SPONDILITA ANCHILOZANTa

GRUP ŞCOLAR „ION CANTACUZINO” FILIALA PITEŞTI

LUCRARE DE DIPLOMĂ TEMA „TRATAMENT KINETIC RECUPERATOR ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ STADIILE AL III-LEA ŞI AL IV-LEA”

Coordonator, Dr. NEACŞU DOINA

Absolvent, RADU I. RAMONA FILOFTEIA

-2002-

CUPRINS

Introducere : Capitolul I :

- Noţiuni generale A. Definiţie B. Epidemiologie C. Etiopatogenie D. Morfopatogenie E. Tablou clinic F. Investigaţii complementare G. Forme clinico-evolutive H. Diagnostic I. Diagnostic diferenţial J. Evoluţie, pronostic, complicaţii

Capitolul II :

- Metodologie de tratament

Capitolul III :

- Metodologia de studiu

Capitolul IV :

- Concluzii

Capitolul V :

- Bibliografie

2

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ STADIUL al III-lea şi al IV-lea Introducere Se spune pe drept cuvânt că „bolile reumatice nu impun sentinţă mortală dar încătuşează uneori omul pentru toată viaţa”. Spondilita anchilozantă este în măsură să înfricoşeze bolnavul şi să-l dezarmeze pe medicul neavizat. În realitate, în lumina concepţiilor actuale, se poate acţiona coerent şi cu succes uneori pentru limitarea handicapului oferit de această boală. Este încă puţin înţeleasă natura tropismului insolent faţă de structurile scheletului axial într-o boală cu determinări sistemice şi viscerale, care îi conferă virtual dimensiuni de veritabilă cologenoză. Spondilita anchilozantă ilustrează pregnant ideea de acţiune terapeutică în colectiv şi necesitatea ca bolnavul să fie „al treilea” în echipa din care trebuie să facă parte reumatologul şi fizioterapeutul recuperator. Lucrarea de faţă îşi propune să treacă în revistă principalele aspecte legate de tratamentul kinetic recuperator al spondilitei anchilozante.

CAPITOLUL I NOŢIUNI GENERALE DESPRE SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

A. DEFINIŢIE Spondilita anchilozantă (spondylos = vertebră, ankylos= curbat) este o boală inflamatoare cu afectarea predominantă a scheletului axial şi obligatorie a articulaţiilor sacroiliace, capabilă să intereseze, cu frecvenţă şi gravitate diferite, articulaţiile periferice (apendiculare) şi să realizeze potenţial o gamă largă de determinări extraarticulare. Spectrul clinic se întinde de la o simplă boală pelviană (sacroileita) până la o suferinţă multisistemică gravă şi progresivă între aceste extreme situându-se numeroase subseturi clinice care nu se exclud reciproc. Din aceste motive, probabil că definiţia sintetică şi comprehensivă a spondilitei anchilozante ar trebui să fie aceea de sacroileită bilaterală simptomatică. 3

B. EPIDEMIOLOGIE I. PREVALENŢA SPONDILITEI ANCHILOZANTE Prevalenţa spondilitei anchilozante a fost apreciată pe criterii şi în epoci diferite, încât nu trebuie să surprindă faptul că cifrele raportate manifestă o mare variabilitate: Studiile necroptice efectuate între 1932-1936 au indicat o prevalenţă de 0,070,1%, iar cele bazate pe statisticile unităţilor sanitare din Marea Britanie au situato în jurul valorii de 0,05%. Utilizarea criteriului clinico-radiologic a dus la aprecierea că, în diferite ţări din Europa rata apariţiei spondilitei anchilozante s-ar situa între extremele de 0,08% şi 2-4%. După introducerea tipizării HLA-B27, în anul 1973, valorile prevalenţei pentru spondilita anchilozantă au înregistrat o creştere bruscă. În lucrarea „Princeps asupra subiectului”, Brewertan şi colaboratorii au stabilit că 96% dintre bolnavii cu spondilită anchilozantă posedă această trăsătură fenotipică faţă de 4% în populaţia sănătoasă. Cum în jur de 20% din subiecţii HLA-B27- pozitivi fac boala, uneori într-o formă minoră sau inaparentă, şi frecvenţa antigenului în populaţia caucaziană este de aproximativ 8% rezultă că prevalenţa reală a bolii sar situa în jur de 1%, cifră confirmată de majoritatea studiilor epidemiologice recente şi augumentată de unele până la 2%. II. PREVALENŢA SEXUALĂ Până nu demult era un fapt de notorietate printre clinicieni că spondilita anchilozantă afectează predominat sexul masculin, menţinându-se discrepanţe şocante de ordinul a 10-20 bărbaţi afectaţi pentru un caz feminin. Acest punct de vedere, care s-a dovedit eronat, are o explicaţie subiectivă, îndepărtarea „a priori”, din judecata clinică a diagnosticului de spondilită anchilozantă în prezenţa unui caz de lombalgie la o femeie, şi mai multe obiective: formele feminine de spondilită anchilozantă sunt de regulă moderate şi adesea dominate de artrite periferice, la femei există tendinţa de a atribui simptomele unor cauze genitale şi practicienii ezită să supună o prezumptivă parturienţă la un examen radiologic pelvian. Subaprecierea spondilitei anchilozante la sexul feminin s-a extins şi în studiile epidemiologice mai vechi, în parte din motivele menţionate mai sus. Cele recente admit, indiferent de metodologia utilizată-clinică, radiologică, imunologică (tipizarea HLA) – că prevalenţa bolii este asemănătoare la cele două sexe, poate cu o uşoară creştere a cazurilor masculine. III. DISTRIBUŢIA RASIALĂ Prevalenţa spondilitei anchilozante la populaţiile noncaucaziene este diferită faţă de cea menţionată în majoritatea studiilor europene. Boala este excepţionată 4

la japonezi, aproape necunoscută la negrii africani, înregistrând o frecvenţă mult crescută în rândul amerindienilor, îndeosebi la triburile Haida (6-10%) şi Prima (4%) şi mai puţin la indienii Bella Coala (2%). De la început s-a bănuit că aceste diferenţe ţin de repartizarea antigenului HLA-B27 în rândul acestor etnii. Întradevăr, japonezii şi negri din Africa posedă această trăsătură fenotipică mai rar decât 1%, în timp ce negrii imigranţi în SUA, care sunt în 3-4% din cazuri purtători de HLA-B27, se situează în prezenţa prevalenţei spondilitei anchilozante, între valorile limită reprezentate de populaţiile caucaziene şi cea japoneză. La indienii Haida şi Prima, unde spondilita anchilozantă înregistrează frecvenţe mari, antigenul HLA-B27 este prezent în rândul populaţiei sănătoase în proporţie crescută: 50%; respectiv 18-20%. Recent s-a stabilit că ceea ce se depistează în testele uzuale de tipizare HLA (human lencocyte antigen) este secvenţa biochimică comună (antigenul „public”) al unui grup vast pe subtipuri care variază mult în diferite etnii, unde se află în diferite forme de dezechilibru de linkaj. C. ETIOPATOGENIE Etiologia spondilitei anchilozante este necunoscută iar patogeneza continuă să rezerve numeroase semne de întrebare, în ciuda eforturilor ultimilor ani de a descoperi fapte şi a le asambla în teorii cu oarecare şanse de credibilitate. Pe baza datelor cunoscute şi prin analogie cu alte boli din grupul reumatismelor inflamatoare cronice, îndeosebi poliartrita reumatoidă se presupune că boala este rezultatul unei predispoziţii genetice care se exprimă, în urma intervenţiei unor factori de mediu foarte probabil infecţioşi, într-o serie de perturbări imunologice cu potenţial inflamator. I. TERENUL GENETIC Începând de acum trei decenii, s-a semnalat că frecvenţa spondilitei anchilozante este de 20 de ori mai mare printre rudele spondiliticilor, decât în cadrul populaţiei generale. Această evidentă agregare familială, precum şi faptul că din 26 de perechi de gemeni monozigoţi, reunite dintr-o revistă a literaturii până în anul 1979, 20 au prezentat concordanţă pentru boală, reprezintă argumente serioase în favoarea rolului jucat de influenţele ereditare în determinismul morbid. Studiile populaţionale şi familiale întreprinse până în anii ’70 sunt criticabile pentru că nu au putut ţine seama de fenomenul cu cea mai mare relevanţă pentru ipoteza genetică în spondilita anchilozantă: strânsa asociere a bolii cu antigenul HLA-B27. Începând cu această dată, s-a înregistrat o adevărată avalanşă de informaţii care merită să fie discutate detaliat. Complexul major de histocompatibilitate al omului constă dintr-o serie de gene strâns linkate, situate pe braţul scurt al cromozomului 6. Acestea sunt împărţite în trei clase (regiuni) după produsele pe care le codifică. Produsele claselor 1 şi 2 sunt glicoproteine complexe, primele – antigenele HLA-A, B şi C 5

corespund la trei serii alelice de substanţă de suprafaţă care se găsesc pe cele mai multe celule nucleate ale organismului. în anii din urmă, s-au acumulat numeroase dovezi care arată o strânsă asociere între „harta” antigenelor codificate de genele HLA şi o serie de îmbunătăţiri, marea majoritate din rândul celor cu patogeneză autoimună. de pe urma înţelegerii intricării factorilor genetici şi imunologici a profitat nu numai transplantul de organe ci, în primul rând reumatologia. Printre bolile în care relaţia fenotipului HLA cu determinismul morbid a fost poate cel mai bine studiată, se numără spondilita anchilozantă. purtătorii de antigen HLA-B27 sunt susceptibili la îmbolnăviri din această categorie şi, în mod deosebit, de a face în cadrul lor deosebiri la nivelul scheletului axial. Când această afectare lipseşte, frecvenţa fenotipului HLA-B27 este în general similară cu cea observată în rândul populaţiei generale. Concluzii au putut fi trase dintr-un studiu prospectiv efectuat pe donatorii de sânge, bărbaţi HLA-B27 care, în ciuda faptului că erau aparent sănătoşi, au prezentat la un examen mai atent spondilită anchilozantă în proporţie de 25%. Studiile de agregare familială care au ţinut seama de tipizarea HLA-B27 sunt şi mai interesante. Într-o revistă a literaturii, Hammoudeh şi Khan au evidenţiat că spondilita anchilozantă şi HLA-B27 segregă împreună în rândul rudelor de gradul I ale spondiliticilor, în timp ce rudele neafectate poartă sau nu antigenul HLA-B27 întro manieră similară cu populaţia generală. Sacroiliita, o manifestare cvasiobligatorie a spondilitei anchilozante, pare să corespundă văzută din perspectivă epidemiologică, unei suferinţe eterogene din punct de vedere genetic. Pe baza unui studiu comparativ în relaţie cu antigenul HLA-B27, Migane şi colaboratorii au arătat că la probanţi această trăsătură conferă un risc relativ de 17,3 faţă de boală, iar la rudele lor de gradul I, sacroileita segregă în două forme patologic diferite: a. una care corespunde probabil spondilitei anchilozante, deci la un nivel de expresivitate scăzut, întâlnită la subiecţii HLA-B27 – pozitivi; b. alta mai rară, care diferă de precedenta prin agregare familială şi severitate reduse, observată la persoanele HLA-B27 – negative. O altă modalitate de a aborda problema predispoziţiei ereditare în spondilita anchilozantă este cea din perspectiva cazurilor HLA-B27 – negative. Acestea se cifrează între 5-10% în rândul populaţiilor caucaziene şi până la 52% în cazul celor de rasă neagră. În astfel de cazuri, care nu diferă sub aspect clinico-evolutiv de cele „pozitive” s-a stabilit că frecvenţa fenotipului HLA-Bw16 este aproape de 13 ori mai mare decât populaţie, ceea ce pentru Bywaters nu înseamnă că există mai multe feluri de spondilită anchilozantă, ci că HLA-B27, este asociat cu genele ir, care determină boala la 905 din albi şi că altele diferite, nu neapărat aceleaşi de fiecare dată, se asociază cu o genă particulară a răspunsului imun în cazurile HLA-B27 (40-50% din cazuri).

6

Rezumând datele prezentate într-o încercare de a stabili natura predispoziţiei faţă de spondilita anchilozantă şi mecanismul genetic al transmiterii, se poate deduce că sunt două teorii care se confruntă în momentul de faţă: a. Teoria genei unice presupune că gena care codifică HLA-B27 este elementul predispozant faţă de boală; b. Teoria genei duble susţine că antigenul HLA-B27 nu este important în nici un fel în predispoziţia morbidă, fiind un simplu şi „inocent” maker, dar gena care îl codifică se găseşte într-un strâns dezechilibru de linkaj cu alta care cauzează sau permite dezvoltarea bolii, posibil prin modificarea răspunsului imun al organismului. II. ANOMALII IMUNOLOGICE O credinţă adânc înrădăcinată în mintea clinicienilor este aceea că spondilita anchilozantă ar fi imunologic „silenţioasă”, cel puţin în comparaţie cu poliartrita reumatoidă, boala cu care este în mod tradiţional comparată. Datele care urmează sunt în măsură să modifice parţial această optică; în spondilita anchilozantă există o serie de perturbări ale răspunsului imun umoral şi celular, este adevărat, ceva mai de curând cunoscute, dar în măsură să alimenteze cu fapte ipoteza că perturbările genomului se validează, în primul rând, pe aceste coordonate. Nivelul imunoglobulinelor serice a fost găsit de cele mai multe ori crescut. Totuşi, sinteza lor în cursul imunizărilor active a fost normală, cu interesanta excepţie a creşterii titrului anticorpilor după injectare de streptodornază/ streptokineză, fenomen care a fost semnalat şi la rudele asimptomatice. Cowling şi colaboratorii au semnalat creşteri semnificative, faţă de normal, a nivelului seric de IgA (cu 38%) mai mari (cu 65%) la spondiliticii cu o boală activă, dedusă din accelerarea VSH peste 15 mm/1h. Se pune întrebarea ce semnificaţie ar putea avea argumentarea unei clase de imunoglobuline, produsă eminamente de ţesuturile limfoide şi mucoasele asociate tractului digestiv, într-o suferinţă a scheletului axial? Este vorba aici probabil de o reacţie primară în raport cu patogeneza şi nu de un fenomen secundar. Se ştie că ganglionii limfatici care drenează pelvisul, colonul şi rectul, cresc în fazele active ale bolii şi că adenomegalia regională precede cronologic semnele radiologice ale spondilitei anchilozante. Testele de imunitate celulară au oferit rezultate contradictorii dar datele recente vin să susţină că în spondilita anchilozantă există un grad de disbalanţă imunitară în favoarea răspunsului umoral. Încercările de a evidenţia astfel de anomalii imunologice la rudele aparent sănătoase ale bolnavilor cu spondilită anchilozantă au dat rezultate şi mai contradictorii. În studiul actual al cunoştinţelor se poate totuşi afirma că în organismul spondiliticilor există un dezechilibru imunologic datorat anomaliilor de reglare şi exprimat în activarea policiclonală a celulelor B. Primele par să fie mai degrabă expresia unei anomalii genetice legată de linkată cu locusul HLA-B

7

iar cea din urmă secundară stimulării, pe acest teren, printr-un agent infecţios care acţionează probabil la nivelul tubului digestiv distal. Dacă acesta este cazul, atunci microorganismul ar trebui să posede particularităţi antigene de excepţie. III. ROLUL INFECŢIEI O altă ipoteză etiopatogenică seducătoare este aceea că spondilita anchilozantă ar corespunde unui model de artrită reactivă, mult asemănătoare cu reumatismul articular acut, în care rolul declanşator nu aparţine streptococului hemolitic din grup A ci unor antigene comune mai multor germeni gramnegativi. Anticorpii rezultaţi se fixează pe structuri proprii care manifestă reactivitate încrucişată cu antigenele bacteriene generând distrucţia tisulară. De mai mulţi ani bănuite a fi implicate într-o astfel de succesiune de evenimente au fost câteva enterobacteriacee (Klebsiella, Shigella, Salmonella, Enterobacter) Yersinia şi probabil Brucella, majoritatea găsite în grupul larg al SASN. Spre deosebire de aceste boli, în spondilita anchilozantă ar fi vorba de o infecţie iniţiatoare clinic manifestată ci de colonizarea asimptomatică a intestinului, sediu la care, cum s-a văzut, pare să acţioneze stimulul antigenic. Indiferent dacă agentul infecţios responsabil de declanşarea spondilitei anchilozante este Klebsiella, o altă bacterie sau chiar un virus, orice interpretare trebuie să ţină seama de terenul ereditar, identificat cu certitudine deocamdată numai prin fenotipul HLA-B27. În legătură cu acest aspect se confruntă două teorii: a. Teoria toleranţei încrucişate: a lui Ebringer rezervă antigenului HLA-B27 un rol indirect, permisiv,; acesta este similar cu cel puţin un determinant antigenic al bacteriilor gramunegative (Klebsiella, Shigella, Yersinia), care se află la adăpost de a fi detectat imunologic; blocat şi eliminat din organism. Toleranţa imunologică permite perpetuarea infecţiei (stării de purtător) şi/sau a unui răspuns anormal faţă de aceasta. Ipoteza are două aspecte: reactivitatea încrucişată există pentru antigenul HLA-B27 în general sau numai pentru cel „patologic” al bolnavilor cu spondilită anchilozantă. În primul caz, cel mai plauzibil în lumina datelor genetice, între limfocitele bolnavilor şi ale persoanelor sănătoase HLA-B27 – pozitive nu există nici o diferenţă. Interpretarea cunoaşte diferite argumente pro şi contra. b. Teoria interacţiunii moleculare: „a grupului de la Sydney” rezervă antigenului HLA-B27 un rol patogenic mai direct în raport cu infecţia: bolnavii cu spondilită anchilozantă posedă un antigen HLA-B27 „alterat”, ca o trăsătură genetică particulară sau ca urmare a interacţiunii cu un antigen exterior. Cu alte cuvinte, limfocitele subiecţilor HLA-B27 – pozitivi au un defect care le face să „pescuiască” unele antigene ale bacteriilor gramnegative pe care nu sunt în stare să le treacă altor celule, în cadrul unui răspuns imun normal. Dacă antigenul HLA-B27 ar fi modificat structural ca o trăsătură ereditară, atunci capacitatea de a capta anumite antigene ar trebui să fie comună mai multor

8

boli din grupul SASN care recunosc o agregare familială, şi s-ar transmite urmaşilor. Indiferent de modul în care spondiliticii devin toleranţi faţă de ipoteticul antigen bacterian declanşator al bolii, faptul presupune iniţial un răspuns imunologic slab, din cauza persistenţei prelungite a germenului în organismul subiecţilor HLA-B27 (cei HLA-B27 – negativi îl vor elimina cu uşurinţă). Cu timpul, anticorpii autoreactivi, închişi în complexe imune circulante, se formează în cantitate din ce în ce mai mare (fenomenul inversării răspunsului imun după hiperimunizare) producând leziuni tisulare în urma depozitării şi activării sistemului complementar. Localizarea iniţială şi predominantă a acestor modificări la nivelul intestinal ar explica, pe de o parte, producerea de ig A iar, pe de altă parte, topografia insolită a alterărilor morfologice la nivelul axului pelvirahidian, teritoriul drenajului digestiv. Recent au apărut observaţii care aduc în discuţie rolul infecţiei virale în etiologia spondilitei anchilozante. Radahl şi Iversen au descoperit în complexe imune circulante ale bolnavilor prezenţa antigenului 70 KD capabil să reacţioneze cu anticorpii îndreptaţi împotriva anvelopei glicoproteice a unei particule de retrovirus. Rolul acestor microorganisme în producerea mai multor boli inflamatoare la animal este binecunoscut iar antigene înrudite cu retrovirusuri au fost anterior detectate la om în boli cum ar fi lupusul eritematos sistemic, psoriazul, cu sau fără artrită, şi poliartrita reumatoidă seronegativă. Pe de altă parte se ştie că virusul Epstein Barr, care infectează selectiv limfocitele B şi induce transformarea lor, în culturi, într-o linie limfoblastoidă, se comportă diferit în acest model, după cum donatorul de celule este un subiect normal sau imunodeficient. În cazul dintâi, răspunsul proliferativ este inhibat cam în ziua a 12-a a culturii de către mecanisme T celulare. Robinson şi Panay, şi imediat după ei Winraw şi Perry, au arătat că acest fenomen nu are loc când donatorii de limfocite sunt spondilitici, explicând fenomenul ca şi pentru cazul poliartritei reumatoide, unde este de mult cunoscut, printr-un defect în răspunsul celulelor T citotoxice, probabil legat de incapacitatea lor de a produce gammainterferon. Autorii se feresc totuşi să identifice acest virus herpetic în calitate de agent iniţiator al spondilitei anchilozante. Fiziopatologia inflamaţiei mezenchimale în spondilita anchilozantă este în mare parte necunoscută şi probabil oarecum diferită faţă de cea a modelului de reumatism inflamator cronic pe care îl reprezintă poliartrita reumatoidă. Mai mult s-ar putea ca determinările la nivelul scheletului axial, care conferă o certă originalitate (artrita periferică, uveita) sub aspect imunogenetic. Există câteva indicii că unele din manifestările spondilitei anchilozante ar putea fi expresia depozitării complexelor imune. Pledează în acest sens recenta demonstraţie a asocierii bolii cu nefropatia IgA, lucru de altfel valabil pentru întregul grup SASN. Prin extensie, imunocomplexita cu IgA ar putea explica şi alte determinări ale bolii, cele de la diferite „sedii mucasale”. Un concept 9

patogenic unitar ar putea presupune că bola rezultă dintr-un defect genetic al controlului răspunsului imun faţă de un antigen infecţios pe linia IgA la aceste sedii cu generarea de complexe imune circulante, conţinând această clasă de imunoglobuline, capabile să se depoziteze în ţesuturi. IV. ALTE IPOTEZE PATOGENICE În legătură cu spondilita anchilozantă, unele ipoteze au un interes mai mult istoric. a. Ipoteza inflamaţiei regionale, iniţiată de Ramanus, dezvoltată de Forestier şi, mai târziu, de Bulkley, leagă spondilita anchilozantă de drenarea spre articulaţiile sacroiliace, coloana lombară şi articulaţiile rizomelice a unor produse rezultate dintr-un proces inflamator urogenital, mai ales prostatic. Acestea ar putea fi antigene bacteriene şi rând pe rând au fost incriminaţi germeni diferiţi sau substanţe rezultate dintr-un metabolism defectuos, spre exemplu fosfataza acidă, capabilă să mobilizeze calciu şi să stimuleze osificarea de neoformaţie. Calea acestei „metastazări” ar fi limfatică sau venoasă, de unde materialul flagogen ar putea ajunge în circulaţie vertebrală pentru a produce manifestările extrarahidiene ale bolii. Ford şi Henderson au găsit o creştere semnificativă a frecvenţei anticorpilor împotriva myccoplasmelor T la indienii Haida şi Coala cu spondilita anchilozantă, în comparaţie cu martorii sănătoşi sau suferind de poliartrită reumatoidă. Cu toate acestea, nivelurile constatate la aceste populaţii predispuse la spondilita anchilozantă nu s-au corelat nici cu boala şi nici cu antigenul HLAB27. b. Implicarea glandelor endocrine în patogeneza spondilitei anchilozante a fost bănuită pe baza presupusei prevalenţe masculine (gonadele), a tendinţei leziunilor inflamatoare de a se osifica (paratiroidele) şi a unor similitudini cu poliartrită reumatoidă, pentru care cândva se avansase ipoteza unei insuficiente corticosuprarenale ca factor predispozant. c. Rolul factorilor neinfecţioşi din mediul extern nu poate fi negat, cel puţin în raport cu favorizarea îmbolnăvirii. Se ştie că debutul spondilitei anchilozante este marcat în 3-7% din cazuri de traumatisme şi, de asemenea, că boala a fost relativ frecvent observată în cel de-al doilea război mondial la prizonieri, deportaţi şi soldaţi angajaţi în operaţii amfibie unde traumatismele s-au putut asocia cu frigul, umezeala şi stress-ul psihic. Daury şi colaboratorii au subliniat că asocierea antigenului HLA-B27 cu boala este mai redusă la foştii militari din armatele angajate în operaţiuni în fostele colonii ale Franţei, decât la rezidenţii francezi, ceea ce lasă să presupună că, în grupul dintâi, spondilita anchilozantă a fost favorizată în parte de condiţiile proaste de viaţă şi igienă. O posibilă explicaţie ar fi cea care, într-o viziune similară cu teoria lui Wiesnieski pentru sindromul Reiter, întrevede posibilitatea ca factorii mecanici să elibereze din fiecare inflamatoare noi antigene capabile să declanşeze un răspuns imunologic la subiecţii predispuşi genetic.

10

D. MORFOPATOLOGIE Din punct de vedere morfopatologic spondilita anchilozantă prezintă numeroase similitudini cu poliartrita reumatoidă, îndeosebi ce priveşte sinovita articulaţiilor periferice, dar şi câteva deosebiri esenţiale care ţin de distribuţia leziunilor osteoarticulare şi o anumită „originalitate” a procesului inflamator la toate aceste niveluri. Ca regulă generală, fazei exudativ-proliferativă îi urmează una de osificare metaplazică, ceea ce explică existenţa leziunilor osteolitice în imediata vecinătate a celor productive. Cea dintâi caracterizează mai bine determinările la nivelul scheletului apendicular, în timp ce ultima este evidentă la nivelul scheletului axial. Un proces inflamator morfologic similar cu cel din membrana sinovială poate fi întâlnit în bursele seroase şi sinoviala tecilor tendinoase. Frecvenţa şi intensitatea acestuia sunt mai reduse decât în cazul poliartritei reumatoide. Articulaţiile cartilaginoase (sincondrozele) par să ofere procesului spondilitic terenul celor mai frecvente şi caracteristice modificări. Procesul inflamator, adesea etichetat ca „osteită” erozivă, începe cu osul subcondral şi se caracterizează prin infiltraţie limfoplasmocitară, apariţia unui ţesut vascular fibros şi resorbţie osteoclastică a trabeculelor. Mai târziu se instalează fibroza progresivă. Fiecare articulaţie sacroiliacă este alcătuită din două compartimente: unul superior, ligamentos şi celălalt inferior, diostradial. În spondilita anchilozantă ambele zone sunt afectate, dar procesul iniţial este o sinovită, şi din acest punct de vedere, leziunile sunt similare celor văzute în articulaţiile periferice. În cadrul afectării articulaţiilor discovertebrale coexistă un proces de inflamaţie condroosoasă cu unul entezic pentru a realiza un tablou morfologic unic, extrem de caracteristic. Osteita de la acest nivel interesează în mod tipic marginea anterioară a joncţiunii discovertebrale, unde se produc eroziuni şi apoi scleroză osoasă. Entezita realizează eroziuni anterioare, anterolaterale, mai rar posterioare, localizate la inserţia fibrelor exterioare ale inelului fibros pe corpul vertebral, unde se pot evidenţia mici focare infiltrative limfoplasmocitare. Ţesutul osos de neoformaţie reactivă la început imatur, este treptat înlocuit cu os matur, lamelar care se extinde vertical, alcătuind sidesmofitele. Acestea cresc în dimensiuni prin recurenţa procesului inflamator şi/sau condrificarea inelului fibros. Leziunile produse la nivelul inserţiilor ligamentelor şi tendoanelor (enteze) sunt definite ca entezopatii sau, având în vedere caracterul lor inflamator, entezite. Acestea sunt pentru mulţi autori leziunile fundamentale care caracterizează întregul grup al SASN, şi fac parte, din complexul modificărilor produse de spondilita anchilozantă la nivelul scheletului axial, dar pot fi întâlnite şi la alte studii: faţa plantară a calcaneului, rotulă, trohanterul femural, tuberozitatea umerală, bazin.

11

Leziunea cardiacă în spondilita anchilozantă este morfologic caracteristică: proces de aortită care începe în porţiunea iniţială a arterei şi se extinde în structurile subvalvulare. E. TABLOU CLINIC Spondilita anchilozantă este o boală cu debut caracteristic la vârstă tânără, care continuă să greveze sănătatea cu un grad de disabilitate şi chiar de imobilitate severă până la sfârşitul vieţii. Vârsta medie la care se instalează primele manifestări este de 27 de ani, cu apogeul (80% din cazuri) atins între 15-24 ani şi 10% din cazuri debutate înainte de pubertate. Dezvoltarea manifestărilor caracteristice bolii poate fi urmărită de-a lungul a patru perioade: prodromală, de debut, de stare şi finală. I. Manifestările prodromale Manifestările prodromale ale spondilitei anchilozante sunt caracteristice şi nu lasă să se întrevadă dezvoltarea ulterioară a suferinţei fiind, de cele mai multe ori, etichetate banale. Este vorba de dureri fugace, migrante, percepute de bolnav la nivelul spatelui, al lambelor, în fese sau în coapse. Alteori acuzele se prezintă ca mialgii vagi cu tendinţă la interesarea inserţiilor sau a joncţiunilor miofasciale. În acest stadiu pacienţii sunt etichetaţi adesea ca suferind de sindromul fibrozitic şi li se prescrie un tratament în consecinţă, fără să recurgă la un minim de investigaţii complementare. II. Debutul Debutul spondilitei anchilozante este insidios în 80% din cazuri şi media intervalului care se scurge până la stabilirea diagnosticului oscilează între 7-12 luni. Debutul acut poate fi marcat de un traumatism direct sau indirect l coloanei vertebrale, care a fost evidenţiat la 4-7% dintre bolnavi, dar probabil este încă frecvent. Au fost citate observaţii în care factorul mecanic a acţionat asupra unei articulaţii periferice, chiar distale, care a devenit dureroasă şi tumefiantă, manifestări care au persistat timp îndelungat, până la dezvoltarea sindromului inflamator la nivelul scheletului axial. La aproape 205 din femeile spondilitice debutul este marcat de o sarcină. O interpretare posibilă este aceea că stresul mecanic, inclusiv cel legat de purtarea sarcinii şi parturiţie, nu reprezintă de fapt un veritabil factor declanşator, ci evenimentul care atrage atenţia asupra unor manifestări care altfel ar fi trecut neobservate. Sub aspectul manifestărilor clinice, debutul spondilitei anchilozante poate fi: axial, periferic, entezitic şi visceral. În 65% din cazuri spondilita anchilozantă începe cu simptome rahidiene, cea mai frecventă manifestare fiind lombalgia de tip inflamator al cărui substrat este sacroileita. Mai rar întâlnite sunt lombalgiile de tip aparent mecanic cu sediu central. 12

Durerile lombare de la debutul spondilitei anchilozante prezintă o relaţie insolită cu efortul: apar sau sunt agravate de repaus, nu se intensifică efectiv cu efortul, ci dimpotrivă, se ameliorează la mobilizarea segmentului. Examenul obiectiv în această etapă a evoluţiei spondilitei anchilozante este negativ sau oferă puţine date; o discretă rigiditate a coloanei lombare, îndeosebi la înclinare laterală, contractură paravertebrală şi diminuarea lordozei fiziologice, toate mai accentuate dimineaţa şi putând dispare peste zi. Debutul articular extrarahidian este întâlnit în 15-25% din cazuri, mai ales la copii şi femei. De cele mai multe ori, este întâlnit aspectul de oligo- sau poliartrită acută febrilă, persistentă, cu interesarea articulaţiilor mari ale membrelor inferioare şi/sau mici ale mâinilor. Debutul entezitic pur al spondilitei anchilozante se rezumă aproape exclusiv la talalgii tenace, care sunt întâlnite în aproximativ 10% din cazuri. Mai rar, boala se instalează cu una dintre determinările sale viscerale: uveită, insuficienţă aortică, cavitaţie pulmonară. În această fază a evoluţiei, la tabloul clinic local se pot asocia manifestări de ordin general: astenic, anorexie, subfebrilităţi, scădere moderată în greutate. III. Perioada de stare 1. Scheletul axial a. Articulaţiile sacroiliace (stadiul pelvian) Sacroileita bilaterală este manifestarea care marchează de cele mai multe ori debutul spondilitei anchilozante şi, după majoritatea autorilor markerul bolii. Recunoaşterea sa pe baza criteriilor clinice întâmpină unele dificultăţi din cauza unor motive obiective şi subiective: situaţie anatomică profundă a articulaţiilor şi relativă inaccesibilitate a examenului obiectiv, planul neregulat simptomatologie comună şi uşor de raportat la rahitismul lombar şi articulaţiile coxofemurale, importanţă fiziologică aparent redusă. Durerea spontană de origine sacroiliacă în cadrul spondilitei anchilozante îmbracă aspectul, anterior descris, al lombalgiei joase de tip inflamator. La examenul obiectiv se poate constata o uşoară şchiopătare (eschivarea pasului pe partea predominant afectată), prezenţa unor noduli fibrotici („miogeloze”), lipsiţi de relevanţă în acest context şi sensibilitate la presiune întrun punct situat imediat sub spina iliacă posteroinferioară, la nivelul celei de-a treia găuri sacrate, sau medial faţă de cea posterosuperioară, de semnificaţie incertă. b. Coloana vertebrală lombară (stadiul lombar) Afectarea coloanei lombare în cursul spondilitei anchilozante nu apare aproape niciodată izolată. Pe plan subiectiv, bolnavii se plâng de dureri lombare de intensitate moderată sau mare, însoţite de o senzaţie particulară de înţepenire (redoare matinală), care de regulă nu duce la limitarea activităţii motorii. Adesea răsucirea aplecarea şi ridicarea de greutăţi nu pot fi făcute decât cu preţul unor dureri 13

intense. Iradierile sunt posibile în două direcţii: spre coloana dorsală şi torace sau în coapse. Pe măsură ce boala se învecheşte durerea scade în intensitate, putând dispărea cu totul în faza de anchiloză „fixată”. La examenul obiectiv, se constată mai întâi dispariţia lordozei lombare fiziologice şi apoi deformarea în cifoză. Palparea profundă şi percuţia provoacă durere, iar mişcările sunt limitate în toate direcţiile. Un aspect caracteristic este cel observat când bolnavul este solicitat să se aplece în faţă: „mişcarea se face dintr-o bucată”, cu derularea vizibilă la nivel superior, în contrast cu rigiditatea relativă a segmentului lombar inferior. Mobilitatea coloanei vertebrale lombare sau dorsolombare în flexie este uşor de evaluat în clinică. O metodă simplă este testul separării degetelor (indexpolice): se plasează degetele pe două apofize spinoase învecinate, observând cu cât se îndepărtează acestea în timpul aplecării corpului înainte (normal 3-4 cm). Din această tehnică au derivat două dintre măsurătorile cele mai frecvente utilizate în practică: testele Schober şi Macral-Wright. Testul Schober: se efectuează marcând cu ajutorul unui creion dermatograf punctul corespunzător apofizei spinoase L5 (sau mijlocul liniei care uneşte spinele iliace posterosuperioare, corespunzătoare „gropiţelor lui Venus”) şi un altul situat la 10 cm de acesta. Se apreciază noua distanţă între cele două repere după ce bolnavul a efectuat flexia maximă a trunchiului (valoarea normală peste 15 cm scade în spondilita anchilozantă sub 12 cm). Testul Macrae-Wright: este o modificare a precedentului în sensul că reperul distal este poziţionat la 5 cm dedesuptul vârfului apofizei spinoase L5. Îndepărtarea punctelor în flexia anterioară maximală depăşeşte, la subiecţii normali 8 cm şi se corelează foarte bine cu mobilitatea segmentului lombar apreciată radiologic. Măsurarea distanţei degete-sol, o probă încă larg utilizată, ar trebui în principiu părăsită întrucât nu pare să aprecieze atât mobilitatea coloanei toracolombare cât cea a bazinului şi în plus introduce factori de eroare legaţi de lungimea diferită a braţelor. Există bolnavi cu spondilită anchilozantă care ating solul cu degetele, prezentând în acelaşi timp un test Schober de 11-12 cm. c. Cutia toracică (stadiul dorsal) Afectarea toracelui în cursul spondilitei anchilozante se realizează pe seama modificării coloanei vertebrale dorsale şi mai ales prin interesarea în procesul inflamator practic a oricărei articulaţii mici ale cutiei toracice: costovertebrale, condrocostale, condrosternale, manubriosternale, sternoclaviculare. Bolnavii se plâng de torocodinii difuze, uneori întinse şi de o senzaţie prost definită de o presiune toracică. Inspiraţia profundă şi mişcările umerilor accentuează durerea iar tusea şi strănutul o aduc la paroxism. Obiectiv se constată accentuarea cifozei fiziologice, rigiditate şi sensibilitate la presiune şi uneori o tumefiere discretă, extrem de dureroasă, la nivelul unghiului lui Louis. Toracele spondilitic prezintă deformări caracteristice care, după Forestier, aparţin la două tipuri: unul văzut la subiecţii astenici, longilini şi 14

emaciaţi, ilustrat de turtirea anteroposterioară, „tragerea” peretelui costal în jos şi înapoi, accentuarea oblicităţii coastelor, şi altul întâlnit la persoane picnice, obeze cu partea inferioară apare evazată „în clopot” asupra unui abdomen mult bombat. Dinamica respiratorie a acestui torace este modificată: inspiraţie sacadată şi tip respirator abdominal. Gradul interesării articulaţiilor mici ale toracelui în procesul spondilitic poate fi apreciat prin măsurarea expansiunii inspiratorii maximale: cu bolnavul aflat în picioare, cu mâinile încrucişate pe creştet, se măsoară perimetrul toracelui în expiraţie completă şi apoi în inspiraţie profundă, în spaţiul V intercostal. În mod normal diferenţa este mai mare de 5 cm iar una de sub 2,5 cm va avea semnificaţie de diagnostic pentru spondilita anchilozantă. În realitate, expansiunea toracică este modificată şi de vârstă, obezitate sau boli cronice ale aparatului respirator. Mai mult însăşi sensibilitatea ţesutului este pusă în discuţie din cauză că afectarea articulaţiilor costovertebrale de care depinde, poate să lipsească în fazele mai precoce ale evoluţiei bolii. Ar fi deci de preferat o evaluare dinamică în raport cu valoarea înregistrată la primul examen clinic. Spre deosebire de alte cauze care modifică diferenţa de perimetru între expiraţie şi inspiraţie maxime, în spondilita anchilozantă există o mobilitate diafragmatică rezonabilă, dacă nu crescută, chiar când cutia toracică este complet rigidă, în timp ce în cadrul bronhopneumopatiei cronice obstructive, mişcările respiratorii sunt reduse pe seama ambelor componente. Pentru diferenţiere, se poate calcula indicele spondilitic al lui Moll după formula:

is =

Expansiunea toracica inspiratoare Excursia diafragmului + Bomabarea abdomenului

(mobilitatea activă pulmonară) a cărui valoare este sub 0,7 la 92% dintre spondilitici. D. Coloana vertebrală cervicală (stadiul cervical) Afectarea cervicală în cadrul spondilitei anchilozante este un eveniment tardiv exceptând formele rare, zise „descendente”. În perioada de stare, ea se datorează articulaţiilor interapofizare posterioare şi contracturii reflexe a musculaturii învecinate. Durerea accentuată de mişcările capului este percepută de către bolnav la nivelul cefei, cu tendinţă de iradiere în cap, umeri şi braţe, realizând adesea o topografie „în pelerină”. Redarea şi limitarea dureroasă a mişcărilor (îndeosebi cele de lateralitate) completează tabelul subiectiv. Obiectivizarea şi cuantificarea limitării funcţionale la acest nivel se poate face prin câteva metode simple, accesibile oricărui practician. Măsurarea distanţei menton-stern (în flexie şi extensie maxime, eventual cu notarea diferenţei) este cea mai utilizată în practică, deşi i se reportează că nu ar fi utilă decât în fazele avansate ale bolii, când extensia cervicală este compromisă, şi că oricum nu operează la subiecţii la care s-au obţinut fuziunea în poziţie fiziologică. 15

Distanţa occiput-perete („săgeata” lui Forestier măsoară gradul de protruzie a capului şi este viciată de cifoza dorsală. În sfârşit mobilitatea laterală şi rotaţia capului pot fi deduse din distanţa tragus-acromion, respectiv menton-acromion. Aceste probe considerate clasice şi care sunt criticabile tind să fie înlocuite cu altele mai exacte. Metoda Newell-Nichols: utilizează ciocanul de reflexie plasat cu baza pe vertex, bolnavul aflându-se în dreptul unui perete sau a unei table negre pe care se evidenţiază gradul de deplasare descris de coada ciocanului. Pentru mişcările de rotaţie baza instrumentului trebuie să fie fixată pe frunte. Metoda Murray-Leslie: recurge, în cadrul unui principiu asemănător, la o coroană cu indicator frontal. Modificările care au loc la nivelul tuturor segmentelor rahidiene determină, spre sfârşitul perioadei de stare, după unii chiar mai devreme, o postură caracteristică pentru spondilita anchilozantă sau, cum spune Forestier, „cu lombele aplatizate, cu bustul aplecat, gâtul şi capul proiectate înainte şi parcă prelungind spatele; spondiliticii au un aer de comună familiaritate”. De altfel, după Parhanei ar exista anumite particularităţi somatice preexistente bolii, care conferă trăsături comune celor mai mulţi dintre bolnavi cu spondilită anchilozantă: tip ectomorfic, statură mai degrabă scundă (media 1,67m), faţă lungă, rectangulară, cu bărbia îngustă (70%). O dată apărută, boala le conferă în plus o configuraţie cifotică generată mai ales de nevoia de a descărca articulaţiile posterioare intervertebrale inflamate. Postura spondiliticilor este caracterizată prin protruzia capului, cifoza dorsală înaltă, rotunjirea umerilor, aplatizarea toracelui şi bomabarea abdomenului, ştergerea lordozei lombare, amiotrofia feselor. Cifoza dorsală, cu lordoză compensatoare lombară, este un aspect rar întâlnit. Măsurătorile clinice, destinate evaluării limitării funcţionale şi deformaţiilor rahidiene în spondilita anchilozantă, pot utiliza, în afara simplei bande centrimetice, un număr de instrumente cu bună fiabilitate: goniometrul, spondilometrul şi inclinametrul. Goniometria clasică are aplicaţii restrânse în examenul clinic rahidian pentru că mişcările antrenează segmente anatomice mici şi numeroase, spre deosebire de articulaţiile periferice unde braţele instrumentului pot fi adaptate cu uşurinţă paralel cu axul unora mai lungi şi rigide, care se mişcă „ca un tot”. Metoda se mai utilizează astăzi pentru stabilirea mobilităţii unghiulare a capului după indicaţiile şi cu valorile normale. Spondilometrul este un aparat destinat măsurării mobilităţii „totale” a coloanei vertebrale toracolombare în plan sagital. Constă în principiu, dintr-un raport prevăzut cu două suporturi, la care este ataşat un braţ articulat lung de 40 cm şi angular la 12 cm de capăt, care posedă, la extremitatea distală, un aplicator iar la cea proximală un ac indicator. Suporturile aparatului se fixează pe sacru iar vârful braţului pe apofiza C7, citirea făcându-se cu pacientul aflat în ortostatism şi

16

apoi în poziţie de flexie maximă a trunchiului. Există mai multe tipuri de spondilometre: Dunham, Troup, Gaff-Rose. Înclinometrul este un parat bazat pe principiul pendulului şi reprezintă practic singura posibilitate de a măsura mobilitatea coloanei vertebrale în toate segmentele şi în toate planurile. Este alcătuit dintr-o cameră circulară cu pereţi transparenţi care conţine lichid (ulei de parafină, apă, alcool), cu o bulă de aer şi un ac indicator, prevăzut cu un plutitor şi aflat în faţa unui cadran gradat, care poate fi rotit din exterior, totul sprijinit pe un suport orizontal de cca. 9 cm lungime. Poziţia indicatorului este întotdeauna verticală. Când suportul este plasat pe o regiune anatomică, acul indică automat unghiul de înclinaţie al acestuia. În afara tipului original (Asmussen-Nielsen) sunt cunoscute şi alte înclinometre: Loebl, Loebl-Troup. 2. Articulaţiile periferice În privinţa artritei periferice din cadrul spondilitei anchilozante ar trebui să se facă diferenţiere între articulaţiile mobile şi rizomelice (şolduri, umeri) şi articulaţia temporomandibulară, care par să reacţioneze împreună cu cele ale scheletului axial fiind, în mod tradiţional, considerate ca atare şi cele distale cu adevărat „periferice” în raport cu această împărţire. Întâlnită, cum s-a văzut, în 15-25% din cazuri la debutul spondilitei anchilozante artrita periferică poate interesa orice articulaţie, în oricare moment al evoluţiei bolii, rămânând mai frecventă la femei. Frecvenţele raportate diferă între 30-50% şi depăşesc 60% dacă se includ şoldurile şi umerii. De obicei, artritele periferice apar în primii 10 ani de boală, dar există aproximativ 4-5% din cazuri în care debutul are loc timp îndelungat după ce boala spinală a devenit inactivă. A. Articulaţiile coxofemurale Şoldurile sunt afectate clinic la 38-50% din cazurile de spondilită anchilozantă, mai frecvent la bărbaţi. În 91% din cazuri coxita este bilaterală şi în 50% produce disabilitate marcată, precoce sau tardivă, contribuind la postura caracteristică spondiliticilor, anterior descrisă. Durerea este simptomul semnal al acestei localizări. Ea este percepută la rădăcina membrului inferior, tinzând să iradieze spre genunchi, mai mult pe faţa anterioară decât pe cea laterală sau posterioară a coapsei. Debutul cu gonalgie pură este mai rar observat. Durerea însoţită de redoare, are un orar şi ritm tipic inflamator: intensitate maximă sau recrudescenţă nocturnă „demaraj” articular diurn. După Forestier, coxita spondiliticilor îmbracă patru forme anatomoclinice: a. alergică; b. sclerotică, cu dureri în formă de crampe şi evoluţie lentă spre fibroanchiloză; c. „crenelată” (erozivă), cu episoade de durere mare, sensibilitate în triunghiul lui Scarpa şi limitarea precoce, severă a tuturor mişcărilor coapsei; d. anchilozantă, cu durere permanentă de intensitate mare şi evoluţie spre anchiloză totală sever invalidantă. 17

B. Genunchii Genunchii sunt afectaţi la aproximativ 32% dintre bolnavii cu spondilită anchilozantă, unilateral sau bilateral, cam în egală măsură. Aspectul cel mai frecvent este de artrită regresivă în interval de câteva săptămâni sau luni, care poate să recidiveze. Când artrita genunchiului persistă timp mai îndelungat, exsudatul se acumulează în cantitate mare, ştergând profilul şanţurilor pararotuliene sau generând bombarea spaţiului papliteal. C. Articulaţiile Scapuloumerale Umerii sunt sediul unei artrite în aproximativ 25% din cazuri. Afectarea este mai frecvent unilaterală. Durerea localizată predominant la nivelul inserţiei deltoidului, iradiază pe faţa laterală a braţului, uneori în antebraţ şi spre gât. Limitarea mişcărilor poate să lipsească timp mai îndelungat dar când apare evoluează spre blocajul braţului în poziţie vicioasă de abducţie, cu rotaţie internă. D. Articulaţiile piciorului Formele zise „podalogice” ale spondilitei anchilozante sunt întâlnite cu o frecvenţă de 8-10% şi se realizează pe seama entezitei la care se asociază artrite mediotarsiene şi metatarsofalangiene. Prezente încă de la debut, manifestările inflamatoare la acest nivel pot să dispară dar, de obicei se continuă în perioada de stare, îmbogăţindu-şi aspectul clinic. Acesta se prezintă ca un fond dureros continuu şi progresiv sau ca puseuri repetate care lasă sechele algice şi rigidizează piciorul fără să producă jenă funcţională importantă. Stadiile avansate aduc piciorul în valgus plat. E. Alte articulaţii Spondilita anchilozantă poate afecta potenţial şi alte articulaţii decât cele menţionate. Articulaţiile temporomandibulare, care sunt considerate, ca şi cele ale centurilor, aparţinătoare structurile scheletului axial. Frecvenţa acestei localizări în spondilita anchilozantă este de 10-20% poate chiar mai mult, ţinând seama că manifestările clinice trec adesea pe plan secundar în favoarea celor cervicale sau sunt în mod eronat atribuite acestora. Articulaţia cricoaritenoidiană este o diartroză care pune în contact două dintre cartilagiile laringelui posedând capsulă şi membrană sinovială. Localizarea procesului inflamator la acest nivel în cadrul spondilitei anchilozante sunt rare şi atunci bolnavii se plâng de dureri laringiene cu iradiere spre urechi, atribuite din nou spondilitei cervicale, senzaţie de tensiune locală în vorbire şi deglutiţie, disfonie, excepţional dispnee obstructivă şi stridor laringian. 3. Entezite Predilecţia pentru interesarea inserţiilor capsuloligamentare şi tendinoase reprezintă, cum s-a văzut , „originalitatea” procesului inflamator din spondilita anchilozantă. Manifestările entezitice, prezente încă de la debut, persistă şi se diversifică în perioada de stare contribuind, în bună măsură la realizarea tabloului clinic pelvian, rahidian şi toracic al bolii.

18

Entezitele cu diferitele localizări răspund de durerile de tracţiune şi sensibilitatea mai multor proeminenţe osoase întâlnite la bolnavii cu spondilită anchilozantă: marele trohanter, creasta iliacă, simfiza pubiană, tuberozitatea ischiatică, apofizele spinoase, sternale. Oricare dintre aceste localizări poate evolua cu episoade algice care lasă sechele hiperostozante. IV. manifestări viscerale Spondilita anchilozantă este potenţial o boală sistemică prin afectarea pluriviscerală care se adaugă determinărilor musculo scheletale în diferite momente ale evoluţiei. Sub acest aspect se pot distinge manifestări precoce, cum ar fi fenomenele generale şi determinările oculare sau urogenitale, şi altele, de obicei tardive, în rândul cărora se înscriu manifestările cardiovasculare sau pulmonare şi amiloidoza. După Bywaters, leziunile pulmonare şi aortice s-ar datora prezenţei în aceste structuri a proteoglicanilor cu structură antigenică similară cu a celor din ţintele articulare ale procesului inflamator spondilitic, pe când celelalte ar fi consecinţa unor factori diferiţi, mai puţin legaţi de patogeneza generală a bolii. F. INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE I. Tabloul biologic După Laurent şi Pavayi, proteinele de fază acută semnificativ crescute în spondilita anchilozantă sunt proteina C reactivă, C9 şi fibrinogenul, toate trei împreună caracterizând foarte bine această boală. Pentru aceşti autori şi pentru alţii, accelerarea VSH nu este un test biologic atât de valoros în raport cu diagnosticul pozitiv sau al gradului de activitate, din moment ce nu este evidenţiabilă decât la 55% dintre bolnavi şi numai aproximativ o treime dintre cei cu VSH normală au creşteri ale proteinei C reactive (90%) şi a vâscozităţii plasmatice (83%), deci boala activă. Se pare că asocierea artritelor periferice la tabloul clinic realizează disproteinemia care accelerează VSH în timp ce uveita anterioară creşte valorile proteinei C reactive. Tabelul următor redă intensitatea celor două anomalii pe o serie mixtă de spondilită anchilozantă. Valori medii ale vitezei de sedimentare a hematiilor şi ale concentraţiei proteinei C reactive la bolnavii cu spondilită anchilozantă Parametrul

ACTIVĂ

PROBABIL ACTIVĂ

INACTIVĂ

25,9± 1,6

14,3± 0,9

37,1± 5, 9 32,8± 5, Proteina C reactivă (µg/ml) 3 VSH (mm/h)

P