Carte Semiologie Chirurgicala Si Mica Chirurgie

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Sub redacţia IOAN COSTEA

ELEMENTE DE

SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI

MICĂ CHIRURGIE

Editura „Gr. T. Popa", U.M.F. Iaşi 2011 1

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Elemente de semiologie chirurgicală şi mică chirurgie / sub red. Ioan Costea Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2011 Bibliogr. ISBN 978-606-544-074-6 I. Costea, Ioan (sub red.) 616-07-089

Referent ştiinţific: Prof. Univ. Dr. Eugen TÂRCOVEANU, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi

Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

2

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Sub redacţia IOAN COSTEA

în colaborare cu:

Prof. dr. M.R. Diaconescu Dr. V. Bulimar Dr. T. Bunescu Dr. R. Chiriac Dr. R. Dănilă Dr. Smaranda Diaconescu Dr. M. Glod Dr. R. Terinte

3

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

4

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

CUPRINS

Cuvânt înainte .................................................................................................... 7 Scurt istoric ........................................................................................................ 9

Partea I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Infecţiile chirurgicale (Prof. dr. I. Costea).............................................. 15 Hemoragiile (Prof. dr. I. Costea)............................................................ 38 Tumorile (Prof. dr. I. Costea)................................................................. 48 Echilibrul hidro-electrolitic, acido-bazic, şi nutritiv (Dr. R. Chiriac) ..... 58 Traumatismele osteoarticulare (Dr. T. Bunescu) ..................................... 77 Arsurile (Prof. dr. I. Costea) .................................................................. 98 Şocul (Dr. M. Glod) ............................................................................. 120 Patologia chirurgicală a vaselor periferice (Dr. R. Terinte)................... 129

Partea II Examinarea bolnavului chirurgical. Foaia de observaţie clinică (Dr. R. Terinte) ....................................................................................... 139 2. Explorarea paraclinică în practica chirurgicală (Prof. dr. M.R. Diaconescu) ................................................................... 160 3. Asepsia şi antisepsia (Prof. dr. I. Costea) ............................................... 167 4. Pansamentul şi înfăşarea (Prof. dr. I. Costea) ......................................... 176 5. Puncţiile (Prof. dr. I. Costea) ................................................................. 184 6. Hemostaza (Dr. M. Glod) ....................................................................... 213 7. Transfuzia (Dr. M. Glod) ........................................................................ 223 8. Resuscitarea cardio-respiratorie (Dr. R. Dănilă) ..................................... 231 9. Incizia. Sutura (Prof. dr. I. Costea)......................................................... 238 10. Drenajul (Dr.V. Bulimar)........................................................................ 248 1.

5

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Imobilizarea provizorie şi definitivă (Dr. T. Bunescu) ............................ 253 Tratamentul orthopedic al luxaţiilor (Dr. T. Bunescu.............................. 261 Sondajul şi cateterismul uretro-vezical (Prof. dr. I. Costea) ................... 265 Tubajul gastro-duodenal. Aspiraţia digestivă (Dr. Smaranda Diaconescu) ................................................................... 271 Clismele şi spălăturile (Dr.V. Bulimar) .................................................. 278 Tratamentul unei plăgi superficiale accidentale (Dr. R. Terinte) ............. 284 Traheostomia (Prof. dr. I. Costea) .......................................................... 287 Anestezia în chirurgie (Prof. dr. I.Costea) .............................................. 292 Instrumentarul chirurgical (Dr. R. Dănilă) ............................................. 308

Bibliografie .................................................................................................... 319

6

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

CUVÂNT ÎNAINTE Lucrarea de faţă îşi propune să parcurgă prima parte din tematica de chirurgie generală prevăzută de programa analitică pentru studenţi. După ce şi-au însuşit cunoştinţele de bază oferite de ştiinţele fundamentale, studenţii sunt invitaţi să parcurgă şi să cunoască patologia chirurgicală. Parcurgând cursurile de semiologie chirurgicală, în paralel cu “mica chirurgie” la lucrările practice, lucrarea doreşte să ajute viitorul medic practician să pătrundă în tainele chirurgiei, să realizeze importanţa examenului clinic complet, atent şi competent, singurul care-i permite să cunoască semnele şi simptomele necesare orientării către diagnostic. Urmează apoi etapa explorărilor paraclinice argumentat indicate, necesare unui diagnostic diferenţial competent, absolut necesar formulării diagnosticului pozitiv. Astfel, cu profesionalism şi responsabilitate va putea să contureze tratamentul corect al pacientului. Iconografia a fost preluată după cum urmează:  L. Ţurai: fig. II.3.1-3; fig. II.13.6  L. Vexler: I.7.1 (modificat); II.6.1-5; II.13.1-5  V.N. Sevkunenko: II.5.1.; II.6.6-7; II.9.1-11; II.10-4 Lucrarea reprezintă în acelaşi timp şi o invitaţie la o instrucţie teoretică, permanent actualizată şi dublată de o consecventă activitate practică la patul bolnavului. Doar o temeinică şi responsabilă pregătire teoretică şi practică vor asigura înţelegerea fenomenelor morbide absolut necesară unui act terapeutic competent şi eficient. Ne exprimăm speranţa că studenţii (şi nu numai), după parcurgerea acestei lucrări, vor realiza un plus de cunoaştere a problematicii chirurgicale şi vor percepe frumuseţea dar şi responsabilitatea acestei nobile profesiuni.

Prof. Dr. Ioan Costea

7

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

8

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

SCURT ISTORIC Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” din Iaşi, unul din cele mai vechi aşezăminte de învăţământ superior din ţară, îşi are rădăcinile în Societatea de Medici şi Naturalişti care funcţiona din 1834 şi care a stat la baza înfiinţării Academiei Mihăilene în 1835, precursoarea universităţii ieşene. Regulamentul învăţământului superior elaborat în 1850 de către domnitorul Grigore Ghica crează cadrul legal pentru înfiinţarea Universităţii ieşene de către domnitorul Alexandru Ioan Cuza pe 26 octombrie 1860. Începand cu anul 1863 fiinţeaza “Cursul de anatomie topografică, chirurgie, pansamente şi instrumente” susţinut de chirurgul Ludovic Russ-senior la secţia chirurgicală a Spitalului “Sf. Spiridon”, spital în care funcţionau şi secţiile de medicină şi venerologie, secţia de obstetrică aparţinând Institutului Gregorian (înfiinţat în 1852). Pe 27 septembrie 1879 doctorul Nicolae Creţulescu (membru al Guvernului) solicita înfiinţarea Facultăţii de Medicină, proiect susţinut de M. Kogălniceanu, astfel încât pe 1 decembrie 1879 îşi deschide porţile, începându-şi activitatea, Facultatea de Medicină în cadrul Universităţii din Iaşi, cu un număr de 14 studenti. Primul decan a fost Leon Scully profesor la catedra de anatomie descriptiva şi histologie, alături de Petru Poni la catedra de chimie şi dr. Telemac - prosector. Din 1884, când Facultăţii de Medicină i s-a acordat dreptul de a susţine teze de doctorat în medicină şi chirurgie, activitatea universitară cunoaşte o ascensiune constantă, întreruptă însă de cele două războaie mondiale care au lăsat urme adânci, atât materiale (localul distrus, biblioteca arsă,etc.) cât şi umane (personalul mobilizat). În 1948 Facultatea de Medicină se desprinde de Universitatea “Al. I. Cuza”, devine Institutul de Medicină şi Farmacie şi are în componenţa sa facultăţile: Medicină Generală, Stomatologie, Farmacie, Pediatrie şi Igienă. Din 1965 Institutul funcţionează cu facultăţile: Medicină (cu secţiile Generală şi Pediatrie), Stomatologie şi Farmacie iar în 1990 devine Universitatea de Medicină şi Farmacie cu patru facultăţi (Medicină, Medicină Dentară, Farmacie şi Bioinginerie) fiecare cu trei cicluri de învăţământ (studii de licenţă, masterat şi studii doctorale) şi care din 1991 poarta numele ilustrului savant “Grigore T. Popa”, personalitate complexă a medicinei şi culturii româneşti. Şi pentru ca istoria să cunoască o evoluţie ciclică perfectă, din anul 2008 Universitatea de Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa” şi Universitatea “Al. I. Cuza” funcţionează împreună într-un Consorţiu Universitar. Chirurgia ieşeană îşi are începuturile la jumătatea secolului XIX când boli chirurgicale ca răni, colecţii purulente, fracturi sau luxaţii erau tratate, ca şi în restul ţării, de bărbieri (denumiţi în popor şi vraci) pe care voievodul Teodor Calimah îi denumeşte intr-un hrisov din 1759 gerahi (termen sinonim cu cel de chirurg) care funcţionau în bolniţe pe lângă curţile domnitorilor. În 1756 când ia fiinţă Spitalul Sf. Spiridon, apar în bolniţa acestuia şi primii gerahi care aveau în dotare o trusă chirurgicală. Ulterior, în 1765, domnitorul Grigore Ghica, din dorinţa de a asigura personal „calificat” Spitalulului Sf. Spiridon, infiinţează funcţia de „gerah întâi” care avea datoria să-l iniţieze în “ale chirurgiei” pe „gerah al doilea”. Regulamentul Organic prevede infiinţarea la Iaşi a unui “sfat doftoricesc” alcătuit din 9

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

4 doctori şi un chirurg operator în persoana Dr. Iacob Cihac. Acesta împreună cu Dr. Zotta înfiinţează în 1834, cu ajutorul Generalului Kiseleff, Societatea de Medici şi Naturalişti. În 1859 Nicolae Negură, după ce-şi termină studiile în Germania, obţinând doctoratul în medicină şi chirurgie la Berlin, vine la Iaşi şi este numit medic primar la Spitalul Sf. Spiridon. În această calitate iniţiază un curs de chirurgie care stă la baza înfiinţării Facultăţii de Medicină din Iaşi. Este considerat fondatorul şcolii de chirurgie din Iaşi. Tot în această perioadă dr. Cihac îl aduce la Iaşi (1842) în funcţia de subchirurg al Spitalulului Sf. Spiridon pe Ludovic Russ (1816-1888), care devine doctor în medicină în Germania, (1852), cu o teză privind tratamentul chirurgical al tumorilor glandei parotide. Dr. Ludovic Russ a fost, pe lângă un bun organizator, un cercetător şi un practician talentat (efectuează cistotomii pentru litiază vezicală, ovariectomii pentru tumori, intervenţii chirugicale pe vase). În 1863 înfiinţează un curs de “anatomie topografică, chirurgie superioară şi operatorie, pansamente şi instrumente”, fiind considerat, alături de Nicolae Negură, promotorul invatamantului chirurgical ieşean. Ajutat de Elena Cuza infiinţează, în 1880, Spitalul Caritatea, iar în 1881 este numit profesor de chirurgie operatorie la Facultatea de Medicină nou infiinţată la Iaşi (decembrie 1879). Prof. Paul Anghel afirmă despre Ludovic Russ ca fiind “primul chirurg din România şi întemeietorul chirurgiei la Iaşi”. Şcoala de chirurgie din acea perioadă se reducea doar la cursul profesorului Russ-senior, dublat de un curs de patologie externă iniţiat în 1880 şi predate de fiul profesorului, Ludovic Russ-junior. Sub îndrumarea prof. Russ- senior îsi desfăşoară activitatea ca medic secundar, proaspătul doctor în medicină (titlu obţinut la Paris), Leon Sculy care în 1881 este numit profesor de clinică chirurgicală, conducând o secţie de chirurgie de 40 de paturi, pusă la dispoziţia Facultăţii de Medicină. Astfel Leon Sculy-Logothety devine primul profesor de clinică chirurgicală din Iaşi. În perioada 1893-1896 când clinica este inchisă, acesta îşi continuă activitatea didactică (cursuri) cât şi operatorie în clădirea fostei cantine “dr. Bagdazar”. Leon Sculy este cel care a introdus autoclavul şi spălatul pe mâini cu apă sterilă în practica chirurgicală. Realizează pentru prima dată în ţară decorticarea pulmonară în pleureziile cornice, execută primele laminectomii, gastroenteroanastomoze şi histerectomii iar în 1899 introduce aparatul de röntgendiagnostic, la scurt timp după ce fusese decoperit. Ca o recunoaştere a meritelor sale în 1890 Leon Sculy este ales membru în Comitetul Naţional pentru Congresul Medicilor din Paris. În 1882 se intoarce în ţară dr. C. Botez, după ce îşi obţine la Paris titlul de doctor în medicină, fiind format în scoala de chirurgie condusă de Trelat Mai întâi ocupă funcţia de medic primar al secţiei chirurgicale din spitalul Sf. Spiridon, apoi devine profesor de patologie externă până la sfârşitul vieţii (1909). Prof. C. Botez face parte din cei care au introdus antisepticele în practica chirurgicală. Este autor a numeroase publicaţii în Buletinul Societăţii de Medici şi Naturalişti din Iaşi. Era cunoscut pentru devotamentul său atât în ceea ce priveşte îngrijirea bolnavilor dar şi grija pentru învăţământul medical; se alăură prof. Socor şi prof. Puşcariu şi înantează un raport Ministerului din acea vreme privind dificultăţile cu care se confrunta Facultatea de Medicină din Iaşi. Înfiinţează un muzeu de instrumente chirurgicale, proteze şi aparate şi execută interveneţii care dovedeau un mare curaj pentru acea vreme. O personalitate de marcă din această perioadă a fost Ernest Juvara, fost elev al marilor profesori parizieni Dupley, Delbet şi Poirier (îi încredinţează conducerea laboratorului de anatomie). În 1895 îşi susţine teza de doctorat “Anatomie de la region pterigo-maxillaire”, lucrare premiată de Facultatea de Medicină din Paris. După ce s-a întors în ţară împreună cu Toma Ionescu, căruia i-a fost asistent 5 ani, Juvara este numit în 1899 professor de Anatomie topo10

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

grafică la Iaşi, iar în 1904 obţine titlul definitiv de profesor la Catedra de Anatomie topografică şi clinică chirurgicală din Iaşi. A fost renumit prin talentul său atât în ceea ce priveşte tehnica chirurgicală cât şi schemele şi planşele anatomice proprii, care se păstrează şi astăzi în biblioteca catedrei de anatomie. Acordă o atenţie deosebită învăţământului practic, dovedind o “rară îndemânare” (Buţureanu) şi inventivitate: Dascăl erudit şi “didact strălucit”, Buţureanu a fost un adevărat creator de şcoală în chirurgia ieşeană. A abordat toate capitolele chirurgiei, dovedind o ingeniozitate rar întâlnită. Dintre elevii săi s-au remarcat mai târziu, devenind personalităţi de marcă ale vremii: prof. N. Hortolomei, dr. Iancu, dr. Tzaicu, dr. Nicolaescu. În 1912 când prof. Juvara este transferat la Facultatea de Medicină din Bucureşti, conducerea clinicii a doua de chirurgie revine prof. I. Tănăsescu. După ce îşi începe studiile universitare la Iaşi, în 1903 I. Tănăsescu pleacă la Paris, studiind în clinicile profesorilor Terrier, Tuffier, Le Dentu şi Poirier care îl remarcă şi îl apreciază, încredinţându-i prepararea pieselor de disecţie demonstrativă pentru curs. Este preocupat de elucidarea unor teme de anatomie neabordate (sinusul cavernos, limfaticele articulaţiilor, vascularizaţia limfatică a testicolului etc), rezultatele cercetărilor sale dovedind minuţiozitate şi claritate. În 1913, după scindarea catedrei, Profesorul I. Tănăsescu preia clinica chirurgicală pe care o conduce până în 1940. Cu o mare putere de muncă şi un simţ al datoriei rar întâlnit, prof. Tănăsescu aplică magistral cunoştinţele de anatomie în practica chirurgicală, reuşind cursuri “din cele mai atrăgătoare” (Buţureanu). Formaţia anatomică de excepţie era evidentă atăt la cursuri cât şi în sala de operaţii, unde “timpii operatori se succedau firesc, fără a neglija nici un detaliu” (Buţureanu). A iubit bolnavii pe care-i trata cu pricepere şi devotement până la sacrificiu de sine (Buţureanu). La conducerea primei clinici de chirurgie, după moartea prof. Leon Sculy, este numit (1912) prof. Amza Jianu, fost asistent la Catedra de Anatomie topographică şi clinică chirurgicală, condusă de prof. Toma Ionescu, fiind unul din cei mai valoroşi elevi ai maestrului.Cu o valoroasă pregătire teoretică dar şi practică, prof. Amza Jianu a fost preocupat atât de cercetarea experimentală privind fiziopatologia tubului digestiv (ex.: excluderea pilorului ca metodă de tratament în boala ulceroasă), ca şi de conceperea unor noi procedee chirurgicale: transplantul de maseter în paralizia de nerv facial (procedeu care-i poartă numele), tehnici de esofagoplastie (utilizând marea curbură a stomacului) etc. Preocupat de bunul mers al şcolii medicale ieşene, prof. Amza Jianu infiinţează un post de conferenţiar de radiologie pe lângă clinica chirurgicală, fiind astfel promotorul învăţământului radiologic ieşean. În 1920 este şi el transferat la Bucureşti. În perioada critică din timpul primului război mondial s-au remarcat prof. Daniel, prof. Bălăcescu, prof. Butoianu precum şi prof. Cosăcescu care după ce s-a format la Bucureşti în clinicile lui Toma Ionescu şi Amza Jianu, vine la Iaşi în 1932 şi ocupă funcţia de profesor de patologie externă. S-a remarcat printr-o valoroasă activitate ortopedică, publicând monografii (“Tumorile şi distrofiile osoase”, “Infecţiile osoase şi fracturile”) care au reprezentat baza de învăţământ pentru studenţi şi cei interesaţi. Una din cele mai recunoscute personalităţi chirurgicale ieşene a fost prof. N. Hortolomei, valoros chirurg şi om de ştiinţă, cu o vastă cultură medicală, o solidă pregătire anatomică şi un excelent practician, abordând cu succes toate domeniile chirurgiei. Iniţial medic secundar de boli genito-urinare la Spitalul Sf. Spiridon şi prosector la Institutul de Anatomie, este transferat la Catedra de Anatomie Topografică sub îndrumarea prof. Ernest Juvara, care apreciindu-l îl numeşte în 1911 asistent la Clinica a II-a Chirurgicală, pentru ca în 1912 să 11

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

devină asistent în Clinica I Chirurgie, condusă de prof. Amza Jianu. Intre anii 1913 – 1914 urmează cursurile de urologie la Paris, în clinica prof. F. Legueu, iar în 1914 devine şef de lucrări. Imediat după integrarea Basarabiei devine şeful secţiei de Chirurgie din Chişinău, iar în 1920 este numit profesor în Clinica I chirurgie (ca locaţie funcţiona în actuala clinică ORL). Ca şi celelalte mari personalităţi medicale ieşene şi prof. Hortolomei în 1930 se transferă la Bucureşti. Oscar Franche, unul din discipolii prof. N. Hortolomei, despre care afirma că a fost “o inteligenţă nativă, vie, dublată de o extraordinară putere de muncă şi o voinţă fermă”, a devenit medic primar prin concurs (primul clasat) în Serviciul Chirurgical de Urgenţă al Epitropiei Sf. Spiridon (1939 – 1940). Prin întreaga sa activitate didactică, ştiinţifică şi mai ales practică de chirurgie generală şi urologie, Oscar Franche se înscrie printre marile personalităti medicale marcante ale vremii. În aceeaşi perioadă menţionăm o altă personalitate a şcolii chirurgicale ieşene, prof. Paul Anghel, autor a numeroase lucrări apreciate de Societatea de Chirurgie din Paris, fin diagnostician şi un om de un larg umanitarism. După ce obţine (1897) diploma de doctor a Facultăţii de Medicină din Paris, efectuează un scurt stagiu la Spitalul din Broşteni, devine secundar în clinica prof. C. Botez. Este membru fondator al Societăţii Române de Chirurgie (1898), alături de Toma Ionescu, Juvara şi Severeanu iar în 1903 devine şef de clinică sub directa îndrumare a prof. Leon Sculy. Ca o recunoaştere a meritelor sale, în 1906 este decorat cu Ordinul “Coroana României” în grad de cavaler. Pe lângă activitatea din Spitalul Sf. Spiridon, desfăşoară şi o prodigioasă activitate practică chirurgicală în Spitalul Israelit din Iaşi. După primul război mondial (la care participă efectiv având gradul de colonel), în 1922 devine titularul Catedrei de Patologie externă, iar în 1931, după ce prof. Hortolomei pleacă la Bucureşti, este numit professor titular în Clinica I-a Chirurgie pe care o va conduce până în 1937. În paralel suplineşte şi cursul de obstetrică (1935-1937) până când îl va prelua prof. E. Aburel, apoi prof. Dobrovici, ambii personalităţi de referinţă ale chirurgiei ginecologice româneşti. Theodor Economu, absolvent al Facultăţii de Medicină din Bucureşti, este cunoscut ca fiind intemeietorul şcolii ieşene de chirurgie şi ortopedie pediatrică. După ce s-a format ca specialist în ortopedie la Viena în clinica lui Böler, o mare personalitate a ortopediei europene a vremii, vine în 1945 la Iaşi în clinica prof. Dr. Gh. Chipail, pentru ca în 1949 să fie numit şeful Clinicii de Chirurgie infantilă şi Ortopedie din spitalul “Caritatea”. A avut preocupări şi a publicat valoroase lucrări privind chirurgia ortopedică a copilului, fiind de asemenea citat ca unul din primii chirurgi care a abordat esofagoplastia. Nu putem comenta această perioadă fără a aminti de cel care a rămas în istoria chirurgiei ieşene ca fiind cretorul şcolii de neurochirurgie din Iaşi, Alexandru Moruzi. După ce absolvă cursurile Facultăţii de Medicină din Paris, obţine, în 1929 titlul de Doctor în Medicină iar în 1930 este secundar în Clinica Chirurgicală condusă de prof. A. Jianu pentru ca în 1932 să fie numit medic primar în secţia chirurgicală a Spitalului “Caritatea” din Iaşi. Din 1933 conduce Secţia de Neurochirurgie (prima din România) din cadrul Spitalului Socola. Cu o tehnică operatorie recunoscută prin perfectiune şi blândeţe, Al. Moruzi opera cazuri de chirurgie generală şi cazuri de neurochirurgie iar cursurile le ţinea, iniţial în amfiteatrul din Pavilionul CFR din Spitalul Caritatea, iar după război în amfiteatrul Institutului de Anatomie, având o predilecţie pentru anumite teme: sindromul de hipertensiune intracraniană, şocul traumatic sau sindromul de compresiune medulară. În încheierea acestui scurt istoric al chirurgiei ieşene prezentăm două personalităţi 12

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

marcante, de referinţă, ale chirurgiei româneşti: Vladimir Buţureanu şi Gheorghe Chipail. Vladimir Buţureanu (1895 – 1979) începe lunga şi prestigioasa carieră prin a fi intern (1918) în clinica prof. Ion Tănăsescu. În paralel (1919 – 1920) lucrează (iniţial aspirant, apoi preparator) în Institutul de Anatomie condus de prof. Fr. Rainer, conştient fiind de importanţa anatomiei în practica chirurgicală. Formaţia chirurgicală o datorează prof. N. Hortolomei căruia ia fost secundar, asistent (perioadă în care îşi susţine doctoratul), şef de lucrări, conferenţiar suplinitor, iar în 1932 conferenţiar definitiv. În aceeaşi perioadă vizitează clinicile unor mari chirurgi din Paris: Pauchet, Legueu, Gosset, Bergeret şi de Martel. În 1936 obţine prin concurs ( comisia a fost condusă de prof. Gr. T. Popa) titlul de profesor de Medicină Operatorie iar în 1940 devine titularul Clinicii Chirurgicale de Semiologie. În sala de operaţie, pe lângă o pregătire temeinică, dovedeşte calm şi talent în rezolvarea celor mai dificile cazuri. Cursurile şi prezentările de cazuri erau recunoscute prin bogăţia de informaţii şi felul magistral de a le comenta şi transmite interlocutorilor. În perioada războiului dovedeşte o inepuizabilă putere de muncă pe care o cere şi o impune şi colaboratorilor care îi stau alături atât în spitalul Sf. Spiridon (devenit spital de război) cât şi în Spitalul de Zonă Interioară de la Alba Iulia pe care la condus până în 1945 când se întoarce la Iaşi. În 1966 devine profesor consultant dar rămâne activ până în 1976, preocupându-se zilnic, alături de foştii săi elevi atât de activitatea chirurgicală propriu-zisă cât şi de cea ştiinţifică (doctorate, lucrări ştiinţifice). A fost o personalitate marcantă, de referinţă, a şcolii chirurgicale ieşene, un creator de şcoală şi un mare iubitor de frumos. A abordat toate capitolele chirurgiei în cele peste 14.000 de operaţii, dar a avut şi preferinţe: l-a interesat în mod deosebit chirurgia stomacului, chirurgia tiroidei şi a splinei, colaborând permanent cu clinicile de endocrinologie şi medicină internă. Şi-a respectat atât foştii profesori cât şi colegii, unii din ei devenindu-i prieteni: E. Aburel, T. Burghele, O. Franche sau Gh. Chipail. Multe din calităţile marelui om, chirurg şi profesor care a fost Vladimir Buţureanu, le găsim şi la cei pe care i-a format şi care i-au succedat: prof. dr. C. Lazăr, prof. dr. I. Jitaru, prof. dr. I. Tănăsescu, prof. dr. C. Dolinescu, prof. dr. M. Chifan, prof. dr. V. Strat, prof. dr. E.Târcoveanu (căruia prof. Vl. Buţureanu i-a fost îndrumător al tezei de doctorat), prof. dr. M. R. Diaconescu, prof. dr. Şt. Georgescu şi mulţi alţii, toţi personalităţi marcante ale chirurgiei româneşti. Gheorghe Chipail (1905 – 1997) după ce îşi completează studiile postuniversitare ca preparator la histologie şi patologie generală şi apoi la anatomie ca asistent al prof. dr Gr. T. Popa (care l-a apreciat şi l-a reţinut în laborator timp de 5 ani), devine (1928) intern, apoi secundar de chirurgie la Iaşi sub îndrumarea prof. dr. N. Hortolomei şi apoi la Bucureşti (1936) în clinica prof. Th. Nasta, ambii apreciindu-i inteligenţa, indemânarea, puterea de muncă şi dragostea pentru profesie şi pentru bolnavi. În 1942 devine medic primar, iar după război, în 1944 obţine (prin concurs) titlul de profesor în Clinica a III-a Chirurgicală a Facultătii de Medicină din Iaşi unde a rămas până în 1974 când s-a pensionat. Clinician “desăvârşit” şi operator de “mare anvergură” (Cr. Dragomir), a practicat o chirurgie de avangardă cu un curaj proverbial, fără teamă de insuccese, abordând, în cele peste 30.000 de interveneţii, toată gama patologiei chirurgicale, inclusiv cazuri limită, complicaţii postoperatorii şi reintervenţii, luând decizii rapide şi eficiente. Membru al societăţilor stiinţifice de prestigiu, naţionale şi internaţionale, autor a unor publicaţii medicale de referinţă, a fost un adevărat creator de şcoală, fiind pentru cei care l-au succedat (prof. dr. M. Diaconescu, prof. dr. Cr. Dragomir, prof. dr. M. Stoian, prof. dr. C. Pleşa, prof. dr C. Diaconu, prof. dr. V. Scripcariu şi mulţi alţii) un model de om şi profesionist desăvârşit. 13

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Partea I. CURSURI: SEMIOLOGIE CHIRURGICALǍ

14

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

1. INFECŢIILE CHIRURGICALE Infecţia reprezintă ansamblul modificărilor morfologice şi funcţionale, locale şi generale, generate de pătrunderea şi multiplicarea germenilor patogeni în organismul gazdă. Simpla prezenţă a germenilor patogeni la nivelul unui anumit ţesut sau organ, în absenţa multiplicării acestora şi fără apariţia modificărilor morfo-funcţionale din partea organismului gazdă denumeşte procesul de contaminare. În anumite condiţii legate de patogenitatea germenilor (crescută), pe de o parte şi de rezistenţa organismului gazdă (scăzută) pe de altă parte, are loc colonizarea, adică multiplicarea germenilor; colonizarea determină la rândul ei apariţia alterărilor morfo-funcţionale locale şi generale ale organismului gazdă, adică apariţia infecţiei. Clasificarea în infecţie “chirurgicală” şi “medicală” scoate în evidenţă faptul că infecţia chirurgicală este o infecţie purulentă care pentru a fi vindecată, necesită şi tratament chirurgical pe lângă tratamentul medicamentos şi igieno-dietetic. ETIOPATOGENIE Infecţia chirurgicală este o rezultantă a interacţiunii dintre agresivitatea agentilor patogeni (bacterii, fungi, virusuri) pătrunşi în organism şi capacitatea de apărare a organismului prin mijloace specifice sau nespecifice, locale şi sistemice. Bacteriile care sunt mai frecvent implicate într-o infecţie chirurgicală sunt fie coci grampozitivi (stafilococii, streptococii,enterococii) fie bacili gram negativi (enterobacteriacee – ex: pseudomonas aeruginosa, cunoscut sub numele de ”bacilul piocianic”), fie bacterii anaerobe (Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens, Clostridium tetani, Clostridium botulinum). Fungii se clasifică în patogeni primitivi care produc infecţii la gazde cu apărare normală şi sunt reprezentate de Blastomyces, Histoplasma şi Coccidioides şi oportunişti care afectează gazde cu apărare deficitară, fiind reprezentate în special de Candida (Candida albicans poate comlica evoluţia pacienţilor trataţi timp îndelungat cu antibiotice, a celor trataţi cu cortizon sau imunosupresoare, a pacienţilor denutriţi sau neoplazici etc.). Tratamentul candidozelor presupune, pe lângă utilizarea antifungicelor (diflucan, ketoconazol, nistatin, amfotericina B, glicerină boraxată etc.) şi întreruperea antibioticoterapiei favorizante, corectarea tarelor organice, o alimentaţie judicioasă etc.. Virusurile nu produc infecţii chirurgicale însă pot complica evoluţia unui pacient imunosupresat sau a unui pacient care a beneficiat de un transplant de organ (virusurile Herpex simplex, Varicela-zoster, Epstein-Barr, Cytomegalovirusul care poate induce ulceraţii hemoragice ale tractului digestiv sau chiar perforaţii digestive, necesitând tratament chirurgical). Pentru chirurg prezintă importanţă deasemenea virusurile hepatitei B şi C precum şi HIV care se pot transmite prin intermediul oricărui produs biologic contaminat (sânge, lichid peritoneal, pericardic sau sinovial, spermă, secreţie vaginală etc.) printr-o soluţie de continuitate chiar minimă, transmucos sau transcutanat (dacă timpul de expunere este prelungit şi există leziuni dermatologice). 15

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Pentru a se apăra de această multitudine de agenţi patogeni organismul gazdă prezintă o “barieră” naturală, mecanică şi chimică, reprezentată de un strat epitelial la nivelul pielii (absenţa umezelii nu permite ataşarea germenilor) şi mucoaselor (spălate de lichide biologice care conţin substanţe bactericide la care se adaugă pH-ul şi imunitatea locală prin Imunoglobulina A). Agentul patogen exogen (care provine din mediul exterior) sau endogen (aparţinând florei autologe saprofite, comensale sau simbiotice) poate, în anumite condiţii, învinge bariera naturală şi pătrunde în organism, producând o contaminare pe cale directă (prin contact direct cu o soluţie de continuitate la nivelul tegumentelor sau mucoaselor) sau indirectă (germenii fiind vehiculati pe cale hematogenă, limfatică, de-a lungul interstiţiilor tisulare sau prin translocaţie parietală). Simpla contaminare (prezenţă a germenilor patogeni vii la nivelul porţii de intrare) nu trebuie etichetată ca o infecţie. Mai există alţi doi factori din a căror competiţie poate rezulta infecţia: patogenitatea germenilor (capacitatea acestora de a invada organismul, învingând mecanismele de apărare şi producând leziuni tisulare) şi rezistenţa organismului (reprezentată de totalitatea mijloacelor de apărare specifice şi nespecifice, locale şi sistemice). Rezultă că infecţia are loc atunci când se produce o contaminare importantă (peste 100.000 bacterii/gram de ţesut) cu germeni virulenţi (cu mare putere de pătrundere şi multiplicare), în condiţii favorabile locale (plăgi accidentale poluate sau chiar operatorii expuse timp indelungat, ischemie locală etc.) şi sistemice (deficienţe imunologice, diabet zaharat, afecţiuni hematologice, afecţiuni cardio-vasculare,SIDA etc.). Răspunsul imunologic al organismului la agresiunea microbiană este nespecific şi specific. Răspunsul nespecific este nediscriminativ, se manifestă în special la nivelul porţii de intrare şi este reprezentat de inflamaţie, adică de ansamblul tulburărilor funcţionale şi modificărilor organice rezultate în urma reacţiei dintre microbi cu toxinele lor pe de o parte şi fagocitele, la care se adaugă substanţele biologic active ce rezultă din această confruntare în scopul anihilării germenilor pe de altă parte: Răspunsul imunologic nespecific permite organismului să supravieţuiască în timpul elaborării răspunsului specific. Răspunsul imunologic specific este reprezentat de imunitatea umorală (anticorpii specifici produşi de limfocitele B) şi de imunitatea celulară (limfocitele T şi celulele ucigaşe naturale – NK). Mecanismele de apărare ale organismului reuşesc de regulă să neutralizeze germenii infectanţi, obţinându-se vindecarea. Există însă situaţii când între agentul microbian şi organism se stabileşte un echilibru, germenii trecând într-o stare de latenţă, într-o zonă izolată (spre exemplu celulele nervoase din ganglionii cranieni sau spinali pentru virusurile herpetice sau varicela-zoster, granuloame sau caverne pulmonare pentru Mycobacterium tuberculosis etc). Alteori complexele antigen-anticorp care circulă în organism declanşează, fie reacţii inflamatorii locale (vascularite cu diverse localizări etc), fie boli autoimune (cardiomiopatia reumatismală etc.). Atunci când organismul nu reuşeşte să controleze agresiunea microbiană prin mecanismele de apărare antiinfecţioasă sau când reacţiile inflamatorii sunt excesive şi devin autoagresive (ca în şocul endotoxinic) fără intervenţia medicului care să instituie un tratament adecvat şi în timp util apar tulburări funcţionale şi morfologice la nivelul organelor care asigură homeostazia organismului, conturându-se astfel sindromul de disfuncţie organică multiplă (MODS) urmat, fără tratament, de decesul pacientului. 16

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

DIAGNOSTIC, EVOLUŢIE Diagnosticul unei infecţii se poate afirma pe baza examenului clinic atent şi a explorărilor paraclinice (examenul bacteriologic confirmând diagnosticul); EXAMENUL CLINIC al infecţiilor chirurgicale presupune o atentă, completă şi competentă detectare a semnelor locale, regionale şi generale. Semnele locale, evidente în infecţiile chirurgicale superficiale (în cele profunde predominând semnele generale), exprimă procesul inflamator şi alcătuiesc “semnele celsiene”: dolor, rubor, calor, tumor şi functiolaesa (Hunter): - durerea (dolor), semn subiectiv, cu o intensitate variabilă în funcţie de sensibilitatea individuală a pacientului şi cu faza de evoluţie a bolii, este determinată de stimularea algoreceptorilor de către substanţele eliberate în conflictul dintre agresor (germenii infectanţi) şi organismul care-şi activează mecanismele locale, nespecifice de apărare, la care se adaugă modificările pH-ului local (acidoză) şi creşterea presiunii locale datorită edemului, creştere imediat resimţită mai ales în spaţiile inextensibile; - roşeaţa (rubor) sau congestia locală este expresia dilataţiei arteriolo-capilare şi a stazei locale îndusă de procesul inflamator pentru a favoriza aportul factorilor de apărare în zona de conflict; - căldura locală (calor) este expresia aceleiaşi vasodilataţii locale, fiind perceptibilă (ca şi congestia) doar în localizările superficiale; - tumefierea (tumor) este determinată în prima fază de edemul local ca urmare a creşterii permeabilităţii capilare indusă de procesul inflamator pentru a permite factorilor de apărare celulari şi umorali să se concentreze în ţesutul agresat. Tumefierea este evidentă mai ales în fazele ulterioare când apare colecţia (puroiul) rezultată din procesul inflamator piogen. La palpare edemul prezintă “semnul godeului”, iar colecţia purulentă prezintă “fluctuenţă” locală; - impotenţa funcţională (functiolaesa), adăugată celorlalte semne celsiene de către Hunter, reprezintă o diminuare sau chiar o anulare a funcţiilor organului, membrului superior sau inferior lezat (poziţii antalgice, afectarea parţială sau totală a funcţiilor motorii etc.). Semnele regionale reprezintă expresia migrării germenilor sau/şi a toxinelor acestora de la poarta de intrare pe cale vasculară limfatică determinând apariţia limfangitei reticulare sau tronculare precum şi a adenitei primei staţii de releu limfatic, germenii fiind reţinuţi de ganglionii limfatici în procesul de apărare iniţiat de organismul agresat. Semnele generale cu o valoare diagnostică certă, pot lipsi la pacienţii în vârstă, taraţi, diabetici etc.; - febra reprezintă semnul caracteristic al infecţiilor. Aspectul curbei febrile este o caracteristică a tipului de infecţie: o curbă febrilă “în platou” caracterizează o infecţie difuză (pneumonie, peritonită acută difuză etc) în timp ce aspectul curbei “în dinţi de fierăstrău” este specifică unei infecţii purulente localizate (abces); - frisonul poate precede sau poate urma ascensiunii termice şi este expresia bacteriemiei sau toxemiei, caracterizând infecţiile grave (septicemiile). Poate fi uneori (în pneumonie) unic, “solemn”, precedând febra, având astfel o importanţă diagnostică particulară; -tahicardia este concordantă cu febra, dar poate fi şi expresia afectării miocardului de către toxinele microbiene. Accelerarea pulsului poate fi însoţită, în stările toxico-septice, de o diminuare a intensităţii acestuia (puls filiform, abia perceptibil). Disocierea sfigmo-termică reprezintă un semn de gravitate întâlnit la pacienţii cu o reactivitate modificată dar poate fi şi 17

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

caracteristica unor anumite boli infecţioase; - alterarea stării generale se manifestă prin astenie, adinamie, inapetenţă, greţuri, insomnii, agitaţie, stare de prostraţie etc.; este întâlnită în infecţiile grave fiind expresia bacteriemiei sau a toxemiei. EXAMENUL PARACLINIC poate identifica germenii infectanţi precum şi sensibilitatealor la antibiotice, apreciază potenţialul biologic al organismului şi precizează existenţa unor focare septice (colecţii etc) greu de identificat clinic: - examenul bacteriologic poate identifica germenii prin examinarea directă a frotiurilor (colorate după tehnica Gram) din plagă sau secreţie precum şi sensibilitatea la antibiotice a acestora prin efectuarea de culturi din plagă sau secreţii în aerobioză sau în anaerobioză. Poate deasemenea efectua hemoculturi prelevate în timpul frisoanelor din septicemii sau bacteriemii în vederea identificării germenilor şi a sensibilităţii acestora; - examenul de laborator oferă date privind gradul de anemie (hemograma), leucocitoza (formula leucocitară), VSH, fibrinogen, proteina C reactivă, gamaglobulinele (crescute), glicemia, transaminazele, ureea, creatinina (precizează gradul de alterare funcţională a diverselor organe-ficat, rinichi etc.); - examenele imagistice (executate în dinamică, atunci când diagnosticul este incert): examenele radiologice fără sau cu substanţă de contrast, ecografia, scintigrafia (cu Ga-67, Au198, leucocite autologe marcate cu In-111 etc.), tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară pot identifica colecţii purulente în diverse organe sau regiuni profunde, inaccesibile examenului clinic. EVOLUŢIA unei infecţii chirurgicale presupune parcurgerea mai multor etape: - contaminarea microbiană are loc ori de câte ori este lezată bariera cutaneo-mucoasă dar poate să se producă şi atunci când apare o exacerbare a florei microbiene endogene din diferite cauze (tratament cu antibiotice incorect etc.). Simpla prezenţă a germenilor (contaminare) la nivelul porţii de intrare (soluţiei de continuitate) nu trebuie confundată cu infecţia care trebuie afirmată doar atunci când contaminarea este urmată de celelalte faze de evoluţie (care vor fi expuse); - incubaţia reprezintă intervalul de timp scurs între momentul contaminării şi debutul clinic real al bolii, interval în care are loc multiplicarea germenilor la poarta de intrare fenomen dependent de cel puţin doi factori: virulenţa microbiană şi capacitatea de apărare a organismului; - faza de bacteriemie sau de toxemie care poate să fie minimă, tranzitorie, nesemnificativă sau poate fi o adevărată “invazie” a organismului, între cele două extreme putând îmbrăca orice formă. Poate fi însoţită de semne clinice generale, diagnosticul fiind însă confirmat doar prin prelevarea de hemoculturi sau dozarea toxinelor circulante; - prodromul (debutul clinic) poate fi acut (zgomotos), uneori supraacut, alteori subacut (mai puţin zgomotos) sau insidios (progresiv, etalat în timp) şi grupează semne clinice locale şi generale care poartă amprenta germenilor infectanţi; - perioada de stare este faza de infecţie constituită în care simtomatologia clinică şi paraclinică este evidentă. Fără un tratament adecvat are loc difuziunea germenilor de la poarta de intrare (prin contiguitate, de-a lungul planurilor anatomice naturale sau pe cale vasculară, în special limfatică sau venoasă), generând complicaţiile: extensia locală a infecţiei, fistulizarea colecţiilor, distrugeri tisulare loco-regionale, miozite, osteite, osteomielite, artrite, hemoragii, tulburări neurologice, septicemii, septicopioemii etc. Tratamentul corect instituit 18

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

poate întrerupe evoluţia bolii, aceasta trecând în faza de vindecare (remisiunea semnelor locale şi generale) cu “restitutio ad integrum” în fazele presupurative sau o vindecare cu sechele atunci când tratamentul a fost instituit mai târziu, după apariţia supuraţiei şi a distrucţiilor tisulare. PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul infecţiilor chirurgicale este profilactic şi curativ. Tratamentul profilactic presupune o conduită terapeutică corectă aplicată tuturor plăgilor, indiferent de mărime, respectarea cu rigurozitate a tuturor regulilor de asepsie şi antisepsie precum şi o igienă permanent corespunzătoare, imunizări active şi pasive ori de câte ori este cazul, antibioticoprofilaxie judicios argumentată etc.. In ceea ce priveşte plăgile chirurgicale, o conduită atentă, meticuloasă, gesturi blânde, netraumatizante, limitarea cât mai mult posibil a duratei intervenţiei şi evitarea (sau reducerea) contaminării prin controlul atent al timpilor septici etc. pot preveni complicaţiile infecţioase postoperatorii. Antibioticoterapia profilactică judicios argumentată este benefică şi se conduce după următoarele principii: - antibioticoprofilaxia se practică doar în situaţiile în care riscul de infecţie o justifică; - se alege antibioticul cu spectru antimicrobian adecvat dar cu toxicitate minimă; - momentul administrării trebuie astfel ales încât să ajungă la concentraţia tisulară bactericidă în perioada de timp presupusă a fi contaminantă; - doza administrată (în priză unică sau mai multe prize) trebuie să protejeze pacientul pe toată perioada contaminantă; în acest sens trebuie cunoscută perioada de înjumătăţire a antibioticului utilizat, pe lângă durata intervenţiei chirurgicale; - întreruperea antibioticoprofilaxiei înainte ca efectele secundare ale acesteia să depăşească beneficiile. Utilizarea nediscriminatorie, oarbă a antibioticoprofilaxiei trebuie descurajată pentrucă poate induce apariţia de gemeni antibiotico-rezistenţi sau reacţii de hipersensibilizare determinând o alergizare a organismului la toată clasa de antibiotice respective. Antibioticoprofilaxia s-a dovedit eficientă, reducând riscul apariţiei infecţiilor chirurgicale în următoarele situaţii: - intervenţii chirurgicale gastroduodenale cu risc înalt, efectuate pentru: ulcer gastroduodenal stenozant sau hemoragic, cancer gastric, intervenţii pentru obezitate rebelă la tratament conservator sau intervenţii în condiţiile unei secreţii acide gastrice suprimate; - intervenţii chirurgicale pe căile biliare cu risc înalt: angiocolită acută, icter, litiaza căii biliare principale, cancerul căilor biliare, manevre endoscopice pe calea biliară principală, reintervenţii pe tractul biliar, pacienţi în vârstă peste 60 de ani; - intervenţii chirurgicale care presupun rezecţii şi anastomoze intestinale; - intervenţii chirurgicale efectuate pe cord sau vasele mari; - intervenţii chirurgicale la pacienţii cu afecţiuni valvulare cardiace preexistente; - craniotomii, sternotomii; - intervenţii chirurgicale pe tractul urogenital care presupun un timp septic; - intervenţii chirurgicale pe faringe şi esofag, care presupun disecţia gâtului sau me19

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

diastinului; - plăgi accidentale sau operatorii cu contaminare masivă, cunoscută (existenţa contaminării fără expresie clinică locală sau generală în momentul administrării antibioticului denumeşte antibioticoterapia metafilactică) sau previzibilă (în momentul administrării antibioticului nu există contaminarea denumeşte antibioticoterapia profilactică) şi distrucţii tisulare ischemiante; o categorie specială o reprezintă plăgile cu potenţial septic anaerob (Clostridium) la care, pe lângă antibioticoprofilaxie este necesară şi o imunoprofilaxie pasivă şi activă. Practicarea antibioticoprofilaxiei poate fi erodată de următoarele erori: - utilizarea unui antibiotic ineficient; - administrarea unei (unor) doze inadecvate; - durata de administrare inadecvată; Tratamentul curativ al infecţiilor chirurgicale este medical şi chirurgical. Tratamentul medical este general şi local. Tratamentul medical general constă în: antibioterapie, vaccinoterapie, reechilibrare hemo-hidro-electrolitică şi acido-bazică, corectarea tarelor organice preexistente (diabet zaharat, anemie etc.) precum şi administrarea unui tratament simtomatic (analgezice, antipiretice etc.). Antibioticoterapia curativă începe într-o formă empirică, bazată pe criterii clinice de diagnostic etiologic (înainte de precizarea diagnosticului bacteriologic şi de cunoaşterea antibiogramei) şi utilizează în general antibiotice cu spectru larg care să acopere germenii cel mai probabil incriminaţi. Acest tratament este aplicat în special pacienţilor cu tare organice şi un status imunologic deficitar care nu pot aştepta până la obţinerea rezultatelor la examenul bacteriologic şi va fi continuat de o antibioticoterapie ţintită, dictată de antibiogramă. Dacă rezultatele antibioticoterapiei “empirice” sunt satisfăcătoare nu este obligatorie abandonarea acesteia întru-cât pot fi diferenţe de sensibilitate a germenilor la antibiotice “in vivo” faţă de antibiograma efectuată “in vitro”. Antibioticoterapia ţintită trebuie menţinută cel puţin 5 zile, prelungirea duratei de tratament fiind dictată de evoluţia clinică (îmbunătăţirea stării generale, cel puţin 3 zile de afebrilitate etc.) şi paraclinică (normalizarea parametrilor biologici, sterilizarea bacteriologică locală etc.) a bolii. În practicarea antibioticoterapiei curative pot fi comise următoarele erori (“păcatele antibioticoterapiei”): - “antibioticoterapie”fără a se cunoaşte diagnosticul (antibioticul este utilizat în loc de antitermic); - antibioticoterapie cu indicaţii greşite (viroze etc.); - greşeli de asociere ale antibioticelor; - greşeli ale căii de administrare: administrarea orală la un pacient necooperant sau care prezintă tulburări de tranzit (vărsături, intoleranţă digestivă etc.); administrare locală (poate induce hipersensibilizarea organismului sau crearea de tulpini rezistente la antibioticul respectiv) etc.; - greşeli de conducere a antibioticoterapiei: durata tratamentului nu este concordantă cu evoluţia clinică a bolii, utilizarea antibioticului în doze sau concentraţii necorespunzătoare etc.; - utilizare abuzivă a tratamentului cu antibiotice (în special erori ale antibioticoprofilaxiei etc.); - nerespectarea riguroasă regulilor de asepsie şi antisepsie. 20

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Tratamentul medical local: în fazele presupurative constă în aplicarea de pansamente umede cu soluţii antiseptice reci (alcool, rivanol, soluţie de cloramina B), refrigeraţie locală (pungă cu gheaţă învelită în câteva straturi de tifon şi aplicată pe aria congestionată), fizioterapie locală, roentgenterapie în doze antiinflamatorii. În fazele de supuraţie, iniţial se aplică pansamente umede cu soluţii antiseptice calde care grăbesc colectarea, delimitând-o de ţesuturile învecinate indemne, după care se practică tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical constă în efectuarea de incizii largi în zonele fluctuente, completate (eventual) de contraincizii declive, debridare atentă cu excizia ţesutelor devitalizate şi evacuarea puroiului şi a sfacelurilor, urmate de irigarea cavităţii restante cu soluţii antiseptice (apă oxigenată, cloramina B etc.) şi drenaj multiplu cu tuburi de dren sau/şi meşe îmbibate cu soluţii antiseptice. INFECTII CHIRURGICALE: FORME ANATOMO-CLINICE PIODERMITE ACUTE Piodermitele acute sunt infecţii acute chirurgicale ale pielii, determinate în principal de stafilococi sau de streptococi. STREPTOCOCII CUTANATE ERIZIPELUL Este o dermoepidermită streptococică acută produsă de streptococul betahemolitic din grupa A şi mult mai rar din grupa B (la nou-născut), C sau D, care interesează reţeaua limfatică a dermului inducând apariţia unui placard caracteristic. Etiopatogenie: deşi erizipelul (cunoscut popular sub denumirea de „brâncă”) este o boală infecto-contagioasă streptococică, excepţional de rar au fost semnalate cazuri de erizipel produse de stafilococ, rezistente la tratamentul cu penicilină, care au necesitat culturi din serozitate şi atibiogramă pentru precizarea antibioticoterapiei. Boala este favorizată de existenţa unei porţi de intrare (o soluţie de continuitate chiar minimă), în condiţiile unui deficit imunologic, alcoolism cronic, malnutriţie etc.. Clinic debutul afecţiunii este brusc cu frison, febră, cefalee, tahicardie, oligurie, alterarea stării generale, iar local apariţia placardului erizipelatos caracteristic: arie edemaţiată, congestivă (de culoare roşie-vişinie, lucioasă), dureroasă,cu contur policiclic, marcat de un burelet marginal reliefat care-l delimitează net de tegumentele din jur. Evoluează excentric, („în pată de ulei”) la nivelul bureletului, în timp ce zona centrală a placardului devine deprimată şi palidă (semnul lui Millian). Prin clivaj dermo-epidermic pot apare în evoluţie flictene sero-sanghinolente (erizipel flictenular) sau chiar celulită care poate evolua către supuraţie (erizipel flegmonos) sau gangrenă (erizipel gangrenos). Este localizat de obicei la nivelul feţei, scalpului, membrelor inferioare, mâinilor şi organelor genitale. Se poate însoţi de limfangită locală sau de adenită regională. Fără tratament erizipelul poate evolua către recidive (uneori la distanţă de localizarea iniţială, denumit şi erizipel migrator, eratic) şi complicaţii (abcese, flegmoane, adenoflegmoane, flebite, artrite, endocardită, glomerulonefrită sau chiar septicemie). 21

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Erizipelul trebuie diferenţiat de limfangita reticulară, tromboflebita superficială, celulită, flegmon, dermite alergice etc.. Tratamentul erizipelului este general şi local. Tratamentul general al erizipelului constă în antibioticoterapie parenterală cu penicilina G, 4.000.000 U.I. pe zi (pentru un adult cu greutate medie), timp de 7 zile, completat în a 8-a zi cu Moldamin (1.200.000 U.I.); pentru pacienţii alergici la penicilină se pot utiliza: eritromicină, lincomicină sau o cefalosporină. Tratamentul local constă în pansamente umede cu soluţii antiseptice iar în formele complicate se recurge la tratamentul chirurgical: excizia flictenelor cu evacuarea serozităţii, incizia evacuarea şi drenajul colecţiilor. Vindecarea erizipelului este anunţată prin dispariţia progresivă a placardului care este înlocuit de o pigmentare discretă şi descuamare furfuracee. LIMFANGITA ŞI LIMFADENITA ACUTĂ Reprezintă o inflamaţie acută a vaselor limfatice subcutanate şi a ganglionilor limfatici regionali determinată de streptococul beta-hemolitic din grupa A şi mult mai rar de stafilococul auriu sau bacterii Gram-negative. Etiopatogenie: germenii pot pătrunde printr-o soluţie de continuitate sau pot proveni de la un focar primar (piodermită, celulită, o plagă infectată etc.) localizat în teritoriul de drenaj limfatic respectiv. Anatomie patologică şi clinică: afecţiunea poate îmbrăca mai multe forme anatomoclinice care se succed în evoluţia bolii: - limfangita reticulară interesează reţeaua limfatică superficială care drenează limfa din zona de localizare a focarului primar sau al soluţiei de continuitate şi se manifestă clinic prin prezenţa de travee fine de culoare roşie-violacee cu aspect serpiginos, care apar pe un fond de hiperemie (ce dispare tranzitoriu la vitropresiune) şi edem; local pacientul acuză durere care se accentuează la palpare iar în plan general poate prezenta febră; - limfangita tronculară urmează stadiului precedent, infecţia interesând vasele limfatice colectoare şi se prezintă clinic ca „lovituri de bici”: trasee liniare, paralele, de culoare roşie, indurate, dureroase care conduc către prima staţie ganglionară de drenaj limfatic; există o formă de limfangita supurată, produsă de germeni virulenţi care induc tromboza septică a vasului limfatic, evoluând către microabcese ce pot conflua, evoluând ca un flegmon; - adenita congestivă interesează unul sau mai mulţi ganglioni limfatici ai staţiei de drenaj corespunzătoare teritoriului afectat. Clinic la ispecţia regiunii tegumentul este de aspect normal iar la palpare se percepe unul sau mai mulţi noduli de consistenţă crescută, dureroşi, bine delimitaţi şi mobili; - adenita scleroasă reprezintă o entitate anatomoclinică ce se constituie in timp printrun proces de invazie conjunctivă cicatrizantă ca urmare a inflamaţiei repetitive, de mică intensitate a unuia sau mai multor ganglioni limfatici; aceştia devin duri, nedureroşi, cu dimensiuni variabile şi cu structură limfatică distrusă, determinând stază limfatică în amonte; - adenita supurată poate evolua la pacienţi cu tare imunologice, în condiţiile unei infecţii cu germeni virulenţi; într-un ganglion cu adenită congestivă apar microabcese, iniţial separate de septuri care apoi sunt lizate determinând confluarea microabceselor, formându-se astfel un abces unic, cu un perete reprezentat de capsula ganglionară, modificată inflamator. 22

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Clinic la nivelul staţiei ganglionare de drenaj al regiunii afectate apare un nodul limfatic cu dimensiuni crescute, dureros, iniţial de consistenţă crescută, apoi devine fluctuent, se fixează la faţa profundă a tegumentului printr-un proces de periadenită care induce congestie şi edem al acestuia; în plan general apar febră, frison şi alterarea moderată a stării generale. Fără tratament evoluează către fistulizare, eliminând conţinutul (puroi), odată cu diminuarea simtomatologiei locale şi generale sau către adenoflegmon; - adenoflegmonul survine atunci când procesul inflamator supurativ cuprinde mai mulţi ganglioni care confluează intr-un bloc inflamator pseudotumoral cu contur policiclic, dureros, indurat, prezentând zone fluctuente care vor fistuliza. Când localizarea adenoflegmonului este inghinală (localizare preferenţială), pacientul prezintă impotenţă funcţonală a membrului inferior respectiv. În plan general adenoflegmonul este insoţit de febră, frison şi alterarea severă a stării generale. Complicaţiile care pot apare în evoluţia bolii pot fi: imediate (tromboflebita superficială şi profundă, artrite, osteite, nevrite, septicemii etc.) sau tardive (edem cronic limfatic etc.). Diagnosticul diferenţial: limfangita reticulară trebuie diferenţiată de erizipel (lipseşte bureletul caracteristic placardului erizipelatos) iar limfangita tronculară de tromboflebita superficială; adenita inghinală trebie diferenţiată de hernia inghinală sau crurală în forma lor ireductibilă sau strangulată; adenita axilară va fi diferenţiată de hidrosadenită iar adenita supurată şi adenoflegmonul de abcesul cald sau rece încălzit, respectiv de flegmon. Tratamentul este profilactic (conduita corectă în cazul plăgilor şi infecţiilor chiar minime) şi curativ: medical, sistemic (antibioticoterapie, vaccinoterapie, antiinflamatoare, antipiretice, analgetice) şi local (refrigeraţie, antiseptice şi revulsive) şi chirurgical în formele supurate (incizii largi, declive, excizia ţesutelor devitalizate, debridare, evacuare, lavaj şi drenaj cu meşe îmbibate în soluţii antiseptice) la care se adaugă tratamentul corect al porţii de intrare. STAFILOCOCII CUTANATE Stafilocociile cutanate reprezintă entităţi anatomo-clinice de infecţii chirurgicale determinate de Staphilococcus aureus (unul din cei mai agresivi agenţi microbieni patogeni) dar poate fi implicat şi Staphilococcus epidermidis sau saprophiticus, germeni condiţionat patogeni care în anumite condiţii (organism tarat, plăgi intens poluate, cu retenţie de corpi străini etc.) pot induce apariţia unei infecţii chirurgicale oportuniste. FOLICULITA Foliculitele reprezintă infecţii chirurgicale care interesează fie numai ostiumul folicular şi glanda sebacee (foliculita superficială), fie întreg aparatul pilosebaceu (foliculita profundă). Sunt favorizate de igienă precară, microtraumatisme, secreţii iritante sau pansamente ocluzive. Clinic apar sub forma unor pustule mici sau papulo-pustule centrate de un fir de păr şi inconjurate de un halou eritematos. Foliculitele profunde prezintă în profunzime o colecţie bine delimitată care comunică cu cea superficială, de la baza firului de păr, realizând un mic „abces în buton de cămaşă”. Pot fi izolate sau grupate, fiind prinşi în evoluţie foliculii piloşi 23

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

vecini. După câteva zile de evoluţie pustulele se rup eliminându-se puroiul impreună cu firul de păr şi glanda sebacee anexă infectată şi necrozată, vindecându-se (fără cicatrice în formele superficiale). Impetigo folicular Blockhart este o stafilococie superficială a pielii păroase a capului (la copii), a feţei (la bărbaţi) sau a membrelor pelvine. Vindecarea acestei forme clinice a pielii capului presupune apariţia unei zone de alopecie. Tratamentul foliculitei este profilactic şi curativ. Tratamentul profilactic al foliculitelor constă în igienă locală, fierberea lenjeriei şi călcarea cu fierul de călcat fierbinte precum şi îndepărtarea tuturor factorilor iritativi. Tratamentul curativ al foliculitelor constă în deschiderea pustulelor, îndepărtarea crustelor şi aplicarea de coloranţi (violet de genţiana, albastru de metil) sau aplicaţii topice de antibiotice (neomicină, polimixină, bacitracină etc.). În foliculita profundă se indică smulgerea firului de păr la baza căruia s-a dezvoltat infecţia. Formele rezistente la tratamentul local beneficiază de antibioticoterapie sistemică (oxacilina, gentamicina, eritromicina, vancomicina, cefalosporinele).

FURUNCULUL Furunculul este o infecţie chirurgicală acută, profundă şi necrozantă a foliculului pilos şi a glandei sale sebacee care se extinde la ţesutul dermic perifolicular şi la ţesutul adipos subcutanat. Este favorizată apariţia acestei stafilococii de terenul seboreic, obezitate, diabet zaharat, iritaţii cronice, alcoolism precum şi prezenţa unor sindroame imunodeficitare. Apare mai frecvent la bărbaţi (adolescenţi sau tineri), purtători de stafilococ patogen. Pot fi deasemenea incriminate ca favorizante stările de oboseală, nervozitate sau tensiune psihică. Clinic furunculul evoluează în trei faze: - în prima fază, de debut (primele 3 zile) apare o zonă pruriginoasă, centrată de un fir de păr, care devine congestivă, edematoasă; pruritul este înlocuit treptat cu senzaţia de arsură; - în faza a doua, de colectare (următoarele 3 zile), apare o tumefiere cronică de culoare roşie-violacee care prezintă în vârf o flictenă galbenă (o pustulă), în jurul firului de păr. Senzaţia de arsură este înlocuită cu durere locală. - a treia fază, de fistulizare (3-5 zile) se accentuează tensiunea dureroasă locală care anunţă fistulizarea pustulei; se elimină o secreţie murdară, purulentă, lăsând un crater care conţine „bourbillon”-ul (conglomerat necrotico-purulent ce conţine foliculul pilos şi glanda sebacee necrozate). „Buorbillon”-ul (ţâţâna) se elimină spontan sau poate fi extrasă chirurgical, permiţând astfel vindecarea cu preţul unei cicatrici cheloide, inestetice. Anatomotopografic putem întâlni trei forme: furunculul feţei, furunculul antracoid şi furunculoza. Furunculul feţei se poate localiza în regiunea geniană, pe buza superioară, aripa nazală sau pe pleoape, manifestându-se prin durere, edem şi congestie importantă locală; infecţia se poate propaga prin vena angulară către vena oftalmică şi de aici către sinusul cavernos inducând tromboflebita acestuia sau chiar encefalită, însoţite de stare toxico-septică, cu potenţial letal. Furunculul antracoid (carbunculul) poate apare în regiunea cefei, dorsală, pubiană etc. 24

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

şi reprezintă un conglomerat de furuncule, aflate în diferite stadii de evoluţie, într-o zonă delimitată la suprafaţa căreia apare un placard roşu-violaceu, ciuruit de orificii fistuloase, dureros şi înconjurat de o arie de congestie indurată; în plan general se însoţeşte de stare toxicoseptică. Evoluează cu necroză dermo-hipodermică a zonei respective, unde se constituie o cavitate necrotico-purulentă ce conţine mai multe „bourbilloane” care se elimină spontan sau chirurgical, lăsând în urmă un crater care se va vindeca printr-o cicatrice voluminoasă, retractilă, deformantă, mutilantă. Furunculoza reprezintă evoluţia concomitentă sau succesivă a mai multor furuncule localizate în diferite regiuni topografice; apare la pacienţii cu deficit imunologic, cu tare metabolice importante: diabet zaharat, neoplasm, caşexie etc. Tratamentul furunculului este profilactic şi curativ. Tratamentul profilactic constă în igiena riguroasă a regiunilor piloase, tratamentul deficitelor imunologice, a tarelor metabolice etc. Tratamentul curativ este local şi general: - tratamentul local în prima fază, presupurativă constă în aplicarea de pansamente umede cu soluţii antiseptice reci (alcool, rivanol, soluţie de cloramina B), refrigeraţie locală (pungă cu gheaţă învelită în câteva straturi de tifon şi aplicată pe aria congestionată), fizioterapie locală roentgenterapie în doze antiinflamatorii. În faza a doua, de supuraţie, iniţial se aplică pansamente umede cu soluţii antiseptice calde care grăbesc colectarea, apoi se practică incizia largă, declivă şi evacuarea puroiului, a ţesutelor necrozate în totalitate şi a „bourbillon”-ului (bourbilloanelor din furunculul antracoid), cu debridarea atentă şi completă pentru a nu rămâne colecţii închistate şi neevacuate care ar putea induce recidiva. Cavitatea (craterul) restantă se irigă cu soluţii antiseptice (apă oxigenată, soluţie de cloramina B) apoi se drenează cu meşe îmbibate în soluţii antiseptice (soluţie de cloramina B etc.); - tratamentul general constă în administrarea de antibiotice antistafilococice (ghidată cu ajutorul antibiogramei), imunostimulare nespecifică (vaccin polimicrobian, gamaglobuline etc.) sau specifică (vaccin antistafilococic, autovaccin, anatoxină stafilococică) precum şi corectarea tarelor preexistente (diabet zaharat, anemie etc.). La acestea se adaugă tratamentul simtomatic (analgezice, antipiretice etc.). HIDROSADENITA Cunoscută şi sub denumirea de boala Verneuil, hidrosadenita este o infecţie chirurgicală a glandelor sudoripare din regiunea axilară (cea mai frecventă localizare) şi mai rar din regiunea mamară, anală sau genitală. Etiopatogenie: agentul etiologic este reprezentat de stafilococul auriu, dar într-un număr important de cazuri putem întâlni bacili Gram-negativi. Este mai des întâlnită la adulţii tineri şi este favorizată de transpiraţie, microtraumatisme, iritaţii cronice etc. care determină astuparea canalului excretor şi induc apariţia fenomenelor inflamatorii la nivelul glomerulului glandei sudoripare respective. Clinic apare o tumefiere nodulară profundă (hipodermică), dură, iniţial pruriginoasă, apoi dureroasă, care ulterior aderă la faţa profundă a dermului, determinând apariţia celorlalte semne inflamatorii locale (rubor, calor). Fără tratament evoluează către abcedare (nodulul dur îşi măreşte dimensiunile şi devine fluctuent) şi apoi fistulizează, lăsând să se elimine o canti25

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

tate mică de puroi cremos care, fără tratament, poate infecta glandele sudoripare vecine. Hidrosadenita axilară poate fi însoţită de limfangită, edem şi impotenţă funcţională a membrului superior respectiv. Hidrosadenita areolei mamare trebuie diferenţiată de mastită, boală Paget sau neoplasm mamar. Hidrosadenita perianală trebuie diferenţiată de o fistulă perianală, leziunile sifilitice cu localizare ano-perianală, limfogranulomatoza benignă Nicolas-Favre etc. Tratamentul hidrosadenitei este local şi general. Tratamentul local în faza presupurativă constă în epilarea regiunii, pansamente umede locale cu soluţii antiseptice (rivanol) reci, roentgenterapie în doze antiinflamatorii; în faza abcedată iniţial se aplică pansamente umede cu soluţii antiseptice calde (pentru grăbirea colectării) apoi când abcesul este bine delimitat se practică incizie, debridare, excizie, evacuare, lavaj şi drenaj cu o meşă îmbibată în soluţii antiseptice (soluţie de cloramina B). Tratamentul general constă în administrarea de antibiotice antistafilococice (oxacilina), antialgice şi antipiretice. PIOCELULITE ACUTE Piocelulitele acute sunt infecţii acute chirurgicale ale ţesutului celular lax; pot fi localizate superficial, la nivelul ţesutului celular subcutanat sau profund, fie subaponevrotic, fie la nivelul viscerelor (periviscerale sau chiar intraviscerale). ABCESUL CALD Abcesul cald este o infecţie acută purulentă localizată (bine delimitată de ţesuturile din jur) a ţesutului celular lax. Poate fi localizat superficial (supraaponevrotic), profund (subaponevrotic), supraaponevrotic şi subaponevrotic (cele două compartimente ale abcesului comunicând printr-o efracţie a aponevrozei) cunoscut sub denumirea de abces în “buton de cămaşă” precum şi în organele interne (abcese viscerale: hepatice, splenice, pulmonare etc.). Etiopatogenie: este determinat de germeni piogeni izolaţi sau în asociaţie (stafilococ, streptococ, Escherichia coli, anaerobi etc.) sau de injectarea de substanţe chimice iritante, caustice, soluţii hipertone etc. în ţesuturi (ţesutul celular subcutanat, muşchi etc.) provocând necroza acestora şi evoluţia secundară a “abcesului de fixaţie”; este favorizată apariţia abcesului cald de diabetul zaharat, alcoolism, malnutriţie, caşexie etc.. Anatomopatologic abcesul cald este format din: - peretele abcesului, alcătuit din trei straturi: extern (alcătuit din ţesut conjunctiv scleros şi infiltrat inflamator; reprezintă “bariera fiziologică” de apărare, limitând extinderea infecţiei); stratul intermediar (alcătuit din ţesut conjunctiv tânăr şi vase de neoformaţie, cu rol regenerativ) şi stratul intern (alcătuit din fibrină, leucocite şi germeni piogeni) denumit impropriu şi “membrana piogenă”; - conţinutul abcesului, reprezentat de puroiul (polimorfonucleare, limfocite, microbi şi resturi tisulare) rezultat din distrugerile tisulare, leucocitare şi microbiene ca urmare a activităţii macrofagelor dar şi a acţiunii enzimatice microbiene. Puroiul prezintă particularităţi care 26

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

ne permit un diagnostic etiologic prezumtiv: în infecţiile stafilococice este gros, cremos, bine legat şi inodor; în infecţiile streptococice este fluid, sero-purulent, în infecţiile cu E. coli este albicios, fluid cu miros caracteristic de “varză stricată” iar în infecţiile cu anaerobi puroiul are aspect cenuşiu-murdar fetid care degajă gaze. Clinic abcesul prezintă semne locale: rubor, tumor, calor, dolor (în faza presupurativă) şi fluctuenţă locală (în faza de abcedare, supurată) şi semne generale: febră, frison, anorexie, stare generală influenţată, insomnie etc. Diagnosticul pozitiv se bazează pe examenul clinic local şi semnele generale caracteristice unei infecţii chirurgicale precum şi pe examenul de laborator care relevă leucocitoză cu polimorfonucleare neutrofile, VSH crescut şi în formele severe anemie (toxică) Abcesul cald trebuie diferenţiat de flegmon (nu este delimitat), abcesul rece “încălzit” (evoluează în contextul tuberculozei şi prezintă un istoric lung, sugestiv), hematom posttraumatic, lipom, hemangiom, chist sebaceu suprainfectat etc. In evoluţia bolii pot apare complicaţii: adenoflegmoane, fistulizări (externe sau interne), septicemii etc.. Tratamentul este local şi general. Tratamentul local este diferenţiat în funcţie de faza de evoluţie a abcesului: - în faza inflamatorie acută, presupurativă se aplică pansamente umede cu soluţii antiseptice, refrigeraţie locală sau fizioterapie cu ultrasunete sau roentgenterapie în doze antiinflamatorii; - în faza de abcedare, supurată se practică tratament chirurgical (incizii completate, eventual, de contraincizii, evacuarea conţinutului, lavaj al cavităţii restante cu soluţii antiseptice şi drenaj); Tratamentul general constă în administrarea de antibiotice conform antibiogramei (până la obţinerea antibiogramei utilizăm criteriile clinice de diagnostic etiologic prezumtiv) şi tratament simtomatic (analgetice, sedative, antitermice etc.).

FLEGMONUL Flegmonul este o inflamaţie acută difuză a ţesutului celulo-adipos, fără tendinţă la deimitare, caracterizat prin necroză masivă şi extensivă a structurilor tisulare. Poate fi localizat supraaponevrotic (în ţesutul celular subcutanat), subaponevrotic (comunicând adesea cu un flegmon supraaponevrotic) sau profund (flegmon perinefretic etc.). Etopatogenie: agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este streptococul dar pot fi izolaţi la examenul bacteriologic şi stafilococi, germeni anaerobi sau asociaţii microbiene. O virulenţă crescută a acestor germeni, în condiţiile unei reactivităţi scăzute a organismului (malnutriţie, deficite imunologice, tare organice etc.) sunt condiţii favorizante pentru evoluţia unui flegmon. Anatomopatologic şi clinic flegmonul evoluează în patru stadii: - stadiul I (de invazie), de 1-2 zile, este faza inflamatorie acută, caracterizată prin congestie şi edem important (“lucios”) al tegumentului care “bombează” şi este însoţit de limfangită reticulară perilezională şi ulterior limfadenită satelită; pe secţiune ţesuturile au un aspect 27

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

slăninos cu tentă violacee şi elimină o serozitate fără puroi. Tabloul clinic este dominat de semnele generale: febră, frison, tahicardie, vărsături, oligurie, anorexie, agitaţie psihomotorie iar local bolnavul prezintă durere importantă; - stadiul II (de abcedare), are o durată în medie de 3 zile şi se caracterizează prin apariţia puroiului de culoare maroniu-roşcat care, iniţial îmbibă ţesutul celular subcutanat dându-i aspect de “fagure de miere”, apoi apar abcese ce conţin puroi sanghinolent şi sfaceluri. Clinic se instalează semnele generale care conturează tabloul unei stări toxico-septice (stare generală alterată, facies pământiu, cianoza buzelor, stare de prostraţie) iar local: dureri pulsatile de maximă intensitate, apariţia fluctuenţei locale şi a flictenelor cu conţinut sero-hematic; - stadiul III (de necroză şi fistulizare), care survine în condiţiile absenţei tratamentului adecvat, caracterizat prin necroză tisulară, ulceraţii, tromboze vasculare, fuzee necroticopurulente de-a lungul elementelor anatomice şi necroza tegumentului cu apariţia fistulelor prin care se elimină puroi şi sfaceluri tisulare. Fără tratament, tabloul clinic general devine cel al şocului toxico-septic cu evoluţie spre exitus; - stadiul IV (de reparaţie), survine în condiţiile unui tratament medico-chirurgical adecvat şi se caracterizează prin involuţia semnelor generale şi locale cu formarea de cicatrici vicioase, inestetice, adesea determinând tulburări funcţionale. Complicaţiile care pot surveni sunt locale: necroze tisulare (mase musculare, tendoane etc.), efracţii vasculare cu hemoragii secundare, tromboflebite, nevrite septice etc.; regionale (osteoartrite, osteomielite, pleurezii, peritonite) şi generale (septicemii cu determinări septice secundare: abcese viscerale, endocardite etc.). Diagnosticul pozitiv este conturat pe baza antecedentelor (existenţa porţii de intrare), a examenului local şi a semnelor generale care relevă o stare toxico-septică. Diagnosticul diferenţial se impune cu erizipelul flegmonos (prezintă burelet marginal caracteristic), gangrena gazoasă (prezintă crepitaţii gazoase locale caracteristice) şi celulita crepitantă neclostridiană (care evoluează cu necroza gazoasă a ţesutului celular, fără interesarea fasciilor, aponevrozelor sau a maselor musculare care sunt indemne), osteomielita acută (radiografia este caracteristică), seroame cu evoluţie rapidă (starea generală a pacientului este bună) etc.. Tratamentul medico-chirurgical este profilactic (respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie, tratamentul corect al oricărei porţi de intrare şi corectarea deficitelor imunologice) şi curativ: local şi general: - tratamentul local, în stadiul I, presupurativ, constă în: refrigeraţie locală, pansament umed, rece, cu soluţii antiseptice iar în stadiile II-III, incizii largi în zonele fluctuente, completate (eventual) de contraincizii, debridare şi excizia ţesutelor devitalizate şi evacuarea puroiului şi a sfacelurilor, urmate de irigarea cavităţii restante cu soluţii antiseptice (apă oxigenată, cloramina B etc.) şi drenaj multiplu cu tuburi de dren sau/şi meşe îmbibate în soluţii antiseptice. - tratamentul general trebuie să fie energic şi adecvat particularităţilor pacientului şi constă în antibioticoterapie, vaccinoterapie nespecifică, reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică, corectarea deficitelor imunologice şi a tarelor organice, dublate de un tratament simtomatic judicios (antialgice, antipiretice, analeptice cardiorespiratorii etc.).

28

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

INFECŢII ACUTE CHIRURGICALE CU GERMENI ANAEROBI GANGRENA GAZOASĂ Gangrena gazoasă este o infecţie acută difuză, necrozantă, cu evoluţie rapidă, de o gravitate maximă. provocată de germeni anaerobi din genul Clostridium sau Bacteroides. Etiopatogenie: pentru producerea bolii în afara inoculării cu germeni (Clostridium, Bacteroides), mai sunt necesare alte două condiţii: - asocierea microbiană aero-anaerobă în care germenii aerobi, mari consumatori de oxigen, crează condiţiile necesare dezvoltării germenilor anaerobi; - condiţii locale propice anaerobiozei: plăgi delabrante, anfractuase, cu ţesuturi devitalizate, cu distrucţii vasculare ce induc ischemie (hipoxie) locală, plăgi intens poluate cu pământ, fecale, cu retenţie de corpi străini, arsuri, degerături etc.. Pe lângă aceste trei condiţii locale, infecţiile anaerobe sunt favorizate şi de factori de ordin general: deficite imunologice sau tratamente cu imunosupresoare (citostatice, cortizon), tare organice (diabet zaharat, cancere cu diverse localizări, anemii diverse etc.), malnutriţie, vârstă înaintată etc. În aceste condiţii locale şi generale germenii anaerobi (agenţii etiologici determinanţi ai bolii) eliberează toxine (colagenaza clostridiană, heparinaza bacteroizilor) care produc necroza ţesuturilor şi propagarea infecţiei, leucocidina care îi protejează de fagocitoză etc.. Anatomopatologic la nivelul porţii de intrare apare edem masiv şi difuz care se extinde rapid; tegumentele iniţial sunt albe, “marmorate” apoi capătă o culoare violacee şi dezvoltă flictene cu conţinut hemoragic; plaga infectată cu germeni anaerobi prezintă marginile devitalizate, necroza extinzânduse la ţesutul celular subcutanat (celulită clostridiană), fasciilor (fasceită necrozantă) şi muşchilor (miozită clostridiană în care masele musculare sunt comparate cu “carnea de peşte”, având un aspect flasc, de culoare brun-verzui, necontractile, fără sângerare); din interstiţii se elimină o serozitate maronie, fetidă şi bule de gaz. În paralel apar leziuni tisulare şi viscerale la distanţă (hepatice, splenice, pulmonare, renale, suprarenale etc.) ca expresie a evoluţiei şocului toxico-septic. Clinic afecţiunea debutează brusc, după o incubaţie care poate să dureze între 6 ore şi 5-7 zile. cu alterarea iniţială a stării generale (tahicardie, hipotensiune arterială, agitaţie, insomnie, fără febră); au fost raportate cazuri care au prezentat semne premonitorii: stare de ameţeală, euforie, gust sărat sau pipărat etc. Local apare edem important al plăgii, bolnavul având senzaţia de constricţie (“îl strânge pansamentul”) cu pielea albă, “marmorată” pe care se poate vedea “amprenta pansamentului”, însoţite de dureri vii care cresc rapid în intensitate; pielea devine brun-roşietică iar din plagă se elimină o secreţie sero-sanghinolentă, fetidă şi gaze. La palpare se percep crepitaţii fine caracteristice. In perioada de stare tabloul clinic este dominat de semnele generale datorită rezorbţiei toxinelor microbiene (hemolizine, neurotoxine etc.), a dezechilibrelor hidro-electrolitice şi acido-bazice consecutive: facies pământiu, ochi încercănaţi, buze cianotice, tahicardie, hipotensiune arterială care poate ajunge la colaps, stare de nelinişte, agitaţie, anorexie, vomă, alterarea stării generale; în fazele avansate apare oligurie, hematurie, icter, stare de torpoare, obnubilare comă. Local edemul evoluează atât circumferenţial cât ţi longitudinal, prin plagă herniază masele musculare (care au aspect de “carne fiartă”) datorită edemului compresiv şi 29

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

necrozei fasciilor şi aponevrozelor şi se elimină un lichid maroniu, fetid şi gaze (care se află sub presiune în ţesuturi); distal membrul afectat este palid, ischemiat, prezintă dureri difuze, de intensitate mare şi impotenţă funcţională. Examenul paraclinic relevă anemie, leucocitoză cu neutrofilie, creşterea ureei, a glicemiei precum şi modificarea ionogramei şi a electroforezei; examenul bacteriologic în condiţii de aerobioză şi anaerobioză al secreţiilor din plagă pune în evidenţă germenii implicaţi şi sensibilitatea la antibiotice a acestora. Examenul radiologic local relevă imagini tigrate caracteristice datorate prezenţei în ţesuturi a bulelor de gaz care se pot întinde la distanţă de plaga infectată gangrenos. Diagnosticul diferenţial al gangrenei gazoase se impune cu infecţiile determinate de peptostreptococi (fasceita necrozantă, gangrena bacteriană progresivă), infecţii cu bacterii coliforme producătoare de gaz, cu flegmonul gazos (celulita gazoasă neclostridiană) etc. Evoluţia bolii fără tratament este gravă; infecţia progresează rapid, din aproape în aproape, determinând necroza întinsă a structurilor anatomice, alterarea stării generale şi evoluţia şocului toxico-septic cu disfuncţii viscerale multiple (MODS) şi exitus. Tratamentul afecţiunii este profilactic şi curativ. Tratamentul profilactic constă în tratamentul corect al plăgilor (mai ales al celor telurice, cu retenţie de corpi străini şi pământ care au un risc crescut) prin regularizarea marginilor şi excizia ţesuturilor devitalizate, extragerea atentă şi completă a corpilor străini, debridare largă şi lavaj cu apă oxigenată şi soluţie de cloramina B sau alte antiseptice, precum şi menţinerea deschisă, nesuturată a plăgii cu potenţial gangrenos, care va fi protejată de pansament; trebuie deasemenea evitată contaminarea intraoperatorie cu germeni anaerobi prin respectarea cu stricteţe a regulilor de asepsie şi antisepsie. Tratamentul curativ are două deziderate: local trebuie să limiteze difuziunea infecţiei cu anaerobi de la poarta de intrare, prevenind astfel necroza extensivă a elementelor anatomice şi rezorbţia toxinelor microbiene în circulaţia generală; sistemic este necesară neutralizarea substanţelor toxice din organism responsabile de evoluţia şocului toxico-septic. În acest scop se practică: - tratament chirurgical: excizia atentă şi completă a structurilor anatomice necrozate până în ţesut sănătos (ţesut sângerând, muşchi contractili, de aspect normal etc.), debridarea şi explorarea atentă a plăgii şi depistarea eventualelor fuzee sau corpi străini reţinuţi în vederea îndepărtării acestora; atunci când extinderea şi intensitatea leziunilor locale o impun nu trebuie exclusă nici amputaţia de necesitate cu bont deschis a membrului lezat; plaga astfel tratată chirurgical va fi irigată abundent cu apă oxigenată şi soluţie de cloramina B 1% (sau cu alte soluţii antiseptice) şi drenată (eventual şi prin contraincizii care să asigure un drenaj decliv) cu meşe îmbibate în soluţii antiseptice. Plăgile postoperatorii infectate gangrenos necesită suprimarea suturilor, prelevarea de secreţii pentru efectuarea examenului direct şi a culturilor în aerobioză şi anaerobioză pentru precizarea diagnosticului etiologic după care se va aplica acelaşi tratament ca pentru orice plagă infectată gangrenos. După remiterea completă a procesului infecţios atât local cât şi general se recurge la o chirurgie de reconstrucţie, reparatorie a defectelor tisulare rezultate în urma necrozelor dar şi a exciziilor efectuate “fără milă” (dar necesare vindecării bolii); - tratament medical: administrarea de antibiotice în perfuzie (penicilina G: 20 milioane UI/zi, gentamicină: 240 mg./zi, metronidazol: 3-4 g/zi, cefalosporine etc.), reechilibrare hidro-electrolitică, acido-bazică şi metabolică; corectarea anemiei prin hemoliza indusă de 30

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

toxinele microbiene şi corectarea pierderilor datorate plasmexodiei (pierderea de plasmă, elemente figurate, proteine şi electroliţi) ca şi susţinerea funcţiilor organelor vitale (cord, pulmon, rinichi, ficat); sunt deasemenea necesare măsuri specifice împotriva infecţiilor cu anaerobi: oxigenoterapie hiperbară (utilizarea camerelor hiperbare la 3 atmosfere, 7 şedinţe a 90 de minute, timp de 3 zile), seroterapie antigangrenoasă polivalentă (60-100 ml i.m., doză ce se poate repeta după 24 de ore) şi tratament simtomatic (analgetice, antipiretice, vitamine,etc.)

TETANOSUL Tetanosul este o toxinfecţie acută a SNC determinată de Clostridium tetani, bacil gram-pozitiv, anaerob, sporulat, mobil, descris în 1885 de Arthur Nicolaier. Etiopatogenie: bacilul tetanic se găseşte sub formă de spori în pământ dar poate exista şi în intestinul animalelor (utilizarea unui catgut incomplet sterilizat, efectuat din submucoasa intestinului bovinelor sau ovinelor contaminate cu sporul tetanic explică posibilitatea apariţiei tetanosului postoperator) şi omului de unde este eliminat odată cu materiile fecale; sporii de bacil tetanic pot fi deasemenea cantonaţi în cicatrici vechi (răni de război cicatrizate) de unde sunt eliberaţi în cursul intervenţiilor chirurgicale. Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi, pe lângă prezenţa tarelor organice sau a deficitelor imunologice, practic de orice plagă accidentală, indiferent de mărime, risc tetanigen crescut prezentând plăgile anfractuase, delabrante, contaminate cu pământ, plăgile muşcate, fracturile deschise, arsurile, degerăturile, avorturile septice (prin utilizarea instrumentelor nesterile), contaminarea cordonului ombilical (tetanos neonatorum) etc. Sporii tetanici, în condiţiile unui pacient neimunizat sau parţial imunizat care contaminează o plagă chiar minimă (plagă inţepată de cui sau spin) dar prezentând condiţiile locale favorabile dezvoltării germenilor anaerobi (asocierea cu germeni aerobi, mari consumatori de oxigen, ischemie locală etc.) dezvoltă formele vegetative de bacili tetanici care rămân cantonaţi la nivelul acesteia, se multiplică şi eliberează exotoxine neurotrope (tetanospasmina, tetanolizina) care ajung în circulaţie şi difuzează cu predilecţie de-a lungul trunchiurilor nervoase, traversează sinapsele şi pătrund în neuronii inhibitori somatici şi vegetativi simpatici de la nivelul măduvei spinării şi trunchiului cerebral, blocând neurotransmisia la nivelul acestora şi crescând astfel impulsurile facilitatoare motorii. După ce s-a fixat pe celula nervoasă, toxina nu mai poate fi înlăturată. Clinic, debutul afecţiunii apare după 3-20 zile de incubaţie şi se manifest]ă prin dureri “surde” sau senzaţie de arsură la nivelul plăgii care prezintă parestezii şi sensibilitate la frig; examenul obiectiv relevă o plagă atonă, uscată, cu oprirea granulării. Pacientul prezintă fibrilaţii musculare şi chiar contracturi ale grupurilor musculare perilezionale. În perioada de stare survine creşterea tonusului muşchilor maseteri (trismus), insoţită de disfagie; urmează contractura muşchilor gâtului, feţei (căreia îi dă o expresie caracteristică: “risus sardonicus”) spatelui şi abdomenului, bolnavul luând o poziţie caracteristică de emprostotonus (“încordat în faţă” amintind de poziţia fătului în uter), opistotonus (“încordat în spate” ca un arc de cerc cu concavitatea dorsală), ortotonus (poziţie rigidă ca o scândură), sau pleurostotonus (“încordat într-o parte”); la nivelul membrelor este afectată doar musculatura centurilor (brahială şi pelvină) şi a segmentelor proximale (muşchii mâinilor şi picioarelor fiind respectate). Iniţial contracturile musculare sunt declanşate reflex la stimuli mecanici, 31

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

acustici şi vizuali, obligând bolnavul la izolare fonică, fotofobie etc., dar ulterior acestea survin spontan, apar la intervale din ce in ce mai mici, cuprind şi muşchii respiratori deprimând respiraţia şi producând laringospasm. Hipersimpaticotonia se manifestă prin tahiaritmie cardiacă, hipertensiune arterială, hiperpirexie şi transpiraţii profuze. În formele uşoare pacientul prezintă doar creşterea tonusului muscular, prognosticul fiind bun; în formele medii apar spasme musculare, iar în formele severe survin contracţii generalizate care epuizează bolnavul, îi face imposibilă alimentarea, apar pneumonii de aspiraţie, asfixie şi deces prin stop respirator şi cardiac. Diagnosticul se afirmă pe baza semnelor clinice: datele de laborator, exceptând leucocitoza, sunt neconcludente, iar confirmarea bacteriologică nu este totdeauna posibilă. Tratamentul în tetanos este profilactic şi constă, pe lângă tratamentul medicochirurgical corect al oricărei plăgi, în imunizarea activă şi imunizarea pasivă a pacientului. Imunizarea activă se realizează prin vaccinare cu anatoxină tetanică nativă sau anatoxină tetanică purificată şi adsorbită (ATPA): - la copil la vârsta de 2 – 4 – 6 luni cu câte o doză (în total trei doze) de 0,5 ml. de vaccin diftero-tetano-pertusis (DTP) administrate i.m., urmate de două rapeluri (tot cu DTP) a câte 0,5 ml.: R1 la vârsta de un an şi R2 la vârsta de 2,5 ani; urmează alte două rapeluri a câte 0,5 ml. de vaccin diftero-tetanic (DT) la vârsta de 6-7 ani (în clasa I) şi la vârsta de 13 -14 ani în clasa a VIII – a); - la adult (nevaccinat în copilărie sau cu o vaccinare incertă) se administrează i.m. trei doze a câte 0,5 ml. de ATPA (sau vaccin difterotetanic de tip adult), prima în momentul rănirii şi celelalte două doze la un interval de 14 zile urmate de două rapeluri a câte 0,5 ml. administrate la interval de un an şi respectiv, după cinci ani de la vaccinare. Ministerul Sănătăţii recomandă ca rapelurile să se repete din 5 1n 5 ani cu câte 0,5 ml de ATPA. - la gravidele nevaccinate sau cu o vaccinare incertă se practică o vaccinare ca la orice adult iar la cele vaccinate se face un rapel (se administrează i.m. 0,5 ml ATPA) în luna a VIIIa de evoluţie a sarcinii; repetarea rapelului se poate face (dacă vor urma şi alte sarcini) numai după zece ani de la ultimul rapel. Imunizarea pasivă se realizează cu ser antitetanic sau cu imunoglobulină umană antitetanică; - serul antitetanic heterolog (equin) se administrează la pacienţii care prezintă plăgi cu risc tetanigen crescut, în doze de 3000 – 15000 (până la 100.000) UAI, s.c., după testarea prealabilă a sensibilităţii (i.d.r. cu 0,1 ml. ser antitetanic diluat în proporţie 1/10; absenţa reacţiei alergice timp de 30 min. permite administrarea serului antitetanic). Dacă pacientul este alergic se practică desensibilizarea astfel: se administrează s.c. 0,25 ml soluţie de ser antitetanic, diluată în proporţie 1/10 şi se aşteaptă 30 de min.; absenţa reacţiilor alergice permite administrarea următoarei doze de 0,25 ml. de ser antitetanic nediluat; dacă nu apare nici de această dată dată reacţii alergice timp de 30 min., se administrează s.c. 1 ml de ser antitetanic şi se aşteaptă alte 30 de min., după care, în absenţa reacţiilor alergice, se administrează i.m. toată doza de ser antitetanic. Apariţia fenomenelor alergice de tip “boala serului” sau chiar şoc anafilactic impune întreruperea administrării de ser antitetanic şi tratament antialergic corespunzător: în formele uşoare, adrenalină ½fiolă s.c. care se poate repeta la nevoe iar în formele severe administrarea i.v. de adrenalină diluată (o fiolă de adrenalină diluată în 10 ml. de ser fiziologic din care se 32

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

administrează câte 1ml i.v. repetat), hemisuccinat de hidrocortizon (0,5-1 g.), antihistaminice şi susţinerea funcţiilor vitale; - imunoglobulina umană antitetanică se administrează în doze de 200 (la copil) - 500 de u.i. (la adult), asigurând o protecţie de 21 de zile până când anticorpii obţinuţi prin vaccinarea cu ATPA vor pătrunde în circulaţie. Tratamentul corect al unei plăgi presupune, după badijonaj cu alcool iodat al tegumentelor din jurul plăgii, toaleta chirurgicală primară cu soluţii antiseptice (apă oxigenată, sol. 1% de cloramina B, betadină etc.); urmează excizia minuţioasă şi îndepărtarea tuturor corpilor străini, debridare atentă şi hemostază riguroasă; lăsarea deschisă a plăgilor cu risc tetanigen crescut şi profilaxia antitetanică adecvată pacientului care prezintă o plagă, indiferent de natura şi mărimea acesteia (excepţie fac doar plăgile operatorii), după cum urmează: - pacientul sigur vaccinat antitetanic care prezintă o plagă beneficiază de administrarea i.m. a 0,5 ml ATPA concomitent cu tratamentul chirurgical al plăgii; - pacientul nevaccinat antitetanic sau cu o vaccinare incertă şi care prezintă o plagă va beneficia, pe lângă administrarea unei doze de 0,5 ml de ATPA (care se va repeta de alte două ori la interval de 14 zile la care se adaugă încă o administrare de 0,5 ml ATPA la interval de un an de la vaccinarea în urgenţă) şi de administrarea în alt loc a unei doze de 3000 – 15000 (până la 100.000) UAI de ser antitetanic heterolog sau 500 u.i. de imunoglobulină umană antitetanică; - pacientul politraumatizat, cu stare generală gravă sau stare de şoc hemoragic sau pacientul infectat cu HIV şi prezintă o plagă (chiar dacă a fost vaccinat în antecedente) va beneficia, pe lângă administrarea unei doze de 0,5 ml de ATPA şi de seroterapie (administrarea a 100.000 UAI de ser antitetanic sau 500 u.i. imunoglobulină umană antitetanică). Toţi pacienţii cu plăgi accidentale beneficiază de antibioticoterapie (penicilină sau eritromicină, 7 zile, urmată de administrarea unui flacon de moldamin în a VIII-a zi) şi de tratament simtomatic (antialgice, antitermice etc.). Tratamentul pacienţilor cu tetanos diagnosticat clinic (diagnosticul etiologic, bacteriologic, rareori este posibil) este doar simtomatic (toxinele tetanice migrate şi fixate pe structurile nervoase nu pot fi neutralizate) şi se tratează în clinica de boli infecţioase în colaborare cu medicul chirurg: izolarea fonică, în camere puţin luminate şi “protejarea mecanică” a pacientului, excizia cicatricii suspectate de infecţia cu tetanos sau tratamentul corect (inclusiv imunizarea activă şi pasivă conform schemei prezentate) al plăgii încă nevindecate, echilibrarea hidro-electrolitică, acido-bazică şi alimentaţia parenterală (datorită tulburărilor de deglutiţie care riscă pneumonia de aspiraţie sau asfixia), antibioticoterapie, combaterea spasmelor musculare (diazepam, barbiturice, clorpromazină, blocaj neuro-muscular cu pancuronium), ventilaţie mecanică prin IOT după traheostomie pentru asigurarea funcţiei respiratorii, administrarea de alfa-beta-blocante adrenergice pentru combaterea hipertoniei simpatice, montarea unei anestezii peridurale prin cateter, administrarea de morfină etc. SEPTICEMIA Septicemia este o infecţie generalizată caracterizată prin prezenţa continuă sau intermitentă a germenilor patogeni şi a toxinelor acestora în circulaţia sanguină, germeni care provin dintr-un focar septic primar, determină la rândul lor însămânţări secundare la distanţă şi se manifestă clinic printr-o stare toxico-septică cu evoluţie gravă. Trebuie diferenţiată de simpla 33

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

bacteriemie care înseamnă prezenţa trecătoare a germenilor în sânge, fără a avea o expresie clinică (bacteriemia rar poate prezenta o simtomatologie clinică minoră). Etiopatogenie: cauza determinantă a septicemiei este prezenţa în sânge a germenilor grampozitivi (stafilococ, streptococ, pneumococ etc.), gramnegativi (enterobacterii, gonococi, meningococi etc.), germeni anaerobi sau fungi (Candida albicans etc.). Factorii care favorizează apariţia septicemiei sunt: existenţa unui focar septic în organism, cunoscut sau criptogenetic, deficite imunologice (secundare tratamentului cu corticoizi, citostatice, radioterapiei etc.) explorări instrumentale în scop diagnostic sau intervenţii chirurgicale fără respectarea regulilor de asepsie-antisepsie, tare organice (diadet zaharat, malnutriţie etc.), antibioticoterapie incorectă care poate induce selectarea de germeni virulenţi cu rezistenţă multiplă, nerespectarea circuitelor corecte în unităţile sanitare etc.. Patogenic septicemia presupune existenţa următoarelor componente care o definesc: - poarta de intrare care poate fi exogenă (soluţii de continuitate infectate) sau endogenă (infecţii ale cavităţii bucofaringiene şi ale tractului digestiv în general, infecţii ale tractului urinar sau infecţii genitale etc.); - focarul septic primar unde are loc multiplicarea germenilor care se revarsă în circulaţia generală (sanguină şi limfatică) împreună cu toxinele lor; - prezenţa persistentă, continuă sau intermitentă, a germenilor în sânge; - prezenţa diseminărilor septice secundare (“metastaze” septice la distanţă) în pulmon, ficat, splină etc.; - clinic evoluţia unei stări toxico-septice grave. Clinic, după o incubaţie de câteva ore până la 2-3 zile, afecţiunea debutează cu frison solemn şi ascensiune termică (40-41o C), însoţite de alterarea progresivă a stării generale; urmează perioada de stare, dominată de frisoane frecvente, induse de fiecare revărsare de germeni şi toxinele acestora în circulaţie (prezenţa frisonului reprezintă momentul optim de prelevare a sângelui pentru hemoculturi) şi febră care poartă amprenta germenului cauzal (pneumococul induce febra în platou, bacilul piocianic determină o febră intermitentă, febră remitentă în cazul germenilor cu virulenţă mică sau febră ascendentă în cazul germenilor cu virulenţă crescută etc.); la pacienţii areactivi febra poate lipsi, înregistrându-se normotermie sau chiar hipotermie. Pe lângă splenomegalie şi hepatomegalie are loc o alterare dramatică a stării generale, greţuri, vărsături, diaree, hemoragii digestive de stress, erupţii cutanate, icter, hipotensiune arterială până la colaps, oligurie, cefalee, ameţeli, stare de agitaţie şi delir, alternând cu perioade de apatie, adinamie, tulburări ale stării de conştienţă care devin severe; în final, fără tratament susţinut şi competent survin disfuncţii viscerale multiple, progresive, severe care vor sfârşi prin a fi ireversibile, inducând decesul. În cursul evoluţiei unei septicemii pot apare: - manifestări respiratorii: abcese pulmonare, piopneumotorax, insuficienţă respiratorie acută etc.; - manifestări cardiace: endocardite acute, subacute sau cronice; - manifestări digestive: HDS, icter, abcese hepatice, insuficienţă hepatică acută; - manifestări renale: abcese renale, insuficienţă renală acută etc.; - manifestări osteo-articulare: osteomielite ale vertebrelor sau ale oaselor lungi; - manifestări neurologice: meningită purulentă, abcese pulmonare etc. 34

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Paraclinic septicemia evolează cu anemie toxică, leucocitoză (neutrofilie), rar întâlnim leucopenie (în formele toxice severe), VSH crescut, dezechilibre hidro-electrolitice şi acido-bazice, perturbări metabolice, iar bacteriologic se impun hemoculturi repetate (reprezintă examenul de bază în septicemie) cu sânge recoltat din vene în mod curent, dar şi din artere (când suspectăm o endocardită) sau din măduvă (în micoze); o hemocultură negativă nu infirmă diagnosticul de septicemie; focarul primar se consideră sterilizat atunci când, după tratament, două hemoculturi succesive, recoltate la interval de o săptămână, sunt negative. Deasemenea se impun examene bacteriologice ale produselor biologice (secreţii din plagă, urină, cateter de perfuzie, secreţii bronşice, exudate faringiene, hematoame la nivelul plăgilor operatorii etc.) care vor fi interpretate alături de rezultatele hemoculturilor. Diagnosticul în septicemie se afirmă pe baza existenţei focarului septic primar, al semnelor clinice de stare toxico-septică cu evoluţie gravă şi a hemoculturilor pozitive. Diagnosticul diferenţial se impune în primul rând cu o serie de boli infecto-contagioase care evoluează cu alterarea stării generale (malarie, febră tifoidă etc.) dar şi cu alte infecţii care evoluează cu fenomene generale (pionefrită, angiocolită etc.) sau chiar cu o granulie TBC sau cu afecţiuni alergice însoţite de febră şi alterarea stării generale etc.. Formele clinice pe care le poate avea o septicemie sunt în funcţie de evoluţie, de agentul etiologic şi de anatomia patologică: - evolutiv, septicemia poate fi supraacută (care evoluează în 3-4 zile spre exitus), acută (este forma comună de evoluţie a unei seticemii), subacută (care are o evoluţie trenantă ca în endocardita subacută Rendu-Osler) şi cronică (atunci când rezistenţa organismului este bună şi virulenţa agentului etiologic este scăzută); - etiologic, există septicemie cu stafilococ având o evoluţie gravă, cu diseminări septice secundare multiple în pulmon, septicemii streptococice care au o evoluţie trenantă (streptococul viridans) sau cronică (streptococul beta-hemolitic), septicemii cu germeni Gramnegativi care au o evoluţie gravă prin şocul endotoxinic pe care-l induc aceşti germeni, septicemii cu germeni anaerobi care apar în special după avorturi septice şi evoluează cu stare de şoc toxico-septic, icter şi anurie precum şi septicemii mixte cu asociaţii microbiene care au o evoluţie foarte gravă, înregistrând o mortalitate de până la 80% din cazuri. - anatomopatologic există o formă foarte gravă, septicopiohemia care evoluează cu „metastaze” septice în pulmon, ficat, rinichi, suprarenale, având în tabloul clinic semnele de suferinţă ale organului (sau organelor) afectate şi dezvoltă repede sindromul de disfuncţie viscerală multiplă. Prognosticul septicemiilor este grav mai ales ale celor cu germeni Gram-negativi (care evoluează cu şoc endotoxinic) şi la vârstnici (care prezintă disfuncţii imunologice sau tare organice preexistente, având o apărare deficitară în faţa agresiunii microbiene). Tratamentul este profilactic şi curativ. Tratamentul profilactic constă în tratamentul corect al oricărui focar septic, al plăgilor şi afecţiunilor valvulare, practicarea unei antibioticoterapii judicioase şi respectarea riguroasă a principiilor de asepsie şi antisepsie. Tratamentul curativ este medico-chirurgical, complex şi se realizează într-o echipă multidisciplinară, în serviciul de terapie intensivă: - tratamentul medical constă în: antibioticoterapie în doze mari administrată parenteral, ghidată pe de o parte de criteriile clinice de diagnostic etiologic iar pe de altă parte de rezultatele hemoculturilor repetate; corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, acido-bazice şi 35

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

metabolice (administrarea de soluţii cristaloide, ser bicarbonatat sau lactat de sodiu pentru corectarea acidozei, soluţii coloide, sânge proaspăt, anabolizante, vitamine etc.); administrarea unei medicaţii cu viză patogenică (oxigenoterapie hiperbară, corticoterapie, heparinoterapie, seroterapie cu imunoglobuline specifice în vederea unei imunizări pasive sau active prin administrarea de vaccinuri etc.); susţinerea funcţiilor vitale (analeptice cardiorespiratorii, oxigenoterapie pe sondă endonazală, respiraţie asistată, dializă extrarenală etc); tratament simtomatic (analgezice, antipiretice etc.); - tratamentul chirurgical se adresează focarelor primare sau localizărilor septice secundare care trebuiesc depistate, evacuate şi drenate corect; uneori se impune sacrificarea organului afectat (splenectomie etc.).

INFECŢIILE NOSOCOMIALE Infecţia nozocomială reprezintă o infecţie dobândită de un pacient în timpul spitalizării (pentru o altă afecţiune) şi care se manifestă clinic fie în cursul aceleiaşi spitalizări, fie (mai rar) după externare. Apare cu o freccenţă de 5-20% (frecvenţa maximă se întâlneşte în serviciile de reanimare şi terapie intensivă) şi poate determina până la 75% din decesele care survin în seviciile de chirurgie generală. Implicaţiile infecţiilor nozocomiale sunt importante atât medical cât şi economic: cresc durata medie de spitalizare precum şi costurile spitalizării; induc complicaţii postoperatorii tardive (granuloame de corp străin, eventraţii, ocluzii etc.) care cresc frecvenţa reintervenţiilor chirurgicale al căror risc este întotdeauna crescut; determină prelungirea incapacităţii temporare de muncă sau reprezintă o cauză importantă de incapacitate definitivă de muncă etc.. Etiopatogenie: cauza infecţiilor nozocomiale o reprezintă flora de spital “selecţionată” (floră microbiană cu o virulenţă crescută, care a căpătat o rezistenţă multiplă la antibiotice, cantonată la nivelul infrastructurii spitalului, echipamentului medico-sanitar etc.), vehiculată de bolnavii internaţi, personalul medico-sanitar, vizitatori etc. şi transmisă fie prin contact direct, fie indirect (instrumentar, soluţii perfuzabile, hrană,etc.), pe cale aeriană, intraoperator, cu ocazia pansamentelor etc.. Infecţiile nozocomiale sunt favorizate de o serie de factori care aparţin fie gazdei (vârstă avansată, afecţiuni care scad puterea de apărare a organismului: diabet zaharat, neoplazii, disfuncţii organice, alcoolism, politraumatisme etc.; tratamente care induc imunodeficienţă sau modifică echilibrul unei flore normale (citostatice, cortizon, antibiotice în cure prelungite, anticoagulante, radioterapie etc.), fie personalului medico-sanitar: manevre terapeutice efectuate “neglijent” (sondaje, cateterisme, endoscopii, traheostomie, utilizarea de materiale protetice etc.), deficienţe în pregătirea preoperatorie a pacientului (pregătirea defectuasă a bolnavului pentru operaţie, spre exemplu nepregătirea sau pregătirea insuficientă a colonului pentru intervenţiile rectocolonice etc.) sau pregătirea defectuasă a câmpului operator, anestezie imperfectă (oxigenare deficitară, hipotensiune arterială prelungită, relaxare musculară insuficientă etc.), deficienţe ale actului chirurgical propriu-zis (hemostază imperfectă, manevre brutale, traumatizante, izolare deficitară a câmpului operator, drenaj insuficient, suturi neglijente, prelungirea nejustificată a duratei operaţiei etc.), o conduită postoperatorie cu imperfecţiuni (imobilizare prelungită, hipoventilaţie pulmonară sau ventilaţie artificială, prelungirea nejusti36

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

ficată a aspiraţiei pulmonare, hipotensiune arterială prelungită, reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică imperfectă, nutriţie deficitară, ileus dinamic postoperator prelungit etc.). Clinic, infecţiile nosocomiale pot avea cele mai diverse manifestări: infecţii urinare, infecţii ale pielii şi glandelor sale anexe, infecţii ale ţesutului celulo-adipos, infecţii postoperatorii (supuraţiile plăgii, peritonite postoperatorii imediate sau la distanţă etc.), pneumopatii, tromboflebite (după cateterism venos etc.), abcese viscerale, flegmoane periviscerale etc. Tratamentul infecţiilor nozocomiale este profilactic şi curativ. Tratamentul profilactic al infecţiilor nosocomiale presupune în primul rând o antibioticoterapie raţională, şi respectarea cu rigurozitate a principiilor de asepsie şi antisepsie; spaţiile destinate actului medical trebuie complet separate în aseptice şi septice, fiecare compartiment având circuite proprii (personal medical, vizitatori, lenjerie curată, lenjerie murdară etc.); nu în ultimul rând respectarea permanentă a principiilor de igienă individuală şi colectivă. Tratamentul curativ se adresează fiecărui tip de infecţie nosocomială conducându-se după aceleaşi principii terapeutice ca orice infecţie chirurgicală având în vedere faptul că germenii implicaţi în astfel de infecţii sunt cu virulenţă crescută şi rezistenţi la majoritatea antibioticelor uzuale, impunând de la început utilizarea unor antibiotice “de rezervă” sau de ultimă generaţie, la care germenii nu prezintă încă rezistenţă.

37

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

2. HEMORAGIILE Hemoragia reprezintă ieşirea sângelui din sistemul vascular (prin orice mecanism şi din orice cauză), inducând un tablou clinic caracteristic, proporţional cu debitul pierderilor masei sanguine circulante. Hemoragiile posttraumatice se produc prin efracţie vasculară (întreruperea parţială sau totală a unuia sau mai multor vase) în timp ce hemoragiile induse de diverse procese patologice presupun fie o soluţie de continuitate vasculară (spre exemplu eroziunea unui vas care traversează fundul unui crater ulceros), fie un proces de eritrodiapedeză (spre exemplu rectoragiile din cursul bolii hemoroidale).

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR Există mai multe criterii de clasificare a hemoragiilor: după natura vasului lezat, după locul în care se revarsă sângele, după cantitatea de sânge pierdută, după durata sângerării, după momentul apariţiei, după cauza hemoragiei şi după principiul de tratament care va induce oprirea hemoragiei. 1. După natura vasului lezat, există: - hemoragie arterială, este cea mai gravă, datorită cantităţii mari de sânge care se pierde într-un interval scurt de timp datorită presiunii mai mari din sistemul arterial; este recunoscută după culoarea roşie aprinsă a sângelui care curge în jet ritmat de bătăile cordului din capătul proximal al vasului lezat şi în jet continuu din capătul distal al acestuia. Compresiunea aplicată asupra capătului proximal diminuă sau chiar opreşte hemoragia; - hemoragie venoasă, recunoscută după culoarea roşie închisă a sângelui care nu “ţâşneşte” în jet, ci se revarsă în cantitate mare, continuu din ambele capete. Compresiunea asupra capătului proximal poate accentua hemoragia în timp ce aplicarea acesteia pe capătul distal induce diminuarea sau chiar oprirea hemoragiei. Hemoragia venoasă prezintă riscul emboliei gazoase, în special în teritoriul cervical unde ţesutul conjunctiv aderent la peretele vascular menţine beante, deschise, capetele vasului lezat, făcând posibilă aspiraţia aerului; - hemoragie capilară care poate apare în teritorii traumatizate, suprafeţe deperitonizate, zone lezate ale mucoaselor etc. şi este recunoscută prin faptul că sângele de culoare roşie vie nici nu ţâşneşte, nici nu se revarsă, ci se prelinge, “musteşte” pe suprafaţa hemoragică; îndepărtarea sângelui exteriorizat permite evidenţierea a numeroase “puncte hemoragice” caracteristice, realizând o hemoragie “în pânză”, redusă cantitativ; - hemoragie mixtă, în care sângele arterial se amestecă cu sângele venos, tabloul clinic fiind dominat de hemoragia arterială care este mai importantă; survine în traumatisme grave cu plăgi contuze (zdrobite) cu distrucţii tisulare (şi vasculare) importante etc. 38

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

2. După locul de revărsare al sângelui există: - hemoragie externă, în care sângele se revarsă în exterior, putând fi diagnosticată cu uşurinţă (bolnavul este impresionat, speriat şi supraestimează cantitatea de sânge pierdută); sunt hemoragii posttraumatice, prin lezarea parţială sau totală a vaselor regiunii agresate; - hemoragie internă, în care sângele se varsă într-o cavitate închisă a organismului, care nu are legătură cu exteriorul: cavitatea peritoneală (hemoperitoneu), cavitatea pleurală (hemotorax), cavitatea pericardică (hemopericard), o cavitate articulară (hemartroză) etc.; sângele se poate deasemenea revărsa într-un spaţiu conjunctiv interstiţial, virtual (spaţiul retroperitoneal, spaţiul pelvisubperitoneal, hemoragiile din jurul unui focar de fractură etc) prin lezarea unor structuri anatomice care se găsesc în aceste regiuni topografice; hemoragiile intraviscerale stricte, care nu comunică cu cavităţi sau spaţii conjunctive, nu sunt însoţite în mod obişnuit de tulburări hemodinamice, fiind limitate cantitativ; această categorie de hemoragii prezintă în primul rând o simtomatologie locală, specifică organului interesat şi sunt din această cauză studiate în cadrul patologiei de organ. - hemoragie exteriorizată (hemoragie internă exteriorizată), în care sângele se varsă într-o cavitate care comunică cu exteriorul în mod natural, comunicare prin care sângele se exteriorizează: o hemoragie digestivă superioară se exteriorizează fie prin vărsătură (hematemeză atunci când sursa de sângerare o reprezintă esofagul, stomacul sau duodenul), fie prin scaun (melenă, dacă sângerarea se produce la nivelul intestinului subţire), fie ambele (hematemeză şi melenă, dacă sângerarea este mare); dacă sursa hemoragiei este digestivă înferioară (canal anal, rect, colon) se va exterioriza sub formă de hematokezis sau rectoragie; o hemoragie în arborele bronşic se exteriorizează prin hemoptizie (sau/şi hematemeză, melenă, dacă sângele din arborele bronşic a fost mai întâi înghiţit, digerat şi apoi exteriorizat); o hemoragie în căile urinare se va exterioriza sub forma unei hematurii iar hemoragia din cavitatea uterină sub forma unei metroragii etc.; - hemoragie mixtă, în care se asociază două sau mai multe forme de hemoragii. 3. După cantitatea de sânge pierdut, există: - hemoragie mică (uşoară), în care pierderea de sânge nu este mai mare de 500 ml (10% din volumul lichidian al sectorului intravascular); - hemoragie medie, în care pierderile de sânge sunt cuprinse între 500 şi 1500 ml (20% din volumul lichidian al sectorului intravascular); - hemoragie mare (gravă), în care pierderile de sânge sunt cuprinse între 1500 şi 2500 ml (30% din volumul lichidian al sectorului intravascular); - hemoragie cataclismică, în care pierderile de sânge depăşesc 2500 ml (peste 30% din volumul lichidian al sectorului intravascular), necesitând instituirea tratamentului în urgenţă maximă. Aprecierea cantităţii de sânge pierdut se poate face prin metode clinice şi de laborator: - estimarea după tensiunea arterială sistolică (TAS):  TAS = 100 mmHg înseamnă o pierdere de 1000 ml;  TAS = 80 mmHg înseamnă pierderi de 1500 de ml;  TAS =60 mmHg reprezintă o pierderea unei jumătăţi din volemia pacientului; Tensiunea arterială izolată nu este un parametru suficient pentru evaluarea evoluţiei hemoragiei (Wollfson susţine că “prea mulţi bolnavi au fost pierduţi bazându-se doar pe evaluarea tensiunii arteriale sistolice”; semnele clinice “riscă întotdeauna să ducă la subevaluări”. În general hemoragiile externe se supraestimează, iar hemoragiile interne sunt subestimate. 39

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Experienţa clinică estimează că: - Grant şi Reeve: pentru plăgile membrelor care interesează un vas important, la o plagă egală cu suprafaţa mâinii traumatizatului există o pierdere de 10% din volumul lichidian al sectorului intravascular al pacientului; - un hematom al coapsei determină o pierdere cuprinsă între 1000 şi 4000 de ml; - un hematom al gambei înseamnă o pierdere de 1000 ml - într-un hematom retroperitoneal se pierd 1500 ml de sânge; - un hematom al bazinului determină o pierdere de 2000-3000 ml. Pierderile de sânge intraoperatorii se pot evalua astfel: - prin cântărire înainte şi după operaţie, luând în calcul şi piesele extirpate; - determinarea volemiei înainte şi după operaţie; - cântărirea compreselor; - metoda Litarczeck: determinarea cantităţii de hemoglobină din materialul moale utilizat în operaţie (comprese, meşe, izolatoare, câmpuri etc.) - electrometric, utilizând volemetre electronice. Pettinari afirmă că “pierderea de sânge intraoperator este mai mare decât gândeşte cel mai experimentat chirurg”, iar Gosset apreciază că în 90% din cazuri şocul operator are drept cauză o pierdere de masă sanguină subestimată. 4. După durata sângerării, există: - hemoragii acute, în care pierderile de sânge se realizează în timp scurt, sunt greu de suportat de către bolnav (pe lângă cantitate, intervalul de timp în care se produce hemoragia este un criteriu de gravitate, hemoragiile acute fiind în general grave); o hemoragie acută de peste 50% din volumul lichidian al sectorului intravascular este mortală. - hemoragii cronice, în care pierderile de sânge sunt mici (sub 500 ml) dar care se repetă la intervale neregulate; sunt mai bine tolerate de către bolnav pentru că permite, în intervalele dintre episoadele hemoragice, să se producă compensarea hemoragiei. Dacă intervalul de timp dintre episoadele hemoragice este suficient de lung iar cantitatea de sânge pierdută este, de fiecare dată mică, organismul poate suporta pierderi de peste 60% din volumul lichidian al sectorului intravascular. 5. După momentul apariţiei hemoragiei (după intervalul scurs între producerea leziunii peretelui vascular şi apariţia hemoragiei), există: - hemoragie primitivă (primară) care apare în momentul producerii soluţiei de continuitate a peretelui vascular; - hemoragie întârziată, care apare după un interval relativ scurt (câteva ore) de la producerea leziunii vasculare datorită retracţiei capetelor arterei secţionate, spasmului şi organizării chiagului, realizând pentru un timp scurt hemostaza; epuizarea mecanismelor imediate de hemostază la care se adaugă presiunea sanguină mare din amonte de obstacolul realizat de chiagul hemostatic (care va ceda presiunii arteriale), vor determina producerea hemoragiei; - hemoragie secundară (tardivă), care apare după câteva zile (3-13 zile) din momentul producerii traumatismului datorită, fie lizei trombilor prin infectarea plăgii, fie prin detaşarea escarelor sau deraparea unei ligaturi; uneori are loc o acumulare subcapsulară (ca în traumatismele splinei) a sângelui extravazat, sub o presiune crescândă care determină ruptura secundară a capsulei şi inundaţie peritoneală (hemoragie internă “în doi timpi”). 6. După principiul de tratament care induce hemostaza, există: - hemoragii medicale, care sunt determinate de o serie de afecţiuni aparţinând patolo40

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

giei “de sistem” (spre exemplu coagulopatiile) şi care necesită un tratament medicamentos (factor antihemofilic, vitamina K, calciu etc.); - hemoragii chirurgicale, care apar datorită unei soluţii de continuitate a peretelui vascular şi care necesită tratament chirurgical (ligatura vasului lezat); - hemoragii medico-chirurgicale, care sunt determinate de un dublu mecanism (traumatisme survenite la pacienţi cu tulburări de coagulare) şi care necesită tratament complex, medico-chirurgical. FIZIOPATOLOGIA HEMORAGIEI Există trei parametri principali care permit aprecierea gravităţii unei hemoragii: cantitatea de sânge pierdută, timpul în care s-a produs pierderea de sânge şi rezerva funcţională cardio-circulatorie şi respiratorie a pacientului. O hemoragie mică (până la 10% din volumul sanguin) este în general bine tolerată, semnele generale fiind minime, nesemnificative. Pierderile rapide semnificative, de 10% 30% din volumul sanguin circulant, induc declanşarea unor mecanisme homeostatice compensatorii care permit supravieţuirea chiar şi în absenţa unei terapii de substituţie volemică. În hemoragiile rapide mari, cu pierderi cuprinse între 30% - 50%, supravieţuirea este posibilă numai în condiţiile unui tratament adecvat, instituit în urgenţă care să refacă rapid volumul circulant şi capacitatea de transport a oxigenului. Hemoragiile cataclismice, cu pierderi rapide de peste 50% din fluidul circulant, induc prăbuşirea tensiunii arteriale, urmată de stop cardiorespirator; dacă hemoragia este lentă (se desfăşoară în săptămâni sau luni de zile) organismul poate supravieţui şi la pierderi volemice de peste 60% din volumul circulant întru-cât permit o intervenţie eficientă a mecanismelor compensatorii. Hemoragia induce declanşarea mecanismelor homeostatice, nervoase şi umorale care menţin perfuzia organelor vitale şi pemit refacerea volumului circulant precum şi capacitatea de transport a oxigenului. Scăderea volumului circulant şi hipoxemia stimulează atât voloreceptorii cardiaci cât şi chemoreceptorii şi baroreceptorii sinocarotidieni care declanşează reacţia neuroendocrină simpatoadrenergică, eliberând în circulaţie noradrenalina şi adrenalina cu efecte multiple cardiocirculatorii, respiratorii şi metabolice; catecolaminele reuşesc să “centralizeze” circulaţia sanguină, dirijând-o spre organele vitale (cord, creier, pulmoni), absolut necesare supravieţuirii. Concomitent scăderea volumului sanguin declanşează o serie de mecanisme de reţinere a apei şi electroliţilor la nivel renal; scăderea tensiunii arteriale, scăderea concentraţiei de sodiu precum şi acţiunea directă a catecolaminelor asupra glomerulului renal determină secreţia de renină. Renina activează angiotensinogenul care eliberează angiotensina I; asupra aceasteia acţionează enzima de conversie pulmonară care eliberează angiotensina II, cu acţiune puternic vazoconstrictoare. Angiotensina II acţionează atât asupra centrului setei din hipotalamus inducând senzaţia de sete, cât şi asupra corticosuprarenalei determinând eliberarea aldosteronului care induce reabsorbţia de apă şi sodiu în tubul contort distal. La nivelul microcirculaţiei scăderea presiunii hidrostatice modifică echilibrul de schimb capilar (descris de Starling), apa trecând din spaţiul interstiţial în cel vascular; prin acest mecanism se recuperează aproximativ 500 ml. Recuperarea pierderilor în continuare pe seama lichidului interstiţial este limitată de scăderea presiunii coloidosmotice intravasculare; absenţa aportului exogen determină trecerea apei din celule în spaţiul interstiţial, trecere favorizată de acumularea în interstiţiu de lactat, piruvat, fosfaţi, precum şi creşterea concentraţiei 41

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

de glucoză. Refacerea presiunii coloidosmotice a lichidului intravascular se realizează iniţial, în primele 24 de ore, prin mobilizarea albuminelor din spaţiul interstiţial apoi, după 48 de ore, prin stimularea sintezei în special la nivelul ficatului; în săptămânile care urmează are loc stimularea eritropoiezei în vederea refacerii volumului eritrocitar. În consecinţă, după o hemoragie medie se instalează mai întâi o hemodiluţie; astfel dacă un adult sănătos pierde rapid 1000 de ml de sânge hematocritul va scădea cu 3% în prima oră, cu 5% după 24 de ore, cu 6% după 48 de ore şi cu 8% după 48 de ore. Dacă hemoragia este gravă au loc leziuni la nivelul microcirculaţiei şi la nivelul membranelor celulare, leziuni ce caracterizează şocul hemoragic. Hipoxia celulară consecutivă va determina o scădere a sintezei de ATP cu diminuarea transportului activ transmembranar de sodiu şi potasiu datorită reducerii activităţii pompei de membrană, inducând o creştere a pătrunderii în celulă a ionului de sodiu; se prelungeşte astfel timpul de depolarizare şi repolarizare a membranei celulare datorită scăderii potenţialului de repaus şi de acţiune celulară. Tulburările de repolarizare ale membranei celulare determină o hiperhidratare izotonă intracelulară, concomitent cu o deshidratare extracelulară. Dar hemoragia gravă nu induce numai tulburări ale echilibrului hidroelectrolitic ci şi perturbări acidobazice; hipoxia induce un metabolism viciat, cu acumulare de radicali acizi. Acidoza determină o accentuare a fixării sodiului şi apei la nivelul colagenului. Rezultă că în hemoragiile grave, care evoluează cu şoc hemoragic, pierderile de lichid interstiţial se produc în trei direcţii: spre spaţiul intravascular, în vederea refacerii parţiale a volumului circulant pierdut, spre spaţiul intracelular, care prezintă un deficit de ATP şi spre colagen. Consecinţa terapeutică a acestei triple pierderi de lichid interstiţial o reprezintă faptul că numai înlocuirea masei sanguine pierdute nu este suficientă pentru reechilibrarea hidroelectrolitică şi acidobazică a pacientului care prezintă o hemoragie gravă; trebuie avute în vedere şi pierderile spaţiului extracelular care, pe lângă apă, conţine în principal ioni de sodiu şi clor. O consecinţă esenţială a hemoragiilor importante o constituie hipoxia tisulară rezultată, pe de o parte de scăderea perfuziei tisulare, iar pe de altă parte de scăderea capacităţii sângelui de a transporta oxigenul către ţesuturi. Oxigenul circulă în sânge în cea mai mare parte legat de hemoglobină (1,38 ml de oxigen/gramul de hemoglobină) şi în foarte mică măsură dizolvat în plasmă (0,003 ml/100 ml plasmă). Dacă aerul inspirat are o concentraţie de 20% iar presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial este de 100 mm Hg, saturaţia în oxigen a hemoglobinei este de 97% iar cantitatea de oxigen în sângele arterial este de 20,4 ml/100 ml plasmă. În sângele venos presiunea parţială a oxigenului este de 40 mm Hg iar saturaţia în oxigen a hemoglobinei este de 75%; cantitatea de de oxigen în sângele venos este de 15,6 ml/100 ml plasmă. Dacă inmulţim debitul cardiac cu diferenţa arterio-venoasă a presiunii parţiale a oxigenului, putem afla consumul de oxigen al ţesuturilor. În condiţiile unui debit cardiac de 6 l/min consumul tisular de oxigen este de 288 ml/min. Chiar dacă pacientul ar inhala oxigen 100% (presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial ar fi de 650 mmHg), cantitatea de oxigen transportată de hemoglobină ar creşte foarte puţin (de la 97% la 100% saturaţie în oxigen a hemoglobinei) iar cantitatea de oxigen dizolvată în plasmă ar fi de 2 ml/100 ml plasmă. Într-o hemoragie în care hemoglobina scade de la 15 g/100 ml plasmă la 10 g/100 ml plasmă iar debitul cardiac scade de la 6000 ml/min la 3000 ml/min, cantitatea de oxigen transportată la ţesuturi scade de la 1224 ml oxigen/min la 411 ml oxigen/min.Acest deficit 42

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

important de oxigenare este parţial compensat prin creşterea extracţiei tisulare de oxigen datorită deplasării spre dreapta a curbei de disociaţie a hemoglobinei, prin creşterea concentraţiei bioxidului de carbon, scăderea pH-ului datorită creşterii concentraţiei ionilor de hidrogen, la care se poate adăuga şi hipertermia. Importanţa clinică a acestor observaţii constă în faptul că în hemoragiile mici mecanismele compensatorii intervin eficient astfel încât circulaţia tisulară este menţinută în parametri normali, semnele generale fiind minime sau absente, pe când în hemoragiile medii şi mari aceste mecanisme compensatorii sunt în mare parte depăşite, determină apariţia manifestărilor generale, iniţial datorate catecolaminelor şi fenomenului de centralizare a circulaţiei, apoi datorate hipoxiei tisulare, în condiţiile insuficienţei circulatorii periferice şi necesită intervenţia medicului. Consecinţa terapeutică firească este necesitatea îmbunătăţirii transportului de oxigen către ţesuturi în scopul corectării deficitului de oxigen indus de hemoragie care se poate realiza doar prin creşterea concentraţiei de hemoglobină prin transfuzie de sânge sau masă eritrocitară, în condiţiile asigurării (îmbunătăţirii) circulaţiei la nivelul ţesuturilor. CLINICĂ, DIAGNOSTIC, PROGNOSTIC În faţa unui pacient care este suspectat că ar prezenta o hemoragie medicul va încerca să răspundă la câteva întrebări: starea prezentă a pacientului este consecinţa unei hemoragii? Dacă da, care este localizarea hemoragiei, care este mecanismul hemoragiei şi care sunt consecinţele locale şi generale ale pierderii de sânge? Care este cantitatea de sânge care s-a pierdut? În momentul examinării hemoragia este oprită sau continuă? Dacă hemoragia continuă care este ritmul pierderilor de sânge? Care este terenul pe care survine hemoragia? Mecanismele compensatorii asigură o perfuzie şi o oxigenare periferică corespunzătoare? Pacientul se află în stare de şoc hemoragic? Se poate prevedea o oprire spontană sau cu tratament medical a hemoragiei sau este necesară intervenţia chirurgicală? La toate aceste întrebări medicul va putea răspunde doar efectând un examen clinic atent şi competent, susţinut de un examen paraclinic judicios conceput a căror date corelate cu observaţiile clinice, vor putea preciza starea prezentă a pacientului iar efectuarea lor în dinamică vor anticipa evoluţia şi conduita terapeutică adecvată fiecărui caz în parte. Examenul clinic Pacientul care are o hemoragie medie sau mare prezintă semne generale şi semne locale ale hemoragiei. Semnele generale sunt reprezentate de: - senzaţia de sete, care este, în general, proporţională cu cantitatea de sânge pierdută; - senzaţie de frig, însoţite de frisoane; - tegumentele sunt palide (uneori cianotice), reci, pacientul prezintă transpiraţii profuze; venele sunt colabate, iar după câteva zile apare subicter datorită rezorbţiei sângelui din cavităţi; - manifestări nervoase, datorate hipoxiei cerebrale, care constau în agitaţie, bolnavul fiind speriat, după care apare somnolenţa, pacientul cască repetat şi intens anunţând hipoxia bulbară; tulburările stării de conştienţă apar tardiv, bolnavul devenind comatos în final, fără intervenţia medicului; - manifestări oculare, care constau în scotoame, mergând până la amauroză pasageră; 43

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

- manifestări auditive: ţiuituri, pocnituri în urechi, expresie ale oscilaţiilor tensionale etc; - tulburări respiratorii: tahipnee, respiraţii superficiale; - tuburări cardiocirculatorii: pulsul este frecvent (A.V. peste 100/min), mic, depresibil; frecvenţa pulsului creşte dacă hemoragia continuă, poate deveni filiform sau chiar să “dispară” în formele foarte grave de hemoragie; tensiunea arterială maximă este scăzută în hemoragiile medii şi mari, iar dacă hemoragia este continuă aceasta scade progresiv până atinge valoarea de 60 mm Hg sub care se instalează colapsul, pulsul devine filiform, iar pacientul se află în iminenţă de stop cardiac. Tensiunea arterială minimă scade doar după ce pierderile de sânge depăşesc 30% din volumul circulant, iar în formele de hemoragie continuă aceasta devine imperceptibilă. În aprecierea scăderii valorilor tensiunii arteriale sau pulsului este foarte important de cunoscut constantele pacientului înainte de accidentul hemoragic, constante cu care trebuiesc corelate valorile (tensiunii arteriale şi pulsului) înregistrate în dinamică după declanşarea hemoragiei; la un pacient anterior sănătos o pierdere sanguină de până la 1000 ml poate să nu fie însoţită de modificări ale pulsului sau tensiunii arteriale în clinostatism. Dacă la trecerea din clinostatism în ortostatism tensiunea arterială scade cu mai mult de 20 mm Hg, iar pulsul creşte cu mai mult de 30 de bătăi /min pierderile de sânge sunt semnificative. Este deasemenea importantă cunoaşterea antecedentelor patologice ale pacientului cu hemoragie întru-cât aceasta poate reactiva simtomatologia unei afecţiuni preexistente; spre exemplu la un pacient cu o cardiopatie ischemică cronică dureroasă, o hemoragie poate declanşa o criză de angină pectorală sau chiar poate induce un infarct miocardic datorită scăderii debitului circulator coronarian. - manifestări renale care constau în oligurie datorită centralizării circulaţiei (vasoconstricţie splanhnică) şi mecanismelor renale de conservare a apei şi sodiului. În formele grave de hemoragie, fără un tratament adecvat, se poate instala anuria prin necroză tubulară acută. Trebuie să menţionăm faptul că toate aceste manifestări se accentuează dacă mobilizăm bolnavul din clinostatism în ortostatism. Examenul local al unui pacient cu hemoragie trebuie să fie insistent şi minuţios mai ales când se suspectează o hemoragie internă (în hemoragiile externe sau interne exteriorizate fiind evident). Hemoragia intrapleurală (hemotoraxul) poate fi de cauză parietală (prin lezarea vaselor intercostale), pulmonară (adesea însoţită şi de acumulare de aer în cavitatea pleurală, realizând hemopneumotoraxul) sau mediastinală (de obicei foarte grave datorită importanţei vaselor mediastinale lezate). Hemotoracele poate fi mic (sub 500 ml sânge), mediu (500 – 1500 ml de sânge) sau mare (peste 1500 ml de sânge) când la semnele de anemie acută se adaugă simtomatologia insuficienţei cardio-circulatorii şi respiratorii acute datorate compresiunii pulmonare şi mediastinale. Inspecţia şi palparea toracelui evidenţiază excursii respiratorii asimetrice (diminuate la nivelul hemitoracelui afectat), percuţia relevă matitate, iar ascultaţia absenţa murmurului vezicular corespunzător hemitoracelui. Toracocenteza (în spaţiul VII – VIII intercostal pe linia axilară mijlocie sau posterioară) confirmă diagnosticul şi parţial realizează şi dezideratul terapeutic, decomprimând pulmonul sau mediastinul dar nu influenţează cauza hemoragiei. Hemoragia intrapericardică (hemopericardul) poate fi produs fie prin lezarea cordului, fie a vaselor mari în segmentul lor intrapericardic; clinic, datorită inextensibilităţii pericardului fibros (în care se acumulează 200 – 300 ml de sânge), se realizează tabloul tamponadei cardiace 44

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

(insuficienţă cardiacă acută hipodiastolică datorită imposibilităţii inimii de a se umple în diastolă): vene jugulare turgescente, cianoză cervicofacială, edem al capului şi gâtului, hepatomegalie, reflux hepatojugular, creşterea ariei de matitate cardiacă, asurzirea zgomotelor cordului, tahicardie, prezenţa pulsului paradoxal (care prezintă amplitudine scăzută în inspir), tensiunea arterială scăzută iar puncţia pericardică (pericardocenteza) exteriorizează sânge şi induce ameliorarea spectaculoasă a stării generale prin amendarea insuficienţei cardiace acute hipodiastolice. Hemoragia intraperitoneală (hemoperitoneul) poate fi determinată de leziuni parietale, viscerale sau vasculare ale structurilor anatomice situate în cavitatea abdomino-pelvină sau retroperitoneal atunci când sângele acumulat trece printr-o efracţie a peritoneului parietal în cavitatea peritoneală. Sângele extravazat poate să se reverse în marea cavitate peritoneală, realizând hemoperitoneul sau rămâne cantonat în aria de efracţie vasculară, constituind hematocelul (în loja splenică, după traumatismele splenice etc.); hematocelul ulterior se poate rupe, sângele inundând secundar marea cavitate peritoneală (realizând hemoragia “în doi timpi”) sau poate să aibă o evoluţie locală (se poate suprainfecta, liza sau să se transforme fibros). Clinic pe lângă semnele generale ale unei hemoragii mari (datorită volumului potenţial mare al cavităţii peritoneale) apar semne locale: dureri abdominale spontane sau provocate prin mobilizare sau de anumite poziţii, localizate difuz sau cu iradieri sugestive: dureri iradiate în umărul drept (semnul Kehr); dureri iradiate în umărul stâng (semnul Lisfranc) etc.; la palpare se poate evidenţia semnul valului iar la percuţie matitate deplasabilă pe flancuri. Tuşeul rectal (vaginal) evidenţiază bombarea fundului de sac vezico (utero) – rectal. Puncţia abdominală (sau puncţia – lavaj peritoneală) exteriorizează sânge incoagulabil şi confirmă diagnosticul. Hemoragiile retroperitoneale sau pelvisubperitoneale, consecinţele unor leziuni ale structurilor anatomice de la acest nivel, pe lângă semnele generale ale hemoragiei care domină tabloul clinic, prezintă o simtomatologie locală care trebuie căutată şi interpretată corect: dureri abdominale difuze, pareză intestinală persistentă, echimoze la distanţă care survin după câteva zile de evoluţie etc. Hemoragiile interne exteriorizate, în care sângele se varsă într-o cavitate care comunică cu exteriorul în mod natural, se pot manifesta clinic sub diferite forme: o hemoragie digestivă superioară se exteriorizează fie prin vărsătură (hematemeză atunci când sursa de sângerare o reprezintă esofagul, stomacul sau duodenul), fie prin scaun (melenă, dacă sângerarea se produce la nivelul intestinului subţire), fie ambele (hematemeză şi melenă, dacă sângerarea este mare); dacă sursa hemoragiei este digestivă înferioară (canal anal, rect, colon) se va exterioriza sub formă de hematokezis sau rectoragie; o hemoragie în arborele bronşic se exteriorizează prin hemoptizie (sau/şi hematemeză, melenă, dacă sângele din arborele bronşic a fost mai întâi înghiţit, digerat şi apoi exteriorizat); o hemoragie în căile urinare se va exterioriza sub forma unei hematurii iar hemoragia din cavitatea uterină sub forma unei metroragii etc.. Hemoragiile intraviscerale, fără comunicare cu cavităţi deschise la exterior nu sunt însoţite de tulburări hemodinamice generale atât timp cât rămân cantonate la nivelul organului respectiv, prezintând o simtomatologie clinică specifică organului lezat. Examenul paraclinic Examenul de laborator la un pacient cu hemoragie constă în monitorizarea hemoglobinei, hematocritului şi a numărului de globule roşii (care scad proporţional cu gravitatea hemoragiei), a numărului de reticulocite (care apar în circulaţie prin stimularea eritropoiezei) precum şi a globulelor albe (hemoragia induce imediat o hiperleucocitoză datorită trecerii în circulaţie a leucocitelor aflate în contact cu endoteliul vascular prin fenomenul de marginaţie). 45

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Datorită hemodiluţiei care se instalează progresiv în zilele ce urmează hemoragiei prin refacerea mai rapidă a volumului circulant în comparaţie cu globulele roşii, atât hemoglobina cât şi hematocritul sunt interpretabile după 24 – 72 de ore. Deasemenea trebuiesc urmărite în dinamică numărul trombocitelor, volumul plasmatic, fibrinogenul, factorii de coagulare (I, II, IV, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII), timpul de protrombină şi tromboplastină (parţial), trombelastograma precum şi evaluarea activităţii enzimatice proteolitice. Metabolismul pacientului cu hemoragie trebuie deasemenea urmărit în dinamică prin: cântărire repetată, înregistrarea curbei febrile, determinarea ureei şi creatininei (spre exemplu în hemoragiile digestive are loc creşterea azotemiei extrarenale prin digestia şi rezorbţia sângelui acumulat în tubul digestiv), a probelor hepatice, a ionogramei sanguine şi urinare, a catecolaminelor, a concentraţiei lactatului şi piruvatului precum şi a pH-ului sanguin. De o deosebită importanţă sunt dozarea gazelor sanguine (oxigenul, bioxidul de carbon) atât în sângele arterial cât şi în sângele venos, cunoaşterea minut-volumului şi a volumului sanguin central, a indexului cardiac şi a rezistenţei periferice. Nu în ultimul rând reamintim urmărirea în dinamică a tensiunii arteriale, diureza orară, măsurarea presiunii venos-centrale, a presiunii din artera pulmonară precum şi presiunea de umplere a ventricolului stâng, date care ne informează asupra întoarcerii sanguine către inimă şi asupra performanţei ventriculare, reprezentând criterii importante de apreciere asupra existenţei unui deficit efectiv al volumului circulator. PRINCIPII DE TRATAMENT Prioritatea tratamentului într-o hemoragie constă în efectuarea hemostazei medicochirurgicale şi reechilibrarea hemodinamică (în primul rând reechilibrarea volemică). La locul accidentului, medicul va încerca o hemostază prin mijloace improvizate şi concomitent cu transportul într-un serviciu specializat, va administra soluţii perfuzabile în scopul menţinerii funcţiilor vitale, pacientul aflându-se în clinostatism, cu membrele inferioare ridicate la un unghi de aproximativ 45 de grade iar extremitatea cefalică în poziţie de rotaţie externă. În serviciul specializat după ce se aşează bolnavul la pat, se recoltează sânge pentru determinarea grupului sanguin (probă obligatorie care se prelevă înaintea administrării înlocuitorilor de plasmă ce pot da modificări de aglutinare, inducând reacţii modificate şi rezultate false în ceea ce priveşte grupul sanguin) şi probe pentru determinarea compatibilităţii directe (între sângele pacientului şi sângele izugrup, izoRh care va fi transfuzat) şi apoi pentru efectuarea analizelor curente (hemoleucogramă, glicemie, uree sanguină şi urinară, creatinină, ionogramă, pH sanguin, probe hepatice, fierul seric, catecolamine, gazele sanguine etc.); în continuare se asigură cel puţin o cale venoasă sigură de acces, care să asigure în orice moment (având în vedere neprevăzutul în evoluţia unei hemoragii) administrarea de soluţii perfuzabile, fie utilizând catetere percutane, fie efectuând o denudare venoasă care permite şi utilizarea cateterelor de calibru mare (se descoperă venele de la plica cotului, vena cefalică sau bazilică, vena humerală sau chiar vena safenă internă atunci când hemoragia este severă); se administrează oxigen pe mască (atunci când aceasta nu există O 2 se administrează cu ajutorul unei sonde nazofaringiene), într-un flux de cel puţin 5 litri/min şi se montează o sondă urinară în vederea monitorizării diurezei; bolnavul se află în repaus digestiv iar dacă se suspectează o hemoragie digestivă sau un traumatism (deschis sau inchis) al tubului digestiv sau glandelor sale anexe se montează o sondă de aspiraţie nazogastrică. Se administrează (prin cateterele venoase) 1 – 2 litri de ser fiziologic, soluţie Ringer sau glucoză 5% în primele 30 de 46

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

minute, sub controlul presiunii venos centrale (care nu trebuie să depăşească 12 mm Hg). Cantitatea totală de soluţii cristaloide administrată trebuie să fie de 3 – 4 ori mai mare decât cantitatea de sânge pierdută de pacient (în vase rămâne doar o treime din cantitatea administrată, restul fuzând în spaţiul extracelular); dacă tensiunea arterială devine constantă şi parametri hemodinamici şi de oxigenare a sângelui sunt stabili rezultă că hemoragia s-a oprit sau hemoragia a fost mică (sub 20% din volumul circulant). Dacă parametrii menţionaţi sunt instabili sau nu s-au redresat înseamnă că hemoragia continuă sau a fost importantă şi necesită administrarea de sânge izogrup, izoRh dacă pierderile depăşesc 50% din volumul sanguin circulant; dacă pierderile sunt mai mici de 50% se pot utiliza (dar nu preferenţial) masă eritrocitară, albumină umană şi soluţii cristaloide (ser fiziologic, glucoză 5 – 10%, soluţie Ringer lactat etc) sau proteine plasmatice purificate. Dacă s-a transfuzat mai mult de 2500 ml de sânge conservat există riscul unei hemoragii secundare prin apariţia unei trombocitopenii de diluţie şi prin scăderea factorilor V şi VII de coagulare, fiind necesară administrarea de sânge proaspăt sau masă eritrocitară, concentrat trombocitar, plasmă proaspătă congelată şi soluţii cristaloide. În absenţa sângelui se poate menţine volumul circulant cu soluţii macromoleculare care se pot administra (după recoltarea probelor pentru determinarea grupului de sânge): dextran 40 sau 70 (în ser fiziologic sau glucoză 5%), până la 1 litru pe zi, (cu riscul unor reacţii alergice sau tulburări de coagulare) sau proteine plasmatice purificate. În paralel cu refacerea volemică se administrază, funcţie de răspunsul hemodinamic la administrarea de lichide perfuzabile (în condiţiile în care hipotensiunea arterială persistă după cantităţi apreciabile perfuzate) vazoconstrictoare alfaadrenergice (efedrină, etilefrină sau noradrenalină, adrenalină) precum şi medicaţia specifică etiologiei hemoragiei: în hemoragiile digestive superioare de cauză hepatică se administrează vasopresină(20 u/10 min.sau în perfuzie continuă 1 u/min.), vitamina K1, adrenostazin, etamsilat disodic iar la pacienţii cu ulcere gastroduodenale hemoragice, pe lângă hemostaticele uzuale (calciu gluconic, vitamina K, etamsilat disodic, adrenostazin) se administrează antiulceroase (Quamatel, omeprazol, pantoprazol etc) şi refrigerare gastrică (administrare de lichide reci pe sonda nazogastrică sau pungă cu gheaţă învelită într-un prosop şi aplicată pe abdomen); de asemenea este obligatorie aspiraţia nazogastrică (care monitorizează hemoragia, permite evacuarea stomacului, reducându-i distensia şi administrarea de hemostatice locale: trombină uscată, adrenostazin etc). După oprirea hemoragiei este necesar, pe lângă tratamentul cauzei care a provocat–o şi tratamentul consecinţelor acesteia (în primul rând a anemiei secundare, utilizând preparate pe bază de fier, acid folic, vitamina B12, dar şi a cardiopatiei ischemice, decompensată în condiţiile unei anemii severe etc.). O categorie specială o constituie pacienţii la care hemoragia survine pe un teren cu tulburări de coagulare: - pacienţi care sunt sub tratament cu anticoagulante (heparină sau trombostop) şi care (dacă timpii de coagulare: Howell sau Quik sunt modificate) necesită, pe întreaga perioadă perioperatorie, oprirea tratamentului anticoagulant şi administrarea intravenoasă de antidot: sulfat de protamină (antidotul heparinei în doză de 2-3/1mg), respectiv vitamina K (antidotul trombostopului în doză de 40-60 mg); - pacienţi cu hemofilie care trebuie cunoscuţi şi care necesită administrarea factorilor antihemofilici incriminaţi, pe lângă tratamentul hemostatic medico-chirurgical obişnuit; Dacă pacientul se află în şoc hemoragic tratamentul este complex: tratamentul iniţial şi prioritar este cel etiologic, cel hemodinamic este dominant iar tratamentul metabolic şi al organelor de şoc este decisiv 47

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

3. TUMORILE Tumora reprezintă o neoformaţie tisulară care rezultă din proliferarea anormală a elementelor histologice dintr-un ţesut organizat şi care are tendinţa să persiste şi să “crească” în mod nelimitat (Abelanet). Tot o proliferare celulară are loc şi într-un proces de granulaţie dar este un proces de regenerare tisulară, de reparaţie la nivelul unei soluţii de continuitate cu lipsă de substanţă, proces care se desfăţoară în beneficiul organismului, inducând vindecarea acestuia. Proliferarea tumorală are loc utilizând resursele organismului dar în detrimentul acestuia. În timp ce proliferarea tisulară de reparaţie se opreşte atunci când regenerarea tisulară s-a terminat, proliferarea tumorală este nelimitată. Tumorile trebuiesc deasemenea deosebite de “tumefacţii” care sunt determinate de procese inflamatorii induse de infecţii specifice sau nespecifice, fiind denumite şi “pseudotumori” inflamatorii. CLASIFICAREA TUMORILOR Cea mai importantă clasificare a tumorilor este cea care are la bază structura histopatologică microscopică, sistematizare care, indiferent de localizare sau de alte caracteristici secundare, imparte tumorile în: A - tumori benigne; B - tumori maligne. A. Tumorile Benigne se caracterizează prin: 1. sunt bine delimitate; 2. sunt încapsulate; 3. au plan de clivaj net între capsulă şi ţesuturile din jur; capsula este slab aderentă la tumoră; 4. nu invadează ţesuturile învecinate; 5. au o evoluţie lentă; 6. nu interesează ganglionii limfatici; 7. nu recidivează după extirpare totală; 8. absenţa tulburărilor generale (absenţa sindromului paraneoplazic) în timpul formării şi dezvoltării lor (exceptând tumorile ale căror celule îşi păstrează funcţiile, cum sunt tumorile glandelor endocrine); 9. pot produce tulburări loco-regionale rezultate din compresiune; 10. în evoluţia lor pot surveni: a. complicaţii: torsiune, exulcerare, compresie etc.; b. malignizare: pentru că există tumori benigne care pot degenera, pot fi considerate stări precanceroase (care preced cancerul); această categorie de tumori trebuie argumentat diferenţiată de tumorile “etichetate ca fiind benigne” fiind de fapt, de la început maligne. 48

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

A. Tumorile Maligne au următoarele caracteristici generale: 1. sunt rău delimitate; 2. nu sunt încapsulate; 3. invadează ţesuturile din jur; 4. dau metastaze pe cale limfatică (invadând ganglionii limfatici) şi pe cale sanguină (la nivelul viscerelor); 5. au evoluţie rapidă; 6. afectează starea generală prin apariţia şi evoluţia sindromului paraneoplazic; 7. recidivează local sau la distanţă; 8.se caracterizează prin creştere continuă, progresivă, ireversibilă spontan datorită unui anumit grad de autonomie a ţesutului neoplazic, şi a toleranţei imunologice a organismului (perioada de creştere nemanifestă (“mută”) clinic fiind de aproximativ 3-4 ori mai mare decât perioada simptomatică). 9. determină complicaţii locale severe (mult mai grave decât ale tumorilor benigne): compresiune, infecţii, hemoragii, necroze ale structurilor vecine etc. 10. evoluţia anatomoclinică este bifazică: a) faza ”locală” - caracterizată prin invazia locală neoplazică, radiară, excentrică, prin expansiuni ale masei tumorale principale şi prin grupe de celule neoplazice, aparent izolate în vecinătatea tumorii; invazia tumorală induce distrugerea ţesuturilor gazdă care sunt înlocuite cu “ţesut neoplazic”. b) faza de “generalizare”- caracterizată prin citemia neoplazică şi formarea metastazelor; citemia neoplazică constă în prezenţa celulelor neoplazice în circulaţia sanguină; numărul acestor celule (mai mare în circulaţia venoasă de retur din regiunea anatomică unde este localizată tumora) creşte prin traumatizarea sub orice formă a tumorii, facilitând metastazarea. Metastazarea, caracteristică esenţială a bolii neoplazice, reprezintă apariţia şi evoluţia de focare secundare neoplazice, dezvoltate la distanţă de tumorile primitive; metastazele pot fi precoce (inducînd semne clinice care, uneori preced pe cele ale tumorilor primitive) sau tardive (complicând tabloul clinic al tumorilor primitive). Metastazele trebuiesc diferenţiate de cancerul sincron (două cancere diferite histologic ce evoluează în acelaşi timp) sau de cancerul metacron (două cancere diferite histologic ce evoluează unul după altul). În completarea acestei clasificări trebuie să consemnăm faptul că există o categorie specială de tumori caracterizate printr-o malignitate “locală”, care evoluează agresiv local, dar nu dau (sau dau rar) metastaze şi sunt denumite tumori “borderline”; fie sunt tumori benigne histologic (spre exemplu mixoamele, papiloamele vezicale etc.) ce pot evolua invaziv, recidivant, fie sunt tumori maligne histologic (cum este carcinomul bazocelular), care au o evoluţie lent invazivă, rar metastazantă. Căile de diseminare: a) calea limfatică induce apariţia limfangitei neoplazice şi a adenopatiei neoplazice (care poate sau nu să fie însoţită de periadenită neoplazică); calea de diseminare limfatică este o caracteristică a carcinoamelor; b) calea sanguină (venoasă, arterială) reprezintă modalitatea ce caracterizează metastazarea carcinoamelor şi sarcoamelor; pe această cale apar metastaze în ficat şi pulmon, într-o primă etapă (calea venoasă fiind prioritară) pentru ca ulterior celulele tumorale să pătrundă în circulaţia generală arterială, având practic acces la orice organ(metastazele apar în 49

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

special în rinichi creier, os etc); c) alte căi de metastazare a tumorilor maligne sunt: - pe cale seroasă: seroasa peritoneală poate fi o cale de diseminare (metastazare) a unui cancer localizat la nivelul unui organ abdomino-pelvin (spre exemplu cancerul de ovar, dar şi cancerul gastric sau cancerul intestinului, după ce străbat peretele visceral, pot “însămânţa” seroasa peritoneală care devine “burată” de metastaze, precum şi marele epiploon care parcă “ar culege” metastazele peritoneale; - pe cale naturală (de exemplu un cancer renal poate disemina metastaze la nivelul ureterului sau vezicii urinare); - prin “grefare” care se poate realiza prin contact direct: spre exemplu cancerul buzei superioare se poate “grefa” şi la buza inferioară; - iatrogen, prin manopere medicale care nu respectă principiile oncologice (biopsie, puncţie, act operator etc.) Clasificarea stadială a cancerului, după sistemul T.N.M. Sistemul TNM, elaborat de Pierre Denoix (1943 – 1952) defineşte stadiul de evoluţie al unui cance utilizând trei parametri: I. T – caracterizează tumora primară: dimensiuni, extindere locală; II. N – defineşte existenţa sau nu a invaziei neoplazice a ganglionilor limfatici; III. M – precizează absenţa sau prezenţa metastazelor. Există o clasificare preterapeutică (TNM), care precizează stadiul de evoluţie al tumorii în momentul diagnosticării acesteia, înainte de instituirea tratamentului şi una postoperatorie (p.TNM), care reprezintă evaluarea intraoperatorie a stadiului de evoluţie a bolii neoplazice, inclusiv examenul histopatologic. Fiecare din cei trei parametri este subdivizat astfel încât să permită evaluarea precisă a evoluţiei cancerului, în vederea stadializării acestuia. Astfel: I. T. (tumora primară): - Tis (o) - reprezintă un cancer “in situ”; tumora nu se poate decela clinic sau imagistic; nu există clinic semne locale de tumoră primară; - T1-2-3-4 – defineşte o tumoră decelabilă clinic şi imagistic, apreciind inclusiv dimensiunile şi gradele progresive de evoluţie locală a acesteia; - Tx – consemnează faptul că nu s-au realizat toate examinările necesare cunoaşterii existenţei, dimensiunilor şi gradului de evoluţie locală a tumorii. II. N (starea ganglionilor limfatici): - No – consemnează faptul că nu s-a decelat invazia ganglionilor limfatici; - N1-2-3-4 – informează asupra populării neoplazice a ganglionilor limfatici şi precizează şi treptele crescânde (ganglioni regionali-N1-2, juxtaregionali-N3 sau la distanţă-N4) de invazie a acestora; - Nx – atrage atenţia asupra faptului că nu s-au realizat explorările necesare (în special examenul histopatologic) pentru cunoaşterea invaziei neoplazice a ganglionilor limfatici. III. M (metastaze): - Mo – consemnează absenţa metastazelor; - M1 – informează asupra prezenţei metastazelor; - Mx – atrage atenţia asupra faptului că nu s-au efectuat explorările necesare cunoaşterii existenţei sau nu a metastazelor. 50

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Cunoaşterea în detaliu a celor trei parametri permite stadializarea bolii neoplazice astfel: - stadiul 0 – cuprinde: cancerul “in situ” (Tis), To, No, Mo; - stadiul I - reprezintă o tumoră strict localizată la nivelul organului de origine şi se caracterizează prin: T1, No ( fără invazie ganglionară), Mo (absenţa metastazelor); - stadiul II – tumora cuprinde şi ganglionii limfatici regionali; se defineşte prin: T1-2, N1 (care reprezintă invadarea izolată a ganglionilor regionali), Mo (nu există metastaze); - stadiul III – tumora este extinsă şi la organele (structurile anatomice) învecinate: T 12-3, N1-2 (adenopatie neoplazică, confluentă, fixată a ganglionilor regionali şi juxtaregionali), dar lipsesc metastazele (Mo); - stadiul IV – defineşte existenţa metastazelor (N4 are semnificaţia unei metastaze) indiferent de dimensiunile tumorii sau gradul de invazie neoplazică a ganglionilor limfatici: T 4 (sau oricare), N4 (sau oricare), M1 (prezenţa metastazelor). Gradul de malignitate la examenul histopatologic al tumorii este consemnat cu “G” (G1: bine diferenţiat; G2: moderat diferenţiat; G3: slab diferenţiat; G4: nediferenţiat)); aprecierea histopatologică după aplicarea unui tratament (medicamentos sau radiologic) se notează cu “y” (ypT2pNopMo) iar dacă este vorba de recidivă se marchează cu litera “r” (rpT3pN3pMo). American Joint Comitee on Cancer, 1992 (după Beahrs O.H.) stadializează cancerul astfel (precizând că: T1: tumoră cu diametru sub 5 cm; T2: tumoră cu diametru peste 5 cm): - stadiul Ia: T1N0MoG1; Ib:T2N0M0G1; - stadiul IIa: T1N0M0G2; IIb: T2N0M0G3; - stadiul IIIa: T1N0M0G3-4; IIIb: T2N0M0G3-4; - stadiul IVa: T1-2N1M0G1-4; IVb: T1-2N0-1M1G1-4 ; Clasificarea histogenetică a tumorilor Din punct de vedere histogenetic tumorile se clasifică în funcţie de ţesutul de origine; A. Tumori epiteliale Cele mai multe tumori au origine epitelială şi pot fi: - benigne, aparţinând fie stratului epitelial pavimentos al pielii, cunoscute sub denumirea de papiloame (veruca vulgaris, condiloma acuminata, moluscum pendulum etc.), fie epiteliului mucoaselor glandulare (digestive, genitale, respiratorii etc.), cunoscute sub denumirea de adenoame sau polipi adenomatoşi sau glandulari: adenoame gastrice, polipoză intestinală, adenoame chistice ovariene, adenoame ale glandelor endocrine etc. - maligne, denumite şi (adeno)carcinoame (carcinom gastric, tiroidian, prostatic etc.) sau epitelioame (denumire rezervată tumorilor maligne ale epiteliului pavimentos stratificat (epiteliom spinocelular, epiteliom bazocelular). B. Tumori mezenchimatoase În această categorie sunt tumorile care îşi au originea în ţesuturile:conjunctiv, cartilaginos şi osos, precum şi în muşchii netezi sau striaţi, în seroasele cavităţilor peritoneală, pleurală, articulare şi meninge; de asemenea fac parte din această grupă şi tumorile ţesuturilor 51

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

limfatice şi hematopoetice. Şi aceste tumori sunt benigne şi maligne: - tumorile mezenchimatoase benigne sunt reprezentate de: fibrom, lipom, osteom, leiomiom (tumoră benignă cu origine în muşchiul neted), rabdomiom (tumoră benignă aparţinând muşchiului striat), mixom (care îşi are originea probabilă în incluziile de ţesut embrionar, dar poate proveni şi din metaplazia mucoidă a ţesutului conjunctiv), hemangiom, limfangiom; - tumorile mezenchimatoase maligne, cunoscute sub denumirea de sarcoame, reprezintă aproximativ 20% din tumorile maligne, având predilecţie pentru vârstele tinere: fibrosarcom, liposarcom, condrosarcom, osteosarcom, leiomiosarcom, rabdomiosarcom, hemangiosarcom, limfangiosarcom, mezotelioame maligne, sarcoame sinoviale, sarcoame ale meningelui (sarcomul cu celule polimorfe). Tot din această categorie fac parte leucemiile şi limfoamele maligne. C. Tumori mixte epitelio-mezenchimatoase Această grupă cuprinde entităţi neoplazice în care proliferarea tumorală interesează atât ţesutul epitelial cât şi ţesutul conjunctiv: adenofibromul mamar, (forma gigantă este cunoscută sub denumirea de tumoră filodă), adenomul pleomorf al glandelor salivare etc. În această categorie foarte rar se întâlnesc tumori maligne mixte, carcino-sarcoame (plămâni, glanda mamară, organe genitale feminine, căi urinare etc.) D. Tumori de origine neuroectodermică În această categorie sunt cuprinse: - tumorile ţesutului nervos care sunt deosebit de grave când se dezvoltă în sistemul nervos central, într-o cavitate închisă în care, chiar şi formele benigne pot fi grave datorită fenomenelor de compresiune: meduloepiteliomul, meduloblastomul, neuroblastomul, ganglioneurinomul, tumorile gliale benigne (astrocitom, ependimom, oligodendrogliom etc.); - tumorile glandei epifize (pinealocitoame-benigne, pinealoblastoame-maligne) precum şi tumorile nervilor periferici (neurinom, schwannom, neurofibrom – forma generalizată este cunoscută sub denumirea de neurofibromatoza Reckinghausen etc.); - tumorile melanice sunt tumori neuroectodermice care îşi au originea în celulele melanice din piele şi unele mucoase (bucală, anală). Forma benignă este cunoscută sub denumirea de “nev” (nev dermic, nev pigmentar, nev balonizant, nevul albastru, nev aureolat Sutton). Forma malignă este reprezentată de melanomul malign, cu o evoluţie foarte gravă datorită apariţiei precoce şi extinse a metastazelor; - tumorile APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation), reunite sub această denumire de Pearce în 1986, cuprinde tumori (probabil de origine neuroectodermică) ale “sistemului endocrin difuz” (enterocromafinomul, insulinomul, gastrinomul), uneori asociate între ele, asociaţii cunoscute ca adenomatoză endocrină multiplă tip I (sindrom Werner) sau tip II (sindromul Sipple); E. O categorie aparte o constituie tumorile disembrioplazice sau teratoamele. Sunt tumori alcătuite din ţesuturi imature, care îşi păstrează caracterul embrionar: fie sunt formate dintr-un singur fel de ţesut embrionar (teratoame histioide), fie sunt alcătuite din mai multe ţesuturi cu origine ecto- sau endodermică şi mezodermică (teratoame organoide: chisturi dermoide, chisturi branhiale etc.), fie sunt formate din toate cele trei foiţe embrionare (teratoame organismoide), fie sunt numai de origine mezodermică (nefroblastomul sau tumora Wilms).Uneori tumorile teratoide au o structură histologică net diferită de a organului în care se dezvoltă (coristoame) sau se formează prin dezvoltarea exagerată a unei componente tisulare a organului respectiv (hamartomul). 52

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

DIAGNOSTICUL TUMORILOR Diagnosticul tumorilor trebuie să fie precoce, este sugerat de examenul clinic, examenul imagistic şi de laborator şi este confirmat (precizat) de examenul anatomopatologic (microscopic). Examenul clinic începe cu anamnaza, insistându-se asupra debutului şi modalităţii de evoluţie (pe lângă antecedente, condiţii de viaţă şi muncă, obiceiuri toxice etc.). Cunoscându-se faptul că tumorile maligne au o lungă viaţă “clandestină”, asimptomatică, trebuie acordată o atenţie maximă tuturor semnelor, chiar şi celor mai mici, aparent nesemnificative, în general ignorate de bolnav. Durerea care aduce bolnavul la medic apare în general tardiv, fiind determinată de o eventuală compresiune nervoasă, suprainfecţie sau ulceraţie. După examenul complet al bolnavului care poate depista o formaţiune tumorală (superficială sau profundă), se face un examen local insistent al formaţiunii depistate şi al regiunii în care aceasta se află. Se precizează: forma, volumul, dimensiunile, culoarea şi aspectul tegumentelor suprajacente la inspecţie (sau al tumorii dacă e superficială, expusă), mobilitatea, consistenţa, sensibilitatea, temperatura locală, delimitarea de ţesutele vecine, friabilitatea unei tumori superficiale (sângerează uşor la atingere sau nu). La examenul regiunii în care depistăm o tumoră interesează în primul rând depistarea adenopatiilor loco-regionale sau la distanţă, existenţa sau nu a compresiunii asupra organelor vecine (un segment al tubului digestiv, căi biliare extrahepatice, vase etc.), iar dacă tumora este situată la un membru, se va examina aspectul membrului respectiv atât în aval cât şi în amonte, cercetându-se pulsul distal de tumoră, precum şi starea sistemului venos, aspectul muşchilor, osului, tendoanelor şi reflexele osteotendinoase. Examenul clinic general, pe lângă depistarea tumorii şi a consecinţelor locoregionale ale acesteia, cercetează eventuala existenţă a metastazelor decelabile clinic şi poate evidenţia o suită de semne cunoscute ca sindromul de impregnaţie neoplazică (care trădează existenţa cancerului): 1. astenia fizică şi intelectuală; 2. inapetenţa sau/şi modificarea apetitului (inclusiv dispariţia dorinţei de a fuma, de a consuma carne, modificarea obiceiurilor alimentare etc.); 3. scădere ponderală semnificativă, fără o explicaţie evidentă; 4. existenţa unui sindrom anemic fără o cauză complet elucidată; 5.existenţa unor sindroame neurologice, dermatologice, endocrine, osteoarticulare, tulburări ale cuagulării (tromboflebite migratorii sau hemoragii), cunoscute în general sub denumirea de sindroame paraneoplazice (generate de eliberarea de către celulele neoplazice a unor substanţe de tip hormonal sau toxine, alături de mecanisme imunopatologice incomplet elucidate sau factori carenţiali). Examenul paraclinic Având în vedere faptul că o tumoră poate avea o lungă “viaţă clandestină”, asimtomatică la debut, examenul paraclinic precoce şi competent conceput este cel care trebuie să confirme existenţa tumorii şi să certifice benignitatea sau malignitatea acesteia prin examene imagistice, examene de laborator şi examen histopatologic (singurul care poate preciza natura benignă sau malignă a unei tumori). 53

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Examenul imagistic: - ecografia oferă date privind localizarea, forma, dimensiunile, volumul, rapoartele cu structurile vecine (eventual compresiuni asupra elementelor anatomice adiacente); poate oferi relaţii privind structura chistică sau solidă a tumorii precum şi date referitoare la vascularizaţia acesteia (eco-Dopler); poate vizualiza existenţa metastazelor şi poate ghida efectuarea unei biopsii; este deasemenea utilizată şi ca o metodă de screening; - radiologia simplă sau utilizând substanţe de contrast poate localiza o tumoră, relevând o tumefiere a zonei unde aceasta se dezvoltă, eventuale calcificări, diferenţe de densitate sau imagini specifice (liză osoasă sau osteocondensare,substanţă radioopacă ce ocoleşte tumora etc.); deşi este o explorare convenţională şi accesibilă nu totdeauna oferă date certe, fiind necesare şi alte explorări complementare; - scintigrafia este un examen radioizotopic ce poate decela o hipercaptare a izotopilor radioactivi în sarcoamele ţesuturilor moi, în metastazele osoase sau în tumorile hipervascularizate, oferind informaţii privind localizarea, structura şi funcţia tumorii; poate deasemenea evidenţia prezenţa necrozei; - angiografia selectivă oferă date preţioase privind vascularizaţia arterială a tumorilor, existenţa eventuală a leziunilor vasculare, malformaţii sau anevrisme arteriovenoase etc.; arteriografia poate fi utilizată şi în scop terapeutic, efectuându-se embolizări arteriale sau administrare de citostatice; - tomografia computerizată oferă cele mai preţioase informaţii privind dimensiunea exactă a tumorii, relaţiile acesteia cu toate formaţiunile histologice din vecinătate (vase, nervi, organe din jur), existenţa eventuală a metastazelor ganglionare regionale sau la distanţă precum şi existenţa metastazelor viscerale, chiar în faze incipiente; poate deasemenea ghida efectuarea unei biopsii; - rezonanţa magnetică nucleară reprezintă o investigaţie imagistică de vârf, fiind superioară chiar şi tomografiei computerizate prin acurateţea şi precizia detaliilor intratumorale şi a efectelor acesteia asupra ţesuturilor din jur; este foarte preţioasă în aprecierea rezultatelor postoperatorii, putând releva eventuale tumorete reziduale sau apariţia recidivelor chiar în faze incipiente; - endoscopia localizează şi vizualizează tumorile la nivelul tubului digestiv şi a glandelor sale anexe, a aparatului respirator, a aparatului urinar şi genital, oferind informaţii valoroase cu privire la mărimea şi aspectul “de suprafaţă” al acestora, gradul lor de friabilitate şi sângerare la atingere, precum şi relaţiile anatomopatologice şi fiziopatologice cu organul în care se dezvoltă; are marele avantaj prin faptul că poate preleva biopsie, singura explorare care poate confirma un cancer (nu-l poate însă infirma). Examenul histopatologic reprezintă investigaţia decisivă în ceea ce priveşte diagnosticul pozitiv (şi diferenţial) al tumorilor; această explorare se poate face prin mai multe metode: - puncţia-biopsie (aspiratoare) care este unanim admisă, prezentând multe avantaje: este puţin traumatizantă, putându-se efectua sub anestezie locală, nu modifică aproape deloc ţesutul tumoral (care rămâne intact actului chirurgical definitiv şi permite imediat eventuala iradiere locală), este puţin costisitoare iar prin aspiraţia ţesutului tumoral se evită însămânţările secundare, metastazante şi se oferă suficient material pentru diagnosticul pozitiv (prin examen de microscopie optică şi electronică, imunohistochimie şi studii citogenetice etc.); cu această tehnică se obţin rezultate în 80-90% din cazuri, proporţia putând fi îmbunătăţită prin 54

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

ghidarea ecografică sau cu ajutorul tomografiei computerizate; - biopsia incizională se utilizează atunci când puncţia-biopsie nu se poate utiliza sau rezultatele ei nu sunt certe. Incizia se practică în axul longitudinal al tumorii, nu trebuie să fie prea lungă dar suficientă pentru a putea preleva cu certitudine ţesut tumoral reprezentativ (aproximativ 1 cm); trebuie să nu producă leziuni cu urmări funcţionale, să nu împiedice efectuarea ulterioară a intervenţiei chirurgicale curative şi mai ales să reducă la minimum contaminarea neoplazică a ţesuturilor traversate; - excizia-biopsie reprezintă biopsia ideală dar se poate aplica doar în tumori mici care pot fi excizate în ţesut sănătos; poate rămâne (de multe ori) unica operaţie atunci când infirmă diagnosticul de cancer şi realizează dezideratul terapeutic; - biopsia extemporanee intraoperatorie se impune ori de câte ori există suspiciunea unei tumori maligne pentru că rezultatul examenului histopatologic dictează amploarea intervenţiei chirurgicale; de aceea pe lângă datele clinice complete ale bolnavului, medicul anatomopatolog trebuie să aibă o experienţă bogată în practicarea acestei tehnici. Examenul citologic al produselor biologice recoltate (secreţii, excreţii, umori, exsudate), eliminate pe cale naturală sau recoltate prin puncţie aspirativă, vor fi examinate la microscopul optic, după o eventuală preparare (concentrare prin centrifugare, filtrare etc) şi colorare pe lamă prin diferite metode: May-Grunwald-Giemsa, Papanicolau, hematoxilină-eozină etc.. Examenul citologic evidenţiază atipiile celulelor canceroase şi surprinde deasemenea modificările displazice uşoare, moderate sau severe, ultimele atrăgând atenţia asupra unei posibile transformări maligne. Babeş - Papanicolau şi Traut (1941) au propus un sistem de evaluare al modificărilor citologice, cunoscut sub denumirea de frotiul Babeş-Papanicolau: Tipul I - normal (absenţa atipiilor celulare); Tipul II - inflamator (prezenţa celulelor caracteristice procesului imflamator, regenerator); Tipul III - suspect (celule atipice caracterizând o displazie severă); Tipul IV - probabil malign (prezenţa celulelor maligne rare); Tipul V - sigur malign (prezenţa celulelor neoplazice izolate sau grupate). Această metodă se aplică din 1971 sub forma examinărilor citologice de masă (screening), în vederea depistării precoce, în fază asimtomatică a cancerului, în special a neoplasmului de col uterin. Prezintă dezavantajul că este mai puţin precisă decât examenul histopatologic, motiv pentru care diagnosticul citologic de malignitate trebuie confirmat prin examenul histopatologic la parafină. Examenul histopatologic la parafină a tumorii extirpate în întregime, reprezintă explorarea cea mai concludentă, oferind diagnosticul cert al tumorii examinate, rezultatele lui dictând conduita terapeutică (radio-chimioterapie, eventual intervenţii chirurgicale complementare). Examenul de laborator Examenul de laborator deşi puţin specific, poate detecta un proces neoplazic:VSH şi fosfataza alcalină (osteosarcom) pot fi crescute în tumorile neoplazice dar valorile acestora cresc şi în procesele inflamatorii; sunt utile deasemenea hemoleucograma (care poate evidenţia un sindrom anemic secundar unui proces neoplazic), probele hepatice (care pot atrage atenţia asupra existenţei metastazelor hepatice), fosfataza acidă (care poate creşte în cancerul de prostată); de o importanţă diagnostică deosebită sunt “markerii” tumorali, prezenţa lor fiind caracteristică diferitelor tipuri de tumori neoplazice: alfafetoproteina (cancerul hepatic, teratoame ovariene sau testiculare), antigenul carcinoembrionar (cancer al tubului digestiv, cancerul pancreasului), antigenul carcinoprostatic (cancerul prostatei), gonadotrofina corio55

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

nică (coriocarcinom), izoenzima Reagon (cancerul osos), Serotonina (tumorile carcinoide), antigenul fetal sulfoglicoproteic (cancer gastric), alfa-2-H-fetoproteina (cancer hepatic, hemopatii maligne, nefroblastom), beta-S-fetoproteinele (cancer hepatobiliar, gastric, leucemii), gama-fetoproteinele, precum şi vimentina, desmina şi actinele (tumorile muşchiului cardiac şi neted visceral), miozina, titina şi mioglobina (tumorile ţesutului muscular scheletic), sinaptofizina şi periferina (crescute în tumorile ţesutului nervos), proteina S100 (tumorile melanocitare, sarcoame), keratinele (tumori ale celulelor epiteliale, dar şi sarcom sinovial) etc. Genetica moleculară şi citogenetica pot detecta anomaliile cromozomiale existente în majoritatea tumorilor: translocaţii cromosomiale tumor-specifice, translocaţii variabile, cromozomi inelari, cromozomi “marker” giganţi, aberaţii cromosomiale multiple, aberaţii cromozomiale secundare progresiei tumorale. Poate fi deasemenea evidenţiat fenomenul de activare a unor gene capabile să transforme celula normală în celulă canceroasă (au fost descrise aproximativ 70 de oncogene: c-myc, c-fms, H-ras-1 etc.) precum şi evidenţierea de gene supresoare tumorale (p53 pentru ţesuturile moi etc.). PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul tumorilor este individualizat în funcţie de natura acestora şi de pacient. Tumorile benigne beneficiază de ablaţia chirurgicală în ţesut sănătos, cu sau fără drenajul cavităţii restante, urmată obligatoriu de examenul histopatologic; recidiva este dată de extirparea incompletă sau de malignitatea tumorii extirpate. Tratamentul chirurgical al tumorilor benigne se impune când apar tulburări funcţionale ale organelor vecine, când există potenţial evolutiv malign sau incert. Tumorile benigne nu se operează când pacientul este în vârstă, în condiţii biologice şi patologice precare. Tumorile maligne beneficiază de tratament complex, adecvat stadiului de evoluţie. Tratamentul chirurgical trebuie să fie precoce şi radical, să extirpe tumora în ţesut sănătos împreună cu invazia ganglionară loco-regională şi ablaţia eventualelor metastaze; poate fi preventiv, cu intenţie paleativă sau de radicalitate. Tratament oncologic (radiochimioterapia) poate precede sau succede actul operator, sau poate fi atât preoperator cât şi postoperator. Foloseşte următoarele tehnici: - radioterapia cu raze x, cu raze gama sau cu electrozi şi raze beta. Radiosensibilitatea tumorii este în funcţie de sensibilitatea celulelor neoplazice la oxigen (celule bine oxigenate, sunt de 2-3 ori mai sensibile decât celulele anoxice); sensibilitatea la iradiere este şi funcţie de vârsta celulelor neoplazice, de diametrul tumorii, de gradul de expunerea al acesteia (cât de superficială este tumora) precum şi de tipul de cancer (există tumori radiosensibile şi radiorezistente); - chimioterapia utilizează citostaticele; acestea prezintă dezavantajul că doza tumoricidă este aproape de doza toxică pentru ţesuturile normale, determinând multiple efecte secundare (anemie, leucopenie, trombocitopenie, alopecie, greţuri, imunodepresie etc.). Sunt utilizate: antimitotice (Vinblastina, Vincristina), antimetaboliţi (Metotrexat, 5-Fluoro-Uracil); agenţi alkilanţi (Ciclofosfamida, Tiotepa), antibiotice citostatice (Adriamicina, Bleomicina, Mitomicina), Girostan etc.; - hormonoterapia utilizată în “tumori hormonodependente” (spre exemplu în cancerul de sân sunt utilizaţi hormoni androgeni, în cancerul de prostată hormoni estrogeni etc.); - imunoterapia, bazată pe antigenitatea celulei neoplazice poate fi: nespecifică (utilizând activatori ai mecanismului de apărare: BCG, Corynebacterium parvum etc) sau specifică 56

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

activă (T.S.T.A.: tumor-specific transplantation antigens), provocând din partea organismului un răspuns specific imun antitumoral, prin vaccinare cu celule sau antigeni tumorali sau imunoterapie specifică pasivă, realizată prin administrare de celule imuno-competente sau ser imuno-competent bolnavului neoplazic. Utilizarea interferonului (imunomodulator, antiproliferativ, antiviral) a indus regresiune tumorală în cancerele mamare avansate, mielom multiplu şi limfoame maligne iar factorul de transfer (extract dializat din leucocite care induce o reacţie imună primitorului) a determinat regresii tumorale în melanomul malign şi sarcomul osteogen; Terapia metabolică presupune utilizarea unor produse naturale existente în corpul omenesc (substanţe minerale, vitamine, în special vitamina C, enzime, aminoacizi etc.) care induc creşterea rezistenţei fizice şi imunologice a organismului; este utilizată ca o metodă adjuvantă, în completarea celorlalte terapii. Tratament medical general adresat multiplelor disfuncţii ale pacientului cu cancer, presupune reechilibrarea hidroelectrolitică, acidobazică şi nutritivă pe baza unui examen clinic avizat şi a investigaţiilor de laborator complexe şi repetate. În cancer tratamentul este complex şi adecvat stadiului de evoluţie; pe lângă tratamentul medical general şi terapia metabolică, tratamentul pe stadii de evoluţie în cancer se poate sintetiza astfel: - stadiul 0, I: beneficiază de tratament chirurgical (exereză largă, în ţesut sanatos), obţinându-se vindecarea; - stadiul II: beneficiază de tratament chirurgical asociat unui tratament oncologic judicios conceput (radiochimioterapie preoperatorie şi postoperatorie) la care se adaugă imunoterapie şi hormonoterapie (în cancerele hormonodependente), conduce la vindecarea pacientului; - stadiul III: beneficiază de tratament oncologic (radiochimioterapie preoperatorie în scopul reconvertirii tumorii către stadiul II, stadiu care permite tratamentul chirurgical cu intenţie de radicalitate prin exereză largă în ţesut sănătos) urmată de radiochimioterapie postoperatorie şi imunoterapie, obţinându-se vindecarea în proporţie de 70- 80 % din cazuri; - stadiul IV: tratamentul chirurgical este paleativ şi se asociază tratamentului oncologic (radiochimioterapie preoperatorie şi postoperatorie), imunoterapie, hormonoterapie etc; proporţia de vindecare în acest stadiu nu depăşeşte 10 – 20 % din cazuri. Recidivele se definesc prin apariţia precoce sau tardivă a unor focare neoplazice de acelaşi tip cu tumora iniţială, după tratamentul medico-chirurgical radical (extirparea, ablaţia terapeutică completă) al tumorii. Un bolnav tratat de cancer este considerat vindecat atunci când după un interval de 510 ani după terminarea tratamentului nu mai apar semnele unei recidive locale, metastaze ganglionare sau viscerale, pemiţând reîncadrarea socială a bolnavului.

57

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

4. ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC, ACIDO-BAZIC ŞI NUTRITIV Constanţa mediului intern are un rol capital în desfăşurarea proceselor biologice celulare. Ori de câte ori, echilibrul biologic al organismului este perturbat, se declanşează o serie de „mecanisme" care restabilesc acest echilibru, în general aceleaşi mecanisme care în mod curent menţin starea de sănătate a organismului. În mod didactic vorbim despre echilibrul hidro-electrolitic, acido-bazic şi nutritiv; fiecare din aceste 3 mari compartimente este guvernat de legi proprii, a căror cunoaştere permite înţelegerea funcţionalităţii lor. ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC La adult apa totală a organismului reprezintă 5o – 70% din greutatea corpului (cu o medie de 60% la bărbaţi şi 50% la femei), proporţia scăzând odată cu înaintarea în vârstă: la noul născut apa reprezintă 70-80%, la un an proporţia scade la 65% pentru ca la vârste înaintate apa să reprezinte 50% din greutatea corpului. Cu cât pacientul este mai gras cu atât acest procent este mai mic. În organism apa este distribuită într-un compartiment intracelular, în medie intr-o proporţie de 33% şi un compartiment extracelular în proporţie de 27% din greutatea corpului, compartiment alcătuit la rândul lui dintr-un sector intravascular (reprezentat de plasmă în proporţie de 5% din greutatea corpului) şi un sector extravascular (22% din greutatea corpului) compus din: lichidul interstiţial şi limfă (12%), lichidul care hidratează fibrele conjunctive, în special colagenul (în proporţie de 9%) şi lichidul de pasaj transcelular (situat în cavităţile pleurală, peritoneală, sinoviale şi lichidul cefalorahidian, reprezentând în total 1% din greutatea corpului). Limita dintre compartimentul intracelular şi cel extracelular este reprezentat de membrana celulară iar limita dintre sectorul intravascular şi cel extravascular este realizată de membrana capilară. Fiecărui compartiment îi este caracteristică o anumită compoziţie electrolitică: astfel în compartimentul intracelular predomină: potasiu, magneziu, fosfaţii şi proteinele iar în compartimentul extracelular, ionii de sodiu (136-145 mEq/l), ionii de clor (103 mEq/l) şi ionii de bicarbonat (27 mEq/l). Circulaţia apei între compartimente este determinată de presiunea osmotică efectivă dintre compartimente în scopul egalizării rapide a osmolarităţii diferitelor compartimente; osmolaritatea reprezintă concentraţia de particule osmotic active, exprimate în osmoli/litru: 1O/l reprezintă osmolaritatea unei soluţii care conţine o moleculă-gram (1 mol) de substanţă nedisociabilă la 1 litru de soluţie (spre exemplu 1 mol de glucoză care are 180 de grame dizolvat într-un litru de apă oferă o osmolaritate de 1 O/l sau 1000 mO/l pe când 1 mol de NaCl dizolvat într-un litru de apă, disociază aproape complet în ioni de Na+ şi Cl- şi determină 58

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

o osmolaritate de 2 O/l. Presiunea osmotică a unui compartiment (generată de concentraţia particulelor osmotic active care nu trec prin membranele ce delimitează acel compartiment) reprezintă presiunea pe care o exercită asupra membranei separatoare fluxul de apă care va egaliza osmolaritatea pe cele două feţe ale membranei ; sodiul este cationul principal al compartimentului extracelular (143 mEq/l) pentru care membrana celulară are o permeabilitate redusă, determină presiunea osmotică efectivă asupra membranei celulare. Creşterea concentraţiei ionului de sodiu în compartimentul extracelular va determina trecerea apei spre compartimentul extracelular în scopul echilibrării presiunii osmotice dintre compartimente, conform legii echilibrului osmotic (presiunea osmotică a lichidului din compartimentul extracelular este egală cu presiunea osmotică a lichidului din compartimentul intracelular); concentraţia ionului de Na (care reprezintă 95% din cationii extracelulari) realizează practic presiunea osmotică în compartimentul extracelular, Na + fiind denumit şi “agentul de circulaţie” care dirijează circulaţia apei de la un compartiment la altul. În alţi termeni această lege poate fi formulată astfel: concentraţia cationilor extracelulari (în principal Na) este egală cu concentraţia cationilor intracelulari (în principal K); dar cantitatea totală dintr-o anumită substanţă dizolvată este o constantă specifică organismului şi pentru a o afla trebuie să facem produsul dintre concentraţia substanţei respective şi volumul în care este distribuită. Rezultă că pentru acelaşi compartiment, volumul lichidului în care este distribuită substanţa şi concentraţia acelei substanţe sunt în relaţie invers proporţională. Modificările de volum se determină prin măsurarea greutăţii pacientului, iar modificările de concentraţie a unei substanţe (sodiu etc.) se determină ca atare în serul acestuia (ionograma). A doua lege care guvernează echilibrul dintre cele două compartimente este legea neutralităţii electrice conform căreia pentru acelaşi compartiment suma tuturor cationilor este egală cu suma tuturor anionilor din compartiment, respectiv C+ = A-; astfel pentru compartimentul extracelular unde principalul cation este sodiu (ceilalţi cationi fiind cantitativ nesemnificativi din punct de vedere osmotic), pentru acelaşi volum, concentraţia ionilor de sodiu trebuie să fie egală cu suma dintre concentraţia ionilor de clor şi bicarbonat; ceilalţi anioni sunt prezenţi în cantitate foarte mică şi nu prezintă importanţă din acest punct de vedere): [Na+] = [Cl-] + [HCO3-]. Rezultă: - concentraţia ionilor de sodiu este în relaţie direct proporţională cu a celor de clor: [Na+] / [Cl-] = 143/103 = K (constant); - concentraţia ionilor de sodiu este în relaţie direct proporţională cu a celor de bicarbonat: [Na+] / [HCO3-] = 143/27 = K (constant); - concentraţia ionilor de bicarbonat şi a celor de clor sunt în relaţie invers proporţională: [HCO3 -] x [Cl-] = K (constant). Pentru sectorul intravascular presiunea osmotică efectivă este dată de proteinele plasmatice pentru care endoteliul vascular este impermeabil şi poartă denumirea de presiune coloidosmotică sau presiunea oncotică, având o valoare de 28 mmHg; presiunea oncotică se află în echilibru cu presiunea hidrostatică, împreună controlând schimburile transcapilare de fluide şi electroliţi. Edemul interstiţial poate apare în condiţiile creşterii presiunii capilare hidrostatice şi scăderii presiunii oncotice în condiţiile creşterii permeabilităţii capilare pentru proteine (care trecând în interstiţiu induc creşterea presiunii oncotice a acestuia), la care se adaugă circulaţia dificilă sau chiar blocajul circulaţiei de drenaj limfatic.

59

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Mecanismele de control şi reglare ale echilibrului hidrio-electrolitic Aportul de apă este reglat prin „senzaţia de sete" care este expresia excitaţiei centrului setei din hipotalamus; stimularea acestui centru apare în condiţiile deshidratării celulare care se produce ori de câte ori creşte presiunea osmotică în compartimentul extracelular (spre exemplu existenţa unui aport excesiv de NaCl sau survenirea unei pierderi de apă în exces faţă de Na). În mod normal un bărbat de 70 de Kg are un aport exogen (alimentar) de aproximativ 2000 de ml de apă pe zi (500 –600 de ml provenind din alimentele solide). Aportul insensibil de apă rezultă fie în urma oxidării metabolice a principiilor nutritive, fie prin consumul catabolic al unor substanţe care, ieşind din soluţie, pun la dispoziţia organismului apa în care au fost dizolvate. Pierderile de apă oscilează în mod normal între 1000 şi 2000 de ml pe zi, diureza minimă (obligatorie) în condiţiile unei restricţii totale de apă fiind de 500 de ml prin care se asigură excreţia produşilor de catabolism. Pierderile insensibile prin perspiraţie (75%) şi prin exhalaţie (25%) sunt de aproximativ 600 de ml, hipertermia şi hiperventilaţia crescându-le până la 1500 de ml; creşterea temperaturii corpului determină o creştere şi a pierderilor de apă cu 500 de ml pentru fiecare grad peste 37o C. Apariţia transpiraţiei semnifică depăşirea capacităţii organismului de a dispersa producţia de căldură la nivelul tegumentelor prin iradiere, conducţie, convecţie şi evaporare, putând ajunge la volume semnificative. Mecanismele de control al balanţei apei şi electroliţilor (cel mai important fiind Na) se caracterizează printr-o sensibilitate deosebită; mecanismele “hemodinamice” intervin rapid prin stimulare cardiacă şi vasoconstricţie, pe când mecanismele de conservare a apei şi sodiului devin eficiente doar după 12 – 24 de ore. Mecanismele hemodinamice au ca mediatori catecolaminele şi sistemul reninăangiotensină; modificările de volum în sectorul intravascular sunt recepţionate de baroreceptorii existenţi în atriul stâng, venele pulmonare, sinusul carotidian, arcul aortic etc.care în condiţiile hipovolemiei induc eliberarea de catecolamine care stimulează cordul, mobilizează sângele din spaţiile de rezervă şi favorizează trecerea lichidelor din sectorul interstiţial în vase. Catecolaminele, prin hipoperfuzie renală induc eliberarea de renină care activează angiotensinogenul pe care-l transformă în angiotensina I, activată la rândul ei de către enzima de conversie pulmonară în angiotensina II; aceasta pe lângă efectele vasoconstrictoare puternice, induce creşterea secreţiei de aldosteron (care creşte reabsorbţia sodiului la nivel renal) şi stimulează centrul setei din hipotalamus. La nivel renal angiotensina II în concentraţii mici induce vasoconstricţie doar la nivelul arteriolei eferente a glomerulului, crescând filtratul glomerular şi a presiunii oncotice din capilarele peritubulare (având ca efect reabsorbţia de sodiu la nivelul tubului contort proximal); în concentraţii mari angiotensina II determină vasoconstricţia arteriolei aferente, reducând filtratul glomerular (care are ca efect reducerea excreţiei de apă şi sodiu). Fiziologic rinichiul poate oscila diureza între 500 şi 1500 ml/zi iar natriureza o poate oscila între 100 şi 1 mEq/zi prin 2 mecanisme: sistemul antidiuretic (controlat de ADH) şi sistemul antinatriuretic (controlat de Aldosteron). Sistemul antidiuretic reprezentat de hormonul antidiuretic (ADH) care este eliberat de nucleii hipotalamici ventromediani (supraoptic şi paraventricular), atunci când: - creşte presiunea osmotică în compartimentul extracelular, creştere care determină excitaţia osmoreceptorilor hipotalamici; - scade volumul lichidului din compartimentul extracelular, scădere care determină 60

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

excitaţia voloreceptorilor din atriul stâng şi din venele pulmonare precum şi excitaţia baroreceptorilor din sinusul carotidian. Sistemul antinatriuretic reprezentat de Aldosteron care este eliberat de scăderea volemiei din compartimentul extracelular şi induce retenţia de Na care determină hiperosmolaritate; aceasta induce la rândul ei eliberarea de hormon antidiuretic care determină reabsorbţie secundară de apă. În solicitările divergente ale mecanismului (osmotic/volemic) primează reechilibrarea volumului lichidian. După refacerea volumului lichidian intră în acţiune mecanismele negative de control reprezentate în special de prostaglandine (PGE 2) şi atriopeptina. Prostaglandinele sintetizate atât în medulara rinichiului atunci când creşte osmolaritatea acesteia cât şi la nivel glomerular sub acţiunea angiotensinei II, inhibă reabsorbţia tubulară a sodiului (având astfel efect natriuretic), creşte eliminarea de apă (prin neutralizarea efectelor hormonului antidiuretic) iar local determină o vasodilataţie renală importantă care protejează rinichiul de ischemia indusă prin hipovolemie. Atriopeptina eliberată în circulaţie prin distensie atrială, induce creşterea eliminărilor de sodiu în urină prin inhibiţia secreţiei de Aldosteron şi blocarea reabsorbţiei de sodiu la nivelul tubului contort distal: are deasemenea o puternică acţiune vasodilatatoare. Atriopeptina eliberată la nivelul SNC acţionează la nivelul neurohipofizei inhibând eliberarea hormonului antidiuretic şi suprimă setea determinată de activitatea angiotensinei II. Dezechilibrele hidrice Dezechilibrele hidrice induc modificări care interesează în special volumul de lichide al organismului: fie reducerea volumului lichidelor corpului în condiţiile unei deshidratări, fie creşterea volumului lichidelor corpului datorită apariţiei unei hiperhidratări. Deshidratarea reprezintă reducerea volumului total al apei din organism, interesând spaţiile funcţionale (atât compartimentul extracelular cât şi pe cel intracelular). Necesarul de apă este de 30-35 ml/kg corp/zi. Pierderile de fluide pot fi atât externe prin hemoragii, pierderi digestive (vărsături, diaree, fistule), pierderi cutanate (transpiraţii, arsuri), pierderi renale (insuficienţă renală cronică, nefropatii tubulare, insuficienţă hormonală de Aldosteron, ADH), cât şi pierderi interne când apa şi electroliţii sunt sechestrate în sectoare nefuncţionale (edeme, exudate, transudate, în lumenul unui segment intestinal aflat în ocluzie, fluid de hidratare a colagenului etc), realizând “sectorul (spaţiul) III” nefuncţional. Deshidratarea poate fi hipertonă (când pierdere de apă sunt în exces faţă de pierderile de sodiu, osmolaritatea fluidelor pierdute fiind mai mică decât cea a lichidului extracelular); survine în condiţiile absenţei ingestiei orale (pacienţi aflaţi în deşert, la pacienţii cu stenoze de esofag strânse, bolnavi aflaţi în comă etc.) sau atunci când există pierderi excesive de apă prin piele (febră, transpiraţie, arsuri etc.) sau prin urină (diabet insipid, boala Addison, insuficienţă renală cronică, nefropatii tubulare etc.). Dacă pierderile de sodiu sunt în exces faţă de pierderea de apă (fluidele pierdute au o osmolaritate crescută) deshidratarea este hipotonă. Dacă fluidele pierdute au osmolaritatea (concentraţia în sodiu) egală cu cea a lichidului extracelular, deshidratarea este izotonă (pierderi digestive prin vărsături, diaree etc.). Cunoscând variaţiile în greutate (G) ale pacientului şi variaţiile de concentraţie ale sodiului [Na] putem afla ce fel de dezechilibru hidro-electrolitic prezină bolnavul:   [Na] +  G = deficit de apă 61

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

  [Na] +  G = exces de apă  [Na] normală +  G = deficit de Na şi apă  [Na] + G normală = deficit de Na pur   [Na] + G normală = exces de Na pur În funcţie de cantitatea de fluide pierdută deshidratarea poate fi de gradul I (uşoară) când deficitul lichidian este mai mic de 3% din greutatea corpului (mai mic de 2500 ml), de gradul II (medie), deficitul lichidian fiind cuprins între 3% şi 6% din greutatea corporală (2500 – 4500 ml), de gradul III (gravă) cu un deficit lichidian cuprins între 6% şi 9% din greutatea corporală (4500 – 6500 ml) sau foarte gravă, starea pacientului fiind critică, atunci când deficitul lichidian este mai mare de 9% din greutatea corpului (pierderile depăşind 6500 ml pentru un pacient normoponderal). Dar pe lângă volum interesează compoziţia şi ritmul pierderilor de fluide. Pierderile de apă se fac pe seama lichidului din compartimentul extracelular; atunci când pierderile sunt izotone şi în cantitate mică sau medie, cel puţin într-o primă etapă deshidratarea va interesa doar compartimentul extracelular; dacă deshidratarea este hipertonă, determină creşterea presiunii osmotice în compartimentul extracelular, presiune care va fi readusă la parametri normali pe seama apei din compartimentul intracelular, conform legii echilibrului osmotic; are loc astfel şi o deshidratare intracelulară, pe lângă deshidratarea extracelulară, adică are loc o deshidratare globală (spre exemplu la 1 l deficit hidric compartimentul intracelular participă cu 580 de ml, sectorul interstiţial cu 350 de ml iar sectorul intravascular cu 70 de ml). Clinic în formele de deshidratare uşoară pacientul prezintă tahicardie şi hipotensiune ortostatică, pe lângă o stare de astenie şi ameţeli. În formele medii bolnavul acuză senzaţie de sete pe lângă cefalee, somnolenţă, oboseală, o stare de apatie şi tulburări de vedere; obiectiv se constată tahicardie însoţită de hipotensiune arterială şi în clinostatism, oligurie, limba este aspră, cu pliuri longitudinale, “prăjită”, turgorul este diminuat iar temperatura poate fi uşor scăzută. Deshidratările grave îmbracă tabloul clinic al şocului hipovolemic: tegumentele sunt livide, acoperite cu transpiraţii reci, profuze, obrajii “căzuţi”, ochii înfundaţi în orbite; pulsul este filiform, tahicardic însoţit de hipotensiune arterială importantă, până la stare de colaps şi oligoanurie. Pacientul acuză sete intensă, prezintă greţuri, vărsături, tulburări de sensibilitate (hipoestezii distale) şi motilitate (diminuarea reflexelor osteo-tendinoase) însoţite de hipotonie musculară; abdomenul este meteorizat (datorită parezei intestinale). Diagnosticul clinic al unei deshidratări se bazează pe anamneză care permite o apreciere cantitativă dar şi calitativă a pierderilor lichidiene obiectivată prin scăderea în greutate (atunci când este cunoscută greutatea anterioară a pacientului). Orientativ putem emite aprecieri asupra pierderilor lichidiene cunoscând faptul că: febra determină pierderea a 500 ml pentru fiecare 1 C peste 37 C, transpiraţiile medii induc pierderi de aproximativ 500 ml iar transpiraţiile abundente determină pierderi de aproximativ 2000 ml lichid aparţinând compartimentului extracelular; senzaţia de sete severă semnifică o pierdere de 3-4 l aparţinând compartimentului extracelular; tensiunea arterială sistemică sub 10 mmHg semnifică o pierdere peste 20 % din volumul circulant (peste 1,5 l aparţinând sectorului intravascular); o arsură cu suprafaţa de 1% induce o pierdere 125 ml; un focar de fractură determină pierderea aproximativ 1 l, iar o plagă înseamnă pierderea a 0,5-l l din compartimentul extracelular. Examenul de laborator relevă hipernatremie, creşterea hematocritului şi a hemoglo62

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

binei după prima zi de evoluţie iar după a treia zi se constată creşterea ureei sanguine datorită hipoperfuziei renale. Pe lângă examenul clinic general (aspectul tegumentelor -tegumente calde-, al limbii - limba umedă - etc.), monitorizarea TA (tensiunii arteriale sistemice), a PVC (presiunii venos-centrale), a diurezei, a debitului cardiac şi a rezistenţei vasculare periferice permit aprecierea evoluţiei şi a consecinţelor hemodinamice ale unei deshidratări. Tratamentul unei stări de deshidratare se va adresa în primul rând refacerii volemice a compartimentului extracelular; se administrează în perfuzie fie soluţie de glucoză 5% (în condiţiile unui metabolism glucidic normal) care va difuza atât în compartimentul extracelular, cât şi în cel intracelular, fie utilizând soluţii de ser fiziologic sau Ringer (lactat) care datorită izotonicităţii se vor distribui doar în compartimentul extracelular, într-un ritm moderat (100 picături/min reprezentând 5 ml/min). În şocul hipovolemic ritmul de administrare va fi crescut la 1-2 l/oră (o treime din cantitatea administrată va rămâne intravascular). Cantitatea de administrat (Q) se poate calcula după formula:

(volumul lichidului extracelular reprezentând 22% din greutatea corpului, Ht reprezentând hematocritul pacientului). Scăderea în greutate a bolnavului poate fi dea semenea utilizată în calculul cantităţii de soluţie salină izotonă de administrat (un litru de ser fiziologic pentru fiecare Kg de scădere în greutate). Pierderile de sânge vor fi înlocuite cu sânge izogrup, izoRh, plasmă sau soluţii coloide (Dextran 40, Dextran 70, albumină) care vor rămâne integral în sectorul intravascular, inducând refacerea rapidă a volumului circulant. Raportul între soluţiile cristaloide şi cele coloide trebuie să fie de 3/1. O reechilibrare hidro-electrolitică corectă înseamnă tegumente calde, limba umedă, o tensiune arterială în limite normale şi o diureză normală. Hiperhidratarea (intoxicaţia cu apă) reprezintă o creştere a cantităţii totale de apă din organism, însoţită (dar nu întotdeauna) de o creştere a cantităţii totale de sodiu din organism. O funcţie renală normală nu permite apariţia hiperhidratării. Hiperhidratarea izotonă nu este însoţită de tulburări ale osmolarităţii şi poate fi determinată fie de un dezechilibru privind schimburile hidro-ionice transcapilare (în condiţiile creşterii presiunii hidrostatice intravasculare, scăderii presiunii oncotice sanguine, creşterii permeabilităţii capilare sau existenţei obstrucţiilor limfatice), fie datorită unei retenţii renale de sodiu şi apă de cauză hormonală (hipersecreţie de hormon antidiuretic, de aldosteron sau existenţa unui sindrom Cushing) sau printr-o retenţie primară a sodiului în condiţiile unei glomerulonefrite acute. Nu trebuie omise nici cauzele iatrogene ale unei hiperhidratări induse de administrarea în exces de apă şi electroliţi în condiţiile existenţei unei insuficienţe cardiace sau insuficienţe renale acute, ca şi hiperhidratarea indusă prin administrare de hormoni glucocorticoizi, ACTH etc. Clinic în hiperhidratările determinate de dezechilibre ale schimburilor hidro-ionice transcapilare în care se produce o acumulare lichidiană în sectorul interstiţial, pe lângă semnele afecţiunii de bază (renală,cardiacă, hepatică etc), apar edeme localizate la nivelul ţesutului celular subcutanat sau edeme viscerale ca şi revărsate lichidiene în cavităţi seroase (ascită, pleurezie sau chiar anasarcă). În hiperhidratările secundare retenţiei în exces a apei şi sodiului la nivel renal tabloul clinic este dominat de creşterea volumului (datorită acumulării lichidiene) sectorului intravascular: creşterea debitului cardiac, accentuarea zgomotelor cordului, apariţia suflurilor 63

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

funcţionale, creşterea presiunii venoase hidrostatice, puls amplu, raluri pulmonare umede sau chiar edem pulmonar acut. Tratamentul hiperhidratării se adresează pe de o parte cauzei (afecţiunii cardiace, renale sau hepatice), iar pe de altă parte scăderii aportului alimentar de sodiu şi administrării de diuretice care impune monitorizarea obligatorie a potasemiei şi a pH-ului sanguin întrucât diureticele care acţionează deasupra tubului contort distal (nefrix, furosemid etc.) induc hipopotasemie şi alcaloză metabolică (prin excreţia crescută de potasiu şi H+) iar cele care acţionează pe tubul contort distal (spironolactona) induc hiperpotasemie şi acidoză metabolică (prin retenţia de potasiu şi de H+). Dezechilibrele sodiului Variaţiile concentraţiei de sodiu în organism induc dezechilibre hidro-electrolitice care se însoţesc de modificarea presiunii osmotice ale lichidelor corpului fie datorită unui deficit de sodiu (care stă la originea dezechilibrelor hidro-electrolitice hipotone), fie sunt datorate unei retenţii de sodiu (care determină apariţia dezechilibrelor hidro-electrolitice hipertone). Sodiul este cel mai important cation din compartimentul extracelular, de el depinzând presiunea osmotică a lichidului din acest spaţiu şi el controlând circulaţia apei dintre cele două mari compartimente: intracelular şi extracelular; nivelul sodiului în sânge este de 143 mEq/l ( 3,5 g/l) iar prin urină organismul elimină 3,3 g de sodiu/zi. Necesarul zilnic este de 14 mmol/kgc/zi, (100 mEq/zi) sau 6 g de clorură de sodiu pe zi. Deficitul de Na induce dezechilibrele hidro-electrolitice hipotone şi poate surveni fie prin pierderi de apă şi sodiu (vărsături, diaree, fistule digestive, transpiraţii, hemoragii sau plasmoragii din cursul traumatismelor sau arsurilor, afecţiuni renale cronice etc.), fie doar printr-o scădere a aportului de sodiu (dietă fără sare, tulburări de deglutiţie sau postoperator). Pierderile de sodiu se însoţesc întotdeauna şi de pierderi de apă care induc în primul timp scăderea volumului plasmatic (dar şi creşterea presiunii oncotice); sectorul intravascular se va reumple apoi prin transferul apei din sectorul interstiţial (pentru reechilibrarea presiunii oncotice). Rezultă în ansamblu o deshidratare extracelulară dar cu o concentraţie a ionului de sodiu relativ normală. Clinic această deshidratare extracelulară se manifestă prin scăderea TA şi a diurezei iar paraclinic va determina creşterea hemoglobinei şi a hematocritului. Corectarea deficitului de apă şi sodiu este posibilă numai prin administrare de soluţii saline izotone (ser fiziologic) ingestia doar de apă va induce scăderea concentraţiei de sodiu în compartimentul extracelular care va determina apa să intre în celule provocând o hiperhidratare celulară manifestată clinic prin apariţia crampelor musculare. Cantitatea de sodiu de administrat se calculează după formula: Q de sodiu (mEq) = [140 – sodemia (mEq/l)] x 0,6 x G (kg) (ştiind că 1 l de ser fiziologic conţine 155 mEq de sodiu şi 155 mEq de clor). La pacienţii cu creşteri ale volumului lichidian în sectorul intravascular (insuficienţă cardiacă etc.), concomitent cu administrarea de ser fiziologic se stimulează diureza (furosemid) pentru a evita decompensarea cardiacă (urina are o concentraţie de sodiu mai mică decât cea din compartimentul extracelular, efectul final fiind eliminarea excesului de apă şi creşterea sodemiei). Retenţia de Na induce dezechilibrele hidro-electrolitice hipertone şi poate îmbrăca 64

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

două aspecte: fie are loc creşterea întregului capital de sodiu însoţită de o creştere echivalentă a cantităţii de apă din organism (situaţie în care presiunea osmotică este normală dar creşte greutatea corpului proporţional cu retenţia hidrică şi apar edemele), fie există numai o retenţie de sodiu atunci când are loc un aport excesiv de soluţii saline, după transfuzia unor cantităţi mari sânge sau un aport normal dar o eliminare foarte scăzută de sodiu prin urină în condiţiile unei corticoterapii sau a existenţei unei insuficienţe renale; retenţia pură de sodiu induce creşterea presiunii osmotice în compartimentul extracelular care atrage după sine ieşirea apei din celule în vederea egalizării presiunii osmotice dintre compartimente. Deshidratarea celulară (inclusiv a celulelor nervoase) se manifestă clinic prin agitaţie psiho-motorie, delir, apariţia stărilor confuzionale care netratate vor finaliza prin apariţia comei, a paraliziei muşchilor respiratori şi deces. Corectarea retenţiei de sodiu se realizează tot prin administrare de soluţii saline izotone care reface volemia şi corectează lent hipersodemia (serul fiziologic care este izoton devine în comparaţie cu lichidul compartimentului extracelular hipoton); corectarea rapidă a unei hipersodemii poate induce apariţia edemului cerebral prin hiperhidratarea celulară, inclusiv a celulei nervoase. Dacă deshidratarea nu este importantă se administrează soluţii saline şi glucozate hipotone (soluţie de glucoză 2,5% în amestec cu soluţie 2,5% de clorură de sodiu) sau soluţie de glucoză 5%. Cantitatea de lichide care trebuie administrată se calculează după formula: Q = apa totală – apa totală x (sodemia normală/sodemia actuală) Dezechilibrele potasiului Potasiu (K), principalul cation intracelular unde se află în proporţie de 98% (din capitalul total de K de 3800 mEq doar un “eşantion” de 17 mEq se află în plasmă, potasemia fiind de 3,6 - 4,5 mEq/l); are un rol important în procesele biologice celulare, inclusiv cardiace precum şi în menţinerea echilibrului acido-bazic (K este eliminat competitiv cu ionul de hidrogen la nivel renal în cantitate de 20-50 mEq K/zi, 2-4 g/zi) de unde rezultă necesarul zilnic de potasiu (0,7-3 mmol/kgc/zi). Deficitul de K poate fi acut, inducând tulburări importante ale activităţii cardiace şi ale muşchilor netezi sau poate fi cronic (fiind scăzut atât în compartimentul intracelular cât şi în cel extracelular (scăderea K din compartimentul extracelular determină ieşirea K din celule: pentru fiecare 3 mEq de potasiu ieşiţi, intră în celulă 1 mEq de H+ şi 2 mEq de Na+, inducând o alcaloză extracelulară); la nivel renal K este reţinut însă chiar şi în deficitul mare de K tot se elimină 8-13 mEq K/zi). Pentru a reţine K rinichiul elimină H+ în urină (în condiţiile existenţei unei alcaloze extracelulare) inducând o acidurie paradoxală. Cauzele deficitului de K pot fi primare prin scăderea aportului de K (absenţa ingestiei postoperator, comă, tulburări de deglutiţie, dietă fără K etc.) sau scăderea absorbţiei de K (steatoree, stenoză intestinală, scurtcircuitarea tranzitului digestiv prin existenţa fistulelor sau prin ablaţii chirurgicale ale unor segmente intestinale importante etc.); pierderi crescute de K pot surveni la nivel renal (în condiţiile tratamentului cu cortizon, diuretice, în hiperaldosteronism, alcaloză metabolică cronică, ureterosigmoidostomie etc.) sau pierderi digestive de K (diaree, vărsături, fistule intestinale, aspiraţie gastrică etc). Clinic deficitul de K se manifestă prin semne nervoase (apatie, scăderea reflexelor), disfuncţii la nivelul musculaturii netede (hipotonia musculaturii netede care induce distenie abdominală şi ileus paralitic), disfuncţii ale musculaturii scheletice (slăbiciune musculară, 65

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

paralizii), disfuncţii cardiace (tahicardie, tulburări de ritm care pot merge până la stop cardiac). EKG prezintă segmentul S-T subdenivelat, unda T turtită sau inversată, apariţia undei U sau semne de bloc atrio-ventricular etc. Hipopotasemia cronică induce apariţia “nefropatiei kaliopenice” care se manifestă prin proteinurie, cilindrurie, acidurie paradoxală etc. Corectarea deficitului de potasiu trebuie efectuată utilizând cantităţi mici de clorură de potasiu; în oligurie se consideră potasemia normală ca fiind de 3,6 mEq/l pentru a preântâmpina inducerea unui exces de potasiu în organism. O conducere corectă a tratamentului cu K presupune dozarea orară a Ksg. Se consideră că un Ksg de 3-3,5 mEq/l corespunde unui deficit 100-200 mEq K iar o Ksg de 2-3 mEq/l corespunde unui deficit 200400 mEq K. Cantitatea de K de administrat se calculează prin adăugarea la necesarul bazal de K (40 mEq/zi) a deficitului calculat, cunoscând că 1 g KCl conţine 12 mEq K şi 12 mEq Cl, iar deficitul de 1 g de K se corectează cu 2 g KCl. Se utilizează soluţie 10 % KCl în perfuzie i.v. (cu un ritm de administrare de 10-20 mEq/oră, doza maximă fiind de 200 mEq/zi) sau per os caşete de 0,3 g, fructe (banane, portocale) şi legume. Administrarea se face lent, eşalonat pe 24 de ore, sub controlul orar al potasemiei, pacientul având o diureză minimă (obligatorie) de 500 de ml. Este contraindicată administrarea de K în condiţiile unui cord iritabil, la pacienţii cu fibrilaţie auriculară sau la cei cu insuficienţă renală; se administrează cu prudenţă la pacienţii digitalizaţi. Excesul de K poate surveni fie prin ieşirea potasiului din celule (acidoză, arsuri, distrucţii tisulare importante, ocluzii, perforaţii digestive, stări febrile, infecţii, septicemii, hipoxii severe de diferite cauze, comă diabetică etc.), fie prin scăderea excreţiei renale de K (insuficienţă renală acută sau cronică, boala Addison, administrare de spironolactonă etc.) sau (rar) un exces de aport în condiţiile unei oligurii de diverse cauze. Clinic existenţa unui exces de K induce disfuncţii cardiace (bradicardie, hipotensiune arterială, asurzirea zgomotelor cordului); poate induce deasemenea apariţia disfuncţiilor neuro-musculare (parestezii, hipotonie, paralizii flasce). EKG relevă dispariţia undei P, ascuţirea undei T, lărgirea complex QRS, extrasistole ventriculare sau chiar fibrilaţie ventriculară. Tratamentul excesului de potasiu presupune oprirea aportului de K, administrarea de glucoză hipertonă (soluţie 33%) în cantitate de 300 - 600 ml, tamponată cu insulină (20-40 ui), administrarea de clorură de calciu (antagonist al potasiului care trebuie administrat cu prudenţă la pacienţii digitalizaţi), corectarea acidozei cu bicarbonat de sodiu şi corectarea insuficienţei renale.Pentru a creşte excreţia digestivă a K se pot administra răşini schimbătoare de ioni (utilizând soluţia de 4% Kayexalat în soluţie de sorbitol 70%, în doză de 20 g/zi). Dezechilibrele magneziului Organismul uman deţine un capital de 2000 de mEq (25 g) de magneziu (Mg), 40% din această cantitate aflându-se în celule, aproximativ 1% în copartimentul extracelular (magneziemia fiind de 1,5 – 2,5 mEq/l) iar restul intrând în compoziţia scheletului. Prin urină se elimină aproximativ 1 mEq/zi. Necesarul bazal zilnic este de 0,1-0,4 mmol/kgc/zi, (10-20 mEq de Mg/zi). Deficitul de Mg poate avea mai multe cauze: lipsa de aport (la malnutriţi perfuzaţi cu 66

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

lichide fără Mg), tulburări de absorbţie (rezecţii intestinale întinse, steatoree, o dietă bogată în calciu, acesta având acelaşi transportor etc), existenţa de pierderi digestive (diaree, aspiraţie nazo-gastrică, vomă), pierderi la nivel renal (trat. cu diuretice), nefrite, hiperaldosteronism, hemodializă, tratament cu diuretice a unei insuficienţe cardiace etc.) sau apariţia unui deficit datorită transferului de Mg din compartimentul extracelular către compartimentul intracelular (în condiţiile tratamentului cu insulină), către oase (după paratiroidectomie) etc.. Clinic deficitul de Mg induce apariţia unor disfuncţii digestive (anorexie, greţuri, vărsături, ileus dinamic) sau neurologice (sindrom cerebelos, sindrom extrapiramidal, sindrom piramidal, tetanie rezistentă la administrarea de calciu, stare de hiperexcitabilitate, agitaţie, convulsii şi chiar comă). Corectarea deficitului de Mg se face prin administrare de sulfat de Mg (o fiolă de 10 ml ce conţin o soluţie 20% MgSO4, i.v., lent) care se poate repeta după 8 ore sau administrarea în perfuzie continuă a 1 mEq/kg corp/zi, în prima zi apoi 0,5 mEq/kg corp/zi în următoarele 3-5 zile, sub controlul zilnic al magneziemiei. Excesul de Mg poate surveni în condiţiile unei insuficienţe renale acute sau cronice sau prin administrare în exces de săruri de Mg (antiacide care conţin Mg, parazitoze intestinale, programe de pregătire intestinală preoperatorie, administrare de MgSO 4 în tratamentul eclampsiei etc.). Clinic la concentraţii mari ale Mg în sânge pot apare vazodilataţie periferică, hipotensiune arterială, bradiaritmii şi chiar oprirea inimii în diastolă (magneziemii de 25 mEq/l; poate avea efect curarizant asupra joncţiunii neuro-musculare, inducând paralizia respiraţiei (la o magneziemie de 10 mEq/l). Tratamentul excesului de Mg constă în oprirea aportului exogen, asigurarea diurezei, administrarea unui antagonist (Ca gluconic i.v. 1 g, repetat la nevoie), susţinerea ventilaţiei în depresiile respiratorii iar în insuficienţă renală este oportună hemodializa. Dezechilibrele calciului Calcemia normală este de 8,9-10,1 mg/100 ml plasmă (4,4 - 5 mEq/l), fiind alcătuită din trei fracţiuni: calciu (Ca) ionizat (4,1 - 4,7 mg/100 ml plasmă, 2 - 2,4 mEq/l), calciu legat de proteine (46%) şi calciu fixat în săruri (8%). Cea mai mare cantitate de calciu (peste 90%) se găseşte în oase (fosfat de calciu, carbonat de calciu). Necesarul zilnic de calciu al unui adult este de 0,1-0,4 mmol/kgc/zi, (1 –3 g/zi). Echilibrul fosfo-calcic este controlat de către parathormon (creşte calcemia prin mobilizarea calciului din oase şi intensificarea reabsorbţiei la nivel renal şi scade fosfatemia prin creşterea excreţiei renale a fosfaţilor) şi calcitonină (scade calcemia prin depozitarea calciului în oase şi scăderea reabsorbţiei acestuia la nivel renal). Vitamina D augmentează absorbţia calciului la nivel intestinal, creşte mobilizarea calciului din oase şi scade reabsorbţia de calciu la nivel renal. Deficitul de calciu poate avea următoarele cauze: hipoparatiroidism, insuficienţă renală cronică, sindrom de malabsorbţie, steatoree, diaree cronică, fistule digestive, rezecţii largi ale intestinului, acidoză prelungită (devenind manifestă după corectarea acidozei), tratament cu agenţi chelatori care fixează calciu (EDTA), după transfuzii masive (prin aportul crescut de citrat care fixează calciu etc.) Clinic deficitul de calciu se manifestă prin creşterea excitabilităţii neuro-musculare: parestezii, spasme ale musculaturii scheletice, în special la nivelul muşchilor feţei, ale muşchilor degetelor mâinii şi picioarelor; se înregistrează o hiperactivitate a reflexelor osteotendinoase, spasmele musculare putând fi provocate prin percuţia pomeţilor obrazului (semnul 67

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Chwosteck) sau aplicarea unui garou la nivelul antebraţului care induce apariţia “mâinii de mamoş” (semnul Trousseau). Crizele de tetanie sunt caracteristice deficitului de calciu şi se manifestă prin spasme ale musculaturii feţei, mâinilor şi gambopodale, spasme ale musculaturii intestinale, convulsii tonico-clonice, laringospasm, bronhospasm. EKG relevă prelungirea segmentului Q-T iar probele de laborator evidenţiază scăderea fracţiunii ionizate a calciului. Tratamentul constă în administrarea de Ca gluconic soluţie 10%, 10 ml i.v. lent sau în perfuzie până la amendarea crizei. Persistenţa crizei obligă la administrarea de sulfat de magneziu soluţie 20%, 10 ml care va corecta şi hipomagneziemia asociată hipocalcemiei. În hipoparatiroidism se administrează calciu lactic (5-30 g/zi) asociat cu vitamina D2 (50.000 ui/zi timp de 3 săptămâni, apoi 100.000 ui/zi). Monitorizarea calcemiei şi a calciuriei este obligatorie pe întreaga perioadă a tratamentului iar când valorile acestora s-au normalizat se administrează diuretice tiazidice care previn formarea litiazei urinare prin scăderea eliminării calciului la nivel renal. Excesul de calciu poate avea următoarele cauze: aport alimentar în exces, vitamina D sau A, hiperparatiroidismul primar (adenom paratiroidian), cancere însoţite de metastaze osoase sau hemopatii maligne cu interesare osoasă (mielom multiplu), insuficienţă corticosuprarenală acută, tuberculoză, sarcoidoză, administrare de diuretice tiazidice etc. Clinic apar semne ale scăderii excitabilităţii neuro-musculare şi creşterii eliminării de calciu: stare de oboseală, slăbiciune, depresie, confuzie, stare de letargie şi chiar comă (moartea poate surveni la un nivel al calcemiei de 16-20 mg/100 ml plasmă), anorexie, greţuri, vărsături, constipaţie/diaree, ileus dinamic, hipertensiune arterială, bradicardie, poliurie, nefrocalcinoză, litiază renală. Hipercalcemia creşte riscul apariţiei ulcerului gastric sau duodenal şi al pancreatitei acute. Tratamentul crizei de hipercalcemie constă în administrarea în perfuzie de ser fiziologic în cantitate de 4 – 12 l/zi în asociere cu furosemid (20 – 100 mg) sau acid etacrinic (10 – 40 mg) la două ore, însoţită de înlocuirea pierderilor urinare de potasiu şi magneziu (conform ionogramei sanguine). Tratamentul de întreţinere constă în administrarea a 3 l lichide per os pe zi însoţite de un aport de 600 mEq de clorură de sodiu, 40 – 160 mg de furosemid/zi, potasiu şi magneziu (conform ionogramei sanguine); la pacienţii digitalizaţi este necesară întreruperea tratamentului cu digitală. Pe lângă reducerea aportului alimentar este necesară întreruperea medicaţiei care induce creşterea calcemiei. În hiperparatiroidismul primar este necesar tratamentul etiologic (ablaţia chirurgicală a adenomului (adenoamelor) paratiroidian.

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC pH-ul reprezintă logaritmul cu semn schimbat (cologaritmul) al concentraţiei ionilor de H+ ([H+]) din lichidele organismului, fiind o constantă homeostazică important pentru viaţa celulelor (Sorgensen). pH-ul normal oscilează între 7,38 şi 7,42, alcalinitatea uşoară a sângelui protejându-l faţă de agresiunile acide rezultate din metabolismul celular.  Creşterea [H+] caracterizează acidoza, adică scăderea pH-ului lichidelor corpului;  Scăderea [H+] defineşte alcaloza, reprezentând creşterea pH-ului fluidelor organismului. 68

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Păstrarea echilibrului acido-bazic şi menţinerea constantă a pH-ului se realizează prin 2 mecanisme: imediate, dar temporare („sistemele tampon" ale plasmei, cel mai important fiind sistemul BICARBONAT/AC. CARBONIC care reprezintă 75% din puterea de tamponare a organismului, de acest raport depinzând practic pH-ul sângelui) şi finale definitive care elimină excesul de ioni de hidrogen (H+) în acidoză sau hidroxil (OH-) în alcaloză, fie prin pulmoni unde se elimină substanţele volatile (CO2 care este denumit “factorul respirator” al echilibrului acido-bazic), fie prin rinichi (unde se elimină substanţele nevolatile (bicarbonatul, denumit şi “factorul metabolic” al echilibrului acido-bazic); altfel spus echilibrul acidobazic este o constantă rezultată din raportul BICARBONAT/ACID CARBONIC, adică raportul dintre funcţia renală şi funcţia pulmonară, exprimată de ecuaţia lui Henderson şi Hasselbalch astfel: pH = pK + log (Bicarbonat/Acid Carbonic) unde pK este o constantă. Concentraţia bicarbonatului este de 27 mEq/l (sau 57 vol CO2), iar concentraţia acidului carbonic de 1,35 mEq/l; rezultă că raportul Bicarbonat/acid carbonic este de 27/1,35, adică 20/1, semnificând faptul că unei părţi de acid îi corespunde 20 părţi de bicarbonat. Conform definiţiei acidoza reprezintă un exces al [H+], iar alcaloza un deficit al [H+]. Dacă excesul sau deficitul [H+] este sub formă de acid carbonic acidoza sau alcaloza este respiratorie. Dacă excesul sau deficitul [H+] este sub altă formă, acidoza sau alcaloza este metabolică. Rezultă că acidoza (pH < 7,35) care este consecinţa acumulării de acizi nevolatili sau/şi pierderii de baze (bicarbonat) este o acidoză metabolică, iar acidoza care este rezultatul retenţiei de acid carbonic datorită unui defect de eliminare a CO 2 la nivel pulmonar este o acidoză metabolică (CO2+H2O în prezenţa anhidrazei carbonice formează acidul carbonic). Acidoza respiratorie este compensată la nivel renal prin retenţia bicarbonatului (raportul Bicarbonat/Acid carbonic şi respectiv pH-ul cresc, devenind normale deşi separat, atât bicarbonatul cât şi acidul carbonic au valori mai mari decât cele normale). Rinichiul în acidoză elimină excesul de H+ fie prin excreţia ca atare a acizilor rezultaţi din catabolismul celular (acid acetic, acid lactic, acetonă etc.), fie reţine bicarbonatul şi elimină H+ prin 3 mecanisme: a) elimină H+ sub formă de acid carbonic şi reţine bicarbonatul de sodiu; b) elimină H+ prin transformarea fosfatului disodic în fosfat monosodic şi reţine bicarbonatul de sodiu (NaHCO3); c) elimină H+ sub formă de clorură de amoniu (pe baza amoniacului şi aclorurii de sodiu) şi reţine NaHCO3. Acest schimb de Na+ contra H+ se realizează cu ajutorul anhidrazei carbonice, mediatorul chimic implicat în sinteza acidului carbonic din H 2O şi CO2 acid carbonic care disociază în cationul de hidrogen şi anionul de bicarbonat; astfel este posibilă (concomitent) eliminarea H+ (determinând scăderea acidităţii sanguine) şi reţine bicarbonatul (care induce creşterea alcalinităţii sângelui). Acidoza metabolică tinde să fie compensată respirator prin eliminarea la nivel pulmonar (tahipnee) a aidului carbonic; raportul Bicarbonat/Acid carbonic creşte spre normal, pH-ul devenind astfel normal (deşi separat, atât bicarbonatul cât şi acidul carbonic au valori 69

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

mai scăzute). Alcaloza (pH > 7,35) care este consecinţa unei pierderi excesive de acid carbonic (hiperventilaţie) este o alcaloză respiratorie, iar alcaloza determinată de un exces de baze (bicarbonat) sau pierderii excesive de acizi nevolatili (la nivel renal) este o alcaloză metabolică. Alcaloza respiratorie va fi compensată la nivel renal prin eliminarea excesului de bicarbonat; raportul Bicarbonat/Acid carbonic şi respectiv pH-ul scad,devenind normale (deşi separat, atât bicarbonatul cât şi acidul carbonic au valori mai mici decât cele normale); alcaloza metabolică va fi compensată tot prin mecanism renal (prin eliminare de bicarbonat) întru-cât hipoventilaţia care ar induce acumularea de CO2 (crescând astfel concentraţia de acid carbonic) riscă hipoxemia care ar pune viaţa în pericol. Diagnosticul dezechilibrului acido-bazic se face pe baza examenului clinic şi a examenului de laborator. Examenul clinic apreciază eventuale pierderi lichidiene care au o compoziţie diferită de a plasmei: în stenoza pilorică, pierderile de suc gastric (care este acid) prin vărsături sau aspiraţie nazo-gastrică induce alcaloză, iar creşterea azotemiei (ureei) în insuficienţa renală (unde există şi o excreţie redusă a acizilor) induce acidoză. Examen de laborator poate determina pH-ul sanguin evidenţiind eventuala stare de acidoză sau alcaloză în compartimentul extracelular al organismului; pentru a afla şi cauza acestor dezechilibre este necesară determinarea celor doi termeni ai ecuaţiei lui Henderson: 1. concentraţia acidului carbonic din sângele pacientului se măsoară indirect prin determinarea presiunii parţiale a CO2 (care are o valoare normală de 40 mm Hg, în acidoză crescând peste 45 mm Hg iar în alcaloză scăzând sub 35 mm Hg); 2. concentraţia bicarbonatului din plasmă care se poate determina prin trei metrode: a. cu ajutorul manometrului Van Slyke care determină “Rezerva alcalină” (RA); RA are o valoare normală de 27 mEq/l (57 vol CO 2/100 ml plasmă); b. cu ajutorul micrometodei Astrup care determină “Bicarbonatul standard” (BS); BS are o valoare normală de 24 mEq/l; c. cu ajutorul nomogramei Siggard-Anderson care determină “Excesul de baze” (EB); în mod normal EB trebuieb să fie nul (EB negativ semnifică existenţa unei acidoze iar EB pozitiv înseamnă alcaloză). Aceste examene ne pot conduce la 4 tipuri de dezechilibre acido-bazice: acidoza metabolică, acidoza respiratorie, alcaloza metabolică sau alcaloza respiratorie. ACIDOZA METABOLICĂ Acidoza metabolică este consecinţa acumulării de acizi nevolatili sau/şi pierderii de baze (bicarbonat). Principalele cauze care pot determina apariţia acidozei metabolice sunt: pierderi digestive de bicarbonat (diaree, fistule digestive, ureterosigmoidostomie etc), pierderi de bicarbonat la nivel renal (hipoaldosteronism cu reninemie scăzută, tratament cu spironolactonă, acidoze tubulare renale distale etc.), aport de săruri acidifiante (clorură de amoniu, arginină hidroclorică etc.), creşterea concentraţiei de acizi nevolatili (acid lactic) de cauză endogenă (în condiţii de hipoxemie), cetoacidoza (din diabet zaharat, alcoolism, inaniţie) etc. Clinic apare o hiperventilaţie de tip acidotic (“respiraţie Kussmaul”) datorită faptului că acidoza metabolică tinde să fie compensată la nivel repirator; survin deasemenea vărsături 70

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

(conţinând suc gastric acid) şi semne neurologice (cefalee, somnolenţă, apatie, comă). Examenul de laborator relevă un pH sub 7,35 şi o RA sub 20 mEq/l; urina este intens acidă (pH = 4,5-6) cu un bogat conţinut în clorură de amoniu (NH4Cl). Tratamentul acidozei metabolice vizează cauza şi corectează acidoza utilizând bicarbonatul de sodiu (NaHCO3) soluţie 14 la mie sau soluţia molară 84 la mie (1ml soluţie molară de NaHCO3 conţine 1 mEq Na+ şi 1 mEq HCO3 -); ştiind că 1g NaHCO3 conţine 12 mEq Na+ şi 12 mEq HCO3- şi aflând (pe baza deficitului de bicarbonat în mEq/l) deficitul de bicarbonat al întregului compartiment extracelular (27% din greutatea corpului), putem calcula cantitatea necesară de bicarbonat de administrat. Poate fi deasemenea utilizat lactatul de Na, soluţia M/6 (sau 18,66 la mie), ştiind că 1 g lactat conţine 8 mEq Na+ şi 8 mEq lactat -. Lactatul de sodiu este contraindicat la pacienţii cu afecţiuni hepatice sau pulmonare. La pacienţii vârstnici, la cei cu insuficienţă cardiacă sau la bolnavii cu sindrom nefrotic pentru corectarea acidozei metabolice se utilizează soluţia THAM (1 ml THAM pentru fiecare 1 mEq deficit bazic.), pentru-că nu conţine Na care ar reţine apa. Cantitatea de administrat se calculează după deficitul sau excesul de baze, care se află scăzând RA a bolnavului din RA normală şi raportându-se la cantitatea de lichide din compartimentul extracelular (27% din greutatea corpului) ACIDOZA RESPIRATORIE Este determinată de hipoventilaţia alveolară care poate avea mai multe cauze: deprimarea centrului respirator (în intoxicaţiile cu morfină, barbiturice etc.), în paralizia muşchilor respiratori (din poliomielită) sau afecţiuni toraco-pulmonare acute sau cronice (traumatisme toraco-pulmonare, pleurezii însoţite de atelectazii, astm bronşic, emfizem pulmonar, edem pulmonar acut etc.). În bronho-pneumopatia cronică obstructivă ca şi în deformările importante ale toracelui se dezvoltă acidoza respiratorie cronică. Tabloul clinic este dominat de semnele afecţiunii de bază şi de consecinţele hipercapneei care în faza de excitaţie se manifestă prin agitaţie, creşterea secreţiilor traheobronşice,hipertensiune arterială, tahicardie, polipnee, cianoză iar în faza de deprimare survine somnolenţă, ameţeli, confuzie şi în final comă (narcoză hipercapneică). Examenul de laborator relevă scăderea pH-ului, creşterea presiunii parţiale a CO2 iar urina este acidă. În acidoza respiratorie cronică RA este normală sau crescută. Tratamentul acidozei respiratorii se adresează disfuncţiei ventilatorii (apelând inclusiv la ventilaţia mecanică) precum şi cauzelor acestora (pneumopatii, atelectazii, epanşamente pleurale etc.); se utilizează antibiotice, bronhodilatatoare (miofilin), chiar traheostomie. În insuficienţa cardio-respiratorie cronică sunt utilizaţi inhibitori de anhidrază carbonică (acetazolamida: Diamox, Fonurit) care menţinând CO2 dizolvat în plasmă nu se mai produce acidoza (pentru-că nu se mai eliberează H+). Utilizarea alcalinelor la bolnavii cu acidoză respiratorie cronică este contraindicată. ALCALOZA METABOLICĂ Alcaloza metabolică se caracterizează prin creşterea concentraţiei de bicarbonat în lichidele compartimentului extracelular. Cauzele cele mai frecvente ale alcalozei metabolice sunt: 71

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

- stările de deshidratare (hipovolemie), caracterizate prin scăderea lichidelor din compartimentul extracelular (inclusiv din sectorul intravascular), însoţite de creşterea reabsorbţiei bicarbonatului la nivel renal. - pierderi importante de de H+ şi Cl- prin vărsături, aspiraţie nazo-gastrică (stenoza pilorică) etc.; conform legii neutralităţii electrice concentraţia ionilor de clor este invers proporţională cu a celor de bicarbonat astfel încât, în compartimentul extracelular, scăderea [Cl-] este compensată de organism prin creşterea [HCO3-], rezultând o alcaloză metabolică hipocloremică; - deficitul important de K+ (indiferent de cauză) iniţial din compartimentul extracelular, apoi şi din celule (pentru fiecare 3 mEq de K+ ieşiţi din celule intră în compartimentul intracelular 1 mEq de H+ şi 2 mEq de Na+ rezultând o alcaloză metabolică în compartimentul extracelular şi acidoză metabolică în compartimentul intracelular); la nivel renal se reabsoarbe Na+ şi se elimină H+ şi K+ rezultând o acidurie paradoxală (în condiţiile existenţei unei alcaloze extacelulare). După tratament cu cortizon, ACTH, diuretice (care elimină K+ şi H+ în schimbul absorbţiei Na+) sau în diareea congenitală a copiilor (diaree cu un bogat conţinut în potasiu) ca şi în stenoza pilorică decompensată (vărsături acide, cu un important conţinut în clor şi potasiu), apare alcaloza metabolică cu hipocloremie şi hipopotasemie (entitate cunoscută sub denumirea de sindrom Darrow); pentru corectarea alcalozei metabolice din sindromul Darrow, pe lângă administrarea de ser fiziologic (care este acid faţă de plasmă prin excesul de clor), este necesară şi administrarea de K (sub formă de clorură de potasiu); - aport exogen bogat în substanţe alcaline (perfuzii cu bicarbonat, ingestia importantă de lapte la pacienţii cu ulcer gastro-duodenal etc.); - stările de deshidratare (hipovolemie), caracterizate prin scăderea lichidelor din compartimentul extracelular (inclusiv din sectorul intravascular), însoţite de creşterea reabsorbţiei bicarbonatului la nivel renal. Clinic sunt prezente, pe lângă hipoventilaţia compensatorie, semnele hipopotasemiei (slăbicune musculară, diminuarea reflexelor, apatie, hipotonia musculaturii netede care induce distensie abdominală şi ileus paralitic, disfuncţii cardiace care constau în tahicardie şi tulburări de ritm care pot merge până la stop cardiac). EKG prezintă segmentul S-T subdenivelat, unda T turtită sau inversată, apariţia undei U sau semne de bloc atrio-ventricular etc. Examenul de laborator relevă creşterea pH-ului sanguin, creşterea RA, presiunea parţială a CO2 este scăzută, potasemia şi cloremia sunt scăzute. Tratamentul alcalozei metabolice vizează cauza (corectarea volumului lichidelor din compartimentul extracelular, inclusiv al sectorului intravascular cu ser fiziologic care corectează şi deficitul de clor, pe lângă faptul că este acid faţă de lichidele organismului prin excesul de 50 de mEq clor/l conţinut), corectarea hipopotasemiei (utilizând soluţia 10 % de clorură de potasiu); în formele severe care evoluează cu tetanie (prin scăderea fracţiunii ionizate a calciului din sânge) se administrează gluconat de Ca i.v. 10 ml care se poate repeta până la amendarea semnelor de hipocalcemie. ALCALOZA RESPIRATORIE Alcaloza respiratorie este consecinţa hiperventilaţiei (care determină o pierdere importantă de CO2, scăzându-i presiunea parţială în sângele arterial şi crescând astfel pH-ul) 72

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

şi poate avea următoarele cauze: hipoxia (din cursul crizei de astm bronşic, emboliilor pulmonare, pneumoniilor, insuficienţei cardiace etc.) poate fi un stimul puternic pentru centrii respiratori, inducând astfel hiperventilaţia; afectarea centrilor respiratori din cursul unor neuroencefalite, accidente vasculare cerebrale, intoxicaţia cu salicilaţi, stările septice care evoluează cu febră, insuficienţa hepatică severă şi coma hepatică etc. sunt însoţite de hiperventilaţie care induce scăderea presiunii parţiale a CO2; hiperventilaţia din cursul respiraţiei artificiale incorecte ca şi cea determinată de histerie sau tensiune nervoasă excesivă poate avea acelaşi efect, determinând creşterea pH-ului sanguin. Deasemenea corectarea bruscă a unei acidoze metabolice sau aclimatizarea la presiunea scăzută a O2 atmosferic de la marile altitudini sau din cursul sarcinii, poate fi cauza unei hiperventilaţii. Compensarea alcalozei respiratorii se face prin eliminarea renală a bicarbonatului în exces şi reţinerea de H+, inclusiv de acizi fixi (lactic, acetic, oxibutiric etc.) care fiind tamponaţi de bicarbonatul existent în exces (stare de alcaloză) nu mai sunt eliminaţi; în consecinţă urina este alcalină. Persistenţa cauzei hiperventilaţiei determină vazoconstricţie cerebrală şi convulsii; înlăturarea cauzelor hiperventilaţiei determină încetarea eliminării în exces a CO2 şi va surprinde organismul cu o rezervă de baze mică întru-cât o mare parte din bicarbonat este legată de acizii ficşi (care au rămas neeliminaţi), iar o altă parte a fost eliminată la nivel renal renal; sunt astfel create condiţiile apariţiei unei acidoze metabolice care să înlocuiască alcaloza respiratorie (atunci când încetează să mai acţioneze cauzele care au indus hiperventilaţia), moment în care este necesară administrarea de bicarbonat (pentru a preveni instalarea acidozei metabolice). Clinic apare tabloul unui deficit de calciu (prin scăderea fracţiunii ionizate a acestuia): hiperexcitabilitate neuromusculară (parestezii, furnicături, tetanie, convulsii etc.), spasm al arterelor cerebrale (ameţeli, cefalee); prin intrarea K+ în celule (la schimb cu H+) la care se adaugă excreţia renală crescută (pentru a conserva H+ necesar tamponării alcalozei) în alcaloza respiratoie există un deficit de potasiu (în special în compartimentul extracelular) care se manifestă clinic prin tulburări ale ritmului cardiac. Examenul de laborator relevă scăderea presiunii parţiale a CO2 şi creşterea pH-ului, scăderea potasemiei şi a fracţiunii ionizate a calciului sanguin. Tratamentul constă în oprirea hiperventilaţiei (prin îndepărtarea cauzelor care au determinat-o), corectarea deficitului de calciu şi de potasiu (cu prudenţă) şi administrare de oxigen; imediat ce ventilaţia pacientului s-a normalizat se administrează bicarbonat de sodiu pentru a preveni instalarea acidozei metabolice.

ECHILIBRUL NUTRITIV Nutriţia unui bolnav care a fost sau va fi supus unei intervenţii chirurgicale se realizează prin asigurarea aportului celor trei principii alimentare (glucide, lipide şi proteine), pe lângă apă, electroliţi, vitamine şi microelemente. Din punct de vedere metabolic un bolnav supus unei agresiuni (intervenţie chirurgicală sau traumatism important) parcurge patru faze: catabolică, de inversiune, anabolică şi de recuperare. Faza catabolică (adrenocorticotropă) se caracterizează printr-o creştere rapidă a nevoilor energetice (în condiţiile în care bolnavul nu se poate alimenta), intensificând în acest scop procesul de neoglucogeneză pe seama proteinelor musculare; organismul îşi consumă 73

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

din rezervele proteice, apărând scăderea în greutate şi scăderea forţei musculare. Dacă în simpla inaniţie aminoacizii folosiţi pentru neogluconeogeneză (necesară activităţii creierului etc.) pot fi „cruţaţi” prin simpla administrare de glucoză (efectul de protecţie proteică), în faza catabolică posttraumatică administrarea de glucoză nu reduce catabolismul proteic, azotul urinar fiind crescut. Faza de inversiune este caracterizată prin creşterea semnificativă a sintezei proteice, având ca efect creşterea în greutate şi creşterea forţei musculare iar excreţia de azot scade considerabil. Faza anabolică se caracterizează prin normalizarea (scăderea la normal) a sintezei proteice şi creşterea sintezei grăsimilor; organismul creşte lent în greutate, fiind necesar un aport suplimentar de calorii. În faza de recuperare are loc revenirea la standardele obişnuite a proceselor metabolice şi caracterizează convalescenţa. Starea de nutriţie a pacientului se realizează prin anamneză, pe baza examenului clinic (care presupune şi efectuarea unor măsurători antropometrice) şi a examenului paraclinic. Anamneza va încerca să precizeze existenţa modificărilor ponderale, schimbări cantitative sau calitative legate de aportul alimentar sau de obiceiurile alimentare, condiţiile de viaţă şi posibilităţile materiale de a-şi procura hrana, consumul de alcool, tutun, droguri, existenţa de restricţii autoimpuse din diferite motive etc. Examenul clinic poate constata prezenţa eventuală a semnelor de malnutriţie: starea generală mediocră, un aspect fizic purtând semnele unei emacieri: astenie, paloare generalizată, tulburări trofice ale tegumentelor şi anexelor pielii (fanere atrofiate etc.), hipotonie musculară însoţită de scăderea forţei fizice, fragilitate osoasă şi dureri articulare, abdomen destins, prezenţa hepatomegaliei, tulburări neurologice (dezorientare temporo-spaţială, confuzie, halucinaţii) etc. Măsurătorile antropometrice mai importante sunt: raportul greutate/înălţime (funcţie de vârstă şi sex), grosimea pliului cutanat, masa musculară apreciată la mijlocul braţului etc. Examenul de laborator va releva albuminele serice scăzute (indicator biochimic esenţial al malnutriţiei proteino-calorice), scăderea eliminărilor urinare de creatinină (semnifică existenţa depleţiei proteinelor musculare), existenţa unei anemii, dezechilibre hidroelectrolitice etc. Necesarul energetic al unui pacient în funcţie de condiţia lui de patologică se poate afla adăugând la necesarul bazal (calculat în funcţie de sex, greutate, înălţime şi vârstă şi existent în tabele), procentul dictat de modificările metabolice postagresionale; În practica curentă există în general două categorii de pacienţi. Cei mai mulţi prezintă o stare de nutriţie bună şi vor putea suporta o intervenţie chirurgicală care presupune o suspendare a aportului alimentar de aproximativ o săptămână. Un aport parenteral minim care să reducă efectele unui metabolism postagresional constă întrun aport hidroelectric parenteral (1000-2000 ml de ser fiziologic sau soluţie Ringer) şi un minim de 100 g glucoză/zi (2000 ml sol glucoză 5%) pentru minimalizarea catabolismului proteic din primă fază, urmat în fazele de inversiune şi cea anabolică de un aport caloric şi compoziţional adecvat (1g azot /200 kcalorii) la care se adaugă vitamine şi electroliţi (funcţie de ionograma sanguină şi urinară). Există însă cea de-a doua categorie de pacienţi debilitaţi cronic preoperator, malnutriţi la care sunt necesare măsuri speciale de alimentaţie hipercalorică enterală sau parenterală totală. Alimentaţia enterală prezintă avantajul că este bine tolerată şi cu mai puţine complicaţii decât alimentaţia parenterală; este mai ieftină şi păstrează integritatea morfofuncţională a mucoasei tubului digestiv; este indicată la pacienţii cu o patologie orofaringiană sau esofagia74

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

nă (traumatisme, tumori etc.) care face imposibilă alimentaţia orală precum şi la pacienţii cu anorexie severă sau care prezintă afecţiuni ce necesită un aport nutritiv suplimentar în completarea celui oral (arsuri întinse, traumatisme severe etc.). Sunt utilizate tuburi din polietilenă sau siliconate care sunt montate fie nazo-gastric (contraindicate la pacienţii inconştienţi sau cu reflexe laringiene anormale), fie nazo-jejunale (plasate intraoperator sau ghidate radiologic sau endoscopic) care sunt trecute dincolo de o leziune localizată la nivelul stomacului, duodenului sau segmentului cranial al intestinului subţire (tumoră stenozantă, o anastomoză precară sau o fistulă digestivă) şi permit alimentaţia enterală temporară a pacientului. O altă metodă o reprezintă gastrostomia (efectuată chirurgical sau pe cale endoscopică percutană) indicată la pacienţii cu procese patologice cronice localizate deasupra joncţiunii eso-gastrice (contraindicate la pacienţii inconştienţi datorită riscului pneumoniei de aspiraţie); gastrostoma permite introducerea direct în stomac (cu ajutorul unor tuburi groase) a alimentelor lichide şi semilichide. Jejunostomia rezultă din contraindicaţiile celorlalte metode sau în condiţiile existenţei unei leziuni digestive cu localizare gastro-duodeno-jejunală (tumoră stenozantă, anastomoză precară care trebuie protejată, fistulă digestivă etc.). Jejunostomia executată chirurgical poate fi definitivă (utilizând o ansă Roux în “Y”) sau temporară (executată după tehnica “Witzel” sau minijejunostomia care utilizează un cateter subţire cu un traiect subseros la nivelul peretelui intestinal). Alimentaţia enterală utilizează preparate lichide sau semilichide cu o compoziţie bine precizată adaptată statusului patologic al pacientului şi administrată într-un ritm bine monitorizat (50-150 ml/oră, timp de 18 ore/zi). Apariţia intoleranţei digestive (crampe abdominale, diaree etc.) impune modificarea ritmului (mai lent), alături de o medicaţie simtomatică (tinctură de belladonă, loperamidă etc.). În toată perioada de alimentaţie enterală este necesară monitorizarea hidroelectrolitică şi acidobazică, precum şi a principalilor parametri biologici (curba febrilă, tensiunea arterială, pulsul, respiraţia, diureza orară, tranzitul intestinal şi greutatea corpului). Alimentaţia parenterală totală utilizează un cateter introdus în vena cavă superioară (prin vena subclaviculară sau vena jugulară internă) prin care se realizează un aport alimentar hipercaloric şi hiperproteic (150 kcalorii/1 g azot). Este indicată atunci când se doreşte punerea în repaus a tubului digestiv sau când alimentaţia entrală nu este posibilă: - obstrucţie înaltă a tubului digestiv (procese patologice benigne sau maligne care obstruiază lumenul digestiv) însoţite de alterarea stării generale; - prezenţa sindromului de intestin scurt (secundar unei rezecţii intestinale largi sau fistulelor entero-enterale, entero-colice, entero-vezicale sau enterocutanate); - ileus paralitic prelungit după operaţii majore sau care însoţesc politraumatismele; - pregătirea preoperatorie a unui bolnav cu risc crescut (malnutrit) - afecţiuni care reclamă necesităţi metabolice crescute: arsuri întinse, fracturi mari etc. La adult necesarul caloric zilnic este de 30-40 kcal/kgc/zi şi este asigurată de proteine (30%), lipide (20%) şi glucide (50%). Proteinele (necesarul bazal fiind de 1-2 g/kg corp/zi), se administrează sub formă de aminoacizi (Aminomel, Aminosteril, Aminofuzin etc.) în cantitate de 1000 ml/zi (în paralel cu administrarea glucoză 5-10%); necesarul de azot este de 0,15-0,30 g/kgcorp/zi, cu un minim de 5,2 g/zi. Lipidele (necesarul bazal fiind de 1,5 g/kg corp/zi), se administrează sub formă de 75

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

lipide perfuzabile (Lipovenos, Intralipid, Lipofundin 10%, 20%) în cantitate de 500 ml/zi; Glucidele (necesarul bazal fiind de 5-6 g/kg corp/zi), se administrează sub formă de soluţii de glucoză 20%, 40% sau 50% cu o rată maximă de administrare de 7 mg/kg corp/min (sub protecţie de insulină la aproximativ 50% din pacienţi); Soluţiile hidroelectrolitice sunt reprezentate de soluţie de glucoză 5-10% (necesarul bazal de apă fiind de 30-35 ml/kg corp/zi), ser fiziologic, soluţie Ringer sau Ringer lactat, soluţii de bicarbonat de sodiu (pentru reechilibrare acido-bazică) sau soluţie 10% de clorură de potasiu (sub atenta monitorizare a potasemiei) în cantităţi conform datelor de laborator privind ionograma sanguină şi urinară, pH-ul sanguin şi RA a sângelui, hematocritului, ureei sanguine şi urinare etc. Necesarul bazal al principalilor electroliţi este: Na de 1-4 mmol/kgc/zi, (50-100 mEq/zi) NaCl, K de 0,7-3 mmol/kgc/zi, (40 mEq/zi), Ca de 0,1-0,4 mmol/kgc/zi, (4-5 mEq/zi), Fosfaţi de 25-40 mmol/zi, (4-5 mEq/zi), Mg de 0,1-0,4 mmol/kgc/zi, (10-20 mEq/zi). Vitaminele sunt administrate funcţie de statusul patologic al pacientului şi de necesarul bazal zilnic: vitamina A = 5000 u, vitamina B1 = 25-50 mg, vitamina B2 = 5-10 mg, vitamina B6 = 7,5-15 mg, vitamina B12 = 10 μg de trei ori pe săptămână, vitamina C = 250-500 mg, vitamina D = 500-1000 u, vitamina E = 2,5-5 u, vitamina K = 10 mg de trei ori pe săptămână, Acid folic = 1 mg/săptămână, Acid pantotenic = 25 mg/zi. Ritmul de administrare în alimentaţia parenterală totală este de 30 pic/min (100 ml/oră, 2500 ml/zi în perfuzie continuă la început apoi treptat se poate trece la o administrare intermitentă, timp de 10-12 ore/zi, în timpul nopţii în condiţii de stabilitate hemodinamică. Alimentaţia parenterală totală presupune monitorizarea atentă, zilnică, atât a parametrilor clinici (greutatea corporală, tensiunea arterială, presiunea venos-centrală, pulsul central şi periferic, diureza, curba termică, curba respiraţiei, tranzitul intestinal) cât şi de laborator (glicemia, glicozuria, ionograma serică şi urinară, rezerva alcalină şi pH-ul sanguin); săptămânal sunt dozate hemograma, azotemia, probele hepatice, fosfaţii şi magneziu. Complicaţiile alimentaţiei parenterale totale pot fi locale, legate de cateter (tromboflebita de cateter, infecţii favorizate de cateter prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie riguroasă, defecte de tehnică în momentul cateterizării care constau în pneumotorace sau hemotorace, embolia gazoasă etc.) sau complicaţii generale, metabolice (hiperglicemia sau hipoglicemia, coma hiperosmolară, disfuncţii hepatice, litiaza biliară, disfuncţii respiratorii, tulburări de ritm cardiac, fenomene alergice etc.).

76

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

5. TRAUMATISMELE OSTEOARTICULARE A. FRACTURI Fractura reprezintă o întrerupere a continuităţii unui os produsă în urma acţiunii unei forţe mecanice. Deoarece sistemul osos, pe lângă rolul biomecanic, îndeplineşte şi alte funcţii fiind într-o relaţie de interdependenţă cu celelalte sisteme ale organismului, fractura trebuie privită ca o adevărată boală. Etiologie Factorul determinant în producerea fracturii este forţa mecanică la care este supus osul în timpul producerii traumatismului. În condiţii normale, osul, prin structura sa, este adaptat să reziste până la o anumită intensitate a forţelor mecanice la care este supus: - într-o primă etapă prezintă o deformare elastică, reversibilă după încetarea solicitării mecanice; - atunci când intensitatea forţei creşte peste limita de deformare elastică, apare deformarea plastică, revenirea osului la forma sa iniţială fiind incompletă; - suprasolicitarea mecanică a rezistenţei osului dincolo de zona de deformare plastică duce la alterarea ireversibilă a structurii sale şi apariţia fracturii. În producerea fracturilor, o mare importanţă, pe lângă intensitatea agentului traumatic, o are şi calitatea ţesutului osos. Din acest punct de vedere putem distinge: - fracturi pe os sănătos a căror producere necesită, de regulă, un traumatism de intensitate mare care acţionează un anumit interval de timp (miimi de secundă); - fracturi pe os cu o rezistenţă mecanică redusă prin:  boli osoase generalizate: boala Paget, displazie fibroasă poliostotică, mielomatoză, osteoporoză, boli osoase metabolice etc.;  afecţiuni locale benigne: chist osos anevrismal, chist osos solitar, infecţii, condrom, displazie fibroasă monostatică, fibrom condromixoid etc.;  tumori maligne primitive: osteosarcom, condrosarcom, tumoră Ewing;  tumori maligne metastatice cu punct de plecare din: prostată, pulmon, sân, rinichi, tiroidă. Durata de acţiune a forţei mecanice pentru producerea fracturii osului bolnav este aceeaşi ca şi în cazul celui sănătos. Caracteristica acestor fracturi este intensitatea redusă, uneori fără semnificaţie (mişcări cotidiene) a traumatismului la care se produc. - fracturi de oboseală produse printr-o solicitare mecanică importantă şi repetată a osului care iniţial duce la slăbirea sistemelor musculoaponevrotice cu rol de protecţie osoasă şi apoi la apariţia fracturii (fractura de marş - a militarilor - la nivelul metatarsienelor). 77

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Frecvenţa Frecvenţa fracturilor este mare şi în continuă creştere în special pe seama accidentelor de circulaţie, dar şi a celor sportive, casnice şi de muncă. Grupa de vârstă cea mai afectată este 20-40 ani, fiind mai des întâlnite la bărbaţi. La copii, raportate la numărul total de traumatisme, fracturile deţin o pondere mai mică. Acest fapt se explică prin elasticitatea crescută a oaselor şi greutatea redusă a corpului. La bătrâni fracturile sunt destul de frecvente şi se produc relativ uşor datorită osteoporozei ce se instalează la această vârstă. Mecanism de producere Forţa mecanică care acţionează asupra osului poate produce fracturarea lui direct, la locul de impact (fracturi directe) sau indirect, la distanţă de zona de aplicare a ei (fracturi indirecte). În cazul mecanismului indirect există patru posibilităţi de acţiune a forţei mecanice: - compresiunea: solicitarea mecanică se face prin compresiune în axul lung al osului, uniform repartizată pe secţiunea transversală a acestuia (încărcare axială şi simetrică), ducând la apariţia unor traiecte de fractură unice sau chiar explozii la nivelul diafizelor şi tasări ale epifizelor; - torsiunea: asupra osului acţionează două forţe opuse, paralele, cu direcţie oblică faţă de axul acestuia şi puncte diferite de aplicare care duc la o forfecare; - tracţiunea: este mecanismul prin care zonele de inserţie osoasă a unor ligamente sau tendoane sunt smulse sub forma unor fragmente osoase de dimensiuni variate; - flexiunea: forţa mecanică se exercită asupra unei extremităţi, cealaltă fiind fixată (încărcare excentrică); când este depăşită elasticitatea osului, apare fractura: osul cedează mai întâi sub acţiunea forţelor de tracţiune la nivelul corticalei convexe, sediul forţelor de tracţiune şi apoi la nivelul corticalei concave unde se manifestă forţe de compresie. Anatomie patologică Agentul traumatic produce, pe lângă leziunile osoase şi ale părţilor moi şi o reacţie sistemică de răspuns la agresiune. Leziunile osoase Din punct de vedere anatomopatologic se disting două tipuri de fracturi: - fracturi incomplete: se păstrează continuitatea piesei osoase; - fracturi complete: continuitatea osului este întreruptă. Fractura incompletă este specifică copiilor, dar poate fi întâlnită şi la adulţi. Caracteristice copiilor sunt următoarele varietǎţi: - fractura “în lemn verde”, asemănătoare cu ruptura prin îndoire a unei ramuri verzi de copac la care corticala convexă se rupe sub acţiunea forţelor de tracţiune, cea concavă curbându-se sub acţiunea forţelor de compresie; - deformarea osului în grosime, în zona metafizo-diafizară, prin îngroşarea corticalei (subţire în acest segment) sub acţiunea unor forţe de compresiune axială; aspectul radiografic poate fi de „inel”, „brăţară” sau „butoiaş”. 78

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Fracturile incomplete ale adultului pot fi: - fisura osoasă produsă printr-o compresiune axială a osului; - înfundarea osoasă, produsă la nivelul epifizelor şi oaselor late craniene. Fractura completă este cea mai frecventă formă de interesare traumatică osoasă. Pentru a defini o fracturǎ trebuie sǎ-i precizǎm sediul, direcţia şi numǎrul traiectelor, deplasarea fragmentelor. Sediul traiectului de fractură poate fi diafizar, metafizar, epifizar sau combinaţii între acestea (ex: metafizoepifizar, metafizodiafizar etc.). În cazul fracturilor epifizare traiectul poate fi extra sau intraarticular, element deosebit de important pentru prognostic şi tratament. Direcţia traiectului de fractură se defineşte în raport cu axul lung al osului şi poate fi: - transversală, aproximativ perpendiculară pe axul osului; - oblică, cu două varietăţi în funcţie de mărimea unghiului format de traiect cu axul osului: oblic scurt (unghi mare), oblic lung (unghi mic); - spiroidă, situaţie în care traiectul de fractură înconjoară ca o spirală osul. Numărul traiectelor de fractură variază de la unul, două sau trei până la situaţii în care multitudinea lor face imposibilă orice sistematizare şi descriere. În cazul în care pe acelaşi segment osos, existǎ douǎ sau mai multe traiecte fractura se numeşte segmentarǎ (ex.: fracturǎ segmentarǎ de femur). Când traiectele de fracturǎ intereseazǎ mai multe segmente osoase ale aceluiaşi membru avem o fracturǎ etajatǎ (ex.: fracturǎ de humerus şi antebraţ superior = fractura etajatǎ a membrului superior). În situaţiile în care traiectele de fracturǎ delimiteazǎ trei sau mai multe fragmente osoase, dar fragmentele principale sunt în contact, fractura se numeşte complexǎ. Când între fragmentele osoase principale nu existǎ nici o zonǎ de contact, între ele interpunându-se multiple fragmente de dimensiuni variate, fractura este cominutivǎ. Uneori, în cazul fracturilor deschise tip III putem avea pierderi osoase care, în funcţie de mǎrimea fragmentului osos lipsǎ, pot fi sub 50% din grosimea osului, peste 50% sau cu lipsǎ completǎ a unui segment osos. În dorinţa de a sistematiza toate aceste situaţii într-o clasificare unicǎ grupul Ao (ASIF) din Elveţia împarte toate fracturile în trei tipuri (A, B, C) fiecǎrui tip corespunzându-i trei grupe (A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3) fiecare grupǎ fiind la rândul ei împǎrţitǎ în trei subgrupe (1, 2, 3). Rezultǎ astfel pentru fiecare segment osos 27 subgrupe ordonate în funcţie de gravitate (A1 – fractura cea mai simplǎ cu prognosticul cel mai bun, C3 – fractura cea mai gravǎ cu prognosticul cel mai sever). Aceastǎ clasificare face posibilǎ codificarea fracturilor şi standardizarea metodelor de tratament. Deplasarea fragmentelor osoase împarte fracturile în douǎ categorii: fǎrǎ şi cu deplasare. Din prima grupǎ fac parte fracturile incomplete dar şi cele produse pe segmentele cu schelet dublu în situaţia în care traumatismul fractureazǎ numai un os, celǎlalt comportânduse ca o atelǎ. Fracturile cu deplasare sunt des întâlnite. Producerea deplasǎrii poate fi primitivǎ, datoratǎ acţiunii agentului traumatic asociatǎ cu contracţia muscularǎ sau secundarǎ, ca urmare a unor manevre externe sau a mobilizǎrii segmentului anatomic de cǎtre pacient. Sensul deplasǎrii fragmentelor se raporteazǎ la planurile sagital, frontal şi transversal. 79

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Astfel putem avea angulaţii, depalsǎri laterale, alunecarea fragmentelor şi rotaţia lor unul faţǎ de celǎlalt. Angulaţia presupune modificarea axului longitudinal al osului în sensul cǎ fragmentele formeazǎ un unghi de o anumitǎ mǎrime. Denumirea acestuia se face dupǎ orientarea vârfului unghiului şi poate fi anterioarǎ (în crosǎ sau antepulsie), posterioarǎ (în recurvat sau retropulsie), internǎ (în valgus) sau externǎ (în varus). Deplasǎrile în varus şi valgus se definesc faţǎ de linia medianǎ a corpului. Dacǎ fragmentul distal se apropie de linia medianǎ deplasarea este în varus şi invers pentru valgus. Este important de mǎsurat valoarea unghiului deoarece existǎ şi angulaţii tolerabile care nu afecteazǎ funcţionalitatea segmentului respectiv. Alunecarea (încǎlecarea) fragmentelor se face prin deplasarea lor în axul longitudinal al osului. Cel mai frecvent se întâlneşte încǎlecarea fragmentelor cu pierderea parţialǎ a contactului între suprafeţele de fracturǎ în cazul fracturilor oblice dar este posibilă şi pierderea totalǎ a contactului în cazul fracturilor transversale. În ambele cazuri asistǎm la o scurtare a segmentului anatomic. Mai rar prin contracţie muscularǎ este posibilǎ depǎrtarea fragmentelor osoase, între acestea apǎrând un diastazis (ex.: fractura de rotulǎ şi olecran). Deplasarea lateralǎ (translaţia, deplasarea „ad latum” sau „în baionetǎ”) reprezintǎ o pierdere a contactului între suprafeţele de fracturǎ în plan transversal. Ea poate fi minimǎ (grosimea unei corticale) sau importantǎ, pânǎ la pierderea totalǎ a contactului între fragmentele osoase. Sensul deplasǎrii este denumit dupǎ poziţia fragmentului distal faţǎ de cel proximal. Rotaţia (decalajul) fragmentelor unul faţǎ de celǎlalt în axul lung al osului pǎstreazǎ contactul între suprafeţele de fracturǎ dar modificǎ poziţia unor repere osoase. Sensul rotaţiei, extern sau intern, se defineşte dupǎ poziţia fragmentului distal faţǎ de poziţia sa anatomicǎ. De multe ori în practicǎ aceste deplasǎri „pure” se asociazǎ generând dislocǎri complexe ce ridicǎ probleme de reducere. Leziunile pǎrţilor moi În timpul traumatismului, pe lângǎ producerea leziunii osoase, sunt interesate şi structurile anatomice învecinate: periost, muşchi, fascii, tendoane, vase, nervi şi tegumente. Periostul aflat în imediata vecinǎtate a osului este afectat de regulǎ sub forma unor rupturi sau decolǎri. În situaţii particulare, la copii (fracturi produse prin compresiune axialǎ cu deformare în grosime a osului), periostul îşi poate menţine integritatea. Tot la copil, grosimea deosebitǎ a periostului împiedicǎ de multe ori deplasarea fracturii. Tendoanele, fasciile, muşchii pot suferi forme diverse de leziuni (de la simple contuzii pânǎ la rupturi importante). O situaţie particularǎ o întâlnim în cazul interpoziţiei acestor ţesuturi între fragmentele osoase fractura devenind astfel ireductibilǎ. Leziunile vasculare şi nervoase, destul de frecvente, aduc un plus de gravitate fracturii. Pe lângǎ rupturile vaselor periostice, osoase şi musculare ce produc hematomul fracturar, pot fi interesate şi axele vasculare principale. Leziunile vasculare pot fi contuzii, elongaţii şi rupturi care, atunci când afecteazǎ arterele, produc sindromul de ischemie acutǎ perifericǎ. Nervii pot fi contuzionaţi (simplǎ întrerupere funcţionalǎ = neuropraxie), elongaţi (axonotmesis) sau secţionaţi (nerotmesis). Tegumentele pot suferi contuzii, decolǎri cu apariţia unor zone de necrozǎ ce se 80

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

eliminǎ în timp sau întreruperi ale continuitǎţii prin plǎgi produse din afarǎ înǎuntru sau în sens invers. Deschiderea fracturii reprezintǎ un alt criteriu de gravitate şi urgenţǎ ce impune luarea unor mǎsuri terapeutice speciale. Articulaţiile pot fi afectate în cazul fracturilor cu traiect articular. Este posibilǎ lezarea sinovialei, a capsulei, a elementelor ligamentare şi fibrocartilagiilor. La politraumatizaţi se pot asocia leziuni ale viscerelor. Simptomatologie Fractura trebuie privitǎ ca o boalǎ care, pe lângǎ simptomatologia localǎ, prezintǎ şi semne generale. Semne clinice generale Organismul reacţioneazǎ la orice traumatism. În cele de intensitate redusǎ apare o stare de nelinişte sau indispoziţie generatǎ de durere. În traumatismele importante ca intensitate se produce şi o ascensiune termicǎ pânǎ la 0 38-39 C. Aceastǎ „febrǎ traumaticǎ” (Broca) apare la douǎ trei zile de la producerea agresiunii traumatice şi poate dura câteva zile. Ea se explicǎ prin resorbţia proteicǎ din hematomul fracturar şi ţesuturile devitalizate. În marile traumatisme asistǎm la instalarea şocului traumatic sau a celui hemoragic (în fracturile deschise sau cu leziuni ale vaselor importante). La examinarea clinicǎ a pacientului, în cursul anamnezei, se vor preciza circumstanţele şi ora producerii accidentului (lovire, accident de circulaţie, cǎderi de la înǎlţime etc.), existenţa unor boli cronice. Informaţiile obţinute pot sugera tipul şi sediul leziunilor, posibilitatea existenţei sau apariţiei unor complicaţii, dar condiţioneazǎ uneori şi modalitatea de tratament (în cazul fracturilor deschise în funcţie de orarul prezentǎrii se alege conduita terapeuticǎ). Examenul clinic se efectueazǎ cu pacientul aşezat într-o poziţie confortabilǎ care sǎ nu-i accentueze durerea şi sǎ excludǎ posibilitatea producerii unor leziuni secundare. Pentru examinarea membrului superior pacientul va fi aşezat în şezut sau chiar ortostatism; membrul inferior şi coloana vor fi examinate cu bolnavul în decubit dorsal sau lateral. Segmentul lezat va fi comparat obligatoriu cu cel sǎnǎtos. Semne locale Simptomatologia localǎ cuprinde semne de probabilitate şi de certitudine. Semne locale de probabilitate 1. Durerea, de obicei foarte intensǎ, exacerbatǎ de mobilizarea fragmentelor osoase, îşi are localizarea în zona de fracturǎ de unde poate iradia în diverse direcţii. 2. Impotenţa funcţionalǎ poate fi relativǎ în fracturile incomplete sau totalǎ în cele cu deplasare. 3. Scurtarea segmentului anatomic afectat se evidenţiazǎ la inspecţia comparativǎ dar şi prin mǎsurǎtori bilaterale între anumite repere osoase. Apare numai în cazul fracturilor cu deplasare. 4. Echimoza apare la 2-3 zile de la producerea fracturii fie prin ruperea vaselor sangu81

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

ine superficiale de cǎtre agentul traumatic, fie prin infiltrarea sângelui din hematomul fracturar spre suprafaţǎ. Zona în care apare echimoza poate coincide cu focarul de fracturǎ dar frecvent este situatǎ la distanţǎ de acesta. 5. Deformarea regiunii produsǎ prin apariţia edemului pǎrţilor moi, hematomului fracturar sau deplasarea unui fragment osos trebuie evaluatǎ prin comparaţie cu segmentul sǎnǎtos. Toate aceste semne clinice locale pot fi întâlnite şi în alte afecţiuni cum ar fi entorsele şi luxaţiile. Din aceastǎ cauzǎ sunt considerate semne de probabilitate în diagnosticarea unei fracturi. Semne clinice de certitudine 1. Crepitaţia osoasǎ reprezintǎ senzaţia tactilǎ şi uneori zgomotul produse prin frecarea fragmentelor osoase în focarul de fracturǎ în timpul mobilizǎrii segmentului afectat. Este absentǎ în cazul fracturilor cu interpoziţie de pǎrţi moi. În cele cominutive, la palpare, senzaţia este asemǎnǎtoare cu mişcarea nucilor într-un sac. 2. Mobilitatea anormalǎ este definitǎ ca prezenţa mişcǎrii într-o zonǎ în care în mod normal nu existǎ. Pentru evidenţierea ei examinatorul, cu mâinile fixate de o parte şi de alta a focarului de fracturǎ, imprimǎ, cu blândeţe, mişcǎri în direcţii contrare. 3. Întreruperea continuitǎţii reliefului osos se poate evidenţia în fracturile oaselor situate superficial sub tegumente (tibie, claviculǎ, cubitus). Poate sǎ nu fie sesizatǎ în fracturile fǎrǎ deplasare. 4. Netransmisibilitatea mişcǎrii în lungul unui os sau segment anatomic: se imprimǎ mişcǎri de rotaţie, de micǎ amplitudine, în segmentul situat distal de focarul de fracturǎ, acestea nefiind percepute la nivelul segmentului proximal. Aceste ultime patru semne clinice sunt caracteristice fracturilor. Existenţa unuia sau mai multora dintre ele certificǎ diagnosticul de fracturǎ, motiv pentru care ele sunt denumite semne locale de certitudine. Deoarece evidenţierea lor presupune efectuarea unor mişcǎri în focarul de fracturǎ ce produc durere dar şi complicaţii cum ar fi leziuni secundare ale vaselor şi nervilor, deschiderea secundarǎ a fracturii, deplasǎri secundare, este bine ca manevrele ce le efectuǎm în timpul examinǎrii bolnavului sǎ fie deosebit de blânde. Uneori este mai bine sǎ ne abţinem sǎ mobilizǎm inutil pacientul, examenul radiografic fiind cel care ne va confirma diagnosticul. Investigaţii paraclinice Examenul radiografic Se efectueazǎ radiografii în douǎ incidenţe la un unghi de 900 una faţǎ de alta (faţǎ şi profil). Uneori sunt necesare şi incidenţe oblice sau clişee comparative. Radiografia trebuie sǎ cuprindǎ cele douǎ articulaţii vecine cu focarul de fracturǎ. Uneori, când existǎ suspiciunea clinicǎ de fracturǎ dar care nu se evidenţiazǎ pe radiografia efectuatǎ în urgenţǎ, se practicǎ o imobilizare provizorie, examenul radiografic repetându-se dupǎ 10-14 zile (fracturile scafoidului, calcaneului). În unele situaţii este necesar sǎ se efectueze tomografii, tomografii computerizate, RMN şi chiar examinarea cu radioizotopi. 82

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Diagnostic Diagnosticul pozitiv (de certitudine) este stabilit pe baza semnelor locale de certitudine şi a explorǎrii radiologice. Se menţioneazǎ segmentul anatomic sau osul interesat, sediul fracturii, deplasarea, stabilitatea şi încadrarea într-o anumitǎ clasificare. Diagnosticul diferenţial se face pe seama semnelor locale de probabilitate cu contuzia, entorsa şi luxaţia. Evoluţia În mod normal vindecarea unei fracturi se face prin apariţia calusului care fixeazǎ fragmentele osoase. Existǎ unele diferenţe între procesul de reparare a osului compact tubular şi a celui spongios datorate structurii lor. Formarea calusului ce fixeazǎ osul tubular se poate face printr-o osificare indirectǎ în cazurile în care fragmentele nu au fost fixate rigid sau printr-o osificare directǎ, mai rarǎ, când fixarea în focarul de fracturǎ este rigidǎ. Osificarea indirectǎ cuprinde mai multe etape la finalul cǎrora apare calus osos matur cu o structurǎ identicǎ cu cea a osului dinaintea producerii fracturii. Primul stadiu este cel hemoragic, hiperemic, inflamator sau al hematomului fracturar. Prin rupturile vaselor medulare, osoase şi musculare, în focarul de fracturǎ se formeazǎ un hematom. În timp acesta coaguleazǎ, în interiorul sǎu formându-se o reţea de fibrinǎ ce cuprinde în ochiurile sale elementele figurate sanguine. Prezenţa hematomului şi a unor celule moarte din os şi ţesuturile învecinate duce la eliberarea de citokine, molecule peptidice, care iniţiazǎ procesul inflamator. Încǎ din acest stadiu începe procesul de reparaţie prin apariţia osteoclastelor şi mastocitelor cu rol în fagocitarea ţesuturilor necrozate. În focarul de fracturǎ la sfârşitul acestei prime etape, constatǎm existenţa unei substanţe gelatinoase populatǎ cu celule mezenchimale, penetratǎ de primii muguri vasculari şi care, prin reţeaua de fibrinǎ ce o conţine, realizeazǎ o ancorare a fragmentelor osoase (calus fibrinoproteic). Urmeazǎ stadiul calusului provizoriu ce cuprinde douǎ etape, fiecare întinzându-se pe durata a 14 zile. Prima este etapa calusului fibros. Pe durata ei substanţa gelatinoasǎ se îmbogǎţeşte cu fibre de mucopolizaharide şi, prin depunerea de sǎruri minerale, se transformǎ în substanţǎ fundamentalǎ preosteoidǎ ce conţine o reţea de fibre de colagen populatǎ neuniform cu trei tipuri de celule: fibroase, cartilaginoase şi osoase. Diferenţierea celularǎ se face în funcţie de presiunea oxigenului: o presiune normalǎ conduce la apariţia osteocitelor în zonele subperiostale şi endostale, presiunea scǎzutǎ determinǎ apariţia fibrocitelor (periosos) şi a condrocitelor (la nivelul epifizelor). Mugurii vasculari continuǎ sǎ se dezvolte generând o stare de hipervascularizaţie. La sfârşitul acestei etape se realizeazǎ o fixare osoasǎ a fragmentelor osoase. Urmǎtoarea etapǎ, a calusului osos primitiv, se caracterizeazǎ printr-o mineralizare intensǎ a substanţei fundamentale şi transformarea atât a ţesutului cartilaginos prin osificare encondralǎ cât şi a celui fibros prin osificare desmalǎ în ţesut osos imatur. Vascularizaţia suferǎ un proces de involuţie, revenind la normal. Calusul osos primitiv fixeazǎ bine din punct de vedere mecanic fractura, structura sa fiind însǎ cu o trabeculaţie dezordonatǎ. 83

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

În ultimul stadiu, de remodelaj, sub influenţa forţelor mecanice, are loc o înlocuire a ţesutului osos imatur cu ţesut osos matur cu structurǎ şi caracteristici mecanice identice cu cele ale osului normal. Calusul în exces este resorbit iar în zonele unde este insuficient este completat. Procesul dureazǎ câteva luni pânǎ la câţiva ani. Osificarea directǎ Vindecarea unei fracturi printr-un proces de osificare directǎ se produce mai rar şi anume numai atunci când, dupǎ reducere, focarul de fracturǎ a fost stabilizat printr-o osteosintezǎ fermǎ. În aceastǎ situaţie etapele intermediare de formare a calusului sunt ocolite formându-se direct ţesut osos lamelar matur. Consolidarea osului spongios Datoritǎ caracteristicilor sale (lipsa canalului medular, suprafaţǎ mare de contact între fragmente, structura neuniformǎ) osul spongios se vindecǎ printr-un proces de osificare directǎ. Complicaţiile fracturilor Complicaţiile fracturilor se pot grupa în: locale şi generale, iar în funcţie de momentul apariţiei în imediate şi tardive. Complicaţiile generale imediate Aceste complicaţii pot fi datorate traumatismului, fracturii şi terenului pacientului. În cazul unor traumatisme de intensitate mare poate apare şocul traumatic care impune mǎsuri complexe de susţinere a funcţiilor vitale. Producerea unei fracturi poate genera apariţia unor complicaţii pulmonare (bronhopneumonia de decubit), urinare (infecţii urinare, tulburǎri micţionale la pacienţii cu adenom de prostatǎ care pânǎ la accident urinau mulţumitor) sau poate agrava o boalǎ preexistentǎ (HTA, insuficienţǎ cardiacǎ, diabet latent). În cazul alcoolicilor poate apare delirium tremens. Direct legatǎ de producerea fracturii este apariţia sindromului emboliei grǎsoase. Iniţial s-a considerat cǎ mecanismul de producere al emboliei grǎsoase constǎ în trecerea în circulaţia sanguinǎ a unor mici bule de grǎsime plecate din focarul de fracturǎ. În prezent se considerǎ cǎ embolia grǎsoasǎ se produce prin apariţia acizilor graşi liberi ca urmare a tulburǎrii metabolismului lipidic indusǎ de şocul traumatic. Acizii graşi liberi lezeazǎ endoteliul capilar pulmonar şi produc edem pulmonar acut (plǎmân de şoc). Clinic semnele constante şi specifice sunt cele respiratorii: tahipnee, cianozǎ, expectoraţie mucoasǎ sau sanguinolentǎ. În peste 80% din cazuri apar şi manifestǎri neurologice ca: iritabilitate, dezorientare, cefalee, fotofobie, convulsii şi chiar comǎ profundǎ. Frecvente şi la fel de importante pentru precizarea diagnosticului de embolie grǎsoasǎ sunt semnalate tulburǎri de coagulabilitate, semne oculare, febrǎ, erupţii cutanate la nivelul gâtului, axilelor, umerilor, abdomenului şi conjunctivelor. Explorǎrile paraclinice evidenţiazǎ anemie, trombocitopenie, hipoxemie majorǎ. La examenul fundului de ochi se pot evidenţia hemoragii retiniene. Prognosticul emboliei grǎsoase este rezervat având o ratǎ destul de mare de mortalitate. Prevenirea apariţiei acestei complicaţii constǎ în tratamentul corect şi precoce al şocului 84

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

traumatic. Tratamentul curativ constǎ în corectarea hipoxiei, administrarea de perfuzii cu albuminǎ, alcool 5%, dextran, heparinǎ. Eficacitatea acestor mǎsuri este încǎ discutatǎ. Complicaţii locale imediate Fractura deschisǎ este definitǎ ca fractura al cǎrei focar comunicǎ cu exteriorul printro plagǎ. Este o complicaţie relativ frecventǎ, gamba fiind segmentul cel mai des afectat. Deschiderea se poate produce direct, din afarǎ înǎuntru (traumatisme de intensitate mare) sau indirect, dinǎuntru în afarǎ (traumatisme de intensitate redusǎ). Trebuie subliniatǎ contaminarea focarului de fracturǎ cu corpi strǎini. Dupǎ Gustilo, Mendoza şi Williams (1984) fracturile deschise se împart în trei tipuri, în funcţie de gravitatea lor: - tipul I: deschiderea este reprezentatǎ de o plagǎ sub 1 cm; fractura este simplǎ şi traumatismul a fost de intensitate micǎ; - tipul II: plaga este mai mare de 1 cm, fractura prezintǎ o cominuţie redusǎ în focar şi uneori este contaminatǎ cu corpi strǎini; traumatismul a fost de intensitate medie; - tipul III: plagǎ de dimensiuni mari, cominuţie importantǎ în focar cu pierdere de pǎrţi moi (tip IIIA), os (tip IIIB) sau leziuni vasculo-nervoase (tip IIIC), contaminarea este importantǎ iar traumatismul a fost violent. Tabloul clinic al fracturii deschise este sugestiv: prin plagǎ se exteriorizeazǎ sânge amestecat cu bule de grǎsime sau chiar unul sau mai multe fragmente osoase. Uneori numai explorarea chirurgicalǎ a plǎgii evidenţiazǎ comunicarea cu focarul de fracturǎ. Aceastǎ manevrǎ trebuie fǎcutǎ cu ocazia toaletei chirurgicale primare evitându-se alte gesturi inutile ce pot duce la o contaminare suplimentarǎ a focarului de fracturǎ. Examenul radiografic este obligatoriu el furnizând date despre tipul de fracturǎ şi gravitatea acesteia. Diagnosticul pozitiv se face în baza elementelor clinice şi radiologice şi va fi formulat sub forma: fracturǎ deschisǎ de ..., cu leziuni ale pǎrţilor moi de tipul I, II, III. Evoluţia fracturii deschise este mai gravǎ decât a celei închise, ea fiind determinatǎ de absenţa hematomului fracturar (ce se eliminǎ prin plagǎ), gradul de contaminare cu corpi strǎini, prezenţa ţesuturilor devitalizate. Riscul întârzierii în consolidare, evoluţiei spre pseudartrozǎ şi al apariţiei infecţiei (osteitǎ postfracturarǎ) este crescut. În funcţie de orarul la prezentare se considerǎ cǎ în primele 6 ore fracturile deschise sunt contaminate, între 6-12 ore dezvoltarea germenilor a început iar peste 12 ore fractura este deja infectatǎ. Complicaţiile neurologice, reprezentate de contuzii (neuropraxie), rupturi fibrilare intratecale (axonotmesis) sau rupturi complete (neurotmesis) ale unor nervi pot însoţi o fracturǎ. Ele se constatǎ clinic prin apariţia unor tulburǎri de sensibilitate şi/sau motilitate în segmentul distal faţǎ de focarul de fracturǎ. Constatarea şi consemnarea acestor posibile tulburǎri este obligatorie. Complicaţiile vasculare sunt reprezentate de contuzii, elongaţii, compresiuni, înţepǎri sau rupturi complete ale arterelor şi/sau venelor. Leziunile arteriale pot genera sindromul de ischemie acutǎ localǎ care se manifestǎ clinic prin paloare, durere, tegumente reci, paralizia şi absenţa pulsului. Uneori apare un sindrom de ischemie acutǎ parţialǎ ce produce modificǎri minore cutanate (escare, flictene) 85

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

şi/sau neurologice. O formǎ particularǎ de ischemie este reprezentatǎ de sindromul Volkmann. Edemul şi sângerarea produc creşterea presiunii în interiorul compartimentelor osteofasciale ale membrelor. Într-un timp scurt (câteva ore) apar necroze musculare şi suferinţe neurologice. Procesul de reparaţie muscularǎ se face pe seama unui ţesut fibros, retractil (contracţie ischemicǎ Volkmann) cu consecinţe grave asupra funcţiei segmentului afectat. Clinic se descriu 5 semne clasice: durere, paloare, parestezii, paralizie şi absenţa pulsului. Este bine ca atunci când bǎnuim posibilitatea apariţiei sidromului ischemic Volkmann, chiar în absenţa semnelor clinice, sǎ mǎsurǎm presiunea intracompartimentalǎ: valori peste 40 mmHg impun o intervenţie chirurgicalǎ de decompresiune. Complicaţii locale tardive Calusul hipertrofic este un calus definitiv dar de volum exagerat de mare. Este întâlnit frecvent la tineri. Nu necesitǎ tratament chirurgical decât în situaţiile când dǎ compresiuni asupra formaţiunilor din vecinǎtate (vase, nervi, tendoane etc.) sau din considerente estetice. Calusul vicios presupune consolidarea unei fracturi într-o poziţie vicioasǎ ca urmare fie a unei reduceri imperfecte, fie a unei deplasǎri secundare. Calitatea calusului este normalǎ. Cel mai bine tolerate sunt deplasǎrile „ad latum”. Angulaţiile şi decalajele, peste anumite limite, duc în timp la apariţia artrozelor în articulaţiile vecine şi de aceea necesitǎ corecţii. Întârzierea în consolidare se defineşte ca absenţa calusului în focarul de fracturǎ la sfârşitul perioadei medii de consolidare pentru tipul respectiv de fracturǎ. Clinic se constatǎ persistenţa mobilitǎţii anormale în focarul de fracturǎ însoţitǎ de durere. Examenul radiologic evidenţiazǎ absenţa totalǎ a calusului sau un calus puţin dezvoltat. Pseudartroza reprezintǎ lipsa calusului în focarul de fracturǎ dupǎ epuizarea timpului maxim de consolidare pentru tipul respectiv de fracturǎ. Ea este consecinţa unor deficienţe de tratament (imobilizare necorespunzǎtoare ca tip sau ca timp), nerespectarea indicaţiilor de cǎtre pacient, cauze biologice. Clinic se constatǎ o mobilitate anormalǎ nedureroasǎ în focarul de fracturǎ . Din punct de vedere anatomopatologic se descriu trei tipuri de pseudartrozǎ. Pseudartroza fibrosinovialǎ, denumitǎ şi „falsǎ articulaţie”. Capetele osoase, sclerozate, cu canalul medular obturat, sunt legate printr-un manşon fibros ce poate conţine uneori un mic spaţiu ce mimeazǎ o cavitate articularǎ. Mobilitatea este amplǎ. Pseudartroza fibroasǎ are o mobilitate foarte redusǎ (pseudartroza strânsǎ). Capetele osoase sunt îngroşate, mǎrite de volum, având un aspect de „picior de elefant”. Între ele existǎ un ţesut fibros dens. Pseudartroza flotantǎ este caracterizatǎ printr-o mobilitate mare deoarece apare în fracturile cu pierdere de substanţǎ osoasǎ. Capetele osoase se aflǎ la distanţǎ unul faţǎ de celǎlalt. Datoritǎ mobilitǎţii exagerate este cel mai prost toleratǎ de cǎtre bolnavi. Din punct de vedere al vascularizaţiei, criteriu important pentru stabilirea conduitei terapeutice, pseudartrozele pot fi: - hipervasculare, cu capetele osoase capabile de reacţie biologicǎ în sensul continuǎrii procesului de consolidare oprit în stadiul de calus fibros; 86

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

- avasculare, cu capetele osoase inerte, procesul de consolidare fiind oprit din punct de vedere histologic în faza inflamatorie. Fractura iterativǎ se produce pe un vechi traiect fie precoce, înainte de expirarea termenului de consolidare, fie tardiv dupǎ formarea calusului definitiv. Cele precoce au drept cauzǎ fie suprimarea înainte de termen a imobilizǎrii fie reluarea sprijinului sau mişcǎrilor fǎrǎ aviz medical. Fractura iterativǎ tardivǎ este asociatǎ cel mai frecvent osteosintezei rigide. Se consideră că fixarea rigidă protejează osul de încărcarea mecanică, acesta suferind un proces de spongiozare a corticalei ceea ce îi alterează rezistenţa. Osteoporoza posttraumatică (sindromul Südeck-Leriche) Este o complicaţie ce apare în cazul fracturilor dar şi al entorselor şi luxaţiilor. Consolidarea se desfăşoară normal dar local apare un proces de osteoporoză. Sunt implicaţi factori endocrini, afecţiuni neuropsihice. Factorul declanşator este traumatismul. Local se constată apariţia unor tulburări vasomotorii însoţite de creşterea activităţii osteoclastelor. Tabloul clinic cuprinde: durere locală, cianoză, edem; în timp, din cauza durerii, apare redoarea articulară şi atrofia musculaturii locoregionale. Radiografic, într-o primă etapă, demineralizarea este lacunară (imagine de « nori albi pe cer senin ») pentru ca apoi să se generalizeze (oase trasparente delimitate de o corticală subţire). Tratamentul fracturilor Tratamentul unui pacient cu fractură cuprinde două mari etape: - în urgenţă, la locul accidentului şi pe parcursul transportului; - în serviciul de specialitate. Primul ajutor Se acordă la locul accidentului. Este bine să ne abţinem să mobilizăm inutil accidentatul deoarece există riscul să-i producem leziuni secundare sau să le agravăm pe cele existente. Cel mai bine ar fi ca aceste manevre să fie executate numai de către personal calificat. Se practică o imobilizare provizorie, se administrează antalgice şi se face un bilanţ general al stării pacientului. În cazul fracturilor deschise se efectuează o toaletă a plăgii, hemostază (cel mai frecvent cu garou), pansament; se face profilaxia antitetanică şi se începe antibioterapia. Pe timpul transportului pacientul este supravegheat permanent. Poziţia trebuie să fie comodă, adecvată tipului de fractură. De obicei se transportă pe targă. Tratamentul de specialitate se efectuează în spital. Se face un bilanţ al stării generale a pacientului şi, în ordinea urgenţelor, se tratează toate afecţiunile, tratamentul fracturii putând fi amânat până când starea generală a bolnavului va permite acest lucru. Obiectivul principal al tratamentului fracturii îl constituie restabilirea funcţiei segmentului lezat şi în al doilea rând refacerea anatomiei osului fracturat. Există mai multe posibilităţi de tratament grupate în două mari categorii : - tratamentul conservator care cuprinde metoda ortopedică, metoda extensiei continue şi metoda funcţională; - tratamentul chirurgical. 87

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Tratament conservator Metoda ortopedică Metoda ortopedică pură este indicată pentru fracturile stabile (cele cu traiect transversal). Pentru fracturile instabile se folosesc diferite mijloace de stabilizare (ex.: broşe metalice ale căror capete vor fi înglobate în aparatul gipsat). Ca tehnică această metodă cuprinde trei timpi: Reducerea fracturii este un prim timp obligatoriu pentru cele cu deplasare. Manevrele care se execută sunt extensia, contraextensia şi manipularea în focar. Sunt necesare două ajutoare care realizează extensia şi contraextensia tracţionând în axul lung al segmentului fracturat, în sensuri opuse, de o parte şi de alta a focarului de fractură. Aceste manevre sunt realizate de multe ori cu ajutorul unor dispozitive mecanice. Chirurgul efectuează manevrele de reducere în focarul de fractură. Anestezia este absolut necesară tipul ei fiind diferit în funcţie de localizarea fracturii. Timpul doi – imobilizarea (contenţia) fracturii într-un aparat gipsat care să menţină reducerea pe toată perioada de timp necesară consolidării. O imobilizare corectă trebuie să respecte următoarele reguli : aparatul gipsat să fie căptuşit şi să imoblizeze o articulaţie deasupra şi una sub focarul de fractură, extremităţile (pulpa degetelor) se lasǎ libere, segmentul anatomic să fie în poziţie funcţională. Timpul trei – reducerea funcţională începe imediat după aplicarea aparatului gipsat prin efectuarea de contracţii musculare izometrice şi mobilizarea articulaţiilor vecine. După suprimarea aparatului gipsat, se mobilizează treptat şi articulaţiile imobilizate până la revenirea la normal a mobilităţii, forţei musculare şi circulaţiei sanguine. În câteva luni se pot începe şi procedurile balneo-fizioterapice. Metoda extensiei continue Este o metodă de tratament indicată în fracturile instabile. Cu ajutorul ei se obţine reducerea şi contenţia fragmentelor. Manevrele sunt aceleaşi ca şi la metoda ortopedică pură : extensie, contraextensie şi manipulare în focar. Extensia se realizează cu ajutorul unui sistem compus dintr-o broşă metalică Kirschner trecută transosos, potcoava Böhler şi un sistem de scripeţi cu greutăţi. Contraextensia se obţine prin înclinarea patului bolnavului. După 21-30 de zile, odată cu formarea calusului fibros care stabilizează fragmentele osoase, extensia continuă poate fi suprimată şi se aplică o imobilizare în aparat gipsat. Extensia continuă poate fi aplicată folosind: - atela Braun-Böhler ; - un sistem special de atele telescopice, scripeţi şi scăriţe cu rulmenţi (extensie continuă tip Rieunau). După obţinerea consolidării şi această metodă este urmată de o perioadă de reeducare. Avantajul extensiei continue este că reeducarea poate fi începută mult mai devreme (dată fiind absenţa aparatului gipsat) şi mai diversificată. Metoda tratamentului funcţional Tratamentul funcţional cuprinde două metode : - metoda funcţională Lucas-Championnière ; - metoda Sarmiento. Tratamentul funcţional Lucas-Championnière este indicat pentru bolnavii taraţi sau cu afecţiuni grave la care orice manevră presupune un risc vital. Se neglijează în mod voit fractu88

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

ra acordându-se prioritate îngrijirilor generale şi prevenirii complicaţiilor. Mobilizarea se începe cât mai precoce, pe măsură ce durerea scade în intensitate. Riscul evoluţiei spre pseudartroză este crescut. Tratamentul funcţional tip Sarmiento are la bază efectul de contenţie hidraulică al părţilor moi asupra fragmentelor osoase considerându-se că mobilitatea în focarul de fractură favorizează osteogeneza. Se aplică aparate gipsate bine mulate pe segmentul anatomic lezat şi epifizele osoaselor învecinate. Tratamentul chirurgical Osteosinteza urmăreşte restabilirea continuităţii osului fracturat folosindu-se materiale metalice sau biologice. Indicaţiile metodei sunt : - absolute : fractura ireductibilă, fractura asociată cu leziuni vasculare şi/sau nervoase, fractura articulară cu deplasare (la copil cele de tip II, III, IV din clasificarea Salter şi Harris); - relative : fractura pe os patologic, fracturi etajate, polifracturi, fracturi instabile. Există câteva tipuri de osteosinteză care se folosesc în practică: - osteosinteza centromedulară simplă, cu alezaj blocată dinamic sau static; - osteosinteza cu plăci metalice înşurubate simple, de neutralizare, cu compresiune, pretensionate; - osteosinteza elastică sau semirigidă; - hobanajul; - fixatorul extern. Implantul metalic preia forţele mecanice (de flexiune, presiune, torsiune şi forfecare) ce apar în focarul de fractură. De aceea alegerea lui trebuie adaptată fiecărui tip de fractură. Osteosinteza se poate realiza cu focar deschis (abord direct al focarului de fractură, reducerea fragmentelor osoase şi fixarea lor) sau cu focar închis (reducere ortopedică a fracturii sub control Röntgen-TV şi fixarea fragmentelor osoase prin introducerea unui implant metalic – cuie, tije, broşe, fără deschiderea focarului de fractură). Materialele de osteosinteză se extrag, în general, după un an. Tratamentul complicaţiilor Fractura deschisă Acest tip de fractură este o urgenţă chirurgicală. Tratamentul diferă în funcţie de orarul prezentării şi tipul de deschidere. Insistăm asupra respectării cu stricteţe a tuturor regulilor de asepsie şi antisepsie, evitării oricăror gesturi inutile care pot produce leziuni tisulare secundare şi contaminări suplimentare a focarului de fractură. Toaleta chirurgicală a plăgii este bine să se efectueze în sălile de operaţii. Se recoltează cu această ocazie o antibiogramă. Antibioterapia se începe chiar de la prezentarea pacientului când se face şi seroprofilaxia antitetanică. Pentru fractura deschisă tip I aceste măsuri terapeutice sunt suficiente ea putând fi tratată în continuare ca şi o fractură închisă. Pentru fracturile deschise tip II – III prelucrarea chirurgicală primară este mult mai laborioasă: se excizează plan cu plan, economic la piele şi larg în musculatură, până în ţesut viabil; se debridează minuţios evacuându-se hematoamele şi materialele străine ; se spală plaga cu ser fiziologic (aproximativ 10 litri din care ultimii 2 litri pot conţine un antibiotic). Manevrele se pot repeta la 24-48-72 ore până se obţine o plagă cu89

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

rată cu ţesuturi vii şi necontaminate. Antibiograma de control este necesară. Pentru stabilizare în fracturile deschise tip II se folosesc plăcile metalice înşurubate pentru membrul superior şi tijele centromedulare fără alezaj pentru membrele inferioare. Plaga, în principiu, nu se închide. Se acoperă doar implantul metalic şi suprafeţele articulare. Atunci când părţile moi permit se trec fire de „aşteptare” care se strâng la câteva zile (sutură primară întârziată) dacă evoluţia este favorabilă. Când defectul de părţi moi nu permite acoperirea plăgii se recurge la lambouri fascio-cutanate, musculare pediculate sau libere, grefă cutanată. Grefarea osoasă, când este necesară, se face la 2-3 săptămâni în cazul în care acoperirea plăgii s-a realizat în primele 10 zile şi după 6 săptămâmâni când acoperirea s-a obţinut până la 14 zile. Dacă acoperirea plăgii nu se obţine în 14 zile fractura se consideră infectată şi se tratează ca o osteită postfracturară. Tratamentul local este susţinut de cel general şi obligator de antibioterapie conform antibiogramei. Complicaţiile nervoase şi vasculare Prezenţa unor complicaţii neurologice şi/sau vasculare impune ca tratamentul fracturii sa fie chirurgical, în urgenţă şi într-o echipă complexă. După fixarea focarului de fractură se face inventarierea şi tratamentul specific al leziunilor vasculo-nervoase. În ischemia acută localizată dacă după reducerea fracturii simptomatologia nu se remite se va efectua, în primele 4-5 ore, decompresiune prin aponevrotomie. Interpoziţia de părţi moi Tratamentul este chirurgical: se îndepărtează elementul de interpoziţie, se reduce fractura şi se efectuează osteosinteza. Calusul hipertrofic Numai atunci când acesta produce tulburări funcţionale sau din considerente estetice, la cererea pacientului, se excizează calusul în exces. Calusul vicios Pentru tratamentul calusului vicios avem la dispoziţie trei metode : - osteoclazia: constă în refracturarea focarului urmată de reducere şi imobilizare ; este indicată în perioada de formare a calusului ; - osteotomia: constă în secţionarea osului cu sau fără rezecţia unui fragment triunghiular (în cazul unor angulaţii) urmată de reducere şi osteosinteză ; este necesară o planificare minuţioasă preoperatorie ; - rezecţia unui fragment osos: implică scurtarea segmentului anatomic şi de aceea de multe ori se practică grefarea în focarul de osteotomie. Fractura iterativă Tratamentul este conservator sau chirurgical. Profilaxia se face prin folosirea unor mijloace elastice de osteosinteză, dinamizarea tijelor sau a fixatoarelor externe înainte de a fi suprimate, evitarea eforului fizic intens după extragerea materialului de osteosinteză sau scoaterea aparatelor gipsate. Osteoporoza posttraumatică Tratamentul acestui sindrom este patogenic şi constă în : - suprimarea tulburărilor vasomotorii prin blocarea reflexelor patologice cu ajutorul unor infiltraţii ganglionare sau locoregionale cu xilină ; - refacerea structurii osoase prin administrarea de hormoni anabolizanţi, preparate cu calciu şi magneziu, vitamine ; - kinetoterapie. 90

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Întârzierea în consolidare Se prelungeşte perioada de imobilizare. În caz că nu se obţine consolidarea fracturii aceasta se va trata ca o pseudartroză. Pseudartroza Tratamentul este diferenţiat în funcţie de condiţiile biologice locale. În pseudartrozele hipertrofice se practică avivarea fragmentelor osoase, reducerea şi osteosinteza rigidă cu compactare, cu sau fără decorticare externă sau internă (alezaj). Pentru pseudartrozele atrofice, în plus, este necesară şi grefarea osoasă. Tratamentul electric se practică în cazul eşecului sau contraindicaţiei metodei chirurgicale. Se bazează pe proprietatea câmpului electromangnetic obţinut cu ajutorul unor electrozi plasaţi în apropierea focarului de pseudartroză sau a unor bobine externe de a stimula osteogeneza.

B. CONTUZII Agresiunea traumaticǎ asupra unei articulaţii este urmatǎ de apariţia durerii şi impotenţei funcţionale. Apare o reacţie inflamatorie localǎ. Clinic se constatǎ o zonǎ dureroasǎ la nivelul articulaţiei lezate şi prezenţa hidrartrozei. Evoluţia este favorabilǎ, sub tratament simptomatic şi eventual repaus fizic, vindecarea se obţine în câteva zile. Dacǎ impactul asupra suprafeţelor articulare a fost important în timp pot apare leziuni degenerative care vor duce la artroze. C. ENTORSE Entorsa reprezintǎ o deplasare temporarǎ a epifizelor unei articulaţii peste limita fiziologicǎ a mişcǎrii. Etiologie şi frecvenţǎ Entorsele sunt mai frecvente la bǎrbaţii de vârstǎ adultǎ şi sportivi. Se produc ca urmare a traumatismelor. Fiziopatologie Articulaţiile sunt stabilizate pasiv de cǎtre capsula articularǎ şi ligamente. La nivelul acestor formaţiuni existǎ receptori proprioceptivi. Solicitarea articulaţiei într-o direcţie anormalǎ duce la declanşarea unui reflex de contracţie a unui grup muscular realizându-se astfel stabilizarea activǎ. În acest fel elementele capsuloligamentare sunt protejate. Când traumatismul este prea rapid şi stabilizarea activǎ nu se produce, apar leziuni capsuloligamentare. Concomitent, prin stimularea receptorilor intraligamentari, se produce o hiperemie localǎ activǎ tranzitorie. Aceasta duce la modificarea metabolismului local în zona rupturilor ligamentare, cu acumulare de metaboliţi şi creşterea osmolaritǎţii. Hiperosmolaritatea induce apariţia edemului. În cazul în care nu se aplicǎ un tratament corect excitaţiile ligamentare persistǎ şi hiperemia devine permanentǎ, ducând la apariţia unor modificǎri sinoviale (sinovita viloasǎ) şi osoase (osteoporoza algicǎ). 91

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Anatomia patologicǎ Leziunile capsuloligamentare variazǎ de la simple alungiri, în formele uşoare, pânǎ la rupturi complete în cele grave. Rupturile pot fi în corpul ligamentului, în zona de inserţie sau cu smulgerea unei pastile osoase. Sinoviala reacţioneazǎ prin producerea în exces de lichid sinovial (hidartrozǎ). Ruperea unor vase poate produce o hemartrozǎ. În entorsele grave se pot asocia şi leziuni ale elementelor musculotendinoase periarticulare. Tabloul clinic În entorsele uşoare (gradul I) simptomatologia este dominatǎ de durere într-un punct fix situat pe traiectul unui ligament. Aceasta apare, de obicei, dupǎ un interval liber de 1-2 ore de la producerea accidentului, timp în care, de multe ori, a fost posibilǎ continuarea activitǎţii. Impotenţa funcţionalǎ se asociazǎ durerii putând fi relativǎ sau absolutǎ. La inspecţie constatǎm tumefierea unei feţe a articulaţiei şi „fixarea” acesteia într-o poziţie antalgicǎ. Palparea evidenţiazǎ punctele dureroase de pe traiectul ligamentului afectat şi creşterea temperaturii locale. În entorsele medii (gradul II) la tabloul clinic prezentat anterior se adaugǎ existenţa unui revǎrsat articular de tip hidartrozǎ sau hemartrozǎ. În entorsele grave (gradul III) apare, în plus, echimoza şi mobilitatea articularǎ anormalǎ (laxitatea ligamentarǎ) definitǎ ca posibilitatea deplasǎrii unei epifize într-o direcţie în care în mod normal mişcarea nu este posibilǎ. În funcţie de mǎrimea deplasǎrii, mǎsuratǎ pe radiografia în poziţie menţinutǎ, entorsele grave pot fi: - tip I îndepǎrtarea suprafeţelor articulare pânǎ la 5 mm; - tip II, îndepǎrtarea suprafeţelor articulare între 5-10 mm; - tip III, îndepǎrtarea suprafeţelor articulare peste 10 mm. Explorǎri paraclinice Examenul radiografic standard este util în cazul coexistenţei unor leziuni osoase (fractura asociatǎ) sau în cazul entorselor la care zona osoasǎ de inserţie a ligamentului s-a fracturat. Radiografiile menţinute evidenţiazǎ, indirect, prin îndepǎrtarea suprafeţelor articulare leziunile capsuloligamentare. Artrografia, mai rar folositǎ, poate obiectiva o rupturǎ capsularǎ prin prezenţa substanţei de contrast în pǎrţile moi periarticulare. Artroscopia este utilǎ pentru evidenţierea leziunilor ligamentelor intraarticulare (ligamentele încrucişate ale genunchiului). Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice şi investigaţiilor paraclinice. Diagnosticul diferenţial se face cu contuzia, luxaţia. Evoluţia În cazul entorselor uşoare, corect tratate, vindecarea se obţine în 21 zile. Entorsele grave se vindecǎ, sub tratament, în câteva luni. Complicaţiile entorselor grave sunt reprezentate de osteoporoza algicǎ, sinovita şi instabilitatea articularǎ care, în timp, duce la artrozǎ. Tratament Scopul tratamentului este de a obţine o bunǎ cicatrizare a ligamentului lezat. În entorsele uşoare se combate în primul rând durerea şi reacţia vasomotorie prin: - infiltraţii cu: novocainǎ 1%, hidrocortizon, hialuronidazǎ, alfachemotripsinǎ; 92

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

- aplicarea unui jet de clorurǎ de etil; - curenţi electrici. Uneori, când durerea este de intensitate mare, se imobilizeazǎ articulaţia pentru o perioadǎ de 3-10 zile. În entorsele medii imobilizarea este obligatorie pentru 21-45 zile. Ea va fi urmatǎ de o perioadǎ de recuperare. În prezent existǎ posibilitatea folosirii unor orteze ce permit mobilizarea precoce a articulaţiei şi care, asociate mijloacelor de combatere a durerii şi reacţiei vasomotorii, duc la obţinerea unor rezultate foarte bune. Pentru entorsele grave, la pacienţii tineri se indicǎ tratamentul chirurgical iar la cei vârstnici imobilizarea gipsatǎ. Indiferent de modalitatea de tratament recuperarea dupǎ entorsele grave este de duratǎ. D. LUXAŢII Luxaţia reprezintǎ pierderea permanentǎ a raportului anatomic normal între epifizele ce formeazǎ o articulaţie. Sensul deplasǎrii este dat de direcţia mişcǎrii epifizei distale. Etiologie Traumatismele sunt principala cauzǎ de producere a luxaţiilor. Existǎ şi luxaţii atraumatice ce apar în evoluţia unor boli dobândite (sifilisul, poliartrita reumatoidǎ) sau congenitale (ex.: luxaţia congenitalǎ de şold). Clasificarea luxaţiilor se poate face dupǎ mai multe criterii: - dupǎ etiologie:  traumatice;  atraumatice. - dupǎ modalitatea de producere:  spontane, ca urmare a unor defecte anatomice sau boli distructive;  voluntare, prin contracţia voluntarǎ a musculaturii. - dupǎ raportul dintre epifize:  complete;  incomplete (epifizele pǎstreazǎ parţial contactul). - dupǎ direcţia de deplasare a epifizei distale:  regulate, când aceasta se deplaseazǎ în direcţia zonei de minimǎ rezistenţǎ capsuloligamentarǎ;  neregulare, când deplasarea se face fǎrǎ a ţine cont de structura capsuloligamentarǎ; aceste luxaţii se produc ca urmare a unor traumatisme violente. - dupǎ timpul scurs din momentul producerii:  recente;  vechi. Anatomie patologicǎ Leziunile sinovialei şi ale capsulei articulare sunt variate: decolǎri, dezinserţii, rupturi. În cursul deplasǎrii, epifiza care se luxeazǎ poate leza pǎrţile moi adiacente producând contuzii sau rupturi musculare, tendinoase, vasculonervoase sau tegumentare (luxaţie deschisǎ). 93

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Uneori apar şi leziuni osoase la nivelul epifizelor: ancoşe, tasǎri sau chiar fracturi, în aceastǎ ultimǎ situaţie având o fracturǎ-luxaţie. Fiziopatologie Factorul mecanic, traumatismul, acţioneazǎ direct sau indirect asupra articulaţiei producând deplasarea unei epifize = deplasare primarǎ; ulterior contractura muscularǎ permanentizeazǎ aceastǎ deplasare care ia aspectul tipic pentru diversele luxaţii. Tabloul clinic al luxaţiei recente Durerea, destul de intensǎ şi impotenţa funcţionalǎ relativǎ sau absolutǎ dominǎ simptomatologia. La inspecţie se constatǎ deformarea tipicǎ fiecǎrei forme de luxaţie. Uneori, în luxaţiile complicate, cu leziuni vasculonervoase, musculare, tendinoase sau fracturi se asociazǎ şi simptomatologia specificǎ acestora. Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor anamnestice, tabloului clinic şi investigaţiei radiologice. Diagnosticul diferenţial se face cu entorsa şi fractura, toate având ca semne clinice comune durerea, deformarea regiunii şi impotenţa funcţionalǎ; diferenţierea se face pe baza simptomatologiei specifice fiecǎrei afecţiuni şi a examenului radiologic. Uneori pacienţii se prezintǎ cu luxaţia redusǎ. În aceste situaţii se efectueazǎ „testul de teamǎ”: se tenteazǎ reproducerea luxaţiei; în momentul în care pacientul simte cǎ epifiza începe sǎ se luxeze se va opune manipulǎrii (test pozitiv). Examene paraclinice Examenul radiografic standard oferǎ suficiente date despre tipul de luxaţie şi eventualele leziuni osoase asociate. Uneori, în luxaţiile umǎrului sau ale şoldului, se efectueazǎ şi incidenţe speciale. Evoluţie şi prognostic Având un tablou clinic specific şi zgomotos luxaţiile sunt de regulǎ repede şi uşor de diagnosticat. În funcţie de articulaţia afectatǎ, prezenţa unor complicaţii dar şi de tratamentul aplicat, evoluţia poate fi spre vindecare sau persistenţa unor sechele. Complicaţiile sunt reprezentate de: - leziuni vasculonervoase, de la simple contuzii pânǎ la rupturi; - redoarea articularǎ ce se instaleazǎ în timp, prin formarea unor aderenţe fibroase intraarticulare; - necroza unei epifize prin lezarea arterei nutritive; - infecţia în cazul luxaţiilor deschise sau operate; - artroza: apare în timp ca urmare a leziunilor produse la nivelul cartilagiilor articulare în timpul luxǎrii epifizei; - luxaţia recidivantǎ: reproducerea ei la traumatisme din ce în ce mai mici sau chiar în lipsa acestuia; apare ca urmare a unor leziuni anatomice predispozante sau a unui tratament inadecvat sau nerespectat de cǎtre pacient (suprimarea prematurǎ a imobilizǎrii etc.); - ireductibilitatea poate fi consecinţa „îmbǎtrânirii” luxaţiei prin neprezentarea pacientului la medic sau nediagnosticǎrii ei; alteori se datoreazǎ interpoziţiei unor pǎrţi moi (tendoane, muşchi, capsulǎ). 94

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Tratament În luxaţia recentǎ reducerea este o urgenţǎ. Se practicǎ sub anestezie locoregionalǎ sau generalǎ, prin mişcǎri care refac în sens invers drumul parcurs de epifiza luxatǎ. Rar, dacǎ pacientul este surprins în primele minute dupǎ traumatism, profitând de stupoarea posttraumaticǎ, se poate tenta reducerea fǎrǎ anestezie. Dupǎ obţinerea reducerii se practicǎ o imobilizare în aparat gipsat. A treia etapǎ a tratamentului o constituie reeducarea şi constǎ în mobilizarea cât mai precoce a articulaţiei. Tratamentul chirurgical este indicat în luxaţiile ireductibile şi cele instabile. Intraoperator se practicǎ reducerea sângerândǎ, refacerea elementelor capsuloligamentare şi tratamentul leziunilor anatomice predispozante. El este urmat de imobilizare şi reeducare funcţionalǎ. Pentru luxaţiile vechi nedureroase şi cu o mobilitate bunǎ, la persoanele în vârstǎ, se poate opta pentru tratament funcţional: se încearcǎ, prin gimnasticǎ sǎ se obţinǎ o cât mai bunǎ mobilitate articularǎ care sǎ permitǎ o activitate satisfǎcǎtoare; la tineri tratamentul este chirurgical. Luxaţia recidivantǎ, pe cât de uşor se produce, pe atât de uşor se reduce. Mulţi pacienţi îşi reduc singuri luxaţia. Nu se practicǎ imobilizare, activitatea fiind reluatǎ precoce; se interzic însǎ mişcǎrile ce pot reproduce luxaţia. Persoanele tinere, active, beneficiazǎ de tratament chirurgical. În cazul luxaţiilor asociate cu fracturi se trateazǎ întâi luxaţia şi apoi fractura. E. FRACTURILE ARTICULARE Din aceastǎ categorie fac parte fracturile al cǎror traiect este situat intraarticular. Planul de fracturǎ intereseazǎ osul spongios epifizar, osul compact subcondral şi cartilajul articular. Sunt recunoscute douǎ mecanisme de producere: - compresiunea axialǎ produce fractura-tasare; - forfecarea genereazǎ fractura-separare. Combinarea celor două mecanisme produce fractura mixtǎ. Tabloul clinic, mai ales în fracturile articulare cu deplasare, este uneori dramatic: durere vie, impotenţǎ funcţionalǎ relativǎ sau absolutǎ, articulaţia este mǎritǎ de volum (hemartrozǎ) cu reperele osoase modificate. Manevrele de examinare vor fi efectuate cu mare prudenţǎ pentru a nu produce deplasǎri secundare. Investigaţiile radiologice completeazǎ examenul clinic. Uneori, în fracturile fǎrǎ deplasare când existǎ suspiciunea clinicǎ dar pe clişeele radiografice nu se evidenţiazǎ traiectul de fracturǎ, se fac explorǎri suplimentare prin TDM, artroscopie. Destul de frecvent fracturile articulare sunt asociate cu leziuni capsuloligamentare. Preoperator acestea pot fi puse în evidenţǎ prin artrografie, artroscopie sau RMN. Evoluţia fracturilor articulare depinde de doi factori: - consolidarea osoasǎ; 95

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

- reparaţia suprafeţei cartilaginoase. Formarea calusului în fractura osului spongios se face prin osificare directǎ. Refacerea suprafeţelor cartilaginoase hialine se obţine prin apariţia în zona de rupturǎ a unui ţesut fibros sau fibrocartilaginos, ambele cu proprietǎţi inferioare cartilagiului hialin. Atunci când persistǎ şi o „treaptǎ” articularǎ riscul de artrozǎ este crescut. Alte complicaţii posibile sunt: - redoarea articularǎ posttraumaticǎ; - calusul vicios; - necroza epifizarǎ posttraumaticǎ. Tratament Fracturile articulare fǎrǎ deplasare se trateazǎ ortopedic, prin imobilizare. Recuperarea funcţionalǎ se începe precoce. Fracturile cu deplasare beneficiazǎ de tratament chirurgical. Se urmǎreşte o reducere „anatomicǎ” la nivelul suprafeţelor articulare şi o fixare fermǎ care sǎ permitǎ o mobilizare imediatǎ. În fracturile cu cominuţie importantă tratamentul conservator este preferat celui chirurgical (imposibilitatea realizǎrii reducerii şi/sau osteosintezei). Cele douǎ metode, ortopedicǎ şi chirurgicalǎ, pot fi combinate în unele situaţii. F. PLǍGILE ARTICULARE O plagǎ este consideratǎ articularǎ dacǎ prin intermediul ei cavitatea articularǎ comunicǎ cu exteriorul. Se descriu douǎ mecanisme de producere: - din afarǎ-înăuntru:  înţepǎturi;  tǎieturi cu obiecte ascuţite  zdrobiri de pǎrţi moi; - dinǎuntru-în afarǎ  luxaţii deschise;  fracturi articulare. Tabloul clinic este dominat de durere şi impotenţa funcţionalǎ. Pentru a stabili diagnosticul este necesar sǎ explorǎm traiectul plǎgii, cu aceastǎ ocazie se vor inventaria şi celelalte leziuni ale pǎrţilor moi (muşchi, vase, tendoane, nervi). Toaleta chirurgicalǎ se face conform regulilor obişnuite dar cu unele particularitǎţi: - sinoviala trebuie atent curǎţată şi închisă; - nu se lasǎ suprafeţele cartilaginoase neacoperite; - în unele articulaţii existǎ „spaţii moarte” care trebuie desfiinţate pentru a nu reţine secreţii ce se pot infecta; - se trateazǎ leziunile osoase asociate. Tratamentul este diferenţiat în funcţie de orarul de prezentare şi dimensiunile plǎgii. Profilaxia antitetanicǎ şi antibioterapia se fac în toate situaţiile. În plǎgile recente, sub 6 ore, dacǎ deschiderea este punctiformǎ se panseazǎ orificiul tegumentar şi se imobilizeazǎ articu96

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

laţia. Pentru plǎgile cu dimensiuni mai mari toaleta chirurgicalǎ primarǎ este obligatorie; se închide de regulǎ sinoviala şi, când este posibil, sub protecţia unui drenaj şi tegumentele. Postoperator se imobilizeazǎ articulaţia. În plǎgile mai vechi de 6 ore, dupǎ închiderea sinovialei, la tegumente se pot lǎsa fire de „aşteptare”. Şi în acest caz se practicǎ imobilizarea. Plǎgile articulare mai vechi de 12 ore dar neinfectate se trateazǎ ca şi cele prezentate peste 6 ore; cele infectate se trateazǎ ca o artritǎ septicǎ. Leziunile osoase asociate impun reducerea şi osteosinteza cu mijloace adecvate. Defectele de pǎrţi moi se acoperǎ cu lambouri pediculate sau libere.

97

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

6. ARSURILE Arsura reprezintă o afecţiune locală şi generală declanşată de acţiunea ageţilor termici (dar şi chimici, electrici sau radici), actual sau potenţial gravă, cu evoluţie stadială bine determinată, cu prognosticul depinzând de amploarea şi evoluţia leziunilor locale şi a complicaţiilor dar şi de precocitatea şi calitatea tratamentului. ETIOPATOGENIE Principalul factor etiopatogenic în arsuri este agentul termic care în funcţie de temperatură şi de timpul de acţiune determină: - alterarea echipamentului enzimatic tisular dacă temperatura agentului termic a fost între 46o C şi 60o C; dacă timpul de acţiune a agentului termic este scurt şi temperatura acestuia nu a depăşit 60o C leziunile sunt reversibile; - necroza de coagulare care se produce la temperaturi ale agentului termic peste 60 o C; - caramelizarea glucidelor tisulare, la temperaturi de peste 180o C; - carbonizarea ţesuturilor se produce la temperaturi peste 600o C; - calcinarea tisulară care este determinată de temperaturi ale agentului termic peste o 1000 C. Pe de altă parte fiecare arsură poartă amprenta agentului vulnerant (termic, chimic, fizic) care a determinat-o: - flacăra dezvoltă temperaturi de 700–800o C care acţionează constant asupra tegumentelor (care sunt expuse), determinând apariţia unei escare care devine un ecran protector pentru ţesuturile subiacente; reprezintă modalitatea cea mai frecventă de producere a arsurilor; - explozia (gaze inflamabile, vapori supraâncălziţi etc.) care acţionează un timp foarte scurt dar cu temperaturi de ordinul a 1200o–1800o C, determină arsuri foarte grave atât a ţesuturilor expuse pe care le distruge instantaneu, cât şi leziuni inhalatorii ale căilor respiratorii, fie prin inhalarea aerului fierbinte, fie prin inhalarea monoxidului de carbon sau a altor substanţe toxice (peste 100) existente în fumul inhalat; - lichidul fierbinte care acţionează prin temperaturi ce nu depăşesc 100o C dar mai mult timp (persistând pe tegumente, îmbibarea hainelor etc.) şi generează leziuni profunde, proporţionale cu timpul de acţiune; - solide fierbinţi (metale topite etc.) care determină arsuri profunde dar bine delimitate şi cu suprafaţă redusă care se pretează din punct de vedere terapeutic la o excizie–grefare precoce; - arsurile chimice determină necroze cutanate prin mecanism chimic: deshidratant (clorură de calciu, alcool, fenol, crezol), caustic-iritant (iod, brom, derivaţii petrolului, clor etc.), vezicante (levizită, iperită), citotoxice (aniline), keratolitice (detergenţi, aldehide), sensibilizante (alergeni). Cele mai grave arsuri chimice sunt determinate de anhidride şi fosfor 98

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

metalic. Mecanismul patogenic în arsurile chimice este complex, fiind funcţie de natura substanţei; acizii (acid clorhidric, acid sulfuric, acid azotic, acid fosforic etc.) induc reacţii exoterme care determină o necroză de coagulare iar bazele (hidroxid de sodiu, hidroxid de potasiu etc.) induc o reacţie de hidroliză în ţesuturile cu care vin în contact); deasemenea este important timpul de acţiune (fiind în funcţie de durata contactului cu ţesuturile pe care le agresează, cantitatea şi concentraţia substanţei implicate) precum şi capacitatea substanţei vulnerante de a se absorbi şi pătrunde în circulaţia sistemică, cu efecte toxice specifice asupra organismului; - arsurile electrice depind de tipul de curent (curentul alternativ este mai agresiv decât curentul continuu), de frecvenţă (cu cât frecvenţa este mai joasă cu atât este mai periculos), de intensitate (amperii sunt cei care omoară), de tensiune (volţii sunt cei care ard), de traseul curentului electric prin organism (interesarea cordului este cea mai periculoasă) precum şi suprafaţa şi durata de contact cu ţesuturile (care au o rezistenţă şi o conductibilitate faţă de curentul electric specifică în funcţie de structura lor chimică – fibre de colagen, conţinutul în apă şi electroliţi etc.). Curentul electric are două consecinţe asupra corpului: determină o arsură termică (se degajă temperaturi care pot depăşi 2000o C) şi electrocutează, perturbând grav potenţialul electric al celulelor; riscul este maxim atunci când sunt interesaţi neuronii şi cordul (poate induce tulburări de ritm cardiac, chiar fibrilaţie ventriculară); - arsurile radice sunt arsurile determinate de energia radiantă degajată de razele Roentgen (X), radiaţiile ionizante (gama, cobalt, radiu etc.) sau cele degajate în cursul exploziilor atomice; pot deasemenea apare şi după expuneri cronice (iradiere cu doze mici timp mai îndelungat prin nerespectarea normelor de protecţie etc. Pe lângă efectele locale (arsura radică), apar şi efectele generale care caracterizează “boala de iradiere”. ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI CLINICĂ Şcoala americană clasifică arsurile după criterii histopatologice în trei grade, în funcţie de profunzimea arsurii: - gradul I (arsura superficială, pragul 1 de profunzime) este arsura care interesează epidermul, respectând însă stratul bazal cu membrana bazală care rămâne continuă şi plexul capilar superficial ceea ce permite vindecarea cu “restituţio ad integrum”, fără sechele, în timp scurt; iritaţia terminaţiilor nervoase intraepiteliale induce eliberarea de histamină şi enzime vasodilatatoare, responsabile (clinic) de eritem, edem, căldură şi durere locală (usturime); - gradul II (arsura intermediară, pragul 2 de profunzime) este arsura care afectează doar parţial elementele responsabile de refacerea tegumentelor (afectarea parţială a membranei bazale cu stratul bazal şi inconstant lezarea plexului capilar superficial, subepidermic); este respectat dermul capilar care conţine foliculii pilosebacei şi glomerulii glandelor sudoripare împreună cu segmentele de origine ale canalelor excretoare (căptuşite de epiteliul pe seama căruia se va realiza reepitelizarea zonei arse); este respectat deasemenea şi plexul capilar dermic intermediar care asigură nutriţia elementelor tisulare regeneratoare. Clinic apar flictene cu conţinut sero-citrin, dureroase (când nu este interesat plexul capilar superficial) sau cu conţinut hemoragic şi foarte dureroase (dacă plexul cervical superficial este lezat); un tratament local şi general bine condus permite regenerarea epitelială nonchirurgicală cu vindecare cvazicompletă în cazul flictenelor superficiale, cu conţinut seros sau o vindecare cu preţul 99

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

unor cicatrici vizibile, dacă flictena este profundă, cu conţinut hemoragic; - gradul III (arsura profundă, pragul 3 de profunzime) reprezintă arsura care distruge toate elementele interesate în regenerarea epitelială (dermul papilar împreună cu plexurile capilare superficial şi intermediar, foliculii pilosebacei şi canalele excretoare ale glandelor sudoripare). Clinic este prezentă escara puţin dureroasă sau nedureroasă (necroza terminaţiilor nervoase); în pragul 3 de arsură este respectat dermul reticular cu plexul capilar dermic profund; depăşirea acestui prag (interesarea hipodermului cu glomerulii glandelor sudoripare) după şcoala anglo-saxonă nu are importanţă din punct de vedere terapeutic, presupunând tot absenţa posibilităţilor de regenerare epitelială şi necesitatea tratamentului chirurgical (excizia – grefarea precoce, în primele 5 zile). Asociaţia chirurgilor plastici (SUA) clasifică arsurile după gravitate astfel: -arsuri uşoare sunt arsurile de gradul I şi arsurile de gradul II care interesează cel mult 10% din suprafaţa corpului; -arsuri de gravitate medie sunt arsurile de gradul II care interesează 30% din suprafaţa corpului şi arsurile de gradul III care interesează 10% din suprafaţa corpului; -arsurile grave reprezintă arsurile de gradul II care interesează mai mult de 30% din suprafaţa corpului, arsurile de gradul III cu mai mult de 15% din suprafaţa corpului precum şi arsurile de gradul III localizate la nivelul feţei, regiunii axilare, regiunii perineale, palmelor şi plantelor (tălpilor). Suprafaţa arsă se calculează după regula cifrei “9”: cap-gât reprezintă 9%, fiecare membru superior reprezintă 9%, fiecare membru inferior reprezintă 18%, faţa anterioară a trunchiului reprezintă 18%, faţa posterioară a trunchiului reprezintă 18% iar perineul reprezintă 1% din suprafaţa corpului. Şcoala românească (care are din ce în ce mai puţini adepţi) clasifică arsurile în patru grade de profunzime: - gradul I: interesează stratul superficial al epidermei (foliculi piloşi şi canalele glandelor sudoripare. Clinic apare eritem, edem, creşterea temperaturii locale şi durere datorită excitaţiei terminaţiilor nervoase libere şi eliberării de histamină, prostaglandine etc. responsabile de vasodilataţie şi stimularea melanogenezei; - gradul II: interesează tot epidermul dar lasă intactă membrana bazală şi stratul bazal, responsabil de regenerarea tegumentelor. Clinic apare eritem, edem, căldură locală, durere şi flictenă cu lichid serocitrin prin clivare dermo-epidermică; - gradul III, subdivizat în două: -III-a: interesează epidermul, inclusiv stratul bazal (germinativ) cu membrana bazală şi suprafaţa dermului cu plexul capilar superficial. Clinic apare eritem, edem, căldură locală, durere şi flictenă sanghinolentă (datorită lezării capilarelor dermului superficial). -III-b: reprezintă arsura care interesează dermul în totalitate, clinic apărânmd “escara albă”, dermică (elastică, hidratată, subţire) care este mai puţin dureroasă (chiar nedureroasă datorită distrugerii în proporţie variabilă a terminaţiilor nervoase libere; - gradul IV: interesează epidermul, dermul şi hipodermul (uneori chiar şi structurule anatomice mai profunde) cu apariţia (clinică) a escarei “negre” groase, rigide, nedureroase care după eliminare necesită grefă cutanată. 100

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

FIZIOPATOLOGIA BOLII ARSULUI Fiziopatologic boala arsului parcurge două etape care se suprapun parţial: şocul hipovolemic al arşilor şi sindromul inflamator acut sistemic (SIRS). ŞOCUL ARŞILOR este un şoc hipovolemic şi este declanşat imediat după acţiunea agentului vulnerant (termic sau chimic), se agravează progresiv şi va conduce, înafara unui tratament adecvat, la exitus. În primele zile de evoluţie trei cauze principale vor conduce la instalarea şocului hipovolemic: edemul local, la nivelul plăgii arse, edemul perilezional, la nivelul ţesuturilor nearse şi transportul masiv de apă şi sodiu către compartimentul intracelular. Edemul la nivelul plăgii arse apare, pe de o parte datorită creşterii permeabilităţii capilare pentru proteine iar, pe de altă parte, creşterii hidrostatice intracapilare (prin arteriolodilataţie) şi scăderii presiunii hidrostatice interstiţiale Pierderile lichidiene vor continua până la epuizarea mecanismelor patogenice care au generat-o, necesitând, din punct de vedere terapeutic, compensarea pierderilor (care nu pot fi stopate direct) prin administrare de soluţii cristaloide şi coloide. Edemul care apare în ţesuturile nearse se datorează hipoproteinemiei care induce scăderea presiunii coloidosmotice plasmatice. Transferul masiv de apă şi sodiu către sectorul intracelular este datorat scăderii potenţialului transmembranar celular (prin scăderea activităţii ATP-azei membranare). Pierderile lichidiene (alături de pierderile de sodiu şi proteine), pe lângă hemoconcentraţie, vor declanşa din partea organismului mecanisme compensatorii: centralizarea circulaţiei (vasoconstricţie splanhnică şi renală) precum şi reducerea eliminărilor renale de de apă şi sodiu (prin hipersecreţia de hormon antidiuretic şi aldosteron. Aparatul cardiovascular în şocul hipovolemic al arşilor se caracterizează prin creşterea rezistenţei vasculare atât sistemice cât şi pulmonare, reducerea debitului cardiac şi scăderea contractilităţii miocardice.La nivel renal are loc vasoconstricţia arteriolei aferente care induce scăderea filtratului glomerular cu apariţia insuficienţei renale acute funcţionale (prerenale); oliguria este accentuată şi de reabsorbţia de apă şi sodiu determinată de activitatea crescută a aldosteronului şi hormonului antidiuretic (ADH). Netratarea la timp a tulburărilor renale va conduce la instalarea necrozei tubulare acute şi a insuficienţei renale acute organice, agravată şi de apariţia sepsisului. Tubul digestiv se caracterizează în şocul arşilor prin ischemie splanhnică, determinată în special de angiotensina II; fără tratament adecvat şi aplicat în timp util se produce necroza mucoasei intestinale, cu efecte din cele mai nefaste: distrugerea barierei intestinale atât pentru bacterii (care vor putea ajunge în circulaţie, declanşând SIRS) cât şi din punct de vedere al pierderilor lichidiene; mucoasa gastrică în condiţiile ischemiei splanhnice şi a agresivităţii acide este sediul ulceraţiilor de stres cu apariţia hemoragiei digestive superioare. Cercetările recente arată că modificările mobilităţii intestinale apar tardiv, nu sunt majore şi permit alimentaţia enterală precoce. SINDROMUL DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS) este rezultatul activităţii sistemice al citokinelor eliberate masiv în circulaţie de la nivelul leziunii (factorul de necroză tumorală alfa, interleukinele 1 şi 6 eliberată în special de macrofage etc.), fiind o reacţie a organismului la agresiune. Agresiunea termică induce eliberarea la nivelul hipotalamusului anterior a unui “releasing-factor” care determină creşterea secreţiei de ACTH la nivelul hipofizei anterioare; acesta stimulează la rândul lui eliberarea de hormoni corticosteroizi implicaţi în tulburările 101

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

metabolice din evoluţia arsului, în imunodepresia arsului, în apariţia ulceraţiilor mucoasei gastrice etc.. Catecolaminele crescute induc vasoconstricţie splanhnică, un status cardiovascular hiperdinamic, stimularea lipolizei etc. Creşterea glucagonului reprezintă principalul factor responsabil de stimularea glicogenolizei şi gluconeogenezei hepatice. Pacientul cu arsuri de profunzime medie care ocupă cel puţin 20% din suprafaţa corpului are un metabolism disfuncţional, produce glucoză în exces prin gluconeogeneză pe seama proteinelor musculare (care sunt astfel consumate în scop energetic) şi a lipidelor (diminuând astfel depozitele adipoase) şi este subfebril. Afectarea metabolismului caracteristică evoluţiei SIRS constă în: - creşterea de 2-4 ori a consumului energetic total datorită pierderilor importante de căldură atât prin evaporarea exudatului, prin vasodilataţie şi alterarea funcţiei de termoreglare a tegumentelor cât şi prin stimulare beta-adrenergică; - alterarea profundă a metabolismului glucidic: în condiţiile unor necesităţi metabolice crescute, deşi insulinemia este ridicată, valorile glicemiei sunt mari datorită rezistenţei ţesuturilor periferice la glucoză, rezistenţă explicată de creşterea sintezei de glucagon şi de glucocorticoizi. După ce depozitele de glicogen scad datorită necesităţilor metabolice crescute, se intensifică gluconeogeneza, atât pe seama rezervelor proteice musculare (substratul cel mai utilizat fiind alanina, apoi lactatul) cât şi pe seama ţesutului adipos (folosind ca substrat glicerolul); - metabolismul proteic este profund perturbat. Citokinele (IL-6) determină utilizarea aminoacizilor pentru producerea de energie în detrimentul refacerii ţesuturilor distruse de arsură. La nivelul ficatului scade producţia de albumină, reducându-se astfel presiunea coloidosmotică. Sunt deasemenea afectate producţia de eritrocite, leucocite şi imunoglobuline. La nivelul maselor musculare, prin transaminare are loc o eliberare crescută de alanină şi glutamină (care va fi transformată tot în alanină); alanina ia calea gluconeogenezei iar azotul este transformat în uree care va fi eliminată la nivel renal. Creşterea aportului de glucoză nu induce diminuarea gluconeogenezei (efectul de protecţie proteică printr-un aport exogen de glucoză descris de Gamble nu funcţionează în boala arşilor); dimpotrivă poate creşte producţia de alanină, gluconeogeneza crescând astfel pe seama proteinelor musculare. Nici creşterea aportului exogen de proteine (mai mare de 1,5 g/kg corp/zi) nu poate proteja propriile proteine musculare, (doar riscându-se apariţia de efecte nefavorabile). Depleţia proteică induce astfel hipotrofii musculare, accentuate şi de ischemiile regionale prin arsuri circulare cu efect de garou asupra segmentelor anatomice distale. - metabolismul lipidic, aflat sub influenţa catecolaminelor se caracterizează printr-o lipoliză puternic crescută dar în acelaşi timp asistăm la o resinteză crescută a trigliceridelor în condiţiile prezenţei unor cantităţi mari de lactat, producându-se o încărcare grasă a ficatului cu efecte nefavorabile asupra metabolismelor, cărora le accentuează disfuncţionalităţile; - metabolismul calciului suferă modificări importante care se soldează, pe de o parte cu osteoporoză difuză iar pede altă parte cu calcifieri heterotopice care vizează mai ales ţesuturile periarticulare. Hipoxia tisulară generalizată afectează marele ars în primele zile de evoluţie prin: scăderea concentraţiei de oxigen în aerul inspirat, oxigen care a fost consumat prin combustie la locul accidentului; afectarea importantă a schimburilor gazoase alveolo-capilare în condiţiile evoluţiei ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) în jurul celei de-a 7-a zi de evoluţie (prin apariţia edemului pulmonar acut necardiogen datorită creşterii permeabilităţii capilare 102

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

prin eliberarea proteazelor şi în special a compuşilor de oxigen activ); transportul defectuos al oxigenului datorită anemiei dar şi a intoxicaţiei cu monoxid de carbon (CO) care blochează hemoglobina şi împiedică eliberarea oxigenului la nivel tisular; vasoconstricţia generatoare de ischemie tisulară în teritoriile eferente; existenţa edemului care afectează difuziunea oxigenului către celule; statusul metabolic crescut la nivel celular care are nevoe de un aport crescut de oxigen în condiţiile unei oferte net diminuate; în condiţiile intoxicaţiei cu CO sau HCN sistemele enzimatice oxidative (citocromoxidaza şi citocromii) sunt afectate. Imunitatea pacientului ars este profund deprimată, crescând susceptibilitatea la infecţii, pe de o parte, permiţând supravieţuirea homogrefelor timp mai îndelungat, pe de altă parte. Primum movens în depresia imunitară l-ar avea complexul lipidoproteic (LPC), produs la nivelul plăgii arse şi care induce scăderea pool-ului de limfocite T (în special limfocite T helper), scăderea nivelului de interleukină 2, deprimând funcţiile chemotactile şi bactericide ale polinuclearelor neutrofile etc. Limfocitele B sunt numeric normale dar prezintă un răspuns scăzut la antigenele noi. Deasemenea producţia de imunoglobuline (Ig G, Ig M) este scăzută. Tabloul hematologic al pacientului ars este profund modificat. Hematiile sunt într-un real deficit, anemia arsului fiind hemolitică, hipocromă şi hiporegenerativă. Pe lângă pierderile directe bolnavul ars prezintă şi o scădere a duratei de viaţă a eritrocitelor datorată unei instabilităţi membranare de care sunt responsabili LPC-ul şi radicalii liberi de oxigen; hematiile devin astfel expuse hemolizei în splină şi ficat. Deşi sinteza de eritropoietină este crescută producţia de hematii nu este stimulată corespunzător din mai multe cauze: răspunsul slab al celulelor stem la acţiunea eritropoietinei, prezenţa unui factor inhibitor al eritropoietinei, catabolismul proteic crescut, nivelul crescut al lactoferinei care fixează fierul plasmatic, nemaiputând fi utilizat în sinteza hemului etc. Rezultă necesitatea corectării prin aport exogen a anemiei bolnavului ars. Leucocitele prezintă numeroase modificări atât în seria granulocitară cât şi limfocitară (menţionate în subcapitolul „Imunitatea”), inducând disfuncţii imunologice importante. În primele 24 de ore după producerea arsurii apare granulocitoza prin acţiunea stimulatorilor eliberaţi din zona arsă şi a mediatorilor chemotactici după care se instalează leucopenia prin hemodiluţie dar, posibil şi prin acţiunea unor medicamente (sulfadiazina argentică, topic utilizat des în tratamentul local al arsurilor poate produce o leucopenie tranzitorie; numărul granulocitelor este deasemenea influenţat de existenţa infecţiei şi de răspunsul sistemic al organismului la sepsis. Înafara numărului, este puternic afectată funcţia granulocitelor, conferind un răspuns diferit la stres datorită producţiei diferite de factori stimulanţi ai coloniilor hematopoietice (granulocyte-macrofage Colony Stimulating Factor). Trombocitele iniţial scad datorită consumului mare de la nivelul plăgii arse, prin trombozarea vaselor din jurul arsurii în scopul „sigilării” acesteia; urmează o normalizare pasageră a numărului de trombocite pentru ca, în faza metagresională-dismetabolică să apară o trombocitoză moderată. Survenirea trombocitopeniei reprezintă un semn de prognostic grav, de instalare a coagulării intravasculare diseminate (CID) care anunţă evoluţia spre disfuncţie organică multiplă (MODS). În ceea ce priveşte factorii de coagulare, marele ars se caracterizează prin eliberarea unei cantităţi mari de tromboplastină tisulară, scăderea concentraţiei antitrombinei III, a proteinei C şi S, inducându-se astfel o stare de hipercoagulabilitate care explică apariţia trombozelor venoase profunde iar dacă se adaugă şi sepsis-ul riscul de evoluţie a CID este major. Boala generală a arsului se caracterizează prin afectarea tuturor organelor şi sistemelor 103

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

a căror disfuncţii sunt augmentate de prezenţa sepsis-ului; evoluţia MODS este frecventă în cazul marilor arşi, exitusul fiind aproape constant. Singurul tratamentul medico-chirurgical adecvat, bine coordonat şi „agresiv” poate oferi acestor cazuri supravieţuirea. EVOLUŢIE. PROGNOSTIC Arsura este o plagă rezultată prin acţiunea unui factor fizic sau chimic. Pentru arsurile termice, iniţial elementul vulnerant este reprezentat de căldură, gravitatea leziunilor fiind în funcţie de gradientul termic şi de timpul de acţiune. Acestora li se opune, iniţial, capacitatea ţesuturilor de a înmagazina energia termică apoi de a-i opri acţiunea, creând un ecran protector (escara). Pentru arsurile chimice, la factorul termic rezultat din reacţiile exoterme dintre ţesuturi şi substanţa chimică “agresoare”, se adaugă acţiunea nocivă specifică substanţei respective: deshidratare celulară brutală (caracteristică acizilor), saponificarea grăsimilor, acţiunea necrotică directă (prin disocierea radicalilor OH- sau H+) iar prin rezorbţie în circulaţia sistemică, leziuni renale sau hepatice (caracteristică în special acizilor organici: acetic, oxalic etc). Acţiunea chimică va dura până la epuizarea substanţei respective, rezultând necesitatea terapeutică de a institui lavaj imediat cu o soluţie care să îndepărteze şi să neutralizeze chimic substanţa agresoare. EVOLUŢIA LOCALĂ A BOLII ARSULUI Arsura reprezintă o entitate în dinamică; odată produsă are o evoluţie atât spre vindecare, dacă tratamentul este corect şi la timp (promt) aplicat dar poate evolua şi spre agravare (aprofundare, infectare etc.) dacă tratamentul lipseşte sau este incorect sau tardiv aplicat. Jackson în 1953 schematizează suprafaţa arsă în trei zone de gravitate, concentrice: zona centrală, caracterizată prin necroza de coagulare a tuturor structurilor afectate este înconjurată de alte două zone periferice (“dinamice”): zona de stază care circumscrie zona centrală şi zona de hiperemie, care o circumscrie pe a doua, ambele caracterizându-se prin modificări pasagere care depind de competenţa tratamentului aplicat. Agentul termo-vulnerant induce la nivelul zonelor periferice (de stază şi de hiperemie) reacţii în lanţ: activarea radicalilor liberi de oxigen, acid arahidonic, activarea factorilor coagulării, a complementului determină la rândul lor apariţia unor mediatori chimici (histamina, 5-hidroxitriptamina, leucotriene, prostaglandine, citokine etc.) care, prin activitatea edematoasă, trombozantă şi chiar necrozantă vor determina agravarea leziunilor în aceste zone; enzimele lizozomale eliberate de celulele distruse (hidrolaze, proteaze, catepsine etc.) ca şi numeroasele componente bacteriene continuă prin mecanisme enzimatice procesul de distrugere a structurilor anatomice iniţiat de agentul termic. Simpla persistenţă a stazei în zona a doua, datorită absenţei tratamentului, determină hipoxie prelungită locală şi risc de necroză secundară care se adaugă la necroza produsă direct de agentul termic. Rezultă efectul benefic local pe care-l are răcirea imediată a zonei arse care diminuă durerea, scade edemul, diminuează extravazarea proteinelor şi scurtează timpul de acţiune al temperaturii excesive asupra ţesuturilor. Răcirea după 30 min. (după producerea necrozei) devine inutilă sau chiar periculoasă, împiedicând, prin vazoconstricţie, aportul elementelor de apărare şi reparatorii în zona arsă. Ţesuturile necrozate se vor constitui în escara postcombustională cu o structură “non-self” şi care va fi eliminată prin mecanisme enzimatice 104

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

după ce rolul ei de barieră protectoare în ambele sensuri va fi epuizat. Escara limitează acţiunea agentului vulnerant dinafară, protejând ţesuturile subiacente şi limitează pierderile lichidiene cu structură complexă prin plaga arsă, pe care astfel o izolează; fiziopatologia escarei este mult mai complexă şi reprezintă una din cele mai actuale preocupări ale cercetării în domeniul arsurilor. Vindecarea arsurii este un proces complex, implicând mecanisme fiziologice, biochimice, celulare şi moleculare, fiind un proces cu determinare genetică, controlat biocibernetic. Arsurile superficiale care au păstrate indemne celulele stratului bazal se vor vindeca pe seama proliferării acestor celule; arsurile intermediare care au conservat epiteliul restant al anexelor amputate se vor vindeca prin proliferarea şi alunecarea acestui epiteliu peste plaga dermică sau peste zonele cu o granulare minimă; cu cât aceste rezerve epiteliale restante sunt mai bine reprezentate cu atât vindecarea arsurii va fi de calitate mai bună. În arsurile profunde în care toate rezervele epiteliale au fost distruse vindecarea nu este posibilă decât prin grefare cutanată. Hunt, Silver, Knighton etc descriu următoarele etape ale vindecării unei plăgi arse: inflamaţie-deterjare, granulare, epitelizare şi maturarea cicatricei. În toate etapele vindecării un rol important îl au citokinele care au sub controlul lor migrarea şi proliferarea celulară precum şi multiplicarea keratinocitelor în procesul de epitelizare. Inflamaţia şi deterjarea ţesutului necrotic este declanşată de citokinele eliberate din teritoriile arse, prin mobilizarea celulară către zona arsă iniţiază procesul de vindecare; primele fagocite care ajung în focar (în primele 24 de ore) sunt polinuclearele neutrofile care prin eliberare de enzime proteolitice, colagenolitice şi fibrinolitice declanşează procesul de debridare al plăgii arse. Ulterior neutrofilele sunt înlocuite treptat (în 48 de ore) cu macrofagele; acestea eliberează factori de creştere, stimulatori ai sintezei de colagen precum şi stimulatori ai angiogenezei. Mastocitele eliberează mediatori importanţi ai inflamaţiei (histamina, heparina, factori chemotaxici şi numeroase enzime). Limfocitele participă la reglarea activităţii macrofagelor şi modulează procesele de vindecare. Acţiunea în cascadă a factorilor coagulării stă la originea procesului complicat de vindecare: În zona arsă se acumulează plachete activate care eliberează “Transforming Growth Factor Beta” precum şi alte citokine care activează macrofagele şi fibroblaştii; depunerea de fibrină realizează matricea care conţine fibronectina cu o cunoscută activitate privind opsonizarea bacteriilor. Nivelul scăzut al fibronectinei riscă invazia bacteriană. Hipoxia şi acidoza prin acumulare de lactat determină macrofagele să producă citokine (factorul de creştere fibroblastic) care stimulează celulele endoteliale, iniţiind astfel angiogeneza. Granularea începe după ce ţesutul necrotic a fost debridat (tot prin activitatea macrofagelor), prin înmugurirea capilarelor secreţia de colagen de către fibroblaşti şi formarea matricei; iniţial fibrele de colagen sunt orientate paralel cu vasele dar în perioada de maturare, acestea vor fi reorientate perpendicular faţă de vase şi paralele la suprafaţă. Fibroblaştii apar în jurul vaselor, reprezintă rezervorul matricei proteice şi sintetizează unii colagenul alţii colagenaze sau proteoglicani. Matricea extracelulară este formată, pe lângă vase şi celule, din: colagen, glicoproteine structurale, fibre elastice, proteoglicani şi membrane bazale care oferă suport pentru celulele care stau pe ele şi le sintetizează, având şi funcţia de filtru uniselectiv şi unidirecţional. Colagenul acoperit de fibronectină, înafara funcţiei de suport fizic, modulează proliferarea celulară, are rol în retracţia plăgii (controlată de miofibroblaşti cu rol în diminuarea dimensiunilor plăgii) şi favorizează reepitelizarea acesteia. Fibrele elastice fac posibilă 105

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

revenirea la normal după întinderea ocazională a pielii. Glicoproteinele structurale (fibronectina, condronectina, mezonectina, vibronectina, epinectina, integrina etc.) au rol de aderenţă. Proteoglicanii sunt molecule cu rol de receptori celulari de suprafaţă pentru factorii de creştere, având rol în dezvoltarea, migrarea şi diferenţierea celulară precum şi în stabilitatea matricei extracelulare. Citokinele pot stimula sau inhiba creşterea şi diferenţierea celulară (TGF beta) iar factorul de creştere plachetar (FDGF) produs de macrofage, fibroblaşti şi plachete are rol kemotaxic şi mitogenic pentru celulele mezenchimale şi activator al colagenazelor. Epitelizarea (urmată de maturarea cicatricei) reprezintă ultimul act al vindecării; patul granular după ce este pregătit de colagenaze, este acoperit de epiteliul marginal sau epiteliul restant al foliculilor piloşi sau al glandelor sudoripare. Epitelizarea, controlată atât de mediatori specializaţi cât şi de componente ale matricei, continuă până când întâlneşte epiteliul din partea opusă; mitozele au loc în zona subterminală, la 2-4 mm de celulele frontale. Migrarea keratocitelor este stimulată de TGF beta şi de EGF iar replicarea lor este dependentă de IGF1. Pe lângă mediul umed care favorizează migrarea celulelor epiteliale, aportul local de sânge asigurat printr-o bună irigaţie, prin asigurarea unei presiuni parţiale crescute a oxigenului la nivelul plăgii arse reprezintă un factor favorizant, de stimulare a epitelizării. EVOLUŢIA SISTEMICĂ A BOLII ARSULUI La un pacient care prezintă o arsură de profunzime medie, pe o suprafaţă de cel puţin 20%, fără tratament se va declanşa o reacţie sistemică la agresiunea termică denumită boala arşilor care poate parcurge următoarele etape (tratamentul adecvat şi aplicat în timp util putând întrerupe în orice moment această evoluţie): I. Perioada şocului postcombustional (primele trei zile) care survine în arsurile grave, ca urmare a pierderilor şi dislocărilor lichidiene importante care determină hipovolemie gravă, anemie importantă cu hipoxie severă, oligoanurie, edeme difuze; tratamentul corect, aplicat în timp util este singurul care poate permite supravieţuirea prin normalizarea parametrilor respiratori, cardiocirculatori, renali (diureză restabilită), splanhnici (tranzit intestinal reluat) şi neuropsihici (stare de conştienţă prezentă şi absenţa agitaţiei neuropsihice). II. Perioada metaagresională dismetabolică (primele trei săptămâni), caracterizată prin hipercatabolism, tulburări metabolice intense şi variate şi imunodeficienţă marcată, toate facilitând apariţia complicaţiilor: infecţii severe până la şoc septic (care survine în zilele 5 – 7 la pacienţii cu arsuri grave sau în zilele 13 – 15 în cazurile cu arsuri medii), complicaţii tromboembolice (CID poate apare oricând în primele 21 de zile), complicaţii digestive (ulcer de stress Curling, chiar formă hemoragică ce poate surveni de la inceput în arsurile grave). În această perioadă survin: - ziua 5 (4 – 6) apare criza poliurică cu remiterea edemelor, fiind necesară monitorizarea funcţiilor cordului şi rinichiului; - ziua 9 permite un diagnostic precis al profunzimii arsurilor şi conceperea unei strategii terapeutice locale care să permită detaşarea completă a escarelor în zilele 16 – 21 de evoluţie; - ziua 12 poate surveni o decompensare renală gravă (datorită suprasolicitării aparatului renal). 106

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

La sfârşitul acestei perioade un pacient cu arsuri de gradul II corect tratat, trebuie să fie vindecat iar un bolnav cu arsuri de gradul III trebuie să aibă detaşate escarele şi să înceapă granularea plăgilor care vor putea astfel să fie grefate în zilele următoare. III. Perioada de epitelizare sau chirurgicală (primele două luni), este perioada unui echilibru constituit dar fragil, plaga arsă având o evoluţie trenantă, dificilă; pentru a evita epuizarea rezervelor biologice (care ar induce evoluţia şocului cronic sau chiar decesul), plaga arsă se grefează (în zilele 21 – 28 deşi modern se acceptă tot mai des grefarea precoce în primele cinci zile, grefare repetată eventual la 5 – 7 zile) iar pacientul este atent monitorizat în vederea corectării dezechilibrelor potenţiale sau accidentale (hidroelectrolitice, acidobazice, metabolice etc.), pe lângă o alimentaţie orală şi parenterală susţinută, kinetoterapie şi îngrijirea atentă a plăgilor arse grefate. IV. Perioada de şoc cronic (pentru pacienţii cu arsuri foarte grave, cu o evoluţie ondulantă, nefavorabilă) sau o perioadă IV a convalescenţei (pentru pacienţii cu o evoluţie normală spre vindecare). Dacă tratamentul aplicat unui pacient cu arsuri grave a fost necorespunzător, pierzându-se momentul operator, pe fondul epuizării resurselor biologice, cu anemie (numărul de eritrocite poate ajunge la 2 milioane sau chiar 1 milion), hipoproteinemie cu disproteinemie (proteine totale 3 g/l, raport albumine/globuline de 0,5), cu prăbuşire imunitară şi dezechilibre metabolice se instalează o stare de distrofie severă, mergând până la caşexie (stare de şoc cronic); local plăgile arse sunt hipersecretante, fetide, atone. Bolnavul devine areactiv, adinamic, prezintă subfebrilitate, anorexie, stare de prostraţie şi depresie marcată; Doar un tratament energic de reechilibrare hidroelectrolitică, volemică şi metabolică urmată imediat de grefarea plăgilor arse cu homogrefe sau substituienţi sintetici (care ulterior vor fi înlocuite cu autogrefe), vor putea salva bolnavul. Indicele prognostic (I.P.) se află înmulţind suprafaţa arsă (S%) cu gradul de profunzime al arsurii; în funcţie de I.P. arsurile se clasifică astfel: - I.P. mai mic de 40: nu există alterarea stării generale, nu există complicaţii, rezultă vindecare; nu există risc vital; - I.P. cuprins între 40 şi 60: starea generală este influenţată, pot apare complicaţii, rezultă vindecare; nu există risc vital; - I.P. cuprins între 60 şi 80: starea generală este alterată, apar complicaţii dar regula este vindecarea; există risc vital; - I.P. cuprins între 80 şi 100: există o alterare importantă a stării generale, există frecvent complicaţii dar regula este vindecarea; există risc vital; - I.P. cuprins între 100 şi 140: există alterarea profundă a stării generale, totdeauna apar complicaţii dar sub tratament adecvat, aplicat în timp util, regula rămâne vindecarea; există risc vital crescut; - I.P. cuprins între 140 şi 160: starea generală este gravă, survin complicaţii importante dar cu tratament competent, aplicat în timp util se poate obţine vindecarea; există un risc vital de o importanţă majoră; - I.P. cuprins între 160 şi 200: starea generală este foarte gravă, evoluează complicaţii severe dar sub tratament energic, competent şi aplicat în timp util se poate spera în vindecare; se caracterizează printr-un risc vital foarte sever; - I.P. mai mare de 200: supravieţuirea şi vindecarea sunt excepţionale, riscul vital fiind maxim. 107

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

COMPLICAŢIILE ARSURILOR Complicaţiile arsurilor pot apare în oricare etapă de evoluţie, mai ales în condiţiile unui tratament precar, fiind direct proporţionale cu amploarea agresiunii termice, cu terenul bolnavului (vârstă, tare preexistente, sarcină etc) şi invers proporţionale cu competenţa şi promtitudinea tratamentului instituit. INFECŢIA ARSULUI Apariţia infecţiei în arsuri determină prelungirea timpului de spitalizare şi este responsabilă de moartea unui procent însemnat din pacienţii cu arsuri mari, agravându-le prin aprofundarea leziunilor, inducerea de infecţii sistemice, lizarea epiteliului nou apărut şi eliminarea grefelor. Contaminarea în primele zile are loc pe seama florei din cavităţile normale ale pacientului (autocontaminare), pentru ca ulterior să aibă loc o contaminare exogenă (aeromicroflora, lenjeria, personalul, instrumentarul, manopere incorecte, vizitatori etc.). Infecţia propriu-zisă este favorizată, local de un mediu de cultură propice (plaga arsă) iar general de prăbuşirea aparatului imunitar la care se adaugă disfuncţia organelor şi a sistemelor precum şi deficitul nutriţional; creşterea duratei de spitalizare reprezintă un important factor de risc. Perioada de risc maxim de infecţie este cea de eliminare a escarelor, plaga granulară având o maximă rezistenţă la infecţie. De o importanţă majoră în ceea ce priveşte infectarea arsului este calitatea şi promtitudinea tratamentului local şi general. Monitorizarea evoluţiei pacientului cu arsuri presupune şi recoltarea periodică (consecventă) de secreţii din toate plăgile arse (unele plăgi pot fi infectate, altele pot fi sterile) în vederea efectuării de examene bacteriologice cantitative şi calitative, antibiograma fiind de regulă cea care conduce antibioterapia, coprelată întotdeauna cu afecţiunile organice eventual preexistente. Examenul clinic ne poate oferi date importante privind apariţia şi evoluţia infecţiei; uneori semnele premonitorii ale infecţiei arsului sunt: hipotermia, hipotensiunea arterială, tahipnee, ileus paralitic şi prezenţa semnelor neurologice (confuzie, stupoare etc.). Infecţia locală (neinvazivă) nerecunoscută şi netratată va fi urmată de infecţia sistemică, invazivă (pulmonară, urinară, flebite etc.) care, în condiţiile depresiei imunitare, are o evoluţie gravă, greu de controlat. Temperatura pacientului în infecţia localizată este ridicată, pe când în infecţia invazivă nu asistăm de obicei la pusee de hipertermie. Escara în infecţia localizată se ramoleşte progresiv, pe când în infecţia sistemică este „punctată” de picheteuri necrotice şi se detaşează rapid, prezentând multiple sfaceluri; sub escară se dezvoltă o supuraţie extensivă iar arsura se aprofundează rapid, o arsură intermediară transformându-se într-o necroză locală a intregului tegument (escară neagră). Ţesutul de granulaţie în infecţia localizată are culoarea roză, pe când în infecţia sistemică acesta devine palid, atrofic, uscat, acoperit de cruste; pe suprafaţa acestuia apar zone de culoare cafeniu-neagră, plaga granulară topindu-se treptat. Examenul de laborator relevă prezenţa formelor imature de polinucleare neutrofile, semn important de dezvoltare a infecţiei. Examenul bacteriologic evidenţiază în infecţia neinvazivă/invazivă un număr de germeni sub/peste 105 pe gramul de ţesut de escară, putând fi identificaţi şi în alte ţesuturi în infecţia invazivă; deasemenea în infecţia invazivă apar pus108

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

tule în ariile recent epitelizate. Germenii cel mai frecvent implicaţi sunt: streptococul, stafilococul, bacilul piocianic (Pseudomonas aeruginosa), proteusul şi fungii. Infecţiile cu streptococ apar primele şi se caracterizează prin alterarea stării generale iar local apar: durere, congestie şi edem care se extind rapid. Infecţiile stafilococice apar în prima săptămână de boală şi evoluează cu febră, alterarea importantă a stării generale, ileus dinamic şi fenomene de insuficienţă renală acută. Biologic este caracteristică leucocitoza marcată iar local apare necroză şi puroi galben-cremos, tendinţa la extensie fiind limitată. Infecţiile cu piocianic apar după prima săptămână (1ntre zilele 7 şi 16) şi sunt uşor recunoscute datorită mirosului dulceag, caracteristic şi a coloraţiei albastru-verzui a pansamentului. Piocianicul este distrus de alcoolul cu o concentraţie de 80% şi de formol şi secretă toxine foarte puternice: exotoxine proteolitice (care induc leucopenie, colaps circulator, edem pulmonar, necroză hepatică şi a tubilor renali, hemoragii difuze, acidoză etc.), enterotoxina (responsabilă de enterită necrotică), fosfolipaza (cu acţiune hemolitică şi necrotică pulmonară) etc.. Infecţiile sistemice cu piocianic evoluează cu apirexie, tahicardie, polipnee, atonie intestinală, oligurie cu biliverdinurie şi adinamie iar pe tegumente apar teritorii de necroză în plin ţesut sănătos; septicemiile cu piocianic sunt letale în marea majoritate a cazurilor. Infecţiile cu proteus (locatar natural al tubului digestiv) apar tardiv, în condiţiile unei igiene precare. Infecţiile cu fungi pot interesa plăgile granulare atrofice neglijate (inducând oprirea secreţiei purulente şi colorarea în galben sau portocaliu a granulaţiilor sau peliculei uscate care le acoperă) sau pot apărea infecţii fungice sistemice după o antibioterapie prelungită. Profilaxia infectării arsurilor este cea mai eficientă şi mai ieftină metodă de combatere a consecinţelor grave ale sepsis-ului prin: diminuarea colonizării endogene (toaleta zilnică corectă) şi exogene (igienizare, lenjerie sterilă, circuite funcţionale corect concepute şi respectate, limitarea accesului vizitatorilor, corturi cu aer oxigenat, ventilaţie în flux laminar steril, respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie de către întreg personalul etc.); limitarea efectelor hipoxiei (incizii de decompresiune, reechilibrare corectă etc.) şi creşterea capacităţii de apărare activă şi pasivă (utilizarea preventivă a serurilor specifice (ser antitetanic, antigangrenos etc.) şi vaccinurilor, reechilibrare hemo-hidro-electrolitică, acido-bazică şi nutritivă a pacientului cu arsuri, o antibioterapie judicioasă conformă cu antibiograma etc. EDEMUL PULMONAR ACUT Reprezintă o complicaţie care în condiţiile unei reechilibrări hidro-electrolitice corecte şi a unui cord indemn anterior arsurii nu ar trebui să apară decât în zilele 4 – 6 (în perioada de reântoarcere a edemelor). Clinic apar: tuse iritativă, turgescenţa jugularelor, raluri bronşice iar în absenţa tratamentului exteriorizarea „spumei bronşice” şi în formele grave colapsul. COMPLICAŢIILE URINARE Rinichiul de şoc este o complicaţie gravă, putând însemna evoluţia spre exitus a marilor arşi dar frecvent poate fi şi consecinţa unei reanimări insuficiente prin întârzierea rehidratării şi persistenţa hipotensiunii arteriale care induce scăderea sau abolirea filtrării glomerulare. La inceput leziunile sunt reversibile, insuficienţa renală acută (IRA) fiind funcţională. Clinic survine oligoanuria însoţită paraclinic de hiperpotasemie, hiperazotemie şi acidoză; menţinerea unui flux urinar continuu de 30 ml/oră previne instalarea rinichiului de şoc 109

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

şi a IRA organice (caracterizată anatomopatologic prin apariţia leziunilor glomerulare, tubulare sau mixte).IRA organică se manifestă prin prezenţa a trei sindroame: urinar, umoral şi clinic. Sindromul urinar se caracterizează prin tulburarea eliminărilor hidroelectrolitice, perturbarea excreţiei azotate, diminuarea capacităţii de diluţie şi concentrare a urinii, tulburarea capacităţii de acidifiere a urinii precum şi modificări ale sedimentului urinar. Sindromul umoral se caracterizează prin dezechilibrarea balanţei azotate (retenţia azotului neproteic, crescând ureea, acidul uric, creatinina), dezechilibre hidro-electrolitice (pe fondul deshidratării extracelulare sau globale, în sânge potasiul şi magneziul cresc pe când sodiul calciu şi clorul scad, implicit cu scăderea presiunii osmotice a plasmei) şi acidoză metabolică. Sindromul clinic reprezintă expresia clinică a perturbărilor amintite şi se manifestă prin prezenţa a cinci categorii de simtome: respiratorii (polipnee, respiraţie Cheyne-Stokes sau Kusmaul), cardiovasculare (inclusiv modificarea traseului EKG), digestive (greţuri, vărsături, inapetenţă până la anorexie, dureri abdominale colicative, diaree), hematologice (anemie hemolitică, manifestări hemoragipare difuze) şi simtome neuropsihice (cefalee, meningism, dureri musculare sub formă de crampe, convulsii, astenie, obnubilare, halucinaţii, delir, alternanţă apatie/agitaţie). Dializa extrarenală este indicată la bonavul cu o uree sanguină peste 350 mg %, potasemia peste 7 mEq/l iar bicarbonatul peste 27 mEq/l.

COMPLICAŢIILE DIGESTIVE Sunt complicaţii care de obicei evoluează în cadrul şocului arsurilor foarte grave sau apar datorită unei reanimări insuficiente. La nivelul tubului digestiv leziunile pot fi precoce şi grave datorate stazei splanhnice, hipoxiei, scăderii importante a secreţiei de mucus, autodigestia mucoasei, exacerbarea florei microbiene precum şi erorilor de tratament. Anatomopatologic la nivelul stomacului şi intestinului apare o autoliză extensivă a mucoasei cu ulceraţii (mergând până la gastrita necrotico-hemoragică a arsului) sau ulcerul Curling, hemoragii digestive şi invazie microbiană cu germeni anaerobi. Hemoragiile pot apare precoce (datorită evoluţiei şocului) sau tardiv prin epuizarea resurselor proteice, infecţiei sistemice sau greşelilor terapeutice şi se manifestă clinic prin: hematemeză sau/şi melenă, tahicardie, paloare, hipotensiune arterială, transpiraţii profuze, extremităţi reci, meteorism şi colici abdominale. Paraclinic potasemia şi amoniemia sunt crescute. La nivelul ficatului are loc o „invazie” în circulaţia portă a produşilor de degradare de la nivelul plăgii arse precum şi a toxinelor microbiene sau chiar a bacteriilor (atunci când există ileus dinamic prelungit cu exacerbarea florei microbiene), în condiţiile hipoxiei, induc scăderea semnificativă a funcţiilor hepatice, inclusiv a sintezei proteice şi a factorilor de coagulare, blocarea SRH, survenirea fenomenelor de CID în capilarele hepatice etc.; poate surveni atrofia galbenă acută a ficatului sau hepatita autoimună. Icterul şi hepatomegalia sunt de prognostic rău, reprezentând instalarea fazei terminale. Pancreasul poate fi sediul unei citosteatonecroze edematoase sau hemoragice; clinic apar inapetenţă, greţuri, vărsături, tulburări de tranzit (inclusiv ileus dinamic), urmate de instalarea tabloului paraclinic al unei pancratite, prognosticul fiind de fiecare dată rezervat.

110

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

COMPLICAŢII TROMBOEMBOLICE Boala tromboembolică a arsului are cel puţin trei cauze favorizante: - hipercoagulabilitatea postagresională datorită creşterii nivelului catecolaminelor, a hemoconcentraţiei, a hiperactivităţii proteazice şi a scăderii fibrinogenului; - staza: edeme, acidoză, deficit hemodinamic, absenţa mobilizării; - prezenţa leziunilor la nivelul endovenei datorate proteazelor, acidozei, stazei sau soluţiilor iritante administrate intravenos; Este o complicaţie frecventă însă este diagnosticată rar în forma ei embolică (de obicei este diagnosticată embolia pulmonară masivă, cu evoluţie spre exitus); apariţia dispneei, a durerii toracice, agitaţia, teama neexplicată pot fi determinate de microembolii pulmonare care pot apare în orice moment şi în oricare alt sector al circulaţiei, fiind necesară supravegherea clinică permanentă a pacientului ars. COMPLICAŢIILE TRAHEOSTOMIEI Atunci când traheostomia este necesară trebuie efectuată în condiţii optime, de preferat preventiv (nu în regim de urgenţă care presupune existenţa deja a fenomenelor asfixice şi a edemului cervical. Traheostoma poate induce apariţia de eroziuni şi ulceraţii traheale urmate uneori de traheobronşite necrotice, riscul apariţiei complicaţiilor crescând net după cinci zile de menţinere a canulei de traheostomie. COMPLICAŢIILE NEUROPSIHICE Apar de regulă la marii arşi, fenomenele de depresie alternând cu nevrozele de reacţie; sunt prezente modificările ritmului somn-veghe, mutismul, agresivitatea, delirul, halucinaţiile, fenomenele de sevraj la potatorii cu arsuri importante (care se manifestă uneori cu o agitaţie neuro-psihică extremă, necesitând administrare de haloperidol şi adesea alcool 10%, i.v., 1020 ml/zi., pe lângă administrarea de glucoză şi vitamine). COMPLICAŢIILE GREFELOR Eşecul grefării poate fi datorat următorilor factori: - factori generali: anemie (hemoglobina sub 8 g% iar hematocritul sub 35%); - factori locali: absenţa unui ţesut degranulaţie trofic care să asigure un pat vascular capabil să intreţină grefa, prezenţa germenilor (peste 105 germeni/cm3, mai ales piocianic sau streptococul hemolitic), interpoziţia de detritusuri (sau chiar aer) care să nu permită contactul intim între grefă şi patul granular (atunci când hemoragia locală după degranulare este importantă se preferă amânarea grefării), absenţa suturării grefei la pat (atunci când grosimea şi întinderea grefei o impun), absenţa imobilizării segmentului grefat (care permite forfecarea vaselor de neoformaţie care trebuie să pătrundă în ţesutul grefat pentru a-l hrăni, imobilizare necesară timp de 14 zile) precum şi aplicarea unui pansament care să asigure o compresie suficientă dar neischemiantă asupra grefei. În ceea ce priveşte autogrefele (grefele definitive), acestea nu pot fi respinse (nu au fost descrise încă fenomene de intoleranţă la autogrefe); necrozarea şi pierderea unei autogrefe se datorează numai nerespectării condiţiilor de grefare descrise şi niciodată prin mecanisme imunologice. ŞOCUL CRONIC POSTCOMBUSTIONAL Poate apare după aproximativ 60 de zile de evoluţie necorespunzătoare în cazul arsuri111

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

lor profunde, cu suprafaţă mare sau la care s-a pierdut momentul operator (rezerve biologice consumate, lipsa donatorilor de piele, a posibilităţilor de a recolta homogrefe etc.). Aceşti pacienţi prezintă o denutriţie gravă datorită unui aport deficitar sau metabolizare defectuasă; neutralizarea şi eliminarea produşilor de metabolism este deasemenea defectuasă iar pierderile la nivelul plăgii arse sunt permanente. Clinic pacientul prezintă inapetenţă până la anorexie, secreţiile digestive sunt mult diminuate, este caşectic (prezintă edeme caşectice), adinamic şi areactiv (apariţia complicaţiilor sunt greu de recunoscut); tegumentele sunt palide, pergamentoase, pacientul prezentând adesea escare de decubitus iar plăgile sunt infectate în permanenţă (apărarea imunitară practic nu există datorită incapacităţii de producţie). Paraclinic se înregistrează: hipoproteinemie severă (sub 3 g%, mascată adesea de deshidratare) cu inversarea raportului albumine/globuline, anemie extremă (sub 1.500.000 de hematii/mm3, trombocitopenie, creşterea glicemiei, lipidelor serice, a transaminazelor şi a ureei sanguine; fibrinogenul creşte peste 1 g% iar VSH este deasemenea crescut. Pacientul prezintă acidoză, hiponatremie şi hiperpotasemie. Evoluţia unui bolnav ajuns în stadiul de şoc cronic este gravă şi necesită un tratament energic şi „agresiv”, vindecarea fiind posibilă (există autori care consideră aceşti bolnavi înafara posibilităţilor terapeutice) dar cu multiple sechele. COMPLICAŢIILE CICATRICILOR POST-COMBUSTIONALE Cicatricile vicioase, retractile, diskeratozice post-combustionale (după arsuri care au epitelizat spontan după o evoluţie îndelungată, după un tratament greşit condus), înafara faptului că se pot ulcera, acestea pot maligniza (ulcerul Marjolain) chiar după 15 – 45 de ani de la accidentul combustional. Din aceste motive este justificată ablaţia chirurgicală preventivă a cicatricilor vechi, hipercheratozice, vicioase, chiar dacă nu prezintă nici un semn de suferinţă (ulceraţii etc.). Profilaxia acestei evoluţii nefaste, către un cancer cutanat, constă în aplicarea unui tratament corect, prin grefarea la timp a arsurilor. TRATAMENTUL ARSURILOR Tratamentul acestei mari urgenţe chirurgicale este continuu şi susţinut pe toată perioada de evoluţie a arsurii (incepând cu momentul producerii, până la completa vindecare); de promtitudinea şi corectitudinea tratamentului depinde viaţa bolnavului. Tratamentul începe la locul accidentului şi se continuă în spital; tratamentul este local şi general. Tratamentul la locul accidentului începe cu degajarea, îndepărtarea pacientului din locul de acţiune al agentului vulnerant; cel care execută această primă manevră, personal calificat sau nu, trebuie să-şi asigure propria protecţie (va purta îmbrăcăminte udă sau costum special etc.). După evacuare se impune, stingerea flăcărilor (dacă acestea încă persistă) cu substanţe spumante (apa nu stinge produse petroliere care ard) sau înnăbuşite cu pături; nu vom permite în nici un caz pacientului să fugă cu flăcările arzând. Dacă îmbrăcămintea este fierbinte sau imbibată cu produse inflamabile aceasta va fi indepărtată; nu se vor practica gesturi „terapeutice” asupra leziunilor locale (aplicare de miere de albine, albuş de ou etc.). Se va organiza cât mai repede cu putinţă transportul pacientului către primul spital, în condiţii de confort termic; concomitent se va monta o perfuzie (personalul meidco-sanitar al salvării etc.) în scopul administrării de soluţii perfuzabile şi antalgice; este interzisă administrarea de lichi112

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

de sau alimente pe cale orală. Oxigenoterapia când este posibilă este salutară. Se va recomanda internarea în spital în următoarele cazuri: arsuri termice care cuprind peste 10% din suprafaţa corpului; arsurile la copii taraţi, vârstnici, indiferent de suprafaţa arsă; arsurile care cuprind perineul, zonele funcţionale sau estetice precum şi extremităţile; arsurile profunde chiar dacă sunt limitate, beneficiază de excizie-grefare precoce; arsurile chimice, prin electrocuţie sau flamă electrică. Tratamentul în spital, într-un serviciu de chirurgie, trbuie să parcurgă următoarele etape: 1. anamneza: - identificarea pacientului precum şi a persoanelor care l-au însoţit (sau care l-au adus la spital); condiţiile accidentării: date despre agentul vulnerant, existenţa eventuală a unei explozii în spaţiu închis, inhalare de fum, oxid de carbon etc.; - cunoaşterea antecedentelor fiziologice şi patologice, precum şi date privind starea actuală de sănătate a pacientului. 2. examenul obiectiv general (care va surprinde leziunile asociate, starea funcţiilor vitale, existenţa sau nu a leziunilor preexistente, cronice etc.) şi examenul local care va contura diagnosticul la internare (tipul de arsură, suprafaţa, topografia, profunzimea etc.) completat de datele examenului obiectiv general; aprecierea indicelui prognostic la internare, având în vedere relativitatea acestuia datorită evoluţiei anatomopatologice şi fiziopatologice a leziunilor în primele 10 zile de la accident. 3. profilaxia antitetanică activă (administrare de vaccin-ATPA) şi pasivă (administrare de ser AT.); 4. prelevare de produse biologice (sânge, urină) pentru examene de laborator care vor fi efectuate în dinamică (hemoleucograma incluzând hemoglobina şi hematocritul, probe hepatice, glicemie, uree, creatinină, ionogramă, rezerva alcalină, proteinemie, grup sanguin, gazele sanguine, pH-ul sanguin, volumul plasmatic, PVC, osmolaritatea, sumarul de urină etc.), precum şi recoltarea de secreţii de pe mucoase în vederea efectuării examenelor bacteriologice, inclusiv al tegumentelor, înainte de practicarea oricărei toalete, în vederea cunoaşterii germenilor aflaţi „la purtător”; 5. efectuarea, în încăperi special amenajate a unei băi terapeutice (baie generală cu apă la 28 – 300C cu săpun cu betadină sau detergent cationic, urmată de clătire cu apă sterilă sau ser fiziologic), urmate de amplasarea bolnavului în pat (klinitron), prevăzut cu saltele speciale (care permit drenajul secreţiilor), cort din cearşafuri sterile, aflate în încăperi (rezerve) special amenajate, prevăzute cu aparatură care asigură umiditate controlată, oxigenoterapie (4 l/min, timp de 15 min pe oră) şi temperatură constantă (28 – 32o C); bolnavul va fi aşezat în uşoară poziţie Trendelenburg, cu membrele afectate în poziţie ridicată; monitorizarea permanentă precum şi multiplele manopere specializate vor fi efectuate de către personal calificat. 6. abordarea unei vene înafara ariei de arsură (conservând în acelaşi timp capitalul venos al pacientului), venă care va fi utilizată atât pentru instituirea tratamentului cât şi a anesteziei (este de preferat utilizarea unui cateter endovenos percutan de lungă durată, direcţionat într-o venă centrală, care permite în plus şi monitorizarea PVC); 7. montarea unei sonde urinare în vederea monitorizării diurezei; 8. oxigenoterapia se utilizează pe tot itinerariul parcurs de bolnav; 9. montarea unei sonde nazo-gastrice, obligatorie la pacienţii cu o suprafaţă arsă de peste 40% din suprafaţa corpului; 113

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

10. monitorizarea bolnavului ars presupune înregistrarea curbei febrile, a respiraţiei, a pulsului şi tensiunii arteriale, a diurezei (minutate), a tranzitului intestinal (efectuarea de clisme zilnice la nevoe care să asigure evacuarea conţinutului intestinal) precum şi monitorizarea evoluţiei stării generale (bolnavul trebuie să fie conştient, cooperant, liniştit, să nu prezinte dureri); de asemenea tegumentele şi mucoasele trebuie să fie normal colorate, umede, calde cu un turgor normal. Înainte de prelucrarea primară a arsurilor se poate începe şi profilaxia antipiocianică, utilizând atât vaccin cât şi ser. Tratamentul local al arsurilor După efectuarea unei băi generale cu săpun cu betadină sau un derivat de amoniu cuaternar, pacientul este transportat în sala de operaţie unde, în condiţiile anesteziei generale (intubaţia orotraheală sau chiar traheostomia asigură efectuarea unei prelucrări primare a arsurilor completă şi corectă), respectând regulile de asepsie şi antisepsie se începe, cât mai repede posibil tratamentul local prin prelucrarea primară a arsurilor. Se badijonează aria de arsură cu alcool alb (600) după care se excizează flictenele (dacă suprafaţa arsă este mică, de gradul II se pot doar evacua flictenele, lăsând epidermul pe loc), suprafaţa „crudă”rămasă expusă se irigă cu ser fiziologic apoi se badijonează din nou cu alcool alb (600);se realizează astfel aseptizarea regiunii, se fixează proteinele şi se produce neuroliza terminaţiilor nervoase, calmându-se durerea şi întrerupându-se astfel cercul vicios patogenic. Dacă bolnavul nu rămâne în spital zona arsă se pansează, utilizându-se fie un pansament uscat, fie umed (soluţie de cloramina B, Betadină, Rivanol), totul fiind acoperit cu un strat gros de tifon. Dcaă pacientul se internează fie va fi pansat (dacă leziunile nu sunt întinse dar exudatul este important), fie dacă suprafaţa arsă este mare şi pe aceeaşi parte a corpului, va fi lăsată expusă (sub cort steril, în camere cu aeromicrofloră controlate), după nitratare (badijonajul suprafeţei arse cu soluţie de nitrat de argint 5%. Membrele vor fi imobilizate în poziţie funcţională, cu degetele despărţite prin comprese deasemenea în poziţie funcţională (cu ajutorul unei feşe nederulate, sterilă, care va fi aşezată în palmă); se va evita rularea circulară a compreselor sau feşei pentru a nu deveni compresive după uscare. Extrmitatea cefalică sau perineul vor beneficia de o toaletă riguroasă dar nu necesită pansament. Inciziile de decompresiune devin necesare atunci când în ţesuturile subjacente suprafeţei arse apare edem reacţional care la nivelul lojelor inextensibile pot induce ischemie; dacă zona arsă este circulară pot apare leziuni ischemice de tip „garou”. La nivelul toracelui şi abdomenului compresiunile secundare arsurilor pot limita excursiile toracelui. Inciziile de decompresiune trebuie să respecte următoarele principii: - să se efectueze de-a lungul axului segmentului de membru afectat; - va porni din ţesut sănătos şi va ajunge în ţesut sănătos; - se va efectua pe linia mediană a fiecărei loje afectate; - incizia interesează epidermul, dermul şi aponevroza regiunii afectate (respectiv peretele fibros al lojei osteofibroase afectate), respectând reţeaua vasculonervoasă a regiunii. La nivelul gâtului inciziile de degajare se vor practica pe feţele laterale ale acestuia; la nivelul membrelor se va face câte o incizie pe linia mediană a fiecărei loje musculare afectate de arsură; la nivelul mâinii şi degetelor se vor executa incizii numai pe faţa dorsală, în axul degetelor. În arsurile de gradul IV, pe lângă inciziile de decompresiune se vor efectua şi incizii 114

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

de scarificare (verticale şi orizontale) care interesează escara în toată grosimea ei, ajutând la grăbirea eliminării acesteia; dacă pacientul s-a prezentat târziu iar arsura este neglijată, suprainfectată se practică incizii de circumvalare (de sigilare), la aproximativ 1 cm de marginea arsurii, în plin burelet inflamator, până în ţesut sângerând, în scopul de a întrerupe reţeaua limfatică de drenaj al toxinelor şi microbilor din zona arsă către circulaţia generală. Regiunile anatomice unde s-au practicat incizii trebuiesc obligatoriu pansate. În zilele care urmează pacienţii vor fi pansaţi cel puţin o dată pe zi în funcţie de abundenţa exudatului care, sub protecţia analgeticelor va fi îndepărtat prin tamponament cu ser fiziologic; pansamentele vor continua timp de 5 - 6 zile până când plăgile nu mai exudează şi vor putea fi expuse. În continuare se practică toaleta zilnică a leziunilor cu ser fiziologic şi tamponament cu Betadine; pot fi utilizate cremele de tipul Silvadene, care induce ramolirea şi eliminarea rapidă a escarelor iar prin conţinutul în argint ionic au efect antimicrobian. Trebuie deasemenea avute în grijă tegumentele din jurul cateterelor endovenoase sau plăgile de traheostomă; trebuie supravegheate cu atenţie sondele urinare sau sondele de aspiraţie. Primul bilanţ se face la 72 de ore de evoluţie sub tratament, când se va aprecia dacă este indicată excizia-grefarea precoce. Dacă s-a ales tratamentul clasic, bilanţul edificator se face în ziua a 9-a când arsurile de gradul I şi II sunt epitelizate iar arsurile de gradul III prezintă escare mai mult sau mai puţin detersate care permit aprecierea evoluţiei epitelizării; arsurile de gradul IV pot beneficia de tratament agresiv: vor fi scarificate iar marginile acestora vor fi ridicate câte puţin, pansamentele umede şi alternativ, uscate permiţând clivarea escarelor şi eliminarea acestora către ziua a 16-a, urmate de grefare după ziua a 21-a cu autogrefe. Electrocuţiile, arsurile chimice, escarele termice de gradul IV şi cele de gradul III aflate în zone funcţionale beneficiază de un tratament chirurgical agresiv: excizie-grefare imediată, precoce sau secvenţială care încep după 72 de ore, cu ocazia primului bilanţ al leziunilor. La 10 – 14 zile de la internare se pot relua băile terapeutice care au o valoare excepţională întru-cât îndepărtează depozitele din plagă (cheaguri, cruste, secreţii, detritusuri, enzime, microbi etc.), hidratează ţesuturile, activează circulaţia şi revigorează apărarea locală, pe lângă efectul psihic benefic asupra bolnavului (îndepărtarea mirosului, revenirea apetitului etc.) TRATAMENTUL GENERAL AL PACIENŢILOR CU ARSURI Primul deziderat al tratamentului general al pacientului cu arsuri îl reprezintă prevenirea instalării şocului hipovolemic prin tratamentul tulburărilor de dinamică circulatorie prin înlocuirea pierderilor de fluide şi tratamentul dislocărilor lichidiene. Reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică a arsului, pe lângă corectarea anemiei şi reechilibrarea oncotică este un proces de lungă durată; cantităţile administrate în primele 24 de ore (eşalonate în trei etape a câte opt ore) diferă de cele administrate în zilele următoare (în scopul prevenirii hiperhidratării) şi sunt monitorizate cu ajutorul diurezei orare. Cantitatea de lichide (Q) administrată în primele 24 de ore se calculează cu ajutorul formulei: Q = S% x G x Gr.Ars + Necesarul bazal (se inmulţeşte suprafaţa arsă cu greutatea corpului pacientului şi cu gradul de profunzime al arsurii cu suprafaţa cea mai mare (2, 3 sau 4) la care se adaugă necesarul bazal de lichide administrat sub formă de glucoză 5%). Jumătate din cantitatea calculată se administrează în primele 8 ore, urmând ca celelaltă jumătate să fie împărţită în două canti115

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

tăţi egale şi administrată fiecare în celelalte două perioade a câte 8 ore. Ritmul de administrare este reglat în funcţie de diureza orară (care trebuie să fie de 30 – 35 de ml/oră). Dacă la sfârşitul primelor 8 ore, după administrarea cantităţii de lichide calculate diureza orară este nesatisfăcătoare se va administra un diuretic osmotic (500 de ml de manitol 20%); dacă nici în aceste condiţii diureza orară nu este corespunzătoare se administrează din nou cantitatea de lichide calculată pentru primele 8 ore. În calculul cantităţii totale de lichide administrate pentru primele 24 de ore nu trebuie depăşită cifra rezultată pentru o arsură care cuprinde 50% din suprafaţa corpului (pacientul care are o arsură de 90% din suprafaţa corpului va primi în primele 24 de ore cantitatea de lichide calculată pentru o suprafaţă arsă de 50%). Soluţiile administrate vor fi izotone şi izoterme. În zilele următoare se calculează cantitatea de lichide de administrat în funcţie de bilanţul hidroelectrolitic (probele biologice, diureza orară, examenul clinic); se recomandă diminuarea cantităţii de lichide administrate abia după primele 48 de ore de tratament. Compoziţia lichidelor care vor fi administrate este importantă, este diferită de la un autor la altul şi va cuprinde (după schemele Moore sau Evans) 2/3 soluţii cristaloide (soluţie de glucoză 5–10%, Ringer lactat sau în lipsă, ser fiziologic etc.) şi 1/3 coloizi: plasmă proaspătă-congelată sau uscată-liofilizată, albumină soluţie 5% (care va putea fi administrată după ziua a 5-a de evoluţie) şi sânge izogrup, izoRh în cantitate de 500 de ml (dacă arsura reprezintă 30% din suprafaţa corpului), respectiv 1000 de ml (dacă suprafaţa arsă depăşeşte 30%) precum şi plasma-expanderii reprezentaţi de dextran 40% (într-un ritm de 4 ml/Kg/oră) sau în lipsă, dextran 70% (într-un ritm de 2 ml/Kg/oră) care pe lângă efectul diuretic-osmotic, au şi un efect anti-sludge ameliorând semnificativ microcirculaţia. Administrarea sângelui deşi prezintă riscuri este recomandată de majoritatea autorilor după primele 24-48 de ore când volemia este corectată iar hematocritul tinde să scadă sub 30% întru-cât este cel mai eficient tratament antianemic de urgenţă (pacientul ars prezintă o anemie importantă datorată atât acţiunii diverselor toxine la nivel periferic dar şi central, asupra măduvei hematogene cât şi proceselor de hemoliză), şi asigură menţinerea homeostaziei sanguine, al echilibrului fluido-coagulant. Există autori (Parkland, Brooke) care nu folosesc decât soluţii cristaloide în reechilibrarea volemică a arsului. În ceea ce priveşte administrarea electroliţilor, dacă sodiul se administrează în soluţii cristaloide (ser fiziologic, bicarbonat de sodiu etc.) chiar din primele ore, pierderile fiind bine compensate (monitorizate cu ajutorul ionogramei), potasiul nu se administrează în primele două zile pentru-că se eliberează în cantitate mare prin liza hematiilor iar utilizarea manitolului ca diuretic induce reţinerea potasiului la nivel renal; în zilele următoare eventualul deficit de potasiu se va corecta lent, administrându-se doar necesarul bazal. Monitorizarea echilibrului acido-bazic al pacientului ars relevă cel mai adesea o acidoză fie respiratorie (în arsurile inhalatorii), fie metabolică prin disfuncţie tubulară renală sau o acidoză metabolică extrarenală (hipoxie tisulară, inaniţie, diaree, intoxicaţie cu etanol, diabet zaharat etc.) şi se corectează cu soluţie de bicarbonat de sodiu (Q ml NaHCO3 8,4% = Deficitul de baze x G. corpului în Kg x 0,3) sau cu soluţie THAM (Q ml THAM 0,3 mol = Deficitul de baze x G. corpului în Kg), administrându-se un maxim de 8 ml/Kg/zi. Alcaloza poate apare doar atunci când pacientul prezintă vărsături abundente, nefiind caracteristică 116

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

pacientului cu arsuri. Pe lângă reechilibrarea volemică, hidroelectrolitică şi acidobazică pacientul ars are nevoie de tratamentul disfuncţiilor respiratorii, cardiace, renale, al echilibrului fluido-coagulant dar şi al tulburărilor digestive şi nu în ultimul rând de tratamentul disfuncţiilor imunitare şi neuropsihice (în primul rând combaterea durerilor). În acest scop pentru tratamentul disfuncţiilor cardio-respiratorii sunt utilizate: oxigenoterapia, aerosoli cu substanţe mucolitice (mucosolvin), bronhodilatatoare (miofilin), hemisuccinat de hidrocortizon (în doze de 1-4 grame/zi pentru combaterea edemului căilor aeriene), cardiotonice (în special la bătrâni, taraţi, copii). Disfuncţiile echilibrului fluidocoagulant, cea mai gravă fiind coagularea intravasculară diseminată (CID), pot fi prevenite cu antienzime (trasilol în doze de 500 000 u.K.i./zi utilizat chiar din prima zi), heparinoterapia sau clivarine (pentru tratamentul hipercoagulabilităţii sanguine), dipiridamolul (antiagregant plachetar, 3 fiole/zi) precum şi antibioticoterapia (practicată după primele 48 de ore de cei mai mulţi autori, conform rezultatelor antibiogramei). Pentru tratamentul disfuncţiilor digestive, pe lângă sonda de aspiraţie nazo-gastrică şi practicarea zilnică a clismelor evacuatorii (pacientul ars se află în ileus dinamic), sunt necesare utilizarea pansamentelor gastrice (sucralfat), inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol), enzime digestive (triferment, digestal) precum şi administrarea de hepatoprotectoare (arginină, multiglutin, aspatofort, vitaminele B 1, B2, B6, B12, vitamina C etc.) în special după ziua a şasea ce constată alterarea probelor hepatice. Prevenirea insuficienţei renale datorită lezării tubulo-glomerulare se realizează prin reechilibrarea volemică sub monitorizarea diurezei (sondaj vezical a demeure cu sonda Foley); diureza orară în condiţiile unui aport lichidian corect nu trebuie să scadă sub 3050ml/oră. O diureză necorespunzătoare obligă la utilizarea diureticelor (1-4-8 fiole de furosemid sau manitol soluţie 20%, 500 de ml) sau chiar dializa. Imunitatea pacientului ars aflată într-o stare de depresie începând cu ziua a cincea poate fi stimulată utilizând imunoglobuline, gamaglobulină (0,1-0,5 mg/Kgc, i.m. o doză pe săptămână), vaccinarea antitetanică(obligatorie la pacientul ars), utilizarea sistematică a serului şi a vaccinului antipiocianic precum şi o serie de măsuri nespecifice: protejarea funcţiei hepatice, administrarea hidrolizatelor de proteine (Salviamin, Aminomel, Aminofuzin), utilizarea antioxidantelor (Peroxinorm în doze de 2-4 mg/zi) ca şi antienzimele care induc o diminuare a proteolizei enzimatice. Durerea care reprezintă un factor de agravare al şocului arsului, trebuie combătută pe toată perioada de îngrijire a arsului prin metode farmacologice obişnuite (analgetice minore de tipul Piafen, Napodoren, Algocalmin, sau analgetice majore de tipul Mialgin, Sintalgon, Fortral, inclusiv utilizarea protoxidului de azot sau medicaţie psihotropă de tipul Haloperidol, Amitriptilină) sau utilizând tehnici psihologice (hipnoza, tehnicile Yoga etc.), procedee fizice (acupunctură, fizioterapie, ultrasunete, curentul galvanic, fototerapia etc.), tehnici de anestezie loco-regională sau chiar operaţii neurochirurgicale efectuate pe nervi periferici sau tractusuri ale măduvei spinării. Anestezia generală este utilizată numai pentru a putea permite efectuarea intervenţiilor chirurgicale (prelucrarea primară a arsurilor, inciziile de decompresiune, de scarificare sau de circumvalare, excizia seriată a ţesuturilor necrozate, a escarelor, recoltarea de autogrefe cutanate, degranularea şi grefarea suprafeţelor arse etc.). 117

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL este rezervat arsurilor (intermediare şi profunde) care nu s-au vindecat „spontan” după trei săptămâni de tratament local şi general şi constă fie în excizia-grefare precoce, fie în grefarea plăgilor granulare. Excizia-grefare precoce constă în excizia escarelor rezultate în urma agresiunii termice şi acoperirea (în aceeaşi zi sau maximum după 48 de ore) a suprafeţei viabile rezultate cu autogrefe sau substituienţi de piele (allogrefe, xenogrefe, substituienţi sintetici etc.). Această metodă prezintă avantaje care-i demonstrează valoarea terapeutică: scade considerabil riscul septic, îmbunătăţeşte statusul metabolic al pacientului, scade mortalitatea, scade durata spitalizării, cicatricile rezultate sunt de calitate superioară şi nu în ultimul rând, scade costurile. Metoda se aplică în maximum 5 zile de la accident pentru arsurile su 30% din suprafaţa corpului; pentru arsurile mai întinse se practică excizia-grefarea a 15% din suprafaţa corpului, tehnica repetându-se la intervale de 5 zile, pe măsură ce zonele donatoare şi cele grefate se vindecă. Indicaţiile exciziei-grefării precoce sunt: arsurile de gradul IV (indiferent de suprafaţă), arsurile de gradul III (exceptând localizările la faţă, perineu şi organele genitale externe care beneficiază de tratament conservator), arsurile chimice şi arsurile prin electrocuţie (la care tehnica se aplică la 72-96 ore de la accident, după mai multe şedinţe de exciziedebridare). Contraindicaţiile metodei pot fi anemia (hematocrit sub 25%, hemoglobina sub 7 g/dl), hipoproteinemie (sub 4 g/dl) şi instabilitatea hemodinamică. Din punct de vedere tehnic se practică (sub anestezie generală) fie excizia tangenţială repetată (indicată în special pentru arsurile de gradul III, care îndepărtează escara în straturi foarte subţiri până în ţesut viabil, cu ajutorul dermatoamelor electrice), fie excizia fascială (pentru arsurile de gradul IV, foarte profunde) care îndepărtează, după o incizie circumvalară, toată escara, până în ţesut sănătos; excizia este urmată de aplicarea grefelor care pot fi definitive: autogrefe (expandate sau nu), homogrefe (provenite de la gemeni monozigoţi) sau înlocuitori: piele artificială (alcătuită din derm rezultat prin cultivarea in vitro a fibroblaştilor recoltaţi de la pacient şi epiderm rezultat prin cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la pacient) sau autokeratinocite de cultură obţinute prin cultivarea „in vitro” a keratinocitelor provenite de la pacient); grefarea temporară (care va fi inlocuită când este posibil cu grefarea definitivă) utilizează homogrefe provenite de la pacienţi donatori sau de la cadavre (umane), xenogrefe (sunt heterogrefe provenite de la porcine) sau materiale sintetice (piele artificială, dermagraft, membrane sintetice etc.). Factorii responsabili de „eşecul” exciziei grefării pot fi: patul preparat necorespunzător (devitalizat, neviabil, prost vascularizat sau conţinând resturi necrobiotice); infecţia grefei (streptococ etc.); absenţa unui contact intim şi stabil pe toată suprafaţa, între pat şi grefă (interpoziţie de corpi străini, seroame, hematoame, grefa nu a fost bine întinsă, apariţia forfecării între pat şi grefă, datorită unei imobilizări inadecvate etc.); exercitarea unei compresiuni excesive asupra grefei care poate compromite procesul de revascularizare. O grefă aplicată corect pe un pat viabil se va integra vascular şi metabolic în 5-7 zile (când se inspectează plaga cu ocazia primului pansament de după aplicarea grefei) după care va urma o evoluţie biologică de 9-12 luni. Grefarea plăgilor granulare se practică în condiţiile prezentării tardive la medic a pacienţilor cu arsuri vechi, profunde sau intermediare aprofundate (a căror evoluţie naturală le transformă în plăgi granulare). Ţesutul de granulaţie care acoperă plaga arsă este un ţesut con118

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

junctivo-vascular tânăr, cu mare putere de proliferare, format din vase de neoformaţie şi fibroblaşti cu o intensă activitate metabolică. La inspecţie o plagă granulară are o culoare roşie, prezintă granulaţii plane, lucioase, fără depozite de fibrină sau secreţii; la palpare plaga granulară este fermă şi sângeră uşor la atingere. O astfel de plagă granulară „eutrofică” este rezultatul unui tratament local şi general corect condus; un tratament incorect local (al escarei) şi general, de susţinere metabolică deficitar va conduce la o plagă granulară hipertrofică (depăşeşte în înălţime marginile plăgii, este palidă şi acoperită de secreţii abundente) sau atrofică (subţire, sudenivelată, de culoare palid-cianotică, cu arii devitalizate, necrozate). Tehnic, după o toaletă chimică atentă (utilizând clorhexidrină apoi irigaţii cu ser fiziologic) se practică degranularea plăgii, obţinându-se un pat uniform, sângerând al cărui hemostază se obţine chimic, utilizând adrenostazin. Astfel preparată plaga se acoperă imediat (sau la maximum 24 de ore, timp necesar obţinerii unei hemostaze stabile, în cazul plăgilor intens sângerânde) cu autogrefă; grefa se va integra vascular şi metabolic în 5 – 7 zile (când se va face şi inspecţia plăgii, cu ocazia primului pansament de după grefare). În cazul pacienţilor epuizaţi metabolic (caşectici) sau cu suprafeţe întinse de arsură, se practică grefarea temporară cu allogrefe care beneficiază de acelaşi tratament de îngrijire ca şi autogrefarea (singura deosebire constă în ritmul de schimbare al pansamentelor care vor fi înlocuite la maximum 24 de ore). Cicatricile rezultate în urma grefării plăgilor granulare sunt inferioare atât estetic cât şi din punct de vedere funcţional celor obţinute prin excizia-grefare precoce.

119

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

7. ŞOCUL A. GENERALITĂŢI. Stările de şoc sunt fenomene biologice generale generatoare de leziuni celularorganice multiple, desfăşurate la nivelul sistemelor de comandă şi control neuro-endocrinotisulare cu reflecţie hemodinamică şi celular-organică. Ele sunt rezultatul acţiunilor cuplate ale efectelor directe, determinate de factori agresori diverşi, cu cele ale unor reacţii inadecvate ( deficitare sau hiperergice) din partea sistemelor homeostazice, cu tendinţă la autoîntreţinere şi amplificare, ireversibile în afara tratamentului. 1. Definiţie. Şocul reprezintă ansamblul fenomenelor biologice conflictuale brutal instalate în homeostazia organismului, caracterizate prin împletirea dizarmonică, în timpul şi spaţiul multicelular, de elemente lezionale cu elemente reacţional-hiperergice ce determină dezechilibre hemoreologice şi metabolice, cu tendinţă naturală autoagravantă. 2. Istoric. Celsus sec.I.î.e.n – prima descriere clinică - James Latta – 1795 – elaborează termenul conceptual valabil şi astăzi; - Bloodgood – 1867 – termenul de “hemoragie intravasculară”; - Crile G.W. – 1899 – considera şocul drept colaps vasomotor; - Bainbridge – 1917 – introduce adrenalina în tratamentul şocului; - Moon – 1938 – prima descriere fiziopatologică; introduce noţiunile de şoc izovolemic şi hipovolemic; - Wiggers – 1950 – monumentala monografie a şocului, valabilă şi astăzi; - Kniseli – 1951- modificările hemoreologice în şoc-sludge; - Spink şi colab.Minesota – 1955 – şocul bacterian; - Werle şi Sutherland – 1960 – mediatorii în şoc; - Levis şi Hollander – 1962 – microcirculaţia în şoc; - Burghele –1963 – monografia “rinichiul de şoc”; - Hardaway – 1966 – C.I.D.; utilitatea fibrinoliticelor şi heparinei în şoc; - Laborit & colab. – 1968 – conceptul de R.O.P.A. B. ETIOPATOGENIE 1. Clasificare etiopatogenică Modalitate patogenică scăderea brutală a vol. circulant (hipovolemie absolută)

Cauze şocogene – hemoragie: - externă - internă - exterioriz.

120

Aspect anatomo-clinic - plaga arterială, venoasă - rupturi de parenchime: ficat, splina - digestive: - ulcer/cancer - varice esofagiene - genitale : - în sarcină - în afara sarcinii - respiratorii- neoplasme, tuberculoză etc

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Modalitate patogenică

scăd. relativă a volumului circ. (hipovol.relat)

Cauze şocogene - plasmoragie: -ext. - int. - hidroragie (deshidra tări acute) - eritroragie - deficienţă de pompă cardiacă - defic. pulm. - infecţii - tromboembolii - accid. alergice - insuficienţă/hiperfuncţie endocrină

- neurogene: - lez. S.N.C. - periferice

Aspect anatomo-clinic - arsuri - peritonite, ocluzii, pancreatite,sdr. de strivire - vărsături, diaree, fistule digestive, transpiraţii profuze - hemolize acute posttransfuzionale sau alergice - intrinseci - infarct, tulb de ritm - extrinseci - tamponada cordului - pleurale - pneumono/hemotorax; - parenchimat - atelectazii masive - locoregionale: peritonită, mediastinită - generalizate – septicemii; - tromboză de venă cavă/portă; - embolii pulmonare/aorto-iliacă; - medicamentoase/nemedicamentoase - insuf. acute suprarenalǎ / hipofizară - necroze acute: pneumococemii, anticoagulante - hiperfuncţii acute: feocromocitom, tireotoxicoză - vasculare: hemoragii,infarcte; HTA. - toxice: encefalopatii metabolice; - dilataţie acută gastrică; reflexe de nocicepţie pelvi-perineale / splahnice (vasovagale / viscero-viscerale)

2. Etapele patogenice în şoc. a. Agresiunea primară (traumatism, hemoragie, deshidratare, intoxicaţie, infecţie,denutritiţie,reflexe de nocicepţie) b. Reacţia de răspuns – cu declanşarea mecanismelor homeostatice de reajustare a dezordinii create; c. Starea de şoc dezvoltată prin insuficienţa sau hiperergia mecanismelor homeostazice ce antrenează dezordini suplimentare, închizând cercuri vicioase ce nu pot fi rupte decât prin interventie terapeutică; d. Sindromul de insuficienţă multiplă a sistemelor de organe (M.S.O.F.) în care supravieţuirea este posibilă numai prin protezare de organe(hemodializă, cord-pulmon artificial). C. FIZIOPATOLOGIA. 1. Generalitǎţi. Orice răspuns adaptativ al organismului la o agresiune de anvergură (ca intensitate şi / sau durată) este o reacţie nespecifică de apărare şi reechilibrare homeostazică ce mobilizează, indiferent de natura agresiunii, servomecanisme neoro-endocrinotisulare asemănătoare (“organismul nu este poliglot” – Laborit) 121

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Reacţia oscilantă postagresivă (Laborit) ce depăşeşte limbajul de codificare homeostazică a organismului este generatoare de şoc. Şocul este deci o R.O.P.A. dizarmonică a cărei particularitate evolutivă o constituie progresivitatea autoagravantă, (R.O.P.A trebuind considerată ca un “bumerang” ce trebuie oprit la timp pentru a nu distruge organismul care l-a lansat, bine intenţionat.) Dupǎ conflictul şocogen organismul generează o rapidă reacţie inhibitorii, caracterizată printr-un regim restrictiv al funcţiilor vitale de tip parasimpatic (cel mai vechi sistem filogenetic de apărare) care încearcă să ocolească un răspuns ferm. Aceasta nu reprezintă însă decât o repliere în faţa agresorului, deoarece intervine rapid răspunsul simpato-adrenergic cu circumscriere homestazică în teritoriu unor organe privilegiate (fenomenul de centralizare a circulaţiei), printr-un program verificat prin selecţie şi experienţă filogenetică. Reacţia hemodinamică de reajustare favorizează circulaţia cerebrală, coronariană, hipofizo-tiroido-suprarenaliană şi diafragmatică sacrificând în schimb rinichiul, spaţiul portal (ficat, tub digestiv, pancreas), musculatura scheletică, pielea şi parţial pulmonul şi debutează cu modificări de calibru ale întregii reţele vasculare (posibile numai în vasele de tip muscular: arteoriolă-microcirculaţie-venulă) ce realizează o veritabilă autotransfuzie. 2. Dinamica microcirculaţiei în şoc. Adevărata dramă în şoc se joacă la nivelul microcircular. Schema microcirculaţiei : 1. suprafaţa totală: capilară - 6200 m pătraţi şi lungimea totală - 100.000 km; 2. aparatul sfincterian se contractă ritmic (6-12 ori pe min) irigând maxim 5% din patul capilar pe contracţie; 122

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

3. tonusul microcirculator este reglat prin 2 mecanisme: extrinsec (catecolaminic) şi intrinsec (umoral-oligopeptide, gaze, ioni); la nivelul organelor vitale, microcirculaţia prezintă numai muşchi netezi de tip visceral cu reglaj intrinsec. Jocul acestor mecanisme în „balanţǎ” depinde de intensitatea metabolismului local la un moment dat.

Fig. I.7.1 Modificările majore hemodinamice în sectorul microcirculator sunt : - scăderea volumul sanguin circulant efectiv (VSCE); - alterarea proprietăţilor reologice sanguine; - modificarea tonusului celulelor musculare prin reglaj simpato-adrenergic şi metabolic local; În faza de şoc reversibil precoce la nivel microcirculator prin reacţia simpatoadrenergică, se produce o spasticitate arteriolară, metaarteriolară, sfincteriană precapilară şi venulară prelungită, cu hipoxie, acidoză şi sludge eritrocitar. Trecerea în faza de şoc reversibil tardiv corespunde microcirculator momentului deschiderii ecluzei precapilare, prin acţiunea α-litică a metaboliţilor acizi (reglaj intrinsec). Ecluza postcapilară mai rezistentă la hipoxie (lucrând în mod normal în conditii hipoxice şi având reglaj intrinsec redus) se menţine închisă determinând un proces de băltire (pooling) în segmentul arteriolo-capilar, a cărui consecinţă va fi exodul fluidic interstiţial (accentuat şi de modificările de permeabilitate capilară). O parte din fluxul intersectorial anormal al fluidelor este preluat de circulaţia limfatică, favorizată şi de deschiderea şunturilor venulo-limfatice, dar procesul este limitat în timp şi, raportat global, de eficienţă redusă. În faza de şoc reversibil refractar se produce blocajul ireversibil microcirculator prin coagulare intravasculară diseminată (C.I.D), creşterea sechestrului fluidic interstiţial şi scăderea până la anulare a returului venos. 3. Modificările hemoreologice în şoc au ca fundament hemoconcentraţia (prin plasmexodie) şi anularea hipoxic-acidozică a proprietăţilor eritrocitare (intens energofage). Se produce astfel blocarea lumenului capilar prin alterarea plasticităţii eritrocitare, cu înămolire (sludge) în segmentul precapilar şi scăderea disocierii oxihemoglobinei cu un veritabil şunt stânga-dreapta. Sludge-ul eritrocitar asociat fenomenului de “pooling” (băltire), plaxmexodiei şi microleziunilor intimale anoxice creează condiţii propice declanşǎrii CID ce va exclude ireversibil microcirculaţia. Limita reversibil-ireversibil în şoc se decide însă la nivel celular. 123

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

4. Celula de şoc. Principalele tipuri de leziuni celulare şi dinamica lor a) leziuni ischemice: - Hipoxia cu excluderea metabolismului aerob şi acumularea de metaboliţi toxici generează acidoză şi hiperosmolaritate tisulară, alături de stoparea genezei ATP cu suspendarea mecanismelor metabolice ATP-dependente (activitatea specifică a celulelor parenchimatoase nobile, activitatea sistemelor enzimatice ale pompelor ionice şi sinteza proteică). Acidoza, hiperosmolaritatea şi alterarea pompelor ionice (Na/K; Ca/Mg etc) duce la hipermeabilizarea membranelor celulare şi a organitelor celulare (în special mitocondrii) cu influxul apei (geneza leziunilor de intumescenţă), Na. (anularea polarităţii electrice membranare şi suplimentarea hiperosmolarităţii şi influxului de apă), Ca. (ce va activa în citosol sistemele de cuplaj troponimă-calmodulină care la rândul lor activează enzimele ATP-azice cu consumul rezervelor de ATP şi hipercatabolism anarhic). Epuizarea rezervelor de ATP duce la blocarea sistemelor enzimatice cu rol homeostazic (ATP dependente) şi distrucţia anatomică a celulei. Primul lezat este aparatul mitocondrial a cărei distrucţie evoluează în şapte faze electronooptice, (dezorganizarea structurilor cristelor mitocondriale fiind considerată limita reversibilităţii) şi culminează cu explozia mitocondrială. b) leziuni de reperfuzie - Anoxia şi acidoza celulară forţeazǎ degradarea completă a ATP, ultimul produs, xantina acţionând asupra oxigenului molecular (sosit odată cu reperfuzia – în cadrul măsurilor de deşocare sau prin deschiderea ecluzei precapilare) scindându-l în radical O (super oxizi) ce vor oxida la rându-le acizii graşi ai fosfolipidelor membranare cu alterarea membranelor celulare, mitocondriale, lizozomale etc. Se pare că timpul scurt de reanimare a miocardului şi creierului nu ţine de leziunile ischemice (40-60 min pentru creier, 1-2 ore pentru miocard) ci de cele de reperfuzie tisulară. c) leziuni de tip inflamator - Acumularea de metaboliţi toxici şi virarea spre non-self celular determină aglomerarea de elemente celulare ale imunităţii nespecifice (macrofage, polimorfonucleare) ce vor genera proteaze active şi superoxizi. Superozixii formează acidul hipocloros ce va neutraliza antiproteazele tisulare lasând liberă acţiunea proteazelor lizozomale. 4. Viscerele de şoc. Sistemele celulare trăiesc în ansamblul dar mor separat, moartea celulară fiind rezultatul alterării cooperării organitelor sale. În cadrul viscerelor de şoc primele sacrificate sunt rinichiul, tubul digestiv şi glandele anexe dar ca importanţă în contextul general al organismului, lezarea pulmonară se pare că trece pe primul loc. a) pulmonul de şoc Deşi oarecum favorizat de prezenţa unei circulaţii duble (nutritivă şi funcţională) cu reglaj dublu (intrinsec şi extrinsec) pulmonul rămâne principalul rezonator sistemic în şoc, afectat fiind de hiperpresiunea pulmonară (prin disfuncţia cordului), hipoxie, tulburările reologice şi filtrajul microtrombozelor (sosite prin returul venos şi generatoare de microinfarctizări pulmonare multiple). Apar în consecinţă disfuncţii ale surfactantului şi edem interstiţial (pulmon umed) ce scad complianţa pulmonară şi sfârşeşc cu hialinoza membranei bazale (realizând şuntul dreapta-stânga). Răspunsul electiv procoagulant şi fibrinolitic la agresiunea sus menţionată prin bogăţia de substanţe vasoactive şi prostaglandine, plasează pulmonul în centrul declanşării procesului de coagulare intravasculară diseminată. 124

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

b) rinichiul de şoc Hipotensiunea arterială din şoc determină insuficienţă renală de tip prerenal, ştiut fiind faptul că la valori sub 70mm Hg se anulează ultrafiltrarea glomerulară, iar ischemia consecutivă determină anularea capacităţii de concentrare (energodependentă). Prezervarea funcţiei renale devine însă esenţială în şoc deoarece hipercatabolismul endogen duce la creşterea concentraţiei metaboliţilor(N neproteic, K+,H+,etc). Caracteristic deci rinichiului de şoc este rapiditatea apariţiei şi ascensiunii uremiei, acidozei metabolice, şi hiperkaliemiei, în comparaţie cu IRA pură, deşi urmează aceleaşi etape evolutive (debut cu oligurie sub 30ml/h;p. de stare : anurie + uremie + lez. necrotice tubulare etc.) Din punct de vedere histopatologic, leziunile specifice sunt de tipul tubulopatiilor acute cu necroze, potenţial reversibile în 24-48 h de la instalare. Rinichiul de şoc postoperator are ca factori etiologici cu acţiune sinergică: şocul operator, anestezia, hipoxia şi hipovolemia necompensată. Rinichiul rǎmâne de elecţie afectat în şocul postransfuzional şi în sindromul de strivire. c) stomacul de şoc Apariţia unor dezechilibre grave între factorii de apărare (alterarea troficităţii până la necroză prin vasoconstricţie şi microtromboză, şi a stratului protector de mucus) şi cei de agresiune (creşterea secreţiei clorhidropeptice sub influenţa acidozei, catecolaminelor, steroizilor, histaminei şi bradikininei) determină apariţia ulcerului de stres şi a necrozelor întinse gastrice. d) intestinul de şoc Leziunea specifică intestinală este de tip necroză în lambouri sau enterocolită ulceronecrotică determinată de alterarea barierei mucoase ce lasă liberă acţiunea enzimelor proteolitice pancreatice şi a florei microbiene. Apar tulburări grave de absorţie şi deperdiţie nutritivă, electrolitică şi sanguină. e) ficatul de şoc Indiferent de tipul de şoc ficatul ramâne răspântia hotărâtoare unde se încearcă tamponarea tuturor anomaliilor metabolice iar prin alterarea celor peste 500 de funcţii ale sale suferinţa hepatică în şoc se transformă în suferinţa întregului organism. Fenomenele de insuficienţă hepatica au ca substrat anatomic suferinţa progresivă a hepatocitului prin edemul spaţiului Disse, colmatarea sinusoidelor cu sludge eritrocitar şi CID, ce debuteză la polul vascular al acestuia. f) pancreasul de şoc Are anatomo-clinic patogenic şi evolutiv elemente asemănătoare pancreatitei acute. Indiferent de tipul etiologic al şocului, suferinţa multiplă a sistemelor de organe cu caracter autoagravant şi sinergic (prin interrelaţiile multiple create în filogeneză) dă veritabila extremă gravitate evolutivă a şocului. 5. Evoluţia parametrilor hemodinamici în şoc. Principalii parametri hemodinamici afectaţi în şoc sunt presiunea, volumul şi fluxul sanguin, alǎturi de alterarea transportului gazelor sanguine (O2, CO2), elementelor nutritive, deşeurilor metabolice şi transferului hemotisular. Dintre acestea cuantificabil şi semnificativ în perturbările hemodinamice din şoc rămâne transportul de oxigen (DO2-oxigen deliveri) cu exprimarea metabolică-consumul tisular de oxigen ( VO2- oxigen verocity) element reglator şi definitor al insuficienţei repiratorii. 125

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Dacă iniţial parametrul hemodinamic afectat este caracteristic tipului etiologic de şoc, ulterior, datorită interdependenţei se ajunge la o afectare uniform quadri dimensionalǎ. Urmările evoluţiei parametrilor hemodinamici au profunde implicaţii în strategia terapeutică care va trebui să situeze drept element central reconversia parametrului iniţial afectat, de limitele acestei reconversii depinzând prognosticul evolutiv în şoc. Elementele definitorii bioumorale în şoc sunt rezultante ale hipercatabolismolui catecolaminic, steroidic şi tiroidian, viciat de atmosfera anoxică tisulară şi completat de staza sanguină prin închiderea periferiei şi degringolada funcţională a sistemelor de organe. D. DIAGNOSTICUL STĂRILOR DE ŞOC 1. Clinica şocului. Include 2 categorii distincte : - Simptome legate de leziunea primar şocogenă diversificate pe tipuri etiologice (traumatisme, plǎgi, arsuri. etc.). - Simptome în cadrul alterărilor hemodinamice şi rezonanţei sistemice ale acestora iterate dinamic-stadial în tabelul alǎturat

Tegumente Starea de conştienţă Diametrul pupilar Frecvenţă respiratorie Frecvenţă cardiacă Presiunea pulsului Debitul cardiac Tensiunea arterială Debitul urinar Gradient to centrală/periferică

Stadiu I (compensat) Şoc reversibil precoce

Stadiu II (decompensat) Şoc reversibil tardiv

StadiuIII (ireversibil) Şoc reversibil refractar

Palide şi reci Excitatie Mioză Normală Tahicardie (80-120/min) Scăzută Scăzut Normală Oligurie Crescut

Cianotice, reci şi umede Intens cianotice, reci Obnubilare Comă Midriază Midriază fixă areactivă Tahipnee Indiferentă Tahicardie (100-140/min) Indiferentă Accentuat scăzută Imperceptibilă Accentuat scăzut Minim Hipotensiune Colaps Oligoanurie Anurie Major crescut Indiferent

2. Laboratorul în şoc. Cuprinde explorarea modificărilor dishomeostazice cu expresie bioumorală : - metabolică:  hiperglicemie  hiperlipemie  hipoproteinemie cu balanţa azotată negativă şi creşterea retenţiei azotate  diselectrolitemie: creşterea potasiului, magneziului cu scăderea sodiului, calciului  acidobazice: acidoza metabolică cu hiperlactacidemie. - fluidocoagulantă: hemoconcentraţie, hipercoagulabilitate iniţial cu hipocoagulabilitate ulterior, prin activarea fibrinolizei în cadrul coagulopatiei de consum 3. Monitorizarea în şoc. Implică următorii parametri: - clinici:  puls (central şi periferic), tensiunea arterială, frecvenţă respiratorie, diureză  temperatură (centrală şi periferică), conştienţă, diametrul pupilar; 126

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

- gazometrici : Pp O2, Pp-CO2 arterial şi venos cu calculul DO2 şi VO2 - hematologici : Hb,Ht; - fluidocoagulant : T.C.; TQ, produsi de degradare a fibrinei (PDF), fibrinogen etc.; - electrocardiografic - electrolitici : ionograma urinară şi sanguină; - acidobazici : rezerva alcalină, lactacidemia, cetoacidoza; - metabolici : uree, proteinemie, glicemie; - venosi: presiunea venoasǎ centrală, presiunea capilară pulmonară. Pentru obţinerea acestora este necesară : - abordul venos cu cateter gros central (pentru măsurarea PVC) şi periferic (pentru gazometrie şi reechilibrare) - abordul arterial prin cateter cu înregistrarea presiunii arteriale şi gazometriei arteriale; - conectarea la monitor ECG; - cateterizare uretro-vezicală cu sondă autostatică; - termometrizare centrală şi periferică. E. TRATAMENTUL STĂRILOR DE ŞOC. Include : 1. Tratamentul specific, pe tipuri etiologice de şoc; - suprimarea cauzei; - reconversia parametrului hemodinamic (patogenic) afectat iniţial. 2. Tratamentul nespecific ce implică măsuri generale de reanimare cu intercepţia tuturor lanţurilor patogenice autoagravante. În acest cadru, prima prioritate o constituie insuficienţa pulmonară (PaO2 < 70mm Hg; PaCO2 >5,5 mm Hg, frecvenţa respiratorie > 30 respiraţii pe minut) în prezenţa căreia este necesară intubaţia oro-traheală şi ventilaţie controlată, asistatǎ, mixtǎ sau cu presiune expiratorie negativǎ. Urmează reconversia hemodinamică dupǎ un algoritm elaborat de Shoemacher care schematizat în trepte poate fi aproximat astfel: a) mǎsurarea indexului cardiac (IC - valoarea normalǎ 4,5l/m2/minut) a DO2 (800 ml/minut) şi VO2 (160 ml/minut) la valori optime necesitǎ supraveghere şi reevaluare. Valorile scǎzute impun funcţie de presiunea capilarǎ pulmonarǎ (PCP) încǎrcarea fluidicǎ, (dacǎ PCP este mai micǎ de 20 mm Hg) sau scǎderea presarcinii prin administrare de vasodilatatoare sau diuretice (furosemid 20-80 mg, nitroglicerinǎ 1 μg/kg corp/min sau nitroprusiat de sodiu 0,2-2 μg/kg corp/min). Administrarea fluidelor se face funcţie de hematocrit: peste 32% se recurge la soluţii cristaloide şi/sau coloide funcţie de osmolaritate (ser fiziologic, glucozǎ 5%, haemacel, dextran, albuminǎ umanǎ sau plasmǎ) în timp ce valorile scǎzute necesitǎ sânge integral şi/sau derivate de sânge. b) Dacǎ parametrii menţionaţi ramân afectaţi se trece la protocolul cardiac cu administrarea de amine simpaticomimetice: de elecţie dopaminǎ 3-20 μg/kg corp/min cu efect inotrop şi de redistribuire a circulaţiei spre periferie, dobutaminǎ 2-20 μg/kg corp/min, adrenalinǎ 230 μg/kg corp/min (preferatǎ în şocul anafilactic) etc. În cazul în care presiunea arterialǎ sistolicǎ este peste 110 mm Hg (80 mm Hg presiunea arterialǎ medie) devine imperios necesarǎ administrarea vasodilatatoarelor coronariene. c) reevaluarea IC a DO2 şi VO2 care la valori normale necesitǎ supraveghere şi reeva127

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

luare in timp ce valorile scǎzute impun reciclare prin treptele anterioare pânǎ la obţinerea parametrilor optimi. Tratamentul nespecific în şoc mai include analgezice şi sedative, corectarea tulburǎrilor de coagulare, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi acidobazice, alimentaţie corespunzǎtoare, administrarea de antimediatori (antiproteolitice – Trasylol, Mesylate, corticoterapie, antagonişti opioidergici – Naloxonǎ, blocanţi sau agonişti de calciu, blocante ale sintezei în cascadǎ a derivaţilor de acid arahidonic, antigeni monoclonali, terapie antioxidantǎ, imunomodulatori etc.), profilaxia infecţiei. 3. Protezarea de organ: - pulmon; - cord artificial; - rinichi artificial; - plasmaferezǎ etc.

128

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

8. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A VASELOR PERIFERICE A. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A ARTERELOR PERIFERICE I. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALĂ ACUTĂ Sindromul de ischemie arterială periferică acută se caracterizează prin apariţia bruscă a unei întreruperi a fluxului sanguin arterial, urmat de instalarea ischemiei teritoriului periferic tributar vasului afectat. Etiologie. Cauzele care pot duce la oprirea fluxului arterial pot fi diverse, ele clasându-se mai multe grupe de factori etiologici: Factori traumatici: contuzii şi plăgi arteriale Embolii: emboli arteriale după cardiopatii emboligene, plăci de aterom, emboli grăsoase sau gazoase, emboli iatrogene; Cauze iatrogene: ligaturi accidentale Patogenie. Oprirea fluxului la nivelul unei artere importante, care nu prezintă anastomoze eficiente în aval, duce la apariţia unui sindrom acut de ischemie tisulară. Iniţial, fiecare ţesut periferic rezistă o perioadă pe baza rezervelor locale de glicogen, pentru ca apoi să utilizeze metabolismul anaerob. Situaţia este doar o încercare de supravieţuire, de scurtă durată întrucât rezervele se epuizează rapid ca urmare a proceselor de ardere total neperformante din anaerobioză. În final, se instalează moartea celulară, tradusă prin apariţia necrozei ţesutului tributar arterei obstruate. În funcţie de rezistenţa la ischemie, leziunile apar iniţial la ţesutul nervos periferic, apoi muşchi şi în final tesutul osos. Distrugerea iniţială a nervilor periferici (cei mai sensibili la ischemie) explică dispariţia durerii odată cu înstalarea leziunilor necrotice. Simptomatologie. Din punct de vedere subiectiv, cel mai precoce simptom este durerea. Aceasta apare brusc, violentă, cu sediul la nivelul obstrucţiei. Pacientul acuză dureri intense, localizate, dar cu iradiere pe traiectul arterial spre periferie. Durerea are caracter continuu şi este dificil de controlat prin administrarea de calmante uzuale. În paralel, apar tulburările de sensibilitate, care pot merge până la anestezie completă, senzaţia de membru permanent rece. Mersul devine şchiopătat, sau imposibil (impotenţă funcţională). În funcţie de amploarea leziunii, dar mai ales a calibrului vasului, se pot instala fenomene de instabilitate arterială sau chiar colaps. Obiectiv. La inspecţie membrul afectat are tegumentele palide şi reci, cadaverice (palpare comparativă a ambelor membre!). Ulterior, apare cianoza, care evoluează spre gangrenă. La palpare, tegumentele sunt reci şi uscate, iar ceea ce trebuie remarcat este faptul că între zona irigată şi cea ischemică, trecerea se face brusc (cald/rece). Cercetarea sensibilităţii sub toate aspectele ei (tactilă. termică, dureroasă), apare afectată, până la dispariţie. Impotenţa funcţională este evidentă, ea evoluează gradat în timp până la impotenţă totală. 129

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

La examenul clinic, căutarea pulsului periferic în teritoriul distal, evidenţiază absenţa acestuia. Examinarea se va efectua comparativ la ambele membre, de la femurală spre periferie. Examene paraclinice. 1. Oscilometria. Indicii oscilometrici se vor măsura comparativ, la ambele membre, pornind din treimea superioară a coapsei, apoi, cea mijlocie şi cea inferioară. La fel se va proceda şi la gambă. Oscilometria, poate aduce indirect şi date privind sediul obstrucţiei, ca urmare a diferenţelor mari de indici care pot apare de la o zonă la alta. 2. Pletismografia. (înregistrarea vibraţiilor cardiace induse la nivelul membrelor) a devenit în ultima perioadă o explorare perimată, se mai utilizează în prezent doar pentru determinarea presiunii arteriale segmentare la nivelul membrelor). 3. Ultrasonografia. Este o metodă ecografică realizată prin diverse tehnici: transesofagiană,transtoracică, sau Doppler. Ultima este şi cea mai utilizată în prezent, fiind o metodă comodă, neinvazivă, care detectează variaţiile de frecvenţă determinate de elementele figurate în mişcare ale sângelui în artere. Există numeroase metode de explorare în sistem Doppler, fiecare venind să aducă îmbunătăţiri metodei standard. Important de reţinut este faptul că metoda este neinvazivă, comodă pentru pacient şi aduce date suficient de exacte privind sediul obstacolului. 4. Tomografia computerizată este utilizată în special pentru evidenţierea obstrucţiilor vaselor mari. 5. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este investigaţia cea mai fidelă, însă costul ridicat al acestei investigaţii o face inaccesibilă pentru multe centre medicale. Evoluţie. Complicaţii. Sindromul de ischemie acută arterială duce rapid la instalarea necrozei segmentului afectat. Atunci când sunt interesate vasele mari (mai ales aorta abdominală), decesul poate surveni rapid. Tratament. Ischemia acută arterială este o mare urgenţă. Tratamentul trebuie instituit în primele ore pentru a salva teritoriul ischemiat. In obstrucţiile arterelor mici şi mijlocii se poate încerca un tratament i.v. dilatator vascular pentru a favoriza progresia trombilor sau a embolusului cât mai periferic. Concomitent se administrează în perfuzie locală preparate pe bază de kinaze (streptokinază, urokinază) care au rolul de a dizolva trombii. Heparinoterapia are un rol adjuvant, dar mai ales profilactic la pacienţii cu risc trombotic. Tratamentul chirurgical constă în dezobstrucţie arterială (embolectomia) are indicatii în obstrucţiile arterelor mari. Se poate realize în mod direct (mai rar) sau indirect (retrograd) cu sonde Fogarty. Atunci când nu este posibil, există procedee diverse de revascularizare: bypass arterial, plastie arterială cu grefon venos sau sintetic. Important este ca tratamentul să fie realizat cât mai precoce, în primele 8-10 ore de la debut, cât timp ţesuturile sunt încă viabile.

II. SINDROMUL DE OBSTRUCŢIE ARTERIALĂ CRONICĂ Sindromul de obstrucţie arterială cronică include un grup de afecţiuni cunoscute uzual sub numele de arterite. Această denumire este improprie, întrucât se referă la un grup de afecţiuni mult mai larg, care include: - Arterite inflamatorii nespecifice (bacteriene, fungice) 130

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

- Arterite inflamatorii specifice (TBC, sifilis) - Arteriopatii obliterante aterosclerotice (arterita senilă, arterita juvenilă, arterita diabeticului) Doar ultima categorie se încadrează în sindromul de obstrucţie arterială cronică, celelalte find afecţiuni pur inflamatorii, care nu se încadrează în acest sindrom. Etiopatogenie. Etiologia arteriopatiilor obliterante este dată cel mai frecvent de ateroscleroza arterială, la care se adaugă în proportii variabile spasmul arterial indus de hiperfuncţia simpatică periferică. Arteriopatia diabeticului are un mecanism intricat, determinat atât de ateroscleroză, cât şi de depuneri de glicogen în intima vasculară. Obstrucţia arterială se realizează lent şi progresiv prin creşterea plăcii de aterom, însă evoluţia poate fi precipitată de instalarea unei tromboze pe plăci de aterom preexistente. Simptomatologie. Clinică. Afecţiunea evoluează în mai multe stadii. Leriche şi Fontaine au propus o clasificare evolutivă a arteriopatiilor obliterante, care astăzi este larg utilizată în clinică: - Stadiul I : absenţa manifestărilor clinice, obstrucţia arterială este evidenţiată prin probe clinice şi paraclinice. În acest stadiu, gradul de obstructie este incipient şi este compensată de creşterea fluxului sanguin din arteră. - Stadiul II: stadiul de ischemie la efort; simptomul dominant care apare la efortul fizic este durerea. Aceasta are caracter continuu, localizată la nivelul moletului (muşchii posteriori ai gambei) şi dispare în repaus. Acest stadiu se mai numeşte şi cel al claudicaţiei intermitente. Distanţa parcursă de pacient până la apariţia durerii poartă numele de interval liber şi se măsoară în metri. La apariţia durerii, pacientul este obligat la repaus, care aduce calmarea durerilor şi permite reluarea mersului (poziţia “spectatorului de vitrină”). În acest stadiu, obstrucţia mult mai importantă nu mai permite o compensare vasculară care să acopere necesităţile energetice ale muşchilor la efort, în această situaţie se instalează ischemia de efort şi durerea ca simptom revelator. Stadiul II se sublasifică în două alte stadii:  stadiul IIa, interval liber peste 200m  stadiul IIb, interval liber sub 200m - Stadiul III : stadiul de ischemie în repaus; mecanismele compensatorii nu mai fac faţă nici în repaus, durerea este mult mai intensă şi continuă. Calmantele obişnuite nu ameliorează starea pacientului. Durerea se intensifică la căldura patului, motiv pentru care pacientul adoptă o poziţie şezândă, cu membrele inferioare atârnând la marginea patului. În această poziţie se realizează staza venoasă care creşte timpul schimburilor de gaze la nivel celular şi astfel scade intensitatea durerii. Ca urmare a repausului fortuit, masele musculare ale membrelor inferioare se atrofiază în timp, apar primele tulburări trofice care atestă ischemia importantă: tegumente subţiri, reci, friabile, unghii îngroşate, pilozitate dispărută. Orice leziune posttraumatică trenează, fără tendinţă la vindecare. - Stadiul IV: stadiul tulburărilor trofice; este stadiul final de evoluţie, în care ischemia importantă duce la apariţia necrozei şi instalarea gangrenei. Gangrena are caracter de mumifiere, uscată, de culoare neagră şi de regulă debutează la nivelul extremităţii distale (degete). Instalarea gangrenei coincide cu dispariţia durerii din zona necrozată (anastezie), ca urmare a distrugerii nervilor senzitivi. Pot apare ampu131

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

taţii spontane ale degetelor afectate, fără acuze din partea bolnavului. Gangrena evoluează lent centriped spre zonele superioare, iar pacientul începe să prezinte semne generale de intoxicare cu produşii toxici rezultaţi în urma necrozei tisulare şi care duc în final la deces. Prin suprainfecţie, gangrena uscată descrisă anterior se poate transforma în gangrenă umedă, cu evoluţie rapidă spre extensie şi şoc toxicoseptic. Explorări clinice şi paraclinice Probe clinice: - Palparea pulsului la arterele periferice, probă obligatorie pentru algoritmul diagnostic, va cerceta pulsul începând cu pedioasa, apoi tibiala posterioară, popliteea şi în final femurala – evidenţiază cu mare probabilitate sediul obstrucţiei; - Cercertarea suflurilor sistolice pe traiectul arterelor evidenţiază curenţii turbionari produşi de obstacol; - Proba Mosckowicz: ridicarea membrului inferior la verticală, urmat de bandajarea acestuia într-o bandă elastică Esmarch. După 5 minute se trece în ortostatism şi se îndepărtează bandajul. Coloana de sânge va coborî până la nivelul obstrucţiei, colorând membrul, mai puţin zona ischemiată - Proba Cosăcescu: se fac câteva leziuni fine de grataj pe toată lungimea membrului inferior şi se urmăreşte apariţia dermografismului. În zona afectată, leziunile rămân palide. Probe paraclinice: - Oscilometria; evidenţiază atât prezenţa obstrucţiei, cu diminuarea indicelui oscilometric, cât şi localizarea grosieră a obstacolului, prin măsurarea succesivă în diferite zone ale membrului inferior( 1/3 superioară a coapsei, 1/3 mijlocie, 1/3 inferioară, 1/3 superioară a gambei, 1/3 mijlocie şi în final 1/3 inferioară a gambei); - Arteriografia- este o explorare importantă, fidelă pentru precizarea exactă a sediului obstacolului, însă are dezavantajul de a fi o explorare invazivă, cu riscurile aferente. Este utilizată mai ales atunci când se intenţionează o reconstrucţie chirurgicală a arterelor mari, situaţie în care explorarea este obligatorie; - Ecografia Doppler, rămâne explorarea cea mai indicată pentru datele fidele pe care le aduce, dar şi pentru faptul că este o explorare comodă şi lipsită de riscuri. Forme etiologice: 1. Arteriopatia obliterantă aterosclerotică (senilă). Este cea mai frecventă arteriopatie obliterantă. Afectează în special bărbaţii trecuţi de 50 ani, fumători. Evoluţia afecţiunii este lentă, în timp şi interesează numai membrele inferioare. 2. Trombangeita obliterantă Beurger (arterita juvenilă). Interesează sexul masculin, la vârste tinere, sub 45 ani. Pacienţii afectaţi sunt mari fumători. Din punct de vedere etiopatogenic, obstrucţia apare ca urmare a instalării unei vasculopatii inflamatorii proliferative pe segmente diverse vasculare, care interesează atât membrele superioare cât şi cele inferioare. Evoluţia este mult mai rapidă, mergând spre necroză succesivă sau concomitentă a mai multor extremităţi. 3. Boala Takayasu, este o formă de arterită determinată de proliferarea celulelor gigante în intima arterelor. Apare în special la sexul feminin, având character endemic în Extremul Orient. Interesează sistemul arterial atât somatic cât şi visceral, motiv pentru care manifestările clinice sunt diverse: ischemie cerebrală, angor abdominal sau pectoris, HTA renală 132

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

etc. În aceeaşi categorie se inscrie şi boala Hurton, care interesează una din arterele temporale, dând în final cecitate unilaterală de partea afectată. 4. Sindromul Leriche, determinat de afectarea bifurcării aortoiliace, determină claudicaţie concomitentă a ambelor coapse, absenţa pulsului la ambele femurale, impotenţă. Tratament. Tratamentul arteriopatiilor este complex, funcţie de forma etiologică şi stadiu. Tratamentul igienodietetic. Consta în regim sărac în lipide şi cholesterol şi mai ales renunţarea la fumat, cerinţă obligatorie. De asemenea se va acorda o mare atenţie asigurării unei igiene riguroase a membrelor inferioare şi protejarea de frig. Tratamentul medical. Se adresează primelor două stadii. Medicaţia administrată constă în vasodilatatoare iv; simpaticolitice (atunci când se evidenţiază o componentă simpatică importantă), hipolipemiante, trofice vasculare şi amelioratori de metabolism. Dispensarizarea pacienţilor este extrem de riguroasă şi implică spitalizări repetate în centrele de profil. Tratamentul chirurgical. În funcţie de stadiu patogenie, terapia chirurgicală este diversă, îmbrăcând mai multe aspecte. Chirurgia reconstructivă vasculară, se adresează cazurilor cu leziuni obstructive segmentare, ale arterelor mari. Se practică plastia arterială cu grefon venos sau sintetic; by-pass arterial, repermeabilizări arteriale etc. Simpatectomia lombară, constă în secţiunea lanţului ganglionar simpatic lombar, atunci când componenta spastică neurologică este importantă (proba de infiltrare cu anestezic a plexului simpatic lombar prin tehnica Vişinevschi este pozitivă). Se obţine astfel o vasodilataţie paralitică care poate avea rezultate bune atunci când cazurile sunt bine selectate. Acelaşi scop se urmăreşte şi în interventiile de neuroliză periarterială, tehnici de microchirurgie. In situaţia instalării gangrenei, singura obţiune rămâne amputaţia membrului. Important este de apreciat sediul amputaţiei, care trebuie făcută obligatoriu în ţesut sănătos, care certifică succesul cicatrizării solide. Un alt aspect urmărit este realizarea tehnică care să ofere ulterior un ţesut bun pentru protezare. Cel mai frecvent, amputaţia pentru gangrene membrului inferior se realizează în 1/3 medie a coapsei, care întruneşte toate aceste condiţii.

B. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A VENELOR PERIFERICE I.TROMBOFLEBITA MEMBRELOR INFERIOARE Este o afecţiune a sistemului venos, caracterizată prin asocierea unei inflamaţii a peretelui venos, paralel cu producerea unei tromboze localizată în acea zonă. Din punct de vedere patogenic, există practic două procese: cel inflamator şi cel trombotic. Ambele se asociază practic concomitant, de aceea este destul de dificil de apreciat care din ele a fost primitivă. Totuşi, din punct de vedere didactic, se menţionează noţiunea de flebotromboză atunci când se apreciază că tromboza a fost iniţială iar inflamaţia a urmat acestui proces, sau tromboflebită, atunci când procesul inflamator a stat la baza instalării ulterioare a trombozei. De aceea, mulţi autori preferă se utilizeze noţiunea de boală tromboembolică. Etiologie. Cel mai frecvent, tromboflebita apare la nivelul venelor profunde ale gambei, motiv pentru care vom trata acest aspect. 133

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Cel mai frecvent, tromboflebitele membrelor inferioare apar în situaţii care duc la stază venoasă în sistemul venos profund: - Imobilizare prelungită la pat (mai ales postoperator) - Compresiuni pe venele pelvine (uter gravid, tumori pelvine mari) - Staza indusă de ortostatismul prelungit sau anumite poziţii forţate (meserii predispozante: frizeri, stomatologi, chirurgi, şoferi de cursă lungă, mecanici de locomotivă) - Efort prelungit care duce la creşterea presei abdominale - Deshidratări majore şi creşterea vâscozităţii sângelui Clinică. Debutul afecţiunii este de obicei brusc, cu dureri la nivelul muşchilor gambei sub formă de greutate. Durerile se accentuează la mers sau cu ocazia compresiunii zonei afectate. Mersul apare dificil, schiopătat, determinat şi de amplificarea durerilor. Durerea poate fi evidenţiată clinic atât la manevra de compresiune a axului venos profound, cât şi indirect, prin manevra de flexie dorsală a piciorului pe gambă (semnul lui Homans). Edemul gambei are o cauză mixtă: inflamatorie şi de stază. Este mai important la nivelul gambei şi premaleolar. Uneori este discret şi se poate evidenţia doar prim măsurarea comparativă a circumferinţelor gambelor (totdeauna examenul clinic trebuie făcut comparative la ambele membre inferioare!). În general edemul este moale, lasă semnul godeului, însă în obstrucţiile severe, poate deveni dur, alb, rezistent la presiune (flegmatia alba dolens). În situaţiile grave, edemul devine cyanotic, dureros, extremităţi reci, îmbăcând aspectul clasic de flagmatia caerulea dolens (flebita albastră descrisă de Gregoire). Tegumentele gambei apar cel mai frecvent uşor congestive, însă există situaţii în care congestia cuprinde spaţii extinse, mimând o adevărată inflamaţie locală. Temperatura locală este crescută comparativ cu a membrului controlateral. Febra însoţeşte fenomenele inflamatorii locale. Ea are un caracter ascendent, progresiv, de la stări de subfebrilitate (37,5-38 grade Celsius), urcă în zilele următoare spre valori mai mari (38,5 – 39 Grade Celsius) – semnul lui Michaelis. Tahicardia este proporţională cu febra, pulsul periferic crescând şi el progresiv (“pulsul căţărător” al lui Mahler). La aceste semne specifice, pot apare semne generale: anxietatea, dispneea, care pot anunţa eventuale microembolii; dilataţia venelor superficiale pretibiale (semnul lui Pratt); semen pelviene: dureri, tulburări micţionale – specifice obstrucţiilor iliace. Uneori, pot apare dilataţii varicoase ale venelor superficiale ale gambei (varice secundare), ca urmare a devierii circulaţiei de întoarcere spre sistemul venos superficial, situaţie care ridică probleme de diagnostic diferenţial. Explorări paraclinice. Testele biologice de coagulare (Timpul Quick şi Howell) sunt absolute obligatorii, pentru evidenţierea atât a stării de coagulare, cât şi a conducerii tratamentului. Ecografia Doppler, evidenţiază cu acurateţe sediul obstacolului şi gradul obstrucţiei. Flebografia, este utilă atunci când se preconizează o intervenţie chirurgicală de dezobstrucţie. Scintigrafia cu fibrinogen marcat cu I131, este utilizată pentru a obţine date suplimentare privind obstacolul. Evoluţie şi complicaţii. Afecţiunea poate debuta acut de la început printr-o embolie, 134

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

sau (de regulă) evoluează în mai multe etape: - Faza acută, cu semnele clinice descrise; - Faza de remisiune, în care semnele clinice diminuează, în special cele inflamatorii - Faza de stabilizare (repermeabilizarea eficientă a vasului), cu dispariţia semnelor clinice - Faza de sindrom posttrombotic (repermeabilizare parţială a venei), în care se instalează insuficienţa venoasă de efort. Complicaţiile bolii sunt extreme de grave: - Embolia pulmonară sau a altor organe, care poate merge până la embolie masivă şi deces (determinată de migrarea unui tromb); - Flebitele ischemice (flegmatia coerulea dolens) - Ischemia masivă şi gangrena venoasă - Sindromul posttrombotic ( complicaţie cronică, sechelară) Tratament. 1. Tratamentul profilactic. Este extrem de important, întrucât odată apărută o tromboflebită, evoluţia acesteia poate fi imprevizibilă şi cu complicaţii extreme de grave. Se va avea în vedere mobilizarea precoce a pacienţilor operaţi, evitarea stazei venoase, supraveghere atentă a gravidelor cu risc. Tratamentul profilactic cu heparină la pacienţii cu risc este obligatoriu, începând de pe masa de operaţie şi apoi continuat 7-10 zile postoperator, funcţie de caz. 2. Tratamentul curativ. Tratamentul anticoagulant cu heparină în doze mari (25.00040000/h), sub controlul strict al timpilor de coagulare. După 5-8 zile se poate trece la tratamentul cu anticoagulante orale (cumarinice – Trombostop). Tratamentul oral se incepe concomitent cu ultimile 3 zile de administrare de heparină. Se practică de regulă o încărcare iniţială cu anticoagulant oral paralel cu scăderea dozelor de heparină (3 cp prima zi; 2 cp a doua zi şi 1 cp ziua a treia), după care doza zilnică se stabileşte funţie de valorile indicelui Quick. Pentru a avea eficienţă, indicele Quick trebuie să aibă valori între 20-40%. Tratamentul cu Trombostop se face o perioadă lungă de timp (3luni – 1 an), iar indicele Quick se va determina cel puţin de două ori săptămânal. Trebuie cunoscut faptul că alte preparate cumarinice, de import, au o acţiune mult mai agresivă, motiv pentru care dozele vor fi adjustate ca atare. În situaţia supradozajului, apar stări hemoragice (hematurie, echimoze multiple, hematoame), situaţie în care se întrerupe tratamentul şi se institute terapie rapidă cu vitamina K). Pacienţii trebuie atenţionaţi ca pe durata tratamentului anticoagulant trebuie să se ferească de traumatisme (chiar minore). Tratamentul trombolitic are indicaţii în primele 3 zile de la debut. El constă în administrarea de Streptokinază sau Urokinază iv. De asemenea, Dextranul40 poate fi util prin proprietăţile sale antiagregante. Tratamentul local, constă în repaus la pat cu membrul aşezat în pozitie elevată faţă de trunchi, pansamente umede şi reci, antiinflamatorii locale şi/sau generale. Tratamentul chirurgical este indicat în trombozele masive ale venelor mari, care pun în pericol viabilitatea membrului. El constă în trombectomie cu sonda Fogarty, ligaturi venoase etajate (când există risc major de embolie masivă). În embolia pulmonară masivă se practică operaţia Trendelemburg (embolectomia arterei pulmonare). In sindromul posttrombotic, are indicaţie chirurgia vasculară de reconstrucţie, sau, după caz, flebectomia şi protezarea venei.

135

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

II.VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE Varicele sunt dilataţii ale sistemului venos superficial al membrelor inferioare. Din punct de vedere etiopatogenic, varicele se clasifică în primitive şi secundare. Varicele primitive sunt dilataţiile sistemului venos safen determinate de cauze proprii, independente; varicele secundare apar ca simptom în cadrul unei alte boli, cel mai frecvent după obstrucţia trombotică a axului venos profund al membrului inferior. Etiopatogenie. Apariţia varicelor este dictată de existenţa a doi factori: factorul genetic şi factorul hemodinamic. Factorul genetic intervine în sinteza de ţesut elastic din peretele vascular. Persoanele predispuse au o proporţie scazută de ţesut elastic, anomalie care se transmite genetic (deşi poate sări o generaţie – acţiune recesivă). Ca urmare, peretele venos este mult mai puţin compleant, motiv pentru care cedează mai uşor la presiunile mari. Factorul hemodinamic intervine în situaţiile de hiperpresiune venoasă, de diverse cauze, care reuşesc să învingă rezistenţa vasculară. Există numeroase situaţii care duc la creşterea presiunii venoase în axul venos profund şi care determină un reflux important de sânge spre sitemul venos superficial: - Factori profesionali care favorizează staza venoasă (ortostatism prelungit): frizeri, comercianţi, stomatologi,etc - Efort fizic deosebit (halterofili, scrimeuri, hamali) - Factori fiziologici: sarcina Creşterea presiunii în axul venos profund determină un reflux sanguin spre sistemul venos superficial, neadaptat la asemenea presiuni, motiv pentru care apare dilatarea progresivă, paralel cu distrugerea valvulelor venoase. În final apar dilataţii safene monstruoase (lacuri venoase) şi se instalează ischemia de tip venos ca urmare a stazei prelungite. În timp apare edemul, iniţial de tip venos, apoi mixt (venos şi limfatic). Ca urmare a ischemiei, în zonele distale prolifereaza excesiv melanocitele care dau aspectul tipic de pigmentare brună. În final apare celulita scleroasă varicoasă şi ulcerele trofice ale gambei. Simptomatologie. Boala varicoasă evoluează în mai multe stadii : - Stadiul iniţial, de debut se caracterizează prin dilatarea axului venos safen, care progresează până când apare o mărire de volum a întregii vene. Simptomele clinice sunt discrete, caracterizate în special prin jenă dureroasă apărută la eforturi prelungite. Poate apare şi un discret edem perimaleolar, mai accentuat vesperal şi care cedează la clinostatism - Stadiul al doilea, asociază şi insuficienţa comunicantelor cu axul profund, dilatarea venoasă este generalizată iar edemul mult mai accentuat. Pacientul acuză jenă dureroasă la nivelul gambelor la mers, oboseşte repede. - Stadiul de insuficienţă venoasă generalizată, se caracterizează prin apariţia dilataţiilor venoase monstruoase, adevărate lacuri venoase, stază sanguină şi limfatică accentuată. Edemul devine dur, dureros, cedează greu la ortostatism. Pigmentaţia brună şi celulita scleroasă din ½ inferioară a gambelor este prezentă. Pot apărea complicaţii hemoragice prin ruptura lacurilor venoase, sau flebite superficiale. - Stadiul complicaţiilor trofice, atestă ischemia venoasă accentuată. Pacienţii prezintă ulcere varicoase, apărute în zonele de contact ale tegumentului cu reliefurile osoase, cel mai frecvent în 1/3 inferioară a gambelor. Ulcerele au character trofic, se suprainfectează uşor şi cicatrizează greu, frecvent cu tendinţă la recidivă. 136

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Examinarea bolnavului varicos trebuie să diferenţieze în primul rând varicele esenţiale de varicele secundare, apărute după obstrucţia axului profund. Există în acest sens o serie de manevre clinice, absolut obligatorii în stabilirea diagnosticului. Deşi s-au imaginat numeroase teste clinice, în practică se utilizează astăzi două din ele: - Proba Perthes: se aplică o bandă elastică Esmarch peste întreg membrul inferior după ce au fost golite varicele (membru în poziţie elevată şi masaj venos de jos în sus, până la evacuarea venoasă). Se invită pacientul să mergă câteva minute. Dacă apare durerea iar pacientul nu tolerează bandajul, avem un indiciu al obstrucţiei axului profund, iar proba este considerată pozitivă. - Proba “celor 3 garouri”: bolnav în decubit dorsal cu membrul inferior ridicat; se aplică trei garouri – unul imediat sub crosa de vărsare a safenei interne, unul deasupra genunchiului şi unul sub genunchi. Se solicită bolnavului să treacă repede în ortostatism, urmărindu-se modificările care apar. Dacă varicele se umplu rapid, există o insuficienţă a comunicantelor cu axul profund. Dacă nu apar modificări, se indepărtează garoul superior. Umplerea retrogradă a safenei atestă o insuficienţă ostială cu reflux. Dacă după îndepărtarea garoului de sub genunchi apare umplerea safenei externe, este vorba de o insuficienţă ostială la vărsarea acesteia în vena poplitee. Daca după suprimarea garoului de deasupra genunchiului apare dilatarea, avem o insufucienţă a comunicantelor din 1/3 distală a coapsei. Toate aceste manevre trebuie efectuate rapid în mai puţin de 30 de secunde, altfel proba apare denaturată de umplerea cu sângele venit de la periferie. Paraclinic. Ecografia Doppler este examenul de elecţie, care stabileşte atât comunicantele insuficiente, cât şi permeabilitatea axului venos profund. Flebografia şi limfografia au utilizări mail imitate. Atragem atenţie efectuării unui diagnostic diferenţial cât mai exact, întrucât în situaţia unei obstrucţii a axului venos safen şi a varicelor secundare, îndepărtarea safenelor duce la gangrena membrului inferior ca urmare a anulării singurei căi de reintoarcere venoasă existentă. Tratament. În stadiile incipiente, tratamentul este de tip conservator: schimbarea regimului de viaţă, tratament medicamentos trofic venos, purtarea de ciorapi elastici. Se poate incerca şi un tratament injectabil de sclerozare a varicelor cu moruat de sodiu sau alte substanţe sclerozante, însă el trebuie făcut sub strictă supraveghere de specialitate, ca urmare a efectelor secundare, în special necroza ţesuturilor din jur atunci când se injectează accidental paravenos. În fazele avansate, în care axul venos superficial este compromise, singurul tratament eficace este cel chirurgical. El constă în îndepărtarea trunchiului venei safene (safenectomie), după ligaturarea crosei de vărsare în axul profund. Indepărtarea venei se poate realize prin stripping subtegumentar (tehnica Babcock), prin diverse incizii etajate (Narath), sau la vedere, prin incizie continuă (Terrier-Alglave), ultimile fiind însă inestetice. În situaţia existenţei ulcerelor varicoase, tratamentul chirurgical se temporizează pâna la vindecarea acestora, întrucât există riscul major al însămânţării microbiene pe întreg traiectul venos şi apariţia unor complicaţii septice extinse.

137

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Partea a II–a. LUCRǍRI PRACTICE: MICĂ CHIRURGIE

138

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

1. EXAMINAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL. FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICǍ Examinarea bolnavului chirurgical impune aceeaşi metodologie ca şi cea utilizată în celelalte specialităţi medicale, identificând starea bolnavului ca o entitate nosologică pe baza succesiunii logice a trei principale etape: anamneză, examenul clinic obiectiv şi investigaţiile de laborator. Interpretarea, şi analiza acestor elemente, trecând în majoritatea situaţiilor prin prelucrarea datelor şi informaţiilor obţinute în cadrul diagnosticului diferenţial, conduce la formularea diagnosticului pozitiv pe baza căruia sunt stabilite măsurile profilactice şi terapeutice cele mai adecvate fiecărui caz în parte. În mod tradiţional, datele culese sunt consemnate în foaia de observaţie clinică (în unele servicii se practică înregistrarea pe bandă magnetică). Foaia de observaţie clinică este un document care stă la baza diagnosticului şi tratamentului oricărui bolnav internat într-un serviciu medical. Ea reprezintă un document medical, ştiinţific şi uneori medico-legal. Sub aspect medical, foaia de observaţie duce la elaborarea diagnosticului, monitorizarea tratamentului şi a modului în care pacientul răspunde la terapie reprezentând de fapt oglinda fiecărui bolnav. Sub aspect ştiinţific, permite realizarea unor studii clinice, formularea unor concluzii statistice cu privire la un fenomen morbid şi aprecieri cu privire la terapie. Caracterul medico-legal al foii de observaţie se referă la faptul ca, în anumite situaţii, medicul poate fi chemat să dea explicaţii în legătură, cu evoluţia nefavorabilă a unui bolnav, o eventuală culpă medicală ca şi în cazul unor agresiuni sau accidente. Foaia de observaţie clinică are cinci părţi: 1. Datele generale; 2. Anamneză; 3. Examenul clinic şi explorările paraclinice; 4. Evoluţia bolii; 5. Epicriza. 1. Datele generale Sunt reunite pe prima pagină a foii şi includ atât datele personale ale pacientului, (numele, prenumele, vârstă, sex, domiciliu, profesie actuală sau anterioară pensionării ) cât şi date cu caracter statistic medical (data internării şi respectiv externării, numărul de zile de internare, durata concediului-acordat la externare). Un loc aparte îl ocupă rubricile în care se menţionează suita de diagnostice succesive de la cel de internare până la cel defînitiv de ieşire din spital şi respectiv, starea pacientului la externare. Din punct de vedere medical o serie de date cu caracter general au o importanţă particulară. - Vârsta, poate orienta asupra incidenţei unor boli (anomalii congenitale la copii, 139

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

cancerul la persoanele în vârstă); - Sexul, prezintă importanţă atât în ceea ce priveşte bolile specifice (sân, uter, ovar la femeie, prostată la bărbat), cât şi unele afecţiuni mai frecvente (litiaza biliară la femeie, ulcerul gastroduodenal la bărbat); - Ocupaţia pacientului apare importanta în bolile cu caracter profesional sau favorizate de o anumită activitate (hernii la persoanele care efectuează munci fizice grele, boala varicoasă la cei nevoiţi să adopte o poziţie ortostatică prelungită etc). O serie de precizări trebuiesc făcute cu privire la succesiunea de rubrici privind diagnosticul. Prima rubrică este rezervată diagnosticului la internare. Aici se formulează primul diagnostic pus de către medicul care a consultat pacientul în triaj, indicând şi internarea lui. Acest diagnostic este în general formulat clinic sau bazat pe câteva date paraclinice efectuate cu ocazia consultaţiei. A doua rubrică se referă la diagnosticul la 72 ore. Aici se menţionează diagnosticul stabilit după ce diagnosticul de la internare a fost verificat şi completat prin explorări paraclinice. În această etapa se menţionează şi stadiul afecţiunii, eventualele complicaţii, bolile concomitente, obişnuit fiind diagnosticul cu care pacientul este pregătit pentru tratament. În situaţiile de urgenţă chirurgicală această etapă este mult scurtata, preoperator impletindu-se explorările minime, esenţiale pentru stabilirea diagnosticului cu pregătirea generală şi specifică care să permită actul operator în siguranţă. A treia rubrică se referă la diagnosticul final cu care pacientul părăseşte spitalul după tratament. Frecvent acesta reprezintă o sumă de afecţiuni ordonate în funcţie de importanţa lor cu ocazia spitalizării actuale şi a relaţiei dintre ele (de exemplu : 1. Ulcer duodenal perforat. 2. Peritonită generalizată. 3. Hipertensiune arterială st. II. 4. Cardiopatie ischemică nedureroasă). În exemplul menţionat, se observă că pe primul plan a fost trecută perforaţia ulceroasă care a reprezentat urgenţa pentru care pacientul a fost internat şi operat, peritonită a reprezentat consecinţa iar celelalte afecţiuni au fost tare supraadăugate care nu au avut o importanţă vitală Ia momentul actual, acestea fiind redate în ordinea importanţei şi a succesiunii logice dintre ele. Tot la datele generale se trece şi diagnosticul anatomopatologic (atunci când este cazul - obligatoriu în cancer ). În final se specifică într-o rubrică specială starea pacientului la externare: vindecat, ameliorat, staţionar, agravat sau transferat în alt serviciu. În caz de deces se trec cauzele (directe şi indirecte) care au provocat moartea. 2. Anamneză Anamneză (anamnezis = amintire), reprezintă următoare a etapă în întocmirea foii de observaţie şi una din cele mai importante. Pentru întocmirea acesteia medicul trebuie să fie bine pregătit în specialitate, să dea dovadă de răbdare şi tact în discuţia cu bolnavul, pentru a obţine informaţiile cele mai exacte cu privire la afecţiune. "Nu se poate aprecia niciodată mai bine experienţa clinică, cunoştinţele, pătrunderea psihologică şi autoritatea morală a unui medic, decât atunci când urmărim cum ia anamneză unui bolnav" (Fissinger-1948). Anamneză cuprinde câteva subcapitole, extrem de importante. A. Motivele internării La această rubrica se vor nota cauzele care au adus pacientul la medic, simptomele şi 140

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

semnele clinice pe care acesta le acuză (prin simptome se înţeleg manifestările subiective descrise de bolnav, iar prin semne modificările clinice obiective constatate de medic). Exista situaţii în care bolnavul caută să acorde o importanţă, mare unor manifestări mai "spectaculoase", dar nerevelatoare. În această situaţie se va interveni cu întrebări suplimentare insistându-se asupra tulburărilor, considerate de medic ca fiind importante. În timpul discuţiei o atenţie deosebită va trebui acordată atitudinii bolnavului, mimicii şi gesturilor acestuia. În final, simptomele şi semnele vor fi înregistrate în ordinea importanţei şi specificităţii lor, iniţial cele revelatoare privind suferinţa de organ şi apoi cele cu caracter general (de exemplu într-o apendicită acută succesiunea va fi durere în fosa iliacă dreaptă, apărare sau contractară localizată şi hiperestezie cutanată cu acelaşi sediu, febră, greţuri, vărsături). B. Antecedentele heredocolaterale Prezintă o importanţă majoră în afecţiuni chirurgicale cu determinism genetic şi familial: ulcerul gastroduodenal, litiaza biliară şi urinară, boala varicoasă, cancerele din sfera genitală. Intrebările vor viza eventualele maladii prezente la rudele de sânge (părinţi, fraţi, copii, unchi, veri) şi nu cele ale rudelor prin alianţă. Un aspect particular vizează maladiile congenitale care pot influenţa o viitoare intervenţie chirurgicală: anemiile hemolitice, tulburările de coagulare, diabetul zaharat etc. C. Antecedentele personale Trecutul fiziologic şi patologic al pacientului are o importanţă majoră in chirurgie.La sexul feminin ne vom informa asupra antecedentelor fiziologice legate de menstruaţie (regularitate, cantitate, existenţa, durerilor sau a metroragiilor), sarcini, avorturi, naşteri ca şi de eventualele metode de contracepţie folosite de pacientă şi care pot fi cauza unor afecţiuni (metroanexite după sterilete, tromboflebite după anticoncepţionale orale etc.). O atenţie deosebită va trebui acordată antecedentelor patologice: infecţioase, pulmonare, cardiovasculare, digestive, urogenitale, veneriene, neuropshihice, endocrine, metabolice, carenţiale, traumatice, alergice, unor eventuale tratamente medicamentoase anterioare şi eventuale obiceiuri toxice (etilism, fumat). Interogatoriul unui bolnav operat anterior va trebui să stabilească organul operat, boala pentru care s-a efectuat intervenţia şi tipul de tehnică folosită (se vor solicita biletele de ieşire din spital cu protocoalele operatorii anterioare, investigaţiile importante şi rezultatul examenelor histopatologice). D. Istoricul bolii Reprezintă esenţa discuţiei cu pacientul care are rolul hotărâtor în stabilirea diagnosticului. Discuţia purtată cu bolnavul va avea permanent în obiectiv stabilirea diagnosticului şi a circumstanţelor în care a apărut şi a evoluat boala până la momentul internării. Pe tot parcursul dialogului se va căuta răspunsul la următoarele întrebări: - când a debutat boala? - cum a debutat boala (insidios, brusc)? - în ce împrejurări a debutat boala (dacă-debutul poate fi legat de un eveniment (alimentaţie, efort, traumatism)? - ce atitudine a adoptat pacientul (a ignorat boala, s-a prezentat la medic, a apelat la automedicaţie etc.)? - ce tratamente a urmat eventual ce diagnostice i s-au pus anterior ? 141

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

- cum a evoluat simptomatologia în timp? - care este simptomatologia actuală? - în ce circumstanţe s-a prezentat la medic în momentul de faţă (se adresează personal, adus de familie, adus în urgenţă de serviciul de salvare, îndrumat din alt serviciu medical etc.)? Istoricul bolii va trebui consemnat scurt, clar şi concis, pe baza declaraţiilor pacientului, întrebările având rolul de a canaliza discuţia asupra bolii şi nu de a sugera un eventual răspuns dorit de medic. E. Condiţii de viată şi muncă Mediul fizico-social are o importanţă deosebită în apariţia unor boli profesionale sau prin favorizarea instalării unor maladii: hernii la persoanele care depun eforturi fizice mari, varice la cei nevoiţi la un ortostatism prelungit etc. 3. Examenul clinic al bolnavului chirurgical şi înregistrarea datelor în foaia de observaţie Examinarea bolnavului este etapa următoare în stabilirea diagnosticului. Pornind de la informaţiile obţinute prin anamneză, examinarea va trebui efectuată sistematic şi eventual repetată, ea urmărind atât verificarea simptomelor expuse de pacient cât şi descoperirea unor elemente eventual ignorate de acesta. Extrem de periculoase sunt examinările "docte"', făcute sumar în care suntem furaţi de mirajul primului diagnostic stabilit din anamneză iar situaţiile în care datele obţinute din examenul clinic nu concordă cu cele anamnestice nu sunt rare (atenţie la simulări !). Examinarea se va efectua continuând discuţia cu bolnavul care are atât rolul de a menţine o stare de degajare şi încredere reciprocă cât şi de verificare a unor elemente descoperite în timpul examinării. Examinarea bolnavului chirurgical parcurge două etape: - examenul general şi respectiv, - examenul local al regiunii afectate. Succesiunea în timp a acestor etape diferă funcţie de faptul dacă este vorba de o suferinţă acută (primează examenul local) sau una cronică (se poate începe cu examenul general). Fără a avea o filosofie virchowiană, medicii de profil chirurgical încep (în situaţiile de urgenţă) sau termină examinarea clinică prin consemnarea separată a examenului locoregional, care utilizează aceleaşi metode clinice. Examinarea începe uneori (în afecţiunile "gravitaţiei" - hernii, eventraţii, varice, ptoze viscerale) din poziţie ortostatică, fiind urmată de examenul clinic în decubit dorsal. În practica medicală, examinarea pacientului se desfăşoară după criteriul topografic care este mai rapid, mai riguros şi supune bolnavul la un efort mai redus. Examinarea se efectuează de pe partea dreaptă a bolnavului, este completă acordând o atenţie deosebită organelor sau aparatelor suspectate şi considerate drept cauză a suferinţei. Examenul general se efectuează cu blândeţe şi menajând pudoarea bolnavului. Consemnarea în foaia de observaţie se face didactic plecând de la elementele generale (starea psihică, atitudinea, faciesul, constituţia) şi continuând cu examenul sistemelor şi aparatelor. Starea psihică se va aprecia în timpului discutiei cu pacientul atât nivelul de inteligen142

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

ţă, cât şi existenţa unor eventuale sindroame psihice. Importante din punct de vedere clinic apar tulburarile de conştientă, situaţii cu care medicul se poate confrunta în practică şi care pot avea substrat organic. - somnolenţa, stare în care bolnavul răspunde cu greu la stimulii externi poate apare şi în situaţia unor intoxicaţii exogene sau în stări uremice. - stupoarea, stare de depresie mai accentuată, se caracterizează prin adinamie accentuată, răspuns foarte slab la stimuli externi puternici; clinic, în afară de cauzele psihice, poate fi determinată de stările de şoc; - coma, caracterizată printr-o inhibiţie profundă a activităţii nervoase centrale cu pierderea conştientei dar păstrarea activităţii vegetative, poate îmbrăca cele două aspecte: vigilă (însoţită de agitaţie) sau profundă cu pierderea completă a conştientei şi alterarea profundă a activităţii vegetative; apare în chirurgie în stări terminale, şoc decompensat, come diabetice etc. Atitudinea poate furniza informaţii importante pentru diagnostic, în unele situaţii grave putem descoperi cu surprindere o atitudine aparent normală (pacienţi care "îşi duc boala pe picioare"), alteori, deşi este vorba de o afecţiune minoră, bolnavul poate adopta o atitudine antalgică, exagerată. Excluzând simulările, aceste situaţii sunt generate de existenţa unui prag al durerii foarte diferit, de la pacient la pacient. Atitudinea pasivă, apatică, poate apare în afecţiuni febrile, la bătrâni, taraţi sau în stări terminale. În alte situaţii, bolnavul poate adopta o atitudine forţată, tipică pentru unele afecţiuni. În traumatismele toracice cu fracturi costale pacientul adoptă o poziţie de decubit lateral pe partea lezată, pentru a-şi diminua amplitudinea mişcărilor respiratorii care-i provoacă dureri. Aceeaşi atitudine o întâlnim şi în colectiile pleurale unde prin poziţia adoptată se combate durerea şi se lasă liber plămânul sănătos pentru a suplea ventilator congenerul său compresat de lichid. În tetanus apare atitudinea tipică de opistotonus, cu hiperextensie forţată a corpului, sprijinit doar în zona occipitală şi călcâie. Poziţia de "cocoş de puşcă" apare în chirurgie în crizele de pancreatită acută, colici renale, bolnavul adoptând o poziţie ghemuită, cu hiperflexia gambelor pe coapse şi a acestora pe abdomen iar capul în hiperextensie. Crizele dureroase abdominale (ulceroase, biliare) se însoţesc frecvent de atitudini antalgice de hiperflexie a capului şi membrelor inferioare pe abdomen, cu pumnii adunaţi în zona dureroasă (poziţia "fătului în uter"). În afecţiunile însoţite de iritaţie peritoneală sau în ocluzii, poziţia frecvent întâlnită este de decubit dorsal, tonică, însă apariţia revărsatelor peritoneale, obligă uneori bolnavul la o poziţie ortostatică, prin aceasta căutând să reducă la minimum contactul dintre lichidul iritant şi peritoneu. Aceeaşi atitudine se întâlneşte şi în rupturile intraperitoneale ale vezicii urinare. O alta atitudine specifică apare la pacienţii cu arterită în stadiul III - de durere de repaus şi paroxistica nocturnă, în care aceştia adoptă o poziţie şezândă cu picioarele atârnând la marginea-patului, poziţie în care se produce o uşoara ameliorare a durerii. Ortopneea poate fi întâlnită în chirurgie, la pacienţii cu decompensări cardiace sau în crizele de obstrucţie traheobronşică de diverse cauze. Faciesul la inspecţie poate permite aprecierea stării de sănătate a pacientului, în unele maladii având aspecte caracteristice. Astfel în tetanus apare"risus sardonicus" în care, datorită contracţiei musculaturii, o parte a feţei este modelată pentru râs iar alta pentru plâns. În hipertiroidii şi mai ales in boala Basedow apare expresia tipică de spaimă cu exoftalmie, ochi strălucitori şi tegumente uşor congestive şi transpirate. Hipotiroidiile se însoţesc de faciesul "de 143

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

lună plină”; rotund, infiltrat, cu trăsături şterse, sprâncene rare, aspect care apare şi după tratamentele cronice cu preparate cortizonice, (inflamaţii cronice). Bolnavii cu peritonite acute generalizate neglijate şi ajunse în fază toxică, prezintă un facies palid-pământiu cu ochi înfundaţi, cearcăne, nas ascuţit şi frunte transpirată (faciesul peritoneal). Nu trebuiesc neglijate unele aspecte care deşi apar în afecţiuni cu caracter medical, au omare importanţă în economia unui pacient care va suferi o intervenţie chirurgicală: faciesul mitral, cu cianoză perioronazală contrastând cu paloarea generalizată; faciesul marelui hipertensiv, cu tegumente congestive, mai ales la nivelul pomeţilor şi frunţii, transpirat. O serie de anomalii faciale pot atrage atenţia asupra unor boii: - sindromul Claude Bernard-Horner (mioză, enoftalmie, ptoză palpebrală) care atestă o paralizie al simpaticului cervical, poate avea origine în sindromul de coastă cervicală, guşă sau tumori mediastinale, tumori orbitare sau intracraniene. - coloraţia galbenă a sclerelor apare în ictere de diverse etiologii; culoarea albastră a lor apare în boala sclerelor albastre (Lobstein), care poate explica apariţia unor fracturi sau luxaţii la traumatisme minore sau la mişcări normale. - semnul lui Argyl-Robertson (absenţa acomodării pupilei la lumină, cu păstrarea celei pentru distanţă) apare în neurolues, fază în care se poate însoţi de dureri colicative abdominale (pseudoab-domenul acut din sifilisul terţiar). Unele modificări la nivelul nasului pot fi orientative pentru o serie de afecţiuni: "nasul în şea" apare în sifilisul congenital, rinofima (nas conopidiform rozaceu cu teleangiectazii) apare la marii băutori sau la cei care fac abuz de condimente. Tipul constituţional: se urmăreşte evaluarea tuturor însuşirilor morfologice şi somatice ale unui pacient. - statura individului poate varia în funcţie de factorii ereditari, vârstă, sex. Depăşirea acestor limite poate încadra individul în afecţiuni endocrinologice însoţite de gigantism sau dimpotrivă nanism. - constituţia propriu-zisă va încadra bolnavul în una din cele trei tipuri, norrnostenic (armonios), hiperstenic (obez sau cu tendinţă la obezitate), astenic (slab, subnutrit). Tegumente şi mucoase Inspecţia poate evidenţia o serie de modificări de culoare, leziuni "elementare", soluţii de continuitate ale integrităţii tegumentare ca şi deformări produse de traumatisme, leziuni tumorale sau pseudotumorale. Paloarea tegumentară apare în diverse afecţiuni: anemii, nefrite, tumori maligne. Aceasta este cu atât mai pronunţată cu cât afecţiunea este mai grava. În situaţiile de şoc, paloarea este mai pregnantă perioronazal, iar pacientul poate prezenta transpiraţii reci în cancere, paloarea are o nuanţă gălbuie ca paiul. Coloraţia icterică (culoarea galbenă a sclerelor şi tegumentelor) poate fi dată de leziuni hepato-biliare, prin depunerea bilirubinei în exces. Diagnosticul diferenţial se va face cu pseudoicterele în care coloraţia gălbuie sclero-tegumentară se datorează altor cauze (intoxicaţii, cu acid picric, carotenemie). În icterele prehepatice determinate de anemiile hemolitice apare coloraţia galben-pal şi se poate asocia o splenomegalie. Icterele posthepatice sau obstructive, apar în urma instalării unui obstacol pe căile biliare, fapt care conduce la inversarea circuitului bilirubinei conjugate şi trecerea ei în sânge. În icterul litiazic coloraţia apare galben-verzui, survine în crize urmate de perioade de remisiune (icter ondulant), pe când în neo144

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

plazii, icterul apare galben-brun (icter melas), este ireversibil iar intensitatea lui creşte progresiv. În ambele situaţii, urina este hipercromă iar scaunele sunt decolorate. Saliva şi lacrimile apar şi ele colorate în galben, iar pacientul acuză prurit intens, chinuitor, rebel la tratament determinând leziuni de grataj. Icterul sclero-tegumentar se va căuta numai la lumină naturală, unde se poate evidenţia mai clar. Roşeaţa tegumentară poate apare sub formă de "rush" în stări alergice, cancerul tiroidian medular, tumori carcinoide, sau poate fi însoţită de un desen vascular accentuat la marii hipertensivi. Când apare în crize, poate avea drept cauză o stare emotivă sau nevropatică. Congestia preponderentă a feţei mai ales la nivelul pomeţilor apare frecvent în stările febrile. Cianoza, coloraţia albăstruie a tegumentelor apare în special în tulburări ale hematozei, boli pulmonare, la cardiaci, dar poate fi dată şi de unele intoxicaţii (clorură de potasiu, acid cianhidric). Pseudocianoza, poate apare în ciroze, caşexie neoplazică,hipertiroidie. Tegumentele pot suferi şi o serie modificări patologice ale pigmentaţiei: culoarea cenuşiu-bronzată din boala Addison, culoarea brun-negricioasă din melanodermie. De asemenea, poate apare o absenţă a pigmentării în anumite-regiuni (vitiligo). Erupţiile tegumentare, în afară de bolile contagioase, pot apare în diverse alergii, inclusiv cele medicamentoase, în erizipel, infecţii luetice. Tot la inspectie se pot evidenţia o serie de leziuni tegumentare "elementare”: - macula, zonă de coloraţie rozie de dimensiuni reduse fară modificări infiltrative; - petele vasculare, apar datorită unor dilataţii capilare, iar când apar organizate pe regiuni (faţă în special) poartă denumirea de teleangiectazii;. - papula, formaţiune reliefată dură, de culoare roz; - vezicula reprezintă o mică decolare epidermică în care se acumulează lichid seros; - bula este o veziculă mai mare plină cu lichid clar; - pustula este o bulă cu lichid suprainfectat; - flictena reprezintă o bulă cu dimensiuni mai mari de 2 cm; - ulceraţia este definită ca o pierdere de substanţă superficială de aspect circular, care interesează straturile epidermice până la derm; - fisura este o pierdere superficială de substanţă de aspect liniar; - escara, tulburare trofică cronică, profundă, fără tendinţă la vindecare; - fistula, orificiu anormal prin care se exteriorizează secreţii normale sau patologice; - leziuni traumatice: contuzii superficiale (echimoze, hematoame), excoriaţii, plăgi; - deformări produse de leziuni inflamatorii, traumatice (entorse, luxaţii, fracturi) sau tumorale; - cicatrici posttraumatice sau postoperatorii; - modificările circulaţiei venoase colaterale, fie la nivel toracic (sistemul cav superior), fie la nivelul peretelui abdominal (sistemul cav inferior), sau membrelor inferioare. Examenul fanerelor poate evidentia unghii “în sticlă de ceas" la bolnavii cardiaci iar la cei cu ischemii cronice periferice fanerele sunt îngroşate şi friabile. Părul poate suferi unele modificări: în hepatopatiile cronice poate fi rărit, subţiat, friabil, în sindroamele de hipervirilizare este bogat dezvoltat inclusiv în regiuni obişnuit cu piele glabră. Palparea tegumentelor aduce o serie de informaţii utile: pielea uscată cu elasticitate scăzută şi pliu cutanat persistent apare în deshidratările majore iar tegumentele reci ale extre145

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

mităţilor atestă o ischemie cu caracter acut, arterial. În hipertiroidii, bolnavul are tegumentele umede şi calde. Ţesutul celular subcutanat Aprecierea ţesutului adipos se realizează atât prin inspecţie prin care se poate evalua starea de nutriţie a pacientului cât şi prin palpare (pliul cutanat). Palparea ţesutului celular subcutanat poate evidenţia o serie de formaţiuni tumorale benigne sau maligne, diverse colecţii (hematoame, seroame, supuraţii), sau diverse modificări de consistenţă (induraţii plastice). Un element important care poate apare la nivel subcutanat este prezenţa edemului (acumulare lichidiană serolimfatică caracterizată prin împăstarea teritoriului respectiv şi modificarea reliefurilor anatomice normale). Semnul distinctiv este apariţia godeului: după apăsarea cu degetul a zonei respective persistă depresiunea produsa. Edemul poate fi localizat la o regiune, singular, când însoţeşte fenomene alergice sau vasculare, sau poate însoţi alte semne (căldură, roşeaţă etc) cum se întâmplă în inflamaţii. Edemul de origine cardiacă este dur, apare decliv, este nedureros şi se amplifică spre sfârşitul zilei. Edemul renal, este alb, moale, pufos şi apare dimineaţa la nivelul feţei şi pleoapelor, lăsând semnul godeului. Atunci când edemul devine generalizat, incluzând şi prezenţa lichidului în cavităţile seroase, el poartă denumirea de anasarcă . Fluctuenţa este semnul caracteristic al unei colecţii lichidiene: la presiunea bidigitală sau bimanuală alternativă a acesteia, efectuată în două diametre perpendiculare se obţine o senzaţie de undă lichidiană. În situaţia în care conţinutul lichidian este într-o anumită tensiune percepem o rezistenţă elastică denumită renitenţă, manifestare ce poate fi uneori extrem de înşelătoare. Crepitaţia este o dublă senzaţie, palpatorie (asemănătoare cu atingerea zăpezii proaspete) şi auditivă (sunet alcătuit din mici pocnituri de intensitate joasă); este determinată de prezenţa aerului în ţesutul celular subcutanat în cazul gangrenei gazoase sau în cazul unui traumatism cervicomediastinal sau toracic cu efracţia pleurei. Crepitaţia profundă este semn de certitudine al unei fracturi. Sistemul limfoganglionar Palparea ganglionilor periferici se va face la toate grupele ganglionare abordabile clinic: occipitali, retroauriculari, submandibulari, laterocervicali, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali, poplitei. Prezenţa unui grup ganglionar palpabil va trebui interpretat atât ca dimensiuni cât şi din punct de vedere al consistenţei, sensibilităţii, mobilităţii. Aprecierea se va face permanent în context clinic. Un grup ganglionar palpabil, mobil, de consistenţă elastică, sensibil apare de regulă în afecţiuni benigne. Decelarea unui grup ganglionar dur, fix, nedureros, cu ganglioni care tind la fuziune este specific unei neoplazii. în bolile neoplazice de sistem adenopatiile cuprind mai multe grupe ganglionare diseminate (leucemii, limfoame). Există adenopatii specifice pentru anumite afecţiuni. Astfel în cancerul gastric apare adenopatia supraciaviculară stânga (semnul Virchow-Troisier), în limfosarcomatoză apare adenopatia gigantă laterocervicală (gatul proconsular), în sifilis apare adenopatia inghinală în care unul din ganglioni este mai mare înconjurat de ceilalţi de dimensiuni mai mici ("cloşca cu pui"). În inflamaţiile periferice ganglionii regionali apar măriţi de volum, dureroşi, şi pot evolua spre 146

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

abcedare - adenoflegmon. Intre poarta de intrare a microbilor şi ganglioni poate apare inflamarea căilor limfatice sub forma unor travee congestive subtegumentare (limfangită). Sistemul musculotendinos Atât prin inspecţie dar mai ales prin palpare se apreciază intergritatea, volumul, tonusul şi contractilitatea musculară. Daca hipertrofia musculară este cuprinsă în limite fiziologice şi ţine de activitatea fiecărui individ, hipotrofia şi atrofia musculară apar în contexte patologice. Atunci când are caracter regional se datorează unei afecţiuni cu caracter neurologic sau imobilizării prelungite a regiunii respective, fiind mai rar de origine musculotendinoasă pură. Hipotrofiile generalizate apar în stări caşectice de-diverse cauze (metabolică, endocrină sau neoplazică). Hipotrofia musculară la un bolnav chirurgical are o importanţă deosebită întrucât ea atestă un nivel proteic scăzut, cu riscuri majore pentru operaţie. Exceptând afecţiunile, neurologice, în patologie pot fi întâlnite situaţii de hiperexcitabilitate musculară, obiectivarea acestora făcând parte din algoritmul diagnostic al bolii. Astfel în hipertiroidii, un element caracteristic îl constituie scăderea timpului de contractilitate musculară, element evidenţiat prin măsurarea duratei reflexului achilian. Modificări ale excitabilităţii şi contractilităţii musculare pot apare şi în dezechilibre hidroelectrolitice sau supradozări medicamentoase. Sistemul osteoarticular Examinarea elementelor osoase şi articulare are în vedere integritatea şi mobilitatea sistemului. Aprecierea se face prin inspecţie inclusiv prin urmărirea modului de deplasare activă şi pasivă precum şi prin palparea fiecărui segment în parte. Este obligatorie examinarea comparativă a acestora. Aspectul aparent normal nu exclude posibilitatea existenţei unor leziuni nedecelabile clinic: osteoporoză, tumori osoase, inclusiv metastatice, situaţii în care sistemul osos va avea o fragilitate sporită, cu riscul apariţiei fracturilor pe os patologic. Sunt urmărite în mod particular limitările sau dimpotrivă mobilitatea anormală a unei articulaţii, durerea, şi fenomenele inflamatorii osoase sau articulare, continuitatea, deformările, aspectul ţesuturilor vecine. Examinarea clinică în patologia osteoarticulară respectă elemente şi manevre specifice unor specialităţi (ortopedie, reumatologie). Aparatul respirator Inspecţia toracelui va urmări în principal două elemente: conformaţia acestuia şi respectiv, mişcările respiratorii. Conformaţia toracelui, poate îmbrăca diverse aspecte patologice: - torace emaciat cu musculatura aferentă topită; . - deformări bilaterale sau unilaterale de diverse etiologii (con-.genitale, rahitice, traumatice, secundare unor afecţiuni organice); - torace emfizematos - prezintă aspectul unui torace blocat în inspir, mărit de volum în toate diametrele, cu fosele subclaviculare şterse, coaste orizontalizate şi amplitudinea mişcărilor respiratorii mult diminuată; - torace rahitic (torace în carenă) însoţit frecvent de cifoză. Coastele sunt turtite late147

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

ral cu reducerea diametrului transversal iar sternul este proiectat anterior. - torace excavat ( pectus excavatum) prezintă o înfundate a sternului. Apare congenital dar în trecut se putea întâlni ca afecţiune profesională la cizmari. - torace evazat (conoid) apare cu baza destinsă. Se întâlneşte la obezi, bolnavi cu ascită sau cei cu tumori voluminoase în etajul superior abdominal. O categorie aparte o reprezintă modificările de formă toracică datorate afectărilor coloanei vertebrale: cifoză, scolioză etc. Deformaţiile unilaterale pot îmbrăca diverse aspecte: - boltiri la nivelul unui hemitorace, datorate pleureziilor, pneumotoraxului, splenomegaliilor; - înfundări, apărute posttraumatic (volet costal), postoperator (toracoplastii), fibrotorax. Dinamica mişcărilor toracice va fi urmărită în toate diametrele atât în mişcările respiratorii normale cât şi în inspir/expir forţat. În mod fiziologic femeile prezintă o dinamică respiratorie de tip toracic superior (mişcări mai ample ale coastelor superioare), pe când bărbaţii prezintă o dinamică respiratorie de tip toracic inferior. Frecvenţa respiratorie normală este de 14-18 respiraţii pe minut, aproximativ 1/4 din frecvenţa cardiacă. Modificările de frecvenţă respiratorie pot include: - tahipneea, creşterea ritmului respiraţiilor la peste 20/ min; poate apare fiziologic la efort dar şi patologic în diverse afecţiuni pulmonare sau cardiace, şoc, tulburări hemodinamice şi electrolitice; - bradipneea, scăderea ritmului respirator sub 12/min, se poate întâlni fiziologic la sportivi, iar patologic în tulburări grave hidroelectrolitice, intoxicaţii, stări terminale; - dispneea, dificultatea, executării mişcărilor respiratorii, îmbracă mai multe aspecte:  dispneea inspiratorie, greutate în efectuarea inspirului, apare în obstrucţii traheobronşice, traumatisme toracice, paralizia corzilor vocale; clinic respiraţia apare zgomotoasă, însoţită de tiraj (înfundarea foselor supraclaviculare şi a muşchilor intercostali) şi cornaj (şuierat).  dispneea expiratorie, dificultate în expir, apare în astmul bronşic, bronşita cronică, emfizemul pulmonar; - respiraţia Cheyne-Stokes, este o dispnee cu ritm şi amplitudine neregulată, caracterizată prin respiraţii cu amplitudine crescândă care apoi scade, urmată, de o perioadă de apnee de 15-20 secunde după care ritmul se reia asemănător; - respiraţia Kussmaul, este o dispnee cu inspir profund urmat de o pauză apoi expir profund urmat de pauză, frecvenţa nedepăşind 10 respiraţii/min; apare în coma diabetică şi hipertensiunea intracraniană. - respiraţia Biot caracterizată prin perioade respiratorii de amplitudine egală urmate de apnee prelungită, de aproximativ 10 secunde, se întâlneşte în stările terminale, intoxicaţii sau hipertensiunea intracraniană. În traumatismele toracice cu volet costal se poate observa fenomenul de respiraţie, paradoxală înfundarea zonei afectate în inspir şi bombarea acesteia în expir. În cadrul examinării toracelui se include obligatoriu - mai ales la sexul feminin – examenul sânilor. Inspecţia sânilor cuprinde aprecierea coloraţiei şi aspectului tegumentelor (îngroşări 148

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

sau aspectul de coajă de portocală, caracteristic obstrucţiei limfatice), dimensiunile şi simetria glandelor, areolelor şi mameloanelor, ulceraţii sau scurgeri patologice. Palparea executată cu palma şi degetele reunite, comprimă glanda pe torace, examinând sistematic întregul sân incluzând prelungirea axilară, areola şi apreciind consistenţa, sensibilitatea, prezenţa unor semne inflamatorii sau noduli (cu caracterele acestora), mobilitatea superficială şi profundă. Se apreciază elasticitatea şi eventualele scurgeri mamelonare prin compresiune între două degete. Examenul complet al sânului presupune şi inspecţia şi mai ales palparea grupelor ganglionare axilare, sub şi supraclaviculare, homo şi controlaterale. Palparea toracelui se efectuează după ce bolnavul va fi aşezat în poziţie şezândă, cu toracele descoperit şi mâinile aşezate pe genunchi. Mâinile examinatorului se vor plasa simetric pe ambele hemitorace în spaţiile intercostale, palpând succesiv de sus în jos, întâi anterior, apoi posterior. Pe lângă deformaţiile toracelui evidenţiate şi la inspecţie se pot aprecia prin palpare mai multe elemente semiologice: - amplitudinea şi simetria mişcărilor toracice; - frecătura pleurală, întâlnită în pleureziile fibrinoase; - ralurile ronflante, produse de acumularea în bronşii a secreţiilor, se pot transmite palpatoriu sub forma unor vibraţii (ron-husuri); - vibraţiile vocale ale pacientului (acesta fiind invitat să rostească clar şi rar cifra 33) pot fi amplificate (pneumonie, bronho-pneumonie, embolie pulmonară, chist hidatic pulmonar), diminuate (emfizem, obstrucţii bronşice) sau abolite (revărsate pleurale masive, pneumotorax, obstrucţii bronşice complete): Percuţia: este o metodă de investigaţie clinica extrem de importanta în examenul aparatului respirator. Pentru a obţine rezultate cât mai complete, pacientul va trebui examinat în poziţii de relaxare maximă, decubit dorsal pentru examenul toracelui anterior, şi poziţie şezândă pentru examenul toracelui posterior. Percuţia se poate efectua direct (percuţia cu mediusul drept direct pe torace) sau indirect, cu mediusul drept pe mediusul stâng aplicat intim pe spaţiile intercostale (nu pe coaste). Ritmul percuţiei va fi sufficient de rar (maxim 21 sec) pentru a se crea suficient timp de ascultaţie. În mod normal percuţia toracică produce un sunet sonor dar în anumite condiţii patologice acesta poate avea alte caractere. Hipersonoritatea toracică (timpanismul) apare în cazul acumulării patologice de aer in cantitate mai mare, fie în plămâni (caverne tuberculoase, emfizem pulmonar), fie în cavitatea pleurală (pneumotorax). Sonoritatea scăzută (submatitatea) apare în stadiile incipiente ale pneumoniei, în embolia pulmonară, bronhopneumonii. Abolirea sonorităţii pulmonare (matitatea), apare în procese de condensare pulmonară (pneumonii, infarct pulmonar masiv, edem pulmonar), tumori sau chist hidatic pulmonar, colecţii pleurale de diverse etiologii. Atunci când în cavitatea pleurală se găseşte o cantitate mare de lichid (peste un litru), la percuţie aceasta desenează o curbă ascendentă spre axila (curba lui Damoiseau) cu condiţia ca pleura sa fie liberă, fără zone de închistare. Ascultatia rămâne metoda clinică de bază în stabilirea diagnosticului efectuându-se, ca şi percuţia, în spaţiile intercostale, alternativ la nivelul ambelor hemitorace şi comparativ. 149

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Înaintea procedurii bolnavul va fi invitat să respire amplu, eventual să tuşească, manevre care au rolul de a îndepărta ralurile de deplisare ce apar în mod fiziologic prin pătrunderea aerului în unele alveole nefuncţionale. Zgomotele pulmonare fiziologice care se percep sunt reprezentate de murmurul vezicular şi de suflul laringotraheal. Zgomotele şi suflurile patologice îmbracă numeroase aspecte: - Diminuarea murmurului vezicular apare în emfizem, obstacole bronşice, pneumonii sau pleurezii, traumatisme toracice cu scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii; - Abolirea murmurului vezicular se înregistrează în pneumotorax, colecţii pleurale; - Intensificarea murmurului vezicular apare compensator în diverse zone ale toracelui atunci când anumite teritorii alveolare subjacente sunt excluse. Modificările suflului laringotraheal pot apare sub forma suflului tubar (pneumonii) sau a suflului cavitar (chist hidatic fistulizat bronşic, caverne tuberculoase). În primul caz senzaţia este de timbru, grav în ambii timpi respiratori iar în cel de-al doilea caz timbrul este mai înalt cu senzaţie de profunzime. Suflul amforic este asemănător celui cavitar dar mai amplu, fiind produs de cavităţi pulmonare cu diametre mai mari de 6 cm. O entitate aparte o reprezintă suflul pleuretic, dat de colecţii pleurale în cantitate redusă, care se percepe ca un sunet depărtat, cu tonalitate înaltă, depistat numai în expir. Zgomotele supraadăugate patologice sunt cunoscute sub denumirea de raluri. Există două categorii de raluri: uscate şi umede. Ralurile uscate, se produc prin acumularea secreţiilor bronşice: - ralurile ronflante, sunt grave, joase, sonore (se formează în bronşiile mari); - ralurile sibilante, au caracter acut, înalt (se formează în bronşiile mici); Frecvent aceste raluri apar concomitent - "zgomotul de porumbar". Ralurile uscate apar în afecţiuni în care se produce un grad de obstrucţie bronşică (BPOC, bronşite acute în prima fază, astm bronşic, bronhopneumonii). Ralurile umede au origine bronhoalveolară fiind produse de secreţii fluide şi se clasifica în : - ralurile crepitante, perceptibile în inspir, dau o senzaţie ascultatorie de sare presărată pe o plită încinsă (apar în pneumonii, edem pulmonar acut); - ralurile subcrepitante dau senzaţia ascultatorie produsă de aerul suflat în apă printrun pai (apar în bronşite, supuraţii pulmonare, bronşiectazii); - ralurile cavernoase sunt raluri intense, muzicale (apar în chisturi hidatice fistulizate, abcese pulmonare, caverne tbc). Ascultatia vocii pacientului poate aduce informaţii utile privind unele afecţiuni pulmonare. Astfel, în procesele de condensare pulmonară poate apare vocea bronhofonica care prezintă o sonoritate exagerată, în afecţiunile cavitare vocea are un timbru amforic iar în revărsatele pleurale importante vocea are un timbru şters, afon. De asemenea în parezele recurenţiale vocea este bitonală. Tusea poate fi uscată sau productivă, cu o expectoraţie sero-mucoasă, mucopurulentă sau hemoptoică; uneori poate avea un volum important - vomică - prin evacuarea unei cavităţi voluminoase. Manifestarea poate îmbrăca diverse caracteristici: tusea iritativa, exagerată apare în afecţiunile pleurale, ''tusea” amforică în pneumotorax iar tusea hemoptoică în cancerul bronhopulmonar şi tuberculoză pulmonară. 150

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Aparatul cardiovascular Examenul aparatului cardiovascular include examenul clinic al cordului şi vaselor atât artere cât şi vene. Pentru început se va înregistra prezenţa unor eventuale manifestări revelatoare pentru suferinţa cardiovasculară: dispneea de efort, dispneea de repaus, dispneea paroxistica nocturnă, cianoza sau congestia facială, ortopneea, simptome subiective de tipul fosfenelor sau acufenelor durerea precordială. Inspecţia cordului poate evidenţia prezenţa pulsaţiilor acestuia în spaţiul V intercostal (la persoanele slabe) şi mai jos şi lateral în hipertrofiile cardiace. Pulsaţiile apărute în epigastru, imediat sub apendicele xifoid pot avea semnificaţia unei hipertrofii ventriculare stângi sau prezenţa unui anevrism, fie ventricular stâng, fie aortic. Inspecţia vaselor. Existenţa unor pulsaţii ample la nivelul arterelor carotide poate avea semnificaţia unei hipertiroidii iar dacă pulsaţiile îmbracă aspectul de "dans arterial", orientează spre o insuficienţă aortică. Pulsaţiile ample la nivel abdominal apar în anevrisme de aortă. Aprecieri cu privire la artere se pot face şi indirect: - un membru palid, poate atrage atenţia asupra unei tromboze sau embolii arteriale; - prezenţa unor tulburări trofice la nivel distal atestă prezenţa unei arteriopatii. Inspecţia sistemului venos se poate realiza direct asupra sistemului venos superficial şi indirect asupra celui profund. Astfel prezenţa jugularelor turgescente sugerează staza pe vena cavă superioara. În ciroza hepatică apare un desen venos accentuat mai ales periombilical ("capul de meduză") şi steluţe vasculare. În tromboflebitele venelor profunde apare edemul membrului respectiv, dur, decliv, dureros şi accentuat de efort. Varicele membrelor inferioare pot fi primare (varicele boală) dar pot avea şi caracter secundar unei tromboze profunde, calea venoasă superficială fiind singura permeabilă. Flebitele superficiale se pot dezvolta pe varice preexistente dar pot apare ca manifestări şi în sindroamele paraneoplazice. Prezenţa unor hemoroizi (deşi în majoritatea cazurilor sunt primari), poate atrage atenţia asupra unei hipertensiuni portale sau a unui neoplasm rectal. Palparea cordului urmăreşte confirmarea informaţiilor furnizate de inspecţie. Şocul apexian se percepe în spaţiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară, atunci când inima are dimensiuni normale. În hipertrofiile cardiace, şocul se poate percepe cu intensitate maximă în spaţiul VI intercostal stâng. La persoanele obeze, datorită orizontalizării cordului, şocul se percepe în spaţiul IV sau V intercostal stâng dar pe linia axilară anterioară. La cei slabi şi longilini şocul este deplasat spre spaţiul VI intercostal pe linia medioclaviculară (cord "în picătură"). Tot prin palpare, la compresiunea ficatului, în insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală se obţine refluxul hepatojugular. Palparea vaselor: La nivel arterial, palparea urmăreşte perceperea pulsului arterial periferic care este important în primul rând pentru a evidenţia permeabilitatea vasului iar apoi pentru aprecierea unor stări patologice. În practică, se caută pulsul pentru arterele periferice importante la locul în care acestea se găsesc pe un plan osos: - carotida, anterior de sternocleidomastoidian, pe tuberculul lui Chassaignac; - subclaviculara, pe relieful primei coaste; 151

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

- humerala, de la axilă până la plică cotului, postero-intern de biceps, în şanţul humeral; - radiala, în treimea inferioară a antebraţului, între tendoanele lungului supinător (lateral) şi marelui palmar (medial), imediat deasupra apofizei stiloide a radiusului (şanţul radial); - femurala, imediat sub arcada crurală, la baza triunghiului lui Scarpa; - popliteea, în spaţiul popliteu, medial de bicepsul crural şi lateral de semimembranos în zona superioară şi în interstiţiul gemenilor în partea inferioară; - tibiala posterioară, retromaleolar intern; - pedioasa, în primul spaţiu intermetatarsian, lângă articulaţia tarso-metatarsiană. Este obligatoriu ca pulsul să fie cercetat concomitent bilateral pentru a sesiza o eventuală diferenţă. Modificările vizează mai multe aspecte. Frecvenţa (normal 60-80/min), poate fi crescută (tahicardie) fie datorită, unor afecţiuni cardiace, fie datorită unor boli generale febrile sau cu afectarea hemodinamicii, hipertiroidii. Bradicardia poate apare în tulburări de ritm cardiac, afecţiuni cerebrale, icter, insuficienţă renală, intoxicatii digitalice. O atenţie deosebită la înregistrarea pulsului periferic va trebui acordată unui eventual deficit de puls, motiv pentru care acesta se înregistrează concomitent cu frecvenţa cardiacă (pulsul central). Ritmul pulsaţiilor arteriale poate fi regulat sau neregulat (în tulburările de ritm cardiac). Amplitudinea pulsului, poate fi modificată, în sensul unui puls amplu, săltăreţ, aşa cum se întâmplă în HTA, insuficienţă aortică. Pulsul mic, filiform apare în infarct, pericardite, hemoragii grave, şoc sau deshidratări majore. Percuţia are o valoare mai redusă în examenul cordului, fiind utilă doar pentru determinarea dimensiunilor matităţii acestuia. Ascultaţia rămâne examinarea clinică de bază pentru aparatul cardiovascular furnizând datele complete cu privire la activitatea cordului. În mod fiziologic, revoluţia cardiacă se reflectă ascultatoriu în cele două zgomote, sistolic (zgomotul I) şi diastolic (zgomotul II). Modificarea zgomotelor cardiace, poate avea loc sub diferite aspecte: - intensitatea poate creşte mai ales pentru zgomotul II Ia hipertensivi sau în valvulopatii, scăderea acestora datorându-se fie pericarditelor fie afecţiunilor cardiace; - ascultaţia poate pune în evidenţă şi prezenţa unei modificări de ritm, produsă de tulburări de ritm, valvulopatii (sufluri, dedublări ale zgomotelor cardiace, galop etc). Ascultaţia cordului se va efectua în toate focarele, aortic (spaţiul II intercostal drept), pulmonar (spaţiul II intercostal stâng), tricuspidian (la baza apendicelui xifoid, parasternal stâng), mitrală (fie la vârful cordului- spaţiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară, fie în punctul lui Erb- spaţiul III intercostal stâng, la 3 cm de. stern). În momentul descoperirii unui zgomot anormal acesta va trebui analizat comparativ cu pulsul periferic, pentru a se aprecia dacă aparţine sistolei sau diastolei. Ascultaţia arterelor se practică pentru carotide, subclaviculare, aortă, humerale, femurale. Prezenţa unor sufluri sistolice la nivelul unei artere semnifică existenţa unei stenoze, etiologia acesteia trebuind a fi analizată în context clinic. 152

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Aparatul digestiv Este aparatul cu cea mai frecventă patologie chirurgicală, examinarea lui efectuânduse direct la nivelul segmentelor accesibile (cavitate bucală, faringe, anus) şi indirect la nivelul celorlalte segmente, prin examenul abdomenului. Cavitatea bucală se examinează începând cu buzele, unde se va înregistra orice anomalie existentă privind conformaţia, culoarea, sau prezenţa unor leziuni . Apoi examinatorul va înregistra prezenţa unei eventuale halene cu caracter patologic: halena diabetică, foetorul hepatic etc. Examenul limbii oferă date importante cu privire la starea generală a bolnavului: - limba "prăjită" din deshidratările mari; - limba saburală din afecţiunile febrile, boli digestive; - limba zmeurie, la bătrâni, infecţii urinare, ciroză; - limba depapilată, in anemia pernicioasă; - limba "în hartă geografică", în achilii gastrice; - mărgăritelul, în infecţii cu candida; - alte modificări patologice, leucoplazii, ulceraţii, tumori etc. Examenul cavităţii bucale va fi completat cu examinarea dinţilor, gingiilor, mucoasei jugale şi a vălului palatin. Examenul faringelui şi amigdalelor se va efectua cu o spatula, având o sursă de lumină corespunzătoare. Esofagul nu este accesibil examenului clinic decât în situaţia unor diverticuli sau tumori voluminoase, evidente paracervical stâng. Examenul abdomenului Aduce datele cele mai importante cu privire la aparatul digestiv. Examinarea şi înregistrarea datelor în foaia de observaţie va urmări iniţial tubul digestiv, apoi organele anexe.Toate cele patru metode clinice de examinare au o valoare deosebită, în cazul aparatului digestiv. Inspecţia abdomenului, se va realiza sistematic pe toate regiunile acestuia, pornind de la etajul superior abdominal. Inspecţia va aprecia următoarele elemente: - supleţea şi mobilitatea cu mişcările respiratorii; prezenţa peristalticii; - prezenţa unor modificări de volum globale sau deformări regionale; - prezenţa unor cicatrici postoperatorii, fistule sau alte leziuni. Orice modificare privind supleţea şi mobilitatea abdomenului este de natură patologică. Imobilitatea abdominală sugerează prezenţa unei inflamaţii peritoneale. Când aceasta este generalizată, cauza o constituie o peritonită determinată de perforaţia unui organ cavitar (digestiv, urinar sau genital) sau pancreatita acută. Modificarile de volum abdominal pot apare sub forma abdomenului excavat (caşectici, cei cu rezecţii întinse ale tubului digestiv) sau mărit de volum. Această ultimă situaţie va trebui deosebită de abdomenul obezului sau de abdomenul "băutorului de bere". Distensia globală abdominală apare în ocluzii, peritonite neglijate, cirotici, ascită neoplazică, megadolicocolon. Distensia localizată poate apare în unele ocluzii segmentare (volvulus), distensii gastrice de diverse cauze, formaţiuni intraabdominale sau torsiuni de organe. De asemenea uneori se înregistrează semnul Kussmaul (unde peristaltice vizibile pe peretele abdominal) în ocluzii sau torsiuni de organe. Prezenţa unor cicatrici postoperatorii sau fistule poate fi orientativă pentru diagnosticul afecţiunii prezente. În cazul unei hernii, la inspecţie se precizează varietatea topografică, reductibilitatea în repaus dorsal, expansiunea formaţiunii la efort sau tuse. 153

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

În final, odată cu practicarea tuşeului rectal, nu trebuie omisă inspecţia orificiului anal şi a regiunii perianale şi sacrococcigiene. Palparea abdomenului, oferă multiple informaţii utile, cu condiţia ca aceasta să fie efectuată corect. Pentru a asigura succesul acestei investigaţii se vor respecta câteva principii: - pacientul va fi aşezat în decubit dorsal, cu coapsele şi gambele uşor flectate; medicul este aşezat în dreapta bolnavului, fie pe pat, fie aşezat pe un scaun, - mâinile examinatorului trebuie să fie calde, examinarea cu mâini reci poate invalida manevra datorită reacţiilor involuntare de apărare ale bolnavului; - palparea se va efectua cu mişcări blânde pornind din zone opuse regiunii dureroase; - iniţial se va face o palpare superficială a peretelui abdominal; după ce pacientul se va obişnui cu mana examinatorului se va realiza o palpare profundă, cu mişcări mai ferme. Palparea abdominală se poate efectua mono- sau bimanual. Palparea bimanuală se poate face cu palmele aplicate paralel sau cu palma dreaptă aplicată peste cea stângă. O metodă particulară de palpare - prin acroşaj - se adresează organelor situate sub rebordul costal (ficat, splină). În anumite situaţii palparea impune adoptarea de către pacient a unor poziţii de decubit lateral. Prin palpare se va aprecia elasticitatea tegumentului, turgorul muscular, eventuala hipotonie său contractură, prezenţa hiperesteziei cutanate, sensibilitatea superficială şi profundă. Palparea profundă apreciază modificarea dimensiunii, poziţiei şi structurii unor organe (ficat, splină, pancreas) sau prezenţa unor tumori. În această ultimă situaţie, palparea va aprecia sediul, dimensiunile (în cm), forma, sensibilitatea, limitele, mobilitatea, consistenţa şi eventual, organul de care aparţine. Se cercetează prezenţa apărării sau contracturii musculare prin palpare blândă, progresivă, invitând bolnavul să respire rar şi profund, distrăgându-i concomitent atenţia cu diverse întrebări. În absenţa iritaţiei peritoneale, contractura voluntară cedează, peretele abdominal permiţând examinarea palpatorie. Hiperestezia cutanată (semnul Dieulafoy) reprezintă un răspuns exagerat - durere vie, chiar contracţie musculară subjacentă - la o atingere sau contact minim al peretelui abdominal. Apărarea musculară - musculatura din zona corespunzătoare focarului inflamator peritoneal se contractă opunându-se presiunii mâinilor examinatorului, bolnavul semnalând totodată o exagerare a durerii. Manevra de decompresiune bruscă după apăsare progresivă, prelungită poate determina provocarea sau exacerbarea durerii (rebound tenderness, semnul Blumberg) - are valoare diagnostică controversată. Contractura musculară reprezintă o tonicitate permanentă a musculaturii abdominale, localizată sau generalizată, nedepresibilă la palpare - în maximul ei oferind aspectul clasic de abdomen de lemn. Semn precoce valoros, patognomonic în special pentru perforaţiile viscerale, contractura musculară diminuează în fazele tardive ale peritonitelor. Prezenţa semnelor de iritaţie peritoneală, şi în special a contracturii, plasează bolnavul în categoria abdomenului acut de decizie chirurgicală rapidă ! În unele afecţiuni însoţite de durere localizată de intensitate mai redusă, palparea poate pune în evidenţă prezenţa acesteia prin manevre specifice (manevrele apendiculare, manevra Murphy pentru colecist etc). 154

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Alte semne care pot fi evidenţiate palpatoriu sunt: împăstarea, prezenţa unui "plastron" (bloc) inflamator, fluctuenţa (colecţie lichidiană), clapotajul sau "balon simptomul" (organ cavitar cu stază lichidiană). În cazul unor hernii sau eventraţii, prin palpare se obţin datele cele mai importante pentru diagnostic: dimensiunea orificiului, reductibilitate, impulsiune la tuse, natura conţinutului, calitatea peretelui abdominal periorificial. Percuţia abdomenului, trebuie realizată în decubit dorsal, cu peretele abdominal relaxat. Tehnic, se practică cu degetele mâinii stângi aplicate intim pe abdomen, uşor depărtate, percutând cu mediusul mâinii drepte peste acestea. Ritmul aplicat este acelaşi ca la torace. Procedura va fi identică cu cea de la palpare, plecând din zone situate la distanţă de regiunea afectată. În mod normal, percuţia obţine un ansamblu de sunete sonore şi mate, în funcţie de natura organului subjacent. Tehnica este utilă pentru aprecierea dimensiunilor ficatului şi splinei, identificarea ascitei şi a tumorilor chistice. Sunetele sonore (timpanism) depistate patologic se datoresc acumulării de aer fie în tubul digestiv (aerofagie, ocluzii intestinale) fie în peritoneu (sonoritatea prehepatică din ulcerul perforat, perforaţii de diverse cauze ale intestinului sau colonului). Matitatea patologică poate apare în revărsate lichidiene peritoneale (peritonite, ascită, hemoragii interne) şi are drept specific deplasarea sediului acesteia pe flancuri odată cu modificarea poziţiei bolnavului, sau se poate datora apariţiei unor tumori, când are sediu fix relativ bine delimitat. Evidenţierea clară a unui revărsat lichidian din peritoneu, atunci când are un volum important (minimum un litru), se poate face prin căutarea semnului valului. Tot prin percuţie, se pot declanşa sirnptome specifice unor afecţiuni: - semnul clopoţelului (Mandel), în apendicita acută (percuţia dureroasă în fosa iliacă dreaptă); - semnul lui Bouveret, pentru provocarea undelor peristaltice din ocluzii sau stenoza pilorică. Ascultaţia abdomenului, poate aduce informaţii importante privind peristaltica tubului digestiv. Prezenţa unor zgomote hidroaerice difuze la nivel abdominal, (zgomot de "gluglu") în contextul prezenţei distensiei abdominale şi a durerilor colicative precum şi absenţa tranzitului pentru materii fecale şi gaze reprezintă un semn clar de ocluzie intestinală.In mod normal se percep zgomote hidroaerice dar acestea sunt rare şi de intensitate scăzută. Scăderea sau absenţa zgomotelor, intestinale este caracteristică pentru peritonite şi ileusul paralitic. Sunt de asemenea descrise "frecături" în tumori hepatice sau infarctul splenic. Aparatul urogenital Examenul urogenital include examenul clinic al rinichilor, ureterelor, vezicii urinare, prostatei şi al organelor genitale interne şi externe. Inspecţia va urmări iniţial prezenţa unui glob vezical, care apare ca o bombare bine delimitată la nivel median subombilical, cu polul inferior ascuns de pubis. Etiologia acestei formaţiuni devine certă în condiţiile obiectivării retentiei urinare (prin sondaj). Examenul organelor genitale externe poate evidenţia : 1. La bărbat: - malformaţii: hipospadias, fimoză. ectopii testiculare, infantilism; - inflamaţii: uretrite, afecţiuni veneriene, orhiepididimite, cowperite; - formaţiuni: hidrocel, varicocel, chisturi de cordon, tumori testiculare sau peniene. 155

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

2. La femeie: - malformaţii: infantilism, heterosexualitate (valabil şi la bărbat), anomalii uretrale sau vaginale; - inflamaţii: uretrite, vaginite, bartholinite, afecţiuni veneriene; - formaţiuni: tumori uretrale sau vaginale. chisturi labiale, chisturi Naboth. Examenul genital extern la femeie se va completa cu un examen cu valvele, care poate permite inspecţia endovaginală şi a colului uterin. Acest examen se efectuează în poziţie gennpec-torală, pe o masă ginecologică. Astfel se pot identifica tumori intravaginale, vaginite, cervicite sau tumori ale colului uterin, prolapsuri vezico-rectale. Palparea rinichilor este posibilă numai când aceştia sunt măriţi de volum, în rest lojele lombare sunt libere. Exisă mai multe metode de palpare renală: - procedeul bimanual Guyon, cu bolnavul în decubit dorsal ca pentru abdomen, examinatorul de partea rinichiului ce va fî examinat: o mână palpează din posterior loja lombară în lungul ei, iar cealaltă anterior, în hipocondrul respectiv; - procedeul Israel, bolnav în decubit lateral opus lojei renale care se palpează, iar mâinile se aplică ca in primul procedeu; - procedeul monomanual Glenard, bolnav în decubit dorsal ca pentru examinarea abdomenului, iar medicul, de partea opusă, palpează lomba cu policele plasat anterior iar celelalte degete, posterior în lombă. Procedeul este folosit la persoanele slabe şi la copii. Prezenţa unui rinichi palpabil denotă fie o hidronefroză, fie un rinichi tumoral. Obişnuit, rinichiul ptozat nu este palpabil în decubit, ci numai în ortostatism, când poate fi redus în poziţie normală. Palparea ureterelor nu este posibilă, în schimb se poate pune în evidenţă durerea de tip ureteral la nivelul punctelor dureroase ureterale (fig. II.1.1): - superior situat la trei laturi de deget lateral de ombilic, pe orizontala trasata la nivelul acestuia (fig. II.1.1- a); - mijlociu (Tourneux) situat la intersecţia dintre linia bispinoasă şi verticală pornind de la unirea a 2/3 externe cu 1/3 internă a arcadei crurale(fig. II.1.1- b); - inferior se cercetează prin tuşeu Fig. II.1.1. Puncte dureroase ureterale rectal (sau vaginal), pe peretele lateral. Palparea vezicii urinare este posibilă atunci când aceasta este plină, apărând ca o formaţiune ovoidă, netedă, bine delimitată, la nivel hipogastric. Cand este goală, vezica se poate palpa uneori prin acroşaj retropubian. Palparea organelor genitale externe aduce date importante în completarea inspecţiei: sensibilitate, consistenţa etc. Tuşeul rectal (şi/sau vaginal la femeie), manevră obligatorie în examinarea bolnavului chirurgical, oferă date: suplimentare de o importanţă capitală atât pentru sfera genitourinară, cât şi pentru cavitatea peritoneală şi organele conţinute. 156

:

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Tuşeul poate fi efectuat fie în poziţie ginecologică fie genu-pectorala şi câteodată în ortostatism pentru a "coborî" o formaţiune situată la nivelul porţiunii inferioare a rectului. La bărbat, tactul rectal permite palparea prostatei care în mod normal apare ca o bombare pe peretele rectal anterior, cu diametru de aproximativ 2,5 cm elastică, bine delimitată şi un sanţ median vertical care o împarte în cei doi lobi. Mai sus de prostată; se poate palpa indirect prin intermediul peretelui rectal anterior spaţiul-vezicorectal (fundul de sac Douglas). În infiamaţiile peritoneale acesta devine extrem de sensibil iar revărsatul lichidian peritoneal produce o bombare palpabilă a ;spaţiului. La femeie, tuşeul rectal permite palparea spaţiului recto-uterin Douglas şi completarea informaţiilor oferite de examinarea vaginală. Tuşeul vaginal oferă date mai complete privind escavaţia pelvină, întrucât anterior se palpează spaţiul vezicovaginal, lateral se palpează fosele parauterine care conţin anexele iar posterior se palpează fundul de sac Douglas. În acest fel se pot obţine date cu privire la vezică, uter şi anexe, rect. Tot prin tuşeul rectal, se poate explora cavitatea endoanala şi implicit afecţiunile acesteia. Pentru a obţine date complete, examinarea rectală (sau vaginală) trebuie combinate cu palparea hipogastrică. Examenul aparatului urogenital se va încheia cu examinarea micţiunilor şi examenul macroscopic al urinii. Legat de acest ultim aspect, urina poate prezenta aspecte patologice : - hematuria (prezenţa sângelui în urina) care poate fi iniţială, la începutul micţiunii (cu origine uretrală), terminală, la sfârşitul micţiunii (de origine vezicală). sau totală, cu origine renala sau ureterală. Determinarea originii hematuriei se face prin proba celor trei pahare a lui Volhardt. - piuria (prezenţa puroiului în urină), urina tulbure, fetidă iar în borcan aceasta lasă un sediment purulent; - urina din sindroamele icterice este intens colorată, brună; - pot apare modificări de culoare a urinii fără a avea context patologic, după consumul unor medicamente: de exemplu, portocalie după rifampicină, brun-verzuie după metronidazol, albastră după albastru de metilen. Tulburările micţionale pot fi cantitative: - poliurie (peste 3 l urină /24 ore), în afara celei fiziologice dată de ingestia crescută de lichide, poate apare în diabet, consum de diuretice, faza poliurică a insuficienţei renale; - oliguria (50 - 500 ml/24 ore), apare în insuficienţa renală, deshidratări majore, şoc; - anuria (sub 50 ml/24 ore), apare în insuficienţă renală, şoc grav, decompensat. - Tulburările micţionale de emisie includ: - polakiuria (mictiuni dese); - disuria (micţiuni dificile); - micţiunea imperioasă; - tulburări de jet urinar (îngustări, scurtări); - retenţia urinară (blocarea micţională), care la rândul ei poate fi incompletă sau completa, acută sau cronică. Tulburările micţionale apar în situaţia unor obstrucţii ale căilor urinare: litiază, adenom periuretral, cancer prostatic, tumori vezicale. 157

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Percuţia şi ascultaţia are o valoare limitată în examenul clinic al aparatului urogenital. Pentru vezica urinară percuţia poate arăta o matitate hipogastrică în cazul unui glob vezical. Examenul neurologic Examenul clinic urmăreşte statica, mersul pacientului, sensibilitatea superficială şi profundă, reflexele osteotendinoase şi pupilare. Statica poate fi alterată în diverse afecţiuni bulbare sau cerebelase, Parkinson. Tulburările pot fi evidenţiate prin proba Romberg – bolnavul asezat in ortostatism cu picioarele apropiate şi stând cu ochii închişi se dezechilibrează. Mersul pacientului poate prezenta diverse aspecte patologice în unele maladii neurologice (stepat, cosit etc), sau poate fi rigid, cu paşi mici, la cei cu neuropatie etanolică. Sensibilitatea superficială (tactilă, termică şi dureroasă) precum şi cea profundă se va evalua comparativ. Tulburările întâlnite apar cel mai frecvent în afecţiunile medulare, dar pot apare la nivelul extremităţilor distale şi în sindroamele de ischemie periferică cu degenerescenta nervilor periferici. Cel mai frecvent, în practică, se urmăreşte reflexul cutanat Babinski, un reflex patologic caracterizat prin flexia dorsală a halucelui la excitaţia marginii externe a plantei. Reflexele osteo-tendinoase se obţin prin percuţia diverselor extremităţi osoase sau tendoane, urmate de contracţie musculară. Pentru a obţine un reflex corect membrul respectiv trebuie să fie relaxat iar percuţia se efectuează scurt, energic şi suficient de rar, pentru a lăsa timp de contracţie musculară. Cele mai cercetate în practică sunt: reflexul stiloradial, stilocubital, bicipital, tricipital, rotulian şi cel achilean. Exagerarea reflexelor se întâlneşte în diverse intoxicaţii, tulburări electrolitice, endocrinopatii (hiper-tiroidie). Diminuarea sau abolirea reflexelor apare în nevrite, neuropatii, compresiuni medulare etc. Înregistrarea modificărilor la limită sau patologice ale examenului neurologic impun examinarea pacientului de către medicul de specialitate. Organele de simţ şi sistemul endocrin Examenul general (de rutină) privind organele de simţ va aprecia sensibilitatea globilor oculari, reflexele pupilare precum şi date privind acuitatea vizuală şi auditivă (în completarea datelor obţinute prin inspecţia şi palparea globilor oculari, a pavilionului urechilor şi parţial a conductului auditiv extern). Examenul sistemului endocrin va aprecia, pe lângă caracteristicile clinice normale sau patologice ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei şi gonadelor, eventualele semne ale diabetului zaharat. Observaţii Foaia de observaţie cuprinde rubrici pentru protocolul de tratament şi urmărire zilnică a pacientului pe durata spitalizării: evoluţie, tratament (inclusiv protocolul operator cu denumirea procedeului, numele operatorului, tipul de anestezie, data şi numărul din registru). Evoluţia bolnavului se completează la intervale ce depind de modul în care evoluează fenomenele: pentru un pacient cu evoluţie precipitată şi tratament intensiv se fac adnotări la.intervale scurte de timp (ore, minute) iar pentru un pacient cronic, care nu pune probleme de tratament, evoluţia se poate completa zilnic. Pagina finală, numită şi foaia de temperatură, reprezintă de fapt monitorizarea bolna158

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

vului. Aici sunt trecute: curba febrilă, diureza, pulsul şi tensiunea arterială, scaunele, numărul de zile de spitalizare şi numărul de zile din perioada postoperatorie. Sunt consemnate, după caz, date despre aspectul şi debitul drenajului, fistulelor, aspiratelor etc. Analiza zilnică a curbei febrile a pacientului are o importanţa deosebită pentru aprecierea evoluţiei şi pentru adoptarea din timp a unor măsuri terapeutice. Astfel creşterea temperaturii la un pacient operat, poate anunţa apariţia unor complicaţii septice locale sau generale, fistule sau tromboembolie. În aceste situaţii febra va fi analizată în contextul altor semne premonitorii cu caracter patologic. Totodată, trebuie ţinut seama de faptul că imediat postoperator se poate instala o stare febrilă pe durată scurtă de 24-48 ore, fără semnificaţie patologică (febra "de resorbţie"). Evaluarea curbei febrile nu trebuie absolutizată ca oglindă a stării septice, întrucât la bătrâni şi taraţi, deseori areactivi, pot apare fenomene septice grave fară febră. Epicriza Ultima parte din foaia de observaţie, epicriza, este rezervată concluziilor şi recomandărilor la externare. Aici se trec pe scurt cauzele care au adus pacientul în faţa medicului, diagnosticul formulat, tratamentul efectuat, evoluţia sub tratament a bolnavului, starea la externare şi recomandările finale (regim, condiţii de viaţă şi muncă ulterioare,.concediul medical acordat) precum şi protocolul controalelor ulterioare.

159

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

2. EXPLORAREA PARACLINICĂ ÎN PRACTICA CHIRURGICALĂ Progresul tehnologic al ştiinţelor fundamentale (chimie, fizică, biologie) a condus la o permanentă evoluţie a mijloacelor de investigaţie paraclinică - în special în domeniul imagisticii şi a tehnicilor de endoscopie, multe din acestea îmbinând demersul diagnostic cu un gest terapeutic. Trebuie reamintit că anamneza şi examenul clinic contribuie la stabilirea a 2/3 din totalul diagnosticelor chirurgicale (Borlase 1993), restul de 1/3 fiind precizate prin determinări mai mult sau mai puţin sofisticate. Pe de altă parte testarea preoperatorie de rutină a tuturor bolnavilor care vor fi operaţi – mai ales în chirurgia electivă - nu apare justificată. Aceasta deoarece atât modificările neprevăzute cât şi cele ale testelor paraclinice care pot schimba indicaţiile terapeutice sunt reduse numeric şi în plus nu pot fi asociate cu morbiditatea postoperatorie (Macphersson 1993). Toate acestea fac ca practica efectuării “tuturor analizelor”, câteodată solicitată de pacient, alteori determinată de o gândire medicală limitată sau în scopul protejării de eventuale consecinţe medico-legale să fie considerată critic. Există în plus tentaţia de a supraevalua explorările paraclinice, apelând la acestea înainte de a epuiza mijloacele clinice, filozofie proprie atât medicilor fără experienţă ca şi celor rutinieri, “încremeniţi în proiect” (Liiceanu 1990), în cadrul unui adevărat “delir investigatoriu” (Weil 1978). În practică trebuie alese doar acele investigaţii utile fiecărui caz în parte care pot confirma diagnosticul clinic, preciza pe cel etiopatogenic şi pot “limpezi” logica medicală în cadrul diagnosticului diferenţial. Strategia acestor explorări apreciază raportul risc/beneficiu între bilanţul minim absolut necesar unor intervenţii apreciate obiectiv şi statistic ca “minore” şi analizele sofisticate, uneori extrem de costisitoare, în situaţia unor diagnostice real dificile şi operaţii de amploare. Aspectele medico-legale trebuie în mod onest prevăzute atât în cadrul justificării actului chirurgical (mai ales în condiţii de urgenţă sau diagnostic incert) cât şi al caracterului invaziv al unor explorări, legate uneori de riscuri prohibitive. Rezumând laboratorul nu trebuie situat înaintea clinicii iar “cei care o fac n-au înţeles nimic nici din clinică nici din laborator” (Haţieganu 1955). Există actualmente un număr considerabil de teste hematologice, biochimice, bacteriologice, virusologice (şi pentru paraziţi sau micoze), hormonale, enzimatice, imunologice etc. Acestea sunt fericit completate în numeroase cazuri de metodele imagistice, de la cele mai vechi – radiologia simplă sau cu substanţe de contrast – până la moderna rezonanţă magnetică nucleară (RMN) şi explorările endoscopice. Mandatorii sunt uneori şi examinările morfologice mai ales în diagnosticul cancerului ca şi probele funcţionale, cele care apreciază activitatea normală şi patologică a diverselor aparate şi organe. Multitudinea de explorări existente în prezent necesită o grupare a acestora 160

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

în investigaţii de bilanţ, unele obligatorii înaintea oricărui act operator şi investigaţii efectuate în scopul precizării diagnosticului. In plus în cazul intervenţiilor de urgenţă este justificată efectuarea analizelor de rutină, diferit de operaţiile elective (efectuate “la rece”) când explorarea urmează de regulă un algoritm bine stabilit. Investigaţiile de uz curent privesc: a) Explorarea statusului hematologic: în ordine valorile concentraţiei hemoglobinei, hematocritului şi mai puţin numărarea eritrocitelor. De asemenea obligatorie este determinarea leucocitelor (importantă în infecţii severe sau afecţiuni maligne hematologice) şi mai ales a plachetelor pentru aprecierea riscului de sângerare în operaţie. Viteza de sedimentare a hematiilor creşte în boli inflamatorii şi tumori. În unele situaţii este necesară puncţia medulară pentru determinarea numărului de celule hematoformatoare. b) Testele de hemostază pot fi împărţite în teste care măsoară factorii de coagulare (timpul de protrombină şi timpul parţial de tromboplastină) şi teste care evaluează numărul şi funcţia trombocitelor (timpul de sângerare). În cazuri mai dificile sau intervenţii de amploare deosebită se determină consumul protrombinei şi se efectuează trombelastograma. c) Explorările biochimice de rutină cercetează modificările principalelor constante sanguine: glicemia, proteinele şi electroforeza, lipidele sanguine, concentraţia ureei şi creatininei (care aduc informaţii asupra funcţiei renale). Dozarea bilirubinei, urobilinogenului, probelor hepatice (adesea neconcludente), fierului seric dar mai ales investigaţia cu bromsulfonftaleină aduc date orientative asupra funcţiei hepatice. d) Valorile principalilor electroliţi serici şi urinari (sodiu, potasiu, calciu, bicarbonat, cloruri etc) ca şi ale echilibrului acidobazic în deperdiţiile severe (tratament cu diuretice, deshidratări, vărsături, diaree, arsuri) trebuie atent estimate şi corectate înaintea actului operator, în special hipopotasemia constituind un factor de risc în cazul bolnavului chirurgical. Disfuncţiile digestive şi malnutriţia impun testări specifice. e) Unele leziuni celulare eliberează enzime specifice a căror dozare este utilă în diagnosticarea unor afecţiuni: transaminazele glutamat oxalacetică (TGO) şi glutampiruvică (TGP) în hepatitele cronice în timp ce fosfatazele alcaline traduc atingerea canaliculelor biliare în cele colestatice; creşterile amilazelor în sânge şi urină sunt semnificative pentru suferinţele pancreatice acute. f) Metodele de cercetare a imunităţii explorează imunitatea umorală în care evidenţierea antigenilor microbieni, virali, carcinoembrionari ca şi a diverşilor anticorpi (antileucocitari, antitrombocitari dar şi antitiroidieni sau antiinsulinici) furnizează informaţii complementare diagnosticului etiopatogenic, informaţii (denumite generic “markeri tumorali”) foarte utile în diagnosticul afecţiunilor maligne. Pot fi puşi în evidenţă prin tehnici radioimunologice şi anticorpi antinucleari sau antimitocondriali. De asemenea este cercetată imunitatea celulară respectiv funcţia de reacţie limfocitară la diverşi antigeni ca şi capacitatea acestora de a distruge celulele ţintă. g) Investigaţia hormonală contribuie la evaluarea unor tulburări funcţionale şi mai ales pentru stabilirea diagnosticului pozitiv în patologia chirurgicală a glandelor endocrine. În afara testelor indirecte elemente obiective sunt furnizate de dozările radioimunologice ale diverşilor hormoni. h) Puţine afecţiuni chirurgicale pot necesita o investigaţie genetică (totuşi diabetul, hemofilia etc având un impact major asupra actului operator necesită o cât mai completă explorare). 161

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

i) Investigaţiile bacteriologice (mai mult decât cele virusologice) impun identificarea pe frotiuri şi culturi a diverşilor germeni microbieni, prezenţi în secreţii normale sau patologice. Antibiograma şi studiul patogenităţii stabilesc diagnosticul etiologic şi precizează antibioterapia cea mai adecvată. j) În unele suferinţe chirurgicale este necesară cercetarea unei etiologii parazitare (hidatidoza) sau fungice (actinomicoza). Funcţia normală şi patologică a diferitelor aparate şi sisteme trebuie evaluată obiectiv preoperator prin aşa zisele explorări funcţionale, în special când urmează ca intervenţia să fie executată pe organul respectiv, mai ales că unele tulburări funcţionale pot preceda sau fi evidenţiate înaintea celor morfologice. În intervenţiile de exereză este obligatorie evaluarea rezervei funcţionale a teritoriului restant. Probele de repaos şi de efort, unele stimulate farmacodinamic, precizează existenţa unor tulburări cardiace, pulmonare, ale tubului digestiv şi glandelor anexe sau renale cu implicaţii directe asupra mersului şi prognosticului postchirurgical (electrocardiografie, spirometrie, probe biochimice, izotopice etc). EXAMENELE IMAGISTICE Radiologia convenţională, astăzi centenară (descoperită de W. K. Roentgen în 1895), constituie principalul mijloc diagnostic în patologia osoasă şi traumatologică, în explorarea de rutină a aparatului respirator, evidenţierea diverselor depozite sau ţesuturi calcificate (litiaza urinară şi mai puţin biliară), prezenţa unui conţinut aeric anormal (pneumotorace, pneumoperitoneu) ca şi în practica stomatologică. Sunt precizate actualmente reguli stricte de folosire a examenului radiologic pentru evitarea iradierii inutile atât a pacientului cât şi a medicului şi obţinerea unui raport beneficiu/risc cât mai favorabil. O radiografie utilă trebuie să folosească doze şi timp de expunere, proiecţia sursei de iradiere şi poziţia bolnavului cele mai adecvate. Radiografiile cu substanţe de contrast folosesc diverse produse care fie că obiectivează direct anumite structuri anatomice cavitare (tub digestiv, aparat respirator, urinar) fie sunt concentrate în mod fiziologic la nivelul unui organ (ficat, rinichi). Studiile directe presupun administrarea, instilarea sau injectarea substanţelor respective în organele sau elementele anatomice de examinat în timp ce cele indirecte constau în ingestia sau injectarea unor substanţe iodate care vor fi concentrate de organul ţintă. Substanţele de contrast cele mai utilizate sunt suspensia apoasă de sulfat de bariu pentru tractul gastrointestinal şi derivaţii iodaţi ai acidului benzoic injectaţi în sistemul circulator (artere, vene) concentraţi şi apoi excretaţi în arborele urinar (urografie intravenoasă). De asemenea preparatele de iod administrate oral sau intravenos realizează o opacifiere selectivă a arborelui biliar (colecistocolangiografie). Câteodată substanţele de contrast pot avea efecte toxice şi este obligatorie testarea prealabilă a sensibilităţii pacientului la preparatul respectiv pentru a evita declanşarea unei reacţii anafilactoide, de severitate variabilă. În diagnosticarea afecţiunilor tubului digestiv principala indicaţie a examenului radiologic cu substanţe de contrast este examinarea segmentului esogastroduodenal şi mai puţin tranzitul intestinului subţire (rareori furnizor de elemente decisive) şi respectiv a porţiunii 162

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

distale – rect, colon, ileon terminal prin clisma baritată. Actualmente pentru ameliorarea datelor obţinute sunt folosite amplificatoare de imagini ca şi metoda dublului contrast (prin adăugarea bioxidului de carbon care acţionează ca un al doilea agent de contrast) furnizând detalii suplimentare. Folosirea de substanţe de contrast presupune pentru porţiunea superioară examinarea a jeun şi respectiv administrarea de laxative şi evacuarea prealabilă pentru examinarea segmentului distal. Cu unele excepţii aceste examinări sunt contraindicate în abdomenul acut (perforaţii, sindroame ocluzive etc). În explorarea biliară derivaţii iodaţi de acid benzoic după ingestie sau injectare intravenoasă, sunt excretaţi preferenţial în acest sistem opacifiind căile biliare extrahepatice inclusiv colecistul şi obiectivează prezenţa calculilor ca defecte de umplere. Când vezicula biliară este plină sau obstruată de calculi opacifierea acesteia nu se realizează (veziculă “exclusă”). Alternative ale explorării colangiografice sunt: - tehnica prin injectare transparietohepatică (CTPH) în canalele intrahepatice (dilatate în sindroamele icterice obstructive) cu ajutorul unui ac ghidat sub ecranul radiologic sau control ecografic. - colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP), tehnică care utilizează un duodenoscop flexibil cu vedere laterală care, după inspecţia regiunii ampulare, canulează orificiul acesteia permiţând injectarea substanţei de contrast în calea biliară principală şi canalul pancreatic. Metoda este indicată în sindroamele de colestază şi icterele obstructive, pancreatitele acute de origine biliară, neoplasmele pancreatice şi leziunile iatrogene ale arborelui biliar. Sfincterotomia şi extragerea calculilor inclavaţi în papilă sau plasarea transneoplazică a unui stent poate rezolva unele cazuri grave de icter mecanic cu angiocolită consecutivă. - Colangiografia intraoperatorie, prin injectarea substanţei de contrast (pe cale transcistică sau prin puncţia căii biliare principale) diagnostichează prezenţa, dimensiunile, numărul şi topografia eventualilor calculi situaţi în hepatocoledoc; există şi coledocoscoape rigide sau flexibile care pot explora şi chiar îndepărta calculi situaţi în calea biliară principală. - Colangiografia prin tubul Kehr plasat în calea biliară principală după explorarea chirurgicală a acesteia confirmă vacuitatea sau dimpotrivă existenţa unei litiaze reziduale, stenoze sau pierderi biliare. Urografia reprezintă o tehnică de explorare cu substanţă de contrast concentrată şi excretată prin rinichi şi arborele excretor. Radiografiile efectuate la diverse intervale de timp evidenţiază succesiv aspectele morfofuncţionale normale şi patologice ale rinichilor, ureterelor şi vezicii urinare. Investigaţia este practicată de rutină în diagnosticul hematuriei de diverse cauze, malformaţiilor congenitale, traumatismelor şi tumorilor, fiind necesare precauţii în situaţia insuficienţei renale, diabetului zaharat etc. Angiografiile reprezintă injectarea substanţelor de contrast în sistemul arterial (arteriografie) sau venos (flebografie). Prima investigaţie capătă un caracter selectiv atunci când, cu ajutorul unui dispozitiv special (truse Seldinger) se introduce substanţa direct la nivelul unei artere viscerale (hepatică, splenică, mezenterică etc). Flebografia investighează trombozele venoase sau insuficienţa venoasă profundă a membrelor inferioare. Angiografia prin substracţie digitală înregistrează electronic imaginile razelor X care apoi sunt procesate în vederea optimizării informaţiilor (mărirea zonelor de interes maxim, 163

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

excluderea elementelor mai puţin importante). Ultrasonografia se bazează pe faptul că, în funcţie de caracteristicile lor fizice, diferitele ţesuturi reflectă sau atenuează în mod diferit ultrasunetele. Investigarea este noninvazivă, nedureroasă, ieftină, repetabilă şi în numeroase situaţii de o remarcabilă fidelitate, devenind larg aplicabilă în diverse domenii de patologie. Ultrasonografia poate diferenţia leziunile chistice de cele solide, evaluează formaţiunile tumorale palpabile şi este tehnica de preferat pentru detectarea litiazei biliare şi explorarea iniţială a celei renale. De asemenea obiectivează prezenţa unor structuri anormale în organele parenchimatoase omogene (tumori, metastaze). Ultrasonografia stabileşte dimensiunile diverselor structuri normale şi patologice şi vizualizează în “ real time “ mişcările fiziologice (cardiace, fetale) sau patologice (anevrisme). Sub control ecografic se poate ghida explorarea prin puncţie (biopsie) a unor organe sau formaţiuni tumorale sau chistice, evacuarea unor colecţii profunde . Ecocardiografia este utilă în evaluarea valvulopatiilor şi revărsatelor pericardice. În sfârşit progresul tehnic a condus la practicarea unor ultrasonografii intracavitare sau peroperatorii. Aplicând principiul Doppler ultrasunetele sunt utilizate în evaluarea fluxului sanguin în arteriopatii. Un fascicul de ultrasunete este proiectat pe o arteră fiind reflectat de globulele roşii funcţie de viteza acestora. Schimbarea frecvenţei fasciculului respectiv este înregistrată sub forma unui semnal acustic sau poate fi procesată electronic pe un ecran luminos. Scintigrafia utilizează un trasor marcat cu radionuclizi, emiţători de radiaţii gamma, care sunt concentraţi de către un organ sau ţesut specific iar emisiunea radioactivă este detectată de o gammacameră. Nivelul radioactivităţii emise şi imaginea obţinută oferă date utile despre funcţia normală şi patologică şi morfologia ţesutului respectiv. Metoda deţine o arie largă de aplicaţie în patologia endocrină (în special glanda tiroidă), hepatică şi splenică (fie prin folosirea techneţiului marcat cu coloizi sulfurici care se fixează pe celulele reticuloendoteliale ale acestor viscere fie cu derivaţi ai acidului imidodiacetic – IDA concentrat în hepatocit şi excretat în bilă). Tumorile hepatice mai pot fi obiectivate cu galium67, trasor care poate detecta şi colecţiile purulente profunde. Originea unor sângerări digestive cu etiologie neprecizabilă cu mijloacele curente poate fi stabilită prin reinjectarea unei cantităţi de sânge prelevat de la pacient şi marcat cu techneţium. În patologia pulmonară emboliile pot fi detectate prin scintigrafiile de perfuzie injectându-se microsfere de albumină marcată cu Tcm99 care, după ce traversează cavităţile drepte ale inimii, se fixează în capilarele pulmonare. Investigaţia poate fi precedată şi completată de o scintigrafie de ventilaţie realizată cu un trasor radioactiv gazos – DTPA – marcat cu Tc m99 sau 133xenon. Se evidenţiază astfel zone care sunt ventilate dar nu perfuzate ca şi situaţia inversă (atelectazii, colaps). Scintigrafiile renale utilizează două substanţe marcate, acidul dietilentetramin pentacetic (DTPA) care este excretat în urină şi respectiv acidul dimercaptosuccinic (DMSA) fixat în ţesutul renal. Tomografia computerizată pentru a cărei descoperire Honnsfield şi Carnucck au fost recompensaţi cu premiul Nobel pentru medicină se bazează pe faptul că sursa de radiaţii X şi detectorii electronici opuşi acesteia se rotesc cu 360 în jurul pacientului. Fiecare component al fasciculului este modificat funcţie de densitatea ţesutului pe care îl traverseaza. Se obţine o 164

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

serie de secţiuni transversale ale diverselor porţiuni ale corpului care analizate de un computer realizează o traducere în imagini a diverselor densităţi tisulare vizibile pe un ecran şi înregistrabile pe film. Computertomografia oferă detalii importante asupra anatomiei normale şi patologice a diverselor organe şi mai ales în procesele expansive, unele profund situate şi greu accesibile altor explorări . Acuitatea metodei este sporită de folosirea unor substanţe de contrast administrate intralumenal sau intravascular. La pasivul metodei trebuiesc trecute iradierea pacientului şi costul ridicat. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) constituie o tehnică imagistică modernă de vârf. Principiul metodei constă în plasarea pacientului într-un câmp magnetic puternic care determină “alinierea“ tuturor protonilor (nuclei de hidrogen, majoritatea componenţi ai apei din ţesuturi şi organe). Aplicarea ulterioară a unei radiaţii electromagnetice oscilantă induce rezonanţa protonilor şi emiterea unor semnale radio caracteristice. Acestea sunt înregistrate electronic şi prelucrate de un computer care le transformă în imagini vizualizate în diverse incidenţe . Metoda este folosită în special în patologia cerebrală şi a măduvei spinării dar şi în studiul funcţiei cardiace şi a vitezei şi volumului fluxului vascular în vasele mari. Tehnicile endoscopice se adresează în primul rând tubului digestiv, abordat la polul superior (esofag, stomac, duoden) sau inferior (rect, colon) dar şi aparatului respirator şi celui urinar. Utilizată iniţial în scop diagnostic (vizualizare, eventuală biopsie) metoda are în prezent şi un larg impact terapeutic – extragerea unor corpi străini, alcoolizare, coagulare sau scleroterapie în leziuni ulceroase şi mai ales varice esofagiene, extirparea unor polipi gastrici sau colonici, dilatarea unor stenoze esofagiene sau oddiene, extragerea prin papilosfincterotomie a unor calculi inclavaţi în papilă. Combinarea cu transductoare speciale realizează aşa-zisa ecografie intralumenală sau chiar intraoperatorie pentru evaluarea extensiei parietale, a organelor adiacente sau decelarea unor formaţiuni (metastatice) în organe parenchimatoase (ficat, pancreas). Tot endoscopic se poate realiza plasarea unor stenturi – proteze irezorbabile în stenoze maligne esofagiene sau biliare. Combinată cu laparoscopia se pot realiza prin endoscopie unele operaţii minim invazive (gastrostomii, anastomoze între stomac şi un pseudochist pancreatic etc). Metoda endoscopică permite şi urmărirea periodică postterapeutică (vindecarea unor leziuni ulceroase, evoluţia unei polipoze sau rectocolite ulcerohemoragice). Endoscopia traheobronşică este utilă pentru diagnostic şi în aspirarea secreţiilor căilor respiratorii, extragerea corpilor străini etc. În patologia renoureterală cistoscopia este atât diagnostică cât şi terapeutică pentru numeroase afecţiuni ale aparatului urinar inferior (hematurii de diverse origini, litiază, tumori etc). Rezecţia endoscopică a adenomului de prostată este o intervenţie de uz curent iar cu dispozitive speciale se pot extrage chiar calculi ureterali. Laparoscopia diagnostică s-a dezvoltat în ultimul timp datorită evoluţiei instrumentelor pentru chirurgia laparoscopică fiind larg utilizată în practica ginecologică dar şi în vizualizarea directă a unor leziuni, tumori profunde cu prelevare de biopsii şi stadializarea acestora, evitând o chirurgie inutilă. Diagnosticul morfologic, histologic sau citologic reprezintă etapa finală, decisivă pentru identificarea unui proces patologic, terapeutica optimă şi prognosticul unui bolnav. 165

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Diagnosticul histopatologic se stabileşte prin biopsie care poate fi: - biopsie deschisă, obţinută printr-o intervenţie chirurgicală şi care la rândul ei poate fi incizională - obţinerea unui fragment (felie) din ţesutul patologic împreună cu o porţiune adiacentă normală sau excizională - extirparea întregii leziuni şi o margine de ţesut perilezional; - biopsie închisă (percutană) utilizează ace speciale (Tru-cut) care dirijate după topografia şi profunzimea organului sau ţesutului de biopsiat sau mai bine ghidate radiologic, ecografic sau laparoscopic recoltează mici fragmente tisulare; - biopsia endoscopică recoltează mici specimene (uneori multiple, obţinute printr-o singură tentativă sau prin repetare) cu ajutorul unui endoscop flexibil prevăzut cu un forceps special. Există actualmente dispozitive sofisticate care pot recolta prin aspiraţie/secţiune fragmente tisulare din teritorii greu accesibile (capsula Crosby pentru intestinul subţire). Biopsia extemporanee examinează specimene recoltate intraoperator răcite şi secţionate într-un criostat, la – 25 0C, cu ajutorul unui microtom (frozen sections) formulând diferenţierea dintre benignitatea şi malignitatea unei leziuni ca şi caracterul normal (disease - free) al limitelor unei rezecţii chirurgicale în special în neoplasme. Examinarea prin această tehnică necesită un specialist anatomopatolog experimentat pentru a evita rezultatele fals – negative sau fals – pozitive. Diagnosticul citologic defineşte un grup celular recoltat prin exfoliere, periaj, amprentare şi mai ales aspiraţie - în cadrul puncţiei biopsie cu ac subţire (PBAS) ca normal, hiperplastic, suspect sau cert neoplazic. Interpretarea frotiului recoltat se face imediat şi se bazează pe elementele celulare (nucleu, nucleoli, cromatină). Deseori îndoielnică, explorarea poate fi repetată. Progresul investigaţiilor morfologice a condus la diversificarea şi rafinarea acestora: - histochimia enzimatică (detectarea unor enzime în specimene proaspete – fosfataza alcalină în cancerul prostatic); - imunohistochimia precizează prezenţa unor constituenţi celulari sau tisulari cu ajutorul unor anticorpi specifici – markeri. Metoda este utilizată în clasificarea limfoamelor şi diagnosticarea unor tumori: tiroidiene (cancerul medular), prostatice (antigenul specific), seminoame, melanoame, tumori carcinoide, vasculare, cancere anaplazice şi ale ţesuturilor moi, diverse metastaze etc; - tehnici de imunofluorescenţă pentru biopsii tegumentare şi renale; - microscopia electronică oferă o magnitudine şi rezoluţie superioară utilă în special în diagnosticul de fineţe al unor tumori (APUD-oame, melanoame anaplazice etc); - histometria (aduce informaţii volumetrice ale elementelor celulare, utile în formularea gradingului tumoral); - flux citometria – o coloană celulară în suspensie este iradiată de un fascicul laser din diferite unghiuri iar imaginile obţinute sunt convertite în semnale electronice şi prelucrate de un computer sub forma unor histograme care măsoară conţinutul celular în ADN şi ploidia tumorală; - autoradiografia (examinarea tisulară in vitro cu izotopi radioactivi) şi - tehnicile de hibridizare (detectarea ADN şi ARN anormale) sunt utilizate mai mult în cercetare.

166

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

3. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA A. ASEPSIA Definită ca totalitatea mijloacelor prin care se previne contactul microbilor cu plaga (operatorie), este o metodă profilactică şi se realizează prin sterilizare. Sterilizarea cuprinde o serie de mijloace care realizează distrugerea microorganismelor (bacterii, ciuperci, viruşi, inclusiv formele sporulate) prin mijloace fizice sau chimice, a tuturor materialelor care vin în contact cu soluţia de continuitate în timpul actului terapeutic: instrumente, materialul moale, materialul de sutură, materialul de cauciuc, seringi, ace, inclusiv apa, periile sau lufele şi săpunul necesare antiseptizării mâinilor chirurgului. Sterilizarea prin căldură se poate realiza prin: 1. căldura umedă (autoclavarea şi fierberea); 2. căldura uscată (pupinel, flambarea). Sterilizarea prin căldură umedă a) Autoclavarea Este o metodă de sterilizare în mediu de vapori supraîncălziţi prin presiune la 2,5 atmosfere, la o temperatură de 140°C, timp de 30 minute (din momentul atingerii parametrilor privind temperatura şi presiunea). Este metoda de elecţie privind sterilizarea materialului moale (câmpuri, comprese, vată, meşe, halate, bonete, măşti), materialele de sutură (aţă chirurgicală), precum şi periile, lufele şi apa necesare antiseptizării mâinilor chirurgului. Toate aceste materiale sunt pregătite în prealabil (marginile scămoase ale compreselor, meşelor sunt ascunse în tiv etc) şi aşezate în recipiente speciale numite casolete cu diferite mărimi (fig. II.3.1). Acestea sunt cutii metalice confecţionate din alamă nichelată sau cromată pe ambele suprafeţe; pereţii laterali sunt perforaţi şi dublaţi de un sistem ce permite închiderea sau deschiderea comunicării casoletei cu mediul în care se află. Materialul moale (textil) după împăturire se aşează pe categorii în casolete (cu dimensiuni adecvate) iar după închiderea capacului se deschide sistemul de comunicare al conţinutului casoletei (lame metalice care culisează lăsând ferestrele perforate deschise) şi astfel se introduc în autoclav; vaporii de apă supraîncălziţi, sub presiune, vor pătrunde prin Fig. II.3.1. orificiile laterale (există casolete care prezintă orificii şi la nivelul capacului prevăzut de asemenea cu sistem de închidere/deschidere) realizând sterilizarea. După terminarea sterilizării (şi răcirea autoclavului) casoletele se scot, manevrate cu atenţie cu ajutorul mânerelor şi imediat se închid orificiile de comunicare cu ajutorul dispozitivului special (lamele metalice culizează invers şi obstruează ferestrele perforate) astfel încît materialele sterilizate să poată fi păstrate sterile (24 de ore). Pe fiecare casoletă se va aplica o etichetă pe care se va consemna data, ora şi numele 167

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

celui care a făcut sterilizarea precum şi menţiunea “STERIL”. Controlul sterilizării prin autoclavare se poate realiza prin teste chimice (virajul culorii la anumite temperaturi), biologice (însămânţarea unor tulpini supuse sterilizării), sau grafice (se înregistrează grafic curba temperaturii, presiunii şi timpului sterilizării). Tot prin autoclavare, dar folosind alţi parametri se sterilizează mănuşile din cauciuc; seringile cu multiplă folosinţă şi acele acestora se sterilizau tot prin autoclavare dar asţăzi nu se mai utilizează, locul lor fiind luat de seringile de unică folosinţă care sunt ambalate steril (sterilizate prin radiaţii gamma) împreună cu acele acestora. Pentru sterilizare fiecare mănuşă se pudrează cu talc şi se introduce în interiorul ei o altă mănuşă din bumbac de asemeni pudrată cu talc; după pudrare şi pe faţa exterioară se învelesc într-o compresă şi se împerechează pe mărimi; se aşează în casolete speciale dreptunghiulare (sau cilindrice) prevăzute cu orificii şi sisteme de deschidere/închidere ca şi casoletele folosite pentru sterilizarea materialului moale (acestea pot de altfel fi folosite şi pentru sterilizarea mănuşilor cu condiţia ca să nu fie aşezate cudate). Astfel pregătite casoletele cu orificiile deschise vor fi introduse în autoclav unde vor fi sterilizate la o temperatură de 120°C şi o presiune de 1 atmosferă timp de 30 minute din momentul atingerii parametrilor privind temperatura şi presiunea. După sterilizare şi răcirea autoclavului, casoletele vor fi scoase, se vor închide orificiile de comunicare şi vor fi etichetate ca şi casoletele cu material moale. b) Pasteurizarea (înaltă la 90°C sau joasă la 60°C) Este o metodă de sterilizare a mediilor lichide, care constă în încălzirea la temperaturi sub 100oC, urmată brusc de răcire. Pasteurizarea joasă se realizează în 60 minute iar pasteurizarea înaltă în 80 secunde. Distruge formele microbiene vegetative. Tyndalizarea constă într-o pasteurizare joasă (380°C) repetată de 3 ori la intervale de 12-24 ore, sau o pasteurizare înaltă (100°C) repetată de 3 ori la interval de 24 ore. Tyndalizarea distruge atât formele vegetative cât şi sporii microbieni; tyndalizarea joasă - până la 60°C - nu produce degradări ale vitaminelor şi enzimelor existente în lichidele sterilizate. c) Fierberea Este o metodă istorică de sterilizare prin căldură umedă, care se foloseşte excepţional când nu există posibilitatea autoclavării şi starea de urgenţă o impune; prezintă dezavantajul că nu distruge virusul hepatitei, degradează instrumentarul etc. Prin această metodă se pot steriliza, în condiţii de urgenţă, sonde urinare şi instrumentar metalic (necesar efectuării pansamentelor), când nu exista poupinel). Fiecare din această categorie se pregăteşte la fel ca şi în cazul autoclavării sau sterilizării prin căldură uscată (poupinel). Sterilizarea prin fierbere se face la 100°C sau la 105°C când se utilizează soluţie 1% de carbonat de sodiu pur, timp de 30 minute. Observaţie: săpunul clasic (sterilizat tot prin fierbere), utilizat în trecut pentru antiseptizarea mâinilor chirurgului este astăzi înlocuit cu soluţii speciale net superioare, care limitează mult timpul de spălare (sterisol, videne surgical scrub etc.) 2. Sterilizarea prin căldură uscată Se realizează cu ajutorul unui aparat numit “Poupinel” (fig. II.3.2), la o temperatură de 168

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

180°C timp de 60 minute şi este valabilă 24 ore. Reprezintă metoda de elecţie privind sterilizarea instrumentarului metalic, obiecte din porţelan, sticlă, Jena; instrumentarul pregătit în prealabil (curăţat, degresat) se aşează în cutii metalice (fig. II.3.3), alcătuind truse cu destinaţie specială (truse pentru operaţii mari, cervicale, toracice sau abdominale, truse pentru urgenţă sau truse pentru sălile de pansamente).

Fig. II.3.2

Fig. II.3.3

O altă metodă de sterilizare prin căldură uscată a instrumentarului metalic o constituie flambarea; folosită excepţional, în condiţii de urgenţă (când este epuizat instrumentarul sterilizat la poupinel în totalitate), are dezavantajul că degradează major instrumentarul. Flambarea este folosită deasemenea pentru sterilizarea gâtului fiolelor imediat după deschidere pentru a nu contamina conţinutul preluat într-o seringă spre a fi injectat. Sterilizarea prin mijloace chimice a) Formolizarea este o metodă de sterilizare care foloseşte soluţia de 40% aldehidă formică sau tablete de formalină. Sunt folosite cutii metalice (paralelipipedice) speciale, închise ermetic (tip Janet), care au în interior mai multe rafturi (prevăzute cu orificii la partea superioară) în care sunt aşezate instrumentele (bujii,, sonde, aparate optice). În cuva situată decliv sub rafturile perforate se introduc fie soluţia de aldehidă formică, fie tabletele de formalină. Timpul de sterilizare oscilează în funcţie de temperatură: - 24 ore la 170°C; - 2 ore la 250°C; - 30 min la 500°C. După terminarea sterilizării instrumentele vor fi expuse la aer şi spălate înaintea folosirii la jet de apă sterilă (manevrându-se steril). b) Sterilizarea cu vapori de oxid de etilenă Este o metodă de sterilizare a materialelor din metal şi sticlă; pot fi sterilizate şi materiale din cauciuc, plastic, textile, hârtie, lemn, însă acestea absorb etilenoxidul, remanenţa acestuia fiind direct proporţională cu grosimea materialului; din aceasta cauză utilizarea lor după sterilizare este posibilă doar după o aerisire de 2-5 zile în aer steril datorită riscului fenomenelor iritative secundare. Datorită riscului de explozie etilenoxidul se utilizează în amestec cu CO 2 10% sau freon 88%. Sterilizarea se realizează în instalaţii speciale tip Medicor (GST-21) la o temperatură de 40-55°C timp de 1,5-6 ore la presiunea gazului de 1Kp/cm2. 169

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

c) Sterilizarea prin imersie Reprezintă o metodă utilizată pentru materialele uşor degradabile, care nu rezistă la temperaturi mari (sonde, catetere, instrumentarul folosit în chirurgia laporoscopică etc). Se folosesc substanţe de tipul: - glutaraldehida 2% (Cidex) cu o valabilitate de 14 zile din momentul preparării soluţiei. Instrumentarul menţinut (după curăţire mecanică şi chimică) timp de 20 minute în Cidex este steril putând fi reutilizat de câte ori este nevoie. - perasafe sau Steril C (produs pe bază de acid peracetic şi tetraacetiletilendiaminaTAED) valabil 48 de ore din momentul preparării, este utilizat pentru sterilizarea instrumentarului laparoscopic, endoscoape sau laringoscoape şi în general pentru toate tipurile de instrumentar medical termolabil sau termostabil. Sterilizarea prin mijloace fizice a) Sterilizarea prin raze ultraviolete Acţiunea bactericidă a razelor ultraviolete (R.U.V.) prin perturbarea sintezei de ARN şi ADN (Grithus şi Drapper) este folosită pentru a reduce numărul de germeni din aerul şi de pe suprafeţele din sălile de operaţii, sălile de explorări sau de pansamente. Se folosesc lămpi de ultraviolete cu o putere de 20W care au acţiune pe o rază de 1,5 m (ex: pentru o sală de operaţii lungă de 5 m se vor folosi 4 lămpi de UV timp de 30 minute( 6h); RUV pot dezinfecta şi aerul condiţionat introdus în sala de operaţie. RUV pot fi folosite în timpul activităţii obişnuite din sala de operaţie (sau sălile de pansamente), în prezenţa personalului medical sau a bolnavilor, datorită faptului că RUV eliberează ozon. b) Sterilizarea prin radiaţii ionizante Sunt folosite radiaţiile gamma, având ca sursă radioactivă elemente ca Cesiu 137 sau Cobalt60, pentru sterilizarea produselor ambalate (seringi, sonde, mănuşi, canule, catetere etc.) datorită forţei de penetraţie a razelor gamma în strat gazos, neproducându-se creşterea temperaturii obiectului iradiat (material plastic etc). Efectul de inactivare a germenilor poate fi crescut (potenţat) de substanţe ca acid iodoacetic şi acid oleic, iar substanţe ca alcoolii, glicolii, zaharurile, cisteina au efect radioprotector. c) Sterilizarea prin ultrasunete (U.S.) U.S. (vibraţii cu peste 9000 Cicli/s) produc ruperea membranei şi liza celulară iar în mediu lichid, prin fenomenul de cavitaţie, se produc modificări chimice (eliberare OH, H2O2, hidrolizări, depolimerizări), care transformă o parte a energiei sonice în energie calorică. Nu sunt încă de uz curent datorită costului foarte ridicat al aparaturii. Alte mijloace de sterilizare Sterilizarea prin liofilizare Este o metodă care utilizează desicaţia în vid, la o temperatură foarte joasă (-138°C). Se sterilizează prin această metodă serurile şi culturile (înglobate în medii de protecţie - lapte, gelatină etc.) care nu îşi pierd proprietăţile biologice, frigul şi uscarea alterând doar celula bacteriană. Metode de control al sterilizării Controlul sterilizării este obligatoriu şi se realizează prin mai multe metode: 170

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

1. Metoda bacteriologică - foloseşte produsul STEAROTEST-120. Fiolele sunt introduse în autoclav, odată cu materialul de sterilizat; după sterilizare se incubează timp de 24 ore la 56°C. Dacă sterilizarea a fost corectă şi s-au atins 120°C, culoarea violetă a fiolii nu se schimbă, bacilul stearohemofilus fiind distrus la 120°C. Dacă sporii nu au fost distruşi ei se vor dezvolta în timpul incubaţiei şi vor produce virarea în galben a fiolii. 2. Metode fizico-chimice - folosesc substanţe ce-şi modifică culoarea sau starea fizică la diferite temperaturi cunoscute, realizându-se astfel un control al parametrilor de funcţionare al aparatelor de sterilizare. Astfel se folosesc tuburile de control -BROWN- care-şi schimbă culoarea după cum urmează: - BROWN tip I: devine negru la 126°C în autoclav; - BROWN tip II: devine galben la 126°C în autoclav cu vid; - BROWN tip III: devine verde la 160°C la pupinel; - BROWN tip IV: devine albastru la 180°C la pupinel. Se folosesc deasemenea o serie de substanţe care îşi modifică culoarea topindu-se după 15 minute de expunere la temperaturi ca: - 110°C = benzonaftolul; - 114°C = antipirina; - 115°C = floarea de sulf; - 120°C = acidul benzoic. Aseptizarea mâinilor operatorilor şi a câmpului operator Înaintea oricărei intervenţii chirurgicale, atât chirurgul cât şi ajutoarele acestuia trebuie să-şi “aseptizeze” mâinile şi antebraţele (la nivelul celor 2/3 distale). Această operaţiune se poate realiza în 3 moduri: 1. Metoda mecanică: foloseşte apa şi săpunul lichid sterile spălându-se cu trei perii sau lufe (câte 5 minute fiecare) astfel: - peria a I-a spală mâna şi antebraţul până la 1/3 proximală; - peria a II-a spală mâna şi antebraţul până la 1/3 medie; - peria a III-a spală mâna şi antebraţul până la 1/3 distală. 2. Metoda chimică: foloseşte fie detergenţi (Sintosept HQ, Sterisol etc.), produse pe bază de chlorhexidină (Hydrex, Lifo-scrub) sau produşi iodaţi (Povidone Iodine, Videne Surgical Scrub etc.) aseptizarea este obţinută rapid (două spălări a câte 3 min). 3. Metoda de necesitate: folosită în urgenţe mari, constă în badijonarea tegumentelor mâinii şi antebraţului în 2/3 distale cu tinctură de iod. Câmpul operator (regiunea cutaneo-mucoasă de abord pentru efectuarea unei operaţii, unde se va practica incizia) se pregăteşte astfel: 1. În preziua operaţiei: spălarea cu apă şi săpun - inclusiv raderea (zonelor piloase) a zonei unde se va practica incizia. 2. Pe masa de operaţie: degresarea tegumentelor cu benzină iodată sau eter, urmată de badijonarea centrifugă cu tinctură de iod sau Betadine, Videne Antiseptic Solutions, Videne Alcoholic Tincture etc), repetată de 3 ori la interval de 3 minute a câmpului operator (a zonei unde va avea loc incizia şi a ariei de siguranţă de 20 cm în jur; la persoanele alergice la iod se poate folosi alcoolul alb 70 sau metoseptul. 171

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Câmpul operator astfel pregătit se izolează cu câmpuri (cearşafuri de diferite mărimi) sterile, fixate la tegumente (se pot utiliza pelicule sterile care acoperă total câmpul operator, împiedicând contactul ţesuturilor din profunzime cu tegumentele. Aseptizarea sălii de operaţie Constă atât în dezinfecţia regulată a acesteia cât şi în filtrarea intrării în sala de operaţie - numai cu echipament steril special în acest sens şi păstrat în camera filtru (antecamera sălii de operaţie). Dezinfecţia constă în curăţenia zilnică, obligatorie, după terminarea programului sau ori de câte ori este nevoe iar săptămânal se procedează la spălarea cu apă şi detergenţi a pardoselii, tavanului, pereţilor, mobilierului şi a tuturor suprafeţelor (aparţinând aparaturii etc.) urmată de pulverizare cu soluţii antiseptice de contact remanente (TEGO 103 etc). Sala de operaţie este supusă formolizării cu vapori de formol 3% (4 g Formol la 1 cmc spaţiu) timp de 7-12 ore (excesul de formol se neutralizează cu amoniac în soluţie de 1/10). Aerul sălii se sterilizează zilnic cu lămpi de ultraviolete (o lampă sterilizează aerul pe o rază de 1,5 m, timp de 30 minute). O altă metodă de sterilizare a sălii de operaţie este nebulizarea cu mikrozid (produs pe bază de alcooli: etanol şi propanol) care constă în pulverizarea cu un aparat special conceput a soluţiei timp de 30 min în sala de operaţie care rămâne astfel închisă pentru 3 ore. Produsul este utilizat de asemenea pentru sterilizarea suprafeţelor prin pulverizarea substanţei (50 mi//m.p) şi expunerea acestora timp de 10 min. B. ANTISEPSIA Este definită ca totalitatea mijloacelor de distrugere a florei microbiene dintr-o soluţie de continuitate Este o metodă curativă care foloseşte în special mijloace chimice. Mijloacele chimice sunt reprezentate de: - antibiotice şi sulfamide - substanţe care pătrund în organismul microbian interferând (prin diferite mecanisme) metabolismul microbian şi care se administrează intern (per os sau parenteral); - antiseptice - substanţe care induc coagularea unor constituienţi proteici din celula microbiană sau dezorganizează sisteme enzimatice microbiene şi care se administrează pe cale externă (irigaţii, spălături, pansamente umede îmbibate în aceste substanţe antiseptice). O substanţă antiseptică trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: - să fie bactericidă (nu numai bacteriostatică) ; - să aibă un spectru bacterian larg; - să aibă o acţiune rapidă; - să nu fie iritantă sau toxică pentru ţesuturi; - să - şi păstreze acţiunea antimicrobiană şi în prezenţa soluţiilor organice (sânge, albumină, puroi ..); - să fie solubilă în apă şi în soluţii organice şi să-şi păstreze proprietăţile antimicrobiene în soluţii diluate şi în timp (să fie stabilă). Cele mai folosite antiseptice sunt: a. Alcoolii 172

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Alcoolul etilic 70-90% cu acţiune bactericidă, este folosit pentru antiseptizarea tegumentelor (inclusiv cele subţiri - axilă, scrot). Este contraindicată utilizarea alcoolului în plagă datorită proprietăţii de a precipita proteinele, distrugând apărarea locală şi formând o crustă sub care se poate dezvolta flora microbiană. Cu aceleaşi proprietăţi este folosit alcoolul sanitar (spirt) care conţine alcool etilic 70%, alcool metilic 10% şi un colorant (albastru de metil) pentru a fi uşor de identificat. b. Iodul Tinctura de iod (iod metaloid 10 g + iodura de potasiu 4g + alcool etilic 90% 136g / iod metaloid 2g + iodura de potasiu (sodiu) 3g +alcool etilic 50% 100ml); soluţia proaspătă este cel mai puternic antiseptic, distruge bacteriile, fungii, protozoarele, moderat viruşii. Este folosit pentru dezinfecţia tegumentelor (pregătirea câmpului operator se obţine badijonând tegumentele cu tinctura de iod de 3 ori la intervale de 3 minute). Dezavantajele utilizării sale sunt: - iritaţia tegumentelor subţiri, acoperite de păr (axila, scrot), motiv pentru care nu se foloseşte în aceste regiuni; soluţiile vechi prin formarea acidului iodhidric sunt iritante în orice zonă, motiv pentru care nu se folosesc decât soluţii proaspete şi nu se aplică sub forma pansamentului umed (comprese îmbibate în iod, aplicate pe tegumente); - riscul alergic care impune testarea prealabilă a bolnavului la iod; - nu se aplică în plagă datorită neutralizării apărării locale a ţesuturilor şi precipitării proteinelor care formează o crustă sub care se pot dezvolta microbii. Se prezintă ca o soluţie de culoare brună cu miros caracteristic de iod. Iodul solubilizat în substanţe tensioactive neionice de tipul polietilenglicolilor, este neiritant şi netoxic şi produsele rezultate sunt cunoscute sub numele de iodofori (Wescadine, Povidone-Jodine, Josa, Betadine etc.); au proprietăţi de detergenţi (prin substanţa tensioactivă) şi germicide (prin iod). c. Clorul activ: Cloraminele Derivaţi cloruraţi la nivelul azotului aminelor, ai căror proprietăţi germicide rezultă prin eliberarea clorului activ prin hidroliză şi descompunere rapidă sau lentă, funcţie de pH: Cloramina B - în soluţie 0,1-0,3% (conţinând 25% clor activ) este folosită pentru antiseptizarea plăgilor; pe lângă proprietăţile germicide, clorul activ elimină şi ţesuturile necrozate, sfacelurile jucând rolul unui microbisturiu chimic; nu este toxic pentru ţesutul viu în concentraţia precizată mai sus. În concentraţie de 5-6% este folosită pentru dezinfecţia lenjeriei care se obţine după 2 ore. Se prezintă sub formă de tablete de 500 mg sau pulbere care dizolvată se prezintă ca o soluţie uşor tulbure cu miros caracteristic de clor. Cloramina T (mianina, actinina - conţine 30% clor activ) - are aceleaşi proprietăţi ca şi cloramina B, dar prezintă avantajul că nu sedimentează, putând fi folosită pentru dezinfecţia unor cavităţi profunde, septice (piotorax inchistat, după evacuarea puroiului etc). Soluţia Dakin (hipocloritul de sodiu), 0,5% clor activ, cu proprietăţi antiseptice puternice şi de dezagregare a ţesuturilor moarte (considerat „bisturiul chimic” al ţesuturilor), este eficientă doar în irigaţii continue sau intermitente. Apa de Javelle (hipocloritul de potasiu) are aceleaşi proprietăţi şi indicaţii ca şi cloramina. 173

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Clorhexidina (spray sau soluţie de alcool izopropilic şi clor organic) este folosită pentru pregătirea câmpului operator (Plurexid, Hibisol) sau in combinaţie cu antibiotice şi hidrocortizon (Bioxiteracor) în tratamentul arsurilor şi al plăgilor suprainfectate. Preparatul cunoscut sub denumirea de Septivon (un preparat de triclorcarbon) este utilizat pentru aseptizarea tegumentelor. d. Oxigenul în stare născândă: Apa oxigenată (H2O2) - este folosită în concentraţie de 3% (preparată dintr-o soluţie de perhidrol cu o concentatie de 30%) sau din tablete de perogen (2 tb la 200 ml apă sterilă) pentru aseptizarea plăgilor, soluţiilor de continuitate din cavitatea bucală (în stomatologie); se prezintă sub formă de soluţie incoloră în care se degajă bule de O2 prin agitare, cu miros caracteristic. Are efect bacteriostatic (în special asupra germenilor anaerobi inducând un mediu puternic oxigenat), hemostatic şi dezodorizant; produce liza ţesuturilor devitalizate şi eliminarea lor. Prezintă dezavantaje ca: lizează catgutul, induce congestia ţesuturilor întârziind cicatrizarea, produce arsuri chimice ale seroaselor. Nu se foloseşte în arsuri şi în cavităţi închise. Acidul boric - folosit sub formă de pulbere (albă) sau în soluţie 3% pentru antiseptizarea plăgilor - dezvoltă oxigen născând pe o durată mai lungă, dar de mai mică intensitate faţă de apa oxigenată; se poate folosi şi pentru mucoase; este eficient în special în plăgile infectate cu bacil piocianic (secreţii verzui cu miros dulceag carateristic). e. Coloranţi azoici Rivanolul: se prezintă sub forma unui praf galben sau soluţie 10; este folosit frecvent pentru antiseptizarea plăgilor, sub formă de irigaţie sau pansamente umede, fiind bine tolerat de ţesuturi. Permanganatul de potasiu sub formă de cristale violet sau soluţie 3% de culoare roz, este folosit în special pentru antiseptizarea mucoaselor, în urologie (irigaţii uretrovezicale). Metaseptul (pansterina) este folosit pentru pregătirea câmpului operator la persoanele alergice la iod; colorează în verde tegumentele şi mucoasele; Albastru de metil este folosit ca antiseptic în dermatologie, ORL; colorează în albastru tegumentele şi mucoasele; în chirurgie este folosit pentru colorarea (şi marcarea ) traiectelor fistuloase (pentru a fi uşor identificate). Administrat per os (în soluţie diluată 1/10) se elimină prin urină (antiseptic urinar) sau, în suspiciune de fistulă digestivă, se elimină pe traiectul fistulos modificând culoarea drenajului şi indicând astfel prezenţa fistulei. Violetul de genţiană - 0,5-1% folosit în special în dermatologie, colorează tegumentele în violet Iodoformul - pulbere galbenă cu miros caracteristic, este folosit pentru antiseptizarea plăgilor nesecretante (având şi un efect cicatrizant) şi în stomatologie. f. Derivaţi ai metalelor grele (Hg, Ag) Hg: - Oxicianura de mercur soluţie 1/4000 folosită în urologie pentru păstrarea sondelor, toaleta meatului uretral etc; - Fenoseptul folosit (rar astăzi) pentru antiseptizarea plăgilor în soluţie de 1-2 0 iar a mâinilor şi a câmpului operator în soluţie de 6,60; Tiomersalul soluţie 10 utilizat (în trecut) pentru antiseptizarea mâinilor şi a câmpului operator, în soluţie al174

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

coolică. Preparatele moderne (Merfen = fenil-mercuri-borat, Merseptyl = acid mercuritiolic) nu sunt nici toxice, nici iritante; - Mercuresceina (Cromoplaie) este utilizată în tratamentul ulceraţiilor cronice. Ag: - Nitratul de argint (azotatul de argint - AgNO3): bactericid şi cauterizant, se foloseşte în stare solidă (creion 1p AgNO3 + 2p KNO3, cristale) pentru antiseptizarea şi degranularea unor plăgi vechi granulate, arsuri, grăbind epitelizarea acestora. Sub formă de soluţie 1/6000 se foloseşte pentru spălături sau nitratări vezicale. Unguentele cu AgNO3 5% sunt utilizate în tratamentul arsurilor; nitratarea arsurilor se poate face cu acetat de argint - cremă 5%, sol AgNO310, Metorgen - cremă 1%. - Argintul coloidal 1-15% se utilizează ca antiseptic cutanat - Colargolul 1%, Protargolul 2%, Argirolul 5% sunt derivaţi organici ai argintului, utilizaţi pentru antiseptizarea mucoaselor. g. Preparate pe bază de formalină - Albothyl (metacrezolsulfon şi formaldehidă) degajă formalină activă. - Noxyflex utilizat în tratamentul peritonitelor grave. h. Dextranomerii (Debrisan, Cuprodex) sunt substanţe exicante care favorizează eliminarea ţesuturilor necrozate şi accelereză granularea plăgilor. i. Detergenţii Substanţe tensioactive de sinteză care, scăzând tensiunea superficială, facilitează detaşarea mecanică a microbilor (şi a grăsimilor). Există patru grupe de detergenţi: - grupul anionic (săpunul); - grupul cationic (săpunuri cationice); - grupul amfolitic; - grupul neionic. Dintre ele doar grupul cationic (sărurile cuaternare de amoniu) şi grupul amfolitic au proprietăţi bactericide, îndeplinind condiţiile substanţei antiseptice. Cei mai folosiţi sunt detergenţii cationici: - Bromocetul, soluţie 1%, a fost utilizat atât pentru antiseptizarea tegumentelor cât şi a plăgilor şi arsurilor; este astăzi folosit în special pentru spălarea instrumentarului şi seringilor în vederea sterilizării; - Clorocetul se foloseşte în soluţie de 0,1-0,2 - 0,6%; este de 10 ori mai puternic decât bromocetul; - Clorura de benzalconiu sol 0,1% utilizat pentru antiseptizarea plăgilor şi în arsuri. În ceea ce priveşte săpunurile (substanţele ce însumează proprietăţi ca muianţi, emulsionanţi, spumanţi şi detergenţi) pot fi folosite ca atare pentru degresarea şi spălarea (curăţirea) tegumentelor sau se pot amesteca cu diferite substanţe (hexaclorofen 1-3% sau aldehida formică 2-5%); săpunul medicinal (numit Sapofarm sau Lisofarm) conţine formol 40g/aldehidă formică 16g, săpun de potasiu 40g, alcool etilic 20g. Un amestec între săpunul simplu şi benzina iodată (soluţie de iod metaloid în benzină 1%) este utilizat pentru degresarea tegumentelor din jurul plăgii înaintea badijonării cu tinctură de iod sau pentru pregătirea campului operator.

175

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

4. PANSAMENTUL ŞI ÎNFĂŞAREA A. PANSAMENTUL Este o metodă de mică chirurgie cu ajutorul căreia se realizează protecţia specializată a unei plăgi asigurându-i vindecarea. Un pansament corect trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: 1. asigure asepsia plăgii, în acest sens materialele cu ajutorul cărora se realizează un pansament (comprese, vată, meşe, instrumentar ), trebuie să fie sterile; 2. realizeze antiseptizarea unei plăgi accidentale, infectate, cu ajutorul unor substanţe chimice (antiseptice) aplicate sub forma unui pansament umed care, implicit, asigură şi asepsia (împiedică pătrunderea florei microbiene dinafară în plagă); 3. realizeze absorbţia eventualelor secreţii ale plăgii prin calităţile absorbante ale materialelor folosite (vată hidrofilă acoperită de un strat de tifon din bumbac pentru a nu lăsa scame în plagă); 4. pansamentul trebuie să fie schimbat ori de câte ori este nevoie (mai des pentru plăgile secretante şi mai rar pentru cele curate); schimbarea pansamentului permite în acelaşi timp inspecţia plăgii în vederea aprecierii evoluţiei acesteia; 5. manevrele cu ajutorul cărora se realizează un pansament trebuie să fie blânde, adecvate stării locale a plăgii, pentru a nu produce durere (pansamentele uscate, aderente la plagă sau la pilozitatea regiunii trebuie să fie umezite (apă oxigenată, soluţie cloramină sau soluţie Dakin, soluţie de rivanol etc.) pentru a nu produce noi leziuni (amplificând durerea) şi a întârzia vindecarea. Materialul necesar - materialul moale, steril, menţinut în casolete speciale: comprese de tifon, meşe de tifon, tampoane şi pernuţe de vată; atât tifonul cât şi vata sunt confecţionate din bumbac 100% care-i conferă hidrofilia, elasticitatea şi termoizolarea necesară unei protecţii complete plăgii; - instrumentar special pentru manipularea materialului moale şi pentru tratarea plăgii - pense portampon, pense anatomice şi chirurgicale fără dinţi, sonde canelate, stilet butonat, chiurete, foarfeci şi bisturie - steril, menţinut în casolete speciale, mănuşi sterile. Tehnica pansamentului Pacientul se află într-o poziţie care permite accesul uşor la plagă, funcţie de starea generală a acestuia şi de regiunea anatomică unde se află plaga ce trebuie pansată. 1. Se pregăteşte câmpul operator, aseptizându-se tegumentele din jurul plăgii în sens centrifug: - se curăţă mecanic (cu o compresă uscată) tegumentele din imediata vecinătate a plăgii şi apoi (folosind altă compresă) tegumentele mai îndepărtate; - se degresează tegumentele din jurul plăgii în aceeaşi ordine, schimbând de fiecare 176

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

dată compresa, cu benzină iodată, eter sulfuric sau spirt medicinal; - se badijonează tegumentele din jurul plăgii, în aceeaşi ordine (centrifug), cu alcool iodat 2%. 2. Tratamentul propriu-zis al plăgii: - dacă este o plagă chirurgicală suturată: se inspectează cicatrizarea normală a acesteia sau apariţia eventuală a zonelor de congestie, edem sau deformare locală (prin acumulare de secreţii, puroi etc.) care necesită un tratament special (suprimarea unui fir de sutură, evacuarea unei colecţii subcutanate urmată sau nu de drenaj sau simpla aplicare a unui pansament îmbibat cu o soluţie antiseptică); - existenţa tuburilor de dren impune controlul secreţiilor exteriorizate, a căror calitate şi cantitate informează despre procesul de vindecare din zona operată; tuburile se vor mobiliza pentru a nu adera la ţesuturi, se vor exterioriza (funcţie de calitatea şi cantitatea secreţiilor drenate) parţial sau total şi se vor fixa (cu agrafe sterile) de tegumente (cu ajutorul firelor trecute special în acest sens la sfârşitul operaţiei); capătul liber al tuburilor de dren fie va fi acoperit cu un pansament steril bogat (pernuţă din vată hidrofilă sterilă) fie va fi racordat la un sistem colector (pungă) special pregătit în acest sens. - dacă plaga este accidentală (nesuturată) se va proceda în funcţie de vechimea plăgii: a) o plagă accidentală până în 6 ore vechime se consideră neinfectată şi se poate recomanda sutura primară, care trebuie precedată de efectuarea anesteziei locale, toaleta chimică (irigarea plăgii cu soluţii antiseptice: apa oxigenată, cloramina B, betadină etc.), excizie debridare; - hemostază plan cu plan, transformând-o astfel într-o plagă chirurgicală (sterilă) ce poate fi suturată (sutura primară) cu sau fără drenaj. b) o plagă accidentală cu o vechime de peste 6 ore este considerată infectată şi nu mai beneficiază de sutura primară; după anestezie, se practică toaleta chimică, excizie - debridare şi hemostază, urmată de aplicarea unui pansament umed (îmbibat cu o soluţie antiseptică cloramina B, rivanol etc.) sau se va plasa o meşă îmbibată cu o soluţie antiseptică (dacă plaga este îngustă şi adâncă). Dacă o astfel de plagă este nepenetrantă va beneficia de sutură secundară, după controlul biologic al secreţiilor (examenul bacteriologic al acestor secreţii - chiar minime - va trebui să fie steril). Dacă plaga accidentală este penetrantă, se aplică un pansament antiseptic şi se va indica explorarea chirurgicală a cavităţii penetrate. În toate plăgile accidentale se va practica profilaxia antitetanică. 3. Acoperirea plăgii, după efectuarea tratamentului adecvat, cu comprese din tifon peste care se aplică un strat de vată (sub forma de pernuţe efectuate special în acest scop); acest material moale (comprese, vată) steril, poate fi aplicat ca atare - realizând un pansament uscat sau se mai pot realiza: - pansament umed: compresele (pernuţa din vată) sunt îmbibate cu o soluţie antiseptică (cloramina B, soluţia Dakin, rivanol etc.); materialul moale capătă proprietăţi antiseptice şi antiflogistice şi trebuie schimbat imediat ce s-a uscat (la 3-4 ore); dacă materialul moale îmbibat cu soluţia antiseptică este acoperit cu un strat de material plastic (impermeabil) pentru a menţine permanent umiditatea local (nemaifiind necesară schimbarea la 3-4 ore, ci doar o dată pe zi, exceptând situaţiile speciale) se obţine un "prişniţ"; 177

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

- pansament vaselenizat: compresele sterile din tifon pot fi îmbibate cu amestecuri de antibiotice, antiinflamatorii, antalgice, vitamine, înglobate în vaselină - lanolină şi aplicate astfel peste anumite tipuri de plăgi (plăgi arse, zone donatoare, plăgi ale mucoaselor etc.); - pansament gipsat: menţinerea materialului moale (comprese, vată) folosit pentru acoperirea plăgii se realizează în acest pansament nu cu o faşă simplă ci cu o faşă gipsată; este indicat în arsuri superficiale la nivelul membrelor etc.; - pansament biologic: constă în acoperirea unei plăgi cu material biologic: pastă de hematii, membrană de ou, membrană amniotică sau grefe de piele liberă (arsuri întinse); sunt indicate în plăgi atome, fără tendinţă la cicatrizare, cu evoluţie îndelungată. B. ÎNFĂŞAREA Înfăşarea reprezintă un mijloc de menţinere a unui pansament cu ajutorul unei feşi; alte metode de a menţine pansamentul sunt benzile adezive (leucoplast), materiale autocolante special confecţionate sau tifon lipit de tegumente cu mastisol (răşină de brad dizolvată în eter etilic). Faşa este o bandă de tifon rulată, cu dimensiuni între 5-25 cm lăţime şi 5-10 m lungime, adecvate regiunii unde va fi aplicată. Aplicarea feşii (înfăşarea) trebuie să îndeplinească anumite condiţii: 1. să menţină pansamentul la locul unde a fost aplicat, nepermiţând deplasarea acestuia; 2. să fie aplicată corespunzător dimensiunilor regiunii, să nu fie nici prea strânsă (induce stază venoasă şi dureri locale) şi să nu fie nici prea largă (permite deplasarea pansamentului de la locul unde a fost aplicat); 3. înfăşarea unui membru (superior sau inferior) începe de la extremitatea acestuia progresând spiră cu spiră spre rădăcina membrului respectiv; 4. rularea feşii se face de la stânga la dreapta bolnavului; 5. poziţia pacientului este relaxată, pentru membrul inferior în decubitus dorsal iar pentru celelalte segmente într-o poziţie adecvată, permiţând accesul uşor la regiunea ce va trebui înfăşată; medicul priveşte faţa bolnavului pentru a surprinde modificări ale mimicii şi va ocupa o poziţie corespunzătoare regiunii ce trebuie înfăşată; 6. oricare tip de înfăşare începe cu o faşă circulară, executând cu mâna dreaptă (în timp ce cu mâna stângă menţine capătul liber, respectiv ultima tură) trei ture de faşă; după executarea înfăşării capătul distal trebuie fixat fie cu leucoplast, fie cu ac de siguranţă, fie va fi despicat pe o lungime corespunzătoare iar capetele trecute circular şi legate una de cealaltă. Tipuri de înfăşare 1. Faşa circulară: este modalitatea cea mai simplă de înfăşare şi felul în care începe orice tip de înfăşare; ca atare poate fi folosită pentru segmentele cilindrice (gât, pumn, torace etc.). Cu mâna dreaptă, de la stânga la dreapta bolnavului, se execută câteva ture suprapuse; mâna stângă menţine iniţial capătul liber apoi ultima tură iar după executarea înfăşării, capătul distal se fixează conform procedurii standard. 2. Faşa în spirală: după efectuarea celor 3 ture circulare în aval (de exemplu, către extremitatea membrului) care vor fixa faşa, se execută ture care se acoperă parţial (1/3) una pe cealaltă; după executarea înfăşării se fac încă 2-3 ture circulare pentru fixare iar capătul liber distal se fixează conform procedurii standard; este indicată pentru înfăşarea membrelor (ante178

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

braţ, gambă, coapsă etc.) 3. Faşa răsfrântă: reprezintă un corectiv al înfăşării în spirală; când se ajunge cu spirala la extremitatea proximală, se execută o răsucire a sulului de faşă cu 1800, în timp ce mâna stângă, cu indicele şi policele, fixează ventral ultima spiră; se continuă executând spirele în sens invers. Răsucirea sulului cu 1800 poate fi executată ori de câte ori este necesară readaptarea turului de faşă la detaliile anatomice ale regiunii de înfăşat. Înfăşarea se termină prin fixarea capătului liber prin una din metodele descrise, după executarea a 2-3 ture circulare. 4. Faşa în formă de opt: folosită pentru menţinerea pansamentului în regiunile articulaţiilor (cot, genunchi etc.). Începe prin două ture circulare în aval de articulaţie după care faşa va trece oblic (în diagonală) deasupra articulaţiei unde se vor executa două ture circulare pentru fixare; apoi faşa va trece oblic peste articulaţie, încrucişând diagonala precendentă şi coborând din nou subarticular unde va executa o circulară. Se procedează astfel trecându-se alternativ anterior şi posterior articulaţiei, respectiv medial şi lateral, funcţie de topografia plăgii pansate. Înfăşarea se termină prin două - trei ture circulare executate deasupra (în amonte) de articulaţia pansată. 5. Faşa în evantai: este aplicată în special la nivelul articulaţiei genunchiului sau cotului. După executarea a două-trei ture circulare de fixare sub articulaţie se trece cu faşa oblic deasupra articulaţiei, tururile următoare acoperind parţial tura precedentă dar cu o oblicitate din ce în ce mai mică astfel încât ultimele două ture devin circulare sub articulaţia înfăşată; tururile de faşă astfel executate se întâlnesc într-un punct (la nivelul pliului de flexie al articulaţiei) iar la nivelul feţei opuse (de extensia articulară) capătă aspect spiralat; privită din profil, înfăşarea seamănă cu un evantai. 6. Faşa în spic de grâu: se aplică la nivelul articulaţiilor; înfăşarea în amonte de articulaţie după care derularea feşei se face în formă de 8 (opt) peste articulaţie, fiecare tură acoperind parţial tura precedentă; la terminarea înfăşării capătul distal al feşei se fixează după ce execută două-trei ture circulare, prin una din metodele amintite. Privite din faţă, turele de faşă aplicate imită imită aspectul spicului de grâu. 7. Faşa în T: este folosită pentru menţinerea unui pansament la nivelul perineului; se execută două-trei ture de faşă circulară la nivelul abdomenului, capătul distal fixându-se după unul din procedeele descrise. Se aplică o faşă lată peste pansamentul perineal, capătul dorsal fixându-se perpendicular pe faşa circulară la nivelul hemicircumferinţei dorsale iar capătul ventral se despică până la nivelul organelor genitale care vor fi flancate de cele două ramuri, în drumul lor spre hemicircumferinţa ventrală a feşei circulare pe care se vor fixa, înnodându-se. 8. Praştia: este utilizată pentru menţinerea unui pansament aplicat la nivelul piramidei nazale (ORL); se foloseşte o bandă de tifon cu lăţime medie (adecvată) care se despică la ambele capete pe o lungime corespunzătoare (funcţie de diametrul antero-posterior al extremităţii craniene); porţiunea din mijloc va menţine pansamentul aplicat la nivelul piramidei nazale iar ramurile rezultate prin despicarea celor 2 capete, vor fi trecute peste, respectiv pe sub, pavilionul urechilor pentru a fi înnodate postero-lateral (drept sau stâng). 9. Căpăstrul: folosit pentru menţinerea unui pansament aplicat la nivelul regiunii 179

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

mentoniere (BMF); utilizează acelaşi model de bandă din tifon despicată la ambele capete (ca şi praştia); porţiunea din mijloc va menţine pansamentul aplicat la nivelul bărbiei iar ramurile vor fi trecute fie preauricular (cele inferioare) şi fixate la nivelul vertexului (înnodate una de cealaltă) fie în jurul gâtului (cele superioare) şi înnodate una de cealaltă, fie pe flancul drept, fie pe flancul stâng la acestuia. 10. Monoclul folosit pentru menţinerea unui pansament aplicat în regiunea palbebrală (oftalmologie şi neurochirurgie); utilizează aceeaşi bandă despicată la ambele capete, porţiunea din mijloc aplicându-se peste pansamentul din regiunea palpebrală iar ramurile vor fi trecute pe deasupra, respectiv pe sub pavilionul urechii şi înnodate una de cealaltă, de o parte sau cealaltă a extremităţii cefalice. 11. Basmaua: reprezintă o pânză din tifon de formă triunghiulară care poate fi folosită pentru imobilizarea temporară a unui segment de membru; este folosită în special la nivelul antebraţului, care va fi susţinut astfel sub un unghi de 900, faţă de braţ, cu o basma înnodată pe faţa dorsală a gâtului (pe care se sprijină). Poate fi folosită şi pentru menţinerea unui pansament la nivelul unui segment al membrelor sau în altă regiune a corpului, având în această situaţie o formă adecvată (pătrată, dreptunghiulară). 12. Faşa elastică; sunt feşe executate din cauciuc elastic, care se mulează peste detaliile anatomice ale regiunii, exercitând o presiune egală; este utilizată în tratamentul paleativ al varicelor hidrostatice ale membrelor inferioare sub formă de ciorap elastic, pentru a meţine venele dilatate varicos goale, prevenind astfel stagnarea sângelui - sursă de tromboembolie şi dilatare în continuare a varicelor. Alte forme sunt utilizate pentru menţinerea genunchiului (genunchiere) sau menţinerea peretelui abdominal în caz de eventraţii, hernii (burtieră, centura abdominală). 13. Aparate mecanice utilizate pentru menţinerea redusă a unei hernii (inghinale, crurale sau ombilicale); sunt alcătuite dintr-o chingă elastică care prezintă la un capăt o pernuţă cu diferite dimensiuni adecvate şi un sistem de fixare reglabil funcţie de dimensiunile circumferinţei pacientului. Înfăşarea principalelor regiuni topografice Toate tipurile de înfăşări descrise pot fi combinate eficient (între ele) pentru a realiza o menţinere corectă şi permanentă a pansamentului acolo unde a fost aplicat. 1. Înfăşarea degetelor: după executarea a 2-3 ture circulare la nivelul pumnului se traversează cu faşa faţa dorsală a mâinii către degetul (sau degetele) care trebuie înfăşat; acesta este traversat cu faşa pe faţa dorsală de la bază către vârf şi în continuare pe faţa palmară de la vârf către bază; se răsfrânge faşa pentru a traversa din nou faţa ventrală de la bază la vârf şi faţa dorsală de la vârf la bază unde se răsfrânge din nou faşa pentru a ajunge, pe faţa dorsală, la vârf; se continuă executând o spirală a degetului de la vârf spre bază după care se traversează faţa dorsală a mâinii către regiunea pumnului unde se execută 2-3 ture circulare şi se fixează capătul distal după unul din procedee. Se folosesc feşe înguste special confecţionate cu o lăţime de 3 cm. Observaţie: După executarea turelor circulare iniţiale la nivelul pumnului, se poate face numai un pansament în spirală a degetului progresând de la vârf către baza acestuia, înfăşarea terminându-se la fel prin 2-3 ture circulare la pumn; se repetă manevra pentru fiecare deget pansat. 180

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

1. Înfăşarea policelui: după fixarea iniţială prin 2-3 ture circulare la nivelul pumnului, se traversează cu faşa pe faţa dorsală a mâinii oblic, către vârful policelui; se derulează câteva ture în spirală până aproape de baza acestuia după care se continuă derulând faşa după un pansament în opt, având grijă ca fiecare tură să acopere parţial (2/3) tura precedentă; se execută astfel o spiră a policelui. Înfăşarea degetului mic: se procedează la fel ca şi pentru police, executând o spiră. 2. Înfăşarea mâinii: după fixarea iniţială prin 2-3 ture de faşă la nivelul pumnului, se execută o spiră pe faţa dorsală a mâinii astfel: se derulează faşa transversală oblic pe faţa dorsală şi se execută o nouă circulară la baza degetelor după care se derulează faşa în formă de 8, între cele două circulare (la baza degetelor şi la pumn), având grijă ca fiecare tură să acopere parţial (2/3) tura precedentă; se progresează astfel spira pe faţa dorsală a mâinii de la baza degetelor către regiunea pumnului, unde se termină înfăşarea fixându-se după procedura standard. 3. Mănuşa: după fixarea iniţială la nivelul pumnului se înfaşă în spirală fiecare deget, după care se execută o înfăşare în spirală a mâinii după procedeul expus la paragraful precedent (2). 4. Înfăşarea antebraţului şi braţului: se poate face după procedeul în spirală răsfrântă. 5. Înfăşarea cotului: se poate face aplicând procedeul de derulare al feşei în 8 sau în evantai. 6. Înfăşarea umărului şi axilei: se începe prin derularea feşei de pe faţa ventrală a toracelui, trecând peste umăr, pe faţa dorsală a acestuia către axilă, revenind dinapoi înainte pentru a face 2-3 ture circulare la rădăcina braţului; pentru fixare se traversează faţa ventrală a umărului asecendent, trecând oblic pe faţa dorsală a acestuia, apoi faşa tranversează de-a curmezişul, regiunea dorsală către axila opusă pe unde trece dinapoi înainte pentru a traversa dea curmezişul faţa ventrală a toracelui şi a umărului. În continuare faşa urmează faţa laterală şi posterioară a umărului, acoperă axila şi revine pentru a urca, pe o direcţie oblic ascendentă, pe faţa anterioară a umărului având grijă să nu acopere în totalitate tura precedentă, în drumul său peste umăr; derularea continuă pe acelaşi drum pe faţa dorsală a toracelui, axila opusă, faţa ventrală a toracelui şi a umărului, unde nu acoperă decât 2/3 craniale din tura precedentă; se continuă astfel derularea, spira progresând de la rădăcina membrului superior către baza gâtului; capătul terminal al faşei se va fixa pe faţa ventrală a toracelui după una din metodele expuse. 7. Înfăşarea degetelor piciorului: se face folosind aceleaşi modele ca şi pentru degetele mâinilor. 8. Înfăşarea piciorului se efectuează folosind acelaşi model ca şi în cazul mâinii. 9. Înfăşarea gâtului (în entorsele articulaţiei tibiotarsiene): după ce se execută 2-3 ture de fixare deasupra maleolelor, faşa traversează oblic descendent faţa externă (şi maleola externă) trecând în diagonală peste faţa dorsală a piciorului către marginea medială şi regiunea plantară (prin scobitura plantară) către marginea laterală de unde va străbate în diagonală (încrucişând-o pe prima) faţa dorsală a piciorului, în drum spre faţa medială (şi maleola internă) pe care o va acoperi; trece apoi pe faţa dorsală a gâtului piciorului şi urmează acelaşi traseu în opt; înfăşarea se termină fixând faşa prin aceeaşi manieră de deasupra maleolelor. 10. Înfăşarea gambei şi coapsei: se face aplicând procedeul spiralei răsfrânte. 11. Înfăşarea genunchiului: se poate face aplicând procedeul de derulare al feşei în opt sau în evantai. 181

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

12. Înfăşarea regiunii inghino-crurale: se trec 2-3 ture circulare în jurul trunchiului pentru fixare, după care se execută o spică ce progresează către rădăcina membrului inferior astfel - faşa coboară după o direcţie oblică în jos şi înafară, trecând peste limita cranială a regiunii inghino-crurale, către marginea laterală, apoi înconjoară faţa dorsală a rădăcinii membrului inferior, revenind prin flancul medial pentru a străbate oblic ascendent şi dinăuntru înafară regiunea inghino-crurală în drumul către flancul de aceeaşi parte a trunchiului; străbate hemicircumferinţa posterioară a acestuia pentru a reveni prin flancul de partea opusă, traversând în diagonala oblică regiunea inghinocrurală, pe o direcţie în jos şi înafară dar având grijă să acopere doar 2/3 distale ale turei precedente; se derulează astfel faşa până la acoperirea întregii regiuni. La sfârşit, spica astfel construită se va fixa prin 2-3 ture circulare la rădăcina membrului inferior. 13. Înfăşarea toracelui: se poate face prin executarea unei spirale sprijinite cu ajutorul unei ture de tifon trecută peste umeri astfel - se coboară de peste umăr către baza toracelui, atât pe faţa ventrală cât şi pe faţa dorsală a acestuia o tură de faşă iar capetele libere distal se abandonează pentru moment; se execută o înfăşare în spirală simplă - peste ramurile descendente (eventual şi dorsal) ale turei de sprijin; după terminarea înfăşării în spirală, capetele distale abandonate se urcă (traversând pe deasupra spiralar) spre umărul opus, unde se înnoadă una de cealaltă, deasupra umărului. 14. Înfăşarea sânului: după 2-3 ture circulare de fixare la baza toracelui, faşa urcă în diagonală în dreptul flancului medial al regiunii mamare către umărul opus peste care trece şi traversează în diagonală descendent regiunea dorsală până la baza toracelui; execută o nouă tură circulară care se suprapune peste cea de fixare, după care urcă tot în diagonală către umărul opus dar având grijă să nu acopere decât 2/3 craniale din tura precedentă; se derulează astfel faşa până când întreaga regiune mamară este acoperită; înfăşurarea sânului se termină prin două - trei ture circulare la baza toracelui fixându-se capătul terminal după una din metode. 15. Înfăşarea regiunii cefei: se realizează printr-o spică astfel - după 2-3 ture circulare în jurul gâtului se derulează faşa trecând în diagonală ascendentă prin regiunea cefei către limita laterală a regiunii frontale; se face o tură circulară traversând regiunea frontală către limita opusă şi regiunea parieto-occipitală, revenind în regiunea frontală care este traversată din nou către limita opusă după care faşa coboară în diagonală (încrucişând-o pe prima); după ce execută o nouă tură circulară la gât, urcă în direcţia primei diagonale dar nu o acoperă în totalitate ci numai în 2/3 caudale ale acesteia; se derulează astfel faşa construind spica ce coboară astfel acoperind întreaga regiune a cefei (nucală). Înfăşarea se termină prin 2-3 ture circulare la nivelul gâtului. 16. Înfăşarea capului: se execută o "capelină" astfel - după 2- 3 ture circulare la nivelul regiunilor frontale şi parietoocipitale faşa urcă, traversând dinainte înapoi şi apoi, după răsfrângerea feşei dinapoi înainte (acoperind parţial tura precendentă) regiunile fronto-temporoparietale de o parte şi de alta, alternând cu 2-3 ture circulare (peste cele iniţiale); se acoperă progresiv, înaintând una spre alta cele 2 jumătătţi ale calotei craniene, întâlnindu-se în planul mediosagital; înfăşarea se termină prin 2-3 ture circulare deasupra celor iniţiale, de fixare. Capelina se poate executa şi pornind din planul mediosagital (trecând faşa dorsoventral iniţial median apoi pe o parte şi de alta acoperindu-se parţial (doar pe 2/3 laterale) şi alternând cu feşe circulare până când întreaga calotă este acoperită; înfăşarea se termină tot prin 23 ture circulare trecute peste cele iniţiale de fixare. 182

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

17. Înfăşarea Velpeau Este indicată pentru imobilizarea provizorie a membrului superior, în afecţiuni (entorse, luxaţii etc.) ale articulaţiei umărului şi cotului. Înfăşarea începe cu un tur circular la nivelul toracelui de pe faţa anterioară spre cea posterioară; se aplică un strat de vată între peretele antero-lateral al toracelui şi membrul superior care va fi aşezat cu braţul lângă torace, antebraţul în flexie de 900 faţă de braţ, aşezat pe faţa anterioară a bazei toracelui (corespunzător etajului toraco-abdominal). Derularea feşei continuă pe faţa anterioară a toracelui, pe sub axila de partea opusă a toracelui; urcă deasupra umărului de aceeaşi parte la nivelul flancului lateral al acestuia şi coboară pe faţa ventrală apoi sub articulaţia cotului unde îşi schimbă direcţia, mergând oblic ascendent pe faţa anterioară a etajului toracoabdominal către axila de partea opusă, de aici execută o circulară mergând pe faţa dorsală, lateral de umăr, ventrală a toracelui şi din nou sub axila opusă, apoi urcă uşor oblic ascendent pe faţa posterioară a toracelui spre umărul de aceeaşi parte, trecând peste acesta şi coborând pe faţa anterioară, spre cotul şi antebraţul afectat; în drumul descendent de la nivelul umărului până la cot şi antebraţ ca şi turele circulare în jurul braţului şi toracelui trebuie să acopere parţial (2/3) tura precendentă astfel încât, continuând înfăşarea, să rezulte o spică pe faţa anterioară care creşte în jos şi înăuntru, până la nivelul cotului şi antebraţului, mâna rămânând liberă.

183

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

5. PUNCŢIILE

Manevră de mică chirurgie care constă în pătrunderea cu un ac într-o cavitate, organ sau ţesut în scop explorator (diagnostic) sau terapeutic. Rezultă că în afara puncţiilor propriu-zise, în acepţiunea largă de pătrundere cu acul într-o cavitate putem încadra şi puncţia biopsie (metodă de recoltare a fragmentelor fisulare pentru diagnostic histologic, cu ajutorul unui ac special) precum şi puncţiile vasculare (pătrunderea cu un ac fie într-un vas, fie într-un ţesut, în scop diagnostic-prelevare de sânge - sau în scop terapeutic - administrare de medicamente) şi injecţiile (puncţiile ţesutelor - dermic, subcutanat muscular). Clasificarea puncţiilor: A. După criterii funcţionale (funcţie de scopul propus): 1. puncţii exploratorii (evidenţierea unui conţinut, biopsii); 2. puncţii evacuatorii (evacuarea unui revărsat); 3. puncţii terapeutice (administrarea de medicamente); B. După criterii anatomice ( anatomo-patologice):  injecţiile 1. puncţiile tisulare

- intradermică - subcutanată - intramusculară  puncţiile colecţiilor (revărsatelor) tisulare (abces ...)  venoasă

2. puncţiile vasculare  arterială

3. puncţiile cavităţilor seroase

- peritoneală - pleurală - pericardică - vaginala testiculară - articulară - rahidiană

184

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

- puncţia cardiacă  cavitare 4. puncţiile organelor

- puncţia vezicală - tiroidiană - hepatică  necavitare - pancreatică puncţia biopsie (dg) - a glandelor mamare (tumori, colecţii etc.) - pulmonară - renală - prostatică - osoasă

Reguli generale 1. Respectarea riguroasă a regulilor de asepsie şi antisepsie; 2. Se va alege calea cea mai directă spre ţesutul, cavitatea sau organul de puncţie pentru a nu leza elemente anatomice importante ale regiunii; 3. Examenul clinic riguros, completat de examenul paraclinic complet vor argumenta atât necesitatea cât şi locul efectuării puncţiei; 4. Puncţia se va efectua (de regulă) cu anestezie locală (xilină 1%) după prealabila testare a pacientului însoţită de o premedicaţie adecvată stării bolnavului; 5. Totdeauna se va explica necesitatea efectuării puncţiei, regiunea care urmează a fi puncţionată precum şi riscurile atât în ceea ce priveşte abstenţia cât şi practicarea puncţiei, în vederea obţinerii accepţiunii scrise a bolnavului. Materiale necesare 1. alcool iodat, tinctură de iod, tampoane de vată, comprese sterile; 2. ace de calibru şi lungimi diferite, adaptate scopului puncţiei; ace speciale de puncţie, prevăzute cu mandren (trocare metalice) (fig. II.5.1.a. - d), canule, catetere din material plastic etc. sterile;

a.

b.

c. d. Fig. II.5.1. a. – ac pentru aspiraţie, puncţie şi anestezie; b. – ac pentru puncţie lombară, cu mandren; c. – ac pentru puncţie osoasă; d. – trocar pentru pneumotorax

3. seringi de diferite mărimi, eventuale aparate sau instalaţii pentru evacuarea simplă sau subvacuum; eprubete pentru recoltare de produşi în vederea examenului biologic (citolo185

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

gic, bacteriologic, chimic etc.); 4. mănuşi sterile, material moale (comprese, feşe) steril, instrumentar minim (pense anatomice, chirurgicale, ace, portace, aţă chirurgicală, foarfece, bisturiu) sterile; sursa de lumină. Observaţie: Se recomandă ca orice puncţie să se facă în sala de operaţie. Incidente 1. Puncţia albă - nu infirmă diagnosticul; se repetă puncţia folosind alţi parametri; 2. Lezarea unui element anatomic: vas - induce apariţia unui hematom, nerv - induce apariţia tulburărilor senzitive motorii; 3. Lezarea unui organ de vecinătate - se renunţă la puncţie; 4. Infecţia - prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie; 5. Ruperea acului de puncţie - necesită intervenţie chirurgicală pentru ablaţia corpului străin. A. INJECŢIILE Definiţie: injecţia reprezintă un act de mică chirurgie care constă în administrarea unor medicamente direct în ţesuturi cu ajutorul seringii. Prezintă avantajul unei dozări precise a medicamentului administrat parenteral, o absorbţie controlată (lentă în administrarea subcutanată şi rapidă în administrarea intramusculară) şi nu este degradat de acţiunea sucurilor digestive ca în cazul administrării orale. Materiale necesare: 1. seringa; 2. soluţia medicamentoasă pentru administrare parenterală; 3. material pentru dezinfecţia regiunii. 1. Seringa este un instrument chirurgical format din: - un corp cilindric gradat, construit fie din sticlă încastrată la extremităţi într-o armătură metalică (seringa Record, Guyon), fie numai din sticlă ( seringa Luer), fie numai din metal (seringa Roux şi Collin), fie numai din plastic - seringa de unică folosinţă; are o capacitate de 1,2,5,10,20,50 ml, iar seringa Guyon de 100, 200, 250ml; - un piston cu coadă care culisează etanş în interiorul cilindrului, confecţionat din metal pentru seringile al căror corp este fabricat din sticlă sau metal şi confecţionat din plastic pentru seringile din plastic - cele mai folosite astăzi; - acul, confecţionat din metal (oţel, platină) având calibre şi lungimi diferite, exprimate în numere; prezintă la bază un sistem de adaptare - ambou - la cilindru (prevăzut de asemenea cu un sistem de adaptare la ac - pavilion) şi un vârf cu secţiune oblică - bizou - care poate fi mai lung sau mai scurt; Seringile confecţionate din sticlă sau/şi metal sunt păstrate în cutii metalice şi sterilizate prin autoclavare sau fierbere (30min) şi păstrate în alcool 800. Seringile din plastic de unică folosinţă sunt ambalate steril şi sterilizate cu radiaţii gamma sau oxid de etilen. 2. Substanţa medicamentoasă se poate prezenta : - sub formă de soluţie apoasă sau uleioasă; - sub formă de pulberi cristaline care se dizolvă cu ajutorul solvenţilor (ser fiziologic, solvenţi speciali etc.) înaintea injectării. 186

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Observaţie: Se pot administra pe această cale şi o serie de produse biologice cum sunt seruri, vaccinuri etc. Medicamentele pot fi ţinute în fiole sau flacoane de diferite mărimi, sterilizate şi etichetate. Este obligatorie citirea datelor consemnate fie pe etichetă, fie direct pe sticla ambalajului din care nu trebuie să lipsească denumirea medicamentului, cantitatea conţinută (exprimată în procente sau în total) precum şi data fabricării şi termenul de valabilitate; este de asemenea obligatorie verificarea macroscopică a culorii şi clarităţii substanţei conţinute în fiolă sau flacon, înaintea injectării acesteia. 3. Materiale pentru dezinfecţia regiunii: - alcool medicinal (700), alcool iodat sau tinctură de iod - aplicate cu ajutorul unui tampon (vată, tifon) montat pe o pensă. Clasificare. Tehnică După natura ţesutului în care se injectează substanţa medicamentoasă, injecţiile se clasifică în: 1. Injecţiile intradermice se fac de obicei pe faţa anterioară a antebraţului, cu un ac special (scurt şi subţire), realizând prin injectarea intradermică a substanţei (1-2 picături) a unei papule gălbui - albicioase, caracteristice cu un diametru de 5 mm; se folosesc în scop diagnostic - intradermoreacţii ce testează existenţa unei alergii (la novocaină, penicilină etc.) sau în scop terapeutic (desensibilizări la diferite substanţe la care organismul este alergic). 2. Injecţiile subcutanate se pot face în orice regiune a corpului dar locul de elecţie se află pe faţa dorsală a braţului sau pe faţa antero-laterală a coapsei sau abdomenului. După antiseptizarea regiunii se realizează un pliu cutanat între indexul şi policele mâinii stângi şi la baza lui se introduce acul, controlându-se ca vârful să fie liber (în ţesutul celular subcutanat) după care se injectează substanţa (de exemplu anatoxina tetanică purificată şi absorbită - ATPA - în cadrul vaccinării antitetanice, obligatorie la orice pacient ce prezintă o soluţie de continuitate: plagă, arsură etc. exceptând pe cele operatorii). Rezorbţia substanţei administrată subcutanat este lentă, realizându-se un depozit s.c. lent rezorbtiv. 3. Injecţiile intramusculare efectuate în masă musculară (muşchilor fesieri, cvadriceps femural, deltoid sau triceps) având grijă totdeauna să nu lezăm elementele vasculonervoase ale regiunii respective, a căror topografie trebuie cunoscută. Exemplu: Pentru a evita înţeparea marelui nerv sciatic, regiunea fesieră se împarte în 4 (patru) cadrane astfel: trasăm (imaginar) o orizontală, tangentă la marginea superioară a marelui trohanter şi o verticală perpendiculară pe prima şi la jumătatea ei astfel încât împarte regiunea fesieră în două jumătăţi (medială şi laterală); fiecare jumătate este formată de un cadran cranial (superior) şi unul caudal (inferior), despărţite de linia orizontală. Cadranul ales este cel cranio-lateral (superoextern) care nu conţine în profunzime elemente vasculo-nervoase importante. După dezinfecţia regiunii şi pregătirea seringii se pătrunde cu acul în cadranul superoextern în plină masă musculară; dacă vârful acului a ajuns la nivelul planului osos (suprafeţele gluteale ale osului coxal) se retrage acul 1-2 cm. Pentru a verifica dacă vârful acului nu se află într-un vas (arteră sau venă gluteală) înainte de a injecta substanţa se aspiră pistonul, manevră care nu trebuie să inducă apariţia sângelui în seringă; dacă totuşi apare sânge se retrage acul 1-2 cm, schimbând poziţia vârfului şi se 187

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

repetă manevra; dacă aspiraţia rămâne negativă se injectează lent substanţa medicamentoasă. Calea intramusculară are avantajul rezorbţiei rapide ca şi posibilitatea injectării de substanţe uleioase (care nu se port administra intravenos datorită riscului emboliei grăsoase) sau a unor săruri de metale grele (iritante pentru endovenă). Rezumând, tehnica injecţiilor presupune următorii timpi: 1. alegerea şi dezinfecţia tegumentelor regiunii unde vom face injecţia cu alcool 700, alcool iodat sau tinctură de iod, cu ajutorul unui tampon montat pe o pensă; 2. pregătirea seringii: aspirarea soluţiei medicamentoase după ce aceasta a fost preparată (dizolvată şi cuantificată) iar ambalajul (fiola, flaconul) flambat înainte de a fi deschis (fiola) respectiv penetrat cu acul (flaconul închis cu dop de cauciuc); se elimină aerul din seringă şi se schimbă acul cu care s-a aspirat soluţia medicamentoasă, respectând riguros regulile de asepsie şi antisepsie (orice atingere a acului sau a sistemului de etanşeizare a seringii cu acul impune schimbarea fie numai a acului, fie şi a acului şi a seringii în totalitate); 3. penetrarea cu acul a planului (planurilor) anatomice ale regiunii pe care am ales-o astfel încât vârful acului să rămână în ţesutul dorit (intradermic, subcutanat sau intramuscular); după manevra de aspirare care exclude posibilitatea ca vârful acului să se afle într-un vas, se injectează lent substanţa medicamentoasă; 4. se extrage acul şi se masează regiunea cu un tampon alcoolizat; 5. seringa din plastic şi acele folosite se depozitează într-un container special pentru a fi neutralizate; Observaţie: Doar seringile din sticlă şi metal (care din ratiuni economice mai sunt folosite, mai ales în mediul rural) se păstrează şi se pregătesc pentru sterilizare în vederea refolosirii (Record, Luer, Roux şi Collin). Incidente - ruperea acului şi reţinerea capătului liber în ţesuturi - necesită intervenţia chirurgicală pentru identificarea şi ablaţia corpului străin; - lezarea unui nerv important (marele nerv sciatic) atunci când nu se alege corect locul de injectare; - înţeparea unui vas, a cărei nerecunoaştere riscă administrarea medicamentului intravascular cu consecinţe grave (embolie grăsoasă în cazul medicamentelor uleioase etc.); - abcesul sau flegmonul regiunii prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie care necesită intervenţia chirurgicală (incizie şi drenaj); - accidentele generale legate de substanţa medicamentoasă administrată şi necunoaşterea alergiilor sau intoleranţelor medicamentoase ale bolnavului. B. PUNCŢIILE VASCULARE Puncţia vasculară reprezintă una din modalităţile de abord vascular care asigură un acces direct, permanent şi de durată la sistemul vascular. Puncţia venoasă permite: - prelevarea de sânge pentru examen biologic; - administrarea de medicamente în ritmul şi timpul dorit, impus de starea pacientului; - alimentaţia parenterală parţială sau totală; 188

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

- măsurarea presiunii venos-centrale (PVC - Wilson, 1962) şi monitorizarea hemodinamică; - stimularea cardiacă temporară sau permanentă; - epurarea extrarenală (hemodializă, hemofiltrare, hemoperfuzie etc.) Căile de acces venos sunt numeroase: venele plicii cotului, cezalică, bazilică, jugulară externă, jugulară internă, subclaviculară, safenă internă, femulară, ombilicală, temporală superficială şi chiar sinusul venos longitudinal superior (prin fontanela anterioară - deschisă la copil). Cel mai frecvent sunt puncţionate venele superficiale ale antebraţului sau mâinii (venele dorsale) în vederea recoltării de sânge pentru analize şi montarea unei perfuzii. Materiale necesare 1. alcool medicinal (70 0) sau alcool iodat, tampoane de vată, garou; 2. ace de oţel tip Luer-Lock cu bizou scurt sau canule (branule) din plastic (teflon) scurte, cu mandren din oţel (Flexula) care se scoate după puncţionare; există canule prevăzute cu un sistem de închidere( căpăcel) care permite întreruperea perfuziei (timp în care canula trebuie umplută cu ser heparinat); 3. truse de perfuzie şi transfuzie, flacoane cu soluţii perfuzabile şi stativ special. Trusa de perfuzie este confecţionată din material plastic şi ambalată steril; este alcătuită dintr-un picurător (calibrat astfel ca 1ml să formeze 18-20 picături), un dispozitiv de reglare a vitezei de picurare şi o piesă de cauciuc situată imediat în amonte de racordul la ac (branulă) care permite injectarea suplimentară de medicamente în timpul perfuziei; picurătorul este prevăzut cu un filtru care captează microchiagurile şi depozitele de fibrină. Unele sisteme sunt prevăzute cu microfiltre care împiedică contaminarea microbiană sau cu alte particule( microagregate) dar prezintă şi dezavantaje (microfiltrele pot fi responsabile de hemoliza, reţinerea trombocitelor, activarea complementului) care le contraindică (Derrington, 1985) în administrarea sângelui sau derivatelor sale (masă eritrocitară etc.) Ca dispozitive de reglare a vitezei de perfuzare se utilizează clemele Hoffman şi Mohr, pompe de perfuzie (Infuzomat, Ivac etc) ce asigură un debit constant şi controlabil sau alte dispozitive (cum ar fi cel imaginat de Litarczek şi Cardan-1979). Unele sisteme sunt prevăzute cu dispozitive de încălzire (necesare în transfuziile în cantitate mare) care permit " prevenirea accidentelor cardiace majore declanşate de răcirea intravasculară" (Acalovschi-1989) Tehnica Pacientul se află în decubitus dorsal cu membrul superior fixat pe un stativ, cu antebraţul în supinaţie. Se parcurg următorii timpi: 1. Se aplică garoul la nivelul 1/3 medii a braţului iar pacientul este invitat să strângă şi să relaxeze pumnul de câteva ori; 2. Se identifică vena (vizual şi palpator); 3. Dezinfecţia regiunii care va fi puncţionată (alcool medicinal sau alcool iodat) cu ajutorul unui tampon simplu sau montat pe o pensă; 4. Se penetrează cu acul (sau branula) tegumentele, cu o direcţie iniţială paralelă cu vena, apoi se penetrează prin peretele venos ajungându-se în lumen ( în care acul va aluneca 1-2 cm), moment în care apare sângele la nivelul amboului (sau conectorului); dacă am utilizat o canulă se va retrage acul mandren. Se suprimă garoul de la nivelul braţului. 189

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

5. Se conectează acul (branula) la sistemul de perfuzie, manevrat cu grijă pentru a nu atinge dispozitivul de conectare al acestuia (atingere care contraindică folosirea lui); se verifică şi se corectează eventual viteza de perfuzie cu ajutorul dispozitivului special; 6. Se dezinfectează din nou tegumentele din jurul orificiului de puncţie şi se fixează atât acul (branula) cât şi segmentul terminal al sistemului de perfuzie, cu ajutorul benzilor de leucoplast la antebraţul pacientului (deja fixat pe o atelă). Observaţii: - Branula din material plastic poate fi păstrată în venă 3 zile pentru injectări intermitente; după fiecare injectare se umple canula cu ser heparinat 0,5 ml. cu 500 U heparină şi se aplică dopul, respectându-se de fiecare dată regulile de asepsie şi antisepsie. - Sunt contraindicate pe această cale soluţiile iritante (K), hiperosmolare care induc tromboflebită şi leziuni tisulare de vecinătate făcând inutilizabilă vena respectivă. După suprimare, branula totdeauna se trimite la laboratorul de microbiologie pentru însămânţare. Contraindicaţiile puncţiei vasculare - compromiterea venelor periferice prin tromboflebite chimice; - afecţiuni ale tegumentelor regiunilor ce urmează să fie puncţionate (eczeme, arsuri, infecţii etc.); - traumatisme (fracturi) sau paralizia membrului respectiv; - tratament cu cu anticoagulante sau diateze hemoragice; - modificări anatomice (anatomo-patologice) ale regiunii traversate de vena ce trebuie puncţionată. Incidente şi accidente - puncţionarea transfixiantă a venei care induce formarea unui hematom local; se retrage acul şi se alege altă venă pentru puncţionare; - ruperea acului în ţesuturi (necesită intervenţie chirurgicală); - puncţionarea nedorită a unei artere satelite (vecine); - lezarea unui nerv satelit care induce nevralgii; - perforarea secundară a venei şi acumularea paravenoasă a soluţiei perfuzate; - inflamaţia locală a tegumentelor în jurul orificiului de puncţie (nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie); - tromboflebita locală fie datorită nerespectării permanente a regulilor de asepsie şi antisepsie, fie datorită menţinerii îndelungate (peste 3 zile) a unei branule din material plastic; se suprimă canula (branula) şi se trimite la laboratorul de microbiologie pentru însămânţare; - embolii gazoase sau grăsoase (prin introducere de aer, respectiv soluţii uleioase în vase) foarte grave, uneori mortale; - accidentele legate de calităţile farmacologice ale substanţelor perfuzate - greşeli de dozaj, necunoaşterea terenului alergic al pacientului situaţie în care administrarea unui medicament netestat (antibiotice, substanţe de contrast iodate etc.) poate induce fenomene alergice mergând până la şoc anafilactic; - transmiterea hepatitei virale, SIDA etc., prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie.

190

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Cateterismul venos este indicat atunci când se impune:  o terapie intravenoasă prelungită (20-30 zile);  administrarea de soluţii hiperosmolare;  măsurarea presiunii venos centrale;  alimentaţia parenterală prelungită. În locul branulei (canulei) sau a acului se recurge la un cateter confecţionat din: clorură de polivinil (PVC), polietilenă, poliuretan sau silicon (Broviac, Hickman). Aceste sunt lungi (6-50 cm), cu un diametru interior de 1,1 - 1,7 mm, sunt gradate longitudinal, sunt radioopace şi au un dispozitiv de fixare sigură la tegumente. Abordul venos cu aceste catetere poate fi realizat "per cutan" (metoda cea mai folosită actual) sau prin denudarea chirurgicală a venei respective, atunci când metoda "per cutan" nu poate fi folosită. Tehnica cateterismului "per cutan" este aceeaşi cu cea descrisă la puncţia venoasă, diferind doar faptul că în locul branulei (canulei) de plastic se foloseşte cateterul care este introdus prin lumenul acului de puncţie obişnuit sau special (existent în trusa cateterului, cu lumen adecvat acestuia). După introducerea cateterului este obligatorie radiografia toracică, abdominală sau a membrului respectiv care să precizeze poziţia în care se află vârful cateterului. Avansarea cateterului până în poziţia dorită se face prin mişcări de rotire sau extragere - avansare prudente, uşoare. În tehnica Seldinger, prin lumenul acului (canulei) de puncţie se introduce un mandren - ghid din oţel flexibil, cu vârful moale, până în poziţia dorită; menţinând mandrenul, se scoate acul şi se introduce în jurul acestuia cateterul prin mişcări uşoare de rotaţie până la nivelul dorit, după care se scoate mandrenul metalic. Se verifică, aspirând cu o seringă (sânge) poziţia intravasculară a vârfului (controlat apoi şi radiologic), se adaptează la sistemul de perfuzie şi se fixează la tegument. Este necesară respectarea riguroasă a regulilor de asepsie şi antisepsie (inserţia aseptică a cateterului în vas; la introducere cateterul nu se retrage prin ac - dacă avansarea este dificilă cateterul va fi scos împreună cu acul; verificarea zilnică a locului de puncţie; schimbarea zilnică a sistemelor de perfuzie. La introducerea cateterelor lungi se mobilizează membrele (respectiv capul) în aşa fel încât să se obţină o rectitudine maximă a trunchiului venos parcurs de cateter, în vederea înaintării facile şi prevenirii incidentelor. Controlul radiologic sau ecografic este obligatoriu în acest sens. Incidente, accidente ale cateterismului venos 1. Obstrucţia cateterului (necesită schimbarea acestuia); fiecare cateter suprimat va fi trimis la laboratorul de microbiologie în vederea însămânţării acestuia. 2. Malpoziţia vârfului cateterului (decelabilă radiologic). 3. Tromboflebita şi tromboza fie datorită calităţii materialului din care este confecţionat cateterul, fie datoriă lumenului mic al venelor cateterizate, fie datorită timpului prelungit de menţinere al cateterului şi, nu în ultimul rând, datorită nerespectării regulilor de asepsie şi antisepsie şi a proprietăţilor fizico-chimice ale substanţelor perfuzate. Necesită suprimarea cateterului (şi însămânţarea acestuia - examenul bacteriologic al cateterului) pe lângă tratament antiflogistic general şi local şi heparinoterapie când trombozele sunt extinse. 191

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Prevenirea acestor complicaţii este posibilă dacă ţinem cont şi îndepărtăm cauzele enumerate mai sus; sunt autori care recomandă heparinoterapia în doză eucoagulantă zilnic (2-3 fiole = 1000-1500 U/zi) pentru a preveni accidentele tromboembolice. 4. Infecţia bacteriană manifestată fie local, fie general - prin bacteriemie - cu expresia clinică ( febră, frison) care nerecunoscută şi deci netratată (suprimarea cateterului + examen bacteriologic şi antibioterapie adecvată) poate induce o septicemie cu urmări nefaste. Cauza constă în nerespectarea riguroasă a regulilor de asepsie şi antisepsie. 5. Embolia gazoasă - complicaţie severă, potenţial letală care poate apare în momentul conectării sistemului de perfuzie sau ulterior prin degradarea, fisurarea sistemului de perfuzie, necesitând controlul permanent al acestora. 6. Embolia de cateter şi lezarea cordului drept pot apare datorită fixării defectuoase ale cateterului la tegumente sau secţionării acestuia la tentativa de retragere din acul de puncţie (în momentul instalării cateterului). Îndepărtarea cateterului embolizat este o maximă urgenţă, prin localizare radiologică şi manevre endoscopice (endovenoase, Fogarty etc.) sau abordarea chirurgicală directă a venei ocluzate. 7. Pneumotoracele - complicaţie caracteristică cateterismului venei subclaviculare, datorată lezării domului pleural sau a parenchimului pulmonar; necesită suprimarea cateterului şi tratament chirurgical al pneumotoracelui parţial sau total. 8. Hidrotoracele sau hidromediastinul - acumularea soluţiei perfuzate în cavitatea pleurală sau chiar în mediastin este posibilă prin ieşirea vârfului cateterului din lumenul vascular, transfixiindu-l.; se suprimă cateterul şi se practică toracocenteza. 9. Puncţia (lezarea) unei artere satelite venei pe care dorim să o cateterizăm (de exemplu artera subclaviculară) care nerecunoscută poate produce hemoragii grave. 10. Imposibilitatea cateterizării unei vene sau poziţionare greşită a vârfului (decelat radiologic); se recurge la alegerea venelor adecvate calibrului cateterului sau poziţionării corecte a vârfului cateterului (de exemplu: vârful cateterului din vena subclaviculară poate progresa în vena jugulară internă -contra curent - funcţionând defectuos sau inducând edem al extremităţii cefalice (inflamaţia ori tromboza venei jugulare interne). Căi de abord utilizate în cateterismul venos Observaţie:La locul viitoarei puncţii se injectează 5 ml xilină (după testare) pentru anestezie locală. 1. Abordul venelor superficiale ale mâinii (faţa dorsală) şi antebraţului (locul de elecţie fiind "M"-ul Poirier de la plica cotului) se face direct evidenţiind vena, după aplicarea garoului la nivelul braţului, prin inspecţie şi palpare (inclusiv a venelor cefalică şi bazilică în segmentul iniţial - în aval de "M"-ul Poirier); se recomandă catetere moi (poliuretan) iar membrul superior trebuie să fie în abducţie de 900 când se doreşte cateterizarea venei cave superioare pe această cale. 2. Abordul venei jugulare externe se face direct, vena devenind proeminentă după compresiunea cu indicele şi policele mâinii stângi în segmentul distal, supraclavicular. 3. Abordul venei subclaviculare se poate face: a. subclavicular (preferabil drept): la 1cm sub joncţiunea dintre 1/3 internă şi mijlocie a claviculei (tehnica Aubaniac) - acul montat la seringă este introdus prin tegument şi direcţionat paralel cu planul spatelui în sens medial, uşor cefalic şi posterior (15 0); vârful acului va fi avansat cât mai aproape de marginea posterioară a claviculei, vizând foseta suprasternală. 192

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

În timpul avansării acului se realizează o uşoară presiune negativă în seringă (retrăgând pistonul) pentru a permite aspirarea sângelui imediat ce vena subclaviculară a fost puncţionată. b. supraclavicular (preferabil drept): puncţia se efectuiază la vârful unghiului format între faţa superioară a claviculei şi marginea laterală a fascicolului clavicular a muşchiului sternocleidomastoidian (SCM) ce corespunde marginii laterale a muşchiului scalen anterior; muşchiul SCM este tensionat printr-o manevră simplă: invităm bolnavul să ridice (flecteze) capul, în timp ce medicul se opune mişcării apăsând cu mâna pe fruntea pacientului. Acul avansează în direcţia articulaţiei sterno-claviculare sub un unghi de 450 faţă de planul sagital şi transversal şi de 150 faţă de planul frontal. După puncţionarea venei (ce se află la o adâncime de aproximativ 2 cm) acul este coborât uşor cu amboul către umăr pentru a putea culisa în lumenul uşor ascendent al venei. Pentru cateterizarea arterei pulmonare se foloseşte un cateter special tip Swan-Ganz, amplasat prin puncţionarea venei subclaviculare. Observaţie: În caz de eşec se denudează vena subclaviculară printr-o incizie paralelă cu 1/3 mijlocie a claviculei la 2 cm deasupra sau sub claviculă (în unghiul dintre acesta şi prima coastă). 9. Abordul venei jugulare interne: punctul de abord se află la vârful triunghiului format de fascicolele sternal şi clavicular al muşchiului sternocleidomastoidian (SCM). Acul avansează în sens cranio caudal (în jos) şi uşor înafară (lateral), vizând mamelonul de aceeaşi parte, sub un unghi de 30-450 faţă de planul tegumentelor; în acelaşi timp se palpează artera carotidă internă care nu trebuie lezată. Prin menţinerea unei presiuni uşor negative în seringă sângele va reflua imediat ce vârful a penetrat în lumenul venei (ce se află la o adâncime de aproximativ 3 cm). Vena jugulară internă poate fi puncţionată şi intramuscular (abordul posterior) imediat deasupra încrucişării de către vena jugulară externă a muşchiului SCM, mai precis a marginii posterioare; acul progresează transmuscular sub un unghi de 30-450 faţă de planul tegumentelor, de sus în jos şi dinafară înăuntru, vizând foseta superioară sternală. Observaţie: Denudarea chirurgicală a venei jugulare interne se realizează printr-o incizie la baza gâtului, orizontală (transversală), între cele două fascicule de inserţie caudală (sternal şi clavicular) ale muşchiului SCM. 10. Abordul venei femurale (rar indicată, în unele ţări fiind considerat un act de "malpractice") - punctul de abord se află la 1 cm sub arcada inghinală şi la 1 cm medial de artera femurală (protejată cu indexul mâinii stângi care-i percepe pulsaţiile); acul progresează de jos în sus (în sens caudo-cranial) sub un unghi de 450 faţă de tegumente. Observaţie: Chirurgical se practică denudarea venei safene interne (cel mai mare afluent al venei femurale), fie la nivelul triunghiului lui Scarpa - printr-o incizie de 6 cm, paralelă şi la 1 cm distal de plica inghinală (linia Malgaigne), la 1 cm medial de artera femurală protejată de indexul mâinii stângi care-i percepe pulsaţiile), fie premaleolar intern - printr-o incizie transversală de 3 cm deasupra maleolei interne. Descoperirea chirurgicală a venelor (denudarea venoasă) este rar utilizată în prezent (deşi utilă şi sigură ), indicaţiile ei reieşind din eşecurile puncţiei venoase percutane sau contraindicaţiile acesteia din raţiuni anatomo-patologice. Fiind o intervenţie chirurgicală, pacientul va fi transportat în sala de operaţie. 193

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Materiale necesare - soluţii antiseptice: alcool iodat 1-3%, tinctură de iod; - mănuşi sterile (halat, mască, câmpuri, comprese) sterile; - soluţie anestezică (anestezie locală) xilină 1% a cărei testare s-a făcut în prealabil; - catetere sterile din polietilenă, silastic etc. de diferite calibre (+ cateter Swan-Ganz pentru cateterizarea arterelor pulmonare prin puncţia arterelor subclaviculare; - instrumentar steril: bisturiu, foarfece, depărtătoare Farabeuf, pense anatomice şi chirurgicale, portac, ace de sutură, aţă chirurgicală, catgut; - trusă de perfuzie şi flacoane cu soluţie perfuzabilă, stativ special. Tehnica - denudarea venelor membrului superior 1. Bolnavul în decubitus dorsal cu membrul superior în abducţie de 900 şi supinaţie este badijonat repetat cu alcool iodat 1-3%; se pregăteşte câmpul operator corespunzător venei alese. 2. Anestezie locală, plan cu plan cu xilină 1% (testată prealabil). 3. Incizia - pentru venele expuse care pot fi percepute prin inspecţie şi palpare este suficientă o incizie transversală (sau longitudinală) de 1 cm, care intersectează proiecţia cutanată a venei; - pentru vena bazilică şi una din cele două vene humerale, incizia va fi longitudinală de 5 cm la nivelul 1/2 medii a şanţului bicipital intern; vena bazilică însoţită de nervul accesor safen intern se află supraaponevrotic; venele humerale se află subaponevrotic (fiind necesară şi incizia apanevrozei şi evidenţierea pachetului vasculonervos humeral format din artera humerală, 2 vene satelite şi nervul median, între marginea internă a bicepsului brahial şi muşchiul brahial anterior. După incizia tecii vasculare se identifică şi se disecă una din cele două vene humerale - au peretele subţire, nu pulsează şi sunt colorate albăstrui-violaceu; artera pulsează, are peretele mai gros şi o culoare roz-albicioasă iar nervul median nu are lumen, nu are puls şi are o culoare albicioasă. Vena cefalică se află în şanţul deltopectoral, sub fascia deltopectorală care trebuie incizată (pe o lungime de 5 cm); nu este însoţită de alte elemente vasculo-nervoase. 3. După identificarea venei şi disecţia acesteia pe o lungime de 2-3 cm se trec 2 fire de aţă în spatele venei la cele 2 extremităţi disecate; firul distal se ligaturează şi va servi ca tractor. Peretele anterior al venei tractate de firul distal ligaturat se prinde cu o pensă Péan fină şi se secţionează pe 1/2 (jumătate) din circumferinţă; cu o altă pensă Péan fină se prinde buza proximală a breşei şi se ridică, menţinând deschisă breşa. Cateterul pregătit cu vârful rotunjit (secţionat în bizou, oblic) şi umplut cu soluţia perfuzabilă (sau cu ser heparinat) se introduce în lume şi se avansează cu mişcări fine până ce vârful atinge poziţia dorită. Cu seringa ataşată la cateter (care a permis umplerea acestuia cu soluţie perfuzabilă) se aspiră, verificând, prin refluarea sângelui, poziţia intravasculară a vârfului. Se leagă firul de aţă proximal, fixând cateterul la venă. 4. Controlul hemostazei. Sutura tegumentelor având grijă să creăm un tunel cateterului care apoi va fi fixat la tegumente; pansament. Observaţii: - Cateterul poate fi introdus în venă doar prin puncţionarea la vedere cu un ac trocar 194

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

cu mandren, după scoaterea mandrenului; se preferă această metodă (puncţionare la vedere) în cazul denudării venelor profunde: subclaviculară, jugulară etc.) - Prezintă aceleaşi indicaţii, contraindicaţii, incidente şi accidente ca şi cateterismul venos percutan. Măsurarea presiunii venoase centrale Presiunea venoasă existentă în venele centrale (intratoracice: trunchiurile venoase brahio-cefalice şi vena cavă superioară) corespunde presiunii diastolice din atriul drept fiind o rezultantă a activităţii ventricolului drept, mărimii volumului sanguin circulant a tonusului venos şi a presiunii capilare. Rezultă că monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) ne poate informa asupra performanţei cordului drept de a manipula volumul sanguin de întoarcere precum şi relaţii asupra volumului sanguin efectiv, venind în completarea informaţiilor oferite prin monitorizarea tensiunii arteriale, a pulsului şi a diurezei orare şi, nu în utlimul rând, a evaluării clinice permanente a pacientului. Indicaţii Reglarea cantitativă a lichidelor administrate în perfuzie la bolnavii cu disfuncţie ventriculară dreaptă sau stare de şoc cardiogen precum şi la pacienţii care prezintă diferite grade de insuficienţă renală acută. Aprecierea posibilităţilor cordului drept (normal) de a face faţă administrării parenterale a unor volume mari de lichide indicate în tratamentul pacienţilor hipovolemici (de cauze diverse: deshidratări, hemoragii etc.). În scop diagnostic pentru a diferenţia şocul hipovolemic de şocul izovolemic. Observaţie: Măsurarea PVC este contraindicată în toate circumstanţele însoţite de creşterea presiunii intratoracice (colecţii intratoracice - lichidiene sau gazoase, în manipulările viscerale intraoperatorii sau aplicarea unor depărtătoare care comprimă toracele, în cursul ventilaţiei mecanice precum şi în timpul efortului de tuse) întrucât valorile obţinute sunt eronate. Materiale necesare - toate materialele necesare efectuării unui cateterism venos; se poate folosi un cateter obişnuit (cu un diametru interior de 1-4 mm şi o lungime în funcţie de calea de abord - o venă periferică sau centrală: jugulară, subclaviculară) sau un cateter special pentru artera pulmonară tip Swan-Ganz (când se află în dotare este de preferat datorită faptului că măsurarea PVC este mai uşoară şi oferă valori mult mai apropiate de cele reale). - Cateterismul Swan-Ganz permite măsurarea presiunii din artera pulmonară şi a presiunii capilare pulmonare precum şi a debitului cardiac; permite recoltarea de sânge pentru măsurarea pH şi a presiunii parţiale a O2. - trusa pentru măsurarea manometrică a PVC sau trusă pentru măsurarea electronică a PVC (care oferă informaţii mult mai apropiate de cele reale decât cele obţinute prin metoda manometrică dar este mai laborioasă şi necesită o aparatură costisitoare). Tehnica Pacientul se află în decubitus dorsal, fără pernă sub cap (pe un plan orizontal). Se procedează la efectuarea unui cateterism venos obişnuit. După verificarea permeabilităţii cateterului va fi dirijat în vena cavă superioară (poziţie confirmată radiologic, ecografic sau prin evidenţierea oscilaţiilor sincrone cu respiraţia coloanei de lichid din tubul manometric). 195

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Dacă folosim metoda manometrică se procedează la fixarea nivelului “zero” al manometrului care corespunde planului orizontal trecut prin linia medioaxială trasată pe tegumentele pacientului în decubitus dorsal (sau la 5 cm dorsal pe planul sternal în spaţiul IV intercostal). Se umple tubul-manometru cu ser fiziologic după manevrarea robinetului cu trei căi, care va fi deschis către sistemul de perfuzie. Se manevrează apoi robinetul pentru a conecta cateterul venos cu tubul-manometru; coloana de ser fiziologic scade, prin scurgerea serului prin cateterul venos, oprindu-se la un anumit nivel care corespunde valorii PVC, înregistrată la sfârşitul expirului (normal = 5-15 cm H2O). După aflarea valorii se manevrează din nou robinetul în poziţia deschis către sistemul de perfuzie pentru a întreţine cateterul neobstruat. Robinetul se trece în poziţia de conectare a cateterului venos cu tubul- manometru ori de câte ori dorim să măsurăm PVC (se efectuează de fiecare dată cel puţin două măsurători consecutive) pentru a realiza o înregistrare în dinamică a PVC. Valorile obţinute sunt corelate cu cele ale tensiunii arteriale. În condiţiile unei tensiuni arteriale crescute, o PVC crescută semnifică hipervolemie iar o PVC scăzută semnifică o hipovolemie parţial compensată; dacă tensiunea arterială este scăzută, o PVC crescută semnifică o insuficienţă cardiacă iar o PVC scăzută semnifică o hipovolemie. Desigur o valoare normală atât a tensiunii arteriale cât şi a PVC reprezintă o stare normovolemică. Incidente, erori Incidentele sunt aceleaşi ca la oricare cateterizare venoasă (periferică sau profundă). Erorile de măsurare pot fi generate de: - cudura sau obstrucţia cateterului; - traiectul aberant al cateterului; - lipsa de etanşeitate a circuitului; - nerespectarea contraindicaţiilor metodei; - nesupravegherea componentelor trusei: filtrul bacterian poate deveni impermeabil circulaţiei aerului, împiedicând coborârea coloanei de lichid pentru a indica valoarea PVC; - nerespectarea detaliilor tehnice (fixarea nivelului zero, momentul măsurării PVC de la sfârşitul expirului, interpretarea în dinamică a măsurătorilor PVC etc.). Cateterismul arterial Folosit în scopuri bine precizate, abordul arterial (puncţia şi cateterismul arterial) parcurge tehnic acelaşi etape; identificarea arterei este mult uşurată de posibilitatea palpării pulsaţiilor acesteia. Ca şi în cazul abordului venos tehnica percutană este de elecţie, denudarea chirurgicală fiind indicată doar când nu se percepe pulsul arterei, în modificări anatomice (anatomopatologice) ale regiunii respective şi în cazurile de eşec ale abordului percutan. Se preferă pentru puncţie canule (branule) scurte din teflon, prevăzute cu mandren, ghid spiralat, dilatator de vas (necesar dilatării orificiului de puncţie pentru progresia mai uşoară a cateterului); pentru hemodializă se preferă cateterul cu lumen dublu (Quinton Mahurkar). Indicaţiile abordului arterial se rezumă la: 1. măsurarea directă a TA în cursul stărilor de şoc şi în cursul intervenţiilor chirurgica196

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

le ce presupun oscilaţii tensionale mari; 2. recoltarea de eşantioane de sânge arterial pentru determinarea presiunii parţiale ale gazelor sanghine; 3. efectuarea transfuziei intraarteriale rapide la bolnavii în şoc hemoragic grav; 4. realizarea epurării sanghine extrarenale (hemodializă etc.) la bolnavii gravi, în colaps; realizarea unui şunt arterio-venos (Scribner) necesar unei hemodialize acute etc; 5. administrarea intraarterială de medicamente (vasodilatatoare în arterita juvenilă Buerger, antibiotice în tratamentul osteomielitei etc.) 6. cateterizarea retrogradă a aortei în vederea efectuării de arteriografii selective ale ramurilor acesteia. Contraindicaţiile abordului arterial sunt: - diateze hemoragice sau tratamentul cu anticoagulante; - modificări de ordin anatomic (anatomo-patologic) ale arterei sau regiunii străbătute de artera de abordat (se preferă, în condiţii în care abordul este strict necesar, tehnica denudării chirurgicale şi puncţionarea la vedere); - circulaţie colaterală deficitară a arterei ce urmează a fi cateterizată; - hipertensiunea arterială rebelă la tratament. Incidentele şi accidentele abordului arterial sunt aceleaşi ca şi în abordul venos, la care se adaugă: - apariţia spasmului arterial în timpul amplasării cateterului, care necesită administrare intraarterială de anestezic (xilină 1%), testat prealabil; - ischemia în teritoriul distal al arterei cateterizate datorită circulaţiei colaterale deficitare (se suprimă cateterul); - tromboza arterei cateterizate şi obstrucţia acesteia ce impune suprimarea cateterului; - hematomul apărut fie la nivelul puncţiei (intempestive), fie pe traiectul arterei, datorită manevrelor brutale, necontrolate. Observaţie: Este necesară supravegherea permanentă a pacientului cu un cateterism vascular în general şi arterial în special pentru a preîntâmpina şi surprinde la timp eventualele complicaţii legate fie de cateter, fie de substanţa medicamentoasă administrată direct în sânge şi, de obicei, în cantitate mare. C. PUNCŢIILE CAVITĂŢILOR SEROASE Puncţia peritoneală Este o metodă de explorare a cavităţii peritoneale atunci când examenul clinic şi/sau paraclinic suspectează existenţa unui revărsat peritoneal (sânge, bilă, puroi, ascită, conţinut intestinal etc.). Precizând natura revărsatului, puncţia peritoneală poate contribui la precizarea diagnosticului şi a conduitei terapeutice. Puncţia albă (care nu evidenţiază nici un rezultat) nu infirmă un diagnostic clinic (nu are nici o valoare). Indicaţiile puncţiei peritoneale sunt: 1. precizarea naturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic sau paraclinic; 2. traumatisme abdominale simple sau în cadrul politraumatismelor atunci când exa197

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

menul clinic (+/- paraclinic) suspectează o hemoragie internă (hemoperitoneu); 3. abdomenul acut chirurgical indus de suspiciunea unei sarcini extrauterine rupte, de ruptura unui chist hematic, ruptură de splină timpul II, pancreatită acută etc; 4. evacuarea lichidului de ascită în cursul evoluţiei unei ciroze hepatice, a unei insuficienţe cardiace etc. (este denumită paracenteză: se indică evacuarea lentă 1l/5min, maxim 5l/ o puncţie); 5. insuflarea de aer în cavitatea peritoneală în scop diagnostic sau pentru pregătirea tratamentului chirurgical al herniilor şi eventraţiilor mari; se administrează 500ml aer sau oxigen - realizându-se pneumoperitoneul diagnostic sau terapeutic. Contraindicaţiile puncţiei peritoneale sunt reprezentate de: 1. pacienţii care sunt suspectaţi de existenţa proceselor aderenţiale (după o intervenţie chirurgicală) şi la care riscul de lezare intestinală este mare; 2. bolnavii cu ocluzie intestinală sau chiar numai meteorism abdominal; 3. bolnavii ce prezintă hemoragii digestive în antecedentele imediate (se poate relua hemoragia digestivă prin decompresiunea peritoneală); 4. pacienţii ce prezintă colecţii închistate diagnosticate clinic şi paraclinic (pereţii acestor colecţii sunt deseori formaţi prin conglomerări de anse intestinale); 5. pacienţii febrili, cu un diagnostic incomplet (neclar). Tehnica puncţiei peritoneale a. Puncţia peritoneală simplă se poate face în cele 4 cadrane (fosa iliacă stângă sau dreaptă, hipocondrul stâng sau drept) însă locul de elecţie îl reprezintă fosa ilică stângă la jumătatea distanţei spino-ombilicale (jumătatea liniei imaginare dintre ombilic şi spina iliacă anterosuperioară stângă, după Ţurai) sau la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne ale aceleeaşi linii imaginare (punctul lui Monro). 1. Pacientul se află în decubitus dorsal, cu vezica urinară goală (micţiune spontană sau sondaj vezical). 2. După antiseptizarea regiunii se practică anestezia locală plan cu plan (inclusiv peritoneal). 3. Se pătrunde cu acul de puncţie (trocarul) perpendicular pe planul tegumentelor, străbătându-se plan cu plan până la senzaţia de "pătrundere în gol", vârful pătrunzând în cavitatea peritoneală; dacă s-a folosit un ac simplu, putem constata evacuarea eventualului revărsat la nivelul amboului sau îl putem aspira cu o seringă adaptată acului de puncţie. În eventualitatea absenţei evacuării unui revărsat, pentru a diminua net riscul de eroare şi a eticheta puncţia ca fiind "albă" (care nu are nici o valoare diagnostică), practicăm puncţia "lavaj" peritoneală - pe acul de puncţie deja introdus se administrează 500ml ser fiziologic călduţ, după care se aspiră şi conţinutul se trimite la laborator pentru examen hematologic, biochimic şi bacteriologic. Rezultatele acestor examene vor orienta atitudinea terapeutică. b. O varietate tehnică o reprezintă cateterismul cavităţii peritoneale care are un procentaj de eroare de 2-3%. Punctul de abord îl reprezintă linia mediană la 1 cm sub ombilic, bolnavul fiind pregătit în aceleaşi condiţii. După antiseptizare şi anestezie locală se practică o incizie de 1cm se introduce un cateter prevăzut cu mandren care se extrage imediat ce vârful acestuia a pătruns în cavitatea peritoneală; poziţia vârfului cateterului se află injectând uşor (doar prin greutatea pistonului) cu o 198

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

seringă adaptată 10 ml ser fiziologic călduţ, care nu va reveni în seringă, dispersându-se în marea cavitate peritoneală. Se orientează cateterul spre fundul de sac Douglas (sau vezicorectal) sau spre flancuri progresând în direcţia dorită, după care se injectează 1000ml ser fiziologic călduţ, se imprimă mişcări de lateralitate bolnavului (inclusiv mişcări în sens cranio-caudal) după care se recoltează lichidul de spălătură peritoneală şi se trimite la laborator pentru examen citologic inclusiv hematologic, biochimic, bacteriologic. Rezultatele acestor examene vor orienta conduita terapeutică. Observaţii: 1. În eventualitatea exteriorizării revărsatului la simpla puncţionare a peritoneului, nu se mai practică "lavajul" acestuia, rezultatul fiind evident; 2. Deşi teoretic este posibil, nu recomandăm puncţia peritoneală în celelalte trei cadrane, decât în situaţii de excepţie (eventual ghidate ecografic) întrucât riscul lezării viscerelor abdominale (cec-fix, ficat, veziculă biliară, stomac, colon transvers, splină etc.) este foarte crescut. c. O altă varietate tehnică de a puncţiona cavitatea peritoneală în punctul ei cel mai decliv o reprezintă puncţia fundului de sac Douglas (pe cale vaginală) şi respectiv, vezicorectal (pe cale ano-rectală). Puncţia fundului de sac Douglas necesită aceleaşi materiale şi în plus pensă de col, valve vaginale, sol. KMnO4, sondă Pezzer. Pacienta se află pe masa ginecologică, cu vezica urinară golită; se practică o spălătură vaginală cu soluţie de permanganat de potasiu, apoi se antiseptizează mucoasa fundului de sac posterior cu alcool iodat, după expunerea acestuia cu două valve vaginale şi asccensiunea colului uterin cu o pensă uterină pusă pe buza inferioară a acestuia. După anestezia locală (xilină 1%) se puncţionează fundul de sac vaginal posterior la 12cm sub colul uterin în zona de proeminenţă maximă, cu un ac lung de 12-14 cm şi gros, adaptat la o seringă, progresându-se până apare senzaţia de "pătrundere în gol", se aspiră cu seringa şi se evidenţiază eventuala colecţie a fundului de sac. Se prelevă conţinutul pentru examen bacteriologic şi ulterior se poate practica un drenaj local; ghidaţi de acul de puncţie rămas pe loc se practică (folosind bisturiul) o incizie de 1cm a fundului de sac Douglas, prin care se plasează o sondă Pezzer (pregătită în acest sens) care va rămâne pe loc, extriorizând capătul distal prin vagin şi racordând-o la o pungă colectoare. Puncţia fundului de sac vezicorectal pe cale ano-rectală se practică la bărbat şi la femei cu himenul intact. Poziţia pacientului este aceeaşi (ginecologică) şi necesită o pregătire similară. După o clismă evacuatorie, se expune cu anuscopul (speculum anal) peretele anterior al rectului; în zona de maximă bombare şi fluctuenţă se antiseptizează (alcool iodat) şi se practică anestezie locală. Se puncţionează cu un ac gros de puncţie, lung de 12-14 cm până la senzaţia de "pătrundere în gol" moment când prin ac se exteriorizează puroi, sânge, bilă etc. Se prelevează cu seringa conţinut pentru examen de laborator. Se poate continua practicându-se un drenaj transano-rectal al fundului de sac vezicorectal, ghidaţi de acul de puncţie. Se practică o incizie (rectotomie) anterioară prin care se plasează o sondă Pezzer special pregătită în acest scop, exteriorizată cu capătul distal transanal şi racordată la o pungă colectoare. 199

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Incidente sau accidente  Puncţia peritoneală "albă" nu are nici o semnificaţie diagnostică; constă în absenţa evacuării unui revărsat şi poate fi datorat într-adevăr absenţei revărsatului sau tehnicii deficitare (astuparea acului etc.).  Întreruperea bruscă a evacuării revărsatului peritoneal datorat obstruării lumenului acului la un moment dat (franj epiploic, detritus tisular, ansă).  Evacuarea bruscă a unei noi cantităţi mari de revărsat peritoneal care poate induce apariţia unei hemoragii ("ex vacuo") intraperitoneale sau în lumenul tubului digestiv.  Sincopa reflexă datorată anesteziei locale necorespunzătoare (incomplete).  Lezarea unui viscer abdominal sau a unor vase parietale (puncţii "fals pozitive");  Peritonita "post puncţie".  Fistula parietală.  Ruperea acului de puncţie cu retenţia segmentului distal - necesită intervenţia chirurgicală în vederea ablaţiei corpului străin. Puncţia pleurală Este numită şi toracenteză întrucât este folosită actual doar în scopul evacuării revărsatelor pleurale indiferent de natura şi cantitatea acestora; pneumotoraxul terapeutic folosit altă dată (înaintea apariţiei TBC-staticelor) şi pentru tratamentul TBC pulmonar - colapsoterapia - are astăzi indicaţii foarte limitate, în diagnosticarea formaţiunilor bazale toracopulmonare. Materialul necesar: acelaşi ca pentru orice puncţie, la care se adaugă ace groase de calibru 16-18 G sau canulă de teflon cu aceleaşi dimensiuni, robinet cu trei căi, pense Péan, eprubete sterile pentru colectarea revărsatului în vederea examenului de laborator. Pentru drenajul pleural este necesar un trocar special pentru toracenteză, un tub de plastic care să poată fi trecut prin lumenul trocarului (după scoaterea mandrenului) lung de 70-80 cm, steril şi transparent (asemănător cu cel de la trusa de perfuzie). Se utilizează un borcan colector prevăzut cu un dop de cauciuc, traversat de două tuburi de sticlă (unul lung coborât sub nivelul lichidului - cloramina B - existent în vas, care va fi racordat la tubul de plastic pleural şi altul scurt rămas deasupra nivelului lichidului din vasul colector). Cu acest sistem se realizează drenajul sub apă (Béclérc sau Bülau) care asigură circulaţia unilaterală a revărsatului pleural către vasul colector, soluţia de cloramină realizând oficiul de supapă unidirecţională. În acelaşi scop se pot folosi aparatul Potain sau seringa Marin Popescu. Este obligatorie radiografia toraco-pulmonară pentru localizarea şi aprecierea mărimii revărsatului pleural, precum şi informarea pacientului asupra necesităţii puncţiei în scopul obţinerii acordului scris al acestuia. Tehnica propriu-zisă 1. Pacientul se află în poziţia şezândă cu braţul de aceeaşi parte ridicat şi mâna sprijinită deasupra capului, sau cu membrul superior lângă corp, funcţie de natura revărsatului. 2. Antiseptizarea regiunii costale respective (alcool iodat). 3. Punctul de abord este funcţie de revărsat: - pentru revărsatul lichidian se va puncţiona spaţiul intercostal VII sau VIII pe linia axilară posterioară (pacientul fiind în poziţie şezândă cu braţul ridicat şi mâna spri200

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

jinită pe cap); - pentru pneumotorace punctul de elecţie se află în spaţiul II intercostal pe linia medio-claviculară, pacientul aflându-se într-o poziţie semişezândă cu membrul superior pe lângă corp; - pentru colecţiile închistate se vor prefera alte poziţii adecvate localizării colecţiei astfel încât puncţia să poată fi făcută în plină matitate. 4. Anestezia locală se execută plan cu plan (inclusiv pleura parietală - intens reflexogenă). 5. Puncţionarea se execută în spaţiile descrise, razant cu marginea superioară a coastei subjacente (pentru a nu leza pachetul vasculonervos intercostal); se execută cu un ac gros racordat la o seringă în care se realizează o presiune negativă permanentă care permite revărsatului să se exteriorizeze imediat ce vârful acestuia a pătruns în cavitatea pleurală. Se evacuează complet cu robinetul cu 3 căi şi se trimite la laborator pentru examen biologic. După evacuarea completă se suprimă puncţia, extrăgând brusc acul de puncţie şi aplicând un pansament compresiv. Dacă revărsatul pleural se reface, vom recurge la drenajul pleural ce se poate executa după o incizie de 1 cm a tegumentelor folosind trocare speciale la care trebuie scos mandrenul imediat ce a apărut senzaţia de "pătrundere în gol". În locul mandrenului se va trece un tub din plastic steril, la profunzimea dorită (verificată radiologic) care se fixează cu un fir de aţă la tegumente, rămânând după îndepărtarea trocarului şi va fi racordat la tubul lung (sub nivelul lichidian) al vasului colector. Acelaşi drenaj pleural "a minima" îl vom realiza folosind canule speciale pentru toracocenteză efectuate din material plastic la care, după penetrarea peretelui toracic şi a pleurei paretale, vom suprima mandrenul. După verificarea poziţiei vârfului (radiologic) capătul distal al canulei speciale va fi racordat cu ajutorul unui tub de plastic adaptat la vasul colector, realizându-se astfel un drenaj sub apă Béclérc (Bülau). Primii 10 ml de revărsat se vor colecta în eprubete speciale sterile, (flambate la gură şi prevăzute cu dop steril) pentru examen citologic, biochimic şi bacteriologic. Observaţie: Totdeauna trebuie avut grijă să nu pătrundă aer accidental în cavitatea pleurală. 6. La sfârşitul micii intervenţii se va trece un fir de aţă chirurgicală la mijlocul breşei parietale traversată de tubul de plastic (canulă) care este abandonat în pansament; acest fir va fi strâns (ligaturat) imediat ce va fi suprimat drenajul (manevrele sunt aproape concomitente) în scopul împiedicării aspiraţiei accidentale a aerului în cavitatea pleurală. 7. Radiografie toraco-pulmonară de control după suprimarea drenajului. Observaţie: Pentru a realiza un drenaj aspirativ (al unei colecţii închistate sau revărsate în pleură patologică) se foloseşte bateria Sweet formată din trei borcane (colector -1, intermediar -2; de reglaj şi de siguranţă -3) adaptat la sursa de vid centrală. Indicaţii - verificarea prezenţei unui revărsat pleural, precizarea naturii acestuia (necesar diagnosticului) şi evacuarea sa completă. Revărsatul poate fi:  aer în pneumotoracele simplu sau cu supapă (sufocant), unde toracenteza are 201

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

importanţă vitală;  sânge în hemotorace care trebuie evacuat precoce şi total;  limfă în chilotorace, foarte grav, tratamentul chirurgical fiind rar încununat cu succes;  puroi în piotorace care necesită evacuarea şi instilaţii de soluţii antiseptice (cloramina T etc) sau antibiotice în scopul sterilizării cavităţii pleurale;  lichid serocitrin în cantitate mare care reduce suprafaţa de ventilaţie; nu se extrage mai mult de 1 litru într-o şedinţă (din cauza riscului de instalare a edemului pulmonar unilateral "ex vacuo"); - instilarea de medicamente (chimioterapie în revărsatele pleurale neoplazice, sau sclerozanţi - pleurodesis). Contraindicaţii Puncţia pleurală este contraindicată la pacienţii cu pneumotorace postraumatic ventilaţi mecanic datorită riscului de fistulă bronho-pleurală şi pneumotorace sub tensiune. Incidente şi accidente - puncţia albă (deficit de tehnică, diagnostic eronat etc.); - lezarea vaselor intercostale (hemotoraxul secundar necesită tratament chirurgical); - lezarea pulmonului (hemotoracele secundar necesită tratament chirurgical); - pătrunderea accidentală a aerului prin acul de puncţie datorită tehnicii deficitare; pneumotoracele secundar trebuie evacuat; - embolia gazoasă prin pătrunderea accidentală a aerului într-o venă intercostală; - lezarea ficatului sau a splinei datorită tehnicii deficitare (puncţionare prea joasă); - edemul pulmonar unilateral (necardiogen) "ex vacuo" datorat eliminării unei cantităţi prea mari de revărsat într-o singură şedinţă; - infecţia parietală sau pleurală, prin nerespectarea riguroasă a regulilor de asepsie şi antisepsie; - ruperea acului de puncţie şi reţinerea segmentului distal, necesită intervenţia chirurgicală pentru ablaţia corpului străin; - sincopa pleurală datorată tehnicii deficitare de anestezie locală (incompletă). Puncţia pericardică Reprezintă o metodă care are drept scop evacuarea unui revărsat pericardic atât pentru confirmarea unui diagnostic (clinic şi paraclinic) cât şi (mai ales) pentru realizarea dezideratului terapeutic: combaterea tamponadei cardiace. Indicaţii 1. Tratamentul tamponadei cardiace ce reprezintă o ameninţare vitală imediată, manifestată prin scăderea TA, creşterea PVC şi dispnee severă. Apare în cursul traumatismelor toracice, şoc septic, ruptura miocardică secundară unui infarct miocardic acut, uremie, afecţiuni neoplazice şi colagenoze; dintre cauzele iatrogene menţionăm resuscitarea cardiorespiratorie incorectă, perforarea cordului cu un cateter endovenos rigid sau cu un pace-maker transvenos. 2. Recoltarea de revărsate pericardic în vederea examenului de laborator. 3. Diagnosticul etiologic al creşterii PVC (presiunii venos-centrale); 4. Instilarea de medicamente (corticoizi, antibiotice, citostatice etc.) Contraindicaţii - singura contraindicaţie relativă o reprezintă diateza hemoragică. 202

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Materialul necesar este acelaşi ca la orice puncţie, la care se adaugă: - ac cu bizou scurt sau canule speciale din plastic, prevăzute cu mandren; - conector metalic special ce se va cupla la acul de puncţie şi la electrocardiolograf; - robinet cu trei căi şi conexiuni de cauciuc; - echipament pregătit pentru resuscitare cardio-respiratorie (existent în sala de operaţie unde se va face puncţia pericardică). Tehnica propriu-zisă 1. Bolnavul se află în decubitus dorsal, în poziţie Fowler 300; (explorările biologice exclud existenţa unei diateze hemoragice). 2. Se fixează electrozii pentru monitorizare continuă cu EKG (care confirmă existenţa revărsatului pericardic). 3. Se puncţionează o venă superficială şi se montează o perfuzie; 4. Se administrează premedicaţie (dacă nu sunt contraindicaţii se administrează atropină - 1 mg s.c. - pentru a contracara o eventuală reacţie vago-vagală declanşată de puncţionarea pericardului care, ca şi pleura, este o zonă intens reflexogenă vagală). 5. Dezinfecţia regiunilor sternală, costale în 1/2 ventrală şi epigastrică şi pregătirea câmpului operator. 6. Punctele de abord: - punctul Marfan la vârful apendicelui xifoid (la vârful unghiului dintre apendicele xifoid şi rebordul costal); - punctul Delorme: spaţiul VI intercostal stâng la marginea sternului (tangent la marginea stângă a sternului); - punctul Roth: spaţiul VI intercostal drept, la marginea sternului; - punctul Dieulafoy: spaţiul V intercostal, stâng la 6 cm de marginea sternului; - punctul Rendu: spaţiul VI intercostal, stâng la 8 cm de marginea sternului; - punctul Huchard: spaţiul VIII intercostal, stâng la 8 cm de marginea sternului; Dacă nu sunt contraindicaţii locale (infecţii etc.) majore recomandăm primul punct de abord. 7. Trocarul de puncţie (cu mandren sau montat la seringă) va pătrunde prin vârful unghiului xifocostal, sub un unghi de 20-300 faţă de planul tegumentelor vizând, ca direcţie, umărul stâng. În timpul progresiei acului spre cavitatea pericardică se va realiza o presiune negativă în seringă ce va permite exteriorizarea revărsatului pericardic imediat ce vârful acestuia va penetra pericardul parietal, sesizând aceeaşi impresie de "pătrundere în gol". Dacă bolnavul este monitorizat, contactul acului cu epicardul induce modificări EKG (supradenivelare ST la contactul cu ventricolul sau supradenivelare PR la contactul cu atriul) şi impune retragerea acului şi redirecţionarea sa. Evacuarea revărsatului se face cu ajutorul robinetului cu trei căi interpus între ac şi seringă. 8. Dacă revărsatul se reface recurgem la instituirea drenajului pericardic; prin lumenul trocarului de puncţie (după ce s-a scos mandrenul) se trece un cateter din plastic care va rămâne pe loc (fixându-se cu un fir la tegumente) în timp ce trocarul va fi scos. Dacă pentru introducerea trocarului s-a practicat o incizie (0,5-1 cm) se va trece un fir cu aţă chirurgicală la mijlocul breşei care va fi abandonat în pansament şi se va strânge imediat ce s-a suprimat cateterul (manevrele sunt aproape concomitent); se va aplica pansament 203

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

compresiv steril. Incidente. Accidente - reflexul vago-vagal (prin puncţionarea pericardului, după o tehnică deficitară de anestezie locală); - apariţia tulburărilor de ritm cardiac (fibrilaţie ventriculară etc.) impun retragerea acului (trocarului); - lezarea arterei coronare sau puncţionarea cavităţilor inimii ce induc instalarea hemopericardului necesită drenajul pericardic cu un cateter pentru a preîntâmpina tamponada cardiacă; - pneumotorax prin lezarea pleurei stângi necesită drenaj pleural în spaţiul II intercostal stâng pe linia medioclaviculară tip Béclérc; - lezarea arterei mamare interne impune intervenţia chirurgicală pentru hemostază; - lezarea organelor de vecinătate (stomac etc.) cu apariţia semnelor de iritaţie peritoneală impune tratamentul chirurgical; - edem pulmonar acut la pacienţii cu HTA, insuficienţă cardiacă sau valvulopatii; necesită tratament medicamentos intensiv (diuretice, cardio-tonice, vasodilatatoare etc.); - injectarea accidentală de aer în cavităţile inimii induce riscul emboliei gazoase foarte grave. - pericardita purulentă secundară puncţiei, mediastinita etc., prin nerespectarea riguroasă a regulilor de asepsie şi antisepsie; - ruperea acului de puncţie cu reţinerea segmentului distal necesită intervenţie chirurgicală pentru ablaţia corpului străin. Puncţia articulară Puncţia cavităţii sinoviale a unei articulaţii, în scop diagnostic sau terapeutic, este indicată atunci când examenul clinic şi paraclinic suspectează existenţa unui revărsat articular, cel mai frecvent de cauză inflamatorie (hidrartroze) sau traumatice (hemartroze) sau suspectează modificările componentelor articulare. Sunt necesare aceleaşi materiale ca pentru o puncţie obişnuită, având grijă de a respecta cu stricteţe regulile de asepsie şi antisepsie întrucât articulaţiile se apără foarte greu. Punctele de abord sunt bine precizate, pentru fiecare articulaţie: 1. Articulaţia genunchiului: punctul de elecţie îl reprezintă jumătatea marginilor laterale ale rotulei (în şanţurile latero-rotuliene) la 0,5 cm distanţă de aceste margini: mâna stângă fixează epicondilii femurali (pacientul fiind în decubitus dorsal) iar mâna dreaptă va manevra acul de puncţie montat la seringă în sens medio-caudal (faţă de axul genunchiului); se extrage revărsatul articular în seringă pentru examen de laborator. Se pot introduce în articulaţie aer sau substanţe de contrast urmate de examen radiologic pentru precizarea unui diagnostic precum şi medicamente (corticoizi, antibiotice etc.). 2. Articulaţia umărului: pacientul se află în poziţie şezândă cu braţul în uşoară abducţie; punctul de elecţie se află pe marginea dorsală a reliefului muşchiului deltoid, imediat înapoia bazei acromionului. Direcţia acului de puncţie va viza apofiza corocoidă. 3. Articulaţia cotului: pacientul în poziţie şezândă, cu antebraţul în semiflexie; punctul de abord se află între marginea laterală a olecranului şi capul radiusului. 204

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Acul de puncţie va progresa cu direcţia înspre epitrohlee. Observaţie: Suprimarea acului de puncţie se face brusc, urmată de badijonarea cu alcool iodat şi pansament compresiv. Puncţia rahidiană Puncţia spaţiului subarahnoidian (ocupat de l.c.r. - lichidul cefalorahidian) este indicată în scop: - diagnostic:  recoltarea de l.c.r. în vederea examinării acestuia (citologic, biochimic, bacteriologic şi macroscopic);  măsurarea presiunii l.c.r;  introducerea de aer pentru efectuarea pneumoencefalogramei - terapeutic, prin administrarea de:  medicamente (antibiotice, corticoizi, citostatice etc.);  anestezice (xilină, novocaină) în scopul anesteziei rahidiene necesară intervenţiilor chirurgicale de mai mică anvergură şi durată la nivelul jumătăţii caudale a corpului. Materiale necesare: aceleaşi ca pentru orice puncţie la care se adaugă: ace speciale de puncţie rahidiană model Quincke - cu bizou scurt, sau model Whitacree cu vârful ascuţit în “vârf de creion” şi cu orificiul lateral; manometru racordat unui robinet cu trei căi dacă dorim să măsurăm presiunea l.c.r.; medicamente, anestezice (funcţie de scopul puncţiei); eprubete sterile, mănuşi sterile. Tehnica 1. Pacientul poate fi aşezat în poziţie şezândă cu planul regiunii dorso-lombare vertical sau în decubitus lateral cu planul regiunii dorsolombare perpendicular pe planul patului; în ambele poziţii capul şi genunchii sunt flectaţi pentru a lărgi spaţiile interspinoase. 2. După badijonaj cu alcool iodat (tinctură de iod) a regiunii dorso-lombare (şi anestezia facultativă a punctului de abord) se alege spaţiul interspinos între apofiza spinoasă a vertebrei L2 şi a vertebrei L5 funcţie de scopul puncţiei. Pentru orientare, linia imaginară care uneşte crestele iliace intersectează apofiza spinoasă a vertebri L4. 3. Medicul care execută puncţia este echipat steril. Acul va puncţiona exact în mijlocul spaţiului interspinos iar după depăşirea tegumentelor va fi direcţionat în plan sagital uşor ascendent (urmând o direcţie paralelă cu a apofizelor spinoase); perforarea atât a ligamentului galben cât şi a durei mater sunt simţite prin senzaţia de penetrare a unei formaţiuni fibroase percepute tactil, caracteristic. Scoaterea mandrenului permite exteriorizarea l.c.r. care obiectivează poziţia vârfului acului în spaţiul subarahnoidian. Dacă în timpul progresiei acul întâmpină o rezistenţă osoasă, se retrage şi se recomandă schimbarea acului şi a spaţiului (sau a direcţiei de puncţionare în acelaşi spaţiu) pentru a repeta puncţia. După atingerea scopului pentru care a fost efectuată puncţia rahidiană, se scoate brusc acul, se aplică local un pansament steril, iar bolnavul va fi invitat să rămână în plan orizontal, fără să-şi mobilizeze (activ) capul timp de cel puţin 4-6 ore. 205

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Observaţii: - înaintea efectuării rahianesteziei se administrează 1 fiolă de efedrină care preîntâmpină scăderea tensiunii arteriale; - după efectuarea rahianesteziei se montează o perfuzie cu glucoză 5% sau ser fiziologic. Contraindicaţii - infecţii ale pielii regiunilor dorsală şi lombară; - diateza hemoragică sau tratament cu anticoagulante; - hipertensiunea intracraniană - HIC (edem papilar etc.); - bolnavul nu este de acord. Observaţie: În suspiciunea existenţei unei meningite aceste contraindicaţii sunt relative. Incidente. Accidente. - cefaleea (datorată modificării presiunii l.c.r.); - complicaţii neurologice minore (parestezii, slăbiciune musculară etc.); - sângerare locală (gravă în prezenţa diatezelor hemoragice ce contraindică puncţia); - infecţia (meningita, empiemul epidural sau subdural) datorată nerespectării asepsiei şi antisepsiei; - hernierea encefalului (letală) când se ignoră existenţa HIC care contraindică puncţia rahidiană. Puncţia cavităţii seroase vaginale a testicolului Este indicată în existenţa unui revărsat între foiţele vaginalei testiculare: - lichid serocitrin în hidrocel; - lichid hematic în traumatismele testicolului sau tumori testiculare. Tehnica Pacientul în decubitus dorsal; după antiseptizarea regiunii (betadină sau alcool alb 70 0) se practică anestezie locală (vaginala este zonă reflexogenă) la nivelul feţei ventro- laterale a hemiscrotului respectiv, în aria de proeminenţă maximă a revărsatului (mâna stângă pune în tensiune revărsatul şi deplisează pielea scrotului între index şi police). Cu mâna dreaptă se puncţionează cu un ac montat la seringă; revărsatul va apare sub presiune în seringă imediat ce vârful a penetrat vaginala testicolului. După evacuare (eventual administrare de medicamente) se retrage brusc acul, masând hemiscrotul cu un tampon îmbibat în alcool; pansament local menţinut cu ajutorul unui bandaj în T. Se recomandă refrigeraţie locală. D. PUNCŢIILE ORGANELOR Puncţia vezicii urinare. Cateterismul vezical percutan Este o metodă utilizată fie în scop diagnostic - de prelevare a eşantioanelor de urină direct din vezica urinară (folosită în special la copii la care abordul transuretral este traumatizant), fie în scopul drenajului apical atunci când calea uretrală este impermeabilă sau contraindicată. Materiale necesare - antiseptice (tinctura de iod, betadină), tampoane de vată sau comprese sterile, pensă port tampon, mănuşi + câmpuri sterile, halat, mască; 206

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

- anestezie locală (xilină 1%, testată prealabil), seringă sterilă, ace; - ac lung de 10 cm cu un diametru de 1-1,5 mm, ataşat la seringă; pentru cateterizare sunt necesare: trocar cu mandren şi cateter din plastic cu un diametru egal cu cel al mandrenului pentru a putea culisa cu uşurinţă prin lumenul trocarului (există trusă specială - Cistocat); - bisturiu, foarfece, pense hemostatice, portac, ace, pungi colectoare pentru urină. Pot fi folosite pentru cateterismul vezical şi trusele de cateterizare intravenoasă (Intracath cu ace groase). Tehnica puncţiei vezicale 1. Bolnavul se află în decubitus dorsal, bărbierit suprapubian, cu tegumentele badijonate cu tinctură de iod (trei badijonări la interval de 3 minute). Observaţie: La bolnavii cu uretra permeabilă, fără retenţie acută de urină, se va umple vezica urinară (cu ajutorul unei sonde Foley trecută transuretral în vezică) cu 500 ml ser fiziologic călduţ. 2. Punctul de abord se află pe linia mediană la 2 cm deasupra simfizei pubiene; direcţia de puncţionare va fi perpendiculară pe planul frontal (vertical), în plan medio-sagital. Tot timpul avansării acului se va realiza o presiune negativă în seringă manevră ce permite evacuarea în seringă a urinii imediat ce vârful acului a penetrat în vezica urinară. 3. După evacuarea urinii se retrage brusc acul, se badijonează cu alcool iodat şi se aplică un pansament steril. Tehnica cateterismului vezical percutan 1. Aceleaşi pregătiri ca şi pentru puncţia vezicală. 2. Incizie de 0,5 cm a tegumentelor la 2 cm deasupra simfizei pubiene, pe linia mediană; se progresează cu trocarul perpendicular pe planul frontal, trecerea prin peretele vezical întâmpinând o rezistenţă minimă de care se trece printr-o apăsare bruscă, după care se percepe senzaţia de “pătrundere în gol”. Se scoate mandrenul permiţând exteriorizarea urinii (semn că vârful trocarului se află în vezica urinară) şi se introduce cateterul din plastic pe o distanţă de 10 cm (cu cât trocarul are un diametru interior mai mare cu atât poate fi utilizat un cateter mai gros, de exemplu nr. 16 Ch). Se suprimă trocarul şi se conectează cateterul la trusa colectoare sterilă asigurând un circuit închis. Se fixează apoi cu un fir de aţă cateterul la tegumente şi se trece un fir la mijlocul breşei cutanate care va fi ligaturat imediat după suprimarea cateterului . Pansament local steril. Etanşeizarea racordului dintre cateter şi tubul pungii colectoare va fi completată, pentru a nu se deconecta accidental, cu benzi adezive sterile. Indicaţii 1. Abord transuretral al vezicii imposibil datorită leziunilor uretrei, dobândite (traumatisme, stenoze, infecţii) sau congenitale. 2. Recoltarea de eşantioane de urină atunci când abordul vezical este traumatizant (copii etc.). 3. Asigurarea drenajului vezical în intervenţii pe uretră (uretroplastii, tratamentul chirurgical al hipospadiasului. 4. Cistostomia permanentă la bolnavii cu afecţiuni medulare (tetra sau paraplegiii etc.). 207

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

5. Unii autori recomandă cateterismul percutan în tratamentul de rutină al retenţiei acute de urină. Contraindicaţii 1. Intervenţii chirurgicale în antecedente la nivelul cavităţii abdomino-pelvine. 2. Diateza hemoragică sau tratamente cu anticoagulante în curs. 3. Leziuni cutanate suprapubiene (infecţii, arsuri, plăgi etc). 4. Capacitatea vezicală mică (sub 400 ml), de cauză tumorală, TBC etc. 5. Obezitatea şi afecţiunile abdomino-pelvine (tumori, sarcină, ascită etc.) care modifică rapoartele anatomice ale vezicii urinare mai ales la nivelul peretelui ventral, în segmentul extraperitoneal. Incidente. Accidente. - lezarea unor organe de vecinătate - abordul accidental transperitoneal cu lezarea unei anse intestinale - accident rar care necesită tratament chirurgical; - hematuria (prin lezarea mucoasei sau ex vacuo); - infecţia prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie (infecţia spaţiului Raetzius, urinară etc.); - ruperea acului de puncţie şi secţiunea segmentului distal, impune tratament chirurgical pentru ablaţia corpului străin; - puncţia albă (defect de tehnică, înfundarea acului etc.) - necesită repetarea acesteia. Puncţia cardiacă Se practică în condiţii de urgenţă maximă când survine stopul cardiac, numai în condiţiile în care accesul venos sau intubaţia traheală nu sunt posibile. Prin această metodă (externă) se administrează direct în ventricolul stâng medicamente inotrop pozitive (adrenalină 1mg soluţie 1%, noradrenalină 1 mg soluţie 1%, izopropilnoradrenalină 0,2-0,4 mg. în 3-5 ml. ser fiziologic sau clorură de calciu 1 g soluţie 1%). Materiale necesare - ca pentru orice puncţie, acul folosit fiind lung de 10-12 cm, racordat la o seringă sterilă; se pot folosi şi ace trocar pentru rahianestezie. Tehnica Concomitent cu manevrele de resuscitare (ventilaţie artificială, masaj cardiac extern), după o rapidă antisepsie cu alcool iodat, se pătrunde cu acul în spaţiul IV intercostal stâng tangent la marginea (stângă) sternului, perpendicular pe planul frontal; în timpul progresiei acului se execută o presiune negativă asupra pistonului care facilitează aspiraţia sângelui imediat ce vârful acului a ajuns în cavitatea ventricolului stâng (aflat la o adâncime de 5-6 cm); dacă există contracţii ale cordului, acestea se transmit acului de puncţie. După injectarea substanţei inotrop-pozitive se retrage brusc acul, continuând manevrele de resuscitare cardiorespiratorie. În caz de eşec se poate repeta. Există posibilitatea ca simpla înţepare mecanică a cordului să declanşeze reluarea contracţiilor acestuia. Dacă stopul cardiac survine pe masa de operaţie, în condiţiile toracelui deschis, se preferă masajul cardiac intern şi puncţia la vedere a cordului în zona apexului. Incidente. Accidente - puncţia în ventricolul drept; - lezarea coronarelor; - hemopericard; 208

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

- infecţia locală şi la distanţă; - puncţia transfixiantă a cordului (tehnică deficitară). Puncţia osoasă Efectuată în scop diagnostic sau terapeutic, constă în penetrarea cu un trocar în ţesutul spongios al unui os (stern, tibie etc.). Indicaţii - în scop diagnostic permite studiul mielogramei (în afecţiunile sângelui etc.) sau prin injectarea unor substanţe de contrast pentru opacizarea sistemului venos profund (în sindromul post-trombotic); - în scop terapeutic - în special pentru realizarea anesteziei intraosoase (chirurgia mâinii etc.); În trecut a fost folosită pentru administrarea de sânge sau ser la marii arşi sau în colapsul vascular (când abordul venos nu se poate realiza). Materialele necesare sunt aceleaşi ca pentru orice puncţie, la care se adaugă trocare speciale tip “Mallarmé”, cu o lungime de 3 cm, cu un vârf bine ascuţit ale mandrenului şi cu un sistem de menţinere între degete pentru a putea fi manevrat cu siguranţă; prezintă un dispozitiv de reglare a adâncimii puncţionării (0,5-1,5 cm.) Tehnica 1. Bolnavul se află în decubitus dorsal (pentru puncţia sternală ) sau o poziţie care asigură accesul uşor la nivelul osului de explorat. 2. Antiseptizarea riguroasă a tegumentelor regiunii (tinctură de iod - trei badijonări succesive la intervale de 3 minute) şi anestezie locală (xilină 1%). 3. După reglarea dispozitivului de adâncime (funcţie de grosimea planurilor superficiale preosoase de străbătut), trocarul perpendicular pe planul osos se înfinge cu putere dozată pentru a penetra tăblia externă a osului; Pentru puncţia sternală se preferă abordul corespunzător spaţiilor I sau II intercostal (la nivelul manubriului sternal) paramedian drept sau stâng; vârful trocarului fiind în spongioasa osului se scoate mandrenul şi se aspiră cu o seringă sterilă un conţinut hematic care va fi expus spre examinare sub forma frotiurilor pe lamele sterile, pregătite în acest sens. Dacă scopul puncţiei a fost anestezia intraosoasă (de exemplu, pentru chirurgia mâinii), după aplicarea unui garou deasupra locului puncţiei (la nivelul antebraţului 1/3 medie) se badijonează cu tinctură de iod şi se face anestezia locală a tegumentelor la fel ca şi în orice puncţie osoasă; se puncţionează cu un ac scurt cu mandren (special confecţionat în acest sens, la nivelul bazei faţetei postero-externe a apofizei stiloide radiale). După penetrarea tăbliei externe se suprimă mandrenul şi se injectează 50 ml xilină (0,75-1%), pacientul resimţind o durere vie ca o arsură trecătoare în palmă; se obţine o anestezie de 3 ore (necesară chirurgiei reconstructive a mâinii). Contraindicaţii - diateza hemoragică sau tratament cu anticoagulante în curs; - infecţii sau alte leziuni cutanate care nu permit antiseptizarea perfectă a regiunii; - afecţiuni osoase (osteomielita, tumori)locale. Incidente - ruperea acului de puncţie; - perforarea osului şi lezarea elementelor de vecinătate (vase, nervi); - reacţii alergice. 209

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Puncţia biopsie Este o metodă de investigaţie care permite examenul histologic (histopatologic) necesar formulării diagnosticului complet. Nu este o metodă uzuală (cum sunt celelalte puncţii) aparţinând explorărilor de specialitate (motive pentru care nu intrăm în detalii tehnice). Se efectuează după epuizarea celorlalte examene (clinic şi paraclinice - imagistice sau biologice) ori de câte ori datele histopatologice precise sunt necesare pentru formularea diagnosticului şi alcătuirea unei strategii terapeutice, nu lipsită de riscuri. Observaţie: Poate confirma un cancer dar niciodată nu poate infirma existenţa unui cancer (rezultat fals -). Se practică pe scară largă: - puncţia biopsie hepatică fie pe cale abdominală (tehnica Cazel), fie pe cale toracică (spaţiul IX intercostal drept pe linia axilară anterioară), cu un ac special tip VimSilvermann, Franklin; este indicată în suspiciunea de ciroză hepatică sau neoplasm hepatic şi contraindicată în icter datorită riscului coleperitoneului; - puncţia biopsie pancreatică efectuată direct cu abdomenul deschis sau ecoghidat, folosind ace subţiri care prelevă prin aspiraţie ţesutul puncţionat putând preciza diagnosticul în cancerul pancreatic în faze incipiente, preclinice, diferenţiindu-l astfel de o pancreatită nodulară benignă; - puncţia biopsie renală poate fi utilă pentru datele morfologice care le poate oferi, necesare înţelegerii funcţiei renale; - puncţia biopsie a prostatei este obligatorie pentru confirmarea neoplasmului prostatei sau precizarea diagnosticului histologic al tumorilor prostatei; - puncţia biopsie a unui nodul mamar suspect poate confirma un neoplasm mamar incipient, diferenţiindu-l de un nodul mamar benign; - puncţia biopsie a unui nodul tiroidian (PBAS - puncţia biopsie cu ac subţire) poate de asemenea confirma un cancer tiroidian. - Observaţie: Puncţia biopsie negativă nu poate infirma diagnosticul de cancer. Puncţia spaţiului retroperitoneal Metodă ce are ca scop fie diagnosticul unor formaţiuni retroperitoneale (tumori renale, de suprarenală, ganglioneurinoame, adenopatii etc.) evidenţiate prin realizarea unui retropneumoperitoneu (folosind insuflarea de aer sau oxigen în acest spaţiu) - rar utilizat sau în scop terapeutic (infiltrarea anestezică a elementelor nervoase vegetative retroperitoneale (ganglion celiac sau simpaticul lombar) pe care le redăm în continuare. Infiltraţia anestezică a plexului celiac În afara tehnicilor de anestezie locală din cursul laparotomiilor descrise de Braun, Finsterer etc, literatura de specialitate ne oferă alte două tehnici (mai des utilizate) în afara actului operator. Toate tehnicile presupun un test la novocaină negativ; existenţa alergiei la novocaină contraindică metoda. Tehnica Ciceri: la 4 cm lateral de linia mediană, pe marginea inferioară a coastei a XII-a, după ce se practică un buton de anestezie intradermică, se introduce un ac lung (12 cm) oblic spre planul medio-sagital, vizând corpul vertebral pe care îl atinge. Retragem acul câţiva milimetri şi îi reorientăm direcţia astfel încât să treacă tangent la corpul vertebral. După control (aspiraţia nu trebuie să exteriorizeze sânge) se introduc 30-50 ml novocaină 1%. Puncţio210

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

narea accidentală a unui vas (aortă, venă cavă) relevată prin aspirarea sângelui în seringă, nu trebuie să conducă la abandonarea tehnicii; se retrage acul din vas şi se continuă tehnica. Tehnica Vîşnevschi; a fost efectuată prima dată în 1927. Punctul de abord îl constituie locul în care marginea laterală a muşchilor sacrolombari (m. erector spinal) întâlneşte marginea inferioară a coastei a XII-a (este marcat de o mică depresiune). După anestezia locală (buton dermic) se introduce un ac lung la o adâncime de aproximativ 8-10 cm (până apare senzaţia de pătrundere în gol). Se aspiră (primul control) apoi, dacă nu vine sânge, se introduc 5 ml de novocaină (0,25%). Se dezadaptează seringa şi se observă că lichidul introdus nu vine înapoi (al doilea control); se introduc 60-120 ml soluţie novocaină 0,25%. Pacientul rămâne imobilizat la pat 24 de ore. Prin aceste tehnici se obţine infiltraţia anestezică a întregii regiuni celiace, cu răsunet asupra întregului teritoriu splahnic (Liotier), provocând vasodilataţie splahnică şi scăderea TA sistemice, accelerarea tranzitului intestinal, amendarea imediată a durerilor abdominale de cauză funcţională (şi neinfluenţarea celor de cauză organică = test de diagnostic diferenţial) şi abolirea unei contracturi abdominale reflexe (pe un abdomen indemn chirurgical); nu influenţează contractura abdominală din abdomenul acut chirurgical (ce are o cauză organică = test de diagnostic diferenţial). Infiltraţia novocainică a lanţului simpatic lombar (LSL) A fost propusă şi executată prima dată de Leriche care îi precizează şi indicaţiile: - arterite - în scopul ameliorării circulaţiei; - sindroame vasomotorii posttraumatice şi postoperatorii; - bonturile dureroase - în scop antalgic - nevralgii sciatice pelvine; - tulburări trofice, plăgi atone ale membrelor inferioare etc. Tehnica Leriche 1. Bolnavul se află în poziţie şezândă; este badijonat cu alcool iodat în regiunea dorsolombară; testul de verificare a alergiei la novocaină trebuie să fie negativ. 2. Se reperează linia apofizelor spinoase care se parcurge de jos (linia bicrestă) în sus pentru a identifica apofiza spinoasă a vertebrei L2. 3. La 2-3 laturi de deget lateral se practică un buton de anestezie dermic, apoi se introduce un ac lung de aproximativ 12 cm oblic către planul medio-sagital. Dacă se întâlneşte planul osos al apofizei transverse se retrage acul câţiva milimetri şi se pătrunde fie pe deasupra fie pe sub apofiza transversă, către corpul vertebral (a doua rezistenţă); se retrage din nou acul şi se redirecţionează, vizând traiectul tangent la corpul vertebral şi flancul ventrolateral al acestuia. Se aspiră şi dacă în seringă nu vine nici sânge, nici lichid cefalo-rahidian (l.c.r.) se introduc 10-12 ml novocaină 1%. Tehnica Servelle 1. Aceeaşi poziţie a bolnavului, testat la novocaină şi badijonat cu alcool iodat 1% în regiunea dorsolombară. 2. Punctul de abord, după Servelle, se află pe orizontala care trece prin apofiza spinoasă a vertebrei L1, la trei laturi de deget de linia mediană. 3. Se pătrunde cu acul sub un unghi de 300 . Procedăm ca în tehnica ventro-lateral al acestuia. După control se introduc 30 ml novocaină 1% fără adrenalină. Înţeparea unui vas nu trebuie să ne conducă la abandonarea tehnicii; se retrage doar acul pentru a introduce anestezicul în spaţiul celular ventro-lateral al coloanei vertebrale 211

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

(Servelle). Tehnica Gask şi Ross 1. Aceeaşi poziţie şi aceleaşi condiţii. 2. Punctul de abord se află la 7 cm de linia mediană, imediat sub coasta a XII-a. 3. Se introduce acul sub un unghi de 450 până întâmpinăm rezistenţa osoasă a corpului vertebral lombar; în continuare ne vom comporta ca şi în tehnica Leriche, vizând flancul ventro-lateral al corpului vertebral; vom introduce 30 ml novocaină 1% fără adrenalină. Tehnica Michon şi Freih 1. Poziţia bolnavului: decubitus lateral de partea opusă flancului pe care îl vom infiltra; testul la novocaină este negativ; badijonăm cu alcool iodat 1% al regiunii dorso-lombare. 2. Punctul de abord se află la 4 laturi de deget distanţă de linia mediană, pe orizontala care trece prin vârful apofizei spinoase a vertebrei L2. Cu un ac lung se pătrunde sub un unghi de 45 de grade spre planul medio-sagital, tangent extern la apofiza transversă pân ce antâlneşte corpul vertebral. Se retrage puţin acul, se redirecţionează spre flancul ventro-lateral al vertebrei, se face controlul (prin aspiraţie) şi se introduc câţiva mililitri de anestezic; se retrage puţin acul şi se reintroduce vizând faţa ventrală a corpului vertebral, repetând de câteva ori manevra, totdeauna sub control aspirativ. La pacienţii obezi, Michon şi Freih, datorită dificultăţii de reperare a apofizei spinoase L2, se va alege alt punct de abord: sub marginea inferioară a coastei a XII-a la patru laturi de deget de linia mediană. Tehnica Filipides Acest autor foloseşte un dispozitiv unghiular care direcţionează progresia acului sub un unghi precis de 60 de grade. Punctul de abord se află la 6 cm (respectiv 5 cm la pacienţii slabi) lateral de linia medio-dorsală pe o linie orizontală care trece prin vârful apofizei spinoase a vertebrelor: L1, L3, L4; se introduc în fiecare punct 10 ml novocaină 1%; intervalul dintre puncţii este de 10 minute. Poziţia bolnavului este în decubitus ventral sau lateral de partea sănătoasă. Accidente: 1. înţeparea unui vas mare (la controlul aspirativ vine sânge în seringă); se retrage acul; este prudent să reluăm tehnica a doua zi. 2. penetrarea în spaţiul subarahnoidian (controlul aspirativ exteriorizează l.c.r.); se retrage acul şi se reia tehnica a doua zi. 3. penetrarea în cavitatea pleurală (durere moderată ritmată respirator; foarte rar pneumotorax); se impune control radiologic. 4. lezarea unei rădăcini a nervului rahidian (durere vie, pasageră); se retrage şi se reorientează direcţia acului. 5. stare de colaps, de intensitate diferită funcţie de intensitatea scăderii TA, gradul de intoleranţă la substanţa anestezică etc. O perfuzie cu ser fiziologic şi hemisuccinat de hidrocortizon induce de regulă remiterea fenomenelor vegetative; este necesară monitorizarea cardiovasculară a bolnavului.

212

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

6. HEMOSTAZA Hemostaza reprezintă ansamblul mecanismelor fiziologice şi mijloacelor medicochirurgicale concertate ca răspuns la lezarea unui vas sanguin, având drept finalitate oprirea sângerării. Poate fi spontană (naturală) sau indusă. La rândul ei, hemostaza indusă implică metode medicale (medicamentoase) şi chirurgicale. Hemostaza chirurgicală cuprinde o etapă provizorie şi/sau una definitivă. Indiferent de forma clinică a hemoragiei, procedeele de hemostază medicochirurgicală nu fac decât să completeze, acolo unde este cazul, ceea ce organismul a generat deja în mod fiziologic. A. Hemostaza spontană include totalitatea fenomenelor biologice declanşate de efracţia vasculară, fiind divizată într-un timp vascular şi unul sanguin. Este eficientă în hemoragiile mici capilare şi parţial în cele medii. a) Timpul vascular intervine în hemostază prin vasoconstricţie şi intervenţia activă a straturilor endoteliale şi subendoteliale lezate. Vasoconstricţia postlezională se datorează contracţiei celulelor musculare netede, fiind o proprietate intrinsecă a vaselor mici (arteriole şi sfinctere pericapilare), excluzând capilarele, unde rolul principal hemostatic revine celulelor endoteliale. Natura netrombogenă a endoteliilor vasculare intacte şi neperturbate funcţional se datorează capacităţii acestora de a sintetiza compuşi cu rol antiplachetar, anticoagulant şi fibrinolitic în opoziţie şi contrabalansând proprietăţile protrombotice (secreţia de tromboplastină tisulară, factor de activare plachetar, factor von Willebrand şi inhibitori ai fibrinolizei). Lezarea endotelială (traumatică, toxică, inflamatorie, ischemică) rupe acest raport în favoarea mecanismelor procoagulante, cu declanşarea cascadei coagulării. La aceasta se adaugă atât proprietăţile mecanice endoteliale de migrare şi aderare la locul injuriei (pentru a obtura eventuala soluţie de continuitate capilară), cât şi secreţia de substanţe puternic vasoconstrictoare de tipul serotoninei, tromboxanului A2, kininelor şi endotelinei. Structurile subendoteliale (colagenul, elastina, membrana bazală, proteoglicanii din substanţa fundamentală etc) favorizează aderarea plachetelor şi activarea factorului Hageman, cu declanşarea coagulării intrinseci. Anomaliile peretelui vascular capabile să afecteze hemostaza fiziologică sunt prezentate în tabelul II.6.1.

213

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Tabel II.6.1. Clasificarea anomaliilor vasculare asociate cu deficienţe ale hemostazei A. ANOMALII CONGENITALE a) malformaţii ereditare ale peretelui vascular  telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu-Osler-Weber), angiokeratoma coporis diffusum (boala Fabry), ataxia telangiectasia, hemangiomul cavernos (sindrom Kasabach-Merrit); b) anomalii ale ţesutului conjunctiv perivascular  sindrom Ehlers-Danlos, pseudoxantomul elastic, osteogeneza imperfectă, sindromul Marfan. B. PURPURE CÂŞTIGATE a) purpura mecanică (posttraumatică sau prin creşterea presiunii venoase retrograde); b) purpura prin atrofia ţesuturilor de susţinere (purpura senilă, scorbut, exces de corticosteroizi, amiloidoză); c) purpura medicamentoasă; d) purpura survenită în cursul unor infecţii; e) vasculite (purpura Henoch-Schönlein şi alte vasculite); f) purpure date de obstrucţii vasculare (purpure anoxice, crioglobulinemie, paraproteinemii, embolii grăsoase, retinopatie proliferativă); g) purpure idiopatice (purpura pigmentată progresivă, autosensibilizarea faţă de eritrocite, autosensibilizarea faţă de ADN); b) timpul sanguin include: timpul plachetar (de formare a cheagului roşu) şi timpul plasmatic al coagulării propriu-zise (de formare a cheagului alb, definitiv). 1. Timpul plachetar Agregarea şi aderarea plachetelor sanguine (trombocitelor) în zona lezională este iniţiată fiziologic de trombină, colagen, adenozindifosfat, adrenalină şi vasopresină, la care se asociază în stările patologice complexele antigen-anticorp (gammaglobuline activate, unele virusuri, factorul de activare plachetar (produs de leucocite activate, endotelii şi chiar de trombocite), eicosanoide (prostaglandine, tromboxani şi unele prostacicline) şi ionii de calciu. Dacă în mod normal activarea plachetară este contrabalansată de efectul inhibitor al prostaglandinei PGI2, factorul relaxant endotelial (EDRF) şi acidului 13 hidroxioctadecadienoic (HODE), în cazul lezării peretelui vascular, acestea aderă la straturile subendoteliale, cu agregare-aglutinare consecutivă. Tabel II.6.2. Tentativă de clasificare a trombopatiilor implicate in sindromul hemoragic. A. TROMBOPATII CANTITATIVE 1) centrale (deficit de formare şi maturare): - prin megacariocite scăzute la nivel medular  invadare medulară în boli maligne (leucemii, limfoame, alte tumori), mielofibroză, granulomatoze;  hipoplazie medulară după radiaţii, toxice, medicamente, viroze sau în cadrul unor anomalii aplastice sau hemoglobinurii paroxistice nocturne;  congenitale (sindromul Fanconi, trombocitopenia cu absenţa radiusului, 214

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

rubeola congenitală, trombocitopenia autosomal recesivă); - prin trombocitopoeză ineficientă  hemopatii maligne, sindroame mielodisplazice, eritroleucemie (sindrom de Guliermo);  anemii megaloblastice; 2) periferice a) prin consum exagerat - distrucţie mediată imun  trombocitopenia medicamentoasă, purpura trombocitopenică idiopatică, purpura posttransfuzională, purpura neonatală aloimună, trombocitopenia în SIDA - utilizare defectuoasă  purpura trombotică trombocitopenică, sindromul hemolitic uremic, coagularea intravasculară diseminată, stări septice, circulaţia extracorporeală, consum în hemangioame cavernoase (sindrom Kasabach-Merritt) - sechestrare splenică b) diluţională B. TROMBOPATII CALITATIVE a) ereditare - prin defect de aderare (sindrom Bernard Soulier, sindromul pseudo-von Willebrand, defect de aderare la colagen); - prin deficit de activare (anomalii în metabolismul acidului arahidonic, anomalii de mobilizare a calciului, anomalii calitative/cantitative ale corpusculilor densi - sindrom Hermansky-Pudlak, Cheliak Nigashi, WiskottAldrich); - defecte de agregare trombastenia Glanzmann - defecte indirecte prin anomalii ale proteinelor plasmatice - boala von Willebrand, afibrinogenemia; b) câştigate - medicamentoase (anticoagulante orale); - coagularea intravasculară diseminată; - uremie; - hiperimunoglobulinemiile monoclonale; - ciroze şi hepatite cronice evolutive; - sindroame mieloproliferative; - hipotiroidismul sever; - boli de colagen etc 2. Timpul plasmatic - reprezentat de cascada coagulării realizează printr-un ansamblu de fenomene transformarea fibrinogenului solubil în fibrină insolubilă. Principalii factori ai coagulării şi mecanismul coagulării sanguine sunt prezentaţi în schema de la sfârşitul capitolului. Defectele de hemostază datorate disfuncţiilor procesului de coagulare sunt prezentate în tabelul II.6.3. 215

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

gonosomale autosomale

Tabel II.6.3. Clasificarea disfuncţiilor coagulării Anomalii genetice - hemofilia A (clasică) - deficit de factor VIII - hemofilia B (boala Christmas) - deficit de factor IX - afibrinogenemia congenitală -disfibrinogenemiile (Detroit, Paris, Baltimore) - hipoprotrombinemia ereditară - deficit de factor VII, X, XI, XII, XIII etc Anomalii câştigate - deficienţele hepatice - coagularea intravasculară diseminată - maladii autoimune - afecţiuni renale (sindrom nefrotic, insuficienţă renală) - transplantul renal - neoplazii - intervenţiile chirurgicale - iatrogene (anticoagulante, transfuzii etc)

Diagnosticul unui defect de hemostază spontană Criterii clinico-anamnestice a) prezenţa episoadelor hemoragice cu sângerări anormale ca intensitate, durată şi circumstanţe de apariţie; b) exprimarea clinică a sindromului hemoragic: hemoragii punctiforme (peteşii) din anomaliile vasculo-plachetare; hemoragii mucoase (epistaxis, hematemeză, melenă, rectoragii, hematurii, menometroragii) fără cauză evidentă apărute în trombocitopenie, boala von Willebrand, telangiectazia hemoragică ereditară, hemoragii tisulare (hematoame "spontane" musculo-cutanate, hematemeză, hematoame retroperitoneale) din coagulopatii ereditare (ascendenţa eredocolaterală); c) consumul de medicamente: cumarinice, antibiotice cu spectru larg; d) prezenţa unei afecţiuni organice recunoscut-coagulopate: insuficienţa hepatică, insuficienţa renală; coagularea vasculară diseminată ca etapă în evoluţia infecţiilor severe, patologia obstetricală (placenta previa, ruptura uterină, retenţia de făt mort, eclampsia), patologia tumorală (carcinomul prostatic, pancreatic), hemopatii maligne şi patologia cardiovasculară (anevrism aortic, hemangiom gigant), şocul traumatic şi arsurile întinse. Criterii de laborator a) explorarea timpului vasculo-plachetar prin: - timpul de sângerare efectuat prin tehnica Duke (înţeparea pulpei indexului sau a lobului urechii şi cronometrarea timpului până la încetarea sângerării fără a atinge plaga - maxim 3^3") sau tehnica Ivy; - testul Rumpell-Leede (Tourniquet) - peste patru peteşii apărute pe un diametru de 2,5 cm la aplicarea garoului sau manşonului tensiometrului umflat la presiune medie timp de 5 minute semnifică fragilitate capilară anormală; - explorarea morfofuncţională a trombocitelor prin numărătoarea acestora (după metoda indirectă Fonio sau microscopică directă Feissly-Ludin) cu valori normale (150000-400000/mm3 şi evidenţierea modificărilor calitative (anizotrombocitoză, 216

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

megatrombocitoză, adezivitate, agregabilitate şi etalare scăzută) - explorarea anticorpilor antitrombocitari prin trombaglutinare, test Coombs, test Harrington etc; b) explorarea timpului plasmatic realizată prin: - timpul de coagulare ce indică momentul formării cheagului de fibrină, fiind explorat prin metoda Lee-White (normal 5^-10^ pe lamă; 6^-12^ în tub) - timpul Howel - de recalcifiere a plasmei oxalate (normal 1^-2^) testează toleranţa la heparină, fiind util în monitorizarea heparinoterapiei; - timpul de protrombină (Quick), explorează calea extrinsecă fiind normal de 14^16^ (90-100% faţă de martor) evidenţiind deficienţele de protrombină, proconvertină, factor Stuart, proaccelerină (factori sintetizaţi hepatic vitamino-K dependenţi). Este util în monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale. - timpul de trombină, măsoară viteza fibrino-formării şi prezenţa produşilor de degradare ai fibrinei (normal 18"-20"). - dozarea fibrinogenului plasmatic (normal 200-400 mg%.) este utilă în deficitele hemostatice legate de acesta. - tromboelastograma explorează integral procesul de coagulare (fig 3.) în care : r=timpul de reacţie / formare a tromboplastinei active (normal 9^-12^); k= viteza de coagulare (prin reacţia trombină-fibrinogen (normal 3'-6')) iar a = timpul de retracţie a cheagului (amplitudinea maximă - normal 50 min)); - alte teste de tipul: testul de generare a tromboplastinei, de consum al protrombinei; dozarea protrombinei, factorul V, VI, X, XIII şi a produşilor de degradare a fibrinei au indicaţii limitate şi particulare. B. Hemostaza indusă este necesară în leziuni vasculare medii şi mari, fiind concepută ca factor complementar hemostazei fiziologice. B.1. Hemostaza medicală (medicamentoasă) dirijează, accelerează şi uneori substituie deficienţele de hemostază spontană prin intermediul unor substanţe generic numite hemostatice, fiind extrem de utilă în hemoragiile mici, în cele cavitare şi parţial în cele tisulare. Hemostaticele sunt grupate în 3 categorii: - vasoconstrictoare adevărate:  locale:  adrenalina sol 1-2%. - aplicată în hemoragiile de suprafaţă repetate din sfera ORL sau stomatologică;  noratrinal 5%. - aplicat în hemoragiile digestive superioare pe sondă nazogastrică într-un cocktail hemostatic. Acţiunea acestuia durează 1-2 ore.  clorura ferică 5-20% şi sulfatul de aluminiu/potasiu cu proprietăţi astringente, mult utilizate în epistaxis sau plăgi superficiale.  generale:  adrenostazin 50 mg în 500 ml ser fiziologic cu repetare la 8-12 ore, sau intramuscular 1,5 mg la 6-8 ore interval;  ergomet - 0,2 mg intramuscular sau intravenos repetat la o oră în caz de necesitate. Indicat de elecţie în hemoragiile postpartum, post abortum şi în menometroragiile de alte etiologii. 217

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

 vasopresina - 20u diluate în 200 ml ser fiziologic perfuzat timp de 30 minute, repetabilă la 4 ore interval. Diminuând fluxul mezenteric în special este utilă în hemoragiile prin varice esofagiene (scade cu 20-25% presiunea portală. Este contraindicată în cardiopatiile coronariene.  efedrina 50 mg i.v. în perfuzie repetabilă la 4-6 ore. - hemocoagulante:  locale:  pulberea de trombină diluată şi administrată p.o în hemoragiile digestive (după neutralizarea acidităţii) sau local în hemoragiile de suprafaţă (ORL, stomatologice, chirurgie plastică, microchirurgie);  gelasponul - bureţi de trombină aplicaţi ca hemostatic de contact pe suprafeţele sângerânde;  bureţi de fibrină sau pulberea de fibrină în aplicaţii de suprafaţă având pe lângă acţiunea hemostatică şi acţiune cicatrizantă;  apa oxigenată şi perclorura de fier 4%.  generale:  fitomenadiona (vit K) este un antihemoragic eficient în pierderile sanguine prin deficit de sinteză a factorilor de coagulare vitamino K- dependenţi (insufienţă hepatică, supradozare de dicumarinice, hipoprotrombinemii de alte etiologii, alte diateze hemoragice). Se administrează 10 mg intravenos lent sau în perfuzie, la intervale de 6-8 ore.  venostat (reptilase) este o hemocoagulază protrombin-like, izolată din veninul de viperă. Se administrează intravenos sau subcutanat 1 fiolă la 8-12 ore interval.  dicynone (etamsilat) - 250 mg intravenos sau subcutan la 6-8 ore interval în hemoragiile cavitare.  acidul epsilon aminocaproic este un inhibitor al fibrinolizei administrat în ciroze hepatice, hemoragii prin fibrinoliză şi hemoragii neoplazice etc. Se administrează intravenos în perfuzie 4 g în prima oră apoi în ritm de 1 g/h până la oprirea sângerării.  acidul traxenamic (exacyl) - alt inhibitor fibrinolitic mai eficient şi mai important decât precedentul; este administrat per os 0,25-1g la 6-8 ore sau intravenos 0,25-0,5g la 8 ore interval.  aprotinina (trasylol) este indicată în sindroamele hemoragice prin fibrinoliză patologică (coagulare intravasculară diseminată, maladia tromboembolică etc) în doze de 500000 u.i iniţial apoi 200000 u.i la 4-6 ore interval, administrate intravenos.  sulfatul de protamină este utilizat ca antidot specific în hemoragiile prin supradozare de heparină, la doze de 50 mg iniţial în bolus i.v. lent urmat de perfuzie după necesităţi.  preparatele de sânge uman conţinând factori de coagulare de tipul fibrinogenului purificat (1-8g intravenos, perfuzie în sindroamele de defibrinare sau afibrinogenemia congenitală); concentrate de factori VIII-IX (plasma antihemofilică administrată în hemofilia A, B sau boala Willebrand în perfuzie intravenoasă), concentratul de complex protrombinic conţinând protrom218

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

bină, factor VII, IX şi X (utilizate în supradozări cumarinice, hemofilie) şi concentrate de factor XIII (administrat în ciroze, hemoragii acute şi alte stări prin deficit de factor de stabilizare a fibrinei) reprezintă alte mijloace suplimentare procoagulante de necesitate.  gluconatul de calciu 30-40ml/24h administrată intravenos sau intramuscular;  plasma. c) vasotrofe de tipul rutozidului, trozevazinului (venoruton), hesperidinei - particular adrenostazinul - cresc rezistenţa şi scad premeabilitatea capilară fiind utilizate în hemoragiile retiniene, boala varicoasă şi alte afecţiuni caracterizate prin fragilitate capilară. 1. Hemostaza chirurgicală cuprinde o etapă provizorie şi una definitivă. a) Hemostaza provizorie este o intervenţie de urgenţă ce realizează oprirea temporară a unei hemoragii până când condiţiile permit conversia definitivă. a1. Compresiunea directă ca metodă de hemostază provizorie este utilă în hemoragiile externe. Se poate realiza digital prin tamponament, pansament compresiv, hiperflexie articulară sau forcipresură (Fluvire). - compresiunea digitală în plagă este un gest quasispontan, extrem de util şi rapid în special în sângerările importante intraoperatorii sau accidentale (plăgi toracice, cardiace, abdominale, cervicale sau ale membrelor); - tamponamentul constă în introducerea unei meşe de tifon sau alt material centrat pe aria hemoragică profundă, fie ca atare, fie imbibată în diverse antiseptice şi/sau hemostatice (apa oxigenată etc). Se poate menţine până la 72h, mobilizarea acesteia facându-se de preferinţă după înmuiere prealabilă pentru a nu traumatiza sau detaşa trombi hematici. - pansamentul compresiv este frecvent folosit în plăgile superficiale cu sângerări difuze, în suprafaţă. Poate fi un mijloc de hemostază definitivă atunci când vasele lezate nu necesită sau permit alt tip de hemostază, prin menţinerea acestuia timp de minim 48 ore. - hiperflexia articulară este utilă în plăgile regiunilor flexoare articulare sau juxtaarticulare (spaţiu popliteu, plica cotului, zona inghinală etc.) cu sângerări de mai mică importanţă în special venoase. - forcipresura constă în strivirea ţintită cu vârful unei pense Pean sau Kocher a vasului lezat, pensă care se lasă "a deméure" până când circumstanţele permit o hemostază definitivă. a2. Compresiunea la distanţă realizează hemostaza prin intermediul părţilor moi abordând traiectul vasului în zone accesibile. Compresiunea arterială se realizează în amonte de plagă, cea venoasă necesitând frecvent abord bipolar. a3. Compresiunea digitală la distanţă necesită un plan osos subjacent iar pentru eficienţă trebuie ca vasul să fie cât mai superficial. Compresiunea va fi dozată până când dispar complet pulsaţiile arteriale distale, utilizându-se un deget (policele), mai multe degete, mâna sau ambele mâini suprapuse. - artera carotidă primitivă lezată, cu hemoragie cervico-facială, poate fi comprimată în şanţul carotidian, format de axul laringo-traheal şi muşchiul sternocleidomastoidian, pe planul osos al coloanei cervicale (tuberculul lui Chassaignac), capul fi219

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

ind rotat controlateral (fig. II.6.1); - artera subclaviculară poate fi comprimată în fosa supraclaviculară, pe planul osos al primei coaste imediat deasupra şi înapoia treimii medio-claviculare (fig. II.6.2). Manevra este utilă în plăgile umărului şi braţului superior; - artera humerală poate fi comprimată pe planul osos în şanţul bicipital intern, din axilă până la plica cotului (utilizând degetele 2, 3 şi 4) în cazul hemoragiilor distale (fig. II.6.3); - temporala superficială lezată poate fi comprimată deasupra şi anterior antetragusului; - artera femurală se poate comprima în aria triunghiului Scarpa şi uneori, dar dificil, pe faţa anterointernă a coapsei, utilizând ambele mâini dispuse circular cu policele plasat pe traiectul arterial sau cu pumnul susţinut de mâna controlaterală (fig. II.6.3); - compresiunea aortei abdominale în hemoragiile ilio-pelvine se face pe planul vertebral cu pumnul plasat în aria ombilicală şi menţinut de mâna controlaterală, dozat până la dispariţia pulsaţiilor femurale. Compresiunea digitală la distanţă are dezavantajul de a fi obositoare, randamentul acesteia diminuând în timp. a4. Compresiunea circulară este utilă în leziuni ale vaselor de calibru mediu sau mare de la nivelul membrelor. Se realizează prin garou, bandă Esmarch, manşeta tensiometrului şi alte mijloace improvizate (curea, batistă, faţă) utilizate după metoda Tourniquet (sul de faşă aplicat pe trunchiul arterial situat în vecinătatea unui plan osos) (fig. II.6.4, II.6.5). Deşi uşor de aplicat şi eficientă, compresia circulară are dezavantajul major al suprimării circulaţiei întregului membru cu alterări ischemice agravate în timp. Menţinerea mai mult de două ore poate determina, la suprimarea acesteia - şocul prin garou (asemănător şocului prin strivire sau celui produs prin clamparea aortei). O compresiune circulară eficientă va da un tegument distal alb palid, nu cianotic (caz în care produce numai stază venoasă), iar menţinerea acesteia peste două ore va fi făcută numai cu intermitenţe de 5-10 minute la 30 minute interval. Garoul aplicat va avea ataşat un bilet în care se va scrie numele bolnavului, diagnosticul lezional, ora aplicării garoului şi alte manevre adjuvante executate. a5. Hemostaza preventivă este o modalitate de a preveni o hemoragie abundentă în cursul operaţiilor renumit sângerânde, oferind acurateţe şi fineţe gestului chirurgical. Se poate realiza prin: - hemostază circulară utilizând garoul proximal de locul intervenţiei sau banda Esmarch aplicată pe membru în poziţie verticală cu progresie centripetă (de la degete spre rădăcina membrului)  firul de aşteptare (Dos Santos) curent folosit în chirurgia cardiovasculară ce constă în disecţia arterei proximal de aria intervenţiei şi plasarea unui fir circular sau a unei clampe speciale care obturează fluxul sanguin numai în caz de necesitate. Timpul de întrerupere a circulaţiei nu trebuie să depăşească 60 minute. b. Hemostaza definitivă este o modalitate ideală ce trebuie aplicată de la început ori de câte ori este posibil. Comportă mai multe procedee: - cauterizarea utilizează agenţi fizici (termo-electro-cauterizare) sau chimici (nitratul de argint cristale sau perclorura de fier 4%) ce realizează o coagulare peri, parietoşi intravasculară cu obstruarea vasului lezat. Trebuie menţionate şi procedeele de 220

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

hemostază utilizând laser argon precum şi hipotermia hemostatică. - forcipresura ca atare (în cazul vaselor mici) sau urmată de ligatură vasculară (în cazul vaselor medii şi mari) (fig II.6.7) cu catgut, bumbac sau nylon. Se aplică numai pe vasele fără importanţă în economia organismului, deci care nu fac obiectul unor procedee restauratorii. - tamponamentul compresiv se utilizeză în sângerările de suprafaţă, difuze, fără o sursă arterială sau venoasă bine precizată sau în cazul dificultăţilor de abord vascular.  tamponamentul vaginal se practică în caz de metroragii importante. Se aşează bolnava în poziţie ginecologică aseptizându-se bine cu alcool iodat pereţii vaginali, o pensă de col va coborâ colul uterin reperat cu ajutorul speculumului vaginal şi se introduc meşe sterile iniţial în fundurile de sac iar ulterior slăbindu-se progresiv colul se umplu cele 2/3 superioare ale vaginului. Tamponamentul se menţine 12-24 ore după care se schimbă sau se suprimă.  tamponamentul uterin utilizat de regulă în hemoragiile postpartum, urmează aceeaşi tehnică numai că de această dată meşele se introduc trans cervical plombând cavitatea uterină, ulterior realizându-se şi tamponamentul vaginal.  tamponamentul digestiv în hemoragiile digestive superioare prin efracţia varicelor esofagiene utilizează sonda Sengstaken-Blakemore. Aceasta se introduce nazal sau bucal până la nivel gastric moment în care se umflă balonul distal cu 250-300ml aer. Se tracţionează sonda astfel ca balonul umflat să se fixeze subcardial după care se umflă balonaşul proximal cu 50 -100 ml aer. Sonda astfel preparată se ancorează pentru a nu permite mobilizarea acesteia. Balonaşul esofagian se suprimă cu mici pauze (2-5') la fiecare 6 ore, durata de menţinere a tamponamentului fiind de 48-72h. - restaurarea vasculară este utilă întotdeauna în cazul vaselor de calibru, a căror ligatură ar compromite circulaţia şi funcţia în aval de zona afectată.  sutura vasculară este o metodă elegantă de hemostază în plăgile axelor vasculare importante în economia organismului. Se practică monoplan cu fir continuu sau separat utilizând de preferinţă dacronul cu diametru în funcţie de vasul lezat (2/0, 4/0 la aortă, 4/0, 5/0 la iliace, femurale, 5/0, 6/0 la poplitee şi distal, humerală şi distal şi vene). Punctul de sutură se face la 1-2 mm de versant şi 1,5 mm distanţă între fire, cu afrontare perfectă. Declamparea vasului se face mai întai distal şi apoi, după 1-2 minute, proximal. Micile zone neetanşe se pot acoperi cu tromb neobstructiv iar dacă sângerarea continuă se trec fire suplimentare pe vasul în prealabil reclampat. Suturile sunt de regulă termino-teminale pentru a nu creea zone turbionare, propice trombozei.  petecul (patch-ul) vascular este utilizat în plăgile laterale cu defect parietal ce nu permit sutura vasculară simplă. Se foloseşte fie un fragment din safenă, fie material sintetic de tipul teflonului sau dacronului.  grefa vasculară înlocuieşte un segment vascular compromis utilizând o homogrefă (safena internă), heterogrefă sau o proteză vasculară (dacron, teflon etc.)  by-pass-ul segmentului vascular compromis cu scurtcircuitarea acestuia prin material protetic auto- sau heterolog. 221

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Fig. II.6.1

Fig. II.6.2

Fig. II.6.3

Fig. II.6.5

Fig. II.6.4

Fig. II.6.6

Fig. II.6.7

Metodele de hemostază enumerate nu trebuie privite scolastic ci în dinamică, ele împletindu-se şi completându-se reciproc. Este ştiut faptul că de eficienţa primului gest hemostatic atârnă în majoritatea cazurilor viaţa pacienţilor, luând în calcul şi dificultăţile majore ulterioare de resuscitare, reechilibrare hemodinamică şi hematogenă.

222

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

7. TRANSFUZIA Transfuzia este o metodă activă de tratament biologic ce introduce în sistemul circulator al unui bolnav sânge şi/sau derivate de sânge (plasmă, concentrat leucocitar, eritrocitar sau plachetar, derivaţi de plasmă etc.) cu scopul compensării deficienţelor hematologice generate de dezechilibrul producţie/pierdere. Studiile lui Landsteiner (1905), Jenski (1907) şi Moss (1910) au delimitat era empirică a transfuziei de cea modernă, prin descrierea celor 4 grupe sanguine din sistemul ABO, rezultate ale combinaţiei directe dintre antigenele eritrocitare specifice (izoaglutinogeni A şi B) şi anticorpii corespunzători plasmatici (aglutininele a şi b). Prezenţa unui antigen exclude anticorpul plasmatic din sângele aceluiaşi bolnav, titulatura grupei sanguine fiind dată de antigenul eritrocitar (aglutinogenul A sau B) asociat unei cifre romane, astfel: 0 I, A II, B III şi AB IV. OI

O I (,); 42%

A II

A II (A, ); 41%

B III (B, )

B III; 11%

AB IV (A,B); 2%

AB IV Grupele sanguine în sistemul ABO cu structura antigen-anticorp, raport procentual în populaţie şi compatibilitate transfuzională. - grupa O I conţine numai aglutinine a şi b, fiind prezentă la circa 42% din populaţie. Constituie donatorul universal primind doar sânge izogrup. - grupa A II conţine aglutinogen A şi aglutinină b, fiind prezent la circa 41% din populaţie; primeşte sânge izogrup sau O I, donând în schimb doar la A II. - grupa B III conţine aglutinogen B şi aglutinină a, fiind prezentă la circa 11% din populaţie; primeşte sânge izogrup sau O I, donând doar la pacienţi izogrup. - grupa AB IV conţine aglutinogenii A şi B, fără aglutinine plasmatice, fiind prezentă la circa 6% din populaţie. Primeşte sânge izogrup sau O I donând numai populaţiei izogrup. 223

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Compatibilitatea heterogrupă trebuie limitate la maximum 500 ml sânge, fiind preferat de fiecare dată sângele izogrup, în special în transfuziile de anvergură. Un alt pas important al erei moderne transfuzionale a fost făcut în 1939 (LandsteinerWiener) prin descoperirea antigenelor Rh (Rhesus) ce subdivizează grupele din sistemul ABO în Rh pozitiv (ce posedă unul din antigenele Rh: Dd, Du, Cc, Cx, Cu, Ee, Eu, Ex, Fp) prezent la 85% din populaţie şi Rh negativ (fără antigene Rh) prezent la 15% din populaţie. Celelalte grupe sanguine descoperite ulterior nu prezintă importanţă transfuzională. Determinarea grupelor sanguine în sistemul ABO foloseşte actualmente două metode:  metoda Beth Vincent - de identificare a aglutinogenului eritrocitar cu ajutorul serurilor hemotest O I (conţinând aglutininele a şi b), A II (conţinând aglutinine b) şi B III (conţinând aglutinine a) din care se pipetează succesiv pe o lamă de la stânga la dreapta câte o picătură. Din sângele de determinat se presară câte o picătură de 10 ori mai mică (pipetă corespunzătoare) peste secvenţa anterioară, după care cele două picături se amestecă folosind colţul unei lame, schimbat succesiv. Dacă reacţia antigen-anticorp (aglutinarea) lipseşte în cele 3 picături de ser test sângele este O I (posedă numai aglutinine); dacă apare în serurile O I şi B III sângele este A II (posedă antigen A ce reacţionează cu aglutininele a din fiecare ser); dacă apare în serurile O I şi A II sângele este B III (posedă antigen B ce reacţionează cu aglutininele b din fiecare ser) şi, în sfârşit, dacă aglutinarea e prezentă în toate serurile, sângele este AB IV.  metoda Simonin, indirectă, de determinare a aglutininelor, utilizează hematii test O I, A II, B III (O I utilizat ca martor negativ) care se pun în contact cu serul de testat (obţinut prin centrifugarea sângelui prelevat). Metodologia de lucru este similară cu precedenta iar interpretarea rezultatelor utilizează acelaşi raţionament. Determinarea factorului Rh utilizează serul test obţinut prin izoimunizare Rh (cu anticorpi Rh prezenţi) de la o mamă AB IV - Rh negativă, din care se pipetează pe o lamă 3 picături succesive. În picătura din stânga se amestecă eritrocite Rh(+), în cea din dreapta eritrocite Rh(-) iar în cea din mijloc sânge de cercetat, neconservat, în proporţie de 1/20. Citirea se face după 30 de minute, cu termostatul reglat la 37C. Prezenţa aglutinării, comparată cu probele martor, certifică sângele Rh pozitiv. Erorile apărute în determinarea grupelor sanguine s-ar datora calităţilor precare ale serurilor test (titru aglutinant scăzut, ser infectat etc.), a eritrocitelor test (hemolizate, infectate), a sângelui de cercetat (antiaglutinare prin anticorpi specifici, infecţii, perfuzii cu Dextran etc.) şi nerespectării metodologiei standard (interval de interpretare a rezultatelor, conservare, proporţia dozelor etc.). Indicaţiile transfuziilor Principala indicaţie a transfuziilor o reprezintă ameliorarea transportului de oxigen la nivel tisular, grav afectat în: a) anemiile severe de diverse etiologii. Se consideră utilă administrarea de sânge atunci când hemoglobina scade sub 7% (8% după unii autori), hematocritul scade sub 25% (28%), iar numărul de eritrocite scade sub 2.500.000/mm3. Pentru aprecierea volumului sanguin necesar a fi transfuzat se poate utiliza o formulă devenită clasică: Greutate x Volum sanguin procentual (7%) x (Ht dorit - Ht actual x 10) HT sângelui de transfuzat.

224

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Valorile prezentate sunt relative, apărând frecvent necesitatea de încadrare a lor în context general organic şi hemodinamic. Astfel este cunoscut faptul că pierderea rapidă a 1000 ml sânge determină o reducere a hematocritului şi proporţional a hemoglobinei cu 3% în prima oră, 5% în 24h, 6% în 48h şi 8% `n 72h (Eberth & colab), în timp ce transportul de oxigen (oxigen delivery) şi schimbul tisular al acestuia (oxigen velocity) se modifică semnificativ, concomitent cu instalarea palorii, tahicardiei şi hipotensiunii ortostatice. b) stările de şoc (în special şocul hemoragic, traumatic, infecţios, posttransfuzional, obstetrical, prin strivire etc.) renumite prin scăderea capacităţii de transport şi schimb tisular al oxigenului şi în care, funcţie de valorile hematocritului (vezi algoritmul Shoemacker), devine obligatorie administrarea de sânge şi derivate. Indicaţii particulare ale transfuziilor 1. Diatezele hemoragice prin deficit de factori hemostatici sau procoagulanţi (vezi capitolul HEMOSTAZA), situaţii în care, funcţie de componenta deficitară, se poate administra masă (concentrat) trombocitară, plasmă proaspătă sau conservată, plasmă antihemofilică (îmbogăţită cu factori VIII, IX sau XI), alţi derivaţi de plasmă (fibrinogen, complex protrombinic, factori V, VII, X etc.). 2. Circulaţia extracorporeală în cazul operaţiilor pe cord deschis (sau de altă indicaţie) necesită o suplimentare de sânge pentru circuitul pulmon-cord artificial, strict monitorizată şi asociată perfuziilor cristaloide şi macro-moleculare. 3. Exsanguinotransfuzia utilizată în cazul bolii hemolitice a nou-născutului şi a altor hemolize acute marcate (intoxicaţii exo sau endogene, incompatibilitate transfuzională, CID etc). 4. Dializa extrarenală foloseşte transfuzia pentru umplerea circuitului aparatului de epurare. 5. Leucopeniile severe şi stările de imunodeficienţă beneficiază de transfuzii de masă leucocitară. MATERIALUL DE TRANSFUZAT este reprezentat de sângele integral (proaspăt sau conservat) şi derivatele acestuia (plasmă, masă eritrocitară, leucocitară, trombocitară, fracţiuni plasmatice etc.). Sângele integral proaspăt este sângele administrat în primele 24 de ore de la prelucrare, având utilitate limitată din considerente logistico-administrative (interval donare utilizare, testare antiinfecţioasă, alergenică, posibilitate de contaminare etc.). La bolnavii cu deficit trombocitar sângele trebuie transfuzat în primele 6 ore datorită fragilităţii morfofuncţionale plachetare. Sângele integral conservat, cel mai frecvent utilizat, este recoltat steril de la donatori pe substrat anticoagulant (de tipul citrat-fosfat-dextroză ce prezervă 70% din proprietăţi la 21 de zile; citrat-fosfat-dextroză cu adenină ce prelungeşte valabilitatea la 35 de zile; adenină-glucozămanitol-clorură de sodiu –ADSOL, ce permite utilizarea la 45 de zile interval) şi păstrat la 4C. In timpul conservării sângele suferă o serie de modificări cum ar fi scăderea pH-ului, creşterea concentraţiei de K+ (prin liză celulară), scăderea 2-3 difosfoglicerolfosfatului (23DPG) cu reducerea puterii de fixare a oxigenului, modificări responsabile parţial de accidentele posttransfuzionale. Concentratul (masa) eritrocitar este utilizat sub două forme: - suspensia concentrată de eritrocite, obţinută după îndepărtarea supernatantului de plasmă-citrat prin sedimentarea sau centrifugarea sângelui şi având un procentaj de 70% eritrocite în plasmă; 225

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

- eritrocite congelate la - 79C, după prealabila asociere de glicerol ce asigură uniformitatea cristalizării intracelulare. La decongelare acestea trebuie spălate pentru îndepărtarea glicerolului. Avantajele folosirii eritrocitelor congelate sunt multiple: o perioadă lungă de conservare (6 luni - 1 an) cu păstrarea tuturor proprietăţilor eritrocitelor, neutralizarea şi îndepărtarea antigenelor responsabile de reacţii alergice la pacienţii prealabil sensibilizaţi; reducerea riscului transmiterii hepatitei virale şi a altor agenţi infecţioşi; posibilitatea utilizării în pierderile masive de sânge fără pericolul supraîncărcării circulaţiei, formării peliculelor de fibrină sau a agregatelor leucocitare circulante; restabileşte prompt oxigenarea tisulară prin menţinerea constantă a nivelului de 2-3DPG. Transfuziile de masă eritrocitară au ca principale indicaţii: diferitele forme de anemie cu normovolemie, bolnavi politransfuzaţi, bolnavi cu incompatibilităţi proteice, hemoglobinuria paroxistică nocturnă (Marchiafava-Micheli) şi boala hemolitică a nounăscutului. Concentratul (masa) trombocitar (plasmă îmbogăţită în trombocite) se prepară prin centrifugarea diferenţiată a sângelui proaspăt recoltat pe anticoagulant la 4C (în primele 6 ore de la recoltare). Are ca principală indicaţie trombocitopatiile cantitative şi calitative de diverse etiologii (inclusiv cele prin transfuzii masive de sânge conservat). Se administrează fără filtru câte o unitate (200ml) resuspendată în 30ml lichid perfuzabil (ser fiziologic) până la completarea unei trombocitemii eficiente (70.000 - 100.000 / mm3). Durata limitată de viaţă în sângele primitorului alături de fenomenul de izoimunizare şi celelalte riscuri identice transfuziilor de sânge integral, reduc utilizarea la cazuri strict selecţionate şi în situaţii excepţionale. Concentratul leucocitar se prepară şi utilizează în primele 12 ore de la recoltare, respectând compatibilitatea în sistemul ABO. Este indicat în stările septicemice grave, leucopeniile majore şi în alte forme de imunodeficienţă. Administrarea este limitată de frecvenţa crescută a reacţiilor posttransfuzionale (frison, hipertermie, dispnee, cianoză) ce pot agrava evoluţia afecţiunii de bază. Plasma sanguină se prepară prin centrifugare sau sedimentare spontană din sângele recoltat pe anticoagulant în urmă cu 24-48 de ore şi se utilizează sub formă de: - plasmă integrală proaspătă transportată la +4C, +8C şi administrată în primele 6 ore de la livrare in coagulopatii sau în profilaxia hemoragiilor pre-, intra- şi postoperator; - plasma conservată prin congelare (la -20C) îşi prezervă proprietăţile procoagulante timp de 2-3 luni, excepţie făcând factorii V şi VIII care se înjumătăţesc la o lună. În scopuri hemodinamice poate fi conservată până la 6 luni. Se administrează imediat după decongelare în apă caldă la +37C; - plasmă conservată prin uscare (liofilizare sau evaporare) îşi prezervă proprietăţile oncotice şi procoagulante 7-10 ani, la administrare fiind resuspendată în apă bidistilată în cantitate similară plasmei lichide iniţial utilizate; - plasmă antihemofilică liofilizată preparată prin centrifugare la +4C, congelare şi ulterior liofilizare. Se administrează i.v. în perfuzie lentă cu filtru, după prealabila resuspendare în apă bidistilată sterilă şi apirogenă (30 la 37C), în hemofiliile de tip A şi B, curativ sau profilactic (pre, intra, postoperator), timp de 15-20 de zile de la episodul hemoragic. 226

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Derivatele de plasmă - plasma defibrinată (prin clorură de calciu sau căldură) centrifugată sau sedimentată, se administrează lent intravenos cu filtru în hipoproteinemii; - fibrinogenul se prezintă în flacoane de 1g sau 2g sub formă de pulbere liofilizată. Trebuie resuspendat înainte de utilizare (1g în 100 ml de apă bidistilată 30 la 37C) şi administrat intravenos în doze de 1 g / 10 kgc în afibrinogeniile congenitale şi fibrinolizele acute; - albumina umană este obţinută prin fracţionarea plasmei uscate fiind condiţionată în flacoane de 100ml ce conţin soluţie de albumină 5% sau 25%. Avantajele utilizării acesteia rezidă în faptul că este lipsită de antigenicitate, nu transmite hepatita virală, poate fi conservată până la doi ani la +4C şi are o puternică acţiune oncotică (25g dau echivalentul oncotic a 500 ml plasmă). Albumina umană este indicată în hipoproteinemii şi hipovolemii (ca plasma-expander). - crioprecipitatele de factor V, VII, IX, XI, XIII reprezintă fracţiuni plasmatice extrase şi conservate prin congelare sau uscare, fiind indicate în deficienţele specifice de hemocoagulare; - gammaglobulinele sau imunoglobulinele specifice se obţin prin liofilizare de la donatori voluntari imunizaţi, fiind administrate pacienţilor cu imundeficienţe, în infecţiile grave, redutabile. Tehnica transfuziei Transfuzia se execută în general ca orice perfuzie intravenoasă, trusa de perfuzat fiind obligatoriu prevăzută cu filtru. Ritmul transfuziei este obişnuit lent exceptând hemoragiile masive şi în curs, unde se impune accelerarea lui. Etapele obligatorii de parcurs în efectuarea unei transfuzii: 1. Stabilirea riguroasă a indicaţiei de transfuzie şi a materialului de transfuzat (vezi subcapitolul respectiv). 2. Estimarea corectă a cantităţii materialului de transfuzat. 3. Determinarea atentă a grupei sanguine în sistemul ABO (obligatoriu prin cele două metode: Beth Vincent şi Simonin) şi Rh. În acest scop se recoltează de la pacient, într-o seringă de 5 ml, conţinând 1 ml citrat de sodiu 3,8%, 4 ml de sânge. 4. Efectuarea comenzii prin completarea talonului (cerere) de transfuzie, verificat şi semnat de medicul curant. 5. Verificarea flaconului de transfuzat cu identificarea: - grupei sanguine ABO şi Rh înscrise şi deduse după culoarea etichetei (O I albă, A II albastră, B III roşie, AB IV galbenă) şi chiar determinarea acesteia în sângele de transfuzat (pentru înlăturarea erorilor de citire iniţială a grupei sau de lipire a etichetei); - modificărilor organoleptice ale substanţei de transfuzat cu urmărirea culorii, transparenţei plasmei şi a globulelor roşii pentru evitarea transfuziei de sânge hemolizat, infectat sau cu cheaguri. Cel mai discret dubiu impune renunţarea la flaconul respectiv; - datei de recoltare cu respectarea termenului de valabilitate şi a metodei de conservare impuse de normele în vigoare; - etanşeităţii recipientului şi a integrităţii capsulei de siguranţă şi a sigiliului. 227

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

6. Efectuarea probei de compatibilitate directă (Jeanbrau) între sângele donatorului şi cel al primitorului prin plasarea pe o lamă a 3 picături din serul (plasma) primitorului lângă care se aşează succesiv câte o picătură de 10 ori mai mică din sângele flaconului de administrat. Se omogenizează cele două picături cu colţul unei lame şi se aşează într-o cutie Petri la temperatura de 37C, 30 minute. Dacă nu apare aglutinarea, sângele poate fi administrat, în caz contrar se impune cercetarea cauzelor de incompatibilitate (determinare incorectă a grupelor donatorului sau primitorului, existenţa aglutininelor la rece sau a unor subgrupe A1, A2 în cazul grupelor A II şi AB IV). 7. Incălzirea produsului de administrat la o temperatură cât mai apropiată de cea corporală (riguros respectată în cazul transfuziilor masive datorită pericolului apariţiei hipotermiilor). Se poate face la termostat (reglat la 37C), prin imersia în apă caldă (37-39C), expunerea la temperatura camerii 30-60 minute sau prin instalarea pe traiectul intermediar al tubului de perfuzie a unor recipiente cu apă caldă (la 39C). 8. Pregătirea bolnavului prin aşezarea într-o poziţie comodă şi care să asigure accesul la vena de abordat (venele superficiale ale antebraţului, mâinii, venele jugulare anterioare sau externe etc.). Dacă este necesar se poate practica denudarea venoasă cu instalarea unui cateter (vezi capitolul respectiv). 9. Montarea dispozitivului de transfuzie: după aseptizarea dopului cu alcool iodat (flaconul aşezat în prealabil cu dopul în sus) acesta este penetrat cu acul sistemului de perfuzie (obligatoriu prevăzut cu filtru). Se introduce apoi în flacon acul dispozitivului de depresurizare după care flaconul este răsturnat şi fixat pe suport la minim 1 m înălţime faţă de vena de abord. Tubul de admisie a aerului (depresurizare) se solidarizează la baza flaconlui cu grijă pentru a nu îmbiba cu sânge filtrul obligatoriu existent la capătul liber al acestuia. Restul manevrelor se efectuează similar cu tehnica perfuziilor (vezi capitolul respectiv). 10. Abordul venos prin puncţie sau cateterism urmată de conectarea dispozitivului de perfuzie la ac sau cateter. 11. Efectuarea probei compatibilităţii directe Oehlecker. Se lasă imediat după abord să curgă în picătură rapidă 20 ml de sânge după care se reglează debitul la 10-12 picături/min. Dacă în interval de 5 minute nu au apărut reacţii adverse (frison, durere lombară, cefalee, urticarie, tahicardie, cianoză, paloare etc.) se repetă proba iar dacă nici de această dată nu apar fenomenele enunţate se reglează transfuzia la ritmul dorit (80-100 picături/min). Apariţia unei dintre manifestările descrise duce la întreruperea transfuziei, schimbarea flaconului şi combaterea accidentului posttransfuzional. La schimbarea flaconului se va respecta obligatoriu întreg "ritualul" enunţat. 12. Monitorizarea obligatorie pe perioada transfuziei a unor parametri clinici, inclusiv hemodinamici (culoarea tegumentelor, căldura extremităţilor, respiraţia, pulsul, tensiunea arterială, diureza, acuze subiective etc.) iar în transfuziile mari şi a presiunii venoase centrale (PVC) sau a încărcării pulmonare prin ascultaţie (atunci când măsurarea PVC nu este posibilă). Complicaţiile transfuziilor a) serologice 1. Reacţia hemolitică apare datorită incompatibilităţilor în sistemul ABO sau Rh şi/sau utilizării unor tehnici greşite de administrare sau administrării de sânge prealabil hemolizat. Se caracterizează printr-o distrucţie a eritrocitelor cu creşterea hemoglobinemiei ce depăşeşte 228

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

capacitatea de fixare a haptoglobinei (> 100 mg Hb%). Aceasta nu mai este orientată pentru epurare către SRE, fiind fie fixată pe albumină cu formarea methemoglobinei, fie eliminată prin urină cu precipitare, blocaj şi necroză tubulo-renală acută. Forma gravă a reacţiei hemolitice realizează şocul post-transfuzional. Manifestările clinice la un bolnav cooperant încep cu senzaţia de căldură şi durere pe traiectul venos transfuzat urmată de congestia feţei, frison, febră, dureri lombare, dispnee, tahicardie, hipotensiune, icter, hemoglobinurie şi oligoanurie. La bolnavii necooperanţi (inclusiv la cei sub anestezie generală) semnele majore de hemoliză intravasculară sunt hemoglobinuria, diateza hemoragică (sângerare neobişnuită în plaga operatorie la un moment dat), hipotensiunea rebelă (indiferentă la măsurile corectoare luate) şi oligoanuria. Neinstituirea unor măsuri prompte terapeutice face ca starea de şoc instalată să evolueze rapid şi invariabil către exitus. Tratamentul urmează un algoritm bine definit: - oprirea imediată a transfuziei; - monitorizarea diurezei şi asigurarea unui debit urinar de minim 75-100ml/h prin administrarea generoasă de fluide intravenos, sub controlul PVC: Ringer lactat (preferabil 50% din cantitatea necesară), manitol 100g în soluţie 20% cu debit de 100ml/h asociat sau urmat de 20-40 mg furosemid intravenos; alcalinizarea urinii prin administrarea de bicarbonat de sodiu 84% 0,5-1 mEq/kg corp (menţinerea pHului urinar la 8 previne precipitarea hemoglobinei în tubii contorţi). - tratamentul şocului respectând algoritmul propus de Shoemaker; - combaterea frisonului prin administrare de mialgin 20-30mg diluat în perfuzii; - exsanguinotrasnfuzia şi dializa extrarenală în cazul în care măsurile anterioare şi-au dovedit ineficienţa, iar concentraţia hemoglobinei serice şi urinare ca şi tulburările de crază sanguină sunt în ascensiune. 2. Reacţii nonhemolitice: de tip anafilactic (alergic), destul de frecvent apărute (cca 1% din transfuzaţi), se datoresc atât anticorpilor şi antigenelor transferate la un primitor hipersensibil, cât şi pirogenilor sau proteinelor alterate. Pot evolua de la urticarie şi febră până la şoc anafilactic şi beneficiază de acelaşi arsenal terapeutic antialergic ca orice şoc anafilactic (antihistaminice, corticoterapie, amine vasoactive etc.). 3. Infecţia - virală se poate transmite prin sângele transfuzat: virusul hepatitei A, B (Ag Hbs), non A non B, HIV, citomegalovirus, virusul Epstein Barr, virusul febrei hemoragice sau galbene etc., datorită preparatelor de sânge insuficient testate şi incorect conservate; - bacteriană - contaminarea prin defecte de recoltare (recipiente şi manevre nesterile), transport, preparare, conservare, etanşeizare şi administrare. Clinic apare frison, febră, colică abdominală, comă, diaree etc. Tratamentul de urgenţă este comun orcărei septicemiei grave (blocaj adrenergic, oxigenoterapie, antibioterapie masivă şi ţintită, simptomatice). În particular se poate transmite, prin defect de selecţie a donatorului, infecţia sifilitică, tifosul, malaria, toxoplasmoza, tripanosomiaza, leishmanioza, bruceloza, filarioza şi alte boli contagioase. b) legate de tehnica administrării: 1. Embolia gazoasă sau prin cheaguri (la un sânge insuficient filtrat). Deşi normal un 229

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

individ tolerează o embolie gazoasă de 200 ml, în unele situaţii pot apare simptome alarmante, chiar fatale, debutând cu turgescenţa jugularelor (creşterea PVC), cianoză, uruitură diastolică, tahicardie şi continuând cu hipotensiune, sincopă şi chiar deces prin tulburări respiratorii acute. Singurul tratament constă în întoarcerea bolnavului pe partea stângă şi în poziţie Trendelenburg. Emboliile se mai pot produce prin antrenarea în circulaţie a fragmentelor de ac sau de cateter rupte. 2. Supratransfuzarea şi edemul pulmonar acut (EPA) apar datorită supralicitării patului vascular în transfuziile rapide şi/sau masive fără monitorizare PVC şi clinică atentă. Apar dispneea, tusea şi ralurile crepitante la ambele baze pulmonare. Tratamentul constă în oprirea imediată a transfuziei, aşezarea bolnavului în poziţie şezândă, administrarea de diuretice, efectuarea "venesecţiei" şi a celorlalte măsuri proprii EPA. 3. Tromboflebita periferică apare în transfuziile prelungite cu menţinerea îndelungată a acelor, cateterelor sau canulelor în venă. Se tratează prin suprimarea abordului venos şi aplicaţii umede şi reci local. 4. Hipotermia prin insuficienta încălzire a sângelui transfuzat poate produce stop cardiac intraoperator. 5. Hipertermia prin supraîncălzirea sângelui > 43C cu hemoliză şi fibrinocoagulare. c) legate de conservare prelungită şi/sau defectuoasă 1. Intoxicaţia cu citrat se caracterizează prin depresiune miocardică (hipotensiune arterială, creşterea presiunii venoase centrale şi pulmonare) şi scăderea capacităţii de transport a oxigenului de către eritrocite. Apare în administrările rapide şi/sau masive de sânge conservat. 2. Blocarea calciului ionizabil cu hemoragii, tetanie, hipokaliemie. 3. Hiperkaliemia prin distrucţii eritrocitare. 4. Acidoza metabolică, combătută prin administrarea de 5 mEq bicarbonat de sodiu la 100ml sânge conservat administrat. 5. Trombocitopenia de diluţie datorită rezistenţei scăzute la prezervare şi dispariţiei rapide prin absorbţie de către celulele SRE ale primitorului (50% activitate plachetară după 6h, 10% după 12h, 5% după 24h). 6. Coagulopatiile prin deficit de factori ai coagulării, în principal V şi VIII ce rezistă mai puţin la metodele de conservare utilizate (la 21 de zile de conservare rămân doar 15-30% din valoarea iniţială). 7. Coagularea intravasculară diseminată se datorează micilor depozite de fibrină transfuzate ce alterează dinamica microcirculatorie şi care, alături de mediul hipoxic acidozic tisular preexistent, creează condiţiile propice declanşării acestui proces. 8. Infuzia de micro-agregate sanguine, în transfuziile masive ce folosesc de necesitate filtre >40mm/micropor, este responsabilă de sindromul de detresă respiratorie acută a adultului (ARDS) post transfuzional. Trebuie reţinut în final că transfuzia de sânge este un gest de mare responsabilitate legat atât de indicaţie, monitorizarea administrării cât şi de măsurile profilactico-curative ale accidentelor posttransfuzionale.

230

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

8. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE Resuscitarea cardio-respiratorie (RCR) cuprinde ansamblul de măsuri folosite în stopul cardio-respirator, urmărind menţinerea funcţiilor vitale până la reluarea unei contracţii eficace a inimii şi a ventilaţiei spontane. Stopul cardiac, definit ca incapacitatea cordului de a asigura un debit adecvat circulaţiei cerebrale (pentru a preveni leziunile ischemice) poate fi simultan sau precedat de oprirea ventilaţiei. Cauzele instalării stopului cardio-respirator pot fi sistematizate astfel: - cardio-circulatorii - infarct de miocard, miocardită, endocardită (distrucţii valvulare), aritmii majore, embolie pulmonară masivă, scăderea întoarcerii venoase (creşterea presiunii intratoracice, compresiuni pe vena cavă inferioară) sau tamponadă cardiacă, şoc hipovolemic (hemoragie, deshidratare); - respiratorii - obstrucţia căilor aeriene superioare sau inferioare, tulburări de mecanică respiratorie cu hipoventilaţie (inclusiv supradozare de substanţe anestezice), scăderea concentraţiei de O2 din aerul inspirat, diminuarea capacităţii de transport a O2 (intoxicaţii, anemii); - electrolitice - acidoze grave, hiperpotasemie, hipocalcemie etc; - fizice - hipotermie, hipertermie, electrocutare. Stopul cardio-respirator provoacă leziuni cerebrale anoxice care, în interval de 4 minute (faza de moarte clinică) dacă nu se intervine terapeutic, devin ireversibile (faza de moarte biologică). Diagnosticul clinic se bazează pe următoarele semne care reprezintă, practic, indicaţii de începere imediată a resuscitării: - apnee sau hipoventilaţie; - absenţa pulsului la carotidă şi femurală; - abolirea stării de conştienţă; - dispariţia zgomotelor cordului; - tensiune arterială neperceptibilă; - paloare lividă; - midriază bilaterală. Este discutabilă indicaţia RCR la bolnavi incurabili aflaţi în stadiu terminal, dar mai ales atunci când există certitudinea depăşirii intervalului terapeutic, cu instalarea morţii biologice (apariţia semnelor cadaverice). De cele mai multe ori reanimatorul este pus în faţa unui bolnav necooperant, comatos, despre care nu se cunoaşte nimic, fără echipament medical, fiind obligat ca în spaţiul celor 4 minute să efectueze concomitent primele măsuri de resuscitare cu evaluarea funcţiei circulatorii, respiratorii precum şi evaluarea stării de conştienţă. 231

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

În astfel de situaţii starea bolnavului nu permite o anamneză şi examinare obiectivă metodică, esenţial fiind să se câştige timp prin asigurarea funcţiile vitale respectând un algoritm alături de care, instinctul şi experienţa reanimatorului sunt absolut necesare. După ce în 1960 Jude, Kouwenhoven şi Knickerbocker au pus la punct tehnica masajului cardiac extern, Safar în 1981 şi ulterior Asociaţia Cardiologilor Americani în 1986 au sistematizat algoritmul terapeutic după literele alfabetului, de la A la H, în trei faze. Faza a I-a - suport vital bazal - cuprinde măsuri elementare de resuscitare urmărind două obiective principale: - perfuzia coronariană (cu sânge parţial oxigenat) care ulterior va permite reluarea spontană a activităţii cardiace; - protejarea creierului prin menţinerea nivelului minim de siguranţă - nivelul de penumbră - al debitului cerebral. Manevrele ce permit realizarea acestor obiective nu necesită dotare materială specială, trebuie iniţiate în maximum 4 minute (de la debutul stopului), în orice condiţii, de către orice persoană instruită; ideal ar fi ca resuscitarea să se facă concomitent cu transportul bolnavului într-un serviciu specializat pentru resuscitarea avansată. Alături de resuscitarea primară, în obligaţiile oricărui medic - indiferent de specialitate - intră hemostaza provizorie (în hemoragia externă) şi imobilizarea provizorie a fracturilor. După constatarea - diagnosticarea stopului se solicită ajutor, se degajează victima de la locul accidentului (din mediul toxic) şi se poziţionează în decubit dorsal pe un plan dur, eventual cu membrele inferioare ridicate faţă de restul corpului. A. (Airway) - asigurarea libertăţii căilor aeriene se realizează prin: - hiperextensia capului cu mâna dreaptă aşezată pe frunte în timp ce cu mâna stângă se susţine mandibula sau se subluxează anterior apăsând cu policele pe bărbie iar cu ultimele trei degete trăgând anterior ramul ascendent al mandibulei. În acest fel planşeul gurii, solidar cu limba, este proiectat anterior odată cu epiglota, deschizând laringele - manevră utilă în relaxarea ţesuturilor moi faringiene cu scăderea limbii. Manevra este contraindicată atunci când se suspicionează o fractură de coloană cervicală (pentru a nu produce o secţiune medulară). Cauza frecventă de obstrucţie a căilor respiratorii, căderea limbii poate fi evitată şi prin tracţionarea cu o compresă, pensă "en coeur" sau prin introducerea unei pipe orofaringiene tip Guedel; - controlul şi degajarea cavităţii oro-faringiene digital, cu ajutorul unor comprese, batistă sau instrumentar adecvat, îndepărtând corpi străini - pământ, resturi alimentare, proteze dentare etc.; în aceste situaţii salvatoare se poate dovedi manevra Heimlich; În eventualitatea obstrucţiei cu lichid (apă, lichid gastric, sânge, secreţii mucopurulente) este utilă plasarea bolnavului în decubit lateral, cu faţa întoarsă spre sol sau chiar ventral, cu bazinul mai ridicat decât toracele şi capul - drenajul de postură; - cea mai sigură metodă de eliberare a căilor aeriene şi de separare de calea digestivă este intubaţia traheală. În situaţiile când intubaţia nu se poate realiza (corpi străini, maxilar blocat, fracturi de coloană cervicală, fracturi de laringe, traumatisme - zdrobiri - ale feţei), se recurge la intubaţia prin bronhoscop (cu fibre optice) sau se practică traheostomia (cu varianta mai rapidă - puncţia membranei crico-tiroidiene). 232

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

B. (Breath) - asigurarea ventilaţiei pulmonare, se execută, în funcţie de dotare, prin: - respiraţie artificială cu insuflarea directă de aer expirat (optim de două ori volumul curent al resuscitatorului) în plămânii victimei. Se începe cu ventilaţia gură - la - nas care are avantajul că se poate realiza cu bolnavul în decubit lateral iar nările sunt mai uşor de etanşat; Reanimatorul stă în genunchi în spatele bolnavului, cu o mână asigură închiderea gurii iar cu cealaltă extensia capului. Dacă fosele nazale nu sunt permeabile se trece la respiraţia gură - la - gură insuflând aerul în gura uşor deschisă cu policele de la mâna stângă, gura reanimatorului fiind aplicată etanş pe cea a victimei. Se urmăreşte expansionarea toracelui sincron cu insuflarea care nu trebuie să fie prea amplă (pentru a evita distensia gastrică şi regurgitarea), dar suficient de rapidă (20-25 insuflări pe minut). Odată expansionat toracele, se întrerupe insuflarea, permiţând expirul pasiv (care trebuie să aibă o durată dublă inspirului) sau ajutat prin compresie toracică externă. Dacă ventilaţia nu este eficientă - nu se obţine expansionarea toracelui - este necesară reluarea măsurilor de dezobstrucţie a căilor aeriene şi considerarea unor obstrucţii traheale sau bronşice, pneumotorax sub tensiune care impun măsuri adecvate. Ventilaţia artificială cu aer expirat se poate realiza şi în varianta indirectă: gură la tub faringian, gură la mască, gură la tub traheal. - dacă dotarea o permite, mult mai eficiente sunt sistemele de ventilaţie care utilizează balon autogonflabil - Ambu - cu valvă unidirecţională (Ruben), conectat cu o mască sau sondă traheală, folosind aerul înconjurător sau, dacă este posibil, cu adaus de oxigen. Prioritatea absolută în stopul produs prin hipoxemie este administrarea de O 2 100% (pe mască sau, ideal, pe tub endotraheal). Respiraţia artificială prin manevre externe (Eve, Schäffer etc) prezintă doar interes istoric. C. (Circulation) - cea mai eficientă metodă de restabilire imediată a circulaţiei este: - masajul cardiac extern - se bazează pe posibilitatea realizării unei compresiuni ritmice asupra inimii prin intermediul peretelui toracic; se antrenează astfel o ejecţie ventriculară activă (care poate asigura maxim 30-40 % din debitul cardiac normal), urmată de o umplere pasivă prin decompresiune, care permite circulaţia coronariană. Bolnavul este plasat în decubit dorsal pe un plan rigid iar reanimatorul îşi sprijină ambele palme suprapuse (podul palmelor) pe treimea inferioară a sternului, strict median, realizând astfel o depresiune a sternului de 4-5 cm; la sugari se realizează o depresiune de 1-2 cm, cu două degete (index şi medius) sau cu policele celor două mâini înconjurând toracele. Este util ca masajul cardiac extern să fie precedat de aplicarea unei lovituri puternice cu pumnul în regiunea precordială (poate transmite inimii o energie de aproximativ 5 J) care, deşi nu este eficientă în fibrilaţia ventriculară, poate întrerupe o tahicardie ventriculară. Compresiunea se face brusc, vertical, cu forţă prin utilizarea greutăţii corporale, cu membrele superioare întinse din articulaţia cotului, cu degetele ridicate (în extensie) pentru a evita apăsarea pe coaste. Ritmul compresiunii trebuie să fie de 80 -100 mişcări pe minut (100 - 120 la sugari), 233

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

alternând două insuflări pulmonare la 15 compresiuni când există un singur resuscitator şi o insuflaţie la 5 compresiuni când participă doi reanimatori, durata compresiunii fiind cel puţin egală cu cea a relaxării. Nu se întrerupe masajul cardiac mai mult de 5 secunde, cu excepţia timpului necesar intubaţiei oro-traheale - care nu trebuie să depăşească 15 secunde; se poate opri complet numai atunci când bolnavul este intubat şi defibrilat. Eficienţa compresiunii toracice se controlează prin palparea pulsului la artera femurală sau carotidă. - masajul cardiac intern transtoracic (cu torace deschis) este indicat, în condiţii adecvate şi cu o echipă chirurgicală antrenată, pentru situaţii în care masajul cardiac extern nu se poate efectua sau nu este eficient (traumatisme sau malformaţii toracice, pneumotorax bilateral, tamponadă cardiacă etc). Se realizează prin toracotomie în spaţiul V intercostal stâng, transpericardic sau direct, comprimând ambii ventriculi cu mâna dreaptă. Masajul cardiac intern transdiafragmatic este indicat în cazul stopurilor cardiace survenite în timpul intervenţiilor abdominale şi constă în compresia cordului între mâna operatorului şi peretele toracic. Clinic, eficienţa resuscitării primare - protecţia cerebrală - poate fi apreciată în funcţie de următoarele semne: - puls palpabil - semne neurologice (neconcludente):  reducerea sau variaţii ale diametreului pupilar;  reflex palpebral prezent;  trismus;  membre rigide;  schiţă respiratorie. Complicaţiile resuscitării primare sunt generate, în principal, de compresia toracică: - fracturi de coaste sau stern (dezarticulaţii) care apar după compresiuni puternice, mai ales la vârstnici; - pneumotoraxul, frecvent asociat cu hemotoracele, se produce prin lezarea pulmonului de către capetele osoase fracturate sau prin utilizarea unor presiuni de insuflare exagerate în cursul ventilaţiai, în special la copii; - lezarea ficatului, mai rar a splinei, ca urmare a unei tehnici defectuoase (compresiuni distale, pe apendicele xiphoid); - insuflarea stomacului, cu regurgitare şi aspiraţie; - edem pulmonar acut etc. Faza a II-a - suport vital avansat - cuprinde măsuri speciale de resuscitare, fizice şi medicamentoase, având ca obiectiv restabilirea activităţii cardiace de pompă în primele 8-10 minute de la instalarea stopului. Spre deosebire de resuscitarea primară, este necesară prezenţa unei echipe formate din minimum trei persoane calificate (pentru a nu întrerupe masajul şi ventilaţia), în condiţii de dotare corespunzătoare (cardioscop, defibrilator, trusă de intubaţie, ventilator, oxigen, aspiraţie etc). Dezvoltarea actuală a posibilităţilor tehnice ale unităţilor mobile în paralel cu pregăti234

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

rea personalului medical şi paramedical fac posibilă iniţierea măsurilor avansate la locul accidentului sau, preferabil, în timpul transportului spre spital. D. (drugs) - administrarea medicaţiei se face intravenos, prin instituirea unei (sau mai multor) linii venoase periferice (prin puncţie, eventual denudare) sau centrale, iar pentru anumite medicamente endotraheal (prin sonda de intubaţie). Injectarea intracardiacă (adrenalină) este strict limitată la situaţiile în care administrarea intravenoasă sau intubaţia nu sunt accesibile, datorită pericolului de a induce un pneumotorax sau hemopericard, lezarea unei artere coronare etc. În pofida avantajelor (debit, măsurarea PVC), accesul venos central (pe vena subclaviculară sau jugulară internă) trebuie evitat iniţial deoarece necesită oprirea manevrelor de resuscitare şi poate expune la complicaţii (pneumotorax). Astfel, ca primă intenţie, se montează o perfuzie la nivelul venelor antecubitale care va fi utilizată atât pentru recoltarea de sânge (grup, analize) cât şi pentru administrarea succesivă, în bolus, a medicamentelor necesare. Adrenalina este medicamentul de elecţie în RCR - prin efectul alfa stimulant creşte rezistenţa periferică şi presiunea aortică diastolică peste nivelul critic de 40 mm Hg - principalul element de susţinere a debitului coronarian şi, implicit a viabilităţii miocardului. A fost abandonată teoria conform căreia adrenalina (prin efectul inotrop pozitiv beta adenergic) transformă fibrilaţia ventriculară fină în fibrilaţie grosolană, pentru a facilita ulterior defibrilarea electrică. Se administrează 0,5 - 1 mg i.v., care se poate repeta la 5 minute. Atropina, prin efectul vagolitic, stimulează ritmul sinusal şi conducerea atrioventriculară, fiind utilizată în: - bradicardia sinusală - 0,5 mg. i.v. la fiecare 5 minute până la maximum 2 mg; - asistolie- 1 mg. i.v. la 5 minute. Bicarbonatul de sodiu este actualmente indicat numai în acidoza profundă (ph < 7,0), prelungită, care nu se amendează prin intubaţie şi hiperventilaţie; se administrează 1 mEq/kgc urmată de încă 0,5 mEq/kgc la 10 minute. Lidocaina, prin efectul de suprimare a focarelor ectopice ventriculare, poate fi administrată atât profilactic (la pacienţi suspecţi de infarct miocardic - un bolus de încărcare de 1 mg/kgc repetat la 5 minute), cât şi terapeutic, ca adjuvant al defibrilării electrice (1 mg/kgc bolus i.v., repetat la 5-8 minute, până la un maximum de 3 mg/kgc). Bretylium tosilat este un agent atiaritmic, considerat de "linia a II-a" (după lidocaină sau procainamidă) în tratamentul fibrilaţiei ventriculare refractare, în doză de 5-10 mg/kgc i.v., care poate fi repetată la 15-30 minute. Clorura de calciu, în bolus de 0,5 g soluţie 10%, actualmente este indicată în stopul cardiac asociat cu hiperpotasemie, hipocalcemie, intoxicaţie cu blocante ale canalelor de calciu (nifedipină, verapamil etc). Injectarea intratraheală (la bolnavul intubat) poate fi utilizată ca o cale alternativă de administrare pentru adrenalină, atropină sau lidocaină - doza recomandată fiind dublă faţă de calea intravenoasă. E. (EKG) - conectarea pacientului la un monitor cardiac este utilă atât pentru stabilirea substratului stopului cardiac (fibrilaţie ventriculară, asistolie, disociaţie electro-mecanică) şi, implicit, a conduitei cât şi pentru evaluarea eficienţei resuscitării. 235

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

F. (Fibrilation) - defibrilarea electrică externă reprezintă, în concepţia actuală, o prioritate absolută (faţă de intubaţie şi administrarea intravenoasă a medicaţiei) în stopul cardiac, având în vedere faptul că în 75% din cazuri acesta este determinat de fibrilaţia sau tahicardia ventriculară. Contrar vechilor teorii, s-a demonstrat că defibrilarea se poate realiza în condiţii de acidoză şi nu este facilitată de convertirea fibrilaţiei fine în fibrilaţie grosolană prin administrarea de adrenalină. Defibrilarea imediată (în primele 30 secunde) este obligatorie când avem la dispoziţie un defibrilator cu posibilitate de monitorizare rapidă a EKG prin intermediul electrozilor (indicând tahicardie sau fibrilaţie ventriculară), dar şi în lipsa acestei posibilităţi de monitorizare, când neputând exclude FV, se impune defibrilarea oarbă. Prima defibrilare trebuie să aibă cea mai mică intensitate eficientă pentru a obţine depolarizarea unei mase semnificative de miocard, energia excesivă putând genera necroze miocardice şi efecte adverse electrofiziologice tardive (FV recurentă, bloc a-v). Intensitatea curentului electric care ajunge efectiv la inimă este invers proporţională cu impedanţa peretelui toracic determinată de numeroşi factori: suprafaţa şi plasamentul electrozilor, defribilări anterioare etc. Standardele actuale recomandă utilizarea unor electrozi cu diametrul de 10 cm (la adulţi) aplicaţi ferm pe peretele anterior al toracelui - în dreptul apexului şi, respectiv, imediat sub claviculă laterosternal drept. Se administrează rapid o secvenţă de trei şocuri separate numai de intervalul necesar reîncărcării aparatului (în care se continuă masajul cardiac extern) şi urmăririi efectului. Prima descărcare în FV la adult este de 200 J (100-150 J în tahicardia ventriculară), următoarea între 200 şi 300 J, iar ultima de maximum 360 J, administrate în perioada de expir a ventilaţiei artificiale. Eşecul acestei prime tentative de defibrilare impune intubarea pacientului, adrenalina 1 mg i.v. şi reluarea tripletei de electroşocuri (360 J); în caz de nereuşită se trece la administrarea de: - antiaritmice (lidocaină, bretylium, amiodarona); - bicarbonat; - repoziţionarea electrozilor antero-posterior. În situaţiile când se poate exclude diagnosticul de FV (la un pacient monitorizat electrocardiografic) - asistolie (linie izoelectrică) sau disociaţie electromecanică - defibrilarea electrică este contraindicată, esenţiale fiind intubaţia cu administrarea de O2 100% şi accesul venos cu administrarea succesivă, în bolus, a medicamentelor necesare (adrenalina, atropina), fără a opri masajul cardiac extern. În disociaţia electromecanică reanimatorul trebuie să excludă hipovolemia, tamponada cardiacă, embolia pulmonară masivă, pneumotoraxul sub tensiune, acidoza, supradoza de medicamente, hipotermia. Faza a III-a - suportul vital prelungit - în condiţiile în care obiectivul resuscitării este atins (reluarea funcţiei cardiocirculatorii spontane), îngrijirile postresuscitare se desfăşoară în secţia de reanimare, parcurgând etapele: G. (Gauging) - reevaluarea şi optimizarea parametrilor hemodinamici, respiratori şi neurologici concomitent cu analizarea cauzelor stopului cardiorespirator. 236

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

H. (Human mentation) - urmăreşte refacerea integrală a funcţiilor neuronale care reprezintă, practic, recuperarea pacientului prin instituirea unor măsuri de protecţie cerebrală, alături de terapia de reechilibrare hidroelectrolitică, metabolică, combaterea acidozei şi menţinerea normotermiei. În ciuda studiilor experimentale extensive, măsurile curente specifice de recuperare cerebrală (administrarea de barbiturice, steroizi, diuretice etc) s-au dovedit empirice şi inutile, prezenţa edemului cerebral posthipoxic nefiind demonstrată la supravieţuitori neurologic normali (incluzând animale de experienţă) şi incertă chiar la pacienţii cu leziuni severe. Astfel, dacă în cursul resuscitării protecţia cerebrală este realizată prin asigurarea unui minim de 20-30% din debitul cerebral normal, terapia postresuscitare vizează două obiective principale: - menţinerea unei balanţe pozitive între aportul şi consumul de O2 neuronal; - rezoluţia acidozei lactice cerebrale. Aceste obiective pot fi atinse prin: - menţinerea tensiunii arteriale sistemice în limite normale şi, implicit, a unui debit cerebral adecvat (având în vedere că mecanismele de autoreglare a circulaţiei cerebrale nu funcţionează); - oxigenare arterială corespunzătoare. Insuficienţa respiratorie cu hipoxemie (Pa02 < 60mmHg) şi/sau acidoza respiratorie impun ventilaţia artificială complet controlată. Rezultate controversate s-au obţinut după administrarea de blocanţi ai canalelor de calciu (verapamil), hemodiluţie, hipotermie etc. Decizia de abandonare a manevrelor de resuscitare este dictată numai de imposibilitatea de restabilire a activităţii cardiace spontane, având în vedere că moartea cerebrală nu se poate stabili cu certitudine chiar dacă pupilele rămân sau devin dilatate (>8 mm diametru). Resuscitarea iniţiată în timp util trebuie continuată cel puţin 1 oră, cu epuizarea algoritmului terapeutic (incluzând defibrilarea electrică, antiaritmice, O2, tratamentul acidozei severe, hiperpotasemiei etc.), iar în anumite situaţii (hipotermie, înec, come medicamentoase, persoane tinere) pe perioade mai lungi.

237

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

9. INCIZIA. SUTURA A. INCIZIA Incizia reprezintă actul chirurgical care permite accesul la structura tisulară sau organul afectat în scopul tratamentului operator; cu ajutorul inciziei se realizează calea de abord care este specifică fiecărei structuri sau organ. O incizie se execută conform următoarele principii: - respectarea cu stricteţe a regulilor de asepsie şi antisepsie; - trebuie precedată de efectuarea anesteziei (loco-regională sau generale, în funcţie de amploarea intervenţiei chirurgicale care urmează); - incizia are un traiect anatomic precis (multe incizii purtând numele celui care le-a descris şi efectuat prima dată), având o lungime adaptată atât profunzimii organului “ţintă” cât şi amploarei intervenţiei chirurgicale (trebuie să fie cât se poate de scurtă şi cât este necesar de lungă); - incizia se execută “plan cu plan”, având cel mult aceeaşi lungime la nivelul fiecărui plan cu incizia planului precedent şi aceeaşi adâncime pe toată lungimea planului; - incizia va respecta la piele pliurile naturale determinate de liniile de forţă (funcţionalitatea regiunii fiind astfel minim afectată ) iar în profunzime va respecta elementele anatomice importante (vase importante, nervi, tendoane) pentru a nu fi lezate sau înglobate în cicatrici. Materiale necesare - substanţe antiseptice necesare aseptizării tegumentelor unde va fi practicată incizia; - material moale steril: câmpuri sterile pentru prepararea câmpului operator; echipament steril pentru chirurg şi ajutoare precum şi materiale sterile pentru hemostază (catgut etc.), sutură (fire nerezorbabile şi rezorbabile) şi pansament (comprese sterile etc.) - instrumentar steril pentru efectuarea inciziei (1-2 bisturie, un bisturiu electric, foarfece drepte şi curbe, pense anatomice şi chirurgicale, pense hemostatice, sondă canelată, două depărtătoare Farabeuf) precum şi instrumentarul specific intervenţiei chirurgicale care urmează; - materiale pentru asigurarea drenajului (tuburi de dren etc.); - incizia se execută întotdeauna în sala de operaţie dotată corespunzător, ca pentru orice intervenţie chirurgicală. Tehnica inciziei 1. Pacientul se aşează pe masa de operaţie în decubitus dorsal sau într-o poziţie particulară care permite accesul uşor la regiunea care va fi incizată (după obţinerea acordului scris al acestuia). 2. Prepararea câmpului operator care precede o anestezie loco-regională sau succede unei anestezii generale (badijonaj repetat - de 3 ori - cu tinctură de iod, precedată de degresa238

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

rea regiunii cu benzină iodată) urmată de aşezarea câmpurilor; chirurgul se află situat de partea regiunii unde va avea loc incizia, iar pentru incizia mediană chirurgul ocupă locul opus organului de operat sau locul din dreapta bolnavului; ajutoarele ocupă locul controlateral aflându-se în faţa chirurgului. 3. Incizia tegumentelor se execută cu bisturiul care se ţine cu mâna dreaptă (pentru dreptaci) ca un creion sau cu mânerul în podul palmei, indexul executând o presiune controlată asupra lamei bisturiului (pe marginea boantă a acesteia); cu vârful bisturiului se înţeapă tegumentele (bisturiul se află perpendicular pe planul tegumentelor în acest moment), apoi cu o mişcare fermă şi precisă se trasează cu siguranţă linia de incizie. 4. Incizia ţesutului celular subcutanat poate fi efectuată cu bisturiul clasic sau electric (realizând în acelaşi timp şi hemostaza). 5. Incizia aponevrozei se realizează cu bisturiul clasic sau cu foarfecele, după reperarea marginilor unei breşe efectuată cu bisturiul pentru a ridica spre zenit aponevroza în scopul efectuării unui culoar subaponevrotic pe direcţia inciziei (cu sonda canelată sau cu foarfecele închis), pentru a nu secţiona accidental elemente anatomice subaponevrotice (vase, peritoneul aderent etc.). 6. Planurile subaponevrotice se tratează diferenţiat, funcţie de scopul operaţiei şi de regiunea pe care se operează. Dacă operaţia va avea loc în cavitatea abdominală, se reperează peritoneul cu două pense Péan, care realizează un pliu în scopul îndepărtării elementelor viscerale subjacente (dacă transpare epiploon sau un viscer, acestea se îndepărtează cu ajutorul mânerului bisturiului, prin intermediul peritoneului parietal de lângă repliul format astfel încât incizia scurtă a acestuia să nu le lezeze). Se reperează marginile breşei cu pense Kocher ridicate la zenit pentru a crea un culoar (digital sau instrumentar) care să permită incizia peritoneului pe toată lungimea inciziei parietale având grijă să nu lezăm elemente viscerale abdominale, eventual aderente la faţa profundă a peritoneului parietal. Se izolează marginile plăgii cu izolatoare de plagă adecvate şi se aplică depărtătorul autostatic. 7. După izolarea marginilor plăgii şi aplicarea depărtătorului autostatic, accesul la organul care face obiectul operaţiei se realizează prin manevre blânde, ajutaţi de valve (menţinute de ajutoare) şi de izolatoare care permit îndepărtarea eficientă şi netraumatizantă a organelor vecine (anse intestinale etc.). Dacă operaţia se desfăşoară la nivelul unui membru, în scop reconstructiv (tenoplastii, suturi vasculare, neurorafii, osteosinteze etc.), după incizia aponevrotică şi izolarea marginilor plăgii şi a elementelor anatomice vecine cu izolatoarele de plagă (confecţionate din şase straturi de tifon, având o formă dreptunghiulară sau pătrată, de dimensiuni diferite, adaptate dimensiunilor plăgii) se disecă elementul anatomic care face obiectul operaţiei şi se aplică depărtătoarele autostatice sau menţinute de ajutoare; este astfel expus elementul anatomic vizat. 8. Incizia unui organ cavitar se efectuează după fixarea unor puncte de reper şi aplicarea de pense - clampă de coprostază (care împiedică revărsarea conţinutului în cavitatea peritoneală); incizia se efectuează strat cu strat, concomitent cu efectuarea hemostazei (folosind pense de hemostază adecvate). Se poate folosi (dacă există în dotare) instrumentar special care realizează concomitent atât secţionarea cât şi hemostaza (folosind agrafe metalice din titan). 9. Organele parenchimatoase se incizează folosind principiul hemostazei preventive sau după clamparea pediculilor vasculari. Dacă există în dotare se poate folosi bisturiul cu ultrasunete care incizează doar parenchimul (ex.: parenchimul hepatic) lăsând intacte vasele şi 239

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

canaliculele (biliare) care vor fi secţionate între ligaturi. Observaţie - colecţiile purulente vor fi incizate în zona de maximă fluctuenţă în scopul evacuării conţinutului purulent pe drumul cel mai scurt, iar apoi drenajul cavităţii restante se va putea realiza decliv, folosind contraincizii. Vindecarea acestor leziuni se va face prin cicatrizarea “per secundam” sau “per terţiam”, excluzând practicarea suturii. B. SUTURA Sutura reprezintă un act chirurgical care realizează refacerea continuităţii structurilor anatomice care prezintă plăgi operatorii sau accidentale, având ca scop vindecarea (rapidă şi funcţională). Sutura poate fi clasificată după mai multe criterii: 1. după timpul scurs din momentul producerii plăgii şi până în momentul efectuării suturii precum şi după mecanismul de producere al plăgii (operator sau accidental) sau gradul de contaminare al acesteia: a. Sutura primară: executată în toate plăgile operatorii cu ţesut necontaminat sau în plăgi accidentale cu o vechime de sub 6 ore. Observaţie - dacă în timpul unei operaţii cu timpi septici (peritonită purulentă apendiculară etc.) nu a fost posibilă protecţia planurilor supraaponevrotice (ţesutul celular subcutanat fiind atins de puroi sau lumen septic), după sutura primară a aponevrozei şi planurilor subaponevrotice se preferă sutura primară “întârziată” cu 2-3 zile (timp în care se efectuează antisepsia folosind pansamente umede, îmbibate cu o soluţie antiseptică - Cloramina B, rivanol etc.) b. Sutura secundară: este utilizată în cazul plăgilor accidentale mai vechi de 6 ore sau în cazul plăgilor operatorii contaminate de conţinut septic (al unui abecs etc.) care necesită un tratament antiseptic de cel puţin 7 zile în scopul sterilizării ţesutelor care vor fi suturate; în acest scop se recoltează periodic secreţii din plagă pentru a efectua examenul microbiologic (cultură şi antibiogramă) care ne permit tratamentul adecvat al germenilor (conform antibiogramei) şi în acelaşi timp să aflăm când s-a produs sterilizarea plăgii (cel puţin două culturi efectuate din secreţiile plăgii trebuie să fie negative - sterile). Acesta reprezintă momentul suturii secundare a plăgii care se va face după degranularea acesteia şi va fi totdeauna protejată de aplicarea unui drenaj care să asigure evacuarea secreţiilor ulterioare suturii. 2. din punct de vedere anatomic, sutura poate fi: a. plan cu plan, realizează o cicatrice funcţională (cu minimum de lezare a principiului: “restutio ad integrum”); b. în plan total: atunci când, datorită rezistenţei scăzute (din diferite cauze), structura fiecărui plan nu permite sutura izolată, se suturează într-un singur plan care poate sau nu să includă şi pielea; se poate realiza un singur plan subcutanat (de exemplu, suturând împreună peritoneul parietal şi aponevroza într-un plan) urmat de sutura separată a tegumentelor, sau se include şi tegumentul alături de peritoneul parietal şi aponevroză într-un singur plan, folosind fire rezistente nerezorbabile sprijinite pe tuburi de cauciuc sau rulouri de tifon pentru a nu leza tegumentele (Bourdonnet) atunci când şi rezistenţa planului aponevrotic este nesigură. 3. din punct de vedere al modului de sutură, acesta poate fi: a. cu fire separate (secţionând firul după fiecare punct de sutură); b. cu fir continuu (“surget”) - folosind un singur fir lung trecut după tehnica “surget240

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

ului” simplu sau întrerupt; această metodă de sutură este folosită când se doreşte etanşeitate maximă şi realizarea concomitentă a hemostazei (anastomoze digestive etc.). 4. după natura materialului folosit în realizarea suturii: a. cu fir rezorbabil (cu o rezistenţă limitată în timp): catgut etc.; b. cu fir nerezorbabil (aţa de bumbac, nylon etc.). 5. după tehnica aplicată, sutura poate fi: a. manuală - executată clasic, cu ajutorul acului menţinut de portac; b. mecanică - cu ajutorul unor dispozitive de sutură mecanică, utilizate în special în chirurgia de viscerosinteză. Sutura se execută după următoarele principii: 1. respectarea riguroasă a regulilor de asepsie şi antisepsie; 2. sutura se efectuează în condiţiile unei hemostaze riguroase; 3. sutura presupune o vascularizaţie normală a ţesutelor, care asigură cicatrizarea (vindecarea); 4. sutura necesită o afrontare corectă a marginilor plăgii, excluzând interpoziţii tisulare vecine sau avivate; 5. cunoaşterea anatomiei regiunii în detaliu pentru a evita sutura unor structuri histologic diferite care se vor cicatriza vicios sau vor compromite rezistenţa plăgii; 6. evitarea creării de spaţii mari, nedrenate între planuri care, prin acumularea de revărsate tisulare (ce se pot infecta), pot compromite sutura; 7. se va evita sutura în tensiune a planurilor care prin ischemia ţesutelor conduc la dezunire şi compromiterea acesteia; 8. sutura practicată la nivelul tubului digestiv trebuie să folosească material de sutură adecvat, să respecte cu stricteţe afrontarea straturilor cu aceeaşi structură histologică, să nu compromită vascularizaţia segmentului digestiv suturat şi să nu diminueze lumenul organului cavitar, alterând pasajul conţinutului; 9. toate gesturile folosite în realizarea suturii să fie blânde, pentru a proteja la maximum un ţesut oricum traumatizat operator, în vederea asigurării condiţiilor optime de vindecare; 10. vor beneficia de sutură ţesutele şi organele cu plăgi operatorii (exceptând inciziile efectuate pentru evacuarea colecţiilor purulente) sau accidentale, exceptând plăgile infectate sau mai vechi de 6 ore (cu potenţial infecţios) care necesită mai întâi sterilizarea lor, condiţie esenţială a cicatrizării (vindecării) suturii. Materiale necesare - ace curbe sau drepte, pe secţiune triunghiulare sau rotunde (atraumatice), simple sau cu fir montat, prezentând curburi şi mărimi variabile; - ace mecanice tip Reverdin etc.; - portace: Mathieu, Hegar etc.; - pense anatomice, chirurgicale şi hemostatice; - aparate de sutură mecanică; - soluţii antiseptice pentru antiseptizarea tegumentelor (tinctura de iod) şi pentru efectuarea toaletei chimice a ţesutelor lezate (cloramina B, rivanol, betadină 10% etc.); - echipament steril pentru chirurg şi ajutoare, material moale (câmpuri, comprese, izolatoare, meşe) steril; 241

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

- fire pentru sutură: există o gamă bogată de fire, confecţionate din materiale absorbabile sau neabsorbabile, adaptate fiecărui tip de ţesut şi fiecărei tehnici de sutură; cunoaşterea lor permite chirurgului să aleagă “firul potrivit la locul potrivit”. În acest scop redăm în continuare clasificarea materialelor de sutură (Davis şi Geck): A. Absorbabile

- acid poliglicolic (Dexon) - poliglactin (Vicryl) - carbon (Plastafil)

multifilament a. sintetice

-polidioxanonă PDS (Ethicon) monofilament -poligliconat (Maxon) - catgut (Softgut) b. naturale

multifilament - colagen = Chromic Collagen (Ethicon)

B. Neabsorbabile multifilament

-Nylon (Poliamid) Mersylene, Dacron - Poliester Sutulene, Polydek, Ticron, Ethibond Terdek II firul din bronz

a. sintetice

-oţel inox (netoxic)

-Nylon (Poliamidă) monofilament

b. naturale

firul din argint Ethilon Surgidek Dermalon

- Polietilen - Polibutester = Novofil Prolen -Polipropylene Prodek Surgilene - oţel inox (netoxic) (firul de oţel cablat) - mătase - in -bumbac

multifilament

Alături de acestea putem adăuga: - agrafele Michel utilizate încă pentru sutura cutanată; 242

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

- clipurile metalice (din argint sau tantal) utilizate în special în chirurgia laporoscopică şi în suturile mecanice; - benzi microporoase sterile pentru “sutura” cutanată (de fapt menţin marginile plăgii în contact favorizând cicatrizarea sub control vizual); sunt foarte bine tolerate ( Steristrip, Suture Strip Plus etc.). Fiecare din aceste fire sunt confecţionate într-o gamă largă privind diametrul pe secţiune (grosimea) numerotată adecvat, cu sau fără ac (atraumatic, montat la unul sau ambele capete) pentru a oferi chirurgului materialul de sutură adecvat cu dimensiunile (grosimea) corespunzătoare. Recent a fost pusă la punct numerotarea decimală a firelor de sutură, sistem unic ce înlătură multitudinea de scale a dimensiunilor existente; după acest sistem de numerotare cel mai subţire fir (indiferent de materialul din care este confecţionat) are numărul 0,8 iar cel mai gros are numărul 8, fiind eşalonate astfel: 0,8 - 1 - 1,5 - 2 - 2,5 - 3 - 3,5 - 4 - 4,5 - 5 - 6 - 7 - 8. Tehnica suturii Indiferent de tipul de sutură, trebuiesc parcurşi următorii trei timpi principali: 1. Afrontarea marginilor plăgii pentru a permite fiecărui plan al unei margini să corespundă (să vină în contact) cu planul corespunzător (cu aceeaşi structură histologică) al marginei contro-laterale. 2. Firele sunt trecute prin ţesuturi cu ajutorul acelor manevrate de portac; distanţa faţă de marginea plăgii trebuie judicios apreciată (pentru piele şi aponevroză = 10-15 mm, iar pentru peretele intestinal = 3-5 mm), pentru a oferi rezistenţă suturii dar, în acelaşi timp, gradul de ischemiere al ţesuturilor suturate trebuie să fie minim (pentru a nu compromite sutura). Distanţa dintre fire este apreciată în funcţie de ţesutul suturat - sutura peretelui intestinal se efectuează cu fire trecute la o distanţă de 3 - 4 mm unul de altul; sutura tegumentelor trebuie plasată astfel încât să asigure o afrontare perfectă a marginilor plăgii pe întreaga distanţă dintre firele de sutură). Firele pot traversa întreaga grosime a plăgii încărcând toate planurile constituente şi realizează sutura în plan total (de exemplu, sutura peretelui abdominal în plan total), pot traversa o parte din planurile plăgii (de exemplu, sutura peretelui digestiv într-un plan extramucos, firul traversând seroasa, planul muscular dublu şi submucoasa, lăsând mucoasa liberă să se afronteze spontan prin fixarea în sutură a planurilor suprajacente - dacă ar fi prinsă în sutură, în scopul realizării unei suturi în plan total, firul prin strângere ar tăia mucoasa, realizând plăgi tăiate perpendiculare pe direcţia plăgii de suturat); aceste leziuni secundare, induse de o sutură neadecvată pot evolua complicând sau chiar compromiţând sutura. Firele pot realiza o sutură plan cu plan, traversând doar un plan histologic, suturând astfel separat plan cu plan din profunzime în suprafaţă, de exemplu, sutura peretelui abdominal în planuri anatomice se realizează suturând întâi peritoneul parietal, apoi planul (planurile) musculare, apoi planul aponevrotic, aleator planul ţesutului celulo-grăsos subcutanat (dacă este bine reprezentat) şi finalizează prin a sutura planul tegumentelor; fiecare plan va fi suturat cu fire de dimensiuni şi material adecvate - planul peritoneului parietal ca şi planul muscular şi cel celulo-grăsos pot fi suturate cu fire rezorbabile în timp ce planul aponevrotic (de rezistenţă) ca şi planul tegumentar trebuiesc suturate cu fire nerezorbabile. Dacă peretele digestiv este suturat într-un plan extramucos se vor folosi fire nerezorbabile (montate pe ace atraumatice). Sutura peretelui vascular se va realiza tot cu fire atraumatice nerezorbabile; de aseme243

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

nea sutura tendoanelor (ca şi a tuturor elementelor anatomice de rezistenţă) se va realiza cu fire neresorbabile cu dimensiuni (grosime) adecvată. 3. Capetele firelor de sutură se vor înnoda respectând regula celor trei “S” (strângere, sprijin, siguranţă); nodul chirurgical se efectuează după principiul “unul pe faţă unul pe dos” pentru a se strânge unul pe celălalt (fig. II.9.1, 2, 3); sunt necesare cel puţin trei bucle (a treia de siguranţă) iar pentru firele monofilament 5-6 bucle, în funcţie de grosimea acestuia (cu cât un fir este mai subţire - monofilament sau multifilament - cu atât numărul buclelor creşte realizând astfel între 3 şi 6 bucle) (fig. II.9.4). Totdeauna dacă prima buclă a fost efectuată “pe faţă”, următoarea buclă va fi efectuată invers, “pe dos”, menţinând tot timpul firele în tensiune pentru a nu slăbi (laxa) primul nod. Nodurile pot fi realizate cu bucle simple sau duble (fig. II.9.5), cu ajutorul policelui şi indexului după metoda clasică (recomandată de noi, mai ales pentru efectuarea nodurilor profunde etc.) sau după metoda Pauchet, Tanagra sau Toupet; de asemenea nodurile pot fi realizate cu ajutorul penselor hemostatice sau portacului (fig. II.9.6). Tehnic, sutura poate fi realizată cu puncte separate (discontinuă) sau cu fir continuu (surjet). a. sutura discontinuă utilizată pentru sutura tegumentelor, aponevrozei, suturi vasculare, nervoase, tendoane, suturi de organe cavitare etc.), poate fi realizată cu:  puncte de sutură elementare (fig. II.9.7);  puncte de sutură în “X” (fig. II.9.8);  puncte de sutură în “U” (fig. II.9.9);  puncte de sutură tip Blair - Donati (fig. II.9.10);  puncte de sutură tip Gillies. b. sutura cu fir continuu - realizează un surjet care poate fi:  surjet simplu;  surjet împiedicat (întrerupt) (fig. II.9.11). Surjetul realizează concomitent o sutură etanşă şi hemostaza marginilor plăgii. Capătul proximal al firului va fi înnodat clasic, după fiecare buclă trecută ajutorul va menţine firul continuu în tensiune pentru a nu slăbi (laxa) buclele, respectându-se în acelaşi timp distanţa dintre ele. In sutura tip “surjet” trebuiesc riguros respectate atât distanţa dintre bucle cât şi gradul de strângere a buclelor, menţinând permanent firul în tensiune întrucât, un defect tehnic la nivelul unei singure bucle se repercutează asupra întregii suturi putând-o compromite. Surjetul se termină înnodând capătul distal cu ultima buclă menţinută în tensiune dar nestrânsă: firul dublu al ultimei bucle nestrânse se va înnoda cu segmentul distal al firului de surjet, având grijă ca nodul să fie corect executat (să nu fie lax şi să nu permită nici laxarea ulterioară). Sutura cu fir continuu poate fi întărită cu fire separate simple, trecute acolo unde există cea mai mică suspiciune. Acest tip de sutură se poate folosi la refacerea planului peritoneului parietal (realizând o închidere etanşă şi hemostatică) sau a continuităţii peretelui digestiv în două planuri (sau în planuri anatomice); primul plan de sutură va fi total, firul (de obicei absorbabil) traversând toate planurile peretelui digestiv, urmat de al doilea plan sero-musculoseros (firul traversează doar primele două planuri - seroasa şi musculara - de fiecare parte), utilizând obligatoriu un fir nerezorbabil; sutura tip “surjet” nu se recomandă atunci când esistă riscul stenozării lumenului organului suturat (vase, ureter etc.). O varietate a suturii în “surjet” 244

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

este sutura în bursă, realizată cu un fir continuu pentru înfundarea unui bont; de exemplu, bontul apendicular este înfundat cu ajutorul unei burse efectuate în jurul lui cu un fir atraumatic, nerezorbabil, care trece sero-musculo-seros intermitent şi care prin strângere înveleşte - ascunde - bontul septic.

Fig. II.9.1

Fig. II.9.2

Fig. II.9.3

245

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Fig. II.9.4

Fig. II.9.5. Nodul dublu

Fig. II.9.6

Fig. II.9.7

Fig. II.9.8

246

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Fig. II.9.9

Fig. II.9.10

Fig. II.9.11

247

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

10. DRENAJUL Drenajul constă în evacuarea (la exterior) a colecţiilor lichidiene patologice (septice sau aseptice) din cavităţi naturale sau create operator. Drenajul poate fi realizat prin mai multe metode şi este aplicat fie în scop preventiv, atunci când există susceptibilitatea apariţiei ulterioare a unei colecţii (hematom, arii denudate însoţite de revărsat seros, limfatic sau procese inflamatorii însoţite de edem care poate favoriza apariţia unui revărsat chiar purulent) care nedrenată induce o patologie proprie (infecţie, întârzierea cicatrizării, tulburări ale dinamicii intestinale, fistule etc.) fie în scop curativ, atunci când colecţia (sânge, limfă, puroi, secreţii etc.) este formată. Pentru a-şi putea îndeplini rolul, un drenaj trebuie să îndeplinească următoarele condiţii (fig. II.10.1): - să fie decliv pentru a putea favoriză evacuarea (gravitaţional) colecţiei, ţinând cont de poziţia pacientului postoperator; - să fie direct: sistemul de drenaj să fie exteriorizat pe calea cea mai scurtă (evitând sudarea, calea sinuoasă parţial eficientă etc.) de regulă prin contraincizie (asigurând şi o protecţie suturii căii de abord în vederea cicatrizării “per primam”); - să fie eficace, asigurând (prin calibru şi permeabilitate permanentă) o evacuare continuă şi totală a revărsatelor patologice.

II.10.Fig. 1 248

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Observaţie: Spre deosebire de drenajul planurilor parietale ale trunchiului sau drenajul la nivelul membrelor unde evacuarea colecţiilor are loc conform legilor gravitaţiei şi capilarităţii, drenajul cavităţilor seroase (peritoneu, pleură) este influenţat şi de particularităţile de dinamică funcţională proprie (mişcarea diafragmului crează o aspiraţie a revărsatelor peritoneale în spaţiile subfrenice (drept, stâng) favorizând colectarea “proclivă” de care trebuie să ţinem seama în alcătuirea planului de drenaj (Barraya). Indicaţii Există două indicaţii majore ale necesităţii instituirii unui drenaj: 1. certitudinea sau posibilitatea unei retenţii septice sau aseptice; 2. certitudinea sau posibilitatea infecţiei unei plăgi accidentale sau operatorii. Materialul necesar şi tehnica Drenajul poate fi asigurat prin unul din următoarele mijloace: 1. Tubul de cauciuc (confecţionat din cauciuc vulcanizat şi desulfurizat) sau tubul din material plastic (răşină sintetică) rezistent la acţiunea revărsatelor şi care nu induc reacţii locale ale ţesuturilor traversate şi nu aderă la acestea; tuburile de drenaj trebuie să fie elastice, să aibă un calibru concordant cu fluiditatea şi cantitatea lichidului patologic de evacuat şi o lungime adecvată profunzimii spaţiului (real sau virtual) care trebuie drenat. Înainte de a fi aplicat se confecţionează orificii laterale (de obicei două, dispuse diametral opus) pentru a asigura drenajul concomitent din mai multe puncte al spaţiului drenat (sau mai multe orificii dispuse în spirală). Orificiul lateral trebuie să fie suficient de mare (pentru a facilita evacuarea revărsatului şi executat ovoidal, cu diametrul mare paralel cu axul tubului de edem, în aşa fel încât circumferinţa să nu atingă (şi niciodată să nu depăşească jumătatea circumferinţei tubului de dren, altfel acesta se cudează la nivelul orificiului lateral prea larg împiedicând drenajul) pentru a nu-i altera integritatea; compresiunea tubului de dren asupra vaselor, nervilor sau viscerelor trebuie evitată datorită riscului leziunilor de decubit generatoare de hemoragii, nevrite, fistule etc. Tuburile de dren sunt fixate de perete (de piele) cu fire nerezorbabile la sfârşitul operaţiei iar postoperator, pentru a permite mobilizarea zilnică şi scurtarea progresivă (adaptându-i poziţia la spaţiul cu revărsat maxim), se fixează cu o agrafă sterilă (fixată la piele cu firul nerezorbabil trecut intraoperator), agrafă care transfixiază tubul de dren, menţinându-l în poziţie. Orificiul distal (extern) al tubului de dren poate fi abandonat în pansamentul steril bogat care-l acoperă şi absoarbe secreţiile, sau poate fi racordat la o pungă colectoare sterilă (care va fi schimbată zilnic sau ori de câte ori este necesar); punga colectoare va fi fixată la rândul ei pentru a nu permite refluarea secreţiilor drenate. Un pacient poate fi drenat cu un singur tub sau mai multe conform planului de drenaj stabilit de operator, în funcţie de amploarea intervenţiei şi de posibilităţile evolutive ale procesului de vindecare a leziunilor. Există tuburi de dren prevăzute cu armătură metalică (aluminiu) care le conferă rezistenţă sporită nepermiţând colaborarea şi a căror poziţie poate fi controlată radiologic. 2. Lama de cauciuc de forma unui uluc poate asigura drenajul leziunilor parietale, supraaponvrotice. 3. Tubul Kehr este un tub în formă de T (fig. II.10.2), conFig. II.10.2 fecţionat din cauciuc sau material plastic şi folosit pentru drenajul 249

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

căilor biliare principale (extra hepatice); prezintă un segment scurt care este introdus în canalul hepatocolector şi un segment lung, perpendicular pe primul, care este exteriorizat prin contraincizie, capătul distal racordându-se la o pungă colectoare (pentru a aprecia zilnic cantitativ şi calitativ bila evacuată); este utilizat în special pentru protecţia unei suturi sau anastomoze la nivelul căilor biliare principale. 4. Tubul de dren Penrose, este un tub subţire din cauciuc, suplu, foarte puţin traumatizant, asigură o bună evacuare a lichidelor. 5. Drenul multitubular format din mai multe tuburi subţiri solidarizate între ele întrun dispozitiv lamelar, care poate fi transformat într-un jgheab, asigură de asemenea o evacuare eficientă a lichidelor. 6. Drenajul filiform, bazat pe principiul capilarităţii este utilizat pentru drenajul subcutanat fiind realizat cu ajutorul unui “mănunchi de fire” (de nylon, setolină sau crin de Florenţa) aplicate în plagă (supraaponevrotic) şi exteriorizate la unul sau ambele capete la nivelul unghiurilor plăgii. 7. Tubul de dren multiperforat tip Redon sau tip Saratoga, racordat la o sursă de vid (şi exteriorizat prin contraincizie), asigură un drenaj aspirativ foarte eficient. Tubul de dren multiperforat racordat la sursa de vid este introdus în alt tub perforat şi rigid cu diametrul mai mare care nu permite colmatarea ţesuturilor şi obstruarea orificiilor drenului propriu-zis (Babcock). 8. Drenajul cu meşă se bazează tot pe principiul capilarităţii, având un triplu scop: hemostatic (pentru sângerările “în pânză”), izolant (izolează un focar septic - de exemplu apendicular - de restul cavităţii) şi evacuator (valabil doar 48 ore, după care are rol de “dop” împiedicând drenajul). Pentru a putea fi menţinut mai mult de 48 de ore şi să-şi păstreze proprietăţile evacuatorii, drenajul cu meşă este înlocuit de Barraya cu drenajul mixt (cu tub plasat în mijlocul meşelor); capătul liber al meşei (sau meşelor) şi al tubului asociat se exteriorizează prin plaga nesuturată sau parţial suturată. Suprimarea drenajului cu meşă (tifon de bumbac în formă de “panglică” cu lăţime şi lungime adecvată topografiei şi profunzimii spaţiului drenat) este dureroasă, necesitând uneori tratament analgezic; pentru înlăturarea acestui neajuns s-a imaginat drenajul “ţigaretă”: un tub de dren cu calibru mai mare în care se introduce o meşă plisată pe toată lungimea acestuia, depăşind atât capătul proximal (profund) cât şi cel distal (exterior) care permite extragerea meşei iar tubul să rămână pe loc pentru 48 de ore pentru controlul (şi drenajul) zonei demeşate. 9. Drenajul Mickulicz (rar utilizat astăzi): este un drenaj care foloseşte mai multe meşe (cu o lăţime de 3-4 cm şi o lungime de 1,50 m) conţinute într-un sac de tifon fin care etalatat are o formă circulară cu raza de aproximativ 50 cm (sacul Mickulicz prezintă central, precum tija unei umbrele, o meşă fixată care va permite ablaţia progresivă a acestuia) (fig. II.10.3); acest sistem de drenaj realizează: hemostaza (printr-un tamponament strâns cu meşe), drenajul prin capilaritate a revărsatului patologic şi izolarea unui focar septic (anexită supurată, în chirurgia pelvină etc.). În cavitatea care trebuie drenată se introduce cu o pensă sacul Mickulicz strâns în jurul pensei precum o umbrelă în jurul tijei sale, care se mulează pe toate detaliile anatomice, având în centru fixată o meşă, în jurul căreia se plicaturează alte 4-5 meşe realizând un tamponament strâns care, prin intermediul sacului conţinător, realizează hemostaza unei suprafeţe sângerânde “în pânză”, concomitent cu drenajul revărsatului şi izolarea acestei zone de organele din jur (anse intestinale etc.); gura sacului Mickulicz, împreună cu meşele plicaturate, 250

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

dispuse în jurul meşei centrale, sunt exteriorizate prin plaga nesuturată sau parţial suturată. Suprimarea drenajului Mickulicz se face progresiv, începând din ziua a treia postoperator îndepărtând zilnic câte o meşă, astfel încât în ziua 7-8 postoperator să nu mai rămână decât sacul (gol); acesta va fi îndepărtat cu foarte multă prudenţă ajutaţi de meşa centrală fixată şi de o pensă; uneori secreţiile suprafeţei drenate pot contribui la detaşarea sacului, alteori este necesară irigarea suprafeţei aderente cu apă oxigenată. Dacă viscerele vecine sacului Mickulicz au fost izolate de acestea cu ajutorul unor lame largi din cauciuc, aceste segmente ale sacului vor fi cu uşurinţă detaşate fără nici un pericol pentru viscerele respective (anse intestinale etc.) urmând ca aceste lame să fie îndepărtate ulterior.

Fig. II.10.3 10. Sisteme de irigaţie şi drenaj concomitent al marilor cavităţi seroase (peritoneală) sau a unor spaţii restrânse (loje sau compartimente seroase închistate cu conţinut necrozat). Au fost imaginate dispozitive de drenaj aspirator (von Kemmel) concomitent cu lavajul acestor cavităţi folosind soluţii izosmotice (ser fiziologic la care se adaugă Ca, Mg etc. în concentraţii izoosmotice) alături de antibiotice (colimicină, gentamicină etc.); aceste soluţii sunt administrate la temperaturi aprox. 25C cu ajutorul unui sistem de perfuzie adaptat la un ac de puncţie (trocar) sau o branulă din material plastic inserată în vârful procliv în cavitatea respectivă într-un ritm de aproximativ 1 litru la 2-3 ore. Soluţia administrată, după ce staţionează în cavitate aproximativ o oră, este evacuată aspirativ prin unul sau două catetere sau tuburi de plastic (tip Redon, Saratoga, von Kemmel etc), inserate steril în zona declivă a spaţiului astfel irigat şi drenat. Suprimarea drenajului se face în funcţie de evoluţia leziunilor care condiţionează la rândul ei cantitatea şi calitatea secreţiilor; drenajul trebuie menţinut până când se elimină în totalitate revărsatul patologic împreună cu detritusurile necrozate . Alături de examenul local atent al plăgii operatorii şi al drenajului, un rol important în indicaţia de suprimare a drenajului îl au evoluţia clinică generală şi probele biologice. 251

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Complicaţiile drenajului 1. Drenajul ineficient datorat malpoziţiei tubului de dren sau obstruării lumenului tubului de dren cu cheaguri, dopuri de fibrină, detritusuri tisulare etc. Necesită poziţionarea corectă, respectiv lavajul (soluţie Dakin) sau schimbarea tubului de dren (care uneori necesită reintervenţia chirurgicală). 2. Leziunea de “decubitus” provocată de contactul prelungit compresiv al tubului de dren asupra unor vase, nervi sau viscere (intestin etc) soldată cu hemoragie (impunând uneori reintervenţia în scop hemostatic), nevrite (necesitând repoziţionarea tubului) sau chiar fistula digestivă indusă de compresiunea tubului pe o anastomoză cu circulaţie precară sau pe un segment intestinal patologic; din această cauză tubul de dren trebuie mobilizat zilnic şi scurtat în funcţie de cantitatea şi calitatea drenajului. 3. Ocluzia intestinală generată de însăşi prezenţa tubului sau a aderenţelor provocate de acesta; necesită suprimarea tubului sau reintervenţia chirurgicală în scopul îndepărtării cauzei. 4. Infecţia supraadăugată datorită nerespectării regulilor de asepsie şi antisepsie riguroasă. 5. Inducerea unor cicatrici vicioase, inestetice, cheloide printr-o utilizare nejudicioasă, inadecvată a drenajului (ex.: drenajul cu lame de cauciuc la nivelul mâinii sau degetelor induce cicatrizare patologică vicioasă). 6. Migrarea tubului de dren în cavitatea drenată (peritoneală, pleurală etc.) datorată nefixării corecte a acestuia la tegumente; necesită reintervenţia chirurgicală în scopul suprimării corpului străin reţinut şi reinstituirii drenajului corect.

252

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

11. IMOBILIZAREA PROVIZORIE ŞI DEFINITIVĂ A. IMOBILIZAREA PROVIZORIE Reprezintă totalitatea mijloacelor (de multe ori improvizate) cu ajutorul cărora menţinem în aceeaşi poziţie un focar de fractură sau o leziune postraumatică (luxaţii, entorse, rupturi tendinoase sau musculare etc) necunoscută, prevenind astfel apariţia complicaţiilor (leziuni vasculare sau nervoase secundare), limităm durerea şi facem posibil transportul pacientului pe un plan dur către un serviciu specializat. Se aplică de obicei în urgenţă la locul accidentului de către personal calificat ambulator (serviciul de salvare) sau de către alte persoane iniţiate. După scoaterea accidentatului de sub acţiunea agenţilor vulneranţi, se aşează într-o poziţie comodă şi se sfătuieşte pacientul să nu execute nici un fel de mişcări. Urmează examenul clinic complet care va inventaria şi aprecia ierarhic gravitatea leziunilor, în scopul întocmirii unui plan de prim ajutor (toate observaţiile vor fi consemnate pe biletul de trimitere). Existenţa unui focar de fractură (sau doar nerespectarea acestuia) impune executarea unei imobilizări provizorii. Materialul necesar poate fi improvizat - scânduri, tablă, carton, scoarţă de copac, ramuri de copac, schiuri etc (ajustate la dimensiunile şi eventual forma segmentului care trebuie imobilizat) sau poate fi un mijloc specializat - atele din lemn, din aluminiu, din sârmă împletită, tip Krammer, atele Brown, jgheaburi din material plastic cu diferite forme şi dimensiuni sau atele gipsate, confecţionate pe loc şi aplicate la nivelul segmentului respectiv. Aceste atele (improvizate sau specializate) trebuiesc învelite într-un strat de vată menţinut prin înfăşare (în spirală) cu faşă din tifon (sau orice alt material moale există - hainele proprii sau ale pacientului etc.), pentru a proteja ţesuturile de noi eventuale leziuni iatrogene. Dacă nu există nici un mjloc material pentru confecţionat atele, membrul superior va fi aplicat pe trunchi (ce joacă în acest caz rol de atelă) şi imobilizat fie cu o basma triunghiulară fie printr-o înfăşare tip Velpeau (dacă există feşe de tifon); membrul inferior va fi imobilizat cu ajutorul membrului inferior sănătos controlateral (ce va juca rolul de atelă). O imobilizare (provizorie) trebuie să îndeplinească următoarele principii: - să imobilizeze articulaţiilor vecine focarului de fractură; - să protejeze proeminenţele osoase cu vată (sau alte materiale moi - cămaşă, pulovere, cearşaf) în scopul prevenirii inducerii de noi leziuni (escare etc.), având grijă să nu existe neregularităţi (noduli, pliuri, nasturi etc.) în contact; - se supraveghează permanent atât segmentul distal de focarul de fractură, sau de dispozitivul provizoriu de imobilizare (pentru a observa modificări circulatorii, senzitive sau motorii ale acestora - din acest motiv degetele mâinilor şi picioarelor se lasă expuse), cât şi funcţiile vitale ale accidentatului - respiraţia şi circulaţia (prin aprecierea frecvenţei şi amplitudinii mişcărilor respiratorii, a pulsului central şi pe253

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

-

-

-

-

riferic şi măsurarea tensiunii arteriale) ca şi evoluţia durerii, pentru a interveni imediat în concordanţă cu evoluţia stării generale a pacientului sau pe timpul transportului până în momentul predării acestuia unei unităţi specializate - spital. Atât diagnosticul prezumtiv cât şi aprecierile privind evoluţia stării generale şi a funcţiilor vitale sunt consemnate pe un bilet de trimitere care va însoţi bolnavul până la triajul spitalului unde, pe baza examenului clinic specializat şi al explorărilor paraclinice de urgenţă (alături de cunoaşterea evoluţiei pacientului din momentul producerii acidentului şi până în momentul sosirii în spital) vor permite conceperea unui plan terapeutic imediat şi adecvat. membrul superior se imobilizează în poziţia funcţională - braţul aplicat pe faţa laterală a trunchiului iar antebraţul în flexie de 900 din articulaţia cotului, aplicat pe faţa ventrală a trunchiului - cu ajutorul unei atele Krammer, adaptată dimensiunilor şi poziţiei de imobilizare a membrului superior, sprijinită la nivelul 1/3 distale a antebraţului (atela în unghi drept) cu o eşarfă (faşă) trecută după gât; mâna este liberă. Pot fi folosite jgheaburi din material plastic sau din alte materiale uşoare (inclusiv din atele gipsate confecţionate pe loc în acest scop) fie simple, fie cudate sub un unghi de 900 (pentru regiunea cotului) fie triunghiulare (în fractura humerusului); poate fi de asemenea folosită basmaua triungiulară care susţine antebraţul flectat din articulaţia cotului la 900 (sprijinită de gât) sau poate fi imobilizat într-un bandaj Velpeau; pentru fracturile claviculei se folosesc inele Hidden fixate posterior; pentru imobilizarea provizorie a membrului inferior (executată în poziţie de extensie a coapsei pe bazin, a gambei pe coapsă şi cu piciorul în flexie dorsală de 900 din articulaţia tibio-tarsiană) se folosesc: atele Krammer, adaptate ca lungime şi poziţie membrului inferior (pot fi transformate în jgheaburi), jgheaburi din material plastic sau alte materiale uşoare (alese conform segmentului de imobilizat şi dimensiunilor pacientului), atelele gipsate confecţionate pe loc şi aplicate cu ajutorul unei feşi de tifon derulate în spirală; se poate imobiliza de membrul inferior controlateral (sănătos) cu ajutorul unei înfăşări în spirală; pacienţii care prezintă o fractură a coloanei vertebrale (sau suspiciunea acesteia) vor fi aşezaţi pe un plan dur, orizontal, în decubitus dorsal, până în momentul aplicării imobilizării definitive.

B. IMOBILIZAREA DEFINITIVĂ Metodă de tratament aplicată în special fracturilor, poate fi realizată prin metode externe (cu ajutorul aparatelor gipsate sau, în cazuri bine definite, a osteosintezei externe) şi prin metode interne (osteosinteza internă). 1. Imobilizarea cu ajutorul aparatului gipsat Aparatul gipsat reprezintă modalitatea cea mai frecventă de imobilizare externă a unei fracturi; aceasta trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: - aparatul gipsat se aplică după preecizarea diagnosticului complet al bolnavului; - aplicarea corectă a aparatului gipsat, folosind manevre netraumatizante, menajânduse zonele susceptibile la leziuni de decubit sau compresiune; 254

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

- aparatul gipsat se va mula perfect, îmbrăcând toate detaliile de formă anatomică, pentru a nu permite mişcări în interiorul său dar, în acelaşi timp, nu trebuie să genereze tulburări vasculare sau trofice; - aparatul gipsat trebuie să cuprindă în interiorul lui (să imobilizeze) şi articulaţiile vecine (cranială şi caudală) focarului de fractură, inducând astfel imobilizarea completă a segmentelor osoase fracturate; articulaţiile vecine vor fi imobilizate într-o uşoară flexie blocând astfel mişcările de rotaţie ale segmentelor osoase fracturate; - aparatul gipsat trebuie să respecte poziţia funcţională a membrului respectiv, pemiţând astfel contracţiile izometrice ale musculaturii acestuia; - aparatul gipsat trebuie să realizeze o imobilizare completă şi solidă a focarului de fractură dar, în acelaşi timp, trebuie să fie uşor şi estetic - se folosesc în acest scop materiale ca: gips, materiale plastice poroase, aluminiu etc.; - aparatul gipsat odată aplicat trebuie supravegheat orar în prima zi, apoi zilnic pentru a surprinde eventuale tulburări de ordin vascular, nervos sau trofic (cianoză, parestezii, edem, dureri etc.); survenirea acestor tulburări impune despicarea sau înlăturarea aparatului gipsat. Tehnica Pentru a aplica un aparat gipsat trebuie să parcurgem următoarele etape: 1. toaleta cu apă şi săpun a membrului respectiv, urmat de degresarea tegumentelor şi asepsia lor; tratamentul eventualelor leziuni ale tegumentelor; 2. aplicarea unui tub de tricot subţire, fără cusătură, care să se muleze complet (fără plicaturi) pe membrul respectiv; peste acesta se va aplica un strat subţire şi uniform de vată (vor fi atent învelite reliefurile osoase şi pliurile de flexie) iar peste acest strat se va derula uniform o faşă din tifon în sens centripet (de la extremitate către rădăcina membrului) sau se va aplica un alt tub de tricot; 3. feşele gipsate vor fi preparate folosind feşe din bumbac (100%) şi gips (alabastru) cernut prin sită deasă; fiecare faşă se va derula pe o masă acoperită cu tablă inoxidabilă pentru a fi pudrată cu gips într-un strat uniform; excesul de gips va fi uniformizat cu ajutorul unei palete de lemn (special confecţionată în acest sens). Se procedeează astfel segment cu segment; fiecare segment de faşă pudrat şi uniformizat se rulează cu ajutorul unei baghete din lemn; se procedează astfel până la gipsarea întregii feşe care va fi depozitată în recipiente închise ermetic şi păstrate la loc uscat; 4. înainte de a aplica aparatul gipsat, fiecare faşă va fi scufundată în apă caldă şi menţinută până la îmbibarea completă (încetează exteriorizarea bulelor de aer); în acel moment se scot şi se îndepărtează excesul de apă - folosind o presiune uşoară şi uniformă asupra sulului de faşă gipsat; acesta astfel pregătit poate fi derulat pentru a “construi” un aparat gipsat. Aparatul gipsat circular După reducerea fracturii (sau luxaţiei) şi menţinerea acesteia, se procedează la prepararea regiunii (regiunilor) care trebuie imobilizate prin protejarea cu un strat de vată lipit cu mastisol la nivelul proeminenţelor osoase şi pliurilor de flexie (în cazul aparatelor necăptuşite) sau aplicarea tricotului şi stratului de vată uniform, fixate cu feşă din tifon sau alt strat de tricot (în cazul aparatelor căptuşite); se înmoaie fiecare sul gipsat în apă la temperatura camerei (maxim 380C) şi “stors” excesul de apă (printr-o uşoară presiune uniform aplicată pe sulul gipsat). După execuţia şi aplicarea atelelor gipsate (cu lungimea şi lăţimea adecvată segmentu255

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

lui anatomic) menţinute în poziţie corectă de ajutor, sulul gipsat se ţine în mâna dreaptă (capătul proximal fiind menţinut în mâna stângă); se execută o “înfăşare” în spirală începând de la extremitatea distală a membrului (segmentului) respectiv către baza acestuia. Derularea nu trebuie să prezinte nici îndoituri, nici cute (cauze ale intoleranţei aparatului gipsat din partea bolnavului sau ale escarelor ce ar obliga la suprimarea gipsului; rezultă că, spre deosebire de înfăşarea cu faşă simplă, faşă gipsată nu se răsfrânge. Se aplică aproximativ 10 straturi de tifon gipsat. După fiecare strat se procedează la modelarea acestuia pe segmentul aplicat, manevră care transformă “spirala” într-o masă circulară din punct de vedere funcţional; la nivelul punctelor de sprijin se exercită, în timpul modelării o apăsare uşoară; totdeauna, la nivelul membrelor, degetele vor fi lăsate libere pentru a avea controlul asupra circulaţiei acestuia; este de asemenea necesară respectarea poziţiei de repaus la nivelul articulaţiilor imobilizate, exceptând situaţiile cu indicaţii speciale (imobilizări în poziţii menţinute pentru păstrarea unei reduceri etc.) De fiecare dată când se consideră gipsul aplicat pe faşa de tifon ca fiind insuficient, se suplimentează cu o pastă de gips separat preparată în acest scop (ciulamaua de gips); aceasta se aplică şi după terminarea executării aparatului gipsat pentru a-l “lustrui” în scop estetic. Tot în timpul modelării se execută decupaje (se crează ferestre în regiunile abdominale - care permit distensia stomacului şi a intestinelor) sau răscroieli (în regiunea inghinoscrotală, la nivelul maleolelor sau tendonului lui Achile etc.) pentru a nu produce o suferinţă “gratuită” prin purtarea îndelungată a unui aparat gipsat. De asemenea în cazul existenţei unor plăgi la nivelul segmentelor imobilizate în aparatul gipsat, se creează în dreptul lor ferestre care permit pansamentul şi urmărirea evoluţiei până la completa cicatrizare a acestora; aceste ferestre se pot executa imediat sau se reperează (cu creionul) pentru a fi decupate mai târziu (la 24-48 ore), după întărirea gipsului, având grijă ca aceste decupaje, ferestre să nu altereze rezistenţa aparatului gipsat. Se consemnează de asemenea pe suprafaţa uscată data exactă la care a fost aplicat aparatul gipsat. Dacă plaga este întinsă, circulară etc. şi fereastra necesară tratamentului în paralel a plăgii trebuie să fie mare punând în pericol rezistenţa aparatului gipsat obişnuit, se recurge la armarea acestuia cu ajutorul unor bare metalice în formă de U ale căror capete lăţite sunt înglobate în segmentul distal respectiv proximal al aparatului gipsat (în lipsa barelor se poate construi o “portiţă” din faşă gipsată), solidarizând astfel cele 2 segmente şi permiţând tratamentul de specialitate al plăgii în perioada imobilizării. Aparate gipsate cu atelă Atela gipsată poate fi folosită izolat: - atela (jgheabul) Maisonneure - are lărgimea egală cu circumferinţa - (pentru membrul inferior are forma unui jgheab întins de la pliul fesier, pe faţa posterioară a acestuia, până la vârful degetelor; - atela (jgheabul) Hergott are lărgimea egală cu 2/3 din circumferinţă; - atela Quenu este la fel cu primele două, dar lasă călcâiul liber. Atela gipsată poate fi folosită şi pentru “construirea” unui aparat gipsat, aplicând deasupra ei faşa gipsată în spirală ca şi la aparatul circular. Aparatele gipsate necăptuşite sunt folosite în special pentru imobilizarea fracturilor pentru că permiţând o modelare “etanşă”, realizează o perfectă contenţie a capetelor osoase; 256

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

riscul de ischemie prin compresiune fiind mare, necesită o supraveghere atentă după o aplicare perfectă a aparatului gipsat. Prezintă dezavantajul unei suprimări dureroase (prin aderarea firelor de păr) dacă imobilizarea durează mai puţin de o lună. Protecţia cu strat de vată a proeminenţelelor osoase este necesară şi în cazul aplicării acestor aparate gipsate. Aparate gipsate pentru mers Aparatele gipsate care permit mersul (din momentul aplicării sau după un interval de timp în funcţie de localizarea şi anatomia patologică a leziunii) sunt prevăzute distal cu dispozitive special aplicate în acest scop, cum sunt: - scăriţa de metal în formă de U, înglobată în aparatul gipsat (sau adăugată acestuia) prin intermediul ramurilor verticale iar ramul orizontal - de sprijin corespunzător axului bimaleolar; - dispozitivul de mers cu patină de lemn tip Rădulescu. Supravegherea bolnavului cu aparat gipsat După transportul atent şi aşezarea în pat într-o poziţie comodă, protejând în acelaşi timp integritatea aparatului gipsat, se asigură o uscare a acestuia cu o sursă de căldură apropiată (foehn, calorifer, sticle cu apă caldă etc.), aparatul gipsat rămânând descoperit. Pacientul este sfătuit să nu execute mişcări ale segmentului imobilizat (torsiuni, flexii etc.). După uscare se verifică dacă rezistenţa aparatului gipsat este satisfăcătoare suplimentându-se la nevoie cu noi feşe gipsate sau dispozitive de armare adecvate. Pacientul va urma un program de gimnastică ortopedică pe întreaga perioadă a imobilizării, atent şi competent condusă. Supravegherea orară în prima zi şi zilnică ulterior constă în controlul circulaţiei şi inervaţiei extremităţii distale în raport cu segmentul imobilizat (culoarea, temperatura locală, sensibilitatea şi mobilitatea etc.). Dacă aparatul gipsat devine necorespunzător (prea larg sau compresiv, prin apariţia edemului) se va interveni adaptându-l noii situaţii locale; de asemenea se poate executa corectarea eventualelor deplasări ale capetelor osoase fracturate, decelate radiologic, decupând o fereastră care să permită exercitarea unei presiuni de corecţie în focarul de fractură şi menţinerea reducerii cu ajutorul pernuţelor de vată peste care se aplică o faşă gipsată; eşecul reducerii prin această metodă determină suprimarea (parţială sau totală) a aparatului gipsat, reducerea ortopedică a capetelor osoase deplasate şi menţinerea reducerii cu ajutorul unui nou aparat gipsat corect aplicat. Suprimarea aparatului gipsat se execută cu instrumentar adecvat (foarfece sterile, fierăstrău, cuţit etc.); tegumentele vor fi spălate şi acoperite cu un strat subţire de cremă vitaminizantă special preparată (sau vaselină). Indicaţiile imobilizării în aparatul gipsat 1. fracturi, după reducere, în scopul menţinerii reducerii şi scurtării perioadei de vindecare; perioada de imobilizare variază cu localizarea şi anatomia patologică a fracturii; 2. luxaţii, după reducerea acestora, în scopul menţinerii reducerii şi asigurării, prin absenţa mişcărilor din articulaţia respectivă, refacerii ligamentelor rupte (calus fibros); în general este suficientă o imobilizare de 2-4 săptămâni; 3. entorse de gradul II-III: entorsa de gradul II va fi imobilizată 1-2 săptămâni iar cea 257

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

de gradul III va fi imobilizată ca şi o fractură; 4. afecţiunile ortopedice care beneficiază de aparate gipsate de corecţie (luxaţia congenitală de şold, scolioze, cifoze, torticolisul, piciorul equin, malformaţii congenitale osoase etc.); 5. osteotomiile de corecţie: alungirea unui membru, tratamentul chirurgical al unei fracturi vicios consolidate etc.; 6. osteomielita necesită imobilizare într-o poziţie funcţională timp îndelungat; 7. TBC osteo-articulară necesită imobilizare îndelungată în scopul de a pune în repaus focarul bacilar; 8. tratamentul chirurgical al părţilor moi (suturi vasculare, nervoase, tendinoase sau musculare), necesită (ca şi tratamentul chirurgical al plăgilor în general) imobilizare pe un interval de timp variind funcţie de localizarea şi anatomia patologică a leziunii, care scurtează perioada de vindecare, grăbind cicatrizarea; 9. arsurile pot beneficia de imobilizare în aparate gipsate prevăzute cu fereastră care permite pansamentul şi urmărirea evoluţiei, scurtându-se timpul de vindecare. Tipuri de aparate gipsate 1. Aparatul gipsat toracobrahial este indicat în tratamentul ortopedic al fracturilor humerusului. Se vor imobiliza: - articulaţia umărului în abducţie (600) şi anteducţie (300); - articulaţia cotului în flexie (900); - antebraţul în semipronaţie; - articulaţia pumnului în extensie (100). Mâna va rămâne liberă la nivelul pliurilor de flexie şi sub sâni, la femeie, se va aplica vată pudrată cu talc pentru protecţie. 2. Aparatul gipsat brahio-palmar este indicat în tratamentul ortopedic al fracturilor cotului, antebraţului şi oaselor carpiene şi postoperator după suturi (tendinoase,vasculare, nervoase) ale membrului superior; este indicat şi în fracturile humerusului când este necesară o extensie “prin alăturare” (Caldwel) - se montează sub olecran o greutate care va fi înglobată în aparatul gipsat (250-1000g) iar antebraţul va fi susţinut elastic de gât prin intermediul unui dispozitiv montat la nivelul pumnului. În fracturile osoaselor carpiene aparatul gipsat va imobiliza şi prima falangă a policelui. Acest aparat gipsat va imobiliza articulaţia cotului în flexie (900) iar articulaţia pumnului în extensie (100), exceptând fracturile epifizei distale a radiusului când această articulaţie se imobilizează în flexie cubitală (100-300) şi flexie palmară sau dorsală (invers decât mecanismul care a produs fractura). 3. Aparatul gipsat brahio-antebrahial este indicat în fracturile fără deplasare ale cotului, ca şi în luxaţii sau alte afecţiuni posttraumatice ale cotului. Se aplică circular sau o atelă gipsată. 4. Aparatul gipsat antebrahio-palmar este indicat în tratamentul ortopedic al fracturilor fără deplasare ale epifizei distale radiale, oaselor carpiene, luxaţii, entorse ale articulaţiilor pumnului ca şi în afecţiuni inflamatorii (tenosinovite) sau traumatice operate (suturi tendinoase) ale muşchilor flexori sau extensori; postoperator după suturi vasculare sau nervoase la nivelul antebraţului şi pumnului. 258

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Imobilizează antebraţul începând de la 2 laturi de deget distal de plica cotului, regiunea pumnului şi mâna până la nivelul pliului de flexie distal. 5. Aparatul gipsat pelvi-podal este indicat în fracturile pelvisului, femurului şi genunchiului; poate cuprinde cranial trunchiul până la baza toracelui sau până în axilă, precum şi membrul colateral până la coapsă sau în întregime, în funcţie de complexitatea leziunilor osoase. Varianta scurtă este aparatul gipsat pelvifemural (chilotul gipsat) care cuprinde bazinul şi coapsa până la nivelul bazei rotulei; este indicat postoperator în completarea tratamentului chirurgical al fracturilor bazinului sau femurului. Aceste aparate gipsate folosesc atele gipsate la nivelul şoldului peste care se aplică 3-5 straturi de înfăşări gipsate în “spică”. Mulajul aparatului gipsat în final va fi realizat manual; vom acorda o atenţie deosebită căptuşirii regiunii cu vată şi tercot precum şi mulării gipsului în regiunile sacrată, creasta şi spinele iliace, rotula şi calcaneul având în vedere frecvenţa mare a escarelor în aceste zone. Articulaţiile şoldului şi genunchiului vor fi imobilizate în uşoară flexie (500), exceptând situaţiile particulare, care necesită poziţii adecvate. 6. Aparatul gipsat femuro-podal este indicat în tratamentul ortopedic al fracturilor de gambă. Articulaţia genunchiului se va imobiliza în flexie uşoară (100). 7. Aparatul gipsat femuro-crural (burlan) este indicat în leziunile osoase condiliene sau ligamentare ale genunchiului (şi rotulei); acest aparat foloseşte o atelă gipsată posterioară; distal (ca şi precedentul) se va avea grijă de protecţia corectă a maleolelor şi relieful tendonului lui Achile. 8. Aparatul gipsat-cruro pedios (cizma) este indicat în tratamentul ortopedic al fracturilor maleolei peroniere şi oaselor tarsului precum şi în entorsele sau luxaţiile (după reducere) gleznei şi diastaziului tibio-peronier. Cizma de mers, derivă din acelaşi aparat gipsat, dar la nivelul plantei, corespunzător axului bimaleolar, se adaugă fie o scăriţă metalică, fie un toc de 2 cm înălţime pentru sprijin (când bolnavul are permisiunea să meargă, călcând cu membrul inferior imobilizat). Distal aparatul gipsat este aplicat fie până la nivelul articulaţiilor metatarso-falangiene, lăsând degetele piciorului liber, fie până la nivelul ultimei falange ale acestora. 9. Gheata gipsată - este varianta joasă a cizmei gipsate, indicată în afecţiunile traumatice ale piciorului, localizate distal de articulaţiile tarso-metatarsiene. 10. Corsetul gipsat este indicat în afecţiuni ale coloanei vertebrale: fracturi, scolioze, cifoze, afecţiuni inflamatorii, TBC. Aplicarea corsetului gipsat reclamă următoarele reguli: - coloana vertebrală trebuie să aibă o poziţie anatomică, cu curburile în plan sagital şi frontal normale; - este necesară sedarea bolnavului, precum şi pregătirea psihologică şi un confort fizic minim, necesar execuţiei unui corset gipsat corect; - aplicarea stratului protector (vată, tercot) se va face cu multă atenţie, învelind reliefurile osoase de sprijin - crestele iliace, umeri, relieful maxilarului inferior şi regiunea occipitală - evitând pliurile acestor materiale (posibile cauze de escare); - executarea corsetului foloseşte atele gipsate aplicate lateral, ventral şi dorsal, lungi, sprijinite pe crestele şi spinele iliace şi simfiza pubiană, bine protejate cu vată; feşele gipsate vor fi aplicate uniform, mulate perfect, adecvat regiunilor pe care le aco259

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

peră şi pe care se sprijină: distal crestele iliace, spinele iliace, simfiza pubiană iar cranial, mandibulă şi occipital (guler Medici sau tip “Minerva”); - ajustarea corsetului gipsat trebuie să fie judicioasă, oferind confort pacientului dar nealterând rezistenţa aparatului gipsat, conform scopului propus: se decupează aparatul la nivelul pliurilor de flexie (inghinale, axilare), al pliului interfesier precum şi la nivelul abdomenului unde se va decupla o fereastră paramedian stâng (permiţând astfel expansiunea stomacului).

260

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

12. TRATAMENTUL ORTOPEDIC AL LUXAŢIILOR Luxaţia (părăsireaă permanentă a cavităţii articulare de către o epifiză osoasă astfel încât cele două suprafeţe osoase articulare nu mai sunt în contact) necomplicată (fracturi concomitente, luxaţii deschise, compresiuni vasculo-nervoase, interpoziţie de părţi moi sau eschile osoase etc.) beneficiază de reducerea ortopedică în urgenţă. Tratamentul chirurgical se adresează doar luxaţiilor care nu pot fi reduse ortopedic, (luxaţiile complicate, luxaţiile recidivante etc.). Diagnosticul clinic al unei luxaţii trebuie totdeauna confirmat radiologic, obţinând astfel şi detalii privind coexistenţa evetualelor leziuni osoase etc. 1. Luxaţia scapulo-humerală (a umărului) Luxaţia recentă a articulaţiei scapulo-humerale, necomplicată beneficiază de reducerea ortopedică; cea mai frecventă este luxaţia antero-internă care se reduce prin următoarele manevre: a) Manevra Kocher este folosită pentru luxaţiile extra- sau sub coracoidiene; presupune parcurgerea a 4 timpi succesivi: I. Adducţia lentă a cotului aflat în flexie de 900 până vine în contact cu trunchiul. II. Cu cotul menţinut şi alipit de trunchi se execută o mişcare de rotaţie externă a humerusului prin manevrarea antebraţului înafară. III. Se deplasează cotul (antebraţul rămânând în poziţia obişnuită la punctul II care asigură rotaţia externă a humerusului) înăuntru, în sus şi înainte. IV. Se execută o mişcare de rotaţie internă a humerusului prin aşezarea mâinii membrului superior luxat, peste umărul sănătos. Se imobilizează provizoriu membrul superior respectiv într-un bandaj tip Velpeau, menţinut timp de 12 zile (Malgaigne). După Dalbert, odată reducerea obţinută, se controlează radiologic şi clinic, iar membrul superior se imobilizează într-o eşarfă (sprijinită după gât) până când durerea şi căldura locală retrocedează. b) Manevra Hipocrate: operatorul aşezat lângă bolnav, de partea membrului respectiv, execută o extensie continuă şi progresivă a membrului superior aflat într-o poziţie paralelă cu trunchiul, (între trunchi şi membrul superior în extensie aflându-se membrul inferior al chirurgului) cu priză la nivelul mâinii şi pumnului membrului superior de redus; în acelaşi timp călcâiul operatorului execută o contrapresiune în axila de aceeaşi parte, direct pe capul humeral pe care-l împinge în cavitatea glenoidă scapulară. După obţinerea reducerii, după controlul clinic şi radiografic al articulaţiei se imobilizază membrul superior într-un bandaj Velpeau timp de 10-12 zile. c) Manevra Mothes În timp ce contraextensia este asigurată cu ajutorul unei aleze trecută oblic în jurul toracelui, pe sub axila şi omoplatul bolnav, extensia este efectuată de către chirurg care induce 261

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

braţului o mişcare progresivă de abducţie (înaltă), exercitând permanent o puternică tracţiune în axul longitudinal al braţului. După obţinerea reducerii (control clinic şi obiectivarea sa radiografică) se imobilizează membrul superior într-un bandaj Velpeau. d) Manevra de “degajare” a articulaţiei luxate (valabilă pentru oricare din articulaţiile luxate), constă în tracţiunea progresivă a braţului concomitent cu o mişcare de abducţie continuă, asociată cu o presiune directă asupra capului humeral; contractura musculară poate fi contracarată prin tracţiune elastică continuă sau utilizând anestezia generală. Această metodă de degajare a articulaţiei prin tracţiunea braţului în jurul axului propriu, poate fi aplicată şi în variantele rare ale luxaţiei scapulo-humerale, mişcările de rotaţie şi respectiv de presiune directă asupra capului humeral luxat, fiind adaptate pentru fiecare varietate în parte. După obţinerea reducerii (se face controlul clinic şi radiologic) se imobilizează membrul superior într-un bandaj Velpeau pentru 10-12 zile. 2. Luxaţiile cotului Pentru reducerea luxaţiilor cotului este necesară o anestezie generală de scurtă durată pentru obţinerea relaxării musculare. a) Luxaţia posterioară a cotului, recentă, fără complicaţii trebuie redusă imediat astfel: ajutorul execută o tracţiune în axul longitudinal al antebraţului (asupra braţului executându-se o contra extensie cu ajutorul unei chingi), uşurată de o tracţiune concomitentă cu flexia progresivă a antebraţului până când acesta ajunge în unghi drept. În acest timp chirurgul execută o presiune directă asupra olecranului cu ajutorul policelor, împingând olecranul în jos şi înainte. După obţinerea reducerii (se face control clinic şi obiectivarea radiografică a reducerii), membrul superior se imobilizează într-o eşarfă sprijinită de gât timp de 8-10 zile, până la dispariţia durerilor, a tumefierii şi căldurii locale. b) Luxaţia anterioară a cotului recentă şi necomplicată beneficiază de reducerea ortopedică imediată: - luxaţia incompletă se reduce prin executarea unei flexii progresive a antebraţului pe braţ, în timp ce cu ajutorul policelui se execută o presiune directă asupra olecranului care este împins în jos şi înapoi; se controlează radiografic reducerea luxaţiei; - luxaţia completă necesită tracţiunea asupra antebraţului aflat în semiflexie (contraextensia exercitându-se cu ajutorul unei chingi trecută pe faţa ventrală a braţului, imediat deasupra pliului de flexie al cotului); chirurgul execută o presiune directă asupra feţei ventrale a antebraţului imediat sub pliul de flexie al articulaţiei cotului, împingând (trăgând) antebraţul în jos şi înapoi (se face controlul radiografic al articulaţiei luxate); c) luxaţia lateral-externă a cotului - trebuie redusă imediat (datorită riscului mare de a deveni ireductibilă) prin tracţiunea antebraţului aflat în supinaţie şi uşoară flexie. După obţinerea reducerii (se face control clinic şi radiografic) se imobilizează membrul superior cu ajutorul unei atele gipsate posterioare (uluc, jgheab gipsat) pentru 3 săptămâni; d) luxaţia lateral-internă a cotului este rară şi se reduce prin tracţiunea asupra antebraţului aflat în supinaţie şi semiflexie, concomitent cu o presiune directă asupra olecranului care este împins către înafară; nu necesită anestezie generală.

262

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

3. Luxaţiile policelui Dintre luxaţiile policelui cea mai frecventă este luxaţia posterioară metacarpofalangiană a policelui care se reduce astfel: policele este menţinut în abducţie maximă (la un unghi de 900 faţă de axul longitudinal al mâinii) cu mâna stângă (a chirurgului) în timp ce cu ajutorul mâinii drepte menţine mâna şi articulaţie pumnului - cu ultimele patru degete iar policele execută o presiune directă asupra bazei falangei (maximale) a policelui luxat, împingându-l înainte spre capul primului metacarpian; când sesamoidele au ajuns în dreptul suprafeţei articulare a capului metacarpian, se execută o mişcare de abducţie şi apoi opoziţie, concomitent cu tracţiunea permanentă în axul longitudinal al policelui şi menţinerea presiunii asupra bazei falangei proximale a acestuia, obligând-o să reintre în articulaţie. Farabeuf a imaginat un cleşte special pentru reducerea luxaţiei posterioare a policelui. După obţinerea reducerii se execută radiografie de control a articulaţiei metacarpofalangiene şi după controlul clinic se imobilizează membrul superior într-un aparat gipsat antebrahi-palmar care cuprinde policele (falangeta rămânând liberă) cu mâna în uşoară flexie dorsală, timp de 3 săptămâni. 4. Luxaţia şoldului Luxaţiile regulate ale şoldului, fie posterioare (înalte - iliace su joase - ischiatice), fie anterioare (înalte - pubiene sau joase - obturatorii) beneficiază de reducere ortopedică imediată, sub anestezie generală sau rahidiană (asociată, dacă marele nerv sciatic este compresat, cu infiltraţia tronculară anestezică a acestuia pentru a contracara reflexele nociceptive, cu risc uneori vital) Pacientul este culcat în decubitus dorsal, cu bazinul bine imobilizat: a) luxaţia posterioară (iliacă sau ischiatică) se reduce parcurgând trei timpi: I. Flexia coapsei pe bazin, progresivă până când aceasta se află în unghi drept (90 0) faţă de bazin (iar gamba în flexie de 900 faţă de coapsă). II. Tracţiunea verticală puternică asupra coapsei flectate (de jos în sus) III. Abducţia şi rotaţia externă a coapsei pentru a reintegra capul femural în cavitatea cotiloidă. Se execută controlul clinic şi radiografic al articulaţiei coxo-femurale reduse. b) luxaţia anterioară joasă (obturatorie) se reduce prin execuţia unei flexii a coapsei pe bazin progresiv până la un unghi de 900; gamba aflându-se în flexie de 900 faţă de coapsă, se execută o tracţiune puternică, verticală asupra coapsei, concomitent cu mişcări de abducţie şi rotaţie internă pentru a dirija capul femural în cavitatea cotiloidă; (controlul clinic şi radiologic al articulaţiei reduse); c) luxaţia anterioară înaltă (pubiană) este mai întâi transformată într-o luxaţie joasă (obturatorie) prin tracţiunea în ax şi abducţia forţată a coapsei, după care aceasta se reduce prin manevrele descrise (punctul b). 5. Luxaţiile genunchiului Luxaţiile necomplicate ale genunchiului trebuiesc reduse în urgenţă datorită riscului major de lezare vasculo-nervoasă prin compresiune şi necesită anestezie generală sau rahidiană. a) luxaţia anterioară se reduce prin flexia progresivă a gambei, în acelaşi timp cu exercitarea unei tracţiuni moderate asupra segmentului distal al coapsei şi o presiune directă 263

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

asupra segmentului cranial al tibiei; control clinic şi radiologic al articulaţiei reduse; b) luxaţia posterioară se reduce prin tracţiunea directă înainte (în sens dorso-ventral) a segmentului cranial al tibiei, concomitent cu flexia progresivă a gambei pe coapsă; după obţinerea reduceii se efectuează controlul clinic şi radiologic al articulaţiei genunchiului; c) luxaţia lateral-externă necesită pentru reducere anestezie generală; cu coapsa flectată pe bazin în unghi drept şi gamba pe coapsă (tot în unghi drept), se execută o presiune asupra marginii externe a rotulei şi feţei externe a gambei în segmentul cranial pentru a împinge tibia şi rotula înăuntru medial. Ajutorul, menţinând membrul inferior de picior, execută mişcări alternative de rotaţie internă şi externă a gambei inducând progresiv - extensia acesteia; se face controlul clinic şi radiologic al articulaţiei reduse. d) luxaţia lateral-internă a genunchiului presupune parcurgerea aceloraşi timpi ca şi la varianta externă, dar presiunea de împingere a epifizei proximale a tibiei şi a rotulei se execută în direcţie opusă (înafară- lateral). 6. Luxaţia mandibulei Se produce prin alunecarea înainte (ventrală) a condilului mandibulei, care părăseşte cavitatea glenoidă a temporalului, aşezându-se pe versantul anterior (extraarticular) al condilului temporal; mandibula rămâne în poziţie coborâtă iar pacientul nu poate închide gura. Pentru a reduce luxaţia mandibulei trebuie parcurşi trei timpi: I. Se exercită o presiune în sens cranio-caudal (în jos) asupra arcadelor dentare inferioare cu ajutorul policelui în scopul de a coborâ vârful condilului mandibulei la nivelul vârfului condilului temporal (mărind deschiderea gurii). II. În paralel cu presiunea în sens cranio-caudal se exercită şi o presiune în sens ventro-dorsal (înapoi) care va permite condilului mandibulei să depăşească vârful condilului temporal. III. Menţinând presiunea în direcţia indicată la timpul II, se ascensionează segmentul ventral al mandibulei apropiind-o de maxilarul superior (închizând gura) pentru a facilita reintrarea condilului mandibular în cavitatea glenoidă temporală. Se execută controlul clinic şi eventual radiologic al articulaţiei temporo-mandibulare.

264

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

13. SONDAJUL ŞI CATETERISMUL URETRO-VEZICAL Sondajul vezical constă în introducerea unei sonde uretrale prin uretră în vezica urinară în scop evacuator, explorator sau terapeutic. Cateterismul uretro-vezical constă în introducerea prin uretră, în vezica urinară, a unei bujii (sonde pline, fără lumen) sau a unui aparat optic (cistoscop etc.) în scop diagnostic sau terapeutic. Sondajul vezical are următoarele indicaţii: 1. Retenţia de urină (acută sau cronică) din : adenomul periuretral, cancerul prostatei sau al vezicii urinare, polipaza uretro vezicală, stricturii uretrale. 2. Intervenţii chirurgicale pe vezica urinară, prostată, uretra. 3. Traumatismele uretro vezicale. 4. Monitorizarea diurezei postoperator (sau retenţia de urină postoperatorie) la pacienţii cu arsuri grave sau la politraumatizaţi; 5. Pentru prelevarea urinii direct din vezica urinară în scopul efectuării unei uroculturi corecte. 6. Administrarea transuretrală (pe sondă vezicală) în vezica urinară a unor medicamente (antibiotice, chimioterapice. etc.). Materialul necesar Pentru realizarea unui sondaj vezical sunt necesare: 1. Sondele uretrale de formă tubulară, confecţionate din cauciuc, material plastic sau metal; au o lungime medie de 35-40 cm, un vârf prevăzut cu 1-2 orificii, un corp şi un pavilion distal (care permite racordarea sondei la dispozitivul colector). Există mai multe tipuri de sonde: - sonda Nelaton: este o sondă dreaptă, confecţionată din cauciuc sau material plastic, are vârful rotunjit şi cu un orificiu lateral (fig. II.13.1); - sonda cilindro-conică: este o sondă dreaptă, are vârful efilat progresiv; fiind confecţionată din material plastic, este relativ rigidă şi are un orificiu lateral la nivelul vârfului; - sonda cu capăt tăiat: este o sondă dreaptă care prezintă un orificiu terminal la nivelul vârfului; - sonda Foley este o sondă dreaptă, confecţionată din cauciuc, prezintă la nivelul vârfului rotunjit două orificii laterale diametral opuse şi un balonaş care poate fi umplut cu ser fiziologic după ce a fost introdus în vezica urinară; acest balonaş îi conferă proprietăţi autostatice (nu poate fi suprimată decât după golirea balonaşului sau ruperea accidentală a acestuia) motiv pentru care este preferată în sondajul vezical á démeure. Pavilionul (distal) prezintă două capete: unul prin care se evacuează urina (care va fi racordat la un dispozitiv colector) şi celălalt, prevăzut cu o supapă unidirecţională, permite umplerea balonaşului de la nivelul vârfului cu o soluţie sterilă, 265

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

-

-

-

izotonă (ser fiziologic) cu ajutorul unei seringi; cantitatea necesară pentru umplerea balonaşului este consemnată la nivelul pavilionului (fig. II.13.2); sonda Thieman este o sondă confecţionată din cauciuc care are vârful efilat şi recurbat şi prezintă un orificiu lateral; la nivelul pavilionului prezintă un marcaj în relief în acelaşi plan cu recurbarea vârfului pentru a putea fi manevrată corect prin uretră spre vezica urinară; este preferată pentru sondajul vezical la pacienţii cu adenom periuretal (vârful efilat şi recurbat permiţând trecerea cu uşurinţă prin strâmtoarea prostatică determinată de prezenţa adenomului (fig. II.13.3); sonda cu cârjă este asemănătoare sondei Nelaton dar are vârful recurbat (la nivelul ultimilor 2 cm) (fig. II.13.4); sonda Pezzer este o sondă dreaptă ce are vârful asemănător unei ciuperci cu două orificii; este utilizată pentru sondajul vezical la femeie, dilataţia în forma de ciupercă oferind proprietăţi autostatice (fig. II.13.5); sonda metalică este confecţionată din nichel, prezintă la nivelul vârfului rotunjit un orificiu lateral; sonda prezintă o curbură care realizează un arc de cerc cu raza de 6 cm după modelul Béniqué.

Fig. II.13.1

Fig. II.13.2

Fig. II.13.3

Fig. II.13.4

Fig. II.13.5

2. Pentru realizarea unui cateterism uretral se folosesc instrumente de forma unor tije (sonde pline) numite bujii uretrale; acestea sunt confecţionate din metal (nichel), din cauciuc umplut cu plumb sau din material plastic; Se descriu astfel: - bujii filiforme, utilizate în stricturile uretrale; - bujii olivare, cu capătul conic; - bujii Béniqué, confecţionate din nichel, utilizate pentru dilataţia (progresivă) a uretrei. Sondele din cauciuc sau material plastic sunt divizate (din punct de vedere al dimensiunilor calibrului) după filiera Charriére (o diviziune are 1/3 mm) iar sondele metalice sau bujiile sunt gradate după filiera Béniqué (o diviziune are 1/6 mm). 266

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

3. Seringă Record (10-20 cc) şi seringă Guyon (fig. II.13.6). 4. Ulei steril (oleu gomenulat). 5. Mănuşi sterile sau o pensă Péan sterilă. 6. Soluţie antiseptică (oxicianura de mercur 1/4000 sau permanganat de potasiu 1%0, betadină etc. 7. Pungi colectoare prevăzute cu un tub de racord la pavilionul sondei şi tăviţă renală. Tehnica sondajului vezical Sondajul vezical este o intervenţie de mică chirurgie pe care o poate face orice medic care cunoaşte tehnica şi care-şi cunoaşte foarte bine bolnavul (tuşeul rectal în vederea aprecierii afecţiunilor prostatei este obligatoriu înaintea efectuării sondajului vezical). Bolnavului i se explică necesitatea sondajului vezical în vederea obţinerii accepţiunii şi a colaborării. Respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie, ca pentru oriFig. II.13.6 ce intevenţie chirurgicală, este obligatorie. Sondajul vezical la bărbat Pacientul se află în decubitus dorsal cu membrele inferioare în abducţie moderată. Medicul aflat în dreapta bolnavului execută toaleta chimică a meatului uretral folosind o seringă Guyon sterilă în care se află oxicianură de mercur 1/4000, manevrată cu mâna dreaptă, în timp ce mâna stângă menţine penisul între index şi medius pe de o parte şi police, inelar şi auricular pe de altă parte, cu glandul şi meatul către zenit; acesta va fi irigat în jet cu soluţia antiseptică (medicul poartă mănuşi sterile). După efectuarea toaletei chimice, mâna dreaptă (înmănuşată steril) sau folosind o pensă sterilă) preia sonda uretrală (lubrefiată la vârf cu ulei steril) şi o introduce prin meatul uretral dirijând vârful acesteia (drept sau încurbat) către peretele ventral al fosetei naviculare în scop de a ocoli astfel valva Guérin (care luată “în cap” de vârful sondei poate fi lezată). Pe măsură ce sonda înaintează prin uretră poziţia penisului coboară din poziţia verticală - “spre zenit” - în poziţie orizontală, paralelă cu axul corpului, poziţie care facilitează traversarea segmentului perineal şi prostatic al uretrei de către sondă (manevră obligatorie când se folosesc sonde metalice). Imediat ce vârful sondei a ajuns în vezica urinară, prin pavilion se elimină urina care va fi colectată pentru moment în tăviţa renală dinainte pregătită pe pat, între picioarele pacientului; Pavilionul sondei va fi racordat la tubul pungii colectoare (care va fi fixată decliv pe patul bolnavului), dacă sonda este menţinută a démeure. Sondajul vezical la femeie Pacienta este aşezată în poziţie ginecologică iar medicul situat în dreapta acesteia, execută cu seringa Guyon toaleta chimică a vulvei şi, prin îndepărtarea labiilor (cu indexul şi policele mâinii stângi înmănuşate steril), a meatului uretral, cu soluţie 1/4000 oxicianură de mercur. Cu mâna dreaptă înmănuşată steril (sau cu o pensă sterilă) se preia sonda uretrală cu vârful lubrifiat (oleu gomenulat steril) şi se introduce prin meatul uretral, parcurgând uretra (de aproxmativ 3 cm lungime) în vezica urinară. Imediat ce sonda a pătruns în cavitatea vezicală prin pavilion se elimină urina colecta267

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

tă pe moment în tăviţa renală special pregătită, sau se racordează tubul pungii colectoare la pavilionul sondei în cazul menţinerii sondei vezicale a demeure; punga se fixează decliv la patul bolnavului. Observaţii: - Golirea vezicii urinare în cazul unui glob vezical trebuie efectuată gradat pentru a evita posibilitatea instalării unei hemoragii “ex vacuo”. - Sonda metalică Béniqué este rar utilizată şi presupune o mare atenţie în ceea ce priveşte parcurgerea lumenului uretral în drum spre vezică întrucât riscul lezării uretrei este mare. Se procedează astfel: sonda metalică este introdusă în meatul uretral cu vârful orientat la fel ca la tehnica standard (la bărbat) dar curbura sondei priveşte regiunea inghinală dreaptă până când vârful acesteia ajunge în uretra bulbară (palpabilă perineal) după care curbura va fi orientată cranial către simfiza pubiană şi, menţinând sonda împreună cu penisul tot timpul în plan medio-sagital, coborâm acest ansamblu (format din penis şi sonda metalică aflată în uretră) din poziţia verticală (“spre zenit”) în poziţie orizontală, paralelă cu axul longitudinal al trunchiului şi conţinută în planul medio- sagital; sonda va avea curbura orientată în sus tot spre simfiza pubiană dar vârful va pătrunde în vezica urinară. Manevrele trebuiesc făcute blând, cu pricepere pentru a evita lezarea (şi chiar perforarea) uretrei. Cateterismul uretrovezical Este utilizat în scopul explorării lumenului uretrei sau al cavităţii vezicale prin utilizarea unor endoscoape speciale (cistoscop); uretra poate fi explorată şi cu ajutorul bujiilor care pot decela existenţa stricturilor uretrale sau a unui alt obstacol (tumoră, corp străin) sau existenţa unei căi false. Pentru efectuarea cateterismului se impune respectarea tuturor regulilor sondajului vezical, manevra efectuându-se în condiţii de asepsie şi antisepsie perfectă. Manevra începe prin introducerea unei bujii olivare (nr. 16) care parcurge uşor lumenul uretrei; dacă există o strictură (sau alt obstacol) oliva bujiei va fi oprită; prin manevre blânde se încearcă trecerea olivei dincolo de obstacol cu aceeaşi sondă. Dacă se reuşeşte pasajul stricturii, se introduce bujia cu olivă până în vezica urinară şi se retrage uşor până când oliva este din nou oprită la nivelul obstacolului; se poate aprecia topografia obstacolului şi diametrul uretrei la locul stricturii (al obstrucţiei parţiale) cunoscând diametrul olivei care a reuşit să treacă prin “strâmtoare”. Dacă bujiile olivare nu reuşesc să depăşească obstacolul se folosesc bujiile filiforme; se începe prin cateterizarea uretrei cu o singură bujie filiformă care poate trece printr-o strictură cu lumenul concentric cu cel al uretrei dar, dacă lumenul stricturii este excentric, de regulă prin această tehnică există puţine şanse să reuşim cateterismul întregii uretre. Se foloseşte în această situaţie cateterizarea cu mai multe bujii filiforme introduse în acelaşi timp în uretră; una din bujii (care corespunde topografiei lumenului stricturei) va reuşi să treacă dincolo de obstacol şi va fi lăsată pe loc (“á démeure”) celelalte bujii fiind extrase. Bujia “á démeure” va induce o dilatare lentă a lumenului stenozat (urina poate trece pe lângă această bujie filiformă, rămasă “á démeure”). Manevrele uretrale efectuate în scop evacuator, explorator sau terapeutic, datorită riscului apariţiei infecţiei se termină cu instilarea unei soluţii antiseptice (nitrat de argint 1%). 268

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Sonda “á démeure” (Foley sau Pezzer) necesită spălarea bisăptămânală cu o soluţie antiseptică; schimbarea sondei se face la fiecare 4 săptămâni, ocazie cu care se recoltează urina pentru urocultură iar vârful sondei se prelevă steril pentru examen microbiologic. CISTOSCOPIA Reprezintă explorarea endoscopică a vezicii urinare cu ajutorul cistoscopului, în scop diagnostic (precizarea originii unei hematurii) sau terapeutic (electrorezecţia unor tumori vezicale etc.) Pentru a se putea efectua o citoscopie este necesar ca uretra să fie permeabilă, capacitatea vezicală să fie de minimum 60 ml iar conţinutul lichidian al vezicii urinare să fie transparent (să permită explorarea optică, greu de realizat în hematurie sau piurie) Materialul necesar: 1. Cistoscopul - este alcătuit dintr-un sistem optic, o sursă de lumină alimentată printrun transformator şi un întrerupător cu triplu curent (Ertzbischof) care permite evacuarea, spălarea şi umplerea vezicii cu o soluţie de ser fiziologic călduţ sau oxicianură de mercur 1/4000. Cistoscopul se utilizează steril (sterilizarea se poate face cu tablete de formol sau soluţie Cidex (20 minute). 2. Seringa Guyon sterilă. 3. Oxicianura de mercur 1/4000 sau ser fiziologic călduţ. 4. Sursa de curent electric şi masa ginecologică. Tehnica 1. Pacientul este aşezat în poziţie ginecologică; anestezia nu este obligatorie sau se poate face anestezie generală de scurtă durată, anestezie rahidiană peridurală, locală (se instilează în uretră novocaină 4%) iar premedicaţia constă într-un mialgin cu 15 minute înaintea efectuării cistoscopiei. 2. Se practică toaleta chimică a meatului uretral (şi a glandului) ca pentru orice sondaj sau cateterism uretral. 3. Cistoscopul lubrefiat (cu glicerină pentru a nu opaciza lentilele sistemului optic) se menţine în mâna dreaptă, în timp de mâna stângă menţine penisul vertical (cu glandul şi meatul spre “zenit”) şi se introduce cistoscopul orientat cu vârful spre peretele ventral al fosetei naviculare (pentru a nu leza valva lui Guérin); cistoscopul parcurge uretra (împins de propria greutate) până când vârful acestuia ajunge la nivelul uretrei bulbare (palpabil perineal).În acest moment penisul împreună cu cistoscopul din uretră se coboară în poziţie orizontală, în plan mediosagital, paralel cu axul longitudinal al trunchiului; curbura vârfului cistoscopului trebuie să rămână orientată strict anterior (respectiv superior) pentru a pătrunde (prin orizontalizarea citoscopului) în vezica urinară trecând astfel de sfincterul striat (dacă pacientul are un adenom periuretral, cistoscopul va fi coborât sub nivelul orizontal). 4. Se îndepărteză sistemul optic a cistoscopului şi se adaptează întrerupătorul cu triplu curent care permite evacuarea vezicii şi spălarea acesteia până când conţinutul lichidian (de spălătură) devine limpede. 5. Se umple vezica urinară cu o soluţie de oxicianură de mercur 1/4000 (300 ml) până când bolnavul prezintă senzaţia de micţiune. 6. Se îndepărtează întrerupătorul cu triplu curent, se remontează sistemul optic şi se racordează prin transformatorul propriu la sursa de curent electric. 269

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

7. Se explorează vezica urinară (optic) totdeauna după acelaşi plan pentru a nu rămâne nici o zonă neinspectată: feţele laterale, faţa anterioară şi posterioară, vârful, trigonul vezical şi orificiile laterale (uretrale). 8. După explorare, se suprimă alimentarea cu curent electric, se îndepărtează sistemul optic pentru a evacua conţinutul vezical după care se remontează sistemul optic şi se retrage cistoscopul. Meatul uretral strâmt sau spasmul sfinterului striat pot face explorarea imposibilă, situaţie în care se încearcă o dilatare blândă folosind bujiile Bénique (dacă nu se reuşeşte dilataţia se renunţă la cistoscopie, întrucât riscul de lezare al uretrei şi de producere a unei căi false sunt mari). Incidente şi accidente - provocarea unei căi false sau doar lezarea mucoasei uretrale, datorată manevrelor brutale sau necunoaşterii tehnicii; apar uretroragii, iar sondajul sau cateterizarea uretrei devin imposibile (se poate relua manevra folosind o sondă adecvată şi manevre blânde sau se recurge, dacă este imperios necesar, la o puncţie vezicală suprapubiană); - în cazul utilizării sondelor metalice, bujiilor sau în cursul manevrării incorecte a citoscopului se poate produce perforarea vezicii urinare cu perete patologic care necesită intervenţia chirurgicală reparatorie; - hemoragia “ex vacuo” indusă de evacuarea bruscă a vezicii urinare aflată în “glob vezical”; se impune evacuarea lentă sau discontinuă; - infecţia urinară indusă prin nerespectarea riguroasă a regulilor de asepsie şi antisepsie (dacă infecţia urinară preexistă, manevrele brutale insistente o pot reacutiza).

270

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

14. TUBAJUL GASTRIC ŞI DUODENAL. ASPIRAŢIA DIGESTIVǍ A. TUBAJUL GASTRIC ŞI DUODENAL Reprezintă o metodă de explorare a secreţiei gastrice sau bilio-pancreatice cu ajutorul unei sonde (Einhorn) introdusă în cavitatea gastrică sau duodenală. Observaţie: dacă scopul introducerii sondei în stomac (sau duoden) este doar evacuator, manevra este denumită aspiraţie gastrică (sau duodenală). Materialul necesar - sonda Einhorn, confecţionată din cauciuc, cu o lungime de 1,5 m, prezentând marcaje la 50 cm şi 75 cm de capătul proximal (care prezintă distanţa dintre arcada dentară superioară şi stomac, respectiv duoden), la capătul proximal se află o olivă metalică perforată care poate fi reperată radiologic (pentru a i se putea preciza topografia); - două seringi de 10 şi 20 ml; - un stativ cu eprubete sterile (pentru examen bacteriologic); - un stativ cu eprubete nesterile pentru recoltarea secreţiilor digestive; - substanţe medicamentoase pentru efectuarea testelor farmacologice propuse (stimularea secreţiilor sau deschiderea sfincterelor): insulină, histamină, sulfat de magneziu, novocaină 1%, ser fiziologic călduţ - 37 C). Tubajul gastric este indicat în: - suspiciunea clinică de boală ulceroasă la care examenul radiologic sau endoscopic este negativ; - sindromul Zollinger-Ellison; - suspiciunea unui ulcer al gurii de anastomoză (postoperator); - gastrita atrofică; - suspiciunea unui cancer gastric; Contraindicaţii: - gastrita corozivă; - HDS (hemoragii digestive superioare); - boli cardio-pulmonare decompensate, HTA, cardiopatia ischemică; - ciroză hepatică decompensată - varice esofagiene; - astm bronşic, stări alergice; - bolnavi denutriţi, stare generală gravă. Tehnica Bolnavul, după ce i s-a explicat necesitatea efectuării tubajului (în scopul obţinerii acceptului şi colaborării), este pregătit cu două zile înainte prin întreruperea medicaţiei antiulceroase. În dimineaţa zilei (în care are loc explorarea) pacientul, pe nemâncate, este aşezat într271

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

o poziţie semişezândă (sau decubitus dorsal) şi se introduce fie printr-o nară, fie pe gură capătul proximal al sondei Einhorn, prin faringe şi esofag în stomac, invitând bolnavul să inspire adânc şi să execute mişcări repetate de deglutiţie (care permit inhibarea reflexului de vomă şi progresiunea sondei prin esofag către stomac). Apariţia sucului gastric prin capătul distal al sondei (primul marcaj aflându-se în dreptul arcadelor dentare) confirmă existenţa capătului olivar al sondei în cavitatea gastrică; pentru a confirma poziţia declivă (obligatorie) a olivei în cavitatea gastrică, se efectuează un examen radiologic pe gol, oliva trebuind să se afle în dreptul corpului vertebrei L 2. În acest moment pacientul se culcă în decubitus lateral stâng. Recoltarea sucului gastric se face pe toată perioada tubajului (începând cu primele picături care confirmă prezenţa sondei în stomac. Secreţia gastrică este dirijată în eşantioane din 15 în 15 minute (un eşantion reprezentând sucul gastric recoltat în 15 minute). Secreţia bazală este reprezentată de primele patru eşantioane (sucul gastric recoltat în prima oră de tubaj gastric): în mod normal volumul secreţiei bazale (VB) este 60-70 ml iar debitul acid (DAB) de 2  meq/h; în boala ulceroasă: VB este de aproximativ 100 ml iar DAB de aproximativ 20  2 meq/h; în sindromul Zöllinger Ellison: VB = 200 ml iar DAB =60 meq/h; în gastrita atrofică şi cancerul gastric există aclorhidrie bazală (care se menţine şi după stimulările farmacologice). După evaluarea secreţiei bazale (în prima oră) se execută testele farmacologice: Testul la histamină (Kay, 1953) Histamina (mediatorul chimic al gastrinei în stimularea secreţiei acide de către celulele parietale) informează asupra reglării umorale a secreţiei gastrice; este utilizată sub forma de fosfat acid de histamină (0,04 mg/Kg corp) sau clorhidrat de histamină (0,025 mg/Kg corp) şi se administrează subcutan (după recoltarea secreţiei bazale). Secreţia gastrică obişnuită timp de o oră de la injectarea histaminei (a doua oră de tubaj) este împărţită în alte patru eşantioane a 15 min. (efectele secundare ale histaminei se tratează cu antihistaminice de tipul feniramin, romergan care, neinfluenţând secreţia gastrică, pot fi administrate după recoltarea primelor două eşantioane); se obţine astfel în această oră volumul maxim (VM) şi debitul acid maxim (DAB), cu ajutorul histaminei (Kay). Valori: - în mod normal VM =150-200 ml iar DAM =18  8 meq/h. - în boala ulceroasă VM>250 ml iar DAM > 40 meq/h. - în sindromul Zöllinger Ellison, secreţia maximală este cea obţinută în prima oră (fiind aprox. egală cu cea bazală) pentru că celulele parietale sunt tot timpul stimulate maximal, testul farmacologic nemaiputând să le influenţeze. - în gastrita atrofică şi cancerul gastric secreţia gastrică nu poate fi stimulată prin testele farmacologice. Testul cu insulină (Hollender) Efectuat imediat după recoltarea secreţiei bazale acest test oferă informaţii asupra reglării nervoase a secreţiei gastrice utilizand insulina (care, scăzând glicemia, stimulează nucleul dorsal al vagului); se injectează i.v.=2 u.i./10 kgc şi se recoltează secreţia gastrică în eşantioane a câte 30 minute fiecare (timp de două ore, după recoltarea secreţiei bazale); în acest interval glicemia scade sub 0,5g/l. (valoarea acestui test este controversată întrucât insulina stimulează secreţia gastrică şi după efectuarea vagotomiei complete). 272

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Tubajul duodenal (Lyon, 1917) este indicat în afecţiuni ale glandelor anexe ale tubului digestiv, aducând date privind, ritmul, cantitatea, compoziţia chimică alături de examenul citologic şi microbiologic al secreţiilor biliare şi pancreatice. Tehnica Explorarea secreţiilor biliare se realizează prin două metode: A. Proba Meltzer - Lyon Introducerea sondei Einhorn (sterilă) în stomac se efectuează ca şi la tubajul gastric; pentru a putea avansa către duoden, pacientul este aşezat în decubitus lateral drept şi invitat să execute mişcări de deglutiţie, care permit cu răbdare să împingem sonda în duoden; dacă suspectăm un spasm piloric (sonda încolăcindu-se în stomac) se administrează un antispastic (novocaină, atropină etc.) şi se continuă manevrele sub ecranul radiologic. Imediat ce oliva a pătruns în duoden prin capătul distal se exeteriorizează un lichid galben-auriu cu pH neutru sau alcalin, verificat cu hârtia de turnesol; se introduce sonda până la al doilea marcaj (75 cm.) reprezentând distanţa dintre cavitatea duodenală şi arcada dentară superioară. Oliva bulbară trebuie să se afle în porţiunea descendentă a duodenului; dacă se introduce lichid (sau aer) cu seringa adaptată la capătul distal, acesta, odată ajuns în duoden nu mai poate fi aspirat (cavitatea duodenală fiind virtuală); dacă lichidul a ajuns în stomac (datorită faptului că sonda nu a pătruns în duoden ci este încolăcită în stomac) lichidul administrat poate fi cu uşurinţă aspirat în seringă - in această situaţie se impune continuarea manevrelor sub ecranul radiologic (după ce sonda a fost parţial extrasă din stomac pentru a o redirecţiona corect către duoden). A treia modalitate de a cunoaşte topografia capătului distal (olivar) al sondei este examenul radiologic abdominal pe gol (oliva trebuie să se afle pe flancul drept al corpului vertebrelor L2-L3. După introducerea sondei în porţiunea a doua a duodenului, se recoltează un eşantion de bilă (galben aurie, limpede) pentru examen de laborator (sfincterul Oddi se deschide la simpla excitaţie mecanică produsă de prezenţă olivei metalice în segmentul descendent al duodenului). Acest prim eşantion este bila A=bila coledociană. Se administrează apoi 40 ml de sulfat de magneziu în soluţie 33%, călduţă (pe sondă) în duoden inducând astfel excreţia biliară provocată (relaxarea sfincterului Oddi şi contracţia colecistului). Sonda se clampează (se înnoadă) timp de 5 minute, după care se lasă să se evacueze bila A (eliberând din pensă sau din nod capătul distal al sondei). După 10-30 minute de la administrarea sulfatului de magneziu, bila devine mai închisă la culoare (galben - verzui închisă) şi mai vâscoasă; este bila B, bila veziculară care se recoltează în totalitate reprezentând al doilea eşantion. Se apreciază cantitatea normală ( 30-60 cc reprezentând capacitatea veziculei biliare şi aspectul macroscopic şi se trimite la laborator; în continuare bila exteriorizată îşi modifică din nou aspectul devenind galben aurie; este bila C - bila hepatică - din care se recoltează al treilea eşantion. Toate cele trei eşantioane se trimit la laborator pentru examen biochimic, citologic şi microbiologic, după ce s-a consemnat prezenţa bilei în fiecare secvenţă : absenţa bilei A semnificând spasmul sfincterului Oddi sau obstacol mecanic coledocian; absenţa bilei B semnifică 273

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

un colecist exclus - fie cu cistic obturat, fie toată cavitatea veziculară ocupată de calculi, fie un proces intens de pericolecistită care nu permite, datorită aderenţelor contracţia pereţilor veziculari, pacientul acuzând dureri în hipocondrul drept după administrarea sulfatului de magneziu. De asemenea se consemnează aspectul calitativ macroscopic iar pentru bila B şi cantitatea acesteia (care reprezintă capacitatea veziculei biliare): bila B în cantitate mare, pleiocromă este întâlnită în diskineziile biliare hipotone; bila B cantitativ normală dar decolorată, asemănătoare bilei coledociene, sugerează colecistopatie cronică scleroatrofică etc. Examenul de laborator ne va informa despre: - elementele celulare (elemente figurate ale sângelui, celule parietale ale căilor biliare sau duodonale, sau celule neoplazice evidenţiate prin coloraţii speciale Papanicolau); - elemente microbiene (Salmonella, Escherichia coli etc.), parazitare (lamblia etc.) prezente în bilă; - prezenţa cristalelor de colesterol (“microlitiaza” biliară); - structura chimică a bilei: concentraţia pigmenţilor biliari, a sărurilor biliare, a colesterolului în fiecare eşantion. B. Tubajul duodenal minutat - cronometrează evacuarea bilei în duoden astfel: I. timpul coledocian: oliva ajunsă în duoden excită mecanic papila mayor inducând relaxarea sfincterului Oddi şi lăsând să se elimine ( 10-15 ml. bilă de stază; II. timpul închiderii sfincterului Oddi obţinut prin administrarea pe sondă a 20 ml ulei de măsline călduţ care induce oprirea eliminării bilei timp de 3-5 minute; III. timpul de eliminare a bilei A care durează 3 minute după redeschiderea sfincterului Oddi; IV. timpul vezicular marcat prin apariţia bruscă a bilei B, închisă la culoare; durează 26 minute (Ţurai), recoltându-se o cantitate de aproximativ 25-30 ml bilă B; V. timpul hepatic în care se elimină bila C (galben aurie) care poate fi prelungit prin administrarea a 20 ml sulfat de magneziu. Explorarea secreţiei pancreatice se poate efectua prin tubaj duodenal după epuizarea secreţiei biliare; Se administrează 30 ml acid clorhidric 0,5% pe sonda Einhorn, sau 2-4 ml eter (proba Kalsch). După 3 minute de la administrarea substanţei care stimulează secreţia pancreatică, se recoltează (extrăgând cu seringa la intervale de 5 minute) sucul pancreatic (70-100 ml). O altă metodă de explorare a secreţiei pancreatice este testul la secretină şi ceruleină. Se folosesc două sonde Einhorn care se introduc împreună (dar cu capatele olivare decalate cu 15 cm) astfel încât un capăt olivar va rămâne în stomac (în zona cea mai declivă pentru a recolta sucul gastric astfel încât să nu ajungă în duoden deoarece acidul clorhidric este un puternic stimulent al secreţiei pancreatice) iar celălalt va fi progresat în porţiunea orizontală a duodenului. Se montează o perfuzie cu ser fiziologic şi se recoltează secreţia bazală pe ambele sonde pentru a o îndepărta. Se administrează (după recoltarea secreţiei bazale) în perfuzie de 0,5 u/Kg corp/oră secretină şi 75 ug/Kg/oră ceruleină; din momentul injectării se recoltează la interval de 15 274

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

minute secreţia pancreatică timp de o oră. Se apreciază cantitativ, calitativ (macroscopic) şi se trimite la laborator pentru examen citologic (elemente figurate ale sângelui, celule parietale, celule neoplazice) şi biochimic (activitatea lipazică şi tripsinică), prezenţa cristalelor (“microlitiaza” pancreatică) etc. B. ASPIRAŢIA DIGESTIVĂ Metodă de tratament care constă în evacuarea conţinutului digestiv în exces, apărut în condiţii patologice, având ca scop diminuarea (anularea) distensiei (segmentare) a tubului digestiv şi eliminarea toxinelor induse de staza digestivă; se asigură astfel o microcirculaţie parietală normală care permite un metabolism neviciat al structurilor digestive, acestea putându-şi îndeplini funcţiile sau putând fi protejate în vederea cicatrizării (per primam) a suturilor digestive. Indicaţii 1. Perforaţia digestivă (ulcer gastric sau duodenul perforat), în scopul diminuării revărsatului digestiv în cavitatea peritoneală, instituirea aspiraţiei digestive continue fiind obligatorie în pregătirea preoperatorie a pacientului. 2. Ocluzia intestinală: aspiraţia digestivă înaltă (stomac, duoden) sau joasă (intestin subţire) este obligatorie în pregătirea preoperatorie a pacienţilor cu ocluzii mecanice sau în tratamentul ocluziilor dinamice - prin eliminarea conţinutului digestiv de stază, viciat, diminuăm astfel atât rezorbţia toxică cât şi distensia segmentelor tubului digestiv. 3. Stenoza pilorică beneficiază de aspiraţia gastrică continuă în perioada pregătirii preoperatorii. 4. Dilataţia acută a stomacului presupune, în schema terapeutică, instituirea imediată a aspiraţiei gastrice. 5. Pancreatita acută necesită instituirea aspiraţiei digestive înalte (gastro-duodenale) în vederea eliminării secreţiilor digestive în exces, autoîntreţinute prin mecanisme patologice locale. 6. Hemoragia digestivă superioară (HDS): aspiraţia digestivă asigură eliminarea conţinutului tubului digestiv amestecat cu sânge care altfel ar suferi un proces de degradare cu apariţia produşilor toxici responsabili, prin rezorbţia în circulaţia generală, de vicierea metabolismului celular (amoniac, PDF etc.) şi tulburări de coagulare etc. Permite de asemenea monitorizarea evoluţiei HDS prin examenul lichidului de aspiraţie. 7. Postoperator, aspiraţia digestivă este obligatorie pentru protecţia suturilor, indiferent de topografia acestora (înaltă sau joasă) împiedicând apariţia tulburărilor microcirculaţiei parietale prin distensia segmentară digestivă. Materiale necesare 1. sonde pentru aspiraţie digestivă scurte (utilizate în aspiraţia gastrică sau duodenală): - sonda Einhorn (descrisă la capitolul tubajul gastric şi duodenal); - sonda Faucher, folosită pentru spălătura gastrică, este tub relativ rigid, cu o lungime de 1,5 cm, cu calibru variabil, prezentând la capătul proximal (vârf) rotunjit două orificii laterale iar capătul distal terminându-se în pâlnie, având calibrul uşor mărit; prezintă repere marcate la 40, 45 şi 50 cm de la capătul proximal indicând distanţa dintre stomac şi arcada dentară superioară. Există sonde confecţionate din material plastic (sau cauciuc) prevăzute cu fir radioo275

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

pac care permite identificarea radiologică a topografiei sondei. 2. sonde de aspiraţie digestivă lungi (folosite pentru aspiraţia intestinală - în ocluzii): - sonda Miller-Abbott este prevăzută la capătul proximal (vârf) un balonaş ce are o comunicare proprie cu unul din cele două capete tubulare ale bazei sondei, permiţând umflarea acestuia după traversarea pilorului pentru a fi preluat de peristaltică şi condus astfel către segmentul intestinal care necesită aspirat; tot la nivelul vârfului sonda prezintă o olivă metalică prevăzută cu multe orificii, utilă pentru identificarea radiologică a poziţiei sondei. Sonda Miller-Abbott are 3 metri lungime iar lumenul cesteia comunică cu cel de-al doilea capăt tubular (care are calibrul egal cu al sondei propriu-zise); - sonda Abbott-Johnson este alcătuită din două tuburi de calibru inegal, solidarizate la nivelul vârfului sondei; tubul subţire comunică cu balonaşul gonflabil iar cel cu calibrul mai mare este prevăzut cu o olivă metalică multiperforată şi asigură evacuarea conţinutului digestiv; are o lungime de 3 metri; - sonda Cantor, este confecţionată din cauciuc radioopac (permiţând permanenta localizare radiologică a topografiei acesteia), este prevăzută la vârf cu un balonaş umplut cu mercur (care asigură progresia gravitaţională de-a lungul intestinului), iar ultimii 30 cm de la vârf prevăzuţi cu numeroase orificii; are o lungime de 5 m. Asemănătoare sondei Cantor sunt sonda Endel şi sonda Davine. 3. sistemul de aspiraţie: - aspiraţia activă se realizează cu ajutorul sistemului centralizat al spitalului sau, în absenţa acestuia, cu ajutorul unui dispozitiv cuplat pe o parte la robinetul deschis iar tubul lateral este cuplat la sonda de aspiraţie; jetul de apă induce în segmentul lateral tubular o presiune negativă favorizând aspiraţia conţinutului digestiv, cu menţiunea că funcţionarea dispozitivului este dependentă de existenţa jetului de apă. Prin reglarea debitului de scurgere se reglează presiunea negativă de aspiraţie digestivă. - aspiraţia simplă, după principiul vaselor comunicante, este cea mai frecvent utilizată; capătul distal se află într-un vas colector aşezat sub patul bolnavului (sub nivelul planului pe care este aşezat bolnavul în decubitus). Tehnica 1. introducerea unei sonde scurte (în stomac sau în duoden) a fost descrisă în cadrul tubajului gastric şi duodenal; 2. introducerea unei sonde lungi (tip Miller-Abbott) până la nivelul duodenului este tehnic identică cu precedenta; odată vârful sondei ajuns în duoden se aspiră conţinutul şi se umflă balonaşul de cauciuc; progresiunea sondei este lăsată în seama peristalticii intestinale; când vârful sondei a ajuns în segmentul intestinal care necesită aspiraţia, se dezumflă balonaşul şi se cuplează sonda la sistemul de aspiraţie. Suprimarea aspiraţiei digestive este condiţionată de înlăturarea cauzei (cauzelor) care au generat disfuncţia digestivă prin procedee medicamentoase sau medico-chirurgicale şi reluarea funcţiilor normale ale tubului digestiv (testată prin menţinerea sondei pe loc sau clampată timp de 24 ore, fără a reapare distensia digestivă). Incidente şi accidente - sondă ineficientă fie prin obstruarea lumenului cu detritusuri fie prin alipirea pereţilor tubului digestiv şi blocarea orificiilor sondei; necesită mobilizarea sondei şi “spălarea” acesteia prin introducerea pe sondă cu ajutorul unei seringi, de ser fizio276

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

logic călduţ; - introducerea sondei în căile respiratorii care induce dispnee accentuată până la sufocare (dacă bolnavul se află în comă, fără reflexe, prin coborârea capătului distal al sondei sub nivel lichidian se obiectivează evacuarea bulelor de aer în timpul expirului); - nu se poate depăşi orificiul piloric, în această situaţie realizându-se doar aspiraţia gastrică; - leziuni ale cavităţii nazale, rino- sau oro-faringelui, esofagului, stomacului sau intestinului fie prin decubitus prelungit al sondei (leziuni de decubitus esofagiene), fie provocând leziuni de tip inflamator (rinite, faringite) sau chiar perforaţii survenite pe un segment parietal digestiv modificat (ischemie, distensie etc.), în condiţiile utilizării unei sonde rigide; - accentuarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi acidobazice dacă nu sunt cunoscute şi compensate corect (pe cale parenterală) pierderile digestive. Observaţii: - după montarea unei apiraţii digestive este obligatorie abordarea venoasă în scopul reechilibrării parenterale (calea orală nu este operantă) hidroelectrolitice, acidobazice şi nutritive, permanent adaptate necesităţilor metabolice; - conţinutul digestiv aspirat va fi apreciat cantitativ şi calitativ prin examene de laborator complete (biochimic, microbiologic, citotoxic etc.) permiţând atât cunoaşterea pierderilor patologice care trebuiesc considerate în calculul aportului parenteral cât şi aprecieri asupra diagnosticului şi stadiului evolutiv al afecţiunii digestive.

277

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

15. CLISMELE ŞI SPĂLĂTURILE A. CLISMELE Prin clismă înţelegem administrarea pe cale anorectală a unor soluţii în scop evacuator, diagnostic, terapeutic, anestezic şi nutritiv (primele trei sunt importante pentru practica medicală). Pentru efectuarea unei clisme este necesară cunoaşterea şi respectarea următoarelor reguli: - concentraţia soluţiei administrată pe cale anorectală trebuie să fie izotonă pentru a putea fi bine suportată de mucoasa colică; soluţiile hipotone sunt iritante iar cele hipertone induc prin crearea diferenţei de presiune osmotică acumularea apei în lumenul intestinal (până la egalizarea presiunii osmotice) şi eliminarea acesteia; - temperatura soluţiei administrate prin clismă trebuie să fie egală cu temperatura corpului (370C); soluţiile reci stimulează peristaltica iar cele calde au o acţiune calmantă; - cantitatea de lichid administrată să nu depăşească 400 - 500 ml pentru clismele înalte; - presiunea cu care se administrează lichidul trebuie să fie moderată pentru a nu produce disconfort sau dureri pacientului (generate de presiunea excesivă). Clisma se execută cu ajutorul unui irigator alcătuit din: - cilindru deschis superior, cu o capacitate de 2 litri, prevăzut cu un tub metalic de eliminare lateral dispus aproape de fundul acestuia; - tubul de eliminare este racordat la un tub de cauciuc lung de 1,5 - 2 m, prevăzut cu o clemă care controlează evacuarea lichidului de clismă; - la capătul distal tubul de cauciuc se racordează la o canulă metalică (sau din ebonită, lungă de 12-30 cm) care în cazul clismelor terapeutice poate fi înlocuită cu o sondă Nelaton (nr. 16) pentru a administra soluţia medicamentoasă în profunzime, la nivelul colonului sigmoid; - tot pentru clisma terapeutică este necesar un dispozitiv de reglare a picăturilor, întrucât soluţia medicamentoasă trebuie administrată picătură cu picătură (maximum 60 pic/min) altfel, depăşind acest ritm, devine o simplă clismă evacuatorie. La copii clisma se execută cu o pară de cauciuc ("clistirul"), administrându-se 50-100 ml lichid. Tehnica 1. După ce i se explică necesitatea şi modalitatea de administrare (în scopul obţinerii aceptului acestuia şi a cooperării în timpul efectuării clismei) bolnavul este aşezat în decubit lateral drept cu coapsele flectate pe bazin (coapsa stângă în flexie accentuată pentru a expune orificiul anal). Deasemenea este sfătuit să execute inspiraţii adânci pentru a relaxa musculatura abdominală şi să contracte voluntar sfincterul anal după introducerea canulei pentru a inhiba reflexul de defecaţie. 278

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

2. Cilindrul irigatorului este umplut cu lichidul de clismă şi menţinut cu mâna dreaptă cu 50 cm mai sus de planul pe care este aşezat bolnavul (dacă dorim să executăm o clismă înaltă vom ridica cilindrul la 1-1,5 cm deasupra acestui plan crescând astfel presiunea de administrare a lichidului de clismă ). 3. Canula lubrefiată cu vaselină este introdusă cu blândeţe prin orificiul anal (cu sfincterul relaxat voluntar), prin canalul anal în ampula rectală, pe o adâncime de 5-6 cm (dacă folosim sonda Nelaton în clisma terapeutică, aceasta va pătrunde pe o adâncime de 20-25 cm până la nivelul colonului sigmoid). 4. Deschiderea clemei permite evacuarea lichidului din cilindru şi administrarea lui endorectală (respectiv endocolonică ) cu o presiune reglată prin poziţia cilindrului faţă de planul pe care se află bolnavul; acesta execută mişcări inspiratorii profunde şi contractă voluntar sfincterul anal. 5. După administrarea cantităţii dorite (nu vom aştepta niciodată golirea cilindrului pentru a nu risca pătrunderea aerului în ampula rectală sau în colon, care crează disconfort pacientului), se extrage canula şi se invită pacientul să menţină contracţia voluntară a sfiucterului pentru o perioadă variabilă în funcţie de scopul clismei. Canula se detaşează de tubul de cauciuc şi se pregăteşte pentru sterilizare (ca oricare instrument metalic). Incidente şi accidente - disconfort (tenesme) sau dureri datorate administrării într-un ritm necorespunzător (presiune sau cantitate prea mare) a unei soluţii cu o concentraţie necorespunzătoare sau introducerii de aer (la începutul sau la sfârşitul clismei); în rare situaţii au fost menţionate chiar perforaţii rectale; - leziuni ano-rectale pot apare după administrări rapide a lichidului de clismă sau manevre brutale de introducere şi dirijare a canulei metalice; - intoleranţe sau reacţii alergice la substanţele administrate prin necunoaşterea terenului alergic al pacientului (mai ales în cazul clismelor terapeutice sau anestezice). Tipuri de clisme 1. Clisma evacuatoare utilizată pentru evacuarea materiilor fecale din ampula rectală, este indicată în: - constipaţii cronice, pacientul fiind în imposibilitate de a efectua spontan defecaţia (mega şi dolicocolonul); - pregătirea colonului în vederea unei explorări radiologice sau endoscopice; - pregătirea preoperatorie a bolnavilor exceptând cazurile la care se suspectează o perforaţie (sau o iminenţă de perforaţie a tubului digestiv) sau bolnavii necooperanţi voluntar sau involuntar; - în unele sindroame ocluzive (inducaţie care trebuie atent formulată, numai în servicii chirurgicale). Soluţia administrată poate fi: - 500 – 700 ml apă la temperatura de 370 C la care se adaugă:  sare de bucătărie sau ser clorurat 9-10%,  săpun sau glicerină (15-20g la 500 ml apă),  ulei (de ricin, parafină, floarea soarelui -2 linguri la 500 ml de apă), în scopul de a lubrefia bolul fecal;  sulfat de sodiu sau magneziu (30 - 40 g la 500 ml apă) pentru acţiunea peristaltică; 279

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

După administrarea lentă a lichidului de clismă (prin suspendarea irigatorului la 50-70 cm deasupra nivelului orificiului anal) pacientul este sfătuit să contracte voluntar sfincterul anal timp de 5-10 minute după care va elimina conţinutul fecal (inspectat de personalul medical care va consemna cantitatea şi structura acestuia). 2. Clisma exploratorie (clisma baritată - irigoscopia) reprezintă explorarea morfofuncţională a colonului şi uneori a ileonului terminal, cu ajutorul soluţiei baritate, fiind indicată în: - simptomatologie cu semnificaţie rectocolonică: constipaţie (în alternanţă cu) diaree, scaune gleroase, rectoragie, hematochezie şi - aşa cum am precizat anterior - în unele sindroame ocluzive; (N.B. în anumite situaţii – volvulaţii, invaginaţii – clisma poate avea un efect terapeutic) - confirmarea diagnosticului în patologia rectocolică (inflamatorie, rectocolita ulcerohemoragică, boala Crohn, mega sau dolicocolon, diverticuloză, tumori benigne sau maligne); explorarea trebuie cel mai adesea combinată cu endoscopia şi eventual examenul biopsic; - diagnosticul unor comunicări patologice (fistule colodigestive, colourinare); - diagnosticul diferenţial al unor formaţiuni extracolonice (tumori uteroanexiale). Explorarea nu poate fi practicată în procese inflamatorii, stenoze sau tumori anorectale. Soluţia administrată este compusă din 400 g sulfat de bariu dizolvat în 2 litri de apă. Timp de trei zile înaintea efectuării clismei baritate se indică un regim alimentar adecvat (sărac în reziduuri) şi eventual o medicaţie de tip cărbune medicinal, nutrizym etc. iar în seara premergătoare irigoscopiei se execută o clismă evacuatorie. Examenul radiologic scopic (irigoscopia) sau grafic (irigografia) poate fi efectuat standard sau după insuflaţie cu aer (examen "în strat subţire") prin introducerea treptată a substanţei de contrast. Se obţin informaţii asupra reliefului mucoasei colo-rectale, dimensiunilor şI calibrului, umplerii şI distensiei rectocolice precum şi existenţa, numărul şi topografia eventualilor diverticuli, ulceraţii şI în special tumori. După efectuarea explorării radiologice (în cursul căreia pacientul menţine soluţia baritată), bolnavul poate evacua conţinutul intestinal. 3. Clisma terapeutică este indicată în afecţiuni ale intestinului terminal (inflamatorii, rectocolita ulcerohemoragică etc.), în administrarea unor medicamente cu gust neplăcut sau iritante gastrice necesare tratamentului unor afecţiuni extraintestinale (generale) sau când calea orală sau parenterală este inutilizabilă. Se pot administra pe această cale (circulaţia segmentului terminal al intestinului este bine reprezentată facilitând o absorbţie rapidă a soluţiilor medicamentoase) medicamente antiinflamatorii (hidrocortizon, salazopirina, antipirina etc.), trofice (vitamine), tonice cardiace (digitală), săruri (clorură de calciu), sedative, antalgice etc., dizolvate într-un vehicul lichid. Canula metalică este înlocuită cu o sondă Nelaton (nr. 10-16) pentru a administra medicamentele cât mai la distanţă de orificiul anal (în colonul sigmoid). Cantitatea administrată este mică (50 -100 ml) iar ritmul de administrare este minim (picătură cu picătură - maxim 60 picături/min) controlat cu ajutoul unui dispozitiv “picură280

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

tor”; rezultă un interval de timp de aproximativ 40-60 minute necesar efectuării acestui tip de clismă. 4. Clisma (pre)anestezică este utilizată pentru administrarea unor droguri (amital sodic, cloralhidrat) la nivelul mucoasei anorectale, în special la copii, pentru executarea unor intervenţii de scurtă durată. Este totdeauna precedată de 1-2 clisme evacuatorii. 5. Clisma nutritivă reprezintă o alternativă de nutriţie, rar folosită astăzi, a unui bolnav atunci când calea orală nu poate fi utilizată (afecţiuni tumorale sau stenoze strânse ale tractului digestiv superior, tulburări ale deglutiţiei, fistule traheoesofagiene etc.). Se pot administra pe această cale soluţii lichidiene nutritive (lapte, ou, peptonă, soluţie glucozată) ca şi soluţii hidroelectrolitice (ser fiziologic, Ringer etc.) şi hidrolizate de proteine. Administrarea se face profund, în ritm lent, în cantităţi reduse şi repetate folosind aceeaşi tehnică de administrare şi aceleaşi dispozitive ca şi în clisma terapeutică. B. SPĂLĂTURILE Spălătura reprezintă o metodă de curăţire şi evacuare a unui organ cavitar: stomac, intestin, vezica urinară, vagin ca şi conductul auditiv extern, cavitatea nazală sau cavitatea conjunctivală. În practica chirurgicală curentă vom întâlni spălătura gastrică, spălătura vezicală şi spălătura vaginală. Spălătura gastrică este indicată în: - intoxicaţii acute; - encefalopatii (în scopul prevenirii sindromului Mendelson); - dilatarea acută gastrică; - stenoza pilorică; - ocluzia intestinală pentru a pregăti montarea unei aspiraţii (nazo)gastrice; - hemoragia digestivă superioară folosind ca spălătură lichide reci (refrigeraţia locală inducând vasoconstricţie regională); dacă sursa hemoragiei este stomacul, simpla evacuare poate induce hemostaza; - pregătirea preoperatorie şi postoperatorie, înaintea montării unei aspiraţii gastrice. Materialul necesar - tubul de cauciuc Faucher (cu un diametru de 1,5 cm şi o lungime de 1 m – fig. II.15.1); capătul proximal (care va fi introdus în stomac) este rotunjit şi prezintă un orificiu lateral iar capătul distal este progresiv mărit în diametru (luând aspectul unei pâlnii) pentru a putea fi racordat la o pâlnie; la 50 cm de capătul proximal prezintă un marcaj care indică distanţa dintre arcada dentară (superioară) şi stomac; - două şorţuri de cauciuc pentru protecţie (atât a bolnavului Fig. II.15.1 cât şi a personalului medical); 281

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

- două vase, unul care va conţine lichidul de spălătură (lichidul cu care se va face spălătura) şi unul care va recolta conţinutul gastric exteriorizat prin tubul Faucher după administrarea lichidului de spălătură; - lichidul de spălătură care poate fi: apă caldă (370C) în cae se poate dizolva praf de cărbune medicinal, bicarbonat de Na sau un antidot specific. Tehnica Pacientul (protejat de şorţul de cauciuc) este aşezat în decubitus (dorsal sau lateral) după ce i s-a explicat necesitatea spălăturii gastrice în scopul obţinerii acordului acestuia şi a participării active. Medicul (asistat de personalul mediu) introduce cu mâna dreaptă capătul proximal al sondei în gura pacientului (care este invitat să inspire profund) apoi spre peretele posterior al faringelui, invitând bolnavul să execute mişcări de deglutiţie care vor permite progresia tubului prin esofag spre stomac. După ce cardia a fost depăşită iar tubul se află cu orificiul lateral în cavitatea gastrică prin capătul distal va apare sucul gastric şi aerul din camera cu aer a stomacului. Acest conţinut gastric (extras cu o seringă Guyon sau prin declivitate) este analizat macroscopic şi trimis la laborator pentru examen biochimic (toxicologic). Se execută în continuare spălătura gastrică prin ascensionarea capătului distal la care racordăm o pâlnie pe care ajutorul o umple cu lichidul de spălătură care va ajunge în stomac; înainte ca pâlnia să se golească complet se coboară capătul distal decliv sub planul patului pe care se află bolnavul. Conţinutul gastric (împreună cu lichidul de spălătură) este recoltat în vasul special pregătit; se repetă spălătura de 5-6 ori până ce conţinutul gastric recoltat este limpede. Se retrage tubul Faucher după administrarea a 20-40 ml xilină 0,75% în stomac. Contraindicaţii - perforaţia digestivă; - leziuni esofagiene acute, varice esofagiene; - insuficienţa cardiorespiratorie acută (cardiopatii decompensate, stare generală gravă. Incidente. Accidente - leziuni ale peretelui esofagian sau gastric (mergând până la perforaţii digestive) rezultate din nerespectarea contraindicaţiilor, necunoaşterea patologiei complete a bolnavului sau manevre intempestive); - imposibilitatea introducerii tubului Faucher (bolnavi necooperanţi, tehnică imprecisă); - înfundarea tubului cu conţinut gastric în timpul evacuării iniţiale; se încearcă desfundarea prin jet lichidian sau aer în presiune care, dacă nu reuşeşte, impune renunţarea la spălătură; - introducerea accidentală a tubului Faucher în trahee - accident grav care dacă nu este recunoscut imediat (cianoză şi senzaţia de sufocare a pacientului) poate fi mortal (dacă tubul nu este extras imediat). Spălătura vezicală va fi tratată la capitolul sondajul vezical. Spălătura vaginală este indicată în: - igiena normală a femeii sănătoase; - afecţiuni inflamatorii vaginale secundare infecţiilor bacteriene (gonococ etc.), mi282

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

cotice, trichomonas etc; - pregătirea preoperatorie în cazul intervenţiilor chirurgicale ginecologice; - pregătirea efectuării unui sondaj vezical. Materialul necesar - irigator (identic cu cel folosit pentru efectuarea clismelor obişnuite) folosit numai pentru spălătura vaginală; canula trebuie să fie sterilă (pentru femeia virgină canula este înlocuită cu o sondă Nelaton); - lichidul de spălătură este reprezentat de o soluţie antiseptică: permanganat de potasiu 1 0/00, soluţia Dakin, soluţie de cloramina B (4 cp la 1 l apă călduţă sau ceai de muşeţel), apă slab iodată, soluţie diluată de betadină (1/10 în apă călduţă etc.) - bazinet şi muşama de protecţie, dacă spălătura se face la patul bolnavei. Tehnica Pacienta aşezată pe masa ginecologică (sau pe pat în decubitus dorsal, pe bazinetul aşezat la rândul lui pe muşamaua de protecţie, cu coapsele flectate pe bazin şi gambele pe coapse), după ce s-a explicat (dacă e cazul) necesitatea spălăturii vaginale în scopul obţinerii acordului acesteia. Cu cilindrul irigatorului în mâna dreaptă, la 50 cm deasupra planului mesei ginecologice (sau patului) şi canula (sau sonda Nelaton pentru virgine) în mâna stângă se execută în primul timp toaleta vulvară prin proiectarea jetului de spălătură de sus în jos prin comisura vulvară; cu ajutorul clemei se opreşte lichidul de spălătură şi se introduce cu blândeţe canula în bazin apoi se redeschide clema lăsând jetul de spălătură să curgă liber. Se progresează pe peretele posterior al acestuia spre fundul de sac vaginal posterior; pentru o spălătură vaginală este necesară o cantitate de 2 l soluţie antiseptică. La terminarea spălăturii vaginale se extrage canula, exercitând o presiune uşoară asupra peretelui posterior pentru a facilita evacuarea completă a lichidului de spălătură din vagin; se aplică un tampon de vată steril peste comisura vulvară. Canula se detaşează de tubul de cauciuc şi se pregăteşte pentru sterilizare (ca oricare instrument metalic).

283

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

16. TRATAMENTUL UNEI PLĂGI SUPERFICIALE Plaga superficială este o soluţie de continuitate produsă accidental cu interesarea planurilor supraaponevrotice (planul aponevrotic rămânând intact), beneficiază, ca şi plăgile profunde (subaponevrotice - pot interesa tendoane, vase, nervi, articulaţii sau planul osos), de tratament chirurgical într-un serviciu specializat. Dacă pentru o plagă profundă conduita chirurgicală se adaptează diverselor leziuni (enumerate) care vor fi inventariate prin explorarea plăgii de către specialist (ce va fixa în consecinţă şi conduita terapeutică), tratamentul unei plagi superficiale cuprinde doi timpi esenţiali: A. Tratamentul chirurgical al plăgii: I. Antiseptizarea plăgii II. Anestezia loco-regională III. Explorarea plăgii şi excizia ţesutelor devitalizate, contaminate, în scopul de a transforma (cât este posibil) o plagă accidentală (anfractuoasă, septică) într-o plagă chirugicală (cu margini nete şi aseptică); IV. Sutura - primară (pentru plăgile recente sub 6 ore vechime, exceptând plăgile muşcate) sau secundară pentru plăgile mai vechi de 6 ore sau intens contaminate. Observaţie - plagile muşcate nu beneficiază de sutura chirurgicală. B. Profilaxia infecţiei tetanice - necesară la toţi pacienţii care prezintă o soluţie de continuitate tegumentară accidentală, indiferent de mecanism, topografie sau vechime. I. Aseptizarea plăgii presupune aseptizarea tegumentelor regiunii în care se găseşte plaga accidentală şi dezinfectarea soluţiei de continuitate: 1. După toaleta cu o soluţie de detergent (bromocet, sintosept sau apă şi săpun) şi îndepărtarea (raderea) eventuală a pilozităţii regiunii, se badijonează tegumentele (după degresare cu benzină iodată) cu tinctură de iod; 2. Se practică aseptizarea plăgii cu o soluţie de apă oxigenată care inundă plaga, urmată de irigarea plăgii cu o soluţie de cloramina B (sau Rivanol). Se spală plaga în continuare cu ser fiziologic după care (dacă gradul de contaminare este important) se irigă din nou plaga cu o soluţie de betadină 10%, urmată de o nouă spălare cu ser fiziologic. II. Anestezia loco regională cu xilină 1%, după prealabila testare a eventualei stări alergice a pacientului (idr. la xilină). III. Explorarea plăgii, pentru inventarierea leziunilor, se face concomitent cu hemostaza şi excizia plan cu plan a marginilor plăgii (margini considerate septice datorită contactului direct cu agentul vulnerant - nesteril), pe o lăţime de 2-3mm (excizia va fi economică pentru a permite refacerea fără tensiune a planurilor) concomitent cu debridarea şi excizia ţesutelor anfractuoase, devitalizate, contaminate, în scopul de a transforma o plagă accidentală într-o plagă operatorie (cât este posibil). 284

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

În plăgile profunde se conservă - în vederea suturii reparatorii - elementele anatomice importante lezate: trunchiuri nervoase (ce vor necesita neurorafie), tendoane (ce vor necesita tenorafii), vase (lezarea axului arterial sau venos principal al unui segment impune reparaţia acestuia prin sutură vasculară) etc. După acest timp plaga trebuie să rămână cu marginile clare, cu elementele anatomice bine evidenţiate, aseptice, în vederea suturii ulterioare. Dacă asepsia nu este sigură iar excizia nu a putut fi efectuată în totalitate se procedează la temporizarea plăgii sub un pansament umed (comprese îmbibate în soluţii antiseptice soluţia Dakin, cloramina B, T, rivanol etc.) timp de 24 - 48 ore, după care se va completa excizia ţesuturilor devitalizate, se va asigura un drenaj decliv al plăgii şi se va trece la următorul timp (sutura). IV. Sutura plăgilor poate fi primară (pentru plăgile recente, cu o vechime de maximum 6 ore, care nu au fost intens contaminate, fără retenţie de corpi străini), iar pregătirea lor (excizia, debridarea) permite transformarea plăgii accidentale într-o plagă operatorie (aseptică). Pentru plăgile recente - sub 6 ore vechime dar cu o excizie şi un grad de asepsie nesigur se preferă sutura primară întârziată (timp de 24-48 ore necesare autodeterjării plăgii, exciziei complete şi antiseptizării sigure), cu asigurarea unui drenaj decliv pentru alte 48 ore. Plăgile mai vechi de 6 ore beneficiază de sutură secundară, după asigurarea condiţiilor necesare cicatrizării (ţesuturi sănătoase, viabile, sterile): antiseptizarea, excizia repetată, drenajul decliv şi degranularea plăgii. Aceasta este posibilă după cel puţin două culturi negative efectuate la interval de 24 ore din secreţiile plăgii. Plăgile muşcate nu beneficiază de sutura chirurgicală datorită gradului mare de contaminare cu floră asociată. Prin antiseptizare şi excizie - debridare (completată la nevoie de incizii de degajare) repetate se asigură vindecarea prin “cicatrizare per secundum”. B. Profilaxia infecţiei tetanice Este obligatorie pentru toate plăgile accidentale şi arsuri de gradul II - III (şi în general la orice pacient care prezintă o soluţie de continuitate accidentală, indiferent de mecanism, topografie sau vechime), fie că pacientul a fost corect vaccinat contra tetanosului, fie că nu a fost vaccinat sau nu poate preciza antecedentele vaccinale. 1. Pacienţii care au fost vaccinaţi corect contra tetanosului, beneficiază de o injecţie “rapel” cu ATPA (anatoxină tetanică purificată şi absorbită), o singură doză de 0,5 ml intramuscular. Dacă pacientul se află în stare de şoc hemoragic (a pierdut o mare cantitate sânge) se administrează şi o fiolă de ser antitetanic - care conţine imunoglobuline antitetanice (10.000 UI la adult şi 5000 UI la copil, după testarea sensibilităţii), în altă regiune topografică. 2. Pacienţii care nu au fost vaccinaţi contra tetanosului sau nu pot preciza antecedentele vaccinale (sau au fost vaccinaţi incorect), beneficiază de practicarea serovaccinării astfel: a. pacienţi care - nu prezintă antecedente alergice; - nu au primit niciodată ser de cal; 1. se administrează o fiolă de ATPA (anatoxină tetanică); 2. se administrează 1500 UAI (adult) în altă regiune topografică decât cea în care s-a 285

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

injectat ATPA, astfel: - Doza I în injecţie s.c. = 0,25 ml. Soluţie 1/10 ser AT, se aşteaptă 30 minute şi dacă nu apar fenomene alergice se injectează: - Doza II, s.c. = 0,25 ml. ser nativ AT, se aşteaptă 30 minute; dacă nu apar fenomene alergice se trece la: - Doza III, în injecţie s.c. = 1 ml. ser nativ AT şi din nou se aşteaptă 30 minute. Observaţie: Dacă apar fenomene alergice la prima doză, se repetă prima doză până nu mai apar fenomene alergice; la fel se procedează şi în cazul survenirii fenomenelor alergice la doza II, repectiv doza III. Doza IV- dacă nu apar fenomene alergice la nici o adminstrare din primele trei, se administrează restul de ser antitetanic intramuscular (la adult 1500 UAI; la copi 500 UAI) Observaţie: - la persoanele cu risc crescut de reacţii alergice se testează sensibilitatea şi se începe desensibilizarea de la diluţii mult mai mari (1%, 1%o), după metoda Besredka. - dacă survine şocul anafilactic, se administrează:  adrenalină 1 mg s.c. (1 ml. sol. 1%o); sau, în cazuri grave, i.v. - 0,5 ml soluţie de adrenalină 1%o, diluată de 10 ori);  hemisuccinat de hidrocortizon, i.v. - 250-500 mg;  antihistaminice (feniramin, tavegyl, romergan), i.v.;  perfuzie cu soluţii hidroelectrolitice pentru corectarea hipovolemiei. Observaţie - bolnavul rămâne în observaţie 24 ore, datorită riscului de reapariţie a şocului după o remisiune iniţială. 3. Se repetă administrarea de ATPA de două ori la intervale de 15 zile. După un an se practică o injectare (ATPA) de rapel. b. Pacienţii care - prezintă antecedente alergice; - au primit ser de cal în antecedente; 1. se administrează o fiolă de ATPA; 2. se administrează în altă regiune (decât cea care a primit ATPA) o fiolă de 2 ml de imunoglobulină umană antitetanică specifică (500 UAI la adulţi şi 200 UAI la copii).

286

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

17. TRAHEOSTOMIA Traheostomia reprezintă scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare (supratraheale) cu ajutorul unei canule speciale introdusă în trahee printr-o “stomă” creată chirurgical, pentru a realiza o comunicare între cavitatea traheală şi aerul atmosferic, permiţând astfel ventilaţia. Traheostomia reprezintă tratamentul chirurgical în urgenţă al disfuncţiei ventilatorii acute (prin obstrucţia căilor respiratorii superioare) sau se efectuează cu indicaţii bine precizate într-o serie de afecţiuni care necesită restabilirea unei ventilaţii adecvate iar IOT este contraindicată. Prin această derivaţie orificiul glotic (care realizează gradientul presional din cavitatea traheală) este scurtcircuitat, presiunea intratraheală din timpul inspirului devenind egală cu cea din expir şi, implicit, gradientul presiunii intrapleurale din timpul celor 2 faze (inspir, expir) este pensat. De asemenea scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare determină reducerea semnificativă a spaţiului mort inducând creşterea presiunii parţiale a oxigenului în aerul alveolar. Scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare (CRS) elimină filtrarea, umidificarea şi încălzirea aerului inspirat, favorizând infecţia şi necesită o supraveghere calificată. Indicaţiile traheostomiei A. Obstrucţia căilor respiratorii superioare (CRS) din cursul: 1. traumatismelor masivului facial; 2.arsuri ale feţei şi gâtului incluzând CRS; 3. afecţiuni ale laringelui: traumatisme (inclusiv leziuni prin spânzurare - fractura cricoidului), tumori laringiene (benigne sau maligne), boli infecţioase (difteria etc.), afecţiuni alergice (spasm glotic,edem glotic etc.); 4. corpi străini reţinuţi la nivelul căilor respiratorii superioare. B. Afecţiuni traheo-bronşice: 1. traheomalacia; 2. traumatismele traheei (contuzii, plăgi); 3. inundaţia arborelui traheobronşic (sânge, aspirarea accidentală a conţinutului gastric regurgitat sau secreţii traheobronşice neexpectorate prin tuse ineficientă etc). C. Afecţiuni toraco şi pleuro-pulmonare 1. traumatisme toraco şi pleuro-pulmonare grave; (hidropneumotorax sufocant rebel) 2. afecţiuni pulmonare supraacute sau afecţiuni cronice acutizate (cord pulmonar cronic acutizat). D. Afecţiuni cranio-cerebrale şi vertebrale însoţite de comă şi la care intubaţia orotraheală necesară ventilaţiei adecvate este contraindicată (leziuni, inclusiv rigiditatea coloanei cervicale, cifoză, distrucţii ale masivului facial, edem glotic etc). E. Afecţiuni neurologice care afectează ventilaţia: polimiozite, poliomielită, radiculonevrite, polinevrite, miastenie, boli convulsivante (rău epileptic, intoxicaţii cu sub287

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

stanţe convulsivante, tetanos), come etc., la care ventilaţia prelungită nu se poate realiza altfel. F. Traheostomia ca indicaţie anestezică (pentru efectuarea anesteziei generale) necesară următoarelor categorii de bolnavi chirurgicali: 1. pacienţi care necesită toracotomie bilaterală sau pe pulmon unic; 2. pacienţi care necesită laringectomie; 3. pacienţi care necesită intervenţii pe masivul facial; 4. bolnavi cu mare deficit ventilator; 5. sindromul Mendelson; 6. survenirea spasmului glotic rebel la tratamentul medicamentos; 7. ventilaţia mecanică de lungă durată (care necesită menţinerea intubaţiei traheale peste 10 zile. Materialul necesar - soluţii antiseptice necesare aseptizării regiunii (tinctura de iod); - soluţii anestezice: xilină 1% (anestezia locoregională) sau trusă de intubaţie traheală împreună cu aparatura necesară efectuării supravegherii bolnavului, în anestezia generală (intervenţia se execută în sala de operaţie); - materialul moale steril: comprese, meşe, câmpuri, mănuşi şi echipament steril pentru chirurg şi ajutoare; - instrumentar steril: bisturiu, foarfece, depărtătoare Farabeuf, pense anatomice, chirurgicale, hemostatice, ace, portac, material pentru sutură; - canule de traheostomie (confecţionate din argint, policlorură de vinil, polietilen siliconat, cauciuc mineralizat etc.), alcătuite din 2 piese (mascul şi femelă) prevăzute cu dispozitiv de fixare (manşetă solidă, manşetă autogonflabilă etc.) tip Portex, Vigon, Shiley etc, sau canule fără balonaş de etanşeizare (tip Krishaber sau model ICPCM Bucureşti); - dispozitiv de aspiraţie traheală. Tehnica A. Cricotirotomia (coniotomia) 1. Pacientul se află în decubitus dorsal cu capul în hiperextensie; se aseptizează tegumentele regiunii şi se pregăteşte câmpul operator. 2. Se reperează palpator membrana cricotiroidiană (între cartilajul tiroid şi cricoid) şi se practică anestezia locală corespunzătoare topografic viitoarei incizii (dacă bolnavul este în comă nu necesită anestezie). 3. Incizia pe linia mediană (verticală), lungă de 4 cm a tegumentelor, ţesutului celular subcutanat şi muşchiului pielos al gâtului, aponevroza cervicală superficială şi mijlocie, concomitent cu efectuarea hemostazei. 4. Menţinerea depărtată a marginilor plăgii cu depărtătoarele Farabenf şi expunerea membranei cricotiroidiene care se incizează transversal, pătrunzându-se astfel prin cavitatea infraglotică a laringelui în trahee. 5. Prin breşa creată chirurgical se introduce o pensă chirurgicală (sau mânerul bisturiului) care o menţine deschisă şi permite efectuarea aspiraţiei traheei, utilizând o sondă din material plastic adaptată sistemului de aspiraţie. 6. Se introduce canula de traheostomie şi se asigură etanşeizarea acesteia la calea respiratorie (umflarea manşetei de etanşeizare etc.), (dacă este utilizată trusa de minitraheostomie se introduce mai întâi mandrenul prin breşa creată apoi, ghidată de 288

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

mandren, se introduce canula). 7. Se fixează canula la tegumentele regiunii şi se aplică un pansament care lasă liber orificiul exterior al canulei. B. Cricotirostomia pe ac Se efectuează în condiţiile unei urgenţe maxime urmată, imediat ce starea bolnavului o permite, de o cricotirotomie sau traheostomie. După aseptizarea tegumentelor şi reperarea palpatorie a membranei cricotiroidiene se pătrunde cu un ac gros (de puncţie) ataşat la o seringă, prin piele, ţesutul celular subcutanat cu muşchiul pielos al gâtului, rafeul aponevrotic median şi membrana cricotiroidiană, în cavitatea infraglotică a laringelui (care comunică liber cu traheea). Pătrunderea vârfului acului în calea respiratorie se confirmă prin aspirarea aerului în seringă. Se poate lăsa acul pe loc (fixat cu benzi adezive pentru a nu se deplasa) sau, ghidaţi de ac (prin lumenul acestuia), se poate introduce un cateter din plastic prin cavitatea subglotică a laringelui în trahee). Oxigenoterapia pe acul de cricotirostomie impune introducerea unui al doilea ac, paralel cu primul necesar exhalaţiei. C. Traheostomia 1. Bolnavul se află pe masa de operaţie în decubitus dorsal, cu capul în hiperextensie, după aseptizarea tegumentelor regiunii se separă câmpul operator; în paralel se montează o perfuzie cu ser fiziologic pentru a avea accesul la o venă asigurat. 2. Anestezia de preferat (atunci când este posibil) este anestezia generală cu intubaţie orotraheală; când aceasta este contraindicată sau nu se poate efectua (obstrucţia căilor respiratorii superioare, distrucţii ale masivului facial etc.) se practică anestezia locoregională cu xilină 1%. Bolnavul aflat în comă nu necesită anestezie. 3. După reperarea palpatorie a cartilajului cricoid (cu indexul mâinii stângi, memţinând laringele între police şi medius) se execută incizia mediană (verticală) a tegumentelor pe o lungime de aproximativ 6 cm între cartilajul cricoid şi incizura suprasternală. 4. Incizia ţesutului celular subcutanat şi a muşchiului pielos al gâtului, concomitent cu efectuarea hemostazei (în loja suprasternală va fi identificată, disecată şi secţionată între ligaturi comunicanta între venele jugulare anterioare); incizia mediană (la nivelul rafeului aponevrotic) a aponevrozei cervicale superficiale şi mijlocii, printre muşchii sternocleidohidian şi sternotiroidian. 5. Se expune istmul tiroidian îndepărtând cu depărtătoarele Farabeuf marginile planurilor incizate şi se secţionează între două pense hemostatice (Kocher) după secţiunea între ligaturi a arcadelor vasculare supraistmică şi subistmică (dacă istmul tiroidian este slab reprezentat, se poate păstra, executând o traheostomie supraistmică). 6. Expunerea feţei anterioare a traheei prin decolarea istmului tiroidian (şi a capsulei peritiroidiene) corespunzător inelelor 2-3-4 traheale. Se aplică un fir de reper trecut prin al doilea inel traheal, cu ajutorul căruia se execută o tracţiune uşoară (în scop de a menţine în poziţie) a traheei, manevră care facilitează incizia orizontală a peretelui anterior traheal între al doilea şi al treilea inel traheal; incizia orizontală 289

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

poate fi completată cu câte o incizie verticală la fiecare extremitate a inciziei orizontale şi perpendiculare pe aceasta a inelului trei şi, când necesitatea o impune, a inelului patru, creindu-se un lambou în formă de "U". Se trece al doilea fir de reper prin al treilea inel traheal, expunându-se (prin tracţiunea uşoară a firelor de reper) breşa traheală creată chirurgical. 7. Dacă bolnavul a fost intubat, se retrage tubul endotraheal până când vârful acestuia ajunge deasupra breşei (la nivelul cartilagului cricoid), manevră care permite aspiraţia secreţiilor şi eventual a sângelui din trahee şi apoi introducerea canulei de traheostomie prin mişcări blânde de rotaţie şi împingere progresivă prin breşa traheală. Canula (cu un calibru corespunzător dimensiunilor traheei - se alege diametrul compatibil maxim) este orientată iniţial cu concavitatea spre operator (care de regulă este aşezat în dreapta bolnavului) apoi după depăşirea breşei traheale, canula este rotită cu concavitatea ventro-caudal, în plan median; canula se etanşeizează la peretele traheal prin umflarea balonaşului de etanşeizare (presiunea din balonaşeste de aproximativ 25 mm Hg). Balonul se dezumflă şi se reumflă la fiecare 2 ore pentru a preveni leziunile mucoasei traheei. 8. Refacerea anatomică a planurilor (incizate) ale regiunii subtiroidiene având grijă ca sutura cutanată să permită drenajul secreţiilor şi eventual al aerului, prin trecerea firelor la intervale mai mari. 9. Pansamentul plăgii lasă orificiul extern al canulei liber, canula fiind fixată fie la piele (cu ajutorul a 2-3 fire) fie cu o meşă în jurul gâtului; se asigură umidifierea aerului inspirat cu ajutorul unui strat de tifon umed. 10. Examenul radiologic la sfârşitul traheostomiei este obligatoriu şi verifică poziţia corectă a canulei endotraheal, excluzând în acelaşi timp eventualele complicaţii (emfizem mediastinal, pneumotorax etc.). 11. Periodic, canula de traheostomie se schimbă (datorită depunerilor de secreţii care diminuează lumenul acesteia); dacă am utilizat o canulă dublă se schimbă (zilnic) numai piesa internă (reutilizabilă, după curăţirea mecanică şi sterilizare); schimbarea canulei simple, presupune repetarea timpilor (în ordine inversă la suprimarea acesteia) având grijă să aspirăm secreţiile şi să oxigenăm corespunzător bolnavul, atât înainte cât şi după terminarea manevrelor. Preîntâmpinarea reflexelor vagale se realizează cu atropină (1 mg s.c.). Incidente şi accidente - disecţia şi expunerea peretelui anterior al traheei dificilă datorită poziţiei incorecte a pacientului sau necunoaşterii anatomiei regiunii în detaliu; - lezarea elementelor vasculare tiroidiene sau a vaselor mari de la baza gâtului cu hemoragie secundară uneori greu de stăpânit sau/şi a emboliei gazoase; - lezarea domului pleural cu instalarea pneumotoracelui sau emfizemului mediastinal; - lezarea laringelui, a peretelui posterior al traheei sau esofagului printr-o tehnică deficitară sau manevre intempestive; - aspirarea sângelui în trahee; - aritmii, stop cardiorespirator. Complicaţii - infecţia (bronhopneumonia) datorată nerespectării regulilor de asepsie şi antisepsie sau unei tehnici deficitare (aspiraţia incompletă, neschimbarea la timp a canulei etc.); 290

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

- leziuni de decubitus ale mucoasei traheale (datorită nerespectării tehnicii de dezumflare/reumflare a balonaşului); - leziuni vasculare secundare (comprimare prelungită a unui vas de către canulă sau căderea unei escare parietale vasculare etc.) cu hemoragii postoperatorii care necesită intervenţia chirurgicală în scop hemostatic; - ventilaţie deficitară datorită poziţiei incorecte a vârfului canulei (de la început sau ulterior) care se sprijină pe carină sau chiar intubează o bronhie principală, inducând atelectazierea pulmonului controlateral impunând repoziţionarea urgentă a canulei; - fistula eso-traheală datorată defectelor de tehnică sau leziunilor de decubitus ignorate; - stenoza traheală - complicaţie la distanţă, care survine fie la nivelul balonaşului de etanşeizare, fie la nivelul traheostomiei prin cicatrizare vicioasă după decanulare. Observaţie: Pacientul purtător al unei traheostome definitive trebuie iniţiat în privinţa îngrjirii traheostomei (toaleta locală, umidifierea aerului inspirat, schimbarea canulei etc.). Decanularea se efectuează după dispariţia cauzei care a impus traheostomia, pacientul fiind pregătit progresiv prin utilizarea de canule din ce în ce mai mici, ventilaţia fiind posibilă şi cu traheostoma închisă.

291

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

18. ANESTEZIA ÎN CHIRURGIE Totalitatea mijloacelor farmacologice şi tehnice care permit actul chirurgical reprezintă, în concepţia actuală, anestezia chirurgicală. Principalul scop al oricărei tehnici de anestezie îl reprezintă analgezia (lipsa percepţiei dureroase şi înlăturarea reacţiei SNC la afluxul de stimuli nociceptivi proveniţi din plaga operatorie). Alături de analgezie, anestezia chirurgicală trebuie să inducă: amnezia (asigurând confortul psihic al bolnavului), relaxarea musculară (realizând imobilitatea bolnavului necesară confortului chirurgului) şi menţinerea la nivel optim a funcţiilor vitale (respiraţia, circulaţia, excreţia şi homeostazia metabolică) prin mijloace medicamentoase şi tehnice. În funcţie de starea biologică a pacientului (patologie asociată), amplasarea şi topografia intervenţiei chirurgicale, anestezia chirurgicală poate fi: A. Anestezia loco-regională a. anestezia locală  de contact  prin infiltraţie b. anestezia intravenoasă şi intraosoasă c. anestezia tronculară d. anestezia rahidiană şi anestezia peridurală B. Anestezia generală  cu monoanestezic  combinată (balanced anesthesia) Oricare din cele două categorii de metode de anestezie va fi folosită, este obligatorie efectuarea unei preanestezii care constă în totalitatea mijloacelor prin care se asigură realizarea unei anestezii de bună calitate: sedarea pacientului, prevenirea efectelor secundare (hipotensiunea arterială în rahianestezie), scăderea pragului dureros (analgetice opiacee sau derivaţi sintetici - mialgin), diminuarea secreţiilor bronşice, salivare etc. (atropină). A. ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ a. Anestezia locală - reprezintă totalitatea mijloacelor chimice şi fizice prin care se blochează transmiterea influxului nervos atât în sens centripet cât şi centrifug, la nivelul unei arii limitate, unde va avea loc o intervenţie chirurgicală de mică anvergură, la pacienţi taraţi. Materiale necesare: - pentru aseptizarea tegumentelor regiunii: tinctură de iod, comprese, tampoane de vată (sterile), pensă port-tampon, alcool etilic 70% (pentru pacienţii alergici la iod); - pentru efectuarea anesteziei: seringi de 10-20 ml şi ace sterile, soluţii anestezice testate prealabil (în scopul evitării anestezicelor la care pacientul dezvoltă o stare alergi292

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

că): novocaină (procaină)1%, xilină (lidocaină)1%, cocaină 4-10%, mepivacaină, bupivacaină (procaină), Ketalar etc. (primele trei sunt cele mai folosite). Tehnică 1. Anestezia locală de contact - se obţine prin badijonarea mucoaselor (bucofaringiană, nazală, conjunctivală etc.) cu cocaină 4-10% sau lidocaină (xilină); este utilizată în stomatologie, oftalmologie, ORL, explorări endoscopice digestive bronhopulmonare. Se poate realiza şi prin refrigerarea tegumentelor cu ajutorul clorurii de etil (Kelen) proiectată în jet pe suprafaţa pielii, de la o distanţă de aproximativ 25 cm; este utilizată pentru incizia unor colecţii superficiale. 2. Anestezia locală prin infiltraţie - se bazează pe liposolubilitatea grupării anestezice eliberate prin hidroliză (după infiltrarea ţesuturilor) care se dizolvă în teaca de mielină a nervilor regiunii. Dacă pH local este deviat spre acidoză (infecţii etc.) hidroliza nu se produce, substanţa anestezică neinducând analgezia locală (rezultând contraindicaţia metodei). După aseptizarea regiunii se practică un buton dermic, utilizând xilină sau novocaină 1% (pielea devine "în coajă de portocală"). Se administreaza - strict intradermic - substanţa anestezică de-a lungul viitoarei linii (imaginare) de incizie; se infiltrează în continuare ţesutul celular subcutanat care va fi străbătut de incizie, urmat de planurile profunde (subaponevrotice), inclusiv (mai ales) seroasa parietală, dacă incizia este penetrantă în cavităţile seroase (peritoneală sau pleurală), cunoscânduse proprietăţile reflexogene ale seroaselor în ceea ce priveşte posibilitatea inducerii stopului cardiorespirator. Incidente şi accidente - analgezie insuficientă datorată calităţii şi cantităţii substanţei anestezice, tehnicii greşite, indicaţiei greşite (infecţii locale ce induc scăderea pH) etc; - lezarea unor elemente anatomice parietale: trunchiuri nervoase (nevralgii), vase (hematoame, echimoze, injectarea intravasculară a anestezicului); - necroza (ischemia) ţesuturilor infiltrate cu o soluţie concentrată, rece, cu adrenalină etc; - lezarea organelor parenchimatoase, cavitare; - infecţii locale prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie; - ruperea acului - cu reţinerea în ţesuturi a segmentului distal - liber - necesitând intervenţia chirurgicală pentru ablaţia corpului străin; - reacţia alergică sau intoleranţa organismului la anestezicul utilizat fie datorită netestării stării alergice, fie datorită toxicităţii substanţei anestezice sau asociate anestezicului (adrenalină, eserină, neostigmină etc.) fie datorită unei insuficienţe hepatice sau renale ignorate (tratament imediat: hemisuccinat de hidrocortizon, calciu, antihistaminice, O2 etc); - stop respirator (tehnică anestezică incompletă) - necesită respiraţie artificială - oxigenoterapie); - stop cardiac (cardiorespirator) - necesită resuscitarea cardiorespiratorie; 3. Infiltraţia anestezică perianală este indicată în tromboflebita hemoroidală inducând remiterea durerii, relaxarea sfincterului anal şi diminuarea congestiei pseudotumorii hemoroidale. 293

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Tehnică Bolnavul este aşezat în poziţia ginecologică. Există două puncte de abord de o parte şi de alta la 2 cm distanţă de orificiul anal, unde se realizează câte un buton dermic. Se pătrunde cu acul iniţial perpendicular pe planul tegumentelor (progresia se face în timp ce se injectează substanţa anestezică (xilină 1%); se retrage acul astfel ca vârful să rămână sub piele şi se progresează oblic anterior şi posterior, infiltrând în plan cu plan substanţa anestezică ; se recomandă ca indexul operatorului să fie introdus în canalul anal (şi rect) pentru a verifica să nu fie introdus vârful acului în lumen. Pentru fiecare din cele 3 (x2) direcţii se injectează câte 10 ml xilină 1%. Se pot folosi pentru realizarea infiltraţiei anestezice perineale trei puncte (aşezate în triunghi în raport cu orificiul anal central) sau patru puncte (anterior, posterior, lateral drept şi stâng). La femei infiltraţia anestezică la nivelul perineului anterior se verifică cu indexul introdus în vagin pentru a nu pătrunde cu acul în cavitatea vaginală. b. Anestezia intravenoasă şi intraosoasă Executată pentru prima dată de Bier (1908) şi reactualizată de către Holmes (1963), constă în administrarea substanţei anestezice intravenos sau în spongioasa unui os lung, de unde va difuza lent în sistemul venos, după ce în prealabil s-a montat în amonte un garou care realizează staza venoasă la nivelul segmentului de membru unde va avea loc intervenţia chirurgicală; este indicată în special în chirurgia plastică şi reparatorie a mâinii şi antebraţului, sau a piciorului. Contraindicaţii: - arterite, flebite, tromboze, limfadenite; - fracturi deschise, plăgi contuze; - infecţii locale (mână, antebraţ, picior, gambă); - copii sub 5 ani, absenţa cooperării bolnavului. Tehnica standard 1. Operatorul execută o "stoarcere" a extremităţii unde va avea loc operaţia folosind banda Esmarch (sau gravitaţional) după care se aplica un garou pneumatic (în care se va realiza o presiune cu 100 mm Hg mai mare decât presiunea arterială a pacientului). 2. După aseptizarea regiunii şi pregătirea câmpului operator, chirurgul (echipat steril) montează un cateter intravenos (dacă anestezia este intravenoasă) în aval de garoul pneumatic, în aşa fel încât să nu limiteze gestul chirurgical. Anestezia intraosoasă necesită o puncţie osoasă la nivelul unei faţete osoase expuse (care vine în raport direct cu tegumentele (apofiza stiloidă a radiusului - faţeta dorso-laterală, maleolele etc.) conform tehnicii standard (descrisă la puncţia osoasă); anestezicul va difuza lent din spongioasa osului lung în sistemul venos în aval de garou. 3. Administrarea anestezicului se face lent (1ml/sec) cea mai utilizată este lidocaina (xilina) în soluţie de 0,5%, în doză de 3 mg/Kgc. 4. După instalarea anesteziei (aproximativ10 minute) se aplică un al doilea garou (steril) în aval de primul pentru a evita durerea aplicată de primul garou, într-o zonă neanesteziată. 5. Durata anesteziei este în funcţie de menţinerea garoului (anestezia se remite după suprimarea garoului); acesta poate fi menţinut aproximativ120 minute. 294

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Incidentele sau accidentele sunt aceleaşi ca în puncţia venoasă sau osoasă. Nu s-au constatat tulburări metabolice, vasculare sau histologice locale importante după suprimarea garoului (pacienţii vor fi totuşi supravegheaţi timp de 2 ore de la suprimarea garoului). c. Anestezia tronculară (blocajul anestezic troncular) reprezintă o anestezie de conducere care constă în suprimarea temporară a conductibilităţii influxului nervos pe un segment al unui trunchi nervos (sau plex nervos). Materialele necesare sunt aceleaşi ca şi pentru anestezia locală prin infiltraţie (chimică). După trunchiul (plexul) nervos ales pentru a fi anesteziat există: 1. Infiltraţia anestezică a plexului cervical superficial (senzitiv) Punctul de abord se află pe marginea posterioară a reliefului muşchiului sternocleidomastoidian (SCM) la 1/2 distală dintre vârful mastoidei şi claviculă. După butonul de anestezie intradermică se introduce acul 1-1,5 cm în profunzime apoi cranial şi caudal de-a lungul marginii posterioare a muşchiului (SCM) pentru a infiltra cu 10 ml xilină 1% ramurile superficiale (senzitive) ale plexului cervical (supraacromial, supraclavicular, cervical transvers, auricular şi mastoidian) care inervează (senzitiv) planurile superficiale ale regiunilor gâtului. 2. Infiltraţia anestezică a plexului cervical profund (motor) Punctul de abord se află la 2 cm caudal de vârful mastoidei (sau - un al doilea punct la marginea cartilagiului tiroid al laringelui). Acul progresează până la nivelul apofizelor transverse anesteziindu-se ansele anastomotice şi ramurile profunde (motorii) plexului cervical cu 10 ml xilină 1%. 3. Infiltraţia anestezică a ganglionului stelat Situat în foseta supraretropleurală a lui Cobileau, ventrocranial de gâtul primei coaste, reprezintă ganglionul caudal al simpaticului cervical. Anestezia lui este indicată în tulburări neurovasculare ale membrului superior: boala Raynaud, sindromul Volkmann, nevrite, ulceraţii atone etc. Există patru tehnici de infiltraţie anestezică a ganglionului stelat: 1. calea anterioară: Leriche - Fontaine; 2. calea externă: Goinard; 3. calea superoexternă: Arnuf; 4 calea posterioară: White şi Westheimer. Cea mai folosită este calea posterioară: Pacientul se află în poziţie şezândă iar operatorul în spatele acestuia; punctul de abord se află la 6 cm lateral de linia medio-dorsală (spinoasă) la înălţimea apofizei spinoase a vertebrei D1. După efectuarea butonului anestezic se pătrunde cu acul dinapoi înainte, la 2-3 cm profunzime întâlnind o primă rezistenţă (apofiza transversă - D1) pe care o depăşeste; la 6 cm profunzime se întâlneşte o a doua rezistenţă (corpul vertebrei D1). Se retrage puţin şi se injectează (la injectarea primelor picături pacientul acuză o durere vie în dreptul vârfului - unghiului caudal - al omoplatului), după verificarea prin aspiraţie (dacă vârful acului nu se află într-un vas) - 10 ml xilină 1%. 295

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Anestezia ganglionului stelat induce apariţia sindromului Claude-Bernard-Horner (mioză, enoftalmie, ptoză palpebrală) şi congestia hemifacies-ului omolateral. 4. Infiltraţia anestezică a plexului brahial Se realizează cu xilină 1% pentru intervenţii chirurgicale la nivelul membrului superior, după mai multe procedee: 1. calea paravertebrală: Anglada-Santoni; 2. calea axilară: Hirschel; 3. calea subclaviculară: Bazy; 4. calea supraclaviculară: Kuhlenkampf, Mulley; 5. calea interscalenică: Winnie; 6. calea infraclaviculară: (Raj - 2 cm sub mijlocul claviculei). Cea mai folosită este calea supraclaviculară: a) Tehnica Kuhlenkampf: Pacientul în decubitus dorsal cu capul rotat spre umărul opus, se reperează pulsaţiile arterei subclaviculare în fosa (regiunea) supraclaviculară, deasupra 1/2 feţei superioare, lateral şi deasupra arterei (la 1 cm deasupra 1/2 claviculei); se practica un buton de anestezie intradermic, apoi se pătrunde cu acul oblic medial, caudal şi dorsal - vizând apofiza spinoasă a vertebrei D3, la o adâncime de 2-3 cm, bolnavul acuzând parestezii ale membrului superior. Mai profund se întâlneşte planul osos al primei coaste şi după ce se retrage puţin se injectează lent (iniţial pacientul acuză dureri sau parestezii ale membrului superior) 20-30 ml xilină 1% obţinându-se o anestezie pe o durată de 0,5-3 ore. b) Tehnica Mulley - punctul de abord se află la 3 laturi de deget deasupra mijlocului feţei craniale a claviculei şi la 0,5 cm înapoia vârfului triunghiului fosei supraclaviculare (relieful muşchilor cefei - muşchiului SCM şi claviculă). După efectuarea butonului anestezic se pătrunde în profunzime după aceeaşi direcţie ca şi în tehnica Kuhlenkampf până când apar parestezii; se injectează xilină 1%. 5. Infiltraţia anestezică a nervului median este indicată (ca şi blocajul anestezic al nervilor radial şi cubital) în intervenţii de chirurgie plastică şi reparatorie la nivelul antebraţului (blocajul anestezic practicându-se la nivelul plicii cotului) sau mâinii (anestezia nervului median în regiunea pumnului). La nivelul plicii cotului, punctul de abord se află în spaţiul bicipital intern între epitrohlee şi marginea medială (axul corpului) a muşchiului biceps brahial; după efectuarea butonului anestezic, la 1 cm înaintea arterei humerale la plica cotului, se progresează cu acul în sens cranial injectându-se 5 ml xilină 1%. La nivelul pumnului, punctul de abord se află în şanţul dintre marele palmar şi micul palmar, pe linia care uneşte cele 2 apofize stiloide (cubitală şi radială); după efectuarea butonului anestezic se perforează planul aponevrotic şi se injectează 5 ml xilină 1% între tendoanele muşchilor palmari. 6. Infiltraţia anestezică a nervului radial Punctul de abord se află la plica cotului, în şanţul bicipital extern, la 1 cm în afara reliefului marginii laterale (externe) a tendonului muşchiului biceps brahial; după efectuarea butonului anestezic, se progresează cu acul cranio-lateral, spre faţa antero-externă a 296

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

epicondilului. 7. Infiltraţia anestezică a nervului cubital Punctul de abord se află în şanţul epitrohleo-olecranian corespunzător vârfului epitrohleei; după efectuarea butonului anestezic se injectează, imediat subaponevrotic, 3 ml xilină 1%. La nivelul pumnului punctul de abord se află lateral (axul corpului) de pisiform şi tendonul muşchiului cubital anterior. 8. Infiltraţia anestezică a ramurilor nervoase colaterale ale degetelor Este indicată în chirurgia plastică şi reparatorie la nivelul falangelor distale a degetelor ca şi în tratamentul chirurgical al infecţiilor (panariţii) şi unghiei încarnate. Tehnica Oberst realizează această anestezie prin 2 puncte de abord situate pe faţa dorsală (unde sensibilitatea este mai redusă); se infiltrează prin fiecare din cele două puncte 2 ml xilină 1% atât la nivelul flancului dorsolateral, cât şi la nivelul flancului ventro-lateral al degetului corespunzător epifizei proximale a primei falange; se poate realiza blocajul anestezic circular la baza degetului. 9. Infiltraţia anestezică a marelui nerv sciatic Punctul de abord se află la mijlocul feţei dorsale a coapsei (pacientul fiind culcat în decubitus ventral), la 2 cm caudal de pliul fesier. După efectuarea butonului anestezic, se progresează cu acul (dorso-ventral) pe o adâncime de 3-4 cm (pacientul acuzând parestezii ) şi se injectează 5 ml xilină 1%; un alt punct de abord al nervului sciatic în regiunea fesieră îl reprezintă perpendiculara lungă de 3 cm dusă la 1/2 distanţei ilio(SIPS)-trohanteriene. 10. Infiltraţia anestezică a nervilor intercostali este indicată în: - tratamentul durerii toracice de origine traumatică (contuzie toracică, fracturi costale, sternale, disjuncţii condro-costale etc.), necesar confortului respirator al pacientului; - tratamentul durerii toracice postoperatorii; - tratamentul durerilor din nevralgia intercostală cronică posttraumatică, postherpetică, inflamatorie (nevrită intercostală), metastaze neoplazice etc. Tehnica, materiale necesare: aceleaşi Pacientul poate fi aşezat în poziţia şezând cu mâna de aceeaşi parte sprijinită pe cap sau în decubitus lateral; pentru abordul ventrolateral (parasternal) bolnavul poate fi aşezat în decubitus dorsal. Se recomandă ca blocajul anestezic intercostal să se efectueze în sala de operaţie cu trusa de resuscitare cardiorespiratorie pregătită. După aseptizarea regiunii costale şi dorsale respective, se identifică coastele (fracturate) ale căror nervi urmează să fie anesteziaţi. Se recomandă depăşirea zonei afectate, atât în sens cranial cât şi caudal, cu câte un spaţiu intercostal pentru a realiza o bună anestezie. Punctele de abord sunt eşalonate paravertebral la o distanţă de aproximativ 6-8 cm de 297

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

linia mediodorsală (funcţie de sediul leziunii - fracturii costale - punctul de abord poate fi şi pe linia axilară posterioară, anterioară sau parasternal la 3 cm lateral de stern. Operatorul, cu mănuşi sterile, palpează marginea inferioară a fiecărei coaste în dreptul căreia execută un buton dermic; progresia acului este perpendiculară pe planul tegumentelor şi vizează marginea inferioară a coastei suprajacente, marginea în care se opreşte vârful acului, se injectează 1 ml de xilină 1% apoi se retrage puţin şi se schimbă direcţia în sens caudal, acul alunecând pe sub marginea inferioară a coastei pe o distanţă de 3 mm; se aspiră şi dacă în seringă nu apare sânge se injectează xilină 1% (2 ml pentru fiecare nerv intercostal). Se procedează astfel pentru fiecare nerv intercostal. Observaţie: Când se doreşte blocajul intercostal de lungă durată se folosesc substanţe neurolitice (alcool etilic 95% 3 ml sau sulfat de amoniu 10% 3 ml) Contraindicaţii - prezenţa unei infecţii tegumentare la locul viitoarei puncţii; - nu se poate palpa marginea inferioară a coastei; - diateza hemoragică sau tratament anticoagulant în curs; - absenţa trusei de resuscitare cardiorespiratorie; - afecţiuni coronariene; - hipotensiune arterială. Incidente. Accidente - pneumotoraxul - datorat pătrunderii vârfului acului în cavitatea pleurală; - injectarea accidentală a anestezicului în spaţiul peridural sau subarahnoidian (rahianestezie) datorată unei tehnici defectuoase; - reacţii secundare de tip toxic în caz de supradozare a anestezicului sau alergii în cazul netestării substanţei anestezice; - lezarea unui vas intercostal cu apariţia unui hematom parietal sau hemotorax (necesită tratament chirurgical); - blocajul anestezic accidental (greşeală de tehnică) al ganglionilor simpatici paravertebrali seriat la mai mult etaje, cu mare risc la bolnavii coronarieni datorită hipotensiunii arteriale induse prin blocajul simpatic; - infecţii parietale prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie; - ruperea acului cu menţinerea segmentului distal (liber) în ţesuturi; necesită tratament chirurgical pentru ablaţia corpului străin. 11. Infiltraţia anestezică a lanţului simpatic toracic latero-vertebral Este indicată în tratamentul durerilor toracice de cauză viscerală (cancer etc) şi în tratamentul herpesului acut intercostal. Materiale necesare : aceleaşi Tehnica După efectuarea butonului dermic corespunzător marginii inferioare a coastei suprajacente, la 3 cm lateral de linia spinoasă mediodorsală se pătrunde cu un ac lung de 10 cm, perpendicular pe planul tegumentelor, până când acesta întâlneşte o rezistenţă (apofiza transversă a vertebrei corespunzătoare). Se retrage puţin acul şi se reorientează în sens caudal sub un unghi de 80 faţă de planul tegumentelor, acul alunecă astfel pe sub marginea inferioară a apofizei transverse pe o adâncime de 2 cm (dacă se atinge nervul rahidian, bolnavul acuză parestezii); se aspiră pentru a verifica dacă vârful acului nu se află într-un vas sau în spaţiul subarahnoidian (în seringă 298

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

vine sânge, respectiv l.c.r.), apoi se injectează 10 ml xilină 1%; dacă se doreşte realizarea unui bloc de lungă durată, se injectează o substanţă neurolitică: alcool etilic 95% 3 ml sau sulfat de amoniu 10% 3 ml. Metoda prezintă aceleaşi contraindicaţii, incidente şi accidente ca şi anestezia nervilor intercostali. 12. Infiltraţia anestezică a nervilor splanhici; 13. Infiltraţia anestezică a lanţului simpatic lombar laterovertebral. d. Anestezia rahidiană şi peridurală 1. Anestezia rahidiană Efectuată pentru prima dată în ţara noastră de C.D. Severeanu şi perfectată de Thoma Ionescu este o anestezie de conducere la nivelul rădăcinilor nervilor rahidieni, substanţa anestezică fiind injectată în spaţiul subarahnoidian; interesează atât filetele senzitive (rădăcina dorsală) cât şi filetele motorii (rădăcina ventrală) şi ramurile vegetative simpatice, responsabile de vasomotricitate cu efect asupra tensiunii arteriale sistemice (blocajul anestezic simpatic induce vasodilataţie în teritoriul corespunzător şi hipotensiune arterială). Indicaţiile sunt repezentate de intervenţii chirurgicale de amploare mică şi medie la nivelul membrelor inferioare, perineului, lombelor, etajul abdominal submezocolic şi cavitatea abdominopelvină. Contraindicaţiile (sunt contraindicaţiile puncţiei lombare): - şocul hipovolemic, hipotensiunea arterială sau HTA severă; - diateza hemoragică sau tratament cu anticoagulante în curs (dacă Indicele Quick este sub 50 % iar trombocitele sub 100000/mmc); - insuficienţă cardiorespiratorie decompensată; - sindromul anemic; - caşexia; - infecţii (piodermite, exeme etc.) la nivelul regiunii dorsolombare sau generale (septicemii, gripe); - afecţiuni al SNC (sindrom HIC, ATS cerebrală); - lipsa de cooperare a pacientului (contraindicaţie relativă); - deformări ale coloanei vertebrale dorsolombare; - absenţa trusei de resuscitare cardiorespiratorie sau a instrumentarului adecvat. Tehnica standard este tehnica puncţiei lombare fiind necesare aceleaşi materiale şi un trocar de puncţie lombară special pentru rahianestezie. Pacientul aşezat în poziţie şezândă sau in decubitus lateral cu capul şi genunchii flectaţi pentru a incurba coloana vertebrală şi a mări spaţiile interspinoase. După aseptizarea regiunii dorsolombare, operatorul cu mânuşi sterile reperează spaţiul interspinos între L1-L5 (locul de elecţie fiind L2) funcţie de topografia viitoarei intervenţii chirurgicale. După efectuarea butonului anestezic intradermic se pătrunde cu trocarul special de puncţie lombară străbătându-se, după depăşirea tegumentelor, spaţiul interosos, acul parcurgând o direcţie uşor ascendentă (paralelă cu axul apofizelor spinoase). După depăşirea ligamentului interspinos, a ligamentelor galbene şi durei mater (care opun o rezistenţă percepută de operator) la scoaterea mandrenului se exteriorizează lichid 299

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

cefalorahidian (l.c.r.), clar ca "apa de stâncă" obiectivând existenţa vârfului acului în spaţiul subarahnoidian. Se injectează 2 ml xilină 8% sau 4 ml xilină 2% (testată prealabil prin i.d.r.), după care se retrage brusc acul. Anestezia instalată (pentru motilitatea şi sensibilitatea termică şi dureroasă, sensibilitatea tactilă nefiind influenţată, ca de altfel şi sensibilitatea mezourilor) durează 60-90 minute pentru xilină şi novocaină şi 2-3 ore pentru Percaină. Observaţie: În premedicaţia anesteziei rahidiene se administrează o fiolă de efedrină (i.m.) pentru a preîntâmpina scăderea tensiunii arteriale; după efectuarea anesteziei rahidiene bolnavul este culcat pe masa de operaţie, se montează o perfuzie (1000 - 1500 ml ser fiziologic) şi se recomadă bolnavului să nu mobilizeze capul. Incidente şi accidente - lezarea vaselor peridurale (apare exteriorizarea sângelui prin acul de puncţie) - se schimbă locul puncţiei lombare; - lezarea unei rădăcini a nervului rahidian, resimţită de bolnav ca o înţepătură la nivelul membrului inferior; se retrage puţin acul, manevră care determină dispariţia durerii; - nu se exteriorizează l.c.r. - greşeală de tehnică sau ac înfundat cu detritusuri tisulare etc; - anestezie rahidiană incompletă, sau de scurtă durată: defect de tehnică sau substanţă anestezică necorespunzătoare; - hipotensiune arterială însoţită de paloare, agitaţie, datorate unei pregătiri şi premedicaţii incorecte; - stopul cardio-respirator - necesită resuscitare cardiorespiratorie (până la epuizarea timpului de anestezie rahidiană - dacă puncţia a fost făcută prea înalt inducând paralizia muşchilor respiratori şi a nervului frenic); - cefalee, meningism, rahialgii; pentru preîntâmpinarea lor rugăm bolnavul să nu-şi mobilizeze capul 4-6 ore după efectuarea rahianesteziei; tratamentul simptomatic constă în administrarea de lichide per os sau în perfuzie, grupul vitaminelor B (B1, B2, B6) şi HHC 50 mg/zi în perfuzie, cofedol; - ruperea acului de puncţie şi reţinerea capătului distal în ţesuturi - necesită intervenţie chirurgicală. 2. Anestezia peridurală Este o metodă de analgezie somatică şi vegetativă simpatică, indusă de administrarea substanţei anestezice în spaţiul extradural (spaţiul virtual situat între ligamentele galbene şi dura mater) Se obţine o analgezie puternică limitată segmentar care, în funcţie de metodă este, parţial sau nu este însoţită de bloc motor (prevenindu-se astfel complicaţiile tromboembolice). Indicaţii 1. Intervenţiile chirurgicale la nivelul membrelor inferioare, perineului, lombelor, etajul abdominal submezocolic şi cavitatea abdomino-pelvină. 2. Tratamentul durerilor din lombosciatica rebelă la tratamentul medicamentos şi din hernia de disc. 3. Tratamentul stadiilor precoce (I-II) ale arteritei membrelor inferioare sau pentru tes300

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

tarea eficienţei unei simpatectomii. 4. Realizarea analgeziei la naştere. 5. Tratamentul simptomatic al parezelor intestinale, rebele la tratamentul medicamentos. 6. Tratamentul simptomatic al durerii toracice rebele la tratament medicamentos din traumatisme toracice, neoplasme, nevralgia herpetică. 7. Tratamentul simptomatic al durerii din pancreatită cronică, rebelă la tratamentul medicamentos, colica renală, infarct enteromezenteric. 8. Tratamentul unor afecţiuni pulmonare cronice (realizând bronhodilataţia) sau cardiace (ameliorarea circulaţiei coronariene în infarctul miocardic acut şi combaterea durerii). Contraindicaţii 1. şocul hipovolemic (datorită riscului apariţiei stopului cardiac). 2. Diateza hemoragică sau pacienţi cu tratament cu anticoagulante în curs (I. Quick sub 50%, trombocite sub 100000/mmc). 3. Afecţiuni ale SNC (sindrom de hipertensiune intracraniană, ATS cerebrală etc.) 4. Infecţii cutanate ale regiunii dorso-lombare sau septicemii. 5. Pacienţi cu stare generală critică, stare de agitaţie, obnubilare, comă etc. 6. Deformări ale coloanei dorso-lombare( contraindicaţie relativă). 7. Necooperarea bolnavului. 8. Absenţa instrumentarului adecvat ( inclusiv absenţa trusei de resuscitare cardiorespiratorie). Tehnica Dogliotti Materialul necesar este acelaşi ca pentru puncţia lombară la care se adaugă trusa specială pentru anestezia peridurală: 3 seringi de sticlă de 5, 10, şi 20 cc perfect etanşe; ac Touhy sau Crawford pentru puncţionarea spaţiului peridural; cateter din polietilen sau polivinil cu 4 repere la capăt 5x5 cm prevăzut cu filtru antibacterian. De asemenea sunt necesare câmpuri sterile, substanţe anestezice pentru anestezia tegumentelor (butonul intradermic) şi pentru injectat peridural; trusă de resuscitare cardiorespiratorie. Bolnavul este aşezat în poziţie şezândă cu capul şi genunchii flectaţi pentru a induce încurbarea coloanei vertebrale şi lărgirea spaţiilor interspinoase, se montează o perfuzie (abord venos asigurat ); se aseptizează cu tinctură de iod tegumentele regiunii dorso lombare. Punctul de abord poate fi (funcţie de topografia intervenţiei chirurgicale): - dorsal superior : T2-T6; - dorsal inferior :T7-T12; - lombar :L1-S3. Operatorul, echipat steril, identifică prin palpare spaţiul interspinos unde va executa puncţia: linia lui Tuffier - tangenta orizontală la marginea superioară a coxalului (crestelor iliace) intersectează apofiza spinoasă a vertebrei L 4. După identificarea spaţiului se practică butonul de anestezie intradermică cu xilină 1%; se introduce acul Tuohy perpendicular pe planul tegumentelor până la ligamentul interspinos unde întâmpină o rezistenţă elastică şi lăsat liber acul îşi menţine direcţia. Se scoate mandrenul şi se ataşează o seringă cu ser fiziologic (tehnica Dogliotti); mâna stângă cu faţa dorsală sprijinită de planul spatelui (dorsolombar) menţine între index şi police acul iar mâna dreaptă execută o presiune constantă asupra pistonului în timp ce acul progresează, moment în care pot fi injectaţi 1-2 ml din serul fiziologic printr-o apăsare puternică (vârful se află în ligamentul interspinos). 301

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Când vârful acului pătrunde în ligamentul galben rezistenţa întâmpinată este maximă iar tentativa de injectare a serului fiziologic nu reuşeşte; în continuare acul va fi împins cu prudenţă, foarte lent în timp ce se execută o presiune uşoară asupra pistonului iar în momentul pătrunderii în spaţiul peridural serul fiziologic se injectează cu o presiune minimă iar senzaţia percepută de operator este cea de " pătrundere în gol". Observaţii: - în tot acest timp putem întâlni plan osos (fie apofiza spinoasă subjacentă, fie mai în adâncime arcul vertebral al vertebrei subjacente), bolnavul resimţind durere; se reorientează direcţia de progresiune a acului uşor ascendent, paralelă cu apofizele spinoase; - dacă folosim acul Tuohy bizoul va fi întotdeauna orientat cranial iar dacă folosim acul Crawford bizoul va fi orientat caudal, pentru a preântâmpina perforaţia durei mater (mai ales la nivelul coloanei dorsale). În spaţiul peridural se injectează 3ml ser fiziologic după care se roteşte acul cu 90 şi se injectează din nou 3ml de ser fiziologic; rezistenţa la injectare trebuie să fie aceeaşi (minimă). După injectare de fiecare dată se aspiră pentru a controla poziţia vârfului acului (pătrunderea prin dura mater, în spaţiul subarahnoidian, determină exteriorizarea în seringă a l.c.r. iar lezarea unui vas determină aspirarea sângelui. Se înlocuieşte seringa cu ser fiziologic cu alta în care se află anestezicul şi se injectează 3ml anestezic. Se aşteaptă timp de 5 minute perioadă în care pacientul este invitat să tuşească; prin această manevră determinăm refluxul prin ac a unei cantităţi mici de lichid (dacă este rece este anestezic, dacă este cald suspectăm l.c.r. şi deci perforarea durei mater) la se poate testa conţinutul de glucoză cu dextrostix. Dacă testul este negativ, iar starea generală a pacientului nemodificată (TA, puls normale) se injectează lent jumătate din doza anestezică, după care se face un nou test; dacă acest al doilea test este negativ se injectează toată doza. În analgezia peridurală de lungă durată, după injectarea întregii doze iniţiale, prin acul Tuohy se trece un cateter care este orientat cranial şi avansat în profunzime pe o lungime de 4 cm; menţinând cateterul pe loc se retrage acul de puncţie prin mişcări uşoare de rotaţie ( cateterul nu se retrage din ac datorită riscului de secţionare şi reţinere - pierdere - a capătului liber în canalul rahidian). După extragerea acului cateterul se fixează cu benzi adezive (după pansament steril la locul puncţiei) iar capătul liber (prevăzut cu un ac cu filtru antibacterian) se fixează de obicei la nivelul regiunii deltoidiene. Administrarea anestezicului se poate face continuu sau intermitent (în bolus). Se pot administra anestezice locale (care induc bloc senzitiv,motor şi simpatic), analgetice majore (care induc numai bloc senzitiv), fără a influenţa motricitatea (prevenind accidentele tromboembolice) şi inervaţia simpatică (prevenind modificările tensionale - hipotensiunea arterială împreună cu toate consecinţele cardiocirculatorii ale acesteia) fie se pot administra asociat: anestezice locale + analgetice majore. Dintre anestezicele locale se utilizează: - pentru bloc senzitiv: soluţie 1% lidocaină şi soluţie 0,25% bupivacaină; - pentru bloc vegetativ (simpaticoliza): soluţie 0,5% lidocaină şi soluţie 0,125 % bupivacaină în cantitate de 1-1,5 ml pentru un segment medular; la reinjectare se administrează 1/2 din doza iniţială (după 90-120 minute, funcţie de durata efectului anestezic). 302

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Dintre analgeticele majore se utilizează: morfină 3 mg, metadonă 3 mg, sau fentanyl 0,3 mg; substanţa analgetică se administrează diluată în 10 ml ser fiziologic. Reinjectările se efectuează funcţie de substanţa folosită (după aproximativ10 ore pentru morfină, după 8 ore pentru metadonă şi după aproximativ 2 ore pentru fentanyl - folosit mai ales pentru anestezia peridurală de lungă durată prin perfuzie continuă, cu suplimentări intermitente în timpul exacerbărilor dureroase). Observaţii: Este necesară supravegherea permanentă a pacientului pentru a surprinde la timp apariţia eventualelor efecte secundare sau complicaţii şi sancţionarea imediată a acestora. Incidente şi accidente 1. anestezia rahidiană totală, din greşeală de tehnică nerecunoscută (înţeparea durei mater şi administrarea anestezicului în spaţiul subarahnoidian), este foarte gravă şi necesită resuscitarea cardio-respiratorie până la epuizarea efectului anestezicului; 2. lezarea unui vas peridural cu apariţia unui hematom care impune abandonarea metodei sau injectarea substanţei în vas (înţepat şi nerecunoscut - prin aspiraţia obligatorie) cu consecinţe sistemice grave cardiovasculare şi nervoase putându-se solda cu stop cardiac (necesită resuscitare cardio-respiratorie); 3. scăderea bruscă a tensiunii arteriale datorită defectului de tehnică (extinderea anesteziei pe filetele simpatice deasupra lui T1); 4. stop respirator (indus de administrarea în doze mari a unui analgetic major) necesită respiraţie artificială până la epuizarea efectului anestezic; 5. infecţia spaţiului peridural datorită nerespectării regulilor de asepsie şi antisepsie. 6. ruperea acului de puncţie sau ruperea cateterului şi reţinerea capătului liber, necesită intervenţie chirurgicală pentru extragerea corpului străin. B. ANESTEZIA GENERALĂ Definiţie: Reprezintă un ansamblu de metode fizico-chimice cu ajutorul cărora se obţine: HIPNOZA, ANALGEZIA, RELAXAREA MUSCULARĂ şi HOMEOSTAZIA FIZIOLOGICĂ (prin protecţie vegetativă) necesare actului chirurgical. Anestezia generală parcurge următoarele etape: I. Preanestezia II. Inducţia anesteziei, menţinerea anesteziei şi monitorizarea bolnavului. III. Trezirea IV. Perioada postoperatorie imediată. I. Preanestezia - urmăreşte examenul complet al bolnavului, precizarea diagnosticului şi a intervenţiei chirurgicale pe care o va suporta; pe baza acestora se vor preciza riscul anestezic, riscul chirurgical şi premedicaţia; După ASA (1963) există cinci categorii clinice în care se pot încadra bolnavii chirurgicali: 1. Pacienţi fără tulburări organice, fiziologice, biochimice sau psihice. 2. Pacienţii cu afecţiuni sistemice medii, din această categorie făcand parte şi extremele de vârstă - nou născuţii, octogenarii (chiar dacă nu prezintă o boală sistemică) precum şi fumătorii asimptomatici. 3. Pacienţii cu tulburări organice majore. a) afecţiuni generale compensate. b) afecţiuni generale decompensate. 303

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

4. Pacienţii cu afecţiuni sistemice severe care ameninţă viaţa şi la care intervenţia chirurgicală poate să nu conducă la vindecare. 5. Pacienţii muribunzi (cu şanse de supravieţuire mici, operaţi în stare "disperată"). 6. Orice categorie din cele 5, la care intervenţia chirurgicală se efectuează în urgenţă. Spitalul Clinic de Urgenţă din Bucureşti a elaborat o scală care cuprinde 9 criterii de apreciere în funcţie de starea clinică a pacientului, vârsta, mărimea intervenţiei chirurgicale şi noţiunea de urgenţă, punctate astfel: 1. pacient fără afecţiuni asociate = 1 punct; 2. pacient cu afecţiuni compensate = 2 puncte; 3. pacient cu afecţiuni decompensate = 3 puncte; 4. pacient muribund = 4 puncte; 5. operaţie mică = 1 punct; 6. operaţie medie = 2 puncte; 7. operaţie mare = 3 puncte; 8. pacient sub 1 an sau peste 60 de ani = 1 punct 9. intervenţii în urgenţă = 1 punct. Suma acestor puncte apreciază riscul anestezico-chirurgical al pacientului (minim = 2, maximum = 9). Premedicaţia Pe lângă pregătirea psihologică preanestezică este necesar un tratament medicamentos care precede anestezia generală (şi implicit intervenţia chirurgicală) motive pentru care este denumit "premedicaţie". La alcătuirea acestuia se iau în consideraţie: vârsta, greutatea, starea clinică, gradul de anxietate, toleranţa la medicamente, eventuale alergii medicamentoase, tipul intervenţiei chirurgicale şi experienţa medicului anestezist. Premedicaţia realizează: - analgezie; - amnezie; - anxioliză; - diminuarea dozelor medicamentoase folosite în diversele faze ale anesteziei generale; - parasimpaticoliză; - diminuarea secreţiilor: salivare, bronşice, gastrice etc.; - efect antihistaminic; - efect antitrombotic, prevenirea agregării plachetelor; - reechilibrare hidroelectrolitică, acidobazică, hemodinamică, metabolică şi nutritivă. Cele mai folosite medicamente în premedicaţie sunt: diazepam, romergan, larozepam, midazolam, secobarbital, pentobarbital, morfină, petidină, omeprazol, metoclopramid, atropină, scopolamină, citrat de sodiu, glicopirolat etc. Tehnica anesteziei generale Fără a intra în detalii strict necesare medicului specialist A.T.I., considerăm utilă cunoaşterea timpilor principali de către medicul generalist sau de altă specialitate. 1. Poziţia bolnavului: decubitus dorsal; după instalarea anesteziei generale, urmărirea acesteia şi monitorizarea bolnavului se poate face şi în alte poziţii necesare actului operator. 2. Montarea perfuziei venoase (cel puţin la o venă); măsurarea tensiunii arteriale şi a 304

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

frecvenţei pulsului; examenul cavităţii bucale, dinţilor, faringelui, coloanei cervicale, laringelui şi vocei,; controlul aparatului; susţinerea unui dialog tonic, degajat cu bolnavul. 3. Inducţia (provocarea hipnozei) se poate realiza: - pe cale intravenoasă, cu o substanţă hipnotică; cele mai folosite sunt barbituricele: tiopental sodic 2,5%; După oxigenare cu O2 100% pe mască timp de 3 minute, se administrează 3 mg/kg tiopental. Se oxigenează în continuare bolnavul cu O2 100% sau O2 + N2O încă 3 minute producându-se dezazotizarea şi crearea unei rezerve de oxigen în organism. În continuare se administrează succinilcolina pentru a realiza relaxarea musculară În continuare se administrează succinilcolina pentru a realiza relaxarea musculară (curarizarea) de scurtă durată care permite intubaţia orotraheală. - pe cale inhalatorie folosindu-se anestezice volative, administrate împreună cu O2: N2O+O2 sau halotan + O2 sau, mai rar, eter + O2; ventilaţia se menţine spontană iar după intubaţie se poate curariza bolnavul dacă este necesar (folosindu-se Pavulon, D-Tubocurara etc.) - există şi alte tehnici de inducţie, rar folosite astăzi: inducţia pe cale intramusculară (cu tiopental 20 mg/Kg corp) sau pe cale rectală (metohexital 20 mg/Kg corp) 4. Intubaţia oro-traheală prin laringoscopie directă (IOT) Materiale necesare: - laringoscop (MacIntosh - cu lamă curbă) verificandu-se funcţionarea iluminării; - sonde de intubaţie de calibru adecvat pacientului, cu balonaşul de etanşeizare integru (se verifică); dispozitiv de fixare a sondei; - mandren, mască (cu dimensiuni adecvate) - aspirator - în stare de funcţionare (se verifică) Tehnica: 1. După hiperextensia menţinută a capului, se introduce lama laringoscopului prin comisura bucală dreaptă şi 1/2 dreapta a arcadei dentare, deplasându-se apoi uşor spre stânga până la 1/2 acesteia, fără să se atingă dinţii. 2. Se imprimă lamei (cu ajutorul mânerului) cu mâna stângă o mişcare de ridicare în sus şi înainte (bolnavul fiind curarizat) vizualizându-se (prin ridicarea epiglotei) faringele şi glota; (sub control vizual vârful lamei laringoscopului poate ajunge în şanţul glosoepiglotic); buza inferioară nu trebuie să fie prinsă între laringoscop şi arcada dentară inferioară. 3. Introducerea sondei de intubaţie (tot prin comisura bucală dreapta pentru a o putea vedea progresând spre orificiul glotic şi pătrunderea prin laringe în trahee. 4. Se scoate laringoscopul uşor, netraumatizant, se umflă balonaşul de etanşeizare şi se menţine astfel pensând sistemul de comunicare al acestuia. 5. Se verifică poziţia endotraheală a sondei de intubaţie (ascultând murmurul vezicular bilateral după o insuflaţie în acest sens) şi se racordează la sistemul de ventilaţie artificială a aparatului de anestezie. Observaţie: Dacă intubaţia orotraheală stânjeneşte actul operator sau intubaţia trebuie prelungită mult postoperator se poate practica intubaţia nazotraheală (sonda se introduce prin nara dreaptă cu anestezie locală), pacientul fiind treaz dar sedat. Intubaţia nazo-traheală se poate realiza orb, ajutat cu laringoscopul sau fibroscopul optic, fie după o prealabilă intubaţie orotraheală. Contraindicaţiile IOT - obstrucţia căilor respiratorii superioare de diverse cauze: trau305

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

matism, tumori, corpi străini, intervenţii la nivelul masivului facial sau laringelui etc. Incidente şi accidente - producerea de leziuni ale buzelor, dinţilor, laringelui, faringelui; - intubaţie endoesofagiană, endobronşică; - obstrucţia căilor aeriene superioare; - declanşarea unor reflexe care să inducă laringospasm, bronhospasm, voma, tuse, tulburări de ritm cardiac sau chiar stop cardiac; - oscilaţiile TA, tensiunii intracraniene şi oculare; - reacţii alergice. 5. Menţinerea anesteziei şi monitorizarea bolnavului În timpul anesteziei sunt necesare: a) menţinerea hipnozei: administrând N2O+O2 (O2 =30-35%); b) realizarea amneziei retrograde: diazepam 2,5 mg, midazolam (1-2mg) sau halotan 2%; c) asigurarea analgeziei: N2O, halotan, enfluran, eter dietilic etc. iar pentru intervenţii abdominale se adaugă: petidină, fentanyl, morfină, alfentanil, sufentanil etc; d) relaxarea musculară (necesară în special în intervenţiile abdominale) folosind: pavulon, flaxedil, d-tubocurarina, pancuronium, alcuronium etc; e) controlul reacţiilor vegetative se realizează prin monitorizarea bolnavului (ASA 1986): 1. Respiraţia: clinic şi paraclinic prin controlul presiunii parţiale a gazelor O2 şi CO2 din sânge şi controlul amestecului inhalat, oximetria pulsului (saturaţia sângelui arterial în O2). 2. Ventilaţia (mecanică sau manuală) - ventilaţia spontană este posibilă la pacienţii necurarizaţi - urmărind bolnavul clinic (frecvenţa respiraţiei, culoarea extremităţilor, puls central, periferic, TA) şi paraclinic. 3. Circulaţia: EKG, electrocardioscopia continuă, PVC. 4. SNC: reflexele pupilare, EEG (computerizat, potenţialul de acţiune evocat) etc. 5. Temperatura corpului trebuie monitorizată pentru surprinderea hipertermiei maligne (foarte gravă). Observaţie: Este obligatorie prezenţa permanentă a personalului specializat ATI în sala de operaţie. f) reechilibrarea hemo-hidroelectrolitică şi metabolică, constă într-un aport permanent adaptat stării pacientului, funcţie de pierderile renale şi extrarenale (pe cale respiratorie, cutanată, prin seroase (în intervenţiile de lungă durată), pierderi în spaţiul III (edem, ascită), pierderile prin hemoragii (pragul minim pentru o intervenţie chirurgicală este Ht = 30%, Hb = 10g/100 ml); g) prevenirea refluxului gastroesofagian şi a aspiraţiei conţinutului gastric în pulmon, realizată prin golirea, aspirarea sau spălătura stomacului şi separarea căilor aeriene de calea digestivă; recunoaşterea la timp a acestui accident şi instituirea aspiraţiei endotraheale, antibioterapie, cortizon, O2, ventilaţie artificială. III. Trezirea din anestezie Se realizează prin: 1. oprirea administrării amestecului anestezic inhalat (N 2O); 2. administrarea în continuare a O2 şi administrarea drogului anticurarizant (Miostin) care vor permite reluarea ventilaţiei spontane; 3. aspirarea căilor aeriene şi a cavităţii buco-faringiene; 306

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

4. detubaţia; 5. menţinerea libertăţii căilor aeriene cu pipa Guedel şi administrarea O2 în continuare. 6. controlul repetat al ventilaţiei spontane, tensiunii arteriale, pulsului (central, periferic); 7. transportul spre camera de trezire sub controlul medicului specialist ATI, aşezarea corectă în pat; 8. administrarea O2, verificarea perfuziei, drenajelor etc. IV. Perioada postanestezică imediată Trezirea din anestezia generală poate declanşa: 1. tulburări neurologice: tulburări ale reflexelor (palpebral, fotomotor, Babinski, clonus, postura de decerebrare etc.), spasticitatea musculară, frisonul; 2. tulburări cardiovasculare: tahicardie, creşterea TA, creşterea presiunii vasculare periferice, aritmii, crize de angor, infarct miocardic - cunoscute sub numele de "instabilitate cardiovasculară"; 3. efectul rezidual al anestezicelor administrate: tulburări neuropsihice, alterarea funcţiilor cognitive (dintre acestea amnezia este respectată fiind benefică pentru bolnavi). Tehnici de anestezie generală Enumerăm doar tehnicile uzuale de anestezie generală: A. Anestezia generală cu monoanestezic B. Anestezia generală combinată (balanced anesthesia) 1. Anestezii pe pivot de anestezic volatil: halotan, eter dietilic, metoxifluran; 2. Anestezii bazate pe asociere de droguri solubile: - anestezia relaxantă (după intubaţie se foloseşte Tubocurarina în doză apneizantă); - hipnoanalgezia: utilizează Fentanyl după intubaţie; - ataranalgezia: utilizează o benzodiazepină (ex. Diazepam + Ketamină); - neuroleptanalgezia (1 şi 2) utilizează asociaţia: neuroleptic +analgezic (ex. droperidol şi fentanyl); - anestezia i.v. totală in perfuzie continuă cu injectomatul care utilizează propofol (diprivan) şi fentanyl sau alfentanil; - anestezia analgetică - ce utilizează mialgin sau fentanyl. Nu putem încheia capitolul fără să amintim: 1. Anestezia acupuncturală care introduce acupunctura în tehnicile de anestezie generală cu avantajul de a scade cantitatea de droguri şi a mări timpul de acţiune al acestora. Există două metode acupuncturale: - hipnoanalgezia acupuncturală - hipnoanalgezia prin hiperstimulare electroacupuncturală. - anestezia acupuncturală vigilă: utilă pentru intervenţiile la care nu este nevoie de relaxare musculară. Observaţie: În ţările de origine (China) acupunctura este folosită ca atare fără a fi combinată cu alte tehnici de anestezie (generală etc.) 2. Anestezia bipolară: (combinarea diverselor metode de anestezie): - anestezie generală şi anestezie loco-regională sau - anestezie generală şi anestezie peridurală continuă etc. 307

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

19. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL În funcţie de destinaţia pe care o au, instrumentele chirurgicale pot fi clasificate astfel: A. Instrumentar curent - utilizat în cea mai mare parte a intervenţiilor din chirurgia generală, cuprinzând: 1. instrumente tăioase; 2. instrumente pentru disecţie; 3. instrumente pentru hemostază; 4. instrumente necesare manevrării ţesuturilor; 5. instrumente necesare expunerii (îndepărtării planurilor incizate); 6. instrumente pentru sutură. B. Instrumentar special, propriu fiecărei specialităţi chirurgicale (chirurgie viscerală, oftalmologie, ortopedie, neurochirurgie, chirurgie estetică etc.). Vom enumera în continuare instrumentarul curent utilizat în chirurgia generală: 1. Instrumente tăioase: - bisturiul clasic alcătuit din mâner şi lama fixă sau lamă detaşabilă, de unică folosinţă; - bisturiul electric, alcătuit din mâner şi lamă (racordat la aparatul electric de electrocoagulare), este utilizat pentru incizia (şi concomitent hemostaza prin electrocoagulare) a planurilor subcutanate; nu se utilizează pentru incizia tegumentelor; - bisturiul ultrasonic - se foloseşte în chirurgia viscerală (hepatică), respectă structurile dense, conjunctive (vase, canale biliare, nervi etc), incizând doar parenchimul organelor; - cuţitul de amputaţie - utilizat pentru secţionarea în bloc a planurilor moi periosoase, în cursul amputaţiilor membrelor; - foarfecele chirurgicale drepte sau curbe, cu vârful bont sau ascuţit - utilizat pentru secţionarea planurilor (baza foarfecelui) şi pentru disecţia acestora (vârful foarfecelui); au lungimi diferite, în funcţie de profunzimea la care este folosit; - ferăstrăul tip lamă sau tip Gigli, utilizat pentru secţiunea ţesutului osos; - osteotomul şi dalta utilizate pentru tăierea ţesutului osos; 2. Instrumente pentru disecţie şi explorare: - sonda canelată - utilizată pentru disecţia şi decolarea unor planuri în vecinătatea elementelor vasculare sau nervoase pentru a le proteja; - stiletul butonat - utilizat pentru explorarea traiectului unei plăgi traumatice sau traiectul unei fistule; - pensa în “L” (Overholt) utilizată pentru disecţia şi expunerea planurilor în profunzime; - pense anatomice (fără dinţi) lungi şi scurte. 308

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

3. Instrumentar pentru hemostază - pensa Péan dreaptă sau curbă, cu braţe scurte sau lungi, fără “dinţi” la vârf; este utilizată pentru hemostază în ţesuturile fine; - pensa Kocher - dreaptă sau curbă, cu braţe scurte sau lungi, prezintă “dinţi” la vârf; este utilizată pentru hemostază în ţesuturile unde există riscul derapării; - pensa Satinski - utilizată pentru hemostaza şi expunerea în vederea suturii vaselor; - pensa Dieffenbach sau pensa bull-dog utilizate pentru clamparea (pensarea) vaselor fără lezarea endoteliului; - pensa Mosquito - prezintă dinţi la vârf şi este utilizată pentru hemostază fină; - pensa Halsted - fără dinţi este utilizată pentru hemostază fină; - pensa Guyon - este pensa de pedicul renal. 4. Pense necesare manevrării ţesutelor: - pensa “en coeur” (în formă de inimă), folosită pentru prinderea şi manevrarea ţesuturilor, fără a le leza; - pensa Chaput - are vârful în “dinţi de şoarece” - folosită pentru prinderea aponevrozei, a tegumentelor etc.; - pensa Allis - seamănă cu precedenta dar are dinţii fini, necesară pentru prinderea organelor cavitare cu pereţi fini; - pensa intestinală (de “coprostază”) - utilizată pentru clamparea diferitelor segmente ale tubului digestiv pentru a împiedica conţinutul acestora să progreseze (spre zona de sutură); - pensa Lane şi pensa Line-Thomas - duble pense intestinale de coprostază care prezintă un sistem de cuplare pentru a menţine două segmente digestive alăturate în vederea suturii; - pense chirurgicale (cu dinţi) - lungi şi scurte. 5. Instrumente necesare îndepărtării planurilor incizate, în vederea expunerii unui organ, ţesut etc.: - depărtătoare Farabeuf: lame încurbate la ambele capete (cu un capăt mai lat, celălalt mai îngust, pentru a putea fi adaptate la dimensiunile planurilor de îndepărtat; - valve cu lame lungi sau scurte, înguste sau late, prevăzute cu mâner, sunt utilizate pentru a îndepărta organe sau ţesuturi profunde în vederea expunerii unui organ sau ţesut aflat în adâncime; - depărtătoare autostatice - utilizate pentru a menţine îndepărtate planurile parietale, în vederea executării operaţiilor în profunzime: Finochietto, Gosset, Dartigues, Collin, Trelat (specul rectal), Cusco (specul vaginal) etc. 6. Instrumente pentru sutură: - ace tip Hagerdon, rotunde sau triunghiulare; - ace atraumatice cu fir montat de diferite dimensiuni; - agrafe Michel, metalice, fixate cu o pensă specială tip Michel;  Mathieu (pentru sutura în suprafaţă); - portace  Hegar (pentru sutura în profunzime); - instrumente pentru sutura mecanică (automată); - pense anatomice şi chirurgicale utilizate pentru menţinerea planurilor.

309

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

În completarea capitolului ilustrăm principalele instrumente folosite în chirurgia generală, preluate după Negreanu I. şi Manoliu F. „Aparate şi instrumente medicale”, Editura Tehnică, Bucureşti, 1956: 1. Instrumente tăioase:

Bisturiu chirurgical clasic

Cuţit de amputaţie

Foarfece drept

Foarfece curb

310

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Fierăstrău: model Gigli

Chiuretă

model Charriere

Daltă dreaptă

cu dos mobil

Daltă curbă

Cleşte de os

Costotom

Cleşte ciupitor de os

2. Instrumente pentru disecţie şi explorare

Pensă anatomică

Pense chirurgicale

311

Sondă canelată

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

3. Instrumente pentru hemostază Pense hemostatice Pean:

Pense hemostatice Kocher:

Pense hemostatice:

Pensă Dieffenbach curbă

curbă

dreaptă

curbă

dreaptă

model Ochsner-Kelly

Pensă Mosquitto: dreaptă,

312

model Collin

curbă

Pensă model Guyon, pentru pedicul renal

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

4. Pense necesare manevrării ţesuturilor

Pensă “en couer”

Pensă “în cadru”

Pensă intestinală (de coprostază)

dreaptă

Pensă Alliss

curbă

Pensă stomacală, model Lane

model Lynn-Thomas 313

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

5. Instrumente necesare îndepărtării planurilor incizate (depărtătoare)

Depărtător abdominal Farabeuf

Valvă abdominală

Depărtător abdominal, model Gosset

Depărtător abdominal, model Dartigues

Depărtător de coaste, model Quervain

314

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Valvă abdominală

Valvă vaginală, model Kristeller

Specul anal bivalv, model Mathieu

Specul anal trivalv, model Trelat

Valvă vaginală dublă, model Sims

315

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

6. Instrumente pentru suturi

cu vârf rotund (pentru sutura intestinală)

Ace chirurgicale cu varf triunghiular (pentru sutura pielii şi muşchilor)

Ace intestinale drepte

Portac:

model Mathieu

Pensă de aplicat

model Hegar 316

Agrafe Michel

Ac Reverdin

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

Alte instrumente utilizate în specialităţile chirurgicale sunt:

Pensă pentru peritoneu, model Miculicz

Pensă pentru calculi biliari

Pensă pentru campuri, model Backhaus

Pilă pentru os

Pensă cărăbuş

Depărtător: model Kocher, 317

model Israel

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

Foarfece pentru pansamente ghipsate

Cleşte de prins osul

Cleşte pentru oasele mainii

Bazinet

318

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17.

18. 19.

Acalovschi I. - Manual de anestezie-terapie intensivă, Editura UMF ClujNapoca, 1997. Aitken D.R. şi colab. – The changing pattern of hemolitic streptococcal gangrene. Arch. Surg. 1982, 117, 5, p. 561-570. Andercou, A. –Semiologie şi patologie chirurgicală, Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj-napoca, 2009. Anderson C.B. şi colab. – Anaerobic infection in surgery clinical review. Surgery, 1976, 79, 3, p. 313-325. Andronescu P., Miron A., Gavrilescu Ş., Popa Fl.- Chirurgie Generală, sub redacţia lui N. Angelescu şi P.D. Andronescu. Editura Medicală, Bucureşti, 2000. Angelescu – Infecţiile acute ale mâinii şi degetelor. În „Chirurgie” – volumul I sub redacţia lui Al. Prişcu. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1992. Angelescu – Propedeutica Medico-Chirurgicală. Editura Medicalã, Bucureşti, 1993. Angelescu N. – Elemente de propedeutică chirurgicală, Editura Medicală, Bucureşti, 1981. Angelescu N - Tratat de patologie chirurgicală, (sub redacţia lui N. Angelescu), Editura Medicală, Bucureşti, 2001. Angelescu N., Constantinescu N. – Infecţii parietale postoperatorii. Editura Medicală, Bucureşti, 1980. Angelescu N., Constantinescu N. – Tehnici elementare de chirurgie. Editura Medicală, Bucureşti, 1989. Artz P.C., Hardy D.J. – Infecţiile clostridiene ale peretelui abdominal după intervenţiile chirurgicale. În „Complicaţiile în chirurgie şi tratamentul lor”. Editura Medicală, Bucureşti, 1969, p. 51. Baciu I. – Fiziologie. Editura Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1977 Baltă Georgeta, Metaxatos Antoaneta, Kiovscki Aplaia – Tehnici de îngrijire generală. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983. Barber A.E., Shires G.T. – Cell damage after shock. New Horizons (Crit. Care Med.), 1996, 4:161-167. Basil A. Pruitt Jr., Cleon W. Godwin Jr., Scott K. Pruitt – Burns. In: „Sabiston‟s Textbook of Surgery” - 15th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997. Baue A.E. – Injury, inflamation, Sepsis . Is there a natural, organized and sequential progression of neuroendocrine, metabolic and cytokine mediator eventsleading to organ system failure? In: Sepsis and Organ Dysfunction. Baue A.E., Berlot G., Gullo A., Vicent J.L., eds. Springer, 1999, 37-47. Baue A.E. – Multiple Organ Failure. Patient Care and Prevention. Mosby Year Book, 1990. Baue A.E. – Neuroendocrine response to severe trauma and sepsis. In: “Immune 319

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

20. 21. 22. 23. 24. 25.

26. 27. 28. 29.

30.

31.

32. 33. 34. 35. 36.

37. 38. 39. 40.

consequences of trauma, shock and sepsis. Mechanisms and therapeutic approches”. Faist E., Ninnemann J.L., Green D., eds. Springer, 1989, 17-34. Bauer K.A., Rosenbery R.D. – Role of antithrombin III as a regulator of in vivo coagulation, Sem. Haematol., 1991, 28:10-18. Baumann H., Gauldie J. – The acute phase response. Immunol. Today, 1993, 11, 350-354. Beaujeau M.J. – Gangrène gazeuse de la paroi abdominale, compliquant une suppuration appendiculaire. Lyon. Chir., 1972, 68, 3, p. 196-199. Berceanu D. – Experienţa noastră privind prevenirea complicaţiilor septice în traumatologie şi chirurgia aseptică. Timişoara, 1971, 2, 16, p. 115-121. Bergen T. Et al. – Diagnostic, considerations and sample collection for anaerobic bacteria. Scand. J. Gastroenterol. Suppl., 1983, 85, 18, p. 5-14. Bessey P.Q., Downey R.S., Monafo W. – Metabolic response to injury and critical illness. In: “Critical Care”. Civetta J.M., Taylor R., Kirby R. eds. Philadelphia: Lippincott, 1992, 527-539. Bistrian B.R. – Acute phase proteins and the systemic inflammatory response. Critical Care Medicine, 1999, 27, 452-453. Bittner J. – Imunostimulentul Corynebacterium parvum în tratamentul cancerului. Editura Medicală, Bucureşti, 1984. Blauhut B., Necek S., Vinazzer H., Bergman H. – Substitution with an antithrombin III concentrate in shock and DIC. Thrombos. Res. 1982, 27: 271-278. Bomford R., Christie G. H. – Mecanisms of macrophages acrivation by Corynebacterium parvum II. În vivo experiments. Cell Immunol., 1975, 17, p. 150-154. Bone R.C., Fischer C.J., Clemmer T.P. s.a. – A controlled clinical trial of high dose methyl prednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med., 1987, 317:653-658. Brizio-Molteni L., Molteni A., Fors E.M. – Prolactin, corticotropin and gonadotropin cocentration following thermal injury in adults. J. Trauma, 1984, 24, 1-7. Buchanan C.S., Haserick J.R. – Necrotizing fasciitis due to group A betahemolytic streptococci. Arch. Dermatol., 1970, 101, 6, p. 664-670. Burke J.F. – Fundamentals of wound management in surgery infection. New York, Appleton Century Grofts, 1977. Calhoun K. Et al. – Cornybacterium parvum: Immunomodulation in local bacterial infections. Surgery, 1980, 87, p.52-58. Campanacci M. – Bone and soft Tissue Tumors, 1990. Carlson G.L., Little R.A. – Symphatetic nervous system and metabolism. In: “Metabolism and Artificial Nutrition in the Critically” /11. Guarnieri G., Iscra F. eds., Milano, Springer, 1999, 71-84. Carrico Th. J. Et al. – Biology of wound healing. Surg. Clin. North. Amer., 1984, 64, 4, p. 721-733. Căruntu F., Căruntu V. – Vademecum de boli infecţioase. Editura Medicală, Bucureşti, 1979. Cazacu M., Muntean V. – Chirurgie generală, vol. I. Editura Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 1996. Cerra F.B. – Nutrient modulation of inflammatory and imune function. Am. J. 320

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

41.

42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62.

63. 64. 65.

Surg., 1991, 161, 230-234. Chambon P.J., Duval G., Hatron P.J., Wurtz A., Devulder B. – La gangrène bacteriénne progressive post-opératoire de Meleny. J. Chir. (Paris), 1981, 118, 89, p. 509-512. Chang F.C., Harrison P.B., Beech K.R., Helmer S.D. – PASG-Does it help in the management of traumatic shock? J. Trauma, 1995, 39:453. Chien S. – Role of the symphatetic nervous system in haemorrhage. Physiol. Rev. 1967, 47:214-219. Chiricuţă I. ş.a. – Cancerologie, volumul II, 1998. Chong B.H. – Heparin – induced trombocytopenia, Blood Rev., 1988; 2: 108-114. Cohn I. Jr., Bornside G.H. – Infections in Principles of surgery sub red. S.I. Schwartz. ed. McGraw Book, 1994, p. 185-217. Collins J.A. – Massive transfusion. Clin. Haematol., 1986, 5:201-227. Condon R.E., Wittmann Dietmar H. – Surgical Infections. În „Oxford Textbook of Surgery”. Oxford University Press Inc., New York, 1994. Coninaud C. – Introduction a l‟étude de l‟hémostase chez le cirrhotique. Sem. Hop. Paris, 1980, 56 :1323-1329. Constantinescu I., Săbăilă S. – Contribuţii de descriere a necrozei cutanate postoperatorii progresive. Zentr. für Chir., 1938, 65, 36, p. 1997-2000. Constatinescu M. – Chirurgie, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1997. Costăchel – Cancer, Editura Medicală, Bucureşti, 1973. Costea I. – Elemente de micã chirurgie, Editura Apollonia, Iaşi, 1999. Cruse P.J., Foord R. – The epidemiology of wound infection. North. Ameri., 1980, 60, 1, p.27-35. Cuschieri A., Giles G. R., Moosa A. R. – Essential surgical practice, 3rd, Churchill Livingstone, 1995. D. Vasile – Arsurile. Degerăturile. În „Chirurgie” – volumul I sub redacţia lui Al. Prişcu. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1992. David C. Dunn, Nigel Rawlinson – Infecţii cutanate şi hiperhidroză. În „Chirurgie – diagnostic şi tratament”. Editura Medicală, Bucureşti, 1995. Deitch E.A. – Multiple organ failure. Pathophysiology and potential future therapy. Annals of Surgery, 1992, 216, 117-133. Detrie Ph. – La gangréne postopératoire de la paroi abdominale. Chir. d‟urgence, Masson, 1976, p. 453-454. Deutschaman C.S. – Acute-phase responses and SIRS/MODS : The good, the bad and the nebulous. Critical Care Medicine, 1998, 26, 1630-1631. Diegelmann R.F. et al. – The roles of macrophages in wound repair : a review. Plst. Reconstr. Surg., 1981, 68, 1, p. 107-113. Dinarello CACJG., Mancilla J. – Interleukin-6 as an endogenous pyrogen: induction of prostaglandin E2 in brain but not in peripheral blood mononuclear cells. Brain. Res., 1991, 562, 199-206. Doherty, G. M., - Current Diagnosis and TreatmentSurgery, 13th Edition, McGraw Hill Medical, New York, 2009. Dolinescu & colab. – Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, Litografia I.M.F. IAŞI, 1980. Dolinescu & colab. – Îndreptar de activităţi practice în Clinica chirurgicală, Litografia I.M.F. Iaşi, 1982. 321

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75.

76. 77. 78. 79. 80. 81.

82.

83. 84. 85.

86. 87.

Dorin M., - Elemente de semiologie şi patologie chirurgicală, U. M. F. Târgu Mureş, 2007. Doster A.H. – The Early Endocrine Response to injury. In: “Acute Catabolic State”. Revhaug A., ed. Berlin, Springer, 1996, 35-78. Drachenberg C.B. s.a. – Fine needle aspiration biopsy of solitary fibrous tumors, Acta Cytol., 42(4): 1003-10, 1998. Dragomirescu C. – Manual de chirurgie pentru studenţii facultăţilor de stomatologie, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1997. Drake S.G. et al. – Gas gangrene and related infections. Brit. J. Surg., 1977, 64, I, p. 104-112. Dunn D.C., Rawlinson N. – Surgery. Diagnosis and treatment, Blackwell Scientific Publications, 1994. Dunn D.L. – Role of endotoxin and host cytokines in septic shock. Chest 1991, 100:164S-168S. Duţu R. – Diagnosticul morfologic al sarcoamelor ţesuturilor moi şi organelor, Editura Medicală, Bucureşti, 1991. E. Patchen Dellinger, M.D.- Sabiston‟s textbook of Surgery – 15th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997. Elek S.D., Conene P.E. – The virulence of staphylococus pyogenes for man : A study of the problems of wound infections. Brit. J. Exp. Pathol., 1957, 38, 5, p. 573-589. Fabes A., Merety K. – Histamine : an early messenger in inflammatory and immune reactions. Immunol. Today, 1992, 154-156. Fisher M.M. – Treating anaphylaxis with sympathomimetic drugs. Br. Med. J., 1992, 305: 1107-1108. Fl. Isac – Arsurile. În „Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidenţiat” – volumul II, Editura Celsius, Bucureşti, 1997. Fl. Isac – Infecţii ale mâinii şi degetelor. În „Tratat de patologie chirurgicală” sub redacţia lui N. Angelescu. Editura Medicală, Bucureşti, 2001. Fl. Isac – Traumatisme prin frig. În „Tratat de patologie chirurgicală” sub redacţia lui N. Angelescu. Editura Medicală, Bucureşti, 2001. Fl. Isac, Aurelia Isac, T. Bratu, Cristina Brezeanu – Arsuri Termice. În „Tratat de patologie chirurgicală” sub redacţia lui N. Angelescu. Editura Medicală, Bucureşti, 2001. Fl. Isac, Cristina Brezeanu – Leziuni prin curent electric. Arsuri chimice. În „Tratat de patologie chirurgicală” sub redacţia lui N. Angelescu. Editura Medicală, Bucureşti, 2001. Flatt J.P. – Energy and ATP: costs and benefits. In: “Metabolism and Nutrition in the Critically III”. Guarnieri G., Iscra F. eds. Milano, Springer, 1999, 29-46. Forrest A.P.M., Carter D.C., Macleod I.B. – Principles and practice of surgery, 3rd Ed., Churchill Livingstone, 1995. Frayn K.N., Litle R.A., Maycock P.F., Stoner H.B. – The relationship of plasma cathecolamines to acute metabolic and hormonal responses to injury in man. Circ. Shock, 1985, 16, 229-240. Freeman H.P. – Necrotizing fasciitis. Am. J.Surg., 1981, 142, 3, p. 377-383. Fry D.E. et al. – Multiple system organ failure : the role of an uncontrolled infection. Arch. Surg., 1980, 115, 2, p. 136. 322

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96.

97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104.

105.

106. 107. 108. 109. 110.

Gann D., FAH – Endocrine and metabolic responses to injury. In:”Principles of surgery”. Schwartz S.I., ed. McGraw-Hill, 1994, 3-48. Garnier, M., Contou D. – Sémiologie: guide d‟observation médico-chirurgicale, S-Editions, Milon-La-Chapelle, 2009. Georgescu N., Alexa O., Cozma T. – Ortopedie-Traumatologie, UMF Iaşi, 1996; Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. – Chirurgie generală, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1999. Golăescu Maria – Derivaţii imidiazolici în terapia infecţiilor. Viaţa Medicală, 1981, 28, 8, p. 341-348. Gozal D. et al. – Necrotizing fasciitis. Arch. Surg., 1986, 121, 2, p. 233-236. Haglund U., Iwarson S., Lundberg D. – Sepsis, SIRS and MODS. Etiology and therapy, Warne Forlag, Gothenburg, 1995, p. 99-123. Harper C.N., Lyles U.M. – Physiology and complications after bed rest. Journal of American Geriatric Society, 1988, 36, 1047-1054. Hill G.L., Douglas R.G., Schroeder D. – Metabolic basis for the management of patients undergoing major surgery. World Journal of Surgery, 1993, 17, 144153. Hinder F., Traber D.L. – Pathophysiology of the systemic inflammatory response syndrome. In:”Total Burn Care”. Herndon D.N. ed.1996, 207-216. Hirsch J.H. – The value of silver nitrate in controlling necrotizing fasciitis. Arch. Surg., 1974, 109, 7, p. 718-720. Hohn D.C. et al. – The effect of oxygen tension of the microbicidal function of leukocites in wound and in vitro. Surg. Forum, 1976, 27, 1, 18-20. Hunt T.K. et al. – The effect of differing ambient oxygen tensions on wound infection. Ann. Surg., 1975, 181, 1, p. 35-39. Ignat P. –Chirurgia sistemului venos al membrelor inferioare. Editura Academiei R.S.R., Bucureşti, 1985. Irvin T.L. – Effects of malnutrition and hyperalimentation on wound healing. Surg. Gyriec. Obst., 1978, 146, I, p. 33-40. Jahoor F., Herndon D.N., Wolfe R.R. – Dynamics of the protein metabolic response to burn injury. Metabolism, 1988, 37, 330-337. Jaques L. et al. – Variations du pouvoir phagocitaire des leucocytes circulantes chez le rats brulés. Effects d‟une immunostimulation par Coryn. Granulosum Pathol. Biol., 1978, 26, p. 495-505. Juvara I., Prişcu Al., Dragomirescu C., Tătaru V., Bittner J., Vişinescu V. - Aspecte ale infecţiei plăgilor operatorii cu clostridii. Chirurgia (Buc.), 1974, 23, 8, p. 685-690. Kahan, S., Miller, R., Smith, E. G. – Signs and Symptoms, 2nd Edition, Lippincott Williams § Wilkins, Philadelphia, 2008. Kalkman J. – Postoperative hypoxemia: detection and treatment. In:”La Période Postoperatoire”. Riou B., ed. Paris, CRI, 1999, 85-91. Kandel R. s.a. – Value of electron microscopy and immunohistochemistry in the diagnosis of soft tissue tumors, Ultrastruct. Pathol., 22(2): 141-6, 1998. Kaufmann Durel – Propedeuticǎ şi semiologie chirurgicalǎ, Editura Dacia, ClujNapoca, 1986. Kawaguchi N. s.a. – Clinical diagnosis of soft tissue tumors. J. Orthop. Sci., 3(4):225-38, 1998. 323

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

111. Kehlet H. – Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. British Journal of Anaesthesia, 1997, 78, 606-617. 112. Kraus-Driedmann H. – Hormonal regulation of hepatic gluconeogenesis. Physiol. Rev., 1984, 64, 170-259. 113. Lang E. – Anaerobe infecktionen. Anaesth.Prax., 1979, 16, 1, p. 111-121. 114. Leigh D.A. – Clinical importance of infections due to bacteroides fragilis and role of antibiotic therapy. Brit. Med. J., 1974, 3, p. 225-228. 115. Litarczek G., Tulbure D. – Complicaţii hemodinamice. În: ”Terapia pre-, intraşi postoperatorie a bolnavului chirurgical”. Litarczek G., ed. Bucureşti, Editura Medicală, 1998. 116. Lortat-Jacob A., Montagliari C., Buard E.J., Beuvit J., Ramadier O.J. – La celulite gangréneuse streptococique. Rev. de Chirurgie Orthop., 1981, 67, 7, p. 639654. 117. Madden J.W. - Wound healing. În “Textbook of Surgery”. Sub red. Sabiston D., W. B. Saunders, Philadelphia, 1971, p. 271-294. 118. Majeski J.A., Alexander J.W. – Complications of wound infections in L.J. Granfield (ed.). Complications in surgery and trauma. J.B. Lippincott, 1984, p. 27-34. 119. Mandache Fl. et al. – Le danger et la prévention de l‟infection dans le choc traumatique par traumatisme fermé II. Recherches expérimentales. Lyon Chir. 1960, 3. p. 329. 120. Marmion B.P., Rich G.E. – Bacteriology and virology for surgeons: In Clinical Science for Surgeons (sub red. Burnett). Ed. Butterworth, 1981, p. 104-128. 121. Marotte J.H. – Aérobiocontamination et infection postopératoire. À propos de 14.000 interventions en 8 ans dont 1020 sous flux vertical. Rev. Chir. Orthop., 1980, 66, 7, p. 409-416. 122. Marre Ph. et al. – Tentative d‟evaluation du coût de la prévention de l‟infection pariétale en chirurgie abdominale. J. Chir., 1986, 123, 4, p. 271-277. 123. Meis-Kindblom J.M. s.a. – Angiosarcoma of soft tissue: study of 80 cases, Am. J. Surg. Pathol., 22(6): 683-97, 1998. 124. Mercuţ, D. – Semiologie chirurgicală, Sitech, Craiova, 2007. 125. Michie H.R. – Cytokines and the Acute Catabolic State. In: “Acute Catabolic State”. Revhaug A., ed. Berlin, Springer, 1996, 227-237. 126. Midtvelt T., Wilhelmsen N. – Anaerobic infections in clinical medicine. Scand. J. Gastront. Suppl., 1983, 85, 18, p.1-4. 127. Mims C.A. – The pathogenesis of infections disease. London Academic Press, 1977. 128. Mogoşeanu A. – Anestezie Terapie Intensivă, Editura Mirton, 1997. 129. Mollison P.L. – Blood transfusion in clinical medicine. Blackell, Oxford, 1983, p. 5762. 130. Molnar J.A. et al. – Infections in the postoperative patient : in Clinical medicine, vol. II, Infections diseases. Harper and row Publ. Philadelphia, 1982, p. 1-20. 131. Moore F.D. – Metabolic Care of The Surgical Patient. Philadelphia: W.B. Saunders, 1968. 132. Moore F.D., Ball M.R. – The metabolic response to surgery. Philadelphia: W.B. Saunders co., 1952. 133. Moraru I. – Anatomie Patologică, volumul 3, ed. 1980. 324

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

134. Moraru I. (sub red.) – Anatomia patologică, volumul I, Editura Medicală, Bucureşti, 1980. 135. Morris P.J., Malt R.A. – Oxford textbook of Surgery, volumele 1-2, Oxford University Press, 1994. 136. Murata Y. s.a. – The use of three-phase scintigraphy for diagnosing hemangioms of the extremities, Clinical Nuclear Medicine, 22(6): 372-5, 1997, Jun. 137. Negreanu I. şi Manoliu F. –Aparate şi instrumente medicale. Editura Tehnică, Bucureşti, 1956. 138. Neidhardt H.J. et al. – Gangrène gaseuse des membres et paroi du tronc; 22 observations récentes. Lyon Chir., 1972, 68, 3, p. 191-196. 139. Nestorescu N. (sub red.) – Bacteriologie medicală. Editura Medicală, Bucureşti, 1965, p. 92-93. 140. Neumann Ch. et al. – Interferon production by Corynebacterium parvum and BCG – activated murine spleen macrophages. Immunobiol., 1980, 157, p. 12. 141. Nichols R.L. – Intraabdominal sepsis: characterisation and treatment. J. Infect. Chir., 1977, 135, p. 54-57. 142. Ninnemann J.L. – The Immune Consequenses of Trauma: An Overview. In: ”The Immune Consequenses of Trauma, Shock and Sepsis”. Faist E., Ninnemann J.L., Green D., ed. Berlin, Springer, 1989, 1-8. 143. Norton, J. A., Barie, Ph.S., Bollinger, R. – Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, 2nd Edition, Springer, New York, 2008. 144. Norton L.W., Steele G., Eiseman B. – Surgical decision making, 3rd Ed., W.B. Saunders &Co, 1993. 145. Oliver Ch. M., Liseau-Marolleau M.D., Fasquelle R.M. – Gangrènes gaseuses pariétales. Mém. Acad. Chir., 1969, 95, 30, p. 857-862. 146. Palade R.S. – Manual de chirurgie generală, Editura Arta grafică, Bucureşti, 2000. 147. Palade R. - Chirurgie – volumul I sub redacţia lui Al. Prişcu. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1992. 148. Parker M.M., Shelhamer J.H., Bacharach S.L. s.a. – Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann. Intern. Med., 1984, 100: 483-490. 149. Păunescu V.– Degerăturile. În „Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidenţiat” – volumul II, Editura Celsius, Bucureşti, 1997. 150. Patel J., Leger L. – Nouveaux traite de technique chirurgicale. Tome V. J., M. Cormier, J. Sautot, Cl. Frileux, G. Arnulf – Arteres, veins, limphatioques, 1970. Tome IX. –Pl. Detrie –Parois abdominale, sutures digestives, voie d‟abord de l‟abdomen, 1968, Tome X. – P. Maillet, R. Devin, J. Lataste – Esophage, Estomac, Duoden Diaphragme, 1968. Tome XI. J. Lamy – Grele, Appendice, Colon, Rectum, Anus, Mesenterte et meso-colon, 1969. Tome XII – Fasc. premiere R. Bourgeon, M. Guntz – Foie et voie biliaire intrahepatique, 1975. Fasc II, J. Cl. Patel, L. Leger – Voie biliaire extrahepatique. Pancreas, 1975, Masson et Cie Editeurs, Paris. 151. Păun L. – Tratamentul infecţiilor acute severe. Editura Medicală, Bucureşti, 1985. 152. Pfanner W. – Für Kenntnis und Behandlung der nekrotiserende Erysipels. Deutsch. Ztscher. Chir., 1918, 144, 1, p.108. 325

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

153. Pop D. Popa I. (sub redacţia) – Sistemul arterial aortic. Patologie şi tratament chirurgical. Ed. Medicală, Bucureşti, 1983. 154. Popescu-Negoeşti S. – Complicaţiile cateterismului venos. În: Riscuri şi erori în anestezie-terapie intensivă. (red. S. Crivda). Ed. Medicală, Bucureşti, 1982, 61423. 155. Prişcu A., Neagu St. – Chirurgie, Volumul 1, 1992. 156. Prişcu Al., Grigorescu A. – Chirurgie, Curs Litografiat, Bucureşti, 1984. 157. Proca E. – Tratat de Patologie Chirurgicalǎ, vol. III, Ed. Medicalǎ, Bucureşti, 1988; 158. Proca E. – Tratat de patologie chirurgicală, volumul 1, Editura Medicală, Bucureşti, 1989. 159. Quenu J. et al. – Traite de technique chirurgicale. Vol. I-VIII, Ed. II Masson et Cie, 1955. 160. Quenu J., Loygue J., Dubost Cl. – Abdomen, Foie, Pancreas, Rate, Epiploon, Mezenter. Ed. Masson et Cie, Paris, 1959. 161. Raahave D. – Bacterial density in wounds. Acta Chir. Scand., 1974, 140, 5, p. 585-593. 162. Rackow E.C., Kaufman B.S. – Hemodynamic response to fluid repletion in patients with septic shock: evidence for early depression of cardiac performance. Circ. Shock, 1987, 22: 11-22. 163. Raymond J., Bridgen – Operating theatre technique, Fifth Edition, Churchill Livingstone, 1998. 164. Rawlinson, N., Alderson, D. – Surgery: Diagnosis and Management, 4th Edition, Wiley Blackwell, Oxford, 2009. 165. Rădulescu D. – Caiete de chirurgie practică. Perete abdominal, tub digestiv, căi biliare. Bucureşti, 1982. 166. Rădulescu D. – Elemente de patologie şi terapeutică chirurgicală. Editura Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1980. 167. Răzeşu V. (sub redacţia) – Vagotomia. Lucrările celei de a X-a Reuniuni a Chirurgilor din Moldova, Piatra neamţ, 1981, Litografia I.M.F. Iaşi, 1983. 168. Revhaug A. – The Acute Catabolic State: Do we Have to Get Worse to Get Better? In: “Acute Catabolic State”. Revhaug A., ed. Berlin, Springer, 1996, 1-4. 169. Richard J. Howard – Surgical Infections. În „Schwartz‟s Principles of Surgery”, - 6th Edition. McGraw – Hill Inc., New York, 1994. 170. Rihailho A., Riou B., Anzépy P.R. – Oedème pulmonaire lésional au cours d‟une fasciite nécrosante de la main. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 1984, 3, p. 446448. 171. Rockwood C.A., Green D.P., Bucholz R.W.: Rockwood and Green`s Fractures in Adults Third Edition, J.B. Lippincott Comp., Philadelphia N.Y., London 1991; 172. Ronald G. Tompkins – Burns. In: „Oxford Textbook of Surgery”. Oxford University Press Inc., New York, 1994. 173. Rumalla V., Lowry S.F. – Inflammation: how much is it too much and can it be controlled? In: “Sepsis and organ disfunction”. Baue A.E., Berlot G., Gullo A., Vincent J.L. eds. Springer, 1999, 23-37. 174. Samii K. – Tromboembolies postchirurgicales I Anésthesie – Réanimation Chirurgicale, Medicine-Sciences Flammarion, 1990, 757-769. 175. Samii K. – Troubles de l‟hémostase in Anésthesie-Réanimation Chirurgicale, Medicine-Sciences Flammarion, 1990, 919-929. 326

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

176. Sans N. s.a. – Intramuscular hemangioma, Journal de Radiologie, 78(1): 65-8, 1997, Jan. 177. Schetz M., Ferdinande P., Vanden Berghe G., s.a. – Removal of proinflammatory cytokines with renal replacement therapy: sense or nonsense? Intensive Care Medicine, 1995, 21: 169-176. 178. Schmitt W. – Wundinfektion in Chirurgie der Infektionen (sub red. W. Schmitt, S. Kiene). Ed. J. Ambr., Barth., 1981, p. 69-96. 179. Schwartz S. – Principles of Surgery, W.B. Saunders & Co, Philadelphia, 1998. 180. Schwartz S.I. – Wound infection. În Principles of Surgery ( sub red. S.I. Schwartz). Ediþia a III-a, Ed. McGraw Hill, 1994, p. 496-498. 181. Setlacec D., Tulbure D. – Terenul cu tară cardiovasculară. În: „Terapia pre-, intra- şi postoperatorie a bolnavului chirurgical”. Litarczek G., ed. Bucureşti, Editura Medicală, 1998, 124-165. 182. Shaffer M.A., Franaszek J.B. – Shock. In: “Emergency Medicine” (Kravis TC, Werner CG, Jacobs LM eds.), Raven Press, New York, 1993, p. 65-91. 183. Shanga G., Giovannini I., Chiarla C., Casagneto M. – Regional and systemic metabolic effects after surgical injury. In: “Metabolism and Artyficial Nutrition in the Critically III”. Guarnieri G., Iscra F., eds. Milano, Springer, 1999, 85-92. 184. Silverberg S. s.a. – Principles Practice of Surgical Pathologie and Cytopathologie, third Ed., 487-575. 185. Simion S., Mastalier B. – Patologie chirurgicală vol. I. Editura Universitară “carol Davila”, Bucureşti, 2002. 186. Sîrbu P., Pandele A., Chiricuţă I., Setlacec D. – Chirurgie ginecologică, Vol. I şi II. Ed. Medicală, Bucureşti, 1981. 187. Schwartz S.I. et al. – Principles of Surgery, 2-nd Ed. Mc. Graw-Hill Book Company, USA, 1989. 188. Slade M.S. et al. – Immunodepresion after major surgery in normal patients. Surgery, 1975, 78, p. 363-372. 189. Stancu, B., Caziuc, A. – Semiologie şi patologie chirurgicală, Napoca Star, ClujNapoca, 2010. 190. Standaert D.G., Needleman P., Saper C.b. – Atriopeptin: neuromediator in the central regulation of cardiovascular function. In: “Frontiers in neuroendocrinology”. Martini L., Ganong W.F., eds. New York, Raven, 1998. 191. Stephan R.N. et al. – Hemorrhage without tissue trauma produces immunosuppresion and enhaces susceptibility to sepsis. Arch. Surg., 1987, 122, 1, p. 62-68. 192. Şuteu I., Băndilă T., Cafriţă A., Bucur A.I., Cândea V. – Şocul, Editura Militară, Bucureşti, 1980. 193. Taylor A.E. – Capillary fluid filtration. Starling forces and limph flow. Circ. Res. 1981, 49: 557-575. 194. Târcoveanu E. – Proba practică de concurs. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat Iaşi, anul LXXXVI, nr. 1, 1982. 195. Teodorescu Exarcu I. – Agresologie Chirurgicală Generală. Bucureşti, Editura Medicală, 1968. 196. Teschemacher H., Koch G., Scheffler H., Hildebrand A., Brantl V. – Opioid peptides: immunological significance? New York, New York Academy of Sciences, 1990. 327

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE

197. Thompson J.S., Pearl R.G. – Sepsis, Part I: Pathogenesis of septic shock, Seminars in Anesthesia, 1994, 13: 177-194. 198. Tinker J., Rapol W. M. – Mechanisms of Haemostasis in care of the Critically III Pacient, Springer-Verlag, 1992, 117-129. 199. Toader S.C., Acalovschi I. –Patologie Chirurgicală, (ed. C. Toader), Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti, 1975. 200. Tulbure D. – Impactul imunologic al anesteziei, 1-68, 1995, U.M.F. Carol Davila Bucureşti (GENERIC). Ref. Type: Thesis/Dissertation. 201. Ţurai L. – Mica chirurgie fiziopatologică. Ed. IV, Ed. medicală, Bucureşti, 1970. 202. Uhl M.s.a. – Magnetic resonance tomography of lipasarcoma, Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen und der Neuen Bildgebenden Verfahren, 165(2):144-7, 1996, Aug. 203. Vaschon F. – Practique rationnelle de l‟antibiothérapie à visée préventive (dite aussi prophylactique) en chirurgie. J. Chir., 1986, 29, p. 74-81. 204. Vexler L. – Mica Chirurgie, Editura Junimea, 1984. 205. Voiculescu Şt. – Leziuni produse de temperaturi scăzute. În „Chirurgie generală” sub redacţia lui N. Angelescu şi P.D. Andronescu. Editura Medicală, Bucureşti, 2000. 206. Voiculescu M. – Boli infecţioase. Ediţia a III-a, Editura Medicală, Bucureşti, 1984. 207. Walley K.R., Wood L.D.H. – Shock. In: “Principles of Critical Care” (ed. J.B. Hall, G.A. Schmidt, L.D.H. Wood), McGraw-Hill, New York, 1998, 277-302. 208. Waschulewschi F. – La gangrène cutanée post-opératoire progresive. J. Chir. (Paris), 1939, 53, 6, 1, p. 37-43. 209. Waxman K. – Physiologic response to injury. In: “Textbook of Critical Care”. Shoemaker W.C., ed. Saunders, 1994, 1395-1401. 210. Weissman Ch. – The metabolic response of stress. An overview and update. Anesthesiology, 1990, 73, 308-327. 211. White, F.A. – Phisical Signs in Medicine and Surgery: An Atlas of Rare, Lost and Forgotten Phisical Signs, Museum Press Books, Ocala, 2009. 212. Wilson R.F. – Critical Care Manual. Davis Co, Philadelphia, 1992. 213. Yamaka M., Abe T. – Disseminated intravascular coagulation, 1er, ed. S. Karger Basel, 1983. 214. Zamfir T., Jianu M.: Ortopedie şi Traumatologie Pediatricǎ, Ed. Tradiţie, Bucureşti, 1995.

328