ficha tecnica psicologica-adulto

No. De Registro:_______ FICHA DE ENTREVISTA CLÍNICA IDENTIFICACION DEL PACIENTE (Adultos) I Datos Generales Nombre y apellidos:_____________________________________________________________ Fecha de nacimiento:___________________________________________________________ Edad:_____________________________________________Sexo:_________________ _______ Estado Civil: ___________________________________________________________________ Domicilio:________________________________________________________________ ______ Teléfono:_________________________________________Idioma:_________________ ______

Fecha de la entrevista:______________________________________ Referido por:___________________________________________________________________ Nombre del cónyuge, edad y grado de instrucción: ________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________ _______ Nombres y edades de los hijos (si hay algún dato importante sobre alguno de ellos, anotarlo aquí) ________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________ _______ Nombre de ambos padres, edad y grado de instrucción: ________________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________ _______ Nombre, edad y sexo de hermanos/as en orden cronológico: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________________

II Sobre el Motivo de Consulta

Motivo de consulta: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________ ¿Cómo ha afectado su vida cotidiana? __________________________________________ ________________________________________________________________________ _______ ¿Cuándo se iniciaron los síntomas?_____________________________________________ ________________________________________________________________________ _______ Actitud de los familiares en relación con su problema: ___________________________ ________________________________________________________________________ _______ Consulta y tratamientos previos:________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______ En caso de recibir actualmente tratamiento o atención especializada, indicar cuál y con quien:___________________________________________________________________ _ ________________________________________________________________________ _______ III Antecedentes Familiares y Ambientales Estado socioeconómico de la familia:___________________________________________

________________________________________________________________________ _______ Descripción de la vivienda (No. De habitaciones, estado, ambiente, etc.): _________ ________________________________________________________________________ _______ Relación con las personas que convive:__________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________ Relación del paciente con hermanos y otros familiares cercanos y/o significativos: ________________________________________________________________________ _______ Antecedentes de problemas o afecciones en otros miembros de la familia: _______ ________________________________________________________________________ _______

IV Antecedentes Personales ¿Existió alguna condición especial durante su gestación? _______________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________ ¿Durante su primer año de vida se dio algún hecho relevante (médico, emocional y/o conductual)? ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________

Eventos durante la niñez que sean significativos, relacionados con padres, hermanos, parientes cercanos o amigos (separación o divorcio, muerte, agresividad, dependencia, retraimiento, etc.): ________________________________________________________________________ ___ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________ Padeció alguna enfermedad relevante durante su niñez (hospitalizaciones): ______ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________ En la actualidad, padece algún problema médico (explicar): _____________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________ Breve reseña de su escolaridad (desde su inicio hasta la actualidad):_____________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ____________________________ Información laboral: Historial laboral (incluir fechas y lugares): ______________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________________ Relaciones con compañeros y superiores: _______________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ____________________________ Relaciones sociales y personales: Actividades sociales (frecuencia, grado de confort, facilidad o dificultad para establecer amistades):__________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ____________________________ Primera relación de pareja (edad, manejo por parte de los padres, datos relevantes):______________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________ Relaciones de pareja posteriores (datos relevantes, incluir actual): _______________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ____________________________ Vida sexual (inicio, dificultades, ETS, datos relevantes):__________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________________