Compendiu Medicina Interna

Editor CĂTĂLINA ARSENESCU GEORGESCU

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi 2014

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României CĂTĂLINA; ARSENESCU GEORGESCU Compendiu de medicină internă / Cătălina Arsenescu Georgescu (ed.). Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2014 Bibliogr. ISBN 978-606-544-287-0

Referenţi ştiinţifici: Prof. univ. dr. Irina Draga CĂRUNTU- U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi Prof. univ. dr. Gabriel UNGUREANU - U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi

Coperta: Marius Atanasiu Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16 Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii. Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

In memoriam, Prof. Dr. George I.M. GEORGESCU, doctor honoris causa

”Înţelept e acela care ştie din experienţa altuia” Euripides

AUTORII (în ordine alfabetică)

COORDONATOR, EDITOR Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu Şef Disciplină Cardiologie Medicală

AUTORI: Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, I.B.C.V. ”Prof. George I.M. GEORGESCU”, Iaşi Conf. Dr. Ioana Dana Alexa U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de geriatrie, Spitalul clinic ”Dr. C.I. Parhon”, Iaşi Conf. Dr. Valentin Ambăruş U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a III-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Drd. Larisa Anghel U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, I.B.C.V. ”Prof. George I.M. GEORGESCU”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Şerban Ardeleanu U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de nefrologie, Spitalul clinic ”Dr. C.I. Parhon”, Iaşi

Şef Lucrări Dr. Viviana Aursulesei U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Mircea Ovanez Balasanian U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, I.B.C.V. ”Prof. George I.M. GEORGESCU”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Codruţa Minerva Bădescu U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a III-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi

Asist. Univ. Dr. Cristina Bologa U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a II-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi

Şef Lucrări Dr. Irina Iuliana Costache U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Alexandru Cozma U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Mariana Floria U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a III-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Drd. Eugen Gazzi U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a II-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Drd. Anca Elena Găitan U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, I.B.C.V. ”Prof. George I.M. GEORGESCU”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Dan Iliescu U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Conf. Univ. Dr. Simona Daniela Ionescu U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a III-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi

Şef Lucrări Dr. Cătălina Lionte U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a II-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Şef Lucrări Dr. Laurenţiu Vladimir Lucaci U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, I.B.C.V. ”Prof. George I.M. GEORGESCU”, Iaşi Şef Lucrări Dr. Liviu Macovei U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, I.B.C.V. ”Prof. George I.M. GEORGESCU”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Anca Ouatu U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a III-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Conf. Dr. Antoniu Petriş U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Ovidiu Rusalim Petriş U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a II-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Asist Univ. Dr. Gabriela Puha U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a II-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi

Asist. Univ. Dr. Carmen Elena Pleşoianu U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, I.B.C.V. ”Prof. George I.M. GEORGESCU”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Cristina Prisacariu U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, I.B.C.V. ”Prof. George I.M. GEORGESCU”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Rodica Radu U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, I.B.C.V. ”Prof. George I.M. GEORGESCU”, Iaşi Şef Lucrări Dr. Ciprian Rezuş U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a III-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Radu Andy Sascău U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, I.B.C.V. ”Prof. George I.M. GEORGESCU”, Iaşi

Şef Lucrări Dr. Cristian Stătescu U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, I.B.C.V. ”Prof. George I.M. GEORGESCU”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Delia Lidia Şalaru U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica de cardiologie, I.B.C.V. ”Prof. George I.M. GEORGESCU”, Iaşi Prof. Univ. Dr. Laurenţiu Şorodoc U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a II-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Victoriţa Şorodoc U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a II-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi Asist. Univ. Dr. Daniela Maria Tănase U.M.F. ”Gr.T.Popa”, Iaşi Clinica a III-a medicală, Spitalul clinic judeţean de urgenţe ”Sf. Spiridon”, Iaşi

CUPRINS Capitolul I. APARATUL RESPIRATOR ............................................................. 13 ASTMUL BRONŞIC ...................................................................... 14 Simona Daniela Ionescu, Daniela Maria Tănase, Anca Ouatu

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ .................... 34 Ciprian Rezuș, Codruța Bădescu, Mariana Floria

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE....................................... 56 Ioana Dana Alexa

BRONŞIECTAZII .......................................................................... 80 Ioana Dana Alexa

ABCESUL PULMONAR ................................................................ 91 Ioana Dana Alexa

FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE ....................................... 101 Ioana Dana Alexa

PLEUREZII NETUBERCULOASE .................................................. 110 Ioana Dana Alexa, Şerban Ardeleanu

CANCERUL BRONHOPULMONAR ............................................. 128 Daniela Maria Tănase, Anca Ouatu, Simona Daniela Ionescu

CORDUL PULMONAR CRONIC .................................................. 147 Mariana Floria, Codruța Minerva Bădescu, Ciprian Rezuș

Capitolul II. APARATUL CARDIOVASCULAR...................................................165 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT ............................................ 166 Eugen Gazzi, Laurențiu Șorodoc

VALVULOPATII MITRALE .......................................................... 178 Victorița Șorodoc, Laurențiu Șorodoc

VALVULOPATII AORTICE ........................................................... 201 Cristina Bologa, Laurențiu Șorodoc

ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ ................................................... 222 Carmen Elena Pleşoianu, Cristina Prisacariu, Cătălina Arsenescu Georgescu

PERICARDITE ACUTE ŞI CONSTRICTIVE .................................... 241 Cătălina Arsenescu Georgescu, Larisa Anghel

MIOCARDITA............................................................................ 255 Antoniu Octavian Petriş, Dan Iliescu, Irina Costache

CARDIOMIOPATII ..................................................................... 270 Irina Iuliana Costache, Dan Iliescu, Alexandru Cozma

I. CARDIOMIOPATII DILATATIVE............................................ 272 Irina Iuliana Costache, Dan Iliescu, Alexandru Cozma

II. CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE ...................................... 290 Dan Iliescu, Alexandru Cozma, Viviana Aursulesei

III. CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE ........................................ 303 Alexandru Cozma, Antoniu Petriş, Viviana Aursulesei

CARDIOPATII CONGENITALE ALE ADULTULUI .......................... 316 Laurențiu Vladimir Lucaci, Cătălina Arsenescu Georgescu

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ ................................ 345 Cătălina Arsenescu Georgescu, Delia Șalaru

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ ............................. 363 I. COARCTAŢIA DE AORTĂ ..................................................... 363 Laurențiu Vladimir Lucaci, Cătălina Arsenescu Georgescu

II. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ RENOVASCULARĂ .............. 367 Rodica Radu, Cătălina Arsenescu Georgescu

III. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ENDOCRINĂ ...................... 378 Rodica Radu, Cătălina Arsenescu Georgescu

IV. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ DE SARCINĂ ...................... 391 Cătălina Arsenescu Georgescu, Anca Elena Găitan, Radu Sascău

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE ................................. 403 Cristian Stătescu, Cătălina Arsenescu Georgescu

PREVENŢIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI .................................................................. 432 Ovidiu Rusalim Petriș, Gabriela Puha, Laurențiu Șorodoc

ANGINA PECTORALĂ STABILĂ ŞI INSTABILĂ ............................ 447 Liviu Macovei, Carmen Elena Pleşoianu, Cătălina Arsenescu Georgescu

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT ................................................. 467 Liviu Macovei, Mircea Balasanian, Cătălina Arsenescu Georgescu

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ ............................................. 490 Cătălina Lionte, Laurențiu Șorodoc

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ.......................................... 505 Cristian Stătescu, Cătălina Arsenescu Georgescu

BOLILE ARTERELOR .................................................................. 524 I. DISECŢIA DE AORTĂ ........................................................... 524 Dan Iliescu, Irina Costache, Antoniu Petriş

II. ISCHEMIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ ACUTĂ ŞI CRONICĂ ..... 535 Viviana Aursulesei, Alexandru Cozma, Dan Iliescu

BOLILE VENELOR ...................................................................... 554 TROMBOFLEBITA SUPERFICIALĂ ........................................... 554 Viviana Aursulesei, Alexandru Cozma, Antoniu Petriş

TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ ....................................... 561 Irina Iuliana Costache, Alexandru Cozma, Viviana Aursulesei

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR ........................................ 574 Antoniu Octavian Petriş, Alexandru Cozma, Irina Iuliana Costache

Capitolul III. BOLI DE SÂNGE .........................................................................591 ANEMIA HIPOCROMĂ FERIPRIVĂ ............................................. 592 Codruța Bădescu, Mariana Floria, Ciprian Rezuș

ANEMIILE MACROCITARE ŞI MEGALOBLASTICE ...................... 605 Anca Ouatu, Daniela Maria Tănase, Simona Daniela Ionescu

PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ALE ANEMIILOR HEMOLITICE ................................................... 618 Valentin Ambăruș

APARATUL RESPIRATOR

ASTMUL BRONŞIC

ASTMUL BRONŞIC CONSIDERAŢII GENERALE Deşi nu se pot face afirmaţii documentate asupra morbi-mortalităţii acestei boli se estimează că în prezent cel puţin 300 milioane de persoane sunt afectate, şi se produce o creştere reală a prevalenţei, în continuare, în special în ţările dezvoltate. Unele statistici apreciază frecvenţa bolii la 5% din populaţia generală, iar debutul poate fi dominant în copilarie sau la adultul tânăr, dar şi la vârstnici. În 2006, în Franţa erau estimate 6,7% persoane afectate şi dintre acestea 1 din 10 cazuri se datorau factorilor profesionali. Ca urmare a importanţei problemei de sănătate publică pe care o reprezintă astmul bronşic şi a costurilor sociale şi personale pe care le implică s-a iniţiat în 1993 un for de coordonare a eforturilor profesionale privind prevenţia şi managementul astmului bronşic, cunoscut sub denumirea GINA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA) primul raport fiind publicat în 1995 şi ultima actualizare fiind publicată în 2014. DEFINIŢIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE Astmul bronşic este definit ca o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, caracterizată prin hiperreactivitate traheo-bronşică la factori iritativi variaţi, care induc o îngustare difuză a calibrului, variabilă spontan sau terapeutic. Termenii definiţiei au la ora actuală o bună documentare ştiinţifică şi numai în ansamblu permit formularea diagnosticului de astm bronşic. Componentele definiţiei pot fi regăsite şi în alte tipuri de patologie, ceea ce exprimă confuzia existentă uneori în delimitarea bolii. Cel mai util element de delimitare a astmului bronşic în raport cu alte boli cu caractere asemănătoare este reprezentat de variabilitatea rapidă, importantă, spontană sau terapeutică a calibrului căilor respiratorii. Se întrunesc mai multe categorii de factori care determină apariţia bolii sau exacerbarea acesteia.

APARATUL RESPIRATOR

I. Factorii predispozanţi: 1. Atopia, cauza astmului bronşic alergic, este reprezentată de existenţa unei anomalii genetice care condiţionează dezvoltarea unor populaţii limfocitare T care vor determină apariţia de clone limfocitare B secretoare de IgE specifice pentru diverşi alergeni, şi care vor acoperi suprafaţa mastocitelor şi bazofilelor, determinând declanşarea reacţiei inflamatorii la contactul cu alergenul. Se apreciază că atopia este prezentă la aproximativ 30% din populaţie, dar nu condiţionează evoluţia spre astm, putând exista şi alte forme de manifestare: rinita alergică, dermatita atopică, urticarie. Conform definiţiei, se poate preciza că există şi forme de astm care evoluează la persoane fără atopie. 2. Modificări genetice, cu transmitere poligenică, incompletă, situate pe locusuri genice şi pe gene candidate, care particularizează reacţiile receptorilor β2 adrenergici, receptorilor corticosteroizi, ale citokinelor pro inflamatorii şi ale LTC4 sintetazei, determinând particularităţi ale bronhomotricităţii şi ale procesului inflamator. II. Factorii cauzali: 1. Aeroalergenii inhalatori: reprezintă cauza cea mai frecventă de stimulare a clonelor limfocitare T anormale, condiţionând producţia de IgE. a. alergenii de interior (domestici), dintre care cei mai cunoscuţi sunt: acarienii domestici (Dermatophagoides Pteronissymus-Romania), alergeni animali (proveniţi din secreţii şi excreţii) de la pisică, rozătoare, mai puţin câine, alergenii gândacilor şi fungi. b. alergenii de exterior: cel mai frecvent implicaţi sunt alergenii din polenuri (aceasta determină simptomele sezoniere) şi fungi (ca Alternaria şi Cladosporium) prezenţi mai mult toamna. 2. Sensibilizanţii profesionali: determină simptomele după expunerea la substanţa incriminată şi sunt reproductibile, putând dispărea la încetarea expunerii. Pentru unii alergeni ar putea fi discutată baza atopică, iar lista acestora, precum şi a profesiilor în care se întâlnesc este variată şi amplă, întâlnită în toată patologia aparatului respirator, dar cu consecinţe dintre cele mai diferite. 3. Aspirina şi antiinflamatoarele nesteroidiene Se apreciază că 3% dintre astmatici prezintă sensibilizare la aspirină, astmul se asociază frecvent cu polipoza nazosinusală şi determină o evoluţie

ASTMUL BRONŞIC

mai severă. Există reactivitate incrucişată între diversele AINS, dar coxibiii (inhibitori de ciclooxigenază 2) dau rar astfel de reacţii. 4. Efortul fizic şi hiperventilaţia determină răcirea şi modificarea osmolarităţii fluidelor secretorii ale peretelui bronşic, cu iritaţie vagală exacerbată şi reproductibilă în aceleaşi condiţii. 5. Aditivi alimentari: mai ales dioxidul de sulf şi sulfiţii, coloranţi alimentari sau alte componente, pot determina crize de astm. III. Factorii adjuvanţi: S-au incriminat: poluarea tabagică activă sau pasivă, poluanţi aerieni toxici în zonele intens urbanizate (oxizi de azot, de sulf şi monoxid de carbon) poluanţi rezultaţi din încălzirea locuinţelor cu gaz metan sau lemn (oxizi de azot, de carbon şi sulf şi formaldehidă). IV. Factorii de risc pentru declanşarea sau exacerbarea astmului; cu excepţia factorilor cauzali, pot surveni circumstanţe declanşatoare, care necesită identificare şi înlaturare. Mai frecvent se întâlnesc: infecţiile respiratorii, modificările atmosferice (temperaturi joase, umiditate crescută, furtună) administrarea de medicamente betablocante (inclusiv în preparate de uz oftalmic), rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusală, refluxul gastroesofagian, stresul (sistemul nervos vegetativ de control al bronhomotricităţii este la rândul său controlat de sistemul nervos central), modificări endocrine de pubertate, premenstruale sau de sarcină. PATOGENIE Definiţia bolii indică astmul ca fiind o boală inflamatorie cronică. O ordine logică a evoluţiei elementelor constitutive ale astmului poziţionează intervenţia factorilor declanşatori astfel: 1. acţiune asupra unor indivizi posesori de anomalii genetice care predispun la apariţia bolii. 2. răspunsul constă în producerea unei inflamaţii acute cu reacţie bronhomotorie hiperkinetică mediată vagal direct sau ca urmare a produselor eliberate de activarea rapidă şi degranularea mastocitară: eliberarea de histamină determină bronhoconstricţie, vasodilataţie şi hipersecreţie. Eliberarea de citokine preformate (IL4, IL5, IL6 şi GM-CSF) iniţiază recrutarea şi activarea de limfocite Th2 (care amplifică reacţia) şi eozinofile şi sintetizează mediatori

APARATUL RESPIRATOR

lipidici care prin fosfolipaza A2 eliberează acidul arahidonic substratul producţiei de eicosanoizi mastocilari şi a cisteinil-leucotrienelor. Toate reacţiile determină bronhoconstricţie, vasodilataţie şi hipersecreţie de mucus. La 6-9 ore de la reacţia precoce inflamatorie, se constituie aspectul inflamator tipic al reacţiei declanşate de citokinele mastocitare constând în recrutare şi activare importantă de limfocite, eozinofile, bazofile, neutrofile cu predominenţă limfocitară şi eozinofilică. Eliberarea de noi citokine de către celulele activate amplifică fenomenul inflamator şi hiperreactivitatea bronşică. 3. inflamaţia cronică a căilor aeriene, prezentă în toate formele de astm, condiţionează prin severitate evoluţia bolii, este cu caracter difuz, în toată zona de ventilaţie şi chiar în alveole, este urmarea permanentizării inflamaţiei acute prin eliberarea de leucotriene şi are ca particularitate hipereozinofilia. Eozinofilele particularizează consecinţele inflamaţiei astmatice prin hiperproducţia de proteine toxice, necrozante tisulare (proteina bazică majoră, proteina cationică eozinofilică, peroxidaza eozinofilică şi neuropeptidaza eozinofilică) prin eliberarea de radicali liberi de oxigen, cisteinil leucotriene şi factori de creştere fibrogenici. Consecinţele sunt exprimate prin leziuni ale epiteliului traheobronşic ale peretelui în ansamblu cu dezvoltarea fibrozelor cicatriceale. Particular faţă de inflamaţia cronică a bronşitei cronice, în astmul bronşic domină populaţia limfocitară TCD4 helper faţă de CD8, iar leucotrienele sintetizate în exces determină amplificare şi între tinere a bronhoconstricţiei, vasodilataţiei, hipersecreţiei de mucus, a hiperreactivităţii căilor respiratorii, recrutare de noi eozinofile şi hiperplazie cu hipertrofie a musculaturii netede. 4. remodelarea căilor aeriene este rezultatul modificărilor produse de procesul inflamator cronic şi se amplifică în timp, dacă astmul nu este bine controlat terapeutic, determinând aspectul anatomopatologic. Structura peretelui traheobronşic se remodelează prezentând ca particularităţi: - hipertrofia şi hiperplazia musculaturii netede - hipertrofia glandelor secretorii de mucus (dar nu comparabil cu modificările din bronşita cronică) - colagenizarea pereţilor, în special sub membrana bazală - vasodilataţie±hipervascularizaţie subepitelială, cu exudaţie tisulară

ASTMUL BRONŞIC

- infiltrat inflamator în structura pereţilor bronşici, cu dominanţă eozinofilică şi limfocitară. Modificările cronice ample sunt responsabile de constituirea caracterului obstructiv cronic, în evoluţia bolii pe acest teren aparând noi episoade reversibile. Ca urmare a remodelării peretelui traheobronşic, prin procesul inflamator cronic, se produce constituirea unui sindrom obstructiv cu evoluţie mai mult sau mai puţin rapidă spre modificarea debitelor expiratorii, în funcţie de tratamentul iniţiat. Particularitatea, în raport cu alte tipuri de patologie obstructivă cronică, este determinată de existenţa variabilităţii obstrucţiei prin componenta de hiperreactivitate traheo-bronşică, cu reversibilitatea posibil spontan sau sub bronhodilatatoare. Această dinamică a calibrului căilor respiratorii se poate obţine la stimuli variaţi (metacolină, histamine, adenozină) la concentraţii inhalatorii sub un nivel prag (ex: VEMS scade peste 20% la concentraţie de metacolină sub 8mg/ml), mecanismul fiind incomplet cunoscut. În timp se constituie un fond cronic de hiperinflaţie, cu creşterea volumului rezidual şi scăderea capacităţii vitale. Obstrucţia căilor aeriene perturbă ventilaţia şi ca urmare raportul ventilaţie/perfuzie cu posibilitatea apariţiei hipoxemiei. În obstrucţiile severe se poate produce sindromul de hipoventilaţie alveolară, în care presiunea O2 alveolar scade sub 70 mmHg declanşând hipertensiunea arterială pulmonară (prin reflex von Euler-Liljes trand) şi modificarea presiunii arteriale a gazelor sanguine cu Pa O2 sub normal (90±5 mmHg), Pa CO2 peste valori normale(40±2 mmHg) şi scaderea ph sg (N=7,4±0,02). Deoarece stările obstructive severe sunt pasagere, reversibilitatea permite diagnosticul diferenţial cu bronşita cronică obstructivă, iar semnele de supraîncărcare ale cordului drept dispar, deci comportamentul este dominant de tip cord pulmonar acut, rar şi numai în forme grave de astm, putându-se realiza, cu mijloacele terapeutice actuale, aspectul de cord pulmonar cronic. Ca urmare, în astmul bronşic, cu crize pasagere de sindrom de hipoventilaţie alveolară, nu se iniţiază mijloacele compensatorii întâlnite în bronşita cronică obstructivă. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv de astm bronşic îi sunt necesare etape de rezolvare ale unor componente cu importanţă în afirmarea prezenţei bolii, ale severităţii acesteia, ale circumstanţelor de producere sau agravare, eventual disocierea de aspecte patologice asemănătoare.

APARATUL RESPIRATOR

a. Clinic Diagnosticul pozitiv clinic se bazează fie pe o anamneză minuţioasă la pacientul prezentat la consultaţie între crize, fie pe observaţia directă a evoluţiei crizei la pacientul în discuţie. Simptomele cele mai frecvente sunt reprezentate de: - dispneea inspiro expiratorie, cu caracter brusc instalat, obstructivă, care determină starea de panică - wheezing-ul (respiraţia şuierătoare, predominant expiratorie), se aude cu diferite tonalităţi - senzaţia de constricţie toracică (opresiune toracică) însoţeşte traheobronhoconstricţia şi poate crea dificultăţi de diferenţiere de angina pectorală - tusea, iniţial seacă, chinuitoare, spre sfârşitul crizei permite eliminarea unor cantităţi mici de spută cu aspect “perlat” (mici grămăjoare translucide de mulaje bronşice ale secreţiilor) sau chiar purulent sau hemoptoic (rezultat al inflamaţiei şi/sau al infiltraţiei tisulare cu eozinofile necrozante) La examenul obiectiv al pacientului se remarcă anxietatea, toracele hiperinflat, hipersonor cu ascultaţie dominată de sibilante prin bronhoconstricţie şi mai puţin ronflante (prin hipersecreţie). De menţionat că simptomele pot fi prezente în proporţie variabilă, de intensitate variabilă la acelaşi pacient şi cu revesibilitate variabilă ca timp, spontan sau sub tratament. Declanşarea poate fi produsă de expunerea la factori cauzali sau declanşatori, care trebuie analizaţi şi evitaţi. Simptomele pot fi recurente, la câteva zile sau în cursul unei zile, pot fi diurne sau nocturne. Cele dominante nocturne, produse spre dimineaţă, au substrat inflamator cronic important şi determină exacerbarea iritaţiei vagale. În formele severe de astm, cu dispnee continuă, se pot produce exacerbări variabile, caracteristice bolii. În literatură se discută 2 entităţi cu semnificaţie de gravitate: 1. astmul bronşic instabil; poate surveni oricând, în orice stadiu de evoluţie al bolii şi are ca particularitate de exprimare următoarele criterii: - creşterea frecvenţei crizelor, posibil pluricotidiene - sensibilitate mai mică a crizelor la bronhodilatatoarele obişnuite - variaţii diurne mari ale obstrucţiei bronşice, cu PEF≥30% - agravare în zori a obstrucţiei

ASTMUL BRONŞIC

- agravare progresivă a obstrucţiei apreciată prin măsurarea PEF - creşterea progresivă a consumului de β2agonişti chiar dacă pacientul nu se alertează şi işi continuă activitatea 2. astmul supraacut; se poate declanşa brusc, cu evoluţie spre asfixie, mai ales la sexul masculin, sub 30 ani şi cu funcţie respiratorie puţin afectată anterior. Factorul declanşator poate fi stresul, o expunere alergenică importantă, administrarea de AINS, rar o infecţie respiratorie Semnele de gravitate care trebuie monitorizate în evoluţia astmului sunt reprezentate de: - semne respiratorii: polipnee peste 30/min, dificultate în vorbire şi la tuse (tusea are o componentă expiratorie), cianoză, torace hiperinflat, dar cu tăacere ascultatorie, deşi musculatura respiratorie este vizibil suprasolicitată - semne hemodinamice: tahicardie > 120/min, posibil puls şi TA paradoxale - semne neuropsihice: anxietate, agitaţie,comă - semne biologice: PaCO2 ≥ 40 mmHg cu PaO2 scăzută Ventilaţia asistată a pacientului se impune când survin: tulburări de conştienţă până la comă, perturbarea dinamicii ventilatorii cu aspect paradoxal, cu pauze şi oprire şi hipercapnie cu Pa CO2 ≥ 50 mmHg. b. Explorări praclinice Spirometria este necesară pentru evaluarea prezenţei bolii, a severităţii, a evoluţiei şi a răspunsului terapeutic. Sindromul obstructiv al astmului bronşic este definit prin: - modificarea indicelui de permeabilitate bronşică Tiffeneau = raportul Volum Expirator Maxim în prima secundă / Capacitatea Vitală Forţată X 100, care scade sub 70% (chiar dacă CVF se poate menţine normală sau scade, VEMS fiind scăzut discordant şi variabil). Capacitatea Pulmonară Totală poate fi normală sau scade, dar Volumele Reziduale cresc. Reversibilitatea obstrucţiei, componenta diagnostică, se obiectivează, de obicei, prin administrarea unui β2 agonist inhalator, cu durată scurtă de acţiune. În formele obstructive severe, aparent cu obstrucţie fixa, probele se pot efectua sub tratament cu corticosteroizi orali (0,5mg/kg corp/zi) 7-14 zile. Scăderea VEMS şi variabilitatea obstrucţiei constituie criterii de clasificare a severităţii astmului.

APARATUL RESPIRATOR

La pacienţii asimptomatici, hiperreactivitatea traheobronşică se testează cu bronhoconstrictoare ca metacolina sau histamine, ţinând cont că poate fi prezentă şi în alte situaţii decât astmul (ex spasmofilia). Un parametru util şi uşor de folosit în aprecierea obstrucţiei dinamice este PEF (peak expiratory flow = debitul expirator instantaneu de vârf). Se realizează cu un dispozitiv portabil numit peakflowmetru şi permite monitorizarea pacientului în spital sau la domiciliu. Variabilitatea zilnică a PEF peste 20% este în favoarea diagnosticului de astm şi se calculează după formula: PEFmax-PEFmin/PEFmax+PEFmin/2 Radiografia toracică este necesară mai ales la prima evaluare pentru a obiectiva comorbidităţi posibil agravante sau pentru a exclude alte cauze de obstrucţie. Consultul ORL este necesar pentru aprecierea existenţei polipozelor sau sinuzitelor, poate evidenţia o rinită atrofică alergică sau alte cauze de obstrucţie. Explorarea radiologica digestiva poate evidenţia prezenţa unui reflux gastroesofagian, care însoţeşte frecvent astmul sau care poate determina probleme de diagnostic diferenţial pentru simptomele tusive nocturne. Explorarea alergologică confirmă existenţa sensibilizării la un alergen şi se poate realiza prin testare cutanata (prick test) sau prin determinarea serologică a IgE specifice (RAST). Alte explorări utile sunt şi: - analiza sputei: pentru astmul bronşic alergic tipic, sputa este bogată în eozinofile şi produse de degradare ale acestora: cristale Charcot-Leyden, spirale Curschmann, precum şi detritusuri proteice celulare (corpii Creola). În caz de suprainfecţie se vor evidenţia germenii patogeni responsabili de agravare; - sângele periferic: în astmul bronşic alergic se evidenţiază hipereozinofilie şi exces de IgE (cu posibilităţi de măsurare cantitativă, dar şi calitativă); - presiunea arterială a gazelor sanguine este criteriu de monitorizare şi/sau terapie în stările astmatice grave; - explorarea cardiacă: în stările grave obiectivează prin ECG tahicardie şi/sau modificările reversibile ale unui cord pulmonar acut exprimate prin aspect S mare în DI, unda Q mare în D III, cu unde T negative în DIII,V1, V2,V3 şi tulburări de conducere pe ramul drept.

ASTMUL BRONŞIC

La orice pacient astmatic, posibilitatea unor comorbidităţi cardiace creşte cu vârsta şi trebuie evaluate şi tratate CLASIFICARE Simptomele clinice şi explorările efectuate înainte de tratament clasifică astmul bronşic în următoarele trepte de severitate: 1. Stadiul 1: astm intermitent - simptome intermitente < 1 pe săptămână - exacerbări severe de la câteva ore la câteva zile, posibile - simptome nocturne < 2 pe lună - între crize este asimptomatic cu funcţie respiratorie normală - VEMS şi PEF ≥ 80% din valorile teoretice, cu variabilitate < 20% 2. Stadiul 2: astm persistent uşor: - simptome > 1 data pe săptămână, dar < 1 dată pe zi - exacerbări care pot influenţa activitatea şi somnul - simptome de astm nocturn > 2 ori pe lună - VEMS sau PEF ≥ 80% din teoretic, cu variabilitate 20-30% 3. Stadiul 3: astmul persistent moderat: - simptome cotidiene - exacerbări care pot influenţa activitatea şi somnul - simptome de astm nocturn >1 dată pe săptămână - necesar de utilizare zilnică de beta 2 agonişti inhalatori cu durată scurtă de acţiune -VEMS sau PEF între 60-80% din teoretic cu variabilitate >30% 4. Stadiul 4: astm persistent sever: - simptome permanente de dispnee obstructivă - exacerbări frecvente - simptome nocturne frecvent - activităţi fizice limitate - VEMS sau PEF30% Diagnostic diferenţial Cele mai importante probleme de diagnostic diferenţial se pun cu patologia obstructivă:

APARATUL RESPIRATOR

- bronşita cronică obstructivă: are dovada evoluţiei cronice cu simptome dominante de tip hipersecretor (tuse cu expectoraţie abundentă, ascultator pulmonar ronflante) şi nu prezintă variabilitate dinamică a obstrucţiei; - bronşiectaziile: produc disfuncţie ventilatorie mixtă, fără variabilitate şi tusea cu expectoraţie abundentă, purulentă, tranşează diagnosticul, chiar în absenţa unor investigaţii imagistice; - aspiraţia de corpi străini: determină obstrucţie brusc instalată, fixă, cu dezvoltarea atelectaziei în zona subiacenta bronşiei obstruate; - laringitele acute sau cronice: determină disfuncţie inspiro-expiratorie, cu dispnee dar examenul ORL este sugestiv; - cancerul bronhopulmonar: dezvoltă obstrucţie pulmonară, lobară sau segmentară, cu localizarea simptomelor şi modificărilor la examenul clinic, de obicei pe teren bronşitic, iar explorarea radiologică şi endoscopia bronşică diferenţiază diagnosticul; - tromboembolismul pulmonar: în episoadele tromboembolice severe sau medii pot apărea simptome clinice similare crizei de astm, dar survin în context clinic sugestiv tromboemboligen, pot apare hemoptizii, biologic există markeri specifici şi explorarea scintigrafică pulmonară de perfuzie obiectivează cauza obstrucţiei tranzitorii a căilor respiratorii determinate de patogenia obstrucţiei vasculare pulmonare. Pentru celelalte simptome astmatice, diagnosticul diferenţial se poate face cu: - tusea cronică determinată de alte cauze, în special din patologia ORL sau chiar ca efect secundar al unei medicaţii (ex inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei); - refluxul gastroesofagian; însoţeşte frecvent astmul bronşic, dar izolat, poate determina crize tusive nocturne; - insuficienţa cardiacă: asociază dispneea, dar fără componenta obstructivă dinamică, şi, posibil, tusea iritativă. Explorarea cordului delimitează diagnosticul şi este necesar să se ţină cont ca la pacienţii vârstnici patologia poate fi intricată şi necesită particularizări diagnostice şi terapeutice; - sindroamele hipereozinofilice, indiferent de etiologie, pot evolua cu infiltrate pulmonare labile, cu poliserozite şi simptome respiratorii, inclusiv hemoptizii;

ASTMUL BRONŞIC

- colagenoze: vascularita Churg-Strauss determină simptome dispneizante de tip astmatic, dar în cadrul unor atingeri vasculare sistemice şi cu modificări radiologice pulmonare infiltrative difuze; - hiperventilaţia anxioasă, spasmofilică sau metabolică (acidoza renală, diabetică sau toxică) nu se însoţeşte de perturbarea timpilor respiratori ca în astm şi ascultator pulmonar nu există modificări. Complicaţii Prin evoluţie, astmul bronşic poate determina, aşa cum s-a menţionat, exacerbări severe cu necesar terapeutic particular. În cursul acestor exacerbări se pot constitui episoade de cord pulmonar acut, reversibile terapeutic. O complicaţie rară, dar posibil mortală este instalarea unui pneumotorax secundar hiperinflaţiei severe pulmonare. Terapia actuală face mai puţin probabilă evoluţia astmului spre cord pulmonar cronic, iar în aceste circumstanţe este greu de diferenţiat, chiar anamnestic, de evoluţia unei bronşite cronice obstructive. Se recunoaşte faptul că este posibil ca la vârste avansate, astmul bronşic să coexiste cu bronşita cronică obstructivă. Diagnosticul diferenţial sau de departajare al entităţilor este dificil şi mai puţin important linia terapeutică acoperind ambele situaţii. În astmul bronşic atopic s-a semnalat posibilitatea ca hipereozinofilia să determine apariţia de hemoptizii sau chiar pleurezii cu eozinofile. Medicaţia folosită în astmul bronşic poate determina complicaţii mai ales la supradozaj, după cum se va semnala la capitolul terapia astmului. Decesul în formele severe este mai rar semnalat şi se produce în special la extreme de vârstă. Pentru persoanele cu comorbidităţi, în special cardiovasculare, crizele de astm pot fi imprevizibile ca severitate şi evolutie. PROGNOSTIC Mijloacele terapeutice actuale acoperă toate modificările patogenice ale astmului bronşic, cu excepţia celor genetice, ceea ce permite exprimarea unui optimism mai bine justificat privind evoluţia bolii, impactul acesteia asupra persoanei şi a societăţii. Chiar în aceste condiţii este bine să se ţină cont de faptul că există chiar la aceeaşi persoană o componentă imprevizibilă, cu posibile modificări bruşte ale simptomelor, ale gravităţii crizelor şi ale consecinţelor prognostice. În Franţa, în anul 2006, când prevalenţa a fost considerate a fi

APARATUL RESPIRATOR

6,7%, s-au înregistrat 1038 decese prin astm bronşic, din care 64 cazuri la persoane sub 45 ani. STRATEGIA TERAPEUTICĂ Tratamentul astmului bronşic cuprinde mai multe aspecte practice, putând fi discutate ca şi la alte patologii posibilităţi profilactice şi terapia propriuzisă privind intervenţia la toate etapele cunsocute ca fiind perturbate. a. Non farmacologică 1. Profilaxia primară, constând în iniţierea măsurilor aplicate pentru reducerea riscului de apariţie a bolii la populaţia generală şi în special la cei cu risc crescut, din familii cu astm bronşic. Pot fi utile măsurile: - întreruperea fumatului în timpul sarcinii sau a fumatului în prezenţa copiilor mici- s-a afirmat o mai bună protecţie a copiilor alăptaţi la sân, mai ales la famiile de atopici - nu se recomandă evitarea alergenilor alimentari a căror acţiune nu a fost dovedită în timpul sarcinii, pentru a nu produce carenţe alimentare - nu este utilă evitarea vaccinarilor din perioada copilăriei la copii din familiile cu risc - ar putea fi utile, dar fără dovezi ferme unele măsuri ca: - evitarea expunerii la aeroalergeni la sugari şi copii mici - folosirea unor formule de lapte praf pe bază de soia - stategii de diversificare a alimentaţiei sugarilor în familii cu risc - folosirea de probiotice în timpul sarcinii - imunoterapia cu alergene polenice la copii cu rinita alergică 2. Profilaxia simptomelor şi exacerbărilor astmului presupune o identificare bună a factorului declanşator sau responsabil de exacerbare cu iniţierea unor măsuri adecvate de evitare sau înlăturarea acestuia. Pentru profilaxia expunerii la aeroalergenii domestici se recomandă: - utilizarea de materiale textile impermeabile pentru lenjerie şi obiectele moi din încăperile de locuit ale pacienţilor alergici la acarieni - spălarea lenjeriei la temperaturi înalte - reducerea umidităţii din încăperi sub 50% (valabil pentru acarieni şi mucegaiuri) - îndepărtarea obiectelor ce acumulează praful, inclusiv a jucăriilor

ASTMUL BRONŞIC

- curăţarea pereţilor de mucegai - folosire de aspiratoare cu filtre duble sau cu apă - îndepartarea animalelor de casă, deratizare, dezinsecţie - menţinerea spaţiilor de locuit închise în perioadele cu concentraţie mare de aeroalergeni de exterior (polen) - evitarea fumatului - evitarea eforturilor de către astmatici în perioadele reci şi uscate sau cu poluare intensă (ex: ceaţă, vânt, praf) - evitarea aditivilor alimentari dovediţi a fi implicaţi (ex: sulfiţii) - evitarea AINS la cei cu intoleranţă - imunizările antigripale sau antipneumococice nu agravează astmul, dar eficienţa poate fi diminuată de corticoterapie - reducerea greutăţii corporale este utilă la toţi astmaticii supraponderali - se recomandă tratamentul corect ORL al rinosinuzitelor şi polipilor. Imunoterapia poate fi utilă la pacienţii cu senzibilizare dovedită la un aeroalergen prin teste cutanate pozitive, dar numai sub supravegherea unui specialist în domeniu şi folosind extracte alergenice standardizate. Eficienţa este maximă la pacienţii cu monosensibilizare şi se pot folosi metode de aplicare subcutanată, iar în unele ţări şi aplicare sublinguală. b. Farmacologică Aceasta cuprinde medicaţia de control a astmului bronşic administrată zilnic şi pe termen nelimitat, pentru menţinerea statusului optim posibil al pacientului şi medicaţia de salvare, necesară în reducerea exacerbărilor astmatice. Medicaţia de control a astmului La ora actuală sunt posibile intervenţii la toate nivelurile responsabile de declanşarea şi menţinerea bolii cu excepţia intervenţiei la nivel genetic. Scopul este de a preveni instalarea remodelării traheobronşice responsabile de simptomele cronice, de a restabili funcţia ventilatorie care sa permită activităţi normale sau cât mai apropiate de normal, de a evita exacerbările sau complicaţiile şi de a controla efectele secundare ale medicaţiei necesare. În tratamentul de fond al astmului bronşic sunt utilizate următoarele grupe de medicamente: 1. Tratamentul protector faţă de alergeni=stabilizatori de membrană mastocitară =cromone: acţionează împiedicând eliberarea de mediatori

APARATUL RESPIRATOR

prin degranulare mastocitară şi au utilitate în toate formele de astm, inclusiv la gravide, copii, astm la efort sau la AINS. Cele mai folosite substanţe sunt: - cromoglicatul de sodiu (“Intal” sau “Lomudal”) o capsulă de 20mg inhalată (prin Spinhaler) la 4-6 ore - nedocromilul sodic (“Tilade”) – în acelaşi mod - Ketotifenul (“Zaditen”): tablete orale de 1 mg, cu necesar de 2mg  8mg/zi: preparatul are acţiuni complexe realizând şi inhibiţie de fosfodiesterază, inhibiţie de canale calciu şi refacerea receptivităţii β receptorilor la beta agonişti, deci contribuie la bronhodilataţie şi combaterea tahifilaxiei. Ca efecte secundare se semnalează uscăciunea mucoaselor şi somnolenţa.

2. Tratamentul cu beta2 agonişti Beta2 agoniştii sunt medicaţia de control a bronhomotricităţii cu cea mai largă utilizare în astmul bronşic atât în controlul bolii cât şi ca medicaţie de salvare. Toate produsele sintezei din gama medicaţiei simptomimetice utilizate în terapie au efecte benefice asupra aparatului respirator. Dovada o constituie grupul simpatomimeticelor neselective (adrenalina) utilizate în resuscitare cardiacă. Toate derivatele de norepinefrină şi epinefrină utilizate pentru cord sunt benefice şi pentru aparatul respirator. Din grupul simpatomimeticelor semiselective, în prezent se mai găseşte isoprenalina utilizată şi în administrări orale sub denumirea “bronhodilatin” cp de 10 mg, uz sublingual, la 4-6 ore, dar în medicaţia actuală s-a comutat pe tratamentul tulburărilor de conducere cardiace tranzitorii. Pentru patologia aparatului respirator se utilizează simpatomimeticele (beta2 agonişti) selective, clasificate după durata de acţiune astfel: - durată scurtă de acţiune = 6 ore: salbutamolul (“ventolin” sau “albuterol”) şi terbutalina (“bricanil”) = cele mai utilizate produse pe cale inhalatorie; Salbutamolul poate fi folosit şi în uz parenteral în doza de 0,1-0,2 mg/kg/min, cu dublarea dozei la fiecare 15 min până la 1mg/kg/min, în formele de astm acut grav; există posibilitatea folosirii parenterale şi pentru terbutalina, iar în uz oral se pot folosi ambele preparate, dar cu efecte secundare importante

ASTMUL BRONŞIC

- durata medie de acţiune - 12 ore: salmeterol (“serevent”) şi formoterolul (“foradil”), se utilizează inhalator ca alternativa cea mai eficientă de control a bolii, cu doze uzuale de 50 mg x2/zi pentru salmeterol şi 5 mgx2/zi pentru formoterol. Cel mai frecvent se combină cu corticoizi inhalatori. Preparatele sunt considerate ca betaagonişti cu durată lungă de acţiune (în literatura de specialitate: BADLA sau LABA), deoarece nu s-a autorizat tratamentul cu beta agonişti cu acţiune de 24 ore în astmul bronşic; - durată lungă de acţiune = 24 ore: maleatul de indacaterol (“onbrez”) = utilizare recomandată de ghiduri numai pentru bronşita cronică obstructivă, ca urmare a potenţialului simpatomimetic incomplet cunoscut. Efectele benefice ale acestor preparate constă în bronhodilataţie, vasoconstricţie cu reducerea exudării plasmatice, uscarea secreţiilor bronşice, activarea dinamicii muco-ciliare şi pot fi utili în toate formele patogenice de astm. Efectele adverse se realizează prin supradozaj, mai ales în utilizarea inadecvată a dispozitivelor inhalatorii şi se recunosc prin hipersimpaticotonie: tahicardie, tulburări de ritm, HTA, tremurături ale extremităţilor, hiperglicemie, hipersudoraţie, agitaţie. Pe termen lung utilizarea determină tahifilaxie, motiv pentru care se preferă asocierea cu corticoizi inhalatori şi evitarea utilizării dozelor mari, mai ales la preparatele cu acţiune scurtă (6 ore). 3. Anticolinergicele inhalatorii: bromura de ipratropium (“atrovent”) cu durata de acţiune până la 12 ore şi bromura de tiotropium (“spiriva”) cu durata de acţiune 24 de ore. Aceste preparate inhibă receptorii colinergici muscarinici şi se utilizează mai mult în combinaţie cu alte proceduri în terapia de salvare sau la cei cu intoleranţă la beta2 agonişti. Sunt preparate de uz inhalator şi nu au efecte secundare remarcabile. 4. Metilxantinele Teofilina este primul alcaloid extras din frunze de ceai, ulterior obţinut prin sintezaca şi teofilin-etilen – diamina = aminofilina = miofilin sau enprofilina. Mecanismul de acţiune este complex, parţial cunoscut, cu dominantă pe inhibiţia fosfodiesterazei, deci creşterea AMCc celular, cu efecte simpatomimetice. Este şi antagonist al receptorilor adenozinici. În ansamblu, toate preparatele determină un cumul de efecte benefice ameliorând contracţia diafragmatică, activând clearance-ul mucociliar şi stimulând centrul respirator; cresc contractilitatea cardiacă şi au efect diuretic.

APARATUL RESPIRATOR

Dozele optime eficiente trebuie să realizeze o concentraţie serică de 515 mg/l a aminofilinemiei. Deoarece se găsesc numeroase forme de prezentare farmaceutică, se recomandă ca în administrarea orală să fie folosit miofilinul în doze de 10-13 mg/kg, dar nu mai mult de 900 mg/zi (atenţie la durata de acţiune), iar în uz parenteral se vor administra 5 -max. 10 mg/kg. Metabolizarea hepatica şi interferenţele medicamentoase ale preparatelor fac necesară ajustarea dozelor: - scădere la hepaticii cronici, consumatorii de cafea, ceai sau pe durata tratamentului cu macrolide ori clindamicină - creşterea dozei la fumători şi utilizatori de inductori enzimatici hepatici (rifampicina, fenobarbital) Efectele secundare de supradozaj sunt de tip simptomimetic. Utilizarea metixantinelor în astmul bronşic este recomandată pentru control. 5.Corticoterapia În astmul bronşic, corticosteroizii reprezintă cea mai eficientă medicaţie de control a procesului definitoriu al inflamaţiei. Intervin prin blocarea sintezei moleculelor proinflamatorii dar şi prin stimularea beta2 receptorilor. Efectele benefice imediate şi pe termen lung au determinat utilizarea abuzivă, timp de decenii a corticoterapiei orale, ceea ce a permis evidenţierea multiplelor efecte secundare. Ca urmare s-a accelerat sinteza de corticoizi performanţi, cu efecte secundare minime şi s-au introdus în terapia pe termen lung corticoizii topici, inhalatori, cu eficienţă maximă în astmul bronşic şi efecte secundare minime, locale, reprezentate de candidoza orofaringiana sau disfonie (efecte reversibile). Corticoizii orali cei mai folosiţi sunt prednisonul, prednisolonul, metil prednisolonul (cu cele mai reduse efecte secundare), triamcinolonul. Dozele echivalente de prednison, semnalate în literatură, se referă la calculul raportului: Prednison 5 mg = prednisolon 5 mg = metilprednisolon 4 mg = triamcinolon 4 mg. Recomandarea este de utilizare a 0,5mg-1mg/kg/zi prednison sau echivalente. Pentru uz parenteral se folosesc hemisuccinatul de hidrocortizon (echivalenţa 5 mg = 1 mg prednison) şi metiprednisolonul (“solumeterol”), în doze dependente de severitatea crizelor astmatice.

ASTMUL BRONŞIC

Cei mai folosiţi corticoizi, şi de altfel, medicaţia esenţială în controlul astmului, sunt cei inhalatori aşa cum sunt figuraţi în tabelul 1. Tabelul I. Corticoizii folosiţi în controlul astmului Preparat Doza mica: Doza medie: Doza mare: μg/zi μg/zi μg/zi Beclometazona 200-500 500-1000 1000-2000 dipropionat”Becatide” Fluticazona 100-250 250-500 500-1000 propionat”Flixotide” Budesonid”Pulmicort” 200-400 400-800 800-1600 Ciclesonida 80-160 160-320 320-1280 Mometazona furoat 200-400 400-800 800-1200 În practică se folosesc combinaţii de beta2 agonişti cu corticoizi inhalatori în doze variabile. Cele mai utile preparate sunt: “Seretide”=salmeterol 50µg+fluticazona 100,250 sau 500µg “Symbicort”=formoterol 4,5 sau 9μg+budesonid 160 sau 320 μg De menţionat faptul că pentru corticoterapia orală pe termen scurt, necesară în controlul crizelor de astm, întreruperea dozelor administrate 7-14 zile, se poate face brusc, fără efecte secundare. 6. Inhibitorii receptorilor de leucotriene Medicaţia a fost descoperită din 1990, dupa ce în 1982 s-a luat premiul Nobel pentru descoperirea leucotrienelor. Acest pas a fost esenţial deoarece medicaţia determină atât blocarea lipooxigenazei care induce formarea leucotrienelor din acid arahidonic, cât şi inhibiţia receptorilor de leucotriene. Eficienţa este dovedită prin blocarea răspunsului inflamator tardiv la alergeni, reducerea bronhospasmului tardiv (deşi se obţin rezultate benefice şi în astmul la efort sau la aspirină), reducerea hipereozinifiliei. Medicaţia cea mai utilizată este reprezentată de montelukast sodic (“Singulair”) cp 5 mg/zi la copii sub 14 ani şi cp 10 mg/zi la adulţi, zafirlukast cp 20 mgx2/zi, zileuton cp 600 mg x4/zi, pranlukast. Efectele secundare sunt minime cu posibilă citoliză hepatică şi pot inhiba metabolismul anticoagulantelor orale.

APARATUL RESPIRATOR

Toate grupele terapeutice discutate au recomandări de utilizare în trepte progresive, în funcţie de stadializarea severităţii astmului bronşic (efectuată în afara complicaţiilor şi înainte de orice tratament). Astfel: - stadiul I: astm intermitent: nu necesită tratament de fond, dar înainte de expunere la alergeni sau înainte de efort se poate folosi inhalare de beta2 agonişti selectivi cu acţiune scurtă, sau cromone, - stadiul II: astm persistent uşor: tratament de fond cu corticoizi inhalatori în doze mici-moderate şi alternativ: cromone, anti-leucotriene, teofilină retard, - stadiul III: astm persistent moderat: tratament de fond cu corticoizi inhalatori doză medie-mare şi beta2agonişti cu acţiune prelungită. Alternativ: doze suplimentare de glucocorticosteroizi inhalatori, antileucotriene, teofilină retard, - stadiul IV: astm persistent sever: tratament de fond cu corticoizi inhalatori în doze mari asociaţi cu beta2 agonişti inhalatori cu durată lungă de acţiune asociate cu antileucotriene, teofilină retard şi la nevoie glucocorticosteroid oral pe termen lung, în doze echivalente de prednison pornind de la 0,4-1 mg/kg cu scădere progresivă până la doza minimă de control optim. În acest stadiu se poate folosi tratamentul cu anti IgE specifice (“OMALIZUMAB”). La toate treptele sunt aplicabile măsurile terapeutice non farmacologice. De asemeni, la fiecare treaptă de tratament, se menţine terapia iniţială de control minim 3 luni, apoi se testează reducerea progresivă până la obţinerea dozelor minime necesare controlului. Medicaţia de salvare a astmului bronşic. În acest tip se includ toate măsurile necesare remisiunii exacerbărilor severe sau ale astmului acut grav. 1. Tratamentul exacerbărilor severe necesită: - oxigenoterapie pentru corectarea hipoxemiei - administrarea repetată a beta2 agoniştilor cu durată scurtă de acţiune, eventual asociaţi cu anticolinergice (anticolinergicele inhalatorii pot fi utilizate izolat la cei cu contraindicaţii de la beta2 agonişti) . - administrare de corticoizi sistemici, în doze echivalente de prednison de 0,5-1 mg/kg/zi, timp de 8-10 zile, fără a fi necesare precauţii dietetice şi fiind posibilă întreruperea bruscă.

ASTMUL BRONŞIC

2. Tratamentul astmului acut sever se iniţiază la pacienţii cu indicatori de risc ai severităţii obstrucţiei şi cu factori de risc pentru deces: - obstrucţie severă cu sindrom de hipoventilaţie alveolară: PaO2 scăzută şi PaCO2 crescută - istoric de exacerbări severe sau de ventilaţie asistată în unitate de terapie intensivă - repetate spitalizări pentru astm în ultimul an - consum crescut de beta2 agonişti (peste 2 flacoane pe lună) - tratament cronic cu corticoizi orali sau sevraj cortizonic recent - comorbidităţi importante sau status socioeconomic precar, fără tratament corect la domiciliu. La aceste pacienţi se impune spitalizarea şi se iniţiază tratament cu: - beta2agonişti inhalatori cu acţiune scurtă în doze mari administrate eventual prin nebulizare: salbutamol sau terbutalină 5 mg/2ml în 15 minute şi reluată administrarea la fiecare 20-30 minute cu control PEF înainte de fiecare administrare (răspuns bun = PEF > 80% din valoarea cea mai bună avută înainte de criză menţinută 3-4 ore). - oxigenoterapie 3-4 l/min: se poate folosi ca vector la nebulizari - corticosteroizi sistemici: de preferat –“SOLU-MEDROL” 60-80 mg x3/zi i.v, cu continuare orală în dozele folosite la crize de astm sever (doze echivalente de prednison) - nebulizări cu anticolinergice: bromura de ipratropium 0,5mg /2ml; posibila asociere cu beta2 agonişti - antibioterapie la pacienţii cu agravări infecţioase (obligatoriu se va testa alergia la preparat) - hidratare abudentă: aproximativ 3l/24h - controlul electroliţilor: atenţie la hipoK realizată în hipoxemii. Se recomandă ca la fiecare 2 ore să se aprecieze evoluţia prin măsurarea PEF. La 4 ore se face o nouă evaluare a pacientului şi dacă răspunsul nu este favorabil se reia administrarea de beta2 agonişti i.v (cu seringa automată, electrică): salbutamol 0,1-0,2 mg/kg/min, cu dublarea dozei la fiecare 15 minute, până la maxim 1 mg/kg/min cu controlul ritmului cardiac şi al TA. Dacă nici această procedură nu ameliorează starea pacientului se practică intubarea şi ventilarea mecanică.

APARATUL RESPIRATOR

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. XXX GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA MANAGEMENT and PREVENTION-revised 2014, visit the GINA website at www.ginasthma.org 2. BOOK des ECN, redactor Laurent Karila, Editura Medicala Universitara”Iuliu Hatieganu”, 2011,p 151-157 3. Pneumologie, redactor: Miron Alexandru Bogdan, Editura Universitara ”Carol Davila”, Bucuresti, 2008, p224-246 4. Terapeutica medicală, redactori Gabriel Ungureanu, Maria Covic, Editura Polirom, 2000 5. Tratat de Medicină Internă, Aparatul respirator, redactor Radu Paun, Editura Medicala, Bucuresti, 1983, p257-301

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ CONSIDERAŢII GENERALE Boala pulmonară cronică obstructivă (BPOC) a devenit o problemă îngrijorătoare din punct de vedere socio-economic pentru sistemele de sănătate atât la nivel mondial cât şi naţional prin creşterea vertiginoasă a prevalenţei morbidităţii şi mortalităţii. La nivel mondial se estimează peste 600 de milioane de pacienţi cu BPOC, reprezintând a 5-a cauză de mortalitate în lume. Boala este mai frecventă la bărbaţi decât la femei, dar date recente arată o creştere a prevalenţei în rândul femeilor ca urmare a răspândirii obiceiului fumatului, uneori chiar de la vârste tinere. Se apreciază că, până în 2020, BPOC va deveni a treia cauză principală de deces în lume. Ţara noastră se află pe locul 3 în Europa ca rată a mortalităţii prin BPOC la bărbaţi. Exacerbările în BPOC au un impact negativ asupra evoluţiei bolii. În România, mai mult de 60% din pacienţii cu BPOC prezintă comorbidităţi, frecvent asociindu-se patologia cardiovasculară. DEFINIŢIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE Boala pulmonară cronică obstructivă a fost definită de Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) ca o boală ce poate fi prevenită şi tratată, fiind caracterizată prin limitarea fluxului de aer incomplet reversibilă. Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă şi asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule şi gaze nocive, în special la fumul de ţigară. Deşi afectează în principal plămânul, BPOC produce consecinţe sistemice importante. Termenul de BPOC sau bronhopneumopatie cronică obstructivă este folosit pentru a desemna pacienţii cu bronşită cronică şi/sau emfizem pulmonar, la care există o intricare a celor două entităţi, cu predominanţa uneia dintre ele. Bronşita cronică este definită ca prezenţa tusei cronice productive timp de cel puţin trei luni pe an, continuu sau intermitent, minimum doi ani consecu-

APARATUL RESPIRATOR

tiv, în absenţa altor cauze de tuse cronică. Nu este obligatorie limitarea fluxului de aer. Emfizemul pulmonar este definit prin dilatarea anormală, permanentă a spaţiilor aeriene distal de bronhiolele terminale asociată cu distrucţia pereţilor alveolari şi fără fibroză evidentă. Definiţia GOLD a BPOC nu mai face distincţia între bronşita cronică şi emfizem. Etiologia este multifactorială. Sunt implicaţi ca factori de risc: 1. Fumatul reprezintă cel mai important factor de risc pentru BPOC. Determină următoarele modificări la nivelul aparatului respirator:  alterarea mişcării cililor celulelor epiteliului respirator  hiperplazia şi hipertrofia glandelor mucosecretoare  inhibarea funcţiei macrofagelor alveolare cu creşterea susceptibilităţii la infecţii  scăderea tensiunii superficiale a surfactantului  eliberarea enzimelor proteolitice de către neutrofile  inactivarea antiproteazelor existente în mod normal în ţesutul pulmonar  creşterea rezistenţei la fluxul de aer prin bronhoconstricţie vagală prin stimularea receptorilor iritativi din submucoasă. Fumatul se cuantifică în pachete-an (PA) sau număr de pachete fumate pe zi x număr de ani de fumat. De exemplu, un pachet/zi timp de 20 ani reprezintă 20 PA. 2. Poluarea atmosferică predomină în zonele urbane şi în cele industrializate; printre factorii poluanţi se numără:  produsele chimice: insecticide, pesticide, dioxid de sulf, dioxid de azot, petrol, gaz, kerosen, produşi de curăţire/întreţinere de uz casnic  materialele de construcţie 3. Expunerea profesională:  industria siderurgică  industria minieră  industria materialelor plastice  industria chimică

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

4.

5.

6.

7.

8.

 industria textilă  zootehniştii, fermierii Infecţiile respiratorii frecvente cu floră variată (Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, rinovirusuri) reprezintă un factor predispozant în apariţia BPOC-ului, dar şi în producerea acutizărilor. Hiperreactivitatea bronşică se asociază cu diminuarea accelerată a VEMS (volum expirator maxim în prima secundă sau FEV1 =„forced expiratory volume in the first second”). Factorii genetici:  deficitul de α-1-antitripsină; nivelul seric normal al α1AT = 1,0– 2,5 g/l; α1AT este sintetizată la nivel hepatic, fiind cel mai puternic inhibitor al elastazei produsă de neutrofile, dar nu şi pentru cea produsă de macrofage; deficitul de α1AT este asociat cu dezvoltarea emfizemului panacinar, a bronşitei cronice, iar uneori şi a bronşiectaziilor. Statutul socio-economic: pauperitatea, nivelul educaţional precar, deficitul cantitativ şi calitativ nutriţional, locuinţele insalubre favorizează apariţia BPOC. Factorii meteorologici (ceaţa, frigul, smogul) agravează acţiunea factorilor etiologici; de asemenea alcoolismul, bolile hepatice sau renale cronice, diabetul zaharat pot agrava evoluţia BPOC.

PATOGENIE În patogeneza BPOC sunt implicate 3 mecanisme (Fig. 1): 1. Inflamaţia cronică: fumul de ţigară, precum şi ceilalţi factori de poluare produc microagresiuni repetitive asupra mucoasei bronşice necesitând intervenţia unor mecanisme reparatorii; sunt reţinute la nivelul peretelui bronşic macrofage activate; acestea eliberează factorul de necroză tumorală (TNF-α), interleukina 8, leucotriena B4 cu inducerea inflamaţiei neutrofilice. Neutrofilele secretă câteva proteinaze (elastaza, catepsina G, colagenaza – o metaloproteinază) ce contribuie la distrucţia parenchimului pulmonar şi hipersecreţia cronică de mucus. Limfocitele T CD8 participă la geneza BPOC prin eliberarea TNF-α producând citoliza şi apoptoza celulelor epiteliale alveolare.

APARATUL RESPIRATOR

Fig. 1. Mecanismele patogenice din BPOC

2. Dezechilbrul proteaze-antiproteaze (Fig. 2) explică distrugerea peretelui alveolar; catepsina, elastaza şi hidrolazele sunt cele mai active proteaze, fiind produse de PMN, macrofage, mastocite. α1AT, reactant de fază acută, este cel mai puternic inhibitor al elastazei. S-a observat că pacienţii cu un deficit de α-1antitripsină au o tendinţă crescută către apariţia emfizemului. Elastaza secretată de neutrofile este capabilă să digere plămânul, acest lucru fiind împiedicat de α1AT. De aceea, emfizemul apare în condiţiile unei activităţi proteazice crescute, pe fondul unui deficit de α-1-antitripsină.

Fig. 2. Mecanisme celulare în BPOC

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

3. Stresul oxidativ: formarea de oxidanţi în exces, sau cantităţi insuficiente de antioxidanţi conduce la apariţia stresului oxidativ. Fumul de ţigară este bogat în agenţi oxidanţi; la rândul lor PMN şi macrofagele activate produc molecule oxidante (peroxizi). Moleculele oxidante inhibă α1AT favorizând acţiunea proteazelor. Din punct de vedere anatomo-patologic BPOC afectează întreaga structură pulmonară (căile aeriene mari, căile aeriene mici, parenchimul pulmonar, vascularizaţia pulmonară). Căile aeriene mari. Principalele modificări de la acest nivel constau în hiperplazia şi hipertrofia glandelor producătoare de mucus situate în submucoasa căilor respiratorii mari, cartilaginoase. Mucoasa apare congestionată şi îngroşată, umedă, acoperită cu o importantă cantitate de secreţie mucoasă sau mucopurulentă. Indicele Reid, care exprimă raportul dintre grosimea stratului glandular şi grosimea peretelui bronşic între epiteliu şi cartilaj este mai mare de 0,4 în raport direct cu gravitatea procesului inflamator cronic. În jurul glandelor se observă infiltrate limfoplasmocitare, dar şi granulocite. În formele avansate apare ţesut de granulaţie şi înmulţirea ţesutului conjunctiv. Epiteliul prezintă ulceraţie, ca şi zone de metaplazie pavimentoasă, uneori cu modificări displazice; acest aspect este mult mai evident la fumători. Alte modificări inconstant întâlnite sunt hipertrofia moderată a musculaturii netede bronşice şi bronhospamul. Căile aeriene mici. Sediul principal al obstrucţiei în BPOC este reprezentat de căile aeriene mici (periferice) 1cm cu perete foarte fin; se poate complica cu pneumotorax. Vascularizaţia pulmonară. Hipoxia alveolară induce vasoconstricţie pulmonară hipoxică care la rândul său determină modificări structurale în peretele vascular (hipertrofia mediei, hiperplazie intimală, hipertrofia adventicei). Modificările morfologice vasculare interesează arterele musculare mici. Hipertrofia marcată a mediei arteriolare asociată cu hiperplazia şi fibroza intimală determină obliterarea parţială sau totală a vasului. Consecinţa hipoxiei cronice alveolare este insuficienţa respiratorie cronică. Principalele consecinţe fiziopatologice ale BPOC sunt: hipersecreţia de mucus cu disfuncţie muco-ciliară, limitarea fluxului aerian cu hiperinflaţie pulmonară, alterarea schimburilor gazoase pulmonare, hipertensiunea pulmonară/cordul pulmonar cronic. Limitarea fluxului aerian implică mecanisme reversibile şi ireversibile. Cauzele reversibile sunt: acumularea de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în bronhii, spasmul musculaturii netede bronşice şi hiperinflaţia dinamică în expir. Printre cauzele ireversibile se numără: fibroza şi îngustarea căilor aeriene, scăderea reculului elastic prin distrucţia alveolară, atrofia peretelui bronşic, distrugerea suportului alveolar care menţine patenţa căilor aeriene mici.

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

Hiperinflaţia pulmonară are ca şi cauze scăderea reculului elastic prin distrucţie alveolară şi colabarea precoce a bronhiilor în expir. Anomaliile gazelor sangvine sunt reprezentate de hipoxemie şi hipercapnie. Hipoxemia poate apărea prin: alterarea capacităţii de difuziune, hipoventilaţie alveolară, alterarea raportului ventilaţie alveolară/perfuzie (VA/Q) sau prin şunt alveolar dreapta-stânga (fistule arterio-venoase, zone neventilate, dar perfuzate). Valoarea normală a raportului VA/Q= 0,8. Hipercapnia este determinată în principal de hipoventilaţia alveolară (prin disfuncţia muşchilor inspiratori) şi mai rar de tulburările de VA/Q. Hipertensiunea pulmonară (HTP) implică următoarele mecanisme: vasoconstricţia cronică, disfuncţia endotelială cu tendinţa de proliferare a celulelor musculare netede, reducerea anatomică a patului vascular pulmonar (emfizem) şi remodelarea peretelui arterial pulmonar. Consecinţa sistemică a hipoxemiei cronice este poliglobulia ce poate duce la o creştere a vâscozităţii sangvine cu agravarea consecutivă a HTP. Cordul pulmonar cronic (CPC) este definit ca hipertrofia şi dilataţia ventricului drept consecutivă unor boli ce afectează funcţia sau/şi structura pulmonului cu excepţia cazurilor în care afectarea pulmonară este datorată bolilor cordului stâng sau bolilor cardiace congenitale. DIAGNOSTIC a. Clinic În BPOC se descriu două sindroame clinice, în funcţie de predominanţa bronşitei sau a emfizemului. Simptomatologia caracteristică este reprezentată de tuse cu expectoraţie cronică şi dispnee de efort. Tusea este simptomul dominant fiind declanşată de prezenţa secreţiilor bronşice la nivelul epiteliului alterat. Iniţial este matinală („toaleta bronşică“), ulterior se poate permanentiza, dar rareori nocturnă (diagnostic diferenţial cu astmul bronşic). Accesul de tuse determină creşterea presiunii intratoracice urmată de scăderea întoarcerii venoase şi a debitului cardiac putând conduce uneori la sincopă. Sputa este frecvent muco-purulentă şi în cantitate moderată, iar în caz de suprainfecţie poate deveni fetidă şi abundentă cantitativ (bronhoree). Apariţia sputei hemoptoice impune efectuarea examenului fibrobronhoscopic.

APARATUL RESPIRATOR

Dispneea apare ca urmare a obstrucţiei inflamatorii bronşice. Este resimţită de pacient ca „lipsă de aer“, senzaţie de sufocare. Dispneea se poate agrava datorită suprainfecţiilor bacteriene, efortului fizic excesiv, asocierii de comorbidităţi (tromboembolism pulmonar, insuficienţă cardiacă, ciroză hepatică) sau utilizării medicaţiei psiholeptice. Iniţial dispneea este de efort, cu evoluţie progresivă către dispnee de repaus şi utilizarea muşchilor respiratori accesori (frecvent când VEMS < 30%). Uneori dispneea se însoţeşte de wheezing (respiraţia zgomotoasă) datorat obstrucţiei fluxului de aer. Forma predominant bronşitică Produce aspectul de „blue bloater“ sau albastru-buhăit. Pacientul este de obicei supraponderal, tahipneic, prezintă cianoză la nivelul buzelor şi la nivelul patului unghial. În stadiile avansate apare hipocratismul digital (Fig 3).

Fig. 3. Degete hipocratice.

Debutul este insidios, vârsta este cuprinsă între 40-60 ani. Pacientul are un istoric de tuse cronică productivă, iniţial apărută doar în sezonul rece, ulterior devine permanentă şi severă. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale şi a diafragmului. Dispneea apare mai întâi la efort sau sub forma unor accese paroxistice. În final dispneea conduce la scăderea capacităţii de muncă. Edemele sunt asociate insuficienţei cardiace dreaptă. La examenul căilor aeriene superioare se constată secreţii purulente nazale şi edem al luetei (constant în bronşita tabagică).  Inspecţie: torace de conformaţie normală sau globulos;

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

 Palpare: vibraţii vocale normal transmise sau diminuate;  Percuţie: sonoritate pulmonară normală sau crescută;  Auscultaţie: murmur vezicular accentuat, raluri ronflante şi sibilante cu localizare modificată de tuse; ralurile bronşice sunt cauzate de mişcările secreţiilor nedrenate din căile aeriene centrale. Auscultaţia cordului în BPOC complicat cu CPC va arăta: zgomot 2 accentuat în focarul pulmonarei (semn de HTP); galop protodiastolic (în momentul apariţiei insuficienţei cardiace drepte); uneori suflu holosistolic tricuspidian (indică regurgitarea tricuspidiană funcţională). Formele clinice ale bronşitei cronice:  bronşita cronică simplă caracterizată prin producerea unei spute mucoase şi teste ventilatorii normale;  bronşita cronică obstructivă, asociată obstrucţiei bronşice progresive, cu diminuarea anuală a VEMS cu 40-75 ml; se complică cu emfizem centrolobular;  bronşita cronică recurent purulentă, caracterizată prin caracterul trenant al episoadelor de suprainfecţie, cu spută mucopuruluentă şi purulentă (în absenţa unui proces supurativ localizat) şi posibilitatea de apariţie a sindromului obstructiv asociat acutizărilor. Forma predominant emfizematoasă Realizează aspectul roz-gâfâitor („pink-puffer“). Pacientul prezintă, de obicei, dispnee de efort cu evoluţie progresivă către dispnee de repaus; tusea este uscată, iritativă fiind accentuată de efort, de contactul cu aer rece sau poluat; în emfizemul de tip centrolobular predomină tusea cu expectoraţie mucoasă şi muco-purulentă; în emfizemul de tip panlobular, dispneea predomină asupra expectoraţiei fiind cvasicontinuă, accentuată de eforturi minime şi de tusea uscată, chinuitoare. Tipul constituţional este de obicei astenic, scăderea ponderală datorându-se efortului respirator cu consum caloric consecutiv.  Inspecţie: regiunea cervicală pare scurtată datorită ascensiunii sternului şi claviculelor, jugularele sunt turgescente şi cresc în volum în cursul fiecărui inspir; muşchii sternocleidomastoidieni şi scaleni prezintă contracţii evidente la fiecare inspir; toracele este expansionat (emfizematos); fosele supraclaviculare şterse bombează în expir; diametrele antero-posterior şi lateral sunt crescute, spaţiile intercostale lărgite, unghiul epigastric obtuz, coastele imobile. În formele avansate se constată aspiraţia inspiratorie a bazei toracelui către planul sagital, realizând

APARATUL RESPIRATOR

respiraţia paradoxală (semnul Hoover). Expirul este prelungit, cu buzele protruzionate pentru a creşte presiunea expiratorie în căile aeriene mici şi a împiedica colapsul lor precoce. Poate fi prezent semnul Harzer (pulsaţia ventriculului drept hipertrofiat în epigastru sau parasternal drept); apare în insuficienţa ventriculară dreaptă;  Palpare: freamăt pectoral diminuat simetric bilateral;  Percuţie: hipersonoritate pulmonară cu extinderea limitei inferioare a plămânului, coborârea matităţii hepatice, micşorarea matităţii cardiace;  Auscultaţia oferă principalele semne pulmonare pentru diagnostic: diminuarea murmurului vezicular cu prelungirea expirului, predomină ralurile bronşice uscate (ronflante şi sibilante), uneori subcrepitante (mai ales în perioadele de acutizare). Auscultaţia cordului evidenţiază zgomote cardiace diminuate. Gradul de dispnee pentru pacienţii cu BPOC se cuantifică cu ajutorul scalei MRC (Medical Research Council):  stadiul 0: absenţa dispneei indiferent de intensitatea efortului fizic  stadiul 1: dispnee uşoară (la efort fizic marcat)  stadiul 2: dispnee moderată – necesitatea de a se opri la urcarea unui etaj  stadiul 3: dispnee severă – oprirea după 100 m de mers pe teren plat  stadiul 4: dispnee foarte severă – apariţia dispneei la cele mai mici gesturi (îmbrăcat, pieptănat). Semnele fizice de severitate ale BPOC sunt:  tahipneea ( > 25 resp/minut)  tahicardia ( > 110/minut)  utilizarea muşchilor respiratori accesori  semnele de hipercapnie (agitaţia psihomotorie, flapping tremor, somnolenţa, alterarea conştienţei). La pacienţii obezi, cu aspect de „blue-bloater“ trebuie exclus sindromul de apnee în somn caracterizat prin episoade de apnee, sforăit, microtreziri, somnolenţă diurnă, cefalee matinală, tulburări de atenţie, memorie şi funcţie cognitivă. În stadiile avansate ale BPOC apare scăderea ponderală cu evoluţie progresivă către caşexie („caşexia pulmonară“). Spirometria este standardul de aur în diagnosticul BPOC, însă are valoare limitată datorită unei mari variabilităţi interindividuale clinico-

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

funcţionale. Spirometria trebuie efectuată la toţi pacienţii cu expunere la noxe respiratorii de orice tip, la cei cu istoric familial de boală cronică respiratorie şi la pacienţii cu simptomatologie prezentă (tuse, expectoraţie, dispnee). b. Explorări paraclinice  analize de laborator: VSH accelerat, PCR crescută, poliglobulie (Ht > 60%), leucocitoză cu neutrofilie în perioadele de acutizare  determinarea α-1-antitripsinei; nivelul seric normal al α1AT = 1,0–2,5 g/l  examenul microbiologic este necesar pentru a exclude etiologia tuberculoasă; de obicei evidenţiază floră patogenă, comună pentru căile respiratorii  explorările funcţionale respiratorii sunt reprezentate de spirometrie, pletismografia corporeală şi factorul de transfer pentru monoxidul de carbon; – spirometria evidenţiază disfuncţia ventilatorie de tip obstructiv - scăderea VEMS, scăderea indicelui Tiffeneau sub 70% (raportul VEMS/capacitate vitală x 100); – factorul de transfer pentru monoxidul de carbon (DLCO) obiectivează afectarea parenchimală funcţională determinată de emfizem; – pletismografia corporeală sau tehnica de diluţie a heliului măsoară volumele pulmonare statice (volumul rezidual, capacitatea pulmonară totală şi raportul lor) şi relevă hiperinflaţia pulmonară; heliul este un gaz inert care nu traversează membrana alveolocapilară.  testul de reversibilitate bronhodilatatoare este recomandat pentru a exclude diagnosticul de astm bronşic; răspunsul la beta-agonişti apare în decurs de 10-15 minute de la inhalarea acestora; obstrucţia este considerată reversibilă dacă valoarea VEMS creşte cu mai mult de 12% sau 200 ml după inhalarea bronhodilatatorului;  gazometria indică în cazurile grave hipoxemie (scăderea PaO2 sub 60 mmHg şi SaO2 sub 90%) cu hipercapnie (creşterea PaCO2 peste 45 mmHg);  ECG: undă P de tip „P pulmonar“ (hipertrofie atrială dreaptă), axa QRS deviată la dreapta, hipertrofie ventriculară dreaptă, ± BRD;  polisomnografia pune diagnosticul, tipul şi gradul de severitate a sindromului de apnee în somn. c. Metode imagistice

APARATUL RESPIRATOR

Radiografia toracică (Fig. 4) se recomandă la toţi pacienţii cu BPOC, pentru a exclude suprapunerea altor afecţiuni (neoplasm bronhopulmonar, TBC activă, insuficienţa cardiacă, pneumotoraxul). Poate evidenţia hipertransparenţă pulmonară, orizontalizarea coastelor cu spaţii intercostale lărgite, hiperinflaţie cu coborârea şi aplatizarea diafragmului, dilataţia VD sau VS, lărgirea spaţiului retrosternal, accentuarea desenului bronhovascular, cu sau fără hipertransparenţă pulmonară, artere pulmonare cu diametrul crescut la nivelul hilurilor, cardiomegalie.

Fig. 4. Radiografia de torace la un pacient obez cu BPOC (prima imagine) şi la unul cu emfizem pulmonar (a doua imagine).

Ecocardiografia furnizează date despre existenţa şi severitatea HTP: dilatarea cavităţilor cardiace drepte, hipertrofia VD, prezenţa regurgitării tricuspidiene, disfuncţia globală a VD, estimarea neinvazivă a presiunii din artera pulmonară; Fibrobronhoscopia exclude neoplasmul, corpii străini, tuberculoza, permiţând aspiratul bronşic/biopsia. Tomografia computerizată este rar utilizată; permite un diagnostic precis şi precoce în cazul emfizemului pulmonar; exclude alte patologii. Scintigrafia pulmonară ventilaţie/perfuzie poate evidenţiaa zone de hipoperfuzie. d. sinteza diagnosticului  Termenul de BPOC desemnează pacienţii cu bronşita cronică şi/sau emfizem pulmonar, la care există o intricare a celor două entităţi, cu predominanţa uneia dintre ele

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

 Bronşita cronică – prezenţa tusei cronice productive timp de cel puţin trei luni pe an, continuu sau intermitent, minimum doi ani consecutiv, la un pacient la care au fost excluse alte cauze de tuse cronică  Factori de risc: fumatul, poluarea atmosferică, expunerea profesională, infecţiile respiratorii, hipereactivitatea bronşică, factorii genetici, statutul socio-economic;  Se prezintă sub 2 forme clinice: forma predominant bronşitică (produce aspectul de „blue bloater“ sau albastru-buhăit) şi forma predominant emfizematoasă (realizează aspectul roz-gâfâitor („pink-puffer“);  Diagnostic: coroborarea datelor clinice cu explorările paraclinice şi metodele imagistice. Formele de severitate ale BPOC sunt reprezentate în tabelul I. Tabelul I. Clasificarea GOLD a BPOC în funcţe de severitate I

Stadiul BPOC uşoară

II

BPOC medie

III

BPOC severă

IV

BPOC foarte severă

Caracteristici VEMS/CVF postbronhodilataţie < 70%; VEMS ≥ 80% din valoarea prezisă ± tuse ± expectoraţie VEMS/CVF postbronhodilataţie < 70%; 50% ≤ VEMS < 80% din valoarea prezisă; dispnee de efort VEMS/CVF postbronhodilataţie < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% din valoarea prezisă; agravarea progresivă a dispneei cu exacerbări repetate VEMS/CVF postbronhodilataţie < 70%; VEMS < 30% sau VEMS < 50% din valoarea prezisă + Insuficienţă respiratorie cronică sau semne clinice de insuficienţă cardiacă dreaptă

BPOC=bronhopneumopatia obstructive cronică, CVF=capacitatea vitală forţată, VEMS=volum expirator forţat în prima secundă.

Diagnosticul diferenţial  Astmul bronşic: istoric familial de astm (± modificări atopice: rinită alergică, vegetaţii adenoide, eozinofilie, titru crescut al Ig E), accese de dispnee nocturnă, debut la vârste tinere, reversibilitate la betamimetice sau corticosteroizi, valori normale ale coeficientului de transfer.  Bronşiectazia: cantitate mare de spută purulentă, suprainfecţii bacteriene repetitive, auscultator – ronchusuri, radiografic – dilataţii bronşice cu îngroşarea pereţilor bronşici.

APARATUL RESPIRATOR

 Tuberculoza: debut la orice vârstă, anamneză pozitivă pentru interacţiunea cu bolnavi de tuberculoză, confirmare bacteriologică, radiografic – infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare.  Insuficienţa cardiacă congestivă: din punct de vedere funcţional se carcterizează prin sindrom restrictiv şi nu obstructiv, ausculatator – raluri fine, radiologic – cardiomegalie, ecocardiografic – reducerea fracţiei de ejecţie a VS.  Bronşiolita obliterantă: debut la vârste tinere şi la nefumători, majoritatea asociază sinuzită cronică, radiologic – prezenţa de microopacităţi difuze nodulare centrilobulare şi hiperinflaţie  Mucoviscidoza: afecţiune ereditară, deficit total/parţial de α-1-antitripsină. STRATEGIA TERAPEUTICĂ Obiectivele tratamentului în BPOC sunt prevenirea evoluţiei bolii, ameliorarea simptomatologiei, creşterea toleranţei la efort fizic, ameliorarea calităţii vieţii, profilaxia şi tratamentul exacerbărilor, profilaxia şi tratamentul complicaţiilor, minimalizarea efectelor secundare ale tratamentului, reducerea mortalităţii. a. Nonfarmacologică Tratamentul profilactic 1. Eliminarea factorilor de risc (profilaxia primară)  combaterea tabagismului: cea mai eficientă metodă de reducere a riscului de dezvoltare a BPOC; se utilizează psihoterapia în vederea creşterii motivaţiei şi a complianţei  eliminarea sau reducerea expunerii la noxe profesionale  scăderea ponderală 2. Profilaxia secundară  vaccinarea antipneumococică cu rapel la 5 ani este recomandată pacienţilor cu vârsta > 65 ani sau VEMS < 40%  vaccinarea antigripală anuală se recomandă tuturor pacienţilor cu BPOC  asanarea focarelor infecţioase (ORL, stomatologice) Oxigenoterapia de lungă durată (OLD) (>15ore/zi) este indicată pacienţilor cu insuficienţă respiratorie cronică. Beneficiile OLD constau în: ameliorarea ratei de supravieţuire, previne agravarea HTP şi CPC, ameliorarea condiţi-

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

ilor de hematoză şi a calităţii somnului, îmbunătăţirea funcţiei neuropsihice, reducerea policitemiei, reducerea dispneei, ameliorarea funcţiei ventriculului stâng şi drept. Indicaţii de OLD: 1. Hipoxemie severă: PaO ≤ 55 mmHg sau SaO ≤ 88% în repaus 2. Hipoxemie diurnă cu PaO =55-59 mmHg cu semne de cord pulmonar, hipertensiune pulmonară, edeme periferice în cadrul unei insuficienţe cardiace congestive sau policitemie (Ht > 55%, Hb > 16 g/l) 3. Episoade anterioare de decompensare respiratorie 4. Durata este de minim 15-18 ore, iar debitul poate fluctua de la 1-5 l/minut. Sursele de oxigen pot fi: O2 gazos comprimat, O2 lichid vaporizat şi reîncălzit, concentratoarele de O2. Sistemele de racordare sunt măştile faciale (Venturi), canulele nazale, cateterele transtraheale. Se interzice depozitarea surselor de oxigen în apropierea surselor termice. Reabilitarea pulmonară este un program interdisciplinar ce include pneumolog, specialistul în recuperare şi balneofiziokinetoterapie, cardiolog, medic de familie, nutriţionist, psiholog. Obiectivele programului de reabilitare sunt: creşterea calităţii vieţii, ameliorarea dispneei, creşterea toleranţei la efort fizic, diminuarea oboselii musculare, corectarea stării de nutriţie, reducerea numărului şi a duratei de spitalizare, reducerea manifestărilor depresive şi a stărilor de anxietate provocate de BPOC. Kinetoterapia constă în: exerciţii de respiraţie (utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice şi de facilitare a respiraţiei abdominale), educarea tusei, drenaj postural însoţit de tapotaj, gimnastică medicală şi antrenament la efort dozat (exerciţii simple pentru păstrarea mobilităţii articulare şi a tonusului muscular). Programul de reabilitare include şi consiliere nutriţională. Denutriţia se întâlneşte la aproximativ 50% din pacienţii cu BPOC. Scăderea ponderală conduce la diminuarea masei musculare cu scăderea consecutivă a capacităţii contractile (este afectată atât musculatura inspiratorie cât şi cea expiratorie). Alimentaţia trebuie să fie echilibrată, aducând un aport caloric adecvat, fără exces de carbohidraţi (se sintetizează cantităţi suplimentare de CO2). Se recomandă şi un aport lichidian adecvat pentru fluidificarea şi mobilizarea secreţiilor. 2

2

2

APARATUL RESPIRATOR

b. Farmacologică Tratament profilactic 1. Eliminarea factorilor de risc (profilaxia primară) presupune combaterea tabagismului prin metode farmacologice (substituţia nicotinică prin plasture transdermic, gumă de mestecat, tabletă sublinguală sau spray nazal; Bupropionul, un inhibitor selectiv de catecolamine cu minim efect pe receptorii de indolamine, se administrează în doză de 150mgx2/zi timp de 8-12 săptămâni; principalele efecte adverse ale Bupropionului sunt insomnia, cefaleea şi xerostomia). 2. Profilaxia secundară: imunostimularea cu produşi bacterieni poate preveni frecvenţa exacerbărilor (Broncho-Vaxom 1cp/zi, 10 zile/lună, 3 luni consecutiv). Tratamentul curativ 1. Bronhodilatatoarele reprezintă medicaţia de elecţie în tratamentul BPOC (tabelul II); relaxează musculatura bronşică şi ameliorează dispneea. Se utilizează cu predilecţie administrarea inhalatorie prin aerosoli, spacere, dispozitive cu pulbere sau diskhaler. Bronhodilatatoarele se clasifică în 3 categorii: I. Betamimeticele acţionează asupra receptorilor β2 de la nivel traheobronşic. Activează proteinele G determinând creşterea intracitoplasmatică de AMPc. Pot fi cu durată scurtă de acţiune sau cu durată lungă de acţiune:  Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune: Salbutamol (Ventolin), Fenoterol (Berotec), Terbutalină (Bricanyl). Au efecte imediate cu durată de acţiune între 4-6 ore. Se administrează în criză 1-2 puff-uri, dar nu mai mult de 8 puff-uri/zi. Efecte secundare: tahicardie, hipopotasemie, tremor; folosirea în mod regulat poate determina tahifilaxie;  Betamimeticele cu durată lungă de acţiune: Salmeterol şi Formoterol 1 puff x 2/zi; efectul bronhodilatator se instalează în 10-15 minute de la inhalare şi durează 12 ore; din acest motiv nu se prescriu în criza de brohospasm; reprezintă tratament de fond în BPOC; II. Anticolinergicele sunt preparate de elecţie în BPOC stadiile II-IV; facilitează bronhodilataţia prin blocarea receptorilor muscarinici M1, M2, M3. Bromura de ipratropium reduce volumul sputei; durata de acţiune este de 6-8

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

ore, putându-se administra ca soluţie inhalată prin nebulizare sau sub formă de aerosol dozat cu spacer. Tiotropium (Spiriva) este un anticolinergic cu durată lungă de acţiune ceea ce permite administrarea în doză unică zilnică. Se prezintă sub formă de capsule de 18 µg cu pulbere inhalatorie. Efectele adverse sunt minime: xerostomie, retenţie urinară, constipaţie, uneori apariţia unui gust metalic; III. Metilxantinele reduc tonusul musculaturii netede prin acţiune directă inhibând fosfodiesteraza. Stimulează central respirator bulbar, cresc clearance-ul muco-ciliar, au efect inotrop pozitiv şi cresc debitul cardiac. Efectele adverse sunt reprezentate de tahicardie, palpitaţii, greţuri, vărsături, convulsii (mai ales în cazul administrării i.v. rapide). Preparatul Miofilin se poate administra i.v. (fiole de 240mg) în sindromul obstructiv sever. Formele retard (Teotard 200mg, Teotard 350mg) sunt utilizate în cazul asocierii sindromului de apnee în somn. Toxicitatea teofilinelor este direct proporţională cu doza administrată. Se recomandă precauţie la pacienţii vârstnici care pot prezenta un timp de înjumătăţire prelungit. La aceşti pacienţi este necesară monitorizarea teofilinemiei (valori normale = 15-20 g/ml). Tabelul II. Schemă generală de tratament în funcţie de stadiul BPOC Stadiul

Medicaţia

BPOC stadiul I

Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune la nevoie

BPOC stadiul II

Betamimeticele cu durată lungă de acţiune (unice sau în asociere) + Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune la nevoie +

BPOC stadiul III

Betamimeticele cu durată lungă de acţiune (unice sau în asociere) + Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune la nevoie +

BPOC stadiul IV

Betamimeticele cu durată lungă de acţiune (unice sau în asociere) + Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune la nevoie + Reabilitare pulmonară + Corticosteroizi inhalatori + Oxigenoterapie de lungă durată

Reabilitare pulmonară

Reabilitare pulmonară + Corticosteroizi inhalatori

2. Corticosteroizii acţionează prin diminuarea edemului mucoasei bronşice şi a hipersecreţiei. Efectul terapeutic se instalează după 3-7 zile de tratament (nu sunt activi în criză). Corticosteroizii inhalatori se recomandă la

APARATUL RESPIRATOR

pacienţii simptomatici cu VEMS < 60% şi cu exacerbări frecvente. Nu se indică ca monoterapie în BPOC. CS inhalatori nu influenţează rata declinului VEMS. Corticosteroizii i.v. (Hidrocortizon hemisuccinat) sunt rezervaţi formelor ce asociază insuficienţă respiratorie cu hipoxemie şi hipercapnie. Corticoterapia orală cronică este contraindicată datorită efectelor adverse (osteoporoză, imunodepresie, miopatie cortizonică, hiperglicemie) ce pot agrava insuficienţa respiratorie. Asocierea dintre un corticosteroid inhalator şi un bronhodilatator cu durată lungă de acţiune (ex. Seretide: Fluticazonă + Salmeterol) îmbunătăţeşte funcţia pulmonară, ameliorează calitatea vieţii şi reduce numărul exacerbărilor. 3. Antibioticoterapia este utilă în perioadele de acutizare; sunt recomandate antibioticele cu spectru larg. 4. Mucoliticele (Bromhexin, Acetilcisteina, Erdosteina) cresc clearance-ul sputei şi lizează dopurile de mucus. Ultimele două diminuă stresul oxidativ prin efectele lor antioxidante. 5. Alte medicamente: Fenspirid (Eurespal) antagonizează mediatorii chimici ai inflamaţiei responsabile de edem, hipersecreţie, bronhoconstricţie. c. Intervenţională: manevre endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare d. Chirurgicală Tratamentul chirurgical se ia în considerare doar în cazurile grave de BPOC fără ameliorare la alte metode de tratament. Pentru tratamentul chirurgical se selecţionează pacienţii cu VEMS < 35%, PaO < 55-60 mmHg, PaCO > 50 mmHg cu semne de hipertensiune pulmonară. Bulectomia este rar recomandată, beneficiul observându-se doar la pacienţii ce au sistat fumatul. Pneumectomia subtotală se realizează doar în cazurile unor pacienţi cu emfizem sever. Reducerea chirurgicală a volumului pulmonar se indică în scopul creşterii elasticităţii prin disecţia mai multor regiuni ale plămânului hiperdestins la pacienţii cu emfizem difuz, neomogen. Transplantul pulmonar se indică în BPOC stadiul IV cu VEMS < 25% din valoarea prezisă, PaO < 55 mmHg, PaCO > 60 mmHg şi hipertensiune pulmonară secundară. Managementul exacerbărilor BPOC. Exacerbarea reprezintă orice eveniment apărut în evoluţia naturală a bolii care accentuează dispneea, tusea şi expectoraţia pacientului. Infecţiile bronşice sunt cele mai fecvente cauze ale exacerbărilor. Agenţii bacterieni implicaţi sunt: Haemophilus influenzae, 2

2

2

2

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophilla, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa. Dintre virusuri s-a remarcat o prevalenţă crescută a virusurilor gripale şi paragripale, rinovirusurile, adenovirusurile. Terapia de urgenţă în exacerbarea BPOC urmăreşe corectarea oxigenării tisulare, ameliorarea bronhospasmului şi tratamentul etiologic. Corticosteroizii sistemici sunt indicaţi în exacerbările formelor medii sau severe. Ameliorează simptomatologia şi întârzie apariţia de noi exacerbări. Durata tratamentului este de 7-10 zile cu scăderea progresivă a dozelor. Pe perioada corticoterapiei se recomandă regim alimentar hiposodat şi hipoglucidic, cu administrarea de protectoare gastrice şi monitorizarea glicemiei. Uzual, antibioterapia este empirică: beta-lactamine (Augmentin 1g x 2/zi), cefalosporine de generaţia a II-a (Cefuroxim 500mg x 2/zi) şi a III-a (Ceftriaxonă 1g x 2/zi), fluorochinolone (Ciprofloxacină 500mg x 2/zi, Levofloxacină 500-1000mg/zi, Moxifloxacină 400mg/zi), macrolide (Claritromicină 250-500mg x 2/zi); durata tratamentului este de 7-10 zile. Indicaţiile de spitalizare în cazul exacerbării BPOC  dispnee de repaus  tahipnee (FR > 25/minut)  tahicardie (FC > 110/minut)  SaO2 < 90%  alterarea stării de conşienţă  cianoza severă cu tendinţa netă de agravare  prezenţa semnelor de insuficienţă cardiacă dreaptă (edemele gambiere, turgescenţa jugularelor, hepatomegalia)  instabilitatea hemodinamică  folosirea muşchilor respiratori accesori Ventilaţia mecanică asistată se poate administra fie pe cale invazivă, fie non-invaziv. Dacă este accesibilă, ventilaţia non-invazivă reprezintă tratamentul de elecţie în exacerbările BPOC refractare la tratamentul conservator. Dezavantajele ventilaţiei non-invazive sunt: corectarea mai lentă a anomaliilor schimburilor de gaze, incapacitatea aspiraţiei secreţiilor din căile aeriene, posibilitatea apariţiei distensiei gastrice. Criteriile de admitere în secţia Terapie Intensivă (intubaţie + ventilaţie mecanică)

APARATUL RESPIRATOR

 dispnee severă, epuizantă, refractară la tratamentul iniţial cu mişcări paradoxale ale abdomenului  FR > 35 respiraţii/minut  starea confuzională sau coma  PaO2 < 50 mmHg  PaCO2 > 70 mmHg  acidoza respiratorie severă (pH < 7,25)  complicaţiile cardiovasculare (hipotensiune, şoc)  instabilitatea electrică exprimată prin aritmii grave  eşecul ventilaţiei non-invazive  stopul respirator Efectele adverse asociate ventilaţiei invazive sunt pneumonia şi barotrauma. Decesul în exacerbarea BPOC este condiţionat de expresivitatea acidozei respiratorii, prezenţa comorbidităţilor şi de necesităţile ventilaţiei asistate. Tratamentul adiţional în BPOC  Diureticele se administrează în cazul asocierii insuficienţei cardiace  Beta-blocantele sunt de obicei bine tolerate şi sunt indicate în cazul asocierii bolii coranariene  Anticoagulantele sunt indicate în poliglobulia severă (Ht>60%), hipertensiunea pulmonară, cordul pulmonar decompensat, tromboembolism pulmonar, embolia pulmonară cu ameliorarea reologiei sangvine  Flebotomia (sângerarea) se recomandă în acutizările cu Ht>60%; poate ameliora simptomele neurologice.

    

Monitorizarea pacientului cu BPOC asistenţă educaţională pacientului şi familiei acestuia pentru o mai bună complianţă terapeutică materiale informative pentru pacienţi examinare medicală bianuală cu recoltarea probelor biologice evaluare spirometrică bianulă evaluare radiologică pulmonară la fiecare acutizare infecţioasă a bolii sau decompensare a funcţiei cardiace şi/sau pulmonare

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

 evaluarea stării psihice, tratamentul anxiolitic ± antidepresiv la nevoie (atenţie la deprimarea SNC)  majoritatea pacienţilor pot fi trataţi în condiţii de ambulatoriu după un program individual, elaborat de medicul curant  se spitalizează doar bolnavii cu acutizări severe (creşterea hipoxemiei, apariţia sau progresia hipercapniei, decompensarea cordului pulmonar). PROGNOSTIC Evoluţia poate fi progresivă către insuficienţă respiratorie cronică şi cord pulmonar cronic prin suprasolicitarea şi hipertrofia cordului drept secundară HTP, cu alternanţa perioadelor de exacerbare cu cele de remisiune. Exacerbările apar frecvent după infecţii respiratorii acute, expunerea la noxe şi se caracterizează prin febră sau subfebrilitate, intensificarea dispneei şi a tusei cu sau fără wheezing, purulenţa sputei. Acutizările BPOC conduc la hipoxemie progresivă. Cauze agravante ale BPOC sunt: dezechilibrele metabolice, fenomenele tromboembolice (favorizate de poliglobulie), decompensările cardiace, aritmiile (tulburările de ritm şi/sau de conducere), medicaţia deprimantă a SNC, fracturile costale asociate traumatismelor toracice. Complicaţiile cardiace sunt cele mai grave. Prognosticul se evaluează în funcţie de valorile VEMS:  VEMS > 50% şi pacient cu vârsta < 60 ani – speranţa de viaţă la 5 ani este de aproximativ 90%;  VEMS < 50% şi pacient cu vârsta > 60 ani – supravieţuirea la 5 ani este de circa 75%;  scăderea accelerate a VEMS-ului – supravieţuirea la 10 ani este de aproximativ 30%;  VEMS < 750 ml se asociază cu mortalitate crescută. Factorii de prognostic negativ sunt: vârsta înaintată (peste 70 de ani), tahicardia de repaus, valorile scăzute ale VEMS-ului, hipoxemia severă şi prezenţa hipercapniei, prezenţa cordului pulmonar cronic, prezenţa comorbidităţilor (insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală şi/sau hepatică)

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Miron BA (sub redacţia). Pneumologie. Editura Universitară „Carol Davilla“, Bucureşti, 2008.

APARATUL RESPIRATOR

2. Mihălţan F. Algoritm de diagnostic în pneumologie. Editura Curtea Veche, Bucureşti, 2007. 3. Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, Hanania NA, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med 2011;155(3):179-191. 4. Global Initiative for Chronic Obstructuve Lung Disease – Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease updated 2014 5. Laurent Karila. Book Des ECN. Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu“ U.M.F. Cluj-Napoca, 2011. 6. European Respiratory Society. European Lung White Book: Huddersfield, European Respiratory Society Journals, Ltd; 2003. 7. National Heart Lung and Blood Institute. Morbidity and Mortality: 2009 Chart Book on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute; 2009.

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE CONSIDERAŢII GENERALE Evoluţia tehnicilor şi sistemelor de abordare terapeutică din ultimele decenii a transformat pneumonia dintr-o boală unică, relativ uşor de depistat şi tratat cu mijloacele aflate la îndemâna tuturor medicilor, într-o familie de forme clinice date de factori favorizanţi şi declanşanţi numeroşi şi diferiţi, astfel încât necesitatea identificării agentului cauzal devine un element cheie în stabilirea tratamentului pentru a obţine rezultatele scontate. În pofida diversificării opţiunilor de antibioterapie, incidenţa şi prevalenţa bolii rămân crescute la grupele de vârstă extreme (copii şi vârstnici) şi în ţările cu nivel modest de dezvoltare economică; este principala cauză de mortalitate la copii (mai ales la sugari), cele mai mari valori înregistrâdu-se în India, China şi Pakistan. Pneumoniile sunt cele mai frecvente infecţii nosocomiale fatale din secţiile de terapie intensivă şi reprezintă o problemă majoră de sănătate în compartimentele de îngrijire a bolnavilor vârstnici, unde prevalenţa poate ajunge la valori de 50 ori mai mari în comparaţie cu vârstnicii îngrijiţi la domiciliu. În S.U.A., în fiecare an, peste 1 milion de persoane cu vârsta peste 65 de ani fac pneumonie, reprezentând a doua cauză de spitalizare şi a patra cauză de deces. Pneumonia este de obicei evenimentul fatal care survine în evoluţia unor pacienţi cu suferinţe cronice severe şi îndelungate (DZ, IC, BPOC, neoplazie, demenţă), motiv pentru care a fost supranumită „prietena bătrânului”. Pneumonia se clasifică în topul primelor 10 cele mai costisitoare boli, atât în perioada de spitalizare cât şi în perioada de îngrijire la domiciliu (Medicare, Medicaid). Apare mai frecvent la bărbaţi vs femei şi la rasa neagră vs rasa albă. DEFINIŢIE Pneumonia este o inflamaţie de natură infecţioasă bacteriană a parenchimului pulmonar, localizată lobar, segmentar sau lobular.

APARATUL RESPIRATOR

CLASIFICARE  În funcţie de agentul etiologic: - bacteriene - virale - fungice - parazitare  În funcţie de starea plămânului pe care survine infecţia: - pe plămân sănătos – pneumonii primare - pe plămân afectat anterior – pneumonii secundare  În funcţie de mediul unde s-a contractat infecţia: - în comunitate – pneumonii comunitare - în mediu spitalicesc sau de îngrijire de lungă durată – pneumonii nosocomiale ETIOLOGIE  Agenţii etiologici ai pneumoniilor A. Bacterii şi bacteria-like - pneumococ - streptococ - stafilococ - Haemophillus influenzae - Klebsiella pneumoniae - Pseudomonas aeruginosa - Legionella sp. - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae - anaerobi B. Viruşi - virusul gripal şi paragripal - adenovirusuri - virusul sinciţial respirator - virusul citomegalic C. Fungi - Candida albicans - Aspergillus

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE

- Histoplasma D. Paraziţi - Pneumocystis carinii  Etiologia pneumoniilor în funcţie de grupa de vârstă şi mediul de contactare al bolii A. Pneumonia comunitară la copil - streptococ - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - bacili gram-negativi (în special la nou născut) - virusuri (în special în primii an de viaţă) - stafilococ (în special în primele luni de viaţă) B. Pneumonia comunitară la adult - pneumococ - Haemophilus influenzae - Chlamydia pneumoniae (2-5% din cazuri) - Mycoplasma pneumoniae - virusul sinciţial respirator - virusul gripal şi paragripal C. Pneumonia nosocomială - germeni oportunişti sau suprainfecţii cu germeni multiplu rezistenţi la antibiotice - bacili gram-negativi: Pseudomonas, Klebsiella, Proteus - stafilococ - Haemophilus influenzae - Legionella pneumophila - Pneumocystis carinii (la imunodeprimaţi) - fungi - virusuri (sinciţial respirator, citomegalic), mai ales la transplantaţi D. Pneumonia la vârstnic (în 30-50% din cazuri nu se poate identifica agentul patogen - pneumococ şi Haemophilus influenzae (15-50% din pneumoniile comunitare) - bacili gram-negativi (40-60% din pneumoniile nosocomiale) - anaerobi (în special în pneumoniile de aspiraţie şi la persoanele instituţionalizate)

APARATUL RESPIRATOR

stafilococ (în special la persoanele instituţionalizate sau aflate în servicii de îngrijire pe termen lung) - Legionella pneumophila - virusul gripal  Factori favorizanţi - fumatul - poluarea - frigul - malnutriţia - consumul de alcool - staza pumonară (ex: bronşita cardiacă) - obstrucţia bronşică (ex: bronşita cronică, astmul bronşic) - medicaţie cortizonică prelungită - tratamente repetate cu antibiotice - tratamente medicamentoase ce scad aciditatea gastrică - utilizare abuzivă de sedative/tranchilizante datorită riscului crescut de aspiraţie -

PATOGENIE Colonizarea infecţioasă a plămânului se datorează ruperii echilibrului dintre factorii de apărare (pulmonari şi generali) şi factorii agresivi, microbieni. A. Scăderea factorilor de apărare: - alterarea stării de conştienţă, cu tulburări de deglutiţie şi aspiraţia secreţiilor orofaringiene (ex. comă prin intoxicaţii sau anestezia generală) - distrugerea celulelor ciliate ale aparatului respirator şi afectarea capacităţii bactericide a fagocitelor (post-viroze, în special postgripă) - defecte ciliare congenitale - edem interstiţial, în special asociat cu hipoxie şi acidoză - deficienţe ale apărării imunitare sistemice: o granulopenii dobândite, eventual iatrogene (chimioterapice, antiinflamatorii nesteroidiene) o defecte imune congenitale o stări imunodepresive (spontane sau iatrogene) B. Creşterea agresivităţii microbiene:

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE

cantitativă - drenaj masiv de germeni din focarele de infecţie supurative ale căilor aeriene superioare - calitativă prin: o capsulă polizaharidică ce conferă rezistenţă la fagocitoză (pneumococ, Klebsiella, H. influenzae); o exotoxine elaborate de germeni (pseudomonas) Căi de propagare ale infecţiei: - aeriană - hematogenă (frecvent responsabilă de apariţia formei bronhopneumonice) - prin contiguitate – de la focare septice de vecinătate (traumatisme, chirurgia abdomenului) - prin aspiraţie -

DIAGNOSTIC Diagnosticul pneumoniei comunitare cu pneumococ a. Clinic Simptome: debut brusc, în plină stare de sănătate prin - dispnee de intensitate variabilă - semne generale ale infecţiei: febră, frisoane, astenie - junghi toracic secundar inflamaţiei pleurei parietale prin contiguitate - tuse, iniţial seacă, ulterior productivă, cu expectoraţie ruginie Examenul fizic - stare generală influenţată ± herpes nazo-labial ± congestia pometului de partea afectată - febră în platou - tahipnee - sindrom de condensare pulmonară: o matitate locală o exagerarea transmiterii vibraţiilor vocale o focar de raluri crepitante ± suflu tubar - tahicardie ± scăderea TA - dureri în etajul superior al abdomenului în localizările lobare inferioare b. Explorări paraclinice - prezenţa sindromului inflamator:

APARATUL RESPIRATOR

leucocitoză cu neutrofilie şi deviaţia formulei leucocitare spre stânga (prezenţa de neutrofile nesegmentate) sau leucopenie (semn de gravitate) - creşterea VSH - valori crescute ale proteinei C reactive - creşterea fibrinogenului sau a altor reactanţi de fază acută (ex: procalcitonina) - examenul bacteriologic al sputei – pentru identificarea agentului etiologic şi antibiogramei - hemoculturi - pozitivarea lor duce la prelungirea tratamentului cu 14 zile Investigaţia bacteriologică nu este necesară la pacienţii fără semne de gravitate ce primesc primul tratament antibiotic în ambulatoriu. - investigaţii rezervate cazurilor grave, care nu au o cauză aparentă şi/sau care nu răspund la tratamentul uzual corect administrat: - testarea pentru antigenii solubili urinari Legionella şi pneumococ - fibroscopie cu lavaj bronhiolo-alveolar şi examinarea bacteriologică a aspiratului traheal - examen bacteriologic al lichidului pleural - examenul serologic (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) c. Metode imagistice Radiografia toracică (faţă şi profil) se face la toţi pacienţii şi relevă imaginea clasică de sindrom de condensare alveolară: opacitate de formă triunghiulară, cu vârful la hil, de intensitate mare, sistematizată (lob/segment) şi cu bronhogramă aerică păstrată. d. Sinteza diagnosticului Examenul clinic şi explorarea radiologică sunt înalt sugestive pentru diagnosticul de pneumonie, prezenţa anumitor elemente putând orienta către un anumit agent etiologic. Tabloul clasic desris poate fi însă mult atenuat din cauza utilizării largi a antibioticelor fără prescripţie medicală. Diagnosticul de certitudine necesită identificarea exactă a germenului şi antibiograma asociată. Se va ţine cont de faptul că anumiţi factori de risc favorizează infecţia cu germeni particulari şi antibioterapia aleasă trebuie să acopere organismele potenţial implicate. Scoruri de gravitate 1. Scorul CURB 65 atribuie câte un punct pentru următoarele criterii: -

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE

- Confuzie - Uremie >20 mg/dl - Respiraţie >30/min - Presiune arterială – sistolică 65 ani Un scor de 2 impune spitalizarea (mortalitate >5%) iar peste 2 trebuie evaluată necesitatea de spitalizare în ATI (mortalitate 20-30%). 2. Scorul PSI clasează pacienţii în 5 clase şi ia în considerare: - elemente demografice: vârsta, genul, dacă pacientul este instituţionalizat - existenţa comorbidităţilor - alterarea semnelor generale: confuzie mentală, temperatura < 35°C sau > 40°C, tahicardie > 125/min, TAs < 90mmHg sau frecvenţa respiratorie >30/min - modificări ale parametrilor biologici: retenţie azotată, hiponatremie, hiperglicemie, anemie - anomalii gazometrice (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2> 50 mmHg, pH < 7,35) - prezenţa unui epanşament pleural Scorul este complex de calculat manual şi este destinat identificării pacienţilor cu risc scăzut (clasele 1-3) ce pot fi trataţi în ambulatoriu. Aceste elemente trebuie însă corelate cu tabloul clinic şi social al pacientului. 3. Factori de risc de mortalitate: - vârsta > 65 ani - insuficienţă cardiacă congestivă - boală cerebrovasculară (AVC, AIT) - boală renală cronică - boală hepatică cronică - diabet zaharat dezechilibrat - BPOC - status imunodeprimat (corticoterapie pe cale generală sau tratament imunosupresor în ultimele 6 luni, splenectomie, chimioterapie în ultimele 6 luni, SIDA, caşexie) - spitalizare în cursul anului - antecedente de pneumonie bacteriană - instituţionalizare

APARATUL RESPIRATOR

Criterii de spitalizare - cianoză - durere toracică intensă - afectare pulmonară severă (atingere multilobară, leziuni cavitare, pleurezie para-pneumonică) - eşec al antibioterapiei de primă intenţie - prezenţa factorilor de risc - semne de gravitate imediată: confuzie, tahicardie ≥ 125 bătăi/min, tahipnee ≥ 30 resp/min, 35°C < T ≥ 40°C, cianoză, TA < 90/60 mmHg - GA < 4000/mm3 sau > 20.000/mm3 - tulburări de coagulare - anemie (Hb < 9 g/dl) - insuficienţă renală (uree > 50 mg/dl, creatinina > 1,2 mg/dl) - hipoxie (PaO2 < 60 mmHg) sau hipercapnie (PaCO2 > 50 mmHg) - hipoalbuminemie - criterii complementare ce impun spitalizarea indiferent de gravitate: o pacienţii dependenţi care nu îşi pot lua sau nu înţeleg că trebuie să urmeze tratamentul o pacienţii care nu îşi pot plăti tratamentul o pacienţii izolaţi geografic, care nu au acces rapid la o structură medicală o pacienţii la care tratamentul oral nu este posibil (intoleranţă digestivă, tulburări de tranzit)  Diagnostic diferenţial - Alte cauze de sindrom de condensare: - afectarea lobară din tuberculoza pulmonară - neoplasmul pulmonar (lobita neoplazică) - atelectazia pulmonară - abcesul pulmonar înainte de evacuare - infarctul pulmonar - Alte sindroame febrile  Complicaţii - Generale - toxice: o nefrită o hepatită o miocardită

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE

-

septice: o pericardită o endocardită o otită o septicemie cu metastaze septice  abcese cerebrale, renale, hepatice, etc - insuficienţă respiratorie acută - Locale - pleurezie parapneumonică (evoluează în paralel cu pneumonia) - pleurezie metapneumonică (evoluează la distanţă de pneumonie) - abcedarea  supuraţia pulmonară - cronicizare  bronşiectazie, pioscleroză STRATEGIA TERAPEUTICA A. tratamentul profilactic - evitarea condiţiilor favorizante de mediu (frig, umezeală, epuizare fizică, expunere la pulberi) - evitarea aglomeraţiilor în cursul epidemiilor de tip gripal la persoanele cu risc crescut (copii, bătrâni, taraţi, anergici) - vaccinare antipneumococică (unică, fără rapel) la persoanele cu capacitate de apărare scăzută (bronşitici, etilici, diabetici); există două vaccinuri disponibile: unul ce acoperă 23 de serotipuri (Pneumo23) indicat la adulţi şi un altul heptavalent (Prevenar) care este indicat a se efectua de rutină la toţi copiii sub 3 ani - vaccinare antigripală la pacienţii > 65 de ani sau cu tare semnificative (insuficienţă cardiacă, hepatică, renală, respiratorie, diabet zaharat, la cei internaţi în instituţii de îngrijire şi la personalul medical) - asigurarea condiţiilor de igienă standard în spitale şi în instituţiile de îngrijire B. tratamentul curativ a. Non-farmacologic - repaus la pat în cursul perioadei febrile şi încă 3 zile după defervescenţă, cu trunchiul uşor ridicat, în cameră bine aerisită, la 18-20C - se va asigura o bună umidifiere a aerului prin plasarea de vase cu apă pe calorifer - în cursul perioadei febrile alimentaţia va fi lichidă şi semilichidă (ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi, lapte, iaurt, griş, orez, piure de zarzavat

APARATUL RESPIRATOR

sau cartofi, bulion de carne, supe de legume); după defervescenţă se trece treptat la alimentaţia normală - hidratare corectă, p.o. sau, dacă pacientul nu are toleranţă digestivă sau este în stare foarte gravă, i.v., asigurând un aport de 3000-4000 ml/zi şi asociind NaCl (8-10 g/zi) pentru a compensa pierderile prin transpiraţie şi polipnee - igienă bucală prin clătire de 3-4 ori/zi cu soluţii bicarbonatate, sau chiar ceai de muşeţel, urmate de badijonaj cu glicerină boraxată - prevenirea escarelor prin ajutarea pacientului să-şi schimbe periodic poziţia în pat şi prin controlul aşternutului şi pijamalei (să nu facă cute) b. Farmacologic  Simptomatic: - febra - antitermice: noraminofenazonă, 1 f i.v. de câte ori este necesar - junghiul toracic - antalgice, aplicaţii locale calde - tusea neproductivă, chinuitoare - antitusive: codeină, 150 mg x 2-3 ori/zi - tusea poductivă - expectorante şi mucoregulatoare - agitaţia, insomnia, delirul - diazepam  Etiologic = tratamentul antibiotic Tratmentul antibiotic se iniţiază, de preferat, după recoltarea probelor biologice utile diagnosticului etiologic (spută, hemoculturi) şi se începe, de obicei, cu antibioticul sau asocierea de antibiotice care se potriveşte cel mai bine suspiciunii clinico-paraclinice. Astfel, tratamentul se va desfăşura în etape: Etapa I = tratament la domiciliu a. La pacienţii fără indici de gravitate, tratamentul se poate face la domiciliu, p.o. cu: - Ampicilină sau Amoxicilină, 1 g x 3 /zi, 7-10 zile sau - Doxicilină sau alt macrolid oral b. La pacienţii care au cel puţin un criteriu de gravitate se poate propune: - Amoxicilină + Acid clavulanic (Augmentin) 2 cp x 3/zi (1 cp = 500/125 mg) - o chinolonă de generaţia a treia: Moxifloxacină 400 mg/zi sau Levofloxacină 500 mg/zi. c. La pacienţii care au un criteriu de gravitate şi cu patologii respiratorii cronice asociate sau cu antibioterapii anterioare multiple - Levofloxacin 500 mg/zi ± Augmentin sau un macrolid (Claritromicină)

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE

Etapa II = spitalizare, dacă după 48-72 ore de tratament corect nu s-au obţinut semne patente de ameliorare conform antibiogramei; dacă nu avem rezultatul la probele biologice se optează pentru o asociere de antibiotice care să acopere un spectru antibaterian cât mai larg: - Augmentin i.v., 1 fl x 3-4 ori/zi (1 fl = 1000/200 mg) sau cefalosporină de generaţia a III-a (vizând bacilii gram-negativi şi pneumococul): Cefotaxim (1g i.v. x 3/zi) sau Ceftriaxonă, 1-2g/zi (injecţie unică) - ± o chinolonă de generaţia a III-a antipneumococică: Moxifloxacină p.o. 400 mg/zi sau Levofloxacină p.o. 500 mg/zi sau - ± Claritromicină 500 mg x 2/zi Etapa III: după identificarea germenului şi obţinerea antibiogramei, tratamentul antibiotic se poate modifica dacă rezultatele nu sunt mulţumitoare, luând totuşi în considerare şi alte cauze posibile de eşec terapeutic: - tuberculoză - obstacol bronşic al drenării - germeni rezistenţi - asociere microbiană - diabet zaharat ignorat (risc ridicat de stafilococ) - imunodepresie Criterii de eficacitate a tratamentului - scăderea febrei (trebuie să dispară după 2-3 zile de tratament) - ameliorarea hemodinamică progresivă - ameliorarea hematozei pulmonare - ameliorarea clinică cu scăderea dispneei - ameliorarea radiologică nu apare decât tardiv, după 7 sau chiar 14 zile, cu persistenţa imaginilor radiologice până la o lună, mai ales la pacienţii în vârstă Particularităţi ale tratamentului etiologiei pneumococice - Penicilina rămîne antibioticul de elecţie deoarece este eficientă în 90% dintre cazuri dar este tot mai frecvent înlocuită de Ampicilină - în cazul tratamentului oral se va prefera utilizarea Amoxicilinei (1 g x 3/zi p.o.) în locul Ampicilinei din cauza absorbţiei digestive mai bune - în caz de hipersensibilitate la penicilină, se vor evita şi penicilinele de semisinteză (80% reacţii încrucişate), preferându-se macrolide (Claritromicină 500 mg x 2/zi, 7-10 zile) deşi, datorită utilizării lor ne-

APARATUL RESPIRATOR

-

discriminatorii, rezistenţa pneumococului la macrolide este în creştere (în unele zone >30% din suşe) răspunsul terapeutic este în general prompt, febra scăzând la 24 de ore de la începerea tratamentului în 60% dintre cazuri (85% dintre cazuri la 48 de ore); concomitent, reapare apetitul, dispărând treptat acuzele şi semnele clinice.

FORME CLINICO-ETIOLOGICE DE PNEUMONIE 1. Pneumonia cu streptococ - precedată de o infecţie streptococică (amigdalită, erizipel, septicemie), eventual în context epidemiologic sugestiv - debut insidios, cu ascensiune febrilă progresivă şi frisoane repetate - clinic: contrast între semnele fizice discrete (focare de submatitate şi crepitante pe ambele arii) şi starea generală gravă, cu dispnee şi cianoză - radiologic: focare mici de condensare de intensitate subcostală pe ambele arii (caracter lobular, bronhopneumonic) - biologic: titrul ASLO > 400 U/ml + evidenţierea streptococulului la examenul bacteriologic direct al sputei - evolutiv: tendinţă crescută la complicaţii purulente (prin producere de hialuronidază şi fibrinolizină): pleurezie, pericardită, mediastinită, abcedare - tratamentul comportă două situaţii: - streptococul penicilino-sensibil – tratamentul se face la fel ca la pneumococ - streptococul penicilino-reziatent (secretor de beta-lactamază): o Augmentin i.v. 1 fl x 3/zi sau Cefotaxim i.v. 1g x 3/zi + Claritromicină p.o. 500 mg x 2/zi sau Levofloxacină p.o. 500 mg/zi 2. Pneumonia cu stafilococ - 5% din pneumoniile bacteriene comunitare, 10% din pneumoniile intraspitaliceşti şi poate atinge 5-20% din cazuri în cursul epidemiilor de gripă - apare de obicei pe un teren predispozant: copii sau bătrâni anergizaţi de gripă, rujeolă sau tuse convulsivă, taraţi (prin diabet, alcoolism, insuficienţă hepatică sau renală cronică) sau mediu intraspitalicesc (infecţii oportuniste)

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE

- poate fi precedată de o infecţie stafilococică cutanată (cale hematogenă de însămânţare) sau de o infecţie respiratorie superioară descendentă (cale bronhogenă) - debut insidios: ascensiune febrilă lentă, cu frisoane repetate, urmate de transpiraţii abundente - în perioada de stare: stare generală gravă, tuse cu expectoraţie purulentă cu striuri sanghinolente, dispnee severă şi cianoză, elemente ce pot evolua rapid spre insuficienţă respiratorie acută - ascultator pulmonar: zone multiple, mici, de condensare ce sugerează caracterul bronhopneumonic - radiologic: zone opace multiple, unele centrate de microclarităţi (pneumatocele), prezentând uneori niveluri hidroaerice, asociate eventual cu complicaţii pleurale (pleurezie, hidropneumotorax) - laborator: leucocitoză cu neutrofilie sau leucopenie (semn de gravitate deosebită), putând fi însoţită de anemie şi trombocitopenie - se complică frecvent cu septicemie cu metastaze septice şi abcese (cerebrale, renale, hepatice) - tratamentul etiologic comportă două situaţii : - în cazul stafilococului meticilino-sensibil (80% din cazuri în infecţiile comunitare) se utilizează Oxacilină sau Cloxacilină sau Nafcilină câte 12 g x 4-6 ori/zi + Gentamicină 3-5 mg/kgc/zi sau Amikacină 15 mg/kgc/zi - în caz de stafilococ meticilino-rezistent, de alergie la peniciline sau de eşec, se apelează la tratament i.v. exclusiv cu Vancomicină, 1g în 30 minute (doza de încărcare), apoi 1g la 12 h în perfuzie continuă cu monitorizarea nivelurilor serice sau Teicoplamină. 400 mg la 12h în primele 36 ore şi apoi 400 mg/zi, sau Linezolid; utilizarea chinolonelor nu este de primă intenţie din cauza rezistenţelor din ce în ce mai frecvente - tratamentul va dura minim 2 săptămâni (4-6 săptămâni în caz de septicemii). 3. Pneumonia cu Klebsiella - teren predispozant anergic - debut brusc, de tip pneumococic - febră moderată, tuse cu expectoraţie sanghinolentă

APARATUL RESPIRATOR

- stare generală foarte gravă cu tendinţă la colaps, insuficienţă respiratorie acută, ileus paralitic, delir - biologic: leucocitoză moderată, adesea leucopenie - radiologic: opacităţi plurilobulare, de intensitate mare, cu tendinţă la confluare, depăşind limitele lobare, eventual cu microclarităţi (microabcese) - evoluţie gravă, cu tendinţă la complicaţii septice (abcedare, metastaze septice), cronicizare (bronşiectazie, abcese cronice, pioscleroză) şi deces (cca 40% din cazuri) - tratamentul etiologic de elecţie se face cu: - cefalosporine de generaţia a III-a (Cefotaximă, Ceftriaxonă) + Gentamicină sau Kanamicină - în caz de alergie la cefalosporine - Aztreonam 1 g x 2-3 ori/zi i.m. sau i.v. - în formele rezistente - Carbapenemă (Imipenem/Cilastatină, Meropenem) 1g x3/zi - tratamentul se face în perfuzie şi durează timp de minim 3 săptămâni (6 săptămâni în caz de abcedare, empiem pleural sau metastaze septice). - tratamentul chirurgical - rezecţie segmentară sau lobară, în formele cronice, cu pioscleroză, abcese cronice sau bronşiectazie. Tabelul I. Opţiuni terapeutice antibiotice în funcţie de agentul etiologic în pneumonii AGENTUL ANTIBIOTICUL DE DURATA TRATABACTERIAN ELECŢIE MENTULUI Pneumococ Penicilina G, 400.000-600.000 3 zile după defervesU.I x 4/zi, i.m. sau i.v. sau cenţă Amoxicilin p.o. 1 g x 3/zi sau Claritromicină p.o. 500 mg x 2/zi Streptococ La fel ca pentru pneumococ Streptococ forme Augmentin i.v. 1 fl x 3/zi sau 14 zile după defervesrezistente Cefotaxim i.v. 1g x 3/zi cenţă + Claritromicină p.o. 500 mg x 2/zi sau Levofloxacină p.o. 500 mg/zi

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE

AGENTUL BACTERIAN Stafilococ meticilino-sensibil Stafilococ meticilinorezistent Klebsiella

Pseudomonas

H.influenzae

Anaerobi

Legionella

ANTIBIOTICUL DE ELECŢIE Oxacilină, 2 g x 4-6 prize / zi + Gentamicină, 80 mg x 3 / zi Vancomicină i.v. sau Teicoplamid i.v. Linezolid i.v. Ceftriaxonă, 1 g x 3/zi i.v. + Gentamicină, 80 mg x 3/zi i.v. sau Aztreonam sau Meropenem Ceftazidim i.v. 1 g x 3/zi sau Ticarcilină, 5 g x 4 / zi i.v. sau Aztreonam + Ciprofloxacin i.v. sau Levofloxacin p.o. Ampicilină 500 mg + Sulbactam 1000 mg (Unasyn) i.v. sau Azytromicină i.v. 500 mg/zi sau Cefotaxim i.v. Peniclină G, 12-20 mil U.I./24 h în 4 μperfuzii + Metronodazol sau Ciprofloxacin i.v. sau Levofloxacin p.o. sau Gentamicină, 80 mg x 3/zi i.v. sau Cefotaxim i.v. Azytromicină sau Claritromicină p.o. 500 mg x 2/zi sau Levofloxacin p.o. sau Rifampicină + Eritromicină

DURATA TRATAMENTULUI Minim 14 zile

Minim 21 de zile

Minim 21 de zile

14 zile

Minim 14 zile

14-21 zile

APARATUL RESPIRATOR

AGENTUL BACTERIAN Pneumocystis

ANTIBIOTICUL DE DURATA TRATAELECŢIE MENTULUI Cotrimoxazol, 3 g/zi sau 21 zile Dapsonă Mycoplasma Eritromicină, 1 g x 4 / zi sau 7-14 zile Claritromicină p.o. 500 mg x 2/zi sau Levofloxacin p.o. 4. Pneumonia cu Legionella - debut rapid cu febră, frisoane, tuse seacă - asociat frecvent cu semne generale: - digestive: diaree, dureri abdominale - neurologice: confuzie, agitaţie, cefalee - renale: oligurie - radiologic: opacităţi alveolare confluente nesistematizate, uneori bilaterale - diagnostic: imunofluorescenţă directă din examenul sputei - tratament: macrolide (Eritromicină, Claritromicină) sau quinolone (Levofloxacin) timp de 10-14 zile 5. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae - debut progresiv prin subfebrilităţi, tuse seacă tenace, astenii, mialgii, cefalee - radiologic: opacităţi interstiţiale bilaterale - biologic: anemie hemolitică cu aglutinine la rece (testul Coombs direct pozitiv) - tratament: macrolide (Eritromicină, Claritromicină) sau quinolone (Levofloxacin) timp de 10-14 zile - frecvent se înregistrează hiperreactivitate bronşică reziduală 6. Pneumonia nosocomială (hospital-aquired pneumonia) - debutul apare la cel puţin 48 de ore de la internarea în spital - include următoarele entităţi: - pneumonia secundară ventilaţiei asistate (ventilator-associated pneumonia, VAP) - pneumonia secundară unei intervenţii chirurgicale - pneumonia pacienţilor gravi din mediul hospitalier

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE

-

pneumonia pacienţilor cronici asistaţi medical (healthcare-associated pneumonia) - agenţii etiologici cei mai frecvenţi sunt: - bacilii gram-negativi (Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Proteus) - stafilococul auriu - germenii multirezistenţi - factorii favorizanţi: - intubaţie traheală cu ventilaţie mecanică (VAP reprezintă 85% din pneumoniile nosocomiale şi apare la 17-23% din pacienţii ventilaţi) - tratament antibiotic în ultimele 90 de zile (indiferent de tipul acestuia) - intervenţii chirurgicale abdominale/toracice - vârsta > 70 de ani - imunodepresie - coexistenţa unor suferinţe organice grave (insuficienţă respiratorie, cardiacă, hepatică, renală) - existenţa unor suşe bacteriene multirezistente circulante la nivelul spitalului/secţiei - imobilizare la pat - nu există simptome, semne sau imagine radiologică patognomonice pentru pneumonia nosocomială; de multe ori acestea pot fi interpretate în contextul instalării unei atelectazii, trombembolism pulmonar sau edem pulmonar interstiţial - examenul bacteriologic al aspiratului traheal poate releva agenţi bacterieni care pot fi, în acelaşi timp, cauza infecţiei dar şi colonişti nevinovaţi ai arborelui bronşic - se asociază cu mortalitate crescută (25-50%) în pofida administrării de regimuri antibiotice eficiente; nu se ştie dacă aceste cifre se datorează numai gravităţii pneumoniei per se sau se asociază şi fragilitatea semnificativă a pacientului secundară comorbidităţilor şi spitalizării - tratamentul antibiotic A. Dacă se suspectează diagnosticul de pneumonie nosocomială dar nu se identifică prezenţa factorilor favorizanţi se va iniţia un tratament similar pneumoniilor comunitare severe:

APARATUL RESPIRATOR

Cefalosporină de generaţia a treia, Ceftriaxonă i.v. 1g x 2/zi (după primele zile, în caz de evoluţie favorabilă, Ceftriaxona poate fi administrată şi i.m. în cazul absenţei abordului venos) sau - Augmentin i.v. în doze mai ridicate 2,2 g x 3/zi sau - Levofloxacină i.v. 750 mg/zi B. Dacă se suspectează diagnosticul de pneumonie nosocomială şi se identifică prezenţa factorilor de risc se iniţiază un tratament antibiotic cu spectru larg pe cale i.v: - Piperacilină/Tazobactam 4,5g x 3/zi sau - Ceftazidimă 2g x 3/zi - Imipenem/Cilastatină sau Meropenem 1g x3/zi + - Ciprofloxacină 600 mg x 2/zi sau Levofloxacină 750 mg x 1/zi sau - Tobramicină 5 mg/kgc sau Amikacină 15 mg/kgcorp, ambele într-o singură injecţie/zi - Antibiotic de rezervă: Colimicina 50.000 UI/kgc administrată în 3 perfuzii lente (> 1h); în cazul pacienţilor cu mucoviscidoză sau colonizaţi cu Pseudomonas multirezis-tent fără alte alternative de tratament se administrează pe cale inhalatorie prin nebulizare (doar cu aparate pneumatice) 1-2 mil UI de 1-3 ori pe zi C. Dacă se suspectează etiologia stafilococică, la schema anterioară se adaugă: - Gentamicină 3-5 mg/kgc sau Netilmicină 5 mg/kgc sau - Vancomicină 1g x 2/zi preferabil în perfuzie continuă, precedată de o doză iniţială de 1g în 30 minute sau - Linezolid 600 mg x 2/zi D. Dacă se suspectează prezenţa de Acinetobacter: - Imipenem/Cilastatină sau Meropenem 1g x3/zi sau - Asocierea Ampicilină + Sulbactam (Unasyn) 3g x 3/zi sau - Tigenciclină (Tygacil) 100 mg doza de încărcare şi apoi 50 mg x 2 /zi E. Dacă se suspicionează prezenţa de Pseudomonas aeruginosa: - Ceftazidimă 2-3 g/zi i.v. sau - Ticarcilină 5 g x 4/zi sau Piperacilină ± Timentin 5 g x 4/zi sau Tazocin sau - Cefepim (cefalosporină de generaţia IV) sau - Meropenem sau - Ciprofloxacină – se va folosi doar în asociere datorită frecvenţei ridicate a rezistenţei în populaţie, dar şi a inducţiei rapide a rezistenţei -

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE

7. Pneumonia la imunodeprimaţi - etiologia este reprezentată de obicei de germeni oportunişti  microorganisme cu virulenţă scăzută care nu produc efecte patologice la o gazdă sănătoasă, dar determină stări infecţioase grave la cei cu imunitate compromisă; spectrul germenilor întâlniţi este specific fiecărui tip de imunosupresie - cei mai frecvenţi agenţi etiologici sunt: - Pneumocystis carinii, Pneumocystis jirovecii (foarte frecvent la pacienţii cu SIDA sau la cei care primesc corticoterapie prelungită) - bacilul Koch - stafilococul - pneumococul - Hemophilus influenzae - Legionella - cele mai frecvente afecţiuni asociate cu acest tip de pneumonie sunt: - hemopatiile maligne - SIDA - neoplazii sub chimioterapie  corticoterapie - status post-transplant - diabetul zaharat - manifestările clinice de pneumonie pot fi mascate de manifestări ale suferinţelor respiratorii concomitente (status post-radioterapie, toxicitate pulmonară post-chimioterapie, edem interstiţial, hemoptizii) - tratamentul se instituie imediat după recoltarea probelor biologice pentru izolare bacteriană şi antibiogramă şi se începe cu o asociere antibiotică cu spectru larg - prezenţa sau suspiciunea de infecţie cu fungi (întâlnită aproape exclusiv la imunodeprimaţi) impune asocierea de Voriconazol sau Fluconazol. 8. Pneumonia la persoanele instituţionalizate (nursing home-aquired pneumonia) - această formă clinică se situează între pneumonia comunitară şi cea nosocomială din punct de vedere al etiologiei şi tratamentului antibiotic - cei mai frecvenţi agenţi etiologici sunt: - pneumococul - bacilii gram-negativi

APARATUL RESPIRATOR

- Haemophillus influenza - Moraxella catarrhalis - Factori de risc: - vârsta înaintată - dizabilitate, imobilizare la pat - tulburări cognitive - tulburări de deglutiţie - cateterizare urinară - escare - deficit imunologic - expunere la epidemii de gripă - anamneza poate fi dificilă iar simptomele clasice pot să nu fie relatate de pacient sau să fie mascate de prezenţa comorbidităţilor, de aceea examenul clinic devine deosebit de important - investigaţiile paraclinice vor evalua nu numai starea aparatului respirator ci şi implicarea celorlalte aparate şi sisteme - mortalitatea este crescută (20-40%), mai ales la pacienţii fragili, cu comorbidităţi severe - se preferă, de câte ori este posibil, ca pacientul să urmeze tratamentul în instituţia de îngrijire şi nu la spital datorită riscului de a contacta o complicaţie nosocomială - se preferă: - Levofloxacin 750 mg/zi sau - Ceftriaxonă sau - Unasyn 9. Pneumonia interstiţială - reprezintă infecţii respiratorii acute determinate de germeni intracelulari, cu manifestări clinico-radiologice atipice, cu un contrast important între fenomenele generale „zgomotoase”, semnele fizice modeste şi modificările radiologice bogate - agenţii etiologici cel mai frecvent implicaţi sunt: - agenţii virali: virusurile gripal şi paragripal, adenovirusuri, virusul sinciţial respirator - Rickettsii: Coxiella burnetii

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE

- agenţi bacteria-like: Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia psittaci - agenţi parazitari: Pneumocystis carinii - simptomatologia clinică este precedată de cele mai multe ori de catar al căilor respiratorii superioare: strănut, rinoree, disfagie, răguşeală, dureri retrosternale - debutul este insidios şi se manifestă prin: - ascensiune termică progresivă - cefalee - artralgii, mialgii - astenie - inapetenţă, uneori greaţă şi diaree - perioada de stare este dominată de fenomene generale: - febră mare, oscilantă - frisonete - transpiraţii - alterarea stării generale - dureri la baza toracelui bilateral - tuse seacă, chinuitoare, cu expectoraţie în cantitate redusă - examenul fizic relevă: - adenopatii laterocervicale - zone mici de submatitate - raluri subcrepitante bazal bilateral - examenul radiologic relevă infiltrate hilio-diafragmatice, cu margini difuze (aspect "pieptănat" sau de "sticlă mată") - biologic: numărul globulelor albe este scăzut sau normal, cu limfomonocitoză (prezenţa leucocitozei cu neutrofilie sugerează suprainfecţie bacteriană), iar VSH este moderat accelerată - examenul sputei este neconcludent. - se poate complica cu: - suprainfecţie bacteriană: stafilococ auriu, pneumococ, H. influenzae, Klebsiella - alte localizări virotice (pleurezie, miocardită, encefalită); în timp ce pleurezia este fugace, cu cantitate mică de lichid şi fără semnificaţie prognostică, miocardita şi encefalita pot avea consecinţe grave - diagnosticul etiologic prezintă particularităţi cu importanţă practică deosebită:

APARATUL RESPIRATOR

este imposibil de pus după criterii clinice datorită aspectelor polimorfe pe care le poate prezenta acelaşi agent etiologic - diagnosticul orientativ, în lipsa unui context epidemiologic sugestiv, va lua în considerare ca agent etiologic Mycoplasma pneumoniae la adult şi virusul sinciţial respirator la copil - ancheta epidemiologică poate fi sugestivă în caz de: o infecţii intraspitaliceşti o ornitoză o psittacoză o febră Q - examenul serologic (creşterea la 10-14 zile, în dinamică, de minimum 4 ori, a titrului anticorpilor) are doar importanţă epidemiologică, rezultatul fiind tardiv - profilaxie: - depistarea şi izolarea bolnavilor - evitarea aglomerărilor în timpul epidemiilor - administrarea de Gamma-globulină 0,2 ml/kgc strict i.m. profilactic, în cursul epidemiilor, la contacţii taraţi sau imunodeprimaţi (util doar la cei cu deficite imune definite) - vaccinare antigripală anuală la bolnavii cu suferinţe respiratorii sau cardiace cronice, bolnavi spitalizaţi cronic, personal medical - administrare la începutul epidemiilor de gripă de Amantadină sau Rimantadină, 100-200 mg/zi la persoanele cu risc, preventiv sau în primele 48 de ore de la debutul simptomelor (eficacitate maximă) Tratament - Non-farmacologic - repaus la pat în cursul perioadei febrile, prelungit încă 3 zile după defervescenţă - dietă similară cu cea recomandată în pneumoniile bacteriene în cursul perioadei febrile (inclusiv hidratare cu 2500-3000 ml/zi) - Etiologic - dacă se suspectează o etiologie virală: Amantadină sau Rimantadină, 100 mg  2/zi, timp de 2-5 zile - dacă se suspectează etiologia rickettsiană: -

PNEUMONIILE BACTERIENE ŞI VIRALE

Eritromicină 0,5-1 g x 4/zi în infecţiile cu Mycoplasma pneumoniae sau Claritromicină 500 mg  2/zi - Tetraciclină 0,5-1 g x 4/zi în infecţiile cu germeni cu dezvoltare intracelulară (Chlamidia, Mycoplasma, Coxiella); este contraindicată la copii (deoarece chelează calciul din oase şi dentiţia în creştere), precum şi la gravide - Cotrimoxazol 4 cp/zi în infecţiile cu Chlamidia şi Mycoplasma - Rifampicină 600 mg x 2/zi + Eritromicină 1 g x 4/zi în infecţiile cu Legionella - chinolonele (Ciprofloxacină, Oxifloxacină, Moxifloxacină, Norfloxacină) sunt eficace asupra germenilor intracelulari şi pot constitui o alternativă terapeutică pentru infecţiile cu Chlamidia, Mycoplasma sau Legionella - în caz de infecţie cu Pneumocystis carinii: - Pyrimetamină (Daraprim) 1 mg/kgc/zi + Sulfametoxidiazină 1 g/zi - Cotrimoxazol 3 g/zi + corticoterapie i.v. - în caz de infecţii oportuniste la bolnavii cu SIDA: - Cotrimoxazol i.v. - Pentamidină (Lomidin) 4 mg/kgc/zi -

PROGNOSTIC - pneumonia comunitară tratată ambulator are prognostic bun, cu evoluţie favorabilă după 24-72 ore de la începerea tratamentului - prognosticul formei nosocomiale va depinde major de vârsta pacientului (vârstele extreme au prognostic rezervat), de prezenţa şi severitatea comorbidităţilor, de virulenţa germenului şi de acurateţea tratamentului - pneumoniile de aspiraţie au de obicei prognostic rezervat şi mortalitate ridicată - pneumoniile survenite la persoanele instituţionalizate vor avea prognostic rezervat, mai ales dacă pacientul necesită spitalizare sau dacă are grad ridicat de fragilitate

APARATUL RESPIRATOR

MESAJE FINALE • Pneumonia este o infecţie a parenchimului pulmonar a cărei etiologie s-a modificat în ultimii ani paralel cu diversificarea schemelor terapeutice care influenţează raportul dintre factorii de apărare (pulmonari şi generali) şi agresivitatea microbiană. • Regimuri terapeutice agresive cu imunodepresie secundară, manevre invazive şi tratamente antibiotice nejustificate au dus la creşterea ponderii germenilor multiplurezistenţi şi a formelor atipice şi virale, cu prognostic rezervat. • Fenomenul de îmbătrânire a populaţiei a dus la apariţia unei forme clinice noi de pneumonie, pneumonia la persoanele instituţionalizate care, într-o mare parte din cazuri, survine ca eveniment fatal la o persoană fragilă, cu multiple comorbidităţi şi care necesită o abordare pluridisciplinară, cu evaluarea priorităţilor terapeutice (medicaţie versus paliaţie). • Deşi nu întotdeauna uşor de realizat, scopul examenului clinic şi al investigaţiilor paraclinice este întotdeauna identificarea agentului etiologic şi a antibiogramei pentru identificarea schemei antibiotice optime.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutică Medicală, 2014. 2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011. 3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010 4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011 5. Le Book des ECN, Karila L, Roşu EA (eds), Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj Napoca, 2011.

BRONŞIECTAZII

BRONŞIECTAZII CONSIDERAŢII GENERALE Bronşiectazia a fost descrisă pentru prima dată de René Laennec în 1819 iar William Osler este cel care, la sfârşitul secolului XIX, se preocupă de extinderea cercetărilor în acest domeniu. Incidenţa şi prevalenţa bolii sunt necunoscute datorită nespecificităţii simptomelor, ceea ce duce la subdiagnosticarea importantă a acesteia. În era pre-antibiotică se considera că bronşiectazia era la fel de frecventă ca şi tuberculoza pulmonară şi că era parte componentă a 92% din cazurile de bronşită cronică. După introducerea antibioterapiei, odată cu ameliorarea condiţiilor de igienă respiratorie la copil, incidenţa este în scădere deşi există încă un procent semnificativ de cazuri nediagnosticate sau incorect diagnosticate. Boala poate afecta orice vârstă dar pare să debuteze mai frecvent în copilărie. Incidenţa în populaţia generală este de 25 cazuri la 100.000 locuitori iar cifra creşte la 272 cazuri la 100.000 locuitori pentru grupa de vârstă de peste 75 ani. Afectează mai frecvent genul feminin, când formele clinice sunt atipice. DEFINIŢIE Bronşiectazia se caracterizează prin lărgirea şi deformarea ireversibilă a peretelui bronşic. Această modificare va determina alterarea mecanismelor de clearance muco-ciliar, ceea ce va induce stagnarea cronică a secreţiilor bronşice şi inflamaţie bronşică supurativă, cu evoluţie cronică marcată de acutizări infecţioase. CLASIFICARE - forma primitivă (congenitală) trebuie suspectată în următoarele situaţii: - formele cu topografie bilaterală - formele cu debut precoce - cazurile cu AHC de bronşiectazie - formele asociate cu alte deficite imune - formele asociate cu alte malformaţii congenitale

APARATUL RESPIRATOR

- forma secundară este mai frecventă : - în formele cu topografie unilaterală - la cazurile cu APP de boli bronhopulmonare vindecate cu defect ETIOLOGIE - infecţii respiratorii (30-35% cazuri): - Bacterii • Haemophilus influenzae (35%) • Pseudomonas aeruginosa (31%) • Moraxella catarrhalis (20%) • Staphylococcus aureus (14%) • Streptococcus pneumoniae (13%) • Bordetella pertussis • Klebsiella sp. • Mycoplasma pneumoniae - Fungi • Aspergillus • Histoplasma capsulatum - Mycobacterii tuberculoase sau netuberculoase (cu patogenitate redusă) - Virusuri • Adenovirus • Herpes simplex virus • Influenza • Paramixovirus (pojar) • Virusul sinciţial respirator - boli congenitale: - deficitul de α1-antitripsină - dischinezia ciliară primitivă (ex: sindromul Kartagener) - fibroza chistică - sindromul Marfan - sindromul unghiilor galbene - deficienţe imunologice: - primitive: • hipogamaglobulinemie • hipocomplementemie

BRONŞIECTAZII

• deficienţe imune severe combinate - secundare anumitor boli autoimune sau asociate cu scăderea capacităţii de apărare: • SIDA • tratamente imunosupresive • boala Crohn • artrita reumatoidă, LES - obstrucţie bronşică: - neoplasm endobronşic - compresiuni extrinseci (de obicei secundare unei mase tumorale sau unei adenopatii) - corpi străini intrabronşici - postoperatorie – după rezecţie lobară, prin apariţia de benzi de fibroză ce tracţionează şi modifică traiectul şi calibrul bronşiilor - leziuni inhalatorii – prin mecanism direct de alterare anatomică şi funcţională a bronşiilor: - gaze şi vapori toxici (amoniac, clor, dioxid de azot) - aspiraţia de suc gastric sau componente alimentare PATOGENIE Indiferent de factorul etiologic, răsunetul asupra peretelui bronşic va fi de alterare severă a structurii şi funcţiei acestuia, ceea ce are drept consecinţă alterarea clearence-ului muco-ciliar şi imposibilitatea realizării unei eliminări corecte a secreţiilor bronşice. Aceasta va duce la acumularea şi stagnarea secreţiilor bronşice in situ, ceea ce va favoriza apariţia inflamaţiei cronice şi a puseelor de suprainfecţie. Stagnarea secreţiilor infectate şi acumularea mediatorilor inflamaţiei vor agrava modificările pre-existente bronşice, inchizând astfel cercul vicios. Fiecare episod infecţios bronşic va induce degradarea suplimentară a funcţiei pulmonare, ceea ce va determina, în timp, apariţia hipertensiunii pulmonare şi afectarea cordului drept. DIAGNOSTIC a. Clinic Anamneză: vechi tuşitor (debut insidios), cu episoade bronşitice recidivante (recrudescenţa alternând cu acalmia), cu pneumonii recidivante în aceeaşi

APARATUL RESPIRATOR

zonă şi hemoptizii repetate, fără cauză aparentă. În marea majoritate a cazurilor, simptomele apar din copilărie/tinereţe, dar sunt neglijate. Simptome (mai evidente în perioada de acutizare): - tuse cu expectoraţie mucopurulentă abundentă (bronhoree 50-100 ml/zi), în special dimineaţa, favorizată de anumite poziţii, stratificabilă, cu miros fetid în cazul suprainfecţiei bacteriene - dispnee asociată frecvent cu wheezing - hemoptizii (determinate de ruperea şunturilor bronho-pulmonare sau a vaselor de neoformaţie din peretele bronşic) - dureri toracice, mai ales în formele ce coafectează pleura - febră, mai ales în formele suprainfectate, situaţie în care curba febrei se încrucişează cu cea a expectoraţiei - anorexie, în formele cu evoluţie cronică Examenul obiectiv: - raluri subcrepitante ± raluri sibilante la nivelul ariilor pulmonare afectate - raluri crepitante în formele complicate cu pneumonie - în formele cu evoţie îndelungată: • semne de hipoxie cronică (hipocratism digital) • semne de hipertensiune pulmonară • semne de afectare a cordului drept b. Explorări paraclinice Bronhoscopia este obligatorie, în special în formele localizate, pentru identificarea unei eventuale cause tratabile (neoplasm, eliminarea unui corp străin) şi pentru stabilirea sediului hemoptiziei; concomitent permite şi aspirarea secreţiilor bronşice pentru analiza bacteriologică Examenul sputei ± hemocultură şi detectarea sindromului inflamator pot permite identificarea şi stabilirea agentului etiologic şi a antibiogramei germenului sau germenilor care colonizează sau sunt responsabili de exacerbări, fiind utile astfel şi în realizarea diagnosticului diferenţial Explorarea funcţională respiratorie decelează existenţa unei disfuncţii ventilatorii mixte, predominant restrictivă. Este utilă mai ales pentru aprecierea rezervei funcţionale respiratorii a pulmonului restant în vederea exerezei chirurgicale şi este un element important de urmărire a evoluţiei bolii în timp.

BRONŞIECTAZII

Trebuie realizată la distanţă de cel puţin o lună de un episod de exacerbare infecţioasă. Explorarea factorilor determinanţi: - testul sudorii (fibroza chistică) - determinări imunologice (pentru identificarea bolilor autoimune sau cu deficite imunologice) - dozarea de α1-antitripsină c. metode imagistice Examenul radiologic - radiografia toracică standard poate fi normală sau poate prezenta imagini înalt sugestive pentru diagnostic: - imagini areolare ("în rozetă" sau "în fagure de miere") situate mai frecvent la una din baze sau la ambele - opacităţi retractile - accentuarea unilaterală a desenului bronhovascular hilio-bazal - umbre liniare paralele ("şine de tramvai") consecutiv îngroşării pereţilor bronşici - benzi opace groase, uneori ramificate în "degete de mănuşă" (prin umplerea permanentă cu secreţii a bronşiilor) Tomografia computerizată de înaltă rezoluţie (cu secţiuni de 0,5-2 mm), fără substanţă de contrast, este metoda de elecţie pentru identificarea existenţei şi extenziei leziunilor bronşiectatice, pentru precizarea formei anatomopatologice (ampulară, cilindrică, moniliformă, chistiformă), pentru precizarea sediului şi topografiei. Este la fel de specifică şi sensibilă ca bronhografia şi prezintă avanatajul de a nu avea contraindicaţii. Bronhografia cu substanţă de contrast hidrosolubilă  istoric era considerată examenul de referinţă (golden standard)  astăzi a fost complet înlocuită de computer tomografie.  Diagnosticul diferenţial Forma cu bronhoree purulentă: - bronşita cronică purulentă - tuberculoza pulmonară - neoplasmul bronhopulmonar suprainfectat - supuraţia pulmonară (primitivă sau secundară) - pleurezia purulentă cu fistulă pleuro-bronşică

APARATUL RESPIRATOR

Forma hemoptoizantă: - tuberculoza pulmonară - boala mitrală - infarctul pulmonar - neoplasmul bronhopulmonar - telangiectazia bronşică (boala Rendu-Osler) - sindromul Goodpasture d. Sinteza diagnosticului Bronşiectazia se va suspecta la un pacient tuşitor cronic, cu APP de suferinţă pulmonară (eventual incorect tratată) şi care solicită consultaţie medicală pentru un puseu infecţios respirator intercurent (modificarea caracterului sputei, dispnee asociată sau nu cu wheezing, eventual hemoptizie şi dureri toracice). Examenul clinic poate fi nespecific (raluri subcrepitante asociate sau nu cu raluri sibilante localizate într-un anumit teritoriu pulmonar sau afectând pulmonul bilateral, simetric) sau poate mima un sindrom de condensare (raluri crepitante localizate) sau poate fi dominat de fenomene de decompensare cardiacă dreaptă (în formele cu evoluţie îndelungată, complicate). Radiografia toracică poate fi nespecifică dar de obicei oferă suficiente indicii pentru a continua cu o tomografie computerizată de înaltă rezoluţie care va da diagnosticul de certitudine. Explorări suplimentare sunt necesare pentru a stabili factorul favorizant al bolii precum şi agentul etiologic responsabil la acel moment de suprainfecţia secreţiilor bronşice stagnante.  Complicaţii Complicaţii pulmonare: - hemoptizii - pneumonii şi bronhopneumonii recidivante - abcese peribronşiectatice - fibroză pulmonară consecutivă infecţiilor repetate generatoare de insuficienţă respiratorie cronică şi cord pulmonar cronic - metaplazia epiteliului bronşic ce poate favoriza apariţia cancerului bronşic Complicaţii pleurale: - pleurezie purulentă, pahipleurită - fibrotorax - insuficienţă respiratorie cronică

BRONŞIECTAZII

Complicaţii la distanţă: - abcese metastatice (rinichi, splină, ficat, creier) - endocardită - flebite - nefropatii glomerulare sau interstiţiale - poliartrită - amiloidoză secundară (generatoare de sindrom nefrotic) - degete hipocratice TRATAMENT Profilaxie Profilaxia primară = combaterea factorilor ce favorizează dilataţia bronşică - tratamentul energic al complicaţiilor bronhopulmonare ale rujeolei, gripei şi tusei convulsive - asanarea focarelor de infecţie rino-buco-faringiene pentru a împiedica propagarea descendentă a infecţiei - extragerea corpilor străini endobronşici - tratamentul energic al infecţiilor respiratorii (tuberculoză, supuraţii pulmonare, pleurezii) pentru a împiedica vindecarea cu defect - igiena şi protecţia muncii la cei care lucrează în atmosferă poluată - depistarea şi tratarea sistematică a tuşitorilor cronici Profilaxia secundară = evitarea şi prevenirea suprainfecţiilor bronşice şi reducerea severităţii bolii - evitarea expunerilor la frig, umezeală, pulberi şi substanţe chimice iritante - administrarea preventivă de chimioterapice sau antibiotice - vaccinarea anti-gripală anuală şi eventual antipneumococică şi antihemophilus a. Nonfarmacologic: - repausul la pat în cursul episoadelor acute febrile - evitarea suprasolicitărilor vocale - dieta “febrililor” - aport caloric suficient (hipercatabolism din cauza supuraţiei bronşice cronice) şi aport hidric corespunzător (suplimentarea lichidelor în caz de expectoraţie vîscoasă), cu evitarea alimentelor iritante şi a alcoolului

APARATUL RESPIRATOR

- înlăturarea factorilor iritanţi bronşici, fumatul, atmosfera poluată - evitarea variaţiilor bruşte de temperatură b. Farmacologic – cu următoarele obiective: A. eliminarea cauzei (când este posibil), în special a factorului obstructiv B. combaterea infecţiei C. favorizarea drenajului secreţiilor bronşice D. creşterea rezistenţei generale a organismului Combaterea infecţiei are la bază tratamentul antiinfecţios - dacă pacientul are stare generală bună ± febră – se preferă tratament în ambulator cu: - Amoxicilină (1000 mg x 3/zi) sau - Cotrimoxazol, 2 cp x 2/zi - în caz de spută fetidă, se poate adăuga Metronidazol 2 g/zi - dacă pacientul are stare generală alterată + febră = spitalizare + tratament cu: - cefalosporină din generaţia a III-a (Cefotaxim 1-2 g x 3 /zi sau Ceftriaxonă 2g/zi) ± - chinolonă (Ciprofloxacin 500 mg x 2/zi p.o. sau 400 mg x 2/zi i.v.) - în cazul în care se suspectă germeni plurirezistenţi (Pseudomonas în special): o Tazobactam (Ticarcilină + Acid clavulanic) o o cefalosporină antipseudomonas (Ceftazidim) ± amikacină o Colimicină inhalator în formele cu rezistenţă extinsă - stafilococul auriu meticilino-rezistent impune fie o biterapie eficace pe cale orală, fie o monoterapie i.v. - la pacienţii cu mai mult de 3 exacerbări infecţioase pe an se poate propune un tratament cronic cu un macrolid administrat la ½ din doza obişnuită (ex: Claritromicină 500 mg/zi) timp de 3 luni urmat de 2-3 luni pauză cu reluarea ulterioară a aceluiaşi tratament În toate cazurile tratamentul antibiotic va fi adaptat la rezultatele antibiogramei germenului/ germenilor izolaţi din spută; durata tratamentului va fi de 10-14 zile. Alternarea antibioticelor poate fi benefică în caz de tendinţă la prelungire a episodului supurativ acut. Favorizarea eliminării secreţiilor bronşice - Mucolitice, fludifiante, expectorante ± bronhodilatatoare – utile în special în perioadele de suprainfecţie bronşică

BRONŞIECTAZII

- Drenajul postural se efectuează înainte de mese şi constă în aşezarea bolnavului, în raport cu sediul bronşiectaziei, într-o poziţie care să favorizeze scurgerea secreţiilor în virtutea gravitaţiei: - lobul inferior, unilateral - decubit lateral, pe partea sănătoasă - lobul mijlociu - decubit dorsal - segmentele dorsale - în decubit ventral - lobii inferiori (bilateral) - în poziţie Trendelenburg - lobii superiori - în poziţie semişezândă Bolnavul va păstra această poziţie cca 10 minute  2-3 ori/zi, crescând progresiv durata unei şedinţe până la 30 minute. - Bronhoaspiraţia cu bronhoscopul poate fi utilă (pe termen scurt) în cazul bolnavilor la care drenajul postural este ineficient sau pacienţii sunt debilitaţi - Tapotajul zonei se va practica în cursul drenajului postural, precum şi în cursul tusei controlate pentru a ajuta desprinderea secreţiilor c. tratamentul intervenţional în hemoptiziile masive - tamponament endobronşic bronhoscopic cu balonaş Fogarty - embolizarea arterei bronşice cu material resorbabil în cursul arteriografiei - hemostază chirurgicală cu chirurgie de rezecţie d. tratamentul chirurgical  Indicaţii: - formele unilaterale, în special cele sacciforme, deoarece drenează dificil - formele cu hemoptizii repetate - formele cu obstrucţii ireversibile - formele cu pneumonii cronice sau frecvent recidivante  Contraindicaţii: -formele difuze bilaterale -formele asociate cu boli generale grave -vârstnicii peste 70 de ani la care raportul risc/beneficiu nu justifică riscul intervenţiei chirurgicale - Precauţii obligatorii: -bilanţ anatomic exact al leziunilor bronşice pentru a preciza sediul -evaluare preoperatorie şi postoperatorie a capacităţii funcţionale pulmonare -intervenţia se va desfăşura: • în afara episoadelor supurative

APARATUL RESPIRATOR

• înaintea apariţiei complicaţiilor severe (abcesul peribronşiectatic, fibrotoraxul)  - Intervenţie: -procedeu de rutină: exereza lobului afectat -procedeu de excepţie: transplantul de pulmon (ambii plămâni sau cord-pulmon, în special în cazurile cu fibroză chistică  Tratamentul complicaţiilor 1. Hemoptizia - Nefarmacologic - calmarea pacientului şi anturajului, combaterea panicii - bolnavul este aşezat în poziţie semi-şezândă (în care respiraţia este optimă) - repaus vocal - atmosferă calmă, aer curat, cald şi uşor umed - dietă lichidiană, cu mici cantităţi de lichide reci - evitarea eforturilor de defecaţie - Farmacologic: - tranchilizante: Fenobarbital, Meprobamat - antitusive: Codeină 150 mg x 3/zi - antihemoragice: • Venostat (Reptilase)  hemocoagulază izolată din veninul de şarpe şi care activează transformarea fibrinogenului în fibrină fără a modifica timpul de protrombină; concomitent, timpii de coagulare şi de sângerare scad la o treime din valoarea iniţială; doza: 1 f = 1 U Klobusitzky  3-4/zi i.v., i.m. sau s.c. • Etamsilat (Dicynone)  hemostatic de sinteză, cu efect de creştere a rezistenţei şi de reducere a permeabilităţii capilare; nu modifică factorii plasmatici ai coagulării, acţionează rapid şi cu efect de durată; se administrează iniţial 2 fiole i.v., apoi 1 fiolă x 3-4 ori/zi (1 f = 250 mg) • Calciu gluconic 1-2 fiole/zi i.v. - Intervenţional (tamponament, embolizare, hemostaza chirurgicala). 2. Insuficienţa respiratorie cronică şi cordul pulmonar cronic – vezi capitolele respective.  Tratamentul între acutizări

BRONŞIECTAZII

-

evitarea infecţiilor, frigului, umezelii, pulberilor şi gazelor iritante tratament antiinfecţios profilactic o dată la 3-4 luni, indicat în caz de fibroză chistică şi la pacienţii cu acutizări frecvente vitaminoterapie pentru creşterea capacităţii de apărare a organismului

PROGNOSTIC - depinde de eficacitatea cu care sunt prevenite şi controlate episoadele infecţioase şi celelalte complicaţii ale bolii - formele necomplicate au un prognostic bun, 80% din pacienţi păstrând o capacitate funcţională pulmonară satisfăcătoare - formele secundare fibrozei chistice au un prognostic mai rezervat, durata medie de supravieţuire fiind de 35-36 de ani MESAJE FINALE Deşi incidenţa şi prevalenţa sa este în scădere (odată cu era antibioticelor), bronşiectazia rămâne o boală subdiagnosticată şi subtratată. Prin evoluţia sa oscilantă, marcată de repetate episoade de suprainfecţie bronşică, determină: - perioade repetate (2-3/an) şi obligatorii de tratament antibiotic, uneori în doze mari şi pe durate mari de timp, cu toate consecinţele negative ale antibioterapiei prelungite - alterarea progresivă a capacităţilor funcţionale pulmonare cu apariţia hipoxiei, a hipertensiunii pulmonare şi, în final, a cordului pulmonar cronic - malnutriţie şi caşexie (datorită persistenţei sindromului inflamator şi a hipercatabolismului), cu scăderea suplimentară a capacităţii de apărare a organismului - spitalizări repetate, cu costuri ridicate de îngrijire medicală.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutică Medicală, 2014. 2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011. 3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010 4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011

APARATUL RESPIRATOR

ABCESUL PULMONAR CONSIDERAŢII GENERALE În era pre-antibiotică, evoluţia bolnavilor diagnosticaţi cu abces pulmonar era următoarea: 33% se vindecau, 33% decedau şi 33% se vindecau cu defect (abces pulmonar recurent, empiem pleural cronic, bronşiectazie, etc). Chiar în perioada introducerii tratamentului cu sulfamide, prognosticul acestei afecţiuni nu s-a schimbat prea mult datorită predominenţei etiologiei cu anaerobi. Abia după introducerea penicilinelor şi a tetraciclinei s-au obţinut progrese semnificative în tratamentul eficace al abcesului pulmonar. Astăzi, în România, se înregistrează anual circa 3000 de cazuri, cu o letalitate de 1,6%ooo. DEFINIŢIE Infecţie acută severă a parenchimului pulmonar, care evoluează cu necroză parenchimatoasă şi excavare, ceea ce generează apariţia unei cavităţi ce conţine puroi şi sfaceluri. Formele care se caracterizează prin apariţia de abcese numeroase, de mici dimensiuni (< 2 cm) poartă denumirea de pneumonie necrotizantă sau gangrenă pulmonară; ambele variante au aceiaşi etiopatogenie şi aceleaşi manifestări clinice. CLASIFICARE A. În funcţie de vechimea bolii: - acute – vechime < 4-6 săptămâni - cronice – vechime > 6 săptămâni B. În funcţie de starea parenchimului pulmonar anterior infecţiei: - primare – infecţia se produce pe parenchim pulmonar indemn cu evoluţie spre necrotizare; de obicei se produc prin aspiraţie sau ca formă evolutivă a pneumoniilor severe - secundare – infecţia survine pe o leziune pre-existentă pulmonară (bronşiectazie, obstrucţie bronşică, neoplasm bronşic) sau extrapulmonară (embolie pulmonară suprainfectată bacterian, frecventă

ABCESUL PULMONAR

la utilizatorii de droguri i.v., endocardită bacteriană a cordului drept sau gazdă imunocompromisă C. În funcţie de sursa infecţiei: - endogene – infecţia este produsă de flora care colonizează în mod normal cavităţile naturale: orofaringeană (cel mai frecvent prin aspiraţie), colonică - exogene - prin efracţie, din exterior D. În funcţie de sediul supuraţiei: - în forma acută • localizat  abces unic • multiplu  bronhopneumonie abcedată, pneumonie necrotizantă - în forma cronică • localizat  abces cronic • difuz  pioscleroză  Factori favorizanţi: - diabetul zaharat - terapia imunosupresivă - insuficienţa hepatică sau renală - neoplazii, hemopatii maligne ETIOLOGIE - Anaerobi – cel mai frecvent implicaţi în pneumonia de aspriraţie, singuri (46% din cazuri) sau în asociere cu bacterii aerobe - Actinomyces sp - Bacteroides sp - Clostridium sp - Fusobacterium sp - Aerobi: - Klebsiella pneumoniae - Nocardia sp (frecvent la imunodeprimaţi) - Pseudomonas aeruginosa - stafiloci, mai ales formele meticilino-rezistente (MRSA) - streptococi - Fungi: - Aspergillus sp (aspergiloză)

APARATUL RESPIRATOR

- Blastomyces sp (blastomicoză) - Cryptococcus neoformans - Mycobacterii - bacilul Koch - alte forme, mai puţin virulente, frecvente în ţările în curs de dezvoltare Paraziţi: - Entamoeba hystolytica (amoebiază) - Echinococcus granulosus (echonococoza) PATOGENIE Există mai multe căi de transmitere a infecţiei: - calea aeriană (bronhogenă) - prin aspiraţie din cavitatea orofaringeană, cel mai frecvent prin perturbarea mecanismelor tusei şi deglutiţiei: • alterarea stării de conştienţă: narcoză, intoxicaţie cu neuroleptice, barbiturice, comă etanolică, crize epileptice • afecţiuni ale SNC cu perturbarea deglutiţiei (sindrom pseudobulbar) • traumatizarea focarelor de infecţie din sfera ORL (gingivită, amigdalită) - calea hematogenă  prin diseminare septico-pioemică - prin contiguitate de la supuraţii din vecinătate: abces hepatic sau subfrenic, pleurezie purulentă, mediastinită supurată, pericardită purulentă - prin efracţie  plăgi toracice penetrante suprainfectate, manevre endoscopice traumatizante Flora patogenă (anaerobi sau asocieri anaerobi/aerobi), indiferent de calea de transmitere, determină iniţial o pneumonie de aspiraţie care va evolua către necroză şi ulterior constituirea abcesului pulmonar în 7-14 zile. DIAGNOSTIC a. Clinic A. În perioada de constituire (supuraţie închisă) - aspectul clinic este necaracteristic şi poate îmbrăca mai multe forme: - pseudogripală: febră, artromialgii, inapetenţă, stare generală alterată

ABCESUL PULMONAR

pneumonică: mimează aspectul clinico-radiologic al unei pneumonii, cu unele particularităţi: • expectoraţia este fetidă (datorită agenţilor etiologici) sau cu striuri sanguinolente • scădere treptată dar semnificativă în greutate, mai ales în formele cu evoluţie îndelungată • persistenţa febrei • transpiraţii nocturne - stare septică de cauză neprecizată B. În perioada de supuraţie deschisă pacientul prezintă: - simptome sugestive pentru sindromul infecţios: febră, frisoane, transpiraţii, alterarea stării generale - tuse cu expectoraţie muco-purulentă, abundentă, stratificabilă, uneori vomică, eventual sanghinolentă, fetidă - examenul clinic arată: • sindrom de condensare pulmonară ± afectare pleurală (în caz de fistulizare în pleură) • sindrom cavitar (după evacuare) – suflu amforic b. Explorări paraclinice - Explorările de laborator arată: - VSH accelerată - leucocitoză cu neutrofilie - anemie feriprivă – în formele cu evoluţie îndelungată (anemie inflamatorie) - examenul sputei: leucocite alterate, piocite, fibre elastice (marca necrozei), elemente etiologice (cârlige hidatice, celule neoplazice, micelii, prezenţa bacilului Koch) - culturile din spută şi hemoculturile se vor însămânţa obligator pe medii pentru aerobi, fungi şi micobacterii; identificarea anaerobilor este mai dificilă deoarece necesită medii speciale care nu sunt la dispoziţia majorităţii spitalelor - Bronhoscopia este obligatorie deoarece: - precizează diagnosticul etiologic – în special infirmă etiologia neoplazică - are viză terapeutică - aspirarea puroiului stagnant sau extracţia unui eventual corp strain -

APARATUL RESPIRATOR

c. Metode imagistice - Examenul radiologic poate arăta: - opacitate pneumonică, cu clarifiere centrală ulterioară - imagine hidroaerică cu contur gros şi nivel lichidian orizontal, cu diametrul de 3-5 cm (“gură de cuptor”) + reacţie perifocală (inel marginal) – acest asprct este caracteristic etiologiei anaerobe - cavităţi multiple, de mici dimensiuni – sugerează pneumonia necrotizantă, cu mecanism de producere prin diseminare hematogenă, cu agenţi etiologici bacterieni mixti, fungici sau parazitari, la o gazdă cu imunitate compromisă. - Computer-tomografia: - identifică existenţa de leziuni pulmonare iniţiale şi care au generat suprainfecţia bacteriană şi dezvoltarea abcesului (chist hidatic, bronşiectazie, neoplasm, embolie pulmonară) - permite bilanţul leziunilor pleuro-pulmonare la sfârşitul tratamentului: identificarea cavităţilor restante voluminoase sau a pungilor pleurale nedrenate ce necesită rezecţie chirugicală d. Sinteza diagnosticului Abcesul pulmonar primitiv se suspectează cel mai frecvent la un pacient care prezintă: - factori favorizanţi aspiraţiei (alterări ale stării de conştienţă, disfagie) - sursă oro-faringiană de agenţi patogeni (parodontită, amigdalită, sinuzită, etc), etiologia cea mai frecventă fiind bacteriile anaerobe - debut în plină stare de sănătate aparentă - aspect radiologic: abces unic, rareori de mari dimensiuni, localizat de elecţie la nivelul segmentului axilar superior (Fowler), mai frecvent drept Supuraţia secundară este sugerată de asocierea semnelor afecţiunii preexistente: bronşiectazie, chist hidatic, neoplasm bronhopulmonar, tuberculoză, infarct pulmonar, corp străin endobronşic.  Diagnostic diferenţial - În faza de debut: - pneumonia acută bacteriană - lobita tuberculoasă

ABCESUL PULMONAR

- cancerul bronho-pulmonar - În faza de supuraţie deschisă: - pleurezia purulentă fistulizată în bronşii - pneumonia asociată cu bronşită purulentă - bronşiectazia - neoplasmul bronhopulmonar - chist hidatic suprainfectat - În faza de supuraţie cronică: - fibroza tuberculoasă - neoplasmul bronhopulmonar excavat - caverna tuberculoasă - nodulul silicotic excavat  Complicaţii - hemoptizie – în special în faza acută a supuraţiei - complicaţii septice: • de vecinătate: pleurezie purulentă, piopneumotorax, pericardită purulentă, mediastinită purulentă, abces subfrenic • prin diseminare hematogenă: abcese viscerale (cerebral, hepatic, renal), artrite supurate, nefrite interstiţiale, endocardită - amiloidoză secundară cu sindrom nefrotic - vindecare cu fibroză retractilă şi bronşiectazie secundară - cavităţi reziduale - neoplasm pe cicatrice - cronicizare (abces cronic sau pioscleroză) cu evoluţie ulterioară spre hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar cronic Abcesul cronic este sugerat de: - episoade supurative în antecedente - tuse persistentă cu expectoraţie purulentă - sindrom de condensare - imagine radiologică hidroaerică cu chenar gros, “în ramă” Pioscleroza este caracterizată de: - episoade supurative multiple - asimetrie toracică, zone de submatitate, raluri bronşice diverse

APARATUL RESPIRATOR

-

radiologic: deviaţia traheei, atracţia grilajului costal şi a diafragmului, imagini hidroaerice alternând cu benzi de fibroză, zone opace şi luminozităţi neuniforme

TRATAMENT A. Profilaxie - tratamentul prompt şi corect al infecţiilor căilor aeriene superioare şi al pneumoniilor bacteriene - prevenirea situaţiilor ce determină alterarea stării de conştienţă şi diminuarea reflexelor de tuse - evitarea surmenajului, epuizării, expunerii la frig şi la atmosferă poluată, evitarea umezelii, a ingestiei de lichide reci, suprimarea fumatului - igienă orală şi dentară corespunzătoare - administrarea profilactică de antibiotice la pacienţii imunodeprimaţi în cursul intervenţiilor chirurgicale - tratamentul factorilor favorizanţi (alcoolism, diabet) B. Curativ a. Non-farmacologic - repaus la pat în condiţii de spitalizare, minimum 4-6 săptămâni, în cazul supuraţiilor acute şi în cazul episoadelor febrile ale supuraţiei cronice - dietă normocalorică (25 cal/kgc/zi), predominant lichidă şi semilichidă în cursul perioadei febrile, aportul hidric abundent favorizând drenajul - dietă hipercalorică la pacienţii cu risc de malnutriţie b. Farmacologic A. Drenajul focarului supurativ B. Tratamentul etiologic – antibioterapia C. Tratamentul simptomatic D. Tratamentul complicaţiilor E. Tratamentul chirurgical A. Drenajul focarului supurativ - fluidifiantele, expectorantele, mucoliticele şi hidratarea corectă - sunt ingredientele optime pentru asigurarea unui drenaj eficient

ABCESUL PULMONAR

drenajul postural – nu se recomandă la persoanele cu stare generală alterată şi/sau afecţiuni debilitante concomitente datorită riscului de aspiraţie a secreţiilor purulente în bronşiile de vecinătate; indicaţiile acestei manevre trebuie stabilite cu multă atenţie! - bronhoaspiraţia pe bronhoscop sau chiar traheostomie cu aspiraţie şi drenaj se recomandă: • la toţi pacienţii care nu pot expectora eficient din cauza stării generale alterate, a afecţiunilor concomitente sau a fenomenelor severe de insuficienţă respiratorie • când drenajul este dificil din cauza obstruării bronhiei de drenaj prin dopuri de mucus şi puroi vâscos - puncţia pleurală, urmată de spălare cu ser fiziologic şi administrare de antibiotice intrapleural - în caz de empiem pleural asociat - pleurotomie şi drenaj chirurgical în cazurile severe B. Tratamentul etiologic (antiinfecţios) Se începe pe criterii de probabilitate (Bacilus fragilis fiind unicul anaerob insensibil la penicilină) cu una din variantele: - Penicilină 10-20 mil UI/zi, în perfuzie i.v. (câte două perfuzii/zi a 4 ore) + Probenecid 500 mg  4/zi + Metronidazol 2 g/zi p.o. (deoarece este sinergic cu Penicilina şi este eficient şi pentru Bacilus fragilis); penicilina a fost înlocuită aproape total de către penicilinele de tip A asociate cu un inhibitor de betalactamază (Augmentin 1g x 3-4/zi) - Clindamicină 600 mg x 3-4 ori/zi i.v., apoi 300 mg x 4/zi p.o. imediat ce pacientul devine afebril – eficienţă bună pe streptococ şi anaerobi - Ampicilină/sulbactam (Unasyn) 1-2 g x 4/zi i.v. ± cefalosporină - Ticarcilină/acid clavulanic 3-6 g x 4/zi - Piperacilină/tazobactam 3 g x 4/zi Dacă se suspicionează o anumită etiologie: - pentru stafilococul meticilino-sensibil: Oxacilină 4-12 g/zi sau Cloxacilină 412 g/zi + Gentamicină 3-5 mg/kgc/zi (240 mg/zi) - pentru MRSA: Vancomicină 1 g x 2/zi i.v. ± Gentamicină 3-5 mg/kgc/zi - pentru bacilii gram negativi: Cefalosporină de generaţia a III-a (Cefotaximă 12 g x 3/zi i.v.) + Tobramicină 3 mg/kgc/zi sau Gentamicină - pentru bacilul piocianic: Ceftazidim 1g x 3/zi i.v. sau Piperacilină/Tazobactam sau Ticarcilină/Acid clavulanic ± Tobramicină -

APARATUL RESPIRATOR

- pentru fungi: Voriconazol 12 mg/kgc în prima zi apoi 8 mg/kgc/zi; după identificare şi antibiogramă se poate reveni spre Amfotericină B sau Fluconazol 6 12 mg/kgc/zi în perfuzie i.v. lentă - pentru etiologia amoebiană: Metronidazol sau Tinidazol sau Cloroquin Tratamentul antibiotic se face până la normalizarea aspectului radiologic, adică minimum 4-6 săptămâni; de obicei durata tratamentului este mai mare, până la 3-4 luni. Cauzele eşecului terapeutic antibiotic: - leziuni necrotice întinse - drenaj insuficient (bronşic sau pleural) - teren foarte precar - antibiotic ineficient sau în doză insuficientă C. Tratamentul simptomatic - sindromul febril - antitermice: noraminofenazonă, 1 f i.v. de câte ori este necesar - durerile toracice - antalgice, aplicaţii locale calde - tusea neproductivă, chinuitoare - antitusive: codeină, 150 mg x 2-3 ori/zi - transpiraţiile profuze - atropinice D. Tratamentul complicaţiilor - Hemoptizia – vezi capitolul Bronşiectazia c. Tratamentul chirurgical - constă în exereza segmentului sau lobului afectat Indicaţii: - absenţa vindecării supuraţiei după un tratament medical corect de 4-6 săptămâni - tendinţă la hemoptizii masive şi repetate - tendinţă evolutivă spre fibroză mutilantă (fibrotorax, pioscleroză) - înlăturarea fondului cauzal primar al supuraţiilor secundare (tumori bronşice, corpi străini etc.) - abcesele cu fungi - suspiciune de neoplazie Condiţii optime: - stare generală bună, cu afebrilitate şi reducerea expectoraţiei sub 50 ml/zi după 4-6 saptămâni de tratament (tratamentul antibiotic nu a fost eficient); singura excepţie este etiologia cu Aspergillus la

ABCESUL PULMONAR

imunodeprimaţi, când chirurgia trebuie efectuată precoce pentru obţinerea vindecării - rezervă respiratorie suficientă preoperatorie Contraindicaţii: - risc operator major (tare organice majore, vârstnici) - bilateralitatea procesului supurativ - bronhoree abundentă (plin proces evolutiv) PROGNOSTIC Modalitatea evolutivă poate fi: - cu caracter autolimitant - abces unic sau multiplu - fără tendinţă de autolimitare - gangrena pulmonară, ce apare de obicei la imunodeprimaţi MESAJE FINALE Deşi incidenţa şi prevalenţa sa este în scădere, abcesul pulmonar rămâne o afecţiune redutabilă şi o opţiune diagnostică de temut datorită următoarelor elemente: - creşterea ponderii pacienţilor cu risc de a dezvolta pneumonie de aspiraţie şi abces pulmonar: • pacienţi vârstnici, cu alterarea reflexelor de tuse şi/sau deglutiţie, igienă orală deficitară, boli cronice debilitante, imobilizare la pat • creşterea numărului de persoane cu imunodeficienţă - creşterea incidenţei pneumoniilor nosocomiale ce au risc de evoluţie spre abces pulmonar - creşterea ponderii germenilor plurirezistenţi la antibioticele uzuale. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutică Medicală, 2014. 2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011. 3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010 4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011 5. Le Book des ECN, Karila L, Roşu EA (eds), Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj Napoca, 2011.

APARATUL RESPIRATOR

FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE CONSIDERAŢII GENERALE Fibrozele pulmonare sunt boli cronice, non-maligne şi non-infecţioase care evoluează ireversibil spre insuficienţă respiratorie şi deces. Reprezintă stadiul terminal a peste 200 de patologii pulmonare interstiţiale, categorie în care intră atât afecţiunile primare ale plămânilor cât şi boli sistemice cu afectare pulmonară secundară. Prevalenţa este relativ mică (între 13 şi 20 la 100,000 locuitori), cu o uşoară dominantă la genul masculin. Debutul este cel mai adesea la vârste peste 50 de ani. DEFINIŢIE Fibrozele pulmonare reprezintă un grup heterogen de boli caracterizate prin modificări ireversibile ale parenchimului pulmonar; aceste modificări afectează septurile alveolare şi ţesutul perialveolar, care se sclerozează datorită producerii în exces de ţesut conjunctiv. Cicatrizarea ţesutului pulmonar va induce disfuncţie ventilatorie restrictivă şi hipoxie, cu afectarea consecutivă a circulaţiei pulmonare şi, în final, cord pulmonar cronic. CLASIFICARE - în funcţie de evoluţie: - acute - subacute - cronice - în funcţie de etiologie: - etiologie cunoscută - etiologie necunoscută - în funcţie de sediul afecţiunii de bază : - primitive - secundare

FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE

- în funcţie de aspectul histopatologic: - granulomatoase - negranulomatoase ETIOLOGIE A. Fibroze pulmonare granulomatoase: 1. De etiologie cunoscută: - Expunere la substanţe organice = pneumonii de hipersensibilizare, alveolita alergică extrinsecă • bagasoză (expunere la manevre de procesare a trestiei de zahăr şi a melasei mucegăite) • plămânul fermierului – inhalarea de praf cu antigene organice ce provin din surse diferite: grâne, proteine aviare din dejecte, pene, puf (crescătorii de păsări) proteine animale, spori de ciuperci, rumeguş) - Expunere la pulberi anorganice: • aluminoza • berilioza • silicoza • pneumoconioze • expunere la metale grele 2. De etiologie necunoscută - sarcoidoza - granulomatoza cu celule Langerhans - vasculite granulomatoase (granulomatoza Wegener, sindromul Churg Strauss, poliangeita microscopică) B. Fibroze pulmonare negranulomatoase: 1. De etiologie cunoscută: - azbestoza - fibroza post-medicamentoasă - cele mai frecvent incriminate droguri sunt: amiodarona, amfotericina B, carbamazepina, cocaina, ciclofosfamida, flecainida, nitrofurantoinul, penicilina, beta-blocantele, sărurile de aur - fibroza post-infecţioasă • aspergiloza • histoplasmoza

APARATUL RESPIRATOR

• infecţii cu Mycobacterium, Mycoplasma, chlamidiae • infecţii virale (inclusiv SIDA) - fibroza post-iradiere - fibroza post-aspiraţie - fibroza post-sindrom de detresă respiratorie a adultului 2. De etiologie necunoscută - fibroza pulmonară idiopatică (FPI) - colagenoze: lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă, sclerodermie, dermatomiozită, polimiozită - proteinoza pulmonară alveolară - pneumonii interstiţiale cu limfocite - pneumonia interstiţiala cu eozinofile - amiloidoza - boli gastrointestinale: boli inflamatorii intestinale, ciroza biliară primitivă, hepatite cronice virale - reacţia grefă contra gazdă În concluzie, principalele cauze ale fibrozelor pulmonare, responsabile de peste 80% din cazuri sunt: 1. Fibroza pulmonară primitivă (15% din cazuri) 2. Sarcoidoza (40% din cazuri) 3. Alveolita alergică extrinsecă 4. Histiocitoza X (granulomatoza cu celule Langerhans) 5. Colagenoze 6. Pneumoconioze 7. Pneumopatii medicamentoase  Factorii de risc - vârsta – boala afectează predominant persoane de vârstă mijlocie sau vârstnici - fumatul - ocupaţia: miner, fermier, constructor, persoane expuse la medii poluante - terapia anti-neoplazică: radioterapie, chimioterapie - factorii genetici În cele ce urmează vom prezenta fibroza pulmonară idiopatică (FPI) drept prototipul bolilor pulmonare interstiţiale.

FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE

FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ DEFINIŢIE Este o formă de fibroză pulmonară interstiţială cronică de cauză necunoscută, ce apare de obicei la adultul de vârstă mijlocie sau la vârstnic şi care se caracterizează printr-un aspect histopatologic bine conturat; acesta, la rândul său, permite descrierea a şase subtipuri clinice, toate fiind caracterizate prin prezenţa sindromului inflamator şi a diverselor grade de fibroză. Încadrarea în una din cele şase clase histopatologice este importantă deoarece au scheme terapeutice diferite. PATOGENIE Iniţial s-a considerat că FPI are o patogenie inflamatorie care stimulează fibrogeneza. Pornind de la această teorie, baza tratamentului erau antiinflamatoriile steroidiene dar cu efecte terapeutice modeste. Teoriile moderne consideră că FPI este o afecţiune “epitelial-fibroblastică”, în care un stimul necunoscut perturbă homeostazia celulei epiteliale alveolare, determinând activarea acesteia, ceea ce va induce formarea de focare fibroblastice şi acumularea de matrice conjunctivă (fibroză reparatorie aberantă). Procesul este mediat de eliberarea de citokine şi factori de creştere profibrotici de tipul: PDGF (plateletderived growth factor), TGF-β (transforming growth factor), ILGF-1 (insulinlike growth factor), endotelina-1. Se discută şi despre rolul factorilor genetici în patogenia FPI: existenţa unor cauze familiale de FPI corelate cu o telomeraza mutantă, dereglări ale expresiei genei ce codifică mucina 5 B şi a genei ce codifică caveolina 1. DIAGNOSTIC a. Clinic - simptomele sunt nespecifice şi depind de extenzia leziunilor pulmonare, de rata de progresie a bolii şi de existenţa complicaţiilor (infecţii pulmonare intercurente, cord pulmonar) - tuse uscată - astenie fizică - artralgii, mialgii - scădere ponderală moderată

APARATUL RESPIRATOR

- dispnee - anamneza trebuie să precizeze: - dacă există cauze profesionale sau medicamentoase - debutul simptomelor şi durata de la debut - existenţa de AHC de fibroză pulmonară - statutul de fumător/fost fumător - anchetă minuţioasă a posibilelor expuneri la pulberi organice/anorganice la locul de muncă sau/şi la domiciliu, precizându-se: gradul şi durata expunerii, utilizarea sau nu de sisteme de protecţie - semne clinice: - examenul clinic poate fi normal la debut - ulterior se pot remarca: o tahipnee o reducerea excursiilor costale o raluri de fibroză (crackles), situate simetric bazal bilateral - semne de hipoxie cronică: cianoză, degete hipocratice - semne de insuficienţă ventriculară dreaptă: jugulare turgescente, hepatomegalie dureroasă, edeme la membrele inferioare b. Explorări paraclinice: - examenele de laborator : - vor avea drept scop identificarea unei boli sistemice cu afectare pulmonară secundară (vasculite, colagenoze, infecţii) şi care va beneficia de o conduită terapeutică complet diferită de FPI - prezenţa sindromului inflamator nespecific - spirometria evidenţiază disfuncţie ventilatorie de tip restrictiv (reducerea capacităţii pulmonare totale, scăderea capacităţii vitale şi indice de permeabilitate bronşică normal) - gazometria evidenţiază hipoxie, iniţial accentuată la efort, ulterior stabilă şi asociată cu scăderea PaCO2 - bronhoscopia - are avantajul vizualizării directe şi oferă posibilitatea efectuării de biopsii şi de lavaj bronhoalveolar – permite orientarea diagnosticului în funcţie de celularitatea obţinută (alveolită cu PNN şi eozinofile) - biopsia pulmonară chirurgicală (open lung) dă diagnosticul de certitudine c. Metode imagistice - Radiografia pulmonară poate arăta:

FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE

opacităţi reticulare difuze situate periferic în lobii inferiori microleziuni chistice (aspect de “fagure de miere”) şi dilataţii bronşice prin tracţiune - distorsiuni scizurale - aspect de “sticlă mată” - CT pulmonară cu rezoluţie înaltă dă informaţii mult mai bune despre dezvoltarea şi distribuţia fibrozei şi permite, în acelaşi timp, identificarea unor eventuale leziuni pulmonare coexistente (neoplasm, emfizem pulmonar); succesiunea de aspecte imagistice este similară cu cea descrisă la examenul radiologic d. Sinteza diagnosticului Diagnosticul de FPI se suspectează la pacienţii ce acuză dispnee moderată de efort şi tuse seacă şi la care ascultaţia pulmonară relevă raluri de fibroză la ambele baze pulmonare. Anamneza trebuie efectuată minuţios pentru a infirma fibrozele pulmonare de etiologie cunoscută şi pentru a identifica existenţa factorului genetic. Investigaţiile paraclinice de rutină orientează diagnosticul dar trebuie însoţite de investigaţii specifice care să identifice nu numai diagnosticul de boală dar şi diagnosticul formei histopatologice. -

 -

Diagnostic diferenţial cu formele de fibroză pulmonară de etiologie cunoscută cu emfizemul pulmonar cu alte afecţiuni respiratorii care se însoţesc de hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar cronic

 -

Complicaţii hipertensiune pulmonară cord pulmonar cronic insuficienţă respiratorie neoplasm pulmonar

STRATEGIA TERAPEUTICA Nici un tratament nu s-a dovedit a fi eficace în oprirea sau încetinirea evoluţiei bolii. A. Profilaxie - oprirea fumatului

APARATUL RESPIRATOR

-

combaterea malnutriţiei prevenirea infecţiilor respiratorii intercurente (vaccinare anti-gripală, anti-pneumococică) B. Tratament curativ a. Terapia non-farmacologică - dietă echilibrată, normo sau hipercalorică pentru a preveni malnutriţia prin lipsă de aport care va influenţa negativ evoluţia bolii - combaterea anxietăţii legate de conştientizarea gravităţii bolii prin psihoterapie, terapie de grup, eventual anxiolitice b. Terapia farmacologică - Oxigenoterapie - ameliorează toleranţa la efort - ameliorează hipoxia şi încetineşte astfel instalarea hipertensiunii pulmonare - ameliorează calitatea somnului şi astfel ameliorează calitatea vieţii - tratamentul patogenic - nu se recomandă de rutină, doar la cazurile atent selecţionate - Prednison 1 mg/kg corp + imunosupresoare (Methotrexat, Cyclosporină) – rezultatele sunt modeste şi nu justifică riscurile efectelor secundare nedorite redutabile - Prednison + Acetylcysteină 1800 mg/zi (efect antioxidant) – asocierea pare să încetinească evoluţia bolii - Inhibitorii fosfodiesterazei 5 (sildenafil) ameliorează dispneea şi hipoxia - tratamentul antifibrotic - Pirfenidona - efect antifibrotic, antiinflamator şi antioxidant are rezultate favorabile - Colchicina, medicament cu proprietăţi antifibrotice in vitro, nu a dat rezultate în studii clinice - reabilitarea pulmonară - exerciţii fizice destinate ameliorării capacităţii de efort - exerciţii de respiraţie - consiliere nutriţională c. Tratamentul chirurgical

FIBROZELE PULMONARE IDIOPATICE

- transplantul pulmonar se recomandă în special la pacienţii care sunt depistaţi cu FPI şi au stare de sănătate acceptabilă şi vârsta sub 55 de ani deoarece şansele de reuşită sunt mult mai bune. PROGNOSTIC Cu cât depistarea se face mai precoce, în faza în care nu s-a instalat încă hipoxia, pacientul are stare generală bună şi vârsta sub 55 de ani iar examenul histopatologic arată puţine nuclee de fibroză, cu atât prognosticul este mai bun. Diagnosticul se pune de obicei când boala este în stadiu avansat, opţiunile terapeutice sunt aproape ineficiente şi prognosticul este rezervat, speranţa de viaţă în astfel de situaţii fiind de sub 3 ani. Factori de prognostic negativ: - vârsta înaintată - alterarea funcţiei pulmonare - apariţia unei infecţii pulmonare intercurente - apariţia insuficienţei cardiace, a ischemiei miocardiace şi/sau a tulburărilor de ritm MESAJE FINALE • Fibroza pulmonară reprezintă o modificare ireversibilă a structurii parenchimului pulmonar, putând reprezenta etapa finală evolutivă a peste 200 de boli pulmonare sau afectarea pulmonară în cadrul evoluţiei a numeroase boli sistemice. În aproximativ 50% din cazuri, etiologia bolii nu este identificată, aceste situaţii purtând denumirea de fibroză pulmonară idiopatică (FPI) • Diagnosticul de FPI trebuie suspectat la orice pacient cu o afectare interstiţială de cauză neprecizată. Anamneza minuţioasă, simptomele şi semnele clinice interpretate în contextul anamnestic, explorările imagistice completate de examenul anatomopatologic pun diagnosticul de certitudine, incluzând forma histopatologică, necesară iniţierii schemei terapeutice. Cu cât depistarea diagnosticului se face mai precoce, cu atât prognosticul este mai bun şi şansele de supravieţuire cu o bună calitate a vieţii sunt mai mari BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutică Medicală, 2014. 2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.

APARATUL RESPIRATOR

3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010 4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011 5. Le Book des ECN, Karila L, Roşu EA (eds), Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj Napoca, 2011.

PLEUREZII NETUBERCULOASE

PLEUREZII NETUBERCULOASE CONSIDERAŢII GENERALE Sunt cele mai frecvente maladii ale pleurei, reprezentând atât expresia afectării pleurale per se cât şi expresia a numeroase afecţiuni pulmonare şi extrapulmonare. Spectrul etiologic este foarte larg, de la boli infecţioase şi inflamatorii, neoplazii, boli de sistem, până la bolile cardio-vasculare şi embolia pulmonară. Incidenţa bolii este subestimată deoarece sunt numeroase situaţiile când se diagnostichează doar boala de bază, fără a se identifica şi afectarea pleurală secundară. Se estimează o incidenţă de aproximatic 1,5 milioane de cazuri diagnosticate/an în SUA, cele mai frecvente cauze fiind: insuficienţa cardiacă decompensată, pneumoniile şi embolia pulmonară. Incidenţa pleureziei în funcţie de gen diferă de la caz la caz: etiologia neoplazică şi lupică este mai frecventă la femei, etiologia pancreatică şi mesoteliomul malign apar mai frecvent la bărbaţi. Prevalenţa este de 320 cazuri/100.000 locuitori în ţările industrializate iar în ţările cu incidenţă crescută a tuberculozei, pleurezia tuberculoasă reprezintă aproximativ o treime din cazuri. DEFINIŢIE Acumulare intrapleurală de lichid, fie liber (în marea cavitate), fie închistat (în pleură compartimentată). CLASIFICARE - în funcţie de compoziţia lichidului pleural: - Exusat - Transudat - în funcţie de procesul patologic de bază: - Secundare unei afecţiuni pulmonare - Secundare unei afecţiuni extrapulmonare - în funcţie de evoluţie: - Acute

APARATUL RESPIRATOR

- Cronice - în funcţie de localizare: - Pleurezia marii cavităţi - Pleurezii închistate: apicală, costomarginală, diafragmatică, mediastinală PATOGENIE În mod normal, spaţiul pleural conţine 10-20 ml de lichid care reprezintă consecinţa, pe de o parte, a echilibrului dintre presiunea hidrostatică şi presiunea oncotică de la nivelul capilarelor pleurei viscerale şi parietale şi, pe de altă parte, consecinţa unui drenaj limfatic local corect. Alterarea acestui echilibru are drept consecinţă acumularea de lichid în spaţiul intrapleural. Mecanismele acumulării lichidului intrapleural - creşterea presiunii hidrostatice în microcirculaţie (insuficienţă cardiacă congestivă globală, sindrom de venă cavă superioară) - scăderea presiunii coloid-osmotice a sângelui (hipoalbuminemii severe, ciroză hepatică) - alterarea permeabilităţii pleurale (inflamaţie, neoplazie, embolie pulmonară) - creşterea permeabilităţii capilare sau apariţia de microleziuni capilare (traumatisme, neoplazii, inflamaţii, infecţii, hipersensibilizare la medicamente, uremie, pancreatită) - scăderea presiunii pleurale (atelectazii importante, mezoteliom) - perturbarea drenajului limfatic (neoplazii) - creşterea presiunii lichidului peritoneal şi trecerea acestuia spre cavitatea pleurală prin intermediul reţelei limfatice sau existenţei unor defecte structurale diafragmatice (ciroză, dializă periotneală) - trecerea fluidului din spaţiul alveolar în spaţiul pleural (prin pleura viscerală) în timpul edemului pulmonar acut Analiza lichidului pleural dă informaţii importante asupra etiologiei pleureziei.

PLEUREZII NETUBERCULOASE

Tabelul I. Diferenţierea transudat – exudat (criteriile Light, 1972 modificat 2002) TRANSUDAT

EXUDAT

proteine pleurale/proteine serice

< 0,5

≥ 0,5

LDH pleural/LDH seric

< 0,6

≥ 0,6

< 0,45 din limita superioară a normalului LDH seric

≥ 0,45 din limita superioară a normalului LDH seric

proteine pleurale

< 3 g/dl

≥ 3 g/dl

colesterol pleural

< 45 mg/dl

≥ 43 mg/dl

colesterol pleural/colesterol seric

< 0,3

≥ 0,3

> 3,1 g/dl

≤ 3,1 g/dl

LDH pleural

proteine serice – proteine pleurale*

* criteriu utilizat pentru identificarea situaţiilor în care lichidul pleural este catalogat drept exudat deşi acesta este rezultatul tratamentului îndelungat cu diuretice pentru o insuficienţă cardiacă congestivă (lichidul a fost iniţial transudat dar s-a realizat o concentrare a proteinelor şi LDH pleural datorită “forţării” diurezei).

Dacă cel puţin una din primele trei condiţii este îndeplinită, lichidul este considerat exudat. ETIOLOGIE Tabelul II. Etiologia transudatelor ETIOLOGIE PARTICULARITĂŢI Insuficienţa cardiacă Este bilaterală în 81% cazuri Se asociază cu semne de insuficienţa ventriculară stângă Ciroza hepatică Localizare dreaptă în 70% din cazuri Acumulare de lichid pleural prin migrarea lichidului de ascită la nivel diafragmatic Se asociază cu edem periferic sau anasarcă

APARATUL RESPIRATOR

ETIOLOGIE Sindrom nefrotic

Hipoalbuminemie severă

Hidronefroză Pericardită constrictivă Atelectazie Dializă peritoneală

Mixedem

PARTICULARITĂŢI Localizare bilaterală în majoritatea cazurilor Scăderea presiunii oncotice datorită proteinuriei masive Localizare bilaterală în majoritatea cazurilor Scăderea presiunii oncotice datorită proteinuriei masive Se asociază cu edeme periferice sau anasarcă Ruptură renală în spaţiul retroperitoneal şi pleural = urinotorax Creşterea presiunii hidrostatice Se poate asocia cu ascită sau anasarcă Creşterea presiunii negative intrapleurale Acumulare de lichid pleural prin migrarea lichidului de ascită la nivel diafragmatic Lichidul pleural are caracteristici similare lichidului de dializă Dacă pleurezia se asociază cu pericardită, lichidul este de obicei transudat; dacă nu, lichidul este de obicei exudat

Tabelul III. Etiologia exudatelor ETIOLOGIE PARTICULARITĂŢI Pneumonie (pleurezie Se poate complica cu empiem pleural parapneumonică) Puncţie pleurală obligatorie Neoplazii Majoritatea pleureziilor sunt secundare cancerelor de plămân, de sân, limfoamelor Infarct pulmonar Pleurezia se asociază în 30% cazuri şi este hemoragică în 50% cazuri Se asociază cu dispnee severă, nejustificată prin mărimea pleureziei Infecţii virale Pleurezie în cantitate mică, asociată de obicei cu manifestări generale şi nu cu manifestări pulmonare

PLEUREZII NETUBERCULOASE

ETIOLOGIE Post-bypass coronarian

Tuberculoză

Pancreatită

Lupus eritematos sistemic

Poliartrită reumatoidă

Pleurezii induse medicamentos

Cauze rare: - Sarcoidoza - Uremia - Azbestoza - Abcesul subdiafragmatic - Post-radioterapie

PARTICULARITĂŢI Localizare predominent pe partea stângă Aspectul lichidului poate fi: - hemoragic – sângerare postoperatorie - serocitrin – mecanism posibil imun, recidivează Localizare de obicei unilaterală, cel mai frecvent de aceiaşi parte cu afectarea pulmonară Hipersensitivitate la BK, culturi pozitive < 20% Biopsia pleurală confirmă diagnosticul Pleurezia se asociază în 50% din cazuri, de obicei fiind bilaterală În pseudochistul de cap de pancreas, apariţia pleureziei se datorează migrării lichidului pancreatic prin diafragm (transudat) Poate fi prima manifestare a bolii Analiza lichidului este inutilă pentru punerea diagnosticului Apare frecvent la persoanele vârstnice, alături de deformările osoase caracteristice Cele mai frecvente medicamente responsabile sunt: Nitrofurantoin, Methylsergide, Bromcriptină, Procarbazină, Methotrexate

APARATUL RESPIRATOR

Orientare etiologică în funcţie de aspectul macroscopic al lichidului pleural 1. Aspectul opalin necesită diferenţierea: - pleurezia chiliformă (pseudochilotorax)  lichid lactescent, cu nuanţă roz, rapid coagulabil, bogat în lipide şi colesterol (> 1g/dl), întâlnit frecvent în tuberculoză sau neoplasme - chilotorax  revărsare intrapleurală de limfă, produsă de rupturi, compresiuni sau obstrucţii ale canalului toracic, bogat în trigliceride 2. Aspectul purulent apare în: - pleurezii suprainfectate (pleurezia tuberculoasă) - supuraţie pleurală (empiem) 3. Aspectul hemoragic poate fi întâlnit în: - neoplazii, boală Hodgkin - infarct pulmonar - hemotorax: traumatisme, ruptură de anevrism aortic, diateze hemoragice, supradozaj de anticoagulante - incident de puncţionare DIAGNOSTIC a. Clinic Simptome proprii sindromului pleural - dispnee – se datorează în special modificărilor de mobilitate induse diafragmului şi peretelui toracic de către lichidul pleural şi mai puţin hipoxemiei per se; o altă cauză ar putea fi boala de bază, motiv pentru care evacuarea lichidului pleural va duce nu numai la ameliorarea dispneii dar şi la identificarea etiologiei sindromului pleural - tuse seacă, moderată; apariţia expectoraţiei purulente sau serosanguinolente sugerează existenţa unei penumonii sau a unui process neoplazic subjacent - durere toracică moderat-severă, descrisă de pacient ca “o lovitură de cuţit”, cu exacerbare în inspire profund; se datorează iritaţiei/inflamaţiei pleurale produsă de apariţia sindromului pleural. Durerea scade în intensitate pe măsura acumulării de lichid pleural

PLEUREZII NETUBERCULOASE

Simptome ce sugerează etiologia: - edeme + ortopnee + dispnee paroxistică nocturnă = insuficienţă cardiacă congestivă - transpiraţii nocturne + stări subfebrile + hemoptizie = tuberculoză - scădere ponderală + hemoptizie = neoplazie - febră + expectoraţie muco-purulentă = pneumonie Examenul fizic – depinde de cantitatea de lichid acumulat în spaţiul pleural (volum < 300 ml nu se însoţeşte de semne fizice) - bombarea peretelui toracic + lărgirea spaţiilor intercostale de partea afectată (doar în pleureziile masive) - diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat - absenţa sau diminuarea transmiterii vibraţiilor vocale - matitate situată decliv la percuţie - diminuarea până la abolire a murmurului vezicular - frecătură pleurală, suflu pleuretic  în perioada de constituire sau de resorbţie a lichidului - semne generale de gravitate: polipnee, cianoză, tahicardie, hipoTA b. Explorări paraclinice - Puncţia pleurală: - confirmă prezenţa lichidului - se poate efectua când grosimea lamei de lichid este de minimum 10 mm în decubit lateral - premedicaţie cu Atropină 1 mg i.m. şi anestezie locală cu Lidocaină cu 10 minute anterior puncţiei pentru a preveni sincopa vagală (în special la bărbaţii tineri) - puncţionare în plină matitate, pe linia axilară posterioară - în cazul puncţiei evacuatorii se vor extrage maxim 1200-1500 ml (se repetă la nevoie), şi se va opri la apariţia reflexului de tuse sau a senzaţiei de constricţie toracică - contraindicaţii (relative): • diateze hemoragice (se verifică anterior hemostaza) • tratament cu anticoagulante - complicaţii: • pneumotorax

APARATUL RESPIRATOR

•durere la locul puncţiei •contaminarea lichidului pleural şi transformare în empiem - oferă date diagnostice certe doar în 25% din cazuri şi orientează diagnosticul în alte 25% - Analiza lichidului pleural - valorile LDH pleural > 1000 UI/l sugerează prezenţa empiemului (în special de cauză fungică şi parazitară), a originii neoplazice sau din poliartrita reumatoidă -

valorile scăzute ale glicopleuriei (30-50 mg/dl) sugerează o cauză malignă, tuberculoasă sau lupică; valori < 30 mg/dl sugerează artrita reumatoidă sau empiemul pleural

-

pH-ul pleural < 7,30 corelat cu un pH sanguin normal orientează către aceleaşi diagnostice ca şi scăderea glicopleuriei

-

pH-ul pleural < 7.1 – 7.2 sugerează în plus un risc ridicat de complicaţii locale, cu transformare rapidă în empiem şi necesitatea toracocentezei evacuatorii de urgenţă; în cazul pleureziilor neoplazice, aceste valori indică afectare pleurală extinsă, cu rată scăzută de succes a pleurodezei şi prognostic rezervat

-

un pH pleural < 7.2 arată un volum tumoral important şi un metabolism ridicat, pacienţii având în general o supravieţuire < 30 de zile

-

valori crescute ale NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptid) >1300-4000 ng/l sunt sugestive pentru insuficienţa cardiacă (mai ales în cazurile în care pleurezia este considerată idiopatică)

-

citologia lichidului pleural • prezenţa limfocitelor > 85% din celularitatea lichidului pleural sugerează drept cauză: tuberculoza, limfomul, sarcoidoza sau poliartrita reumatoidă • prezenţa eozinofilelor > 10% din celularitatea lichidului pleural exprimă de obicei existenţa de aer sau de sânge în spaţiul pleural şi nu se corelează cu eozinofilia; poate fi asociată cel mai frecvent cu infarctul pulmonar sau azbestoza

PLEUREZII NETUBERCULOASE

• prezenţa celulelor mezoteliale în număr mare sugerează embolia pulmonară • prezenţa globulelor roşii: 

GR = 5000-100000/ml - aspect serosanguinolent



GR > 100000/ml - aspect sanguinolent



Ht pleural > 50% Ht sanguin sau > 14% - hemothorax

-

cultura lichidului pleural este pozitivă în 60% din cazurile infectate

-

prezenţa marker-ilor tumorali (Ag carcino-embrionar, Leu-1 şi mucina) sugerează o cauză neoplazică şi capătă valoare diagnostică pe măsură ce valorile acestora sunt mai crescute

-

markeri adiţionali: • amilaza pleurală – pancreatită, ruptură de esofag, neoplazie • colesterolul şi trigliceridele pleurale – în chilotorax sau pseudochilotorax • ANA total sau factorul reumatoid – colagenoze

-biopsia pleurală percutană este utilă în special în cazurile cu suspiciune de pleurezie tuberculoasă. -toracoscopie cu biopsie direcţionată elucidează diagnosticul în 95-98% din cazuri. c. Metode imagistice Examenul radiologic: - opacitate de intensitate supracostală, omogenă, triunghiulară, cu limita superioară concavă în sus şi înăuntru, care se prelungeşte frecvent axilar - în revărsatele pleurale de mari dimensiuni se observă împingerea mediastinului de partea sănătoasă; dacă însă mediastinul este atras spre partea afectată va trebui suspectat un neoplasm endobronşic cu atelectazie secundară - cantităţile mici devin vizibile pe radiografia de faţă când depăşesc 200300 ml (umplând sinusul costodiafragmatic) sau în decubit lateral (ca o bandă costomarginală)

APARATUL RESPIRATOR

cantităţile mai mici de 200 ml sunt vizibile doar pe radiografiile în decubit lateral sau prin ecografie. CT toracic se va recomanda în toate pleureziile de cauză neprecizată deoarece permite identificarea leziunilor subjacente lichidului pleural (neoplazie, tuberculoză). Angiografia CT se va recomanda pentru confirmarea suspiciunii de embolie pulmonară. d. Sinteza diagnosticului Anamneza detaliată poate da indicaţii valoroase asupra cauzei pleureziei (ex: istoric de insuficienţă cardiacă indiferent de etiologie, istoric de etilism cronic responsabil de ciroză hepatică sau pancreatită acută, expunere la pulberi anorganice, chirurgie cardiacă, neoplazie, medicamente recomandate). Simptomatologia poate fi modificată de simptomele bolii de bază. Manifestările clinice sunt foarte variate şi, în cele mai multe situaţii, reflectă boala de bază. Examenul fizic va pune în evidenţă prezenţa sindromului pleural (dacă volumul de lichid acumulat este > 300 ml) dar se vor căuta concomitent şi semne ce ar putea indica etiologia pleureziei. Explorările paraclinice se vor axa pe identificarea cauzei şi pe analiza lichidului pleural; totuşi, în 20% din cazuri pleurezia rămâne idiopatică. -

 Forme clinice frecvente 1. Pleurezia neoplazică - evoluează cu lichid în cantitate mai mare şi cu tendinţă de refacere rapidă după evacuare - aspect adesea hemoragic - examenul citologic al lichidului pleural: • celule mezoteliale alterate ("inel cu pecete") • celule neoplazice • hematii - evoluţie cu agravare progresivă 2. Pleurezia parapneumonică - este de obicei unilaterală - predominanţa PMN în lichidul pleural - tendinţă la închistare

PLEUREZII NETUBERCULOASE

- etiologie foarte variată: infecţii virale, bacteriene, fungice, parazitare 3. Pleurezia din mezoteliomul pleural - persoane peste 60 de ani, expuse cronic la pulberi de azbest - lichid abundent, unilateral; prezenţa celulelor maligne poate preta la confuzie cu adenocarcinomul - CT toracic: pleură viscerală cu îngroşări neregulate - biopsia pleurală precizează diagnosticul 4. Pleurezia reumatoidă - apare mai frecvent la vârstnici - lichid pleural în cantitate redusă, unilateral, cu glicopleurie scăzută (< 40 mg/dl), LDL pleural > 7000 UI/l şi pH < 7.2 - factor reumatoid seric cu titru ridicat (>1/320) 5. Pleurezia lupică - survine atât în LES cât şi în lupusul medicamentos - glicopleurie > 80 mg/dl - pH > 7.35 - LDH < 500 UI/l - raport ANA pleural/seric  1 6. Pleurezia din pancreatite - simptomatologie abdominală (reacţie pancreatică): • dureri "în bară" • febră • greaţă, vărsături, diaree - lichid de obicei unilateral, tulbure sau hemoragic, cu nivel crescut al amilazelor serice şi în lichidul pleural 7. Pleurezia medicamentoasă - asociază adesea infiltrate pulmonare şi eozinofilie sanguină - droguri frecvent incriminate (în administrările cronice prelungite): nitrofurantoin, bromocriptină, amiodaronă 8. Pleurezia idiopatică În pofida investigaţiilor paraclinice corect recomandate, în 20% din cazuri etiologia rămâne neelucidată - pleurezia idiopatică; în aceste cazuri, etiologiile cele mai probabile sunt: - azbestoză

APARATUL RESPIRATOR

-

secundară administrării de droguri (nitrofurantoin, amiodaronă sau droguri ce pot induce lupus eritematos) secundară migrării lichidului de ascită existent în cantitate mică În faţa cazurilor de pleurezie idiopatică se vor lua în calcul următoarele

date: -

pacientul este clinic stabil pacientul nu prezintă scădere ponderală i.d.r. la tuberculină este negativ şi valorile ADA pleurale sunt negative absenţa febrei limfocitele din lichidul pleural sunt < 95% din totalul celulelor revărsatul pleural ocupă < 50% din hemitorace Dacă pacientul îndeplineşte aceste criterii, etiologia revărsatului pleural este probabil benignă şi evoluţia va fi favorabilă în timp. Dacă pacientul nu îndeplineşte aceste criterii se va evalua cu atenţie necesitatea continuării investigaţiilor, care vor fi din ce în ce mai agresive, cu şansa de doar 20% de a identifica etiologia: - bronhoscopie - pleuroscopie sau toracotomie exploratorie  Diagnosticul diferenţial A. Pleurezia marii cavităţi - pneumonia lobului inferior - atelectazia lobului inferior - pahipleurita întinsă - neoplasmul bronhopulmonar masiv - pericardita exsudativă masivă - chistul hidatic voluminos la baza pulmonului B. Pleurezia închistată - Apicală • pahipleurită apicală (mai ales la vârstnic ca sechelă tuberculoasă) • cancer pulmonar apical (Pancoast-Tobias) - Costo-marginală • atelectazie • tumoră benignă • pneumonii

PLEUREZII NETUBERCULOASE

-

-

 -

Diafragmatică • abces subfrenic • pareză diafragmatică • chist hidatic bazal Mediastinală • alte cauze de sindrom mediastinal (neoplasme, limfoame) Interlobară • tumori • chist hidatic • tumoră fantomă Complicaţii transformare purulentă – empiem pleural insuficienţă respiratorie fistulizare în bronşii vindecare cu defect = pahipleurită pahipleurita extinsă = fibrotorax pleurogen disfuncţie ventilatorie restrictivă – cord pulmonar cronic

STRATEGIA TERAPEUTICA a. Nonfarmacologică - repaus la pat în perioada acută, prelungit în funcţie de forma clinică - dietă normocalorică şi hidratare corectă în formele febrile - Kineziterapia este esenţială pentru prevenirea sechelelor fibroase. Se începe după remisiunea fenomenelor acute, când tendinţa de resorbţie a lichidului este evidentă. b. Farmacologică A. Tratamentul simptomatic: - febra - antitermice: noraminofenazonă, 1 f i.v. de câte ori este necesar - junghiul toracic - antalgice, aplicaţii locale calde, Fenilbutazonă 200 mg  3/zi, 7 zile (în plus grăbeşte resorbţia lichidului) - tusea neproductivă, chinuitoare - antitusive: codeină, 150 mg x 2-3 ori/zi B. Tratamentul patogenic

APARATUL RESPIRATOR

- corticoterapia – utilizată pentru acţiunile sale antiinflamtorie, antiexudativă şi antifibrinoasă, grăbind astfel resorbţia lichidului pleural şi prevenind vindecarea cu defect; se va utiliza numai când se cunoaşte diagnosticul etiologic Prednison 0,5 mg/kgc/zi  10 zile, după care se scade cu câte 5 mg la fiecare 5 zile (în total cca 3-4 săptămâni) C. Tratamentul etiologic - reprezintă baza tratamentului - în majoritatea cazurilor de transudate, tratamentul corect al afecţiunii de bază va duce la rezorbţia lichidului pleural (insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, sindromul nefrotic, etc); în cazurile grave, cu acumulare de lichid în cantitate mare şi fenomene de insuficienţă respiratorie, evacuarea pleurală se va face pentru ameliorarea simptomatologiei - în majoritatea cazurilor de exudate, evacuarea lichidului pleural reprezintă o terapie adjuvantă foarte importantă pentru prevenirea vindecării cu defect şi pentru ameliorarea simptomatologiei (neoplazii, tuberculoză, empiem pleural) c. Chirurgicală se practică: - în formele de pleurezii parapneumonice în care nu se poate obţine o evacuare corectă a lichidului pleural cu ajutorul tehnicilor clasice - pentru realizarea pleurodezei cu ajutorul toracoscopiei video-asistate – are avantajul de a insufla talc direct pe suprafaţa pleurală faţă de metoda clasică, de a injecta soluţia ce conţine talc în spaţiul pleural - decorticare pulmonară – în formele de pahipleurită extinsă care determină disfuncţie ventilatorie restrictivă severă - implantarea de shunt-uri pleuro-peritoneale în pleureziile recurente sau în cazul pleureziilor chiloase – este o soluţie terapeutică de rezervă deoarece shunt-urile sunt rău tolerate de pacienţi şi prezintă, în timp, risc crescut de malfuncţie  Particularităţi terapeutice 1. Pleurezia hemoragică - tratamentul se va adapta fiecărei etiologii în parte: - tuberculoză - neoplasm bronhopulmonar - metastaze, cel mai frecvent de la neoplasmul de sân, prostată, ovar, tiroidă, limfoame, hemopatii maligne

PLEUREZII NETUBERCULOASE

-

mezoteliom pleural boală Hodgkin infarct pulmonar traumatism boli hemoragipare (CID, trombocitopenii severe, limfoame maligne, leucemii acute) - evacuarea lichidului pleural: - în cazul etiologiei neoplazice, evacuarea lichidului pleural este obligatorie, riscul refacerii lichidului pleural necesită crearea rapidă a unei pleurodeze (sclerozarea pleurei) sau drenaj continuu cu ajutorul unui cateter plasat prin tunelizare în spaţiul pleural (oferă rezultate mai bune decât pleurodeza) - în cazul infarctului pulmonar pleureziile sunt reduse cantitativ şi se resorb rapid – nu necesită evacuare; tratamentul anticoagulant nu trebuie oprit în pofida caracterului sanguinolent sau net hemoragic al pleureziei 2. Empiemul pleural - prezenţa de puroi intrapleural, cu apariţia pleureziei purulente (piotorax) - poate fi: - primitiv  de obicei bacterian (prin embolie septică) - secundar: • unei pneumonii, bronhopneumonii, bronşiectazii, abces pulmonar • unui infarct pulmonar • unui neoplasm pulmonar suprainfectat • unei tuberculoze pulmonare • unui proces de vecinătate extrapulmonar  de la cuşca toracică: osteocondrită, osteomielită costală  de la mediastin  mediastinită supurată  de la un proces subdiafragmatic: abces subfrenic, abces hepatic • unui focar septic de la distanţă: osteomielită • unui traumatism toracic accidental sau chirurgical - spectrul etiologic actual - stafilococi - bacilli gram negative (E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)

APARATUL RESPIRATOR

- streptococi - pneumococi - anaerobi - clinic: - sindrom infecţios - stare generală alterată, cu adinamie, prostraţie - frisoane mari şi repetate - febră hectică, neregulată sau remitentă - hipocratism digital - paraclinic: - VSH accelerată - hiperleucocitoză cu neutrofilie şi deviaţie marcată la stânga, uneori chiar reacţie leucemoidă cu GA = 20.000-30.000/mm3 - anemie feriprivă prin mecanism inflamator - puncţia pleurală confirmă diagnosticul - prima puncţie poate fi ”albă” deoarece puroiul poate fi cremos, vâscos, greu de extras - examenul lichidului: • aspect tulbure opalin sau purulent • examen chimic: pH  7.20, glucoză  60 mg/dl, LDH > 1000 U/l • examen citologic: PMN > 10.000/mm3, adesea alterate (piocite) • examen bacteriologic direct şi însămânţare pe medii aerobe şi anaerobe - complicaţii - fistulă pleuro-bronşică, cu risc de abcedare pulmonară secundară prin însămânţare bronhogenă - septicemie, cu risc de metastazare septică sistemică (endocard, pericard, creier, rinichi, splină, ficat) şi şoc toxico-septic - amiloidoză (în cazul supuraţiilor prelungite) - fibrozare, în cazul evoluţiei nefavorabile, de vindecare cu defect (simfize pleurale, pahipleurită, fibrotorax pleurogen) - cronicizare - Tratament A. Tratamentul antiinfecţios – se va instaura precoce şi, pe cât posibil, adecvat agentului etiologic

PLEUREZII NETUBERCULOASE

1. Până la identificarea germenului: tratamentul va fi întotdeauna asociat, cel puţin unul din antibiotice trebuie să fie activ pe anaerobi (dată fiind frecvenţa crescută): - Penicilină G 5-10 mil UI x 4/zi sau Cefalosporină generaţia II-III + Metronidazol i.v. 1 g x 2/zi sau - Amoxicilină 1.5 g x 3/zi + Clindamicină i.v. 600 mg  3/zi în caz de alergii la peniciline 2. După identificarea germenului  se poate trece la terapie ţintită, conform antibiogramei, administrând tratament antibiotic pe cale generală timp de 4-6 săptămâni. B. Drenajul empiemului se poate realiza: - toracenteză evacuatorie sau pleurotomie cu drenaj aspirativ continuu asociată cu: - spălarea cavităţii pleurale cu ser fiziologic (500 ml/zi) sau introducerea intrapleurală de enzime proteolitice (Urokinază 100.000 UI) pentru evitarea cloazonării - tratament antibiotic empiric - în cazurile asociate cu pungi pleurale multiple se practică toracoscopie pentru secţionarea tuturor pungilor pleurale şi eliberarea plămânului - în caz de eşec se va practica toracotomie şi decorticarea zonelor vindecate cu defect (cicatrici fibroase, pahipleurită) şi a pungilor cu puroi restante cu eliberarea plămânului şi drenajul pleurei. - în cazurile cu supuraţie cronică se practică pleurotomie largă şi drenajul cavităţii închistate C. Kineziterapia este esenţială pentru evitarea consecinţelor fibrozării, fiind indicată atât în faza acută cât şi în perioada de recuperare. PROGNOSTIC - depinde de cauza pleureziei şi de promptitudinea cu care se depistează diagnosticul şi se instituie schema terapeutică adecvată - morbiditatea şi mortalitatea sunt direct proporţionale cu etiologia sindromului lichidian pleural, stadiul de evoluţie al bolii de bază şi al pleureziei - apariţia pleureziei în cursul evoluţiei unei pneumonii agravează prognosticul; depistarea tardivă şi tratamentul incorect/incomplet al infecţiei pul-

APARATUL RESPIRATOR

monare/pleurale pot favoriza apariţia empiemului pulmonar, sepsis sau vindecare cu defect - apariţia pleureziei în cursul evoluţiei unui proces neoplazic agravează prognosticul (media de supravieţuire se reduce la 4 luni); cele mai frecvente cancere care se asociază cu pleurezie sunt cancerul bronho-pulmonar (la bărbat) şi cancerul de sân (la femeie)

MESAJE FINALE • Prezenţa unui sindrom lichidian în cavitatea pleurală, chiar de mici dimensiuni, trebuie investigată şi etiologia acestuia trebuie identificată. Puncţia pleurală şi analiza lichidului pleural rămân investigaţii de rutină pentru depistarea cauzei pleureziei. Orice revărsat lichidian pleural a cărei natură este necunoscută trebuie puncţionat, iar dacă survine în context febril trebuie puncţionat de urgenţă. • Principalul obiectiv terapeutic, în afara tratamentului etiologic, este vindecarea fără sechele pleurale care să altereze funcţia ventilatorie pulmonară.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Ungureanu G, Covic M: Terapeutică Medicală, 2000. 2. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011. 3. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, 2010 4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011 5. Le Book des ECN, Karila L, Roşu EA (eds), Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj Napoca, 2011.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

CANCERUL BRONHOPULMONAR CONSIDERAŢII GENERALE Cancerul bronhopulmonar (CBP) ocupă primul loc între decesele cauzate de toate tipurile de neoplazii (mai mult decât cancerul de sân, de colon şi de prostată la un loc), în principal datorită diagnosticării tardive (7/8 din cazuri având o evolutie asimptomatică), motiv pentru care doar 20-25% din totalul cazurilor nou diagnosticate sunt operabile iar, în absenţa tratamentului, majoritatea pacienţilor decedează în primul an. CBP este mai frecvent la bărbaţi decât la femei, cu un raport B/F de 26/1, raport care tinde să scadă. De asemenea, CBP este mai frecvent în mediul urban faţă de mediul rural. Vârsta medie la diagnostic este de 50 de ani la bărbaţi şi peste 60 de ani la femei. Fumatul ramâne principalul factor de risc pentru toate tipurile histologice de CBP. Supravieţuirea pacienţilor diagnosticaţi cu cancer pulmonar este extrem de redusă la 5 ani:pentrupacienţii cu neoplasm bronhopulmonar în stadii avansate, rata de supravieţuire la 5 ani este de numai17-18%, fiind practic nulă pentru cei cu boală metastatică (55% din totalul cazurilor nou diagnosticate prezintă deja metastaze). Rata de supravieţuire la 5 ani se află totuşi în creştere, de la 8% în anii ’60 la 15 % pentru toate stadiile, datorită progreselor în prevenţie şi tratament. Astfel, persoanele cu risc (fumatorii, cei cu expunere profesională şi cei diagnosticaţi cu BPOC) trebuie evaluaţi periodic, în speranţa diagnosticării precoce, bronhoscopia fiind investigaţia esenţială ce poate oferi, în scurt timp, un diagnostic pozitiv precum şi stadializarea neoplasmului bronhopulmonar. DEFINIŢIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE Tumorile pulmonare pot fi benigne sau maligne, primare sau metastatice. Cancerul bronho-pulmonareste cea mai frecventă tumoră a plămânuluişi este cel mai frecventde origine non-dermică.

APARATUL RESPIRATOR

Factorii etiologici: • Fumatul este cel mai important factor de risc, cancerul bronhopulmonar fiind singura neoplazie la care s-a identificat şi demonstrat existenţa unui factor de risc major şi care poate fi evitat în totalitate. Depinde de vârsta la care a fost iniţiat fumatul, durata fumatului şi numărul de ţigarete, conţinutul de gudroane şi nicotină al ţigărilor. Fumul de ţigară conţine o multitudine de agenţi chimici (>4000) din care peste 50 sunt cancerigeni: hidrocarburile aromatice policiclice, nitrozamine, hidrocarburi heterociclice, benzen, poloniu-210 radioactiv.În cazul fumatului pasiv (“second hand smokers”), expunerea la carcinogeni este mai redusă decât în cazul fumatului activ; riscul de a dezvolta cancer pulmonar la un nefumător creşte cu 25%, în cazul în care soţul/soţia fumează. Renunţarea la fumat reduce semnificativ riscul de CBP (întrerupere de minim 5 ani).  Expunerea profesională - Radon (la minerii din minele de uraniu)–produs de degradare al radiumului şi uraniului; cel mai important factor incriminat la nefumatori; produce lezarea epiteliului căilor respiratorii prin emisia de radiaţii ionizante; - Azbest (la lucratorii din construcţii, demolări, instalatori, mecanici) – este agentul cel mai frecvent implicat în cazul cancerelor profesionale; - Arsenic (la lucrătorii din turnătoriile de cupru, industria pesticidelor şi a tratării lemnului); - Siliciu (la mineri şi sablatori); - Cromati (în fabricile de producere a oţelului inoxidabil şi a pigmenţilor); - Nichel (în fabricile producatoare de baterii şi oţel inoxidabil); - Gaze din furnale (la muncitorii din industria oţelului).  Afecţiuni pulmonare precum: BPOC, fibroze interstiţiale difuze, azbestoza benignă pot fi asociate cu un risc crescut de apariţie a cancerului bronhopulmonar.  Factorii alimentari sunt printre cei mai studiaţi factori, suplimentele de β-carotenpot creşte susceptibilitatea dezvoltării bolii la fumători, în timp ce consumul de fructe, legume verzi şi galbene şi probabil microelemente poate reduce riscul apariţiei cancerului pulmonar.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

 Factorii de risc familiali au fost luaţi în calcul, odată cu descoperirea unor factori genetici care cresc probabilitatea apariţiei CBP la anumite subgrupe populaţionale expuse la factori carcinogeni din mediu.  Virusurile oncogenice au fost studiate în relaţia cu anumite tipuri histologice care sunt cel mai puţin corelate cu fumatul, fiind discutatrolul papilomavirusului în geneza carcinomului scuamos. Este nevoie de expunere prelungită la agenţii cancerigeni şi acumularea unor mutaţii genetice multiple până la transformarea neoplazică a celulelor epiteliului respirator. Mutaţii ale genelor care stimulează proliferarea celulară (KRAS, MYC), care codifică receptorii factorului de creştere (EGFR, HER2/neu) şi inhibă apoptoza (BCL-2) contribuie la proliferarea celulelor tumorale. Prin acelaţi mecanism, acumularea mutaţiilor care inhibă genele supresoare (p53, APC) va favoriza producerea cancerului. Pe măsură ce informaţiile asupra genomului uman se vor acumula, devine tot mai verosimil faptul că tabloul biologiei cancerului va fi elucidat. Cunostinţele astfel câştigate vor revoluţiona profilaxia, diagnosticul şi tratamentul acestei boli fatale. Clasificarea tumorilor pulmonare Datorită prognosticului, evoluţiei şi tratamentului diferite, CBP se clasifică în două grupe majore, cu importanţă clinică practică:  Non small cell carcinoma (NSCLC = carcinom fără celule mici) care cuprinde carcinomul scuamos, adenocarcinomul, carcinomul cu celule mari;  Small cell carcinoma (SCLC = carcinom cu celule mici). SCLC este un tip de cancer foarte agresiv, care apare aproape întotdeauna la fumători şi prezintă metastaze generalizate în 60% din cazuri la momentul diagnosticării. Comportamentul clinic al NSCLC este mai variabil şi depinde de tipul histologic. Organizaţia Mondială a Sănătăţii a pus la punct clasificarea morfologică a tumorilor de parenchim şi de pleură,din cauza polimorfismului patologic şi a necesităţii de a corela un anumit tip histologic cu un anumit prognostic. În România, pe locul întâi se situează, deocamdată, carcinomul epidermoid (45%), urmat de adenocarcinom (25%), carcinomul cu celule mari (10%) şi carcinoamele cu celule mici (20%).

APARATUL RESPIRATOR

Carcinomul scuamos a fost cel mai frecvent tip histologic raportat (3035% din cancerele pulmonare). Ulterior s-a înregistrat o reducere a incidenţei acestuia dar şi o creştere simultană a incidenţei adenocarcinomului. Carcinoamelor de tip scuamos, indiferent de situarea centrală sau periferică, au tendinţa la necrozare şi formare de cavităţi. Unele forme centrale se pot manifesta întrun procent redus prin tumori endobronşice care determină tuse persistentă, hemoptizii, infecţii respiratorii recurente şi se asociază cu unstadiu incipient de cord pulmonar. Adenocarcinomul reprezintă, la ora actuală, cel mai frecvent tip histologie de CBP, fiind cu preponderenţă raportat la femei şi la persoanele nefumătoare, indiferent de sex. Spre deosebire de carcinomul scuamos, adenocarcinomul este mai frecvent situat periferic. Carcinomul bronhioloalveolar este un subtip histologie de adenocarcinom, are corelaţia cea mai redusă cu fumatul. Localizarea poate fi adesea periferică difuză sau circumscrisă. Forma difuză are prognosticul cel mai rezervat. Carcinomul nediferenţiat cu celule mari se defineşte histologic prin structurile neoplazice glandulare sau scuamoase şi se prezintă macroscopic sub forma unor tumori centrale cu necroză şi au un prognostic rezervat. Carcinomul cu celule gigante este definit, din punct de vedere histoiogic, prin prezenţa de celule gigante, multinucleate cu aspect bizar, care reprezintă cel puţin 40% din populaţia celulară. Este tipul cu cel mai rezervat prognostic şi cu capacitate de metastazare particulară la nivelul tractului gastrointestinal. Carcinomul cu celule mici face parte, din grupul tumorilor neuroendocrine pulmonare şi recunoaşte, de asemenea, fumatul ca factor etiologic. Este situat în submucoasa căilor aeriene, mase perihilare. DIAGNOSTIC La un subiect fumător, de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi gravitatea şi natura acestuia, trebuie să atragă atenţia şi să conducă la efectuarea unei radiografii toracice. Aproximativ 25% din carcinoamele pulmonare sunt asimptomatice şi sunt depistate accidental la un examen radiologic toracic. Simptomele şi semnele apar datorită efectelor locale ale tumorii, extinderii regionale şi metastazelor.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Sindroamele paraneoplazice şi sindroamele sistemice pot apărea în orice stadiu evolutiv. a. Clinic Manifestările clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate în raport cu forma anatomo-clinică, tipul histologic şi stadiul bolii. Nici un simptom sau semn nu este patognomonic pentru CBP, dar ele pot fi clasificate în 4 categorii: 1) manifestări datorate creşterii tumorale locale şi diseminării intratoracice; 2) manifestări datorate metastazelor la distanţă; 3) simptome generale nespecifice; 4) sindroame paraneoplazice. 1. Manifestări datorate creşterii tumorale locale şi diseminării intratoracice Tusea este manifestarea cea mai frecventă acuzată de către pacienţi. Modificarea caracterului tusei la o persoană fumătoare şi cunoscută cu BPOC trebuie să ridice suspiciunea unui neoplasm pulmonar asociat. Tusea poate să fie seacă sau productivă, iar bronhoreea, descrisă clasic la pacienţii cu carcinom bronhoalveolar, apare la un număr redus de cazuri cu acest tip histologic. Dispneea apare la 1/3 din pacienţii cu cancer pulmonar; ca şi tusea, poate fi determinată de:obstrucţia cailor aeriene, pneumonia obstructivă sau atelectazia, limfangita carcinomatoasă, revărsatele pleurale şi pericardice. Wheezing-ul localizat, unilateral, este rar primul semn de manifestare al bolii şi apare atunci când tumoradetermină obstrucţia unui ram bronşic mare. Stridorul apare în tumorile traheale înalte. Hemoptizia cel mai frecvent se asociază cu carcinomul scuamos. Hemoptizia, de obicei, este în cantitate redusă şi are caractercataclismic foarte rar, doar atunci când tumora erodează un vas de calibru mare şi poate produce deces prin asfixie. Durerile toracice au mecanisme de producere şi caractere diferite şi au doar relevanţă simptomatică. Durerea intermitentă, difuză, de partea afectată este provocată de invazia ţesuturilor adiacente. Durerea persistentă progresivă semnalează adesea invazia peretelui toracic sau a structurilor mediastinului şi, din această cauză, se asociază stadiului avansat local al tumorii. Revărsatele pleurale şi pericardice se produc cel mai adesea, ca exten-

APARATUL RESPIRATOR

sie tumorală directă. Chilotoraxul poate să apară din cauza obstrucţiei limfatice tumorale. Disfonia este determinată de compresia nervului laringeu inferior recurent; cel mai frecvent apare pe stânga, din cauza situării intratoracice a nervului de această parte. Sindromul de venă cavă superioară (VCS) apare fie prin compresie directă, fie prin invazia VCS de către ganglionii limfatici mediastinali afectaţi sau de către tumora însăşi. Tipul histologic cel mai frecvent asociat sindromului de VCS este cancerul cu celule mici. Examenul fizic evidenţiază edeme faciale la nivelul gâtului sau la nivelul membrelor superioare (aspect de „pelerină“), cianoză cu aceeaşi distribuţie, venele jugulare dilatate,circulaţie colaterală venoasă toracică. Tumora Pancoast (tumora de şanţ pulmonar superior) determină prinderea plexului brahial şi are ca expresie clinică plexalgia, liza costală, atrofia musculaturii mâinii, durere cu distribuţie pe dermatoamele C8, TI, T2. Poate apărea şi sindromul Claude Bernard Horner. 2. Manifestări datorate metastazelor la distanţă În ceea ce priveşte manifestările de extensie extratoracică, se apreciază că aproximativ 60-70% din bolnavii cu CBP au metastaze la prezentare şi că 1/3 din acestea au simptome determinate de metastaze. Se întâlnesc la 60% din pacienţii cu SCLC (la care apar precoce) şi la 30-40% din pacienţii cu NSCLC stadiul IV (la care sunt mai tardive). Ele pot fi asimptomatice sau produc tulburări în raport cu localizarea şi mărimea lor. CBP poate metastaza virtual oriunde, dar cele mai frecvente organe afectate sunt sistemul nervos central, osul, ficatul şi glandele suprarenale. Metastazele cerebrale pot determina apariţia sindromului de hipertensiune intracraniană, semne şi simptome neurologice de focalizare, convulsii, confuzie, modificări de personalitate, pareze sau paralizie, greţuri şi vărsături şi în final comă şi moarte. Metastazele osoase apar, în mod normal, la orice nivel, dar vertebrele, coastele şi oasele centurii pelvine reprezintă sediile predilecte, produc dureri severe şi fracturi patologice. Metastazele hepatice prezintă prognosticul cel mai rezervat. Produc simptome gastrointestinale şi în ultimă instanţă insuficienţă hepatică. 3. Simptome generale nespecifice

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Scăderea ponderală, anorexia, astenia, febra, anemia sunt determinate fie de sindromul paraneoplazic, fie de prezenţa metastazelor. 4. Sindroamele paraneoplazice Sindroamele paraneoplazice asociate CBP sunt numeroase şi foarte variate. Apar la aproximativ 10-20% din pacienţi. Sunt tulburări nespecifice ce interesează diverse organe şi sisteme, produse în stadii relativ incipiente ale bolii. Ele sunt datorate secreţiei de hormoni ectopici de către ţesutul tumoral. Evoluţia acestor sindroame este legată de cea a tumorii: pot precede manifestările respiratorii ale cancerului pulmonar, dispar după rezecţia tumorală şi reapar în caz de recidivă sau metastazare. Manifestările paraneoplazice apar mai frecvent în SCLC şi mai rar în carcinomul epidermoid şi adenocarcinom. Cuprind următoarele categorii majore: endocrine, neurologice, cardiovasculare, musculoscheletale şi cutanate.  Sindroame paraneoplazice asociate mai frecvent cu SCLC: - Sindromul secreţiei neadecvate de ADH (SIADH) este determinat de secreţia de arginin-vasopresină, care creşte reabsorbţia apei la nivel renal şi, consecutiv, provoacă hiponatremie. Clinic, aceasta se manifestă prin simptomatologie predominant neurologică (hiporeflexie, confuzie, somnolenţă). - Ginecomastia are ca substrat secreţia ectopică de gonadotropină corionică umană (HCGb). - Sindromul de secreţie ectopică de ACTH determină apariţia sindromului Cushing. - Sindromul Eaton-Lambertsau sindromul pseudomiastenic se manifestă prin astenie musculară rapidă, predominant la nivelul musculaturii membrelor şi în mai mică măsură la musculatura oculară şi facială. - Alte sindroame neurologice: neuropatii senzoriale subacute, encefalopatii limbice, sindroame paraneoplazice vizuale.  Sindroame paraneoplazice asociate NSCLC: - Hipercalcemia nonmetastatică apare în absenţa metastazelor osoase şi este determinată de hipersecreţia hormonului paratiroid-like. - Sindromul nefrotic paraneoplazic are ca substrat glomerulonefrita paraneoplazică şi semnalează un prognostic rezervat. - Hipocratisuml digital apare frecvent şi in alte afecţiuni pulmonare cronice. - Osteoartropatia hipertrofică se manifestă prin periartrite migratorii la nivelul articulaţiilor mari.

APARATUL RESPIRATOR

 Sindroame paraneoplazice asociate cu ambele tipuri de carcinoame: - Sindroame paraneoplazice hematologice (trombocitoze, hiperfibrinogenemii care induc hipercoagulabilitate şi generează tromboze sistemice). - Sindroame paraneoplazice dermatologice (acantosis nigricans, eritemul necrozant migrator, sclerodermia paraneoplazică). - Sindroame neurologice (degerenerescenţa cerebelară subacută, care se manifestă prin ataxie, dizartrie şi hipotonie; neuropatiile periferice paraneoplazice pot să apară frecvent). b. Explorări paraclinice Diagnosticul paraclinic în cancerul bronhopulmonar (CBP) are următoarele obiective: - confirmarea diagnosticului; - stabilirea tipului histologic; - realizarea unui bilanţ de extensie. Trei metode de diagnostic furnizează informaţii maxime în evaluarea CBP: examenul radiologic, tomografia computerizată (CT), bronhoscopia şi citologia sputei. Celelalte metode sunt indicate ţinând seama de datele clinice şi de cele ale explorărilor necesare stadializării CBP şi a stabilirii indicaţiei chirurgicale. Radiografia toracică. Reprezintă investigaţia iniţială, care va orienta algoritmul diagnostic ulterior. Poate pune în evidenţă modificări bine definite, cum este o masă solitară sau multifocală, un nodul pulmonar solitar sau modificări mai discrete, cum sunt mărirea de volum a hilului, lărgirea mediastinului, îngustarea traheei şi bronhiilor, atelectazie, un infiltrat parenchimatos care nu se remite, o leziune cavitară, o pleură îngroşată sau o colecţie pleurală inexplicabilă. Aceste elemente sunt sugestive dar nu pun diagnosticul de cancer pulmonar, dovedindu-se necesară examinarea CT cu rezoluţie înaltă şi confirmarea histopatologică. Computertomografia (CT). Permite atât aprecierea extensiei tumorale, cât şi detecţia adenopatiilor mediastinale. Examinarea CT cu secţiuni subţiri, de la nivelul gâtului până în abdomen (cu scopul de a detecta metastazele cervicale, supraclaviculare, hepatice şi suprarenaliene) este prima metodă utilizată în stadializarea atât a carcinomului SCLC cât şi a NSCLC. CT cerebral trebuie efectuat dacă există cefalee sau alte simptome sau semne neurologice inexpli-

CANCERUL BRONHOPULMONAR

cabile. Computertomografia permite chirurgului să aprecieze preoperator amploarea rezecţiei sau locul optim de prelevare a biopsiilor. Rezonanţă magnetică nucleară (RMN). Prezintă avantaje superioare CT pentru investigarea tumorii Pancoast, a invaziei diafragmului sau a venei cave superioare. Este investigaţia de elecţie la pacienţii care au contraindicaţie pentru utilizarea substanţei de contrast. RMN este contraindicată la purtătorii de pace-maker. Prin comparaţie cu CT, RMN are ca avantaje lipsa iradierii şi neutilizarea contrastului iodat. RMN are ca indicaţie situaţiile în care CT nu furnizează suficiente elemente şi anume:diferenţierea între tumoră şi atelectazia de însoţire, invazia cardiacă, parietală şi mediastinală, evaluarea invaziei ganglionare. RMN-ul cerebral este mai sensibil decât CT pentru detectarea metastazelor cerebrale precoce şi ar trebui efectuat când CT cerebral este negativ, dar simptomele/ semnele sugerează posibil metastaze cerebrale. RMN abdominal este superior CT in diferenţierea metastazelor mici suprarenaliene de adenoamele benigne. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET). Metodă diagnostică cu acurateţe înaltă, noninvazivă, folosită la identificarea adenopatiilor mediastinale maligne sau a altor metastaze la distanţă (stadializare metabolică). Pentru aceasta, se utilizează un radiotrasor care conţine fluor şi deoxiglucoză (FI8, FDG). Indicaţiile clinice curente pentru FDG-PET în imagistica neoplasmelor pulmonare sunt: - diferenţierea anomaliilor focale pulmonare (nodulii pulmonari solitari, masele pulmonare şi opacităţile slab conturate) benigne de cele maligne; - stadializare, în special în CBP fără celule mici (NSCLC): diagnosticul adenopatiilor mediastinale, al metastazelor extratoracice; - monitorizarea posterapeutică a pacienţilor cu CBP. Scintigrafia pulmonară de perfuzie este utilizată ca investigaţie preoperatorie a pacienţilor cu indicaţie de tratament chirurgical pentru evaluarea funcţiei respiratorii postoperator. Bronhoscopia constă în vizualizarea directă a arborelui traheobronşic cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil. Fibrobronhoscopia constituie cea mai utilă investigaţie diagnostică la cazurile cu suspiciune de cancer bronhopulmonar deoarece permite: 1. detectarea leziunilor preneoplazice (displazia), neoplazice precoce (carcinom in situ şi carcinom microinvaziv);

APARATUL RESPIRATOR

2. stabilirea tipului histopatologic; 3. stadializarea TNM; 4. evaluarea extensiei şi operabilităţii cazului. Există o serie de repere, ample în diversitate, legate de aspectele endoscopice ale neoplasmului bronhopulmonar. Modificările endobronşice ale neoplasmului bronhopulmonar pot fi clasificate în semne directe şi indirecte determinate de tumoră sau adenopatii şi semne de însoţire a procesului tumoral, modificări asociate cel mai frecvent. Modificările endobronşice ale cancerului bronhopulmonar: 1. semne directe (ale procesului tumoral propriu-zis): - vegetaţiile endoluminale; - stenoza endobronşică dată de infiltraţia neoplazică; 2. semne indirecte ale neoplasmului bronhopulmonar: - compresiunea extrinsecă; - rigiditatea bronşică (în cursul ciclului inspir/expir); - ± alterări de statică (în atelectazii instalate lent); 3. semnele indirecte ale invaziei ganglionilor limfatici; 4. semne de însoţire ale bronhiilor şi ţesutului pulmonar juxtatumoral: - inflamaţie/hipersecreţie; - ţesut de granulaţie în caz de afecţiuni concomitente sau anterioare neoplasmului. Bronhoscopia este procedura cel mai frecvent folosită în diagnosticul cancerului pulmonar. Teoretic, metoda de elecţie pentru obţinerea fragmentelor de ţesut ar trebui sa fie metoda cel mai puţin invazivă. În practică, bronhoscopia se aplică adesea pe lângă sau în locul altor procedee mai puţin invazive, deoarece probabilitatea diagnostică este mai mare şi pentru că bronhoscopia se utilizează de asemenea în stadializare. Combinaţia dintre lavajul bronhoalveolar, brosajul (periajul) endobronsic, aspiraţia cu ac fin şi vizualizarea directă a leziunilor endobronşice şi a ganglionilor limfatici paratraheali, subcarinali, mediastinali şi hilari va pune diagnosticul în 90-100% din cazuri. Ca metode bronhoscopice moderne de detectare a CBP amintim: 1. Laser-fluorescenţa: constă în iluminarea ţesuturilor bronhopulmonare cu lumină laser după administrarea unei substanţe (derivat de hematoporfirină – PHOFIN 2-3 mg/kgc) care se fixează pe celula tumorală;

CANCERUL BRONHOPULMONAR

2. Auto-fluorescenţa (LIFE): utilizează proprietatea pe care o au ţesuturile de a emite radiaţii fluorescente când sunt supuse la diverse tipuri de lumină (violetă sau albastră). Ţesutul displazic are un nivel de fluorescenţă mult redus, făcând astfel uşoară detectarea lui. 3. Ecobronhoscopia apreciază extinderea intraluminală şi intramurală a tumorii, permiţând analiza tumorilor foarte mici, de câţiva mm. 4. Bronhoscopia virtuală (VB) permite obţinerea de imagini tridimensionale cu vizualizarea distribuţiei şi localizării tumorii în arborele traheo-bronşic şi a raporturilor cu structurile mediastinale. Examenul de spută. Examenul citologic al sputei poate fi efectuat atât pentru depistarea celulelor tumorale cât şi pentru identificarea markerilor tumorali.Această metodă se bazează pe capacitatea de exfoliere celulară de la nivelul tumorii bronşice şi pe identificarea celulelor maligne în spută sau lichidul de spălătură bronşică, după fixarea şi colorarea preparatului. Această metodă are specificitate redusă şi din această cauză nu este indicată ca metodă investigaţională. Mai mult, studiile recente arată că şi valoarea de test screeningeste modestă, aceasta descurajând utilizarea ei în acest scop. Tabelul I. Stadializarea (clasificarea TNM) a NSCLC, SCLC şi carcinoidului pulmonar Stadializarea (clasificarea TNM) a NSCLC, SCLC şi carcinoidului pulmonar (EDIŢIA a 7-a) T tumoră primară Tx tumoră primară nu poate fi evaluată sau tumora este diagnosticată prin prezenţa celulor maligne în spută sau aspirat bronşic, dar nu se vizualizează imagistic sau bronhoscopic T0 fără evidenţa tumorii primare Tis carcinom in situ T1 tumoră de dimensiuni ≤3 cm, înconjurată de plămân sau pleură viscerală, fără invazie tumorală extinsă dincolo de bronhia lobară la bronhoscopie (proximal) T1a tumoră cu diametru ≤2 cm T1b tumoră cu diametru >2 cm, dar ≤3cm T2 tumoră cu diametru >3 cm, dar 3cm, dar ≤5 cm T2b tumoră cu diametru >5cm, dar ≤7 cm T3 tumoră cu diametru >7 cm sau tumoră care invadează direct oricare din următoarele (inclusiv tumorile superioare „sulcus”): diafragmul, nervul frenic, pleura mediastinală, pericardul parietal sau tumoră care invadează bronhia principală la 2 L tolerează în general pneumectomia. La pacienţii cu VEMS < 2 L trebuie efectuată mai întâi o scintigrafie de perfuzie cantitativă cu radionuclizi, pentru a determina proporţia funcţiei pulmonare pe care o va pierde pacientul în urma rezecţiei. Există numeroase regimuri de chimioterapice pentru cancerul pulmonar; niciunul nu şi-a dovedit superioritatea. De aceea, alegerea regimului depinde adesea de practica locală, contraindicaţii şi toxicitate.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Radioterapia are riscul producerii pneumonitei radice când zone pulmonare mari sunt expuse întimp unor doze mari de radiaţii. Pneumonita radică poate apărea la 3 luni după tratament. Aceasta poate fi semnalată de tuse, dispnee, subfebrilitate, durere toracică pleuritică sau frecătură pleurală. Se tratează cu 60 mg de prednisone timp de 2-4 săptămâni, urmată de scăderea dozei până la oprire. Terapia genică În ultimii ani s-au adăugat noi terapii moleculare în tratamentul NSCLC - inhibitorii receptorului factorului de creştere epidermal (EGFR), agenţi care au ca ţintă celulele vasculare endoteliale, inhibitori ai metaloproteinazelor matricei, inhibitorii farnesil-transferazei, retinoizi, inhibitorii proteosomilor şi inhibitorii kinazei raf/MAP (protein-kinaze activate mitotic) - precum şi tratamentul endoscopic paleativ. Aceste progrese notabile în diagnosticul pozitiv şi tratamentul neoplasmului bronhopulmonar vor atrage cu siguranţă o îmbunătăţire a supravieţuirii pentru pacienţi în următorii ani. Pentru stadiile III neoperabile (stadiile III A non rezecabile sau stadiile III B sau pacienţi care refuză sau când există contraindicaţii pentru chirurgie), tratamentul de referinţă se bazează pe o chimioterapie concomitentă pe bază de săruri de platină. Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fără mutaţie activatoare a genei EGFR. Într-adevăr, strategia terapeutică este de acum orientată pe prezenţa sau nu a unei mutaţii a acestei gene. Procentajul pacienţilor care prezintă o mutaţie a acestei gene se estimează la aproximativ 15% în Europa. În absenţa mutaţiei genei EGFR: tratamentul are la bază o biterapie care asociază cisplatina şi o moleculă de a treia generaţie de tip gemcitabină, taxan (docetaxel şi paclitaxel), vinorelbina sau pemetrexed. Duarata optimă a tratamentului se situează între 4 şi 6 cicluri de chimioterapie. În prezenţa unei mutaţii a genei EGFR: tratamentul de primă linie are la bază un inhibitor al tirozin-kinazei (gefitinib) în monoterapiesau o biterapie ce asociază o chimioterapie de a treia generaţie şi cisplatină.

APARATUL RESPIRATOR

Stadiul 0

Tabelul II. Tratamentul CBP în funcţie de stadiu Tratamentul CBP în funcţie de stadiu Definirea Tratament Opţiuni stadiului Chirurgie Terapie endoscopică Tis + N0 + M0

Stadiul I

T1, T2, + N0 + M0

Stadiul II

T1, T2 + N1 + M0 T3 + N0 + M0

Stadiul III

IIIA: T1, T2 + N2 + M0 T3 + N1, N2 + M0

1. Chirurgie 2. Chimioterapie postoperator 1. Chirurgie 2. Chimioterapie postoperator 3. Radioterapie (+/-) 1. Chirurgie +/Chimioterapie neoadjuvantă 2. Chimioterapie/ Radioterapie postoperator

IIIB: Orice T + N3 + M0 T4 + Orice N + M0

Stadiul IV

1. Chimioterapie 2. Radioterapie 1. Chimioterapie Orice T + Orice N + M1 2. Radioterapie

Inoperabil (medical): Chimioterapie Inoperabil (medical): Chimioterapie/Radioterapie Tratament paliativ

Sdr. Pancoast: 1. RT preoperator 2. Chirurgie +/- RT, CHT postoperator Tratament paliativ Brahiterapie, laserterapie pentru leziuni obstructive Tratament paliativ

Chirurgie în caz de metastază unică Tratament paliativ

PROGNOSTIC Importanţa prognostică a tipului histologic şi a extinderii anatomice a bolii este unanim acceptată.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Statusul de performanţă şi severitatea simptomelor au importanţă prognostică în cancerul pulmonar. Aceşti factori depind de extensia bolii sau de afecţiunile asociate care limitează tratamentul; de exemplu, complicaţiile cardiace şi pulmonare asociate cu vârsta înaintată şi cu fumatul. Statusul de performanţă este definit cu ajutorul scalei ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) sau Karnofsky. Tabelul III. Scala ECOG de evaluare a statusului de performanţă GRAD ECOG 0 Complet activ, capabil de performanţele anterioare, fără restricţii 1 Restricţii în activitatea fizică intensă, dar ambulator, capabil de activităţi fizice uşoare (activităţi casnice, muncă de birou) 2 Ambulator, capabil să se îngrijească, dar incapabil de activităţi fizice; stă < 50% din timp în pat 3 Capacitate limitată de autoîngrijire; stă > 50% din timp în pat 4 Incapabil de autoîngrijire; stă 100% din timp în pat 5 Decedat Fiecare din componentele stadializării TNM şi anume tumora primară, ganglionii limfatici regionali şi prezenţa metastazelor au un efect profund asupra prognosticului. Prezenţa metastazelor, mai ales a sediilor multiple de metastazare, se asociază cu un prognostic nefavorabil. Aprecierea prognosticului carcinomului pulmonary este, de asemenea diferenţiată pentru tipurile NSCLC şi SCLC. Pentru tipul NSCLC, prognosticul este dependent de: - stadiul TNM în momentul diagnosticului; - rezecabilitatea; - parametrii clinici; - parametrii histopatologici, inclusiv markerii moleculari genetici. Prognosticul în SCLC este dependent de mai mulţi factori: - indexul Karnofsky; - scăderea ponderală; - stadiul bolii; - metastaze detectabile la nivel hepatic, cerebral şi medular; - prezenţa sindroamelor paraneoplazice;

APARATUL RESPIRATOR

- tipul histologic (tipul mixt asociat cu prognostic nefavorabil); - sexul feminin are prognostic favorabil. Diagnosticul precoce al CBP semnifică diagnosticarea acestuia în stadiile 0, I şi II. Ideală ar fi diagnosticarea leziunilor preneoplazice şi a carcinomului in situ pentru toate tipurile histologice. Utilitatea unui test de screening este evaluată din următoarele puncte de vedere:  să aducă beneficii indivizilor care au boala, în mod concret prin creşterea speranţei de viaţă şi a calităţii vieţii;  să nu prezinte riscuri;  să nu fi e costisitor;  să fi e uşor de efectuat;  să nu prezinte un număr mare de rezultate fals-pozitive care cauzează anxietate sau necesită testeulterioare invazive. Screening-ul cancerului pulmonar este recomandat pacienţilor care îndeplinesc criteriile NLST (National Lung Screening Trial): fumători/foşti fumători (vârstă 55-74 ani, istoric de fumat de 30PA), expunere la radon, expunere profesională (siliciu, cadmiu, azbest, beriliu, crom, nichel, etc.), istoric personal pozitiv de cancer (cancer pulmonar, limfoame, cancer de cap şi gât, cancere asociate fumatului), istoric familial de cancer pulmonar, istoric de BPOC sau fi broză pulmonară, fumat pasiv. Rezultatele trialurilor sugerează că atât radiografia toracică, cât şi examenul de spută nu în deplinesc primul criteriu necesar unui test de screening pentru a fi eficient, şi anume, nici una dintre metode nucreşte speranţa de viaţă a pacienţilor diagnosticaţi cu CBP. MESAJE FINALE • Cancerul bronhopulmonar (CBP) ocupă primul loc între decesele cauzate de toate tipurile de neoplazii. • Fumatul ramâne principalul factor de risc pentru toate tipurile histologice de CBP. • Renunţarea la fumat reduce semnificativ riscul de CBP (întrerupere de minim 5 ani). • Datorită prognosticului, evoluţiei şi tratamentului diferite, CBP se clasifică în două grupe majore, cu importanţă clinică practică.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

• Manifestările clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate în raport cu forma anatomo-clinică, tipul histologic şi stadiul bolii. • Trei metode de diagnostic furnizează informaţii maxime în evaluarea CBP: examenul radiologic, tomografia computerizată (CT), bronhoscopia şi citologia sputei. • Tratamentul se face în funcţie de tipul histologic, stadiul bolii, afecţiunile asociate şi prognostic. • Tratamentul CBP include intervenţie chirurgicală, radioterapie, chimioterapia, efectuate în scop curativ sau paleativ. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. BOOK DES ECN - Redactor Laurent Karila, Editia în limba română, redactor Elena Adriana Rosu, Editura Medicală Universitară”Iuliu Haţieganu”, Cluj Napoca, 2011; p 197-202, p 1426-1428. 2. Ghid pentru managementul cancerului pulmonar, partea I - diagnostic şi stadializare. Societatea română de pneumologie, Societatea română de chirurgie toracică, Societatea română de radioterapie si oncologie medicală 2012, http://www.srp.ro 3. Non-small cell lung cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 2.2013. http://www.nccn.org 4. Small cell lung cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 2.2013. http://www.nccn.org 5. Tumorile pulmonare. Manualul Merck,Editura ALL,2006, ediţia a XVIII-a, p 503-511 6. Minna JD: Neoplasms of the lung. În: Harrison’s principles of internal medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division 2008, 17th edition, Chapter 85 7. Cancerul pulmonar. Pneumologie, Editura Universitară ”Carol Davila” Bucureşti, 2008 sub red. Miron Alexandru Bogdan; p 205-217

APARATUL RESPIRATOR

CORDUL PULMONAR CRONIC CONSIDERAŢII GENERALE Cordul pulmonar cronic (CPC) este o condiţie progresivă care se asociază cu o mortalitate crescută în bolile pulmonare cronice. Hipertensiunea pulmonară (HTP) este elementul patogenic care leagă afectarea pulmonară (ce are consecinţe asupra structurii şi/sau funcţiei pulmonului) de cea cardiacă (modificarea structurală şi/sau funcţională a ventriculului drept - VD). Aşadar afectarea primară a cordului stâng sau bolile cardiace congenitale nu intră sub „cupola” CPC. DEFINIŢIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE Cordul pulmonar cronic reprezintă apariţia remodelării ventriculului drept (VD) asociată cu HTP şi ulterior cu/fără disfuncţie de VD (care nu este deci obligatorie) datorată afectării primare a sistemului respirator. Hipertensiunea pulmonară este definită drept creşterea presiunii arteriale medii (PAPm≥25 mm Hg). Este o complicaţie comună în bolile cronice de plămân. Hipertensiunea pulmonară din bolile cronice de plămân şi/sau hipoxie constituie grupa 3 a clasificării Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (5th WSPH Nice 2013). Această clasificare se bazează pe caracteristicile patologice şi hemodinamice; grupa 3 cuprinde pe lângă boala pulmonară obstructivă cronică sau BPOC, bolile pulmonare interstiţiale, alte boli pulmonare cu disfuncţie ventilatorie mixtă (restrictivă şi obstructivă), tulburări de respiraţie asociate somnului sau apneea obstructivă de somn, tulburări de hipoventilaţie alveolară asociată obezităţii, expunerea cronică la altitudine mare şi boli pulmonare secundare poluării din ţările dezvoltate. Cordul pulmonar poate fi acut (dilatarea acută a VD, cel mai frecvent secundară tromboembolismului pulmonar masiv şi mai rar în sindromul de detresă respiratorie acută) sau cronic (hipertrofie VD ± dilataţieVD ± disfuncţie de VD). Boli pulmonare cronice care se asociază cu HTP (cu excepţia HTP primitive, boala tromboembolică pulmonară şi bolile patului vascular pulmonar) sunt: • Boli pulmonare obstructive

CORDUL PULMONAR CRONIC

BPOC* (bronşită cronică obstructivă, emfizem pulmonar şi asocierea lor) - Astm (cu obstrucţie ireversibilă) - Fibroză chistică ** - Bronşiectazii - Bronşiolită obliterantă • Boli pulmonare restrictive - Boli neuromusculare: scleroză laterală amiotrofică, miopatie, paralizie diafragmatică bilaterală, etc - Cifoscolioză** - Toracoplastie - Sechele de tuberculoză pulmonară - Sarcoidoză - Pneumoconioză** - Boli pulmonare drog-induse - Alveolita alergică extrinsecă - Boli de ţesut conjunctiv - Fibroză pulmonară interstiţială idiopatică ** - Fibroză pulmonară interstiţială de origine cunoscută • Insuficienţă respiratorie de cauză “centrală” - Hipoventilaţie alveolară centrală - Sindrom de obezitate-hipoventilaţie (anterior “sindromul Pickwick”) - Sindrom de apnee de somn** -

*Cauze foarte frecvente de HTP ** Cauze frecvente de HTP

Prevalenţa. Cordul pulmonar cronic este prezent la necropsie la aproximativ 40% dintre pacienţii cu boli cronice pulmonare. Hipertrofia de VD este observată postmortem la 2/3 din pacienţii cu bronşită cronică şi 1/3 dintre cei cu emfizem. Până la 90% dintre pacienţii cu BPOC GOLD IV au PAPm peste 20 mm Hg. PATOGENIE Efectul bolilor cronice asupra funcţiei cardiace. Hiperinflaţia pulmonară din BPOC afectează hemodinamica pulmonară şi ulterior mărimea şi funcţia cordului. Hiperinflaţia poate reduce volumul intratoracic şi presiunile de umplere ale cordului determinând compresia mecanică a ventriculilor. Scăderea

APARATUL RESPIRATOR

volumului expirator în BPOC determină reducerea fluxului în circulaţia pulmonară şi apoi a debitului bătaie la efort şi ulterior în repaus. Pacienţii cu BPOC au venele pulmonare de dimensiuni mai mici şi presiuni de umplere a ventriculului stâng mai reduse (comparativ cu persoanele normale). Când HTP este severă septul interventricular are o mişcare paradoxală (în diastolă este plat sau se apropie de ventriculul stâng) determinând astfel scăderea debitului bătaie şi a debitului cardiac. Acest fapt induce ischemie la nivelul miocardului VD agravând disfuncţia de VD. La pacienţii cu boli cronice pulmonare o valoare a PAPm de 20 mmHg este considerată limita superioară a normalului. O valoare a PAPm> indică faptul că aproximativ 50% din patul vascular pulmonar este afectat. O creştere uşoară a PAPm în repaus se asociază cu hipertrofia şi dilatarea VD. Hipertrofia de VD se asociază cu funcţie sistolică conservată la pacienţii cu BPOC. Exacerbările şi progresia BPOC duc la dilatarea şi disfuncţia de VD. Fiziopatologia hipertensiunii pulmonare în bolile cronice pulmonare. Creşterea tonusului arteriolelor pulmonare este consecinţa vasoconstricţiei induse de hipoxie, proliferării celulelor netede şi a endoteliului capilarelor şi „muscularizarea” arterelor fără fibre musculare. Situsul de acţiune al mecanismelor patogenice implicate în HTP sunt reprezentate în figura 1. Hipoxia şi inflamaţia cronică sunt factorii esenţiali ce duc la vasoconstricţie, remodelare vasculară şi HTP. Hipoxia alveolară acută induce vasoconstricţie pentru a redistribui sângele neoxigenat spre regiuni pulmonare mai bine ventilate (deci oxigenate) menţinând astfel raportul ventilaţie/perfuzie şi saturaţia în oxigen a sângelui. Hipoxia alveolară cronică duce la remodelare vasculară şi creşterea rezistenţei vasculare pulmonare. Se pare că hipoxia cronică este cauza disfuncţiei endoteliale şi a remodelării vasculare (prin inhibiţia efectelor vasodilatatorii ale prostaciclinelor şi oxidului nitric). Mitocondria din celulele musculare netede este sensorul hipoxiei şi iniţiatorul procesului de disfuncţie endotelială. La nivelul acesteia radicalii de oxigen liber duc la creşterea calciului din celulele musculare ale arteriolelor şi implicit la vasoconstricţie. Hipoxia cronică determină şi un răspuns inflamator sistemic (generator de angiogeneză şi remodelare vasculară).

CORDUL PULMONAR CRONIC

Fig. 1. Situsul de acţiune a mecanismelor patogenice din hipertensiunea pulmonară.

DIAGNOSTIC a. Clinic Semnele şi simptomele din CPC se pot datora bolii pulmonare cronice, sindromului de HTP şi afectării cordului drept. Simptomele din HTP şi insuficienţa cardiacă dreaptă sunt nespecifice. Iniţial pacienţii sunt majoritatea asimptomatici, simptomele cele mai frecvente fiind dispneea şi fatigabilitatea; mai rar apar tuse, angina de efort, sincope, hemoptizii sau tulburări neurologice. Dispneea de efort (secundară HTP sau insuficienţei cardiace drepte) este dificil de diferenţiat de cea din bolile cronice pulmonare. Pacienţii cu BPOC obezi şi care sforăie au, în general, PAPm mare. Semnele clinice de HTP sunt: mărirea ariei cardiace spre dreapta, suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană, zgomot 2 întărit la pulmonară, suflu diastolic de regurgitare pulmonară. În prezenţa şi a insuficienţei cardiace dreaptă apar: pulsaţia sistolică a VD (semn Harzer), ritmul de galop ventricular drept (zgomot 3 sau 4), jugulare turgide (Fig. 2), pulsatile, hepatomegalie şi edeme periferice (nespecifice, putând să fie prezente şi în bolile cronice pulmonare fără HTP).

APARATUL RESPIRATOR

Fig. 2. Aspectul de vene jugulare turgide

b. Explorări paraclinice Testele de laborator utile sunt hemoleucograma, peptidele natriuretice, factorii de trombofilie (proteina C, S, antitrombina III, factorul V Leiden, anticorpi anticardiolipină, homocisteina) pentru identificarea unui status procoagulant, markerul tumoral CA125, alfa-1 antitripsina, anticorpi antinucleari. Peptidul natriuretic de tip B (BNP) şi NT-proBNP reprezintă peptide secretate prin întinderea miocardului la presiuni crescute („wall stres”), valorile normale fiind de 0,5-30 pg/ml (BNP) şi de 64-112 pg/ml (NT-proBNP). Valorile normale ale acestora exclud HTP cu o sensibilitate de 85% şi specificitate de 88%. Sunt crescute la pacienţii cu boli pulmonare cronice asociate cu insuficienţă cardiacă dreaptă. Valorile acestora sunt mari la pacienţii cu BPOC GOLD III şi IV şi în prezenţa HTP, chiar în absenţa simptomelor. Markerul tumoral CA 125 poate fi de ajutor în identificarea disfuncţiei de VD la pacienţii cu BPOC. Valorile acestuia cresc în insuficienţa dreaptă

CORDUL PULMONAR CRONIC

(prin congestia mezoteliului splahnic) şi se corelează cu markerii ecocardiografici de disfuncţie ventriculară dreaptă. Spirometria apreciază tipul şi gradul disfuncţiei ventilatorii şi a insuficienţei respiratorii. Hipoxemia (determinată prin gazometrie) se asociază cu agravarea disfuncţiei ventilatorii (corelată cu gradul HTP). La pacienţii cu BPOC creşterea PAPm se asociază cu scăderea FEV1 („forced expiratory volume in the first second” sau volum expirator forţat în prima secundă sau VEMS) şi a DLCO% („diffusing capacity of the lung for carbon monoxide” sau capacitatea de difuzie a monoxidului de carbon). La pacienţii cu emfizem difuz şi HTP severă, spirometria nu se corelează cu severitatea acesteia. La aceşti pacienţi spirometria şi volumele pulmonare sunt normale dar prezintă hipoxemie şi DLCO% este sever redus. Testul de mers 6 minute. Prezenţa HP scade capacitatea de efort şi determină scăderea distanţei la testul de mers 6 minute (6MWT – „6 minutes walking test”). O valoare sub 400 m este un predictor independent pentru deces şi deteriorare clinică la pacienţii cu HTP non-clasă 1. Electrocardiograma. Pe electrocardiograma de suprafaţă se pot identifica semne de hipertrofie VD (hiperdeviere axială dreaptă, unde QR în V1 sau unde R ample în V1-V2) sau dilatare atrială dreaptă care se corelează bine cu HTP (Fig. 3).

Fig. 3. Electrocardiograma de suprafaţă la un pacient cu hipertensiune pulmonară severă (hiperdeviere axială dreaptă, hipertrofie de ventricul drept, dilatare atrială dreaptă)

Testele de stres cardiopulmonar oferă o evaluare integrativă a răspunsului la efort din punct de vedere pulmonar, cardiovascular, hematopoietic, neuropsihic şi musculo-scheletal. Măsoară volumul maxim de oxigen consumat (VO2 max, peak VO2) şi volumul de bioxid de carbon eliberat (VCO2). Valoarea

APARATUL RESPIRATOR

normală pentru PVO2 este peste 84% din valoarea prezisă pentru persoana respectivă. VO2 poate creşte la efort de la valoarea de repaus de 3,5 ml/kg/min la 30–50 ml/kg/min. Sunt utile la pacienţii pre-transplant pulmonar. c. Metode imagistice Explorările imagistice de primă intenţie sunt radiografia de torace şi ecocardiografia. Radiografia de torace. Atunci când se suspicionează prezenţa HP la un pacient cu boală cronică pulmonară se începe cu o radiografie de torace. Pot fi puse în evidenţă următoarele elemente pe radiografia de torace (Fig. 4):  Dilatarea izolată a cavităţilor drepte  Ramul drept al arterei pulmonare cu un diametru de peste 16 mm  Arcul stâng al cordului rectiliniu sau convex  Amputarea vaselor pulmonare

Fig. 4. Radiografie de torace la un pacient cu cord pulmonar cronic. Se observă semne de hipertensiune pulmonară precum cavităţi drepte dilatate, arc mijlociu convex

Ecocardiografia este o metodă non-invazivă de diagnostic al HTP (presiunea arterială pulmonară sistolică sau PAPm şi PAP diastolică) şi a răsunetului acesteia asupra cavităţilor drepte (dilatarea atriului şi VD – Fig 5, disfuncţie sistolică şi diastolică de VD). Poate fi uneori dificil de identificat datorită ferestrei acustice slabe (hiperinflaţie, obezitate).

CORDUL PULMONAR CRONIC

Fig. 5. Aspectul ecocardiografic transtoracic al cavităţilor drepte în cordul pulmonar cronic.

Parametrul cel mai frecvent utilizat este presiunea arterială pulmonară sistolică apreciată prin gradientul VD-atriu drept evaluat pe seama regurgitării tricuspidiene. În prezenţa regurgitării pulmonare se poate evalua atât presiunea pulmonară sistolică cât şi cea diastolică şi medie (PAPm), ultima fiind parametrul standard de apreciere a prezenţei şi severităţii HTP. Un semn ecocardiografic indirect de HTP este septul interventricular paradoxal (Fig. 6).

Fig. 6. Sept interventricular paradoxal la un pacient cu HTAP (VD=ventricul drept, VS=ventricul stâng).

APARATUL RESPIRATOR

Un parametru simplu de evaluat este excursia sistolică a inelului tricuspidian (TAPSE – „tricuspid annular plane systolic excursion”), care identifică disfuncţia sistolică longitudinală de VD (la valori sub 16 mm). Fracţia de ejecţie (FE) sau fracţia de modificare a ariei (FA) VD, împreună cu TAPSE, velocitatea sistolică maximă a inelului tricuspidian în Doppler tisular (Sm anular), indicele de performanţă miocardică (TEI) a VD pun în evidenţă disfuncţia sistolică de VD, care se pare că este comună la pacienţii cu BPOC (nu doar cu HTP). Dilatarea VD şi HTP se găseşte la 30% şi respectiv 19% dintre pacienţii cu BPOC. In formele severe de BPOC aceasta din urmă se găseşte la aproximativ 33%. Disfuncţia diastolică de VD este prezentă la 90% din cazurile cu forme severe stabile şi contribuie la apariţia HTP. Metode ecocardiografice noi precum ecocardiografia tridimensională, Doppler tisular sau strain pot identifica mai precoce disfuncţia de VD. Valori ale presiunii pulmonare sistolice peste 35 mm Hg identifică o posibilă HTP iar peste 55 mm Hg diagnosticul devine probabil (deoarece metoda gold standard de diagnostic este cateterismul cardiac drept). Prezenţa lichidului pericardic şi dilatarea atriului drept sunt predictori de mortalitate în CPC. Extinderea bilanţului de HTP poate include şi alte metode imagistice. Computer-tomografia (CT) pulmonară este utilă la analiza substratului pe care apare HTP. Un raport arteră pulmonară/aortă ≥1 se asociază cu exacerbări severe ale BPOC. Acest raport se corelează cu PAPm dar nu şi cu presiunea arterială pulmonară sistolică. Cateterismul cardiac drept reprezintă metoda gold standard prin care se pune diagnosticul de HTP. Conform recomandărilor actuale (Cologne Consensus Conference 2011) sunt necesare cel puţin 2 dintre criteriile următoare:  PAPm>35 mm Hg  PAPm≥25 mm Hg cu debit cardiac scăzut (index cardiac480 dyn.s.cm Cateterismul cardiac este o metodă invazivă, costisitoare şi iradiantă. Deoarece incidenţa HTP în bolile cronice de plămân este modestă şi opţiunile terapeutice curente din HTP idiopatică nu se aplică şi în CPC, cateterismul cardiac drept nu se recomandă de rutină. Are indicaţie doar la pacienţii în pretransplant pulmonar şi la cei cu insuficienţă cardiacă dreaptă discordantă cu boala pulmonară cronică subiacentă.

CORDUL PULMONAR CRONIC

Rezonanţa magnetică nucleară oferă detalii anatomice şi funcţionale; ventriculografia radionuclidică pot fi folosită la evaluarea funcţiei VD neinvaziv. d. Sinteza diagnosticului Diagnosticul de HTP se bazează în practica medicală pe suspiciunea clinică şi pe determinarea ecocardiografică a presiunii arteriale pulmonare şi mai rar prin cateterism cardiac drept a PAPm. Pe baza testelor funcţionale pulmonare, a testelor de stres cardiopulmonar, a evidenţelor clinice şi CT de afectare cronică pulmonară (a căilor respiratorii sau parenchim) şi a severităţii HTP se disting mai multe grupe de pacienţi:  Pacienţi cu afectare pulmonară obstructivă sau restrictivă uşoară, disfuncţie ventilatorie minoră la testele funcţionale pulmonare, la care examenul CT arată absenţa anomaliilor de căi respiratorii sau de parenchim şi care se prezintă cu HTP relevată clinic. Aceşti pacienţi pot avea HTP concomitentă cu boala cronică de plămân (grup 1 cu HTP sau hipertensiune asociată bolilor pulmonare cronice) sau secundară bolii de plămân (grup 3 cu HTP secundară bolilor pulmonare cronice). Pacienţii din acest grup vor fi dirijaţi către un centru cu experţi în diagnosticul corect, bazat pe hemodinamica pulmonară, teste funcţionale pulmonare, teste de stres cardiopulmonar, CT de înalţă rezoluţie. Diagnosticul diferenţial între aceste 2 categorii de pacienţi este prezentat în tabelul I.  Pacienţi cu boală pulmonară obstructivă sau restrictivă mai severă (fibroză pulmonară interstiţială (FPI) cu FVC < 70% din cel prezis; BPOC cu FEV1 < 60% din cel prezis) şi HTP mai puţin severă (PAPm ≥ 25 mm Hg şi < 35 mm Hg) şi pacienţi cu fibroză pulmonară şi emfizem pulmonar asociate (FP-E) cu HTP (mPAP ≥25 mm Hg şi < 35 mm Hg). Aici sunt incluşi majoritatea pacienţilor cu boli pulmonare cronice şi HTP.  Pacienţi cu boală pulmonară obstructivă sau restrictivă mai severă sau o combinaţie a tipurilor de mai sus (HTP-BPOC, HTP-FPI, HTP-FP-E) cu HTP severă (PAPm ≥35 mm Hg). Aceşti pacienţi vor fi dirijaţi către un centru cu experţi în HTP dar şi în boli pulmonare cronice, pentru o terapie individualizată.

APARATUL RESPIRATOR

Tabelul I. Diagnosticul diferenţial între grupa 1 şi 3 de hipertensiune pulmonară Criterii în favoarea Parametru Criterii în favoarea grupului 1 grupului 3 Normală sau scădere uşoară Scădere moderată sau severă Funcţie FEV1>60% prezis FEV170% prezis FVC1,5 cm la explorările imagistice);  Instalarea bruscă a unei HTA severă sau "agravarea" rapidă (în ultimele 6 luni) a unei HTA bine controlată anterior;  Hipertensiune refractarăla un tratament cu cel puţin 3 medicamente;  Hipertensiune malignă;  Retinopatie hipertensivă (fund de ochi stadiul III-exudate şi hemoragii saustadiul IV-edem papilar);  Apariţia bruscă, fără cauză aparentă, a edemului pulmonar acut la un hipertensiv, sau dezvoltarea rapidă a insuficienţei cardiace congestive;  Deteriorarea funcţiei renale după administrarea de inhibitori de enzimă de conversie (de trei ori valoarea iniţială) –sugestiv pentru stenoza bilaterală;  Azotemie inexplicabilă la un hipertensiv, cu stigmate aterosclerotice;  Coexistenţa HTA cu alte manifestări ale aterosclerozei (15-40% stenoză de arteră renală în caz de arterioscleroză obliterantă a membrelor inferioare, 10% stenoză de arteră renală în caz de boală coronariană). b. Explorări paraclinice Explorările paraclinice ale unui pacient suspectat a avea HTARV includ pe lângă investigaţiile obligatorii pentru orice hipertensiv, şi o serie de investigaţii specifice, bioumorale şi imagistice. Examene bioumorale: HTARV este o hipertensiune arterială hiperreninemică şi hipopotasemică (hiperaldosteronism secundar). 1. Dozările activităţii reninei plasmatice în sângele venos periferic şi/sau în sângele venos renal (de partea rinichiului ischemic) sunt influenţate de factori

APARATUL CARDIOVASCULAR

multipli, nu au valoare predictivă suficientă pentru diagnostic (2cm). 2. Urografie intravenoasă (UIV) minutată: întârzierea excreţiei renale pe partea rinichiului ischemiat şi “imagine preafrumoasă” pe filmele tardive (adică pielograma mai bine vizibilă) , tot pe partea afectată. 3. Ecografie Doppler a arterelor renale: pentru depistarea stenozei arterei renale şi aprecierea circulaţiei intrarenale. 4. Scintigrama izotopică renală cu Techneţiu 99m DTPA (acid dietilen-triamino-pentaacetic), cu urmărirea progresiei radiotrasorului injectat, acumularea lui la nivel renal şi excreţia lui. 5. Angio-RMN şi angio-CT realizează o imagine detaliată a aortei şi a arterelor renale. Gadolinium este puţin nefrotoxic, astfel încât angio-RMN poate fi folosit la pacienţii cu insuficientă renală, fără riscul dezvoltării nefropatiei de contrast. Ambele metode, CT şi RMN, permit şi estimarea dimensiunilor renale şi a filtrării glomerulare. 6. Arteriografia renală selectivă (tehnica Seldinger)este considerată “standardul de aur” pentru diagnosticul stenozei arterei renale (indiferent de localizare: artera renală principală, ramificaţie sau arteră renală accesorie), permite diferenţierea între diferitele etiologii ale stenozei (ex: ateroscleroza, DFM) şi face posibilă calcularea severităţii stenozei şi aprecierea funcţionalităţii stenozei (implicarea stenozei renale în patogenia HTA). Metoda substracţiei digitaliceîmbunătăţeşte considerabil calitatea imaginilor radiologice obţinute.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ

Angiografie renală dreaptă selectivă: Stenoză de arteră renală dreaptă la origine, aterosclerotică (săgeata) (din arhiva Laboratorului de Cateterism cardiac al Institutului de Boli Cardiovasculare “G.I.M.Georgescu” Iaşi) d. Sinteza diagnosticului Diagnosticul de HTARV are 2 etape: 1. Diagnosticul stenozei de arteră renală: ecografie Doppler renală, angioCT, angio-RMN, angiografie renală selectivă. 2. Diagnosticul funcţionalităţii stenozei (adică dovada că stenoza arterei renale este semnificativă hemodinamic şi esteimplicată în patogenia HTA, deci justifică revascularizaţia renală): UIV minutată, scintigrama izotopică renală, angio-CT şi angio-RMN, angiografia renală ( stenoza >70%, prezenţa dilataţiei poststenotice, gradient maxim transstenotic >25 mmHg, întârzierea nefrogramei şi a excreţiei renale pe partea ischemiată).

APARATUL CARDIOVASCULAR

Aortografie şi arteriografie renală: Stenoze severe ale ambelor artere renale (săgeţile albe) şi ocluzia aortei terminale (săgeata galbenă). (din arhiva Laboratorului de Cateterism cardiac al Institutului de Boli Cardiovasculare “G.I.M. Georgescu” Iaşi) STRATEGIA TERAPEUTICĂ Tratamentul nonfarmacologic şi medicamentos antihipertensiv este obligatoriu. Controlul optimal al valorilor TA joacă un rol esenţial în strategia terapeutică a HTARV. Pe de altă parte, normalizarea TA poate determina deteriorarea funcţiei renale, în ciuda unui control bun al TA. Tratamentul definitiv al cauzei HTA, adică al stenozei renale, trebuie luat în considerare în scopul stopării apariţiei sau progresiei nefropatiei ischemice. Măsurile intervenţionale care rezolvă stenozele semnificative hemodinamic ar trebui să ofere beneficii clinice evidente; cu toate acestea, trialurile care au comparat revascularizaţia renală cu tratamentul medical nu au demonstrat în unanimitate superioritatea metodelor invazive şi chirurgicale faţă de intervenţiile medicale. Tratamentul specific al HTARV include: - tratament farmacologic – medicaţie antihipertensivă cu efect inhibitor asupra SRAA. - tratament intervenţional – angioplastia percutanată transluminală (PTA) a arterei renale.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ

- tratament chirurgical–by-pass, nefrectomie. a. Tratamentul farmacologic Măsurile medicale de tratament includ pe lângă medicaţia antihipertensivă şi măsuri de control pentru ceilalţi factori de risc pentru ateroscleroză (ex: controlul greutăţii corporale, oprirea fumatului, terapia hipolipemiantă). Blocantele SRAA.Toate clasele de medicamente antihipertensive se pot folosi pentru a trata HTARV; totuşi, cel mai eficient tratament este cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau cu un blocant al receptorilor pentru angiotensina II (BRA II). Aceste medicamente reduc semnificativ fluxul prin stenoza renală; de aceea, la pacienţii cu rinichi unic şi la cei cu stenoze renale bilaterale, TA poate să scadă rapid şi să determine deteriorarea functiei renale. Bineînţeles, orice pacient cu HTARV tratat cu IECA sau BRAII trebuie monitorizat atent prin creatinina serică, iar tratamentul trebuie oprit dacă nivelele de creatinină cresc semnificativ. La pacienţii fără stenoze semnificative renale trataţi cu IECA sau cu BRAII,este considerată acceptabilăo creştere a creatininei serice cu până la 35% peste valoarea iniţială şi nu este un motiv de oprire a tratamentului; doar dacă se depistează şi hiperkaliemie se întrerupe tratamentul cu IECA sau BRAII. Betablocantele şi diureticele sunt deasemenea folosite, ultimele de multe ori în asociere cu IECA sau BRAII. Diureticele cresc eliminarea de apă şi sodiu, în acest mod eliminând componenta hipervolemică din HTARV. Blocantele canalelor de calciu sunt eficiente pentru controlul HTA şi au minim efect negativ asupra funcţiei rinichiului ischemiat. Nitroprusiatul şi Fenoxibenzaminase pot folosi în tratamentul pe termen scut al HTA maligne, înainte de intervenţia chirurgicală. Antagonistul competitiv de aldosteron eplerenona, este de asemenea o opţiune de tratament al HTA. Acest agent blochează selectiv aldosteronul la nivelul receptorilor mineralocorticoizi din ţesuturi (rinichi, inimă, creier şi vase). Consecinţa este scăderea TA şi a reabsorbţiei renale de sodiu. Doza pentru adulteste de 50 mg/zi. Contraindicaţiile includ:  Hipersensibilitate  Hiperkaliemie

APARATUL CARDIOVASCULAR



Insuficienţă renală moderată – severă (Clearence-creatinină2mg% la bărbaţi şi >1,8 mg% la femei. Administrarea concomitentăa eplerenonei cu suplimente de potasiu, înlocuitori de sare sau medicamente care cresc nivelele serice de potasiu (IECA, BRAII, amilorid, spironolactona, triamteren) cresc riscul de hiperkaliemie. Sucul de grapefruit creşte nivelul seric al eplerenonei cu 25%. b. Tratamentul intervenţional Atât pentru stenozele renale aterosclerotice, cât şi pentru cele prin DFM se recomandă angioplastia percutanată transluminală (PTA = percutaneous transluminal angioplasty). Plasarea unui stent reduce riscul de restenoză. Postprocedural se recomandă tratament antiagregant plachetar cu aspirină sau clopidogrel.

Angiografie renală dreaptă selectiva: a. Stenoză 90% artera renală dreaptă, proximal (săgeata) b. Artera renală dreaptă după PTA cu implantarea unui stent: se observă refacerea calibrului normal al arterei. (din arhiva Laboratorului de Cateterism cardiac al Institutului de Boli Cardiovasculare “G.I.M.Georgescu” Iaşi) c. Tratamentul chirurgical Pentru tratamentul HTARV se pot practica două proceduri chirurgicale: by-pass-ul aorto-renal cu grefon venos safen şi nefrectomia. By-pass-ul se recomandă doar în cazul afectării extensive a ramurilor renale, care face PTA

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ

tehnic imposibilă. Nefrectomia este o soluţie de ultimă intenţie, de preferat evitarea ei în special la pacienţi tineri. PROGNOSTIC Prognosticul în HTARV tratată prin PTA renală este apreciat în termeni de:  vindecat (TA normală fără tratament antihipertensiv) – sub 10%  ameliorat (scăderea TA cu ≥10 mmHg cu aceleaşi medicamente antihipertensive sau reducerea necesarului de medicamente antihipertensive pentru controlul TA) – 29-75%  staţionar (nici o modificare) – 30%. Studii mai noi, prospective, remarcă beneficii egale ale angioplastiei renale comparativ cu tratamentul medicamentos antihipertensiv, în ceea ce priveşte controlul valorilor TA. MESAJE FINALE  Stenoza >70% sau ocluzia arterei renale poate produce HTA prin stimularea secreţiei de renină din celulele aparatului juxtaglomerular din rinichiul ischemiat.  75% din cazurile de stenoze renale sunt aterosclerotice, restul de 25 % sunt de cele mai multe ori prin displazie fibromusculară a mediei.  Banuieşte o HTARV dacă apare o HTA diastolică la un pacient 50 ani; sau daca o HTA tratabilă şi “stabilă” se agravează brusc, pe parcursul a 6 luni; sau dacă o HTA este de la început severă şi se asociază cu degradarea funcţiei renale; sau în cazul unei HTA refractară la tratament.  Recomandă teste iniţiale: ecografie renală, Doppler arterial renal, angioRMN sau scintigrafia renală pentru a selecţiona pacienţii care trebuie să facă angiografia renală, testul definitiv care confirmă existenţa stenozei renale.  Tratează HTA cu IECA sau BRAII (cu excepţia stenozelor bilaterale şi pe rinichi unic).  Tratează concomitent ateroscleroza şi factorii de risc asociaţi.  Rămâne o provocare identificarea pacienţilor care vor avea rezultate favorabile după revascularizaţia renală, în ceea ce priveşte TA şi funcţia

APARATUL CARDIOVASCULAR

renală. Unrinichi atrofic (15 ng/dl) - activitatea reninei plasmaticefoarte scăzută (ARP 20. - testul de supresie cu 25 mg de Captopril. La indivizii normali Captoprilul inhibă conversia angiotensinei I în angiotensină II şi consecutiv scade secreţia de aldosteron. La bolnavii cu hiperaldosteronism primar nivelele plasmatice de aldosteron nu scad cu Captopril. - aldosteronul urinar crescut (>14 mcg/24 ore). c. Metode imagistice Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (secţiuni la 2-2,5 mm), cu contrast. APA, spre deosebire de feocromocitom, au dimensiuni mici. Metoda tomografiei computerizate permite detecţia aldosteroloamelor cu diametre de cel puţin 1 cm şi deasemenea detecţia hiperplaziei idiopatice a glandelor suprarenale. Rezonanţa magnetică nucleară nu este superioară tomografiei computerizate cu contrast pentru vizualizarea glandelor suprarenale. d. Sinteza diagnosticului Diagnosticul definitiv şi complet al unui HAP parcurge urmatoarele etape: 1. suspiciunea clinică: HTA hipoK+-emică. 2. diagnosticul HAP: confirmarea nivelelor crescute de aldosteron şi a scăderii majore a ARP. 3. diagnosticul topografic (lateralizarea): Termenul de lateralizare înseamnă localizarea cu precizie a sursei secreţiei crescute de aldosteron în una din cele două glande suprarenale. Distincţia între hipersecreţia unilaterală şi cea bilaterală este vitală, ţinând cont de opţiunile diferite de tratament pentru fiecare dintre ele. CT sau RMN identifică APA unilateral. Dacă imagistica nu detectează cu certitudine modificarea în una din cele două glande suprarenale, se face catete-

APARATUL CARDIOVASCULAR

rizarea bilaterală a venelor renale şi dozarea aldosteronului in venele suprarenale de ambele părţi. Deşi este invazivă şi costisitoare, aceasta este procedura de elecţie pentru diferenţierea formelor unilaterale de cele bilaterale ale HAP şi este de multe ori necesara înainte de a planifica intervenţia chirurgicală. STRATEGIA TERAPEUTICĂ Scopurile principale ale tratamentului în HAP sunt: 1. Normalizarea TA; 2. Corecţia nivelelor serice de K+; 3. Normalizarea nivelelor de aldosteron seric. Aceste deziderate se realizează prin: a. Măsuri nonfarmacologice - comune cu tratamentul nonfarmacologic al celorlalte forme de hipertensiune arterială. b. Măsuri farmacologice - tratamentul medicamentos are câteva particularităţi. În primul rând, se prefer un antagonist de aldosteron: spironolactonă 25100 mg/zi, cu alternativa eplerenonă 50-200 mg/zi. Unde este posibil se poate utiliza canrenona (metabolit activ alspironolactonei) sau canrenoatul de potasiu. Alţi agenţi antihipertensivi ce pot fi utilizaţi includ: amilorid (economisitor de K+) 5-10 mg/zi, blocantele canalelor de calciu (dihidropiridine: Nifedipina), inhibitorii enzimei de conversie şi blocantele receptorilor AII. Tratamentul medicamentos este de elecţie la pacienţii cu IAH şi este obligatoriu înainte de intervenţia chirurgicală în cazurile cu APA şi la pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală. c. Tratament chirurgical Adrenalectomia unilaterală pe cale laparoscopică este tratamentul de elecţie pentru APA şi pentru hiperplazia unilaterală. Normalizarea TA şi a K+ plasmatic se obţin la 50-70% dintre pacienţii operaţi. MESAJE FINALE  Hiperaldosteronismul primar trebuie suspectat la hipertensivii cu hipoK+-emie, în absenţa sdr. Cushing.  Testele iniţiale includ măsurarea aldosteronului plasmatic şi a activităţii reninei plasmatice.  Tomografia computerizată şi RMN au aceeaşi sensibilitate de detecţiea aldosteronomului şi aceleasi limite în diferenţierea APA-IHA.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ

 

Lateralizarea HAP necesită dozarea aldosteronului în venele suprarenale (cateterism cardiac). Tratamentul medical cu Spironolactonă este de elecţie pentru IAH, iar adrenalectomia unilaterală laparoscopică este tratamentul de elecţie pentru APA.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, Diagnosis and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(9): 32663281. 2. Mosso L, Carvajal C, Gonzalez A, et al. Primary aldosteronism and hypertensive disease. Hypertension 2003; 42(2): 161-165. 3. Wu V-C, Chao C-T, Kuo c-c, et al. Diagnosis and management of primary aldosteronism. Acta Nephrol 2012; 26(3): 111-120.

APARATUL CARDIOVASCULAR

IV. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ DE SARCINĂ CONSIDERAŢII GENERALE Hipertensiunea arterială în sarcină rămâne o cauză majoră de mortalitate şi morbiditate maternă, fetală şi neonatală. Este cunoscut faptul că femeile care dezvoltă HTA în sarcină au un risc crescut de a prezenta complicaţii precum accidente cerebrovasculare, insuficienţă cardiacă, abruptio placentae sau coagulare intravasculară diseminată, dar studiile efectuate în ultimii ani au adus dovezi care demonstrează că pacientele cu sarcini complicate cu hipertensiune arterială prezintă ulterior un risc mai crescut pentru bolile cardiovasculare comparativ cu cele cu sarcini normale. Acest risc se menţine şi la distanţă după sarcinile complicate, în special pentru evenimente cardio şi cerebrovasculare şi, parţial acest risc se explică prin faptul că HTA de sarcină şi bolile cardiovasculare au în comun câţiva factori de risc precum obezitatea, diabetul zaharat sau boala renală cronică. DEFINIŢIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie de management şi tratament al bolilor cardiovasculare în sarcină defineşte hipertensiunea arterială de sarcină ca valori ale tensiunii arteriale sistolice ≥ 140 mmHg sau diastolice ≥ 90 mmHg sau o creştere cu ˃ 30 mmHg a valorilor sistolice sau cu > 15 mmHg a celor diastolice faţă de valoarea TA dinaintea sarcinii şi este clasificată în HTA uşoară-moderată (valori cuprinse între 140-159/90-109 mmHg) sau severă (cu valori ale TA ≥ 160/110 mmHg). Valorile tensionale crescute trebuie confirmate în cel puţin două ocazii diferite, folosind sfigmomanometrul cu mercur sau dispozitive de monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale. Este demonstrată superioritatea monitorizării ambulatorii a tensiunii arteriale în diagnostic, comparativ cu măsurarea aleatorie, în cabinet, a acesteia. HTA în sarcină cuprinde mai multe entităţi: - HTA preexistentă sarcinii; - HTA gestaţională; - HTA preexistentă la care se suprapune HTA gestaţională cu proteinurie; - HTA antenatală neclasificabilă.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ

Hipertensiunea arterială preexistentă sarcinii: HTA preexistentă sarcinii complică până la 1-5% dintre sarcini şi este definită ca valori ale TA≥140/90 mmHg care fie preced sarcina, fie apar în primele 20 de săptămâni de gestaţie. De obicei, această formă de HTA persistă > 42 de zile postsarcină şi se poate asocia cu proteinurie. Femeile hipertensive nediagnosticate anterior sarcinii pot părea normotensive în primul trimestru datorită modificărilor fiziologice de scădere a valorilor tensionale la începutul gestaţiei, mascând, astfel, diagnosticul de HTA preexistentă şi putând fi interpretată ca HTA gestaţională. Hipertensiunea gestaţională: HTA gestaţională este o hipertensiune indusă de sarcină, care poate evolua cu sau fără proteinurie, şi este întâlnită în 6-7% din cazuri. Se asociază cu proteinurie semnificativă de ≥ 0,3 g/24h şi mai este cunoscută şi sub numele de preeclampsie. HTA gestaţională apare după săptămâna 20 de sarcină şi, în majoritatea cazurilor, dispare în 42 zile după naştere. Preeclampsia este un sindrom specific sarcinii ce apare în perioada mijlocie a gestaţiei şi este definită ca apariţia de novo a hipertensiunii însoţită de proteinurie semnificativă (>0,3 g/24h) şi apare în 5-7% dintre sarcini, dar cu o frecvenţă de 25% la femeile cu hipertensiune arterială preexistentă sarcinii. Factorii de risc pentru preeclampsie sunt: sarcinile multiple, prima sarcină, mola hidatiformă, diabetul zaharat. Se asociază cu insuficienţă placentară şi este una dintre cele frecvente cauze de prematuritate, asumându-şi 25% dintre nou-născuţii cu greutate foarte mică la naştere ( 3 g/zi în urina pe 24 h după săptămâna 20 de sarcină, se defineşte ca HTA prexistentă la care se adaugă HTA gestaţională cu proteinurie. Hipertensiunea antenatală neclasificabilă: Atunci când valorile tensionale crescute se înregistrează pentru prima dată în primele 20 de săptămâni de sarcină, este vorba despre o HTA antenatală neclasificată, în acest caz o reevaluare după 42 de zile postpartum fiind necesară. Dacă valorile tensionale se menţin crescute şi după 42 de zile de la naştere, atunci este vorba despre o HTA preexistentă, iar, dacă valorile TA se normalizează, se încadrează în tipul 2, de HTA gestaţională. Deşi studiile toate studiile recente au recunoscut hipertensiunea arterială de sarcină ca un factor important în creşterea riscului cardiovascular, mecanismele patogenice sunt puţin cunoscute. I. Modificările hemodinamice fiziologice în timpul sarcinii includ expansiunea volumului sangvin, creşterea debitului cardiac şi scăderea rezistenţelor vasculare sistemice. Volumul sangvin creşte începând cu săptămâna a 6-a de sarcină, într-un ritm alert până în săptămâna 28, ulterior lent până la termen, pe seama volumului plasmatic şi eritrocitar. Volumul plasmatic creşte în medie cu 50% faţă de nivelul pregestaţional înregistrându-se variaţii interindividuale mari (creşteri între 20 şi 80%), dar cu un grad similar al intensităţii hipervolemiei la aceeaşi persoană în sarcini diferite. Creşterea volumului sangvin este mai importantă în sarcinile multiple faţă de cele cu făt unic şi la multipare faţă de primipare. În paralel are loc şi creşterea progresivă a volumului eritrocitar; variind între 17 şi 40%, disproporţionat faţă de creşterea volumului plasmatic, ducând la hemodiluţie, şi realizând tabloul biologic de ”anemie fiziologică” de sarcină. Hematocritul scade până în săptămâna 30 de sarcină, ulterior crescând până la o valoare normală. Mecanismul hipervolemiei este multifactorial, în primul rând fiind implicaţi hormonii steroizi placentari. Estrogenii produc retenţie hidrosalină, atât

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ

prin acţiune directă la nivel renal, cât şi prin creşterea producţiei hepatice de substrat al reninei. Se înregistrează astfel o creştere a nivelului plasmatic al reninei, sintetizată atât la nivel hepatic, cât şi uterin, cu hiperaldosteronism şi retenţie secundară de apă şi de sodiu. Şi alţi hormoni cu nivel crescut în sarcină duc la creşterea volumului plasmatic prin retenţie hidrosalină: dezoxicorticosteron, prostaglandine, prolactină, hormonul lactogen placentar, hormonul de creştere. Creşerea volumului sangvin în sarcină are rol important în facilitarea schimburilor materno-fetale de gaze sangvine, nutrienţi şi metaboliţi şi reduce impactul pierderilor sangvine materne din timpul naşterii. Debitul cardiac începe să crească în săptămâna 5 de sarcină, cu un maxim în săptămâna 24, când atinge un nivel crescut cu 45%, ce se menţine până la naştere. Creşterea debitului cardiac se realizează prin : - creşterea volumului-bătaie, care începe în săptămâna 8, este maxim în săptămâna 20 şi scade uşor după săptămâna 38; - creşterea frecvenţei cardiace, care începe în săptămâna 5 şi este maxim în săptămâna 32. Alura ventriculară creşte cu 10-20 bătăi/minut, frecvenţa cardiacă medie fiind de 78-89/minut. Rezistenţele vasculare înregistrează o scădere în primele două trimestre ale sarcinii prin următoarele mecanisme: - vasodilataţia mediată de oxidul nitric, fiind demonstrată o creştere a activităţii oxid nitric-sintetazei, indusă de estrogeni şi de încărcarea volemică; - vasodilataţia realizată de creşterea prostaciclinei; - scăderea rigidităţii şi creşterea complianţei aortei; - dezvoltarea circulaţiei placentare de joasă presiune şi volum crescut. Astfel, are loc o scădere a tensiunii arteriale, mai ales pe seama valorilor diastolice, cele mai mici valori înregistrându-se în săptămânile 22-24, apoi cu revenire lentă în trimestrul III până la nivelul anterior sarcinii. În timpul sarcinii, au loc modificări structurale ale peretelui vascular, care constau în: - fragmentarea fibrelor elastice din tunica medie de către elastazele circulante;

APARATUL CARDIOVASCULAR

- scăderea sintezei colagenului indusă de relaxină, hormon cu nivel crescut în sarcină; - scăderea depozitării colagenului în tunica medie a arterelor musculare mari şi medii indusă de estrogeni; - accelerarea depozitării de proteine noncolagenice în aortă, fenomen indus de creşterea progesteronului şi demonstrat în studiile pe animale de laborator. II. Modificări hemodinamice patologice în sarcină Deşi mecanismele de apariţie a HTA de sarcină sunt puţin cunoscute există câteva modificări comune între această patologie şi celelalte afecţiuni hipertensive, disfuncţia endotelială, modificări metabolice stressul oxidativ, răspunsul inflamator şi hipercoagulabilitatea. Disfuncţia endotelială. S-a demonstrat că disfuncţia endotelială are un rol crucial în patogeneza preeclampsiei. Deficienţa de oxid nitric şi fenomenul de downregulation a altor mediatori precum fibronectina, factorul von Willebrand, P selectina, factorul de necroză tumorală contribuie la agravarea vasoconstricţiei generalizate demonstrată în preeclampsie. Modificări metabolice. Obezitatea, creşterea rezistenţei la insulină şi modificările profilului lipidic, observate în sarcinile complicate cu preeclampsie, sunt factori de risc clasici ai bolilor cardiovasculare. Creşterea în special a moleculelor de LDL mici şi dense şi a trigliceridelor cu risc crescut de aterogeneză a fost descrisă la femeile cu HTA de sarcină la fel ca şi la pacienţii cu boală coronariană. Particulele de LDL mici şi dense sunt rapid oxidate, iar nivelul peroxidazei lipidice este mult crescut în preeclampsie. Particulele de LDL oxidate sunt încorporate în macrofage pentru a forma celulele spumoase, producând astfel aterogeneză ”acută” în patul placentar, fapt caracteristic sarcinilor complicate cu preeclampsie. Studiile recente au identificat leptina, un hormon derivat din adipocite implicat în creşterea saţietăţii, ca marker al creşterii riscului cardiovascular prin promovarea agregării plachetare. Nivelurile crescute de leptină au fost demonstrate la pacientele cu preeclampsie. Stresul oxidativ. În preeclampsie, ca şi în ateroscleroză, stresul oxidativ rezultă din generarea de radicali liberi de oxigen ce contribuie la disfuncţia endotelială. Dovezi ale stresului oxidativ crescut în preeclampsie constau în creşterea activităţii lipidperoxidazei, însoţită de scăderea activităţii enzimelor antioxidante (superoxid dismutaza şi glucoză 6 fosfat dehidrogenaza), scăderea

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ

nivelurilor plasmatice de ascorbat şi creşterea capacităţii celulelor placentale de a genera specii reactive de oxigen. Un studiu pilot, efectuat asupra eficacităţii tratamentului cu vitamina C şi E în sarcină, a demonstrat o scădere importantă a biomarkerilor preeclampsiei şi scăderea ratei de apariţie a complicaţiilor natale la aceste paciente. Pe de altă parte, un studiu randomizat pe femei cu risc crescut de apariţie a preeclampsiei a demonstrat că administrarea de vitamine antioxidante nu previne această patologie, ba chiar creşte riscul de greutate scăzută la naştere. De asemenea, datele despre folosirea antioxidanţilor în prevenirea bolii coronariene sunt discordante. Răspunsul inflamator. Similar cu ateroscleroza, adeziunea leucocitelor la endoteliu are un rol important în creşterea inflamaţiei şi a fost demonstrată în preeclampsie. Răspunsul inflamator este o adaptare fiziologică în sarcina normală şi reprezintă reacţia imună maternă la antigenii fetali, dar în preeclampsie acest răspuns este exagerat, fapt demonstrat prin creşterea nivelului neutrofilelastazei, moleculelor de adeziune celulară 1, factorului de necroză tumorală şi interleukinei 6. De asemenea, la fel ca şi în bolile cardiovasculare, niveluri crescute ale proteinei C reactive au fost demonstrate şi în preeclampsie. Hipercoagulabilitatea. Studiile au demonstrat o creştere a expresiei proteinelor procoagulante (activatorul tisular al plasminogenului, factorul von Willebrand, fibronectina, homocisteina, proteina C şi S) la femeile cu preecampsie. Interacţiunea dintre statusul procoagulant şi disfuncţia endotelială este complexă deoarece cele două mecanisme se potenţează reciproc, rezultând un efect cumulativ distrugător la nivel vascular. S-a demonstrat faptul că niveluri crescute ale proteinei C activate, deficienţa de proteină S, anticorpii anticardiolipinici, factorul V Leiden şi hiperhomocisteinemia au o incidenţă mai mare la femeile cu istoric de preeclampsie, comparativ cu cele cu sarcini normale. Similar, niveluri crescute ale factorilor procoagulanţi au fost asociaţi cu creşterea riscului cardiovascular. DIAGNOSTIC a. Clinic Simptomele şi semnele unei preeclampsii severe includ: - dureri în hipocondriul drept/ epigastru determinate de edemul şi hemoragiile hepatice; - cefalee însoţită de tulburări vizuale (determinate de edemul cerebral);

APARATUL CARDIOVASCULAR

- hiperreflexie; - convulsii. b. Paraclinic Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale este mult mai fidelă decât valorile măsurate în cabinetul medical şi confirmă diagnosticul de HTA de sarcină dacă înregistrarea evidenţiază valori ale TAS ≥ 140 mmHg sau TAD ≥ 90 mmHg. Investigaţiile de laborator de bază recomandate în urmărirea pacientelor cu hipertensiune arterială de sarcină includ: - sumarul de urină; - proteiuria / 24h; - hemoleucograma; - enzimele hepatice; - creatinina serică; - acidul uric. Cum proteinuria poate fi o manifestare tardivă a preeclampsiei, ea trebuie suspectată atunci când o hipertensiune de novo se asociază cu cefalee, tulburări de vedere, dureri abdominale sau teste de laborator anormale, în special scăderea trombocitelor sau creşterea enzimelor hepatice monitorizarea Doppler a fluxului arterelor uterine poate fi utilă după săptămâna a 16-a de sarcină pentru a detecta hipoperfuzia uteroplacentară, care se asociază cu un risc crescut de preeclampsie. STRATEGIA TERAPEUTICĂ Majoritatea femeilor cu HTA preexistentă prezintă în cursul sarcinii valori tensionale uşor până la moderat crescute şi au un risc scăzut pentru complicaţii cardiovasculare severe pe parcursul sarcinii. Cele mai multe paciente cu tratament antihipertensiv preexistent sarcinii îşi pot întrerupe medicaţia în prima jumătate a sarcinii datorită scăderii fiziologice a valorilor TA în această perioadă. Oricum, necesită o monitorizare atentă şi reluarea tratamentului se impune dacă este necesar. a. Non-farmacologică trebuie luată în considerare la valori tensionale de 140150 / 90-99 mmHg şi include o monitorizare atentă a valorilor tensionale, limitarea activităţii şi repaus la pat în poziţie lateral stângă. O dietă fără restricţie de sare este recomandată, în special, în apropierea naşterii, pentru a nu induce o

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ

scădere importantă a volumului intravascular. Suplimentarea dietei cu Ca 1 g/zi pe perioada sarcinii scade riscul de preeclampsie în special la femeile cu risc crescut, dar dovezile privind rolul Ca în prevenirea hipertensiunii de sarcină sunt contradictorii. De asemenea, nu există dovezi pentru administrarea uleiului de peşte sau al vitaminelor cu rol de prevenţie al hipertensiunii gestaţionale. O doză mică de acid acetilsalicilic (75-100 mg/zi) se recomandă femeilor cu antecedente de preeclampsie precoce, în primele 28 de săptămâni. În sarcină nu se recomandă scăderea în greutate pentru femeile obeze, deoarece poate conduce la greutate neonatală mică. b. Farmacologică. Tratamentul medicamentos al HTA în sarcină se impune la valori tensionale sever crescute, dar este controversat în hipertensiunea moderată, pentru că o scădere a valorilor TA poate duce la hipoperfuzie placentară, ce periclipează dezvoltarea fătului. Singurul studiu al tratamentului HTA în sarcină a fost efectuat cu α metildopa în urmă cu peste 30 de ani. Femeile cu tratament antidepresiv preexistent sarcinii îşi pot continua tratamentul cu excepţia inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, blocanţii receptorilor angiotensinei şi inhibitorii direcţi ai reninei care sunt contraindicaţi pe perioada sarcinii datorită fetotoxicităţii severe, în special în trimestrele 2 şi 3. α metildopa este drogul cel mai indicat pentru tratamentul pe termen lung al HTA în cursul sarcinii. Labetalolul (α / β blocant) se poate administra i.v. în hipertensiunea severă. De asemenea, şi metoprololul este recomandat. Blocantele de canale de calciu (ex: nifedipina p.o. sau isradipina i.v.) sunt medicamente de linia a doua în tratamentul hipertensiunii. Ele pot fi administrate în urgenţele hipertensive. Sulfatul de magneziu induce hipotensiune maternă şi hipoxie fetală, dar este medicamentul de elecţie în tratamentul preeclampsiei. Diureticele trebuie evitate pentru că induc scăderea debitului sanguin placentar şi nu sunt recomandate în preeclampsie. Tratamentul hipertensiunii uşoare – > moderată: Beneficiile şi riscurile tratamentului antihipertensiv la valori uşoaremoderate ale TA (140-169/90-109 mmHg) sunt controversate. Ghidul ESC/ESH recomandă tratamentul antihipertensiv la femeile cu valori ale TA > 140/90 mmHg şi: hipertensiune gestaţională (cu sau fără proteinurie); hipertensiune preexistentă cu hipertensiune gestaţională suprapusă; hipertensiune cu afectare subclinică de organ sau simptomatică în cursul sarcinii.

APARATUL CARDIOVASCULAR

În orice alte circumstanţe, valorile tensionale de la care se impune tratament, recomandate de ghidul ESH/ESC sunt de 150 mmHg pentru TA sistolică şi 95 mmHg pentru TA diastolică. Tratamentul hipertensiunii severe: Nu există un acord în ceea ce priveşte definiţia hipertensiunii arteriale severe în sarcină, dar, totuşi, o valoare a TA sistolice ≥ 170 mmHg şi diastolice ≥ 110 mmHg este considerată urgenţă medicală şi impune spitalizare. Tratamentul farmacologic cu labetalol i.v. ori metildopa oral sau nifedipin oral trebuie iniţiat imediat. Hydralazina nu mai este medicamentul de elecţie datorită efectelor perinatale adverse mai importante decât ale celorlalte droguri. Medicamentul de elecţie în criza hipertensivă este nitroprusiatul de sodiu în perfuzie i.v. 0,25-5,00 mg/kgc/min, dar tratamentul de lungă durată poate induce intoxicaţie fetală cu thiocianat (metabolit la nitroprusiatului de Na ce se excretă la nivel urinar). În preeclampsia asociată cu edem pulmonar acut tratamentul de elecţie este cu nitroglicerină i.v. în perfuzie continuă în doze progresiv crescânde de la 5 μg/min până la maxim 100 μg/min. Provocarea naşterii este recomandată în hipertensiunea gestaţională asociată cu proteinurie şi însoţită de fenomene neurologice (tulburări vizuale), anomalii de coagulare sau suferinţă fetală. Dozarea metanefrinelor urinare şi serice la femeile gravide cu hipertensiune poate fi utilă pentru excluderea unui feocromocitom care, nediagnosticat anterior travaliului, poate fi fatal. De asemenea, monitorizarea Doppler a fluxului arterelor uterine poate fi utilă după săptămâna a 16-a de sarcină pentru a detecta hipoperfuzia uteroplacentară, care se asociază cu un risc crescut de preeclampsie. PROGONOSTIC Hipertensiunea arterială este frecventă în perioada postpartum, valorile tensionale de obicei crescând după naştere şi menţinându-se crescute în primele 5 zile. Femeile hipertensive pe parcursul sarcinii pot deveni normotensive imediat după naştere, pentru ca după prima săptămână să reapară valorile tensionale ridicate. Metildopa trebuie evitată postpartum datorită riscului crescut de depresie postnatală. Riscul de reapariţie al hipertensiunii gestaţionale la următoarea sarcină există şi este cu atât mai mare cu cât hipertensiunea s-a instalat mai precoce în timpul primei sarcini.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ

Femeile care au dezvoltat HTA gestaţională sau preeclampsie au un risc mai crescut pentru HTA, AVC sau boala ischemică cardiacă. Riscul de boală ischemică cardiacă este de două ori mai mare la femeile care au dezvoltat preeclampsie decât la cele cu sarcină necomplicată, iar riscul de apariţie al hipertensiunii arteriale in viitor este de 4 ori mai mare. Pacientele cu preeclampsie precoce (naştere prematură < 32 săptămâni) sunt considerate ca fiind cu riscul cel mai mare de a dezvolta ulterior evenimente cardiovasculare. Hipertensiunea arterială în sarcină este recunoscută ca fiind un factor de creştere a riscului cardiovascular la femei, de aceea modificarea stilului de viaţă, combaterea obezităţii, controlul regulat al valorilor tensionale şi corectarea dislipidemiei sunt recomandate după naştere pentru a reduce riscul cardiovascular matern pe termen lung. Pacientele cu istoric de HTA de sarcină continuă să prezinte un profil lipidic nefavorabil după naştere, marcat prin scăderea HDLului, creşterea nivelurilor de apolipoproteină B, a particuleleor de LDL mici şi dense şi a colesterolului total. Acest profil predispune la creşterea riscului cardiovascular. Hiperinsulinemia a fost demonstrată la pacientele cu HTA de sarcină în antecedente, iar acest fapt se corelează cu creşterea nivelului de trigliceride şi scăderea HDL-ului. Acest pattern este tipic şi înalt sugestiv pentru sindromul de rezistenţă la insulină. Chambers et al au demonstrat existenţa disfuncţiei endoteliale la peste trei ani după sarcina complicată, la fel şi existenţa microalbuminuriei (marker preclinic al aterogenezei) la peste cinci ani de la naştere, factori asociaţi cu un risc cardiovascular crescut. De asemenea, creşterea activităţii angiotensinei II, demonstrată în preeclampsie, determină injurie microvasculară ce duce la apariţi hipertensiunii arteriale mai târziu în viaţă. Întradevăr, s-a demonstrat că femeile cu preeclampsie dezvoltă autoanticorpi împotriva receptorului angiotensinei I cu rol în mediere disfuncţiei endoteliale. Aceşti anticorpi au fost demonstraţi la 17% dintre femeile cu istoric de preeclampsie şi la doar 3% dintre cele cu sarcini necomplicate, chiar şi la 18 luni postpartum. MESAJE FINALE • Există tot mai multe dovezi care confirmă faptul că HTA de sarcină se asociază cu un risc cardiovascular crescut, dar în momentul actual nu se poate preciza cu exactitate că HTA de sarcină reprezintă per se un factor de risc cardiovascular, fiind necesare studii ulterioare care să demonstreze că această aso-

APARATUL CARDIOVASCULAR

ciere rămâne semnificativă şi după controlul factorilor de risc deja demonstraţi (diabet, obezitate, tulburări ale profilului lipidic). • Este cunoscut faptul că sarcina reprezintă un test de stres fiziologic, care poate demasca defecte, precum disfuncţia endotelială, care vor duce în cele din urmă la creşterea riscului de apariţie a bolilor cardiovasculare, dar este intrigantă ipoteza că HTA de sarcină reprezintă un factor de risc cardiovascular în sine. • În prezent HTA de sarcină este un factor de risc subevaluat pentru ateroscleroză şi ar fi indicat să fie inclusă în screening-ul pacientelor cu profil crescut de risc pentru boli cardiovasculare, în special celor cu istoric de forme severe de preeclampsie. BIBLIOGRAFIE: 1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K,et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Europen Heart Journal 2011;32:3147-3197. 2. Garovic VD et al. Hypertension in pregnancy is associated with microalbuminuria and cardiovascular events later in life. J Am Soc Nephrol 2009;17: 11A. 3. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al.Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Europen Heart Journal 2003; 24: 761-781. 4. Mosca L, et al. National study of physician awareness and adherence to cardiovascular disease prevention guidelines, Circulation 2011; 111: 499– 510. 5. Regitz-Zagrosek V, Gohlke-Barwolf C, Geibel-Zehender, et al. Heart diseases in pregnancy. Clin Res Cardiol 2008; 97: 630-665. 6. Peters RM, Flack JM. Hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2004; 33: 209-220. 7. Michael P Carson, Paul S Gibson. Hypertension and pregnancy. CMAJ . 2014;186:129-130.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ

8. Georgescu GIM, Arsenescu C. Rational treatment of major cardiovascular disease. Grigore T. Popa University of Medicine; 2001; 211236. 9. Lindheimer MD, Sandra J Taler, Cunningham FG. Hypertension in pregnancy. Journal of the American Society of Hypertension. 2008; 2(6): 484494. 10. Marshall D Leindheimer, James M Roberts, Cunningham FG. Chesley’s Hypertensive Disorders in Pregnancy (Third Edition) 2009. 11. Barry C, Fielding R, Green P, et al. Hypertension in pregnancy – NICE clinical guidelines 107 August 2010; modified January 2011; 1-53. 12. Mosca l, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women . J Am Coll Cardiol 2012;57:1404-23. 13. Roberts JM, Catov JM. Pregnancy is a screening test for later life cardiovascular disease: now what? Research recommendations.Womens Health Issues. 2012;22: 123-128. 14. Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatament of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;31:7.

APARATUL CARDIOVASCULAR

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE CONSIDERAŢII GENERALE Activitatea normală a cordului, la adult, este alcătuită dintr-o secvenţă regulată de cicluri între 60 – 100 bătăi/minut. Orice tulburare apărută în secvenţa ciclurilor, ca frecvenţă sau regularitate, prin apariţia unor stimuli ectopici eficienţi, alungirea, blocarea sau desincronizarea conducerii, la diverse nivele, generează o tulburare de ritm sau de conducere. Au fost propuse numeroase clasificări ale aritmiilor, în funcţie de diferite criterii (Tabelul I). Tabelul I. CLASIFICAREA ARITMIILOR A. ARITMII SINUSALE - Tahicardia sinusală - Bradicardia sinusală - Aritmia sinusală (respiratorie) - Extrasistolia atrială - Wandering pacemaker B. ARITMII SUPRAVENTRICULARE - Tahicardia prin reintrare în nodul atrioventricular - Tahicardia prin reintrare atrioventriculară (din sindromul de preexcitaţie) - Flutterul atrial - Fibrilaţia atrială - Scăpările joncţionale - Disociaţia atrioventriculară C. ARITMII VENTRICULARE - Extrasistolia ventriculară - Tahicardia ventriculară - Torsada vârfurilor - Fibrilaţia ventriculară - Ritmul idioventricular

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

D. TULBURĂRI DE CONDUCERE - Blocul sinoatrial - Blocurile atrioventriculare - Blocurile intraventriculare (de ramură, bi- şi trifasciculare) E. SINDROAME DOMINATE DE ARITMII - Boala nodului sinusal - Sindroamele de preexcitaţie ventriculară - Sindromul QT lung - Displazia aritmogenă a ventriculului drept - Sindromul Brugada

Aritmiile cardiace se pot clasifica în funcţie de locul în care se dezvoltă, precum şi de aspectul electrocardiografic al complexului QRS, în aritmii supraventriculare (QRS îngust) şi aritmii ventriculare (QRS larg). Există însă şi aritmii supraventriculare cu complex larg. Alte criterii pe baza cărora se pot clasifica sunt: mecanismul de producere al aritmiei (prin reintrare, prin automatism), durata aritmiei (nesusţinută – sub 30 secunde, susţinută – peste 30 secunde), cauza generatoare (cardiacă, extracardiacă, iatrogenă), frecvenţa răspunsului ventricular (tahiaritmii, bradiaritmii), regularitatea ritmului ventricular (regulate, neregulate), morfologia complexului QRS (monomorfe, polimorfe), frecvenţa de apariţie (paroxistice, repetitive) precum şi răspunsul la tratament (persistente, cronice). MEDICAŢIA ANTIARITMICĂ, utilizată pentru tratamentul aritmiilor se clasifică în patru clase (Vaughan-Williams), bazat pe acţiunea drogurilor asupra electrofiziologiei celulei cardiace normale (Tabelul II).

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul II. CLASIFICAREA VAUGHAN-WILLIAMS, actualizată Clasa Clasa Clasa Clasa I a II-a a III-a a IV-a IA - deprimă faza 0, - încetinesc conducerea, - prelungesc depolarizarea

- Chinidină Disopiramidă Procainamidă

IB - efect redus pe faza 0 a ţesutului normal, - deprimă faza 0 în fibrele anormale, - scurtează repolarizarea - Lidocaină - Mexiletină - Tocainidă - Fenitoină

IC - deprimă marcat faza 0, - încetinesc marcat conducerea, - efect redus pe repolarizare

Simpaticolitice blocante ale receptorilor beta

Prelungesc repolarizarea predominant prin blocarea canalelor de K

Blocante ale canalelor de calciu nondihidropiridi nice

- Flecainidă - Encainidă - Moricizină - Propafenonă

- Betablocante

- Amiodaronă - Sotalol - Tosilat de Bretiliu - Ibutilide - Dofetilide

- Verapamil - Diltiazem

I. TAHIARITMIILE SUPRAVENTRICULARE În grupul tahiaritmiilor supraventriculare sunt cuprinse toate aritmiile cu o frecvenţă atrială mai mare de 100/minut, care îşi au originea deasupra bifurcării fasciculului His, sau utilizează structurile situate proximal faţă de această bifurcaţie în circuite de reintrare. Frecvenţa ventriculară a tahiaritmiilor supraventriculare poate fi mai mică de 100/minut în cazurile cu conducere atrioventriculară anormală. Complexul QRS are, de regulă, durata sub 0,12 secunde, dar ea se poate lărgi din cauza conducerii intraventriculare anormale cauzate de un fascicul accesoriu, de un bloc de ramură preexistent, sau de o aberaţie funcţională frecvenţă-dependentă. Tahiaritmiile supraventriculare se pot clasifica în funcţie de durata lor, sau pe baza contextului clinic, a mecanismului electrofiziologic şi a aspectului electrocardiografic în: tahiaritmiile nodului sinusal (tahicardia sinusală, tahicardia prin reintrare sinoatrială şi tahicardia sinusală paradoxală), tahicardiile atriale (tahicardia atrială multifocală, tahicardiile atriale prin micro- şi macroreintrare), flutterul atrial, fibrilaţia atrială, tahicardia prin reintrare în nodul atrio-ventricular şi tahicardia prin reintrare a joncţiunii atrio-ventriculare.

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

I.1. TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULAREse pot clasifica în tahicardii atrioventriculare prin reintrare nodală (60%), al căror suport electrofiziologic este un circuit de microreintrare cantonat în exclusivitate în interiorul nodului atrioventricular şi în conexiunile atriale ale acestuia, şi în tahicardii prin reintrare atrioventriculară (35%), având ca substrat electrofiziologic un macrocircuit de reintrare, la care, pe lângă joncţiunea atrioventriculară participă în mod obligatoriu o cale accesorie de preexcitaţie, manifestă, sau ascunsă. I.1.1. Epidemiologie: prevalenţa în populaţie este de 2,25/1000 iar incidenţa de 35/100000; apare de două ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi, cu vârste cuprinse între 12 şi 30 ani. I.1.2. Etiopatogenie: apare cel mai frecvent pe cord sănătos, în absenţa unei boli cardiace structurale. Regiunea nodohisiană este disociată în sens longitudinal cu două căi de conducere cu proprietăţi electrofiziologice diferite, o cale cu perioadă refractară lungă şi conducere rapidă a excitaţiei şi o cale cu perioadă refractară scurtă şi conducere lentă a excitaţiei. O extrasistolă atrială care survine precoce se poate bloca în calea de propagare rapidă, aflată în perioadă refractară, conducându-se anterograd numai pe calea lentă, ceea ce are ca efect alungirea intervalului PR. Clinic: se prezintă sub formă de episoade de palpitaţii rapide cu debut şi sfârşit brusc, cu durată variabilă, de la zeci de secunde la ore. Se însoţesc de anxietate, stări lipotimice sau chiar sincopă (la debut prin scăderea debitului cardiac, sau la sfârşit, prin asistolă, în urma scăderii automatismului nodului sinusal), angină funcţională şi uneori fenomene de insuficienţă cardiacă în prezenţa unei boli structurale. I.1.3. Paraclinic: Electrocardiograma evidenţiază o frecvenţă atrială de 150-200/min, ritmul este regulat, unda P negativă, în DII, DIII, aVF, înainte sau după complexul QRS, de cele mai multe ori ascunsă în QRS, conducerea atrioventriculară este 1:1, iar complexul QRS este îngust. Studiul electrofiziologic oferă diagnosticul de certitudine şi o diferenţiază de o tahicardie prin macroreintrare. I.1.4. Tratament: Obiectivele tratamentului sunt rezolvarea crizei acute, prevenirea recurenţelor şi tratamentul curativ prin ablaţia cu radiofrecvenţă. Terminarea tahicardiei se poate face prin manevre vagale sub control ECG, iar în caz de eşec administrare de adenozină (6 – 12 mg i.v., rapid), sau alte droguri

APARATUL CARDIOVASCULAR

care pot bloca sau întârzia conducerea la nivelul nodului atrio-ventricular, ca verapamil (5 – 10 mg i.v.) sau diltiazem (0,25 – 0,35 mg/Kg i.v.), digoxin (0,5 – 1 mg i.v.). În infarctul miocardic acut utilizarea adenozinei este periculoasă, fiind de preferat un agent beta blocant şi în mod particular esmolol, datorită duratei sale scurte de acţiune. Hipotensiunea, cardiomegalia, disfuncţia sistolică de ventricul stâng sau insuficienţa cardiacă manifestă sau tratamentul cronic cu betablocante contraindică administrarea de verapamil, digoxina fiind o alegere logică. La pacienţii cu tahicardie paroxistică şi cord normal tratamentul are ca medicaţie de primă linie verapamil sau adenozină, în funcţie de mărimea tensiunii arteriale; hipotensiunea contraindică utilizarea de verapamil. Hipotensiunea arterială, dispneea paroxistică, cu ortopnee şi angina pectorală prelungită, “funcţională” sau tahicardie dependentă sunt criterii ferme de opţiune pentru şocul electric extern, dar încercarea de conversie prin masaj de sinus carotidian merită totuşi a fi sistematic făcută înainte de tentativa de cardioversie electrică. Profilaxia recurenţeloreste indicată în cazurile cu accese frecvente şi simptomatice, care survin pe fondul unor cardiopatii organice, dar şi în cazurile cu recurenţe sporadice apărute pe un cord sănătos la pacienţii cu profesii care implică responsabilităţi legate de siguranţa unor valori sau grupuri de persoane (conducători auto, piloţi, mecanici de locomotivă). Accesele sporadice de tahicardie paroxistică supraventriculară (unul sau două pe an) nu se mai profilactizează, mai ales dacă nu generează simptome şi nu survin pe fondul unor cardiopatii organice. Ea se poate face cu diverse droguri antiaritmice: betablocant, blocant de calciu, propafenonă, flecainidă. Tratamentul curativ constă în ablaţia cu radiofrecvenţă a căii lente, terapia de elecţie. I.2. FLUTTERUL ATRIAL este o tahicardie atrială caracterizată printr-o activitate atrială cu frecvenţa între 250-450/min, regulată, monomorfă, cu conducere atrioventriculară cu bloc 2:1. Este o macroreintrare atrială care foloseşte istmul cavotricuspidian ca parte integrantă a circuitului de reintrare. I.2.1. Epidemiologie: se întâlneşte mai frecvent la sexul masculin (raport B/F = 4,7:1) I.2.2. Etiologie: Flutterul atrial este rareori o aritmie a cordului sănătos. De obicei el complică diverse cardiopatii organice severe, valvulopatii mitrale, cardiomiopatii, cardiopatia ischemică, embolia pulmonară, sau poate fi cauzat

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

de factori extracardiaci, ca hipoxemia, pneumotoraxul, bronhopneumopatia obstructivă cronică sau tireotoxicoza. Coexistă frecvent cu fibrilaţia atrială. I.2.3. Clinic: Anamneza evidenţiază palpitaţii, dispnee, lipotimii, angină. Severitatea simptomelor depinde de frecvenţa ventriculară. Flutterul atrial care apare la adolescenţii şi la adulţii tineri cu cardiopatii congenitale complexe, corectate chirurgical are adeseori un tablou clinic sever şi risc de moarte subită. Examenul obiectiv evidenţiază puls venos jugular. I.2.4. Paraclinic: Electrocardiograma evidenţiază două tipuri de flutter atrial. Tipul I de flutter se datoreşte unui macrocircuit de reintrare localizat în atriul drept pe care excitaţia îl parcurge în sens antiorar, paralel cu inelul valvei tricuspide. Acest circuit poate fi mai rar parcurs şi în sens orar. Aspectul electrocardiografic al activării atriale este de unde cu “dinţi de fierăstrău”, cu frecvenţa spontană de 280-320/minut, de obicei 300/minut, de aspect izomorf şi fără intervale izoelectrice între ele, evidente în derivaţiile electrocardiografice DII, DIII şi aVF, puţin vizibile sau absente în derivaţiile DIşi V6. Propagarea la ventriculi a excitaţiei se face într-un raport de 2/1 sau 4/1, rezultând frecvenţe ventriculare de 150/minut, sau 75/minut. Aritmia poate fi întreruptă prin electrostimulare atrială dreaptă. În tipul II de flutter atrial, circuitul de reintrare se poate extinde şi la atriul stâng. Frecvenţa undelor atriale este de 340-450/minut, iar efectele stimulării atriale drepte sunt inconstante.Rareori, şi mai ales la copiii, sau la adolescenţii şi tinerii cu cardiopatii congenitale corectate chirurgical, propagarea atrioventriculară a excitaţiei se poate face într-un raport de 1/1. Frecvenţa ventriculară rezultată, de peste 300/minut produce degradare hemodinamică şi poate expune la riscul de moarte subită. La adult, o propagare 1/1 a excitaţiei poate rezulta în urma tratamentului cu chinidină, procainamidă, sau propafenonă, antiaritmice care scad frecvenţa undelor de flutter spre 200/minut, ceea ce în unele cazuri facilitează transmisia integrală a impulsurilor atriale prin joncţiunea atrioventriculară. Masajul sinusului carotidian nu întrerupe flutterul auricular, dar produce un răspuns bimodal caracteristic al aritmiei la stimularea vagală: rărirea abruptă a frecvenţei ventriculare şi creşterea frecvenţei undelor de flutter în timpul compresiunii carotidiene. I.2.5. Tratament: Obiectivele fundamentale sunt restabilirea ritmului sinusal, prevenirea recurenţelor şi controlul frecvenţei ventriculare, tratamentul antitahicardic şi tratamentul curativ. Mijloacele care permit realizarea aces-

APARATUL CARDIOVASCULAR

tor obiective sunt şocul electric extern, agenţii antiaritmici, electrostimularea atrială şi terapia ablativă cu radiofrecvenţă. Conversia la ritm sinusal a flutterului atrial recurge la şocul electric extern de urgenţă în cazurile cu degradare hemodinamică şi în flutterul atrial care complică infarctul miocardic acut, sau precipită crize anginoase prelungite. Şocul electric extern sincronizat este de regulă eficient; în numeroase cazuri aritmia se reduce după descărcarea unor energii mici, de numai 10-50 Joule, care pot fi aplicate şi fără anestezie prealabilă.Drogurile antiaritmice din clasa I A (chinidină, procainamidă) şi din clasa I C (flecainida, propafenona), la fel ca şi ibutilide au indicaţii în conversia medicamentoasă a flutterului atrial, dar administrarea de agenţi din clasa I A trebuie precedată de un tratament cu digoxin, blocante betaadrenergice sau verapamil, pentru a preveni accelerarea nedorită a frecvenţei ventriculare, prin propagarea integrală a undelor de flutter la ventriculi. Electrostimularea atrială, “overdrive”, poate fi realizată pe cale endovenoasă, sau transesofagiană, cu un pacemaker extern. Ea este indicată în formele repetitive şi refractare la droguri ale flutterului atrial, pentru a se evita şocurile electrice repetate şi numeroase. Procedura mai este indicată în cazurile cu risc anestezic, sau cu contraidicaţii pentru cardioversia electrică, cât şi în flutterul atrial care complică un cateterism cardiac, sau un studiu electrofiziologic. Ablaţia prin curenţi de radiofrecvenţă a flutterului atrial atacă “istmul” dintre inelul valvei tricuspide şi orificiul venei cave inferioare, întrerupând printr-o leziune lineară circuitul de reintrare al aritmiei şi realizează astfel tratamentul curativ al aritmiei. Eficienţa procedeelor ablative, de 90-100% a făcut ca în prezent ele să înlocuiască complet tratamentul chirurgical, reprezentând terapia de primă linie în formele cronice de flutter şi în cazurile cu recurenţe frecvente, sever simptomatice, sau refractare la terapia convenţională. Controlul frecvenţei ventriculare poate fi realizat cu cea mai mare siguranţă, eficacitate şi economicitate prin digitalizare. Deseori, sub influenţa digoxinei, flutterul se transformă în fibrilaţie auriculară, aritmie a cărei frecvenţă ventriculară este mai uşor controlabilă. Când flutterul atrial păstrează un caracter permanent, deşi a fost supus unei terapii agresive cu şocuri electrice, electrostimulare atrială sau droguri antiaritmice, digitalizarea sau administrarea de beta blocante sau de verapamil, care deprimă conducerea atrioventriculară a undelor atriale, reducând rata de propagare a acestora la ventriculi (3:1-4:1) este soluţia recomandabilă. Dacă medicaţia este ineficientă, sau nu poate fi adminis-

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

trată din cauza unor restricţii impuse de hipotensiune, insuficienţa cardiacă sau efectele adverse, soluţia terapeutică rezidă în ablaţia totală a nodului atrioventricular, completată cu implantarea unui pacemaker VVIR.Pacienţii cu flutter atrial necesită anticoagulare orală cronică pentru profilaxia accidentelor tromboembolice. Menţinerea ritmului sinusal după conversia electrică sau medicamentoasă a flutterului atrial se face cu droguri antiaritmice.Tratamentul antitahicardic se adresează flutterului recurent, la pacienţii purtători de stimulatoare cardiace pentru boala nodului sinusal, care au şi funcţii antitahicardice şi care au fost programate adecvat pentru îndeplinirea acestui deziderat terapeutic. I.3. FIBRILAŢIA ATRIALĂ este una dintre cele mai frecvente tulburări de ritm, caracterizată printr-o depolarizare atrială total anarhică, dezorganizată, cu pierderea efectivă a contracţiei atriale. I.3.1. Epidemiologie: afectează 4 % din bolnavii cu cardiopatii organice, iar incidenţa sa creşte cu vârsta, de la 6,2/1000 la bărbaţii şi 3,8/1000 la femeile cu vârsta de 55-64 ani, la 75,9/1000, şi respectiv, 62,8/1000 după vârsta de 85 ani, fiind de 1,5 ori mai frecventă la sexul masculin. I.3.2. Etiopatogenie şi consecinţe hemodinamice: Factorii de risc pentru fibrilaţia atrială sunt înaintarea în vârstă, sexul masculin, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, cardiomiopatiile, obezitatea, hipertiroidia, şi în mai mică măsură astăzi, bolile valvulare (în mod particular valvulopatiile mitrale reumatice). Insuficienţa cardiacă congestivă poate fi o cauză sau o consecinţă a fibrilaţiei atriale; fibrilaţia atrială afectează 50 % din bolnavii cu stenoză mitrală, sau cu insuficienţă cardiacă congestivă. Predictorii ecografici ai apariţiei aritmiei sunt dilatarea atrială, hipertrofia ventriculară stângă şi disfuncţia sistolică a ventriculului stâng. Fibrilaţia atrială paroxistică tinde să devină permanentă la o treime din subiecţi.Fibrilaţia atrială paroxistică colinergică apărută în a doua jumătate a nopţii, de obicei la bărbaţi tineri şi fără boli cardiace organice, se datorează bradicardiei nocturne prin hipertonie vagală, care accentuează dispersia temporală a perioadelor refractare din miocardul atrial, făcând posibilă apariţia circuitelor de microreintrare. Propagarea excitaţiei pe aceste circuite este facilitată de faptul că stimularea vagală scurtează durata perioadei refractare a miocardului atrial.Stimularea simpatoadrenergică favorizează instalarea diurnă

APARATUL CARDIOVASCULAR

a fibrilaţiei atriale paroxistice, la bolnavii cu cardiopatii organice, şi în mod particular la aceia cu cardiopatie ischemică. Factorii precipitanţi ai formei adrenergice de fibrilaţie atrială sunt efortul, stressul, alcoolul, cafeina şi ceaiul. În funcţie de durata şi de modul său de terminare se clasificăîn trei forme: paroxistică, persistentă şi permanentă. Fibrilaţia atrială paroxistică are o durată de cel mult 7 zile, adeseori mai scurtă de 24 ore şi se converteşte spontan sau prin tratament medicamentos la ritm sinusal, cu relativă uşurinţă. Fibrilaţia atrială persistentă durează mai mult de o săptămână şi de obicei necesită pentru întrerupere o cardioversie electrică. Fibrilaţiei atriale permanente îi aparţin acei pacienţi la care tentativele de conversie electrică sau medicamentoasă ale aritmiei rămân fără succes. Consecinţele instalării fibrilaţiei atriale sunt reducerea cu 25-30 % a debitului cardiac, remodelarea cardiacă şi accidentele tromboembolice. Reducerea debitului cardiac poate fi un factor precipitant al insuficienţei cardiace congestive. Ea se datorează desfiinţării sistolei atriale, sistolelor ventriculare ineficiente (precedate de diastolă scurtă, şi cu umplere ventriculară insuficientă), şi regurgitării mitrale sau tricuspidiene funcţionale generate de perturbarea mecanismului de închidere normal al acestor valve. La bolnavii cu fibrilaţie atrială paroxistică sau persistentă perioadele aritmice devin tot mai lungi, recurenţa fibrilaţiei se produce la intervale de timp din ce în ce mai scurte, iar obţinerea şi perenizarea ritmului sinusal, prin şoc electric extern şi droguri antiaritmice este din ce în ce mai dificilă.Efectele hemodinamice nefavorabile ale instalării fibrilaţiei atriale pot deveni catastrofice în prezenţa unor cardiopatii organice ca stenoza mitrală şi aortică severă, cardiomiopatia hipertrofică, amiloidoza cardiacă sau stenoza mitrală critică, în care din cauza disfuncţiei diastolice preexistente, contracţia atrială şi lungimea diastolei au o contribuţie majoră la asigurarea unui debit cardiac acceptabil. În aceste cazuri fibrilaţia atrială este un inductor potenţial de edem pulmonar acut şi/sau de hipotensiune arterială sistemică severă.Frecvenţa ventriculară crescută şi reducerea lungimii diastolei au efecte nefavorabile la coronarieni, accentuând dezechilibrul între necesităţile crescute de oxigen ale miocardului şi diminuarea perfuziei coronariene. Expresia clinică a agravării ischemiei miocardice este criza “de angor” funcţional prelungit, care poate fi o problemă majoră a fibrilaţiei atriale din infarctul miocardic acut, sau de după o intervenţie chirurgicală de revascularizare miocardică.

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

În sindromul de preexcitaţie, căile accesorii cu perioade refractare scurte conduc preferenţial numeroasele unde de fibrilaţie atrială la ventriculi, activitatea electrică a acestora fiind reprezentată de succesiunea rapidă a unor complexe QRS lărgite şi deformate, cu aspect de preexcitaţie maximală, astfel că fibrilaţia atrială echivalează din punct de vedere hemodinamic şi al riscului de moarte subită cu tahicardia ventriculară. Accidentele tromboembolice complică frecvent fibrilaţia atrială. Această aritmie este cauza cea mai frecventă a accidentelor embolice sistemice şi îndeosebi a infarctelor cerebrale. Proporţia emboliilor cerebrale clinic manifeste ale bolnavilor cu fibrilaţie auriculară creşte de la 6,7% în decada 50-59 ani, la 36,2% după vârsta de 80 ani. Bolnavii cu fibrilaţie auriculară “valvulară” au o incidenţă de 17 ori mai mare a emboliilor cerebrale decât pacienţii fibrilanţi fără leziuni valvulare. Chiar şi la pacienţii nevalvulari, incidenţa anuală a emboliilor cerebrale este de 3-5%, iar în afară de accidentele vasculare cerebrale simptomatice, există numeroase cazuri de infarcte cerebrale fără manifestări clinice, diagnosticate numai de către tomografia computerizată. I.3.3. Clinic: Simptomatologia este foarte diferită, de la total asimptomatici (20%) până la simptome severe de tip sincopă, în funcţie de neregularitatea ritmului şi de frecvenţa ventriculară. Acuzele principale constau în palpitaţii, dispnee, ameţeli, sincope, oboseală, angină. Din punct de vedere al complicaţiilor acestea sunt legate de apariţia evenimentelor embolice cerebrale, periferice sau pulmonare, a insuficienţei cardiace şi a tahicardiomiopatiei în situaţia unei frecvenţe ventriculare crescute (110 – 120/min), timp îndelungat. La examenul obiectiv pulsul periferic este neregulat, inegal ca intensitate, cu deficit de puls dacă frecvenţa centrală este crescută. I.3.4. Paraclinic: Electrocardiograma evidenţiază o activitate atrială, unde ”f” de fibrilaţie care îşi schimbă continuu amplitudinea, durata, direcţia, cu frecvenţa de 350-600/min, ritmul ventricular fiind neregulat, frecvenţa medie 120-150/min. Studiul electrofiziologic oferă diagnosticul de certitudine în faţa unei tahicardii cu frecvenţă crescută şi complex QRS larg. I.3.5. Tratament: Strategiile terapeutice în fibrilaţia atrială au la bază trei opţiuni fundamentale: restabilirea şi menţinerea ritmului sinusal, controlul frecvenţei ventriculare şi prevenirea accidentelor embolice; dintre acestea ultima opţiune este obligatorie, întrucât “ţinta primară” a terapiei trebuie să fie protecţia creierului. La toţi pacienţii cu factori de risc embolic tratamentul de lungă

APARATUL CARDIOVASCULAR

durată cu anticoagulante orale este obligatoriu deoarece el reduce substanţial posibilitatea injuriei cerebrale atunci când se obţin valori ale INR de 2,0-3,0. Restabilirea ritmului sinusal se poate face prin şoc electric extern sau prin conversie medicamentoasă. Conversia electrică de urgenţă a fibrilaţiei auriculare este necesară şi indicată în cazurile compromise hemodinamic şi în fibrilaţia atrială din sindromul de preexcitaţie, indiferent de vechimea aritmiei. Conversia electrică electivă a aritmiei se face în cazurile de fibrilaţie atrială cu durată îndelungată (fibrilaţie atrială persistentă), fără degradare hemodinamică. Conversia electrică electivă este precedată de tratamentul anticoagulant oral. Administrarea prealabilă de droguri antiaritmice care scad pragul de defibrilare electrică creşte rata de succes a conversiei electrice elective. În mod tradiţional, şocul electric iniţial are energia de 200 Joule, iar dacă el nu restabileşte ritmul sinusal, energia este crescută treptat spre 360 Joule. Conversia medicamentoasă (chimică)se adresează cazurilor stabile hemodinamic, cu o fibrilaţie atrială relativ recent instalată (paroxistică). Avantajele restabilirii şi menţinerii ritmului sinusal suntameliorarea simptomelor, creşterea debitului cardiac, profilaxia accidentelor embolice şi întreruperea fenomenelor de remodelare. Dezavantajele sunt acelea ale obligativităţii tratamentului de lungă durată cu antiaritmice şi ale acceptării riscurilor inerente de efecte adverse şi proaritmice pe care acestea le presupun. Antiaritmicele se administrează bolnavilor cu fibrilaţie auriculară cu următoarele scopuri: obţinerea ritmului sinusal, facilitarea conversiei electrice prin reducerea pragului de defibrilare, prevenirea recurenţei precoce postconversie electrică şi menţinerea ritmului sinusal pe termen lung, transformarea fibrilaţei atriale în flutter atrial, care poate fi ulterior terminat prin pacing antitahicardic, ablaţie de radiofrecvenţă sau şoc electric extern sau endocavitar.Conversia cu droguri administrate pe cale orală utilizează chinidina, dofetilide, propafenona, flecainide sau amiodaronă. În fibrilaţia atrială paroxistică sau recentă, doza unică de 600 mg propafenonă, sau de 300 mg flecainide termină fibrilaţia atrială la 70-80 % din pacienţi în maximum patru ore de la administrare, fără efecte adverse notabile. Menţinerea ritmului sinusal după conversia fibrilaţiei atriale paroxistice obligă la o profilaxie permanentă cu antiaritmice, întrucât peste 90 % din pacienţi dezvoltă recurenţe. Drogurile din clasa I C, propafenona şi flecainida par a avea cea mai mare eficienţă, dar nu trebuiesc administrate la pacienţii cu antecedente de infarct mio-

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

cardic. Ca droguri de a doua opţiune sau la pacienţii cu hipertensiune arterială, ischemie activă sau insuficienţă cardiacă se preferă amiodarona. Controlul frecvenţei ventriculare în fibrilaţia atrială permanentă are ca obiective prevenirea insuficienţei cardiace şi ameliorarea calităţii vieţii. El poate fi realizat cu digoxin, verapamil, diltiazem, betablocante sau prin ablarea jonţiunii ventriculare şi cardiostimularea electrică permanentă VVIR. Avantajele acestei strategii terapeutice sunt un control acceptabil al simptomelor printr-o terapie mai simplă şi mai ieftină decât aceea de restabilire şi menţinere a ritmului sinusal, cât şi o completă evitare a riscului proaritmic al medicamentelor. Dezavantajele controlului frecvenţei ventriculare sunt persistenţa neregularităţii contracţiilor cardiace, care este percepută sub formă de palpitaţii de către o proporţie substanţială a pacienţilor, o ameliorare hemodinamică mai modestă decât aceea oferită de reinstalarea ritmului sinusal, riscul bradicardiei iatrogene simptomatice, care necesită implantarea unui pacemaker permanent şi obligativitatea tratamentului continuu cu anticoagulante orale. Ca opţiune terapeutică de primă linie, controlul frecvenţei ventriculare este indicat în cazurile de fibrilaţie atrială fără simptome (palpitaţii, oboseală, dispnee de efort sau sincopă) care să forţeze restabilirea ritmului sinusal, în cazurile de fibrilaţie atrială veche, sau cu alte contraindicaţii pentru tentativa de conversie a aritmiei, legate de probabilitatea redusă a succesului acesteia, cât şi cazurile cu risc proaritmic important (cardiomegalie excesivă, insuficienţă cardică). Glicozizii digitalici sunt indicaţi în prezenţa insuficienţei cardiace, sau a hipotensiunii arteriale, dar trebuie avut în vedere că prin efectele sale vagotonice digoxina controlează bine frecvenţa cardiacă numai în repaus şi nu previne creşterea excesivă a frecvenţei cardiace la efort. De aceea digoxina este indicată în mod particular pacienţilor în vârstă, mai puţin capabili de eforturi fizice importante. La restul pacienţilor, frecvenţa ventriculară poate fi controlată cu betablocante, diltiazem sau verapamil; acesta din urmă pare a preveni remodelarea atrială. Tratamentul intervenţional al fibrilaţiei atriale paroxistice are ca scop eliminarea zonelor de automatism rapid responsabile de iniţierea fibrilaţiei atriale, şi modificarea substratului care permite întreţinerea ei, prin izolarea cu radiofrecvenţă a venelor pulmonare la nivelul atriului stâng. În fibrilaţia atrială permanentă, la pacienţi foarte simptomatici, la care tratamentul medicamentos este ineficient sau generează efecte adverse importante se poate efectua ablaţia

APARATUL CARDIOVASCULAR

prin radiofrecvenţă a joncţiunii atrioventriculare urmată de implantarea unui stimulator cardiac ventricular, de tip VVIR. II. ARITMIILE VENTRICULARE Aritmiile ventriculare pot exista pe un cord structural normal, dar mai ales ca şi complicaţii în contextul unei afectări structurale cardiace diverse, expunând astfel pacientul la un risc crescut de moarte subită. Mecanismele care stau la baza aritmiilor ventriculare sunt: tulburările de formare a impulsului (automatism crescut, activitate declanşată) şi tulburări de conducere a impulsului de tip reintrare. Activitatea declanşată de postpotenţiale tardive poate declanşa atât extrasistole dar şi tahicardii ventriculare polimorfe. II.1. EXTRASISTOLIA VENTRICULARĂ este reprezentată de un complex QRS cu depolarizare ventriculară precoce, având originea în orice punct al ventriculilor, şi o durată de peste 120 msec. II.1.1. Etiologie: Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de cardiopatia ischemică, miocardite, prolaps de valvă mitrală şi displazia aritmogenă de ventricul drept. De asemenea ele pot apărea fiind favorizate de ischemie, inflamaţie, hipoxie sau dezechilibre electrolitice care afectează celula miocardică. Ele pot apărea şi pe cord sănătos, la emoţii, stress sau mai ales după consum excesiv de alcool, cafea, ceai, tutun. II.1.2. Clinic: Simptomele constau în palpitaţii, disconfort toracic sau la nivelul gâtului, datorate forţei contractile mai mari a bătăii postextrasistolice. Examenul fizic evidenţiază prezenţa bătăilor premature, urmate de o pauză mai lungă, postextrasistolică. II.1.3. Paraclinic: Electrocardiografic unda P este absentă, iar complexul QRS este larg, peste 120 msec, cu aspect de bloc de ramură, în funcţie de originea extrasistolei, urmată de o pauză compensatorie. În funcţie de frecvenţa de apatiţie ele pot fi izolate, dar şi bigeminate, trigeminate sau cvadrigeminate. După morfologie sunt monomorfe şi polimorfe (provin din mai multe focare), iar în funcţie de asociere pot fi unice, dublete, triplete sau cu tendinţă la organizare în tahicardie ventriculară. Aceste aspecte pot fi surprinse şi cuantificate pe monitorizarea Holter ECG de 24 ore.

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

II.1.4. Tratament: Decizia de tratament în extrasistolia ventriculară pleacă de la următoarele trei criterii: numărul extrasistolelor, forma şi modul lor de grupare şi boala de cord pe care o complică. Tratamentul extrasistolelor ventriculare în absenţa unei cardiopatii organice constă în psihoterapie şi în înlăturarea factorilor precipitanţi, cafea, tutun, ceai, cacao, ciocolată, cola, alcool. Dacă pacienţii se plâng de palpitaţii, asocierea între un drog anxiolitic în doze mici şi un betablocant este suficientă. Chiar şi extrasistolia frecventă, cu salve de tahicardie ventriculară nesusţinută, sau cu peste 30 extrasistole pe oră are un caracter benign la persoanele fără anomalii structurale cardiace, dacă aspectul compexelor QRS extrasistolice este monomorf şi în consecinţă nu necesită un tratament antiaritmic. Tratamentul extrasistolelor ventriculare la bolnavii cu cardiopatii organice şi complicaţii acuteare ca fundament măsurile terapeutice de corecţie a ischemiei din sindroamele coronariene acute (tromboliză, angioplastie, reversie medicamentoasă a spasmului coronar), controlul hemodinamic al insuficienţei cardiace severe, sau al edemului pulmonar acut şi tratamentul specific al miocarditelor sau pericarditelor.În infarctul miocardic acut şi în angina pectorală instabilă suprimarea extrasistolelor ventriculare poate fi realizată de administrarea lidocainei într-un bolus urmat de o perfuzie. Utilizarea de rutină a acestei terapii nu este recomandabilă întrucât “aritmiile de alarmă” nu au un risc prognostic clar, iar tratamentul cu lidocaină nu a redus mortalitatea spitalicească la pacienţii monitorizaţi. Amiodarona pare a fi agentul antiaritmic de elecţie, iar durata administrării sale se va extinde pe o perioadă de 2-3 (6) luni. În infarctul miocardic vechi,cu o fracţie de ejecţie mai mare de 35 % şi cu extrasistole ventriculare asimptomatice prima opţiune terapeutică este administrarea blocantelor betaadrenergice, droguri care suprimă extrasistolele ventriculare repetitive la numeroşi pacienţi şi prelungesc durata vieţii; la astfel de bolnavi tratamentul cu amiodaronă deşi este activ faţă de extrasistole şi reduce prevalenţa morţii subite, nu influenţează mortalitatea generală. Cardiomiopatiile dilatative şi cardiomiopatiile hipertrofice sunt expuse unui risc major de moarte subită, corelat cu prezenţa în peste 90 % din cazuri a extrasistolelor ventriculare complexe, şi în cel puţin 50 % din cazuri a tahicardiilor ventriculare nesusţinute. La pacienţii cu cardiomiopatii dilatative aflaţi în insuficienţă cardiacă, controlul decompensării poate aboli manifestările ectopice ventriculare, iar administrarea inhibitorilor

APARATUL CARDIOVASCULAR

enzimei de conversie a angiotensinei ajută atât la controlul insuficienţei cardiace cât şi al aritmiei extrasistolice. II.2. TAHICARDIA VENTRICULARĂ reprezintă o succesiune de minim 3-4 complexe de origine ventriculară, consecutive, cu aceeaşi morfologie sau cu morfologii diferite, cu o frecvenţă de peste 100/min. Tahicardia ventriculară este cea mai frecventă cauză de moarte subită cardiacă. II.2.1. Etiopatogenie: Substratul său clinic cel mai obişnuit este cardiopatia ischemică. Suportul morfologic şi funcţional al tahicardiei ventriculare “ischemice” este reprezentat de zonele cicatriceale rezultate din vindecarea unor vechi infarcte, şi/sau de ischemia permanentă sau episodică, promotoare de instabilitate electrică miocardică. În perioada acută a infarctului miocardic tahicardia ventriculară este de obicei generată de focare de automatism ectopic capabile de depolarizare diastolică lentă, sau este produsă de microreintrările care au loc la limita dintre zona de infarct şi miocardul viabil. După infarctul miocardic acut, predictori ai unei tahiaritmii ventriculare spontane şi letale sunt reducerea fracţiei de ejecţie, episoadele de tahicardie ventriculară nesusţinută, sincopele, potenţialele tardive ventriculare şi studiul electrofiziologic inductor de tahicardie ventriculară susţinută, iar mecanismul electrofiziologic predominant este circuitul de reintrare. Numeroase alte cardiomiopatii, nonischemice pot cauza tahicardii ventriculare susţinute: cardiomiopatia dilatativă sau hipertrofică, sarcoidoza, miocardita acută, displazia aritmogenă de ventricul drept, boala Chagas, sau distrofiile musculare, afecţiuni în care mecanismul aritmogenic obişnuit este condiţionat de obicei tot de un circuit de reintrare din sistemul His-Purkinje, circuit care poate fi blocat prin administrarea de antiaritmice sau întrerupt prin ablaţie de radiofrecvenţă, ori prin cardiostimulare antitahicardică cu un pacemaker extern sau implantat.Tahicardiile ventriculare dezvoltate pe fondul unei alungiri a intervalului QT pot fi determinate genetic, sau sunt secundare diselectrolitemiei, bradiaritmiilor majore, sau tratamentului cu medicamente care prin alungirea duratei potenţialului monofazic de acţiune al miocardului ventricular accentuează gradul de dispersie temporală al perioadelor refractare din fibrele miocardice adiacente, favorizând fenomene de microreintrare, sub forma reexcitaţiei focale. Atât forma monomorfă, cât şi forma polimorfă a tahicardiei ventriculare

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

pot surveni şi în absenţa unor anomalii structurale cardiace, ca boli “electrocardiografice” ale inimii. II.2.2. Clinic: Simptomele care apar în timpul tahicardiei ventriculare depind de frecvenţa ventriculară, durata aritmiei şi boala cardiacă subiacentă. Episoadele susţinute se însoţesc de palpitaţii, angină, astenie, dispnee, sincopă. Degenerarea în fibrilaţie ventriculară, în absenţa unor măsuri terapeutice, duce la moarte subită cardiacă. Frecvenţa cardiacă din timpul tahicardiei nu compromite de obicei hemodinamica dacă are o valoare sub 150 bătăi/minut, iar inima este indemnă de anomalii structurale. Când frecvenţa cardiacă depăşeşte 200 bătăi/minut, pacienţii dezvoltă brusc dispnee, vertij, amauroză şi sincopă prin stop cardiorespirator, cauzat de transformarea tahicardiei într-o fibrilaţie ventriculară pasageră, fenomen ce are loc îndeosebi la bolnavii cu cardiopatie ischemică.În cazurile cu frecvenţe ventriculare de 150-200/minut, pacienţii cu inimă normală, sau cu funcţia ventriculară stângă nedeprimată tolerează acceptabil aritmia timp de câteva zeci de minute sau ore; intervalul de toleranţă este mai scurt la bolnavii cu cardiopatii organice, care dezvoltă insuficienţă cardiacă congestivă, edem pulmonar acut sau şoc cardiogen, dacă aritmia nu se întrerupe spontan, sau prin tratament în câteva zeci de minute.Chiar şi atunci când o tahicardie ventriculară are frecvenţa de 100-120/minut, fără a fi sever sau câtuşi de puţin simptomatică, ea trebuie considerată ca un predictor de moarte subită, dacă apare la un pacient cu o cardiopatie organică, întrucât prezenţa ei semnalizează existenţa unui substrat anatomic şi electrofiziologic, care poate oricând genera o formă clinică malignă a aritmiei. II.2.3. Paraclinic: Electrocardiograma evidenţiază o frecvenţă ventriculară 100-250/min, ritm regulat sau discret neregulat, durata QRS peste 120 msec. De asemenea se observă disociaţie atrio-ventriculară, capturi sau fuziuni ventriculare. Aspectul caracteristic al tahicardiilor ventriculare polimorfe le-a atras denumirea de “torsade ale vârfurilor”, iar criteriile care le definesc sunt:debutul printr-o extrasistolă ventriculară tardivă, cu fenomen R/T, urmată de o succesiune rapidă de complexe QRS cu frecvenţe de 150-300/minut, care durează 5-30 secunde; uneori ciclul cardiac care precede extrasistola iniţiatoare este mai lung decât ciclul de ritm sinusal obişnuit, complexe QRS cu o fază rapidă, cu vârf ascuţit, urmată de o fază lentă, de sens invers şi cu vârful rotunjit, a căror amplitudine descreşte progresiv de la 3 mV la 0,8 mV, odată cu inversarea sensului de orientare al vârfurilor ascuţite şi rotunjite, inversare care

APARATUL CARDIOVASCULAR

generează aspectul de torsiune a acestora în jurul liniei izoelectrice. Studiul electrofiziologic poate, pe lângă diagnostic, să deceleze mecanismul de inducere precum şi să ofere detalii prognostice. II.2.4. Tratament: Tratamentul tahicardiei ventriculare depinde de severitatea alterărilor hemodinamice pe care le genereză şi de contextul clinic în care survine, respectiv de prezenţa sau absenţa unui infarct miocardic. Tratamentul pe termen lung al tahicardiilor ventriculare ischemice constă în prevenirea sau întreruperea recurenţelor aritmice cu ajutorul a patru categorii de agenţi sau metode: medicaţia antiaritmică, chirurgia de excizie, sau crioablaţie a focarelor ectopice, sau a căilor de reintrare, ablaţia prin cateter cu ajutorul curenţilor de radiofrecvenţă şi implantarea de defibrilatoare cardiace automate pentru profilaxia morţii subite. În ultimii ani utilizarea drogurilor antiaritmice selectate prin testări electrofiziologice şi implantarea de defibrilatoare automate par a fi metodele cele mai utilizate, iar defibrilatorul implantabil şi-a dovedit superioritatea în reducerea prevalenţei morţii subite faţă de drogurile antiaritmice, sotalol, amiodaronă şi blocante betaadrenergice, acceptate ca având o eficienţă profilactică demonstrată în terapia de lungă durată. Procedeele de revascularizare miocardică, constând în anevrismectomie şi excizia “în orb” a zonelor cicatricale au adeseori efecte benefice. Tratamentul tahicardiilor ventriculare nonischemice nu diferă în mod substanţial de acela al tahicardiei ventriculare din infarctul miocardic. La bolnavii cu cardiomiopatii dilatative profilaxia cronică a recidivelor tahicardice se realizează optim cu ajutorul defibrilatorului implantabil. Alternativa medicamentoasă constă în administrarea de amiodaronă, mexiletin sau blocante betaadrenergice. Suprimarea torsadelor de vârf poate fi realizată prin administrarea intravenoasă promptă de sulfat de magneziu, care acţionează favorabil şi în absenţa hipomagneziemiei, fiind deosebit de eficace în cazurile de torsadă produse de chinidină. Efecte similare de abolire a aritmiei au şi lidocaina, mexitilul sau propranololul, acesta din urmă producând o scurtare evidentă a intervalului QT. În administrarea cronică, blocantele betaadrenergice au efect preventiv şi reduc prevalenţa morţii subite la bolnavii cu sindrom QT lung congenital. În pofida progreselor tehnologice de diagnostic şi de tratament, prevenirea morţii subite aritmice rămâne încă o problemă cu mare impact social prin

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

numărul mare de morţi subite în populaţia cu risc neidentificată şi netratată în populaţia generală. III. BRADIARITMIILE ŞI TULBURĂRILE DE CONDUCERE ATRIOVENTRICULARE Prin bradicardie se înţelege o scădere sub 60 bătăi/minut a ritmului cardiac. Bradicardia poate fi cauzată de deprimarea automatismului sinusal, de blocarea impulsului sinusal în joncţiunea sinoatrială, sau de întreruperea intermitentă ori permanentă a propagării impulsului sinusal prin nodul atrioventricular şi fasciculul Hiss.Consecinţele hemodinamice şi clinice ale bradicardiilor depind de natura acestora, de nivelul la care coboară frecvenţa cardiacă şi de condiţiile patologice cardiace coexistente, dintre care cele mai importante sunt disfuncţia ventriculară stângă, dilatarea sau hipertrofia ventriculară stângă şi obstacolele mecanice în calea ejecţiei ventriculare, cauzate de cardiomiopatia hipertrofică, de stenoza aortică valvulară sau de stenoza pulmonară infundibulară ori valvulară.Astfel, bradicardia sinusală a sportivilor, sau aceea care survine în timpul somnului la persoanele sănătoase poate coborî la valori de 35-40 bătăi cardiace/minut fără a genera simptome, datorită conservării unui debit cardiac adecvat, ca urmare a creşterii umplerii diastolice ventriculare şi debitului sistolic prin intermediul mecanismului Starling. Dimpotrivă, reducerea frecvenţei cardiace prin bradicardie sinusală, sau prin bloc atrioventricular, cât şi disociaţia atrioventriculară din blocul atrioventricular total, la un bolnav cu o dilatare cardiacă majoră, sau cu o hipertrofie ventriculară stângă importantă are drept efect reducerea debitului cardiac, scăderea perfuziei cerebrale, coronare şi renale şi apariţia semnelor de suferinţă neurologică (sincope) şi/sau de insuficienţă cardiacă şi renală. Conductibilitatea constituie capacitatea de propagare a potenţialului de acţiune de la nivelul pacemaker-ului principal (nodul sinoatrial în condiţii fiziologice) la celulele miocardice contractile (atriale şi ventriculare), declanşând depolarizarea şi contracţia acestora. A fost imaginată şi ulterior dezvoltată o metodă terapeutică cunoscută sub termenul de cardiostimulare electrică; ea realizează suplinirea artificială a funcţiei de automatism a inimii sau controlul unor aritmii cardiace complexe.Electrostimularea cardiacă a devenit, în ultimele decenii, terapia de elecţie a bradiaritmiilor simptomatice, prevenind accidentele neurologice şi moartea subită.Sistemul de cardiostimulare constă într-un generator de impulsuri electrice,

APARATUL CARDIOVASCULAR

conectat la unul sau doi electrozi conductori ataşaţi inimii, sau aplicaţi pe ţesuturile din vecinătatea acesteia. Cardiostimularea electrică permanentă se realizează cu ajutorul unui sistem integral implantabil acum, în care stimulatorul cardiac este situat într-un buzunar subcutan, iar impulsurile electrice emise de către acesta sunt conduse la inimă fie prin catetere electrod endovenoase, care sunt poziţionate în contact cu endocardul atriului sau ventriculului drept, fie prin electrozi epicardici, implantaţi în miocard prin toracotomie. Codificarea universală a pacemaker-elor a fost introdusă încă din 1974 când se referea doar la trei poziţii, şi ulterior revizuită pentru ca în momentul de faţă să se afle în uz cea din anul 2002 a Comitetului NASPE (National American Society of Pacing and Electrophysiology) împreună cu BPEG (British Pacing and Electrophysiology Group) ca răspuns la necesitatea unui cod conversaţional care să exprime clar prezenţa unor caracteristici speciale ale dispozitivelor implantabile, dincolo de funcţia de bază, pacing-ul antibradicardic (Tabelul III.). Tabelul III. Codificarea NASPE(National American Society of Pacing and Electrophysiology) /BPEG (British Pacing and Electrophysiology Group) revizuită pentru pacing-ul antibradicardic

Toate cele cinci poziţii sunt utilizate exclusiv pentru descrierea pacing-ului antibradicardic. Poziţiile I, II şi III menţionează camerele unde au loc stimularea, detecţia şi respectiv răspunsul la detecţie (declanşare sau inhibiţie).Poziţia

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

IV este utilizată numai pentru indicarea prezenţei (R) sau absenţei (O) unui mecanism de modulare a frecvenţei.Poziţia V se utilizează pentru a indica dacă este sau nu (O) prezent pacing-ul multisite fie la nivelul atriului (A), fie la nivelul ventriculului (V) fie în ambele camere (D). Societatea Europeană de Cardiologie şi European Heart Rhythm Association au publicat noul ghid de tratament prin cardiostimulare electrică şi terapie de resincronizare cardiacă în iunie 2013. Cele mai importante recomandări pentru practica clinică se referă la abordarea pacientului din perspectiva prezenţei bradicardiei şi a simptomelor legate de aceasta. Bradicardia este clasificată în două forme, persistentă şi intermitentă, cea din urmă cu sau fără bradicardie spontană documentată. Indicaţia de cardiostimulare depinde de corelaţia dintre bradicardie şi simptome. De asemenea, indicaţiile de cardiostimulare în boala nodului sinusal şi în tulburările de conducere atrio-ventriculare sunt mult simplificate. În sincopa fără etiologie se recomandă utilizarea dispozitivelor implantabile de inregistrare tip Holter ECG pe termen lung, de tip loop-recorder. Înregistrarea de către aceste dispozitive a unor pauze mai lungi de 6 secunde, dar care sunt asimptomatice constituie indicaţie de cardiostimulare permanentă. O altă indicaţie nouă de cardiostimulare permanentă este reprezentată de sincopa la pacientul cu bloc de ramură şi PR lung (>300 ms), mai ales la pacienţii vârstnici şi care asociază boală cardiacă structurală. Sunt prezentate de asemenea noi perspective şi recomandări cu privire la complicaţiile cardiostimulării, locuri alternative de pacing în ventriculul drept, anticoagularea perioperatorie, pacing-ul şi explorarea prin rezonanţă magnetică nucleară precum şi monitorizarea pacienţilor de la distanţă. În concluzie, noul ghid al Societăţii Europene de Cardiologie sumarizează rezultatele noilor trialuri care au urmărit pacing-ul cardiac la pacienţii cu bradiaritmii, oferind astfel recomandări pentru practica clinică bazate pe dovezi. Astfel, în mod practic, indicaţiile de cardiostimulare sunt împărţite pe trei categorii, pacienţi cu bradicardie persistentă, pacienţi cu bradicardie intermitentă documentată şi pacienţi cu sincope şi bradicardie suspectată dar nedocumentată. (Tabelul IV).

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul 4. Indicaţiile cardiostimulării electrice permanente, Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie, 2013 Pacienţi cu bradicardie persistentă (sinusală sau bloc AV) 1. Când simptomele pot fi atribuite în mod cert bradicardiei datorate blocului sinoatrial sau atrioventricular 2. La pacienţi cu bloc AV gradul 2 tip 2 indiferent de simptome 3. Când simptomele sunt probabil datorate bradicardiei, chiar dacă nu există dovezi clare Pacienţi cu bradicardie intermitentă documentată (sinusală sau bloc AV) 4. La pacienţi cu bradicardie simptomatică documentatăşi datorată blocului sinoatrial sau atrioventricular 5. La pacienţi cu bloc AV gradul 2 tip 2 şi gradul 3 indiferent de simptome 6. În sincopa reflexă, recurentă, apărută la pacienţi peste 40 ani, la care au fost documentate pauze datorate blocului sinoatrial sau atrioventricular Pacienţi cu sincope şi bradicardie suspectată dar nedocumentată 7. La pacienţi cu bloc de ramură intermitent şi la cei cu bloc de ramurăşi studiu electrofiziologic pozitiv definit ca interval HV ≥ 70 ms, sau la cei cu bloc AV gradul 2 sau 3 demonstrat prin stimulare programată sau provocare farmacologică 8. La pacienţi selectaţi, cu sincopă neexplicată, în prezenţa blocului de ramură 9. În sindromul de sinus carotidian (dominant cardioinhibitor) şi sincope recurente 10. Poate fi indicat la pacienţi peste 40 ani, cu răspuns cardioinhibitor la testul Tilt, care asociază sincope recurente frecvente, la care altă modalitate terapeutică a fost ineficientă III.1. ARITMIA RESPIRATORIE constă în variaţia ritmului sinusal cu ciclul respirator. În inspir frecvenţa de descărcare a nodului sinusal este mai mare decât în expir, ceea ce determină apariţia aritmiei respiratorii. Se caracterizează printr-o variaţie fazică a ciclului sinusal (intervalul P-P), astfel că durata maximă a ciclului sinusal minus durata minimă a ciclului sinusal depăşeşte 120 msec.

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

III.1.1. Etiologie: este cea mai frecventă formă de aritmie, considerată aspect al normalului la tineri. Incidenţa ei scade odată cu vârsta sau în contextul unei disfuncţii a sistemului nervos vegetativ (neuropatia diabetică). Apare favorizată de o sensibilitate vagală crescută sau în context patologic în intoxicaţia digitalică. III.1.2. Clinic: pulsul este neregulat, variabil cu fazele respiratorii. Uneori poate genera ameţeli sau chiar sincope dacă pauzele sinusale sunt excesiv de lungi. III.1.3. Paraclinic: Electrocardiograma decelează unde P de aspect normal, uneori cu o morfologie diferită, în funcţie de focar, intervalul PR peste 120 msec, variaţii fazice ale ciclului sinusal P-QRS-T. III.1.4. Tratament: constă în creşterea frecvenţei cardiace, fie prin efort fizic, fie farmacologic dacă simptomatologia o impune (efedrină, atropină). III.2. BLOCUL SINOATRIAL este o tulburare de conducere sinoatrială, depolarizarea nodului sinusal fiind întârziată sau chiar nu se poate transmite miocardului atrial. III.2.1. Etiologie: afectări acute, tranzitorii (supradozaj de amiodaronă, digitală, boală ischemică coronariană, post chirurgie cardiacă, şoc electric extern) sau afectări cronice (boală mitrală, amiloidoză, mixedem, postoperator sau după stări infecţioase). III.2.2. Clinic: uneori, prin impactul hemodinamic produce ameţeli, presincopă/sincopă. III.2.3. Paraclinic: Electrocardiografic aritmia este identificată printr-o pauză datorată absenţei undei P, a cărei durată este un multiplu al intervalului P-P. Are trei forme, blocul sino-atrial de gradul I, II şi III (I şi III nu pot fi identificate pe electrocardiograma de suprafaţă, ci doar prin studiu electrofiziologic care înregistrează potenţialul nodului sinusal şi măsoară timpul de conducere sinoatrială). III.2.4. Tratament: În cazurile simptomatice tranzitorii se recomandă administrarea de atropină 0,5 mg i.v. În situaţiile severe, cronice, se recomandă cardiostimularea electrică permanentă atrială sau bicamerală. III.3. BOALA NODULUI SINUSAL (sindromul bradicardietahicardie) este forma cea mai severă a disfuncţiei de nod sinusal datorată insu-

APARATUL CARDIOVASCULAR

ficienţei intrinseci a nodului sinusal de îndeplinire a funcţiei de pacemaker dominant fiziologic. În literatura anglo-saxonă este menţionat ca sindrom de sinus bolnav (sick sinus syndrome). Prezintă ca forme de manifestare: bradicardia sinusală, oprirea sinusală, blocul sinoatrial, ritmul joncţional, fibrilaţia atrială, tahiaritmii supraventriculare. Progresia bolii este lentă (10 – 30 ani) şi implică un prognostic nefavorabil grevat de evenimente tromboembolice, în contextul incidenţei anuale de 5,3% a noi episode de fibrilaţie atrială. III.3.1. Etiologie: Substratul este variabil: componentă familială, degenerativă, ischemică, malformaţii congenitale, hipertensiune arterială, cardiomiopatii, amiloidoză, post chirurgie cardiacă, idiopatic sau diverse droguri antiaritmice (beta-blocante, amiodaronă, verapamil sau digoxin). La pacienţii cu opriri sinusale putem întâlni ritmuri ectopice atriale sau atrioventriculare joncţionale de scăpare. Unii dintre cei cu fibrilaţie atrială persistentă sau fluter atrial pot avea o disfuncţie latentă de nod sinusal care devine manifestă după cardioversia tahiaritmiei atriale. O modalitate de exprimare suplimentară a disfuncţiei de nod sinusal este şi absenţa răspunsului cronotrop adecvat la efort. Boala nodului sinusal, ca entitate clinică, cuprinde nu numai afectarea formării impulsului la nivelul nodului sinusal sau tulburări ale conducerii acestuia către atriul drept, ci şi o gamă variată de anomalii atriale care stau la baza dezvoltării tahiaritmiilor supraventriculare. În plus, unii pacienţi cu semne de disfuncţie a nodului sinusal pot asocia, de asemenea, tulburări de conducere atrioventriculare. III.3.2. Clinic: Cel mai zgomotos simptom al afecţiunii este sincopa sau presincopa datorată opririi sinusale ori a blocului sinoatrial, care de multe ori poate fi reflex. Uneori pauzele sinusale sunt urmate de tahiaritmii supraventriculare care sunt suficient de rapide pentru a produce hipotensiune urmată de ameţeală sau chiar sincopă. Alteori singurele simptome ale bolii sunt limitate la dispnee, fatigabilitate, palpitaţii, reducerea capacităţii de efort şi tulburări cognitive (confuzie, iritabilitate, ameţeli), conseciţe ale bradicardiei excesive (< 40/min) şi a incompetenţei cronotrope. Aceasta din urmă poate fi definită ca fiind imposibilitatea atingerii la efort a 85% din frecvenţa cardiacă maximă teoretică corespunzătoare vârstei. III.3.3. Paraclinic: Diagnosticul bolii de nod sinusal se bazează pe o serie de modificări electrocardiografice în relaţie cu simptome specifice: pauzele sinusale cu durata mai mare de 3 secunde sunt simptomatice, sau blocul sinoatrial (pauza este multiplu de interval PP). La pacientul cu sincopă de cauză

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

nedeterminată mecanismul este disfuncţia paroxistică de nod sinusal care nu poate fi evidenţiată de monitorizarea convenvenţională Holter de 24 sau 48 ore. În aceste situaţii implantarea unui “loop recorder” poate fi singura soluţie pentru diagnosticul corect. De asemenea trebuie să acordăm atenţie relaţiei dintre sindromul de nod sinusal bolnav şi sincopa mediată neurologic. O altă modalitate de evaluare este modularea autonomă care implică masajul de sinus carotidian, scăderea frecvenţei sinusale la manevra Valsalva precum şi blocada farmacologică cu determinarea frecvenţei cardiace intrinseci. În plus, la pacientul cu boala nodului sinusal testul de efort permite evaluarea răspunsului cronotrop la necesităţile metabolice. Separat de sincopa produsă de o pauză prelungită la terminarea unei tahicardii în sindromul bradi-tahi, numeroase sincope sunt produse sau favorizate de un arc reflex anormal. Mai mult, dacă o bradicardie evidentă defineşte sindromul de nod sinusal bolnav, semnificaţia bradicardiei intermitente şi a opririi sinusale este mai puţin clară.Din punct de vedere electrofiziologic evaluarea funcţiei nodului sinusal include măsurarea timpului de recuperare corectat al nodului sinusal, timpul de conducere sinoatrială, perioada refractară efectivă a nodului sinusal, înregistrarea directă a electrogramei sinoatriale dar şi efectele blocadei autonome asupra parametrilor evaluaţi. III.3.4. Tratament: Soluţia optimă pentru boala nodului sinusal simptomatică este cardiostimularea electrică permanentă bicamerală, cu modulare de frecvenţă şi funcţii antitahicardice, urmată de tratament antiaritmic. Alegerea tipului de pacemaker este un deziderat pentru efectele clinice postimplant. Niciunul dintre studiile mari, randomizate, nu au arătat un beneficiu pe supravieţuire la pacienţii cu stimulatoare bicamerale, în regim de stimulare atrială. Stimularea de tip atrial (AAIR) sau bicameral(DDDR) trebuie luată în considerare la pacientul cu boala nodului sinusal pentru prevenţia fibrilaţiei atriale şi a sindromului de pacemaker. Totuşi, prevenţia fibrilaţiei atriale în această populaţie nu a demonstrat reducerea riscului de accident vascular cerebral sau a mortalităţii. Este foarte important să conştientizăm că la cei mai mulţi pacienţi cu boala nodului sinusal conducerea AV este prezervată astfel încât aceştia nu au nevoie de cele mai multe ori de o stimulare a ventriculului drept. Trebuie luat în considerare un generator de puls cu posibilitatea modulării de frecvenţă atunci când este vorba de pacienţi cu incompetenţă cronotropă. Implantarea unui sistem AAIR la aceşti pacienţi este o abordare extrem de economică în termeni de costuri, deşi ea este subutilizată datorită temerilor legate

APARATUL CARDIOVASCULAR

de apariţia fibrilaţiei atriale sau de progresia către bloc atrioventricular. Aceste elemente de îngrijorare pot fi uşor îndepărtate dacă se acordă o atenţie aparte selecţiei bolnavilor. Riscul de progresie către bloc atrioventricular este mai mică de 1% pe an la pacienţii cu o conducere AV normală şi fără întârzieri de conducere intraventriculară pe ECG de suprafaţă la momentul implantului. Probabilittaea de instalare a fibrilaţiei atriale este mică, sub 1,5% pe an, dacă pacientul este sub 70 ani la momentul implantului, nu are istoric de fibrilaţie atrială paroxistică şi nu prezintă întârzieri de conducere intraatriale. În sindromul bradi-tahi, cu numeroase episoade de fibrilaţie atrială paroxistică trebuie luată în considerare şi posibilitatea ablaţiei prin radiofrecvenţă a focarelor ectopice versus pacing cardiac şi tratament antiaritmic, în cazuri selecţionate. III.4. BLOCURILE ATRIO-VENTRICULARE Tulburările de conducere atrioventriculare se pot exprima fie prin încetinirea sau blocarea conducerii la nivelul nodului atrioventricular, fie prin accelerarea conducerii în cazul sindroamelor de preexcitaţie ventriculară. Blocul atrioventricular constă în întârzierea sau blocarea conducerii impulsului electric de la atrii la ventriculi, atunci când joncţiunea atrioventriculară nu este refractară fiziologic. Sincronia dintre contracţia atrială şi cea ventriculară este realizată prin intermediul nodului atrioventricular, singura structură de legătură între cele două etaje, cu rol în modularea impulsurilor atriale şi întârzierea depolarizării, ca element de protecţie în transmiterea frecvenţelor atriale rapide în cazul tahiaritmiilor supraventriculare. Blocurile atrioventriculare se clasifică în gradul I, gradul II tip Mobitz I (perioadele Luciani-Wenckebach) şi tip Mobitz II şi gradul III (total). Clasificarea oferă perspective asupra prognosticului şi istoricului natural al acestor afecţiuni şi rămâne utilă din punct de vedere clinic. III.4.1. Epidemiologie: Boala sistemului de conducere atrioventriculară este relativ frecventă în populaţia generală, iar prevalenţa sa creşte odată cu înaintarea în vârstă. III.4.2. Etiologie: Blocurile atrioventriculare pot fi tranzitorii sau permanente. De asemenea se pot clasifica în congenitale şi câştigate. Ca şi cauze câştigate ale tulburării de conducere: leziunile degenerative (cel mai frecvent), cardiopatia ischemică cronică, infarctul miocardic acut, bolile infiltrative şi de colagen, boli infecţioase, neuromiopatii precum şi cauze iatrogene: medicamen-

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

tos (amiodaronă, digoxin, betablocante, verapamil etc.), postprotezare valvulară, postablaţie cu radiofrecvenţă. Multe din cauzele blocurilor AV sau ale perturbărilor de conducere sunt cunoscute, dar obişnuit este dificil de menţionat o cauză specifică la un caz individual. Cauzele reversibile de bloc AV au obişnuit un pronostic favorabil, şi ar trebui excluse. Afecţiunile structurale cardiace sunt obişnuit asociate cu tulburări ale sistemului de conducere AV şi au un impact major asupra prognosticului. Atunci când afecţiunile sistemului de conducere AV se suprapun peste afecţiuni structurale cardiace, alte tulburări de ritm, inclusiv tahiaritmiile atriale sau ventriculare, sunt frecvente şi cresc morbiditatea şi mortalitatea. III.4.3. Clinic: În funcţie de tipul blocului atrioventricular şi de gravitatea acestuia anamneza relevă prezenţa sincopelor Morgagni-Adams-Stokes, lipotimii, ameţeli, semne de insuficienţă cardiacă, angină pectorală precum şi semne de insuficienţă circulatorie cerebrală (delir, stări confuzionale severe). Crizele sincopale sunt caracterizate de instalarea bruscă, fără semne premonitorii, cu producerea atât în orto cât şi în clinostatism, datorate scăderii bruşte a debitului cardiac la opririrea cordului (durată variabilă 5 – 15 secunde) şi reducerea brutală a irigaţiei cerebrale. Ele sunt urmate de reluarea rapidă a stării de conştienţă. Se pot solda cu traumatisme produse prin căderea bruscă. Examenul obiectiv decelează bradicardie severă (20 – 40/min), un ritm regulat, creşterea secundară a tensiunii arteriale sistolice, disociaţie între pulsul jugular şi cel arterial. La ascultaţia cordului se poate constata existenţa zgomotului ”de tun”, rezultat al întăririi zgomotului I prin suprapunerea sistolei atriale şi a celei ventriculare. III.4.4. Paraclinic: Electrocardiografic, blocul atrioventricular de gradul I se manifestă prin alungirea intervalului PR peste 200 msec. Prelungirea conducerii atrioventriculare poate avea loc atât la nivelul nodului, cât şi a fasciculului His. Blocul atrioventricular de gradul II tip Mobitz I constă în alungirea progresivă a intervalului PR până când o undă P este blocată, după care secvenţa se reia. În blocul atrioventricular de gradul II tip II alternează undele P conduse cu cele care nu sunt conduse, într-o secvenţă de 2:1 (o undă P din 2 este condusă), iar pauza care urmează undei P blocate este dublul intervalului PP de bază. Blocul atrioventricular de grad înalt este o formă severă a blocului de gradul II, în care 2 sau mai multe unde P consecutive sunt blocate. Blocul atrioventricular de gradul III se caracterizează printr-o disociaţie completă între activitatea atrială

APARATUL CARDIOVASCULAR

şi cea ventriculară, astfel încât toate undele P sunt blocate, iar complexele QRS au o frecvenţă cu atât mai redusă cu cât focarul de scăpare este mai jos situat. Poate apărea şi în fibrilaţia atrială permanentă. III.4.5. Tratament: Strategia terapeutică trebuie individualizată în funcţie de tipul tulburării de conducere. Blocul atrioventricular de gradul I nu necesită tratament în contextul unei funcţii ventriculare normale. La pacienţii cu PR mult alungit şi fenomene de insuficienţă cardiacă severă cu repercusiuni asupra hemodinamicii, se poate implanta un stimulator cardiac bicameral sau se ia în considerare terapia de resincronizare cardiacă (dispozitiv tricameral). În blocul AV de gradul II tip I indicaţia de cardiostimulare electrică permanentă este controversată, dacă întârzierea conducerii nu se produce sub nodul AV sau nu există simptome. După unii autori implantarea unui stimulator cardiac ar trebui luată în considerare chiar şi în absenţa unei bradicardii simptomatice sau a unei boli cardiace structurale, deoarece supravieţuirea este mai bună la cei stimulaţi comparativ cu pacienţii vârstnici asimptomatici, fără cardiostimulare, în special în blocul AV de gradul II tip I cu predominanţă diurnă. În blocul AV de gradul II tip II, cu complex QRS larg, se recomandă cardiostimularea electrică permanentă deoarece probabilitatea de progresia către blocul AV de gradul III şi apariţia simptomelor este foarte mare. La pacienţii cu bloc AV de gradul I pacing-ul cardiac nu este indicat decât dacă intervalul PR nu se poate adapta odată cu creşterea frecvenţei cardiace şi este mai mare de 300 ms, producând simptome prin umplerea inadecvată a ventriculului stâng, sau creşterea presiunii în capilarul pulmonar deoarece sistola atrială are loc simultan cu cea ventriculară. În astfel de cazuri, puţine la număr, studiile au dovedit o ameliorare a simptomelor la aceşti pacienţi.Înainte de a lua decizia de implantare a unui stimulator cardiac permanent trebuie verificat dacă blocul AV nu este datorat unei cauze reversibile: infarct miocardic acut, tulburări electrolitice, droguri care pot fi întrerupte (digoxin, blocante ale canalelor de calciu nondihidropiridinice, beta-blocante), sleep apnee, hipotermie perioperatorie, inflamaţie sau hipotermie datorate unor factori ce pot fi evitaţi. Blocul atrioventricular congenital este o entitate relativ rară, secundară dezvoltării embriologice anormale a nodului AV sau este rezultatul embrionic al lupusului eritematos matern. Bolile cardiace congenitale cum ar fi transpoziţia de vase mari corectată, ostium primum atrial şi defectul septal ventricular pot fi asociate cu BAV de gradul III. În prezent este posibilă depistarea acestor

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

probleme la embrionul de 18-20 săptămâni.Ca şi problemă clinică pentru sugar şi copilul mic blocul AV congenital izolat este marcat în principal de o frecvenţă cardiacă neobişnuit de mică, mai mult decât de simptomele consecutive. ECG relevă de obicei un bloc atrioventricular de gradul III, stabil, cu complex QRS fin. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Ioan Al, Tulburările de ritm şi de conducere, în Medicină Internă. Bolile cardiovasculare şi metabolice, Partea I, sub redacţia L. Gherasim, vol 2, Editura Medicală, Bucureşti, 2004. 2. Issa Z, Miller JM, Zipes DP. Clinical arrhythmology and electrophysiology: A companion to Braunwalds Heart Disease, 1st ed. Saunders Elsevier, 2009. 3. Georgescu GIM, Arsenescu C. Tratamentul raţional al bolilor cardiovasculare majore, ed Polirom, 2001 4. Dan GA, Electrofiziologia intervenţională – De la mecanism la terapie, Ed Mondocart Pres, 1999 5. Ginghină C, Date de fiziologie a sistemului cardiovascular în Mic tratat de cardiologie, sub red. Ginghină C, Ed. Academiei Române, Bucureşti 2010, 35-48. 6. Arsenescu Georgescu C, Stătescu C, „Tratamentul modern al aritmiilor”, în Medicină Internă, Editor Prof. Dr. Gabriel UNGUREANU, Editura POLIROM Iaşi, 2014 7. Bernstein AD, Camm AJ, Fletcher RD et al: The NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code for antibradyarrhythmia and adaptiverate pacing and antitachyarrhythmia devices. Pace 1987;10:794. 8. Brignole M, Auriccio A, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, European heart journal 2013;34:2281-2329; 9. Israel CW, ESC guidelines on pacemaker therapy 2013: what is new and relevant for daily practice?, Dtsch Med Wochenschr. 2013 Sep;138(39):1968-71 10. Pescariu S, Drăgulescu SI, Aritmiile – Ghid clinic, ed. Brumar, 2004. 11. Stătescu C, Sascău R, Arsenescu Georgescu C, „Functional Anatomy in Arrhythmias and Vascular Support of the Conduction System”, în CARDIAC ARRHYTHMIAS, A.S. Kibos et al. (eds.), Springer-Verlag London 2014, p3542; ISBN: 978-1-4471-5315-3 (Print) 978-1-4471-5316-0 (Online). 12. Ciudin R., Aritmiile Cardiace în Mic tratat de cardiologie, sub red. Ginghină C, Ed. Academiei Române, Bucureşti 2010, 679-710.

APARATUL CARDIOVASCULAR

13. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PEB, et al: Long-term follow-up of patients from a randomized trial of atrial versus ventricular pacing for sicksinus syndrome. Lancet 1997; 350:1210-1216. 14. Stătescu C, Arsenescu Georgescu C, „Pacing Site – From Theory to Practice”, în CARDIAC ARRHYTHMIAS, A.S. Kibos et al. (eds.), Springer-Verlag London 2014, p605-611; ISBN: 978-1-4471-5315-3 (Print) 978-1-4471-5316-0 (Online). 15. Gillis AM: Redefining physiologic pacing: lessons learned from recent clinical trials. Heart Rhythm 2006; 3:1367-1372. 16. Kristensen L, Nielsen JC, Pedersen AK, et al: AV block and changes in pacing mode during long-term follow-up of 399 consecutive patients with sick sinus syndrome treated with an AAI/AAIR pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24:358-365. 17. De Sisti A, Leclercq JF, Stiubei M, et al: P-wave duration and morphology predict atrial fibrillation recurrence in patients with sinus node dysfunction and atrial-based pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:1546-1554. 18. Dobreanu D, Fiziologia inimii, University Press, Târgu Mureş, 2007. 22. Guţiu IA. Tulburări de conducere ale inimii – fiziopatologie, clinică, tratament, ed Tehnică, 1994. 19. Strasberg B, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC et al. Natural history of chronic second-degree atrioventricular nodal block. Circulation 1981;63:1043–1049. 20. Shaw DB, Gowers JI, Kekwick CA, New KHJ, Whistance AWT. Is Mobitz type I atrioventricular block benign in adults? Heart 2004;90:169–174. 21. Kim YH, O’Nunain S, Trouton T et al. Pseudopacemaker syndrome following inadvertent fast pathway ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4:178–182. 22. Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED, Zamora SA, Homberger LK et al. Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. J Am Coll Cardiol 2002;39:130–137. 23. Balmer C, Fasnacht M, Rahn M et al. Long-term follow up of children with congenital complete atrioventricular block and the impact of pacemaker therapy. Europace 2002;4:345–349. 24. Villain E, Coastedoat-Chalumeau N, Marijon E et al. Presentation and prognosis of complete atrioventricular block in childhood, according to maternal antibody status. J Am Coll Cardiol 2006;48:1682–1687.

PREVENŢIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

PREVENŢIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI CONSIDERAŢII GENERALE Conceptul prezentării şi studiului factorilor de risc cardiovasculari ca şi capitol definit între cele ale patologiilor cardiovasculare rezidă din necesitatea identificării pentru un pacient nu doar a unei condiţii ca hipertensiv, diabetic sau dislipidemic ci printr-un profil complet de risc cardiovascular. Analiza într-un algoritm complex a acestui profil şi nu simpla sumare a anumitor patologii poate oferi o imagine reală asupra riscului de accident vascular acut cerebral sau coronarian al unui pacient. Într-o astfel de evaluare trebuie să intre în calcul nu numai boli ci şi alţi parametri ce ţin de pacient, ca vârsta, sexul acestuia, de exemplu. Rezultă un conglomerat de boli şi caracteristici ale pacientului a căror identificare permite o profilaxie primară şi secundară pentru bolile cardiovasculare. În prezent, bolile reprezintă cauza neîmplinirii orizontului genetic uman de supravieţuire până la vârsta de 120 de ani. În cadrul lor, patologiile cardiovasculare ocupă, de departe, cea mai mare proporţie, estimările menţinându-le în aceeaşi ierarhie şi în decadele următoare. Termenul de boli cardiovasculare reuneşte diverse patologii ale inimii şi vaselor dar riscul cardiovascular se referă primordial la procesele de ateroscleroză ce antrenează subsecvent o întreţinere deficitară sub raport de oxigenare şi aport de nutrienţi a organelor şi sistemelor corpului uman. Pe lângă efectul cronic, deteriorativ în timp, degenerativ, accelerarea aterosclerotică constituie şi platforma pe care survin afectări cardiovasculare acute, esenţial coronariene (ex. infarctul miocardic acut ş.a.) sau/şi cerebrale (ex. accidentul vascular cerebral acut ş.a.). Evoluţia aterosclerotică se constituie ca un firesc al vieţii umane debutând odată cu aceasta dar accelerarea acestui proces reprezintă patologie. Intervenţiile medicale pentru limitarea acesteia sunt esenţiale, configurarea unui profil complet de risc cardiovascular dobândind în acest sens consistenţă şi utilitate practică.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Aplicabilitatea practică a conceptului a suscitat încă de la început interesul companiilor de asigurări, atrase de pragmatismul identificării unor factori care să permită cuantificarea riscului unei persoane de a dezvolta în timp accidente vasculare cerebrale sau coronariene. Aceşti factori de risc cardiovascular sunt şi la momentul actual într-un continuu proces de validare şi completare, cu propuneri de noi membri mai ales de la dezvoltarea metodelor epidemiologice de studiu. Evidenţierea prin studii epidemiologice de noi asocieri şi corelaţii generează o rafinare continuă a acestui profil de risc cardiovascular ce suplineşte, măcar şi parţial, misterul etiologic al acestor boli multicauzale. În multe boli cardiovasculare factorul etiologic nu este identificat, operând de aceea în conceptul factorilor de risc. Spre deosebire însă de factorii etiologici din feocromocitom de exemplu, la care apariţia bolii este condiţionată de existenţa factorului etiologic, pentru factorii de risc cardiovasculari boala cardiovasculară poate surveni şi în absenţa acestora. Factorii de risc cardiovasculari nu pot fi aşadar consideraţi ca agenţi etiologici. Nu trebuie, de asemenea confundati nici cu markerii de boală, aceştia relevând existenţa bolii şi nu riscul ca aceasta să se producă. Cuantificarea factorilor de risc permite exprimarea cifrică a riscului de boală cardiovasculară. DEFINIŢIE, CLASIFICARE Factorii de risc cardiovascular reprezintă condiţii ce se asociaza cu un risc crescut de dezvoltare a bolilor cardiovasculare. Există mai multe clasificări ce încearcă sistematizarea acestor factori, ca: - modificabili / nemodificabili  Nemodificabili: vârsta, sexul, istoricul familial de boală cardiovasculară cu debut precoce (adică prezenţa manifestărilor aterosclerotice la rudele de gr I la vârste de sub 65 ani pentru femei, respectiv sub 55 ani pentru rudele de sex masculin);  Modificabili: fumat, alcool, obezitate, dislipidemie, hipertensiune arteriala (HTA), diabet zaharat, etc.; - cauzali (majori) / condiţionali / predispozanţi / încărcătura ateromatoasă a pereţilor vasculari / aleatori  Majori: înalt prevalenţi la nivelul populaţiei în discuţie, cu asociere dovedită ca înalt semnificativă şi independentă cu evoluţia spre ac-

PREVENŢIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

cident vascular cerebral sau coronarian, corecţia acestora fiind cert eficientă în reducerea riscului cardiovascular; (ex. tabagismul, hipertensiunea arterială, nivelul seric al LDL, HDL, trigliceridelor, diabetul zaharat, sindromul metabolic).  Condiţionali: prevalenţă limitată, rol cauzal ce nu este pe deplin dovedit, (ex. nivelul seric crescut al lipoproteinei a şi particulelor mici de LDL, hiperhomocisteinemia, fibrinogenul, inhibitorul activatorului de plasminogen)  Predispozanţi: fără relaţie cauzală cu riscul de boală cardiovasculară dar care sporesc probabilitatea ca persoana să dezvolte în cursul vieţii o anumită patologie cardiovasculară (ex. obezitatea, sedentarismul, antecedentele familiale, sexul masculin, alcoolismul, vârsta peste 45 ani, stresul psihic prelungit, anumite caracteristici de personalitate, rezistenţa crescută la insulină, statusul socioeconomic, particularităţile etnice).  Încărcătura ateromatoasă a pereţilor vasculari: riscul dezvoltării de boli cardiovasculare ce derivă ca şi complicaţii ale plăcii ateromatoase arteriale poate fi estimat prin cunoaşterea severităţii leziunilor aterosclerotice (ex. elecrocardiograma de repaus, testare electrocardiografică de efort, ecocardiografia, coronarografia, ultrasonografia carotidiană, tomografia computerizată coronariană cu fascicol de electroni – TCCFE.  Aleatori: acţionează accidental, limitat în timp, putând însă creşte semnificativ riscul de apariţie a bolilor cardiovasculare (ex. stresul acut fizic sau psihic, medicaţie cardiotoxică, contraceptive – efect protrombotic, antiaritmice – efect proaritmic, terapiile intervenţionale cardiovasculare). - clasici / noi  Clasici: cei precizaţi anterior în ghiduri successive.  Noi: cei propuşi recent comunităţii academice (ex. homocisteina şi deficitul homozigot al unor enzime din metabolismul acesteia, lipoproteina (a), factorii proinflamatori, protrombotici), sindromul de apnee în somn, disfuncţia erectilă. Vârsta şi sexul. Vârsta în sine nu produce boală cardiovasculară, dar este un marker pentru durata expunerii la diverşi factori de risc cardiovasculari. Există

APARATUL CARDIOVASCULAR

diferenţe de risc între femei şi bărbaţi, mai evidentă pentru boala coronariană unde bărbatul tânăr are un risc mai mare de 4-5 ori faţă de femei. Factori psihosociali. Statusul socio economic, stressul, depresia, anxietatea contribuie la dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Toţi sunt factori de risc modificabili prin schimbarea stilului de viaţă. Screeningul acestora constituie recomandare clasa IIa nivel C de evidenţă. Biomarkeri. Screeningul hs-CRP şi homocisteinei poate fi utilizat la persoanele cu risc moderat (recomandare clasa II a nivel de evidenţă B). Administrarea de vitamină B pentru reducerea homocisteinei în prevenţia bolilor cardiovasculare s-a dovedit ineficientă, testarea homocisteinei rămânând investigaţie de linia a-II-a în estimarea riscului cardiovascular. Metode imagistice. Metodele imagistice pot fi relevante în evaluarea riscului cardiovascular la pacienţii cu risc moderat. Măsurarea grosimii intimă medie carotide şi screeningul pentru plăci ateromatoase pe arterele carotide, precum şi indicele gleznă-braţ constituie clasă de recomandare IIa nivel de evidenţă B pentru pacienţii cu risc moderat. Măsurarea grosimii intimei şi a mediei la nivelul carotidei comune constituie o modalitate de evidenţiere a modificarilor vasculare ce apar în ateroscleroză. Grosimi peste 1,5 mm exprimă existenţa plăcii de aterom şi impun terapie. Indicele gleznă-braţ este un test cu sensibilitate 90% şi specificitate 98% în detecarea stenozelor arteriale semnificative ale membrului inferior şi constă în raportul dintre tensiunea arterială sistolică de la membrul inferior şi cel superior (măsurată la gleznă, respectiv la nivelul braţului). Detecţia prin imagini de rezonanţă magnetică a bolilor cardiovasculare la subiecţii asimptomatici ca investigaţie de rutină este limitată. Diagnosticul altor patologii ce cresc riscul cardiovascular: Gripa - creşte riscul de evenimente cardiovasculare, astfel că se recomandă vaccinarea anuală a celor cunoscuţi cu BCV. Boala cronică de rinichi (BRC) - microalbuminuria creşte riscul de boală cardiovasculară de 2-4 ori, iar riscul creşte de până la 50 ori în BCR stadiul 5 (RFG mai mic 15 ml/min/1,73 m2). Apneea obstructivă de somn - este asociată cu o creştere a morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare de 70%. Disfuncţia erectilă, bolile autoimune (psoriazisul, lupusul eritematos, artrita reumatoidă) sunt boli care cresc riscul cardiovascular.

PREVENŢIA BOLILOR CARDIOVASCULARE, FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

PATOGENIE Factorii de risc cardiovascular înseamnă risc de dezvoltare a bolilor cardiovasculare pe toate verigile patogenice cunoscute pentru aceste maladii. Predominant, factorii de risc cardiovascular potenţează verigile fiziopatogenice ale aterosclerozei ce rezultă într-o degenerare accelerată a peretelui arterial, cu risc de complicaţie a acestuia prin ruptură, fisură, tromboză şi subsecvent accidente vasculare cerebrale şi coronariene. DIAGNOSTIC Grila SCORE estimează riscul pe 10 ani pentru un eveniment fatal datorat aterosclerozei (atac de cord, AVC, anevrism de aortă), bazându-se pe următorii factori de risc: vărstă, sex, fumat, TA şi colesterol total. Un risc calculat de 5% sau mai mare impune intervenţie asupra stilului de viaţă şi uneori şi terapie medicamentoasă.

Fig. 1. Diagrama SCORE a Societăț ii Europene de Cardiologie

APARATUL CARDIOVASCULAR

Risc foarte înalt: - subiecţi cu boală cardiovasculară documentată prin teste invazive sau neinvazive; - diabet tip 1 sau 2 cu unul sau mai mulţi factori de risc şi/sau afectarea organelor ţintă (microalbuminurie 30-300 mg/24 ore); - boala renală cronică severă (RFG < 30 ml/min/1,73 m2); - SCORE ≥10%. Risc înalt: - prezenţa unui factor de risc precum HTA severă sau dislipidemia familial; - diabet tip 1 sau 2 dar fără afectarea organelor ţintă; - boala renală cronică cu RFG 30-59 ml/min/1,73 m2 ; - SCORE între 5 şi 10%. Risc moderat - subiecţii cu SCORE 1-5%. Risc scăzut - subecţii cu SCORE 80 mmHg; MILRINONE iv. 0,25-0,75 μg/Kg/min.; AMRINONE iv. bolus 0,75 mg/Kg în 2-5 min., apoi 5-10 μg/Kg/min.  Corecţia acidozei  Suprimarea medicaţiei care poate agrava starea de şoc: • Inhibitori ECA • Blocante beta adrenergice • Antiaritmice inotrop negative • Antagoniştii canalelor de calciu • Nitroglicerină, nitroprusiat  Revascularizare miocardică de urgenţă Tromboliza nu influenţează mortalitatea în şocul cardiogen dar scade incidenţa şocului cardiogen post IMA. PTCA primară cu stent ameliorează supravieţuirea pe termen lung, dar nu influenţează mortalitatea precoce post IMA.  Balonul de contrapulsaţie aortică: ameliorează IVS şi mortalitatea în asociere cu tromboliza sau PTCA primară prin: reducea postsarcinii sistolice, creşterea presiunii de perfuzie diastolică, ameliorarea debitul sistolic, creşterea perfuziei coronariene. Complicaţiile mecanice din IMA sunt: anevrismul ventricular stâng, pseudoanevrismul cardiac, regurgitarea mitrală acută (ruptura de muşchi papilar), ruptura septului interventricular, ruptura de perete liber. Managementul complicaţiilor mecanice din IMA este redat în tabelul V.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul V. Managementul complicaţiilor mecanice din IMA DE SEPT INTERVENTRICULAR

DE PERETE LIBER

DE MUŞCHI PAPILAR

1 – 2%

1 -3%

4%

Vechimea IMA (zile)

3–5

3–6

3–5

IMA anterior

66%

50%

25%

Suflu nou

90%

25%

50%

da

nu

rar

25%

25%

50%

ECO 2D

vizualizează DSV

revărsat pericardic

flail VM prolaps VM

DOPLLER

detectează şuntul

-

jet de regurgitare în AS

CATETERISM

O2 crescut în VD

-

↑ PCP

MORTALITATE medicală

90%

> 90%

90%

chirurgicală

50%

?

40 – 90%

NTG iv.

DA

-

DA

DOBUTAMINA

DA

-

DA

CONTRAPULSAŢIE AORTICĂ

DA

-

DA

CHIRURGIE CARDIACĂ

DA

DA

DA

Prevalenţa

Freamăt palpabil IMA recurent

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Pericardita precoce post IMA  Prevalenţă clinică: 5-25%.  Vechimea IMA (zile): 3-5.  Diagnostic: durere toracică care variază cu poziţia/ respiraţia; frecătură pericardică; aritmii cardiace: Fa, aritmii ventriculare.  Atitudine: oprirea tratamentului anticoagulant. Pericardita tardivă post IMA (Sdr. Dressler)  Debut la 2-10 săptămâni post IMA.  Pleuro-pericardită acută febrilă.  Etiologie autoimună.  Tendinţă la recidivă.  Tratament: aspirină 2-3g/zi sau corticoterapie. Infarctul miocardic acut de ventricul drept  Diagnosticat ECG în 50% din IMA inferioare.  Complicaţii hemodinamice majore: 10-15%.  Creşte de 5 ori mortalitatea în IMA inferior.  Indicaţie majoră pentru PTCA sau tromboliză.  Diagnostic: o clinic: distensie jugulară, hipotensiune, galop VD, insuficienţă tricuspidiană; o radiologic: câmpuri pulmonare clare; o ECG: V4R– ST supradenivelat ≥ 1mm + IMA inferior; o ecografic: VD dilatat, hipokinetic, SIA convex spre AS, şunt dreapta-stânga prin foramen ovale patent.  Obiective şi paricularităţi terapeutice: o expandare volemică: rapidă (200 ml/ 10 min., până la 1-2l), ulterior lentă (200 ml/ oră); o dobutamină 2-10 μg/Kg/min; o conversia electrică a Fa (1/3 din pacienţi); o cardiostimulare electrică temporară în BAVT; o contrapulsaţie aortică cu balon; o revascularizare miocardică de urgenţă.  Se vor evita, în special în prezenţa hipotensiunii arteriale: o morfina (în doze mari);

APARATUL CARDIOVASCULAR

o o o o

diureticele; inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei; nitroglicerina, nitraţii retard, nitroprusiatul; dopamina – creşte rezistenţa vasculară pulmonară, agravând IVD. Infarctul miocardic acut fără supradenivelare de segment ST – particularităti:  Markeri de necroză miocardică crescuţi asociaţi cu modificări ecg specifice: o unde T gigante, negative, în derivaţiile precordiale; o subdenivelare ST persistentă în derivaţiile adiacente aceluiaşi teritoriu; o subdenivalare ST în toate derivaţiile cu excepţia aVR unde ST este supradenivelat (LM, echivalenţă LM).  Particularităţi terapeutice: o se administreazăanticoagulante, antiagregante, betablocante, nitraţi; o tromboliza nu este indicată; o PTCA cu stent – indicaţie de elecţie.

PROGNOSTIC Cauzele de deces în IMA sunt reprezentate de aritmii (TV, FV, BAV total, asistolă), disfuncţia de pompă (şoc cardiogen, EPA, IC refractară), rupturi ale structurilor cardiace (pilieri, sept interventricular, perete liber) şi accidente embolice masive pulmonare sau cerebrale. În primele ore de la debut pacientul cu IMA decedează prin aritmii ventriculare maligne, pentru ca ulterior mortalitatea să fie determinatăîn principal de disfuncţia de pompă (Fig. 4). Fig.4. Evoluţia temporală a riscului de decesîn IMA

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

MESAJE FINALE • Infarctul miocardic acut reprezintă o mare urgentă medicală, fiind principala cauză de deces prin boli cardiovasculare. • Diagnosticul IMA se bazează pe creşterea markerilor de necroză miocardică, asociată cu manifestări clinice si electrocardiografice specifice. • Angioplastia primară cu stent reprezintă tratamentul de elecţie în IMA, asociindu-se cu semnificativ mai puţine complicaţii postinfarct decât tromboliza. • Aritmiile ventriculare reprezintă principal cauză de deces în primele ore de la debutul IMA, pentru ca ulterior mortalitatea să fie determinată predominant de disfuncţia ventriculară stângă. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ: 1. Attias D, Lacotte J. Angina pectorală şi infarctul miocardic In BOOK DES ECN – editia în limba română; Ed. Medicala Universitara Iuliu Hateganu Cluj Napoca, 2011, 64-74. 2. Braunwald E, Heartdisease – a Textbook of Cardiovascular Medicine, Ed. W.B. Saunders, 6thedition, 2001. 3. Darie A.P., Mc Murray I.V., Cost-effectiveness of invasive strategy in unstable coronary artery disease-what are we waiting for? Eur Heart J. 2002; 23:1. 4. Georgescu G.I.M, Arsenescu C, Tratamentul raţional al bolilor cardiovasculare majore, Ed. Polirom, Iaşi, 2001. 5. Dudea C. Atlas de electrocardiografie clinică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1988. 6. Gherasim L, Infarctul miocardic acut. In: Medicină Internă, vol 2., Ed. Medicală, Bucureşti, 2001; 641-743. 7. Gherasim L, Actualităţi în terapia fibrinolitică a infarctului miocardic acut. In: Progrese în cardiologie, Ed. INFO Medica, Bucureşti, 2002. 8. Harrison, Principii de Medicină Internă, Ediţia 14, Ed. Teora, Bucureşti, 2003. 9. Macovei L, Terapia optimă în infarctul miocardic acut. Consecinţe prognostice – teză de doctorat. 2009; 52-104.

APARATUL CARDIOVASCULAR

10. Macovei L, Sindromul de disfuncţie endotelială: iniţiator şi însoţitor constant al aterosclerozei coronariene. Revista Română de Cardiologie. 2004; vol XIX, 2, 12-16. 11. Teodorescu C, Dorobanţu M, Actualităţi în terapia trombolitică în infarctul miocardic acut. In: Actualităţi în infarctul miocardic acut. Ed. Academiei Române, Bucureşti, 2003; 121-142. 12. Topol EJ, Comprehensive cardiovascular medicine, vol. 1, LippincottRavenPublishers, 1998; 425-509. 13. ***ACC/AHA/SCAI 2005 GuidelineUpdate for PercutaneousCoronaryIntervention. 14. *** Ghidul ESC pentru Managementul sindroamelor coronariene acute la pacienţii care se prezintă fără supradenivelare persistentă de segment ST. EurHeart J 2011_doi:10.1093/eurheartj/ehs 236. 15. ***Managementul infarctului miocardic acut la pacienţii cu supradenivelare de segment ST, Revista Română de Cardiologie, vol XXI, 2006;1, 49-82. 16. *** Ghidul ESC pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienţii cu supradenivelare persistentă de segment ST. EurHeart J 2012_doi: 10.1093/ eurheartj/ehs 215.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ CONSIDERAŢII GENERALE Insuficienţa cardiacă acută (ICA) reprezintă un sindrom clinic complex, cauzat de anomalii structurale sau funcţionale ale cordului, ce se poate prezenta ca insuficienţa cardiaca nou apărută la un pacient fără istoric de boală cardiacă, sau ca o decompensare acută a unei insuficienţe cardiace cronice cunoscute, ca urmare a unei deteriorări semnificative a funcţiei cardiace. DEFINIŢIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE ICA se defineşte ca apariţia ”de novo” sau modificarea rapidă a semnelor şi simptomelor de insuficienţă cardiacă, cu risc vital imediat, ce necesită o intervenţie medicală rapidă şi spitalizare de urgenţă. Insuficienţa cardiacă acută se poate clasifica în: • insuficienţă cardiacă decompensată acut – rezultatul deteriorării stării pacienţilor cu un diagnostic anterior de insuficienţă cardiacă (cu fractie de ejecţie scăzută sau conservată), de obicei în prezenţa unui factor precipitant (tabel I); • edem pulmonar acut cardiogen (EPAC) – debut acut al dispneei, ca rezultat al acumulării de fluide în spaţiul interstiţial şi alveolar, secundară creşterii presiunilor de umplere cardiace; • şoc cardiogen (SC) – hipoperfuzie tisulară secundară hipotensiunii persistente (TA sistolică < 80-90 mmHg sau presiune arterială medie scăzută cu peste 30 mmHg), ca urmare a reducerii importante a debitului cardiac (< 1,8-2,2 l/min/m2) şi a presiunilor de umplere crescute (presiunea telediastolică VS > 18 mmHg, presiunea telediastolică VD >10-15 mmHg); • insuficienţă cardiacă hipertensivă (debut rapid, congestie pulmonară, fără congestie sistemică şi fracţie de ejecţie păstrată), sau asociată sindromului coronarian acut; • insuficienţă cardiacă cu debit cardiac crescut – în boli extracardice cum ar fi tireotoxicoza, boala Paget, anemia, fistulele arterio-venoase; • insuficienţă cardiacă dreaptă izolată – congestie sistemică, fără congestie pulmonară, cu debit cardiac scăzut;

APARATUL CARDIOVASCULAR

• sindromul de debit cardiac scăzut – o formă rară de manifestare a ICA, ce se caracterizează prin fatigabilitate, intoleranţă marcată la efort, anorexie şi disfuncţie cognitivă. Tabelul I. Etiologia şi factorii precipitanţi ai ICA Cu acţiune rapidă Cu acţiune în timp Boli cardiace  Tulburări de ritm sau de  Endocardita infecţioasă conducere – tahiaritmii,  Miocarditele bradicardii severe sau  Hipertensiunea necontroblocuri lată  Sindroame coronariene  Aritmiile şi tulburările de acute şi complicaţiile conducere care nu promecanice ale infarctului voacă schimbări brutale acut de miocard (ruptura ale ritmului cardiac septului interventricular,  Lipsa aderenţei la dietă a cordajelor valvei misau la tratamentul indicat trale sau infarctul de pentru insuficienţă cardiventricul drept, etc.) acă  Tromboembolismul  Administrarea de medipulmonar acut camente inotrop negative  Criza hipertensivă  Tamponada cardiacă  Disecţia acută de aortă  Cardiomiopatia peripartum Boli  Intervenţiile chirurgicale  Infecţii (febra) extracardiace şi problemele  Exacerbările astmului perioperatorii sau BPOC  Hipervolemia (ex. după  Anemia o transfuzie de sânge)  Insuficienţa renală  Distiroidiile (hipo/hipertiroidia)  Consumul de alcool sau droguri  Cauze iatrogene (ex. tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene sau corticoizi şi interacţiunile medicamentoase)

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ

PATOGENIE ICA reprezintă atât incapacitatea asigurării funcţiei de pompă (disfuncţia sistolică), cât şi a umplerii ventriculare (disfuncţia diastolică), prin perturbarea celor 3 factori ce contribuie la asigurarea debitului cardiac: presarcina, postsarcina şi contractilitatea miocardică (tabel I). Între mecanismele compensatorii puse în funcţie la nivel cardiac odată cu perturbarea unuia dintre cei 3 factori menţionaţi se numără tahicardia şi dilatarea ventriculară pentru a menţine volumul de ejecţie sistolică (mecanismul Frank-Starling). Între mecanismele compensatorii periferice, sunt de amintit activarea sistemului nervos simpatic, cu efect tahicardizant, inotrop şi de activare a sistemului reninăangiotensină-aldosteron (SRAA), care prin vasoconstricţie (angiotensina II) şi retenţie hidro-salină (aldosteron) încearcă să menţină constant volumul circulant şi tensiunea arterială, pentru o bună perfuzie a organelor vitale. De asemenea, este activată secreţia de arginină – vasopresină (cu efect vasoconstrictor şi antidiuretic), sinteza de endotelină (efect vasoconstrictor), precum şi eliberarea peptidelor natriuretice (cu efect vasodilatator şi natriuretic). Acestea modulează eliberarea de renină, diminuează secreţia de aldosteron şi de arginină. Pe lângă efectele biologice, BNP s-a impus în diagnosticarea şi prognosticul insuficienţei cardiace. Tabelul II. Succesiunea evenimentelor fiziopatologice în ICA EPAC Creşte acut presiunea de umplere a VS  creşte presiunea în AS  creşte abrupt presiunea în capilarele pulmonare  exsudarea fluidelor din vas în interstiţiul şi alveolele pulmonare  hipoxie  dispnee. SC În ciuda activării mecanismelor compensatorii descrise  creşte frecvenţa cardiacă  se instalează vasoconstricţia periferică  TA se prăbuşeşte  redistribuţia sângelui din periferie (piele, muşchi, teritoriul splahnic) spre organele vitale (cord, creier, rinichi). ICA hipertensivă

Creşte brusc postsarcina  alterarea relaxării diastolice  scăderea complianţei VS ca răspuns la creşterea postsarcinii  activare modestă a mecanismelor neuroumorale dat fiind că fracţia de ejecţie este păstrată.

APARATUL CARDIOVASCULAR

ICA dreaptă

Hipotensiune sistemică secundară scăderii presarcinii VS  scade umplerea VS  scade perfuzia coronară dreaptă  ischemie  agravarea IC.

ICA din SCA

Ischemia/necroza miocardică  disfuncţie sistolică şi diastolică  scade debitul cardiac  creşte presiunea de umplere a VS  apare insuficienţa VS  dispnee

ICA cu debit cardiac crescut

Rezistenţa vasculară periferică scăzută  scăderea TA  activarea neuroumorală  creşte compensator debitul cardiac.

DIAGNOSTIC a. Clinic Pacientul se prezintă la spital pentru semne şi simptome de congestie pulmonară şi/sau periferică, semne de hipoperfuzie periferică (tabel III), la care se pot asocia semnele sau simptomele bolii de bază sau a factorilor declanşatori ai decompensării acute (palpitaţii, dureri anginoase, hipo/ hipertensiune arterială, oligo-anurie, etc.). În timpul evaluării diagnostice, pe baza investigaţiilor paraclinice şi imagistice: • Trebuie excluse alte patologii ce se manifestă cu tablou clinic asemănător – de ex. bolile pulmonare cronice, anemia, insuficienţa renală, embolia pulmonară. • Trebuie identificaţi factorii precipitanţi ai decompensării acute ce necesită corecţie imediată – de ex. tahiaritmii sau sindroame coronariene acute. • Trebuie recunoscute situaţiile cu risc vital imediat – hipoxemia sau hipoperfuzia severă ce pun în pericol organele vitale.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ

Tabelul III. Semne şi simptome în ICA Semne

 



    

Simptome

  



 

Tegumente palide, reci, transpirate. Raluri crepitante la bazele pulmonare, ce urcă rapid spre vârf, diminuarea murmurului vezicular, a vibraţiilor vocale şi matitate bazală, în caz de revărsat pleural bilateral (hidrotorax). Vârful cordului deplasat spre stânga şi în jos în decompensările acute ale IC cronice. Zgomote cardiace ritmice, tahicardice sau bradiaritmice. Zgomot de galop ventricular stâng sau drept (Z3, Z4), suflu sistolic de insuficienţă mitrală. Puls periferic slab. Hipotensiune arterială sau hipotensiune ortostatică. Jugulare turgescente. Edem decliv la membrele inferioare – dur, cianotic, sau edem presacrat, după imobilizare la pat. Hepatomegalie cu reflux hepato-jugular, uneori hepatosplenomegalie, cu subicter scleral. Oligo-anurie. Fatigabilitate Dispnee de efort mic, de repaus, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă cu wheezing (astm cardiac), tuse seacă, sau cu expectoraţie albă, spumoasă, rozată în EPAC. Dureri abdominale - în hipocondrul drept (prin hepatomegalie), sau difuze (prin meteorism), greţuri, senzaţie de saţietate precoce, inapetenţă. Dureri şi disconfort la membrele inferioare prin edeme. Vertij. Scurte pierderi de conştienţă (sincopă sau presincopă). Status mental alterat, cu confuzie, somnolenţă diurnă, tulburări de memorie şi concentrare.

b. Explorări paraclinice • Gazometria arterială – pO2 (oxigenarea), pCO2 (compensarea pulmonară), echilibrul acido-bazic (pH, deficitul de baze) este obligatorie la pacienţii cu ICA severă.

APARATUL CARDIOVASCULAR

• Hemoleucograma: anemia este un factor agravant/precipitant, semn de prognostic rezervat; VEM crescut – marker al etilismului cronic. • Ionograma sanguină: hiponatremia < 135 mEq/l este frecventă în ICA, însă hiponatremia severă < 130 mEq/l este rară. • Bilanţul funcţiei renale: uree, creatinină (insuficienţa renală funcţională este frecvent asociată ca urmare a debituli cardiac scăzut, stazei venoase, hipovolemiei secundare diureticelor de ansă); estimarea ratei filtrării glomerulare (formula MDRD). • Bilanţul funcţiei hepatice: anomalii secundare stazei hepatice cronice sau a ischemiei hepatice din ICA – sindrom de hepatocitoliză (ASAT > ALAT); sindrom hepatopriv (anomaliile factorilor de coagulare), de colestază (cresc bilirubina, fosfataza alcalină şi GGT). • Markerii de citoliză miocardică: troponină T sau I, CK; CK-MB. • Peptidele natriuretice – BNP (> 400 pg/ml) şi precursorul său NTproBNP (> 2000 pg/ml) cu scop de diagnostic şi markeri de prognostic. • Bilanţul funcţiei tiroidiene: TSH, FT4. (1, 3) c. Metode imagistice. Investigaţiile standard sunt reprezentate de: • Electrocardiogramă: tahicardie sinusală, semne de hipertrofie ventriculara stângă sau dreaptă (sugerează valvulopatie sau hipertensiune arterială), microvoltaj (sugerează pericardită sau boli infiltrative miocardice), modificări ST/T, sau unde Q (sugerează etiologia ischemică), tulburări de ritm (flutter, fibrilaţie atrială, extrasistolie ventriculară), tulburări de conducere – blocuri atrio-ventriculare sau de ramură, mai ales BRS (poate indica nevoia unui tratament de resincronizare). • Radiografia toracică: cardiomegalie (indexul cardiotoracic ICT > 0,5), opacităţi vagi, slab delimitate, de tonalitate hidrică, confluente, perihilare, cu bronhogramă aeriană (semne de edem pulmonar), revărsat pleural bilateral. Se pot evidenţia şi patologii asociate (opacităţi pneumonice, colecţii pleurale importante unilaterale) ce pot explica apariţia dispneei. • Ecografia cardiacă transtoracică (ETT): examen obligator la pacienţii cu ICA pentru a confirma diagnosticul şi cuantifica severitatea: dimensiunea şi volumele cavităţilor, grosimea pereţilor ventriculari, fracţia de scurtare, fracţia de ejecţie (< 40% în IC sistolică, normală în IC diastolică), debitul cardiac, măsurarea presiunilor pulmonare. Are rol de a orienta asupra etiologiei ICA (ischemică – se evidenţiază tulburări de kinetică parietală, valvulară – se cuantifică severitatea leziunilor şi mecanismul de apariţie - fig. 1, 2, disecţie de aortă – fald de disecţie, modificări pericardice – prezenţa lichidului pericardic sau

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ

a semnelor de tamponadă). Este utilă în evaluarea complicaţiilor ICA (regurgitare mitrală, tromb endocavitar, hipertensiune pulmonară). Este un examen indispensabil pentru monitorizarea şi urmărirea evoluţiei pacienţilor.

Fig.1. ETT, secţiune parasternală ax lung, la un pacient febril, internat în urgenşă pentru ICA, ce evidenţiază la examenul Dopler color regurgitare aortică gr. III şi prezenţa lichidului pericardic.

Fig.2. ETT, secţiune parasternală ax scurt, la acelaşi pacient evidenţiază bicuspidia aortică, ca mecanism al regurgitării aortice şi prezenţa lichidului pericardic circumferenţial.

APARATUL CARDIOVASCULAR

d. Sinteza diagnosticului Măsurile diagnostice şi terapeutice se desfăşoară în paralel (Fig.3), cu monitorizarea atentă a tensiunii arteriale sistolice, ritmului şi frecvenţei cardiac, saturaţiei periferice de oxigen (pulsoximetrie) precum şi a debitului urinar, în prezenţa unui pacient critic, cum este cel cu ICA, până la stabilizare.

Fig. 3. Algoritm de management al pacientului cu dispnee acută suspect de ICA. TA – tensiune arteriala; FR – frecvenţă respitarorie; SaO2 – saturaţie în oxigen; ECG – electrocardiogramă; ETT – ecocardiografie transtoracică; BNP – peptid natriuretic tip B; NT-proBNP – fragment terminal al BNP; IOT – intubaţie orotraheală.

STRATEGIA TERAPEUTICĂ Obiectivele tratamentului în ICA sunt diferite, în funcţie de momentul abordării pacientului. Imediat la sosirea în departamentul de urgenţă, unitatea de terapie intensivă sau în unitatea de coronarieni, se urmăreşte:

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ

• Ameliorarea simptomelor; • Restabilirea oxigenării normale; • Ameliorarea statusului hemodinamic şi a perfuziei organelor; • Limitarea suferinţei cardiace şi renale; • Prevenirea accidentelor tromboembolice; • Scăderea duratei de asistenţă la terapie intensivă. Pe durata spitalizării se urmăreşte stabilizarea pacientului, iniţierea şi titrarea farmacoterapiei cu impact asupra evoluţiei şi supravieţuirii, eventual implantarea unui dispozitiv de tip defibrilator sau terapii de resincronizare cardiacă pentru pacienţi cu criterii pentru acestea, identificarea etiologiei şi a comorbidităţilor. a. Nonfarmacologică • Repaus la pat, în poziţie semişezândă, cu picioarele atârnate la marginea patului. • Oxigenoterapie pe sondă nazală cu un debit de 6-10 l/min. • Acces venos, examen clinic preliminar şi teste paraclinice – ECG, radiografie, ecocardiografie şi monitorizare a funcţiilor vitale. • Ventilaţie non-invazivă de tip CPAP (Continuous Positive Airways Pressure) pe mască facială sau intubare orotraheală şi ventilaţie mecanică la pacienţii cu EPAC care nu răspund la tratamentul medicamentos şi la măsurile instituite anterior, în caz de asociere a insuficienţei respiratorii severe cu hipoxemie, hipercapnie şi acidoză, sau alterarea stării de conştienţă şi epuizarea muşchilor respiratori. • Restricţia aportului de sodiu sub 2 g/zi şi a aportului lichidian sub 1,5– 2 l/zi, la pacienţi hiponatremici, cu supraîncărcare de volum. b. Farmacologică Medicaţia disponibilă se clasifică în medicaţie de urgenţă ce modulează pre- şi post-sarcina (tabel IV) sau inotropismul (tabel V) şi medicaţie pe termen lung, reprezentată de clasele terapeutice folosite uzual în tratamenul IC cronice.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul IV. Modulatoare de pre-/post-sarcină în tratamentul de urgenţă al ICA. Medicaţie Furosemid

Efect terapeutic Venodilataţie în 15 min.

Efect diuretic în 30 min. Nitroglicerină Venodilataţie Scade congestia pulmonară Vasodilataţie la doze mari Nitroprusiat de Vasodilataţie sodiu Scade postsarcina Efectele dispar rapid Nesiritide (BNP recombinant uman)

Vasodilataţie venoasă şi arterială

Morfină

Venodilataţie. Scade presarcina. Reduce anxietatea Reduce hiperstimularea simpatică.

Doze Iniţial 20-40 mg i.v. Maxim 240 mg/zi.

Efecte secundare Hipopotasemie Hiponatremie

Iniţial 10–20 μg/min. Maxim 200 μg/min.

Hipotensiune arterială Cefalee Tahifilaxie

Iniţial 0.3 μg/kg/min. Maxim 5 μg/kg/min. Bolus 2 μg/kg + p.i.v. 0.01 μg/kg/min Doza ţintă 0.03 μg/kg 2-5mg bolus i.v. la 5-30 min

Hipotensiune Toxicitatea izocianatului. Sensibil la lumină. Hipotensiune

Depresie respiratorie Greaţă

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ

Tabelul V. Droguri inotrop pozitive şi/sau vasopresoare în tratamentul de urgenţă al ICA. Medicaţie Dobutamină

Efect terapeutic Inotrop şi cronotrop pozitiv (+)

Dopamină

Creşte perfuzia renală, splahnică, cerebrală (+) Inotrop pozitiv(+) Vasoconstricţie arterială (+), (+) Inotrop pozitiv Vasodilatator independent de receptorii adrenergici

Milrinonă

Levosimendan

Sensibilizează canalele de calciu Inotrop pozitiv Scade rezistenţele vasculare sistemice şi pulmonare

Digoxin

Inotrop pozitiv Cronotrop negativ Dromotrop negativ Inotrop şi cronotrop pozitiv (1 +, 2 +) Vasoconstricţie arterială şi venoasă (+)

Epinefrină

Norepinefrină

Inotrop şi cronotrop pozitiv Vasoconstrictor mai potent ca epinefrina (efect redus pe 2 vasculari)

Doze Iniţial 1-2 μg/kg/min Maxim 15–20 μg/kg/min 5 μg/kg/min Iniţial bolus 25–75 μg/kg în 10–20 min. p.i.v. 0,375– 0,75 μg/kg/min Bolus opţional 12 μg/kg în 10 min. p.i.v. 0.1 μg/kg min (0,05 – 0,2 μg/kg/min) 0,125 – 0,25 mg/zi Bolus: 1 mg i.v. în resuscitare, la 3–5 min. P.i.v. 0.05–0.5 μg/kg/min, maxim 10 μg/min 0.2–1.0 μg/kg/min

Efecte secundare Tahicardie, aritmii Ischemie miocardică Tahifilaxie Tahicardie Aritmii Ischemie miocardică Hipoxemie -

Hipotensiune arterială Aritmii vantriculare Fibrilaţie atrială

Risc crescut de toxicitate (fereastră terapeutică redusă) Tahicardie, aritmii, ischemie miocardică, oligurie (vasoconstricţie renală)

Aritmii Ischemie miocardică Injurie renală

APARATUL CARDIOVASCULAR

Alte măsuri terapeutice • Tratamentul anticoagulant cu heparină nefracţionată i.v. sau alt agent anticoagulant (în absenţa contraindicaţiilor) pentru pacienţii cu fibrilaţie atrială paroxistică sau persistentă, istoric de accident embolic sau semne ecografice de trombi endocavitari sau contrast spontan. Profilaxia tromboembolismului venos la toţi pacienţii spitalizaţi cu doze mici de heparină nefracţionată sau heparine cu greutate moleculară mică. • Antagoniştii de arginin-vasopresină (ex. tolvaptan - antagonist al receptorului V2 al vasopresinei) pot fi folosiţi la pacienţii cu hiponatremie rezistentă. Au ca efecte secundare sete şi deshidratare. • Ultrafiltrarea veno-venoasă izolată – indicată pentru eliminarea excesului de fluide la pacienţii rezistenţi sau neresponsivi la terapia diuretică. • Cardioversia electrică a pacienţilor cu tahiaritmii supraventriculare (ex. fibrilaţie atrială) compromişi hemodinamic, pentru a restabili ritmul sinusal şi a ameliora condiţia clinică rapid. • Tratamentul aritmiilor ventriculare în condiţiile în care acestea sunt simptomatice sau compromit perfuzia organelor – cu Amiodaronă i.v. sau oral. Ca alternative mai puţin eficiente se pot folosi mexiletin oral sau dofetilide. Terapiile nefarmacologice interventionale (balon de contrapulsaţie aortică, dispozitive de asistenţă ventriculară sau cardioverter/defibrilator implantabil) pot fi necesare în situaţii critice. • Tratamentul comorbidităţilor – insulinoterapie pentru un bun control glicemic la diabetici, corecţia anemiei cu preparate de fier. Trecerea la medicaţia orală cu impact asupra mortalităţii (beta-blocante, inhibitorii SRAA, antagoniştii aldosteronului) şi ajustarea dozelor acesteia se impune după stabilizarea pacienţilor cu ICA, în vederea externării. 1. Beta-blocantele – se pot continua la pacienţii care se aflau deja pe această terapie, cu excepţia contraindicaţiilor (frecvenţă cardiacă < 50/min, bloc atrio-ventricular gr. II sau III, sau şoc). Dupa stabilizarea pacienţilor cu ICA, tratamentul cu beta-blocante se poate iniţia/relua la pacienţii cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng, odată ce diureticele nu mai sunt necesare. 2. Inhibitorii SRAA (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanţii recptorilor angiotensinei - sartanii) – se iniţiază la pacienţii cu funcţie sistolică redusă dacă nu erau sub acest tratament înaintea episodului de

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ

ICA, sau se titrează în sus doza empiric la pacienţii fără hipotensiune simptomatică, sau semne de hipoperfuzie. 3. Inhibitorii receptorilor mineralocorticoizi (antagonistii aldosteronului – eplerenonă) – se iniţiază precoce la pacienţii cu fracţie de ejecţie scăzută, dacă funcţia renală şi nivelul potasiului sunt normale. Dozele folosite în IC nu au efect notabil asupra tensiunii arteriale, astfel că tratamentul poate fi iniţiat imediat după internare, iar dozele se vor titra spre doza ţintă până la momentul externării. 4. Diureticele – doza de diuretic eficientă i.v. se iniţiază cu un preparat oral adminstrat de 2 ori/zi. Alegerea acestuia este empirică (ex. furosemid, torasemid etc.). Se vor monitoriza zilnic greutatea, funcţia renală şi electroliţii. La pacienţii cu edeme periferice rezistente şi ascită, se optează câteva zile pentru o combinaţie între un diuretic de ansă şi o tiazidă, sau un diuretic tiazid-like. c. Intervenţională • Suportul mecanic circulator: 1. Balonul de contrapulsaţie intraaortic - la pacienţi aflaţi în şoc cardiogen secundar ischemiei miocardice acute în timpul şi după intervenţiile de revascularizare, înaintea intervenţiilor chirurgicale de corecţie a rupturii septului interventricular sau insuficienţei mitrale acute şi pentru stabilizarea pacienţilor înaintea implantării unui dispozitiv de asistenţă ventriculară sau transplant cardiac. 2. Dispozitivele de asistare ventriculară (a ventricolului stâng, biventriculare sau inimă artificială totală) – pentru pacienţi cu disfuncţie miocardică reversibilă, în aşteptarea transplantului cardiac, sau la cei neeligibili pentru transplant cardiac, situaţie în care implantarea este permanentă. • Angioplastia percutană transluminală coronariană primară, cu sau fără inserţie de stent – indicată pentru revalscularizarea imediată a pacienţilor cu infarct miocardic acut cu supradenivelare ST, sau bloc de ram stâng nou apărut. • Implantare de valvă aortică transcateter (TAVI) – la pacienţi selecţionaţi, cu ICA secundară unei stenoze aortice severe, care nu sunt candidaţi pentru înlocuire chirurgicală a valvei. • Implantare de pacemaker – la pacienţi compromişi hemodinamic ca urmare a unei bradicardii severe sau bloc atrio-ventricular de grad înalt.

APARATUL CARDIOVASCULAR

• Implantare de defibrilator/cardioverter – la pacienţii cu aritmii ventriculare maligne de cauză ischemică, dacă speranţa de viaţă este de peste 1 an. d. Chirurgicală • Intervenţia de by-pass aorto-coronarian (CABG) – pentru revascularizare în cazuri selecţionate de sindrom coronarian acut cu supradenivelare ST sau bloc de ram stâng nou apărut. • Corecţia chirurgicală a complicaţiilor mecanice din infacrtul miocardic acut (ruptura de sept interventricular, de perete liber ventricular sau de muşchi papilar). • Protezare valvulară aortică la pacienţii cu ICA secundară stenozei aortice strânse, candidaţi pentru actul chirurgical. • Plastia chirurgicală sau protezarea valvei mitrale pentru pacienţii cu insuficienţă mitrală majoră şi IC, dacă nu au contraindicaţii pentru actul chirurgical. PROGNOSTIC Factorii de prognostic rezervat în ICA sunt reprezentaţi de: tabloul de şoc cardiogen la internare (TA scăzută), nivel crescut al biomarkerilor cardiaci (troponină, peptide natriuretice), hiponatremia, disfuncţia renală, infarctul de miocard, antecedentele de boală cerebro-vasculară şi persistenţa congestiei sistemice după externare. Un prognostic mai favorabil, cu cifre de mortalitate de aproximativ 16.4% la 1 an, îl are ICA „de novo”, precum şi ICA hipertensivă. În ce priveşte şocul cardiogen, tratamentul precoce invaziv este premisa creşterii supravieţuirii pe termen scurt şi lung, cu o bună calitate ulterioară a vieţii. MESAJE FINALE • ICA reprezintă un sindrom cu risc vital, ce necesită intervenţie medicală imediată. • Diagnosticul pozitiv corect trebuie stabilit în paralel cu intervenţiile terapeutice. • Se vor identifica factorii precipitanţi ai decompensării acute. • Hipoxia, hipoperfuzia şi disfuncţia organelor vitale au risc major de mortalitate imediată.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ

• Ţintele terapeutice sunt ameliorarea simptomelor care au adus pacientul la spital (de regulă dispneea), prevenirea recurenţelor şi prelungirea supravieţuirii.

BIBLIOGRAFIE 1. Attias D, Lacotte J. Insuficienţa cardiacă la adult. În: Le Book des ECN. Ediţia în limba română / Laurent Karila; trad.: Elena Adriana Roşu; red.: Elena Adriana Roşu; pref.: AUMFR. Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", 2011, pp 84-92. 2. Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic Shock: Current Concepts and Improving Outcomes. Circulation. 2008;117: 686-697. 3. Ruxandra Jurcuţ, I. Coman. Insuficienţa cardiacă acută. În: Mic tratat de cardiologie. Carmen Ginghină (Red). Ed. Academiei Române, Bucureşti, 2010, pp.609-620. 4. Pinto DS, Kociol RD. Evaluation of acute decompensated heart failure. http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-acute-decompensatedheart-failure?source=see_link 5. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012; 33, 1787–1847. 6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128: e240-e327. 7. Givertz MM, Colucci WS. Strategies for Management of Acute Decompensated Heart Failure. In: Cardiovascular Therapeutics. A companion of Braunwald’s Heart Disease, 4th Edition. Antman EM, Sabatine MS. (Eds). Elsevier Saunders, Philadelphia, 2013, pp.281-306.

APARATUL CARDIOVASCULAR

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ CONSIDERAŢII GENERALE Cunoştinţele noastre actuale cu privire la insuficienţa cardiacă rezidă într-o evoluţie remarcabilă de concepte şi teorii ale căror origini le putem găsi cu mai mult de 2500 de ani în urmă. O mai bună înţelegere a acestui sindrom a fost posibilă printr-o coroborare continuă între datele rezultate din cercetare prin ştiinţele fundamentale şi cele relevate la patul bolnavului de medicina clinică. Impactul tot mai mare al biologiei moleculare, împreună cu o mai bună înţelegere a beneficiilor şi efectelor secundare ale terapiei oferă premizele pentru viitor în creşterea capacităţii noastre de a gestiona pacienţii cu insuficienţă cardiacă. DEFINIŢIE Insuficienţa cardiacă (IC) poate fi definită ca anomalia structurii cardiace sau disfuncţia care duce la insuficienţa inimii de a furniza oxigen la o rată proporţională cu cerinţele ţesuturilor metabolizante, în ciuda presiunii normale de umplere (sau doar cu preţul unei presiuni de umplere ridicate). IC este definită, clinic, ca sindromul în care pacienţii au simptome tipice (dispnee, fatigabilitate, edeme gambiere) şisemne (jugulare turgescente) rezultate dintr-o anomalie a structurii sau funcţiei cardiace. Diagnosticul în IC poate fi dificil deoarece multe dintre simptome sunt nespecifice.Prevalenţa IC în populaţia adultă din ţările dezvoltateeste de aproximativ 1-2%, cu o creştere la persoanele peste 70 ani. CLASIFICARE Substratul insuficienţei cardiace este reprezentat de către disfuncţia sistolică sau diastolică a ventriculului stâng. Manifestările de disfuncţie ventriculară sistolică sau diastolică apar înaintea semnelor şi simptomelor insuficienţei cardiace şi pot fi de regulă detectate prin ecocardiografie sau prin studii hemodinamice invazive. Disfuncţia sistolică ventriculară stângă constă în diminuarea capacităţii de golire a ventriculului stâng, a cărui fracţie de ejecţie

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ

(FE) scade sub 35%, concomitent cu creşterea volumului de sânge rezidual şi a volumului telediastolic ventricular. Ea este cauzată de scăderea numărului fibrelor miocardice şi a capacităţii lor de contracţie (în infarctul miocardic acut, cardiopatia ischemică cronică sau cardiomiopatiile dilatative). Cu cât este maiseveră disfuncţia sistolică, cu atât FE este mai scăzutăfaţă de valoarea normală şi devin mai mari volumeletelediastolic şi telesistolic. FE este considerată important în IC mai ales pentru implicaţia sa prognostică (cu cât este mai mică FE, cu atâta şansele de supravieţuiresunt mai reduse). Disfuncţia diastolică a ventriculilor se caracterizează prin umplerea incompletă a acestora, capacitatea lor de golire fiind păstrată. Acest tip de disfuncţie este produs de scăderea capacităţii de distensie a ventriculilor în urma îngroşării pericardului, a hipertrofiei pereţilor cardiaci şi a infiltrării miocardului, sau a fibrozei subendocardice, situaţii în care relaţia presiune/volum din ventriculi se alterează, cavităţile ventriculare mici fiind obligate să acomodeze în timpul diastolei o cantitate de sânge relativ redusă, şi sub o presiune ridicată. Un element funcţional - tahicardia prelungită, care scurtează durata umplerii diastolice, poate avea acelaşi efect - de creştere a presiunii de umplere. Insuficienţa cardiacă stângă corespunde afectării predominante a ventriculului stâng, cu predominanţa congestiei venelor pulmonare. Insuficienţa cardiacă dreaptă este generată de afectarea predominantă a ventriculului drept asociată cu congestie sistemică. Insuficienţa cardiacă global asociază concomitent congestie sistemică şi pulmonară. Pentru pacienţii cu disfuncţie sistolică uşoară (FE 35% – 50%) a fost introdus termenul de IC cu FE prezervată. Diagnosticul în această situaţie este mai dificil decât cel de IC cu FE redusă (< 35%) deoarece este în principal, unul de excludere, pentru potenţiale cauze non-cardiace ale simptomatologiei (anemia, bolile pulmonare cronice). Datorită dovezilor de disfuncţie diastolică această entitate mai poartă denumirea şi de IC diastolică. De obicei aceşti pacienţi nu au un cord dilatat, ei pot prezenta hipertrofie de ventricul stâng (hipertensiune, stenoză aortică, cardiomiopatie hipertrofică) sau dilatare de atriu stâng (boală valvulară mitrală).

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul I. Clasificarea funcţională NYHA (New York Heart Association) bazată pe severitatea simptomelor şi activitatea fizică

Termenul de IC este folosit pentru a descrie unsindrom clinic, gradat conform New York Heart Association(NYHA) în clase funcţionale (Tabelul I), chiar dacă un pacient poate deveniasimptomatic în urma tratamentului. Cel care nu a manifestat niciodată semne sausimptome caracteristice IC, este diagnosticat cu disfuncţie sistolică de VS asimptomatică (sau boală cardiac structurală preexistentă). Pacienţii care prezintă de maimult timp semne şi simptome de IC se consideră că au IC cronică. Un pacient tratat, care prezintă semne şi simptome care nu s-au modificat în decurs de cel puţin o lună, se spune că este stabil. Dacă IC cronică stabilă se deteriorează, pacientul poate fi descris ca prezentând o decompensare, aceasta putând surveni brusc, stadiulacut de obicei necesitând internare, eveniment cu prognostic semnificativ. IC de novopoate fi acută, ca o consecinţă a unui infarct miocardicacut, sau poate evolua subacut, în cazul unui pacient care prezintă disfuncţie cardiacăasimptomatică, pentru o perioadă nedeterminată, starece poate persista sau regresa (pacientul poate devein compensat). Chiar dacă simptomele şi semnele potdispărea la cei din ultima categorie, disfuncţia cardiacă nu se ameliorează. ETIOLOGIE Există mai multe cauze de IC, iar acestea variază înfuncţie de diferitele zone ale globului. Cauzele structurale sau aparente ale IC sunt:  Bolile miocardului: boala coronariană ischemică (2/3 din cazurile de IC sistolică), miocardite, cardiomiopatii, leziuni cauzate de agenţi fizici, iradiere sau doxorubicină;  Valvulopatiile sau bolile care opun rezistenţă la ejecţia sângelui: stenoza aortică, coarctaţia de aortă, cardiomiopatia hipertrofică ob-

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ

structivă, hipertensiunea arterială sistemică, stenoza arterei pulmonare, hipertensiunea arterială pulmonară;  Valvulopatiile sau bolile care perturbă umplerea ventriculară: stenoza mitrală, stenoza tricuspidiană, mixoamele atriale, pericardita constrictivă, cardiomiopatiile restrictive;  Valvulopatiile sau cardiopatiile congenitale care produc supraîncărcare de volum: regurgitări valvulare sau şunturi intracardiace, canalul arterial permeabil;  Bolile extracardiace care cresc debitul cardiac dar şi necesităţile de oxigen ale ţesuturilor:tireotoxicoza, anemiile severe, sarcina, boala beri-beri, fistulele arteriovenoase.

Pacienţii cu IC cu FE prezervată suntmai vârstnici, preponderent femei şi persoaneobeze. Ei asociază mai rar boală ischemică coronariană şi prezintă mai des hipertensiune şi fibrilaţie atrială (FiA). Pacienţii cu IC cu FE prezervată au un prognostic mai bun decât cei cu IC cu FE redusă. La pacienţii cu disfuncţie sistolică de VS, modificările maladaptative ce survinla nivelul miocitelor supravieţuitoare şi în matricea extracelulară după leziunea miocardică (de exemplu,infarctul miocardic) duc la „remodelarea“ patologică aventriculului, cu dilatare şi disfuncţie contractilă ce duc la reducerea FE. PATOGENIE Caracteristica disfuncţiei sistolice netratate este evoluţia către agravare progresivă însoţită de dilatarea ventriculului stâng şi declinul FE, chiar dacăpacientul este iniţial asimptomatic. Două mecanismesunt incriminate pentru această progresie. Primul constă în apariţia unor evenimente ce duc la necroza unui număr suplimentar de miocite (de exemplu, infarctul miocardic recurent). Celălalt este răspunsul sistemic indus de declinul funcţiei sistolice, în special prin activarea neuroumorală. Cel mai adesea anomaliile hemodinamice de debut ale insuficienţei cardiace prin disfuncţie sistolică sunt reducerea debitului sistolic şi creşterea presiunii de umplere ventriculare. Mecanismele iniţiale, şi aşa zis compensatorii, care încearcă să readucă debitul cardiac la valori normale au ca suport activarea sistemului simpato-adrenergic prin impulsuri aferente de la baroreceptorii arteriali care sunt stimulaţi de către scăderea presiunii de puls şi de reducerea perfuziei renale. Descărcarea de noradrenalină, care urmează acestor impulsuri aferente produce creşterea contractilităţii miocardului, a frecvenţei cardiace şi a

APARATUL CARDIOVASCULAR

rezistenţei vasculare periferice, încercând să crească debitul cardiac şi tensiunea arterială. Între consecinţele dăunătoare ale stimulării adrenergice se numără creşterea excesivă a consumului de oxigen miocardic, scurtarea diastolei şi reducerea fluxului sanguin coronarian, lezarea miocitelor, aritmiile cardiace şi diminuarea numărului de receptori adrenergici la suprafaţa fibrelor miocardice. Între severitatea clinică a insuficienţei cardiace, nivelul crescut ale catecolaminelor în plasmă şi rata de mortalitate există o corelaţie evidentă. Stimularea sistemului adrenergic, hipoperfuzia renală şi hiponatremia spontană, sau indusă de diuretice cauzează activarea sistemului reninăangiotensină-aldosteron încă din faza preclinică a insuficienţei cardiace. Angiotensina II creşte rezistenţa vasculară periferică şi tensiunea arterială, concomitent cu vasoconstricţia sfincterelor arteriolelor eferente glomerulare, ceea ce are ca efect menţinerea presiunii de filtrare glomerulare chiar şi în condiţiile unei perfuzii renale reduse. În urma acţiunii selective a angiotensinei II rezultă scăderea fluxului sanguin renal, menţinerea nivelului filtrării glomerulare, şi absorbţia crescută a sodiului şi apei în tubii contorţi proximali, scăldaţi de un sânge cu presiune oncotică crescută. La rândul său, aldosteronul măreşte reabsorbţia de sodiu şi apă în tubii contorţi distali, astfel că vasoconstricţia, în combinaţie cu hipervolemia agravează disfuncţia ventriculară stângă. În plus, angiotensina II şi aldosteronul au acţiuni adverse directe asupra miocardului, întrucât stimulează fibroza miocardică şi induc hipertrofia. Disfuncţia endotelială prezentă în insuficienţa cardiacă se manifestă prin diminuarea capacităţii de vasodilatare arteriolară la stimulare cu acetilcolină, ca şi prin eliberarea insuficientă de NO din endoteliul arteriolar. În plus, în insuficienţa cardiacă nivelele plasmatice crescute ale endotelinei şi ale arginin-vasopresinei, substanţe cu acţiune complexă, vasoconstrictivă arteriolară sistemică şi pulmonară, de reducere a filtrării glomerulare şi a eliminării apei libere, sau de provocare a hipertrofiei mesangiale au un rol sigur în deteriorarea performanţei ventriculare. Deşi la majoritatea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, structura rinichilor este normală, aceste organe sunt sediul de desfăşurare, sau locul de iniţiere ale unor importante reacţii fiziopatologice. Scăderea debitulului sistolic, a presiunii de puls şi a fluxului sanghin renal sunt interpretate de către receptorii de presiune din arteriolele renale şi de către aparatul juxtaglomerular, ca semnale

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ

ale hipovolemiei, fiind urmate de retenţie hidrosalină şi de oligurie, fenomene cu semnificaţia de reacţii compensatorii inadecvate. Aşadar, pe lângă injuria miocardică suplimentară,aceste sisteme au efecte şi pe vasele sanguine, rinichi, muşchi, măduva spinării şi ficat, ducând la crearea unui cerc vicios responsabil pentru multe dintre simptomeleclinice ale IC, inclusiv instabilitatea electrică miocardică.Întreruperea acestor procese cheie reprezintă baza eficacităţii tratamentului din IC. Rezerva cardiacă limitată estedependentă de contracţia atrială, sincronismul ventriculului stâng şi interacţiunea normală interventriculară. Evenimentele intercurente ce afectează oricare dintreacestea (de exemplu, dezvoltarea FiA sau tulburăride conducere, precum blocul de ramură stâng – BRS) sau solicitarea hemodinamică suplimentară (anemie) pot duce la decompensare acută. DIAGNOSTIC a. Clinic Semne şi simptome Diagnosticul IC poate fi dificil, mai ales în stadiileincipiente. Deşi simptomele aduc pacientul la medic,multe dintre acestea sunt nespecifice (Tabelul II), şi deaceea nu pot diferenţia IC de alte afecţiuni. Formele incipiente de boală pot rămâne însă mult timp nediagnosticate, din cauza manifestării lor mai puţin specifice. De aceea, una dintre regulile de bază este de a asigura corectitudinea diagnosticului, eliminându-se condiţiile care ar putea mima o insuficienţă cardiacă înaintea instituirii oricărei terapii a acesteia. Multe dintre semnele IC sunt secundare retenţiei de sodiu şi apă, fiind de asemenea nespecifice. Edemele periferice pot avea multiple cauze şi sunt în mod particular nespecifice. Semnele secundare retenţiei de sodiuşi apă (edeme periferice) se tratează repede cu terapie diuretică (pot fi absente la cei care primesc tratament diuretic, făcând mai dificilă evaluarea acestora). Semnele mai specifice, precum turgescenţa jugularelor şi deplasarea şocului apexian sunt mai dificil de evaluat şimai subiective. Istoricul bolii pacientului este de asemenea important. IC este improbabilă la un pacient care nu are un istoric relevant (o cauză potenţială de afectare miocardică),în timp ce anumite antecedente, în special infarctul miocardic, cresc semnificativ probabilitatea de IC la un pacient care prezintă semne şi simptome caracteristice.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tabelul II. Semne şi simptome de insuficienţă cardiacă

Dintre acestea, în IC dreaptă întâlnim următoarele semne caracteristice: edeme periferice, cianoză, icter, hepatomegalie dureroasă, turgescenţă jugulară, reflux hepato-jugular, revărsate lichidiene, semn Harzer, galop protodiastolic de ventricul drept. Semnele şi simptomele sunt importante, de asemenea, pentru monitorizarea răspunsului la tratament şia evoluţiei în timp. Persistenţa simptomelor, în ciudatratamentului, indică de obicei necesitatea terapiei adiţionale,iar agravarea simptomelor creşte riscul spitalizării de urgenţă şi riscul de deces.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ

b. Explorări paraclinice (Fig.1)

Fig. 1. Explorări paraclinice recomandate la pacientul cu suspiciune clinică de IC (Ghidul ESC de diagnostic şi tratament al insuficienţei cardiace 2012) Electrocardiogramape 12 derivaţii este indicată a se efectua de rutină la toţi pacienţii cu suspiciune de IC. Nu există semne electrocardiografice caracteristice de insuficienţă cardiacă. Se pot identifica elemente de hipertrofie ventriculară stângă ce pot oferi sugestii pentru anomalia structurală (hipertensiunea arterială, valvulopatie aortică sau cardiomiopatie hipertrofică), unde Q sau

APARATUL CARDIOVASCULAR

modificări de segment ST în cazul unei ischemii preexistente (infarct miocardic vechi, anevrism VS), precum şi diferite aritmii supraventriculare (hipertiroidie, infecţii, valvulopatie mitrală) şi ventriculare (ischemie, infarct, cardiomiopatii, hipopotasemie, intoxicaţie digitalică) sau tulburări de conducere atrioventriculară, intra- şi interventriculară (blocul AV de grad înalt, blocul major de ramură stângă ca semn de dissincronism electric şi mecanic, toxicitate medicamentoasă, miocardită, sarcoidoză, cardiomiopatii genetice). Ecocardiografia (bidimensională/tridimensională, Doppler pulsat şi continuu, Doppler color sau Doppler tisular) este cea mai importantă examinare paraclinică din insuficienţa cardiacă. Ea defineşte eventuala cauză structurală a insuficienţei cardiace (anomalie congenitală, cardiomiopatie, sechelă de infarct miocardic cu sau fără expansiune, sau anevrism, valvulopatie, pericardită constrictivă sau exsudativă, etc.), orientând medicul către o eventuală cură chirurgicală a acestei cauze. În plus, ecocardiografia informează despre prezenţa şi importanţa dilatării sau a hipertrofiei ventriculare, despre prezenţa, extinderea şi severitatea tulburărilor kineticii parietale a ventriculilor şi face posibilă separarea disfuncţiei sistolice de disfuncţia diastolică ventriculară.FE a VS nu este un indice al contractilităţii deoarecedepinde de volume, presarcină, postsarcină, frecvenţa cardiacă şi funcţia valvulară. Alternative pentru identificarea tipului de disfuncţie ventriculară pot fi considerateecocardiografia transesofagiană la pacientul cu fereastră ecografică deficitară (obezitate, boli pulmonare), ecocardiografia de stres (identificarea prezenţei ischemiei şi evaluarea viabilităţii miocardice), rezonanţa magnetică nucleară (cea mai eficientă variantă alternativă, limitată de lipsa disponibilităţii), tomografia computerizată cu emisie de foton unic (SPECT – în caz de suspiciune de boală coronariană) şi angiografia coronariană. Peptidele natriuretice Când accesibilitatea examenului ecocardiografic este limitată, o alternativă de diagnostic este determinarea concentraţiei sanguine a peptidelor natriuretice, un grup de hormoni secretaţi în cantităţimari când există afectare cardiacă sau presarcina este crescută. Nivelul peptiduluinatriuretic poate creşte cu vârsta, dar poate fi fals scăzut la pacienţii obezi. Un nivel normal în cazulunui pacient netratat exclude o afectare cardiacă semnificativă. Pentru pacienţi cu debut acut sau agravare, praguloptim de excludere a insuficienţei cardiace este 300 pg/ml pentru BNPşi 100 pg/ml pentru NT-proBNP.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ

Radiografia toracică Radiografia toracică are o utilitate restrânsă în evaluareadiagnostică a pacienţilor cu suspiciune de IC. Estemai utilă pentru excluderea unei cauze pulmonare asimptomatologiei.Cardiomegalia este un argument consistent în favoarea diagnosticului, dar ea devine evidentă doar în stadiile avansate ale insuficienţei cardiace, fiind întâlnită numai la o parte din bolnavi. În insuficienţele valvulare cronice şi în cardiomiopatia dilatativă, cardiomegalia radiologică poate preceda apariţia tabloului clinic de insuficienţă cardiacă, prezenţa ei atrăgând atenţia asupra disfuncţiei ventriculare sistolice latente. Examenele de laborator de rutină Pe lângă evaluarea profilului biochimic standard (sodiu, potasiu, creatinină/rata filtratului glomerular estimat – eGRF)şi testele hematologice (hemoglobină, hematocrit, feritină,leuocite şi trombocite), este utilă determinarea hormonilor tiroidieni (TSH) pentru că bolile tiroidiene pot mima sau agrava IC. Glicemiatrebuie măsurată, diabetul nediagnosticat fiind frecvent în IC. Funcţia hepatică (TGP, GGT, bilirubinemie) poate fi modificată în IC. Alte explorări utile pentru diagnosticul IC sunt cateterismul cardiac şi biopsia endomiocardică (cardiomiopatii constrictivă, restrictivă, miocardită, boli infiltrative), testul de efort pentru evaluarea obiectivă a capacităţii de efort, testul genetic (cardiomiopatia dilatativă, hipertrofică idiopatice) şi monitorizarea Holter ECG (identificarea tipului, frecvenţei şi duratei aritmiei atriale sau ventriculare ori a episoadelor de ischemie silenţioasă). STRATEGIA TERAPEUTICĂ TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI CARDIACE CU DISFUNCŢIE SISTOLICĂ Obiectivele tratamentului pacienţilor cu IC dovedită sunt: reducerea simptomelor şi semnelor (prin creşterea debitului cardiac şi reducerea presiunilor de umplere ventriculare), prevenirea spitalizărilor, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi creşterea supravieţuirii.Scăderea ratelor de mortalitate şi spitalizare reflectă eficienţa tratamentului de întârziere şi prevenţiea progresiei şi exacerbării IC. Aceasta este însoţită frecvent de regresia remodelării VS şi o reducerea concentraţiei peptidului natriuretic.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Regimul igieno dietetic Sunt deosebit de importante măsurile de educaţie atât a pacienţilor cât şi a familiilor acestora cu privire la cauzele şi tratamentul bolii precum şi legat de necesitatea schimbării stilului de viaţă. Astfel se recomadă o serie de intervenţii în modificarea stilului de viaţă care constau în: aderenţa la tratament, recunoaşterea simptomatologiei, monitorizarea greutăţii, restricţia de sodiu, monitorizarea aportului de lichide, întreruperea consumului de alcool şi a fumatului, reducerea greutăţii corporale, activitate fizică regulată, tratamentul stărilor depresive. Restricţia de efort trebuie adaptată clasei funcţionale NYHA. Pacienţii din clasa I nu necesită restricţii; în clasa a II - a se interzic sporturile şi munca fizică grea, în clasa a III - a se recomandă reducerea orarului de lucru, cu intercalarea de perioade de odihnă, în clasa a IV - a se recomandă repausul la pat, pe fotoliu sau pe scaunul rulant. Pe lângă reducerea muncii inimii, repausul în clinostatism diminuă secreţia de aldosteron şi creşte diureza.O tendinţă nouă în tratamentul insuficienţei cardiace este înlocuirea repausului fizic cu antrenamentul prin efort fizic controlat. Bazele teoretice ale acestui demers pleacă de la asemănările dintre pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi subiecţii normali, lipsiţi de antrenamentul fizic. Ambele categorii de persoane au o capacitate de efort scăzută, cu tendinţă la tahicardie, mase musculare reduse şi metabolism muscular deprimat, elemente de hiperreactivitate simpatoadrenergică şi a sistemului renină-angiotensină-alderosteron. S-a demonstrat că antrenamentul fizic prin efort dozat, efectuat pe bicicletă ergometrică, sau pe covor rulant este urmat de creşterea capacităţii de efort, de scăderea frecvenţei cardiace, de ameliorarea ventilaţiei şi de scăderea secreţiei de noradrenalină. Sodiul, sub orice formă ar fi ingerat agravează insuficienţa cardiacă, iar la pacienţii cu manifestări clinice de boală eliminarea renală a sodiului este cu atât mai scăzută cu cât tabloul clinic al insuficienţei cardiace este mai sever.Dieta obişnuită conţine între 5 şi 15 (20) g clorură de sodiu/zi, iar 2,5 g sare echivalează cu 1 g Na sau cu 44 mEq Na. Necesarul zilnic de Na al organismului uman variază în mod obişnit între 1-2 g/zi, fiind mai ridicat în zonele cu climat cald, care predispune la pierderea acestui ion prin sudoare.În prezent terapia cu diuretice face posibilă o restricţie mai puţin severă a ingestiei de sare, dar necesită suplimente dietetice vegetale, sau medicamentoase de potasiu şi

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ

magneziu, pentru compensarea pierderilor urinare ale acestor ioni ca urmare a creşterii diurezei. Tratamentul diuretic Diureticele cresc eliminarea renală de sodiu şi apă, contribuind la reducerea volumului sanguin circulant, a presiunii capilare pulmonare şi a presiunii venoase sistemice, acţiuni exprimate clinic prin ameliorarea dispneei, topirea edemelor, dispariţia hepatomegaliei şi a turgescenţei jugulare, resorbţia revărsatelor peritoneale, pleurale, sau pericardice. Dintre toate medicamentele utilizate în insuficienţa cardiacă, diureticele sunt singurele capabile să combată retenţia hidrosalină, au faţă de alţi agenţi terapeutici avantajul de a ameliora simptomele bolii în scurt timp (ore-zile) şi pot amplifica efectul altor droguri utilizate pentru blocarea reacţiilor neuroendocrine, cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei. Scopul folosirii diureticelor este de a realiza şi menţineeuvolemia („greutatea uscată“ a pacientului), cu ceamai mică doză posibilă. Asta înseamnă că doza trebuie să fie adaptată, în special după restaurare a greutăţii reale („greutatea uscată“), pentru a se evita deshidratareacare duce la hipotensiune şi disfuncţie renală. Acest lucrupoate reduce debitul cardiac la pacienţii cu IC cuFE conservată şi adesea împiedică inutil utilizarea altor droguri care modifică evoluţia bolii, cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocantele receptorilor de angiotensină (BRA) şi antialdosteronicele la pacienţii cu IC cu FE redusă. Avem la dispoziţie diuretice de ansă: furosemid 40 mg (zilnic 40 – 240 mg), tiazidice: hidroclorotiazid 25 mg (zilnic 12,5 – 100 mg), economizatoare de potasiu: spironolactonă/eplerenonă 25-50 mg (zilnic 25 – 200 mg). Abuzul de diuretice, prin creşterea excesivă a diurezei poate cauza o reducere brutală şi importantă a presiunilor de umplere ventriculare stângi, având drept consecinţă scăderea debitului cardiac, a debitului sistolic şi a tensiunii arteriale, fenomene urmate de apariţia oliguriei, a retenţiei azotate şi a hipokaliemiei. De asemenea trebuie prudenţă în asocierea economizatoarelor de potasiu cu suplimente de potasiu datorită riscului de hiperkaliemie severă.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) şi beta-blocantele adrenergice În acest moment există consens că cele două clase de droguri sunt complementare şi că la pacientul cu IC cu FE redusă trebuie asociat un beta-blocant cu un IECA, încă de la confirmarea diagnosticului deoareceIECA au un efect modest pe remodelarea VS, în timp ce beta-blocantele duc frecvent la o îmbunătăţire substanţialăa FE. Mai mult decât atât, beta-blocantele suntantiischemice, sunt probabil maieficiente în reducerea riscului de moarte subită cardiacă, şi duc la o reducere precoce şi importantă a mortalităţii totale. IECA sunt capabile, pe lângă suprimarea vasoconstricţiei cauzate de activarea neuroendocrină, de a asigura protecţia miocardului faţă de agresiunea neurohormonală, întârziind astfel progresia insuficienţei cardiace. Concomitent cu diminuarea producţiei de angiotensină II, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei reduc şi degradarea kininelor vasodilatatoare şi cresc concentraţia acestora. Ambele efecte au drept consecinţă inhibarea dezvoltării hipertrofiei cardiace şi a apoptozei fibrelor musculare miocardice.Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie creşte FE, diminuă hipertrofia ventriculară stângă şi previne remodelarea cardiacă, efectele clinice relevante ale acestor modificări fiind ameliorarea dispneei, creşterea capacităţii de efort, reducerea numărului spitalizărilor şi a duratei internărilor, reducerea mortalităţii şi prelungirea duratei de viaţă. Dintre IECA pot fi utilizaţi: captopril 6,25 mg (ţintă 50 mg/zi), enalapril 2,5 mg (ţinta 20 mg/zi), lisinopril 2,5 – 5 mg (ţinta 35 mg/zi), ramipril 2,5 mg (ţinta 5 mg x 2/zi) şi trandolapril 0,5 mg (ţinta 4,5 mg/zi). Retenţia de potasiu, azotemia şi hipotensiunea, apărute la începutul sau pe parcursul tratamentului cu IECA pot fi corectate prin ajustarea dozelor de medicament, sau de diuretic asociat, la aproape toţi bolnavii şi numai rareori obligă la întreruperea terapiei. În schimb tusea uscată care apare la 15 % din bolnavi ca urmare a acumulării de kinine este o cauză obişnuită de întrerupere a tratamentului. De obicei tusea apare la câteva luni de la iniţierea terapiei, dispare la o săptămână după întreruperea acesteia şi reapare prompt la reluarea terapiei, obligând la înlocuirea drogului cu un blocant al receptorilor de angiotensină. Nivelul crescut al noradrenalinei plasmatice datorat excesului de activare neuroendocrină este un predictor de mortalitate în insuficienţa cardiacă, valo-

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ

rile ce depăşesc 600 pg/ml definind pacienţii cu riscul cel mai mare de deces. Chiar şi în condiţiile inhibării enzimei de conversie a angiotensinei, creşterea nivelului plasmatic al noradrenalinei progresează odată cu agravarea bolii, iar excesul de catecolamine endogene are efecte toxice directe asupra miocitelor, la care se adaugă creşterea inapropriată a consumului de oxigen miocardic, agravarea ischemiei, stimularea remodelării cardiace, şi producerea de citokine care promovează apoptoza. Acţiunea benefică a blocantelor betaadrenergice în insuficienţa cardiacă din cardiomiopatii şi din cardiopatia ischemică pare a se datora tocmai blocării acestor mecanisme patogenice, consecinţele fiind reducerea consumului de oxigen miocardic, protejarea miocardului faţă de apoptoză şi faţă de leziunile induse de catecolamine, ameliorarea relaxării diastolice şi diminuarea vasoconstricţiei sistemice. Se recomandă utilizarea următorilor agenţi: bisoprolol 1,25 mg (ţinta 10 mg/zi), carvedilol 3,125 mg (ţinta 50 mg/zi), metoprolol succinat 12,5/25 mg (ţinta 200 mg/zi), nebivolol 1,25 mg (ţinta 10 mg/zi). Antagoniştii receptorilor de mineralocorticoid/aldosteron Deşi clasificate ca diuretice economizatoare de potasiu, medicamentele care blochează efectele aldosteronului (spironolactona şi eplerenona) au efecte benefice independente de efectele acestor agenţi asupra echilibrului sodiului. Deşi IECA pot reduce temporar secreţia de aldosteron, tratamentul cronic se asociază cu revenirea rapidă a aldosteronului la valori similare cu cele dinaintea inhibiţiei ECA. Administrarea unui antagonist al aldosteronului este indicată la pacienţii cu IC clasa a IV – a NYHA sau clasa a III – a cu FE < 35% şi care primesc terapie standard ce constă în diuretic, IECA şi betablocante. Doza antagonistului de aldosteron ar trebui crescută până când ajunge la valori similare cu cele dovedite a fi eficace în studiile clinice (50 mg/zi). Problema principală în cazul tratamentului cu antagonişti ai aldosteronului este apariţia hiperkaliemiei potenţial fatale, care se observă mai frecvent la pacienţii care primesc suplimente de potasiu sau care au boală renală cronică (nu sunt recomandaţi la o creatinină serică > 2,5 mg/dL sau clearance de creatinină < 30 ml/min). Dacă la spironolactonă apare ginecomastia dureroasă ea poate fi înlocuită cu eplerenona.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Alte terapii farmacologice Blocanţii receptorilor de angiotensină rămân recomandaţi ca alternativă la pacienţii intoleranţi la IECA. Totuşi, BRA nu mai reprezintăprima linie de tratament recomandat la pacienţii cu ICşi o FE 120 ms). Adăugarea CRT la tratamentul farmacologic optim, la pacienţii aflaţi în ritm sinusal, scade semnificativ mortalitatea şi rata spitalizărilor, determină inversarea remodelării ventriculului stâng şi ameliorează calitatea vieţii şi capacitatea de efort. Prin urmare, CRT este recomandată la pacienţii în ritm sinusal cu FE < 35% şi durată a QRS > 120 ms, precum şi la cei care continuă să prezinte simptome (clasa III-IV NYHA) în ciuda tratamentului medicamentos optim. Nu există dovezi asupra beneficiilor CRT la pacienţii cu bloc de ramură dreaptă sau în fibrilaţie atrială permanentă. Tratamentul chirurgical La pacientul cu IC şi FE sub 30% există un risc chirurgical crescut pentru efectuarea revascularizării miocardice prin by-pass aorto-coronarian. Ast-

APARATUL CARDIOVASCULAR

fel ea nu este indicată de rutină la aceşti pacienţi chiar dacă asociază boală coronariană ischemică. Remodelarea geometrică şi funcţională a ventriculului stâng, prin dilatare şi respectiv asincronie de contracţie, generează regurgitare mitrală severă ce conduce la agravarea fenomenelor hemodinamice. La aceşti pacienţi reconstrucţia valvulară mitrală poate duce la ameliorare simptomatică. În cazuri selecţionate de cardiopatie ischemică ce asociază anevrism mare de ventricul stâng este indicată anevrismectomia. Nu există date suficiente care să recomande utilizarea acesteia în tratamentul IC. Atunci când factorul etiologic al IC este o valvulopatie izolată sau complexă, corecţia chirurgicală a acesteia poate reprezenta parte din tratamentul IC. TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI CARDIACE CU FE PREZERVATĂ Nu a fost de demonstrat în mod convingător că vreun tratament ar reduce mobiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu IC şi FE prezervată. Diureticele sunt utilizate pentru controlul retenţiei de sodiu şi apă, ameliorând dispneea şi edemele, ca în cazul IC cu FE scăzută. Tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale şi al ischemiei miocardice este de asemenea considerata fi important, la fel ca şi controlul frecvenţei cardiace la pacienţii cu fibrilaţie atrială. Există dovezi că frecvenţa ventriculară controlată prin utilizarea de blocant al canalelor de calciu,cum e verapamilul, poate creşte capacitatea de efort şi ameliora simptomele la aceşti pacienţi. Utilizarea blocantelor de calciu poate fi de asemenea benefică pentru controlul frecvenţei ventriculare la pacienţii cu fibrilaţie atrială şi în tratamentul hipertensiunii arterialeşi al ischemiei miocardice (ceea ce nu este valabil în cazul pacienţilor cu IC şi FE scăzută, la care efectulinotrop negativ ar putea fi periculos). Betablocantelepot fi utilizate de asemenea pentru controlul frecvenţeiventriculare la pacienţii cu IC şi FE prezervată şi cu fibrilaţie atrială. Medicamentele care ar trebui evitate în IC cu FE scăzută ar trebui evitate şi în IC cu FE prezervată, cu excepţia blocantelor de calciu. PROGNOSTIC În ciuda numeroaselor progrese în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul IC, dezvoltarea IC simptomatice încă se asociază cu un prognostic rezervat, mai ales dacă factorul etiologic nu poate fi corectat. Trialurile mari au arătat că decesul survine în 30-40% din cazuri în primul an de la diagnostic şi în 60-70% din cazuri în 5 ani, predominant din cauza agravării IC sau apariţia

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ

unui eveniment acut (aritmie ventriculară malignă). Deşi prognosticul individual este dificil de estimat, mortalitatea anuală la pacienţii cu simptome în repaus (clasa NYHA IV) este între 30-70%, iar la cei cu cu simptome, clasa NYHA II este de până la 10%. Informaţia prognostică reiese din analiza unei suite de predictori negativi ai evoluţiei pacienţilor cu insuficienţă cardiacă. Dintre aceştia menţionăm factori clinici (sexul masculin, galopul protodiastolic, turgescenţa jugulară, hipotensiunea arterială, caşexia), hemodinamicii (creşterea volumelor VS, regurgitarea mitrală, scăderea debitului cardiac, scăderea FE a VS), biochimici (boala renală, nivelul peptidelor natriuretice, anemia, hiponatremia, hiperuricemia) şi factori electrofiziologici (aritmii ventriculare maligne, blocul major de ramură stângă, fibrilaţia atrială). Evaluarea prognosticuluieste importantă mai ales în consilierea pacienţilor cu privire la un dispozitiv implantabil sau o intervenţie chirurgicală (inclusiv transplant) şi în planificarea îngrijirii situaţiilorterminale cu pacienţii şi familiile acestora. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Mant J, Doust J, Roalfe A, et al. Systematic review and individual patient datameta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health TechnolAssess 2009;13:1-207, iii; 2. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction:pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011;32:670679; 3. Paterson DI, O'Meara E, Chow BJ, et al. Recentadvances in cardiac imaging for patients with heart failure. Curr OpinCardiol 2011;26: 132 -143; 4. Shah AM,Mann DL. In search of new therapeutic targets and strategiesfor heart failure: recent advances in basic science. Lancet 2011;378:704-712; 5. Dokainish H, Nguyen JS, Bobek J, et al. Assessmentof the American Society of Echocardiography-European Association of Echocardiography guidelines for diastolic function inpatients with depressed ejection fraction: an echocardiographic andinvasive haemodynamic study. Eur J Echocardiogr 2011;12:857-864;

APARATUL CARDIOVASCULAR

6. Nagueh SF, Bhatt R, Vivo RP, et al. Echocardiographic evaluation ofhemodynamics in patients with decompensated systolic heart failure.Circ Cardiovasc Imaging 2011;4:220-227; 7. Kelder JC, Cowie MR, McDonagh TA, et al. Quantifying the added value of BNP in suspectedheart failure in general practice: an individual patient data metaanalysis.Heart 2011;97:959-963; 8. Georgescu GIM, Arsenescu C. Insuficienţa cardiacă în Tratamentul raţional al bolilor cardiovasculare majore, ed Polirom, 2001;343-374; 9. Ginghină C, Insuficienţa cardiacă cronică în Mic tratat de cardiologie, sub red. Ginghină C, Ed. Academiei Române, Bucureşti 2010, 593-608; 10. Linde C, Abraham WT, Gold MR, et al. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomaticheart failure patients and in asymptomatic patients with leftventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. JamColl Cardiol 2008;52:1834-1843; 11. Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P, Richardson M. Combinationdiuretic treatment in severe heart failure: a randomised controlledtrial. Br Heart J 1994;71:146-150; 12. McDonagh TA, Blue L, Clark AL, et al. European SocietyofCardiology Heart Failure Association Standards for delivering heartfailure care. Eur JHeart Fail 2011;13:235-241; 13. Jones RH, Velazquez EJ, Michler RE, Sopko G, Oh JK, O'Connor CM,Hill JA,Menicanti L, Sadowski Z, Desvigne-Nickens P, Rouleau JL,Lee KL. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricularreconstruction. N Engl J Med 2009;360:1705-1717; 14. Powell LH, Calvin JE Jr, Richardson D, et al.Self-management counseling in patients with heart failure: the heartfailure adherence and retention randomized behavioral trial. JAMA2010;304:1331-1338; 15. Piepoli MF, Conraads V, Corra U, et al. Exercisetraining in heart failure: from theory to practice. A consensusdocument of the Heart Failure Association and the European Associationfor Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur JHeart Fail 2011;13:347-357; 16. Porapakkham P, Zimmet H, Billah B, Krum H. B-type natriureticpeptideguided heart failure therapy: a meta-analysis. Arch InternMed 2010;170:507514.

BOLILE ARTERELOR

BOLILE ARTERELOR I. DISECŢIA DE AORTĂ CONSIDERAŢII GENERALE Disecţia de aortă reprezintă separarea straturilor peretelui aortic datorită ruperii intimei şi intrarea sângelui în tunica medie. Apare astfel un fald intimal în interiorul aortei, care poate fi vizualizat prin diferite metode imagistice. Disecţia se poate propaga atât proximal cât şi distal. Prevalenţa bolii variază între 0,5 şi 2,95/100 000/an, mai crescută în Italia. Este o boală cu mortalitate ridicată în pofida progreselor tehnicilor de diagnostic şi tratament. DEFINIŢIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE Cele două cauze frecvente sunt reprezentate de ateroscleroză şi boli ale ţesutului conjunctiv. Ambele etiologii au ca numitor comun distrucţia tunicii medii, dar prin mecanisme diferite. Ateroscleroza poate produce disecţie de aortă printr-un mecanism conjugat cu hipertensiunea arterială. Bolile ţesutului conjunctiv frecvent implicate sunt sindroamele Marfan şi Ehlers-Danlos. Alte etiologii vizează modificări structurale ale peretelui aortic (hipoplazia arcului aortic, coarctaţia de aortă, bicuspidia aortică), modificări cromozomiale (sindrom Turner, Noonan), vasculite (Takayasu, arterita cu celule gigante, artrita reumatoidă, aortita sifilitică), toxice (cocaina), traumatismele toracice (cele prin decelerare), cauze iatrogene în timpul cateterizării aortei. În ordine cronologică, prima clasificare a disecţiei de aortă îi aparţine lui Michael DeBakey (el însuşi supravieţuitorul unei disecţii de aortă la vârsta de 97 de ani!). Conform acesteia, avem trei tipuri, tipul I care cuprinde întreaga aortă, tipul II localizat la nivelul aortei ascendente şi tipul III la aorta descendentă. Clasificarea Universităţii Stanford împarte disecţia de aortă în tipul A

APARATUL CARDIOVASCULAR

proximal (până la emergenţa arterei subclaviculare stângi) şi tipul B distal, în rest (bazată pe criterii de gravitate şi necesitatea intervenţiei chirurgicale în urgenţă) (Fig. 1).

Fig. 1. Clasificările DeBakey şi Stanford. Tipul I si II DeBakey corespund tipului A Stanford (disecţie proximală) în timp ce tipul III corespunde cu tipul C (disecţie distală).

Fig. 2. Clasificarea Svensson.

Ghidurile actuale de diagnostic şi tratament în această boală au adoptat în ultimii ani clasificarea propusă de Svensson în 1999 în 5 clase (Fig. 2).  Clasa 1 este reprezentată de disecţia clasică în care există un lumen adevărat, unul fals şi între ele faldul intimal. În funcţie de prezenţa sau nu a orificiului de intrare putem avea o formă comunicantă sau o formă necomunicantă.  Clasa 2 este reprezentată de hematomul sau hemoragia intramurală. Se descriu două tipuri. Tipul I este caracterizat de un diametru al aortei normal, sub 3,5 cm, cu perete îngroşat peste 5 mm la care ecocardiograma identifică intramural zone transsonice, dar fără flux. Tipul II apare la persoane cu un proces avansat de ateroscleroză, la care lumenul aortic este dilatat peste 3,5 cm iar peretele este îngroşat peste 15 mm, existând numeroase plăci de aterom. Caracterizează în special aorta descendentă. În ambele forme, modificările se întind pe o distanţă medie de 11 mm.  Clasa 3 este clasa disecţiei subclinice, pacienţii fiind de regulă asimptomatici. Este caracterizată de o ruptură stelată sau liniară a peretelui aortic, acoperită de trombus.

BOLILE ARTERELOR



Clasa 4 este reprezentată de placa ulcerată. Tehnicile actuale (computer tomografie, rezonanţă magnetică nucleară, ultrasonografie intravasculară) pot surprinde acest stadiu al evoluţiei unei plăci de aterom. Ea apare în general la nivelul aortei descendente sau abdominale şi nu se propagă longitudinal.  Clasa 5 cuprinde disecţia de aortă iatrogenă sau traumatică. Ea afectează în majoritatea cazurilor aorta proximal şi apare la nivelul istmului aortic unde ligamentul Botalli o solidarizează de cuşca toracică. Manevrele intervenţionale care se pot solda cu disecţie de aortă sunt contrapulsaţia aortică, angioplastia coarctaţiei de aortă, clamparea aortei. Disecţia se propagă în general retrograd. Noua clasificare reprezintă de fapt forme particulare ale vechilor clasificări. Introducerea lor este justificată de posibilitatea trecerii bolii dintr-o clasă în alta (de exemplu, o placă ulcerată poate conduce la hematom şi disecţie clasică sau la vindecare cu apariţia unei cicatrici pe peretele aortic). În funcţie de debut, disecţia de aortă poate fi acută sau cronică (peste 2 săptămâni de evoluţie). PATOGENIE Peretele aortic este format din 3 tunici. Intima, stratul intern, este subţire şi fragilă. Media este formată în principiu din ţesut de colagen interpătruns de elastic dispus în benzi spirale. Acestea conferă aortei elasticitate şi rezistenţă la rupere. Spre deosebire de arterele mici, în intima aortei ţesutul muscular neted şi cel de colagen este slab reprezentat. Stratul extern este reprezentat de adventice, tunică inextensibilă, formată din colagen, la nivelul cărei există o reţea vasculară (vasa vasorum) care asigură oxigenul necesar peretelui aortic precum şi fibre nervoase, responsabile de apariţia durerii în disecţia de aortă. Aorta se împarte în toracică şi abdominală. Aorta toracică se întinde de la rădăcina aortei până la nivelul celui de al 12-lea spaţiu intercostal. Este divizată în rădăcina aortei, formată din valva aortică, sinusul Valsalva divizat în sinusul coronar drept, stâng (locurile de emergenţă ale arterelor coronare) şi sinusul noncoronar şi se termină cu joncţiunea sino-tubulară. Urmează aorta ascendentă, având iniţial un traiect intrapericardic (ce explică posibilitatea asocierii tamponadei pericardice în disecţiile proximale) şi unul extrapericardic în mediastinul mijlociu. Urmează porţiunea orizontală a crosei aortice, de unde se

APARATUL CARDIOVASCULAR

desprind trunchiul brahiocefalic (ce se divide în artera carotidă comună dreaptă şi artera subclaviculară dreaptă), artera carotidă comună stangă şi artera subclaviculară stangă). Segmentul orizontal se termină la nivelul istmului aortic unde pot exista boli precum persistenţa de canal arterial, coarctaţia de aortă. Istmul aortic reprezintă punctul de fixare al aortei de cuşca toracică, aici localizându-se disecţia de aortă traumatică în traumatismele prin decelerare. Tot aici este locul de predilecţie al disecţiei de aortă iatrogenă din timpul cateterismului cardiac (leziunea de jet formează plăci de aterom la nivelul intimei ce pot fi dislocate de cateterele introduse în aortă). Aorta descendentă se continuă în abdomen cu aorta abdominală din care iau naştere arterele abdominale şi care se bifurcă în dreptul celei de a 4-a vertebre lombare în arterele iliace. O dată cu creşterea în vârstă apar scăderea elasticităţii aortei si plăci de aterom ce înlocuiesc intima. Prin acest proces, dar şi prin majoritatea celorlalţi factori citaţi anterior, se modifică structura mediei, în sensul fragmentării fibrelor de elastină cu creşterea cantităţii de colagen şi afectarea vasa vasorum cu scăderea fluxului sanguin la acest nivel. Scăderea elasticităţii aortei scade energia cinetică înmagazinată în timpul sistolei, ceea ce se reflectă într-o presiune diastolică scăzută. În plus, creşte viteza undei pulsului, iar unda reflectată nu mai apare în diastolă ci tot în sistolă, contribuind la creşterea tensiunii arteriale sistolice. În acest fel, o dată cu avansarea proceselor de ateroscleroză, vom avea valori tot mai crescute ale tensiunii sistolice şi valori tot mai scăzute ale tensiunii diastolice. Consecinţa este reprezentată de un şoc crescut pe peretele aortic la fiecare ciclu cardiac (“lovitura de ciocan”). Aceasta duce în timp la distrugerea structurii normale a tunicii medii, compresată regulat pe o adventice inextensibilă, cu acumularea de sânge în interiorul ei din vasa vasorum, formându-se hematoame intramurale. Următoarea etapă este reprezentată de fragmentarea intimei la nivelul unei plăci de aterom, tot sub influenţa şocului sistolic. În acest fel, apare o comunicare între lumenul aortic şi hematomul intramural, cu dislocarea intimei (poarta de intrare). Presiunea sângelui ce pătrunde în interiorul peretelui este mare, ducând la propagarea disecţiei atât proximal cât şi distal pe un traiect mai lung sau mai scurt în funcţie şi de starea peretelui aortic. La pacienţii aterosclerotici, ajungerea disecţiei la o altă placă de aterom poate conduce la crearea unei noi breşe la nivelul intimei, sângele ajungând din nou în lumenul aortic (poarta de ieşire). În acest fel, boala poate fi autolimitată. În cazul pacienţilor tineri, disecţia poate

BOLILE ARTERELOR

continua până la emergenţa unei alte artere, sau se poate continua pe aceasta, până la nivelul organului vascularizat (creier, rinichi etc) ducând la necroză. Apar astfel două lumene, lumenul adevărat şi cel fals între care există faldul intimal. Evoluţia poate fi şi prin ruptura adventicei, cu extravazarea sângelui în pericard şi tamponadă pericardică, sau în mediastin (în cazul aortei ascendente). Astfel de situaţii conduc în general la deces. În disecţia de aortă proximală poate apărea insuficienţa aortică prin 3 mecanisme: migrarea faldului intimal în ventriculul stâng cu blocarea uneia sau a mai multor cuspe aortice, disecţia inelului aortic sau lărgirea sinusului Valsalva cu tracţionarea cuspelor în exterior. Infarctul de miocard, accidentul vascular cerebral sau necroza altor organe pot apărea fie datorită progresiei pe arterele ce le vascularizează sau prin astuparea ostiumului arterial prin faldul de disecţie. DIAGNOSTIC a. Clinic Simptomul dominant este durerea. Poate apărea izolat sau să însoţească o sincopă, un accident vascular cerebral, instalarea semnelor de insuficienţă cardiacă acută. Intensitatea durerii este mare iar sediul este în general restrosternal sau interscapulovertebral. Este descrisă ca ascuţită, cu maximul de intensitate chiar de la debut, spre deosebire de durerea din infarctul de miocard care creşte progresiv în intensitate. Tensiunea arterială poate fi normală, crescută sau scăzută. Poate apărea un suflu sistolic la baza cordului sau suflu diastolic de insuficienţă aortică acută. Uneori, infarctul de miocard poate complica o disecţie de aortă ascendentă. În funcţie de localizare poate apărea un deficit de puls şi o tensiune arterială diferită la cele două braţe. De asemenea, poate apărea ischemie acută la nivelul membrelor inferioare. Sincopa poate apărea atât în cadrul unui accident vascular cerebral dar şi ca urmare a instalării tamponadei pericardice. Alte manifestări neurologice includ accidentul vascular cerebral cu afazie sau hemipareză, vertij, neuropatie periferică ischemică, parapareză ischemică, sindrom Horner, paralizia corzii vocale.

APARATUL CARDIOVASCULAR

În cazul extravazării sângelui în alte organe poate apărea sindrom de venă cavă superioară, hemoptizie, hematemeză, pleurezie. Disecţia de aortă abdominală poate genera infarct entero-mezenteric, infarct renal. Portretul robot al pacientului cu disecţie de aortă este bărbatul de 60 de ani, hipertensiv, care consultă pentru durere toracică anterioară instalată brusc. O electrocardiogramă normală în această situaţie trebuie să ridice şi mai mult suspiciunea bolii. b. Explorări paraclinice Toate explorările în disecţia de aortă urmăresc identificarea faldului intimal, clasificarea şi extensia disecţiei, diferenţierea lumenului adevărat de cel fals, prezenţa sau nu a unei comunicări între cele două lumene, afectarea ramurilor colaterale (artere coronare, carotide etc), prezenţa şi gradul insuficienţei aortice, prezenţa extravazării sângelui (pericardic, mediastinal, abdominal). Ecocardiograma poate fi utilizată în urgenţă, având o sensibilitate şi specificitate crescute (Fig 3). Pe lângă forma clasică de disecţie, poate identifica şi prezenţa hematoamelor intramurale, a plăcilor ulcerate şi a leziunilor traumatice. De asemenea, identifică şi cuantifică insuficienţa aortică asociată. Principalul dezavantaj este reprezentat de pacienţii cu ecogenitate scăzută, rezultatele în această situaţie putând fi ameliorate de utilizarea ecografiei transesofagiene. De asemenea, are o valoare limitată în stabilirea extinderii disecţiei.

A.

B.

Fig. 3 Examenul ecocardiografic: A. Imagine de ecografie transesofagiană bidimensională. Se constată fald de disecţie proximală, imediat deasupra valvei aortice; B. Imagine de ecografie transesofagiană Doppler color cu evidenţierea orificiului de intrare.

BOLILE ARTERELOR

Diagnosticul pozitiv îl reprezintă identificarea celor două lumene separate de faldul intimal. Acest lucru însă nu este întotdeuna uşor: lumenul adevărat este în general mai mic, cu viteza fluxului mai mare, lumenul fals se trombozează mai uşor. Forma comunicantă poate fi deosebită de forma necomunicantă în principal prin prezenţa sau nu a unui flux sanguin în lumenul fals. c. Metode imagistice Examenul computer tomografic este la ora actuală cea mai utilizată metodă pentru diagnosticul disecţiei de aortă, având avantajul faţă de ecocardiografie că oferă informaţii despre extensia procesului atât la niveul aortei cât şi pe arterele emergente. Criteriul de diagnostic pozitiv este reprezentat de prezenţa faldului intimal în lumenul aortic (structură lineară, de densitate scăzută, ce separă lumenul adevărat de cel fals.) Nu oferă informaţii despre prezenţa insuficienţei aortice asociate, nu identifică orificiul de intrare/ieşire, nu identifică disecţia de aortă clasa 3. Arteriografia la ora actuală îşi păstrează importanţa în diagnosticul disecţiei de aortă fie în situaţia cazurilor controversate fie la pacienţii la care se are în vedere un tratament intervenţional. Avantajele sunt multiple, identifică precis punctul de intrare, extinderea pe ramurile colaterale, mecanismul şi gradul insuficienţei aortice, permite efectuarea concomitentă a coronarografiei. Nu reuşeşte însă să diagnosticheze disecţiile necomunicante, hematoamele intramurale sau plăcile de aterom ulcerate. Poate da rezultate fals-negative atunci când cele două lumene se opacifiază simultan. Examenul prin rezonanţă magnetică nucleară, în special angio-RMN, este rezervat în special disecţiilor cronice, datorită timpului prea lung de achiziţionare a imaginilor pentru a putea fi utilizată în urgenţă. Ca avantaje, evidenţiază cu precizie orificiul de intrare şi ieşire, extinderea pe ramurile colaterale, inclusiv coronare, prezenţa insuficienţei aortice şi a lichidului pericardic. Ultrasonografia intravasculară poate identifica plăcile de aterom ulcerate, fiind recomandată atunci când arteriografia este normală. Radiografia toracică are un loc limitat la ora actuală în diagnosticul disecţiei de aortă. Se descrie totuşi semnul DeBakey, reprezentat de creşterea distanţei dintre intima calcificată şi conturul aortei peste 15 mm la niveul butonului aortic.

APARATUL CARDIOVASCULAR

d. Sinteza diagnosticului Diagnosticul pozitiv în disecţia de aortă este reprezentat de idenficarea prin oricare dintre metodele discutate anterior a faldului intimal. Principalul diagnostic diferenţial trebuie făcut cu infarctul de miocard, cu atât mai mult cu cât există situaţii în care cele două afecţiuni coexistă. Un diagnostic corect poate salva viaţa pacientului, evitând, de exemplu, un tratament trombolitic fatal în această situaţie. O durere toracică intensă cu electrocardiogramă normală poate conduce la diagnosticul de disecţie de aortă, mai ales dacă se asociază cu dilatarea aortei ascendente. De asemenea, un infarct de miocard acut la care ecocardiografia identifică o dilatare de aortă (cu sau fără fald intimal) trebuie să ridice suspiciunea asocierii celor două maladii. Insuficienţa aortică cronică poate mima o disecţie de aortă, cu atât mai mult cu cât ea conduce la dilatarea aortei ascendente şi se poate însoţi de angină funcţională prin scăderea presiunii diastolice. Din acest motiv, ţinând cont de gravitatea diferită a celor două boli, în cazul unui pacient cu durere toracică anterioară şi insuficienţă aortică, trebuie în primul rând exclusă disecţia de aortă prin metodele imagistice prezentate. Anevrismul de aortă se însoţeşte şi el de dilatarea aortei. Din punct de vedere morfopatologic, în cazul anevrismului asistăm la o solidarizare a tunicilor şi nu la depărtarea lor aşa cum este cazul disecţiei. Diferenţierea poate fi dificilă, se bazează pe prezenţa sau absenţa faldului intimal. Evoluţia anevrismului de aortă poate fi spre extavazare în organele vecine ca şi în cazul disecţiei. În stabilirea etiologiei unei pericardite cu tampondă trebuie exclusă disecţia de aortă, puncţia pericardică în această situaţie fiind contraindicată sau efectuată doar cu un sistem special de recirculare a sângelui. Embolia pulmonară poate mima şi ea disecţie de aortă prin durere şi hipotensiune arterială. STRATEGIA TERAPEUTICĂ a. Nonfarmacologică Datorită gravităţii bolii, doar un diagnostic şi un tratament chirurgical rapid pot salva viaţa pacientului. b. Farmacologică Tratamentul medicamentos este rezervat disecţiilor necomplicate de aortă descendentă, în rest toţi pacienţii trebuie să ajungă cât mai repede în sala de operaţii.

BOLILE ARTERELOR

Odată suspicionată boala, pacienţii trebuie transferaţi în unitatea de terapie intensivă. Primul gest îl constituie prinderea unei linii venoase care să permită administrarea de lichide în cantitate mare în caz de degradare hemodinamică. Restul medicaţiei va fi administrată pe o altă linie venoasă. Monitorizarea pacientului trebuie să implice verificarea tensiunii arteriale la ambele braţe, datorită posibilităţii obstrucţiei unei artere subclaviculare prin faldul intimal, cu generarea unei false hipotensiuni arteriale. De asemenea, dacă disecţia implică trunchiul brahio-cefalic (situaţie rară), perfuzia va fi administrată la braţul stâng. Până la primirea datelor imagistice este necesară calmarea durerii (cu sulfat de morfină) şi scăderea tensiunii arteriale la 100 – 120 mmHg. Medicamentele de elecţie sunt betablocantele datorită acţiunii lor combinate de scădere a forţei de ejecţie a ventriculului stâng care contribuie la propagarea disecţiei. În general, se preferă betablocante cu durată scurtă de acţiune administrate intravenos: esmolol doză de încărcare 0,2 – 0,5 mg/kc în 2 – 5 min urmată de perfuzie continuă 0,1 – 0,2 mg/kc/min; propranolol – doza de 0,05 – 0,15 mg/kc bolus repetat la 4 – 6 ore; metoprolol 5 – 15 mg bolus repetat la 4 – 6 ore. În cazul contraindicaţiilor la medicaţia betablocantă, se pot utiliza pentru scăderea tensiunii arteriale anticalcice: verapamil, diltiazem, nifedipină deşi eficienţa lor în disecţia de aortă nu a fost demonstrată până în prezent prin studii clinice. Dacă nu se reuşeşte controlul valorilor tensionale doar cu betablocante, se pot asocia vasodilatatoare de tipul nitroprusiat de sodiu cu o doză iniţială de 0,25 microg/kc/min titrată în continuare pentru o tensiune sistolică între 100 şi 120 mmHg. Vasodilatatoarele cresc forţa de contracţie a ventriculului stâng, deci trebuie utilizate doar în asociere cu betablocantele. În condiţiile apariţiei oliguriei sau a simptomelor neurologice, se acceptă valori mai mari ale tensiunii arteriale. La pacienţii cu tensiune arterială normală sau scăzută trebuie exclusă tamponada pericardică sau hemotoraxul. În cazuri de instabilitate hemodinamică gravă pacientul trebuie intubat iar singura manevră diagnostică rămâne ecografia transesofagiană. În caz de tamponadă pericardică pacientul trebuie trimis direct către chirurgie, pericardiocenteza fiind contraindicată. c. Intervenţională Studiile efectuate arată o mortalitate mare la pacienţii operaţi pentru disecţie distală complicată cu ischemie de organ (renală, mezenterică etc). Din acest motiv s-au imaginat tehnici de cardiologie intervenţională cu rezultate superioare chirurgiei clasice. Ele cuprind implantarea unei endoproteze cu scopul de a obtura orificiul de intrare şi a preveni dilataţia ulterioară a aortei.

APARATUL CARDIOVASCULAR

În condiţiile prinderii ramurilor periferice, se pot efectua tehnici de fenestrare sau implantarea de graft-stenturi. d. Chirurgicală În disecţia de aortă proximală scopurile chirurgiei sunt de a preveni ruptura aortei, apariţia tamponadei pericardice, tratarea insuficienţei aortice şi prevenirea apariţiei infarctului de miocard. Pentru disecţia de aortă distală, scopul este prevenirea rupturii acesteia. Metodele chirurgicale sunt variate. În situaţia în care aorta ascendentă nu este dilatată şi valva aortică este normală, se preferă doar implantarea unui tub de dacron prins la nivelul joncţiunii sino-tubulare. În cazul în care valva aortică este afectată fie congenital (bicuspidie aortică) fie odată cu disecţia, ea va fi fie reconstruită (dacă se pretează la aşa ceva) fie înlocuită cu o proteză. Dacă aorta ascendentă este dilatată (de exemplu în sindromul Marfan) atunci se recomandă implantarea unei proteze unice formată din valva aortică şi un graft tubular ce va înlocui aorta ascendentă (operaţia Bental – De Bono) cu reimplantarea arterelor coronare prin diferite metode. Capătul distal al protezei se implantează fie în ţesut sănătos (disecţii limitate) fie la joncţiunea aortei ascendente cu porţiunea orizontală. Uneori se pot utiliza adezivi de tipul GRF (gelatin-resorcinolformaldehidă) pentru stabilizarea peretelui aortic. Xenogrefele, alogrefele sau autogrefele sunt recomandate pacienţilor în vârstă, datorită riscului crescut de degenerescenţă şi necesitatea reintervenţiei chirurgicale. În cazul disecţiilor distale, intervenţia chirurgicală este indicată doar la cazurile complicate: persistenţa durerii, extinderea disecţiei, hematom periaortic, hematom mediastinal. PROGNOSTIC Mortalitatea în absenţa tratamentului variază între 50 şi 68% (1,4 %/oră), iar supravieţuirea la 1 an este de 2%. Prognostic mai bun au disecţiile necomunicante şi disecţiile distale. Vindecarea spontană, deşi rară, este posibilă. Poate apărea fie prin refacerea peretelui aortic cu îngroşarea lui, fie prin trombozarea lumenului fals. Tehnicile actuale de tratament chirurgical nu contribuie la favorizarea trombozării lumenului fals, lăsând orificiul de intrare deschis. În cazul pacienţilor cu sindrom Marfan, se recomandă intervenţia chirurgicală la un diametru al aortei peste 50 – 55 mm, ţinându-se cont şi de vârsta pacientului.

BOLILE ARTERELOR

Eforturile fizice sunt contraindicate iar tensiunea arterială trebuie scăzută sub 130 mmHg prin utilizarea betablocantelor. Urmărirea pacienţilor trebuie făcută ecocardiografic anual. După un episod de disecţie aortică, pacienţii trebuie recontrolaţi la 1, 3, 6 şi 12 luni, ulterior anual, urmărindu-se semnele de dilatare a aortei, formarea de anevrisme, dezinserţii ale suturilor, ischemia de organ. Metoda imagistică recomandată este rezonanţa magnetică nucleară (neinvazivă, fără utilizarea de agenţi nefrotoxici). În absenţa ei se pot utiliza ecografia transesofagiană sau examenul computer-tomografic. Valorile tensionale trebuie menţinute sub 135/80 mmHg prin utilizarea betablocantelor, singure sau asociate cu alte antihipertensive. MESAJE FINALE  Disecţia de aortă reprezintă o urgenţă maximă de diagnostic şi tratament.  Elementul cheie îl reprezintă durerea toracică la care s-a exclus infarctul miocardic acut.  Metodele imagistice de elecţie sunt ecografia transesofagiană şi examenul computer-tomografic.  Ajungerea cât mai rapidă după diagnostic în sala de operaţie poate fi salvatoare pentru pacient.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ: 1. Svensson LG, Labib SB, Eisenhauser AC, Butterfly JR. Intimal tear without haematoma. Circulation 1999; 99: 1331–6. 2. Erbel R, Aboyans V, Boileau C. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu281 3. 2010 ACCF/AHA/ AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. Circulation 2010;121:1544–79. 4. Mancini MC. Aortic Dissection. http://emedicine.medscape.com/article/ 2062452.

APARATUL CARDIOVASCULAR

II. ISCHEMIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ ACUTĂ ŞI CRONICĂ SINDROMUL DE ISCHEMIE (OCLUZIE) ARTERIALĂ ACUTĂ CONSIDERAŢII GENERALE Ischemia arterială acută (IAA) este o urgenţă medico-chirurgicală deoarece are evoluţie clinică rapidă, potenţial crescut de ireversibilitate şi este însoţită de un procent semnificativ de morbiditate (40%) şi mortalitate (20%). IAA poate fi prima manifestare la un pacient anterior asimptomatic cu sau fără leziuni ATS, sau, este un eveniment acut la un pacient cu istoric de claudicaţie sau cu diagnostic anterior de BAP. DEFINIŢIE, ETIOPATOGENIE, CLASIFICARE IAA reprezintă întreruperea rapidă sau bruscă a perfuziei arteriale, care ameninţă viabilitatea tisulară. Cauzele principale de IAA sunt embolia şi ocluzia trombotică. 1. Emboliile au origine cardiacă în 80-90% din cazuri sau extracardiacă (510%). Există un procent de 5-10% de embolii fără cauză cunoscută (criptogenetice). Embolizarea se produce cel mai frecvent la nivelul bifurcaţiilor, pe artera femurală comună (35-50%) urmată de artera poplitee. Sursele de embolie cardiacă sunt: fibrilaţia atrială (cel mai frecvent), valvulopatii mitrale complicate cu tromboze atriale/fibrilaţie atrială, insuficienţa cardiacă globală, proteze valvulare, endocardita infecţioasă, tumori cardiace (frecvent mixom), infarct miocardic anterior cu tromb intracavitar sau anevrism de VS. Sursele de embolie extracardiacă sunt: anevrisme arteriale (aortic sau pe artere periferice) complicate cu tromboză, plăci de aterom, sistemul venos profund (embolii paradoxale). 2. Ocluzia tromboticăse produce pe vas nativ cu leziuni ATS sau cu anevrism arterial,pe grafturi sau în stări de hipercoagulabilitate (trombofilie, sindrom antifosfolipidic, neoplazii). 3. Alte cauze sunt cele nonATS: disecţia arterială/de aortă, traumatisme, compresiuni extrinseci, sindromul de compartimentare, vasospasm prelungit, complicaţii iatrogene.

BOLILE ARTERELOR

Severitatea şi evoluţia depind de: - etiologie: embolia produce ocluzie bruscă, severă, deoarece apare pe un pat arterial normal sau cu leziuni minime ATS, fără circulaţie colaterală. Dimpotrivă, ocluzia trombotică intervine la pacienţi cu istoric de BAP, care dezvoltă circulaţie colaterală în funcţie de vechimea leziunii. - sediul ocluziei: cu cât IAA este mai sus situată cu atât este mai prost tolerată, deoarece este scos din circulaţie un teritoriu arterial mai extins; - extensia ocluziei trombotice în aval; - circulaţia colaterală – este factorul crucial. O circulaţie eficientă dezvoltată anterior poate suplini parţial perfuzia locală în caz de IAA. Factorii secundari implicaţi sunt fragmentarea sau liza spontană a cheagului, spasmul arterial, statusul cardiovascular anterior (important pentru nivelul optim al perfuziei tisulare). Consecinţa directă a emboliei sau trombozei este ischemia locală cu trecerea de la metabolismul aerob la cel anaerob. Ischemia ireversibilă apare cel mai rapid în nervi şi muşchi (6-8 ore), mult mai tardiv în tegument, dependent de metabolismul celularpropriu fiecărui tip de ţesut. Local ischemia prelungită poate compromite restabilirea fluxului sanguin după revascularizare (fenomen "no-reflow"). De asemenea se produce suferinţă locală venoasă care favorizează tromboza profundă, cu risc de embolie pulmonară. Din cauza ischemieimusculareeste eliberată în circulaţie mioglobină, care precipită în tubii renali şi poate induce insuficienţă renală acută. Starea de anaerobioză înseamnă producere de radicali liberi de oxigen, hiperkaliemie, acidoză, cu consecinţe fatale asupra organelor vitale (tulburări grave de ritm, ischemie miocardică, depresie cardio-respiratorie, comă) şi favorizarea ischemiei de organ. În funcţie de severitate şi evoluţie IAA se clasifică în: 1. reversibilă; 2. ireversibilă (depăşită). DIAGNOSTIC a. Clinic 1. Diagnosticul pozitiv se bazează pe "tabloul celor 6 P": - durere intensă, persistentă (pain); - absenţa pulsului (pulseless); - paloarea tegumentului (palor); - tegumente extrem de reci (perishing cold);

APARATUL CARDIOVASCULAR

- parestezii (paraesthesia); - impotenţă funcţională (paresis/paralysis). Semnele clinice apar întotdeauna sub nivelul obstrucţiei. Două elemente sunt esenţiale pentru diagnosticul clinic: absenţa pulsului şi debutul brusc urmat de evoluţie rapid progresivă. Semnele cele mai precoce de ischemie ireversibilă sunt pierderea sensibilităţii vibratorii şi tulburările de motilitate a halucelui. IAA depăşită este definită clinic de: dispariţia sensibilităţii tactile (anestezie), impotenţă funcţională completă (paralizie, rigor), modificări cutanate – tegumente marmorate, cu pete eritro-cianotice, delimitarea cianozei cu aspect ˝în şosetă˝. IAA depăşită este o urgenţă chirurgicală. 2. Diagnosticul etiologic este important pentru diferenţierea emboliei de ocluzia trombotică (Tabel II). Prezentarea precoce (ore) a pacientului cu IAA este înalt sugestivă pentru mecanismul embolic sau cauza traumatică. Tabelul II. Elemente de diferenţiere între embolie şi ocluzia trombotică Embolie

Tromboză

Minute-ore

Ore-zile

Sursa emboliei

+



Istoric BAP/afectare ATS/



+

+/



+



Completă

Parţială (frecvent)

Caractere Evoluţie

factori risc Embolii în alte teritorii Puls controlateral Tip obstrucţie

3. Diagnosticul de severitate se bazează pe încadrarea simptomelor şi semnelor într-o categorie clinică Rutherford (Tabel III).

BOLILE ARTERELOR

Tabelul III. Categorii clinice Rutherford de IAA Categoriegrad Viabil - I Ameninţat potenţial II A Ameninţat vital - II B Ireversibil III

Prognostic Nu este ameninţat imediat Salvabil cu tratament prompt Salvabil prin revascularizare imediată Pierdere definitivă de ţesut

Modificări senzoriale 

Modificări motorii 

Semnal Doppler arterial/venos Audibil/Audibil

/ + Parestezii minime Parestezii Durere repaus Anestezie profundă



Inaudibil/Audibil

Pareză uşoară/ moderată Paralizie profundă (Rigor)

Inaudibil/Audibil

Inaudibil/Inaudibil

b. Explorări paraclinice - inventar rapid al factorilor de risc, minim bilanţ cardiovascular (ecg, ecocardiografie), teste de coagulare, funcţie renală; - aprecierea viabilităţii prin evaluarea semnalului arterial şi venos cu ajutorul sondei Doppler utilizată pentrudeterminarea IGB; - metode imagistice care se aleg în funcţie de categoria/gradul Rutherford:  gradul I – se aplică metodologia diagnostică din BAP cronică;  gradul II – imagistica este o urgenţă şi se preferă angiografia deoarece poate dirija şi proceduri endovasculare specifice. Ultrasonografia duplex asistată color este utilă în caz de contraindicaţii pentru angiografie.  gradul III nu necesită de obicei explorare imagistică. Notă! Dacă etiologia embolică este certă, explorarea imagistică se face de obicei după embolectomie pentru vizualizarea unei eventuale leziuni restante ATS. c. Sinteza diagnosticului 1. Diagnostic clinic: tabloul celor 6 P + durata simptomelor < 14 zile. 2. Diagnostic etiologic – este importantă diferenţierea emboliei de ocluzia trombotică. 3. Diagnostic diferenţial –excluderea cauzelor care mimează IAA (phlegmatia caerulea dolens, neuropatia acută de compresiune etc) şi a cauzelor non-ATS. 4. Diagnostic de severitate – încadrarea într-o categorie Rutherford.

APARATUL CARDIOVASCULAR

5. Diagnostic paraclinic – aprecierea viabilităţii + imagistică urgenţă în caz de membru viabil. STRATEGIA TERAPEUTICĂ Tratamentul este o urgenţă în stadiile II şi III. Atitudinea terapeutică trebuie dirijată în funcţie de categoriile clinice Rutherford. Măsurile urgente în prespital sunt: - calmarea durerii (frecvent sunt necesare opiacee), asigurarea poziţiei declive a membrului afectat şi a temperaturii optime; - anticoagularea cu heparină nefracţionată – gestul terapeutic esenţialîn absenţa contraindicaţiilor (disecţie, traumatism, contraindicaţii comune ale anticoagulării); - dirijarea urgentă a pacientului în funcţie de categoria clinică Rutherford: 1. I şi IIA – secţie de cardiologie pentru angiografie ± proceduri endovasculare; 2. IIB – chirurgie vascularăpentru decizia de trombembolectomie în urgenţă şi revascularizare chirurgicală; chirurgul vascular poate solicitaîn funcţie de pacient angiografie în urgenţă; 3. III – chirurgie generală pentru amputaţie, care este singurul gest salvator. Măsuri de tratament în spital: - se continuă/se iniţiază anticoagulare cu heparină nefracţionată (bolus 5000 UI, apoi 1000-1300UI/oră în perfuzie continuă i.v. şi doze ajustate în funcţie de aPTT); - măsuri specifice în funcţie de gradul Rutherford:  gradul I se abordează ca şi BAP cronică;  gradul II – angiografie în urgenţă + tratament tromboablativ: o IIA: tehnici percutane ca tromboliza intraaterială pe cateter, trombectomie mecanică (optim în combinaţie), tromboaspiraţie ± tromboliză; Tromboliza pe cale generală nu are beneficii. Tromboliza intraarterială este tehnica endovasculară clasică (Fig. 5). În mod optim eliberarea de trombolitic se face pe cateter plasat la nivelul trombusului. O altă posibilitate este tromboliza intraarterială dirijată de flux.Durata trombolizei este 24-48ore, în funcţie de rezultatul apreciat angiografic. Beneficiul este maxim dacă tromboliza se instituie cât mai precoce. Rezultatele sunt superioare în leziunile

BOLILE ARTERELOR

infrainghinale pe vas nativ şi pe grefoane venoase. Nu există un trombolitic ideal, schemele sunt standardizate, adaptate în funcţie de preparat (de ex. Reteplase 1UI/oră + heparină i.v. 500 UI/oră). Tromboliza este urmată de APTL şi stentare/chirurgie deschisă în funcţie de tipul de leziune restantă documentată angiografic. o IIB: trombectomie şi revascularizare chirurgicală. În cazul etiologiei embolice se practică embolectomie cu sonda Fogarty, optim în primele 6 ore de la debut. Tromboliza locală este posibilă în caz de contraindicaţii/risc crescut chirurgical. Dacă membrul este viabil dar revascularizarea nu este posibilă (absenţa patului distal), singura opţiune este stabilizarea ischemiei cu tratament medical (anticoagulare, prostanoizi).  gradul III: amputaţie. Notă! Tendinţa actuală este de utilizare cât mai extinsă a procedurilor endovasculare urmate sau nu de revascularizare chirurgicală. Măsuri de tratament după revascularizare:  anticoagulare cu antivitamine K şi durată în funcţie de cauza IAA şi afecţiunile asociate. Anticoagularea pentru o cauză corectabilă durează cel puţin 36 luni. În cazul IAA embolice, anticoagularea este indicată pe termen lung sau toată viaţa în funcţie de pacient.  corecţia cauzei de IAA prin măsuri specifice;  aplicarea planului de tratament al ischemiei cronice în caz de leziuni ATS preexistente;  controlul factorilor de risc cardiovascular asociaţi. Gesturi interzise:  nu se aplică niciodată căldură locală (risc de arsură din cauza tulburărilor de sensibilitate);  nu se menţine extremitatea afectată în poziţie ridicată;  nu se utilizează pentru graftare venele segmentului afectat (pot fi lezate din cauza ischemiei locale).

APARATUL CARDIOVASCULAR

Fig.6. Aspect de embolie pe arterapoplitee cu absenţa completă a circulaţiei distale. La 24 ore de tromboliză locală cu Reteplase (imagine centru) se obţine repermeabilizarea arterei poplitee şi a originii trunchiurilor gambiere. La 48 de ore (imagine dreapta) circulaţia distală este restabilită, se observă deschiderea circulaţiei colaterale (colecţie Clinica de Cardiologie)

PROGNOSTIC Evoluţia este rapid progresivă, dependentă în principal de cauză şi de starea circulaţiei colaterale. Intervalul de timp între momentul debutului şi diagnostic este decisiv pentru prognosticul funcţional. Riscul de pierdere a membrului inferior depinde de severitatea IAA şi de timpul până la revascularizare. Evoluţia naturală este spre gangrenă, complicaţii sistemice (sepsis, insuficienţă multiplă de organ), deces. Prognosticul este rezervat pentru că de obicei sunt asociate afecţiuni cardiovasculare. Supravieţuirea la 5 ani nu depăşeşte 45%. MESAJE FINALE  Fumatul, diabetul zaharat şi vârsta sunt principalii factori de risc pentru BAP.  Diagnosticul BAP este facil dacă se practică sistematic palparea pulsurilor arteriale.

BOLILE ARTERELOR



 

Pacientul cu BAP este un pacient vulnerabil, cu risc crescut de evenimentele cardiovasculare majore.De aceea este obligatoriu inventarul complet al afectării ATS în alte teritorii arteriale. Claudicaţia intermitentă este angina stabilă, ischemia acută este infarctul membrului inferior. IAA este o urgenţă medico-chirurgicală care necesită recunoaştere precoce şi implicare multidisciplinară.

ISCHEMIA PERIFERICĂ CRONICĂ CONSIDERAŢII GENERALE Sindromul de ischemie periferică se referă la afectarea de orice etiologie a ramurilor non-coronariene ale aortei (artere carotide, vertebrale, renale, mezenterice, arterele membrelor). Termenul recomandat actual de ghiduri este de boală arterială periferică (cu specificarea localizării). Afectarea axului arterial al membrului inferior, la care se va face referire în continuare, defineşte boală arterială periferică a membrelor inferioare (BAP). Termenul de BAP este sinonim cu termeni anterior folosiţi ca boală arterială ocluzivă, arteriopatie obliterantă, arteriosclerosis obliterans, deoarece caracterizează afectarea arterială aterosclerotică, de departe cea mai frecventă cauză. Din punct de vedere epidemiologic, prevalenţa bolii este greu de stabilit, deoarece include şi un stadiu asimptomatic. Prevalenţa claudicaţiei intermitente, simptomul caracteristic al afecţiunii, este redusă sub 50 de ani (~ 3%), dar creşte exponenţial cu vârsta (între 4-19,8%) sau la pacienţi cu factori de risc (până la 29%). 10-50% dintre pacienţii simptomatici nu consultă un medic, doar 25% din cei diagnosticaţi urmează tratament adecvat. Stadiile mai avansate au incidenţă redusă, de 500-1000 cazuri noi/an la 1 milion de locuitori. DEFINIŢIE, ETIOPATOGENIE, CLASIFICARE BAP este afecţiunea caracterizată prin îngustarea progresivă a lumenului vascular şi consecutiv a fluxului sanguin la nivelul arterelor membrelor inferioare. Substratul etiopatogenic este în > 90% din cazuri ateroscleroza (ATS).Alte cauze sunt: degenerativă (formare de megaartere, anevrisme, inclusiv de aortă abdominală), displazia fibromusculară, vasculita (prototipul

APARATUL CARDIOVASCULAR

trombangeita obliterantă), afectarea protrombotică (anomalii de coagulare, sindrom antifosfolipidic) sau trombo-embolică (embolii cu sursă arterială: anevrisme trombozate, embolii cu cristale de colesterol numite ateroembolii). Formarea plăcii de aterom este consecinţa injuriei endoteliale cauzată de factorii de risc cardiovascular. Pentru BAP, cei mai importanţi factori de risc sunt fumatul, diabetul zaharat, dislipidemia, vârsta, în mai mică măsură hipertensiunea arterială. Caracteristicile plăcii de aterom în BAP sunt:  localizarea predominantăpe arterele mari, frecvent la bifurcaţii; localizările de elecţie sunt arterele femurale şi poplitee (80-90%);  modul de evoluţie. Evoluţia necomplicată duce la formarea progresivă de stenoze şi în final obliterarea lumenului (ocluzie cronică). Evoluţia complicată (aterotromboză) se produce de obicei prin ruptură şi formare de trombi şi determină creşterea bruscă în dimensiuni a plăcii. Consecinţa este obstrucţia completă arterială (ocluzie trombotică)± embolizare. În funcţie de evoluţia plăcii de aterom BAP se clasifică în:  cronică (ocluzivă);  acută (ischemia arterială acută). În BAP cronică, pentru compensarea deficitului de flux sanguin, circulaţia arterială periferică suferă un proces de remodelarecaracterizat prin dilataţie localăa arterei afectate (remodelare pozitivă). În mod caracteristic în BAP se formează vase capilare noi (angiogeneza) şi apare proliferare rapidă a vaselor colaterale (arteriogeneza). Când procesul de remodelare este depăşit apare stenoza critică (reducere ≥ 50-70% a lumenului arterial). Consecinţa este adaptarea necorespunzătoare a fluxului sanguin la efort şi scăderea presiunii de perfuzie în aval. Dacă există mai multe stenoze efectul se sumează. În masa musculară tributară teritoriului arterial afectat scade aportul sanguin, creşte necesarul de O2, iniţial la efort, ulterior în repaus. Manifestarea clinică la efort este crampa musculară (claudicaţia intermitentă). Revenirea la repaus corectează datoria de oxigen şi claudicaţia dispare. Scăderea progresivă a presiunii de perfuzie tisulară determină apariţia durerii de repaus şi a tulburărilor trofice.

BOLILE ARTERELOR

DIAGNOSTIC a. Clinic Anamneza trebuie dirijată către depistarea factorilor de risc, a altor afecţiuni cardiovasculare cu etiologie ATS (boală cardiacă ischemică, accident vascular cerebral etc),încadrarea corectă a acuzelor subiective. Se recomandă utilizarea de chestionare validate (ex. chestionarul Edinburgh), deoarece BAP poate fi asimptomatică sau se manifestă atipic lungi perioade de timp. Tabloul clinic este standardizat pe baza a două clasificări (Tabel I). Tabelul I. Clasificarea clinică a BAP. În clasificarea Rutherford, severitatea claudicaţiei este apreciată obiectiv în funcţie de testul de efort la covor rulant (durata de mers fără simptome: >/< 5 minute) şi TA la gleznă după efort (valoare critică < 50 mmHg). Clasificarea Fontaine Stadiul Simptome I Asimptomatic II Claudicaţie intermitentă > 200m A < 200 m B III

Durere de repaus

IV

Tulburări trofice (ulceraţii, gangrenă, necroză)

Gradul 0 I I I II III III

Clasificarea Rutherford Categoria Simptome 0 Asimptomatic 1 Claudicaţie uşoară 2 Claudicaţie moderată 3 Claudicaţie severă 4 Durere de repaus 5 Tulburări trofice limitate (ulcer, gangrenă focală) 6 Tulburări trofice extinse (deasupra metatarsului)

Claudicaţia intermitentă este simptomul caracteristic şi se manifestă prin durere sub formă de crampă musculară care apare la efort şi dispare în repaus după aproximativ 10 minute. Sediul cel mai frecvent este în molet. Mai rar durerea apare în coapsă, regiunea fesieră, şold în obstrucţiile ilio-femurale sau aorto-iliace ("claudicaţie înaltă") sau are sediu plantar (afectarea arterelor gambei). Frecvent claudicaţia este atipică, descrisă ca parestezii, amorţeli, senzaţie de "picior greu", răceală a membrului inferior etc. Durerea de repaus apare când presiunea de perfuzietisulară este afectată sever. Este mai intensă noaptea, se acentuează în decubit dorsal. În mod caracteristic pacienţii adoptă poziţia antalgică cu membrele inferioare"atârnate la marginea patului" (favorizează curgerea sângelui în sens gravitaţional). Durerea

APARATUL CARDIOVASCULAR

are sediu distal şi este intensă, iniţial este intermitentă, ulterior devine permanentă, în evoluţie se însoţeşte de tulburări trofice. Ischemia criticăcronică defineşte stadiile III şi IV. Termenul presupune afectare certă ATS, evoluţie>14 zile, TA la gleznă < 50 mmHg (în stadiul III) sau TA < 70 mmHg (în stadiul IV). Examenul fizic include obligatoriu: 1. examenul arterelor periferice prin palparea simetrică a pulsului la nivelul arterelor membrelor inferioare şi ascultaţia în zone de elecţie (femurale, iliace, aorta abdominală); 2. examenul local al membrului inferior: în funcţie de stadiul de evoluţie tegumentele pot fi palide sau marmorate, cu temperatură locală scăzută, apar tulburări trofice: pilozitate redusă, unghii friabile, îngroşate, peteşii, livedo reticularis, ulcere ischemice, gangrenă uscată sau umedă. Ulcerul ischemic este dureros, localizat la antepicior/pretibial, cu margini neregulate. Se pot asocia atrofie musculară, edeme de stază etc. 3. examen cardiovascular complet şi examen general pentru depistarea semnelor de ATS (xantoame/xantelasmă, gerontoxon etc). b. Explorări paraclinice Metodelede primă linie pentru diagnosticsunt indicele gleznă-braţ şi ultrasonografia duplex asistată color. Indicele gleznă-braţ (IGB) este primul test utilizat pentru diagnostic. IGB reprezintă raportul între TA sistolică la membrul inferior (măsurată atât la artera pedioasă cât şi tibiala posterioară, se ia în calcul valoarea cea mai mare a TA) şi TA sistolică brahială. Ambele TA se măsoară cu o sondă Doppler specială. Valoarea normală este 1-1,3. Avantajele metodei sunt: tehnică rapidă, ieftină şi reproductibilă, confirmă diagnosticul pozitiv la o singură determinare, apreciază severitatea şi evoluţia afecţiunii (IGB patologic < 0,9; între 0,5-08 – simptome;< 0,5 – ischemie critică), are valoare prognostică (IGB patologic este factor de risc pentru infarctul miocardic acut şi accidentul vascular cerebral). Limita metodei este interpretarea valorilor fals crescute (> 1,40) din cauza arterelor rigide, calcificate, greu compresibile, situaţie întâlnită ladiabetici, vârstnici, dializaţi. În această situaţie sunt utile IGB după efort, indicele haluce-braţ (înregistrarea TA cu o manşetă specială plasată pe haluce sau degetul II; patologic < 0,7), testul de efort pe covor rulant.

BOLILE ARTERELOR

Ultrasonografia duplex asistată color furnizează informaţii complete pentru decizia terapeutică în majoritatea situaţiilor, confirmă diagnosticul, caracterizează leziunile topografic şi ca severitate (Fig.1).Este de asemenea utilă după revascularizare pentru urmărirea patenţei arteriale sau a grafturilor .

A

B Fig. 1A.Stenoză de arteră femurală comună sugerată de turbulenţa în flux color (mozaic de culori) şi creşterea vitezei fluxului în Doppler spectral. B. Aspect în segment arterial fără stenoză (colecţie Clinica de Cardiologie).

Alte metode sunt: măsurarea presiunilor sistolice segmentare, înregistrarea volumului pulsului, pletismografie, evaluarea fluxului Doppler (laser) etc.

APARATUL CARDIOVASCULAR

c. Metode imagistice Ultrasonografia duplex asistată color – deşi foarte utilă, este o metodă consumatoare de timp, nu realizează o imagine de ansamblu asupra arborelui arterial. Angio-CT multidetector şi angio-RMN sunt metode imagistice noninvazive care utilizează substanţă de contrast. Angio-CT este considerată metoda standard pentru diagnostic, optimă pentru leziunile aorto-iliace şi femuro-poplitee şi pentru vizualizarea calcificărilor, stenturilor, grafturilor. Angio-CT nu este optimă pentru vizualizarea patului arterial distal ("outflow vessels"). Angio-RMN vizualizează patul arterial distal, dar în ansamblu nu este considerată superioară angio-CT. De aceea este rezervată pacienţilor cu alergie/nefropatie indusă de substanţa de contrast iodată. Are dezavantajul că nu poate fi utilizată la pacienţi cu dispozitive metalice (pacemaker, defibrilator, stenturi, alte tipuri de protezemetalice) (Fig. 2).

A

B

Fig. 2A. Aspect angio-RMN (dreapta) comparativ cu angiografia cu substracţie digitală (stânga) la un caz de tromboză de aortă abdominală. Reumplerea arterelor femurale comune prin circulaţie colaterală dezvoltată în micul bazin (săgeţi)este mai bine vizibilă cuangio-RMN. B. Aspect angio-CT de ocluzie de arteră iliacă externă stângă (1), se observă vizualizarea slabă a trunchiurilor tibio-peroniere (2) (colecţie Clinica Radiologică)

Angiografia cu substracţie digitală este metoda folosită de obicei în practică. Considerată pentru mult timp "standardul de aur" pentru diagnostic, actual este rezervată pacienţilor adresaţi revascularizării intervenţionale (proce-

BOLILE ARTERELOR

duri endovasculare) (Fig. 3, 4). Principalele dezavantaje sunt caracterul invaziv şi complicaţiile legate de substanţa de contrast (alergie, nefropatie de contrast).

Fig. 3 Aspect angiografic normal al aortei, arterelor iliace şi arterelor femurale (A, B). Imaginile cu substracţie digitală (B) sunt superioare calitativ pentru că sunt eliminate artefactele determinate de părţile moi şi structurile osoase (colecţie Clinica de Cardiologie)

Fig.4A. Stenoză severă arteră femurală superficială (AFS) stângă distală. B. Stenoze seriate semnificativeAFS stângă, placă ulcerată (săgeata neagră). C. Ocluzie artera poplitee stângă. D,E. Ocluzie AFS stângă de la origine şi reumplere prin circulaţie colaterală în canalul Hunter (nivel proximal şi distal al ocluziei marcat de săgeţi)(colecţie Clinica de Cardiologie)

APARATUL CARDIOVASCULAR

Notă! Un diagnostic complet presupune evaluarea factorilor de risc, a afectării cordului şi altor teritorii arteriale prin: - profil glicemic (glicemie à jeun, eventual TTGO, HbA1c), lipidogramă, funcţie renală (creatinină, clearence creatinină); sunt necesare şi hemoleucograma, parametrii de coagulare; - EKG, ecocardiografie, ecografie duplex asistată color în alte teritorii arteriale; în funcţie de pacient planul de explorări poate fi extins. d. Sinteza diagnosticului 1. Diagnostic clinic: anamneză dirijată, examenul local şi al arterelor periferice, stadializare clinică; 2. Plan de explorări: a. metode de primă linie: indice gleznă-braţ, ultrasonografie duplex asistată color; b. metode imagistice pentru decizia de revascularizare: angio-CT multidetector/angio-RMN sau angiografie periferică cu substracţie digitală (în cazul indicaţiei de proceduri endovasculare); c. inventarul factorilor de risc, evaluare cardiovasculară completă. 3. Diagnostic diferenţial pentru: a. stabilirea etiologiei ATS în funcţie de vârsta de debut (> 40-50 de ani), prezenţa factorilor de risc, a altor manifestări clinice de ATS, sufluri arteriale, calcificarea arterelor afectate; b. claudicaţia intermitentă – se vor exclude cauza venoasă, neuro-musculară, articulară; c. durerea de repaus din afecţiuni articulare (artrite, artroze) sau neuromusculare; d. ulcerele ischemice– seva exclude etiologia venoasă, ulcerele neurotrofice, ulcere cutanate cu mecanism ateroembolic sau imun etc. EVOLUŢIE, PROGNOSTIC Prezenţa factorilor de risc influenţează progresia locală a bolii şi apariţia afectării vasculare în alte teritorii (coronarian, carotidian). Din acest motiv, evenimentele cardiovasculare majore (infarct miocardic acut, AVC, mortalitate cardiovasculară) sunt mai frecvente decât în populaţia generală. În consecinţă,

BOLILE ARTERELOR

pacientul cu BAP este un pacient vulnerabil, iar BAP este considerată o afecţiune cu gravitate majoră. Evoluţia naturală şi prognosticul sunt determinate de: 1. afectarea ATS în alte teritorii, manifestă clinic sau asimptomatică. Rata mortalităţii anuale este de 4-6% şi creşte la 25% la pacientul cu ischemie critică. 2. afectarea locală care este stabilă pentru lungi perioade de timp la majoritatea pacienţilor.Doar 1-2% din cazuri evolueazăspre ischemie critică ireversibilă care necesită amputaţie la 5 ani. Riscul de amputaţie este însă ridicat de 25%. Prognosticul membrului inferior este în relaţie directă cu severitatea afectării arteriale.Dezvoltarea circulaţiei colaterale de calitate este elementul cel mai important pentru evoluţia şi prognosticul funcţional al BAP. STRATEGIE TERAPEUTICĂ Direcţiile de tratament sunt: I. tratament de prevenţie indiferent de stadiul clinic, inclusiv la pacientul revascularizat; II. tratament medical (nefarmacologic, farmacologic); III. tratament de revascularizare (intervenţional, chirurgical). Prevenţia se referă la depistarea şi tratamentul factorilor de risc pentru ATS la pacienţii cu diagnostic stabilit de BAP. Reducerea riscului cardiovascularcuprinde măsuriadresate factorilor de risc şi tratamentul antiagregant plachetar: - întreruperea obligatorie a fumatului; - tratamentul dislipidemiei cu statine la toţi pacienţii simptomatici (indiferent de nivelul LDL colesterol pentru stabilizarea plăcii de aterom); - tratamentul HTA: ţinta tensională este< 140/90 mmHg. IECA sunt de elecţie, alte antihipertensive se vor administra în funcţie de comorbidităţi; betablocantele selective nu sunt contraindicate; - tratamentul diabetului zaharat este absolut necesar şi include educaţia pacientului referitor la măsurile stricte de igienă locală a piciorului, control glicemic optim cu menţinerea HbA1c  7%; - la toţi pacienţii simptomatici se recomandă aspirina în doze mici (75-150 mg) sau clopidogrel 75 mg/zi ca terapie alternativă. Asocierea pentru prevenţie nu are beneficii superioare.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Tratamentul medical se adresează stadiilor I şi II Fontaine. În ischemia critică este asociat revascularizării. a. Reabilitarea prin exerciţiu fizic este indicată iniţial oricărui pacient cu claudicaţie intermitentă şi individualizat la pacienţii revascularizaţi. Scopul este creşterea distanţei, vitezei şi duratei de mers până la apariţia claudicaţiei. Ţinta este mers fără claudicaţie 45-60 de minute, cel puţin de 3 ori/săptămână. Programele durează cel puţin 3 luni, optim 6 luni. b. Tratamentul farmacologic include: tratamentul factorilor de risc, medicaţie antitrombotică şi medicaţie pentru ameliorarea simptomelor: - inhibitori de fosfodiesterază: Cilostazol (50 mg x 2/zi, disponibil din 2014 şi în România), Pentoxifilin retard 400 mg (2-3 cp/zi); - Naftidrofuryl (antagonist de 5 hidroxitriptamină) – reduce agregarea plachetară şi a eritrocitelor; - derivaţi de prostaglandine vasodilatatoare (prostanoizi – Illoprost, Ciprostene, Vasaprostan) în microperfuzii i.v., cure de câte 3-4 săptămâni, în stadiile III-IV fără posibilitate de revascularizare; - antialgice la nevoie (inclusiv opiacee la nevoie), medicaţie trofică şi antibioterapie pentru tratamentul ulcerelor ischemice respectiv a suprainfecţiei locale (frecvent stafilococice). Piciorul diabetic necesită îngrijiri speciale. - terapia antiplachetară se continuă indiferent de stadiul de evoluţie şi după revascularizare; aspirina în asociere cu clopidogrel este obligatorie cel puţin o lună după montare de stent metalic şi este preferată după by-pass cu grefon sintetic; - anticoagularea cu antivitamine K este rezervată menţinerii patenţei grafturilor venoase. c. Intervenţională Tratamentul de revascularizare se aplică în stadiile III-IV şi individualizat în stadiul II B (în caz de tratament medical eşuat, persoane active fizic). La pacienţii care nu se pretează la o tehnică de revascularizare sau încaz de eşec, singura soluţie terapeutică este amputaţia. Metodele de revascularizare sunt alese în funcţie de pacient şi tipul de leziune: - intervenţională prin APTL cu balon ± stent. APTL cu balon este standardul pentru leziunile infrapopliteale. Baloanele impregnate cu substanţe antiproliferative sunt optime pentru reducerea ratei de restenoză. Stentarea este indicată per primam în leziunile aorto-iliace şi femuro-poplitee. Stent-grafturile

BOLILE ARTERELOR

sunt utilizate cu succes pentru leziunile complexe femurale, cu rezultate comparabile chirurgiei de by-pass. Se discută beneficiul stenturilor farmacologic active în leziunile arterelor gambei. Stentarea este indicată şi în caz de disecţie sau restenoză post APTL cu balon. Stentarea trebuie evitată în zonele utilizate potenţial pentru by-pass şi cele supuse flexiei accentuate (şold, genunchi). Complicaţiile stentării sunt tromboza intrastent şi restenoza. Utilizarea stenturilor pe bază de nitinol, extrem de flexibile, adaptate la mişcare şi contracţiile musculare a redus rata de tromboză.

Fig.5 A-D. Aspect pre-şi post APTL cu balon pentru stenoză AFS. E.Stent peAFS (colecţie Clinica de Cardiologie)

APARATUL CARDIOVASCULAR

d. Chirurgicală - chirurgicală prin by-pass cu proteze vasculare sintetice sau autologe (venă safenă proprie), în anumite situaţii endarterectomie cu patching. Protezele autologe sunt superioare pentru by-pass femuro-popliteu. Direcţiile viitoare de tratamentţintescangiogeneza terapeutică, adică injectarea de celule stem autologe (măduvă osoasă, sânge periferic) sau factori de creştere. Terapia genică este o altă direcţie de studiuîn curs de evaluare. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ: 1. Norgren L et al. Inter-Society Consensus for the management of Peripheral Arterial Disease.TASC II Document. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33: S1–S70. 2. Levine J. Peripheral Arterial Disease and Its Consequences: Considerations for Long-Term Care. Clinical Care and Aging 2009; 17(2): 22–26. 3. Tendera M et al. ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease. Eur Heart J 2011; 32: 2851–2906. 4. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, etal. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 124: 2020–2045. 5. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, et al. AHA Scientific Statement. Measurement and interpretation of the ankle-brahial index. A scientific statement from American Heart Association. Circulation 2012; 126: 2890– 2909. 6. Grenon SM, Gagnon J, Hsiang Y. Ankle–Brachial Index for Assessment of Peripheral Arterial Disease. NEJM 2009;361(19): e40 (1–3). 7. Casserly IP, Sachar R, Yadav JS (editors). Manual of peripheral vascular intervention.Philadelphia: Lippincoll Williams &Wilkins, 2005.

BOLILE VENELOR

BOLILE VENELOR TROMBOFLEBITA SUPERFICIALĂ CONSIDERAŢII GENERALE Tromboflebita superficială (TFS) este o afecţiune inflamatorie a peretelui venos, de regulă circumscrisă, însoţită de formarea de trombi şi care afectează de regulă venele subcutanate de la nivelul membrelor inferioare. Tromboflebita superficial trebuie diferenţiată cu atenţie de tromboza venoasa profundă (TVP) întrucât tratamentul şi prognosticul este diferit între cele două patologii. Comparând TFS cu TVP, putem afirma că prima embolizează foarte rar, niciodată letal, are tendinţa la vindecare spontană, fără sechele şi ocazional se poate întinde la venele profunde şi poate fi septică. TFS poate surveni în mai multe contexte, cel mai frecvent pe un teren varicose sau în cadrul unui sindrom post-trombotic şi uneori pot fi manifestarea revelatoare a unei boli sistemice sau proces neoplazic. DEFINIŢIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE Literatura medicală anterioară a împărţit TFS secundară inflamaţiei primare a peretelui venos care duce la tromboză versus tromboza primară ce duce la inflamarea peretelui venos, şi anume, flebotromboza comparativ cu tromboflebită, termeni care, din punct de vedere al semnificaţiilor actuale sunt vagi, neconcludenti, şi ar trebui să fie eliminati. Ceea ce este considerat a fi tromboflebita "superficială" a fost obscurdacă nu controversat până acum. Există cel puţin 4 utilizări diferite ale termenului "TFS", şi cele mai multe publicaţii nu definesc exact situaţia clinic actuală. Preponderenţa de studii cu privire la TFS implică tromboza venei safene mari, partea venoasă proximală care este vena safenă magna (termenul preferat acum) şi partea mai mică, distală, vena safenă mică. A doua utilizare a termenului de TFS, indifferent dacă intenţionat sau nu, include utilizarea necorespunzătoare a termenului "superficial" atunci când

APARATUL CARDIOVASCULAR

se discută despre segmentul de vena femurală aflat proximal faţă de vena poplitee si care este distal de vena femurală comună. În al treilea rând venele superficiale, includ, de asemenea, venele care apar oriunde superficial pe corp dacă acestea sunt la nivelul peretelui abdominal, peretelui toracic sau membrelor superioare. Aceste tromboze dureroase pot fi colateraleale venelor profunde ocluzate, cum ar fi vena cava inferioară sau venele profunde ale braţului; pot fi, de asemenea, manifestări ale sindromului Trousseau. În cele din urmă, venele mici canulate ale mâinilor şi braţelor pot fi trombozate până la 25% după perfuzia de medicamente şi, în sine, nu necesitătratament anticoagulant. TVS este o condiţie foarte frecventă şi, cu toate că cifrele sunt greu de găsit, se pare a fi mai frecventă la cei cu vârsta de peste 60 de ani, are o preponderenţă la sexul feminine şi au fost raportate variaţii sezoniere (mai frecvent în lunile mai calde). Cauza TFS nu este întotdeauna uşor de găsit. Sunt incriminaţi mai mulţi factori în etiologia TFS: 1) Varicele – cauza cea mai frecventă a TFS. Pacienţii cu varice au leziuni parietale prezente, iar eventualele traumatisme accentuează leziunile existente. Stazavenoasăeste factor pentru producerea şi extinderea trombilor. 2) Administrarea intravenoasă de substanţe iritante – provoacă leziuni intimale şi care reprezintă a doua cauză de TFS. Menţinerea îndelungată a cateterelor venoase poate provoca leziuni parietale şi dezvoltarea TFS, unele din ele, septice. 3) Procesele inflamatorii propagate de la structurile din vecinătate (periflebita). Cauza cea mai frecventă sunt celulitele şi limfangitele. 4) Boli cu tropism vascular: trombangeita obliterantă,vasculite sistemice, boli de colagen. 5) Idiopatică DIAGNOSTIC a. Clinic Există diverse prezentări clinice ale tromboflebitei superficiale:

BOLILE VENELOR

1) Tromboflebita superficială apare de obicei la membrele inferioare, dar apare şi la nivelul penisului şi a sânului (boala lui Mondor). 2) Tromboflebita post-traumatică urmează dupa o accidentare. Există un cordon dur de-a lungul cursului unei vene şi echimoze. 3) Tromboflebita poate apare frecvent asociat cu cateterele intravenoase. Fie canula sau infuzia, inclusiv medicamente, pot fi cauza inflamaţiei. O mică umflătură poate apărea la zile sau săptămâni dupa ce canula a fost eliminată şi poate dura luni pentru a o rezolva complet. Cele mai frecvente localizari coincid cu cele ale intervenţiilor medicale (braţ sau gât dupa canularea venei jugulare externe). 4) Flebita chimicăiatrogenăapare după şedinţele de scleroterapie. 5) Tromboflebita pe teren varicos se dezvoltă ca un nod proeminent la nivelul venei. Există adesea eritem şi sângerarea poate să apară in timp ce reacţia se extinde prin peretele venei. Aceasta este comun asociată cu ulcere varicoase pe fond de stază venoasă. 6) Flebita septic apare de obicei după utilizarea pe termen lung a unui cateter intravenos. De asemenea, este frecventă în cazul consumatorilor de droguri intravenoase care utilizează seringi inadecvate. 7) Tromboflebita supurativă este o complicaţie gravă atunci când există puroi în venă şi se poate dezvolta septicemia. 8) Tromboza hemoroidală sau a unui hematom perianal este de asemenea o tromboflebită superficială. Incizia şi îndepărtarea trombilor ameliorează starea pacientului. 9) Flebitamigratorie afecteazăporţiunicircumscrise devenesubcutanatemici, cuafectarea succesivă la intervale de timp variate a altor teritorii venoase apropiate saula distanţă. Poate fi idiopatică sau însoţeşte un proces neoplazic (abdominal-coada de pancreas sau respirator),o boala inflamatorie generală sau trombangeitaobliterantă. Tromboflebita superficialăse caracterizeazăclinic prin: a) subiectiv – durere moderată b) obiectiv – roşeaţă şi eritem de-a lungul traiectului venos interesat, iar la palpare – prezenţa cordonului venos, indurat şi foarte sensibil (Fig. 1). De notat absenţa semnelor generale (inclusiv febra) şi a edemului. Prezenţa edemului se datorează unei TVP asociate.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Fig. 1. Aspect de tromboflebitasuperficialapetraiectulveneisafenemari

Diagnosticul diferenţial se face cu: 1) Celulita; 2) Trombozavenoasaprofunda (TVP); 3) Limfangita; 4) Rupturacapului medial al muschiuluigastrocnemian; 5) Tendinita. b. Explorări paraclinice De obicei, nu sunt indicate alte investigaţii suplimentare pentru precizarea diagnosticului. Venografia nu este de obicei necesară şi ar trebui să fie evitată dacă este posibil, pentru că mediul de contrast poate agrava starea pacientului. Dacă se suspectează existenţa unui cateter septic, ar trebui să fie eliminat imediat şi trimis pentru cultură. STRATEGIA TERAPEUTICĂ a. Nonfarmacologică - Ciorapii elastici la nivelul membrelor reducedemulşi facilitează disconfort.

BOLILE VENELOR

-

Tromboflebita severa necesita repaus la pat, cu ridicarea extremitatiişi aplicarea de comprese calde mari, umede, cu toate că dovezile pentru eficacitatea lor sunt limitate. Trebuie avut grijă pentru a evita arderea tegumentelor pacientului. - Mişcarea reduce durerea şi posibilitatea dezvoltării trombozei venoase profunde (TVP). Numai în cazurile în care durerea este foarte severă este necesar repausul la pat. Profilaxia TVP ar trebui să fie făcută la pacienţii cu mobilitate redusă. b. Farmacologică - Analgeziatopică cu creme non-steroidiene, antiinflamatoare, aplicate local pe zona tromboflebitei superficial controlează simptomele. - Crema cu Hirudoid® (heparinoid) scurtează durata semnelor/simptomelor, deşi există unele dovezi care sugerează că gelul cu heparină 1000 UI/g poate fi maieficient. - O doză intermediară de heparină cu greutate molecular mică pentru cel puţin o lună ar putea fi recomandabil, deşi datele disponibile în present sunt insuficiente pentru a face recomandări clare. Este nevoie de cercetări suplimentare pentru a evalua dozele optime şi durata tratamentului şi dacă o terapie combinată ar putea fi mai eficientă decât un singur tratament. - Fondaparinux® în doză de 2,5 mg o dată pe zi, timp de 45 zile a fost raportat a reduce riscul de embolie pulmonară (EP) sau TVP cu 85%. A fost demonstrat, de asemenea, a reduce riscul de extindere a tromboflebitei şi a recurenţei. - Anticoagularea este indicată dacă tromboflebita afectează locul de vărsare a venei safene mari sau dacă este localizată la nivelul comunicantei din dreptul canalului Hunter şi dacă pacientul nu poate fi mobilizat. - Antibioticele sunt necesare doar dacă există dovezi clare de infecţie (flebita supurată). c. Chirurgicală - În cazul în care există recurenţe ale tromboflebitei asociate cu varice extinse, ele artrebui să fie excizate.

APARATUL CARDIOVASCULAR

1) 2) 3) 4)

COMPLICAŢII Extinderea în venele profunde. Flebita purulentă poate duce la abcese metastatice şi septicemie. Hiperpigmentarea la nivelul varicelor. Persistenţa nodulilor fibroşi în ţesuturile subcutanate de la locul afectat.

PROGNOSTIC Prognosticul este de obicei bun, dar boala poate persista timp de 3 sau 4 săptămâni sau mai mult. În cazul în care apare în asociere cu varicele există un risc mare de recurenţă cu excepţia cazului în care varicele sunt excizate. Rareori TFS poate duce la embolism pulmonar (EP), cu toate că poate să apară în cazul în care procesul se extinde într-o venă profundă. Persoanele cu tromboflebita superficială nu par predispuse să dezvolte tromboză venoasă profundă, dar tromboflebita superficială apare frecvent în asociere cu tromboza venoasă profundă, mai ales cu ulceraţii de stază la nivelul gleznei. În cazul în care tromboembolismul venos precede tromboflebita, există un risc crescut de tromboză venoasă profundăşi posibil embolism pulmonar. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ: 1. Hafner CD, Cranley JJ, Krause RJ, et al. A method of managing superficial thrombophlebitis.Surgery1964;55:201-206. 2. Smith AH. Diseases of the veins. In: Pepper W, Starr L, eds. A System of Practical Medicine.Vol III. Philadelphia, PA: Lea Brothers, 1885:848. 3. Caggiati A, Nergan JJ, Gloviczki P, et al. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplinary consensus statement. J VascSurg 2002;36(2):416-422. 4. Bundens WP, Bergan JJ, Halasz NA, et al. The superficial femoral vein: a potentially lethal misnomer. JAMA 1995;274(16):1296-1298. 5. Kupelian AS, Huda MS; Pregnancy, thrombophlebitis and thromboembolism: what every obstetrician should know.Arch GynecolObstet 2007;275(3):215-7. 6. Diaconu C, Mateescu D, Balaceanu A, et al.Pancreatic cancer presenting with paraneoplastic thrombophlebitis-case report. J Med Life 2010;3(1):96-9.

BOLILE VENELOR

7. van Weert HC, Pingen F. Recurrent thromboflebitis as a warning sign for cancer: a case report. Cases J 2009;2:153. 8. Cesarone MR, Belcaro G, Agus G, et al. Management of superficial vein thrombosis and thrombophlebitis: status and expert opinion document. Angiology 2007;58 Suppl 1:7S-14S; discussion 14S-15S. 9. Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev. 2007 18;(2):CD004982. 10. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, et al.Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363(13):1222-32. 11. Dewar C, Panpher S. Incidence of deep vein thrombosis in patients diagnosed with superficial.Emerg Med J 2010;27(10):758-61. 12. Decousus H, Quere I, Presles E, et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective.Ann Intern Med 2010;152(4):218-24. 13. Schonauer V, Kyrle PA, Weltermann A, et al.Superficial thrombophlebitis and risk for recurrent venous thromboembolism. J VascSurg 2003;37(4):834-8. 14. NICE CKS Guidelines. Thrombophlebitis – superficial. March 2009. 15. Karila L (red.). Le Book des ECN. Ed. La Revue du praticien 2011 (ediţiaînlimbaromână redactor Elena Adriana Roşu, Ed. MedicalăUniversitarăIuliu-Haţieganu, ClujNapoca 2011).

APARATUL CARDIOVASCULAR

TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ CONSIDERAŢII GENERALE Tromboza venoasă profundă reprezintă un capitol important în cadrul patologiei cardiovasculare, fiind o afecţiune întâlnită în mai toate serviciile: cardiologie, chirurgie, ginecologie, oncologie etc, cu o frecvenţă în general mai mare decât cea diagnosticată. Diagnosticul precoce este esenţial, întrucât boala este gravă prin 2 complicaţii majore: precoce - embolia pulmonară (uneori letală) şi tardiv – sindromul posttrombotic. Incidenţa bolii creşte cu vârsta şi este mai mare la femei. Sunt afectate cu predilecţie venele de la nivelul extremităţilor, venele bazinului, venele cave; mai rar pot fi afectate sinusurile venoase de la nivelul diferitelor organe, vena portă, venele suprahepatice. DEFINIŢIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE Tromboza venoasă profundă (TVP) este o afecţiune datorată apariţiei unui trombus, de obicei puţin aderent, într-o venă profundă. Din punct de vedere etiopatogenic în apariţia TVP este implicată triada lui Virchow care cuprinde: staza venoasă, leziunea peretelui venos şi hipercoagulabilitatea sanguină. Staza sanguină apare în orice situaţie care determină încetinirea fluxului sanguin:  insuficienţa cardiacă  hipervâscozitate sanguină  hipovolemie  venodilataţie, varice  stenoze sau obstrucţii venoase  valvule venoase deteriorate  suprimarea sau diminuarea pompei musculare  diminuarea presei abdominale (hernii voluminoase, eventraţii)  diminuarea sau inversarea presiunii negative intratoracice  ortostatism prelungit.

BOLILE VENELOR

Staza venoasă explică localizarea mai frecventă a TVP la nivelul membrului inferior stâng (vena iliacă comună stângă este comprimată de artera iliacă comună stângă înainte de vărsarea ei în vena cavă sub un unghi deschis) şi la nivelul mebrelor inferioare (ortostatism). Leziunea peretelui venos are importanţă mai mare în apariţia flebitelor superficiale decât în cele profunde. Hipercoagulabilitatea sanguină poate apare ca urmare a unui defect al factorilor care intervin în menţinerea fluidităţii sanguine, însă rolul cel mai important îl au factorii sanguini implicaţi direct în hemostază: trombocite, factorii plasmatici ai coagulării şi sistemul fibrinolitic. În esenţă, orice creştere a factorilor procoagulanţi şi scăderea activităţii sistemului fibrinolitic predispun sau provoacă TVP. Exemple: hiperactivitatea plachetară poate să apară după splenectomie, în sindroamele mielodisplazice, după consum de contraceptive, după sângerări, în infarctul de miocard, trombocitemii esenţiale. Factorii de risc principali pentru TVP:  traumatisme chirugicale sau nechirurgicale (arsuri)  imobilizare prelungită  vârsta peste 60 de ani  neoplazii  insuficienţa cardiacă  varice  TVP în antecedente  obezitate  stări septice  sindrom nefrotic  contraceptive orale  tratament cu estrogeni  sarcina  hipercoagulabilitatea sanguină (deficit de proteină C şi S), anticorpi antifosfolipidici. PATOGENIE Formarea trombului aderent de venă, ocluziv, reprezintă elementul cheie în apariţia trombozei venoase profunde. Trombuşii se formează de obicei în

APARATUL CARDIOVASCULAR

zonele unde există o încetinire a fluxului sanguin (sinusurile venoase, saculele venoase), iniţial sub forma unor mici depozite neaderente (tromboza de depunere) sau la nivelul unor zone endoteliale lezate situaţie în care trombusul este aderent (tromboza de coagulare). Cea mai frecventă modalitate evolutivă a trombusului odată apărut este spre creştere care este iniţial centripetă (prin depuneri succesive de material trombocitar, dar după obstruarea lumenului această creştere se face şi centrifug. Extremităţile trombusului sunt friabile la debutul trombozei putându-se rupe şi emboliza. De obicei emboliile sunt mai frecvente cu cât trombusul este mai proaspăt şi se produc la nivelul circulaţiei pulmonare. O altă modalitate evolutivă, mult mai rară însă este liza spontană (datorată sistemului fibrinolitic al organismului) posibilă în cazul trombuşilor de mici dimensiuni. În cazul trombuşilor mari este posibilă doar recanalizarea. În ambele situaţii dacă liza nu este completă se produc leziuni definitive ale peretelui venos şi ale valvulelor care sunt distruse, creându-se condiţii pentru apariţia hipertensiunii venoase. Modificările fiziopatologice din TVP sunt datorate în principal obstrucţiei mecanice a lumenului venos la care se adaugă ca factor secundar obstruţia dinamică prin spasm. Prezenţa obstacolului determină creşterea presiunii venoase în aval cu destinderea venei. Această creştere presională se transmite antidromic spre periferie şi din profunzime spre suprafaţă, în sens antigravitaţional şi distruge valvulele venoase care devin incompetente. Sensul curentului sanguin se inversează, din profunzime spre suprafaţă, cu dilatarea consecutivă a reţelei venoase superficiale care reprezintă principala cauză a durerii în TVP. Dacă staza venoasă este importantă filtratul capilar nu mai este drenat corespunzător de circulaţia limfatică şi apare edemul. Încetinirea circulaţiei periferice determină creşterea desaturării hemoglobinei şi apariţia cianozei. Uneori se poate asocia un spasm arterial cu apariţia unor fenomene asfixice ireversibile care pot ajunge până la gangrenă venoasă (phlegmatia caerulea). DIAGNOSTIC a. Clinic Tabloul clinic al TVP depinde de următorii factori:  localizarea obstrucţiei venoase, amploarea acesteia (mărimea trombului) şi extinderea;  amploarea inflamaţiei parietale şi perivenoase;

BOLILE VENELOR

  

reacţia de vecinătate şi răspunsul general al organismului; asocierea sau nu a manifestărilor de insuficienţă arterială; existenţa sau nu a emboliilor la nivelul circulaţiei pulmonare. TVP mici, pe vene distale, sunt puţin zgomotoase din punct de vedere clinic, fiind bine compensate de circulaţia colaterală, însă de la nivelul lor pot pleca mici embolii pulmonare repetitive, cu instalarea la distanţă, în timp a HTP de cauză embolică. TVP la nivelul membrelor inferioare sunt cele mai frecvente (90% din totalul TVP), apar la femei şi de obicei de partea stângă. TVP a axului iliofemural este cea mai emboligenă şi cea mai gravă din punct de vedere evolutiv, manifestările clinice fiind mai zgomotoase: edem, durere, cianoză. Principalele manifestări clinice întâlnite în TVP sunt: 1) Durerea – este în relaţie cu localizarea TVP şi gradul edemului. Poate să se atenueze sau chiar să dispară la ridicarea membrului respectiv deasupra planului orizontal. Este accentuată de poziţia declivă, de ortostatismul prelungit, iar în unele situaţii de tuse şi strănut (semnul Louvel). Există anumite manevre care provoacă durerea (ex. compresia manuală a gambei – semnul Mozes; compresia gambei cu manşeta aparatului de măsurat TA gonflată la 150 mmHg produce durere – semnul Lowenberg, în timp ce normalii tolerează presiuni între 160-180 mmHg; flexia dorsală a piciorului pe gambă produce durere pe faţa posterioară a gambei şi în regiunea poplitee – semnul Homans sunt doar câteva din manevrele ce pot provoca durere sugestivă pentru o TVP). 2) Edemul - începe de obicei în porţiunea distală a membrului inferior afectat şi se extinde treptat spre coapsă; este elastic, indolor, dispare prin ridicarea membrului respectiv în poziţie proclivă, se accentuează în poziţie proclivă. Dispare în câteva săptămîni, dar în funcţie de evoluţie poate deveni definitiv în cazul instalării sindromului posttrombotic. 3) Cordonul venos trombozat – poate fi palpat superficial. Poate să dispară odată cu evoluţia favorabilă a TVP sau poate suferi o remaniere fibroasă şi să persiste indefinit. 4) Dilatarea reţelei venoase superficiale – apare la câteva zile de la producerea obstrucţiei venoase, devine mai evidentă în poziţie declivă şi poate persista indefinit în caz de sindrom posttrombotic. Apariţia la nivelul venelor superficiale ale gambei poartă denumirea de semnul Pratt.

APARATUL CARDIOVASCULAR

5) Modificări tegumentare. În caz de edem important tegumentele apar netede, lucioase, subţiate, uneori eritematoase cu temperatură locală crescută. Uneori se pot palpa adenopatii regionale. În caz de phlegmatiacaerulea extremitatea respectivă devine cianotică, violacee, rece cu evoluţie spre gangrenă venoasă. Alteori, extremitatea afectată este edemaţiată, palidă şi rece, datorită unui spasm arterial asociat (phlegmatia alba). 6) Manifestările generale cuprind: febră moderată (fie prin resorbţia produşilor de degradare, fie mici embolii pulmonare sau expresia unei stări septice asociate); tahicardie cu instalare progresivă (pulsul căţărător al lui Mahler), nelinişte, anxietate. Ca posibile reacţii de vecinătate sunt menţionate hidartroza, adenopatiile loco-regionale. Uneori embolia pulmonară poate fi prima şi ultima manifestare a TVP! Forme particulare de TVP Phlegmatia caerulea dolens (flebita albastră) – reprezintă o formă clinică de TVP de o gravitate extremă, datorată unei tromboze masive şi fulminante a tuturor venelor profunde importante, tromboză care se extinde şi la sistemul venos superficial. În anumite situaţii poate surveni peste o tromboză iliofemurală preexistentă. Debutul este în general brusc, cu durere intensă la nivelul membrului afectat, edem voluminos, cianoză rapidă predominentdistală, extremităţi reci, uneori elemente purpurice sau chiar bule hemoragice. La tromboza extensivă se asociază un spasm reflex al sistemului arterial care determină blocarea acestuia, mai ales a microcirculaţiei. Din cauza blocării masive şi rapide a fluxului venos la nivelul membrului afectat, se produce în timp scurt o sechestrare de sânge şi lichide cu evoluţie posibilă spre şoc hipovolemic letal. Membrul respectiv se tumefiază, cu răcire accentuată, durere intensă. Pulsul este absent de la poplitee în jos.Uneori apare febră ridicată cu sindrom biologic de inflamaţie prezent. Dacă ischemia este importantă pot apare hipoestezie cutanată şi chiar nevrită paralitică. Evoluţia este gravă, spre gangrenă, embolii pulmonare sau deces, în pofida tratamentului. În caz de supravieţuire se dezvoltă un sindrom posttrombotic important. TVP ale membrelor superioare  interesează de obicei venele axilară şi subclaviculară;  reprezintă aproximativ 3-4 % din totalul TVP;

BOLILE VENELOR

 se descrie o formă primitivă (tromboza de efort) şi una secundară (cel mai adesea consecinţa unor procese compresive şi de durată, traumatisme, cauze iatrogene). Tromboza venei cave inferioare  este rară, apare de obicei ca urmare a extinderii unei tromboze venoase iliofemurale sau a unei tromboze a venelor ovariene drepte, renale, suprahepatice. Rar, apare ca urmare a unor intervenţii, cateterizări, traumatisme, procese septice etc.  tabloul clinic este marcat de edemul important care interesează ambele membre inferioare şi partea inferioară a trunchiului (edem în potcoavă), cu cianoză, dureri de mică intensitate sau absente. Apare circulaţie venoasă colaterală bine exprimată la nivelul peretelui abdominal inferior, rădăcina coapselor, regiunea lombară.  dacă trombusul blochează vărsarea venelor ovariene drepte apare la examenul vaginal dilataţia acestor vene şi a celor vaginale.  dacă este blocată vărsarea venelor renale apare infarct renal, oligoanurie, insuficienţă renală acută sau sindrom nefrotic.  în caz de tromboză extensivă a VCI apar dureri lombare sau abdominale difuze, meteorism, constipaţie, spasme urinare, congestie venoasă genito-pelvină, angorjare hemoroidală.  dacă trombusul blochează vărsarea venelor suprahepatice apare sindromul Budd-Chiari, cu ascită instalată brusc, hepatosplenomegalie, icter, insuficienţă hepatică, hemoragii digestive şi evoluţie rapidă letală.  Evoluţia TV de VCI este marcată de posibilitatea apariţiei în orice moment a emboliilor pulmonare. Tromboza venei cave superioare  apare cel mai frecvent în cadrul unui sindrom mediastinal cu localizare în mediastinul anterior sau superior (limfom malign, neoplasm bronhopulmonaretc) sau iatrogen (cateter) ;  clinic – apare edemul „în pelerină” în teritoriul brahiocefalic, accentuat în clinostatism, cu cianoză, cu circulaţie colaterală evidentă. Obstrucţiile acute se manifestă prin edem cerebral, simptome de hipertensiune intracraniană (cefalee, vărsături, convusii) şi evoluţie cel mai frecvent letală.

APARATUL CARDIOVASCULAR

b. Explorări paraclinice Au ca scop:  confirmarea diagnosticului;  stabilirea localizării şi extinderii trombozei;  stabilirea eventualelor complicaţii;  în măsura posibilităţilor – precizarea etiologiei. În aceste scopuri, evaluarea paraclinică a pacientului cu TVP face apel la o gamă extrem de largă de explorări, după cum urmează: 1) Ecografia venoasă bidimensională cu compresie şi ecoDoppler color metodă noninvazivă extrem de utilă, cu posibilitate de repetare. Obiectivează trombusul (ca zonă ecogenă în axul venos), distensia venei trombozate, lipsa de compresibilitate, anomalii de flux venos, dilatarea colateralelor, modificarea diametrului venei la manevra Valsalva. Limite: examenul nu este utilizabil în cazul trombozelor venelor bazinului şi are sensibilitate mică în localizările subpoplitee; nu poate stabili cu precizie vechimea trombusului.

Fig.1. Eco doppler venos, secţiune transversală la nivelul venei femurale comune care obiectivează prezenţa unui tromb de mari dimensiuni.

Fig.2. Secţiune longitudinală la nivelul venei femurale comune în care se obiectivează trombul ce realizează obstrucţie incompletă.

2) Venografia (flebografia) ascendentă convenţională cu substanţă de contrast – considerată mult timp „standardul de aur” în detectarea obstrucţiei venoase profunde de la membrele inferioare şi a venei cave inferioare. Criterii de diagnostic pozitiv: defect de umplere intraluminal, întreruperea bruscă a axului venos. Nu face diferenţa între tromboza acută şi cea cronică. Are caracter inva-

BOLILE VENELOR

ziv şi uneori utilizarea este limitată de posibilitatea reacţiilor secundare la substanţa de contrast. Alte metode:  venografia prin prelucrare digitală a imaginii;  venografia radioizotopică;  rezonanţa magnetică nucleară;  tomografia computerizată;  pletismografia prin impedanţă;  scintigrama cu radiofibrinogen marcat (cu I- 125 sau I -131) sau radioplasmină umană (marcată cu Tc 99m);  determinarea radioimunologică a fibrinopeptidei A şi a fragmentului E produs de degradarea fibrin/fibrinogenului eliberat în plasmă prin liza trombusului;  determinarea D – dimerilor. Explorări vizând etiologia TVP  determinarea antitrombinei III, proteinei C şi proteinei S.  determinarea anticorpilor antifosfolipidici  evaluarea sindromului biologic de inflamaţie  rad. toracică  ecografie abdominală  examen genital, determinarea PSA la bărbaţi. Ecocardiografia este o metodă utilă pentru aprecierea complicaţiilor TVP şi anume tromboembolismul pulmonar –indirect, prin obiectivarea răsunetului hemodinamic asupra cavităţilor cardiace drepte şi calcularea presiunii în artera pulmonară Diagnosticul diferenţial al TVP se face cu:  afecţiuni musculare: ruptură musculară, traumatism, contuzie, hematom muscular de efort, miozită;  flebite superficiale;  varice simptomatice;  sindrom posttrombotic;  edemele de altă cauză (renal, hepatic, cardiac) ;  limfedemul unilateral;  patologie osteoarticulară - tendinite, artrite;

APARATUL CARDIOVASCULAR

 celulită;  patologie osoasă- tumori, fracturi;  sindrom de ischemie acută periferică (în caz de phlegmatia caerulea). STRATEGIE TERAPEUTICĂ a. Nonfarmacologică Tratamentul TVP este profilactic şi curativ. Profilaxia TVP se adresează factorilor din Triada Virchow şi presupune combaterea stazei venoase – mai ales la nivelul membrelor inferioare, se impune în toate situaţiile de imobilizare prelungită la pat (ex. fracturi, postoperator). Se realizează prin: mobilizare precoce, ridicarea membrelor inferioare deasupra orizontalei, mişcări active sau pasive ale membrelor inferioare, compresie externă (mai puţin utilizată), ciorap elastic. b. Farmacologică - scăderea coagulabilităţii sângelui – prin anticoagulare profilactică la pacienţii cu risc. Se utilizează heparine nefracţionate în doze mici (antitrombotice, nu anticoagulante) şi, cel mai utilizate în prezent – heparinele cu greutate moleculară mică. Dextranii (cu gm mică Dextran 40) se administrează în perfuzie doar intraoperator şi pe perioade scurte, atunci când anticoagulantele sunt contraindicate. Antiagreganteleplachetare (Aspirina, dipiridamolul) se pare că nu sunt deplin eficiente în prevenirea TVP. - prevenirea leziunilor peretelui venos. – intervenţii chirurgicale cât mai puţin traumatizante, cateterizări efectuate corect şi în condiţii de asepsie etc. În sarcină, pentru gravidele cu risc mare de TVP se recomandă doze minime de heparină nefracţionată şi mai ales heparine cu greutate moleculară mică. Antivitaminele K sunt interzise în primul trimestru şi ultima lună de sarcină. Tratamentul curativ – este medical şi chirurgical. Scop: prevenirea embolismului pulmonar şi a sindromului postrombotic Tratamentul se realizează în funcţie de sediul TVP (proximal sau distal), caracterul extensiv al trombozei şi eventualele complicaţii. Principii de tratament medical: 1) Imobilizarea membrului afectat – scade riscul producerii de embolii; repausul la pat se menţine atât timp cât riscul este crescut (până la liza completă sau epitelizarea trombusului). În cazul utilizării tratamentului trombolitic liza

BOLILE VENELOR

trombusului poate fi mai rapidă (48 ore) sau în 3-4 zile. Dacă se administrează numai anticoagulante mobilizarea se va face după 7-8 zile în cazul TVP de poplitee şi femurală superficială, după 8-10 zile în TV de venă femurală comună şi după 14 zile în cazul trombozelor iliace la vârstnici. În trombozele venoase ale gambei imobilizarea la pat este mai scurtă. 2) Tratamentul anticoagulant – reprezintă baza tratamentului în TVP. Nu lizează trombusul, dar previn extensia acestuia şi ameliorează simptomele acute, prevenind în mod indirect apariţia complicaţiilor. În TVP tratamentul anticoagulant se aplică imediat, în absenţa contraindicaţiilor.Se utilizează anticoagulante din clasa heparinei şi antivitamine K (cumarinice): heparina nefracţionată, heparine cu greutate moleculară joasă şi, pentru administrare orală – warfarina sau acenocumarol (preparate: Trombostop sau Sintrom). Heparina nefracţionată – calea de administrare cea mai eficientă este în perfuzie intravenoasă (bolus iniţial de 5000 -10000 UI, apoi, doza – 800-1000UI/oră sau 12UI/kg/oră) sub controlul APTT (timp parţial de tromboplastină activată) care trebuie să crescă de 2-3 ori faţă de valoarea iniţială de control. Perfuzia se menţine 7-10 zile fiind continuată cu anticogulantul oral, cu menţiunea că ultimele 2 zile, cele 2 anticoagulante se suprapun, întrucât Trombostopul intră în acţiune după 48 de ore. În general, tratamentul cu anticoagulante orale se menţine 3-6 luni, uneori chiar mai mult, în funcţie de localizarea trombozei, evoluţie, riscul de recidivă. Sub tratament cu Trombostop se urmăreşte INR (International NormalizedRatio) care trebuie menţinut între 2 şi 3. Riscul sau chiar prezenţa semnelor clinice şi paraclinice de tromboembolism pulmonar impun continuarea tratamentului anticoagulant pe termen lung, uneori toată viaţa. Heparina calcică (Calciparina) se administrează subcutan, doză de 0,01 ml/kgc la 12 ore. Heparinele nefracţionate (enoxaparină, fraxiparină) se utilizează tot mai mult în tratamenul TVP fiind se pare, la fel de eficiente. Se administrează subcutan, la 12 ore, doza fiind calculată pe kgc. Nu dau accidente hemoragice. Efecte adverse ale tratamentului cu heparină: hematoame, sângerări locale, trombocitopenie, tromboze arteriale paradoxale (prin trombocitopenie), reacţii alergice, osteoporoză, alopecie, creşterea transaminazelor, arsură-durere digito- plantară, hiperaldosteronism. Actualmente există studii care au dovedit că noile anticoagulante orale (dabigatran – inhibitor direct de trombină, rivaroxaban şi apixaban – inhibitori

APARATUL CARDIOVASCULAR

de factor X) ar fi la fel de eficienţi în tratamentul pe termen lung al trombozelor venoase profunde. 3) Tratamentul trombolitic Beneficii suplimentare faţă de anticoagulante: liza trombusului venos, restabilirea fluxului venos normal, reducerea afectării valvulelor venoase, prevenirea complicaţiilor TVP. Riscul complicaţiilor hemoragice este mai mare faţă de anticoagulante. Indicaţii: flebotrombozele înalte (femuro-iliace), extensive (iliace sau cave), în flebitele albastre şi în cele emboligene sub tratament anticoagulant corect. Administrarea tromboliticului poate fi pe cale sistemică sau local, pe cateter inserat în vena afectată până la nivelul trombului. În 50-80% din cazuri se obţine liza completă a trombusului, rezultatul fiind de durată. Cea mai utilizată este Streptokinaza (SK): bolusiv - 250000UI iniţial, apoi perfuzie iv 100000UI/oră, 48-72 ore, după care se continuă cu heparină, dozele amintite mai sus. Se poate utiliza şi alteplaza (Actilyse) doza fiind de 100 mg în 2 ore (10 mg bolus apoi perfuzie iv). Urokinaza (UK) se poate administra iniţial în doză de încărcare 4400/kgciv în 10 minute, urmată de perfuzie iv 4400 UI/kgc/oră pentru 12 ore. Tratamentul trombolitic este ineficient în cazul trombilor organizaţi vechi, aderenţi de peretele venos. Tratamentul trombolitic nu previne embolia pulmonară. Complicaţiile principale ale tratamentului trombolitic sunt hemoragiile. 4) Alte mijloace terapeutice medicale: - combaterea şocului hipovolemic – încărcare volemică; - antibioterapie în caz de infecţie bacteriană cu potenţial trombogen; - antalgice pentru calmarea durerii. b. Intervenţională Scop: repermeabilizarea venei afectate şi păstrarea pe cât posibil a valvulelor în stare funcţională, înlăturarea pericolului de embolie pulmonară. Tratamentul intervenţional poate fi o variantă pentru pacienţii cu risc crescut de TEP, cu eşec sau complicaţii ale tratamentului anticoagulant corect

BOLILE VENELOR

efectuat (recurenţa trombozei sau a TEP). Plasarea de filtre la nivelul venei cave inferioare poate fi o metodă utilă (împiedică migrarareatrombilor cu dimensiuni peste 4 mm), însă nu prelungeşte supravieţuirea şi se asociază cu o rată crescută a incidenţei trombozei venoase profunde. c. Chirurgicală Metode: trombectomia, întreruperea venei cave inferioare prin plasarea de filtre, ligatură, clampare etc. Tratamentul chirurgical se adresează pacienţilor cu tromboze înalte masive ilio-femurale, în caz de eşec sau contraindicaţii ale tratamentului anticoagulant. PROGNOSTIC Depinde de precocitatea diagnosticului corect şi a tratamentului corespunzător. Complicaţiile cele mai frecvente sunt embolia pulmonară şi sindromul posttrombotic. MESAJE FINALE  Diagnosticul de TVP la nivelul membrelor inferioare trebuie suspicionat în faţa unui pacient ce prezintă edem unilateral şi durere cu sau fără cianoză la nivelul membrului respectiv.  Confirmarea rapidă a diagnosticului prin metodele paraclinice amintite reprezintă o urgenţă, întrucât de precocitatea instituirii tratamentului depinde evoluţia şi prognosticul pacientului.  Riscul TVP este dat de complicaţia majoră care este embolia pulmonară.  TVP aparent fără cauză obiectivă impune (mai ales dacă apare la sexul masculin) căutarea unei neoplazii, TVP paraneoplazică precedând adesea manifestările clinice ale neoplaziei subiacente (de obicei cancer gastric, pulmonar, pancreatic) sau a unei eventuale trombofilii (în cazul TVP apărute la persoane tinere, femei însărcinate cu avorturi repetate în antecedente).

APARATUL CARDIOVASCULAR

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ: 1. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest2012; 141 (suppl 2): e351S–e418S. 2. Bagot CN, Arya R.Virchow and his triad: A question of attribution. Br J Haematol 2008; 143 (2): 180–9. 3. Braunwald E: HeartDisease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th, edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1996. Copyright 2000. editura M.A.S.T. 4. Costache II.Curs de cardiologie-diagnostic şi tratament. Editura PIM, Iasi, 2010. 5. Compendiu de Ghiduri ESC Prescurtate. Medicină Cardiovasculară. Editura Media Med Publicis, Bucureşti 2009. 6. Gherasim L. (sub redacţia). Medicină Internă – Bolile cardiovasculare şi metabolice.vol II, Editura Medicală, Bucureşti, 2004. 7. Georgescu G, Arsenescu C.Tratamentul raţional al bolilor cardiovasculare majore.Ed.Polirom, Iaşi, 2001. 8. Ginghină C. (sub redacţia) Mic Tratat de cardiologie. Ed. Academiei Române, Bucureşti, 2010. 9. Harrison´s Principles of InternalMedicine,12th editionMcGraw Hill Inc, 1991. 10. de Jong PG, Coppens M, Middeldorp S. Duration of anticoagulant therapy for venous thromboembolism: Balancing benefits and harms on the long term. Br J Haematol 2012; 158 (4): 433–41. 11. Martinelli I, Bucciarelli P, Mannucci PM.Thrombotic risk factors: Basic pathophysiology. Crit Care Med 2010; 38 (suppl 2): S3–S9. 12. Owings JT. Management of venous thrombo embolism. ACS Surgery. American College of Surgeons. 2005. Retrieved 16 January 2012. 13. Palareti G, Schellong S. Isolated distal deep vein thrombosis: What we know and what we are doing. J Thromb Haemost 2012; 10 (1): 11–9. 14. Scarvelis D, Wells P. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ 2006; 175 (9): 1087–92.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR CONSIDERAŢII GENERALE Embolia pulmonară (EP) şi tromboza venoasă profundă (TVP) reprezintă două tipuri de prezentare clinică ale tromboembolismul venos (TEV) şi au în comun aceeaşi factori predispozanţi, deseori EP fiind consecinţa TVP. DEFINIŢIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE Tromboembolismul pulmonar (TEP) rezultă dinembolizarea în arterele pulmonare (cu obstrucţia consecutivă a acestora), a trombilor ce provin de cele mai multe ori din sistemul venos profund sau, mai rar, de la nivelul cordului drept. Rar, trombii se pot forma in situ chiar în arterele pulmonare. Ghidul ESC 2008 sugerează înlocuirea clasificării anterioare care includea termeni consideraţi „înşelători” precum embolie “masivă”, “submasivă” şi “non-masivă” cu o clasificare bazată pe nivelul estimat al riscului de deces precoce prin EP, evaluată prin prezenţa unor markeri de risc precum disfuncţia ventriculului drept (estimată prin CT sau ecocardiografic) şi biomarkerii de leziune miocardică (troponine, BNP/proNT-BNP). Evaluarea clinică imediată la patul bolnavului pentru a identifica prezenţa sau absenţa markerilor clinici permite stratificarea în EP cu risc înalt şi EP cu risc non-înalt (tabel I), clasificare care trebuie aplicată şi la pacienţii cu suspiciune de EP, ajutând la selectarea strategiei de diagnostic şi de management iniţial.Prezenţa şocului sau a hipotensiunii arteriale în cazul emboliei pulmonare identifică pacienţii cu un risc înalt de deces precoce. Noul Ghid ESC 2014 include indicele de severitate al emboliei pulmonare (PESI) în clasificarea pacienţilor în funcţie de riscul de deces precoce. De reţinut că în cazul pacienţilor cu risc înalt (cu şoc sau hipotensiune arterială) nu este necesară calcularea scorurilor PESI sau sPESI şi nici efectuarea altor teste de laborator. Utilizând PESI – versiunea originală se descriu următoarele clase: clasa I:  65 puncte – risc foarte redus de mortalitate la 30 zile (0-1.6%); clasa II: 66-85 puncte: risc redus de mortalitate (1.7-3.5%); clasa III: 86-105 puncte: risc moderat de mortalitate (3.2-7.1%); clasa IV: 106-125 puncte: risc înalt de

APARATUL CARDIOVASCULAR

mortalitate (4.0-11.4%); clasa IV: peste 125 puncte: risc foarte înalt de mortalitate (10.0-24.5%). Utilizând PESI – versiunea simplificată estimarea riscului este mai tranşantă: sPESI = 0 puncte: riscul de mortalitate la 30 zileeste 1.0% iardacăsPESIeste 1 riscul de mortalitate la 30 zile este 10.9%. Tabelul I. Clasificarea pacienţilor cu embolie pulmonară în funcţie de riscul de deces precoce

Legendă: PESI - Pulmonary Embolism Severity Index; sPESI - simplified Pulmonary Embolism Severity Index; VD - ventriculdrept.

Tabelul II. Indicele de severitate al emboliei pulmonare (PESI, sPESI) Componente Vârstă Sex masculin Cancer Insuficienţă cardiacă cronică Afecţiune pulmonară cronică

PESI – versiunea originală vârsta în ani + 10 puncte + 30 puncte + 10 puncte + 10 puncte + 20 puncte

Frecvenţa cardiacă  100 bpm Tensiunea arterială sistolică < 100 + 30 puncte mmHg Frecvenţa respiraţiilor > 30 rpm + 20 puncte 0 Temperatura < 36 C + 20 puncte Status mental alterat + 60 puncte Saturaţia oxihemoglobinei arteriale + 20 puncte < 90% Legenda: bpm bătăi per minut; rpm respiraţii per minut.

sPESI – versiunea simplificată 1 punct (dacă > 80 ani) 1 punct 1 punct 1 punct 1 punct 1 punct

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

În cazul pacienţilor care nu sunt în clasa de risc înalt, utilizarea scorurilor validate de predicţie clinică a riscului (PESI sau sPESI) permite diferenţierea pacienţilor cu risc intermediar (pentru care este necesară internarea în spital, administrarea tratamentului anticoagulant şi chiar, în cazul riscului intermediar înalt, a reperfuziei de salvare) de cei cu risc redus la care se poate decide externarea precoce şi administrarea ambulatorie a tratamentului. În cazul pacienţilor cu risc intermediar, evaluarea disfuncţiei ventriculului drept prin ecocardiografie sau computer-tomografie şi a leziunilor miocardice prin biomarkerii de laborator permit diferenţierea unor subcategorii de risc intermediar-înalt şi intermediar-redus. În majoritatea cazurilor sursa TEP este tromboza venoasă profundă de la nivelul membrelor inferioare (90% din cazuri);mai rar, tromboza de venă cavă inferioară – care rezultă de obicei din extensia trombozei femuroiliace;trombozele venoase din bazin (periuterine, periprostatice);trombii din cordul drept (sub 10% din cazuri). Factori precipitanţi: contracţii musculare bruşte, manevre care cresc brusc presiunea venoasă (tuse, strănut, defecaţie), mers, manevre de reducere a unei fracturi, masaj etc. Factorii determinanţi sunt aceeaşi întâlniţi în TVP (triada lui Virchow): staza venoasă, leziunea parietală şi hipercoagulabilitatea. Factorii de risc pentru TEP:  vârsta peste 60 de ani;  imobilizare prelungită la pat (peste 3-5 zile);  insuficienţa cardiacă cu stază periferică importantă;  infarctul miocardic acut în absenţa tratamentului anticoagulant;  neoplazii;  intervenţii chirurgicale laborioase, de durată, pe abdomen sau micul bazin;  intervenţii ortopedice pe femur sau şold;  sarcina şi perioada postpartum precoce;  consumul de contraceptive cu estrogeni;  obezitatea;  antecedente de TVP sau TEP;  tulburări de coagulare: deficit de antitrombină III, anticorpi antifosfolipidici.

APARATUL CARDIOVASCULAR

PATOGENIE Consecinţele hemodinamiceprincipale ale unui episod tromboembolic pulmonar sunt urmarea creşterii bruşte a rezistenţei vasculare (când embolii obstruează mai mult de 30-50% din patul arterial pulmonar) până la un nivel ce depăşeşte capacitatea de adaptare a ventriculului drept (VD). Există posibilitatea ca pacientul să instaleze moarte subită (deseori prin activitate electrică fără puls), sincopă şi/sau hipotensiune arterială ce poate evolua spre şoc sau deces datorat insuficienţei VD. Debitul cardiac sistemic poate fi redus prin deplasarea spre dreapta a septului interventricular cu apariţia disfuncţiei diastolice a ventriculului stâng (VS). Stimularea inotropă şi cronotropă compensatorie poate fi insuficientă pentru menţinerea funcţiei VD pe termen lung, chiar şi în absenţa unor noi episoade embolice, ceea ce contribuie la ischemie şi disfuncţie şi pot iniţia un cerc vicios cu rezultat fatal. La aproximativ o treime dintre pacienţi, şuntul dreapta-stânga printr-un foramen ovale patent (indus de un gradient de presiune inversat între cele două atrii), poate determina hipoxemie severă şi risc crescut de embolie paradoxală şi accident vascular cerebral. Tulburările fiziopatologice consecutive TEP sunt, deci, în principal respiratorii şi hemodinamice. Consecinţele respiratorii sunt: - apariţia unui spaţiu „mort” intrapulmonar (zone fără perfuzie, dar cu ventilaţie păstrată); - bronho- şi pneumoconstricţia în zona afectată; - reducerea producţiei şi activităţii surfactantului alveolar în zona afectată; - hipoxemia arterială cu scăderea saturaţiei de oxigen. Manifestarea clinică principală legată de aceste fenomene este dispneea cu tahipnee. Consecinţele hemodinamice: - apariţia hipertensiunii pulmonare acute; - supraîncărcarea acută prin presiune a cavităţilor drepte ale cordului; - hipotensiunea arterială şi şocul cardiogen; - afectarea perfuziei coronariene. DIAGNOSTIC Semnele clinice, simptomele şi testele de laborator de rutină nu permit excluderea sau confirmarea EP acut, având însă rol în creşterea gradului de sus-

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

piciune (analiza bayesiană în cadrul raţionamentului clinic). Cunoaşterea factorilor predispozanţi ai TVP este esenţială în evaluarea probabilităţii prezenţei EP. a. Clinic Suspiciunea de EP este formulată (în 90% din cazuri) pe baza simptomelor clinice: dispnee, durere toracică şi sincopă, iar în cazurile cele mai severe pot fi prezente şocul şi hipotensiunea arterială. Durerea toracică de tip pleuritic, combinată sau nu cu dispnee, reprezintă unul dintre simptomele cel mai frecvent întâlnite la debutul EP. Uneori asociază durere retrosternală ce mimează angina pectorală, dar reflectă de fapt ischemia ventriculului drept. Cel mai frecvent utilizate reguli de predicţie clinică a diagnosticului de embolie pulmonară sunt scorurile Wells şi Geneva revizuită, reguli simple, standardizate, bazate în totalitate pe variabile clinice. Tabelul III. Reguli de predicţie clinică a EP: scorul Wells şi scorul Geneva revizuit Scorul Geneva revizuit Variabile Factori predispozanţi Vârsta > 65 ani TVP şi EP în antecedente Intervenţie chirurgicalăşi fractură în ultima lună Malignitate activă Simptome Durere unilaterală la nivelul membrului inferior Hemoptizie Semne clinice Frecvenţa cardiacă 75-94 bpm  95 bpm Durere la palpare la nivelul membrului inferior sau edem unilateral

Punctaj +1 +3 +2 +2

Scorul Wells Variabile Factori predispozanţi TVP şi EP în antecedente Intervenţie chirurgicală sau imobilizare Cancer Simptome

Punctaj

+1.5 +1.5 +1

+3 +2

+3 +5 +4

Hemoptizie Semne clinice Frecvenţa cardiacă >100 bpm Semne clinice de TVP

Raţionament clinic Puţin probabil un alt diagnostic alternativ faţă de EP

+1

+1.5 +3

+3

APARATUL CARDIOVASCULAR

Probabilitate clinică

Total

Joasă Intermediară Înaltă

0-3 4-10  11

Probabilitate clinică (3 nivele) Joasă Intermediară Înaltă Probabilitate clinică (2 nivele) EP puţin probabilă EP probabilă

Total 0-1 2-6 7

0-4 >4

Embolia pulmonară cu risc înalt este cea mai gravă formă de EP, întâlnită mai ales în serviciile de chirurgie, ortopedie şi ginecologie. În 50% din cazuri se soldează cu deces în prima oră de la debut.Realizează tabloul clinic de cord pulmonar acut, expresia la rândul său a HTP acute obstructive.Debutul este brusc (de obicei la un pacient cu condiţie favorizantă pentru EP – ex. operat recent, cu TVP), prin unul sau mai multe din următoarele simptome şi semne: - durere toracică violentă; - dispnee severă, persistentă, cu tahipnee (ce poate masca durerea); - frecvenţa respiraţiilor peste 30/minut; - cianoză de tip central, asociind şi o componentă periferică de stază; - sincopa – poate fi uneori prima şi singura manifestare, urmată de moarte subită; - moartea subită survine în cadrul unui tablou de şoc cardiogen grav. Examenul fizic relevă: - prezenţa semnelor de debit cardiac scăzut, până la şoc cardiogen, cu sau fără semne de insuficienţă cardiacă dreaptă acută; - bolnavul este palid (prin vasoconstricţie), cu tegumente reci, transpirate, cianoză la extremităţi; - sunt prezente semne de hipoperfuzie cerebrală (agitaţie, confuzie, somnolenţă, până la comă uneori); - semne de hipoperfuzie renală: oligurie sau anurie; - TA scăzută, uneori nemăsurabilă; - puls filiform, uneori puls paradoxal; - jugulare turgescente care proemină în inspir (semn Kussmaul); - examenul aparatului respirator este sărac, în discrepanţă cu severitatea dispneeii: murmur vezicular diminuat pe o anumită arie pulmonară, alteori semne de bronhospasm localizat;

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

-

examenul cordului: tahicardie cu ritm de galop drept, pulsaţii palpabile ale VD în epigastru, sufluri la tricuspidă sau la pulmonară; - hepatomegalie de stază. Infarctul pulmonar se caracterizează prin următoarele elemente clinice apărute la un pacient cu TVP sau alţi factori de risc pentru EP: - durerea cu caracter pleural, accentuată de inspirul profund asociată cu - dispnee aparent nemotivată; - hemoptizia – redusă cantitativ, cu sânge roşu iniţial, ulterior brunnegricios; - febra – nu depăşeşte 38ºC. Examenul fizic poate fi normal sau poate obiectiva: - raluri (sub)crepitante localizate sugerând condensarea pulmonară; - semne de revărsat pleural mic/mediu; - bronhospasm localizat. O EP poate agrava o insuficienţă cardiacă preexistentă. Hipertensiunea pulmonară cronică tromboembolică (pulmonul tromboembolic) este rezultatul unor tromboembolii recurente interesând vasele pulmonare de obicei de calibru mic. Este admisă şi tromboza in situ. În evoluţie se constituie un tablou clinic de HTP severă, tradus prin dispnee cu accentuare progresivă (până la eforturi minime), dureri toracice (cu caracter anginos), fatigabilitate, sincope. Progresiv se instalează cianoza. Toate aceste simptome contrastează cu examenul pulmonar care este normal şi cu absenţa unei boli cardiace definite. La unii pacienţi în antecedente există unul sau mai multe episoade de TVP cu sau fără sindrom posttrombotic.Boala evoluează spre insuficienţă cardiacă dreaptă şi, mai ales în lipsa tratamentului, spre deces. b. Explorări paraclinice De reţinut! Diagnosticul oricăreia dintre formele de TEP este în primul rând clinic, explorările paraclinice având rolul de a confirma ipoteza clinică! • Electrocardiograma – poate fi normală în formele medii şi mici; în formele importante apar semne de suprasolicitare a cavităţilor drepte: axa QRS la dreapta (peste + 90º), HVD, BRD incomplet sau complet, deplasarea zonei de tranziţie spre derivaţiile precordiale stângi (aspect rS până în V4-V5, aspect S1S2S3); tahicardie sinusală persistentă sau chiar tahiaritmii supraventriculare; unde T negative în precordialele drepte V1-V4 asociate sau nu cu BRD, aspect

APARATUL CARDIOVASCULAR

QR în V1, aspectul clasic S1Q3T3 şi „P pulmonar”.Semnele electrocardiografice de suprasolicitare ventriculară dreaptă pot fi utile mai ales dacă sunt nou apărute.

Fig. 1. Electrocardiograma în embolia pulmonară: aspect S1Q3T3, bloc de ram drept major. Aspect de „pseudo-infarct” miocardic inferior.

• Examenele de laborator: sunt nespecifice, dar contribuie la confirmarea diagnosticului într-un anumit context clinic, ajutând şi la diagnosticul diferenţial: - hemoleucograma – leucocitoză moderată (10000/mmc) cu formulă normală; - uneori sindrom biologic de inflamaţie prezent, dar modest (VSH moderat crescut, alfa 2 globuline, fibrinogen); - LDH, TGO şi bilirubina – crescute; - produşii de degradare ai fibrinei intens prezenţi – cu valoare diagnostică; - D-dimerii crescuţi peste 500 ng/ml – valoarea lor permite şi urmărirea eficienţei tratamentului. D-dimerii plasmatici sunt produşi de degradare ai fibrinei. Nivelurile plasmatice de D-dimeri cresc în prezenţa unui tromb format acut, consecutiv activării simultane a proceselor de coagulare şi fibrinoliză. Întrucât un nivel normal al D-dimerilor plasmatici reflectă improbabilitatea existenţei unei TVP sau al unei EP, se poate considera că această determinare are o importantă valoare predictivă negativă (VPN). Specificitatea fibrinei pentru TVP este redusă, ea fiind produsăşi într-o altă mare varietate de condiţii (neoplaziile, inflamaţiile, infecţiile, necrozele, disecţia de aortă, sarcina), ceea ce conferă Ddimerilor o valoarea predictivă pozitivă (VPP) scăzută. - determinarea gazelor sanguine: hipoxemie cu normo-sau hipercapnie.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

c. Metode imagistice Examenul radiologic toracic – poate obiectiva o multitudine de semne mai ales în EP medie cu infarct pulmonar, dar acestea trebuie interpretate în context clinic: aspect de condensare cu aspect triunghiular sau atelectazie, revărsat pleural, ascensiunea unui hemidiafragm (semn Fleischer), oligohemie focală - regiune hipertransparentă (semn Westermark), hiperemie în pulmonul controlateral, dilatarea arterei pulmonare unilateral cu întreruperea bruscă a vaselor juxtahilar, dilatarea VD, dilatarea venei azygos şi a venei cave superioare, dilatarea VS.Radiografia toracică poate fi foarte utilă în excluderea altor cauze de dispnee şi durere toracică. Ecocardiografia obiectivează suprasolicitarea cavităţilor drepte, dilatarea trunchiului arterei pulmonare, creşterea gradientului VD-AD şi a presiunii în artera pulmonarăşi reprezintă o modalitate utilă în identificarea consecinţelor indirecte ale emboliei pulmonare:  cea mai frecvent întâlnită este dilatarea VD;  creşterea raportului VD/VS peste 0.6 (sensibilitate 85%, specificitate 80%);  prezenţa regurgitării tricuspidiene (sensibilitate 50-93%, specificitate 90%);  rar (4%) se evidenţiază trombul arterial.

Fig. 2. Dilatarea ventriculului drept cu Fig. 3. Ecocardiografie transesofagiană: apariţia semnului „D” prin deplasarea trombîn tranzit cu aspect serpiginos („muspre stânga a septului interventricular. lajul” unei vene profunde de la membrele inferioare) în interiorul atriului drept.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Ecografia la patul bolnavului este utilă în managementul de urgenţă. Un rezultat negativ nu poate însă exclude EP. Criteriile ce au avut la bază atât perturbarea ejecţiei ventriculului drept (semnul „60-60” reprezentat de timpul de ascensiune la ejecţia VD < 60 ms în prezenţa unui gradient de presiune estimat pe fluxul de regurgitare tricuspidiană> 60mmHg) cât şi deprimarea contractilităţii peretelui liber a VD comparativ cu apexul acestuia (semnul McConnell), par a avea o valoare predictivă pozitivă mai mare chiar în cazul în care există boli respiratorii asociate.Ecocardiografia transesofagiană poate confirma diagnosticul în marea majoritate a cazurilor, evidenţiind trombembolismul bilateral în arterele pulmonare centrale şi a trombilor la nivelul cordului drept la pacienţii cu deteriorare hemodinamică. Tomografia computerizată - permite vizualizarea directă a embolului într-o arteră pulmonară. Scintigrafia pulmonară de perfuzie (macroagregate de serum albumină marcate cu Tc 99m, Cr 51 sau I 131) – obiectivează zonele fără perfuzie care apar ca arii reci. Când sunt multiple, bilaterale sugerează un TEP recurent. Scintigrama de ventilaţie este normală. Arteriografia pulmonară – este standardul de aur în diagnosticul TEP. Precizează localizarea şi extensia leziunilor tromboembolice. Completată cu cateterismul cordului drept arteriografia evaluează consecinţele hemodinamice ale TEP. Examenul Doppler venos pentru obiectivarea TVP care constituie cauza TEP. Diagnosticul diferenţial al TEP se face cu: a. afecţiuni pulmonare sau pleuropulmonare acute:pneumonii, bronhopneumonii, obstrucţie bronşică acută, atelectazii, astm bronşic în criză, pleurezie sau pleuropericardită, abces pulmonar, pneumotorax. b. afecţiuni cardiace:edem pulmonar acut, infarct miocardic acut, tamponadă pericardică, miocardită, cord pulmonar cronic decompensat, disecţie de aortă.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

Fig. 4. Examen computer-tomografic: ocluzie parţială a arterei pulmonare stângi şi ocluzie cvasicompletă a arterei pulmonare drepte.

Fig.5 Sinteza diagnosticului: algoritm diagnostic în cazul pacienţilor cu suspiciune de EP cu risc înalt.

APARATUL CARDIOVASCULAR

STRATEGIA TERAPEUTICĂ a. Nonfarmacologică Tratamentul TEP este profilactic şi curativ. Tratamentul profilactic este de importanţă deosebită şi presupune: - tratamentul corect al trombozelor venoase profunde; - profilaxia TV la persoanele cu risc trombogen(ex. intervenţii chirurgicale la persoane cu istoric recent de TVP sau TEP, intervenţii chirurgicale pe abdomen, pelvis, şold, chirurgia ortopedică). Metode folosite pentru profilaxia TVP şi TEP: 1) Combaterea stazei venoase: - mobilizare precoce, mişcări active şi/sau pasive; - compresie externă: masaj manual, ciorap elastic, compresie pneumatică intermitentă; - stimulare electrică a muşchilor membrelor inferioare (intraoperator); - substanţe venoconstrictoare – puţin utilizate. 2) Scăderea coagulabilităţii sanguine: - anticoagulante: heparine, anticoagulante cu greutate moleculară mică; - dextrani; - antiagreganteplachetare. 3) Prevenirea leziunilor parietale venoase: - selectarea unor intervenţii chirurgicale mai puţin traumatizante. Tratamentul curativ este medical şi chirurgical Obiective: - prevenirea morţii subite în EP masivă; - prevenirea extensiei TVP şi a embolismului pulmonar recurent; - diminuarea tulburărilor fiziopatologice şi a manifestărilor clinice produse de episodul acut; - prevenirea apariţiei HTP embolicecronice. b. Farmacologică Pacientul va fi tratat într-o secţie de terapie intensivă (USTACC/USTICC). Metode:tratamentul trombolitic;tratamentul anticoagulant;tratamentul general.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

1) Tratamentul trombolitic: Indicaţii: terapie iniţială în EP cu tulburări hemodinamice importante (sincopă, şoccardiogen) sauîn cazul lipsei de ameliorare clinică într-o EP cu risc înalt tratată iniţial cu anticoagulant. Contraindicaţiile sunt aceleaşi ca şi în cazul trombolizei din infarctul miocardic acut, cu menţiunea că în cazul riscului înalt / ameninţării vitale toate contraindicaţiile devin relative. Există experienţă pozitivă cu streptokinază (SK), urokinază(UK) şi cu activatorul tisular al plasminogenului (rtPA).În studiu: tenecteplazaşi reteplaza. SK se administrează astfel: încărcare 250 000UI i.v. în 30 minute, apoi perfuzie i.v. 100000 UI pe oră, 12-24 ore sau în regim accelerat 1.5 milioane UI în 2 ore. Pentru rt-PA doza este 100 mg i.v. în 2 ore sau 0.6 mg/kg în 15 minute (doza maximă 50 mg). Pentru UK - încărcare 4400 UI/kg i.v. în 10 minute, urmată de perfuzie i.v. 4400UI/kg/oră pentru 12-24 ore. Medicaţia trombolitică va fi urmată de administrarea heparinei nefracţionate. 2) Tratamentul anticoagulant – începe cu heparină (considerat anticoagulantul de bază în tratamentul TEP), urmat de anticoagulante orale 3-6 luni, uneori toată viaţa. Heparina previne extensia trombozei secundare în vasul pulmonar embolizat, previne creşterea în dimensiuni a trombusului venos şi TEP recurent. Tabelul IV. Regimurile de administrare subcutanată a heparinelor cu greutate molecularămică(LMWH) şi a fondaparinei aprobate pentru tratamentul emboliei pulmonare Enoxaparina

Tinzaparina Dalteparina

Nadroparina

Fondaparina

Doza 1,0 mg/kg sau 1,5 mg/kg 175 UI/kg 100 UI/kg sau 200 UI/kg 86 UI/kg sau 171 UI/kg 5 mg ( greutate corporală100 kg )

Interval La fiecare 12 ore O administrare pe zi O administrarepezi La fiecare 12 ore O administrare pe zi La fiecare 12 ore O administrare pe zi O administrarepezi

APARATUL CARDIOVASCULAR

Este preferată administrarea heparinei sub formă de bolus intravenos (5000 UI), urmat de perfuzie continuă i.v. 1000-1300UI/oră, sub controlul aPTT (timpul parţial de tromboplastină activată trebuie să crească de 1,5 - 2,5 ori faţă de valoarea iniţială); durata heparinoterapiei este 7-10 zile, după care se continuă cu anticoagulantul oral. Rezultatele obţinute cu heparinele cu greutate moleculară mică sunt încurajatoare ca şi în cazul administrării Fondaparinux. Tratamentul anticoagulant oral (acenocumarol - Trombostop/ Sintrom sau warfarină) se continuă, după caz până la 3-6 luni, sub controlul indicelui de protrombină (INR: limite 2.0-3.0). Noile anticoagulante orale (NOAC) sau, cum mai sunt numite, anticoagulantele orale directe (DOAC) prezintă numeroase diferenţe faţă de predecesoarele lor: doze fixe, debut rapid al acţiunii, puţine interacţiuni cu alimente sau medicamente şi lipsa monitorizării de laborator a coagulării. Ghidul actual menţionează utilizarea NOAC în tratamentul emboliei pulmonare fără şoc sau hipotensiune arterială (cu risc intermediar sau redus). Rivaroxabanul (15 mg x 2/zi, 3 săptămâni, urmat de 20 mg/zi) şi apixabanul (10 mg x 2/zi, 7 zile, urmat de 5 mg x 2/zi) sunt recomandate ca alternative la combinaţia anticoagulantului parenteral cu antivitaminele K. Dabigatranul (150 mg x 2/zi; 110 mg x 2/zi la pacienţii cu vârsta peste 80 ani sau la cei care primesc concomitent verapamil) este recomandat după tratamentul parenteral din faza acută ca alternativă a tratamentului anticoagulant, cu aceeaşi indicaţie fiind propus şi edoxabanul pentru care sunt în desfaşurare procedurile de aprobare în Uniunea Europeană. Niciunul dintre DOAC (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) nu este recomandat la pacienţii cu afectare renală severă şi încă nu a fost identificat antidotul acestor anticoagulante. În anumite situaţii durata tratamentului anticoagulant este nelimitată: TEP cu multiple recurenţe, HTP cronică tromboembolică, TEP survenit pe o insuficienţă cardiacă refractară, prezenţa unor factori de risc pentru TEP necorectabili (deficit de proteină C sau S, anticorpi antifosfolipidici). Contraindicaţii generale ale administrării anticoagulantelor:  pacient necompliant (alcoolism, boli psihice);  imposibilitatea urmăririi tratamentului (control de laborator);  sarcina în trimestrul I şi perinatal (este posibilă administrarea heparinei, inclusiv formele cu GM mică);  iminenţa de avort;  sângerări active, diateze hemoragice;

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

    

insuficienţa hepatică şi renală (pentru antivitaminele K); hemoragie cerebrală recentă; infarct cerebral (risc de transformare hemoragică); anevrism cerebral; endocardita bacteriană (cu excepţia situaţiei când pacientul este protezat valvular);  disecţia de aortă;  HTA severă cu TAS peste 200 mmHg şi TAD peste 110 mmHg;  pericardita sero-hemoragică;  intervenţii chirurgicale recente pe ochi, creier, măduva spinării. 3) Măsurile generale de tratament includ, după caz:  oxigenoterapia pe mască sau pe sondă nazală – pentru corectarea hipoxiei;  echilibrare hemodinamică – încărcare volemică, substanţe inotrop pozitive (dopamină, dobutamină);  calmarea durerii şi anxietăţii;  antibioterapie – în caz de infarct pulmonar suprainfectat sau stare septică;  bronhodilatatoare;  antiaritmice. c. Intervenţională - embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor pulmonari arteriali proximali pot fi luate în consideraţie ca o alternativă a tratamentului chirurgical la pacienţii cu risc înalt la care tromboliza este contraindicată în mod absolut sau a eşuat. - întreruperea venei cave inferioare (plasare de filtre) în TEP recurent sub tratament anticoagulant adecvat sau când există contraindicaţii pentru anticoagulare. d. Chirurgicală Embolectomia pulmonară chirurgicală este o alternativă terapeutică recomandată la pacienţii cu EP cu risc înalt la care tromboliza este contraindicată în mod absolut sau a eşuat.

APARATUL CARDIOVASCULAR

PROGNOSTIC - depinde de forma de TEP, prezenţa sau absenţa unei afectări cardiorespiratorii anterioare, recurenţa tromboemboliilor, precocitatea diagnosticului şi a tratamentului corect; - în TEP cu risc intermediar şi mic evoluţia este în general favorabilă sub tratament anticoagulant corect. În unele situaţii însă TEP recurent poate constitui factor de agravare al unei insuficienţe cardiace preexistente; - în EP cu risc înalt evoluţia este extrem de gravă de la început cu posibilitatea producerii decesului în prima oră, însă dacă pacientul supravieţuieşte accidentului iniţial şansele ca evoluţia să fie favorabilă cresc; - indiferent de forma clinică de TEP recurenţele sunt oricând posibile; - unele forme de TEP recurent evoluează cu HTP embolicăcronică.

Figura 6. Prognosticul EP funcţie de debutul clinic (după Wood et al. Chest 2002; 121; 877-905).

MESAJE FINALE  Cunoaşterea factorilor predispozanţi este esenţială în evaluarea probabilităţii prezenţei EP.  Tratamentul profilactic este de importanţă deosebită iar tratamentul curativ constă din tromboliză, tratament anticoagulant şi mai rar tratament chirurgical sau intervenţional.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ: 1. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy PM, Fine MJ. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J RespirCrit Care Med 2005; 172: 1041–1046. 2. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, Gómez V, Lobo JL, Uresandi F, Otero R, Monreal M, Muriel A, YusenRD. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010; 170: 1383–1389. 3. Karila L (red.). Le Book des ECN. Ed. La Revue du praticien 2011 (ediţia în limba română redactor Elena Adriana Roşu, Ed. Medicală Universitară IuliuHaţieganu, Cluj Napoca 2011). 4. Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galie N, Gibbs JSR, Huisman M, Humbert M, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lekakis J, Maack Ch, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Noordegraaf AV, Zamorano JL, Zompatori M. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283 5. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, Bluhmki E, Bouvaist H, Brenner B, Couturaud F, Dellas C, Empen K, Franca A, Galiè N, Geibel A, Goldhaber SZ, Jimenez D, Kozak M, KupattCh, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Meneveau N, Pacouret G, Palazzini M, Petriş A, Pruszczyk P, Rugolotto M, Salvi A, Schellong S, Sebbane M, Sobkowicz B, Stefanovic BS, Thiele H, Torbicki A, Verschuren F, Konstantinides SV. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014; 370: 1402-11. 6. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276-2315. 7. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121: 877-905.

BOLI DE SÂNGE

ANEMIA HIPOCROMĂ FERIPRIVĂ

ANEMIA HIPOCROMĂ FERIPRIVĂ CONSIDERAŢII GENERALE Mai mult de un sfert din populaţia mondială este anemică şi în aproape jumătate din cazuri cauza anemiei este deficienţa de fier, prevalenţa cea mai mare fiind înregistrată la copiii preşcolari şi la femei. În acest context, profilaxia şi tratamentul carenţei de fier este în mod evident o problemă majoră de sănătate publică, în special în ţările cu populaţie săracă. În ţările dezvoltate, prevalenţa anemiei feriprive este de 2-5% în populaţia adultă. DEFINIŢIE, CLASIFICARE, ETIOLOGIE Anemia se defineşte ca scăderea cantităţii de hemoglobină (Hb) sub limita inferioară a intervalului de normalitate corespunzător unui individ de o anumită vârstă şi sex. Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte anemia la populaţia adultă ca o scădere a valorii hemoglobinei < 13 g/dl la bărbaţi, < 12 g/dl la femei, cu excepţia gravidelor la care valoarea limită este de 11 g/dl. Anemiile hipocrome pot fi consecinţa: • tulburărilor în metabolismul fierului: -anemia prin deficienţă de fier (feriprivă); -anemia din bolile cronice; • tulburărilor în sinteza porfirinelor şi a hemului: -anemia sideroblastică; • tulburărilor în sinteza globinei: -talasemii; -hemoglobinopatii caracterizate prin hemoglobine instabile. Echilibrul dintre aportul de fier şi nevoile fiziologice ale organismului este unul foarte fragil, orice reducere a aportului sau creştere a pierderilor de fier putând duce la deficit. În timp ce pierderile menstruale reprezintă principala cauză de anemie feriprivă la femeile în pre-menopauză, sângerările digestive ocupă locul întâi în clasamentul cauzelor de anemie feriprivă la femeile aflate la menopauză şi la bărbaţi (Tabelul I).

BOLI DE SÂNGE

Tabelul I. Principalele cauze de anemie feriprivă Cauze ale anemiei feriprive Prevalenţa Pierderi digestive oculte Cauze frecvente - utilizarea Aspirinei sau a altor AINS 10–15% - carcinom colonic 5–10% - carcinom gastric 5% - ulcer gastric benign 5% - angiodisplazia 5% Cauze rare - esofagite 2–4% - carcinom esofagian 1–2% - ectazie vasculară antrală 1–2% - tumori ale intestinului subţire 1–2% - carcinom ampular