Curs 8 -Paralizia Cerebrala

March 15, 2017 | Author: Lesan Veaceslav | Category: N/A
Share Embed Donate


Short Description

Download Curs 8 -Paralizia Cerebrala...

Description

PARALIZIILE CEREBRALE INFANTILE ( INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALA )

• Sunt tulburari cerebrale neprogresive, rezultind din disfunctia centrilor si a cailor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice si atone, avind o etiologie prenatala, perinatala si postnatala, cauza intervenind inainte ca sistemul nervos sa atinga maturatia deplina.

Cauze mai frecvente de paralizie cerebrala infantila ( C. Berard-2010) CAUZE ANTENATALE

CAUZE PERINATALE

CAUZE POSTNATALE

-Accident vasc. cerebral -Malformatii cerebrale -Fetopatii ( rubeola, toxoplasmoza)

-Prematuritate: anoxie perinatala -Retard de crestere intrauterin -Icter nuclear

-Infectii -Traumatism cranian -Tratamentul tumorilor cerebrale

Formele clinice ale encefalopatiilor infantile : I.Sindromul piramidal reprezentat de : • Hemiplegia spastica infantila • Diplegia spastica • Paraplegia spastica • Tetraplegia spastica

• Au caracteristic sindromul spastic . • Spasticitatea reprezinta un tip de hipertonie musculara caracterizat printrun raspuns anormal de puternic si prelungit la intinderea musculara rapida, accentuat la miscarea voluntara datorita afectarii agonistilor si antagonistilor unei miscari.

II. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) au ca substrat fiziopatologic atetoza, distonia si / sau rigiditatea. Atetoza se caracterizeaza prin miscari necoordonate, lente, stereotipe, vermiculare sau ondulante, cu sau fara hipertonie musculara ( rigiditate ). In plus copilul cu paralizie cerebrala atetozica are adesea un tonus muscular scazut sau pare flasc atunci cind este purtat in brate.

• Distonia reprezinta o hipertonie musculara care determina contractii musculare involuntare, continue sau intermitente. • Rigiditatea reprezinta o rezistenta musculara crescuta la miscarea pasiva pe intreaga amplitudine de miscare.

Aceste sindroame diskinetice includ urmatoarele entitati : • Atetoza • Sindromul piramido- extrapiramidal • Sindromul rigiditatii cerebrale

III. Formele ataxice au la baza sindromul ataxic caracterizat prin tulburari de echilibru si sensibilitate profunda, urmate de lipsa controlului tonusului postural si incoordonarea miscarilor. Formele ataxice de paralizie cerebrala infantila cuprind : • Ataxia cerebeloasa congenitala • Diplegia ataxica IV. Forme hipotone

Hemiplegia • este afectarea motorie unilaterală (a unui hemicorp), de cele mai multe ori de tip spastic. • Clinic se manifestă prin pareză şi spasticitate unilaterale. • Acest tip de PC este putin mai frecvent la băieţi decât la fete.

• Diagnosticul se pune rar în perioada neonatală, existând adesea un interval liber de 4-9 luni în care examenul neurologic furnizează date normale.

Mina hemiplegica • Primele manifestări apar în majoritatea cazurilor la 4-5 luni de viaţă, odată cu dezvoltarea prehensiunii, când se constată o lateralizare precoce la membrele superioare.

• Primele semne ale afectării membrului inferior apar odată cu începerea mersului, constatându-se existenţa unui sindrom piramidal cu spasticitate. De obicei faţa este neafectată sau uşor afectată în cazul hemiplegiilor congenitale. Se asociază hemihipotrofie, mai importantă la membrul superior decât la cel inferior. Reflexele arhaice persistă de obicei peste vârsta de 1an.

DIPLEGIA SPASTICĂ (B. Little) • Etiologia bolii Little este dominată de marea frecvenţă a naşterilor premature printre copiii afectaţi (50% din cazuri) şi incidenţa mare a factorilor perinatali. Totuşi la unii pacienţi nu s-a putut pune în evidenţă nici o cauză.

• Clinic: aspectul clinic cel mai important este creşterea tonusului muscular predominant la nivelul membrelor inferioare, acest lucru datorându-se afectării fibrelor corticospinale periventriculare, care comandă membrele inferioare

În majoritatea cazurilor există o evoluţie în trei faze: - în perioada de nou-născut : • există o hipotonie marcată, • letargie •şi dificultăţi de alimentare.

• Urmează o fază “distonică”, caracterizată prin mişcări distonice şi creşterea generalizată a tonusului muscular care determină o postură specifică a copilului, care se observă în special când acesta este ţinut în poziţie verticală: membrele inferioare sunt în hiperextensie şi sunt încrucişate datorită contracţiei excesive a adductorilor. Diagnosticul de obicei nu se pune până la 8-9 luni de viaţă datorită modificărilor subtile ale tonusului muscular din primele luni de viaţă.



Urmează faza de spasticitate, cu flexie la nivelul genunchilor şi coapselor. Când este achiziţionat mersul, acesta este de obicei pe vârfuri, forfecat, cu păstrarea poziţiei de semiflexie la nivelul articulaţiilor membrului inferior şi extensia piciorului pe gambă (picior var-equin). Afectarea membrelor inferioare este de tip piramidal, uneori asimetric. Membrele superioare sunt uşor afectate întotdeauna. Intelectul este de obicei normal sau există deficienţă mintală uşoară . Crizele epileptice se asociază rar în diplegia spastică . Frecvent apar strabism şi defecte de vedere prin leziuni posterioare.

TETRAPLEGIA • În cazul paraliziei cerebrale, forma tetraplegică, sunt afectate toate membrele în mod egal sau membrele superioare sunt mai mult afectate decât cele inferioare, întotdeauna asociat cu retard mental sever şi microcefalie. Acesti copii reprezintă o problemă medicală şi socială importantă, deoarece aceşti copii sunt complet dependenţi de îngrijirea celor din jur.

• Se întâlneşte de obicei la nou-născuţii la termen. Etiologia este de obicei prenatală: malformaţii cerebrale, infecţii SNC (TORCH), cauze genetice.

• Clinic este forma cea mai severă şi se caracterizează prin retard mental sever, sindom bipiramidal cu afectarea membrelor superioare care sunt în hiperextensie şi a celor inferioare care sunt în flexie, ortostaţiunea şi mersul sunt imposibile.

• Se asociază paralizii de nervi cranieni, sindrom pseoudobulbar, tulburări de deglutiţie, fonaţie, sialoree. Pot să existe (neobligatoriu, dar în cea mai mare parte din cazuri): microcefalie, epilepsie, deficite senzoriale (surditate, atrofie optică cu scăderea acuităţii vizuale). Aceşti copii nu sunt capabili să se autoservească, ei au nevoie de însoţitor permanent.

PC diskinetice • Reprezintă 10% din PC. Sub această denumire sunt grupate mai multe afecţiuni caracterizate prin mişcări sau posturi anormale apărute consecutiv defectului în coordonarea mişcărilor şi/sau reglarea tonusului muscular.

• Forme clinice: 1. Hipekinetică în care aspectul clinic este dominat de mişcările involuntare induse de mişcare sau de efortul depus pentru menţinerea posturii. Acest tip de mişcări este accentuat de emoţii, dispar în somn. Mişcările din grupul hiperkinetic sunt de mai multe tipuri: - Mişcările atetotice afectează în special partea distală a membrelor, sunt lente, vermiculare, ducând la flexia/hiperextensia degetelor.

• - Mişcările coreice sunt mai rapide, bruşte, şi afectează în special muşchii proximali ai membrelor; pot afecta şi alte segmente ale corpului (faţa, limba) şi sunt dificil de diferenţiat de mioclonus. - Tremorul / mioclonus / ataxie sunt alte forme de hiperkinezie care se pot asocia cu cele descrise. - Posturile distonice semnifică contracţii musculare susţinute, cu instalare lentă, afectând un întreg membru sau musculatura axială, anumite mişcări de contorsionist.

• 2. Distonică în care afectarea motorie se caracterizează prin schimbări bruşte de tonus, în special creşterea tonusului în extensorii trunchiului induse de stimuli emoţionali. Aceşti pacienţi au tendinţa de a reveni în mod repetat la aceste posturi contorsionate, într-o manieră stereotipă. Pacienţii distonici prezintă adesea mişcări anormale, dar nu cu acceaşi pondere ca şi pacienţii hiperkinetici • 3. Cazurile mixte hiperkinetic-distonice sunt rare.

• Aspectul clinic. Mişcările diskinetice nu sunt niciodată prezente în cursul primelor luni de viaţă, ele se instalează progresiv între 5-10 luni şi 2 ani. Primele manifestări sunt: hipotonia marcată a nou-născutului care prezintă şi mişcări de deschidere excesivă a gurii.

• Ulterior apar mişcări involuntare ale membrelor a căror extindere şi evoluţie ulterioară variază cu fiecare pacient. Aceşti pacienţi prezintă tulburări de deglutiţie, iar hipersalivaţia poate deveni o problemă majoră. Apar dificultăţi de menţinere a ortostatismului şi tulburări de mers datorită hipotoniei axiale asociate.

• Vorbirea este aproape întotdeauna afectată datorită interesării distonice a musculaturii buco-faringolaringiene. Aspectul general, cu grimase brusc instalate şi contracţii bizare apărute la fiecare încercare de mişcare pot conduce la falsa impresie de retard mental. Intelectul este normal la 86% dintre pacienţii cu PC hiperkinetice şi 64% dintre PC distonice. Scrisul este însă dificil, bolnavii putând învăţa să bată la maşină pentru a comunica în scris.

• Mersul se face de obicei cu ajutor, este rar independent. • Epilepsia este rară în acest tip de PC. • Unii dintre bolnavi pot prezenta tulburări de auz, de vedere (strabism în 1/3 din cazuri)

PC ataxica • este întâlnită în 7-15% din cazurile de PC. Sub această denumite sunt adunate afecţiuni cu etiopatogenie diferită care au ca şi caracteristică comună simptomele cerebeloase.

• Clinic. Aspectul clinic variază de la caz la caz. La unii copii sindromul cerebelos (cu ataxie afectând membrele superioare şi inferioare, cu dismetrie şi tremor intenţional) devine evident până la vârsta de 2-3 ani.

• Aceste cazuri sunt de obicei fără semne piramidale şi sunt denumite PC ataxică “simplă”. Aceşti copii achiziţionează de obicei mersul până la 3-4 ani, dar cad frecvent. Mulţi prezintă un grad de afectare intelectuală, de obicei deficienţă mintală uşoară, putând frecventa şcoala normală. Unii copii prezintă microcefalie, epilepsie sau deficienţă mintală severă.

PC – FORMA HIPOTONĂ / ATONĂ • Se caracterizează prin hipotonie musculară generalizată care persistă peste 2-3 ani de viaţă şi care nu rezultă dintr-o afectare primitivă a muşchiului sau a nervului periferic. Marea majoritate a acestor copii prezintă ulterior, odată cu înaintarea în vârstă, PC spastică, diskinetică şi în special ataxică, dar la unii pacienţi hipotonia generalizară persistă până târziu. Acestea constituie cele mai severe forme de PC, în care nu se produc modificări maturaţionale ale creierului care ar duce în mod normal la un tablou distonic sau spastic.

• Clinic se descriu: 1. hipotonie generalizată ce nu rezultă ca urmare a unei boli neuromusculare; 2. ROT nu sunt absente; 3. intelect întârziat sau hiperkinezie cu deficit atenţional; 4. ± tulburări hipotalamice, adipozitate, febră cerebrală; 5. semne de afectare a nucleilor trunchiului cerebral: absenţa mişcărilor oculare şi a reflexului pupilar fotomotor, absenţa reflexului faringian, ptoză şi diplegie facială.

• Evoluţia posibilă este spre PC spastică, diskinetică sau ataxică.

PC MIXTE • Procentul de cazuri diagnosticate ca paralizie cerebrală de tip mixt variază considerabil în funcţie de autor, de criteriile folosite pentru definirea acestei entităţi. Unii autori consideră că în acestă categorie pot fi incluse cazurile în care se asociază sindrom piramidal + extrapiramidal (hemipareză + distonie, atetoză), alţii sindrom cerebelos + extrapiramidal / piramidal. Clasificarea tipului de paralizie cerebrală este mai puţin importantă decât analiza funcţională a pacientului, în vederea tratamentului.

TRATAMENT • Metodele si tehnicile kinetice care fundamenteaza programul de recuperare vor fi adaptate si corelate permanent nu doar cu modul in care copilul raspunde la terapie ci si cu specificul fiecarei etape de crestere si dezvoltare a copilului cu IMC.

• Un moment dificil din punct de vedere deontologic, dar deosebit de important pentru derularea viitorului proces terapeutic de educare și recuperare , este momentul comunicării părinților diagnosticul de suferinâă cerebrală a copilului.

• Ideea existenței unei disfuncții neurologice la propriul copil, este extrem de greu de acceptat și reacțiile psihologice ale părinților sunt diverse și imprevizibile.

• Acceptarea situației, cunoașterea legislației, cunoașterea formelor și a metodologiei de tratament este însă deosebit de utilă pentru copil. • Numai un părinte și o familie conștientă, lucidă, informată, îndrumată va reu și să parcurgă drumul corect și necesar pentru ajutorarea propriului copil.

• Terapia de educare și recuperare va însemna o luptă lungă care se întinde dea lungul a câțiva ani, în care se va lucra cu copilul zi de zi , diferențiat, în funcție de forma clinică de infirmitate motorie, de obiectivele urmărite și de deficiențele prezentate la un moment dat.

• Ideea de bază este , că indiferent de severitatea cazului în ce privește diagnosticul, NU există cazuri irecuperabile care să fie abandonate. • În fiecare caz terapia de recuperare poate duce la o ameliorare sau îmbunătă țire, iar, în cel mai rău caz la oprirea și stagnarea agravării stării copilului.

• Aceste probleme trebuie discutate cu părinții, care trebuie să fie totdeauna corect informa ți asupra dezvoltării momentane și asupra evoluției viitoare a copilului, iar, prin participare directă, practică și educațională, să fie coopta ți în tratament. • Pentru aceasta este necesară formarea unei echipe complexe, alcătuită din pediatru, neurolog pediatru,kinetoterapeut, neuropsihiatru, ortoped, logoped, educator etc.

• Tratamentul kinetoterapic se va baza pe plasticitatea deosebită a SNC la copil ( al creierului imatur ), pe faptul că zonele cerebrale rămase neafectate, pot să preia funcția zonelor afectate.

Obiectivele generale pe termen lung Echipa de recuperare și, în principal kinetoterapeutul va urmări îndeplinirea următoarelor 3 obiective generale : • Obținerea mișcărilor și a conduitei motrice cât mai bune privind gesturile cotidiene • Realizarea unei independențe cât mai aproape de o autonomie totală privind deplasarea • Dezvoltarea comunicării, însușirea limbajului și aceesul la viața socială.

• Evaluarea spasticitaţii se poate realiza cu ajutorul scalei Ashwort : segmentul de testat este mobilizat în axele normale ale mişcării, fãră a se specifica viteza de mişcare. Criteriul scalei Ashwort: se acordă puncte de la 0 la 4, în funcţie de gradul spasticităţii: • 0 - tonus normal; • 1 - uşoară creştere a tonusului cu apariţia unui spasm când segmentul este mobilizat; • 2 - creştere marcată a tonusului; • 3 - creştere considerabilă a tonusului; • 4 - segmentul este rigid.

Kinetoterapeutul va face un bilanț articular și muscular prin: mobilizarea pasiva a unor grupe musculare care permit evaluarea : •stării de contracție a mușchilor(intensitate) •intensitatea reflexului miopatic: dacă este normal, exagerat, diminuat sau chiar absent •mobilitatea articulațiilor

Acest examen se concentreaza pe grupele musculare afectate cel mai frecvent : •La nivelul membrului superior : aceste manipulări vizează flexia degetelor, mușchii palmari, cubital anterior, pronatorii și flexorii cotului. •La nivelul membrelor inferioare, kinetoterapeutul testează tricepsul sural, ischiogambierii, adductorii, extensorii și flexorii șoldului.

• De ex. pentru a testa articulația tibiotarsiană și tricepsul sural, kinetoterapeutul utilizează flexia dorsală a piciorului. Gamba este menținută în extensie în timp ce kinetoterapeutul efectuează o presiune ușoară pe fața plantară a piciorului.

Unghiul de dorsiflexie a piciorului

• Se masoară astfel unghiul minim format de dosul piciorului și fața anterioară a gambei. La mobilizarea lentă , se poate evalua lungimea și visco- elasticitatea tricepsului și de asemenea mobilitatea și amplitudinea mișcării în articulația tibio- tarsiană. Unghiul format este normal absent la nou – născutul la termen și ajunge apoi la 60 -70° în lunile ce urmează.

Bilanțul articular si muscular efectuat de către kinetoterapeut Adductorii ( + dreptul intern și ischiogambieri )

ischiogambieri

Adductorii

Extensia și supinația ( mușchii flexori ai cotului și pronatori )

Bilanțul funcțional • Pentru a evalua amplitudinea motrica, kinetoterapeutul plasează copilul în diferite situații de dezechilibru sau inițiază o mișcare simplă, așteptind răspunsul copilului.

Observarea reacțiilor în suspensie laterală DESCRIERE

REACȚIA AȘTEPTATĂ

RASPUNS ANORMAL

Copilul este plasat sprijinit lateral pe mina kinetoterapeutului

Partea superioară a coapsei se depărtează iar axa corpului reacționează simultan înclinației

Se obervă o anomalie posturală la nivelul membrelor inferioare

Bilanțul motricității buco- faciale • Kinetoterapeutul verifică reflexul punctelor cardinale : la atingerea tegumentelor peribucale cu indexul, copilul isi deviaza capul schitand reflexul de supt

Motricitatea reflexă • Există aproximativ 70 de reflexe prezente la fetus și nou – născut , care se estompează și dispar normal în jurul vîrstei de 3 -6 luni. Prezența lor este un semn de funcționare bună a sistemului subcortical ( măduva spinării,cerebel și trunchi cerebral ). Insa persistența lor peste această vîrstă sau atenuarea lor tardivă arată o disfuncție.

Cel mai semnificativ este : Reflexul Moro • se aplica o excitatie brusca – se trage brusc scutecul de sub copil, acesta va avea o miscare rapida de extensie şi abductie a membrelor superioare cu revenire lenta în flexie şi adductie

Reacția la poziția laterală a trunchiului



Se poate verifica de asemenea si prezenta reacției de protecție . Este vorba de un reflex postural care apare în cursul primului an, cînd sugarul dobîndește poziția sezindă . Spre 6 -8 luni, se poate verifica reacția la o poziție laterală a trunchiului exercitată la nivelul umărului. Normal copilul întinde brațul opus pentru a para căderea.

Reacția parașutei anterioare

• Mai tîrziu, spre 9 luni, se poate căuta reacția parașutei anterioare. Susținut suspendat în poziție ventrală și apropiat rapid de o masă, copilul va întinde rapid brațele și va deschide mîinile , ca pentru a se proteja.

• Tratarea complexă a dizabilităţilor copilului cu infirmitate motorie cerebrală are un rol primordial în obţinerea rezultatelor dorite. Abordarea tehnicii masajului facial şi a tehnicii hrănirii de către kinetoterapeut este obligatorie, ţinând cont de deficitul de masticaţie, deglutiţie, tulburările de limbaj şi de prezenţa sialoreei.

Tehnici de kinetoterapie utilizate • • • • • • • • • •

Relaxarea și decontracturarea Mișcarea pasivă Rostogolirea Postura păpușii Târârea Șederea Educarea echilibrului Poziția în patru labe Educarea ortostatismului Educarea mersului

Decontracturarea prin mişcare se bazează pe specularea unor mecanisme fiziologice de inhibare a neuronilor motori.

• In cadrul metodei Bobath acest deziderat se realizează prin poziţii reflex inhibitorii. Inhibiţia spasticităţii se produce: • plecand de la punctele cheie – central, reprezentat de poziţionarea capului • al mobilităţii – centura scapulară • al stabilităţii – centura pelvină • prin intindere lentă şi mentinută a muşchiului spastic. • prin poziţionare sau prin autoinhibiţie.

• Deci, in primul rand kinetoterapeutul trebuie să fixeze capul, gatul, apoi trunchiul, umerii şi şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului.

Exemple de poziţii reflex inhibitorii:

Capul este adus în pozitie simetrica si puternic flectat înainte, membrele inferioare sunt flectate din solduri si genunchi. Se poate utiliza un pat moale sau un hamac. În aceastå pozitie fetala se va realiza o leganare de câteva ori.

legănarea copilului in poziţie fetală.

• poziţionarea in decubit ventral pe mingea Bobath, cu membrele inferioare in extensie, abducţie şi rotaţie externă, picioarele in extensie.

instalarea in hamac a copilului care prezintă extensie exagerată a axului corpului.

• Metoda Kabat, prin tehnicile sale de alternare a antagoniştilor cu stabilizare ritmică, poate fi folosită pentru diminuarea spasmului muscular. Această metodă foloseşte principiile legii Sherington de inervaţie reciprocă şi inducţie succesivă – cu cat e mai puternică contracţia agonistului, cu atat mai mare va fi relaxarea antagonistului.

• Principiul metodei se bazează pe folosirea unor stimuli proprioceptivi care se adaugă eforturilor voluntare ale pacientului. Aceasta are ca urmare facilitarea funcţiei şi o contracţie mai puternică decat cea obtinuţă prin efort voluntar. • Desigur insă că metoda se poate aplica numai copiilor mai mari care pot colabora la executarea acestor exerciţii cu rezistenţă maximală.

• Metoda Guy Tardieu se bazează pe caştigarea deprinderilor motorii indispensabile vieţii. • Relaxarea este o problemă de poziţionare, dupa acest autor, postura vicioasa fiind la originea spasticităţii crescute.

• Metoda Vojta descrie ca bază a terapiei sale locomoţia reflexă. Exercitand stimuli precişi, din posturi bine definite, se declanşează reacţii şi modele de mişcare avand caracteristicile unei deplasări. • In această terapie nu se invaţă primar rostogolirea, verticalizarea, mersul, ci este stimulat creierul să “activeze” modelul de mişcare “inăscut” şi să-l transfere musculaturii trunchiului şi membrelor.

• Decontracturarea automată Metayer. Se provoacă decontracturarea unor grupe musculare prin manevre care permit corectarea posturilor anormale, oferind informaţiile proprioceptive necesare unei mişcări corecte.

Principii: •copilul va fi menţinut in aşa fel, incat priza să fie in relaţie cu centrul de gravitate al copilului. •se procedează la o alungire lentă a muşchilor sau a grupelor musculare antagoniste celor spastice (deci nu alungim musculatura spastică!) Se vor corecta posturile anormale la nivelul membrelor, axelor corpului, capului.

De exemplu: •dacă extensori ai şoldului, genunchiului, flexori plantari sunt in contracţie,elongaţia progresivă a extensorilor degetelor urmată de cea a gambierului anterior, va provoca decontracturarea antagoniştilor.

Decontracturarea automată a membrelor inferioare



apoi, odată obtinută relaxarea acestor antagonişti, o continuare a elongatiei extensorilor degetelor şi a gambierului ant.,va provoca o triplă flexie automată a intregului membru inferior, urmată de o contractie a flexorilor dorsali ai piciorului. Astfel se va obţine o relaxare totală a tricepsului sural.

Relaxarea sugarului spastic •



musculatura membrelor inferioare ale sugarului se poate relaxa printr-o flexie pasivă a degetelor membrelor inferioare , urmată de flexia genunchilor şi şoldurilor. Terapeutul aşează capul copilului pe umărul său, ceea ce va diminua contractura paravertebrală. Copilul se va destinde total dupa această manevră.

• pentru decontracturarea adductorilor coapsei şi a ischiogambierilor, copilul este aşezat pe masă cu spatele la terapeut, inclinat uşor spre spate şi concomitent cu sprijin pe coapsa opusă membrului examinat.

Decontracturarea adductorilor şi ischiogambierilor





Apoi se execută tripla flexie a membrului inferior de partea sprijinului, simultan cu o inclinare laterală a trunchiului şi o rotaţie a axei corpului, pentru a produce o reacţie antigravitaţională automată. Inclinarea laterală accelerată va permite o extensie a membrului inferior opus decontracturării, fără durere sau disconfort.

Relaxarea flexorilor degetelor

• la membrul superior, pronaţia şi flexia cubitală a mainii provoacă relaxarea automată a flexorilor degetelor.

Extensia degetelor (mana cu tava)

• extensia pasivă, progresivă a degetelor mainii, provoacă decontracturarea flexorilor pumnului, apoi plasarea mainii la nivelul umarului (mana cu tava), provoacă relaxarea muşchilor intregului membru superior.

Extensia completă a membrului superior

• terapeutul va executa apoi o extensie şi supinaţie a intregului membru superior, menţinand degetele copilului extinse, cu cealaltă mană menţinand cotul, pentru o extensie completă a membrului.

• Metoda Margaret Rood prin modelele sale de postură globală şi unele stimulări (pensulări, percutări, stimulări cu ghiaţă), facilitează contracţia unor muşchi, inhiband spasticitatea antagoniştilor.

De exemplu: •mangaierea uşoară a cefei in zona C2-C5 produce relaxare paravertebrală. •percutarea maleolei peroniere produce contracţia peronierilor, ceea ce va relaxa tibialul post. spastic. •percutarea maleolei tibiale activează supinatorii şi adductorii piciorului, relaxand antagoniştii, respectiv peronierii. •in acelaşi mod se obţin efecte asemănătoare prin percutarea apofizei stiloide radiale sau cubitale.

• indoirea rapidă a unui membru duce la inhibarea flexorilor. • legănarea copilului cu capul in jos, apucat la nivelul gleznelor este relaxantă ca şi legănarea in poziţie fetală.

Relaxarea prin alungire musculară (stratching) •Stratching-ul urmăreşte creşterea mobilităţii articulare. Se realizează desfacerea miofibrilelor de actina şi miozină prin ruperea punţilor transversale,ajungandu-se la lungimea normală a muşchiului in repaos.

• La copil executăm de obicei stratching pasiv, intinzand muşchiul foarte incet, menţinand-ul astfel un anumit timp. • Stratching-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 min. cu repetiţii in seturi de 2-5, avand 30 sec. repaos după fiecare intindere.

Stratching-ul realizează: •creşterea supleţei ţesuturilor •creşterea abilităţii de a invăţa diverse mişcări •determinarea relaxării fizice şi psihice •scăderea tensiunii musculare •incălzirea ţesuturilor.

• Copilul va fi pregătit pentru stratching printr-o eventuală aplicare de căldură. • se incepe cu articulaţiile distale • se intinde iniţial o articulaţie, apoi se trece la 2-3 articulaţii. • tracţiunea va fi lentă, uşoara, in ax, fără să provoace durere, pentru evitarea rupturilor fibrilare.

• ATENTIE : la sugarul mic sub 6-7 luni, nu se va extinde complet genunchiul şi cotul, deoarece la aceasta virsta aceste articulaţii prezinta o semiflexie fiziologică.

• La sugar stratchingul se realizează in condiţii bune atat pe masa kineto cit si pe mingea Bobath sau pe rulou.

Forme de streching F.N. P. static lung utilizate pe topografie corporală

Forme de streching F.N. P. static lung utilizate pe topografie corporală

ROSTOGOLIREA • Este primul act motor reflex pe care îl execută copilul. • La început rostogolirea se execută cu întregul trunchi, ca un volum cilindric , dintro bucată. • Desolidarizarea mișcării centurii scapulare și trunchiului de mișcarea pelvisului se realizează mult mai târziu la unii copii normali, chiar după 1 an.

Postura păpușii • Copilul cu PC are dificultăți în menținerea acestei posturi. • Kinetoterapeutul va ajuta copilul să - și mențină această poziție prin 2 tehnici - posturia păpușii joase - postura păpușii înalte

TÂRÂREA • După ce copilul este capabil să men țină postura păpușii câteva secunde, din poziția de decubit pronativ,copilul este apt să se mobilizeze, să vrea să înainteze pentru a atinge un obiect dorit.

• Se flectează și se rotește în afară un membru inferior în timp ce împingem ușor celeălalt membru inferior, așa încât copilul să înainteze târându-se pe burtă. • Apoi îndoim celeălalt membru inferior parcurgând astfel de 5 – 6 ori lungimea mesei sau a saltelei. • Dacă spasticitatea este mare și copilul nu -și poate mobiliza membrele superioare, va fi necesară susținerea axilară.

Strategia realizării vericalizării în poziție șezândă • Menținerea poziției șezând se datorează în primul rând, mușchilor ischio – gambieri care î și iau punct fix distal menținând gambele flectate pe coapse, asigurând echilibrul bazinului nelăsându-l să se aplece înainte. • Un rol deosebit îl joacă și cei doi mușchi psoas – iliaci care își iau punct fix distal. • Mușchii șanțurilor vertebrale și ai cefei, mențin coloana și capul.

Șezând “plutitor” • Se menține sugarul în aer de partea postero- laterală a ambelor coapse, astfel încât spatele și ceafa să se sprijine de toracele kinetoterapeutului. • După aceea se îndepărtează copilul de sprijinul posterior. • Coapsele trebuie ținute în așa fel încât genunchii șă rămână flectați și gambele să atârne.

“Avântare” în așezat • Copilul se află în DD. • Se așeazăo mână cu degete adduse sub coloana lombară, cealaltă mână fixează genunchii în extensie. • Se împinge în sus trunchiul copilului, până ce acesta formează un unghi de 25 – 30 grade cu planul patului, și capul nu mai atinge suprafața de sprijin. • În urma desprinderilor repetate , copilul ajunge treptat în poziție șezândă.

Manipularea cu ajutorul membrelor, în poziție șezândă • Copilul se află așezat la masă, pe care se află obiecte, jucării mici, pe care le poate manipula. • Masa este la un nivel care solicită copilul să privească în față și în sus. • Copilul este așezat în așa fel încât talpa picioarelor să se sprijine, genunchii să fie flectați.

Obținerea stabilității în poziție patrupedică (“ în patru labe “) • Patrupedia este o etapă superioară de statică, axa corporală este paralelă cu solul , dar centrul de greutate este plasat anterior. • Prezintă o suprafață de sprijin destul de întinsă,având centrul de greutate mai ridicat.

• Trecerea în patrupedie este posibilă atât din poziția decubit ventral, postura păpu șii înalte, din decubit dorsal,cât și din pozi ția așezat alungit sau așezat pe scaun și cu cădere înainte.

Exerciții și tehnici kinetice pentru echilibrare și deplasare în poziția “stând pe genunchi” • Echilibrare în poziția “pe genunchi” pe balansoarefectuând balansare stânga – dreapta. • Echilibrare în poziția “ pe genunchi” pe balansoarefectuând balansare antero – posterioară. • Mers “pe genunchi” asistat, copilul împingând un dispozitiv ( scăunel, cărucior cu rotile ). • Mers “pe genunchi” , copilul împingând mingea Bobath. • Mers “pe genunchi” printr-un culoar îngust, unde copilul se poate sprijini ( când e necesar ) cu mâinile pe pereții laterali.

Tehnici și exerciții pentru ridicarea și stabilizarea în ortostatism • Ridicarea în ortostatism se face fie din pozi ție șezând, fie din poziția în genunchi, fie din patrupedie, cu sau fără ajutor sau sprijin. • Realizarea ortostatismului este posibilă dacă copilul are însușit și întărit reflexul gata pentru săritură . • Nu este util, ba chiar este dăunător să încercăm ortostatismul la copiii care nu și-au însușit tehnicile anterioare.

Metodologia de abordare a mersului la copiii cu paralizie cerebrală •







Copilul va fi sprijinit la nivelul pelvisului sau genunchiului ( presupunând că are însușită startegia ortostatismului ), kinetoterapeutul fiind în spatele său. Se va imprima mișcarea de împingere înainte a șoldului drept cu mișcarea de rotație a bazinului, astfel să se provoace flexia membrului inferior drept și înaintarea acestuia. Împingerea șoldului stâng va provoca flexia și înaintarea membrului inferior stâng, inclusiv extensia pentru sprijin a membrului inferior drept. Dacă această mișcare complexă este achijiționată, se poate trece la alte forme de mers cum sunt :

A.MIJLOACE FIZICE Masajul • Nu este recomandat in hipertonia piramidală, care se accentuează prin excitaţiile cutanate şi musculare. • Cel mult se poate practica un efleuraj pe musculatura antagonistă celei spastice.

Hidroterapia • Imersia şi exerciţiile in apă caldă a copilului spastic are, pe langă efectul inhibitor al tonusului muscular,şi un benefic efect psihologic ca activitate recreativă.

Crioterapia •Decontracturarea prin răcire locală este frecvent folosită. •Explicaţia fiziopatologică constitue incă obiectul unor discuţii, părerile impărţindu-se intre teoria reducerii conductibilităţii nervoase şi aceea a unor corelaţii simpatice cu efect asupra contractilităţii musculare sau asupra vasoconstricţiei. •In sfarşit, se mai poate lua in consideraţie posibilitatea ca frigul să acţioneze asupra gradului de polimerizare a moleculei de miozină.

• In orice caz, efectele aplicării de ghiaţă sunt evidente asupra contracturii tricipitale din P.C. sau in cazul piciorului plat, ca şi in contractura reziduală a gambierului post. prezentă la piciorul stramb congenital varus echin. • Practic se aplică punga de gel ţinută la congelator pe tendonul achilian spastic şi partea inferioară a tricepsului sural, se inveleşte cu un prosop, iar terapeutul va executa elongaţii tricipitale cca 10 -15 min.

• Imersia antebratului şi a mainii in apă cu cuburi de gheaţă, reduce spasticitatea flexorilor mainii. • Se introduce segmentul respectiv de 3 ori timp de 3 secunde cu pauze de cateva secunde intre imersii.

• Se mai practică şi imersia generală in apă de 20-22 grade timp de 10-15 min., desigur dacă pacientul e receptiv la această procedură. • In cazul pacienţilor cu hemipareză spastică, stimularea cu ghiaţă a plantei va induce contracţia dorsiflexorilor plantari cu relaxarea extensorilor.

Termoterapia •



Se folosesc imersii in apă călduţă, sau impachetări cu parafină. Suprafaţa pensulată trebuie să imbrace complet regiunea muşchiului şi a tendonului spastic. Procedura are rezultate şi in cazul retracţiilor incipiente, după aplicarea parafinei urmand elongaţii ale muşchiului respectiv.

Electrostimularea functionala

Se induc contracţii grupurilor antagoniste muşchilor spastici. • Astfel pot fi asistate mişcările de extensie a pumnului şi degetelor, sau dorsiflexia piciorului. • Parametrii tehnici: frecv. impulsuri 20-30 Hz., durata impuls 0,05-0,7 milisec., tren de impulsuri 3 sec., pauza intre trenuri 3sec. •

Actinoterapia. •Se foloseşte căldura radiaţiilor infraroşii pentru decontracturare.

B. MIJLOACE CHIMICE • In prezent se foloseşte toxina botulinică, ce realizează un blocaj presinaptic al transmisiei neuromusculare, antrenand o stare de denervare pentru 3-6 luni, uneori definitivă.

Tratament medicamentos •Implică sistemul acidului gammaaminobutiric (GABA), utilizand agenţi inhibitori ai eliberării neurotransmiţătorilor sinapselor la nivelul motoneuronilor. •Benzodiazepinele au ca efect scăderea hipertoniei la nivelul receptorilor din trunchiul cerebral şi măduvă. •Diazepamul este cel mai utilizat la copii, incepand cu 1-2 mg. x 2/zi cu un maxim de 1 mg/Kg.corp/zi.

Tratament ortopedic si ortetic. • Alungirea musculară prin gipsuri succesive timp de 2-3 săptămani, in special pentru tricepsul sural, ischiogambieri, flexorii pumnului şi ai degetelor. După G. Tardieu numărul sarcomerelor scade. • Incepand cu instalaţiile de postură, verticalizare şi terminand cu ortezele funcţionale de mers şi poziţionare, ortezele sunt destinate prevenirii şi corectării deformaţiilor.

• De ex.: orteza antiechin de repaos sau de mers, orteza anti genu flexum, orteza incheietura mainii - mană etc. • Larg răspandită este gama de incălţăminte ortopedică, care necesită indicaţii exacte şi amănunţite necesare proteziştilor.

De mai nouă generaţie este orteza “ Kiddie gait” antiechin, care se poate monta in incălţăminte. orteza Kiddie gait nemontată

orteza Kiddie gait montată în adidas.

Orteza SWASH nemontată Orteza SWASH (Sitting, Walking and Standing Hip orthosis) tot o achiziţie relativ nouă, şi-a dovedit utilitatea realizand: •flexia independentă a şoldului •abducţia maximă a şoldului in timpul flexiei •abducţia minimă a şoldului in timpul extensiei pentru evitarea forfecării membrelor inferioare Se evita astfel riscul subluxaţiei coxofemurale secundare, destul de frecventă la copiii cu dipareză sau tetrapareză spastică.

Orteza SWASH montată unui copil

• Cea mai nouă achiziţie in materie de orteze este orteza dinamică senzorială, un costum compresiv dinamic ,menit să asigure un feedback sensorial constant prin intermediul presiunii şi rezistenţei. Astfel se facilitează o schemă mai bună motorie şi o reechilibrare posturală. • Orteza se confecţionează după măsurători amănunţite fie pentru membre, fie pentru trunchi şi membre.

orteza dinamică senzorială trunchi

orteza dinamica senzorială pt. MS

• Controlul postural este ameliorat, creşte calitatea funcţiei membr. superior, a posturii in şezand, calitatea ortostatismului, a mersului.

Şezand fără orteză – dipareză sp.

Şezand cu orteză – dipareză sp.

• Orteza se poartă 10-15 min. la inceput, crescand progresiv timpul pană la 6-8 ore.

Poziţia mainii fără orteză – hemipareză sp.

Poziţia mainii cu orteză – hemipareză sp.

Chirurgia ortopedică recuperatorie •Poate fi corectoare sau funcţională şi ameliorează situaţia spasticului cand mijloacele fizioterapice şi ortopedice sunt depăşite. •De reţinut faptul că momentul intervenţiei chirugicale trebuie atent ales, unele operaţii nu se pot face inaintea unei anumite varste (osificarea unor nuclei).

View more...

Comments

Copyright ©2017 KUPDF Inc.
SUPPORT KUPDF