Dermatologie Si Nursing in Dermatologie - Curs

DERMATOLOGIE SI NURSING IN DERMATOLOGIE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII Sensibilitatea dureroasa, spre deosebire de celelalte sensibilitati , nu are un stimul adecvat, durerea putand fi declansata de orice stimul foarte puternic care produce leziuni celulare. Senzatia de durere are uneori o importanta deosebita, deoarece semnalizeaza prezenta unor boli si ajuta la diagnosticarea lor. Receptorii durerii sunt terminatiile nervoase libere, prezente in tegumente si in alte structurI( tendoane, muschii, submucoasa viscerelor etc.). La nivelul tegumentului, densitatea acestor terminatii este mai mare decat in viscera, ceea ce explica posibilitatea localizarii precise a durerii cutanate si caracterul vag al durerii visceral. Anexele pielii: anexele cornoase reprezentate de par si unghii si anexele glandular reprezentate de glandele sudoripare si sebacee. Functiile pielii: - de protectie: mecanica, antiinflamatoare, termica si impotriva radiatiilor solare; - de termoreglare; - de sensibilitate tactila, dureroasa si termica; - metabolica. Principalele conditii ca pielea sa isi indeplineasca rolul este integritatea acesteia. IDENTIFICAREA, ELABORAREA, APLICAREA SI EVALUAREA REZULTATELOR PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN LEZIUNILE ELEMENTARE ALE PIELII Leziunile elementare se împart în mod obişnuit în primare şi secundare. Există însă şi alte clasificări descriptive în funcţie de caracterul palpabil şi/sau vizibil al modificăriisuprafeţei sau consistenţei pielii. Leziunile elementare cutanate primare sunt leziuni care apar pe pielea sănătoasă fără a fi precedate de existenţa unui stadiu intermediar. Se disting următoarele leziuni primare: - macula, - papula, - tuberculul, - vezicula, - bula şi - pustula. Leziunile elementare cutanate secundare sunt precedate de existenţa altor leziuni. Ele sunt reprezentate de: - scuama, - crusta, - lichenificarea, - eroziunea, - ulceraţia, - cicatricea.

În funcţie de număr leziunile elementare cutanate pot fi: 1

- unice, semn pentru o neoplazie sau pentru o infecţie localizată (ex: verucă,erizipel); - multiple, demonstrative pentru bolile inflamatorii (ex: exantem viral, eritem medicamentos). Distribuţia leziunilor elementare cutanate poate fi: - simetrică (ex: exantem viral, exantem medicamentos); - asimetrică datorată unei acţiuni locale (ex: dermatita de contact) sau corelaţiei cu un dermatom (ex: herpes zoster). Dispoziţia leziunilor elementare cutanate poate fi: - diseminată, când leziunile sunt dispuse neregulat (ex: exantem medicamentos,exantem viral); - difuză, când sunt afectate suprafeţe mari sau chiar întregul tegument (ex:eritrodermie); - grupată (ex: herpes simplex, herpes zoster, dermatita herpetiformă Duhring-Brocq). Configuraţia leziunilor elementare cutanate poate fi: - circulară sau inelară, când extinderea este centrifugă cu pălire centrală (ex: tinea, granulomul inelar); - cocardă, când aspectul este de mai multe cercuri dispuse concentric (ex: eritemul polimorf); - policiclică, aspectul fiind de mai multe arcuri de cerc tangente (ex: sifilis terţiar); - serpiginoasă, aspectul este de linii sinuoase (ex: sifilis, psoriazis); - liniară (ex: morfee, lichen striat);- corimbiformă, când o leziune este centrală şi alte leziuni sunt grupate împrejur (ex: sifilis secundar). Delimitarea leziunilor elementare cutanate poate fi: - bine delimitată (ex: psoriazis vulgar); - slab delimitată (ex: dermatita de contact alergică); - regulată (ex: nevul nevocelular); - neregulată (ex: melanom). Localizarea leziunilor elementare cutanate poate fi pe: - pielea pǎroasǎ a capului (ex: psoriazis); - faţă (ex: afecţiuni datorate luminii: tumori epiteliale, dermatite fotoalergice;hiperproducţie de sebum: acnee); - mâini (ex: fotodermatoze, expuneri la substanţe toxice: dermatita de contact, pernioze, tulburări ale circulaţiei sanguine: sindrom Raynaud); - pliuri (ex: candidoze, eritrasma); - gambe (ex: staza venoasă: ulcer venos, vascularite alergice). DESCRIEREA LEZIUNILOR 1. Leziuni prin modificări de culoare „pete” sau macule Ele nu modifică relieful sau consistenţa pielii, produc numai schimbări de culoare. Pot fi mai restrânse sau mai extinse, limitate sau difuze. După natura colorantului şi modul lor de formare se împart în: a. Pete pigmentare propriu-zise, care sunt produse de variaţiile cantitative ale pigmentului natural-melanină. Execesul de melanină produce petele hiperpigmentate, lipsa melaninei dă naştere la petele acrome, albe. Petele hipercrome pot fi congenitale (primitive), care în forma lor localizată apar sub forma de nevi pigmentari, iar în forma lor diseminată ca nevi sistematizaţi. Petele acrome pot fi de asemenea congenitale şi localizate în nevi acromici sau difuze, în care caz realizează albinismul, maladie enzimatico-metabolică interesând melanogeneza, boală genetică. Petele hipercrome câştigate pot fi primare (primitive) ca efelidele (pistruii) sau cloasma facială, sau pot fi secundare realizând petele posteruptive (de ex în lichenul plan, pemfigus, etc). În rare cazuri pigmentaţia difuză apare secundar după peliculoză cronică, eritrodermii, etc. În aceste cazuri vorbim de o melanodermie. În boala Addison melanodermia e primară. 2

Petele acrome câştigate pot fi de asemenea primitive sau secundare. Petele primitive apar în boala numită vitilogo, cele secundare în psoriazis, pitriazis versicolor, sindromul varicos. Petele hiperpigmentate şi hipopigmentate pot coexista, realizând petele leucomelanodermice, de exemplu în sifilisul secundar apar pe gât realizând colierul venerei. Pete mixte leucomelanodermice apar şi în cicatrici. Modificările pigmentare pot însoţi şi alte leziuni elementare ca de ex cele papuloase, de ex papulele nigricante din sifilisul secundar. Petele pigmentare artificiale iau naştere prin introducerea unor coloranţi străini pe cale exogenă sau endogenă. Pe cale exogenă vorbim de tatuaj care poate fi ornamental (memorial, erotic), poate fi accidental (explozie sub un metru distanţă), sau profesional (la muncitorii din minele de cărbuni, la fabricile de negru de fum, etc). În cazul coloranţilor endogeni pigmentaţiile sunt difuze şi apar mai ales după preparatele de argint (argiroza), de aur (crisioza) când sunt cenuşii, sau după antipaludice galbene sau xantodermia palmoplantară (după consum exagerat de morcovi sau dovleac). Icterul este de asemenea o pigmentaţie endogenă indiferent de patogeneză. b) Petele vasculare se caracterizează prin culoarea lor roşie. Ele pot fi produse prin mai multe mecanisme fiziopatologice: - prin hiperplazie capilară: petele vasculare propriu-zise. Ele pot apărea congenital ca în hemangioame sau pot fi câştigate ca reţeaua de teleangiectazii localizată mai ales pe pomeţi şi nas, revelatoare pentru o hepatită cronică sau pentru o hiperfoliculinemie. - prin congestie vasculară în care caz se numesc pete congestive. Aceste pete dispar prin presiune pentru ca să reapară imediat. Petele congestive pot fi realizate printr-o congestie activă, când sunt roşii sau roze, prezintă o căldură locală (petele eritematoase sau eritemele) sau printr-o congestie pasivă (petele cianotice), roşii-violacee şi fără căldură locală. Petele congestive pot fi primare şi secundare. În marea lor majoritate sunt primare realizând erupţii care după aspectul lor pot imita pe cele din bolile eruptive, fiind scarlatiforme, rujeoliforme, rubeoliforme sau figurate (anulare, circinate, etc). Haloul eritematos este zona hiperemdică reactivă din jurul altor leziuni (papule, pustule, etc), fiind deci secundară. c) Petele purpurice reprezintă a 3-a variantă a petelor vasculo-sanghine, în care spre deosebire de celelalte se produce extravazarea sângelui şi ca atare, ele nu dispar la presiune. După mărimea lor şi a vaselor din care derivă se deosebesc peteşiile, care sunt punctiforme şi derivă din capilare, echimozele extinse şi plane, produse de rupturi venoase, sufuziunile care bombează şi provin din vasele mari. Primele sunt expresia unei fragilităţi capilare, echimozele şi hematoamele se pot produce şi prin traumatisme accidentale. Coloraţia acestor pete se modifică cu timpul datorită transformărilor metabolice suferite de hemoglobina extravazată: peteşiile devin brune-roşii şi apoi se pigmentează (producându-se hemosideroza), cele mai profunde la început sunt albastre, apoi brune-verzui şi la sfârşit galbene. În boala varicoasă şi complexul posttrombotic, hemosideroza devine permanentă. Apariţia spontană sau după traumatisme minore denotă fragilitatea vasculară, constituind sindromul purpuric, în care se deosebeşte o purpură simplă (numai cutanată) şi una hemoragică cu epistaxis, melenă, hematemeză, etc. 2. Leziunile elementare solide se produc printr-un mecanism complex în care participă în mod regulat congestia, edemul, infiltratul celular, hipertrofia celulară şi uneori şi degenerescenţa. Ele nu conţin lichid şi sunt proeminente. Dintre ele fac parte: • Papula este o ridicătură emisferică de mărime variind între 1mm (papula miliară) până la 5 mm, este dură, nu conţine lichid şi este rezolutivă dar după o perioadă de persistenţă mai lungă. Ia naştere prin mai multe mecanisme: Papula epidermică se formează prin îngroşarea epidermului (hiperkeratoză, acantoză) şi e tipică prin veruci; 3

Papula dermică ia naştere prin mai multe mecanisme şi cuprind 3 subtipuri. Papula edematoasa, formată printr-un edem circumscris al corpului papilar, care apare în urticarie. Papula prin infiltrat celular se întâlneşte în sifilisul secundar. Papula dismetabolică care apare în amiloidozele cutanate. Papula mixtă dermo-epidermică (prin ambele mecanisme) apare în lichenul plan. Papulele erozive sunt tipice pentru sifilisul II, ele au suprafaţă erodată şi un diametru de 0,5-1 cm. • Tuberculul are dimensiuni mai mari decât papulele, peste 5 mm, cu sediul în derm şi are o evoluţie spre cicatrice datorită procesului de necrobioză din centrul ei. Poate fi mai proeminent sau aproape plat. Există unele semne provocate pentru diferenţierea tuberculilor: presiunea cu o lamă de sticlă, producând anemia teritoriului, modifică culoarea tuberculului din roşie-violacee în brună-cafenie. Apăsarea cu un stilet butonat produce o depresiune persistentă, datorită lipsei de elasticitate (cazeum în profunzime), iar dacă se apasă mai puternic, se poate pătrunde în masa necrobiotică subiacentă. Toate aceste semne pun în evidenţă focarul necrobiotic central, caracteristic pentru tubercul. Tuberculii apar mai ales în lupusul tuberculos (în care sunt violacei şi moi), în sifilisul terţiar (de culoare arămie şi mai duri) şi în lepra lepromatoasă (mai mari, lucitori şi cu anestezie disociată). • Nodulul este o leziune localizată în dermul profund şi hipoderm, rotundă, fermă, care proemină puţin la suprafaţa pielii, dar se simte la palpare în straturile profunde. Are dimensiuni mai mari decât ale unui tubercul şi este rezultatul unui infiltrat celular dermo-hipodermic. Poate avea o evoluţie acută, ca în eritemul nodos, sau cronică, ca în hipodermitele nodulare de gambă, se poate necroza şi ulcera acut (ca în furuncul), sau poate persista cronic (sarcoidoză). Nodulul a cărei mărime depăşeste 1,5 cm poartă numele de nodozitate. • Goma este o nodozitate hipodermică, cu o evoluţie caracteristică în 4 stadii succesive: de infiltrare, când creşte, de ramolire, când se percepe fluctuaţia, de ulcerare şi cicatrizare. Gomele se observă în tuberculoza colicvativă (scrofuloderma), în sifilisul terţiar şi în unele micoze. În scrofulodermie evoluţia este lentă, ulceraţiile au margini neregulate, de consistenţă moale, fundul ulceraţiei este murdar, acoperit de secreţii cenuşiu-purulente, iar cicatricea e vicioasă. În sifilis evoluţia este mai rapidă, ulceraţia are margini regulate, rotunde sau ovalare, infiltrate, roşii-arămii, fundul ulceraţiei este curat, iar cicatricea suplă. În actinomicoză gomele sunt situate pe un teritoriu infiltrat-lemnos, în sporotricoză sunt înşirate de-a lungul unui traiect limfatic. Rareori gomele se pot rezorbi dând cicatrici atrofice. • Keratoza se prezintă ca o îngroşare a stratului cornos, formată din mase hiperkeratoziceaderente. Poate fi primară şi circumscrisă ca în hiperkeratoza palmo-plantară familială sau difuză ca în ihtioză, dar poate fi şi secundară ca în eczemele keratozice palmare sau plantare. • Lichenificarea constă dintr-o îngroşare a pielii, cu exagerarea şanţurilor, care prin întretăierea lor determină un aspect haşurat. În ochiurile acestui cadrilaj se formează elemente pseudopapuloase. Placa este reliefată din tegument, bine delimitată, de culoare cenuşie. La formarea ei participă atât hiperplazia epidermului cât şi un infiltrat dermic. În apariţia ei, rolul fundamental revine gratajului repetat. Poate apărea primar (în neurodermită), sau secundar (eczema lichenificată). • Vegetaţia este o hiperplazie de ţesut moale, realizând proeminenţe mici de mărimea unor gămălii de ac pînă la câţiva cm, strâns alăturate, alcătuind excrescenţe conopidiforme (în ,,creastă de cocoş’’). Pot fi primare ca în papiloamele genitale sau în vegetaţiile venerice sau secundare ca în piodermita vegetantă. • Verucozitatea este produsă prin asocierea unor proliferări vegetante acoperite la suprafaţă de o keratoză, având ca expresie un teritoriu rugos, cornos, brăzdat de şanţuri adânci. Apare primar în verucile vulgare conglomerate, iar secundar în tuberculoza verucoasă.. • Tumora este o proliferare neinflamatorie produsă de hiperplazia elementelor celulare proprii, circumscrisă pe un teritoriu cutanat. Se deosebesc tumori epiteliale, în care e afectat 4

epidermul şi tumori conjunctive, în care epidermul este doar ridicat. În tumorile benigne nu se percep fenomene inflamatorii, evoluţia e lentă, deseori ele devin staţionare, pot fi congenitale, nu există semne subiective, nu invadează în profunzime, nu produc metastaze şi rareori ulcerează. Cele maligne au caracter invadant şi se ulcerează, produc frecvent metastaze ganglionare. 3. Leziunile elementare cu conţinut lichid (cavitare) iau naştere prin exoseroză prin care se acumulează lichide în epidem unde produc cavităţi şi prin exocitoză cu elemente celulare migratorii, din seria albă sau şi roşie. Din această categorie fac parte: • Vezicula: ridicătură punctiformă sau perlată, de dimensiuni mici între 1 şi 3 mm, plină de un lichid seros sau mai rar seros-hemoragic. Din punct de vedere patogenic se deosebeşte o veziculă interstiţială, care apare în spaţiile dintre celulele malpighiene (eczemă) şi una parenchimatoasă, care se formează prin umflarea unei celule sau a unui grup de celule malpighiene prin degenerescenţă (în viroze ca herpes, varicelă, vareolă). În ambele cazuri cavităţi mici se pot contopi în altele mai mari. Există şi un mecanism mixt (veziculizaţia balonizantă) în care procesele amintite se intrică (zona zoster). Veziculele prezintă o evoluţie fie spre uscare, când se rezolvă prin descuamaţie, sau spre spargere, când sunt urmate de eroziuni şi zemuire. • Pustula este o leziune de mărimea veziculei de care se deosebeşte printr-un conţinut purulent (exocitoză). După locul de apariţie, pustulele sunt foliculare, având formă conică, centrată de un fir de păr (foliculite) şi nefoliculare (interfoliculare), întâlnite în variolă, psoriazis pustulos, pustuloza subcornoasă (conţinutul acestor pustule este steril din punct de vedere bacteriologic). Pustulele pot apărea şi secundar prin fenomenul de pustulizare a unor vezicule sau bule (lichidul clar din aceste leziuni devine purulent). Evoluţia pustulelor se face spre uscare şi acoperirea de cruste sau desfacere şi producerea de soluţii de continuitate la suprafaţa tegumentului. • Bula sau flictena este o leziune cu conţinut lichid proeminentă de mărimi mai mari putând ajunge până la 5-10 cm. Pereţii ei pot fi flasci sau destinşi, cavitatea poate fi umplută de un lichid serocitrin, bule seroase, hemoragic, bule hemoragice, sau purulent, pustulobule. După situaţia lor faţă de straturile epidermice, deosebim bula superficială sau subcornoasă cu pereţii friabili care devin flasci în mod rapid (ca în impetigo) şi conţinutul lor se transformă purulent, bula „mijlocie‖ sau intramalpighiană ca în pemfigus (fragilă) şi bula profundă sau subepidermică ca în epidermolizele buloase, arsurile de gradul II, herpes gestationes, pemfigoidul bulos, dermatita herpetiformă, porfiria cutanată tardivă. Bulele se produc prin alterarea legăturilor dintre celulele epidermului, fenomen cunoscut sub numele de acantoliză sau prin distrugerea integrităţii celulare (citoliză). Bulele evoluează fie spre uscare şi apariţia de cruste, fie se rup, lăsând în urma lor leziuni cu pierderi de substanţă (eroziuni sau ulceraţii), fie se suprainfectează, conţinutul lor devenind purulent. Vindecarea bulelor se face de cele mai multe ori cu pete pigmentare reziduale, în funcţie de profunzime putând uneori să rămână sau nu leziuni cicatriciale. • Edemul este corespondentul leziunilor cavitare la nivelul dermului şi hipodermului, unde acestea nu se pot forma din cauza răspândirii colecţiilor lichidiene în substanţa fundamentală a ţesutului conjunctiv. 4. Leziunile elementare prin soluţii de continuitate • Excoriaţia sau zgârietura este o leziune secundară după un microtraumatism. Ea poate fi superficială interesând numai epidermul sau profundă, dermică, cu hemoragie consecutivă. Ea poate fi accidentală (întâmplătoare) sau simptomatică, produsă prin grataj ca semn obiectiv al pruritului. Ele pot fi liniare, când se produc pe o piele normală (cele accidentale sau de ex în cazul pruritului produs de pediculoză) sau punctiforme, când se gratează, prin scărpinat, leziuni pruriginoase papuloase sau de alt tip. În evoluţie se acoperă de cruste hematice. • Eroziunea este o lipsă de substanţă superficială secundară după vezicule, pustule sau bule, care interesează numai epidermul, nu lasă cicatrice, se acoperă de cruste. • Ulceraţia este o pierdere de substanţă care atinge dermul, deschide vase sanghine, vindecându-se prin cicatrice. La ulceraţii ne interesăm de mărime, formă, margini (regulate sau neregulate, în pantă dulce sau abruptă, subminate), de fundul ei (granulat, neted, gangrenos) şi de 5

baza ei, care poate fi moale sau dură, scleroasă. Ulcerul este o varietate de ulceraţie cu evoluţie cronică, fără tendinţă spre vindecare (de ex ulcerul de gambă varicos). Ulceraţiile se deosebesc de plăgi, acestea din urmă fiind de natură traumatică (accidentală sau operatorie). • Fisura sau ragada este o pierdere de substanţă liniară ce apare în jurul orificiilor naturale sau în plici care, după vindecare, lasă cicatrici liniare. • Fistula constă dintr-un traiect neregulat care conduce într-o cavitate purulentă. Ea este secundară unei gome (de ex goma tuberculoasă) sau unui abces cronic (fistula perianală). 5. Leziuni elementare prin retenţie: • Chisturile sunt miliare (microchisturi) cu aspect punctiform-alb, de natură cornoasă, sau sunt mari, cu conţinut sebaceu (chisturi sebacee). • Comedoanele se întâlnesc prevalent pe faţa persoanelor seboreice. Apar ca nişte puncte negre în infundibulul pilosebaceu şi provin din sebum solidificat, detritusuri celulare, melanină. Ele se produc în acneea juvenilă şi în stările de degenerescenţă a elasticului cutanat (elastoidoze). 6. Deşeurile cutanate, se produc prin acumularea la suprafaţa pielii a secreţiilor, necrozei sau a celulelor epiteliale. • Scuama ia naştere printr-un proces de hiperkeratoză sau parakeratoză, tradus clinic printr-o exfoliere tegumentară vizibilă. Deosebim după mărime: scuame pitiriaziforme, de diensiuni mici, furfuracee, tărâţoase (pitiriazisul simplu al pielii păroase a capului), scuame lamelare, sidefii, stratificate (psoriazis) şi în lambouri care cuprind regiuni anatomice întregi (scarlatină, eritrodermii). Scuamele mai pot fi uscate, în psoriazis, umede, în eczemă, grase, în dermatita seboreică. • Crusta este o leziune secundară formată prin coagularea şi uscarea unor secreţii patologice. Dacă lichidul în cauză e sângele, crustele sunt brune, dacă e o serozitate, crustele sunt galbene ca mierea, melicerice (ca în impetigo), iar dacă e puroi apar cruste galben-verzui sau cenuşii. Ele acoperă eroziuni sau ulceraţii. Godeul favic este o crustă de aspect particular, formată din exudat şi paraziţi. Rupia este formată prin suprapunerea concentrică a mai multor cruste, dată de creşterea progresivă a leziunii subiacente (ulceraţiei) şi a crustei. • Escara şi sfacelul sunt leziuni elementare produse prin procesul de gangrenă. Escara este consecinţa unei gangrene uscate, poate fi albă slăninoasă (ca în combustiile de gradul III, sau în necrozele vasculare acute), sau neagră-brună (ca în gangrenele vasculare uscate, sau în combustiile prin carbonizare). Sfacelul este consecinţa gangrenei umede şi se prezintă ca fragmente moi, gălbui sau negricioase, formate din ţesut descompus (gangrenă septică şi autolitică). 7. Sechelele cutanate, sunt secundare unor leziuni premergătoare. • Cicatricea rezultă din repararea unei pierderi de substanţă prin ţesut conjunctiv dens. Ea poate fi suplă (comună), când se deosebeşte de pielea vecină numai prin culoare (hiper- sau depigmentată), prin lipsa porilor şi a firelor de păr sau cicatricea vicioasă, când prezintă modificări pronunţate: poate fi hipertrofică (fibroasă, proeminentă), cheloidiană (dură, fibroasă, roşie, cu potenţial evolutiv) sau dimpotrivă atrofică, deprimată şi indurată. • Scleroza este consecinţa unui proces interstiţial fără soluţii de continuitate, în care se înmulţeşte ţesutul conjunctiv fibros (de ex sclerodermia sau dermatoscleroza din sindromul varicos). Procesul e favorizat de starea de anoxemie tisulară. Atât în cicatrici cât şi în scleroză, hipertrofia aparţine conjunctivului, în timp ce epiteliul e subţiat şi atrofic. • Atrofia constă în subţierea tuturor straturilor pielii, care devine netedă, flască, se încreţeşte inert ca o foiţă de ţigaretă, fără elasticitate. Prin dispariţia secreţiilor pielea e uscată. Ea nu trebuie confundată cu cicatricea atrofică ce apare după o soluţie de continuitate, ci este consecinţa unui endogen interstiţial (atrofii vasculare) sau exogen-toxic (de ex alopecia atrofică din favus). Prin pielea subţiată se văd capilarele, venulele, ca o reţea distinctă. Manifesteri asociate manifestarilor cutanate: - pruritul, ce reprezintă senzaţia de mâncărime (ex: dermatoze alergice); 6

- durerea (ex: herpesul zoster), - parestezii reprezentate de furnicături, amorţeli (ex: acrocianoza, sindromul Raynaud); - artralgii (ex: eritem nodos, eritem polimorf). Sursa de dificultate: De ordin fizic: circulatie inadecvata, puncte de presiune, slabiciune, dezechilibre endocrine, infectii, imunitate scazuta, carente de igiena. De ordin psihologic: anxietate, situatie de criza, stres. De ordin sociologic: esec, conflict, saracie, lipsa cunoasterii de sine, poluare , radiatii, noxe profesionale, loc de munca, relatii familiale, obiceiuri si traditii.. Probleme de dependenta: - alterarea integritatii tegumentelor si mucoaselor; - vulnerabilitate fata de pericole9- risc de infectie); - alterarea confortului psihic; - alterarea imagini de sine; - devalorizare; - durere; - defici de autoingrijire - carente de igiena - imobilitate, postura inadecvata; - deficit de cunostinte. Obiective: Sa fie ameliorata durerea pacientului. Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre. Pacientul sa beneficieze de confort psihic. Pacientul sa fie ferit de pericole. Sa fie prevenita extinderea leziunilor. Sa se previna complicatiile. Pacientul sa prezinte interes pentru igiena. Pacientul sa aiba mobilitate pastrata. Pacientul sa adopte pozitie adecvata. Pacientul sa-si redobandeasca imaginea de sine pozitiva. Pacientul sa fie receptiv la informatiile primite. Pacientul sa se reintegreze socio-profesional. Interventii : a) autonome - izolare la domiciliu sau in spital pentru bolile infectocontagioase; - declarare (raportare)- orice caz de boala contagioasa se declara (raporteaza) cat mai rapid, în functie de gravitatea epidemiologica, circumscriptiei sanitare si la autoritatea antiepidemica teritoriala. - comunicare, informare, oferirea explicatiilor in legatura cu boala: cauze, simptome, evolutie; importanta tratamentului si regimului terapeutic; - aprecierea aspectului tegumentelor, mucoaselor si anexelor - monitorizarea functiilor vitale si vegetative; - asigurarea conditiilor de mediu; - asigurarea igienei; - alimentarea; - hidratarea; - asigurarea pozitiilor; - mobilizarea;- toaleta si pansamentul leziunilor pielii; 7

- prevenirea complicatiilor; - educatia pentru sanatate. b) delegate: - efectuarea recoltarilor de produse biologice pentru laborator; - pregatirea pacientului pentru investigatii; - administrarea tratamentului local si general; - efectuarea pansamentului.

IDENTIFICAREA, ELABORAREA, APLICAREA SI EVALUAREA REZULTATELOR PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN AFECTIUNI STAFILOCOCICE CUTANATE *PIODERMITE- inflamațiile supurative ale pielii, produse de stafilococi și streptococi. Stafilocociile cutanate se pot localiza in jurul firului de par sau in afara firului de par. Dintre cele localizate in jurul firului de par, se pot enumera: 1. Impetigo Bokhardt sau foliculita acuta superficiala; - este produsa de stafilococul piogen si se manifesta sub forma unor mici pustule foliculare, cu evolutie obisnuit acuta, diseminate razlet pe anumite regiuni, alteori sub forma de eruptii mai dense. Pot aparea in orice regiune a corpului, atat in pielea paroasa, cat si pe pielea glabra. Se intalneste frecvent la copii mai mari — de varsta prescolara — cu localizare obisnuita pe extremitati si, mai ales, in pielea capului. Caldura si umiditatea (uneori compresele umede), maceratia tegumentelor prin transpiratie, urina sau secretii patologice (fistule, plagi infectate), iritatiile repetate, lipsa de igiena si ungerea pielii capului cu uleiuri minerale sau pomezi, sunt factori care favorizeaza aparitia foliculitelor superficiale, printr-un mecanism de reactivare a stafilococului, prezent in stare latenta in ostiul folicular. Pustulele se usuca, de regula, in 7—10 zile, dar adesea altele noi reapar, conducand la o evolutie cronica sau cu remisiuni tranzitorii, cu caracter recidivant. In astfel de cazuri, evolutia se poate face spre furuncule sau spre forme particulare de foliculita, cand este vorba de pielea din regiunile paroase ale corpului, unde se pot instala sicozisul sau foliculita decalvanta, ducand in pielea capului la alopecie in placi, cu caracter definitiv, de aspectul pseudopeladei. 2. Furunculul sau foliculita acuta profunda necrozanta= infectie stafilococica necrozanta a complexului pilo-sebaceu, întâlnita mai ales la vârsta tânara. Semne locale: - initial (primele 2-3 zile): zona pruriginoasa centrata de un fir de par, care se asociaza rapid cu edem important si hiperemie (apare senzatie de arsura); - urmatoarele 2-3 zile: tumefactie conica dura, rosie- violacee, dureroasa, prezentând în vârf o flictena galbuie; - urmatoarele 2 - 3 zile: pe fondul intensificarii durerii si tumefactiei se produce fistulizarea pustulei subepidermice, cu eliminare de serozitate si puroi; craterul ramas contine în centru bourbillonul, care poate fi extras chirurgical sau se poate detasa spontan dupa înca 2 zile; - vindecare prin constituirea unei cicatrici cheloide inestetice. Semne regionale (inconstante): limfangita reticulara, limfadenita; Semne generale: cele întâlnite în cazul infectiilor mai severe. Forme - Furunculul antracoid sau aglomerare de mai multi furunculi- infectie a pielii si tesutului subcutanat, produsa de Stafilococcus aureus caracterizata prin infectia profunda a mai multor foliculi pilosi (mai multe furuncule cu canale de drenaj multiple) si necroza tesuturilor afectate. 8

Sinonim: carbuncul. Localizari ale furunculelor sunt: tegumentele fetei, gatului, regiunii axilare, umerilor si feselor. Daca se formeaza la nivelul pleoapei, se numeste orjelet (urcior). - Sicozis sau foliculita cronica profunda- leziuni foliculare inflamatorii profunde, cu evolutie subacuta si cronica, cu localizare predilecta la barba si mustata.; - Piodermita vegetanta- este o afectiune caracterizata prin aparitia de placi verucoase mari cu margini supradenivelate si multiple pustule.; Dintre cele localizate in afara firului de par, enumeram: 1. Abcesele multiple ale sugarului- se caracterizeazea prin multiple nodozitati eritemato - violacei localizate pe fata, scalp, gat, torace si fese, care evolueaza spre ulceratii si cicatrici atrofice, fara afectarea starii generale, decat in cazul evolutiei spre o septicemie stafilococica cu punct de plecare cutanat.Spre deosebire de furuncul si hidrosadenita, nodozitatile inflamatorii nu dezvolta burbioane. 2. Hidrosadenita- infectia stafilococica a unei glande sudoripare apocrine(glande sudoripare de 10-20 de ori mai mari, ramificate şi mai profunde decât cele obişnuite, produc secreţie vâscoasă cu miros caracteristic localizate in : regiunea axilară, mamară, anală şi genitală).Clinic, aspectul si evolutia formei acute sunt identice cu cele ale unui furuncul. Boala apare numai dupa pubertate, adica din momentul intrarii in activitate a acestui tip de glanda sudoripara. Leziune a este localizată în derm şi hipoderm ce interesează de la început glomerulul glandei sudoripare, îmbrăcând mai mult aspectul unui abces (lipsesc firul de păr şi zona de necroză întâlnite în cazul furunculului); 3.Botriomicomul- este o afectiune cutanata, leziunea fiind de fapt o varietate de tumora suprainfectata. Apare mai frecvent la nivelul extremitatilor, pe fata, scalp sau mucoase, regiuni expuse traumatismelor. Afectiunea consta intr-o tumora cu diametrul de 0,5-2 cm, de culoare rosie-negricioasa, de consistenta moale. Suprafata tumorii are aspect de papilom, frecvent erodata si acoperita de cruste negricioase. La periferie tumora este inconjurata de un guleras, care rezulta prin erodarea epidermului. Evolutia este lenta, leziunea crescand in dimensiuni timp de cateva saptamani sau luni, dupa care stationeaza. Formatiunile vechi sufera un proces de fibroza si, rareori, unele involueaza spontan. 4.Limfangitele supurate Limfangita acuta- inflamaţie septică a vaselor şi trunchiurilor limfatice produsă prin afectarea peretelui acestora de către germeni proveniţi de la o infecţie situată în teritoriul drenat de ele sau inoculaţi printr-o soluţie de continuitate (plagă, escoriaţie, înţepătură, etc.) Limfangită supurată: în caz de virulenţă crescută a germenilor se produce tromboza septică a vasului limfatic cu perilimfangită şi constituire de microabcese ce pot conflua (evoluează ca un flegmon însoţit de fenomene generale accentuate); 5. Flegmoanele-inflamatie acuta a tesutului celular subcutanat caracterizata prin:  tendinta deosebita la difuziune;  lipsa limitarii infectiei;  necroza masiva a tesuturilor. Este un mod particular de inflamatie acuta a tesutului conjuctiv(celulita difuza). La debut predomina semnele generale:febra ridicata(39-40 grade C),frisoane violente,alterarea starii generale,insomnii,varsaturi si uneori diaree. Local apare o tumefiere difuza si dureroasa,apoi apare un edem voluminos si dureros spontan. Tegumentele de deasupra regiunii se inrosesc,cu temperatura locala ridicata,iar apoi devin lucioase. De obicei intre a 3-a si a 8-a zi de evolutie a flegmonului tegumentele din jurul sau prezinta flictene care pot ulcera si lasa sa se scurga un lichid de culoare brun-negricioasa. 9

Vindecarea este lenta si dureroasa si genereaza cicatrici aderente la tesuturile profunde,functionalitatea regiunii putand fi perturbata. CULEGEREA DE DATE - prin interviu, observare, documente, medicamente. - intereseaza modul de aparitie a afectiunilor dermatologice, din cele enumerate mai sus. Manifestari de independenta Datorita srtucturii, pielea indeplineste o serie de functii si anume: - apararea organismului de agentii patogeni si de radiatiile u.v. prin secretarea melaninei; - participa la excretia substantelor rezultate in urma metabolismului; - participa la termoreglarea atat prin termoliza, cat si prin termogeneza, cu ajutorul stratului adipos avad si rol de isolator termic; - participa la absorbtia unor medicamente care intra apoi in circulatia generala, participand la inspiratie. Manifestari de dependenta Leziuni cutanate: macula, papula, vezicula, ulceratia, scuame. Pot fi distribuite pe piele simetric sau asimetric in zonele: perinazal, perioral, nivelul membrelor, nivelul fetei anterioare si posterioare a toracelui, gat, ceafa, fata, axial, periombilical, fesieri. La manifestarile de dependent ne intereseaza: - sa ne notam data cand a aparut leziunea, modalitatea de debut evolutia leziunilor in timp, caracterul acut sau cronic sau recidivant al leziunilor si tratamentele facute anterior. - alta manifestare a leziunilor cutanate este durerea, de intensitate variabila si localizare frecvent in zona afectata; - alta manifestare o reprezinta pruritul, care poate fi localizat in scabie si pediculoza sau generalizat in exeme si dermatite. - pruritul poate fi exacerbate nocturn, poate fi insotit de leziuni de grataj, febra, frison, leziuni unghiale, paraziti adulti sau oua de paraziti. - alte manifestari sunt: greturi, varsaturile, cefalee si edeme. Sursa de dificultate: De ordin fizic: circulatie moderata, puncte de presiune, slabiciune, dezechilibru endocrine. De ordin psihologic: anxietate, situatie de criza. De ordin sociologic: esec, conflict, saracie, lipsa cunoasterii de sine. Probleme de dependenta: - alterarea integritatii tegumentelor si mucoaselor; - risc de complicatii; - alterarea confortului psihic; - alterarea imagini de sine; - devalorizare; - durere; - murdaria; - cunostinte insuficiente despre boala; - vulnerabilitate fata de pericole. Obiective: Sa fie ameliorata durerea pacientului. Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre. Sa fie prevenita extinderea leziunilor. Sa se previna complicatiile. Pacientul sa beneficieze de confort psihic. 10

Pacientul sa fie ferit de pericole. Pacientul sa prezinte interes pentru igiena.. Pacientul sa aiba cunostinte suficiente despre boala. Pacientul sa-si redobandeasca imaginea de sine pozitiva. Pacientul sa se reintegreze socio-profesional. Interventii : Priorităţi în îngrijire: - supravegherea funcţiilor vitale si vegetative, - masuri penntru evitarea extinderii infectiei (izolarea pacientului cu leziuni contagioase; pansarea leziunilor); - prevenirea complicaţiilor. Intervenţii proprii: - identificarea si eliminarea factorilor favorizanti sau agravanti; - aprecierea aspectului tegumentelor, mucoaselor si anexelor (culoare, stare de hidratare, turgor, secretie sudorala, leziuni cutanate); - comunicare, - hidratare, - alimentare, - igienă( igiena riguroasa a tegumentelor intacte, taierea unghiilor scurt si igiena acestora, eventual aplicarea de manusi sterile pe mainile pacientului); - in cazul leziunilor din regiunea fesiera sau a organelor genitale se vor utiliza bazinete si urinare individuale, sterile. - schimbarea lenjeriei de pat si de corp, ori de cate ori este nevoie. - mobilizare, - transport, - educaţie. Intervenţii delegate: - pregătirea pentru investigaţii si analize, - administrarea tratamentului local si general, pregătirea preoperatorie si îngirjiri postoperatorii etc. -aplicarea tratamentului: pudre cu rol absorbant, mixture cu actiune antiinflamatoare si antipruriginoase, unguente cu actiune emolienta ce diminueaza deshidratarea cutanata, bai pentru indepartarea crustelor, scuamelor si pentru hidratarea cutanata, comprese umede. -administrarea tratamentului medicamentos local si general.

IDENTIFICAREA , ELABORAREA, APLICAREA SI EVALUAREA REZULTATELOR PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN AFECTIUNI STREPTOCOCICE CUTANATE Streptocociile cutanate pot fi: - eritematoase precum erizipelul si limfangitele; - buloase precum impetigo bulos, pemfigusul acut al sugarului exfoliativ; - erozive precum intertrigo - ulceroase precum ectima - eritemato – scuamoase precum pitiriazisul si psoriazisul. Erizipelul şi celulita sunt infecţii ale ţesutului celular subcutanat caracterizate prin inflamaţie acută difuză, edematoasă a dermului şi ţesutului subcutanat frecvent asociată cu semne generale. Manifestari de dependenta 11

- debut cu frison solemn, febra 38-400C, cu alterarea stǎrii generale, cefalee, greturi, varsaturi. - local: dupa 24-48 de ore, in zona afectata, apare un placard rosu, edematiat, dureros, cu suprafata lucioasa, bine delimitat de un burelet proeminent, semn caracteristic erizipelului. Edemul este mai accentuat in localizarile la nivelul fetei, scalpului si pavilionului urechii. Placardul se extinde lent prin periferia sa pana la 10-15 cm sau mai mare. Se asociaza cu limfangita si adenopatie regionala inflamatorie. Limfangita acută - definitie: inflamaţie septică a vaselor şi trunchiurilor limfatice produsă prin afectarea peretelui acestora de către germeni proveniţi de la o infecţie situată în teritoriul drenat de ele sau inoculaţi printr-o soluţie de continuitate (plagă, escoriaţie, înţepătură, etc.) - etiopatogenie: poate fi produsă de orice germene patogen (mai ales streptococul are tropism limfatic) şi reprezintă un mod de reacţie a organismului la transportul limfatic al germenilor Se descriu mai multe forme anatomo-clinice (evolutive): - limfangită reticulară: localizată în reţeaua limfatică tegumentară superficială din vecinătatea infecţiei sau a porţii de intrare; clinic se constată prezenţa de travée serpiginoase, roşii-violacee, pe fond de hiperemie cutanată şi edem, cu durere accentuată de palpare şi dispariţia roşeţii la digitopresiune; semne generale (febră, curbatură); - limfangită tronculară: este stadiu evolutiv ulterior, în care în axul membrului afectat sunt vizibile unul sau mai multe trunchiuri limfatice ce apar ca „lovituri de bici‖; sunt cordoane roşii indurate şi dureroase, cu aspect rectiliniu, paralele sau anastomozate; adenită regională satelită; semne generale (febră, frisoane, cefalee); - limfangită supurată: în caz de virulenţă crescută a germenilor se produce tromboza septică a vasului limfatic cu perilimfangită şi constituire de microabcese ce pot conflua (evoluează ca un flegmon însoţit de fenomene generale accentuate); - limfangită gangrenoasă (pare a fi la originea fasceitei necrozante): în caz de infecţii cu germeni anaerobi sau asociaţii anaerobe, la bolnavi cu reactivitate scăzută, pe fondul unui placard de limfangită reticulară apar flictene sero-sanghinolente care se sparg lăsând în urmă false membrane cenuşii-murdare (instalare a supuraţiei cu aspect gangrenos Impetigo este o infectie bacteriana foarte contagioasa cu gram-pozitivi a stratului superficial al epidermului. Cele doua forme ale bolii sunt impetigo bulos si impetigo nonbulos. Impetigo este cauzat de Staphylococcus aureus si streptococi beta-hemolitici de grup A precum Streptococcus pyogenes. Ambele organisme pot fi prezente in acelasi timp in zona afectata. Impetigo streptococic sau impetigo contagios Impetigo streptococic este o afectiune foarte contagioasa, care apare indeosebi la copiii prescolari si scolari, evoluand sub forma de mici epidemii. Agentul patogen cel mai frecvent este Streptococcus pyogenes de grup A, inclusiv tulpinile nefritigene. Debuteaza cu o pustula sau o bula, cu halou inflamator, care se rupe si lasǎ o eroziune care va fi acoperita de o crusta galbuie, dulce, numitǎ crusta melicerica. Frecvent se asociaza cu pustule foliculare datoritǎ asocierii infectiei cu stafilococ. Localizarea cea mai frecventa este pe fata – peribucal, perinazal, regiunea auriculara, si mai rar pe trunchi, membre, pielea paroasa a capului. Vindecarea spontana se poate obtine in 2-3 saptamani, fǎrǎ cicatrice, dar apar noi leziuni prin autoinoculare, cu evolutie indelungata si risc crescut de aparitie a complicatiilor la distanta (glomerulonefrita acuta poststreptococica).

12

Dermatita seboreica a sugarului: afectiune dermatologica benigna a sugarului ce atinge, in principal, fata si sezutul. boala lui Leiner-Moussous se observa intre a 2-a si a 4-a luna de viata. Cauza este de cele mai multe ori necunoscuta. Eruptia debuteaza cel mai frecvent printr-o inrosire a plicilor si a zonelor convexe ale bazinului (fese, organe genitale), precum si prin afectarea pielii capului, ducand la scuame grase, groase, galbui sau cafenii pe o piele rosie (cruste de lapte). Leziunile se propaga apoi rapid pe intreg corpul, formand scuame. Aceasta eruptie este, de obicei, bine suportata de catre copil, care nu simte prurit. Ectima streptococica este o infectie a pielii de tip ulceros produsa de streptococ (si stafilococ). Se localizeaza mai ales la nivelul membrelor inferioare si apare la persoane cu igiena deficitara, casectice, cu tulburari circulatorii venoase ale membrelor inferioare si la copii. Debuteaza sub forma unor mici bule sau pustule localizate pe o zona eritematoasa, care in cateva zile ulcereaza si formeaza o crusta neagra-cenusie care se poate indeparta descoperind o ulceratie cu margini proeminente, cu fundul acoperit de un puroi galben-verzui. Se vindeca cu cicatrice hiperpigmentate. Leziunile sunt de obicei multiple, recidivante, avand capacitate de autoinoculare. Tratamentul consta in antibiotice pe cale generala si topice cu antibiotice si coloranti. Evolutia este trenanta chiar si sub tratament. Pitiriazisul defineste o serie de boli dermatologice, care au cauze diferite insa se manifesta asemanator: pete rosii pe piele care se descuameaza . In mod normal, de-alungul a 28 de zile (ciclu celular), celulele tegumentului se matureaza, ajung in straturile superficiale si se desprind cu ajutorul hainelor sau bailor.Aceste celule sunt inlocuite de celule noi, tinere, venite din straturile profunde. In cazul pitiriazisului, ca si in cazul psoriazisului, celulele nu se matureaza indeajuns, dar ajung in straturile superficiale ale pielii si formeaza placi de celulele moarte care se descuameaza. Responsabila de producerea pitiriazisului poate fi o infectie, o; uneori cauza aparitiei nu este cunoscuta. Exista mai multe tipuri de pitiriazis printre care: pitiriazisul rozat, pitiriazisul alb al fetei, pitiriazisul versicolor sau pitiriazis rubra pilaris. Factorii ce favorizeaza aparitia pitiriazisului - cel mai frecvent pitiriazisul apare dupa o infectie bacteriana(streptococ), virala (virusul herpetic 7, virusul ECHO) sau fungica; - activitati zilnice stresante pentru o lunga perioada de timp, uneori asociate cu un mediu familial tensionat; -dezechilibru intre flora comensala de pe pielii(care se afla pe tegument fara a ne afecta in vreun fel) si cea patogena (care determina aparitia bolii) prin penetrarea germenilor patogeni in piele.. -sistem imunitar foarte slabit; -o infectie puternica. -expunerea la un mediu cu caldura si umiditate excesiva. - descuamarea pielii mai poate apare si ca urmare a unei predispozitii genetice, uneori cauza aparitiei poate fi necunoscuta. Psoriazisul este caracterizat de arii cutanate usor tumefiate, cu margini rosii si acoperite cu cruste (scuame) mari, de culoare alba sau alb-argintii. Tegumentul afectat se fisureaza si zonele respective devin dureroase. Uneori pot aparea pruritul (mancarimi) sau dureri articulare. Psoriazisul se caracterizeaza prin existenta unor macule(pete) rosiatice acoperite de scuame 13

mici, asemanatoare fulgilor de tarate. Uneori este insotit de prurit si manifestarile sunt mult mai atenuate decat la pitiriazis. Pitiriazisul alb al fetei Cauza aparitiei pitiriazisului alb al fetei este infectia cu streptococ si cei mai vizati sunt copii. Este caracterizat prin prezenta de pete de 1-4 cm rotunde-ovale,de culoare alba, scuamoase localizate pe fata, brate, git sau umeri. Scuamele sunt fine si aderente si afecteaza frecvent pielea din jurul gurii, obrajii si barbia . Se vindeca fara tratament.O problema poate fi aspectul estetic. Pitiriazisul rozat Gibert Este o eruptie care afecteaza toate grupele de varsta,in special femeile,cel mai frecvent apare primavara si toamna. Cauza. Pitiriazisul rozat apare in urma unei infectia virala sau daca ai facut tratament cu Captopril, Metronidazol, Ketotifen , Barbiturice. Simptome. Initial apare o pata rosie-roz localizata pe piept numita medalion primar, care declanseaza eruptia. Leziunea initiala se mareste in citeva zile pentru adeveni o pata de 4-5 cm cu scuame fine in interiorul marginilor bine demarcate. In cateva zile apar mai si alte pete asemanatoare celei initiale care se localizeaza pe trunchi, la baza gatului si a membrelor. Un alt simptom al pitiriazisului este pruritul care insa nu afecteaza starea generala. Manifestarile pitiriazisului rozat evolueaza in 6-8 saptamani, dupa care se vindeca spontan(dispare fara tratament ). Pitiriazisul versicolor Este o dermatoza cauzata de o ciuperca(micoza),Malassezia furfur, precum si predispozitia genetica constituie cauza aparitiei pitiriazisului versicolor , iar transpiratia favorizeaza dezvoltarea acestei boli. Leziunile tegumentare au urmatoarele caracteristici: -sunt albe in zonele expuse; -au culoarea maronie sau rosie-maronie in zonele acoperite; - sunt netede cu margini bine delimitate si acoperite de scuame fine; - nu fac cruste decat daca sunt frecate; - initial au un diametru de 3 - 4 mm, apoi se extind; - frecvent se unesc (conflueaza) si formeaza pete intinse; Se localizeaza pe trunchi, in zona decolteului,zona inghinala si se pot extinde pegat, fata, maini sau picioare. Infectia este contagioasa, insa nu se cunoaste calea de transmitere. Pitiriazis rubra pilaris Este o dermatoza scuamoasa rara, a carei cauza este necunoscuta, care poate evolua catre eritrodermie( eruptive cutanata rosie generalizata asociata cu alterarea starii generale). De obicei se vindeca in 1 -3 ani de la momentul aparitiei. Leziunile caracteristice acestui tip de pitiriazis sunt: -keratodermita palmo-plantara(ingrosarea pielii palmelor si talpilor); - papula cornoasa foliculara( basicute rosiatice prezente la radacina firului de par); - hiperkeratoza subunghiala(ingrosarea unghiilor); - leziuni de pitiriazis capitis(matreata) - prurit. Boala evolueaza treptat, raspandindu-se de la cap catre picioare. Initial se observa o roseata a fetei, urmata de prezenta papulelor la nivelul pielii capului. Este urmata de ingrosarea unghiilor, de roseata si ingrosarea palmelor si talpilor, care pot prezenta fisuri dureroase la mers si la utilizarea mainilor. Leziunile se pot extinde si pot fuziona la nivelul intregului corp si uneori sunt insotite de prurit.Pacientii se pot plange de durere si iritatie in gura, precum si de leziuni oculare 14

(ectropion, incetosarea si scaderea vederii). Culegerea de date: Se face prin interviu, observare, cercetarea documentelor medicale. Intereseaza modul de aparitie a afectiunilor dermatologice : infectii virale precum herpesul, infectii bacteriologice cutanate, infectii fungice favorizate de mediul aerob, prezenta parazitilor, consum de alimente care determina uricarie, contact cu alergeni care pot da o dermatita de contact. Manifestari de independenta Datorita structurii, pielea indeplineste o serie de functii si anume: - apararea organismului de agenti patogeni si de radiatiile u.v. prin secretarea melaninei - participa la excretia substantelor rezultate in urma matebolismului: - participa la termoreglarea atat prin termoliza cat si prin termogeneza cu ajutorul stratului adipos avand si rol de isolator termic: - participa la absorbtia unor medicamente care intra apoi in circulatia generala, participand la inspiratie. Manifetari de dependenta La manifestarile de dependenta ne intereseaza: - leziunile cutanate: macula, papula, vezicula, ulceratia, scuama; - distribuirea pe piele simetric sau asimetric: perinazal, perioral, pe fata, pe membre, torace, gat, ceafa, axile, peri-ombilical, fesier; - sa ne notam data cand a aparut leziunea, modalitatea de debut, evolutia leziunilor in timp, caracterul acut sau cronic sau recidivant al leziunilor si tratamentele facute anterior; - alta manifestare a leziunilor cutanate este durerea, de intensitate variabila si localizare frecvent in zona afectata; - alta manifestare o reprezinta pruritul, care poate fi localizat in scabie si pediculoza sau generalizat in exeme si dermatitele, exacerbate nocturn, insotit de leziuni de grataj, febra, frison, leziuni unghiale, paraziti adulti sau oua de paraziti, greturi, varsaturi, cefalee, si edeme. Probleme de dependenta: - alterarea integritatii tegumentelor si mucoaselor; - risc de complicatii; - alterarea confortului psihic; - alterarea imagini de sine; - devalorizare; - durere; - murdaria; - cunostinte insuficiente despre boala; - vulnerabilitate fata de pericole. Obiective: Sa fie remisa complet infecţia. Sa se previna recidivele. Sa fie ameliorata durerea pacientului. Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre. Sa fie prevenita extinderea leziunilor. Pacientul sa nu devina sursa de infectie nosocomiala. Sa se previna complicatiile. Pacientul sa beneficieze de confort psihic. Pacientul sa fie ferit de pericole. Pacientul sa prezinte interes pentru igiena.. Pacientul sa aiba cunostinte suficiente despre boala. Pacientul sa-si redobandeasca imaginea de sine pozitiva. Pacientul sa se reintegreze socio-profesional. 15

Interventii - identificarea si eliminarea factorilor favorizanti sau agravanti (ulcer de gambă, plagi traumatice, escare, intertrigo interdigital); - aprecierea aspectului tegumentelor, mucoaselor si anexelor (culoare, stare de hidratare, turgor, secretie sudorala, leziuni cutanate); - comunicare, - hidratare, - alimentare, - igienă( igiena riguroasa a tegumentelor intacte, taierea unghiilor scurt si igiena acestora, - utilizarea bazinetelor si urinarelor individuale, sterile; - schimbarea lenjeriei de pat si de corp, ori de cate ori este nevoie; - aplicarea antiinflamatoarelor si anti pruriginoaselor, a unguentelor cu actiune emolienta, a cremelor cu actiune emolienta ce diminua deshidratarea cutanata. - efectuarea bailor pentru indepartarea crustelor, scuamelor si pentru hidratarea cutanata, comprese umede. - observarea aparitiei unor complicatii; - efectuarea educatiei sanitare a pacientului cu privire la : masuri de prevenire a transmiterii infectiilor, asupra infectarii leziunilor, a necesitatii respectarii dietei prescrise de medic, continua tratamentul prescris la domiciliu, necesitatea unei igiene riguroase si incurajarea pacientului in aprecierea aspectului fizic, in vederea redobandirii imaginii de sine pozitiva. In erizipel: - asigurarea repausului la pat cu imobilizarea segmentului afectat si drenaj decliv; - local : aplicarea compreselor umede si reci, schimbate la 1-2 ore, timp de 2-3 zile (cu atentie pentru a nu se macera tegumentul) cu acid boric 1-2%, cloramina, rivanol, permanganat de potasiu, ser fiziologic. Dupa linistirea procesului inflamator se pot aplica coloranti. - administrarea tratament medicamentos: antibiotice antistreptococice: penicilină G 4 mil. U/zi im. sau eritromicină 2g/zi sau macrolid echivalent, clindamicină 900 mg/zi sau fluorochinolone, analgetice, antipiretice, antiinflamatoare; antiseptice. In limfangita: - atitudine corectă faţă de plăgi şi infecţii; - administrarea tratamentului presacris: antibioticoterapie, analgetice, antipiretice, antiinflamatoare; antiseptice şi revulsive local - pregatire preoperatorie - în limfangitele supurate şi gangrenoase → incizii, lavaj, drenaj + tratamentul infecţiei cauzale. In Impetigo - mentinerea unei igiene riguroase, tǎierea scurtǎ a unghiilor, baie zilnicǎ. - aplicarea tratamentului local: se aplica comprese umede cu solutii slab antiseptice (acid boric 12%, permanganat de potasiu, cloraminǎ) pentru indepartarea crustelor. Dupa linistirea procesului exsudativ se vor aplica unguente cu antibiotice (neomicina, gentamicina, kanamicina, bacitracina, acid fucidinic) si coloranti (violet de gentiana 1% - pioctaninǎ, solutie Castelani). - administrarea tratamentul sistemic: se face cu antibiotice antistreptococice si antistafilococice pe cale generala timp de 7-10 zile: peniciline antistafilococice (oxacilinǎ), cefalosporine (cefalexin, cefuroxime), macrolide (eritromicina, roxitromicina, azitromicinǎ). Asistenta medicala va respecta: - modul de aplicare a tratamentului local ( tampoane, frictionare); - contraindicatiile de aplicare pe pielea paroasa sau pe organele genitale; - modalitatile de indepartare; - pregatirea pacientului si participarea la efectuarea altor tratamente precum: tratamentul chirurgical, biopsia facuta in scop de incizie sau excizie, electrochirurgical-electrocauterizant folosit in distrugerea tesuturilor patologice, crioterapie respective distrugerea tesuturilor patologice 16

prin congelare, utilizandu-se azot lichid sau zapada carbonica, fototerapia cu raze ultraviolet, radioterapia prin iradierea superficial si laserterapia; - administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic (calmante, sedative, antibiotic) si urmareste efectul terapeutic al acestora; Investigatii si examene de laborator Examen micologic: recoltarea produsului pathologic si examinarea lui la microscop . Examen citologic: din produsul recoltat se face un frotiu ce se examineaza la microscop Examen la lampa Wood: utilizat in special in infectiile produse de fungi si bacterii si in tulburarile pigmentare Biopsia cutanata: recoltarea unui fragment de piele care este examinat histopatologic Teste cutanate care pot fi facute fie prin aplicare pe tegumente a unei dilutii standard si reactia se citeste dupa 48-96 de ore sau prin scarificare. I.D.R. la tuberculina prin injective intradermica, reactia se citeste la 24 de ore, 48 de ore si cel mult 72 de ore. Rolul asistentei medicale consta in: - pregatirea materialelor necesare; - pregatirea psihica si fizica a pacientului; - recoltarea produselor patologice la indicatia medicului; - pregatirea produsului pentru laborator; - efectuarea testelor cutanate. EDUCATIE SANITARA PENTRU PREVENIREA INFECTIILOR DERMATOLOGICE -evitarea factorilor declansatori sau favorizanti : leziuni contagioase, agenti iritanti, microorganism, traumatisme, expunerea prelungita la razele solare. -igiena: igiena tegumentelor prin spalare cu apa si sapun, prin dezinfectare cand se produc leziuni; -igiena mucoaselor si anexelor pielii -alimentatia echilibrata, evitand alimentele care pot da alergii. -hidratarea corespunzatoare pentru a prevenii uscarea pielii si a pruritului -prezentarea la medic imediat ce apare o leziune. -evitarea autotratarii. -prevenirea leziunilor de grataj, prin taierea scurta a unghiilor. NURSING IN DERMATOZELE ALERGICE Definiţie: sunt afecţiuni ale tegumentelor, produse ca efect al unei sensibilizări la una sau mai multe substanţe care acţionează prin contact direct. Etiologie: substanţe chimice (se cunosc până în prezent peste 3 000 de compuşi chimici alergizanţi pentru tegumente) care acţionează în majoritatea ca haptene, combinându-se cu proteinele epidermului pentru a forma antigeni compleţi. • pneumalergeni: praf de casă, polenuri, scuame de animal, pene; • alergeni alimentari: nuci, alune, fructe roşii, ciocolata, aditivi alimentari; • alergeni infecţioşi: bacterii, virusuri, paraziţii, fungi; • alergeni medicamentos!: antibiotice din grupul penicilinei, sulfamide, anestezice, antiinflamatorii nesteroidiene; • alte cauze: înţepături de insecte. Manifestări de dependenţă: plăci eritematoedematoase, tranzitorii, pruriginoase, durere, edem la nivelul feţei (obraji, pleoape, buze), mâinilor, organelor genitale externe. Poate apărea edem şi la nivelul mucoaselor: bucală, faringiană (disfagie), laringiană cu edem glotic. Probleme de dependenţă • alterarea integrităţii tegumentelor şi mucoaselor; • risc de infecţie; 17

• alterarea confortului psihic; • alterarea imaginii de sine; • durere; • vulnerabilitate; • refuzul de a se conforma tratamentului; • murdaria; • cunoştinţe insuficiente despre boală. Surse de dificultate Factori etiologi şi de risc: factori de mediu: poluare, radiaţii, noxe profesionale; Factori psihici: stres; Factori bio-fiziologici: contactul direct cu agentul etiologic, imunitate scăzută, carenţe în igienă; Factori sociali: locul de muncă şi relaţiile interumane de la locul de muncă, relaţiile familiale, obiceiurile şi tradiţiile familiale de igienă; Factori spirituali: obiceiuri şi ritualuri religioase; Factori culturali: influenţa mediului cultural. Obiective de îngrijire Pacientul: • să prezinte tegumente şi mucoase integre; • să nu prezinte infecţie; • să beneficieze de confort psihic; • să fie mulţumit cu propria imagine; • să nu prezinte durere; • să se simtă în siguranţă; • să accepte şi să urmeze tratamentul; • să prezinte interes faţă de măsurile de igienă; • să prezinte cunoştinţe suficiente despre boală. Intervenţii autonome: • comunicare: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie, evoluţie, importanţa tratamentului şi regimului igienic; • monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T, respiraţie, diureză, scaun; • asigurarea condiţiilor de mediu; • asigurarea igienei; • alimentarea; • hidratarea; • asigurarea poziţiilor; • mobilizarea; • prevenirea complicaţiilor; • educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie, evoluţie, importanţa tratamentului şi regimului igienic şi alimentar cu evitarea alimentelor cu potenţial alergic. Intervenţii delegate: Investigaţii clinice şi paraclinice: • examenul vizual direct; • examenul micologic direct; • cultura pe medii speciale; • microsporia electronică. Tratament - sistemic: antihistaminice antireceptori H1(Clorfeniramin, Loratadina, Desloratadina, Fexofenadina, Levocetirizina), antihistaminice antireceptori H2 (Cimetidina), simpaticomimetice (Adrenalina), stabilizatori de mastocit (Cromoglicat de sodiu, Ketotifen), corticosteroizii, antipruriginoase, AINS, antialgice; - topic: principii de tratament, soluţii antiseptice (unguente, soluţii, pudre), pansament, imunoterapie specifică. Intervenţii specifice în afecţiuni dermatologice îngrijirea leziunilor • materiale necesare; • poziţia pacientului; 18

• supravegherea pacientului; • toaleta leziunilor; • aplicarea unguentelor la nivelul leziunilor; • pansamente şi bandaje. Intervenţii: electrocauter, laser, chirurgicale dermatologice. • materiale necesare; • poziţia pacientului; • supravegherea pacientului; • pregătire preoperatorie; • îngrijiri postoperatorii; • prevenirea complicaţiilor. Investigaţii specifice în afecţiuni dermatologice Recoltări de produse patologice pentru examen micologic direct, culturi pe medii speciale, examen bacteriologic, examen parazitologic, biopsia cutanată, microspo-ria electronică, imunfluorescenţa directă şi indirectă. Teste IDR: testele alergologice Explorare fotobiologică: fototestul, fotoepidermotestul, fototestul sistemic. Investigaţii imagistice: ecografie cutanată. NURSING IN DERMATOMICOZE Definitie: afectiuni ale pielii produse de ciuperci parazite. Etiologie fungi (ciuperci parazite). Manifestari de dependenta Leziuni elementare si secundare: macula, papula, pustula, vezicula, scuama, eritemul, pruritul, durerea. Probleme de dependenta: •alterarea integritatii tegumentelor si mucoaselor; •rise de infectie; •alterarea confortului psihic; •alterarea imaginii de sine; •durere; •vulnerabilitate; •refuzul de a se conforma tratamentului; •dezinteres fata de masurile de igiena; •mobilitate limitata, postura inadecvata; •cunostinte insuficiente despre boala. Surse de dificultate: factori etiologici si de risc ; - factori de mediu: poluare, radiatii, noxe profesionale; - psihici: stres; - bio-fiziologici: contactui direct cu agentul etiologie, imunitate scazuta, carente Tn igiena; - sociali: locul de munca si relatiile interumane de la locul de munca, relatiile fa-miliale, obiceiurile si traditiile familiale de igiena; - spirituali: obiceiuri si ritualuri religioase; - cultural: influenta mediului cultural. Obiective de ingrijire: •sa nu prezinte infectie; •sa beneficieze de confort psihic; •sa prezinte tegumente si mucoaselor integre; •sa fie multumit cu propria imagine; •sa nu prezinte durere; •sa se simta in siguranta; •sa accepte si sa urmeze tratamentul; 19

•sa prezinte interes fata de masurile de igiena; •sa aiba mobilitatea pastrata; •sa prezinte cunostinte suficiente despre boala. Interventii autonome: • comunicare informare, explicatii oferite in legatura cu etiologia bolii, simptoma-tologie, evolutie, importanta tratamentului si regimului igienic; • monitorizarea functiilor vitale si vegetative de doua ori pe zi: TA, puls, T, respiratie, diureza, scaun; • asigurarea conditiilor de mediu; • asigurarea igienei; • alimentarea; • hidratarea; • asigurarea pozitiilor; • mobilizarea; • prevenirea complicatiilor; • educatia pentru sanatate: informare, explicatii oferite in legatura cu etiologia bolii, simptomatologie, evolutie, importanta tratamentului si regimului igienic. Interventii delegate: Investigatii clinice si paraclinice: • examenul vizual direct; • recoltari de produse biologice pentru: o examenul micologic direct; o cultura pe medii speciale; o microsporia electronica. Administrarea tratamentelor: • sistemic: antimicotice orale, antipruriginoase, antihistaminice; • topic: principii de tratament, preparate topice unguente, solutii, pudre.

COLAGENOZE (1) degenerescenta fibrinoida a tesutului conjunctiv (2) hipergamaglobulinemie (inclusiv autoAc) (3) evolutie favorabila sub tratament cortizonic

LUPUS ERITEMATOS(LE) - afectiune de etiologie necunoscuta caracterizata prin aparitia de reactii inflamatorii cu localizari multiple si asociata cu producerea de anticorpi directionati împotriva antigenelor nucleare, citoplasmatice si membranare. Forma acuta reprezinta afectarea cutanata a LES- lupus eritematos diseminat (30% = lupus sine lupo) Forma subacuta este considerata actual tot o forma de afectare cutanata a LES. Forma cronica reprezinta forma de LE fara afectiune sistemica. A. LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC CUTANAT 1. DEFINITIE - LEC = afectiune cutanata caracterizata clinic de leziuni în placi eritematoase, bine 20

delimitate, cu extindere centripeta si rezolutie centrala cu descuamare si cicatrici atrofice (= placa lupica). 2. ETIOPATOGENIE - cauza LEC nu este cunoscuta; patogeie diferita de cea a LES (?) - leziunile de LEC pot fi generate de expunerea la soare, traumatisme fizice sau arsuri ... 3. MANIFESTARI CLINICE - debut cu papule eritematoase discret pruriginoase pe zonele fotoexpuse - placa lupica; - margini neregulate, bine delimitate, usor elevate si de culoare rosie si telangiectatice; - scuame subtiri, aderente, cu dopuri keratozice pe fata lor interna; centrul placii este atrofic; - placa lupica apare predilect la nivelul: regiunii malare, piramidei nazale, scalpului; - pot fi afectate si mucoasele, cheilita lupica; - forme clinice particulare de LEC: 4. INVESTIGATII DE LABORATOR - serologie cu modificari minime (rar se identifica prezenta de Ac antinucleari) 5. EXAMEN HISTOPATOLOGIC 6. IMUNOHISTOLOGIA 7. TRATAMENT - protectie pentru: soare, traumatisme, frig - local: dermatocorticosteroizi (clasa III) sau triamcinolon acetonid - sistemic: antimalarice de sinteza, talidomida, dapsona, retinoizi 9. PROGNOSTIC: excelent, 1-5% evolueaza spre LES B. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC 1. DEFINITIE - LES = afectiune multisistemica caracterizata de prezenta anticorpilor antinucleari 2. ETIOPATOGENIE - factor genetic (LES descris în familii, HLA B8, HLA DR2, HLA DR3, HLA DRw52) - factor ambiental - medicamente: hidralazina, procainamida, izoniazida, metildopa - expunere la soare - sistemul imun actioneaza incorect, limfocitele T neconrolând eficient limfocitele B 3. MANIFESTARI CLINICE - oboseala, potentiali factori declansatori, istoric familial, febra, - afectare cutanata: - macule eritematoase ( discret edematoase) dispuse centrofacial (în fluture) - eruptie diseminata, pruriginoasa, maculo-papuloasa, similara toxidermiei - placi lupice cu atrofie centrala, deseori fiind cazuri virate din LEC. - alopecie difuza sau în placi mici fara atrofie. - vasculita urticariana, livedo reticularis (frecvent pe membrele inferioare) - ulceratii de mucoasa, ulceratii ale septului nazal si ulcere de gamba - leziuni buloase, echimoze / petesii / eritem polimorf - afectare articulara: - 95% dintre pacienti, 15% artrita deformanta (degete "în gât de lebada") - artrita dureroasa la miscare ce afecteaza simetric articulatiile mici ale mâinii - afectare musculara: mialgii - afectare renala - determina prognosticul afectiunii - afectare cardiopulmonara: durere toracica pleuritica, pericardita, tahicardie - afectare neurologica: neuropatie periferica, crize convulsive "grand mal" … - afectare gastrointestinala: greata, voma, dureri colicative (infarcte intestinale) 21

- afectare oculara: conjunctivita, episclerita, ocluzia arterei centrale a retinei - afectare parotidiana glande parotide voluminoase (asociare cu sindrom Sjogren) 4. INVESTIGATII - de laborator - anemie normocroma normocitara, leucopenie < 4000/ L, trombocitopenie < 100 000/ L - VSH marit, complement scazut; - anticorpi antinucleari. - examen histopatologic - imunohistologia 8. TRATAMENT - protectie pentru: soare, traumatisme, frig - local: dermatocorticosteroizi (clasa III) sau triamcinolon acetonid - sistemic: prednison, azatioprina, ciclofosfamida (pacienti cu nefrita lupica), antimalarice 9. PROGNOSTIC - 95% supravietuire la 5 ani, sarcina agraveaza LES C. LUPUSUL ERITEMATOS SUBACUT - LE subacut = leziuni cutanate ce evolueaza la pacienti care îndeplinesc criteriile ARA. - clinic evolueaza în placi neatrofice, fara scuame aderente. Exista un tip psoriaziform si un altul sub forma eritemului polimorf (sdr. Rowell) - examenul histopatologic reprezenta o histopatologie similara LEC. - examenul imunologic identifica anticorpi anti-Ro (SSA) si anti La (SSB). SCLERODERMIA - afectiune cronica, de etiologie necunoscuta, care afecteaza microvascularizatia si tesutul conjunctiv lax, fiind caracterizata prin fibroza si obliterarea vaselor sanguine din piele, plamâni, tract gastro-intestinal, rinichi si cord; - exista o forma ce se manifesta exclusiv sau predominant cutanat (morfee) si o forma sistemica (sclerodermia sistemica). 1. MORFEEA 1.1. MORFEEA LOCALIZATA Etiopatogenie: teorii: autoimuna si cea infectioasa (Borellia burgdorferi) Manifestari clinice -placi – sclero-atrofice, bine circumscrise, cu centrul alb-ivoriu si periferia violacee -placi gutate, leziuni liniare, leziuni frontoprietale (srd. Parry – Romberg), leziuni inelare - manifestari asociate: artralgii, sdr. Raynaud unilateral, nevi, alopecia areata Modalitati paraclinice de diagnostic - examene de laborator: anticorpi anti ADN monocatenar, anticorpi anti histone, FR - examen histopatologic. Tratament - leziunile se pot remite spontan; infiltratii cu triamcinolon - penicilamina asociat cu piridoxina, dermatocorticoizi, derivati de D3, doxiciclina 1.2. MORFEE GENERALIZATA (SCLERODERMIE GENERALIZATA) - leziuni de scleroza idiopatica tegumentara sunt multiple si diseminate - debuteaza pe trunchi si nu se asociaza, de regula, cu afectare sistemica Manifesari clinice - placi ca în morfeea localizata dar de dimensiuni mult mai mari - pe trunchi, abdomen si coapse, fata, scalp (alopecie cicatriciala), fenomen Raynaud 22

- artralgii apar în 50% din cazuri Modalitati paraclinice de diagnostic: VSH crescut, eozinofilie, hipoCp, Ac anti ADN, examen histopatologic; Tratament: - fizioterapie, corticoterapie sistemica, penicilamina, salazopirina 2. SCLERODERMIE OCUPATIONALA - policlorura de vinil, percloretilena, tricloretilena, solventi organici, pesticide, rasini epoxi - asociere între silicoza si sclerodermie. 3. SCLERODERMIE IATROGENA - bleomicina, pentazocina, carbidopa, bromocriptina, blocante, implante (silicon, parafina) 4. SCLERODERMIA SISTEMICA (SCLEROZA SISTEMICA, ACROSCLEROZA) - afectiune multisistemica caracterizata prin asocierea dintre afectare vasculara, scleroza si atrofie a tesutului conjunctiv precum si modificari autoimune. Etiopatogenie - tinta primara este celula endoteliala - initiere proces de fibroza; - în plasma se afla nivele crescute de fibrinogen, factor von Willebrandt, Ac anticardiolipinici; - autoimunitatea: Ac anti celula endoteliala, vasculopatie cu Ig M, complexe imune circulante. Manifestari clinice Modificari cutanate - debut: fenomenul Raynaud Scleroza tegumentara debuteaza la mâini: edem, infiltratie, artralgii, tumefactii (fenomen Raynaud preexistent), scleroza tegumentara = piele dura, uscata, aderenta de planurile profunde, neplicaturabila, culoare ceroasa- vârful degetelor ascutit, microulceratii, articulatiile interfalangiene fixate în pozitii vicioase. Unghiile = îngrosate, cu striuri longitudnale, aspect de ―tigla romana‖. Fata = buze cu scleroza, se retracta, devin subtiri, rigide, dezvelesc partial arcada dentara si formeaza riduri transversale ("punga de tutun"), miscarile fetei devin limitate _ aspectul de ―icoana bizantina‖. În stadiile avansate ale bolii pielea este îngrosata, cartonata, uscata, de culoare sidefie, cu transpiratie diminuata, cu firele de par cazute total sau partial, tegumentul sclerozat luând aspectul de cuirasa. Telangiectaziile si dilatatiile capilare apar frecvent, mai ales la nivelul fetei. Asocierea calcinoza cutanata, fenomen Raynaud, disfunctie esofagiana, sclerodactilie si telangiectazii constituie sindromul CREST Calcinoza pe fata palmara a degetelor = mici noduli, pot ulcera, exprima continut cretos. Ulceratiile cutanate frecvent la nivelul degetelor de la mâini si mai rar la picioare sau gambe. Pot fi foarte dureroase si se vindeca foarte greu. Tulburarile de pigmentatie: hiper sau hipopigmentare locale sau difuze sau leucomelanodermii. Modificari osoase – resorbtia falangei distale, artopatie eroziva Afectarea tractului gastro-intestinal – precoce în evolutia bolii si sunt cele mai frecvente. Afectarea esofagului: disfagie, reflux gastroesofagian Afectarea intestinului subtire – sindrom de malabsorbtie sau ocluziv Afectarea pulmonara – fibroza pulmonara cu manifestari nespecifice Afectarea cardiaca – tulburari de ritm cardiac adesea cauza de deces Afectarea renala – nefropatie ce evolueaza spre IRC cu azotemie si HTA. Afectarea musculara si a tendoanelor – astenie musculara, tendinita Afectarea SN si oculara – neuropatii; keratoconjunctivita sicca Modalitati paraclinice de diagnostic - anemie (sângerari cronice tub digestiv, malabsorbtie, IRC) - sindrom inflamator cronic (VSH, fibrinogen , gama globuline , proteina C reactiva _) - semne ale lezarii celulei endoteliale: factor VIII, factor von Willebrandt 23

- activitate plachetara crescuta: factor 4, tromboglobulina crescute - anomalii imunologice: hipergamaglobulinemie, aglutinine la rece, anticorpi anticardiolopinici, FR, anticorpi antinucleari tipul patat/omogen, anticorpi antinucleolari, anticorpi anticentromer, anticorpi antiScl 70 (anti tropoizomaraza I), anticorpi anticentriol, anti Jo-1, anti Ro/SSA, anti Ig E, anti muschi neted, anti endoteliali, anti histone, anti colagen I si III, ANCA => anticorpi prezenti în procente variabile si nespecifici; - capilaroscopia: numar redus de capilare care sunt mari (megacapilare) si tortuase; - examen histopatologic: în stadiul incipient sunt prezente în special leziuni ale vaselor: endotelita, degenerescenta fibrinoida si infiltrat inflamator perivasculer. În satdiile avansate, fasciculele de colagen apr îngrosate,înlocuind celuelel dermice si hipodermice ca si anexele pielii. Epidermul apare subtiat si atrofic. Prognostic variabil, mai prost la barbati, dictat de atingerile viscerale. Tratament Antiinflamator: corticotearpie p.o. sau i.v. Imunosupresor: azatioprina, 5-FU, ciclosporina Imunomodulator: plasmafereza, fotochemoterapie extracorporeala, interferon Medicamente ce interfera cu producerea de colagen: penicilamina, colchicina, piascledin Tratament simptom-specific. Raynaud: vasodilatatoare – nifedipin, prazosin, prostaciclina (iloprost). Calcinozele se pot îndeparta chirurgical. Pentru leziunile cutanate – derivati de vitamina A topic sau isotretinoin p.o. DERMATOMIOZITA Definitie = afectiune caracterizata printr-o miopatie inflamatorie asociata cu leziuni cutanate caracteristice. Polimiozita este o afectiune similara, dar fara manifestari cutanate. Etiologie si patogenie - ipoteza infectioasa – infectii virale, Toxoplasma gondii, stafilococi, streptococi - ipoteza autoimunitatii – prezenta a numerosi autoAc (antimiozina, antimioglobina, antinucleari) - ipoteza vasculara – sustinuta de date clinice (asocierea cu ulceratii cutanate) si histopatologice (endarteriopatie primara neinflamatorie si perivasculita limfocitara); - ipoteza tumorala – dermatomiozita asociata unei neoplazii este frecventa. Manifestari clinice - astenie musculara bilaterala si simetrica la nivelul muschilor centurilor scapulara si pelviana, ai gâtului si ai faringelui; se instaleaza progresiv în saptamâni sau luni; dificultate la ridicarea de pe scaun, la urcarea scarilor sau la mentinerea mâinilor deasupra capului; mialgii si sensibilitate la palparea grupelor musculare afectate; - sindromul Raynaud în 10% din cazuri; - manifestarile cutanate preced sau apar concomitent cu suferinta musculara: rash heliotrop semnul Gottron, leziuni pokilodermice, telangiectazii periunghiale, hipertrofia cuticulei si hemoragii unghiale ―în aschie‖, calcinoza - musculara si tegumentara; - artralgii, artrita care scad în intensitate odata cu accentuarea asteniei musculare; - tulburari functionale prin afectarea musculaturii netede (deglutitie) sau a miocardului; - fibroza pulmonara progresiva; - la adult neoplazii ale plamânilor, sânului, tract genital feminin, stomac, rect, rinichi Modalitati paraclinice de diagnostic: - dozarea enzimelor musculare: CPK, GOT, aldolaza; 24

- anticorpi antinucleari, celule lupice, anticorpi anti PM-1, anticorpi anti Jo-1( autoanticorpi specifici); - electromiograma cu potentiale microvoltate polifazice, fibrilatie de repaus, salve repetate - examen histopatologic: -cutanat – cu manifestari diferite si nespecifice în functie de stadiul bolii; un element important sunt depozitele dermice de mucina. IFD arata depunere de Ig M; G si C3 la nivelul JDE. -muscular – pierderea striatiilor transversale si hialinizare- atrofie si fibroza. Tratament repaus în faza acuta corticoterapie p.o. sau i.v asociata sau nu cu azatioprina / metotrexat; -în cazurile refractare se poate adauga si ciclosporina la copii: metotrexat sau ciclosporina -în formele minimale: indometacin si antimalarice de sinteza afectare cutanata cu miopatie minima: dermatocorticoizi si antimalarice fotoprotectie, fiziotarepie. Probleme de dependenta in colagenoze Probleme de dependenta: - alterarea integritatii tegumentelor si mucoaselor; - risc de infectie; - alterarea confortului psihic; - alterarea imagini de sine; - devalorizare; - durere; - imobilitate, postura inadecvata; - dispnee; - circulatie inadecvata; - cunostinte insuficiente despre boala; - vulnerabilitate fata de pericole. Obiective: Sa fie ameliorata durerea pacientului. Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre. Pacientul sa beneficieze de confort psihic. Pacientul sa fie ferit de pericole. Sa fie prevenita extinderea leziunilor. Sa se previna complicatiile. Pacientul sa prezinte functii vitale imbunatatite. Pacientul sa prezinte circulatie adecvata. Pacientul sa aiba mobilitate pastrata. Pacientul sa adopte pozitie adecvata. Pacientul sa-si redobandeasca imaginea de sine pozitiva. Pacientul sa fie receptiv la informatiile primite. Pacientul sa se reintegreze socio-profesional. Interventii : a) autonome - asigurarea repausului la pat; - comunicare, informare, oferirea explicatiilor in legatura cu boala: cauze, simptome, evolutie; importanta tratamentului si regimului terapeutic; - aprecierea aspectului tegumentelor, mucoaselor si anexelor; - monitorizarea functiilor vitale si vegetative; - asigurarea conditiilor de mediu; - asigurarea igienei; 25

- alimentarea; - hidratarea; - asigurarea pozitiilor; - mobilizarea; - prevenirea complicatiilor; - educatia pentru sanatate. b) delegate: - efectuarea recoltarilor de produse biologice pentru laborator; - pregatirea pacientului pentru investigatii; - administrarea tratamentului local si general; - efectuarea pansamentului. NURSINGT IN TUBERCULOZA CUTANATA Tuberculoza cutanata este o dermatoza provocata de infectia cu bacilul Koch. Exista forme de tuberculoza cutanata in care bacilul Koch este prezent in leziuni si forme de tuberculoza cutanata in care acesta este absent. Pe baza acestui criteriu tuberculoza cutanata se clasifica in: - tuberculoza tipica: bacilul Koch este prezent in leziuni si poate fi izolat pe medii de cultura. Din acest grup fac parte: tuberculoza cutanata primara (sancrul tuberculos), tuberculoza cutanata de suprainfectie (lupusul vulgar tuberculos, tuberculoza verucoasa, scrofuloderma, ulcerul tuberculos si tuberculoza vegetanta). - tuberculoza atipica: intradermoreactia la tuberculina este intens pozitiva, bacilul Koch nu este prezent in leziunile dermatologice dar este prezent in alte organe. In aceasta categorie sunt cuprinse: lichenul scrofulosorum, tuberculidele papulo necrotice, tuberculidele miliare ale fetei, eritemul nodos la copii, tuberculidele ulceroase. Sancrul tuberculos este o forma de tuberculoza tipica de infectie primara care rezulta din inocularea exogena a bacilului Koch. Se caracterizeaza prin aparitia unui nodul care se transforma in ulceratie dureroasa, insotita de adenopatie satelita inflamatorie. Adenopatia poate fistuliza la piele. Lupusul vulgar tuberculos poate fi produs prin inoculare secundara la nivelul pielii sau pe cale exogena si se localizeaza mai ales la nivelul fetei. Se caracterizeaza prin aparitia unui nodul situat in dermul profund, de cativa milimetri in diametru si de consistenta moale. Lupusul vulgar tuberculos poate fi cantonat si la nivelul mucoaselor nazala, conjunctivala, orala. Tuberculoza verucoasa apare mai ales la nivelul membrelor si este de origine exogena. Se prezinta sub forma unui placard rotund ovalar care prezinta trei zone: zona de la periferie este neteda de culoare rosie - violacee, zona intermediara care este reliefata si acoperite de scuame si cruste, iar la presiune prezinta puroi si zona centrala cicatriceala, neteda acoperita de depozite. Se poate asocia o adenopatie regionala. Scrofuloderma apare prin diseminarea bacilului Koch pe cale limfatica de la un focar tuberculos vecin. Apare mai ales la nivelul regiunilor cervicale si submaxilare. Ulcerul tuberculos apare prin suprainfectie cu bacilul Koch la pacientii cu status imun scazut si cu tuberculoza viscerala grava. Se localizeaza in jurul orificiilor cavitatii orale, in jurul orificiului anal si se prezinta ca o o ulceratie dureroasa asociata cu adenopatie regionala inflamatorie si cu alte simptome locale. Tuberculidele papulo necrotice se caracterizeaza printr –o eruptie simetrica papuloasa. Papulele se necrozeaza si lasa cicatrice. Se pot localiza pe membre, fata si regiune temporala. Probleme de dependenta in colagenoze Probleme de dependenta: - alterarea integritatii tegumentelor si mucoaselor; 26

- risc de infectie; - alterarea confortului psihic; - alterarea imagini de sine; - devalorizare; - durere; - alimentatie inadecvata prin deficit; - imobilitate; - cunostinte insuficiente despre boala; - vulnerabilitate fata de pericole. Obiective: Sa fie ameliorata durerea pacientului. Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre. Pacientul sa beneficieze de confort psihic. Pacientului sa-i fie asigurata alimentatie adecvata cantitativ si calitativ. Pacientul sa fie ferit de pericole. Sa fie prevenita extinderea leziunilor. Sa se previna complicatiile. Pacientul sa aiba mobilitate pastrata. Pacientul sa-si redobandeasca imaginea de sine pozitiva. Pacientul sa fie receptiv la informatiile primite. Pacientul sa se reintegreze socio-profesional. Interventii : b) autonome - asigurarea repausului la pat; - comunicare, informare, oferirea explicatiilor in legatura cu boala: cauze, simptome, evolutie; importanta tratamentului si regimului terapeutic; - aprecierea aspectului tegumentelor, mucoaselor si anexelor; - monitorizarea functiilor vitale si vegetative; - asigurarea conditiilor de mediu; - asigurarea igienei; - alimentarea; - hidratarea; - asigurarea pozitiilor; - mobilizarea; - prevenirea complicatiilor; - educatia pentru sanatate. b) delegate: - efectuarea recoltarilor de produse biologice pentru laborator; - pregatirea pacientului pentru investigatii; - administrarea tratamentului local si general; - efectuarea pansamentului. Tratamentul de baza in tuberculoza cutanata este reprezentat de chimioterapia antituberculoasa. Tratamentul este de lunga durata 6 - 12 luni. In general pentru adulti se aplica o schema de tratament de 9 luni. Pacientii imunodeprimati necesita tratament cel putin 12 luni. Antituberculoasele majore utilizate la ora actuala pentru tratamentul tuberculozei sunt: izoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida si streptomicina. Antituberculoasele de rezerva sunt: etionamida, clindamicina, acidul paraaminosalicilic, cicloserina. La gravide nu se administreaza streptomicina sau pirazinamida. 27

IDENTIFICAREA, ELABORAREA, APLICAREA SI EVALUAREA REZULTATELOR PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN AFECTIUNI VENERICE Maladiile transmisibile pe cale sexual au in prezent o mare raspandire. Ele sunt in crestere si pentru faptul ca unele dinre ele nu prezinta nici un simptom si persoana respectiva nu stie ca este infectata, putand astfel transmite boala unei alte persoane cu care are contact sexual neprotejat. Exista numeroase boli cu transmitere sexual: Sifilis; Blenoragia (gonoreea); Trichomoniaza urogenitala; Candidozele; Chlamididaza; Herpesul genital; Verucile genitale; Vaginita; Paduchii lati; Hepatita de tip B; Infectii HIV- SIDA. NURSING ÎN SIFILIS Sifilisul este o infecție transmisă sexual cauzată de bacteria spirochetă Treponema pallidum subspecia pallidum. Calea principală de transmitere este contactul sexual, dar se poate transmite și de la mamă la făt în timpul sarcinii sau al nașterii, rezultând sifilisul congenital. Manifestari de dependenta: în funcţie de evoluţia bolii. 1. Sifilisul primar - după o perioadă de incubaţie de aproximativ 21 zile până la apariţia primelor semne şi simptome, boala începe să se exprime şi are durata de 4-8 săptămâni. Principalul semn în prima parte a evoluţiei bolii este apariţia şancrului sifilitic( leziunea primara) împreuna cu adenopatia satelită. Şancrul sifilitic reprezintă o leziune (ulceraţie) frecvent superficială, unică, rotund-ovalară, mică în dimensiuni (0,3-2,5 cm) care este de culoare roşie, nu are secreţii, şi mai ales nu este dureros. Este localizat la nivelul locului de inoculare - la nivel genital cel mai frecvent. Adenopatia satelită este reprezentată de creşterea în volum a ganglionilor de la nivel inghinal de o singură parte sau de ambele părţi. Aceştia sunt duri, nedureroşi şi se mişcă uşor când sunt palpaţi. Apar la aproximativ o săptămâna de la apariţia şancrului sifilitic Prezentarea de urgent la medic si tratarea bolii dupa prescriptiile medicului, duc la vindecarea sigura. In cazul cand se intarzie prezentarea la medic infectia se raspandeste in intreg organismul. La 45 de zile de la contaminare apare o reactive serologica pozitiva‖ RBW‖. Mai exact apare la 3 saptamani de la aparitia sifilomului primar. Complicatii sifilisului primar: infectii secundare cu germeni banali, gangrena, iar la barbati apare fimoza si parafimoza. 2. Sifilis secundar - este cea de-a doua perioadă de evoluţie a bolii, dacă nu a existat tratament antibiotic adecvat sub stricta supraveghere medicală la aproximativ 6-8 săptămâni de la apariţia primei leziuni. în această perioadă apar leziuni sub formă de pete mici, rotunde-ovalare, de culoare roz, slab delimitate, care împânzesc corpul şi partea superioară a braţelor şi a coapselor. Nu sunt însoţite de mâncărime ca într-o alergie. La nivelul feţei, genital, palme şi tălpi apar mici denivelări, roşu închis care, la fel ca precedentele, sunt nepruriginoase şi evoluţia lor este ondulatorie, atunci când dispar lasă în urmă mici pete închise la culoare. În această perioadă de evoluţie a bolii sunt afectate majoritatea organelor interne - inimă, stomac, ochi, ficat, meninge, păr, unghii. Toate acestea pot fi însoţite de febră, scădere în greutate, dureri de oase, de articulaţii şi muşchi, dureri rebele de cap. 3. Sifilisul latent - după manifestările sifilisului secundar, dacă nu s-a făcut un tratament cu Penicilină se instalează o perioadă lipsită de orice manifestare, în care agentul infecţios există în organism şi se poate transmite. 4. Sifilisul terţiar - se manifestă după perioada de latenţă care poate dura între 2-30 ani. În această perioadă apar la nivelul pielii numeroşi noduli duri, nedureroşi, roşi-închis, grupaţi cuprinzând cu predilecţie faţa, spatele şi membrele. Mai pot apare noduli şi la nivelul limbii, mucoasei bucale, buză, inimă, ficat, splină, oase (generalizat) şi creier determinând chiar demenţă. Complicatiile din acest stadiu includ: - gomele sifilitice, care sunt leziuni mari, situate pe piele sau in interiorul corpului; - sifilisul cardio-vascular, care afecteaza inima si vasele de sange; - neuro-sifilisul, care afecteaza creierul si meningele. Probleme de dependenţă: 28

• alterarea integrităţii tegumentelor şi mucoaselor; • alterarea confortului psihic; • alterarea imaginii de sine; • durere; • potenţial de complicaţii legat de procesul infecţios; • risc de transmitere a infecţiei legat de neizolarea pacientului; • refuzul de a se conforma tratamentului; • dezinteres faţă de măsurile de igienă; • alterarea activităţii sexuale; • stare depresivă din cauza bolii; • anxietate legată de evoluţia şi prognosticul bolii; • cunoştinţe insuficiente despre boală. Surse de dificultate. Factori etiologi şi de risc: - psihici: instabilitate emoţională, probleme afective; - bio-fiziologici: contactul direct cu agentul etiologic, imunitate scăzută, carenţe în igienă; - sociali: relaţiile interumane, relaţiile familiale, anturajul, turismul; - spirituali: anumite secte cu practici ritualice; - culturali: influenţa mediului cultural, nivelul de educaţie. Obiective de îngrijire. Pacientul: • să prezinte tegumente şi mucoase integre; • să nu prezinte complicaţii; • să beneficieze de confort psihic; • să fie mulţumit cu propria imagine; • să nu prezinte durere; • să se simtă în siguranţă; • să nu transmită infecţia; • să accepte şi să urmeze tratamentul; • să prezinte interes faţă de măsurile de igienă; • să nu prezinte anxietate; • să nu prezinte depresie; • să prezinte cunoştinţe suficiente despre boală, modul de transmitere, tratament şi profilaxie. Intervenţii autonome: • comunicare: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie, evoluţie, importanţa tratamentului; • ancheta epidemiologică a pacientului şi contacţilor declaraţi; • monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T, respiraţie, diureză, scaun; • asigurarea condiţiilor de mediu; • asigurarea igienei; • alimentarea; • hidratarea; • prevenirea complicaţiilor; • educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie, evoluţie, importanţa tratamentului şi evitarea transmiterii bolii. Intervenţii delegate: Investigaţii clinice şi paraclinice: • examenul clinic; • recoltare sânge pentru hemoleucogramă, VSH şi VDRL. Tratament - Sistemic: Penicilină, Eritromicină, Sinerdol, Cefalosporine (la alergicii la Penicilină) NURSING ÎN GONOREE Definiţie: boală transmisibilă produsă de Neisseria gonoreae. Etiologie: Neisseria gonoreae. Manifestari de dependenta: Infecţia genitală la bărbaţi: 29

- acut - frecvent întâlnită şi se manifestă sub forma unei infecţii la nivel uretral. Pacientul este deranjat de apariţia unei scurgeri purulente matinale înainte de micţiune, însoţită de usturime şi dureri la micţiune şi care, netratată continuă cu stare febrilă, dureri articulare şi manifestări urinare; - cronic: îngustarea prepuţului (fimoză şi parafimoză), balanită, inflamaţia prostatei, a întregului traiect genital, îngustări utererale, şi sterilitate. Infecţia genitală la femeie: - acut - rar întâlnită şi, dacă există, se manifestă sub forma unei infecţii extinse la nivel uretral, vulvar şi cervical (col uterin). Pacienta este deranjată de apariţia unei scurgeri gălbui-verzuie abundente, însoţită de usturime şi dureri la micţiune; - cronic - cea mai frecventă formă de manifestare - scurgerea galben-verzuie este în cantitate foarte mică, putând lipsi usturimea şi durerea din timpul micţiunii. Se acutizează frecvent după menstruaţie. Infecţia extragenitală: - ochi - apare la nou-născut cel mai frecvent dacă mama este bolnavă, în timpul naşterii şi poate duce la cecitate; la adult - apare de obicei la un singur ochi şi se manifestă sub forma unei conjunctivite; - tub digestiv: la nivelul cavităţii bucale şi faringian - se manifestă sub forma unei amigdalite acute cu sau fără secreţii, sau poate fi asimptomatică; - infecţia generalizată se produce cel mai frecvent la femei în condiţiile unei scăderi a imunităţii (sarcină, perioada menstruală). Bolnava prezintă febră cu frisoane, dureri articulare care nu scad la repaus, iniţial leziuni cutanate roşii mergând pana la apariţia unor bule cu puroi sau chiar necroză (la nivelul degetelor). Boala progresează fără tratament adecvat spre inflamaţia articulaţiilor mari, atacarea inimii, a organelor pelviene şi a meningelui. Tratament: antibiotice - Pencilina (frecvent bacteria este rezistentă), Tetraciclină, Ceftriaxon şi cefalosporine de generaţia a doua şi a treia. Se mai pot administra amestecuri de Penicilină sau Amoxicilină cu Acid clavulanic (Augmentin, Amoxiclav). Manifestări de dependenţă: în funcţie de evoluţia bolii Probleme de dependenţă • alterarea integrităţii tegumentelor şi mucoaselor; • alterarea confortului psihic; • alterarea imaginii de sine; • durere; • potenţial de complicaţii legat de procesul infecţios; • risc de transmitere a infecţiei legat de neizolarea pacientului; • refuzul de a se conforma tratamentului; • dezinteres faţă de măsurile de igienă; • alterarea activităţii sexuale; • stare depresivă din cauza bolii; • anxietate legată de evoluţia şi prognosticul bolii; • cunoştinţe insuficiente despre boală. Surse de dificultate Factori etiologi şi de risc: - psihici: instabilitate emoţională, probleme afective; - bio-fiziologici: contactul direct cu agentul etiologic, imunitate scăzută, carenţe în igienă; - sociali: relaţiile interumane, relaţiile familiale, anturajul, turismul; - spirituali: anumite secte cu practici ritualice; - culturali: influenţa mediului cultural, nivelul de educaţie. Obiective de îngrijire Pacientul: • să prezinte tegumente şi mucoase integre; • să nu prezinte complicaţii; • să beneficieze de confort psihic; • să fie mulţumit cu propria imagine; • să nu prezinte durere; • să se simtă în siguranţă; • să nu transmită infecţia; • să accepte şi să urmeze tratamentul; • să prezinte interes faţă de măsurile de igienă; • să nu prezinte anxietate; 30

• să nu prezinte depresie; • să prezinte cunoştinţe suficiente despre boală, modul de transmitere, tratament şi profilaxie. Intervenţii autonome • comunicare: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie, evoluţie, importanţa tratamentului; • ancheta epidemiologică a pacientului şi contacţilor declaraţi; • monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T, respiraţie, diureză, scaun; • asigurarea condiţiilor de mediu; • asigurarea igienei; • alimentarea; • hidratarea; • prevenirea complicaţiilor; • educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie, evoluţie, importanţa tratamentului şi evitarea transmiterii bolii. Intervenţii delegate Investigaţii clinice şi paraclinice: • examenul clinic; • recoltare secreţie vaginală sau ureterală pentru depistarea prezenţei agentului infecţios. Tratament - antibiotice: Pencilina (frecvent bacteria este rezistentă), Tetraciclină, Ceftriaxon şi cefalosporine de generaţia a doua şi a treia. Se mai pot administra amestecuri de Penicilină sau Amoxicilină cu Acid clavulanic (Augmentin, Amoxiclav). PREVENIREA SI COMBATEREA BOLILOR VENERICE - desfiintarea prostitutiei clandestine; - folosirea prezervativului in contactul ocazional; - depistarea cat mai precoce a imbolnavirii; - sistarea contactului sexual; - efectuarea unei anchete epidemiologice pentru depistarea sursei sia celor care au venit in contact cu sursa, in scopul tratarii acestora; - internarea pacientului cu sifilis cel putin pe durata primei serii de tratament; - tratarea bolnavului pana la completa vindecare; - educatia sanitara facuta bolnavului sau chiar persoanei sanatoase de catre asistenta medicala care lucreaza in serviciul de specialitate; Asistenta medicala se ocupa de partea curative-profilactica ce implica diagnosticarea, ancheta si se ocupa si de partea metodologica ce reprezinta cunoasterea tuturor bolnavilor din teritoriu.

NURSING ÎN HIV-SIDA Definiţie: infecţia cu virusurile imunodeficienţei umane (HIV 1 şi 2), se caracterizează printr-o evoluţie stadială, îndelungată, cu manifestări clinice iniţiale de boală acută benignă, urmate de o lungă perioadă de sănătate aparentă şi în final de reexprimarea clinică, cu evoluţie progresivă spre sfârşit letal. Etiologie: virusul imunodeficienţei umane dobândite (HIV), de tip ARN, familia Retroviridae, subclasa Lentivirinae. HIV distruge sistemul imunitar al organismului. El nu poate supravieţui independent, ci numai în limfocitele T4, pe care le distruge progresiv, paralizând astfel capacitatea sistemului imunitar de a organiza o apărare eficientă a organismului. în momentul în care HIV pătrunde în organism, sunt posibile două evoluţii: 31

1. Virusul rămâne inactiv, celula T4 infectată continuând să trăiască normal, iar infecţia există fără ca persoana să prezinte simptome. Totodată, virusul se transmite la alte persoane, în cazul în care persoana infectată are comportamente riscante (sex neprotejat, utilizarea de droguri injectabile). 2. Virusul devine activ, se reproduce în interiorul limfocitului care se sparge şi eliberează un număr mare de virusuri, care vor infecta alte limfocite T4. în ambele cazuri, organismul începe să producă anticorpi specifici antiHIV, care se pot evidenţia la testare. Manifestari de dependenta: în funcţie de evoluţia bolii. Perioada de incubaţie este în medie de 2-6 săptămâni, cu limite cuprinse între 5 şi 150 de zile. Durata acestui interval este dependentă de calea de transmitere (transfuzie, tratament parenteral, contact sexual), de doza infectantă, de virulenţa tulpinii implicate. Stadiul A sau primoinfecţia este clinic manifestă doar la puţini pacienţi, marea majoritate a persoanelor infectate rămânând asimptomatice ani de zile. Se caracterizeaza prin: febră, cefalee, anorexie, greţuri, angină eritematoasă de tip viral, erupţie congestivă maculoasă de tip rubeoliform sau urticarian, adenopatie generalizată, hepatosplenomegalie. Se poate asocia meningită, meningoencefalită, paralizii craniene sau neuropatii periferice, miopatie. Simptomatologia durează 8-14 zile şi este corelată cu prezenţa viremiei. În cursul primoinfecţiei, anticorpii anti-HIV sunt nedetectabili (bolnavi sero-negativi). După primoinfecţie urmează o perioadă variabilă (între câteva luni şi peste 10 ani) în care persoanele infectate sunt asimptomatice dar sunt sursă de infecţie. Testele serologice (ELISA şi Western Blot) efectuate în această perioadă sunt pozitive. Stadiul B sau infecţia cu HIV simptomatică : bolnavii prezintă febră persistentă, transpiraţii nocturne, moderată scădere ponderală, adenopatie în mai mult de două grupe ganglionare extrainghinale cu ganglioni măriţi peste 1 cm, pe durată mai lungă de 3 luni. Se poate asocia diareea cronică, candidoză buco-faringiană, herpes Zoster, leucoplakia păroasă. În acest stadiu testele serologice sunt pozitive, prin ELISA şi Western Blot putându-se identifica anticorpi. Stadiul C sau SIDA. Starea generală se agravează evident şi progresiv, apar infecţii oportuniste, cancere, encefalopatie HIV, scădere ponderală marcată, fatigabilitate extremă. Limfocitele CD4 scad sub 200/mm3. Infecţiile oportuniste mai frecvent întâlnite la aceşti bolnavi sunt cele determinate de Pneumocystis carinii, micobacterii, fungi, Toxoplasma gondii; sunt de asemenea frecvente infecţiile diseminate cu CMV (citomegalovirus) şi HSV (herpes simplex virus). Infecţiile severe sunt determinate de salmonella, stafilococ, pneumococ, care pot determina septicemii, meningite, meningo-encefalite. Cancerele care apar în cursul SIDA sunt limfoame B, limfosarcoame, sarcom Kaposi. Sarcomul Kaposi este evocator pentru infecţia cu HIV şi reprezintă un cancer endotelial şi al stromei mezenchimale, în a cărui patogenie este implicat HSV-8. Encefalopatia HIV survine frecvent în stadiul final al infecţiei şi se manifestă prin convulsii, tulburări de vorbire şi de orientare temporo-spaţială, alterarea progresivă a stării de conştientă, pierderea reflexelor de masticaţie şi deglutiţie, pareze, paralizii. Probleme de dependenţă • alterarea integrităţii tegumentelor şi mucoaselor; • alterarea confortului psihic; • alterarea imaginii de sine; • durere; • imposibilitatea de a-şi menţine temperatura în limite normale; • potenţial de complicaţii legat de procesul infecţios; • risc de transmitere a infecţiei legat de neizolarea pacientului; • risc de infecţie nozocomială; • refuzul de a se conforma tratamentului; • dificultate de a se mişca; • dificultate în a se alimenta şi hidrata; • alterarea eliminărilor; • alterarea activităţii sexuale; • stare depresivă din cauza bolii; • izolare socială; • anxietate legată de evoluţia şi prognosticul bolii; • cunoştinţe insuficiente despre boală. Surse de dificultate. 32

Factori etiologi şi de risc: - psihici: instabilitate emoţională, probleme afective; - bio-fiziologici: contactul direct cu agentul etiologic, imunitate scăzută, carenţe în igienă; - sociali: relaţiile interumane, relaţiile familiale, anturajul, turismul, droguri injectabile; - spirituali: anumite secte cu practici ritualice; - culturali: influenţa mediului cultural, nivelul de educaţie. Obiective de îngrijire. Pacientul: • să prezinte tegumente şi mucoase integre; • să nu prezinte complicaţii; • să beneficieze de confort psihic; • să fie mulţumit cu propria imagine; • să nu prezinte durere; • să nu prezinte febră; • să se alimenteze şi hidrateze adecvat; • să elimine normal; • să nu contacteze infecţie nozocomială; • să se simtă în siguranţă; • să nu transmită infecţia; • să accepte şi să urmeze tratamentul; • să prezinte interes faţă de măsurile de igienă; • să nu prezinte anxietate; • să nu prezinte depresie; • nu fie izolat social; • prezinte cunoştinţe suficiente despre boală, modul de transmitere, tratament şi profilaxie. Intervenţii autonome • comunicare: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie, evoluţie, importanţa tratamentului; • ancheta epidemiologică a pacientului şi contacţilor declaraţi; • monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T, respiraţie, diureză, scaun; • asigurarea condiţiilor de mediu; • asigurarea igienei; • alimentarea; • hidratarea; • prevenirea complicaţiilor; • educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie, evoluţie, importanţa tratamentului şi evitarea transmiterii bolii, importanţa renunţării la droguri injectabile. Intervenţii delegate Investigaţii clinice şi paraclinice: • examenul clinic; • recoltare sânge pentru hemoleucogramă, analize biochimice, VSH; • metode de detectare în ser a anticorpilor specifici anti-HIV 1+2 (IgG) prin tehnica ELISA; • tehnicile de depistare a virusului ca atare sau a componentelor virale (proteice sau genomice). Testarea se face în următoarele condiţii: - cu consimţământul pacientului (prevăzut în baza reglementărilor internaţionale privind respectarea drepturilor omului), la cererea a pacientului; în baza unor elemente de suspiciune clinico-epidemiologică; transfuzii efectuate în perioada amintită de risc. Se recomandă efectuarea în scop de depistare în următoarele situaţii: prenupţial, recruţi, personal medico-sanitar (chirurgi, stomatologi, personal de îngrijire a bolnavilor cu HIV, laboratoare de analize, morgă), cât şi pentru supravegherea epidemiologică a copiilor instituţionalizaţi sau de tip santinelă în grupe mai mari populaţionale. Screeningul se recomandă în următoarele situaţii: gravide, bolnavi cu boli transmisibile sexual, persoane cu parteneri sexuali multipli, donatori de sânge, persoane din grupe speciale de risc: homosexuali, toxicomani i.v., deţinuţi, politransfuzaţi. Pacienţii cu teste de depistare pozitive vor fi supuşi la a doua testare în vederea confirmării infecţiei. Medicul are obligativitatea informării pacientului asupra rezultatului definitiv, alături de consilierea acestuia despre perspectiva evolutivă, a riscului de transmitere la alte persoane, a situaţiei familiale, asupra drepturilor sociale. 33

Toate cazurile seropozitive se bucură de confidenţialitate. Tratament Tratamentul este eficient dacă se administrează asociaţii de două sau trei antiretrovirale, din clase diferite, pentru a se bloca replicarea virusului în mai multe secvenţe. Terapia antiretrovirală cuprinde: inhibitori de revers-transcriptază (nucleo-zidici şi non-nucleozidici) şi inhibitori de protează. Principalii reprezentanţi ai acestor clase de medicamente sunt grupaţi în tabelul de mai jos. Denumirea substanţei active Nume comercial 1. Inhibitori de revers-transcriptază 1. Inhibitori nucleozidici: Zidovudina (ZDV, AZT) Retrovir Didanozina (ddi) Videx Zalcitabina (ddc) Hivid Stavudina (d4T) Zerit Lamivudina (3TC) Epivir Abacavir 2. Inhibitori nenucleozidici: Nevirapina Viramun Efavirenz Stocrin Delavirdina Rescriptor II. Inhibitori de protează: Indinavir Crixivan Ritonavir Norvir Nelfinavir Viracept Saquinavir Invirase Succesul tratamentului depinde de administrarea corectă a medicaţiei, fără întreruperi şi ţinând cont de interacţiunile medicamentoase. Eficienţa terapiei poate fi apreciată prin: ameliorarea stării clinice, scăderea încărcăturii virale şi restaurarea imunităţii.

34