Aspecte de Teorie Si Practica in Ingrijirea Paleativa

May 8, 2017 | Author: Loredana Agavrilesei | Category: N/A
Share Embed Donate


Short Description

Download Aspecte de Teorie Si Practica in Ingrijirea Paleativa...

Description

ASPECTE DE TEORIE ªI PRACTICÃ ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVÃ

Jurãmântul lui Hipocrat – formularea modernã Formularea modernã a jurãmântului lui Hipocrat, adoptat de Asociaþia Medicalã Mondialã în cadrul Declaraþiei de la Geneva din anul 1975: “Odatã admis printre membrii profesiunii de medic mã angajez solemn sã-mi consacru viaþa în slujba umanitãþii; Voi pãstra profesorilor mei respectul ºi recunoºtinþa care le sunt datorate; Voi exercita profesiunea cu conºtiinþã ºi demnitate; Sãnãtatea pacienþilor va fi pentru mine obligaþie sacrã; Voi pãstra secretele încredinþate de pacienþi chiar ºi dupã decesul acestora; Voi menþine prin toate mijloacele onoarea ºi nobila tradiþie a profesiunii de medic; Colegii mei vor fi fraþii mei; Nu voi îngãdui sã se interpunã între datoria mea ºi pacient consideraþii de naþionalitate, rasã, religie, partid sau stare socialã; Voi pãstra respectul deplin pentru viaþa umanã de la începuturile sale chiar sub ameninþare ºi nu voi utiliza cunoºtinþele mele medicale contrar legilor umanitãþii. Fac acest jurãmânt în mod solemn, liber, pe onoare!”

Notã: Informaþiile ºi opiniile prezentate în aceastã lucrare sunt cele ale autorilor; aceºtia au avut cele mai bune intenþii în realizarea acestui material ºi s-au strãduit ca recomandãrile de îngrijire ºi de terapie cu medicamente ale pacienþilor sã fie cele corecte. Totuºi, autorii ºi editorul nu îºi pot asuma responsabilitatea pentru omisiunilile sau erorile apãrute. Revine în responsabilitatea cititorilor ca înainte de folosirea oricãrui medicament sã consulte prospectul – rezumatul caracteristicilor produsului furnizat de producãtor.

2

GABRIELA RAHNEA NIÞÃ (coordonator) ANDA-NATALIA CIUHU ROXANA ANDREEA RAHNEA NIÞÃ DRAGOª EUGEN FRÂNCU

ASPECTE DE TEORIE ªI PRACTICÃ ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVÃ Ediþia I

EDITURA UNIVERSITARÃ Bucureºti, 2013 3

Colecþia MEDICINÃ Referent ºtiinþific: Prof. univ. dr. doc. Doina Onicescu

Redactor: Gheorghe Iovan Tehnoredactor: ing. Cristian Stanciu Coperta I: René Magritte, “The Large Family”

Editurã recunoscutã de Consiliul Naþional al Cercetãrii ªtiinþifice (C.N.C.S.)

Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a României Aspecte de teorie ºi practicã în îngrijirea paliativã / dr. Gabriela Rahnea Niþã (coord.), Anda-Natalia Ciuhu, Roxana Andreea Rahnea Niþã, Dragoº Eugen Frâncu. - Bucureºti : Editura Universitarã, 2013 ISBN 978-606-591-745-3 I. Rahnea-Niþã, Gabriela (coord.) II. Ciuhu, Anda-Natalia III. Rahnea-Niþã, Roxana Andreea IV. Frâncu, Dragoº Eugen 616-083 DOI: (Digital Object Identifier): 10.5682/9786065917453

© Toate drepturile asupra acestei lucrãri sunt rezervate, nicio parte din aceastã lucrare nu poate fi copiatã fãrã acordul Editurii Universitare

Copyright © 2013 Editura Universitarã Director: Vasile Muscalu B-dul. N. Bãlcescu nr. 27-33, Sector 1, Bucureºti Tel.: 021 – 315.32.47 / 319.67.27 www.editurauniversitara.ro e-mail: [email protected]

Distribuþie: tel.: 021-315.32.47 /319.67.27 / 0744 EDITOR / 07217 CARTE [email protected] O.P. 15, C.P. 35, Bucureºti www.editurauniversitara.ro

4

CUPRINS

I.

INTRODUCERE ................................................................... Roxana Andreea Rahnea Niþã

7

II.

PRINCIPIILE ªI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII PALIATIVE .......... Gabriela Rahnea Niþã

8

III. DUREREA ............................................................................ Anda-Natalia Ciuhu

15

IV. SIMPTOMELE, ALTELE DECÂT DUREREA ...................... Gabriela Rahnea Niþã

63

V. URGENÞE ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVÃ .............................. Gabriela Rahnea Niþã

92

VI. ROLUL KINETOTERAPIEI ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVÃ .... 103 Roxana Andreea Rahnea Niþã VII. COMUNICAREA CU PACIENTUL ....................................... 107 Roxana Andreea Rahnea Niþã, Gabriela Rahnea Niþã VIII.COMUNICAREA CU FAMILIA / ÎNGRIJITORII / CEI CARE CONTEAZÃ PENTRU PACIENT ......................................... 112 Anda-Natalia Ciuhu IX. ECHIPA DE ÎNGRIJIRE PALIATIVÃ ................................... 123 Anda-Natalia Ciuhu X. ÎNGRIJIREA SPIRITUALÃ .................................................. 132 Dragoº Eugen Frâncu 5

6

I. INTRODUCERE Roxana Andreea Rahnea Niţă Iniţiativa scrierii lucrării ”Aspecte de Teorie şi Practică în Îngrijirea Paliativă” aparţine unor membri ai Societăţii Române de Paliatologie şi Tanatologie (SRPT) şi continuă demersurile acestei asociaţii în promovarea şi dezvoltarea acestui model de îngrijire complexă. SRPT a fost înfiinţată în anul 1998 la iniţiativa Profesor Asociat Doctor Constantin Bogdan care a devenit Preşedintele Societăţii, primul Consiliu de conducere fiind alcătuit din: Dr. Lucian Sandu, Dr. Maria Lungu, Dr. Sebastian Nicolau, Dr. Sorin Petrea, Dr. Gabriela Rahnea Niţă, Dr. Dan Rahnea Niţă; în anul 2000 această asociaţie a devenit membru colectiv al Asociaţiei Europene de Îngrijiri Paliative (EAPC) ale cărei scopuri şi obiective sunt: dezvoltarea şi diseminarea îngrijirii paliative la nivel ştiinţific, clinic şi social; promovarea implementării cunoştinţelor existente, a pregătirii la nivel de universităţi şi şcoli recunoscute a celor care sunt implicaţi în îngrijirea pacienţilor terminali precum şi promovarea cercetării; dezbaterea problemelor etice asociate bolii terminale şi stabilirea unei reţele internaţionale pentru schimbul de informaţii şi expertiză. Această lucrare se adresează tuturor celor interesaţi de principiile şi practica îngrijirii paliative, care, prin natura preocupărilor lor sunt chemaţi să contribuie sau să decidă diagnosticul, orientarea sau aplicarea tratamentului. În ”Aspecte de Teorie şi Practică în Îngrijirea Paliativă” sunt abordate domenii ca: principiile şi filozofia îngrijirii paliative, terapia simptomelor, urgenţele medicale, kinetoterapia, îngrijirea psihologică şi spirituală. Sperăm ca această lucrare să fie utilă şi să răspundă aşteptărilor celor implicaţi în acest tip de îngrijire. În măsura în care efortul autorilor răspunde dezideratului pe care şi l-au propus, sperăm ca lucrarea să fie un ajutor preţios în mai buna cunoaştere a acestui domeniu atât de complex şi dificil, precum şi în cercetările care vor urma.

7

II. PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII PALIATIVE Gabriela Rahnea Niţă

Sfârşitul vieţii este diferit pentru fiecare persoană, iar nevoile de comunicare, suport şi îngrijire sunt unice. Moartea poate fi atât de departe de experienţa zilnică încât este posibil ca ea să fie negată sau să apară ca o surpriză. Medicina promovează concepţia că moartea este un eşec, mai degrabă decât ceva, care, eventual, se poate întâmpla. Ideea unei filozofii a îngrijirii paliative a apărut odată cu viziunea doamnei Cicely Saunders, fondatoarea mişcării hospice, asupra unei “morţi bune “, şi a fost dezvoltată mai târziu prin definiţia îngrijirii paliative formulată de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Este o filozofie a îngrijirii pacientului, centrată pe calitatea vieţii, autonomie, demnitate, moralitate şi etică. Dame Cicely Saunders spunea: “Contezi pentru că tu eşti tu. Contezi până în ultimul moment al vieţii tale, iar noi vom face tot ce putem pentru a te ajuta nu numai să mori în pace, dar şi să trăieşti până când vei muri.” Îngrijirea paliativă este o abordare ce ameliorează calitatea vieţii pacienţilor, familiilor acestora şi a tuturor celor care contează pentru pacienţi, care fac faţă problemelor bolilor ameninţătoare de viaţă, prin prevenţia şi ameliorarea suferinţei, ceea ce înseamnă identificarea precoce, evaluarea impecabilă precum şi tratamentul durerii şi al celorlalte probleme fizice, psihosociale şi spirituale (1). Pentru cei care se confruntă cu o boală ameninţătoare de viaţă, totul se schimbă, nimic nu mai este asa cum a fost odată…”De ce mi se întâmplă mie?”, “De ce se întâmplă acum?”, “Ce aş putea face?”, sunt întrebări pe care cei aflaţi în această situaţie şi le pun… Sunt similarităţi şi diferenţe între îngrijirea suportivă/paliativă, îngrijirea hospice şi îngrijirea terminală. Îngrijirea suportivă se referă la îngrijirea oferită pacienţilor şi familiilor acestora, care îi ajută să se adapteze la boală şi tratament din etapa prediagnosticului, în timpul procesului diagnosticului şi tratamentului ce poate avea ca scop vindecarea, în timpul evoluţiei bolii, până la moarte, precum şi în perioada de doliu (2). Acest tip de 8

îngrijire ajută pacientul să maximizeze beneficiile tratamentului şi să trăiască cât de bine posibil cu efectele bolii, oferind prioritate egală diagnosticului şi tratamentului. Îngrijirea paliativă oferă ameliorarea durerii şi a celorlalte simptome; afirmă viaţa şi priveşte moartea ca pe un proces normal; nu intenţionează nici să amâne nici să grăbească moartea; integrează aspectele psihosociale şi spirituale; oferă un sistem de suport ce ajută pacienţii să trăiască activ până la moarte; oferă un sistem de suport ce ajută familiile şi pe cei care contează pentru pacient să facă faţă bolii, precum şi în perioada de doliu; foloseşte lucrul în echipă; ameliorează calitatea vieţii şi poate influenţa pozitiv evoluţia bolii; se aplică precoce în evoluţia bolii, conjunctive cu celelalte terapii ce au rolul de a prelungi viaţa şi include investigaţiile ce au scopul de înţelegere mai bună şi de management al complicaţiilor clinice (3,4). Conceptul de îngrijire paliativă trebuie să fie adaptat şi să reflecte tradiţiile locale, religioase şi culturale, toate acestea variind de la o comunitate la alta, de la o ţară la alta. Acest tip de îngrijire se oferă de către o echipa interdisciplinară, din care fac parte medicul (de familie, specialist, medicul cu competenţă în îngrijire paliativă), asistentul medical, infirmiera, psihologul, asistentul social, kinetoterapeutul, preotul, dieteticianul, voluntari, familia pacientului (rude de sânge, prieteni, toţi cei dragi pacientului, care contează pentru acesta); în centrul acestei echipe se află pacientul, cu istoria sa personală, cu aşteptări şi speranţe. Echipa de îngrijire stabileşte scopul tratamentului, planul de îngrijire, discută probleme, împarte responsabilităţile, membrii echipei îşi oferă suport emoţional (5,6). Îngrijirea hospice este o parte a îngrijirii paliative şi se referă la îngrijirea pacienţilor al căror prognostic este de mai puţin de şase luni, atunci când tratamentul specific bolii nu mai este posibil, ci doar îngrijirea; filozofia hospice priveşte moartea ca pe o parte naturală a vieţii şi încurajează dorinţa pacientului pentru demnitate, respect, autonomie asupra îngrijirii sale; managementul durerii şi al celorlalte simptome susţin această filozofie. Îngrijirea terminală este o parte importantă a îngrijirii paliative şi se referă la îngrijirea unei persoane aflată în ultima parte a vieţii (nu se ştie niciodată cu exactitate, dinainte, momentul în care cineva va muri), de obicei în ultimele zile, săptămâni sau cel mult o lună, din momentul în care devine clar că se află într-un status progresiv de declin . 9

Toate aceste tipuri de îngrijire se pot oferi atât prin servicii de spitalizare continuă sau de zi, în cadrul secţiilor sau compartimentelor de îngrijire paliativă din spitale, în hospice-uri, cât şi prin servicii de îngrijiri sau îngrijiri paliative la domiciliu. În timp, au existat numeroase definiţii atât ale îngrijirii suportive, cât şi a celei paliative, care au creat numeroase confuzii, atât în rândul personalului medical, cât şi al pacienţilor. Îngrijirea paliativă este în unele situaţii, parte a îngrijirii suportive, iar, în alte situaţii, îngrijirea suportivă este parte a îngrijirii paliative. Este important să se asigure îngrijiri paliative de calitate, înainte ca pacienţii să ajungă în stadii terminale ale bolii. Unii pacienţi cred că îngrijirea paliativă se oferă doar în stadiile terminale ale bolii şi că nu vor mai primi tratamente cu intenţie curativă. Dimpotrivă, îngrijirea paliativă se oferă de la începutul evoluţiei bolii, în asociere cu tratamentele specifice bolii. Îngrijirea paliativă nu este restricţionată de timp, aşa cum sunt îngrijirea hospice şi cea terminală, care, ambele, sunt componente ale îngrijirii paliative. Îngrijirea paliativă poate dura ani de zile, nici o terapie specifică nu este exclusă, dacă ameliorează calitatea vieţii. Îngrijirea paliativă se oferă nu numai pacienţilor cu cancer, ci tuturor acelora care suferă de boli ameninţătoare de viaţă. Unii cred că îngrijirea hospice asigură doar controlul durerii; nu este aşa, îngrijirea medicală continuă ca şi înainte, dar se opresc tratamentele curative; îngrijirea hospice asigură confortul şi se oferă pacienţilor care nu mai răspund la tratamentele curative, dar acest lucru îi poate speria pe pacienţi. Provocarea pentru îngrijirea hospice este să găsească o cale de tranziţie de la îngrijirea paliativă la cea de tip hospice, în care pacientul să poata explora opţiunile de îngrijire, fără să simtă presiuni pentru îngrijirea hospice, ce trebuie privită ca o etapă în continuitatea îngrijirilor. Este dificil de realizat acest lucru, dar nu imposibil. În ultimele săptămâni şi luni din viaţa pacienţilor, opţiunile terapeutice sunt abordate diferit, se evaluează în funcţie de oferirea paliaţiei şi a confortului, nu trebuie creat un disconfort suplimentar pentru pacienţi, familiile lor şi pentru cei ce contează pentru aceştia. În aceasta perioadă, să oferi mai puţin, de multe ori, poate fi mai bine. Frica, este cel mai important factor care îi face pe cei din jurul pacientului să vrea să facă ceva ce să schimbe situaţia, să dea timpul în urmă: doresc ca pacientul să continue chimioterapia, radioterapia, sau să meargă în alte ţări pentru terapii nedovedite ca fiind eficiente; lor trebuie să li se explice că trebuie să se gândească 10

la cum se simte pacientul, nu la sentimentele lor, pentru că nu ei sunt în locul pacientului. Pe de altă parte, şi ei au propria suferinţă, asistă la declinul unei persoane dragi, pe care o vor pierde. Este o perioadă în care echipa de îngrijire trebuie să dea dovadă de deschidere, onestitate, disponibilitate, să fie pregătită să raspundă întrebărilor dificile (nu se prelungeşte viaţa, ci doar moartea). Totodată, se stabileşte un plan de îngrijire, de comun acord cu pacientul şi familia sa, ascultând temerile şi anxietăţile acestora, venind în întâmpinarea lor şi asigurându-i că vom fi lângă ei în cele mai dificile momente ale vieţii lor. Este o perioadă în care sprijinul preotului, al asistentului social şi al voluntarilor din comunitate este de mare ajutor, dacă pacientul doreşte acest lucru. Vorbim despre coordonare, interdisciplinaritate şi continuitatea îngrijirii în ultima perioadă a vieţii. Evaluarea, supravegherea, reevaluarea Evaluarea pacientului înainte de iniţierea intervenţiilor paliative, supravegherea acestuia după evaluare, sunt parametri ce asigură ameliorarea adecvată a simptomelor şi suferinţei, putându-se astfel oferi fiecarui pacient un tratament personalizat. Evaluarea iniţială va descrie nevoile pacientului şi va sta la baza planului de îngrijire, în funcţie de aceste nevoi şi de contextul în care se află acesta. Este important să se evalueze cauzele reversibile şi tratabile ale simptomelor, dar şi managementul simptomelor. Această evaluare va avea în vedere tratamentele anterioare şi actuale, contextul îngrijirii (unde şi cu cine locuieşte pacientul, cine oferă îngrijirea, resursele emoţionale, situaţia financiară, nevoile pacientului şi ale familiei sale), simptomele fizice (durerea şi celelalte simptome), aspectele spirituale. Multe dintre simptome depind de sentimente subiective, de aceea autoevaluarea pacientului este preferabilă (scale numerice sau analog vizuale, ce evaluează intensitatea majorităţii simptomelor). Mulţi pacienţi nu sunt capabili să îşi facă autoevaluarea, datorită declinului cognitiv şi funcţional; la aceştia, evaluarea va fi făcută de cei care îi îngrijesc sau de personalul medical. Statusul de performanţă este un alt parametru important, întrucât evidenţiază nevoile pacientului. Se pot folosi: Scorul scalei Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG ), o scală cu patru trepte, după cum urmează: 11

- 0: pacient total activ, capabil să se descurce şi să desfăşoare singur orice activitate, fără restricţii - 1: pacient capabil să se deplaseze, să desfăşoare o activitate uşoară acasă sau la serviciu - 2: capabil să se deplaseze şi să se îngrijească singur, dar incapabil să lucreze - 3: capabil să se îngrijească singur cu limite, stă la pat sau în fotoliu mai mult de 50% din timpul în care este treaz - 4: nu se poate deplasa, nu se poate îngriji, stă la pat sau în fotoliu tot timpul Scala de Performanta Paliativă (PPS), care este Scala de Performanţă Karnofsky (KPS) modificată, pentru a măsura statusul fizic în îngrijirea paliativă şi care ia în considerare posibilitatea pacientului de a se deplasa, de autoîngrijire, extensia bolii, aportul oral hidric şi nutritiv şi nivelul de conştiinţă, având valori descrescătoare de la 100% la 0%. Indexul de Prognostic Paliativ (PPI), care foloseşte PPS şi care ia în considerare aportul oral, edemul, dispneea în repaus şi delirul (7). Evaluarea este un proces continuu, de aceea supravegherea şi reevaluarea sunt deosebit de importante, eficacitatea fiecărui tratament trebuind să fie monitorizată şi adaptată în concordanţă cu răspunsul terapeutic. După evaluarea iniţială se continuă o reevaluare regulată; se monitorizează simptomele nou apărute şi se iniţiază tratamentul acestora, precum şi terapiile în curs, pentru a evalua dacă sunt indicate în continuare. Terapiile pentru tratamentul durerii, al dispneei precum şi al altor simptome se continuă până la momentul decesului. La câteva săptămâni sau luni de la decesul pacientului, se recomandă ca familia acestuia să completeze un chestionar simplu de satisfacţie asupra îngrijirii oferite. Ameliorarea simptomelor Managementul durerii şi al celorlalte simptome (dispnee, greaţă, vărsături, constipaţie, confuzie, anxietate, depresie, fatigabilitate şi altele) este un element esenţial al îngrijirii paliative. Medicaţia breaktrough este recomandată când apare o exacerbare a durerii sau a altor simptome şi când este necesar un tratament rapid ce să amelioreze simptomul respectiv. 12

Adaptarea la diagnosticul şi prognosticul unei boli ameninţătoare de viaţă, va produce un stres psihologic şi spiritual important; terapia simptomelor ce însoţesc acest stres va contribui la ameliorarea calităţii vieţii (8,9). Sedarea paliativă Foarte rar, pacienţii prezintă unele simptome ca durerea, dispneea, agitaţia, care sunt rezistente la intervenţiile paliative. Acestora li se poate oferi sedarea paliativă, ce reduce nivelul constienţei până la un nivel în care simptomul este ameliorat, dar numai dacă pacientul doreşte acest lucru, şi dacă toate celelalte tratamente au eşuat. Cei mai mulţi pacienţi preferă să sufere datorită acestor simptome fizice, decât să îşi piardă capacitatea cognitivă. Decizii etice Sunt necesare hidratarea şi nutriţia artificială dacă aportul oral este imposibil? Nutriţia are o semnificaţie simbolică, atât timp cât pacientul este hrănit, există o şansă ca lucrurile să se îndrepte către bine. Dintotdeauna, oamenii şi-au manifestat sentimentele faţă de cei dragi prin pregătirea mesei şi servitul acesteia împreună. Această intervenţie are atât unele avantaje, mai mult de natură psihologică, dar şi reacţii adverse, care pot agrava starea pacientului. Poate fi înlocuită prin prezenţa gentilă, atingerea pacientului, vorbitul cu acesta, umezirea buzelor şi a cavităţii bucale, ascultarea muzicii preferate, rugăciune. Dacă pacientul doreşte hidratarea artificială, atunci se ţine cont de dorinţa sa, şi i se administrează mici cantităţi de fluide, 500-1000 ml/zi, în infuzie subcutanată. Ce facem când pacientul ne spune că doreşte să moară mai repede ? Neînceperea sau întreruperea tratamentelor ce susţin viaţa sunt componente ale îngrijirii paliative, boala este lăsată să îşi urmeze evoluţia naturală. De fapt, cei mai multi pacienţi vor să spună că nu mai doresc să trăiască astfel; comunicarea problemelor şi a temerilor, împărtăşirea acestora, vor duce la găsirea soluţiilor pentru trăirea ultimelor momente din viaţă cu o calitate acceptabilă a acesteia (10). 13

Bibliografie 1. WHO (2002) “Paliative Care” (http:www.who.int.hiv topics paliative PaliativeCare en) 2. Sato K, Miyashita M, Morita T, Sanjo M, Shima Y, Uchitomi Y, Quality of end-of-life treatment for cancer patients în general wards and the paliative care unit at a regional cancer center în Japan: a retrospective chart review, Supportive care în cancer (2008), 16: 113-122 3. Watson, M et al Oxford handbook of paliative care, New York: Oxford University Press(2005) 4. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski RA, Morton SC, Hughes RG, Evidence for improving paliative care at the end of life: a systematic review. Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):147-59. 5. Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, McNeilly M, McIntyre L, Tulsky JA. Factors considered important at the end of life by patients, family, physicians, and other careproviders. JAMA 2000; 284:2476-2482. 6. Miller KE, Miller MM, Zylstra R. Providing quality care at the end of life. Family Practice Recertification 2001;22:25-38. 7. Radbruch L, Downing J. Principles of Paliative Care; Guide to Pain Management în Low-Resource Settings; 2010; 47-57. 8. Ciuhu AN, Rahnea Niţă G, Tuinea LA, Adaptarea pacienţilor la diagnosticul de cancer – proces complex şi dinamic; Revista Paliatia, Vol 6, nr. 2, aprilie 2013 9. Grigorean VT, Rahnea Nita G, Rahnea Nita RA, Popescu M, Sandu AM, Lupascu CD, Ciuhu AN, Prostate Cancer – Peculiarities of the Process of Adaptation to the Disease; Clujul Medical, No. 2, Vol. 86, 2013 10. Woelk C, Harlos M. Guideline for Estimating Length of Survival in Paliative Patients; http://paliative.info/teaching_ material/Prognosis.

14

III. DUREREA Anda Natalia Ciuhu Durerea este o senzaţie (conştientizarea unui stimul noxius) şi o experienţă neplăcută (sentimente intense neplăcute) (1) generată de alterarea tisulară reală sau potenţială.(2). Este un proces dinamic şi complex, unic experimentat de fiecare individ în parte, fiind modulat de componenta senzorial-discriminativă (intensitatea, calitatea, localizarea, durata durerii), componenta afectivă-emoţională (specifică fiecărui individ) şi componenta cognitivă (prin procesul de învăţare.(2, 3) Datorită complexităţii mecanismelor, tratamentelor şi manifestărilor clinice, cu importanţă deosebită în controlul precoce şi eficient, durerea devine, în prezent, o nouă ştiinţă şi un domeniu nou de specializare pentru personalul medical. (4) Sindromul algic la pacienţii cu cancer este complex, cu etiologie diversă, mecanisme fiziopatologice intricate, dureri cu localizări multiple, cu caractere mixte. Frecvent asociază sentimente de neajutorare, anxietate, depresie, insomnii, cu afectarea calităţii vieţii, relaţiilor interpersonale. Tratamentul durerii din cancer nu este dependent de prognosticul sau stadiul bolii. Important! Nu este specific numai stărilor avansate sau terminale ale bolii. La pacienţii cu cancer sindromul algic poate apare în toate stadiile bolii, uneori fiind prezent încă de la debutul bolii sau fiind prima manifestare a cancerului. Analgezia rapidă şi eficientă previne dezvoltarea sindroamelor dureroase cronice, creşte calitatea vieţii pacientului, permite diagnosticul precoce al recidivelor sau metastazării. La pacienţii cu cancer cea mai frecventă durere întâlnită este durerea cronică, însoţită de durere episodică. Are o prevalenţă de 64% în boala metastatică, avansată sau stadiul terminal, 59% la pacienţii aflaţi în tratament antineoplazic şi 33% după tratamentul curativ. Se raportează un procent de 56% până la 82,3% din pacienţi cu tratament inadecvat al durerii. (3, 5) Cauza cea mai frecventă care 15

conduce la tratamentul inadecvat al durerii este evaluarea incorectă a sindromului algic.(6) Clasificare După mecanismul fiziopatologic de apariţie discutăm despre durerea de tip: nociceptivă (somatică şi viscerală), neuropatică (centrală, periferică şi simpatica), idiopatică şi psihogenă. Durerea nociceptivă somatică: Caracteristici: se datorează distrucţiei ţesuturilor somatice şi este bine localizată, superficial sau aproape de suprafaţa corpului.(2,7,8) Durerea nociceptivă viscerală: Caracteristici: se datorează afectării viscerale, obstrucţiei organelor cavitare, ischemiei şi este profundă, prost localizată, cu caracter de “presiune”.(2,7,8) Durerea neuropată: Caracteristici: este produsă prin afectarea sau distrucţia ţesutului nervos, fiind prezentă sub formă de “arsură”, “şoc electric”, “furnicături”, asociată cu parestezii. Durerea neuropată reprezintă o provocare pentru clinician, fiind un simptom greu controlabil, considerată, până în prezent, o durere rezistentă la tratamentul cu opioide.(1,2,7,9). După debut, durerea este clasificată în: acută, cronică şi episodică (durerea breakthrought): Durerea acută: Caracteristici: bine localizată, discriminativă, durează până la îndepărtarea stimulului dureros, se însoţeşte de stimularea sistemului nervos autonom (midriază, tahicardie, tahipnee, transpiraţii, vasoconstricţie, greaţă, hiperglicemie), răspuns psihologic şi comportamental (frică, anxietate); (2,7) Durerea cronică: Caracteristici: durere cu durată de cel puţin 2 luni, cu debut insidios, însoţită de modificări semnificative comportamentale şi psihologice (depresie, sentimente de neajutorare, insomnie, tendinţă de negare); (2,7) Durerea episodică: Caracteristici: apare frecvent pe un episod de durere cronică, menţine caracteristicile unei dureri acute (2, 10). O importanţă deosebită în patologia neoplazică se acordă durerii de tip „breakthrough”, care necesită un diagnostic corect şi tratament specific. În funcţie de evenimentul care o produce se împarte în: Durerea idiopatică/spontană – apare fără o cauză specifică, neaşteptat; Durerea incidentă/precipitată – are o cauză specifică, fiind subclasificată în: - Durerea incidentă voluntară – determinată de un act voluntar; 16

- Durerea incidentă involuntară – determinată de un act involuntar; - Durerea procedurală – determinată de o procedură terapeutică. Important! Durerea „de final de doza”, considerată până de curând un subtip al durerii breakthrough, dar este o consecinţă a tratamentului inadecvat al durerii „de fond”. (8,11,12)

Criteriu Etiologie

Fiziolopatologie

Debut

Clasificarea durerii Tipologie Evoluţia tumorii: compresie, ischemie, inflamaţie În stadiile avansate de boală, prin pierderea rapidă în greutate, proceselor hipercatabolice, imobilizare; (GYACP) Tratamentul antineoplazic: chimioterapie, hormonoterapie, radioterapie, chirurgie Procedurile diagnostice sau de tratament: venopuncţie, biopsie medulară, puncţie lombară Patologie asociată (diabet zaharat, angor pectoris, ulcere de decubit) Nociceptivă: somatică şi viscerală Neuropată Mixtă (nociceptivă/neuropată) Idiopatică sau psihogenă Somatizarea Acută Cronică Breakthrough Constantă, intermitentă, mixtă Stadiul precoce vs. boală avansată, boală vindecabilă vs. boală terminală;

Durată Stadiul bolii / status de performanţă Răspuns la Înalt, moderat sau non-responsivă tratament tratament Intensitate Discomfort, Medie, Moderată, Severă Tabel 1: Clasificarea durerii după caracteristici: (4) 17

la

Evaluarea şi reevaluarea durerii: Este prima etapă a tratamentului durerii, foarte importantă în clasificarea simptomului şi în alegerea corectă a terapiei. Se abordează holistic, evaluându-se totodată şi componentele psihosocială şi spirituală. (13) Durerea „totală” este coroborarea componentelor fizice, psihosociale şi spirituale. (3,8) Important! În abordarea modernă se recomandă monitorizarea durerii drept al cincilea semn vital (14,15), devenind semnul primordial în îngrijirea terminală. Procedură Mnemonică: DIRECTIVA: D = factori declanşatori (Ce produce durerea?), I = istoric (De când a debutat?, Cum a evoluat?), R = regiune (Unde este localizată?, Unde iradiază?), E = examinare clinică (cu accent pe examenul neurologic), C = calitatea (Cu ce o aseamănă?, Ce alte semne sau simptome o însoţesc?), T = factori temporali (Cât durează?, Când apare?), I = intensitate (Cât este de mare durerea?, utilizarea scalelor de evaluare), V = factori voluţinali (Are legătură cu mobilizarea?, Cum influenţează activitatea zilnică?, cu atenţie deosebită la anxietate, depresie, ideaţie suicidară;), A = alţi factori (Ce o linişteşte?, Ce medicaţia s-a administrat până în prezent?, Cum a răspuns la tratamentul anterior?, evaluarea psihosocială şi spirituală, prezenţa opioidofobiei) (5, 16) (13.). Important! Pacientul trebuie crezut când spune că are durere! Majoritatea pacienţilor raportează dureri cu localizări diferite, caractere diferite, tipologie diferita. 70% dintre pacienţi prezintă asociate 2 sau mai multe sindroame dureroase (8,17). Trebuie evaluată fiecare durere, în parte. Intensitatea sindromului algic se apreciază cu ajutorul scalelor de evaluare: vizual analogă, verbală, numerică sau chestionare (The Brief Pain Inventory, Pain Assessement Tool (Initial Pain Assessement)). (Figura 1)

18

Figura 1: Scala de evaluare a durerii Reevaluarea durerii: La iniţierea tratamentului, pacientul este reevaluat la vârful de acţiune sau la finalul efectului antialgicului administrat, interveninduse dacă este nevoie. Dacă durerea este controlată pacientul este reevaluat la fiecare 24 ore, iniţial, ulterior săptămânal sau la fiecare 19

vizită. În cazul când simptomatologia este necontrolată, reevaluarea se face la fiecare 4 ore sau mai frecvent (4). De asemenea, se face reevaluare completă dacă s-au schimbat caracteristicile durerii sau este descrisă o durere nouă, nesemnalată până la momentul respectiv. Dicţionar de termeni: termen medical care exprimă neîncrederea că pacientul prezintă durere fizică; DURERE IDIOPATICĂ: nu se cunoaşte patologia sau cauza durerii descrise sau intensitatea durerii depăşeşte expentanţa din punct de vedere al patologiei organice (8); DUREREA PSIHOGENĂ: manifestare a afecţiunii psihiatrice primare sau este influenţată de procesul psihologic (2); SOMATIZAREA: suferinţa spirituală sau psihosocială este proiectată sub formă de durere fizică la nivelul întregului organism sau a unei părţi (2). Criterii de diagnostic: - pacientul descrie durere generalizată; - este identificată o componentă spirituală sau psihosocială importantă; - nu este identificată cauza fizică; - simptomatologia se ameliorează când atenţia pacientului este distrasă (socializare, activitate fizică); - creşterea dozei tratamentului antialgic determină toxicitate, fără ameliorarea simptomatologiei; - istoric de formă de abuz: sexual, fizic, psihosocial; - istoric familial de adaptare deficitară la boală. ALLODINIA: un stimul, considerat în condiţii normale nedureros, produce durere pe ţesuturi aparent indemne (2,4); DUREREA “BREAKTHROUGH”: puseu dureros, de obicei sever, care apare pe o durere cronică controlată prin tratament antialgic (4,8,11,12;) DUREREA “CRESCENDO”: creştere rapidă în intensitate a durerii, în condiţii de disconfort crescut şi deteriorare funcţională (4); DUREREA DE DEAFERENTARE: durere debutată după lezarea unei rădăcini nervoase sau unui nerv periferic şi pare a avea predominant mecanism central (2,4,8); DIZESTEZIA: senzaţie anormală neplăcută, cu caracter de “arsură”, “curent electric”, “furnicături”, şi poate asocia deficit senzorial (2); DURERE

SUPRATENTORIALĂ:

20

PARESTEZIA: se deosebire de dizestezie, este senzaţie anormală de anestezie, dar nedureroasă, descrisă drept “amorţeală”, “înţepături”, “furnicături” (2); HIPERALGEZIA: răspuns dureros de intensitate anormal crescută la un stimul dureros (2,4); DURERE LANCINANTĂ: cu caracter de “junghi”, “cuţit” (4); NEURALGIA: durere la traiectul unui nerv, resimţită frecvent sub forma unor şocuri electrice (2,4); PAROXISM DUREROS: atacuri periodice sau recurente, neaşteptate(2); DUREREA REFRACTARĂ: durerea intractabilă, intolerabilă, ce nu este controlată adecvat, în ciuda tratamentului agresiv, fără compromiterea stării de conştienţă. Este, cel mai frecvent durere neuropată, datorată invaziei tumorale la nivelul meningelui cerebral, măduva spinării, plexuri nervoase şi nervi periferici (3,4); DUREREA DIFICILĂ: spre deosebire de durerea refractară, nu a fost corect tratată, necesită tratament agresiv intens pentru un control rapid (8). CRIZA DE DURERE: durerea acută, severă, care depăşeşte mecanismele de adaptare ale pacientului şi familiei. Este o urgenţă a îngrijirii paliative (4). DUREREA REFLECTATĂ/ DUREREA TRANSFERATĂ: durere localizată la distanţă de punctul de origine, dar în arii deservite de acelaşi nerv spinal (2). DUREREA CENTRALĂ: apare prin lezarea CNS sau măduvei spinării. Se manifestă prin alterarea sensibilităţii în aria dureroasă afectată, fără afectare locală la nivelul respectiv; DUREREA MENŢINUTĂ SIMPATIC: durere sechelară lezării nervului simpatic sau ţesutului, cu caracter de “arsură”, însoţită de afectare senzorială care respectă teritoriul vascular, răspunde la blocada plexului simpatic (8); SINDROMUL REGIONAL COMPLEX DUREROS: asociat modificărilor trofice şi autonome după lezarea ţesuturilor moi sau nervului (8).

Sindroame dureroase acute: Cel mai frecvent se datorează procedurilor terapeutice sau diagnostice. Dureri acute datorate procedurilor diagnostice: Cefaleea datorată puncţiei lombare: poate debuta la câteva ore sau zile după intervenţie, sub forma unui disconfort la nivel occipital, cu iradiere în regiunea frontală sau în umăr, asociat cu greaţă 21

sau vărsături. Poate dura 1-7 zile. Tratament: hidratare, odihnă, analgezice; formele severe: cafeina oral sau intravenos (17,18). Puncţie – biopsie transtoracică: poate asocia dureri severe în tumori neurogene (17). Biopsia prostatică transuretrală: poate persista până la 4 săptămâni după biopsie. Tratament: injectarea de lidocaină periprostatic şi blocada nervului pudental unilateral (17,18). Paracenteza, toracocenteza (17). Mamografia: poate determina dureri cu intensitate moderată până la severă. în general, cu durată scurtă.(17,18) Colonoscopie. (18) Sindroame dureroase acute datorate procedurilor terapeutice: Cel mai frecvent tip de durere tratată inadecvat. În majoritate, sunt tranzitorii, cu ameliorare lentă. Durerile postoperator cu durată prelungită şi severitate mare trebuie evaluate prompt, pot semnala apariţia complicaţiilor (ex. Suprainfecţia). Durerile postoperator au o durată de la câteva zile până la 1 săptămână. (17,18,19) Ablaţia cu radiofrecvenţă: utilizată în metastazele hepatice, se poate asocia cu dureri în cadranul abdominal drept superior sau cu durere cu iradiere în umărul drept. (17) Criochirurgia: determină durere locală cu durată de aproximativ 2-7 zile. Utilizată în tratamentul cancerului colului uterin poate determina un sindrom dureros acut cu caracter de crampe abdominale. Nu poate fi prevenită prin administrarea profilactică de AINS. (17) Alte intervenţii: embolizarea tumorală, pleurodeza chimică, nefrostomia, transplantul medular.(17,18) Sindroame dureroase acute datorate tratamentului antialgic: Injectarea locală de anestezic: lidocaina administrată intredermic sau subcutanat produce o senzaţie de arsură înainte de obţinerea analgeziei. Poate fi evitată prin utilizarea de soluţii tamponate sau prin utilizarea soluţiilor încălzite sau prin încetinirea ratei de injecţie. (17) Administrarea opioidului injectabil: - injectarea intramusculară sau subcutană este dureroasă, fiind influenţată de doza injectată. Administrarea intramusculară repetată nu este indicată! 22

- cefaleea urmată administrării opioidului se poate datora eliberării crescute de histamine. Apare mai frecvent în tratamentul cu morfină, iar în acest caz se poate schimba tratamentul cu derivate cu eliberare mai mică de histamină, cum ar fi oxymorfon sau fentanyl. (19) - injectarea de doze mari de opioid intratecal sau epidural se poate complica cu hiperalgezie (dureri perineale, la nivelul feselor sau membrelor inferioare), poate asocia mioclonii, piloerecţie, priaprism. Se remite după îndepărtarea stimulului. (17 ,19) Terapia cu Strontium-89, Samarium-153: se caracterizează prin agravarea sindromului algic la 1-2 zile după tratament, cu amendarea simptomatologiei după 3-5 zile(17,18) Sindroame dureroase acute datorate tratamentului antineoplazic Asociate tehnicilor de administrare a chimioterapiei: Perfuzia intravenoasă: poate apare durere la locul injectării citostaticului datorită: spasmului venos, flebitei chimice, extravazării produşilor vezicanţi, eritemului asociat antraciclinelor.(17) Tratamentul intraarterial hepatic: determină dureri abdominale difuze, datorate în unele cazuri, ulceraţiilor gastrice sau colangitei. După oprirea tratamentului şi remiterea sindromului algic se poate relua administrarea cu doze scăzute.(17,18) Administrarea intraperitoneală: poate fi urmată de dureri tranzitorii asociate cu senzaţie de plenitudine şi balonare. Durerile moderate sau severe pot semnala o suprainfecţie sau serozită chimică (la mitoxantron, doxorubicină, paclitaxel), asociate cu febră şi leucocitoză sugerează o peritonită infecţioasă. (17,19) Administrarea intravezicală: determină polakidisurie tranzitorie sau cistită chimică. Rar, tratamentul cu BCG se poate asocia cu poliartrită sau sindrom Reiter. (17) Administrarea intratecală: cefalee. (17,18) Durerile acute datorate toxicităţii chimioterapiei: Mucozita: cea mai frecventă complicaţie a chimio- şi radioterapiei, necesitând tratament antialgic sistemic şi local. (17 ,19) Disconfortul perineal indus de corticoizi: senzaţie tranzitorie de arsură la nivel perineal la injectarea în bolus a doze mari de dexametazonă (20-100 mg) (17,18,19) Pseudoreumatismul steroid: mialgii difuze, artralgii, slăbiciune musculară; apare la întreruperea bruscă a corticoidului indiferent de perioada de administrare.(17) 23

Neuropatia periferică: poate fi severă şi persistentă. Este localizată la nivelul palmelor şi plantelor, cu caracter de arsură, agravată de stimularea cutanată. (17,19) Dureri osoase difuze (17,18,19) Artralgia şi mialgia induse de paclitaxel: poate apare la 1-4 zile de la administrare, cu durata de 3-7 zile. Răspunde la tratament cu dexametazonă. (17) Angina pectorală la administrarea 5-Fluorouracil: datorată vasospasmului coronarian.(17,19) Eritrodizestezia palmo-plantară: senzaţie de arsură la nivelul palmelor şi plantelor însoţită de eritem. Tratament: piridoxină; (17) Ginecomastia postchimioterapie: poate apare la 2-9 luni după administrarea tratamentului cancerului testicular, fiind considerată o consecinţă a secreţiei inadecvată de androgeni; (17, 19) Sindrom Raynaud's: rar, poate conduce la ischemie şi gangrenă, cel mai frecvent este tranzitor; (17) Dureri la nivelul tumorii: apar la câteva minute după administrarea chimioterapiei, pot fi moderate sau severe. (17) Durerile acute asociate tratamentului hormonal: Sindomul de “flare” tumoral la administrarea de LHRH în cancerul prostatei: exacerbarea durerilor osoase, retenţie urinară, compresie medulară, moarte subită; apare în prima săptămână de tratament, cu durată de 1-3 săptămâni, în absenţa tratamentului antiandrogenic. (17,18,19) Sindromul de “flare” dureros la tratamentul hormonal în cancerul mamar: poate debuta la câteva ore sau săptămâni după iniţierea tratamentului. Se poate asocia cu eritem la nivelul metastazelor cutanate, hipercalcemie (17,18) artralgia la inhibitorii de aromatază: rigiditate matinală la nivelul articulaţiilor, frecvent multifocală. Tratament: doze mari de vitamina D(17) Durerile acute asociate imunoterapiei: artralgii la tratamentul cu IFN, cu debut la iniţierea tratamentului. Tratament: paracetamol (17) Durerile acute asociate administrării bifosfonaţilor: apar în primele 24 ore după tratament, auto-limitante, pot necesita tratament antialgic.(17,8,19) Durerile acute asociate factorilor de creştere (17,19) - dureri osoase sau mialgii, de intensitate moderată în timpul administrării factorilor de creştere leucocitari. Tratament: dexametazonă 24

- dureri la locul injectării eritropoetinei. Tratament: diluţia de 1,0 la 0,1 ml sau administrarea de lidocaină local. Durerile acute datorate radioterapiei:(17,18) mucozita orofaringiană, stomatita, faringita: frecvent este severă, persistă săptămâni după completarea tratamentului, interferă cu alimentaţia enterita şi proctocolita postradioterapie: crampe abdominale asociate cu greaţă şi diaree sau tenesme rectale şi sângerări. Evoluţie: până la 2-6 luni plexopatia brahială: dureri, slăbiciune, parestezii, cu evoluţie auto-limitantă, apare la 3-6 luni după radioterapia peretelui toracic mielopatia subacută postradioterapie: poate debuta la săptămâni, luni după completarea radioterapiei care prinde în câmpul de iradiere coloana vertebrală cervicală sau toracică. (17,19) Sindroame dureroase acute datorate evoluţiei bolii neoplazice: (18) Fracturi în os patologic Obstrucţie acută a organelor cavitare (ocluzie intenstinală, obstrucţia ureterală, obstrucţia colului vezical), inflamaţia şi ischemia peritoneului, organelor pelvine, pleură, pericard;(18,20) Hipertensiunea intracraniană: frecventă în metastaze cerebrale, leptomeningeale (20); Hemoragia intratumorală Sindroame dureroase acute datorate infecţiilor: - mialgia şi artralgia din sepsis; - nevralgia post-herpetică; - durerile asociate plăgilor superficiale sau abceselor (18,19). Sindroame cronice dureroase: Pot debuta la câteva luni sau chiar ani de la completarea tratamentului, fiind, cauzate de evoluţia tumorii (recidivă, continuare de evoluţie, metastazare), în cele mai multe cazuri sau tratamentelor anticancer administrate (chimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, factori de creştere, transplantul medular, tratamentul chirurgical). Cauzele cele mai importante: metastazele osoase, compresia structurilor nevraxiale. Riscul ca un pacient să dezvolte o durere cronică este în interrelaţie cu tipul tumorii (localizare, histologie, stadiul), tratamentul efectuat (tratamentul combinat creşte riscul de a dezvolta ulterior un 25

tip de durere, doze, tehnica), comorbidităţile asociate (diabet zaharat, poliartrită reumatoidă). (17,18) Durerile osoase: Sindroame vertebrale: Caracteristici: durerile interesează coloana vertebrală la mai multe nivele, preced sindromul de compresie medulară. Tratamentul precoce poate preveni deficitele neurologice ulterioare. Fractura odontoidală şi distrucţia atlantoaxială: Caracteristici: durere occipitală sau nucală, care iradiază de la baza craniului spre vertex, fiind exacerbată în special de flexia gâtului. Sindromul C7-T1: Caracteristici: durere la nivelul regiunii interscapulare. Sindromul T12-L1: Caracteristici: se poate localiza durerea la nivelul crestei iliace ipsilaterale sau articulaţiei sacroiliace. Sindromul sacrat: Caracteristici: durere focală severă la nivelul feselor, perineului sau părţilor posterioare ale coapselor. Exacerbată de poziţia “în şezut”, sau clinostatism, ameliorată de ortostatism sau deplasare. Poate conduce la sindrom piriform – durere la nivelul feselor sau coapselor agravată de rotaţia internă a bazinului. Compresia epidurală: Caracteristici: cauzată, cel mai frecvent, de extensia metastazelor osoase vertebrale în spaţiul epidural sau invazia tumorală. Simptomul precoce este durerea, cu localizare în funcţie de nivelul de compresie, urmată de slăbiciunea musculară, deficite neurologice, cu agravare progresivă până la paralizii complete. (tabelul 2)(17,20) Caracteristicile durerii din compresia epidurală: progresie rapidă, durere radiculară cu caracter spontan sau lancinant, unilaterală – în compresia cervicală sau lombosacrată sau bilaterală, ca un corset sau centură toracică sau abdominal superior – în compresia toracală; exacerbată de: tuse, strănut, decubit dorsal. Tabelul 2. Caracteristicile durerii din compresia epidurală Durerea cronică la nivelul pelvisului şi şoldului: Caracteristici: Durerea este localizată, devine incidentă la mobilizare, cu iradiere la nivelul genunchilor, faţa medială a coapselor. Crampa musculară: Caracteristici: Poate fi cauzată de afectarea plexului nervos, polimiozită, hipomagneziemie sau tratamente cu: imatinib, goserelin sau vincristină. 26

Cefaleea: Poate fi primul simptom în afectarea cerebrală, fie metastatică, fie primară, fiind cauzată de tracţionarea ţesuturilor vasculare sau durale. Este, în general, pulsatilă, continuă, poate fi focală (la nivelul regiunii afectate) sau poate fi generalizată. În lezarea fosei posterioare, durerea este bifrontală. În afectarea leptomeningelui, cefaleea este generalizată, asociată cu durere radiculară la nivel lombosacrat sau la nivelul feselor, semne neurologice, diplopie, hipoacuzie, confuzie, tulburări de memorie. (17,18,20) Sindroame dureroase cronice prin afectarea bazei craniului: (17,19) Afectarea bazei craniului apare în cancerele cu metastazere osoasă (pulmonare, mamare sau prostatice), poate fi evidenţiată prin examen RMN şi puncţie lombară care să excludă metastazele leptomeningiale. În funcţie de zona afectată poate exprima mai multe sindroame dureroase. (tabelul 3) Sindroame dureroase Caracteristici cronice prin afectarea bazei craniului Sindromul orbital Durere progresivă în aria ochiului afectat retroorbitală sau supraorbitală; Asociată cu vedere “înceţoşată” sau diplopie; Semne: proptoza, chemoza ochiului, edem papilar ipsilateral, afectarea n. trigemen. Sindromul paraselar Durere supraorbitală sau frontală unilaterală Asociată cu diplopie Semne: edem papilar, hemianopsie, quadrantinopsie. Sindromul fosei mediane Durerea este localizată la nivelul obrajilor sau mandibulei (în aria de inervare a ramului II sau III al trigemenului), continuă sau paroxistică sau lancinată; Semne: parestezii, hiperestezie trigeminală, slăbiciunea muşchilor masticatori ipsilaterali. 27

Sindromul foramenului jugular

Sindromul condilului occipital

Sindromul de clivus

Sindromul sinusului sfenoid

Nevralgia trigeminală

Durerea iradiază la nivelul urechii ipsilaterale sau al regiunii mastoidiene, gâtului, umărului ipsilateral sau se prezintă sub forma de nevralgie a nervului glosofaringian, cu sau fără sincope. Semne: sindrom Horner ipsilateral, parestezii ale palatului, corzilor vocale, nervului sternocleidomastoidian sau trapezului, disfonie, disfagie. Poate apare şi pareza ipsilaterală a limbii. Durere occipitală unilaterală, agravată de flexia gâtului, poate fi severă; Semne: limitarea mobilizării gâtului, tensiune la palparea joncţiunii occipito-nucale, paralizia nervului hipoglos ipsilateral. Cefalee la nivelul vertexului, exacerbată de flexia gâtului. Semne: disfuncţii ale nervilor cranieni VI-XII, uni- sau bilateral. Durere bifrontală sau retroorbitală, cu iradiere în regiunea temporală. Semne: congestie nazală sau diplopie, pareza nervului cranian VI, uni sau bilaterală. Durerea poate fi continuă, paroxistică sau lancinată, poate fi produsă de tumori la nivelul fosei posterioare sau metastaze leptomeningeale. Poate fi un semn precoce al neurinomului de nerv acustic; ! Poate ascunde o neoplazie asociată.

Tabelul 3. Sindroame dureroase cronice prin afectarea bazei craniului Sindroame dureroase cronice ale sistemului nervos periferic: (17,19) Frecvent sunt datorate invaziei tumorale sau tratamentului (chirurgie sau radioterapie). 28

Plexopatia cervicală: Caracteristici: durere localizată la nivelul regiunii preauriculare sau postauriculare. La nivelul regiunii anterioare a gâtului, poate fi semnalată la nivelul feţei sau capului sau umărului ipsilateral. Se poate asocia cu sd. Horner ipsilateral sau cu paralizie hemidiafragmatică. Plexopatia brahială: Caracteristici: poate fi indusă prin invazie tumorală (aceşti pacienţi au risc crescut de a dezvolta compresie epidurală) sau de radioterapie (precoce – plexopatia brahială acută şi tardivă – poate apare după 6 luni - 20 ani de la radioterapie) În invazia plexului brahial superior (C5-C6), durerea apare la nivelul centurii scapulare, faţa laterală a braţului. În invazia plexului brahial inferior (C7,C8,T1), durerea apare la nivelul articulaţiei cotului, faţa medială a antebraţului, degetele IVV. Durerea este, de obicei, severă şi se asociază cu dizestezia nervului ulnar. Important! Diagnosticul diferenţial între plexopatia din invazia tumorală şi cea post radioterapie se face prin examen RMN. Plexopatia lombosacrată: Caracteristici: apare prin infiltrare tumorală (cel mai frecvent în cancerele colorectale, sarcoame, limfoame, cervicale), compresie medulară, metastaze ale leptomeningelui, postradioterapie, postchirurgical, anevrisme, infecţii sau infarctizări, vasculite, injectarea intraarterială a cisplatinului embolizarea pentru hemoragii rectale. Durerea are caracter de junghi sau presiune, fiind asociată cu parestezii, slăbiciune musculară care implică mai multe miotoame, hipoestezie cutanată, reflexe asimetrice, edeme ale membrelor inferioare. Sindromul L1: prin afectarea vertebrei L1 sau prinderea peretelui pelvin lateral cu afectarea n. ilioinghinal, iliohipogastric şi genitofemural; durere şi parestezii limitate la nivelul abdomenului inferior şi regiunii inghinale, tulburări de sensibilitate, fără leziunii neurologice motorii. Plexopatia lomosacrată superioară (L1-L4): durere lombară posterioară, la nivelul abdomenului inferior, creasta iliacă sau faţa antero-laterală a coapsei. Se poate asocia cu tulburări senzitive şi motorii. Plexopatia lombosacrată inferioară (L4-S1): durere localizată la nivelul feselor şi perineului sau faţa postero-laterală a coapsei. Se poate asocia cu leziuni senzoriale şi motorii conform dermatoamelor respective, edeme ale membrelor inferioare, disfuncţii ale vezicii urinare sau intestinale. 29

Sindromul malign al psoasului: caractere specifice plexopatiei lombosacrate superioare cu durere la flexia soldului ipsilateral. Plexopatia sacrată: parestezii la nivelul feţei dorso-mediale a coapsei şi gambei, afectarea flexiei genunchiului, flexiei gleznei. Neuropatia senzorială subacută: Caracteristici: sindrom paraneoplazic asociat cel mai des cu neoplasmul bronhopulmonar cu celule mici. Este caracterizat de dureri, parestezii, hipoestezia membrelor inferioare, ataxie severă senzorială. Are evoluţie independentă de tumoră. Sindroame cronice dureroase prin afectare viscerală (17,20) Sindromul distensiei capsulei hepatice: - Cauze: metastaze hepatice multiple sau hepatomegalie prin colestază; - Caracteristici: durere cu caracter de discomfort la nivelul regiunii subcostale sau flancului drept; poate iradia la nivelul umărului, gâtului sau scapulei drepte. O durere acută intercostală asociată unui sindrom algic cronic, exacerbată de inspir, poate sugera o peritonită constituită prin hemoragie intrametastatică. Sindromul retroperitoneului median: - Cauze: lezarea peretelui abdominal posterior, ţesuturilor conjunctive, structurilor vasculare, invazia plexului celiac, inflamaţie locală. - Caracteristici: durere difuză localizată la nivelul epigastrului, regiunii toracice, posterioare joase, agravată de decubitul dorsal, ameliorată de decubitul “în şezut”. Sindromul ocluziei intestinale: - Cauze: contracţia muşchilor netezi, presiunea mezenterică, ischemia murală; - Caracteristici: durere continuă sau colicativă însoţită de vărsături, constipaţie, anorexie. Carcinomatoza peritoneală: - Cauze: inflamaţia peritoneală, aderenţe intraabdominale cu ocluzie intestinală, ascită; - Caracteristici: durerea poate fi colicativă, se asociază cu distensie abdominală. Sindromul dureros perineal malign: - Cauze: invazia microscopică perineurală; - Caracteristici: durere lancinantă, agravată de poziţia “în şezut” sau “în picioare”, se poate asocia cu tenesme sau spasme vezicale. 30

Sindromul durerii adrenale: - Caracteristici: durere la nivelul flancului, mai rar la nivelul abdomenului, poate fi severă. Obstrucţia ureterală: - Caracteristici: durere “surdă” la nivelul flancului, cu iradiere în regiunea inghinală sau genitală, Durerea în cancerul ovarian: - Caracteristici: durere cronică abdomino-pelvină, de intensitate moderată sau severă. Important! Poate sugera recidiva locală. Durerea în cancerul pulmonar: - Caracteristici: - tumorile hilare pot asocia dureri la nivelul sternului sau scapulei; - tumorile lobului superior sau inferior pot asocia dureri la nivelul umărului, respectiv, toracelui inferior; - pot asocia dureri la nivel facial ipsilateral prin inervarea aferenţei vagale. Sindroame dureroase paraneoplazice: (17,19) Osteoartropatia hipertrofică pulmonară: Caracteristici: se manifestă prin lăţirea patului unghial, periostita oaselor lungi sau poliartrita reumatoid-like. Este un sindrom paraneoplazic, apare, în special, în cancerele pulmonare cu “non small cell”, mamare, nazo-faringiene metastatice. Poate regresa sub tratamentul anticancer şi poate fi ameliorată de tratamentul cu bifosfonaţi. Ginecomastia cauzată de tumori: Caracterisitici: fermitatea şi mărirea de volum a sânilor, durere cu caracter de “presiune” sau “înţepătură”. Cel mai frecvent apare în cancerele testiculare, datorită hipersecreţiei de HCG. Pemfigusul paraneoplazic: Caracteristici: ulceraţii cutanate superficiale diseminate şi cruste hemoragice la nivelul buzelor, vezicule conjunctivale, leziuni pulmonare. Se asociază limfoamelor non Hodghin şi leucemiei limfatice cronice. Sindrom Raynaud: poate apărea în cancerele pulmonare, ovariene, testiculare, meloanoame. Sindromul durerii regionale complexe tip I: Caracteristici: durere regională fără respectarea dermatomului, difuză, iradiază distal, este localizată, de obicei, la nivelul unei extremităţi. Este durere severă, însoţită de modificări tegumentare (temperatură, culoare, edeme), hiperestezie, hiperalgezie sau allodinie, disfuncţii motorii (slăbiciune, tremor, distonie). Este agravată de mobilizare şi stres. (21) 31

Sindroame cronice dureroase asociate tratamentului antineoplazic (17,18,19.20) Postchimioterapie: Neuropatia periferică toxică: Caracteristici: parestezii dureroase la nivelul palmelor şi plantelor, axonopatie, tulburări de sensibilitate “în mănuşă”, hiporeflexie, disfuncţie autonomică. Durerea este cu caracter de “arsură” sau lancinantă, agravată de contact. Sunt implicate: alcaloizii de vinca, cisplatinul, oxaliplatinul, paclitaxelul. Rol în prevenţie, în cazul cisplatinului şi oxaliplatinului, au amifostina, gluthationul, calciul şi magneziul sistemic. Vitamina E poate reduce frecvenţa şi intensitatea neuropatiei periferice la paclitaxel. Necroza avasculară de cap femural sau humeral: durere la nivelul şoldului coapsei sau genunchiului, respectiv, la nivelul umărului, braţului sau cotului, agravată la mobilizare, se datorează tratamentului prelungit cu corticoizi, chimioterapiei cu doze mari. Tratament: analgezice, întreruperea tratamentului cu corticoizi sau tratamentul chirurgical. Plexopatia: citată la administrarea intraarterială a cisplatinului în artera iliacă sau axilară, cu apariţia simptomatologiei în 48 ore de la perfuzie. Se poate produce prin distrucţia vaselor mici şi infarctizarea plexurilor nervoase. Sindromul Raynaud: la pacienţii cu cancer testicular în tratament cu cisplatin, vinblastin şi bleomicină prin afectarea funcţiei musculaturii netede de la nivelul arteriolelor periferice. Post tratament chirurgical: Criterii: - durere debutată după tratamentul chirurgical; - durează de cel puţin 2 luni; - au fost excluse alte cauze (infecţii, evoluţia bolii, cauze preexistente). (22) Datorită distrucţiei nervilor periferici sau plexurilor nervoase, tratamentul chirurgical se poate complica cu durere cronică de tip neuropat, fiind cunoscute şi descrise mai multe sindroame algice. Sidromul dureros cronic postchirurgia sânului: Caracteristici: durere cu caracter de “constricţie” sau “arsură”, localizată la nivelul peretelui toracic, axilei sau faţa medială a braţului. Poate complica orice procedură chirurgicală a sânului (sectorectomie sau mastectomie radicală, reconstucţie) (22), dar este mai frecvent după limfadenectomie. Debutul poate fi imediat sau tardiv (la câteva luni distanţă) şi poate persista mai mulţi ani. Se însoţeşte de tulburări de sensibilitate în acelaşi teritoriu, parestezii. ! Se poate evita prin tehnica ganglionului santinelă şi limitarea inciziei. 32

Sindromul durerii cronice post limfadenectomie radicală a regiunii gâtului: Caracteristici: durere cu caracterele durerii neuropate, localizată la nivelul regiunii cervicale şi umărului ipsilateral, mai ales în lezarea n. spinal accesor. Poate determina dezechilibrul musculoscheletal al centurii scapulare, până la sindromul “umărului căzut”sau pareza muşchilor supra- sau infraspinali. Agravarea sindromului algic poate sugera recidiva bolii sau suprainfecţie. Sindromul dureros posttoracotomie: Carateristici:durere spontană localizată la nivel scapular sau perete toracic anterior, asociată cu tulburări de sensibilitate (hipersensibilitate sau durere cauzată de stimuli nedureroşi: lumina). Iniţial durerea este severă, se ameliorează progresiv, în maximum 8 luni. Este cauzată de distrucţia nervilor intercostali. (22) Persistenţa sa sau agravarea progresivă sugerează recidivă locală. Sindromul umărului îngheţat postoperator: Caracteristici: debutează după chirurgia sânului sau după toracotomie. Se poate complica cu distrofie simpatică reflexă. ! Poate fi evitat prin analgezie postoperator adecvat, mobilizare precoce a articulaţiei. Sindromul membrului fantoma: Caracteristici: senzaţia că membrul este în continuare prezent, fiind dureros şi în poziţii neobişnuite, poate atinge intensitatea durerii anterioare intervenţiei chirurgicale şi este însoţită de parestezii. Poate fi continuă sau paroxistică, descrisă drept “arsură severă” sau “durere zdrobitoare” cu ameliorare de-a lungul timpului (22). Dureri asemănătoare “membrului fantomă” sunt citate şi în mastectomia radicală sau în amputaţiile de rect. Sindromul dureros al “ciotului”: Caracteristici: durere la nivelul porţiunii de membru restant sau al cicatricei. (22) Postradioterapie (17,19) Durerea care debutează la 6 luni – 2 ani post radioterapie, fiind cauzată de scăderea fluxului sangvin la nivelul ţesutului iradiat, leziuni nervoase, fibroză, stenoză, necroză. (22) Plexopatia brahială sau lombo-sacrată: Caracteristici: Durerea are caracter de “amorţeală”, “înţepătură”, “arsură”. (22) Mielopatia cronică radică: Caracteristici: dizestezie cu caracter de “arsură”, la nivelul măduvei osoase iradiate sau cu nivel inferior, fiind însoţită de manifestări senzitive şi disfuncţie progresivă motorie. Debutul este, în general, la 12-14 luni după radioterapie, cu agravare progresivă în următoarele luni, urmată de stebilizare. Proctita şi enterita cronice radice: Caracteristici: se prezintă sub formă de tenesme rectale, însoţite de rectoragii, diaree, respectiv, colici abdominale asociate cu sindrom de malabsorbţie şi greaţă cronică. 33

Cistita radică cronică: Caracteristici: se poate prezenta sub formă de disurie, incontinenţă urinară, polakiurie, cu intensitate variabilă, până la forme severe cu hematurie macroscopică, fistule (pneumaturia, fecaluria), vezică urinară nefuncţională. Limfedemul cronic dureros: Caracteristici: durerea prezintă caracter de “constricţie”, “arsură”, “tensiune” fiind agravată de postură, răspunde la tratamentul antialgic şi fizioterapie. Se datorează compresiei şi inflamaţiei tendoanelor, până la sindrom de “canal carpian” sau de “plex brahial”. Sindromul de disconfort perineal: Caracteristici: Dureri cu caracter de “arsură”, localizate la nivelul regiunii perianale, cu iradiere anterioară spre scrot sau vagin. Poate debuta la 6-18 luni după completarea radioterapiei. Sindromul dureros cronic post brahiterapia prostatei: Caracteristici: Este agravat de presiunea datorată micţiunilor sau defecaţiei. Osteoradionecroză: Caracteristici: durere focală care corespunde focarului de necroză osoasă, cu creştere progresivă în intensitate, este agravată de mişcare şi afectează ţesuturile adiacente. (22) Important! Recunoaşterea precoce a sindroamelor dureroase acute sau dureroase ajută la identificarea şi tratamentul specific precoce ale cauzelor, tratament corect antialgic şi creşterea calităţii vieţii pacientului Tratament în trepte al durerii din cancer Dicţionar de termeni: OPIOIDE: produşi naturali sau sintetici cu acţiune asemănătoare morfinei, prin legarea la receptorii opiozi de la nivelul sistemului nervos; (4,8) OPIOIDE CU ACŢIUNE SCURTĂ: opioide cu eliberare imediată;(8) OPIOIDE CU ACŢIUNE LUNGĂ: opioide cu eliberare susţinută, cu eliberare controlată sau cu eliberare extinsă;(8) DOZA “BREAKTHROUGH”: doză suplimentară de analgezic prescrisă pentru durerea tip “breakthrough”. Este denumită şi doză de ''salvare”, nu înlocuieşte şi nu întârzie doza următoare uzuală de opioid; (8) DOZA TOTALĂ ZILNICĂ: doza totală de medicament administrată în 24h (regulat însumată cu doza “breakthrough”); (8) TOXICITATEA OPIOIDULUI: răspuns inadecvat la efectele adverse cunoscute ale medicamentului. Se referă, în general la efecte neurologice. (4) 34

STAREA DE ECHILIBRU: când rata de biodisponibilitate a medicamentului este egală cu rata de eliminare; (8) TITRAREA OPIOIDULUI: ajustarea dozei de opioid, prin evaluare periodică a durerii şi a dozei administrate în ultimele 24-72 ore; (8) ROTAŢIA OPIOIDULUI: schimbarea unui opioid cu altul, fie datorită analgeziei nesatisfăcătoare, fie datorită toxicităţii inacceptabile sau reacţiilor adverse şi intoleranţei; (4,8) RETRAGEREA OPIOIDULUI: întreruperea bruscă a administrării opioidului, caracterizată prin simptomatologie opusă iniţierii care durează câteva zile; (8) OPIOID NAIV: pacientul care nu a primit niciodată tratament cu medicaţie opioidă sau care nu a primit doze repetate în ultimele 2-3 săptămâni; TOLERANŢA LA OPIOIDE: administrarea repetată a medicamentului induce, de-a lungul timpului, diminuarea efectului, cu necesitatea creşterii dozei pentru menţinerea aceluiaşi efect; (4,8) ADICŢIA LA OPIOIDE: boală cronică, manifestată prin pierderea controlului asupra utilizării medicamentului, utilizarea compulsivă, tendinţă de creştere progresivă a dozei, necesitatea consumului opioidului, dar nu în scop antialgic; (4,8) NON-OPIOID: medicaţie diferită structural şi funcţional de opiode, dar cu indicaţie primară în tratamentul durerii; (8) ANALGEZICE ADJUVANTE/CO-ANALGEZICE: medicaţie cu beneficiu în tratamentul unor tipuri de durere, dar cu indicaţie primară în alte simptome. (23) AGONIST-ANTAGONIST: opioide care se leagă la receptorii opioizi Kappa, având acţiune antialgică (agonistă), dar simultan acţionează pe receptorii opioizi mu, cu efecte antagonist. (4) MU AGONIST/OPIOID AGONIST/AGONIST PUR: opioide cu acţiune antialgică prin legarea la receptorii mu de la nivelul sistemului nervos central; (4) EFECTUL DE “DIMINUARE” A DOZEI: doza opioidului poate fi micşorată prin asocierea administrării unui non-opioid. (4,8) La baza tratamentului antialgic stă, din 1986, scara de analgezie WHO care subdivide tratamentul, în funcţie de intensitatea durerii (medie ≤4, moderată 5-6, severă ≥7), creată pentru a facilita şi standardiza terapia. Baza tratamentului antialgic este tratamentul cu opioide, cu administrare la ore fixe (“by the clock”).(5) Creşterea complexităţii bolii şi dezvoltarea rapidă a tratamentelor antineoplazice au făcut, ca în ultimii ani, acest model să devină limitat, fiind nevoie de modele de lucru noi, adaptate. În durerile osoase, treapta a II-a a scării de analgezie WHO nu îşi mai dovedeşte utilitatea, deoarece aceste dureri nu răspund adecvat la tratamentul cu opioide

35

slabe sau efectele secundare sunt intolerabile. (3). Două trepte adiţionale sunt luate în discuţie, treapta a IV-a care să facă referinţă la tratamentele internaţionale (blocada nervoasă, analgezia intratecală) şi treapta a V-a care ar putea cuprinde procedurile distructive, ireversibile (cordotomia, talamotomia). De asemenea, fiecare treaptă ar putea include procedurile fizice şi psihologice adjuvante în terapia durerii. (24) (figura 2).

Considerate dacă toate celelalte tratamente au eşuat la pacienţii cu expectanţă de viaţă mai mică de 3 luni

Scala de analgezie WHO modificată După Hrachya Nesesvan & Konstantin V. Stavin

Figura 2: Scala WHO modificată 36

Evoluţia sindromului algic nu este obligatoriu secvenţială, prin fiecare treaptă de analgezie în parte. Tratamentul trebuie administrat conform intensităţii şi tipului durerii. (4)Tratamentul adjuvant cuprinde şi medicaţia necesară ameliorării reacţiilor adverse, cum ar fi constipaţia, greaţa. Dacă durerea persistă sau progresează, se trece la treapta superioară de analgezie. Treapta I a analgeziei se referă la durerea de intensitate medie (≤4), putându-se obţine controlul durerii prin tratament cu paracetamol/metamizol şi/sau AINS +/- adjuvante. Grupa analgezicelor non-opioide este formată din medicamente care au în comun inhibarea sintezei de prostaglandine. În funcţie de caracteristicile chimice sun non-opiode acide: acid acetilsalicilic, AINS (antiinflamatoare nesteroidiene: diclofenac, ibuprofen, indometacin, celecoxib, ketoprofen, melocican, piroxican) şi neacide (paracetamol, metamizol). (24) Analgezicele non-opioide: Paracetamolul/acetaminofenum: (8,24)  Acţiune: nu este foarte bine cunoscută, se pare că inhibă sinteza centrală de prostaglandine, cu efect antipiretic şi analgezic, dar fără efect antiinflamator, Important! de primă intenţie în durerea nociceptivă, treapta I  Doza: maxim 4000 mg/zi, în doze divizate la fiecare 4 ore;  Atenţionări: reducerea dozei la maximum 2000 mg/zi la pacienţii cu insuficienţă hepatică sau hepatopatie toxic-nutriţională; reducerea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală severă (se excretă renal). Metamizol: (25,26,27)  Acţiune: analgezică, antipiretică, slab antiinflamator, antispastic. eficacitate dovedită pentru durerile musculaturii netede şi colicile biliare, vezicale, ureterale; asocierea metamizolului cu AINS şi medicamente din treapta a II-a a durerii s-a dovedit sigură şi eficientă pentru tratamentul durerii de intensitate moderată din cancer; util în paroxismele dureroase; 37

 Doza: 1-2g/zi, la fiecare 6 ore, efect antialgic rapid instalat  Atenţionări: efecte adverse: agranulocitoza, mai frecvent la administrarea intravenoasă; şoc anafilactic; este prohibit în unele ţări Aspirina/acid acetilsalicilic: (8,13,24)  Acţiune: analgezic, antipiretic, antiinflamator, prin mecanism central şi la nivelul leziunii periferice, (4)  Doză: 650–1000 mg la fiecare 4-6 ore;  Atenţionări: datorită dozei mari pentru efect antialgic, creşte riscul de ulcer peptic şi hemoragie gastrointestinală; nu se administrează la pacienţii cu istoric de boală ulceroasă supredozajul: instabilitate cardio-vasculară, insuficienţă renală până la coma, stop respirator AINS (inhibitori neselectivi de COX-1 şi COX-2 sau selectivi COX-2) (8,24,28,29)  Acţiune: analgezică, antipiretică, antiinflamatoare, cu efect antialgic eficient pe durerea cu origine musculo-scheletală; inhibitorii selectivi de COX-2 prezintă şi acţiune antitumorală prin inhibarea producţiei de citokine; inhibitorii selectivi de COX-2 sunt consideraţi unii dintre cei mai eficienţi agenţi la pacienţii cu metastaze osoase, datorită inhibării producţiei de prostaglandine şi în tratamentul durerii breakthrough, datorită timpului scurt de înjumătăţire; eficacitatea şi incidenţa reacţiilor adverse sunt comparabile cu cele ale opioidelor slabe; (29); eficacitate dovedită şi în: spasmele vezicii urinare, tenesme rectale, hepatalgii, dureri cutanate, cefaleea din HIC, (28)  Doză: Ibuprofenum: 400-800mg /zi, la fiecare 4-6 ore (max. 3200 mg/zi), celecoxibum: 100-200mg/zi (max. 400 mg/zi),(28); Indometacin: 25-50mg la fiecare 8-12 ore (max. 200 mg/zi), piroxicam: 10-20 mg/zi, doză unică (max. 20mg/zi); (30) 38

 Atenţionări: prudenţă în administrare la pacienţii cu tulburări gastrointestinale sau cu insuficienţă renală, (se administrează împreună cu inhibitori de pompă de protoni şi antagonişti-H2 ) (28); doze mari de AINS se asociază cu creşterea incidenţei reacţiilor adverse, dar fără analgezie superioară (“ceiling efect”)(29) asocierea a două AINS nu este recomandată. (4) Terapia adjuvantă/ co-analgezică: Formată din grupe de medicamente care în anumite condiţii pot potenţa efectele antialgice ale analgezicelor (acetaminofen, acidum salicilicum, AINS, opioide), permiţând reducerea dozelor şi, implicit, a efectelor adverse. Sunt cuprinşi produşi din clasa anticonvulsivantelor, antidepresivelor, antiaritmicelor, corticoizilor, antispasticlore, antagoniştilor NMDA, benzodiazepinelor, bifosfonaţilor, agoniştilor α-adrenergici. Antidepresive: (8,13,24,28)  Acţiune: stimulează inhibiţia centrală a măduvei spinării, prin eliberare de norepinefrină şi serotonină; (30) utilitate crescută – în durerea neuropată, fiind de primă intenţie în durerea neuropată cronică, continuă; dozele analgezice sunt mai mici decât cele antidepresive (4), efectele analgezice se instalează în aproximativ 1 săptămână după atingerea dozei eficiente; (31) cele mai utilizate: amitriptilinum, urmat de doxepinum, paroxetinum, venlafaxinum; doxepinum cremă: eficient, cu reducerea reacţiilor adverse; (28)  Doza: amitriptilinum: doza de iniţiere: 10-25 mg/zi, seara, cu creşterea treptată a dozei până la 150 mg, în funcţie de toleranţă; paroxetinum: iniţiere cu 10-20 mg/zi, cu creşterea dozei la 20-40 mg/zi; venlafaxina: iniţiere cu 37,5 mg/zi, cu creşterea dozei la 37,5112,5 mg/zi; (31)  Atenţionări: reacţii adverse: sedare, hipotensiune posturală, convulsii, aritmii; de evitat la pacienţii vârstnici, cu afectare cardiacă importantă, glaucom 39

Anticonvulsivante: (4,8,24,31)  Acţiune: blocarea canalelor excitatorii de Ca2+, stabilizează membrana neuronală, utilitate: în durerea neuropată; ! de primă intenţie în durerea lancinantă sau paroxismele dureroase;  Doza: Gabapentin: doza de iniţiere: 100 mgx3/zi sau 300 mg/zi, seara, înainte de culcare, cu creşterea dozei cu 300 mg/zi, la fiecare 1-2zile, până la maximum: 2,4-3,6 g/zi; carbamazepina: 100-200mg x2/zi (max. 600-1200 mg/zi), Acidum valproicum: 250 mg/zi (max. 1500mg/zi);  Atenţionări: Fenitoinum şi Carbamazepinum pot da sedare, discrazie sangvină, acidum valproicum poate da: confuzie, tremor, ataxie, modificarea funcţiei hepatice. la pacienţii cu insuficienţă renală, doza şi intervalul de administrare trebuie ajustate; la Clcreat < 30mL/min, doza trebuie redusă cu 80% sau administrarea tratamentului în doză unică, la 2 zile. Antagonişti-NMDA (Ketamina, Amantadina, Memantina) (24,28)  Acţiune: Ketamina: blochează receptorii NMDA neselectiv, Amantadina – rol în durerea neuropată;  Doza: Ketamina: 5-10 mg/zi, în durerea incidentă (la mobilizare): 0,125 – 1mg/kgc s.c; (4)  Atenţionări: efecte secundare psihomimetice, pot fi reduse prin administrarea concomitentă de antipsihotice (Haloperidolum); Tratamentul cu ketamina trebuie iniţiat şi titrat de un specialist cu experienţă clinică. (4) Antiaritmice (flecainida, mexiletine, lidocaina): (8,24,28,31)  Acţiune: eficacitate în leziunile nervilor periferici;  Doza: flecainida: 50-100 mg/zi, mexiletine: 100-200 mg/zi;  Atenţionări: necesită monitorizare cardiacă (aritmii, convulsii, hipotensiune), motiv pentru care au utilitate scăzută. 40

Corticosteroizii: (24,28)  Acţiune: efect antiinflamator şi antitumoral, prin reducerea edemului peritumoral, eficienţi în sindromul de compresie medulară, hipertensiunea intracraniană, sindromul de venă cavă superioară; eficienţi în: durerea osoasă, limfedeme, ocluzia organelor cavitare;  Doza: dexametazonă: 8-16 mg/zi, în doză unică sau divizată, dacă nu se obţine efectul dorit în 4-7 zile, se întrerupe tratamentul. Dacă răspunsul la tratament este satisfăcător, se reduce doza cu 2-4 mg la fiecare 3-5 zile. În sindromul de venă cavă superioară sau compresia medulară dozele pot fi până la 96 mg/zi, divizate în mai multe administrări zilnice; (4,31)  Atenţionări: la pacienţii la care nu se poate întrerupe corticoterapia, doza de menţinere este cea mai mică doză eficientă; pentru evitarea insomniei, ultima doză a corticoidului nu se administrează după orele 16,00; risc crescut de perforaţii gastro-intestinale când se asociază cu tratamentul antiinflamator; echivalenţa clinică: metilprednisolon 8 mg = prednison 10 mg = dexametazonă 2 mg. (4) Antispastice: (24,31) Muşchi scheletici (Baclofenum, tizanide, dantrolenum):  Acţiune: ameliorează spasticitatea şi spasmele dureroase în compresia medularăm scleroza multiplă sau în boala de neuron motor. Baclofenul este eficient în durerea lancinantă sau în paroxismele dureroase neuropate;  Doza: Baclofen 5 mg x2-3 ori/zi, crescută treptat până la 30-90 mg/zi;  Atenţionări: Toleranţă scăzută datorită reacţiilor adverse: sedare, delir, convulsii. (4) Muşchi netezi (hioscina, butilbromida, hidrobromida, blocanţi ai canalelor de calciu: nifedipina, agonişti β-adrenergici: salbutamol);  Acţiune: 41

relaxarea musculaturii netede;  Atenţionări: efectele lor în colicile intestinale, tenesmele rectale, spasmele esofagiene sunt anecdotice. Bifosfonaţi: (24,28,31)  Acţiune: inhibă activitatea osteoclastică; eficacitate în hipercalcemia malignă, metastazele osoase;  Doza: acidum clodronicum: 800 mg x2/zi p.o. (biodisponibilitate orală scăzută) pamidronat: 60-90 mg/21-28 zile, i.v.; acidum zoledronicum: 4mg/21-28 zile i.v.; acidum ibandronicum: 50 mg/zi p.o., 6mg/28 zile i.v.; se continuă administrarea atâta timp cât este nevoie;  Atenţionări: sindromul de “flare” dureros care poate apărea în primele 24-48 ore, însoţit de febră şi artralgii; osteonecroza mandibulară; diselectrolitemii (hipopotasemie, hipocalcemie, hipomagneziemie); efectul antialgic se instalează, cel mai devreme, în 2 săptămâni; reducerea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală cronică. Denosumab:  Acţiune: anticorp uman monoclonal care inhibă osteoclostogeneza, scade distrucţia osoasă; cu indicaţie în metastaze osoase;  Doza: 120mg sc/4spt;  Atenţionări: poate produce hipocalcemie, osteonecroză mandibulară. Agonişti α2 adrenergici (clonodina):(24,31)  Acţiune: limitată la durerea neuropată care nu răspunde la opioizi sau alt tratament adjuvant;  Doza: iniţiere: 0,1 mg/zi, cu creştere treptată a dozei până la efectul dorit sau hipotensiune intolerabilă; (4) 42

D D A Ă L O D C A B U Ţ R D E O N R Z E E E A A M N A A X L G M E E Z N E U S S A E U DA AC ĂL LA OB DU CĂ AD BŢ UR ŢIIIN RE DO ER OZ NE RE ZE EA EA EM A AN MA NA AX AL XIIIM LG GE ME EZ EN ZIIIE NU ES US SA SE AU EO UD C E N E 4 6 A R S T E S I U Ş A T N T U A C E T I D Î U S N R E E I R N E T E D N E S I I T N A T T E C CR ES NS E 4-6 A AT RE SIIT TU EŞ SA UN ŞT AU TA NC TE U D AT CII S E ÎÎN TE DU UR SE N IIN RE E ER RE NT ED TE EN DE NS E IIN SIIT TA NT AT TE TE EN T T A R E C E L A T R E A P T A A TR A !! RE EC CE EL LA AT TR RE EA AP PT TA AA A IIII--A

Treapta a II-a de analgezie WHO are la bază tratamentul cu opioide “slabe” +/- non-opioide +/- adjuvante. Utilitatea opioidelor slabe este controversată, deoarece: eficacitatea lor nu este clar dovedită (limitată la 30-40 zile la majoritatea pacienţilor, datorită analgeziei nesatisfăcătoare);(5 ,32) prezintă efect de “plafon”: depăşirea dozei maxime creşte riscul de apariţie a efectelor adverse, fără creşterea eficienţei, posibil datorită afinităţii scăzute pentru receptorii opioizi;(5,23) eficacitate echivalentă prin utilizarea opioidelor puternice în doze mici în asociere cu analgezicele non-opioide; (5) Opioidele slabe: Codeina, Dihidrocodeina, Tramadolul, Dextropropoxifen Codeina fosfat:  Acţiune: metabolizată la nivelul ficatului prin intermediul citocomului P450, la morfină, T1/2 = 2-4 ore, durata analgeziei este între 30 min. şi 4 ore. (5, 23) Are acţiune analgezică, antitusivă, antidiareică, anxiolitică, antidepresivă, sedativă, hipnotic;  Doza: doza maximă: 60 mg la fiecare 6 ore, potenţă = 1/10 din morfina orală; Combinaţii: codeina + paracetamol 30/500; doza maximă: 2 tablete la fiecare 6 ore;  Atenţionări: lipsa efectului analgezic la 10% pacienţi, datorită absenţei enzimei de conversie codeină-morfină; (23); în insuficienţă renală, metaboliţii se pot acumula până la nivele toxice; (5,23) Tramadol:  Acţiune: opioid sintetic cu acţiune centrală, cu proprietăţi non-opioide (prin inhibarea captării serotoninei şi noradrenalinei) şi opioide (prin acţiune slabă pe receptorii μ); 90% se excretă la nivel renal;(23); Important! eficacitate dovedită în durerea neuropată; (6)  Doza: doza maximă: 400 mg /24 ore, sub formă de preparate cu eliberare rapidă sau prelungită; 43

la pacienţii vârstnici (> 75 ani), fără afectarea funcţiei renale sau hepatice, doza maximă = 300 mg/24h; (23)  Atentionări: trebuie evitat la pacientii vârstnici sau cu epilepsie; efectele supradozajului sunt parţial reversibile la naloxonă; efect de “plafon”: la doze > 400mg/zi creşte riscul de convulsii;(23) combinaţia tramadol/paracetamol 37,5mg/325mg este recomandată în administrări pe perioade scurte (< 5 zile), 1-2 tb la fiecare 6 ore. (23) Dihidrocodeina:  Acţiune: de preferat administrării codeinei, a cărei metabolizare variază considerabil; (5) se metabolizează în forme extrem de active metabolic (dihydromorfine şi dihydromorfine-6-glucuronide)  Doza: doza de iniţiere: 60 mg la 12ore, doza maximă: 360 mg/zi; doza echianalgezică cu codeina 1:1. D E U S A S U N E E Z M E G X L A A M N A E A Z E E O N R E Ţ R B U O D EO UD SE AU SA US NU ES EN ZIIIE ME EZ GE XIIIM LG AX AL MA NA AN EM A ZE EA EA OZ NE RE ER ŢIIIN RE BŢ UR DAAACCCĂĂĂ LLLAAA DDDO OB DU C T E A T T N S N E E D T N E R E N R U D E E T T U A Ş A T E S R S C E N TE EN AT TE TA NT SIIIT NS E IIIN EN DE TE NT ED RE ER N IIIN RE UR DU E ≥≥ 7 E ÎÎÎN TE TE UD AT ŞT AU TA EŞ SA RE SIIIT CR ES NS 7 AAATTTUUUNNNCCCIII SSSEEE T A A T P A E R T A L E C E R T A A IIIIII--A AA TA PT AP EA RE TR AT LA EL CE EC RE TR A !! Treapta a III-a de analgezie WHO are la bază tratamentul cu opioide “puternice” +/- non-opioide +/- adjuvante. Important! Tratamentul opioid este tratamentul de primă intenţie în durerea indusă de cancer de intensitate moderată-severă; Tratamentul de elecţie este tratamentul cu morfină. Dacă morfina nu este tolerată sau nu se poate administra sau dozele nu sunt adecvate pentru controlul durerii trebuie luat în considerare un opioid sau o cale de administrare alternativi. Este de evitat administrarea unui opioid mixt (agonistantagonist) în durerea indusă de cancer. Este de evitat administrarea opioidelor intramuscular. Doza de opioid trebuie adaptată pentru a se obţine controlul durerii, evitându-se efectele adverse inacceptabile. După ce se controlează durerea cu o doză fixă de opioid cu acţiune scurtă, se stabileşte tratamentul antialgic cu un derivat opioid cu eliberare prelungită, împreună cu un opioid cu durată scurtă de acţiune pentru durerea “breakthrough”. 44

Pacienţii trebuiesc evaluaţi regulat pentru monitorizarea sau prevenţia efectelor adverse ale opioidelor. Important! Pe perioada tratamentului opioid, trebuie atenţie la prevenţia şi monitorizarea constipaţiei. (4,16,23) Morfina:  Acţiune: standardul tratamentului cu opioide, toate celelalte se raportează la efectele, mecanismele şi reacţiile adverse ale acesteia; (4) metabolizată în principal la morfină-3-glucuronid (metobolit inactiv la nivelul receptorilor opioizi) şi morfină-6-glucuronid (activ la nivelul receptorilor opioizi, responsabil de efectele analgezice, dar şi de reacţiile adverse). Metabolizarea se face, în ficat, dar şi în celelalte organe, inclusiv sistem nervos central. După metabolizarea hepatică mai rămâne doar 40% din doza orală. Eliminarea metaboliţilor se produce la nivel renal; T1/2 scurt = 2-4 ore, dar T1/2 al metabolitului activ este puţin mai lung; preparate orale : morfină sulfat cu eliberare rapidă (tablete – Sevredol, soluţie orală - Oramorph); morfină sulfat cu eliberare modificată (la 12 ore - tablete/ suspensie, la 24 ore - capsule); morfina hidroclorică  Atenţionări: toxicitatea inacceptabilă apare datorită acumulării de morfină-6-glucuronid, mai ales la pacienţii cu insuficienţă renală; (4,16,31) Hidromorfon:  Acţiune: mai potent decât morfina, cu acţiune asemănătoare, dar este un agonist mai selectiv pe receptorii mu; efect rapid (aproximativ 5 min după administrare IV), efect maxim scurt (10-20 minute); T1/2 = 2-3 ore,  Atenţionări: o alegere mai bună decât morfina, la pacienţii cu insuficienţă renală medie/moderată ; (3, 8); capsulele pot fi desfăcute şi administrate cu alimentele, fără a-şi pierde eficacitatea; 45

metaboliţi non-analgezici sunt responsabili de efectele neurotoxice (mioclonii, allodinia, confuzie, convulsii). Pacienţii cu durere necontrolată, cu simptomatologie neurologică trebuie să primească un alt opioid sau trebuie redusă doza sau frecvenţa de adminitrare. (6) Oxycodona:  Acţiune: agonist opioid pur, acţionează la nivelul receptorilor mu şi kappa (6); există sub formă cu eliberare imediată sau cu eliberare controlată, sau în combinaţie cu paracetamol având indicaţie doar în dureri cu intensitate medie-moderată; se metabolizează la nivel hepatic în metabolitul activ: oxymorfon şi noroxycodon (8);T1/2 scurt = 3-4 ore;  Atenţionări: se excretă renal, utilizare cu precauţie în insuficienţă renală sau hepatică severă; tabletele de oxycodonă retard prezintă eliberarea substanţei active în două faze: faza iniţială este rapidă, ulterior este faza de eliberare rapidă care produce efect analgezic pe o perioadă de 12 ore, motiv pentru care acestea nu trebuie rupte, zdrobite sau mestecate, pentru a nu modifica eliberarea substanţei active şi pentru a evita toxicitatea excesivă; (8) pacienţii trebuie informaţi că învelişul tabletei se poate elibera nemodificat prin scaun, dar conţinutul activ a fost absorbit.(8) este de preferat administrarea lui, în comparaţie cu morfina, la vârstnici, deoarece efectele adverse sunt mai reduse în intensitate. (6) Oxymorfina:  Acţiune: metabolit activ al Oxycodonei, cu acţiune rapidă (5-10 minute după administrarea IV); efect maxim la 15 minute; durata efectului 3-6 ore; administrare IM, SC, IV sau intrarectal, nu există forme orale; T1/2 = 7-9 ore, motiv pentru care administrarea se face la fiecare 6 ore; incidenţa de apariţie a episoadelor de durere tip “breakthrough” este mai mică faţă de alte preparate opioide asemănătoare; (4,6,24) 46

 Atenţionări: se acumulează în insuficienţă renală. (6) Metadona:  Acţiune: opioid sintetic, cu acţiune pe receptorii opioizi (mu, delta şi kappa), dar posibilă şi pe receptorii NMDA (antagonist) (cu rol în durerea neuropată), inhibă recaptarea serotoninei şi norepinefrinei; (23) absorbţie bună orală, cu biodisponibilitate orală de 85%; acţiune maximă la 2 ore după administrarea orală, durata analgeziei: 4-8 ore; este o alternativă bună pentru rotaţia opiodului la pacienţii cu reacţii adverse severe sau cu analgezie nesatisfăcătoare care necesită creşterea continuă a dozei cu alt opioid agonist;  Atenţionări: se redistribuie în muşchi şi ţesutul adipos; T1/2 lung şi foarte variabil, în funcţie de pacient = 12-190 ore; poate apare acumularea medicamentului pentru zile sau săptămâni după o titrare rapidă a dozei, cu persistenţa reacţiilor adverse; poate determina prelungirea intervalului QT sau torsada “vârfurilor” la doze > 300 mg/zi; (6) de evitat la pacienţii vârstnici, noncomplianţi sau cu multiple insuficienţe de organ; !iniţierea şi titrarea trebuiesc efectuate sub supravegherea unui specialist, datorită riscului crescut de toxicitate şi complexităţii tratamentelor. (8) Alfentanil:  Acţiune: efect analgezic rapid, de scurtă durată; este metabolizat la nivelul ficatului în metaboliţi inactivi care se excretă la nivel renal;  Atenţionări: se recomandă reducerea dozelor în insuficienţă hepatică, se poate administra la pacienţii cu insuficienţă renală; (4) Fentanyl:  Acţiune: agonist al receptorilor mu, opioid lipofilic, metabolizat la nivelul ficatului, putând fi administrat în insuficienţa renală cronică; (4,5,24); eliberarea la abministrarea sub formă de plasture se face în două faze: prima fază, rapidă, la aderarea plasturelui, a doua fază, de platou, cu eliberare constantă până la 72 ore; (24) 47

reacţii adverse mai reduse (constipaţia, greaţa, eliberarea de histamină); efectele clinice pot apare la 12-48 ore după administrarea plasturelui; (23,24)  Atenţionări: se recomandă în tratamentul durerii controlate de cel puţin 48 ore; este contraindicat la pacienţii opioid-naivi; eficacitatea poate fi modificată la pacienţii caşectici, în stările febrile (creşte concentraţia plasmatică a fentanylului); Important! plasturele de fentanyl clasic nu trebuie tăiat: este modificată rata de eliberare a substanţei active, pot apărea reacţii cutanate, risc de supradozare; (23) ajustarea dozei se poate face după minimum72 ore; (23) la întreruperea administrării, datorită acumulării în ţesutul subcutanat, se elimină 50% în 72 ore. (23). Iniţierea tratamentului cu opioide puternice: REGULI GENERALE: ! Se recomandă iniţierea cu morfină cu eliberare rapidă, cu acţiune scurtă: dacă pacientul nu este opioid-naiv, se întrerupe tratamentul cu opioide slabe; se iniţiază tratamentul cu Morfină orală 5-10 mg la fiecare 4 ore. Doze scăzute (1-2,5 mg) sunt necesare la pacienţii opioid-naivi, vârstnici, cu insuficienţă renală; ajustarea dozei se face la 24 ore, dacă durerea persistă şi nu sunt semne de toxicitate la opioide (confuzie, halucinaţii, mioclonii) se creşte doza cu 10-25% pentru durerea moderată sau cu 25-50% pentru durerea severă (excepţional cu 50%), cu reevaluare la 24-48 ore; (4, 23,24) se stabileşte o doză suplimentară pentru durerea tip “breakthrough” = 1/6 din doza totală/24 ore, care se modifică o dată cu creşterea dozei de opioid; după stabilizarea dozei de morfină, se poate converti tratamentul la preparate cu eliberare prelungită, ex.: doza preparat cu administrare la 12 ore = doza totală morfină necesară în 24 ore/2; ! se poate iniţia tratamentul cu morfină cu eliberare modificată: MST Continus 10-20 mg la 12 ore, cu reducerea dozelor la pacienţii opioid-naivi, vârstnici, cu insuficienţă renală cronică. Pentru durerea “breakthrough” se prescrie morfină cu eliberare imediată, tot 1/6 din doza totală/24 ore; 48

dacă durerea nu este controlată, iar reacţiile adverse sunt intolerabile se trece la schimbarea opioidului (conversia opioidului). (8) dacă pacientul a urmat alte tratamente cu efect antialgic (radioterapie, chimioterapie, chirurgie) doza de opioid trebuie titrată, în sensul reducerii treptate a dozei până la noua doză eficientă. (4)

Figura 3: Plan de tratament antialgic 49

Important! Se evită utilizarea a 2 opioide diferite pentru controlul durerii (exp. doar dacă unul este cu eliberare prelungită pentru controlul de fond al durerii, iar cel de-al doilea este cu durată scurtă de acţiune pentru durerea “breakthrough”) Se evită utilizarea a două căi diferite de administrare. Pentru efect analgezic eficace trebuie să se atingă de 5 ori timpul de înjumătăţire, deci analgezia eficientă se instalează în, aproximativ, 24 ore. (23) Formele cu eliberare prelungită nu se administrează mai frecvent de 8 ore. (23) Pentru stabilirea dozei de opioid nu se începe niciodată cu fentanyl plasture. (Figura 3) REGULI ÎN DUREREA SEVERĂ:

Durerea cu intensitate 7-10 este considerată urgenţă şi necesită control rapid al simptomatologiei. Se face prin administrarea opioidului pe cale orală, subcutanată sau intravenoasă. Durerea acută se controlează iniţial prin administrare de tratament parenteral, apoi, dacă se consideră necesar, se converteşte la calea de administrare orală. Durerea acută, severă, neaşteptată (ex. fractură), necesită control rapid, de obicei cu doze mari de opioid; după ameliorarea simptomatologiei, dozele pot fi scăzute. Dacă pacientul este opioid naiv, se începe cu: 5-10 mg morfină per os/ 5mg SC/ 2-5 mg IV, cu repetarea dozelor la fiecare 20 min, pentru administrarea SC, respectiv, fiecare 10 min pentru administrarea IV, până la cedarea simptomatologiei. Dacă pacientul nu este opioid naiv: se administrează ½ din doza echianalgezică de morfină orală SC, cu repetare la fiecare 20 min, până la controlul simptomatologiei sau se administrează IV, 10-20% din doza echianalgezică de morfină cu administrare intravenoasă, cu reevaluare la fiecare 15 min. Dacă intensitatea durerii este aceeaşi, se dublează doza de opioid. Dacă durerea scade în intensitate cu mai puţin de 50%, se administrează aceeaşi doză. Dacă durerea a scăzut cu mai mult de 50%, atunci se calculează doza administrată de-a lungul a 4 ore, care va rămâne doza eficientă. (23)

50

Căi de administrare a tratamentelor opioide Cale de Preparate Caracteristici administrare opioide Orală Majoritatea se preferă la pacienţii cu cancer, (morfină înaintea celorlalte căi de admisulfat, nistrare; oxycodonă, dezavantaje: instalarea lentă a efecoxymorfon, tului antialgic, cu vârf de acţiune la morfină 90-120 min după ingestie, chiar mai hidroclorid, lungă la preparatele cu eliberare metadonă) modificată (3-4 ore); absorbţia poate fi modificată de alimente, motilitatea gastrică TransmuFentanyl citrat util în durerea “breakthrough”; cosal oral şuntează metabolizarea hepatică; atinge concentraţia plasmatică mult mai rapid, cu nivele mai înalte Sublingual Bupremorfina, absorbţie optimă pentru medicafentanyl, mentele liposolubile se absorb direct metadonă în circulaţia sistemică, timpul de contact cu mucoasa jugală trebuie să fie de cel puţin 5 min; nu se pot administra doze mari Intrarectal Morfină, utilă la pacienţii care nu pot înghiţi şi oxymorfon, se evită administrarea parenterală; hydromorfon absorbţie rapidă (în aprox. 10 min); contraindicată în trombocitopenie şi neutropenie Transcutanat Fentanyl citrat utilă la pacienţii care nu pot înghiţi administrare facilă, interval lung de administrare Subcutanat Morfina şi utilă la pacienţii care nu pot înghiţi, Hidromorfina uşor de administrat, dar tehnica şi îngrijirea necesită experienţă şi îndemânare; locul de administrare trebuie schimbat la cel puţin 1 săptămână; volumul de administrare trebuie limitat, pentru a evita administrarea dureroasă 51

Intravenos

Morfină, hidromorfon

Epidural/ intratecal

Morfină, Fentanyl

Topic

Morfină mixată cu gel Intrasite

se poate administra continuu, dar necesită dispozitiv special Indicată când este necesară titrarea rapidă (durere de intensitate severă), cu opioide cu timp scurt de acţiune, pe perioadă limitată de timp asigură cel mai înalt nivel plasmatic, dar şi toxicitate excesivă este de evitat, mai ales în tratament ambulator Foarte rar, la pacienţii care nu răspund la celelalte forme de administrare, în durerea severă, intractabilă se pot utiliza catetere externe sau pompe de infuzie sau pompe implantabile dozele de administrare sunt mult reduse, La nivelul tumorilor ulcerate sau ulcerele de decubit

Tabelul 4. Căi de administrare a tratamentelor opioide

EFECTELE ADVERSE ALE OPIOIDELOR:

Un control bun al durerii prin tratament antialgic major, înseamnă şi o corectă abordare a efectelor adverse, prin recunoaşterea lor precoce, prevenţia şi tratamentul adecvat. De-a lungul tratamentului se dezvoltă toleranţă inclusiv pentru reacţiile secundare, cu excepţia constipaţiei. Persistenţa/ reapariţia simptomatologiei secundare poate semnifica: doze crescute de opioid (necesită scăderea dozelor şi asocierea AINS/paracetamol ± coanalgezice), schimbarea statusului funcţional (debutul/agravarea unei insuficienţe renale sau hepatice, evoluţia bolii prin metastazare cerebrală) – se ia în considerare schimbarea opioidului/căii de administrare.(Tabelul 5)

52

Reacţii adverse ale opioidelor Constipaţia

Nu se dezvoltă toleranţă Necesită tratament laxativ şi măsuri alternative pe toată perioada administrării tratamentului Greaţa/ Frecvent sunt de intensitate medie vărsăturile Apare rapid toleranţă Antiemeticul poate fi oprit după câteva zile de tratament Sedarea Frecvent este tranzitorie, la iniţierea tratamentului sau la creşterea dozelor Dispare în 2-4 zile Dacă persistă, trebuie redusă doza sau intervalul de administrare Psihostimulantele pot fi benefice Delirul Frecvent după iniţierea tratamentului, la vârstnici Poate apare în cursul tratamentului când se acumulează metaboliţi Retenţia Apare datorită creşterii tonusului sfincterian, urinară dispare după 1 săptămână, rar necesită cateterizare Pruritul Apare datorită eliberării secundare de histamină Tratament cu antihistaminice, dacă este sever – rotaţia opioidului Xerostomia Efect frecvent la administrarea morfinei Necesită igiena corectă a gurii, rar pilocarpină 5mgx3/zi Sincopa Datorată hipotensiunii ortostatice prin eliberarea de histamină Mioclonii Pot apare la orice doză sau cale de administrare; Pot fi primul semn de neurotoxicitate NeuroHiperalgezia, allodinia, agitaţia sau delirul, posibil toxicitate convulsii Datorită acumulării metaboliţilor toxici, deshidratării, dezechilibrul electrolitic, insuficienţă renală Apare frecvent la doze mari, administrate parenteral Se ia în considerare rotaţia opioidului Detresa Apare foarte rar, datorită toleranţei care se instalează respiratorie rapid Riscul este crescut la pacienţii cu afecţiuni respiratorii (pneumonie, BPOC) sau la pacienţii opioid-naivi la care titrarea opioidului s-a efectuat rapid.

Tabelul 5: Reacţii adverse ale opioidelor 53

ROTAŢIA/CONVERSIA OPIOIDULUI

Este necesară cel mai frecvent datorită: durerii necontrolate sub tratament, toxicităţii excesive, agravării stării generale fiind necesară schimbarea căii de administrare şi nu este disponibil sub această formă sau medicamentul respectiv devine indisponibil pe piaţă. Există două metode de a realiza conversia opioidelor: - substituţia directă: este întrerupt tratamentul cu primul opioid şi se iniţiază tratament cu cel de-al doilea; - substituţia graduală: primul opioid este înlocuit cu cel de-al doilea pe o perioadă de câteva zile. (23) Important! După tratamentul opioid 1-2 săptămâni, se dezvoltă toleranţă la efectele adverse, cum ar fi detresa respiratorie, sedarea, delirul. La schimbarea opioidului, pacientul poate să nu fie complet tolerant la efectele adverse ale noului opioid, ceea ce ar putea duce la confuzie, somnolenţă, sedare. De aceea, doza calculată achianalgezică a noului opioid se reduce cu 25-50%, cu excepţia tratamentului cu fentanyl. (3) La rotaţia opioidelor se face prima oară conversia la morfină orală şi ulterior la cel de-al doilea opioid. (33 ) (Figura 4) Principii de conversie: 1. se calculează doza totală pe 24 ore de opioid pe care pacientul o primeşte în prezent. Ulterior se calculează doza echianalgezică a noului opioid (folosindu-se tabele de echianalgezie); 2. se stabileşte intervalul de administrare a noului opioid; 3. doza totală din 24 ore a noului opioid se divide la numărul de doze care se intenţionează a se administra pe zi. (ex. Dacă se doreşte să se administreze la fiecare 12 ore, doza pe administrare = doza totală pe 24 ore/2); 4. se ajustează doza în funcţie de cât de bine a fost controlată doza până în prezent şi de dozele “la nevoie”. Această doză şi intervalul orar stabilite reprezintă ţinta noului tratament, dar nu reprezintă obligatoriu şi schema iniţială de administrare. 5. trebuie să fie luată în calcul doza reziduală din organism a primului opioid şi intervalul de epurare, pentru a se evita supradozajul. 6. caracteristica administrării noului opioid o reprezintă o doză bazală mai scăzută, cu doze mai mari stabilite pentru durerea 54

“breakthrough”, ulterior se creşte lent doza bazală, în funcţie de epurarea primului antialgic, de evoluţia simptomatologiei şi necesarul de doze “la nevoie”.(34)

Figura 4: Echianalgezia opioidelor 55

Datorită preferinţei medicilor oncologi pentru utilizarea plasturilor de Fentanyl, expunem câteva reguli de conversie: După administrarea plasurelui de Fentanyl, efectul analgezic se instalează la 12-24 ore, de asemenea, la întreruperea administrării, opioidul persistă în concentraţii semnificative la nivel sangvin, până la 24 ore. În cazul unui pacient aflat în tratament cu un preparat opioid cu administrare la fiecare 4 ore, după aplicarea plasturelui, se continuă şi administrarea dozelor de opioid cu eliberare rapidă la orele 0-4-8, apoi se opreşte administrarea; La pacienţii în tratament cu un opioid cu eliberare modificată, la fiecare 12 ore, se aplică plasturele o dată cu ultima doză orală; La pacienţii cu administrare continuă de opioid, pe seringă automată, se continuă administrarea continuă încă 6 ore după aplicarea plasturelui; Tratamentul opioid “la nevoie” se stabileşte folosind preparate de morfină cu eliberare rapidă (doza = 1/6 x cu doza echivalentă de morfină/24h); Pentru conversia de pe tratament cu plasturi de Fentanyl la preparate cu administrare la 12 ore, după îndepărtarea plasturelui, se iniţiează al doilea opioid la 10-12 ore, perioadă în care durerea este controlată cu medicaţie cu eliberare rapidă, “la nevoie”; După îndepărtarea plasturelui de Fentanyl, se poate începe administrarea continuă de opioid pe seringă automată, la doza echianalgezică, după 10-12 ore. Această perioadă beneficiază de tratament opioid “la nevoie”.(8) (Tabelul 6, 7) Tratamentul medicamentos sistemic corect efectuat nu poate controla simtomatologia algică la 10-30% pacienţi. Tehnicile neurochirurgicale (blocarea plexurilor nervoase) şi anestezice (administrarea opioidului intraspinal, anestezic local sau intrapleural) pot contribui la tratamentul eficient al durerii din cancer, permiţând reducerea ulterioară a dozelor şi chiar întreruperea tratamentului opioid sistemic. (35) Procedurile anestezice/ tehnici invazive minimal percutane: - blocada nervului periferic: anestezia locală sau injectarea de corticoid la nivelul rădăcinii nervului comprimat prin tumoră determină reducerea edemului şi inflamaţiei de la acest nivel şi diminuarea durerii pe o perioadă de câteva săptămâni. Are rol limitat în durerea cronică din cancer; (3) - neuroliza n. intercostal cu alcool sau fenoli poate reduce durerea datorată unei metastaze osoase costale pentru o perioadă de câteva luni; 56

- neuroliza intraspinală selectivă; - blocada simpatică la nivelul ggl.celiac în cancerele capului şi gâtului, plexului celiac în tumorile abdomenului superior sau plexului hipogastric superior în tumorile pelvine, - administrarea opioidului intratecal determină şuntarea proceselor de transport şi metabolice, cu indicaţie în durerile severe care necesită doze foarte mari de opiode, cu efecte adverse semnificative. (30). Poate induce sedare, afectarea cogniţiei, constipaţie sau fatigabilitate, de cele mai multe ori severe. (36)

Tabelul 6. Tratamentul opioid în afectarea hepatică Proceduri neurochirurgicale: - Cordotomie cu indicaţie în durerea unilaterală care nu depăşeşte linia mediană; - Mielotomia: indicată la pacienţii cu durere viscerală severă non-responsivă la alte tratamente; 57

- Hipofizectomia: la pacienţii cu dureri severe, difuze, determinate de boală metastatică, cum ar fi cancerul mamar sau prostatic, în legătură cu statusul hormonal; - Talamotomia: la pacienţii cu durere neuropată necontrolabilă/allodinie/ durere hiperpată; - Cingulotomia: durere severă, difuză/cu localizări multiple; - Tractotomia trigeminală: la pacienţii cu cancere ale capului şi gâtului cu localizare unilaterală şi cu durere intractabilă pe traiectul nervului trigemen; - Mezencefalotomia: durerea din cancer localizată la nivelul feţei, gâtului şi umărului contralateral; (19) Important! Opioidele puternice nu au efect de ”plafon”.

Tabelul 7. Tratamentul opioid în afectarea renală 58

De reţinut: Controlul durerii la pacienţii cu cancer, în toate stadiile de evoluţie ale bolii, este un pas important în obţinerea unei calităţi a vieţii superioare. Tratamentul este în primul rând medicamentos. În iniţierea tratamentului trebuie să se ţină cont: de intensitatea durerii, caracteristicile acesteia, subtipul de sindrom algic de care aparţine, personalitatea pacientului. Administrarea medicaţiei se va face la “ore fixe”, prin cea mai puţin invazivă metodă, caracteristic pacientului (sub formă orală la pacienţii care se pot alimenta), folosind cea mai convenabilă doză. Este de preferat asocierea mai multor clase diferite de medicamente cu potenţarea efectului antialgic şi minimalizarea efectelor adverse, dar iniţierea se va face succesiv pentru a se putea determina corect tolerabilitatea. De fiecare dată, trebuie stabilită medicaţia şi doza “la nevoie”, pentru puseul dureros. Evaluarea şi reevaluarea pacientului cu tratament antialgic se face regulat, în funcţie de controlul durerii. Pacientul şi familia acestuia trebuiesc implicaţi în tratament.

Bibliografie 1. Ripamonti C. I., Symposium Article-pain Management, Ann. Onc. 2012 23: doi:10.1093/annonc/mds360;. 2. Hanáček J. Pathophysiology of Pain, Jesseniova lekárska fakulta PPT Presentation, 2013; 3. Cancer Pain Management (2010) A perspective from the British Pain Society, supported by the Association for Palliative Medicine and the Royal College of General Practitioners. 4. Broadfield L, Banerjee S, Jewers H, Pollett AJ, Simpson J., Guidelines for the Management of Cancer-Related Pain in Adults. Supportive Care Cancer Site Team, Cancer Care Nova Scotia, 2005 5. Ripamonti C. I., Santini D., Maranzano E., Berti M., Roila F., and on behalf of the ESMO Guidelines Working Group Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines, Ann. Onc. 2012 23: vii139-vii154. ; 6. Christo P J., Mazloomdoost D., Cancer pain and analgesia. Ann N Y Acad Sci. 2008 September; 1138: 278–298. doi: 10.1196/annals.1414.033 59

7. Fayed L., Cancer Pain, Types of Cancer Pain, About. com Guide Updated July 09, 2009 8. The Management of Pain at the End Of Life, GUIDELINES AND AUDIT IMPLEMENTATION NETWORK, General Palliative Care Guidelines, November 2010, www.gain-ni.org 9. Paice JA Mechanisms and management of neuropathic pain in cancer. J Support Oncol. 2003 Jul-Aug;1(2):107-20. 10. Bolay H., Moskowitz M A. Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes; doi: 10.1212/WNL.59.5_suppl_2.S2 Neurology September 10, 2002 vol. 59 no. 5 suppl 2 S2-S7 11. Davies A. Introduction. In: Davies A, editor. Cancer-related breakthrough pain. Oxford: Oxford University Press; 2006. p. 1-11. 12. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. European Journal of Pain 2009; 13(4): 331-8. 13. Cancer pain relief with a guide to opioid availability, second edition, World Health Organization, Geneva, 1996, WHOLibrary Cataloguing Publicatuion Data, ISBN 92 4 154482 1 14. Acute pain management; scientific evidence. Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA) 2005. 15. Cherny NI. Pain assessment and cancer pain syndromes. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine. New York, NY: Oxford University Press; 2009. http://oxfordmedicine. com/view/10.1093/ med/9780198570295.001.0001/med-9780198570295-chapter100102. Accessed June 11, 2013. 16. Forbes K, ed. The principles of management of pain due to cancer. In: OPML Opioids in Cancer Pain. New York, NY: Oxford University Press; 2007. http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/ med/9780199218806.001.0001/med-9780199218806-chapter-1. Accessed June 11, 2013. 17. Caraceni A, Weinstein SM. Classification of cancer pain syndromes. Oncology (Williston Park). 2001 Dec;15(12):1627-40, 1642; discussion 1642-3, 1646-7. 18. Cherny N I,Portenoy R K., The management of cancer pain. CA: A Cancer Journal for Clinicians (1994), 44: 263–303. doi: 10.3322/canjclin. 44.5.263 19. Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd edition,Third edition Oxford University Press, 2005, 1280pp 60

20. Slavik E, Ivanović S, Grujicić D. Cancer pain (classification and pain syndromes); Acta Chir Iugosl. 2004;51(4):9-14. 21. Mekhail N, Kapural L, Complex regional pain syndrome type I in cancer patients. Current Review of Pain. 2000;4(3):227-33. 22. Chapman S., Chronic pain syndromes in cancer survivors, Nursing standard ISSN 0029-6570 23. Hospice Palliative Care Program, Symptom Guidelines, Principles Of Opioid Management, Fraser Health, o www.fraserhealth.ca 2011, vol. 25, n 21, pp. 35-41 [7 page(s) (article)] 24. Slavin K V, Current aproach to cancer pain management: Availability and implications of different treatment options, Clin Risk Manag. 2007 June; 3(3): 381–400. 25. Borda A. P, Charnay-Sonnek F., Fonteyne V., Papaioannou, E.G. Guidelines on Pain Management & Palliative Care, European Association of Urology 2013 26. Hinz B, Cheremina O, Bachmakov J, Renner B, Zolk O, Fromm MF, Brune K, Faseb J., Dipyrone elicits substantial inhibition of peripheral cyclooxygenases in humans: new insights into the pharmacology of an old analgesic. 2007 Aug;21(10):2343-51. Epub 2007 Apr 13. 27. Sandu L. Tratarea Durerii în Medicina Paliativă; Elemente de îngrijiri paleative oncologice şi non-oncologice. Ed. Universitară, Bucureşti, 2006, p. 46-79 28. Hall E J, Sykes N P, Analgesia for patients with advanced disease Postgrad Med J 2004;80:190-195 29. Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, Mosteller F, Chalmers TC, Efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs for cancer pain: a meta-analysis. J Clin Oncol. 1994 Dec;12(12):2756-65. 30. Sternberg T L., Cancer Pain and Symptom Management, Northeast Florida Medicine, 2005 31. Huskeyb AG, Portenoya R K, Lussiera D, Adjuvant Analgesics in Cancer Pain Management, The Oncologist September 2004 vol. 9 no. 5 571-591 32. Truelove, Edmond L., Pain Mechanisms, Essentials of Oral Medicine; 2001, p289 33. Opioid Conversion Ratios, Guide to Practice, 2010, Eastern Metropolitan Region Palliative Care Consortium 34. Hallenbeck J L., Palliative Care Perspectives: Chapter 4: Pain Management: Conversion among Different Opioids, Copyright © 2003 by Oxford University Press, Inc. 61

35. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, Davis C, Fallon M, McQuay H, Mercadante S, Pasternak G, Ventafridda V; Strategies to manage the adverse effects of oral morphine: an evidence-based report. J Clin Oncol. 2001 May 1;19(9):2542-54. 36. Smith TJ, Staats PS, Deer T, Stearns LJ, Rauck RL, Boortz-Marx RL, Buchser E, Català E, Bryce DA, Coyne PJ, Pool GE; Implantable Drug Delivery Systems Study Group, Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related toxicity, and survival. J Clin Oncol. 2002 Oct 1;20(19):4040-9.

62

IV. SIMPTOMELE, ALTELE DECÂT DUREREA Gabriela Rahnea Niţă

Simptome respiratorii:  Tusea Definiţie Tusea este un act reflex care constă într-o expiraţie explozivă prin care se realizează expulzarea secreţiilor şi corpilor străini din arborele traheobronşic. Tusea se întâlneşte la 40% din bolnavii cu cancer şi la 86% din bolnavii cu cancer pulmonar (1). Tusea se clasifică în: - tuse productivă, pacientul este capabil sau nu să tuşească eficient; - tuse neproductivă Etiologie Factorii etiologici ai tusei sunt: infecţii ale tractului respirator superior şi inferior, astmul bronşic şi bronhopneumopatia obstructivă cronică, cancerul pulmonar şi metastazele pulmonare, mezoteliomul, fibroza pulmonară, pneumonita radică, edemul pulmonar, pleurezia, refluxul gastroesofagian, aspiraţia şi medicamentele. Dispneea poate declanşa tusea şi invers. Tusea persistentă poate declanşa voma, epuizarea, durerea toracică sau abdominală, fracturi costale, sincopă şi insomnii. Factorii care scad eficienţa tusei sunt: durerea, caşexia, miopatia indusă de steroizi, slăbiciunea musculară, distensia abdominală, deshidratarea, afectarea corzilor vocale şi a nervului laringeu recurent. Management terapeutic Evaluarea cauzelor reversibile este indicată, iar tratamentul se va adresa direct acestor cauze. Mulţi pacienţi vor beneficia de terapia simptomatică pentru tusea supărătoare (tusea datorată cancerului pulmonar avansat). Intervenţiile nonfarmacologice constau în: toracenteze (pleurezii), pericardo-centeze (pericardite), terapie fizicală. 63

Terapiile medicamentoase: opioizi: - codeina 10-20 mg/4-6 ore; - dextrometorfan 10-20 mg/4-6 ore; - hidrocodon 5-10 mg/4 ore; - metadona; - morfina. Pentru pacienţii care iau deja opioide ca tratament al durerii nu este clar dacă adăugarea unui al doilea opioid (codeină) pentru tuse este eficientă. agenţi anestezici locali (lidocaină, bupivacaină) se pot administra şi prin nebulizare. corticosteroizi: dexametazonă 8 mg/zi. bronhodilatatoare: - salbutamol; - ipratropium (în BPOC). antibiotice (pneumonii) (2,3). Important! Principala explicaţie a tusei este de obicei o complicaţie a patologiei primare. Tusea greu tratabilă are un efect profund asupra calităţii vieţii necesitând terapii multiple. Bibliografie 1. Marks SM, Rosielle DA. Opioids for Cough. Fast Facts and Concepts. March 2008; 199. 2. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, et al. Diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):1S-23S. 3. Wee B, Browning J, Adams A, Benson D, Howard P, Klepping G, Molassiotis A, Taylor D. Management of chronic cough în patients receiving paliative care: review of evidence and recommendations by a task group of the Association for Paliative Medicine of Great Britain and Ireland. Palliat Med. 2012 Sep; 26(6): 780-7.  Dispneea Definiţie Dispneea este o senzaţie neconfortabilă de respiraţie, care este subiectivă şi dificil de definit de către alţii, pacientul este cel care ştie când simte acest simptom. Dispneea apare când există un dezechilibru între nevoia şi abilitatea de a respira. Adesea pacienţii observă o pierdere graduală a independenţei, ce progresează de la dificultatea iniţială de a desfăşura activităţi plăcute, până la pierderea abilităţii de a desfăşura chiar şi cele mai 64

de rutină activităţi zilnice. Nivelul crescut al dispneei se corelează cu o scădere a calităţii vieţii şi cu modificări fizice, emoţionale şi cognitive ce includ anorexia, fatigabilitatea, scăderea puterii de concentrare şi pierderea memoriei (1,2). Dispneea se însoţeşte frecvent de anxietate, teamă şi panică. Acest simptom poate fi continuu (dispneea continuă) sau prezent în episoade (dispneea breakthrough). Etiologie Dispneea are legătură cu boala, cu comorbidităţile acesteia, cu tratamentul bolii şi al comorbidităţilor sau cu hipoxia (adesea fiind o combinaţie a acestor factori). Poate apărea în repaus sau în timpul activităţii fizice. Factorii etiologici ai dispneei sunt: infecţiile, afecţiunile pulmonare (tumori pulmonare primare, metastaze pulmonare, pneumotorax, pleurezia), tumori traheale sau ale bronhiilor principale, fistule esotraheale, compresiune traheală, tumori epiglotice, sindromul de compresiune mediastinală, pericardita, insuficienţă cardiacă, embolismul pulmonar, boli musculoscheletale, cauze extratoracice (anemia, distensia abdominală prin ascită, hepatomegalie, obstrucţie intestinală). Creşterea nivelului dioxidului de carbon stimulează dispneea mai mult decât scăderea nivelului oxigenului. Management terapeutic Evaluarea complexă a dispneei, ce cuprinde aspectele fizice, emoţionale, sociale şi spirituale ale acestui simptom complex, ghidează clinicianul în alegerea abordării terapeutice, având în vedere atât tratamentele ţintite asupra bolii, în funcţie de etiologie, cât şi asigurarea confortului şi a calităţii vieţii atunci când simptomul devine greu tratabil (3,4,5). Intervenţiile nonfarmacologice sunt: acupunctura, reabilitarea pulmonară, exerciţii de relaxare. Pacientului şi familiei sale li se dau explicaţii, vor primi asigurări că pacientul nu se va sufoca. Oxigenoterapia are atât avantaje (efect asupra hipoxiei, stare de bine la unii pacienţi, efect placebo asupra pacienţilor şi familiilor lor), cât şi dezavantaje (pacientul este legat de sursa de oxigen, dificultăţi în vorbire, claustrofobie, distanţare). Oxigenoterapia continuă este indicată la un număr mic de pacienţi, la ceilalţi se dau explicaţii combinate cu măsuri nespecifice şi în special cu anxiolitice. Tratamentul cauzelor corectabile ale dispneei. (Tabel 1): 65

CAUZA Carcinomul pulmonar microcelular Carcinomul pulmonar nonmicrocelular

Pleurezia

Pericardita Carcinomatoza pulmonară Afecţiunile endobronşice Tumorile traheale şi bronşice Sindromul de compresiune mediastinală Infecţii respiratorii

TRATAMENT Chimioterapie Chimioradioterapie (6) Toracenteze repetate (la pacienţii cu timp de supravieţuire de ordinul săptămânilor), Tub de dren cu sau fără pleurodeză Mici catetere Pericardocenteză Doze mari de corticosteroizi Doze mari de corticosteroizi Laserterapie Crioterapie Stenturi Chimioradioterapie Corticosteroizi Radioterapie Corticosteroizi Antibiotice

Anemia

Bronhodilatatoare Corticosteroizi Oxigen Inhibitori ACE Diuretice Oxigen Anticoagulante Transfuzii

Ascita

Paracenteza

Obstrucţia intestinală

Corticosteroizi

BPOC/astm bronşic Insuficienţa cardiacă Embolismul pulmonar

Tabelul 1. Tratamentul cauzelor corectabile ale dispneei 66

Terapia medicamentoasă: Opioizii şi benzodiazepinele sunt principalele tratamente ale dispneei. La pacienţii care prezintă dispnee fără anxietate se începe terapia cu opioizi în timp ce la cei ce prezintă anxietate se începe terapia cu benzodiazepine. Mulţi pacienţi vor avea nevoie de ambele clase de medicamente. Opioizii: morfina (se începe cu 2-4 mg/4 ore po, până când se ameliorează dispneea, rar sunt necesare 5-10 mg/4 ore po sau 2,5-5 mg/4 ore sc) este cel mai bine studiat opioid pentru ameliorarea dispneei, dar şi alţi opioizi (oxycodon, fentanyl, metadonă) au acelaşi efect. În general pentru ameliorarea dispneei sunt necesare doze mai mici de opioizi decât pentru ameliorarea durerii. La pacienţii ce sunt deja sub tratament cu morfină pentru ameliorarea durerii, se creşte doza cu 10%, putându-se ajunge la o creştere a dozei de până la 50%. Benzodiazepinele: - lorazepam 0,5-1 mg po; - diazepam 5-10 mg po. Corticosteroizi: dexametazonă 8 mg/zi. Alte medicamente: ● sedative respiratorii: - alprazolam 0,5-4,5 mg/zi; - clorpromazin 10-50 mg/zi; - prometazin 12,5-25 mg/zi. ● canabinoizi. ● agenţi anestezici locali (lidocaină, bupivacaină) se administrează prin nebulizare. Pacienţii în fază terminală, ce prezintă dispnee, se tratează cu doze mari de morfină şi midazolam sau clonazepam. Ameliorarea dispneei este mai importantă decât depresia respiratorie sau sedarea (7). Important! Prin conceptul de ”dispnee totală” se evidenţiază faptul că etiologia complexă şi manifestările acestui simptom necesită un plan terapeutic multidisciplinar centrat atât pe stresul psihologic, social şi spiritual, cât şi pe componentele fizice (1,8). Bibliografie 1. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP. Dyspnea review for the paliative care professional: assessment, burdens, and etiologies. J Palliat Med. 2011 Oct;14(10):1167-72. 67

2. Reddy SK. Parsons HA. Elsayem A. Palmer JL. Bruera E. Characteristics and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. J Palliat Med.2009;12:29–36. 3. Currow DC. Smith J. Davidson PM. Newton PJ. Agar MR. Abernethy AP. Do the trajectories of dyspnea differ in prevalence and intensity by diagnosis at the end of life? A consecutive cohort study. J Pain Symptom Manage.2010; 39:680– 690. 4. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP, Dyspnea review for the paliative care professional: treatment goals and therapeutic options. J Palliat Med. 2012 Jan;15(1):106-14. 5. Elmqvist MA. Jordhoy MS. Bjordal K. Kaasa S. Jannert M. Health-related quality of life during the last three months of life in patients with advanced canc er. Support Care Cancer. 2009;17:191– 198. 6. Lupattelli M, Maranzano E, Bellavita R, et al, Shortcourse paliative radiotherapy in no-small-cell lung cancer: rezults of a prospective study. Am J Clinic Oncol 2000 Feb; 23(1):89-93. 7. Horn LW. Terminal dyspnoea: a hospice approach. Am J Hospice Paliative Care 1992; 9:24-32. 8. Abernethy AP. Wheeler JL. Total dyspnoea. Curr Opin Support Palliat Care. 2008;2:110–113.

Simptome digestive:  Greaţa şi vărsăturile Definiţie Greaţa este o senzaţie neplăcută asociată cu aversiune pentru alimente şi cu senzaţia iminentă de a voma. Vărsăturile reprezintă expulzia conţinutului gastric pe gură, fiind precedată sau nu de senzaţia de greaţă. Greaţa este mai supărătoare decât voma, mulţi pacienţi acceptând o vomă ocazională, dacă după aceea nu mai prezintă greaţă. Etiologie Factorii etiologici ai greţurilor şi vărsăturilor sunt: tumori maligne local avansate (cancer gastric, al pancreasului, orofaringian), metastaze hepatice, carcinomatoză peritoneală, ascită, obstrucţie 68

sau compresie a esofagului, obstrucţie intestinală (mecanică sau insuficienţă peristaltică), tumori şi metastaze cerebrale cu hipertensiune intracraniană, tumori vestibulare, neuropatie autonomică (sindroame paraneoplazice, diabet, alcoolism), insuficienţă renală sau hepatică, hipercalcemie, hiponatriemie, gastropareză (neuropatia paraneoplazică viscerală), medicamente (opioizi, anticolinergice, chimioterapie, AINS, fier, carbamazepina, bronhodilatatoare, estrogeni), radioterapie (1). Management terapeutic Măsurile generale constau în identificarea şi tratarea cauzelor reversibile (medicamente, hipercalcemia, uremia, gastroenterita, constipaţia, tusea, infecţiile, anxietatea şi depresia). Antiemeticele pot avea acţiune: asupra sistemului nervos central cât şi o acţiune dublă, asupra sistemului nervos central şi asupra tractului gastro-intestinal (2) (Tabel 2) Sistem nervos central Hioscină Hidrobromid – 10 mgx3/zi Ciclizina – 50-100 mg/zi Levomepromazin – 5-25 mg/zi Haloperidol – 5 mg/zi Lorazepam – 1-3 mg/zi Nabilon

Sistem nervos central şi tract gastro-intestinal Metoclopramid – 10-20 mgx4/zi, Domperidon Ondansetron – 8 mgx3/zi, Granisetron – 3 mg/zi, Palonosetron – 1 f 250 micrograme/2 zile sau 1 tb 500 mg/zi Dexametazonă – 8 mg/zi

Tabelul 2. Clasificarea antiemeticelor în funcţie de mecanismul de acţiune Important! Mecanismele greţurilor şi vărsăturilor sunt complexe, fiind afectate căi multiple; o abordare pragmatică selectând antiemeticul care este cel mai probabil eficace şi apoi a unui al doilea medicament, este adesea eficientă (3). 69

Bibliografie 1. Rhodes VA, McDaniel RW. Nausea, vomiting, and retching: Complex problems inpaliative care. CA A Cancer Journal for Clinicians 2001;51:232-248. 2. Loewen, P. S., Marra C. A., et al. 5-HT3 receptor antagonists vs traditional agents for the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth 2000; 47(10): 1008-18. 3. Hallenbeck, J., Weissman D. E. Fast Fact and Concept #5: Treatment of nausea and vomiting. End of Life Education Project. http://www.eperc.mcw.edu/, 2000.  Constipaţia Definiţie Constipaţia se defineşte prin eliminarea dificilă, uneori incompletă de materii fecale dure; eliminarea se realizează mai puţin frecvent decât este normal. Aspectele clinice constau în: durere, greaţă sau vărsături, anorexie, flatulenţă. Etiologie Factorii ce cauzează constipaţia sunt datoraţi tumorilor, medicaţiei (opioide, anticolinergice, antiacide, diuretice, fier), hipercalcemiei, afectării coloanei vertebrale lombosacrate, caudei equina, nervilor pelvici. Totodată constipaţia poate fi produsă de efectele secundare ale bolii (deshidratare, imobilizare, dietă săracă, anorexie), precum şi de către boli concurente (hipotiroidism, fisură anală, hemoroizi, hipokaliemia, boala parkinson) (1,2) Management terapeutic Măsurile generale constau în încurajarea administrării a doi litri de lichide pe cale orală, revizuirea dietei, corectarea factorilor reversibili ce cauzează constipaţia. Tratamentul medicamentos se face cu laxative orale, rectale sau clisme sau microclisme. Laxativele se clasifică în: de volum: metilceluloză; de lubrifiere: ulei de parafină; de înmuiere: Docusat de sodiu 100mgx2/zi; osmotice: Lactuloză, emulsie de parafină lichidă şi hidroxid de magneziu; 70

sulfat de magneziu; de contact: Bisacodyl 5-10 mg seara, Senna 10-20 ml seara; antagonişti opioizi: Naloxon 6mgx3/zi (3). Important! 90% din pacienţii care primesc morfină au nevoie de un laxativ, iar o treime din aceştia au nevoie de laxative supozitoare sau clisme. Unele opioide sunt mai puţin constipante decât doza echianalgezică de morfină (fentanyl, metadonă) (4). Când se administrează opioide se prescriu întotdeauna laxative. De obicei se utilizează combinaţii de laxative, respectiv un stimulent împreună cu un laxativ de înmuiere. Bibliografie 1. Hallenbeck, J, Weissman D. E. Fast Fact and Concept #15; Constipation. End of Life Education Project. http://www.eperc.mcw.edu/, 2000. 2. Fallon M, O'Neill B. ABC of paliative care. Constipation and diarrhoea. BMJ 1997; 315(7118): 1293-6. 3. Hurdon, V., Viola R., et al. How useful is docusate in patients at risk for constipation? A systematic review of the evidence in the chronically ill. J Pain Symptom Manage 2000; 19(2): 130-6. 4. Radbruch, L. et al. Constipation and the use of laxatives: A comparison between transdermal fentanyl and oral morphine. Palliat Med 2000; 14: 111-9.  Diareea Definiţie Diareea reprezintă eliminarea a mai mult de trei scaune pe zi neformate. Pacienţii cu diaree au un risc crescut de deshidratare, tulburări electrolitice şi fatigabilitate. Etiologie Cauzele diareei sunt reprezentate de folosirea excesivă a laxativelor, obstrucţia intestinală parţială, insuficienţa pancreatică, infecţiile cu Clostridium difficile, chimioterapia, enterita radică, constipaţia severă, fecaloamele şi medicamentele. 71

Management terapeutic Se reevaluează dieta, medicaţia, laxativele. Se asigură o hidratare adecvată iar în deshidratarea severă se face hidratare parenterală. Se asigură mici cantităţi de electroliţi şi glucoză. Tratamentul medicamentos cuprinde medicamente ce formează scaunul, antimicrobiene, adsorbante şi opioizi: Kaolin - o suspensie alcătuită din agenţi adsorbanţi şi formatori ai scaunului; Antibiotice (enterita cu clostridium difficile); Bismut (enterita cu E.colli); Loperamid: doza iniţială 4 mg, apoi câte 2 mg după fiecare scaun diareic; Codeină: 10-16 mg/4 ore; Aspirină şi Colestiramină (diareea din enterita radică); AINS (boala inflamatorie a colonului); Enzime pancreatice (insuficienţa pancreatică); Octreotid (diareea din HIV) (1,2,3) Important! Igiena tegumentului perianal este foarte importantă. Bibliografie 1. Fallon M, O'Neill B. ABC of paliative care. Constipation and diarrhoea. BMJ 1997; 315(7118): 1293-6. 2. Alderman J. Diarrhea in Paliative Care, 2nd Edition. Fast Facts and Concepts. October 2007; 96. 3. Berger A, et al, Eds Principles and Practice of Paliative Care and Supportive Oncology, 3nd ed. Philadelphia, PA; Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Simptome neuropsihice:  Anxietatea Definiţie Anxietatea este o stare de nelinişte şi frică ce rezultă din percepţia unei ameninţări actuale sau viitoare. 16 % din consulturile psihiatrice la pacienţii cu cancer în stadiu avansat sunt atribuite simptomelor anxietăţii (1). 72

Simptomele anxietăţii se manifestă atât ca stres emoţional (îngrijorări existenţiale ca frica de durere şi moarte, pierderea autonomiei, probleme neterminate, pacientul se simte o povară), cât şi ca simptome fizice (dificultăţi în respiraţie, tahicardie, greaţă). Etiologie Anxietatea este o componentă importantă a durerii acute şi cronice, dispneei (embolism pulmonar, metastaze pulmonare, pleurezie malignă), senzaţiei de greţă sau aritmiilor cardiace. Tulburările metabolice şi electrolitice pot determina anxietate. Întreruperea unor medicamente (opioide, benzodiazepine, clonidină, antidepresive şi corticosteroizi) precum şi reacţiile adverse ale unor medicamentelor (corticosteroizi, psihostimulante şi unele antidepresive) sunt alţi factori ai anxietatăţii (2). Totodată, anxietatea este un simptom important al unor afecţiuni psihiatrice (anxietatea generalizată, atacul de panică, tulburarea de stres acut sau post-traumatic, fobia) (2)(3). Management terapeutic Evaluarea eficientă şi managementul anxietăţii implică eliminarea cauzelor primare, ameliorarea simptomelor fizice şi tratamentul în cele din urmă tratamentul adecvat. Benzodiazepinele sunt medicamentele de prima linie. Se utilizează: Lorazepam (doza iniţială 0,5-2 mg x 3/zi); Oxazepam (10-15 mg x 3/zi); Alprazolam (0,25-0,5 mg x 3/zi) (4). Folosirea excesivă a benzodiazepinelor poate provoca confuzie, somnolenţă şi creşterea riscului de aparenţă a delirului. La pacienţii cu insuficienţă respiratorie, benzodiazepinele trebuie evitate. Antidepresivele se folosesc în anxietatea generalizată şi atacurile de panică dar durează până la o lună să devină eficace (1). Important! Tratamentul anxietăţii la pacienţii cu cancer în stadiul avansat este mai eficace în contextul unei relaţii de suport, bazată pe încredere, cu membrii echipei de îngrijire. Sunt importante discuţiile cu pacientul care are întrebări în privinţa procesului morţii, afacerilor neterminate şi îngrijorărilor spirituale (1). 73

Bibliografie 1. Payne DK, Massie MJ. Anxiety in paliative care. In: Chochinov HM, Breitbart W, eds. Handbook of psychiatry in paliative medicine. Oxford, UK: Oxford University Press; 2000. 2. Block SD. Psychological issues in end-of-life care. J Palliat Med. 2006; 9: 751-772. 3. Stoklosa J, Patterson K, Rosielle D, Arnold R. Anxiety in Paliative Care – Causes and Diagnosis. Fast Facts and Concepts. August 2007; 186. 4. Jackson K C, Lipman A G, Drug therapy for anxiety in adult paliative care patients; Editorial Group: Cochrane Pain, Paliative and Supportive Care Group, Published Online: 7 OCT 2009 Assessed as up-to-date: 7 OCT 2003;  Depresia Definiţie Depresia este o stare patologică, reprezentată de un grup de semne şi simptome, care interferă cu activitatea zilnică. Aceste semne şi simptome sunt: tristeţea, lipsa de speranţă, pierderea interesului pentru activităţi, scăderea sau creşterea ponderală, scăderea sau creşterea perioadei de somn, astenia sau lipsa energiei, scăderea puterii de concentrare, incapacitatea de a lua decizii, gânduri suicidale (1). Depresia apare cu o frecvenţă de 20-40% la pacienţii cu cancer şi este adesea subdiagnosticată şi subtratată, alterând asfel calitatea vieţii şi agravând simptomele fizice precum durerea şi astenia (2), (3), (4). Etiologie Factorii de risc în apariţia depresiei sunt: controlul slab al simptomelor fizice, istoric de tulburări de dispoziţie sau de abuz de alcool sau droguri, dificultăţi în procesul de comunicare şi stabilire de relaţii, izolare socială şi lipsa suportului social. Simptomele depresive pot fi induse de boală sau de tratamentul acesteia. Management terapeutic La pacienţii cu cancer avansat, antidepresivele se folosesc numai la cei cu tulburare depresivă majoră; la pacienţii care nu au această tulburare nu se obţine ameliorarea simptomelor şi a stării de dispoziţie (2), (5). 74

Principalele antidepresive folosite la pacienţii paliaţi sunt: Amitriptilina (10-300 mg/zi); Doxepin (10-300 mg/zi); Imipramina (25-200 mg/zi); Fluoxetin (20-80 mg/zi); Sertraline (50-100 mg/zi); Paroxetine (20-60 mg/zi); Venlafaxina (37,5-225 mg/zi); Trazodone (150-375 mg/zi); Mirtazapina (15-45 mg/zi); Tianeptine (3-7,5 mg/zi); Bupropion (100-450 mg/zi) (2), (6), (7). La pacienţii ce experimentează o reacţie intensă de stres ca răspuns la disfuncţiile apărute sau la moarte iminentă este indicată consilierea suportivă, individuală sau de grup. Mai sunt indicate tehnicile de relaxare şi terapiile complementare (terapia prin artă sau muzică). Important! Dacă sunt corect prescrise, antidepresivele ameliorează suferinţa pacientului, iar, pentru optimizarea eficacităţii, antidepresivele trebuie folosite în combinaţie cu intervenţii psihoterapeutice (2), (8). Bibliografie 1. Noorani NH, Montagnini M. Recognizing depression in paliative care patients. J Palliat Med. 2007 Apr;10(2):458-64. 2. Rhondali W, Reich M, Filbet M. A brief review on the use of antidepressants in paliative care; Eur J Hosp Pharm 2012; 19:41-44 3. Kelly C, Paleri V, Downs C, Shah R. Deterioration in quality of life and depressive symptoms during radiation therapy for head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:108. 4. Lloyd-Williams M. Depression in advanced cancer–a hidden symptom. Clin Med 2001;1:175–176. 5. Angelino AF, Treisman GJ. Major depression and demoralization in cancer patients: diagnostic and treatment considerationsSupport Care Cancer 2001; 9: 344–349.

75

6. Wilson KG, Chochinov HM, de Faye BJ, Breitbart W. Diagnosis and management of depression in paliative care. In: Chochinov HM, Breitbart W, eds. Handbook of psychiatry in paliative medicine. Oxford, UK: Oxford University Press; 2000. 7. Dy SM, Lorenz KA, Naeim A, et al. Evidence-based recommendations for cancer fatigue, anorexia, depression, and dyspnea. J Clin Oncol 2008; 26:3886. 8. Miller KE, Adams SM, Miller MM: Antidepressant medication use in paliative care. Am J Hosp Palliat Care 2006;23:127–133.  Insomnia Definiţie Insomnia este descrisă ca o tulburare a somnului în care pacientul nu are capacitatea de a adormi sau a rămâne adormit pentru o perioadă rezonabilă de timp. Insomnia poate fi intermitentă, acută şi cronică. Insomnia conduce frecvent la astenie, afectând grav calitatea vieţii (1). Această tulburare apare la 25-95% din bolnavii cu cancer. Etiologie Tulburările somnului sunt rezultatul unor factori multipli, unii reversibili, alţii ireversibili şi sunt precipitate de factori fizici, psihologici, precum şi de stilul de viaţă (2). Factorii fizici sunt reprezentaţi de simptomele fizice necontrolate şi anume durerea, greaţa, vărsăturile, dispneea, cefaleea şi convulsiile (3). Factorii psihoemoţionali ce determină tulburări ale somnului sunt anxietatea şi depresia. Alţi factori implicaţi sunt cei cognitivi şi anume gândurile legate de boală, îngrijorările în privinţa stării de sănătate şi a familiei. De asemenea medicamente ca steroizii şi psihostimulantele, precum şi tratamentele antineoplazice (chirurgia, chimioterapia, hormonoterapia şi radioterapia) contribuie la apariţia tulburărilor de somn. Management terapeutic Este necesar să se exploreze impactul insomniei asupra aşteptărilor pacientului ţinând cont de faptul că ceea ce este suficient pentru un pacient poate fi insuficient pentru altul, de aceea este foarte important să se individualizeze managementul în conformitate cu cerinţele pacientului. 76

Acest impact se manifestă pe plan fizic, emoţional. Totodată insomnia afectează abilitatea de adaptare la stres precum şi abilitatea de concentrare. Tratamentul este multimodal cuprinzănd atât metode nonfarmacologice atenţie acordată igienei somnului şi terapiile cognitiv comportamentale, cât şi farmacologice (4). În ceea ce priveşte igiena somnului se recomandă menţinerea unei rutine regulate a acestuia, evitarea aţipirii, a cititului sau urmăririi emisiunilor tv în pat, evitarea consumului de cafea şi alcool, evitarea urmăririi ceasului peste noapte, exerciţii fizice regulate. Terapiile cognitiv comportamentale sunt reprezentate de relaxare musculară, hipnoza. Metodele farmacologice sunt: benzodiazepine – se utilizează cu precauţie în asociere cu opioizii datorită riscului crescut de confuzie; de asemenea se utilizează cu precauţie la vârstnici datorită riscului de agitaţie paradoxală, de cădere şi de afectare cognitivă; antidepresive sedative: amitriptilina, mianserin, doxepin, mirtazapina, trazodone; antihistaminice sedative: clorfeniramină şi difenhidramină; melatonina. Important! Insomnia este adesea precipitată de stres, iar diagnosticul de cancer în sine este un eveniment stresant astfel că stresul continuă de-a lungul evoluţiei bolii. Bibliografie 1. Koul R, Dubey A. Insomnia in oncology; an overview, Internet Journal of Pain, Symptom Control & Paliative Care; 2009, Vol. 7 Issue 1, p2 2. Sanna P, Bruera E. Insomnia and sleep disturbances. European Journal of Paliative Care 2002;9(1):8-12 3. Hugel H, Ellershaw JE, Cook L, Skinner J, Irvine C.The prevalence, key causes and management of insomnia in paliative care patients. J Pain Symptom Manage. 2004 Apr;27(4):316-21. 4. Hajjar RR. Sleep disturbance in paliative care.Clin Geriatr Med. 2008 Feb;24 (1): 83-91.

77

 Confuzia Definiţie Confuzia se referă la tulburări de concentrare, de gândire, de memorie, dezorientare temporo-spaţială sau la propria persoană, nefiind sinonimă cu delirul sau demenţa (1). Etiologie Factorii ce determină apariţia confuziei sunt: creşterea presiunii intracraniene (tumori cerebrale maligne primare sau secundare), tulburări metabolice şi hidroelectrolitice (hipercalcemie, hiponatriemie, hipoglicemie, uremie, insuficienţă hepatică), deshidratare, avitaminoze, anemie, hipoxie, retenţie acută de urină, constipaţie, medicamente (opioide, benzodiazepine, corticosteroizi), psihoze, sevraj la alcool sau alte medicamente (2,3) Management terapeutic Măsurile nefarmacologice au în vedere crearea unui mediu înconjurător favorabil pentru pacient, cu persoane apropiate şi de încredere în jurul său, cameră liniştită, evitarea zgomotului. Măsurile farmacologice au în vedere tratarea cauzelor reversibile şi anume: - corticosteroizi (dexametazona) şi diuretice (ederen): pentru hipertensiunea intracraniană; - inhibitori ai activităţilor osteoclastelor (clodronat, pamidronat, ibandronat, acid zoledronic), corticosteroizi (dexametazona), hidratare: pentru hipercalcemie; - perfuzii cu masă eritrocitară: pentru anemie; - vitamine: pentru avitaminoze. Tratamentul medicamentos constă în: neuroleptice: - haloperidol 20 mg/zi po,sc,im,iv; - levomepromazin 12,5-50 mg/4 ore po,sc; benzodiazepine: - midazolam 30-100 mg/zi sc (1). Important! Confuzia trebuie să fie identificată precoce. Familia pacientului ce prezintă confuzie necesită suport psihologic întrucât confuzia este un eveniment foarte stresant pentru cei din jur. 78

Bibliografie 1. Rahnea Niţă G, Confuzia, Compendiu de Îngrijiri Paliative la Domiciliu, sub redacţia Olăroiu M, ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2004; pag 36-37. 2. Fainsinger RL, Bruera E. The management of dehydration in terminally ill patients. J of Palliat Care 1994; 10:55-59. 3. Barraclough J. ABC of paliative care: Depression, anxiety, and confusion, BMJ 1997; 315:1365. 

Delirul

Definiţie Delirul (confuzia acută) se caracterizează prin apariţia bruscă a unor tulburări ale stării de conştiinţă, atenţie, cogniţie şi percepţie, având fluctuaţii în cursul unei zile. Acesta poate fi hiperactiv (agitat sau hiperalert), hipoactiv (letargic sau hipoalert) şi mixt (1). Diferitele tipuri de delir au cauze diferite şi răspunsuri diferite terapeutice. Delirul hipoactiv se asociază cu hipoxia, tulburările metabolice şi encefalopatia hepatică, având un risc de mortalitate mai mare, comparativ cu delirul hiperactiv, care se corelează cu sevrajul la alcool sau alte medicamente sau cu intoxicaţia medicamentoasă (2). Simptomele principale ale delirului sunt: tulburări ale conştiinţei şi atenţiei, creşterea sau scăderea activităţii psihomotorii, tulburări ale stării de dispoziţie, dezorganizarea gândirii, vorbire incoerentă, afectarea orientării şi a memoriei. Etiologie Factorii etiologici sunt multipli: efecte adverse ale medicamentelor, dezechilibre electrolitice, deshidratare, insuficienţe de organ, sindroame paraneoplazice şi tumori maligne ale sistemului nervos central. Management terapeutic În evaluarea etiologiei delirului, un rol important, îl are diferenţierea clinică între delirul reversibil şi delirul – element integrat al procesului morţii la pacienţii muribunzi. În ceea ce priveşte delirul reversibil, sunt indicate măsuri specifice, şi anume: revizuirea medicaţiei (reducerea dozelor de opioide sau rotaţia opioidelor), tratarea sevrajului la alcool sau medicamente (3). 79

Managementul delirului terminal, factor predictiv al apropierii morţii, are în vedere scopul îngrijirii şi comunicarea acestuia membrilor echipei, pacientului şi familiei acestuia (4,5). Terapiile nefarmacologice şi suportive au un rol esenţial în managementul delirului, mai ales la pacienţii terminali. Acestea includ: oxigenoterapia, administrarea de fluide şi electroliţi, nutriţia, mobilizarea, asigurarea funcţionării colonului şi vezicii urinare, terapia durerii şi modificarea mediului înconjurător (cameră liniştită, lumină de intensitate redusă, evitarea schimbării poziţiei pacientului în pat, obiecte familiare în jur, ceas sau calendar la vedere). Terapiile farmacologice: antipsihotice: - haloperidol (este medicaţia standard datorită eficacităţii şi siguranţei), doza recomandată este 1-2 mg/4 ore po, iv, im, sc sau 0,25-0,5 mg/4 ore po, iv, im, sc, pentru pacienţii vârstnici; clorpromazin (o alternativă terapeutică eficace la haloperidol, când este necesară o creştere a sedării, sau în agitaţia severă a pacienţilor terminali, pentru scăderea stresului pacientului, familiei şi membrilor echipei), doza recomandată este de 12,5-50 mg/4 ore po,iv,im,sc; - antipsihotice atipice: risperidona 0,25 -1 mg/12-24 ore po, olanzapina 2,5-5 mg/12-24 ore po, im (sunt preferate datorită scăderii riscului de efecte adverse extrapiramidale). psihostimulante: - metilfenidat (pentru delirul hipoactiv, ce poate fi tratat şi prin combinarea antipsihoticelor cu psihostimulante (6). Aproximativ 30% dîntre pacienţii muribunzi, cu delir, nu răspund la tratamentul cu antipsihotice. În aceste cazuri se folosesc: benzodiazepine: - lorazepam, midazolam. opioizi Important! Recunoaşterea unui episod de delir este deosebit de importantă în planificare tratamentului şi în avertizarea membrilor familiei asupra a ceea ce va urma. Evaluarea corectă, diagnosticul şi managementul delirului sunt esenţiale în ameliorarea calităţii vieţii. Bibliografie 1. Meagher DJ, Moran M, Raju B, et al. Phenomenology of delirium. Assessmentof 100 adult cases using standardised measures. Br J Psychiatry. 2007;190:135-141. 80

2. Leonard M, Raju B, Conroy M, et al. Reversibility of delirium in terminally ill patients and predictors of mortality. Palliat Med. 2008;22(7):848-854. 3. Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, Holmes J. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (2): CD005563. 4. Rietjens JA, van Zuylen L, van Veluw H, et al. Paliative sedation in a specialized unit for acute paliative care in a cancer hospital: comparing patients dying with and without paliative sedation. J Pain Symptom Manage. 2008; 36(3): 228-234. 5. Casarett DJ, Inouye SK. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med 2001;135:32-40. 6. Vitetta L, Kenner D, Sali A. Sedation and analgesiaprescribing patterns in terminally ill patients at the end of life. Am J Hosp Palliat Care. 2005;22(6):465-473. Simptome hematologice:  Anemia Definiţie Anemia este o stare patologică cu manifestări clinico-biologice produse prin deficit global de hemoglobină. Aceste manifestări includ fatigabilitatea, dispneea, vertijul, pierderea apetitului şi a libidoului, creşterea episoadelor anginoase, inabilitatea de concentrare, depresia, tegumente reci (1,2,3,4,5). Anemia se observă la 68% din pacienţii cu tumori maligne şi este asociată cu un răspuns scăzut la tratament, având un impact negativ profund atât asupra supravieţuirii, cât şi a calităţii vieţii (6). Etiologie Cauzele anemiei sunt: mielosupresia consecutivă chimioterapiei, radioterapiei sau hormonoterapiei, infiltrarea de către tumoră a măduvei osoase, deficienţe nutriţionale, sângerări, hemoliza, insuficienţa renală cronică sau anemia din bolile cronice. Anemia este un factor de prognostic negativ pentru controlul locoregional al tumorii şi contribuie la morbiditatea generală la pacienţii cu cancer. Management terapeutic Tratamentul nemedicamentos constă în creşterea aportului caloric şi proteic. 81

Tratamentul medicamentos cuprinde: preparate pe bază de fier po, im, iv; acid folic; vitamine; antisecretorii gastrice (pentru sângerări); corticosteroizi (în hemoliză, insuficienţă medulară). Transfuziile de masă eritrocitară se efectuează la valori ale hemoglobinei < 7g/dl în funcţie de simptomatologie şi de viteza de instalare a anemiei; acestea oferă doar creşteri tranzitorii ale nivelului hemoglobinei, având un efect minim asupra calităţii vieţii. Totodată prezintă riscuri şi anume imunosupresia, reacţii adverse hemolitice şi transmiterea agenţilor infecţioşi (7,8,9). Eritropoetinele sunt o alternativă viabilă a transfuziilor sanguine, evitând riscurile aociate acestora, tratând eficace anemia la pacienţii cu tumori maligne, crescând nivelul hemoglobinei, scăzând fatigabilitatea, îmbunătăţind abilitatea de a efectua activităţile zilnice uzuale, crescând astfel calitatea vieţii. Totodată previn anemia severă şi reduc administrarea transfuziilor la bolnavii cu risc mare de a dezvolta anemie postchimioterapie (1,6). Eritropoetinele se administrează astfel: epoetinum alfa – 1 f 40.000 ui/săptămână inj sc, epoetinum beta – 1 f 30.000 ui/săptămână inj sc, darbepoetinum alfa – 1 f 500 µg/3 săptămâni inj sc. Important! Există o corelare între nivelul hemoglobinei şi calitatea vieţii. Eritropoetinele sunt eficace şi sigure în tratamentul anemiei, cresc şi menţin nivelul hemoglobinei, reducând necesarul transfuzional, permit efectuarea tratamentelor oncologice prin prevenirea anemiei, ameliorând calitatea vieţii la pacienţii cu cancer (10,11). Bibliografie 1. Bogdanos J, Karamanolakis D, Milathianakis K, Repousis P, Chloraki-Bobota A, Majed H, Pagalou-Thoua E, Tsintavis A, Koutsilieris M. Epoetin beta (NeoRecormon) corrects anaemia in patients with hormone-refractory prostate cancer and bone metastases. Anticancer Res. 2004 May-Jun; 24(3b): 195761. 2. Sobrero A, Puglisi F, Guglielmi A, et al. Fatigue: a main component of anemia symptomatology. Semin Oncol 2001; 28:15. 82

3. Murphy H, Alexander S, Stone P. Investigation of diagnostic criteria for cancer-related fatigue syndrome in patients with advanced cancer: a feasibility study. Palliat Med 2006; 20:413. 4. Ryan JL, Carroll JK, Ryan EP, et al. Mechanisms of cancer-related fatigue. Oncologist 2007; 12 Suppl 1:22. 5. Munch TN, Zhang T, Willey J, et al. The association between anemia and fatigue in patients with advanced cancer receiving paliative care. J Palliat Med 2005; 8:1144. 6. Pronzato P, Jassem J, Mayordomo J. Epoetin beta therapy in patients with solid tumours. Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Apr;58(1):46-52. Epub 2005 Oct 5. 7. Monti M, Castellani L, Berlusconi A et al. Use of red blood cell transfusions in terminally ill cancer patients admitted to a paliative care unit. J Pain Symptom Manage1996;12:18–22. 8. Mercadante S, Ferrera P, Villari P, et al. Effects of red blood cell transfusion on anemia-related symptoms in patients with cancer. J Palliat Med 2009; 12:60. 9. Preston NJ, Hurlow A, Brine J, Bennett MI. Blood transfusions for anaemia in patients with advanced cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD009007. 10. Crawford J, Cella D, Cleeland CS, et al. Relationship between changes in hemoglobin level and quality of life during chemotherapy in anemic cancer patients receiving epoetin alfa therapy. Cancer 2002; 95:888. 11. Osterborg A, Brandberg Y, Molostova V, et al. Rândomized, double-blind, placebo-controlled trial of recombinant human erythropoietin, epoetin Beta, in hematologic malignancies. J Clin Oncol 2002; 20(10):2486-2494.  Trombocitopenia Definiţie Trombocitopenia este definită ca un număr de trombocite < 100x109 /L. Riscul unei sângerări majore apare când numărul trombocitelor este < 10x109/L, iar sângerări severe pot apărea când numărul trombocitelor este 10x109/L şi când nu există săngerări. Dacă numărul trombocitelor este
View more...

Comments

Copyright ©2017 KUPDF Inc.
SUPPORT KUPDF