Curs-Ecografie obstetrica-ginecologie.pdf

April 4, 2017 | Author: raisa_pe | Category: N/A
Share Embed Donate


Short Description

Download Curs-Ecografie obstetrica-ginecologie.pdf...

Description

Examinarea ultrasonografică în obstetrică şi ginecologie Şef de lucrări Dr. Daniela Chiriac

UTERUL Este primul organ vizualizat în examinarea ginecologică  Este în general ascuns în spatele simfizei pubiene  În cursul examinării uterului trebuie apreciate: 

– Dimensiunea – Poziţia – Forma şi conţinutul (endometrul)

Principalele planuri de examinare sunt cel longitudinal şi transversal (fig. 1,2)

Fig. 1b

Fig. 1a

Fig. 2

Uterul are o formă piriformă, alungită; faţa anterioară este plată în timp ce faţa posterioară este în general convexă  Conturul extern este puternic ecogen, datorită diferenţei mari de impedanţă acustică dintre muşchiul uterin şi ţesuturile vecine 

Poziţia uterului este variabilă, depinzând de gradul de umplere a VU, ce este reperul cel mai important pentru identificarea OGI (uter şi anexe); în cazul examinării cu sonda transabdominală VU apare ca o masă rotundă, net delimitată şi fără ecouri interne  Ecografia transvaginală poate decela modificări minime ale miometrului şi endometrului şi este preferată ecografiei transabdominale 

La examinarea uterului se disting: corpul uterin, istmul şi canalul cervical în prelungirea vaginului

Mărimile uterului variază în raport cu vârsta şi numărul sarcinilor  Inainte de menarhă, corpul uterin este aproximativ jumătate din lungimea colului, la nulipare corpul şi colul au aceeaşi dimensiuni, pe când la multipare corpul uterin este aproape dublu faţă de cervix  Corpul uterin conţine multe fibre musculare pe când colul are fibre musculare (~ 10%) şi fibre de colagen şi elastice 

Dimensiunile uterului la diferite etaje Diametrul longitudinal

Diametrul anteroposterior

Diametrul transversal

Volum

1 - 3 cm

0,5 - 1

0,5 - 1

10 - 20 ml

Multipare

8 cm

3

5

60 - 80

Nulipare

6 cm

3-4

3-4

30 - 40

4 - 6 cm

2-3

2-3

14 -17

Prepubertal

Postmenopauza

Miometrul Are ecogenitate variabilă în funcţie de proporţia de fibrei colagen şi fibre musculare  Este posibil să distingem ecografic trei straturi de fibre musculare (fig.3) 

Endometrul Prin TVS este foarte uşor de recunoscut; el apare ca o linie mediană, cu ecogenitate mult crescută faţă de miometrul înconjurător  Pentru a studia şi măsura grosimea endometrului este necesară o secţiune longitudinală prin uter şi vizualizarea uterului în întregime (de la fundul FU până la orificiul uterin) (fig.4) 

Fig. 4 Măsurarea grosimii endometrului

Secţiunea transversală este de asemenea esenţială pentru a detecta şi măsura posibile formaţiuni endocavitare (polipi, mioame, IUD, colecţii lichidiene)  În cazul în care, cavitatea uterină este deformată de un nodul fibromatos, endometrul e mai greu de recunoscut; în această situaţie trebuie vizualizat canalul cervical (uşor cu TVS) şi identificat mucoasa vaginală, apoi urmărim cursul longitudinal, de la orificiul cervical intern până la FU 

Perioada prepubertară Studierea endometrului este dificilă, întrucât nu e posibilă decât prin ecografie transabdominală  La naştere endometrul este subţire şi hiperecogenic, datorită impactului cu hormonii placentari  După câteva săptămâni de viaţă, endometrul devine atrofic şi apare ca o linie 10 mitoze/ţesut), atipii nucleare şi prezenţa maselor de nercoză  Afectează în general femeile de 50 – 60 de ani ce clinic prezintă: metroragii şi dureri pelvine  Diagnosticul preoperator e foarte dificil şi nu s-au găsit semne U.S. specifice 



Creşterea rapidă în volum, a unui miom cunoscut, cu nivelul seric crescut a lactodehidrogenazei şi o vascularizaţie crescută a masei parenchimatoase cu contur imprecis (fig. 58, 59)

Fig. 58

Fig. 59

Fig. 59 bis



Unii autori au propus studierea caracteristicilor curgerii sanguine a masei uterine (rezistent indexul 2 viteza peak-ului sistoli – KURJAK pentru diagnosticul diferenţial între miom şi sarcom (fig.60)

4. PATOLOGIA CERVICALĂ Diagnosticul corect cu TUS (se introduce, doar câţva cm în vagin, fără a comprima colul)  Chistele Naboth: arii hipo/anecogene sferice lângă mucoasa endocervicală (fig. 61), unice sau multiple, dimensiuni de maxim 3 -4 cm 

Fig. 61

Polipii cervicali: sunt (ca şi cei endometriali) formaţi din stromă vasculară acoperiţi de mucoasă hiperplazică  Rezultă frecvent de la o inflamaţie cronică (cervicită)  U.S.: arii ovoidale, mult mai ecogene decât restul cervixului (fig. 62, 63); pot creşte mult şi proba prin orificiul extern cervical (fig. 64)  Polipul endometrial poate coexista cu cel cervical 

Fig. 63

Fig. 62

Fig. 64

CANCERUL CERVICAL E dificil de diagnosticat U.S. în stadiile iniţiale  Studierea curgerii sanguine a dat unele rezultate  E important de ştiut căile de invazie, a cancerului cervical: – invazia vaginului – parametrelor – VU – rectului 



În general US apare ca o masă nerregulată cu ecogenitate mai scăzută decât ţesutul înconjurător sănătos, marginile sunt neregulate şi imprecise (fig. 65 şi 65 bis, 66 şi 66 bis)

Fig. 65

Fig. 65 bis

Fig. 66

Fig. 66 bis

Mucoasa endocervicală hiperecogenă, poate apărea alterată, întreruptă sau complet absentă (fig. 67)  Un profil cervical extern asimetric poate fi un semn al invaziei parametriale 

Fig. 67



Infiltrarea uterului şi vaginului este văzută ca o extensie corectă a masei cervicale hiperecogene vascularizate (fig. 68)

Fig. 68



Power Doppler Color evidenţiază gradul de neoangiogeneză a neoplaziei (fig. 69) şi a fost corelat cu gradul de invazie parametrială

Fig. 69

Studierea curgerii sângelui intratumorale poate fi utilizată ca test de determinare a stadializării tumorale şi a existenţei metastazelor  Acest lucru este util pentru planificarea tratamentului adecvat în stadiul I şi II; totuşi pentru evaluarea corectă e necesară RMN sau CT 



TVS: este uşor de efectuat şi ieftină, fiind utilă pentru evaluarea tratamentului pre şi postoperator a paceintelor cu cancer cervical (fig. 70 – 70 bis)

Fig. 70

Fig. 70 bis

Patologia endometrului 

A. BENIGNĂ – Hiperplazia – Polipii – Miomul submucos – Endometrita – Piometrita – Sinechia – Sindromul ASHERMAN

Hiperplazia endometrială = alterarea structurii

glandelor endometriale  TVS: endometrul gros (> 5 mm în postmenopauză), intens hiperecogenic, în contrast cu miometrul înconjurător (fig. 71)  Uneori mici zone anecogene, chistice apar în miometru, datorită acumulării de mucus, produs de glandele hiperplaziate

Fig. 71

Polipul endometrial = formaţiune ovoidală sesilă sau pedunculată în interiorul cavităţii uterine  poate fi unic sau multiplu  poate umple toată cavitatea uterină, făcând dificil diagnosticul cu hiperplazia şi cancerul endometrial  focar hiperecogen înconjurat de endometrul normal (fig. 72 -72 bis)

Fig. 72

Fig. 72 bis



Ex. U.S. este recomandată în faza proliferativă a CM, pentru că mucoasa endometrială este subţire şi endometrul înconjurător e hipoecogenic (fig. 73), pe când în faza luteală, endometrul are aceeaşi ecogenitate ca şi polipul şi vizualizarea e dificilă

Fig. 73

Datorită vascularizării polipului, poate fi uşor vizualizat cu Doppler (fig. 74 – 74 bis)  Prin U.S. B -Mode Se dg. 47% din polipi, pe când cu Doppler 77% 

Fig. 74

Fig. 74 bis



Miomul submucos are ecogenitate mai scăzută decât miometrul înconjurător (fig. 75) şi poate prezenta cacificări

Endometrita Poate avea semnul US variabile, în relaţie cu cauza de producere  În B-mode endometrul poate fi normal, dar cu Color/Power Doppler frecvent se observă creşterea vascularizaţiei endometrului şi miometrului (fig. 76) 

Mai puţin frecvent se poate observa o mică cantitate de fluid intracavitar  Când cavitatea endometrială este complet plină cu puroi se numeşte piometrie (fig. 77)  Moiometrul devine turtit şi întins  Semnele clinie şi laboratorul (VSH, leucocitoză şi proteina C reactivă) confirmă dg. US 

Sinechia uterină şi Sindromul Asherman apare ca un punct hiperecogenic mic în endometru  Sonohisterografia e utilă pentru diagnostic 

B. Patologia malignă a endometrului 1. Cancerul endometrial 2. Metastazele endometriale

1. TVS este un excelent test de screening la bolnavele cu metroragie în postmenopauză, fiind accesibilă, ieftină şi uşor acceptată de paciente, reducând numărul biopsiilor endometriale;  aceasta se recomandă când grosimea endometrului este > 5 mm la femeile în post menopauză ce au metroragie. De aceea TVS a fost propusă ca metodă de screening pentru cancerul endometrial şi la femeile asimptomatice aflate la menopauză (ce au obezitate, diabet, HTA şi polip endometrial în antecedente)

U.S. Cancerul endometrial poate avea aspect de neoformaţiune polipoidă (fig. 78, 78bis şi 79), cu contur neregulat localizată sau difuză; uneori singurul semn US e grosimea mare a endometrului (greu de diferenţiat de hiperplazie, polipi)  Trebuie vizualizat ecografic: miometrul şi canalul cervical (primele structuri invadate), precum şi VU şi rectul 

Fig. 78

Fig. 78 bis

Fig. 79

Ecostructura ţesutului neoplazic variază de la hiperecogenă (în G1, G2) la hipoecogenă (în G3) datorită, se pare cantităţii crescute de mucus produs de carcinoamele diferenţiate faţă de cele slab difenţiate. Uneori mucusul se acumulează în cavitatea uterină (fig. 80)  Power Dopplerul arată şunturi arterio-venoase, anevrismele vasculare, dar diagnosticul histologic este necesar pentru confirmare 

Fig. 80

Metastazele endometriale  sunt cauzate de cancerele de sân, gastric, ovarian, leucemie, limfoame, cavitatea uterină apare US scleroasă şi neomogenă (fig. 81)

SONOHISTEROGRAFIA (SIS) 



Introducerea în cavitatea uterină a unei mici cantităţi de lichid (soluţie salină) permite vizualizarea bună a stratului endometrial; se utilizează un cateter steril. Tehnică: – – – – –

Verificarea poziţiei uterului VU plină Se vizualizează cervixul Nu e obligatorie sterilizarea vaginului Se introduce cateterul steril (fig. 82) prin canalul cervical, în caviatatea uterină – Cateterul este conectat la o seringă de 20 ml ce conţine 20 ml soluţie salină – Se injecteauă graduat până se vede peretele anterior şi posterior (fig. 83 -84 ) 

Contraindicaţii: sarcină, piometrie, BIP şi cancer endometrial

Fig. 82

Fig. 83

Fig. 84



Indicaţii: – Sângerări anormale uterine – Sângerări după avort – Ca metodă de screening în postmenopauză – Sterilitate (prezenţa polipilor, sinechie uterină) – Terapia cu TAMOXIFEN



În mod normal, mucoasa uterină apare ca un strat uniform şi regulat (fig. 85)

Fig. 85

Fig. 86 - polip

Fig. 87

– miom submucos

Se poate aprecia adâncimea miomului submucos foarte important, dacă decidem să-l extirpăm histeroscopic

prezenţa de resturi în cavitatea uterină ce apar ataşate de peretele posterior sau anterior al uterului

Fig. 88 –

3. TAMOXIFEN  are efect agonist/antagonist pe receptorii estrogenici  Dacă pe ţesutul mamar are efect antiestrogenic, pe ţesutul endometrial are efect estrogenic, putând determina hiperplazie, polip, cancer  Unii autori recomandă anual biopsie la pacientele cu tratament cu TAMOXIFEN ) fig. 89

Fig. 89

Masele anexiale Evaluarea anexelor este mai bună prin TVS  TAS este indicată, întotdeauna când se suspectează o patolgie anexială malignă, pentru o mai bună evaluare a extensiei în abdomenul superior 

Criteriile US pentru diagnosticul diferenţial al maselor anexiale 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Dimensiunile în cle trei planuri Mono/bilateralitatea Marginile (internă/externă) Conţinutul (chistic/solid) Ecostructura (anecogenă, hipoecogenă sau mixtă) Prezenţa/NU a septului Morfologia (sferică, ovoidală, neregulată) Ecoul posterior (con de umbră) Invazia organelor vecine Mobilitate Prezenţa ascitei Prezenţa/absenţa curgerii sângelui şi parametrii cantitativi (RI, IP)

Fig. 90

Fig. 91

Fig. 92

Fig. 93

Fig. 94

Fig. 95

Fig. 96

A. Patologia anexială benignă a) Chistul ovarian seros

 Poate fi unic sau multiplu, conţinut

anecogen, contur bine definit  În general e unilocular (fig. 97), uneori poate avea septuri (< 3 mm), dar nu există porţiuni solide intrachistice

Fig. 97

Aceste chiste se diferenţiază greu de foliculii ovarieni normali (pentru că au aceeaşi morfologie) de foliculii preovulatorii; de aceea persistenţa chistului după CM, în timp e cel mai important parametru pentru diagnosticul diferenţial  În prezent, chistele < 5 cm diametru nu necesită tratament chirurgical, studiile nu au demonstrat, că ar avea risc de malignizare 

Chistul endometriozic

Fig. 98

Frecvenţa 12%  Factori predispozanţi: 

– menarha precoce – Nuliparitatea

Riscul de cancer ovarian este de patru ori mai mare la femeile ce au avut chiste endometriozice  Aspect 

– Frecvent este unilocular, cu capsulă subţire şi contur regulat şi ecouri interne (fig. 99, 100)

Fig. 99

Fig. 100



Diagnosticul diferenţial se face cu alte chiste ovariene: dermoid, mucinos, hematic. Un semn US descoperit în 45% din cazuri, ce ajută la diferenţiere, este prezenţa de mici pete hiperecogene pe peretele chistului (fig. 101)

fig.101



Semnele tipice US sunt: – Masă ovariană, sferică – Conţinut hipoecogen, omogen – Zone hiperecogene pe perete – Absenţa proiecţiilor papilare



Semne atipice: – Prezenţa de septuri intrachistice-sunt subţiri (fig 102, 103) – Conţinut neomogen (fig. 104) – Perete intern neregulat (fig. 105) – Proiecţii papilare

Fig. 102

Fig. 103

Fig. 104

Fig. 105



Pentru diagnosticul diferenţial în caz de semne atipice e util TVS şi ex. Doppler (conţinutul solid, nu are curgere internă)

Tabel cu semnele US importante pentru diagnosticul diferenţial al chistului endometriozic Endometru

Chsit Corp luteal

Chistadenom

Dermoid

Septuri

Rare

Nu

Frecvent

Rare

Arii ecogene

Rare

Da

Rare

frecvent

Con posterior

Nu

Nu

Nu

Frecvent

Pete hiperecogene

frecvent

Nu

Nu

Nu

Este dificil de vizualizat leziunile extraovariene cu TVS dacă dimensiunile lor sunt sub 1 cm (fig. 106)  Pacientele cu chiste endometriozice trebuie examinate pentru diagnosticul prezenţei adenomiozei uterine, incluziuni chistice peritoneale, ce sunt frecvente 

Fig. 106

Chistadenomul ovarian Masă ovariană benignă, frecventă în postmenopauză – chistadenom seros şi mucinos (40% din neoplasmele ovariene benigne)  Chist adenomul seros 

– US: transonic sau hipoecogenic cu suprafaţă regulată (fig. 107) poate avea proiecţii papilare mici, şi nu acoperă toată suprafaţa chistului

Fig 107

Chistadenomul mucinos E bilateral în 5% din cazuri  US: e crescut multilocular, cu multe septuri interne, paralele, cu dimensiuni mari (15 – 30cm); structura internă e hipoecogenă (fig. 108) 

Fig. 108

Chistul dermoid Frecvenţa 9 : 100.000/femei  US: semne variabile, conţine - grăsime, dinţi, păr, unghii etc.  Frecvenţa mare în adolescenţă şi copilărie (40% - din tumorile genitale) dar apare şi tardiv în menopauză 

Chistul dermoid este bilateral la 15% şi asimptomatic fiind frecvent diagnosticul întâmplător  Poate conţine ţesut tiroidian ce secretă hormoni şi dă semne de hipertiroidism  TVS: apare ca o masă rotundă sau ovală, cu dimensiuni mari, con de umbră posterior, structură complexă (conţine păr, unghii, aspecte hiperecogene) (Fig.109) 

fig. 109



Utilizarea Doppler Color permite diagnosticul corect (diferenţiat de cancerul ovarian) nu există vase de sânge, în interiorul masei tumorale fig.110



1.

2.

Sunt 3 semne US ale chistului dermoid Chiste hipo/anecogene, conţinând unul sau mai multî noduli hiperecogeni, cu con de umbră posterior (fig.111) Chiste conţinând zone hiperecogene pe fond hipo/anecogen (fig. 112)

Fig. 111

Fig. 112

3. Chiste cu conţinut uniform hipoecogen (fig. 113)



Con de umbră posterior (fig. 114)



Ocazional poate apare o delimitare între fluidul seros şi grăsimea din interiorul chistului, datorită diferenţei de densitate (fat-fluid level)

fig. 115

Tot ocazional şi numai la TVS e posibil să vizualizăm “nuclei dermoizi”, avasculari hiperecogeni 5 -10 mmm înconjuraţi de parechim ovarian normal în ovarul contralateral normal (fig. 116)  În aceste situaţii se recomandă tratamentul conservator atât în pre- cât şi post-menopauză pentru că rata lor de creştere este foarte redusă (2 mm/an) şi sunt asiptomatici 

Fig. 116

FIBROMUL OVARIAN Derivă din stroma ovariană  E foarte rar (4% din tumorile ovariene)  90% e unilateral  US: masă solidă, similară cu fibromul uterin (fig. 117) 

Fig. 117

TUMORILE OVARIENE MALIGNE CANCERUL OVARIAN  Rata de mortalitate 80% la femeile >50 de ani  Dg. se pune în majoritatea cazurilor, tardiv, în stadiile finale, pentru că nu are siptome caracteristice şi semne US (fig. 118)

Fig. 118



Cea mai comună formă fiziologică este: – Seros (fig. 119) – Mucinos (fig. 120) – Chistadenocarcinomul – Multe alte tipuri histologice

E frecvent bilateral  Are dimensiuni mari, mobilitate redusă  Frecvent e asociat de ascită 

Fig. 119

Fig. 120

Tabel cu cele mai comune semne US în cancerul ovarian 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Dimensiuni mari Septări Proiecţii papilare solide, din peretele chistului Structură complexă: parţial chistică, parţial solidă Ascită prezentă în fundul de sac Douglas Frecvent bilateral Mobilitate redusă, infiltrarea organelor vecine Implantări solide, hipoecogene în perimetrul pelvin

În stadiile iniţiale, apare ca chist unilocular, conţinând una sau mai multe papile (fig. 121) ce fac peretele intern neregulat  E foarte important să acordăm atenţie prezenţei acestor neregularităţi a peretelui uterin chiar dacă chistul este mic, pentru că reprezintă frecvent primul stadiu a unui cancer ovarian 

Fig. 121

Porţiunile solide ale tumorii, cresc şi devin majoritare (fig. 122 – std.III al unui cancer ovarian)  În stadiile avansate, apare o masă solidă cu mici spaţii chistice (SWISS CHEESE) rezultate din acumularea de fluid produs de celulele neoplazice sau hemoragie intratumorală şi necroza (fig. 123) 

Fig. 122

Fig. 123



   

La Color Doppler cancerul ovarian are o vascularizaţie internă bogată, cu anastomoze arterio-venoase frecvente, locuri vasculare şi distribuţie neregulată a curegerii: IR < 0,40 PI < 0,60 Cu peak sistolic crescut (> 12 cm/sec) Când diagnosticam un cancer ovarian, este esenţial să căutăm metastaze peritoneale în fundul de sac Douglas (fig. 124) peretele pelvin şi spaţiul vezico-urinar

Fig. 124

Prezenţa sau absenţa ascitei sau un epiploon hioecogen, îngroşat trebuie verificat (fig. 125)  Aceste semne sunt sugestive pentru carcinomatoza peritoneală(fig. 126) 

Fig. 125

Fig. 126

Sarcina ectopică 

Definiţie: – Implantarea ovulului în afara cavităţii uterine, 98% din cazuri în trompă, 70% în cele două treimi laterale, pe locul doi: cervix, apoi ovar şi cavitatea abdominală – Localizarea ovulului în aceste locuri determină fenomene erozive = hemoragie apoi ruptura trompei cu hemoperitoneu sau expulzia oului în cavitatea abdominală



Clinic: – – – –

Amenoree Absenţa sacului gestaţional din uter Metroragie Durere la TV (ţipătul Douglasului)



Semnele U.S ale SE: – E net superioară TAS – Poate evidenţia SG în afara uterului (fig. 127) – Absenţa SG din cavitatea uterină (exceptând cazurile rare de sarcină heterotopică), (fig. 128) – Prezenţa pseudosacului gestaţional asociat de reacţia deciduală a endometrului (fig.129), această situaţie e greu de diferenţiat de o sarcină i.u. mică 2 -3 săptămâni (fig. 130) sau de prezentaţia de resturi după un avort incomplet – Alt semn US prezenţa unei mase complexe anexiale distincte de ovar – Nu exită semne, însă semne clare, absolute US – Color Doppler este util pentru a identifica vasele din jurul SG adevărat

Tabel compararea semnelor US la TVS între pseudo SG şi sarcină I.U Pseudo SG

SG IU

Poziţie

În centrul cavităţii înconjurat de endometru

Excentric

Margini

Neregulate

Regulate, “double ring” a trofoblastului şi deciduă

Morfologia şi dimensiuni

Neregulat, alungit se poate modifica în timpul examinării sau de la o ex.la alta

Morfologie sferică ce creşte cu VG

Conţinut

Anecogen sau prezenta de ţesut amorf

După 5 săpt., se poate observa structui embrionare

Doppler

Curgere areduasă în deciduă

Flux peritrofoblastic cu rezistenţă scăzută

Fig. 127

Fig. 128

Fig. 129

Fig. 130

Fig. 131, 132 Masă maximală structură lângă ovar normal cu corpul luteal

Fig. 133 - Doppler arată vascularizaţie bogată în jurul CL

Foarte importantă este determinarea βHCG seric, ovarul trebuie vizualizat ecografic, el fiind situat lângă partea ampulară a tubei (localizare frecventă a SE)  Poate fi observată o imagine hiperecogenă (“tubul ruing”) la nivelul trompei (fig. 134) 



Fig. 135 - SE interstiţială (localizarea SE la distanţă de endometru)

Fig. 136, 137 SE cu localizare cervicală endometrul apare îngroşat

umple cavitatea uterină

Fundul de sac Douglas – Se poate vizualiza fluid (fig. 138)  Dacă se vizualizează fluid în Douglas, trebuie examinat spaţiul Morrison (între ficat şi rinichi) cu TAS unde se poate de asemenea vizualiza fluid (fig. 139) necesită intervenţie chirurgicală imediată 

Fig. 138

Fig. 139

SARCINA 

Diagnosticul sarcinii în primele săptămâni e mai fidel cu TVS (poate diagnostica o sarcină de 2-3 săpt.)



Standardele minime pentru primul trimestru 1. 2. 3. 4.

Localizarea sarcinii (IU/extrauterin) Conturul SG (regulat/neregulat) Evidenţierea nr. de embrioni (SG) Determinarea VG – prin măsurarea SG – Măsurarea CRL – DBP 5. Asocierea posibilă cu altă patologie uterină

Dezvoltarea normală a embrionului şi anexelor  Sacul gestaţional se vizualizează la: – 41 -43 zile de amenoree cu TAS – 32 – 34 zile de amenoree cu TVS  Apare ca un fluid mic anecogen, înconjurat de un inel ecogenic de ţesut în apropierea endometrului (fig. 140) – greu de diferenţiat de pseudo SG  Pe măsură ce sarcina avansează, diagnosticul devine mai simplu, apare “double decidual sac sign” (fig. 141)  Înainte de 4 săptămâni vilii corionici sunt distribuiţi uniform peste întreaga circumferinţă a SG (avem flux peritrofoblastic – (fig. 142)

Fig. 141

Fig. 140

Fig. 142

Pe la 5 săptămâni TVS permite vizualizarea sacului galben (fig.4) ce joacă rol în primele stadii de dezvoltare a embrionului nutriţie, dezvoltarea sistemului reproductiv, intestine, hematopoeză  Prezenţa a mai multor saci galbeni denotă sarcina multiplă (fig. 143, 144)  Diametrele sacului galben cresc până la 8-9 săptămâni apoi descresc, ca la 12 săptămâni să dispară  La 7 săptămâni se poate distinge o membrană subţire amniotică (fig. 145) 

Fig. 143

Fig. 144

Fig. 145

Fig. 146

SNC

 

Are origine în placa neurală Primul stadiu de dezvoltare a SNC = inducţia dorsală (fig. 148, 149)

Fig. 149

Fig. 148

A. Secţiunea anatomică sagitală prin polul cefalic, a unui embrion de 8 săptămâni = cavităţile ventriculului III şi IV B. TVS la 8 săptămâni VG  Succesiv, începând cu 10 săptămâni VG şi în ½ a sarcinii plexurile choroide  După 18 săptămâni VG plexurile choroide merg spre posterior şi nu se mai văd  Sunt semnele US cele mai evidente (fig. 150) A. Secţiunea anatomică prin polul cefalic la 12 săpt. VG cavitatea ventriculului lateral ce conţine plexurile choroide B. TVS = plexurile choroide (CP) CP = structuri vasculare, acoperite de un strat epitelial; US = sunt hiperecogene

Fig. 150

FATA În primele stadii de dezvoltare embrionară, ochii sunt situaţi în partea laterală pe faţă, apoi migrează, creând condiţia pentru vederea stereoscopică; se poate vizualiza cristalinul (fig. 151) A. Embrion la 12 săptămâni – faţa B. TVS la 11 săptămâni  Examinarea amănunţită a feţei e posibilă cupă 18 săptămâni VG 

Fig. 151

Sistemul cardio-vascular 

BCF se evidenţiază la 7 săptămâni

A. Secţiune axială prin torace evidenţiază

- 4 camere - BCF B. Secţiunea axială prin abdomen evidenţiază stomacul în hemiabdomenul stâng C. Secţiune prin abdomen evidenţiază rinichi

Fig. 152 - embrion de 12 săptămâni

Sistemul gastroenteric Stomacul apare pe la 6 săptămâni şi descinde în abdomen pe la 10 săptamâni  La TVS se vizualizează de la 11 săptamâni fig. 13 (arie anecogenă, semilunară)  În primul trimestru este o herniere fiziologică a intestinelor fetale la baza cordonului fetal (omfalocelul fiziologic) de aceea nu se poate exclude până la 12 săptămâni defectul de perete abdominal anterior (fig. 153) 

Fig. 153

A. Specimen anatomic de embrion la 11 săptămâni secţiune sagitală aratând herniere fiziologică B. TVS secţiune prin abdomenul fetal herniere fiziologică

Sistemul genito-urinar Rinichi pot fi vizualizaţi de la 9 săptămâni VG  Apar ca 2 structuri ovale uniform ecogene, situate de o parte şi de alta a coloanei vertebrale (Fig. 154) 

VU se vizualizează ca o arie mică, anecogenă, în centrul pelvisului, delimitată pe ambele părţi de arterele ombilicale  Sexul fetal, poate fi evidenţiat de la 14 săpt.VG 

Calcurarea VG 

În primul trimestru, există variaţii biologice minime în dezvoltarea embrionului şi astfel se poate estima VG cu minimă eroare

Fig. 155



Prima structură ce poate fi folosită pentru calcularea VG este sacul gestaţional (GS); Măsurarea acestuia poate fi obţinută chiar dacă embrionul şi sacul galben nu se văd

Tabelul 3. Calcularea VG, bzată pe măsurarea diametrului sacului gestaţional SG (mm)

VG (săptămâni)

22

7,42

8

5,5

23

7,56

9

5,7

24

7,7

10

5,8

25

7,84

11

5,9

26

7,98

12

6,1

27

8,14

13

6,2

28

8,28

14

6,4

29

8,42

15

6,5

30

8,56

16

6,7

31

8,7

17

6,84

32

8,84

18

6,98

33

8,98

19

7,14

34

9,14

20

7,28

35

9,28

21

7,42

36

9,42

Calcurarea VG în funcţie de lungimea craniu pelvis (CRL) + (+7zile) CRL (mm)

Weeks + Days

CRL (mm)

4

6+0

19

5

6+1

20

6

6+2

21

7

6+3

22

8

6+5

23

9

6+6

24

10

7+1

25

11

7+2

26

12

7+3

27

13

7+4

28

14

7+5

29

15

7+6

30

16

31

17

32

18

33

Weks + Days







  

Complicaţiile primului trimestru de sarcină

Metroragie: cea mai comună complicaţie din primele stadii ale sarcinii cu frecvenţă 15 – 25%; este principala indicaţie pentru US, ce poate stabili cauza şi estima prognosticul Diagnostic: La începutul sarcinii – criterii US de examinare, se bazează pe vizualizarea a 3 elemente: SG, embrion şi BCF Absenţa BCF > 7 săpt. / avort (făt mort) SG – neregulat anfractuos în discordanţă cu VG sarcină oprită în evoluţie De asemenea SG, dar ca mărime în discordanţă cu VG

Sarcina oprită în evoluţie Absenţa embrionului sau a sacului galben, la TVS efectuat la numai puţin de 7 zile distanţă  Avort – când un embrion cu CRL > 10 mm, dar fără BCF la examinări succesive la > 7 zile  SG mai mic decât VG, posibil nu s-a apreciat corect data UM; repetarea TVS la > 7 zile  TVS – poate prezice şi un eventuala avort 

1. Riscul e influenţat de: vârsta mamei, de asemenea

riscul de avort e mai mic >10 săptămâni 2. BCF reprezintă unul dintre cei mai importanţi parametrii de precauţie pentru avort; frecvenţa BCF creşte progresiv de la 5 – la 9 săptămâni VG cu valori variind între 85 şi 110 bătăi/minut la 5 săptămâni şi 140 – 175 bătăi/minut la 9 săptămâni; după care descresc uşor şi se menţin la 150 – 160 bătăi/minut (de la 12 săptămâni). Frecvenţa BCF se corelează foarte bine cu CRL crescând progresiv de la 110 – 120 b/min pentru un embrion de 3-4 mm la 150 – 180 b/min pentru un embrion de 32 mm. O bradicardie fetală (< 85 b/min) – considerată un semn de prognostic nefavorabil 3. SG mai mic decât VG e semn de prognostic nefavorabil 4. DBP cu dimensiuni mai mcii de 2 săptămâni decât VG, la femeile cu menstruaţii regulate

Hematomul subcorionic Acumularea de sânge între peretele uterin şi membrana chorionică (fig. 156)  US = apare ca o arie hipoecogenă, de dimensiune variabilă; frecvenţa în primul trimestru de sarcină e de 18 -20%  Prognosticul sarcinii depinde de localizarea hematomului şi de dimensiunile lui 

Fig. 156

A. Diagrama sacului gestaţional

B. Sac gestaţional (2-3 săpt.) – TVS

Sacul galben

Sarcină 7 săpt. Membrana amniotică înconjoară embrionul

Sarcină 8,3 săpt. Embrionul şi sacul galben se vizualizează clar

Sarcină 12-13 săpt.

A. Sarcină 13 săpt. – NT= 1 mm

B. NT = 7 mm. Amniosul este vizibil anterior

Sarcină oprită în evoluţie – nu se vizualizează embrionul sau sacul galben (pseudosac gestaţional?)

A. SCH – hematom subcorionic P - placenta

C. HEM – colecţie de sânge retroplacentar ( indică decolare de placentă) P - placentă

B. P – placentă C. CX – cervix - hematomul acoperă cervixul şi ridică membrana corială spre peretele posterior uterin

Oligohidramnios – sarcină 12 săpt.

Sarcină 6 săpt. - discordanţă între CRL şi cavitatea amniotică (AC)

View more...

Comments

Copyright ©2017 KUPDF Inc.
SUPPORT KUPDF