Contoh Jawaban Kasus RCA Pasien Jatuh

Langkah 1 -2 INSIDEN : Pasien Jatuh dari TT lalu meninggal TIM : Ketua

:

Ketua Tim KKPRS

Anggota : 1. Ka Yanmed (Dr) 2. Komite Keperawatan (unsur Keperawatan) 3. Ka RT / Housekeeping 4. Ka HRD 5. Ka Logistik / Pengadaan 6. Ka Bag Tehnik Notulen : Sekretaris KKP

Langkah 3 Observasi Langsung : Bel masih rusak Dokumentasi : 1. Catatan perawat, 2. Jadwal dinas jaga perawat 3. Status RM, 4. Jobdesc ajun, 5. SOP pasien high dependent 6. Laporan kerusakan, 7. kunjungan teknisi, 8. permintaan alat / bel 9. Surat permintaan tenaga perawat 10. SOP rekruitmen di HRD, 11. SOP pengadaan barang

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Perawat yang jaga saat itu Petugas tehnik yang tugas saat itu Cleaning service, Bagian pengadaan Staf HRD Ajun yg bertugas saat itu Dokter yg merawat

Langkah 4 Tabular Time Line WAKTU/ KEJADIAN

13 Agustus Jam 19.00

13 Agustus Jam 23.00

14 Agustus Jam 06.00

14 Agustus Jam 07.00

14 Agustus Jam 08.00

14 Agustus Jam 09.00

14 Agustus Jam 11.00

14 Agustus Jam 11.05

15 Agustus Jam 10.00

KEJADIAN

Tn B masuk RS D/Stroke

Tn G Komplain

Tn G menitipkan Tn B ke perawat

Supervisor perawat lapor kebutuhan tenaga

Perawat ronde periksa

Ajun mengganti seprei

Petugas CS membersihk an kmr 306

Petugas CS kembali ke kamar 306

Tn B meninggal

Tn G harus masuk kerja, tdk ada kel menunggu Bangsal penuh

Banyak pasien high dependence

Tn B stabil hanya sedikit lelah

Tn B minta dinaikkan tempat tdr dan turunkan pembatas tmpt tdr

Tn B meminta CS memanggil perawat untuk mengembalik an posisi tmpt tdr.

Tn tidak sadarkan diri

Tn B perdarahan otak

Petugas CS segera memanggil perawat

Petugas CS segera me manggil perawat Perawat meminta bantuan kode biru

Direktur menindalanjut i membentuk Tim RCA

Tidak ada perawat di nurse station

Tn B jatuh dari tempat tidur

INFORMASI TAMBAHAN

Keadaan umum baik, sadar tubuh kiri lumpuh pasien di antar anaknya Tn G

infus habis

GOOD PRACTICE

masalah bel sdh dilaporkan ke bgn Teknik & sudah diproses

MASALAH PELAYANAN

Bel rusak 1 minggu

vitalsign & pembagian obat

Kepala ruangan menindak lanjuti permintaan tenaga yang diajukan 1 bulan yl perawat kurang

Kurang tenaga perawat

~Ajun merubah posisi TT (Ajun melakukan pekerjaan diluar wewenangnya (job desc) ~ Pasien & Ajun tdk tahu bel rusak Komunikasi antaraperawatajun-pasien tdk adekuat

Langkah 5 CMP

Tools

Bel rusak 1 mgg

5 Why

v

Kurang tenaga perawat

5Analisa Why

v

Ajun merubah posisi TT (Ajun melakukan pekerjaan diluar wewenangnya Pasien & Ajun tdk tahu bel rusak (Komunikasi tdk adekuat)

Tn B jatuh dari tmpt tidur

Perubahan + 5 why AnalisisPerubahan Perubahan & v5W Analisa + 5 why

5W

Fish Bone

v

Langkah 6 5 Why Bel Kamar Rusak : • Ada komponen bel yang rusak (switch) yg hrs diganti • Karena tidak ada stock dan harus diproses dan diajukan dulu ke bagian pembelian • Karena setiap pembelian barang harus diajukan dulu ke direksi. • Belum ada stok barang-barang operasional maupun pendelegasian dari Direksi. Semuanya harus ke Direksi sehingga Birokrasi menjadi lama

Analisis Perubahan Jumlah tenaga perawat kurang SOP Pasien high dependence : 1 pasien satu perawat (harus 5 perawat)

APAKAH TERDAPAT BUKTI KEJADIAN SAAT INSIDEN PERUBAHAN DALAM PROSES Perawat hanya 3 orang

Ya,

5 Why : Jumlah Tenaga Perawat Kurang : • Karena ada 2 perawat yg tidak masuk (cuti & sakit, sedgkn byk pasien yg high dependent) • Masih menunggu proses di bgn HRD • Karena petugas HRD belum membuat perencanaan kebutuhan tenaga • Petugas HRD belum mengerti penghitungan kebutuhan tenaga keparawatan

5 WHY MASALAH

Ajun merubah posisi TT pasien yg bkn tugasnya / wewenangnya

Mengapa Ajun melakukan pekerjaan diluar wewenangnya

Ajun tidak mengerti uraian tugasnya

Mengapa apakah belum pernah dijelaskan uraian tugasnya (tugas, wewenang dan batasan wewenang)?

Belum pernah dijelaskan (tugas, wewenang dan batasan wewenang)

5 why ? Pasien dan Ajun tidak tahu bel rusak : • Karena perawat tidak menginformasikan fasilitas kamar pada pasien saat baru masuk • Karena blm ada prosedur / SOP tentang fasilitas kamar kepada pasien yg baru msk

Langkah 7 Rekomendasi Akar masalah

TINDAKAN

Belum ada kebijakan stok barang oprsnl

Buat Kebijakan pengadaan stok brg2 operasional

Birokrasi terlalu panjang u/ pengadaan barang operasional Petugas HRD blm mengerti perencanaan kebthn tenaga

Buat Kebijakan pendelegasian wewenang pembelian brg oprsnl Pelatihan ptgs HRD ttg perencanaan kebthn tenaga

Blm ada SOP penjelasan fasilitas kmr pd psn baru

Buat SOP informasi fasilitas kmr pd psn baru

TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS

PENANGGUNG JAWAB

WAKTU

SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN

BUKTI PENYELESAIAN

Direktorat

Direksi

3 hr

-

SK Dir

Direktorat

Direksi

3 hr

-

SK Dir

Tim

DIklat

2 hr

Dana (Rp.......)

Sertifikat / HRD sdh membuat perencn kebth tenaga

Tim

Ka Perawatan

1 hr

SOP informasi fasilitas kamar

PARAF

Akar masalah

TINDAKAN

Ajun blm tahu uraian tgsnya

Sosialisi uraian tgs seluruh ajun (tgs, wewenang & btsn wewenang

TINGKAT REKOMEND ASI (Individu, Tim, Direktorat, RS

PENANGGUNG JAWAB

WAKTU

SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN

BUKTI PENYELESAIAN

Ka Bgn Housekeeping

3 hr

-

Notulen & absensi bhw ajun sdh disosialisasi

PARAF