Konsensus konstipasi.pdf

Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI)

Konsensus Nasional Penatalaksanaan Konstipasi Di Indonesia

Editor: dr. Marcellus Simadibrata K, PhD, SpPD-KGEH dr. H. Dadang Makmun, SpPD-KGEH dr. H. Murdani Abdullah, SpPD-KGEH dr. H. Ari Fahrial Syam, MMB, SpPD-KGEH dr. Achmad Fauzi, SpPD-KGEH

2010

Konsensus Nasional Penatalaksanaan Konstipasi di Indonesia © 2010 Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI)

viii + 20 hal 14,8 x 21 cm ISBN No. : 978-979-15573-6-8

Hak Cipta dilindungi undang-undang Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk apapun juga tanpa seijin dari penulis dan penerbit.

ii

Kata Pengantar Buku ini merupakan hasil konsensus para pakar gastroenterologi di Indonesia mengenai penatalaksanaan konstipasi yang ada di Indonesia. Semua hal tentang definisi, etiologi, diagnosis dan penatalaksanaan konstipasi sudah pernah dibahas dalam konsensus tahun 2006. Sehubungan dengan hadirnya berbagai pengetahuan yang baru terkait definisi, patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan konstipasi, maka dilakukanlah perbaikan-perbaikan dalam konsensus tahun 2010 ini. Konsensus penatalaksanaan konstipasi tahun 2010 di Indonesia ini tetap dibuat berdasarkan evidence based medicine, sehingga cukup berbobot digunakan sebagai rujukan para Dokter di Indonesia dalam menangani kasus-kasus konstipasi dalam praktek sehari-hari. Diharapkan dengan adanya buku konsensus ini, para Dokter dapat lebih meningkatkan pelayanannya kepada pasien-pasien konstipasi. Kepada seluruh peserta konsensus yang telah meluangkan waktunya dalam penyusunan konsensus penatalaksanaan konstipasi tahun 2010 ini, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Tidak lupa juga terima kasih kami kepada PT. Danone Indonesia, yang telah menjadi sponsor dan membantu sepenuhnya hingga terbitnya konsensus ini. Kami merasa bahwa buku konsensus penatalaksanaan konstipasi ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu, tentu saja kritik dan saran dari teman sejawat sangat kami hargai. Akhirnya dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT atas karunia-Nya, kami persembahkan buku konsensus penatalaksanaan konstipasi ini. Semoga buku ini bermanfaat bagi sejawat di Indonesia.

Jakarta, 30 Oktober 2010

Tim Editor

iii

Sambutan Ketua Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PB PGI) Konstipasi merupakan keluhan yang sering ditemukan dalam praktek seharihari, dapat mengenai kelompok usia muda maupun orang tua. Dewasa ini angka kejadiannya dirasakan semakin meningkat, namun sebagian besar pasien telah mencoba untuk mengobati sendiri dengan obat-obatan yang tersedia di pasaran dan sering tidak tepat. Di lain pihak, pengetahuan serta kewaspadaan para praktisi medis baik dokter umum maupun dokter spesialis terhadap konstipasi ini dirasakan belum merata, sehingga tidak jarang pasien datang dengan komplikasi yang lebih berat. Oleh karena itu, Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PB PGI) memandang perlu untuk menyusun sebuah Konsensus Nasional Penatalaksanaan Konstipasi di Indonesia yang diharapkan akan menjadi pedoman bagi para dokter dalam penatalaksanaan pasien-pasien dengan konstipasi pada praktek sehari-hari, sehingga tercapai hasil yang optimal. Dewasa ini, muncul data-data baru tentang definisi, patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan konstipasi sehingga PB PGI merasa perlu melakukan revisi dari konsensus yang telah ada. Tidak lupa pada kesempatan ini PB PGI mengucapkan terima kasih kepada PT. Danone Indonesia yang telah membantu sepenuhnya acara penyusunan Konsensus Nasional Penatalaksanaan Konstipasi di Indonesia ini. Semoga dengan disusunnya buku konsensus ini dapat bermanfaat bagi para praktisi medis di Indonesia dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada umumnya. Jakarta, Oktober 2010 Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia dr. H. Chudahman Manan, Sp.PD-KGEH Ketua

iv

Susunan Panitia Pelaksana Penyusunan Konsensus Konstipasi Penasehat : dr. H. Chudahman Manan, Sp.PD-KGEH (Ketua Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia / PGI) Ketua



: dr. H. Dadang Makmun, SpPD-KGEH

Sekretaris

: dr. H. Ari Fahrial Syam, MMB, SpPD-KGEH

Seksi Ilmiah : dr. Marcellus Simadibrata K, PhD, SpPD-KGEH dr. H. Murdani Abdullah, SpPD-KGEH Seksi Acara



: dr. Achmad Fauzi, SpPD-KGEH

Akomodasi, Logistik, Publikasi & Transportasi : PT. Danone Indonesia dan Centra Communications



v

DAFTAR ISI Kata Pengantar Editor........................................................................................................................ iii Sambutan Ketua Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PB PGI).............................................................................................................................. iv Susunan Panitia Pelaksana Penyusunan Konsensus Konstipasi...................................... v I. Pendahuluan.................................................................................................................................. 1 II. Definisi............................................................................................................................................. 2 III. Epidemiologi.................................................................................................................................. 3 IV. Faktor Risiko.................................................................................................................................. 3 V. Patofisiologi 5.1. Konstipasi Primer................................................................................................................ 4 5.2. Konstipasi Sekunder........................................................................................................... 4 VI. Diagnosis 6.1. Anamnesis............................................................................................................................. 6 6.2. Pemeriksaan Fisik............................................................................................................... 7 6.3. Penilaian Bentuk dan Konsistensi Feses................................................................... 7 6.4. Pemeriksaan Penunjang.................................................................................................. 8 VII. Komplikasi Konstipasi Kronik................................................................................................ 8 VIII. Penatalaksanaan...................................................................................................................... 8 Lampiran 1. Algoritma Penatalaksanaan Konstipasi Pada Pelayanan Kesehatan Lini Pertama................................................................................................................. 11 Lampiran 2. Algoritma Penatalaksanaan Konstipasi Pada Pusat Pelayanan Kesehatan yang Lebih Lengkap................................................................................................... 12 Lampiran 3. Algoritma Penatalaksanaan Konstipasi dengan Waktu Transit Normal.................................................................................................................................................. 13 Lampiran 4. Algoritma Penatalaksanaan Konstipasi dengan Waktu Transit Lambat.................................................................................................................................. 14 Lampiran 5. Algoritma Penatalaksanaan untuk Disfungsi Anorektal........................ 15 Lampiran 6. Obat-obatan yang Digunakan dalam Terapi Konstipasi........................ 16 Lampiran 7. Daftar Hadir Penyusunan Konsensus Nasional Penatalaksanaan Konstipasi di Indonesia 2010..................................................................................................... 18 Kepustakaan...................................................................................................................................... 19

vii

I. Pendahuluan

K

onstipasi sebagaimana orang awam sering menyebutnya sebagai sembelit, merupakan suatu gangguan yang sering dialami oleh sebagian besar orang. Konstipasi sebenarnya bukanlah suatu penyakit, melainkan hanya sebagai gejala (simtom) yang ditandai dengan frekuensi buang air besar yang kurang dari tiga kali dalam seminggu atau kesulitan buang air besar akibat feses yang keras. Pada sebagian orang, konstipasi bahkan sudah menjadi suatu gangguan yang rutin sehingga dianggap sebagai hal yang biasa. Tetapi di sisi lain, konstipasi merupakan suatu keadaan yang tidak normal yang tanpa disadari akan menghambat aktivitas sehari-hari, hingga pada akhirnya dapat mempengaruhi kualitas hidup secara bermakna. Angka kejadian konstipasi dirasakan semakin meningkat dari tahun ke tahun sejalan dengan makin bertambahnya kesadaran masyarakat akan pentingnya kesehatan serta makin meningkatnya kemajuan di bidang teknologi kedokteran, khususnya studi tentang motilitas saluran cerna yang dapat meningkatkan kemampuan diagnostik serta penatalaksanaan konstipasi secara umum. Di lain pihak, pengetahuan serta kemampuan para praktisi medis dalam menegakkan diagnosis konstipasi serta kemampuan akan penatalaksanaan yang paripurna pada pasien konstipasi belum merata. Begitu pula penyediaan sarana penunjang diagnostik yang tidak sama antara satu daerah dengan daerah lainnya. Oleh sebab itu PB PGI pada tahun 2006 telah menyusun sebuah Konsensus Nasional Penatalaksanaan Konstipasi di Indonesia yang diharapkan dapat menjadi pedoman bagi para dokter dalam penatalaksanaan pasien konstipasi, khususnya pada pasien dewasa. Namun pengetahuan tentang konstipasi terus berkembang serta muncul data-data terkini mengenai definisi, patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan konstipasi. Hal inilah yang mendorong PB PGI melakukan revisi dalam buku konsensus tersebut. Tentu saja dalam penyusunan konsensus tersebut, mengacu pula pada berbagai konsensus sejenis yang disusun oleh berbagai sentra medis di dunia yang pada umumnya didasarkan pada evidence based medicine.



1

II. Definisi Konstipasi adalah gejala defekasi yang tidak memuaskan, yang ditandai dengan buang air besar kurang dari 3x dalam 1 minggu atau kesulitan dalam evakuasi feses akibat feses yang keras. Konstipasi adalah suatu simtom/gejala klinis, bukan suatu penyakit. Definisi konstipasi berdasarkan World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines 2007, dibedakan berdasarkan keluhan yang dialami pasien (patient’s view) dan penilaian klinis (clinical view). Penilaian pasien dapat berbeda-beda, namun sebagian menganggapnya sama dengan istilah mengejan (52%), sementara sebagian lain menganggapnya sebagai feses yang keras dan seperti pelet (pellet-like stools) (44%), atau ketidakmampuan defekasi walaupun ada dorongan untuk berdefekasi (34%), maupun defekasi yang jarang (33%) Sedangkan dari penilaian klinis terdapat 2 sistem kriteria, yaitu kriteria konstipasi fungsional dan IBS tipe konstipasi, sesuai dengan kriteria Rome III sebagai berikut:

Irritable Bowel Syndrome

Nyeri atau rasa tidak nyaman* di perut yang berulang sekurang-kurangnya 3 hari/ bulan dalam 3 bulan terakhir dan berkaitan dengan dua atau lebih hal-hal berikut: 1. Membaik dengan defekasi 2. Onset berkaitan dengan perubahan frekuensi buang air besar 3. Onset berkaitan dengan perubahan bentuk (penampilan) feses Kriteria terpenuhi selama 3 bulan terakhir dengan onset gejala sekurang-kurangnya 6 bulan sebelum diagnosis ditegakkan. * “Rasa tidak nyaman” diartikan sebagai suatu sensasi tidak nyaman yang tidak dapat dideskripsikan sebagai nyeri.

Dalam penelitian patofisiologi dan percobaan klinis, frekuensi nyeri/rasa tidak nyaman sekurang-kurangnya 2 hari dalam seminggu selama evaluasi skrining direkomendasikan sebagai subyek yang memenuhi syarat.

Konstipasi Fungsional 1. Harus mencakup dua atau lebih keadaan berikut: a. Mengejan selama 25% defekasi atau lebih b. Feses yang keras pada 25% defekasi atau lebih c. Perasaan tidak lampias saat BAB pada 25% defekasi atau lebih d. Perasaan adanya hambatan pada dubur pada 25% defekasi atau lebih e. Evakuasi feses secara manual pada 25% defekasi atau lebih 2

f. BAB kurang dari 3 kali/minggu 2. Sangat jarang buang air besar tanpa menggunakan laksansia 3. Tidak memenuhi kriteria irritable bowel syndrome (IBS) Kriteria terpenuhi selama 3 bulan terakhir dengan gejala awal sekurang-kurangnya 6 bulan sebelum diagnosis.

III. Epidemiologi Konstipasi merupakan keluhan yang sering terjadi terutama pada populasi di negaranegara barat. Di Amerika Serikat prevalensi konstipasi berkisar 2 – 27% dengan sekitar 2,5 juta kunjungan ke dokter dan hampir 100.000 perawatan per tahunnya. Suatu survei pada penduduk berusia lebih dari 60 tahun di beberapa kota di Cina menunjukkan insiden konstipasi yang tinggi, yaitu antara 15 – 20%. Laporan lain dari suatu studi secara acak pada penduduk usia 18 – 70 tahun di Beijing memperlihatkan insiden konstipasi sekitar 6,07% dengan rasio antara pria dan wanita sebesar 1 : 4. Angka kejadian konstipasi semakin meningkat dengan adanya perubahan komposisi diet masyarakat serta pengaruh faktor-faktor sosiopsikologik. Data di RSCM Jakarta selama kurun waktu tahun 1998 – 2005, dari 2.397 pemeriksaan kolonoskopi, 216 diantaranya (9%) atas indikasi konstipasi, wanita lebih banyak dari pria. Dari semua yang menjalani pemeriksaan kolonoskopi atas indikasi konstipasi, 7,95% ditemukan keganasan kolorektal.

IV. Faktor Risiko Yang merupakan faktor risiko untuk terjadinya konstipasi adalah: • Jenis kelamin Terdapat perbedaan data dari laporan beberapa negara. Berdasarkan laporan WGO, pada kasus konstipasi fungsional, wanita lebih sering daripada pria. • Usia lebih dari 40 tahun • Baru menjalani pembedahan abdominal atau perianal/panggul • Hamil tua • Aktivitas fisik yang kurang • Tidak adekuatnya asupan air dan serat • Obat-obatan (polifarmasi), terutama pada pasien-pasien usia lanjut • Penyalahgunaan laksansia • Ada faktor komorbid (lihat Tabel 1 dan Tabel 2) • Pasien dalam keadaan terminal • Perjalanan (traveling)

3

• • •

Riwayat konstipasi kronik Idiopathic slow-transit constipation dan inersia kolon, terutama terjadi pada wanita muda dibawah usia 25 tahun. Faktor psikologi

V. Patofisiologi Patofisiologi konstipasi dibagi menjadi konstipasi primer dan sekunder. Konstipasi primer merupakan konstipasi dimana pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya kelainan organik dan biokimiawi, sedangkan konstipasi sekunder merupakan konstipasi yang disebabkan oleh suatu penyakit organik / kondisi lain.

V.1.Konstipasi Primer

Konstipasi primer dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok: • Konstipasi dengan waktu transit normal (konstipasi fungsional) • Konstipasi dengan waktu transit lambat • Disfungsi anorektal a. Konstipasi dengan waktu transit normal (normal transit constipation) • Tipe ini paling umum ditemukan. • Konstipasi disebabkan oleh sulitnya evakuasi feses yang keras. • Gejalanya antara lain: kembung, rasa tak nyaman pada perut. b. Konstipasi dengan waktu transit lambat (slow transit constipation) • Tipe ini lebih sering ditemukan pada wanita muda. • Gejala-gejalanya antara lain: kembung, rasa tak nyaman pada perut, tidak ada sensasi keinginan buang air besar. c. Disfungsi Anorektal (disfungsi dasar panggul) • Terjadi disinergi otot-otot dasar panggul dan sfingter ani, atau terdapat struktur abnormal pada anorektal (misalnya intususepsi rektum, rektokel) • Gejalanya: defekasi dengan mengejan, impaksi fekal, perlunya evakuasi feses secara manual. Bila ada nyeri berkepanjangan umumnya berhubungan dengan adanya hemoroid dan fisura ani.

V.2. Konstipasi Sekunder

Adalah konstipasi yang disebabkan penyakit atau keadaan lain, sebagaimana tercantum dalam tabel berikut. Tabel 1. Penyakit atau Keadaan yang Menyebabkan Konstipasi Ekstrinsik • Kurang serat dan air

4

• Ketidakseimbangan flora usus • Mengabaikan rangsangan untuk defekasi Obstruksi mekanik • Kanker kolon • Kompresi eksternal dari lesi maligna • Striktur: divertikular atau pasca iskemik • Rektokel (bila besar) • Abnormalitas pasca bedah • Megakolon • Fisura ani Kondisi Metabolik • Diabetes Melitus • Hipotiroid • Hiperkalsemia • Hipokalemia • Hipomagnesemia • Uremia • Keracunan logam berat Miopati • Amiloidosis • Skleroderma Neuropati • Penyakit Parkinson • Trauma medula spinalis atau tumor • Penyakit serebrovaskular • Multipel sklerosis • Aganglionosis (Hirschprung’s disease) Kondisi lainnya • Depresi • Penyakit sendi degeneratif • Neuropati otonom • Gangguan kognitif • Imobilitas Tabel 2. Obat-obatan yang Dapat Menyebabkan Konstipasi

Kelas



Obat yang diresepkan



• Opiat

Contoh

Morfin, kodein, doveri

5

• Antikolinergik Clidinium, beladona • Antidepresan trisiklik Amitriptilin, nortriptilin • Calcium Channel Blocker Verapamil hidroklorida • Obat antiparkinson Amantadin hidroklorida • Simpatomimetik Efedrin, terbutalin • Antipsikotik Klorpromazin • Diuretik Furosemid • Antihistamin Difenhidramin Obat-obat bebas

• Antasida • Suplemen kalsium • Suplemen besi • Obat antidiare • NSAID

Khususnya yang mengandung aluminium Loperamide, atapulgit Ibuprofen

VI. Diagnosis Dalam menegakkan diagnosis konstipasi, evaluasi dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, serta identifikasi ada tidaknya tanda alarm yang mengharuskan eksplorasi penyebab organik secepatnya.

VI.1. Anamnesis • • • • • •

Karakteristik konstipasi (frekuensi, sensasi rektum, kesulitan selama defekasi, konsistensi feses) Gejala gastrointestinal lain yang menyertai Penyakit penyerta (Tabel 1) Penggunaan obat-obatan (Tabel 2) Nutrisi: asupan serat dan cairan yang kurang Imobilisasi dan aktifitas fisik yang kurang

Tanda Alarm: • Hematokezia • Massa abdominal • Riwayat keganasan kolorektal dan IBD dalam keluarga • Penurunan berat badan yang bermakna • Anoreksia • Mual dan muntah kronik

6

• Konstipasi terjadi pertama kali dan semakin memburuk • Konstipasi akut pada usia lanjut • Anemia yang tidak jelas penyebabnya

VI.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematik, meliputi: • Tanda-tanda vital dan status gizi • Pemeriksaan abdomen: • Inspeksi: jaringan parut bekas operasi, distensi perut • Palpasi-perkusi: massa abdomen, tanda-tanda akut abdomen • Auskultasi: bising usus • Pemeriksaan anorektal (colok dubur): • Kondisi sfingter • Keberadaan dan keadaan tinja • Kelainan-kelainan anorektal: striktur, hemoroid, prolaps rekti, tumor, dan lain-lain • Evaluasi neurologik

VI.3. Penilaian Bentuk dan Konsistensi Feses

Pemeriksaan bentuk dan konsistensi feses sesuai dengan Bristol Stool Chart, dapat digunakan untuk memprediksi waktu transit.

Gambar 1. Bristol Stool Chart (University of Bristol, Scand J Gastroenterol, 1997)

7

VI.4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan kebutuhan dalam menegakkan penyebab konstipasi. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan, antara lain: • Pemeriksaan Laboratorium • Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, hitung jenis, urinalisis, analisa tinja, glukosa, elektrolit (Na, K, Cl, Ca), tes fungsi tiroid • Radiologi: foto polos abdomen, barium enema, CT kolonografi • Kolonoskopi • Pemeriksaan fisiologis kolorektal • Colonic transit test • Manometri anorektal • Baloon expulsion test dan defekografi

VII. Komplikasi Konstipasi Kronik • • • • •

Prolaps rekti Perdarahan hemoroid Fisura ani Impaksi feses yang dapat menyebabkan obstruksi kolon atau ulkus rektum (stercoraceous ulcer) sehingga dapat menimbulkan perdarahan / perforasi Infeksi saluran kemih berulang karena kompresi ureter akibat skibala

VIII. Penatalaksanaan 1.

Penderita konstipasi perlu mendapatkan terapi komprehensif untuk sedapat mungkin mengembalikan fungsi defekasi yang fisiologis termasuk mempertimbangkan penyebab dari konstipasi. 2. Pada pasien konstipasi kronik yang tidak menunjukkan tanda alarm, usia