Manual Urgente Neonatale bebe copii

URGENTE , NEONATALE

URGENTE , NEONATALE

MANUAL

Elaborat sub redacþia prof. P. Stratulat (Republica Moldova) þi conf. Maria Stamatin (România)

MANUAL

Elaborat sub redacþia prof. P. Stratulat (Republica Moldova) þi conf. Maria Stamatin (România) Chiþinãu 2009

Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului Universitatea de Stat de Medicină “N.Testemiţanu” Asociaţia de medicină perinatală

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa”, Iaşi, România Colegiul Medicilor, Iaşi, România

MANUAL “URGENŢE NEONATALE”

Chişinău, 2009 Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

1

Cuprins Capitolul I. Examenul clinic al nou-născutului..........................................................8 Maria Stamatin. Examenul clinic al nou-născutului P. Stratulat, Ala Curteanu. Managementul nou-născutului prematur P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia. Managementul prematurului < 28 s.g.

Capitolul II. Tulburări de termoreglare ..................................................................44 Maria Stamatin, Galina Şcerbacova. Hipotermia Maria Stamatin, Galina Şcerbacova. Hipertermia

Capitolul III. Asfixie perinatală. Reanimarea neonatală..........................................51 Maria Stamatin. Asfixie perinatală P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Reanimarea neonatală

Capitolul IV. Afecţiuni neurologice perinatale.........................................................81 Maria Stamatin, P. Stratulat, Anna Miron. Encefalopatia neonatală Maria Stamatin. Hemoragia intracraniană Maria Stamatin, P. Stratulat, Anna Miron. Convulsiile neonatale

Capitolul V. Patologia pulmonară........................................................................112

Elaborat sub redacţia profesorului P. Stratulat (Republica Moldova) şi conferenţiarului Maria Stamatin (România)

Ghidul a fost aprobat de Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Pediatrie” (proces verbal nr. 1 din 23.02.2009), de Consiliul de Experţi al MS RM (proces verbal nr. 1 din 27.02.2009)

Publicarea ghidului este susţinută financiar de Biroul de Cooperare al Elveţiei în Republica Moldova

2

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Tahipneea tranzitorie a nou-născutului P. Stratulat, Maria Stamatin, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Boala membranelor hialine P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Sindromul de aspiraţie de meconiu Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Hemoragia pulmonară Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Pneumotorax Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Pneumomediastin Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Emfizemul pulmonar Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Edem pulmonar P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Hipertensiunea pulmonară persistentă la n.-n. Maria Stamatin, P. Stratulat. Apneea nou-născutului Ala Curteanu. Hernia diafragmatică

Capitolul VI. Afecţiuni cardio-circulatorii..............................................................156 P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Hipotensiunea arterială P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Hipertensiunea arterială P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Şocul Maria Stamatin, Marcela Şoitu. Malformaţiile cardiace congenitale Tatiana Carauş. Ductul arterial patent A.G. Dimitriu, Maria Stamatin. Insuficienţa cardiacă Marcela Şoitu. Tulburări de ritm şi conducere

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

3

Capitolul VII. Afecţiuni hematologice....................................................................201 Maria Stamatin. Anemia Maria Stamatin, Curteanu Ala. Poliglobulia P. Stratulat, Tatiana Carauş. Trombocitopenia neonatală Tulburări de coagulare P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Sindromul CID Maria Stamatin. Tulburări hemoragice la nou-născut

Capitolul VIII. Insuficienţa renală acută la n.-n.....................................................225 P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Insuficienţa renală acută la n.-n.

Capitolul IX. Afecţiuni metabolice.........................................................................231 P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Tulburări ale echilibrului acido-bazic Maria Stamatin, Ala Curteanu, Tatiana Carauş. Tulburări ale metabolismului glucidic Maria Stamatin. Tulburări ale metabolismului calciului P. Stratulat, Tatiana Carauş. Tulburări ale metabolismului magneziului P. Stratulat, Tatiana Carauş. Tulburări ale metabolismului sodiului P. Stratulat, Tatiana Carauş. Tulburări ale metabolismului potasiului

Capitolul X. Afecţiuni digestive.............................................................................272 Maria Stamatin. Afecţiuni malformative digestive Afecţiuni digestive perinatale Maria Stamatin, Ala Curteanu, Andreea-Luciana Avasiloaiei. Enterocolita ulceronecrotică Maria Stamatin. Peritonită meconială

Capitolul XI. Infecţii neonatale.............................................................................289 Maria Stamatin. Septicemia neonatală Maria Stamatin, Galina Şcerbacova. Infecţia TORCH P. Stratulat, Ludmila Ciocârlă. Antibioterapia

Capitolul XII. Icter neonatal.................................................................................321 Maria Stamatin, P. Stratulat. Icter neonatal

Capitolul XIII. Durerea la nou-născut....................................................................341 Ala Curteanu. Managementul durerii la nou-născut

Prefaţă Specialitatea de Neonatologie s-a înfiinţat ca specialitate de sine stătătoare în Republica Moldova în 1986 şi în România în 1994, mai târziu decât la nivel mondial, după ce multă vreme a fost considerată o „anexă” a altor specialităţi (obstetrică, pediatrie). Există foarte puţine maladii ale nou-născutului care nu pot fi încadrate în capitolul „Urgenţe”. Aceasta a fost prima premisă de la care s-a pornit redactarea acestui Ghid. A doua a fost paupertatea resurselor bibliografice din această specialitate şi, mai ales, sărăcia celor care pot fi consultate rapid, la patul (sau incubatorul) bolnavului. Demersul de a scrie împreună un ghid de urgenţe a pornit de la dorinţa de a unifica nu doar limbajul de specialitate ci, mai ales, tehnicile, procedurile şi protocoalele de diagnostic şi tratament în diverse afecţiuni, în special cele cu răsunet pe termen lung. Acest Ghid este scris după o îndelungată experienţă în secţiile de Terapie Intensivă Neonatală şi nu se doreşte pretutindeni să înlocuiască sursele clasice de documentare (manuale, monografii, internet) ci doar să constituie un sprijin la nevoie, aflat la îndemână, în buzunarul medicului practician. Fiecare specialitate din medicină trebuie să aibă o sursă de documentare rapidă şi constant îmbunătăţită, iar Neonatologia nu face excepţie: în nici o altă specialitate schimbările nu sunt atât de evidente ca în cazul neonatologiei. Personalul medical se confruntă cu o înşiruire ameţitoare de aplicaţii tehnologice şi cu implicaţii deontologice crescute. Ca şi cum toate acestea n-ar fi fost de ajuns, este recunoscut faptul că sursele majore de boală în cazul nou-născuţilor şi al mamelor acestora sunt în întregime prevenibile: sărăcia, lipsa accesului la îngrijirea primară şi un sistem de sănătate incapabil să folosească la maximum resursele personalului de elită. Această carte se doreşte a fi, deci, o primă ediţie dintr-un lung şir de ghiduri, mereu în actualitate, mereu perfectibile. Din această cauză, sugestiile şi ajutorul cititorilor în sprijinul îmbunătăţirii viitoarelor apariţii este, fără îndoială, de mare folos.

Capitolul XIV. Tehnici de diagnostic, tratament şi îngrijire a nou-născutului...........350 P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Presiunea pozitivă continuu în căile respiratorii P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Ventilarea artificială a pulmonilor P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Alimentaţia parenterală Maria Stamatin. Alimentaţia enterală Maria Stamatin, Ludmila Ciocârlă. Tehnici de diagnostic şi tratament utilizate la nou-născuţi

4

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

AUTORII

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

5

Lista abrevierilor AAP

Academia Americană de Pediatrie

A/C

Ventilaţie controlată-asistată

ACOG aEEG

Electroencefalograma amplitudintegrată

Duct arterial patent / Patent ductus arteriosus

DBP

Displazie bronhopulmonară

DC

Debit cardiac

DR

Detresă respiratorie

DSV

Defect al septului ventricular

ECMO

Oxigenare extracorporală membranoasă

AEM

Alimentaţie enterală minimală

AGS

Analiza generală de sânge

ANC

Număr absolut de neutrofile (Absolute Neutrophyl Count)

EEG

Electroencefalograma

EHI

Encefalopatie hipoxic-ischemică

AP

Antero-posterior

EN

Encefalopatie neonatală

AV

Ventilaţie asistată

EPI

Emfizem pulmonar interstiţial

BAB

Balanţă acido-bazică

EUN

Enterocolită ulceronecrotică

BAV

Bloc atrioventricular

EXT

Exangvinotransfuzie

BCP

Boală cronică pulmonară

FA

Fontanela anterioară

BDP

Bronhodisplazia pulmonară

FB

Fenobarbital

BCG

Vaccin împotriva tuberculozei

FC

Frecvenţa cardiacă

BMH

Boala membranelor hialine

Fg

Fibrinogen

BUN

Azot neproteic

FiO2

Concentraţia de O2

CC

Criză convulsivă

FR

CoAo

Coarctaţia aotrei

GMN

Greutate mică la naştere

CO

Cordon ombelical

GFMN

Greutate foarte mică la naştere

Frecvenţa respiraţiei

CPAP

Continous positive airway pressure (Presiune pozitivă continuă în căile respiratorii)

CRF

Capacitate reziduală funcţională a plămânilor

CT

Tomografie computerizată

HFV

Ventilare cu frecvenţă înaltă

CV

Ventilaţie mecanică convenţională

HHC

Hidrocortizon

CVO

Cateter venos ombilical

HLG

Hemoleucograma

Duct arterial deschis / Canal arterial patent

hTA

Hipertensiune arterială

HTTP

Hipertensiune pulmonară persistentă

DAD/CAP

6

Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie

DAP/PDA

GN

Greutate la naştere

HbF

Hemoglobina fetală

HIV

Hemoragie intraventriculară

HIV

Virusul imunodeficienţei umane

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

ICIU

Insuficienţă de creştere intrauterină

SaO2

IMV

Ventilaţie intermitentă obligatorie

SE

Saturaţia sângelui cu O2 Sonda endotraheală

IPPV

Intermitent positive pressure ventilation

S.G.

Săptămâni de gestaţie

SGA

Small for gestational age

IRA

Insuficienţă renală acută

LCR

Lichid cefalorahidian

SIMV

Ventilaţie sincronizată intermitentă obligatorie

LGA

Large for gestational age

SIV

Sept intraventricular

LES

Lupus eritematos sistemic

SDR

Sindromul detresei respiratorii

LPV

Leucomalacie periventriculară

SNC

Sistem nervos central

MAP

Presiune aeriană medie

TA

Tensiunea arterială

MCC

Malformaţie cardiacă congenitală

TAd

Tensiunea arterială diastolică

ME

Masă eritrocitară

TAs

Tensiunea arterială sistolică

MV

Minut volum

N.-n.

Nou-născut

TCPL

Ventilare cu limitare pe presiune şi ciclică pe timp

NA

Noradrenalin

Te

Timpul expirator

NPO

Nimic per os

TRC

Timpul refacerii capilare

RFG

Rata filtraţiei glomerulare

TET

Tub endotraheal

Retard de creştere intrauterină

Ti

Timpul inspirator

RMN

Rezonanţă magnetică nucleară

tºC

Temperatura corpului

ROP

Retinopatia prematurului

RDIU

RTI

Reanimare şi terapie intensivă

RVAT

Retur venos anormal total

PCR

Proteina C reactivă

PCV

Ventilare cu control a presiunii

PiCC

Cateter central cu inserţie periferică

PMI

Presiune maximă la inspiraţie

PPSE

Presiune pozitivă la sfărşitul expiraţiei

PTI

Purpură trombocitopenică ideopatică

PVC

Presiune venoasă centrală

SAo

Stenoza aortei

SAM

Sindromul aspiraţiei de meconiu

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

TORCH

Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes, infecţii congenitale

TP

Timp protrombinic

TPT

Timpul parţial al tromboplastinei

TVM

Transpoziţia vaselor magistrale

UNTI

Unitate neonatală de terapie intensivă

UVC

Cateter venos central

VAP

Ventilaţie artificială pulmonară

V.G.

Vârstă de gestaţie

V/P

Raport ventilare-perfuzie

VPC

Vârstă postconcepţională

VR

Volumul respirator

VSH

Viteza de sedimentare a hematiilor

7

CAPITOLUL I

B. Evaluarea adaptãrii la viaţa extrauterinã prin scorul Apgar, scor care cuantificã 5 elemente notate 0-2. Tab. 1. Elementele scorului Apgar

EXAMENUL CLINIC AL NOU-NĂSCUTULUI Examenul clinic al nou-născutului va conţine iniţial o anamneză a sarcinii şi a naşterii.

Anamneza

• Identificarea factorilor de risc care pot fi preveniţi (ex. pentru detresa respiratorie, prematuritatea); • Identificarea situaţiilor care pot influenţa evoluţia ulterioară (ex. anticiparea unei naşteri laborioase care ar putea conduce la encefalopatie hipoxic-ischemică); • Dacă a fost necesară efectuarea screening-ului pentru erori înnăscute de metabolism; • Date socio-demografice; • Anamneză medicală maternă şi paternă; • Anamneză obstetricală şi ginecologică maternă; • Patologie neonatală la copiii născuţi anterior; • Anamneza sarcinii şi a naşterii. Examenul clinic va cuprinde o evaluare generală, imediat după naştere, în sala de naştere, evaluarea adaptării la viaţa extrauterină prin scorul Apgar şi o evaluare ulterioară, mai complexă şi detaliată, folosind metodele clasice şi evaluând toate aparatele şi sistemele.

Evaluarea generalã A. Evaluarea imediat dupã naştere, în sala de naştere:

4. Activitate muscularã (tonus) 5. Respiraţii

2

1

0

roz în totalitate

roz cu cianozã la extremitãţi

cianotice sau palide

>100 bãtãi/ min mai multe grimase la introducerea sondei de dezobstruare hipertonie fiziologicã pe membrele superioare şi inferioare ample şi regulate

100 bãtãi/minut). Toţi aceşti parametri vor decide necesitatea reanimãrii nou-nãscutului.

8

Parametrii 1. Aspectul tegumentelor 2. Puls 3. Grimase (rãspunsul reflex la stimuli - ex. sonda de aspiraţie)

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

1. Temperatura: se va specifica dacă este vorba de temperatura axilară, abdominală sau rectală. 2. Respiraţia: frecvenţa respiratorie normală: 40-60 resp/minut, eficientă şi regulată 3.Puls: frecvenţa cardiacă normală este între 100-180 bpm (de obicei 120-160 în stare de veghe, dar poate scădea în somn până la 80 bpm). 4. Tensiunea arterială: valorile normale variază în funcţie de vârsta de gestaţie, greutatea la naştere şi vârsta postnatală.

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

9

D. Perimetrul cranian, lungimea, greutatea, vârsta de gestaţie E. Examenul clinic ulterior

Foloseşte aceleaşi metode clasice: inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie. Inspecţia este cea mai importantă, iar percuţia cea mai puţin semnificativă. Spre deosebire de adult, unde există o anumită ordine în evaluarea pe aparate şi sisteme, la nou-născut procedura se adaptează statusului specific, de exemplu, evaluarea tipului de respiraţie şi a frecvenţei respiratorii se va face înainte de a atinge copilul, iar asucultaţia cordului precede orice manevrare a copilului, dacă acesta este liniştit. Este esenţială apoi o evaluare sistematică, eficientă şi netraumatizantă a tuturor aspectelor.

3. 4. a.

Aspectul tegumentelor

Include evaluarea perfuziei tisulare şi a culorii tegumentelor prin prezenţa cianozei, icterului, palorii, pletorei sau orice distribuţie sau tip anormal de pigmentare. În mod normal, nou-nãscutul apare eritematos sau eritematos cu cianozã la extremitãţi.

Edemele

Edemele tegumentelor pot crea o falsă impresie de nutriţie adecvată, iar edemele palpebrale sunt frecvente şi de multe ori se datorează iritaţiilor produse de aplicarea nitratului de argint. Edemele generalizate sunt prezente în caz de: • Prematuritate; • Hipoproteinemia secundară eritroblastozei fetale severe; • Hidrops non imun; • Nefroză congenitală; • Diverse sindroame: Hurler, Down, Noonan; • Etiologie necunoscută. Edemele localizate pot sugera o malformaţie congenitală a sistemului limfatic; dacă este vorba de o fetiţă şi edemele sunt localizate la nivelul membrelor inferioare, poate fi avut în vedere un sindrom Turner.

Culoarea

1. Pletora: sugerează policitemie, dar poate apărea şi în condiţiile supraîncălzirii sau hiperoxigenării copilului. La orice nou-născut pletoric este indicat să se efectueze hematocritul şi hemoglobina. 2. Icterul, coloraţia gălbuie a tegumentelor este anormală dacă apare în primele 24 ore de viaţă. Semnifică de obicei incompatibilitatea Rh, sepsisul, sindromul TORCH. Apare când bilirubinemia este peste 5 mg%. După 24 de ore icterul poate fi datorat afecţiunilor de mai

10

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

b. c. 5. 6.

sus sau poate fi chiar fiziologic la nou-născutul prematur. Resorbţia echimozelor extinse la un copil cu expulzie dificilă şi prelungită poate cauza icter precoce. Paloarea se poate datora: anemiei, postmaturitaţii, asfixiei la naştere, şocului şi canalului arterial patent. Cianoza: Acrocianoza – cianoza extremităţilor poate fi normală la un nounăscut, în primele ore – 3-4 săptămâni de la naştere, sau poate reprezenta o reacţie la frig a acestuia. Dacă apare la un nou-născut mai mare şi care nu suferă de frig, poate fi un semn al scăderii perfuziei tisulare periferice, ca urmare a hipovolemiei (timp de recolorare capilară peste 3 secunde). Cianoza centrală – coloraţie cianotică a tegumentelor şi a mucoaselor – este cauzată de scăderea saturaţiei oxigenului în sânge şi poate fi asociată cu cardiopatii congenitale sau boli pulmonare. Cianoza periferică – coloraţia cianotică a tegumentelor – poate fi asociată cu methemoglobinemia. Echimozele extinse pot fi asociate cu o naştere prelungită şi laborioasă. Tegumente marmorate: nou-născutul apare cu pete roşietice răspândite aleatoriu. Acestea pot apărea la nou-născutul normal, dar apar şi la un nou-născut cu hipotermie, hipovolemie sau sepsis.

Erupţii 1. Milium – sunt mici chisturi ale glandelor sebacee. Se prezintă ca nişte elemente punctiforme, de coloraţie alb-gălbui, localizate pe tegumentele aripilor nazale, bărbie, frunte şi obraji. Dispar de la sine în câteva săptămâni. Pot fi considerate o expresie a crizei genitale. 2. Eritema toxicum – afectează până la 50% din nou-născuţii la termen, manifestându-se ca arii mici tegumentare, eritematoase, centrate de o leziune papulară gălbuie. Leziunea apare de obicei la 48 de ore, dar poate apărea şi la 7-10 zile de viaţă şi adesea este exacerbată de manevrare şi căldură. Examenul lichidului din papulă relevă eozinofilie. Eritema toxicum este distribuită pe faţă, trunchi şi membre şi se rezolvă spontan. 3. Candida albicans - apare ca placarde eritematoase, lucioase, cu o linie subţire de demarcaţie; leziuni pustuloase satelite pot fi observate în acest context. De obicei această leziune apare la nivelul pliurilor de flexie. 4. Acneea neonatală – leziunea apare tipic la nivelul obrajilor, bărbiei şi

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

11

frunţii sub formă de comedoane şi papule. Leziunea este de obicei autolimitată.

Nevi 1. Hemangiomul macular (nevus simplex) – este un nev vascular care apare în zona occipitală, caz în care poartă denumirea populară de « muşcătură de barză », sau pe sprâncene şi glabelă, numindu-se în acest caz « sărutul îngerilor ». Leziunea se accentuează la plâns sau la schimbarea temperaturii şi dispare în cursul primului an de viaţă. 2. Nevus flameus – pete de culoarea vinului de Porto – leziunea este prezentă de la naştere, nu dispare la vitropresiune şi nu dispare nici în timp. Dacă leziunea apare pe teritoriul de distribuţie a nervului trigemen, atunci sunt necesare investigaţii suplimentare pentru a exclude sindromul Sturge-Weber (pete port-wine pe frunte, buza superioară + glaucom + convulsii de tip jacksonian controlaterale). Dacă petele apar pe membre, asociate cu hipertrofie osoasă, trebuie exclus sindromul Klippel-Trenaunay. 3. Pata mongoliană – zonă de hiperpigmentare a tegumentelor regiunii sacro-lombare şi fesiere (coloraţie cenuşiu-violacee), cu dimensiuni variabile. Se explică prin oprirea în derm a unor melanocite provenite de la nivelul crestelor neurale (embrionare) în cursul migrării acestora spre epiderm. Apare la 90% din populaţia neagră şi asiatică şi la doar 5-10% din albi. Dispare în jurul vârstei de 4 ani. 4. Hemangiomul cavernos – se prezintă ca o masă voluminoasă roşu-intens, proeminentă, cu aspect chistic, de consistenţă fermă, care poate fi întâlnită în oricare regiune a corpului. Majoritatea acestor leziuni regresează în timp, dar sunt şi cazuri care necesită corticoterapie. În cazurile severe este necesară rezecţia chirurgicală. Dacă leziunea este asociată cu trombopenie, atunci se încadrează în sindromul Kassabach-Merrit. În acest caz sunt necesare transfuziile de masă plachetară şi factori de coagulare. 5. Hemangiomul plan – este plat, roşu intens, cu o limită de demarcaţie subţire, cel mai adesea la nivelul feţei. De obicei are loc regresia spontană a leziunii (70% în jurul vârstei de 4 ani). 6. Pete café-au-lait: dacă au diametru mai mare de 3 cm sau sunt în număr mai mare de 6, trebuie luată în considerare neurofibromatoza cutanată (boala von Recklinghausen).

12

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

Examenul neurocraniului Se va observa forma generală a capului şi se va nota perimetrul cranian. Capul unui nou-născut pe cale naturală va fi modelat, alungit antero-posterior, ca urmare a trecerii prin filiera pelvi-genitală. Nou-născutul din prezentaţia pelvină şi cel din cezariană vor avea un aspect rotund al craniului. Dacă naşterea a fost laborioasă, nou-născutul poate prezenta bosă sau/şi suturi încălecate care determină o asimetrie temporară a craniului (craniul revine la forma normală de obicei în cursul primei săptămâni de viaţă). A. Fontanela anterioară şi posterioară – dimensiuni: de la punctiformă la max 4/4 cm. O fontanelă anterioară largă este indicator de hipotiroidism, dar apare şi la nou-născutul S.G.A. O fontanelă bombată poate fi asociată cu creşterea presiunii intracraniene, meningită sau hidrocefalie. Fontanela deprimată apare la nounăscuţii deshidrataţi. Fontanela anterioară se închide la aproximativ 16-18 luni, iar cea posterioară la 4-6 luni. Ocazional, poate apărea o a treia fontanelă de-a lungul suturii sagitale, la mijlocul distanţei dintre cea anterioară şi cea posterioară, ca semn al sindromului Down. B. Suturile încălecate determină o asimetrie temporară a craniului; apar ca urmare a unei naşteri laborioase, dar se pot observa şi la nounăscutul provenit din operaţie cezariană, dacă mama a avut un travaliu prelungit înainte de operaţie. Craniul revine la forma normală de obicei în cursul primei săptămâni de viaţă. C. Bosa sero-sangvinolentă (caput succedaneum) – reprezintă un edem hemoragic al ţesuturilor moi ale scalpului care nu respectă suturile. Apare ca urmare a exercitării presiunii intrauterine asupra scalpului fetal. De obicei dispare în câteva zile. D. Cefalhematomul – reprezintă o hemoragie subperiostală care nu depăşeşte niciodată linia suturilor. Poate apărea ca urmare a unei naşteri traumatizante sau ca urmare a aplicării forcepsului. Aproximativ 5% din cefalhematoame se însoţesc de fracturi ale oaselor scalpului şi când se suspectează acest lucru se recomandă o radiografie a craniului sau CT. La aceşti pacienţi trebuie urmărite şi bilirubinemia şi hematocritul. Cefalhematoamele se resorb de obicei în 6 săptămâni; rareori este necesară aspiraţia dacă a avut loc calcificarea acestora. E. Hemoragia subaponevrotică este mai puţin comună, dar gravă. Depăşeşte suturile, poate ajunge până în regiunea retroauriculară sau supraorbitară şi poate mobiliza până la 200 ml de sânge (aproape jumătate din întregul volum sangvin al nou-născutului), caz în care

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

13

este nevoie de corecţie volemică. De obicei se produce după vacuum-extracţie. Mortalitatea în caz de hemoragie subaponevrotică atinge 20%. F. Creşterea presiunii intracraniene – se observă bombarea fontanelei anterioare, suturi dehiscente, privire “în apus de soare” şi proeminenţa venelor scalpului. Situaţia apare în caz de hidrocefalie, injurie hipoxicischemică, hemoragie intracraniană, hematom subdural. G. Craniosinostoza reprezintă închiderea prematură a uneia sau mai multor suturi craniene (cel mai frecvent implicată este cea sagitală). H. Craniotabesul (ţesut osos moale), localizat la nivelul oaselor parietale, se întâlneşte la nou-născutul prematur şi la nou-născutul expus la compresiunea uterină.

Examenul viscerocraniului Gâtul

Dacă se efectuează reflexul de rotaţie a capului, gâtul poate fi observat mai uşor. Trebuie întotdeauna palpat sternocleidomastoidianul bilateral, pentru depistarea unui posibil hematom şi tireoglosul pentru un posibil chist ductal. • Ca anomalii, pot fi întâlnite chisturi laterale, teratoame, hemangioame, leziuni ale sternocleidomastoidianului etc. • Asinclitismul reprezintă înclinarea capului într-o parte (cel mai frecvent pe dreapta) ca urmare a poziţiei vicioase in utero. Se decelează prin lipsa paralelismului între gingia superioară şi cea inferioară. • Torticolis congenital (faţa este întoarsă de partea opusă părţii afectate); dacă nu este tratat poate apărea plagiocefalie, asimetrie facială, hemihipoplazie. • Pliuri cutanate în exces, mai ales la sexul feminin, sugerează sindrom Turner, Noonan sau limfedem intrauterin. • Un gât scurt se poate întâni în sindroamele Turner şi Noonan. • Ambele clavicule trebuie palpate pentru depistarea eventualelor fracturi.

indica o paralizie de facial. Dacă paralizia este simetrică, sugerează absenţa sau hipoplazia nucleului nervului VII (sindromul Mobius). Se va examina digital palatul dur şi moale pentru depistarea unei despicături labiale sau velo-palatine.

Toracele A. Inspecţia – întâi va fi observat dacă toracele este simetric; o asimetrie ar putea indica un pneumotorax în tensiune. Fracturile de claviculă reprezintă cel mai frecvent traumatism obstetrical, care se rezolvă în absenţa tratamentului. Absenţa muşchiului mare pectoral face parte din sindromul Poland. Nou-născutul are o respiraţie periodică, mai mult decât regulată. Tahipneea, retracţiile sternale şi intercostale, geamătul expirator indică un sindrom de detresă respiratorie. Gradul efortului respirator este un indicator primar al confortului sau al detresei neonatale, chiar dacã detresa nu este de cauzã strict pulmonarã. Se vor observa: - frecvenţa respiraţiilor, - amplitudinea excursiilor toracice, - folosirea musculaturii accesorii cu retracţii şi bãtãi ale aripilor nasului, - manifestãri anormale: gruntingul (geamãtul), stridorul. Înţelegerea tipului de efort respirator poate sugera o afecţiune specificã şi poate dirija examinarea. Cu cât severitatea simptomelor creşte, cu atât distincţia dintre ele se pierde. B. Auscultaţia – se va constata prezenţa murmurului vezicular bilateral şi simetric. Murmurul vezicular asimetric sau absent poate semnala un pneumotorax sau o atelectazie pulmonară.

Cordul Tab. 2. Aspecte ale examenului cardiovascular Simptome

Localizare

Culoare

Întreaga suprafaţă, cu excepţia părţii prezentate Mucoasa bucală

Faţa Iniţial trebuie observate malformaţiile vizibile. Trebuie notată forma generală a feţei, nasului, gurii şi bărbiei. De la un prim examen trebuie semnalat dacă nou-născutul prezintă facies dismorfic, hipertelorism, urechi jos inserate, microftalmie, modificări deseori asociate unor sindroame congenitale. Asimetria facială în timpul plânsului poate

14

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

Observaţii Cianoza periferică include cianoza periorală, dar nu şi a mucoaselor. Plexurile venoase şi capilare accentuate perioral pot simula cianoza. Acrocianoza extremităţilor dispare după încălzire. Cianoza medie poate apărea ca o paloare.

15

Tipul de respiraţie

Observarea laterală a toracelui şi abdomenului, aripioarele nazale

Frecvenţa cordului

Şocul apexian

Bombare precordială

Compararea hemitoracelor şi faţă de abdomen

Şoc apexian

Parasternal stâng

Tensiune arterială

Braţ drept, Picior drept

Puls

Artera brahială dreaptă simultan cu artera femurală

Presiunea pulsului

16

TAS-TAD

Frecvent, respiraţiile sunt regulate, cu frecvenţă normală. Uneori apare cianoza cu tahipnee la efort (retracţii sau respiraţii laborioase), cu excepţia edemului pulmonar sau acidozei severe. 120-130 bpm. Creşte în săptămânile 2-4 şi la prematuri (tranzitoriu şi benign). Malformaţii arteriovenoase, regurgitaţie tricuspidiană, tetralogie cu valvă pulmonară absentă, aritmie intrauterină sau cardiomiopatie. Mai frecvent pneumotorax, hernie diafragmatică, atelectazie sau emfizem lobar. Este vizibil între 4-6 ore de viaţă, în perioada de tranziţie. După 12 ore se asociază cu leziuni prin supraîncărcare de volum (şunt aorto-pulmonar, transpoziţie). Este normal vizibil la prematur, mai ales cel cu PCA. Este anormal dacă se observă la 1-2 cm stânga de marginea sternului la mai puţin de 1 săptămână de viaţă. Prezenţa pe dreapta semnifică dextrocardie sau împingere prin creşterea presiunii intratoracice. Absenţa şocului, cu cianoză → atrezie pulmonară, tetralogie, atrezie de tricuspidă. Şoc accentuat + cianoză = transpoziţie. Freamăt → insuficienţă severă a valvei atrioventriculare, stenoză pulmonară severă. În prima săptămână, tensiunea arterială la membrele inferioare este egală sau foarte puţin peste cea de la membrele superioare. Tensiunea arterială variază cu vârsta şi metoda de măsurare. Se evaluează intensitatea, ritmul, sincronismul, panta curbei ascendente, fără diferenţe pre- şi postductale. 25-30 mmHg la nou-născutul la termen, 15-20 mmHg la prematur. Îngustarea diferenţialei → insuficienţă miocardică, vasoconstricţie, colaps vascular. Creşterea diferenţialei → malformaţie arterio-venoasă, trunchi arterial, fereastra aortopulmonară, PCA.

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

Zgomotul I

Marginea superioară stângă a sternului Marginea inferioară stângă a sternului

Zgomotul II

Marginea superioară stângă a sternului

Zgomot III, zgomot IV

La baza cordului

Click

Marginea inferioară stângă a sternului

Murmur

Precordial, în spate, sub ambele axile

Pulsul venos

Vene jugulare, ficat

Abdomen

Ficat

Edeme

Presacrate, palpebrale, picioare şi gambe, torace= hidrops

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

Unic, relativ accentuat. Dedublare evidentă → boala Ebstein sau frecvenţă cardiacă scăzută. Scade în insuficienţa cardiacă congestivă sau întârzierea conducerii atrio-ventriculare. Accentuarea indică PCA, insuficienţă mitrală, DSV, întoarcere venoasă pulmonară totală anormală, malformaţii arteriovenoase, tetralogie Fallot. Între 6-12 ore pot fi auzite dedublări. Zgomotul II unic → atrezie aortică, pulmonară, trunchi arterial, transpoziţie. Dedublare accentuată → stenoză pulmonară, boală Ebstein, întoarcere venoasă pulmonară totală anormală, tetralogie Fallot, şunt S-D atrial ocazional. Zgomotul II puternic → HT sistemică sau pulmonară. Zgomot III → flux crescut prin valvele atrioventriculare, insuficienţă cardiacă congestivă, PCA Zgomot IV → insuficienţă miocardică severă şi diminuarea complianţei ventriculului stâng. Este benign în primele cîteva ore, anormal apoi după perioada de adaptare. Dilatarea marilor vase indică trunchi arterial, tetralogie Fallot, obstrucţia fluxului de ieşire ventriculară. Multe malformaţii nu au un suflu tipic, ci combinaţii de semne. Absenţa suflului nu exclude o malformaţie severă. Cel puţin 60% din nou-născuţi prezintă suflu în primele 48 ore. Unde a şi v jugulare în timpul somnului. În prezenţa cianozei, pulsaţiile ficatului şi jugularelor sugerează obstrucţii la nivelul atriului drept sau stâng. Peste 5,5 cm înălţime la termen → semn tardiv de insuficienţă cardiacă Cauze noncardiace

17

Abdomenul

Organele genitale externe

A. Inspecţia regiunii abdominale – pot fi observate defecte congenitale majore ca omfalocelul – pătrunderea conţinutului abdominal în cordonul ombilical (asociat în 2/3 din cazuri cu alte anomalii congenitale) – şi gastroschizisul – exteriorizarea organelor abdominale (aproape niciodată ficatul) printr-un defect al peretelui abdominal, de obicei la dreapta ombilicului. Abdomenul excavat poate fi asociat cu hernia diafragmatică. Asocierea între absenţa muşchilor abdominali, criptorhidie şi anomalii ale tractului urinar reprezintă sindromul Prune Belly sau triada Eagle-Barrett. Cordonul ombilical – În mod obişnuit prezintă 2 artere şi o venă. Prezenţa a 2 vase (o arteră şi o venă) este mai frecventă în Europa de Est, la nou-născuţii din mame diabetice sau cu hipertensiune arterială. Aceasta poate indica prezenţa unor probleme renale sau genetice (de obicei trisomia 18), fiind necesară efectuarea unei ecografii abdominale. De asemenea trebuie observată orice modificare la nivel local: secreţie, congestie sau edem în jurul ombilicului, deoarece pot indica o omfalită sau persistenţa uracei. Cordonul ombilical trebuie să fie transparent; o coloraţie galben-verzuie poate indica prezenţa meconiului în lichidul amniotic, secundar detresei fetale. B. Auscultaţia – se auscultă şi se constată prezenţa zgomotelor intestinale, se poate diferenţia un ileus mecanic (zgomote intestinale foarte active prin peristaltică accentuată, menită să învingă obstacolul mecanic) de un ileus dinamic („linişte auscultatorie”). C. Palparea – abdomenul poate fi palpat cel mai uşor când copilul este liniştit. Se va verifica dacă există distensie abdominală, puncte dureroase sau mase abdominale. La nou-născut ficatul se palpează la 1-2 cm sub marginea costală, rar se poate palpa polul splinei. Hepatomegalia apare în caz de insuficienţă cardiacă congestivă, hepatită, sepsis, izoimunizări, iar splenomegalia este asociată cu infecţia cu citomegalovirus, virusul rubeolei, sepsis sau izoimunizări.

Anusul şi rectul Se vor verifica permeabilitatea anusului şi poziţia acestuia. Meconiul trebuie să apară în decurs de 48 de ore de la naştere. 99% din nou-născuţii la termen şi 95% dintre prematuri au scaun meconial în primele 48 ore de la naştere. Imperforaţia anală nu este întotdeauna vizibilă şi necesită excluderea diagnosticului fie prin tuşeu rectal, fie după trecerea unei sonde. Dacă diagnosticul este incert, se indică radiografie.

18

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

La orice nou-născut cu ambiguitate genitală nu trebuie trecut sexul în foaia de observaţie până nu se efectuează un examen endocrinologic, genetic (cromatina Barr, cariotip). La nou-născutul de sex masculin cu hipospadias nu trebuie practicată circumcizia. A. Masculin – se va verifica prezenţa testicolelor în scrot, a unei eventuale hernii inghinale (mai frecventă pe stânga), poziţia meatului uretral. Lungimea normală a penisului la naştere este > 2 cm. Băieţeii prezintă la naştere fimoză. Se va verifica prezenţa şi locul meatului urinar. Hidrocelul este comun şi dispare la vârsta de 1 an. Testiculele necoborâte la naştere nu sunt o raritate şi de obicei coboară până la vârsta de 1 an sau poate fi nevoie de orhidopexie. Testiculii retractili apar ca rezultat al unui reflex cremasterian puternic. B. Feminin – vor fi examinate labiile şi clitorisul. Se întâlneşte frecvent o secreţie vaginală mucoasă, albicioasă sau sangvinolentă, secundară hiperestrogeniei transplacentare. Dacă labiile sunt fuzionate şi clitorisul mărit, se suspectează o hiperplazie congenitală de suprarenală. Un clitoris mărit mai poate fi asociat cu ingestia maternă de droguri.

Membrele

În examinarea extremităţilor trebuie observate consecinţele posturii fetale in utero, pentru a putea explica familiei cauza şi caracterul tranzitoriu al acestora. Trebuie căutate următoarele anomalii: A. Sindactilia – fuziune anormală a degetelor. B. Polidactilia – degete supranumerare la mâini sau/şi picioare; trebuie efectuat un examen radiologic pentru a vedea dacă nu există structură osoasă; dacă nu există, se poate efectua o ligatură în jurul degetului supranumerar până când acesta cade. Dacă există structură osoasă, se impune excizia chirurgicală. Degetele supranumerare în axul membrului sunt asociate cu anomalii cardiace. C. Creastă simiană (pliu palmar transvers unic) de obicei se observă în sindromul Down, dar poate apărea şi la nou-născuţii normali. D. Varus equin – mai frecvent la sexul masculin – antepiciorul este plasat în adducţie şi supinaţie (varus), retropiciorul în supinaţie şi equin. Dacă poate fi redus cu blândeţe, deformaţia se poate corecta de la sine; dacă nu, tratamentul ortopedic şi urmărirea ulterioară sunt necesare. E. Metatarsus adductus – adducţia antepiciorului cu retropiciorul în poziţie normală; de obicei se corectează spontan.

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

19

Efectuarea manevrelor Ortolani sau Barlow trebuie să se facă de rutină pentru depistarea luxaţiei congenitale de şold; acestea se efectuează prin plasarea nou-născutului pe spate, cu picioarele în poziţie de broască, apoi coapsele sunt aduse fie în abducţie (manevra Ortolani), fie în adducţie (manevra Barlow). Prezenţa unui click la reducere şi la dislocare indică luxaţia congenitală de şold – impune controlul ortopedic şi examenul ecografic.

Examenul neurologic Nu se face de rutină după naştere, dar prima examinare a nou-născutului trebuie să conţină şi nişte repere neurologice, urmând ca examinarea să fie completată după perioada de tranziţie, când nou-născutul este stabilizat. Prematuritatea şi imaturitatea afectează în grade diferite răspunsul reflex şi tonusul muscular, de aceea vârsta gestaţională constituie un element important în evaluarea neurologică a nou-născutului. A. Mişcările spontane: În primele zile de viaţă nou-născutul poate prezenta fine tremurături, în special însoţind stimularea externă, plânsul sau perioada de adormire (mioclonii). • Tremurăturile pot fi de asemenea un prim semn de hipoglicemie, de aceea este necesară de fiecare dată evaluarea nivelului glicemiei. Atunci când acompaniază o patologie neurologică, tremurăturile pot indica o serie de anomalii. B. Postura se apreciază prin inspecţia copilului în decubit dorsal. La 28 de săptămâni copilul este complet hipoton, la 32 săptămâni cele patru membre sunt în extensie, la 34 săptămâni aspectul este de batracian, tonusul muscular se dezvoltă la membrele inferioare, bine flectate, înaintea membrelor superioare care sunt puţin active. C. Tonusul muscular creşte cu vârsta de gestaţie, se dezvoltă cranio-cefalic, la 40 de săptămâni toate membrele sunt în flexie datorită hipertoniei muşchilor flexori. • Tonusul pasiv este apreciat de examinator, determinând la nou-născut diferite mişcări. • Tonusul activ se studiază punând nou-născutul într-o situaţie activă şi urmărind amplitudinea acesteia. D. Caracteristică pentru perioada neonatală este prezenţa reflexelor arhaice, care pot fi: reflexe de poziţie şi mişcare (Moro, reflexul tonic al cefei, reflexul de apucare palmară sau plantară, reflexul de păşire, reflexul de atitudine statică), reflexe auditive (de clipire, de orientare), optice (reflexul tonic optic), vestibulare (de rotaţie), alimentare (de supt).

20

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

E. Evaluarea reflexelor osteotendinoase se face la nou-născut prin punerea în evidenţă a 3 dintre acestea: reflexele bicipital, rotulian şi achilean. F. Evaluarea nervilor cranieni. G. Evaluarea nervilor periferici. Paralizia Erb-Duchenne implică afectarea nervilor V şi VI ai plexului cervical. Apare adducţia şi rotaţia internă a braţului, cu antebraţul în pronaţie şi flexie la nivelul articulaţiei pumnului (poziţia “chelnerului care ia bacşiş”). Reflexul de apucare este intact. Se poate asocia cu paralizia diafragmului. Paralizia Klumpke implică afectarea nervilor cervicali VII, VIII şi a primului nerv toracic. Nu există mişcări voluntare ale mâinii, iar reflexul de agăţare este abolit.

Bibliografie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ellen P Tappero, Mary Hellen Honeyfield. Physical Assessment of the Newborn, 1993 Gillian M Gandy. Examination of the Neonate, Including Gestational Age Assessment in Textbook of Neonatology, 2nd ed., NRC Roberton, 1992, Churchill Livingstone, 199-217 Gomella TL. Newborn physical examination in Tricia Lacy Gomella: Neonatology – Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 5th int.ed., Mcgraw Hill, 2004, 29-38 Holmes J, Magiera L. Maternity Nursing, 1987, MacMillan, New York Lissauer T. Physical Examination of the Newborn in Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Neonatal-Perinatal Medicine – Diseases of the Fetus and Newborn, 8th ed., Elsevier-Mosby, 2006 Lowe MC, Woolridge DP. The Normal Newborn Exam, or Is It? in Emerg. Med. Clin. N. Am., 2007; 25: 921-946 McDonald S. The practical examination of the newborn in Examination of the Newborn and Neonatal Health – A Multidimensional Approach, Davies L, McDonald S (editors), Churchill Livingstone Elsevier, 2008, 7-38

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

21

Managementul nou-născutului prematur Definiţii Nou-născutul prematur este copilul născut la termene mai mici de 37 săptămâni de gestaţie. Copil mic pentru vârsta de gestaţie (MVG) (Small for Gestational Age) este copilul a cărui greutate este mai mică decât centila 10 pentru gestaţie şi sex. Acest termen adesea este folosit în calitate de echivalent al retardului de creştere intrauterină a fătului (RDIU), deoarece este dificil de a determina „greutatea anticipată pentru vârsta de gestaţie şi sex”. Totuşi, unii copii MVG pot să nu prezinte RDIU, dar pur şi simplu sunt mici prin ereditate şi, de regulă, sunt sub centila 10. Copiii prematuri, copiii cu RDIU născuţi la termen şi cei născuţi înainte de termen intră în grupul copiilor cu greutate mică la naştere (GMN) şi se mai numesc „copii mici”. - Copil cu greutate mică la naştere (GMN) este copilul cu greutatea mai mică de 2500 g la naştere (cauzată de RDIU şi/sau naştere prematură). - Copil cu greutate mică intermediară la naştere (se mai numeşte şi GMN moderată) - greutatea la naştere egală cu 1500-2499 g. - Copil cu greutate foarte mică la naştere (GFMN) este copilul cu greutatea mai mică de 1500 g la naştere. - Copil cu greutate extrem de mică la naştere (GEMN) este copilul cu greutatea mai mică de 1000 g la naştere. Copiii prematuri pot fi categorisiţi în neînsemnat prematuri (37-35 săptămâni), moderat prematuri (34-32 săptămâni) şi sever prematuri (sub 32 săptămâni).

Cele mai frecvente complicaţii la copilul prematur sunt: -

22

Asfixia perinatală; Hipotermia; Dereglări respiratorii (sindromul detresei respiratorii (SDR) din cauza deficitului de surfactant şi apneea); Dereglări cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial patent); Neurologice: hemoragie intraventriculară (HIV), leucomalacie periventriculară (LPV); Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotică (EUN); Hipoglicemia şi hiperglicemia; Hiperbilirubinemia indirectă (neconjugată) sau directă (conjugată);

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

-

Hipoprotrombinemia; Dereglări ale balanţei fluidelor şi electroliţilor (hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza metabolică); Anemia; Sepsisul neonatal; După terapia cu O2: retinopatia prematurului (ROP) şi boala cronică pulmonară; Dizabilităţile neuro-developmentale; Problemele psihosociale.

Managementul

A. Înainte şi după naştere: incubator încălzit prealabil şi echipament adecvat pentru terapia intensivă în sala de naştere. Aer (nu O2) umezit (>80%), încălzit (40ºC la copiii 0,25 ridică suspiciunea de sepsis, iar >0,8 – risc înalt de deces prin sepsis. Până la administrarea antibioticelor în condiţii sterile se recoltează hemocultura în volum nu mai mic de 1 ml. (vezi cap. XI)

Există câteva reguli de administrare a antibioticelor la prematuri:

2,3 ml/h 2,8 ml/h

-

3 ml/h

-

3,8 ml/h

-

Diluţia dopaminei:

6 X m (kg) X (doza mcg/kg/ min) = mg de diluat în 100 ml sol. glucoză 5% Debitul dorit în ml/oră -

30

Dopamina se administrează de obicei începînd cu 2-5 mcg/kg/min. La copiii prematuri se pot observa efecte presorii la doze mici ale dopaminei. Monitorizaţi TA şi frecvenţa cardiacă la 1 - 2 minute timp de 15 minute, apoi la 2 - 5 minute în funcţie de răspunsul la medicaţie. Dacă nou-născutul nu raspunde la o doză de 20 mcg/kg/ minut, nu se recomandă creşterea dozei peste această valoare.

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

-

• • • • •

Eliminarea urinară a antibiotocilor este cu atât mai lentă cu cât este mai mare prematuritatea Este necesară reducerea intervalelor de administrare a antibioticelor şi supravegherea concentraţiei celor mai toxice: aminoglicozidele şi vancomicina! Intervalele de administrare în prima săptămână de viaţă sunt: 28 săpt. – 24 ore 30 săpt. – 18 ore 32 săpt. – 16 ore 34 săpt. – 12-14 ore ≥37 săpt. – 12 ore La toţi prematurii cu V.G.≤34 săpt. pentru excluderea sepsisului prezumtiv se începe administrarea i/v a antibioticelor după prelevarea culturilor. Antibioticele de linia întâi sunt Ampicilina 100 mg/kg (5 min când se administrează i/v) şi Gentamicina (3 mg/kg la copiii cu V.G. ≤34 S.g.; 4 mg/kg >34 S.g.; 4 mg/kg 34 săpt se începe administrarea cafeinei în doza de atac 20 mg/kg (50 mg în 2 ml în fiolă) i/v încet timp de o oră şi ulterior doza de întreţinere peste 24 ore 5 mg/kg, o dată pe zi, i/v sau per os. În caz de eşec se administrează doxapram (vezi Apneea prematurului). Profilaxia hiperkaliemiei. Hiperkaliemia severă, independentă de insuficienţa renală acută (IRA) şi acidoză se întâlneşte în 30% cazuri la prematurii cu greutatea sub 1000 g. Este datotară disfuncţiei brutale a ATP-azei Na-K din membrana eritrocitară. Se diagnostichează când K ≥ 6,8 meq/l (în sângele venos sau arterial) în absenţa hemolizei şi acidozei (scăderea pH-ului cu 0,1 unitate „sporeşte” kaliemia cu 0,6 meq/l). Se administrează gluconat Ca i/v 2-10 ml lent până la dispariţia semnelor pe ECG (unde T anormal de mari şi ascuţite). De asemenea, poate fi folosit ca preparat de a doua linie Salbutamolul i/v 4 µg/kg timp de 20 min. Tratamentul ductului arterial persistent. Restricţie hidrică 60-80 ml/kg, asociată cu Lazix 0,5-1 mg/kg, sub supravegherea ionogramei. Tratamentul curativ cu Indometacină sau Ibuprofen (vezi capitolul Ductul arterial persistent). Menţineţi SaO2 la 87-92% şi PaO2 la 50-80 mmHg. Dacă SaO2 > 94%, presiunea arterială a oxigenului poate fi înaltă (100 mmHg) şi cauza dezvoltarea retinopatiei prematurului.

Măsuri generale pentru toţi copiii prematuri şi mici pentru vârsta de gestaţie 1. Monitorizaţi semnele vitale (coloraţia, tºC, bătăile apexului şi FR). Observaţi pentru semnele de SDR (cianoză, grunting, tahipnee, antrenarea aripioarelor nazale în respiraţie, tiraj al cutiei toracice şi apnee). Copiii cu GFMN şi toţi copiii bolnavi obligatoriu vor fi monitorizaţi la SaO2 şi TA.

32

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

2. Monitorizaţi nivelul de glucoză. Glucoza sangvină trebuie menţinută între 2,8-6,0 mmol/l (vezi capitolul Hipoglicemia nou-născutului). Unii copii cu GEMN pot deveni hiperglicemici şi să necesite modificarea concentraţiei sol. de glucoză sau vitezei de administrare a ei. 3. Menţineţi copilul în căldură (copiii prematuri asimptomatici trebuie îmbrăcaţi chiar şi în incubator în bonetă şi şosete). Marii prematuri trebuie îngrijiţi în incubatoare închise cu tºC medie 33-34ºC. Temperatura camerei unde se află un copil cu GMN trebuie să fie 2528°C. Asemenea copii nu trebuie scăldaţi în maternitate, dar spălate locurile murdare. Pentru ei este importantă respectarea igienei. Pentru a preveni hipotermia există câteva metode: a) folosirea “lanţului cald” după naşterea copilului; b) folosirea tehnologiilor adecvate de menţinere a temperaturii corespunzătoare; c) măsurarea temperaturii copilului cu termometre cu marcaj mic; d) încălzirea copilului hipotermic (vezi capitolul III. Hipotermia).

Metodele de protecţie termică, expuse mai jos, contribuie la încălzirea copilului: Contactul piele-la-piele (Metoda Kangaroo) este îngrijirea copilului cu GMN, care se află permanent în contactul piele la piele cu mama şi este alăptat exclusiv şi poate fi utilizată cu succes atât în maternitate, secţiile de îngrijire continuă a nou-născuţilor bolnavi şi, în special, a prematurilor cât şi la domiciliu. Mai multe studii au demonstrat siguranţa şi efectul acestei metode 7,9,10 asupra sănătăţii copiilor prematuri, inclusiv creşterea, adaosul ponderal şi alăptarea, risc redus al infecţiei nosocomiale şi maladiilor severe 7,10. - Un şir de metode pot fi folosite numai în condiţii de staţionar: saltelele umplute cu apă; încălzitorii cu raze şi incubatoarele încălzite cu aer. Condiţiile de aplicare a metodei Kangaroo: a) vârsta de gestaţie > 30 săptămâni; b) greutatea la naştere > 1100 g; c) condiţii satisfăcătoare ale sănătăţii în genere; d) capacitatea de a suge la copil16. Copiii pot fi îngrijiţi prin utilizarea metodei Kangaroo până ce ating greutatea de aproximativ 2,5 kg sau vârsta de 40 săptămâni de gestaţie. 4. Profilaxia icterului. Icterul prematurului poate fi precoce şi intensiv, cu un potenţial neurotoxic agravat din cauza hipoalbuminemiei. Se iniţiază fototerapia precoce, continuă sau discontinuă (vezi capitolul Icter n.-n.). Pentru copiii prematuri se recomandă transfuziile de -

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

33

5. 6. 7.

• • 7. 8. 9. -

-

34

albumină pentru menţinerea nivelului seric de 20-30 g/l în perioada de risc nuclear; de obicei în doza 1-2 g/kg în 2-3 ore, sol. 20%, diluată în ½ cu sol. 5% glucoză (dacă hipoalbuminemia < 30%). Alimentaţia enterală, vezi capitolul Alimentaţia enterală. Alimentarea trofică parenterală, vezi capitolul Alimentaţia parenterală. Controlul creşterii. Apreciaţi adaosul ponderal de două ori pe săptămână (reţineţi că măsurarea greutăţii în aceleaşi două zile ale săptămânii va crea o obişnuinţă care este uşor de respectat) până când adaosul ponderal va fi pozitiv la trei măsurări consecutive, iar apoi săptămânal atât timp cât copilul se află în spital (cu excepţia cazurilor când sunt indicaţii pentru măsurări mai frecvente din alt punct de vedere): Este de dorit un adaos ponderal de minimum 15 g/kg greutate pe zi (optimal 20-30 g/zi), timp de trei zile după o perioadă iniţială de pierdere a greutăţii; După ce s-a recăpătat greutatea de la naştere, adaosul ponderal pe parcursul primelor trei luni de alimentare trebuie să fie: 150 până la 200 g pe săptămână pentru copiii cu greutatea la naştere 1500 g şi nu are următoarele complicaţii: SDR de gradele II-III, HIV de gradul II-III, pneumonie congenitală, etc. Copiilor născuţi de mamele purtătoare de HbsAg vaccinul se administrează în primele 6 ore de viaţă în lipsa stărilor menţionate; vaccinarea BCG se efectuează intradermal în zilele 4-5 de viaţă, dacă copilul are greutatea la naştere >1500 g şi nu are complicaţiile sus-menţionate; în prezenţa maladiilor acute imunizarea este amânată. Unica contraindicaţie către vaccinarea BCG este infectarea simptomatică HIV, care de obicei niciodată nu se manifestă în perioada neonatală,

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

de aceea BCG se efectuează tuturor copiilor până la externarea lor din maternitate; - imunizarea de rutină împotriva difteriei, tetanosului, pertusisului, poliomielitei rămân neschimbate; - în ţările economic dezvoltate copiilor prematuri li se administrează imunoglobulina împotriva virusului respirator sinţitial1. 10. Suplimentele: - La naştere: - vitamina K dacă greutatea la naştere ≥800 g – 1 mg i/m; 35°C • Antibioterapie – numai dacă sunt semne clinice de infecţie

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

47

Hipertermia

Managementul hipertermiei

Definiţie. Creşterea t°C corpului > valorile admise (rectal > 37,8 °C) • – – – • • • •

Cauze

Supraîncălzire excesivă a mediului: Îmbrăcare excesivă Aer cald Dereglarea incubatorului, radiantului, patului încălzit sau a lămpii de fototerapie Infecţie locală sau sistemică Deshidratare Alterarea mecanismelor termoreglării asociate unor afecţiuni (asfixie severă, malformaţii, medicamente) Hipermetabolism

Răspunsul organismului la supraîncălzire • • • • •

Vasodilataţie Tahicardie Tahipnee Mărirea suprafeţei cutanate prin deflectare Transpiraţie (când t° ambiantă >36°C)

Hipertermia prin supraîncălzire • • • • • •

Manifestări clinice

tegumente roşii şi fierbinţi în principal la nivelul trunchiului şi extremităţilor febră, agitaţie, geamăt, iritabilitate, apnee (Perlstein, Belgaumkar) diaree, CID, insuficienţă hepatică şi renală (Bacon) convulsii → letargie → comă şoc termic → modificări metabolice majore → boală hemoragică generalizată → hemoragie pulmonară → deces moarte subită prin hipertermie (Stanton, 1980)

Tab. 2. Hipertermie prin supraîncalzire versus febra septică Semne T°rectală Mâini şi picioare Diferenţa dintre t°C abdomenului şi a mâinilor Culoare tegumente Alte semne

48

Supraîncalzire ↑ Calde < 2°C Roşie Transpiraţie, turgor ↓

Febră septică ↑ Reci < 3°C Palide cu extremităţi cianotice Letargie, stare gen. alterată

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

• • – – – – • • • – –

Scăderea lentă a t°C Îndepărtarea cauzei iatrogene: lampă de fototerapie incubator supraîncălzit servocontrol defect hainele în exces Hidratare suplimentară per os sau parenteral Anticonvulsivante de protecţie Febra infecţioasă: culturi centrale antibioterapie

Asfixie neonatală • N.-n. asfixiat şi hipoxic ↔ controlul t°C la nou-născutul afectat Resuscitarea acestor n.-n. impune : • Ştergere imediată pt. reducerea evaporării • Îmbrăcare imediată (atenţie - cap !!), scutece calde • Aşezare sub o sursă de căldură radiantă • Lipsa curenţilor de aer în încapere • Oxigen încălzit

Apneea prematurului • • •

Reducerea cu 1°C a temperaturii la servocontrol reduce episoadele de apnee Menţinerea t°C cel mai aproape de punctul de neutralitate termică Fluctuaţii de t°C reduse la minim

Tab. 3. Temperatura în incubator în funcţie de vârsta postnatală Vârsta 1 zi 2 zile 3 zile 4 zile 5 zile 6 zile 7 zile

sub 1500 g Media 0C 34.3 33.7 33.5 33.5 33.5 33.5 33.5

+/0.4 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5

Manual “ U R G E N Ţ E N E O N ATA L E ”

Greutatea la naştere 1501-2500 g peste 36 săptămâni de gestaţie şi peste 2500 g 0 Media C +/Media 0C +/33.4 0.6 33.0 1.0 32.7 0.9 32.4 1.3 32.4 0.9 31.9 1.3 32.3 0.9 31.5 1.3 32.2 0.9 31.2 1.3 32.1 0.9 30.9 1.3 32.1 0.9 30.8 1.4

49

8 zile 9 zile 10 zile 11 zile 12 zile 13 zile 14 zile 15 zile 4 săptămâni 5 săptămâni 6 săptămâni 7 săptămâni

33.5 33.5 33.5 33.5 33.5 33.5 33.4 33.3 32.9 32.1 31.8 31.1

0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.7 0.6 0.6

32.1 32.1 32.1 32.1 32.1 32.1 32.1 32.0 31.7 31.1 30.6 30.1

0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 1.1 1.1 1.1 1.1

30.6 30.4 30.2 29.9 29.5 29.2

1.4 1.4 1.5 1.5 1.6 1.6

ASFIXIE PERINATALĂ. REANIMAREA NEONATALĂ Asfixie perinatală

N.B.! Termoreglarea este subiect de importanţă majoră pentru: • Toţi medicii şi asistentele din orice maternitate indiferent de nivelul ei • Medicii şi asistentele de pe ambulanţa ce asistă la naşterea unui copil sau îl transportă • Părinţii şi medicii de familie ce au în îngrijire un nou-născut la domiciliu • Impact asupra morbidităţii si mortalităţii prin hipo- sau hipertermie.

Bibliografie 1.

Adam T. Modeling of breastfeeding-attributable reductions in neonatal mortality, diarrhea, and pneumonia by region. Lancet Neonatal Survival Series Team. Geneva: World Health Organization, 2004. 2. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in LBW infants (Cochrane Review).Oxford,United Kingdom: Update Software; 2002 3. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y. Kangaroo mother versus traditional care for newborn infants