ENDOCRINOLOGIE cursuri

ENDOCRINOLOGIE GENERALĂ Definiţia endocrinologiei D.p.d.v. etimologic, denumirea endocrinologiei derivă din cuvintele: endon (înăuntru), crinein (a secreta) şi logos (cuvânt, studiu). Disciplina care se ocupă de glandele cu secreţie internă. Definiţiile modeme pun însă accentul pe produşii secretaţi de aceste glande, adică pe hormoni care au rol de mesager biochimie, participând atât în reglarea intracelulară cât şi reglările intercelulare. Rolul sistemului endocrin în organism este asigurarea homeostaziei organismului, participă în procesele de adaptare la mediul înconjurător (în reacţiile de stres), asigură creşterea şi diferenţierea organismului, şi are rol în perpetuarea speciei prin procreaţie. Endocrinologia este o ramură a biologiei şi a medicinii care se ocupă de organele şi ţesuturile cu secreţie internă, studiindu-Ie structural şi funcţional, sub aspect ontogenetic şi filogenetic, în condiţii normale şi patologice, la animale şi la om (Şt.-M Milcu, 1975) Prima catedră de endocrinologie din lume a fost fondată de profesorul C.LParhon în 1939 la Bucureşti, şi datorită tradiţiilor autohtone, endocrinologia la noi a fost de Ia bun început o disciplină de sine stătătoare, separată de medicina internă. Noţiuni fundamentale de endocrinologie Celula endocrină - celula capabilă de a secreta hormoni. Celulele endocrine formează de obicei glande endocrine sau se găsesc răspândite în diferite organe şi ţesuturi ale organismului (tract digestiv, endoteliul vascular, rinichi, arbore bronşic, SNC etc.) constituind sistemul neuroendocrin difuz – SNED. Teoretic orice celulă este capabilă de a secreta compuşi cu caracter mesager, reglator, produşii sintetizaţi fiind denumiti cu termenul de hormoni (grecescul gormao = stimulez, produşi consideraţi initial a avea caracter stimulator). S-a demonstrat ulterior că o parte a hormonilor au efect inhibitor. Hormon - un compus chimic cu caracter mesager care participă în procesele de reglare intraşi intercelulare.

Clasificarea hormonilor Hormonii pot fi clasificaţi după structura lor chimică şi după locul lor de formare. a) După structura chimică: - amine şi aminoacizi: adrenalină, hormonii tiroidieni. - peptide şi polipeptide: releasing-hormonii hipotalamici (TRH, CRH, GnRH), hormonii hipofizari (ACTH, TSH, FSH, LH, PRL, oxitocina, arginin-vasopresina), insulina, parathormonul. - steroizi: glucocorticoizi, mineralocorticoizi, steroizi sexuali (estrogeni, progesteron, testosteron). - derivaţi de acizi graşi: prostaglandine (PG), prostaciclina (PC), tromboxanii (TX), Ieucotriene. b) După locul de formare: * hormonii hipotalamici: se împart în două subgrupe: - neuronii parvocelulari secretă releasing- şi inhibiting- hormoni (liberine, respectiv statine). Liberinele sunt: TRH (thyrotropin-releasing hormone, sau tiroliberina), CRH (corticotropinreleasing hormone, sau corticoliberina), GnRH (gonadotropin-releasing hormone, sau gonadoliberina), GHRH (growth hormone-releasing hormone, sau somatoliberina) şi PRF (prolactin-releasing factor). Statinele sunt: GHRIH (growth hormone release-inhibiting hormone, somatostatina) şi PIF (prolactin-inhibiting factor, dopamina). - neuronii magnocelulari secretă: vasopresina şi oxitocina * hormonii adenohipofizari se împart în 2 grupe: → hormoni cu acţiune tisulară directă: hormonul de creştere (STH) şi prolactina (PRL) → hormoni glandulotropi - stimulează secreţia glandelor endocrine periferice: -

tirotropina (TSH) - stimulează funcţia tiroidiană

-

hormonul adrenocorticotrop (ACTH) – stimuleaza corticosuprarenalele

-

gonadotropinele (FSH - hormonul foliculostimulator) şi LH - hormonul luteinizant) - secreţia endocrină a gonadelor şi maturaţia gameţilor.

* hormonii neurohipofizari se formează în nucleii magnocelulari ai hipotalamusului şi sunt doar depozitaţi in neurohipofiza.

*hormonii glandelor endocrine periferice: hormonii secretaţi de tiroida (T4,T3), corticosuprarenale (glucocorticoizi, mineralocorticoizi, sexoizi) şi de gonade (estrogeni, progesterone, testosteron) - se află sub control hipofizar stimulator. Parathormonul este secretat de paratiroida, iar catecolaminele de medulosuprarenale. * hormonii sistemului neuroendocrin difuz: sunt secretaţi în tractul digestiv, în endoteliul vascular, în plămâni şi în alte ţesuturi. În afara hormonilor clasici, acest sistem secretă citokine, interleukine.

Reglarea secreţiilor hormonale prin mecanisme feed-back Reglarea secrețiilor hormonale are loc prin două tipuri de feed-back: mecanisme directe şi indirecte. Majoritatea mecanismelor sunt de tip feed-back negativ, adică rezultă o retroacţiune negativă, inhibând procesele care au dus Ia creşterea unui hormon sau a unui parametru metabolic sanguin, dar sunt cunoscute şi procese tip feed-back pozitiv, în care creşterea nivelului unui hormon circulant duce Ia intensificarea secreţiei altui hormon. 1. Mecanisme de feed-back negativ direct. Creşterea unui parametru metabolic sanguin atrage după sine stimularea unei secreţii hormonale care restabileşte nivelul normal al parametrului modificat. De ex. creşterea glicemiei duce la eliberarea insulinei din pancreasul endocrin, care va duce la scăderea glicemiei. O altă situaţie frecventă este scăderea calciului ionizat din sânge, care declanşează creşterea secreţiei parathormonului, iar acesta prin mecanisme complexe (în primul rând prin mobilizarea calciului din oase) va duce la creşterea caIcemiei, restabilindu-i valoarea normală. 2. Mecanisme de feed-back negativ indirect Prin aceste mecanisme creşterea nivelului sanguin al unui hormon periferic duce la scăderea releasing-hormonului şi a hormonului glandulotrop hipofizar care îi stimulează secreţia. Sunt mai frecvent întâlnite si acţioneaza pe axele hipotalamo-hipofizo-periferice. De ex. creşterea nivelului hormonilor tiroidieni duce atât la inhibarea secreţiei de TRH hipotalamic, cât şi a TSH-Iui hipofizar (feed-back negativ lung, buclă lungă). Creşterea nivelului de TSH va determina scăderea secreţiei de TRH în hipotalamus (feed-back negativ scurt). În mod similar, creșterea secreţiei de TRH peste un anumit nivel critic, va declanşa inhibarea propriei formări şi eliberări (feed-back negativ ultrascurt). Fig. nr. 3. Mecanisme de tip feed-back pozitiv, prin care creşterea nivelului sanguin al unui hormon declanşează creșterea nivelului altora. Ex. estrogenii în exces determină stimularea formării şi eliberării de prolactină şi LH.

Bioritmurile hormonale Hormonii se secretă în funcţie de timp, pulsatil (în cuante) şi periodic. Periodicitatea secreţiei poate varia în raport cu perioadele zilei, ale lunii sau ale anului. Realizarea bioritmurilor este asigurată de nucleul suprachiasmatic al hipotalamusului, care posedă neuroni cu activitate intrinsecă ritmică, determinată genetic. Acest nucleu primeşte aferenţe bogate din retină (prin proiecţii retino-hipotalamice) şi din epifiză (glanda pineală), permiţând astfel adaptarea la perioadele întuneric-lumină. Astfel putem deosebi: * bioritmuri ultradiene - pe fracţiunile de timp ale·unei zile. Între ritmurile ultradiene există ritmuri circhorale, cuprinzând durate de o oră - câteva ore. De ex. dacă GnRH-ul se secretă la intervale de 60-90 minute stimulează secreţia de FSH, iar eliberarea lui la 2-8 ore, secreţia de LH. * bioritmuri circadiene cuprinde modificările apărute în cursul unei zile (24 de ore). Astfel, secreţia de ACTH - cortisol este minimă între orele 0-4 a.m., după care se intensifică, atingând nivelul maxim la orele 7-8 a.m. Secreţia mineralocorticoizilor are un bioritm asemănător. Prolactina, TSH şi LH se secretă predominant în timpul nopţii, mai ales în cursul somnului. * bioritmuri circatrigintane – cuprinde modificarile aparute pe parcursul unei luni. Ex. ciclul menstrual. * bioritmuri circanuale - Păsările călătoare pleacă şi revin în anumite perioade ale anului, sub acţiunea prolactinei.

Etiopatogenia bolilor endocrine I. Etiologia bolilor endocrine: Bolile endocrine pot fi congenitale sau dobândite. 1. Bolile congenitale sunt determinate foarte frecvent de tulburări genetice. • tulburări cromosomiale auto- sau heterosomale: sindromul Turner (45,XO), sindromul Kinefelter (47,XXY sau diferite mozaicisme), sindroamele MEN (NEM – neoplazie endocrina multipla) I şi II (leziune pe cromosomul 11, respectiv 10), sindromul Langdon-Down (trisomia 21) asociat frecvent cu hipotiroidie, sindromul Prader-WiIli-Labhart (leziune pe cromosomuI 15). • tulburări la nivelul enzimelor participante în sintezele hormonale (defecte enzimatice care perturbă steroidogeneza în sindromul adrenogenitaI congenital sau scăderea tiroidperoxidazei – TPO- determinând hipotiroidie și gușă în sindromul Pendred). • Tulburări de receptivitate – insensibilitate/mutații activatoare la nivelul receptorilor hormonali prin tulburări genetice. Ex. sdr. testiculelor feminizante – sdr. de rezistență

completă la androgeni/ "testotoxicoză". • tulburări în dezvoltarea intrauterină - provocate de îmbolnăvirile gravidelor, de expunerea lor la anumite substanţe toxice sau pot fi induse medicamentos (androgenii şi steroizii anabolizanţi pot viriliza fătul feminin), sau prin radiaţii ionizante etc. 2. Bolile endocrine dobândite pot aparea prin diverse mecanisme: • procese infecţioase virale (virusul urlian parotidita epidemică poate provoca orhită sau ooforită determinând hipogonadism, sau pancreatită, declanşând un diabet zaharat, infecţiile virale ale căilor respiratorii superioare pot determina o tiroidită subacută). • infecţiile bacteriene nespecifice (pot provoca tiroidită acută sau orhită), infecţiile specifice (infecţia tuberculoasă localizată pe organele urogenitale poate determina o orhiepididimită specifică, la nivelul corticosuprarenalelor, boala Addison, iar meningita tuberculoasă poate provoca modificări hipotalamo-hipofizare). • Traumatismele şi intervenţiile chirurgicale pot juca un rol în etiologia insuficienţei hipofizare, tiroidiene sau corticosuprarenaliene. • Radiaţiile ionizante pot induce de asemenea insuficienţe funcţionale. Astfel, iodul radioactiv utilizat în tratamentul hipertiroidiei constituie o cauză frecventă a hipotiroidiei. Iradierea terapeutică a adenoamelor hipofizare poate declanşa o insuficienţă hipofizară politopă. În cancerul mamar premenopauzal se recurge la castrare terapeutică radiologică. Radiaţiile ionizante au un rol important şi în etiopatogenia cancerelor tiroidiene (accidentul nuclear de la Cemobâl). . • Tumorile endocrine pot determina atat hipofuncţie endocrină prin distrucția parenchimului glandular, cat si hiperfuncţii (tumorile adenohipofizare secretante pot duce Ia acromegalie, hiperprolactinemie, sindrom Cushing). • Condiţiile sociale: lipsa afecţiunii materne, a aportului protidic şi vitaminic corespunzator determina nanismul psihosocial la copii abandonaţi, institutionalizati. Influenţele sociale negative, stresante pot juca rol în declanşarea bolii Basedow-Graves. • Traumele psihice pot deregla unitatea hipotalamo-hipofizară ducând la tulburări de ciclu menstrual, respectiv de dinamică sexuală, obezitate sau sindrom Cushing reactiv. • Factorii nutriţionali: polifagia si hiperfagia determina obezitate, cu consecinţe metabolice si cardiovasculare importante. Deficitul de iod din alimentatie este raspunzator de aparitia gusii endemice şi a hipotiroidiei. Lipsa de calciu poate determina stări hipocalcemice, iar o alimentaţie hipoproteică reduce aproape toate secreţiile hormonale. • Medicamentele: antidopaminergicele pot provoca hiperprolactinemie. Medicamentele cu conţinut de iod (amiodarona, substanțele de contrast) pot declanşa tiroidita, hiper- sau hipotiroidie. • Modificări calitative - în sindromul adrenogenital defectele enzimatice (cel mai frecvent lipsa de 21-hidroxilază) determină hipersecreţie de androgeni cu aparita diferitelor sindroame de virilizare. • Perturbarea bioritmului normal al secreţiei hormonale - in boala Cushing dispare bioritmul circadian al secreţiei de ACTH-cortisol. • Perturbarea metabolismului hormonal: deficitul sau excesul de iod poate inhiba sinteza hormonilor tiroidieni. • Mecanismele autoimune: anticorpii antitiroidieni TSH-like stimulează (în boala Basedow-Graves), în timp ce anticorpii cu caracter inhibitor (tiroiditele cronice autoimune) blochează secreţia hormonilor tiroidieni. • Transportul hormonal poate fi influenţat de factorii care modifică sinteza proteinelor vectoare ale hormonilor (estrogenii prin stimularea formării de TBG Ia nivelul ficatului,

androgenii şi ciroza hepatică scad sinteza de TBG. Fenitoina si salicilaţii pot interfera cu fixarea hormonilor tiroidieni de TBG. • Transformarea şi eliminarea hormonilor poate fi perturbată în ciroză şi în insuficienţă hepatică. • Modificarea sensibilitatii organelor receptoare faţă de hormoni - rezistenţa completa faţă de androgeni în sindromul testiculelor feminizante se insoteste de un fenotip feminin la un subiect cu sex genetic si gonadic mascuIin. • Patogenie evolutivă - bolile endocrine au frecvent caracter progresiv: la început pot fi reversibile, după un anumit timp devin însă ireversibile. AcromegaIia duce cu timpul la o cardiomegalie acromegalică, hipertensiune etc. Diabetul insipid poate declanşa după un timp o insuficienţă renală cronică. Boala Basedow-Graves evoluează de obicei ondulant, cu perioade active şi de acalmie, dar de obicei progresiv.

SISTEMUL HIPOTALAMO-ADENOHIPOFIZAR Acest sistem constituie o unitate morfofuncţională care se realizează prin vecinătatea anatomică a celor două componente, prin conexiunile lor bidirecţionale asigurate în primul rând de sistemul port hipofizar, precum şi prin reglarea comună a multor funcţii fiziologice, în primul rând a celor endocrine. Hipotalamusul are două funcţii principale: 1. centru neurovegetativ superior 2. coordonator neuroendocrin.

Hipotalamusul ca centru neurovegetativ superior La nivelul hipotalamusului se situează o serie de centrii neurovegetativi: • Centrul termic - asigură homeotermia organismului. Lezarea acestuia sau acţiunea unor medicamente (neuroleptice) determină o tendința la poikilotermie. Funcţia centrului termic se modifică sub diferite influenţe hormonale (hormonii tiroidieni cresc temperatura bazală - subfebrilitate, uneori hipertermie în caz de hipertiroidie, în hipotiroidie apare o tendinţă la hipotermie). Progesteronul creşte de asemenea temperatura bazală, această creştere putând fi utilizată pentru diagnosticul ovulaţiei. • Centrul poftei de mâncare şi al saţietăţii - în condiţii fiziologice aceştia funcţionează într-un echilibru perfect, asigurând menţinerea greutăţii corporale normale. Dacă predomină funcţia centrului poftei de mâncare, poate apărea un apetit crescut până la bulimie, iar predominanţa centrului saţietăţii duce la o anorexie mintală. → Cel mai puternic orexigen (substanţe care stimulează pofta de mâncare) cunoscut la ora actuală este neuropeptidul Y (NPY), apoi o peptidă numită agouti-related peptide şi mai recent descoperită ghrelina care se secretă în mucoasa gastrică în condiţii de post. Endocanabinoidele stimulează apetitul prin intermediul receptorilor canabinoidici de tip 1 (CBI) din hipotalamus (un antagonist al acestor receptori, rimonabantul, reduce aportul

alimentar şi scade greutatea corporală). Efect orexigen exercită şi β-endorfina, encefalinele, GABA. → anorexigene (substanţe care inhibă apetitul): leptina (se formează în adipocite, nivelul său creşte în obezitate, dar cu timpul receptorii la leptină prezintă fenomenul de downregulation, şi astfel dispare efectul inhibitor al apetitului. Neuropeptidul PYY are un efect inhibitor foarte puternic asupra apetitului, blocând receptorii Y 2 ai NPY, situaţi în nucleul arcuat. Alţi compuşi cu efect anorexigen: anumite secvenţe ale colecistokininei (CCK), serotonina, noradrenalina, TRH-ul, naloxonul, somatostatina, VIP-ul. Terminarea mesei pare să fie reglată de oxyntomodulină. Mai nou, s-a demonstrat efectul anorexigen al agoniştilor GLP-1(glucagon-like peptide-l), fiind denumiţi hormoni incretini, cum este exenatida, precum şi al inhibitorilor de DDP-IV (dipeptidil peptidază-IV) care prelungesc acţiunea GLP-I endogen, împiedicându-i metabolizarea. • centrii superiori ai unor funcţii vegetative: centrii cardiovasculari (cardioaccelerator şi -inhibitor), vasomotori (vasoconstrictor şi -dilatator), respiratori, centrii unor metabolisme intermediare (protidic, glucidic, lipidic), centrul setei şi al metabolismului hidric. • comportamente importante, cum este libidoul şi în general comportamentul sexual, reacţiile emoţionale, anxietatea, teama, furia, agresivitatea sunt controlate de mai multe structuri cerebrale, hipotalamusul jucând un rol important în aceste reacţii. •

Bioritmurile somn-veghe şi cele hormonale sunt controlate de la acest nivel.

• Sindroamele hipotalamice: au fost etichetate mai demult ca manifestările unei epilepsii hipotalamice. Sindromul Kleine-Levin apare la băieţi tineri şi se caracterizează prin perioade de hiperactivitate, alternând cu perioade de inactivitate şi depresie.

Hipotalamusul - coordonator neuroendocrin În aria hipofizotropă se găsesc corpii neuronilor parvocelulari, în care se sintetizează hormonii hipofizotropi (releasing și inhibiting hormonii), care sunt transportaţi apoi de-alungul axonilor acestor neuroni, până la eminenţa mediană. Axonii neuronilor parvocelulari formează tractul tuberoinfundibular, o parte importantă a acestuia constând din neuroni dopaminergici (la acest nivel dopamina are rol de neurohormon, fiind considerat PIF). În tractul tuberoinfundibular şi tuberohipofizar sunt prezenţi şi alţi releasing-hormoni, ca GnRH, TRH, CRH. La nivelul eminenţei mediane se realizează conexiunea terminaţiilor axonice cu plexul capitar primar al sistemului port hipofizar (contact neuro-hemal). Aria hipofizotropă asigură numai secreţia de bază a hormonilor adenohipofizari. Acest sistem primeşte impulsuri aferente din scoarţa cerebrală, trunchiul cerebral şi măduva spinării. Conexiunea sanguină între hipotalamus şi adenohipofiza este asigurată de sistemul port hipofizar (descris de Grigore Popa şi Unna Fielding în 1930) care realizează o circulaţie bidirecţională. Acest sistem îşi are originea din artera hipofizară superioară (care derivă din circulus arteriosus Willisi). Ramura anterioară a acestei artere se capilarizează la nivelul eminenţei mediane, formând capilare în buclă care constituie plexul primar capilar. În acest plex se revarsă neurosecreţiile provenind din axonii tractului tuberoinfundibular şi tuberohipofizar. Plexul primar capilar se adună apoi în vene portae lungi, care cobor în

hipofiză şi se capilarizează din nou, formând la nivelul celulelor adenohipofizare capilare sinusoide (din cauza capilarizării duble a sistemului se vorbeşte despre "rete mirabile").

Hormoni hipotalamici hipofizotropi Sunt neurohormonii hipotalamici secretaţi de neuronii parvocelulari care stimulează (releasing -hormonii, RH, liberine) sau inhibă (inhibiting-hormonii, IH, statine) secreţia hormonilor adenohipofizari. • • • • •

•

TRH (TSH-releasing hormone) stimulează secreţia de TSH. GnRH (LHRH, gonadorelina, gonadotropin-releasing hormone) - factor stimulator comun pentru ambele gonadotropine. Eliberarea sa la intervale de 90 minute stimulează secreţia de FSH, iar la 2-8 ore, intensifică secreţia de LH. CRH (corticoliberina, corticotropin-releasing hormone) stimulează secreţia de ACTH şi implicit de cortisol. GHRH (growth hormone releasing hormone, somatoliberina) are 3 forme active (cu 37, 40 şi 44 aminoacizi). Funcţia fiziologică majoră constă în stimularea secreţiei hormonului somatotrop (STH, GH). GHRIH (growth hormone-release inhibiting hormone, somatostatina, SMS) are 2 forme fiziologic active, una cu 14, alta cu 28 de aminoacizi. Somatostatina inhibă secreţia bazală şi stimulată a STH (GH), atât pe cale directă, hipofizară, cât şi pe cea indirectă, hipotalamică. Inhibă toate secreţiile endocrine şi exocrine cunoscute, mulţi neuromediatori, precum şi proliferarea celulară în general.

Sindroamele h ipotalamo-adenohipofizare Patologia secreţiei de GnRH Hipersecreţia de GnRH determina: - pubertate precoce adevărată – daca apare înaintea pubertăţii. Poate fi indusă de un hamartom hipotalamic, malformaţii congenitale (hidrocefalie), alte leziuni și tumori. - pseudocyesis – sarcină falsă, imaginară - caracterizată de greţuri şi vărsături, amenoree cu durată de 9 luni, abdomen bombat, dezvoltarea glandelor mamare şi lactaţie, ca intr-o sarcină normală. Apare la femei care, fie isi doresc mult să aibă un copil (dar nu-l pot avea), fie prezintă o teamă extremă de o sarcină nedorită. Scăderea secreţiei de GnRH este mult mai frecventă decât hipersecreţia, ducând la hipogonadisme centrale. Amenorea psihogenă apare în condiţiile unui stres puternic, în lagăre de concentrare, războaie, întemniţări. Poate fi declanşată şi de alte traume psihice, ca avort, depresie, pierderea unor persoane apropiate, schimbări importante în modul de viaţă etc. Scăderea în greutate, în special la femei tinere care ţin o cură de slăbire exagerată, poate determina o amenoree funcţională. Forma cea mai gravă de amenoree funcţională apare în caz de anorexie mintală. Această stare psihopatologică se dezvoltă cel mai frecvent (95%) la fete şi la femei tinere, începe obişnuit în perioada pubertară sau în adolescenţă. Pacientele aparţin frecvent unor straturi sociale medii sau superioare, provenind din familii cu orientări maximaliste. Boala se caracterizează printr-o slăbire din greutate importantă, adesea extremă, cu perturbarea imaginii corporale proprii, cu refuzul voluntar al alimentaţiei, "motivată" de o frică neîntemeiată de a deveni obeză. Pot fi prezente manifestări clinice care ar pleda pentru o hipotiroidie, dar rezultatele de laborator infirmă această stare (TSH este normal, T3 scăzut, rT3 crescut, ceea ce pledează pentru un "euthyroid sick syndrome"). Cortisolemia este crescută, ACTH normal. Nivelul de CRH în l.c.r. este ridicat, capabil de a deprima pulsaţiile de LH şi de a intensifica inhibarea dopaminergică şi opioidă a GnRH-ului. Mai nou se accentuează rolul leptinei în determinarea amenoreei, fiind cunoscut că în condiţiile normale ea stimulează secreţia de GnRH şi implicit de gonadotropine. Lipsa leptinei, determinată de absenţa ţesutului adipos, poate fi incriminată în producerea acestui hipogonadism hipotalamic. Este binecunoscut însă şi reversul problemei, fiind frecvente tulburările de ciclu menstrual până la amenoree şi la persoanele suferind de obezitate - la acestea excesul de leptină ar produce amenoreea. Scopul tratamentelor utilizate în anorexia mintală este reechilibrarea funcţiilor psihice şi redobândirea greutăţii normale, după care ciclurile menstruale reapar spontan. Se poate presupune că mecanismele patogenetice constatate în anorexie mintală sunt similare cu cele întâlnite în bulimie cu tulburări de ciclu menstrual. Bolile generale grave, cum sunt malformaţiile şi alte boli cardiovasculare severe, tulburările renale, hepatice, pulmonare sau malabsorbţiile grave, pot provoca de asemenea amenoree, ducând la insuficienţă funcţională a secreţiei de gonadotropine.

Sindroamele hipotalamo-adenohipofizare congenitale, cu sau fără determinare genetică, pot duce de asemenea la hiposecreţie de GnRH. O parte importantă a acestora se caracterizează prin hipogonadism central, obezitate centrală şi statură mică. 1. Distrofia adiposo-genitală (sindromul Babinski-Frohlich) apare mai frecvent la băieţi. Clinic: obezitate "în pantaloni", hipogonadism (testicule de dimensiuni mici, frecvent

criptorhidie, organe genitale externe hipotrofice cu micropenis, scrot nefaldurat, nepigmentat), hipostatură. Sindromul este cauzat de o leziune hipotalamică organică (tumoră, inflamație, granulom, sau traumatism). 2. Sindromul pseudo-Frohlich este determinat de tulburări funcţionale hipotalamice. Clinic este similar cu sindromul precedent. Tratamentul ambelor sindroame: regim alimentar şi activitate fizică, vizând pierdere în greutate. Se administrează preparate de coriogonadotropină umană (hCG cu efect LH-like PregnylR, im 500-1000 UI la 2-3 zile, 10-14 injecţii pe o cură. Repetarea poate fi efectuată şi după o pregătire prealabilă a organelor receptoare cu doze mici de androgeni. În caz de criptorhidie, tratamentul poate fi început cu preparate de GnRH (Kryptocur) sau cu analogi agonişti. În sindromul Babinsky-Frohlich trebuie tratată dacă este posibil - şi leziunea organică hipotalamică declanşatoare. 3. Sindromul Laurence-Moon-Bardet-Biedl – genetic determinat (probabil cu caracter autosomal recesiv), apare mai ales la băieţi. Prezintă retinită pigmentară, atrofia nervului optic, retard mintal, polidactilie sau sindactilie, parapareză spastică,+/- diabet insipid. Prognosticul este nefavorabil. Se descriu două entități patologice: sindromul Laurence-Moon caracterizat prin para pareză spastică şi Bardet-Biedl cu obezitate şi polidactilie. 4. Sindromul Prader- WilIi-Labhart - genetic determinat (deleție cr. 15) cu Ieziunea principaIă la nivelul centrului saţietăţii din hipotalamus. Se caracterizează prin bulimie, obezitate monstruoasă, diabet zaharat, gura deschisă, triunghiulară, membre scurte, retard mintal. Tratament: măsuri igieno-dietetice, psihoterapie, la nevoie tratament medicamentos. 5. Sindromul Morgagni-Stewart-Morell prezintă hiperostoză frontală internă, obezitate centrală, prediabet sau diabet zaharat, hirsutism, hipertensiune arterială, tulburări de ciclu menstrual. Se pot asocia tulburări psihice, ca agresivitate, hipocondrie. Statura bolnavului este normală. Existenţa acestei entităţi clinice este contestată de mulţi autori. Sindromul Kallmann-de Morsier (sindrom oIfacto-genital) - indus de mutaţiile genei KAL, localizată pe cromosomul Xp22.3 - se transmite în majoritatea cazurilor dominant, dar are şi o formă recesivă - apare predominant la sexul masculin, dar există şi la femei - la bărbaţi se caracterizează prin hipogonadism şi infantilism genital (micropenis, testicule mici, frecvent criptorhidie), întârzierea sau lipsa totală a pubertăţii, caractere sexuale secundare rudimentare (musculatura nedezvoltată, pilozitate slab reprezentată sau absentă, riduri fine pe faţă), eunucoidism cu statură înaltă (pe seama membrelor inferioare, datorită faptului că în lipsa hormonilor sexuali cartilajcle de creştere nu se osifică), anosmie. - mai pot fi prezente gură de lup, buză de iepure (cheilo-palatoschisis), surditate congenitală, metacarp IV prescurtat, malformaţii renale şi cardiace. - la femei - se constată de obicei amenoree primară şi infantilism genital. •

Diabetul insipid Se caracterizează prin lipsa absolută sau relativă de AVP (diabet insipid central) sau prin scăderea sensibilităţii renale la acest hormon (formă nefrogenă sau renală). Sindromul poliuro-polidipsic (peste 2-5 L pe zi) este determinat de o poliurie primară, care duce Ia o polidipsie secundară. Boală-simptom - putând fi o manifestare a unor leziuni organice central nervoase (adenoame sau alte tumori hipotalamo-hipofizare).

Etiopatogenia Diabetul insipid central: • Formele primare - forma idiopatică reprezintă cca. 30-50% a cazurilor şi apare frecvent la adulţi tineri. → Sindromul Wolfram (DIDMOAD): diabet insipid, diabet zaharat lip 1, atrofia nervului optic, surditate de origine nervoasă. → autoimune caracterizate prin prezenţa anticorpilor anti-A VP. • Formele secundare: daterminate de leziuni organice: tumori primare şi metastatice (craniofaringioame, disgerminoame, meningioame, neurinoame, metastaze de cancer mamar), inflamaţii (meningite, encefalite, hipofizită limfocitară), procese infiltrative (tbc, lues, sarcoidoza, histiocitoză, leucemie), traumatisme, intervenţii chirurgicale pe hipotalamus şi hipofiză, iradieri, leziuni vasculare. Diabetul insipid nefrogen - se datorează sensibilităţii renale reduse faţă de ADH. Se manifestă de obicei ca forme parţiaIe. Poate să fie congenital sau dobândit. • forme congenitale - forma primară apare rar, mai ales la bărbaţi, genetic determinată • forme secundare - determinate de variate boli renale (nefrite cronice, amiloidoză, sindrom de pierdere de sare, nefropatie provocată de analgetice), hipo- sau hipercalcemie, hipokaliemie, medicamente ca litiu, demecIociclina.

Tablou clinic: Debut: uneori rapid, alteori treptat. PoIiuria - depăşeşte obişnuit 3L/zi, dar poate atinge şi 20L. Poliuria primară duce la concentrarea plasmei, iar plasma hiperosmolară stimulează puternic centrul setei, astfel apare o sete imperioasă şi o polidipsie secundară. Dacă bolnavul nu are alte surse de Iichide, poate consuma orice fel de lichid sau chiar propria urină. Deshidratare a hipertonă apare in situatiile in care pacientul nu are acces Ia lichide (sau este inconştient din cauza unei leziuni cerebrale). Din cauza hemoconcentraţiei sângele devine hiperosmolar, apare o stare de exsicoză cu febră, insuficienţă circulatorie, comă şi moarte. Dacă este lezat şi centrul setei, se dezvoltă o hipematremie care pune în pericol viaţa bolnavului. Nicturie, insomnie, sindrom nevrotic prin epuizare. Semnele bolii de bază (sindromul tumoral hipofizar, boala renală etc.), care se impun a fi căutate (boală-semnal). Boala poate fi etichetată ca idiopatică numai atunci, când s-au exclus cu certitudine bolile organice. Examinările de laborator: • Densitatea urinară este de obicei 3 L/zi este necesar tratamentul medicamentos • desmopresina - analog semisintetic al vasopresinei - 1 - 2 picături intranazal, la intervale de 12 ore; exercită un efect antidiuretic puternic, nu are efect vasoconstrictor; AdiuretinR, pic. nazale, sau MinirinR, pic. nazale şi tabIete. • hidroclorotiazida în DI central; exercitând un efect antidiuretic parţial, uneori poate reduce diureza la jumătate • formele renale: hidroclorotiazida (NefrixR), în doze de 50-100mg/zi, un diuretic care acţionează în segmentul de diluţie, împiedicând diluţia urinii primare. • în DI renal primar - antiinflamatoare nesteroidice - inhibitori ai sintezei de prostaglandine - indometacina 0,1 g/zi, şi în combinaţie cu hidroclorotiazida; pentru evitarea hipokalemiei se poate asocia amilorid.

Sindromul tumoral hipofizar Sindrom datorat unor procese expansive care evoluează în loja hipofizară sau în imediata ei vecinătate, caracterizat prin semne realizate de compresiunea formaţiunii asupra structurilor învecinate, asociate uneori cu semne de hipersecreţie hormonală Etiologie Adenoame hipofizare secretante sau nesecretante Adenocarcinomul hipofizar

Tumori de vecinătate: craniofaringiomul, gliomul de nerv optic, meningiomul, pinealomul, chistul arahnoidian, osteomul, metastaze Patogenie *Compresiune asupra structurilor învecinate (chiasma optică, cortul hipofizar, sinusurile cavernoase) *Compresiunea ţesutului hipofizar, alterând funcţia secretorie a acestuia *Particularităţi date de caracterul secretant al tumorii Tablou clinic 1. Sindromul neurologic: *cefaleea: localizare: frontală, retroorbitară, bitemporală, cu iradiere occipitală. Inițial apare intermitent, de intensitate mică, cedează la analgeticele obișnuite. Pe măsura creșterii adenomului hipofizar devine din ce în ce mai intensă, insuportabilă, permanentă, nu mai cedează la analgeticele obișnuite. *Hipertensiune intracraniană (HIC): cefalee, bradicardie, vărsături în jet, hipotensiune arterială, modificări ale fundului de ochi (FO): edem, stază papilară. *leziuni ale nervilor cranieni oculomotori: III, IV, VI; V/I * rinoree cu LCR – rar * crize convulsive 2. Sindromul oftalmologic – 40% *discromatopsia – afectarea vederii pentru culoarea roșie *hemianopsia bitemporală – caracteristic – prin compresia chiasmei optice

*scotoame *edem papilar, stază papilară, artofia nervilor optici 3. Sindroame endocrine: a. Sindroame de hipersecreţie hormonală b. Insuficienţă hipofizară a. Sindroame de hipersecreţie hormonală Prolactinom: la femei: galactoree+amenoree, infertilitate la bărbaţi: ginecomastie, hipogonadism, infertilitate Adenom secretant de STH: la copii: gigantism la pubertate: giganto-acromegalie la adulţi: acromegalie Adenom secretant de ACTH: Boala Cushing Adenom gonadotrop: Semne de insuficienţă gonadică La femei: - bradimenoree- amenoree - involuţia caracterelor sexuale secundare - infertilitate La bărbat: - TDS - atrofie testiculară - involuţia caracterelor sexuale secundare - alterarea spermatogenezei Adenom tireotrop:

Hipertiroidism + gușă+ sdr. Tumoral hipofizar

b. Insuficienţă hipofizară prin: - comprimarea ţesutului hipofizar - compresiunea tumorii asupra tijei hipofizare - ordinea cronologică a instalării insuficienţelor trope: STH, FSH+LH, TSH, ACTH

4. Sindromul imagistic (explorarea morfologică a hipofizei) •

Semne radiologice: rtg. de șa turcească - modificări de formă, contur şi diametre ale şeii turcice - semne radiologice cu valoare etiologică: craniofaringiom, acromegalie - semne radiologice de HTIC: “impresiuni digitiforme”, disjunctia suturilor (la copii)

•

RMN sau CT hipotalamo-hipofizar - evidenţiază microadenoamele (sub 10 mm) - permite stabilirea raporturilor tumorii cu structurile din jur

•

PET, SPECT, Octreoscan

Tratament: 1. Chirurgical: *Abord transfenoidal *Abord “inalt” transparietal sau transfrontal Complicatii: DI, insuficienta hipofizara globala, fistule LCR, tromboze venoase 2. Radioterapia: *Rx terapie, accelerator de particole, cobaltoterapie, “gamma- knife”, 10.000-12000 razi (100-120 Gy) Indicaţii: refuzul intervenţiei chirurgicale tumori “inoperabile” recidiva tumorală după chirurgie Complicaţii: insuficienţa hipofizară, arahnoidita optochiasmatică 3. Medicamentos: Agonişti dopaminergici: Bromocriptina, 10-15 mg/zi Dostinex, 0,5-1 mg/s Somatostatina: Octreotide (Sandostatin) 0,1 mg/fioilă, subcutan. - 0,2-0,3 mg/zi în 2- 3 prize - Somatulin 1f la 14 zile, Lanreotid 20 mg la 3-4 săptămâni 4. Tratament substitutiv: Insuficienţa somatotropă: STH (Norditropin fl. 12 UI, adm. sc. 0,1 UI/kg/zi

Insuficienţa gonadotropă: estro-progestative la femei, testosteron la bărbaţi (Undestor 40 mg/tb x 3/zi) Insuficienţa tireotropă: Levotiroxina sodică (L-T4) 25-100 mcg/zi Insuficienţa corticotropă: Prednison 5 – 10 mg/zi Anabolizanţi: Decanofort 25mg/fi, 1-2 fi/lună

PROLACTINOMUL ȘI ALTE STĂRI HiPERPROLACTINEMICE Clasificare: •

Fiziologică: sarcina, alăptare

•

Patologică: - Prolactinom - adenom hipofizar secretant de prolactină - hiperprolactinemii netumorale: - medicamentoase - sindromul de tija hipofizara - hipotiroidismul primar - sindrom de ovare polichistice - insuficiență renală cronică - ciroza hepatica

Tablou clinic •

La femeie: galactoree, tulburări de ciclu menstrual (bradimenoree, amenoree secundară, amenoree primara inainte de pubertate), infertilitate.

•

La bărbaţi: TDS: diminuarea libidoului, involuţia caracterelor sexuale secundare, ginecomastie, foarte rar galactoree, infertilitate.

+/- semnele sindromului tumoral hipofizar Diagnostic de laborator și paraclinic: •

Dozarea prolactinei: VN: sub 20 ng/ml la femei; sub 16 ng/ml la bărbat.

•

> 100 ng/ml = microprolactinom

•

> 200 ng/ml = macroprolactinom

•

Între 20-40 ng/ml – hiperprolactinemii funcționale

•

Între 40-60 ng/ml – cauze hipotalamo-hipofizare altele decât prolactinomul

•

În sarcină și perioada de alăptare: 200-500 ng/ml

Explorarea morfologică •

radiografia selară

•

RMN, CT hipotalamo-hipofizară

Ex. oftalmologic: CV, FO Dozări hormonale: STH, FSH, LH, hormoni sexuali, TSH, FT4, ACTH, cortizol Tratament 1. Medicamentos: de elecț ie - agonişti dopaminergici: Bromocriptina 10-15 mg/zi, Dostinex 0,5 - 1 mg/săptămână 2. Chirurgical: în macroadenoamele rezistente la tratamentul medicamentos. De preferat abord transfenoidal. Abord “înalt” transparietal sau transfrontal în restul cazurilor. 3. Radioterapie: indicaţii: recidiva tumorală după chirurgie. În general, prolactinomul este radiorezistent.

Acromegalia Sindrom realizat de hipersecreţia nemodulată de somatotrop apărută după vârsta pubertăţii. Efectele GH (STH): •

Hiperplazia ţesuturilor mezenchimale- periost, os, tegument, pereţi vasculari, viscere

•

Hiperglicemiant

•

Hiperlipemiant prin favorizarea lipolizei

Etiologie: •

Adenom hipofizar secretant de GH (STH) – 95%

•

Adenom mixt (secretant de GH si PRL)

•

Hiperplazie hipofizară

•

Paraneoplazică – secreție ectopică de GH, GHRH

Tablou clinic: Debut insidios cu semne nespecifice: astenie, cefalee, tulburări de dinamică sexuală, apatie, depresie, ginecomastie. Dismorfism acrofacial: Sindrom dismorfic: Visceromegalia: cardio-, hepato-splenomegalia, megadolicocolon, polipoza intestinala.

gastromegalia,

nefromegalia,

Hipertensiunea arterială, cardiomiopatie hipertrofica acromegalică. Semnele sindromului tumoral hipofizar: neurologice, oftalmologice. Semne de insuficienţă hipofizară. Diagnostic de laborator și paraclinic: Dozări hormonale: STH: VN: nn: 30-70ng/ml, copii: 7-10 ng/ml, adult sub 5 ng/ml. •

STH > 40 ng/ml – confirmă acromegalia.

•

Somatomedina C - IGF 1 - crescut

•

test de supresie - TOTG – test oral de toleranță la glucoză (cu 75 g glucoză): se determină glicemia și STH la 0-60-120 min. În mod normal STH scade sub 1 ng/ml. În acromegalie STH nu scade sub 1 ng/ml, paradoxal poate chiar crește.

•

PRL, FSH, LH, testosteron, estradiol, progesteron, TSH, FT4, ACTH, cortizol

Biochimic: fosfataza alcalină > 60mU/l, fosfatemia > 4,5 mg/dl, calciuria > 300 mg/24 ore, calciul seric - normal sau uşor crescut, hiperglicemie – 40%, DZ – 15-20%., hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, ↑ AGL Ex. oftalmologic: CV, FO. EKG, Eco-cord Dg. radiologic: rtg. craniu profil, rtg. de mâini, rtg. de coloană RMN sau CT: extensia tumorală şi raporturile cu structurile din jur.

Ecografia tiroidiana, abdominala, colonoscopia Evoluţie: progresivă, spre agravare. Complicaţii: •

Cardiovasculare: cardiomiopatie acromegalică, coronaropatie, insuficiență cardiacă

•

Diabet zaharat

•

Cancer de colon

•

Artropatia acromegalică

•

Neuropatii periferice

•

Litiaza renală

•

Compresiune chiasmatică, atrofie optică

•

HIC

•

Insuficienţă hipofizară

Tratament 1. Chirurgical – de elecție * Abord transfenoidal – de preferat * Abord “înalt” transparietal sau transfrontal 2. Radioterapia: cobaltoterapie, gamma knife. 3. Medicamentos: * Octreotide (Sandostatin) 0,1 mg/fi, sc. 0,2- 0,3 mg/zi în 2-3 prize * Somatuline, Lanreotid i.m.– la 2-4 săptămâni * Pegvisonant - Trovert * Bromocriptina, Dostinex în adenoamele mixte * Tratamentul HTA şi DZ * Tratament hormonal substitutiv Evaluarea eficienţei terapiei •

STH < 1 ng/ml la TOTG

•

Normalizarea IGF 1, fosfatazei alcaline.

Insuficienţa hipofizară Definiție: distrugerea celulelor hipofizare sau stimularea lor insuficientă de către factorii hipotalamici- insuficienţe glandulare multilpe: gonadică, tiroidiană, CSR la care se adaugă efectele deficitului de STH, PRL, MSH Etiologie: 1. Distrugerea celulelor hipofizare •

tumorală: adenoame secretante sau nesecretante, carcinom hipofizar, metastaze

•

postchirurgie, radioterapie, traumatism

•

vascular: necroza postpartum (Sdr. Sheehan), anevrisme ale carotidei interne

•

hipofizita autoimună, infecţii (TBC, sifilis), tulburări metabolice (hemocromatoza), “empty sella”

2. Absenţa stimulării hipofizare prin leziune hipotalamică •

tumori: craniofaringiom, gliomul chiasmei sau a nervilor optici, meningiom, astrocitom

•

TBC, sifilis, histiocitoza, sarcoidoza hipotalamică

•

absenţa congenitală a nucleilor hipotalamici (Sd. Kallman De Morsier)

Clasificarea insuficienț ei hipofizare: -

parţială / totală

-

izolată / globală

-

panhipopituitarism = insuficiență hipofizară globală + diabet insipid

Tablou clinic: •

Insuficienţa gonadică

La bărbat: TDS - dispariţia libidoului şi impotenţă, involuţia caracterelor sexuale secundare ( pilozitate axilo- pubiană şi facială, testiculi scăzuti în volum, cu consistență moale, OGE depigmentate), infertilitate. La femeie: tulb. de CM, amenoree, diminuarea/absenţa libidoului, pilozitate axilo-pubiană diminuată sau absentă, OGE depigmentate, atrofia mucoasei vaginale, atrofia glandelor mamare, depigmentarea areolelor, infertilitate.

•

•

Insuficienţa tiroidiană: frilozitate, apatie, crampe musculare, extremităţi reci, tegumente uscate, facies palid, uşor infiltrate, bradicardie.

•

Insuficienţa CSR: astenie, paloare, depigmentarea tegumentelor (Addison alb), hipotensiune arterială, hipoglicemie.

•

Deficitul somatotrop: la adult contribuie la: aspectul atrofic al tegumentelor, tendinţa la hipoglicemie, constituirea unei anemii normo sau hipocrome, astenie,

Semnele sindromului tumoral hipofizar

Diagnostic de laborator și paraclinic: •

Dozări hormonale:

- deficitele hormonale periferice: estrogeni, progesteron, respectiv testosteron, FT4, cortizol - deficitul tropilor hipofizari: FSH, LH, TSH, ACTH, STH - diferenţierea deficitelor hipofizare de cele hipotalamice prin teste de stimulare cu tropii hipotalamici corespunzători. ex: test la TRH - creşterea TSH de cel puţin 3 ori atestă integritatea secreţiei hipofizare •

Explorarea morfologică: Rtg. De șa turcească, RMN sau CT

Evoluţie şi prognostic - dependente de evoluţia procesului patologic •

Decompensarea poate surveni în caz de: traumatisme, infecţii intercurente, episoade diareice

Complicaţii: coma hipofizară (paloare intensă, hipotensiune, hipotermie, bradicardie, colaps cardiovascular) Tratament •

Substitutiv cu hormonii glandelor periferice, în ordinea inversă instalării insuficiențelor:

* Prednison 5 – 10 mg/zi *Thyroxina 25-100 mcg/zi * Estroprogestative la femei *Testosteron la bărbaţi: Nebido 1000 mg/fi, im profund, la 3 luni; Undestor 40 mg 3x1 tb/zi. * anabolizante- Decanofort 25 mg/fi, im, 1-2 fi/lună *Hormoni tropi: preparate de FSH, LH secvențial - în tentativa de restabilire a fertilităţii.

Forme clinice particulare de insuficienț ă hipofizară: •

Sindromul Sheehan - necroză hipofizară postpartum

Etiopatogenie – apare la multipare, după naşteri grele, prelungite, cu pierderi mari de sînge care determină spasmul arterelor hipofizare superioare, urmat de necroza hipofizară +/hipofizita. Tablou clinic: agalactie + amenoree, instalarea progresivă a celorlalte semne de insuficienţă hipofizară, tulburări psihocomportamentale •

Sindromul Simmonds – cașexia hipofizară – determinată de lezarea centrului foamei din hipotalamus.

NANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIENȚ A HIPOFIZARĂ LA COPIL)

Definitie: •

lipsa parţială sau totală a GH/STH

•

se pot asocia şi alte hiposecreţii: FSH, LH, TSH şi/sau ACTH

•

creşterea in înălţime şi curba ponderala rămân in urmă cu cel puţin 2DS faţă de parametrii normali

•

Viteza de creştere este subnonnală (cu -1 DS, adică < 3 cm pe an)

•

Apare rar: 1 :3700, mai frecvent la băieţi

Tabloul clinic •

la naştere dimensiunile sunt de obicei normale

•

rămânerea în urma dezvoltării normale: la 2-4 ani

•

inălţimea finală fără tratament - 130 cm la femei şi 145 de cm la bărbaţi

•

Viteza creşterii este mai redusă (cu 30% faţă de normal)

•

Nanismul este proporţional

•

craniul are dimensiuni relativ mai mari, facies de papusa

•

obezitate localizată pe trunchi şi pe regiunea pelviană

•

alteori copilul are un caracter gracil, longilin

•

acromicrie

•

Nasul, maxilarul şi mai ales mandibula sunt mici– micrognatism

•

tulburări de dentiţie: dinţi incalecati şi malocluzie, dinţii erup de multe ori lateral sau medial

•

Vârsta osoasă (nucleii de osificare) rămâne în urmă faţă de vârsta cronologică

•

dacă coexistă şi o hipotiroidie, această întârziere este şi mai accentuată (nu numai fată de vârstă, ci şi faţă de înălţime)

•

Tegumentele sunt subţiate, reci, palide, uscate

•

riduri fine pe faţă → aspect infanto-senescent.

•

musculatura este slab dezvoltată, hipotonă

•

Dezv. neuro-psihica este normala, dar cu caracter infantil, cu complexe de inferioritate

•

Microsplanhnie

•

vocea are o tonalitate înaltă, cu caracter infantil (voce de piţigoi)

•

Pubertatea tardiva/ nu se dezvoltă deloc

•

Pot fi: manif. hipotiroidiei şi ale ICSR

Investigaţii paraclinice •

Trebuie determinate datele antropometrice (talia în ortostatism şi în poziţie şezândă, datele referitoare la viteza de creştere, vârsta osoasă, stadiile pubertăţii şi eventualele malformaţii).

•

Vârsta de apariţie normală a nucleilor de osificare la nivelul oaselor carpiene

•

Rtg. craniană (şa turcească) - craniofaringiom, rar adenom hipofizar

•

La sugari/la copiii mici, fontanelele deschise timp îndelungat şi întârzie închiderea suturilor craniene

•

Rtg. mana (articulaţia radiocarpiană): nuclei de osificare → VO

•

Rtg. genunchi: prezenţa/absenţa cartilajelor de creştere deschise

Laborator 1. Nivelul bazal de GH (STH) este scăzut, dar are caracter pulsatil 2. probe de stimulare: cel puţin 2 teste •

Testul de toleranţă la insulină – ITT - proba la hipoglicemia insulinică - se adm. insulină 0,05-0,lUI/kgcorp iv → STH şi glicemia la O, 30 şi 60 min.

•

N: nivelul de GH creşte peste 7-10ng/ml

•

nanismul hipofizar rămâne sub aceste valori

•

dacă se află între 4-7ng/ml - deficit de GH parţial

•

dacă este VO de 8 ani) - VO de 12-13 ani se pot administra steroizi sexuali - În cazuri rare de ICSR - glucocorticoizi în doze minime necesare - substituţia cu L-T4 şi sterozi se efectuează cu dozele active cele mai mici, pentru a evita închiderea prematură a cartilajelor de creştere

TIROIDA GUȘA = TIREOMEGALIA = Creşterea în volum a glandei tiroide Clasificare Etiologică: - congenitală - prin carenţă iodată - prin ingestie de substanţe guşogene

Epidemiologică:

- endemică - sporadică

Funcţională:

- normofuncţională - hiperfuncţională - hipofuncţională

Morfologică:

- difuză - nodulară

Gradele de guşă (OMS) 0. nu se vede, se palpează Ia. Nu este vizibilă, se palpează la deglutiție și hiperextensia capului. Ib. palpabilă, vizibilă la extensia gâtului şi la deglutiţie II. se vede cu capul în poziție normală, nu depăşeşte marginea anterioară a sternocleidomastoidianului III. se vede de la distanță (10m), depăşeşte marginea laterală a sternocleidomastoidienilor; gușa voluminoasă – ajunge la ramul orizontal al mandibulei. Gușa gigantă – ajunge la procesul mastoid (se vede și din spate)

Guşa endemică (prin carenţă iodată) Necesarul de iod= 100- 200 mcg/zi Patogenie •

carenţa de iod- sinteza scăzută a hormonilor tiroidieni- defrenarea TSH- hiperplazie

•

Carenţa de iod < 50 mcg/zi

> 10% din populatie= endemie Forme clinice Diagnostic paraclinic

- ecografia tiroidiană - RIC crescută - Ioduria < 25 mcg/zi - T4 normal/scăzut - T3 normal/crescut - TSH crescut/ normal - RX toracic - CT cervico-mediastinal - Examen ORL Profilaxia •

iodarea sării bucătărie

•

iodura de K 1 mg/săpt la copii şi gravide

•

Jodid, Jodeten 0,1-0,2 mg/zi

Tratament * Medicamentos: - Jodid 100-200 mcg/zi în guşile mici, difuze - L-T4 50-150 mcg/zi în guşile medii difuze cu hipotirode sau în nodulul unic parenchimatos - combinat: Iod+LT4 - Jodthyrox * Chirurgical - Strumectomie subtotală în guşile mari şi gigante + terapie substitutivă * Radioioterapie – când este contraindicat trat. chirurgical

HIPERTIROIDSMUL ȘI ALTE TIREOTOXICOZE Sindrom cauzat de expunerea tesuturilor organismului la concentratii excesive de hormoni tiroidieni

Forme etiopatogenetice •

Hipertiroidii:

* Boala Basedow- Graves * Autonomiile tiroidiene:

Adenomul toxic tiroidian Gușa multinodulară toxică Autonomia diseminată

* Guşa hipertiroidizată * Hipertiroidia indusă de iod * Adenomul hipofizar secretant de TSH

•

Tireotoxicoze: tirotoxicoza factitia, hamburgher, iatrogenă, struma ovarii hiperfuncțională, mola hidatiformă, corioepiteliom, coriocarcinom, tireotoxicoze de însoțire (tiroidite acute, subacute, cornice), metastaze hiperfuncționale de cancer tiroidian

Boala Basedow - Graves

Etiopatogenie: 1. autoimună 2. stress 3. infecț ia cu Yersinia enterocolitica Tablou clinic: semnele cardinele ale bolii Basedow-Graves: •

guşă + exoftalmie + sindrom tireotoxic (tahicardia) = triada de la Merzeburg

•

tremorul extremităților

•

scădere ponderală la un apetit păstrat/exagerat

•

mixedem pretibial (4%) – dermopatie infiltrativă pe fața antero-laterală, în 1/3 medie a gambelor, cu aspect de coajă de portocală, de culoare roșie-violacee

•

acropachie

Gușa: difuză, omogenă, de volum mic/mijlociu, consistență moale/fermă.

Exoftalmia = protuzia anterioară a globilor oculari. Poate fi unilaterală sau bilaterală, simetrică sau asimetrică. Sindromul tireotoxic: * constituț ie – normostenică, hipostenică, rar – cașexie. Curbă ponderală descendentă – 410-15 kg în câteva săptămâni/luni. * facies – oftalmopatie endocrină: ochi lucioși (hiperlacrimare), retracția pleopei superioare, clipit des/rar, hiperpigmentare periorbitară, lagoftalmie, exoftalmie – protuzia anterioară a globilor oculari. * tegumente – subțiri, calde, fine, transpirate, cu dermografism accentuat. * muscular – astenie, fatigabilitate, inițial scăderea forței, ulterior și a masei musculare, semnul taburetului pozitiv. * osteo-articular – periartrită scapulo-humerală, osteoporoză (mai ales la femei în postmenopauză). * respirator – polipnee, dispnee. * cardiovascular – zg. cardiace mult accentuate, tahicardie (peste 100 bătăi/minut), puls "celer et altus", TA – normală/ HTA divergentă (TAS↑, TAD ↓ - în special la tineri), TPSV, fibrilație atrială, flutter atrial, ICC. * digestiv – hiperfagie, polifagie, hipersecreții digestive, peristaltism accentuat, hiperdefecație – mai mult de 2-3 scaune/zi, moi/normal formate, scădere ponderală caracteristică la un apetit păstrat sau chiar exagerat. * uro – genital – tulburări de ciclu menstrual, TDS, infertilitate la ambele sexe. * sistem nervos central și periferic – termofobie (intoleranță la cald), transpirații abundente, insomnii, nervozitate, agitație psiho-motorie, tremor al extremităților cu frecvență mare și amplitudine mică, psihoză, delir, ROT vii, accentuate. Evoluţia: progresivă, ondulantă, cu perioade de remisie și recăderi. Se descriu 4 faze de evoluție (în absența tratamentului): * Faza neurologică * Faza endocrină * Faza de visceralizare (complicații): zaharat, oftalmopatia malignă. * Faza caşectică Complicaţiia majoră: criza tireotoxică

cardiotireoza, osteoporoza, hepatotoxicoza, diabet

Diagnostic de laborator și paraclinic: * FT4, FT3 crescuți, TSH – suprimat. * ecografia tiroidiană: volum tiroidian ușor/moderat crescut, ecostructură hipoecogenă, omogenă/inomogenă, cu vascularizație foarte bogată cu flux crescut (eco Doppler). * RIC şi scintigrafia tiroidiană: RIC: valori crescute, mai ales la 2 și 24 de ore, la 48 de ore valori crescute/normale (turn-over crescut al iodului în tiroidă). TSG – arie de captare mărită, intensă și omogenă. * colesterol, trigliceride - scăzute, glicemie – normală/hiperglicemie/diabet metatiroidian, hipercalcemie ușoară (20%). * EKG: tahicardie sinusală, tulburări de ritm: TPSV, fibrilație atrială, fluter atrial, ICC (insuficiență cardiacă congestivă), fibrilație ventriculară. * anticorpi antitiroidieni: atc anti TPO (tiroid-peroxidază) – crescuți (VN sub 50 UI/L) * TRAb – TSH-Receptor-antibody – cu efect stimulator – crescuți (VN sub 1,5 UI/L) – confirmă diagnosticul de boală Basedow. Tratament: •

Regim igieno-dietetic: 1. evitarea substanțelor excitante (cafea, alcool, tutun, băuturi energizante, droguri, etc) 2. evitarea/sistarea fumatului (factor gușogen și de agravare a exoftalmiei) 3. alimentație echilibrată, 5 mese/zi, bogată în proteine și vitamine valoroase

4. evitarea serviciului în 3 schimburi, asigurarea unui somn de 7-9 ore/noapte 5. evitarea funcțiilor de răspundere 6. evitarea preparatelor/medicamentelor cu conținut de iod. •

Medicamentos: 1. antitiroidiene de sinteză (ATS): -

tioamide: tiamazol (Thyrozol 5, 10, 20 mg): doza de atac: 30-50 mg/zi, doza de întreținere 5-15 mg/zi.

-

Durata tratamentului: 1-2 ani

-

Efecte adverse: iritații gastrointestinale, reacții alergice, colestază, mialgii, artralgii, alopecie, hematologice: anemie, leucopenie, agranulocitoză (0,5%)

-

Perclorat de K sau de Na – Thyronorman, Irenat (in hipertiroidiile induse de iod)

-

Carbonat de litiu – în caz de leucopenie, agranulocitoză la tiamazol

2. betablocante: Propranolol 30-120 mg/zi, Metoprolol 50-100 mg/zi. 3. sedative și hipnotice: Xanax, Nitrazepam, Dormicum, Diazepam, Fenobarbital •

Chirurgical: numai după eutiroidizarea pacientului. Indicaț ii: - intoleranță/lipsă de complianță/insucces la tratamentul medicamentos -

gușă voluminoasă cu fenomene compresive

-

suspiciune de cancer tiroidian

Contraindicaț ii: - hipertiroidia floridă - anestezice (insuficiențe de organ) – mai ales la vârstnici •

Radioiodoterapie – administrare de Iod radioactiv (I131): 5-10 mCi

Contraindicaț ii: - sarcină, lăuzie, femei care alăptează - dorința de procreere în următoarele 6-12 luni - copii și tineri - hipertiroidia indusă de iod - suspiciune de cancer tiroidian - oftalmopatie evolutivă. Tratamentul oftalmopatiei: Exoftalmia benignă: * ATS Exoftalmia malignă: * ATS + Corticoterapie *ATS + Radioterapie antiinflamatorie orbitară *ATS + Corticoterapie + Radioterapie

HIPOTIROIDISMUL

Sindrom cauzat de imposibilitatea glandei tiroide de a asigura organismului necesarul de hormoni tiroidieni Etiopatogenie •

Hipotiroidism primar - 90- 95% * autoimun * post- tiroidectomie (chirurgicală, radioactivă) * ATS * genetic: agenezie tulburări de hormonogeneză * postinflamator - tiroidita subacută, acută

•

Hipotiroidism secundar (hipofizar): * tumori * necroza hipofizară * traumatisme * leziuni infiltrative * infecţii: TBC, lues

•

Hipotiroidism terțiar (hipotalamic)

•

Hipotiroidism prin tulburări de receptivitate – sdr. Refetoff – sdr. de rezistență la hormone tirodieni

•

Metabolic: sdr. nefrotic, insuficiență hepatică

Clasificare clinică: Hipotiroidie subclinică Hipotiroidie frustă Hipotiroidism clinic manifest Mixedem

Hipotiroidia la nou-născut și sugar Manifestările clinice:

• La nou-născut: sarcină suprapurtată, greutate mare/ mică la naştere, icter neonatal persistent, tegumente reci, descuamante, uscate, paliditate sau cianoză, tendinţă de hipotermie, somnolenţă (adoarme în timpul suptului şi regurgitează), faţa inexpresivă, de lună plină, infiltrată mixedematos, macroglosie. • La sugarul de 1-2 luni: macroglosia devine mai evidentă, abdomenul este bombat ("abdomen de batracian"), frecvent cu hernie ombilicală, curba ponderală normală, dar nu creşte în lungime, este liniştit, apatic, somnolent în permanenţă. Hipotonia musculară - la vârsta de 3 luni nu ţine capul sus, la 6 luni nu stă în șezut, la 1 an nu merge. • Până la 1 an: vârsta osoasă rămâne în urmă faţă de vârsta cronologică (fontanelele sunt deschise, suturile craniene nu se închid la timp), dentiţia apare târziu şi patologic, dezvoltarea psihică este întârziată faţă de normal. • La 1 an: nanosomie disproporţională, disarmonică (cap mare, gât scurt, membre scurte faţă de trunchi), tulburări central-nervoase evidente, copilul nu vorbeşte, nu merge. • După 2 ani devin şi mai evidente întârzierea mintală şi nanismul disproporţional, copilul nu se joacă, este apatic. Prezintă tulburări cognitive, de memorie, de auz, uneori este prezent un surdomutism. Poate prezenta bâlbâieli, sau chiar o stare de idioţie. Examinări de laborator şi paraclinice • Se determină TSH-ul în ziua a 5-a postnatal (screening generalizat) • TSH > 15-20 UI/mL - se impune determinarea: a. FT4, nticorpilor antitiroidieni (anti TPO, anti – Tg b. Tireoglobulina (lipsa acesteia pledează pentru agenezie tiroidiană) c. ecografia tiroidiană d. RIC și TSG cu I123 sau Tc e. Ex. radiologic – aprecierea vârstei osoase. Biochimic: glicemia poate fi scăzută, colesterolemia crescută, anemie normo- hipo- sau hipercromă. La copil: urmărirea curbei de creştere (rămânere în urmă), analiza morfogramei (demonstrează existenţa nanosomiei disarmonice), investigaţii psihologice, Diagnosticul diferenţial cu alte nanisme asociate cu tulburări mintale: 1. sindrom Langdon-Down (idioţie mongoloidă, indusă de trisomia 21) 2. sindrom Hurler: o mucopolizaharidoză cu progresie rapidă, având sfârşit letal până la vârstă de 10 ani; clinic – faţa are aspect de maimuţă, nas înfundat, demenţă progresivă, retinită pigmentară, atrofie optică, surditate, hepatosplenomegalie, bombarea abdomenului cu hemie ombilicală, tegumente îngroşate, talie mică, gât scurt, gibus toracolombar 3. boala Hunter: seamănă cu precedentul sindrom, cu perspective de viaţă ceva mai bune 4. pseudohipoparatiroidie: talie mică, hipocalcemie, leziuni osoase, retard mintal 5. prolactinoame (pot fi asociate cu sindrom tumoral hipofizar) 6. sindroame hipotalamo-adenohipofizare cu talie mică, hipogonadism şi obezitate 7. sindromul Turner, etc. Tratamentul 1. preventiv – în zonele endemice cu deficit iodat trebuie asigurat gravidelor un aport de iod corespunzător. În caz de hipotiroidie – tratament substitutiv cu L-T4. Hipertiroidia la gravide trebuie tratată cu doze minime necesare de tireostatice, pentru a evita hipotiroidia la făt. 2. postnatal – tratamen substitutiv - trebuie inițiat tratamentul precoce, mai ales

în formele congenitale, pentru a preveni dezvoltarea unor tulburări central-nervoase ireversibile. În unele situaţii chiar şi tratamentul început imediat după naştere este deja întârziat. • • • • •

Se utilizează preparate de L-T4: EuthyroxR, LevothyroxineR, Thyro-4R. Doza depinde de vârsta, gravitatea şi etiologia bolii. La nou-născuţi şi sugari: 25-50 mcg/zi la copii mici 50-75 mcg/zi,la copii mari 75-150 mcg/zi. se administrează o dată pe zi, dimineaţa, pe nemâncate.

Hipotiroidia la adult Tablou clinic: * constituț ie – normostenică/hiperstenică, curbă ponderală ascendentă (4-5 kg). * facies – rotund, de lună plină, palid - ceros, infiltrat, cu edeme palpebrale (pleope inferioare mai ales), aspect "buhăit". * tegumente – aspre, hipotermice, hipertrofice, palide, uscate cu descuamare furfuracee, infiltrate nixedematos (edem cu mucopolizaharide și apă, generalizat, nu păstraeză semnul godeului). Palmo-plantar și la nivelul obrajilor – carotenodermie – colorație cu tentă portocalie. * pilozitate capilară – păr aspru, mat, "prăfuit", cade ușor, alopecie difuză sau areata. La femei – uneori virilism pilar (apariția unei pilozități în exces după schema de distribuție masculină). * sistem muscular – astenie, fatigabilitate, hipotonie, crampe și pseudohipertrofie musculară. * sistem osteo-articular – poliartralgii difuze, osteocondensări. * aparat respirator – voce îngroșată, disfonie, sforăituri în timpul somnului, bronșite repetate, pleurezie în formele severe. * aparat cardio- vascular – bradicardie, puls "parvus et tardus", zg. cardiace estompate, TA – valori normale/ ↑ TA diastolice prin creșterea rezistenței vasculare periferice, tulburări de conducere – bloc AV gr. I, în forme severe pericardită mixedematoasă. * aparat digestiv – inapetență, hipoaciditate gastrică, diminuarea secrețiilor digestive și a peristaltismului, constipație cronică, diskinezii biliare, litiază biliară.

* sistem nervos central și periferic – frilozitate, intoleranță la frig, hipotermie, somnolență diurnă, anxietate, depresie, diminuarea ROT. Complicaţii: coma mixedematoasă (flască, hipotermie, bradicardie, hipotensiune, bradipnee, ileus dinamic, oligurie, hipoglicemie, convulsii) Diagnostic de laborator și paraclinic: * dozări hormonale: hipotiroidism primar: TSH ↑, FT4 – normal (subclicinică), TSH↑, FT4 – scăzut – hipotiroidia manifestă, mixedem * anticorpi antitiroidieni: atc anti TPO, anti Tg – crescuți (formele autoimune) * ecografia tiroidiană: aspecte variabile în funcție de etiopatogenie (de la aspect normal până la aspect sugestiv de boală tiroidiană autoimună, agenezie /hemiagenezie tiroidiană). * RIC – valori de radioiodocapatare în general scăzute. * TSG – aspect variabil în funcție de etiopatogenie. * colesterol, triglicederide – crescute, glicemia – normlă/hipo-/hiperglicemie. * EKG: microvoltaj, bradicardie sinusală, bloc AV gr.I, tulburări de repolarizare. * Rtg. de șa turcească – normală/uneori semne sugestive pentru adenom hipofizar.

Tratament •

Substitutiv: L- Thyroxina (Euthyrox, L-thyroxine, Thyro-4): 25-150 mcg/zi

•

Strict individualizat, doze progresiv crescânde

•

Precauții deosebite în formele severe, netratate timp îndelungat, la pacienții cu afecțiuni cardiovasculare, vârstnici – inițial doze de 12,5 mcg/zi, care se vor crește progresiv la interval de 2-4 săptămâni cu câte 12,5-25 mcg/zi.

•

Contraindicația absolută: infarct miocardic acut

Evaluarea eficacităţii tratamentului:

* parametrii clinici * dozări hormonale: FT4, TSH

TIROIDITELE Definiţie Clasificare: * Tiroidite acute:

purulente nepurulente (de iradiere)

* Tiroidite subacute: De Quervain (virală) Autoimune (silent, postpartum) * Tiroidita cronică limfocitară Hashimoto (cu variantă juvenilă) * Tiroidita cronică atrofică – mixedemul primar al adultului * Tiroidita lemnoasă Riedl

Tiroidita cronică limfocitară- Hashimoto Etiopatogenie – autoimună. Se poate asocia cu alte boli autoimune: poliartirtă reumatoidă, lupus eritematos sistemic, miastenia gravis, insuficiență corticosuprarenală cronică primară, diabet zaharat, hipoparatiroidism, hipogonadism, candidoză cutaneo-mucoasă, sclerodermie, vitilogo Tablou clinic: •

gușă inițial difuză, omogenă, care cu timpul se poate nodulariza, suprafaţă boselată, lobulată, consistență renitent-elastică, ca o minge de cauciuc.

•

Uneori disfagie, dispnee, senzație de tensiune în regiunea cervicală anterioară.

•

Funcț ional: eutiroidie, hipotiroidie sau hipertiroidie (Hashitoxicoza).

Diagnostic de laborator și paraclinic: - VSH normal sau uşor crescut - RIC necaracteristică – valori variabile, necaracteristice. - TSG – arie de captare cu contur neregulat, ca "mâncat de molii", inomogenă, pestriță, în "tablă de șah".

- ecografia: hipoecogenitate globală, aspect pseudonodular/nodular. - anticorpi antitiroidieni (anti TPO, anti tireoglobulină) mult crescuţi - TSH, FT3, FT4 – variabili (eutiroidie, hipotiroidie sau hipertiroidie ). - puncție-aspirație cu ac fin – în cazul nodulilor suspecți de malignitate (necaptanți, "reci" pe TSG, ecografic: nodul hipoecogen/mixt/chist cu proliferare parietală intrachistică, inomogeni, cu contur imprecis, rău delimitați, cu vascularizație predominant intranodulară, cu calcificări la interior, însoțiți de adenopatie latero-cervicală. Evoluţia naturală spre hipotiroidie. Tratament : * Medicamentos: hipotiroidie - substitutiv – L-Tiroxină 25-150 mcg/zi. hipertiroidie: antiroidiene de sinteză, betablocante, sedative * Chirurgical: în gușile cu fenomene compresive sau în caz de suspiciune de malignitate.

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

Etiologie:

* adenom paratiroidian * hiperplazie globală a paratiroidelor * cancerul paratiroidian *sindroame MEN (neoplazie endocrina multipla)

Tablou clinic: * Sindrom osteo-articular: - dureri osoase - deformări osoase

- fracturi spontane – pe os patologic - altralgii – datorate condrocalcinozei * Sindrom reno-urinar: - litiaza renală fosfo-calcică şi oxalo-calcică (recurentă) - nefrocalcinoza – depunere de săruri de calciu în interstițiul renal - sdr. poliuro-polidipsic moderat (3-4L/zi) * Sindrom digestiv: - inapetență, anorexie, grețuri, vărsături, dureri abdominale, gastrită/ulcer gastro-duodenal, sdr. Zollinger-Ellison, pancreatită, constipație * Tulburări neurologice: astenie, cefalee, deficit motor proximal, atrofie musculară * tulburări psihice: neuroastenie, manifestări psihotice, elemente depresive * tulburări cardiovasculare: palpitaţii, tahicardie, dispnee de efort, HTA * depunere de calciu în ţesuturile moi: - limb cornean - cartilagii-condrocalcinoza - tegument - membrana bazală a tubilor renali- nefrocalcinoza Explorări de laborator și paraclinice A. Pentru afirmarea hiperparatiroidismului - hipercalcemia - hipercalciuria - hipofosfatemia - hiperfosfaturia - fosfataza alcalină-crescută - osteocalcina-crescută - vitamina D - crescută - PTH - crescut

- radiografii osoase - biopsie de creastă iliacă B. Pentru localizarea leziunii - ecografia regiunii cervicale - CT, RMN regiune cervicală anterioară și toracică - arteriografia paratiroidiană - cateterizarea venoasă selectivă Diagnostic diferenţial * al hipercalcemiei *al modificărilor osoase Complicaţii: - Insuficienţa renală - digestive - fracturi și deformări osoase - criza hipercalcemică (calcemii peste 14 mg%) – decesul survine prin insuficiență renală acută sau oprirea inimii în sistolă Tratament * chirurgical: - adenomectomie – în caz de adenom paratiroidian - extirparea a 3 paratiroide și rezecarea celei de-a 4a – în caz de hiperplazie paratiroidiană - carcinom paratiroidan – a nu se leza capsula. * tratamentul hipercalcemiei: ser fiziologic 3-4 L/24 h, Furosemid 40 mg i.v., calcitonina

Hipoparatiroidismul Definiţie – producție și secreție scăzută de PTH ce determină scăderea calciului ionic cu creșterea excitabilității neuro-musculare

Etiologie A. Insuficienţa secretorie Primară:

- absenţa congenitală a paratiroidelor - lezarea autoimună

Secundară: - postoperatorie - postterapeutie de iod radioactiv - hemosideroza - leziuni metastatice B. Rezistenţa periferică la acţiunea PTH - anomalii structurale - anomalii ale receptorului de PTH Tablou clinic * Criza de tetanie * Semne şi simptome intercritice - semne de hiperexcitabilitate neuro-musculară - semnul Chwostek - semnul Trousseau - manifestări psihice: anxietate, nervozitate, sindrom depresiv - manifestări neurologice - comiţialitate - edem papilar, HTA intracraniană - modificări ale fanerelor - modificări dentare - cataracta - tulburări cardiovasculare Explorări paraclinice

- hipocalcemia - hipocalciuria - hiperfosfatemia - hipofosfaturia - magneziul seric şi urinar normal - PTH scăzut - cAMP urinar - electromiograma - electroencefalograma - modificări radiologice Diagnostic diferenţial - tetania prin hipopotasemie din hiperaldosteronismul primar - alcaloza respiratorie prin hiperventilaţie - rahitismul sugarului sau osteomalacia adultului - hipomagnezemiile severe - sindroamele de malabsorbţie Tratament Criza de tetanie – urgență medicală * preparate ce calciu:- parenteral - per os * miorelaxante – Diazepam im. 10 mg * vitamina D * suplimentarea aportului alimentar cu 0,5- 1 g calciu/zi

BOALA ADDISON – INSUFICIENȚ A CORTICOSUPRARENALĂ CRONICĂ PRIMARĂ Etiologie:

suprarenalita TBC suprarenalita autoimună

Tablou clinic – semnele cardinale: * Astenia (vesperală, proporţională cu efortul), adinamie * Hiperpigmentarea tegumentelor şi a mucoaselor * Hipotensiune arteriala şi/sau hipotensiune ortostatică * Tulburări digestive (anorexie globală, digestie lentă cu senzaţie de saţietate prelungită, constipaţie) * Scădere ponderală * Tendinţa la hipoglicemie * Psihosindromul (iritabilitate, instabilitate emoţională, tendinţă depresivă) Explorări de laborator și paraclinice: 1. Confirmarea insuficienţei secretorii 2. Stabilirea formei etiologice 1. Confirmarea insuficienţei corticosuprarenale Deficitul glucocorticoid: - cortizolemie < 79 ng/ml la ora 8 dimineaţa - 17 OHCS < 3 mg/24 ore la femei şi < 5 mg/24 ore la bărbat Deficitul de androgeni suprarenalieni - 17 CS < 7 mg/24 ore la femeie şi < 9 mg/24 ore la bărbat Deficitul mineralocorticoid - Na (p) < 135 mEq/L - K (p) > 5 mEq/L - Cl (p) < 93 mEq/L

Dozarea ACTH- valori crescute > 56 pg/ml Testul de stimulare cu Synacthen retad - negativ Alte elemente paraclinice de diagnostic - glicemia à jeun este scăzută < 70 mg % - TOTG - aspect plat - hemograma: discretă anemie şi eozinofilie moderată

2. Stabilirea etiologiei a. Pentru etiologia TBC Clinic: - antecedente patologice de TBC pulmonar sau extrapulmonar - antecedente de contagiune TBC intrafamilială - vârsta 30- 40 ani Elemente paraclinice: - IDR hiperergică - radiografia toracică - radiografia abdominală - explorarea CT: hipertrofie inomogenă

b. Pentru forma autoimună Elemente clinice - vârsta 20-30 ani - absenţa antecedentelor TBC - coexistenţa altor boli autoimune Paraclinic - evidenţierea anticorpilor antisuprarenalieni

- CT- atrofie corticală bilaterală Evoluţie Tratament Substitutiv-ad vitam * Glucocorticoid-Prednison 5- 20 mg/zi * Mineralocorticoid- Astonin 1/2- 2 tb/zi * Androgen- Decanofort 1 fi/lună - Naposim 3x1 tb/zi

SINDROMUL CUSHING Definiţie Forme etiopatogenetice 1. Forme ACTH dependente:

- hipotalamică (hipersecreţie de CRH) - hipofizară (hipersecreţie de ACTH - boala Cushing) - paraneoplazic: secreție ectopică de CRH, ACTH - iatrogen: utilizare terapeutică de ACTH 2. Forme ACTH - independente - adenomul corticosuprarenal - displazia nodulară (micro, macronodulară) - adenocarcinomul corticosuprarenal - secreție ectopică de cortizol (ovar, testicul, ficat) - forma iatrogenă – utilizare de glucocorticoizi pentru alte afectiuni sistemice (poliartrita reumatoida, lupus eritematos, ast bronsic)

Tablou clinic: * obezitate facio- tronculo- abdominală

* leziuni cutanate:

- eritroza facială - vergeturi roşii- violacee - atrofie tegumentară - echimoze, peteşii - infecţii micotice sau bacteriene

* hipertensiune arterială – sistolo-diastolica * tulburări de glicoreglare: hiperglicemie, toleranta scazuta la glucoza, diabet steroidic * hipitrofie musculara sau amiotrofie în special la rădăcina membrelor * semne de hetero-sexualizare * osteoporoza – tasari vertebrale, fracturi patologice * tulburari central-nervoase: anxietate, depresie, boala maniaco-depresiva, risc crescut de suicid

Diagnostic de laborator și paraclinic I. Etapa de confirmare a excesului secretor II. Etapa stabilirii formei etio-patogenetice I. Confirmarea hipersecreţiei corticosuprarenale I. Excesul glucocorticoid - dispariţia bioritmului cortizolului - cortizolemie > 24 µg/dl la ora 8 dimineata şi > 7,5 µg/dl la ora 23 - 17 OHCS > 5 mg/24 ore la femeie şi > 7 mg/24 ore la bărbat Excesul de androgeni suprarenalieni - 17 CS > 10 mg/24 ore la femeie şi > 15 mg/24 ore la bărbat Excesul mineralocorticoid - Na (p) > 145 mEq/L - K (p) < 3,5 mEq/L - Cl (p) > 105 mEq/l

Teste complementare uzuale - glicemia à jeun - adesea crescută - discretă leucocitoză cu scăderea limfocitelor şi a eozinofilelor - creştere a calciuriei > 250 mg/24 ore - calcemie normală/crescută - hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie II. Diagnosticul formei etio-patogenetice: 1. Dozarea ACTH – valori crescute in formele ACTH dependente si scazut in cele ACTH independente (vn- 9-52 pg/ml) 2. Testele de supresie: - testul de supresie cu DXM 1mg overnight - testul de supresie cu DXM 2 x 2 mg/zi - testul de supresie cu DXM 2 x 8 mg/zi 3. Explorarea morfologică: ecografie, CT - corticosuprarenale, RMN - hipofizar Diagnostic diferential: -

hipercorticismul reactiv – apare la pubertate, obezitate

-

obezitate insotita de HTA, vergeturi active, tulburari de glicoreglare.

-

Pseudocushing: alcoolism cronic, anorexie nervoasa, sarcina, depresie, sindroame de sevraj

Tratament * Boala Cushing: adenomectomie transsfenoidală, radioterapie, adrenalectomie bilaterala subtotala, tratament medicamentos – adjuvant – cu adrenolitice, adrenostatice (ketoconazol). * Formele periferice: - adenom/carcinom corticosuprarenal – adenomectomie/suprarenalectomie unilaterală. * Formele iatrogene - corticoterapia sistemica – în dozele minime eficiente; sistarea lentprogresiv, cu doze descrescânde. * Formele paraneoplazice – tratamentul tumorii primare.

Insuficienţa ovariană Clasificare După sediul leziunii * Primară * Secundară După momentul apariţiei * Prepubertală * Postpubertală Insuficienţa ovariană primară cu debut prepuberal Etiologie Iatrogene * chirurgical * iradiere * tratamente citostatice

Infectii * TBC, bruceloza, v. urlian Autoimune * anticorpi anti-ovar sau anticelule steroidiene Idiopatice Tablou clinic Infantilism genital: * organe genitale hipotrofice, nedezvoltate * glande mamare nedezvoltate * pilozitate axilopubiană redusă * amenoree primară * sterilitate primară Modificări somatice: * retard statural (sub vârsta de 7 ani) * habitus eunucoid (dupa vârsta de 7 ani) * aspect disarmonic * hiperlaxitate ligamentară Modificări psihice * complexe de inferioritate Explorări paraclinice * estrogenii şi progesteronul- absenţi * gonadotropi- crescuţi * explorări imagistice: ecografia, celioscopia cu biopsie de ovar * anticorpi antiovar, anti-receptor steroizi * testul Barr * cariotipul

Tratament * Estrogenizare progresivă (etinilestradiol 10- 50 mcg/ zi, 6- 12 luni) *Asociere estro-progestativă Insuficienţa ovariană primară cu debut postpuberal Etiologie Iatrogene * chirurgicale * iradiere * tratamente citostatice Autoimune Idiopatice

Tablou clinic * Amenoree secundară * Involuţia tractului genital şi a uterului * Involuţia caracterelor sexuale secundare - reducerea ţesutului glandular mamar - reducerea pigmentării mamelonului - reducerea pilozităţii axilopubiene

* Diminuarea libidoului * Tulburări neuro-vegetative * Tulburări metabolice - osteoporoza - ateroscleroza * Obezitate

Paraclinic - estrogenii şi progesteronul- absenţi - gonadotropii: FSH, LH- crescuţi - Anticorpi anti-ovar şi anti-celule steroidiene - celioscopia cu biopsie de ovar (absentă sau raritatea foliculilor) Tratament * Estro-progestativ * Tratamentul osteoporozei

Sindromulovarelorpolichistice Sindromul Stein-Leventhal Etiopatogenie excesul de androgeni suprarenalieni maturare foliculară insuficientă deficit progesteronic Tablou clinic * obezitate moderată * hirsutism * tulburări ale ciclului menstrual: bradimenoree, oligomenoree, amenoree * anovulaţie * sterilitate * semne de impregnare androgenică: - modificarea vocii - tendinţa la acnee - dezvoltarea maselor musculare

- androgenizare psiho-comportamentală - modificări ale organelor genitale: clitoridiană - involuţia uterului şi a glandelor mamare * complexe de inferioritate Explorări paraclinice dozări hormonale - estrogeni normali / crescuţi - progesteron scăzut - FSH scăzut - LH crescut - FSH / LH > 2 - testosteron normal / crescut - 17 CS crescuţi explorări morfologice - ecografia ovariană - celioscopia Tratament * scădere ponderală * tratamentul hirsutismului - asocieri estroprogestative contraceptive - Androcur - Spironolactona 50- 100 mg/ zi

Tratament * tratamentul hirsutismului - Cimetidina 300 mg / zi

- hipertrofie

- Finasterid * progestative * tratament inductor de ovulaţie * tratament chirurgical Insuficienţa testiculară Clasificare după localizare * primare * secundare după debut * prepubertal * postpubertal Consecinţe - deprivare hormonală + infertilitate Insuficienţa testiculară primară cu debut prepubertal Etiologie congenitală ( < săpt. 7 = feminizare) iradierea boli infecţioase (febra tifoida, scarlatina, parotidita epidemică) citostatice Tablou clinic * +/- criptorhidie * intersexualitate sau hipoplazie genitală * talie eunucoidă * hiperlaxitate ligamentară * impuberism (absenţa caracterelor sexuale secundare)

* infertilitate * tulburări psihice (infantilism, complexe de inferioritate, depresie) Paraclinic * testosteronul scăzut sau absent * gonadotropii: FSH, LH - crescuţi * testul la Pregnyl- negativ * biopsia testiculară Tratament Substitutiv androgenic-Testosteron Chirurgical- în cazurile de intersexualitate Feminizare fenotipică- lăsarea în sexul feminin + estrogeni

Insuficienţa testiculară primară cu debut postpubertal Etiologie infecţii orhitice traumatisme iradierea îndepărtarea chirurgicală (seminom, carcinom de prostată) Tablou clinic * involuţia caracterelor sexuale secundare * obezitate * pseudoginecomastie * TDS- impotenţă * diminuarea, suprimarea libidoului * infertilitate * osteoporoza

* tulburări neuro-vegetative * tulburări psihice: nevroza cenestopată, psihoze, izolare Paraclinic * testosteronul- scăzut sau absent * gonadotropii: FSH, LH - crescuţi * radiologie-osteoporoza difuză Tratament substitutiv androgenic (dacă nu există contraindicaţii)

Sindromul Turner 45 XO 46 XX / 45 XO / 47 XXX Anomalii de structură ale cromozomului X Tablou clinic * talie mica * hipertelorism * boltă palatină ogivală * gât scurt * inserţie joasa “în trident” a părului pe ceafă * “pterigium coli” * torace “în platoşă” * teleangiectazii * malformaţii unghiale * malformaţii osoase: - semnul Kosowicz - semnul Archibald

- semnul Mandelung * malformaţii viscerale * anomalii senzoriale * impuberismul * dezvoltarea intelectuală Paraclinic Dozări hormonale * estrogeni, progesteron - scăzuţi * FSH, LH - crescuţi * STH- normal / crescut * somatomedine- scăzute Teste genetice * testul Barr * cariotipul Explorări imagistice * radiografii osoase * ecografia * celioscopia Tratament substituţie estro-progestativă

Sindromul Klinefelter Cariotip : 47 XXY, mozaicism Tablou clinic * întârzierea apariţiei caracterelor sexuale secundare - testiculi mici, duri, + / - criptorhidie

- scrot, penis: normale * infertilitate * ginecomastie * pilozitate axilo-pubiană redusă * hipertrofie staturală * diametrul biacromial =/ < diametrul bitrohanterian * hipotrofie musculară * depunere de ţesut adipos în jurul centurii pelviene * retard psihic uşor / moderat Paraclinic - testosteron la limita inferioară / scăzut - DHT scăzut - FSH, LH- crescuţi - prolactina normală - spermograma- azoospermie - test Barr pozitiv - cariotip: 47 XXY, 48 XXXY, 49 XXXXY, mozaicism - biopsia testiculară Tratament - substitutiv cu androgeni.