Compendiu de Reumatologie.R.Ionescu

Dr. EUGEN D. POPESCU Prof. Medicină Internă

Universitatea de

Dr. RUXANDRA IONESCU Şef de lucrări Medicină Internă

Medicină şi

Farmacie CAROL DA VILA

Bucureşti

Editia a II -a

~ EDITURA TEHNICĂ Bucureşti,

1995

CUPRINS

Cuvânt înainte 1.

Ţesutul

conjunctiv . . . . . . . Structura ţesutului conjunctiv Celule . . . . . . . . . . . Fibre . . . . . . . . . . . . Substanţa fundamentală Funcţiile ţesutului

conjunctiv . Tipuri de ţesut conjunctiv . . Ţesutul conjunctiv lax . . Ţesutul co11junctiv dens . Ţesutul co11junctiv elastic Ţesutul co11junctiv reticular Ţesutul adipos ... Ţesutul cartilaginos . . . . Ţesutul osos . . . . . . . . Metabolismul fosfocalcic Articulaţii . . . . . . . . . . . . Articulaţia diartrodială . . . . . . Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . .

5 15 15 15 16

21 23 24 24 24 25 25 25 25 27 31 32 32 33

1. Examenul clinic al bolnavului reumatic 35 Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3. Investigatii para clinice . . . . . . Analiza lichidului sinovial . Examene radiograf1ce . . . ,_,_ Rezonania magnetică nucleară --==- Scintigrafia osteoarticulară . . Artroscopia şi biopsia sinovială Tehnici diagnostice rar folosite . Determinări serice . . . Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Medicamente folosite în tratamentul bolilor reumatice . . . . . . . . . . . Antiinflamatoarele nesteroidiene . . . Particularităţi ale diverselor preparate . . . . . . . . . . . . . . . . Antiinilamatoarele steroidiene . . . . Particularităţi ale preparatelor cortizonice . . . . . . . . . . . .. Medicaţia imunosupresoare . . . . . .

45 45

46 48 48 49 49 50

55

Medicamente specifice unor boli rcumatismalc ini1amatoare cronice (remitive) . . . . . Bibliografie . . . . . . . . . .

5. Reumatismul articular acut Etiologie, incidenţă şi epidemiologie ..... Patogenie . . . . . . . . . . . . . Anatomie patologică Simptomatologie Explon!ri paraclinice Diagnostic . . . . . . Diagnostic diferenţia! Tratament . . . . . . . Evoluţie şi prognostic Profilaxia antistreptococică Bibliografie . . . . . . . . . . . . 6. Poliartrita reumatoidă . . . . . . . . Etiologie . . . . . Patogenie ... . Anatomie patologică Manifestări clinice . Modificări paraclinicc Diagnostic pozitiv Diagnostic diferentia! Tratament Bibliografie . . . . . . . . . 7. Poliartrita

reumatoidă juvenilă

Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

8. Sindromul Sjogren . . . . . . . . . . 56 56 58 63 68

69

Bibliografie . . . . . . . . . .

9. Lupusul eritcmatos sistemic Epidemiologie Etiologie Patogenie Morfopatologie . . . . . . . . .

73 76 77 77 78

79

80 82 83 83 85 86 86 87

88 88 90 94

96 100 102 105 106

111 112 113

114 116 117

117 117

120 121

8

CUPRINS Tablou clinic Explorări de laborator . . . . . Diagnostic pozitiv . . . . . . . Lupusul indus medicamentos Diagnostic diferenţia! . . . . . Tratament . . . . . . . . . . . . Evolutie, prognostic . . . . . . Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

10. Boli caracterizate prin

fibroză

..

Sclerodermia . . . . . . . . . . . . . Etiologie . . . . . . . . . . . . Patogenic . . . . . . . . . Caractere anatomoclinice ... Forme clinice . . . . . . . . . . Diagnostic pozitiv Diagnosticul diferentia! . . . . Tratament . . . . . . . . . . .. Evoluţie şi prognostic . . ... Pasciita cu eozinofile Schulman Scleredema adultorum . . . . . . . Suferinţe tibrotice localizate . . .. Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

123 !26 128 130 130 131 132 133

134 134 135 135 136 140 141 142 143 145 146

147 147 149

11. Polimiozita

150

Bibliografie

154

12. Boala

mixtă

a

ţesutului

conjunctiv

155

Bibliografie . . . . . . . . . . . . . .

157

13. Vasculite . . . . . . . . . . . . . . . .

158 161 164

Poliarterita nodoasă . . . . . . . . . Angeita alergică şi granulomatoasă Sindromul poliangeitei mixte (polyangiitis overlap syndrome) Vasculite prin hipersensibilizare Purpura Henoch-Schiinlein .. Alte cauze de vasculite prin hipersensibilizare Granulomatoza Wegener . . . . . . Arterita temporală . . . . . . . . . . Polimialgia reumatică . . . . . . . . Boala Takayasu Boala Kawasaky . . . Alte tipuri de vasculite . . . . . . . Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

164 165 166

166 167 169 170 171 172

173 173

14. Sindromul Raynaud

....... .

Bibliograiie . . . . . . . . . . . . .. .

175 176

15. Spondilartopatii seronegative ...

177

Spondilita anchilozantă . . . . . . . Etiopatogenle . . . . . . . . . . Anatomie patologică Simptomatologie . . . . . . . . Modificări paraclinice . . . . . Forme clinice . . . . . . . . . . Diagnostic diferenţia! Evolutie . . . . . . . . . . . . . Tratament Bibliografie Sindromul Reiter Bibliografie ...

178 178 179 181 182 182 182 182 183 184 186

16. Artritc induse de microcristale .. Guta

................. . Piziopatologia hiperuricemiei . Caractere clinice . . . . . . . . Condiţii asociate hiperuricemiei Diagnosticul pozitiv al gutei Tratamentul gutei . . . . . . . . Tratamentul atacului acut de gută Tratamentul hiperuricemiei şi al conditiilor asociate . . . . . . . Tratamentul complicaţiilor renale şi al gutei cronice Evolutie şi prognostic . . . Condrocalcinoza sau pseudoguta . . Fiziopatologie . . . . . . . . . . Caractere clinice . . . . . . . . Diagnosticul pozitiv . . . . .. Diagnosticul diferenţia! . . . . Tratament . . . . . . . . . . . Prognostic . . . . . . . . . . . Boala cu depuneri de cristale de apatită Bibliografie . . . . . . . . . . .

17. Boala

artrozică

..

Etiologie .. . Patogenie .. . Anatomie patologică Semne clinice generale Examene paraclinlce . . . . . Localizarea leziunilor . . . . .

177

187 188 189 192 195 195 196

197 198 200 200 201 201 202 203 203 204 204 204 205 206 206 206 208 208 209 209

CUPRINS

9

Tratament . . . . . . . . . . . Atitudini terapeutice specifice diverselor localizări . . . . . . Prognostic . . . . . . . . . . . . Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

18. Osteoporoza. . . . . . . . . . . . . . Structura, formarea şi resorbţia osului . . . . . . . Reglarea activităţii biologice a osului . . . . . . . . . . . . Tipuri de osteoporoză . . . . Diagnostic . . . . . . . . . . . Cele mai frecvente localizări Tratament . . . . . . . . . . Bibliografie . . . . . . . . . . . . .

214 215 216 216 217 217

. . .

218 219 222 224 225 227 228 230

Bibliografie .

psoriazică

. .........

Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

.

19. Osteonecroza

24. Artrita

25.

Manifestări

reumatice în alte boli

Sarcoidoza . . . . . . Boli hematologice . Boli metabolice . . . Boli endocrine . . . Artrite enteropatice Bibliografie . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

recidivantă

Etiologie . . . . . Fiziopatologie . . Diagnostic clinic Diagnostic paraclinic . Complicatii . . . . .. Diagnostic diferenţia! Tratament Bibliografie . .

. ..

21. Reumatismul abarticular Fibromialgia . . . . . . . . Bursite . . . . . . . . . ..... . Tenosinovita . . . . . . . . . . Tendinita . . . . . . . . . . . . . . Paniculita . Capsulita .. Bibliografîe

22. Boala

Beh~et

..... .....

23. Artrite infecţioase şi reactive Artrite bacteriene . Artrite fungice . . . . . . . . . Artrite virale . . . . . . . . . . Artrite produse de spirochete Artropatii reactive . . . Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

231 231 231

232 232 233

28. Osteoartropatia Bibliografie . .

29. Osteoartropatia

266

266 267 267

268 269 271

Bibliografie . . . . . . . .

20. Boala Paget a osului . . . . . . . .

258 258 259 261 262 263

265

26. Artrite intermitente Reumatismul palindromic . . . . . . Hidrartroza intermitentă . . Artrita din febra familială mediteraneană . Bibliografie . . . . . . . . . .

27. Policondrita

254 256

hipertrofică

.

. . . . . . . .. neuropatică

Bibliografie . . . . . . . . . .

272 273 274 275

234 simpatică reflexă

234 235

30. Distrofia

236 236 238 239 240

31. Boli congenitale ale

240

240 241 242

245 245 249 250 250 252 253

Bibliografie . . . . . . . . ..

276 277

ţesutului

conjunctiv . . . . . . . . Sindromul Ehlers-Danl.os Sindromul Marfan . . . . Osteogenesis imperfectă . Osteocondrodisplaziile . . Bibliografie . . . . . . . .

. . . . . .. . . . .

278 278 279 279 279

. . . . . .

280

32. Tumori primare articulare . . . Sinovita vilonodulară pigmentată Osteocondromatoza Alte tumori benigne Tumori maligne Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

281 281

282 282 282

283

10

CUPRINS

33. Alte holi reumatice Sindromul Tictzc Boala Scheunnann . Artrite asociate dislipidemiei Bibliografic

34.

284 284 284 285 285

Dia~o:nosticul

celor mai frecvente sindroame reumatice de cauză locală

Suferintele cot ului

mâinii

287

Suferinţele articulaţiei şoldului

288

Suferinţele

genunchiului, gleznei şi piciorului Lombosciatica Bibliografic . . . . . .

288 289 291

286

Suferinţele articulaţici umărului

Suferinţele articulaţiilor

286 articulaţici

35. Diagnosticul pozitiv al celor mai frecvente holi reumatice; privire sinoptică

292

36. Întrehări recapitulative

294

287

ŢESUTUL

CONJUNCTIV

STRUCTURA ŢESUTULUI CONJUNCTIV Ţesutul conjunctiv se formează din mezenchimul embrionar derivat al mezodermului. În timpul vieţii intrauterine celulele mezenchimale, prin multipli(;.afe, penetrează şi îmbracă diverse organe asigurând astfel coeziunea celulelor ;;pecifice. Toate celulele organismului vin astfel în contact cu elemente ale ţesutului i::~njunctiv. El este prezent în toate organele interne, în derm, vase sanguine. În plus formează reţeaua structurală a scheletului osos şi a elementelor care se fixează pe os (cartilaj, ligamente, tendoane, fascii). Uneori termenul de ţesut conjunctiv se aplică în mod restrâns numai la structuri ca tendonul, fascia şi c-artilajul. Datorită conţinutului său sărac în celule cât şi metabolismului redus este sxotit mai mult un ţesut cu rol structural şi mecanic decât unul cu funcţii biochimice. Ţesutul conjunctiv are o mare capacitate de regenerare jucând un rol important în procesul de cicatrizare. Componentele sale majore sunt reprezentate de celule şi fibre proteice exrracelulare fixate într-o substanţă fundamentală. Variantele celulare ca şi proporţia şi felul structurilor extracelulare (matrice) determină calitatea şi proprietăţile fizice ale diverselor tipuri de ţesut conjunctiv. Caracteristica matricei este indusă de funcţia celulelor, de conţinutul ei în proteine fibrilare, de macromoieculele nefibrilare şi de electroliţi. Ea este specifică fiecărui ţesut, putând fi rigidă (os), elastică (cartilaj), sau chiar lichidiană (tluid sinovial).

CELULE Ţesutul conjunctiv are un număr foarte redus de celule care sunt de două categorii: extrinseci şi intrinseci. Cele intrinseci sunt specit1ce şi sunt responsabile de sinteza elementelor extracelulare. Între ele se înscriu fibroblaştii şi alte celule inrudite, derivate tot din celula mezenchimală, cum sunt condrocitele, osteocitele, celulele reticulare, celulele adipoase etc. Acestea din urmă vor t1 comentate la

16

ŢESUTUL

CONJUNCTIV

varietatea de ţesut conjunctiv în care se găsesc. Celulele extrinseci nu se întâlnesc permanent în ţesutul conjunctiv, prezenţa lor tiind ocazională. Între ele se numără mastocitul, limfocitul, monocitul (cu forma sa tisulară, macrofagul), leucocitul polimorfonuclear. Fibroblaştii sunt celule specifice ţesutului conjunctiv. Ele sunt prezente în două forme care sugerează stări de activitate diferite. Elementele considerate tinere au stigmatele morfologice ale unei activităţi intense. Ele au un nucleu mare, cu cromatina fină şi nucleol evident, iar citoplasma lor este bogată în reticul endoplasmatic granular. Forma matură are dimensiuni mai mici, iar aspectul său sugerează o activitate biologică redusă şi este numită fibrocit. Fibroblaştii sintetizează t1brele şi substanţa fundamentală, componente ale matricei extracelulare. Ambele elemente sunt fabricate simultan de către celulă dar în proporţii diferite. Fibroblaştii care produc cantităţi mari de fibre de colagen secretă puţin proteoglican (componentă a substanţei fundamentale) şi invers. Rata secreţiei variază cu vârsta individului şi este int1uenţată de factori hormonali: hidrocortizonul (direct), ACTH-ul (indirect) şi tiroxina care inhibă sinteza proteică, iar STH-ul ca şi hormonii sexuali o stimulează. Fibroblastul rareori se divide. În condiţii de stimulare intensă, ca în timpul reacţiilor inflamatoare şi a proceselor de cicatrizare, se observă mitoze. În aceste condiţii citoplasma celulei devine bazotilă sugerând sinteze intense. În plus, în timpul unei stimulări puternice, fibroblastul poate prezenta proprietăţi fagocitare (pe care în mod normal nu le prezintă). De asemenea poate secreta interferon asemănător celui leucocitar. Mastocitul, celulă extrinsecă de origine mezenchimală, este prezent în toate ţesuturile dar mai ales în derm şi căile respiratorii. Pe membrană are receptori pentru lgE iar în interior are granule încărcate în histamină, heparină, serotonină, factor chemotactic pentru eozinotile. Macrofagul are originea hematopoietică medulară şi migrează prin diapedeză în toate ţesuturile. Celula are receptori pe membrană pentru IgG (mai ales IgG 1 şi IgG2), IgM şi C3 (C3b şi C3d) care-i servesc la ataşarea mai uşoară a antigenelor cuplate cu anticorpi. Macrofagele se găsesc în număr aproximativ egal cu cel al fibroblaştilor cu care au interrelaţii funcţionale.

=

FIBRE

În structura ţesutului conjunctiv se întâlnesc fibre de colagen, tibre elastice fibre de reticulină. Tipul dominant determină varianta de ţesut conjunctiv. Fibrele de colagen sunt cel mai bine reprezentate, colagenul constituind un sfert din proteinele totale ale organismului. Ele conferă ţesuturilor extensibilitate variată şi o mare rezistenţă la tensiune şi deformare. Formează componenta fihrnasă majoritară care se găseşte în piele, os, tendon, cartilaj, vas sanguin, dinte.

=

şi

=

=

STRUCTURA

ŢESUTlJLUI

CONJUNCTIV

17

În afara rolului structural, moleculele de colagen sunt implicate în reglarea proceselor complexe ale creşterii, îmbătrânirii, cicatrizării. Prin agregarea trombocitară pe care o induce joacă rol important în hemostază. Organizarea colagenului este în benzi ale căror extremităţi. se unesc între ele sau cu alte componente tisulare. O bandă este formată dintr-o multitudine de tibre al căror diametru variază între 1-20 ţ.tm. La rândul ior, fibrele sunt compuse din mai multe fibrile cu o grosime între 0,2-0,5 ţ.tm. Fiecărei fihrile i se disting henzi întunecate şi benzi clare a căror periodicitate este de 60-65 nm. Felul de hanclă este dat de tinctorialitatea faţă de radicali acizi liberi. Fibrilele sunt rezultatul polimerizării unor suhunităţi proteice denumite tropocolagen. Structura lor chimică diferită le împarte în mai multe tipuri principale: alfa 1, a(fa 2, a(fa 3, fiecărui tip descriindu-i-se mai multe subtipuri: alfa 1 (1), alfa l (Il) etc., până în prezent identificându-se 10 astfel de subtipuri. Variantele 1, II şi III reprezintă 90% din colagenul total al organismului şi se caracterizează prin rezistenţa la proteoliză. Molecula de tropocolagen conţine 3 lanţuri a(ta identice sau diferite. Ele sunt răsucite individual (spre stânga) şi în comun (spre dreapta) în triplu helix. În răsucirea individuală pe o tură se găsesc 3 aminoacizi, tiecare al treilea fiind glicina. Astfel formula generală aproximativă a tropocolagenului este următoarea: 333(x + y + glicina). În peste 100 poziţii x şi în peste 100 locusuri y se at1ă prolina şi respectiv hidroxiprolina, aminoacizi care datorită structurii lor aromatice ~onferă rigiditate moleculei. În rest, poziţiile x şi y sunt ocupate de alţi aminoacizi, fapt ce dă specit1citate tipului de colagen. Extremităţile lanţului sunt însă lipsite de glicină şi nu mai sunt în coeziune foarte strânsă. Ele sunt uşor "scămo­ şate". Prin aceste regiuni moleculele de tropocolagen interaCţionează şi sunt t:iirile artit:uluţiei genundtiului (modilkat după 2)

\ 1

'

3o',~4o' o· Fig. 2.!1

Mişt:ările

în

(modificat

articulaţia

după

4)

gleznei

44

EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUIYIATIC

BIBLIOGRAFIE !.

2. 3. 4. 5.

Agudelo C, Wise C.M.-Evaluation ofthe patient with symptoms of rheumatic disease-in "Primer of rheumatic diseases" 9th Ed-Schumacher(ED)-Arthritis Foundation 1987 p.Sî Avouac B, Schaeffer A.-Semiologie rhumatologique-in "Semiologie medicale" 2eme Ed-Castaigne, Godeau. Lejonc, Schaeffer (Eds)-Sandoz Editions 1989 p.162 Convery F.R.Convery M.M,-Examination of the joints-in "Textbook of rheumatology" lst Ed-Kelley. Harris. Ruddy, Sledge (Eds)-Saunders 1981 p.359 Katz W.-Ciinical evaiuation of rheurnatic diseases-in "Diagnostic and management of rheumatic diseases" 2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.6 McCarty D.J.-Ditferential diagnosis of arthritis; analysis of signs and symptoms-in "Arthritis and allied conditions" lOth Ed- McCarty (Ed)-Lea & Ftebiger 1985 p.40

l

INVESTIGAŢII

PARACLINICE

Între explorările care sprijină sau tranşează un diagnostic reumatologie se analiza lichidului sinovial, artroscopia, examenul histologic (sinovială, piele, vas, ganglion, fascie etc.), radiografia osteoarticulară şi explorări înrudite (artrografia, tomogratîe computerjzată, rezonanţă magnetică), investigaţii izotopice, cercetări sanguine. numără:

ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL Lichidul sinovial se extrage prin puncţie, care se efectuează în condiţii de asepsie, cu un ac gros, după o prealabilă anestezie locală, folosind cea mai scurtă cale de acces între tegument şi sinovială, cu evitarea vaselor sanguine şi a nervilor. Pentru examen sunt necesari 1-5 ml lichid sinovial care este apreciat macroscopic, microscopic, chimic, bacteriologie, imunologie. În mod normal lichidul sinovial este limpede, clar, vâscos, de culoare galben deschis şi nu coagulează. În mare part~ el este un dializat plasmatic la care se adaugă acid hialuronic produs de celulele sinoviale şi care se at1ă in concentraţie de 0,3 g/dl. Are o celularitate redusă până la 200 celule/mm3 chiar în prezenţa unei leucocitoze sanguine. În lichidul normal predomină mononuclearele şi în general nu se găsesc hematii. Concentraţia de proteine este în jur de 1,8 g/dl. Recoltarea lui în scop diagnostic se face în mai multe eprubete curate sau sterile, cu sau tără heparină sau oxalat, în funcţie de examenul vizat. Viscozitatea lichidului creşte cu concentraţia acidului hialuronic sau odată cu creştera numărului de leucocite. Dacă prin lichidul dintr-o eprubetă nu se pot citi litere de ziar se consideră că lichidul este tulbure, situaţie care sugerează un proces int1amator cu celule multe sau cu fibrină multă. Uneori în lichidul sinovial int1amator se găsesc mici corpi ("rice bodies "). rezultat al detaşării de fragmente din panusul sinovial. Sinovita vilonodulară produce un lichid de culoare maronie, depunerile de apatită sau guta determină o culoare albicioasă atunci când lichidul contine a cantitate mare de cristale. Testul cheagului de mucină se realizează prin punerea câtorva picături de lichid sinovial intr-un vas mic care conţine 20 ml de acid acetic 5%. Într-un minut se formează "cheagul" care se fragmentează sau nu la agitarea t1aconului, semnificând că acest cheag este term sau friabil. Un cheag slab semnifică o concentratie redusă de hialuronat.

46

INVESTIGA'J:II PARACLINICE

Nivelul glucozei din lichidul sinovial este dependent de cel sanguin, echilibrarea tăcându-se cu sângele în circa 6-8 ore de la ultimul prânz. Se consideră că nivelul ei este scăzut în cazul în care diferenţa între valoarea serică şi cea din lichid este mai mare de 40 mg. Scăderi ale glucozei se întâlnesc în artritele septice şi în mod neexplicat în poliartrita reumatoidă. Cu indicaţii ţintite, în lichidul articular se mai determină şi alţi parametri. Nivelul complementului hemolitic nu trebuie să fie sub 70% din valoarea lui serică. El scade în poliartrita reumatoidă. În lupusul eritematos sistemic şi uneori în hepatita epidemică el poate fi de asemenea scăzut, dar aceeaşi scădere se remarcă şi în ser. Determinările de imunoglobuluine, alte măsurători chimice ca şi căutarea proteinelor Bence-Jones au o foarte mică valoare diagnostică. Numărătoarea de leucocite clasifică lichidele sinoviale în normale (suh 200 celule/mm3), neint1amatoare (200 - 2000), int1amatoare (2000 - 75000), septice (peste 100 000). În mod normal domină mononuclearele, polimorfonuclearele fiind sub 25%. În lichidele int1amatoare şi septice raportul lor se schimbă. Examenul microscopic se poaw extinde şi la cercetarea cristalelor, dacă se face în lumină polarizată. Se pot identifica cristale de urat de sodiu, pirofosfat de calciu, colesterol, esteri cortizonici, oxalat, hidroxiapatită. În cazul artritelor septice examenul bacteriologie comportă o coloraţie orientativă Gram şi coloraţii specifice, iar culturile ce se practică trebuie să fie atât pentru germeni aerobi cât şi pentru anaerohi.

EXAMENE RADIOGRAFICE Examenul radiografie conventional reprezintă o foarte importantă metodă de diagnostic în patologia osteoarticulară. El oferă informaţii în special asupra structurilor osoase dar şi asupra ţesuturilor moi. În privinţa structurilor osoase trebuie urmărite mai multe elemente: • modificări de densitate osoasă: - osteopenia ( osteoporoza) este rezultatul scăderii masei osoase, care atunci când este detectată radiografie semnifică un proces de mare intensitate. Se exprimă prin subţierea corticalei şi prin lărgirea spaţiului medular prin pierderea de trabecule. Când este difuză, generalizată, poate fi urmarea vârstei înaintate, a unei corticoterapii prelungite sau a unei boli cronice debilitante. Localizarea juxtaarticulară este semn de int1amaţie sinovială şi apare în artrite septice, poliartrită reumatoidă;

- leziunile osteolitice sunt transparente, circumscrise şi sunt mai uşor identiticabile în corticală decât în medulară. Ele pot fi urmarea metastazelor neoplazice (nu lezează cartilajul articular), a osteomielitei (afectează cartilajul articular şi dă reacţie periostală), a dezvoltării de granulom sarcoidotic etc.;

INVESTIGAŢII

de

PARACLINICE

47

osteocondensările

sunt întâlnite în metastazele osteoblastice (neoplasm boala Paget; modificări ale osului cortical: resorbţii corticale întâlnite mai ales în sclerodermie, artrită psoriazică,

prostată), mieloscleroză,

• -

artrită neurotrofică, degerătură;

- eroziuni ce apar în diverse zone ale osului (diafiză, epifiză, os subcondral) care pot avea contur regulat datorită existenţei unor margini sclerotice (guta) sau neregulat, fără scleroză marginală (poliartrita reumatoidă); - osteofite ce reprezintă os nou apărut în urma unei solicitări mecanice repetate sau a degenerării de cartilaj pot avea diverse localizări; - reacţia periostală se produce prin îngroşarea şi stimularea osteoblastică a acestuia, urmare a desprinderii sale de pe os prin edem, acumulare de sânge, infecţie, tumoră;

- osul suhcondral adiacent cartlajului articular, care de obicei are margini nete, poate suferi un proces de scleroză (îngroşare cu creşterea densităţii osoase în artroză, osteomielită, după fracturi) sau de creştere a transparenţei, prin scăderea vascularizaţiei (necroze avasculare); • spaţiul articular îngustat, semnificând distrugere de cartilaj articular, poate să se asocieze cu eroziuni sau chiste (poliartrita reumatoidă, guta, artroza). Obliterarea sa totală poate da anchiloză cu dispariţia articulaţiei şi prelungirea traveelor osoase de la un os la altul. Lărgirea lui se produce de obicei prin acumulare de lichid şi se observă mai ales la articulaţiile mari. Apariţia de calcificări în interiorul spaţiului articular se realizează prin depuneri de săruri radioopace în cartilajul hialin sau în fibrocartilaj (menisc genunchi, disc intervertebral, cartilajul triunghiular al pumnului, simfiza pubiana). Condrocalcinoza este cel mai ilustrativ exemplu al acestei stări. În afară de cercetarea structurii segmentelor osoase ale unei articulaţii, şi a spaţiului articular, trebuie observată şi menţinerea axialităţii lor. Deformări articulare şi dezaxări se întâlnesc în nenumărate suferinţe reumatice, fiind urmarea deteriorării cartilajului articular, a osului subcondral şi uneori şi a celui epifizar. Examenul radiografie permite şi observarea structurilor moi periarticulare ce deseori ajută la diagnostic: - noduli suhcutani (cei reumatoizi nu erodeaza osul şi nu calcifică, cei din gută pot eroda osul şi uneori au calcificări centrale); - calcificări subcutane punctiforme sau în plaje (sclerodermie, dermatomiozita, miozita osifiantă, tofi gutoşi), ale tendoanelor sau burselor, ale capsulei articulare (depuneri de pirofosfat de calciu) sau paraarticulare; - tumefieri ale părţilor moi observate mai ales la degetele mâinii; - calcificări ale capsulei articulare. Tomografia computerizată are unele avantaje faţă de radiografia convenţională, mai ales în ceea ce priveşte detectarea foarte precoce a leziunilor.

48

INVESTIGAŢII

PARACLINICE

Este utilă în diagnosticarea precoce a suferinţelor sacroiliace de tip int1amator, deoarece poate aprecia modificări mici ale dimensiunii spaţiului articular (îngustări, scleroză, eroziuni), nesesizabile la radiografia obişnuită. Metoda se mai foloseşte pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, pentru evidenţierea chistelor subcondrale, pentru identificarea îngroşărilor sinoviale, în patologia lombară prin herniere discală etc. Tomografia computerizată combinată cu artrografia oferă posibilitatea explorării integrităţii cartilajului, a ligamentelor şi tendoanelor.

REZONANŢ A MAGNETICĂ NUCLEARĂ Metoda se bazează pe înregistrarea modificărilor energetice pe care le prezintă ionii de H, după o stimulare, într··Un câmp magnetic foarte puternic. Cum ionii de H se găsesc in principal în compoziţia moleculei de apă, diferenţele de cnntrast între diversele structuri anatomice sunt determinate de hidratarea lor diferită. Astfel osul cortical dă un semna! slab spre deosebire de cel medular care are un semnal puternic. Aceeaşi deosebire apare între cartilajul hialin şi tlbrocartilaj, tendon, ligament. Astfel rezonanta magnetică nucleară este sensibilă în detectarea leziunilor mici ce ret1ectă alterarea contrastului. Are o mare valoare diagnostică în detectarea foarte precoce a osteonecrozei aseptice vasculare, cu importanţă asemănătoare sau chiar identică. cu explorarea izotopică, sesizând neregularităţi trabeculare, mai ales în capul temura!. Metoda are o mare putere diagnostică în leziunile discale şi în patologia coloanei vertebrale. Ca şi tomografia computerizată, poate identifica îngroşări sinoviaie, chiste subcondrale şi alte modificări morfologice fine care la radiografia convenţională nu sunt vizibile, fiind mascate de alte structuri.

SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULARĂ Investigaţiile cu radioizotopi folosesc în reumatologie 99mTc cuplat fie cu pertechnetat (99mTc 0 4 ), fie cu metilendiphosphonat (99mTc MDP) pentru explorarea osului şi părţilor moi. Galium (67Ga citrat) şi Indium (111 In) fixat pe leucocite sunt utile pentru detectarea zonelor de intlamaţie intecţioasă. Folosirea 99mTc 0 4 şi-a restrâns indicaţiile numai la câteva stări patologice ca poliartrita reumatoidă, polimialgia reumatică, reumatismul psihogen, mai ales datorită nespecificităţii captării. Scintigrama folosită în prezent este cea cu 99mTc MDP, care în dinamică recunoaşte 3 momente după injectarea iv a trasorului radioactiv. Etapa vasculară cu durata de câteva minute corespunde menţinerii intravasculare a substanţei, apoi tot pentru câteva minute se derulează cea de a doua etapă în care trasorul difuzează

INVESTIGAŢII

PARACLINICE

49

în lichidul extracelular. O imagine recoltată în aceste două momente ilustrează tluxul sanguin şi vascularizaţia regiunii vizate, tiind utilă la determinarea intlamaţiei ţesuturilor moi. La 2-3 ore, trasorul părăseşte în totalitate spaţiul extravascular şi se fixează (datorită difosfonatului) în proporţie de 40% în zonele de formare de os nou, os cu vie activitate osteoblastică determinată de traumatism, intlamatie, infarct, tumoră. Scintigrama cu 99mTc MDP joacă rol în identificarea precoce a unor procese care la radiografia convenţională se observă tardiv. Astfel sunt identiticate foarte timpuriu (uneori cu luni sau ani) osteonecroza avasculară, distrofia simpatică retlexă, tumorile scheletice. Scintigrama cu Galium dar mai ales cea cu lndium tixat pe leucocite este utilă pentru precocitatea diagnosticului focarelor intlamator-infeqioase de tip osteomielită.

ARTROSCOPIA ŞI BIOPSIA SINOVIALĂ Artroscopia permite vizualizarea cavităţii sinoviale. Articulaţia la care se cel mai des această explorare este genunchiul. Utilitatea diagnostică a artroscopiei este mai ales în cazul sinovitei vilonodulare, condromalaciei, osteocondritei, hemartrozei etc. Explorarea poate căpăta chiar un potenţial terapeutic de ordin ortopedico-chirurgical. Diagnosticul majorităţii bolilor reumatice se poate face tără examen histologic. Biopsia sinovială este utilă în cazul unor monoartrite cronice intlamatoare, mai ales când se suspicionează o etiologie tuberculoasă sau fungică. Ea se practică în timpul artroscopiei, prin intervenţie chirurgicală sau cu un ac special (Parker - Pearson). Pentru majoritatea afecţiunilor nu reprezintă însă o piesă de neînlocuit în stabilirea diagnosticului. Este evident că poate ti folosită în scop de cercetare în orice fel de suferinţă. practică

TEHNICI DIAGNOSTICE RAR FOLOSITE Ultrasonogratla capătă teren de explorare din ce în ce mai mare, mai ales în domeniul evaluării modificărilor din muşchi şi din alte ţesuturi moi unde pot ti detectate modificări arhitecturale datorate intiltrării grăsoase sau t1broase în detrimentul masei musculare. Este încă un domeniu în dezvoltare. Termografia se foloseşte rar. Măsurarea parametrilor termici ai articulaţi­ ilor superficiale are numai o valoare informativă. Nu este o metodă larg folosită.

so

INVEST!GAT,Il PARACLINICE

DETERMINĂRI SERICE

În ser se cercetează reactanţii fazei acute ai intlamaţiei (VSH, proteina C a(f'a-2 globulina etc.) şi în plus se determină fibrinogenul plasmatic. Toate au însă o valoare nespecifică, putând fi întâlnite în oricare altă boală inflamatorie. Cu valoare diagnostică se mai fac determinări ale complementului hemolitic serie total sau a unor fracţii ca şi determinarea crioglobulinelor serice, ambele explorări putând avea şi valoare în urmărirea biologică a bolnavilor. În bolile reumatice se descriu însă o multitudine de tipuri de anticorpi cu specificitate faţă de componentele "self" ale organismului ca nucleoproteine, acizi nucleici, imunoglobuline, molecule de suprafaţă celulară etc. Rolul patogen al acestor autoanticorpi este discutabil, dar unii dintre ei joacă un important rol diagnostic. Grupul cel mai important şi mai variat al autoanticorpilor este îndreptat împotriva propriilor structuri nucleare, dintre care o parte servesc drept antigene în procesul imunologie. În cele ce urmează sunt relatate câteva dintre elementele antigenice nucleare. Cromatina este materialul cromozomial extras din nucleu. Ea este compusă din molecule foarte lungi de DNA dublu catenar, o masă aproape egală de proteine mici bazice (denumite histone), o cantitate redusă de proteine nehistonice (acide), şi foarte puţin RNA. Histonele sunt heterogene din punct de vedere chimic, diversele tipuri fiind marcate Hl, H2A, H2B, H3, H4. Octamerii de histone [(2H3-2H4) + 2(H2A-H2B)] formează particule discoidale (nucleosomi) pe care se întăşoară 2 ture de DNA. Firullung de DNA aglomerează nucleozomii în a căror conectare un rol important îl joacă histona H 1. Astfel histonele (puternic cationice) fixeaza ferm şi nespecific DNA (puternic anionic) (fig. 3.1). reactivă,

Fig. 3.1 Nucleosomi (modificat după 6)

Structurile cromatiniene reprezintă o ţintă majoră pentru răspunsul autoimun, inducând o varietate largă de anticorpi, faţă de DNA, histone, sau complex DNA-histone, anticorpi ce apar predominant în lupus eritematos sistemic

:_'.1.ESTIGATII PARACLINICE

51

~;;u în alte boli de colagen. Dintre proteinele nehistonice care induc formare de .:iUIOanticorpi, cele marcate HMG (high mobility group) 14 şi 17 se întâlnesc în ,t;::eeaşi boală.

. În metafază, moleculele de DNA sunt puternic comprimate (de circa 8000 .:k ori), generând cromozomi ale căror cromatide surori sunt conectate de un .:t:ntromer care induce formare de anticorpi în sclerodermie şi sindromul CREST. O altă structură nucleară ce oferă o gamă largă de antigene este nucleoul, loc de 5inteză şi asamblare a subunităţilor ribozomale. Aici se găsesc câteva sute de P'Jlipeptide diferite şi multe molecule mici de RNP (small nucleolar RNP ~nRNP), toate având capacităţi antigenice. Între acestea sunt de menţionat cele marcate Ul, U2, U3, U4, U5, U6, Th, la (fig. 3.2).

~·

Fig. 3.2 Ribonucleoproteina Ul (Ul snRPN) in care proteinele 68 K sunt puternic antigenice (modificat după 5)

şi

C

În timpul diviziunii nucleare nucleolii dispar, suportul material găsindu-se lângă cromozomi în zone denumite NORs (nucleous organizing regions). În afară de NORs se mai cunosc şi alte antigene nucleolare care se evidenţiază în timpul fazelor ciclului celular, ca proteinele Ki, PCNA/cyclin (proliterating cel! nuclear antigen), Ma (prezentă la 20% dintre bolnavii cu lupus formă severă). Proteinele nehistonice nucleare au rol structural, au rol în reglarea expresiei genetice, sau suntenzime. toate putând deveni antigenice. Dintre enzime, numai

INVESTIGA'[ll PARACLIN!CE

RNA-polimerazei (enzima care în fapt este localizată în nucleol unde transcrie rRNA) i s-au identificat anticorpi corespunzători care se întâlnesc în sclerodermie. Dintre polimerazele DNA numai cea denumita DNA topoizomeraza 1 (identificată cu antigenul Scl-70) s-a dovedit a fi antigenică, anticorpii specifici fiind întâlniţi numai in sclerodermie. O altă categorie de antigene cdulare întâlnite în bolile reumatice sunt localizate în citoplasmă şi sunt constituite tot din molecule mici de RNP (small cytoplasmic RNP -scRNP). Între ele se numără cele marcate Ro, Jo 1, SRP (signal recognition partide), ultima fiind implicată în transmiterea unor mesaje genetice la nivel de mRNA. Toate aceste structuri antigenice, ca şi altele nernentionate, determină producerea de anticorpi specifici care se găsesc numai într-una sau în mai multe suferinţe de tip reumatic în incidente şi titruri foarte diferite. În ansamblu ei sunt numiţi anticorpi antinucleari pentru a căror detectare globală se foloseşte metoda imunotluorescenţei indirecte. Imaginile obţinute sunt împărţite în 4 tipuri: periferic sau inelar, omogen. pătat, nucleolar, fiecare aspect sugerând o specificitate de reacţie cu anumite substraturi antigenice (fig. 3.3). MPmbrană celulară

Omogen Fig. 3.3 Imaginea de

Pătat

Nucleu

Inelar

imunol1uorcsccnt.ă indirectă

tt~c leol ar

a anticorpilor antinucleari

Anticorpii antinucleari sunt prezenti şi la 5% din populaţia sănătoasă, procent care creşte cu vârsta, atingând la 60 de ani cifra de 35%. În plus, ei mai sunt întâlniţi şi în alte suferinţe cum sunt infecţiile virale (mai ales cu virus Epstein Barr), unele holi int1amatoare cronice. Pozitivitatea şi intensitatea reactiei depinde şi de substratul pe care se face determinarea (celule renale sau hepatice de la rozătoare, culturi de celule etc.). Anticorpii faţă de dsDNA (double stranded DNA, DNA dublu catenar sau nativ) dau o imagine de tluorescenţă de tip periferic. Ei sunt consideraţi markeri pentru lupusul eritematos sistemic, unde se întâlnesc în proporţie de peste 70%, mai ales când boala este activă. Anticorpii reacţionează şi cu ssDNA (single stranded DNA, DNA monocatenar sau denaturat). ambii având aceiaşi determi-

1

INVESTIGATII PAR4CLINICE

53

nanţi

antigenici. Deoarece anticorpii anti ssDNA se întâlnesc în foarte multe contaminarea dsDNA cu ssDNA falsifică reacţia. Pentru evitarea fals pozitivităţii se foloseşte ca sursă de antigen kinetoplastul unei tripanosome nepatogene pentru om, denumită Crithidia luciliae care conţine dsD N A aproape pur. Anticorpii antihistone dau un aspect omogen la imunot1uorescenţă indirectă si se întâlnesc la peste 80% dintre bolnavii cu lupus indus medicamentos. În cazul a5ocierii cu procainamida, anticorpii prezenţi la peste 90% dintre bolnavi reacţionează cu complexul bimolecular H2A-H2B, pe când în cazul hidralazinei, substratul antigenic al anticorpilor antihistone este complexul H3-H4. Aceşti anticorpi se întâlnesc şi la 35-50% dintre bolnavii cu lupus şi la unii bolnavi cu suferinţe,

poliartrită reumatoidă.

Anticorpii fată de nucleoproteine (complex DNA-histone) poartă şi numele Je factor LE. Se întâlnesc la peste 50% dintre bolnavii cu lupus şi dau imagine t1uorescentă omogenă. Ei sunt implicaţi în formarea celulei lupice care este un polimorfonuclear ce a fagocitat material nuclear eliminat de altă celulă similarrt traumatizată care a suferit şi agresiunea anticorpilor antinucleari îndreptaţi împotriva deoxiribonucleoproteinelor (DNP). Sub actiunea acestor anticorpi şi în pn:zenţa complementului serie, nucleul celulei agresate devine material inert. identificat sub forma de corpi hematoxilinici. Factorul LE se găseşte în serul a peste 60% dintre bolnavii cu lupus, dar se mai întâlneşte şi în serul altor bolnavi ~hepatită lupoida, alte boli zise de colagen). A treia clasă majoră de anticorpi antinucleari (în afară de cei anti DNA şi cei anti histone) reacţionează cu proteine nucleare nonhistonice soluhile ~i cu complexe RNA-proteine. Majoritatea acestor proteine acide sunt extractibile cu Jiverse soluţii. Deoarece antigenul nu a putut fi identificat întotdeuna, el a fost Jenumit fie după iniţialele primului holnav la care s-a descris, fie după numele holii primului bolnav explorat. Anticorpii anti U 1-nRNP sunt specifici bolii mixte a ţesutului conjum:tiv numai când lipsesc alte tipuri de anticorpi antinucleari. Ei se găsesc însă alături de ;:dţi anticorpi în alte holi ale ţesutului conjunctiv ca: lupusul eritematos sistemic, .;;clerodermia, poliartrita reumatoidă, sindromul Sji)gren, lupusul discoid. La imunotluorescenţă dau un aspect pătat. Anticorpii anti Sm (Smith), deşi se întâlnesc cu o frecvenţă redusă (30% ), ~unt consideraţi a avea o mare specificitate pentru diagnosticullupusului eritematos ,istemic. Nu s-au mai identificat în alte holi. Dau de asemenea o imagine pătată la imunot1uorescenţă indirectă. Anticorpii anti SS-A (Ro) sunt detectaţi în sindromul Sji)gren în propmţie Je 30-70% dintre bolnavi, iar în hoala lupică la 30% din cazuri, mai ales la Dt)lnavii HLA DR3 şi DR2. Ei se găsesc şi în alte boli ale ţesutului conjunctiv. Aceşti anticorpi s-au găsit într-o asociere surprinzătoare cu sindromul lupusului

54

INVESTIGATII PARACL/NICE

neonatal, la nou-născut provenind prin transfer placentar. Identificarea anticorpilor anti SS-A în procente variate este şi urmarea faptului că determinarea prin imunot1uorescenţa este negativă, cu substrat de celule hepatice sau renale de rozătoare, şi pozitivă când se folosesc liniile celulare Wil-2 şi KB, când dau imagine omogenă sau pătată. Anticorpii anti SS-8 (La sau Ha) au fost identificaţi iniţial în sindromul Sji)gren, apoi şi în boala lupică, dar într-un număr foarte mic de cazuri. Aceasta le conferă un grad de relativă specificitate pentru diagnosticul de sindrom Sji)gren. Dau imunotluorescenţă pătată. Anticorpii anti Scl-70 se întâlnesc în scleroza sistemică progresivă. Dau imagine pătată, omogenă sau chiar nucleolară, în funcţie de substratul folosit pentru imunotluorescenţă. Anticorpii anticentromerici îndreptaţi împotriva unei proteine centromerice, strâns legată de DNA cromozomial, dau aspect pătat şi par a fi specifici diagnosticului de sindrom CREST, fiind prezenţi la peste 50% din cazuri. Anticorpii anti Jo-1 întâlniţi în polimiozită, dau un aspect pătat la imunotluorescenţă. În polimiozită ca şi în dermatomiozită se mai întâlnesc ŞI anticorpi îndreptaţi împotriva unor antigene marcate PM -1. Tipu 1 de anticorpi antinucleolari, care se întâlnesc aproape exclusiv în sclerodermie, interacţionează cu substraturi antigenice specifice. Ele sunt complexe RNA-proteine sau RNA specific nucleolare (ca de exemplu cel marcat 4S-6S). Între anticorpii anticitoplasmatici identificaţi până recent există unii al căror substrat de interacţiune este reprezentat de fosfoproteine ribozomale cu diverse greutăţi moleculare. Factorul reumatoid este un alt tip de anticorp care se cercetează frecvent pentru diagnosticul poliartritei reumatoide. El este o imunoglohulină care se comportă ca anticorp faţă de lgG serică. Cel mai des face parte din clasa IgM şi mai rar din alte clase de Ig. Principiul de determinare este de vizualizarea reacţiei antigen (lgG)/anticorp (lgM), lucru devenit posibil prin fixarea IgG pe particule materiale (latex sau hematii în reacţia Waaler-Rose). Reacţia latex este mai sensibilrt dar mai puţin specifică ca reacţia Waaler-Rose. Factorul reumatoid este prezent la 85% dintre bolnavii cu poliartrita reumatoidă, dar nu este specific, el înt