Of Ta Lomo Logie

Breviar de oftalmologie V. P o to p , A . C io c a lte u

E ditura UniversitarS „Carol D avila" 2013

n t

i u

i

i ■* i i u i m

ii c ii

.

"

.

■ , ‘ •• ■ IS B N : 9 7 8 - 9 7 3 -7 9 8 - 6 6 2 -4

'.- I •

;

E d itu r a U n iv e r s ita r a „ C a ro l D a v ila ” B u c u re $ ti a U .M .F . „ C a ro l D a v ila ” B u c u re jti este a c r e d ita ta de C'onsiliul N a tio n a l al C tr c e ta r ii § tiin tific e d in In v a ta m s in tu l S u p e r io r (C N C S IS ), cu av izu l nr. 11/23.06.2004

In c o n f o r in ita te cu p re v e d e rile D eciziei Nr. 2/2009 a C o n s iliu lu i N atio n al din R o m an ia - p r iv in d s ta b ilir e a siste m u lu i d e c re d ite de e d u c a tie in e d ic a la c o n tin u a , pe b aza c a r u ia se e v a lu e a z a a c tiv ita te a de p e rfe c tio iia re p ro fe s io n a la a inedieilor, a c rite riilo r ?i n o r m e lo r d e a c r e d ita r e a ed u catiei n ie d k a le c o n tin u e , p recu n i ?i a c rite riilo r $i n o r m e lo r d e a c r e d ita r e a fu rn iz o rilo r d e e d u c a tie m e d ic a ls c o n tin u a , C olegiul m e d ic iln rd in R o m a n ia a c re d ite a z a (rcc u n o a$ te) E D ITU R A U N IV E R S IT A R A C A R O L DAVILA, B U C U R E $ T I CA F U R N IZ O R EM C

M

l

|

C u v a n t in ain te

O fta lm o lo g ia este o d is c ip lin e c o m p lc x a a fla ta in tr-o c o n tin u a ex p an siu n c si a d o p tie a u n o r te lm o lo g ii m o d e r n e d e d ia g n o stic si tra ta m e n l. A ti ac tu a l in a cea stii d is c ip lin e s o lic its un el'ort de c o n tin u a a s im iia re si rc stru c fu ra rc a u n o r d a te p r iv in d p a to lo g ii, d ia g n o s tic e . te lm o lo g ii $i tra ta n ie n te C ti lo a te a c e s te a e x is ta u n e le n o tiu n i fu n d a m e n ta le a c a ro r p e re n ita te nu p o a ie fi c o n testata. A c e a sta ca rte o fe ra s im p lif ic a t unelc notiuni de b a z a ale o fta lm o lo g ie i . u tile in d ia g n o stic u ! c e lo r m ai fre c v e n te p a to lo g ii si n e c e s a re p latfo rm ei p r o fe s io n a le a u n u i a b s o lv e n t d e m e d ic in a . F ara c u rio z ita te a c u n o a s te rii , a c e a sta sp e c ia lita te a p a re n t d e ta s a ta de p re o c u p a rile in ie d ia te ale u n u i s tu d e n t m e d ic in ist . p o a te p ro c u ra in d isp o z itii sail r e le v a ap a re n te in a p titu d in i . P a r c u rs cu aten tie si c u rio z ita te B re v ia ru l de O fta lm o lo g ie su s tin e in te le g e re a u n o r m e c a n is m e si p a to lo g ii a le fu n c tie i v iz u a le , sau d e s c h id e o ch ii in fata fe n o m e n u lu i a p a re n t b a n a l d a r c o m p le x al V E D E R JI in g e n e r a l .

C o n f.D r. V asile P o to p

3

Cu prins

Anatom ia j»iol»nlui ocular si a anexclor sale, Alina Mihaela C iocalteu.................................' Caica optica si fixiologia vederii, Alina tMiiiaela C incalteu..................................................... ii keiractia oculara, Alina Mihaela Ciocalteu.............................................................................. Patologia con junctivci. Alina Mihaela Ciocalteu........................................................................22 Patologia pleoapclor, V. Potop........................................................ ................................................-6 Paloi;> Patologia cristalinului, V. Potop..................................................................................................... 63 Giauconiul. V. P o to p ............................. ...........................................................................................67 Patologia retinei. A. M erticariu.....................................................................................................76 Patologia nervului optic, A. Merticariu.......................................................................................85 Traumatisme oeulare, V. Potop......................................................................................................90 Teste grila —recapitularea materiei.............................................................................................101

4

l i f f f i i V f f f f 1H11M

ANATOMIA G LO B U LU I OCULAR ?I A A N E X E L O R SALE

G lobul ocular este situat in orbit;! $i are o fonnS sferq-ovoidala cu diam etrul antero­ posterior de 2 4 mm. cel transvers de 23,5 mm ?i cel vertical de 23.5 m m . G reutatea sa este de 7,5g ?i ocupa un volum de aproxim ativ 6,5 cm3 . ——— G lobul ocular este_form at din 3 tunici concentrice (tunica externa, tunica inedie si tunica interna) $i^din m ediile refringente (conjinutul globului ocular) ____ TUNICA. E X T E R N A , FIB R O A SA ( foim ats din cornee ji sclera). Corneca - form eaza 1 /6 anterioara a tunicii extcroe, avand forma unei calote sferice m ai subtire in centru ( 0,5 m m ) ;i m ai groasa in periferie ( 0,9 mm). - suprafafa sa anterioara are form a ovalara. cu diam etrul vertical mai m ic decat cel orizontal (10,6 mm, respectiv 11,7 m m ) ?i cu o raza de curbura de aproxim ativ 7.8 mm. - suprafata posterioara este rotunda - este avasculara, transparenta $i contribuie cu aproximativ 2/3 la puterea dioptrica a ochiului (+40D) - se co n tin u l posterior cu sclera, la ionctiunea cu aceasta aflandu-se limbul sclerocornean (bands inelarS de tranzi(ic intre cornee $i sclerS) : - structura histologica a com eei - fesutul cornejin prezinta dinspre suprafata spre profunzim e 5 straTuri : epftellul comean (acoperit de ftlm ul lacrim al), membrana Bow m an, stroma com eana, m em brana Descem et si endoteliul com ean . - com eea nu a re vase p ro p rii sanguine siu" limfatice. nutritia ei fiind asigurata prin difuziunea substanjelor nutritive ?i a oxigenuiui de la n iv ^ r u m o m T i^ p o s T - este foarte bogaf inervata senzitiv din prelungiri periferice ale nervului trigemen (ram ura Va) Sclera - form eaza 5/6 posterioare ale tunicii extem e - este de culoare alb-sidefie ?i este foarte rezistenta, avand rolul de a proteja continutul globului ocular - la nivelel sclerei se insera anterior mugchii oculomotori . - la polul posterior al sclerei se afla canalul scleral al nervului optic, zona in care sclera prezinta num eroase orificji (lam ina cribrosa) prin care tree axonii celulelor ganglionare ce ak a tu ie sc nervul optic TUN IC A M E D IE (VASCULARA. U V E E A ) E ste fom iata din uveea anterioariSji uveea posterioara i Uveea anterioara form ata din iris $i co rp ciliar (com pus^lin m uschi ciliar . procese ciliare. pars plana) Irisul - form eaza partea anterioara a tunieij_ vasculare ?i are aspectul unei diafragme care prezinta in centru pupila (orificiu circular cu diametrul de 2-4m m .); pupila are rolul de a regia cantitatea de lum ina ce patrunde in ochi . - separa_ cam era anterioara (spa(iu liber delimitat intre cornee ?i iris) de camera posterioara (.spatiu liber delim itat intre iris $i cristalin) a globului ocular. structura histologica a irisului 5

• •

stratul anterior m arginal form at din m elanocite $i fib ro b laste stroma iriana - confine m uschiul sfin cterp u p ilei (are fibrele orientate paralel cu marginea pupilei): m ujchiul sfincter pupilar este in erv at de nervul III si produce constricjia p upileiJm iozS ) ■ stratul m uschiului dilatator al pupilei . cu fibre dispuse radiar : mu$chiul dilatator este sub control sim patic ?i produce dilatarea pupilei (m idnazfi) r stratu lep itelial p igm entar alcatuit din celule pigm entaie . - unghiul irido-cornean, delim itat intre periferia com eei ?i a irisului este reprezentat de o structura co n junctiva num ita retea trabeculara care este form ata d in lam ele trabeculare separate de spajii in tertrabeculare $i care arej-ol in evacuarea um orii apoase din camera anterioara: dupa ce traverseaza trabeculul um oarea apoasa aiu n g e in canalul Schlemm. iard e a ic i, p rin venele apoase in circulajia venoasa fi lim faticS - vascularizajia arterjala a irisu lu i este reprezentata de artere ce provin din marele cerc arterial af irisului situat in strom a corpului ciliar ?i care se dispun radiar prin stroma irianS ?i in v ecinatatea pupilei form eaza micul inel arterial al irisului . - inervatia irisului ■ nn. ciliari scurti - provin din ganglionul ciliar , con(in fibre senzitive ale nervului trigemen ?i fibre vegetative parasimpatice ( nerv III care inerveaza mu?chiui sfincter pu pilar ). • fibrele sim patice ce provin din ganglionul cervical su p erio r inerveaza m. dilatator al p u p ile i. C o rp u l ciliar - este delimitat i ntre rad acina irisului si ora serrata - este format din m uschiul ciliar, procesele ciliare $i pars plana - Muschiul ciliar este un m uschi neted, are rol in procesul de acom odafie, prin contractia sa determina relaxarea fibrelor zonulare j i a capsulei cristaliniene facand posibila vederea de aproape; este inervat de fibre ale nervufui III - Procesele ciliare sunt reprezentate de 70-80 franjuri foarte vascularizate cu rol de a secreta um oarea apoasa . - Pars plana este lim itata p o sterior de ora serrata - este vascularizat de aa. ciliare anterioare si de ramuri din aa. ciliare lungi posterioare . Uveea posterioari C oroida - este formata din urm atoarele straturi dinspre exterior spre interior : stratul supracoroidian, stratul_yascular §i m em brana Bruch (adiacenta retinei) - este o structura bogat vascularizata ?i bogat pigm entata care ofera rol de camera obscura pentru fo n n a re a im aginei pe retina

TU N ICA INTERNA ( N E R VO A S A . R E T IN A ) R etina - captu$e$te J/< p o sterio are ale globului ocular . - limita ei anterioara este la nivelul orei serrata (la 4,5 m m posterior de limbul scierocomean) - retina este form ata d in sp re exterior spre interior din urm atoarele 1 0 straturi : 1. epiteliul pigm entar 2. stratul celulelor fotoreceptoare formiv at din celuie cu conuri ?i bastonaje ( aproximati\ 7 m il. conuri , responsabile de vederea dium a §i ap ro x im atl4 0 mil. bastonase responsabile de vederea noctum a). 3 . membrana lim itanta e x tern a: 4. stratul nuclear extern form at din nucleii celulelor fotoreceptoare: 6

5. stratul plexiform extern confine axonii celulelor fotoreceptoare care fac sinapsa aici cu dendritele celulelor b ip o la re . 6 . stratul nuclear intern contine nucleii celulelor bipolare ; 7. stratul plexiform intern contine axonii celulelor bipolare care fac aici sinapse cu dendritele celulelor ganglionare ; 8 . s tratul celulelor ganglionare contine cca. 700000-15000000 celule 9. stratul fibrelor nervoase format din axonii celulelor ganglionare care au un traiec: radiar spre discul optic . 1 0 . m em brana UmjtantS interna care adera de corpul vitros. - v ascu larizatia retinei este asigurata de artera centrals a retinei cu origine in artera o ftalm ica $i de coriocapilarS (din co ro id S ). . - din punct de vedere functional, retina este form ata din: • retin a vizuala - este retina care prezinta c elule receptoare pentru luminS si preziata-x; zgna im portanta: macula luteea (pata galbena), in care se afla mai multe celule cu conuri; in centrul m aculei se afla foveea centralis, cu o suprafata de 1, 5 milimetri patra{i, unde se afla doar celule cu conuri. • reg iu n ea retinei periferice este reprezentata de restul retinei situate intre periferia maculei si ora serrata. ' ora serrata este zona de tranzifie dintre retina $i pars plana a corpului ciliar ■ pata oarb a - nu prezinta celule fotosensibile $i este locul de ie^ire a nervului optic

MEDIILE TRANSPARENTE OCULARE M ediile transparente sunt structuri anatom ice prin care ochiul refracts. $i transmite lumina la celulele fotoreceptoare ji acestea sunt urm atoarele: com eea. umoarea apoasa. cristalinul si co rpul vitros . Aceste m edii au rolul de a refracta razele de lum ina. Corneea •> 'i jnv t i • : < ./ ,r Cristalinul - este o len tila biconvexa situata in spatele irisului, cu o putere dioptrica in repaus de15D - este inv elit de o capsula elastica num ita cristaloida iar la interior un nucleu inconjurat de cortexul cristalinian - este suspendat de m uschiul ciliar cu aiutorul fibrelor zonulare ( zonula lui Z in n ) care se insera an terior ?i posterior pe capsula cristaliniana in zona ecuatoriala - nu contine vase de s ange, lim fatice sau n e n i. - d im ensiunile cristalinului cresc odata cu varsta , asfel incat la 60 de ani cristalinul are un diam etru de 9,5 m m §i o greutate de 250 m g Lm oarea apoasa este un lic h id incolor, secretat de procesele ciliare. - se g asejte in cam era anterioara a ochiului (situatS intre com ee $i iris) si incam era posterioara (situata tntre iris $i cristalin) - este reso rb ita d e venele sclerei prin canalul lui Schlemm. - contribuie la m entinerea tonusului ocular; intre productia de um oare apoasa de catre procesele ciliare §i resorbtie exists un echilibru, astfel incat presiunea intraoculara norm als este de 11-22 mmHg. Curpul vitros - este un g el transparent alcatuit din fibre de colagen, substantS fundam entals (include acid hialuronic) ?i celule vitreene (fibrocite, hisilocite) - care la ex terio r prezinta o m em brana num ita hialoida; - form s sfericS contribuind la m entinerea form ei globului ocular - situat in tre cristalin ji retina. Um oarea apoasa $i vitrosul au putere de refracjie neglijabilS 7

ANEXELE GLOBULUI O CULAR Orbita Orbitele su n t doua cavitati simetrice situate la jo n c(iu n ea dintre neurocraniu $i viscerocraniu. Orbita are fo raia p iram idala patrulatera cu baza situ ata anterior $i cu axul antero­ posterior d e c irc a 4-5 cm , orientat postero-inedial. Prezinta p a tru pereji, patru margini. o baza un v arf $i num eroase orificii. Pereji Peretele superior (plafonul, tavanul) orbitei este cq n cav spre inferior si are form a triunghiulara cu baza anterioara. Oasele care form eaza tav an u l orbitei sunt; ' ■ partea orbitara a osului frontal prezinta in partea antero-lateralS fosa lacrimala care i conpne partea orbitara a glandei lacrimale. ' i • aripa m ica a osului sfenoid delimiteaza im preuna c u corpul osului sfenoid gaura optica (canalul optic) prin care tree nervul optic $i a rte ra oftalmica. Peretele inferior (p lan jeu l, podeaua) orbitei are fo rm a triunghiulara. este concava superior ji orientata antero-lateral. Este formata din u rm atoarele elem ente osoase: fata orbitara a m axilarului - situata median este cea m ai freg ila zona a planseului si este interesata in traum atism ele orbitei soldate cu fracturi ale oaselor acesteia ■ fata orbitarS a osului zigomatic • fata orbitara a procesului orbitar al osului palatin - Peretele m edial este_pljin, agroape sagital ?i este alcatuit dinspre anterior spre posterior din urm atoarele o a s e : • apofiza fro n tala a osului maxilar • fa{a laterala a osului lacrim al ■ lam a orbitara a etm oidului (lama papiracee) • portiunea prealara a fefei laterale a corpului osului sfenoid Peretele lateral, eel mai gros si mai rezistent este form at din fata orbitara a aripii mari a osului sfenoid si d in fata orbitara a osului zigomatic pe c are se aflS^gaura zigomaticoorbitara prin care pfltrunde nervul zigomatic. Baza orbitei este o rientata infero-latero-anterior. Apexul orbitei se p roiecteaza la nivelul par|ii mediale a fisurii o rb ita re superioare. Orificii importante la n ivelulpere(ilor orbitari - G aura optica - situata in varful orbitei, situata in g ro sim ea aripii mici a sfenoidului se continua cu can alu l optic ce contine nervul optic, a rte ra oftalm ica $i fibre nervoase simpatice din plexul carotidian - Fisura orbitara superioara - situata intre aripa m ica §iaripam are a sfenoidului, prezinta o portiune su perioara prin care tree nervii lacrim al,frontal §i trohlear $i o portiune inferioara p rin care tree nervii oculomotor comun, nazociliar, oculom otor extern, vena oftalmica superioara ?i fibre nervoase simpatice - Fisura orbitara inferioara este delimitata de peretele lateral si inferior ai orbitei, contine ramul m axilar al nervului V ?i vena oftalmica inferioara Orbita con{ine urm ato arele structuri anatomice Globul ocular, anterior, o cu p a 1/3 din volumul orbitei, acoperit de capsula Tenon care separa globul d e celelalte structuri orbitare - G rasim ea orbitara 2/3 posterioare din volumul orbitar M usculatura ex trinseca - Artera ?i v enele oftalm ice i - Nervi sim patici ?i parasim patici iConjunctiva Este o m em brana subtire , semitransparenta, de cu lo are r oz care acopera partea anterioara a sc lerd (conjunctiva bulbara) si fetele interne ale p leoapelor (conjunctiva

palpebrala) R eeiunea unde conjunctiva palpebral sc reflects j e glo b (superio ?i inferior) gentry a se continua c u co n ju n ctiva hulharS se nume?te furdul de sac (fom ixul) conjunctival superior §i inferior H istologic prezinta un epiteliu de tip scuam os necheratinizat. stroma bogat vascularizatS. g lan d e la c n m a le accesorii ?i glande secrctoare de m u c u s . Are rol in protectia globului ocular Muschii extrinseci ai glob u lui ocular M usculature extrinseca asigurS motilitatea globului ocular $i mentinerea paralelismului axelor globilor oculari. Se constituie din 4 muschi dregji ?i 2 m uschi obiici. • M wjchii d repti ai globului ocular, in numar de 4 drept superior, drept inferior,drept intern, drept extern - au origin e a pe un tendon circular comun (inelul lui Z inn) ce pom este din varful orbitei . - se insera p e sclera la 6-8 mm de limbul sclero-cornean . - inervatia a cestor m uschi este asigurata de n . cranian III ( oculomotor ) pentrti mm drepti superior, in ferio r si intern, iar m. drept lateral este inervat de n.VI (abducens). • M uschii o b iici ai globului ocular sunt in numar de doi - m. oblic mare, inervat de n.lV (trohlear) si m . o b lic m ic, inervat de n. VI (abducens). Actiunea muschilor oculomotor! In po7.i|ie primarjt MU$CHI

Actiune

M. drept intern (MDI)

adductie

M. drept extern (MDE)

Abducjie

M drept superior (MDSup)

ridica globul ocujar si are secundar si efecl dc adductie si rotatie interna ; coboara ochiul si secundar determina adductie si rotatie externa

M. drept inferior (MDInf) M. oblic mare, superior (MOS) M. oblic mic, inferior (MOI)

rotate intemS. coborare ?i abduc^ie rotate extern, ridicarea globului abducjie

§i

Pleoapele (superioara ?i inferioara) Sunt structuri cutaneo-m ucoase cu rol de protectie a globului oculanalcatuite din f - fata anterioara cutanata convexa I - fa|a p o ste rio ari m ucoasa. concava i - sunt unite la extrem itatile lor mediala si latcrala in com isuri: interna §iexterna - marginea ad erenta - corespunde rebordului orbitar la nivelul caruia se afla santuriie I orbitopalpebrale superior §i inferior - marginea libera - delim iteaza fanta palpebrala Pe m arginea pleoapelo r in partea mediala exista o proem inenta - papila lacrimala. pe varful careiase a fla orificiul canaiiculului lacrimal num it gunct la c rim a l. Pe m arginea pleoapei sunt implantate gcnele (cili), in num ar mai mare pe pleoapa superioara . F iecare folicul c ilia r eontine 2 glande sebacee Z eiss , i ar in apropierea lor_se afla glandele sudoripare M oll. Pe lam ela posterioara a m arginii palpebrale se deschid giandele lui Vleibomius ( glan d e sudoripare modificate ) . De la su p rafata spre profunzim e, pleoapele sunt alcatuite din: pieie. muschi constrictor (inchide pleoapa), sept orbital, muschi ridicator. tars, (form atiune fibroasa cu rol de suport palpebral) 51 conjunctiva 9

Vascularizatia pleoapei este asigurata de cele doua artere palpebrale, m ediala (ram din a. oftalm ica) $i laterals ( ram di n a. lacrim ala ). Venelc dreneaza in v. o ftalm ica si v. faciala Inervatia pleoapelor - pleoapa superioarS prime^te ram urT sensitive din ganglionul trigem inal Gasser prin interm ediul n.oftalm ic. Pleoapa superioarS este inervatS senzitiv in J/3 m ediala de n. nazo ciliar ce se desprinde din n. oftalmic . iar in 2/3 laterale de ramuri ale n. m axilar . Mu^chiul orbicular (inchide pleoapele) este inervat de ram ura frontala a n. facial. A paratul lacrimal Este format dintr- un aparat secretor (glanda lacrimala principala, glandele accesorii ICrause si Wolfring si glandeie exocrine din conjunctiva ) si caiie Ja c rim a le canalele cart c g n d u c ja c rim ile in meatul nazal inferior din cavitatea nazala . A parat secretor Glanda lacrimala principala se afla in fosa glandei lacrim ale de la nivelul partii anterolaterale a tavanului orbitei j i este form ata din douS por}iuni_ separate printr-o expansiune a aponevrozei m u;chiului jid ic a to r ai pleoapei superioare: partea orbitara - mai voluminoasa. situata in fosa lacrim aia deasupra aponevrozei m . ridicator al pleoapei superioare. si partea palpebrala, eform ata din 2-3 lobuli glandulari. situata intre mm. drepti lateral §i s u p e rio r. De la nivelul glandei lacrim ale pornesc ductele lacrimale (in num ar de 12) care se deschid in fornixul conjuctival superior. Glanda lacrimala principala are rol in secretia lacrim ala reflexa. inervatia sa fiind de tip parasim patic . Glandele lacrimale accesorii - sunt glande de dim ensium mici localtzate in grosim ea coniunctivei palpebrale. in special la nivelul fundurjlor de sac conjunctivale 51 conslituie sursa de baza a secretiei m ucoase permanente. G landele lacrim ale accesorii sunt responsabile de secretia de baza lacrim ala ce m entine film ul lacrim al $i integritatea suprafejei oculare. De asem enea ele sintetizeaza proteine specifice cu rol de aparare : serumalbumine, IgG. IgA, IgE, IgM, lactoferina. lizozim. • glande cu secrepe seroasa: glande ICrause $i glande W olfrig: im preuna cu glandele lacrim ale principale produc stratul interm ediar al film ului lacrimal ■ glande ce secreta m ucina: glande Henle $i glande M anz: form eaza stratul intern al filmului lacrim al im preuna cu celulele caliciform e de la nivelul fundurilor de sac conjunctivale - lubrifiaza, fum izeaza un situs de absorbfie pt stratul seros ■ glande de tip sebaceu cu secrefie lipidica: glande Z eiss, glande M oll, glande M eibomius (tarsale) : form eaza stratul superficial a! film ului lacrimal stabilizeazS. ingroa?a ?i previne evaporarea precoce a film ului lacrim al - Filmul lacrimal - este com pus din m ucus (secretat de celulele m ucoase din epileliul conjunctival), secretie apoasafsecretia glandelor lacrimale principala §i accesorii) $i strat lipidic (produs de glandele M eibom ius) , Caiie de excrefie ale lacrim ilor - Canaliculele lacrimale (in num ar de_2) jitu a te in partea m ediala a pleoapelor. incep de la nivelul punctelor lacrim ale. dupa care se deschid in sacul lacrim al. Contraclia mu^chiului orbicular preseaza punctele lacrim ale $i lichidul lacrim al patrunde in sacul lacrimal . - Sacul lacrimal reprezinta extrem itatea superioarS a canalului nazo-lacrim al si are dimensiuni de 1 2 m m /6 m m / 2 mm . - Ductul nazo-lacrim al are o lungim e de cca. 18 mm si un diam etru de 4 m m , pornejte din_pajtea infcrioara a sacului lacrim al ?i se deschide in m eatul nazal inferior_printr-un orificiu acoperit de 0 p lica m ucoasa: de aici lacrim ile sunt inghitite (comunicare nazofaringe cu hipofaringe) 10

CALEA O P T IC A SI FIZ!OLOC;iA VEDERII A n alizalorul vizual este form at din: retina - care con|ine receptori pentru radiatiile lum inoase - - caile d e transm itere - nervul optic - zonele de proiec(ie corticala - u n d e are loc analiza 51 sinteza inform atiilor (ariile 17. 18. 19. lob occipital) R e tin a este un transductor fotochimico-eleclTic ea tra n sfo rm e d impulsul luminos captat de dioptrul ocular ?ntr-o cascada de reacti i chim ice care ulterior sunt convertite in sem nal electric (im puls nervosj trim is pe calea opijca' spre cortex. Stimulul luininos care declan$eaza aceastS cascada de reacpi reprezinta jo r y u n e a vizibita a spectrului undelor electrom agnetice cuprinsa intre lungim i de undS 375-760nm D in punct de vedere functional _retina se im parte in 2 zone - R etina sem nalizatoare - retina periferica; densitate crescuta a celulelor cu bastonas sem nalizeaza anaritia unui obiect in cam pul vizual i - R etina analizatoare - regiunea m aculara; densitate mare d e celule cu con: zona rispunzatoare de perceperea fina a detaliilor obieclelor (forma si culoare) < M ecan ism ul vederii cuprinde: form area im aginii pc retina (prin proces fotochimic $i electric) 51 form area imagirui la nivel cortical in scopul form arii perceptiei vizuale P rocesulJotochim ic se declanjeaza prin absorbtia lum inii la nivelul pium en'ilor vizuali situaji la nivelul celulelor fotoreceptoare retiniene cu con bastonas Picm entul vizual este o proteins com plexa cu o grupare proteica - opsina (Ian; de aminoacizi ce difera de la un tip de pigm ent vizual la celSlalt) $i 0 grupare prosteticS - crom oforul (aldehida vitam inei A retinaldehida, aceea^ipentm to(i pigm enfii vizuali) Retinenul este a ldehida vitam inei A; vitA pentru bastona$e se gase^te la nivelul epiteliului pigm entar al retinei, iar p e n tn fc o n u ri este adusS din circ u la te - P igm entul vizual celulelor cu con este iodopsina (form ata din retinenl §i fotopsina). iar al celu lelo r cu bastonas este rodopsina (form ata din retinenl ?i scotopsina). - Intervcnfia m ajors a luminii in procesul fotochim ic se face prin descompunere p ig m en p lo r vizuali $i izom erizarea formei 1 1 cisretinen in 1 1 transretinen, cu eliberare de energie ce declanseaza procesul electric. - Sub actiunea lum inii. pigmentul vizual se descom pune pentru r odopsina in retip en l j i scotopsinS. D escom punerea pi^m entului vizual la lum ina .se face m ult mai repede in bastonas decat tn conuri, iar recom punerea in obscur se face m ult mai repede in con decat in bastonas. - V itam ina A este im portanta in sin teza retinenului necesar pentru refacerea pigm entului fotosensibil al celulelor cu con si a l celor cu bastonas. In lipsa ei. vederea in lumina devine deficitara (cecitate noctum a). / M odificarile de potential care in itia z a potentialele de actiune in retina sunt generate de actiunea lum inii asupra com ponentelor fotosenzitive din bastonase si din conuii. Cand lumina este absorbita de aceste substante, structura m oleculara a acestora se modifica. iar aceste m odiftcari declanseaza o serie de secvente care vor determ ina initierea activitatii neuronale. -

Procesul electric C elulele fotoreceptoare au potential de repaus produs de incSrcarea cu K intracelular 51 N a extracelular. C analele de N a+ din segm entul extern al bastonaselor si conurilor sunt deschise in intuneric astfel ca se produce u n flux de curent dinspre segm entul intern spre cel 11

extem .Curentul d e asem enea circula spre terminatiile sinaptice ale fotoreceptorului. ATP-aza, N aT, K ' dependem a d in m em brana segmentului intern m entine echilibrul ionice. Eliberarea m ediatorilor chim ici sinaptici se efectueaza in mod constant si continuu in intuneric. Cand lumina actioneaza asupra segmentului extern canalele d e N a+ se inchid si determina hiperpolarizarea potentialului de receptor H iperpolarizarea reduce eliberarea mediatorilor chimici si acest lucru genereaza un semnal care in cele din urm a determina producerea potentialelor de actiune in celula ganglionara. Potentialele de actiune sunt apoi transmisc spre creier prin interm ediul sistem ului retino-geniculo-striat. Deci, la intuneric perm eabilitatea pentru Na* in segm entul extern esie mai m art. Lumina reduce p erm eabilitatea pentru Na+, fenomen acom paniat de efluxul crescut de C a“ dm segmentul extern. • P ™ 1 pro cesul fotochim jc potenjialul de repaus al celulelor se m odifies §i apare poten(ialul de actiu ne cu ie^irea K extracelular ji intrarea N a intracelular. Astfel ia na$iere o unda electrica ce se transm ite sub forma potentialelor de actiune de la celulele fotoreceptoare la celulele bipolare, apoi la n iv e lul celulelor ganglionare. j i j j r i n interm ediul filetelor nervului optic pe ciile de transm itere ale c&ij_ogtice panS la co rtex Jn cam pul occipital, ariile 17. 18. 1$ unde este dcclansata perceptia vizuala. Calea optica Nervul o p tic are o lungim e de 20-30 mm si o grosim e d e 3-4 m m . El provine din cei 1,3 milioane de axoni ai celulelor retin ie n e ganglionare care pSrSsesc ochiul prin lam ina cribrosa dupS care se mieiinizeaza . Nervul optic strabate orbita . canalul optic si fosa craniana m edie a endobaz£i,dup:> care cei doi n e n 'i optici converg partial . fomiind chiasm a op tica ; fibrele ce provin din retina nazala se incrucigeaza . ia r cele tem porale irec direct, ned ecusate in tracturile optice . Tracturile optice ajung in corpul geniculat lateral d e unde se_ continua cuL radiatiile optice ce conduc in form atiile c u lese de fotorecepiori in' ariile corticale 17, 18 §Ii 19 ale lobului occipital • Senza|ia vizuala cuprinde: - Simjul lum inos - corespunde.aprecierii cam itative a stim ujului - Senzajia d e form a - apreciazS contururile si cuprinde: v ed erea centrals ji campul vizual - Senzajia d e culoare - corespunde aprecierii calitative a stim ulului 1 Sim ful luminos reprezinta form a elementara a functiei v iz u ale $i reprezinta capacitatea ochiului de a se adapta la variatii luminoase din mediul inconjurator. ■»Vederea centrala - aeu itate vizuala AV' Acuitatea vizuala (AV) reprezinta capacitatea ^ o c h iu lu i dimensiunea, conturul si detaliile elementelor din spatiu.

de

a distinge forma,

Prin aeuitate vizuala se intelege precizia cu care sunt p e rc e pute detaliile si contururile obiectelor, distingerea clara a formelor, dimensiunilor si re liefurilor acestora. precum si a distantelor pana la obiectul v izat Acuitatea vizuala se caracterizeaza prin doi parametri: ' Minimum separabil. definit ca d istanta cea mai mica dintre d o u a puncte sau linii care sepercep i separat si m inim um vizibil d efinit ca linia sau punctul cel m ai fin care poate.fi perceput pe un fond omoger., Testarea acuitatii v izuale deschide orice examen oftalm ologic perm itand atat medicului cat $i pacientului s i cunoasca gradul vederii sale inaintea altor m an ev re diagnostice. Valoarea norm ala a acuitatii vizuale exprima o norm alitate a: j - refractiei oculare

Itransparentei m ediilor : functiei retinei centrale §i a tuturor celorlalte segm ente ale analizatorului vizual. Retina vizuala participa diferit la fenomenul vederii : - regiunea m aculara - participa la vederea dium a si simtul crom atic. - restul retinei participa la perceperea cam pului vizual si a vederii nocturne. ‘\ceste diferente functionale corespund unei repartitii dileritc ait- celulelor fotoreceptoare . - celuleje cu co n u n (care_ asigura vederea dium a.colorata) dom ina in regiunea maculara si sum singurul tip de celule in foveola.D esi dom ina regiunea m aculara.90% dintre ele sunt raspandite difuz in toata retina vizuala u n d e asigura campul vizual fotopic. -celulele cu bastonase asigura vederea scotopica (noctum a) : ele sunt distribuite difuz.lipsind total din foveola. M asurarea acuitatii vizuale £ v alu area subiectiva a AV cu optotipi c lasici este cea mai des folosita in practica.Ea se m asoara pentru fiecare o c h ijn partc.in conditji_jfotopice in _tiinpi diferiti pt aproape si distan taxu si fara corectie optica, prin confruntarea pacientilor cu tabele standardizate num ite optotipi.O ptotipul pentru distanta se mai num este si distoptfpTar cel pentru aproape prosoptip. Optotipii prezinta desene.litere fipuri sau cifre asezate pe randuri de marini) descrescatoare.Ele sunt de cu lo a re neagra iar fondul este_alb. i n i Acuitatea vizuala norm a la este considerala a ft vederea care permite de a distinge senaral 2 puncte indepartate unul de altul printr-un u n g fn d e un m in u tla distanja dc 5 mem. distanfa la care se considers ca razele lum intm e plecalc de la un obiecl ajyng la ochi paralele. Pentru a recunoa§te fo rm a obiectelor, este necesar ca: - imaginea s5 aiba un m inim de dimensiune care sa poata ft vizutS cu ochiul liber = minim vizibil , , - sa se poata face deosebirea m inim a spatialS intre doua puncte = m inim separabil - sa se poata recunoajte m inim um de varia|ie in traiectul unei linii = minim de aliniere Pentru distanta optotipul este asezat la 5 mctri de pacient.punct considerat infinitul oftalm ologic (la care ochiul nu mai este solicilat s5 acom odeze). Examinarea pacientului se face de la distanta de 5 m, determ inarea cantitativi a acuitatii v izu ale facandu-se dupa formula AV=d/D. T d = distanta la care este ajezat pacientul 1 D = distanta de la care ochiul emetrop percepe randul citit de pacient - Daca pacientul vede prim ul rand al optotipului AV = 1/10, daca vede ultimul rand al optotipului AV este 5/5= 1. - DacS pacientul nu v ede primul rand al optotipului ( adica AV de + 6 D - In fu n cfie de acom odatie - H iperm etropie m an ifests - necompensata de acom odatie - H iperm etropie latentS —com pensate de acom odatie - H iperm etropie totals: manifesta+latenta ■ ,\com od a|ia ochiului hiperm ctrop este in functie de varsta pacientului . 16

L a ochiul hiperm etrop se produce o acomodatie perm anent .1 $i pentru distanfa $i pentru aproape. In hiperm etropiile mici efortul acomodativ com penseaza vederea la distanta. astfel incat acuitatea vizuala este normals • In hiperm etropiile m edn §i mari efortul acomodativ nu mai poate conipensa vederea la d istanta ?i ac e y i pacienji au nevoie de corectie optica jpermanenta Copiii m ici. pinfi la 3 a n i ai^ohipennetropie fiziologicS de 2D: cresterea lungimii axiale a ochiului cu varsta scade aceasta hipermetropie ?i in jurul varstei de 14 ani se atinge starea d e em etropie , Hipermetropia fiziologicJ este com pensate de copil prin acom odatie (cristalinul suplimenteaza necesarul de dioptrii prin bom barea s a ) . Sim ptom atolqgie •>- H iperm etropiile in care acomodatia com penseaza total hipermetropia sunt asim ptom atice (pacientul vede bine), dar efortul acom odativ perm anent poate duce cu tim pul la astenopie acom odativa (ineficienta m entinerii unui efort acom odativ constant) sau spasm aco m odativ (contractia mu$chiului ciliar care determ ina o acomodatie continua pentru aproape ;i pentru distanta). • A stenopia acom odativa se m anifesta prin oboseala oculara. jen a oculara, lacrimare. cefalee, ved ere incetosata ?i inrojirea ochilor • La copiii m ai m ici de 7 ani hipermetropia necorectata poate produce un strabism convergent refractiv - acom odativ datorita stimularii reflexului de acomodatie convergenta (exita un paralelism fiziologic intre acom odatie, convergenja, mioza). printr-un efort acom odativ sustinut. Ochiul deviat strabic. necorectat va deveni in tinip ambliop (anatom ic norm al, cu functie alterata) deoarece im aginea in cazul acestuia nu se form eaza in fovee ci paramacular. Astfel ca im aginile celor doi ochi cand se suprapun creicrul inlaturS im aginea neclara (de la ochiul deviat). - L a copiii mai m ari ji la tineri hipermetropia necorectata determ ina spasm acom odativ ?i astenopie acomodativ a . 1Corcctia hiperm etropiei Coreclia optica cu leruUe aeriene ■ lentile sfrice co n vergente (convexe . notate cu ■ ). care fac ca im aginea s5 se fonneze in fata retinei: puterea d ioptrics a acestor lentile este. stabilita prin detenninarea obiectiva a refractiei cu ajutorul autorefractometrului dupa adm inistrarea prealabila a unei substante cicloplegice ( care paralizeaza acomodatia). - se alege lentila cu cea m ai mare vfllpare dioptrics cu care pacientul vede bine la distanta. pentru a relax a com plet acomodatia - corecjia optica in functie de varsta (ia copiii sub 4 ani se prescrie valoarea gasita la detenninarea refractiei cicloplegice, la cei mai mari se prescrie lentila convergenta m axim a care perm ite o aeuitate vizuala maxima, la tineri $i adulti se poate subcorecta hiperm etropia atat tim p cat acom odatia este activa. la varstnici valoarea hipermetropiei se sumeazS cu valo areap resb io p iei) . 1 Corectie optica cu lentile de contact Coreclia chirurgicala a hiperm etropiei se poate realiza cu ajutorul laseru lui cu excimeri sau a implantelor refractive (IO L phakic). • Tehntca LASIK (laser in situ keratomileusis) este indicatS in hiperm etropii de pana la +3.5D. H iperm etropiile mai mari de aceasta valoare dar mai m ici de *5D beneficiaza fie de tehnica LASHK (laser epithelial in situ keratom ileusis), fie de implante refractive (Artizan, Vivarte) in func{ie de grosimea comeei. - H iperm etropiile de peste +5D pot fi corectate numai cu ajutorul im plantelor refractive. -

■ MIOPIA Miopia este un viciu de refractie sim plu datorat unui ochi m are in care im aginea razelor venite 17

de la infinit se formeaza in faja retinei. C lasificarea miopiei Clasificare fu n cfie de cauza - m iopie axiala in care lungim ea axiala a globului este mai m are decat norm al, cel mai frecvent - m iopie de curbura - datorita accentuarii curburii com eene ( ex. in keralocon ): m iopie de indice - datorita cresterii indicelui de refractie al cnstalinului (cataraciu nucleara, DZ.. sarcma). Clasificare fu n cfie de valoare dioptricu am iopie mica ( < - 3 D ) m iopie medie ( -3 D - 6 D ) - m iopie mare ( - 6 D - 8 D ) - m iopie fone ( > - 8 D ) Clasificare fu n cfie de evolufie m iopie simpla - m iopia degenerativa M iopia sim p la D ebut in jurul varstei de 7-10 ani, evolujieprogresiva. stagneaza in ju ral varstei de 2326 ani; se poate transmite autozom al recesiv Simptomu] principal este vedera ne c la ri la d is ta n t, iar pentru a o imbunStati m iopul i.?i strange o c h ii. Din cauza lipsei de stim ulare a reflexuiui de acom odatie-convergenta-m ioza jjoate aparea un strabism divergent . Corectia m iopiei simple Coreclia optica lentile aeriene divergente (concave, cu minus): se prescrie lentila divergenta cea mai m ica cu care se obtine m aximul de acuitate vizuala. pentru a nu transform a ochiul din m iop in hipermetrop p rin hipercorectie Coreclia cu lentile de contact Coreclia chirurgicala se poate realiza c u ajutorul laserului cu excim eri (tehnica L A SIK sau LASEK) sau cu ajutorul im plantelor refractive - M etoda LASIK este indicata pacien(ilor cu varste de peste 18 ani. cu valori dioptrice panS la -7 D cu grosim i com eene de peste 530-540 microni, keratom etrii cuprinse intre 40-46D $i diam etre pupilare mai m ici de 5 mm. Laserul subjiaza strom a com eana in m edie 13 microni pentru fiecare dioptrie. - M etoda LASEK. se adreseaza m iopilor de peste 18 ani, cu valori dioptrice mai mari de 7D sau valori dioptrice m ai mici dar asociate cu grosimi com eene mai mici de 530 de m icroni, keratometrii m ai mari de 46D sau mai m ici de 40D si diam etre pupilare mai m ici de 5.5mm. - M iopiile mai mari de -1 ID sau cele m ai mici dar cu grosimi com eene m ai m ici de 460 de microni pot beneficia de im plantele refractive. Unele sunt introduse in camera an terio ari (Artizan, V ivarte) altele in camera posterioara (PRX). M iopiile intre -1 $i 3D pot fi corectate prin im plantarea unor segmente arcuate intrastrom ale in periferia strom ei (Intacs). Miopia degenerativa Este o afectiune ocuiara produsS de creyerea progresiva a lungim ii axiale a ochiului, insotita de leziuni la nivelul retinei. coroidei ;i sclerei reprezinta aproxim ativ 2-3% din m iopii $i se transm ite genetic autozom al recesiv Com plicative m iopiei sunt legate de aluiwirca polului posterior al globului ocular cu subjierea retinei si a coroidei. Cotnplicatiile miopiei sunt localizate la nivelul polului posterior la punctele d e fixare ale retinei de coroida si sclera: discul papilar, m acula, periferia retinei IS

ora serrata. Com plicatiile m iopiei sunt: - Coroidoza m iopicS - leziuni atrofice coroidiene prin subtierea coroidei - Conus m iopic - apare datorita patrunderii oblice a n. optic la nivelul sclerei din cauza lungimii axiale m ari a globului ocular . Are aspectul unei leziuni sem ilunare pe marginea tem porala a discului o p tic : - Leziuni degenerative ale periferiei retinei - Dezlipirea de retina - Hemoragii ale vaselo r corio-retiniene prin rupturi vacsulare - Hem oftalm us (hem oragie in vitros) - Cataracta miopicS - Pata lui Fuchs (im pregnarea pigm entara a maculei) 1 - Leziuni sclerale = stafilom scleral posterior ( bom barea sclerei posterioare ); Corecfia miopiei degenerative Corectie oplicd - c u lentile divergente, de preferat cu lentile de contact - au ca avantaj faptul ca elimina efectul de m icjo rare a im aginilor si aberatiile de sfericitate produse de lentilele aeriene Corectie chirurgicala - Cu ajutorul im plantelor refractive . - Tratamentul ru pturilor retiniene prin fotocoagujare laser argon . - Tratamentul afectiu n ilor oculare asociate ( glaucom . dezlipire de retina ). - N u este indicate extractia cristalinului ( operatia Fukala ) datorita riscului mare de dezlipire de retina . Tratament medicamentos de sustinere cu vitam ine ; i trofice vasculare . AMETROPIILE ASFER1CE - ASTIGM ATISMUL Asigmatismul este o am etropie a sferica in care raiele lum inoase provenite de la mai mult de 5 m nu focalizeaza intr-un punct fo cal ci intr-o linie jo c a la sau intr-o fo m a^ eo m e trica. Comeea unui ochi norm al este u jo r turtita pe m eridianul ei orizontal, datorita presiunii exerciiate de pleoape. astfel ca raza ei de curburS pe m eridianul vertical este mai m ica (mai curbata) decat cea a m eridianului orizontal ;i rezulta ca m eridianul vertical este mai refringent. In acest fel rezulta un astigm atism num it fiziologic de pana la 1 D care nu trebuie corectat optic. t C lasificare: A stigm atism sim plu, in care o linie focala se afla pe retina, poate ft : - simplu m iopic, cand cea de a doua linie focala se afla injaja retinei - sim plu h ip e rm e tro p ie , cand aceasta linie se afla in snatele retinei i. A stigm atism co m p u s in ca re arnbele linii focale se afla - in fata retinei = astigm atism m iopic compus (ambele m eridiane perpendiculare intre ele sunt cu m iopie, d ar cu valori diferite ) ; - in spatele retinei = astigm atism hiperm etropie com pus (am bele m eridiane sunt cu hiperm etropie , v alorile fiind d ife rite ) A stigm atism m ixt - una d in liniile focale se afla in fata retinei $i cealalta in spatele ei (un ax este miop si celalalt este hiperm etrop). ! Simptome - acuiiate vizuala dim inuata la distantS la aproape - pacientul face efort p en tru a vedea corespunzltor, producandu-se discom fort ocular ?i cefalee. Corectia astigmatism ului - Corecpe optica cu lentile aeriene cilindrice (lentile care corecteazS un ax . fara sa modifice refracfia pe cel perpendicular ) sau sferoeilindrice sau cu lentile de contact torice 19

-

C orecfie chirurgicala cu ajutorul laserilor cu excim eri (tebnica LAS1K §i LASEK)._sau cu im plante refractive torice. Coreclia cu lentile aeriene A stigm atism ul se corccteaza cu lentile cilindrice c o n v e r g e n t sau divergente cu un singur m eridian activ care in coreclia opticS se a^eaza perpendicular (axul cilindrului i pe m eridianul astigmat.

Astigm atism simplu astigm atism sim plu hipermetropie

astigm atism sim plu miopic i

+1 t

E

-3 D cil ax 90"

-11) cil ax 0 Astigm atism compus astigm atism com pus hiperm etropie +4'

astigm atism compus miopic

-2

-3 -2 D cil ax (>" -3 D cil ax 901' -2 D s f - I D cil ax 90"

>+2

+4 I) cil ax 0 “ +2 I) cil ax 9(1° +2 D s f +2 I) cil ax 0°

A stigm atism niixt +24

+21)cilax0° -2Dcilax9U° + 2D sf -4Dcil ax90°

-2

/ R E F R A C T IA D IN A M IC A ) A CO M O D A JIA A com odatia este m ecanism ul fizioloeic prin care ochiul i$i ajusteaza puterea dioptrica. A com odatia este un act reflex care este sincinetic c u reflexul de c onvergenta $i mioza §i cop.sta in stim ularea m uschiului ciliar la vederea de aproape (35cm de ochi) care are drept efect 20

r d ax area fibrelor zonulare Z inn §i a intregului cristalin care devine astfel mai bombat. deci mai refringent. In acest m od im aginea obiectului adus cilre ochi sc form eaza tot pe retina. Amplitudinea acom odatiei scade cu varsta (pierderea elasticitatii cristalinului) si valorile acesteia pentru em etropi pot fic itite in label ul Ponders.________________________ j Vfirsta j Nou n5scu( | Amplitudinea acomodatiei 1 20D

10 ani 141)

12ani 12D

4o ani 4D

45 ani 3,5D

50 ani 2.5D

70 ani 0D

Tulhurari fivininoic ale acom od atiei - Presbiopia Presbjopia este tujburarea fiziologica a acomoda(iei datorita scaderii ptiterii de acomodare t: cristalinului cu varsta. Apare la emetrop in iu rul varstei de 40-45 ani ?i se m anifesta prin scaderea progresiva a vederii p e ntru aproape d ato rita diminuSrii amplitudinii acom odative (proces de imbatranire norm als a cristalinului care i?i pierde lent elasticitateai / Sim ptotne scaderea vederii de aroape, pacientul indepSrteaza suprafata de lectura - eefalee. - hiperlacrimare $i hiperem ie conjunctivala. - Pentru vederea de aproape, la 35 cm ., avem nevoie de 4dioptrii. La varsta de 45 de ani. la emetrop, puterea d e acom odare a cristalinului este de 3.5 dioptrii. amplitudinea acomodativa ajunge la 0 D in jurul varstei de 70 de a n i . Coreclia prezbiopiei se face cu lentile convergente care c larifica cel m a^niic scris d e p e cardul dc citit ( pro x o tip ). - In general un emetrop are nevoie de +0,5 D pentru aproape la 45 de ani • In cazul hiperm etropilor valoarea presbicpiei se sunieaza cu valoarea hipermetropiei In cazul m iopilor valoarea pentru aproape este rezultatul adunarii aritmetice intre dioptriile pentru distanta si cele corespunzatoare varstei pentru aproape Tulbur&ri patologice ale acom od afici A stenopatia acom odativa - S e produce prin exces acomodativ la hiperm etrop §i se manifesta prin inro$irea ochilor $i dureri oculare. Se trateazS prin corectie optica dupa paralizia acomodatiei. Spasm ul acomodativ - este exagerarea astenopiei acomodative in care pacientul hipermetrop se com porta ca un miop. Paralizia acomodatiei - ap are datorita paraliziei mu?chiului ciliar. Poate fi traumatica, m edicam entoasa ( cicloplegice-atropina. hom atropini. scopolamina), toxica sau tumorala. Se trateaza etiologia §i se recomanda ochelari cu lentile convergente de +4D sf pentru aproape.

21

1

PATOLOG1A C O N JU N C T IV E ! Patologia cel mai frecvent intalnita la nivelul conjunctive) este reprezentata de conjunct! viteC O NJU NC TIVITA reprezinta inflamatia co njunctiyei de natura bacteriana (cel mai frecvent). virala. alergica. fungica sau parazitaxSu Sim ptom e I - Senzatie de eorp strain ocular - Aglutinarea ciliior (prin secretie conjunctivala) in .special dimineaja Uneori p ru rit AV este nem odificata ■ Daca ap are fotofobie sau durere oculara estgjnteresata_;i com eea in procesul inflam ator (keratoconjunctivita) ' 1Sem ne objective - Hiperem ie conjunctivala ro$u deschis. in fundurile de sac (superficiala) Secretie co njunctivala la nivelul fundurilor de sac - Dupa aspectul secretiei conjunctivita poate fi: catarala. seroasa. serofibrinoasa. hem oragica. purulenta. membranoasS. Prezenta unei secretii abundente purulente. pseudom em branoase sau m em branoase sugereaza etiologie bacteriana. secretia cu aspect serrohem oragic sau hem oragic sugereaza etilogie virala, iar aspectul seros a! secretiei sugereaza o conjunctivita alergicfi. ' M odificari de reflief la nivelul coniunctivei (in anum ite tipuri de conjunctivite): foliculi conjunctivali, papile conjunctivale. flictene conjunctivale ■ Vascularizafia co njunctiyei La nivelul conjunctive! se poate individualiza un terilo riu vascular de_qrigine ciiiara. pericomeean (p e rikeratic) s i un teritoriu_vascular de origine palpebrala, al restului conjunctive!. - Conjunctiva bulbara pericom eeana este vascularizata de arterele conjunctivale anterioare - provin din arterele episclerale, ram uri ale arterelor ciliare anterioare, ram ificatii din ram urile musculare ale arterei oftalm ice - C onjunctiva palpebrala, fundurile de sac conjunctivale $i regiunea periferica a conjunctivei bulbare sunt vascularizate de arterele conjunctivale posterioare, ram uri din arcurile palpebrale alcStuite de arterele palpebrale laterale, ramuri din artera oftalmica. - Venele au acelagi teritoriu de distr ib u te . Hiperem ia conjunctivala superficiala nredom ina spre fundurile de sac conjunctivale este de culoare r ogu deschis si apare in conjunctivite,. iar hiperem ia perikeratica este ro jieviolacee $i apare i n inflam api mai grave de tip iridociclita acuta, keratite sau in glaucom acut. • D iagnosticul p o zitiv se pune pe aspectul clinic cu hiperem ie conjunctivala de lip superficial. secretie conjunctivala la un pacient ce prezinta senzatie de corp strain ocular §i vedere nemodificata. • Diagnosticul de certitudine 51 totodata eviden{ierea agentului etiologie se pune pe baza examenului d e laborator a l secretiei conjunctivale (reco ltate dimineaja. inainte de toaletarea fetei). Se evidentiaza germ enele ji se face antibiogram a (antifungigram aj. Hxamenul citologic al secretiei pe lam a este util !n stabilireaetiologiei

22

■ Diferentierea intre p rin cip alelc tipuri de conjunctivita: PMN predom ina in infectii bacteriene, Iim focite in conjunctivitele virale, eozinofilele apar in cazul reacjiilor alergice.

Diagnosticul diferenjial al principalelor tipuri de conjunctivita Hiperemitconjunctivald

Secrefie conjunctival^. -Ganglioni limfatici preauriculari Frotiu

Conj bacteriana ro$u deschis. difuzd

p u ru le n ti, mucoasS, m ucopurulent^ normali PMN, bacterii (coci, bacili)

Conj virala superficiala, intense, posibil prezente pete$ii sangvine seroasS, serosangvinolentg

Conj alergic^ perifericfi, edem conjunctiva!

Conj cu chlainidii moderate

seroasa, apoasa

mucopurulenta

mSri{i, fermi palpare Leucocite

Normali

uneori mSriti—

Eozinofile

incluziuni intracelularc

la

./• i C oniunctivite b acteriene AI C onjunctivita bacteria n S acu ta , su bacuta E tioloeie: stafilococi, streptococi, e. Colli, haem ophilus Durata 5-7 zile Evolutie: acuta, subacuta ’ Manifestari oculare: - hiperem ie conjun ctiv ala rogu deschis superficiala P I - secretie serom ucoasa. m uco-purulenta sau purulenta scuam e ne pleo ape si/sau t;ene ' Nu prezinta m an ifestari sistem ice Diagnosticul se p u n e pe baza istoricului m edical si al exam enului oftalmologic. Testele diagnostice sunt indicate in conjunctivita bacteriana la nou nascut, cazuri recurente, cazuri care nu raspund la m edicafie, ' Tratament Masuri de igiena locala, izolare din colectivitate P upa spalarea secretiilor cu ser fizioloeic se adm inistreazS colir antibiotic cu speclru larg, 1 pic de 5 ori pe zi 7- 10 zile (am inoelicozide: tobram icina, Fluorchinolone: ofloxacina) N U se ad m inistreaza com prese cu tnu$etel. unguente, pansam ente deoarece pot produce eczeme sau agraveazS afec;iunea prin stagnarea secretiilor (proliferarea germenilor). Conjunctivita bacteriana hip era cu ta - C onjunctivita gonncocica a n o u nascutului C auzata de specii d e "Neisseria (N. Gonorrhoeae, mai rar N meningitidis'); infectarea nou nascutului se produce in m om entul nasterii (m am a infectata) sau m anipularea acestuia cu maini murdare. obiecte in fectate Debuteaza in prim ele 24-48 de o re dupa nastere sever, fulm inant si este bilateraja (necesita diagnosticul diferenjial cu conjunctivita cu C hlam idii-care se instaleazS la varsta de 5-7 zile) Evolueaza in.3 stadii - Stadiul de in filtra te (in prim ele 24 de ore) • H iperem ie conjunctivala * Edem conjunctival(chem ozis) edem palpebral - Stad iu l de pioree se insialeaza o secrejie purulenta vascoasa, aderenta, galben-verzuie care stagneaza p e suprafata com eei. Gonococul are capacitates de a perfora straturile corneei (situajie favori^ata §i de faptul ca nou nascutul sta mai mult cu ochii inchi$i) 23

-

-

-

ap ar mici ulcerajii com eene care devin ulcere corneene a caror evolujie nefavorabila este spre perforare cu endoftalm ita, panoftalinie Stadiul de regresie $i cam plica(ii > Com plicative: perforare iridociclita endo, panoflalmia cataracta complicata glaucom secundar L a nou nascut se poate dezvolta septicem ie cu artrita 51 meningita. ! Tratament Profilactic - al mamei (tratam entul gonocociei genitale). Metoda CRHDL: instilare de so lu p e de nitrat de argint 1 ” 0 in l'undurile de sac im ediat dupa na$tere sau sojujie de Fluorchinolone C u rativ : antibiotice local, la nevoie general pem cilina (adm inistrare solu(ie Penicilina 10.000 U /lm l la 30-60 m inute) sau cefalosponne sau fluonjuinplone (Ciloxan. Floxal). 6 ori pe zi

ifc> C o n iu n c tiv itc virala E tioloiiie: adenovirusuri, herpes simplex D urata 2-3 saptamani Este foarte contagioasa Sem ne oculare - hiperemie conjunctivala perifenca im ensa. secretie seroasii sau serohemoragica abundenta. clara edem palpebral reaclie foliculara conjunctivala ffoliculi conjunctivali) free vent apare keratoeonjunctivita prin afectarea com eei in caz de infectie cu virus adenofaringoconjunctival apar false m em brane la nivelul c i a f p r 't o r p - l

/ I 'p r a t i t a n i m / 't a ( 5 c n n p r f i r i 5 l l 8 \

Genera irecvent istoric de tebra recenta. t aringita sau intectu de tract respirator Diagnosticul se pune pe baza istoricului medical $i al exam enului oftalmologic. : Tratament / - C onjunctivita adenovirala Tratam ent suportiv: lacrimi an ificiale. vitam inoterapie, antihistamm ice, a ntiinflamatorii nesteroidiene (per os) A ntibiotic pentru a preveni suprainfectia i. - Infecjia cu virus herpetic A cyclovir topic, AINS + antihistam mice ge n eral, lacrim i artificiale (pentru comfort) 0

C onjunctivita cu Chlamidii Chlam idia este un parazit intracelular care poate produce: conjunctivita acuta (este produsa de C hlam idia oculogenitalis) cu incluzii la nou nascut sau de piscina Ja_ adult ?i conjunctivita cronica - trahom Con ju n ctivita acuta La no u nascut apare la 5-7 zile dupa nastere. cu secretie purulenta alb ealbuie La ad u lt Chlamidia oculogenitalis produce conjunctivita de piscina care la debut are caracter acut. este u n ila te ra l cu hinerem ie conjunctivala neriferica..ggcrsjie mucopurulenta albicioasa si foliculi conjunctivali Daca diagnosticul nu poate fi pus pe baza citologiei (PMN, monocite §i incluziuni perinucleare (corpi Provazek) se pot recom anda anticorpi im unofluorescenti, ELISA ■ Tratam ent 24

Sislem ic Azitromicina doza unicfl de lgrara sau erilrom icina. tctraciciina. doxiciclina (2 sSptamani) • U nguent topic cu eritro m icina (tetraciclina) Conjunctivita cro nica- Trahom Este piQdusa_de.£Ma_mjclia.trahomatis §i este o kerato-conjunctivita endemo-epidemica cu evolutie j i com plieatii grave care duce '111 final la orbire (cauza principals de orbire in unele zone "3m A frica) Acest tip de conjunctivita a fost eradical in Romania Coniunctivite alergice C onjunctivitele alergice a c u te pot fi declangate prin reacjie de hipwsensibilitate iniediata faJS de un antigen din m ediu - praf. poien. acarieni. sau poate fi declan?ata prin apiicarea locals de solu(ii cosm etice. lentile de contact. Sim ptome ?i sem ne _ - pacicnp cu teren atopic - prurit. senzatieHelirsura oculara

- rinoree Tratament - ’ Identificarea ?i in ljtu ratea factoriior aletgici - Topic • lacrimi artificiale ■ vasoconstrictoare • corticosteroizi , ■ antihistam inice (O patanol. Spersalerg) • stabilizatori ai m enibranei mastocitare (Opatanol) - General antialergice §i/sau corticosteroizi (mai rar)

v

Conjunctivitele^ a lergice cron ic e sunt s a r i de hipersensibijitate instalate in tim n, reprezentate de: coniunctivita pnm avarateca ?i flictenulara Conjunctivita vernala (prim avaratecS) Debut sezonier. m ai frecventa la baieti 10-14 ani. cu evolutie cronica, recidivamfl Se datoreazS alergiei fata de razele UV De obicei d ispare la adolescents Semne oculare - hiperem ie conjunctivala s uperficiala - secrejie serom ucoasS - in u d ifk ari de relief la nivelul conjunctivei tarsale superioare (papile gigant) cu aspect de 7Ipiatra d e pavaj” - poate lasa o pseudo-ptozS palpebrala (prin hipertrofie conjunctivala) Tratament local cu corticosteroizi $i lacrimi artificiale. general cu corticosteroizi Kerato-conjunctivita flictenulara Conjunctivita alergic& ce apare la 10-12 ani. copii care traiesc 111 mediu TBC. ca o alergie fata de bacilul Koch

secretie serom ucoasa flictene pe conjunctiva bulba r i cu tendinta de extindere spre_limK spre suprafata comeei (p rin suprainfectarea flictenelor pot apare ulcere com eene) * Tratament: local coricosteroizi. antibiotic, lacrimi artificiale. general corticosteroizi

25

PATOLOGIA PLEO APELO R

AFF.CTIUNI INFLAMATORII A LE PLEOAPELOR Blefarita R eprezinta inflam atia m arginii libere a pleoapelor $i poate fi determ inata de: alergii faja de condi(ii de mediu (praf. poluare) uscaciune oculara vici d e refracjie necorectate factori hormonali - infectii: Stafilococ auriu, Streptococ Blefarita poate avea local izare anterioara - in ju ru l cililor. este predoniinent de natura seboreica (plus suprainleqie stafilococicS) posterioara - afecteaza orificiile glandelor M eibom ius. cauzata de dcrm atita alergicu. rozacee (secre|ia glandelor scbacee este ceroasa $i devine m ediu de cultura pentru bacterii) Subiectiv: usturim i palpebrale prurit al m arginilor libere ale pleoapelor ' IScrimare O biectiv - F orm e clinice: B lefarita eritem atoasa: eitem $i hipertrofie a marginilor libere ale pleoapelor Blefarita scuamoasS: - eritem palpebral predom inent pe m arginea libera a pleoapelor. scuam e albicioase care se pot deta?a spontan sau care la deta?are lasa o zona mai sub{ire expusa procesului de suprainfectare - B lefarita ulcero-necrotica - la nivelul m arginii libere a pleoapelor apar ulcerajii ?i necroze generate de suprainfectia marginei ciliare. Tratament - Igiena pleoapelor A plicarea de com prese calde §i spalarea m ecanica a m arginii libere palpebrale cu $am poane speciale (Blefarosham poo) - Tratam entul m edicam entos posibililor factori cauzali - In form a eritem atoasa $i scuam oasa: tratam ent local antibiotic ?i sol.cortizon (picaturi 51/sau unguent cu tobram icina, netilm icina + dexametazonS) - In form a ulcero-necrotica tratam ent cu antibiotice local ?i la nevoie general. - T ratam ent general —antibiotic oral din grupul Tetraciclinelor (nu la copii sub 12 ani) • Oxitetraciclina 250mg de 2 ori pe zi 6-12 saptamani ■ D oxiciclina 100 m g pe zi, 6 -12 saptamani

O rjeletul Este cea mai frecventa afecjiune infectioasa a pleoapelor $i reprezinta un granulom focal, nodular al pleoapei. - lnflam atia acuta a glandelor Z eiss - orjeletul extern (ulciorul) 26

- Inflam a|ia acuta a glandelor sebacee M eibom ius - orjeletul intern Subiectiv se m anifesta prin durere palpebrala accentuata la clipit intr-o portiune a pleoapelor, in so p ta de fenom ene inflamatorii locale O biectiv Edem ?i hiperem ie palpebali c u hipertrofia unei portiuni din p le o a p i zonS centrata de un cil la baza c&ruia apare un punct de puroi. Tratament Local - in faza acuta prijnij rece decongestiv in faza de inceput / prijni; cald in faza de colectare pentru favorizarea abcedarii spontane - m edical: sol antibiotice antistafilococice: Oxacilina. Netilm icina, antiinflamatorii nesteroidiene, corticosteroizi (N etildex, Tobradex pic $i unguent) pentru a grabi abcedarea - sm ulgerea firului de par la radScina caruia s-a produs inflam atia glandelor Zeiss sau M eibom ius Tratam entul chirurgical este contraindicat pentru pericolul de trom boflebite de sinus cavemos S ala/ionu l R eprezinta inflam apa cronicS, granulom atoasa a glandelor sebacee M eibom ius care poate surveni spontan sau ca urm are a cronicizSrii unui orjelet. Subiectiv: asim ptom atic O biectiv. form apune tum orala nodularS intr-o portiune a pleoapei, de diverse dimensiuni, ferm a la palpare. f5ra sem ne locale de inflam ajie Pacientii cu $alazion pot prezenta ten gras, com edoane, scuam e la nivelul pielii scalpului. (obstrucpa glandelor sebacee ?i in alte zone) Tratamentttl; - incizia $i curetajul chirurgical al leziunii.

TULBURARI D E STAT1CA PALPEBRALA Entropionul R eprezinta rularea spre interior a m argirtii palpebrale libere si a tarsului, m ai frecvent la pleoapa in ferio ari. Tablou clinic Cilii pleoapei rulate intern intra in contact cu com eea §i produc leziuni insotite de secretii, senzatie de corp strain, l&crimare, blefarospasm . eroziuni $i ulceratii, keratopatie cu aparitia panusului, E ntropionul poate fi - dobandit: senil, cicatricial, spastic congenital, E ntropionul senil este cea mai des in taln ita form a clinics. - Cauze " scSderea tonusului m usculaturii palpebrale ■ dezinserria m uschilor retractori ai pleoapei inferioare ; • enoftalm ia de involutie (la v a rtsn ic i); Tratament: lubrefianti oculari, lentila de contact terapeutica. denervarea orbicularului cu toxina botulinica sau diverse proceduri chirurgicale de corectare a entropionului Entropionul cicatricial apare datorita u n o r cicatrici ale conjunctivei palpebrale care determina scurtarea acesteia. - Leziuni care pot duce la aparitia entropionului cicatricial: infectii, arsuri, traumatisme, ,sindrom ul Stevens-Johnson - Tratam ent; lubrefianti (pentru evilarea aparitiei sim blefaronului) , lentils de contact terapeuticS sau chirurgical 27

Entrupionul congenital apare la nivelul pleoapei superioare prin efectele date de microftalmie. iar la nivelul pleoapei inferioare se datoreaza unei d ezvoltari del’e ctuase a aponevrozei muschilor retractori inferiori. Tratamentul este chirurgical. Ectropionul Ectropionul reprezinta eversarea pleoapei (de obicei in ferio are) spre exterior'cu depiasarea marginii libere a acesteia fa(a de globul ocuiar. Poate fi congenital sau dobandit (senil. cicatricial, paralitic sau mecanic) Tablou clinic - pleoapa rulata extern cu eversarea punctului lacrim al - hiperl&crimare * - suprafata conjunctivala hipexpusace devine in tim p u sc ata. hiperemicfi,cheratinizata: - com eea poate prezenta de la eroziuni punctate pana la ulceratii Ectropionul senil este form a clinica cea mai frecventa si apare datorira unei laxitati generalizate a structurilor pleoapei inferioare Tratamentul este chirurgical Ectropionul p a ra litic apare in paralizia perilerica de nerv facial care determina hipolunctia sau abolirea functiei m uschiului orbicular. Tablou clinic - im posibilitatea inchiderii pleoapelor (lagotialm ia) - expunere co n junctivala si comeana - alterarea sensibilitatii comeene Tratament: - Se folosesc lubrefianti oculari (lacrimi artificiale-ziua, unguente-noaptea). inchiderea pleoapelor cu ajutorul unor benzi adezive pe perioada noptii. tarsorafie provizorie (sutura portiunii laterale acelor doua pleoape). - Daca vindecarea nu apare in decurs de trei luni,daca leziunile nervoase sunt definitive sau d aca ap ar leziuni corneene.se trece la m asuri terap eu lice definitive ; acestea constau in diverse procedee chirurgicale sau injectii cu to x in a botulinica la nivelul pleoapei superioare. Ectropionul cica tricial apare datorita unor cicatrici tractio n ale la nivelul structurilor superficiale ale pleoapelor. Cauze: arsuri, infectii palpebrale. rezectii extinse pentru elim in area unor formatiuni tum orale palpebrale. Tratament - excizia cicatricilor si acoperirea zonelor respective cu grefe tegumentare ; Ectropionul spastic apare pe fondul unei hipercontractilitati a muschiului orbicular al ochiului §i este intilnit m ai frecvent la copii in contextul unor afectiuni intlam atorii ale conjunctivei sau corneei. Tratamentul este reprezentat de traramenlul afecliunii cauzale. Ectropionul m ecanic apare atunci cand exista o m asa volu m in o asa (chist, edem, tumora) la nivelul m arginii p alpebrale care o indeparteaza de glob. T ratam entul consta in indepartarea cauzei. Ectropionul cong enital este rar si asociat de obicei cu sindroam e malformative (D ow n.G oldenhar,Franceschetti) sau cu anomalii osoase subiacente. Tratamentul este chirurgical. Ptoza palpebrala (blefaruptoza) reprezinta ciderea pleoapei superioare cu mic§orarea fantei palpebrale. Ptoza poate fi co n g en itala sau dobanditi Etiologie : ptoza m iogena 28

. --------

ptoza aponevrotica (de in v o lu te ) ploza neurogena ptoza mecanicS F’loza palpebrala congenitala se m anifests de la nastere pi intr-o deschidere incompletS a tantei palpebrale. Poate ii uni sau bilaterala in diferite grade de severitate. izoiata sau asociata cu diferite sindroam e m alformative. Ptoza congenitala sim pla. izo iata m iogena. uniiaierala este form a cea mai frecventa Tablou clinic - fanta palpebrala mai m ica - lagoftalmie - latenta pleoapei superioare la privirea in jos - functie scazuta a m uschiului ridicator al pleoapei superioare - pozitie com pensatorie (in sus) a barbiei Tratamentul este chirurgical. Ploza miogena Cauze: miastenia gravis - afec|iune datorata tulburarilor de transmisie la nivelul plSciineuromusculare; ptoza palpebrala poate fi u n ilateral sau bilaterala. se accentueaza la oboseala .este variabila si se asoeiaza cu tulburari de m otilitate oculara; tratamentul este medical al miasteniei oculare sau chirurgical in formelor severe Ptoza aponevrotica (de im o lu tie ) este o form a clinica frecventa datorata scaderii lonusuiui muschiului ridicator al pieoapei superioare : Cauze: apare la varstnici. dupS unele traum atism s palpebrale sau postoperator (dupa chirurgia cataractei). Tratamentul este chirurgical si consta in rezectia ridicatorului sau reinsertia cu avansarea aponevrozei ridicatorului. Ptoza neurogena Cauze - paralizia nervului o culom otor com un ; este o ptoza com pleta datorita pierderii 1'unctiei muschiului ridicator al pleoapei superioare (inervat de n lll); se inso(e$te de strabism divergent, m idriazi ?i cicloplegie : tratamentul chirurgical daca ptoza este stabila - afectarea fibrelor nervoase sim patice cu aparitia sindrotnului Homer manifestat prin ptoza palpebrala, m ioza. enoftalm ie ; Ploza mecanicS C auze: - tum ori, cicatrici palpebrale - contuzii, plagi ale aponevrozei sau muschiului rid icato r; - intervenfii chirurgicale la nivelul orbitei sau in sfera neurochirurgicala Tratamentul - rezolvarea afectiunii cauzale - tratamentul chirurgical este indicat dupa trecerea a minim 6 luni.

LAGOFTALM1A Inchiderea pleoapei este asigurata de m ujchiul orbicular inervat de nervul facial. Lagoftalmia se define$te prin incapacitatea de coaplare a pleoapelor Etiologie - Paralizia faciala periferica • paralizie Bell - este o paralizie idiopaticS a nervului facial, asociatS cu o infecjie virala acutS sau reactiv are a virusului herpes simplex. 29

■ tum ori in unghiul pontocerebelos ■ traum atism e * accidente vasculare cerebrate. • cau ze infectioase: viraie sau bacteriene E xoftalm ia - C icatrici palpebrale Ectropion Supracorec(ia chirurgicala a ptozei M iastenia gravis Tablou clinic Datorita supraexpunerii corneei in urma ocluziei palpebrale incomplete apar alterari ale lilm ului lacrim al cu uscarea comeei care devine friabila ?i care poate dezvolta eroziuni ulceratii. Sim ptom e oculare • senzafie de corp strSin • durerea oculara. exacerbata dimineata. ca urm are a expunerii $i uscSrii corneei in tinipul som nului. • vedere inceto$ata. datorata instabilita{ii film ului lacrim al • in cazurile de keralopatie avansata $i ulceratii co m een e. sim ptom ele de prezentare pot fi severe. Obiectiv •

pacientul p rezinta incapacitatea de a include o ch ii sau de a zambi pe partea afectata hipersalivatie pe partea paraliziei. • bolnavul prezinta col(ul gurii lasat de partea afectata, pliurile cufanate ale fetei sun! ?terse. se pierd $i pliurile cutanate de la nivelul fru n tii. iar pleoapele nu se pot inchide. • la incercarea de inchidere a pleoapelor, ochiul bolnavuiui de partea afectata se rasuce?te in sus $i sprc exterior (semnul Bell). • punctul lacrim al devine mai evident ?i lacrim ile n u se mai dreneaza prin canalul lacrim onazal, ci curg pe obraz. • m asticatia n u se mai realizeaza corespunzator. ia r sa liv a se scurge pe la coljurile gurii. • La exam enul biom ocroscopic se evidentiaza prezen(a de eroziuni epiteliale punctiforme sau esco ria|ii eviden(iate cu colorare fluorescenta. defecte epiteliale sau ulceratii com eene Tratamentul sim ptom elor oculare • Lacrim i artificiale de 5-6ori/zi • Unguente pot fi aplicate in caz de expunere severa a com eei. • T ratam entul ulcerului cornean - tratamentul antibiotic corespunzator • T ratam ent chirurgical: tarsorafie, implant de p lacu te de aur la nivelul pleoapei superioare (prin greutatea placu}ei, pleoapa ram ane inchisa)

30

PATOLOGIA APAUATULU1 L A C R IM A L Elem entele an ato m ice ale aparatului lacrima! pol fi separate dm punct de vedert anatoraofunctional in: sistem d e secre(ie : are rolul de a produce lacrim ile $i im plicit filmul lacrimal - ~ sistem de drenaj : cu rolul de a elim ina lacrim ile

M S IST EM U L DE S E C R E J IE H ipersecrejia tem p orara de lacrim i este determ inatS de stim ularea nervului oftalmic (reflex) §i poate fi cauzata de: eorpi straini com eeni, inflam atia suprafejei oculare, erori refractive, disfuncpe tiroidiana. H ipersecrejia perm am enta de lacrim i, cu totul ex cep tio n al^ apare ca rezultat al stimularii nervului lacrim al (secundara unei afectiuni tum orale de glanda lacrim ala sau a unei cre^teri in dim ensiuni a glandei lacrim ale). Cel m ai frecvent intalnita este hiposecretia lacrim ala asociata cu cheratoconjunctivita Sicca, sau Sindrom S jogren, avand ca rezultat o irita{ie oculara cronica, cu crejtere reflexa a secrejiei lacrimale. SIN D ROM UL D E O C H I USCAT (KERATOCONJU NCTIVITA SICCA) Ochiul uscat define?te o patologie com plexa a suprafejei oculare survenita ca urmare a m odificarii lacrim ilor su b aspect cantitativ sau/$i calitativ cu producerea unui film lacrimal instabil Etiologie 1. O chi uscat p r in evaporare excesiva lacrim ilor 1 .a.D isfunc(ii m eibom iene; blefarite, acnene rozacee 1.b.L agoftalm ie ;exoftalm ie, paralizie faciala , cicatrici palpebrale 1 x .Alte cauze:lentiie de contact, aer hiperventilat 2. Ochi uscat p rin scaderea producfiei apnase lacrim ale 2.a.Sindrom Sjogren 2.b.D istructii ale glandelor lacrimale prin tu m o ri, inflama)ii cronice , traum atism e Ochiul uscat -m a n ife sta ri clinice -Apare la adulti, d u p a varsta de 50-60 ani, mai frecvent la femei 31

-Se m anifesta sub form a unei cheratoconjunctivite cronice, ce se agraveaza in timp Sim ptome arsuri, in(epaturi. durere, senzalie de corp strain care se accentueaza pe parcursu! zile sau in tncaperi ventilate Semite -conjunctiva congestie m oderate -filmul lacrim al ;m eniscul m arginal sub 1 mm sau absent -com ee ;eroziuni punctate superficiale. in form ele severe cheratita filam entoasa^ filamente (rulouri epiteliale) la nivelul com eei aderente printr-un capat la epiteliul com eean lnvestigarea ochiului uscat 1 .Stabilitatea filmului lacrim al -tin ip u l de rupere a film ului lacrim al , Filmul lacrimal trebuie sa se tnenjina intact in tre doua clipiri .Valori normale peste 10 secunde 2 .Produc(ia lacrirnala Testul Schirm er ; Valori norm ale um ezirea benzii de hartie d e filtru peste 1Omm dupa plasarea sa in fornixul inferior. J.G radul de afectare al suprafetei oculare Coloratii cu fluresceina sau roz bengal Tratamentul ochiului uscat - Substituienji de lacrim i. nu pot inlocui com plexitatea lacrim ilor naturale (factori de crestere, lizozim ), ele previn evaporarea fund substanje vascoase. - O cluzia punctelor lacrim ale - Antinflam atorii topice - Lentile de contact - U m idifierea m ediului ambiam Sindrotnul Sjogren Apare mai frecvent la fem ei, cu debut la varsta m enopauzei cu uscaciunea tuturor mucoaselor datorata diminuSrii secrejiilor exocrine prin aplazia progresiva a aeiniloi glandulari (sunt afectate m ucoasele lacrim ale, salivare, sudorale, respiratorii, digestive, genitale) Etiologie: - etiologie autoim unS : in filtra te lintfocitara a glandelor lacrim ale - se asociaza cu boli de colagen : poliartrita reuniatoida, scleroderm ie. lupus eritematos sistem ic, p oliarterita nodoasa Subiectiv - senzalie de arsura, senzajie de corp strain, jena oculara, usciciu n e Obiectiv; - conjunctiva ingro^ata. lucioasa, acoperita de o secrejie lacrirnala spumoasa ce se acum uleaza la nivelul unghiului intent - m icroulcerajii com eene - filamente epiteliale - uscaciune b ucala accentuata cu degluti|ie dificila - uscaciunea m ucoasei nazale cu tulburari de miros Tratament - sindromu) S jogren:- beneficiaza de tratament de supleere cu estradiol $i tiroxm a pentru tratamentul d isfuncjiilor ovariette ?i tiroidiene - antiinflam ator cu cortizon - m edicajie m ucolitica $i expectorants - vitam ina A in sindrom ul de malabsotyie

AFECTIUNI A L E G L A N D EL O R LACRIMALE Dacrioadcnita acuta Reprezinta inflam atia acuta a glandei iacrimalc Cauze - natura endogenS (m ai frecvent) • lnfectii bacteriene ■ lnfectii virale • Atecfiuni inflam atorii exogene • traum atism cu fractura deschisa a m arginii superoexterne a orbitei • propagarea unor infectii de vecinatate la glanda lacrimala:erizipei. osteoperiostita. abcesul suborbitar. inflam atii ale sinusului frontal. A fecjiunea are debut brusc cu durere severa u n ila te ra l in regiunea orbitara supratem porala ?i p alpebrali superioara, uneori cu semne sisterrrice: febra. aiterarea starii generate, infectii ale cailor repiratorii superioare Obiecliv crejterea in volum a glandei lacrimale principale, lobul palpebral fiind afectat mai des hiperem ie, edem, cre$terea temperaturii locale la nivelul regiuniiorbitare superotem porale. eritem palpebral - edem atierea treimii extem e a pleoapei superioare cu ,.devierea in S italic a marginii pleoapei superioare" chem ozis ?i hiperem ie conjunctivala • adenopatie preauricularS dureroasa Tratament Dacrioadenita bacteriana - tratam ent antibiotic pe cale generala cu asocieri intre cefalosporine §i aminoglicozide - se recom anda consult interdisciplinar (m edicina ititema. reumatologie. endocrinologie) pentru stabilirea etiologiei sistemice cand se exclud cauzele virale §i bacteriene ?i recom andarea tratam entului specific infec(iei responsabile din punct de vedere etiologie. Dacrioadenita a c u ti virala este autolimitantS. Se recom anda • sim ptom atic: com prese reci ?i analgezice • antiterm ice • antiinflam atoare nesteroidiene oral Dacrioadenita cronica Reprezinta inflam atia cronica a glandei lacrimale. uni sau bilaterala Etiologie: • infectii cronice (tuberculoza, lues, trahom ). zona zoster • leucemie • sindroame pseudoleucem ice. Subiectiv pacientul prezintS senzatie de greutate la nivelul pleoapei cu ujoara ptoza $i diplopie in unele cazuri Obiectiv • tum efierea progresivi a glandelor lacrimale. fara semne inflamatorii locale: • glanda lacrim ala poate fi observata ?i palpata sub portiunea supero-extema a rebordului orbitei. cu aspect de form atiune de consistenta sem idura, proeminenta, bine delimitate. • uneori abductia $i ridicarea globului sunt limitate Tratamentul este cel al bolii de bazS

33

SIST E M U L DE DRENAJ AL LACRIM ILOR Sistem ul de drenaj al lacrim ilor poate fi afectat prin m alpozi(ia punctului lacrimal (secundar unui ectropion) $i obstruc(ia sa lao rice nivel (de la punctul lacrim al la ductul nazolacrimal). a f e c t i u n i A LE C A lL O R LACRIM ALE Teste de evaluare a cailor d e drenaj: - sunt indicate in suspiciunea obstruc|iei par|iaie a caii de drenaj T'eslul Jones I. diferenjiaza obstruc(ia par^iala a cailor lacrim ale de hipersecretia lacrimala primarS se instileazS fluoresceina in co n cen trate 2% ?i dupa 5m inute se introduce in nara. in regiunea meatului nazal inferior (unde se deschide ductul nazolacrim al) un aplicator de tipul unui stilet filiform invelit in vatS $i im bibat in anestezic local - Test pozitiv: fluoresceina prezenta la nivelul m eatului nazal inferior releva perm eabilitatea caii lacrim ale Test negativ: fluoresceina absents la nivelul m eatului nazal inferior: indicS o obstrucpe partiala cu sediu necunoscut sau o disfunqie a pom pei lacrim ale; trebuie TestuI Jo n es II: identifies locul probabil al obstruc(iei parfiale evaluand daca fluorsceina topica instilata pentru TestuI Jones I a ajuns la nivelul sacului lacrim al sau nu - se instileazS anestezic topic, fluoresceina reziduala este spalata calea lacrim ala este irigata cu o solu(ie salinS avand un aplicator cu vatS la nivelul meatului nazal inferior Test pozitiv: fluoresceina prezenta la nivelul m eatului nazal confirm s patenfa sistemului canalicular $i a pom pei lacrimale: ocluzie funcfionala a ductului lacrimonazal Test negativ: prezenta unui lichid salin clar dem onstreaza c a fluoresceina nu a patruns la nivelul sacului lacrim al ?i evidenfiazS o pom pa lacrim ala nefunc;ionala sau o ocluzie functionals a sistem ului canalicular

O b s t r u c t dc canal lacrim o-nazal R eprezinta cea mai frecventa afecfiune la nivelul cSilor de drenaj aparutS la nou nascut Cauze: - im perforarea m em branei lacrimonazale H asner - este cauza cea mai frecventS - stenoza canalicularS lab lo u clinic - pacientul nou nascut este adus la consulta(ie de m am a pentru o lacrimare clara congenitala. care se p oate com plica cu episoade de suprainfecjie lacrim are uni sau bilaterala, insotita de episoade de dacriocistita acutS - pentru diagnosticul ex act al bolii dupS interogatoriul fam iliei $i inspecjia ochiului $i anexelor este necesar sondajul cailor lacrim ale sub anestezie generals in scop diagnostic, dar $i terapeutic Tratam ent Sondaj sau dacrioplastia prin cateterizarea canalului lacrim al cu un cateter in balon (cateterul se introduce colabat $i se um fla in momentul in care este situat la nivelul ductului nazolacrim al);

D acrio cistita: Reprezinta infecjia sacului lacrim al de obicei secundara obstructiei ductului nazolacrimal Poate fi acuta sau cronicS D acrio cistita acu ta: Debut brusc cu durere pulsatilS in unghiul intern palpebral 34

Obiectiv - edem ?i h iperem ie la nivelul tegum entului supraiacem regiunii sacului lacrimal tum efac|ie c u caractere inflamatorii acute, localizatfi in dreptul sacului lacrimal, bine delim itata, cu dureri spontane $i la presiune; tegum entele sunt congestionate la acest nivel. sacul lacrimal este sub tensiune. masS fluctuenta. bine delim itata. dureroasa. palpabila la nivelul cantusului media! hiperem ie co n ju n ctiv ali la nivelul unghiului intern, uneori conjunctivita acuta secrejie p u ru len ta la nivelul punctelor lacrim ale. accentuata la presiunea sacului in evolujie, dupa cateva zile procesul se extinde $i la jesuturiie din jurul sacului iacrima;. aparand peridacriocistita cu dureri violem e, spontane,cu adenopatia ganglionilor sateliji (preauriculari §i subm andibulari) ?i stare generals alterata; febra, frison, cefalee D acriopericistita acu ta evolueazS ca un abces, se deschide la piele ?i poate persista mult tim p o fistula a sacului lacrim al Tratament: - prisnitz cu Rivanol solu(ie de antibiotic cu spectru larg, adm inistratS la nivelul sacului conjunctival lp ic de 6 ori/zi (C loram fenicol, Oxacilina, N etilm icina, T obram icina, Cipro floxacina) - antibiotice orale cu spectru larg: flucloxacilin, augm entin - daca se fo rm eaza o colecjie purulenta aceasta se incizeaza $i se dreneaza irigajia §i sondajul ta ilo r lacrim ale nu trebuie efectuat - dupa retro cedarea fenom enlor inflam atorii acute se practice tratam entul chirurgical care consta in dacriocistorinostom ie sau extirparea sacului lacnm al cand aceasta interven(ie este contraindicata D acrio cistita c ro n ic a : Etiologie: idiopaticS: dupa 40 ani - determ inata de procese inflam atorii de vecinState rrinite cronice, sinuzita m axilara,inflam atii dentare apicale traum atica Este mai frecventa la v a rstn ic i, femei (deoarece canalul lacrim o-nazal este mai stramt) Debuteaza cu lacrim are cronica. accentuata la frig, vant, lum ina putem ica Pacientul se prezin ta cu - epifora ce poate fi asociata cu conjunctivita cronica sau recurenta unilaterala. - conjunctiva congestionata in unghiul intern al ochiului asociata cu secrejie purulenta; la presiunea p e tegum entele suprasacuiare se evacueaza prin punctele lacrim ale un lichtd tulbure, v ascos - sacul lacrim al se dilata $i se palpeaza sub ligam entul palpebral intern, Jara fenom ene inflam atorii Stenoza ductului lacrim o-nazal cauzeazS o stagnare a lacrim ilor in amonte. favorizand suprainfecjia m icrobiana Tratament: C hirurgical - dacriocistorinostom ie - extirparea sacului lacrim al daca D C R este contraindicata

35

PATOLOGIA ORBITEI

Afectarea diferitelor structuri tisulare de la nivelul orbitei prin procese patogenice dii'erile de la inflam atii la proliferari benigne are loc antr-un spatiu limitat cu urm atoarele consecinte: - coraprim area structurilor invecinate indemne - deplasarea structurilor indem ne spre baza orbitei-singurul perete liber, rezultand exoftalm ia Exoftalmia reprezinta o protruzie anorm ala a globului ocular. Analtza exoftalm iei poate da indicii despre localizarea procesului expansiv. - E xoftalm ia axiala sau protruzia centrata survine cand procesul expansiv se situeazS in interiorul conului m uschilor drepti: hemangioame cavernoase. tumori ale nervului optic. Exoftalm ia eccentrica survine in procese expansive extraconice; meningioame. sarcoam e cand poate detrem in distopie. Distopia este o deplasare a globului ocular in plan frontal fie nazal —in proce temporale . temporal sau inferior ori superior. -Gradul exoftalm iei 1.Gradul 1 protruzie de 21 -23m m 2.G radul 2 protruzie de 24-27m m , 3.G radul 3 protruzie de peste 28mm Enoftalinia reprezinta o infundare a globului ocular in orbita. Se poate datora: - atrofiei conjinutului orbital care poate fi secundara radioterapiei, sclerodermiei - leziunilor orbitale sclerozante-carcinoam e m etastatice schiroase sau boli orbitale inflam atorii sclerozante Pseudoenoftalm ia -un ochi m ic care simuleaza o enoftalm ie m icroftalm ie sau ftizie bulbara.

OFTALMOPAT1A T IR O ID IA N A Boala B asedow asociaza douS afecliuni: exoftalmia (care se m anifesta cel mai frecvent bilateral chiar daca uneori asim etric) $i hipirtiroidism ul (cre^ierea secretiei hormonilor toroidieni). E a apare in principal la fem ei intre 30-40 ani. Este o afecjiune bilaterala dar asim etrica. Evolufie progresiva 3-5 a n i . apoi stabilizare Orbitopatia tiroidiana are caracter im un afectand m ujchii ?i tesutul orbitar adipos. De$i pot fi afectaji toti m uschii cele m ai frecvente miopatii sunt cele ale dreptului inferior §i ale celui intern Simptome: - La inceput in hipertiroidie, pacientul poate sa aiba doar un disconfort ocular, lacrimare sau senzatie de nisip in ochi, fotofobie, ochi rosii, obositi sim ptom e ce se pot ameliora cu lacrim i artificiale. U lterior poate sa scada vederea sau sa apara vederea dubla. - Clipitul mai rar accentueaza senzatia de disconfort. In unele cazuri clipitul poate fi im bunatatit prin aplicarea de placute extem e adezive pe pleope superioara asigurand o inchidere mai buna a pleoapelor 36

Obiectiv - exoftalmie - congestie conjunctivala, - chemozis, retrac(ia pleoapei superioare - keratopatie de expunere -keratoconjunctivita sicca - miopatia restrictiva, - in fonnele severe apare n'europatia optica compresivS. Investigate paraclinice: Toinografia com puterizata orbitara e v id e n tia l: cre?terea reflectivitajji grasimii orbitare m uschii drepti cu diriiensiuni crescute Ixhografie orbita: m uschi drepti ingro$a(i cu relfectivitate crescuta §i nregularitati acust.ice ale tesutului cunjunctiv orbitar Tratament - Tratament sim ptom atic pana la stabilizarea exoftatm iei: lacrimi artificiale pentru lagoftalmie. antinflam torii steroidiene sistemice in puseele inflamatorii, sau radioterapie 111 ca?. de e$ec al acestora .. - Tratament chirurgical -d u p a stabilizarea bolii: tratam entul retractiei palpebrale, al strabismului sail decom presia orbitei

INFECJH ORBITARE C clu lita p rcseptala

Este un proc.es infectios-inflam ator care intereseaza testitul subcutanat al pleoapelor $i structurile periobitare situate anterior de septul orbitar. Etiologie: - traumatisme (plagi sau injepaturi de insecte) suprainfectate cu Stailococ aureus sau Strep.pyogenes. < infec|ii locale (orgelet) extinse . - diseminari hem atogene-infectii ale tractului respirator superior ?i ale urechii medii mai ales la copii S em ite $i simptome clinice: edem $i eritem palpebral unilateral - edem periorbital unilateral lara exoftalm ie >i chem ozis. - acuitatea vizuala, reac(ia pupilara 51 motilitatea oculara nortnale. Tratamentul este cu am oxiclav oral 500/125 mg la 8 h la adul(i iar la copii 20-40 mg/kg/zi in 3 prize, Infectia severa poate necesita terapie intravenoasS, timp de 10-14 zile. Celulita orbitara Este 0 infectie acuta bacteriana a (esuturilor moi ale orbitei (in spatele septului orbitar).Poate surveni la orice varsta dar la copii este mai frecventS. L asata s3 evolueze infectia se poate propaga intracnmian detrem inand: tromboza de sinus cavem os meningita purulenta abcese cerebrale A ceste afec(iuni au potential letal. Etiologie: I .Extensia infecjiei de la structurile periobitare: -sinuzita etmoidala, care afecteaza tipic copii ?i adul|ii tineri -celulita preseptala .dacriocistita; -infectii dentare; 2 .Traumatisme care penetreaza septul orbitar 3.Postchirugical -chirurgia lacrim ala, orbitara sau a strabismului

4.Propagare hem atogenS in septicemji. Simplome Debut acut u n ilateral cu : - dureri p cu lare ?i.perioculare intense - febra - stare g e n e ra ls alterata- . .scaderea v ederii Senine clinice locale: - ederit palpebral ro$u-violaceu,volunlinos . - chem ozis, congestie conjunctivala; - exoftalm ie foarte dureroasa cu limitarea m i$carilor Semne clinice generale: febra, celalee, astenic. Com plicajiile celulitei orbitare: 1.Complicate o cu lare -C om ee-keratopatie lagoftalm ica -1'0-ocluzii v ascu lare postctjm presie (OACR, OV C R) -neuropatie o p tic a edem atoasa , atrofica -endoftalinita . 2.Com plicatii orb itare ; abcese subperiostalc m ai ales edm oidale 3.Complica(ii intracraniancjabcese cerebrale.nieningite . trom boza de sinus cavernos 4 .Rise vital prin m eningita purulenta . septicemic. Tratament Tratamentul celu litei orbitare are caraclerul unei urgenfe maxinie cu spitalizare intr-un serviciu de boli infecfioase . Factorul timp salt rapiditate a Iralamentiiliti este determinant in prognostic ill bolii. 1. Tratament a n tib io tic iv. salt im , - ceftazidim i.v cu melronidaz.ol oral( pentru anaerobi) la adulji. iar la copii peniciline cu spectru larg: am oxiclav, carbenicilin, nafcilin. -Vancomicina i.v. lerapia antibiotica parenterala trebuie continuata p a n a c a n d pacientul este alebril de cel pu|in 4 zile. 2. M onitorizarea fu n t'fie i N O la 4-6 ore: -acuitatea v iz u a li -simtul crom atic In cazurile severe; -simtul lum inos -reflexul pupilar J. M onitorizarea sistem ica a in/ecfiei -hemoleucogramS -hemoculturi p relev ate in plin frison -punc(ie loitibara d aca apar semne de afectare m eningeala -tomografie o rbitocerebrala A.Tratamental chiru rg ica l pentru drenarea unor colectii purulente care nu rSspund la tratam ent.(sinusurilor infectate , abcese subperiostale $i inttacraniene) Sindromul inflam ator difuz idiopatic al orbitei Descris in trecut c a sindromul orbitar pseudotumoral reprezinta o inflaina(ie a diferitelor tipuri de (esuturi o rbitare de la tesutul limforeticular difuz la perinevrite sau miozite. Afectare d e regula unilaterala la adulji dupa 40 de ani sau bilaterala la copii. Clinic -exoftalie congestiva cu alectarea NO cu evoiujie trcnanta tara dram atism ul §i manilestSrole 38 I IU U 4 U H H I

a it

Sistemige ale unei celulite orbitare , gu remisii spontane.$i recaderi. Tomografic -o p acifiere d ifu za a conjinutului orbitei cu estom parea contum rilor structurilor cunjinute ; Biopsie -p en tru a confirm a/eiim ina o prolifcrare malignS (Iim foam e m aligne) Episoadele inflam atorii p relungite pot dtermina o sclerozS a {esuturilor orbitare cu efecte corhpresive care determ in a oftalm oplegie , ptoza palpebrala sau afectarea NO. Tratament Antinflamator nesteroidian (in form ele u^oare cu remisii) sau steroidian in cele severe .

I’ATO LO GIA

M Q T1LII ATII O C U LA R E. STRABISM UL

M otililate a glo bilo r oculari este asigurata d eb ase m uschi pentru fiecare ochi, patru drep[i (superior, inferior, intern, extern) §i doi obiici (m are sau superior, mic sau inferior). M ujchii_o culom otori...suntineryati de trei perechj de nervi oculomotori: nervul- o c ulom otor cotnun (111) inerveaza m uschii drept superior, nervul trohlean. patftic ia ( S tr a h is m u l d iv e rg e n t)

- mai pu|in frecvent, comparativ cu cel convergent , - i n c id e n t sa.crejte odata cu varsta. I Etiopafogenie - solicitarea redusa a acomodaliei/convergeniei din m iopie - reducerea am plitudinii de fuziune - sc&derea unilaterala a vederii cu fuziune dificila I . Strahismele divergente intermitente - ini(ial apar sporadic in anumite condijii: oboseala vizu ala , lum ina putemica, privit la d is ta n t - vederea binoculara este norm ala initial dar cand exotropia devine constants apare neutralizarea ji CRA. - am bliopia este m ica sau absenta, . 7. Strahismele divergente permanente Pot surveni : - la nastere (exotropia congenitala); - prin perm anentizarea unei exotropii intermitente netratate; - prin scSderea mar cats sau pierderea vederii la un ochi aparuta dupa varsta de 5 ani .

Cand exotropia debuteaza sub varsta de 6-7 ani se instaleaza fenoraenele de neutralizare $i CRA. Cand deviajia apare mai tarziu, poate apare diplopia. 2.1 .Exotropia congenitala -debut la na§tere - d eviatia in divergenta este importanta ?i constants: - relracjia oculara este norm als conform varstei; • tulburarile neurologice frecvent asociale, se im pune exam en neurologic pediatric: . l . I Strabi.smelf divergente de cauzii acomodaliva ■ -apar dupa v arsta de 2 ani la copiii a caror refract ie se m odifies , devenind mippi. Strabismul divergent are la inceput un caracter interinitent anlicipand” m iopia $colara . 2.3.Exotropia reziduala poate fi consecir.ta unei supracorectii chirurgicale a unei csotropii. Tratammtul strabism elor divergente a. Tralameniiil optic corecjia miopiei sau astigmatismului. b. Trutamentul ortoplic -suprim area neutral izSrii -crestcrea am plitudinii de fuziune. c. Tratament pleioptic: o eluzia ochiului fixator (2-3 ore pe zi),la cei sub 5 ani cu anibliopie cl. Tratamentul chirurgical este indicat in exolropiile cu unghi mare. opera(iase face la varste de peste 6-7 ani.

J) STRABISM ELE PARALIT1CE Strabism ele paralitice sunt consecinja u n eijeziu n i m usculare, a unei leziuni a ncrvilor oculomotori, sau a c c n trilor superiori de control ai oculom otricitatij. I Simptome 1 . Ilijilupia apare pentru ca sistemul nervos nu mai are capacitatea de a react.iy.na (prin neutralizare $i CRA im potriva diplopiei). 2. Falsa p r oiec(ie (falsa localizare a obiectelor in spafiu) consta in aprecierea eronata a situajiei obiectelor. D atorita unui influx nervos mai mare destinat mujchiului paralizat, pentru ca ochiul sa se deplaseze §i imaginea obiectului sa se formeze in macula. 3. Tulburarile reflex* datorate dezorientarii in spatiu a pacientuluica urmare adinloniei ji a falsei proiecjii : am e(eala (vertij), greaja, varsaturi, m ers nesigur. Acestea dispar sail sc atenueaza la inchiderea sau acoperirea unui ochi. *Snmne_: deviafia oculara, lim ilarea m ijcarilor in sfera de actiune a mujchiului paralizat $i atitudinea particulars a capului ?i gatului (torticolisul). 1. Deviatia globului o c u la r : datorita hipoactiunii mu^chiului paralizat, ochiul se deplaseazi in directia opusa acestuia, datorilS antagoni$tilor homolaterali la care nu li se opune inu$chiui paralizat. - Cand ochiul sSnatos este fixator $i ochiul afectat deviazS apare deviajia primarS. Cand ochiul cu paralizie este fixator, pozitia ochiului sanStos se nume$te deviatie secundara. - In strabism ele paralitice deviatia secundarS este mai mare decat deviatia primara, acest aspect diferen(iind strabismele paralitice de strabism ele concom itente (functionale) unde cele dou5 tipuri de deviajie sunt egale. 2. Atitudinea particular^ a capului si gatului Paralizia unui muschi oculomotor poate fi partial com pensate printr-o atitudine particulars a capului, care va fi intors in direcjia de acfiune a m ujchiului paralizat, pentru a se atenua diplopia (de exemplu: in paralizia dreptului extern drept capul este deplasat spre dreapta).

45

( I’aralizia n e n u lu i oculom otor comun (III)) Nervul III asigurS inervajia m ujchilor drept intern, drept superior, drept inferior, oblic mic, a ridieatorului pleoapei superioare ?i a m usculaturii oculare intrinseci: niu?chi ciliar $i mujchi circular al irisului - ( I Etiolo g i a : idiopatic - tum ori cerebrale • vasculara: angiopatie hipertensivS sau diabetics anevrism e de arte'rScarotids interna - traum atism e orbitare sau cranio-cercbrale forte: [ I’aralizia nervului 111 poate fi: - . uniiaterala sau bilaterala; - congenital?. sau dobandita: - extrinsecS (afecteaza num ai niu^chii oculomotor i),' sau intrinsscS (afecteazS numai m usculature intrinseca cculara); - totala (afecteazS intreg trunchiul nervului) sau parjiala (afecteaza nuinai un anuir.it ram nervos). ParaH ziaJotalade oculom otor com un se carScterizeaza prin: /' - ptoza palpebralfl: \ - globul ocular devial in afara $i pu(in in jo s (prin acfiunea dreptului extern ?i a marelui I oblic); / . - ochiul este aproape com plet imobil, persists numai m i$carea in afara §i mai putin in jos: ) - lim itarea sau abscn(a adductiei, supra 51 infraductie. cu abduc(ic pastratn; I - diplopie lielcronima (apare numai cand pleoapa este ridicata); ; - pupila 111 m idriaza fixS, arectiva. I’aralizia par(iala este m ull mai frecventS, in acest caz fiind prezente num ai 0 parte din semnelc clinice enum erate, in funclie de ram urile nervoase afcctate. Keralita cu Streptococus p n e u m o n ia e (Lllcerul serpiginos) Aparea la seceratori cand o leziune com eana m inors prin frunza de cereal se suprainfecta cu un pneum ococ . / - hiperem ie conjunctivala perikeraticS j - ulcer com ean alb-gri c u baza necrotica ce prezintS o margine sem ilunara mai infiltratS. num ita “spraneeana de invazie” prin care se extinde la suprafata com eei. \ - evolueaza si in profunzim e - prezinta reac(ie intensa a cam erei anterioare alaturi de hipopion. I - netratat,ulcerul determ ina o necroza progresiva a stromei cu aparitia descem etocelului si perforatia comeei. ~>Keratitele cu Neisseria gonorrhoeae : - la nou nascuji agentul patliogen luat de la mamaa in cursul expulziei , poate trece prin epiteliu! intact produefmd o keratita periferica rapid progresiva care duce la perforatia com eei si endoftalmita.

'( - la adulti apare un edem stromal difuz sau un ulcer in e la r cu hipopion care poale evolua { spre necroza com eana si perforatie > Kcratita cu Pseudom onas aeruginosa ( - se intalne^te mai frecvent la purtStorii de lentile de contact. j - debuteaza cu un infiltrat gri §i cu un defect epitelial; poate prezenta §i infiltrate satelite. - ulcerul a re o evolutie rapidacu extensie spre periferie si in profunzime indoar eatev ao re. I - evolutia spre descemetocel si perforatia com eei este insotita de o reactie intensa a cam erei anterioare si hipopion. ’Com phcatiile keratitelor bacterium sunt uveita anterioara 3 ; hijiogionul - extensra ulceratiei spre limb si/sau sclera - . abccsul inelar al com eei cu perforatia sa endoftalmfla leucom cu rncan neovascularizatie comeana. Diag n o sticu l de laborutor se rccolteaza material biologic d e la nivelul bazei si m a ty ini lot d cerului din care se cfectueaza frotiuri,eulturi cu antibiograrnaX 'u ajutorul accstora se stabileso diagnosticul etiologie si antibioteiapia tititita.! OUtgnosiicul diferentialai kepsiiiglpt hqeteriene se face cu: - celelalte keratite infectioase ffungice, herpetiee, cu A cantham oeba) keratite neinfectioase - sindrom ul de ochi uscat keratopatia neumtroficS 1 Tratament: cicloplenicc pentru diminuarea durcrii si prevenirea reactiei ciliare - antib iotice cu spectru larg administrate topic prin instilatii din or in ora. frecventa reducandu-se pe inSsura ce apare evolutia favqrabila. initial se foloseste terapie duals atat pentru gernieni g ram pozitivi cat si pentru germeni grain negativi, apoi se continua cu tratament tin titd u p a antibiogiam a - se ap lica pansatnent ocular obi igatoriu - in infecjiile severe se pot tenta iniectii subconiiinctivale cu antibiotic;in caz de iminenta dc perforatie corneana sau leziuni limbice este in d icata administrarea sistem ica de antibiotic. - steroizii topic se folosesc dupa epitelizarea leziunilor §i prezenta de culturi sterile, pentru redueerea cicatricilor stromalc. - daca apar necroze extinse, keratoplastia pcnetranta este tratam entul de elective. iy K e ra tite lt v ira le sK erutita cu h erp es sim plex Infectia ocula ra prim ara afecteaza preponderent eopiii intre 6 luni si 5 ani si apare pe fondul unei boli generate cu febra si sindrom gripal.dupa contactul c u o persoanS infectafi.Se m anifests ca o blefaroeonjunctivita cu vezicule clarc pe o baza eritem atoasa J a nivelui pleoapelor. Acestea evolueaza sp re cruste, vindecandu-se ulterior tar5 cicatrici.Conjunctivita este unilaterala, foliculara, cu secretie apoasa,insotita de adenopatie preauriculara. Vitusul ascensinneaza pe calea neryilor senzitivi pana fa ganglionul trigeminal si ram ane caritonat aici in stare latenta.ADN viral s-a evidentiat $i in ganglionul trigeminal.In conditii de iinunitate scSzutS vim sul se reactiveaza.urmeaza replicarea si m igrarea retrogradS catre cornee unde determ ina keratite epiteliale.stromale sau neurotrofice. I. K eratita epiteliala (herpetica superficiality 1 Simptome: - durerea - fotofobia

vederea incetosala - lacrimare - sensibilitatea corneana dimirmata. ! O biectiv : • - se poate prezinta ca o keratita punctata superficiala in prim ele 24 de ore • - ulterior apar eroziuni epiteliale stelate sail eroziuni cu aspect dendritic - marginile leziunilor sunt proem inente datorita edem ului si se coloreaza cu Roz Bengal (celulele devitalizate) iar baza ulceratiei se coloreaza cu fluoresceina (celulele descuamate). Diagnosticul pozitiv este clinic : aspect caracleristic dc nlceratie liniara,subtire arborescenta cu tcrminatii dilatate. Com piicatiile date de aceaste keratite sunt uveita anterioara sau retinita. 2. U lcenil geogrctfic reprezinta o agravare a keratite; dendriticc dupa un eventual tratament cu corticosteroizi topic. U lceratia apare ca o zonS extinsi dezepitelizata.cn nuirgini infiltrate care se poate asoeia cu.reactm cam erei anterioare sau cu leziuni stromale. }. Keratita stm m cla unneaza la catcva luni keratitei epiteliale. Procesul arc o components infectioasasi una imunologica. JaKeratita strom ala necrozanta este o 1'orinS rarS si se m anifests prin infiltrate stromale niultifocale sau difuze, abces stromal (infiltrat necrotic cu aspect branzos) insotite de o rer.c(i'i iriana puternica (iridociclita, hipopion.eresterea tensiunii intraocularc). 3b Keratita disciform a se m anifests prin edem stromal localizat.cu epitcliul intact.fara necroza sau r.eovascularizatie J.UIcerul neurotrqfic (m etaherpeticjcste uft ulcer steril provocat de toxicitatea medicamentelor si dencrvarea corneci.EI sc prezinta ca o arie extinsa dczepitclizata cu marginile ncinfiltrate ce evolucaza lent si se poate com plica cu necroza stromala si perforatie. Diagnosticul diferential al keratitelor herpeticc simplex se face cu: keratita din herpes zoster - keratita produsa de lentilele de contact ! Tratamentul keratitelor herpeticc: Tratam ent topic in cazul keratitei epiteliale : - aciclpvir ung.oft.3% de 5 ori/zi cicloplegice de 3 ori/zi iar pentru profilaxia recurentclor aciclovir cpr 400 mg p.o. de 2 ori/zi; - pansament pentru reepitelizare Se recomanda tratam ent cu A ciclovir 400m g de 4 ori pe zi 2 saptam ani T ratam ent keratita stromala: - topic aciclovir ung. o ft.3% de 5 ori/zi - cicloplegice de 3 ori/zi - topice cortizonice 0.1 %-1 % doar daca epiteliul e intact si sistem ic aciclovir cpr 400 mg de 5 ori/zi. > Keratita cu virusul herpes zoster Este jwwiusi devirusul varicclo-zoosterian care determine varicela in copilarie.EI ramane in stare latenta in ganglionii senzitivi spinali d a r si in cel trigeminal.Reactivarea sa produce zona zoster pe derm atoainele inervate.B oala apare m ai frecvent la personae varstnice. Z o n a oftalmica este prezena in teritoriul ramurii oftalmiee a nervului trigemen (unilateral pe tegumentul fruntii.scalpului,pleoapei superioare. 1/3 m ediala a pleoapei inferioare.aripa nazala si globul ocular). Boala este declan?ata de scSderea imunitajii,tumori maligne.leucemii SIDA etc. jm tiaj aoare o nevralgie in teritoriul nervului oftalmic m anifestata de la o sim pla jena la arsuri M olentc.La cateva zile se evidentiaza un eritein maculo papular insotit de e dem periorbital si palpebral ,F.volu(ia este spre vezicule (continut clnr).pustule (continut purulent).ulceratia acestora

si cruste.E rupjia cutanata nu depaseste linia m ediana a telei. La nivelul co m eei apare: - keratita punctate su p e rfic ia l ' - -keratita pseudodendritica insotita de infiltrate sttoinale.form e ce se vindcca in decurs de cateva saptaniani. R ecurentele pot apare si la interval de 10 ani si p ot include sclerite,uveite anterioare,glaucoarne secundare. ' / T ratament - aciclo v ir topic ( ung.oft si ung.cutanat) si sislcm ic(800m g de 5ori/zi) - lacrim i artificiale.geluri in keratitele epiteliale - topice cortizonice in keratitele stromale keratoplastic perforanta in keratitele nccrotice

> K eralita n e u ro tro fic a Pentru functia n o nnala a epiteii.ul.Lii cornean este esentiala inervatia senzitiva a acestuia asigurate de trigeinffn.C an d su iv in e o nierdere a inervatei sale sensitive cpjteliul com ean sitfera o serie dc tulburariiedem celular, exiolierea celulelor epiteliale $i dczcpitelizarea corneii cu aparitia unor ulcera(ii persistente care constiluie keratopatia ncurotrofica. !JZtjologie: 1 Congenitale in disautonom ii congenitale. 2-Uoli sistem ice;D Z, lepra j.B o li ocu!ar;dupa keratite herpctice. anestezii ocular ,arsuri ocular 4.Abla(ii de ganglion Gasser, AVC. Diagnostic: scade sensibilitatca corneii.cu ulceratie n edureroasa. - keratita punctata superficiala in zona interpalpebrala. care evolueaza spre delect cpitelial p e rsiste n t. cu intiltrarea stromei si in final autoliza septica a corneii. , Tratament: - substante lubrifiante fara conservanji pentru protejarea supratejei oculare. factori dc credere insulin like to p ic i, factori de credere neuronala. blefarorafie, tarsorafie - botox pentru a induce o ptoza palpebrala care protejeaza com ea lentile de contact terapeulice x K eratita lag o ftu lm ica Apare ca urm are a lagoftalm iei. [.agoRtalmia reprezinta oeluzia palpebrala incomplete in timpul clipitului In tim pul som nului odata cu oeluzia galpehralaLsurviiie ji_o deplasare in sus a jlo b u lu i ocular cu protectia com eii de catre pleoapa superioara.Acesta estefenom enui Bell". Poate surveni o pareza a fenom enului Bell cu o expunere a corneii in tim pul som nului. ( btioloKie: 1.Paralizia de facial idiopaticS sau secundara chirurgiei neurinom ului de acustic sau glandei parotide. 2 .F.xoftalmia din tiroidopatie 3.Scaderea tonusului m uscular palpebral in Parkinson , com e 4.Cicatrici ale pleoapelor c u afectarea anatom ies a acestora I J a blou clinic: - Sim ptom e d e ochi uscat;sezafie de nisip , corp strain la un cohi cu secretia jacrim ala nonnala - Semne d e e x punere a comeii:defeete epiteliale punctiform e in fanta palpebrala , dezepitelizari §i necroza a com eii fSra inflamatie - Suprainfectia determ ina ulcere septice

/T ra ta m e n t: Paralizii reversibile :lacriini artificiale ziua $i unguent noaptea, lentile speciale de silicon care acoperS conjunctiva , im plant de aur pe pleoapa superioara c u ploza, tarsoralie tem porara. Paralizii ireversibile:TarsOrafie perm anent, lacrim i artificiale.

< I.ENT1LEI.E DE CONTACT ?1 PATOLOGIA CORN ('I I > Lentilelc de contact se folosescpentru: 1 .C o rc c tic o p tii fi in anizom etropie 2 .In scop te ra p e u tic lu d icatiile tc ra p c u tic c pentru lentilele de c o n ta c t: A stig m atism u l n creg u lat asociat cu kcratoconus (distrofie ectatica a rorneei) este ■corectat cu lentile de contact dure in niomentul cand corectia cu lentile aeriene nu mai este sa tisfacato are; IK-fectele epiteliale persistence se vindeca mai repede,lentilele protejand epiteliul de frecarea constanta a pleoapelor.; * e ro ziu n ilc cornecne re c u re n te mai ales daca sunt asociate cu distrolii pot necesita purtarea pe termen lung a lenti lelor de c o n ta c t; * k e ra tu p a tia h u lo asa poate beneficia de lentilele de contact prin redncerea scnzaliei diireroasc.iar in asociere cu solutii saline hipertone se poaie irhbunatati chiar si acuitatea vizuala datorita m inim alizarii cdem ului epiteliul ; P ro te ja re a cpiteliului in caz de tricliiazis sau dc keratopalii de expuncre ; P astr a r e a in te g rila tii corneene:descem etocel $i plagi com eene mici Coaplate I C 'om plicatiile p u r ta r ii Ic n tik lo r de co n tact : 1. C onjunctivite alergicc declansate de solutiile folosite pentru intretm erea lentilelor ; SimptiMnatimigia data de aceasta afectiune : arsuri ji mflncarimi aparute im ediat dupa aplicarca lentilelor sau dupa saptam ani,luni de utilizare . Sem ne clinice : injectie p erilinibica m inim a reactie papilara a conjunctivei tarsale ;nu necesita tratam ent.doar evitarea solutiilor alergene. 2 .C onjunctivita gij>antogapilara Apare mai frecvent la purtatorii de lentile de contact moi ; rise crescut il au cei cu astm.alergii la par de anim ale.la fan ; conjunctivita cu celule giaante are un inecanisin im un declansat de depozitele de pe lentile care actioneaza c a si_alergeni 3.C om plicatiile com eene mecanice §[ hijjqxice O lcntila~stfansa~eare nu se m ijca odata cu clipitul poate scadea oxigenarea corneii. In unele situa(ii pot surveni urm atoarele com plicate mecanice $i hipoxice: f - Keratita punctata su p e rfic ia l \ - llip o x ia acuta a corneii ;apare dupa o port prelungit al lentilei dincolo de durata j indicate.A par m icrochisturi epiteliale iar dupa scoaterea lentilei dezepitelizSri dureroase \ ale corneii ! • Ilipoxie cronica cu neovase , vasele se distribuie preponderant subepitelial dar uneori si profund in strom a;in cazuri moderate vascularizatia dispare dupa elim inarea lentilelor ; 4 .K eratite supurate M icroleziunile induse de m anipularea lentilelor dure se pot suprainfecta.Cei mai fiecven|i germ eni sunt piodanicul sau acantmoeba .

< A BO RD AREA C H IRU RG ICA LA A CO R N EIl> C h iru rg ia co rn ciin a r c fr a c th a C om eea este o com ponents dom inants a dioptrului ocular asigurand aporx. 40 D din cele 60 D

ale acestuia.A bordarea chirurgicala a corneii in scop refractiv constitute un dom eniu al chirurgiei refractive atuale.C u ajutorul unui laser cu emisie in dom eniul UV - laser excimer se poate m odela fata anterioara a corneii sub forma lentilei care constitute corectia ochiului respectiv Ex la un cohi m iop care ar necesita o lenti 1a divergenta se ealizeaza o excizie laser excimer carc aplatizeazS fa}a anterioarS a corneii $i scade refringanja acesteia .La un hipermetrop excizia va ti inelara crecand curbura com eii $i refringen|a sa . Chirurgia com eana refractive include: I - PRK (Photorefractive keratectomy) . - LASEK. (Laser epithelial keratomileusis) / - LAS1K (Laser in situ keratomileusis) ] - inele cornene incizii cornene in astigm atism k tra to p la s tia

Keratoplastia reprezinta inlocuirea tesutului at'ectat cu o grefa com ean a recoltata de la un donor. Indicative keratoplastiei : j - in scop optic peniru im bunatajirea acuitSjii vizuale.; ] - in scop tectonic pentru restabilirca integritstii globului ocular ; ' - in scop terapeutic pentru inlaturareu unui tesut inlectat in scop estetic pentru aparenja ochiului Tipuri de keratoplastie : Keratoulasia nerforanta (PKP) este interventia chii urgicala prin care tesutul corncan in toata grosim ea sa e indepartat si inlucuit dc un tesut d o n o r de grosiinc normala. - Keratoplastia lam clara anterioara 1 LKP) reprezinta inlocuirea slromei opaciliatc cu o grefa de strom a transparenta fara a se transplanta si endoteliul (responsabil pentru m ajoritatca cazuri lor de rejet in keratoplastie) Keratoplastia posterioara sau transplanted de endoteliu este o tehnica de electie pentru patologia com eana endoteliala. , Indicatiile aeestei tehnici :keratopatia buloasa.endoepitcliopatia Fuchs :

PATOLOGIA SCLEREI INFI.AMATIILE SCLERF.T SI KPISCI.ERt-l Episclcrita reprezinta o inflam atie benigna .circumscrisS .autolimitanta. deseori rectirenta. lo c a li/a la in portiunea anterioara a episclerei.intre sclera si conjunctiva. A pare d e obicei la tineri.mai frecvent la t'emei si de celc mai inulte ori este unilateral^. O uze - Poate fi asociata cu afecjiuni sistem ice cum ar fi : artrita rcum atoida.polim iozita cJermalomiozita, spondilita nnkilozanta.vasculitc.gnta sau insoteste boli infectioasc cum ar fi zoster oftalmica, sifilis, tuberculoza. - Uneori apare pe fond de afectiuni oculare preexistente : sindrom de ochi uscat. blel'arite. conjunctivite alcrgice.In multfe cazuri etiologia nu poate fi evidentiata. S im ptom atologia episcleritci : discomfort unilateral moderat. lacrim arc.sensibilitate la atingere. Clinic episclerita prezinta doua forme : - Hpisclerita simpla (cea ntai frecventa) este o forma u$oara caracterizata de o zona de inflamatie ncinfectioasa sectoriala. Apare dilatatia vasclor episclerale cu dispozitie radiara.Se rem ite spontan dupa 7-10 zile. dar poate avca un caracter recurent. - I episclerita nodulara este fonna cea mai severs. se prezinta ca un nodul episcleral mobil. usor proem inent. Tnconjurat de o zona hipcremicS ; nodulul poate create in dim onsiuni si este sensibil la palparea transpalpcbralS.Poatc da complicatii de tip dellen.inliltrate periferice, uneori uveita anterioara. T ratam en t; tn cazurile usoare nu este necesar. iar pentru forma nodulara se folosesc steroizi topici. Selcrita este o inflamatie dureroasa a sclerei. difuza sau localizata .capabila sa produca distructie tisulara ?i afectare vizuala permanents. A pare rar. afecteaza adultii de 40-60 de ani, preponderant femeile. c a u /e - I’oatc surveni in cadrul unor boli imunologicc sau dc colagen : spondilita ankilozantfl. hoala Behcet, sarcoidoza sindron Sjogren, boli infeclioase date de Clamydii. Pseudom onas aeruginosa, stafilococ. streptococ, virusi HZV, HSV. fungi, paraziti etc. - Poate apare dupa traum atism e.corpi straini iirsuri chimice. post chirurgical (eataracta. glaueom , keratoplastii) Sim ptom atologia este asemSnStoare celei diii episclerite dar cu un discomfort mull mai sever.cu iradiere spre cap. C linic prezinta urm atoarele form e : 2 .a.S clerita anterioarS -difuza -nodulara -necrozanta -tara inflamatie -cu inflamatie 2.b.S clerita posterioara-uneori se asociaza cu forme anterioare. Ill sclerita difuza si nodulara,infiltratul intlam ator este nongranulomatos.iar in cea necrozanta apare un infiltrat celular granulomatos. C linic - Sclerita difuza prezinta inflam atie ?i inro?irea progresiva sectoriala sau difuza a sclerei data de dilatarea plexului vascular episcleral profund. - Sclerita nodulara se m anifests prin noduli sclerali dc culoare rosu iiitens. imobili.

sensibili la palpare, unici sau m ultipli.Rareori nodulul devine avascular detenninand subtierea sclerei si aparitia unui stafilom scleral la vindecare. - In forma n ecro zan ti fS ri inflama(ie, necrozarea si perforarea sclerei determ ini prolaps uveal (sclerom alacia perforans).Este singura forma de sc le riti nedureroasa, f ir i semne inflamatorii. - Sclerita necrozanta cu inflam atie este severi, cu rata de m ortalitatu de aproximativ 50% la 5-10 ani prin vasculita sistem ia.Este insojita d e durere invalidanta.ln tim p sclera se subfiaza §i in cateva saptam ani determ ini perforarea segm entului anterior (defecie mari necesita g r e ti de sclera). Com plicatiile locale sunt :cataracta,glaucom ul secundar. -. In sclerita posterioara nu exista modilicari de pol anterior.D urerea este nnicul sim ptom .lnflam atia orbitei determina exoftalm ie si afectarea tnotilitatii oculare. Tratamentul afectiunilor inllam atorii ale sclerei im plica tratam entul sistem ic al bolii de baza in primul rand,la care se adauga . - antiinflam atoare nesteroidiene pentru formele n e c ro tic e ; - corticoterapie sistcm ica in cazuri severe sau in sclerite necrozan'.e : - agcnti im unosupresori pentru ca scad rata de raortalitate ; se adm inistreazS in colaborare cu m edical internist.

i

PATOLOGIA UVE1I Uveea, tunica m edie a globului ocular se com pune din: uvee anterioara (iris $i corp ciliar) §i uvee posterioara (coroidu). AI-'ECTIUNi'INFLAM ATORII A L E UVEFJ = IJVRITE llv tita anterioara rep re/in ta inflam atia irisuiui $i porjiiinii anterioare a corpulu: ciliar (pars plicata) Uveitn interm ediara (pars planita) reprezinta inflam a|ia por(iunii posterioare a corpului Ciliar (pars pinna) $i periferia coroidei Uvcita posterioara este inflam atia coroidei (coroidita) cu afectarea inflamatorie a retinei (corioretinita) $i vitrosului 1 ‘a n u v c ita reprezinta inflama{ia intregii structuri a uveei In funclie d c cvo lutie, uvcitcle p o t fi acute subacute cronice - recidivante E tiologie U veitele pot avea o c a u /a inflam atorie infecJioasS (m icrobiene. virale, parazitare. lungice) imunS - reac(ic alergica sau hiperergica fa(a de toxinele bacteriene (clostridii, difterie) sau toxine sistem iee - asociata cu inflam atii sisteinice \ D J VXa a ( - ( c w . o J ( a UVEITE AN T ER IO A R E In funcfie de poarta de plecare a inflamajiei, uveitele anterioare pot fi Ik - exogcnc " ■ dupS plaga perforantS (traumatica), chirurgicala * ulcer corneean profund sau perforant cu pStrunderea germ enilor ltiicrobieni (pneum ococ, stafilococ, streptococ, piocianic), arsuri cu substante chim ice, reacjie la toxine anim ale, vegetale - endogene: declanjate printr-un m ecanism infecfios, toxic, alergic In cazul uveitelor de naturS endogena, un rol important il au locarele de inlecjie din organism, din sfera: stom atologies, O.R.L. (focare amigaliene, palatine, sinusale) genitals, TBC, sifdis, care pot declanja, Tntrejine sau croniciza o uveitS. Germ enii cel mai frecvent implica(i sunt: streptococul, gonocoeul, pneum ococul, stafdococul, bacilul Koch, E .Coli Agentul patogen poate acjiona - direct, prin localizarea acestuia in ochi sau alecjiunea poate fi determ inata de toxina unui agent patogen din organism . - p rin antigen sensibilizant care provine dintr-un focar infeclios latent, m anifestable uveale Fiind de tip alergic. In cazul uveitelor anterioare predom ina ca $i etiologie iridociclitele reum atism ale (HLA B-27 pozitiv, artrita reumatoidS juvenila, uveita din spondilita anchilozantS), uveitele virale $i uveitele de nalura exogenS

lridociclita acuta = inflam atia acuta a uveci anterioare Sim [Home - durere oculara (determ inata de inllamapa irisului) irudiata frontal $i tem poral t scaderea acuitatii vizuale - lacrim are §i fotofobie , • / Sem ne o b jectiv e s ) /{.14 A lA^JUiX, c^ ' hiperem ie conjunctivala perichcratica, ro$re violacee - datorata dilatarii vaselor ciliare anterioare obiectivata sub form a unei zone concentriee de congcstie.de aproxim ativ 4-6 m m laiimc. localizatS peri limbic m ioza spastica prin spasm rellex al muschiului sfincter pupilar - sindrotn exudaliv datorat hiperperm eabilizarii p eretilo r vasculari ai uveci. .seeundar inflam atici cu transudarea in umorul apos de celule rhediatoarc ale inflanuijiei, protein? si fibrina carc evolueaza cu urniniorul tabl.m ■ tulburarea umorului apos (fenoinenul Tyndall) dctcrminat de macromolceuiele protcice ce a p a rin umoarea apoasa ■ sinechii iriene posterioare consecinja adercn]e!or care se formeaza intre marginea p u p ila ra a irisului $i crislaloitia a n terio ara. d a to riia fibrinei $i c e lu le lo r inflam atorii d in u m o area ap o asa: ad eien je le iiillain ato rii d in tre iris $i c ris ta lin se pot o rg a n i/a

I

cuprinzand toata circum lerin(a pupilei determ inand sccluzie pupilara; seeundar se produce glaucomul seeundar postinllamator prin blocaj pupilar. ■ preeipitatele retrocorneene sunt dcpuneri punctilorm e, albiciouse dispuse pe endoteliul corneean \ a J ou' JU \A Q Ha C M a ■ edem corneean enuotelial ’ f ■ hipopion - lama tie puroi steril depusa in camera anterioara daioratfl de acum ularea de celule m ediatoare ale iiillaiiiapei, prtiteinc si llbrina * sinechiile anterioare la nivelul unghiului iridocorneean (m em brane inllam atorii ce produc ailerenje in periferia camerei anterfoare intrt; periferia irisului si a endoteliului com eean. crejterca tensiunii oculare datorita hipersecre|iei dc um oare apoasa la nivelul proceselor ciliare. datorita prezentei sinechiilor anterioare, sau in cazitrile cu sccluzie pupilara. crejterea tensiunii oculare este p e rm a n e n t. cu aparipa glaueoinului seeundar. _ Diagnostic p ozitiv ' Diagnosticul pozitiv sc face prin exam inarea bioniicroseopica cu cvidenjierca seinnelor objective enun)ate anterior Diagnosticul etiologie se realizeaza printr colaborare interdiseiplinara $i num eroase exaincne paraclinice. Coin plicajii - cataracta eom plicata in formele recidivante. - glaucom ul seeundar prin: hipersecre(ie de umor apos, prin prezenja sinechiilor iriene anterioare, datorat unui proces de secluzie pupilara. - panuveita = intinderea procesului inflamator cStre |esuturilc vecine in cazul iridociclitelor netratate sau prost diagnosticate Diagnostic diferenfial - conjunctivita acuta - hiperemia conjunctivala este predom inenta la nivelul fundurilor de sac conjunctivale, se asociazS de setre(ie conjunctivala, acuitatea vizuala este normala, pupila este nem odificata - glaucom acut - cam era anterioara a ochiului este foarte mica, pupila este in m idriaza areflexiva, tensiunea oculara este foarte mare. - ulcerul com eean - prezinta modificari com eene caracteristice evidenjiate prin instilarea de fluoresceina I A

£

5

Tratament Local - m idriatice su b form a de instilajii sau injec(ii subconjunctivale, cu rol dc a rupe sinechiile iridocristaliene 5 i.de a dilata pupila, prevenind astfel aparijia complieatiilor; se folosesc urm atoarele substante: atropina, tropicamida cu efect parasimpaticolitic, fenilefrina cu efect sim paticom im etic (AtropinS. Midrium. N ilefrin cate I picatnra de 3-5 ori pe zi): d aca pupila nu sc dilata se poate administra adrenalina 111 injecpi subconjunctivale (prudcnta la bStrani ?i copii) - eorlizon (solulie de dexam elazona) topic sau in injecfii subconjunctivale cu rolul dc a reduce perm eabilitatea pcretelui vascular $i astfel reduce exsudajia. - tratam entul etiologie local - antibiotice topic sau in injec{ii subconjunctivale G eneral - antiinflam atorii nesleroidiene sau antiinilainatorii steroidiene sub forma de corticoterapie (Frednison) asanarea focarclor de infec|ie sub prolec|ic de antibiotice cu spectra larg administrate per 63 • - tratam ent etiologie in funcjie dc cauza care a produs apariiia iridociclitei T ra ta m e n tu l coin plica jiilor - glaucom secundar tratament local prin coliruri cu rol de a reduce secre|ia de umoarc apoasa (Tim olol) sau chirurgical (desfacearea sinechiilor) - cataracta com plicata - tratam ent chirurgical prin extractia cristalinulni urmata de coreclia ochiului afae. UVEITA IN T E R M E D IA U A P a rs plan ita _ inflam atia exsudativa a coroidei din zona pars plana, cu afectarea vitrosului anterior si a bazei vitrosului adiacenta corpului ciliar ?i relinei periferice. Uveita interm ediary se asociaza unttSloarelor afec(iuili:sarcoidoza, scleroza m ultiple, sifilis. tuberculoza, boala Lyme, loxocariaza. iar in patogeneza afectiunii sunt im plicate reactii autoimune. S im ptom e - debutui insidios cu lnceto§area vederii - m iodezopsii rar fotofobie ?i durerc oculara Sem ite ohiectivc - ochi alb. farS hiperem ie conjunctivala - se asociazfi semne minore de uveita anterioara fine precipitate keralice, sincchii iriene posterioare - opacitaji la nivelul vitrosului anterior, cu aspect de bulgari de zSpada - la nivelul coroidei periferice apar exsudate, m obilizari pigmentare. perivasculite. trotnboze vasculare, focare decoroidita periferica cu dezlipire de retina periferica C om plicate. - cataracta com plicata - glaucom secundar - dczlipire de retina - edem m acular Tratament - Tratam entul etiologie, afectiunii inflamatorii subiacente - Corticosteroizi • local, in injectii perioculare sau administrate intravitrean (triamcinolon) ■ sistemic Chirurgical - ablajia periferica a exsudajiei parsplana prin: crioterapie, Iblocoagulare laser sau vitrectom ie periferica

[rnunosupresoare (ciclosporina, azatioprina, m etotrexat) - in caz de c?ec a! celorlalte modal it9|i terapeutice

UVF.ITE POSTF.RIOARE U v cita p o ste rio a ra = inflam atia oculara ce afecteazS retina, coroida sau ambele cillitati cu inflam a(ia secundara a vitrosului posterior. Daca inflamatia afecteaza doar coroida = corniditii Daca inflam ajia afecteaza doar retina = letiiiitii Daca su n t afectate am bele entilati (mai frccvenl) aiectitm ea se num eric rctinocoroiilita (retina este afeclata prim ar cu inflam area secundara a coroidei) sau c o rin re tin itii coroida este afeclata prim ar cu infiam area secundara a retinei) lnflam a(ia poste fi focala - m ultifocala - difuzfl A fccjiunea poate avea cciuzc infec(ioase (virale. bacteriene. lungice. parazitarc) sau neinfectioase de origine imunologica sau alergica. In cazul uveitelor posterioara, ctiologiile cele mai frecvente sunt determ inate de toxoplasmoza. histoplasm oza. toxocarioza, tuberculoza, CMV Sim ptom e seaderea vederii - aparitia d e mu$te zbuiatoare in campul vizual = m iodczopsii - deform area obiectelor -- metamorfopsii (daca focarul inllam ator este situat in rcgiunca m aculei) ' S em nc obiecfivc - exam on FO - opacitati filam entoase m obile la nivelul vitrosului leziuni coroidiene .si retiniene: nodul. coroidian unic sau noduli grupaji cu aspect de placard alb-galbui, u$or proeminenf. care in evolu(ie lasa leziuni cu aspecl dc plajc de atrofie coriorctiniana alba, cu margini pigmentate brun negricios. - m odificari la nivelul vaselor retiniene: pe langa traiectul vaselor apar dungi albe (par intecuite) - periarterita (inflam atia pcrelilor arterelor) sau periflebita (inflam atia peretilor venelor) + hemoragii peri vasculare Este foarte im portant de obiectivat asocierea m anifestarilor sistem icc care alaturi de testelc paraclinice ajuta la diagnosticul etiologie. C o m p licatii: - cataracta com plicata - decolare d e retina - n ev riti optica - atrofie optics. Sub tratam ent adecvat (corticosteroizi local §i general + tratam en etiologie), evolutia duce la vindecare cu cicatrici atrofice ?i pigm entate, care atunci cand intereseazS zona maculara conduc la scSderea accentuata a vederii. Toxoplasmoza ocular^ Uveita posterioara (retinocoroidita) determinate de toxoplasm oza ocularS (infec)ia cu Toxoplasma gondii) este foarte frecvent intalniti. Toxoplasma gondii este un parazit intracelular intestinal avand ca gazda naturala pisica; omul este gazda interm ediary Parazitul exista sub 3 form e:oocist (in sol), tahizoit (form a activa, infectioasS). chist tisular

(form a latenta ce confine foarte m u l|i bradizoiti) O ocistele din interiorul gazdei se elim inS prin fecale, de unde pot fi ingerate de animalele rozatoare sau pSsSri, care de asem enea servesc drept gazde interm ediate pentru parazit. Omul se in-fccteazi cqnsum and alim ente (crude, nespalatej intestate cu oociste. F o rm a co n g en itala (p rin infec(ie in tra u te rin a ) Leziunile sunt frecvent bilaterale. La nivel ocular - sechelele unei infec|ii corioretiniene, cu prezenta unui focar cicatricial cu depuncri pigm entare in jurul zonci de atrofie corioretiniana, focar localizat la nivelul polului posterior, in zona m aculara sau in jurul nefvului optic. de la n ajtere copilul prezinta sem nele unei scaderi m arcate de vedere, cu nistagmus $i strabism, uneori microftalmie. General: icter neonatal, hepatosplenom egalic. pncutnonie interstifialS, anem ic, retard mental, uneori anom alii cardiace, hidrocefalie, convulsii. calcified cerebralc. RecSderile apar in general pana la varsta de 30 de ani. T u x o p l a s n iu /a ilohfindita

Sem ne clinice oculare la nivelul polului posterior focare de retinita necrozanta alb-galbui situate in straturile superltciale ale retinek pc masurS ce se vindecS aceste focare se transforms in arii dc atrofie corioretiniana cn depuneri de pigment vitros tulbure, pcriartcrita, periflebita reliniana, obstrucjii arteriale $i venoase retiniene. papilitj Form a reactivate - retinocoroidita (locarul inflam ator) se dezvolta ca leziune satelita unei cicatrici vcchi, adesea de origine congenital^, realizand imaginea tipica in cocarda. inflaina(ie vitreana severa, perillebita, cu ocluzii ale unor ramuri venoase cicatricile corioretinicne sunt de dim ensiuni mari, atrofice, de culoare gri-albicioasa, cu zone intens pigm entate si sunt localizatc la nivelul polului posterior, para sau peripapilar. D iagnostic Testele serologice se bazeaz.a pe d etcctarca IgM la toxoplasm oza, sau pe crejjterca titrului de aproxim ativ 3 ori a lgG (Testul ELISA este mai specific; testnl Sabin-Feklm an pentru Toxoplasma, testul de bem aglutinare, sau testul anticorpilor tluorescenti) Tratament Etiologie cu antiparazitare dureaza de obicei 4 sSptamani, este condus in colaborare cu medicul infecjionist Pirim etam ina + SulfadiazinS (sau Bactrim ) -l- Acid folinic - sau C lindam icin + Sulfadiazina - sau Trim etoprim /Sulfam etoxazol (Bactrim ,) + Clindamicin U veita cu T o x o cocara canis Este o inflam atie u n ila te ra l, produsa de Toxocara canis, parazit intestinal, care poate fi evidenjiat §i la cainii sSnato^i. Om ul se infesteazS prin ingerarea unor alim ente vegetale nespalate, intestate de ouale parazijilor. in intestinul om ului, din oua se d ezvolta larvele, ce tree prin peretele intestinal, penetrand in vasele de sangc $i sistemul lim fatic, prin intermediul carora ajung la nivelul ficatului ?i plam anului. D e la nivelul acestor o rg an e, larva este diseminata in tot organism ul, inclusiv la nivelul ochiului. Sem ne generale: febra. adenopatie gangliorarS , hepatomegalie. pneum onie

Ocular: -

granulom localizat granulora de dimensiuni inari ( 1 - 2 diam etrii papilari) localizal la nivelul m aculei sa u peripapilar, nonprogresiv

-

granulom periferic (granulom localizat cu organizare fibroasa, nonprogresiv) granulom ul este earacterizat d e prezenja de Jesut conjunctiv dens, ce realizeazS benzi colagenc la nivelul vitrosului posterior, carc se intind pana la nivelul discului papilar. endottal.mita (inflam atie.acuta, exudat, abces in vitros) Diagnostic Testul ELISA pune diagnosticul prin decelarea anticorpilor specifici in serul bo ln av ild r

Tratamentul: corticosteroizi local $i sisteinic in laza inflam atorie uctivfl antihelm intice (Thiabendazole) vitrectomie a reduce tracfiunilc vitreene $i pentru a d a rific a tnediile oculare.

PANLIVEITE Reprezinta inflam atia d ifu za a uveci ptisteiioaie cu iridociclitii concimiitcnta. Arc drept cauze boli sistem ice: tubcrculoza, sifilis, boalii Lyme, sarcoidoza, toxu|>lusni«za, oftalmia simpatica. O ftaln iia sim patica Oftalm ia sinipatica este o panuveita d ilu /a bilaterala. aitloim una, care apare la 2 saptamani. cltiar luni, ani. dupa un traum atism perforant in regiunea corpului ciliar sau dupa opera|ii oculare Clinic Afeefiunea dehuteaza cu uveita anterioara $i posterioara la ochiul traurnalizat (ochi simpatizant). dupa care la un interval dc tim p se manifesta $i la ochiul congener, unde evolueaza $i mai grav. O chiul simpatizant este un ochi ce prezinta de regula o plagS de dim ensiuni mari (in unele situapi ruptura de glob), cu interesarea zonei corpului ciliar. In zilele urmatoare traum atism ului, ochiul prezinta o inflam atie uveaia torpids, caracterizata prin congestie pericheratica intensa, fotofobie $i durere oculara. Ochiul sim patizat prezinta o inflam a|ie ce intereseaza atat uveea anterioara cat $i uveea posterioara, inflamatia nervului optic este frecventa, adesea prceoce ?i evolueazS sub forma de uveopapilita, cu atrofta nervului optic. Se insotejte de setnne neurom eningeale, tulburari inotorii piratnidale $i extrapiram idale Tratament Proftlaxie prin tratam entul cat mai cored al plagilor op cratorii, cu rezecpa m em branelor herniate, extracfia corpilor strSini intraoculari. antibioterapie pe cale generala $i locala ji tratam ent profilactic cu cortizon (local fi general), lniu nosu p resoare In marea m ajoritate a cazurilor pentm severitatea leziunilor oculare. D aca ochiul este foarte afectat $i nu mai are nici o $ansS d e recuperare, enueleafia ochiului traum atizat precoce (in prim ele 14 zile) daca acesta are o evolufie grava a uveitei anterioare; dupa deelanjarea ottalm iei sim patice este contraindicata enuclea(ia globului simpatizant

ENDOFTALM1TA Dcfinifie F.ndoftalmita este o inflam atie intraoculara e t afecteaza p red om inent cavitatea vitreanS si 60

cam era anterioara a glob u lin ocular cu afectarca prin contiguitatc a retinei $i coroidei. Afecjiunea este grava cu m are potential de distruc(ie a m em branelor vizuale $i a vitrosului care poate evolua cu p ierdere ircversibila a vederii sau cu pierderea anatom ica a globului ocular. P an o ftalm ia este o form a supraacutS de eridoftalmie, cu inflam atia tuturor structurilor oculare. Hind afectate sclera ?i spajiul subtenoriian. E n d o ftalm ita poate sa fie infec(ioasa (cel m ai free vent) si neinfec(ioasa. In formele infecjioase, infectia poate ft de naturS cel m ai frecvent exogeni, determ inata de germeni Gram pozitivi sau negativj. fungi, virusuri sau endogenS Endoftalmitcle exogene pot ft postoperatorii sau posttrauinatice Endoftalm itele infcc(ioase endogenc siuit determinate de un agent infecfios earc ajunge la nivelul ochiului pe care sanguinS. D ebutul afecfiunii poate li m arcat.p rin tr-o iridociclita n esp ecilk a, apoi se observa fccare.d e corioretinita care se complica seeundar cu hialita. Apar la persoane cu teren im unitar deficitar. S im p to n if - scSderca AV - durere oculara - lacrim are, fotofobie Sem ne objective -

hiperem ie conjunctivala pcrikcratica chemozis, edem palpebral edem corneean hipopion - vitrita T ra ta m e n t

'

Tratam entul este tie m axim a urgenja Se face exatnen de laborator din prelevatele biologice oculare (exam enul secre(iei conjunctivale) sau endoculare (recoltat dupa instalarea sem nelor de cndoftalmic). A ntibiotice aministrate - sub forma de injecfii subconjunctivale, parabulbare. intravitrecan - pe cale gencrala (intram uscular $i mai ales intravcnos) Tratam entul corticosteroid se utilizcaza pentru a lim ita m odificarile produse de inflamatia endoculara - Prednison pe cale generals §i local dcxamctazona in injecjii subconjunctivale Chirurgical vitrectomia in caz d e organizare vitreeana, de endoftalm ie fulminanta, cu scaderca inarcata a acuitatii vizuale, in c a z de suspectare a unei endoftalm ii fungice, sau in cazul unei endoftalm ii post-traumatice cu retenjie de corp strain intraocular. M E L A N O M U L M A L IG N D E C O R O ID A M elan o m u l m align coroidian este cea mai frecventS tumorS m aligna oculara care apare dupa vSrsta de 50 ani. la c tu r i de rise - m elanoza cutanata ji ocularS - expunerea excesiva la radiatiile ultraviolete (UV), -

fum atul

- irisul deschis la culoare. Sim ptom elc depind de local izarea tumorii tuinorile localizate in p e rifc rie sunt asiniptiunatiee atunci cand au diuicnsiuni reduse. - tum o rile mari si cele localizate in aria m aculara (portiunea centrala a retinei unde este

Innli-

..... • . ............. Ol

'.

(deform area obiectelor) F.xam cnul oftalm o scn p ic: tumora se prezinta ca o masS neagra-cenu$ie, proeminenta pigm entata care ridica u?or retina printr-un transsudat; decolarea de retina este fixa cu dublu plan vascular (retinian ?i tum oral): Rcografia ajuta la aprecierea dimensiunilor tuniorilor. Tum ora se dezvolta intraocular o perioadS lunga de tim p, dar arc m are p u te re d e metastazare. Tom ografia com puterizata axialS indica intinderea extrasclerala. RMN ev identiaza posibilele metastaze T ra ta m e n t Pentru tum orile de dim ensiuni mai mari se tace.enuclcafia globului ocular asociata $i precedata de radioterapie. In caziil tu tnorilor mici ?i m edii se recom anda tratam ent prin ira d ie re . p ro to n te ra p ic (iradiere externa la ciclotron) sail rezectie c h iru ig ic a la sclectiva (la cele cu localizarc anterioara).

PATOLOGIA C R IST A L IN U L l'I

|CA TARA CTA! R eprezinta m odificarea tran sp arentei cristalinului. Clasificare [."( ularactc congenitale 2 >C'araracte dobandite (l) C u ta ra c te le co n g e n itale Cataractele congenitale sunt modilicarl ale transparentei cristalinului ale c&or cause survin in timpul saicinii .

I Ethlogie •

-

Mutatii genctice de regula de tip autosomal dom inant A nom alii c rom ozom iale ex.sinrom Down Intectii - virale, (rubeolic.rujeolic, gripalc) , parazitare-toxoplasm a gondi Ingestia de substanje m edicameritoase in tim pul saicinii ( cm ticostcroizi,‘sulfonam ide etc.) A nom alii m etabolice: metabolismului glucidic. m etabolism ului acizilor am inaji, anom alii ale m etabolism ului lipidic. anom alii ale m etabolismului fosfo-calcichipocalcem ia

I Din panel de vedere morfologic pot f i : Cutaracte congenitale capsulare -

-

Caiaracta polara anterioara - opaeitaji bine delim itate ale capsulei anterioare, uni sau bilaterale, persistenja m em branei pupilare, opaeitaji com eene, keratocon, coloboni irian sau aniridie. Cataracta cap sulara anterioara - opaeitaji cristaliniene localizate la nivelul epitcliului capsulei anterioare, bilaterala Cataracta polara posterioara - mai frecvent bilaterala §i neevolutiva.

.. C ahm ute tm q im M k c“ afectarea n u d e u tu isi cortexului Date fiind condijiile unui sugar sau nou nascut care nu poate evoca funcjia sa vizuala se va urmari: - densitatea cataractei 51 eventualul impact asupra funcpei vizuale semne de afectare severa afunctiei vizuale ;nistagm us, strabism, lipsa fixajiei asocierea cu alte anom alii oculare sau sistemice

!

- exam ene p araclinice care evidenjiaza sau exclud alte anom alii oculare , daca tran sp aren t m ediilor nu o perm ite - ecografia oculara in m odul B, care poate descoperi alte anom alii oculare (persistenja vitrosului primitiv, dezlipirea de retina, tumori intraoculare sau retrooculare)..

I Tratament Tratamentul chirurgical al cataractei conEenitale_ya_avea rezultate functionalc care depind de densitatea cataractei -g ra d u l de deprivare vizuala , de profunzimea am bliopiei si de precocitatea intcrventiei . Cataracta congenital?! unilateral^, v a a ft operatS cat mai nrecoce hi ir li" nriinele 'i 1 1

viafa pentru a evila instalarea unei am bliopii majore; C ataracta congenitala bilaterala totals sau care interfera cu acuitatea vizuala (opacitaji centrale im portant) necesita tratament chirurgical p ana la varsta de trei luni, varsta pana la care se 1'ormeaza reflexitl de fixare, in absenja caruia se instaleaza nistagtmisul defm itiv. - O pacitajile cristaliniene congenitale centrale de dim ensitihi reduse ce interfera in mica mj&sura cu acuitatea vizuala put ti tratate ulterior in func(ie de impactul lor asupra acuitatii vizuale definitive. Tratament chirurgical consta in extracjia c ritalinului cataractat prin facoem ulsificaie. urinat ele coreclia afakiei (sub anesteyie generala) f - Tm plantarea cristalinului artificial sc poate el'ectua per primam (in tiinpul operatiei ) sau [ per secundam (la un interval de timp dupa o p t rat ie cir.d coinpensarea refracfiei evolutive l se face cu lentil de co n tact). - Corec(ia cu lentile de contact se recom anda in afakia unilaterala $i in cea bilaterala la j sugari. Lentilele trebuie schimbare periodic daturitii crcstcrii axului sagittal al ochiului in '• acea s'a perioada. j - Corcc(ia cu ccheleri se recomanda la copiii mai m ari de un an cu afakie bilateral9. Se | coreclcaza initial vederea de aproape, cu valori dioptrice foarte ridicule ale lcntilelor ( 20 - 2 5 0 ) , deoreee vederea eopilului este dotninat cStre activitaji la distanje mici. © C a ta ra c ta d o b am lita 1. C ataracta Tegata tie varsta ( \e n ila ) 2. C ataracta patologica 3. Curatactii com plicate 4. C ataracta traum atica 5. Cataracta nitrogen a 6. O pacificarea secintdara ii capsule pusreriaare 1. Cataracta legatei de varsta Este cea m ai frecventa forma ctiologiea legata de moc!ificari]e_ fiziolpgice pfoduse prin im batranirea cristalinuUti, respeetiv cre^tere.i volumului ji ingalbenirea fibrelor cristalinului. la carc se a d auga expunerea croniea la raze ultraviolet, rasa si ereditalea. J Clasificarea topografica a opacitatilor cristaliniene : - cataracta nucleara apare prin scleroza progresiva a fibrelor cristaliniene nucleare si delerm ina initial o m iopiede indice care imbunatate$te acuitatea vizuala pentru aproape In tim p vedera scade , mai ales in lumina puternica din cauza miozei. - cataracta corticala -opacifiera critalinului la nivelul cortexului cataracta subcapsulara -opacifieri subcapsulare posterioare central cu extindere spre peril'erie I Sim ptome - seaderea lenta si progresiva a acuitatii vizuale - fotofobie instalarea unei m iopii de indice in cataractele nucleare care face ca varstnicul sa aiba o vedere buna de aproape lara coreejie . - diplopie m onoculara, ocazional in cataractele nucleare. I Sem ne - biom icroscopic: exam inarea cristalinului eu fanta fina - opacitati in functie de topografie (corticala, nucleara, subcapsulara posterioara) sau opacitate cristalinianJ totala alb sidefata sau cu tenta bruna - in cazul cataractei totale cand fundul de ochi nu poate ft examinat oftalmoscopic, se recom anda efeeluarea unei ecografii oculare in modul B pentru a exclude alte patoloeii .

2. Cataracta patoloeica Repre/.inta opacifierea cristalin u lui ca urmare a unor boli sistemice de natura d iferita:afcctiuni metabolice: (diabetul zaharat, hipoparatiroidia). afectiuni dem iatologice (dennatita atopica). Poate. fi uni sau bilateral^. 3. Cataracta com plicata Cataracta com plicata este frecvent unilateral^ si apare in urma unor afectiuni oculare locale inflamatorii. tum orale,degenerative, ischem icc §i a glaucomului. f- afectiuni inflam atorii: keratite infecjioase severe, iridociclitc cornice, '}- afectiuni tumorale: m-elanom malign de corp ciliar, retinoblastom j • afecjiuni degenerative: m iopia forte asocia/a frecvent cataracta subcapsulara posterioara sau nucleara.

4. Cataracta traum atica C ataracta traum atica se produce prin actiunca unor agen^i traumatic] de natura mecanic&. sau radianla. - C ataracta post co n tu z iv i survine im ediatsau la distant^ de un traumatism ocular direct sau indirect (cranian ) ?i se poate acoiripania de alte m odiilcari traiimaticc; liilema . ' cristalin sublu\at. - Cataracta produsa d u p a pjagi com eene cu perforarea saculu cristalinuliii : - Cataracts, traumatica inso(ita dc un coip strain intraocular care a traversal cristalinul sau a ratnas inclavat in acesta. 5.Cataracta toxica ( iu tro g en a ) Numcroase substante inedicam cntoase pot determina apari(ia unei cataracte. - Corticostcroizii in adm inistrare generala sau locala de lunga durata au efect cataractogen. j - Am iodarona , • - Substan(ele miotice I - Clorpromazina Pot avca efect cataractogen: radiatiile X (efect cataractogen in functie de doza de iradiere), radiajiije beta, gamma. 6.

Opacifierea secundara a ca p su le posterioare (Cataracta secundara ) Opacifierea capsulei p o sterioare a cristalinului reslant; postopcrator (capsula posterioara ramane pe loc pent™ a susjine cristalinul artificial) se nunie^te cataracta secundara . Ea determina o scadere a acuitatii vizuale care se instaleaza lent dupa o perioada in care aceasta a lost inbunatatita de operajia de cataracta. Tratamentul constiS in capsulotom ie laser YAG sau chirurgicala cu restabilirea spectaculoasa a vederii. I Tratamentul cataractei - c h ir u rgical - Extractia cristalinului o pacifiat prin proccdeul de facoem ulsificare. urmata de corectia ochiului afak prin im plant de^cristalinjtiificial. - Chirurgia m oderns a cataractei a facut acesta operajie aproape atraumatica pentru structurile delicate ale ochiului, datorita dispozilivelor actuale (facoem ulsificatoare).Acestea em ulsifies tnasele cristaliniene convertind un corp solid cristalinul intr-o m asa fluida care poate fi aspirata printr-o incizje de _1 , 8m m - 2 ,2 mm .monitorizand perm anent infuzia. aspirata ?i vacuumul far5 a leza structurile oculare (endoteliul com ean, zonula, capsula posterioara). ■ La fmalul operatiei ram ane un sac cristalinian ancorat de zonula m carc se va plasa un pseudofak (cristalin artificial) d e re g ula pliabil pentru a ju d is tu r b a incizia .

< A N O M A L I C O N G E N IT A L E A L E CRISTALINULUI > 0 E ctopia cristalinului: subluxa(ia ;i luxa(ia dc cristalin. - C ristalinul subluxat este deplasat din pozifia norm ala, dar prezent in 'a r ia pupilara. C ristalinul luxat este deplasat total din aria pupilara. - Ectopiile cristaliniene congenitale pot surveni izolat sauin contextual uor malforma(ii com plexe de natura mezodermala care m odifies laxitatca §i rezistenfa zonulei.Ex. Sindrom ul M arfan, Sindromul W eill-M archesani, homoCistinuria, Sindromul EhlerDatilos U ixatia si su bkixa|ia cristalinului pot apare $i posttraum atic (.■£0,7. fara a fi glaucom ( caracter familial al as pec tul ui papilei, megapapile). p r ic e (liferenta intre cei doi ochi a raportului c/d > 0.1 riclica suspiciunea de glaucom. dcsi pot exista asim etrii ale excavaliei fiziologice fara a fi glaucom . Inelul n e u r a l reprezinta portiunea papilei cuprinsa in tre m am inile excavaliei si cotltuiul peri let ic al acesteia d e culoare roz/ ponocalie.hste constituit din axonii celulelor ganglionare retiniene iar d im ensiunile sale urm&rite in dinamica co n stitu ie cea mai sigurS_ m eloda deinonitorizare a progresiei bolii. ModiQcari ale inetului neural sugestive in glaucom ■ ingustari ale inelului neural la nivelul polilor papilei, m ai accentuate inferior ■ hem oragii liniare la nivelul inelului; indica o forma progresiva de boala, mai frecvent in glaucoamele cu tensiune norm ala. / Tclinici de exam inarc a fundului de ochi: oftalm oscopia directa - imagine monoculara,nu perm itea vizualizarea stereoscopica a papilei si excavatiei biom icroscoscopia indirecta - se realizeaza cu lentile d e t-90 D, vedere stereoscopica a papilei

/D e tc n n in S r i stru ctu rale im agistice : D iagnosticul ?i progresia glaucom ului se pot stabili prin m asurarea modificSrilor structural induse de boala sau a cclor fu n c tio n a l (ex cam p visual) Pentru determ inarea modi ficari lor structurnl se folosesc : f T om ografia HRT (H eidelberg Retino Tomography).,-mSsoara dim ensiunile papilei 51 ale excavafiei . stratul librelor op tice in dinam iea. I Tom ografiaOCT(O ptic Coherence Tomography) - asigura secjiuni tridim ensionaje ale j papilei §i'stratul fibrelor o p tice., sau m aculei. A nalizator G dx-scanarea prin polarimetrie Laser - m asoara grosim ea stratului de fibre ( optice ! Exam inarea campului vizual : Canijnil vizual (CV ) reprezinta aria pe carc 0 peicepe ochiul simultan cu fixatia.ln glaucomul cronic prim ele pierderi de celule ganglionare survin in randul cclor care asigura zona paracentralS. 10-20gradc.Pacien tu l nu este conjtient. de deficitul functional pana in fazelc avansate a le b o lii cu afectarca vederii centrale cand pierderile sunt mari .ii ireyersibile. I xam enul CV se numeric perim etric 2 1 m m H g \ ! \ 1 o d ific a ri ale c a n ip u lu r y iz u a l: scotom in aria Bjemim treapta nazala insula residuala tem porala/ centrala Im ag istica aetuala-date ale raportului C/D, 51 ale RNFT.(Retinal Fiber Layer) sugestive de glaucom in baza de date ale fiecarui dispozitiv. Se evalueazS in contextul pacientuhiifTIO. CV)

a i i m

m

?i in d in a m ic i Astazi TIO nu mai face parte din tabloul clinic al glaucom ului .TIO definejte o form a clinica de boalft $i un factor de rise curabil ai acesteia .

< GLAUCOMUL CONGENITAL > Reprezinta o oprire in dczvoltarea intrauterina a ochiului cu o iuiaturi/.are a ungh ml ui canterulav care riu asigura drenajul UA.Glaucom ul congenital poate fi prim itiv sau asocial cu anomalii oculare sau sisten iice. A nom alii oculare:aniridie, m icrocornee, goniodisgenezii Anomaliisistem ice: rubeolacongenitala .hom ocistinurie. neurofibrom atoza. Glaucom ul congenita! prim itiv survine sporadic, aprox. 10% din cazuri au iransni.itere auiqzom al recesiva cu penetranta variabila, debut de la nastere panS la 2 ani, m aifrecvent la baieti (65%), bilateral in 70-80% din cazuri. 1 Sim ptom e sugcstive d a r nespecifice Hiperfacrimare Blefarcspasm Fotofobie Nu sunt speciiice pentru glaucom congenital survenind mai curand in iinperforatia canalului laerimo-nazai. Fotofobia cu semnul pemei-copilul cu "ochii m ari" care ascuride in pcrna fata la prezentarea unei surse lum inoase trebuie suspectat de glaucom congenital in perioada initials a bolii doar aeesle sim ptom e sunt prezente .Prezenta suspiciunii recomanda un examcn oftalm ologic sub anestezie gcnerala care va urniSri : Diametrul com can -p este 12mm Axul sagital al ochiului prin echografie Aspectul papilei cu excavatie -reversibila la copildupa scaderea TIO. M asurarea TIO In ta/ele tardive ale bolii diagnosticul este e v id e n t: Ochi rosu Diametrul cornean > 11mmHg(buftalmie) ■T IO crescuta. Edem com ean de tip epitelial sau stromal (+/- rupturi ale m cm branei Descemet) Striile Haab ( rupturi vindecate ale membranei Descem et. linii fine cor.centrice cu limbul) 1 Oxamenul FO : raport C/D >0.3 Examenul G onioscopic: unghi deschis cu structuri evidentiate lluu, insertic anterioara a irisului, ttabeculodisgeneza (include membrana Barkan) C reijlerea T IO are lecte diferite asupra ochiului dacS survine in primii trei ani de via|(5. D a c i la ochiul adult cre?terea TIO are repercursiuni numai asupra fibrelor ganglionare retiniene ifi implicit asupra papilei , in primii trei ani de vta(a aceasta determ ina o distensie a intregului glog ocular cu alterarea tuturor structurilor sale^ sclera . com ee. C A , un^hi rezultand un glob o cular destins -buftalm ie -ochi de bufnita.In aceasta faza a bolii diagnosticul este simplu dar tratam entul tardiv, inefficient iar ochiul orb si foarte dureros . D iagnosticul precoce este cheia succesului in aceasta afecfiune . I Diagnostic deferential TVlegalocomee Traumatisme obstetricale ale com eei cu rupturi ale m em brenei lui Descemet M ucopolizaharidoze si mucolipidoze I T ra ta m e n t Tratamentul glaucom ului congenital este chirurgical .T ratam entul medicainentos poate fi utilizat pe perioade scurte preoperatorii s u b . stricta siipraveghere .medicals .lYatamentiil chirurgical al glaucomului congenital consta in tehnici elective recom andate acestuia : G oniotom ia (neccsita o com ee transparenta, diam. cornean 27m m H g fara alte modificSri sau tarS factori de rise asociati sunt tratati . * M o n ito rizare: T IO la 6 luni.CV $i FO la un an , HTR, O CT la 2 ani.

Glaucomul prim itiv cu unghi deschis este o neuropatie optica, bilaterala, cronica $i progresiva, caracterizata prin m odific&ri structurale la nivelul capului nervului o g tic^ i m odificari functionale de camp vizual, in absenja altor afectiuni oculare sau anom alii congenitale. / F iziop atologie: nu se cunoaste m ecanism ul bolii. care are un caracter m ultifactorial dar cu tenslunea ocuIarS singurul factor de risccurabil . I Factori de rise;

Varsta > 65de ani Rasa : riscul este de 4.3. m ai crescut rasa africans Istoricul familial de glaucom la rudele de gradul I Factori vasculari : • Locali - hem oragii ale diseului optic, atrofii peripapilare ■ Sistem ici - Boli cardiovasculare si cerebrale, vasospasm ( m igrene, ten. R aynaud's, m aini si picioare reci) hipotensiunea sistem ica, rata de perftizie scazutS

! S iin p tiinR si senine elinice Boala este asimptom atica pana in fazele sale avansalc. Uneori dureri oculare,halouri. edem eom ean - apar in pusee hipertensive oculare (TIO peste 40m m Hg) In stadii avansate, pacientii pot remarca scaderea AV periferice sail centrale. G P U D este frecvent bilaieral . dar poate 11 si asimetric. TIO > 21 mmHg tara tratam ent ( eurba presionala dium a) dar din cauza fluctuatiilor tensionale poate fi