Formulir Angka Kredit Dokter

LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDITNYA TAHUN SEMESTER NAMA NIP JABATAN GOLONGAN, RUANG No.

: : : : : :

Unsur / Sub Unsur / Bukti Kegiatan

I PENDIDIKAN A. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar / Ijazah 1. Dokter 2. Doktor B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya antara 641 – 960 jam 3. Lamanya antara 481 – 640 jam 4. Lamanya antara 161 – 580 jam 5. Lamanya antara 81 – 160 jam 6. Lamanya antara 30 – 80 jam

UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI

Jumlah Bulan Pelaksanaan Angka Pelak Jumlah Angka Kredit sana Jan Peb Mar Apr Mei Jun Kegiatan Kredit

Satuan Hasil

Ijazah Ijazah

150 200

SJ SJ

Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat

15 9 6 3 2 1

SJ SJ SJ SJ SJ SJ

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

0,016 0,022

DP DM

Tiap 10 pasien

0,03 0,04

DP DM

0,04 0,06 0,08

DM DMd DU

0,05 0,1 0,3 0,6 1

DP DP DM DMd DU

0,05 0,1 0,3 0,6 1

DP DP DM DMd DU

0,06 0,09 0,13

DM DMd DU

0,04 0,07 0,13 0,4

DP DM DMd DU

0,02 0,03 0,05 0,06

DP DM DMd DU

II PELAYANAN KESEHATAN A. Penyembuhan Penyakit 1. Melakukan pelayanan medik umum a. Rawat jalan tingkat pertama b. Konsul pertama 2. Melakukan pelayanan spesialistik a. Rawat jalan tingkat pertama b. Konsul pertama 3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan a. b. c. 4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum a. Tingkat sederhana b. Tingkat sedang c. Komplek Tingkat I d. Komplek Tingkat II e. Komplek Tingkat III 5. Melakukan tindakan spesialistik a. Tingkat sederhana b. Tingkat sedang c. Komplek Tingkat I d. Komplek Tingkat II e. Komplek Tingkat III 6. Melakukan medik spesialistik konsultan a. b. c. 7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K a. Tingkat sederhana b. Tingkat sedang c. Komplek Tingkat I d. Komplek Tingkat II 8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap a. b. c. d.

: : :

Tiap 10 pasien

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

-1-

No.

Unsur / Sub Unsur / Bukti Kegiatan B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit 1. Melakukan pemulihan mental a. Tingkat sederhana

Jumlah Bulan Pelaksanaan Angka Pelak Jumlah Angka Kredit sana Jan Peb Mar Apr Mei Jun Kegiatan Kredit

Satuan Hasil

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

b. Tingkat sedang

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

c. Komplek Tingkat I

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

d. Komplek Tingkat II

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

2. Melakukan pemulihan fisik a. Tingkat sederhana

Tiap 10 pasien

0,02 0,04 0,07 0,09 0,05 0,1 0,3 0,4

DP DM DMd DU DP DM DMd DU

Tiap 10 pasien

0,008

DP

Tiap 10 pasien

0,016

DM

Tiap 10 pasien

0,008

DP

Tiap 10 pasien

0,016

DM

Tiap 10 pasien

0,008

DP

Tiap 10 pasien

DM DP DM DP DM DP DM

Tiap 10 pasien

b. Tingkat sedang

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

c. Komplek Tingkat I

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

d. Komplek Tingkat II

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

0,014 DP 0,03 DM 0,08 DMd 0,1 DU 0,05 DP 0,1 DM 0,3 DMd 0,4 DU

4. Melakukan pelayanan KB

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

5. Melakukan pelayanan imunisasi

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

6. Melakukan pelayanan gizi

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

0,016 0,008 0,016 0,006 0,012 0,009 0,018

Laporan Laporan Laporan

0,05 0,2 0,6

DP DM DMd

Laporan Laporan Laporan Laporan

0,2 0,4 0,6 0,8

DP DM DMd DU

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

0,02 0,04 0,06 0,08

DP DM DMd DU

0,01 0,02 0,04 0,05

DP DM DMd DU

0,02 0,05 0,07 0,09

DP DM DMd DU

7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a. Mengumpulkan data b. Mengolah data c. Menganalisa data 8. Melakukan penyuluhan medik a. b. c. d. D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap a. b. c. d. 2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan a. b. c. d. E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar a. b. c. d.

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

Tiap 10 kasus Tiap 10 kasus Tiap 10 kasus Tiap 10 kasus

-2-

No.

Unsur / Sub Unsur / Bukti Kegiatan 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam a. b. c. d. 3. Menguji kesehatan a. Menguji kesehatan individu

Jumlah Bulan Pelaksanaan Angka Pelak Jumlah Angka Kredit sana Jan Peb Mar Apr Mei Jun Kegiatan Kredit

Satuan Hasil

Tiap 10 kasus Tiap 10 kasus Tiap 10 kasus Tiap 10 kasus Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan

Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien Tiap 10 pasien

4. Melakukan visum et repertum a. Tingkat sederhana

tiap 10 jenazah

b. Tingkat sedang

tiap 10 jenazah Tiap jenazah

c. Komplek Tingkat I

Tiap jenazah tiap 10 jenazah

d. Komplek Tingkat II

tiap 10 jenazah Tiap jenazah Tiap jenazah

5. Menjadi saksi ahli a. Tiap kali b. Tiap kali c. Tiap kali d. Tiap kali 6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Tiap jenazah a. Tiap jenazah b. Tiap jenazah c. Tiap jenazah d. 7. Melakukan otopsi a. Tanpa pemeriksaan laboratorium Tiap kasus Tiap kasus b. Dengan pemeriksaan Tiap kasus laboratorium Tiap kasus Tiap kasus Tiap kasus 8. Melakukan tugas jaga a. Panggilan / On Call Tiap kali Tiap kali Tiap kali Tiap kali b. Ditempat / Rumah Sakit Tiap 8 jam Tiap 8 jam Tiap 8 jam Tiap 8 jam c. Sepi pasien Tiap 8 jam Tiap 8 jam Tiap 8 jam Tiap 8 jam 9. Melakukan tugas pada daerah Tiap kali konflik / rawan / penyakit menular 10. Memimpin satuan unit kerja Tiap tahun pelayanan kesehatan F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat Dalam Rangka Kemandirian Di Bidang Kesehatan 1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan a. Sederhana b. Sedang c. Komplek

0,02 0,05 0,07 0,09

DP DM DMd DU

0,02 0,05 0,07 0,1 0,03 0,05 0,08 0,1

DP DM DMd DU DP DM DMd DU

0,03 0,05 0,01 0,02 0,05 0,1 0,03 0,04

DP DM DMd DU DP DM DMd DU

0,005 DP 0,01 DM 0,015 DMd 0,02 DU 0,02 0,04 0,06 0,08

DP DM DMd DU

0,06 0,08

DMd DU

0,03

DP

0,06 0,09 0,12

DM DMd DU

0,006 DP 0,012 DM 0,018 DMd 0,024 DU 0,08 DP 0,16 DM 0,24 DMd 0,32 DU 0,08 DP 0,16 DM 0,24 DMd 0,32 DU 2

SJ

4

SJ

0,02 0,03 0,04

DP DM DMd

-3-

b. Komplek Tingkat I No.

Unsur / Sub Unsur / Bukti Kegiatan

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A. Pelaksanaan Kegiatan Bantuan / Partisipasi Kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) B. Pelaksanaan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan 1. Mengamai penyakit / wabah di lapangan 2. Supervisi bidang kesehatan C. Pelaksanaan Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu 1. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / penyakit menular a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang Kesehatan 1. Membuat Karya Tulis / Karya Ilimiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk majalah 3. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah berupa tinjauan atau ulasan a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa 6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah B. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan Lainnya di Bidang Kesehatan 1. Menerjemahkan / menyadur di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. Terjemahan / saduran di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan a. Dalam bentuk buku

0,05 Satuan Hasil

DU

Jumlah Bulan Pelaksanaan Angka Pelak Jumlah Angka Kredit sana Jan Peb Mar Apr Mei Jun Kegiatan Kredit

Tiap kali

0,5

SJ

Tiap kali

0,25

SJ

Tiap kali

0,25

SJ

Tiap kali

0,025

SJ

Tiap kali Tiap kali

0,5 0,25

SJ SJ

Buku

12,5

SJ

Naskah

6

SJ

Buku Naskah

8 4

SJ SJ

Buku

8

SJ

Naskah

4

SJ

Buku Makalah

7,5 3,5

SJ SJ

Karya

2

SJ

Naskah

2,5

SJ

Buku

7

SJ

Naskah

3,5

SJ

Buku

3

SJ

-4-

b. Dalam bentuk makalah No.

Unsur / Sub Unsur / Bukti Kegiatan

Makalah

1,5

SJ

Jumlah Bulan Pelaksanaan Angka Pelak Jumlah Angka Kredit sana Jan Peb Mar Apr Mei Jun Kegiatan Kredit

Satuan Hasil

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER A. Mengajar / Melatih Yang Berkaitan Dengan Bidang Kesehatan Mengajar / melatih pada pendidikan dan 2 jam pelajaran pelatihan pegawai B. Peran Serta Dalam Seminar / Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan 1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai a. Pemrasan Kali b. Pembahas / Moderator / Kali Narasumber c. Peserta Kali 2. Mengikuti / berperan serta sebagai Delegasi Ilmiah sebagai a. Ketua Kali b. Anggota Kali C. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter a. Pengurus Tahun b. Anggota Tahun D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter a. Ketua / Wakil Ketua Tahun a. Anggota Tahun E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya Memperoleh Ijazah / Gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Ijazah / Gelar a. Doktor Ijazah / Gelar b. Pasca Sarjana Ijazah / Gelar c. Sarjana / Diploma IV F. Memperoleh Piagam Kehormatan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lencana Karya Satya Penghargaan a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan c. 10 (sepuluh) tahun 2. Memperoleh gelar kehormatan Gelar akademis G. Memberikan Bimbingan di Bidang Kesehatan, Setiap Orang Per Jam Kepada Orang per jam a. Calon Paramedis / Paramedis Orang per jam b. Calon S 0 / D III Orang per jam c. Calon S 1 Orang per jam d. Calon S 2 Orang per jam e. Calon S 3 H. Menilai / Menguji Dalam Bidang Kesehatan Setiap Orang Per Jam Kepada Orang per jam a. Calon Paramedis / Paramedis Orang per jam b. Calon S 0 / D III Orang per jam c. Calon S 1 Orang per jam d. Calon S 2 Orang per jam e. Calon S 3 I. Melakukan Kegiatan Lintas Sektoral Yang Berkaitan Dengan Bidang Kesehatan Setiap Kegiatan Per Tahun : keg. Per tahun a. Tingkat Propinsi b. Tingkat Kabupaten / Kotamadya keg. Per tahun keg. Per tahun c. Tingkat Kecamatan J. Mengikuti Kegiatan Pengadaan dan Pengelolaan Jaminan Pemeliharaan Tahun Kesehatan Masyarakat (JPKM) Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan

0,03

SJ

3

SJ

2

SJ

1

SJ

1,5 1

SJ SJ

1 0,75

SJ SJ

1 0,75

SJ SJ

15 10 5

SJ SJ SJ

3 2 1

SJ SJ SJ

15

SJ

0,014 DP 0,014 DP 0,014 DM 0,025 DMd 0,025 DU 0,014 DP 0,014 DP 0,014 DM 0,025 DMd 0,025 DU

0,1 0,75 0,25

SJ SJ SJ

0,02

SJ

-5-

, Pelaksana Kegiatan

NIP :

NIP :

-6-