09. TUMORI CUTANATE

9. TUMORILE CUTANATE Prof. Dr. I.P. Florescu

Introducere Pielea este cel mai bine reprezentat organ al corpului şi al doilea în greutate după sistemul muscular. Este structura corporală cea mai vizibilă iar expunerea sa la soare conduce la aspectul bronzat strălucitor, dar poate induce şi îmbătrînire prematură sau, alteori, precipită apariţia cancerelor cutanate.1 Este de dorit ca aspectul pielii să fie cel normal, nu neapărat unul atractiv estetic. În situaţia exciziilor chirurgicale mutilante, pacienţii rămân desfiguraţi cu impact psihologic evident negativ.2 În managementul tumorilor cutanate, aspectul anticipat postoperator este un element important de luat în consideraţie în cadrul evaluării preoperatorii şi planificării operaţiei. Acesta este subiect al dezbaterii ulterioare atât pentru pacient, cât şi pentru familia acestuia şi pentru societate. Este un criteriu de apreciere a succesului intervenţiei chirurgicale.2 Tumora se defineşte ca un conglomerat celular, fără funcţionalitate. 3 Tumorile pielii nu ţin seama de vârstă, sex, rasă sau stil de viaţă. Tumorile pielii derivă din epiderm, derm, şi celelalte anexe ale pielii, şi sunt în cea mai mare parte de origine epiteliala. Cancerul cutanat este cea mai comuna formă de cancer. Un milion de noi cazuri de carcinom bazocelular, 250.000 de cazuri de carcinom spinocelular şi 60.000 de cazuri de melanom malign este prognozat să fie diagnosticate in 2007 numai în Statele Unite (www.cancer.org). Razele solare ca o cauză a cancerului cutant au fost prima oară postulate de catre Thiersch în 1875 and Unna în 1894. 4 Ca factori etiologici ai cancerului cutanat se admit:  Agenţi chimici  Traumatisme  Expunerea la radiaţii  Deficienţe imunologice Aceştia sunt incluşi în medicina preventivă a neoplaziilor cutanate.5 Componentele pielii derivă din ectoderm şi mezoderm. Epidermul conţine 4 tipuri de celule. Keratinocitele derivă din ectoderm, iar melanocitele din crestele neurale. Pierderea melanocitelor conduce la depigmentari tegumentare în aria afectată. Celulele Langerhans sunt de origine mezenchimală. Celulele Merkel derivă din crestele neurale. Dermul este de origine mezodermica în cea mai mare parte, prezentând fibroblaste şi vase sanghine. Tumorile maligne de origine ectodermică sunt carcinoame, tumorile maligne derivate din derm şi ţesut celular subcutanat au origine mezodermică şi se numesc sarcoame. Grosimea pielii variază de la 0,05mm (pielea pleoapelor) până la 1,5mm (pe plante). Diferenţele în grosime se datorează mai ales dermului. Pielea este alcătuita din epiderm şi derm.6 Pielea este supusă acţiunii factorilor de mediu. Invazia microbiologică se execută cu o mare diversitate în ceea ce priveşte varietatea, virulenţa, numărul coloniilor bacteriene. În apariţia leziunilor maligne este perturbată balanţa între apărarea locală şi apărarea sistemică şi natura, intensitatea şi durata agentului agresor. Exista corelaţie dovedită între imbătrânire, cancerizare şi procesele reparatorii. Îmbătrânirea conduce fie spre moarte celulară, fie spre carcinogeneză.

Hayflick a dovedit că, în culturi celulare, celulele după 50 de diviziuni succesive, fie mor, fie se transformă în elemente maligne. Pielea arsă sau expusă la vânt, radiaţii ultraviolete, radiaţii ionizante, îşi pierde elasticitatea prematur, îmbătrâneşte, se ridează, apar hiperpigmentări, keratoză, neoplasme cutanate. Persoanele cu piele deschisă la culoare (cele blonde sau roşcate) sunt mai susceptibile la astfel de leziuni decât cele din rasa neagră sau din rasă galbenă.7 Sunt situaţii când tumora se dezvoltă pe o zonă traumatizată. Aceste situaţii fac referire la cazuri când traumatismul a fost suficient de sever încât să conducă la procese reparatorii agresive, iar celulele maligne s-au dezvoltat pe ţesutul respectiv, când a trecut suficient timp între traumă şi apariţia tumorii, când ţesuturile au fost indemne înainte de traumatism.8 Uneori, carcinoamele pot apare pe cicatrici postcombustionale si au denumirea de ulcere Marjolin. Durata medie de la formarea iniţială a plăgii şi până la dezvoltarea carcinomului este de 26 de ani. Pielea arsă se vindecă cu epiteliu instabil, susceptibil la traumatisme minime. De aceea se poate forma pe astfel de zone carcinom spinocelular. Fazele reparaţiei patologice includ:  Proces inflamator acut  Proces inflamator cronic  Fibroză  Hiperkeratoză  Hiperplazie pseudoepiteliomatoasă (stadiu premalign)9 Agresiunea actinică este recunoscută ca şi cauză de neoplazie cutanată inclusiv în melanoamele maligne. Spectrul radiaţiilor solare include predominent ultraviolete A şi B. UVB dau arsurile solare şi afectări cronice care generează predispoziţii la malignizare. Hidrocarburile policiclice au efect similar. Cremele de protecţie solară ce conţin oxid de zinc sau acid para-amino-benzoic reduc daunele provocate de expunerea la soare sau la ultravioletele din saloanele de bronzare artificială. Röentgen, în anul 1902, a identificat dermatita produsă prin iradiere cu raze X şi urmată de cancer cutanat.8

Clasificarea tumorilor cutanate5, 3, 8 I. NEVI 1.Nevi epidermici 2.Nev Becker 3.Nev sebaceu 4.Nev intradermic 5.Nevi pigmentari - nev joncţional - nev compus - nev albastru - nev Ota - nev acromic - pete cafe àu lait - nevi pigmentari congenitali - nevi piloşi giganţi - nevi cu halou (Sutton) - nev Spitz (melanom juvenil)

6.Nevi vasculari - nevi „strawberry” (cu aspect de capşună) - nevi flameus (pete port wine) - sindromul Sturge-Weber - pete tip „somon” - nev „spider” - telangiectazia hemoragică ereditara – sindrom Weber Rendu Osler - angiokeratomul 7.Nevi limfatici - limfangiomul II. TUMORI CUTANATE BENIGNE - tumori epidemice - tumori ale ţesutului conjunctiv - tumori vasculare - tumori ale glandelor sudoripare - tumori ale glandelor apocrine - tumori ale foliculilor pilo-sebacei - tumori nervoase - tumori histiocitice III. TUMORI CUTANATE PREMALIGNE ŞI MALIGNE - keratoză solară - cheilită actinică - corn cutanat - porokeratoză actinică - carcinom bazocelular - carcinom spinoceluar - keratoacantom - melanom malign - xeroderma pigmentosum - neoplazia cutanată postiradiere

Elemente de patologie tumorală cutanată Tumori cutanate benigne Tumorile cu frecvenţa cea mai mare în practica medicală sunt leziunile benigne (nevi – fig.1,2,3, respectiv chisturile).5 Fig.1-Nev pigmentar congenital 1/3 superioară bord ulnar antebraţ drept

Fig.2-Nev pigmentar congenital hipocondru drept

flanc

şi

Fig.3-Nev pigmentar congenital jonctional 1/3 superioara fata anterioara coapsa dreapta

În ultimii ani se constată însă creşterea incidenţei formaţiunilor tumorale premaligne şi maligne. Abordarea terapeutică adecvată impune înţelegerea corectă a tuturor aspectelor macroscopice şi microscopice, precum şi analiza clinică şi paraclinică adecvată.2 Tumori epidermice Veruca vulgaris Veruca vulgaris este cea mai frecvent întâlnită tumoră benignă, localizată oriunde pe suprafaţa corporală. Cauza este reprezentată de virusuri ce induc papilomatoza pielii şi mucoaselor. Virusul este sferic, cu diametrul de 50 nm, iar replicarea să se produce în nucleii celulari din stratul spinos. Uneori particulele virale se găsesc şi în stratul cornos al epidermului. Incidenţa verucilor vulgare în populaţia generală este de 4-10%; apar frecvent între 10-20 ani. Epidemiologia pare să fie influenţată de traumatismele cutanate. Căile de transmitere ale verucilor vulgare sunt directă şi indirectă. Susceptibilitatea individuală variază şi se cunosc foarte puţine despre imunitate. Inocularea experimentală a demonstrat o perioada de incubaţie de 4 luni, cu variaţie între 1 şi 20 de luni. Evoluţia verucilor este variabilă, există unele care răspund chiar la tratament placebo. Veruca vulgaris este tipul cel mai des întilnit, iar degetele reprezintă cea mai cunscută localizare pentru aceste tumorete cutanate ferme şi cu suprafaţă rugoasă. Coloraţia variază între culoarea normală a pielii, roz sau gri-brun, iar prin transparenţă se observă puncte negre. Uneori verucile confluează dând naştere la placarde verucoase.5 Formaţiunile verucoase cu dispoziţie periunghială şi subunghială sunt dureroase, datorită presiunii directe exercitată local. Verucile plane se întâlnesc pe faţă, mâini, picioare, pot fi uşor reliefate, cu diametrul de câţiva milimetri, cresc uneori în dimensiuni. Există veruci localizate pe scalp sau în regiunea cervicală.

Verucile plantare sunt tumorete reliefate, înconjurate sau acoperite de clavus. Practic, veruca devine vizibilă după îndepartarea clavusului. Exista posibilitatea asocierii verucilor palmare cu cele plantare. După înlăturarea clavusului, suprafaţa subjacentă are aspect gălbui, rugos, nesângerând, în timp ce după excizia verucii se produc mici hemoragii „punctiforme”. Veruca în mozaic reprezintă un complex de veruci agregate sugerând aspectul de mozaic. Verucile acuminate sunt localizate pe mucoase. În contrast cu aspectul dur, cornos al celorlalte tipuri de veruci, acestea sunt moi, de culoare roz. Dispunerea verucilor acuminate este la comisurile orale, organe genitale externe, regiunea perianală, mucoasa conjunctivală. În funcţie de susceptibilitatea individului, transmiterea verucilor acuminate se poate realiza şi prin contact sexual.5 Patogenia verucilor recunoaşte ca mecanism infectarea virală a nucleului celulelor epidermale, în primul rând a celor din stratul spinos. Caracteristice sunt elementele de acantoză, papilomatoză, hiperkeratoză, parakeratoză.10 Veruca vulgaris se deosebeşte de celelalte papiloame prin prezenţa de celule mari, vacuolare, în stratul spinos. Această caracteristică a fost identificată doar în etapa de debut a leziunii şi evoluează ulterior dinspre periferie către centru. În verucile plantare aspectul este similar, dar stratul superficial este mult îngroşat. Verucile plane prezintă hiperkeratoză lamelară, acantoză şi îngroşarea stratului granular, lipsind papilomatoza. O vacuolizare mai importantă a celulelor este identificată în stratul spinos şi în cel granular. Verucile acuminate au acantoză pronunţată, deasemeni papilomatoză. Delimitarea strictă între epiderm şi derm precum şi absenţa atipiilor celulare deosebesc această leziune de carcinom. Vacuolizarea celulelor susţine diagnosticul morfopatologic.6 O problemă importantă o constituie transformarea malignă a verucilor. Epidermodisplazia veruciformă este un tip de erupţie cutanată cu veruci de tip plan, dar se pot întâlni şi veruci obişnuite. În anumite cazuri leziunile sunt roz, hiperpigmentate sau violacee. Caracteristicile histologice sunt asemănătoare cu cele ale verucilor plane. Leziunile de epidermodisplazie veruciformă pot rămâne nemodificate o perioada lungă de timp. Totuşi, s-a identificat carcinom verucos în 20% din cazuri. Transformarea malignă a apărut mai frecvent în leziunile expuse la soare. în tumorile Buschke-Lowenstein (carcinoame scuamoase) s-au găsit replici ale genomului HPV6.3 Tratamentul verucilor imbracă multiple forme. Trebuie să fie un tratament prompt, care să lase cicatrici minime. În veruca plană se poate face terapie de inducţie sugestională (psihoterapie) de primă intenţie când leziunile nu sunt extensive. Metoda palcebo constă în injectarea intradermică de soluţie salină la interval de 2-3 săptamâni, combinată cu aplicaţie locală de 2-3 ori/zi de cremă hidratantă. O altă metodă constă în aplicarea locală de nitrogen lichid sau CO 2 care se aplică timp de 3-5 secunde. Metodele alternative terapeutice sunt electrocauterizarea şi excizia chirurgicală (care insă lasă cicatrici reziduale a căror calitate depinde prioritar de capacitatea individuală de vindecare a fiecărui pacient).1 Specialiştii dermatologi (în veruci simple, care nu se extind pe suprafeţe mari), recomandă chiuretaj urmat de electrocauterizare. Sub anestezie locală se incizează la joncţiunea dintre tegumentul local şi verucă, apoi cu chiureta se îndepărtează veruca, se inspectează baza acesteia pentru a se aprecia dacă manevra a fost completă. Se foloseşte apoi electrocauterul (monopolar, cu intensitate redusă) pentru hemostază. Ca alternative, în scop hemostatic se poate utiliza AlCl 3 35%, dizolvat în alcool isopropilic 50%. Sunt dermatologi care preferă insă utilizarea electrocauterului de la inceput după efectuarea anesteziei locale. Stratul keratozic este astfel distrus şi mai uşor de indepărtat ulterior prin chiuretaj. Pacientul este instruit să menţină uscată zona tratată şi să folosească pansamente neaderente până la vindecare. Distrucţiile tisulare trebuie să fie minime conducând la vindecare mai rapidă.5 În mod curent, verucile tratate lasă cicatrici minime sau nu lasă cicatrici vizibile. Există însă situaţii când organismul pacientului reacţionează aberant şi se produc aspecte de keloid sau cicatrice hipertrofică. În verucoza multiplă se indică să fie abordate iniţial veruci din zone mai putin

importante din punct de vedere estetic pentru a observa procesul de cicatrizare şi calitatea cicatricilor. Verucile extensive reclamă terapie cu azot lichid (repetată în verucile profunde) cu amendamentul că reacţia inflamatorie consecutivă este importantă. Verucile acuminate din regiunea ano-genitală răspund la aplicaţii locale de podofilină 25% amestec cu tinctură de benzoină. Înainte de tratamentul propriu-zis se indică insă testarea pe o mică porţiune tegumentară. Nu se aplică podofilina pe zone largi deoarece există riscul absorbţiei sistemice iar toxicitatea substanţei este crescută.2 Examenul clinic local în verucile acuminate pe regiunea organelor genitale externe va fi completat obligatoriu cu tuşeu rectal şi control vaginal.11 Moluscum contagiosum Fig.4-Moluscum contagiosum 1/3 superioară bord radial antebraţ drept

Moluscum contagiosum este produs de un virus similar din punct de vedere morfologic cu poxvirusurile şi chiar este încadrat în aceasta categorie deşi îi lipseşte reacţia antigenică încrucişată. Leziunea este caracterizată prin prezenţa unor papule de culoarea pielii, cu dimensiuni variind între câţiva milimetri şi 1 cm. În zona centrală a formaţiunii există o denivelare care se accentuază dacă se aplică local freon sau clorura de etil. Nu se cunoaşte incidenţa în molluscum contagiosum dar s-a constatat o frecvenţă mai redusă în raport cu verucile obişnuite. Imunitatea la virusul care produce molluscum contagiosum se poate obţine prin multiple infectări subclinice. Agentul etiologic din molluscum contagiosum este de dimensiuni reduse şi afectează celulele stratului dermic profund formând corpi citoplasmatici hialini ovali. Multiplicarea virusului se traduce prin formarea de corpi molluscum contagiosum în derm care distrug matricea fibroasă a straturilor superficiale ale pielii şi astfel se formează denivelarea centrală. La copii şi tineri diagnosticul acestor leziuni este facil. Există insă situaţii când leziunea este unică şi localizată pe faţă fiind confundată cu epiteliomul bazocelular, iar diagnosticul de certitudine se pune bioptic. S-au observat cazuri de remisie spontană. O terapie eficientă este excizia chirurgicală. Specialiştii dermatologi practică chiuretajul leziunii, dar pacientul trebuie monitorizat clinic câteva luni după această manevră. Altă metodă terapeutică utilizată în dermatologie constă în aplicaţie locală de acid tricloracetic şi ulterior exprimarea conţinutului fiecărei leziuni cu un extractor de comedoane. Există opinii care susţin că terapie alternativă folosirea azotului lichid, în aplicaţii topice.5 Keratoza seboreică Keratoza seboreică (veruca seboreică, veruca senilă, papilomul bazocelular) reprezintă o leziune papuloasă, reliefată, de culoare brună, cu suprafaţa netedă sau rugoasă, pediculată sau sesilă, solitară sau în grupuri. Aceste tumorete apar în general la pacienţi vârstnici şi sunt leziuni benigne, cu aspect papulos, localizate în principal în regiunile frontală şi malară. La persoane din rasa neagră manifestarea se

traduce prin dermatoza papuloasă nigra. Leziunile apar la pacienţi mai tineri decât în cazul dermatozei seboreice dar sunt asemănătoare din punct de vedere microscopic. Cauza keratozei seboreice este necunoscută. Se pare ca există predispoziţie familială cu transmisie autosomală. Leziunile pot apare după o dermatoză inflamatorie sau, mai rar, ca o exprimare cutanată a unei neoplazii interne. Semnul Lesser-Trelat constă în apariţia rapidă a keratozei seboreice însoţită de prurit când există o neopalzie viscerală. Localizările frecvente ale keratozei seboreice sunt faţa, gâtul, toracele iar localizările rare sunt mâinile şi braţele.12 Se impune diagnosticul diferenţial al acestei leziuni cu:  Epiteliomul bazocelular pigmentat  Melanomul malign  Nevul pigmentar În keratoza seboreică plană diagnosticul diferenţial se face cu lentigo senil şi cu melanomul malign in situ.5 Când leziunile nu sunt policrome, translucide, nu au telangiectazii, epiteliomul bazocelular şi melanomul malign sunt cel mai puţin probabile ca diagnostic clinic. Prezenţa unei suprafeţe neregulate, amprentările tegumentare pledează pentru diagnostic de keratoză seboreică. Diagnosticul diferenţial între keratoza seboreică plană şi lentigo senil este dificil, iar biopsia este singura care stabileste diagnosticul de certitudine. Keratoza senilă pigmentată necesită diagnostic diferenţial cu melanomul malign. S-a constatat că acantoza, papilomatoza şi hiperkeratoza apar aproape în toate formele de keratoza senilă. Baza leziunii este plasată deasupra joncţiunii dermo-epidermice, leziunea fiind formată din celule bazale cu nuclei voluminoşi. În opinia lui Sanderson, keratoza seboreică apare datorită opririi maturaţiei keratinocitelor, cu descarcare consecutivă de melanină. Ocazional keratoza seboreică traumatizată determină un aspect histopatologic sugestiv pentru carcinomul scuamo-celular. Totuşi, prezenţa pseudocanaliculelor, structura generală şi istoricul stabilesc diagnosticul diferenţial cu carcinomul spinocelular. Tratamentul keratozei seboreice impune efectuarea iniţială a unei biopsii apoi dermatologii recomandă chiuretajul şi electrocauterizarea. Chiuretajul simplu este suficient pentru majoritatea leziunilor. Când leziunile sunt multiple şi de dimensiuni mici se poate aplica acid tricloracetic 50% la interval de câte 3 săptămâni până la dispariţia formaţiunilor descrise. Există autori care promovează crioterapia ca metodă eficientă în keratoza seboreică.8 Rinofima Rinofima este o leziune relativ rar întilnită în practica medicală având etiologie incertă. Clinic, se produce creşterea în dimensiuni a bazei piramidei nazale, hipertrofia ţesuturilor adiacente de la nivelul regiunilor jugale, frecvent este asociată cu acneea rozacee. Fig.5-Rinofima

Hipertrofia şi hiperplazia importantă a glandelor sebacee conduce la un aspect monstruos, disproporţionat, inestetic, care desfigurează pacientul.

S-au constat ca modificări asociate:  Hiperplazia fibrelor de colagen din derm  Apariţia vasodilataţiei şi a infiltratului inflamator Sub anestezie locală sau regională se indică excizia cu bisturiu electric care minimalizează hemoragia.7 Chisturile epidermale, chisturile piloase (chiste sebacee, steroame, steatoame) Aceste tumorete benigne se localizează de elecţie pe scalp, urechi, regiune retroauriculară, regiune sacrată, faţă, torace. Chisturile epidermale se localizează ocazional pe mâini şi picioare. Dimensiunile variază de la câţiva milimetri până la câţiva centimetri, infiltrarea se produce în ţesutul subcutan. Astfel de chisturi sunt mobile, cu excepţia stadiului infectat când sunt fixe la ţesuturile adiacente. Etiologia este puţin cunoscută, dar există predispoziţie familială pentru chisturile sebacee de la nivelul scalpului. Chisturile sebacee sunt frecvente la adult iar la copil se localizează pe faţă şi sunt mai rare. În chisturile epidermice straturile celulare sunt îngroşate cu keratină în exces, dispusă intercalar. În timp, peretele chistului se îngroaşă. În condiţiile rupturii chistului se produce o reacţie inflamatorie locală cu apariţia de celule gigante. Formele pseudomaligne sunt rare şi impun diagnostic diferenţial cu carcinomul scuamos.6 Totuşi există studii care raportează degenerare malignă a unor chiste sebacee.3 Chisturile piloase nu au strat granular, nici punţi intercelulare în epiteliul marginal. Conţinutul este amorf, frecvent cu calcificări. În peretele chistului pilos există celule similare celor din rădăcina părului în faza anagen sau telogen. Tratamentul chistului sebaceu inflamat este chirurgical (incizie+drenaj). Dermatologii recomandă introducerea de fenol în cavitatea chistică astfel deterjată. Când fenomenele inflamatorii se remit, se practică excizia cămăşii chistului sau a remanenţelor sale, prevenindu-se astfel recidiva. Chisturile sebacee faciale neinflamate beneficiază de incizie de 2-3 mm la nivelul zonei de maximă fluctuenţă, cu evacuarea conţinutului prin exprimare manuală. Când manevra nu funcţionează, se apelează la o chiuretă cu care se evacuează secreţia prezentă. Manevra de excizie a chistului după evacuarea conţinutului constă în prinderea invelişului sau cu o pensă pe care se rulează membrana fibroasă, desfăcând progresiv aderenţele de ţesuturile vecine. Este important ca cicatricile postoperatorii să fie minime. când tehnica amintită nu este posibilă, atunci se practică excizia convenţională. Dacă există piele în exces atunci se va exciza o elipsă tegumentară de-a lungul axului lung al chistului, ceea ce asigură un rezultat postoperator de calitate bună.5 Milia Leziunile miliare apar frecvent după dermabraziune pe faţă sau în alte zone traumatizate. Practic, afecţiunea se poate instala pe orice zonă a existat o afecţiune de tipul dermatitei buloase. Milia se caracterizează prin prezenţa de papule albe, ferme, cu diametrul de 1-2 mm şi apare prin traumatizarea glandelor sebacee şi/sau sudoripare. Tratamentul constă în incizie şi, ulterior, evacuarea conţinutului.8 Tumorile anexelor cutanate Hiperplazia glandelor sebacee se caracterizează printr-o serie de tumorete de culoarea tegumentului normal, cu diametru de 2-10 mm, uşor reliefate, cu denivelare centrală. Leziunile se localizează pe frunte sau pe faţă în special la vârstnici. Tratamentul constă în electrocauterizare, crioterapie sau excizie chirurgicală.1

Nevul verucos Nevul verucos apare de la naştere sau ulterior. Leziunile sunt brune, usor reliefate cu localizare pe faţă, scalp, gât, torace. Tratamentul constă în excizie chirurgicală.5 Nevul sebaceu Nevul sebaceu apare adeseori la nivelul feţei, nasului, perioral sau pe scalp. Se prezintă ca o leziune de culoare galbenă, cu aspect papulos. Tratamentul constă în excizia chirurgicală.8 Tumorile glandelor sudoripare Dintre numeroasele varietăţi anatomo-clinice descrise, cele mai importante sunt: Siringomul Tumoră hamartomică apocrină localizată de elecţie la nivelul scalpului sau pielii feţei, este de regulă unică şi apare la naştere sau la copilul mic. Clinic apare ca o leziune papulo-nodulară (rar multiplă) sau ca un placard cu minimă elevaţie, cu suprafaţă de câţiva centimetri. Cu vârsta au tendinţă de creştere în dimensiuni, generând cruste şi deschizându-se la piele cu eliminarea unui lichid filant (mai rar seros). Tratamentul constă în excizie chirurgicală. Poromul Denumit şi porom ecrin sau Pinkus, este o tumoretă cu grad variabil de elevare, boselată, de consistenţă solidă, roz-roşietică, nedepăşind câţiva centimetri. Apare la vârsta adultă, pe palme şi plante precum şi pe marginile lor, rar cu alte localizări. Este constituit dintr-o proliferare pseudoepiteliomatoasă, cu celule de tip spinos. În anumite cazuri, cu evoluţie îndelungată, poate surveni malignizare – porom malign. Tratamentul este chirurgical, excizional. Hidroadenomul Hidroadenoamele sau siringomul eruptiv sunt tumori benigne ecrine de tip adenomatos dezvoltate de la nivelul ductelor ecrine epidermice. Afectează în principal sexul feminin după pubertate, fiind o leziune a vârstei adulte. Sunt tumori mici, galben-roşcate sau brune, asemănătoare macroscopic cu xantoamele. Apar de regulă în număr mare, distribuite ubiquitar la nivelul toracelui anterior, axilelor, abdomenului şi regiunii genitale, mai rar localizate la pleoape sau naso-genian. Terapiile existente au o eficacitate relativă, cele mai moderne fiind electrocauterizarea punctată, fotocoagularea laser şi dermabraziunea controlată. Cilindromul Este o tumoră cu pattern secretor variabil (ecrin sau apocrin), cu determinism genetic, cel mai frecvent heredofamilial. Este o patologie tumorală a vârstelor tinere dar poate apare şi la adulţi. Leziunile sunt solitare sau multiple, localizate în special la nivelul scalpului. Aspectul clinic variază în raport cu evoluţia de la proeminenţe nodulare ferme roze, uneori fin pediculare, de 5 mm diametru până la placarde tumorale spiralate, „în turban”; degenerarea malignă este rarissimă – epiteliom ecrin. Histopatologic tumora este mozaicată, incluzând celule epiteliale nediferenţiate dispuse în palisadă şi celule glandulare, obişnuit apocrine. Tratamentul este chirurgical, excizia putând necesita grefare pentru acoperirea defectelor restante. Recidiva este posibilă.8

Dermatofibromul Dermatofibromul este localizat mai frecvent pe membrele inferioare, membrele superioare sau pe torace. Leziunile sunt de culoare roz-roşietică, plane sau reliefate. Se impune diagnosticul diferenţial cu nevul celular, dermatofibrosarcomul, xantomul, lipoame iar tratamentul de elecţie este cel chirurgical.13,144,15 Chistele mixoide Chistele mixoide sunt leziuni care afecteaza de obicei falanga distală digitală, periarticular. Tratamentul consta în excizie chirurgicală sau aplicaţii locale de triamcinolon acetonid.5 Tumorile vasculare Nevul flameus Se localizează în regiunea occipitală, faţă, torace, extremităţi. Se poate asocia cu alte anomalii vasculare (sindromul Sturge-Weber, sindromul Klippel-Trenaunay-Weber) sau cu hemiplegie controlaterală şi epilepsie în cazul hemangioamelor leptomeningeale.16 Hemangioamele capilare (superficiale) Apar ca leziuni de culoare roză, reliefate, compresibile. Se dezvolta imediat de la naştere şi cresc în dimensiuni până la vârsta de 1 an, apoi involuează până la 2-7 ani. Când sunt localizate pe mucoase sunt rare cazurile de resorbţie spontană. Complicaţiile citate sunt: - Ulceraţii - Necroze tisulare - Infecţii secundare - Hemoragii - Cicatrici Tratamentul este chirurgical (excizie, hemostază, sutură) pentru formele ulcerate.17 Hemangiomul cavernos Apare cel mai frecvent la copii, asociind adesea sindrom Marffucci. Tratamentul include: - Crioterapia - Radioterapia - Injecţii sclerozante În hemangioamele cavernoase, leziunile (lacunele vasculare) intereseaza dermul profund şi ţesutul celular subcutanat. În general hemangioamele involuează fiind înlocuite la vârsta adultă de ţesut fibros.18 Sindromul Kasabach-Merrit (hemangiomul asociat cu trombocitopenie) Se caracterizează prin prezenţa unor tulburări variate (purpură, anemie, tulburări de coagulare). Apare la copii, de la naştere şi se dezvoltă rapid până la vârstă de 4 luni. Au fost observate hemoragii multiple la nivelul tumorii propriu-zise dar şi la distantă. Tratamentul recomandat constă în radioterapie şi corticoterapie sistemică.18

Granulomul telangiectatic Este o leziune rotundă, de 1 cm diametru, roşietică, sesilă, cu epiderm intact sau modificat, localizat pe faţă, torace, degete. Acestea cresc progresiv şi necesită tratament chirurgical (excizie) sau electrocauterizare. S-au citat recidive locale, precum şi cicatrici hipertrofice reziduale.19 Nevul araneus (stelutele vasculare) Reprezintă leziune centrată de un vas sanghin din care pornesc vase dilatate cu dispoziţie radiară. Apare frecvent la copii sau adulţi, pe faţă, torace şi extremitati. Leziunile s-au mai descris în sarcină precum şi asociate cirozei hepatice, sugerând nivele crescute sanghine de hormoni estrogeni. Tratamentul include:  Excizii chirurgicale  Electrocauterizare  Crioterapie  Laserterapie etc18 Tumora glomica Tumorile glomice sunt leziuni unice sau multiple, de culoare roză sau purpurie, cu dimensiuni de 0,1-0,2cm, constituite dintr-o aglutinare de celule glomice, vase sanghine şi fibre nervoase nemielinizate. Se pare ca există o transmitere ereditara autosomal dominantă. Simptomatologia include durere în leziunile unice când se aplică presiune pe zona respectivă sau durerea corelată cu variaţiile termice. Localizările cel mai frecvent întâlnite pentru tumora glomică sunt:  Capul  Gitul  Degetele  Urechea  Penisul Tumorile glomice multiple sunt similare hemangioamelor şi nu se însoţesc de durere. În patogenia tumorii glomice solitare este implicat un proces degenerativ la nivelul canalului Sucquet-Hoyer. În tumorile unice, vasele de sânge sunt înconjurate de numeroase celule glomice spre deosebire de formele multiple când ectaziile vasculare se acompaniază de puţine celule glomice. În ambele forme histopatologice sunt prezente fibre nemielinizate. Leziunea este considerată benignă şi beneficiază de excizie chirurgicală. Recidivele apar numai după tratament chirurgical incomplet.1 Mioblastomul granular Mioblastomul granular este o tumoră nervoasă, localizată de regula pe limbă, tumoretele fiind pediculate sau sesile, cu margini bine delimitate. Tratamentul constă în excizie chirurgicală. Exista doua tipuri speciale de mioblastom granular:  Cu histopatologie benignă  Cu histopatologie malignă3, 9

Nevii pigmentari Efelidele Sunt leziuni pigmentate care apar din copilărie la persoanele blonde sau roşcate. sunt leziuni mai accentuate pe timpul verii şi aproape dispar iarna. Tratamentul reclamă folosirea acidului tricloracetic 30-50%, crioterapie sau dermabraziune.17 Lentigoul Îmbracă subtipurile:  Solar  Simplu Lentigo simplu apare în orice zona corporală, chiar şi pe mucoase, sub formă de leziuni brune, cu diametru de 5mm, asociat uneori cu sindrom Peutz-Jaghers. Tratamentul constă în aplicaţii de azot lichid sau electrocauterizare.20,5 Nevul nevocitic Se manifestă printr-unul din următoarele subtipuri:  Jonctional  Compus  Intradermic Tratamentul este chirurgical (excizie eliptică, respectând liniile de tensiune Langer, sutură). Nevii intradermici ai feţei şi nasului răspund la tratament cu azot lichid (care le produce decolorarea) şi apoi excizie chirurgicală.8 Nevul gigant Este congenital şi de regulă întins pe suprafeţe largi. În timp, leziunile devin verucoase, îngroşate, cu fire de păr abundente. Leziunea se poate asocia cu melanocitoză şi alte anomalii:  Spina bifida  Meningocel  Lipoame  Neurofibromatoză Tratamentul este chirurgical (excizie şi sutură directă sau, dacă defectul este mai mare, acoperire cu grefă de piele sau lambouri locale).1 Nevul albastru Are suprafaţa netedă sau neregulată, este albăstrui, localizat pe faţa posterioară a mâinilor şi picioarelor, mai frecvent la sexul feminin. Nevul albastru apare în copilărie, creşte progresiv în dimensiuni şi nu işi schimbă aspectul clinic. Se impune totuşi diagnosticul diferenţial cu melanomul malign. Tratamentul constă în excizie chirurgicala şi sutură.17 Nevul cu halou Se observă îndeosebi la nivelul toracelui posterior, fiind adesea confundat cu melanomul malign. Tratamentul constă în excizie chirurgicală şi sutură directă. Nevul Spitz Apare în special la copii, dar şi la adulţi, poate fi:  Joncţional

 Compus  Intradermic Se tratează prin excizie chirurgicală şi sutură directă. Nevii displazici Sunt recunoscuţi ca precursori ai melanoamelor maligne. Există patru tipuri de nevi displazici:  Tipul A – sporadic, fără ca pacientul să prezinte antecedente heredocolaterale de nevi displazici sau de melanom malign  Tipul B – prezintă aceleaşi caracteristici cu tipul A având însă istoric familial de nevi displazici  Tipul C – încadrează pacienţii cu nevi displazici şi melanom malign concomitent, fără antecedente heredocolaterale  Tipul D – caracterizează pacienţii cu istoric familial de nevi displazici şi melanoame maligne Leziunile variază ca dimensiuni şi culoare, sunt plane sau reliefate, cu margini neregulate, apar în special pe zonele expuse la soare (la femei în zonele mamare, pe scalp sau în regiunea perineală). Pacienţii cu nevi displazici trebuie monitorizaţi clinic la intervale de 6 luni, având o atenţie specială pentru nevii traumatizaţi, inflamaţi sau pentru cei care suferă modificări în cursul pubertăţii sau sarcinii.5,17,8 Papilomatoza Bowen Papilomatoza Bowen se manifestă prin prezenţa unor papule roşii-violacee, cu diametrul de 210 mm, apărând mai frecvent la tineri, cu aspect multicentric (pe regiunea inghinală, crurală, genitală). Terapia constă în aplicaţii locale de azot lichid sau electrocauterizare.17, 18 Keratoza actinică (senilă) Keratoza actinică constă într-o serie de leziuni (placarde) rugoase, keratozice, plane sau reliefate, frecvent localizate pe faţă, urechi, gât, faţa posterioară a braţelor, mâini, având ca tratament electrocauterizarea, aplicaţiile locale de azot lichid sau de 5-fluorouracil.12,21,22 Leukoplakia Leukoplakia este o afecţiune ce apare la nivelul vermilionului şi a mucoasei orale sau vulvare, caracterizată prin prezenţa unui placard albicios, rugos. Etiologia recunoaşte factori externi (radiaţii ultraviolete, fumat), dar şi factori interni (carii dentare, glosită, lichen scleros sau atrofic). Din punct de vedere clinic, la nivelul buzelor apar leziuni uscate, fisuri, comparabile cu cele din keratoza actinică. Pe mucoasa bucala leziunile sunt plane, dar pot deveni verucoase sugerând degenerare malignă. În regiunea vulvară, leukoplakia se manifestă sub formă de zone albicioase, comparabile cu aspectul de vopsea albă sablată. Dermatologii recomandă electrocauterizare sau excizia leziunilor, cu precizarea că cele suspecte de posibilitatea malignizării (cu aspect verucos sau indurate) trebuie să beneficieze de examen bioptic. La nivel vulvar se practică iniţial badijonaj cu toluidină 1% iar zonele care vor fixa colorantul se excizează. Exista şi reacţii fals pozitive în ulceraţiile vulvare benigne superficiale.5 Melanomul in situ Este o leziune maculară, pigmentară care apare în special pe faţă, creşte progresiv în dimensiuni, prezintă etiologie incertă, apare în general la persoane vârstnice. Leziunile sunt plane, pigmentate, brun-negricioase, cu striaţii. Când devin indurate sunt suspicionate malign. Tratamentul

constă în excizie chirurgicală cu coleret de siguranţă oncologică şi examen anatomo-patologic al piesei de exereză.3 Fig.6-Melanom in situ

Tumorile cutanate maligne Carcinomul bazocelular Carcinomul bazocelular cutanat isi are originea în celulele pluripotente ale epidermului. Celulele atipice prezinta nucleu hipercrom, ovalar, semanind cu celulele din stratul bazal al epidermului (de unde şi derivă denumirea de carcinom bazocelular). Fig.7-Carcinom bazocelular invaziv la nivelul piramidei nazale, al sinusului maxilar de partea stângă, operat, iradiat, recidivat

Fig.8-Carcinom bazocelular invaziv la nivelul regiunii temporale stângi şi pavilion auricular, operat, iradiat, recidivat

Fig.9-Carcinom bazocelular buză inferioară

Fig.10- Carcinom bazocelular regiune orbitară stângă

Fig.11-Carcinom bazocelular regiune interspâncenoasă

Este cea mai frecvent întâlnită formă de carcinom cutanat şi apare aproape exclusiv la rasa caucaziană. La rasa neagră se asociază cu o serie de condiţii predispozante:  albinism  nevi sebacei  xeroderma pigmentosum În etiologia carcinomului bazocelular sunt implicaţi următorii factori:  Radiaţii ultraviolete: - UVA cu λ=320-400nm – este spectrul folosit la solariile de bronzare artificială, sunt radiaţii aparent inofensive - UVB cu λ=290-320nm – sunt radiaţiile implicate în producerea arsurilor solare şi în carcinogeneză

- UVC cu λ=200-290nm – de obicei sunt radiaţiile oprite de stratul de

ozon atmosferic Tegumentul este sensibil la expunerea de durată la radiaţii ultraviolete. Mecanismul de acţiune al radiaţiilor UV asupra epidermului constă în afectarea ADN-ului celular (cu aparitia dimerilor de pirimidină). Alteori ultravioletele sunt cofactori în apariţia carcinomului bazocelular, când acţionează pe o dermatită radică, xeroderma pigmentosum sau la un pacient imunosupresat.  Expunerea solara Persoanele cu ochi albaştrii şi păr blond-roşcat pot dezvolta iniţial după expunere solară hiperkeratoze şi keratoze solare, chiar la virste tinere iar ulterior carcinom bazocelular (chiar la expunere limitată).  Iradierea  Sindromul nevului bazocelular – caracterizat prin trei elemente: - numeroase carcinoame bazocelulare - chiste la nivelul fetei - mici denivelari la nivel palmar şi plantar Alte anomalii asociate cu sindromul nevului bazocelular sunt: - hipertelorism - bosă frontală - sindactilie - spina bifida Este o afectiune ereditara, cu transmitere autosomal dominanta.  Xeroderma pigmentosum Reprezintă o afectiune sistemică rară, ce se manifestă iniţial prin afectare tegumentară. Persoanele afectate prezintă o sensibilitate excesivă la expunerea la soare. Există şi o serie de anomalii metabolice asociate: -cupremie crescută -gamaglobulinele crescute -creşte excreţia urinară de aminoacizi -scade excreţia urinară de 17-keto-steroizi şi 17-hidroxi-steroizi Xeroderma pigmentosum debutează în copilărie, simptomatologia clinică se caracterizează prin sensibilitate excesivă la expunerea la soare, urmată de cicatrizarea şi subţierea pielii, apariţia keratozei şi apoi a tumorilor cutanate maligne.  Albinismul Reprezintă hipomelanoza pielii, părului, ochilor. Forma cea mai frecvent întâlnită este albinismul oculo-cutanat.  Nevul sebaceu Este o leziune cutanată, prezentă de la naştere sau care apare în copilărie, având forma neregulată, diametru de 2-3 cm, localizare pe gât sau cap. Leziunea este reliefată aproximativ 1-2 mm, de culoare roz-gălbuie, prezintă suprafaţa rugoasă.  Imunosupresia posttransplant  Traumatismele şi consecinţele lor: - Cicatrici - Ulcere varicoase - Tatuaje etc

Clinic, carcinomul bazocelular reprezintă o tumoră palpabilă, reliefată, cu margini sidefii, cu telangiectazii, de culoare roşietică-violacee (ocazional hipercromă). Localizarile cele mai frecvente sunt cele expuse la soare: faţă, trunchi anterior etc.3 Formele clinice sunt:  Forma nodular-ulcerativă care debutează printr-un mic nodul, cu telangiectazii care, pe măsura ce tumora creşte în dimensiuni, se ulcerează  Forma pigmentată – prezintă o coloraţie brun intensă  Forma fibrozantă apare ca un placard fibros, ferm, gălbui, ce ulcerează tardiv  Forma superficială apare în special pe trunchi, se caracterizează prin apariţia de zone eritematoase, ulterior ulcerate  Fibroepitelioamele premaligne apar în special pe toracele posterior, se caracterizează printro serie de noduli fermi, reliefaţi, chiar pediculaţi, cu suprafaţă netedă, de culoare roşietica, cu rare ulceraţii Sindromul epiteliomului bazocelular nevoid se caracterizează printr-o serie de noduli reliefaţi, fermi, cu suprafaţă netedă, cu apariţie în copilărie şi adolescenţă care cresc progresiv în dimensiuni şi şi se pot ulcera. Leziunile cutanate pot asocia chiste malare şi mandibulare, precum şi alte anomalii osoase sau de sistem nervos. Evoluţia carcinomului bazocelular este lentă, cu 2 direcţii de invazie:  În suprafaţă  În profunzime La acesti pacienţi, prognosticul vital este bun, cu decese rare din cauza tumorii (excepţie făcând invazia periorbitară, intraorbitară şi la nivel cerebral). Metastazele carcinomului bazocelular sunt rare (ganglionare, pulmonare, osoase etc).23,24,25 Deoarece carcinomul bazocelular metastazează rar, tratamentul local este esenţial:  Chiuretajul şi electrocauterizarea sunt metode vechi, abandonate astăzi  Radioterapia  Tratamentul chirurgical (excizie)  Crioterapie În trecut, carcinomul bazocelular era amendat prin chiuretaj şi electrocauterizare, fiind vizate leziunile superficiale, de sub 1 cm diametru. Metoda nu se aplică la tumorile localizate pe cartilajele alare sau pe pleoape (zone în care cicatricile contractile sunt frecvente). Dezavantajul major al tehnicii constă în imposibilitatea efectuarii examenului histopatologic. Radioterapia se utilizează pe regiunile unde prezervarea tisulară este importantă (piramida nazală, buze, regiune periorbitară). Deasemeni, radioterapia este aplicabilă la pacienţii vârstnici sau ca metodă paleativă în situaţiile depăşite chirurgical. Carcinomul bazocelular este radiosensibil şi s-au înregistrat opriri în evolutie ale tumorii pentru perioade destul de lungi de timp. Recidivele carcinomului bazocelular după radioterapie nu mai răspund la alte şedinţe radioterapice ci doar la excizie chirurgicală. Tratamentul chirurgical permite examenul histopatologic al piesei de exereză, deci diagnosticul de certitudine al formaţiunii tumorale. Este importantă excizia cu coleret de siguranţă oncologică. Leziunile primare, când au dimensiuni reduse, se excizează cu margine de siguranţă oncologică de 2-5 mm. Leziunile mari impun o margine de siguranţă oncologică de 1 cm. Se efectueaza examen histopatologic extemporaneu şi dacă marginile piesei excizate apar invadate, atunci se continuă excizia până este abordat şi confirmat histopatologic ţesut sănătos. Defectul restant se acoperă cu grefa de piele liber despicată, lambou de vecinătate sau, în defectele mari, se folosesc uneori transferurile libere. Tratamentul recidivelor carcinomului bazocelular este chirurgical (excizie cu coleret de siguranţă oncologică de 1,5-3 cm). Uneori recidiva se produce pe grefa de piele, lambou sau cicatrice; acestea se vor exciza. Probleme importante există în localizarile periorbitare, când se poate produce invazie în fosa craniană anterioară.

Crioterapia carcinoamelor bazocelulare este urmată iniţial de edem local, apariţia unei flictene, necroză, iar tardiv apar atrofia cutanată şi cicatrici. Metoda nu se indică în leziunile de peste 2 cm diametru sau în recidive tumorale. Dezavantajul major al acestei metode este imposibilitatea prelevării de cupe histologice pentru includere la parafină şi diagnostic de certitudine. Pacienţii cu multiple carcinoame bazocelulare pot urma tratament chimioterapic cu 5fluorouracil cu efecte benefice. În carcinoamele bazocelulare de dimensiuni mici se practica excizie chirurgicală şi sutură directă. Leziunile mari impun acoperirea cu grefă de piele liber despicată sau reconstrucţia cu lambouri loco-regionale sau lambouri liber transferate microchirurgical. În anumite situaţii, sunt indicate expanderele tisulare (de regulă în reconstrucţiile secundare).3 Carcinomul spinocelular Carcinomul spinocelular este mai rar întilnit decît cel bazocelular. Se poate dezvolta pe tegument indemn sau pe leziuni preexistente, premaligne, keratoză actinică, boală Bowen, eritroplazia Querat. Fig.12-Carcinom spinocelular regiune frontală dreaptă

Carcinomul spinocelular prezintă agresivitate mai mare decât cea a carcinomului bazocelular. Se manifestă ca o tumoră cu creştere rapidă în dimensiuni, cu ulceraţii, invadează ţesuturile de vecinătate şi dă metastaze loco-regionale şi la distanţă. În etiologia carcinomului spinocelular sunt incriminate radiaţiile UVB, radioterapia, xeroderma pigmentosum, imunosupresia posttransplant, factori carcinogenetici chimici (talc, arsenic); factori virali (eritrodisplazia veruciformă, boala Bowen); afecţiuni cronice (ulceraţii).3 Diagnosticul diferenţial al carcinomului spinocelular include:  Formatiunile tumorale benigne  Carcinomul bazocelular  Melanomul malign etc Diagnosticul de certitudine se face prin examen anatomo-patologic. O metoda perimată de tratament constă în chiuretaj şi electrocauterizare (astazi abandonate). Carcinomul scuamos este mult mai agresiv în formele care penetrează toate straturile epidermului. Tratamentul de elecţie este cel chirurgical (excizie cu examen histopatologic extemporaneu şi includere la parafină a piesei de exereză). Se recomandă efectuarea de cupe histopatologice seriate din tumoră precum şi din marginile excizate. Se vor aprecia invazia în suprafaţă şi în profunzime. Examenul clinic trebuie să investigheze şi metastazele ganglionare. Coleretul de siguranţă în carcinoamele spinocelulare variază între 1 cm şi 2-3 cm, în funcţie de dimensiunile tumorii şi de invazia în profunzime. În tumorile scalpului sau ale regiunii frontale este frecvent necesară şi rezecţia osului invadat tumoral.

Tumorile localizate la nivelul pavilionului auricular prezintă frecvente recidive locale (14%) şi o incidenţă crescută a metastazelor ganglionare (6%). Daca lipsesc metastazele ganglionare palpabile nu se va practica adenectomie cu biopsie, dar pacientul va fi supus unor controale clinice periodice. Carcinomul spinocelular la nivelul trunchiului şi membrelor se dezvoltă frecvent pe cicatrici postcombustionale sau pe ulceraţii cronice. Din această cauză diagnosticul este uneori tardiv. Ca metode de acoperire se pot utiliza grefele de piele liber despicată, recosntrucţia cu lambouri locoregionale, fasciocutane sau miocutane.20 Localizările tumorale pe trunchi şi extremităţi sunt mult mai agresive şi au un prognostic mai defavorabil decât carcinoamele extremităţii cefalice, au risc crescut de metastaze în ganglionii regionali şi incidenţa crescută a recurenţelor locale. Marginile de siguranţă oncologică în tumorile trunchiului şi membrelor sunt mult lărgite, deasemeni se execută excizie mai importantă şi în profunzime. Specialiştii recomandă limfadenectomie regională chiar în absenţa metastazelor ganglionare, în scop preventiv. Tumorile extremităţilor beneficiază de amputaţie segmentară. O soluţie clasică constă în excizia chirurgicală, urmată de radioterapie. Deasemeni, în situaţia în care pacientul refuză operaţia sau în cazurile depăşite chirurgical, tratamentul va fi strict radioterapic.20,3 BIBLIOGRAFIE 1. Revol M., Servant J M. "Príncipes de la chirurgie des tumeurs cutanées". En Manuel de Chirurgie plastique reconstructrice et réparatrice. Editor: Revol M., Servant J M. Ed. Pradel, París, 1993. Pp. 163 164. 2. Guichardt S. "Chirurgie des tumeurs cutanées". En Encyc1opédíe Médico Chirurgicale. Techniques chirurgicales Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Vol I: Editor: Éditions scientifiques et médicales Elsévíer. Ed. Elsévier, Paris, 1999. Pp. 1 17. 3. Olbricht S.M. "Treatment of malignant cutaneous tumours". Clin. Plast. Surg. 1993; 20 (1): 167-180. 4. Schwartz RA: Premalignant keratinocytic neoplasms. J Am Acad Dermatol 1996;35(pt 1):223-242. 5. Habif TP. Benign skin tumors. In: Habif TP, ed. Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 3d ed. St. Louis: Mosby, 1996:627-48. 6. Civatte J, Moulonguet-Michau I, Marinho E, Cavelier-Balloy B, Verola O. Tumeur Épithélio-lympho-histiocytaire. Ann Dermatol Venereol 1990; 117: 441-4. 7. Pariser RJ. Benign neoplasms of the skin. Med Clin North Am 1998;82:1285-307. 8. Dimitrescu A. Dermatologie, Ed.Naţional 1997 9. Requena L, Sangueza OP. Cutaneous vascular proliferation. Part II. Hyperplasias and benign neoplasms. J Am Acad Dermatol 1997;37:887-919. 10. Miller AM, Sahl WJ, Brown SA, Young SK, Quinlan CM, Patel PR, et al. The role of human papillomavirus in the development of pyogenic granulomas. Int J Dermatol 1997;36:673-6. 11. Plunkett A, Merlin K, Gill D, Zuo Y, Jolley D, Marks R. The frequency of common nonmalignant skin conditions in adults in central Victoria, Australia. Int J Dermatol 1999;38:901-8. 12. Canas GC, Robson KJ, Arpey CJ. Persistent keratoacanthoma: challenges in management. Dermatol Surg 1998;24:1364-9. 13. Leffert RD: Lipomas of the upper extremity. J Bone Joint Surg Am 1972 Sep; 54(6): 1262-6. 14. Meffert JJ, Peake MF, Wilde JL. 'Dimpling' is not unique to dermatofibromas. Dermatology 1997; 195:384-6. 15. Weiss SW. Lipomatous tumors. Monogr Pathol 1996;38:207-39.

16. Firooz A, Komeili A, Dowlati Y. Eruptive melanocytic nevi and cherry angiomas secondary to exposure to sulfur mustard gas . J Am Acad Dermatol 1999;40:646-7. 17. Mulliken JB, Glowacki J: Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982 Mar; 69(3): 412-22. 18. Mulliken JB: Diagnosis and natural history of hemangiomas. In: Mulliken JB, Young AE, eds. Vascular Birthmarks: Hemangiomas and Malformations. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1988: 41-62. 19. Patrice SJ, Wiss K, Mulliken JB. Pyogenic granuloma (lobular capillary hemangioma): a clinicopathologic study of 178 cases. Pediatr Dermatol 1991;8:267-76. 20. Bogumill GP, Sullivan DJ, Baker GI: Tumors of the hand. Clin Orthop 1975 May; (108): 214-22. 8. Czarnecki DB, Dorevitch AP. Giant senile sebaceous hyperplasia . Arch Dermatol 1986;122: 1101. 9. Manstein CH, Frauenhoffer CJ, Besden JE. Keratoacanthoma: is it a real entity? Ann Plast Surg 1998;40:469-72. 10. Chiritescu E, Maloney ME. Acrochordons as a presenting sign of nevoid basal cell carcinoma syndrome. J Am Acad Dermatol 2001;44:789-94. 11. Jacobs GH, Rippey JJ, Altini M. Prediction of aggressive behaviour in basal cell carcinoma. Cancer 1982;49:533–537 12. Marchac. D. "L'exérèse chirurgicale". En Traitement chirugicale des épitheliomes basocellulaires de la face. Editor: Marchac D. Ed. Médicine et Hygiène, Genève, 1986. Pp. 713. 13. Scott MA. Benign cutaneous neoplasms. Prim Care 1989;16:645-63. 14. Schwartz RA. Keratoacanthoma. J Am Acad Dermatol 1994;30:1-19. 15. Signorini M, Campiglio GL. Posttraumatic lipomas: where do they really come from? Plast Reconstr Surg 1998;101:699-705. 16. Taira JW, Hill TL, Everett MA. Lobular capillary hemangioma (pyogenic granuloma) with satellitosis. J Am Acad Dermatol 1992;27(2 Pt 2):297-300. 17. Zuber TJ. Minimal excision technique for epidermoid (sebaceous) cysts. Am Fam Physician 2002; 65:1409-12.