CARTE PRINT Stamatin Neonatologie

Sub redacția

MARIA STAMATIN

PENTRU STUDENȚII FACULTĂȚII DE MEDICINĂ

Autori: Conf. Dr. Maria STAMATIN Şef lucr. Dr. Luminiţa PĂDURARU Prep. Dr. Andreea-Luciana AVASILOAIEI

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iaşi 2009

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Neonatologie / sub redacția: Maria Stamatin - Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2009 Bibliogr. ISBN 978-973-7682-86-4 I . Stamatin, Maria (coord.)

Referenţi ştiinţifici: Prof. univ. dr. EVELINA MORARU – Facultatea de Medicină, U.M.F. „Gr. T. Popa“ Iași Prof. univ. dr. GR. DIMITRIU – Facultatea de Medicină, U.M.F. „Gr. T. Popa“ Iași Prof. univ. dr. M. ONOFRIESCU – Facultatea de Medicină, U.M.F. „Gr. T. Popa“ Iași

Tehnoredactare: Andreea-Luciana Avasiloaiei Coperta: Mihaela Moscalu

Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16 Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

CUPRINS

Prefaţă ..........................................................................................pag. 5 Cuvînt înainte................................................................................pag.7 Introducere ...................................................................................pag. 9 Examenul clinic al nou-născutului...........................................pag. 11 Evaluarea vîrstei gestaţionale ...................................................pag. 47 Nou-născutul cu risc .................................................................pag. 57 Asfixia perinatală.......................................................................pag. 85 Reanimarea neonatală.............................................................pag. 105 Afecţiuni respiratorii neonatale...............................................pag. 123 Afecţiuni neurologice neonatale .............................................pag. 165 Infecţiile neonatale ..................................................................pag. 201 Icterele neonatale ....................................................................pag. 283 Îngrijirea nou-născutului în maternitate ................................pag. 299 Îngrijirea nou-născutului la domiciliu....................................pag. 313 Alimentaţia nou-născutului.....................................................pag. 325 Bibliografie...............................................................................pag. 367

YZ

Neonatologia reprezintă cunoaşterea nou-născutului uman. Acest termen a fost consacrat de A. Schaffer, a cărui carte, „Bolile nou-născutului”, publicată în 1960, a constituit actul de naştere a acestei specialităţi. Neonatologia s-a dezvoltat de la preocuparea unui mic număr de pionieri într-o specialitate de sine stătătoare într-un timp extrem de scurt. Un astfel de pionier este în România, doamna Conf. Dr. Maria STAMATIN, a cărei continuă aplecare spre Neonatologie a dezvoltat pe plan naţional această ramură, dintr-un simplu concept, în ceea ce este astăzi: o ştiinţă de sine stătătoare, desprinsă din Pediatrie, dar devenită o supraspecializare a acesteia şi aflată într-o continuă schimbare, cum este de altfel şi fiziologia nounăscutului. Cunoştinţele neonatologului pot ajuta în managementul anomaliilor congenitale şi metabolice ale nou-născutului, patologiei chirurgicale, problemelor de alimentaţie şi creştere, urmărire neurologică. Doar privind neonatologia în ansamblu putem concepe o specialitate în aparenţă restrînsă, dar care face apel la un număr impresionant de cunoştinţe, mereu în dezvoltare şi datorită progreselor realizate de tehnologie şi biologie moleculară. Totuşi, deşi supravieţuirea per ansamblu poate fi un motiv de bucurie, rămîne morbiditatea precoce crescută şi persistenţa problemelor neuro-developmentale, generate de boli cum sînt bronhodisplazia pulmonară, infecţiile nosocomiale, enterocolită ulcero-necrotică, encefalopatie hipoxic-ischemică, paralizia cerebrală şi inabilitatea de a susţine rata de creştere intrauterină la nou-născuţii prematuri. Aceste probleme, alături de acele extrem de acute implicaţii de natură etică, ar trebui să constituie în viitor arii de interes pentru neonatologi. Avînd avantajul de a o cunoaşte personal pe doamna Conf. Dr. Maria STAMATIN şi de a colabora la diferite proiecte, nu mă îndoiesc că, sub îndrumarea unor specialişti cum este Domnia sa, neonatologia românească va continua să reprezinte o speranţă pentru micii pacienţi şi familiile lor. Prof. Dr. Vasile ASTĂRĂSTOAE Profesor Medicină Legală, Bioetică şi Deontologie Medicală Preşedinte al Colegiului Medicilor România Rector al Universităţii de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa, Iaşi

5

YZ

6

Neonatologia reprezintă specialitatea medicală care se ocupă cu îngrijirea şi tratamentul nou-născutului sănătos şi bolnav. Nou-născutul este copilul în primele 28 de zile de viaţă, care reprezintă astfel perioada neonatală. Aceasta este la rîndul ei împărţită în precoce (0-7 zile) şi tardivă (8-28 zile). Medicina este într-o continuă schimbare. Cunoştinţele noi şi tehnologia se dezvoltă extrem de rapid, forţînd practica profesională să înainteze într-un ritm ameţitor. Specialitatea de Neonatologie s-a înfiinţat ca specialitate de sine stătătoare în România în 1994, mai târziu decît la nivel mondial, după ce multă vreme a fost considerat o „anexă” a altor specialităţi (obstetrică, pediatrie). De ce este nevoie de o specialitate separată care să studieze exclusiv nou-născutul? Deoarece patologia neonatală este specifică acestei grupe de vîrstă, fiind legată în principal de adaptarea nou-născuţilor la viaţa extrauterină. Această patologie nu poate fi superpozabilă decît în mică măsură peste patologia sugarului şi a copilului mic şi de aceea este nevoie de o specialitate separată, dedicată nou-născuţilor. În nici o altă specialitate schimbările nu sunt atît de evidente ca în cazul neonatologiei. Personalul medical se confruntă cu o înşiruire ameţitoare de aplicaţii tehnologice şi cu implicaţii deontologice crescute. Ca şi cum toate acestea n-ar fi fost de ajuns, este recunoscut faptul că sursele majore de boală în cazul nou-născuţilor şi a mamelor acestora sînt în întregime prevenibile: sărăcia, lipsa accesului la îngrijirea primară şi un sistem de sănătate incapabil să folosească la maximum resursele personalului de elită. Acest volum a fost scris după o experienţă de peste 20 de ani într-o unitate de Terapie Intensivă Neonatală, după confruntarea cu „sărăcia” resurselor bibliografice în acest domeniu din România şi are ca menire familiarizarea studenţilor de la Facultatea de Medicină cu patologia nou-născutului.

7

Mulţumesc tuturor celor care au făcut posibilă apariţia acestui volum: colaboratorilor mei, medici şi asistente la Centrul Regional de Terapie Intensivă Neonatală din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie Cuza-Vodă, Iaşi, pentru nenumăratele sugestii aduse în sprijinul redactării acestei cărţi, cadrelor didactice ale Disciplinei de Neonatologie care au dat formă acestui demers şi, nu în ultimul rînd studenţilor Facultăţii de Medicină ale căror numeroase întrebări îşi primesc, sper, măcar parţial, răspunsul în această carte. Conf. Dr. Maria STAMATIN

8

CAPITOLUL I

Examenul clinic al nou-născutului va conţine iniţial o anamneză a sarcinii şi a naşterii. 1.Anamneza œ Identificarea factorilor de risc care pot fi preveniţi (ex. pentru detresa respiratorie, prematuritatea); œ Identificarea situaţiilor care pot influenţa evoluţia ulterioară (ex. anticiparea unei naşteri laborioase care ar putea conduce la encefalopatie hipoxic-ischemică); œ Dacă a fost necesar efectuarea screening-ului pentru erori înnăscute de metabolism; œ Date socio-demografice; œ Anamneză medicală maternă şi paternă; œ Anamneză obstetricală şi ginecologică maternă; œ Patologie neonatală la copiii născuţi anterior; œ Anamneza sarcinii şi a naşterii. Examenul clinic va cuprinde o evaluare generală, imediat după naştere, în sala de naştere, evaluarea adaptării la viaţa extrauterină prin scorul Apgar şi o evaluare ulterioară, mai complexă şi detaliată, folosind metodele clasice şi evaluînd toate aparatele şi sistemele. 2. Evaluarea generalã A. Evaluarea imediat dupã naştere, în sala de naştere: Se vor evalua urmãtorii parametrii: 1. Coloraţia tegumentelor: • roz cu cianozã la extremitãţi (normal); • cianozã centralã sau periferică– necesitã oxigenoterapie; • palid –necesitã evaluare pentru şoc neonatal. 2. Efortul respirator. 3. Frecvenţa cardiacã (normal >100 bãtãi/minut). Toţi aceşti parametri vor decide necesitatea reanimãrii nou-nãscutului. B. Evaluarea adaptãrii la viaţa extrauterinã prin scorul Apgar, scor care cuantificã 5 elemente notate 0-2. 11

Neonatologie pentru studenţi

Tabel I - Elementele scorului Apgar Parametrii 1. Aspectul tegumentelor 2. Puls 3. Grimase (rãspunsul reflex la stimuli - ex. sonda de aspiraţie) 4. Activitate muscularã (tonus) 5. Respiraţii

2

1

roz în totalitate

roz cu cianozã la extremitãţi

>100 bãtãi/ min

2 cm. Băieţeii prezintă la naştere fimoză. Se va verifica prezenţa şi locul meatului urinar. Hidrocelul este comun şi dispare la vîrsta de 1 an. Testiculele necoborîte la naştere nu sînt o raritate şi de obicei coboară pînă la vîrsta de 1 an sau poate fi nevoie de orhidopexie. Testiculii retractili apar ca rezultat al unui reflex cremasterian puternic. B. Feminin – vor fi examinate labiile şi clitorisul. Se întîlneşte frecvent o secreţie vaginală mucoasă, albicioasă sau sanguinolentă, secundară hiperestrogeniei transplacentare. Dacă labiile sînt fuzionate şi clitorisul mărit, se suspectează o hiperplazie congenitală de suprarenală. Un clitoris mărit mai poate fi asociat cu ingestia maternă de droguri. Normal Penis Testicul Anus: -localizare O -localizare O Mãrime Masculinizare (ex.fuziunea labiilor)

lungime, grosime volum anus - scrot coccis -scrot

Anormal

3,5 cm/ 0,9-1,2 cm

sub 2,5 cm

1 -2 cm 0,58 - 0,06 cm

sub 0,46 cm

0,44 + 0,05 cm anus - vulvã coccis - vulvã diametru 7 mm + (1,3 G (kg)) anus - vulvã sub 0,5 cm anus - clitoris

sub 0,36 cm

peste 0,5 cm

(după Avery – Neonatology, 6th ed., 2005)

38

Examenul clinic al nou-născutului

MEMBRELE În examinarea extremităţilor trebuie observate consecinţele posturii fetale in utero, pentru a putea explica familiei cauza şi caracterul tranzitoriu a acestora. Trebuie căutate următoarele anomalii: A. Sindactilia – fusiune anormală a degetelor. B. Polidactilia – degete supranumerare la mîini sau/şi picioare; trebuie efectuat un examen radiologic pentru a vedea dacă nu există structură osoasă; dacă nu există, se poate efectua o ligatură în jurul degetului supranumerar pînă ce acesta cade. Dacă există structură osoasă se impune excizia chirurgicală. Degetele supranumerare în axul membrului sînt asociate cu anomalii cardiace. C. Creastă simiană (pliu palmar transvers unic) de obicei se observă în sindromul Down, dar poate apărea şi la nou-născuţii normali. D. Varus equin – mai frecvent la sexul masculin – antepiciorul este plasat în adducţie şi supinaţie (varus), retropiciorul în supinaţie şi equin. Dacă poate fi redus cu blîndeţe, deformaţia se poate corecta de la sine; dacă nu, tratamentul ortopedic şi urmărirea ulterioară sînt necesare. E. Metatarsus adductus – adducţia antepiciorului cu retropiciorul în poziţie normală; de obicei se corectează spontan. COLOANA VERTEBRALĂ Se va verifica dacă există un defect major al coloanei. Prezenţa unei pigmentări anormale sau a zonelor cu hipertrichoză la nivelul porţiunii inferioare a coloanei poate ridica suspiciunea existenţei unei anomalii a coloanei vertebrale. Un sinus pilonidal sacrat poate indica prezenţa unui mic meningocel, sau a altei anomalii. ŞOLDURILE Efectuarea manevrelor Ortolani sau Barlow trebuie să se facă de rutină pentru depistarea luxaţiei congenitale de şold; acestea se efectuează prin plasarea nou-născutului pe spate, cu picioarele în poziţie de broască, apoi coapsele sînt aduse fie în abducţie (manevra Ortolani), fie în adducţie (manevra Barlow). Prezenţa unui clic la reducere şi la dislocare indică luxaţia congenitală de şold – impune controlul ortopedic şi examenul echografic. 39

Neonatologie pentru studenţi

Fig. 14 – Efectuarea manevrelor Barlow (A) şi Ortolani (B) EXAMENUL NEUROLOGIC Nu se face de rutină după naştere, dar prima examinare a nounăscutului trebuie să conţină şi nişte repere neurologice, urmînd ca examinarea să fie completată după perioada de tranziţie, cînd nounăscutul este stabilizat. Prematuritatea şi imaturitatea afectează în grade diferite răspunsul reflex şi tonusul muscular, de aceea vîrsta gestaţională constituie un element important în evaluarea neurologică a nounăscutului. A. Mişcările spontane: În primele zile de viaţă nou-născutul poate prezenta fine tremurături, în special însoţind stimularea externă, plînsul sau perioada de adormire (mioclonii). Tremurăturile pot fi de asemenea un prim semn de hipoglicemie, de aceea este necesară de fiecare dată evaluarea nivelului glicemiei. Atunci cînd acompaniază o patologie neurologică, tremurăturile pot indica o serie de anomalii. Observarea oricăruia din aspectele următoare la o examinare atentă asigură informaţii importante pentru stabilirea unui diagnostic: - areactivitatea/ hiporeactivitatea - hipotonia - iritabilitatea extremă - absenţa reflexului de clipire la lumină - pupile fixe - opistotonus - tremurături permanente - convulsii. 40

Examenul clinic al nou-născutului

B. Postura se apreciază prin inspecţia copilului în decubit dorsal. La 28 de săptămîni copilul este complet hipoton, la 32 săptămîni cele patru membre sînt în extensie, la 34 săptămîni aspectul este de batracian, tonusul muscular se dezvoltă la membrele inferioare, bine flectate, înaintea membrelor superioare care sînt puţin active. C. Tonusul muscular creşte cu vîrsta de gestaţie, se dezvoltă craniocefalic, la 40 de săptămîni toate membrele sînt în flexie datorită hipertoniei muşchilor flexori. Tonusul pasiv este apreciat de examinator, determinînd la nounăscut diferite mişcări. Tonusul activ se studiază punînd nou-născutul într-o situaţie activă şi urmărind amplitudinea acesteia. D. Caracteristică pentru perioada neonatală este prezenţa reflexelor arhaice, care pot fi: reflexe de poziţie şi mişcare (Moro, reflexul tonic al cefei, reflexul de apucare palmară sau plantară, reflexul de păşire, reflexul de atitudine statică), reflexe auditive (de clipire, de orientare), optice (reflexul tonic optic), vestibulare (de rotaţie), alimentare (de supt) – tabel IV. Reflex R.punctelor cardinale

R.de supt

R.de vărsătură R.de înghiţire

Metode de evaluare şi răspuns Atunci cînd colţul gurii nou-născutului este stimulat, acesta întoarce gura în direcţia stimulului şi o deschide pentru a suge Prezent la naştere Dispare la 4-12 luni Mamelonul/ suzeta/ degetul plasate în gura nou-născutului stimulează reflexul de supt Stimulat atunci cînd peretele posterior al orofaringelui este stimulat cu cateterul, spatula sau degetul Apare în timpul perioadelor de supt, cînd nou-născutul înghite constant/ regulat

Protruzia limbii

Protruzia limbii atunci cînd e atinsă cu un corp străin

R.de clipire

Expunerea bruscă la o lumină puternică va induce clipire şi flexia dorsală (extensia) capului

41

Alterări Poate fi slab sau absent la nou-născutul prematur sau/şi cel depresat Absent la prematur, la nou-născutul cu suferinţă neurologică sau cu depresie barbiturică Absent cînd există lezare nervoasă sau la prematurii extremi Nou-născuţii imaturi nu sug o perioadă de timp, apoi nu înghit- risc crescut de aspiraţie Protruzia limbii fără stimulare poate indică sindrom Down Dacă e absent, indică o proastă percepere a luminii +/- afectarea nervilor cranieni III, IV, V

Neonatologie pentru studenţi

Reflex R. maseterin R.glabelar R.acustic

R.tonic al cefei

Reculul braţelor

R. de agăţare (apucare)

R.Moro

R. de încurbare (al înotătorului)

Metode de evaluare şi răspuns

Alterări

Lovirea uşoară cu degetul a frunţii copilului va induce clipire

Lipsa de simetrie poate indica paralizie musculară Fără răspunssuspiciune de probleme auditive

Pocnirea palmelor la aproximativ 40 cm de capul nou-născutului va declanşa un reflex de clipire sau tresărire Atunci cînd capul nou-născutului este răsucit într-o parte, braţul şi piciorul de aceeaşi parte se extind, iar cele de partea opusă se flectează Dispare parţial la 3-4 săptămîni şi total la 2-3 ani Ambele braţe sînt extinse simultan, menţinute 5 secunde, apoi eliberate brusc. Imediat după eliberare, braţele ar trebui să se flecteze Plasarea unui obiect în palma nou-născutului va induce prinderea acestuia de către nounăscut Este prezent pînă la 3-6 luni Prezent şi la nivel plantar, unde poate dura pînă la 8 luni Smulgerea bruscă a scutecului de sub nou-născut va induce următorul răspuns: - abducţia şi extensia braţelor - răspîndirea degetelor - formarea literei C între indice şi police - adducţia braţelor în îmbrăţişare Nou-născutul este ţinut în palmă în suspensie ventrală şi se aplică o compresie fermă cu policele paralel cu coloana vertebrală în regiunea toracică. Se obţine o mişcare de flexie a pelvisului către partea stimulată

R. Babinski

Dacă se păstrează complet după 6 luni, poate indica disfuncţii neurologice

Absenţa lui poate indica leziuni nervoase, apatie postmedicamentoasă, prematuritate Absenţa poate fi determinată de prematuritate sau depresie medicamentoasă Dacă persistă după 6 luni, sînt posibile disfuncţii neurologice. Lipsa de simetrie poate indica paralizie de plex brahial

Nu are valoare la nounăscut

42

Examenul clinic al nou-născutului

Reflex Extensia încrucişată

R.automat de mers

R. magnetului

R. de tîrîire

Metode de evaluare şi răspuns Se extinde un picior, se aplică presiune pe genunchi, se ciupeşte planta, iar membrul de partea opusă se va flecta, adduce uşor şi apoi extinde Nou-născutul în poziţie verticală, ţinut de axile, va fi lăsat să atingă cu tălpile suprafaţa mesei şi va schiţa cîţiva paşi Poate fi dificil în primele 2-3 zile Dispare la 3-4 săptămîni Nou-născutul în poziţie culcată, cu membrele inferioare semiflectate. Este aplicată presiune la nivelul plantelor şi copilul va împinge picioarele in direcţia presiunii. Cînd nou-născutul este plasat pe abdomen, face mişcări de mers tîrîş. Dispare la 6 luni Dispare la 6 luni

Alterări Absenţa lui poate indica leziuni spinale, iar un răspuns slab poate indica leziuni de nerv periferic Poate lipsi la nounăscutul în prezentaţie pelviană, atunci cînd acesta este apatic sau paralizat Absent în caz de leziuni ale coloanei vertebrale inferioare

Absent la nou-născuţii cu depresie medicamentoasă sau leziuni neurologice

E. Evaluarea reflexelor osteotendinoase se face la nou-născut prin punerea în evidenţă a 3 dintre acestea: reflexele bicipital, rotulian şi achilean. F. Evaluarea nervilor cranieni – tabel V EVALUARE I. Grimasă la miros puternic II. Răspuns la lumină. Se va cauta nistagmus III,IV,VI. Mişcări oculare, răspuns oculo-vestibular, oculo-cefalic, mărimea pupilelor VII. Tonusul musculaturii faciale în repaus şi în timpul plînsului V,VII,XII. Supt zgomotos VIII. Răspuns la zgomot sau voce IX,X. Deglutiţie VII,IX. Grimasa feţei după un gust puternic XII. Fasciculaţii ale limbii

ERORI Rar testat clinic. Generează obişnuinţă Lumina prea puternică, copil adormit, suprastimulat din alte cauze Nu trebuie forţată deschiderea ochilor, răspunsul pupilar la lumină determină închiderea ochilor Deschide slab gura prin afectarea orbicularului buzelor Depinde de vîrsta gestaţională. Copilul trebuie să fie flămînd Zgomot intens în încăpere. Afectarea unilaterală este dificil de evaluat. Obişnuinţă rapidă Iritaţia gîtului după aspirare Obişnuinţă rapidă Macroglosie (după Avery, Fletcher, MacDonald)

43

Neonatologie pentru studenţi

H. Evaluarea nervilor periferici Paralizia Erb-Duchenne implică afectarea nervilor V şi VI ai plexului cervical. Apare adducţia şi rotaţia internă a braţului, cu antebraţul în pronaţie şi flexie la nivelul articulaţiei pumnului (poziţia “chelnerului care ia bacşiş”). Reflexul de apucare este intact. Se poate asocia cu paralizia diafragmului. Paralizia Klumpke implică afectarea nervilor cervicali VII, VIII şi a primului nerv toracic. Nu există mişcări voluntare ale mîinii, iar reflexul de agăţare este abolit. SEMNE GENERALE ALE UNEI INJURII NEUROLOGICE • Bombarea fontanelei anterioare, venele scalpului dilatate, privire “în apus de soare” – sînt semne ale creşterii presiunii intracraniene. • Hipo-hipertonie. • Supt slab, reflex de deglutiţie diminuat. • Iritabilitate, hiperexcitabilitate. • Respiraţii superficiale, neregulate. • Apnee • Apatie • Privire fixă • Convulsii sau mişcări convulsive: masticaţie, clipire repetată şi rapidă, rotirea ochilor. • Reflexe absente, slabe sau exacerbate. • Reflexe asimetrice. Constante paraclinice valabile in perioada neonatală Tabloul hematologic în primele zile de viaţă se caracterizează prin poliglobulie, macrocitoză, normocromie, leucocitoză cu predominanţă granulocitară, seria trombocitelor fiind identică cu cea a adultului. Hematiile au fragilitate mecanică şi permeabilitate membranară crescută, unele enzime eritrocitare şi HbF sînt în cantităţi mari, durata lor de viaţă fiind redusă la 90 de zile – tabel VI. Test Hemoglobină Hematocrit Trombocite Reticulocite Leucocite Neutrofile Limfocite Eozinofile Monocite

Valori normale la nou-născut 15 – 18 g/ dl 45 – 60 % 150 000 – 300 000 / mm³ 3–7% 10 000 – 35 000 / mm³ 46 – 80% 31 % 1–3% 5 – 10 %

44

Examenul clinic al nou-născutului

Test Hematii Bilirubină directă Bilirubină totală Glicemie Na K Ca Cl Proteine totale Fe Fibrinogen Timp de protrombină Gaze sanguine Sînge arterial pH pO2 pCO2 Bicarbonaţi plasmatici Exces de baze

Valori normale la nou-născut 4 000 000 – 7 000 000 / mm³ 0,5 – 1 mg/dl 5 – 12 mg/dl 40-80 mg/dl 136 – 143 mEq/l 4 – 7 mEq/l 4 – 5 mEq/l 95 – 105 mEq/l 4,8 – 7,4 g/dl 100 – 200 μg/dl 150 – 300 mg/dl 12 – 18 sec 7,35 – 7,45 50 – 80 mm Hg 33 – 45 mm hg 20 – 25 mEq/l +4 pînă la -4

45

Neonatologie pentru studenţi

YZ

46

CAPITOLUL II

Clasificarea nou-născuţilor se face în funcţie de vîrsta de gestaţie şi greutatea la naştere şi nu folosind doar greutatea la naştere. Evaluarea vîrstei de gestaţie se face după două tipuri de criterii, în funcţie de momentul evaluării: pre sau post natal. Asfel există: I. Criterii obstetricale: 9 Prima zi a ultimei menstruaţii la care se adaugă 10-14 zile reprezintă data probabilă a concepţiei; 9 Primele mişcări fetale sînt percepute de către o primipară la aproximativ 18-20 săptămîni de gestaţie şi de o multipară mai devreme, între săptămînile 16-18 de gestaţie; 9 Bătăile cordului fetal sînt percepute cu ajutorul cardiotocografului la 20 de săptămîni de gestaţie; 9 Înălţimea fundului uterin ajunge la ombilic în a 28-a săptămînă de gestaţie şi în dreptul apendicelui xifoid la termen; 9 Examinarea ultrasonografică măsoară diametrul biparietal, circumferinţa abdominală şi lungimea femurului; 9 Testele de evaluare a maturităţii pulmonare măsoară componentele lichidului intraalveolar. Surfactantul pulmonar este o substanţă lipoproteică secretată de celulele alveolare (pneumocitele) de tip II. Principalele două lipide componente ale surfactantului sînt lecitina şi sfingomielina. În timpul primelor săptămîni de producţie de surfactant (săptămîna 24), există o cantitate mai mare de sfingomielină. Nivelul acesteia rămîne relativ constant în timpul sarcinii, în timp ce nivelul lecitinei creşte progresiv. La 35 săptămîni există o creştere bruscă de lecitină, producînd un raport L/S=2/1, moment în care plămînul fetal este considerat matur şi capabil să facă faţă respiraţiilor extrauterine. Acest raport indică faptul că surfactantul este apt să menţină expansiunea plămînilor, reducînd tensiunea de suprafaţă de la nivelul alveolelor. Stabilitatea alveolară este dată de producţia continuă de surfactant. Dacă raportul L/S160 bpm), datorată frecvent hipoxiei precoce, febrei materne sau/şi fetale, infecţiei. -bradicardia ( 2000 ml lichid) este asociat cu: -diabet zaharat matern, -atrezie intestinală, -atrezie duodenală, -obstrucţie esofagiană.

94

Asfixia perinatală

d. Determinarea unor anomalii structurale ca hidrocefalie, anomalii renale, cardiace. 4. Studiile Doppler permit studiul fluxului sanguin prin artera ombilicală şi a fluxului cerebral fetal. Studiile velocimetriei implică studiul componentei sistolice şi diastolice, componenta sistolică reflectă funcţia cardiacă, componenta diastolică reflectă valoarea rezistenţei periferice. În cursul sarcinii, fluxul sanguin uterin este crescut, cu rezistenţă periferică minimă ca urmare a efectelor estrogenilor asupra circulaţiei uterine. Dacă rezistenţa periferică creşte mult, fluxul în diastolă se reduce mult ajungînd la 0. Absenţa fluxului la sfîrşitul diastolei se asociază cu întîrziere în creşterea intrauterină, moarte fetală intrauterină, asfixie la naştere. 5. Investigarea directă a fătului, care se poate realiza fie prin amniocenteză, fie prin cordonocenteză (tehnica nu a fost încă bine pusă la punct). Se pot determina: - hemoglobina şi hematocritul din sîngele din cordon, - pH-ul şi gazele sanguine din cordon, - evaluarea funcţiei globulelor albe fetale, - determinarea IgM-ului fetal, - determinarea cariotipului, - determinări biochimice din lichidul amniotic: ¾ raportul lecitină/sfingomielină, ¾ fosfatidilinozitolul, ¾ fosfatidilglicerolul. Nu se poate afirma superioritatea unei metode faţă de alta, nu există o metodă specifică pentru determinarea suferinţei fetale intrauterine sau intrapartum. Importantă este însă depistarea unei sarcini cu risc crescut, în vederea finalizării acesteia şi a scăderii morbidităţii şi mortalităţii prin asfixie perinatală. Modificări paraclinice postpartum: 1. Modificarea echilibrului acido-bazic în sîngele din cordon: ¾ pH-ul scăzut sub 7 – acidoză metabolică cu exces de baze peste –11, bicarbonaţii scăzuţi sub 18 mmol/l (atenţie, valoarea bicarbonatului se stabilizează după 24-48 ore!). ¾ PaO2 scăzută (hipoxie de diferite grade), ¾ PaCO2 poate fi crescută (hipercarbie). Determinările ulterioare ale echilibrului acido-bazic din sînge arterial sau sînge capilar ,,arterializat” (prin încălzirea locului de recoltare) pot stabili gravitatea asfixiei.

95

Neonatologie pentru studenţi

Tabel XV - Valorile normale ale gazelor sanguine la nou-născutul la termen (Cloherty, 1998) La naştere Artera maternă VO PaO2 PaCO2 pH

95 32 7,4

27,5 39 7,3

La 10 minute

30-60 minute

La 5 ore

50 46 7,21

54 38 7,29

74 35 7,34

AO 16 49 7,24

La nou-născutul prematur pot fi acceptate valori ale pH-ului în primele 24 de ore între 7,25 –7,30, valori ale PaO2 între 50-70 mmHg şi ale PaCO2 între 40-55 mmHg. 2. Monitorizarea transcutană a gazelor sanguine. 3. Monitorizarea saturaţiei hemoglobinei, care trebuie a fi menţinută între 92-98% (valori acceptate la prematur 85-95%). 4. Monitorizarea tensiunii arteriale. Valori normale la nou-născutul la termen între 60-90 mmHg, iar la nou-născutul prematur între 4080 mmHg, cu tensiunea medie (MAP) peste 30 mmHg indiferent de vîrsta de gestaţie sau postnatală. Postasfixic frecvent se poate întâlni hipotensiune (sub 30 mmHg media – cea mai fidelă determinare pentru definirea hipotensiunii). 5. Determinarea glicemiei: în general se întîlneşte hipoglicemie (sub 40 mg% indiferent de vîrsta de gestaţie şi vîrsta postnatală), care poate accentua leziunile cerebrale. 6. Determinarea calcemiei: în general se întîlneşte hipocalcemie (nivelul calciului seric sub 7 mg% şi nivelul calciului ionic sub 3 mg%). 7. Ionograma sanguină poate arăta hiperpotasemie, hiponatriemie, hipocloremie. 8. Dozarea ureei, creatininei şi azotului neproteic pot fi crescute (azot neproteic BUN peste 15 mg% şi creatinina peste 1,50 mg%) arătînd suferinţa renală în cadrul asfixiei. 9. Determinări hematologice: hemoglobină şi hematocrit, care pot fi modificate în cadrul suferinţei hematologice postasfixice. 10. Creatin fosfokinaza şi lactat dehidrogenaza sînt markeri ai stresului oxidativ. 11. Determinarea transaminazelor poate arăta suferinţa hepatică postasfixică. 12. Alte investigaţii: Radiografia cardio-pulmonară poate specifica modificări caracteristice bolii membranelor hialine, aspiraţiei de meconiu, cu mărirea de volum a cordului în cadrul suferinţei posthipoxice cardiace. 96

Asfixia perinatală

Electrocardiograma poate prezenta modificări de repolarizare din cauza fenomenelor ischemice cardiace. Electroencefalograma este utilă doar în condiţiile unui specialist în explorări funcţionale la nou-născut, deoarece la această categorie de copii şi mai ales la prematur, modificările normale fiziologice pentru această perioadă pot fi interpretate ca modificări patologice. Echografie transfontanelară, computertomografie şi RMN sînt necesare pentru depistarea complicaţiilor neurologice postasfixice (edem, leucomalacie, infarcte cerebrale, hemoragii, etc). Diagnostic pozitiv: 1. Anamneză maternă: - factori de risc prenatali; 2. Diagnostic antepartum prin metodele menţionate. 3.Tabloul clinic cu formele clinice de apnee primară şi secundară, modificările neurologice, modificările cardiace, renale, scor Apgar sub 3 la 5 şi 10 minute. 4.Modificări paraclinice, cea mai importantă modificare care pune diagnosticul de asfixie este pH-ul din cordon sub 7. Diagnosticul diferenţial include: a. efecte ale drogurilor şi anestezice administrate mamei, b. sîngerări acute la nou-născut, c. hemoragii intracraniene, d. malformaţii ale sistemului nervos central, e. boli neuromusculare, f. boli cardiopulmonare, g. factori mecanici: obstrucţii ale căilor aeriene superioare, pneumotorax, hidrops fetal, efuziuni pleurale, ascită, hernie diafragmatică, etc, h. infecţii neonatale. Diagnosticul diferenţial este dificil de efectuat deoarece toate acestea se pot asocia. De exemplu postmaturul cu asfixie poate prezenta sindrom de aspiraţie de meconiu, hipertensiune în circulaţia pulmonară, pneumotorax, sau prematurul cu asfixie poate prezenta boala membranelor hialine, hemoragie intracraniană, infecţie. Tratament: A. Profilactic: 9 monitorizarea corectă a sarcinii şi mai ales a sarcinii cu risc, 9 evitarea traumatismului la naştere, atît hipoxic cît şi mecanic,

97

Neonatologie pentru studenţi

9 diagnosticarea precoce a suferinţei fetale cronice sau acute şi rezolvarea naşterii prin operaţie cezariană. 9 resuscitare promptă în sala de naşteri. B. Tratamentul curativ include: ƒ Terapie respiratorie, ƒ Terapie circulatorie, ƒ Corectarea dezechilibrelor acido-bazice, ƒ Corectarea complicaţiilor postasfixice (creier, cord, rinichi), ƒ Tratamentul convulsiilor. Tratamentul în sala de naşteri vezi Reanimarea neonatală Tratamentul în secţia de terapie intensivă depinde de complicaţiile asfixiei. Complicaţiile asfixiei – Sindromul postasfixic: A. La nivel cerebral: 1. Necroză corticală focală sau multifocală 2. Microinfarcte cerebrale 3. Necroză neuronală selectivă 4. Necroză la nivelul nucleilor talamici şi sau a ganglionilor bazali 5. Encefalopatie hipoxic-ischemică ce are un spectru de manifestări clinice de la mediu la severe exprimate prin tulburări de tonus, de reflexe, respiraţii neregulate, convulsii tonico-clonice. Copiii sever afectaţi pot prezenta deteriorare progresivă a funcţiilor cerebrale cu apnee prelungită şi comă. B. Cardiovasculare: Nou-născuţii cu asfixie severă pot prezenta ischemie tranzitorie miocardică cu semne clinice de detresă respiratorie progresivă de la naştere, cu eventuala instalare a insuficienţei cardiace congestive în primele 24 ore. Semnele clinice includ cianoză centrală, tahipnee, raluri pulmonare, discretă hepatosplenomegalie, iar caracteristic este suflul sistolic pe marginea stîngă a sternului. În formele severe se dezvoltă hipotensiune sistemică şi creşte presiunea venoasă centrală. În stările critice poate apărea şoc rapid progresiv, exprimat prin puls slab la extremităţi, timp de recolorare capilară peste 3 secunde, importantă hepatomegalie, raluri pulmonare, ritm de galop. Suspiciunea clinică de cardiomiopatie poate fi confirmată prin examen radiologic ce va arăta cardiomegalie, electrocardiograma care va arăta modificări ischemice, iar echocardiografia şi mai ales echocardiografia Doppler va detecta regurgitarea tricuspidiană şi mitrală în cadrul disfuncţiei miocardice. 98

Asfixia perinatală

Tabel XVI – Modificări cardiovasculare în asfixia perinatală CLINIC Hipotensiune Tahicardie Raluri pulmonare Hepatomegalie Suflul sistolic Zg II întărit Ritm de galop

LABORATOR ECG: segment ST şi unda T de tip ischemic, Radiografie: cardiomegalie, congestie pulmonară, Echocardiografie, Doppler: regurgitare tricuspidiană şi mitrală, scurtarea fracţiei de ejecţie şi prelungirea intervalului sistolic ALTE MODIFICĂRI PARACLINICE Creşterea creatinkinazei Acidoză metabolică Hipoxemie, Hipoglicemie, Hipocalcemie, Policitemie (după Waffarn, 1997, modificat)

C. Complicaţii pulmonare 1. Creşterea rezistenţelor pulmonare, 2. Hemoragie pulmonară, de obicei masivă, necorelată cu tulburările de coagulare, 3. Edem pulmonar secundar insuficienţei cardiace congestive, 4. Inhibarea secreţiei de surfactant de către acidemia persistentă, cu instalarea bolii membranelor hialine, 5. Aspiraţie de meconiu. D. Complicaţii renale: 1. Necroză tubulară acută, 2. Necroză corticală sau/şi medulară acută, tromboză de venă renală. Iniţial, insuficienţa renală este prerenală şi se rezolvă de obicei în 4-5 zile după sindromul postasfixic dacă se intervine prompt, sau se transformă în insuficienţă renală cu proteinurie şi mioglobinurie. Nou-născutul poate prezenta oligoanurie pe o perioadă de 24 de ore, foarte rar după 24 de ore. Persistenţa oliguriei peste această perioadă este însoţită de multiple injurii organice. Monitorizarea azotului neproteic, a ureei şi creatininei, a Na şi K seric, a concentraţiei urinare de Na şi K sînt explorările ce vor confirma insuficienţa renală acută.

99

Neonatologie pentru studenţi

E. Complicaţiile hepatice: 1. Focare de necroză hepatică, 2. Tulburări ale proceselor enzimatice hepatice, 3. Deficienţe ale factorilor de coagulare vitamino-K dependenţi, nereversibile prin tratamentul cu vitamină K. F. Complicaţii hematologice: 1. Poliglobulie, 2. Anemie, 3. Fenomene de coagulare vasculară diseminată. G. Complicaţii gastrointestinale: 1. Ischemie intestinală care se poate complica cu enterocolită ulcero-necrotică. H. Tulburări de termoreglare: Hipoxia are acţiune inhibitorie asupra centrilor termoreglării, făcînd dificilă adaptarea la mediul termic extern al acestor nounăscuţi (hipertermie, dar mai ales hipotermie). Tratamentul în secţia de terapie intensivă: Se vor monitoriza: A. Funcţia cardiorespiratorie: ƒ Tensiunea arterială, ƒ Frecvenţa cardiacă, ƒ Frecvenţa respiratorie. B. Diureza: minim 1-2 ml/kgc/h. Instalarea diurezei este un semn de prognostic bun. C. Saturaţia hemoglobinei în oxigen. D. Gazele sanguine prin metode noninvazive. E.Echilibrul acido-bazic. Măsuri generale: ƒ Confort termic în incubator, ƒ Evitarea fluctuaţiilor de tensiune prin manevrări minime şi administrarea cu prudenţă a volum-expanderului, ƒ Oxigenoterapie – în flux liber, cort cefalic, pe mască, CPAP sau ventilaţie mecanică în funcţie de pH, PaO2 şi PaCO2. Se va încerca menţinerea pH-ului la valori între 7,30 şi 7,35, PaO2 între 50-80 mmHg şi PaCO2 sub 60 mmHg (hipercapnie permisivă la nou-născutul prematur). ƒ Corectarea acidozei dacă pH-ul este sub 7-7,20 şi excesul de baze peste –11, corecţie care se va face cu bicarbonat de Na 42‰ în doză de 2 mEq/kgc sau după formula: EB X G X 0,03

100

Asfixia perinatală

Administrarea bicarbonatului se face în perfuzie lentă (30 minute – 1 oră) cu monitorizarea parametrilor Astrup. ƒ Corectarea hipoglicemiei dacă nivelul glucozei serice este sub 40 mg%. Se recomandă 4-6 mg/kgc/min de glucoză 10% (rata de metabolizare hepatică). Rar este necesară o rată de 8 mg/kgc/min. ƒ Combaterea hipocalcemiei dacă valoarea calcemiei este sub 8 mg% prin administrare de gluconat de Ca, 200 mg/kg în 10 minute, urmată de 400 mg/kg/zi în perfuzie. Atenţie: Introducerea rapidă a calciului poate produce bradicardie! ƒ Antibioterapie de protecţie, de obicei cu antibiotice cu spectru larg (Ampicilină şi Gentamicină), în doze adaptate gradului de afectare renală. Antibioterapia se poate întrerupe după 24 de ore dacă nu există factori de risc pentru infecţie şi culturile sînt sterile. ƒ Alimentaţie parenterală pe o perioadă între 3-5 zile pentru a evita apariţia enterocolitei ulcero-necrotice din cauza ischemiei intestinale. Terapia specifică a complicaţiilor Cea mai comună este edemul cerebral, apoi convulsiile, hemoragia cerebrală. Tratamentul edemului cerebral: - restricţia de lichide între 50-60 ml/kgc/zi - inducerea alcalozei prin hiperventilaţie sau administrarea de bicarbonat pînă la un pH < 7,60 - folosirea glucocorticoizilor este controversată; majoritatea autorilor remarcă ineficacitatea glucocorticoizilor în tratamentul edemului cerebral, aceştia putînd produce mai multe efecte secundare (HTA, hiperglicemie, infecţii) decît efecte benefice - administrarea agenţilor osmotici cum este manitolul este controversată. Hemoragia şi infarctele cerebrale sînt rezultate catrastofale ale insultei asfixice şi pentru prevenirea acestora s-a încercat administrarea fenobarbitalului în doză unică de 40 mg/kgc imediat după insulta asfixică datorită efectelor antioxidante atribuite fenobarbitalului în aceste situaţii. Alţi antioxidanţi: - acidul ascorbic ce inhibă receptorii NMDA în doză de 100 mg/kgc, - allopurinolul (un eliminator al radicalilor liberi) 160 mg/kgc. Palmer şi colaboratorii demonstrează că tratamentul cu allopurinol trebuie administrat înaintea evenimentului asfixic pentru a reduce afectarea cerebrală.

101

Neonatologie pentru studenţi

- indometacin, 0,1 mg/kgc, în primele 4 ore de la episodul asfixic, inhibă producerea de radicali liberi. - vitamina E, 30 UI/kgc/zi timp de 3 zile. Alături de antioxidanţi s-a încercat administrarea blocanţilor canalelor de Ca cum este MK 801 care administrat după injuria asfixică asigură protecţia creierului în 95% din cazuri, dar acest produs are toxicitate ridicată. Sulfatul de magneziu are un situs receptor în interiorul canalelor pentru Ca şi protejează creierul de injuria hipoxic-ischemică printr-un mecanism similar compuşilor MK 801, dacă sulfatul de Mg se administrează pînă la 1 oră de la asfixie. Tratamentul convulsiilor: Convulsiile pot apărea imediat după naştere sau în primele 24 de ore după asfixie. Ca medicament anticonvulsivant de primă intenţie se foloseşte fenobarbitalul sodic administrat i.v. în 20 mg/kg doză de atac, putîndu-se repeta doza pînă la o doză totală de 40 mg/kgc, urmată de o doză de întreţinere de 3 mg/kgc la 12 ore sau chiar la 24 ore. În lipsa fenobarbitalului sodic, se utilizează fenobarbitalul cu administrare i.m. Clonazepamul, utilizat ca a doua intenţie, 100 mg/kgc în doză de atac, urmată de perfuzie i.v. continuă cu 10 mcg/kgc/oră. Alte anticonvulsivante: -diazepam 0,1-0,3 mg/kgc doză de atac, cu risc de a produce stop cardiorespirator. -fenitoin, 20 mg/kgc doză de atac, urmată de o doză de întreţinere de 10 mg/kgc. Anticonvulsivantele se întrerup dacă examenul neurologic este normal şi electroencefalograma nu arată modificări. Tratamentul afectării renale: Insuficienţa renală acută este comună şi este cauzată de necroza medulară acută, necroza corticală sau medulară sau tromboza de venă renală. Terapia cu fluide şi corecţia electrolitică sînt de obicei suficiente, alături de administrarea unei singure doze de furosemid de 1 mg/kgc/doză, după corecţia volemică şi eventual susţinere tensională cu dopamină 2 mcg/kgc/min. Foarte rar se ajunge la dializă peritoneală. Tratamentul sechelelor cardiace impune restricţie lichidiană, administarea de oxigen, combaterea acidozei şi rar administrarea de agenţi cardiotonici de tipul dopaminei şi dobutaminei. Se începe cu doze de 5-10 mcg/kg/min dopamină, ajungîndu-se la 15-20 mcg/kgc/min şi foarte rar la doze de 30 mcg/kgc/min necesare pentru

102

Asfixia perinatală

suportul tensiunii arteriale. Uneori este necesară folosirea dobutaminei în perfuzie continuă, între 5-20 mcg/kgc/min, în asociere cu dopamină. Se mai poate folosi izoproterenolul ca beta1 şi beta2 agonist în tratamentul cardiomiopatiei posthipoxice la nounăscutul prematur, în doză de 0,05-0,50 mcg/kgc/min. În cazurile de hipotensiune refractară se recurge la epinefrină în doză de 0,05 – 0,50 mcg/kgc/min. În situaţia cînd cardiomiopatia este însoţită de hipertensiune în circulaţia pulmonară se poate recurge la nitroprusiat de Na. În situaţiile cu insuficienţă cardiacă congestivă se poate administra digoxin în doză de 20-25 mcg/kgc (50% din doză la prima administrare urmată de două administrări a cîte 25% din doză la interval de 8 ore), urmată de doza de întreţinere, care reprezintă 20% din doza de atac. Digoxinul este contraindicat la nou-născutul cu asfixie la care se pune în evidenţă cardiomiopatie hipertrofică (nou-născutul din mamă diabetică). Complicaţiile pulmonare care includ hipertensiunea pulmonară, pneumotorax, boala membranelor hialine, aspiraţia de meconiu necesită tratamente specifice. Tratamentul complicaţiilor hematologice: Poliglobulia, o complicaţie comună a asfixiei este asociată frecvent cu creşterea rezistenţei pulmonare. Terapia poate fi făcută cu administrare de lichide i.v. sau exsanguinotransfuzie cu plasmă proaspătă congelată (în funcţie de valorile hematocritului) pentru a menţine hematocritul venos la 45-50%. Evoluţie şi prognostic Asfixia perinatală este asociată cu creşterea mortalităţii neonatale influenţată de vîrsta de gestaţie. Un studiu din 1968 a arătat că nou-născuţii cu greutate mică la naştere şi cu scor Apgar 4 la 10 minute au prezentat mortalitate de 86% în primul an de viaţă, comparativ cu un lot similar de copii cu greutate la naştere mai mare de 2500 grame, a căror mortalitate a fost de doar 35%. Un alt studiu în 1980 al lui MacDonald şi colaboratorii a arătat o mortalitate de 625 la copii sub 2500 grame şi de 18% la cei peste 2500 grame. În plus, s-a constatat că nou-născuţii sub 28 săptămîni au avut o mortalitate dublă faţă de cei peste 36 săptămîni de gestaţie în condiţiile asfixiei. Prognosticul pe termen lung depinde de severitatea şi durata hipoxiei şi de precocitatea iniţierii manevrelor de reanimare. Aproximativ 25% din aceşti nou-născuţi decedează în primele ore sau zile de la naştere. Dintre supravieţuitori chiar cei care au prezentat convulsii pot avea o evoluţie favorabilă ulterioară. 103

Neonatologie pentru studenţi

Supravieţuitorii la care asfixia a fost prelungită şi severă pot prezenta sechele neurologice, în proporţie de 25-45% la nou-născutul la termen şi mai mult la nou-născutul prematur. Sechelele neurologice pot fi: ƒ paralizie cerebrală 5-10% (diplegie, tetraplegie spastică), ƒ retard mental sever, ƒ cecitate, ƒ tulburări de auz, ƒ convulsii recurente. ƒ sechele minore cum sînt problemele de adaptare şcolară şi socială, tulburări de vorbire, modificări care pot apărea pe o perioadă de 2-3 ani. Studii recente au încercat să identifice o corelaţie între sechelele neurologice postasfixice şi factorii de risc perinatal, prenatal, de mediu şi psihosociali. S-a constatat că factorii perinatali în relaţie cu asfixia au o influenţă mai mare asupra sechelelor motorii faţă de cele cognitive, iar factorii de mediu şi psihosociali în legătură cu asfixia au influenţă mai mare asupra sechelelor cognitive. Modificările majore în funcţia cognitivă apar între 18-24 de luni de viaţă, aceasta evidenţiind necesitatea urmăririi pe termen lung a nounăscuţilor cu asfixie perinatală.

104

CAPITOLUL V

În momentul naşterii are loc o trecere bruscă de la viaţa intrauterină la mediul extrauterin, hipoxia putînd fi una din problemele majore în acest moment. Modul în care un nou-născut este îngrijit în primele minute de viaţă poate avea consecinţe în dezvoltarea psiho-neuro-motorie ulterioară. De aceea, fiecare nounăscut are dreptul la o reanimare cît mai competentă şi diferenţiată. Astfel: - în asfixia uşoară, pH-ul şi oxigenarea sînt uşor scăzute. O simplă stimulare tactilă poate duce la reluarea respiraţiilor. - în asfixia medie, oxigenarea prin ventilaţie cu presiune pozitivă cu O2 100% poate îmbunătăţi perfuzia tisulară. - în asfixia severă cu acidoză metabolică, simpla ventilaţie cu O2 100% nu este suficientă, fiind necesară administrarea medicaţiei pentru îmbunătăţirea perfuziei tisulare. Pentru o reanimare eficientă şi rapidă trebuie să se ţină cont de trei factori: - anticiparea indicaţiei de reanimare, - pregătirea personalului competent, - pregătirea echipamentului şi medicaţiei necesare. Pregătirea pentru resuscitare 1. Anticiparea reanimării: – anamneza maternă antepartum (boli ale mamei, prematuritate, postmaturitate, întîrziere în creşterea intrauterină, etc); – anamneza intrapartum (administrare de ocitocice, mialgin, barbiturice, prezentaţii anormale, aplicare de forceps, ventuză). 2. Pregătirea personalului de reanimare: Întotdeauna în sala de naştere va fi prezentă o echipă formată din medic şi asistentă de neonatologie, echipă pregatită să execute reanimarea în orice condiţii. Dacă se anunţă naşterea unor gemeni sau tripleţi trebuie să se suplimenteze echipa. 3. Pregătirea echipamentului: 105

Neonatologie pentru studenţi

Echipament necesar pentru reanimare • Masa radiantă pregătită în prealabil

Fig. 24 – Masă radiantă •

Material pentru aspiraţie : Sistem de aspiraţie centrală sau electrică Adaptor pentru sonda de aspiraţie. Conector al tubului pentru aspiraţia endotraheală. Sonde de aspiraţie Ch 8 şi 10.

Fig. 25 – a) Diverse dimensiuni de sonde de aspiraţie b) Sistem de aspiraţie montat în perete 106

Reanimarea neonatală

• Material pentru ventilaţie „ Balon de ventilaţie cu rezervor şi valvă PEEP de diferite volume : 250, 500, 750ml ; 1 balon de rezervă.

Fig. 26 – Balon de ventilaţie autogonflabil cu supapă de suprapresiune (A) şi rezervor de oxigen (B)

Fig. 27 – Balon de anestezie „ Mască de ventilaţie din silicon (mărimea 00 si 01) ; 1 mască de rezervă.

Fig. 28 – Diverse tipuri de măşti de ventilaţie

107

Neonatologie pentru studenţi

„ 2 seturi : laringoscop cu o lamă 00 (G3000g) ; un set de rezervă şi baterii de rezervă.

Fig. 29 – Laringoscop cu lame mărimea 0 şi 1 „ sonde endotraheale : 2,5 ; 3.0 ; 3,5; 4.0 (mm diametru intern) pentru intubaţie orală şi nazală.

Fig. 30 – Sonde de intubaţie oro-traheală de diferite dimensiuni „ Diametrul sondei (DI, mm) Greutatea la naştere (gr) 2.5 < 1000gr 3.0 1000 – 2000gr 3.5 2000 – 3000gr 4.0 >3500gr „ Leucoplast steril textil. „ Stetoscop pentru nou-născuţi. „ Mască facială cu tubulatura aferentă de conectare pentru oxigenoterapie cînd există respiraţii spontane. „ Pipe Guedell 00/000

Fig. 31 – Pipă Guedell 108

Reanimarea neonatală

• Material pentru montarea accesului venos ABC – ul reanimării: 1. Poziţionarea nou-născutului şi permeabilizarea căilor respiratorii; 2. Iniţierea respiraţiei: stimularea tactilă, ventilaţie cu balon şi mască cu FiO2 95 – 100%; 3. Menţinerea circulaţiei: masaj cardiac extern şi/sau medicaţie. I. Paşii iniţiali ai reanimării: a. prevenirea pierderilor de căldură prin plasarea nou-născutului pe masa cu căldură radiantă, ştergerea secreţiilor cu un prosop uscat şi înlocuirea acestuia cu un alt prosop uscat. b. poziţionarea nou-născutului cu un sul sub umeri pentru a se face o moderată extensie a gîtului, mai ales dacă nou-născutul are modelări sau bose la nivelul scalpului. Nu se va utiliza poziţia Trendelenburg din cauza riscului de hemoragie intraventriculară. c. permeabilizarea căilor respiratorii prin aspirarea secreţiilor din nas şi orofaringe cu ajutorul unei sonde de aspiraţie. Presiunea de aspiraţie trebuie să fie < 200 mbari pentru a nu leza mucoasa bucală şi nazală. Aspirarea se face blînd, evitîndu-se stimularea peretelui posterior al faringelui, pentru a preveni reflexul vagal cu stop cardiac. Întîi se aspiră gura, apoi nasul. În condiţiile în care în lichidul amniotic există meconiu, aspirarea se va face cu o sonda în orofaringe imediat după expulzia capului şi înainte de expulzia umerilor, după care nou-născutul este plasat pe masa cu căldură radiantă. Există 2 situaţii: meconiu subţire şi nou-născut viguros – se aspiră oro-faringian şi se monitorizează nou-născutul, sau meconiu gros “în piure de mazăre” şi nou-născut depresat – se aspiră pe lama de laringoscop şi se intubează.

Fig. 32 – Poziţionarea corectă a gîtului nou-născutului (după Academia Americană de Pediatrie) 109

Neonatologie pentru studenţi

d. Evaluarea nou-născutului după următoarele 3 criterii: o respiraţia – regulată, eficientă, fără efort, cu ritm de 4060/minut; o frecvenţa cardiacă: normală 100-160/minut. Dacă este < 100/minut, se consideră bradicardie şi se trece la ventilaţie cu balon şi mască cu presiune pozitivă. Dacă este > 100/minut, se trece la evaluarea următorului parametru; o coloraţia – nou-născutul trebuie să fie roz, sau roz cu cianoza extremităţilor. Dacă este cianotic dar respiră singur se administrează O2 în flux liber la 1 cm de nas, flux 4-6 l/minut, pînă devine roz, apoi se îndepărtează treptat sursa de oxigen cu condiţia ca tegumentele să se menţină colorate în roz şi ulterior se monitorizează timp de 2 ore în sala de naştere. Scorul Apgar nu este util în luarea deciziei de reanimare, ci în evaluarea eficienţei reanimării. II. Iniţierea respiraţiilor Dacă nou-născutul nu respiră spontan se instituie stimularea tactilă prin frecarea energică a spatelui sau lovirea uşoară a plantelor cu bobîrnace.

Fig. 33 – Modalităţi acceptate de stimulare tactilă (după Academia Americană de Pediatrie)

110

Reanimarea neonatală

Sînt interzise următoarele manevre: flagelaţii cu alcool sau apă rece, suspendarea nou-născutului de picioare sau lovirea regiunii fesiere, alternanţa de băi calde şi reci, comprimarea cutiei toracice, flexia coapselor pe abdomen, dilatarea sfincterului anal. Manevrele iniţiale de resuscitare nu trebuie să depăşească 20 de secunde. Se evaluează nou-născutul şi, dacă nu s-au iniţiat respiraţiile, se instituie ventilaţia cu presiune pozitivă cu balon şi mască (VPP). Indicaţiile de ventilaţie cu balon şi mască: - lipsa respiraţiilor sau respiraţii ineficiente de tip gasp după stimulare tactilă; - frecvenţa cardiacă < 100/minut; - cianoza generalizată persistentă. Tehnica: - poziţionarea nou-născutului cu capul în uşoară extensie, - persoana care ventilează se aşază la nivelul extremităţii cefalice a nou-născutului, - se alege forma (anatomică sau rotundă) şi mărimea potrivită a măştii, - se poziţionează masca pe bărbie, gură, nas şi se verifica etanşeitatea măştii, - se va verifica să nu se realizeze compresiune la nivelul globilor oculari (reflex vagal cu bradicardie) sau la nivelul traheei prin poziţionarea inadecvată a mîinii celui care ventilează, - frecvenţa compresiunilor pe balon este de 40-60 /minut, iar ritmul este de: timpul 1 pentru compresia balonului şi timpii 2-3 pentru decompresie. Primul timp simulează inspirul nou-născutului, în timp ce timpii 2-3 corespund expirului, - presiunea exercitată pe balon este de 30-40 cm H2O iniţial, pentru a deschide alveolele, următoarele ventilaţii cu 15-20 cm H2O. Atenţie: O presiune mai mare pe balon poate genera pneumotorax (ruperea alveolelor cu intrarea aerului în pleură)! - VPP se evaluează la 15-30 secunde şi nu trebuie să depăşească 2 minute. Dacă nou-născutul nu-şi reia respiraţiile după acest interval, se trece la intubarea oro-traheală sau naso-traheală. Dacă nu există abilităţi pentru intubaţie, se continuă VPP şi se introduce în stomac o sondă oro-gastrică pentru a goli stomacul care este plin cu aer din cauza ventilaţiei, sondă care se lasă în stomac pe tot parcursul ventilaţiei.

111

Neonatologie pentru studenţi

Fig. 34 – Alegerea mărimii potrivite de mască pentru ventilaţie (după Academia Americană de Pediatrie) Semne de ameliorare a nou-născutului: * nou-născutul îşi reia respiraţiile, * FC creşte > 100/minut, * ameliorarea coloraţiei, * se administrează oxigen în flux liber cu îndepărtarea treptată a oxigenului. Semne de ventilaţie ineficientă: * mişcări asimetrice ale toracelui, * absenţa murmurului vezicular la ascultaţie din cauza fie unei etanşeităţi inadecvate a măştii, căilor aeriene obstruate cu secreţii, fie presiunii insuficiente de ventilaţie. Observarea inflaţiei abdominale nu trebuie folosită ca indicator pentru ventilaţia pulmonară efectivă. Se va verifica: - poziţia capului cu repoziţionare dacă este necesar, - reevaluarea prezenţei secreţiilor cu aspirare dacă sînt încă prezente, - repoziţionarea şi etanşeitatea măştii, - creşterea presiunii de ventilaţie. 112

Reanimarea neonatală

Dacă nou-născutul nu-şi reia respiraţia se indică intubaţia oro- sau naso-traheală. Intubaţia orotraheală Indicaţiile de intubaţie: 9 apnee prelungită peste 2 minute după VPP cu balon şi mască; 9 suspiciunea de hernie diafragmatică; 9 sindrom de aspiraţie de meconiu cu meconiu gros, vîscos şi nou-născut asfixiat; 9 nou-născut prematur cu respiraţii ineficiente. Tehnica intubaţiei: - introducerea laringoscopului, ridicarea lamei şi vizualizarea glotei, - introducerea sondei pe o lungime egală cu greutatea la naştere (în kg) + 6 la baza gurii (Ex: la nou-născutul de 1000g – 1+6=7 cm) sau pînă la trecerea ghidului radioopac printre corzile vocale; - verificarea poziţiei sondei prin observarea abdomenului şi toracelui; - ascultarea murmurului vezicular; - confirmarea radiologică a poziţiei sondei, corect la nivelul carinei; - încercările de intubaţie trebuie limitate la 20 de secunde pentru minimizarea hipoxiei; între două încercări copilul va fi ventilat cu balon şi mască. Cînd sonda este plasată corect se va observa: - ridicarea toracelui cu fiecare ventilaţie, - zgomote respiratorii bilaterale şi egale pe ambele hemitorace, - fără distensie gastrică. Cînd sonda este plasată incorect: - nu se aud zgomote respiratorii, se observă distensie gastrică, se ascultă cum pătrunde aerul în stomac şi nou-născutul poate plînge – sonda este în esofag. Se extrage sonda, se ventilează cu balon şi mască 30 secunde, apoi se reîncearcă intubaţia; - distensia hemitoracelui drept, cu murmur vezicular mai accentuat pe dreapta – sonda este plasată în bronhia dreaptă. Se retrage sonda 1 cm şi se reevaluează murmurul vezicular.. După verificarea poziţiei sondei, asistenta va fixa sonda cu bandă de leucoplast pregătită anterior. Complicaţiile intubaţiei: - intubaţia incorectă în esofag sau bronhia dreaptă; 113

Neonatologie pentru studenţi

-

leziuni ale mucoasei bucale şi a glotei; leziuni ale traheei; pneumotorax; pneumomediastin.

III. Menţinerea circulaţiei Masajul cardiac extern Indicaţii: FC < 60/minut după 30 secunde de VPP, FC între 60-80/minut şi nu creşte, nou-născut care nu prezintă bătăi ale cordului. Tehnica: Masajul cardiac extern va fi însoţit întotdeauna de ventilaţia cu balon şi mască. Ventilaţia trebuie efectuată pentru a asigura oxigenarea sîngelui circulat în timpul compresiunilor toracice. Ritmul de masaj este 120 compresiuni/minut, cu succesiunea 3 compresiuni urmate de 1 ventilaţie. Se pot practica 2 tehnici: 1. Tehnica celor două degete: se folosesc vîrful mediusului şi al indexului sau vîrful mediusului şi cel al degetului 4 pentru a comprima sternul. Cu cealaltă mînă se susţine spatele nounăscutului. Mişcările de compresiune trebuie realizate din articulaţia centurii scapulare şi nu din articulaţia pumnului. Este cea mai anevoioasă din cele două tehnici, dar are avantajul de a putea fi realizată la toţi copiii, indiferent de greutatea acestora sau de mărimea mîinilor reanimatorului. 2. Tehnica policelor: se folosesc cele două police pentru compresia sternului. Mîinile prind toracele şi degetele sprijină spatele nou-născutului. Presiunea trebuie aplicată cu vîrfurile policelor direct pe stern, evitîndu-se comprimarea coastelor, care se pot fractura Fig. 35 – Tehnici de masaj cardiac foarte uşor, generînd şi leziuni extern (după Academia Americană ale organelor subjacente. de Pediatrie)

114

Reanimarea neonatală

Locul compresiunilor este la 1,5 cm sub o linie imaginară ce uneşte cele 2 mameloane, iar adîncimea compresiunilor nu trebuie să fie mai mare de 1,5 – 2 cm. Nu se vor ridica degetele sau policele de pe torace între compresiuni.

Fig. 36 – Locul de compresiune pentru MCE (după Academia Americană de Pediatrie) Evaluarea nou-născutului: Iniţial evaluarea se face la 30 secunde de masaj cardiac, prin determinarea frecvenţei cardiace pe 6 secunde şi înmulţirea rezultatului cu 10 (rezultă frecvenţa cardiacă/minut). Determinarea se face fie prin ascultarea cu stetoscopul, fie prin palparea cordonului ombilical şi evaluarea pulsaţiilor acestuia. Dacă frecvenţa cardiacă se menţine sub 80 bpm se continuă masajul cardiac şi ventilaţia cu balon şi mască şi se asociază medicaţia. Masajul cardiac se întrerupe dacă frecvenţa este > 80 bpm, iar ventilaţia se întrerupe dacă nounăscutul respiră spontan, eficient. Medicaţia În reanimarea nou-născutului, ultima treaptă este administrarea medicaţiei. Medicaţia se utilizează cînd celelalte manevre de reanimare executate corect nu s-au dovedit eficiente, cînd reanimarea se prelungeşte, cînd există acidoza metabolică dovedită în sîngele din artera ombilicală. 115

Neonatologie pentru studenţi

Căile de administrare: - cateter introdus în vena ombilicală, - vene periferice, - sonda endotraheală (doar pentru unele droguri: epinefrina sau naloxonul). Medicaţia de resuscitare . adrenalina 1/10 000, . volum expander – de tip cristaloid (ser fiziologic, Ringer lactat), sau de tip coloid (plasmă proaspătă congelată, sînge integral, albumina umană 5-20%), . soluţie de bicarbonat de Na 4,2% = 0,5 mEQ/l, . glucoza 10%, . nalorfina sau naloxona. Medicaţia de reanimare neonatală nu include: calciu gluconic, atropina, hemisuccinat de hidrocortizon, miofilin, dopamină, dobutamină. Indicaţii de utilizare: a. Adrenalina 1/10 000: se pregăteşte iniţial într-o seringă prin diluare a 1 ml adrenalină 1/1000 cu 9 ml ser fiziologic. Se administrează cînd frecvenţa cardiacă este sub 60 bpm după minim 30 secunde masaj cardiac extern însoţit de ventilaţie cu balon şi mască. Doza: 0,1 – 0,3 ml/kgc din soluţia 1/10 000. Administrarea se face rapid intravenos sau pe sonda endotraheală. Ca efect creşte forţa de contracţie a cordului şi produce vasoconstricţie periferică. Se evaluează frecvenţa obţinută. Se poate repeta adrenalina la interval de 5 minute, maxim 3 doze. b. Volum expander: Indicaţii: - suspiciune de sîngerare acută (placenta praevia cu sîngerare, sîngerare din cordonul ombilical de diferite cauze), - semne de hipovolemie – paloare persistentă după oxigenare, - puls slab cu frecvenţa cardiacă bună, - tahicardie, - timp de recolorare capilară peste 3 secunde, - tensiune arterială scăzută, - răspuns slab la manevrele de reanimare. Doza: 10 ml/kgc – administrat lent intravenos, în 5-10 minute pe cateter ombilical sau venă periferică.

116

Reanimarea neonatală

După administrare se observă creşterea tensiunii arteriale, paloare diminuată şi puls mai puternic, efecte care se datorează umplerii patului vascular şi îmbunătăţirii perfuziei tisulare. Soluţiile cristaloide sînt izotone şi conţin apă şi electroliţi. Ele trec uşor prin membranele semipermeabile, rămînînd în spaţiul intravascular perioade mai scurte de timp. Aceste soluţii sînt rapid disponibile, nu necesită teste speciale de compatibilitate, nu produc reacţii de hipersensibilitate şi au cost scăzut. Soluţiile coloide au greutate moleculară mare şi nu trec uşor prin membranele semipermeabile. Acestea se menţin în spaţiul intravascular mai mult timp decît soluţiile cristaloide. Dezavantajele coloizilor includ reacţii de hipersensibilizare, necesitatea testelor de compatibilitate şi cost crescut. c. Bicarbonatul de Na 4,2%: Indicaţii: acidoză metabolică dovedită din sîngele din cordonul ombilical (pH < 7, EB < -11); prelungirea manevrelor de reanimare. Doza: 2 mEq/kgc, cu administrare intravenos lent (cel puţin două minute, 1 mEq/kgc/minut), pe cateter ombilical. Atenţie: Nu se va administra niciodată bicarbonat la un copil care nu respiră sau la un copil care nu este ventilat, deoarece există risc de alcaloză metabolică şi deprimarea secundară a respiraţiei! De asemenea, pentru a minimiza riscul de hemoragie intraventriculară, doza şi ritmul de administrare nu vor fi depăşite. d. Naloxon hidroclorid: Indicaţii: - istoric de administrare de narcotice (mialgin, morfina) mamei cu 34 ore înainte de naştere. - depresie respiratorie severă. Doza; 0,1 mg/kgc. Soluţia este de 0,4 mg/ml sau 1 mg/ml. Calea de administrare poate fi intravenoasă sau endotraheală. Se poate administra şi intramuscular, dar acţiunea va fi întîrziată. Administrarea se face rapid, urmărindu-se apariţia respiraţiile spontane. Durata de acţiune a naloxonului este de 1 – 4 ore. Timpul de înjumătăţire a narcoticelor depăşeşte frecvent 4 ore, de aceea copilul poate necesita doze repetate de naloxon.

117

Neonatologie pentru studenţi

Tabel XVII – Medicaţia folosită în reanimarea neonatală Medicament Adrenalină

Volum expander

Bicarbonat de sodiu

Naloxon hidroclorid

Doză/ Cale Concentraţia Preparare de de administrare administrat 1: 10 000 1 ml 0,01-0,03 mg/kgc 0,1-0,3 ml/kgc IV sau ET

Ser fiziologic Albumină umană 5% Sînge integral Ringer lactat 0,5 mEq/ml (soluţie 4,2%) sau în funcţie de excesul de baze

40 ml

10 ml/kgc IV

20 ml

2 mEq/kgc (4ml/kgc) IV

0,4-1 mg/ml

1ml

0,1 mg/kgc (0,25-0,1 ml/kgc IV, ET, IM, SC

Ritm/ Precauţii Bolus Poate fi diluat cu SF pînă la 1-2 ml dacă se administrează ET In 5-10 minute

Lent, în cel puţin 2 minute, doar dacă nounăscutul este ventilat eficient Bolus Se preferă calea IV sau ET Se acceptă IM sau SC

Situaţii particulare : 1. Malformaţii congenitale ale căilor aeriene superioare 2. Hernia diafragmatică (hiatală) congenitală 3. Aspiraţia de meconiu (vezi pag. 109) 1. a. Atrezia choanală reprezintă blocarea congenitală a narinelor posterioare printr-o membrană sau un os. Dacă amîndouă narinele sînt obstruate (50% din cazuri), există 2 posibilităţi: nou-născutul se poate intuba şi ventila pe sonda endotraheală sau se poate plasa o pipă Guedell care va rămîne pe loc, chiar dacă ventilaţia nu este necesară, pînă după operaţia corectivă a defectului;

118

Reanimarea neonatală

Fig. 37 – Atrezie choanală b. Sindromul Pierre-Robin reprezintă o boală congenitală în care limba are dimensiuni normale, dar mandibula este anormal de mică, împingînd limba spre faringele posterior şi blocînd calea aeriană. La fel ca şi în cazul atreziei choanale, este utilă plasarea unei pipe Guedell pentru a uşura respiraţia;

Fig. 38 – Sindrom Pierre Robin 119

Neonatologie pentru studenţi

2. Hernia diafragmatică reprezintă pătrunderea organelor abdominale (intestin, stomac, ficat) în torace, afectînd creşterea şi funcţia pulmonară. În cazul herniei diafragmatice (a cărei existenţă trebuie cunoscută înainte de naştere), nou-născutul nu va fi sub nici o formă ventilat cu balon şi mască, deoarece acest lucru favorizează pătrunderea aerului în intestinul herniat, cu comprimarea suplimentară a plămînilor. Un astfel de nou-născut va fi intubat de urgenţă şi ventilat pe sonda de intubaţie.

Fig. 39 – Hernie diafragmatică

Fig. 40 – Hernia diafragmatică – aspecte radiologice 120

Reanimarea neonatală

Întreruperea manevrelor de reanimare se va face după 20 minute dacă nou-născutul nu prezintă respiraţii spontane şi prezintă activitate cardiacă şi după 10 minute dacă nu se obţin nici activitate cardiacă susţinută, nici respiraţii spontane. Prelungirea reanimării după acest interval poate să ducă la apariţia complicaţiilor neurologice severe cu deces în primele 3 zile sau sechele neurologice tardive. Privire generală asupra reanimării (după Academia Americană de Pediatrie) Plasarea nou-născutului sub sursa de căldură Ştergerea nou-născutului Îndepărtarea scutecului umed Poziţionarea capului cu gîtul în uşoară extensie Dezobstruarea gurii, apoi a nasului Stimularea tactilă

Evaluarea FC

Evaluarea respiraţiei fără respiraţii sau gasp

VPP cu O2 100%

Evaluarea FC

Sub 100/min Sub 60/min

60-100/min

spontană

Peste 100/min

Peste 100/min

Se continuă VPP FC nu creşte FC creşte Se asociază MCE Continuarea Continuarea VPP cu MCE ventilaţiei

Urmărirea respiraţiei spontane Oprirea ventilaţiei Evaluarea culorii Roz sau roz cu acrocianoză

Cianoză

Iniţierea medicaţiei dacă FC < 80 bpm după 30 secunde de VPP cu O2 100% şi MCE Observare şi monitorizare

121

Administrare de O2 în flux liber cu debit de 5l/ min

Neonatologie pentru studenţi

YZ

122

CAPITOLUL VI

Definiţie: Sindromul de detresã respiratorie neonatală reprezintã orice dificultate respiratorie întîlnitã sub vîrsta de 28 de zile postnatal. Exprimarea clinicã a sindromului de detresă respiratorie asociazã urmãtoarea triadã: I. Tahipnee - pînã la 100 - 120 resp./min. (FR normalã = 40-60 resp/min). II. Semne de luptã respiratorie a cãror gravitate este cuprinsã în scorul Silverman – tabel XVIII: • geamãt expirator, • tiraj intercostal, • bãtãi ale aripilor nasului, • bombare toracicã, • balans toraco-abdominal. Tiraj intercostal

Bombare toracicã

0

absent

absentă

1

vizibil

discretă

2

marcat

important

Balans toracoabdominal mişcãri respiratorii sincrone mişcãri inspiratorii sincrone mişcãri abdominale retracţii toracice

Geamãt expirator absent

Bãtãi ale aripilor nasului absente

audibil cu stetoscopul

discrete

net audibil

marcate

Un scor = 0 semnificã absenţa detresei respiratorii, iar un scor > 6 semnificã detresã gravã.

123

Neonatologie pentru studenţi

III. Cianozã: poate fi generalizatã sau discretã, la nivelul buzelor şi unghiilor. Semnificaţia: Hb redusã > 5%. Poate fi absentã în anemie. Se va diferenţia de: -hematoamele sau echimozele de la nivelul pãrţii prezentate, -eritro-cianoza din poliglobulie. Necesitã oxigenare rapidã şi adaptatã. Tabel XIX – Etiologia SDR Cauze RESPIRATORII 1. Imperforaţia choanalã

2.Obstacole laringiene şi traheale 3. BMH

4. Aspiraţie de meconiu

5. TTN (DR tip II)

Clinic

Radiografia pulmonarã

Altele

-cianozã care se amelioreazã la plîns, -imposibilitatea trecerii sondei naso-faringiene -stridor, -cianozã

Nerelevantã

Rx de choane, Tomodensitometrie.

Nerelevantã

Ex ORL Fibroscopie

-prematuritate -diabet matern -gemelaritate -sex masculin -asfixie perinatalã -geamãt expirator -suferinţã fetalã -Lichid amniotic meconial

Hipoaeraţie pulmonarã Bronhogramã aerianã

Monitorizare a gazelor sanguine

-nn la termen, -nn. SGA, -op. cezarianã, -suferinţã fetalã

124

Hiperaeraţie pulmonarã Zone de atelectazie şi emfizem Microopacitãţi diseminate Epanşamente gazoase Normalã Desen hilar accentuat Focare de emfizem /atelectazie (rar)

Afecţiuni respiratorii neonatale

Cauze

Clinic

6.Pneumonie congenitalã

-context de infecţie maternã

7.Malformaţii adenomaoase congenitale pulmonare

8. Limfangiectazie pulmonarã

-limfangiectazie cutanatã posibilã, -cardiopatie asociatã, -sdr. Noonan

9.Agenezie/ hipoplazie pulmonarã

-oligohidramnios, -sdr. Potter

10. Pneumotorax

-asimetrie şi bombare toracicã -transiluminare pozitivã -N.N.SGA -Adm de surfactant -Boala hemoragicã a nn -Hemoragie masivã sau minorã -prematur -SGA -hernie diafragmaticã masivã

11.Hemoragie pulmonarã

12.HTPP

125

Radiografia pulmonarã Aspect de membranã hialinã, dar cu hiperaeraţie pulmonarã Hiperclaritate chisticã în mijlocul unei arii de hiperaeraţie. Cupole diafragmatice normale Aeraţie digestivã normalã Aspect reticulonodular difuz Epanşament lichidian asociat Hipoplazie toracicã Epanşamente gazoase asociate Hiperclaritate pulmonarã Retracţii pulmonare Hipoaeraţie pulmonarã

Altele Bilanţ bacteriologic la mamã şi copil Diagnostic echografic antenatal CT toracic

CT toracic Citologia lichidului pulmonar Echocardiografie Echo renalã sistematic

Testul la hiperoxie

Neonatologie pentru studenţi

Cauze

Clinic

MALFORMAŢII CONGENITALE DE CORD -cianogene - TVM

-cianozã rebelã la oxigenoterapie -sufluri cardiace -DR fãrã cianozã -DR + IC -suferinţã fetalã cronică/acută -traumatism obstetrical • chimic (hipoxic) • mecanic -tulburãri de tonus convulsii, comã

AECŢIUNI NEUROMUSCULARE a. Edem cerebral b. Hemoragie intracranianã c. Sdr. hipoxicischemic d. Af. musculare e. Af. medulare f. Leziuni ale nervului frenic g. Malf. SNC CHIRURGICAL a.Hernia diafragmaticã

b.Atrezie de esofag

Radiografia pulmonarã Hipervasculari zaţie pulmonarã Hipovasculariz aţie pulmonarã Neconcludent

Altele Diagnostic echografic antenatal Echocardiografie PL Echografie transfontanelarã Tomografie IRM

Ascensionarea cupolei diafragmatice -Abdomen escavat cu deplasarea zgomotelor cordului -Polihidramnios -Secreţii abundente în cavitatea bucalã -Imposibilitatea introducerii sondei în stomac

126

Deplasarea mediastinului cu nivele hidroaerice toracice Aerare digestivã prezentã în caz de fistulã traheobronşicã inferioarã Posibile semne de inhalaţie bronşicã Aerare digestivã absentã (fãrã fistulã)

Diagnostic echografic antenatal

Afecţiuni respiratorii neonatale

Cauze

Clinic

Radiografia pulmonarã Neconcludent

METABOLICE a. Hipoglicemie b. Hipocalcemie c. Acidozã d. Hiponatremie e. HipoMg

-prematur -SGA -postmatur

HEMATOLOGIC E a. Anemia b. Poliglobulia c. Şoc DROGURI ADM. MAMEI -anestezice morfinice

-prematur -suf. fetalã -Nou-născut din mamă diabetică

Neconcludent

Altele Determinãri biochimice Modificãri ECG Determinãri ale echilibrului acido-bazic Determinãri hematologice

-eficacitatea naloxonei

Sindromul de detresă respiratorie de cauză pulmonară Anatomia şi fiziologia aparatului respirator Fazele embriogenetice şi anatomice ale dezvoltării aparatului respirator Dezvoltarea pulmonară a constituit o largă arie de cercetare perinatală pentru că funcţia pulmonară adecvată este esenţială pentru supravieţuirea nou-născutului. Sistemul căilor aeriene traheo-bronşice se dezvoltă ca un mugure pulmonar embrionar, ale cărui ramuri se vor divide apoi continuu, pătrunzînd în mezenchim şi progresînd către periferie. Acest proces a fost descris ca parcurgînd 5 faze: I. Faza embrionară (pînă în săptămîna a 5-a): dezvoltarea căilor aeriene proximale. Mugurele pulmonar se formează din intestinul primitiv între a 23-a şi a 26-a zi după fecundaţie. Anomaliile dezvoltării pulmonare în această fază precoce pot genera agenezie sau stenoză traheală sau fistule traheoesofagiene. 127

Neonatologie pentru studenţi

II. Faza pseudoglandulară (între a 5-a şi a 16-a săptămînă): dezvoltarea căilor aeriene joase. În această fază se formează 20 de generaţii de canale aeriene. Primele 8 generaţii (bronhiile) acumulează pereţi cartilaginoşi la sfîrşitul acestei faze. Generaţiile 9-20 cunoscute ca bronhiole nonrespiratorii, nu posedă cartilagii. La sfîrşitul acestei faze, dezvoltarea structurilor preacinare (care formează căile aeriene) este aproape completă. În tot acest interval de timp, căile aeriene sînt înconjurate de vase limfatice şi capilare bronhiolare. III. Faza canaliculară (între săptămînile 17-24): formarea acinilor. În evoluţie, arborizaţia căilor respiratorii formează bronhiolele respiratorii ce reprezintă sediul primordial al schimburilor gazoase (acinii) în cadrul arborelui traheobronşic (generaţia 21-23). În această fază cantitatea relativă de ţesut conjunctiv diminuă. Dezvoltarea capilarelor pulmonare precede întrucîtva dezvoltarea acinilor astfel încît, către sfîrşitul fazei canaliculare capilarele deja au început să se apropie de acini. Funcţia pulmonară la copiii născuţi în jurul a 24 săptămîni de gestaţie depinde major de gradul în care a apărut dezvoltarea acinară şi mai mult, a cuplului acin-capilar. IV. Faza saculară (între săptămînile 24-37): dezvoltarea acinilor. Saculaţia primară rudimentară este urmată de diviziunea ulterioară în subsaci şi apoi alveole, în timp ce interstiţiul continuă să se dezvolte. Invazia capilară devine mai extensivă şi conduce la o creştere exponenţială a suprafeţei barierei alveolo-capilare. Invazia incompletă a acinilor de către capilarele din jur, constituie bazele anatomice ale perturbărilor raportului ventilaţie/perfuzie, care contribuie la dezvoltarea bolii membranelor hialine ca şi a altor afecţiuni pulmonare parenchimatoase la nou-născut. V. Faza alveolară (săptămîna 37 - 3 ani): dezvoltarea şi proliferarea continuă a alveolelor. În faza finală care debutează între a 30-a şi a 37 –a săptămînă, subsaculii devin alveole ca rezultat al diminuării grosimii peretelui acinar, al dezvoltării interstiţiului şi a invaginării capilarelor pulmonare în peretele alveolar. În final, alveolele dobîndesc contur policiclic. Dezvoltarea vasculară Plămînul este conectat la două circulaţii. Arterele bronşice nasc din circulaţia sistemică şi deservesc arborele căilor aeriene de conducere, pleura viscerală, ţesutul conjunctiv şi arterele pulmonare, pe cînd structurile vasculare intrapulmonare participă la schimburile gazoase pulmonare. 128

Afecţiuni respiratorii neonatale

Înainte de 16 săptămîni de gestaţie, arterele pulmonare preacinare cresc doar în lungime şi diametru, în timp ce arterele intraacinare proliferează. Dezvoltarea structurilor musculare la nivelul arterelor fetale pulmonare este un fenomen confuz, dar important pentru înţelegerea apariţiei hipertensiunii pulmonare persistente. Aceasta se produce prin incapacitatea structurilor vasculare pulmonare de a se relaxa normal în faza postnatală. În partea a doua a gestaţiei numărul arterelor creşte de 10 ori, dar fluxul sanguin creşte doar de 2-3 ori şi ajunge să fie de doar 7% din debitul cardiac total, la nou-născutul la termen. Creşterea conţinutului de muşchi neted vascular şi vasoconstricţia hipoxică acţionează în direcţia limitării fluxului sanguin pulmonar pînă în apropierea naşterii. În mod normal, la un nou-născut la termen, la naştere oxigenarea, distensia mecanică a plămînului şi alte mecanisme endoteliu-dependente, toate contribuie la o scădere dramatică a rezistenţei vasculare pulmonare şi consecutiv la creşterea fluxului sanguin pulmonar. Gradul dezvoltării vasculare şi alveolare la nivelul plămînului influenţează procesul morbid în majoritatea afecţiunilor respiratorii la nou-născut. Tranziţia la respiraţia pulmonară Funcţia pulmonară adecvată necesită integritatea anatomică şi maturitatea controlului respirator. În viaţa intrauterină, pulmonul este doar în proporţie de 10% oxigenat şi este umplut cu lichid care la naştere este evacuat şi înlocuit cu aer pentru a asigura şi menţine capacitatea reziduală. Prima respiraţie La trecerea nou-născutului prin filiera pelvigenitală, asupra toracelui său se realizează compresiune care facilitează eliminarea unei părţi din lichidul pulmonar, cealaltă parte fiind resorbită la nivelul limfaticelor. Surfactantul tapetează alveolele pulmonare şi are rol în menţinerea tensiunii de suprafaţă a alveolelor. În fapt, presiunea necesară pentru deschiderea căilor aeriene este mai mare decît în orice altă perioadă a vieţii fiind necesară o presiune de 10-20 cm H2O pentru o perioadă de 0,5-1 secunde, faţă de 4 cm H2O în respiraţia normală la copil şi adult. Presiunile mari sînt necesare pentru a învinge forţele mari de tensiune superficială mai ales în căile aeriene mici şi vîscozitatea lichidului restant în căile aeriene şi de asemenea pentru a introduce 129

Neonatologie pentru studenţi

în plămîn aproximativ 50 ml aer din care 20-30 ml rămîn în căile respiratorii participînd la stabilirea capacităţii reziduale funcţionale. Lichidul pulmonar este preluat prin circulaţia pulmonară care creşte după naştere, din ventriculul drept sîngele fiind dirijat spre patul vascular pulmonar. Lichidul restant este preluat de limfaticele pulmonare, eliminat de nou-născut în timpul trecerii prin filiera pelvi-genitală, înghiţit ulterior sau aspirat de orofaringe. Reabsorbţia lichidului pulmonar poate fi deficitară în naşterea prin operaţie cezariană, sedarea nou-născutului, HTPP. Stimulii care declanşează prima respiraţie sînt numeroşi şi sînt reprezentaţi de: scăderea presiunii parţiale a oxigenului, scăderea pH-ului, creşterea presiunii parţiale a CO2 la pensarea vaselor ombilicale, redistribuirea debitului cardiac, scăderea temperaturii corpului, stimuli tactili. Nou-născuţii prematuri şi nou-născuţii SGA au complianţă crescută la nivelul peretelui toracic, ceea ce ar reprezenta un handicap în instalarea primei respiraţii. Capacitatea reziduală funcţională este scăzută, tulburările ventilaţie-perfuzie sînt mai importante şi persistă pentru perioade lungi de timp, presiunea parţială a O2 poate fi scăzută 50-60 mmHg, presiunea parţială a CO2 poate fi crescută peste 55 mmHg, reflectînd atelectazie, şunt intrapulmonar, hipoventilaţie. Aspecte ale respiraţiei la nou-născut În prima lună de viaţă, în timpul somnului, nou-născutul la termen poate prezenta episoade neregulate în care respiraţia este întreruptă prin pauze scurte, aceste pauze fiind mai frecvente la nounăscutul prematur, poartă numele de respiraţie periodică şi care nu depăşesc 5-10 secunde. Rareori, aceste perioade se asociază cu modificări de culoare ale nou-născutului şi modificări ale ritmului cardiac. Această respiraţie periodică poate persista intermitent la prematurul sub 36 săptămîni, fără să aibă un prognostic nefavorabil. BOALA MEMBRANELOR HIALINE Definiţie: BMH este o boalã cu plãmîn imatur şi deficit biochimic de surfactant. Incidenţa: - este invers proporţionalã cu vîrsta de gestaţie; - 20% la nou-născuţii cu vîrsta gestaţională de 32-34 sãptãmîni; 130

Afecţiuni respiratorii neonatale

- 40% la nou-născuţii cu vîrsta gestaţională de 30-32 sãptãmîni; - 60-80 % la cei sub 28 săptămîni - 0,5 -1% la nou-născuţii la termen. Tabel XX - Factori de risc: Factori care cresc riscul de BMH

Factori care scad riscul de BMH

1. Prematuritatea 2. Sexul masculin 3. Rasa albă 4. Naşterea prin cezariană 5. Stresul perinatal acut: asfixie acută 6. Nou-născuţi din mame diabetice 7. Al 2-lea geamăn

1. HTA indusă de sarcină 2. HTA cronică maternă 3. Expunere prenatală la steroizi 4. Ruptură prelungită a membranelor 5. Stres cronic intrauterin (asfixie cronică) 6. Abruptio placentae subacută 7. Abuz de narcotice la mamă (heroină) 8. Sexul feminin 9. Rasa neagră 10. Întîrziere în creşterea intrauterină 11. Diabet matern cu afectare vasculară

8. Istoric familial de BMH 9. Abruptio placentae 10. Şoc 11. Nou-născut cu izoimunizare Rh

De departe cel mai important factor de risc pentru boala membranelor hialine este prematuritatea, asociată cu deficit semnificativ de surfactant. Al 2-lea geamăn prezintă risc crescut din cauza expunerii prelungite la stresul acut perinatal. Istoricul familial de BMH este un factor puţin cunoscut şi sugerează predispoziţie genetică. Stresul perinatal acut (asfixie) afectează surfactantul prin intermediul hipoxemiei, hipercapniei, acidozei şi hipoperfuziei şi poate cauza detresă respiratorie chiar şi la un nou-născut la termen. Stresul cronic intrauterin produs prin insuficienţă uteroplacentară cronică sau alţi factori specifici materni sau placentari par a avea un efect protector prin stimularea producerii endogene de steroizi ce determină: 9 creşterea suprafeţei alveolare, 9 sinteza surfactantului pulmonar, 9 eliberarea surfactantului pulmonar. Abuzul cronic de cocaină pare a avea efect protector, pe cînd intoxicaţia acută cu cocaină, prin stresul acut, poate afecta producerea de surfactant şi genera BMH.

131

Neonatologie pentru studenţi

Nou-născutul la termen ce poate dezvolta BMH prin deficit de surfactant : 1. Nou-născut din mamă diabetică 2. LGA de diferite cauze Majoritatea au deficit secundar de 3. Sepsis acut surfactant, cu excepţia nou-născuţilor 4. Asfixie perinatală acută din mame diabetice şi cei cu 5. Encefalopatie hipoxic-ischemică izoimunizare Rh ce pot prezenta 6. Hemoragie antepartum şi deficit primar din cauza nounăscut cu şoc hiperinsulinismului. 7. Pneumopatie acută 8. Izoimunizare Rh În izoimunizarea Rh, datorită folosirii imunoglobulinelor antiD, această cauză de BMH este eliminată. Fiziopatologie: Deficitul de surfactant (de producere sau secreţie scăzută) este cauza primară a bolii membranelor hialine. Surfactantul: • complex lipo-proteic secretat de pneumocitele de tip II care se găseşte în plămînul fetal încă de la 20 de săptămîni de gestaţie, dar apare mult mai tîrziu în alveole. În lichidul amniotic surfactantul se găseşte în săptămîna 28-32 de gestaţie. Niveluri corespunzătoare ale surfactantului pulmonar pot fi întîlnite după 34-35 săptămîni de gestaţie. • compoziţia surfactantului este reprezentată de: ¾ Proteine

Proteine 10% - tabel XXI

Solubilitate

Status

Apoproteina A Hidrofilă (SP-A)

Absentă din surfactantul exogen

Apoproteina B Hidrofobă (SP-B)

Prezentă în produsele de surfactant natural

132

Rol Formarea mielinei tubulare, reciclarea surfactantului, apărarea gazdei contra bacteriilor prin învelire şi potenţarea fagocitozei macrofagelor Potenţarea adsorbţiei şi distribuirii surfactantului monolamelar la nivelul interfeţei aer/lichid, ajută la eliminarea impurităţilor de la nivelul lipidelor monolamelare

Afecţiuni respiratorii neonatale

Proteine

Solubilitate

Apoproteina C Hidrofobă (SP-C) Apoproteina D Hidrofilă (SP-D)

Status Prezentă în produsele de surfactant natural Absentă din surfactantul exogen

Rol Accelerarea adsorbţiei şi distribuirii fosfolipidelor Pare să joace rol în apărarea gazdei prin legarea de microorganisme.

(adaptat după Possmayer F, 1985, Balis JU 1985, Coalson JJ 1986)

¾

Lipide:

9 Grăsimi neutre 5% 9 Colesterol 4% ¾ Fosfolipide: o Fosfatidilcolină disaturată 40% - cea mai importantă componentă a surfactantului, responsabilă de proprietăţile tensioactive ale surfactantului. o Fosfatidilcolină monosaturată 25% o Fosfatidilglicerol 8% o Alte fosfolipide 8%. Iniţial, surfactantul este secretat de celulele pulmonare de tip II şi este depozitat intracelular sub formă de corpi lamelari, aranjaţi într-o formă concentrică strînsă în interiorul lumenului alveolar. Din aceşti corpi lamelari se poate de asemenea izola material tensioactiv. Ciclul surfactantului include: A. Formarea constantă a fosfolipidelor la nivelul reticulului endoplasmic din celulele pulmonare de tip II. B. Transportul acestora la nivelul corpilor lamelari C. Stocarea componentelor sub forma corpilor multiveziculari. Aceştia se prezintă electronomicroscopic sub două forme principale: • Vezicule evidente pe fond clar electronomicroscopic • Vezicule înconjurate de halou dens electronomicroscopic. D. Biosinteza proteinelor surfactantului are loc de asemenea la nivelul reticulului endoplasmic a celulelor de tip II E. Faza secretorie se produce prin exocitoză, timp în care membrana limitantă a corpilor lamelari fuzionează cu membrana plasmatică apicală a celulelor de tip II, formîndu-se o bandă densă de 133

Neonatologie pentru studenţi

actină de tip F, excretată la nivelul feţei citoplasmatice a corpilor lamelari. F. Stabilirea interfeţei aer-lichid. G. Resorbţia şi reciclarea surfactantului. Filmul de surfactant de la nivelul interfeţei este supus unor presiuni crescute la volume pulmonare mici şi survine desprinderea şi resorbţia componentelor lipidice, conferind instabilitate filmului de surfactant. H. Maturarea postnatală a surfactantului. Postnatal au loc şi modificări la nivelul mitocondriilor celulelor tip II, în sensul creşterii densităţii şi volumului acestora, modificării formei şi configuraţiei, progresiv, chiar şi postnatal. Surfactantul furnizează o serie de proprietăţi utile în scopul reducerii tensiunii de suprafaţă, avînd ca urmare rol de: - creştere a complianţei pulmonare, - stabilizare alveolară, - scădere a presiunii necesare menţinerii deschise a alveolelor. În plus : - potenţează clearance-ul fluidului alveolar, - scade tonusul şi rezistenţele precapilare, - are rol protector pentru suprafaţa celulelor epiteliale (Ikegami M, 1989). Sinteza de surfactant depinde de pH, temperatură, perfuzie. Asfixia, hipoxemia, ischemia pulmonară, mai ales asociate cu hipovolemie, hipotensiune, hipotermie pot inhiba sinteza de surfactant. Epiteliul alveolar poate fi afectat de concentraţii scăzute de oxigen şi de ventilaţia asistată care determină suplimentar reducerea surfactantului. Deficitul de surfactant, fie primar (la prematur), fie secundar (din cauza hipoxiei, infecţiei, acidozei sau hipotermiei) sau deficitul calitativ (la nou-născutul din mamă diabetică), duc la: • scãderea presiunii intraalveolare, • colaps alveolar, • alterarea raportului ventilaţie/perfuzie Hipoxie • şunturi intrapulmonare, Hipercarbie • scãderea complianţei pulmonare, Acidozã • creşterea rezistenţei pulmonare. 134

Afecţiuni respiratorii neonatale

Prematuritate

Asfixie perinatală

Reduc sinteza, stocajul, eliberarea surfactantului Scade cantitatea totală de surfactant

Creşte tensiunea de suprafaţă la nivelul alveolelor pulmonare Atelectazie Modificarea raportului ventilaţie/perfuzie

Hipoventilaţie

Hipoxie

Retenţie de CO2

Acidoză respiratorie/metabolică Vasoconstricţie pulmonară Hipoperfuzie pulmonară Leziuni endoteliale Pierderi de plasmă Fibrină

Fig. 41 – Patogenia bolii membranelor hialine (modificată după Respiratory Care of the Newborn and Child, 2nd Edition, Clare A. Aloan, Thomas V. Hill, cap. 9, pg. 149, 1997)

Atelectazia alveolară, formarea membranei hialine, edemul interstiţial fac plămînul mai puţin compliant necesitînd presiuni mai mari decît în cazul nou-născutului normal, mai ales pentru expansiunea alveolelor şi a căilor aeriene mici. La copii afectaţi peretele toracic inferior este înfundat deoarece diafragmul coboară iar presiunea toracică devine negativă, existînd tendinţă de a dezvolta atelectazie. 135

Neonatologie pentru studenţi

Deficitul sintezei şi eliberării surfactantului alături de imaturitatea anatomică a plămînului şi complianţa crescută a peretelui toracic, determină atelectazie cu zone pulmonare perfuzate dar neventilate, cauzînd hipoxie. Scăderea complianţei pulmonare volume tidal mici, creşterea spaţiului mort fiziologic, creşterea efortului respirator, ventilaţia alveolară insuficientă determină hipercarbie. Asocierea hipercarbie, hipoxie, acidoză determină vasoconstricţia alveolelor pulmonare cu creşterea şuntului dreaptastînga, prin foramen ovale şi canalul arterial precum şi în patul vascular alveolar. Fluxul sanguin pulmonar se reduce rezultînd afectarea ischemică a celulelor producătoare de surfactant şi trecerea de lichid bogat în proteine din patul vascular în alveole. Anatomie patologică Macroscopic, plămînul este colorat roşu închis şi are consistenţa ficatului. Microscopic, se constată atelectazie pulmonară extinsă şi dilatarea capilarelor şi limfaticelor alveolare. În alveole se observă membrane hialine omogene sau granulare, care se pot găsi şi în canalele alveolare şi bronşiolele respiratorii. Se mai pot întîlni celule amniotice, hemoragii intraalveolare, emfizem interstiţial. Membranele hialine se evidenţiază rareori mai devreme de 6-8 ore de la naştere.

Fig. 42 – Aspect anatomopatologic de BMH: cele cîteva alveole deschise sînt căptuşite de un strat omogen, fin granular eozinofilic. alveolele distale sînt colabate

136

Afecţiuni respiratorii neonatale

Semne clinice: Boala debuteazã între 1-10 h de la naştere cu sindrom de detresã respiratorie de diferite grade, simptome ce cresc în severitate în urmãtoarele 24-72h, cu evoluţie fie spre regresie, fie spre agravare, cu deces sau sechele ulterioare. Nou-născutul cu BMH este un nou-născut prematur care la naştere poate să apară cu: 1. semne de asfixie intrapartum; 2. întîrzierea instalării primei respiraţii; 3. impunerea resuscitării. Chiar şi cei care apar la naştere normali, după o atentă observare, pot prezenta un model de respiraţie anormal; prematurul mare se poate prezenta doar cu tahipnee, coloraţia tegumentelor putînd fi menţinută normală la aerul din cameră. Nou-născutul asfixic sau sedat post-anestezice administrate mamei, mai ales prematurul mic, poate prezenta frecvenţă respiratorie scăzută, ventilaţie cu eficacitate redusă. Simptomele clasice sînt: 1. Tahipnee: frecvenţa respiraţiilor peste 60/min. este datorată nevoii de creştere a minut-volumului pentru a compensa scăderea volumului tidal (curent) şi al volumului rezidual crescut. 2. Tiraj inter şi subcostal: indică efortul de creştere a presiunii negative intrapulmonare pentru a infla plămînul. Nou-născutul prematur cu BMH are o complianţă crescută a peretelui toracic din cauza incompletei dezvoltări a muşchilor sub şi intercostali care sînt incapabili să stabilizeze cutia toracică în timpul inspirului. 3. Geamăt expirator (grunting) şi bătăile aripilor nazale: se datoresc expirului cu glota închisă în primele ore de viaţă. Această manevră Valsalva parţială, serveşte iniţial pentru menţinerea PEEP între 3-5 cm H2O la nivel alveolar. Pe măsură ce complianţa scade, procentul din acest PEEP ce se transmite la nivel alveolar diminuă. În cîteva ore, nevoia de oxigen pentru menţinerea PaO2 creşte şi progresiv creşte efortul depus de nou-născut pentru menţinerea deschisă a căilor aeriene terminale, în timp ce volumul alveolelor la sfîrşitul expirului scade. Sînt necesare presiuni intrapulmonare negative din ce în ce mai mari pentru a menţine alveolele deschise unui volum de aer satisfăcător pentru schimburile de gaze. O caracteristică tipică a respiraţiei paradoxale se observă cînd complianţa este scăzută prin protruzia abdomenului în inspir în timp ce diafragmul coboară. Cu cît cutia toracică este mai puţin stabilă, cu atît mai mult peretele anterior al cuştii toracice şi sternului se înfundă (pseudopectus), dînd impresia de deformare toracică.

137

Neonatologie pentru studenţi

4.

Cianoza: este prezentă la aerul din cameră. Tegumentele pot prezenta o tentă palid-gri din cauza vasoconstricţiei periferice ce demonstrează umplere capilară redusă cu timp de recolorare scăzut, ce deseori marchează o cianoză centrală severă. Alte semne pot fi: • hipotermia; • hipotensiunea; • hipotonie, • edemele care se dezvoltă progresiv, rapid după naştere, evidente clinic la nivelul palmelor, plantelor şi feţei. În primele 48 de ore un simptom comun este oliguria. La ascultaţia pulmonară de obicei în primele ore după naştere apare doar o aeraţie pulmonară slabă, cu insuficienţa fluxului de aer de a produce murmur vezicular audibil. Ralurile sînt neobişnuite în această perioadă, dar pe măsură ce boala progresează apar raluri crepitante, atît în inspir, cît şi în expir. Suflurile cardiace sînt neobişnuite în primele 24 de ore ale bolii, dar ulterior apar cu o frecvenţă crescută din cauza persistenţei canalului arterial. Tahicardia este frecvent prezentă (150-160 bpm), mai ales la nounăscuţii cu acidoză şi hipoxemie necorectată şi poate creşte mult mai mult în prezenţa hipovolemiei. Evoluţia clinică Istoria naturală a acestei boli include simptome respiratorii cu gravitate crescută. În timp creşte dependenţa de oxigen şi creşte afectarea funcţiei respiratorii pînă la 48-72 de ore de la naştere cînd apare o regenerare a celulelor pulmonare de tip II, cu producerea de surfactant. Aceşti nou-născuţi cu prognostic bun vor prezenta o creştere progresivă a presiunii arteriale sistemice în primele 4-5 zile după naştere cînd apare şi ameliorarea clinică evidentă. După 48 de ore de la naştere diureza creşte şi, dacă SDR nu este complicat, evoluţia este favorabilă. Nou-născuţii mai mari cu maturitate pulmonară mai bună, care nu necesită niciodată ventilaţie asistată, pot fi trataţi cu FiO2 < 60% şi este rareori nevoie ca tamponarea cu bicarbonat să fie făcută de mai mult de 1-2 ori. Cam la 48 de ore de viaţă încep să-şi îmbunătăţească starea clinică, PaO2 începe să crească, FiO2 poate fi rapid scăzut, frecvenţa cardiacă scade şi eficienţa respiraţiilor creşte, nou-născutul devine mai alert, activ, începe să aibă diureză şi poate tolera alimentaţia în cantităţi mici. Dacă s-a atins acest stadiu revenirea este rapidă în 4-5 zile şi complicaţiile sînt rare, putînd fi decelat un suflu de PCA tranzitoriu.

138

Afecţiuni respiratorii neonatale

A doua categorie sînt nou-născuţii sever afectaţi care sînt de obicei şi foarte mici pentru vîrstă de gestaţie. Aceştia au o evoluţie diferită, cu un necesar imediat de oxigen - crescut - ce ajunge la 100%. Cu cît este mai mic nou-născutul, cu atît mai devreme după naştere apar semnele clinice. CPAP sau ventilaţia asistată sînt de obicei necesare în condiţiile de apnee care nu cedează sau în condiţii de PaO2 scăzută la concentraţii crescute de O2 > 60%. Această deteriorare poate fi anticipată printr-o observare clinică atentă: respiraţiile devin mult mai laborioase, cu retracţii ample ale apendicelui xifoid şi a spaţiilor intercostale, cu folosirea întregii musculaturi accesorii. Frecvenţa respiratorie începe să crească evident, iar nou-născutul rămîne cu ochii închişi, folosind întregul efort pentru a respira. Tulburările induse cu ocazia unor anumite examinări pot genera crize de plîns ce pot fi dezastruoase. Gruntingul poate înceta pe măsură ce starea nou-născutului se agravează (nou-născut epuizat). Perioadele intermitente de scurtă apnee pot duce în final la apnee prelungită, care nu mai răspunde la stimulare. Coloraţia tegumentelor se schimbă de la roz-palid la gricianotic pe măsură ce apare colapsul vascular. Înaintea acestei serii de evenimente, aceşti nou-născuţi ar trebui intubaţi şi asistaţi ventilator. O astfel de conduită terapeutică poate scurta evoluţia cazurilor mai severe, care ar putea fi salvate, dar la o parte din aceşti nou-născuţi se instalează bronhodisplazia pulmonară. Ultima categorie de nou-născuţi, cu greutate foarte mică la naştere, sub 1000 grame, evoluează nefavorabil mult mai precipitat, se prezintă cu afectare pulmonară foarte severă de la naştere, cu evoluţie iniţială foarte critică. Această detresă poate fi complicată cu: • hipotensiune, • emfizem pulmonar interstiţial, • pneumotorax, • pneumomediastin, • persistenţă de canal arterial, • hemoragie intracraniană, • dezechilibre marcate metabolice şi electrolitice Aceşti nou-născuţi pot supravieţui vîrstei neonatale şi pot sfîrşi uneori prin boală cronică pulmonară. Ca semne de gravitate sînt: • Tulburãri hemodinamice: 1. hipotensiune, 2. timp de recolorare capilarã > 3 secunde,

139

Neonatologie pentru studenţi

3. oligurie, 4. tulburãri de ritm cardiac, 5. edeme. • Tulburãri de termoreglare (hipotermie) • Tulburãri neurologice: hipo/hipertonie • Tulburãri de frecvenţã a respiraţiei: -bradipnee -crize de apnee. Diagnostic paraclinic: Antenatal: Determinarea în lichidul amniotic a raportului lecitinã/sfingomielinã • normal este > 2 (cu excepţia nou-născutului din mamă diabetică unde un raport >2 poate semnifica BMH) • L/S de 1,5 = risc crescut de BMH. Postnatal: I. Monitorizare noninvazivã: • SaHbO2: -normal = 92-98% -60 mmHg sau/şi a tensiunii arteriale medii > 30 mmHg. II. Monitorizarea echilibrului acido-bazic şi gazelor sanguine: Modificările de laborator sînt caracterizate iniţial de: • hipoxemie • hipercarbie • acidozã iniţial respiratorie, apoi metabolicã sau mixtã (se doreşte menţinerea pH-ului între 7,30-7,40). III. Examenul radiologic: pulmonii pot avea o imagine carateristică dar nu patognomonică care include granulaţii fine reticulare la nivelul parenchimului şi bronhograma aerică, care apare mai frecvent la lobul inferior stîng din cauza suprapunerii umbrei cardiace. În 10% din cazuri examenul radiologic poate fi normal, modificările tipice apar la 6-12 ore observîndu-se corelaţii minore între imaginea radiologică şi aspectul clinic al bolii. 140

Afecţiuni respiratorii neonatale

Au fost descrise 4 stadii de afectare şi gravitate: st. 1 – imaginea normalã, st. 2 – voalare difuzã, st. 3 – desen reticulo-granular, aspect de ,,geam mat”. st. 4 – geam mat + bronhogramă aerică + ştergerea umbrei cordului. 90% din cazuri prezintã imagini caracteristice de ,,geam mat”, cu prezenţa bronhogramei aerice.

Fig. 43 – Aspect radiologic de BMH st. III, “geam mat”

Fig. 44 – Aspect radiologic de BMH std. IV IV. Examen ECG - necesar precizãrii afectãrii cardiace, V. Examenul echografic transfontanelar - necesar precizãrii complicaţiilor neurologice, 141

Neonatologie pentru studenţi

VI. Determinãri hematologice: Ht, Hb (pot fi scãzute), VII. Ionograma sanguinã, ureea, creatinina, glicemia - necesare precizãrii complicaţiilor metabolice, VIII. Culturi periferice şi hemocultură - pentru evaluarea riscului infecţios. Diagnostic pozitiv: • Anamneza (factori de risc), • Clinic, • Paraclinic, • Examen radiologic, • Evoluţie. Diagnostic diferenţial: Se va face cu detresele respiratorii de alte cauze pulmonare şi extrapulmonare. Detresele de cauză pulmonară: - Pneumonia congenitală, în special cu streptococ de grup B, prezintă manifestări clinice asemănătoare cu boala membranelor hialine şi radiografia toracică poate fi identică. Diagnosticul diferenţial se poate face prin evoluţia clinică, prezenţa colonizării materne cu streptococ de grup B, prezenţa cocilor Gram pozitivi în aspiratul gastric sau traheal, prezenţa antigenelor streptococice în urină pot sugera diagnosticul de pneumonie congenitală, - Hipertensiunea pulmonară persistentă - Sindromul de aspiraţe de lichid amniotic, de meconiu, rar la prematur - Pneumotorax spontan - Pleurezii - Malformaţii congenitale pulmonare ca limfagenezia pulmonară, emfizemul lombar - Hernia diafragmatică - Tahipneea tranzitorie neonatală mai ales în formele uşoare şi medii de BMH - Proteinoza alveolară congenitală, o boală rară familiară care se prezintă frecvent ca formă severă şi letală de sindrom de membrană hialină Detresele respiratorii de cauzã cardiacã: - diagnosticul este dificil - simptomatologia de detresă respiratorie poate fi mai insidioasã şi mai puţin severã decît cianoza - hipoxemie refractarã la oxigenoterapie, dar fãrã detresã majorã 142

Afecţiuni respiratorii neonatale

- clinic: - tahipnee, - tiraj, - fãrã cianozã detectabilã (la nou-nãscut cianoza devine aparentã la SaHbO2 de 75%) - hepatomegalia este frecventã atît în bolile cardiace, cît şi în cele pulmonare. - activitatea precordialã este crescutã prin creşterea volumului cardiac sau presiunilor în artera pulmonarã în majoritatea leziunilor de şunt, sau ocazional în afectarea primarã pulmonarã. - suflurile nu sînt întotdeauna prezente. Necesare pentru diagnostic: • testul de hiperoxie • radiografie cardiotoracicã, • ECG, • echocardiografie. Detrese respiratorii de naturã neurologicã: Anamneza: • Traumatism la naştere: -mecanic -hipoxic (cel mai important) • Prematuritatea: Clinic, la semnele de detresã se adaugã tulburãri de tonus, convulsii, comã. Este greu de diferenţiat de BMH a prematurului care de obicei se complicã cu hemoragie intraventricularã. Necesare pentru diagnostic: • puncţie lombarã, • transiluminare, • echografie transfontanelarã, • tomografie. Detrese respiratorii prin tulburãri hematologice: a. Poliglobulia Definiţie: Hb>22g% şi Ht>60% în sîngele venos. Atenţie: În sîngele capilar, valorile sînt mai crescute! Clinic: -tegumente intens eritematoase, cu eritrocianozã, -detresã de diferite grade. b. Anemia.: Hb 38%. Detrese respiratorii de cauzã metabolicã: a. Hipoglicemia b. Hipocalcemia c. Hiponatremia d. Acidoza e. Hipomagneziemia

143

Neonatologie pentru studenţi

Tratament Profilactic: • prevenirea naşterii premature prin prelungirea sarcinii cu mijloace tocolitice, • administrarea de corticosteroizi de tip betametazonã, 12 mg la interval de 24 de ore, 2 doze cu 48 de ore înainte de naştere, sau dexametazonã, 6 mg, 4 administrãri la 12 ore interval cu 48 de ore înainte de naştere. Este de preferat să se administreze corticoizi intramuscular la toate femeile care prezintă probabilitatea de a naşte între săptămînile 24-34. Terapia cu glucorticoizi prenatali scade severitatea sindromului de detresă respiratorie şi reduce incidenţa altor complicaţii ale prematurităţii, cum ar fi hemoragia intraventriculară, pneumotoraxul, persistenţa canalului arterial, enterocolita ulceronecrotică, fără a afecta creşterea şi dezvoltarea pulmonului şi/sau incidenţa infecţiilor. Curativ: Tratamentul suportiv Tratamentul suportiv al oricărui nou-născut prematur şi mai ales prematur extrem trebuie să ţină cont de manevrarea cît mai blîndă a acestuia. a. Menţinerea echilibrului termic prin folosirea incubatoarelor (hipotermia are efect negativ asupra sintezei de surfactant). - nou-născutul se plasează într-un incubator la o temperatură de 36,537ºC pentru a evita hipotermia şi consumul de O2 - oxigenul administrat trebuie încălzit b. Oxigenoterapia (în funcţie de saturaţie, PaO2 şi PaCO2): • pe mascã, • sub cort cefalic, • CPAP, • ventilaţie mecanicã. c. Monitorizarea parametrilor vitali * frecvenţa cardiacã, * frecvenţa respiratorie, * echilibrul acido-bazic * gazele sanguine * electroliţi * glicemie * hemoglobină, hematocrit * diureza. * temperatură 144

Afecţiuni respiratorii neonatale

Oxigenul administrat, umidificat şi încălzit trebuie menţinut la o concentraţie suficientă pentru a menţine presiunea parţială a oxigenului între 55 şi 70 mmHg şi saturaţia peste 85%. Dacă presiunea parţială a O2 nu poate fi menţinută la 50 mmHg la o concentraţie de oxigen de 60% sau mai mare se trece la CPAP pe furculiţă nazală, la o presiune de 6-10 cm H2O, ceea ce va duce la creşterea rapidă a presiunii parţiale a oxigenului. În condiţiile în care un nou-născut pe CPAP nu-şi poate menţine presiunea parţială a O2 la 50 mmHg la o concentraţie a oxigenului de 70-100% şi cînd nou-născutul cu formă severă de BMH dezvoltă apnee persistentă, se trece la ventilaţia mecanică asistată. Este indicată ventilaţia mecanicã în condiţiile în care: • pH < 7,25 • SaHbO2 < 85% • PaO2 < 50 mmHg • PaCO2 > 60 mmHg • FiO2 > 60% şi CPAP la 8-10 cm H2O • Apnee recurentă Scopul ventilaţiei mecanice este a îmbunătăţi oxigenarea şi de a elimina CO2 fară a cauza barotraumă la nivel pulmonar sau fenomene de toxicitate a oxigenului. Limitele acceptabile ale valorilor gazelor sanguine punînd în balanţă riscurile hipoxiei şi acidozei sînt pentru PaO2 55 -70 mmHg, PaCO2 45-55 mmHg, pH 7,25 – 7,45. Complicaţiile ventilaţiei convenţionale, pot fi evitate prin folosirea ventilaţiei cu frecvenţă înaltă 150-600 resp./minut, şi a celor cu frecvenţă înaltă oscilatorie 300-1800 resp./minut. Aceste două tipuri de ventilaţie îmbunătăţesc eliminarea CO2 şi oxigenarea nou-născuţilor care nu răspund la ventilaţie convenţională, dar pot produce hipotensiune hemoragie intraventriculară şi leucomalacie. d. Alimentaţie parenteralã cu corectarea tulburãrilor echilibrului acido-bazic şi restricţie de lichide. În primele 24 de ore se administrează glucoză 10% pe venă periferică sau cateter ombilical sau central venos, în doză de 60-80 ml/zi, în funcţie de severitatea detresei. Ulterior se adaugă electroliţii şi lichidele se cresc gradat la 120, 150, 180 ml/kgc/zi. Combaterea acidozei metabolice, care poate fi rezultatul asfixiei perinatale se face cu bicarbonat de Na 4,2%o, în doză de 1-2 ml/kgc administrare lentă în 30 minute în perfuzie, cu monitorizarea echilibrului acido-bazic, la 30 minute după administrare. Terapia cu

145

Neonatologie pentru studenţi

bicarbonat poate determina creşterea osmolarităţii plasmei, hipernatriemiei, hipocloremiei, hipopotasemie şi leziuni hepatice cînd soluţia este administrată prin venă ombilicală. e. Antibioprofilaxie, în general antibiotice cu spectru larg, ampicilinã + gentamicinã sau cefalosporină cu amikacină sau netilmicină, pînă la apariţia rezultatelor de laborator de la culturile periferice. f. Transfuzie de masã eritrocitarã (este necesarã menţinerea Ht peste 40%). Transfuzia cu eritrocite adulte cu afinitate mare pentru O2 îmbunãtãţeşte oxigenarea tisularã. g. Monitorizarea TA, fie monitorizare centrală sîngerîndă fie prin metoda oscilometrică, poate fi utilă în primele ore după naştere a unui nou-născut care a dezvoltat formă severă de detresă respiratorie. Hipotensiunea este asociată cu risc crescut de hemoragie intraventriculară. h. Controlul radiologic al poziţiei cateterelor arteriale şi venoase. Pentru a evita complicaţiile, poziţia cateterului arterial ombilical trebuie să fie imediat înainte de bifurcarea aortei (L3 –L5) sau înaintea axului celiac (T6-T10), cateterele înlăturîndu-se imediat ce nu mai sînt necesare din cauza riscului de infecţie. Etiologic: Administrarea de surfactant exogen natural (origine porcinã/bovinã) sau sintetic se poate folosi profilactic în sala de naştere la prematurii sub 32 săptămîni, în primele 20 minute de la naştere. Administrarea de surfactant exogen la nou-născutul care necesită concentraţii ale oxigenului de peste 30% şi ventilaţie mecanică pentru tratamentul bolii membranelor hialine a îmbunătăţit supravieţuirea acestor nou-născuţi şi a redus incidenţa apariţiei complicaţiilor pulmonare imediate (emfizem interstiţial, pneumotorax) dar nu a redus incidenţa bronhodisplaziei pulmonare. Preparatele de surfactant pot fi de tip Survanta®, care este un surfactant exogen preparat dintr-un amestec de plămîn bovin cu un extract lipidic îmbunătăţit cu fosfatidilcolina, acid palmitic şi trigliceride sau Curosurf®, care foloseşte extract de plamîn porcin. Survanta® şi Curosurf® conţin SP-B şi SP-C, dar nu conţin SP-A. Doza de Survanta® este 4 ml/kgc (100 mg fosfolipide/kgc) şi se poate repeta de 2 ori la interval de 6-12 ore, dacă nou-născutul încă necesită ventilaţie mecanică sau concentraţii crescute de oxigen. Un nou-născut poate necesita 2-4 doze. Preparatul Curosurf® se administrează în doză de 2,5 ml/kgc (200 mg fosfolipide/kgc). Se pot administra 2-4 doze. Un alt preparat este Exosurf® care este un surfactant sintetic, care conţine dipalmitoil fosfatidil colină. Doza 146

Afecţiuni respiratorii neonatale

profilactică este 5 ml/kgc, iar a doua şi a treia doză pot fi repetate la 12 şi 24 ore mai tîrziu dacă este necesară ventilaţia mecanică. Administrarea terapeutică presupune administrarea dozelor imediat ce s-a stabilit diagnosticul de BMH. Pentru Survanta® se indică pînă la 3-4 doze la minim 6 ore interval, pentru Curosurf® se pot administra 2, 3 sau 4 doze, pentru Exosurf®, 2 doze la 12 ore. În timpul administrării se vor monitoriza SaHbO2, expansiunea toracică, culoarea tegumentelor, apariţia agitaţiei care va indica sedarea pentru administrarea dozelor următoare. Efectele imediate ale administrării surfactantului includ îmbunătăţirea oxigenării, reducerea presiunii medii din căile aeriene, creşterea complianţei pulmonare, care vor necesita modificări ale PIP, FiO2, PEEP sau frecvenţei pentru a preveni hiperinflaţia, emfizemul sau pneumotoraxul. Pacientul nu va fi aspirat timp de 2-4 ore de la administrare. Fiecare unitate de Terapie Intensivă trebuie să aibă un protocol de administrare de surfactant. Complicaţiile terapiei cu surfactant Hipoxia Hipotensiune Hemoragie pulmonară Blocarea sondei de intubaţie a. Complicaţiile bolii membranelor hialine şi a terapiei: Complicaţiile intubaţiei: Asfixie prin obstruarea sondei Stop cardiac în timpul intubaţiei Stenoze subglotice Ulceraţii ale nărilor Iritaţii şi ulceraţii ale pielii în jurul tubului de intubaţie Leziuni ale corzilor vocale Ulcere laringiene Reducerea acestor complicaţii include abilitatea de a poziţiona sonda, utilizarea sondelor de polivinil, utilizarea sondelor de mărimi mici pentru a reduce ischemia locală, evitarea schimbării frecvente a sondei, evitarea proceselor de aspiraţie şi evitarea infecţiei. Alte complicaţii: Complicaţiile ale cateterizării arterei ombilicale: o embolia, tromboza, spasmul şi necroza, infecţii, hemoragii accidentale, afectarea circulaţiei la un picior cu cangrenă. Riscul de a dezvolta complicaţii în cazul cateterismului ombilical este de 2 -5%.

147

Neonatologie pentru studenţi

Pentru a preveni aceste complicaţii cateterul trebuie scos imediat ce sîngele nu mai vine prin cateter. o hipertensiunea renovasculară, care poate apare la zile sau săptămîni după cateterizarea arterei ombilicale Complicaţiile cateterizării venei ombilicale sînt asemănătoare cu complicaţiile cateterizării arterei ombilicale. În plus, există riscul perforaţiei cardiace cu tamponada pericardului dacă cateterul este plasat în atriul drept. b. Complicaţii precoce ale bolii: • infecţiile • hemoragia intraventricularã • persistenţa de canal arterial • pneumotorax. Persistenţa de canal arterial apare la unii nou-născuţi cu BMH. Întîrzierea închiderii canalului este asociată cu hipoxia, acidoza, creşterea rezistenţei pulmonare, secundară vasoconstricţiei, hipotensiunii, imaturităţii şi eliberării globale de prostaglandine, care dilată ductul. Manifestările de persistenţă de canal arterial includ: apnee persistentă, la un copil tratat de BMH suflu sistolic retenţie de CO2 creşterea necesarului de O2 cardiomegalie şi accentuarea desenului vascular pulmonar hepatomegalie Diagnosticul este confirmat prin echocardiografie Doppler. c. Tardive: • bronhodisplazia pulmonarã • retinopatia prematurului • sechele neurologice. Bronhodisplazia pulmonarã este rezultatul injuriei la nivelul plămînilor în timpul ventilaţiei mecanice şi a suplimentării cu O2. Incidenţa este invers proporţională cu vîrsta de gestaţie. Din punct de vedere clinic un nou-născut cu BMH îşi îmbunătăţeşte detresa respiratorie în ziua 3-4 de viaţă, dar în contextul bronhodisplaziei, detresa respiratorie se menţine şi este caracterizată prin hipoxie, hipercarbie, dependenţă de concentraţii mari de O2 şi în cazurile severe dezvoltă insuficienţă cardiacă dreaptă. Radiografia toracică evidenţiază modificarea gradată pînă la opacifierea totală pulmonară cu bronhogramă aerică şi emfizem interstiţial.

148

Afecţiuni respiratorii neonatale

Nou-născuţii cu risc de bronhodisplazie bronhopulmonară de obicei au detresă respiratorie severă necesitînd ventilaţie mecanică, terapie cu oxigen pe perioade lungi. Alţi factori de risc pentru BDP includ vîrsta gestaţională mică, emfizem interstiţial, PCO2 crescut la 48 ore, canal arterial patent, presiune inspiratorie de vîrf crescută, rezistenţă crescută a căilor respiratorii în prima săptămînă de viată, presiune arterială pulmonară crescută şi posibil antecedente heredocolaterale de astm. Unii nou-născuţi cu greutate foarte mică la naştere, fără BMH, ventilaţi mecanic pentru apnee persistentă, pot dezvolta boală pulmonară cronică. Tratamentul include restricţie de lichide, terapie medicamentoasă, menţinerea oxigenării adecvate, suport nutritiv şi tratamentul infecţiilor. Terapia diuretică are ca rezultat îmbunătăţirea în timp scurt a mecanicii pulmonare şi scăderea necesarului de O2. Se utilizează diuretice de tip furosemid, în doză de 1mg/kgc/doză şi intravenos sau 2 mg/kgc/doză per os administrate zilnic sau la 2 zile şi hidroclorotiazidă 20 mg/kgc/doză sau spironolactonă 2 mg/kgc. Bronhodilatatoarele îmbunătăţesc mecanica pulmonară scăzînd rezistenţă căilor respiratorii. Se pot utiliza betaadenergige şi aminofilin (miofilin sau teofilin) în doză de 3-4 mg/kgc/zi pînă la atingerea unei concentraţii sanguine a miofilinului de 12-15 μg/l. Folosirea dexametazonei poate reduce perioada de ventilaţie mecanică. Terapia se iniţiază în a 3-4 săptămînă de viaţă în doze iniţial de 0,5 mg/kgc scăzînd la 0,25 mg/kgc şi menţinînd terapia 1-2 săptămîni, necunoscîndu-se pînă la ora actuală doza şi durata administrării steroidului. Oxigenarea adecvată este esenţială pentru a preveni şi trata cordul pulmonar acut şi a stimula creşterea adecvată a copilului cu o bună evoluţie neurologică. Nou-născutul care nu răspunde la tratament după 1 săptămînă este puţin probabil să răspundă la o terapie mai îndelungată. Mortalitatea la nou-născuţii cu boală pulmonară cronică variază între 10-25%, insuficienţa respiratorie asociată cu cord pulmonar şi infecţie cu virus sinciţial respirator, reprezintă principala cauză de mortalitate. Prognosticul şi evoluţia Depind de: 1. vîrsta gestaţională 2. felul naşterii 3. tipul complicaţiei 4. nivelul secţiei de nou-nãscuţi (condiţii tehnice de dotare) 149

Neonatologie pentru studenţi

Evolutia poate fi lent progresivã. Înainte de tratamentul cu surfactant putea duce la deces înainte de 48-72 de ore, sau ameliorare clinicã spontanã. Monitorizarea corectă a naşterilor premature, administrarea de corticoizi antenatal şi surfactant postnatal au îmbunătăţit prognosticul acestor nou-născuţi, ducînd la scăderea mortalităţii cu aproximativ 10%. Mortalitatea creşte odată cu scăderea vîrstei de gestaţie şi depinde de apariţia complicaţiilor imediate. Totuşi mortalitatea rãmîne crescutã în proporţie de 10-80% în funcţie de dotarea secţiei. Aproximativ 80% din nou-născuţii sub 1500 grame nu prezintă sechele neurologice sau mentale şi pe termen lung pot prezenta o funcţie pulmonară normală.

TAHIPNEEA TRANZITORIE NEONATALĂ (întîrzierea resorbţiei lichidului pulmonar fetal sau DR de tip II) Incidenţa: 1%-25% din nou-nãscuţi. Fiziopatologie: Sindromul este secundar întîrzierii în absorbţia lichidului pulmonar fetal avînd ca rezultat scăderea complianţei pulmonare, volumului tidal şi creşterea spaţiului mort. Factori predispozanţi: - operaţia cezarianã, - sexul masculin, - nou-nãscutul SGA, - diabetul matern. Clinic: • debut în primele 24 de ore, • tahipnee > 100 resp./min, • retracţii intercostale • geamăt expirator • rareori cianoză care este atenuată cu minim de O2 în concentraţii sub 40% • evoluţie favorabilã în 24 ore. Examenul radiologic poate fi normal sau cu opacitãţi liniare perihilare sau alveolare, aplatizarea diafragului şi ocazional lichid pleural.

150

Afecţiuni respiratorii neonatale

Fig. 45 – nou-născut 38 săptămîni, născut prin cezariană, tahipnee tranzitorie, a) desen granular hilar, b) după terapie, desen pulmonar normal Hipoxia, hipercarbia şi acidoza sînt neobişnuite. Diagnosticul diferenţial este dificil de stabilit între tahipneea tranzitorie neonatală şi BMH, trăsăturile caracteristice ale primei fiind recuperarea spontană a nou-născuţilor şi absenţa imaginii radiologice a structurii reticulo-nodulare şi a bronhogramei aerice. Tratament: - confort termic, - oxigenoterapie: oxigen în flux liber, în cort cefalic, CPAP nazal SINDROMUL DE ASPIRAŢIE DE MECONIU Incidenţã: 5-15% din nou-nãscuţi la termen sau postmaturi, 5% din aceşti nou-născuţi dezvoltînd pneumonie de aspiraţie 30% necesitînd ventilaţie mecanică şi mai puţin 5-10% decedează. Factori de risc: 1. postmaturitatea, 2. nou-nãscutul SGA, 3. suferinţã fetalã intrauterinã. Mecanisme patogenice Aspiraţia de meconiu apare de obicei la nou-născutul postmatur sau la termen SGA, cu suferinţă fetală intrauterină sau intrapartum cu lichid amniotic meconial. Aceşti nou-născuţi pot fi impregnaţi meconial şi pot prezenta la naştere asfixie neonatală necesitînd resuscitare. De remarcat este ca aspiraţia de meconiu se produce rar sub 34 săptămîni de gestaţie şi este comună după 42 săptămîni, (55%), fiind implicat un polipeptid intestinal - motilinium care stimulează 151

Neonatologie pentru studenţi

contractilitatea musculaturii intestinale. Acesta are o concentraţie mai scăzută la prematuri versus postmaturi, de asemenea concentraţia de motilinium din sîngele cordonului ombilical la nounăscuţii care au avut sindrom de aspiraţie de meconiu a fost găsită mai ridicată. Iniţial aspiraţia de meconiu poate produce o pneumonie chimică pe de o parte, iar pe de altă parte obstrucţie a căilor aeriene cu pierderi de aer, rezultatul fiind hipoxie, hipercarbie, acidoză metabolică şi în final persistenţa circulaţiei fetale. hipoxie intrauterină acută/ cronică ischemie intestinală gasping

peristaltism crescut cu relaxare sfincteriană

eliminare de meconiu aspiraţie de meconiu in utero

aspiraţie de meconiu SAM

obstrucţie a căilor aeriene distale

obstrucţie a cailor aeriene proximale

completă

parţială

atelectazie

efect de valvă

perturbare ventilaţie/ perfuzie

pneumonie chimică şi inflamaţie hipoxie acută

air trapping emfizem obstructiv pneumotorax pneumomediastin

HTP

edem alveolar

colaps alveolar

prăbuşirea PaCO2 scăderea complianţei pulmonare

↑CV; ↑CRF; ↑SM; ↓V/P

hipoxie ↑PaCO2 hipercapnie acidoză respiratorie alterarea perfuziei la nivelul altor organe

acidoză metabolică

Fig. 46 – Patogenia sindromului de aspiraţie de meconiu (după Wiswell TE, Bent RC. Pediatr Clin N Am 40:955, 1993)

152

Afecţiuni respiratorii neonatale

Manifestări clinice Simptomatologia apare de obicei la un nou-născut postmatur cu lichid amniotic ce conţine meconiu şi care necesită reanimare neonatală. Sindromul este caracterizat prin detresă respiratorie cu tahipnee, geamăt respirator, retracţii intercostale, cianoză, torace în butoi, raluri subcrepitante la nou-născutul sever afectat. La nounăscutul la care meconiu este în cantitate mică nu s-a observat semne clinice de detresă respiratorie la fel şi la nou-născutul cu aspiraţie meconială dar la care scorul Apgar la 1 minut de la naştere a fost 8 şi la care s-a realizat aspirarea secreţiilor orofaringiene, imediat ce capul a fost expulzat. Obstrucţia parţială a unor căi respiratorii pot duce la pneumotorax sau pneumomediastin, sau amîndouă. Examen radiologic pulmonar Radiografia evidenţiază opacităţi interstiţiale cu zone de condensare pulmonară în ambele arii pulmonare, diametrul anteroposterior crescut, aplatizarea diafragmului. Alte aspecte: • emfizem pulmonar, • atelectazii, • pneumomediastin, • pneumotorax.

Fig. 47 - Nou-născut, VG=42 săptămîni, SAM cu HTPP

153

Neonatologie pentru studenţi

Fig. 48 – Nou-născut, VG=43 săptămîni, aspiraţie de meconiu Diagnosticul diferenţial al aspiraţiei de meconiu: cu hipertensiunea pulmonară persistentă de altă cauză la care nou-născutul prezintă hipoxie severă dar cu imagine radiologică normală. Pneumonia congenitală, context anamnestic infecţios la mamă Malformaţiile congenitale pulmonare, examenul radiologic va tranşa diagnosticul. Tratament Profilactic Depistarea precoce a suferinţei fetale şi iniţierea promptă a naşterii în prezenţa decelerărilor întîrziate, sau variabilităţi ale bătăilor cordului fetal şi prezenţa acidozei fetale. Identificarea sarcinilor postmature şi rezolvarea acestor sarcini prin cezariană, în condiţiile existenţei suferinţei fetale. Aspirarea lichidului amniotic din orofaringe după expulzia capului. Curativ În absenţa suferinţei fetale, nou-născuţii cu Apgar peste 8 cu aspiraţie de meconiu subţire nu necesită tratament. Nou-născuţii cu suferinţă fetală şi meconiu gros („piure de mazăre”), necesită intubaţie endotraheeală şi aspirarea pe sondă endotraheală pentru a îndepărta meconiul din căile respiratorii. Tratamentul pneumoniei de aspiraţie de meconiu include combaterea hipoxiei, hipercarbiei, acidozei metabolice şi a hipertensiunii pulmonare persistente necesitînd ventilaţie mecanică asistată. Nou-născuţii sînt refractari la ventilaţia mecanică asistată şi beneficiază de ventilaţie asistatã cu frecvenţã înaltã (pînã la 900 resp./minut), pentru a reduce hipercapnia, terapie cu surfactant indiferent de vîrsta de gestaţie, ventilaţie cu oxid nitric, sau oxigenare prin membrană extracorporeală şi antibioterapie cu spectru larg. 154

Afecţiuni respiratorii neonatale

Complicaţii: 1. pneumotorax, 2. pneumomediastin 3. suprainfecţie bacterianã, 4. persistenţa circulaţiei de tip fetal. Evoluţia: aspiraţia masivã conduce la deces rapid. Prognosticul pe termen lung depinde de gradul afectării neurologice de către hipoxia persistentă şi persistenţa complicaţiilor pulmonare de tip tuse, wheezing, tahipnee persistentă pînă la 5-10 ani. HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ PERSISTENTĂ (circulaţie fetală persistentă) Persistenţa circulaţiei fetale include un sindrom caracterizat prin hipertensiune pulmonară conducînd la hipoxemie severă, secundară şuntului dreapta-stînga prin canalele fetale persistente în absenţa unei boli cardiace structurale. Incidenţă De la 1/425 la 1/1200 de naşteri de nou-născuţi vii, după unii autori, iar după alţii incidenţă este de 1/500, 1/700 nou-născuţi vii. Factori de risc 1. naşterea postmatură 2. insuficienţa placentară 3. aspiraţia de meconiu 4. depresia perinatală 5. hipoxia postnatală 6. hipoglicemia 7. hipotermia 8. policitemia 9. inhibitori prostaglandinici materni 10.pneumonia bacteriană 11.sepsisul 12.hernia diafragmatică 13.terapia cu aspirină a mamei 14.boala membranelor hialine Cauzele de hipertensiune pulmonară persistentă pot fi tranzitorii, determinate de hipoxie, hipotermie, hipoglicemie, policitemie sau persistente, din care fac parte aspiraţia de meconiu, pneumonia bacteriană, sepsisul, hernia diafragmatică congenitală. Fiziopatologie Persistenţa circulaţiei fetale este datorată rezistenţelor vasculare pulmonare crescute, persistente şi după naştere. Rezistenţa

155

Neonatologie pentru studenţi

vasculară pulmonară fetală este ridicată din cauza presiunilor pulmonare păstrate sau sistemice fetale. Această stare permite şuntarea sîngelui venos ombilical oxigenat către atriul stîng şi creier prin foramen ovale şi traversează plămînii prin arteriole către aorta descendenţă. După naştere, rezistenţa vasculară pulmonară scade ca o consecinţă a vasodilataţiei, datorită creşterii presiunii parţiale a O2 postnatal, reducerii presiunii parţiale a CO2, creşterea pH-ului şi eliberarea de substanţe vasoactive. Rezistenţa vasculară pulmonară crescută poate fi datorată: 1. neadaptării nou-născutului după naştere la injuriile acute, neproducîndu-se vasodilataţia normală 2. rezultatul unei îngroşări a stratului median muscular, al arterei pulmonare şi a extinderii fibrelor musculare, în straturile nemusculare, mai ales cele periferice ale arteriolelor pulmonare 3. din cauza hipoplaziei pulmonare (hernie diafragmatică, sindrom Potter) 4. obstrucţie din cauza policitemiei sau returului venos anormal 5. din cauza displaziei capilarelor alveolare, gravă, cu transmitere familială, cu septuri alveolare subţiri şi cu un număr redus de arteriole şi capilare mici. Făt

Nou-născut cu PCF

Vasoreactivitate

Insuficienţa adaptării

pulmonară anormală

postnatale

Stimulare

Vasoreactivitate anormală

in utero

NAŞTERE

Rezistenţe pulmonare crescute

HTPP -hipoxie -hipertensiune -altele Anomalii vasculare

Anomalii structurale severe

structurale

Fig. 49 – Mecanisme patogenice în HTPP (modificat după Klaus & Fanaroff, 1993)

156

Afecţiuni respiratorii neonatale

Sindromul a fost descris iniţial la un nou-născut la termen, cu detresă respiratorie şi cianoză fără altă patologie cardiacă sau hematologică sau la nivelul SNC. Aspecte clinice Nou-născutul prezintă manifestări ale bolii în sala de naşteri sau în primele 12 ore postnatal. La naştere un nou-născut postmatur cu aspiraţie de meconiu, pneumonie congenitală, hernie diafragmatică, prezintă de obicei cianoză şi tahipnee care în prima fază poate mima o malformaţie congenitală de cord. Se pot descrie două tablouri clinice: în formele secundare din cursul detreselor respiratorii medicale: BMH, sindrom de aspiraţie de meconiu, diagnosticul de hipertensiune persistenţă în circulaţia pulmonară trebuie luat în consideraţie cînd există o disociere între gravitatea mică clinică a bolii şi gravitatea hipoxemiei; formele primitive de hipertensiune pulmonară rezistentă întîlnită la nou-născutul la termen în special la cei cu întîrziere în creşterea intrauterină prin suferinţă fetală cronică, se manifestă prin cianoză precoce neinfluenţată de oxigen şi tahipnee izolată. În cadrul hipertensiunii pulmonare persistente pot să apară disfuncţii multiorganice, cum ar fi ischemia miocardică, disfuncţia muşchilor capilari cu regurgitare mitrală şi tricuspidiană producînd şoc cardiogenic cu scăderea perfuziei tisulare şi a oxigenării. Se poate decela un suflu sistolic de insuficienţă tricuspidiană sau mitrală cu accentuarea zgomotului II. Diagnostic HTPP (hipertensiune pulmonară persistentă) trebuie suspectată la toţi nou-născuţii la termen cu cianoză, întîrziere în creşterea intrauterină, lichid amniotic meconial, hipoglicemie, policitemie, hernie diafragmatică şi asfixie la naştere. Hipoxia este generalizată şi nu răspunde la O2 100% administrat pe mască, dar poate răspunde parţial la administrarea de oxigen prin intubaţie şi hiperventilaţie. Testul la hiperoxie, măsurarea presiunii parţiale a O2 între artera radială dreaptă (preductal) şi artera ombilicală (postductal) cu un gradient de presiune între 2-20 mmHg, sugerează şuntul dreapta stînga prin foramen ovale şi canalul arterial. Echocardiografia Doppler demonstrează şuntul dreaptastînga prin foramen ovale şi persistenţa de canal arterial. Se mai pot observa deviaţia septului interatrial către atriul stîng, insuficienţa 157

Neonatologie pentru studenţi

mitrală sau tricuspidiană, contractilitate scăzută dacă HTPP este asociată cu ischemia miocardică. Examenul radiologic: în forma idiopatică, radiografia toracică este normală în timp ce în formele secundare asociate cu pneumonie congenitală sau hernie diafragmatică, arată leziuni specifice ale parenchimului pulmonar. Diagnosticul diferenţial include: Malformaţii congenitale de cord, în special anomalii ale întoarcerii venoase pulmonare, diagnostic tranşat de echocardiografie Hipoglicemia, policitemia, sepsisul, care predispun la hipertensiune pulmonară persistentă Boli pulmonare: sindrom de aspiraţie de meconiu, BMH, diagnosticul va fi confirmat radiologic. Tratament Corectarea factorilor predispozanţi ca hipoglicemie, policitemie şi îmbunătăţirea oxigenării. Tratamentul include: a. administrarea de oxigen pentru combaterea hipoxiei b. corectarea hipercarbiei c. corectarea acidozei metabolice d. corectarea hipotensiunii. A. Corectarea hipoxiei prin ventilaţie mecanică cu sau fără paralizie cu pancuroniu, cu hiperventilaţie controlată în hipertensiunea pulmonară severă, hiperventilaţie care va reduce vasoconstricţia pulmonară prin scăderea PCO2 la 22-25 mmHg şi creşterea pH-ului la 7,50 – 7,60. Această hiperventilaţie necesită presiuni inspiratorii crescute şi frecvenţă respiratorie înaltă pentru controlul presiunii parţiale a oxigenului între 90-100 mmHg şi a presiunii parţiale a CO2 de 50-55 mmHg. B. Alcalinizarea cu bicarbonat de Na este de asemenea utilă penru creşterea pH-ului plasmatic ce induce vasodilataţie pulmonară arterială, ambele metode de combaterea hipertensiunii putînd fi folosite. Nou-născuţii care nu răspund la ventilaţie convenţională pot răspunde la ventilaţie cu frecvenţă înaltă sau ventilaţie cu oxid nitric. Inhalarea de oxid nitric, un puternic vasodilatator pulmonar, cînd este administrat 10-20 ppm, a îmbunătăţit oxigenarea la nou-născuţii cu hipertensiune pulmonară persistentă. C. Administrarea de tolazolin 1mg/kgc ca şi vasodilatator neselectiv, poate fi utilizată ca adjuvantă pentru dilatarea neselectivă a sistemului pulmonar arterial, dar de asemenea poate rezulta 158

Afecţiuni respiratorii neonatale

hipotensiune sistemică, care este tratată prin administrare de volum expander sau dopamină. Administrarea intratraheală de tolazolin scade riscul hipotensiunii. Alţi vasodilatatori: Pentoxifilin – 15 mg/kgc i.v., Sildenafil (Viagra®) – 0,3-1 mg/kgc/doză, la 6-12 ore. D. Terapia cu surfactant exogen demonstrată de unele studii a fost benefică pentru o parte din nou-născuţi. E. Terapia şocului cardiogenic, cu agenţi inotropi de tip dopamină sau dobutamină, este frecvent necesară. F. Ventilaţia pe membrana extracorporeală cînd nici o formă de tratament nu dă rezultate. ECMO este utilizată pentru a trata nounăscuţii grav afectaţi cu hipoxie refractară din cadrul BMH, pneumoniei sau sepsisului cu streptococ de grup B şi nou-născuţii cu hernie diafragmatică cu hipertensiune pulmonară persistentă. Prognostic Prognosticul depinde de asocierea hipertensiunii pulmonare persistente cu encefalopatia hipoxic-ischemică şi de posibilităţile de a reduce rezistenţa vasculară pulmonară. Mortalitatea rămîne totuşi ridicată la nou-născuţii care nu răspund la terapia ventilatorie, dar nou-născuţii trataţi cu ECMO au un prognostic favorabil în 85-90% din cazuri şi prognosticul pe termen lung este normal. Pneumonia congenitalã Este strîns legatã de prezenţa infecţiei materne. Factori de risc sexul masculin febră maternă corioamniotită naştere prematură travaliu prelungit membrane rupte peste 18 ore colonizare maternă cu streptococ de grup B sau Gram negativi bacteriurie fistulă esotraheală Căi de transmitere transplacentar prin lichidul amniotic infectat

159

Neonatologie pentru studenţi

Tabel XXII - Factori etiologici Transplacentar

Virusul rubeolic Citomegalovirus Herpes simplex virus Adenovirusuri Virusul parotiditei epidemice Toxoplasma gondii Listeria monocytogenes Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum

Prin fluid amniotic

Citomegalovirus Herpes simplex virus Enterovirusuri Mycoplasma genitalis Listeria monocytogenes Chlamidia trachomatis Mycobacterium tuberculosis Streptococul de grup B Escherichia coli Haemophylus influentzae

Semne clinice Debutul are loc în primele 24 de ore cu fenomene de detresă respiratorie de diferite grade, greu de diferenţiat de BMH. Nounăscuţii pot prezenta scor Apgar mic, cu detresă respiratorie de la naştere, cu mamă cu istoric infecţios în timpul sarcinii sau semne de corioamniotită. Nou-născutul poate prezenta detresă respiratorie de la moderată la severă însoţită sau nu de semnele unei infecţii sistemice. De obicei nou-născutul este letargic, refuză alimentaţia şi prezintă 1 sau 2 crize de apnee; la ascultaţia pulmonară se pot percepe raluri sau modificări ale murmurului vezicular. Examenul radiologic prezintã imagini similare cu BMH, dar fãrã aspectul de bronhogramã aericã.

160

Afecţiuni respiratorii neonatale

Fig. 50 – Nou-născut, 3 zile, pneumonie congenitală cu strept. grup B

Fig. 51 - Nou-născut, 1 zi, pneumonie congenitală Tratament combaterea hipoxiei prin oxigenoterapie pînă la ventilaţie mecanică, tratament cu antibiotice în funcţie de germenul implicat, durata tratamentului fiind de 7-10 zile. PNEUMOTORAXUL Incidenţă Pneumotoraxul asimptomatic de obicei unilateral poate fi descoperit la 1-2 % dintre nou-născuţi. Este mai frecvent la băieţi decît la fete, la nou-născutul la termen şi postmatur, decît la prematuri.

161

Neonatologie pentru studenţi

Incidenţa este crescută printre nou-născuţii cu boli pulmonare, cei care au avut o resuscitare agresivă, şi la nou-născuţii cu ventilaţie asistată cu presiuni inspiratorii ridicate. Factori de risc BMH Aspiraţie de meconiu sau sînge Emfizem pulmonar interstiţial Hipoplazie pulmonară asociată cu agenezie renală (sindrom Potter) Hernie diafragmatică Ventilaţie asistată prelungită Fiziopatologie Cea mai frecventă cauză de pneumotorax este hiperinflaţia rezultată din ruptura alveolelor. Aceasta poate fi spontană sau idiopatică, sau secundară unei boli pulmonare cum ar fi emfizemul lobar, ruptura de chisturi aeriene congenitale, BMH etc. Efracţia aeriană apare în primele 24 -36 ore la un nou-născut cu aspiraţie meconială, pneumonie şi BMH, cînd complianţa pulmonară este redusă, şi mai tîrziu în timpul fazei de vindecare în BMH. Aspecte clinice Pneumotoraxul simptomatic este caracterizat prin tulburări respiratorii care variază de la creşterea ritmului respirator, la dispnee severă cu cianoză. Iritabilitatea şi apneea pot fi semne precoce. Simptomatologia poate apărea brusc sau gradat, şi poate deveni rapid o stare critică a nou-născutului. Nou-născutul prezintă cianoză, tahipnee, geamăt, torace asimetric cu împingerea cordului şi mediastinului de partea opusă cu diminuarea murmurului vezicular, cu semne de şoc şi vîrful cordului deplasat. Examenul radiologic pune în evidenţă creşterea diametrului anteroposterior, lărgirea spaţiilor intercostale de partea afectată, cord deplasat către partea neafectată şi diafragm deplasat în jos şi hipertransparenţă pulmonară. Este necesar a se efectua atît radiografia de faţă, cît şi de profil.

162

Afecţiuni respiratorii neonatale

Fig. 52 – Pneumotorax spontan Tratament Pneumotoraxul asimptomatic şi cel cu simptome medii necesită doar o observare atentă. sedarea nou-născutului pentru a evita plînsul care poate agrava pneumotoraxul. aplicarea de O2 100% accelerează resorbţia aerului liber din plămîn în sînge reducînd presiunea azotului din plămîn în sînge şi producînd un gradient presional de azot pentru captarea aerului. În pneumotoraxul simptomatic cu detresă respiratorie severă şi tulburări circulatorii, este necesară aspirarea de urgenţă a pneumotoraxului, prin inserţia unui tub toracic şi ataşarea lui la un sistem de drenaj. Prognosticul depinde de vîrsta de gestaţie a nou-născutului de boala cauzală şi de abilitatea neonatologului de a efectua drenajul aerului.

163

Neonatologie pentru studenţi

YZ

164

CAPITOLUL VII

AFECŢIUNI CONGENITALE SPINA BIFIDA Include malformaţia măduvei spinării şi a meningelui în a patra săptămînă de viaţă embrionară, precum şi o breşă a scheletului vertebral. Incidenţă: 0,6-4%o cu mari variaţii geografice. Etiologia este necunoscută, factorii genetici fiind cei mai probabili (risc de recidivă). Survine cel mai adesea de manieră izolată, dar şi în cadrul complexelor malformative. Aproximativ 80-90% dintre cazuri sînt situate sub vertebra toracică 12. Diagnosticul prenatal este posibil prin echografie, dozarea alfa-fetoproteinei şi a colinesterazei, ambele crescute, în lichidul amniotic. Clasificare: - spina bifida oculta (10% din populaţia generală) - spina bifida chistică - meningocel - mielomeningocel (apare frecvent asociat cu hidrocefalie şi deficite neurologice determinate de expunerea substanţei nervoase la exterior) - mieloschizis

Fig. 53 - Mielomeningocel 165

Neonatologie pentru studenţi

Tratament: În sala de naşteri: - controlul parametrilor vitali - protecţie locală cu cîmpuri sterile, calde si uscate În secţia de neonatologie se evaluează importanţa deformării extremităţilor, importanţa paraliziei periferice, prezenţa hidrocefaliei (prin măsurarea perimetrului cranian şi echografie transfontanelară) şi prezenţa malformaţiilor asociate (prin echografie cardiacă şi abdominală). - conduita chirurgicală: - se practică închiderea chirurgicală a breşei. Hidrocefalia se poate dezvolta ocazional după închiderea breşei. Se indică practicarea unui control ultrasonografic periodic şi un tratament prin montarea unei valve (cel mai adesea ventriculoperitoneală) în prima săptămînă de viaţă. Infecţiile sînt frecvente, caz în care prognosticul este nefavorabil. De asemenea, trebuie realizată supravegherea urinară (echografie, examen de urină, cistouretrografie micţională). - se indică tratament ortopedic al malformaţiilor membrelor inferioare după perioada neonatală. Este posibilă, în unele cazuri, luarea deciziei de a nu se interveni activ, mai ales dacă există malformaţii severe asociate, hemoragie cerebrală, hidrocefalie extremă, breşă toracică cu hemoragie extinsă, malformaţii cardiace. Tratamentul operator este indicat chiar în caz de prognostiv nefavorabil, mai ales pentru a facilita îngrijirea acestor copii. Prognosticul depinde de importanţa paraliziei, a hidrocefaliei şi a problemelor ulterioare determinate de malformaţiile căilor urogenitale. HIDROCEFALIA CONGENITALĂ Reprezintă dilataţia ventriculilor cerebrali cu sau fără creşterea perimetrului cranian. Cauze: - stenoza apeductului Sylvius - mielomeningocel (sindrom Arnold-Chiari) - malformaţia Dandy-Walker - infecţii cu Toxoplasma gondii, citomegalovirus. - procese expansive de tipul tumorilor - anomalii cardiovasculare, chisturi - hemoragie prenatală. 166

Afecţiuni neurologice neonatale

Diagnostic: - măsurarea perimetrului cranian, evaluarea suturilor craniene şi a fontanelei anterioare în caz de suspiciune de hipertensiune intracraniană; - echografie craniană cu măsurarea ventriculilor - fund de ochi - puncţie lombară - serologia anti-toxoplasma, CMV - supravegherea perimetrului cranian, echografii transfontanelare repetate. Tratament: - terapia maladiei cauzale - în caz de evoluţie nefavorabilă, se recomandă tratament neurochirurgical precoce - oprirea tratamentului intensiv doar în cazuri extreme. Prognosticul depinde de afecţiunea cauzală şi de mărimea ventriculului înainte de implantarea şuntului. În general, prognosticul este favorabil, în mod special în cazul hidrocefaliei comunicante şi în cazul mielomeningocelului, chiar dacă atingerea este mare. Prognosticul depinde şi de complicaţiile care pot apărea odată cu implantarea şuntului.

Fig. 54 – Hidrocefalie congenitală Evoluţie: După montarea şuntului (cel mai adesea ventriculoperitoneal) se observă o scădere a perimetrului cranian cu 5-10 mm, apoi o creştere normală a acestuia, cu aproximativ 1 cm/ săptămînă. Este necesară urmărirea creşterii perimetrului cranian cu ajutorul unei curbe de creştere. Reintervenţiile asupra şuntului şi infecţiile sînt frecvente. 167

Neonatologie pentru studenţi

AFECŢIUNI NEUROLOGICE PERINATALE ENCEFALOPATIA HIPOXIC-ISCHEMICĂ Encefalopatia hipoxic-ischemică este una dintre cele mai frecvente leziuni cerebrale din perioada neonatală şi cea mai comună cauză de handicap neurologic pe termen lung. Encefalopatia hipoxic-ischemică reprezintă în fapt o varietate de entităţi clinice care au în comun o scădere a oxigenului destinat creierului şi se defineşte prin leziuni neurologice apărute la nounăscut ca urmare a hipoxiei şi ischemiei cerebrale secundare suferinţei fetale cronice sau acute. Epidemiologie: Incidenţa insultei hipoxic-ischemice la nou-născut este de 2-4 %o la nou-născutul la termen şi mai mare la nou-născutul prematur care prezintă un risc major de leziuni hipoxic-ischemice din cauza instabilităţii cardio-pulmonare, autoreglării labile a fluxului sanguin cerebral, frecvenţei crescute a sepsisului şi a tulburărilor metabolice. Studii recente au demonstrat că insulta hipoxic-ischemică se produce în cea mai mare parte antepartum sau intrapartum, iar leziunile neurologice pe termen lung cum este paralizia cerebrală pot fi asociate în proporţie de 10-15% cu insulta hipoxic-ischemică intrapartum. Factori patogenici: Factori antepartum: - toxemie gravidică, - diabet zaharat matern, -afecţiuni obstetricale specifice: col incompetent, placentă praevia, abruptio placentae, polihidramnios, sarcină multiplă, etc. Factori intrapartum: - prezentaţii anormale, - travaliu prelungit, Factori neonatali: - prematuritatea, - sindromul de detresă respiratorie idiopatică, - anomalii cardiopulmonare, - boli infecţioase, - boli hemolitice, - convulsii, - alcaloză ventilatorie, toţi aceşti factori putînd produce hipoxie şi ischemie. 168

Afecţiuni neurologice neonatale

Fiziopatologie: Aspectele fiziopatologice ale injuriei hipoxic-ischemice diferă la nou-născutul prematur faţă de nou-născutul la termen în principal din cauza gradului diferit de maturaţie a vascularizaţiei cerebrale, severităţii şi duratei insultei hipoxic-ischemice induse de asfixie. Studiile au arătat că în majoritatea cazurilor injuria cerebrală este rezultatul unei asocieri a hipoxiei cu ischemia, fapt ce creşte rata metabolismului celular anaerob, cu scăderea produşilor fosfatmacroergici şi acumularea de produşi de metabolism anaerob, lactaţi, calciu intracelular, radicali liberi, neurotransmiţători excitatori. Modificarea fluxului sanguin cerebral indusă de asfixie este principala modificare postasfixică. Fluxul sanguin cerebral normal variază între 80-100 ml/100g ţesut/minut şi depinde de: - cantitatea de sînge pompată de inimă, - diferenţa de presiune între arterele şi venele cerebrale - rezistenţa vasculară a vaselor implicate. Ca urmare a instalării asfixiei, debitul cardiac este redistribuit ca răspuns compensator, ceea ce duce la o creştere a fluxului sanguin cerebral cu 30-175%. Relaţia între presiunea de perfuzie cerebrală şi fluxul sanguin cerebral este complexă şi guvernată de principiul autoreglării ce reprezintă tendinţa creierului de a menţine un flux constant în condiţiile variaţiilor presiunii de perfuzie cerebrală. Pe măsură ce hipoxia persistă, acest mecanism de autoreglare nu mai este eficient, duce la scăderea debitului cardiac, cu hipotensiune arterială sistemică şi scăderea fluxului cerebral, cu leziuni cerebrale. La rîndul lor, acidoza, hipercapnia şi hipoglicemia pot perturba mecanismele cerebrale ale autoreglării. La copilul prematur tensiunea arterială la care se produce autoreglarea vasculară cerebrală este foarte aproape de tensiunea arterială sistemică şi de aceea variaţii foarte mici nu pot fi bine compensate. Leziunile cerebrale depind de severitatea şi durata hipoxiei. Severitatea hipoxiei constă în scăderea presiunii parţiale a oxigenului din sîngele fetal de la 28-32 mmHg la 9-14 mmHg. Durata hipoxiei necesară pentru a produce leziuni cerebrale variază în raport cu severitatea ei, neputînd fi stabilită o limită specifică a toleranţei la hipoxie în prezent. După unii autori, la nivelul celulei neuronale, la 15-90 secunde de la debutul asfixiei, membrana neuronală începe să se modifice şi dacă hipoxia persistă are loc o depolarizare rapidă cu pierderea potenţialului de membrană. Ca urmare a abolirii potenţialului de membrană, se produc o serie de modificări ionice, soldate cu influx intracelular de Na, Cl, Ca şi eflux de K, producînd atît moarte rapidă, cît şi lentă a celulelor neuronale. Moartea rapidă a 169

Neonatologie pentru studenţi

celulelor s-ar datora intrării clorului în celulă, ceea ce va induce un influx cationic suplimentar şi intrarea apei în celulă, ceea ce duce la liză osmotică neuronală. Asfixie perinatală

Redistribuirea debitului cardiac

Creşterea presiunii sanguine

Hipoxie, hipercapnie, acidoză

Asfixie persistentă

Pierderea autoreglării vasculare Creşterea fluxului sanguin cerebral Scade TA Hemoragie

Scade fluxul cerebral Leziuni hipoxic-ischemice

Fig. 55 – Fiziopatologia encefalopatiei hipoxic-ischemice (după Avery, 2000)

Influxul ionilor de calciu pare a induce moarte neuronală lentă în absenţa lizei osmotice celulare, mecanism în care par să fie implicate fosfolipazele şi proteazele, cu distrugerea ulterioară a membranei fosfolipidice. Ischemia poate duce la alterarea fosfolipidelor cu acumulare de acizi graşi polinesaturaţi, în special a acidului arahidonic, conducînd la eliberarea radicalilor liberi, ce accentuează procesul distructiv cerebral. În timpul ischemiei are loc scăderea pH-ului intra şi extracelular care precede modificările potenţialului de membrană. Odată cu asfixia scade rapid şi glucoza din creier şi rezervele de glicogen, hipoglicemia contribuind de asemenea la injuria 170

Afecţiuni neurologice neonatale

cerebrală. Modificările metabolice în encefalopatia hipoxicischemică sînt declanşate de hipoxie şi întreţinute de acidoză şi ischemie prin intermediul producerii de radicali liberi. Hipoglicemia şi tulburările electrolitice întreţin şi agravează leziunile cerebrale. Cu toate aceste modificări biochimice, este cunoscută relativa rezistenţă la hipoxie a structurilor neuronale, probabil datorită unui metabolism cerebral mai lent şi o cerere energetică mai redusă la nou-născut comparativ cu adultul. Semnele clinice: Copiii care sînt expuşi asfixiei prezintă alterări ale activităţii tonusului şi respiraţiei, în funcţie de severitatea leziunii cerebrale. Dacă asfixia a apărut în viaţa intrauterină şi este de lungă durată, manifestările clinice pot fi severe şi de la naştere. În plus, trebuie luat în considerare stadiul de dezvoltare al creierului la nou-născut la momentul la care a avut loc insulta, mai ales la nou-născutul prematur. Absenţa semnelor clinice de encefalopatie hipoxicischemică la nou-născutul la termen exclude apariţia unor leziuni hipoxic-ischemice cerebrale intrauterine şi intraparum. Sarnat şi Sarnat au stadializat gradele de severitate a encefalopatiei hipoxic-ischemice în: Gradul I: ¾ Agitaţie, ¾ Tonus normal, ¾ Supt slab, ¾ Reflex Moro diminuat, ¾ Midriază, ¾ Absenţa convulsiilor. Gradul II: ¾ Letargie sau obnubilare, ¾ Hipotonie moderată, ¾ Supt slab sau absent, ¾ Moro slab, ¾ Mioză, ¾ Convulsii focale sau multifocale. Gradul III: ¾ Stupor ce răspunde doar la stimuli puternici, ¾ Placiditate, ¾ Decerebrare intermitentă, ¾ Supt absent, ¾ Moro absent, ¾ Reflex pupilar la lumină diminuat, 171

Neonatologie pentru studenţi

la care alţi autori au adăugat şi monitorizarea EEG şi durata tulburărilor clinice neurologice. Astfel, ¾ în forma uşoară (gradul I) EEG este normală şi durata simptomelor este sub 24 ore, ¾ în forma medie (gradul II) EEG arată microvoltaj delta şi theta, cu durata simptomelor între 2-14 zile, ¾ în forma severă (gradul III) apare supresie electrică cerebrală, cu durata în săptămîni a simptomelor. Alături de aceste tulburări neurologice apare o mare varietate de anomalii respiratorii ca: ™ Lipsa instalării primei respiraţii, care sugerează afectarea trunchiului cerebral, ™ Tahipnee, ™ Dispnee, ™ Crize periodice de apnee care apar mai ales la prematurul mic. Starea de conştienţă: în primele 12 ore după naştere nivelul de conştienţă este de obicei diminuat, copilul fiind comatos. În următoarele zile de viaţă apare o îmbunătăţire aparentă a stării de conştienţă tradusă prin diferite grade de agitaţie. Între 24 şi 72 ore de viaţă copilul redevine comatos, cu stopuri respiratorii repetate, cel mai ades ireversibile. Dacă depăşeşte 3 zile de viaţă, apare din nou o îmbunătăţire, dar limitată a conştienţei. Convulsii: debutează frecvent în primele 24 de ore de viaţă, aproximativ la 50% din nou-născuţi chiar în primele 12 ore. Apariţia convulsiilor chiar în primele 12 ore reflectă o insultă intrapartum, cu prognostic nefavorabil. Convulsiile sînt iniţial subtile, ulterior devenind multifocale, tonico-clonice sau mioclonice, identificarea lor poate fi făcută prin monitorizare continuă EEG. De cele mai multe ori convulsiile încetează spontan în decurs de cîteva zile sau săptămîni, dar pot fi şi rezistente la tratamentul cu anticonvulsivante. Activitatea motorie anormală: copiii au de cele mai multe ori hipotonie, cu reducerea activităţii motorii spontane şi minimalizarea sau dispariţia răspunsului la stimuli. Hipotonia poate persista săptămîni sau luni. Hipotonia poate indica localizarea anatomică a injuriei cerebrale. Astfel, hipotonia unilaterală a membrelor poate fi legată de infarcte cerebrale focale, hipotonia pe membrele inferioare poate fi determinată de leucomalacia periventriculară. Disfuncţii de trunchi cerebral: în primele 12 ore de viaţă, funcţiile nervilor cranieni sînt de obicei intacte. Ulterior, disfuncţia nervilor cranieni se manifestă prin: fixaţie oculară anormală, mişcări extraoculare anormale, adesea asociate cu apnee şi stop respirator. 172

Afecţiuni neurologice neonatale

Sechelele pe termen lung includ afectarea reflexelor de supt şi deglutiţie, legată de paralizia pseudobulbară sau bulbară cu afectarea nervilor cranieni V, VII, IX, X şi XII. Modificări ale presiunii intracraniene: nou-născuţii sever afectaţi dezvoltă semne clinice de hipertensiune intracraniană între 24-72 ore de viaţă. Creşterea presiunii intracraniene pare să fie o consecinţă a necrozei cerebrale difuze şi este asociată cu prognostic neurologic sever. Tratamentul cu antiedematoase poate reduce hipertensiunea intracraniană, dar nu îmbunătăţeşte prognosticul neurologic. Examene paraclinice: Măsurarea presiunii intracraniene trebuie efectuată la palparea unei fontanele proeminente şi măsurată prin tehnici noninvazive. Măsurarea presiunii poate avea valoare prognostică pentru evaluarea unui nou-născut la termen asfixiat, cît şi pentru un nounăscut prematur cu hemoragie intraventriculară şi hidrocefalie posthemoragică. Măsurarea fluxului sanguin cerebral prin echografie Doppler sugerează atît o scădere cît şi o creştere anormală a velocităţii fluxului cerebral, care se poate corela cu deces sau cu leziuni neurologice severe. Alte tehnici de măsurare a fluxului sînt pletismografia venei jugulare sau mai recent spectroscopia în infraroşu. Electroencefalograma măsurată seriat sau cea continuă permit diagnosticarea electrică a convulsiilor şi corelarea cu prognosticul neurologic. La un nou-născut la termen electroencefalograma poate arăta un status discontinuu cu microvoltaj alternînd cu unde cu voltaj crescut şi unde lente (EEG de tip supresie-accentuare. Atenţie la ritmul somn-veghe!). Ulterior apare ,,linişte EEG”. Este greu de interpretat electroencefalograma la prematur, deoarece în această situaţie EEG poate prezenta acel aspect de tip supresie-accentuare. Dispariţia rapidă a anomaliilor de pe electroencefalogramă este asociată cu prognostic bun. Potenţialele evocate responsabile de auz din trunchiul cerebral au un interes particular, studiile neuropatologice demonstrînd că există o injurie hipoxic-ischemică ce disproporţionează implicarea celulelor trunchiului cerebral la nou-născuţii asfixiaţi. Leziunile căilor vizuale sînt o complicaţie a leucomalaciei periventriculare. Oricum, în prezent există dificultăţi tehnice care limitează aplicarea de rutină a acestei metode.

173

Neonatologie pentru studenţi

Tomografia computerizată are o importanţă majoră pentru evaluarea encefalopatiei hipoxic-ischemice atît în perioada neonatală cît şi în copilărie. Perioada optimă pentru stabilirea întinderii leziunilor este între 2 şi 4 zile. Tomografia computerizată poate arăta atît modificările difuze generalizate de necroză corticală, cît şi imaginile de infarctizări focale, leziuni selective de talamus şi trunchi cerebral. Dacă tomografia computerizată se face în copilăria tîrzie, se pot găsi imagini sugestive de atrofie cerebrală generalizată sau localizată, sau de encefalopatie multichistică. Este extrem de utilă în depistarea leucomalaciei periventriculare pe care o dezvoltă prematurul post hipoxie şi ischemie. Echografia transfontanelară este o metodă uşor de aplicat. Imaginile de encefalopatie hipoxic-ischemică atît la nou-născutul prematur cît şi la cel la termen se manifestă printr-o creştere a echogenităţii greu de diferenţiat de leziunile hemoragice care au imagini asemănătoare. Echografia transfontanelară a devenit tehnica de elecţie pentru diagnosticarea hemoragiei intraventriculare şi a leucomalaciei periventriculare la nou-născutul prematur. Rezonanţa magnetică nucleară are o aplicaţie clinică limitată în diagnosticarea leziunilor hipoxice, însă cu rol important în diagnosticarea leucomalaciei periventriculare. Explorări biochimice: • Hipoglicemie • Hipocalcemie, • Hiponatriemie, • Hiperamoniemie, • Explorarea acido-bazică: acidoză metabolică. • Markeri enzimatici: creatin fosfokinaza crescută în sînge şi în LCR. • Puncţia lombară: lichid hipertensiv, xantocrom sau hemoragic, cu proteinorahie peste 1,50 g‰. Diagnostic: Se bazează pe anamneză şi examenul clinic al nou-născutului. Anamneza trebuie să stabilească: - complicaţiile apărute în sarcină, travaliu, naştere, - monitorizarea cardio-fetală, - statusul acido-bazic fetal, - scorul Apgar la 5, 10, 20 minute, - patologie placentară. 174

Afecţiuni neurologice neonatale

Standardul de aur diagnostic este evaluarea neurologică clinică de-a lungul perioadei imediat post-natale, examinare care trebuie să includă şi identificarea dereglărilor metabolice asociate (hipoglicemie), precum şi evaluarea leziunilor la nivelul altor organe (necroză tubulară acută, afectare hepatică, afectare cardiacă). Tratament: Tratament profilactic este tratamentul de bază. Prevenirea asfixiei intrauterine: • recunoaşterea factorilor de risc, • monitorizare fetală antepartum şi-n travaliu, • reanimare promptă în sala de naştere. Tratament suportiv: o Ventilaţie adecvată, o Prevenirea hipoxemiei, hipercapniei, hiperamoniemiei, o Menţinerea unei perfuzii optime, o Menţinerea glicemiei în limite normale, o Controlul convulsiilor, o Evitarea supraîncărcării cu fluide. Prevenirea hipoxemiei, monitorizarea saturaţiei în oxigen, monitorizarea transcutană a presiunii gazelor sanguine la nounăscutul prematur bolnav a demonstrat că hipoxemia se asociază cu plînsul, hrănirea, peristaltică intestinală, proceduri diagnostice, manevrarea de rutină şi zgomotul excesiv – evitarea acestor manevre. De asemenea, trebuie evitată şi hiperoxia. Combaterea hipercapniei care poate duce la tulburări în circulaţia cerebrală, acidoză tisulară, ischemie cerebrală focală, cu creşterea fluxului sanguin cerebral şi hemoragie. Menţinerea stabilă a tensiunii arteriale (valori normale la prematur – 40/80 mmHg, la nou-născutul la termen – 60/90 mmHg şi MAP peste 30 mmHg) este de importanţă capitală datorită asocierii cu pierderea autoreglării vasculare cerebrale, care poate duce la perfuzie cerebrală instabilă. Alături de leziunile cerebrale ischemice postasfixice poate exista şi ischemia miocardică ce poate reduce debitul cardiac în plus faţă de leziunile cerebrale. Menţinerea glicemiei: nu se cunosc nivelurile optime ale glicemiei în perioada postasfixică. Studiile au arătat că administrarea de glucoză înainte de insulta hipoxică determină menţinerea relativă a nivelurilor cerebrale de glucoză şi ATP. Pe de altă parte, experienţele au arătat că hiperglicemia postasfixică poate fi nocivă, însă este bine de evitat hipoglicemia la nou-născutul asfixic prin administrarea unor concentraţii de glucoză care să menţină glicemia

175

Neonatologie pentru studenţi

peste 40 mg% (bolus de glucoză 10%, 2 ml/kg, urmat de infuzie de glucoză 10%, 4-5 mg/kgc/minut). Controlul convulsiilor: convulsiile postasfixice pot fi refractare la tratamentul anticonvulsivant. Controlul convulsiilor este indicat din cauza potenţialelor leziuni produse de acestea. Astfel, compromiterea ventilaţiei de către convulsii poate determina hipoxie şi hipercapnie cu efecte nocive secundare, pot determina o creştere bruscă a TA sistemice, cu hiperperfuzie cerebrală consecutivă şi hemoragii în zonele infarctizate. Datele furnizate sugerează că eliberarea excesivă de glutamat în convulsii lezează excitabilitatea neuronală la nivelul sinapselor glutamatergice. Combaterea convulsiilor metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, hiponatremie) se face prin corectarea deficitelor. Fenobarbitalul este anticonvulsivantul de primă intenţie, se administrează lent intravenos (fenobarbitalul sodic – indisponibil în România), cu o doză de încărcare de 20 mg/kgc şi doze adiţionale de 5 mg/kgc, pînă la o doză de încărcare totală de 40 mg/kgc dacă convulsiile nu cedează la doza uzuală. Doza de întreţinere de fenobarbital este de 3-4 mg/kgc/zi în funcţie de nivelurile sanguine ale fenobarbitalului. Dacă convulsiile persistă se administrează fenitoin, o doză de încărcare de 20 mg/kgc lent i.v. şi întreţinerea de 3-4 mg/kgc/zi, în funcţie de nivelurile sanguine. Alte anticonvulsivante: diazepam 0,1-0,3 mg/kg (Atenţie: produce stop respirator!). Controlul hipertensiunii intracraniene (tratamentul edemului cerebral). Edemul cerebral reprezintă o necroză cerebrală extensivă ireversibilă. Astfel, chiar dacă se reuşeşte reducerea edemului cu antiedematoase (corticoterapie, diuretice), nu există probe convingătoare că acestea îmbunătăţesc prognosticul pe termen lung. Tratamentul de actualitate al edemului constă în: - restricţie de fluide (pierderi insensibile 40ml/kg + pierderile prin diureză + pierderile prin drenaj naso-gastric), în general cam 50-60 ml/kgc/zi, - hiperventilaţia controlată pînă la un pH de 7,60 şi PaCO2 de 22 mmHg. Terapii experimentale: Antagonişti ai radicalilor liberi: - indometacin 0,1 mg/kgc în primele 4 ore după insulta asfixică inhibă producerea de radicali liberi.

176

Afecţiuni neurologice neonatale

- allopurinolul 160 mg/kgc este un eliminator al radicalilor liberi. Palmer a arătat că administrarea de allopurinol înaintea accidentului asfixic reduce afectarea perinatală a creierului. - vitamina E, 30 UI/zi în primele zile. Atenţie la efectele secundare ale vitaminei E (enterocolită ulcero-necrotică). - vitamina C – antioxidant, 100 mg/kgc/zi, 7 zile. - fenobarbital în doză unică 40 mg/kgc, -antagonişti de aminoacizi inhibitori cum este glutamatul: MK 801 – asigură protecţia creierului în 95% din cazuri cînd este administrat după injuria asfixică, dar are toxicitate ridicată, ca şi alţi antagonişti ai receptorilor NMDA. - blocanţi ai canalelor de calciu, cu rol strategic în reglarea metabolismului celular: flunarizine după 6 ore de la atacul asfixic, dar înainte de 24 de ore; nimodipine. Sulfatul de magneziu merită o reconsiderare în tratamentul postasfixic. Experimental: - hipotermia la nivel cerebral care poate întîrzia leziunile sau hipotermie generalizată (scăderea temperaturii cu 2° C, imediat postasfixic, cu o durată de 48-72h) - inhibitorii de sinteză ai oxidului nitric, - transplant cerebral. Tratamentul encefalopatiei hipoxic-ischemice rămîne în final la experienţa clinicianului, neexistînd o conduită unanim acceptată. Complicaţiile merg de la edem cerebral pînă la necroză corticală difuză sau focală, leucomalacie periventriculară, leziuni cerebrale focale multiple. Necroza neuronală selectivă la nou-născutul la termen are caracter difuz, dar tinde să predomine în adîncimea şanţurilor şi în zonele cu conţinut hidric crescut, între teritoriile din jurul marilor vase cerebrale, alte arii ale cortexului, în mod particular în hipocampus, cortexul cerebelului. Talamusul şi cortexul cerebral sînt destul de rar implicate. Se pare că necroza neuronală selectivă stă la baza tulburărilor de conştienţă observate în perioada neonatală, prin implicarea emisferelor cerebrale şi diencefalului. Leziunile de trunchi cerebral se manifestă prin tulburări ale nervilor cranieni, funcţie oculomotorie anormală (III, IV, VI), tulburări de supt şi deglutiţie (V, VII, IX, XII). Sechelele pe termen lung ale encefalopatiei hipoxicischemice includ: o tulburări intelectuale datorate lezării cortexului,

177

Neonatologie pentru studenţi

o deficite motorii (paralizia cerebrală) legate de disfuncţii ale cortexului motor, cerebelului şi trunchiului cerebral, o convulsii. Status marmoratus. Este rar, există necroză neuronală, glioză, hipermineralizare ce afectează cu predominenţă ganglionii bazali şi talamusul, pe lîngă leziunile corticale mai rare. Nu se cunosc semnele neurologice clinice ale status marmoratus în perioada neonatală. Recunoaşterea acestei leziuni se poate face numai cu IRM. Pe termen lung tulburările neurologice de status marmoratus includ corioatetoză, distonie prin afectarea nucleilor bazali, retard intelectual şi tetrapareză spastică prin afectarea talamusului şi cortexului cerebral. Leziuni cerebrale parasagitale includ cortexul cerebral şi substanţa albă subcorticală în zonele parasagitale, leziunea este de obicei bilaterală şi simetrică şi este secundară afectării fluxului cerebral. La nou-născut expresia clinică este prin hipotonie proximală şi la nivelul membrelor inferioare. Leziunile pe termen lung sînt exprimate prin deficite motorii (tetrapareză spastică) şi deficite intelectuale. Leziunea poate fi diagnosticată prin scanare cu Technetiu. Leucomalacia periventriculară – leziune ischemică periventriculară a matricei albe observată în principal la nou-născutul prematur. Infarctizările se produc predominant în matricea albă profundă a ventriculilor laterali. Recunoaşterea leucomalaciei periventriculare se face prin echografie transfontanelară şi ocazional prin tomografie computerizată. Semnele clinice neonatale nu sînt cunoscute cu exactitate. S-a observat la unii nou-născuţi prematuri o hipotonie la membrele inferioare. Leziunile pe termen lung sînt diplegia spastică cu o relativă cruţare a intelectului, ceea ce reflectă faptul că necroza periventriculară interesează în principal fibrele motorii descendente ale membrelor inferioare. Tulburări vizuale şi dificultăţi de învăţare prin lezarea căilor vizuale posterioare. Leziuni cerebrale ischemice multifocale. Zonele focale sau multifocale de necroză cerebrală în zona de distribuţie a unui singur vas rezultă probabil din ocluzia venoasă sau arterială, artera mijlocie cerebrală a fost cel mai des implicată. Leziunile cronice neuropatologice constau în leziuni chistice care pot comunica cu ventriculii laterali, fiind astfel asociat cu ventriculomegalie. Se consideră că fenomenul tromboembolic este cea mai frecventă cauză de leziuni ischemice cerebrale focale la nou-născut, cauzele de tromboembolism fiind coagularea diseminată intravasculară, infarcte 178

Afecţiuni neurologice neonatale

placentare, involuţia vaselor fetale, puncţia şi cateterizarea venoasă. În perioada neonatală leziunile focale pot determina hemipareze sau convulsii focale. Complicaţiile pe termen lung: - hemipareze cînd leziunile sînt unilaterale şi tetrapareze cînd leziunile focale sînt generalizate. - retardul intelectual, - convulsii, apar dacă există implicarea scoarţei cerebrale. Prognostic: Prognosticul encefalopatiei hipoxic-ischemice este imposibil de determinat pentru că nu se cunosc durata şi extinderea insultei şi injuriei cerebrale. Factorii utili pentru prognostic: • Date de monitorizare fetală şi pH-ul din cordon. • Apgar la 5, 10 şi 15 minute. • Sindroame neurologice neonatale: ™ severitatea, ™ durata peste 1-2 săptămîni, ™ convulsii cu debut precoce sub 12 ore, ™ dificultate în tratament. • Semne de hipertensiune intracraniană, • Date imagistice, • Electroencefalograma. • Markerii biochimici. Cele mai utile pentru determinarea prognosticului sînt severitatea şi durata sindromului neurologic precum şi apariţia convulsiilor. Astfel, encefalopatia medie nu este de obicei urmată de sechele pe termen lung, pe cînd forma severă se termină fie prin moarte fie prin sechele neurologice multiple. Convulsiile asociate cu encefalopatia hipoxic-ischemică cresc riscul de sechele de 2-5 ori. Rezoluţia rapidă a anormalităţilor pe electroencefalogramă în 1-2 săptămîni are prognostic bun. Prezenţa leziunilor chistice şi a creşterii echogenităţii la nou-născutul prematur sînt asociate cu deficite neurologice ulterioare. HEMORAGIA INTRACRANIANĂ Hemoragia intracraniană reprezintă o patologie frecventă a nou-născutului şi poate fi localizată în: • matricea germinativă şi în ventriculi,

179

Neonatologie pentru studenţi

• • •

la nivelul fosei posterioare (hemoragia subdurală), hemoragie subarahnoidiană, hemoragie în parenchimul cerebral. Hemoragia în matricea germinativă şi în ventriculii cerebrali este cea mai frecventă formă de hemoragie intracraniană şi apare aproape exclusiv la nou-născutul prematur. Incidenţă: studii din anii 1980 cu echografie transfontanelară şi tomografie făcute de rutină în primele zile de viaţă au demonstrat că hemoragia apare la aproximativ 40% dintre copiii cu greutate sub 1500 de grame şi vîrstă de gestaţie sub 32 săptămîni. Mai recent incidenţa a scăzut la 25-30% în majoritatea centrelor de neonatologie. În 50% din cazuri hemoragia apare în prima zi de viaţă şi 90% în primele 4 zile. Fiziopatologie: Punctul de plecare al hemoragiei este matricea germinală subependimară, care este locul proliferării celulelor gliale şi neuronale în primele 2 trimestre de sarcină. La 25 săptămîni de gestaţie majoritatea neuronilor din cortex sînt formaţi, arborele axono-dendritic este constituit şi încep să se formeze sinapsele. Matricea germinativă este bogat vascularizată şi conţine vase mari, neregulate, cu o slabă organizare a membranei proteice sau a suportului glial. Hemoragia poate rămîne localizată în matricea germinativă, sau se poate extinde la nivelul ventriculilor laterali. Mărimea şi localizarea exactă a hemoragiei este determinată de vîrsta de gestaţie. În primul trimestru de gestaţie hemoragia se extinde de la corpul la capul nucleilor caudali, la nivelul foramen Monro. Cu creşterea vîrstei de gestaţie hemoragia se resoarbe, încît la termen este complet dispărută în majoritatea cazurilor. La nounăscutul la termen poate fi prezentă o matrice germinativă reziduală care ocazional poate fi originea unei hemoragii ventriculare, alături de alte surse de hemoragii intraventriculare la nou-născutul la termen, cum este tromboza venoasă şi de plexuri coroide. Studii recente au demonstrat că eficienţa autoreglării fluxului sanguin cerebral creşte odată cu vîrsta de gestaţie. Astfel, creierul în dezvoltare este susceptibil atît la ischemie în cursul perturbărilor hipotensive, cît şi la hemoragie în cursul perturbărilor hipertensive. Se pare că hemoragia la nivelul plexurilor coroide se datoreşte capacităţii limitate de autoreglare a fluxului sanguin cerebral. În ciuda faptului că celulele primitive din matricea germinală rămîn active pînă la 32-34 săptămîni de gestaţie şi este o zonă cu vascularizaţie crescută, riscul de hemoragie este în ziua a 4-a – a 5-a zi de viaţă. 180

Afecţiuni neurologice neonatale

Factorii de risc pentru hemoragia intraventriculară sunt atît prenatali cît şi postnatali şi numeroşi autori speculează că fiziopatologia debutului precoce în primele 8-12 ore este diferită de cea a debutului tardiv. Factorii care sînt asociaţi cu debutul acut al hemoragiei sînt: ‰ Resuscitare prea energică, ‰ Sindromul de detresă respiratorie, ‰ Hipoxemia, ‰ Acidoza, ‰ Administrarea de bicarbonat, ‰ Pneumotoraxul, ‰ Convulsiile. ‰ Administrarea precoce de surfactant, după unii autori ar putea duce la debutul acut al hemoragiei intraventriculare prin modificările pe care le produce la nivelul fluxului cerebral, date ce nu au fost suficient demonstrate. Din contră, administrarea surfactantului, diminuînd hipoxemia şi hipercapnia, ar contribui la scăderea incidenţei hemoragiei. Studiile prin examen tomografic cu Seleniu133 au demonstrat existenţa unei ischemii prelungite cerebrale la prematurii cu hemoragii ventriculare. Secvenţa evenimentelor care ar putea duce la instalarea hemoragiei poate fi următoarea: Asfixia Hipotensiune Scăderea fluxului cerebral Leucomalacie periventriculară

Atac ischemic

Resuscitare (administrare de volum expander sau substanţe vasopresoare) Creşterea TA Hipercarbie

Hipoxemie Flux sanguin cerebral crescut Hemoragie intraventriculară

Fig. 56 – Fiziopatologia hemoragiei intraventriculare 181

Neonatologie pentru studenţi

Consecinţele neuropatologice ale hemoragiei sînt: 9 Distrugerea matricei germinale, 9 Hemoragia şi infarctul periventricular, 9 Hidrocefalia posthemoragică. Patogeneza hemoragiei din matricea germinativă este multifactorială şi constă în asocierea unor factori extravasculari, intravasculari şi vasculari. Mai există şi alţi factori implicaţi în producerea hemoragiei, cu importanţă relativă de la caz la caz. Factori intravasculari: 1. Fluctuaţii ale fluxului sanguin cerebral, 2. Creşterea fluxului sanguin cerebral, 3. Scăderea fluxului sanguin cerebral, 4. Tulburări plachetare şi de coagulare. 5. Prezenţa ductului arterial, 6. Apneea, 7. Convulsii, 8. Manevrări ale nou-născutului, 9. Infuzii de soluţii hiperosmotice, 10. Hipertensiunea şi ECMO (oxigenare prin membrană extracorporeală), 11. Sindromul de detresă respiratorie, 12. Insuficienţă cardiacă congestivă, 13. Pneumotorax, 14. CPAP, 15. Naşterea. Factori vasculari: 1. Integritatea tunicilor vasculare, 2. Involuţia normală a vaselor matricei germinale, 3. Flux sanguin relativ mare pentru structurile cerebrale profunde (în trim. II şi III de sarcină), 4. Insulte hipoxic-ischemice în matricea germinativă şi vase. Factori extravasculari: 1. Suport perivascular slab al vaselor matricei germinative. 2. Prezenţa enzimelor fibrinolitice, 3. Prezenţa diatezelor hemoragice. Clasificarea hemoragiei: Prima clasificare a fost făcută în 1987 de către Volpe după imagini echotransfontanelare şi tomografice: Gradul I: hemoragie în matricea germinativă şi/sau hemoragie intraventriculară minimă (mai puţin de 10% din suprafaţa ventriculară în secţiune parasagitală). 182

Afecţiuni neurologice neonatale

Gradul II: hemoragie intraventriculară mai puţin de 50% din suprafaţa ventriculară. Gradul III: hemoragie intraventriculară mai mult de 50% din suprafaţa ventriculară. Clasificarea actuală, tot după studii echografice şi tomografice este următoarea: Gradul I: subependimară, Gradul II: intraventriculară fără dilataţie, Gradul III: intraventriculară cu dilataţie, Gradul IV: intraventriculară cu dilataţie şi în parenchim.

Fig. 57 – Hemoragie subependimară

Fig. 58 - Hemoragie intraventriculară gradul II, nou-născut în ziua a 5-a de viaţă VG=27 săptămîni 183

Neonatologie pentru studenţi

Fig. 59- Hemoragie intraventriculară gr. III, nou-născut 7 zile, VG 26 săptămîni (hiperecogenităţi în ventriculii laterali cu dilataţie ventriculară)

Fig. 60 - Hemoragie intraventriculară gr. IV, hiperecogenităţi în ventriculii laterali + hiperecogenităţi în parenchim

184

Afecţiuni neurologice neonatale

Fig. 61 - a,b) hemoragie intraventriculară gr. IV în primele zile de viaţă la un nou-născut cu VG 25 săptămîni; c, d) după o lună, imagini chistice în ventriculul lateral stîng Semne clinice: Manifestările clinice pot apărea din primele zile, a 4-a, a 5-a, a 14-a sau chiar a 21-a zi de viaţă. Manifestările clinice sînt variate: în 50-75% din cazuri sînt silenţioase, deşi copiii pot prezenta hemoragie de gradul III sau IV. O altă formă de manifestare este cea catastrofală, reprezentată de alterarea stării generale, cu detresă respiratorie severă, cu hipotonie, letargie, şoc, convulsii, comă. De obicei, aceşti copii decedează. Alte semne pot fi reprezentate de: bombarea fontanelei, hipotonie, somnolenţă excesivă, instabilitate termică, apnee, icter sau paloare excesivă. Examene paraclinice: Echografia transfontanelară trebuie făcută în ziua a 3-a sau a 4-a de viaţă, urmată de o a 2-a echografie la 7 zile, pentru a stabili extensia hemoragiei. Mai mult, în cazul fenomenelor clinice severe echografiile ar trebui efectuate săptămînal pentru a supraveghea dimensiunile ventriculare. Ultrasonografia poate identifica întregul

185

Neonatologie pentru studenţi

spectru de severitate al hemoragiei, de la hemoragie izolată la hemoragie majoră cu distrucţie parenchimatoasă întinsă. De asemenea, prin ultrasonografie se pot vizualiza două complicaţii majore ale hemoragiei intraventriculare: ventriculomegalia posthemoragică şi infarctul hemoragic periventricular (leucomalacie periventriculară). Limitele examinării echografice sînt legate de : 9 Examinator, 9 Limitele aparatului, 9 Dificultatea de recunoaştere a unei hemoragii mici în matricea germinativă, 9 Dificultatea recunoaşterii hemoragiei subdurale primare şi a hemoragiei de fosă posterioară. Tomografia este superioară ultrasonografiei permiţînd diferenţierea leziunilor hemoragice de cele nehemoragice. Laborator: Hematologie: ¾ Scăderea hematocritului şi a hemoglobinei la aproximativ 75% din copii, fără simptomatologie clinică, ¾ Trombocitopenie, cu prelungirea TP şi TPT. Echilibru acido-bazic: ¾ Acidoză metabolică Gaze sanguine: hipoxemie, hipercarbie şi acidoză respiratorie. Hiperbilirubinemie. Puncţia lombară: ¾ Lichid hemoragic cu proteinorahie este 1,5 g‰. Complicaţii: Distrucţia matricei germinale cu organizarea chistică secundară se întîlneşte destul de frecvent după hemoragia în matricea germinativă. Leucomalacia periventriculară acompaniază frecvent hemoragia intraventriculară sau de matrice germinală, este o leziune simetrică a substanţei albe şi ultrasonografic apare ca o leziune chistică. Hidrocefalia posthemoragică apare după o hemoragie moderată sau severă. Ea reprezintă o combinaţie între ventriculomegalie şi creşterea presiunii intracraniene (peste 140 mm H2O). Hidrocefalia presupune un blocaj la nivelul foramen Lushka sau Magendi în fosa posterioară (forma comunicantă) şi este secundară unei resorbţii defectuase a lichidului cefalorahidian, fapt ce conduce la arahnoidită obliterantă în fosa posterioară. Hidrocefalia obstructivă poate apărea secundar în urma blocajului lichidului cefalorahidian la nivelul apeductului lui Sylvius de către 186

Afecţiuni neurologice neonatale

cheaguri de sînge. De asemenea dilatarea ventriculară rapidă poate să apară în cursul hemoragiei în matricea germinativă şi intraventriculară iniţială ca urmare a acumulării unei cantităţi excesive de sînge în sistemul ventricular. Este important de recunoscut semnele clasice de hidrocefalie: - creşterea rapidă a circumferinţei craniene (măsurarea zilnică a perimetrului cranian), - bombarea fontanelei, - dehiscenţa suturilor craniene, care pot apărea în cîteva zile sau săptămîni de la instalarea hemoragiei. Un procent redus de copii pot avea hidrocefalie noncomunicantă, cu bloc la nivelul apeductului Sylvius, secundar unei reacţii ependimale. Tratamentul este chirurgical în această situaţie. Hemoragia şi infarctul periventricular se întîlnesc la 20% din copiii cu hemoragie intraventriculară de gradul IV. Tratament: Tratamentul profilactic este ideal: • Evitarea travaliului şi a naşterii premature; dacă aceasta nu poate fi evitată se preferă transportarea nou-născutului in utero la un centru de perinatologie specializat, din cauza faptului că transportul nounăscutului după naştere poate influenţa statusul neuologic ulterior. • Administrarea de betametazonă cu 48 de ore înainte de naştere pare a avea consecinţe directe asupra diminuării incidenţei hemoragiei intraventriculare. • Tocoliză cu sulfat de magneziu. Strategii de tratament în funcţie de factorii patogenici: A. În funcţie de factorii intravasculari Factorii intravasculari influenţează în principal perfuzia cerebrală, în condiţiile unui suport sărac al reţelei vasculare, interacţiunea trombocit-capilar şi tulburările capilare pot avea un rol important. Prevenirea sau corectarea tulburărilor hemodinamice majore incluzînd fluctuaţiile de flux cerebral şi creşterea presiunii venoase cerebrale au o valoare deosebită în reducerea incidenţei hemoragiei. Astfel trebuie evitate: • manevrarea excesivă a prematurului, • aspirarea excesivă, • infuzia rapidă de sînge sau alte substanţe coloide, • trebuie menţinută o ventilaţie adecvată pentru a evita hipercapneea şi pneumotoraxul.

187

Neonatologie pentru studenţi

• paralizia musculară cu Pancuronium la copiii pe ventilator previne fluctuaţiile periculoase ale fluxului sanguin cerebral şi creşterea presiunii venoase. Agenţi farmacologici: ‰ Fenobarbitalul: administrat pre şi postnatal cu efectul prezumtiv de scădere a fluxului cerebral şi a tensiunii asociate cu activitatea motorie a nou-născutului sau cu manevrarea nou-născutului. Studiile însă au fost neconcludente în majoritatea cazurilor. ‰ Indometacinul este responsabil de scăderea nivelului de bază a fluxului sanguin cerebral şi inhibă formarea de radicali liberi. Administrarea de indometacin în primele 4-6 ore de la naştere în doză de 0,1 mg/kgc, la nou-născuţii cu greutate sub 1500 grame, s-a corelat cu o scădere a incidenţei hemoragiei intraventriculare. ‰ Administrarea de vitamină K1 prenatal sau postnatal poate fi benefică. În prezent nu sînt însă formulate concluzii pertinente. ‰ Administrarea de plasmă proaspătă congelată a arătat o scădere a incidenţei totale a hemoragiei, dar studii recente au demonstrat că folosirea plasmei şi albuminei umane 5% ca şi volum expander la aceşti nou-născuţi poate induce hemoragie intraventriculară. B. În funcţie de factorii vasculari Agenţi farmacologici: Etamsilatul şi vitamina E au o valoare teoretică în stabilizarea vaselor fragile din matricea germinală. Astfel, etamsilatul determină polimerizarea acidului hialuronic din membrana bazală a capilarelor şi influenţează adezivitatea plachetară, inhibînd sîngerarea capilară. Pentru că traverseză placenta, administrarea etamsilatului prenatal ar scădea incidenţa hemoragiei. Doza postnatală este de 12 mg/kgc, pînă la o doză totală de 300-400 mg. Vitamina E, cu proprietăţile sale antioxidante, este considerată a fi un inhibitor al eliberării radicalilor liberi, protejînd astfel celulele endoteliale de injuria hipoxică. Studiile sînt contradictorii în ceea ce priveşte efectele benefice ale vitaminei E, ţinînd cont şi de efectele secundare ale acesteia (enterocolita ulceronecrotică, risc crescut de sepsis). C. În funcţie de factorii extravasculari. Prolactina, care are rol în reglarea apei tisulare se pare că ar avea influenţă în scăderea hemoragiei intraventriculare, studiile fiind doar experimentale. Terapia hidrocefaliei comunicante: - puncţii lombare seriate,

188

Afecţiuni neurologice neonatale

- diuretice de tip furosemid 1 mg/kgc, acetazolamidă 20 mg/kgc/doză, pînă la maxim 100mg/kgc/zi, divizat în 2 prize, - şunt ventriculo-peritoneal, ventriculostomie cu/fără rezervor subcutanat. Nu se cunoaşte perioada optimă de timp pentru efectuarea drenajului lichidului cefalo-rahidian, deoarece nu se cunoaşte semnificaţia exactă a dilatării ventriculare în geneza leziunilor cerebrale. Hidrocefalia necomunicantă necesită tratament chirurgical. Prognosticul depinde de: Complicaţiile pe termen scurt, legate în principal de mărimea hemoragiei şi apariţia hidrocefaliei la supravieţuitor. În cazul hemoragiilor mici supravieţuirea se face de regulă fără hidrocefalie, mortalitatea în cadrul hemoragiilor moderate este sub 10%. Hemoragia masivă se traduce printr-o mortalitate crescută de 5060% şi printr-o rată mare (65-100%) de apariţie a hidrocefaliei la supravieţuitori. Complicaţiile pe termen lung ţin de extinderea hemoragiei în parenchim şi de existenţa leziunii cerebrale hipoxic-ischemice care însoţeşte frecvent hemoragia intraventriculară. Sechelele motorii sînt reprezentate de diplegie spastică, hemipareză şi rar tetrapareză spastică. Mulţi dintre copiii cu diplegie spastică au prezentat leucomalacie periventriculară, dar numai 5060% dintre aceştia prezintă handicap la vîrsta de 3 ani. Mulţi autori pun la îndoială existenţa unei relaţii între prognosticul neurologic şi gradul hemoragiei. Retard mental: Prognosticul cognitiv (după unii autori) este cu atît mai rău cu cît gradul hemoragiei este mai ridicat. Astfel, în hemoragia de gradul I şi II, retardul mental este în proporţie de 10-12%, în hemoragia de gradul III şi IV este de pînă la 90%. HEMORAGIA SUBDURALĂ Este aproape în exclusivitate o leziune traumatică a nounăscutului. Incidenţa este mică, de 5-10% din totalul hemoragiilor intracraniene, datorită îmbunătăţirilor din practica obstetricală şi scăderii corespunzătoare a traumatismului obstetrical. Patogenie: Factorii majori legaţi de producerea hemoragiei includ: - relaţia între dimensiunea capului şi diametrul filierei genitale, 189

Neonatologie pentru studenţi

- rigiditatea canalului genital, - durata travaliului, - manevra naşterii. Hemoragia apare la nou-născutul la termen cît şi la prematur şi este rezultatul rupturii unor vene mari şi sinusuri venoase, asociată cu ruperea dura mater de pe o emisferă cerebrală sau cerebeloasă. Apare mai ales în disproporţiile făt-bazin cînd structurile pelvine sînt extrem de rigide, ca la primipare în vîrstă, cînd durata travaliului este fie scurtă, fie nu permite dilatarea suficientă a structurilor pelvine, fie prea lungă supunînd capul fetal la compresiune prelungită. În aceste condiţii se produce o alungire verticală excesivă a capului cu elongaţie fronto-occipitală. Există 3 varietăţi majore de hemoragie subdurală: 1. dilacerări tentoriale cu ruptura sinusului drept, venei lui Gallen, sinusului lateral. 2. dilacerări ale cortului cerebral, cu ruptura sinusului inferior sagital, 3. ruptura venelor cerebrale superficiale. Clinic: Semnele clinice sînt în funcţie de varietăţile de hemoragie. Dilacerările din teritoriul tentorial, cu hemoragie masivă intratentorială sînt asociate cu perturbări neurologice încă din momentul naşterii. Iniţial, nou-născutul de obicei la termen dezvoltă un sindrom pontin cu: o stupor, o comă, o deviaţii oculare, o pupile inegal dilatate, o răspuns pupilar la lumină inconstant, o afectarea respiraţiei, o rigiditate sau opistotonus, care pot fi semne iniţiale de diagnostic. Pe măsură ce cheagul devine mai mare, coma devine mai profundă, pupilele devin fixe şi dilatate, iar în final poate surveni stopul respirator cu exitus. La cei ce supravieţuiesc, deteriorarea clinică din primele ore se poate prelungi şi nou-născutul poate dezvolta hidrocefalie ulterioară. Hemoragia subdurală deasupra convexităţii cerebrale se asociază cu cel puţin 3 grade clinice: Gradul I: grad minor de hemoragie fără semne clinice aparente, Gradul II: pot apărea semne de leziuni cerebrale, în special convulsii ce pot fi focale şi deseori se asociază cu hemipareză, cu devierea ochilor de partea hemiparezei sau ochi ,,de păpuşă”. 190

Afecţiuni neurologice neonatale

Gradul III: faza clinică ar putea fi reprezentată de apariţia unei hemoragii subdurale în perioada de nou-născut, cu puţine semne clinice (tahipnee, copil suferind), care dezvoltă în următoarele cîteva luni efuziuni subdurale cronice. Evoluţia clinică a hemoragiei subdurale poate fi influenţată şi de leziunile hipoxic-ischemice cerebrale care se pot asocia unui traumatism obstetrical. Diagnostic paraclinic: Tomografia computerizată este tehnica de elecţie şi trebuie făcută la toţi nou-născuţii suspectaţi. De altfel, leziunile mici sînt dificil de diagnosticat şi prin tomografie. Ultrasonografia craniană nu poate decela hemoragiile mici de fosă posterioară localizate pe convexitatea cerebrală, dar poate diagnostica o hemoragie mare. Radiografia craniană poate diagnostica diastaza occipitală şi fractura craniană. Tratament: Hemoragia de convexitate cerebrală poate fi decomprimată prin puncţie subdurală şi prin craniotomie, mai ales dacă există semne clinice de agravare sau de hernie transtentorială, cum ar fi pupilă fixă unilaterală. Hemoragia masivă de fosă posterioară poate necesita craniotomie sau aspirare de cheaguri, dar studii recente sugerează că intervenţia chirurgicală poate să nu îmbunătăţească prognosticul pe termen lung în absenţa unor semne neurologice majore. Complicaţii şi prognostic: Prognosticul nou-născutului cu distrucţii majore tentoriale sau ale crosei cerebrale este prost. Decesul apare în 45% din cazuri, iar supravieţuitorii prezintă în cea mai mare parte hidrocefalie sau alte sechele neurologice. Nou-născuţii cu hemoragii subdurale uşoare, mici, sînt neurologic normali în evoluţie, în proporţie de 50%. Un factor de gravitate îl constituie asocierea cu leziuni hipoxic ischemice. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ PRIMARĂ Se referă din spaţiul subarahnoidian, hemoragie care nu este secundară extinderii unei hemoragii subdurale, intraventriculare sau în parenchim. Patogeneză: Este legată de hipoxie şi asfixia la naştere, dar şi de traumatismul obstetrical. 191

Neonatologie pentru studenţi

Neuropatologic, hemoragia este localizată în spaţiul subarahnoidian de deasupra convexităţii cerebrale, sau din fosa posterioară. Sursa sîngerării este venoasă sau din mici vase din plexul leptomeningeal, motiv pentru care hemoragia nu este la fel de dramatică ca şi la adult, unde sursa sîngerării este arterială. Clinic: este foarte dificilă stabilirea simptomelor datorate hemoragiei, deoarece leziunile sînt deseori asociate cu traumatismul, hipoxia şi alte forme de hemoragie intracraniană. S-au definit 3 sindroame majore: Gradul I: cel mai comun – grad minor de hemoragie fără semne clinice şi este mai frecvent la prematur. Gradul II: cu apariţia convulsiilor în ziua a 2-a de viaţă, în rest nounăscutul are stare generală bună (copil bun cu convulsii), iar evoluţia este normală în 90% din cazuri. Gradul III: mai rar, este hemoragia subarahnoidiană masivă, cu evoluţie rapid fatală. Aceşti nou-născuţi au avut de cele mai multe ori o injurie asfixică severă, uneori cu traumatism la naştere. Puţini dintre ei au o leziune vasculară majoră cum sînt anevrismele şi malformaţiile vasculare. Diagnosticul paraclinic: o LCR sanguinolent, o Tomografie computerizată. Tratament: Terapia convulsiilor, Terapia hidrocefaliei. Prognostic: În absenţa asocierii cu leziuni hipoxic-ischemice şi a traumatismului, prognosticul este favorabil. Există o corelaţie strînsă între starea clinică în perioada de nou-născut şi prognostic. La nou-născutul numai cu convulsii dezvoltarea ulterioară este normală în 90% din cazuri. În cazuri rare cu hemoragie subarahnoidiană masivă, evoluţia este spre hidrocefalie masivă sau exitus. HEMORAGIA INTRACEREBELOASĂ PRIMARĂ Apare la nou-născutul prematur cu o incidenţă de 12-15% la cei cu vîrsta de gestaţie sub 32 săptămîni, sau/şi cu greutate sub 1500 grame. O incidenţă mai mică este raportată la nou-născutul la termen. Neuropatologie: mai multe cazuri de hemoragie intracerebeloasă includ dilacerarea traumatică a cerebelului sau/şi 192

Afecţiuni neurologice neonatale

ruptura vaselor mari, sau a sinusurilor, secundar fracturii de occipital, infarctului venos, extensiei unei hemoragii masive intraventriculare sau subdurale. Factorii patogenici includ: - integritatea tunicilor vasculare, - deformări ale craniului, - autoreglarea cerebrovasculară defectuoasă cu leziuni hipoxicischemice şi hemoragie din matricea germinală externă de-a lungul cerebelului. Semne clinice: Aproape invariabil există un istoric de asfixie perinatală sau de sindrom de detresă respiratorie. De cele mai multe ori apare o deteriorare catastrofală, cu apnee, bradicardie şi scăderea hematocritului, semne care apar în primele 2 zile de viaţă, pînă la 3 săptămîni. La nou-născutul la termen există de obicei un istoric de naştere dificilă în prezentaţie pelvină, care ulterior dezvoltă semne neurologice de compresiune pe trunchiul cerebral: - stupor, - comă, - afectare de nervi cranieni, - apnee, - bradicardie, - opistotonus. Diagnostic: tomografii computeriate seriate şi echografii. Tratament: Diagnosticarea precoce prin tomografie computeriată şi echografii este esenţială privind deciziile de terapie chirurgicală (în hematoamele cerebeloase) sau conservatoare. Terapia de susţinere în formele fără semne de hipertensiune intracraniană este suficientă. Prognostic: La cei cu hemoragie masivă prognosticul este prost, cu exitus. Supravieţuitorii, toţi prezintă handicapuri neurologice: ‰ Tetraplegie şi retard mintal. ‰ Hemipareză şi retard mintal. CONVULSIILE NEONATALE Definiţie Convulsiile reprezintă descărcarea electrică excesivă şi sincronă din cauza depolarizării neuronilor din sistemul nervos central.

193

Neonatologie pentru studenţi

Incidenţă Incidenţa convulsiilor cuprinse în limite largi de la 0,05 (Volpe) pînă la 12-20% (după alţi autori). Etiologia convulsiilor A. Cauze perinatale: 1. Encefalopatia hipoxic-ischemică – aproximativ 40% din totalul convulsiilor cu debut în primele 12-24 ore cu prognostic prost. Pot fi asociate cu tulburări metabolice posthipoxice (hipoglicemie, hipocalcemie, secreţie inadecvată de ADH, hiponatriemie). 2. Hemoragia intracraniană – 12,5% din totalul convulsiilor – ca rezultat al naşterii în prezentaţia bregmatică, aplicării de forceps. Se manifestă prin convulsii focale apărute după prima zi de viaţă. Sînt asociate cu prematuritatea. a. Hemoragia subarahnoidiană- convulsiile apar mai frecvent la prematur, debutează în ziua a 2-a de viaţă, între convulsii nounăscutul are stare generală bună - ,,copil bun cu convulsii” – şi în 90% au prognostic favorabil. b. Hemoragia intraventriculară – convulsiile apar la nounăscutul prematur, în ziua a 3-a de viaţă, sînt convulsii tonice, asociate cu deteriorare respiratorie şi deces. c. Hemoragie subdurală – debut în primele 24 ore, asociat cu contuzie cerebrală la nou-născutul LGA şi cu prezentaţia bregmatică. Sînt convulsii focale. d. Hemoragia plexurilor coroide: apare la nou-născutul la termen. 3. Malformaţii vasculare cerebrale (17%) : anevrisme, malformaţii arterio-venoase, hidrocefalie, holoprozencefalie, etc. 4. Tulburări de dezvoltare a SNC : disgenezie cerebrală, facomatoze - sindrom Sturge-Weber, neurofibromatoză B. Tulburări metabolice: 1. Hipoglicemia – glicemia sub 40 mg%, la nou-născut SGA, prematur, nou-născut cu asfixie, Sindrom Beckwith-Wideman. De obicei, nou-născutul cu hipoglicemie prezintă hipotonie, apnee, tremurături şi convulsii dacă hipoglicemia este de lungă durată. 2. Hipocalcemia: Ca sub 7 mg% şi Ca ionic sub 3,5 mg%. - precoce: la nou-născutul prematur cu asfixie, nou-născutul din mamă diabetică, nu răspund la tratamentul cu calciu. - tardivă: la nou-născutul alimentat cu formule de lapte cu un raport P/Ca inadecvat, tulburări în metabolismul vitaminei D, în bolile renale. Convulsiile apar după prima săptămînă de viaţă şi în general sînt focale, răspund la tratamentul cu Ca, au prognostic bun. 194

Afecţiuni neurologice neonatale

3. Hipomagneziemia: Mg sub 1,2 mg%, în general asociată cu hipocalcemie. 4. Hiponatriemia din cauza secreţiei inadecvate de ADH, pierderii excesive renale de săruri, administrării excesive de lichide hiponatremice. 5. Hiponatriemia cauzată de boli renale, deshidratare, diabet insipid sau iatrogenă. 6. Piridoxindependenţa. 7. Tulburări în metabolismul aminoacizilor – convulsiile apar în ziua a 2-a; diagnosticare prin determinările aminoacizilor în sînge, urină, LCR. ◘ Boala urinii cu miros de arţar; ◘ Fenilcetonuria – convulsii în săptămîna 3-4 de viaţă; ◘ Tulburări ale ciclului ureei; 8. Acidemii organice: acidemie metilmalonică, propionică, acidoză lactică congenitală. 9. Intoleranţă la fructoză; 10. Tulburări mitocondriale – datorate deficienţelor enzimatice. 11. Boli de stocaj. C. Infecţii (10%): o Infecţii bacteriene o Infecţii virale o Sindrom TORCH. D. Asociate cu medicamente administrate mamei sau nou-născutului: - nou-născuţi din mame care au primit narcotice, barbiturice, hipnotice, cocaină, alcool. - anestezie locală – prin injectarea accidentală directă în scalpul fetal sau indirect transplacentar în timpul naşterii – convulsii în general tonice. - miofilin administrat în exces nou-născutului. E. Policitemie: manifestată în general prin letargie şi hipotonie, dar pot apărea şi convulsii. F. Infarcte focale prin ocluzii arteriale sau venoase. G. Convulsii neonatale familiale de etiologie nedeterminată – pot fi autosomal dominante. H. Convulsii neonatale benigne – convulsii de ziua a 5-a: - nou-născut la termen sănătos, - convulsii multifocale clonice, - durată mai mică de 24 ore. I. Convulsii cu etiologie neprecizată – idiopatice: 3-25% din convulsii. 195

Neonatologie pentru studenţi

Fiziopatologia convulsiilor : Convulsiile se produc din cauza depolarizării neuronilor din sistemul nervos central, depolarizare prin migrarea în celula nervoasă a sodiului şi efluxului de potasiu. Menţinerea potenţialului de membrană se face cu ajutorul pompei de ADP sau ATP-dependentă care scoate sodiul din celulă şi introduce în sens invers potasiul. Mecanismele fundamentale de producere a convulsiilor sînt în general necunoscute. Este util de precizat că depolarizarea excesivă poate fi rezultatul următoarelor fenomene: 1. Tulburări în producerea de energie, care pot avea ca rezultat o degradare în pompa Na-K. Hipoxemia, hipoglicemia, ischemia pot cauza tulburări în producerea de energie. 2. Alterarea membranei neuronale poate conduce la creşterea permeabilităţii pentru Na. 3. Excesul de neurotransmiţători excitatori faţă de cei inhibitori poate produce o depolarizare excesivă a membranei neuronale. Tabel XXIII – MECANISMELE PROBABILE ALE UNOR CONVULSII NEONATALE Mecanism probabil 1. Tulburări ale pompei de Na+/K+ determină scăderea ATP 2. Alterarea potenţialului de membrană 3. Exces al neurotransmiţătorilor excitatori 4. Deficit al neurotransmitatorilor inhibitori

Tulburări Hipoxemie, ischemie şi hipoglicemie Hipocalcemie şi hipomagneziemie Hipoxie, ischemie si hipoglicemie care determina creşterea glutamatului; dependenţa de piridoxină GABA scăzut duce la o rata excesivă a depolarizării

Convulsiile diferă la nou-născut faţă de copilul mare, iar convulsiile la nou-născutul la termen diferă faţă de prematuri. Nou-născuţii au rareori convulsii tonico-clonice generalizate, bine organizate, iar prematurii au atacuri convulsive mai puţin organizate. Aceste aspecte se datoresc statusului dezvoltării neuroanatomice şi neurofiziologice din perioada neonatală. Anatomic: imaturitate anatomică: o Ramificaţii axonice şi dendritice în curs de dezvoltare, o Conexiuni sinaptice incomplete, o Deficienţă în mielinizarea sistemelor corticale eferente o Creştere neuronală excesivă. 196

Afecţiuni neurologice neonatale

Fiziologic: imaturitate neurofiziologică datorată mielinizării deficitare a formaţiunilor eferente neuronale, convulsiile fiind fruste, fără corespondenţă pe EEG, iar generalizarea convulsiilor este scăzută. După ipoteza lui Mizarhi-Keelway convulsiile fruste se datoresc fenomenului de eliberare a zonelor subcorticale. La nounăscut zonele subcorticale sînt mai dezvoltate, iar neuronii sînt mai sensibili la activitatea convulsivă. Transmisia din aceste zone subcorticale este deficitară, din cauza deficienţelor de mielinizare a formaţiunilor neuronale eferente, ca urmare generalizarea convulsiilor este scăzută, existînd un anumit tip de convulsii frustoechivalente, atipice. Aspecte clinice 1. Convulsii focale clonice – asociate cu tulburări metabolice, injurii cerebrale focale (hemoragie subarahnoidiană, infarcte focale). În general prognosticul este bun. 2. Convulsii multifocale clonice – la nou-născutul sub 34 săptămîni de gestaţie. EEG anormală. 3. Convulsii tonice – sînt asociate cu deviaţii ale globilor oculari sau cu mişcări clonice şi apnee. Se întîlnesc la nou-născutul prematur sau cu hemoragie intraventriculară, iar prognosticul este prost. 4. Convulsii mioclonice – asociate cu leziuni difuze ale SNC. Prognostic prost. 5. Convulsii subtile – echivalente convulsive: 50% din convulsiile nou-născutului la termen şi prematur au origine corticală, nu sînt asociate cu modificări EEG şi nu sînt ameliorate de tratament anticonvulsivant: h Mişcări oculare anormale: privire fixă, clipit, deviaţie orizontală a globilor oculari. h Mişcări oro-buco-faringiene: mişcări de sucţiune, masticaţie, protruzia limbii, hipersalivaţie. h Mişcări anormale ale membrelor: mişcări de pedalare, înot, tremurături, postură tonică a unui membru, vîslire. h Apneea – de obicei fără bradicardie, dar dacă apneea este mai mare de 20 secunde apare bradicardia. h Polipnee ; h Tahicardie. 197

Neonatologie pentru studenţi

Starea de rău convulsiv: persistenţa sau repetitivitatea convulsiilor clinice sau/şi electrice timp de mai mult de 30 de minute. Diagnostic diferenţial Obligatorie este diferenţierea convulsiilor faţă de tremurături. Tremurăturile sînt asociate cu hipocalcemia, hipoglicemia, encefalopatia neonatală, nou-născutul din mamă diabetică. Tremurăturile: h Nu sînt însoţite de mişcări oculare; h Sînt ritmice, egale ca amplitudine; h Pot fi provocate prin stimularea nou-născutului. h Pot fi oprite prin flexia pasivă a membrului afectat; h Nu sînt însoţite de fenomene autonome: creşterea tensiunii arteriale, tahicardie, bradicardie. h Nu sînt asociate cu anomalii ale EEG; h Se repetă cu o rată 2-3/sec. Diagnostic: A. Anamneza prenatală şi intranatală pentru depistarea unor anomalii fetale, suferinţe fetale, traumatisme obstetricale, infecţii B. Examenul clinic al nou – născutului: tonus, postura, reflexe, motilitate activă şi pasivă, motilitatea globilor oculari, mişcări anormale. C. Teste de laborator si paraclinice: - determinarea glicemiei, calcemiei, magneziemiei, amoniemiei, ionogramei; - electroforeza aminoacizilor; - teste pentru infecţii bacteriene şi TORCH; - puncţie lombară; - gazometrie; - radiografie craniană; - echografie transfontanelară, - computertomografie, - imagistică prin rezonanţă magnetică; - EEG: greu de interpretat la nou-născut; de preferat EEG continuă, utilă mai ales pentru prognosticul convulsiilor : -vîrfuri sau unde ascuţite, cu descărcări focale, multifocale, urmate de microvoltaj; -undele patologice sînt localizate de cele mai multe ori în zonele temporale centrale, rar în regiunea occipitală şi frontală.; -microvoltaj; -severe: microvoltaj pe perioade lungi de timp sau lipsa activităţi electrice. 198

Afecţiuni neurologice neonatale

Fig. 62 – Aspect EEG de convulsii Tratament Optimizarea ventilaţiei (dezobstruare oxigenoterapie), a debitului cardiac, TA, electroliţilor serici şi corectarea acidozei. œ Abord venos. Terapia intravenoasă: - glucoză – bolus 10%, 2 - 4 ml/kgc, 0,5-1 g/kgc cu p.i.v. continuă 58 ml/kgc/h. Tratamentul convulsiilor piridoxindependente: 50 mg 1.v. Vit B6, între 10-100 mg de piridoxină pentru mai multe zile. Atenţie: poate produce apnee şi hipotonie! Anticonvulsivantele: ¾ Fenobarbital: 15-20 mg/kgc doză de atac, cu repetare a două doze la interval de 60 minute dacă convulsiile nu cedează 10 mg/kgc – pînă la 40 mg/kgc doză totală. Tratamentul de întreţinere se face cu 3-4 mg/kgc, administrate la 12-ore, cu determinarea fenobarbitalului seric şi menţinerea unui nivel de 15-45 mcg/ml. ¾ Fenitoin: doză de atac 15-25 mg/kgc – întreţinere 4-8 mg/kgc în 2 doze, cu menţinerea unui nivel seric de 20 mcg/ml. ¾ Diazepam: 0,1-0,3 mg/kgc – diluat 0,2 ml (1 mg + 0,8 ml ser fiziologic) – administrarea după fenobarbital creşte riscul de stop respirator. Interferă cu bilirubina în legarea albuminei. ¾ Lorazepam: 0,05 mg/kgc/doză i.v. în 2-5 min. Doza se poate repeta. ¾ Lidocaină, în cazul convulsiilor rezistente la alte anticonvulsivante. ¾ Midazolam: doza 0,02 – 0,04 mg/kgc i.m. sau 0,02- 0,1 mg/kgc i.v. ¾ Paraldehidă: intrarectal 0,1-0,3 ml/kg diluţia 1:1 sau 2:1 cu ulei mineral; excreţia paraldehidei se face 7-18% prin pulmoni, putînd provoca hemoragie pulmonară. Administrarea intravenoasă are efect coroziv asupra vaselor. œ

199

Neonatologie pentru studenţi

Terapie adjuvantă: ¾ Ca gluconic 5%, 4 ml/kgc; ¾ MgSO4 20% 0,2 ml/kgc; ¾ Piridoxină în doză mare de 300mg/kgc/zi. Terapie de întreţinere – depinde de anomaliile EEG, uneori pînă la 2 luni. Supravegherea tratamentului se face prin examen clinic, neurologic şi electroencefalografic.. După unii autori, tratamentul de întreţinere este necesar în prezenţa unor anumiţi factori de risc crescuţi pentru recidive : - tulburări neurologice clinice, la nou-născut peste 2 săptămîni, - durata prelungită a convulsiilor, starea de rău convulsiv; - persistenţele anomaliilor pe electroencefalogramă intercritic; - vîrsta gestaţională mică. La un nou-născut cu examen clinic neurologic şi EEG normal se opreşte tratamentul în primele două săptămîni, la externare din maternitate cu control la o lună de la externare. În prezenţa factorilor de risc se recomandă tratament cu fenobarbital timp de trei luni, cu control clinic şi EEG, dacă acestea sînt normale fenobarbitalul se întrerupe, dacă acestea sînt anormale se continuă tratamentul cu o nouă evaluare după trei luni. Unii autori recomandă ca tratamentul cu fenobarbital să nu dureze mai mult de trei luni, pentru că ar produce posibile inhibări a creşterii şi dezvoltării neuronale normale. Prognosticul convulsiilor: o Deces în 15% din cazuri; o Sechele neurologice cum ar fi retard mental, deficit motor şi convulsii în 30% din cazuri; o Normal 50%; o Convulsii cronice 15-20% în funcţie de gradul de maturizare cerebrală, de etiologia convulsiilor, de aspectul EEG, examenul neurologic şi aspectele imagistice; o Modificările de EEG sînt asociate cu sechele neurologice cu o incidenţă de 90% cînd există supresie electrică; unde asimetrice – 50% şi EEG normal – sechele sub 10%. Alţi factori de prognostic: ◘ Scor Apgar sub 6 la 5 minute; ◘ Nevoia de ventilaţie cu presiune pozitivă peste 5 minute; ◘ Convulsii precoce; ◘ Status convulsiv; ◘ Hipotonie la 5 minute după naştere; ◘ Convulsii tonice sau mioclonii; ◘ 3 sau mai multe zile de convulsii neonatale.

200

CAPITOLUL VIII

Infecţii fetale şi neonatale în cadrul sindromului TORCH Infecţiile congenitale şi perinatale date de o serie de virusuri au fost încadrate în 1971 de către Nahmias şi colaboratorii sub denumirea de TORCH Sindrom (T= toxoplasmoză, O= other – alte virusuri (HIV, hepatitice, etc), R = rubeolă, C = citomegalovirus, H = Herpes simplex virus). În 1994 Stamos şi Rowley afirmau că doar primele 4 virusuri îşi merită încadrarea în această denumire, deoarece virusul Herpes simplex se transmite mai ales în timpul naşterii decît intrauterin, iar aspectul clinic nu prezintă semne comune cu celelalte infecţii. Cînd o infecţie congenitală sau perinatală este suspectată, trebuie considerat diagnosticul separat al fiecărui agent infecţios în parte. Consideraţii generale A. Epidemiologie şi patogenie Incidenţa generală a infecţiilor din cadrul sindromului TORCH este de aproximativ 2,5%0 din nou-născuţii vii. Tabel XXIV - Incidenţa infecţiilor materne şi fetale cauzate de microorganismele din sindromul TORCH: Microorganism Citomegalovirus Rubeola intraepidemic Rubeola interepidemic Toxoplasma gondii Herpex simplex

Infecţie maternă/1000 40-150 20-40 0,1 1,5-6,4 10-15

Infecţie fetală/1000 n.n. 5-25 4-30 0,5 0,5-1 rare

(după Alpert G, Platkin SA in Pediatr Clin North Am 33: 465-86)

Depistarea acestor infecţii de la naştere este extrem de importantă pentru că prognosticul pe termen lung este afectat. Infecţiile intrauterine pot genera: ・ Avorturi repetate, ・ Nou-născut mort, ・ Prematuritate, ・ Întîrziere în creştere intrauterină ・ Malformaţii congenitale. 201

Neonatologie pentru studenţi

Căile de transmitere: 1. Hematogenă (transplacentară) – cea mai frecventă; 2. Ascendentă - prin lichid amniotic infectat din tractul genital, mecanism probabil pentru herpesul neonatal; 3. Intrapartum: - prin fecale materne – pentru enterovirusuri, - prin secreţii cu sînge, operaţie cezariană – virusuri hepatitice, HIV. Infecţia maternă Invazie hematogenă

Nu există infecţie fetală sau placentară

Infecţie fetală

Infecţie placentară

Fără infecţie fetală Fără efecte asupra creşterii şi viabilităţii

Moarte embrionară Şi resorbţie

Efecte asupra creşterii şi viabilităţii

Avort sau nou-născut mort

IUGR

Copil prematur

Anomalii de dezvoltare mentală

Infecţie persistentă postnatală Degradare tisulară care determină sechele sau deces

Fără semne de boală

Copil la termen

Boli congenitale

Eradicarea infecţiei postnatale Sechele

Fig. 63 – Efectele infecţiilor din sindromul TORCH 202

Copil normal

Infecţii neonatale

Afectarea fetală şi neonatală depind de interacţiunea mai multor factori: a) vîrsta la care mama este infectată: avorturile şi nou-născutul mort la naştere apar mai frecvent cînd infecţia fetală se face la vîrste de gestaţie mai mici; b) virulenţa şi tropismul celular al agentului patogen; c) poarta de intrare fetală; d) infecţia primară sau recurentă la mamă; infecţia maternă primară poate determina injurii fetale mai mari decît infecţia recurentă, probabil datorită protecţiei determinate de transferul placentar precoce de anticorpi; e) dacă fetusul şi nou-născutul au primit transfer de anticorpi de la mamă. Mecanismul dezvoltării malformaţiilor intrauterine ca urmare a unei infecţii poate fi explicat prin: ) Perturbarea embriogenezei; ) Distrugerea tisulară a unor organe deja formate. B.

Abordare diagnostică

Se pune diagnosticul de infecţie intrauterină sau intrapartum atunci cînd evaluarea clinică materno-fetală sugerează: - semne sau simptome materne determinate de un anumit agent patogen; - expunerea maternă dovedită la anumiţi agenţi patogeni: Toxoplasma gondii, enterovirusuri; - screening de rutină de laborator pentru grupa de risc; - descoperirea întîmplătoare a unor infecţii în urma testelor de laborator de rutină. Dificultatea diagnosticului vine din necesitatea de investigare a două gazde: mamă şi făt/nou-născut. Manifestările de boală pot fi: ・ absente, ・ subtile, ・ nespecifice, ・ asemănătoare altor boli: SDR, sepsis bacterian. Semne sugestive la naştere ・ Întîrziere în creşterea intrauterină, ・ Hepatomegalie, ・ Icter, ・ Microcefalie, ・ Hidrocefalie, ・ Leziuni oculare, ・ Leziuni ale pielii. 203

Neonatologie pentru studenţi

Majoritatea nou-născuţilor cu infecţii intrauterine şi intrapartum sînt din nefericire asimptomatici de-a lungul perioadei neonatale: 2/3 din cei cu rubeolă congenitală, ¾ din cei cu toxoplasmoză, aproape toţi din cei cu hepatită B şi citomegaloviroză. Tabel XXV – Semne clinice şi paraclinice în sindromul TORCH: Semne clinice comune în Sdr. TORCH 1. Întîrzierea în creşterea intrauterină 2. Hepatosplenomegalie 3. Icter 4. Peteşii şi echimoze 5. Microcefalie 6. Hidrocefalie 7. Calcificări intracraniene 8. Miocardită 9. Malformaţii congenitale de cord 10. Corioretinită 11. Keratoconjunctivită 12. Glaucom 13. Hidrops non-imun Semne clinice specifice Toxoplasmoză: ・ Hidrocefalie, ・ Calcificări cerebrale, ・ Corioretinită. Rubeolă: ・ Ochi: cataractă, pigmentări retiniene ・ Cord: malformaţii congenitale cardiace (ex: stenoză AP) ・ Ureche: surditate. Citomegaloviroză: ・ Microcefalie cu calcificări periventriculare ・ Peteşii ・ Hernie inghinală. Herpes simplex: ・ Vezicule la nivelul pielii ・ Keratoconjunctivită ・ Tulburări ale SNC

Teste de laborator nespecifice a. Hemoleucogramă b. Puncţie lombară c. Radiografie craniană d. Tomografie computerizată e. Ex. oftalmologic f. Ex. ORL

Teste specifice de laborator Culturi virale: Orofaringe, Urină, Sînge pentru HIV, Culturi din LCR, Culturi de la nivelul tegumentelor. B. Serologic: Rubeolă: IgG; IgM=infecţie acută – sensibilitate şi senzitivitate scăzută Toxoplasma: IgG; IgM; IgA. IgM+IgA= infecţie acută Hepatită B / C / D: Ag HBs, Ag HBe, Ag HBc Ac HBs, AcHBE, AcHBc HIV: test ELISA, Ag P24, Test Western – Blott, PCR-ADN A. ・ ・ ・ ・ ・

204

Infecţii neonatale

Pe de altă parte surditatea, tulburările vizuale, disfuncţiile psiho-motorii pot să nu fie depistate pînă la 1 an de viaţă, de aceea este necesară supravegherea pe termen lung a unui nou-născut cu suspiciunea de infecţie sau infecţie dovedită prin teste de laborator şi fără expresie clinică. Un diagnostic suficient de precoce al infecţiei intrauterine şi intrapartum necesită cunoaşterea amănunţită a profilului clinic şi paraclinic al fiecărui agent patogen în parte. TOXOPLASMOZA CONGENITALĂ Epidemiologie şi patogeneză Incidenţa primoinfecţiei la gravide în diferite zone ale globului variază între 1,5 – 12,5‰. Incidenţa la nou-născut nu este pe deplin cunoscută. Rata estimată a infecţiei congenitale variază de la 0,5 – 6,5‰ din nou-născuţii vii. Toxoplasma gondii este un parazit obligatoriu intracelular ce parazitează mai multe specii de animale. Gazda definitivă este pisica. Omul se infectează cu Toxoplasma gondii pe mai multe căi: 1. Digestivă: Mîncare contaminată cu chişti, neprelucrată termic, legume şi fructe nespălate, lapte nepasteurizat; Mîini contaminate după contactul cu pisica. 2. Transplacentar (congenital) – de la mama cu infecţie acută în evoluţie, la făt. Acestă transmitere se produce în momentul cînd mama prezintă infecţie acută. Curentul sanguin transportă transplacentar trofozoiţii la făt, realizînd infectarea acestuia. Ca regulă, infecţia congenitală nu rezultă din reactivarea unei infecţii anterioare. 3. Transmiterea prin transfuzie sau transplant de organe este foarte rară. Patogenie: 40% din gravide pot transmite infecţia la făt; diferenţele în rata de transmitere sînt consecinţa următorilor factori: ・ virulenţa suşei de Toxoplasma gondii; ・ numărul de paraziţi vehiculaţi de torentul sanguin; ・ fluxul de sînge de la nivelul placentei; ・ posibilitatea susceptibilităţii genetice a fătului. Riscul infecţiei fetale este în relaţie cu vîrsta de gestaţie la care s-a produs infecţia, riscul fiind mai mic cînd infecţia maternă

205

Neonatologie pentru studenţi

apare în prima parte a sarcinii, dar severitatea infecţiei fetale este invers proporţională cu vîrsta de gestaţie la care apare: ・ În primul trimestru rata de transmitere este 14%; ・ În al II-lea trimestru rata de transmitere este 29%; ・ În al III-lea trimestru rata de transmitere este 59%. Rata de apariţie a sechelelor severe la nou-născuţii infectaţi este: ・ 41% dacă infecţia s-a produs în trimestrul I; ・ 8% dacă infecţia s-a produs în trimestrul II; ・ 0% dacă infecţia s-a produs în trimestrul III; Toxoplasma gondii manifestă tropism evident pentru sistemul nervos şi ochi. Afectarea sistemului nervos se concretizează printr-o meningoencefalită difuză sau focală, însoţită de necroze tisulare, infiltrate inflamatori, mononucleare perivasculare. Adesea sînt implicaţi şi ganglionii bazali. Apeductul lui Sylvius şi foramen Monro sînt obstruate de procesul inflamator şi de calcificări ulterioare, rezultînd hidrocefalia. Se citează şi cazuri de microcefalie, consecinţa pierderii de substanţă cerebrală, ca urmare a unei encefalite necrozante multifocale. Lezarea ochiului în infecţiile cu Toxoplasma gondii se produce în principal la nivelul retinei şi coroidei, modificările secundare ca iridociclita şi cataracta sînt considerate a fi complicaţii ale acestora. Microftalmia apare ca urmare a întîrzierii dezvoltării ochiului sau atrofiei secundare a acestuia. Toxoplasma se mai poate localiza la nivelul mastoidei sau la nivelul urechii interne producînd inflamaţii ce pot evolua pînă la surditate. La nivel pulmonar poate genera pneumonie interstiţială, la nivelul miocardului poate determina necroze şi inflamaţii. Localizarea renală produce glomerulonefrită. Toxoplasma gondii se poate localiza în aproape toate organele: splină, tub digestiv, tiroidă, organe genitale, placentă, muşchi, etc. Infecţia este mai severă sau chiar fatală cînd infecţia maternă se produce în primele 2 luni de sarcină, în timp ce infecţia asimptomatică apare cînd infecţia maternă se produce în trimestrul III de sarcină. Semne clinice: 60-70% din infecţiile neonatale nu prezintă semne clinice. I. Nou-născuţii asimptomatici pot prezenta una sau mai multe anomalii cum sînt: § Pleiocitoză, § Proteinorahie, § Corioretinită, 206

Infecţii neonatale

§ Calcificări intracraniene, sau se pot observa deficite neurologice cu debut tardiv, mai ales tulburări de vedere după luni sau ani de la naştere. În diferite studii multicentrice pe copii urmăriţi pînă la 7 ani s-a constatat dublarea frecvenţei surdităţii, creşterea incidenţei microcefaliei cu 60% şi cu 30% mai mulţi copii cu QI scăzut (1 g% proteine sau cînd nou-născutul prezintă corioretinită severă, pînă la rezoluţia semnelor oculare şi inflamatorii. Agenţi antitoxoplasmici de viitor: Antibiotice macrolide: Azitromicina Claritromicina. INFECŢIA NEONATALĂ CU H.I.V. VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI UMANE Epidemiologie şi patogenie: Incidenţa este variabilă pentru diferite ţări: ・ În SUA pînă la 31 decembrie 1993 erau 5528 copii sub 13 ani cu SIDA şi pînă în 1998, 50% din ei au decedat. 90% din aceste cazuri s-au infectat pe cale verticală. Un screening în Massachussets la nounăscuţi a arătat că seropozitivitatea este 2‰. În oraşele mari rata este de 8‰. ・ În România pînă în octombrie 1998 au fost înregistrate 4849 cazuri SIDA la copil, 250 fiind cu transmitere verticală. ・ În România la sfîrşitul lunii iulie 2007 (statistică OMS) numărul persoanelor HIV pozitive ajungea la 15 000, iar numărul deceselor ajungea la 610. Numărul persoanelor care primesc terapie antivirală ajunge la aproximativ 6 500, dintre care 68 femei gravide. ・ O estimare mondială a pandemiei, se cifrează la 40 milioane de adulţi şi copii infectaţi HIV Se afirmă că, la nivel mondial în fiecare zi se nasc 1000 copii HIV pozitivi. De aceea infecţia HIV pune probleme serioase şi provocatoare pentru obstetrician şi neonatolog. HIV-1 este principala cauză de infecţie HIV oriunde în lume. HIV este un virus citopatic ARN, limfotrop, care îşi desfăşoară replicarea la nivelul celulelor sistemului imun ce poartă pe suprafaţă receptori de tipul CD4, de exemplu macrofage sau limfocite. O condiţie a producerii infecţiei este asocierea CD4 cu o a doua moleculă de tipul CXCR4 la nivelul limfocitelor T sau CCR5 la nivelul macrofagelor. Fixarea HIV de CD4 este dependentă de complexul gp120 – gp41 care facilitează şi pătrunderea la nivel

210

Infecţii neonatale

celular. Aici se produce replicarea virală care poate avea ca efect moartea celulei (ciclu litic) sau celula poate produce virus la o rată constantă pentru o perioadă mai lungă. Infecţia iniţială apare aproape întotdeauna cu tipuri de HIV monocitotrope, dar cu timpul se dezvoltă tipuri limfocitotrope. Cu acestă mutaţie este permisă de asemenea şi formarea de sinciţii şi celule gigante. Se accentueză replicarea virală ca şi moartea celulară. Monocitele şi macrofagele ar fi relativ rezistente la efectele citopatice ale HIV şi joacă rolul unui inamic viral major. Ele pot fi de asemenea importante în transportul HIV spre alte părţi ale corpului – cum ar fi SNC. Puţini pacienţi pot să nu prezinte scăderea CD4. Se pare că unii din aceştia ar poseda un subtip viral mutant care induce mai slab citoliza celulelor CD4, astfel încît sistemul imun celular este funcţional în prevenirea infecţiilor oportuniste. Sugarii pot să nu se încadreze în acest model. Unii pot prezenta viremie înaltă în momentul diagnosticului infecţiei. Nu se ştie dacă aceasta scade în timp pe măsură ce sistemul imun răspunde la infecţie, căci de obicei ei sînt trataţi cu antiretrovirale deoarece majoritatea cazurilor sînt simptomatice. Tentativele de terapie trebuie să fie individualizate. Căile de transmitere: Transmiterea congenitală şi perinatală constituie pentru copii principala cale de contaminare. Aproximativ 90% din cazurile pediatrice de SIDA provin prin transmitere verticală, de la mamă. Rata transmiterii mamă-făt şi nou-născut variază între 16-40%. Riscul global de transmitere este 25%. A. Transplacentar: HIV poate infecta placenta în orice moment al sarcinii. HIV a fost izolat la produsul de concepţie şi la 14-20 săptămîni de gestaţie. Mecanismul transferului placentar este necunoscut, dar HIV poate infecta trofoblastul şi linia celulelor macrofagice placentare. Nici prezenţa infecţiei nici cantitatea de virus la nivelul placentei nu se corelează cu infecţia congenitală. Aceasta sugerează că placenta se comportă ca barieră protectoare împotriva transmiterii, sau din contră, ca un potenţial focus de transmitere. B. Intrapartum: studiul a 100 perechi de gemeni născuţi din mame HIV pozitive a arătat că: - geamănul A a fost infectat în 50% din naşterile naturale şi 38% în naşterile din cezariană. - geamănul B a fost infectat în 19% în ambele cazuri. 211

Neonatologie pentru studenţi

Concluzia ar fi că există şi infecţie intrapartum, iar timpul de expunere la secreţiile infectate ar putea influenţa infecţia. Primul geamăn petrece mai mult timp în canalul genital şi este supus la mai multe proceduri invazive decît al 2-lea geamăn. Nu doar calea naşterii influenţează transmiterea. S-ar putea ca durata de la ruperea membranelor pînă la naştere să fie un factor şi mai important. Astfel, s-a ajuns la concluzia că nou-născutul cu teste pozitive pentru HIV în primele 3 zile au fost infectaţi in utero, iar cei cu teste pozitive după 1 săptămînă de viaţă au fost infectaţi intrapartum. Această ultimă cale se pare că intervine în infectarea a cel puţin 50% din cazuri. Orice procedură, inclusiv electrozii aplicaţi pe scalpul fetal şi recoltarea probelor în timpul perioadei intrapartum care ar putea expune fătul la contactul cu sînge şi secreţiile materne sînt de evitat. C. Prin lapte matern: în ţările unde alimentaţia naturală este aproape exclusivă, rata transmiterii poate fi cu pînă la 14% mai mare decît cea considerată a fi datorată transmiterii in utero sau intrapartum. În prezenţa infecţiei materne acute post partum riscul adăugat este de 29%. Nou-născuţii care nu au anticorpi materni transferaţi pasiv, sau ale căror mame dobîndesc infecţia primară în timpul lactaţiei sînt supuşi unui risc mai mare de a dobîndi HIV prin lapte matern, decît copiii care au fost expuşi atît la virioni, cît şi la anticorpi. Astfel, alimentaţia naturală se contraindică la copiii din mame HIV pozitive, în ţările care dispun de formule sigure de lapte. Infecţia HIV pediatrică: Majoritatea SIDA la copil apare la sugar şi copilul mic: ・ 50% din infecţii apar în primul an de viaţă, ・ 80% din infecţii apar în primii 3 ani. Dintre aceştia, în primul an 80% din cazuri sînt simptomatice (vîrsta medie de debut – 9 luni). Se estimează că 20% din HIV congenital sau perinatal duc la deces în primul an de viaţă, iar 60% prezintă simptome severe pînă la 18 luni. Aceştia sînt definiţi ca ,,rapid progresivi". Unele cazuri cunoscute ca fiind infectate perinatal pot rămîne asimptomatice pentru 7-15 ani. Semne clinice: 1. Asimptomatic. 2. Simptome minore: § Limfadenopatie, § Hepatosplenomegalie, 212

Infecţii neonatale

§ Dermatită, § Infecţii respiratorii recurente sau persistente (sinuzite, otite). 3. Simptome moderate: § Anemie < 8g%, § Neutropenie < 1000/mmc, § Trombocitopenie persistentă < 100 000/ml, § Meningite bacteriene, § Pneumonie, § Sepsis, § Infecţii candidozică persistente peste 2 luni, peste 6 luni de viaţă, § Infecţii cu CMV, § Cardiomiopatie, § Diaree cronică, § Hepatită, § Febră persistentă peste 1 lună, § Infecţie cu virusul varicelei diseminate, VHS. 4. Simptome severe: - infecţii severe bacteriene multiple sau recurente. § Septicemii, § Pneumonii, § Meningite, § Osteomielite, § Abcese de organe interne, majoritatea determinate de Pneumocistis carinii, Candida, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Toxoplasma gondii. Semne sugestive pentru HIV pot fi: 1. Scădere ponderală persistentă mai mult de 10% din greutatea de la naştere, 2. Scăderea cu cel puţin 2 percentile pe curbele de creştere greutate – vîrstă la un copil peste 1 an de viaţă 3. Scăderea sub percentilul 5 pentru curba greutate – talie la două măsurători consecutive la 30 zile interval, 4. Diaree cronică, 5. Febră documentată peste 30 zile intermitentă sau constantă. Înaintea terapiei antivirale, 50-90% din copiii infectaţi cu HIV prezentau afectare a SNC, caracterizată clinic prin encefalopatie devastatoare, întîrziere în dezvoltare sau diminuarea funcţiilor cognitive. Deseori se diagnostichează SIDA la copiii între 2-6 luni cînd aceştia prezintă o pneumonie cu Pneumocistis carinii. De aceea se indică tratament preventiv pentru Pneumocistis carinii de la 1 lună de viaţă (trimetoprim – sulfometoxazol şi steroizi), la copiii seropozitivi. 213

Neonatologie pentru studenţi

O a doua problemă la cazurile cu SIDA este apariţia bolii interstiţiale cronice pulmonare prin infiltrat difuz limfocitic celular şi plasmatic, iar aspectul clinic este variabil, putînd evolua spre detresă respiratorie severă. Diagnostic: Serologic: Testele ELISA şi Western-Blott, folosite la adult, la nounăscut au valoare redusă deoarece IgG materne traversează placenta şi pot persista la copil 1 an şi chiar mai mult. Totuşi, în prezenţa simptomelor şi/sau a semnelor clinice de laborator cu semnificaţie pentru HIV, diagnosticul poate fi totuşi pus pe aceste reacţii. Alte teste: detectare virală la copiii infectaţi născuţi din mame seropozitive: ) Culturi celulare in vitro, ) Ag P24 în sîngele periferic, ) RPC pentru determinarea acidului nucleic viral în sîngele periferic – sensibilitate de 35% la 48 h şi 93% la 14 zile de viaţă, ) ELISA pentru IgM şi IgA specifice, ) Stimulare specifică in vitro pentru a produce anticorpi specifici, ) Hibridizarea in situ pentru detectarea ADN specific al HIV în celulele infectate. Culturile sînt sensibile şi specifice, dar scumpe şi dificil de executat. Detectarea AgP24 are sensitivitate scăzută şi poate fi înlocuită cu varianta detectării disocierii acide a AgP24. RPC este mai uşor de practicat şi se corelează bine cu examenul culturilor. Detectarea IgM şi IgA specifice este grevată de sensibilitate şi specificitate scăzute. Testarea diagnostică trebuie făcută în 3 etape: - înainte de 48h de la naştere (nu din sîngele cordonului ombilical din cauza riscului contaminării cu sîngele matern), - la 1-2 luni, - la 3-6 luni. Se consideră că nou-născutul cu test virologic pozitiv în primele 48 de ore au infecţie intrauterină precoce, iar cei cu teste virologice negative în prima lună de viaţă şi teste pozitive după aceasta sînt consideraţi a avea infecţie tardivă intrapartum. Testarea HIV se poate repeta la vîrsta de 14 zile la nounăscutul cu test negativ la naştere deoarece sensibilitatea testelor virologice creşte rapid pînă la vîrsta de 2 săptămîni. 214

Infecţii neonatale

Diagnosticul pozitiv de infecţie cu HIV este pus de prezenţa a două teste virologice pozitive pentru HIV efectuate pe probe diferite de sînge. Excluderea diagnosticului de infecţie cu HIV poate fi făcută la copiii cu 2 sau mai multe explorări virologice negative, din care cel puţin 2 efectuate la o vîrstă mai mare de 1 lună şi una la o vîrstă mai mare de 4 luni. Infecţia HIV poate fi exclusă definitiv dacă testul ELISA este negativ la 18 luni de viaţă şi copilul nu are simptome sugestive pentru infecţia cu HIV şi rezultatul probelor virologice este negativ. Tratament În prezent nu există vindecare pentru infecţia cu HIV. Se pot practica: ) Optimizarea nutriţiei, ) Profilaxia pentru agenţi oportunişti (Pneumocistis carinii), ) Recunoaşterea promptă şi tratamentul complicaţiilor specifice (infecţii oportuniste, disfuncţii cardiace). La nou-născut trebuie o atenţie specială din cauza posibilităţii transmiterii congenitale şi perinatale a patogenilor de tipul Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii, etc. Eforturi de tratament şi prevenţie: ) Vaccinuri imunizante anti HIV. ) Terapie antiretrovirală de tipul: - Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptază: Zidovudina – cel mai eficace medicament la copii, mai ales la cei cu anomalii SNC. RETROVIR®, AZT® -forma farmaceutică: sirop 10 mg/ml - doza: nou-născut: 2 mg/kgc la 6 h p.o. 1,5 mg/kg la 6 h i.v. Prematur – se studiază – rezultate preliminare: 1,5 mg/kgc la 12 ore de la naştere la 2 săptămîni, 2 mg/kgc la 8 h după 2 săptămîni. Terapia trebuie să fie individualizată, dirijată şi supravegheată de infecţionist specialist în HIV. Alte droguri: Lamivudina, Didanosina, Zalcitabina, Stavudina. - Inhibitorii nonnucleozidici de reverstranscriptază, - Inhibitorii de proteaze: Indinavir, Saquinavir, Ritonavir. ) Terapie genică ce vizează transmiterea informaţiei genetice la celule şi prevenirea replicării virale. ) Interferon gama sau anticorpi monoclonali. ) Terapie intravenoasă cu gamaglobuline. 215

Neonatologie pentru studenţi

INFECŢIA CU VIRUS HEPATITIC Agenţi etiologici: În 1991 se cunoşteau 5 tipuri de virusuri hepatitice: A, B, C, D, E. În 1995 a fost descoperit un al şaselea virus, virusul G, din familia Flaviviridaelor, care infectează concomitent doar persoanele infectate cu virus hepatitic C. Numărul virusurilor hepatitice este în continuare în creştere continuă. Infecţia acută cu virus hepatitic se defineşte clinic prin următoarele simptome: - simptome clinice de hepatită; - transaminaze crescute în ser de 2-3 ori valoarea normală; - excluderea altor cauze de boală hepatică (hepatită bacteriană, lues, tuberculoză). Transmiterea: Modul de transmitere a virusurilor hepatitice este diferită: la virusurile hepatitice A şi E transmiterea se face pe cale orală, iar la virusurile de tip B, C, D este pe cale sanguină (prin produse de sînge infectat). Tabel XXVII - Hepatite Virale, mecanisme de transmitere, aspecte clinice şi evolutive VHA

VHB

VHC

VHD

VHE

Tr. sexuala

+

+++

+

+

?

Tr. Familiala Tr. Mamafat Tr. Parenterala Purtatori

++

+

+

?

--

__

+++

?

+

--

Rar

Obişnuit

Obişnuit

Obişnuit

Nu

Nu

Da

Da

Da

Nu

Cronicizare

__

10-15%

>50%

80%

--

Hep. Fulm. Ciroza

0.1% --

1-2% ++

0.5-1% +

2-5% +++

1-20% --

Hepatom

--

+

++

+

Infecţia cu virus hepatitic A Infecţia cu virus hepatitic A la nou-născut, este rară. Transmiterea este fecal-orală şi mama poate transmite virusul hepatitic A dacă are infecţie acută în ultimul trimestru de sarcină. Nou-născutul poate fi asimptomatic sau poate prezenta simptome de hepatita acută, uneori cu evoluţie letală.

216

Infecţii neonatale

Diagnostic - determinarea antigenelor A în scaun, şi prezenţa anticorpilor anti-A; - determinarea IgG şi IgM specific. Tratament Nou-născutul din mame cu hepatita A în ultimele 2 săptămîni de gestaţie va primi globulină specifică anti-virus hepatitic A, 0,5 ml intramuscular. Infecţia cu virus hepatitic B Virusul hepatitic B dă forma cea mai gravă de hepatită neonatală şi reprezintă a 10-a cauză de deces în lume. OMS estimează că au existat aproximativ 2 miliarde persoane infectate dea lungul timpului, numărul de purtători cronici de virus B, pe glob, este de 600 de milioane în anul 2008, că 1 milion de oameni mor în fiecare an din cauza bolilor hepatice, iar 350 milioane dezvoltă hepatită cronică, ciroză sau carcinom hepato-celular. Epidemiologie Virusul hepatitic B circulă în sînge sub formă de particule Dane. Virusul hepatitic B trece rar prin placentă, localizarea primară a infecţiei fiind celulele parenchimatoase hepatice. Tipuri de antigen Particula Dane este constituită dintr-un înveliş exterior lipidic, şi un miez (nucleul). La suprafaţa învelişului exterior, se află un antigen de suprafaţă specific AgHBs, o glicoproteină complexă antigenică. Partea de miez a virusului este compus din Ag de miez al HB, AgHBe, molecula de ADN parţial dublu spiralată, enzime: polimeraza ADN-dependentă cu acţiune de transcriere inversă şi o proteinkinază. AgHBc se găseşte mai ales în nucleul hepatocitelor infectate, în ser se găseşte numai o componentă a particulelor Dane circulatorii, dar nu se găseşte niciodată sub formă liberă. AgHBe este un produs polipeptidic ale aceleiaşi gene care codifică antigenul HBc. Prezenţa sa în ser indică potenţialul infecţios. AgHBe este detectat tîrziu în perioada de incubaţie, de obicei coincizînd cu apariţia AgHBs. AgHBx este probabil un marker independent la infecţie. AgHBs poate fi detectat în sînge cu teste foarte sensibile, timp de 1-2 săptămîni de la expunerea la virus hepatitic B, nu mai poate fi detectat la pacienţii vindecaţi. Anticorpii iniţiali sînt împotriva AgHBc, apar la 2-4 săptămîni după detectarea AgHBs. Titrurile de anticorpi anti-HBc cresc în cursul infecţiei şi persistă mai mulţi ani. Anticorpii antiHBe 217

Neonatologie pentru studenţi

apar imediat sau în timpul dispariţiei antigenului HBe din sînge în timp ce AgHBs este încă prezent. După dispariţia AgHBs din circulaţie rămîne un interval liber (20 săptămîni) în timpul căreia atît AgHBS cît şi anticorpii anti-HBs nu sînt detectabili, în schimb anticorpii anti-HBc specifici IgM şi IgG sînt de obicei prezenţi. Pacientul este în această perioadă contagios. După ce titrurile de anticorpi HBs devin măsurabile, titrurile continuă să crească în primele 6-12 luni, putînd persista timp de 5 ani sau pe toată viaţa la unii pacienţi. Purtătorii cronici sunt AgHBe pozitiv în aproximativ 25-50% din cazuri, iar restul au anticorpi anti-HBe. Cei mai mulţi purtători cronici rămîn infectaţi toată viaţa, dar 1,5 – 2% din purtătorii cronici pierd spontan AgHBs în fiecare an. Vîrsta tînără reprezintă un factor de risc important pentru dezvoltarea factorului de risc cronic. 70 – 90% din nou-născuţii infectaţi devin purtători cronici în comparaţie cu 25-50 % din copii infectaţi sub 5 ani şi 5% din adulţi. Factor de risc pentru starea de purtător cronic: - persistenţa de AgHBs peste 20 de săptămîni; - persistenţa de AgHBe peste 10 săptămîni; - titru crescut de anticorpi anti-HBc; - infecţie concomitentă cu virus HIV; - hemodializa; - alte imunodeficienţe; - sindrom Down; - sex masculin. Reactivarea infecţiei cronice cu virus hepatitic B se produce rar în timpul sarcinii. Transmiterea AgHBs a fost izolat din sînge, produse de sînge, urină, fecale, bilă, salivă, lichid sinovial, secreţii vaginale, secreţie gastrică la nounăscut, lapte matern, LCR, lichid seminal. Transmiterea verticală: în timpul naşterii 1%, prin expunerea tegumentelor şi mucoaselor nou-născutului la sîngele infectat. Transplacentar: rar, în proporţie de 5-15%, dacă mamele sunt AgHBe pozitive; Transmiterea orizontală: 5%, microcontaminări. Transmitere parenteral-iatrogenă: 35%, prin sînge şi derivate de sînge, instrumentar nesteril. Transmitere parenteral-neiatrogenă: 3%, prin cosmetică, tatuaje, droguri. Transmitere sexuală: 30% din cazuri. 218

Infecţii neonatale

Transmitere neprecizată: 26-30%. AgHBs se găseşte în laptele matern în proporţie de 71% la mamele purtătoare, dar nu s-a demonstrat nici o diferenţă între ratele de Ag la nou-născuţii alimentaţi la sîn sau cu lapte praf. Factori de risc pentru transmiterea virusului hepatitic B la nou-născut: infecţie maternă cu virusul hepatitic B în trimestrul 3 al sarcinii, rata de infecţie la nou-născut este de 80-90%; infecţie maternă cu virus hepatitic B în trimestrul 1 şi 2 al sarcinii, riscul de infecţie la nou-născut este de 10%; mama purtătoare cronică de AgHBs şi AgHBe creşte riscul la 70-80%; mama purtătoare de AgHBe, riscul de purtător cronic este scăzut şi rata de infecţie la nou-născut este de 30%; mama purtătoare de AgHBe şi anticorpi antiHBe riscul de transmitere a infecţiei este foarte mic şi riscul de purtător sănătos este de 10-20%; mama purtătoare de anticorpi anti-HBs riscul de transmitere la nou-născut este 0. Manifestări clinice Cele mai multe infecţii cu virus B sînt subclinice sau asimptomatică: fără icter, cu creşterea moderată a transaminazelor, cu uşoară hepatomegalie şi cu prezenţa AgHBs. Nou-născuţii proveniţi din mame cu hepatită B în ultimul trimestru de sarcină pot prezenta hepatită acută icterigenă sau anicterigenă cu creşterea marcată a transaminazelor, cu stare generală alterată, cu hepatomegalie, sau pot prezenta hepatită fulminantă. Majoritatea nou-născuţilor devin purtători cronici de AgHBs dacă mamele prezintă şi AgHBe şi ulterior 1/3 din ei dezvoltă hepatită cronică, progresivă, care în final duce la ciroză, sau carcinoame hepatocelulare. Diagnosticul de laborator - teste serologice specifice: determinarea AgHBs, AgHBe, anticorpilor antiHBs, antiHBe, antiHBc; - teste hepatice nespecifice: transaminaze, bilirubina, Profilaxie şi tratament CDC estimează că pe an au loc 22000 de naşteri la femei AgHBs pozitive, şi, dacă nu se face monoprofilaxie la naştere, 6000 de copii vor deveni purtători cronici. Iniţierea vaccinării antiVHB şi administrarea de imunoglobulină specifică antiB este eficientă în proporţie de 85-95% în prevenirea dezvoltării statusului de purtător cronic la aceşti copii. 219

Neonatologie pentru studenţi

CDC recomandă ca toate femeile cu risc crescut să fie incluse într-un screening pentru AgHBs în timpul sarcinii, totuşi doar 3565% din acestea sînt purtătoare de AgHBs şi deci nu s-ar justifica screeningul. În prezent se recomandă screening la toate femeile gravide la primul control medical. Femeile AgHBs negative, cu risc înalt de infecţie trebuie retestate mai tîrziu în timpul sarcinii. Vaccinarea antihepatitică B şi imunoprofilaxie Vaccinarea primară constă în administrarea a 3 doze de vaccin intramuscular, o doză în primele 24 de ore de la naştere, următoarele doze la 2 luni şi 6 luni de la naştere (schema 0-2-6). Gravidele susceptibile cu expunere la sîngele infectat sau care au avut contact sexual cu purtător cronic de AgHBs trebuie să primească profilaxie, sarcina nu este o contraindicaţie pentru vaccinarea HBs, dar majoritatea autorilor recomandă evitarea vaccinării în primul trimestru de sarcină, deşi nu se cunoaşte nici un risc matern sau fetal. Imunoprofilaxia după expunerea la sînge contaminat, constă în 2 doze de imunoglobulină antiB, prima doză în primele 24 de ore de la expunere, a 2-a doză o lună mai tîrziu. Nu se cunosc efectele secundare administrării de imunoglobulină la gravide. Profilaxie la nou-născut nou-născuţii din mame pozitive cu AgHBs trebuie spălaţi precoce pentru a îndepărta secreţiile infectate, iar aspirarea secreţiilor gastrice (dacă este necesară) trebuie făcută cu blîndeţe pentru a evita lezarea mucoasei şi a permite pătrunderea virusului B în sînge. - naşterea prin cezariană a fost susţinută de unii autori pentru a reduce riscul de transmitere a virusului B însă alţi autori nu recomandă acest lucru. - respectarea precauţiunilor universale pentru personal, vaccinare antihepatitică B, a tuturor nou-născuţilor indiferent de serologia mamei; - vaccinare anti-VHB, prima doză la naştere şi următoarele doze la 1 şi 6 luni (schema 0-1-6); - alimentaţia la sîn trebuie permisă pentru nou-născuţii care au început imunoprofilaxia; CDC şi Asociaţia Americană de Pediatrie recomandă vaccinarea tuturor nou-născuţilor indiferent de statusul lor antigenic. Nou-născuţii din mame cu AgHBs pozitiv vor primi imunoglobulina anti-B şi vaccin anti-HBs. Administrarea de imunoglobulină este eficientă dacă se face cît mai curînd de la 220

Infecţii neonatale

naştere dar şi în primele 12 ore în doză de 0,5 ml intramuscular. Celelalte doze vor fi administrate la 1-2 săptămîni, respectiv 6 luni. Nou-născuţii din mame AgHBs negative nu necesită administrarea de imunoglobulina anti-B. Nou-născuţii prematur răspund în general bine la vaccinarea anti-VHB dacă prima doză se administrează la o lună vîrstă post-natală sau la externarea din maternitate. Nou-născuţii cu greutate sub 1500 grame care primesc prima doză de vaccin în primele 72 de ore de viaţă, vor avea niveluri anti-HBs protectoare, mai scăzute decît cei cu greutate şi vîrstă de gestaţie similară care au primit prima doză la o lună. Este posibil ca sugarii care devin purtători cronici de antiHBs în ciuda profilaxiei corecte să fi fost infectaţi in utero sau e posibil ca mamele lor să fi avut o cantitate crescută de virusuri sau să fi fost infectate cu mutanţi de virus care nu răspund la vaccin. Sugarii imunizaţi născuţi din mame antigen-pozitive trebuie testaţi la 6 luni sau mai tîrziu pentru AgHBS şi anticorpi antiHBs. Cei care au teste negative pentru ambele trebuie să primească doza a 4-a de vaccin şi să fie testaţi la o lună după vaccinare. Infecţia cu virus hepatitic de tip C Virusul hepatitic C dă un procent important de hepatite acute şi cronice, în SUA aproximativ 4 milioane de oameni sînt infectaţi cu virus C, o frecvenţa mare întîlnindu-se şi în Europa de Est şi Africa unde 15% din populaţie este seropozitivă cu virus C. Epidemiologie Virusul C se transmite mai ales parenteral prin transfuzii de sînge, droguri administrate intravenos, expunere profesională la sînge infectat, transplant de organe, loturi contaminate de imunoglobuline de administrare intravenoasă. Rata de transmitere verticală de la mamă la copil este scăzută, aproximativ 10% (între 0– 25%). Prezenţa HVC-ARN la mamă la naştere este cel mai important factor asociat cu transmiterea verticală. Rata de transmitere de la mamă la copil este mai mare cu o medie de 5-36% dacă mama este şi HIV pozitivă. Transmiterea prin lapte de mama este necunoscută. Manifestări clinice Infecţia cu virus hepatitic C este în mare parte asimptomatică, în 25% din cazuri apare icterul, iar hepatită fulminantă este rară. Mare parte a nou-născuţilor dezvoltă o infecţie cronică cu virus C, 14% din pacienţii infectaţi au risc de carcinom hepatocelular. Diagnostic Testele serologice permit detectarea anticorpilor HVC, dar nu permit diferenţierea între infecţia acută şi cronică.

221

Neonatologie pentru studenţi

Testul imunoenzimatc EIA-3 este utilizat în screening şi are o sensivitate de peste 97%. Cel mai util test este testul cantitativ de revers transcriptaza PCR. Tratament Nu este recomandat screening de rutină la toate gravidele pentru infecţie cu virus C, testarea ar trebui făcută numai la femeile cu risc crescut. De asemenea, nu se recomandă profilaxia cu imunoglobulină a nou-născuţilor din mame infectate. Deoarece pasajul transplacentar al anticorpilor anti-HVC poate persista mai multe luni se recomandă ca nou-născuţii să nu fie testaţi pentru anticorpi anti-C sub 1 an. Nou-născuţii şi copiii găsiţi infectaţi cu virus C necesită monitorizare periodică din cauza riscului crescut de boală hepatică severă. RUBEOLA CONGENITALĂ Epidemiologie şi patogeneză Consecinţa infecţiei cu virus rubeolic este sindromul rubeolei congenitale care poate apărea cînd virusul rubeolei se transmite in utero în timpul infecţiei primare materne. Incidenţa acestui sindrom nu este bine cunoscută, dar se pare că a scăzut mult în unele ţări (SUA) datorită introducerii vaccinării antirubeolice în 1969. Numărul actual de cazuri de rubeolă congenitală este însă estimat a fi mai mare decît numărul raportat; aprecierea riscului de infecţie fetală şi a defectelor congenitale variază de la un studiu la altul. Într-un studiu pe 1000 de gravide, Miller a arătat că rata infecţiei fetale a fost de 85% dacă infecţia s-a produs în primele 12 săptămîni. A scăzut la 25% în trimestrul I şi a crescut la 100% în trimestrul III. Cînd infecţia s-a produs în primele 11 săptămîni de sarcină nou-născuţii au prezentat malformaţii cardiace şi surditate, iar între săptămîna 13 – 16 numai surditate. Cînd infecţia s-a produs după 16 săptămîni nou-născuţii nu au prezentat nici un defect congenital. Deci patologia fetală este frecventă cînd infecţia apare în primele 16 săptămîni de sarcină. Mecanismele patogenice ale efectului teratogen indus de rubeolă nu sînt bine cunoscute, cea mai frecventă ipoteză este cea care sugerează implicarea directă a replicării virale în clonele celulare fetale în timpul organogenezei. Manifestări clinice Virusul rubeolic poate infecta unul sau toate organele fetale şi persistă pentru o lungă perioadă de timp, de aceea rubeola congenitală ar trebui considerată o boală cronică cu un spectru larg 222

Infecţii neonatale

de manifestări clinice, de la nou-născut mort la nou-născut cu multiple malformaţii congenitale sau nou-născut aparent sănătos. Manifestările clinice sînt grupate în 3 categorii: A. Fenomene tranzitorii: ・ Trombocitopenie, ・ Hepatită. B. Defecte structurale permanente: ・ Malformaţii congenitale de cord ・ Cataractă. C. Defecte apărute în timp: ・ Surditate ・ Diabet zaharat. În perioada neonatală pot apărea şi infecţii fără semne clinice şi acestea nu se observă mai devreme de luna a 2-a de viaţă. Tabel XXVIII – Manifestări clinice în rubeola congenitală Semne şi simptome 1. IUGR 2. purpură trombocitopenică 3. hepatosplenomegalie 4. meningoencefalită 5. leziuni osoase (Rx) 6. fontanelă anterioară largă 7. adenopatie generalizată 8. hepatită 9. cornee mată 10. anemie hemolitică 11. pneumonie cu VR 12. miocardită cu VR 13. surditate senzorială 14. tulburări de vorbire de origine centrală 15. retardare mentală 16. tulburări de comportament 17. diplegie spastică 18. persistenţă de canal arterial 19. stenoză de AP. 20 cataractă şi microftalmie 21. retinopatie 22. glaucom 23. miopie severă 24. hernie inghinală 25. criptorhidie

Incidenţa T.C. T.C. T.C. T.C T.C. T.R. T.R. T.R. T.R. T.R. T.R. T.R. PC/DR PDC PDC PDC PC PC PC/DR PC PC PR/DR PDR PR PR

Legendă: P= permanentă, C=comună, R=rară, D=dezvoltare, T=tranzitorie (După Cooper LZ: Rev Infect Dis (suppl 1): S5, 1985)

223

Neonatologie pentru studenţi

Sindromul de rubeolă congenitală este în accepţiunea clasică o triadă formată din: ・ Cataractă ・ Surditate ・ Malformaţii cardiace. Cataracta şi microftalmia apar la 1/3 din cazuri. Surditatea senzorială sau centrală este cea mai frecventă sechelă (80% din copii infectaţi). Este singura care poate apărea ca o manifestare izolată a rubeolei congenitale. Malformaţiile congenitale de cord apar la cel puţin 50% din copiii infectaţi în primele 8 săptămîni de gestaţie şi include: - Persistenţa canalului arterial - Stenoza arterelor pulmonare - Stenoză de vene pulmonare, etc. Semne clinice la naştere: ・ IUGR, ・ Splenomegalie, ・ Trombocitopenie, ・ Semne de meningoencefalită, ・ Semne de pneumonie interstiţială, ・ Adenopatie, ・ Radiotransparenţă osoasă. Meningoencefalita apare la 10-20% din cazuri, poate determina retard mental şi motor şi se poate prezenta ca o encefalită cronică progresivă. Alte semne mai puţin comune sînt: ・ Prematuritatea, ・ Hepatita, ・ Anemia, ・ Opacifierea corneei, ・ Purpură, ・ Peteşii, ・ Rash. Tulburări cronice în evoluţie: 1. Endocrinopatii: DZ tip 1, 2. Înrăutăţirea /apariţia bruscă a defectelor de auz, 3. Glaucom, 4. HTA secundară prin stenoză de arteră renală sau aortă, 5. Retard mental progresiv, 6. Tulburări de comportament. 224

Infecţii neonatale

În plus faţă de sindroamele congenitale infecţia mamei în apropierea naşterii este frecvent asociată cu boli neonatale fatale, posibil din cauza expunerii fetale la viremia transplacentară în absenţa anticorpilor materni protectori. Diagnostic Diagnosticul de rubeolă congenitală trebuie suspectat pentru orice nou-născut din mamă cu rubeolă dovedită sau bănuită în timpul sarcinii sau la orice copil cu IUGR sau cu alte stigmate de rubeolă congenitală. Izolarea virusului se face din: - nasofaringe, - secreţii conjunctivale, - urină, - LCR, - sînge. Diagnosticul serologic poate fi obţinut prin monitorizarea IgG. Persistenţa IgG specific în titru crescut la 6-12 luni de viaţă este o dovadă de probabilă infecţie intrauterină. Diagnosticul prin detectarea anticorpilor specifici IgM este îndoielnic. Teste nespecifice: ・ Trombocitopenie, ・ Hiperbilirubinemie, ・ Anemie hemolitică, ・ Transaminaze serice crescute, ・ În LCR – proteinorahie crescută, pleiocitoză. Alte examene complementare: § Radiografia oaselor lungi: hipertransparenţă metafizară. § Examen oftalmologic § Echografie transfontanelară § Echocardiografie § Computertomografie. Tratament Profilactic: ) Vaccinarea copiilor antirubeolică protejează de rubeolă şi elimină riscul de infecţie primară încă din copilărie. ) Vaccinarea femeilor fertile care nu au prezentat rubeolă în copilărie. ) Imunizarea pasivă cu imunoglobuline nu garantează protecţie fetală. Nu există o terapie virală eficientă pentru rubeola congenitală. Aceşti copii necesită eforturi de recuperare, monitorizare

225

Neonatologie pentru studenţi

continuă a defectelor de auz precum şi a celorlalte defecte ce pot apărea ca urmare a infecţiilor intrauterine. Izolarea nou-născutului trebuie instituită imediat ce infecţia a fost suspectată. Copiii cu rubeolă congenitală trebuie consideraţi contagioşi în primul an de viaţă, cu excepţia acelora care prezintă culturi negative (culturi ce sînt foarte rar negative înainte de 3-6 luni). INFECŢIA CU CITOMEGALOVIRUS Epidemiologie şi patogeneză Citomegalovirusul este ubicuitar în populaţia umană şi este cea mai frecventă cauză de întîrziere în creşterea intrauterină la nounăscuţi, afectînd aproximativ 1% din nou-născuţii vii. Este cea mai cunoscută cauză virală de retardare mentală şi este printre primele cauze de surditate. Seropozitivitatea la femeile fertile este între 50-85% în Europa de Est şi peste 90% în Africa. Cale de transmitere Transmiterea de la mamă la făt se face transplacentar şi gravitatea injurilor fetale este mai mare în cazul infecţiei primare şi la cele apărute în prima jumătate a gestaţiei. Imunitatea maternă nu împiedică transmiterea transplacentară, dar scade pînă la 0 afectarea fetală. Patologia fetală poate fi determinată de replicarea virală continuă în organele afectate, vasculite şi alte leziuni mediate imun, precum şi de capacitatea de apărare a gazdei. În infecţiile materne recurente, imunitatea maternă persistentă poate inhiba viremia, şi anticorpii transplacentari pot stopa transmiterea virală la făt. Reactivarea infecţiei materne însoţită de prezenţa cervicală a virusului conduce la transmiterea intrapartum, dar nou-născutul rămîne asimptomatic în cele mai multe cazuri. Transmiterea intrapartum prin secreţii cervicale şi postpartum prin laptele de mamă şi produse de sînge nu sînt de neglijat. Manifestări clinice Cel mai frecvent nou-născutul este asimptomatic. Mai rar poate apărea un sindrom asemănător cu mononucleoza de primoinfecţie. Doar 10% din nou-născuţi sînt simptomatici în perioada neonatală. 226

Infecţii neonatale

Cele mai frecvente semne clinice sînt: Y Hepatosplenomegalie, Y Trombocitopenie, Y Peteşii, Y Icter cu bilirubină directă crescută. Semne clinice mai rare: Y Hernie inghinală la băieţi, Y Corioretinită, Y Atrofie optică. Semne de severitate: Y Microcefalie, Y Calcificări intracraniene, Y Întîrziere în creşterea intrauterină, Y Prematuritate. Din punct de vedere al evoluţiei şi prognosticului se poate remarca: Aproximativ 25% dintre copiii simptomatici mor în primii ani de viaţă prin: § Afectare neurologică gravă, § Disfuncţii hepatice, § Suprainfecţii bacteriene, § Hemoragii, § Fenomene de CID. Cea mai frecventă complicaţie pe termen lung este deficitul de auz. ・ 50-60% la copiii simptomatici, ・ 5-10% la copiii asimptomatici. Jumătate dintre aceşti copii dezvoltă deficit sever după primul an de viaţă. Prognosticul pe termen lung la 90% din copiii asimptomatici este bun. Doar 5-15% din acestă categorie prezintă riscul de a dezvolta complicaţii: ・ auditive, ・ microcefalie, ・ deficite motorii, ・ retardare psiho-motorie, ・ corioretinită, ・ defecte dentare.

227

Neonatologie pentru studenţi Gravide cu expunere mare la infecţie

55% imune imune

Gravide cu expunere mică la infecţie

45% susceptibile

0,15% infecţie congenitală (inf. maternă recurentă)

0-1% copii cu semne clinice de de boală

1-4% infecţie primară

90% dezvoltă sechele

85%

0,5 – 1% infecţie congenitală (inf. maternă recurentă)

40% transmite infecţia la fetus

10-15% copii cu semne clinice de boală medii - severe

10% se dezvoltă normal

15% susceptibile

0-1% copii infectaţi care pot prezenta semne clinice de boală sau sechele

85-90% copii infectaţi asimptomatici

5-15% dezvoltă sechele

85-95% se dezvoltă normal

Fig. 64 - Consecinţa infecţiei cu CMV în sarcină Diagnostic Diagnosticul matern aparţine obstetricianului. La nou-născut: Cea mai sensibilă şi specifică metodă este izolarea CMV în culturi din urină. Pentru confirmarea contaminării intrauterine culturile trebuie să fie pozitive în primele 2 săptămîni. După acestă perioadă se consideră că infecţia s-a produs intra sau postpartum. Pentru confirmare, trebuie dovedit că urina din primele două săptămîni nu conţine anticorpi anti-CMV. Testele serologice de detectare a Ac IgM specifici sînt greoaie din cauza slabei specificităţi şi sensibilităţi a celor mai multe metode,

228

Infecţii neonatale

precum şi din cauza capacităţii imprevizibile a nou-născutului de a produce IgM specifici virali. Teste nespecifice: ・ IgM din cordon > 20 mg%, ・ Limfocitoză 5-42%, ・ TGO > 80 UI ・ Trombocitopenie, ・ Bilirubină indirectă crescută, ・ Proteinorahie > 120 mg%. Tratament Profilactic: ) Măsuri de igienă a gravidelor şi personalului sanitar. ) Vaccinare anti-CMV ) Controlul sîngelui şi pentru CMV. Curativ: Studiile cu numeroşi agenţi antivirali au fost descurajante. În prezent se cercetează eficienţa ganciclovirului la copilul cu infecţie intrauterină simptomatică. Se va avea în vedere că acest drog prezintă efecte secundare toxice de la moderate la severe. Alţi agenţi studiaţi: idoxuridin, citozinarabinozid, alfainterferon, gamaglobulină. Suportiv INFECŢIA CU VIRUS HERPES SIMPLEX Se cunosc 2 tipuri de VHS: tipul 1 şi tipul 2. Epidemiologie şi patogenie Incidenţa: 1/2000 – 1/5000 naşteri pe an. Cel mai incriminat este tipul 2. Transmiterea: - cea intrauterină este rară – doar 5% din infecţiile neonatale cu VHS. - cel mai frecvent transmiterea este intrapartum, la nivelul tractului genital matern. Infecţia genitală cu VHS este complexă deoarece: ) Multe infecţii sînt asimptomatice; ) Virusul se reactivează periodic de-a lungul vieţii; ) Infecţia primară şi cea recurentă nu pot fi diferenţiate clinic. Expunerea neonatală la infecţia genitală secundară este mult mai frecventă decît expunerea la o infecţie primară. Riscul de contaminare neonatală este mai mare la infecţia primară (30-35%) decît la cea secundară (5%).

229

Neonatologie pentru studenţi

Manifestări clinice Infecţia dobîndită in utero este clinic diferită de cea dobîndită de la naştere. Infecţia in utero: Nou-născutul poate prezenta: leziuni cutanate, cicatrici, corioretinită, micro/hidrocefalie. Cazurile pot evolua fatal. Supravieţuitorii pot prezenta sechele neurologice severe: întîrzieri în dezvoltare, defecte auditive şi oculare. Infecţia perinatală – poate fi împărţită în 3 entităţi clinice: A. Localizată la piele, ochi, gură – 42%. B. Localizată la SNC – 35%. C. Diseminată, implicînd afectare multiorganică – 23%. Vîrsta medie de apariţie: Y 16,2 + 9 zile pentru cea localizată la SNC. Y 11 + 0,5 zile pentru cea localizată la piele. Deoarece leziunile veziculare sînt absente la peste 70% din copiii cu forma localizată la SNC sau forma diseminată, diagnosticul prompt necesită un mare grad de suspiciune clinică la cei cu simptome de sepsis sau meningoencefalită. Forma diseminată mimează clinic sepsisul bacterian: T Iritabilitate, T Instabilitate termică, T Crize de apnee, T Icter, T CID, T Şoc, T Hepatomegalie, T Convulsii. Diagnosticul clinic precoce al encefalitei cu VHS este dificil în faza de debut, deoarece în acest moment parametrii pot fi normali. Mai tîrziu LCR prezintă: § Pleiocitoză medie, § Proteinorahie crescută, § Glicorahie uşor scăzută. Izolarea virusului din LCR se face foarte rar, de multe ori fiind necesară biopsie cerebrală (la necropsie) pentru determinarea anticorpilor monoclonali pentru VHS sau culturi care să confirme diagnosticul. 230

Infecţii neonatale

Cu tot tratamentul antiviral mortalitatea şi morbiditatea sînt mai crescute în formele diseminate decît în celelalte forme. Semnele neurologice pot apărea în orice formă de boală şi constau în: Microcefalie, Tetraplegie spastică, Convulsii persistente rezistente la tratament, Orbire, Întîrziere în dezvoltare. Diagnostic Evaluarea gravidei – aparţine obstetricianului. La nou-născut: Diagnosticul prompt al infecţiei cu VHS este necesar pentru a institui terapie antivirală cît mai precoce la nou-născuţii infectaţi. Metodele de determinare directă cum ar fi imunofluorescenţa asigură cel mai rapid diagnostic dar nu poate fi folosit decît cînd leziunile sînt prezente. Cultura virală este cea mai sensibilă metodă şi permite depistarea tipului de virus implicat. Timpul necesar pentru obţinerea rezultatelor culturilor este între 18 ore şi 3 zile şi depinde de concentraţia virală. Testele Papanicolau şi Tzank nu sînt specifice pentru VHS. Din nefericire nu există metode specifice, sensibile şi rapide pentru depistarea virusului în LCR sau în alte probe recoltate la nounăscut. Testele serologice ELISA sînt utile în diagnosticul herpesului neonatal. Copiii infectaţi pot fi seronegativi dacă infecţia maternă este primară, anticorpii tarnsplacentari fiind prezenţi numai dacă infecţia maternă este recurentă. Determinarea IgM dă multe rezultate fals pozitive şi de asemenea, răspunsul IgM poate fi absent sau întîrziat neputînd fi folosit pentru iniţierea terapiei antivirale. Tratament Profilactic: ) Izolarea nou-născutului. ) Nu există strategie profilactică. ) Prevenirea contaminării nou-născutului de la mamă este problematică deoarece infecţia primară este asimptomatică, ca şi majoritatea infecţiilor recurente. ) Testele de screening la femeile gravide şi la purtători ar putea determina grupele cu risc de a face infecţie primară sau recurentă în sarcină. 231

Neonatologie pentru studenţi

) Prevenirea expunerii neonatale la VHS se face prin indicarea cezarienei cînd se obiectivează leziuni. Dar herpesul genital în antecedente nu este o indicaţie de cezariană. Curativ: Aciclovir i.v. 10 mg/kc/doză în perfuzie lentă 1-2 h, apoi 1 doză la 8 ore timp de 14 zile. Suportiv INFECŢIA CU Treponema pallidum (luesul) Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului, este o spirochetă mobilă, necultivabilă, Gram negativă, microaerofilică şi mult prea subţire pentru a fi observabilă la microscopul luminos. Ultrastructural Treponema pallidum are o membrană celulară la exterior, un flagel periplasmic situat la capătul fiecărei celule, un perete celular şi o membrană citoplasmatică multistratificată. O capsulă amorfă dintr-un singur strat îmbracă organismul. Au fost descrise mai multe proteine ataşate la membrana externă, dar de 10 ori mai puţine decît în cazul bacteriile Gram negative. Această proprietate a fost incrimitată în cronicizarea infecţiei sifilitice. Transmiterea Transmiterea Treponemei pallidum de la individ la individ se produce prin contact direct cu leziunile infecţioase în timpul actului sexual. Agentul patogen pătrunde în organism la nivelul unor leziuni mucoase sau ale tegumentelor. Receptorii de fibronectină par să medieze ataşarea treponemei la celulele epiteliale sau mucoase. Transmiterea parenterală a acestor spirochete prin transfuzie este rară datorită testărilor serologice de rutină a sîngelui şi produselor de sînge, în schimb, utilizarea ocazională de droguri intravenoase aduce sifilisul prin intermediul acelor contaminate cu sînge infectat cu Treponema pallidum. De asemenea există posibilitatea transmiterii intrauterine de la o mamă infectată la făt, generînd sifilisul congenital. Transmiterea in utero poate apărea cel mai devreme la 9-10 săptămîni de gestaţie. Cel mai important factor de risc pentru infecţia fetală este stadiul matern al sifilisului. Mamele cu sifilis primar, secundar, latent precoce sau latent tardiv prezintă un risc de cel puţin 50%, 50%, 40% respectiv 10% de a naşte un copil cu sifilis congenital. Riscul infecţiei fetale poate fi de asemenea mai mare în stadiile avansate ale sarcinii. Infecţia maternă concomitentă cu Treponema pallidum şi HIV-1 poate favoriza transmiterea transplacentară a fiecăruia dintre patogeni la făt.

232

Infecţii neonatale

Rareori infecţia se transmite la naştere prin contact cu leziunea genitală. Infecţiile naturale şi experimentale cu Treponema pallidum elimină răspunsul imun umoral şi prin complexe celulare. Cei mai mulţi anticorpi antitreponemici produşi în cursul infecţiei sifilitice reacţionează încrucişat cu antigenele treponemelor nepatogene (cultivabile, ce intră în compoziţia florei normale oro-gastrointestinale sau genitale). Anticorpii care au fost direcţionaţi împotriva membranei lipoproteice integrale, cu mase moleculare de 47; 44,5; 17 şi 15,5 kDa par să fie specifici pentru Treponema pallidum. Detectarea lor prin reacţia Western Blot indică infecţia sifilitică. Secundar sînt activate o varietate de răspunsuri imunologice ale gazdei: * infiltrarea situsurilor de inoculare cu leucocite polimorfonucleare (PMN) ce conţin peptide treponemicide; * activarea limfocitului T şi proliferarea sa, cu producere de gama-interferon; * secreţie de citokine; * fagocitoză mediată de macrofage şi distrugerea intracelulară a treponemei opsonizate; * activarea complementului. De asemenea, se produc anticorpi împotriva celulelor organice, componentelor serice, fibronectinei şi colagenului. Unele treponeme reuşesc să evite aceste mecanisme în timpul fazei acute a infecţiei netratate, făcîndu-le să disemineze şi să producă o cronicizare a infecţiei. SIFILISUL CONGENITAL Epidemiologie: Numărul cazurilor de sifilis congenital raportate la CDC (Center for Disease Control) a crescut treptat între anii 1980-1991, reflectînd o creştere reală a cazurilor de sifilis matern primar şi secundar şi o schimbare începînd cu 1989 în ceea ce priveşte definirea cazurilor de sifilis congenital. Noua definire a cazurilor a fost implementată cu scopul de a oferi un ghid pentru raportarea, dar nu şi pentru diagnosticarea sifilisului congenital.

233

Neonatologie pentru studenţi

Tabel XXIX – Definirea sifilisului congenital Cazuri confirmate

Cazuri prezumtive

Un copil la care a fost identificată T. pallidum la microscopul cu cîmp întunecat, prin Ac fluorescenţi sau cu alte coloraţii specifice în fragmente din leziuni, placentă, cordon ombilical sau autopsie. ƒ Orice copil a cărui mamă nu a primit tratament pentru sifilis la naştere sau care nu a fost tratată corect (ex: tratamentul care nu s-a făcut cu penicilină sau s-a administrat penicilină mai puţin 30 zile înainte de naştere), indiferent de starea copilului. ƒ Orice nou-născut care are un test de reacţie pozitiv ƒ Orice evidenţiere a sifilisului congenital la examenul fizic ƒ Orice evidenţiere a sifilisului pe radiografia de oase lungi ƒ Test VDRL pozitiv al LCR ƒ Evidenţiere în LCR a celularităţii crescute sau proteinorahie (fără altă cauză) ƒ Titruri serologice cantitative netreponemice mai mari decît la mamă. ƒ Test FTA-ABS-19S-IgM pozitiv

În concluzie, modificările CDC iau în considerare naşterile cu feţi morţi precum şi nou-născuţii cu mame netratate pentru sifilis ca fiind posibil infectaţi, indiferent de simptomatologia sau de rezultatele analizelor ulterioare. Deoarece transmiterea verticală a Treponemei pallidum nu apare în toate cazurile, noua definiţie include un număr de copii neinfectaţi în categoria ,,cazurilor prezumtive”. Vechea nomenclatură subestimează adevărata incidenţă a sifilisului congenital. Mulţi copii nediagnosticaţi la naştere au fost trataţi prezumtiv, dar nu au fost raportaţi deoarece diagnosticul nu a putut fi confirmat, alţii au fost raportaţi inconstant sau la sfîrşitul urmăririi lor. Manifestări clinice Alterările patologice şi morfologice din sifilisul congenital se datorează răspunsului imun şi inflamator la invazia fătului de către spirochete. Cele mai proeminente anomalii histopatologice sînt vasculitele cu producerea de necroză şi fibroză. Feţii morţi la naştere sînt de obicei maceraţi, cu leziuni cutanate veziculo-buloase, bogate în Treponema pallidum, cu hepatosplenomegalie şi abdomen destins. 234

Infecţii neonatale

Cei mai mulţi din nou-născuţii cu sifilis congenital sînt asimptomatici la naştere. Copii care dezvoltă manifestări clinice în primii 2 ani de viaţă sînt consideraţi cu sifilis congenital precoce, pe cînd cei cu manifestări aproape de pubertate sînt cu sifilis congenital tardiv. Placenta poate fi mai voluminoasă şi mai palidă decît în mod normal. Principalele modificări histopatologice sunt: * proliferare focală a vilozităţilor cu necroză şi infiltrat cu mononucleare focale; * proliferare endovasculară şi perivasculară în vasele vilozitare, mergînd spre obstrucţie vasculară; * imaturitate vilozitară focală sau difuză. Treponema pallidum poate fi pusă în evidenţă în placentă folosind coloraţii imunohistochimice. PCR al ţesutului placentar poate confirma diagnosticul de sifilis congenital chiar şi în cazurile ce nu prezintă modificări histopatologice. Arteritele obliterative şi vilozităţile placentare focale sînt asociate cu creşterea rezistenţei la perfuzarea placentei. Măsurare antenatală a raportului sistolo/diastolic uterin şi ombilical, folosind unda velocitară Doppler, arată existenţa unor raporturi mai mari în sarcinile complicate cu sifilis, comparativ cu celelalte. Funiculita necrozantă, un proces inflamator profund ce afectează matricea cordonului ombilical şi este acompaniată de flebite şi tromboze, este frecvent întîlnită la feţii morţi la naştere şi la nou-născuţii simptomatici la naştere. Semnele clinice de sifilis congenital apar la aproximativ 2/3 din nou-născuţii afectaţi în timpul celei de-a treia pînă la a opta săptămînă de viaţă şi pînă în cel mult 3 luni. Simptomele pot fi generale şi nespecifice: 9 Febră, 9 Limfadenopatie 9 Iritabilitate, 9 Insuficienţă a creşterii şi dezvoltării 9 Triada: rinită, bule palmo-plantare şi splenomegalie. Severitatea bolii clinice poate varia de la mediu la fulminant. Prematurii sînt mult mai afectaţi decît nou-născuţii la termen, aceştia putînd prezenta doar hepatomegalie, detresă respiratorie şi leziuni ale pielii. Nou-născuţii infectaţi congenital pot fi mici pentru vîrsta gestaţională (SGA). Unele studii contrazic aceste opinii, punînd

235

Neonatologie pentru studenţi

retardul în creşterea intrauterină pe seama factorilor materni neinfecţioşi sau chiar a altor patogeni. Afectarea hepatică Hepatosplenomegalia apare în 50-90% din nou-născuţii cu sifilis congenital precoce (prin hematopoieză extramedulară şi prin inflamaţie subacută hepatică şi splenică). Icterul cu hiperbilirubinimie atît directă, cît şi indirectă, la 33% din cazuri se poate produce prin hemoliză sau hepatită. Hepatita sifilitică este frecventă şi poate fi înrăutăţită prin administrarea de penicilină. Hepatita sifilitică fulminantă se poate manifesta cu: * hipoglicemie; * acidoză lactică; * encefalopatie; * CID; * şoc. Anomaliile hepatice şi splenice pot persista mai mult de un an după tratament. Ciroza hepatică este rar întîlnită. Afectarea limfatică Limfadenopatia generalizată este găsită la 20-50% din nounăscuţii cu sifilis congenital. Nodulii măriţi sînt fermi şi izolaţi. Leziunile cutaneo-mucoase Sînt de variate tipuri, apar la 30-60% cazuri. Erupţia veziculo-buloasă este caracteristică, mai pronunţată pe palme şi plante, lichidul din vezicule abundă cu spirochete active şi este foarte infecţios.

Fig. 65 – Descuamări palmare şi plantare post-buloase la un nounăscut cu sifilis congenital Cînd vezicula se rupe, rămîne o suprafaţă roşie, macerată, care se usucă rapid şi formează crustă. Cel mai frecvent rash constă

236

Infecţii neonatale

în leziuni maculo-papulare ovale, roşii, ce sînt mult mai proeminente pe fese, spate, coapse şi tălpi. Acestea capătă apoi culoare brună, cu descuamare superficială. Alte leziuni pot fi anulare, circinate, peteşiale sau purpurice. Pot apărea leziuni ale mucoasei, de la nivelul nărilor, palatului, limbii, buzelor şi anusului. Aceste leziuni devin fisurate şi hemoragice, avînd ca rezultat ragade (ex: cicatrice radială Parrot în sifilisul congenital tardiv). Condilomul apare de obicei mai tîrziu în copilărie, la pacienţii netrataţi. Aceste leziuni crescute, plate, umede, ca nişte negi, afectează cel mai adesea zona periorală (nări, comisurile gurii) şi zonele perianale. Rinita apare în 10-50% din copiii infectaţi şi precede de obicei apariţia erupţiei cutanate cu 1-2 săptămîni. Secreţia este iniţial apoasă, extrem de contagioasă, devenind mai tîrziu mai consistentă, purulentă şi chiar hemoragică. În lipsa tratamentului cartilagiul nazal ulcerează, acest proces fiind urmat de condrită, necroză şi perforaţie septală (deformarea în şa a nasului din sifilisul congenital tardiv). Afectarea gîtului duce la disfonie, chiar afonie. Anomalii radiologice Sînt detectate la 20-95% din copii cu sifilis congenital precoce, frecvenţa scăzută a acestora este întîlnită la copii asimptomatici. Leziunile sînt de obicei multiple, simetrice. Sînt mai afectate metafizele şi diafizele oaselor lungi, în special cele ale extremităţilor inferioare. Modificările radiologice includ: 1. Osteocondrită, 2. Periostită, 3. Osteită Modificările cele mai precoce apar în metafiză şi constau în prezenţa benzilor radioopace transverse (semnul Wagner), alternînd cu zone de radiotransparenţă ale oaselor cu osteoporoză. Osteocondrita devine evidentă radiologic după 5 săptămîni de la infecţia fetală. Metafiza poate deveni fragmentată, eroziunile focale implicînd tibia medio-proximală (semnul Wimberger). Reacţiile periostale pot consta din: œ Un singur start de ţesut osos (formare de os nou) œ Mai multe straturi: ,,periost în foi de ceapă” œ Forma lamelară severă (ex: periostita lui Pehu) Periostita devine aparentă radiologic după cel puţin 16 săptămîni de la infecţia fetală. Ocazional pot apărea: œ Dactilita 237

Neonatologie pentru studenţi

œ Absenţa centrilor de osificare ale extremităţilor inferioare, œ Nodulii cranieni œ Fracturi patologice œ Implicarea articulaţiilor ce conduc la imobilitatea membrului afectat (pseudoparalizia Parrot). Anomaliile hematologice œ Anemia œ Leucocitoza œ Leucopenia œ Trombocitopenia Anemia poate fi datorată hemolizei cu test Coombs negativ, înlocuirii măduvei osoase cu ţesut de granulaţie sifilitică sau blocarea maturării pe linia eritroblastică. Trombocitopenia se datorează scurtării supravieţuirii plachetelor periferice. Afectarea neurologică 60% din nou-născuţii cu sifilis congenital nu au manifestare SNC. Meningita sifilitică acută se însoţeşte de: - torticolis, - vărsături, - fontanelă anterioară hipertensivă, - semn Kernig pozitiv. Examenul LCR arată o glicorahie normală, conţinut proteic moderat crescut şi pleiocitoză cu morfonucleare (normal < 200 celule/microl) – asemănător cu cele întîlnite în meningita aseptică. Sifilisul meningocerebral cronic se dezvoltă la copii netrataţi şi se manifestă în copilăria tardivă cu hidrocefalie comunicantă progresivă, atrofie optică, paralizie de nervi cranieni şi infarcte cerebrale ce conduc la hemiplegie sau apoplexie. Afectare oculară - corioretinită, - glaucom, - uveită, - şancru al pleoapei. Afectare pulmonară - pneumonie albă, - pneumonie interstiţială, - hematopoieză extramedulară. Afectare renală - sindrom nefrotic - glomerulonefrită. 238

Infecţii neonatale

- hidropsul non-imun apare la 1 din 6 nou-născuţi cu sifilis congenital. Pot apărea de asemenea: - miocardită, - hipopituitarism, - pancreatita, - diareea, - malabsorbţia. Sifilisul congenital tardiv Manifestările clinice ale sifilisului congenital tardiv sînt date de cicatricile care rămîn după terapia sifilisului congenital precoce sau de inflamaţia persistentă la persoanele netratate. Anomaliile dentiţiei sînt secundare leziunilor precoce ce afectează dezvoltarea mugurilor dentari şi pot fi prevenite prin tratamentul cu Penicilină în perioada neonatală sau în copilăria precoce. Keratita interstiţială apare la aproximativ 10% din pacienţi şi este diagnosticată frecvent între 5-20 ani. Deformarea bazei nasului, bolţii palatine şi slaba dezvoltare a maxilarului, reprezintă consecinţele tardive ale rinitei. Surditatea prin afectarea nervului acustico-vestibular (VIII) afectează 35 din pacienţi şi se datorează osteocondritei capsulei otice şi degenerării cohleare care rezultă. Ragadele sînt cicatrici liniare ce apar la locurile leziunilor cutaneo-mucoase ale gurii, nasului şi anusului. Manifestările scheletice sînt cauzate de periostita persistentă sau recurentă şi de îngroşarea osului afectat. Diagnostic Screening prenatal : - ecografia prenatală fetală: hiperdensitate placentară, anomalii fetale: hidrops, hepatomegalie, ascită, etc.; - evidenţierea spirochetelor din lichidul amniotic la microscopul cu cîmp întunecat; - imunofluorescenţă indirectă; - inoculare la iepuri; Diagnostic paraclinic Teste nespecifice -VDRL -RPR (rapid plasma reagine). Teste specifice serologice -FTA-Abs (testul de absorbţie a Ac antitreponemici fluorescenţi) 239

Neonatologie pentru studenţi

-MHA-TP (testul de microhemaglutinare pentru Treponema) – cînd testul FTA-Abs IgM este neconcludent. VDRL şi CSF sînt utilizate ca screening la toţi nou-născuţii cu suspiciunea de sifilis. Dacă diagnosticul de sifilis nu este sigur, este mai bine să se înceapă tratamentul şi să se facă teste serologice seriate. Detectarea spirochetei sau a ADN-ului său în sîngele fetal poate confirma infecţia apărută după 24 săptămîni de gestaţie. Detectarea Ac specifici IgM în serul fetal. PCR sau inocularea la iepuri s-ar putea confirma infecţia înainte de 17 săptămîni de gestaţie. După naştere diagnosticul se pune după demonstrarea prezenţei treponemei sau ADN-ului său în ţesuturi sau lichidele organismului. Măsurătorile rapide ale reaginelor plasmatice din cordonul ombilical pot genera : ƒ Reacţii fals pozitive: 10% din cazuri ƒ Reacţii fals negative în 5% din cazuri. ƒ Mai fidelă ar fi determinarea din serul sîngelui din cordonul ombilical. Dacă titrul VDRL sau RPR al nou-născutului este de 4 ori mai mare decît cel matern este foarte probabil diagnosticul de sifilis congenital. RPR poate fi negativ la nou-născuţii a căror mame au contactat sifilisul cu puţin timp înainte de naştere. Testul FT-Abs-IgM dă rezultate fals pozitive (35%) şi fals negative (10%) din cauza interferenţei cu factorul reumatoid (Ac fetali IgM împotriva IgG materni). Se poate evita separînd fracţiile IgG şi IgM din ser şi apoi testînd fracţia fără IgG cu FT-Abs –IgM. Testul este cunoscut ca FT-Abs-19S-IgM. Alte teste diagnostice  Radiografia osoasă:  Examenul LCR  Hemoleucograma  Număr trombocite  Teste hepatice  Ac HIV-1. Diagnosticul de neurosifilis congenital este dificil de stabilit. Anomaliile LCR ¬ Pleiocitoza mononucleară (> 25 cel/microl) ¬ Proteinorahie crescută (>170 mg%)

240

Infecţii neonatale

¬ VDRL – LCR reactiv (poate fi pozitiv în absenţa neurosifilisului din cauza difuziei pasive de Ac IgG nontreponemici către LCR la nou-născuţii cu puncţii lombare transcutane). ¬ IgM specific la Ag 47 kDa al Treponema pallidum. Tratament preventiv - evitarea expunerii mamelor la infecţie, - monitorizarea serologică în timpul sarcinii, - tratarea mamelor infectate cît mai precoce (Notă: la femeile alergice la penicilină, tratate cu eritromicină în timpul sarcinii, există posibilitatea netratării copilului ca rezultat al slabului pasaj transplacentar al eritromicinei în timpul sarcinii). Tratamentul etiologic Conform Ordinul MSF 385/30.05.2002 se vor include în tratament nou-născuţii după următoarele criterii de tratament: Criterii materne : - lues netratat; - serologie pozitivă; - tratament inadecvat –fără penicilină; - tratament cu 4 săptămîni antepartum; - tratament incorect. Criterii neonatale : - semne clinice de lues congenital; -VDRL mai mare cu 4 ori de cel matern; - examen microscopic pozitiv. Tratament Penicilina G cristalină cu administrare intravenoasă: Doză: 50 000 UI/kgc în prima zi, apoi 100.000 UI/kg/corp în 2 prize la 12 ore în primele 7 zile, apoi la 8 ore. Durata 10-14 zile. Dacă tratamentul se întrerupe mai mult de o zi, se reia schema de la început. Durata este de 21 zile în cazul nounăscutului cu encefalopatie sifilitică. Monitorizarea: Nou-născuţii seropozitivi sau din mame seropozitive la naştere trebuie monitorizaţi clinic şi serologic timp de 2-3 luni pînă la negativarea testelor sau pînă ce scade titrul anticorpilor; nou-născut cu anticorpi prin transfer de la mamă şi nounăscut infectat dar tratat corect, evaluare la 3-6 luni; în mod normal, va avea titrul de anticorpi în scădere; La titruri stabile sau în creştere după 6-12 luni copilul se reevaluează şi se tratează cu o cură de Penicilina G IV, 10-14 zile;

241

Neonatologie pentru studenţi

Teste treponemice reactive după 18 luni sînt teste de diagnostic de lues congenital; Teste netreponemice pozitive la 18 luni indică necesitatea reevaluării copilului; Un examen LCR anormal obligă la examenul LCR la 6 luni pînă la normalizare; VDRL pozitiv în LCR obligă la tratament pentru neurosfilis. INFECŢII MATERNO – FETALE Nou-născutul prezintă o susceptibilitate crescută la infecţii, în special nou-născutul cu greutate sub 2000 grame sau nou-născutul cu o altă patologie internat în secţiile de terapie intensivă. Nou-născuţii cu greutate mică prezintă susceptibilitate crescută la infecţii, deoarece toate componentele sistemului imunitar sînt deficitare, comparativ cu sugarii sau adulţii, iar severitatea acestor deficienţe creşte pe măsură ce vîrsta de gestaţie este mai mică. Supravieţuirea nou-născuţilor prematuri mici s-a îmbunătăţit în ultimul timp ca rezultat a unei mai bune îngrijiri, incluzînd utilizarea surfactantului în tratamentul bolii membranelor hialine, şi dezvoltării tehnicilor de ventilaţie asistată şi a unor tehnici chirurgicale. În secţiile de nou-născuţi se îngrijesc nou-născuţii la termen, îngrijirea acestora trebuind să se facă pe o perioadă scurtă de spitalizare, sub 72 de ore şi chiar sub 24 ore, în epoca îngrijirilor actuale.De aceea, nou-născutul la termen va prezenta rar infecţii în cursul spitalizării, sub 1% din cazuri, iar acestea pot să nu fie manifeste la externare, fiind greoaie supravegherea lor ulterioară. În această situaţie, se recomandă ca infecţiile bacteriene, altele decît infecţiile tractului urinar, ce apar în prima lună după externarea din maternitate să fie considerate infecţii nosocomiale, şi raportate personalului din spital pentru a preîntîmpina o epidemie (de exemplu: infecţii ale pielii date de S.aureus sau de streptococul de grup A sau B, omfalite, diaree, bacteriemii). Se recomandă ca pe biletul de externare să se specifice eventuala colonizare a nou-născutului pentru a putea fi urmărit ulterior . Nou-născuţii cu greutate foarte mică la naştere pot rămîne în unităţile de terapie intensivă pentru cîteva săptămîni sau luni, fiind expuşi astfel la diverse proceduri invazive, la flora de spital

242

Infecţii neonatale

rezistentă la antibiotice şi alţi agenţi anti-microbieni ce pot influenţa şi mai mult compoziţia microflorei normale. Unităţile de îngrijire cu risc crescut (Terapie Intensivă Neonatală) reprezintă centru de supraveghere şi prevenire a infecţiilor nosocomiale. Definiţie Infecţiile materno-fetale sînt infecţiile ce apar la nou-născut sub 48 ore de viaţă. Transmiterea se face ¾ Transplacentar - infecţii intrauterine, sdr. TORCH; ¾ în timpul travaliului şi delivrării-infecţii perinatale şi infecţii intrapartum; INFECŢII TRANSMISE ÎN TIMPUL TRAVALIULUI ŞI NAŞTERII Sînt infecţii cu debut precoce, uneori chiar de la naştere, cel mai frecvent sub trei zile. Modul de transmitere: în timpul travaliului şi al naşterii, prin trecerea prin filiera pelvigenitală. Factori de risc pentru aceste infecţii: 9 Corioamniotită; 9 Membrane rupte peste 18 ore; 9 Febră maternă peste 38ºC; 9 Colonizare vaginală cu streptococ de grup B sau cu germeni Gram negativi; 9 Bacteriurie cu streptococ de grup B; 9 Infecţii urogenitale; 9 Naşterea prematură; 9 Gestaţii multiple; Etiologie Germeni mai frecvent implicaţi: ƒ Streptococ de grup B; ƒ E. coli; ƒ H. influentzae; Germeni rar implicaţi: ƒ Klebsiella; ƒ Pseusomonas; ƒ Enterobacter spp.; ƒ Serratia marcescens;

243

Neonatologie pentru studenţi

ƒ ƒ

Streptococ de grup A; Microorganisme anaerobe; Germeni foarte rar implicaţi: ƒ Chlamidia trahomatis; ƒ Staphylococcus aureus; ƒ Staphylococcus epidermidis; ƒ Neisseria; ƒ Streptococcus pneumoniae; ƒ Listeria monocytogenes; Virusuri: 9 Herpes simplex; 9 Varicela; 9 Enterovirusuri (coxackie); 9 Virusul hepatitic B şi foarte rar hepatita A; Infecţiile perinatale pot fi localizate sau generalizate. Aproximativ 15% din pneumonii şi infecţii sistemice sînt transmise de la mamă şi acest tip de infecţii se asociază cu o mortalitate neonatală crescută. Infecţia cu streptococ de grup B Infecţia cu streptococ de grup B este cea mai comună cauză de sepsis neonatal şi meningită neonatală în S.U.A. Infecţia poate apărea precoce, cu o probabilitate de debut în primele 20 ore de viaţă; această formă are o incidenţă de 2-4 /1000 naşteri. Debutul poate fi şi tardiv, în cursul primei săptămîni de viaţă, formă cu o incidenţă de 1-2/1000 naşteri. Epidemiologie Streptococul de grup B este un germene habitual al tractului digestiv şi genitourinar. Mai rar poate coloniza şi faringele. Rata de colonizare la femeile însărcinate şi nou-născuţi variază între 5-35%. În cursul perioadei de graviditate, colonizarea poate fi constantă, dar poate fi şi intermitentă. Incidenţa Variabilă de la o ţară la alta: 1-2% nou-născuţi pînă la 5-8% la nou-născuţi prematuri. Transmitere De la mamă la nou-născut, în cursul naşterii sau rar în secţiile de nou-născuţi, de la personalul de îngrijire colonizat, probabil prin mîinile contaminate. Riscul de infecţie precoce este mai mare: ƒ la nou-născutul sub 37 săptămîni vîrstă de gestaţie; 244

Infecţii neonatale

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

membrane rupte peste 18 ore; la femeile cu colonizare vaginală crescută; febră intrapartum; corioamniotită; bacteriurie cu streptococ. Copilul rămîne colonizat pentru mai multe luni după naştere, chiar şi după tratamentul antibiotic.

Aspecte clinice a. Forma cu debut precoce: o Debut între 0-6 zile (medie 24 ore); o Sindrom de detresă respiratorie de diferite grade; o Apnee; o Şoc; o Pneumonie; o Mai rar menigită (5-10% din cazuri); b. Forma cu debut tardiv: între 3-4 săptămîni, cu o medie între 7 săptămîni-3 luni, manifestată cu bacteriemie ocultă sau meningită. Alte moduri de manifestare: osteomielită, artrită septică, celulită. Diagnostic Diagnostic de laborator o Hemoleucogramă completă cu formulă leucocitară, cu stabilirea numărului de neutrofile; o Radiografie pulmonară; o Puncţie lombară ; o Aspirat traheal; o Urocultură; o Hemocultura pune diagnosticul de certitudine. Identificarea antigenelor de suprafaţă a streptococului prin teste de latex-aglutinare nu sînt recomandate de rutină. Dacă nounăscutul este asimptomatic şi dacă mama a prezentat factori de risc şi nu a primit antibiotice, se recomandă efectuarea hemogramei şi o hemocultură. Tratament Profilaxie ¾ Toate femeile însărcinate trebuie să beneficieze de screening pentru colonizare vaginală sau rectală cu streptococ de grup B (valabil şi pentru germenii Gram negativi) la vîrsta gestaţională de 35-37 săptămîni. Protocol de tratament intrapartum bazat pe factori de risc: ƒ Corioamniotită;

245

Neonatologie pentru studenţi

ƒ Temperatură maternă peste 38ºC (incidenţa bolii creşte la 6,4%) ƒ Membrane rupte mai mult de 18 ore; riscul creşte progresiv după 12 ore de membrane rupte. ƒ Prematuritatea - copilul sub 36 de săptămîni are risc dublu de a face infecţii cu streptococ; ƒ Bacteriurie maternă- creşte riscul de infecţie la nou-născut pînă la 8%; ƒ Portaj matern rectal sau vaginal de streptococ de grup B - riscul de sepsis neonatal este scăzut în absenţa prematurităţii sau membranelor rupte; ƒ Fraţii cu infecţie cu streptococ de grup B la naştere –riscul pare să fie ridicat; Tratamentul mamei – se face cu ampicilină –2g i.v. iniţial apoi cîte 1g la 4 ore sau penicilină G 5000 UI i.v. iniţial apoi 2500 UI la 4 ore, pînă la naştere. Tratamentul nou-născutului ƒ Suportiv - suport respirator dacă este nevoie; ƒ alimentaţie parenterală; ƒ ampicilină 100mg/ kgc/ doză i.v. la 12 ore şi gentamicină4mg/kgc/ doză i.v. la 24 ore dacă starea generală este gravă sau ampicilină 100 mg/ kgc la 12 ore şi cefotaxim 50 mg/ kgc doză i.v. la 12 ore. Terapia se continuă 7-21 zile în funcţie de tipul şi severitatea infecţiei. Terapia se întrerupe după 24 ore dacă semnele de boală au dispărut, hemoculturile sînt negative şi neutrofilele în limite normale. Durata terapiei se stabileşte în mod individual - dacă culturile sînt negative după 24 ore dar semnele de boală persistă. Infecţia cu E. coli Infecţia cu E.coli sau alţi germeni Gram negativi ocupă locul doi din infecţiile apărute la nou-născut putînd cauza septicemii sau meningite neonatale. E. coli cauzează 40% din septicemiile şi 75% din meningitele neonatale. Epidemiologie Sursa de infecţie cu E.coli şi alţi germeni Gram negativi este de obicei reprezentată de tractul genital matern. Alte surse: - personalul de îngrijire din secţiile de terapie intensivă; - apa din barbotoare şi incubatoare; - sistemele sofisticate de ventilaţie; - procedurile invazive. 246

Infecţii neonatale

Factori predispozanţi: ƒ Infecţia perinatală maternă; ƒ Nou-născut cu greutate foarte mică la naştere; ƒ Ruptura prematură de membrane; ƒ Naşterea traumatică; ƒ Tulburări metabolice – galactozemia; ƒ Hipoxia fetală şi acidoza ; ƒ Defecte ale tegumentelor şi mucoaselor - mielomeningocelul; Diagnostic ƒ Hemocultură; ƒ Culturi LCR; ƒ Însămînţări tegumente; Tratament Suspiciunea de septicemie sau meningită tratament empiric ampicilină şi un aminoglicozid sau ampicilină şi cefalosporină (cefotaxim). Ulterior tratamentul se efectuează conform antibiogramei. Durata tratamentului: 10-14-21 zile. Infecţia cu Chlamidia trahomatis Poate produce: ƒ conjunctivită neonatală care se manifestă prin congestie oculară, edem conjunctival, secreţie minimă care se dezvoltă în prima sau a doua săptămînă de la naştere sau mai tîrziu, cu recurenţă în timp la cîteva săptămîni, în special după terapia topică; ƒ Keratoconjunctivită în infecţia cronică care poate conduce la orbire; ƒ Pneumonie care poate apărea între 2 şi 19 săptămâni după naştere manifestată prin tuse spastică prelungită, apnee, tahipnee, hipoxie uşoară, eozinofilie medie. Diagnosticul de certitudine se pune prin izolarea Chlamidiei din ţesuturi coloraţia Giemsa în celulele descuamate din epiteliul conjunctival, prezenţa incluziunilor citoplasmatice. Diagnostic sugestiv, dar nespecific – eozinofilie peste 300400/mmc şi IgM crescute. Testele serologice sînt în general greu de efectuat şi nu sînt disponibile. Tratament Profilaxie: - Unguent cu eritromicină 0,5% sau tetraciclină 0,5% la naştere;

247

Neonatologie pentru studenţi

- Curativ pentru conjuctivită şi pneumonie – eritromicină 50mg/kgc/zi la 6 ore, timp de 14 zile; Infecţia cu Listeria monocytogenes Incidenţa listeriozei în cursul sarcinii este greu de decelat, deoarece Listeria are afinitate pentru placentă, determinînd avorturi spontane, în proporţie de 25% din cazuri. Listerioza poate apărea între 1 şi 5 la 1000 sarcini. Alţi autori apreciază că listerioza constituie 25% din totalul infecţiilor neonatale. În 1992 s-a descris o epidemie de listerioză în Franţa, afectînd mama şi fătul în 31% din cazuri şi nou-născutul în 25% din cazuri. Incidenţa este crescută mai ales la prematuri. Infecţia maternă generează naştere prematură în 50% din cazuri. Germenele implicat în producerea bolii este Listeria, o bacterie ubuicuitară, responsabilă de infecţie atît la om cît şi la animale. Transmiterea se face transplacentar cel mai frecvent, sau intrapartum mai rar. Contaminarea fătului poate avea loc şi postpartum de la mamă sau de la personalul medical purtător de Listeria. Mama şi nou-născutul sînt contagioşi prin urină şi secreţii genitale timp de 1-2 săptămîni. A fost raportat un caz de septicemie şi menigită neonatală apărut la 3 zile de la administrarea unei transfuzii de sînge. Semne clinice La gravidă, Listeria generează avort tardiv în 25% din cazuri . Simptomele pot fi absente în 25% din cazuri, inaparente sau nespecifice. Semne clinice evocatoare pentru listerioză sînt la gravidă: episoade febrile apărute de la naştere, dureri abdominale sau pelvine, leucoree, infecţie urinară. La nou-născut, debutul precoce se produce mai ales la prematuri, este transmisă transplacentar, se manifestă cu: - pneumonie - septicemie, - afectare pluriorganică cu hepatosplenomegalie, sindrom de detresă respiratorie, suferinţă neurologică, - icter precoce şi paloare, - erupţie cutanată generalizată ce nu respectă palmele şi plantele, 248

Infecţii neonatale

-

coriză cu secreţie abundentă conjunctivită. Se asociază un scor Apgar scăzut la naştere, contextul infecţios matern, lichid amniotic modificat, de culoarea berii brune. Examenul radiologic va preciza opacităţi micronodulare diseminate sau confluente sau opacităţi liniare sau difuze. Forma tardivă Se manifestă mai ales ca meningită purulentă, pneumopatie, conjunctivită purulentă şi rar formă icterică cu afectare hepatică sau formă convulsivantă cu afectarea SNC. Diagnostic: La gravidă, hemocultura pune diagnosticul, după naştere, la lehuză hemocultură, lohicultură, prelevări din lichidul amniotic, prelevări din placentă. La nou-născut: prelevări din nas, faringe, căi aeriene superioare, lichid gastric, sînge, coproculturi, uroculturi, pustule. Semne indirecte de infecţie: leucocitoză peste 33.000/mmc sau leucopenie sub 4000/ mmc, fibrinogen peste 3mg%. Examenul LCR: celularitate crescută cu PMN şi monocite, glicorahie scăzută, proteinorahie crescută. Semne de certitudine –prezenţa bacteriei pe frotiu, cel mai adesea în LCR. Antigenele specifice din LCR, sînge, urină se pot detecta prin contraimun-electroforeză în mai puţin de o oră. Tratament Profilactic ƒ Presupune controlul bacteriologic şi serologic al tuturor gravidelor ce prezintă stări febrile, infecţii urinare, leucoree, fals travaliu, boală abortivă. ƒ Instituirea imediată a antibioterapiei la toate grupele de risc. Se consideră că tratamentul precoce al gravidei face posibilă naşterea unui făt sănătos, deşi placenta este afectată. Antibioticul de elecţie este ampicilina, în doză de 4 g pe zi. Curativ, la nou-născut: ƒ Ampicilină 200mg/kgc/zi, i.v. sau i.m. în 2 prize în primele 7 zile şi apoi în 3 prize la 8 ore. ƒ Se asociază şi gentamicina, 2,5 mg/kgc/doză la 12h, 18h, 24h în funcţie de vîrsta de gestaţie a nou-născutului. ƒ Durata tratamentului: ampicilină + gentamicină: 5-7 zile, apoi ampicilină pînă la 2 săptămîni. ƒ În septicemie 15-21 zile ampicilină + gentamicină sau pînă la normalizarea examenului LCR, cînd se asociază meningita. 249

Neonatologie pentru studenţi

Suportiv ƒ Confort termic; ƒ Oxigenoterapie; ƒ Ventilaţie asistată; ƒ Aport caloric şi hidroelectrolitic parenteral; ƒ Exsanguinotransfuzie cu sînge heparinat în caz de CID. Evoluţie şi prognostic Infecţia cu Listeria produce: 9 Între 0,5 şi 3% din decesele perinatale; 9 20% dintre copiii infectaţi mor în uter; 9 15% mor după naştere; 9 25% se nasc indemni; 9 40% supravieţuitori, dintre care 50% prezintă sechele neurologice. Infecţia cu Neisseria gonorrheae Infecţia produce la nou-născut cel mai comun infecţii oculare, rar include abcese ale scalpului, care sînt de obicei asociate cu monitorizare fetală. Mai poate produce vaginite. Rar, infecţie sistemică cu bacteriemie, artrită, meningită sau endocardită. Conjunctivita poate apărea în primele 2-5 zile de la naştere. Diagnostic: evidenţierea diplococilor Gram negativi intracelulari din secreţia oculară. Tratament Profilactic: instilaţii cu nitrat de Ag 1% (Atenţie: poate produce conjunctivite chimice!), unguent cu eritromicină 0,5% sau tetraciclină 0,5% la toate naşterile pe cale vaginală. Pentru oftalmia neonatorum: ceftriaxon 25-50 mg/kg iv doză unică, sau cefotaxim 100mg/kg, doză unică. În infecţia diseminată: ceftriaxon 25-50 mg/kgc, o doză pe zi, timp de 7 zile sau cefotaxim. Infecţia cu Mycobacterium tuberculosis Infecţia se transmite de la mamă la nou-născut, de obicei după naştere prin contact direct cu mama sau persoane cu boală activă; rar infecţia se transmite transplacentar. Anamneza maternă deţine un rol important pentru a decela riscul de TBC maternă . Risc crescut pentru gravidă:

250

Infecţii neonatale

-

Contactul cu persone cu TBC activă; HIV; Diabet matern; Nivel socio-economic scăzut; Persoanele care lucrează în mediu de spital; Aspecte clinice – mamă: ƒ asimptomatic㠃 poate prezenta febră, scădere în greutate, oboseală, hemoptizie. ƒ alte manifestări: mastită, endometrită, tuberculoză miliară, menigită TBC etc. La nou-născut-asimptomatic sau simptomele pot apărea de la naştere, cel mai posibil la 8 săptămîni după naştere, medie 4-8 săptămîni. Semne clinice nespecifice: ƒ tulburări de termoreglare; ƒ sindrom de detresă respiratorie; ƒ iritabilitate; ƒ letargie; ƒ alimentaţie deficitară; ƒ hepatosplenomegalie, limfadenopatie, icter, erupţie papuloasă la nivel tegumentar, tulburări neurologice. Diagnostic de laborator ƒ Identificarea mamelor cu risc şi testarea la tuberculină. Testul pozitiv la tuberculină necesită investigare radiologică a gravidei, cu şorţ de protecţie. ƒ Identificarea bacilului în spută, secreţia gastrică, LCR. La nou-născut - testul la tuberculină cu 5 unităţi este un test performant pentru orice copil suspect de infecţie congenitală sau perinatală, însă pozitivarea testului necesită o perioadă de 4-6 luni. La nou-născut, testul este negativ. - izolarea bacilului prin culturi din sînge, urină, aspirat traheal, lichid gastric, LCR. Examenul radiologic este de obicei negativ la nounăscut. Tratament - profilactic: ƒ identificarea gravidelor cu risc; ƒ separea nou-născuţilor din mame cu TBC activă, pînă la negativarea sputei; ƒ vaccinarea BCG a nou-născuţilor - curativ - gravida sau lehuza cu TBC activă se tratează cu izoniazidă sau rifampicină pe o perioadă de 9 luni; la schema de tratament se poate adăuga şi etambutolul. 251

Neonatologie pentru studenţi

Nou-născutul cu risc se tratează cu izoniazidă 10mg/kgc/zi. Nou-născutul cu formă meningeală: - izoniazidă streptomicină + rifadin + dexametazonă - 10 luni.

+

INFECŢII VIRALE Infecţia cu Herpes simplex Epidemiologie Infecţia este dată de virusul Herpes simplex 1 şi 2, virusul 2 fiind principala cauză de infecţie neonatală. Mod de transmitere: pentru tipul 2, calea cea mai comună de transmitere este în timpul expulziei de la mama cu infecţie genitală. Pentru tipul 1 modul de transmitere este aerogen. 95% din infecţiile neonatale rezultă prin infecţia intrapartum. Riscul de transmitere intrapartum creşte dacă mama are membranele rupte de peste 6 ore şi în cazul monitorizărilor din scalpul fetal. Transmiterea postnatală se face de la personalul de spital sau alţi purtători asimptomatici şi prin leziuni ale sînilor. Manifestări clinice Manifestări clinice la mamă: Mama este de obicei asimptomatică, dar poate prezenta leziuni de herpes genital în proporţie de 0,01-0,39%. 1% din femei au infecţie recurentă asimptomatică. Manifestări clinice la nou-născut: Infecţia la nou-născut poate fi localizată la nivelul pielii, ochilor, gurii, în proporţie de 40% şi poate apărea în ziua a şasea - a noua de viaţă. Infecţia se manifestă prin vezicule localizate la nivelul mucoaselor şi pielii. 10% din aceşti copii pot dezvolta mai tîrziu tulburări neurologice, keratoconjunctivită, catarctă, retinopatie, corioretinită. Infecţia generalizată apare în proporţie de 22%, cu o mortalitate de 57%. Simptomele apar în primele 3 zile de viaţă cu afectare pulmonară, hepatică, sau alte determinări viscerale (SNC). Manifestările includ: sindrom de detresă respiratorie, şoc, convulsii, CID. Localizarea SNC-cu manifestări de encefalită; simptomele pot apărea în ziua 10-15 de viaţă cu letargie, instabilitate termică, convulsii, hipotonie. Mortalitatea este de aproximativ 15%.

252

Infecţii neonatale

Supravieţuitorii prezintă sechele neurologice de tip microcefalie, porencefalie, spasticitate, corioretinită, cecitate, dificultăţi de învăţare. Diagnostic de laborator Examenul citologic din vezicule prin coloraţia Giemsa Tzanck (test nespecific, dar util) relevă: celule gigante multinucleate şi incluzii intranucleare - eozinofilide. Identificarea virusului prin culturi tisulare, din sînge, urină, LCR cu rezultate după 24-48 ore. Reacţia PCR (reacţie de imunfluorescenţă) are senzitivitate de 95%. Testul ELISA şi de fixare a complementului nu au valoare în infecţia acută. Alte explorări: ƒ Transaminaze hepatice crescute; ƒ Hiperbilirubinemie; ƒ Trombocitopenie; ƒ Tulburări de coagulare; ƒ Radiologie–infiltrat difuz interstiţial ƒ Examen oftalmologic-pentru a pune în evidenţă leziuni oculare. Tratament – profilactic 9 evitarea expunerii nou-născutului la mama cu leziuni active; 9 extragerea prin operaţia cezariană; 9 interzicerea alăptării dacă mamele au leziuni la nivelul sînilor; 9 interzicerea contactului direct cu părinţii sau personalul de îngrijire cu herpes oral dacă leziunile sînt deschise; 9 spălarea corectă a mîinilor. Tratament curativ: Aciclovir-10-15 mg/ kgc/ zi la 8 ore, 1014 zile la cei cu forma tegumentară şi 21 zile la cei cu forma diseminată. INFECŢII NOSOCOMIALE Definiţie Infecţii dobîndite în spital în urma unor manevre de investigaţie şi terapeutice sau din cauza mediului spitalicesc. Infecţia nosocomială poate afecta bolnavul şi personalul sanitar indiferent dacă infecţia apare în spital sau la externare. Infecţie nosocomială dovedită = existenţa dovezii că infecţia nu era prezentă în momentul internării. Nu se consideră infecţie nosocomială: o infecţia asociată cu o complicaţie;

253

Neonatologie pentru studenţi

o extindere a unei infecţii prezente la internare, dacă nu s-a schimbat agentul patogen sau dacă semnele nu arată o nouă infecţie; o infecţia transplacentară la nou-născut care devine evidentă la scurt timp după naştere. Termenul de infecţie nosocomială derivă din cuvântul nosocomea care în greaca veche înseamnă locul în care sînt adunaţi şi îngrijiţi cei suferinzi, iar în greaca modernă prin nosocomeion se defineşte spitalul. Infecţiile nosocomiale neonatale sînt infecţii care apar după trei zile de la naştere. Incidenţă-2-10%, în funcţie de unitatea spitalicească. Cea mai mare rată de infecţii nosocomiale o au secţiile de terapie intensivă neonatală. Modul de manifestare-sporadic sau epidemic Epidemiologie Factori de risc pentru infecţii: 1. factori intrinseci, care ţin de gazdă: ƒ depresia sistemului imunitar; ƒ scăderea protecţiei barierelor naturale-tegumente, mucoase; ƒ dezvoltarea florei endogene; ƒ vîrsta de gestaţie; ƒ severitatea bolii; ƒ anomalii congenitale; ƒ boală cronică pulmonară. 2. factori extriseci: ƒ utilizarea materialelor dispozabile de investigaţie: electrod pe scalp, catetere arteriale ombilicale, ventilaţie mecanică. • oxigenarea prin membrană extracorporeală (ECMO); • şunt ventriculo-peritoneal; ƒ alimentaţia parenterală (intralipidul); ƒ tranfuzii de produse de sînge; ƒ îngrijirea respiratorie; ƒ laptele de mamă; ƒ tratamente-terapia cu steroizi i.v., utilizarea blocanţilor de H2 ƒ mediul înconjurător-aglomerarea paturilor în salon (standard: 4m² pentru nou-născut şi 6m² pentru lehuză). ƒ funcţionalitate defectuoasă a secţiei; ƒ durată prelungită de spitalizare; ƒ concepţie greşită a personalului sanitar despre infecţiile nosocomiale; ƒ contaminarea echipamentului;

254

Infecţii neonatale

ƒ transfer din alte secţii sau sectoare din spital: radiologie, laborator, consultaţii de specialitate. Nou-născutul cu risc de infecţie nosocomială: o Prematurul, în special cel cu prematuritate extremă; o Nou-născutul SGA; o Nou-născutul cu traumatism la naştere care necesită terapie intensivă ulterioară; o Nou-născutul cu altă patologie ce urmează terapie intensivă prelungită. Vîrsta de gestaţie şi greutatea la naştere sînt cei mai importanţi factori de risc pentru infecţiile nosocomiale, din cauza depresiei funcţiei sistemului imunitar. Există un minim de transfer de anticorpi IgG sub 32 de săptămîni prin placentă. Neutrofilele au chemotactism şi fagocitoză redusă. Metodele care ar putea creşte imunitatea: administrarea intravenoasă de imunoglobuline la prematuri, exsanguinotransfuzia şi transfuzia cu leucocite. După administrarea de imunoglobuline are loc o creştere promptă a polimorfonuclearelor din măduvă şi a activităţii chemotactice a acestora la locul de infecţie. Nou-născutul este mod particular vulnerabil la colonizarea cu bacterii de pe suprafaţa tegumentelor şi mucoaselor, deoarece nu are o floră protectoare ca şi copilul mare. Laptele de mamă poate fi un vehicul de infecţie pentru nounăscutul care nu suge la sîn. Laptele de mamă ar trebui pasteurizat la 62,5ºC pentru 30 minute şi testat bacteriologic, înainte de administrare, pentru evitarea prezenţei bacililor Gram negativi, stafilococului auriu, streptococului alfa şi beta hemolitic. Folosirea steroizilor pentru tratamentul bronhodisplaziei pulmonare la nou-născut creşte riscul de infecţie. Sursa de infecţie: 1. din afara spitalului-familia, vizitatorii. 2. din spital: ƒ mîna nespălată corect sau cu supuraţii (20-30% din personal este purtător de stafilococ auriu); ƒ purtătorii de germeni patogeni (personalul sanitar sau mama); ƒ nou-născuţi bolnavi; ƒ soluţii terapeutice dezinfectante contaminate; ƒ echipament medical; ƒ umidificatoare; 255

Neonatologie pentru studenţi

ƒ ƒ ƒ

ventilatoare; produse de sînge; lapte de mamă; Modul de transmitere: Aerogen – pentru virusul sinciţial respirator, stafilococul patogen, Gram negativi, streptococ. Digestiv – cale fecal-orală pentru enterovirusuri, rotavirusuri, E. coli enteropatogen. Prin contact direct cu sursa de infecţie (mîinile personalului). Vascular – perfuzii, cateterizări venoase, arteriale, capilare. Etiologie: ƒ bacteriană – bacterii condiţionat patogene: S. aureus, germenii Gram negativi, E. coli, Enterobacter, Klebsilla, Acinetobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas, H. influezae, Listeria monocytogenes, bacterii înalt patogene: Salmonella, Shigella, E. coli enteropatogen, bacterii accidental patogene - S. epidermidis. ƒ virală – virusurile hepatitice, adenovirusurile, enterovirusuri, virusul sinciţial respirator, rotavirusuri. ƒ micotică - Candida, Aspergillus niger. Modul de manifestare a infecţiei la nou-născut: - localizată cel mai frecvent, - mai rar generalizată. Infecţia cu stafilococ auriu În apariţia infecţiei cu stafilococ un rol important îl au atît ratele înalte de colonizare şi factorii de virulenţă neidentificaţi, cît şi gazda prin poarta de intrare prin leziuni cutanate, bont ombilical, proceduri medicale, fagocitoză deficitară la nou-născut, deficitul neonatal de anticorpi. Epidemiologie Colonizarea nou-născutului cu S. aureus pînă în ziua a 5 a este între 40-90% cu o medie de 70% mai ales la nivelul ombilicului. Rata de colonizare de fond a secţiei poate să dea între 3-6% infecţii cu stafilococ. Reducerea ratei de colonizare se poate face prin spălarea corectă a mîinilor înainte şi după manevrarea nou-născutului, utilizarea săpunului cu hexaclorofen, urmărirea îmbolnăvirilor din spital, dar mai ales după externare pînă la vîrsta de o lună. Sursa de infecţie ƒ Purtătorii nazali-80%; 256

Infecţii neonatale

ƒ Nou-născuţi cu piodermită, impetigo; contaminarea se poate produce la acelaşi nou-născut prin contactul diferitelor părţi ale organismului, precum şi prin răspîndirea orizontală printre nounăscuţi; ƒ Personalul cu stafilococii cutanate. Tipuri de stafilococ ƒ Tipul fagic 1 care dă colonizarea asimptomatică, pustule ale pielii, omfalită, conjunctivită, abcese ale ţesutului moale, pneumonie, osteomielită, artrită, septicemie, meningită. ƒ Tipul fagic 2 care poate da impetigo bulos şi sindromul pielii opărite. Impetigo bulos Manifestare-bule de dimensiuni variabile pe toată suprafaţa corpului cu conţinut clar, apoi purulent. După rupere rămîne o ulceraţie. Apare în ziua a treia de viaţă evoluînd în pusee eruptive pînă la 4 săptămîni. Starea generală este întotdeauna bună. Contagiozitatea este foarte mare şi nou-născutul necesită izolare. Tratament – local cu pudre cu antibiotice, tratament general în formele grave - oxacilină, metilcilină sau vancomicină 7 zile. Sindromul pielii opărite - boala Rietter - dermatita exfoliativă neonatală Manifestare clinică-stare generală afectată, febră. Boala are debut brusc în primele zile de viaţă cu eritem peribucal care se generalizează apoi apar bule mari, confluente cu lichid clar, care se sparg, cu descuamaţii în lambouri, cu zone denudate zemuinde. Tratament - băi dezinfectante cu soluţie de permanganat de potasiu 1/ 5000 sau 1/10.000 - administrare sistemică de antibiotice 7-10 zile. Piodermita Apare clinic sub formă de pustule, microabcese, abcese, flegmoane. Tratament-antibiotice cu administrare sistemică, incizie şi drenaj dacă este cazul. Omfalita Poarta de intrare –suprafaţa de secţiune a bontului ombilical, cateter ombilical Manifestări clinice-hiperemie şi edem periombilical, miros fetid al bontului. Complicaţii-tromboflebită septică, septicemie. Tratament - local cu alcool alb 80°. Nu se recomandă soluţii pe bază de iod. - general - antibioterapie 7 zile. 257

Neonatologie pentru studenţi

Pneumonia stafilococică Formă gravă de boală prin frecvenţa complicaţiilor ulterioare şi severitatea sindromului infecţios. Manifestări clinice-sindrom major infecţios cu febră, tahicardie, stare generală alterată. Laborator-leucopenie cu neutropenie. Radiografia pulmonară –imagini buloase şi leziuni pleurale. Complicaţii: ¾ pleurezie purulentă; ¾ pneumotorax; ¾ osteomielită; ¾ sepiticemie. Tratament: - antibiotice intravenos pentru 3-4 săptămîni – gentamicină + oxacilină, gentamicină + meticilină sau vancomicină, 20-30 mg/kgc/zi. Osteomielita Infecţia se produce pe cale hematogenă şi este asociată cu o serie de proceduri invazive (cateterizări de vase etc). Este de obicei asociată cu septicemia şi poate cuprinde mai multe oase lungi sau scurte concomitent. Manifestarea clinică poate fi asimptomatică sau nou-născutul poate prezenta: ƒ iritabilitate; ƒ febră; ƒ stare generală alterată; ƒ tumefierea părţilor moi ale membrului afectat; ƒ pseudoparalizie. Examenul radiologic poate arăta reacţie periostală după o săptămînă sau mai mult, primul semn fiind tumefierea părţilor moi. Laborator –hemoculturi pozitive. Tratament: antibioterapie timp de 4-6 săptămîni: oxacilină + gentamicină, oxacilină + amikacină, vancomicină, imobilizare gipsată a membrului afectat pentru 3-5 săptămîni. Măsuri preventive în infecţia cu stafilococ: ¾ izolarea bolnavilor şi contacţilor; ¾ spălarea corectă a mîinilor ¾ evitarea supraaglomerărilor şi a spitalizării prelungite; ¾ toaleta atentă a plăgii ombilicale; ¾ spălarea cu agenţi antistafilococici; ¾ îngrijirea atentă a pielii nou-născutului; ¾ îndepărtarea personalului purtător; ¾ echipament protector în manevrele invazive; 258

Infecţii neonatale

Infecţia cu Gram negativi Cel mai frecvent implicate în infecţiile neonatale sînt E.coli, Enterobacter şi Klebsiella care sînt cel mai adesea izolaţi în absenţa unui episod epidemic. Alţi germeni implicaţi temporar în caz de infecţii cu Gram negativi sînt: Serratia marcescens, Citrobacter, Salmonella, Acinetobacter. Epidemiile din secţiile de îngrijire a nou-născuţilor sînt asociate cu: ¾ contaminarea sursei de apă; ¾ contaminarea soluţiilor antiseptice; ¾ medicamente şi soluţii i.v. contaminate; ¾ laptele matern; ¾ chiuvetele; ¾ circuitele de ventilaţie mecanică; ¾ umiditate crescută; ¾ umidificatoarele de oxigen; ¾ aparatura de aspiraţie a secreţiilor; ¾ laringoscopul; În absenţa acestor surse de mediu, infecţia se asociază cu manifestări infecţioase la personalul de îngrijire infectat. Au fost identificate culturi de Citrobacter diversus la perechi de mame şi copil ca şi la personalul de îngrijire. Colonizarea prelungită rectală, însoţită de colonizarea de pe mîini au fost implicate în epidemii de meningită cu E. coli şi Citrobacter diversus. Manifestările clinice ale infecţiei cu Gram negativi includ: pneumonia, colapsul cardiovascular şi meningita. Infecţia cu E. coli E.coli K1 produce 80% din septicemiile neonatale şi 80% din meningitele nou-născutului. Colonizarea nou-născutului cu E.coli se face în primele 3 zile de viaţă, iar colonizarea prematurilor este mai tardivă. Procentul de colonizare cu E.coli K1 este mai mic la nounăscuţii alimentaţi cu lapte de mamă. Sursa de infecţie – purtătorii sănătoşi şi bolnavii. Modul de transmitere – direct prin mîinile personalului de îngrijire şi indirect prin obiecte contaminate. Manifestări sporadice sau epidemice. 259

Neonatologie pentru studenţi

Sindrom diareeic produs de E.coli – se cunosc 3 tulpini care produc diaree la nou-născut. 1. E.coli enterotoxigenă cu acţiune asemănătoare cu a toxinei holerice, cu incubaţie 12-56 ore cu scaune diareice apoase, cu autolimitare în 48 ore. 2. E.coli enteroinvaziv – rar la nou-născut; tablou asemănător formelor medii de dizenterie. 3. E.coli enteropatogen care este cauză majoră de epidemii în spital factori favorizanţi fiind aglomerarea, alimentaţia artificială. În epidemiile din secţiile de nou-născuţi, copiii bolnavi excretă germenul aproape în cultură pură. Infecţia cu E.coli se răspîndeşte rapid, după apariţia primului caz, contaminarea fiind rapidă şi greu de controlat şi impune închiderea secţiei de nou-născuţi. Transmiterea este fecal-orală. Clinic: de la forme uşoare, medii, pînă la forme grave cu sindrom toxicoseptic, cu deshidratare acută. Diagnostic: coprocultură pentru identificarea E.coli şi tipări antigenice, imunfluorescenţă pentru anticorpi. Tratament profilactic ƒ alimentaţie la sîn; ƒ igienă riguroasă a mîinilor; ƒ izolarea sursei de infecţie; ƒ reechilibrare hidroelectolitică şi acido-bazică; ƒ antibioterapie în funcţie de antibiogramă; Infecţia cu Pseudomonas aeruginosa ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Sursa de infecţie: purtători naso-faringieni sau intestinali-70%; nou-născuţii bolnavi; soluţii antiseptice; barbotoare; umidificatoare; soluţii medicamentoase; transmiterea fecal orală şi aeriană; receptivitate crescută la prematuri; tratament prelungit cu antibiotice; Manifestări clinice pot fi: Piodermite; Conjunctivite; Infecţii ale tractului urinar; Pneumonie; 260

Infecţii neonatale

¾ Meningite ; ¾ Osteoartrite; ¾ Septicemii. Infecţia cu Klebsilla pneumoniae Klebsiella pneumoniae este un germene Gram negativ care intră în compoziţia florei normale a cavităţii orale şi intestinale, devenind patogen cînd rezistenţa organismului scade. Sursa de infecţie: purtătorii sănătoşi şi bolnavii din secţie. Transmiterea: ♦ aerogenă; ♦ fecal-orală; Klebsiella prezintă o remarcabilă rezistenţă la antibiotice, antiseptice şi dezinfectante. Nou-născutul se poate coloniza în proporţie de 30%. S-a constatat o strictă legătură între infecţia cu Klebsiella şi tratamentul prelungit cu antibiotice cu spectru larg! Manifestările clinice pot fi: respiratorii, infecţii urinare, digestive, meningite, septicemii. Evoluţia este severă şi mortalitatea ridicată. Infecţii virale nosocomiale Epidemiile de infecţiile virale prezintă rate mari în secţiile de îngrijire neonatală cînd există infecţii la personalul de îngrijire. Cele mai frecvent implicate virusuri sînt virusul sinciţial respirator, rotavirusul, parainfluezae, etc. Manifestările infecţiilor cu virus siciţial respirator la nounăscutul sub trei săptămîni sînt atipice şi includ apneea şi letargia, alimentare dificilă în lipsa manifestărilor clinice. Adenovirusurile au fost de asemenea asociate cu epidemii în secţiile de îngrijire a nou-născuţilor. Cele mai comune manifestări clinice sînt conjunctivita şi pneumonia. Virusurile Echo şi Coxsackie pot fi implicate în producerea infecţiei la nou-născut. În cele mai multe cazuri, sursa de infecţie este reprezentată de mama cu boala severă şi de personalul de îngrijire. Manifestările cele mai obişnuite date de aceste virusuri sînt :hepatita, meningoencefalita, miocardita.

261

Neonatologie pentru studenţi

Rotavirusurile şi virusul hepatitei A pot fi implicate în infecţiile nosocomiale. Infecţia cu rotavirus poate fi asimptomatică sau poate fi asociată cu diaree uşoară, moderată sau severă sau cu enterocolită ulcero-necrotică. Infecţiile nosocomiale cu virusul hepatitei A sînt extrem de rare din cauză că virusul are o durată relativ scurtă de viaţă. Infecţiile cu fungi Incidenţa infecţiilor fungice variază după diferiţi autori între 4,6%o şi 9,6%o. În etiologia infecţiilor neonatale, speciile de Candida ocupă a patra poziţie după streptococul de grup B, Gram negativi şi stafilococ. Factori de risc în infecţiile sistemice cu fungi sînt: ¾ Prematuritatea extremă; ¾ Catetere venoase centrale; ¾ Infuzii cu lipide; ¾ Tratamente prelungite cu antibiotice; ¾ Intubaţia endotraheală; ¾ Rata mare de colonizare endogenă - la nou-născuţii prematuri 26,7%, două treimi din aceştia fiind colonizaţi în prima săptămînă de viaţă. Epidemiile severe de infecţii cu Candida din sectoarele de îngrijire au fost asociate cu transmiterea prin mîinile personalului din secţie, administrarea medicamentalor intravenos şi contaminarea unui recipient cu doze multiple de glicerină. Manifestările clinice ale candidozelor diseminate sunt de cele mai multe ori nespecifice. Rar copiii cu mame ce au o candidoză vaginală contactează candidoze muco-cutanate. La naştere nounăscuţii prezintă erupţii maculo-papulare, palmele şi plantele sînt aproape întotdeauna afectate. Această formă nu prezintă o implicare sistemică şi răspunde la terapia antifungică topică. Alte manifestări (endocardită, osteomielită, menigită, abcesul cerebral) sînt rare. Tratamentul se efectuează cu amfotericină B 40-50 mg/kgc/doză totală, cel puţin 6 săptămîni. Altă specie de fungi asociată cu infecţii nosocomiale este Aspergillus care poate cauza boală cutanată, pulmonară sau diseminată. În lume au fost descrise pe o perioadă de 20 de ani, 44 de cazuri de aspergiloză cu manifestări cutanate, pulmonare şi diseminate. 262

Infecţii neonatale

Tratament: ¾ Terapie cu antibiotice, iniţial o terapie empirică cu ampicilină şi un aminoglicozid dacă sînt suspectaţi în producerea infecţiei streptococul de grup B, enterococi şi Listeria. Dacă stafilococul auriu este suspectat se utilizează oxacilină sau meticilină sau vancomicina în caz de tulpini meticilin-rezistente. Amikacina este utilizată în cazurile cu germeni Gram negativi rezistenţi la gentamicină şi tobramicină. Cefalosporinele de generaţia a treia nu sînt recomandate în tratamentul de rutină din cauza creşterii rapide a rezistenţei, în cazul unui nou-născut aflat în tratament sau în cazul microflorei din unitatea respectivă. Se pot utiliza cefalosporine de tip cefotaxim în asociere cu un aminoglicozid în cazul în care suspicionăm o meningită cu Gram negativi. Ceftazidimul se utilizează în cadrul infecţiilor cu Pseudomonas. Ceftriaxonul este bine să nu fie utilizat în perioada neonatală din cauza acţiunii competitive cu bilirubina pentru albumină şi efectului favorizant al dezvoltării florei gastro-intestinale potenţialpatogene la nou-născut. Imipemenul, meropenemul şi tienamul ar trebui să fie rar utilizate în neonatologie. Cu toate acestea, meropenemul este mai puţin toxic şi uneori este singurul antibiotic activ pe germenii Gram negativi rezistenţi la alte antibiotice. Tratamentul infecţiei cu germeni anaerobi, rar întîlniţi în neonatologie se poate face cu clindacin şi metronidazol, metronidazolul utilizat mai mult în infecţiile SNC. Tratamentul infecţiilor fungice se face cu amfotericină B, fluocitozină, fluconazol. Infecţiile virale - cel mai preferat este aciclovirul pentru infecţia cu virus herpetic şi varicela zoster, ganciclovirul în infecţia cu citomegalovirus, ribavirin în infecţia cu virus sinciţial respirator. Prevenirea infecţiilor nosocomiale Strategiile de prevenire a infecţiilor nosocomiale necesită eforturi tehnic-organizatorice şi economice. Conceptul de profilaxie a infecţiilor nosocomiale trebuie imprimat personalului, bolnavilor, vizitatorilor. Se au în vedere următoarele elemente: 1. precizarea diagnosticului de infecţie nosocomială, tratamentului şi măsurilor de combatere. 263

Neonatologie pentru studenţi

Medicul care constată infecţia nosocomială este obligat: a. să consemneze în foaia de observaţie acest lucru; să indice investigaţiile de laborator, să fie capabil să distingă între patogenii adevăraţi şi patogenii de contaminare. Sugestii de diferenţiere: ¾ Recoltarea hemoculturii din două locuri diferite; ¾ Izolarea în timp de 48-72 ore este mult mai sugestivă pentru agentul patogen adevărat; ¾ Evoluţia clinică sau studiile de laborator compatibile cu sepsisul au fost documentate. De exemplu numărul total de neutofile şi răspunsul pacientului la antibioticele active pe germenele izolat. b. să indice măsurile de profilaxie şi tratament, solicitarea altor laboratoare şi a Autorităţilor Sanitare. 2. asigurarea condiţiilor pentru efectuarea corectă a sterilizării cu mai multe staţii de sterilizare, cu circuite funcţionale bune şi dotare corespunzătoare a staţiei, cu controlul sterilizării la staţie, prin teste chimice zilnice şi bacteriologice lunar. 3. asigurarea condiţiilor igenico-sanitare şi efectuarea dezinfecţiilor profilactice. Medicul stabileşte indicaţiile şi metodele de dezinfecţie zilnică sau terminală şi realizează controlul eficienţei dezinfecţiei prin autocontrol periodic bacteriologic. 4. Stabilirea circuitelor funcţionale: circuitul bolnavilor, circuitul vizitatorilor (liberalizarea vizitelor la nou-născut cu condiţia triajului sănătăţii vizitatorilor, igienizarea mîinilor, folosirea echipamentului de protecţie, suspendarea vizitelor în caz de carantină), circuitul personalului etc. 5. Necesitatea grupului de prevenire a infecţiilor nosocomiale care supraveghează în mod continuu din punct de vedere epidemiologic activitatea secţiilor. Strategii universale 1. spălarea mîinilor - metoda cea mai importantă de prevenire a infecţiilor nosocomiale în secţiile de neonatologie. Recomandări: spălare primară a mîinilor la intrarea în secţiile de neonatologie, spălare cu apă şi săpun fără atingerea robinetului, cu operarea piciorului sau genunchiului. Spumele de tip antiseptic şi şerveţelele impregnate cu soluţie antiseptică nu trebuie folosite niciodată ca substituente pentru spălarea standard cu apă şi săpun, ci mai degrabă ca ajutătoare pentru spălare.

264

Infecţii neonatale

Braun a recomandat folosirea unei camere video pentru înregistrarea spălării mâinilor şi pentru stricta urmărire a episoadelor de contaminare în serviciile cu risc înalt de infecţie. Eficacitatea introducerii acestei camere pentru un program educaţional a fost cuantificată, doi autori (Raju şi Cobler) demonstrînd o îmbunătăţire de la 28 la 63% a ratei de spălare a mîinilor. Componentele importante ale procesului de spălare a mîinilor includ; durata spălării, consistenţa, conţinutul antimicrobian al săpunului folosit. Îndepărtarea bijuteriilor de la mîini şi curăţarea de cel puţin 2 minute a mîinilor şi antebraţului cu săpun care să conţină substanţe antiseptice este strict recomandată la personalul de îngrijire la începutul zilei de lucru şi după contactul direct cu fiecare nounăscut. Săpunul folosit pentru spălarea mîinilor trebuie să aibă o componentă antimicrobiană. 2. Mănuşile trebuie purtate în cazul contactului direct cu sângele sau alte fluide ale organismului sau în cazul manoperelor chirurgicale şi trebuie schimbate de la un pacient la altul. 3. Folosirea echipamentelor de protecţie: halate, bonete, măşti. Folosirea halatelor în sectorul de neonatologie este un obicei înrădăcinat nefiind înlocuit. Studiile efectuate au arătat însă lipsa eficienţei utilizării halatelor în prevenirea infecţiilor de spital. Astfel, în absenţa unor epidemii, halatele nu sînt cerute nici pentru personal, nici pentru vizitatori. Halatele sînt indicate în următoarele situaţii: ¾ Contactele cu sînge sau alte fluide ale organismului; ¾ La nou-născuţii izolaţi; ¾ Prezenţa infecţiilor cu microorganisme care sînt considerate a fi transmise prin contact direct; ¾ Părinţi cu haine excesiv de murdare. Bonetele şi măştile sînt de asemenea folosite ca parte integrantă în precauţile de transmitere a agenţilor patogeni pe cale aerogenă. 4. Materiale consumabile de unică folosinţă. 5. Echipamente medicale: echipamentele se folosesc pentru un singur caz, apoi se dezinfectează sau sterilizează pentru următorul caz. Incubatoarele se spălă zilnic cu detergent şi soluţie antiseptică.

265

Neonatologie pentru studenţi

Tuburile de cauciuc şi umidificatoarele trebuie schimbate şi sterilizate la 24 ore. Se folosesc soluţii de acid acetic 2% pentru apa din incubator şi umidificator. Apa trebuie să fie sterilă şi schimbată la 24 ore. 6. Supravegherea personalului: triajul stării de sănătate a personalului, interzicerea accesului în secţie a persoanelor cu infecţii respiratorii, cutanate, enterocolite, leziuni herpetice orale sau genitale, zona zoster, boli transmisibile (hepatită, TBC activă, HIV). Aceştia nu trebuie să vină în contact cu nou-născutul atît timp cît sînt infectaţi. Imunizările antigripale anuale sînt administrate personalului de îngrijire şi gravidelor în lunile octombrie şi noiembrie. 7. Izolarea sînt puţine infecţiile care cer precauţii din punct de vedere al contactului direct: infecţiile varicelice necesită o cameră izolată cu ventilaţie cu presiune negativă. Multe alte infecţii necesită o izolare de contact care poate fi realizată prin separarea fizică, de tip paravan. În timpul epidemiilor, copiii izolaţi care sînt infestaţi sau colonizaţi cu agenţi patogeni sînt în directă legătură cu personalul de îngrijire şi este foarte dificil de menţinut o izolare în spaţiile de îngrijire cu personal puţin. Dacă transmiterea continuă să apară în prezenţa acestui tip de izolare, continuarea acestui proces epidemic s-ar datora transmiterii de la purtător sau alte surse multiple sau igienei defectuoase a mîinilor. Copiii proaspăt primiţi în sector trebuie izolaţi în cohorte, separaţi de copiii colonizaţi pentru a evita transmiterea verticală a agentului patogen. 8. Supravegherea sectorului Un program de supraveghere poate fi o componentă importantă de prevenire a infecţiilor. Supravegherea se face în cele mai multe spitale prin investigaţii bacteriologice ale personalului, controlul suprafeţelor. Culturile de rutină de pe suprafaţa corpuluipiele, ombilic, mucoase- din aspirat traheal, coproculturi nu sînt recomandate în perioadele fără epidemii pentru că acestea nu pot prezice care copii au riscul cel mai mare şi sînt costisitoare. În contrast, aceste culturi sînt ajutătoare în timpul epidemiilor pentru identificarea copiilor care sînt colonizaţi cu stafilococ meticilinorezistent, bacili Gram negativi, etc

266

Infecţii neonatale

Tabel XXX – Ghid de izolare a infecţiilor: INFECŢIA Abces localizat purulent Conjunctivite (bacteriene, Chlamidia, gonococice). Citomegalovirus Enterovirusuri (Coxsackie, echovirus) Diareea (bacteriană sau virală) Infecţii fungice (Candida, Aspergillus, malassezia) Virusul hepatitei A Alte virusuri hepatitice Herpes simplex (expunere maternă) HIV Listerioză Menigită (Neisseria, Haemophilus) Microorganisme rezistente la antibiotice EUN Virusuri respiratorii (virus sinciţial respirator, parainflueza, adenovirus) Rubeola Infecţii streptococice Infecţie sifilitică Toxoplasmoză Varicelă

IZOLARE Precauţii standard Precauţii de contact Precauţii standard Precauţii standard Precauţii de contact Precauţii de contact Precauţii standard Precauţii de contact Precauţii standard Precauţii de contact Precauţii standard Transmitere aeriană Precauţii de contact Răspîndire prin picături Precauţii de contact Precauţii standard Precauţii de contact Răspîndire prin contact. Precauţii de contact. Precauţii standard Precauţii standard Precauţii standard Izolare în camere separate

Îngrijirile profilactice ale nou-născutului Îngrijirea tegumentelor - baia nou-născutului după naştere trebuie întîrziată pînă cînd se stabilizează temperatura nounăscutului. Apa caldă şi o loţiune, nu săpunul, sînt recomandate pentru baia nou-născutului. Săpunul cu hexaclorofen nu se mai recomandă pentru băile zilnice din cauza neurotoxicităţii. Săpunul cu clorhexadin-gluconat este slab absorbit şi poate fi utilizat. Cînd injecţiile intramusculare se fac în sala de naştere ca parte specifică a profilaxiei (vitamina K, vaccinul antihepatitic) locul de injecţie trebuie bine dezinfectat cu alcool pentru a împiedica 267

Neonatologie pentru studenţi

introducerea unor microorganisme cum sînt HIV, virusul hepatitic B, Herpes simplex, care se pot găsi în sîngele matern şi pot contamina nou-născutul. Îngrijirea ochilor – profilaxia oftalmiei gonococice de la naştere cu unguent cu tetraciclină 0,5%, eritromicină 0,5%, nitrat de argint 1%. Atenţie: nitratul poate da iritaţii chimice! La nou-născuţii a căror mame prezentau gonoree activă în cursul naşterii administrarea unei doze de cefotaxim 125mg sau 2550 mg /kg la prematur este indicată. Îngrijirea cordonului ombilical – cordonul ombilical poate fi colonizat cu S.aureus la aproximativ 70% din nou-născuţii care au peste 48 ore de la naştere. Ratele înalte de colonizare sînt asociate cu creşterea ratei de infecţiei la copiii născuţi la termen cu spitalizare prelungită. Protocolul de îngrijire a plăgii ombilicale trebuie să includă neaparat tratamentul cu antiseptice. Agenţii antiseptici folosiţi: • Triple dye, o combinaţie de verde briliant, proflavine hemisulfat şi violet de genţiană; • Unguent cu bacitracină; • Clorhexidin; • Cremă cu sulfadiazină-silvadene 1%. Agenţii ce conţin iodine nu se recomandă din cauza absorbţiei transcutane şi suprimării funcţiei tiroidiene. Folosirea pe termen scurt a unguentului cu mupiricin (Bactroban®) în controlul epidemiilor cu S.aureus poate fi demnă de luat în seamă, dar nu se recomandă tratamentul de rutină pentru că, după folosirea îndelungată, determină rezistenţă. Imunoprofilaxie Utilizarea de Ig intravenos este controversată. Academia Americană de Pediatrie indică utilizarea imunglobulinelor i.v. la următoarele grupe de copii: ¾ Nou-născuţi sub 32 de săptămîni şi mai puţin de 6 săptămîni postnatal în momentul infecţiei cu virusul sinciţial respirator. ¾ Nou-născuţii sub 28 săptămîni pot beneficia de acest tip de profilaxie pînă la 12 luni de viaţă; ¾ În epidemiile cu virusul sinciţial respirator; ¾ Prematurii sub 28 săptămîni vîrstă gestaţională, expuşi la varicelă. Chimioprofilaxie Utilizarea de rutină a antibioticelor în prezenţa infecţiilor nosocomiale în secţiile de terapie intensivă este descurajată din 268

Infecţii neonatale

cauza riscului de a dezvolta rezistenţa microorganismelor la antibiotice. Nu s-a constatat nici un fel de diferenţe în apariţia infecţiei la nou-născuţii trataţi cu antibiotice profilactic faţă de nou-născuţii netrataţi, în schimb s-au constatat rezistenţe la antibiotice de tipul cefalosporinelor de generaţia a treia, acolo unde s-a făcut antibioterapie de început cu acest tip de antibiotice. Se impune ca administrarea de antibiotice să fie făcută cu discernămînt, mai utilă ar fi urmărirea nou-născutului, decît administrarea antibioticelor de rutină. SEPTICEMIA NEONATALÃ Definiţie Septicemia reprezintã rãspunsul imun la infecţie, la constituirea cãruia iau parte, într-o succesiune constantã: • factorii etiologici, • poarta de intrare, • focarul septic primar, • migrarea agentului patogen în circulaţia generalã, • apariţia determinãrilor septice secundare, terţiare, etc, realizînd un context clinic grav, cu evoluţie imprevizibilã ca duratã şi prognostic (Behrman, Kliegman, Arvin - 1996). Bacteriemia reprezintã descãrcarea tranzitorie de germeni în torentul circulator, doveditã prin culturi pozitive. Epidemiologie Incidenţa: 1-8% din nou-nãscuţii vii (Cloherty, Stark - 1998), 1-4% din nou-nãscuţii vii (Avery - 1997). 1/3 din aceştia dezvoltã şi meningitã. Literatura româneascã: 1% din nou-nãscuţii la termen, 1/250 din nou-nãscuţii prematuri, 1/2500 din nou-nãscuţi pot asocia meningitã.

şi

Factori favorizanţi I. Neonatali (care ţin de gazdã) • Ţin de imaturitatea imunologicã a nou-nãscutului şi în special a nou-nãscutului prematur şi mic pentru vîrsta de gestaţie

269

Neonatologie pentru studenţi

• Rata sepsisului neonatal este de 8 ori mai mare la nou-nãscutul cu greutate între 1000-1500 grame decît a celor cu greutate între 20002500 grame. • Meningita apare de la 3 -17 ori mai mult la copiii sub 2500 grame. • Infecţia cu streptococ beta-hemolitic de grup B este de 26 ori mai frecventã la copiii sub 1000 grame şi aceastã cifrã creşte dacã existã şi ruptură prematurã a membranelor. • Sexul masculin este mai predispus. II. Materni • Infecţia maternã (septicemie, bacteriemie maternã, infecţia urinarã, vaginalã). Sepsisul matern este relativ rar şi de aceea singurul indicator al infecţiei intrauterine este de multe ori doar febra maternã. • Ruptura prematurã de membrane > 18 - 24 ore. • Naşterea prematurã. Sepsisul neonatal poate apărea la 1-2% din copiii proveniţi din aceste mame, dar riscul creşte la 15,2% în cazul asocierii şi a naşterii premature (sub 37 sãptãmîni). • Administrarea antenatalã de steroizi. Utilizarea antenatalã a steroizilor în vederea maturãrii pulmonare, în cazurile cu membrane rupte, creşte riscul de infecţie amnioticã. III. Condiţii de îngrijire şi manevre la nou-nãscuţi (infecţii nosocomiale) A. În sala de naştere - manevrele de reanimare şi protezare respiratorie. B. În secţia de terapie intensivã: - supraaglomerarea secţiei de terapie intensivã; - incubatoarele, - apa din barbotoare, - mixerele de O2, - manevre: puncţii venoase, cateterizãri de vase ombilicale, - alimentaţia parenteralã prelungitã, - protezare respiratorie cu sterilizare insuficientã a aparaturii. C. Personalul de îngrijire: • 15-20% din personal sînt purtãtori de germeni (stafilococi coagulazo-negativi rezistenţi la antistafilococice uzuale), • condiţii de igienã a personalului. D. Întrebuinţarea abuzivã şi neraţionalã a antibioticelor, care duc la selectarea de tulpini rezistente la antibiotice.

270

Infecţii neonatale

E. Circuite nefuncţionale, supraaglomerare în secţiile de nou-nãscuţi şi prematuri. F. Condiţii inadecvate de transport a nou-nãscutului. Mecanismul de producere 1). Infecţie ante şi perinatalã: • calea hematogenã (Listeria), • calea ascendententã (corioamniotitã – infecţia produsului de concepţie): Streptococ de grup B, E.coli, Listeria. • în momentul naşterii, prin trecerea fãtului prin canalul pelvigenital (colonizare vaginalã cu E.coli). 2). Postpartum: infecţiile nosocomiale reprezintã o problemã, mai ales în secţiile de terapie intensivã unde infecţia poate ajunge sau chiar depăşi 5%. Factori implicaţi în producerea infecţiei nosocomiale: • durata mare de internare în secţiile de terapie intensivã, • manevre, catetere, tuburi endotraheale, • manevrãri frecvente ale nou-nãscutului, • tratamente prelungite cu antibiotice cu spectru larg. Stafilococul coagulazo-negativ este un germene recent implicat în bacteriemiile nosocomiale. 40-80% sînt tulpini meticilinrezistente. Factorii de risc esenţiali pentru acest agent sînt: - abordarea liniilor venoase centrale - administrarea de Intralipid. Poarta de intrare la nou-nãscut este greu de obiectivat: - respiratorie, - digestivã, - cutanatã, - ombilicalã. Etiologie Germeni bacterieni: Streptococ de grup B • Cel mai frecvent implicat în etiologia sepsisului neonatal în secţiile de terapie intensivã din SUA. • Au fost identificate cel puţin 5 serotipuri din acest germene. • Conţine acid sialic la grupãrile 1A, 1B şi 3, cu tropism pentru meninge, mai ales tipul 3 ce produce 85-90% din meningitele cu debut precoce sau tardiv.

271

Neonatologie pentru studenţi

• 15-20% din femei pot fi colonizate cu streptococ grup B betahemolitic, dar doar 1-2% din nou-nãscuţi pot face infecţii cu streptococ de grup B. • • • • • • •

E.coli tipul K1 Este a doua cauzã în SUA şi prima în România. Produce aproximativ 80% din septicemiile nou-nãscutului. Are acid sialic cu tropism pentru meninge. Alţi germeni Gram negativi: Klebsiella, Salmonella, Pseudomonas, Proteus.

Listeria monocytogenes Este dificil de determinat incidenţa realã pentru cã Listeria prezintã tropism deosebit pentru placentã, explicînd avortul spontan şi decesul intrauterin. Alţi germeni implicaţi în sepsis. a. stafilococi coagulazo-negativi, b. stafilococ aureus, epidermidis. c. enterococi, d. Haemophilus influenzae, e. Citrobacter diversus f. bacterii anaerobe. Virusuri • Herpes simplex, • Enterovirusuri, • Virus ECHO, Virus Coxsackie. Fungi Candida albicans Factori favorizanţi: • prematuri, • SGA, • nou-nãscuţii din secţiile de terapie intensivã cu antibioterapie prelungitã şi detrese respiratorii severe.

272

Infecţii neonatale

Tabel XXXI – Caracteristicile infecţiilor în funcţie de perioada debutului şi germenii implicaţi Caracteristici

Debut precoce

Debut

primele 72 ore

VG

50% sînt prematuri • corioamnioti tã • RPM • febra maternă

Factori de risc

Calea de transmitere

verticalã

Agenţi patogeni comuni:

E. coli

Elemente clinice caracteristice

rash (Listeria)

Streptococ grup B Klebsiella Listeria Enterococi Pneumococi H. influenzae

Debut tardiv Infecţie la Infecţie domiciliu nosocomialã 1 sãptămînă -1 1 sãptămînă lunã externare din TI Nou-născut la de obicei prematur termen --- catetere venoase, - protezare respiratorie, - intervenţie chirurgicalã, - alimentaţie parenteralã (Intralipid). orizontalã orizontalã verticalã Streptococ grup B tip 3 E. coli K1 Listeria Enterovirus Stafilococ epidermidis

rash, vezicule (meningite bacteriene)

Stafilococ coag.negativ Stafilococ auriu Candida Pseudomonas Klebsiella Serratia E.coli Proteus • candidozã bucalã • dermatitã candidoticã • pustule • abcese

Semne clinice A). Semne de alarmã: - pot apărea la interval variabil, de la cîteva ore la cîteva zile de la naştere: • nou-născut care ,,nu merge bine”, care nu place asistentei, • staţionare/scãdere ponderalã, • refuzul alimentaţiei, • vãrsãturi, • geme spontan sau la manevrãri, 273

Neonatologie pentru studenţi

• temperatura centralã scãzutã şi greu de încãlzit, • tentã gri-teroasã a tegumentelor. Obligatoriu, în acest stadiu se vor efectua prelevãri bacteriologice şi se va iniţia antibioterapia empirică. B). Perioada de stare (Berhram şi Pellermann): Sindrom infecţios sever: - alterarea stãrii generale, - hipotensiune, - tulburãri de termoreglare (hipotermie mai frecvent ca febra), - modificãri cutanate. • purpurã, • leziuni pustuloase, necrotice, • omfalitã, • icter precoce şi intens, • edem şi/sau scleredem. Semne viscerale: Respiratorii: detresã respiratorie ca simptom comun în 90% din copiii cu sepsis. Variazã de la crize de apnee, tahipnee moderatã, creşterea uşoarã a necesitãţii de O2, la detresã severã, cu instituirea ventilaţiei asistate. Cardiovasculare: - colaps cardiovascular. • alungirea timpului de recolorare capilarã peste 3 secunde, • hipotensiune (TAS 4,5 g% în primele 8 ore > 3,5 g% în primele 2 zile. • Orosomucoid crescut. • VSH > 15 mm/h în prima orã de viaţã. Este dificil de recoltat; valori fals crescute: anemia hemoliticã; fals scãzute: CID. • Ig M din cordon > 20 mg% - indicã infecţie intrauterinã. • Hiper/hipoglicemie, • Acidozã metabolicã greu corectabilã, • Hiperbilirubinemie mixtã, • Alterarea factorilor coagulãrii. • Culturi din secreţia gastricã: specificitatea redusã a acestui test constã în aceea cã reflectã un mediu uterin infectat şi nu neapãrat un 276

Infecţii neonatale

rãspuns inflamator fetal. În plus, neomogenitatea aspiratului gastric poate conduce la erori. Urmãtorii parametrii pot fi consideraţi indicatori de infecţie în 90% din cazuri: Leucocite < 5000/mmc Neutrofile imature / neutrofile totale > 0,2 CRP pozitiv Haptoglobina crescutã VSH > 15 mm/h în prima orã de viaţã. Dacã toate aceste teste au valori normale infecţia poate fi exclusã în proporţie de 99% din cazuri. (Cloherty, Stark) Septicemie confirmată Hemocultura „ este bine sã se facã 2 prelevãri a cîte 0,5 ml sînge/mediu, imediat dupã naştere, de preferat din sîngele periferic sau din vasele ombilicale (dar manevra trebuie sã fie foarte sterilã). Prelevarea din vena femuralã are pericolul contaminãrii cu coliformi din zona perineului. „ 20% din hemoculturi pot fi negative. Culturile din urinã au valoare scãzutã în perioada nenatalã, dar pot avea valori crescute în sepsisul neonatal dupã a 7-a zi. Culturile din LCR - în suspiciunea de meningitã. Cultura negativã nu exclude meningita. Puncţia lombarã: - se practicã în cazul asocierii semnelor de meningitã, - indicaţia acestor manevre în cazul copiilor asimptomatici nu este clarã. - indicaţia acestor manevre în cazul copiilor cu detresă respiratorie severã rãmîne la latitudinea medicului. - numãrul de elemente în LCR poate fi: • 8-32 elem/mmc la un nou-născut cu risc crescut fãrã sã fie infectat • 60% din elemente sunt polinucleare • dupã 1 sãptãmînã celularitatea se reduce • poate rãmîne crescutã la nou-născutul prematur. - proteinorahia crescutã (>1,70 mg%), - glicorahia scãzutã. Puncţia lombarã este bine sã fie fãcutã înainte de începerea tratamentului cu antibiotice. Poate fi eronatã dacã este traumaticã sau copilul prezintã şi hemoragie subarahnoidianã şi intraventricularã.

277

Neonatologie pentru studenţi

Detectarea antigenelor Aglutinarea particulelor de latex se poate folosi pentru detectarea infecţiilor cu streptococ de grup B betahemolitic şi a E. coli K1. Aceste teste pot completa alte teste de laborator, în special cînd mama a fãcut tratament antenatal cu antibiotice sau nounăscutul prezintã o boalã parenchimatoasã pulmonarã cu hemoculturi negative. Alte examene: examen radiologic toraco-abdominal: - poate arãta afectãri ale parenchimului sau modificãri ale siluetei cordului; - greu de diferenţiat o pneumonie cu streptococ grup B de boala membranelor hialine. Diagnostic pozitiv I. anamnezã: factorii de risc infecţioşi materni şi fetali; II. examen clinic - semne nespecifice; III. examene de laborator: semnele de suspiciune + semne de certitudine. Calitatea recoltãrii hemoculturii este un element al diagnosticului etiologic. Diagnosticul diferenţial Este necesar doar în stadiul iniţial cînd simptomatologia este nespecificã şi cînd predominã o anumitã manifestare visceralã. • Detresă respiratorie de cauzã pulmonarã: BMH; • Detresă respiratorie de cauzã neurologicã; • Detresă respiratorie de cauzã metabolicã; • Manifestãri digestive din cadrul enterocolitei ulcero-necrotice post hipoxice. Tratament Profilactic: • Evaluarea şi tratamentul sepsisului neonatal încep in utero în cazul identificãrii factorilor obstetricali pentru risc infecţios. • Se recomandã program de screening pentru depistarea colonizãrii cu streptococ grup B şi E. coli la toate femeile gravide cu vîrstă gestaţională între 35-37 sãptãmîni: 1. culturi din secreţii vaginale; 2. uroculturi sistematice - pentru identificarea unor infecţii urinare. • Antibioprofilaxie pentru cele care au culturi pozitive cu streptococ B pînã în momentul naşterii, cu Penicilinã G sau

278

Infecţii neonatale

Ampicilinã, sau profilaxie cu antibiotice dacã nu există rezultatul culturilor pînã în momentul naşterii la următoarele grupe de risc: - naştere prematurã, - membrane rupte > 18 ore, - febrã maternã > 38 C. Administrarea în travaliu a 4 g ampicilinã i.v. scade riscul de infecţie cu streptococ grup B. Curativ, postnatal: A). Antibioterapie: alegerea antibioticelor se va face în funcţie de germenii cei mai des întîlniţi. Semnele şi simptomele de sepsis sînt nespecifice şi de aceea infecţia trebuie iniţial avutã în vedere la orice copil cu: • detresã respiratorie, • scor Apgar < 5 la 1 minut • factorii de risc. La aceşti copii se recolteazã culturile, hemoleucograma şi se instituie terapia cu antibiotice. Antibioticele folosite înainte de rezultatul culturilor sînt antibiotice cu spectru larg: • Ampicilinã: 150 mg/kgc/zi, i.v. la 12 ore • Gentamicinã: 2,5 mg/kgc/dozã, i.v la 12 ore, 18 ore, 24 ore în funcţie de gradul prematuritãţii şi de afectarea renalã. Aceste combinaţii acoperã majoritatea germenilor Gram pozitivi şi Gram negativi obişnuiţi izolaţi în sepsisul neonatal. • Cefalosporinele de generaţia a III-a sînt eficiente în infecţiile cu Gram negativi, dar au activitate redusã pe Listeria. Cefalosporinele modificã legarea bilirubinei de albuminã, crescînd riscul de hiperbilirubinemie. Sînt recomandate mai ales în asocierea meningitei. În suspiciunea de infecţie nosocomialã, deşi ampicilina şi gentamicina au un spectru larg, stafilococul coagulazo-negativ fiind cel mai des incriminat, Vancomicina (15 mg/kgc/12ore i.v. la prematur, sau la 8 ore la nou-născutul la termen) rãmîne antibioticul de elecţie. Pentru germenii Gram negativi rezistenţi la gentamicinã este indicatã Amikacina. Antibioterapia se va adapta în funcţie de rezultatul antibiogramei. 279

Neonatologie pentru studenţi

Tabel XXXIII – Terapia cu antibiotice în sepsisul nou-nãscutului Agent patogen 1. Streptococ grup B Streptococ grup D

Antibioticul Penicilina G

2. Listeria

Ampicilina

3. Stafilococ

Nafcilina Oxacilina Netromicină

coagulazo pozitiv (aureus, epidermidis) Stafilococ coagulazonegativ 4. Enterobacteriacee

• • • •

E.coli Klebsiella Enterobacter Serratia

5. Anaerobi

Ampicilina

Vancomicina Ampicilina + Aminoglicozid (genta sau amikacinã) + Cefalosporinã (cefatoxim) Meronem Imipenem Colistin Clindamicina Metronidazol

6. Pseudomonas

Ceftazidim sau Gentamicină+ Ticarcilinã Colistin

7. Candida

Amfotericinã

8. Herpes simplex

Acyclovir

280

Doza 100-150 000 UI/kgc/zi în 2 prize la 12 h (1 sãpt) şi la 8 h (dupã 1 sãpt) 50-150 mg/kgc/24 h în 2 prize la 12 h (1 sãpt) şi la 68 h (dupã 1 sãpt). 50-150 mg/kgc/24 h în 2 prize la 12 h (1 sãpt) şi la 68 h (dupã 1 sãpt). 50-100 mg/kgc/zi la 12 h 50-100 mg/kgc/zi la 12 h 7,5 mg/kgc la 12 ore 15 mg/kgc/dozã la 12 h la prematur, la 8 h la nn. la termen.

7,5 mg/kgc/dozã, dozã unicã sau la 12 h. 50-100 mg/kgc/zi la 12 h în I sãpt. şi la 8 h dupã aceea. 40 mg/kgc/zi la 12 ore 40-50 mg/kgc/zi la 12 ore 15-20 mg/kgc/zi la 12 h în I sãpt. şi la 8 h dupã aceea. 15-35 mg/kgc/dozã, la 12h, sau la 24, 48h. 70-100 mg/kgc/dozã la 12h, apoi la 8 h 150-225 mg/kgc/zi la 12 h

25-35 mg/kgc -dozã globalã 0,5 mg/kgc/zi. 30 mg/kgc/zi la 18-20 h

Infecţii neonatale

Durata tratamentului: -10-14-21 zile, în funcţie de atingerea meningeeanã - 4-6 sãptãmîni - în afectarea osteoarticularã. B).Tratament simptomatic, suportiv: • Menţinerea confortului termic (incubatoare) • Aport hidroelectrolitic şi nutritiv adecvat, pînã la hidratare, apoi alimentaţie parenteralã. • Monitorizarea: frecvenţei cardiace şi respiratorii, tensiunii arteriale, diurezei, SaHbO2, gazelor sanguine, ionogramei, creatininei, ureei. • Oxigenoterapie în funcţie de PaO2. C).Tratamentul şocului septic: - cu soluţii macromoleculare, plasmã, albuminã umanã 5%, 10-20 ml/kgc sau soluţii hidroelectrolitile (Ringer lactat), 10-30 ml/kgc. - droguri vasoactive şi/sau inotrope Dopaminã/Dobutaminã (5-20 mcg/kgc/min). D).Terapia CID: plasmã proaspãtã congelatã exsanguinotransfuzie cu sînge proaspãt, 50-80 ml/kgc.

sau

E).Imunoterapia: - imunoglobuline: 500-1000 mg/kgc/dozã la 2 sãptãmîni (mai indicatã la prematurul mic); - gama-interferon uman - în infecţiile virale; - transfuzia de granulocite; - transfuzie cu sînge proaspãt (opsonine, anticorpi anti-streptococ de grup B, neutrofile); - exsanguinotransfuzia cu volum dublu - duce la eliminarea toxinelor bacteriene şi reducerea încãrcãrii cu bacterii, îmbunãtãţirea perfuziei periferice şi pulmonare, susţinerea sistemului imunitar. Nu se foloseşte în mod curent în sepsis. Este indicatã mai ales în neutropenia severã, la care metodele clasice de terapie au eşuat. - administrarea oralã de Ig A, E exogene poate reduce sau preveni simptomatologia gastro-intestinalã la prematuri. Laptele de mamã poate contribui la creşterea imunitãţii nou-nãscutului şi la dezvoltarea structurilor mucoasei intestinale, scãzînd riscul infecţiilor nosocomiale. 281

Neonatologie pentru studenţi

În infecţiile nosocomiale, profilaxia este cheia tratamentului. Evoluţie şi prognostic Depind de: • gazda implicatã (nou-nãscutul prematur sau la termen); • germenele implicat. Sepsisul neonatal poate fi devastator în infecţiile cu streptococ de grup B, E.coli, Listeria şi în infecţiile nosocomiale cu stafilococ coagulazo-negativ. Supravegherea unui copil cu sepsis e grevatã de complicaţii şi sechele neurologice, ca o consecinţã a implicãrii: • SNC • şocului septic • hipoxemiei secundare bolii pulmonare parenchimatoase • hipertensiunii pulmonare persistente. Mortalitatea rãmîne crescutã, în ciuda progreselor aduse în terapia antimicrobianã, terapia de reanimare neonatalã şi recunoaşterea precoce a factorilor de risc, septicemia fiind a 3-a cauzã de mortalitate în secţiile de terapie intensivã neonatalã, dupã boala membranelor hialine şi malformaţii congenitale.

282

CAPITOLUL IX

Definiţie: culoarea galbenă a tegumentelor şi mucoaselor, care apare la o valoare de peste 5 mg% bilirubină totală, faţă de adult cînd icterul apare la 2 mg%. Metabolismul bilirubinei A. Producţia de bilirubină Sursa de bilirubină la nou-născut este reprezentată în proporţie de 75% de către hemoglobină. Restul de 25% (faţă de 15% la adult) provine din hemul liber ce apare prin eritropoieză ineficientă (în măduva osoasă), hemul methemoglobinemic şi hemul liber din ficat. Hemul suferă o reacţie de oxidare sub acţiunea hemoxigenazei şi este transformat în biliverdină, reacţie care are loc la nivelul sistemului reticulo-endotelial. Biliverdina este redusă la bilirubină sub acţiunea bilirubinreductazei. Producţia de bilirubină la nou-născut este de 6-10 mg/kgc, faţă de 3-4 mg/kgc la adult. Aceasta rezultă din faptul că nounăscutul are masa eritrocitară mult mai mare comparativ cu adultul, iar durata de viaţă a hematiilor la nou-născut este de 90 zile, faţă de 120 zile la adult. B. Transportul bilirubinei Bilirubina redusă părăseşte sistemul reticulo-endotelial, este legată de albumină (legare reversibilă) pentru a fi transportată spre ficat pe cale sanguină. La nivelul celulei hepatice, bilirubina (nu şi albumina) este transportată, probabil prin intermediul unei proteine acceptoare de legare – ligandin proteina. În interiorul hepatocitului bilirubina este transferată reticulului endoplasmatic, nivel la care are loc conjugarea. Bilirubina legată de albumină nu este toxică pentru sistemul nervos central şi nu traversează bariera hemato-encefalică. Albumina la nou-născut are o afinitate de legare pentru bilirubină mai mică decît cea a adultului. Ca urmare, atunci cînd apar creşteri importante 283

Neonatologie pentru studenţi

ale bilirubinei, apar în circulaţie mici cantităţi de bilirubină indirectă, nelegată de albumină, ce pot pătrunde la nivelul sistemului nervos central. C. Conjugarea bilirubinei Bilirubina indirectă este liposolubilă la un pH de 7,4. Pentru a fi excretată trebuie convertită în forma liposolubilă prin conjugare. Conjugarea are loc sub acţiunea UDP-GT, rezultînd pigmenţi de monoglucuronil şi diglucuronil, care sînt mult mai solubili în apă, putînd fi excretaţi sau filtraţi la nivel renal. D. Excreţia bilirubinei După conjugare, bilirubina este excretată rapid în canaliculele biliare, proces ce implică o activitate metabolică intensă, necesară transportului activ al bilirubinei. Din canaliculele biliare, bilirubina este transportată în intestin, unde, în prezenţa bacteriilor de la acest nivel (E.coli, Clostridium perfringens) este redusă la stercobilinogen şi eliminată prin intermediul materiilor fecale, proces întîlnit la adult. La nou-născut, flora digestivă este săracă sau absentă, nerealizîndu-se procesul de reducere a bilirubinei. Intestinul nounăscutului posedă β-glucuronidază, enzimă ce hidrolizează bilirubina, producînd bilirubină neconjugată. Aceasta poate trece în circulaţia entero-hepatică printr-un proces de reabsorbţie. Excreţia bilirubinei este limitată de următorii factori: - ligandina hepatică deficitară - conjugare hepatică redusă prin sinteza şi activitatea scăzute a UDP-GT - excreţia hepatică întîrziată - circulaţia entero-hepatică crescută a bilirubinei, de 6 ori mai intensă decît la adult. Forme clinice de icter în funcţie de momentul apariţiei: 1. Icter fiziologic – icterul apare după 36-48 ore de la naştere, la un nou-născut cu stare generală bună, fără hepatosplenomegalie, cu valori ale bilirubinei indirecte sub 12 mg%. 2. Icter patologic – icter din primele ore de viaţă, cu alterarea stării clinice, cu hepatosplenomegalie, cu valori ale bilirubinei totale din cordon peste 5 mg%, cu creşterea cu un ritm de 0,5 mg% pe oră, cu afectare hematologică (anemie, trombocitopenie).

284

Icterele neonatale

SRE Catabolismul hematiilor

• Eritropoieza ineficientă (oase, ficat)

Hemoxigenaza 75% HEM

25% HEM

SRE

BILIVERDINA Biliverdin - Reductaza BILIRUBINA + ALBUMINA SERICA

SÎNGE

FICAT

Ciclu Entero – Hepatic

INTESTIN

BILIRUBINA FECALĂ (stercobilirubina)

Fig. 66 – Metabolismul Bilirubinei 8 Trepte 285

Neonatologie pentru studenţi

Etiologia icterului neo-natal 1. Încărcarea crescută cu bilirubină a celulelor hepatice. Nou-născutul produce în mod normal 7-10 mg/kgc/zi de bilirubină, ceea ce se explică prin numărul mai mare de eritrocite şi prin durata medie de viaţă mai scurtă a acestora, comparativ cu organismul adultului. Producţia de bilirubină scade odată cu vîrsta post-natală, ajungînd la 2 săptămîni la valori de numai 2 ori mai mari decît la adult. 2. Circulaţia entero-hepatică intensificată. La nou-născut, ansele intestinale sînt scurte dar largi, colonizarea bacteriană este redusă iar activitatea β-glucuronidazei este crescută. Aceasta din urmă s-a dovedit (cel puţin experimental) că este un factor important în producerea icterului fiziologic al nou-născutului. 3. Scăderea clearance-ului de bilirubină din plasmă. Proteina de legare a bilirubinei din celula hepatică este deficitară la nou-născut, ajungînd la valorile adultului la 5 zile postnatal (coincide cu scăderea nivelului de bilirubină). 4. Tulburări de conjugare. Deficitul de UDGPT are drept rezultat reducerea procesului de conjugare a bilirubinei, dar nu este considerată un factor major în producerea icterului. 5. Tulburări de excreţie. Abilitatea ficatului nou-născutului de a excreta bilirubina conjugată şi alţi anioni este mult limitată, ceea ce duce la creşterea nivelurilor de bilirubină. În funcţie de aceste mecanisme apar două tipuri de hiperbilirubinemii: I. hiperbilirubinemii fiziologice II. hiperbilirubinemii patologice Principalele caracteristici, din care derivă şi elementele de diagnostic sînt prezentate în tabelul XXXIV: Hiperbilirubinemie fiziologică ¾ Icterul debutează după 36 h, cel mai frecvent după 48 h. ¾ Icterul este cu bilirubină indirectă. ¾ Valorile bilirubinei nu depăşesc 12 mg% la nounăscutul la termen şi 15 mg% la nou-născutul prematur. ¾ Starea clinică a nou-născutului este bună. ¾ Regresia icterului se face în 710 zile la nou-născutul la termen şi în 21-28 zile la prematur. ¾ Nu necesită tratament

Hiperbilirubinemie patologică ¾ Icterul debutează mai devreme de 36 h. ¾ Bilirubina totală depăşeşte 13 mg%. ¾ Concentraţia serică a bilirubinei creşte cu mai mult de 0,5-1 mg% pe oră. ¾ Icter clinic persistent peste 8-10 zile la nou-născutul la termen şi peste 21 de zile la nou-născutul prematur. ¾ Hepatosplenomegalie. ¾ Semne clinice asociate : letargie, tulburări de alimentaţie, tulburări neurologice. ¾ Necesită tratament.

286

Icterele neonatale

Elemente definitorii pentru diagnosticul clinic al icterelor : 9 anamneza : momentul apariţiei icterului, icter în familie, grupa de sînge (în sistemele AB0, Rh), anticorpii materni 9 examenul clinic al nou-născutului 9 examene de laborator (prezentate în algoritmul de diagnostic) 9 cunoaşterea nivelului de toxicitate a bilirubinei 9 cunoaşterea situaţiilor care determină apariţia icterului neo-natal. Cauzele de hiperbilirubinemie la nou-născut I. Hiperproducţie de bilirubină A. Tulburări hemolitice (hemoliză excesivă) 1. Incompatibilitate materno-fetală în sistemele ABO, Rh, altele (Kelly, Duffy) 2. Hemoliză de cauze genetice a. Sferocitoza ereditară b. Deficite enzimatice: deficit de G6PD, piruvatkinază c. Hemoglobinopatii: talasemia, β-talasemia 3. Hemoliză indusă de medicamente : vit. K3. B. Extravazări sanguine: peteşii, hematoame, hemoragii pulmonare şi cerebrale, sînge înghiţit. C. Policitemia a. Hipoxia fetală cronică b. Transfuzie materno-fetală sau feto-fetală c. Transfuzie placentară – întîrzierea în clamparea cordonului ombilical D. Intensificarea circulaţiei entero-hepatice 1. Obstrucţii meconiale a. Atrezii sau stenoze intestinale b. Boala Hirschprung c. Ileus meconial 2. Peristaltism intestinal redus a. Stenoza de pilor b. Medicamente – atropina c. Alimentaţie cu aport caloric redus II. Scăderea secreţiei de bilirubină A. Scăderea captării hepatice a bilirubinei 1. Persistenţa shunt-ului prin ductul venos 2. Blocarea proteinei y prin a. Administrarea unor medicamente b. Inhibitori anormali din laptele matern 287

Neonatologie pentru studenţi

B. Reducerea procesului de conjugare 1. Activitate redusă congenital a activităţii glucuronil transferazei a. Icterul familial nehemolitic (tip I şi tip II) b. Sdr. Gilbert 2. Inhibitori ai enzimelor de conjugare (inhibitori enzimatici) a. Medicamente (Novobiocină), hormoni (pregnandiol) b. Galactozemia c. Sdr. Lucey – Discoll d. Inhibitori din laptele matern C. Tulburări în transportul bilirubinei conjugate 1. Defecte congenitale : sdr. Dubin – Johnson 2. Tulburări secundare hepatice sau metabolice a. Galactozemie b. Deficit de α-1 antitripsină c. Tirozinemia d. Intoleranţă ereditară la fructoză 3. Obstrucţii toxice (alimentaţie parenterală prelungită) D. Obstrucţii biliare 1. Atrezie biliară 2. Chist localizat pe coledoc 3. Fibroză chistică 4. Obstrucţii extrinseci III. Ictere mixte A. Infecţii TORCH (fetale şi neo-natale) 1. Toxoplasmoza 2. Rubeola 3. Citomegalovirus 4. Herpes simplex 5. Sifilis 6. Hepatită 7. Altele B. Infecţii post-natale: sepsis C. Tulburări multisistemice 1. Prematuritate ± SDR 2. Nou-născut din mamă diabetică 3. Eritroblastoza severă IV. Ictere cu mecanism necunoscut sau nesigur 1. Copii chinezi, japonezi, coreeni şi 2. Icter prin lapte matern

288

Icterele neonatale

ETIOLOGIA ICTERELOR NEONATALE ÎN FUNCŢIE DE VÎRSTA DE APARIŢIE I. Prezent la naştere sau icterul survine în primele 24 h: • eritroblastoza fetală; • hemoragie ascunsă; • sepsis; • infecţie cu citomegalovirus; • rubeola congenitală; • toxoplasmoza congenitală. II. Apărut în ziua a 2-a sau a 3-a: • cel mai frecvent “fiziologic” • uneori forme mai severe: b. Crigler – hiperbilirubinemia neonatală familială tranzitorie.

Najjar,

III. Icterul survenit între 3 şi 7 zile: • septicemie; • alte infecţii: lues, toxoplasmoză, citomegalovirus; • poliglobulie şi icterul secundar unor echimoze sau hematoame poate surveni în această perioadă, uneori mai precoce (prematuri – prima zi). IV. Icterul după prima săptămînă: • icterul sugarului alimentat la sîn; • septicemii; • atrezia congenitală a căilor biliare; • hepatită; • rubeolă, infecţie herpetică; • galactozemie; • hemolize corpusculare (microsferocitoze) hemolitică post-medicamentoasă.

cu

V. Persistenţa icterului peste o lună: • sindromul de bilă groasă (după anemii hemolitice); • colestaza din alimentaţia parenterală totală; • hepatită; • boala incluziunilor citomegalice; • toxoplasmoza; • ictere familiale nehemolitice; • atrezie congenitală ale căilor biliare.

289

anemie

Neonatologie pentru studenţi

Diagnosticul etiologic al icterului neonatal ¾ Anamneză maternă şi a nou-născutului ¾ Examenul clinic al nou-născutului ¾ Examene de laborator ICTERUL FIZIOLOGIC Incidenţa: 50% din nou-născuţii la termen şi 90% din nounăscuţii prematuri. Debutul icterului este după 36-48 ore de viaţă. Fiziopatologie: - numărul mare de hematii cu durată de viaţă scurtă de 90 de zile, cu procent mare de hemoliză, care generează icter; - imaturitate enzimatică în prima săptămînă de viaţă; - albumina serică redusă la prematuri şi legarea serică redusă de albumină a bilirubinei indirecte; - ciclul enterohepatic crescut, din cauza lipsei de colonizare a intestinului şi eliminării tardive a meconiului; Aspecte clinice: - icter sclero-tegumentar cu debut după 36-48 ore; - stare generală bună; - fără hepatosplenomegalie. Examen biochimic: bilirubina indirectă < 12 mg%, cu un vîrf în ziua a 5-a de viaţă. Tratament: Profilactic: alimentaţie precoce în sala de naşteri (colostrul conţine o cantitate mare de lactoză, cu rol purgativ) – eliminarea bilirubinei. Ulterior, se recomandă alimentaţie la cerere şi asigurarea confortului termic. Nu necesită tratament curativ, cu excepţia prematurului. Evoluţie: icterul dispare la 7-10 zile la nou-născutul la termen şi la 21 zile la nou-născutul prematur. Persistenţa icterului după acest interval necesită investigaţii suplimentare. ICTERE PATOLOGICE Cauze de icter la nou-născut: 1. Ictere hemolitice – cu bilirubina indirectă crescută ¾ incompatibilitatea Rh; ¾ incompatibilitate ABO; ¾ hemoglobinopatii: sferocitoza congenitală, eliptocitoza, alfathalasemia, deficitul de G6PDH; 290

Icterele neonatale

¾ poliglobulia după clamparea tardivă a cordonului ombilical, transfuzie feto-fetală în sarcina gemelară, transfuzia materno-fetală; ¾ icterele de resorbţie: cefalhematom, echimoze; ¾ ictere prin inhibitori ai laptelui de mamă; ¾ fetopatia diabetică; ¾ hipotiroidia, ¾ icterele metabolice din sindromul Crigler-Najar şi sindromul Lucey-Driscol. 2. ¾ ¾ ¾ ¾ 3. ¾ ¾ ¾

Ictere cu bilirubină mixtă: infecţii: sindrom TORCH, septicemie, hepatite; galactozemie, deficit de alfa 1-antitripsină; mucoviscidoza. Ictere cu bilirubină directă crescută – ictere colestatice: sindromul de bilă groasă; atrezia de căi biliare intra şi extrahepatice; alimentaţie parenterală prelungită. ICTERE HEMOLITICE PRIN INCOMPATIBILITATE Rh

Fiziopatologie: sensibilizarea organismului matern, cu sinteza de anticorpi specifici, de tip IgG, împotriva antigenelor eritrocitare care traversează placenta şi produc boala la nou-născut (hemoliză clinică). Forme clinice: 1.forma uşoară: cu anemie, Hb < 12 g% şi Ht < 35-45%; 2.forma medie: icter de la naştere, cu bilirubina totală din cordon de 5 mg%, cu creştere de 0,5 mg%/h, cu evoluţie a bilirubinei indirecte pînă la 160 mg% şi a Ht între 28-35% în prima zi de la naştere; 3.forma severă: anemie gravă, cu Hb < 9 g% şi Ht < 27%, cu edeme moderate, fără ascită. 4.anasarca feto-placentară: edeme generalizate, masive, ascită, pericardită, pleurezie, cu fenomene de insuficienţă cardiacă şi evoluţie în general spre deces, în ciuda exsanguinotransfuziei. ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Semne clinice: icter sclero-tegumentar cu debut în primele ore de la naştere; hepatosplenomegalie; paloare; peteşii, purpură; stare clinică alterată. 291

Neonatologie pentru studenţi

Diagnosticul prenatal are la bază următoarele date : 1. Anamneza maternă (antecedente de stimulare antigenică, avorturi, nou-născuţi morţi, nou-născuţi vii cu icter sau anemie); 2. Grupul de sînge în sistemele AB0 şi Rh pentru procreatori; 3. Determinarea titrului de Ac antiRh materni începînd din săptămîna a 28-a de gestaţie. Se pot obţine următoarele aspecte: o creşterea rapidă a titrului de anticorpi, cu prognostic rezervat pentru nou-născut; o creşterea lentă urmată de staţionarea în platou a titrului de anticorpi, cu prognostic favorabil; o creştere semnificativă urmată de o scădere bruscă a titrului de anticorpi, cu prognostic sever, reprezentînd fixarea anticorpilor la nivelul ţesuturilor ţintă fetale. 4. Determinarea spectrofotometrică a bilirubinei din lichidul amniotic (recoltat prin amniocenteză, după 28 de săptămîni de gestaţie). Indicele optic obţinut prin studiul fenomenului de absorbţie în lumină verde, oferă date despre starea fătului. Cea mai bună corelaţie între acest indice şi gradul de suferinţă fetală apare între săptămînile 30-34 de gestaţie. 5. Amnioscopia realizează vizualizarea lichidului amniotic, membranele fiind intacte. În funcţie de aspectul lichidului amniotic se poate aprecia starea fătului: o lichid amniotic clar sau uşor opalescent – stare fetală normală; o lichid amniotic verzui sau galben – suferinţă fetală ; o lichid amniotic roz – făt mort. 6. Testul Coombs la mamă – testul indirect, prin care se determină anticorpii de tip IgM, care nu traversează bariera placentară. Diagnosticul postnatal • determinarea grupelor de sînge în sistemele AB0 şi Rh, la mamă şi la nou-născut; • hemograma (hemoglobină, numărul de hematii); • frotiu din sîngele periferic; • eritroblaşti în sîngele periferic peste 25%; • reticulocitoză peste 6%; • ± trombocitopenie; • afectarea factorilor coagulării; • bilirubina indirectă, determinată în cordonul ombilical 3-4 mg%; • examenul de urină – urobilinogen crescut; • testul Coombs, direct şi indirect, pozitiv în grade variabile;

292

Icterele neonatale

• • • •

hipoglicemie; hipocalcemie; determinarea bilirubinei directe dacă icterul persistă peste 2 săptămîni şi dacă nou-născutul prezintă semne de colestază (scaune decolorate, bilirubină în urină) ; în icterele prelungite: o teste hepatice: TGP, TGO, AgHBs, Ac antiVHC, o depistarea sindromului TORCH: anticorpi antitoxoplasma, CMV; o teste pentru infecţii bacteriene (culturi, hemoculturi); o dozare T3, T4, TSH; o dozarea G6PD.

Tratament Conduita profilactică Imunoprofilaxie anti D prin administrarea de imunoglobuline antiD (300 μg) la femeia Rh-, în sîngele căreia s-a produs pasaj de eritrocite Rh+ (după avort, naştere, manevre obstetricale, operaţie cezariană). Imunoglobulinele antiD suprimă apariţia răspunsului imunologic prin distrugerea eritrocitelor Rh+ pătrunse în sîngele matern. Imunoprofilaxia se recomandă în următoarele situaţii : ¾ nou-născuţi de sex feminin Rh-, proveniţi din mame Rh+ sau dacă unul din gemeni este Rh+, în primele ore de la naştere (discutabil); ¾ orice femeie Rh-, cu antecedente de avort sau sarcină ectopică; ¾ orice femeie Rh- cu nou-născut Rh+, în primele 72 de ore după naştere; ¾ cazuri cu transfuzie feto-maternă, în săptămînile 18-21 de gestaţie. Conduita curativă prenatală este reprezentată de transfuzia intrauterină. În cazurile de afectare gravă a fătului, în săptămînile 2535 de gestaţie, se cateterizează pe cale endoscopică vena ombilicală şi se administrează sînge. Scopul metodei este de a corecta anemia severă ce apare în aceste situaţii. Conduita curativă postnatală Fototerapia intensivă se începe imediat în izoimunizările Rh, pentru a menţine bilirubina indirectă sub 20 mg%. În izoimunizările în sistemul AB0, fototerapia se aplică dacă nivelul bilirubinei depăşeşte 10 mg% în primele 12 ore, 12 mg% la 293

Neonatologie pentru studenţi

18 ore, 14 mg% la 24 de ore sau 15 mg% în orice moment postpartum. Dacă aceste valori depăşesc 20 mg% se impune exsanguinotransfuzia. 1. Fototerapie = expunerea tegumentelor nou-născutului la lumina albă sau albastră, cu lungime de undă 460 nm. Expunerea are ca rezultat reacţia de fotoizomerizare, conducînd la lumirubină ce se elimină la nivelul tegumentelor avînd ca rezultat scăderea bilirubinei. Indicaţiile fototerapiei ¾ hiperbilirubinemie fără incompatibilitate; ¾ eritroblastoza fetală Rh negativă; ¾ eritroblastoza ABO. Contraindicaţiile fototerapiei ¾ maladie hemolitică severă cu anemie severă, cînd este indicată exsanguinotransfuzia; ¾ septicemie cu bilirubină directă crescută; ¾ afecţiuni hepatocelulare sau obstructive. Principiul fototerapiei se bazează pe utilizarea unor tuburi cu lumină albastră cu lungimi de undă de 400-500 nm sau lumină albă cu lungimi de undă între 350-500 nm. Acţiunea luminii radiante asupra bilirubinei produce 3 tipuri de reacţii: 1. Izomerizarea structurală, proces intramolecular de transformarea a bilirubinei indirecte în lumirubină, rapid excretată apoi, fără conjugare, prin bilă şi urină, este cea mai importantă modalitate de scădere a bilirubinei serice; 2. Fotoizomerizare, care are loc în spaţiul extravascular al pielii; 3. Fotooxidarea, care transformă bilirubina indirectă în produşi polari mici, excretaţi apoi prin urină, este cea mai puţin importantă cale de scădere a nivelului bilirubinei. Tehnica fototerapiei: ¾ nou-născut dezbrăcat, instalat în incubator sau pătuţ, cu scutec pentru protecţia organelor genitale (în special testiculele băieţilor se pare că pot fi afectate de fototerapie, prin inhibarea spermatogenezei); ¾ se acoperă ochii pentru a preveni leziunile retiniene cauzate de intensitatea luminoasă puternică; ¾ prevenirea conjunctivitelor prin instilarea de ser fiziologic în sacul conjunctival; ¾ distanţa între nou-născut şi lampa de fototerapie trebuie să fie de 45 cm (dacă fototerapia se efectuează în incubator, este necesară menţinerea unei distanţe de 5-8 cm între capota incubatorului şi lampă); 294

Icterele neonatale

¾ durata tratamentului este în funcţie de valoarea bilirubinei: fototerapia continuă, pe 24 ore, cu schimbarea poziţiei la 3-4 ore, sau fototerapie intermitentă; ¾ aport lichidian cu 10-20% mai mult faţă de nevoile de bază, cu bilanţ electrolitic; ¾ uneori este necesară fototerapie cu 2-3 lămpi ; ¾ control frecvent al temperaturii axilare şi ajustarea temperaturii din incubator, existînd risc de supraîncălzire; ¾ cîntărire zilnică; ¾ umidifierea aerului din incubator şi depistarea eventualelor semne de deshidratare; ¾ supravegherea aspectului şi frecvenţei scaunelor (fototerapia poate provoca accelerarea tranzitului intestinal); ¾ supravegherea culorii urinii (dacă fototerapia este eficace, urinile sînt închise la culoare); ¾ fototerapia trebuie închisă în timpul derulării îngrijirilor ¾ fototerapia se întrerupe atunci cînd nivelul bilirubinei nu este periculos, cînd factorii de risc pentru bilirubinemie (acidoză, hipoxie) nu sînt prezenţi, sau cînd nou-născutul este suficient de mare pentru a metaboliza bilirubina ¾ după 12-14 ore de la întreruperea fototerapiei se verifică din nou nivelul bilirubinei serice.

Fig. 67 – Efectuarea fototerapiei ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Complicaţiile fototerapiei: deshidratarea prin pierderi insensibile; eritem tegumentar sau erupţie maculo-papuloasă; leziuni retiniene; conjunctivită din cauza bandajului ocular; tranzit intestinal accelerat; sindromul copilului bronzat din cauza creşterii bilirubinei directe;

295

Neonatologie pentru studenţi

¾ instabilitate termică – supraîncălzire în incubator sau din contra, hipotermie în pătuţ normal. 2.

Exsanguinotransfuzie

Indicaţii: - icterele hemolitice severe, cînd bilirubina din cordon > 6 mg%; - Hb din cordon < 12 g% şi Ht < 35%; - anasarca feto-placentară, după echilibrare cardio-respiratorie; - creşterea postnatală a bilirubinei cu un ritm de > 0,5 mg%/h, peste 6 ore, bilirubina serică > 15 mg% în primele 48 de ore de viaţă. Tehnica exsanguinotransfuziei: 1. Cateterizarea venei ombilicale, cu introducerea unui cateter în vena ombilicală prin canalul venos Arantius, pînă în vena cavă inferioară. Cateterizarea se face cu uşurinţă în primele 5 zile şi se va efectua de către medic. Poziţia ideală a cateterului este la 1 cm deasupra diafragmului. ¾ Lungimea cateterului introdus este în funcţie de greutatea nou-născutului. ¾ Dimensiunile cateterului sînt în funcţie de greutate: 3,5 Fr la prematuri şi 5 Fr la nou-născutul la termen. ¾ Poziţionarea incorectă poate duce la necroză hepatică în caz de perfuzarea unor soluţii hiperosmolare, tromboză de vena portă, cu risc de hipertensiune portală. 2. Volumul de sînge este de 2 sau 3 ori mai mare decît volemia nounăscutului, pînă la 180 ml/kgc, iar volumul pentru fiecare schimbare de sînge este în funcţie de greutatea nou-născutului: • 20 ml pentru nou-născutul la termen • 10 ml pentru cel prematur între 1500 – 2500g • 5 ml pentru prematurul sub 1500g • 2 ml pentru prematurul sub 1000g. 3. Toată procedura nu trebuie să dureze mai mult de 2 ore. 4. Determinarea hemoglobinei şi hematocritului din sîngele de exsanguinotransfuzie 5. Determinări iniţiale şi finale, la pacient, de hemoglobină, hematocrit, bilirubină totală, directă şi indirectă. Complicaţiile exsanguinotransfuziei - obstrucţia cateterului; - cateter în sinusul hepatic; - necroza hepatică; - hipertensiune portală; - apnee; 296

Icterele neonatale

- şoc cardiogen; - septicemie; - tromboză intravasculară şi embolie. Hiperbilirubinemie

Grup sanguin mamă şi copil

>16 mg% Test Coombs direct

pozitiv

Identificarea Ac

Anti D, C, E, ABO, Kell

negativ

B.D. hepatită

>1,5 mg%

infecţie

cauze metabolice colestază

septicemie, TORCH,

galactozemie, def alfa1antitripsină atrezie de căi biliare alimentaţie parenterală prelungită

< 1,5 mg% Ht

> 70%

< 45% normal

poliglobulie

anemie

clampare tardivă C.O. transfuzie materno–fetala sau feto-fetală sferocitoză, izoimunizare Rh, ABO

icter de prematuritate, de resorbţie sau prin laptele de mamă.

Fig. 68 – Diagnosticul diferenţial şi conduita terapeutică în caz de hiperbilirubinemie Complicaţiile icterului hemolitic prin izoimunizare Rh: Icterul nuclear – complicaţie gravă a bolii hemolitice ce se instalează de obicei în ziua a treia de viaţă. Icterul nuclear se produce ca urmare a trecerii bilirubinei indirecte prin bariera hematoencefalică, sau dacă bariera hemato–encefalică este lezată. O serie de factori cresc riscul de icter nuclear: * prematuritatea, din cauza hipoalbuminemiei; 297

Neonatologie pentru studenţi

* acidoza, hipercarbia si hipoxia, factori care cresc permeabilitatea barierei hematoencefalice. Bilirubina liberă nelegată de albumină, liposolubilă, se impregnează în substanţa cerebrală, mai ales în nucleii bazali, hipocampus şi nucleii cornului anterior a măduvei spinării. Microscopic se evidenţiază fenomene de necroză cu pierderi neuronale şi glioză. Important în tratamentul icterului hemolitic este să menţinem bilirubina indirectă sub 20 mg%, peste acest nivel considerîndu-se nivel de toxicitate a bilirubinei. Semne clinice a icterului nuclear: Encefalopatia acută hiperbilirubinemică apare la nou – născutul la termen prin incompatibilitate de Rh, cu valori ale bilirubinemiei peste 20 mg%. Din puncte de vedere clinic există trei stadii clinice: Stadiul 1: hipotonie, letargie, plîns ascuţit şi reflex de supt slab. Stadiul 2: hipertonia muşchilor extensori, cu opistotonus, rigiditate, crize oculogire, febră şi convulsii, mulţi din nou – născuţi decedînd în această fază sau dezvoltă encefalopatie cronică. Stadiul 3: hipotonia înlocuieşte hipertonia după o săptămînă. Encefalopatia cronică hiperilirubinemică este marcată de: • atetoză; • surditate parţială sau completă; • ataxie; • deficit mintal mediu sau sever.

298

CAPITOLUL X

ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN SALA DE NAŞTERI 1. Menţinerea normotermiei Odată cu naşterea, nou-născutul trece din mediul intrauterin cu o temperatură stabilă şi constantă de 36º C în mediul înconjurător din sala de naşteri, fiind supus unui stres termic. Pentru diminuarea acestuia, trebuie asigurat un mediu cu temperatură optimă şi anume punctul de neutralitate termică, ce depinde de vîrsta de gestaţie, greutate şi umiditate. În cazul nou-născutului la termen AGA, acesta se situează între 32,5 şi 33,5º C. Punctul de neutralitate termică reprezintă temperatura mediului ambiant la care nou-născutul îşi poate menţine temperatura constantă a corpului cu consum minim de oxigen şi energie. Pierderea de căldură rezultă din acţiunea mai multor factori care acţionează împreună sau separat, dintre care unul important este relaţia între suprafaţa corporală şi greutate; suprafaţa relativ mare a pielii nou-născutului comparativ cu greutatea acestuia determină creşterea pierderilor de căldură. Acestea pot fi de pînă la 4 ori mai mari pe unitatea de masă corporală faţă de cele ale unui adult. Grăsimea subcutanată este în cantitate scăzută la nou-născut. Cu cît mai mic este copilul, cu atît pierderile calorice sînt mai mari. Prematurii şi nou-născuţii SGA sînt în mod special vulnerabili. Din cauza lipsei ţesutului subcutanat vasele sanguine sînt mai aproape de suprafaţa pielii, ceea ce va determina răcirea sîngelui şi va influenţa reglarea termică de către hipotalamus. Producerea de căldură Termogeneza reprezintă un factor important în menţinerea temperaturii corporale la nou-născut. În efortul de a echilibra pierderile de căldură mai multe mecanisme sînt folosite pentru crearea şi conservarea căldurii. ™ Conservarea căldurii 9 Vasoconstricţie periferică – este stimulată de către hipotalamus cînd temperatura centrală sau periferică scade. Fluxul

299

Neonatologie pentru studenţi

sanguin este dirijat spre organele vitale protejîndu-le funcţionarea. Atît nou-născuţii la termen, cît şi prematurii sînt capabili să folosească acest mecanism. 9 Flexia membrelor – deşi nu atît de pronunţată ca cea in utero, flexia este folosită pentru a reduce suprafaţa corporală expusă la frig. ™ Producerea de căldură 9 Frisonul este folosit doar cît timp nou-născutul este expus la frig extrem. Cînd este folosit, toate celelalte mecanisme de termogeneza sînt alterate. 9 Intensificarea ratei metabolismului. Cînd nou-născutului îi este frig, hipotalamusul este stimulat şi sînt stimulate producerea de tirotropina de către hipofiza anterioară, producerea de tiroxină de către tiroidă şi producţia de adrenalină de către glanda suprarenală. Acestea intensifică reacţiile chimice celulare de termogeneză care cresc consumul de O2 şi glucoză. Nou-născutul deja hipoxic cu capacitatea respiratorie limitată este stresat de creşterea prelungită a activităţii metabolice. 9 Metabolismul grăsimii brune. Cea mai uşor disponibilă sursă de căldură este reprezentată de metabolismul grăsimii brune. Această importantă şi unică metodă de termogeneză este responsabilă de cel mai mare procent de căldură produsă de nou-născut. Grăsimea brună începe să se diferenţieze după aproximativ 30 săptămîni de gestaţie şi producerea acesteia continuă pînă cînd nou-născutul are aproximativ 3 săptămîni. Acest tip de celulă adipoasă este intens vascularizată şi inervată, fiind rapid disponibilă pentru termogeneză şi distribuirea căldurii prin sistemul circulator. Deşi grăsimea brună este produsă şi postnatal, depozitele se pot rapid diminua cînd sînt utilizate cantităţi crescute în vederea termogenezei. Depozitele de grăsime brună sînt distribuite în variate locuri: regiunile axilară, interscapulară, regiunea posterioară a gîtului, în jurul vaselor de sînge ale gîtului şi ale arterelor mamare, în jurul rinichilor şi glandelor suprarenale. Utilizarea grăsimii brune pentru termogeneză se bazează pe următorii factori: • Depozite adecvate trebuie să fie disponibile. Nounăscutul prematur nu are depozite suficient dezvoltate. • Un sistem nervos central intact. Eliberarea de adrenalină stimulează metabolismul grăsimii brune. • Funcţie respiratorie adecvată. Metabolismul grăsimii brune este aerob, fiind redus în caz de oxigenare deficitară. • Funcţie endocrină adecvată în vederea producerii de adrenalină, tirotropină, tiroxină. 300

Îngrijirea nou-născutului în maternitate

• Cantitate adecvată de glucoză pentru satisfacerea nevoilor calorice ale metabolismului. Cînd nou-născutului îi este frig, există o depleţie rapidă a depozitelor de glicogen. Mecanismele pierderii de căldură - Evaporarea – evaporarea lichidului amniotic începe de la naştere. Deşi aceasta contribuie într-o primă fază la scăderea temperaturii ceea ce stimulează primele respiraţii, mai tîrziu contribuie la stresul copilului. Rata temperaturii pierdute prin evaporare poate ajunge pînă la 0,5ºC/min în cazul temperaturii cutanate şi 0,3ºC/min în cazul celei centrale. Evaporarea poate fi evitată prin ştergerea nou-născutului de secreţii şi îndepărtarea scutecului umed, învelirea nou-născutului inclusiv la nivelul extremităţii cefalice, care este cea mai predispusă la termoliză prin evaporare. - Conducţia – prin conducţie, căldura este transferată direct de la o suprafaţă la alta. Se poate evita prin preîncălzirea obiectelor cu care nou-născutul vine în contact (cîntar, mîini, stetoscop). Se va evita folosirea surselor de căldură necontrolată (mănuşi sau sticle umplute cu apă fierbinte, pături încălzite în cuptorul cu microunde). - Radiaţia – căldura va radia de la o suprafaţă caldă în mediul înconjurător mai rece. Plasarea nou-născutului lîngă un perete exterior sau o fereastră va contribui la pierderea de căldură prin radiaţie. - Convecţia – are loc prin curenţii de aer. Temperatura ambientală din sala de naştere va determina cantitatea de căldură pierdută prin convecţie, de aceea va trebui menţinută între 25-35º C. Alte măsuri de evitare a pierderilor de căldură prin convecţie: ridicarea marginilor laterale ale mesei radiante, încălzire şi umidificarea oxigenului administrat, închiderea uşilor incubatorului, învelirea prematurului în folie de plastic sau de aluminiu. 2. Evaluarea semnelor vitale şi a scorului Apgar la 1, 5, 10 şi 20 minute 3. Pensarea cordonului ombilical la aproximativ 2 cm de tegumente. Se verifică numărul vaselor ombilicale, se badijonează la bază cu alcool alb 80% şi bontul cu alcool iodat 1%. Se acoperă cu o compresă sterilă în prima zi, apoi se lasă descoperit. 4. Identificarea nou-născutului şi a mamei prin brăţări colorate. 5. Profilaxia oftalmiei gonococice realizată în prima oră după naştere prin instilarea în sacul conjunctival a unei soluţii de nitrat de argint 1%. Dacă soluţia este veche sau păstrată în condiţii improprii (recipiente transparente sau de dimensiuni mari), poate produce conjunctivită chimică. În mod curent se foloseşte o doză de 301

Neonatologie pentru studenţi

ceftriaxon, 50mg/kgc, i.m. sau i.v. Alternativa este reprezentată de unguente cu eritromicină 0,5% (are avantajul de a preveni şi conjunctivita cu Chlamidia) sau tetraciclină 0,5%. 6. Profilaxia bolii hemoragice a nou-născutului prin deficit de factori de coagulare vitamino-K dependenţi se face prin administrarea în prima oră după naştere de vit.K1 în doză de 0,5-1 mg i.m. 7. Imunizarea antihepatitică B prin injectarea de 0,5 ml vaccin i.m. pe faţa antero-externă a coapsei. Aceasta este prima din cele trei doze de vaccin antihepatitic, următoarele două (la 2 şi la 6 luni) efectuîndu-se la cabinetul medicului de familie. Nou-născuţilor ale căror mame sînt purtătoare de VHB li se administrează prima doză de vaccin anti-hepatitic B în primele 12 ore de viaţă, concomitent cu imunoglobulina specifică anti-hepatită B (IGHB) în doză de 0,5 ml, dar în altă zonă anatomică. Urmează a doua doză de vaccin la 1 lună şi a treia la 6 luni. Profilaxia combinată activă şi pasivă la copiii născuţi din mame purtătoare de VHB, aplicată în primele 12 ore de viaţă asigură o protecţie faţă de infecţia persistentă la 94% dintre copii, iar numai prin vaccinare 80-85% dintre copii sînt protejaţi. Nou-născuţii cu greutate la naştere mai mică de 2000 grame pot fi vaccinaţi la naştere, dar, pentru a evita rata mică de seroconversie, se recomandă ca începerea vaccinării anti-hepatitice B să se facă la vîrsta de 1 lună. 8. Iniţierea alimentaţiei naturale în prima oră postnatal, dacă atît mama cît şi nou-născutul sînt stabilizaţi. ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN SECŢIA DE NOU-NĂSCUŢI 1. Transportul nou-născutului de la sala de naşteri în secţie se va face în incubatorul de transport pentru evitarea pierderilor de căldură. La internarea în secţie se vor verifica: identitatea copilului, greutatea, talia, perimetrul cranian, perimetrul toracic şi se va calcula indicele ponderal, încadrîndu-se nou-născuţii în funcţie de vîrsta gestaţională şi greutatea la naştere, pentru a anticipa eventuala patologie specifică fiecărei categorii. 2. Măsurarea temperaturii rectale se face atît pentru evaluarea adaptării termice, cît şi pentru a verifica prezenţa unei eventuale imperforaţii anale. Măsurarea temperaturii se poate face discontinuu, în prima zi la fiecare oră pînă la stabilizarea temperaturii, apoi la fiecare 12 ore. 302

Îngrijirea nou-născutului în maternitate

3.

Îngrijirea tegumentelor Baia nou-născutului se practică zilnic cu apă caldă şi săpun cu pH neutru pentru a evita leziunile tegumentelor. Nu este indicată utilizarea săpunului cu hexaclorofen pentru reducerea infecţiei cu stafilococ din cauza toxicităţii neurologice a acestui produs care se absoarbe prin tegumente. Mama poate efectua singură baia, sub supravegherea asistentei. Se va insista la nivelul pliurilor inghinale, regiunilor axilare, regiunilor organelor genitale. Uleiurile, cremele şi loţiunile nu sînt de rutină folosite deoarece cresc riscul de infecţie. În zonele iritate (perianal sau inghinal), care reprezintă poarta de intrare pentru microorganisme, pot fi utilizate cremele de tip Bepanthen®. 4. Îngrijirea bontului ombilical Cordonul ombilical reprezintă o importantă poartă de intrare pentru bacterii. După clampare şi aplicarea unei cleme se dezinfectează bontul fie cu betadină, fie cu alcool iodat 1% şi se aplică un pansament steril pentru 24 ore. Ulterior cordonul ombilical se spală cu alcool şi eozină (ampule de unică folosinţă), se lasă liber, fără a se pansa. În primele zile se usucă şi se atrofiază, în următoarele 4-7 zile se detaşează spontan. Pe perioada spitalizării va fi urmărită culoarea, mirosul, eritemul, care pot fi semne de infecţie. De cele mai multe ori îngrijirea cordonului se face după baie, prin utilizarea unui antiseptic de tip alcool 700 5. Toaleta oculară se face zilnic după baie prin ştergerea fiecărui ochi dinspre unghiul extern spre cel intern, separat cu cîte o compresă sterilă. 6. Eritemul nou-născutului a. Eritemul alergic nu are semnificaţie patologică şi nu necesită tratament. b. Eritemul de scutec este legat de gradul de umezeală a pielii, deoarece pielea macerată şi umedă este mai permeabilă şi susceptibilă la traumatisme. Se produce cînd copilul stă în contact mai mult timp cu urina sau fecalele. Tratamentul constă în păstrarea pielii curate şi uscate, schimbarea frecventă a scutecelor, protejarea leziunilor pînă la vindecare cu bariere protectoare, aplicaţii externe ca substanţe care conţin oxid de zinc, iar atunci cînd pielea devine eritematoasă, folosirea de vaselină şi uleiuri minerale. c. Eritemul fesier produs de Candida albicans se prezintă cu piele strălucitoare, eritematoasă, cu leziuni bine conturate. Tratamentul constă în aplicarea unor creme antifungice, de 4 ori pe zi şi creme care conţin steroizi (hidrocortizon 0,5%) pentru diminuarea inflamaţiei. Rareori este necesar tratamentul oral antifungic. 303

Neonatologie pentru studenţi

7.

Meconiul şi prima urină Apariţia primului scaun trebuie să aibă loc în primele 24-36 ore. Întîrzierea în eliminarea meconiului poate semnifica imperforaţie anală sau ileus meconial. Primul scaun este meconiul, de culoare neagră, steril şi se va menţine meconial în primele 1-3 zile de viaţă. Meconiul gros, aderent, poate indica prezenţa mucoviscidozei. Scaunele de tranziţie apar din ziua a 4-a –a 7-a de viaţă, au culoare verde-brun sau gri-negru în funcţie de alimentaţia nou-născutului. Dacă nou-născutul primeşte lapte de mamă scaunul devine gălbui-portocaliu, parţial format; dacă este alimentat cu formulă de lapte scaunul este galben, păstos, cu miros rînced. Se va urmări frecvenţa scaunelor, uneori nou-născutul prezentînd scaune după fiecare supt. Prima urină trebuie să apară în primele 36-48 ore. Lipsa diurezei poate indica o lipsă de aport sau malformaţii urinare. În primele zile cantitatea de urină este de 30 – 60 ml/24 ore, apoi 150250 ml/24 ore. 8. Icterul fiziologic al nou-născutului apare după 36-48 de ore de viaţă, se datorează pe de o parte duratei scurte de viaţă a hematiilor fetale (90 de zile) şi pe de alta imaturităţii sistemului enzimatic hepatic (UDP-glucuronil transferaza). Dispare pînă în a 10-a zi de viaţă în cazul nou-născutului la termen şi pînă în a 21-a zi de viaţă în cazul prematurului. Nu necesită tratament, decît în cazul prematurilor, supuşi riscului de icter nuclear din cauza faptului că bariera hemato-encefalică este cu atît mai permeabilă cu cît vîrsta gestaţională este mai mică. Icterul fiziologic se prezintă clinic cu coloraţie galbenă a tegumentelor şi mucoaselor, fără hepatosplenomegalie sau anemie, fără semne infecţioase sau digestive, cu urini şi scaune normal colorate. 9. Curba ponderală În primele zile există o scădere ponderală fiziologică de 7-10% în cazul nou-născutului la termen, care ajunge la 15% în cazul prematurilor. Greutatea de la naştere se atinge în a 10-a zi în cazul nou-născutului la termen şi la 21 de zile în cazul prematurului. Creşterea zilnică în greutate este de 30 grame pentru nou-născutul la termen şi 15-20 grame pentru prematur. 10. Criza genitală apare în ziua a 3-a de viaţă la ambele sexe. Se datorează hormonilor materni (foliculină, gonadotrofină, prolactină) care trec în circulaţia nou-născutului. Manifestări clinice: - tumefierea glandei mamare, uneori cu secreţie aseptică, asemănătoare colostrului, la ambele sexe; 304

Îngrijirea nou-născutului în maternitate

- la fetiţe: tumefierea organelor genitale cu mucoasa congestivă, cu secreţie sanguinolentă sau albicioasă; - la băieţei: tumefacţia testiculelor, hidrocel uni sau bilateral, edem al penisului. Nu necesită tratament, doar igiena riguroasă a organelor genitale. 11. Imunizarea BCG Vaccinarea antituberculoasă se face cu culturi vii ale bacilului Calmette-Guerin (M.bovis), prin inoculare intradermică la toţi nounăscuţii, începînd cu vîrsta de 4 zile şi greutatea de 2500 grame, în absenţa infecţiilor acute sau dermatologice. Fiola de vaccin BCG conţine o pulbere albă ce nu trebuie să adere la pereţii fiolei şi reprezintă echivalentul a 2 mg de masă bacteriană. Vaccinul se suspendă în soluţie Souton diluată, barbotînd conţinutul fiolei de 2-3 ori. Se obţine o suspensie incoloră, omogenă, uşor opalescentă ce se va folosi în următoarele 30 de minute şi va fi ferită de lumină. Injectarea se va face cu o seringă de 1 ml şi ac intradermic în treimea medie postero-externă a braţului stîng. Doza este de 0,1 ml preparat suspendat, care conţine 0,1 mg germeni. La locul inoculării, în majoritatea cazurilor (90-95%) se obţine o papulă cu diametrul de 6-8 mm diametru, cu aspect de coajă de portocală, care după 2-5 săptămîni se transformă în nodul uşor indurat, acoperit de tegumente roşii şi lucioase care abcedează şi este înlocuit de o crustă înconjurată de o zonă eritematoasă. După cîteva săptămîni, crusta se elimină, rămînînd o cicatrice depigmentată, sidefie, uşor denivelată, care persistă timp de mai mulţi ani. Durata întregului ciclu evolutiv este de aproximativ 3 luni. Prezenţa cicatricei post-vaccinale este un marker al vaccinării şi nu al protecţiei faţă de tuberculoză. Eficacitatea vaccinării BCG din maternitate se testează prin măsurarea cicatricei post-vaccinale la vîrsta de 5-10 luni, care trebuie să aibă un diametru > 3 mm. În caz contrar, se administrează o nouă doză de vaccin BCG. Uneori (la aproximativ 2% dintre cei vaccinaţi) la 1-3 luni de la vaccinare se poate înregistra o adenopatie axilară pasageră cu ganglioni mici, nedureroşi (consecinţa diseminării pe cale limfatică a germenilor vaccinali) şi care, împreună cu reacţia locală, alcătuieşte un complex primar BCG. Această reacţie se consideră normală şi nu necesită o atitudine terapeutică. Post-vaccinal, hipersensibilitatea de tip întîrziat se instalează la 6-8 săptămîni şi se evidenţiază prin intradermoreacţia la tuberculină care se diminuează în timp, păstrîndu-se pozitivă aproximativ 20 de ani. 12. Profilaxia rahitismului se realizează prin administrarea per os de vitamină D, în doză de 400 UI pentru nou-născutul la termen şi 305

Neonatologie pentru studenţi

800-1000 UI pentru nou-născutul prematur, zilnic, începînd de la vîrsta de 10 zile şi pînă la 18 luni în cazul nou-născuţilor la termen şi 2 ani în cazul marilor prematuri. Pînă la 10 zile vîrstă postnatală sistemul enzimatic al hidroxilazelor hepatice şi renale care transformă colecalciferolul în metabolit activ (1,25-dihidroxicolecalciferol) nu este maturat. 13. Criterii de externare Nou-născutul sănătos, născut pe cale naturală va fi externat după 72 de ore, dacă prezintă: - stare clinică bună - greutate la externare minim 2300 grame - alimentat la sîn sau la tetină cu toleranţă digestivă bună - condiţii corespunzătoare de îngrijire în familie iar mama este instruită în legătură cu îngrijirea şi alimentaţia nou-născutului. Nou-născutul prin operaţie cezariană se va externa după 7-10 zile de la naştere, cînd starea mamei o permite. ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUTULUI PREMATUR ÎN MATERNITATE În funcţie de vîrsta de gestaţie şi de starea clinică de sănătate, prematurul va fi îngrijit în secţia de prematuri sau în cea de terapie intensivă neonatală. În secţia de prematuri Vor fi îngrijiţi prematuri sănătoşi fără patologie particulară, născuţi în secţie sau transferaţi din alte maternităţi de nivel inferior. Transportul se va face în incubator cu temperatura în prealabil adaptată. În funcţie de gradul prematurităţii şi de greutate, prematurul va fi plasat în pat special încălzit, în incubator cu temperatură controlată manual sau în incubatoare cu servocontrol. Se va aprecia starea copilului din punct de vedere clinic: status respirator (scor Silverman), se va măsura temperatura, se va instala sistemul de monitorizare (saturaţie, tensiune arterială, frecvenţă cardiacă şi respiratorie), se vor nota toate valorile obţinute în fişele speciale de monitorizare si se va practica un abord venos pentru bilanţul biologic de rutină. Monitorizarea biologică la internare - prelevări bacteriologice periferice: conduct auditiv extern, ochi, nas, faringe, ombilic; 306

Îngrijirea nou-născutului în maternitate

- examen citobacteriologic al urinii; - coprocultură din primul scaun; - prelevări sanguine: grupă de sînge şi Rh, test Coombs, ionogramă, formulă leucocitară, CRP, bilanţul hemostazei, glicemia, bilirubinemia. Ulterior analizele biochimice se vor repeta în funcţie de starea clinică şi patologia prezentată. Supraveghere clinică a prematurului în secţie - monitorizarea clinică periodică a respiraţiilor; - instalarea monitorului cardiorespirator cu detector de apnee (FC normală între 130-150 bpm, FR normală la prematur între 45-60 resp/min); - pulsoximetrie; - evaluarea semnelor de luptă respiratorie, cianoza, polipneea, frecvenţa şi durata crizelor de apnee; - precizarea şi monitorizarea tipului de oxigenoterapie eventual indicată (cort cefalic, O2 flux liber, etc); - monitorizarea temperaturii axilare – la 12 ore; - monitorizarea tensiunii arteriale (TA sistolică între 50-60 mmHg la prematurul de 2000 grame, MAP întotdeauna superior valorii vîrstei gestaţionale sau valorii 30 mmHg după depăşirea acestei vîrste) - monitorizarea tranzitului: se va nota aspectul, numărul scaunelor şi se va observa eventualul meteorism abdominal; - monitorizarea diurezei se va face în general prin cîntărirea scutecului sau eventual prin plasarea unui colector de urină; - monitorizarea greutăţii prin cîntărire zilnică; - monitorizarea comportamentului neurologic – hiper/hipotonie, tremurături, convulsii, etc. - evaluarea coloraţiei tegumentelor: apariţia unei cianoze, a icterului, palorii sau a unor erupţii sau leziuni tegumentare. Îngrijiri în secţia de terapie intensivă neonatală La cele menţionate anterior se vor face următoarele precizări şi gesturi suplimentare: Incubatoarele vor avea servocontrol al temperaturii (cu ajutorul unui captor termic plasat pe pielea copilului), vor fi prevăzute cu reglatoare electronice pentru umiditate şi cu cîntar încorporat. Îngrijirile în incubator: Baia nu se va avea în vedere decît după atingerea greutăţii de 1000g şi se va face fără săpun. 307

Neonatologie pentru studenţi

Deoarece riscul de escare este mai crescut, se vor avea în vedere următoarele: - Atenţie la locurile şi regiunile atinse în cursul manevrărilor, la locul de fixare al sondelor, - Se va evita schimbarea sistematică a electrozilor sau a leucoplastului şi mijloacelor de fixare, - Nu se freacă niciodată pielea, ci se tamponează. - Se vor folosi saltele cu apă dacă este posibil, - Se va schimba poziţia nou-născutului la fiecare 2-3 ore, - Se va schimba periodic locul plasării senzorului de temperatură. Monitorizarea clinică: Dacă se plasează catetere centrale, se evită microprelevările de pe capilare, vene periferice, epicraniene, dar trebuie supravegheat locul oricărei vene periferice, chiar şi a celor temporar neutilizate. Intubaţia şi ventilaţia presupun: - Aspirarea traheală şi nasofaringiană, - Supravegherea saturaţiei, - Supravegherea funcţionalităţii aparatului. MONITORIZAREA NOU-NĂSCUTULUI ÎN SECŢIA DE TERAPIE INTENSIVĂ 1. Monitorizarea cardiorespiratorie şi termică 2. Monitorizarea tensiunii arteriale a. prin metode neinvazive Monitorizarea tensiunii arteriale se va face cu ajutorul unui aparat de monitorizare prin metoda oscilometrică şi a unei manşete adaptate greutăţii nou-născutului – 0, 1, 2, în funcţie de vîrsta gestaţională (cuprinde 2/3 din braţul sau gamba copilului). În primele ore de viaţă monitorizarea tensiunii arteriale se va face la 15 minute pînă la stabilizarea hemodinamică, ulterior se va regla aparatul pentru determinare orară. b. prin metoda sîngerîndă Copiii aflaţi pe ventilaţie asistată necesită o supraveghere constantă a tensiunii arteriale. Aceasta se face, dacă este posibil, prin utilizarea unui cateter arterial ombilical. 3. Monitorizarea transcutană a PaO2 şi PaCO2 Monitorizarea transcutană (neinvazivă) a gazelor sanguine este utilă pentru urmărirea unui nou-născut cu detresă respiratorie medie, cu ventilaţie prelungită şi oxigenoterapie prelungită. 4. Monitorizarea SaO2 5. Monitorizarea gazelor sanguine 308

Îngrijirea nou-născutului în maternitate

Valorile normale ale gazelor sanguine pentru nou-născut: Valori normale acceptate sînt: pentru pH= 7,35-7,45, pentru PaCO2 =35-45 (pot fi acceptate şi valori de 55 – 60 mmHg dacă pHul rămîne normal, hipercapnie permisivă) şi PaO2=55-65, la aerul atmosferic. Celelalte componente ale Astrupului: bicarbonaţi, exces de baze, SaO2 sînt calculate în funcţie de cei trei parametrii enumeraţi mai sus, aşa că dacă vreo valoare este fals crescută/scăzută va denatura celelalte valori. Măsurarea gazelor sanguine se poate face din sînge arterial, venos sau capilar. Sîngele arterial este cel mai bun indicator pentru evaluarea oxigenării. Sîngele venos va indica valori mai scăzute ale pH-ului şi PaO2 şi mai mari ale PaCO2, decît cel arterial. Sîngele capilar dă valori asemănătoare cu cele venoase, cu un pH uşor mai scăzut şi PaCO2 uşor crescut, dar nu atît de mult ca în determinările venoase. Determinările din capilar sînt afectate dacă nou-nascutul este hipotensiv, în şoc sau în hipotermie. În analiza gazelor sanguine se va ţine cont de modul de administrare a oxigenului (în flux liber sau în cort cefalic) sau de tipul de suport ventilator (CPAP, ventilaţie mecanică). La fel, corecţia pH-ului şi a gazelor sanguine anormale va ţine cont de modul de administrare a oxigenului. Metode de administrare a oxigenului 1. Oxigenoterapie în flux liber Se poate utiliza oxigen în flux liber la un debit de 6 l/min, asigurînd o concentraţie de oxigen la copil de 40%, dacă tubul de O2 este la o distanţă de 2 cm de nasul nou-născutului. Indicaţii de oxigenoterapie în flux liber: Nou-născut cu respiraţii spontane şi cianoză de tip central; Nou-născut după ventilaţie cu balon şi mască pentru înţărcarea de oxigen. Înţărcarea de oxigen nu se va face brusc, ci prin îndepărtarea tubului de nas, treptat. 2. Ventilaţie cu balon şi mască cu O2 95-100% (debit 6 l/min) Indicaţii: Nou-născut care nu respiră după stimulare tactilă, Respiraţii neregulate, ineficiente, cu gaspuri, Frecvenţă cardiacă sub 80 bpm. Material necesar: - sursă de oxigen, 309

Neonatologie pentru studenţi

- sursă de aspiraţie, - balon cu rezervor, de 750 ml pentru nou-născutul la termen şi 500 ml pentru prematur, balon prevăzut cu supapă de presiune pentru a nu depăşi 30 cm H2O. - mască adaptată nou-născutului în funcţie de greutate şi vîrstă gestaţională, ovală sau anatomică. - manometru interpus între balon şi sursă. 3. Cort de oxigen Administrarea oxigenului în cort sau sac de oxigen este indicată la nou-născutul cu detresă respiratorie uşoară, cu nevoi de oxigen de sub 60% pentru a-şi menţine saturaţia în limitele de 8595%. 4. CPAP nazal – presiune pozitivă continuă în căile aeriene superioare – este metoda intermediară între ventilaţia asistată şi administrarea de oxigen în flux liber şi este utilizată la nou-născutul cu respiraţii spontane. Are avantajul de a fi noninvazivă. Indicaţii de CPAP: ƒ Nou-născut cu detresă respiratorie uşoară şi medie, precoce, chiar în sala de naştere. ƒ Nou-născut cu apnee repetat㠃 Malformaţii cardiace ƒ PCA (persistenţa de canal arterial) ƒ Înţărcarea de ventilaţie mecanic㠃 Bronhodisplazie pulmonară. Contraindicaţii: ƒ Nou-născut cu şoc necorectat ƒ Pneumotorax nedrenat ƒ Enterocolita ulcero-necrotică. 5. Ventilaţia asistată Indicaţii: -detresă respiratorie severă prin boala membranelor hialin sau aspiraţie de meconiu, în situaţia cînd nou-născutul prezintă respiraţii ineficiente, un pH sub 7,26, PaO2 sub 50 cm H2O, PaCO2 peste 45 cm H2O la o concentraţie a oxigenului administrat de 40% şi PEEP 5 cm H2O. - bronhodisplazie pulmonară. - malformaţii cardiace. - apnee recurentă pe CPAP. - prematuritate extremă. - septicemie cu şoc hipovolemic.

310

Îngrijirea nou-născutului în maternitate

- nou-născut cu afecţiuni neurologice severe (hemoragie intracraniană, encefalopatie hipoxic-ischemică, malformaţii cerebrale, etc). Tipuri de ventilatoare: 9 Ventilator cu debit continuu – dependente de flux; 9 Ventilator dependent de volum; 9 Ventilator cu frecvenţă înaltă şi oscilatorie. Tipuri de ventilaţie: 1. Ventilaţie controlată 2. Ventilaţie asistată 1.1. Ventilaţia controlată continuu (VC): - frecvenţă controlată şi cicluri respiratorii setate. Acest tip de ventilaţie prezintă riscul de asincronism de ventilaţie între pacient şi ventilator. 2.1. Ventilaţia controlată intermitentă (VCI) - o ventilaţie cu ciclu controlat care livrează o frecvenţă fixă, nou-născutul putînd respira spontan între cicluri. 3.1. Ventilaţie controlată asistată (VCA) - ventilaţia livrată de respirator este perfect sincronizată cu nou-născutul. 4.1. Ventilaţia asistată controlată intermitent (VACI).

311

Neonatologie pentru studenţi

YZ

312

CAPITOLUL XI

Camera nou-născutului va avea temperatura de 20-22º C, va fi luminoasă, cu patul aşezat la distanţă de sursa de căldură şi ferit de curenţii de aer. Umiditatea va fi de 50%, iar camera va fi aerisită zilnic. Plimbarea – nou-născutul va fi scos afară după 2 săptămîni de viaţă în anotimpul cald şi după 3 săptămîni în anotimpul rece, în funcţie de condiţiile meteorologice, iniţial cîte 15 minute pe zi, crescînd progresiv perioada pînă la 1 oră dimineaţa şi 1 oră seara. Somnul – nou-născutul doarme aproximativ 18-20 de ore pe zi, cu pauze mici pentru alăptare. Mama va fi sfătuită să culce bebeluşul pe spate sau pe o parte, pentru a evita sindromul de moarte subită a sugarului produs prin inhalarea dioxidului de carbon propriu, secundară obstrucţiei căilor aeriene. Nou-născutul şi sugarul nu au nevoie de pernă care poate provoca deformări ale coloanei vertebrale sau poate sufoca bebeluşul. Vizitele la nou-născut vor fi acceptate numai în condiţiile persoanelor sănătoase Baia nou-născutului se practică zilnic cu apă caldă şi săpun cu pH neutru, doar după desprinderea bontului ombilical. Temperatura apei se controlează practic cu ajutorul încheieturii mîinii sau cotului şi adîncimea apei nu trebuie să depăşească 10-12 cm. Părul nou-născutului poate fi spălat doar de 2 ori pe săptămînă. Se va insista la nivelul pliurilor inghinale, regiunilor axilare, regiunilor organelor genitale. Mama va avea grijă în cazul fetiţelor să nu spele interiorul labiilor, pentru a nu perturba echilibrul microbian de la acest nivel, iar în cazul băieţeilor să nu decaloteze forţat glandul. Durata băii nu va depăşi 5 minute în prima lună. Curăţarea cicatricii ombilicale se face zilnic cu alcool medicinal şi eventual lapte de la sîn. Tăierea unghiilor se face cu forfecuţa sugarului, la mîini rotunjit, la picioare drept. Masajul contribuie la îmbunătăţirea respiraţiei, fortifierea sistemului imunitar, detoxifierea organismului, stimularea digestiei, preîntîmpinarea constipaţiei şi înlăturarea colicilor, tonifiere musculară şi elasticitate tegumentară, liniştirea şi adormirea copilului.

313

Neonatologie pentru studenţi

Scaunele nou-născutului pot fi numeroase (diareea postprandială a nou-născutului se întîlneşte în cursul primei săptămîni de viaţă la nou-născutul alimentat natural) sau rare, în cantitate mică. În cazul alimentaţiei artificiale, constipaţia apare frecvent. Dacă nou-născutul are doar un scaun la 2 zile, se pot folosi supozitoare cu glicerină. Colicele (impropriu denumite astfel) reprezintă crize de agitaţie paroxistică a sugarului care durează mai mult de trei ore pe zi, trei zile pe săptămînă, cel puţin trei săptămîni, cu maxim la aproximativ 6 săptămîni de viaţă şi care încep să descrească în intensitate după 3 luni de viaţă. Aceste crize intervin de obicei seara, se caracterizează prin plîns ascuţit, pătrunzător, care nu se consolează prin metodele obişnuite (alăptare, purtatul în braţe, plimbarea). Mulţi părinţi cred că pe copil îl doare ceva, din cauza poziţiei adoptate de acesta: este încruntat, îşi adună genunchii spre burtică, îşi freacă picioruşele. Tratamentul colicelor este controversat, singurele metode care pot aduce alinarea copilului sînt legănatul sau contactul piele-la-piele cu unul din părinţi. Tabel XXXV – CALENDARUL DE VACCINARE ÎN ROMÂNIA ÎN VIGOARE DE LA 1 IANUARIE 2009 Vârsta recomandată Primele 24 h 4-7 zile 2 luni

Vaccin

Comentarii În maternitate

4 ani 7 ani-cls.I

Hepatitic B BCG Diftero-tetanic-pertusis-acelularpoliomelitic injectabil, Hepatitic B Diftero-tetanic-pertusis-acelularpoliomelitic injectabil Diftero-tetanic-pertusis-acelularpoliomelitic injectabil, Hepatitic B Diftero-tetanic-pertusis-acelular, Rujeolic-rubeolic-urlian, Poliomelitic oral Diftero-tetanic-pertusis-acelular Rujeolic-rubeolic-urlian

9 ani-cls.a-III-a

Poliomelitic oral

14 ani-cls a VIII-a 24 ani şi ulterior din 10 în 10 ani

Diftero-tetanic, Rubeolic fete

4 luni 6 luni 13-15 luni

Diftero-tetanic

314

Simultan Simultan Simultan Simultan

Campanii şcolare Campanii şcolare Campanii şcolare Campanii şcolare

Îngrijirea nou-născutului la domiciliu

Alte vaccinări recomandate: Vaccinarea împotriva infecţiilor produse de Haemophilus influenzae tip B (HiB): ¾ Se indică nou-născutului prematur sub 30 săptămîni, care a necesitat suport ventilator şi/sau a dezvoltat bronhodisplazie pulmonară; ¾ Se administrează intramuscular, pe faţa antero-laterală a coapsei în doză de 0,5 ml ¾ Schema de vaccinare: ƒ Între 2-6 luni: 3 doze, la interval de 1-2 luni, urmate de un rapel la 12 luni de la a 3-a doză; ƒ Între 6 luni -1 an: 2 doze, la interval de 1-2 luni, urmate de un rapel la 12 luni de la a 2-a doză; ƒ Între 1 an şi 5 ani: 1 doză, fără rapel. Vaccinarea împotriva infecţiei cu rotavirus: Infecţia cu rotavirusuri este cauza principală recunoscută a bolii diareice şi a deceselor datorate diareei la sugari şi copii mici din întreaga lume. Se administrează numai pe cale orală în primele 6 luni de viaţă în două doze: • Prima între 6 şi 14 săptămîni, • A doua după un interval liber de 4-8 săptămîni de la prima. Vaccinarea împotriva hepatitei A: ¾ Se recomandă copiilor cu risc de expunere la boală, în zonele cu prevalenţă ridicată, copiilor instituţionalizaţi şi celor cu hemofilie. ¾ Acest vaccin nu asigură protecţie împotriva infecţiilor cauzate de virusurile hepatitei B, C, şi E sau a altor agenţi patogeni hepatici. ¾ Vaccinul se administrează intramuscular în doză de 0,5 ml, pe faţa antero-laterală a coapsei, urmată de un rapel la 6-12 luni de la prima doză. Vaccinarea antigripală: ¾ se recomandă copiilor cu risc de expunere la boală, în zonele cu prevalenţă ridicată şi copiilor instituţionalizaţi; ¾ vaccinul se administrează intramuscular, pe faţa anterolaterală a coapsei, iar doza şi schema de vaccinare depind de vîrsta copilului:  Copiii între 6 luni şi 35 de luni: 0,25 ml  Copiii peste 36 de luni: 0,5 ml Pentru copiii cu vîrsta mai mică de 8 ani, care nu au mai fost vaccinaţi anterior, o a doua doză trebuie administrată la un interval de 4 săptămîni de la prima vaccinare. 315

Neonatologie pentru studenţi

Vaccinarea antipneumococică: Se recomandă: 1. Prematurului ventilat mecanic 2. Copiilor instituţionalizaţi 3. Predispoziţie atopică 4. Număr mare de fraţi/surori 5. Condiţii socio-economice precare 6. Expunere pasivă la fumat Există mai multe tipuri de vaccinuri antipneumococice: Vaccinul conjugat se administrează în 4 doze la 2, 4, 6, 12-15 luni de la naştere. Dacă vaccinarea se începe mai tîrziu, se recomandă reducerea numărului de doze. Nu se recomandă copiilor peste 5 ani. Vaccinul polizaharidic: 1 doză de 0,5 ml, la copiii peste 2 ani şi adulţi. Vaccinarea antivaricelică: • Se administrează pe cale subcutanată • Schemă de vaccinare: • Copii între 12 luni şi 12 ani: o doză (0,5 ml) • Copii peste 12 ani şi adulţi: 2 doze, la interval de 6-8 săptămîni. • În cazul pacienţilor cu risc crescut, pot fi necesare doze suplimentare de vaccin. URMĂRIREA LA DOMICILIU A NOU-NĂSCUTULUI CU NEVOIE DE ÎNGRIJIRI SPECIALE Obiectivele specifice ale urmăririi sînt: 9 descoperirea precoce a anomaliilor neuro-comportamentale, 9 tratament precoce, realizat prin cooperarea mai multor tipuri de specialişti, 9 recunoaşterea anomaliilor tranzitorii, 9 comunicarea cu părinţii şi acordarea suportului medical, psihologic şi social pentru a facilita dezvoltarea optimă a copiilor cu risc. Urmărirea nou-născutului la domiciliu se adresează tuturor nou-născuţilor externaţi din maternitate, însă există o “populaţie ţintă” cu risc de a dezvolta patologie specifică: 1. Prematurul, în special cel sub 30 săptămîni de gestaţie la naştere 2. Nou-născutul dismatur 3. Asfixia la naştere 316

Îngrijirea nou-născutului la domiciliu

4. Nou-născutul ventilat mecanic 5. Nou-născutul cu malformaţii (SNC, cardiace, digestive, respiratorii, etc.) 6. Nou-născutul cu izoimunizare Rh 7. Nou-născutul cu infecţii 8. Nou-născutul cu tulburări neurologice la externare 9. Nou-născutul din familiile cu condiţii socio-economice precare (familii dezorganizate, sărăcie, etc.) Urmărirea oftalmologică ¾ Primul examen se efectuează la vîrsta postnatală de 3-4 săptămîni, în funcţie de starea generală a prematurului. ¾ Examenele se repetă săptămînal pînă la externare sau pînă la vîrsta de 3 luni. ¾ În momentul în care retinopatia atinge indicaţia LASER (retinopatie stadiu III + sau retinopatie stadiu II +, la care creasta fibrovasculară depăşeşte 8 ore arc de cerc cumulate sau separate). Examenele se vor succeda la interval de o zi pînă la efectuarea tratamentului. Se recomandă efectuarea tratamentului LASER la nivelul maternităţii înaintea externǎrii. Controalele ulterioare se fac la 24 de ore după tratament şi se succed la intervale de 2 zile, în aşteptarea apariţiei semnelor de regres al retinopatiei care ar trebui să se instaleze la 4-5 zile. În continuare se fac controale din 3 în 3 luni pînă la vîrsta de un an. După un an se face un nou control la 4 ani şi următorul la 6 ani (vîrstă şcolară). Screening-ul audiologic Testarea audiologică se va desfăşura cu ajutorul potenţialelor auditive evocate automate), în cazul tuturor nou-nǎscuţilor la momentul externǎrii din maternitate. În cazul în care se decide sǎ se realizeze doar screeningul nounǎscuţilor cu risc, aceştia fac parte din urmǎtoarele categorii : 1. Prematuri cu greutate la naştere < 1500 g 2. Nou-născuţi cu hipoxie perinatală moderată sau severă (Sarnat II sau III) 3. Nou-născuţi cu hiperbilirubinemie care necesită exsanguinotransfuzie 4. Nou-născuţi cu hipertensiune pulmonară 5. Nou-născuţi cu malformaţii ale regiunii urechii 317

Neonatologie pentru studenţi

6. Nou-născuţi care au primit tratament cu antibiotice ototoxice (aminoglicozide) Primul examen se desfăşoară la externarea din maternitate. În cazul în care rezultatul este pozitiv, pacientul se retestează la 6 luni. În cazul unui rezultat negativ se trimite pacientul către serviciul ORL. Pentru testul de la 6 luni, în cazul unui rezultat pozitiv se exclude posibilitatea existenţei unor tulburări auditive. În cazul unui rezultat negativ, se îndrumă pacientul spre serviciul ORL. Urmărirea neurologică: - examen neurologic screening Amiel Tison la externarea din maternitate la nou-născuţii la termen şi la 40 săptămîni vîrstă corectată la prematuri. - examen neurologic BINS II (Bayley Infant Neurodevelopmental Screening) la 4, 6, 8, 12, 18, 24 luni, care analizează funcţiile neurologice de bază (tonusul muscular, controlul capului, simetria mişcărilor), funcţiile receptive (influxul visual, auditiv, tactil), funcţiile expresive (motilitatea fină şi grosieră, vocalizarea, verbalizarea) şi procesele cognitive (memoria, gîndirea, atenţia). Cele patru domenii sînt reprezentate la toate intervalele de vîrstă la care se face testarea, dar la vîrstele mai mici predomină testele neuro-motorii, în timp ce la vîrstele mari predomină funcţiile complexe – procesele cognitive. - La vîrsta de 18 luni se efectuează testul CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) care constă dintr-o serie de întrebări adresate părinţilor şi teste de evaluare a atenţiei. Un test negativ impune trimiterea copilului la un specialist NPI. Academia Americană de Pediatrie propune 4 categorii de nounăscuţi ce necesită supraveghere specială la domiciliu: I. Nou-născutul cu risc (din cauza vîrstei gestaţionale, a greutăţii la naştere sau risc pentru sechele neurologice şi senzoriale) → urmărire neurologică periodică pînă la 2 ani (vîrstă corectată), urmărire oftalmologică, audiologică; Vîrsta corectată = Vîrsta actuală – (40 – vîrsta gestaţională în săptămîni) II. Nou-născutul care necesită îngrijiri speciale/medicaţie la domiciliu → terapie ocupaţională, kinetoterapie, monitorizarea medicaţiei aerosolizante şi intravenoase, a medicaţiei de susţinere cardiacă (echografie, ECG, ionogramă în cazul administrării prelungite de diuretice); 318

Îngrijirea nou-născutului la domiciliu

III. Nou-născutul cu risc din cauza mediului familial (familii cu nivelul socio-economic şi educaţional scăzut, antecedente de abuz în familie, mame singure, mame minore, mame cu mai mult de trei copii, mame consumatoare de alcool/droguri); IV. Nou-născutul cu risc de moarte subită în copilărie (antecedente de moarte subită la alţi copii din familie, encefalopatie hipoxic-ischemică stadiile II/III, nou-născutul diagnosticat cu erori înnăscute de metabolism, trisomie 13, trisomie 18). La categoriile de nou-născuţi cu risc menţionate anterior, se adaugă cei cu malformaţii congenitale: - Cardiace: solicitarea consultului medical de urgenţă în cazul apariţiei semnelor de decompensare cardiacă (cianoză, polipnee, edeme, refuzul alimentaţiei, transpiraţii, etc.) şi supravegherea epidemiologică riguroasă pentru a evita apariţia infecţiilor respiratorii care pot agrava boala cardiacă. - Digestive: sînt supuşi riscului de a dezvolta ulterior malnutriţie după efectuarea reparaţiei chirurgicale; trebuie urmărită cu stricteţe dezvoltarea staturo-ponderală şi nutriţia; - Neurologice: nou-născuţii afectaţi necesită programe intensive de recuperare. Nou-născutul cu risc pentru sechele neurologice şi senzoriale Nou-născutul cu greutate la naştere sub 1500 grame Ca urmare a particularităţilor anatomice şi fiziologice, prematurii au un risc mai mare de apariţie a paraliziei cerebrale, a tulburărilor de limbaj, a sechelelor minore neurocomportamentale decît în populaţia generală. Din punct de vedere oftalmologic, această categorie de nou-născuţi prezintă un risc crescut de apariţie a retinopatiei de prematuritate, risc care creşte o dată cu scăderea vîrstei gestaţionale. De asemenea, unul din riscurile lor este de a dezvolta tulburări auditive, mai ales după tratament prelungit cu aminoglicozide. II. Nou-născuţii cu hipoxie perinatală moderată şi severă Nou-născuţii cu forme severe de encefalopatie hipoxicischemică prezintă riscul de a dezvolta ulterior diferite forme de retard mental, tulburări de limbaj, anomalii vizuale şi deficite motorii asociate cu variate tipuri de leziuni. Nou-născuţii care au prezentat necroză neuronală selectivă vor dezvolta ulterior convulsii şi epilepsie. În cazul necrozei neuronale parasagitale, majoritatea copiilor au deficite intelectuale. La 25% din supravieţuitorii cu infarct la nivelul arterei silviene apare hemipareza spastică, iar 10% din această categorie de copii prezintă convulsii I.

319

Neonatologie pentru studenţi

III.

Nou-născuţii cu hiperbilirubinemie ce necesită exsanguinotransfuzie Bilirubina liberă trece BHE în momentul în care concentraţia ei sanguină depăşeşte un nivel prag. Prin fixarea la nivelul nucleilor bazali, bilirubina determină leziuni neurologice şi un sindrom clinic manifest atît în perioada neonatală, cît şi ulterior, sub formă de sechele: hipotonie şi întîrzierea apariţiei achiziţiilor motorii, tulburări extrapiramidale, anomalii ale musculaturii globului ocular, deficite intelectuale. Un alt efect al bilirubinei datorat înaltei toxicităţi a acesteia, constă în apariţia deficitelor auditive, care pot merge de la forme severe pînă la întîrzieri în apariţia limbajului. În cazul hiperbilirubinemiei, care atinge şi chiar depăşeşte nivelurile necesare pentru exanguinotransfuzie, se pare că substratul leziunii auditive este la nivelul neuronilor de la nivelul trunchiului cerebral, în particular cei din nucleul cohlear şi la nivelul nervului auditiv (VIII). După unii autori, 63% din copii cu encefalopatie hiperbilirubinemică prezintă diferite grade de deficit auditiv. IV. Nou-născuţii ventilaţi mecanic S-a observat în urma unor studii că durata de ventilaţie mecanică este proporţională cu incidenţa şi gravitatea sechelelor neurologice, o ventilaţie mecanică prelungită fiind responsabilă de apariţia unor scoruri neurodevelopmentale anormale ulterior, copii fiind mai puţin activi, adaptabili la mediu şi toleranţi la stimulii externi. De asemenea, poziţiile anormale prelungite pot duce la retracţii musculare permanente, iar hipertensiunea pulmonară determină hipercarbie, care poate provoca afectare auditivă. De aceea, se recomandă urmărirea neurologică a tuturor pacienţilor ventilaţi mecanic în secţia de terapie intensivă neonatală. V. Nou-născuţii care au prezentat convulsii în perioada neonatală Convulsiile reprezintă descărcări paroxistice ale anumitor grupe neuronale, putînd produce sechele neurologice prin afectarea directă a metabolismului cerebral. Aproximativ 25-35% din nounăscuţii care prezintă convulsii dezvoltă ulterior sechele neurologice (retard mental, deficit motor). VI. Nou-născuţii cu infecţii ale SNC Infecţiile SNC determină atît leziuni neurologice directe, ca urmare a acţiunii agenţilor patogeni (abces cerebral, distrugeri neuronale în cazul infecţiilor cronice intrauterine), cît şi distrugeri ca urmare a complicaţiilor apărute (hidrocefalie secundară, ventriculită), distrugeri care nu sînt manifeste în perioada neonatală, ci deficitele generate (diferite grade de retard mental) apar în timp. În 320

Îngrijirea nou-născutului la domiciliu

cazul nou-născuţilor cu meningită cu streptococ de grup B, incidenţa sechelelor este de 21%, în cazul abcesului cerebral ea creşte la 75%. În cazul infecţiilor cronice intrauterine, incidenţa este în funcţie de agentul etiologic. VII. Nou-născuţii cu anomalii la examenul neurologic screening din perioada neonatală Sistemul bazat pe factori de risc reuşeşte să selecteze din populaţia de nou-născuţi un grup cu risc de a dezvolta sechele neurologice în perioada neonatală. Este posibil însă ca anumiţi nounăscuţi să scape acestui sistem de depistare deoarece, deşi vor dezvolta ulterior sechele neurologice, ei nu fac parte din nici o grupă cu risc. De aceea se recomandă efectuarea la toţi nou-născuţii externaţi din maternitate a unui examen neurologic screening. Categorii de nou-născuţi cu risc de a prezenta creştere deficitară în primii doi ani de viaţă: 1. Nou-născuţii cu bronhodisplazie pulmonară; 2. Nou-născuţii cu asfixie severă la naştere 3. Nou-născuţii care au avut enterocolită ulcero-necrotică 4. Nou-născuţii cu malformaţii congenitale de cord; 5. Sindromul intestinului scurt 6. Anomalii esofagiene şi intestinale 7. Insuficienţă renală cronică 8. Anomalii cromosomiale. La nou-născutul cu risc, urmărirea greutăţii şi în general a parametrilor antropometrici se va raporta la curbele de creştere extrauterină, mai ales dacă este vorba de copilul prematur. Accelerarea creşterii la prematuri, de regulă are loc după 40 săptămîni vîrstă corectată. Urmărirea perimetrului cranian este un factor de risc predictiv la populaţia cu risc (asfixie perinatală, EHI, anomalii cromosomiale, erori înnăscute de metabolism). Grupul de prematuri cu greutatea 2. Indicele de expunere este direct proporţional cu raportul lapte/plasmă şi invers proporţional cu ritmul de clearance al medicamentului de către organismul sugarului. Pentru cele mai multe dintre medicamente, doza sub care nu există efect clinic este necunoscută. Această incertitudine poate fi depăşită prin definirea arbitrară ca fiind lipsită de riscuri a unei valori de 10% din doza terapeutică pentru copil (sau a dozei standardizate în mg/kgc pentru adult, dacă nu este cunoscută doza terapeutică în cazul copiilor). Rata de clearance a medicamentului de către copil este mai importantă decît raportul concentraţiilor în lapte şi plasmă. În primele zile de viaţă nou-născuţii la termen au o rată a filtrării glomerulare de aproximativ o treime din a adultului, iar în cazul prematurilor, RFG este şi mai mică. Valorile optime ale RFG sînt atinse după 6 luni de viaţă. În cazul în care cantitatea de substanţă primită de nou-născut prin intermediul laptelui matern este mai mică de 10% din doza

334

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

terapeutică sau dacă indicele de expunere este mai mic de 10%, atunci gradul de expunere a respectivului medicament în laptele de mamă este lipsit de importanţă din punct de vedere clinic. Foarte puţine medicamente sînt complet contraindicate: medicamente care scad productia de lapte (bromocriptina, diuretice tiazidice), chemoterapice, compusi chimici radioactivi, hormoni tiroidieni de sinteza, droguri de abuz. Efecte adverse ale drogurilor sociale Nicotina scade producţia de lapte, îi schimbă gustul şi este asociată cu un risc crescut de infecţii respiratorii la nou-născut şi sugar. Alte efecte: colici, iritabilitate, episoade de apnee. Alcoolul ingerat în cantităţi mari scade producţia de lapte, intîrzie instalarea lactaţiei şi poate produce la copil pe termen scurt letargie, iritabilitate şi pe termen lung dezvoltare precară a abilităţilor motorii. Cafeina este transferată rapid în laptele de mamă şi în doze mari, produce la sugari tremurături, agitaţie. Este de asemenea asociată cu un risc crescut de sindrom de moarte subită a sugarului. Medicamente ingerate de mamã Traverseazã membrana capilarã Pãtrund în patul circulator Trec în lichidul interstiţial Traverseazã celulele peretelui alveolar al sînului Intrã sau se leagã în celulele alveolare ale sînului Pãtrund în lapte Fig. 68 – Trecerea medicamentelor în laptele de mamă Procesul este lung, astfel vor ajunge în lapte doar 0,05-2%. 335

Neonatologie pentru studenţi

Tabel XXXVI - Medicamentele în laptele de mamă Medicament Analgezice Aspirina

Acetaminofen, ibuprofen sulfamide

Cloramfenicol Tetraciclină, doxiciclină

Metronidazol, tinidazol Β-lactamine, cefalosporine (cefalexin, cefalotin, oxacilina, ampicilină, amoxicilină) Tuberculostatice Atropina

Heparina/warfarina

Laptele de mamă Apar în cantităţi variabile Doza maximă 1 tb/zi Trece în laptele matern

trec în cantitate mică

Nou născut depresie hipotonie doze mai mari se acumulează la nounăscut Æ acidoză metabolică, hemoliză bine tolerate

Antibiotice şi sulfamide trec în laptele de mamă Nu se folosesc la pot interfera cu legarea mamele cu copii cu BI G6PD-deficienţă în nou-născuţii cu G6PD prima lună de viaţă pot dezvolta hemoliză Trece în laptele matern Contraindică alaptarea, se acumulează Æ sdr. Cenuşiu Probleme apar dacă Apar în laptele matern terapia durează mai la 50% din nivelul seric mult de 10 zile Pot determina pătarea dinţilor şi anomalii de creştere În nivel egal cu nivelul Duc la scăderea seric apetitului, vărsături, tumori genitale Cantităţi foarte mici Posibil rash, apar în laptele matern dezechilibrare de floră bacteriană

Compatibile cu alăptarea Anticolinergice Trece în laptele matern, derivaţii cuaternari de amoniu nu trec Anticoagulante Nu trece în laptele matern

336

Icter Trebuie evaluat pentru : tahicardie, constipaţie, retenţie de urină

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

Medicament Ioduri Tiouracil Propythiouracil

Fenobarbital, fenitoin, carbamazepina, acid valproic

Laptele de mamă Antitiroidiene Trec în laptele matern Concentraţii mai mari în laptele matern decît în sînge Trece în cantităţi mici în laptele matern Anticonvulsivante Trec în cantităţi mici în laptele matern

Nou născut Poate cauza apariţia guşei, contraindică alăptarea Produce supresia tiroidei, granulocitoza Monitorizarea lui T3, T4, TSH

Sedarea, icterul sînt posibile dar foarte rar simptomele sînt atît de importante încît să inducă efecte adverse Medicamente cardiovasculare Digitală, IECA, Trec în cantităţi mici în Se pare că sînt sigure blocante de calciu laptele matern Β-blocante selective Trec în laptele matern Bradicardie, hipotensiune, cianoză Rezerpina Trece în laptele matern Contraindică alăptarea; simptomele includ : diaree, letargie, obstrucţie nazală, bradicardie, dificultăţi de respiraţie Izotopi radioactivi Trec în laptele matern Întreruperea în 24-96h alimentaţiei la sîn pentru 24-96h Diuretice Pot suprima lactaţia Scade aportul de lapte fără alte riscuri semnificative Psihoterapeutice Trece în laptele matern Contraindicat în sarcină Lithiu Inhibă lactaţia şi lactaţie Inhibă AMP ciclic 3’ – 5’ Fenotiazine Trec în cantitate mică Fără contraindicaţii Anxiolitice Trece în laptele matern Supt slab, ameţeală. Se preferă (diazepam, Se poate acumula la benzodiazepinele cu alprazolam) nou-născut pentru că e durată scurtă de acţiune detoxifiat de ficat (oxazepam, lorazepam) Antidepresive Trec în cantitate Se pare că sînt sigure (amitriptilină) minimă pentru nou-născut

337

Neonatologie pentru studenţi

Medicament

Cocaina

Laptele de mamă Stimulante Trece în cantităţi mici dar se acumulează la nou-născut Trece în cantitate moderată Trece în laptele matern

Metadona

Altele Trece în laptele matern

Cofeina Teofilina

Nou născut Tremurături Lipsa somnului iritabilitate Neurotoxicitate, iritabilitate, reflexe exagerate, tremurături, cu sau fără convulsii Poate da sindrom de sevraj. Se preferă buprenorfina.

(după Nelson, 2000, OMS, 2002)

Tehnici de alăptare a nou-născutului la termen sănătos În mod ideal, alăptarea începe în prima oră de viaţă a nounăscutului, în cazul unei naşteri necomplicate, deoarece: 1.calmează şi linişteşte copilul şi mama după travaliu; 2.există disponibilitatea părinţilor de a se lega emoţional de copil; 3.imediat după naştere copilul este liniştit treaz şi activ; mai tîrziu devine somnolent; 4.există biodisponibilitatea sugarului de : • A mirosi şi vedea mamelonul; • A se orienta spre mamelon; • A explora mamelonul cu gura; • A suge. Indiferent de poziţia de alăptare, copilul trebuie ţinut în aşa fel încît să respecte cele 4 puncte cheie: 1.capul şi corpul copilului trebuie să fie în linie dreaptă; 2.faţa copilului trebuie să privească sînul; 3.corpul copilului trebuie să fie apropiat de corpul mamei; 4. fesele trebuie susţinute dacă este nou-născut. Cele cinci poziţii pentru o alăptare corectă sînt: 1. Poziţia uzuală • Mama trebuie să stea confortabil, cu spatele şi antebraţele sprijinite; poate sta într-un fotoliu cu braţe laterale. Ea poate să se aşeze şi în pat, cu spatele sprijinit de perne, dar şi pe podea, cu condiţia ca spatele să fie sprijinit şi genunchii suficient de ridicaţi pentru a nu fi obligată să se aplece peste copil; 338

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

• Dacă mama are sînii prea mici, ea nu trebuie să-i susţină. Dacă are sînii mari care atîrnă, ea trebuie să susţină sînul astfel încît copilul să prindă în gură sinusurile lactifere. Această poziţie este utilă pentru nou-născuţii la termen sănătoşi şi pentru gemeni. 2. Poziţia subraţ (minge de rugby) • Capul copilului stă în mîna mamei, spatele copilului este susţinut pe antebraţul mamei. Ea nu trebuie să preseze capul copilului de sîn; • Trebuie respectate cele 4 puncte cheie privind poziţia sugarului; • Se poate pune o pernă sub antebraţul mamei. Această poziţie este utilă pentru: gemeni, tratarea unui canal blocat, dacă mama are dificultăţi în a pune copilul la sîn în poziţia obişnuită sau dacă mama preferă această poziţie. 3. Poziţia cu copilul pe braţul opus sînului din care suge • Corpul copilului stă pe antebraţul mamei, mîna ei susţine capul la nivelul urechilor sau mai jos; • Mama nu trebuie să împingă de partea posterioară a capului copilului; • Ea poate să susţină sînul cu mîna de aceeaşi parte; Această poziţie este utilă pentru: alăptarea sugarilor foarte mici, copiii bolnavi sau cu un handicap, dacă mama are sînii mari sau preferă această poziţie. 4. Poziţia culcată • Mama trebuie să stea culcată pe o parte, într-o poziţie în care ar putea să doarmă. Ea nu ar trebui să se sprijine pe cot. Este bine să aibă o pernă sub cap şi eventual una sub torace; • Trebuie respectate aceleaşi 4 puncte cheie pentru poziţionarea copilului; • Mama poate să-şi susţină copilul cu mîna de dedesubt şi sînul cu mîna de deasupra. Dacă nu trebuie să-şi susţină sînul, ea poate să ţină copilul cu mîna deasupra; • În acestă poziţie trebuie avut grijă ca sugarul să nu fie aşezat prea sus, ca să nu fie nevoit să se întindă după sîn. Această poziţie este utilă pentru cazurile în care mama vrea să doarmă şi nu trebuie să se scoale din pat ca să alăpteze, mama a născut prin cezariană sau a suferit epiziotomie.

339

Neonatologie pentru studenţi

Fig. 68 – Poziţii de alăptare: 1. Poziţia uzuală; 2. Poziţia subbraţ; 3. Poziţia cu braţul de partea opusă sînului din care alăptează; 4. Poziţia culcată (după OMS, UNICEF – Promovarea alăptării) 5. Alăptarea gemenilor • Mama poate sta: a) în şezut cu fiecare copil la cîte un sîn în poziţie clasică; b) cu copiii în poziţia sub braţ; c) întinsă, cu un copil deasupra şi unul pe o parte.

340

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

• Mamele de gemeni trebuie neapărat ajutate şi încurajate să alăpteze, deoarece pe lîngă toate avantajele prezentate ale alăptării, mama se poate odihni, în loc să prepare 16 biberoane pe zi; • Mama gemenilor trebuie încurajată întrucît, în condiţii normale, fiecare femeie are lapte pentru doi copii; • Chiar dacă mama are tripleţi, ei pot beneficia de laptele mamei; nu trebuie încurajată alăptarea exclusivă a unuia dintre copii în defavoarea celuilalt/ celorlalţi. În concluzie: Laptele de mamă este întotdeauna uşor de digerat; ”este la temperatura potrivită; ”nu este niciodată acru sau stricat; ”este întotdeauna disponibil, gata preparat, poate fi dat oricînd; ”este întotdeauna curat; ”nu trebuie căutat prin magazine; ”este mai ieftin; Contraindicaţiile alimentaţiei naturale ▪ Temporare – din partea mamei: – Psihoza de lactaţie – Infecţiile grave ale mamei ▪ Definitive – din partea mamei: – Antineoplazice – Antitiroidiene – TBC activă – Infecţia HIV ▪ Din partea nou-născutului: galactozemia. Alimentaţia nou-născutului prematur Multe funcţii gastro-intestinale pot fi iniţiate după naştere indiferent de vîrsta de gestaţie, cum ar fi permeabilitatea gastrointestinală, altele par să fie programate să apară la anumite vîrste post concepţional (ex. coordonarea supt-deglutiţie la 33-36 săptămîni). În ciuda disfuncţiilor anatomice şi funcţionale ale tractusului digestiv al prematurului se recomandă iniţierea precoce şi treptată a alimentaţiei enterale.

341

Neonatologie pentru studenţi

Avantajele alimentaţiei enterale - stimularea fiziologică şi păstrarea integrităţii mucoasei intestinale. - scăderea complicaţiilor datorate alimentaţiei parenterale. - cost scăzut. Condiţii de iniţiere a alimentaţiei enterale ▪ Absenţa distensiei abdominale; ▪ Pasajul anterior al meconiului; ▪ Prezenţa zgomotelor de activitate intestinală. Necesar caloric la prematur Nevoile calorice variază între 95-165 cal/kgc/zi conform Societăţii Europene de Gastroenterologie şi Nutriţie – tabel XXXVII Consumul de energie Rata MB Activitate motorie Stresul la frig Consumul pentru digestie Energie stocată Energie excretată Total

AAP 50 15 10 8 25 12

Medie 52.5 7.5 7.5 17.5 25 20

Interval 45-60 5-10 5-10 10-25 20-30 10-30

120

130

95-165

Necesar de proteine la prematur Necesarul de proteine la un nou-născutul prematur este de 3 – 3,5 g/kgc/zi faţă de nou-născutul la termen, unde necesarul este de 22,5 mg/kgc/zi. Sursa de proteine pentru nou-născutul prematur este laptele propriei mame care este mai bogat în proteine decît în cazul nou-născutului la termen în care predomină proteinele din zer, proteine în mod special bogate în aminoacizi şi cu conţinut mai mare de cisteină, taurină cu rol esenţial în dezvoltarea neurologică şi a retinei. Necesar de lipide la prematur Necesarul de lipide la un nou-născut variază între 30-45% din necesarul caloric (3,3-6 g la 100 kcal, cu specificarea că acidul linoleic să reprezinte 3% din necesarul caloric). Laptele de mamă conţine cantităţi suficiente de acid linoleic, precursor al DHA şi acizi graşi cu lanţ lung necesari pentru dezvoltarea SNC.

342

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

Necesar de carbohidraţi la prematur Aportul de carbohidraţi trebuie să reprezinte 40-60% din necesarul caloric pentru a împiedica acumularea de corpi cetonici, ca în hipoglicemie. Acest necesar este de obicei prezent în laptele de mamă şi în unele formule de lapte. Principalul carbohidrat din laptele de mamă este lactoza pe care nou-născutul prematur o tolerează bine, deşi activitatea lactazei este de 30%. Necesarul de vitamine la prematur Vitaminele sînt substanţe esenţiale pentru metabolism. Lipsa lor în dietă poate duce la deficienţe ulterioare la adult. Multe vitamine sînt absolut necesare în alimentaţia nou-născutului: – Vitamina C, implicată în absorbţia intestinală a fierului – Vitamina K, implicată în prevenirea bolii hemoragice a nounăscutului – Vitamina A şi E implicate posibil în prevenirea bronhodisplaziei pulmonare şi retinopatiei prematurului – Vitamina D, antirahitică. Tabel XXXVIII – Necesar de vitamine pentru prematuri Vitamine

Necesar 0-6 luni

Vitamina C(mg)

30

Riboflavina(µg)

400

B6 (µg)

300

Niacina(mg)

5

Biotina(µg)

10

B12 (µg)

0,3

Folati (µg)

25

A (UI)

1250

D (UI)

800-1000

E (UI)

30

K (mg)

0,5

343

Neonatologie pentru studenţi

Tabel XXXIX - Necesarul de minerale la prematur Mineral Na

Necesar zilnic 3-5 mEq/Kgc/zi

Rol biologic Creştere Balanţă hidroelectrolitică Energie celulară

K

2-3 mEq

Ca

200 mg /Kgc/zi

Mg

5-10mg/Kgc/zi

Creştere Balanţă hidroelectrolitică Energie celulară Formarea oaselor si dinţilor Absorbţia lipidelor Conducere nervoasă Contractilitate musculară Balanţă electrolitică celulară Apărarea organismului Sinteza ADN/ARN Vindecarea plăgilor

P

100140mg/Kgc/zi

Formarea oaselor şi dinţilor

Deficienţe Tulburări neurologice Letargie Convulsii Tulburări lichidiene Afectare miocardică Hipotonie

Demineralizare osoasă Tetanie Aritmii Convulsii Tulburări neurologice Anorexie Tulburări de creştere Anemie Intîziere în vindecarea plăgilor Demineralizare osoasă

Alimentul de preferat pentru prematuri este laptele matern. Laptele matern aduce un aport suficient de energie, proteine, lipide, carbohidraţi, microelemente şi apă pentru creşterea unui nou-născut prematur. În plus laptele de mamă conţine o serie de factori antimicrobieni cum ar fi IgA, leucocite, complement, lactoferină, lizozim, hormoni şi factori de creştere, factori de creştere insulin-like. Laptele mamelor ce au născut prematur are o cantitate mai mare de proteine, calorii, sodiu şi cloruri şi o concentraţie mai mică de lactoză în comparaţie cu laptele de mamă matur, diferenţe care persistă 2-4 săptămîni. În ciuda acestor diferenţe, unele studii sugerează că laptele mamelor de prematuri nu îndeplineşte nevoile nutritive ale unui nou-născut prematur în creştere: proteine, Ca, P, Cu, Zn, Fe şi unele vitamine, de aceea este necesară suplimentarea laptelui matern cu fortifianţi care îmbunătăţesc creşterea, statusul proteic şi mineralizarea osoasă. 344

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

Tabel XL – Compoziţia laptelui uman prematur şi matur comparativ cu Special Care şi lapte uman prematur + fortifianti Aliment Calorii/100ml Proteine, g Lipide, g Carbohidraţi, g Ca, mg P, mg Na, mg K, mg Cl, mg Mg, mg Fe, mg Zn, mg Cu mcg Iod mcg Vit. A, IU Vit. D, IU Vit. E , IU Vit. C, mg Vit. B1, mcg Vit. B2, mcg Niacin, mcg Acid pantotenic, mcg Vit. B6, mcg Acid folic, mg Biotina, mcg Vit. K1, mcg Osmolaritatea, mOsm/l

Lapte uman prematur (100 ml) 73 1,7 - 2 3,9 7,2 24,8 12,8 24,8 57 55 3 0,12 0,34 64,4 10,7 389,9 2 1 11 20,8 48,3 150,3 180,5

Lapte uman prematur + FM (100 ml) 85 2 3,8 10,6 82 49 42 64 61 5,7 -

14,8 3,2 0,4 0,2 286

393

Similac Special Care® (100 ml) 81 2,7 4,4 8,6 146 73 35 105 66 10 0,3 1,2 0,2 0,015 552 122 3,2 30 0,2 0,5 0,2 0,03 0,03 0.01 270

Substituenţi pentru laptele de mamă În absenţa laptelui matern, cel mai bun substitut îl constituie formulele de lapte pentru prematuri, care asigură o cantitate crescută de proteine (2,2 – 2,4 g%), o scădere în încărcarea cu lactoză, MCT şi o cantitate mai mare de vitamine, oligoelemente, minerale. Toate formulele de lapte pentru prematur au o cantitate mai mare de calorii, iar proteinele conţin proteine din zer /cazeină într-un raport 60/40, cu adaos de taurină, pentru maturare sinaptică şi arginină pentru creşterea intestinală. 345

Neonatologie pentru studenţi

Majoritatea formulelor pentru prematuri asigură o parte din lipide din trigliceride cu lanţ mediu şi LC-PUFA. Ca şi P sînt crescute cu un raport Ca/P=2/1. Alte minerale şi vitamine sînt prezente în concentraţie mai mare pentru a acoperi nevoile speciale ale nou-născutului prematur. Pentru alimentaţia nou-născutului prematur sub 1500 grame, cel mai indicat lapte este laptele de mamă cu fortifianţi pentru lapte, de tipul FM, care se introduce în alimentaţie în momentul cînd nounăscutul prematur primeşte 120 ml/kgc. Se poate începe cu 3g/100, ulterior putîndu-se creşte concentraţia cu 5 %. Tabel XLI – Compoziţia diferitor formule de lapte pentru prematur > 1500g Conţinut în medie la 100 ml lapte preparat Calorii, 100 cal Proteine, g Glucide, g Lactoză Dextrin maltoză Grăsimi, g Acid linoleic Acid α -linolenic MCT Minerale, mg Na P Ca Mg K Cl Ca/P Vit. A, IU Vit. D, IU Vit. E, IU Vit. K1, mcg Vit. C, mg Vit. B1, mg Vit. B2, mg Niacina, mg Vit. B6, mg Acid folic, mcg Acid pantotenic, mg Vit. B12, mcg

Humana 0 ®

PreNan ®

Enfamil ®

75 2 7,8 5,5 2,3 4 0,7

70 2,04 7,94 6,04 1,9 3,41 0,4 35,5

81 2,4 4,4

26 45 70 8 75 40 1,55 210 70 1,4 8,4 11 0,042 0,094 0,7 0,052 42 0,31 0,15

32 84 134 5,5 84 69 1,59 101 220 5,1 6,5 16,2 28 -

4,1

25 % 33 89 100 8 56 50 1,8 0,1 1,7 1 6 11 0,07 0,13 1,7 0,08 54 0,6 0,2

346

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

Conţinut în medie la 100 ml lapte preparat Biotină, mcg Colină, mg Inositol, mg Taurină, mg Carnitină, mg Fe, mg Iod, mcg Cu, mg Zn, mg Mn, mcg Osmolaritate, mOsm/l

Humana 0 ®

PreNan ®

Enfamil ®

5 19 3,2 4,5 1,2 1,1 19 0,08 0,8 0,008 300

1,5 5,2 3,1 5,6 1,1 1 7 0,063 0,52 4,9 -

270

PERICOLELE ALIMENTAŢIEI CU SUBSTITUENŢI DE LAPTE MATERN ▪ Risc crescut de diaree, infecţii respiratorii şi alte infecţii; ▪ Risc crescut de diaree persistentă; ▪ Risc crescut de malnutriţie; ▪ Risc crescut de carenţă de vitamina A; ▪ Risc crescut de moarte şi infecţii prin malnutriţie; ▪ Risc crescut de alergii (astm, eczeme) şi intoleranţă (erupţii,diaree); ▪ Pe termen lung risc crescut de boli cronice (diabet, obezitate, cancere infantile); ▪ Risc crescut de constipaţie; ▪ Risc crescut de dezvoltare intelectuală mai redusă, mai ales la copii cu greutate mică la naştere. Probioticele ▪ Alimente funcţionale vii cvasiesenţiale ▪ Induc apariţia scaunelor cu caracteristici bifidogene ▪ Cresc rezistenţa la infecţii ▪ Îmbunătăţesc digestia ▪ Stimulează imunitatea gastro-intestinală şi scad incidenţa diareei cu 80% Prebioticele ▪ Ingrediente nutriţionale nondigerabile; ▪ Stimulează creşterea unui anumit tip de floră; ▪ Prototipul din laptele de mamă este reprezentat de oligozaharidele care facilitează creşterea bifidobacterilor şi lactobacililor ▪ Efect antiinflamator în enterocolita ulcero-necrotică; ▪ Efect bifidogen – nu sînt substrat pentru dezvoltarea bifidobacteriilor, dar interacţionează cu alte bacterii schimbînd pH-ul luminal; 347

Neonatologie pentru studenţi

Sinbioticele Mixtură între prebiotice şi probiotice. Tabel XLII – Compoziţia diferitelor tipuri de lapte în comparaţie cu laptele uman matur Conţinut în

Lapte

medie la 100 ml

uman

lapte preparat

matur

Lapte Humana1 ® Nan ®

Similac ®

de vaca

Calorii

67

72

67

67

67

Proteine, g

1,2

1,5

1,23

1,57

3,3

3,3

1,5

Lipide, g

3,8

3,7

3,57

3,54

3,7

Glucide, g

7

8,2

7,47

7,56

4,8

Lactoză

7

6

Ca, mg

34

55

41

40

62

P, mg

16,2

33

21

20

55

Ca/P

2,1/1

1,66

1,9

2/1

1,30 : 1

Fe, mg

0,15

0,7

0,8

2,6

1

Na, mEq/100

0,7

33

15

0,7

25

K, mEq/100

1,4

73

59

1,5

35

Vit. A, IU

198

87

230

250

102

Vit. D, IU

2,1

1,5

40

40

1,3

Vit. E, IU

0,6

1,5

0,8

1,5

0,1

Vit. K, mg

0,002

3,6

5,4

0,06

0,006

Vit. C, mg

4,3

12

6,7

5,5

1,1

Vit. B1, mcg

16

51

0,047

6,5

44

Vit. B2, mcg

0,036

73

0,1

0,01

0,17

Vit. B6, mcg

10

51

0,05

3

64

Vit. B12, mcg

0,03

0,2

0,2

1,5

0,4

Acid folic, mcg

5,2

7,3

6

5

5,5

Osmolaritate

286

285

-

-

-

Lact-albumină

mOsm/l

348

cazeina

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

Tabel XLIII - Metode de alimentaţie enterală Metode de alimentaţie Alimentaţie la sîn

Gavaj gastric intermitent

Gavaj gastric continuu

Indicaţii

Complicaţii

Management

Reflexe de supt şi deglutiţie normale (> 34 săptămîni) Reflex de supt/ deglutiţie inadecvat SDR (>60 resp/min)

Oboseală Consum crescut de energie

Limitarea timpului de alimentaţie la 20 minute Restul de alimentaţie se dă prin gavaj Măsurarea reziduului gastric înainte de fiecare prînz Asigurarea necesarului energetic Se măsoară reziduul gastric la 6-8 h.

Prematuritate gr. III-IV Ventilaţie mecanică Intoleranţă la gavajul gastric intermitent Intoleranţă la alimentaţie gastrică Reflux gastroesofagian Întîrziere în golirea stomacului

Alimentaţie transpilorică

Vărsături Aspiraţie Curbă ponderală nesatisfăcătoare

Vărsături Aspiraţie

Perforaţie gastrointestinală Absorbţie deficitară a lipidelor Sindrom Dumping

Se folosesc numai tuburi de silastic Formule cu MCT Evitarea soluţiilor hiperosmolare

Alimentaţia la sîn se recomandă la nou-născutul prematur cu vîrsta de gestaţie peste 34 săptămîni, doar dacă reflexele de supt şi deglutiţie sînt maturate şi coordonate. Tabel XLIV – Efectuarea gavajului gastric Greutatea la naştere 2500g

la 3 h

10-15 ml

5-10 ml la fiecare prînz (după Pereira, 1996)

Gavajul gastric continuu se instituie la nou-născuţii cu grad mare de prematuritate din cauza volumului gastric limitat. Este indicat în: - intoleranţă la gavajul gastric intermitent - sindrom de detresă respiratorie sever - reflux gastro-esofagian - reziduu gastric persistent. Gavajul gastric intermitent se administrează cu volume şi frecvenţe care variază în funcţie de greutatea la naştere. Alimentaţia transpilorică nu se recomandă de rutină deoarece şuntează stomacul unde se iniţiază digestia lipidelor. A fost asociată cu o serie de complicaţii: - scăderea absorbţiei lipidelor şi vitaminei K, - creşterea colonizării cu bacterii a tubului digestiv superior, - sindromul Dumping, - perforaţie intestinală. Indicaţii: - intoleranţă alimentară prin întîrzierea golirii stomacului, - reflux gastro-esofagian sever, - CPAP nazal (poate destinde stomacul). Monitorizarea toleranţei digestive Monitorizarea semnelor de intoleranţă digestivă este obligatorie, unele semne putînd fi complicaţii minore şi pot răspunde la modificarea îngrijirilor, altele pot fi semne majore şi necesită tratament medical. A. Reziduul gastric Măsurarea reziduului gastric la 4-6 ore sau înainte de fiecare prînz este obligatorie. Un reziduu de 2 ml/kgc se consideră normal şi se reintroduce în stomac. Un reziduu mai mare de 20% din masa anterioară poate fi semn de intoleranţă digestivă şi poate necesita fie 350

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

scăderea necesităţii de lapte, fie întreruperea alimentaţiei. Prezenţa de bilă sau sînge în aspiratul gastric impune investigaţii amănunţite sau luarea în considerare a enterocolitei ulcero-necrotice. B. Vărsăturile Cauze: Distensie exagerată a stomacului Reflux gastro-esofagian Iritaţie gastrică de unele medicamente administrate per os Infecţii Obstrucţii Supraalimentare Terapia constă în gavaj mai lent scăderea cantităţii de lapte, poziţionarea nou-născutului în decubit ventral, administrarea medicaţiei la sfîrşitul alimentaţiei şi scăderea stresului mediului înconjurător. C. Distensia abdominală Palparea anselor intestinale poate releva semne de evacuare gastrică lentă, ileus, constipaţie, aerocolie. Dacă distensia abdominală este persistentă poate fi semn de obstrucţie sau infecţie şi necesită investigaţii suplimentare. D. Diaree E. Apnee, bradicardie F. Creştere în greutate nesatisfăcătoare Semne de gravitate 1. Reziduu gastric bilios 2. Sînge în scaun sau aspiratul gastric 3. Abdomen destins, dur 4. Edem al peretelui abdominal Se recomandă întreruperea alimentaţiei enterale pînă la stabilirea etiologiei. ALIMENTAŢIA PARENTERALĂ Definiţie: administrarea intravenoasă a carbohidraţilor, aminoacizilor, lipidelor, mineralelor şi vitaminelor pentru a asigura nevoile de principii nutritive esenţiale. Indicaţii de alimentaţie parenterală: 1) prematur sub 1500g, 2) nou-născut bolnav: – detresă respiratorie severă (ventilaţie mecanică, polipnee peste 80 resp/min, tahicardie peste 180 bătăi pe minut); – asfixie 351

Neonatologie pentru studenţi

– hemoragie intracraniană, – enterocolită ulcero-necrotică, – sepsis stare gravă – convulsii, comă 3) nou-născut cu malformaţii digestive: – atrezie intestinală, stenoză, ileus meconial, gastroschizis, omfalocel, fistulă gastro-esofagiană, volvulus, etc. – hernie diafragmatică 4) boli metabolice, galactozemie, mucoviscidoză etc. Compoziţia alimentaţiei parenterale A. Hidraţi de carbon – glucoză 5, 10, 12.5, 20% B. Proteine aminofuzin de uz pediatric 6%, 10% C. Emulsie de grăsimi 10-20%, D. Minerale, E. Vitamine. Fiecare din substanţele nutritive este calculată în aşa fel încît să suplinească necesităţile fetale, să asigure nevoile calorice şi creşterea în greutate asemănătoare cu creşterea în greutate a fătului în trimestrul III de sarcină. I. Nevoile nutritive ale nou-născutului sînt adaptate la: ‰ Vîrsta de gestaţie, ‰ Greutatea la naştere, ‰ Metode de alimentaţie: - enterală, - parenterală, ‰ Modificări metabolice determinate de anumite boli şi terapia acestora. În comparaţie cu nou-născutul la termen copilul prematur are nevoi nutritive mai mari, din cauza ratei mari de creştere şi imaturităţii sale fiziologice. Necesar caloric: 85 -100 kcal/kgc/zi faţă de alimentaţia enterală, unde necesarul caloric este de 105, 120 kcal/kgc/zi. Nevoile nutritive variază în funcţie de activitatea motorie, temperatura corporală şi de tipul de boală şi severitatea acesteia. Hipertemia necesită o creştere a aportului caloric cu 12% pentru fiecare grad Celsius peste limita normală. Necesităţile metabolice ale nou-născutului cu sindrom de detresă respiratorie de cauză pulmonară sau cardiacă necesită o creştere a aportului caloric de pînă la 30%. Terapia nutritivă la nou-născutul cu stare alterată şi prematurul sub 1500 grame începe imediat după naştere. Administrarea intravenoasă de glucoză 10% se face aproximativ pe o perioadă de 24 de ore, după care se iniţiază nutriţie parenterală totală sau nutriţie enterală. 352

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

Deoarece necesităţile lichidiene la nou-născutul prematur sub 1000 grame sînt crescute, se indică utilizarea de soluţii de glucoză 52,5% pentru a preveni hiperglicemia datorată scăderii ratei clearance-ului de glucoză serică dată de scăderea răspunsului insulinic; pe de altă parte intervine şi creşterea nivelului de cortizol mediat de stres. Aceşti nou-născuţi prematuri pot prezenta şi hipoglicemie din cauza depozitelor scăzute de glucagon hepatic şi producerea inadecvată de glicogen endogen. Tabel XLV - Nevoi nutritive la nou-născut Substanţe nutritive/zi Apă (ml/kg/zi)a Energie(cal/kg/zi)b Proteine (g/kg)c Carbohidraţi (g/kg) Lipide (g/kg) Sodiu (mEq/kg) Clor (mEq/kg) Potasiu (mEq/kg) Calciu (mEq/kg)d Fosfor (mEq/kg)d Magneziu (mg/kg) Fier (mg/kg)e Vit A (UI/zi)f Vit D (UI/zi) Vit E (UI/zi)g Vit K (mg/kg/zi) Vit C (mg/kg/zi) Vit B1 (mg/zi) Vit B2 (mg/zi) Vit B6 (mg/zi) Vit B12 (mcg/zi) Niacin (mg/zi) Folaţi (mcg/zi)h Biotin (mcg/zi) Zinc (mcg/zi)i Cupru (mcg/zi)i;j Mangan (mcg/zi)j Seleniu (mcg/zi) k Crom (mcg/zi) Molibden (mcg/zi) Iod(mcg/zi)

Prematur Enteral Parenteral 150-200 120-150 110-130 90-100 3-3,8 2,5-3,5 8-12 10-15 3-4 2-3,5 2-4 2-3,5 2-4 2-3,5 2-3 2-3 210-250 60-90 112-125 40-70 8-15 4-7 1-2 0,1-0,2 700-1500 700-1500 400 120-260 6-12 2-4 0,05 0,06-0,1 20-60 35-50 0,2-0,7 0,3-0,8 0,3-0,8 0,4-0,9 0,3-0,7 0,3-0,7 0,3-0,7 0,3-0,7 5-12 5-12 50 40-90 6-20 6-13 800-1000 400 100-150 20 10-20 1 1,3-3 1,5-2 2-4 0,2 2-3 0,25 4 1

Nou-născut la termen Enteral Parenteral 120-150 100-120 100-120 80-90 2-2,5 2-2,5 8-12 10-15 3-4 2-4 3-4 2-4 3-4 2-4 2-3 2-3 130 60-80 45 40-45 7 5-7 1-2 0,1-0,2 1250 2300 300 400 5-10 7 0,05 0,2 30-50 80 0,3 1,2 0,4 1,4 0,3 1 0,4 1 5 17 25-50 140 10 20 830 250 75 20 85 1 1,6 2 2 0,2 2 0,25 7 1 (după Pereira, Balmer, 1996)

353

Neonatologie pentru studenţi

A: pentru iniţierea terapiei lichidiene imediat postnatal B: se ajustează în funcţie de creşterea greutăţii şi de factorul stres. C: necesităţile cresc odată cu creşterea gradului de prematuritate. D: nu se dă în TPN: risc de precipitare. E: se iniţiază între 2 săptămîni şi 2 luni de viaţă. Se întîrzie iniţierea la prematurii cu retinopatie progresivă. F: suplimentarea poate reduce riscul de bronhodisplazie. G: suplimentarea poate reduce severitatea retinopatiei prematurului. H: nu este prezent în suplimentele multivitaminice orale. I: necesităţile cresc la pacienţii cu drenaj excesiv pe ileostomie sau la cei cu diaree cronică. J: nu se dă în TPN la cei cu colestază hepatică. K: nu este prezent în soluţiile standard pentru nou-născuţi. II. Nevoi calorice Înţelegerea corectă a nevoilor calorice este o componentă esenţială a alimentaţiei parenterale. Pentru a atinge rata de creştere intrauterină din trimestrul III de sarcină la un prematur (10-15 g/zi) este nevoie de un aport suplimentar caloric care este de 60 cal/kg/zi ca energie de metabolizare, la care se adaugă 51 cal/kg/zi pentru întreţinere. Nevoile calorice parenterale sînt de 85-100 cal/kgc/zi, aportul caloric este crescut în mod gradat pînă la o cantitate care va asigura o creştere în greutate optimă. Nevoile calorice vor fi adaptate temperaturii corpului, gradului de stres. O creştere a temperaturii corpului poate creşte cheltuiala calorică cu aproximativ 12% pentru fiecare centigrad peste 37,50C. III. Nevoi lichidiene Necesarul de lichide variază cu vîrsta gestaţională şi vîrsta postnatală precum şi cu condiţiile de mediu, incubator, tipul de boală. Balanţa hidro-electrolitică a nou-născutului La naştere apa deţine un procent mare din greutatea corporală. La un nou-născut de 32 săptămîni de gestaţie apa reprezintă 80% din greutate. Procentul apei descreşte odată cu creşterea vîrstei de gestaţie. Naşterea are un impact important asupra balanţei hidrice: - sursele de apă şi elemente nutritive materne se opresc; - au loc importante pierderi de apă în mediul extern prin evaporare, convecţie, conducţie, pierderi care sînt invers proporţionale cu vîrsta de gestaţie; 354

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

- factorii de mediu – umiditatea crescută sau scăzută, căldura radiantă, fototerapia – cresc pierderile de apă; - pierderile renale reprezintă jumătate din pierderile totale, mai ales la nou-născutul sub 35 săptămîni vîrstă de gestaţie la care nefrogeneza este incompletă, iar rinichiul are capacitate redusă de a concentra sau dilua urina. În tratamentul cu fluide trebuie atinse următoarele directive: 1. Menţinerea în limite normale a compoziţiei şi a volumului lichidelor. 2. Prevenirea deshidratării sau a hiperhidratării. 3. Înlocuirea pierderilor de apă. Atenţie: este mai periculos să dai mai mult şi apoi să elimini prin administrare de diuretice decît să dai mai puţin şi să mai adaugi pe urmă! Nevoile hidrice vor fi stabilite pentru fiecare pacient în parte. Vor varia în funcţie de : ™ Vîrsta de gestaţie, ™ Boala nou-născutului, ™ Sistemele de încălzire, ™ Utilizarea umidificării, ™ Fototerapie, ™ Suportul respirator. Se începe de obicei cu 60, 80, 100 ml/kgc/zi şi se creşte ulterior cu 10, 20 ml/kgc/zi în funcţie de statusul clinic curba greutăţii ajungîndu-se pînă la 150 – 200 ml/kgc/zi. Prematurii cu greutate foarte mică la naştere sau căldură radiantă şi fototerapie sau plasaţi în incubator cu umiditate radiantă pot necesita pînă la 200 300 ml/kgc/zi chiar în prima săptămînă deoarece pierderile insensibile hidrice sînt mult crescute la această grupă de nou-născuţi. Pierderile insensibile de apă (Cloherty and Stark citat de Kuschel, 2001) sînt destinate a fi: – 64-82 ml kgc/zi la nou-născuţii între 750 – 1000 grame; – 56 ml kgc/zi la nou-născuţii între 1000-1250 grame; – 38-46 ml kgc/zi la nou-născuţii între 1251-1500 grame – 20-26 ml kgc/zi la nou-născuţii peste 1500 grame. Necesarul de lichide este crescut cu 10-20 % la nou-născuţii care primesc fototerapie, la cei care sînt îngrijiţi într-un mediu termic cu umiditate peste 50% şi nou-născuţii cu hipertermie. De asemenea, se suplimentează aportul hidric dacă sodiul este peste 150 mEq/l şi scăderea ponderală este mai mare de 5% pe zi. Necesarul de lichide poate fi restricţionat în următoarele situaţii: 355

Neonatologie pentru studenţi

– – – – – – – –

Nou-născuţi cu detresă respiratorie severă Nou-născuţi cu edem cerebral Nou-născuţi cu insuficienţă cardiacă Nou-născuţi cu insuficienţă renală Nou-născuţi cu persistenţă de canal arterial; Nou-născuţi cu bronhodisplazie Sodiu sub 130 mEq/l Creştere ponderală exagerată zilnic Pierderile insensibile de lichide sînt mai crescute la prematur 50 ml/kgc/zi faţă de nou-născutul la termen, la care pierderile sînt de 20 ml/kgc/zi. Tabel XLVI - Recomandări pentru iniţierea terapiei cu fluide la nounăscutul cu greutate mică la naştere 600-800 Căldură radiantă * Volum (ml/kg/zi) Glucoză % Incubator Volum (ml/kg/zi) Glucoză % Altele cu scut de aer cald Volum (ml/kg/zi) Glucoză %

Greutatea la naştere 801-1000 1001-1500

1501-2000

120 5

90 10

75 10

65 12,5

90 7,5

75 10

65 10

55 12,5

70 7,5

55 10

50 12,5

45 12,5

(dupa Baumgard et al. – Clin Pediatr, 21:199, 1992)

* Se adaugă 30% dacă este şi fototerapie. Nou-născuţii îngrijiţi în incubator pot avea nevoie numai de 65 ml/kgc/zi lichide la început, faţă de nou-născuţii îngrijiţi pe o masă de reanimare deschisă, care pot avea nevoi de chiar 180 ml/kgc/zi. Volumul de lichide trebuie crescut lent în timpul primelor zile de viaţă. Terapia intravenoasă cu lichide poate înlocui parţial sau total necesarul de lichide şi electroliţi, în funcţie de toleranţa digestivă a nou-născutului. Dacă nou-născutul nu prezintă toleranţă digestivă se instituie alimentaţie parenterală totală (TPN). Compoziţia alimentaţiei parenterale 1. Proteine Necesarul exact de proteine pentru nou-născut nu este bine cunoscut, dar el trebuie să asigure o creştere ponderală zilnică de 15 g/zi, asemănătoare creşterii fătului în trimestrul III de sarcină. 356

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

A. În viaţa intrauterină placenta joacă un rol important în nutriţie. Mai multe din funcţiile placentei asigură aportul de aminoacizi. Pentru fătul în dezvoltare există un sistem de transport activ care transportă aminoacizii de la mamă la făt. Mai mult, placenta este implicată în metabolismul aminoacizilor. O serie de factori afectează transportul placentar: - fluctuaţii ale fluxului sanguin prin vasele ombilicale; - alterări ale afinităţii, disponibilităţii şi competiţiei pentru transportor şi substrat; - pierderi prin difuziune în interiorul sau în afara celulei; - privarea mamei de aminoacizi – în formele severe duce la afectarea fătului. Dacă metabolismul placentar este afectat, calitatea şi cantitatea aminoacizilor transportaţi poate fi afectată. 10 aminoacizi sînt esenţiali pentru fătul uman: cisteina, histidina, izoleucina, leucina, metionina, valina, fenilalanina, tirozina, triptofanul şi lizina. Nou-născutul cu greutate mică la naştere necesită cisteină şi tirozină (spre deosebire de nou-născutul mare) din cauza activităţii scăzute a cistationazei hepatice care transformă metionina în cisteină. Aportul de aminoacizi prin vasele ombilicale este de aproximativ 1,6 g/kgc/zi şi aportul de azot este de 1 g/kgc/zi. B. Necesarul de proteine al nou-născutului Trebuie să furnizeze aproximativ 12 -15% din calorii (1 gram proteine=4 kcal). Necesarul zilnic de azot pentru nou-născutul la termen este de 325 mg/kgc/zi, adică aproximativ 2 g/kgc/zi de proteine. Necesităţile prematurului sînt mult mai mari, la nou-născutul de 28 săptămîni necesarul de azot este de 350 mg/kgc/zi adică 3 – 3,5 grame proteine/kgc/zi. Necesarul poate fi asigurat de soluţiile de aminofuzin şi trophamine 6-10%. S-au încercat administrări de 4-6 g/kgc/zi la prematur. Rata de creştere a fost mai mare, dar cantităţile excesive de proteine pot fi asociate cu azotemie, hiperamoniemie, acidoză cu implicaţii pe termen lung în dezvoltarea neurologică a nou-născutului. La nou-născut există mulţi factori care afectează utilizarea proteinelor: - stresul creşte necesarul de proteine; - sepsisul neonatal bacterian dublează excreţia urinară de azot în comparaţie cu sindromul de detresă respiratorie şi nou-născuţii sănătoşi – excreţia urinară de azot poate fi 150-200 mg/kgc/zi.

357

Neonatologie pentru studenţi

Introducerea proteinelor în alimentaţie începe din prima sau a doua de viaţă (după diferiţi autori) cu 0,5 g/kgc/zi, crescînd treptat cu 0,5 g/kgc/zi, pînă la o raţie totală de 2,5 – 3,5 g/kgc/zi. 2. Carbohidraţii – sursă importantă de energie. 1 gram = 3,4 kcal. Necesarul de carbohidraţi trebuie să asigure în jur de 50% din calorii. A. Balanţa intrauterină. Hidrocarbonatele de tipul glucozei reprezintă o sursă predominantă de energie pentru fătul în dezvoltare, folosită pe cale oxidativă. S-a demonstrat existenţa unei relaţii directe între nivelul matern de glucoză şi cel fetal. Factorii care influenţează transportul de glucoză de la mamă la făt sînt: ™ Nivelul matern al glicemiei, ™ Gradientul placentar al glucozei, ™ Secreţia fetală de insulină şi glucagon, ™ Consumul placentar de glucoză. La termen, fluxul ombilical matern de glucoză este de 4-7 mg/kgc/min, ceea ce reprezintă 6-10 g/kgc/zi de glucoză. Acest nivel singur nu furnizează un aport caloric suficient pentru nevoile fătului în dezvoltare. 80% din aportul de glucoză al fătului este consumat de creier şi musculatura striată cardiacă şi scheletică. Sinteza hepatică de glicogen este reglată de insulină şi de axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian fetal, deci există o acumulare de glicogen hepatic, iar metabolizarea acestui glicogen serveşte ca sursă majoră de glucoză pentru făt. Fătul nu este capabil de gluconeogeneză. În apropierea naşterii se consolidează mari depozite de glicogen, condiţionate de: 9 Scăderea reglării secreţiei de insulină de către celulele beta; 9 Densitatea crescută a receptorilor pentru insulină; 9 Rezistenţa relativă a glicogenului. B.Necesităţi în alimentaţia parenterală La naştere glucoza plasmatică scade de la 80-100 la 40-60 mg% la 2 ore şi 4 ore de viaţă şi mai mult la nou-născutul mic pentru vîrstă de gestaţie şi prematur. Nivelul glucozei este legat de glicogenoliza hepatică şi de stimularea gluconeogenezei prin intermediul secreţiei de catecolamine care creşte după naştere. Legarea cordonului ombilical duce la creşterea glucagonului facilitînd mobilizarea glucozei. O serie de autori (Sunahag) au demonstrat capacitatea de producţie a glucozei chiar şi în prima zi de viaţă la prematurii mai mici de 28 săptămîni. 358

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

După naştere, reglarea i.v. a homeostaziei glucozei se poate face cu o infuzie de glucoză de 4-6-8 mg/kgc/minut pentru a evita hipoglicemia. Necesităţile de glucoză sînt crescute la nou-născuţii SGA sau nou-născuţii din mamă diabetică, infecţii, sindrom Widemann – Beckwith. Concentraţia soluţiei de glucoză depinde de nivelul glicemiei şi de locul infuziei. Pe venă periferică, concentraţia maximă este de 12,5%. Soluţiile concentrate trebuie să fie administrate pe cateter central. La nou-născuţii cu greutate mică, chiar şi perfuzia la o rată minimă poate să nu fie tolerată şi să determine hiperglicemie şi glicozurie. Administrarea de doze mici de insulină 0,04 – 0,1 u/kgc/h vor permite infuzia de glucoză. 3. Lipide Lipidele trebuie să furnizeze aproximativ 35 -40 % din totalul de calorii (1 gram lipide= 9 kcal). A. Balanţa lipidică intrauterină În timpul sarcinii gravida acumulează lipide pentru a asigura necesarul fătului. Între 26-30 săptămîni de gestaţie, acumularea de grăsimi la nivel fetal este de aproximativ 1,8 g/kgc/zi. După a 30-a săptămînă rata ajunge la 90% din totalul aportului caloric fetal pînă la termen. La termen rata acumulării fetale de lipide se situează între 1,6 şi 3,4 g/kgc/zi. La sfîrşitul gestaţiei, nivelul de trigliceride circulante materne creşte. Lipidele sînt transportate către făt prin difuziune simplă, utilizarea grăsimilor de către făt creşte mult în condiţiile de stres fetal. B. Necesităţi în alimentaţia parenterală Acizii graşi cu lanţ scurt sînt esenţiali pentru dezvoltarea cerebrală a nou-născutului. Acizii graşi esenţiali, incluzînd acidul linoleic şi arahidonic, sînt deficienţi la nou-născuţii cu greutate extrem de mică la naştere, deficienţă accentuată şi de administrarea de glucoză şi aminoacizi. Deficienţă de acid linoleic poate duce la o serie de dermatite ale scalpului, creştere insuficientă, susceptibilitate crescută la infecţii, manifestări ce pot fi evitate dacă 3-4% din aportul caloric este reprezentat de acidul linoleic. Aportul de lipide exogen după naştere are importanţă capitală pentru că lipidele sînt implicate în formarea substanţelor neuronale şi gliale atît din punct de vedere structural, cît şi funcţional. Administrarea emulsiilor de lipide poate furniza nounăscutului acizi graşi esenţiali cu lanţ lung, esenţiali pentru 359

Neonatologie pentru studenţi

dezvoltarea creierului. Aceste emulsii sînt izotone şi pot fi administrate pe o cale venoasă periferică. Abilitatea nou-născutului de a dispune din punct de vedere metabolic de grăsimile emulsionate a fost pusă sub semnul întrebării. Hiperlipidemia blochează sistemul reticulo-histiocitar. De aceea este necesară monitorizarea trigliceridelor serice. Soluţia de lipide de 20% determină o hiperlipidemie mai mică decît soluţia 10%, din cauza nivelurilor mai mici de fosfolipide în emulsiile de 20% decît în cele de 10%. Pentru a asigura un aport lipidic de 40-50% din totalul de calorii se recomandă doza de 1-3 g/kg/zi. Emulsiile trebuie administrate cu grijă, începînd cu 0,5 g/kg/zi şi adăugînd cîte 0,5 g/kg/zi la 1-2 zile, în funcţie de toleranţă. Academia Americană de Pediatrie recomandă ca administrarea lipidelor la nou-născut să nu depăşească 3 g/kg/zi. Perfuzarea trebuie să se facă lent pe o perioadă de 24 de ore. S-a demonstrat că perfuzarea lentă determină fluctuaţii mult mai puţine în nivelurile serice de: trigliceride, acizi graşi liberi, colesterol, în comparaţie cu infuziile pe durate mici. Complicaţiile infuziei de lipide pot fi evitate prin utilizarea unor doze adecvate şi prin administrare lentă. Din cauza locurilor de legare comune pe albumină, acizii graşi liberi pot concura cu bilirubina, dacă se administrează doze excesive. Alte complicaţii: - pot altera compoziţia membranelor eritrocitare, - alterează calitatea trombocitelor; - interferă cu oxigenarea la prematurul cu sindrom de detresă respiratorie. Pereira şi colaboratorii au demonstrat o scădere a PaO2 după 4 ore de infuzie, la o rată de 1 g/kgc/zi. La doze mai mari gradientul oxigenului alveolar-arterial este mai puţin afectat dacă durata de infuzie este prelungită; - soluţiile de lipide favorizează dezvoltarea rapidă a microorganismelor. 4. Minerale Necesarul zilnic se stabileşte prin dozarea zilnică a electroliţilor serici, funcţiei renale, pierderilor de lichide. ™ Na: 3-4 mEq/kg/zi ™ K: 2-3 mEq/kg/zi ™ Ca: 0,5 – 3 mEq/kg/zi ™ Mg: 0,25 – 0,5 mEq/kg/zi ™ P: 0,5 – 1,5 mEq/kg/zi. 360

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

Necesarul de Na este minim în prima zi de viaţă, după o săptămînă nou-născutul are un necesar de 2-3 mEq/kgc/zi. Pierderile renale de Na peste 3 mEq/kgc/zi, pot apărea la nou-născuţii cu grad mare de imaturitate renală (VG sub 28 săptămîni) mai ales în prima săptămînă de viaţă. Nou-născuţii cu greutate sub 1500 grame pot necesita după prima săptămînă pînă la 7 mEq/kgc/zi Na. Necesarul de clor este de 2 mEq/kgc/zi pînă la 3, 4 mEq/kgc/zi. Necesarul de K este de 2-3 mEq/kgc/zi. Glicozuria prin diureză osmotică poate creşte pierderile urinare de Na şi K. Calciul este un factor important în hemostază, funcţia enzimatică şi activitatea membranelor celulare. La nou-născuţi, 98% din calciu este depozitat în oase, aportul scăzut de fosfor sau excesul de diuretice de ansă poate duce la hipercalciurie cu nefrolitiază. Nevoile iniţiale de calciu se situează între 0,5 şi 1 mg /kgc/zi pentru menţinerea homeostaziei calciului şi evitarea apariţiei iritabilităţii şi tetaniei asociate cu scăderea calciului ionic. Excesul de calciu poate determina depresia SNC sau toxicitate renală. Necesarul de fosfor pentru un nou-născut prematur este de 40-60 mg/kgc/zi, depleţia severă de fosfor duce la paralizie musculară, insuficienţă respiratorie şi întreruperea unor funcţii importante cum ar fi disocierea oxihemoglobinei. Magneziul este esenţial pentru sistemul enzimatic intracelular, necesarul de magneziu fiind de 0,25 -0,5 mEq/kgc/zi. Deficienţa de magneziu mimează hipocalcemia, manifestată prin tremurături, iritabilitate, tetanie. 5.Vitamine: Fiola de multivitamine conţine: ƒ Vit. A: 2000 UI ƒ Vit D: 200 UI ƒ Vit E: 1 UI ƒ Vit C: 100 mg ƒ Folaţi: 56 mg ƒ Vit B1: 10 mg ƒ Vit B2: 3 mg, ƒ Vit B6: 3 mg ƒ Niacin : 30 mg ƒ Acid pantotenic: 5 mg Doza este de 1 ml/kgc/zi pentru nou-născutul la termen şi 2 ml/kgc/zi la nou-născutul sub 2500g. 361

Neonatologie pentru studenţi

6. Alte elemente: Zn: 100-250 mg/kg Cu: 20 mcg/kg Mn: 1 mcg/kg (nu la nou-născutul cu colestază) Cr: 0,2 mcg/kg La prematurii mici se poate adăuga în soluţia de alimentaţie Fe dextran 1-2 mg/kg, pentru prevenirea anemiei, însă prezintă risc de şoc anafilactic. . La soluţia de alimentaţie parenterală se adaugă heparină 0,25 UI/ml de soluţie perfuzată. Calcularea conţinutului caloric al alimentaţiei Glucoză: % gluc cantitatea de glucoză recomandată x x 3,4 = cal/kgc/zi 100 ml greutate (kg) Proteine: Grame prot/kgc/zi x 4 cal/g proteină = cal/kgc/zi Lipide: 20% intralipid (ml) 2 cal/ml x = cal /kgc/zi Intralipid recomandat greutate (kg) Tabel XLVII – Necesaruri zilnice la nou-născutul sub 1500g Zi Apă (ml) 14 80 - 140 -160 120 100 120 140 150 80 - 140 -160 120 9 – 10 9 - 13 9 - 14 9 - 14 9 - 14 9 - 14

2–3 1–2 2-3 40-70 25-45 0,5-1 44-48

362

2 - 3 2,5-3,5

2,5-3 2,5 - 2,5 – 3,5 3,5 2–3 2–3 2–3 2–3 3 -5 1–2 1–2 1–2 1–2 2-3 2-3 2-3 2-3 2 3-5 40-70 40-70 40-70 40-70 40-70 25-45 25-45 25-45 25-45 25-45 0,5-1 0,5-1 0,5-1 0,5-1 0,5-1 47-63 50-68 53-75 55-89 60-99

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

Tabel XLVIII – Necesaruri zilnice la nou-născutul peste 1500g Zi

1

2

3

4

5

Apa (ml)

70

70

80

80

90

Glucide (g)

5-10

7-11

9-12

10-13

10-14

10-14

10-14

10-14

Lipide (g)

0,5

1

1,5

2

2-2,5

2-3

2,5-3,5

2,5-3,5

1,5

2

2,5

2,5-3

2,5-3

2,5-3

2,5 -3,5

Proteine (g) 0,5-1

6

7

>7

120-150 120-150 120-150

Na (mEq)

-

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

K (mEq)

-

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

Cl (mEq)

-

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

Ca (mg)

40-70

40-70 40-70

40-70

40-70

40-70

40-70

40-70

P (mg)

25-45

25-45

25-45

25-45

25-45

25-45

25-45

25-45

Mg (mg)

0,5-1

0,5-1

0,5-1

0,5-1

0,5-1

0,5-1

0,5-1

0,5-1

Calorii

18-37

31-46

43-55

54-66

59-74

59-85

59-88

59-99

2. Metode de administrare a alimentaţiei. A. a. Venă centrală – prin cateter de silastic radioopac cu diametrul de 1,3 mm plasat în vena cavă superioară, plasat chirurgical prin jugulara internă sau externă şi controlat radiologic. b. Venă centrală – cateter de silastic introdus percutan prin vene periferice – preferat pentru nou-născutul sub 1000g. B. Venă periferică – nu se vor introduce concentraţii mai mari de glucoză 12,5%, atenţie la valoarea calcemiei! C. Cateter ombilical venos D. Cateter ombilical arterial – nu este folosit în general pentru TPN, ocazional pentru nou-născutul sub 750g. Monitorizarea alimentaţiei parenterale A. Monitorizare clinică Urmărirea curbei ponderale este un element simplu şi uşor de monitorizare a alimentaţiei parenterale. Scăderea în greutate sau creşterea insuficientă este primul efect al aportului insuficient de calorii. Monitorizarea minimă a greutăţii cuprinde: – cîntărirea zilnică sau de 2-3 ori /zi la nou-născutul cu greutate foarte mică – măsurarea săptămînală a taliei – măsurarea săptămînală a perimetrului cranian.

363

Neonatologie pentru studenţi

B. Monitorizare biochimică Se vor urmări proteinele totale, albumina serică, glicemia, trigliceridele, ureea, creatinina, transaminazele, ionograma, hemoglobina, hematocritul, trombocitele. Tabel XLIX - Monitorizarea alimentaţiei parenterale Monitorizare clinică - greutatea măsurată zilnic sau 2 ori/zi, - PC şi PT săptămînal, - diureză – minim 1-2 ml/kgc/h, - prezenţa sau absenţa edemelor.

Monitorizare biochimică La 12 h

Zilnic

Săptămînal

dextrostix

pH urinar Glucoză urinară Glicemie* Trigliceride serice* Na*, K*, Ca*, Cl*, BUN*

Ht, GA, Trombocite, GR, Echilibrul acidobazic, BT/BD Osmolaritate serică, Osmolaritate urinară, TGP,TGO, albumină, Proteine totale, Creatinină, uree

*zilnic în prima săptămînă, apoi bisăptămînal

Complicaţiile alimentaţiei parenterale: A. Complicaţii legate de cateterizarea vaselor centrale (subclavie şi jugulară): pneumotorax, hemotorax, hidrotorax, tromboembolism, perforaţie cardiacă sau plasarea greşită a cateterului. Pentru cateterizare periferică infiltrarea cu soluţie la nivelul venelor periferice poate produce necroză. Injectarea de hialuronidază în interiorul injuriei reduce injuria. B. Complicaţii infecţioase Sursa de infecţii este de obicei contaminarea cu microorganisme de la nivelul pielii nou-născutului sau contaminarea soluţiilor de alimentaţie prin manevrarea de către asistentă. C. Mecanice după administrarea de lipide: - obstrucţia cateterului, - tromboză venoasă, - hidrotorax.

364

Alimentaţia nou-născutului sănătos şi bolnav

D. Complicaţii metabolice: o Hipoglicemie, o Hiperglicemie, o Hiperamoniemie prin administrare excesivă de aminoacizi (Trophamine), o Hiperlipidemie, o Tulburări ale balanţei hidro-electrolitice, o Acidoză metabolică, o Tulburări hepatice şi colestază progresivă legate de administrarea aminoacizilor. Alimentaţia parenterală va fi înlocuită treptat cu alimentaţia enterală pe măsură ce funcţia digestivă este maturată. Alimentaţia nou-născutului prematur cu greutate extrem de mică la naştere (ELBW) Asociaţia Americană de Pediatrie recomandă dieta ideală pentru acest grup de nou-născuţi ca fiind cea care asigură o raţie de creştere comparabilă cu cea din trimestrul III de sarcină fără a supune unui stres funcţiile metabolice şi renale imature. În primele 72 de ore, nou-născutul ELBW prezintă o rată mare de pierderi de lichide – 5-7 ml/kgc/h prin: - evaporare excesivă (suprafaţă cutanată mare), - funcţie renală imatură, - expandarea spaţiului extracelular. Pierderile de apă pot determina rapid deshidratare, caracterizată prin: o Hipernatriemie, o Hiperglicemie, o Hiperpotasemie. Terapia lichidiană în primele 3 zile trebuie să se facă după monitorizarea strictă a: • Aportului de lichide, • Diurezei, • Electroliţilor. Aportul de Na trebuie limitat, iar administrarea lichidelor se va face în volume care să menţină Na seric < 150 mEq/l. Măsurile pentru limitarea pierderilor de apă includ: - incubatoare cu pereţi dubli, - umiditate crescută în aer, - scuturi de aer cald, - acoperirea pielii.

365

Neonatologie pentru studenţi

Alimentaţia parenterală trebuie iniţiată după 24-36 de ore de viaţă: 1,5-2,5 pînă la 3,5 g/kgc/zi aminoacizi, 50-60 pînă la 80-100 cal neproteice/kgc/zi. Aceşti nou-născuţi au toleranţă scăzută la glucoză, ceea ce indică utilizarea de soluţii de glucoză 2,5-5% sau adăugarea de insulină în perfuzie. De asemenea, aceşti copii prezintă capacitate limitată de utilizare a emulsiilor de lipide din cauza deficienţei lipoproteinelor eliberatoare de heparină şi a deficienţei activităţii carnitinei tisulare. Prima doză este de 0,5 - 1g/kg/zi, urmată de o creştere zilnică cu 0,5 – 1g/kg/zi, astfel încît trigliceridele serice să se menţină sub 250 mg%. Deşi aceşti nou-născuţi sînt dependenţi în primele săptămîni de nutriţia parenterală, administrarea enterală a unor cantităţi minime de substanţe nutritive a cîştigat teren în ultimii ani. Se pare că prezenţa substanţelor nutritive intraluminal stimulează dezvoltarea mucoasei gastrointestinale, maturează activitatea motorie intestinală şi creşte secreţia de peptide reglatoare de hormoni. Alimentaţia trofică poate fi iniţiată din primele zile de viaţă dacă nou-născutul este stabil. O serie de studii au demonstrat că administrarea unei cantităţi minime de substanţe nutritive pe cale enterală (2,5 – 20 ml/kg/zi) scade timpul pînă la alimentarea exclusiv enterală, precum şi incidenţa intoleranţei digestive.

366

BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3.

4. 5. 6.

7.

8.

9. 10.

11. 12. 13. 14.

15.

16.

17.

18.

Abman SH: Introduction – Novel Therapies for Neonatal Respiratory Disorders, J Perinatol, 1996; vol. 16, part 2, S1-S2 Abu-Osba YK: Treatment of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn, Arch Dis Child, 1991; 6-74 Adcock LM, Papile LA: Perinatal Asphyxia in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR – Manual of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams and Wilkins, 518-532 Alan Hill, Joseph J Volpe: Neonatal Seizures in Textbook of Neonatology, 2nd ed., NRC Roberton, Churchill Livingstone, 1992; 1077-1091 Alastair JJ Wood. Drug therapy for breastfeeding women, N Engl J Med 2000, 343; 1348, 118-126. Alexander Schaffer, George H McCraken: Bacterial Infection of the Newborn in Avery’s Diseases of the Newborn, 7th ed., Saunders, 1998; 490-520 Allen MC: Follow-up of High-Risk Infants in Tricia Lacy Gomella: Neonatology – Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 5th int. ed., McGraw-Hill, 2004, 139-143 Allen MC, Capute AJ: Neonatal Neurodevelopmental Examination as a Predictor of Neuromotor Outcome in Premature Infants, Pediatrics, 1999; 83:498 Aloan CA, Hill TV, Respiratory Care of the Newborn and Child, 1997, p.149 Ambadas Pathak: Neonatal Seizures in Tricia Lacy Gomella: Neonatology – Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 5th int. ed., McGraw-Hill, 2004, 496-501 Ambalavanan N, Carlo WA: Current Approaches to Mechanical Ventilation in Neonatal Respiratory Diseases, 1998, vol. 8, nr. 2 American Academy of Pediatrics: Transfer of Drugs and Other Chemicals into Human Milk, Pediatrics, 1997; 93: 137 Amiel-Tison C, Ellison P: Birth Asphyxia in the Full Term Newborn – Early Assessment and Outcome, Dev Med Child Neurol, 1986; 28:671 Amiel-Tison C, Korobkin R: Neurologic Problems in Klaus MH, Fanaroff AA: Care of the High-Risk Neonate, 4th ed., WB Saunders Co., Philadelphia, 1993, 426-455 Anderson JM, Belton NR: Water and Electrolyte Abnormalities in the Human Brain after Severe Intrapartum Asphyxia, J Neurol, Neurosurgery, Psychiatry, 1974; 37:514-520 Anne B Fletcher: Nutrition in Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB Lippincott Philadelphia, 330-356 Anne G Farrell, Randall L Caldwell: Congenital Heart Disease in the Neonate in David E Hertz: Care of the Newborn – A Handbook for Primary Care, 2005, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 148164 Arnold, Smith, Kenneth, McIntosh: Protozoal Infections, Congenital Toxoplasmosis and Malaria in Avery’s Diseases of the Newborn, 7th ed., 1998, Saunders, 528-535

367

19. Arnold WC: Parenteral Nutrition, Fluid and Electrolyte Therapy, Ped Clin N. Am, 1990; 37:2, 449-461 20. Avery ME: Antenatal Steroid Use, Pediatrics, 1995; 5:1, 133-134 21. Avery ME, Gatewood OB, Brumley G: Transient Tachypnea of the Newborn. Possible Delayed Resorbtion of Fluid at Birth, Am J Dis Child, 1996; 111:380 22. Avery ME, Mead J: Surface Properties in Relation to Atelectasis and Hyaline Membrane Disease, Am J Dis Child, 1995; 97:517 23. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al.: New Ballard Score Expanded to Include Extremely Premature Infants, J Pediatr, 1991; 119:417 24. Batton DG, Dewitte DB, Boal DK et al.: Incidence and Severity of Intraventricular Hemorrhage – 1981-1984, Am J Perinatol, 3:353, 1986 25. Bein G: Affections cardiaques in Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour l’edition francais, 171-202 26. Bishara JF, Sever JL: Chronic infections, in Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB Lippincott Philadelphia, 1029-1081 27. Blinkstein I : Normal and Abnormal Fetal Growth, Multiple pregnancies in Chevenak FA, Kurjak A, Papp Z : Current Perspective on the Foetus as a Patient, Partenon Publishing Group, London, 2002 28. Bloom RS, Cropley C, The Neonatal Resuscitation Steering Committee, The American Heart Association and The American Academy of Pediatrics: Textbook of Neonatal Resuscitation, Elk Grove, VA, AAP, 2007 29. Bonae, Hagberg H, Loberg LM, Baagenholm R, Thorsen M: Protective Effects of Moderate Hypothermia after Neonatal Hypoxia-Ischemia; Short and Long Term Outcome, Pediatr. Res., 1998; 43, 738-745 30. Booth D, Evans DJ. Anticonvulsants for neonates with seizures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004218. DOI: 10.1002/14651858.CD004218.pub2. 31. Boyle DW, Engle WA: Resuscitation in David E Hertz: Care of the Newborn – A Handbook for Primary Care, 2005, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 6-22 32. Brann AW jr, Dzkes FD: The Effects of Intrauterine Asphyxia in the Fullterm Neonate, Clin Perinatol, 1977; 4, 149-161 33. Bratild D: Bilirubin Toxicity: Pathophysiology and Risk Factors, NY State J Med, 1991; 91, 489-492 34. Burchett SK: Viral Infections in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR – Manual of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams and Wilkins, 239-271 35. Care of the High Risk Neonate, J Perinatol, 2002; 22, 593 36. Carlo WA, Martin RJ, Versteegh FGA et al.: The Effects of Respiratory Distress Syndrome on Chest Wall Movements and Respiratory Pauses in Preterm Infants, Am Rev Resp Dis, 1982; 126:103 37. Center for Disease Control: Guidelines for the Prevention and Control of Congenital Syphilis, Morb Mort Weekly Report, 37-1, 1988 38. Chaudhari T, McGuire W. Allopurinol for preventing mortality and morbidity in newborn infants with suspected hypoxic-ischaemic

368

39. 40.

41.

42.

43.

44.

45. 46. 47. 48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

encephalopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006817. DOI: 10.1002/14651858.CD006817.pub2. Clancy RR et al.: Hypoxic-ischemic spinal cord injury following Perinatal Asphyxia, Am Neurol, 1989; 25-185 Claris O, Patet JD, Guy B, Chantelot B: Le nouveau-ne presentant une affection cerebrale in Guy B, Chantelot D, Salle BL: Neonatologie, 2003, 4eme ed., Arnette, 172-183 Cloherty JP: Syphilis in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR – Manual of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams and Wilkins, 307315 Cloherty JP: Tuberculosis in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR– Manual of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams and Wilkins, 300-307 Committee of Infectious Diseases, The American Academy of Pediatrics, 2000 Red Book, 25th ed. : 208-212, 227-230, 241-243, 278-319, 372-374, 537-544, 583-587, 624-638 Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics, Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists: Use and Abuse of the Apgar Score, Pediatrics, 1996; 98/1, 141-142 Cordes I et al.: Early Prediction of the Development of Microcephaly after Hypoxic-Ischemic Injury in Full-Term Newborn, Pediatrics, 1994, 93:703 Cunningham AS, Lawson EE, Martin RJ et al.: Tracheal Suction and Meconium – a Standard of Care, J Pediatr, 1990; 138:153 Cvetnic WG, Sills JH: Neonatal Lung Disease, Clin Anest, 1992; 6:35 Danni C, Really MF, Bettina G, Watchman L: Risk Factors for the Development of Respiratory Distress Syndrome and Transient Tachypnea in the Newborn Infants, Italian Group of Neonatal Pneumology, Eur Resp J, 1999; 14, 155-159 Dargaville PA, Copnell B: The Epidemiology of Meconium Aspiration Syndrome: Incidence, Risk Factors, Therapies and Outcome, Pediatrics, 2006, 117;1712-1721 Davis RO, Philips JB, Harris BA et al.: Fatal Meconium Aspiration Syndrome Occurring Despite Airway Management Considered Appropriate, Am J Obstetr Gynecol, 1981; 151:731 Dunn L, Human S, Weiner J et al.: Beneficial Effects of Early Hypocaloric Enteral Feeding on Neonatal Gastrointestinal Function – Preliminary Report of a Randomised Trial, J Pediatr, 1988; 112:622 Durmowitz AG, Stenmark KR: Alterations in Extracellular Matrix Protein Expression in Neonatal Pulmonary Hypertension – Implications for Vascular Function, J Perinatol, 1996; vol. 16, part 2, S11-S17 Edward F, Bell, William Oh: Fluid and Electrolyte Management in Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB Lippincott Philadelphia, 312-330 Edwards AD, Yue X, Squier MV et al.: Specific Inhibition of Apoptosis After Cerebral Hypoxia-Ischemia by Moderate Post-Insult Hypothermia, Biochem Biophys Comm, 1995; 217:1193-1199 Eftimov MS, Krustaleva OP, Zabareva EA: Clinico-ecographic Criteria of Early Diagnosis of Periventricular and Intraventricular Hemorrhages in Premature Children, Pediatrica, 1990

369

56. Eken P et al.: Predictive Value of Neuroimaging, Pulsed Doppler in Full Term Infants with HIE, Arch Dis Child, 1995; 73 57. Ellen P Tappero, Mary Hellen Honeyfield: Physical Assessment of the Newborn, 1993 58. Emanuel I, Kenny GE: Cytomegalic Inclusion Disease of Infancy, Pediatrics, 38, 1996, 957 59. Evans D, Levene M: Neonatal Seizures, Arch Dis Child, 78:F70, 1998 60. Evans HE et al.: Congenital Syphilis, Clin Perinatol, 21, 1994, 49 61. F. Sesion Cole: Fetal/ Newborn Human Immunodeficiency Virus Infection in Avery’s Diseases of the Newborn, 7th ed., Saunders, 1998, 453-467 62. Fanaroff AA, Martin RJ: The Respiratory System in Neonatal-Perinatal Medicine, 5th ed., 1992, CV Mosby Co, St.Louis 63. Farell PM, Avery ME: State of the Art: Hyaline Membrane Disease, Am Rev Dis Child, 1975; 111:657 64. Farr V, Kerridge D, Mitchel R: The Value of Some External Characteristics in the Assessment of Gestational Age at Birth, Dev Med Child Neurol, 1996; 8:657 65. Finberg L: The Relationship of Intravenous Infusion and Intracranial Hemorrhage – A Commentary, J Pediatr, 1977; 91:77 66. Flyer DC, Lang F, Lang P: Neonatal Heart Disease in Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB Lippincott Philadelphia, 493-526 67. Fox WW, Gewitz MH, Dinwiddie R et al.: Pulmonary Hypertension in the Perinatal Aspiration Syndromes, Pediatrics; 1977; 5-205 68. Foulon W: Congenital Toxoplasmosis – Therapeutic Strategies, Arch Pediatr, 2003; 10 suppl. 1: 10-1 69. Fredrick J, Butler NR: Hyaline Membrane Disease, The Lancet, 1972; 2:76 70. Freeman GM, Nelson KB: Intrapartum Asphyxia and Cerebral Palsy, Pediatrics, 1988; 82: 240-249 71. Gabriela Luta, Grigore Turcu: Fototerapia nou-nascutului cu icter fiziologic – mecanisme moleculare, Revista romana de pediatrie, apr.-iun. 2000 72. Gartner LM: Neonatal Jaundice, Pediatr Rev, 1995; 15(11): 429 73. Gerhardt T, Babcalari E: Apnea of Prematurity – Lung Function and Regulation of Breathing, Pediatrics, 1994; 74:58 74. Gersony WM, Duck GV, Sinclair JC: PFC Syndrome (persistency of fetal circulation), Circulation, 1969; 39(suppl.):III-87 75. Gertmann D, Milton S, Stoddard R: Pathophysiology of Premature Lung Injury, Crit Care Rev, 1995; 14:3, 1-5 76. Gillian M Gandy: Examination of the Neonate, Including Gestational Age Assessment in Textbook of Neonatology, 2nd ed., NRC Roberton, 1992, Churchill Livingstone, 199-217 77. Gilstrap LC, Christensen R, Clewell WH et al.: Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcome – NIH Consensus Development Statement, JAMA, 1998 78. Goddard-Finegold J: Introduction and Overview of Antenatal Central Nervous System Insults in Avery’s Diseases of the Newborn, 7th ed., 1998, Saunders, 797-801

370

79. Goddard-Finegold J: The Nervous System During Birth in Avery’s Diseases of the Newborn, 7th ed., 1998, Saunders, 833-839 80. Goetzmann BW, Riemenschneider T: Persistence of the Fetal Circulation, Pediatric Rev, 1980; 2:37 81. Goetzman BW, Wennberg RP: Neonatal Intensive Care Handbook, Saunders Co., 2nd ed., 1998, 60-100 82. Gold F et al.: Foetus et nouveau-ne de faible poids, Biol. et Med., ed. Masson, 1993 ; 77-98 83. Goldenberg R, Nelson K: Iatrogenic Respiratory Distress Syndrome – an Analysis of Obstetric Events Preceeding Delivery of Infants Who Develop Respiratory Distress Syndrome, Am J Obstetr Gynecol, 1975 ; 123 :617 84. Gomella TL: Newborn physical examination in Tricia Lacy Gomella: Neonatology – Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 5th int.ed., McGraw Hill, 2004, 29-38 85. Gonzales de Dios J et al. : Variation in Cerebral Blood Flow in Various States of Severe Neonatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, Rev Neurol, 1999 ; 23 :623 86. Gooding G, Gregory G, Taber T et al.: An Experimental Model for the Study of Meconium Aspiration of the Newborn, Radiology, 1971; 100:137 87. Hallman M, Kankaanpaa K: Evidence of Surfactant Deficiency in Persistence of the Fetal Circulation, Eur J Pediatr, 1980; 134:129 88. Hanrahan JD, Sargeonti J, Azzopardi D et al.: Cerebral Metabolism Within 18 Hours of Birth Asphyxia: a Proton Magnetic Resonance Spectroscopy Study, Pediatr Res, 1996; 39:584-590 89. Hans Lou, Ole Pryds, Garm Greisen: Pathogenesis of Hypoxic-Ischemic Encephalopathy and Germinal Matrix Hemorrhage in Textbook of Neonatology, 2nd ed., NRC Roberton, 1992, Churchill Livingstone, 10571061 90. Hansen TN, Cooper TR, Weisman LE: Acute, Acquired Parenchyma Lung Disease in Contemporary Diagnosis and Management of Neonatal Respiratory Diseases, 1st ed., Newtown Handbooks in Health Care Co., 1995, 80-132 91. Hansen TN, Cooper TR, Weisman LE: Approach to the Patient with Respiratory Disease in Contemporary Diagnosis and Management of Neonatal Respiratory Diseases, 1st ed., Newtown Handbooks in Health Care Co., 1995, 50-79 92. Hansen TN, Cooper TR, Weisman LE: Respiratory Therapy in Contemporary Diagnosis and Management of Neonatal Respiratory Diseases, 1st ed., Newtown Handbooks in Health Care Co., 1995, 213-258 93. Hansen TN, Corbet AJS: Disorders of the Transition in Schaffer’s Diseases of the Newborn, WB Saunders, Philadelphia, 1991, 498-504 94. Hansen TN, Corbet AJS: Neonatal Pneumonias in Schaffer’s Diseases of the Newborn, WB Saunders, Philadelphia, 1991, 527 95. Hanson LA, Korotkova M: The role of breastfeeding in prevention of neonatal infection, Semin Neonatol 2002; 7: 275–281 96. Hay WW jr., Thilo E, Curlander JB: Pulsoximetry in Neonatal Medicine, Clin Perinatol, 1991; 18:441 97. Henderson-Smart DJ, Pettigrew AG, Campbell D: Clinical Apnea and Brain-Stem Neural Functioning in Preterm Infants, N Engl J Med, 1983, 308:358

371

98. Heymann MA, Soifer SJ: Control of Foetal and Neonatal Pulmonary Circulation in Weir EK, Reeves JT: Pulmonary Vascular Physiology and Pathophysiology, Marcel Dekker, New York, 33 99. Heymann MA, Soifer SJ: Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn in Fishman AP: The Pulmonary Circulation – Normal and Abnormal, 1990, Philadelphia, 1990; 371 100. Heymann MA, Teitel DF, Liebmann J: The Heart in Klaus MH, Fanaroff AA: Care of the High-Risk Neonate, 4th ed., WB Saunders Co., Philadelphia, 1993, 345-370 101. Hill A, Volpe JJ: Neurologic Disorders in Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB Lippincott Philadelphia, 1117-1113 102. Hodson WA, Truog WE: Principles of Management of Respiratory Problems in Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB Lippincott Philadelphia, 478-503 103. Holmes J, Magiera L: Maternity Nursing, 1987, MacMillan, New York 104. Holtzman C et al.: Perinatal Brain Injury in Premature Infants, Pediatrics, 1995; 95:1, 66-73 105. Hull J, Dodd KL: Falling Incidence of HIE in Term Infants, Br J Obstetr Gynecol, 1997; 99:386 106. Hurgoiu V: Diagnosticul diferential al prematurului, in Hipotrofia fetala, ed. Medicala, 1988, 43-45. 107. Jacobs SE, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003311. DOI: 10.1002/14651858.CD003311.pub2. 108. James R McMahon, David K Stevenson, Frank A Oski: Bilirubin Metabolism in Avery’s Diseases of the Newborn, 7th ed., WB Saunders, 1998; 995-1021 109. Jiang ZD: Long-term Effects of Perinatal and Postnatal Asphyxia, J Pediatr, 1996; 33:225 110. John V Benett, Philip S Brachman: Hospital Infections, 4th ed., 1998, 403417 111. Jones KL: Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation, 1981, WB Saunders, Philadelphia 112. Karl CK Kuban: Intracranial Hemorrhage in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR – Manual of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams and Wilkins, 599-517 113. Karlsen Kristine : Programul STABLE – Ingrijirea pre-transport / postresuscitare a nou-nascutilor bolnavi, editia in limba romana, 2007 114. Kattner E: Malformations et affections du systeme nerveux in Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour l’edition francais, 263-294 115. Kattner E : Problemes hematologiques in Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour l’edition francais, 317-332 116. Kecskes Z, Healy G, Jensen A. Fluid restriction for term infants with hypoxic-ischaemic encephalopathy following perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004337. DOI: 10.1002/14651858.CD004337.pub2.

372

117. Kinsella JP, Abman SH : Clinical Pathophysiology of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn and the Role of Inhaled Nitric Oxide Therapy, J. Perinatol., 1996, vol. 16, nr. 2, part 2, S24-S27 118. Klaus MH, Martin RJ, Fanaroff AA: The Physical Environment in Klaus MH, Fanaroff AA: Care of the High-Risk Neonate, 4th ed., WB Saunders Co., Philadelphia, 1993, 114-129 119. Klein JO: Bacterial Infections of the Respiratory Tract in Remington JS, Klein JO: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 3rd ed., 1990, WB Saunders, Philadelphia, 664 120. Korobkin R, Guilleminault G: Progress in Perinatal Neurology, 1981, Williams and Wilkins, Baltimore 121. Kumar A, Gupta V et al.: Biochemical Abnormalities in Neonatal Seizures, Indian Pediatr, 1995 ; 32 :4, 424-428 122. Larroche JC : Fetal Encephalopathy of Circulatory Origin, Biol Neonate, 1986; 50:61 123. Larsen SA et al.: Laboratory Diagnosis and Interpretation of Tests for Syphilis, Clin Microbiol Rev, 1995 ; 8:1 124. Latini G, De Mitri B, Del Vecchio A, Chitano G, De Felice C, Zetterstro R: Foetal growth of kidneys, liver and spleen in intrauterine growth restriction: “programming” causing “metabolic syndrome” in adult age, Acta Paediatr, 2004; 93: 1635-1639 125. Lau C, Sheena HR, Shullman RJ et al.: Oral Feeding in Low-birth-weight Infants, J Pediatr, 1997; 130:561 126. Leth H et al.: Use of Brain Lactate Levels to predict Outcome after Perinatal Asphyxia, Acta Paediatrica, 1996; 85:859 127. Levin DL, Heymann MA, Kitterman JA et al.: Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn Infant J Pediatr, 1976; 89:626 128. Lissauer T: Physical Examination of the Newborn in Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Neonatal-Perinatal Medicine – Diseases of the Fetus and Newborn, 8th ed., Elsevier-Mosby, 2006 129. Long SS: Infection in the Newborn (comments on current literature), J Pediatr, 2003; 143: 97 130. Lou HC, Lassen NA, Fris-Hansen B: Impaired auto-Regulation of Cerebral Blood Flow in the Distressed Newborn, J Pediatr, 1979; 96:119 131. Lowe MC, Woolridge DP: The Normal Newborn Exam, or Is It? in Emerg. Med. Clin. N. Am., 2007; 25: 921-946 132. Lubchenco L, Hansman C, Boyd E: Intrauterine Growth in Length and Head Circumference as Estimated from Live Births at Gestational Age from 26 to 42 Weeks, Pediatrics, 1996; 37:403 133. M. Jeffrey Maisels: Jaundice in Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB Lippincott Philadelphia, 630-708 134. Marodi L: Neonatal Innate Immunity to Infectious Agents, Infect Immun, 2006, 1999-2006 135. Martin-Ancel A et al.: Multiple Organ Involvement in Perinatal Asphyxia, J Pediatr, 1995; 127:786 136. Martin RJ, Klaus MH, Fanaroff AA: Respiratory Problems in Klaus MH, Fanaroff AA: Care of the High-Risk Neonate, 4th ed., WB Saunders Co., Philadelphia, 1993, 228-256

373

137. Mary Ann Fletcher: Physical Assessment and Classification in Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB Lippincott Philadelphia, 269-310 138. Matthews TG, Warshaw JB: Relevance of the Gestational Age Distribution of Meconium Passage in Utero, Pediatrics, 1979; 64:30 139. May KA, Mahlmeister LR: Maternal and Neonatal Care, 3rd ed., JB Lippincott, Philadelphia, 1994 140. McDonald S: The practical examination of the newborn in Examination of the Newborn and Neonatal Health – A Multidimensional Approach, Davies L, McDonald S (editors), Churchill Livingstone Elsevier, 2008, 738 141. Menkes JH: Perinatal Asphyxia and Trauma in Textbook of Child Neurology, 1995, Williams and Wilkins, 325-364 142. Miall-Allen VM, de Vries LS, Dubowitz LMS, Whitelaw AGL: Blood Pressure Fluctuation and Intraventricular Hemorrhage in the Preterm infant of less than 31 Weeks Gestation, Pediatrics, 1989, 83:657 143. Michael T Hinkes, John P Cloherty: Neonatal Hyperbilirubinemia in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR – Manual of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams and Wilkins, 175-210 144. Miller HC, Futrakul P: Birth Weight, Gestational Age and Sex as Determining Factors in the Incidence of Respiratory distress Syndrome of Prematurely Born Infants, J Pediatr, 1968; 72:628 145. Mirowka R: Disorders of Acid-Base and Electrolyte Balance in the Cerebro-Spinal Fluid and Blood after Craniocerebral Injury, Pol Tyg Leg, 1980, 35:22, 821-824 146. Modanlou HD, Beharry K, Padilla G et al.: Combined Effects of Antenatal Corticosteroid and Surfactant Supplementation on the Outcome of Very Low Birth Weight Infants, Prenatal and Neonatal Medicine, 1998, vol. 3, suppl. 1, 77 147. Mtitimila EI, Cooke RWI. Antibiotic regimens for suspected early neonatal sepsis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004495. DOI: 10.1002/14651858.CD004495.pub2. 148. Nelson KB, Broman SH: Perinatal Risk Factors in Children with Serious Motor and Mental handicaps, A Neurol, 1977, 2:371-377 149. Nelson KB, Ellenberg J: Apgar Score as Predictors of Chronic Neurological Disabilities, Pediatrics, 1981; 68: 36-44 150. Nelson KB, Levinton A: How Much of Neonatal Encephalopathy Is Due to Perinatal Asphyxia, Am J Dis Child, 1991; 145:1325-1331 151. Neonatal Organ System Injury in Acute Birth Asphyxia Sufficient to Result in Neonatal Encephalopathy, In Reply, Obst Gynecol, 2003; 101:203-204 152. Neonatal Staphylococcal Skin Infections, Pediatr Infect Dis J, 2003; 22:389 153. NIH Consensus Development Panel on the Effect of Corticosteroids for Fetal Lung Maturation on Perinatal Outcomes, JAMA, 1995; 273:415-418 154. Obladen M: Affections pulmonaires in Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour l’edition francais, 145-170

374

155. Obladen M : Decompensation metabolique aigue in Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour l’edition francais, 295-316 156. Obladen M : Hyperbilirubinemie et maladie hemolytique du nouveau-ne in Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour l’edition francais, 333-353 157. Obladen M : Infections in Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour l’edition francais, 359-374 158. Obladen M: Le nouveau-ne de faible poids de naissance in Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour l’edition francais, 1-18 159. Obladen M : Troubles de l’adaptation postnatale in Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour l’edition francais, 19-38 160. OMS, UNICEF, IOMC: Curs de promovare a alimentatiei naturale, 2003 161. Pandit PB et al.: Surfactant Therapy in Neonates, Pediatrics, 1995; 95:1, 32-36 162. Pape KE: Etiology and Pathogenesis of Intraventricular Hemorrhage in Newborns, Pediatrics, 1989; 84:382 163. Pape KE, Wigglesworth JS: Hemorrhage, Ischemia and Perinatal Brain, Clinics in Developmental Medicine, 1979, JB Lippincott, Philadelphia 164. Park KM: The Pediatric Cardiology Handbook, Ed. Mosby, St. Louis, 3rd ed., 2002 165. Pearlman M: Prevention of Early Onset Group B Streptococcal Disease in Newborns, Obst Gynecol, 2003; 102: 414-415 166. Peliowski A et al.: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy in the Term Infant, 1992, Effective Care of the Newborn Infant, Oxford University 167. Perlman J, Goodman S, Kreusser K, Volpe J: Reduction in Intraventricular Hemorrhage by Elimination of Fluctuating Cerebral Blood Flow Velocity in Preterm Infants with Respiratory Distress Syndrome, N Engl J Med, 1985, 312:1353 168. Perlman JM: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, Perinatal Medicine, 1995 169. Perlman JM, Volpe JJ: Intraventricular Hemorrhage in Extremely Small Premature Infants, Am J Dis Child, 1986, 140:1122 170. Peter B, Polak-Babik J, Tkalcevik T: Synthetic or Natural Surfactants in Therapy of Neonatal RDS – Our Experience, Prenatal and Neonatal Medicine, 1998; vol. 3, suppl. 1, 77 171. Philip AGS, Allan WC, Tito AM, Wheeler LR: Intraventricular Hemorrhage in Preterm Infants – Declining Incidence in the 1980s, Pediatrics, 1989; 84:797 172. Plessis AJ: Neonatal Seizures in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR – Manual of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams and Wilkins, 483-498 173. Popescu V: Hemoragiile intracraniene ale nou-nascutului, Actualitati in pediatrie, vol.3, Societatea Romana de Pediatrie, 1999, 851-865 174. Popescu V: Icterele cu bilirubina neconjugata in perioada neonatala, Revista romana de pediatrie, 2000, vol.3 175. Popescu V, Efrim M, Stefanescu M et al.: Encefalopatia hipoxicischemica perinatala – Date actuale, perspective terapeutice. Leppik IE:

375

Metabolism of Anepileptic Medication: Newborn to Elderly, Epilepsia, 1992; 33 suppl. 4, S32-40 176. Powers NG, Slusser W: Breastfeeding Update 2 – Immunology, Nutrition and Advocacy, Pediatr Rev, 1997; 18:147-161 177. Premji SS, Fenton TR, Sauve RS. Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD003959. DOI: 10.1002/14651858.CD003959.pub2. 178. Roberton CMT, Finer NN: Long-Term Follow-up of Term Perinatal Asphyxia, Clin Perinatol, 1993; 20-483 179. Robertson NJ, Iwata O: Bench to bedside strategies for optimizing neuroprotection following perinatal hypoxia–ischaemia in high and low resource settings, Early Hum Dev, 2007; 83, 801–811 180. Ryan CA, Finer RN: Antenatal Corticosteroid Therapy to Prevent Respiratory Distress Syndrome, J Ped, 1995; 126:317 181. Sarnat HB, Sarnat MS: Neonatal Encephalopathy Following Fetal Distress – a Clinical and Electroencephalographic Study, Arch Neurol, 1976; 33:695-706 182. Sato Y, Okumura A, Kato T, Hayakawa F, Kuno K, Watanabe K: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy Associated with Neonatal Seizures Without Other Neurological Abnormalities, Brain Rev, 2003; 25: 215-219 183. Scher MS: Seizures in the Newborn Infant – Diagnosis, Treatment and Outcome, Clin Perinatol, 1997; 24(4): 735-772 184. Scher MS: Perinatal Asphyxia: Timing and Mechanisms of Injury in Neonatal Encephalopathy, Ped Neurol, 2001, 1:175–184 185. Scott A Engum, Jay L Grosfeld: Abdominal Surgical Emergencies in David E Hertz: Care of the Newborn – A Handbook for Primary Care, 2005, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 188-196 186. Seger N, Soll R. Animal derived surfactant extract for treatment of respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007836. DOI: 10.1002/14651858.CD007836 187. Sgouros S et al.: Long-term Complications of Respiratory Distress Syndrome, Med J Ped, 1995; 23:127 188. Shah PS, Ohlsson A. Sildenafil for pulmonary hypertension in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD005494. DOI: 10.1002/14651858.CD005494.pub2. 189. Shankaran S et al.: Acute Neonatal Morbidity and Long-Term Central Nervous System Sequelae of Perinatal Asphyxia, Clin Perinatol, 1996; 25:135 190. Soll RF. Synthetic surfactant for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 3. Art. No.: CD001149. DOI: 10.1002/14651858.CD001149. 191. Soul JS: Intracranial Hemmorhages in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR – Manual of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams and Wilkins, 499-517 192. Stafstrom CE: Neonatal Seizures, Pediatr Rev, 1995; 16:248 193. Stallman MT: Acute Respiratory Disorders in the Newborn in Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB Lippincott Philadelphia, 41-445

376

194. Stamatin M: Nou-nascutul cu risc, in Neonatologia. Probleme actuale, ed. Junimea, 2003, 24-55. 195. Stanley FJ: Cerebral Palsy Trends – Implications for Perinatal Care, Acta Obst Gynecol Scand., 1994, 75:5-9 196. Stark AR, Frantz ID: Respiratory Distress Syndrome, Ped Clin N Am, 1986; 33:533 197. Sundell H, Garrotte J, Blakenship WJ: Studies on Infants with Type II Respiratory Distress Syndrome, J Pediatr, 1971; 78:754 198. The Assessment of Newborn Size, Pediatrics, 2003; 111, 1430-1431 199. Thorsen M, Satas S, Hallstrom A et al.: Post-hypoxic Hypothermia Reduces Cerebrocortical release of NO and Excitotoxins, Neurol Report, 1997; 8:3359-3362 200. Thorsen M, Whitelaw A: Cardiovascular Changes During Mild Therapeutic Hypothermia and Rewarming in Infants with HypoxicIschemic Encephalopathy, Pediatr, 2000; 106:92-99 201. Tran N, Lowe C, Sivieri EM et al.: Sequential Effects of Acute Meconium Obstruction on Pulmonary Function, Pediatric Res, 1980; 14:34 202. Truog WE: Ventilation-Perfusion Relationships in Neonatal Pulmonary Disorders in Neonatal Respiratory Diseases, 1998; vol. 8, nr. 4 203. Tsuji MK: Birth Trauma in Cloherty JP, Stark AR: Manual of Neonatal Care, Lippincott and Raven, 4th ed., 1997, 225-232. 204. UNAIDS/WHO Global HIV/AIDS Database: Epidemiological Fact Sheet on HIV and AIDS in Romania, 2008 Update 205. Vanucci RC: Current and Potentially New Management Strategies for Perinatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, Pediatrics, 1990; 6:85 206. Vanucci RC et al.: Cerebral Oxidative Metabolism in Perinatal Posthemorrhagic Hydrocephalus, Dev Med Child Neurol, 1980 ; 22 :3, 308-316 207. Verma PR : Respiratory Distress Syndrome of the Newborn Infant : Obstetr Gynecol Survey, 1995 ; 50 ;7, 542-555 208. Volpe JJ : Hypoxic-Ischemic Encephalopathy – Neuropathology and Pathogenesis in Neurology of the Newborn, 2nd ed., 1987, 209-235 209. Volpe JJ: Neonatal Seizures – Current Concepts and Revised Classification, Pediatrics, 1989; 84:422 210. Volpe JJ, Hill A: Neurological Disorders in Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB Lippincott Philadelphia, 493-526 211. Vries LS, de Larroche JC, Levine MI : Cerebral Ischemic Lesions in Levine MI, Bennett MJ, Punt J : Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery, 1988, Churchill-Livingstone, New York 212. Waldschmidt J: Malformations et affections du systeme uro-genital in Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour l’edition francais , 251-294 213. Waldschmidt J: Malformations et affections du tractus digestif in Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour l’edition francais, 217-250 214. Wayenberg JL, Vermeylen D, Damis E: Early Indicators of Neurodevelopmental Outcome after Birth Asphyxia, Prenatal and Neonatal Medicine, 1998; vol. 3, suppl. 1, 80

377

215. Whitelaw A, Odd D. Postnatal phenobarbital for the prevention of intraventricular hemorrhage in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001691. DOI: 10.1002/14651858.CD001691.pub2. 216. Wiswell TE, Henley MA: Intratracheal Suctioning, Systemic Infection and the Meconium Aspiration Syndrome, Pediatrics, 1992; 82:203-206 217. World Health Organisation, UNICEF. Breastfeeding and maternal medication, 2003. 218. Zupan V, Boithias C, Razafimahefa G, Lamboley G: Encephalopathie anoxique du nouveau-ne a terme et hypothermie cerebrale, J Gynecol Obst Bio Reprod, 2001; 30:85-88

378

Lista abrevierilor folosite în text AGA – appropriate for gestational age (adecvat pentru vîrsta gestaţională) ATP – adenozin-trifosfat BCG – bacil Camette-Guerin BDP – bronhodisplazie pulmonară BHE – barieră hemato-encefalică BMH – boala membranelor hialine CDC – Center for Disease Control CID – coagulare intravasculară diseminată CMV - citomegalovirus CPAP – presiune pozitivă continuă în căile aeriene CO – cordon ombilical CRF – capacitatea reziduală funcţională CRP – proteina C reactivă CT – tomografie computerizată CV – capacitatea vitală DBP – diametru biparietal DSA – defect septal atrial DSV – defect septal ventricular EB – exces de baze ECG - electrocardiogramă ECMO – oxigenare prin membrană extracorporeală EEG - electroencefalogramă EHI – encefalopatie hipoxic-ischemică ELBW – extremely low birth weight EUN – enterocolită ulcero-necrotică FC – frecvenţă cardiacă FiO2 – fracţia de oxigen inspirat FO – foramen ovalae G6PD – glucoză-6-fosfat dehidrogenază HbF – hemoglobină fetală HTA – hipertensiune arterială HTPP – hipertensiune pulmonară persistentă IECA – inhibitori de enzimă de conversie IOT – intubaţie oro-traheală IUGR – intrauterine growth restriction (întîrziere în creşterea intrauterină) LC-PUFA – acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung LCR – lichid cefalo-rahidian LGA – large for gestational age (mare pentru vîrsta gestaţională)

MAP – tensiune arterială medie MB – metabolism bazal MCE – masaj cardiac extern MCT – trigliceride cu lanţ mediu NPI – neuropsihiatrie infantilă PaCO2 – presiunea parţială a dioxidului de carbon PaO2 – presiunea parţială a oxigenului PCA – persistenţa canalului arterial PCF – persistenţa circulaţiei fetale PCR – reacţie de polimerizare în lanţ PEEP – presiune pozitivă la sfîrşitul expirului RFG – rata de filtrare glomerulară RPM – ruperea prematură a membranelor SAM – sindrom de aspiraţie de meconiu SaO2 – saturaţia hemoglobinei în oxigen SDR – sindrom de detresă respiratorie SGA – small for gestational age (mic pentru vîrsta gestaţională) SM – spaţiu mort SNC – sistem nervos central TAD – tensiune arterială diastolică TAS – tensiune arterială sistolică TPN – alimentaţie parenterală totală TSH – hormon tireo-stimulant UDPGT – uridil-difosfo-glucuronil-transferază VG – vîrstă gestaţională VH (A, B, C, D, E) – virus hepatitic VHS – virus Herpes simplex VLBW – very low birth weight VPP – ventilaţie cu presiune pozitivă VSH – viteza de sedimentare a hematiilor

Notă: Figurile 1 şi 4 au fost adaptate după Holmes, Magiera – Maternity nursing, MacMillan, 1987. Figurile 2, 3, 32-39 au fost modificate după Academia Americană de Pediatrie – Programul de Reanimare Neonatală, 2004 Figurile 5-14 au fost preluate şi modificate din David E. Hertz – Care of the newborn – A handbook for primary care, Lippincott, Williams and Wilkins, 2005. Figurile 42 şi 53 au fost adaptate după Gilbert-Barnes, Kapur, Oligny, Siebert – Potter’s Pathology of the fetus, infant and child, Elsevier, 2007.

YZ

DVD Tehnici de îngrijire a nou-născutului sănătos şi bolnav Sub redacţia: Conf. Dr. Maria STAMATIN Autori: Conf. Dr. Maria STAMATIN Şef lucr. Dr. Luminiţa PĂDURARU Dr. Anca BIVOLEANU Dr. Andreea-Luciana AVASILOAIEI Kinetoterapeut Alis VIŞAN Filmare, post-procesare: op. Doru SPULBER, TVR Iaşi

Video 1 Şef lucr. Dr. Luminiţa PĂDURARU – Examenul clinic al nounăscutului: - nou-născut în prima zi de viaţă - examen neurologic - nou-născut în a 4-a zi de viaţă - nou-născutul prematur Video 2 Dr. Andreea AVASILOAIEI – Evaluarea vîrstei de gestaţie după criterii neonatale: - nou-născut la termen - nou-născut prematur Video 3 Şef lucr. Dr. Luminiţa PĂDURARU, Dr. Andreea AVASILOAIEI – Reanimarea nou-născutului (manechin): - prezentarea echipamentului de reanimare - etapele reanimării - cazuri particulare ale reanimării (aspiraţia de meconiu, hernia diafragmatică, malformaţii ale căilor aeriene superioare) Video 4 Conf. Dr. Maria STAMATIN, Dr. Anca BIVOLEANU – Alimentaţia nou-născutului: - tehnica alimentaţiei la sîn (nou-născutul la termen sănătos) - tehnica alimentaţiei prin gavaj (nou-născutul prematur) - alimentaţia parenterală (nou-născutul bolnav) Video 5 Conf. Dr. Maria STAMATIN – Monitorizarea nou-născutului în secţia de Terapie Intensivă, Prezentări de cazuri: - caz 1: Asfixie perinatală, sindrom de aspiraţie de meconiu, boala membranelor hialine - caz 2: Asfixie perinatală - caz 3: Sindrom plurimalformativ, detresă respiratorie - caz 4: nou-născut prematur (vîrstă gestaţională 28 săptămîni, vîrstă postnatală 20 zile) detresă respiratorie severă, apneea prematurului - caz 5: Icter neonatal Video 6 Dr. Anca BIVOLEANU, kinetoterapeut Alis VIŞAN – Urmărirea nou-născutului cu risc la domiciliu: - la externarea din maternitate - la 3 luni - la 6 luni