Anestiadi Z., Zota L. - Endocrinologie Clinică, Curs de Prelegeri

March 4, 2017 | Author: dorin_jamba | Category: N/A
Share Embed Donate


Short Description

Download Anestiadi Z., Zota L. - Endocrinologie Clinică, Curs de Prelegeri...

Description

e.T*,T

M r n ,(T.3?*ţ, ■a i .

’4 S

gg

p

■a

âa

ai —✓

. - .

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

^ SV

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE NICOLAE TESTEMIŢANU

CATEDRA

DE

ENDOCRINOLOGIE

ENDOCRINOLOGIA CLINICĂ C urs d e p r e le g e r i

Redactor ştiinţific: Z. Anestiadi, şefa Catedrei de Endocrinologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “ Nicolae Testemiţanu” , profesor universitar

Centrul EditoriahPoligrafic M e d icin a C hişinău-2004

CZU 616.43(075.8) E 52 Aprobat şi recomandat spre editare de Consiliul metodic central al USMF Nicolae Testemiţanu din 6.11.03

Colectivul de autori: Conferenţiari:

L. Zota; L. Alexeev; Gh. Caradja; V. Rusnac; L. Vudu; dr. şt. med. V. Anestiadi şi T. Tudose; dr. L. Darciuc; secundari clinici: Z. Alexa, V. Harbuz, L. Marcoci

Redactor: Silvia Donici Redactor coordonator: Lidia Ciobanu Machetare computerizată: Natalia Tacu

Descrierea CIP a Camerei Naţionale a Cărţii Endocrinologia clinică: Curs de prelegeri / L. Zota, L. Alexeev, Gh. Caradja,...; red. şt.: Z. Anestiadi; Univ. de Stat de Medicină şi Farmacie “ Nicolae Testemiţanu” . Catedra de Endocrinologie. - Ch.: Centrul Ed.-Poligr. “ Medicina” , 2004. - 344 p. * Bibliogr. p. 32^328 {30 tit.) ISBN 9975-918-29-8 300 ex. 616.43(075.8)

© C.E.P. Medicina, 2004 © Z. Anestiadi, L. Zota, L. Alexeev ş.a.

ISBN 9975-918-29-8

PREFAŢĂ Aceasta este prima carte de Endocrinologie în limba română, scrisă de colaboratorii Catedrei de Endocrinologie sub redac­ ţia profesorului universitar Zinaida Anestiadi, şefa Catedrei de Endocrinologie a Universităţii de Stat de Meidicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” . Cartea apare la timpul potrivit, completând lipsa de literatură în domeniul endocrinologiei pentru studenţi. Ea prezintă o gene­ ralizare a experienţei bogate acumulate de autori în predarea endocrinologiei în cadrul învăţământului superior medical. Conţinutul lucrării este menţinut la un nivel ştiinţific în alt şi se deosebeştre prin prezentarea concisă a unor probleme ample. Cartea va fi utilă nu numai pentru studenţii medici, dar şi pen­ tru medicii de diverse specialităţi.

RECTORUL USMF "Nicolae Testemiţanu" academician al AŞ a RM dr. hab. în st. med., profesor universitar

ION ABABII

Prelegerea I INTRODUCERI ÎN ENDOCRINOLOGII Endocrinologia (de la gr. endon - înăuntru, krinein - a elimina şi logos - ştiinţă) este ştiinţa ce studiază structura şi funcţiile sistemului endocrin, biosinteza, acţiunile şi metabolismul hormonilor, statusul lor fiziologic şi patologic. Termenul de hormon ( de la gr. hormano - a pune în mişcare, a stimula) a fost intodus de Bayllis şi Starling în 1905. La ora actuală s-a stabilit că sistemul endocrin este format din glande endocrine, numite şi “tradiţionale” (hipofiza, tiroida, paratiroidele, suprarena­ lele, gonadele, epifiza, timusul) şi din celule dispersate în alte orane şi ţesuturi care alcătuiesc sistemul endocrin difuz. Meritul în descoperirea unor astfel de celule aparţine savantului englez Pearce care în 1966 a individualizat un an­ samblu de celule cu origine comună în creasta neurală, capabile să capteze şi să decarboxileze precursorii aminelor biogene {Amine Precursor uptake and Decarboxylase - APUD). Sistemul endocrin difuz cuprinde şi celulele apa­ ratului digestiv, care secretă numeroşi hormoni gastrointestinali: gastrin, peptidul gastroinhibitor (GRP), peptidul vasoactiv intestinal (AVP), substanţa-P, enteroglucagonul etc., precum şi celulele din pancreas, rinichi, inimă ş. a. Sistemul endocrin controlează: - creşterea şi dezvoltarea pre- şi postnatală; - metabolismele intermediare (proteic, glucidic, lipidic, mineral, hidroelectrolitic); - reproducerea; - transformările maligne şi promovarea creşterii unor tumori. Glandele endocrine tradiţionale au următoarele particularităţi: - structură glandulară; - produc hormoni; - nu au canale excretorii; - secretă produsele activităţii sale direct în sânge. Hormonii produşi de glandele endocrine “tradiţionale”, numiţi hor­ moni “tradiţionali”, au următoarele particularităţi: • sunt produşi de structuri glandulare specializate; • sunt secretaţi direct în sânge; 5

• au structura chimică specifică; • exercită influenţă generală asupra organismului, posedă acţiune la distanţă. Acţiunea biologică a hormonilor “tradiţionali”: •activează permeabilitatea membranelor celulare pentru metaboliţi, asigurând participarea lor la toate formele de metabolism; •participă la reglarea funcţiilor vitale ale organismului: creştere, dez­ voltare, diferenţierea funcţiei ţesuturilor, respiraţie, circulaţie, diges­ tie, reproducere; • participă la asigurarea activităţii sistemului imun, a rezistenţei orga­ nismului la stres şi adaptarea la mediul ambiant. La ora actuală s-a stabilit că hormonii, în calitate de elemente informa­ ţionale care activează prin intermediul unor receptori capabili să-i recu­ noască, pot acţiona: - la distanţă, pe organe ţintă, la care ajung pe cale circulatorie; - local, dar pe alte celule decât cele care i-au produs, exercitând o acţiu­ ne paracrină, şi pe celula care i-a produs - acţiune autocrină. Aşa substanţe bilogic active cum sunt glucoza, acizii graşi liberi, prostaglandinele sunt numite parahormoni, deoarece sunt produse în diverse ţesuturi, care nu au structură glandulară specifică. Hormonii produşi de celulele sistemului nervos şi care sunt eliberaţi în circulaţia sanguină sistemică, se numesc neurohormoni. Hormonii “locali”, produşi de neuronii cerebrali şi care influenţează activitatea unor neuroni vecini, sunt numiţi neuromodulatori. Neurotransmiţătorii sunt mesagerii eliberaţi numai la nivelul sinapselor neuronale, unde pot declanşa potenţiale de acţiune. Sistemul nervos şi cel endocrin asigură transmiterea informaţiei între celule şi ţesuturi, asigurând funcţionarea organismului ca un tot întreg. Actualmente a devenit evidentă capacitatea unor hormoni de a funcţiona ca neuromodulatori sau neurotransmiţători între cele două sisteme, stabilindu-se o zonă importantă de suprapunere. Astfel, mesagerii informaţiei sistemului endocrin sunt hormonii, substanţe secretate de celule (organe) specializate, transportate spre alte ţesuturi cărora le reglează funcţiile. Acţiunea hormonilor este mediată de receptori, structuri macromoleculare membranare, citoplasmatice sau genetice cu care aceştea interacţionează specific. 6

Legătura dintre sistemul nervos şi cel endocrin este realizată de hipotalamus, o parte a diencefalului. Hipotalamusul influenţează eliberarea hormonilor hipofizari pe cale neuronală, direct prin tractul hipotalamo-hipofizar în hipofiza posterioară şi pe cale vasculară, prin sistemul port hipotalamo-hipofizar în hipofiza anterioară. Influenţează, de asemenea, activitatea medulo-suprarenalei şi a pancreasului endocrin prin legăturile sale eferente simpatice. împreună cu hipofiza (cu hormonii tropi hipofizari) constituie sistemul neuro-hormonal integru, funcţia căruia este menţinută prin mecanismul specific „feed-back” (conexiune inversă). Acesta include, de asemenea, neurohormonii hipotalamici - releasing factors - care sporesc eliberarea hormonilor tropi adenohipofizari “liberine” sau inhibă - “statine”. La baza activităţii sistemului endocrin stau hormonii produşi de com­ ponenţii săi enumeraţi în continuare. Hipotalamusul (partea medio-bazală) produce releasing hormoni (fac­ tori de origine polipeptidică); Hipofiza, lobul anterior (adenohipofiza) - adrenocorticotrop (ACTH) polipeptidă; - somatotropină, hormonul de creştere (STH, GH) (peptid growth hormon)-, - prolactină (PRL) - peptidă; - tireotrop (hormon tireostimulator) - TSH (glicoproteidă); - folitropină (hormon foliculostimulator) - FSH (glicoproteidă); - lutropină (hormonul luteinizant) - LH, numit la bărbaţi hormon de stimulare a celulelor interstiţiale (ICSH) - glicoproteidă. Hipofiza, partea intermediară: - melanocitostimulator (MSH) - polipeptidă. Hipofiza, partea posterioară (neurohipofiza), locul de depozitare a hor­ monilor produşi în hipotalamusul anterior. Hipotalamusul anterior (nucleii supraoptic şi paraventriculari) este locul de producere a hormonului antidiuretic (vasopresina) - ADH şi oxitocinei (polipeptide). Glanda tiroidă. - tiroxină (tetraiodtironina) - T4; - triiodtironină - T3; aminoacizi iodaţi; - tirocalcitocină (polipeptidă). 7

Glandele paratiroide: - paratirin (parathormon) - peptidă. Pancreasul endocrin: - insulina (polipeptidă); - somatostatină (polipeptidă); - giucagon (polipeptidă). Suprarenalele: Cortexul suprarenal: - aldosteron; - cortizol (hidrocortizon); - corticosteron; - androgeni; - estrogeni; - progesteron (steroizi). Medula suprarenală'. - adrenalină; - noradrenalină (catecolamine). Ovarele: - estradiol; - progesteron (steroizi). Testiculele: - testosteron; - estrogeni (steroizi). Epifiza: - melatonină (aminoacid). Timusul: - timozină; - timopoetină; - T- activină.

Hipotalamusul Hipotalamusul este o parte a diencefalului în care se află grupe ganglionare, nuclee şi importante căi de conducere vegetativă. El exercită multiple funcţii: - termoreglare, 8

- diureză, - senzaţie de sete şi reglarea aportului de lichide; - senzaţiile de foame şi saţietate şi reglarea aportului alimentar; - reglarea funcţiilor sexuale (pe cale nervoasă şi endocrină); - reglarea unor stări emoţionale (frică, furie, calm); - controlul parţial al somnului şi reacţiei de trezire; - reglarea circulaţiei, respiraţiei, metabolismului; - procesul învăţării, memorării, motivaţiei; - reglarea sistemului endocrin. Situat sub talamus, în spaţiul optopeduncular, hipotalamusul este constituit din prelungirea inferioară a ventriculului al IlI-lea, formând planşeul şi pereţii laterali ai acestuia. Pâlnia realizată este infundibulul, iar zona din ju r este acoperită de o lamă de substanţă cenuşie - tuber cinercum. Vârful infundibulului formează eminenţa mediană, care se prelungeşte inferior cu tija hipofizară. Hipotalamusul are un diametru de 2,5 cm şi o greutate de 4 g. In componenţa hipotalamusului se disting următoarele nuclee: supraoptic, paparaventriculari, suprachiasmatici, preoptic anterior şi posterior etc. Nucleul supraoptic şi paraventricular sunt constituite din neuroni de talie mare şi formează împreună cu lobul posterior al hipofizei sistemul hipotalamo-neurohipofizar (magnocelular). Eminenţa mediană, zona preoptică şi alte nuclee hipotalamice, numite şi zone hipofizotrope (parvocelulare), produc hormoni hipofizotropi (realising factori, hormoni - liberine şi statine). Ea este legată de lobul anterior al hipofizei prin sistemul port hipotalamo-hipofizar şi de lobul posterior hipofizar prin tractul supraoptic-retrohipofizar. Neurohormonii hipotalamici sunt peptide sau amine. Cei hipofizotropi controlează activitatea adenohipofizei la nivelul căreia ajung pe calea sis­ temului port hipotalamo-hipofizar. Aceştea sunt fie activatori (liberine), fie inhibitori (statine). Un alt grup îl formează hormonii neurohipofizari care se sintetizează în nucleele supraoptic şi paraventricular şi ajung în neurohipofiză pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar.

9

Neurohormonii hipofizotropi Neurohormoni activatori (liberine - releasing): - TRH (Thyrotropin - releasing hormon), tiroliberină, tripeptidă, stimu­ lează specific eliberarea TSH şi secreţia prolactinei (PRL) şi a gonadotropilor; - Gn-RH sau LH - RH (gonadoliberină, gonadotropin - releasing hor­ mon, luteinizing hormone releasing hormone): decapeptidă, stimulea­ ză secreţia FSH şi LH; -C R H (corticoliberină, corticotropin releasing hormone): polipeptidă cu 41 de acizi aminici, stimulează secreţia ACTH şi a beta- lipoproteinei LPP (hormonul lipotrop); - GH - RH sau GRH (somatoliberină, growth hormone releasing hormo­ ne): polipeptidă cu 44 de acizi aminici, stimulează secreţia GH (STH). Neurohormoni inhibitori (statine): - somatostatin (GH-IH, GIH - growth hormone inhibiting hormone): peptidă cu 14 aminoacizi, inhibă secreţia GH (STH) TSH; - PIH sau PJF (prolactin inhibiting factor sau hormon): monoamină (dopamina). Inhibă secreţia de prolactină şi de TSH; - melanoliberină - melanotropin releasing factor (MRF); - melanostatin - melanotropin inhibitor factor - MIF.

Hormonii hipotalamici neurohipofizari - ADH - hormon antidiuretic, argininvasopresin AVP, polipeptidă cu 9 aminoacizi. Acţiuni: antidiuretică (favorizează reabsorbţia facultativă a apei în partea distală a nefronului), intervine în producerea senzaţiei de sete, diminuiază secreţiile digestive, produce vasoconstricţie şi hi­ pertensiune arterială; -O.vitocina (OXT) sau ocitocina (OT) are efecte stimulatorii asupra musci'.Jaturii uterine şi a fibrelor musculare netede ale peretelui vascu­ lar. Este implicată în reacţiile miotonice. Hipotalamusul influenţează eliberarea hormonilor hipofizari pe cale neurală, direct prin tractul hipotalamo-hipofizar în hipofiza posterioară, şi pe cale vasculară, prin sistemul port hipotalamo-hipofizar în hipofiza anterioară. 10

O ramură nouă a endocrinologiei modeme este psihoneuroendocrinologia, care are ca obiect de studiu hormonii hipotalamici capabili să func­ ţioneze ca hormoni, neuromodulatori şi neurotransmitători (CRH, VIH, gastrina, secretina, colecistochinina, neurosteroizii, catecolaminele).

Mecanismul de acţiune al hormonilor Hormonii îşi manifestă acţiunea biologică formând complex cu recep­ torii - molecule informative care transformă semnalul hormonal în acţiune hormonală. Receptorii sunt de 2 tipuri: de membrană - pentru hormoni hidrosolubili (peptide, catecolamine) şi nucleari, pentru hormonii liposolubili (steroizi, vitamina D) şi cei tiroidieni. Efectul biologic al hormonilor ce interacţionează cu receptorii localiza­ ţi pe membrana plasmatică are loc cu participarea “mesagerului secundar”, în funcţie de faptul ce fel de substanţă exercită această funcţie, hormonii pot fi subdivizaţi în trei grupe: 1. Hormoni al căror efect biologic este realizat cu participarea adenozin-monofosfatului ciclic (AMPc). 2. Hormoni ce-şi realizează acţiunea cu participarea în calitate de “me­ sager secundar” a calciului ionizat. 3. Hormoni polipeptidici şi proteici pentru care “mesagerul secundar” încă nu este cunoscut. Mecanismele de reglare ale sistemului endocrin Activitatea sistemului endocrin este reglată la două niveluri distincte: - nivelul producţiei hormonale a glandei endocrine (I); - nivelul receptorilor (II) specifici din ţesuturile ţintă. Reglarea la nivelul producţiei (I) se face prin trei mecanisme: 1. Reglarea prin “feed-back” (conexiune inversă). 2. Reglarea neurogenă (inclusiv anticipativ). 3. Reglarea prin bioritm. I. Reglarea prin „feed-back”. Reglarea prin “feed-back” poate fi ne­ gativă sau pozitivă. Conexiunea feed-back negativă se înregistrează în cazurile când creşterea nivelului hormonului unei glandei periferice inhibă eliberarea hormonului reglator hipofizar (de exemplu, creşterea concentra­ ţiei de tiroxină în sânge inhibă secreţia TSH hipofizar).

Conexiunea “feed-back” pozitivă se constată în situaţia când creşterea nivelului unui hormon în sânge stimulează eliberarea altui hormon. De exemplu, creşterea nivelului de estradiol în anumite momente provoacă creşterea de 6-8 ori a LH şi de 3-4 ori a nivelului FSH în hipofiză, ceea ce declanşează ovulaţia. Intr-un sistem reglat prin feed-back se disting: - ansa (bucla) lungă, prin care se atestă că concentraţia hormonilor glan­ dei periferice poate influenţa eliberarea releasing hormonilor hipotalamici şi tropilor hipofizari; - ansa scurtă, prin care se descoperă că concentraţia hormonilor hipofi­ zari modulează eliberarea de releasing hormoni hipotalamici; - ansa ultrascurtă prezintă o varietate de interacţiune în limitele hipotamusului, când eliberarea unui hormon hipotalamic influenţează proce­ sele de secreţie hipotalamică. Ansele lungă şi scurtă ale interrelaţiei feed-back funcţionează ca siste­ me de tip inchis, adică sunt sisteme autoreglatoare. II. Reglarea neurogenă este asigurată de traductori neuroendocrini: hipotalamus, medulosuprarenală, pineală, pancreas. în acest caz se asigură o reglare în cascadă, centrii superiori de control folosind cantităţi mult mai mici de hormoni decât cele ce reprezintă răspunsul periferic al glandelor ţintă. Cei mai importanţi neurotransmiţători hipotalamici sunt dopamina, noradrenalina şi serotonina. III. Reglarea prin bioritm. Secreţia endocrină are un bioritm înnăscut, sincronizat extern de factori de mediu. In funcţie de periodicitatea lor, se disting bioritmuri: - ultradiene (cu o periodicitate de ordinul minute - ore, de exemplu, secreţia pulsatilă a gonadotropilor); -circadiene (cu o periodicitate de 24 ore, de exemplu, secreţia cortizolică); - circatrigintane (evenimente repetabile la aproximativ 30 de zile, de exemplu, ovulaţia); - circumanuale. Reglarea la nivel tisular (II) se face prin modificarea sensibilităţii receptorilor şi poate fi de tip redactiv - “down regulcition” (scăderea nu­ mărului şi afinităţii receptorilor disponibili în cazul expunerii celulei la 72

o concentraţie hormonală mare), sau de tip amplificat - "up regulation " (creşterea numărului şi afinităţii receptorilor în cazul în care scade concen­ traţia de hormon disponibil la nivel tisular). Reglarea postreceptor este în relaţie cu activitatea proteinkinazelor şi fosforilarea proteică. Alte mecanisme reglatorii includ legarea de proteinele transportatoare şi variaţia în acest fel a fracţiilor libere, active ale hormonilor, precum şi degra­ darea acestora cu posibilitatea de a modifica parţial concentraţia lor în sânge. Stările patologice de hiperfuncţie sau hipofuncţie trebuie înţelese ca un dezechilibru ai sistemului neuroendocrin la nivelul uneia sau mai multor verigi ale acestuia. De exemplu, o stare de “hipercortizolism” poate fi con­ secinţa unui exces de corticoliberină sau de ACTH (corticotropină), sau un exces primar de cortizol; un deficit de metabolizare; un deficit de legare de proteinele de transport; o hipersensibilitate a receptorului. Aşadar, patologia endocrină poate fi: -prim ară (leziuni la nivelul glandei endocrine); - secundară (leziuni la nivelul adenohipofizei); - terţiară (leziuni Ia nivelul hipotalamusului).

Etapele dezvoltării endocrinologiei In dezvoltarea endocrinologiei se disting mai multe perioade. I. Discriptivă: descrierea glandelor endocrine şi a relaţiei lor cu unele maladii. II. Anatomo-clinică şi experimentală. III. Dezvoltarea mai multor direcţii de cercetare: - identificarea şi izolarea hormonilor; - identificarea unor elemente de morfofiziologie fundamentală a sistemului endocrin; - dezvoltarea metodologiei de explorare a funcţiei glandelor endocrine; - descifrarea fiziopatologiei mai multor afecţiuni endocrine. IV. Perioada modernă caracterizată prin: - aplicarea practică a descoperirilor în domeniul imunologiei pentru stabilirea metodologiei dozărilor radioimunologice a căror sensi­ bilitate a crescut prin posibilitatea de a produce anticorpi monoclonali; 13

- identificarea factorilor de creştere, esenţiali pentru controlul endo­ crin şi paracrin al creşterii; - identificarea de noi hormoni: ♦ hormoni hipotalamici pentru descoperirea cărora Scally, Gaillemin au primit premiul Nobel; • hormonii tubului digestiv. - descoperirea conceptului de sistem APUD; -descoperirea receptorilor membranari de la nivelul genomului, precum şi stabilirea sistemului de mesageri secundari cu care re­ ceptorii sunt cuplaţi: adeniîciclaza, tirozin-kinaza, proteinele-G, sistemul fosfatidil-inozitol calciu; - apariţia noţiunii de prohormon: proinsulina, big AcTH, pro- şi pre - pro PTH (parathormon). In prezent s-au înregistrat progrese remarcabile în fiziopatologia şi tera­ pia bolilor endocrine care ţin de: - descoperirea suportului autoimun al unor boli endocrine şi a predispozi­ ţiei genetice de dezvoltare a acestor afecţiuni legate de constelaţia HLA; - descoperirea farmacologiei hormonale cu apariţia de tratamente antitumorale în patologia endocrină tumorală (bromcriptina, somatostatina, blocanţi ai steroidogenezei); - utilizarea largă a hormonilor şi blocanţilor receptorilor hormonali: corticoterapia, contraceptivele hormonale, inductorii de ovulaţie care permit utilizarea tehnicilor de fertilizare in vitro; - dezvoltarea terapiei antitumorale pentru tumori cu hormonodependenţa cunoscută, precum şi pentru alte categorii de tumori (tratamentul cancerului mamar, de prostată); - dezvoltarea tehnicilor de intervenţie transfenoidală pentru tumorile hipofizei; - apariţia unor posibilităţi de manipulare a comportamentului sexual. Endocrinologia este considerată pe drept cuvânt o ştiinţă fundamentală, reprezentând unul dintre elementele raţionamentului oricărui cercetător sau practician.

14

Prelegerea 2 HIPOFIZA. AFECŢIUNILE HIPOFIZARE: ACROMEGALIA SI GIGANTISMUL f 2.1. Hipofiza Hipofiza, sau glanda pituitară, a fost descrisă în 1543 de Vesal. Ea este situată la baza creierului, într-o loja osoasă numită şaua turcească (fosa hipofizară a osului sfenoid) şi este acoperită de o expansiune a durei mater, care formează diafragmul şeii. Acesta este străbătut de tija pituitară (6 mm lungime), care începe din tuber cinercum şi prin care hipofiza este legată de hipotalamus. La adult, hipofiza are în medie o greutate de 0,6 g şi dimensiuni de 6/8/10 mm. Din punct de vedere topografic, hipofiza este formată din trei lobi. Lobul anterior sau adenohipofiza, are origine extodermică şi provine dintr-o invaginare a pungii Rathke, constituind 70-75% din glandă. El cuprinde partea distală (pars distalis), partea tuberală (pars tuberalis) şi partea intermediară (pars intermedia), virtuală la om. Lobul posterior sau neurohipofiza are origine diencefalică. Este format din lobul nervos (pars nervosa), eminenţa mediană a tuber cinercum şi tija infundibulară (pedunculul), legată direct de hipotalamus. Lobul intermediar, rudimentar la om, este o porţiune mică situată între cei doi lobi. Vascularizarea hipofizei este asigurată de artera hipofizară superioară şi inferioară. Arterele hipofizare se adună în venule la nivelul eminenţei mediane şi tijei hipofizare. Neurohormonii hipotalamici ajung prin siste­ mul port hipofizar, ce constitue o reţea de capilare, în hipofiza anterioară de unde drenează apoi în sinusul cavernos şi jugular. Rapoartele anatomice ale hipofizei Superior: - lobul frontal; - ventriculul III; - chiasma optică. 15

Anterior: - fosele nazale - sinusul sfenoidal Posterior: - lama patrulatere - trunchiul bazilar şi ramurile sale. Lateral - sinusurile cavernoase (carotida internă, muşchii oculomotori II, I V, VI).

Adenohipofiza Histologia: 1. Clasic, la nivelul adenohipofizei, se descriu celule: - acidofile; - bazofile; - cromofobe. 2. Imunohistochimic şi în microscopia electronică după secreţie se des­ criu celule: - somatotrope - 50%; - lactotrope - 10-15%; - tireotrope - 10%; - corticotrope - 15-20%; - gonadotrope -10 -1 5 % ; - alte tipuri de celule: cromofobe, celule primitive de diferenţiere.

Hormonii adenohipofizari Adenohipofiza este locul de secreţie al unor hormoni polipeptidici (GH, STH), PRL, ACTH) şi glicoproteici (TSH, FSH, LH) care controlează funcţia glandelor periferice (hormoni gonadotropi) sau acţionează direct asupra diverselor aparate, sisteme, metabolisme. STH (GH), hormon somatotrop, este o structura polipeptidică con­ stituită din 191 de acizi aminici. Are caracter de specie. Astfel, la om este activ doar cel uman produs de hipofiză. Ingineria genetică a făcut posibilă sinteza acestui hormon în condiţii de laborator. Acţiunile hormonului sunt mediate de somatomedine, peptide hepatice asemănătoare proinsulinei, denumite şi JGF (insuline like growth factor). La acestea se referă anabolismul proteic, proliferarea celulară, creşterea cartilajului şi osului. 76

STH exercită şi acţiuni directe: lipoliza, antagonizarea acţiunilor perife­ rice ale insulinei, hiperglicemie, retenţie de sodiu şi apă. Reglarea secreţiei de GH este asigurată de GH - RH, somatostatină, feed-back metabolic (glicemia şi nivelul somatomedinelor). PRL - prolactina - polipeptidă formată din 198 de acizi aminici, asemănătoare ca structură (şi în parte ca acţiuni) somatotropinei. Induce şi menţine secreţia lactică a glandei mamare, stimulată de estrogeni şi progesteron. La nivel hipotalamic, PRL inhibă secreţia Gn - RH şi scade secreţia de gonadotropi hipofizari. Reglarea secreţiei PRL este asigurată de PIH (dopamină). Posibil că există şi un PRII - hormon stimulatoral a secreţiei de PRL. Secreţia de PRL este stimulată şi de FSH, estrogeni, serotonină, efort fizic. Secreţia de PRL este blocată de L - DOPA şi agoniştii dopaminergici. ACTH - hormon adenocorticotrop. Este o (corticotropina) polipepti­ dă din 39 de acizi aminici. Activitatea biologică este asigurată de gruparea 1-24 a acizilor aminici. Secreţia ACTH are un ritm circadian cu maxim matinal (orele 6.00 - 9.00) şi minim la miezul nopţii. Stimulează funcţia corticosuprarenalei, în special secreţia de glucocorticoizi şi sexoizi suprarenali, şi mai puţin de mineralocorticoizi. Controlul feed-back este asigurat de cortizol. CRH-ul hipotalamic stumulează secreţia. TSH - hormon titeotrop (tireostimulator). Este o glicoproteină cu 2 subunităţii: (a - (alfa) şi p- (beta). Subunitatea alfa este comună tuturor hormonilor glicoproteici (TSH, FSH, LH) şi are 96 acizi aminici; sub­ unitatea beta este specifică, incluzând 110 acizi aminici. TSH controlează morfogeneza tiroidei şi toate etapele biosintezei hormonilor tiroidieni. Reglarea secreţiei de TSH este asigurată de TRH şi feed-back (prin T4 con­ vertit în T3, precum şi prin metaboliţi de tipul TRIAC (acid triiodtiroacetic), TETRAC (acid teraiodtiroacetic); de GH-RH, precum şi de bioritm. La femei, estrogenii scad LH-ul la începutul fazei foliculare (feed-back negativ). Pe mă­ sură ce estrogenii cresc şi ating un nivel critic preovulator, declanşează prin feed-back pozitiv o creştere a LH (peak oviilator). Această creştere determină ruperea foliculului ovarian şi formarea corpului luteal. Progesteronul inhibă LH. La bărbat feed-back-ul este asigurat de testosteron. Există un bioritm lunar la femeie şi un bioritm ultradian (la circa 90 minute) la ambele sexe. Hormonii gonadotropi - FSH şi LH. LH —hormonul luteinizant (numit la bărbat ICSH). Subunitatea alfa are 96 acizi aminici, iar p-beta - 108. 77

Secreţia se face pulsativ sub influenţa GJÎ-RH. La femei, induce sinteza de androgeni de către celulele tecale ale folicuiilor ovarieni (care ulterior vor fi transformaţi în estrogeni de către celulele foliculare). La bărbaţi, sti­ mulează celulele Leydig şi producerea de androgeni (testosteron). FSH - hormonul foliculostimulator. Subunitatea alfa numără 96 de acizi aminici, iar beta - 115. Secreţia este pulsativă sub influenţa Gn-RG. Acţionează la nivelul celulelor granuloasei foliculare (la femei) şi a celu­ lelor Sertoli (la bărbaţi). La femei, stimulează producerea de estrogeni, iar la bărbaţi dezvoltarea receptorilor pentru LH în celulele Leydig. Creşte producerea de testosteron - binding - protein la nivelul celulelor Sertoli. Este un factor major implicat în spermatogeneză. Reglarea este asigurată de G^PRH şi mecanismul feed-back. La femei feed-back-ul negativ este asigurat de estrogeni şi de inhibină (peptidă secretată de celulele granuloa­ sei foliculare). La bărbaţi feed-back-ul este asigurat de inhibină (secretată de celulele Sertoli). Bioritmul FSH este similar cu cel al LH.

2.2. Afecţiunile hipofizare. Âcromegalia Acromegalia este o boală determinată de hipersecreţia de STH (GH), ceea ce duce la creşterea accentuată a scheletului şi viscerelor. Etiologie 1. Hipofizară: • Tumori hipofizare secretante de STH (90% din cazuri); 5% secretă plurihormonal. La momentul diagnosticului, 75% sunt macroadenoame. • Carcinom de celule somatotrofe (rar). • Hiperplazie de celule somatotrofe prin hipersecreţie de GH-RH. 2. Extrahipofizară: • Adenom hipofizar ectopic (< 1%): în sinusul sfenoid, parafaringial, supraşelar. • Tumori cu secreţie paraneoplazică de GH (< 1%): plămân, ovar, sân, pancreas. • Exces de GH-RH afectare hipotalamică; carcinoid bronşic/intestinal, tumori pancreatice (produc hiperplazie hipofizară). Majoritatea acromegaliilor sunt determinate de tumori hipofizare, cele­ lalte cauze reprezentând mai puţin de 5%. 18

Etiologia hipofizară tumorală este susţinută de : - concentraţia serică mică a GH-RH la majoritatea pacienţilor; - absenţa hiperplaziei celulelor somatotrofe din afara ariei adenomului; - revenirea la un ritm normal a secreţiei de GH după înlăturarea adeno­ mului; - tumorile hipofizare sunt monoclonale.

Patogenie STH induce sinteza hepatică de somatomedine (IGF!) (Insuline like growth factor - /), care la adult acţionează la nivel subperiostal şi determi­ nă creşterea în grosime a oaselor late. Alte efecte ale excesului de STH sunt independente de IGF, : - hiperglicemie (creşte rezistenţa periferică la insulină, efect antiinsulinic); - lipoliză, cu creşterea nivelului de AGL (acizi graşi liberi (AGL) free fa t acids (FFA) în circulaţie, poate favoriza insulinorezistenţa; - retenţia de sodiu (poate favoriza hipertensiunea arterială). Astfel, acţiunile STH-ului (GH-ului) sunt de două tipuri: - IGF, dependente: creşterea sintezei de ARN şi ADN, a sintezei pro­ teice, a transportului de aminoacizi, a masei musculare, proliferarea celulară, creşterea cartilajului şi osului (osul creşte prin condrogeneză). Aceste acţiuni asigură creşterea organismului şi au determinat denumirea somatotropului de “hormon de creştere”; - IGF, independente: rezistenţă periferică la acţiunea insulinei, hiperinsulinism, lipoliză, hiperglicemie, retenţie de sodiu-apă. Aceste efecte explică apariţia diabetului zaharat secundar în acromegalie. Prin efectul de masă (a adenomului hipofizar), poate apărea insuficienţa hipofizară (gonadotropi, TSH, A£TH) şi tulburări de câmp vizual. Adenoamele eozinofile, fiind “macroadenoame”, sunt cauza dezvoltării sindromului tumora! hipofizar cu hipertensiune intracraniană şi manifestări caracteristice. Anatomie patologică Cel mai frecvent există un adenom hipofizar cu celule somatotrofe. Adenoamele mixte cu celule lactotrofe şi somatotrofe au uneori celule cu secreţie somatomamotrofa. Adenoamele cu secreţie mixtă reprezintă 7% din tumorile hipofizare. Uneori se asociază secreţia de TSH, FSH şi alte peptide. Carcinoameie secretante de STH sunt rare, se diagnostichează doar prin prezenţa metasta­ 79

zelor la distanţă. Hipoplazia hipofizară cu celule somatotrofe este o raritate întâlnită doar în tumori pancreatice, cu secreţie paraneoplazică de GH-RH. Tabloul clinic Debutul bolii este insidios şi se manifestă prin simptome necaracteristice: dureri difuze, modificări ale extremităţilor, somnolenţă, tulburări gonadice uneori psihice. In acromegalia confirmată se pot evidenţia mai multe catego­ rii de semne ce alcătuiesc un tablou clinic caracteristic şi pot fi grupate în trei sindroame de bază; somato-yişc.eJ'al, tumora! §i endocrino-metabolic. Din manifestările sindromului somato-visceral predomină modificările scheletului. Se constată o hipertrofie inegală (disproporţională) a oaselor, fiind afectate mai ales oasele scurte de la degete şi oasele plate. Ca urmare a sporirii procesului de osificare periostală, compacta oaselor se îngroaşă, iar pe locul de inserţie al muşchilor apar exostoze. La oasele feţei apar modificări care schimbă aspectul exterior al bolnavului (facies acromegalicus): faţa se alungeşte, pomeţii obrajilor şi arcadele zigomatice devin proeminente, bazele frontale şi arcadele sprâncenare sunt dez­ voltate exagerat, iar maxilarele, mai ales cel inferior, se hipertrofiază (prognptism). Dinţii nu cresc proporţional cu maxilarul şi apar diasteme (spaţii între dinţi). Calota craniană se îngroaşă, protuberanţa occipitală şi mastoidele se hipertrofiază, nasul se îngroaşă şi se măreşte, buzele se răsfrâng, iar pleoapele, urechile şi limba se hipertrofiază. Părţile moi ale capului se îngroaşă. Uneori apar cute grosolane ale pielii în regiunea cervico-occipitală, descrisă sub termenul de cutis girata, precum şi pe frunte. La nivelul trunchiului se constată o creştere exagerată a vertebrelor. Din cauza dezvoltării mai rapide a vertebrelor decât a ligamentelor, apare cifoza, prezentă la aproximativ 80% din cazuri; curburile costale tind să se exaveze, iar clavicula, omoplaţii, sternul şi coastele se hipertrofiază. Oasele membrelor devin groase, cu tuberozităţi. Extremităţile distale ale membrelor superioare şi inferioare se îngroaşă în mod caracteristic: palmele se lăţesc, degetele devin cilindrice. Pliurile palmare sunt adânci şi din cauza hipertrofiei părţilor moi dau mâinii un aspect capitonat. Hipertro­ fia este accentuată, îndeosebi la degetul mare şi la călcâie. Pielea bolnavilor cu acromegalie este în general îngroşată şi umedă, realizând un aspect de “pahidermie”. Se constată uneori pete brune sau vitiligo, nevi, xantoame. Hipertricoza este destul de frecvent întâlnită la femei. Părul capului devine gros şi aspru.

Glandele sebacee şi sudoripare se hipertrofiază, secreţia lor fiind exa­ gerată. La nivelul articulaţiilor apare o artrită caracterizată prin îngroşarea cartilajului articular şi prin hipertrofia ligamentelor intraarticulare, capsulare şi sinoviale. Hipertrofia laringelui determină modificări ale timbrului vocii, care devine mai grav. în perioada de debut a bolii, muşchii se hi­ pertrofiază, în timp ce forţa musculară diminuiază; în fazele mai avansate survine atrofia musculară. Viscerele sunt mărite în volum. Splanhomegalia este mai accentuată la sexul masculin. în unele cazuri, hipertrofia cardiacă este impresionantă: adeseori bolnavii prezintă bradicardie şi hipertensiune arterială. Procesul de visceromegalie interesează şi ficatul (hepatomegalie), spli­ na (splenomegalie), intestinul (mega- şi dolicocolon). Bolnavii au apetitul crescut, senzaţie de greutate abdominală şi constipaţie. Sindromul hipofizar - tumoral se caracterizează prin simptome care apar cel mai precoce, cum este cefaleea, care evoluiază în crize retrooculare sau bitemporale. în stadiul incipient, durerea de cap se produce prin compresiunea cortului hipofizar, care are o inervaţie bogată. Cefaleea scade în intensitate o dată cu instalarea tulburărilor vizuale, dar devine din nou intensă în ultima eta­ pă a bolii, fiind însoţită de semne de hipertensiune intracraniană, somnolenţă, bradicardie şi, mai rar, greţuri şi vărsături. Când tumora comprimă regiunea hipotalamică, se constată polifagie, tulburări de somn, transpiraţii excesive. Tulburările de vedere constituie un alt grup de semne ale sindromului tumoral care apar ca urmare a compresiunii exercitate de tumora hipofizară asupra chiasmei optice. Hemidiscromatopsia bitemporală (bolnavul nu dis­ tinge verdele şi roşul în părţile laterale extreme ale câmpului vizual) este urmată de hemianopsie bitemporală (pierderea vederii în jumătatea externă a câmpului vizual). Tulburările apar mai întâi în cadranul superoextern, apoi în cel inferoextem, direcţia săgeţii fiind de sus în jos şi din afară înăuntru. Mo­ dificările câmpului vizual pot fi unilaterale şi bilaterale. în cazul de la urmă, de cele mai multe ori sunt inegale. Dintre modificările fundului de ochi se atestă edemul papilar, urmat de stază şi atrofie. în unele cazuri de acromegalie apare atrofia optică primitivă cu omiterea fazei de edem papilar. Diminua­ rea acuităţii vizuale este proporţională cu intensitatea leziunilor oculare. Examenul radiologie al şeii turceşti arată modificări importante, con­ diţionate de prezenţa adenomului hipofizar şi manifestate sub formă de şa balonizată; şa în cupă; şa uzată; şa distrusă. 21

Radiografia craniului pune în evidenţă îngroşarea calotei şi pneumatizarea accentuată a sinusurilor. Se semnalează frecvent sinostoză tibioperoneală şi aspectul “de ancoră” al ultimelor falange. Sindromul endocrino-metabolic. în sfera endocrină, cea mai des este perturbată funcţia genitală. La femei apare frecvent amenoreea (35% din cazuri), oligomenoreea şi galactoreea, iar la bărbaţi impotenţa, după o exa­ gerare temporară a funcţiei sexuale. Se poate constata hiperplazia difuză a glandei tiroide sau guşa nodulară, asociată cu exoftalmie sau chiar cu hipertiroidie. Modificările funcţiei corticosuprarenalei se exprimă fie prin exces hormonal, fie prin deficit hormo­ nal. Diabetul zaharat în acromegalie se întâlneşte în 15-20% din cazuri, iar glicozuria în 40%. Scăderea toleranţei la glucoză este apreciată prin testul oral. Diabetul zaharat în acromegalie prezintă o serie de particularităţi: sen­ sibilitatea redusă la insulină; raritatea comei acidocetozice; posibilitatea vin­ decării spontane; variabilitatea mare a glicemiei. în faza incipientă a bolii, conţinutul de insulină este crescut ca urmare al unei hiperplazii a celulelor beta-insulare. Ulterior se produce o epuizare a secreţiei acestor celule. Diagnosticul Pozitiv: sugerat de aspectul clinic şi confirmat de teste paraclinice. • Nivelul bazai de STH în plasmă 40 ng/ml (analiza radioimunologică). Concentraţiile cuprinse între 1 şi 40 ng/ml necesită un test de inhibiţie; • Răspunsul STH la testul de hiperglicemie provocată (OGTT - oral glucose tolerance test). în normă, după administrarea a 75 g de glu­ coză per os, nivelul plasmatic de STH scade sub 1 ng/ml (2 mU/L). în acromegalie STH se secretă autonom, nesupresat de hiperglicemie şi concentraţia plasmatică nu scade până la aceste valori, rămâne ne­ modificată sau poate creşte paradoxal. • Testul oral de toleranţă la glucoză poate obiectiva schimbări ale to­ leranţei la glucoză (20-40% din pacienţi) sau diabet zaharat clinic manifest (15-20% din pacienţi). IG F t -plasm atic se corelează cu nivelul STH. Normal
View more...

Comments

Copyright ©2017 KUPDF Inc.
SUPPORT KUPDF