Curs Metode Si Tehnici de Reeducare Neuromotorie ManoleL

UNIVERSITATEA „VASILE ALECSANDRI” DIN BACĂU DEPARTAMENTUL ID – IFR FACULTATEA DE ŞTIINŢE ALE MIŞCĂRII, SPORTULUI ŞI SĂNĂTĂŢII SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE SPECIALĂ

METODE ŞI TEHNICI DE REEDUCARE NEUROMOTORIE

AUTOR: LECTOR UNIV. DR. LĂCRĂMIOARA MANOLE

AN UNIVERSITAR 2009 – 2010 1

Reflexele elementare Definiţie Mişcarea reflexă este un răspuns motor la o stimulare senzitivă sau senzorială. a) Suportul său fiziologic este un circuit care cuprinde: - fibre senzitive (aferente) care transmit sistemului nervos central informaţiile primite de către receptorii periferici, Inervaţia senzitivă: În zona centrală a fibrelor intrafuzale - terminaţia anulospirală - receptor primar fibre I a receptor secundar - ca un buchet ( eflorescenţa Ruffini) plasat spre periferia fibrei intrafuzale Căile aferente senzitive fibra Ia - de la receptorul anulo-spiral Fibra IIa - de la receptorul secundar formaţiunea Ruffini De la organul tendinos Golgi (un proprioreceptor aflat în tendon, lângă joncţiunea acestuia cu muşchiul) pornesc aferenţe din fibre mielinice groase tip Ib spre motoneuronii alfa. - fibre motorii (eferente): motoneuronii tonici sau fazici care vor activa un organ receptor (muşchiul tonic sau fazic). Inervaţia motorie - căile eferente motorii gama către fusul muscular - zona polară - fibrele de la neuronii gama dinamici; - zona juxtaecuatorială - fibrele de la neuronii gama statici;

b) Căile reflexe sunt integrate la nivel medular dar ele transmit informaţii centrilor nervoşi supraiacenţi. Ele sunt, de asemenea, supuse controlului centrilor supra-segmentari (trunchi cerebral, talamus, nuclei cenuşii, cortex cerebral, cerebel). Celulele nervoase din cornul anterior - MOTONEURONII ALFA; - MOTONEURONII GAMA - de la care pornesc fibre tip A gama pentru fusul muscular; - Celule RENSHOW - ale sistemului inhibitor; - neuronii intercalari. Unitatea miotatică (bucla gama şi circuitul golgi)

2

Diferitele categorii de receptori periferici care stau la baza unei activităţi reflexe

Receptorii senzitivi exteroceptivi provoacă reflexele conştiente cu punct de plecare cutanat. Receptorii proprioceptivi provoacă reflexele proprioceptive conştiente sau inconştiente: - În capsule şi ligamente: mecanoreceptori care informează asupra poziţiei articulaţiilor, direcţiei şi vitezei deplasărilor cât şi a variaţiei presiunilor intraarticulare. - În muşchi: fusuri neuro-musculare sensibile la gradul de întindere al muşchilor şi la viteza de întindere. Fusul muscular - organ receptor specializat - funcţionează independent de conştiinţa noastră; (formaţiune fusiformă în interiorul căreia sunt 3 -10 fibre musculare care se numesc intrafusale; 0,7- 4 mm lungime şi 0,1- 0,2 mm lăţime; se află printre fibrele musculare) - În tendoanele muşchilor: corpusculii Golgi, sensibili la întinderea tendonului (prag foarte ridicat).

3

Reflexul miotatic (reflex monosinaptic) • Definiţie: contracţie reflexă a unui muşchi provocată de propria sa întindere. • Suport: o buclă din doi neuroni. • Receptorul: fusul neuro-muscular: fibră musculară diferenţiată, cu lungime de câţiva milimetri, plasată în paralel în raport cu alte fibre musculare.

Există două tipuri de fusuri neuro-musculare: - Fibrele cu sac nuclear: sensibile la viteza de întindere. - Fibrele cu lanţ nuclear: sensibile la intensitatea unei întinderi menţinute constant. Descrierea unui fus neuro-muscular: - Cele două extremităţi ale fusului sunt constituite din fibre striate. - Partea mediană a fusului reprezintă porţiunea senzitivă, sensibilă la întindere. • Aferenţa: fibra Ia: fibre cu diametrul gros (viteza rapidă de transmitere a influxului nervos: 90-110 m/s) • Eferenţa: motoneuronul alfa: Fiecare fibră Ia face sinapsă cu un mare număr de motoneuroni alfa.

4

• Modul de funcţionare: - Când muşchiul se află în repaus: se înregistrează în fibrele Ia o descărcare ritmică de impulsuri de joasă frecvenţă dovada activităţii receptorilor fusoriali. - Cu alungirea pasivă a muşchiului, descărcarea impulsurilor creşte. - În timpul contracţiei musculare, se produce o fază de linişte în fibrele Ia.

• Concluzii: - Atunci când muşchiul este în repaus, fusurile neuromusculare descarcă impulsuri în permanenţă: aceasta indică că circuitele miotatice sunt constant active (originea tonusului bazal). - Reflexul miotatic se opune deci modificării lungimii muşchiului: înainte de a rezulta relaţia TENSIUNE/LUNGIME şi de adaptare a tonusului la postură, există o posibilitate de reglaj a pragului sensibilităţii fusului neuro-muscular, datorită părţii contractile a receptorului fusorial activată de către motoneuronul alfa: fibre cu diametrul mic (viteză de conducere între 25-30 m/s). - Motoneuronul alfa reglează sensibilitatea la întinderea fusului neuromuscular.

5

Reflexul miotatic invers (reflex polisinaptic: prezenţa unui interneuron)

• Receptorul: receptorul Golgi plasat la nivelul tendonului muşchiului: deci în serie în raport cu fibrele musculare. • Stimularea: întinderea tendonului, atât când muşchiul este alungit pasiv cât şi atunci când el se contractă. • Aferenţa: fibra Ib (fibră cu diametru gros şi viteză rapidă de conducere). • Modul de funcţionare: atunci când pragul de excitare al reflexului este atins, se produce o inhibiţie a motoneuronilor alfa şi gama ai muşchiului în tensiune. În patologie, o diminuare a inhibiţiei Ib este un factor responsabil al spasticităţii.

6

Reflexele cu punct de plecare cutanat (reflexe polisinaptice) Există două tipuri de reflexe care corespund unor stimulări diferite. Reflexele nociceptive de flexie. - Ele dau un răspuns flexorilor şi inhibă extensorii (reflexul de apărare): - pragul de stimulare este foarte ridicat - căile de conducere aferente sunt fibre senzitive fine - răspunsul motor este difuz: o excitaţie într-un punct precis provoacă un răspuns global (tripla flexie).

Reflexele cutanate posturale: - provocate de presiunea plantei piciorului pe sol, - răspunsul motor este global şi solicită muşchii extensori (muşchii antigravitaţionali), - inversia reflexului cutanat plantar (semnul Babinski) reprezintă o predominanţă anormală a reflexului de flexie faţă de reflexele posturale: aceasta datorită dereglării controlului central asupra acestor reflexe.

7

Factori de reglare al reflexelor la nivel medular Reglarea excitabilităţii reflexului miotatic prin sistemul gama - Reflexul miotatic se opune modificării lungimii muşchiului: înainte de a rezulta relaţia TENSIUNE/LUNGIME şi de adaptare a tonusului la postură, există o posibilitate de reglaj a pragului sensibilităţii fusului neuro-muscular, datorită părţii contractile a receptorului fusorial activată de către motoneuronul gama: fibre cu diametrul mic (viteză de conducere între 25-30 m/s). - Motoneuronul gama reglează sensibilitatea la întinderea fusului neuromuscular.

Reglarea pe baza motoneuronului alfa Supus la o stimulare intensă şi repetată, motoneuronul alfa descarcă în mod repetat, dar cu o frecvenţă limitată care variază cu natura motoneuronilor: - motoneuronii responsabili de contracţii musculare tonice: frecvenţă joasă, dar posibilitate de descărcare prelungită, - motoneuronii responsabili de contracţii musculare fazice: frecvenţă mai înaltă. Oricare ar fi natura motoneuronilor, frecvenţa lor de descărcare a impulsurilor este foarte joasă în raport cu cea a neuronilor Ia. Circuitul recurent inhibitor Renshaw limitează frecvenţa de descărcare a motoneuronilor alfa. • Explicaţie: Din axonul motoneuronului alfa se detaşează o colaterală recurentă care face sinapsă cu un interneuron inhibitor revenind la motoneuronul de origine. Acest interneuron inhibă în mod egal mai mulţi neuroni motori sinergici vecini.

Inhibiţia pre-sinaptică pe baza fibrelor Ia Influxurile care parcurg fibrele Ia nu ating în forţă motoneuronii alfa: aceste fibre sunt supuse unei inhibiţii care se exersează prin intermediul interneuronilor asupra cărora converg numeroase fascicole supra-segmentare descendente. În patologie, o diminuare a inhibiţiei pre-sinaptice a fibrelor Ia este un factor responsabilal spasticităţii.

8

Relaţiile dintre diferitele reflexe la nivel medular Diferitele reflexe interferează între ele, toate fiind supuse comenzilor suprasegmentare ce vin de la encefal (motoneuronul alfa este calea finală comună). Rezultatul acestor operaţiuni permite realizarea mişcărilor armonioase şi adaptarea la scopul lor. Interacţiunea între reflexul monosinaptic de întindere şi reflexul miotatic invers În repaus, pragul de excitare al receptorilor tendinoşi Golgi este mult mai ridicat decât pragul fusurilor neuro-musculare, dar el coboară considerabil atunci când există o contracţie musculară: descărcarea inhibitorie Ib compensează salva excitatorie Ia.

9

Evaluarea nivelului de evoluţie motrică la nou născut (0-1 lună)1 observarea activităţii spontane mobilizări pasive pentru aprecierea elasticităţii musculare reflexele primare (Moro, reflexul primar de prehensiune, reflexul punctelor cardinale, reflexe primare de redresare, mers automat, reflexul de extensie al trunchiului) reacţii de redresare (menţinere posturală)

Reacţiile de redresare Copilul nou-născut este trecut succesiv în poziţiile: şezând, decubit dorsal, decubit ventral. 1. În şezând: în timp ce examinatorul ţine ferm toracele nou născutului, capul oscilează antero-posterior trecând prin poziţia intermediară, în prelungirea axului corpului. 2. În decubit dorsal: examinatorul prinde copilul de mâini şi îl trage. Capul rămâne în spate; această manevră poate declanşa reflexul Moro.

3. În decubit ventral: braţele întinse pe lângă corp, nou născutul întoarce capul într-o parte, lucru care-i permite să respire; observăm tendinţa membrului superior de partea spre care este răsucit capul să se desprindă de corp şi să treacă în faţă. 4. În decubit ventral susţinut pe palma examinatorului: la nou născut, capul şi membrul inferior nu trebuie să cadă (să se flecteze) complet; capul şi membrele uşor flectate, coapsa flectată 1100 şi genunchiul 1200. 1

GRENIER A. (2000). La motricité libérée du nouveau-né. Paris: édition Médecine et Enfance.

10

Răspunsuri la solicitări, stimulări senzoriale (lumină, stimuli auditivi, vestibulari): Răspunsuri la stimuli luminoşi: reflexul fotomotor este prezent la nou născut o lumină puternică provoacă o grimază a feţei şi o extensie a capului reflexul de întoarcere a capului spre lumină (dreapta – stânga) în primele 10 zile – „fenomenul de ochi de păpuşă”: în timp ce întoarcem încet capul copilului, ochii se deplasează în direcţie opusă; acest fenomen dispare după câteva zile. Răspunsuri la stimuli auditivi: - nou născutul închide ochii la zgomot - la unii se poate observa atunci când zgomotul este mai mare, o modificare a ritmului respirator sau a activităţii generale. Răspunsuri la solicitări vestibulare: ţinut de sub axile, în suspensie verticală, examinatorul roteşte în aer copilul; capul copilului se întoarce în direcţia rotării.

Acest bilanţ efectuat în primele zile ale vieţii permite decelarea unor semne patologice (leziuni neurilogice). Evaluarea nivelului de evoluţie motrică la sugari2 (1 lună - 12 luni) - observarea activităţii spontane a copilului în decubit dorsal - mobilizările pasive care confirmă evoluţia în sensul unei diminuări a hipertoniei fiziologice - reflexele primare ale nou născutului, prezente în primul trimestru dispar după primele 3-4 luni. Persistenţa lor trădează o leziune neurologică. 2

LE MÉTAYER M., Bilan neuro-moteur du jeune enfant. Encyclopédie Médico Chirurgicale, Paris, Kinésithérapie, 26028 B 20-4, 1989

11

- reacţii de redresare Reacţii de redresare Examinatorul urmăreşte reacţiile de redresare ale capului (controlul capului), trunchiului, membrelor superioare şi inferioare. 1. În şezând: Examinatorul menţine toracele cu ambele mâini; copilul normal este capabil să-şi ţină capul spre sfârşitul celei de-a 2 lună şi mult mai bine la 4 luni. Dacă aplecăm trunchiul copilului în faţă imprimând un balans anteroposterior, la 4 luni capul rezistă acestui balans. 2. În decubit dorsal: În timpul „ridicării în şezând” , examinatorul care este aplecat spre copil vorbindu-i, zâmbindu-i, ţinându-l de mâini şi trăgându-l uşor, observă următoarele: - Până la 4 luni: Capul nu urmăreşte trunchiul, el rămânând în urmă; - La 4 luni: Capul urmează îndeaproape trunchiul şi nu cade decât foarte puţin pe spate; - La 5 luni: Capul este aliniat trunchiului; - La 6 luni: Capul precede trunchiul, copilul ajutând la realizarea poziţiei şezând. - La 8 luni: Copilul flectează trunchiul şi capul în timp ce genunchii sunt semiextinsi, fesele fiind principalul punct de sprijin.

3. În decubit ventral: - La 1 lună: Cu capul întors într-o parte, copilul degajează succesiv cele două membre superioare care trec deasupra capului, rămânând flectate; coapsele sunt

lejer flectate, pelvisul ridicat de pe planul mesei; membrele inferioare schiţează o mişcare de târâre din poziţia de mai sus.

12

Dacă examinatorul întoarce capul pentru a-l aduce spre linia mediană, copilul ridică uşor capul (între menton şi masă fiind 2-3 cm). Copilul păstrează această poziţie pentru scurt timp. - La 2 luni: Copilul ridică capul pentru scurt timp, spontan, ţinându-l pe linia mediană. - La 3 luni: Copilul ridică capul, mentonul fiind la 7 cm faţă de masa pe care este examinat copilul, sprijinul făcându-se pe antebraţe, coatele flectate; coapsele sunt în contact cu masa, genunchii rămân flectaţi. - La 4 luni: Copilul este capabil acum să menţină capul sus. Se sprijină pe antebraţe, unul dintre membrele superioare fiind mai flectat, celălalt mai întins. Echilibrul copilului în această poziţie este instabil de unde tendinţa de a se întoarce pe o parte. Membrele inferioare sunt semiflectate sau întinse. - La 5 luni: Membrele superioare sunt întinse şi copilul zgârie masa. - La 7 luni: Copilul nu ridică numai capul ci şi toracele, sprijinul făcându-se pe mâini şi abdomen. Poate ridica o mânuţă spre o jucărie. 4. Susţinut în decubit ventral pe palmele examinatorului: - La 1 lună: Capul se flectează, trunchiul descrie un arc de cerc.

- La 2 luni: Capul este aliniat trunchiului. - La 4 luni: Capul este menţinut ferm în axul trunchiului.

- Între 6-8 luni sau 6-12 luni după alţi autori: reflexul Landau (flexia pasivă a capului antrenează o flexie a membrelor inferioare; extensia capului, extensia membrelor inferioare).

13

5. În suspensie laterală: Examinatorul ţine copilul în suspensie laterală plasând mâna sa sub flanc şi la baza toracelui. Copilul este dus din poziţia verticală în cea orizontală fie rapid, fie lent. - În primele 3 luni: Trunchiul se încurbează sub efectul gravitaţiei, capul coboară şi faţa se întoarce spre sol. Membrele superioare se flectează (uneori membrul superior dinspre sol are cotul extins). Membrul inferior situat deasupra se flectează de obicei şi coapsa se duce în abducţie. - Între 4-5 luni: Trunchiul şi capul sunt aliniate. Reacţiile membrelor sunt identice celor din stadiul precedent. - Începând din a 5-a lună sau a 6-a: Capul se redresează lateral apropiindu-se de verticală, trunchiul se încurbează în sus, coatele sunt semiflectate, coapsa de deasupra flectată şi în abducţie, genunchiul flectat sau extins.

Evoluţia controlului capului şi a echilibrului în poziţia şezând: - La 1 lună: Menţinut în poziţia şezând, capul îi cade în faţă, cifoză dorsală. - La 2 luni: Capul oscilează în faţă şi în spate. - La 3 luni: Capul este proiectat în faţă şi are oscilaţii laterale. - La 4 luni: Capul este aproape drept, foarte puţin proiectat în faţă, nu mai oscilează. - La 6 luni: Copilul stă sprijinit cu spatele de un spătar, trunchiul drept, capul stabil.

14

- La 7 luni: Susţinut, stă în şezând o jumătate de oră. Fără ajutorul cuiva, el poate sta în şezând sprijinindu-se în faţă, pe mâini. Se poate redresa pentru scurt timp. - La 8 luni: Stă drept în poziţia şezând un minut dar este instabil. - La 9 luni: Poate sta în echilibru în şezând, 10 minute. Se poate apleca în faţă pentru a lua un obiect apoi să se redreseze. Revine însă brusc în spate. Motricitate: Începând de la 4 luni şi jumătate, copilul ridică capul spontan pentru a ajunge în şezând. În jurul vârstei de 8 luni, învaţă să se sprijine pe mâini pentru a se ridica în şezând, dar trecând de la poziţia culcat în şezând el ridică cele două membre inferioare (cum face subiectul cerebelos). După 1 an şi 6 luni el se poate ridica în şezând fără să-şi ridice picioarele de pe planul unde este culcat. În realitate, pentru a trece din decubit dorsal în şezând, copilul se întoarce mai întâi de pe spate pe abdomen, trece apoi în „patru labe” şi de aici printr-o nouă întoarcere în şezând. Spre 8 luni, apare reflexul de „pregătire pentru săritură” lateral (abducţia membrului superior cu extensia cotului şi deschiderea mâinii). După unii autori reflexul de „pregătire pentru săritură” lateral apare precoce, la 6 luni iar cel anterior la 9 luni. Urmează evoluţia spre ortostatism şi mers. Ridicarea se face în două moduri: cavaler sevant (din poziţia pe genunchi, trece în faţă un genunchi înainte de a se ridica) şi cu sprijin pe mâini şi picioare (copilul extinde genunchii apoi se sprijină cu membrele superioare de genunchi pentru a se ajuta să-şi redreseze trunchiul). După 1 an copilul nu mai are nevoie de suport pentru redresare. Întoarcerile: La nou născut, în timp ce întoarcem capul se întoarce tot corpul. Începând cu a 4-a – a 6-a lună, în timp ce întoarcem capul, apar contracţii care aduc mai întâi centura scapulară în axul capului, apoi centura pelvină în axul centurii scapulare şi la final rotaţia coapsei impusă de trecerea copilului de pe spate pe abdomen. Întoarcerea poate fi provocată şi prin flectarea unui membru inferior; dacă flectăm genunchiul, coapsa antrenează bazinul în rotaţie, antrenând în rotaţie umărul homolateral. Acest răspuns apare începând cu luna a 4-a şi jumătate.

Copilul este capabil să treacă spontan de pe spate pe abdomen începând cu a 6-a –a 7-a lună.

15

Pentru a provoca întoarcerile este suficient să se stimuleze copilul plasându-i o jucărie de o parte a toracelui (după ce i-a fost arătată) şi suficient de departe pentru a nu o putea prinde întinzând braţul. Tot la bilanţul neuro-motor se adaugă: evoluţia prehensiunii; coordonarea mână-gură; dezvoltarea intelectuală începând cu luna a 18-a (factorul verbal, spaţial, raţionament – stabilirea de către un specialist psiholog a QI-ului); autonomia gestuală în viaţa cotidiană (îmbrăcare, toaletă), autonomie din punct de vedere locomotor.

Facilitare neuromusculară şi proprioceptivă Generalităţi Din punct de vedere teoretic, metodele de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă, constituie abandonarea conceptului tradiţional al integrării orizontale a sistemului nervos central. După această teorie, reflexele şi-ar avea sediul în etajele inferioare ale sistemului nervos, nivelele superioare ale integrării suprapunându-se pentru a controla aceste reflexe. Din punctul de vedere al noului concept, integrarea este verticală, mişcările voluntare cuprinzând multe componente reflexe. Trebuie subliniat că sistemul nervos şi muşchii scheletici nu se comportă ca agenţi independenţi unul de altul, ci fac parte integrantă dintr-un sistem: sistem nervos - aparat muscular scheletic receptori exteroceptivi şi proprioceptivi. Metoda Kabat, ca şi celelalte metode de facilitare, se adresează "ansamblului neuro-muscular". În loc să se studieze pe de o parte acţiunea muşchilor şi pe de altă parte conducerea sistemului nervos, devine necesară formularea ideii integrării acestor două sisteme care nu pot funcţiona unul fără de celălalt. Analizând denumirea de "facilitare neuromusculară şi proprioceptivă", se poate da o definiţie a metodei: "folosirea informaţiilor de origine superficială (tactile) şi de origine profundă (poziţia articulară, întinderea tendoanelor şi muşchilor) pentru excitarea sistemului nervos, care, la rândul său, face să acţioneze musculatura". În activitea de reeducare neuromusculară, nu trebuie pierdut din vedere că: - stimularea precede întotdeauna mişcarea, acest lucru eliminând mişcările inutile; - muşchii sunt stimulaţi în grup; - pacientul va fi încurajat să-şi folosească toţi muşchii disponibili pentru a stabiliza (a asigura o poziţie cât mai stabilă a corpului) şi a ajuta mişcarea principală (contracţia muşchilor sinergici).

16

Un reeducator experimentat poate tonifia diferiţi muşchi sau diferite grupe musculare ale aceluiaşi membru, rămânând în cadrul aceleiaşi diagonale şi folosind aceeaşi schemă cinetică de bază. De exemplu, la membrul superior, în diagonala D2E (A - B) - pivot principal cotul, pot fi făcuţi să lucreze: marele pectoral (porţiunea inferioară), flexorii cotului, pronatorii, rotatorul intern humeral (subscapularul), flexorii pumnului şi flexorii degetelor. Muşchii puternici sunt folosiţi ca "starteri", pentru a întări acţiunea muşchilor slabi. Aceasta se obţine folosind principiul "iradierii". Sarcina reeducatorului este de a dirija potenţialul energetic prin aplicarea unei rezistenţe puternice proximal sau distal de muşchii puternici. Direcţia iradierii este cel mai adesea de sus în jos, de la rădăcina membrelor spre partea distală. Iradierea nu se limitează numai la membrul care lucrează, ci poate folosită pentru întărirea răspunsului muscular trunchiul, cotul (variantele diagonalelor în care pivotul principal este cotul), sau chiar membrul controlateral. De asemenea exerciţiile de echilibrare, bazate pe aceleaşi principii, pot ajuta musculatura aşa numită "posturală" să-şi recâştige mai rapid forţa şi să-şi coordoneze acţiunile.

Concepte fiziologice Conceptul de excitaţie centrală Recunoscând faptul că întreaga acţiune musculară este rezultatul unei excitaţii centrale, autorii care tratează reeducarea neuromusculară s-au angajat în analizarea acţiunii facilitatoare şi inhibitoare a sistemului nervos central. Interesaţi de tonifierea musculară şi coordonarea mişcărilor, Kabat şi Rood, au dezvoltat, în mod deosebit o metodă care permite o întărire a contracţiei musculare datorită folosirii mecanismelor de facilitare. Dimpotrivă, Bobath şi Fay, intrigaţi de problemele legate de hipertonie, au căutat să declanşeze acţiunea inhibitoare a sistemului nervos central asupra muşchilor spastici. Mişcări integrate; scheme cinetice Muşchii sunt nedisociabili în acţiunea lor şi numai activitatea integrată a cât mai multor muşchi sau cât mai multor grupe musculare, ne permite să efectuăm o mişcare corect dozată şi dirijată. Aceste mişcări de bază se regăsesc în timpul activităţilor curente iar repetarea lor duce la formarea unor "scheme (desene) cinetice". Conceptul de tratament integrat În reeducarea neuromusculară, se consideră că funcţionarea anormală a detectorului (propriocepţia, simţul kinestezic), a integratorului (sistemul nervos central) sau a efectorului (musculatura scheletică), va avea obligatoriu ca rezultat o mişcare prost organizată (desen cinetic perturbat) sau, chiar o absenţă a mişcării. Această ideie este, astăzi, total acceptată şi bine adaptată la patologii diverse, deoarece punctul de plecare "periferic" al mişcării este descris, astăzi ca o recrutare 17

a contracţiilor musculare cu plecare pe căile aferente, care stimulate în mod specific, declanşează răspunsurile motrice însuşite (Delplace şi Castaing). Această "reeducare proprioceptivă" (numită comun) sau "reprogramare neuro-motrică" (denumire mai savantă dar mai potrivită cu realitatea) se aplică din ce în ce mai mult în reeducarea sportivilor (Rodineau), în tratamentul politraumatizaţilor, permiţând declanşarea contracţiilor musculare chiar şi fără o mobilizare articulară (exemplu: obţinerea contracţiei muşchiului cvadriceps printro extensie a şoldului controlateral sau prin dorsiflexia piciorului controlateral sau homolateral). Fiecărui reeducator îi revine sarcina de a exploata el însuşi principiul unei iradieri plecând de la grupele musculare puternice, adesea, pe partea controlaterală care este sănătoasă. Lanţurile musculare folosite ar putea fi: a. Axiale - axiale: contracţia muşchilor gâtului declanşează activitatea muşchilor abdomenului şi invers; b. Axiale - periferice: muşchii gâtului şi trunchiului sunt folosiţi în scopul stimulării muşchilor membrelor; c. Periferice - axiale, contracţii ale muşchilor membrelor declanşează activitatea muşchilor trunchiului; d. Periferice - periferice, muşchii distali sunt folosiţi pentru stimularea extremităţii controlaterale; e. Periferice - axiale - periferice, obţinerea unui răspuns localizat la un membru inferior în urma unei stimulări aplicate unui membru superior, muşchii trunchiului servind atunci ca releu. Aceste mecanisme de ajutorare prin iradiere constituie unul din punctele interesante ale metodei, care obligă reeducatorul să caute, fără încetare, noi combinaţii.

Gât Membrul superior

Membrul superior

Trunchi

Membrul Inferior

Membrul inferior

18

Facilitare sau a facilita, înseamnă, a reda uşurinţa activităţilor mecanismului neuromuscular, pentru a începe şi pentru a executa mişcarea şi pentru a stabiliza trunchiul sau membrele. Scopul metodei de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă este de combinare a factorilor „facilitatori”, pentru a-i pune în acţiune simultan. Cheia metodei: cu cât impulsul senzorial este mai puternic cu atât răspunsul motric va fi mai uşurat. Aplicaţie: Pentru a fi eficiente, tehnicile trebuie aplicate în aşa fel încât să creeze o stare de excitaţie centrală şi să scadă rezistenţa neuronilor motori la trecerea impulsului; repetarea acestora ameliorează conducerea sinaptică şi integrarea desenului cinetic.

Principii de bază: - desene cinetice; - rezistenţă maximală; - contact manual; - stimulare prin întindere; - ordine verbală. Desene cinetice – Mişcări integrate care furnizează baza peste care se suprapun alte tehnici care facilitează mişcarea: întindere, compresiune, poziţia mâinilor, amplitudine articulară favorabilă, etc. Aspectul desenelor cinetice – Desenele cinetice se execută în diagonală şi în spirală, urmărind gesturile uzuale: ducerea mâinii la gură, mersul, tăiatul lemnelor, şutarea mingii, aruncarea unei pietre, etc. Argument - Muşchii sunt dispuşi în diagonală în spirală şi sunt organizaţi în grupe sinergice care colaborează pentru a realiza mişcări eficiente. Conştientizând acest fapt, precum şi datorită faptului că desenele cinetice urmăresc gesturi normale uzuale, pacientului îi va fi mai uşor să facă aceşti muşchi să lucreze uniţi într-un complex muscular. Recuperarea forţei şi coordonării poate fi urmărită încă de la începutul reeducării, ambele având o importanţă deosebită în refacerea precoce a gestului funcţional. Componentele desenelor cinetice. Fiecare din desenele cinetice presupune trei componente ale direcţiei gestului: a. deplasare unghiulară (flexie sau extensie); b. deplasare unghiulară (adducţie sau abducţie); c. rotaţie (internă sau externă). Rotaţia este, adesea, cea mai importantă din cele trei componente, ea permiţând obţinerea unei mişcări chiar dacă muşchiul este foarte slab, datorită simplului fapt al întinderii fibrelor, care sunt, la un mare număr de muşchi, parţial înfăşurate în jurul inserţiei terminale (McConaill). Nici direcţia diagonală, nici rotaţia, nu trebuie exagerate, dar trebuie reţinut faptul că aceste două aspecte ale mişcării sunt deosebit de importante. 19

Rezistenţa maximală - Este vorba de rezistenţa maximală pe care subiectul o poate tolera, fiind, în acelaşi timp, capabil să execute mişcarea cerută. Rezistenţa se aplică asupra celor trei componente ale desenului cinetic, ea trebuind să fie dozată cu mare atenţie. Efectele rezistenţei maximale – Prin aplicarea rezistenţei maximale, se pot obţine următoarele efecte: - activarea unui număr mai mare de unităţii motorii; - stimularea buclei gama şi creşterea tensiuni intramusculare, obţinând astfel o iradiere a grupelor musculare sau a muşchilor slabi. Rezistenţa se aplică diferit pentru: - creştere excitaţiei centrale; - tonifierea muşchilor; - creşterea rezistenţei la efort; - obţinerea unei decontracţii mai mari după efort; - îmbunătăţirea coordonării. Se va urmări ca aplicarea rezistenţei să nu ducă la apariţia sau exacerbarea durerii. Contacte manuale – Mâinile reeducătorului sunt responsabile de execuţia mişcării, ele având menirea de a informa subiectul asupra desenului cinetic, conducând mişcarea şi dozând rezistenţa, în acelaşi timp. Stimulii exteroceptivi şi proprioceptivi, daţi de către atingerea şi presiunea mâinilor reeducatorului, constituie două mecanisme de facilitare foarte importante, mai ales la nivelul extremităţilor pacientului. Este necesar ca mâinile reeducatorului - să aibă un scop – presiunea asupra pielii subiectului trebuie să fie fermă şi pozitivă; cât mai des posibil, membrul subiectului va fi condus cu palma, dar păstrând degetele întinse; nu va folosi, niciodată, priza „în brăţară”. - să dea direcţia – mâinile se vor aşeza în sens opus direcţiei mişcării, în aşa fel încât, subiectul să ştie de la început că trebuie să „împingă” sau să „tragă” împotriva presiunii manuale. - să nu jeneze mişcarile subiectului (să-i asigure o stare de confort) – ele trebuie să susţină, să ajute şi să opună rezistenţă, în acelaşi timp. Întindere – Se va urmări, mai ales, o „stimulare prin întindere”, un adevărat „stretch-reflex”. Muşchii se vor contracta mai puternic după ce s-a aplicat o întindere a lor. Pornind de la această lege, orice execuţie a desenului va începe cu muşchiul în tensiune (grupe agoniste), adică, vor fi întinşi scurt, rotaţia fiind puternic marcată; această întindere trebuie executată ferm dar nedureros. Aplicarea stimulărilor prin întindere – Mişcarea voluntară poate fi facilitată prin suprapunerea unei întinderi scurte „în rebond” peste o punere în tensiune mai lentă care a precedat-o (căutarea amplitudinii maximale de plecare). Această stimulare trebuie să fie foarte corect sincronizată cu ordinul verbal şi efortul voluntar al pacientului; repetarea ritmică înbunătăţeşte răspunsul motric; unii autori afirmă că bombardarea cornului anterior cu aceşti stimuli, creşte starea de excitabilitate centrală. 20

Ordinele verbale – Reeducatorul trebuie să folosească comenzi scurte, precise şi energice, precis sincronizate cu acţiunea şi tipul reacţiei dorite: Izometric (static) „ţine (rezistă) împotriva mea” (dezvoltarea tensiunii) „nu mă lăsa să împing” Izotonic (concentric) „împinge” (spre mine) (accelerare, lucru pozitiv) „trage” (depărtează de mine) Izotonic (excentric) „cedează” (alungire sub tensiune) „lasă să se mişte” Recent, anumiţi autori, au reperat două tipuri de neuroni alfa ai cornului anterior: unul care are în sarcină deplasarea segmentelor şi altul care are în sarcină stabilitatea posturală; folosirea ambilor este necesară în reeducarea neuromusculară. Tracţiune şi coaptare Receptorii proprioceptivi situaţi în structurile articulare şi periarticulare, pot fi stimulaţi cu ajutorul tracţiunii şi coaptării. Tracţiune – Aplicată asupra muşchilor antigravitaţionali, în desenele cinetice în flexie (ca şi cum s-ar ridica o valiză grea), va întinde structurile periarticulare ale membrului superior. Coaptare – Folosită pentru a stimula stabilitatea posturală şi muşchii staticii. Aceste stimulări trebuie să fie ferme dar nu brutale; nu se va tracţiona, niciodată, o articulaţie dureroasă (decoaptarea este altceva, fiind vorba atunci de o îndepărtare prudentă a suprafeţelor articulare). Lucrul izometric Contracţia susţinută, fără deplasarea segmentului, este folosită adesea; Rezistenţa trebuie să fie minimă, la început, apoi să crească lent, echilibrând rezistenţa pe care subiectul o poate opune. Această contracţie izometrică poate fi folosită în amplitudinea favorabilă pentru a facilita mişcarea voluntară din acest punct în continuare: nu se va executa, niciodată, mobilizare atunci când se cere pacientului să „reziste”, aceasta putând fi dureroasă şi, bineînţeles, frustrantă. Scop – Obţinerea unei cocontracţii posturale a tuturor grupelor musculare ale regiunii : membru solicitat, rădăcină, centură.

Lucrul izotonic Este tipul de contracţie musculară cel mai des folosit pentru mişcările membrelor. Lucrul concentric – Reeducatorul urmăreşte să obţină o mişcare bine coordonată în întrega amplitudine şi rezistenţa trebuie să fie dozată în aşa fel încât această mişcare să fie posibilă. Dacă pacientul este incapabil să înceapă mişcarea, 21

se va aplica, mai întâi, o întindere; prezenţa unei anumite doze de spasticitate, ajută, în acest caz, făcând să crească răspunsul la îndindere. Dacă pacientul nu poate să termine mişcarea, va fi ajutat în restul amplitudinii, încercând, chiar, o rezistenţă la rotaţie. Lucrul excentric – Lucrul excentric bine controlat este esenţial pentru funcţia normală (lucrul excentric al cvadricepsului în timpul coborârii unei scări). In cursul tratamentului, lucrul excentric contra rezistenţei, de bună calitate, are ca rezultat coordonarea totală a eforturilor pacientului si reeducatorului. Unii autori sunt de părere că, spasticitatea poate fi influenţată mai mult de lucrul concentric decât de cel excentric.

Amplitudinea articulară favorabilă Muşchiul dezvoltă maximul său de forţă aproape de poziţia de repaus; acest lucru este uşor de demonstrat pe un subiect sănătos şi are aplicabilitate în cazuri de pareză şi paralizie. Rezistenţa maximală trebuie să fie aplicată în această amplitudine favorabilă. Iradierea Muşchii sunt capabili să-şi „recupereze” energia, unii de la alţii (în ridicarea unui ciocan, greutatea care acţionează asupra flexorilor cotului şi degetelor, antrenează încordarea, şi contracţii puternice a restului corpului). Această iradiere se poate obţine plecând de la: a. muşchii puternici ai aceluiaşi membru; b. muşchii puternici ai trunchiului şi gâtului; c. muşchii puternici ai altui membru homolateral; d. muşchii puternici ai unui membru contralateral.

Secvenţialitatea mişcărilor Există o secvenţialitate a contracţiilor musculare la subiectul normal, plecând de la muşchii stabilizatori (centuri, rădăcini ale membrelor) spre articularităţile intermediare (cot, genunchi) şi sfârşind la grupele musculare distale. Această integrare temporală se poate pune bine în evidenţă luând ca exemplu aruncările atletice, de greutate sau disc: atletul stabilizează, mai întâi, trunchiul, apoi centura scapulară, pune în tensiune muşchii umărului, pumnului şi degetelor, în ordine; după această stimulare, atletul îşi desfăşoară efortul prin întinderea succesivă a segmentelor. Reeducatorul trebuie să se străduiască să folosească aceeaşi acţiune secvenţială, în aşa fel încât, şedinţa să înceapă prin lucrul muscular al trunchiului, apoi a centurilor, apoi a rădăcinilor, etc. 22

Secvenţialitatea adaptată - Lucrul în secvenţe este modificat pentru a oferi grupelor musculare slabe o facilitare prin iradierea şi efortul pacientului. Reeducare selactivă - Cu ajutorul secvenţialităţii adaptate şi a unei dozări iscusite a rezistenţei, putem solicita o articulaţie, în mod deosebit, un grup de muşchi sau chiar, un muşchi izolat să se contracte în acelaşi timp cu sinergicii săi, dar căruia îi opunem o rezistenţă selectivă. Secvenţialitate proximo-distală - Această acţiune secvenţială este cel mai uşor de realizat, astfel: a. Se opune rezistenţă puternică grupelor musculare proximale, în aşa fel încât, să se oprească mişcarea, păstrând muşchii în tensiune, în timp ce se permite flexia articulaţiei intermediare. Această schimbare a articulaţiilor mobile se numeşte schimbarea pivotului. b. Se lasă să se înceapă mişcarea şi se însoţeşte până la amplitudinea favorabilă pentru grupele musculare care vor „ţine”, procedându-se ca mai sus cu pivotul. Secvenţialitate disto-proximală - De data aceasta, este vorba de contracţia susţinută căreia i se opune o rezistenţă puternică, a muşchilor distali care vor iradia energie spre rădăcină. Dacă reeducatorul va opune o rezistenţă prea mare la una din componentele mişcarii, se va perturba lucrul secvenţial.

23

Tehnicile de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă Tehnici FNP speciale cu caracter general. a) Inversarea lentă şi inversarea lentă cu opunere. Inversarea lentă reprezintă contracţii concentrice ritmice ale tuturor agoniştilor şi antagoniştilor dintr-o schemă de mişcare fără pauză între inversări. Treptat se introduce şi se creşte rezistenţa aplicată mişcărilor, dar având grijă ca mişcarea să se poată executa pe toată amplitudinea. Inversarea lentă cu opunere este o variantă a tehnicii IL, în care se introduce gradat contracţia izometrică la sfârşitul amplitudinii mişcării. Raţiunea tehnicii IL se bazează pe legea „inducţiei succesive” a lui Sherington: „o mişcare este facilitată de contracţia imediat precedentă a antagonistului ei”. Explicaţia acestei afirmaţii este neclară. Posibil ca odată cu contracţia concentrică (deci scurtarea muşchiului) „stretch-reflex-ul” să diminue treptat şi, deci, aferenţa spre centrii de la fusul muscular să scadă. Rezistenţa la mişcare ce se aplică determină o influenţă inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistului (muşchiul care se contractă), dar facilitează prin acţiune reciprocă antagonistul. La aceasta se adaugă şi acţiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de altă parte, antagonistul fiind întins în timpul contracţiei agonistului, va apărea facilitarea antagonică(prin reflexul miotatic). În acest fel inversarea mişcării găseşte muşchi pregătiţi pentru a promova o contracţie puternică - şi aşa mai departe... ILO datorată izometriei de la sfârşitul mişcării declanşează recrutarea de motoneuroni gama în mai mare măsură decât în contracţia izotonică şi, deci, fusul muscular va fi mai puţin inactiv ca în cazul IL (deşi muşchiul este în zona scurtată, căci mişcarea a ajuns la limita amplitudinii). Aferenţa fusului va continua să trimită influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, deşi apare refluxul Golgi, ca şi activarea celulelor Renshow, încercând să blocheze efectul facilitator. În concluzie se poate constata că IL (cu contracţie izotonică) inhibă contracţia agonistului spre sfârşitul mişcării, dar pregăteşte antagonistul, în timp ce ILO (cu contracţie izometrică) măreşte forţa de contracţie agonistă. Repetarea IL şi a ILO va aduce în final la facilitarea musculaturii în ambele direcţii de mişcare. b) Contracţiile repetate (CR) se execută numai pe musculatura unei direcţii de mişcare, care este slabă. Se poate însă ca înainte de a începe CR, să acţionăm prin contracţii izotonice pe musculatura antagonistă normală (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonistă, slabă, prin inducţie succesivă. Tehnica CR se aplică în trei situaţii diferite: - Când muşchii schemei de mişcare sunt de forţa 0 sau 1 şi nu se poate sconta pe iniţierea voluntară a mişcării. La nivelul zonei de lungime maximă a muşchiului se fac pasiv, repetat, întinderi rapide pentru a declanşa reflexul miotatic extern. Aceste întinderi sunt 24

însoţite de comenzi verbale ferme de mişcare a segmentului. Amplitudinea întinderilor trebuie să fie destul de mare. Dacă muşchii au început să răspundă, se aplică o rezistenţă, conservând însă contracţia izotonică. La sfârşitul amplitudinii se aplică izometria, pentru excitarea circuitului gama şi a fusului muscular. - Când muşchii sunt de forţa 2 sau 3, slăbiciunea lor fiind pe toată schema de mişcare. În timpul mişcării izotonice se aplică întinderi rapide în diverse puncte ale circuitului de mişcare. Aceste întinderi întăresc răspunsul muscular. - Când muşchii sunt activi pe toată schema de mişcare, dar fără să aibă o forţă egală peste tot. Tehnica CR se aplică în forţă scăzută, şi anume: în acel loc se realizează întâi o contracţie izometrică, urmată imediat de o suită de întinderi manuale, precum şi de o mişcare izotonică cu rezistenţă, până la capătul amplitudinii de mişcare. Substratul neurofiziologic al tehnicii CR se bazează pe efectul stretch-reflexului extern, dar rezistenţa care se aplică, chiar foarte scăzută este absolut necesară pentru facilitarea sistemului gama, care menţine întinse fusurile musculare. Izometria la sfârşitul scurtării muşchiului face un plus de activare a motoneuronilor statici gama, iar comenzile verbale ferme măresc răspunsul prin intermediul sistemului reticular activator. Cu cât este menţinută mai mult contracţia izometrică, cu atât activitatea gama va fi mai crescută, iar fusul muscular va fi mai influenţat. Aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari. Recomandarea să începem tehnica CR cu aplicarea rezistenţei pe mişcarea făcută de antagonişti se doreşte efectului de inducţie succesivă, prin care se reduce oboseala muşchilor slabi agonişti, crescând capacitatea de contracţie a acestora. c) Secvenţialitatea pentru întărire (SI) face parte din tehnicile fundamentale FNP descrise mai sus. Tehnica este utilizată când doar un component dintr-o schemă de mişcare este slab. Astfel, în schema de mişcare a membrului superior muşchii slăbiţi pot fi la pumn, la cot sau la umăr. Ea accentuează contracţia (prin izometrie) a componentei cele mai puternice, producându-se astfel un efect de superimpuls în muşchii slabi. Se execută schema de mişcare cu contracţie izotonică, până la punctul unde există componentele musculare puternice. Aici se execută izometria pentru câteva secunde. Desigur că acest punct optim pentru crearea superimpulsului variază în cadrul schemei de mişcare. Există însă o regulă generală: pentru flexori, punctul optim este în zona mijlocie a arcului de mişcare, iar pentru extensori, în zona scurtată. În practică, kinetoterapeutul va executa oprirea mişcării pentru izometrie în locul unde îi vine mai uşor să execute blocarea. În timpul executării izometriei pe musculatura puternică, musculatura slabă continuă mişcarea izotonică, performând din când în când scurte întinderi rapide. Contracţia izometrică se ţine atât timp cât se performează o contracţie izotonică repetată a muşchilor slabi. Concomitent, comanda verbală fermă de „împinge!” sau „trage!” este obligatorie pentru izometrie. 25

SI se poate aplica şi pe schemele de mişcare simetrice bilaterale, superimpulsul pe membrul puternic pentru a-l influenţa pe celălalt care, în acest moment, execută contracţia repetată izotonică. Izometria se face pe punctul optimal. Tehnica SI se bazează, teoretic, pe principiul facilitării musculaturii slabe de către superimpulsul creat de izometrie. Se poate constata o creştere a recrutării motoneuronilor alfa şi gama. Concomitent, întinderile externe repetate determină o creştere a impulsurilor pe aferenţele primare ale fusurilor musculare, ceea ce conduce la o contracţie mărită. Exemple: a) facilitarea musculaturii slabe extensoare a cotului de către superimpulsul creat de izometria musculaturii extensoare a umărului. b) facilitarea musculaturii slabe flexoare a cotului de către superimpulsul creat de izometria musculaturii flexoare a umărului. c) facilitarea musculaturii slabe extensoare a genunchiului de către superimpulsul creat de izometria musculaturii extensoare a şoldului. d) Inversare agonistică (IA) este o tehnică care utilizează atât conctracţii concentrice cât şi contracţii excentrice pe o mişare de flexie sau extensie, spre exemplu. Se execută una din aceste mişcări (izotonice) pe toată amplitudinea, contra unei rezistenţe tolerate. La amplitudinea maximă se face o mişcare de revenire pe o distanţă mică, tot cu rezistenţă, apoi din nou o mişcare iniţială, până la capăt, şi se repetă. Deci, vom avea o secvenţă ritmică de contracţie excentrică, apoi concentrică, apoi excentrică etc. aceluiaşi grup de muşchi. Ex: să ne referim la flexorii coapsei. Din decubit dorsal se ridică coapsa, kinetoterapeutul execută rezistenţa, împingând uşor în jos (contracţie concentrică); apoi, când coapsa este flectată se solicită pacientului să o ţină în această poziţie, în timp ce kinetoterapeutul o împinge în jos (contracţie excentrică). Se repetă. Pentru o mai mare eficienţă, inversarea agonistică va mări treptat amplitudinea pe care se execută contracţiile excentrice-concentrice. Bazele neurofiziologice ale tehnicii IA se referă la efectul contracţiei excentrice, care promovează şi întinderea extrafuzală, şi pe cea intrafuzală, ceea ce măreşte influxul aferenţelor fuzale. Aceasta este valabilă pentru muşchii cu predominanţă fazică. La muşchii extensori posturali (tonici), contracţia excentrică este dificil de realizat în altă zonă decât cea alungită, ceea ce va declanşa impulsul în aferenţele secundare ale fusului şi, deci, influenţe inhibitorii musculare. Toate cele cinci tehnici descrise (IL, ILO, CR, SI, IA) pot fi utilizate în orice stadiu al controlului motor.

26

Tehnicile FNP specifice necesită cooperarea bolnavului şi eforturile sale voluntare. - Tehnici pentru promovarea mobilităţii. S-a văzut că imposibilitatea promovării mobilităţii (de cauză musculară) este determinată ori de hipertonia ori de hipotonia muşchiului. a) Iniţierea ritmică(IR) se aplică în hipertonia care limitează mişcarea sau când mişcarea nu poate fi iniţiată. Scopul este obţinerea relaxării pentru ca în acest fel mişcarea să se facă pasiv, apoi treptat pasiv-activ şi activ. Comenzile verbale sunt foarte importante: „Relaxează-te şi lasă-mă pe mine să-ţi mişc braţul!”, apoi ”mişcă-l odată cu mine!” etc. Mişcările executate trebuie să fie lente şi ritmice, în timp ce comenzile verbale vor fi ferme şi insistente. Se va evita orice acţiune care ar putea declanşa la orice muşchi „stretch-reflex-ul”. În momentul când mişcarea activă devine posibilă se începe aplicarea unei uşoare rezistenţe, pentru ca progresiv să se treacă spre tehnica de inversare lentă (IL). Poziţionarea pacientului este de mare importanţă. În tehnica IR, un rol inhibitor al tonusului muscular îl are cortexul, care este influenţat de comenzile verbale. b) Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO) se aplică în cazurile cu hipotonii musculare care nu permit mişcarea pe o direcţie. Pe direcţia musculaturii slabe, în zona medie spre scurtată, se execută o contracţie izometrică (mâna kinetoterapeutului face contrarezistenţă - fig.14). Când se simte că această contracţie a ajuns maximă, se solicită pacientului o relaxare bruscă, iar kinetoterapeutul execută rapid o mişcare spre zona alungită a musculaturii slabe (fig.15), aplicând câteva întinderi rapide pe această musculatură. La comanda verbală, pacientul revine activ la zona cea mai scurtată, asistentul ajutând, urmărind sau chiar aplicând o uşoară rezistenţă (fig.16) acestei mişcări în funcţie de capacitatea funcţională musculaturii respective. Explicaţia neurofiziologică se bazează pe fenomenul de coactivare (facilitare simultană a motoneuronilor alfa şi gama) când contracţia izometrică se execută în zona scurtată. Motoneuronul static gama este activat în mod deosebit de contracţia izometrică, ce reduce slăbirea fibrelor fuzale care s-ar produce dacă scurtarea este pasivă. În etapa de alungire rapidă, aferenţa primară a fusurilor determină o facilitare autogenică. c) Relaxarea-opunerea (RO) este o tehnică pur izomerică, utilizată când amplitudinea unei mişcări este limitată de contractura musculară (exemplu ischiogambierii). Este de asemenea deosebit de indicată când este cauza limitării mişcării sau, eventual, se asociază contracturii-retracturii musculare. Tehnica mai este numită „ţine-relaxează”,iar comanda dată pacientului este „ţine, nu mă lăsa săţi mişc...!”. 27

În punctul de limitare a mişcării se execută o contracţie izometrică (blocare de către kinetoterapeut), care treptat se maximalizează; la comandă, se face o relaxare lentă. Odată relaxarea făcută, pacientul în mod activ va încerca să treacă de punctul iniţial de limitare a contracturii (contracţie izotonică a antagonistului muşchiului de întins). Se ajunge la un nou nivel de limitare, unde se va aplica o nouă contracţie izometrică, contrată de asistent etc., până când nu se mai obţine nimic în direcţia respectivă. Dacă forţa musculară e prea slabă pentru a permite mişcarea în direcţia blocată, după efectuarea izometriei asistentul va efectua mişcarea pasiv. Tehnica RO are două variante: - RO antagonistă, în care se face izometria muşchiului retracturat. Exemplu, extensia cotului este limitată: se flectează cotul (deci poziţia antagonică mişcării limitate), se comandă pacientului „ţine”, pentru a executa izometria, asistentul încercând să-i extindă cotul; urmează relaxarea lentă şi mişcarea activă de extensie a cotului; - RO agonistă, în care se face izometria agonistului (muşchiul care face extensia-tricepsul): la punctul de extensie maxim posibil se face izometria, comandând „împinge”, asistentul opunându-se; urmează relaxarea, apoi mişcarea activă sau pasivă de extensie în continuare; Tehnica RO poate fi completată cu ILO, care este mai complexă. Explicaţia neurofiziologică a tehnicii RO se bazează pe următoarele: - cu cât durata de aplicare a contracţiei antagonistului mişcării afectate este mai mare şi repetările acesteia într-o şedinţă mai numeroasă, cu atât apare mai repede oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi tensiunea muşchiului scade; - excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene, ca şi descărcările celulelor Renshow, scăzând activitatea motoneuronilor alfa; - dacă tehnica RO se aplică unor muşchi posturali extensori, nu determină efecte inhibitorii; - rolul centrilor superiori este important când se solicită relaxarea; - aplicarea RO agonistă determină un efect de inhibiţie reciprocă pentru antagonist. d) Relaxarea-contracţia (RC) – tehnică utilizată în cazul unei mobilităţi reduse pe una din părţile articulaţiei - este o asociere între contracţia izometrică şi cea izotonică. La punctul de limitare a mişcării se cere pacientului nu să se opună manevrei kinetoterapeutului ci să împingă şi să rotească sau să tragă şi să rotească cât poate de mult. Izometria se realizează pe direcţia de împingere sau tracţiune, iar izotonia pe mişcarea de rotare.

28

Această tehnică nu poate fi aplicată în caz de durere, căci creşterea tensiunii musculare este rapidă. Tehnica RC se aplică numai antagonistului care limitează mişcarea. Bazele neurofiziologice ale RC sunt asemănătoare cu cele ale tehnicii RO. Adăugăm rolul inhibitor pentru motoneuronia alfa ai receptorilor particulari, precum şi faptul că rotaţia relaxează muşchiul contractat printr-un mecanism mai puţin explicat. e) Stabilizarea ritmică (SR) este utilizată tot pentru creşterea mobilităţii, mai ales în cazul reducerii acesteia datorită durerilor sau redorii postimobilizare gipsată. Tehnica are la bază tot izometria. Se execută simultan (apoi alternativ) contracţiei izometrice şi pe agonişti, şi pe antagonişti (cocontracţie). Între contracţia agonistului şi cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Forţa de contracţie izometrică creşte progresiv în cadrul secvenţei. După atingerea maximului de contracţie, se recomandă relaxarea lentă. Comanda verbală este „ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc...!”. SR este o tehnică foarte eficientă pentru creşterea mobilităţii, dar cere o mare dexteritate din partea kinetoterapeutului să realizeze cocontracţia şi din partea pacientului o înţelegere perfectă. Subtratul tehnicii este acelaşi ca la RC şi la RO. Practic, SR se execută astfel (de exemplu pentru şold): pacientul duce membrul inferior în schema flexie-abducţie-rotaţie internă la amplitudinea maximă. În acest moment kinetoterapeutul comandă „ţine!” şi creează izometria schemei de mai sus. Imediat se recomandă ca în această secvenţă a tehnicii să nu se execute vreo mişcare, pacientul împiedicând kinetoterapeutul să-i mişte membrul inferior, realizând astfel izometria pe antagonişti (pe schema extensie-adducţierotaţie externă); se recomandă din nou „ţine!” pentru izometria schemei flexieabducţie-rotaţie internă. Se repetă de 2-3 ori, apoi în final solicităm pacientului să dea curs liber schemei de flexie-abducţie-rotaţie internă prin contracţii repetate izotonice. f) Rotaţia ritmică (RR), larg utilizată în diverse situaţii de deficite funcţionale motorii, este indicată în special în cazurile de hipertonie cu dificultăţi de mişcare activă. Tehnica are la bază mişcarea pasivă şi nu contracţia izometrică, ca precedentele. Dacă apar dureri de rotaţie se renunţă. Kinetoterapeutul ridică segmentul dorit de pe planul patului şi execută lent rotaţii ritmice stânga-dreapta în axul segmentului timp de circa 10 secunde. Comanda este: „relaxează-te şi lasă-mă pe mine să-ţi mişc...!”. După obţinerea relaxării se execută mişcarea care era limitată. Această mişcare o face tot asistentul, pasiv, sau, dacă este posibil, pacientul în mod activ. Se reia apoi rotaţia cu o nouă încercare de mobilizare, până la limita noului nivel câştigat.

29

Efectele favorabile s-ar explica prin: - intrarea în acţiune a reflexului Golgi, care inhibă motoneuronii alfa; - faptul că rotaţia determină relaxarea hipertoniei musculare; - mecanoreceptorii locali articulari şi periarticulari (capsulă, ligamente), excitaţi de rotaţie ar declanşa inhibiţia excitabilităţii motoneuronilor alfa. În recâştigarea amplitudinii mişcărilor, un rol important îl are relaxarea musculară iniţială, după care urmează să se execute în noua zonă de mişcare câştigată. Ultimele 4 tehnici (RO, RC, SR, RR) sunt deosebit de utile din acest punct de vedere. S-a repetat de mai multe ori că mişcarea izotonică se face contra unei rezistenţe uşoare (gravitaţie sau mâna kinetoterapeutului) şi aceasta în două motive: - se menţine o inhibiţie a antagoniştilor întinşi prin mişcarea concentrică a agoniştilor, datorită excitării aferenţelor primare ale fusurilor acestora; - rezistenţa creşte forţa musculară a agoniştilor, echilibrând forţele de o parte şi de alta a articulaţiei. - Tehnici pentru promovarea stabilităţii. Aşa cum s-a mai arătat, stabilitate înseamnă un tonus postural bun, ca şi o contracţie eficientă. Cocontracţia (contracţiile simultane ale muşchilor în jurul unei articulaţii) nu poate fi antrenată decât după ce musculatura extensoare posturală are o bună sensibilitate la întindere. Problema dificilă este de a antrena tonusul muscular postular, ca şi contracţia în poziţii de descărcare (de exemplu în decubit). d) Contracţia izometrică în zona scurtată (CIS). Se execută contracţii izometrice poziţionând corpul în decubit lateral, la nivel de scurtare a musculaturii extensoare (trunchi uşor ranversat posterior). Rezistenţa este dată de mâna asistentului. Dacă această tehnică este mai dificilă, se începe inversarea lentă (IL), urmată apoi de inversarea lentă cu opoziţie (ILO). După ce CIS se realizează cu uşurinţă iar forţa musculaturii posturale a crescut, se trece la pregătirea contracţiei prin tehnica stabilizării ritmice (SR). e) Izometria alternată (IzA). Uneori, de la CIS nu se poate trece direct la contracţie şi SR, indicându-se o etapă intermediară, care este tehnica IzA, adică executarea de contracţii izometrice şi pe agonişti, şi pe antagonişti, alternativ, fără să se schimbe poziţia corpului. Ierarhizând tehnicile în vederea câştigării cocontracţiei în poziţii reîncărcate în ordinea dificultăţii, se obţine următoarea succesiune: IL ILO CIS IzA Odată rezolvată contracţia musculaturii proximale din postura neîncărcată, se trece la poziţia de încărcare. Teoretic, în această postură cocontracţia se produce datorită sensibilităţii aferenţei fusului muscular al musculaturii posturale alungite. Astfel o primă etapă de postură încărcată este „patrupedia”, unde deja apare cocontracţia. Pentru a o întări, se aplică tehnica de stabilizare ritmică (SR). Dacă 30

această tehnică este dificilă, se recomandă ca etapă intermediară inversarea lentă cu opunere, prin diminuarea amplitudinii (ILO). Mai ales la pacienţii cu instabilitate importantă (ataxici, atetozici), ILO din „patrupedie” îmbunătăţeşte abilitatea de a executa apoi izometria alternată. Tehnica ILO nu diferă de ILO decât prin accea că se diminuă treptat amplitudinea de mişcare. Exerciţiile de IzA din „patrupedie” se fac pentru toată musculatura centurilor (flexori – extensori – abductori – adductori). În sfârşit, apoi se poate trece la tehnica de stabilizare ritmică. Succesiunea este deci: ILO Iza SR Evident că dacă pacientul răspunde de la început la SR, nu se mai trece prin etapele intermediare. Se trece apoi la poziţiile în genunchi, şezând, ortostatică, cu variantele ei. Ca tehnică principală, stabilitatea ritmică se va aplica fie bilateral, fie unilateral, pentru o extremitate sau pentru trunchi. Bazele neurofiziologice ale cocontracţiei şi ale tehnicilor utilizate pentru promovarea ei ţin, pe de o parte, de facilitarea motoneuronilor alfa şi gama şi de creşterea recrutărilor de unităţi motorii sub contracţiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaţiilor. În acelaşi timp, cocontracţia este rezultatul influxului din aferenţele fusului muscular al musculaturii extensoare posturale tonice la nivelul de poziţie alungită. Pe de altă parte, trebuie ţinut seama de efectele facilitatorii reciproce ale receptorilor Golgi, care pot apărea de la muşchii tonici spre muşchii fazici, sau de considerat inhibiţia neuronilor inhibitori (dezinhibiţie) ai muşchilor fazici de la grupul tonic de celule Renshow – toate acestea putând juca un rol în cocontracţie. Şi receptorii articulari din jurul suprafeţei articulare au, cu certitudine, un rol în stabilitatea posturilor cu încărcare. - Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate. După cum s-a mai discutat, mobilitatea controlată exprimă capacitatea de a mişca segmentele în cadrul posturii încărcate, părţile distale fiind fixate, capul sau trunchiul rotindu-se în lungul axei longitudinale. Deci, în această etapă nu există mişcări libere parţiale sau ale corpului, ca în locomoţie, ci în cadrul corpului fixat în postură. În cadrul acestei etape a controlului motor se urmăresc următoarele obiective: tonifierea musculară pe parcursul mişcării disponibile, obişnuirea pacientului cu amplitudinea funcţională de mişcare, antrenarea pacientului de a-şi lua singuri variate posturi etc. Poziţia cea mai bună de lucru este „patrupedia”, dar se mai utilizează şi decubitul ventral cu sprijin pe coate, „podul”, poziţiile în genunchi şi în ortostatism. Aproape toate tehnicile discutate la celelalte etape pot fi aplicate şi în acest caz. Exemple de exerciţii: din „patrupedie” se fac deplasări spre spate-stânga, apoi faţă-dreapta şi invers, deplasând deci greutatea corpului pe diagonale : apoi răsuciri spre stânga-dreapta, alunecări înainte-înapoi, spre dreapta-stângă etc. – toate cu rezistenţa kinetoterapeutului şi cu contracţii izometrice la capătul excursiei. Acestea toate conduc la o creştere a stabilităţii proximale ale corpului. 31

- Tehnici pentru promovarea abilităţii. În această etapă se urmăreşte câştigarea abilităţii în cadrul mişcărilor în afara posturii în locomoţie şi în cadrul manipulărilor din mediul înconjurător. Rolul principal îl vor avea extremităţile, în timp ce trunchiul este în poziţie ortostatică. Poziţiile de lucru sunt cele cu eliberarea extremităţilor: şezând, în genunchi, ortostatism, dar şi în decubit dorsal etc. poziţii care permit unor mişcări să iasă din cadrul lor. Tehnica cea mai utilizată este inversarea agonistică (IA), care promovează controlul excentric. Ca tehnici specifice, există: f) Progresia cu rezistenţă (PR), care prezintă opoziţia făcută de kinetoterapeut locomoţiei pacientului din ortostatism (contrând cu mâinile pe bazin încercarea de avansare etc.) sau contrarea mişcării umărului, a unui membru. Această opoziţie creşte recrutarea de motoneuroni alfa. g) Secvenţialitatea normală (SN) - tehnică prin care se urmăreşte coordonarea componentelor unei scheme de mişcare care are forţă adecvată pentru executare, dar secvenţialitatea nu este corectă. În cadrul schemei de mişcare se lucrează de la segmentul distal spre cel proximal. Numai după ce segmentele distale pot executa o mişcare completă se trece spre cele proximale. Tehnicile de contracţie repetate şi secvenţialitatea pentru întărire pot fi utilizate pentru segmentele cu dificultăţi de mişcare. Treptat, întreaga schemă de mişcare va ajunge la parametrii normali şi tehnica secvenţialităţii normale este repetată pentru creşterea coordonării. Această repetiţie explică creşterea abilităţii pentru că repetiţia este un important principiu de reeducare motorie; impulsurile se vor transmite mai uşor şi vor deveni cu timpul automate, subcorticalizate.

Iniţiere ritmică (IR) Iniţierea mişcării

Mişcarea activă de relaxare-opunere Contracţii repetate (CR)

1. Pentru mobilitate Iniţiere ritmică (IR) Relaxare-opunere (RO) Creşterea amplitudinii Relaxare-contracţie (RC) Stabilizare ritmică (SR) Rotaţie ritmică (RR)

32

Întărirea musculaturii posturale descărcate

Inversare lentă cu opunere (ILO) Izometrie alternată (IzA) Inversare lentă cu opunere (ILO)

2. Pentru stabilitate

Întărirea musculaturii posurale şi contracţia din descărcare

Contracţie izometrică în zona scurtată (CIS) Izometrie alternată (IzA)

Stabilizare ritmică (SR) Inversare lentă cu opunere descrescândă Contracţia din încărcare

Izometrie alternată (IzA) Stabilizare ritmică (SR) Inversare lentă (IL) Inversare lentă cu opunere (ILO)

3. Pentru mobilitate controlată

Contracţii repetate (CR) Secvenţialitatea pentru întărire (SI) Inversare agonistică (IA)

Inversare lentă (IL) Inversare lentă cu opunere (ILO) Contracţii repetate (CR) 4. Pentru abilitate

Secvenţialitatea pentru întărire (SI) Inversare agonistică (IA) Progresie cu rezistenţă (PR) Secvenţialitate normală (SN)

33

Diagonalele Kabat DIAGONALA 1 : MEMBRUL SUPERIOR ARTICULAŢIA SCAPULA GLENO-HUMERALA

COT ANTEBRAŢ PUMN DEGETE

C ABD Flexie Rotaţie externă ADD Rectitudine Supinaţie Flexie+înclinare ulnară Flexie

D ADD Extensie Rotaţie internă ABD Rectitudine Pronaţie Extensie+înclinare radială Extensie

F-ADD-RE ( D C)

1. pivot principal = umăr

2. pivot principal = cot E-ABD-RI ( C D)

1. pivot principal = umăr

2. pivot principal = cot

34

MUŞCHII: C D Romboizi Trapez mijlociu Deltoid post. Marele rotund, marele dorsal Sub-scapular Triceps Coraco-brahial Pătratul pronator Extensorul ulnar al carpului, Scurtul extensor radial al carpului, Extensorul deg. 5, Abd deg. 5 Extensorul degetelor, Lombricalii Lungul ext. police, Scurtul abd. police

D C Romboizi Deltoid ant. Coraco-brahial Marele pectoral sup. Micul rotund Infra-spinos Biceps, brachial Supinator Flexorul radial al carpului, Flexorul ulnar al carpului, Lungul palmar, Flex.prof.deg., Flex.superfic.deg, Scurt flex. deg. 5, Opoz. deg. 5, Lombricalii

DIAGONALA 2 : MEMBRUL SUPERIOR

ARTICULAŢIA SCAPULA GLENO-HUMERALA

COT ANTEBRAŢ PUMN DEGETE

A ADD Flexie Rotaţie externă ABD Rectitudine Supinaţie Extensie+ înclinare radială Extensie

B ABD Extensie Rotaţie internă ADD Rectitudine Pronaţie Flexie + înclinare ulnairă Flexie

F-ABD-RE ( B A)

1. pivot principal = umăr

2. pivot principal = cot

35

E-ADD-RI ( A B)

1. pivot principal = umăr

2. pivot principal = cot

MUŞCHII : A B Marele dinţat Romboizi Marele pectoral (fasc. inf.) Deltoïd ant Marele rotund, marele dorsal Sub-scapular Coraco-brahial Biceps, brahial ant Rotundul pronator Flexorul ulnar al carpului, Flexorul radial al carpului, Lung palmar Flexorul superficial al degetelor, Flexorul profund al degetelor

B A Romboizi Trapez mijlociu şi inf. Deltoïd ant Micul rotund, infra-spinos Triceps Lungul extensor eadial al earpului, Scurtul extensor radial al carpului Brahioradial Extensorul degetelor Lombricalii Lungul abductor al policelui Extensorul degetului 2

36

DIAGONALA 1 : MEMBRUL INFERIOR ARTICULAŢIA ŞOLD

C’ Flexie ADD Rotaţie externă

D’ Extensie ABD Rotaţie internă

GENUNCHI GLEZNĂ + PICIOR

Rectitudine Flexie dorsală ADD Flexie dorsală

Rectitudine Flexie plantară ABD Flexie plantară

DEGETE

F-ADD-RE ( D’ C’)

1. pivot principal = şold

2. pivot principal = genunchi

37

E-ABD-RI ( C’

1. pivot principal = şold

D’)

2. pivot principal = genunchi

MUŞCHII : C’ D’ Marele, mijlociul, micul fesier Ischiogambierii laterali Triceps Peronierii Lungul flexor degete, Scurt flex. plantar Lombricalii

D’ C’ Psoas iliac Cvadriceps Aductori Pelvi-trohanterieni Tibial ant. Lungul ext. deg., Lungul extensor haluce, lombricalii

DIAGONALA 2 : MEMBRUL INFERIOR

ARTICULAŢIA ŞOLD

GENUNCHI GLEZNĂ + PICIOR DEGETE

A’ Flexie ABD Rotaţie internă Rectitudine Flexie dorsală + ABD picior Pronaţie Flexie dorsală

38

B’ Extensie ADD Rotaţie externă Rectitudine Flexie plantară Supinaţie, add Flexion plantară

E-ADD-RE ( A’

B’)

1. pivot principal = genunchi

Diagonala de Extensie pentru ambele membre inferioare (bilateral asimetrice)

MUŞCHII : A’ B’ Marele fesier Ischiogambierii Marele, mijlociul, micul pectineu Pelvi-trohanterienii Tibial post. Triceps Solear, gastrocnemieni Lungul flexor al degetelor, Scurtul flexor al halucelui, Lungul flexor al halucelui

B’ A’ Psoas-iliac Drept anterior Tensorul fasciei lata Mijlociul fesier Croitor Micul fesier Cvadriceps Tibial ant., Extensorul degetelor, Ext.1, 3° Peronier,Abd5,Lombricalii

39

Diagonalele Kabat (trunchi)

Diagonala de Flexie pentru Trunchi

Diagonala de Extensie pentru Trunchi

40

Diagonalele membrului superior Flexia umărului F-ABD-RE

( A)

F-ADD-RE (C)

Pumn Ext., înclin. radială, police ext. Antebraţ

Flexie, înclin. radială, police add.

Supinaţie

Cot

Supinaţie

Extensie

Umăr

Extensie

Flexie, Rot.externă

Omoplat

Flexie, Rot.externă

Adducţie

Abducţie

UMĂR Omoplat

Adducţie

Umăr

Abducţie

Ext.,Rot.internă

Cot

Ext., Rot.internă

Extensie

Antebraţ Pumn

DREPT

Extensie

Pronaţie

Pronaţie

Ext.,înclin.cubitală, police abd.

E-ABD-RI (D)

Flexie,înclin.cubitală, police opoz.

Extensia umărului

41

E-ADD-RI (B)

Diagonalele membrului inferior

Flexia şoldului F-ABD-RI (A’)

F-ADD-RE (C’)

Gleznă Eversie, Flexie dorsală Genunchi Şold

Inversie, Flexie dorsală

Extensie sau Flexie

Extensie sau Flexie

Flexie, Abd., Rot.internă

Flexie, Add., Rot.externă

ŞOLD

Şold Genunchi

DREPT

Extensie, Abd.,Rot.internă

Extensie, Add., Rot.externă

Extensie sau Flexie

Extensie sau Flexie

Gleznă Eversie, Flexie plantară plantară E-ABD-RI (D’)

Inversie, Flexie

Extensia şoldului

42

E-ADD-RE (B’)

METODA BOBATH de reeducare neuromotorie

ISTORIC

Karel BOBATH, un reputat specialist în neuropsihiatria infantilă şi Bertha BOBATH, soţia acestuia, fizioterapeută şi profesoară de gimnastică medicală în Germania, au publicat în perioada 1950-1953 într-o serie de articole, fundamentarea teoretică a metodei lor de tratament.

Această teorie vine după mulţi ani de observaţii atente şi o experienţă bogată (peste 160 bolnavi cu paralizie spastică de origine cerebrală aflaţi în tratament prelungit). Tardieu mărturiseşte, la un moment dat, că a rămas impresionat de felul în care Bertha Bobath mânuia copiii cu infirmitate motorie cerebrală şi de ceea ce reuşea să obţină de la ei. Bertha Bobath recunoaşte că a fost influenţată de mulţi alţi autori, preluând de la aceştia: - stimularea proprioceptivă - Kabat - stimularea tactilă - Margaret Rood - pregătirea pentru activităţi funcţionale - Peto „POSTURILE REFLEX INHIBITOARE" au fost primele descoperite, în anul 1943. Tratamentul era însă prea static. 43

Aceasta a condus la includerea „DEZVOLTĂRII MIŞCĂRILOR ÎN TRATAMENT”, posturile reflex inhibitoare devenind poziţii de plecare pentru mişcări specifice.

Pentru a se putea mişca împotriva gravitaţiei, pacienţilor trebuia să li se „DEZVOLTE REACŢIILE DE REDRESARE ŞI ECHILIBRARE”.

44

Nici acest lucru nu i-a mulţumit pe autori. Învăţaseră de la Peto că „exerciţiile” nu trebuie îndepărtate de necesitatea funcţională. Au început deci, să le dea pacienţilor posibilitatea de a-şi „DEZVOLTA CONTROLUL ASUPRA MIŞCĂRII ŞI ECHILIBRULUI” luând mâinile de pe ei gradat.

Acesta a fost ultimul pas în pregătirea pacienţilor pentru „ACTIVITĂŢILE FUNCŢIONALE”.

Acestea sunt pe scurt etapele formării acestei prestigioase metode. Autorii au declarat că ei de fapt nu au urmărit să conceapă o metodă, ci „UN CONCEPT DE VIAŢĂ”. Ei ajutau pacienţii nu cu exerciţii ci oferindu-le o viaţă mai bună.

CONCEPTUL BOBATH

45

Analizând cauzele infirmităţii motorii cerebrale a acestor pacienţi, autorii au ajuns la concluzia – general admisă azi – că următorii factori contribuie la complexitatea aspectelor observate: 1. Tulburările senzoriale de grade diferite 2. Spasticitatea 3. Dezordinea mecanismului postural reflex 4. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă 1. Tulburările senzoriale sunt în majoritatea cazurilor rezultatul tonusului crescut în muşchi. Tonusul crescut şi mişcările necoordonate pe care le produce determină în proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care măresc la rândul lor dezordinea motorie. Tulburările senzoriale pot fi: - tulburări ale discriminării tactile - tulburări ale aprecierii poziţiei - tulburări ale aprecierii mişcării - astereognozie - tulburări ale percepţiei spaţiale şi corporale Având simţul postural lezat, fără orientare în spaţiu aceşti pacienţi nu mai sunt capabili să dirijeze corect o mişcare. Pentru copilul spastic, aceste tulburări sunt şi mai grave, pentru că acesta nu a avut niciodată o percepţie corectă, deci nu are o imagine corectă kinestezică.

2. Spaticitatea - este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe. Cauza tulburărilor motorii este în mare măsură datorată eliberării căilor primitive reflexe de postură şi mişcare de sub inhibiţia cortexului (lezarea tractului cortico-spinal piramidal şi a tractului reticulo-spinal). Inhibiţia centrală nu este un fenomen dezvoltat în întregime la naştere; ea se instalează, pentru multe acte motorii, odată cu evoluţia individului. 3. Dezordinea mecanismului postural reflex- împiedică achiziţionarea mişcărilor active, care stau la baza automatismului. Acest automatism se câştigă în primii 5 ani de viaţă şi coordonarea normală a acestor mişcări fundamentale este esenţială pentru învăţarea corectă a activităţilor funcţionale. Din punct de vedere terapeutic, autorii subliniază trei grupuri de reacţii posturale automate: - reacţii de ridicare - reacţii de echilibru - reacţii adaptative ale tonusului muscular , ca o protecţie împotriva forţelor gravitaţiei. 4. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă este prezentă în toate cazurile, cu excepţia celor foarte uşoare.

46

Tratamentul paraliziilor spastice cerebrale Autorii subliniază că scopul tratamentului nu trebuie să fie tonifierea musculaturii paralizate deoarece acest efort nu face decât să crească tonusul muscular, spasticitatea. Tratamentul nu se bazează, deci, pe un „antrenament muscular” şi pe reeducarea „modalităţilor de mişcare”. În timpul tratamentului, care e bine să înceapă cât mai curând, înainte să se dezvolte posturi vicioase şi scheme de mişcare anormale, pacientul trebuie să primească cât mai multe senzaţii posibile asupra TONUSULUI, POSTURII şi MIŞCĂRII.

INHIBAREA ACTIVITĂŢII TONICE REFLEXE se face prin găsirea pentru pacient a unor poziţii reflex – inhibitoare. Poziţiile reflex - inhibitoare sunt total sau parţial opuse posturii iniţiale anormale a pacientului. La copilul mai mare, aceste poziţii pot fi menţinute activ, pentru un anumit timp, sub controlul kinetoterapeutului. Adultul poate fi menţinut timp îndelungat într-o astfel de poziţie reflex inhibitoare sau poate să înveţe să o adopte singur. Ele depind de reflexele tonice ale gâtului şi de reflexele labirintice, deci poziţia capului şi a corpului în întregime este foarte importantă. Kinetoterapeutul poziţionează, deci, mai întâi capul şi gâtul apoi trunchiul, umerii şi şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului mai apropiată de normal în segmentele distale (mână, picior). Posturile reflex – inhibitoare pleacă de la marile articulaţii, care sunt folosite ca „ PUNCTE CHEIE”. În acest fel, spasticitatea scade atât de mult pe parcursul tratamentului, încât, într-o etapă avansată a recuperării, este suficient să poziţionăm numai „punctul - cheie” şi membrul respectiv se va putea mişca.

47

Punctele cheie de control (Les points clefs de controle – Marc GROSS – C.H. Mulhouse)

1. Capul Extensia capului (din şezând, stând, decubit ventral,....)

Flexia capului (cu flexia centurii scapulare)

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- flexorilor

- extensia în restul corpului

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- extensorilor

- controlul capului în poziţia şezand şi în întoarcerile pe o parte

2. Membrul superior şi centura scapulară Rotaţia Internă a umărului şi Pronaţia antebraţului

Rotaţia Externă a umărului şi Supinaţia antebraţului cu Extensia cotului

Abducţia orizontală Rotaţia externă a umărului şi Supinaţia antebraţului cu Extensia cotului

Inhibă:

Facilitează:

- spasmul de extensie (la atetozici)

- flexia capului, trunchiului şi membrelor inferioare

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- flexorilor

- extensia în tot restul corpului

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- flexorilor ( Pectoralis +++, Flexors coli +++)

- extensia spontană a degetelor şi mainii - extensia, abducţia şi rotaţia externă a membrelor inferioare (E+Abd+RE) Facilitează:

Inhibă: Ridicarea membrului superior cu Rotaţie Externă

- spasticitatea flexorilor şi tracţiunea în jos a hemitrunchiului, membrului superior şi centurii scapulare

48

- extensia trunchiului, membrului inferior - dacă membrul inferior este spastic în extensie (hemiplegici) acest punct cheie facilitează flexiaabducţia de partea afectată (F+Abd)

a. Extensia umărului cu Rotaţie Externă în diagonală în plan posterior b. Adducţia umărului cu Rotaţie Internă

a

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- flexorilor

- a. extensia spontană a degetelor şi mainii

Acest punct cheie funcţionează în Rotaţie externă sau Rotaţie internă a umărului

b

Abducţia policelui cu Rotaţia externă a umărului, Supinaţia antebraţului şi Extensia cotului

- b. facilitează adducţia şi rotaţia şi rotaţia internă a membrului inferior (Add+RI)

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- flexorilor pumnului şi degetelor

- facilitează extensia degetelor, pumnul trebuie să fie în extensie

3. Membrul inferior şi bazinul

Flexia membrelor inferioare

Rotaţia Externă a şoldurilor cu genunchiul extins

Flexia dorsală a degetelor (3 sau 4 degete externe)

49

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- adductorilor, rotatorilor interni ai şoldului şi flexorilor plantari ai piciorului (infirmitatea motorie cerebrală)

- abducţia, rotaţia externă a şoldurilor (Abd+RE) şi flexia dorsală a piciorului

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- adductorilor, rotatorilor interni ai şoldului şi flexorilor plantari ai piciorului (infirmitatea motorie cerebrală)

- abducţia şoldurilor şi flexia dorsală a piciorului

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- extensorilor piciorului (triceps sural)

- flexia dorsală a piciorului, abducţia şi rotaţia externă a şoldului (Abd+RE)

4. Decubit ventral Extensia capului şi gatului cu ridicarea membrelor superioare deasupra capului

Extensia capului şi gatului cu Abducţia orizontală a membrelor superioare şi Extensia cotului

Extensia capului şi gatului cu Rotaţia capului

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- flexorilor

- extensia membrelor inferioare

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- flexorilor - adductorilor membrelor inferioare

- extensia coloanei dorsale extensia degetelor şi abducţia membrelor inferioare

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- flexorilor - adductorilor membrelor inferioare

- de partea întoarcerii capului, abducţia membrului inferior şi ridicarea membrului superior (la hemiplegic acest lucru permite un control mai bun asupra membrelor)

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- extensorilor membrului superior

- controlul membrelor superioare în plan anterior (flexia membrului superior) În IMC cu spasticitate crescută

5. Decubit dorsal

Flexia, Abducţia membrelor inferioare

50

6. Şezand

Flexia şi Abducţia şoldurilor, trunchiul uşor în extensie

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- flexorilor

- extensia coloanei vertebrale şi controlul capului în extensie

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

Flexia şi Abducţia şoldurilor, trunchiul aplecat în faţă + Adducţia orizontală şi flexia braţelor

- stabilizarea centurii scapulare

Flexia şi Abducţia şoldurilor, trunchiul aplecat în faţă + presiuni pe stern

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- extensorilor gatului şi membrelor superioare (IMC)

- flexia capului - controlul capului şi membrelor superioare în plan anterior - flexia întregului corp

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- flexorilor şi adductorilor membrului superior

- extensia şi abducţia membrului superior (E+Abd), extensia pumnului şi degetelor

7. Patrupedie

Patrupedie cu coatele extinse şi pumnul şi degetele în extensie

51

8. Cavaler servant

Cavaler servant (bazinul în retroversie de partea fără încărcare)

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- adductorilor şi extensorilor şoldului de partea fără încărcare - flexorii şoldului de partea cu încărcare

- stabilizarea bazinului

9. Pe genunchi, stand, mers

Pe genunchi, stand, mers

Inhibă spasticitatea:

Facilitează:

- extensorilor

- Flexia membrului superior, rotaţia internă, pronaţia - Flexia trunchiului

Dar singura garanţie a unei reduceri permanente a tonusului muscular,după parerea autorilor, constă în REACTIVITAREA REACŢIILOR POSTURALE (mişcări de răspuns spontan din partea pacientului obţinute într-o postură reflex inhibitoare).

Tehnica de obţinere a mişcărilor de răspuns spontan este bazată pe existenţa reflexelor posturale integrate la un nivel superior (ex: în cadrul reflexului Landau, care persistă mai multă vreme la copiii spastici, se poate provoca extensia capului şi membrelor, în cadrul reflexului de „pregătire pentru săritură”, după ce acesta apare, se poate provoca extensia membrelor superioare). De asemenea se stimulează prin toate mijloacele reacţiile de echilibru ale corpului, provocându-le şi întărindu-le prin repetare. Acest lucru se realizează pentru fiecare postură nou achiziţionată (postura păpuşii, şezând, patrupedie, pe genunchi, cavaler servant, ortostaism). Un alt principiu elementar al metodei este acela de a urmări îndeaproape TRECEREA PRIN DIVERSELE STADII DE DEZVOLTARE, de la

52

rostogolire, târâre, ridicare în şezând, mers „în patru labe”, mers pe genunchi, până la ortostatism şi mers independent. INDICAŢII TERAPEUTICE Metoda BOBATH este o metodă preţioasă fiind folosită în recuperarea persoanelor suferinde de leziuni ale sistemului nervos central: -

infirmitate motorie cerebrală; hemiplegie/hemipareză; boala Parkinson; scleroza în plăci; leziune incompletă a măduvei spinării; traumatism cranio-cerebral.

„Simţim tonusul şi schimbările de tonus când mişcăm copilul.......Testăm recţiile posturale.........Ştim apoi ce să inhibăm, ce să facilităm, ce să încurajăm, ce să interzicem” Bertha şi Karel BOBATH

53

INDICELE BARTHEL3 Alimentarea

Efectuarea toaletei

Îmbrăcarea

Evacuarea vezicii urinare Evacuarea colonului Utilizarea WCului

Transferul patscaun

Mers

Urcatul şi coborâtul scărilor

independent, capabil să se folosească de instrumentele necesare, iar masa într-un timp rezonabil are nevoie de ajutor pentru a tăia complet dependent independent: se bărbiereşte, se piaptănă, îşi spală faţa, se spală pe dinţi are nevoie de unele aparate electrice: aparat electric de ras, periuţa de dinţi electrică complet dependent independent: se încalţă singur, îşi încheie nasturii, îşi trage şosetele cu ajutor moderat, măcar o parte din activităţi le poate realiza într-un timp rezonabil complet dependent controlată perfect probleme ocazionale probleme constante controlată perfect probleme ocazionale probleme constante independent ajutor parţial: pentru echilibru, pentru a-şi aşeza hainele, pentru a folosi hârtia igienică complet dependent independent: poate folosi singur scaunul rulant ajutor minim sau supravegheri poate să se aşeze, dar trebuie să fie instalat şi eventual are nevoie de un ajutor minim la transfer probleme constante independent, pe o distanţă de minim 50m (+/cârje) cu ajutor poate merge pe distanţa de 50m 50m în fotoliu rulant imposibilă independent ajutor moderat sau supraveghere imposibil

Punctaj maxim

3

10

5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5

0 15 10 5 0 10 5 0 100

BLETON J-P., (2000). Actualite en neurologie: Comment justifier la necessite d’un traitementde kinesitherapie pour une personne hemiplegique ? Bilan initial illustre par un exemple . Rev. Kinésitherapie Scientifique - nr. 401, iunie. 54-56. COLLIN C., WADE OT., (1988). The Barthel AOL Index: a realiability study. Int Disabil Studies. 61-63.

54

TESTUL RIVERMEAD Rivermead Motor Index4 Pentru funcţiile membrului inferior şi a trunchiului

testare iniţială: reuşită nereuşită 1pct. 0 pct.

testare finală: reuşită nereuşită 1pct. 0 pct.

1. Decubit dorsal: întoarcere în decubit leteral pe partea afectată fără ajutorul membrelor superioare 2. Decubit dorsal: întoarcere în decubit leteral pe partea neafectată fără ajutorul membrelor superioare 3. Decubit dorsal: membrele inferioare uşor flectate, tălpile pe sol, ridicarea bazinului - membrele inferioare se încarcă simetric (kinetoterapeutul poate ajuta la executarea mişcării dar pacientul va trebui să menţină poziţia) 4. Decubit dorsal cu membrele inferioare semiflectate, tălpile pe sol: ridicarea membrului inferior afectat, aşezarea piciorului acestuia pe o cutie şi revenirea la poziţia iniţială  tot timpul acţiunii se va păstra o flexie la nivelul genunchiului;  şoldul să nu se roteze extern;  nivelul la care se aşează piciorul pe cutie se alege în aşa fel încât genunchiul să fie flectat la 900;  reaşezarea piciorului se face în acelaşi loc. 5. Decubit dorsal: membrul inferior afectat flectat din genunchi la 900, talpa pe sol: dorsiflexia piciorului  cel puţin jumătate din amplitudinea normală (a membrului neafectat) 6. Decubit dorsal: dorsiflexia piciorului (flexia) până când piciorul este la 900 faţă de gambă (poziţia "0" a gleznei) 7. Aşezat: ridicare în ortostatism  nu se foloseşte de mâini;  tălpile să rămână pe sol în acelaşi loc;  membrele inferioare se încarcă simetric. 8. Ortostatism: păşire cu membrul neafectat pe o lădiţă  fără să flecteze şoldul de partea afectată;  fără să roteze bazinul spre partea afectată;  fără să hiperextindă genunchiul de partea afectată. 9. Ortostatism: "baterea tactului" cu piciorul neafectat de 5 ori consecutiv (contraindicaţiile de la punctul 6 sunt şi aici valabile) 10. Ortostatism: flexia genunchiului afectat  nu se admite flexia şoldului de partea hemiplegică. TOTAL

4

COLLEN F.M., WADE D.T., ET AL., (1991). The Rivermead Mobility Index: a further development of the Rivermead Motor Assessment. Int Disabil Studies. 50-54.

55

COEFICIENTUL CONTROLULUI MOTOR (CCM) (testarea controlului motor al membrului inferior bolnav/ evaluarea mişcărilor trunchiului/evaluarea mersului)

Evaluare

A. Membrul inferior  se cere flectarea genunchiului:  flaciditate, nici o schiţă de mişcare  mişcare de amplitudine minimă  schiţarea sinergiei triplei flexii  triplă flexie completă, însă incapabil a menţine poziţia cu genunchiul flectat, rotează extern coapsa  flectează genunchii, apoi aşează ferm (cu toată suprafaţa) talpa pe saltea  menţine poziţia  sprijin pe talpă  poziţia decubit dorsal cu genunchiul bolnav flectat, talpa pa saltea, se extinde genunchiul, atingând cu piciorul mâna testatorului aşezată la 1m înălţime de planul patului  revine (şoldul rămâne flectat)  din poziţia cu membrul inferior extins este capabil să execute dorsiflexia gleznei sau eversia (genunchiul rămâne extins)

0

1

2

3

4

5

B. Trunchi

C. Mers

 "inert" - culcat în decubit dorsal  eventual încercări de rostogolire  se întoarce în pat de partea sănătoasă sau amândouă, nefolosind hemicorpul bolnav  se ridică în şezând la marginea patului, fără ajutor  menţine activ poziţia şezând  din şezând la marginea patului se ridică în ortostatism, fără ajutor

 nu merge  ortostatism posibil singur sau cu ajutor

 din decubit dorsal se întoarce în decubit ventral cu ajutorul mâinii

 merge singur, fără baston, incorect

 se întoarce din decubit dorsal în decubit ventral fără ajutor, sprijin simetric pe antebraţe şi palma cu degetele răsfirate (poziţia sfinxului)

 merge singur fără baston aproape normal

 merge, dar numai "cărat" de însoţitor, nu încarcă hemicorpul bolnav  merge singur cu cadrul de mers, încărcând parţial hemicorpul bolnav  merge singur cu bastonul corect

testare iniţială: Total = 5/ acceptabil testare finală: Total = 15/ foarte bun

Coeficient maxim posibil din test = 15 (3x5) 0-5 pct. slab; 5-10 pct. acceptabil; 11-13 pct. bun; 14-15 pct. foarte bun. 56

FIŞĂ DE BILANŢ KINETOTERAPEUTIC ÎN HEMIPLEGIE

Numele şi prenumele: Vârsta: Diagnostic kinetoterapeutic:

Sex:

EXAMENUL MOTRICITĂŢII VOLUNTARE LA NIVELUL MEMBRULUI INFERIOR

(0 = nul; 1 = minim; 2 = parţial; 3 = bun; 4 = foarte bun (coordonare şi viteză); 5 = normal) Data examinării: sinergie de flexie sinergie de extensie (sprijin unipodal, fără recurvatum)

flexie şold + extensie genunchi şezând: flexie genunchi > 900 şezând: flexie dorsală a piciorului izolată ortostatism: flexie dorsală a piciorului izolată ortostatism: flexie genunchi + extensie şold (sprijin posibil) ortostatim unipodal cu echilibru (fără sprijin şi fără ajutor)

ortostatim unipodal prelungit (10 s = 3 pct.; 30 s = 5 pct.)

şezând: rotaţii ale genunchiului izolate Total / 50

57

EXAMENUL MOTRICITĂŢII VOLUNTARE LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR (0 = nul; 1 = minim; 2 = parţial; 3 = bun; 4 = foarte bun (coordonare şi viteză); 5 = normal) Data examinării: sinergie de flexie sinergie de extensie închiderea globală a pumnului extensie cot + extensie pumn mână la L5 pronaţii - supinaţii /cot flectat flexie umăr 900 /cot extins priză sub-termino laterală (ţinerea unui tichet) relaxarea acestei prize extensia degetelor priză sub-terminală (ţinerea unui creion) flexie - extensie pumn / mână închisă ridicarea membrului superior la zenit /cot extins pronaţii - supinaţii /cot extins, umăr la 900 abducţie circumducţia pumnului priză termino - terminală (ţinerea unui ac) aruncarea unui obiect prinderea unui obiect Total / 90

58

EVALUAREA SPASTICITĂŢII LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE ŞI SUPERIOARE HELD ŞI ASHWORTH

Unghiul

Ashworth

Unghiul

ŞOLD

Ashworth

MEMBRUL INFERIOR

Unghiul

STĂNGA Bilanţ spasticitate V1 V2 V3 Ashworth

Unghiul

Ashworth

Unghiul

Ashworth

Unghiul

Ashworth

DREAPTA Bilanţ spasticitate V1 V2 V3

Abducţie (se testează adductorii) Extensie (se testează flexorii) Rotaţie externă (se testează rotatorii interni) GENUNCHI Extensie (se testează flexorii) PICIOR Flexie dorsală (se testează flexorii plantari) Eversie (se testează inversorii)

Abducţie (se testează adductorii) Extensie (se testează flexorii) Rotaţie externă (se testează rotatorii interni) COT Extensie (se testează flexorii) ANTEBRAŢ Supinaţie (se testează pronatorii) PUMN ŞI DEGETE Extensie (se testează flexorii)

59

Unghiul

Ashworth

Unghiul

UMĂR

Ashworth

MEMBRUL SUPERIOR

Unghiul

STĂNGA Bilanţ spasticitate V1 V2 V3 Ashworth

Unghiul

Ashworth

Unghiul

Ashworth

Unghiul

Ashworth

DREAPTA Bilanţ spasticitate V1 V2 V3

COTAŢIA HELD Spasticitatea: Este testată pe grupe musculare sinergice. Mobilizăm membrul plecând de la poziţia de scurtare a grupului muscular. Prima mişcare se va face la o viteză scăzută pentru a ne asigura de diferenţa dintre o contracţie reflexă şi o eventuală retractură. Trei factori permit caracterizarea intensităţii spasticităţii : - unghiul la care apare - viteza imprimată segmentelor: V1 – viteză mică V2 – viteză medie V3 – viteză crescută - forţa şi durata: 0 fără apariţia stretch- reflexului; 1 secusă musculară care nu permite deplasarea segmentelor; 2 secusă simplă care permite deplasarea segmentului; 3 serie de câteva secuse clonice; 4 clonus care nu cedează nici după câteva secunde; Pentru testarea spasticităţii membrului inferior, subiectul se aşează în decubit dorsal. Sinergii: Notăm sinergiile pe care le observăm: de flexie sau extensie. Retracţii: Este important să notăm retracturile musculare prezente, mai ales în cazul în care avem dea face cu o hemiplegie veche şi sechelară. Scala ASWORTH5 (de evaluare a spasticităţii musculare) 0 1

Tonus normal Uşoară creştere a tonusului muscular care se manifestă printr-o rezistenţă minimă la sfârşitul amplitudinii atunci când segmentul este mobilizat în flexie sau extensie, în abducţie sau aducţie, etc. +1 Uşoară creştere a tonusului muscular care se manifestă printr-o rezistenţă minimă pe finalul amplitudinii de mişcare (mai puţin de jumătate) 2 Creştere netă a tonusului muscular pe o amplitudine mai importantă. Cu toate acestea segmentul poate fi mobilizat cu uşurinţă. 3 Creştere considerabilă a tonusului muscular. Mobilizarea pasivă a segmentului este dificilă. 4 Segmentul afectat este fixat în flexie sau în extensie (în abducţie sau în aducţie, etc.) Scala Asworth (Bonhannon R.W., Smith M.B.-1986)

Evaluarea tonusului muşchilor membrului inferior afectat Evaluarea muşchilor şoldului în timpul mişcărilor pasive efectuate acestuia cu genunchiul extins

5

testare iniţială

testare finală

Flexorii Extensorii Adductorii Abductorii Rotatorii interni ai şoldului Rotatorii externi ai şoldului

BLETON J-P., (2000). Actualite en neurologie: Comment justifier la necessite d’un traitementde kinesitherapie pour une personne hemiplegique ? Bilan initial illustre par un exemple . Rev. Kinésitherapie Scientifique - nr. 401, iunie. 54-56.

60

Evaluare realizată cu genunchiul flectat

Flexorii genunchiului Extensorii genunchiului Eversorii Inversorii Flexorii dorsali Flexorii plantari Flexorii degetelor Extensorii degetelor

Evaluarea tonusului muşchilor membrelor inferioare 0

1 Rotatorii externi ai soldului

1+

2

Flexorii

Extensorii

Flexorii genunchiului

Abductori

Flexorii degetelor

Flexorii dorsali

Eversorii

Extensorii degetelor

3 Adductorii Rotatorii interni ai şoldului Extensorii genunchiului Flexorii plantari Inversorii

Evaluarea tonusului muşchilor membrului superior afectat Evaluarea muşchilor umărului în timpul mişcărilor pasive efectuate acestuia cu cotul extins

Evaluare realizată cu cotul flectat

4

testare iniţială

testare finală

Flexorii Extensorii Adductorii Abductorii Rotatorii interni ai umărului Rotatorii externi ai umărului Flexorii cotului (umărul la 00 flexie) Extensorii cotului Pronatorii Supinatorii Flexorii pumnului Extensorii pumnului Flexorii degetelor

Scala Tardieu Acest test este realizat din poziţia decubit dorsal. Spasticitatea se mãsoarã la trei valori diferite (V1, V2, V3). Reacţia este inregistratã la fiecare dintre cele trei valori. Se noteazã cu x/y, unde x reprezintã una dintre valorile scalei 0-5, iar y reprezintã gradul unghiului unde apare spasticitatea muscularã. Vitezele folosite pentru evaluarea spasticitãţii (valorile lui „y”): V1-mişcarea se realizează lent; V2-mişcarea se realizeazã cu viteza gravitaţiei; 61

V3-mişcarea se realizeazã rapid. Criteriul scalei Tardieu (valorile lui „x”): 0-nu apare spasticitate pe parcursul mişcãrii pasive; 1-spasticitate uşoarã pe parcursul mişcãrii pasive; 2-spasticitate marcatã, la un unghi bine precizat; 3-apare clonus la un unghi bine precizat (durata clonusului este mai micã de 10 secunde); 4-clonus, cu o duratã mai mare de 10 secunde; 5-articulaţia este rigidã, nu poate fi mobilizatã.

BIBIOGRAFIE: 1. Arsene C., (1981).Tratat de neurologie, Ed. Medicală, vol. I-II, Bucureşti 2. Cordun, M., (1999). Kinetologie Medicală, Ed. Alma, Bucureşti 3. Dawnie, P., (1993). Neurology for physiotherapists, Ed. Cash’s Textbook, Ed. Medicală, Bucureşti 4. Delava J., A. Plan-Paquet, J.-P. Bleton, J. Stecken, Ch., Pheline, J.-F. Lemaire, P. Cressard (1996). Neurologie centrale chez l’adulte et readaptation, 3-eme edition, Masson, Paris 5. Collin C., Wade Ot., (1988). The Barthel AOL Index: a realiability study. Int Disabil Studies. 61-63. 6. Mărgărit, M. Mărgărit, F., (1997). Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Ed. Universităţii din Oradea 7. Mărgărit, M., Mărgărit, F., Heredea, G., (1998). Aspecte ale recuperării bolnavului neurologic, Ed. Universităţii din Oradea 8. Moffat, D., B., Mottram, R., F., (1979). Anatomy and physiology for Psysioterapsts, Blakweel Scientific Publications, Oxford, London, Edinburg and Melbourne 9. Pendefunda, L., (1993). Neurologie Practică, Ed. Medicală, Bucureşti 10. Popovici, L., Asgian B. (1991). Bazele semiologice ale practicii neurologice şi neurochirurgicale, Ed. Medicală, Bucureşti 11. Robănescu, N. (1992). Reeducarea neuro-motorie Ed. Medicală, Bucureşti 12. Vlad, T.Pendefunda, L., (1992). Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Ed. Contact Internaţional

62

Conceptul Vojta Prof. Dr. VACLAV VOJTA 1917-2000

BIBLIOGRAFIE  Le concept Vojta : H Lagache - Kinésithérapie scientifique n° 366 – S.P.E.K., Paris, 1997

Istoric Conceptul terapeutic actual a fost pentru prima oară fundamentat în anii 50, în Cehoslovacia de către neurologul V. Vojta care era pasionat de reeducarea neuro-motorie. În 1968, acesta emigrează în Germania. O reţea internaţională de formatori se dezvoltă în Europa şi în toată lumea. V.Vojta face cercetări în două direcţii: 1. Elaborarea unei metodologii evaluative a dezvoltării copilului în dinamica sa şi a principalelor tulburări ale acestuia. 2. V.Vojta a considerat întotdeauna sistemul nervos central ca un sistem deschis, receptiv la stimulări de orice natură, stimulări ce influenţează atât funcţionarea acestuia cât şi maturizarea lui anatomică.

Obiective „Metoda” Vojta constituie pentru medic o unealtă preţioasă de evaluare clinică a dezvoltării copilului încă de la naştere, şi un element fiabil de diagnostic; ea este pentru kinetoterapeut o metodă de terapie globală performantă care poate fi folosită din primele zile ale vieţii în scop curativ dar şi preventiv. Tratamentul bazat pe „locomoţia reflexă” contribuie la: - Orientarea dezvoltării neuro-motorii a copilului într-o direcţie mai apropiată de cea normală, prin inducerea unei activităţi neurologice centrale diferite, care procură pacientului experienţe corporale noi. Propriocepţia joacă aici un rol important. - Modificarea automatismelor spinale în leziunile medulare. - Controlul respiraţiei în scopul creşterii capacităţii vitale. - Controlarea reacţiilor neurovegetative, şi favorizarea unei creşteri armonioase a aparatului locomotor. 63

-

Prevenirea degradării ortopedice frecventă în situaţii patologice severe.

Fundamentare teoretică, Mijloace V. Vojta propune următoarea metodologie de evaluare clinică: 1. Studiul reactivităţii posturale automatice: Studierea reacţiilor globale la schimbări neaşteptate ale poziţiei corpului în spaţiu (7-10 reacţii testate), permite punerea în evidenţă a unor eventuale perturbări în gestionarea automată a mecanismelor posturale la nivelul SNC. Fig.1 Evaluarea reactivităţii posturale:

Exemplu: 3 stadii prncipale ale reacţiei Vojta. Testele constau în schimbarea neaşteptată a poziţiei corpului în spaţiu (aici o înclinare laterală rapidă), care induce o reacţie a axului rahidian şi a membrelor (aici cele de deasupra). Cunoscând reacţiile normale pentru fiecare vârstă, este uşor de descoperit o reacţie eronată traducând un deficit de coordonare centrală. 2. Analiza motricităţii spontane; Fiecare stadiu al unei dezvoltări normale se caracterizează prin conduite care corespund unei finalităţi precise (orientare, apropiere, locomoţie, etc.). Strategiile locomotorii sunt automat adaptate contextului postural de moment. Originalitatea metodei Vojta este de definire clară a acestor strategii locomotorii, altfel zis, atitudinile, poligoanele de susţinere, mişcările care caracterizează principalele etape ale dezvoltării normale sunt precis definite. Fig.2 Copil sănătos de 3 luni: În decubit ventral, copilul degajează automat membrele superioare şi construieşte un poligon de susţinere triunghiular, cu sprijin simetric pe cele două coate care permite ridicarea centurii scapulare şi a toracelui superior. Capul se înalţă liber în spaţiu, înafara acestui poligon. Acest mecanism postural automatic care serveşte măririi cîmpului vizual, contribuie la orientarea în spaţiu, reprezintă un ansamblu de sinergii musculare foarte precise ale axului rahidian şi ale centurii scapulare, asigurând redresarea, simetria şi stabilizarea acestor regiuni ale corpului, ceea ce va garanta o rotaţie coordonată a capului. Activarea artificială a acestor sinergii este posibilă de la naştere în cadrul locomoţiei reflexe. Fig.3 Copil sănătos, de 4-5 luni: 64

În decubit ventral, copilul trebuie să elibereze membrul superior destinat prehensiunii. În acelaşi timp, el va degaja lateral membrul inferior homolateral pentru constituirea unui nou punct de sprijin, la nivelul genunchiului care vine să substituie automat sprijinul pe cale de dispariţie pe cotul homolateral. Astfel poligonul de susţinere se modifică. Apare o diagonală de sprijin (cot şi genunchi opus), ceea ce anunţă formele ulterioare de locomoţie: mersul în „patru labe” încrucişat, mersul. Această schemă posturală cuprinde sinergii musculare foarte precis coordonate, implicând musculatura paravertebrală, a trunchiului şi membrelor. Fig.4 Copil cu infirmitate motorie de origine cerebrală: Schema globală de sprijin pe un singur cot nu este niciodată accesibilă, membrul inferior nu este degajat pentru constituirea sprijinului pe genunchi deoarece rotaţia vertebrală necesară acestei mişcări nu este realizată. Prehensiunea se derulează după o schemă posturală de substituţie, diferită de schema ilustrată în fig.3. O reeducare funcţională care solicită frecvent o astfel de activitate (procedură posturală patologică) va furniza sistemului nervos central un flux aferent proprioceptiv eronat.

3. Reflexologia: O serie de reflexe selecţionate din literatura medicală vin să completeze schema de examen în scopul evaluării imediate dar şi pentru a preciza prognosticul. Severitatea „tulburărilor de coordonare centrală” (TCC) este apreciată în funcţie de numărul de reacţii posturale anormale, depăşirea perioadei normale de validitate a reflexelor, răspunsurile calitativ anormale. Confruntarea acestor trei tipuri de date permite clasarea TCC în mai multe categorii: - Tulburări ale coordonării centrale benigne care nu necesită tratament kinetoterapeutic dar a caror evoluţie va fi urmărită atent prin investigaţii medicale mai aprofundate ; - Tulburări ale coordonării centrale medii sau severe corespunzând unui risc major de afecţiune invalidantă (infirmitate motorie cerebrală sau alte afecţiuni) care justifică deci o terapie precoce.

Tratamentul kinetoterapeutic Are la bază „locomoţia reflexă” şi frănarea mişcărilor reciproce din timpul deplasării prin aplicarea de rezistenţe. V.Vojta a descris (1954) conduite motrice globale, sau scheme, declanşabile la pacientul spastic: realizarea unor mişcări contra rezistenţei în regiuni axiale ale corpului (cap, trunchi, articulaţii cheie ale şoldului, umărului), duce la apariţia unor sinergii musculare particulare care se propagă în tot restul corpului. Schemele de locomoţie reflexă (târârea şi rostogolirea) sunt globale şi sunt declanşate prin stimulări specifice (presiuni), aplicate pe zone definite (fig.5). 65

Fig.5 Poziţia iniţială pentru mişcarea de târâre reflexă şi localizarea acestor zone Poziţia capului determină poziţia membrelor, diferită de partea feţei faţă de cea a cefei

Târârea reflexă este obţinută plecând de la două poziţionări iniţiale inverse numite reciproce. Fiecare zonă este în consecinţă bilaterală, astfel că terapeutul dispune de 18 puncte de acces la nivelul reţelei nervoase aferente (proprioceptori, exteroceptori, ţesut conjunctiv). Presiuni cu direcţii bine definite sunt aplicate pe una sau mai multe zone, în timp ce terapeutul se instalează astfel încât acesta să poată controla poziţia pacientului şi să aplice o rezistenţă continuă răspunsurilor motrice declanşate (fig. 6). Rezistenţa poate fi aplicată prin utilizarea de către terapeut a diferitelor părţi ale propriului corp (abdomen, antebraţ, genunchi, etc). Fig. 6 Direcţia răspunsurilor motrice care compun schema de târâre reflexă

Mişcările fazice ale membrelor (deplasări vizibile ale segmentelor corporale) şi rotaţia capului sunt condiţionate de crearea activă a punctelor fixe la nivelul extremităţilor „diagonalei de sprijin” (cot-faţă şi talon-ceafă); terapeutul va fi foarte atent la aceasta.

66

Activitatea motorie izometrică a acestei a acestei diagonale include un lucru muscular al muşchilor paravertebrali şi proximali ai membrelor. Coordonarea activităţii musculare antigravitaţionale, alinierea activă a coloanei vertebrale, rotaţia opusă a centurilor, contracţiile musculare care iradiază spre extremităţile membrelor pregătesc copilul pentru schemele superioare de locomoţie umană încrucişată (patrupedie, mers). Fig. 7 Direcţia lanţurilor musculare Lanţurile musculare deschise (fig.7, calea 2 şi 3) au fazic şi determină deplasarea segmentelor; lanţurile musculare închise (fig.7 calea 1) au rol de stabilizare şi condiţionează apariţia funcţiei antigravitaţionale şi locomotorii (fig. 7 şi 8). Locul convergenţei acestor lanţuri musculare îl reprezintă coloana vertebrală şi în particular, segmentul dorso-lombar.

rol

Fig. 8 Principalele elemente musculare ale diagonalei de sprijin în timpul târârii reflexe.

67

Vojta Reaction 

1st Transitional phase: 11- 20 Weeks



Reacţia de îmbrăţişare a membrelor superioare diminuă, braţele sunt încă abduse şi palmele des făcute.

Spre finalul fazei I tranziţionale:  Membrele superioare sunt flectate la nivelul coatelor.  Diferenţa de postură înt re membrele inferioare dispare. Ambele membre inferioare se flectează.

Vojta Reaction 

2nd Phase from around 4.75 months until the end of the 7th month



Toate membrele sunt flectate.



Palmele sunt desfăcut e sau uşor închise. Picioruşele sunt în dorsiflexie şi cel mai frec vent supinate. Degetele sunt în poziţie neutră de flexie/extensie sau flectate.





68

Vojta Reaction 

2nd transitional phase from the 7th until the end of the 9th month



Iniţial membrele superioare sunt flectate, mai târziu ele se extind şi se depărtează mult de corp.



Membrele inferioare rămân flectate din şold, în timp ce genunchii se extind. Piciorul în dorsiflexie. Degetele sunt in poziţie neutră.

 

Vojta Reaction 

3rd pha se from the 9th until the 13th/14th month



Membrul superior şi inferior de deasupra sunt extinse şi abduse.



Picioarele în dorsiflexie. În jurul vârstei de 18 luni la un copil cu dez voltare normală, reacţiile Vojta nu sunt aproape deloc folosite deoarece copilul îşi poate modifica voluntar poziţia.



69

Diagnostic - Traction Response 

1st pha se from the 1st until the end of the 6th week.



Până la 4 luni: Capul nu urm ăreşte trunchiul, el rămânând în urmă;

Diagnostic - Traction Response 

2nd pha se from the 7th week until the end of the 6th month

70

La

4 luni: Capul urmează îndeaproape trunchiul şi nu cade decât foarte puţin pe spate; La 5 luni: Capul este aliniat trunchiului; La 6 luni: Capul precede trunchiul, copilul ajutând la realizarea poziţiei şezând.

Diagnostic - Traction Response 

3rd Phase from the 8th until the 9th month



Genunchii sunt semiextinşi.



Sprijinul este la nivelul feselor. În această fază se observă la copil intenţia de se ridica singur în poziţia şezând. Între 9 -14 luni, copilul învaţă să se ridice singur în poziţia şezând.





Diagnostic - Vertical suspension according to Peiper ( Peiper-Isbert 1927 ) 

1st pha se from the 1st week until the end of the 3rd month

71



Înainte de 6 săpt., Moro – reflexul de “îmbrăţişare” la nivelul membrelor superioare.



După 6 săpt., membrele superioare sunt abduse, coatele extinse, degetele extinse; Gâtul este extins şi pelvisul flectat.

Diagnostic Vertical suspension according to Peiper 

2nd pha se from the 4th until the 5th/6th month



Membrele superioare sunt abduse deasupra orizontalei, coatele fiind extinse.



Degetele trebuie să fie extinse. Flexia pelvisului este diminuată. Copiii mai mici de 6 luni sunt ridicaţi în suspensie din decubit dorsal (astfel vor fi cu spatele la examinator)

 

Diagnostic Vertical suspension according to Peiper 3rd pha se from the 7th until the 9th/10th/11th month



4th pha se from around the 9th month



Copilul încearcă să se agaţe de examinat or şi să se ridice

Copiii mai mari de 6 luni sunt ridicaţi în suspensie din decubit ventral (astfel vor fi cu faţa la examinator) Capul şi trunchiul în extensie, măinile deasupra capului.

72

Diagnostic - Landau Reaction ( Landau, A.; 1923 ) 

1st pha se from the 1st until the 6th week



2nd pha se from the 7th week until the 3rd month

Diagnostic - Landau Reaction 

3rd pha se at the 6th month



73

4th pha se at the 8th month

Diagnostic Axillary suspension response 1st Pha se

2st Pha se

3st Pha se

În ultima fază se poate obs erva extensia membrelor inferioare ca şi la “ridicarea în şezând”şi reflexul Landau.



Figura 9: Alte exemple de poziţii iniţiale:a- Poziţia de semipatrupedie numită “prima poziţie”, b- decubit lateral, faza a 4-a a rostogolirii reflexe, c- decubit lateral, faza a 3-a a rostogolirii reflexe.

74

Există deci mai multe poziţii iniţiale (decubit ventral pentru târârea reflexă, dorsal sau lateral pentru rostogolirea reflexă etc...); combinaţiile de zone de stimulare şi poziţii de start oferite terapeutului sunt deci nenumărate.



Aplicarea unor rezistenţe răspunsurilor astfel provocate, transformă mişcarea fazică într-o activitate musculară izometrică (fără deplasare segmentară). Această tehnică, de frânare a mişcării, declanşează şi apoi întreţine contracţia musculară izometrică în scopul activării unor teritorii ale SNC subexploatate până atunci.

75

Sinergiile musculare observabile în locomoţia reflexă pot fi exploatate încă de la naştere cu ajutorul unui procedeu de activare eficient. Compararea secvenţelor târârii reflexe cu secvenţe motrice spontane ale ontogenezei Târâre reflexă (activitate declanşată artificial) Activitate

Vârsta de apariţie

Ontogeneză (activitate spontană, finalizată) Vârsta de apariţie

Degajarea laterală a unui membru s uperior din decubit ventral, sprijin pe cot

imediat dup ă naştere (braţ-ceafă) (braţ-faţă)

3 luni

Rotaţia liberă, coordonată a capului şi simetria axului rahidia n

imediat după naştere

3 luni

Mişcările laterale ale ochilor, independente de poziţia capului

imediat după naştere

Sfârşitul primului trimestru

Sprijin pe un singur cot (sinergii stabilizatoare de sprijin)

imediat după naştere (braţ-faţă)

Jumătatea trimestrului 2

Desfacerea completă a mâinii, cu înclinare radială a pumnului , abducţia metacarpului

imediat după naştere (mână - ceafă)

Sfârşitul trimestrului 2

Diferenţierea coordonată a centurilor scapulară şi pelvină

imediat după naştere

6 luni, rostogolire de pe spate pe abdo men

imediat după naştere (membru inf.ceafă, variantă a târârii.)

trimestrul 3

imediat după naştere (membru inf.- ceafă)

14 -15 luni

Creare activă a sprijinului pe genunchi cu încărcare Împingerea coordonată a membrului inferior cu sprijin pe talon, piciorul la 90 ° şi sprijin pe bordul extern.

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta: 1) Deoarece schemele de mişcare utilizate în terapie sunt automate şi înăscute, acestea pot fi utilizate chiar şi în absenţa participării conştiente a pacientului, fără limite de vârstă (sugar, persoană cu polihandicap etc...).

76

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare): 2) Posibilitatea provocării unor jocuri musculare precise (sinergii), la nivelul segmentelor corporale alese, şi de modulare în spaţiu şi timp a acestor sinergii prin combinarea poziţiilor şi zonelor de stimulare, oferă terapeutului un instrument particular adaptat afecţiunilor neurologice centrale sau periferice. Această tehnică este deasemenea foarte preţioasă pentru tratarea unor zone ale corpului a căror control “voluntar” este dificil de realizat sau este alterat (absenţa controlului vizual, deteriorarea schemei corporale etc...); Ex: coloana vertebrală scoliotică, malformaţiile congenitale diverse.

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare): 3) Primele elemente ale răspunsului sunt de ordin neurovegetativ şi practica curentă a arătat influenţa tehnicii asupra circulaţiei sanguine, respiraţiei, dar şi asupra sistemului senzorial, şi pe termen lung asupra dezvoltării osteoarticulare. Deasemenea, lanţurile musculare activate, fac apel la muşchii respiratori (cuplul abdominodiafragmatic, etc...), la muşchii paravertebrali ai trunchiului, contribuind astfel la ameliorarea respiraţiei, fiziologiei micţionale şi defecaţiei.

77

Indicaţii ale tehnicii Vojta: - Tulburări de coordonare centrală medii şi severe - Tulburări de coordonare centralăuşoare, asimetrice - Infirmitate motorie de origine cerebrală (IMOC) - Torticoli s muscular şi neurogen - Paralizii periferice (copil şi adult) - Mielomeningocel - Miopatii congenitale – Malformaţii congenitale (artrogripoză, picior bot varus eqvin etc...) - Sindrom Down şi alte sindroame - Retard motor - Tulburări diverse de postură şi de redresare, scolioze, cifoze - Di splazii ale şoldului - Hemiplegia adultului ...

Exemple de situaţii terapeutice: 

78

Figure 10: Copil de 3 ani, tetrapareză spastică, hiperlordoză şi hipertonie severă a adductorilor, asimetrie pelvină.



Figure 11: Acelaşi copil ca în figura 10, în faza 1a rostogolirii reflexe (variantă cu fixarea mandibulei, şi a braţului de partea cefei în abducţie). Ră spunsul motric constă într-o aliniere activă a axului coloanei vertebrale, activarea musculaturii abdominale şi deci diminuarea lordozei; Membrele inferioare se flectează uşor, mişcare însoţită de o uşoară abducţie şi rotaţie externă a şoldurilor. Corecţia este insuficientă la nivel cervical (lordoză) şi la picioare. Pentru corectarea acestor segmente vor fi încercate alte combinaţii de poziţii cu zone de stimulare.



Figure 12: Copil de 2 ani şi jumătate, hemipareză spa stică stăngă, corecţie a piciorului valgus declanşată în cadrul rostogolirii reflexe (variantă a fazei 4). Capul este stabilizat, aliniat trunchiului. Ră spunsul membrului superior stâng nu este corect.

79

Figura 13: Copil de 20 luni cu sechele de embriopatie cu retard psihomotor sever, hipotonie accentuată, cifoză dorso-lombară şi asimetrie posturală majoră (nivel mediu al performanţelor locomotorii, inferior vârstei de 6 luni. În timpul târârii reflexe, se realizează rotaţia capului cu rezistenţă (abdomenul terapeutului), activarea globală coordonată a musculaturii trunchiului, alinierea coloanei vertebrale, crearea diagonalei de sprijin cot-talon. Mişcarea fazică de ridicare laterală a membrului inferior de partea feţei şi a membrului superior de partea cefei determină un lucru izometric la nivelul centurilor şi disocierea rotaţiei acestora.



Figura 14: Copil de 6 ani, dipareză spastică (mers posi bil, cu cârje, pe un perimetru limitat), variantă a târârii reflexe unde membrul inferior de partea cefei este în flexie completă în poziţia de start. Se crează diagonala de sprijin, cot-genunchi opus cu activarea intensă a peretelui abdominal, alinierea coloanei vertebrale, degajarea laterală a membrelor fazice (MS de partea cefei şi MI de partea feţei), în timp ce cifoza joasă este insuficient controlată. Se observă iradierea activităţii musculare la nivelul mâinii de pe partea feţei care se află în extensie şi cu înclinare radială, a bducţie a metacarpului, flexia armonioasă a degetelor şi opoziţia degetelor pe cilindru. Cilindrul a fost plasat prealabil în mână pentru a favoriza un flux aferent proprioceptiv şi exteroceptiv core spunzător unei atitudini funcţionale de prehensiune radială.

80





Figura 15: Copil de 5 ani, hemipareză spa stică stângă (partea cefei). În “prima poziţie “, se construieşte imperfect diagonala de sprijin (cotul de partea feţei cu genunchiul de partea cefei) deoarece piciorul stâng este perpendicular pe gambă în timpul sprijinului în timp ce degetele ar trebui să fie flectate şi supinaţia mai marcată. Cu toate acestea răspunsul membrului superior de partea afectată (stângă) este destul de bun. Degetele şi palma se extind, totuşi ar fi fost de dorit ca şi policele să fie mai mult abdus.

Figura 16: Acelaşi copil din fig. 15, hemipareză spastică stângă (partea cefei). În târârea reflexă, în timp ce membrul inferior de partea cefei este flectat, răspunsul membrului superior afectat este foarte clar, extensia totală a măinii şi degetelor cu înclinare radială. Coloana dorso-lombară nu este suficient controlată.

81



Este bine ca tratamentul să se efectueze de mai multe ori pe zi pentru a mări frecvenţa şi durata efectelor (modificărilor neuro-fiziologice induse). Tratamentul se va efectua în şedinţe scurte de 15-20 min de 3-4 ori pe zi; un tratament eficient va fi deci reprezentat de maximum o oră-o oră şi treizeci de minute de reeducare cotidiană, fracţionată în tranşe de 20 minute.

82

Bazele teoretico-metodice ale educării şi reeducării psihomotricităţii Bazele generale ale psihomotricităţii Conceptul de corp şi relaţiile sale cu mediul, iniţial, au fost de natură psihologică şi metafizică. Corpul a fost asimilat doar limitelor sale tangibile în spaţiu, pe când E-ul reprezenta gândirea, activitatea conştientă a subiectului. În realitate, corpul este o unitate cu care omul simte şi acţionează Conduitele se organizează pornind de la nivelul centrilor de intcgrare care sunt în acelaşi timp neurologici, afectivi şi sexuali. Organizarea corporală porneşte şi de la procesul de individualizare a subiectului, proces ce depinde raporturile sale cu mediul şi cu alte persoane. Datele de neurologie, de psihanaliză şi de fenomenologie demonstrează că dezvoltarea corporală este un proces dinamic, continuu Pentru o persoană, obiectul devine real atunci când ajunge la o structurare, când are unitate în timp şi spaţiu. Corpul nu este un obiect, el se situează la frontiera unei lumi a cunoaşterii şi a acţiunii, jucând un rol coordonator. Cele două lumi sunt strâns legate şi respectă o serie de legi stricte şi universale. Dezvoltarea psihomotricităţii este tocmai istoria interacţiunii celor două aspecte. La copil, separarea dintre corp şi psihic nu există, expresiile motrice traduc relaţia copilului cu propriul corp şi relaţia cu adultul. Dupa G.B. Soubiran, corpul unui copil normal este alcătuit din două elemente constante: - corpul şi psihicul formează o unitate, deci corpul şi experienţa pe care el o determină sunt trăite ca o totalitate absolută; - el este simţit şi trăit ca o axă care intră în contact cu mediul, devenind fie centrul, fie relaţia primordială cu mediul. Dupa cum spune Arlette Bourcier (citată de G.B. Soubiran), - "tot ceea ce copilul vede, intalneşte, atinge, manevrează, din momentul în care el vede, atinge, manevreaza ... contribuie la dezvoltarea inteligenţei sale". Mişcarea intră în viaţa psihică datorită legăturilor care există între sistemele de contracţii musculare şi impresiile corespunzatoare. Deosebim două domenii cu rol important în mişcare: cel al corpului propriu şi cel al relaţiilor sale cu lumea exterioară. Sensibilitatea corpului este denumită sensibilitate proprioceptivă, iar cea dirijată spre exterior este exteroceptivă. Organele sensibilităţii exteroceptive sunt simţurile. Acestor două forme de sensibilitate le corespund activităţi musculare deosebite, dar legate între ele. Sensibilitatea proprioceptivă este legată de reacţiile de echilibru şi de atitudini, bazate pe contracţia tonică a muşchilor. Se pare că există o legatură şi un fenomen de reciprocitate între tonusul muscular şi sensibilitatea corespunzatoare. Sensibilitatea exteroceptivă şi activitatea musculara se găsesc la cele două extremităţi ale unui circuit. 83

Între ochiul care priveşte obiectul şi mâna care-1 apucă nu există similitudini de organ. Exista totuşi sisteme complexe de conexiuni nervoase între impresia vizuală şi contracţia musculară. Aceste conexiuni apar după maturizarea organică a centrilor nervoşi şi se perfecţionează prin exerciţiu. Apariţia acestor conexiuni este explicată de Baldwin prin reacţia circulară. După parerea lui Albu, A., şi Albu, C., (1999), nu există senzaţie care să nu provoace mişcare, după cum, nu există mişcare care să nu provoace senzaţii. Reacţia circulară apare până în momentul în care se realizează un acord între percepţie şi situaţia corespunzătoare. Ca şi senzaţia, percepţia este un element de adaptare (citat de H. Wallon). Noţiunea de psihomotricitate a fost introdusă de Ernest Dupré atunci când a descris sindromul de "debilitate motrică". Prin acest termen el înţelege: "o insuficienţă şi o imperfecţiune a funcţiilor motrice considerate în adaptarea lor la actele obişnuite ale vieţii". Dupa A. De Meur (1988), studiul psihomotricităţii parcurge patru mari etape. Într-o prima etapă cercetările teoretice au fost axate pe problema dezvoltării motorii a copilului. În a doua etapă cercetătorii s-au axat pe studiul relaţiei dintre retardul dezvoltării motorii şi a celui intelectual. În etapa a treia s-au realizat studii asupra dezvoltării abilităţilor manuale şi a aptitudinilor în funcţie de vârstă. În etapa a patra studiile depăşesc simplele probleme motorii. Ele sunt axate pe legatura dintre lateralitate, structura spaţială şi orientarea temporală pe de o parte şi dificultăţi intelectuale pe de altă parte. În aceste studii se insistă asupra problemelor ridicate de copiii cu inteligenţă normală, dar cu dificultaţi de adaptare şcolară. În decursul timpului noţiunea a căpătat sensuri noi, sensuri reieşite din definiţiile date de unii autori. Lafon defineşte psihomotricitatea ca fiind "rezultatul integrării interacţiunii educaţiei şi maturizării sinergiei şi conjugării funcţiilor motrice şi psihice, nu numai în ceea ce priveşte mişcările, dar şi în ceea ce le determină şi le însoţeşte voinţă, afectivitate, nevoi, impulsuri" (citat de M. Epuran). În sfera acestei noţiuni sunt înglobate unele procese şi funcţii psihice prin intermediul cărora se asigură primirea informaţiilor şi emiterea răspunsului de execuţie adecvată a actului motric. Fundamentarea teoretică a psihomotricităţii a fost făcută, în mod deosebit de autori de limba franceză. H. Wallon consideră că psihomotricitatea stă la baza inteligenţei practice, adică a inteligenţei situaţiilor în care fuzionează dispoziţiile afective, atitudinile şi mişcările care rezultă din ele şi câmpul perceptiv-exterior. După J. Piaget, inteligenţa este o continuare a achiziţiilor conduitelor practice, o asimilare senzorio-motrică, de la operativ la figurativ. J.J. Rousseau scria "dacă voiţi a cultiva inteligenţa, cultivaţi-vă mai întâi forţele pe care ea trebuie să le guverneze". După A. De Meur, la copil, funcţia motrică, dezvoltarea intelectuală şi afectivă sunt intim legate. Psihomotricitatea evidenţiază raporturile care există între motricitate, intelect şi afectivitate, şi permite aprecierea globală a copilului. A. Lapierre consideră noţiunea de psihomotricitate prea vastă pentru a se preta la o definiţie precisă şi definitivă. Ea se situează la joncţiunea dintre 84

concepţia neurofiziologică şi psihologică asupra omului. Sinteza este dificilă şi se pare că în prezent punctul de vedere psihologic are avantaj asupra celui neurologic. Modul de gândire psihomotric poate fi sintetizat astfel: - mişcările sunt strâns legate de psihic şi implică personalitatea în totalitate; - psihicul este strâns legat de mişcările care îi diţionează dezvoltarea. În concluzie, mişcarea apare ca o formă de gândire, adică este în acelaşi timp rezultatul proceselor psihice, dar şi un factor de modelare a acestora. Practic, primele experienţe motrice sunt indispensabile achiziţionării noţiunilor de spaţiu şi timp, elemente de bază ale dezvoltării inteligenţei. Sfera acestor noţiuni a fost completată de studiile întreprinse cu ocazia analizei comportamentului copilului normal dezvoltat cât şi a celui cu probleme speciale. În această privinţă G. Heuzer afirmă: copilul care merge la un an, spune primele cuvinte la un an, fraze între 18 luni şi doi ani, este curat între 15 şi 18 luni, va avea, dacă nu intervine nici un accident, o dezvoltare intelectuală normală. Conform acestei definiţii autorul introduce în sfera psihomotricităţii şi alte elemente cum ar fi limbajul, controlul sfincterian, aspecte afective şi relaţionale (citat de J.J. Guillarmé). În ţara noastră Epuran s-a ocupat foarte mult de această problemă şi a definit psihomotricitatea ca "expresia maturizării şi integrării funcţiilor motrice şi psihice la nivelul pretins de integrarea funcţională bună a individului în ambianţă". O altă definiţie a fost dată de C. Păunescu după care psihomotricitatea constituie: o direcţie complexă de dezvoltare a persoanei, care rezultă din interacţiunea şi interconexiunea dintre dispozitivele neuropsihologice (în special la nivel cortical şi periferic) ce asigură elaborarea şi execuţia mişcării, dintre procesele mentale şi afective şi sub coordonarea conştiinţei. Deşi la baza mişcărilor stau acte reflexe catenare, transformate în acte biomecanice, mişcările locomotorii nu sunt simple deplasări ale segmentelor în spaţiu. Mişcarea presupune o acţiune efectuată cu un anumit scop, omul apărând astfel ca o personalitate conştientă. Acest tablou al psihomotricităţii poate fi completat şi cu opinia lui R. Zazzo care consideră că: educând motricitatea înseamnă a-i oferi copilului gestul, înseamnă a-l pregăti pentru sarcini profesionale, dar înseamnă, în acelaşi timp, a-i ameliora echilibrul fizic şi mental, a-i da gradat stăpânire pe corpul său, a-i multiplica relaţiile eficiente cu lucrurile şi relaţiile armonioase cu un alt individ. Direcţii şi obiective generale ale psihomotricităţii Direcţii generale ale psihomotricităţii Corpul poate fi privit ca un mijloc de relaţie cu sine, cu alţii şi cu mediul înconjurător (spaţiu, timp, obiecte). De aici rezultă trei direcţii principale ale psihomotricităţii: - realizarea relaţiei cu sine; - realizarea relaţiei cu alţii; - contactul cu mediul înconjurător. Relaţia cu sine cuprinde în special coordonarea posturală bazată pe reflexe, cu componentele sale spaţiale, ritmice şi energetice. Aceste reflexe spaţiale cuprind 85

axa corporală şi aliniamentul corect al scheletului, cele ritmice se bazează pe ritmicitatea respiraţiei, iar cele energetice pe concentrarea forţei la nivel abdominal. Relaţia cu alte persoane este importantă deoarece E-ul corporal este perceput doar în funcţie de un partener privilegiat, ce asigură un cadru protector. Prima relaţie este cea dintre copil şi mamă, ce va permite aprecierea E-ului corporal. Această relaţie se realizează prin contactul tegumentelor, prin mimică, surâs, voce. La nivelul tegumentelor, copilul simte căldura care îi face plăcere, sau frigul care provoacă neplăcere. Vocea mamei, cuvintele pe care le aude, privirea în care se contemplă fac din faţa mamei precursorul oglinzii care unifică senzaţia cu elementul vizual. Relaţia cu mediul înconjurător depinde de legătura afectivă dintre mamă şi copil. În cadrul acestei legături mama oferă copilului posibilitatea studierii lumii exterioare şi a obiectelor. obiectele devin elemente intermediare ale relaţiei cu alte persoane. Modalitatea de manipulare a obiectelor şi de exprimare a copilului este jocul. Obiectivele psihomotricităţii Studiul psihomotricităţii ne relevă acele aspecte care îi permit copilului să-şi formeze sistemul de mişcări prin intermediul cărora poate acţiona, în orice condiţii, pe baza propriilor decizii cu eficienţă, spontaneitate şi rapiditate. Ca obiective generale psihomotricitatea vizează: Cunoaştere şi înţelegere elementelor constitutive ale psihomotricităţii, cât şi a instrumentelor prin intermediul cărora se operează (acţionează). Cunoaştere, înţelegerea şi stăpânirea comportamentelorde bază ale psihomotricităţii pentru a obţine un com-portament adecvat şi a realiza un dialog eficient cu sine şi cu mediul ambiant. Identificarea precoce a tulburărilor de psihomotricitate pentru a orienta procesul de educare sau reeducare în vederea dispariţiei sau diminuării efectelor nocive. Creşterea potenţialului psihomotric prin intermediul expresiei, comunicării şi realizării motrice. Ca obiective particulare psihomotricitatea urmăreşte: Dezvoltarea chinesteziei, a percepţiei complexe a mişcării; Dezvoltarea capacităţii de mişcare a organismului şi de adaptare la diferite solicitări, stăpânirea corpului, stăpânirea mediului; Evaluarea potenţialului psihomotric pentru punerea în evidenţă a nivelului de creştere şi dezvoltare, cât şi a raportului dintre vârsta biologică şi cea cronologică; Dezvoltarea priceperilor şi deprinderilor motrice de bază şi aplicative: mers, alergare, săritură, aruncare, echilibru, căţărare, târâre, tracţiune; Dezvoltarea corespunzătoare a calităţilor motrice: forţa, viteza, rezistenţa, îndemânarea. În consecinţă, problemele psihomotricităţii se adresează atât copiilor cu o dezvoltare normală, cât şi celor cu dificultăţi ale relaţiei cu sine şi cu mediul exterior. 86

Caracteristici generale ale creşterii şi dezvoltării Termenul de dezvoltare umană descrie evoluţia de la un nivel de organizare biologică şi psihocomportamentală mai simplă către una mai complexă. Această organizare superioară se caracterizează prin diferenţieri structurale şi funcţionale la nivel celular, tisular, organic şi prin diversificarea formelor de comportament adaptativ (Gh. Tănăsescu). Termenul de creştere este uneori folosit cu înţeles de dezvoltare a copiilor şi tinerilor. Vom defini aceşti termeni pentru a delimita sfera de cuprindere a fiecărei noţiuni. Prin procesul de creştere se înţelege nivelul cantitativ al indicatorilor somatici individuali, nivel influenţat de acţiunea factorilor genetici şi de mediu. Prin dezvoltare se înţelege nivelul calitativ al indicilor somatici individuali, nivel dependent de acţiunea factorilor ereditari şi de mediu, în care educaţia are un rol important. Creşterea trebuie privită în toată complexitatea sa deoarece este o caracteristică de bază a organismelor vii. Creştea are loc atunci când intensitatea proceselor de asimilare este mai mare decât a celor de dezasimilare. Organismele vii îşi sporesc masa de substanţă proprie prin asimilarea materialului din ambianţă. Dezvoltarea trebuie privită ca o accentuare a complexităţii structurii şi funcţiilor, ca o orientare către maturizare morfologică şi funcţională. Procesul de dezvoltare se bazează pe anumite fenomene ce au loc la diverse nivele de organizare cum ar fi la nivelul celular, subcelular, tisular, la nivelul întregului organism, cât şi la nivelul colectivităţii umane. T. Weibs, considera dezvoltarea copilului ca o integrare a două procese. Primul proces poartă amprenta eredităţii şi începe de la naştere. Al doilea proces este legat de evoluţia istorică a omenirii. Integrarea celor două procese are loc atât în mediu fizic cât şi în cel cultural. În general, pe tot parcursul copilăriei, organismul trece prin etape diferite, datorită faptului că procesul, în ansamblul său este de creştere şi dezvoltare concomitentă a fiecărei părţi a organismului, dar şi a ansamblului funcţional şi anatomic al întregului organism. Aceste fenomene de creştere şi dezvoltare sunt determinate de cauze, condiţii şi forme individuale, diferite de-a lungul ontogenezei. În decursul timpului, pe baza unor observaţii şi cercetări sistematice au fost elaborate legităţile după care se desfăşoară fenomenele de creştere şi dezvoltare în general Principiile generale ale dinamicii creşterii şi dezvoltării Principiile generale care stau la baza proceselor de creştere şi dezvoltare sunt sistematizate diferit de la un autor la altul. Astfel, Ursula Şchiopu consideră că la baza acestor procese stau trei legi de bază: - legea ritmului de creştere; - legea oscilaţiei ritmului de creştere; - legea corelaţiei creşterii. Pentru GH. Tănăsescu, acestea sunt principii generale ale dinamicii fenomenelor de creştere şi dezvoltare. Analiza de detaliu scoate în evidenţă faptul 87

că ambii autori tratează, în general, aceleşi aspecte. Diferenţele apar doar în modul de formulare a conţinutului Ritmul de creştere şi dezvoltare este mai intens la organismele tinere, dar scade cu vârsta. Cea mai intensă creştere şi dezvoltare are loc în perioada embrionară. în cea fetală apare o relativă scădere a ritmului, comparativ cu etapa anterioară. La nou-născut şi sugar ritmul este mai lent decât în perioada de viaţă intrauterină, dar mai accentuat decât în etapele următoare. Astfel, talia creşte în primul an cu circa 23 cm, în al doilea cu 10-12 cm, iar între 2 şi 3 ani cu circa 8 cm. Ulterior, creşterea este mai lentă, ajungând la 6-7 ani la câte 5-6 cm pe an, iar la 11-12 ani la 4 cm anual. După vârsta de 16-17 ani pentru fete şi 18-19 ani la băieţi ritmul de creştere şi dezvoltare se reduce pentru ca la 25 de ani creşterea să înceteze. Ritmul creşterii şi dezvoltării nu este uniform În decursul dezvoltării apar perioade de creştere intensa şi perioade de creştere lentă, mai ales între 7 şi 10 ani. Ulterior, apare saltul de creştere pubertară ce începe la fete după 10 ani, iar la băieţi după 12 ani. Alternanţa ritmurilor de creştere este controlată de mecanisme genetice şi neuro-endocrino-umorale. Factorii de mediu pot influenţa amploarea şi momentul apariţiei acestor modificări. Astfel la copii care au condiţii bune de viaţă pubertatea apare mai devreme cu 1-2 ani. Ritmul creşterii şi dezvoltării diferitelor ţesuturi şiorgane este diferit pentru aceeaşi perioadă de timp dată. Creşterea este neuniformă, cu un sens cefalocaudal. Creşterea în lungime a diferitelor segmente corporale alternează cu perioade de creştere în grosime. în perioadele de creştere mai intensă a membrelor inferioare trunchiul creşte mai puţin şi invers. În timp ce unele organe au o dezvoltare rapidă altele au o dezvoltare lentă, o stagnare sau chiar o regresie. În perioadele de creştere intensă organele şi ţesuturile sunt mai vulnerabile la acţiunea unor factori perturbatori. Dezvoltarea fiecărui organ şi ţesut se face în strânsă legătură cu dezvoltarea tuturor ţesuturilor în creştere. S-a dovedit existenţa unei strânse legături între dezvoltarea organelor şi sistemelor organismului. Dezvoltarea aparatului muscular influenţează pozitiv dezvoltarea creierului. Sistemul nervos coordonează, direct şi indirect, întregul proces al creşterii şi dezvoltării. Dezvoltarea fizică a celor două sexe are particularităţi care le diferenţiază. Încă din perioada de viaţă embrionară apar deosebiri, mai legate de dezvoltarea osoasă. Dezvoltarea scheletului la fetiţe este de 20 de săptămâni mai precoce cu circa 4 săptămâni decât la băieţi. Întârzierea dezvoltării scheletului băieţilor începe din săptămâna a 7-a de viaţă embrionară, când începe diferenţierea gonadelor testiculare. La naştere fetele au o înălţime şi o greutate mai mică decât băieţii. În perioada prepubertară şi la începutul adolescemţei pentru o perioadă de 2-3 ani 88

fetele depăşesc băieţii sub raport staturo-ponderal. Băieţii au permanent o capacitate de efort muscular mai mare decât fetele. Caracteristicile dezvoltării psihomotrice După naştere, psihomotricitatea evoluează progresiv şi în strânsă legătură cu maturizarea neuro-motrică şi cu procesul reeducativ (stimularea funcţiilor). Dezvoltarea psihomotricităţii la copil prezintă o serie de caracteristici stau la baza evaluării nivelului şi calităţii dezvoltării. Succint P. Arcan, prezintă următoarele caracteristici: a) dezvoltarea psihomotricităţii înregistrează salturi calitative ce au la bază acumulările cantitative; formele noi de comportament sunt superioare celor precedente b) calităţile nou apărute nu le desfiinţează pe cele anterioare, ci le includ; c) dezvoltarea se produce stadial, în etape distincte şi cu caracteristici proprii fiecărei vârste; d) în intervale mici de timp apar transformări continue dar imperceptibile; e) frecvent dezvoltarea este asincronă la nivelul diferitelor procese şi însuşiri; Legile dezvoltării psihomotrice şi stadiile de dezvoltare Legile dezvoltării psihomotrice J. Guillarmé enunţă următoarele două legi ale evoluţiei: legea diferenţierii şi a variabilităţii. Legea diferenţierii precizează că, la nou născut, motricitatea se manifestă prin descărcări generalizate în tot corpul. Progresiv, aceste descărcări se diferenţiază în activităţi din ce în ce mai bine localizate şi mai fine. Legea variabilităţii precizează că dezvoltarea organismului cunoaşte perioade cu progrese rapide alternând cu perioade de stagnare sau chiar de regresie. Aceste două legi ne permit să apreciem măsura în care stadiile de dezvoltare pot fi considerate ca repere pentru aprecierea corectă a psihomotricităţii. Shirley, a enunţat alte două legi care fundamentează succesiunea apariţiei noilor funcţii şi anume: legea dezvoltării cefalo-caudale şi legea dezvoltării proximo-distale (citat de JJ. Guillarmé). Legea evoluţiei cefalo-caudale stabileşte că dezvoltarea motorie a copilului are ca punct de plecare partea superioară a corpului ajungându-se treptat la nivelul membrelor inferioare. Cele mai importante etape ale dezvoltării descendente sunt sintetizate astfel: - la 2 luni capul stă drept şi este stabil; - la 4 luni, în poziţia decubit ventral, copilul îşi ridică capul şi trunchiul, cu sprijin pe antebraţe; - între 5 şi 6 luni copilul stă în şezut, dar cu sprijin; - la 7-8 luni copilul stă aşezat fără sprijin; - a 8 luni el merge în patru labe; - la 9 luni se ridică şi se aşează pornind de la poziţia culcat; - la 10 luni stă în picioare sprijinit; 89

- la 12 luni merge iniţial cu ajutor, apoi singur. Lege evoluţiei proximo-distale evidenţiază faptul că dezvoltarea motricităţii se face de la centru spre periferie. Dezvoltarea începe la nivelul axului corpului adică la nivelul centurilor scapulare şi pelvine. Ulterior apare dezvoltare la coatelor şi a genunchilor, la nivelul articulaţiei pumnului şi a gleznei. În final, copilul devine capabil să-şi dirijeze degetele de la mână .şi de la laba piciorului. În momentul în care el este capabil să acţioneze prin degetele de la laba piciorului atunci el devine capabil săşi manţină echilibrul static. Etapele de dezvoltare Legile dezvoltării psihomotorii enunţate de J. Guillarmé ne oferă elemente de comparaţie pentru a aprecia: evoluţi a normală a copilului, dacă unele funcţii sunt sau nu prezente şi dacă performanţele corespund unei anumite perioade de vârstă. Astfel posibilitatea să urmărim fiecare moment al evoluţiei, să analizăm fiecare etapă şi să evidenţiem existenţa anumitor etape de evoluţie. Perioada de inovaţie este etapa în care copilul îşi testează capacităţile. Astfel el îşi descoperă întâmplător mâna datorită unei mişcări neaşteptate. Ulterior el încearcă să repete mişcarea pentru a obţine acelaşi efect. Perioada de integrare se caracterizează prin mişcări mai precise datorate unei adaptări mai bune a comenzii nervoase. individul reuşeşte să integreze datele şi să le exprime printr-o activitate psihomotrică bine adaptată. Perioada de echilibru se caracterizează prin etape de repaos ce alternează cu cele de realizare a unor progrese Dezvoltarea individului se face printr-un proces continuu de transformare şi adaptare. În acest fel este infirmată ipoteza după care dezvoltarea este un proces de stratificare. Se poate afirma că dobândirea unei experienţe trebuie privită mai mult ca o reorganizare treptată şi mal puţin ca pe o acumulare. Educaţia psihomotrică trebuie să pornească de la considerentele prezentate mai sus deoarece se adoptă un punct de vedere "structural". Prin aceasta se înţelege că apariţia unei funcţii cât şi dispariţia sa va fi resimţită de către ansamblul organizării psihomotrice.

90

Factorii care favorizează evoluţia psihomotricităţii Factorii care favorizează evoluţia psihomotricităţii sunt de natură biologică şi psihică. Dintre factorii favorizanţi ai evoluţiei specificăm: - maturizarea nervoasă; - învăţarea şi experienţa; - experienţa şi conduita motrică. Maturizarea nervoasă are o importanţă deosebiită deoarece la naştere copilul este într-un stadiu incipient de dezvoltare. El nu se poate apăra împotriva frigului, nu se deplasează singur, funcţiile nu sunt bine dezvoltate Această subdezvoltare nervoasă este specifică omului Animalele se nasc bine adaptate la mediu, ele au progrese motorii rapide şi devin independente. Se poate spune că la om apare o inferioritate iniţială datorită marii complexităţi a sistemului nervos comparativ cu cel al animalelor. Mielinizarea nu este total terminată înaintea vârstei de 3 ani. Unii autori consideră că există o legătură directă între mielinizare şi maturizare. Totuşi nu există argumente serioase care să permită demonstrarea relaţiei dintre etapele dezvoltării şi progresele procesului de mielinizare. În unele studii se afirmă că mielinizarea nu este factorul principal al maturizării nervoase. Din experienţele de "deprivare senzorială" la cimpanzei sau în unele situaţii speciale la copii mici lipsiţi de vedere dela naştere, rezultă că subiectul va fi incapabil să-şi organizeze percepţiile vizuale dacă îşi recapătă vederea. În consecinţă experienţa pare că joacă un rol important în procesul de maturizare. În general, s-a constatat existenţa unei legături între progresul în educarea mişcării şi dezvoltarea sistemului neuromuscular. Aceasta înseamnă că achiziţia unui gest precis coordonat depinde învăţarea repetată a lui (J. Guillarmé). Învăţare şi experienţă Un alt grup de factori ce permit explicarea condiţiilor şi a formelor de evoluţie motrică pot fi reprezentaţi de ansamblul elementelor învăţate. Două modele teoretice sunt ades evocate: în primul rând se insistă asupra reflexelor condiţionate, iar cel de-al diolea asupra teoriei formei. În cadrul primei teorii elementul de bază este stabilirea reflexului condiţonat. Arcul reflex devine elementul de bază al motricităţii. Suprapunerea elementelor de bază, în timp şi spaţiu, formează puţin câte puţin legăturile necesare. În urma apariţiei acestor legături se structurează noi comportamente şi elemente ale învăţării. Repetiţia şi continuitatea reprezintă elemente de bază ale acestei teorii. Învăţarea este termenul perfect pentru demonstrareavalabilităţii acestei teorii bazate pe repetiţie şi continuitate. Conform teoriei lui Gestalt, toate formele percepute de subiect sunt neschimbate şi se regăsesc identice cu ele la copil şi la adult. Conform acestei teorii toate structurile sunt "preformate" şi legile lor de compoziţie sunt impuse. Altfel spus această teorie neagă rolul activităţii subiectului, istoria şi experienţa sa ca surse de creaţie. 91

Toate mărturiile pedagogice, datele clinice şi studiile experimentale infirmă această teorie legată de învăţare. Dacă ne raportăm la un concept aşa de static nu putem explica modificările succesive ale răspunsului motric şi adaptarea lui progresivă la diversele situaţii. Experienţa şi conduita motrică Două teorii se referă mai mult sau mai puţin explicit la noţiunea de experienţă. Prima teorie se bazează pe formarea unei "scheme spaţiale" bazată pe un model ce porneşte de la elementele lumii exterioare. Conform celei de-a doua teorii dezvoltarea motorie urmează un model, dar un rol important revine experienţei şi încercărilor personale. "Schema spaţială" este un concept conform căruia organizarea motorie a copilului porneşte de la un ansamblu de elemente rezultate din experienţa personală. Aceste elemente sunt elaborate şi apoi integrate în ansamblul coordonărilor spaţiale. Studiul atitudinilor şi al posturii permite înţelegerea acestui model. Atitudinea imobilizează subiectul într-o poziţie precisă şi stabilită. Conform acestui model poziţia fiecărui membru, a fiecărui segment corporal este perfect delimitată urmând cele trei dimensiuni ale spaţiului. Ansamblul acestor poziţii reprezintă "schema" globală a posturii. Acest model explicativ trebuie criticat atunci când se aplică nu numai la atitudini şi imobilităţi ci şi la conduitele motorii şi mişcărilor. Mişcarea nu poate fi redusă la o serie de posturi. Conform acestei teorii succesiunea de posturi necesare unei mişcări ar trebui să fie "programată" pentru a se repeta ocazia aceleiaşi activităţi. În realitate aceeaşi activitate nu este reprodusă identic atunci când se repetă. Aceste aspecte permit realizarea diferenţei dintre un reflex şi o reacţie. Reflexul este un răspuns la un stimul, având un timp de reacţie precis şi un răspuns constant. Reaţia este definită ca un răspuns ce nu are un un caracter obligatoriu, adaptată circumstanţelor. Conform celei de-a doua teorii, pentru executarea unui gest sau realizarea unei acţiuni copilul nu are nevoie nici de o reprezentare a poziţiilor intermediare nici de o reprezentare a poziţiilor finale. Conform acestei ipoteze copilul învaţă scheme motorii noi pornind de la structurile iniţiale (născute) ce vor furniza elementele de bază pe care se construesc strcturi noi. Se ajunge treptat la realizarea unor scheme complexe pe baza cărora apare actul motor, adică mişcarea îndreptată către un scop. În concluzie procesul de dezvoltare copilul ajunge de la o dependenţă totală, la autonomie, Dezvoltarea se realizează prin intermediul mişcării, care se îmbogăţeşte permanent, legînd elementul biologic de cel psihologic şi de experienţă. Treptat, componentul motor al copilului capătă sens, devine o conduită şi se încadrează în ansamblul psihomotricităţii mobilizând întreaga personalitate.

92

Educarea psihomotrică Psihomotricitatea este considerată în literatura de specialitate ca o funcţie complexă, o aptitudine care integrează atât aspecte ale activităţii motorii, cât şi manifestări ale funcţiilor perceptive. Conduitele psihomotorii ale fiecărui individ evoluează în funcţie de înzestrarea sa aptitudinală, de gradul de dezvoltare fizică şi întelectuală şi de influenţele educative cărora a fost supus pe tot parcursul copilăriei. Ca funcţie complexă ce determină reglarea comportamentului uman, psihomotricitatea include participarea diferitelor procese şi funcţii psihice care asigură atât recepţia informaţiilor cât şi execuţia adecvată a actelor de răspuns. Prin componentele sale de bază, psihomotricitatea face posibilă adaptarea pragmatică (învăţarea tehnicilor profesionale, manuale, intelectuale), adaptarea socială (modalităţi de comunicare interpersonală), adaptarea estetică (tehnici de expresie corporala), adaptarea educativă. Astfel, studiul psihomotricităţii este considerat primordial în organizarea procesului instructiv-educativ-recuperator pentru toate vârstele şi tipurile de deficienţi, ca şi pentru persoanele obişnuite. Educarea psihomotricităţii deţine un loc important în terapeutica educaţională, dacă ţinem cont de faptul că deficienţa mintală este asociată, în general, cu debilitatea motrică. în general, handicapul de intelect presupune lipsa echipamentului psihologic al primei copilării, ceea ce impune că printr-o educaţie sistematică să se reia şi să se completeze achiziţiile privitoare la mecanismele motorii şi psihomotrice care constituie baza pentru toate mecanismele mentale, pregătind formele de activitate intelectuala superioară. Iniţierea oricărui program de terapie educaţională a psihomotricităţii trebuie să fie precedată de o evaluare a achiziţiilor psiho-motrice de care dispune fiecare copil la un moment dat, făcându-se astfel o comparaţie cu cele pe care ar trebui să le aibă. Una din manifestările esenţiale ale vieţii este mişcarea. Aceasta se realizează de către muşchi în strânsă legătură cu SNC şi SNP. în acest mecanism complex muşchii realizează efectiv acomodarea organismului la modificările permanente ale mediului exterior. Pe baza informaţiei primite din mediul exterior şi interior, SN integrează şi apoi emite comenzi, care prin fibrele nervoase eferente ajung la muşchii cu care intră în legătură prin intermediul plăcilor motorii. Rezultatul acestor comenzi sunt contracţiile musculare care se traduc prin mers, precum şi prin mişcări de orice alt ordin : mimică, vorbire, etc. Depistarea copiilor cu deficienţe este un act complex care cuprinde cel puţin două aspecte: cunoaşterea şi orientarea spre un specialist în vederea precizării diagnosticului. în acest sens, cunoaşterea se referă la sesizarea unor simptome, a unor particularităţi morfo-funcţionale care diferenţiază sau încep să diferenţieze copilul cu deficienţă de restul copiilor. în multe cazuri însă, diferenţierea nu este clar conturată, există incertitudini şi îndoieli. Depistarea nu înseamnă numai cunoaşterea unor simptome, ci presupune şi orientarea lui spre un specialist în vederea precizării diagnosticului. Este un fapt bine stabilit, depistarea copiilor cu deficienţe trebuie făcută căt mai precoce, depistarea precoce fiind unul din 93

imperativele majore ale medico-psihopedagogiei celor cu deficienţe. Depistarea precoce se consideră până la 6 ani, adică până la punerea problemei şcolarizării copiilor. Organizarea unei depistări precoce active şi eficienţe implică pe de o parte o bună cunoaştere a dezvoltării psihomotrice a copilului normal, dar şi existenţa unor instrumente accesibile în vederea determinării periodice a nivelului de dezvoltare psihomotrică a copilului. Precocitatea intervenţiei terapeutice este hotărâtoare în obţinerea unui rezultat optim. Primul care examinează copilul este medicul pediatru care îngrijeşte respectivul copil încă din perioada intrauterină. Deficienţa trebuie recunoscută cu mult înainte ca ea să fie vizibilă pentru părinţi. Recuperarea şi readaptarea copilului cu deficienţă neuromotorie, şi nu numai, se poate concepe numai printr-o muncă de echipă. Pentru certificarea diagnosticului sau pentru elucidarea lui, ca şi pentru stabilirea celei mai corecte atitudini terapeutice, pediatrul trebuie să apeleze la consult. Din punct de vedere psihologic, este bine să fie ferit copilul de examinări multiple, inutile, de prezenţa unor aparate complicate. Decizia necesităţii unui examen suplimentar, ca şi interpretarea lui trebuie să aparţină exclusiv medicului. Este evident că diagnosticul, mai ales tratamentul nu se poate stabili decât printr-o muncă de echipă, în care diverşi specialişti să vadă şi să urmărească copilul, să-şi spună punctul de vedere şi ceea ce este de făcut pentru îmbunătăţirea stării lui. Periodic, la intervale variabile, aceşti specialişti trebuie să revadă copilul şi să conducă tratamentul. Dezvoltarea psihomotricităţii la copil prezintă o serie de caracteristici care merită să fie cunoscute pentru că ele stau la baza evaluării nivelului şi calităţii dezvoltării de la un moment dat. Succint aceste caracteristici sunt urmatoarele: Dezvoltarea psihomotricităţii înregistrează salturi calitative, pe baza unor acumulări cantitative; formele noi de comportament sunt întotdeauna superioare celor precedente. Noile calităţi nu le desfiinţează pe cele anterioare, ci le includ prin restructurări succesive. Dezvoltarea psihomotricităţii se produce stadial, în etape distincte, cu caracteristici proprii fiecărei vărste. Transformările din domeniul psihomotricităţii sunt continue şi imperceptibile la intervale mici de timp. De multe ori dezvoltarea psihomotrică este asincronă la nivelul diferitelor procese şi însuşiri, unele având ritmuri proprii de dezvoltare la diverse etape de vârstă. Componentele de bază ale psihomotricităţii Corpul în mişcare este strâns legat de spaţiu, timp şi energie. Cunoaşterea propriului corp este condiţia şi instrumentul prin care copilul se cunoaşte pe sine. Copilul se manifestă complet prin posturile corporale, prin atitudini, gesturi sau mimică. 94

Corpul trebuie studiat în relaţie cu şine, cu alţii şi cu mediul. în cadrul relaţiei cu sine, el trebuie conceput ca un tot unitar, adică nu există separaţie între corp şi psihic. Primul contact cu un alt corp este cel legat dintre copil şi mamă. Ulterior acest contact se diversifică în cadrul relaţiilor de grup. Legătura dintre corp şi mediul exterior determină relaţia cu obiectele şi permite formarea structurilor de spaţiu şi timp. Studiul fenomenologic încercat de Buytendijk merită a fi menţionat. Pentru autor există trei moduri de a vorbi despre corp şi funcţiile sale: corpul "funcţional" ale cărui funcţii sunt mişcarea pentru mişcare corpul "activ", a cărui funcţie este de adaptare la lumea obiectelor corpul "in exprimare" participă la codificarea şi decodificarea relaţiilor cu mediul şi la creativitatea subiectului. Dupa M. Epuran elementele componente ale psihomotricităţii sunt: schema corporală; coordonarea dinamică segmentară şi generală; lateralitatea; coordonarea statică - echilibrul; coordonarea perceptiv - motrică (percepţia spaţiului, ritmului şi a mişcărilor proprii); rapiditatea mişcărilor; ideomotricitatea ca sinteză dinamică a schemei corporale şi a coordonărilor perceptiv-motrice cu sarcina motrică. E.A. Fleishman (citat de Epuran) dă următoarele dimensiuni ale domeniului psihomotricităţii: precizia controlului, capacitatea de a executa mişcări adecvate, punând în acţiune grupe musculare importante; coordonarea plurisegmentară adică posibilitatea combinării acţiunii mai multor segmente corporale; alegerea răspunsului, posibilitatea de a selecta răspunsul dorit; timp de reacţie simplu şi rapid; viteza mişcărilor, mai ales a bratelor; capacitatea de apreciere a vitezei de mişcare a unui obiect; dexteritatea manuală, posibilitatea manipulării obiectelor foarte mici; stabilitatea braţului şi a mâinii în timpul unui exerciţiu; "tapping" adică posibilitatea execuţiei rapide şi exacte a mişcărilor din încheietura mâinii; capacitatea de realizare a unei ajustări particulare oculo-manuale prin ochire. L. Pick şi P. Vayer au realizat cea mai schematică structură a funcţiei motrice. Ei disting trei tipuri de manifestări de activitate la copii: conduite motrice de bază; conduite neuromotorii; conduite şi structuri perceptiv-motrice. 95

a. Conduitele motrice de bază sunt mai mult sau mai puţin instinctive şi cuprind: coordonarea oculo-motorie; echilibru static şi dinamic; coordonarea dinamică generală. b. Conduitele neuromotrice sunt strâns legate de maturizarea sistemului nervos şi includ: proprioceptivitatea şi tonusul muscular. c. Structurile şi conduitele perceptiv-motrice sunt legate de inteligenţă şi cuprind: schema corporala; lateralitatea; orientarea temporo-spaţială. D. Moţet defineşte psihomotricitatea ca expresie complexă a interrelaţiilor dintre procesele psihice şi cele motrice, care asigură atât receptarea şi prelucrarea informaţiilor, cât şi căile de transmisie pentru executarea corespunzătoare a răspunsului. în ce priveşte structura psihomotricităţii, autorul opinează pentru: Cunoasterea (organizarea) schemei corporale şi a conştiinţei de sine, în care se includ următoarele subcomponente: Identificarea schemei corporale proprii; Identificarea schemei corporale a partenerului; Identificarea schemei corporale pe manechine, păpuşi demontabile, etc. Raportarea propriei persoane la obiectele din mediul ambiant; Senzaţii şi percepţii ale propriului corp; Identificarea lateralităţii şi a dominanţei; Descifrarea expresiilor care corespund (exprimă) sentimentelor şi emoţiilor; Cunoaşterea poziţiilor fundamentale şi capacitatea de a opera cu acestea (stând; şezând; aşezat; culcat, - pe spate/dorsal, pe faţă/ventral, pe o parte/lateral) Conduitele motrice de bază cu următoarele subcomponente: Coordonarea dinamica generală (motricitatea globală) care conţine: deprinderile motrice de bază (mers, alergare, săritură, târâre, aruncare-prindere, căţărare, trecere peste obstacole etc.) echilibrul static şi dinamic ritmul general Coordonarea dinamică segmentara care conţine: coordonarea mâinilor; coordonarea oculo-manuală; coordonare ochi-mână-picior; motricitatea fină (abilităţi, precizie, etc.); ritmul mişcărilor segmentare; ritmul mişcărilor respiratorii (controlul respiraţiei). Conduitele perceptiv-motrice, în care se includ: 96

Orientarea - organizarea - structurarea spaţială: noţiuni de mărime (mare-mic, lung-scurt, gros-subţire, aproape-departe, larg-îngust); noţiuni de direcţie, orientare în spaţiu (sus-jos, înainte-înapoi, în faţă-în spate, drept-oblic, lateral dreapta-stânga); noţiuni de formă şi constantă (rotund, ascuţit, lunguieţ, oval, etc., moale, dur/tare, aspru, catifelat); noţiuni de mişcare (deplasare înainte, înapoi, în sus, în jos, oblic, şerpuit, pe lângă, aproape, lipit). Orientarea - organizarea - structurarea temporală: noţiuni de ordine şi succesiune (ce se petrece înainte, dupa, acum, ce trebuie făcut la început şi ce ulterior, cronologia desfăşurării acţiunilor succesive, ordinea efectuării anumitor gesturi); noţiuni de discriminare a duratei (aprecierea duratei acţiunilor lungi de cele scurte, a celor care durează mult de cele care durează puţin); noţiunile de ritm (repetarea intervalelor de timp între elementele cu rol de reper, succesiunea neregulată a acţiunilor în cadrul intervalelor delimitate de repere, sesizarea alternării regulate (în timp), a unor momente şi reliefarea altora prin accentuare). Relaxarea şi autocontrolul mişcărilor, care cuprinde: relaxarea globală; relaxarea segmentară; controlul mişcărilor; autocontrolul postural şi al mişcărilor. Reglarea mişcărilor (activităţii), prin limbaj: executarea acţiunilor (mişcărilor), după comanda verbală; executarea acţiunilor (mişcărilor), după autocomandă; executarea acţiunilor (mişcărilor) după comenzi interpersonale; Urmărind dezvoltarea psihomotricităţii în ontogeneză, diferiţi autori acordă atenţie conduitelor ce permit "dialogul" cu sine şi cu mediul înconjurător. Un rol important în acest "dialog" revine schemei corporale ce reprezintă, imaginea totală şi segmentară pe care fiecare o are despre propriul corp. Această imagine poate fi în stare statică sau dinamică, permite aprecirea raportului părţilor corpului între ele şi mai ales a raporturilor corpului cu spaţiul şi obiectele înconjurătoare. Se poate spune în concluzie că din studiile efectuate în decursul timpului se desprind trei repere generale, ce trebuie cunoscute şi avute în vedere în procesul de apreciere şi educare-reeducare a psihomotricităţii, şi anume: - modul în care se realizează relaţia cu sine; - modul în care se realizează relaţia cu partenerii; - modul în care se realizează contactul cu mediul înconjurător.(D.Motet) Tulburările de psihomotricitate cunosc o paletă extrem de variată care se pot grupa în urmatoarele categorii (după Păunescu & Musu): Tulburări ale motricităţii : întârzieri în dezvoltarea motorie, marile deficite motorii, debilitatea motrică, tulburări de echilibru, de coordonare, de sensibilitate. 97

Tulburări de schemă corporală, de lateralitate, de orientare,organizare şi structurare spaţială, de orientare şi structurare temporală. Instabilitate psihomotorie. Tulburări de realizare motrică : apraxia, dispraxia, disgrafia motrică. Tulburări psihomotrice de origine afectivă. Recuperarea psihomotrică se numără printre cele mai recente metode utilizate în domeniul terapeutic, ocupând un loc important în sistemul metodelor de recuperare atât în psihiatria infantilă cat şi în psihopedagogia specială. Importanta ei este mare atât pentru copilul normal, cât şi pentru cel cu deficienţă, considerând corpul sub dublul aspect: de instrument de acţiune asupra lumii şi de instrument în relaţie cu altul.

98