Tratat de Pediatrie (Ciofu) Boli Cardiovascular Si Hematologie

PE D I ATR I E TRATAT D;:Efill*'ffif[c,oFU

Sub redoctio prof. Dr

edifq I

ITIE

LUM EDITUMMEDIGATA BUTURE$TI, 2001

Cuprins

PREFATA

11

PEDIATRIA LA h,ICEPI-IUL MILEMULTII TREI EUGENPASCALC1OFU

35

CAPITOLUL 1 PEDIATRIE SOCIAL{ ADRIAN GEORGESCU

CAPITOLIJL 2 PEDIATRIE PREVENTIV^ ADRIAN GEORGESCU

Profilaxia secundari El tertiarl

45 45 56 57

CAPITOLUL 3 DILEME ETICE iN PEDIATRIE CARMENCIOFU CAPMOLTJL4 CRE$IERE ;r DEZVOLTaRE

ADRIAN GEORGESCU

CAPITOLI.IL5 NUTRITIE $I ALIMENTATIE

CARMENCIOFU Prlncipii de nutriFe Is sugar gl copil Necesarul de aptr .......,.......... Necesarulde calorii (aportul enelgetic) Necesarulde proteine Necesarulde hidrali de carbon Necesarulde lipide ................ Necesarul de electroliligi oligoelemente ................................ l\ecesiuuide vltamine...........-.

87

87 8't 87 88 89 89 90 92 Arimentaga *s"*hi ;i Giilil;; :::::.......:...:.:....:....:.::.:.:..:...:...::..:..:::. 93 lompoziEia laptelui uman 93 ggmqozjtia-formulelorde laptepenrrusugari .................... 96 llpun de Ionnule pentrusugari 98 Formulede sult .............:......... " 99 Formulede *"ti";; ..:...:" 99 _ Formulespeciale................. 99 Diversificareaalimenta$ei 106 Tehnica alimentaliei copilului siubtos qi bolnav tu Alimentalia la s6n ................... 107 Alimentalia cu biberonul 108 Alimentalia cu lingurila 109 Alimentaliacu sondanazogashici..........._............. 110 Alimentalia parenterall 111

t4

TRATAT DE PEDIAIRIE

Nutri{ia qi alimentatia Scolarului gi adolescentului DAN MORARU CAPITOLUL 6 TULBUR\RI DE NUTRITIE $I BOLI ASOCIATE Malnutritia EMIL TOMESCU Importanla malnutriliei in patologia copilului ............... Terminologie. Definirea conceptului...... .................. Cauze de malnutrigie Aprecierea cantitativ6 a stfii de nutrilie a unui copil .....'.....'."" "' Metode.................. Forme clinice de malnutrilie Patogenia malnutriliei Diagnosticul malnutritiei Tratarnentul malnutriliei Obezitatea CARMEN CIOFU dezvoltareaosoasela copil ................. Rahitismul $i 'EUGEN PASCAL CIOFU Rahitismul carenlial (comun) CAPITOLT]L 7 BOLILE NOU.NASCUTALUI CARMEN CIOFU Eyaluarea nou-nascutului la naltere Scorul Apgar in sala de nattere Reanimarea- iou-niscutului Nou-niscutul cu risc .................. Nou-nascutul cu greutate mic6 la na$tere Prematuritatea......, Dismaturitatea Prematurul cu greutate foarte micb la naqtere Nou-niscutul cu greutate mare la naqtere (macrosomia) Sindromul de postmaturitate Asfi,xia perinatald Hemoragia m€ningocerebrali la nou'nflscut (HMC) ............... Hemoragia meningocerebrala la prematuri Hemoragia meningocerebraldla nou-nlscutul la termen ..........:..., " " " "' Conwlsii neonatale (troala memSindromul de itetresi respiratorie idiopaticl a nou'niscutului . . ............ .... .... br anelor hialine ) MIRCEA NANULESCU

-Crizele de apnee.................... CARMENCIOFU Sindromul aspiratiei de meconiu Infec{ia bacteriani perinatati Infeciia virall perinatald (BIC) ................. Boalaincluziilorcitomegalice Rubeola congenitald............................. Infectia HIV Infeciia cu virus herpetic Infec[ia cu virusurile hepatitice Alte infec$i transmise vertical ................. Sifilisui congenital Toxoplasmoiacongenitale...-........

112

115 115 115 115 116 117 117 118 1,20 123 124 126 130 134 1,43 143 143 744 14'7 148 148 149 150 152 153 153 l)f

156 158 159 161 1'63 164 165 173 1'14 '| 1A

1'75 175 1'75 176 1'76 I7'7

-_---_

Enterocolitaulceronecrotici {EUN) $ocul neonatal........................_-..I.farr'l Icterul n€onatal --^--1^r Icterul comunul oou-nar"uiuiu:"

r"t"*r nou-na."utor"oi ;;"#;

i;;,; ;; i;;;;

.......:............ Icterulhemoliticprin izoimunizare nir 6oata r,"*"ri't irli_"J ; ;;;;-. curului, erifoblastoza fetaldI "a h.rn:ri,i.p';n rzo;rnunir..A# .......................................... ,'^.1:,-.ll-, Ketinopatia prin prematuritate (ROp)............... ..........:........:.........:.. Pr ^hlah^ L^- ^. Probleme Pr ^hl- - ^

^r ^ - :hematoloqice .. *^.- .^,.^"-

......

CAPITOLUL 8 BOLILE APARAT:ULAIRESPTRATOR .....................................

Dezvoltar€a ;;;;trhi';"d;;;;; Y::1?t93::,lglt13J"li IOAN CERNATESCU "

Malformaliile aparatului respirator CARMENZAPUCIOIIJ Infeclii ale ciilor respiratorii superioare

(gutuniut,codza,dnira acutd) _acutd

*lllfdyitl Rinita alergicd

Rinita nealergicb

Angina acutd steptococica "Angina plaut-Vinc"* -..-..... Olire

-^,rii I a r in o ;r e Cnr n' n

'''

-'

:'

pseudocrupur A,,"git^,oiJ,r"d ;;;;;;i .

^ Corpi striini Pneumonii

intrabronsici .

cenueNzhpuCioiu"

MIRCEANANULE..il Pneumolii bacteriene PnenmAni;

184 188 189 190 193 197 19'/ 200

IOAN MLINTEAN,OANA MARCINEAN

Epiglotita. ................ ..........'

178 181 182 182 184

''

;;;;;;ilj

' '

.. ... . .

..

206 206 208 209 210 212 212 2t3 214 216 217 217 .......::.........:........:... 218 221 222 226

r ,i""I-

233 Pneumonia ?ne.-""yJ; ;;il :......................:........:..........:.....:. 235 ^cu- GHERCHINA IOAN Supuratiibronhopulmonare ....... " 243 CARMEN zApucroiu "" '"

Brongiectazia Abceiulpulmonar................... Gangrena pulmonara ..,............... Bofitefleuref ..................................

" cARMEN zAptcioiu'

"

'

Pleurezii........-..--.

Pleurezia purulentd (empiemul Dleural) Pleumotoraxul ' ' -^ ,^ -..;

Hemotoraxul..--...

243 245 247

24e 249 249 249 250 253 254 255

z& 262 266 274 ?77 279 280 280 (HP) .................................................:.... pulmonard llemosideroza EUGENPASCALC]OFU pulmonardidiopatici (IPD ...-................. Hemosideroza Hemosiderozapulmonari primitivd cu hipersensibilitatela laptele de vacl (sindromulHeiner).................. Hemosiderozapulmonardprimitivi asociat{ cu miocardita Hemosiderozapulmonardprimitivi asociatl cu glomedonefriti aauttr (sindrornul Goodpasture) CAPITOLIJL 9 BOI,ILE APARATULUI C ARDTOVASCULAR ................,... Dezvoltarea prenatali a sistemului cardiovascular...... CARMENCIOFU Morfogenezi ......... Dezvoltarea sistemului de conducere intracardiac

281 287 287 291 291 792 292 293

Gene de morfogenezbEi factori de creEtereai cordului embrionar Circulatiafede ..................... CirculatiapostnatalE Malformalii congenitaled€ cord .......................... CARMENCIOFU 293 Epiderniologiarnalformaliilor congenitalede cord sisternicl qi cea pulmonard(!unt A, Comunicareaanormal5intre circulatia sisternir 294 stAnga-dreapta) 294 Defectul septal anial @SA) 296 Defectulseptalventricular(DSV) ................... (CAV) (defectulseptalatrioventricular)....................299 Canalulatrioventricular 300 canaluluiarterial(PCA) .................. Persistenta 302 B, Anomalii ale tractuluide ieEiredin ventricululsteng .........-.......-. 302 Stenozaaortici valvularh(SA)....... (SASV) 9i sindromulWi11iams........................ 304 Stenozaaorticdsupravalvular6 306 Coarctatiade aortd(CoA)..... 308 Sindromul de cord sting hipoplasttc 309 U. Anomalii ale tractuluide ieqiredin ventricululdrept...................................... 3W Stenozapulrnonarivalr,rrhd izolat[ (SP)......................... 310 Stenozaramurilor arterei pulnonare.. 310 Atrezia artereiou1monare,.......,..... D, Anomalii ale valvelor atrioventriculare.....

Malforma$i congenitaleale valvei mitrale Malformalii congenitaleale valvei tricugpide

311 314 .3t4 315

E. Originea

a marilor vase gi a a.rterelorcoronare .........._ -anormalE

completh a vaseror mari(rctt il;;;;d T:::ry:i!: tmnspoafa corectata a vaselo

317

...:...:.....:.....:...... 317

llTlllilli:..::.:::: " Ir:,"!",?"""i;;;"'6iblTi y.grn3 anormale a afierelorcoronare.. ...........'

" " _ ts. Anomalade intoarcere venoasd pulmonare ........::..::...:..:..:.:...:.:....: +nomaliaparlialdde intoarcerevenoasipulmonard....--........:.........Anomalia totald de intoarcereu.n"r"X ^,ii.^.*i

319 320 321 322 322

y4p".t'"'"*J"r"t ;:::ffi'"*:il.:....:..................:..:. ;i':ir;ff 9 325 Cardiologiaintervengonata in rratamentul ii,,i;;;i;

;dt;;;... 327 FLORINA PINTE ""rf".rrrit,f_ Modalitdli precoce in cordul congenital operat la copil ......_................ 333 ^evolutiveCIOFU CARMEN Trarcplantul de cord la copil 338 CARMEN CIOFU

Hipertensiunea art€riali puhnonari ALEXANDRUGR]GORE DMITRru -

339

secundare

congenirale ............. 340 *::Jl t:1.*": il;d*; gardiopatiilor arteriar3 i,urmonarl ;,fi:i-:.::...:-",*lll.Ti..:..:.....:::: I]f*l:i:::l 343 *_Li1:1t]ln.u a-nedaldpulmonardprin afechre iltr*:::l:]::l

izoiarea paruiuivascuta.

pulmonar ...............

Sindromut o" trip"rt"nriur""urt"ilt ;;il;;; i; ;;;_;;;; ;;ffi;il persiitenlei circulaliei r.A"i..-..__..1.__...-..._..11 .. ..(sindr_omul .Arihniicardiace..............-.......... NICoLAE IAGARU Arirnii fetale

:'

' . Aritmii ventriculare._.----. . o Sindroame_parric"h"; ;;Iil;d,i';; gi;; il;;;;;.: e Tutburlri de conducerea impulsului.il (bioc*rf" . Aritmii cardiacepostoperatodi ""t""""ir"ir.Ji:::::.:.:.:..::::::. ln boli'c;;;e;t"i;;;':_il .:: ^. slncopa vasodepresoaie (vasovagali) . ..............:-.-_-.::..--..-.:::: NICOLAEIAGARU Endoc{rdltaInfecfloastr ..............,

I

rucslNpAscAL'ii6FU

''

345

,:.:..:::..:..::..:......:.:.::.......:.::....

Pri:rcipalele aritrnii p"di"ili" .t.rilil;; r Tahicardiisupraventriculare "u'at"""

Mlocardlte

344

'

ALExANDRU cRiddi$;ifti.itri: i;Niri Cciiiiiiriiietrn

Boala Kawasakl

' CARMEN Cr6'iii

347 JJO

361 366 369 3'72 376 382 387

Pericardite ............

391 ALEXANDRU Gircciil';iil#iiiri:i;ffi Ad$uiirid#..................

Pericardite acute.,..................... Pericardiraconsrrictivd......::.::. ' '

391

397 rnf€clia Hrv.rt _afejt"r*;ilh.i"...........:...:...:...:...:.:...:......:.................:.:.:::. 398

EUGENPASCALCIOr,u Prolapsul de vslvd mitrali (pVM) ................... ALEXANDRUGIiIGOREDIMTTRIU Cardiomlopatii prlrnitlve ............. -

pAscti'CroFi;""' EUGEN

Cardiomiopatii hipertrofice (CMH) .................. diiatative rCMDI .. lar{jomionatii uardlonuopatia restrictivd (CMRI

Fibroetasroza endocardica iFEEI1......::.::..:....::..:..:::..::.::......:..:...:..:... Displaziaarirnogenda ventriculului d."pr ....:.::::.........::..:........:..::. ^ ln pediatrie $ocul

EUGEN PAscAL' Ci6Fil

3 - Tratat de pediatrje

401 405 405 408 411 412 414 415

18

TRATAT DE PEDIATRIE

Hipertensiunea arteriali sistenicd SILVIA MATASARU Insuficienfa cardiaci ............... EUGEN PASCAL CIOFU Tumori cardiace ALEXANDRU GRIGORE D]MITRIU Tumori cardiace benigne .,............... Tumori cardiacemaligne................. Sindromul rnor{ii subite a sugarului GENGHZ MUSTAFA. MANUELA GROZAVU. ELENA MUSTAFA

CAPITOLUL IO BOLILE APARATALUI DIGESTIV A. GASTROENTEROLOGIE D€zvoltareaprenatali a aparatului dig€s1iv..............:-. DAN MORARU D€zvoltareafunc(iilo1 digestive...,............ DAN MORARU Malformatiile tubului digestiv DAN MORARU

42'l 436 443 443 446 44'7

453 453 453 455 455

Malforma$i congenitale ale esofagului 456 .............,,................... Atezia esofagiani 457 ................................. Fistula esotrahealiizolati .................... 457 Stenoza congenitalh de esofag ................,r..-......r.457 Duplicalia de esofag 458 .....-.............................. Malformalii congenitaleale stomacului 458 Stenoza hiperlroficd de pilor 460 ... Malformalii congenitale ale duodenului 460 ... Atrezii duodenale 460 ..........:....................... Stenoze duodenale 461 Duplicalli duodenale 46t Malformalii congenitale jejunoileale 461 Atrezia intestinuluisubgire(ejunoileala)............................................................. 462 Duplicaliile intestinuluisublire.................... 462 Malformalii congenitale ale colonului 462 Atreziile li stenozelecolonului ... 463 Atrezii anorectale 463 ................................, Boala Hirschprung 465 Patologie oralS - Stomatite DAN MORARU 465 Stomatita albicans pirs"ri ..::..:::::.:.::..:....:..:..........::.:..:....:...............,............... 466 stomariteinfectioa'" "r 466 acuti herpetici gi alte stomatite veziculoase ........ Stomatita qi gingivostomatita 46'1 Stomatita aftoasi (stomatita aftoidd) .................. 46'7 Stomatite buloase 468 Stomatite din hemopatii maligne ................468 Stomatiteodontiazice.......................... 469 Refluxul gastroesofagian ....................

DAN MORARU Gastritelecopiluld .....................................-......... NICOLAEMIU Ulcerul gastroduodenal ..................... MCOLAE MIU (ulcereteprimare) Boala ulceroasdgastroduodenale Ulcerul sastric

475 480 481 482

fllcerul duodenal Leziuniulceroase g6roaroJ,

:

i

secundarer cri"i;;;;;.r;silffiH::11'.::..11i""'". rurcere

483

48;

: : ,:: ::: isf ,",1fiffii:,,#f:i;l:::::::*"";; 490 roAN GHERGHTNA, ;uMlil; Inboducere Patogenia aiat"el.................... Mecanismele cetut-e 0e ,

M;'.;

49O 491

cr",in-.-_*?*[pffid""Ti#;.'l:T::iTiii:]:: :lll"llll,lll.. ,g. ...............................

4s7 H:'J;tjl,J,,:",X'rlT:'i:.*-*' a.Ji-"""""a..:....:......... .:................ ....:.................. I"fi:.iilj:l.f:j:g*. ;?9 "

o D i a re i v i ra 1 e ..... ....................' "" " o Diarei parazitare.... ............ .' . DiareeadeFrminati a" rl,,': " " ""

"

"""

...

512 531 533

6;_;;;;;;;,","d;i .::... : tJl : fl,ffift,H*;.;1'J,""'*ii,lL;;;;;;;i;

prlngr-eseli .llr.r*" ..........................:....:..........:...:.........:.. :. RiT* ;;1 Dlareea alersice ..._..

. Diareeacbliiorjlor ............_.."

"'

536

casroenrerocorira a"utaro.-u't"u"ii-;i .'r'"dd;i il. ffiil;*" particularitngle ;t ii;A; -a"..JJiiiu*tui metabolismului

t\i

.apei,"t"cr.of,Utili uciao_ bazicla suga-rul si cooiluld.-. ,a=.,.,.........i.......:....--...__-......... 538 Sindromulde deshldratare acutd(SDA)

I

I t

.-. Irnteropatiicronice.....,....-........... NrcoLAE MIU Diarei severeprelungire(DSp) " " Enieropatii.roni"" r]pecin"" -l Principiide outu..ni .............. Alergia alimentari...................''

..-...................................................... . 543 550

'

"'

I

560

srELAGorrA. euniie nublia. vLv'\uL !rr^r - -- " " CjijnCi iNe.,ilnE

Boala cetiaci (Bc) .......: .............. "" 6ABRTELA LESANU Boala inflamatorie intestin;H.....

"

...

sindromul ^. , colestatic NICOLAE MIU

56'7

572

vante srArutscu

Colira ulceradvd{CU) Bo a l a C ro h n fS C f ... ................' " Sindromul intestinului iritauii....' MARrA STANESCU

572 576 582

B. BOLr ALE F|CATULUI ALE CATLOR $r BTLTARE. --.--'

t

550 553 556

:

Colestazel€ U,.ugarului............... "3ja1T:",^-|li MIRCEA STAMATE Hepatitaneonataliinfectioasd. " HepatitaneonaraletOioplticari ": '

588 588

593 593

*"_ *"",").....:....:........:..:........: 593 at=,iu a" :: "iiuiir;;&;dffir":i: 594 Perforalia sponrand "iliii;;a cailor b'il

noriru t."iiurui

594 595

-..:.:-._:..:ll''"

MIRCEA STAMATE Chistul de coledoc..................... " "' " "' ColecistitaacutEnecalculoasd ... C o l e l i ri a 2 a ............. ............-......_-.' ' ' ' ' Hidropsul acut vezicular .._...-..

"

595 s96 596 596

20

TRATATDEPEDIATRIE

597 Hepatita cronici la copil ................. EVELINA MOR.ARU 6M Ciroza h€patici la cdpil ................. EVEL]NA MORARU Flbroza hepatici congenitali ......................... 611 IOAN G}IERGHINA portali (IITP) la copll ...............-.,.........,,...............................;.......... 615 Hipertensiunea NICOLAEMIU 626 Ascita.................... CENGHZ MUSTAFA.MANIJELAGROZAVU.ELENA MUSTAFA 630 Insuficienlahepatici.......................... Sinilromul

FLOREA IORDACHESCU, MIHAI IORDACI{ESCU Reye

644

IOANA MHALACHE FLOREAIORDACHESCU, CAPITOLTJL 11 BOLTLEAPARATALaI RENOURINAR Dezvoltarea prenatali a aparatului renourinar IOAN SABAU Displazia qi boala chistici renall .................... MIHAELA BALGRADEAN

641 ..................................... 647 649

550 : :::::: :.:::...::::.:...:...,: .::::.:::: ::-::::. 650 '*$ffiH;TffJil,ss"f"l;; c,-o Displaziarenaldobs1uctiv6.................,..........:., 651 b)t Displaziadifuzdchisticiqi nonchistich ..........;r.......!....::..,........r......,......,............. o)l Hipoplaziarenali..................... 651 Boalachistic6renald.................... 651 Boala polichisticd renald autozomalrecesivd(ARPKD) 6s3 Boala polichisdce renala autozomaldominanti (ADPKD) 653 Boala glomerulochistici (GCKD) 653 Glomerulonefrite&cute...........,.......... IOAN SABAU Glomerulonefrita acuttrdifuz6 poststreptococicb ....,:....... 654

660 Glomerulonefrite acute nesheptococrce 6i50 Glomemlonefrite acute infec(ioase n€stxeptococice ............................................... 661 Nefrita de tunt ........................ CARMEN CIOzu

662

acutealergice........ Glomerulonefrite IOAN SABAU Forme particulare de glomerulonefrite acute,...................,. Glomerulonefrita acutd malignl ....... Glomerulonefrite acute secundarc unor boli generale Glomerulonefi:ita acuti din purpura Schiinlein-HenoOh Sindromul hemolitic-uremic . Sindromul Goodpasture........... Glomerulonefrite cronice ...........,...... IOAN SABAU Sindroame nefrotice................ IOAN SABAU Sjndromul nefrotic congenital Bbli tubulare renale .................... LENUTA POPA, PAULA GRIGORESCU.SIDO Boli tubularerenale selective..,,..,.....,................... Glicozuriarenald.................,.. Hipercalciuriaidiopaticd............... Rahitismul hioofosfaremic NICOI-{E IAGARU

'

663 663 664

6& 665 66'1 669 671 680 684 685 685

68s 686

Aminoacidurii

LENUTA pOpA, PAULA GRTGORESCU_SIDO Pseudohipoparatiroidismul ...,__-............. Acidoz€tubularerenale..................... Tubulopatiiprimarehipokaliemice ........................... Diabenrlinsipid nefrogen................ Boli tubularc renale complexe SindromulFanconi................. SindromulLowe..................... Al_te sindroame.. tubularecomplexe .......,..................... _ Insuficientarenaldacutl (IRA) ..................... DUMITRUORASEANU Insuficienta renali acutdla nou-ndscut ........................,....... Sindromulhemolitic-urenic(SH[D ................... Principiile generaleale dializei extrarenale Dializa peritoneald Hemodializa Insuficientarenalii cronic6 (IRC)..................... OVIDru BRUMARIU Infectiatractului urinar ................... OVIDIU BRUMARru,MHAELA MLTNTEANU, CRISTINAGAVRILOVICI Urologiepediatricn............................ EUGENPASCALCIOFU Diagnosticulprenatalal uropatiilorfetale..................... Megaureterul Hidronefroza Refluxul vezicoureteral (RV(,

Duplica$a,ureterocelulgi anomaliilede fuziunerenourinare ............. Valve ale uretrei posterioare Testiculul necoboratln scrot (testicul nepalpabil,scrot gol) Litiaza renourinard Tulburbrifunclionaleale vezicii urinarela copil ...................... Enurezisulnocturnprimar la copit ...............,. CORIOLANI]LMEANU, EUGENPASCALCIOFU CAPITOLUL 12 SISTEMAL IMANITAR $I SINDROAME IMUNODEFICITARE Dezvoltareasistemuluiimunitar ............... MARIA CUCURUZ, MARCIT SERBAN Ontogenezalimfocitului T ...................................

Ontogeneza limfocitului B

687 687 688 689 690 691 691 691 693 694 698 698 701 701 '102 703 711 7tg 71g 719 720 722 724 t20

728 730 734

739 739 739 740 't41

l"

SERBAN,MARIA CUCURUZ

Entithli reprezentativede imunodeficienleprimitive in pediatrie Imunodeficienla combinate sever[(SCID)................................ Agamaglobulinemia X-linkatd ..._........-. Imunodefi cienla comunSvariabild(CVID) .................. Deficienta selectivi de IgA (IgA-D) n"nzitorie DTJMITRU

CAPITOLTIL 13 BOLI HEMATOLOGICE A, Anemii CONSTANTIN ARION, BOGDAN DINU

747 747 747 748 749 749 750

CRISTIAN G}IEONEA

763 763

Eritropoleza prenatali gl la nou-n6scut Hematopoieza prenataltr ........................ Eritronut $i eritropoiezaprerataltr Statusul eritropoiezeila nou-ndscut Modificdrile postnatale ale eritropoiezei Anemla f,dologlcl a sugsrrlul

763 763

7& 765 767 76'l 768 773

Diagnosdcul und anemll ln pracdcs pedlatrlci Anemil megaloblastlce .................................... Anrcruiaprin deficit de folagi (anemiamegaloblastici a suganrlut Malabsort(ia congenitalda acidului folic 777 Anemia prin deficit de vitamin{ Bl2 7n Anemii megaloblasticeprin defecte ereditareale metabolismuluipirimidinelor.. 778 Anernll prln crr€nti de fler ............-........... ..__.................,......... 779 Alte anemil mlcrocltare $ hlpocromela sugar gl copll ................ 783 Anemia din infiamalii'cronice,infecgi crdice ii *lri ..:....::.:::......::. 783 "*pi""i* Anemia din intoxicatiilecu plurnb.........-..... 7U Atransferinemiacongenital{ 7&1 Sindromul Shahidi-Diarnond(anomaliacongenitaltra transferului fienrlui de pe transferinl la nivelul eriroblaqtilor) /6J Anemii prin sechestrareafocali (tisular{) a fiemlui 785 Anemii sideroblastice(anemii sideroaqestice) 785 Anemil norrnocltare / macrocltare hl poregeneradve 7K Anemii eri&oblastopenice 786 Eritroblastopeniacongenitala(anemiaBlacKan-Dianond) 786 Eritroblastopeniatranzitorie a copilului @TC) 747 Eritoblastopenii @tigat" .....-..-........ 788 Aplazll medulare 749 Aplazii medulare congenitale Aplazii medulare ca$dgate...-----..

Tratamentulaplaziilor medulare Pancitopeniidatorateinlocuirii miduvei osoaseprm tesut nehematopoieticsau prin invazia mtrduvei osoase Sindroarnemlelodlspladce(SMD) .-...-...........-.. Anen l diserltropoletlce Diseritrcpoiezecongenitale. Anemii hemolltlce Hemoliza fiziologictr gi hemolizele lizele patologice Clasificarea etiopatogenici a anemiilor hemolitice ............. Etapele diagnosticului etiologic al unei anemii hernolitice Anemii :mii hemolitice hemolitice prin anomalii ale mernbraneieritrocitare

Sfelccitoza ercditartrftoala Mnkowski-Chauffard ......... Alte anemii hernolitice prin anornalii ale membmneierieocitare Anemii hernolitice prin deficite enzinatice edtrocitarc Deficitul de G6PD eriaocitarf Deficitul de piruvat kinazi (PK) ............. Alte deficite enzimaticeeritrocitare ereditare Anernii- hemolitice prin anomalii congenitaleale hernoglobinei Sindloame talasemice Persistentaereditar[ a hemoglobineiF GIPFII) Anomalii structuraleale hemoglobinei ....-....-...., Anemii hemolitice dob6ndite Anernii hemolitice corpusculare dobandite Anemii hemolitice extacorpusculare dobandite

B. Patologialeucocltelor............. ...............

CONSTANTIN ARION BOGDAN DINU

'tx) 79r 7y2

793 794 794 794 795 796 7% 791 798 798 79 800 800 802 802 803 803 810 810 814 814 814 818

Date generale Neutrofilele

818 818 820 820 Limfocitele 821 !i ,irr;;l ;;;;;Gb, ilil; fi;;..:.:...::.:::.:.:..:..:. . Monocitele .. 821 Anomaliicantitativeale leucocitelor .................. 821, Anomalii cantitative ale neutrofilelor 822 -: " " " ""N e u trofrl i i 822 Neutropenii.......................... 822 Anomalii cantitativ"ut" ...........::......::....::..::...::.:......... 824 "orinoi,tJo, Anomalii cantitariveale bazofilelor ................:......:.:._..:...:_...... 824 Anomalii cartitative ale limfocitelor 824 A n o m a l i i canti tati veal emonoci tel or ................... . . . .. . . . . 825 Anoma_lii morfologice leucocitare ereditare ..........................,.. . .. ...... 825 Anomalii calitatiye ale leucocitelor 825 Deficitul de adeziuneal leucocirelor(DAL) ................... ............:........................ 825 Anomaliile motilitltii qi ale funcliei chemotacticea leucocitelor-...-.... 827 Defectedeingestie-(defagocitoZ5)aleleucocitelor 827 Anomalute degranula{I leucocitare 827 Deficitul de mieloperoxidaze 828 Defectul granulelor specifice ......,......... 828 Sindromul-Ch6diak-Higashi................. 828 Deficite caqtigareale granulelorneutrofilelor... . ... ........... _ 830 Anomatllle acnvlEli microbjcide oxidative 830 830 -Bo a 1 a granul omatoaS acroni ceGGC )......,............. Alteanomaliialemetabolismuluioxidativalneutrofilelor 832 S i n d ro mul hi per-IgE (si ndromul Job)................... .._....... 832 Disfunclianeutrofilelorla nou_ndscut ..., ...... ......._. . 833 ^ C-. Diateze hemoragice 834 Hemostaza fiziologici 834 MARGIT SERBAN

Hemostazalatologici 836 Trombofilia 836 Diatezehemoragic"d" ;;"t ;;;;r# ::..::..::...:.....:..:.:......:............::.....:.......:....:... 83',7 _ -- PurpuraanafilactoideSchrjntein_Henoch 838 Boli hemoragice de originetrombocitari .......................................... 841 Trombocitopenii 842 Trombocitopenii prin deficit de producfe 842 Trombocitopeniiprin exces de distrucLii 844 imunologici ......... _. \.nuru hombocitopenica 844 Diatezehemoragice prin tulburareacoagulirii su"guine..........................._........... 850 Sindroamehemoragiceprin deficit de iactori a" Jougol*" .......... ......... 850 hemoragice. prin deficit de produclied"efactori de .... 851 JlndroafiE ",-lll9lgrl. hemoragiceprin excesde consumde factori de coagulare.............. "oagutare 858 Sindromulde coagulareintravasculard diseminatd(CD).......:................... 858 ^. circulante.......... lin{roame hemoragiceprin anticoagulante 860 -.... prin hrperfibrinolizdprimar[ .................... _S:ltogr. hemoragice 861 -. D. Histiocitoza cu celuteLangeiharx(LCgl ...............................::... 862 EUGENPASCALCIOFU CAPITOLUL 14 BOLI ONCOLOGTCE.LEACEMTT gr TUMORT SOLTDE Leucemii acute $i cronice la copil ................. ION DORIN BLEAHU, CAMEUA BLEAHU

869 869

Leucemii acute f.eucemii cronice Leucemia rnieloidi cronici tip adult (LMCA) kucemia mieloidi cronici tip juvenil (LMCJ) ................. Limfoame CONSTANTINARION.BOGDANDINU Boala Hodgkin..... Limfoamemalignenon-hodgkiniene ...................... Tumori solide CzuSTIANSCURTU Neuroblastomul TumoraWilms (nefroblastomul) Sarcoame de Fsuturimoi ........................ (RMS)................... Rabdomiosarcomul Fibrosarcomul Liposarcomul

869 888 .888 888 890 890 904 922

922 925 92',1 927 929 929 Hemangiopericitomul 929 kiorniosarcomul.. 929 (sarcomulneurogen,schwainomulmalign)..,,.......,..........929 Neurofibrosarcornul Sarcomul sinovial 930 Sarcomul alveolar de pd4i moi 930 Tumori osoase 930 Osteosarcomul ...................,............ 930 SarcomulEwing 932 Retinoblastomul 933 Tumorile celulei germimtive (tumori germinale maligne Si ale organelor genitale) 934 Tumod hepaticemaligne................. 936 Hepaloblastomulgi carcinomul hepatocelular 936 Ahe tumorimaligne................. ................................ 938 Carcinomul nazofaringian 938 Adenocarcinomul de colon gi de rect...............,... 938 Carcinomultiroidian................. 938 Tumoricorticosuprarenale ........................ 939 Melanomulmalign................... 940 Tumori cerebrale 940

CAPITOLUL15 BOLI REAMATICE$I BOLI INFLAMATORII SISTEMICE Reunatlsmularticularacut (RAA) ..,................

941 941

EUGENPASCALCIOFU Boll inllamatoriisistemlce................:.............................. 948 CONSTANTINARION.BOGDANDINU Artritejuvenile(AJ) ................................... 948 (SPA)....................................j................ Spondilaraopatii 957 Boli inllamatorii ale lesutului conjunctiv (colagenoze,conectivite) 958 Lupusul eriiematossistemic (LES) 958 Polimiozita / Dermatomiozita(PM/DM) 962 (SD)......................Sclerodemria 965 Vasculite ............... 967 Poliaxteritanodoastr(PAN) 961 SindromulKawasaki(sindromullimfadenomucocutanat) .................................. 969 Pupura reumatoidb(purpuraSchdnlein-Henoch) ............... 970 Sindroamevasculitice rare la copil 9't2 STELA GOTIA,ALINA MURGU,GEORGIANARUSSU Vasculita hipocomplementemic[(urticariand) ........;............ 972 Angeita de hipersensibilizare... 972

973 9'13

n4

97s 975 976 976 976 977 o?o

980 980 981 '981 981 981 983 983 983 984 984 984 985 985 987 988

988 990 990 991 991 991 992 993 998 998 999 999 1000 1000 1.000 1001 1001 1001 1002 1M2 1003 1003 1003 1004 1004 4 - Tratat de pediafie

26

TRATAT DE PEDIATRIE

CAPITOLI]L 17 BOLILB SISTEMULAI NERVOS CENTRAL Dezvoltarea prenstsli s slstemulul nery(rs .... SANDA MAGUREANU Tulburlri ale nrlgrdrll neuronale................ EUGENPASCALCIOFU Lichidul cerebrosplnal...................... ALEXANDRUVLADIM1RCIUREA Inhoduc€re Anatomia spaliilor lichidiene Fiziolocia lichidului cerebros Fiziologia cerebrospinal Malfoma$l {alfoma$l rcongenltale ale slstemulul nervos l central Sl ale lnvellqulul osos (craniocer:ebrale El vertetrronedulare) ALEXANDRU VLADIMIR CIUREA, LIVIU NUIEANU

1007 1007 1010

t0t2 tot2 1013 t0t5 1019

Clasificareamalfonna$lor sistemului r019 I. Malforma$i ale axului neural cerebrospinal to20 A. Malforma;ii disrafice to20 B. Malfonna$ congenitaleprin intervenliaunor factori asocia1i.............-.....1032 C. Malformalii congenitaledatoratermor defecte de dezvoltareln afara nrlburffilor de inchidere ale tubului neural LO34 tr. Malfonnalii cranioverlebrale 1038 1038 B. Ma.lfonnagiicongenitale ale joncliunii craniorahidiene 1038 C. Craniostenoze 1040 Facomatoze (slndroame neurocutanate),,..,,..,..... 1049 NICOLAE IAGARU Neuofibromatoza

Sindromul Sturge-Weber(angiomatoz encefalofaciald)......... Complexulsclerozeioberoase,...-...

1049 1051 1054

CARMEN CIOFU

Illdrocefalla sugerulul gl copllulul ATBXANDRUVLADIMIR CIUREA Hipertensiunea Intracranlani

1"O57 1067

AIJXANDRU VI^ADTMIR CIURXA

Edemul cerebralacut ....................................

1074

GENGHZ MUSTAFA, MANUELA GROZAVU, ELENA MUSTAFA

Tumorl lntracranlenela copll GIC) ............... ALEXANDRUVLADIMIR CIUREA

1078

Craniofaringiomul(CRF) Tumorile regiunii pineale............... Meduloblastomul(MBL) Ependimomul

1093 1093 1096 109'7 1100

Askocitomul de emisferd cerebeloasi

r 101

Gliomul de trunchi cerebral

1102

Tirmori innacraniene cu incidenld crescuttr la copil

CARMEN CIOFU Palticularitd$le hnnorilor in[acraniene la copil ................. ALEXANDRU VLADIMIR CIUREA

IlO2

la copil ................................ Particularittr$clinice ale tumorilor intracraniene 1102 Particularitlli anatomopatologic€ale tumorilor intracranienela eopil ............ 1104 Panicularit5triletumorilor intracranienela sugar gi copilul mic (0-3 ani) ..--. 1105 Hemlplegla acuti 1108 DIMITRIE DRAGOMIR" DOTNA PLF$CA

Boll neurodegeneratlve ................... 1113 DIMTRIE DRAC,OMIR,DOINA PLF{CA Boli neurodegenerative cu interesareapredominanttra substan(eialbe .....,......... 1113 Boli newodegenerativecu interesareapredominantxa substaltei cenuqii ...,....... 1114

28

TRATAT DE PEDIATRIE

CAPTTOLUL19 PATOI0GA ENDOCRTNr A COprUlLu ................................

12Og

MIHAI COCULESCU, MONICAGHEORGHIU, ADzuANAIOACHIMESCU Endocrinop€diatrie - introducere lZOg 'fulburlrile sexualiziriila copit ...,............. .................................. 1209 Organegenitaleexterneambigue... ............................................ lZW Pseudohermafroditismul feminin..................:...............................................:....... lZlO Pseudohermafroditismul masculin 1217 Hermafroditismul adevdrat ................ ..........................;......... 1Z1Z SindromulTumer qi alte disgeneziigonadice................ 1213 Pubertateagi sexualizareaprecoce ........,....,.,...:.............,.............., l?lg Pubertatea ?nterziate ................ ..................... 1ZZ2 Tulburiri endocrine ale cregterii 1226 Nanismede cauzdendocrinl.... 1226 Gigantismul de cauzd endocrini 1238 Guga endemici ti caren(aiodat[ la copil ...................... 1239 Particularitjilile diferitelor boli endocrinela copil ................ 1245 Afecliuni neuroendocrinecentrale 1245 Tumorileregiunii hipotalamohipofi zare gi pineale............... 1245 Diabetulinsipid.... 1249 Endocrinologiaobezitilii la copil ...................... 1249 Anorexia nervosa,bulimia qi alte tulbureri ale comportanertului alimentar 1254 Merometroragiijuvenile......-,..--..... 1257 Bolile tiroidei 1259 gi juvenil.................:.....j.................... congeniral 1259 fHipotaoidismul(mixedemul) ; Hipertiroidismul 1264 Tiroidite................ 1267 Cancerul tiroidian 1268 Tulburdri endocrineale metabolismuluicalciului 1269 Hipercalcemia 1269 Hipocalcemia 12'72 Bolile corticosuprarenalei .........-............. t276 Insuficienla corticosuprarenald 12'.76 Tumorile corticosuprarenalei .....,.......... 1280 Hiperplazia corticosuprarenaldcongenitald 1286 Hinutismul 1289 Bolile medulosuprarenalei ....................... 1290 Feocrornocitomul qi neuroblastomul la copil ................. 1291 Neoplazii endocrinemultiple QvIEN) $i sin&oame autoimunepoliglandulare (PcA) .................... 1292 Rezistenla la hormoni. Patologia de receptor 1294 CAPITOLUL 20 DTABETALZAHARAT................

roaNiopa,iiiiieN vdil

CAPTTOLUL21 BOLr GENETTCE ;r DE METABOLISM PARTEAI. PRINCIPNDE GENETICAMEDICALA

......................_. 1303

................................. 1321 :32I

MIRCEA COVIC Rolul geneticii in medicina moderni ............... De la genetica medicald la medicina geneticd Abordarea geneticd - o noud dimensiune a relaliei medic-pacient......................

1321 1321 1322

PARTEA A II-A, BOLI GENETICE DE METABOLISM PAULA GRIGORESCU.SIDO 89[ Benetice ale metabolismului aminoacizilor --Fenilcetonuria ......,.,. // Hiperfenilalanin"mii .................. Hiperfenilalaninemit ,;;;;il;...::..:..:....::......:.............::..........::..: Hiperfenilalaninemia hanzitorie........... . .. ......._.......:.......... Hiperfenilalaninemia benignd . ... .... .......:: _. I rrozrnemii

rirozinemia neoratatr i;;;;#t..:...:....:..::...:......:......:.............

Tirozinemia tip I (hepatorenald) ..............................................:.... Tirozinerniatip II (oculocutanatb) (sindromulRi.h;;;-H;il;..:..:....:......:... Hawkinsinuria * .Boalaurinelor." ;,;;;; "4;'...::.......:...:...:....:.:.....:............:.. i-i""""i"1". _ -Boli geneticeate metabolismului oi" ii;i;i;;... Bo[_ggngticeatemetabotismutuihidratitord;;;";._:_...-.:-...., n6fi^:+,r r^ r. --rDeficirul de galactokinazE ........ *t

Ga tcn r n za - i"-

1351 1351 1351 1353 1353 1354 1354 1354 1354 1356 1356 1356 135'1 1358 1358 1358

TRATAT DE PEDIATRIE Deflcitul de uridin-difosfatgalactozo-4,epimeraz A ........................,,,.. 1359 Intolerantaereditarila fructozd................. 1359 Deficitul de fructozo-1,6-difosfataz[ ......................... 1360 Glicogenoze 1360 Anomalii ale gluconeogenezei asociatecu acidozdlacticd.........,,....,.... 13&. Tulb'uriri de metabolism qi transport ate lipoproteinelor (dislipoproteinemii genetice)............... 1364 - ' Hipercolesterolemi" r"'"li"ia .................:....:.:::...::::....:....:....:..::...::. ' 1365 Deficitulde liposoteinlipa2a...................... :...:::::::....::::...:,..: 1366 Hiperlipoproteinemia tip V................... lJoo Xantomatozacerebrotendinoasi 1366 R o a l a T a n oie r 1,366 Deficitul familial de lecitin-colesterol aciltransferazd(LCAT) .............._...............1367 Abetalipoproteinemia ............................ 1367 Hipobetalipoproteinemia ................. _ 1367

Boli genetice ale metabolismului acizilor organici (acidoze metabolice genetice, acidemii organice)............................. Boala urinelor cu miros de 5irnn r1e rrrrr Acidemia izovalericI Acidemia propionicd Acidemia metilmalonice Acidemia glutaricetip I ............................. Deficitul multiplu (combinat) de carboxilaze Anomaliile in beta-oxidarea mitocondriald a acizilor gra5i (acidemia dicarboxilic d) . . . . . .................. Acidemia glutaricetip II ............................ Boli lizozomale Sfingolipidoze Boala Gaucher GM2-gangliozidoze(boala Tay-Sachs,boala Sandhoff Boala Niemann-Pick............................ Mucopolizaharidoze ............................. Glicoproteinoze Glicogenozatip tra (boalapompe) .................. M,reolinirlnzc

Sialidoza............... Mucolipidozatip II (I-cell-disease) ............................ Mucolipidozatip Itr (pseudo-Hurler) .......................... Galactosialidoza.... Boli peroxizomale Sindromul Znllweger Condrodisplaziapunch(e rizomelice Adrerloleucodistrofia Boli genetice ale metabolismului purinelor Si pirimidinelor Boli genetice ale metabolismului purinelor

Guta...............,.. Sindromul Lesch-Nyhan Deficitul de adenozin deaminazd(ADA) Deficitul de purin-nucleozid fosforilazA

Xantinuria ............ Deficitul de adenin-fosforibozil transferazd Activitatea crescutd a fosforibozil-pirofosfat sintetazei Boli genedceale metabolismuluipirimidinelor Aciduria oroticd ereditard

Deficitul de pirimidin-5-nucleotidazn

136'.7 1368 1368 1368 1368 1369 1369 1369 1369 1370 1370 1370 1374 1374 1375 1375 1377 1377 1377 1377 1378 1378 1378 1378 13',78 1379 1379 13'19 1379 1380 1382 1382 1382 1382 1383

1383 1383 1383

C-re$ereaactivitdlii 5 -nucleotidazei * - -Xeroderma pigmentosum Porfirii ..................

1383 13g3

Boligenetice m"tanorismuiui ri;."ili ..:...::...:.::....::..........::::.:.....::....:..::... i::; "te Atransferinemia 1386

Hemoqomatoza neonatall.

Hemocromaroza p.i-.a re"""J.al l;;;;il, i;iiil,

il;;;;t:::..::.:...:...: 113:

Bo l i g e n e ti c eal emetabol i smul u" i .uprul ui ................._...' ._..:_::..- . Boala Wilson Boala Menkes

Sindromul

lJ87 i.j:Bj

o""ip,tJ .:.............:.....:...............:.:..............::... f3;

"o*ur'i Mucoviscidoza(fibroza chistiai). IOAN POPA,LIVru POP

CAPITOLTIL22 MANIFEST{RI OCALARE iI,I NOU PEDIATRICE CARMENCIOFU

1388

12105

D,ezyoltarea ontogeneticd a ochiului 1405 Manif€stiri oculare precoce in boli genetice................................... .. .. . 1405 Manifestiri oculare in boli pediatrice dobandite................. ...... .. .... .. 1411 Relinopatia prin prematuritate r411 Infeclii ocularetransmisevertical .................... ........... 1411 Infeclii ocularela pacienlii imunodeprimali...................................... ........... 1413 Afectarea ocularh in boli autoiurune 14r4 Uveita anterioarX 1414 _ o fta l m i a si -pati cx ...........................:.....................:.:....:... . : . . . : . . : : . . . :1415 Re tin o n cr iq

di 'hFri .;

tc

-^-l l

1415

Alectareaocularl in leucemii... " 1416 Tumorile solide o""Iar" ..-..--... 1417 Retinoblastomul ..... .............. 141'7 G l i o muld" ne.u opti c..............::.......::..:....,..........:.... .::..:....::.::...... : . . . . . . . : : . : : .1419 ..::... .. ,

Abordarea muttidiscipliniri a copilului cu afectareoculari

1419

1425

Sindromul pielii opdrite stafilococice (boala Ritter)

1425 1426 1428 1429 1429 1429 1430 1431 1433 1434 1434 1437 1437 r437 1439 1440 1441 1441 1443

TRATAT DE PEDIATRIE

32

Boalabuloasdcronicda copilfiei ............................. 1444 1444 Epidermoliza bu1oasb.................. D€rmatoze papulodescuamative(rrin alterarea cineficii gi diferenlierii celulare) i445 1,445 Psoriazisu1............. ..................,...................... 1445 Ihtioze....,...-.......... 14/'6 Anomalii melanocitare.,-...... 1446 Tulbur5ri de pigmentatie 1,447 Nevi melanocitari qi displazici 1448 Melanomulmalign................... 1448 Afecliuni ale lesutului subcutanat (paniculite) 1448 Paniculiteneonatale............... Paniculita lobarepostcortizonici..........................................................1449 1449 Eritemul nodos 1450 Dermatite tle etiotogienecunoscut[.......... 1450 Pitiriasisrosea...... ......., ...............r.- .....!...........:. 1,451 Lichen planus 1451 Patologiacutanati indusi de radia$a solar[ (fotomedicina)................................. 7452 Fotodennatoze qi de alte substantechimice.............. 1452 Fotosensibilitatea indusl de medicamente 1453 Fototerapiain pediatrie CAPITOLTJL 24 BOLr TNFECTIOASE8I PARAZITARE ........................ Tuberculozacopi|ului................. IOAN GHERGHINA,DUMITRUMATEI, MIRELA ruSAN Boli infectioasebacterienela copil ................. ROZNA IAGARU Scarlatina Sindromul$oculuitoxic stafilococic............. Thseaconvulsivd Meningitebacterienepurulenie................ SindromulWaterhouse-Friderichsen ..................,,. Dizenteria bacteriand .........,.... Salmoneloze Botulismul Tetanosul .....,......... Boli infeclioasev1r41e ..................... EMANOILCEAU$U

cl Meningitecu lichid clar Encefalite acute :e virale Boli parazitare SIMONA RADULESCU Giardioza Tenia2e.................. Cisticercoza Himenolepidoza Echinococoza

1455 1455 1481 1481 1484 r486 1489 1492 1501 1542 1505 1508 1511 1514

t542 1545 1548 1548 1550 1550 1552 1553

Trichineloza Trienrat"l

^- -

Acnqri.tnzo r \- :- *- ^

/- - .,

r.

,

Lalva migrans cutanata

CAPITOLTIL 25 TNTOXTCATTT ACUTE LA COprL .................. Conduitapracfici lntr-o intoxicatie .................._.::.:............... CORIOLANULMEAN' ""rt6 Intoxicatia acuti cu acizi corozivi Si baze tari . CORIOLANULMEANU Intoxicatiaacuti cu alcooli etilenglicol ...........-..............:............. $i CORIOLANI'LMiTANU Intodcalia cu tetraetil de plumb DLMITRUORISEANTJ Intoxicatiaagy.t6.cBsubstanlemethemoglobinizante....................... Dt,r|\4lrRUoRAglalyg Inloxica$aacuti cu hidrocarburi....................... CORIOLANULMEANU lntoxicalia aluji.l1 c.grynuf i organofosforicili carbamali......... CORIOLANLLMEANU Intoxicaliacu monoxidde carbon (CO.1 ...................... DUMITRUORASEANU Intodcalia cu ciuperci.................. . .. . ... DI,MITRUONASSANU Intoxica{ia qi salicita1i................ "l$pi}T CORIOLANULMEANU Intoxica[iaa9u_!1_99 ........................... .4rgra1etamot CORIOLANULMEAMJ Intoxicatia ecuti digitaliei .......... " " ' ''

coRroliN rr-LMriAliil

Intoxicatia acuti eu blocante ale canalelor de calciu DIJMITRUORASEANU Intodcatia up.ti.j:_ j-"Tpujo-imetice .................. DUMITRUORASEANU Intoxicafia acuti cu blocanti beta-adrenergice DUMITRU ORASEANU Intoxicatia acuti cu teofilind...... "" "

DUMTTRU onAsnar.ii]

Intoxicatia acuti cu barbiturice. ..... DUMITRUORA.i;;iU.' Iotoxicatiaacuti cu benzodiazep_ine ................... DUMITRUORASEANL Intoxica(ia acuti cu medicamente. neuroleptice(antipsihotice.) ....... DUMITRUORA$EANU Intoxicajta acuti cu antihisiaminice DIJMTTRU ORASEANU Intoxica{ia acuti cu antidepresive triciclice CORIOLAN ULMEANU

1556 1557 1558 1559 1560 1561

1565 1565 1569 1570 157| 1572 1575 1577 t5'19 i580 1583 1585 1586 1589 1590 1590 1591 1592 1592 1593 1594 1s94 1596

Index

5 - Tratatdepediar e

1599

I I

i i

I

Capilolal9

BOTITT APARATUI.UI CARDIOVASCUI.AR

I

DTZVOI.TAREA PREIIATAI.tr A StSTItilUt UtcARDlovAscuun (onnenCnfo

torfogenezi

D

I rima s[ptimanl din viagaintrauterinl a fiin1ei umane. zigotogeneza,unneaz| imediat fecundlrii, segmenttrriigi forrnlrii discului embrionar monolaminar. Embriogenezad:ureazd. pane la sfe$itul primelor doul luni qi este caracteizatl. prin formarea embrionului gi a primordiilor de organe,dinte care gi cordul. In perioadafetaltr (3-9 luni i.u.) prin morfogenezi gi histogeneztr primordiilede organeevolueaztr spre aparateqi sisteme, aproapedeslvirgite funclional la nou-n5scut. A doua slpttrmarrtrde viald i.u. se terminX prin implantalie (sau nidalie) gi formareadiscului embrionar bilaminar.SlptlmAna a treia a dezvoltltrii (gastrula$a) are loc inhe a 14a-a l9-a zi i.u. si se caracterizeazd print-o creqtererapidd,la sfhrgitulctrreia discul embrionar devine trilaminar (prin aparigia mezodermului). ln a 18-a zi de via![ apar gan;ul qi apoi tubul neural, care va da naqteresistemuluinervos gi apoi m{duvei spindrii. Mezodermuldin vecinXtateatubuIui neural lncepe s[ se segmentezedin a Z}-a zi in sens tuansversaldin direcgiecraniocaudal[,dnnd tra$teresomit€lor,care se lnmu(esc rapid, ln ritn de etrca 3ln, astfel ctr intre a 2O-aa qi sfdrgitul sipt[m?nii a 5-a i.u. se diferenliaztrun numlr de 42-44 somite,situatede o parte Si de alta a liniei mediane, din sare vor lua na$terescheletultrunchiului si caprlui, precum gi dermul. Paralel cu dezvoltareasomitelor lncepe qi dezvoltareaaparatului cardiovascular, cae esteprimul aparatfuncfonal al embrionului, la sfrrgitul celei de a 3-a strptimAnide via!tr i.u.

Intre a 13-a-a 15-a zi din mezodennul embrionar incepe a.ngiogenezaqi duptr a 17-a zi incepe gi angiogeneza intraembrionar[. La sfarqiorl celei de a 3-a slptim6ni (concomitent cu diferderea holoprozencefalului) in mezenchimul pllcii cardiogene apar inifial doi tubi cardiaci endocardici care fuzioneaz5 intr-un tub endocardic unic ce captrti conexiuni cu vasele intra- gi extraembrionarein jurul celei de-a 27-a it. \n nla a 24-a se schileazi curbura craniocaudal6 a embrionului, iar schiJa viitorului cord este impinsd ventral. Tubul cardiac este identificabil la fiaele perioadei 53. in 55 cordul embrionar este asemlni.lor cu cel al pegtilor, iar in S7 are infdliqarea exterioarX a cordului mamiferelor, fiind situat cranial inte membrana orofaringianl gi caudal se limiteazl la septul tansvers. Tubul cardiac endotelial este fticoniurat de o masd de lesut mezenchimatosgelatinos, jin care se vor diferenlia miocardul gi epicardul. Tubul cardiac primitiv, aproape reciliniu, are un pol cranial (arterial) qi un pol caudal (venos). I se pot identifrca succesiv urmltoarele segmente ln sens craniocaudal (fig. 9.1): bulbul cordului care continul cu trunchiul arterial, ventriculul primitiv. atriul primitiv, sinusul venos, cu cele doud coame ale sinusului venos. in aceastl faztr embrionul igi procurtr hrana de la nivelul veziculei ombilcale, prin circulala vitelintr sau omfalomezenerictr. ln coamele sinusului venos se vars[ venele viteline (sosite dinsnre vezicula ombilicall) gi venele cardinale comune id. la embrion). Segmentele enumerate sunt po4iuni u;or dilatate, comunicarea dinte ele fiicAndu-se orin segmente mai ingustate datoritd existenpi unor .,perni.p endocardice". Comunicarea dinte atiul gi venticulul primitiv se face prin canalul afioventricular, iar dinte venticul qi bulbul arterial prin stdmtoarea Haller. Tubul cardiac primitiv plutegte ,Jiber,. ln cavitatea pericardici.

TRATAT DE PEDIATRIE

288

Saeul aoftic

Ttuncue Bulbul distal

I cordului Conus lBulbul Bulbul ptoxifiel )

,ff

ollcf flltr. -11r

f llc

graficr). Fig. 9.1 - Tubul cardiacpdmitiv (reprezentare Situat intr-un spaliu limitat, dar av2nd un ritrn accelerat de creqtere, firbul cardiac primitiv se incurbeaz5, fdcAad o ansl de forma unui S culcat, la virsta de 23 zile (fig. 9.2 qi 9.3), ansa bulbovenaicularl. In urma acestei piieri, extremitatea venoas[ (sinusul venos gi atriui) se situeazi cranial qi dorsal, iar extremitatea arterial5 (ventriculul qi bulbul) se situeaz[ caudai gi vental. Atriul primitiv (situat dorsal) are anterior buibul arterial qi dorsal sinusul venos (fig. 9.4). Din el se vor dezvolta lateral doul evaginalii mari, viitoarele atrii definitive. In stadiul S4-S5 se petrece qi septarea cavitdlilor cordului, cu lncorporarea mor segmente a1e tubului cardiac primitiv in peretele ariului gi ventriculului. Astfel, cea mai mare- parte a bulbului cordului este inglobatl

Fig- 9.2 - Ansa bulboventriculalr{care rczult5 din lncurbarea tubului cardiac primifv la embrionul de 23 zlle (reprezettarc schematic6). in peretele ventriculului primitiv, mde va da nagtere ventriculului drept (fig. 9.5). La nivelul atriilor ale

loc incorporarea sinusului venos in atriul drept gi a venelor pulmonare in atriul stAng. Prin proliferarea a doui ,pemi1e" endocardice, canalul atrioventicular este septat intr-un orificiu drept gi s$ng. Comul stl,ng al sinusului venos va deveni sinus coronat, iar comui drept va primi venele cave. ln stadiul 56 (embrion de 12 mm) cordul are aspectul exterior definitiv. ln aceaslb fazl, datoriti oregterii accelerate, dimensiunile cordului sunt de 9 ori mai mari decAt a1e adultului, raportat la dimensiunile embrionului'

Trund\i aieial Bulbul @tdului Bulbul @dLrlui

VentiaJl AMU Sinus v6nos S6pt t(ansver€

Fig. 9.3 - lncurbareatubului cardiacprimitiv (dup! An&onescuA', 1987)'

i i !

I II

47r;u Canal atioventtitular Trunchi afteial Bulbul ctrdului Sinus venos

I

I

I Cam sinusal

I ,

Vend cadinald comuna

I

Vene ohbilicald

I I

F b

rI

F F l' F

F:

Ventd.al s6ng Venticul drcpt

Vene vibline

intetuehtiaia,

Fig. 9.1 Repoziqiondea segmenteior tubului cardiac pdmitiv dupd lncDrbare qi ofigilea viitoaJelor compartimente ale cordului (dupe Andronescu A., 1987).

Paralel, primordiul cordului aflat in regiunea cervical5 coboard odat5 cu septul tansvers qi suferl concomiient un proces de rotalie. Embriologia septului interatrial. Septul inreratial se formeaz{ prin apozigiaa douX sephrri, care nu sunt complet paralele in plan sagital. Septum pri-

Fig. 9.5 - Sectiune pdn tubul cardiac primitiv, dupx lncurbate se obse d odginea viitoarelor cavitili ale cordului (dupd Andronescu A., 1987).

mum se na$te cranial, coboard caudal spre canalul atrioventricular lSsAndinferior un orificiu. ostium Dimum. inlr-un moment ulterior, la dreapta septum pdmum se naqte o noui structurl septde, septwn secundum cue este dirijat postero-inferior (fig. 9.6). Cind septareainteratriale este deja desdvdrgitS,sep-

EI

F

F. F

Valva venoasa drcap6

Vena pulmonafi

tr

Ostiufi ptimum

II

Pemite.,

F I

I I t I I I I

I I

55 zile

Nagtere

Fig. 9.6 , Secvenlele embriologice ale septlrii interat ale (pentru deta.lii vezi textul). Septum pdmum, seplum secundum, ostium primum, ostium secundum. RA, atdul drept; LA, atriul snng; RV, ventricul drepl; LV, ventxicul stang; PFO, Persistenla foiamen ovale (rcprezentare schematicd dupi van Mietop). l7 - Tratat de pediatrie

tum secundum formeazd buibul fosei ovale, iar septum primum formeazdvalva fosei ovale. La nivelul septului interatrial ln porliunea medie se formeaztr folamen ovale (sau ostium secundum) prin care sangele din atriul ahept kece in atiul sting tn timpul vielii fetale- F€ramerr ovale 'e$e inconjurat de limbul fosei oVdie gi valva fosei ovale. in mod normal foramen ovale se lnchide dup6 nagtere. Embrlologin canalului atrioventricular. Presupune doui prccese care se desftrgoarS. paralel. Se produce septarea canalului afioventricular comun in doul orificii (mitral pi tricusprd), precum qi inchiderea orificiului inferior al sepnrlui interatrial, oslztrn primwn, y a foramenului interventricular secrmdar (po4iunea superioartra septului in@rventricular); aceste ,,inchideri" anatomice se realizeazi prin proliferarea pe.milelor endocardice. in aceste stucturi se in'filheazf miocite gi fibroblaqti din care se vor na{te foilele vanrlare (fig. 9.7). Embriologia septului interventricular. Septarea ventriculului pdmitiv are loc dup[ septarea atriilor. O parte din tabeculele situate pe linia medianl firzioneazl incep6nd din regirmea apexului, formXnd un

sept muscular incomplet, care se indreapti cranial abia la sfhrgitrl perioadei S8. Orificiul va fi obliterat prin fuzionareaseptrlui muscular cu sephrl tunchiului arterei pulmonare gi prelungirea caudall a septului intermediar. Acest segment va prezEntapo4iunea membranoas[ a septuiui interventriculal definitiv. Embriologia trunchiului arterial. Septul aorticopulmonar are o pozitrie spiraltr (fig. 9.8). Modul de separare al aoriei de artera pulmonar1 explicd dezvoltarea valvelor semilunare: aorla are doul valve ventrale gi una dorsalfl iar aftem pulmonare are o valvi ventrali. qi doul dorsale- Septul aorticopulmonar incepe cranial gi coboari spre venhiculul primitiv pdn[ la nivelul septului interventricular cu care fvioneazd- Aorta va lua naqteredin ventriculul sting, iar artera pulmonarb din venticulul drept. Defectrrl de incorporare al bulbului la peretele venaicuiului drept este la originea stenozelor valvulare pulmonare congenitale. ln frnal cordul va avea configura{ia cunoscutd din c54ile de anatomie. Atriul drept (AD) este fornat din aei porlirmi: atriul primitiv drept care va deveni urechiuqa dreapt[, jumetatea dreaptA a canalului

Valva venoage s$t:ge Shus venos.\ . - ,.-V*

puhltohare emune

UafuavenoasedrcapE Bdblt

@tdului

Canal alliownt i&lal

Pelr,iF end@die

Foamen ints/r,,entnbular Cardidc )elly' ForanEn b t lbove ntb ular

Sapt venticubr Ziua N Abb Sit'us vellos

Valvavenoa3es6rc8.

dteapd

Teminalis

Vena NlrwBre comune Seprrl, Sedndun Oslin &drdutn

I

OstiumPrimum

Zua 34

Zua 40

iii:. g.Z Dlaf.ratl.larolului embriologic al buleletelorendocardiaceln dezvoltaieaseptului atrial $i ve!triculd, Ixecum $ a valvelol nirale ti tricdtide. L stanga;LA, atriu stang; MV, valvi mitral& LV, ventricul $ang; R, dreapta;RA, Ail drcpr; RV, ventricul drept; TV, valv{ tricuspidi (reprezentareschematicl citate de Ennanouilides G'C. 1995)

I

Sept

fig 9-6 Fonnar:a septului aonicopulmonard.in runcbrul aflerial lreprezenlaje lcbematrca dupa Andronescu A.. 1987/.

atrioventricular $i sinusul \tenos- Atriul sldng (AS) provine de asemenea din 3 structuri primitive, qi anume: atriul primitiv stAng, ce a devenit urechiuga stangS,jumltat€a stingd a canalului atriovenaicular qi vestibulul, care ia na$tere prin inglobarea po4iunii comune a venelor pulmonare. Ventriculul stdng (VS) provine din ventriculul prir,litiv, iar ventriculul drcpt (\lD) are in alc[tuire po4iunea caudal5 a bulbului aofiic, cdruia ii formeazd regiunea comului arterial.

Dervolturel drlenuluide tondutere inlroordicr Inilierea impulsului electric cardiac qi conducerea acestlri impuls prin c6i de conducere speciale este esenla unei fi.urc{ii cardiacs normale. Contraclii ritmice ale hrbdui cardiac primitiv au fost sesizate la embrionul de l"l zile, primul pacemaker primitiv fiind situat in por'fiunea bulboventricularS, urm0nd ca sediui s[u s[ se atrializeze in cursul dezvolt6rii. Curbura trunchiului arteriai primitiv este un proces esenlial in dezvoltarea pacemaker-ului sinoahial. Imediat dupi formarea ansei bulboventriculare, nodul sinoatrial devine identificabil la embrionui uman, fiind situat la jonctriunea dintre vena cavl superioar{ gi atriul drept, norfologic Cistinct de miocitele ariului drept. De aici, impulsul este condus ceae restul caviti$lor pe cei anatomice, cu vitez[ de conducere preferenlialS 9i care au fosi demonstrate Pr;n studiile de electrofiziologie. Mcrfogeneza cordului uman continud si postnatal. Sistemul de conducere a.l ex-

citaEiei intracardiace, identificabii incf, din perioada embrionard suferd modificlri morfologice imediar dupi na$tere,fie cd este vorba de un nou-ndscutla termen, fie ci este vorba de prematuri. Aspectul histopatologicqi electronoopticaJ nodului sirusal la na$tere p[steazi incl trdsdturi fetale, caracterizAndu-se morfologic prin prezenla unor celule P (mici, rotunjite) care dispun de capacitatea inhinseci de excitabilitate, precum qi a unor celule alungite, cunoscute sub numele de celule de tranzife, situate rdzlet, dispersat intr-o masl de colagen - maturarea nodului sinusal survine in primele 1-2 siptimdni dup6 naqtere, cind se destrvirge$te aspectul de tip ,.adult", c6nd miocitele, inalt specializate, avdnd o formd geometricl caracteristic[, care au suferit o maturare fiziologicl qi biochimici sunt inclavate intr-o mas5 densl de colagen. Mecanismul acestei metamorfoze are loc prin posibila interven{ie a apoptozei. Procesul de ,,rnaturare" atAt la nivelul nodului sinoatrial, cit gi la nivelul nodului atriovenricular se face prin disparilia unui numdr de celule, de aceeas-a sugeratposibilul rol al apoprozei.in cursul acestui proces, q e a pimit nurnele de degenerare resorbtivd. dispar gi cdile de conducere accesorii dintre atrii gi ventricule, care nu traverseazi nodul atrioventricular. Persistenta anormalI a fasciculelor accesorii este-la originea sindroamelor de preexcitalie flArPW). In sens invers. daci procesul de resorblie a fost excesiv (overdose), se instaleazd blocul atrioventricular congenital complet. Se qtie cd atat blocul atrioventricular complet, cat qi multe din sindroamele de preexcita[ie au caracter familial cu determindri genetice. Se oscileazi inci in inlelegerea acestor fenomene,in a acceptacA apoptoza(moartea celulari conditionatl genetic) reprezintd primum movens sau ci ,,agresiunea" matricei de mlagen inconjwltoare ar putea avea un rol activ in delimitarea qi ,,fibrozarea" postratall a nodului sinusal gi a celui atrioventricular (James T.N.).

Genede norlogeneziti fo.tori de ce;lere oi rorduluiembriomr Dezvoltarea ontogeneticd a aparatului cardiovascular este dirijatl de gene morforeglatoare, intr-o cascadb temporospalial5 de lesuturi ;i celule in interacliune, avAnd ca rezultat frnal dezvoltarea cordului. Cu toate progresele remarcabile ale geneticii se consideri cd inlelegerea fiziopatologiei malforma-

292

TRATAT DE PEDL{TRIE

1iilor congeaitale de cord este crmoscuttr la nivel rudimentar. Se admite ?nsi cI ele sunt probabil rezuitanrl hrlburlrii mecanismului de dezvoltare ontogenetic[ a corduld. Un numlr relativ mic de malformatrii poate fi atribuit unor anomalii cromozomiale, cele mai notorii exemple fiind tisornia 21, trisomiile 13,18 qi CATCH 22 (malformafie cardiacd, facies aaormai, hipoplazilr timic{, despie[tura palatinl qi hipocalcemie). toate aceste asocieri fiind intahite fu delelia bralului lung al cromozomului 22. Este afectatl o geni de transcriplie care are expresie in migrarea celulelor crestei neurale. Sindrornui Turner (XO) asociazd }r 40Vo dtn cazuri coarctatie de aort5. Segmentarea ini1ial5 a embrionului (in somite) este reglat[ de genele Hox (homeobox genes) sihrate de-a lungul oestei neurale- Genele pa* Qnired box genes) regleazd dezvoltarea normal[ a tubului neural gi formarea cordului (care, a$a cum a putut fi remarcat in subcapitolul de morfogenezi., are 1oc aproape concomitent). Evidenla segmentirii primitive igi are demonstratia in stmctura tubului cardiac primitiv. In afara genelor de morfogenez[ inrervin qi gene care conftoleazl cregterea miocardului embriona.r, tulburarea controlului cregterii miocardice ln cursul vielii embrionare putind conduce la malforma{ii sau miocardopatie. Efectul acestor gene de creqtere este mediat probabil printr-o cascadl de protooncogene gi factori de transducJie.Protooncogenele sunt active in timpul proceselor de remodelare, cine presupun in afarl de creqtere celularl qi moarte celularl programatii, adic6 apoptozL. Se admite ce $i apoPtoza esle o secven{i normall in cursul vi4ii embrionare qi fetale gi intervine probabil qi postratalExisti 4 clase (categorii) de factori de c€qtere in cursul dezvoltirii ontogenetice a cordului gi expresia lor temporospaliall are un ro1 fundamental in reglarea cregterii intrauterine. Acestea sunt urmitoarele: TGFp - (nansforming grouth factor p). Este vorba despre un gnrp de gene foafie potente car€ induc transformarea endocardului primitiv in celule mezenchimale qi comandi aparitria pemilelor endocardice; FGF - (acid and basic fibroblast growth factor); PDGF - (platelet-derived growth factor) este localizat in miocard gi iailiazl aparilia miocitelor; IGF - (insulin-like growth facior). Dezvoltarea ontogenetic5 a cordului este un proces biorirecanic reglat genetic, un exemplu biologic foarte elegant privind intenelalia funclie-formd'

Grulclic letoli Placenta este cel mai important organ fetal cu ro1 esenlial in men{inerea homeostaziilor fetale. In cursul perioadei fetale schimbul de gaze gi substanle nutritive are loc la nivelul placentei, care este irigatA ne versantul inatem de cdtre arterele uterine. P1amAnul fetal, nefi.rnclionalprimeqte doar 7% dtn debltul cardiac, volum care ii asigurb doar necesitSliie de cregtere. Circulalia fetalX const[ din doul artere ombilicale, care condlc shngele neudgenat al fbnrlui citre placenti qi o singur6 venl ombilicali, care conduce s1ngele oxigenat de 1a niveiul placentei cltre fdt Arterele ombilicaie sunt ramuri ale arterei iliace inteme, iar vena ombilicali dreneazd sdngele in sinusul portal, de unde prin ductul venos ajunge in veaa cavd inferioar[. Ajuns la nivelul atriului drept, majoritatea s2ngelui scud-circuiteazl pl[m6nul (nefunciional in cwsul vielii fetale) 9i prin foramen ovale ajunge i-n atriul sting sau prin canalul arterial in aort5. Trebuie remareati existenla a trei $unturi caracteristice exclusiv circula6iei fetale, care se inchid func1ional postnatal, qi anume: ductus venosus, care scurFcircuiteaztr circuialia hepatic5, foarmen ovale qi canalui arterial, care scurt-circuiteaz[ circuiatria pulmonare. Pertu a putea realiza aceastl deviere de circula[ie, rezistenla vascularI pulmonar[ este foarte crescutdin timpul vielii fetale'

Grrshli!poslnotoli Imediat dupl expulzir, cu ocazia primei respiratii incepe u.ntilatia pul:nonard 9i pldmlLnul devine '* o,s- functjon'al,trnre au loc schimburile gazoase. tn-mod brusc, rezisrnla vasculardpulmonartrscade, in timp ce fluxul sanguin prin artera pulmonarA creste de a-tO oA. Paralel creqte intoarcera venoasl oulmonarl la nivelul aaiului sting, se schimb[ raoomrl oresiunilorinte circulalia sistemicl qi cea pulmonare qi. ca urmare. se ir:chid intii ftmclional (pri mele 10-i5 ore de via$) gi apoi anatomic (5-7 zle) atAt foramen ovale, cit qi canalul arterial Foarte cur6nd dup5. nastere nu mai existl nici rm fel de comunicari intre circulalia sistemici ';i cea pulmonard' Existd citeva circumstanle clinice care favorizeaz[ persisten{a postnatalS a acestor structuri feta]e' Astfel, asfixia iu ouqt"te gi hipoxia postnatali favorizeazd persistenla canalului arterial 1a premafrrii cu

greutate foarte micd la naqtere. Condiliile care inter_ ferd o oxigenare normald sau o expansiune puimo_ nari optimd dupd nagtereintarzie icadereahziolo_ gici a rezistenteivascularepuimonare,c€eace con_ duce la hipoxie Ei cianozd.Expunereal4ului Ia in_ hibitori ai prostaglandin sintetazei (aspirina. indo_ metacinatconducela inchidereain utrro a canalu_ lui arterial !i persistenla postnatald a hipertensiunii pulmonare prin rezistenld vascula.rd crescutd.

iE F

L F

tE

tb f-

F' Il

F s tle b

bahE ha-

lrh{

&iliogroffe ANDRONESCU A.: Anaromia dezvoltfii omului (Embriolosie medjcala)Ldit. \4edrcalr Bucurerri.tq87, p. _45 !j tir_ 13 8. ARENDS M.1.. WYLLIE A.H.. Apoprosrs:Mechanisrn5and role5 rn palbology.AcadeD. pfers. inteanalio,lal review of experimenlalparhology.lSql. p. 223-251. CIOrU CARMCN: Apoptoza ii clroul: intre mudopenela .r palogeneza. Med. moderna.1997;4(jt: Jl 14. EMMANOUILIDES G,C., AI,LEN H.D.. RIEMENSCHNEI DER T.A., GUTGESELL il.p.: Moss and Adams heafi dis ease in infants, children and adolescetrs includinp ihe ferus. Willams & w ill{inr. lgg). p. t-)9.68/, 7+b. JAMES T.N.: Normal and abnomral consequences of apopto sis ii human heart. From poslnatal morpltogenesis to parox_ ysmal arrhyrbmias.Circutadon 1994; 90 (l): 556-j69. KAJSTURA J., NA}{SUKHAIM M,, CHENG W,, REISS K.. KRAJEWSKI S., REED J.C.: progra.mmed cell dearlr and expressionof the protooncogenebcl. 2 in myocyaesduring postnaral maturation of the hean. Exp. Cell. Res. 1995: 219 110-92\. LEVENE M.L, TUDEHOPE D., THEARLE J.: Essenrials of neonaial medicine. Blackwell Scientific publication. 19g7. p. 6-t6- ) r't-2j3. VAN MIEROP: Morphological development of tbe hean. In Beme R.M. (ed.): Handbook oi Maryland, 1979, p. 1 28.

phisiology. Berhesda,

rsd It-

e' File) lol-

lco-

l.i ribk. bol.u

fflALroRllAlilcoNcEHtTAtE Dr (ORD Connen Gofu

Epidemiologio nrlformcfiilor(on$nitolede (ord Epidemiologia bolilor neinfeclioase stabilegte pre_ valenla, asocierea cu alte boli $i factori implicali in etiologie qi patogenie. Informaiiile astfel oblinute

constltuie argumente pentru mesuri de supraveghere a stirij, de- sandtate a populaliei qi a programelor nagionale de slnahte publicd. in 1trrile dezvoltate bolile congenitale de cord (BCC) reprezintd o oro_ blemA prioritardpenrru .dxdtateapublicd (:5qo din totalul malforrrra!ilor).Progresele iapide ale rehnicilor de diagnostic ;i tr-atamenrau .chimbat dramatjc destinul bolnavilor gi al familiilor acestora in ultimii 50 ani. Au aplrut probleme noi, cum ar fi durata gi calitatea vieli 1a adult, a copiilor tuatati chiruf_ gical pentru BCC. incadrarealor sociall foponuni_ ratea sarcjnilor. riscul recurenlei botiir. problema asiguririlor medicale etc. Majoritatea malformaEiilor congenitale de cord igi au origineain morfogenezaanomald a tubului cardiac primitiv din primele 50 zile ale vielii embrio_ nale.

Cardiologia pediatricd iqi concentreazi atenfia asupra acelor malformalii care ar putea scurta duiata de via$ a pacientului. Cardiologul de adult este confruntat cu alte probleme ale aceluiaSi capitol de parologie.lsroria natural d a BCC face ia r.rnnumar mic de bohavi netrata{i in copildrie sd atingd varsta adult-d;apar in schimb complicafiilepe krmen iune aje lo)tltor operalj pe cord. Erist6 un puncr de r edere diferit al impacrului BCC a.rupratimpului pe care il afecteazd acestei probleme pediatruf cardio_ log sau cardiologul de adult. Jdrile cu experienli in domeniu au ajuns la concluzia cd resiJaui je BCC nu aduce date suficiente privind frevalenla malformaliiior congenitale. Unele cazuri iubclinice rdmin nediagnostieate (bicuspidia valvelor aortice, de exemplu), altele reman nelnrcgistrate (malforma_ liile grave care au determinat moartea intrauterine a f5tului). Diagnosticul prenatal a condus la interu_ perea sarciailor cu fegi suferind de BCC cu rezulta_ te terapeutice bcerte (sindromul de cord st2ng hioo_ plalc. de exemplu). Cu togi acegdfacrori &e ir^ fluenleazd prrevalenla BCC, indiferent de locul unde s-a aceastapare sd fie de 5-8/1000 nagteri. -cercetat, Sexul copilului influenleazd pulin incidenla dCC, . deqi este demonstratd o predominan$ a sexului masculin penAr transpozitia de vase mari (TGA) 5i stenozaaodicd valvu.lard. Factorii genetici sunt incriminafi cel mai d.esin aparilia BCC. in mod clasic se accepta cd ei intervin multilactorialin sensulunui compler de inter_ actiuni inb-€ facrorii genetici iinrrinseci.ygi factorii de mediu tgreu de cuartificaruneori).Ester.emiur.a_

294

TRATAT DE PE.DIATRIE

t[ o inciden$ famfiald crascuti a defectelor obstmctive a1ecordului stang- tntimele decgrii au subliniat incidenla ridicate a asocierii BCC cu sind:oame genetice ctmoscute (n% &pA' rmele statistici). Aproximalv 9Vo dintre copiii cu malfonnalii congenltale de cord sunt purtltorii unui sindrom Down. Asocieri recunoscute sunt senmalate in sindroamele Noonan, Tumer, Williams, Marfan sau Hoit Otan. in schimb; in peste 90% din cazuri TGA apare ca o malformalie cardiacla izolatAAsocierea BCC cu sindroame cromozomiale a fost raportata ia 15% dintre nou-n5sculi y 357o din' rre fe!, dnr nici un tip de mdformalie cardicd nu este patognomonicd pentru wt anumit sindtom cro' mozomial. Identificarea unei BCC imprme cercetarea anomaliilor asociate gi eventual evaluare citogeneticl. Incidenp crescuti (4074) a canalului atrioventlicular (CAV) in sindromul Down qi a ieziunilor obstructive ale cordului sting in sindromui Tumer este bine cunoscuti. Transmiterea mendelianl este demonstratl in 374 din BCC. Transmiterea a",rtozomal dominantl este exemplifrcatf de sin&oamele Marfan, Williams qi Holt Oram, iar ilansmiterea autozomal recesivd de siirdromul Ellis van Creveld' Determinismul muitifactorial al BCC explicl un risc de recuren{i in fratrie de 5Vo, ceea ce este un risc majorat fa$ de populalia generall- Riscul recurenlei este mai mme pentru leziunile comune. Existn gi o ,,coaeordanl5 anatomicl", ceea ce inseamnl ci acelaEi tip de lezi*ne, de exempiu leziune obstructivi a cordului siAng, se intdlneqte la mai niulli indivizi din familie cu grade diferite de severitate. Factorii teratogeni sunt respunzetori doar de o minorimre din BCC (sub 57o). Se pot i,rcrimina urmdtoi{i (medicamente, toxice sau iofeclii): tratamenalil femeii gravide cu litiu, amr'etanrile, anticonvulsivante sau tranchilizante, consumul de a1coo1(cregte incidenla defectuiui septal), diabetul matem (risc majorat Dentru tehada Failot sall trunchi aferial comun)' Sindromul rubeoiei congenitale (sindrom Gregg) exemplificd tradigional inte-"rei4ia rmei infeclii virale in aparilia malformaliiior cmdiace. Tode aceste cunoqtir4e nu permit insi o prevenire eficientd a BCC atit timp cdt factorii genetici (cei mai implicali), chiar dacl sunt cunosculi nu pot fi deoeamdale influenlali' Pre.renirea malformaliiltlr co:lgenitale rlmine un deziderat.

h

Varietatea extreni a malformaliilor congenitale de cord amplificatl de un numbr mare de posibile asocialii de leziuni qi grade Yariate de gravitate (au fost idettificate peste 195 variante anatomice) fac clasificarea 1or dificili. Utilizarea criteriului anatomic sau etiologic nu este suficient de informativi. Cea nai sofisticattr qi mai pretentioastr propunere de clasificate a BCC a fost fdcuti de R. van Praagh in 1964 qi ea r[mdne general aeceptat[ in ciuda complexitl1ii ei, Autorul tstiltzeaz' relalia intre pozilia cordului gi situsul visceral (denumind situs solitus pozilia comund a atriului drept in dreapta' de aceeagi parte cu ficatul) 9i introduce nogirmea cnncordanli atrioventriculard qi ventriculoarterial[ atunci clnd anaTizeazl conexiunea etajului atrial c'u cel ventricular gi conexiunea marilor vase la venlricule' ln cele ce urmeazd am adoptat o clasificare patogenic[ a BCC sugerati de edifa din 1996 a reputatului volum de cardiologie pediatricl Moss qi Adams' A. Comunicare anormal5 intre circulala sistemici gi pulmonarl. B. Anomalii ale aactului de ieqire din ventricuiul stXng. C. Anomalii a1e tuactului de ieqire din ventricuiul dreptD. Anomalii ale va.lvelor atrioventiculare' E. Originea anormalX a marilor vase qi a arterelor coronare, F. Anomalia de lntoarcere a circulatiei venoa'se oulmonare. G. Malpozilia cordului qi situsul viscerai'

A. (onunitorecondncli intre drtulofiasistenriti $ teo pulnonar[(5unfstinga'dreopto] Delectalseptalotrjll (DSA) Defini{ie: comunicare anonnald intre ceie doul atrii. Incidenla DSA reprezintd 6-10Vo dtn totalul BCC, fiind inAinit cu o inciden$ de 1/1500 naqteri' Incimai mare dacl rapoftz-rease face denp este aparent -care BCC complexe sau greu de tole1a Jdult, ia rat hemodinamic nu mai sunt intilnite' S-a notat asociere frecventtr intre DSA qi sindromul Holt Oram sau sindromui Poland.

Variante anatomicet foratnen ovale este o struc_ turA ietala care perrnite comunicarea interatriald in timpul vie;ii intrauterine qi scuit-cireuitaftea circulaliei pulmonare. Acest odficiu se inchide funcfional qi apoi anaonic cr-ndnddupd na$ere,formdndu-seun perele flbros care acoperd fosa oval5. DSA poate alea 4 sedii la nivelul septuluj inleratriaj. Clasificarea defecn.rlui se face in raport de pozilia orificiului fali de ,4;,saovald- Asffel, forma cea mai comrml este situate cenaal (median), chiar la nivelul fosei ovale qi penrru criterii embriologice este denumita DSA tip ostium secundum. ln ordinea descresc6ndE a incidenlei se situeazd DSA rtp ostium primtan aflat in po4iunea caudald a sepnrlui interatrial, in apropierea inse4iei valvei atrioventriculare bicuspide. Orificiul este situat anterior de fosa ovald. DSA sii"rate posterior sunt fie de Ap sinus venos (posterior de fosa ovaltr) sau de tip sinus coronar (inferior si anterior de fosa ovali). Ultimele doud variante lceie mai rar intAlnite) sunt reiativ frecvent asociate cu anomalie par!ia15 de ?atoarcere venoasl pulmonar[. I{emodinamiei: ' DSA permite un $unt s$ngadreapta care conduce la suprasolicitarea (eventual dilatalea) cavititrilor drepte prin inctrrcarea volumetrice a acestora gi 4oi prin debit pulmonar crescut. Doar 1.0Vodin purt{torii acestui defect dezvolti in

Fig 9'9

a 3-a-a 4-a decadl de viatl hipertensiunepulmonari ireversibildprin boald rascular6pulmcnardsecundard-Defectul anatomic este de mici dimensiuni. debitul guntului fiind der,erminatde compliarta relatird a ceior doud ventrir..uie. Sirnptomatologie: tabloul cliniq_poate fi extrem de variabil. de la bol_narfotal asimptomatic.la e-r-istenla unui suflu sistolic de gradul -IU. cu ma.r.jmum de intensitate la baza cordului gi un zqomot Il intirit sau dedublar.Dacd diagnosticulse pune ?n perioada de sugar, hiperdebitul pr.rlmonarse gr,oate irtovdrigi de infec$ respiratorii repetate. Copilul mai mare dezvolti moderati dispnee de efort. Explordri paraclinice: Radiografta poate da relalii normale sau se poate constala moderatl cardiomegaiiecu proeminentaarcului arterei pulmonare 6i circula{ie pulmonari mai evidentd. ECG eviden{iazd ritrn sinusal (comun la copil), pe cand la adult se pot intahi ritm joncgionai qi crize de tahicardie supraventricular5. Undele p pot fr inahe (serruide supreincdrcare ventricularddreaptd1 cr uride P negatire in DII-DIII. Echocardiog raf a 2D stabilegte prezenla defectu-apreciat lui gi dimensiunile lui igreu de in defecrele de fosd ovald) (fig. 9.9, 9.10). PenAu adult se considerl ci echografia transesofagiand (tEE) este

Defect septal atrial lip osiium secundum la un sugar ln varstx de 3 iuli, Ioana Anca).

aspect echografic 2D (coleclia loMc,

Dr.

296

TRATAT DE PEDIATRIE

Fig' 910 - Del'ectseptalahiar rarg, tip ostium secundum,aspectechografic 2D. (colecriaIoMC, Dr. Ioana Anca.)

metoda optime de diagnostic al celor 4 variante modalitatea cea mai frecventi de abordare terapeuti_ anatomice a DSA. cd. Ocluder-ul are forma unei umbrele car.ese desEchn Doppler vizuaTizezzi, un flux interatrial cu chide in atriul stdng gi ,,se prinde.. de peretele ori-. vitezl crescutl mediosistoiic. Volumul gunrului se ficiului. Defectele cu dimensiuni sub 4 mm sau apreciazd fieAnd raportul dintre debitul pulmonar pesle 22 mm diametru nu beneficiazi de aceastl (QP) gi debitul sistemic (eS): metodd. Pentu DSA cu diametrul intre 18-22 mm ep/eS. Dolpter co_ lor obiectiveazddirecgiaquntului gi eventuJ intoars-a preconizat metoda dublei umbrele. cere venoasd anormald. Existi serioaseconfooverse 2. Tratamentr.ri chirurgical este indicat dacl ra, privind utilitatea expiorlrii sistematice hemodina_ portd QP/QS are o valoare > 1,5/1 sau mai exact este mice gi angiocardiografice preoperatorii. 2/1. Respect?nd criterille de seleclie, vdrsta optiIstorie naturali: debinrl mic prin DSA face ca me pentru intervenlie este 4-5 ani cu rezultate postin mod obiqnuit aceastdleziune si fie bine toleratd. operatorii foarte bune. Rezultatele sunt mai putin S-au semnalat cazuri de inchidere spontani a orifisatisfdcitoare dacl opera;ia are loc dupl varsia -,1" ciului de comunicare(14-6OVo) la copilul cu varsra 24 an qi daci presirmea arteriald in circulafia pulcuprinsd intre 2-B ant, dn mecanismul nu este bine monar5 dep5.$e$te40 mmHg. Tulburlrile de ritm inleles. Momentul gi frecvenla lnchiderii sunt invers semnalate postoperator aduc in disculie preexistenla proporfionale cu dimensiunea defectului qi debitui unor anomalii sinusale. guntului. DSA conduce la hipertensiune pulmonar[ fixd qi se poate complica cu insuficienli cardiacl in a 3-a*a 4-a decad{ de via1i, cAnd gi frecvenla (DSV) Deleadsepnlventriwkr tulburirilor de rihn (flutter atrial) este mai ridicati. 5-10Vo dtn pacienlii de sex masculin dezvoltd boall Defini$e: comunicare anormaltr furtre cele doud vasculard obstructivl pulmonard dupd v2rsta de 20 ventricule la nivelul septului interventricular. ani. DSA se complici rar cu endocardittr bacteriane Incidenfi: DSV Este cea mai frecventi BCC Tratament: (20Vo), fund deplqit procentual doar de bicuspidia 1. lnchiderea DSA prin plasareaunui ocluder pe aortei. Se intdlnegtecu o prevalenl5 de 1,5-3,5/1000 cale endor.enoaslprin tehnica Rashkr-ndconstiruie naSteri. Numlrul cazudlor intalnite la adult este mai

3 F!F

fr ln

aE FtEF! d.

rlln r-ra

F,

CC itia f{ itil

mic, deoareceexisttr cazuri de inchidere spontanda defecnrlui. 5? din cazun se asociazdunoi anomalii cromozomiale (trisomie 21, trisomie 1g). Variante anatomice: 80Va dtr cazurile de DSV prezintd comunicare la nivelul septului membranos in po4iuner superioarda seprului intervenrricular, in apropierea valvelor gi a tractului de iegire ^aortice dia ventriculul st2ng. in 5-87o din cazuri DSV este infundibular, ldngd valva pulmonard, ?n apropierea tractuluide ielire a rent:icululuidrepr. in 5-8oo cazuri delecrul este muscu,ar.situat Lrl apropierea joncgiuniiseprulii;rnuscularcu pereteleuentri"ulrr. Hemodinamicd: DSV exemplifici pedect tipul guntului stenga-dreapta. Modificerile hernodinamice depind de dirnensiunile iuratomice ale defectului ti rezisleniaintampinaLd de flu'.ul de sange cu direclie stinga-dreapia.Asocierea stenozeipulrnonare tSP) limiteazS'ualoarea plamanu! ;unrului.prorejdnO de supraincircare circulatorie. Magnitudinea guntuiui depinde rernarcabil de rezistenla vasculard pulmonar6. Se utilizeazl termenul de DSV-restrictiv penhu un Qmt cu debit mic, care nu permite egali:larca presiuniior lntre cele doul venn'icule, totdeauna presiunea din ventriculul stang (VS) rim6nind supenoar6. D SV-nerestrictit, denumeqte hemodinamic un $unt mare, care permite egalizarea presiunilor celor doui ventdcule. ln acest moment qunl-r_rldevine facultativ. Rezistenlavascularbpulmonard crescuti la nou-nlscut expiici atrsenlasuflulu.i la nagtete qi apdilia lui mai tardivd, pe mtrsuri ce lezistenia puimonard scade cu vdrsta (primele luni de viat6). Debitul pulmonar crescut conduce la intoarcere venoas[ crescut5,suprasolicitareaqi hipertrofia ventriculului sting. Rlspunsul circulaliei pulmonare la suprainclrcare (de debit!) este foarte variabil (intervine un factor individual de naturi geneticd). Pistrarea nemodificatX a rezistenlei pulmonare condilioneazi un gunt stanga-dreaptacu debit constant.Cregtereapresiunii pulmonale (prin boala .rasculardobstructivd) face ca valorile presiunii din circulalia pulmonartr si depiqeascdpe cele sistemice Si $untui se inverseazdla nivelul DSV. Asistdm 7a dez:toltareacomplexului Eisenmetxger. Hlpefiensiunea pulmonard fixd se instaleazl dup[ virsta de 2-3 ani, chiar in DSV cu debit foarte mare. Deoarece regimul de soLicitare al ventriculului drept (VD) depinde de debitul guntului qi rezistenla vascular[ pulmonarS, iE

Tratat de pedietfie

se recunosc cel pulin trei sirualii, raportat la mo_ difi cdriJehemodinamice: a) debit mic rezistengdyasculari pulmonard redusS.$unrul sianga-dreapta esre perrnanent bine tolerai, nu se dezvoltd hipertensiune pulmonard; bt debit mare r€zisleolb\ asculardpulmonara moderai cfescute. DSV este etichetat ca lars dacb orificiutde comunir--eare dimensiunile aortai.De. bitul pulmonar crescut conduce la suprasolicitar.ea VS .ate se pcate decompensa.dar rdspundebine la ierapie nedicald. Susarii obosesc la supt gi au o stare de nutrllie deficitarZ: c) debit mare - rezistenl5 pulmonard crescutl. ^In sistoid direclia guntului esie starga-d-reapta,dar in diastolS este posibild inversarea lui. Hipeitensiunea pulmonar[ de debit este de ar:sptat dupd vArsta.de 6-i2 lwi qi se mani{estri prin tahipnee, hanspiratii abundente,obosealdla supt. Diasnosticul diferenfaicu o infecliepulmonarA esre "upiaadaufari foarte difrcil la sugari. Simptomatologie: absenlasuflului ln perioada neonatali nu este excepliorall. Simptomatologia stetacustici a DSV se caracterizeazapdntr-un suflu sistoiic i tens, rugos, de gradul IMV, cu maximum de ausculta$e?n spaliul IV intercostai sting, cu iradiere ,jn spild de roat5", insogit de freamdt catar qi eventual bornbarea regiunii precordiale. $unturile largi se insotesc rie dificuitate de alimentatrie gi deficit nutrilional. Semnele de i:lcdrcare circulatorie pulmonal5 constauin tahipnee,tiraj, raluri de edern pulmonar. Examene paraclinice: Radiografia pulmonard reflectl impactul modific?rilor hemodinarnice. ln gunnlile mici, aspectul este normal. ln defectelemedii existl cardiomesaliemo-puJ derdLi )i accenluareadcsenului vascular monar (fig. 9.11, 9.12). Intoarcereavenoasi crescut5 conduce la hiper:trofia VS. Dupd va-rstade 2 ani, in qurrtLrrilelargi, hjpedensiuneapulmonari realizeazl aspectecaracteristiceale siluetei cardiace, cu bombarea arcului inijlociu sthrg qi discrepanl[ intre periferia pulmonar[ clar6 qi aspectul vascular perihilar accentuat fCC este nemoctificatin gunturilemici. in qunturile largi se inregistreaz[ semne de suprasolicitare VS gi P pulmonar, cind s-a instalat hipertensiunea pulmonarx. Echocard.iografia 2D este metoda opdme de obiectivarea defectuiui anatomic.Dimensiunile DSV se compare cu orificiul aortei. DacI DSV are un

298

TRATAT DE PEDIATRIE

Defecl sePtal ventricularlarg cu incarcarevasculara ftg. q// Dulmonarala un sugat de 5 luni. a\Pecl rddiologic

largcu ine&careventricdaJa Fig.9.12- Deiectieptalventricular qi ani 9 luni' aspectradiologic' de 2 un biiat Juhronar[la diametru de 1/3 din orificiul aortei defectul este etichetat ca ,,mic"' El este ,,mediu" dacd reprezmtA ll2 sau 2/3 din acest diametru 9i ,Jmg" daci are dimensiuni egale (fig. 9.13' 9'74)' Echa Dolpter poate caicula gradientul {e presiune interventricular qi rapotul QP/QS (> 2 constrruie indicalie de inrrvenlie chirurgicald)' Cateter;smulcardiac iu mai este consideratobfideqi este singura metodd earodu nici preoperator. 'mfutrrarea a debjrului guntului exactl l*. p.,-it qi valorile presrprecum qi a rezistenlei pulmonare, unii in artera Pulmonara

Fig. 9.13 - Defect septal ventlicular 1a nivelul septului membr"anos"supu 1n 'rlcstl (e 2 \\$i \i i\nl[ta\e' 3s!et\' echogn{ic 2D. (ColectiaIOMC, Dr. Ioana Anca)

venui fie. o.l4 - Defect )eplal, enri'ular larg cu dilalarea Dr' Ioana (Coiecda IOMC' .tattg, aspecteihogrr ic 2D"oiolui lnca l

Angiocardiografla aluce precizlri privind eventuale diecte utoJiutt, d mare valoare pentru chirur-g' *repinde mult de dimensiunile naturali I"t""t IJn defect mic este p lmonari' DSV qi rezistenla acesLin" tol"rut qi un p ocent de 7o-80%o dintre prelul cu [u ." io"ttia' tp."ta'. sub virsta de 2 ani conseflrd intervenhicular s)pt unui anevrism'de insufila colduce d"bit osv I*" Jfti." ",i rdsdar in primele 6--"luni de viali' dez"-aiu"e larg "i*te ol,rni" tuoo.uO;t la terapie medicali' DSV 6- 12 luni hipertensiunepulm^onaride i;i;; ju; m Pnmul debir. Apare morbiditate pulmonard mare se operatorie ti^ta. ln aceste caiuri indicagia --a"

Bolik aparcttului cat diot'ast:ukLr

F

F.

t='

I]]-

L:

pune chiar sub v?rsta de 1 an, deqi la virstele mici mortalitatea postoperatorie este mai ridicati. DupI varsta de 2 ani turturile largi dezvolti boald vascular5 pulmonard obstructiv5. Orice DSV, indiferent de mdrime, se poate inchide spontan, dar este rriai probabilS acaastdevolulie in DSV restrictive. Pericolul endocarditei bacteriene este mare in DSV, vegetaqiile situAndu-sede obicei pe marginea orificiului, in cavitSlile ventriculare drepte, pe vaiva septald a licuspidei. Tratament: DSV cu debit mic nu necesitd intervenlie chirurgicalS. Probabilitatea endocarditei bacteriene nu constituie indicaJie operatorie. ApariEia hipertensiunii pulmonare in primul an de via{l impune cateterism cardiac. DacI QP/QS< 2/1, iar presiunea in artera pulmonarX qi rezistenla pulmonara sunt normale nu sunt indicatii de tratament chirurgical. Defectele mari nerestrictive necesiti coreclie chimrgicald rotali infe 1-2 ani. Indica{ia de intewenlie chirurgicald este reprezentati de urmdtoarele date: raport QP/QS >1,5 $i rezistenla arterioiard pulmonard >7 Ulmz. Tratamentul prcoperator al insuficienlei cardiace se face cu furosemid (scddereapresarcinii) Di captopril (sc&ierea postsarcinii). Utilitatea tratamentului cu digoxin este discutabiij in accepliaunor aulori. Intervenlia chirurgicali se executA cu CEC (circulalie extracorporald), reparalia se face cu petec de dacron. Postoperator se pot constata $unturi reziduale (care impun uneori reinter.renlia), disfunclie ventriculard, bloc de ramuri dreaptl, bloc AV sau aritmii ventriculare, mai pulin ftecvente ca in operalia corectoare din tetrada Fallot. Tehnicile paliative, cum ar fi banding-ul aderei pulmonare, sunt dezavuate de standardele actuale de eficienli, deoarece iimiteazd posibilitdli1e unei coreclii totale ulterioare. Endocardita bacterianb se poate in$ala dacd exist6 qunt rezidual.

Fl" lste

F.slgri

E

IT

rs-

}zl d. hul FS€

Cllriful artuvmtuiwhr (CAV) (hlxtvl seplalohlov?//llriwlorl Definifie: comunicare anormald interatriali Ei hter-ventricular[ (zona centralf, a cordului) asociatb cu anomalia valvelor atrioventriculare (in cazurile comnlete existi o valvl aaioventriculari unici)Inciden{d: reprezintd 4-57c din toate bolile congenitale de cord av6nd o prevalen{i de 0,i9l1000

299

naqteri.Forma complet6 este cea mai comunl gi insolegte 407c dir.r cazurile de sirdrom Down. Anomalii anatomice: comunicarea hteratriald are ioc in porllunea inferioarl a septului (DSA - ostiurn pimtan), iar comunicareainterventriculardin po4iunea superioard a septului sub inserfia va]veior atrioventriculare. Acestea au modificlri de structurl- Vaiva mitrali are de obicei 3 foite, dintre care doud mediane, iar valva tricuspidd, mai puli1 afectati, prezinti subdezvoltarea valvei septale. ln formeie par1iale existb doar o despicdhrrl (cleft) a valvei mitrale anterioare, care permite regurgitarea sistolicd. Ambele valve atrioventriculare (AV) se inserl pe sept la acelagi nivei qi se poate vorbi de o valv6 AV DacAexistd oriunicd, av6nd 5 elementevalr,'ulare. ficii mitrale qi tricuspide distincte se poate vorbi de canal AV pa4ial. trIemodinamici: leziunea complexS are ca lezultat un qunt stanga-dreapta, care are debit mare qi eondr:ce rapid \a supratncdrcare pulmonard, agtavat de regurgitalia sistolicd prin valva AV. Debitul quntului este influenlat de rezisten{a arteriolard pulmonall Existd un tunl obligatonr, neinfluenlat de starea circulaliei pulmonare, permanent, lntre ventriculul sting gi atriul drept. Defectul realizeazi o comunicare l:rg[ in zona centrald a cordului. Comunicarea are loc atat in plaa sagital (DSA, DSV), cat ti intr-un plan perpendicular la nivelul valvelor AV. Debitul pulmonar cr-escutfavorizeazd apaiga piecoce a bolii vasculare pulmonare obstructive. Simptomatologie: existenla unui qunt larg intre circulalia sistemicl gi pulmonarl conduce 1a aparilia precoce a simptomatologiei ciinice, inaintea varstei de 3 luni in 3Ma dtn cazuri qi sub virsta de 1 an in toate cazudle. Manifestarea clinicl este dorninati de insuficienla cardiaci globali sau de infeclii pu1monare repetate, dificult5li de alimentagie, ritm de cre$tere nesatisff,cdtor. Auscultator se Percepe un suflu holosistolic, foarte aspru, de gradul III-IV suger6nd DSV, dar in aparilia ciruia intervine 9i regurgitalia mitrali. Exploriri paraclinice: Ratliografa toracicd evidenpazl cardiomegalie cu proeminenla atriului drept qi sting. Desenul vascular pulmonar este foilde accentuat prin supraincdrcare circulatorie in cadnrl dublului ;imt staaga-dreapta' ECG evidengazd'PR prelungit lbloc AV), supraincdrcare biatriali, deviere la stAnga a &\ului QRS, suprainc6rcale biventriculard.

300

TR4TAT DE PEDI{TRIE

Echocardiografi.a 2D evidenEazd,d.efecreleanato_ mice .descrise.(DSAttp.ostiw primum, DSv de ap superior,valv6 AV unic5) (fig.9.15,9.15.).

Istorie nafurali: leziunea este dificil de tolerat gi td T*"Sg chirurgcal5 forrnele complete or, .up.uvie(uiesc vdrstei de 15 ani. Boala vasiulartr obstrue_ ti.v5, pulmonari se instaleazl precoce, ln special in r sindror-nll Down. Repetatele infecJii respiratorii qi ' episoadele de decompensareventriculard ,iange (rnui' ugor de tratat medicalt impun coreclie totald precoce. I'ra(amentul chirurgical este singua solu$e re_ ^ comandabili. Banding-ul arterei pulmonare se prac_ tici la sugari dac6 nu este posibili coreclia totaii. in mod corect se opereazd intre virsta d; 6-12 lun; prin tehnica Rastelil, cu un singur patch, care include DSA qi DSV. Mult mai dificild esre reconstituirea celor dou6 valve AV competente. in centrele de chirurgie cu mare experien![ mortalilatea operatode este de 1O-15Vo.

P*tidclrta op,dffit atrefid (KA) Fig. 9.15 - Canal atriovenhicular, fonna colqpbte: comunicare interventrjculare la nivelui seplului membranos, comunicare inleratrialS aip ostium pdmum, aparat valwlat ahioventricular !nlc, aspect echografic 2D la un sugar cu sin&om Dorn. (Co_

lec$a IOMC, Dr. Ioana Anca.)

Fig. 9.16 Canal atdoventricitlar, folma completi; se con$ate un odfici! larg fu zona ,,centrale" a corduli:i, aspect echogftflc 14 un no!-nlscut de B zile. (Coieclia IOMC, Dr. Ioana Anca.)

Cateterismul cardiac confirmd leziunile aaatomice descrise, iar angiocardiografia demonstreaze amestecul liber al sdngelui celor 4 camere in zona central[ a cordului. Debitul pulmonar crescut conditioneazl intoarcere pulmoneid crescuid car€ suprasolicitl VS.

1-

Defini{ie: comunicare anormald intre circulalia sistemicd gi pulmonard la nivelul canalului arterial persistent, situat inae artdra pulmonard qi aorta toracici, unde pltrunde la 5-10 mm, distal de emergenla aderei subclaviculare stAngi. Canalul arterial este un rest al celui de-al 6-1ea arc aortic idendicat incb din a 6-a sdptim2nX de gestalie, avand ro1 important in timpul citculatriei embriofetale, fiind sediul scurt-circuitiirii pasive a circulagiei pulmonare. Sdngele esle asfel drenat inr-un teritoriu cu rezistenJi vascrlard redusd (circulafia placentad). Aceast[ formaliune anatomicl, caracteristici vielii fetale se inchide funclional in primele 12 ore de via1d. gi anatomic in primele 3 slptdm6ni, printr-urr proces de fibrozi. Cordonul fibros restant este cunoscut sub numele de ligamentrmt arteiosusPentru inchiddrea calalului arlerial intervine efectul constrictiv al creqterii cantifiqii de oxigen din singe, imediat postnatal. Acest efect este direct propo4ional cu valsta gestaliei, fiind pulin evident la prematuml mai mare de 1000 g. Dactr se doreste menlinerea deschisl a canalului arlerial imediat postnatal, se poate interveni eu perfuzii cu prostaglandinl. Hemodinamicd: debitul sAngelul prin PCA depinde de diametrul gi lungimea canalului arterial, diferenla de presiune lntre aorti gi artera pulmonar[, rezistenla circulatei sistemice, respectiv rezistenla vasculard pulmonard, varsta gestatriei.Dac[ dimensiunile caralului sunt mici (lungime, diametru) rezistenla pulmonarl reiativ ridicati face ca guntul si

fie mic. DacS este vorba de rm canal de mari di_ mensiuni direc$a gi volumul gunnrlui sunt dictare de raportul presiunilor aoftAlafler| pulmonard. Debi_ tul ma.re prinh-un ,$unt larg realizeazd supraincdrca_ rca crcutaper pulmonare, cre$terea rezistentelor. P.CA are conseciale clinice qi modalit4i evolutive gi terapeutice diferite daci ne referim 1i prematur sau nou-nlscut la termen. e Persistenta canalului arterial Ia prematur. * Prematuryl cu greutate micd la naqtere (sub 1500 g) are particularitdli. hemodinamice leeate de varsti. Foarte caracteristic este sistemul dJ redistributie a sdngelui la ptemahrr, constAnd dinh-un flux san;in mai redus spre bacurl gast'ointestinalqi rinichi ie$lice enterocolita ulceronecroticd.de exemplu) gi un flux sanguin crescut spre regiunea cefalicX (explicl inci_ denla- ridicati a hemoragiilor cranienei gi spre pl6man, la nivelul PCA, ceea ce conduce li suorainclrcarea circulamrie a pl[miLnilor. prematuru] nu este capabil sd limiteze gunnrl printr-o rezistenqdvasculard crescuti, de aceea,,encombrarea..oldminilor este.AecventE. pldmnnulprematurilor fiind supuspresjunilor sistemice prin exisbn(a gunUrluistangadreipta de la nivelul PCA. Scddereadrinaiului liuifatic ou! monar de dupi nagtere favoizeazl edem alv#ar sesizat $i de cre$tereapresiunilor necesareventilaliei asistate- Rispunsul PCA la acliunea vasoconsfctoare a oxigenului este in directd legiturd cu durata gesta[iei, deci insuficient, qi pCA rdmine deschis. PCA la prematurul peste 1500 6 gi {Zrd detresd respiratorie (care a prinrit surfactant prof actic sau a clrui mami a primit steroizi) se manifest5 clinic prin insuficienlS ventricularl stdngd (intoarcere venoas[ pulmonartr crescutl), manifestati prin tahipnee, tahicardie qi raluri (edem alveoiar). Echocardiografic se poate evidenlia PCA. Tratamentul medical alinsuficienlei cardiace qi inchiderea farmacologicd a PCA constituie recomandarea comunS. ih practici inchiderea farmacologicd a PCA la prematui se inceallcdtnaintea vdrstei de l0 zile ct indometacin ln doz,Ede 0,2 mg/kg i.v. in 3 doze succesive, adminisaate i.v. cu pompa de perfuzie; 1a interval de 1,2-24. ore. Este necesartro diurezd bund gi valori ale creatininei care s[ nu deplEeascd 1,6 mg/dl. Se estimeaz[ cI PCA se inchide spontan spre vfusta de 2-3 luni, dacl manipularea farmacologic{ nu a reugit. PCA La prematurul sub 10(fr & cu detes[ respiratorie severl in primele zile de via!6: administrarea de surfactant favoizeaz[" vindecarea pulmonard, dar pe mlsur6 ce boirla pulmonard se vindecd scade rezistenta vasculard pulmonartr, creqte debitul

singelui prin PCA, identificat > g07o din cazuri. Ventila6ia mecanicd impune presiuni de ventilaEie ,91 .-T T-i perrn-ua invinge rezistentapulmonard; debitul singelui prin pCA poate fi itd't de mare incit suflul si nu mai fie atdibil. paralel cu supra_ incdrcarea pulmonar[ se tealizeazi, sclderea irieitiei altor organe 1in timpul diaslolei scade nedorit'pie_ siturea diastolicf, in aortd). in aceste cazuri s-a de_ monshat cA inchifurea chirurgicald a pCA ina:ntea varstei de 10 zile are efect benefic, scizind durata qi presiunea-ne-cesarS pentru vent'rlalieasistati. ln prac_ tic6, chiar-ftrrd complicalii hemodinamice maiore, se incearcl inchiderea farmacologicd a pCA li orice prema&rr sub 1000 g, ln a 3-a zi de viati. Numai dacl dupd 72 ore de adminstrare de indometacin insuficienla ventricular[ stang[ nu este controlatl, se va avea in vedere iigatura chinrrgicall a canalu_ lui arterial. o Persistenla canalului arterial la nou-ndscutr:l la termen: Incidenfi: PCA reprezinti 5-lO% dtn BCC, fiind intaldtd cu o frecvenli de 112000 na$teri. pentu neinchiderea PCA la alte vante decat la prematuri (unde existd circumstangehemodinamiceipeciale.; s-au avansat mai multe ipoteze etiologice, dinae care una incrimineazl virusul rubeolei, care se pare cd interfereazl formarea unui gesutelastic arterial normal. Hernodinamied: toate Sunftriie stingadreapta, inclusiv quntul prin PCA, depind de dimensiunile canalului qi rezistenla vascular6 pulmonar6..Printr-rm canal artedal scurt, cu diametrul redus, rezistenla pulmonarl crescuti din perioada neonatall limiteazl cantitatea de sdnge care ajunge la plamin. Cu exceplia unui suflu sistolic de gradul I-II (rareori componenta diastoLic[ este perceput$, nu se pot identifica alte semne clinice qi paraclinice. PCA de dimensiuni mai mari conduce la incErcare vasculari pulmonarl (fig. 9.17), manifestardprin tahipnee. iritabilitate, cre$tere deficitar5. intoarcere venoasl crescuti, hipeflrofie compensatorie a ventriculului st6ng. Precordium hiperdinamic, asociat rmui suflu sistolodiastolic (in care domini componenta sistolici.) cu zgomot II int5rit la bazd constituie semnele clinice caracteristice a1e PCA. In timp, se fustaleazl boala vasculari pulmonard obstructivd precedati de hipertensiune pulmonarb (de debit). Magnitudinea reald a debitului prin $unt este greu de cuantificat chiar prin metode invazive (cateterism cardiac, angiocardiografie) care permit in schimb mdsurtrtori obiective privind valoarea presiunii in artera pulmonard qi a rezistenlei arteriolare.

342

TRATAT DE PEDIATRM 2. Inchiderea PCA prin ocluder a devenit o pracrici curentd in centrele cu experien$ in cardiologia pediatricl intervenlionali (frg. 9.18 A $i B). Intoducerea ocluder-ului se Iace pe cale ateriaki, exisldnd discu$i privind momentul optim, tipul de ocluder, eficienia in timp. 3. Tratamentul chirurgical se face prina-o tehnicd mai simpli decit in alte qrmturi stdnga-dreapta, nefiind necesarb CEC. Se preconizeazd secliunea Qi nu ligatura PCA, existand situalii de recanalizare dupl ligatura simpl[. Singura contraindicalie este reprezentatdde hipertensiuneapulmonare fixd. Coarctalia de aorte asociat[ PCA complicl tehaica chirursicali.

Fig. 9.17 .- Persistenla canaluhi araedal (PCA) cu $unt larg sle.,ngaireaptari incErcare vascularEp,tfnonaJA- aslect radio. logic la un sugarin \arstb de b lunil operatla 7luni. e|olulia po\loperatorie bunb.

I

Tratamentl 1. Manipularea farmacologicl a PCA este posibi, ld exclusiv la prematuri: ea este inoperantd la aoundscutul la termen sau la a.lte varste gi nu vor fi fecute tentative in acest sens.

8. Anornolii cle hoduluide ielire din ventriculul rling Stenozadottid valvdori (SA) Defrni{ie: tulburare de ejeclie sistolic[ a ventriculului sting consecutivl stram$rii orificiului aortic vahrrlar. IncidenlA: cea mai frecventi BCC este bicaspldia aorticd., care este insi asimptomaticd in copilX-

Fi4- 9-lB Persistenlacanalului artedal A: Aspect radiologic, proieclie antero,posterioard, dupd lnchidereacanalului arterial pdn ocluder Amplatzeqv vtztabzgazl ocludet-ul care este€dioopac. B: Acelagi caz, imaginearaCtotogicade F|Iofil- (ColecliaClinicn de Pediahuie Grigore Alexandrescu,Bucure$ti.)

t

I

I

rie, dar devine stenoticl ia adult. SA valvulard repredrnd 3-6Vo din BCC, fiind de trei ori mai frecventl la sexul masculin. in 2OEo dtn cazuri se asociazd. cu alle anomalii. Anomalii anatomiee: valvulele aortice semilunare sunt in$o$ate, rigide, unite prin marginile lor libere, alcltuind un ,d6me", cu convexitatea spre lumenul aortei, avdad un orificiu central stenotic. Inelul valvular aortic este qi el subdezvoltat. in mod secrndar se dezvoltd hiperlrofia VS qi uneori dilatalia poststenotic[ a aortei ascendente. Ilemodinamici: anomalia hemodinamicl esenqia1d const[ in gradientul de presiune intre VS qi aortI in timpul perioadei de ejeclie sistolic[. Gravitatea SA ca gi consecin{elehemodinamicese judec[ in func[ie de gradientul sistolic (forma gravd > 60 mmHg) gi suprafala valvulard (formd gravd 60 mmHg), se inregistreazi semne clinice ca fatigabilitate 1a efort, dureri anginoase, dureri abdominale, transpiralii profuze, sincope (debihi cardiac nu poate asigura un flux cerebral adecvat). Moartea subiti poale surveni Ar 19Vo dim cazai, mai ales cu ocazia unui efort frzic. Examenul obiectiv detecteaz[ un suflu sistolic de ejeclie, de gradul III-IV, care iradiaz6 pe traiectul arterelor carotide, av6nd ma"rimum de auscultagiela baza cordului. Suflul este mai pulin audibil in formele severe de boall iar disparilia suflului este egal5 cu progresia SA. in 2OVo drn cazuri se poate percepe un suflu de regurgitalie aortic5, care devine nai evident cu ocazia endocarditei bacteriene supra- ' adiugale. Explordri paraclinice: Radiografa toracicd aratl in mod obiqnuit un cord de dimensiuni normale, eventual cu v6rirl ro-

tunjit (hipefrofie ventriculard s€ngd concentricd). Mlrirea de volum a VS nu exprim5 de obicei gradul stenozei. Este posibil5 viztaltzarea aortei dilatate (poststenotici) sau stazd retuogradd pulmonard (supraincbrcare vasculard pulmonarb). ECG poab fi normal5, chiar in unele SA stranse. HVS gi subdenivelareaST insoliti de inversarea undei T in derivatriile precordiale sugereazl SA severd. Magnitudinea undelor R qi Q in V6 este prcdictibild pentiu severitateastenozei. Testul la efort face parte dintre investigaliile recomandate, deqi poate fi normal chiar intr-o SA $ransi la copil. Depresimea segmenhrluiST cu 1 mm la efort este sugestiv[ pentru un gradient transsistolic >50 mnHg. Aceeagi semnificalie o are gi sc[derea TA la proba de efort. Echocardio grafia 2D evidetgaz| stenozi aorticA valvulari, hipertrofia VS, dimensiunea cavitalii VS la sfirqitul diastolei (fig. 9.79, 9.20 qi 9.21)" Echo Doppler permite evidenlierea velocititrii fluxului sanguin prin zrlna slenozatA gi calculul gradientului de presiune transvalvulard. Calculul ariei vah-ulare reprezintd un impofant element de prognostic Ai totodatd criteriu obiectiv pentru mlsuri terapeutice. Cateterismul Ei angiocardiogrzfia nu sunt absolut necesare inainte de efectuarea val.r.rrlonlastiei. Tra tament: 1. Yalvuloplastia cu balon reprezinti indicalia terapeuticl de primd alegere in orice SA cu gradient transstenotic> 60 mmHg, cu o suprafali 250 msl comportEaproape con_ stant o prelungire a htervalului AH, lzolitd sau asociatdrmui bloc infianodal (vezi frg. 9.53)_ BhlllllAV de godul Il Cuprinde doLr,i tipuri: Wenckpbach(caracterizat . pnn altu:grea PR inaintea undei p blocate, feno_ menul-Wenckebacht. Alungirea pr.ogresivda RR rea_ Dzeaza.aspectul tlpic cu scurtareainten/alelorpR. Acesr np de bloc se ma; nume$le lvlobitz ITiput Mobia IJ se caracterizeazdprio fi.,.itat.a l"r"*til; fl 2) pentrugermenipatogenirecunosculi ca a€enlietiologici$i vizualizarea echocardiografictr a ve_ getaFeila un bolnavcu sauferd boali structural{de inimi. 2. Hemocxltudpozitive (> 2) pentrugemeni patogedrccu_ nosculi ca agenli etiologici, 1fu6 vizualizareaeihocardio_

6l - Endocardite bacledana. aspect echografic 2D. Ve_ tacEiene la nivelul valvelor sigmoide aorri.e $i pulmo_

aare- (Coleclia IOMC, Dr. Ioana Anca.)

,transesofagiannu se pracdca curent in pedar a imbundttrft rezultarele diagnosticuiui.

gralica a vegelaliei dar asociate cu febrd. obosealE, dureri afticulare sau artritd, manipulare slomatologicd recentr, aso_ clate cu date de laboratot sugestive (VSH, hemalurie) satr date clinice sugestive (sufluri noi sau rccent modificare. hepaiosplenomega.Lie. fenomene embolice). 3. Una sau md mulle hemocultud pozir.ivecare insolesc febra la un bolnav cu boaia congeniujh de cord sau ahd afecliune cardiace sruclumld. hrr" aparenl ald sursd de infe{lie. 4. Febr;, boald congenitald de cord sau alttr boald srructura_li, vizuaLzuea echocardiogalicx a vegetaliei, fenomene embolice sau ambele, dar ferl hemoculturi pozitive.

Tratamentul EI este complex, fudelungatgi are in vederepe ldng[ hatarnenhi medical, clasic. mai

nor.r intrat in practica ziinicl, tatameltul chirurgi_ cal. Tralamentul antibrcIic iqi propune sterilizaiea fo. ca-ruturbactenan gi impiedicarea recideriior. Dar o asdel de densitate rnicrobiani ca cea de la nirelul vegetadilor nu se gdsegtein perioadd de diviziune raprca .qr,este rnai pugin suscepdbild la acfiunea care pdtnurd relariv djficil la nivelut Pqbt?i"l9t rezurul. L)tn cauza acestot caracErisici, sterilizarea vegetatiilor.se ob[ine foane greu qi in timp indelun_ gat (4-6. sdpdmirni.t.Ca principiu, antibiorerapia se v-a _adrxmsrra cel pugin inifial (primele 3_4 s5p_ nrnaru) doar parenteral,in pEV. Se vor alege ddar antibiotice bactericide, combinalii .;o"rg;r. io fu* clie de antibiogramd. viridans gi enrerococijrispund favo_ . fueptococul rabrt,ta combinal_rad_inqepeniciline + aminoglico_ zrd, de exemplu: penicilini + gentamicind,sari cef_ &axon + gentamicini. Dacd penicilina este con(alergie) se va avea in u"d"r" uarr"o*i_ {ri"di"_"tl cina admj.nisratd in timp de 4 slptbmini. pentr-u streptococri penicilinazo_rezisrengi s_a propus alter_ nativa ampicil'in{_- sulbactam sau meropenem. Ente_ ro:?c: sunt atacali sinerg.icde combinalia rancomlcmA + streptomicine. EI produsi de stafilococ care este adesea rezis_ tent la penicilin[ va fi tratatl cu,antibiotice rezis_ tente la penicilinazd (oxacilna sau nafcilina) + to_ oI{.1.4 gentamicir:i). care au acliune siner_ ,fuu . gica. LombrnaFade nafcilild + tobramiciol s_ado_ foart: eficienti (sterilizare a7_9A?e, adrlilr|lsI'e*t fati o perioad{ fimitatd (5_15 zile) d.in cauza efec_ telor neirofoxice, dar utili la inceputul tratamentu_ lui in formele foarte apresive de boali. Dacd stafi_ rococuteste r€zistentla meticilind qi bolnavul este qi {ergic la penicilin[, varianta teapluticd reconan_. d"tl .",: vancomicina (care acfoneazl bactericid rnar pugn- prompt decit nafcilina) sau fluorochino_ tone + nlarnDicind_ EI cu bacili gramregativi r.or fi tratate cu cefalo_ sponne de genera4ia genera$a IJl, meropenem, meropenem.iar iar EI El crr 'nne cu

qpuoo" uio..r. toU.ami";na qa'mj l::jl"T"* a:sociat:,. cjr peniciline cu spectru l;g

ffl?^.!,]: (ticarciUnS, piperacilind, azlocilin6).n"-ixi# #: cientl experienf[ cu antibiotice noi, fluorochinolone i.y., meropenem 1^Y, ""sunt lncuraiatoare_i.v., dar stuafle experimentale EI cu fungi beneficiaza de trarament i.v. cu amlotericini amfotericini B timp de I slptimlrri, dupl care se va drscuta oporturdtatea tratamentului chi-rurgica1.

Pentru endocarditele eu culturi negative se reco_ mandl arnpicilind + arninoglicozid, lare ,,acoperd.. , un specfu bacrerian foarte larg. Oricum. djlemele terapeutice ale medicului se nasc la aceste situatii sau la pacienlii alergiei la penicilin[. Se vor asocia tratamentul insuficientei cardiaceEatamentul aritrnic qi cel al complicagiilor. Tratanentul chiwgical este din ce in ce mai mult utilizat gi oricum orice bolnav cu EI va be_ neficia de eonsult chirurgical mai ales ln formele embolii, cu vegetalii cu volum mare (fungice), ^cucazunle care nu s€ sterilizeaz{, m duptr dou6 sbp_ antibioterapieriguros aplicar,I,dupl ani_ f-a"i * brograrnd. Momentul operalor opdm scade remarcabil mortalitatea prin EI, atit Jea precoce, cit gi cea tardivd. Momentul operator se sinreazl de obicei in a 14-a zi gi 2OVodin cazurile de EI beneficrazd d,e aceastl metodtr terapeuticd. lndicaliile tratamentului jdrurgical sunt urme._ l: insufic;enla cardiacd niinJluen{at6 dupd lor9.: r. sapramafl de traLament: 2. vegetaEii de mari drmensiuni (> 10 mm) cu aspect echogafic Faeil: 3. persistenla semnelor de infectrie q; t h..o""ut_ turilor pozitive; 4. abcese, fistule; 5. -rupturi valvu_ lare. chirurgial precoce (dupd 2 sIpta_ ^ I:u,T""-"ql mini) dupd disparilia sindrornului septic pare ati_ tudinea cea mai prudenti. persistenla insuficien{ei cardiace este_un ;ndicator pentru operalie in 60_90'% orn cazun. I ratamenful chirurgical recomandat tar_ . u_l bolnav cu o stare generalegravd. inu-o T",,.u srruaFedrsperatd cu disfunc$e multiorganicd, este grevat de mortalilate intraoperatorie ridicati care compromite indicalia metodei. Seche,le: gntptl bolnavilor tratali chirurgieal are ..p:F"t-ta,: precoce gi tardivi mai scizriti decAr ceuaig: ln cluda tratamentuluicomplex aplicat, mulgi bolnavi vindeca{i de enterocolittr au teauni vatlrrl lare ca.re necesiti ulterior plastii valwlare, sechele cerebrale secundare fenomenelor embolice qi insuficienli cardiacd.Recdderi dupd endocardirl au fost sernnaJatein 4- l1Vo din cazuri (Olaison). Prof hx ia endocarditeibacteriene,dupd recoman_ ddrile Asocialiei Americane ae Caraotogie 1tOet, este prezentati in tabelul 9.X[. .Surprinzdtoareau ptrrut afirmatriile unor cercettr_ ton..care au studiat eficienla metodei pe loturi de copr supuse une.i profilaxii antibjotice corecle. Un episod de EI in antecedente cregte mult riscul pen,

381 FTOFtr.IXIA ttF--dii.ile b

-fue

TABELUL 9.XIT ENDOCARDITEI BACTERIENE RJSCSTRATIFICAT Asorialiei AmericaDede Cardiologie 1l iunie 199,

la penicilin6pare depdgitde numdrul mic de cazuri m care endocardita a putut fi e\italdl

*te

Biiliogrofte

. v.lre

Irgsrelice, inclusiv valve bioprostetice sau homo_ fEfe. . b&carditE bacte.iand ln anbcedente. . BoIi congenilajeciarogene complexe /venlrjcut unjc, lrans_ p@F e vas€ mari. terralogie Fallol). . )q sau conducte sistemjcopuLmonarecon(truite chirLlr_ E^

ABAD.C.:

3:"ff#iBtfli.l:#

*H,y_

dissectlon. s,'s Manas curdio;;;

M.. scHoEVArRDTs J.c.. RLrBAY J., vER_

ncLJr K.: sugrcal trealmenllor acule nattve aordc val\,t_ lal infectjve endocaJdilis;Long rerm follow up. CaraioiJ. Surg. 1995; j(6):579_581.

-E'AL

rdzmt . yaixitaiea bollor congenitale de cord (altele decat cele alorte anteriot).

Acute infectious mitro_aofiic endocarditis in asso-

CH9VDH_URY R.. cRoVER A.. VARMA 1.. KHATI Rl ANAND I.S.: Active infeative enaoca.al* otservea- H., in ar| hdian Hospira.l1981_1991. Am. J. Cardiol. !SSZ:l},fiSi 1458. CIOFUCMtvtEN PETRARITD.. POPESCU.MICLOgANU S.p.: Endocardita aculxbaclerianila un copiJae Z aal. peaiarria (Bucuretri) 1983: 32(4):365,374. _CIOFU 8.P., CIOFU C., CfmfrrC_S

(valvulopariireumarismale). dobandjre

:. Hyj_:lyrS tltqlomropale hipeffofica. . de valve mjrralacrr regurgLlare mitrala. rytapi tutii in rcre proflatia cndocardiei nu estc r(cona4datd -

,:E

reglijabil) . Defect sepral atrial izolat. . *tt aEial reparar chirurgicaj. defecl sepral !en_ 5^r.T-,, -incu tar. persrslenlasanalului anerral. . lJ]''J)asscoronaria[. r Suflu funcgional. . Rer:raalismpustsreplocuctc in antecedenle. Iird leziune valvulde_ . Boale Kawasaki in anrecedente. . Pa,jemalersau defibdlarorjmplantal. . Catererism crdiac. angioplastre cu balon. _ rr-'ccd.t/r, ge etutoare de bacter iemi! ,Fotlaria se recomandanumai la pacienlii .L risc loafle mareJ . Tonsilecromie. adenoidectomi." . Bronho$copie cu btonhoscop riqld . Sclercterapie de varice esofaeie;. . Dilalalia srric rurilor esofagierie . Cbitu{gia racftlui biliar . Cistoscopie . Chirurgia prostalei . Dilaraga uret.ei . trr.ac(rr denlare.implanle denlare . pcrindonrate. proceduri sromarolotice jange_ l;;""0*

ru al-.doilea episod. Astfel, Marrin (1997) declarl ci aplicarea strictI a recomandirilor. pentru profi_ lania endocarditeiscade nesemnifi"utio^.ru*6*l *zrilor_ de EI la copill David Durak (1995) in presti_giosulNew England Joumal of Ueaicine accepie cd profilaxia EI ar fi de dorit, dar metodele reio_ mandate, chiar dacd sunt respechte cu strictele, reduc doar o minoritate din numdrul de cazuri. in aceasti situa{ie raportul cost/eficien1d justificd nu . profilaxia sistematici, iar riscul accidintelor alereice

I

srAMArE r;;logAlul,. L{.ARUN Dr;H*T.:t'S"A}:^ Y'; Drrr\BRAVA D.-Aft;',i :lAl\lit: M.,

C^ {RION c.: ep,a".iotogyot hfecri\eendo_

lT?lfo in cardiris RomanianchildrJn.Kardioiogrja(B"lgual i69i, 18(suppl1)i42. cIo*J. _E.1.,cIoFU CJ CI RTAC_B,ABErc., TAGARU -sriiicl R..

fltI4p

M, TAcARU N. Drrl,Bnevtb.,

;'.. ARION C.: Endocardira infecfoasdla copil; studiuco]abol . rariv.Re\. Rom.Cajdiol.lO,prin inhibarea sintezei de anticomi ,de galna-interferon, prin interferenla

limfocitar T al organismuluiia

imunosupresive in scopul amemiocardice qi a leziunilor este

existand atat rezultate bune, cet $i .de nefavorabile.Miocarditele fulmide imunosupresive adminisaaE Ftxarea precoce de ciclofosfamidi si faza de necrozd, miocardic[ a fost in general nefavorabile. patorbgice a leziunilor din miocarditi reco_ [ea imunosupresivelor mai tardiv, cdnd T9 -u.f9* comple! c6nd pot acliona imun secundar infeqiei virale. studiile experimentale au evifavorabil al unei terapii specifice antiadministrattr chiar din perioada virale, a fost deosebit de efica-

repliciirii virusului Coxsackie 83,

rnile miocardice gi mortalitatea; admi_ tardiv[ nu avut acelagi efect asupra .a rognosricului. Interferonii atfa Si gama putemici ai repliclrii virusutui Ctxsackie gi experimental pe animale, dacd. ln perioada inoculdrii virale. ln

omLand acest hatnment poate f,r incercat ?coce fa!{ de debutul bolii.

polickmale au redus severitatea jbn cu virus Coxsackie in 5O7o dtn cazui. 'br in miocardite este justificatl, deoarece e abticorpi neutralizangi fa!tr de virusul care se adaugi efecte imunomodulatoare po.sibilitatea de a reduce produclia de prrn s[ previn[ aparilia unor -aceasta, ca punct de ini{iere a unui

leaonal,

nu au nici un fel de efect in mio_ ci doar in cazul miocarditelor din ,'5E1. cele din infecfia cu Mycoplasma

tder;tfud Ndlsbn Bsentials of pediarrics,ed. a 3-a. W.B. ,., Philadelphi4 1998, p. 536-537.

CIOry CIOFU C.: Esenlialut in pediatrie. F/ir. Medicald -8" Bucure$q I99j, p. ?Sl_254. Aniarrea" DUPIJIS Cl-.-(sub red.): Cardiologiep(diarrique,ed. a -2-a. -' Flamaion-M6decineSciences. p;is.' t991, p. iOO^See. * FRIEDMAN A.R.: In Oski A.F.: principlesad practice of

Js. Lippirrcor co..rura"rpG wo. p. riis_i.esi.

^^-*9ggg: GRIC0,RFJCU-SIDO PAULA (sob red-;, Trararit"_nr. a" pedrarne.Vol. I. Edit. Casa cn4ii de Sriinti-Cluj_Napoca, 1998.D. 302-306. LEYI l, In: Moss and AdamsHearr Diseasein Infanrs, an9^jdoles:"1! d. 5-a. wiriams *J wiikj,"; :!:]gen " rJaftrmore,1995,p, l53l_l5.t0_

TEITEL D.F.: Ir: Rudolpb,s pediarics. ed. a 2Ga- prenrice _^ fralt tntenarional New Jersey,i9%. p. 15%_l 530. TOGANEL R., CEOI(M,INEAT.IU M.: I; C,EOTDEN;;U M. *9 f"9 ), ?ediarrie. paflea a tr_a. Edit. Didacric.d;i reaagogrca.Bucurelri, 1996,D. 64_66. WINNE J.. BMLTNWALD E.: in BraumwaldE. colab.: Heart Disease. W.B. Saunde$ C.., phit"detd; Si i;;;, p. 1425-1438.

BOATA IGWASAKIJ (orncn Golu Boala Kawasaki este o vasculiti acutd multisistemictr de etiologie necunoscuti, caracteristicl susa_ nlor $i copiilor sub v3rsta de 5 ani, care dezvo]td Artr-un procslt de I5-2Ogo din cazuri leziuni ale arterelor coronar€, Deoarece sechelele cardiace (ane_ vrisme coronariene, infarct miocardic) igi s"j .._ marcabil frecventa dacd in primele l0 ziL de boall copuYl pnmeste doze mari de imunoglobuline penintravenoasd (IGIV) qi acid acltil_ T. Try"*quo sarclxc (asprnnd). se c€re ca diagnosticul str fie pus precoce (in primele 10 zile de boal . Cunoscuti qi sub numele de sirtdrom mucocu_ tanat ganglionar (mucocutaneous lymphnode svn_ Uoulu a fost desois{ i"if"l fn l"p".i" {o."), i00 tansplantri de cord la nou-ndscut, cu o rat[ de supraviefuire dupd 3 ani de 75Vo. Evaluarea pretansplant a recipientului necesiti o echocardiognfie, echo analizl multidisciplinar[: Dopplei, cateterism cardiac cu evaluarea rezistenlelor pulnonare pentru precizarca diagnosticului anatomic qi fimclional al aparatului cardiovascular. Se adaugi bi1an1ulfincliei renale gi neurologice, cercetarea posibilelor infeclii transmise transplacentar,HLA. Evaluarea psihosociald gi o lungi convorbire cu p5ringii sunt absolut obligatorii. Nu vor fi incluqi sugarii cu hipertensilme pulmonari severi sau insufi-

cia{i organicl multipl5, ca qi copiii infectali viral sau bacterian (qi nevindecatri). Echilibrul psihologic perfect al familiei este o condilie obligatorie. Problema donatorilor de organe in pediatrie este extrem de delicat5. Au fost deja codifrcate criteriile care perait incadrarea cazului in moarte cerebrali gi cea de moarte clinic[ (suslinerea func1iilor vitaie doar cu ajutorul aparatelor). Un donator de organe aebuie sd indeplineasci criteriile de moarte cerebral[, dar s6 aibi cord slnltos- Problema concordanlei dintre talia donaiorului qi primitorului este o altl problemtr delicat de rezolvat in pediatrie. Unele diferenle de dimensiune (307o) sunt acceptate de ciue chirurg. Deoarece alencefalii nu pot fi evalua1i dupd critedile acceptate, ei nu pot fi donatori de organe. Ordinea in care se fac ligaturile pentm implantarea grefei este urnltoarea: atriul stang, aorta, atriul drept, a.rtera pulmonarl. Se utilizeaz5 izoproterenol, dobutamini sau dopamin[, pentru a ajuta firnclia organului impiantat. Se noteazl ca posibil[ disfuncJia ventriculari dreapti imediat postoperator, care poate fi severl dac5 preexistl hipertensiune pulmonarl. Prevenirea rejetului de gref[ se face cu medicalie imunosupresivX (corticosteroizi, ciclosporinl, pticorpi monoclonali impoli'iva limfocitelor T3). In ciuda acestor mdsuri, rejetul de grefd este pricipala complicalie a transplantuldLide cord la copil, cu incidenli maxim[ ln prirnele 3 iuni duptr transplant Rejetul de grefd este identificat clinic, echocardiografic gi prin biopsie endomiocardic{. Primele semne clinice srmt fatigabilitatea, scbderea apetitului gi tahicardia. Echocardiografic se constatd sc6derea fo4ei de contraclie a miocardului, regurgitzre valvular5, lichid in pericard. Pe ECG apar exhasistole atiale qi ventriculare considerate semnal de alarmI pentru rejetul de gref5. Standardul de aur rlmAne biopsia endomiocardic[, metodd invaziv[ care presupune anestezie general[, risc de perforalie ventricularl. Se practicd cel pulin o dati in primele 6 luni dup[ intervenlie. Sunt necesareminimum 5 fragmente recoltate din diferite zone (sept, apex). Rezultatul histologic negativ permite sistarea corticoterapiei. Nou-ntrscu1ii tolereazd mai bine grefa decit varstele mai mari gi necesit[ un timp mai scurt terapie imunosupresivl- Existi noliunea de rejet vascular pentru a explica leziunile coronariene de tip aterorratos intAlnite dupl 5 ani de la opera[ie la 3050Vo dlntre copiii qi adolescenlii cu transplant de

Cdteriile ECG pentru diagnosticul CMH sunt rcalti rmfortante, ele fiind prezente la 5AVa dintre Erolaavu care nu prezentau hipertrofie venldculari vingi la eraminarea ultrasonograficd, Erhocardiografa poare i35 mm iar gadientl de expulziesistolicl>50 mrnHg. Efectul favorabil al acesteimedicalii asupradispneei, a durerilor precordialeqi a toleranteila efort pare a fi datorat scdderiiritmului cardiac, care, prelungind diastola,favorizeaz[umplereapasivl a ventriculului. Efectul inotrop negativ scadenevoile de oxigen ale miocardului. Nu existtr nici o dovad[ c[ medicamentelebeta-blocanteprotejeaztrpacienhrlde moarte subitd qi nici cd administrarealor profilactictr ar impiedica progresia bolii. Se remarc6 necesitatea creqterii succesivea dozelor. Se accepti administrarea beta-blocanblorln toate cazurile cu gradient sistolic crescut,chiar 1a adolescenliasimptomatici, Verapamilul lblocant al canalelor de calciu) se administeazi fui doz[ de 5 mglkg/A, ca medicament de a doua opliune, ln funclie de experienlagi preferinla medicului.Efech:l favorabil se datore€teameliortrrii umplerii ventriculare qi probabil reducerii isobemieimiocardice,Verapamilul este mai frecvent recommdat la formele neobskuctivg sau cele asociate cu dureri precordiale.Asociereaambelortipuri de medicamentepare avantajoas[,iar administrarea

succesiv[ (in caz dg insucces) se practicd de asemenea. Dac[ apar serme de insufrcien![ cardiacl, a&usul diureticelor are efect favorabil. Fibrilalia ahiali survine rar la copilul cu CMH' dm r5snunde favorabil 1a amiodaroni (Cordarone)' in doze de 100-300 mg/zi, care are qi ro1 in prevetrirea recurenlelor qi posibil a morlii subite. Stadiile fina1e cu insuficienli cardiac5 beneficiazl de adausul inhibitorilor enzimelor de conversieCazwi rare la vArsta pediatricl care au un gradient de golire > 50 mmHg pot fi remise tratam€ntului chirurgical. Acesta este rezervat exclusiv formelor obstructive. Se practicd miotomie/miectomie septal[ transaortici numai pacienlilor simptomatici, deoarece obsguctria tractului de iegire din ventriculul sting asimptomaticdeste compatibili cu o lonsevitate normald. In ultimii ani s-a recomandat $i facing-dual secven{ial (DDD) 1a pacienlii cu CMH, dar nu existi oonsens asupra eficienlei metodei. CMH este o containdicali€ absolutii pentu administrarea de digoxin, nitit de amil gi nitroglicerin[. Datele genotipice au mare valoare ln alegeiea strategiei terapeudce, unele mutalii fiind mai bhnde, altele cu evolutie mai gravtr 9i prognostic rezervat.

(udionrlopliidlloturlve(flllD) Defini(ie: cardiomiopatia dilatativl (CMD) se catacteizeaz| prin disfunctie miocardic[ cu debit sistolic sclzut (scddereafracliei de ejeciie) gi sc[derea remarcabild a contractilit{ii venticulare. Se rcallz.eazdcre$tereadimensiunilor cordului, insuficiengdcardiacd, aritmii venticulare $1 moafe precdce. Se vor exclude cauzelecunoscuteale acestui sindrom (miocardite virale, afectareacardiacl din SIDA, hemocromatozabolnavilor pluritransfuzalicu taiasemie,anomaliile de origine ale arterelor coronare, deficitul de tiaminl). Genefic[: progreselerecente ale geneticii mole' culare au permis identificareaa 2 geneimplicate ln aparilia CMD, Una dinte gene coddaz[ proteinele structuale, ca distofina gi protaina musculardLIM. AcesteproteinereprezinttraParatulcontractil al miocitelor gi asiguxl integritatea structurall gi func$onald a ceh:lelor miocardice, Mutaliile genei pentru distofinl (proteinacitoscheletal{de menrbranl)con6rc la moarteamiocitelorsauCMD din dishofiamusculartr X-linkatl Duchenne.Exist[ o cardiomiopatie

I-imtai,5 cu deficit de distrofinl. flrd afectare mus_ olai asociatE. Gena care codeazi proteina mus_ LLV conduce la aparigiade C)\iD, ca qi car. Tble cm.oparra de Ep merozin_negativd.prin defect de r4ralini. care se transmite autozomal recesiy. doilea gr,.rp de gene implicare in apari$a _ -{I C!{D este reprezentatcie genele iare codcazd'transaiplia factorilor care controleazd expresia *eneior Trrirelo.r cardiace CREB tcyclic iMp ,irporru eanenl bmding prot"in). DeSi substrarui genedc a.l CMD es'.ernai pupn ctar idenrificat aecar-in CMH, ca dupi profilul susceptibilit-dgiigene_ lM ry* G si fie prevlzutd prog"esia bolii in CMD. Un gup de boli clasificare qi identificaie in ca_ aioeul genetice se dising prin disfunde _-bolilor alxadicd asociattr tabloului disn_rnc1i"super"hnic, pz$ili pe tabloui CMD. Acestea sunt gii"og"rro-

Pompe. (fis. 9.6dA t] B). 3.: l!a:sistemic de exemptur

e*rhrl

pnnurliv de camjtind, distrofia'mus_ D""h:rry.gi_ Becker (care au fost deja amin_ :h. @, qr atada Friedreich" Jgu toate cazurile de CMD sunt incadrabile in :ixbrl bolilor ge*etice cu transmlterc menoeliand. h disrofinopatij cardiomiopatia apare cE nu esre elolr:gia_qi q, seleritatea miooatiei scheledce. : rllruCa este dominattr de insuficienla cardiaci prin.disfunclia severi a venr-icululuist6ng !T.i]{ S artnn ventriculare.Cardiomegaliaqi scddereaproi gresiv{ a contuactilit{ii ventriculare in"onAiliorreaze' EEata. smptomalologie. pe acest fond surv r tahi_. venriculare. greu de controJatterapeudc. -ihxStaza pulmonard generatAde scdderea debituJui tahipnee.dispnee,eventuat sputd he_ ydu::. =11 !.fcolce. sciderea toleranqeila efort gi cfuar edem acut. pulsul rapid gi slaL, cu tendinga T!1n. .este - a extremiti$lor gi cianozd. c r:lctrE r,xamene paraclinice: ra.diograJi a ftirdi opulmo_ rad evide4iazd cardiomegalie gi itazd pulmonar6. in special ariui gi venrriculul stang. 3111, t?an;amentul pieural nu este excepgional. ECG: se evidenliazd tahicardie sinusall sau dis_ Bunx (conhaclij ectopice. tahiarjtmii suprar entricu_ ,Lr). Hipertrofia ventriculare stangd. blocul AV, ale segmenrului Sf_f !i anomatii Je -*f:tu T sunt cele mai in6lnite anomalii ?n CMD. ylit{zlea -dei Uglter poare idendfica prezenF u;;; qso&€ de antrnie ventriculardsau supraventriculara. hocardiografa exclude epangamenteleperi car_ _,k .rtx care pot realjza aspecteradiologic.."hjuo".. !i

Trararde pediatrie

lJ

e..Sa A: BoaldPompe{glrcogenora rip IIj. Aspecrui l!e, . ra. coiduluj ia in varsLade 4 1uni.B: Aspecr :i'_"9': lLrear "l aj mioaardului. -r:1 Slocare glicogenuluj mrcroscoptc a ta nivelul &ocaidului rcatzand aspect de celuli deitinse qcelute cu ,,aspectyegetal..)cr.lcitoplasrnafin granulari nucieulocali_ f zat cerllral. Se demonsteazi dilatatea cavitdtrilor atriale qi ventriculare_ st2ngi, cu hipochinezie globall a perelilor ventriculari, scdderea frac$ei de ejecgie < J5io !i a rracper de scufid.re < 25Vo (fig. 9.70 A !i B). O frac$e de ejecpe < l2Z. nu peimite suprarieguirea. rocntlttcarea ongnii arterelor coronare este obliga_ torie. Examinarea Doppler identifictr regurgitare ;_

trali gi tricuspidiar:I. Biopsia endomiocardicd este esen$al6 pentu a distinge CMD de miocardita interstilial[, .-" pout" prezena la debut acela:i tablou clinic gi echocar_ diografic. Utilizarea criteliiior Dallas pentu susti_ nerea diagnosticului de miocarditd permite un pro_

B Fig. 9.70 - Cardiomioparie dildarivd- A: Echografie 2D, axul Iung prrastemal. Dilatare impofi.antx a cavite$i ventJiculate saangi; septul venrriculat bombeaze spre venriculul drept. Traclul de ielire din venEiculul 66ng are aspecl caraclerisd;.jn gdl de sticla', Amplitudine tedusi de deschidere a valvei milraie. B: Echografie 2D, apical 4 camere (stanga): dilarale venrricukrd stangd imporranu. Echogafia mod M (dreapta): amplitudine foarte redusx a contracliei septului ventricular gi peretetui poste.ior al ventriculului stangi ecoul valvei mitraie esle deplasl mult citre postedor, avand amplitudine reduse de deschidere.

gnostic reaiist. Echilibrarea hemodinamic[ anterioarl $i evitarea oriclrei manevre invazlve care nu este esenlial5 penfu diagnostic se impun. Riscul perforlrii unui miocard subliat este real. ln afara criteriilor histologice clasice, PCR qi identificarea anticorpilor impotriva receptorilor Bi sunt necesare. Recent a fost subliniat rolul apoptozei ln progresia cetre insuficien!5 cardiacX ireductibild a CMD qi aceasta poate fi obiectivati pe specimene de miocard oblinute prin biopbie.

I

Prognostic boa15 heterogeni etiologic qi genetic, CMD nu permite alcinrirea tmor criterii clarc pentru stabilirea prognosticului qi aprecierea duratei de supravieluire. Referitor la istoria natural5 a CMD se acceptd c5 la 1 an de la stabilirea diagnosticului supravie(uirea ese de 63,9Ea qi ea scade la 2O,8Vo la 5 ani, altfel spus, mortalitatea prin CMD este de 23-37% dupd 1 an qi de 66Vo dupb 5 ani. Din pdcate nu existi modificdri radiologice, ECG, echocardiografice sau parametri hemodinamici cu semnificalie hemodinamici certi- Aqa-zisele ameliorbri spontane (tardive) ale CMD la copil nu pot fi explicate decit prin incadtarea incorecti a unor miocardite in diagnosticul de CMD. Sciderea FE < 157o cregte riscul accidentelor tromboembolice. Tratamenful suportiv al CMD se suprapunepesie cel al insufrcienlei cardiace gi consti din medicamente cu ac(iune inotrop pozitivi (digoxin-dobutamind), diuretice qi inhibitori ai enzimelor de conversie (captopril, enalapril), ultimele fiind dovedite a scldea rata morta teoi. Relativ recent au fost rapo*ate efecte terapeutice pozitive cu tratarnent de lungi durati cu medicameote beta-blocante la bolnavi cu CMD cu tahicardie de repaus. Inilial aceasttr medicalie a ptrrut hazardatA, beta-blocantele fiind recunoscute pentru efectul lor inorop negativ. S-a demonsrat td un cord cu insuficien{I cardiaci este supus unei activlri adrenergice cronice qi aceasta are efect negativ asupra evolugiei. Beta-blocantele in CMD reduc stresul metabolic prin scdderea frecvenlei cardiace, ceea ce amelioreazi echilibrul metabolic miocardic. Dacd se accept5. c5 gradul de activare neuroendocdn[ este un predictor de mortalitate prin CMD, combinarea ACE inhibitorilor cu medicalia beta-blocanti pare a fi cel mai logic tratament al insuficiengei cardiace din CMD. Oricum, trialuri eficiente au confirmat aceasti. presupunere teoretic[. in anul 1996 s-a propus in tratamentul CMD hormonul de creqtere (GH - grouth hormone). S-a pomit de 1a observatia ci hipeftofia cardiacl este un r5,spuns fiziologic care apare ca mecanism de adaptare la un exces de incdrcare hemodinamicS. GH este un reglator fiziologic al cregterii miocardice, amelior6nd performanlele ventriculare. intre actrirmile GH asupra cordului sunt notats creQtereamasei miocardiee, ameliorarea funcliei cardiace gi remodelarea ventricular6. Existnnd aceastl previziune, teoretic s-a propus administrarea GH in tratamentul CMD. Doza re-

coEaDdataa fost de 14 U.I./siptdminl. Rezultatele crelinina-re sunt incurajatoare, CMD constituie cea mai frecventd indicatie pen_ Lu FaB\planrulde cord lr r arsta pedian-icA. pennu a fi pe o list5 de aqteprare. insuficienla car_ _incluqi ::acE rebuie se ag.aveze progresiv. ftaclia de _sI .FcFe sE scaddcu regularitareil ciuda t atamentu_ iui. presiuneaatriald si creascX2 5 mmHg, presiunea irr artera pulmonard s[ creasci > 10 nimHg sau :-mbele.indexul cardiac id scadd) 30i, iar b-olna_ rll si aibd nevoie de interniri repetate i> 3 in -: hrni. pentrl insuficiengdcardiaci sau aritmii.l. Dacd criterii sunt indeplinite, bolnavul cu CMD -este candidat penht transplantul de cord. &r-ine

(r-oniopatfu re5tric?ivi{CliR) Cardiomiopariaresr-icLi r i (CMR ) esre o nogiune , relatir noud. Este definild ca o boald a mu;chiului cardiaccaiacterizatbprin alectareaumplerii venrri_ cuare. dar cu pdstrarea\au scddereau$oaraa \olu_ aelor. sistolice qi diastolice. perelii ventriculari rE_ rniyl d6 dimsnsiuli normale sau se hiperlrofiazd uEor. Car-xreristici esre creirerea rigi 21.0

90-99 100-109 110-119 >120 TABELUL g.XXII

OBDITTI ASOCIATE CU HTA TRANZITORIE SAU INTERMITENTA LA COPIL (dupi Nelsotr,1996) H. l 2:L { !-

Glomerqloneirite acule postinfectioase; kpod anafilactrcidar tSibontein Henocbl cu neftira; Si!&oo bemoliric-uremic: fae.rwe fibulard aculd; tansplanr renal (imediar sau ln rimpul episodului de hd. .FF); 6, DIIE [ansfuzie sanguina le pacien{i cu azotemie; 7- &enolemie; L hpa proceduri chirurgicaje pe facrul geailourinar; !- ELaeftftn: L Ttrmarism rcnal: lL hh'aea leucernice a rinichilor: q Uqde obstructiva asociare cu boaja Crohn. r..--+.d€ si otrdlu.i L a--rni: 2 Gc*eptive orale; :l AGEIi simpabmimerici; { t*|esirF; !- hilidiae; f- C-qtisreloit ri ACTHI tcu ciclosporinii posrlransplarrl Fnr I' I i-ir€ (rcid glysvrrhir;. i f Hl crcor. iadmiu. thatiu:

10. intreruperea anfihipertensivelor (clonidini, metildopa, prop{anolol); 11. Intoxicalie cu vilamina D. Sistem nervos centrsl qi autonom 1. hesiune inhactaniand crescutdi 2. Sirdrom cuillain-B arr6: 3. Arsuri; 4. Disa'Jtonomie familiali: 5. Sindrom Sbvens-Johnson; 6. l*ziuni de fosi posterioari; 7. Porflrie; 8. PolionlieLila 9. Encefalite. Diverse 1. Prceclampsie; 2. Fractud ale oaselor lungi: 3. Hiperc alcemie; 4. Reparalie postcoarctaiie; 5. Transfuzie leucocitard; 6. Odgenare pdn membrfia extracorporala; 7. Obstruclie cronice a caijor respuaiorii \uperioare.

TABELUL g.XXIII CONDITII ASOCIATE CU HTA CRONICI LA COPII (dupi Nelson, 1996) Renale 1. Fielonefrittr cionici; 2. Glomealonefrite crolice; 3. Hidronefroze; 4. Rinichi displazic congenirall 5. Rinichi polichistic; 6. Chist renal solitar; 7. Nefropaiie de reflux vezicoureteral; 9. Yipoplazie segmentarl (Ask-Upma* Kidney); 9. Obstruc{ie ureterale; 10. Tumod renale; 11. Traumaaism1enal; I2. Deterjorare prin rejeclie posrtransplant: lJ. Deleiorare posriradieie; ' 14. LES (alre boli de colagen). Vasculare 1. Coarctatia aoflei toracice sau abdominale; 2. Lezinni ale arterelor renale (srenozd, displazie fibro&uscu_ lard, trombozd, atelTism); 3. Catetedzar.ea arterei ombilicale cu follnare de homb; 4. Neurofibromatozx (ingustare i{tdtsece sau exldnsecl a lu_ menului vascular); 5. Trcmboza venei tenale: 6. Vasculite; 7. Sunt arteaiovenos; 8. Sindrcm Williams-Beu€n. Endocrine 1. Flipertioidism; 2. Hiperparatircidism; 3. Hipelplazie adrenali congenirald (deficir de 11 beta.hidroxilazd qi l7-hidroxilazi); 4. Sindrom Cushing; 5. Aldosteronism primar;

^a,'l

TRATAT DE PEDIATRIE TABELAL g.XX I (continuare)

6, Hiperaldosteronismsupresibilpdn dexametazonx; 7. Feoclomocitom; 8. Alte tumori de creast[ neura]i (neuroblastom,ganglioneuroblastom,ganglioneurom); 9. Nefropatie diabeticd; 10, Sindrom Liddle. Sistem nervos ceDtral 1. Mastr intracraniand; 2. Hemoragie; 3. Ulmdri ale unor injurii cereb'rale; 4. Tetxaplegie. HTA esen{tali c! renin6 scrzutd; - cu rerilli nomali; - cu renintr clescuti.

J. L. Anft6 gi J.. P. Deschampau publicat fui 1980, 1986 urmitoarea clasificarein funclie de percentilelepentrutalie gi virsttr: - TA normald - pin[ la percentila 95; - TA normal ,jnalte'- futre percentilele95-97,5; - IITA ,Jimiti' (moderatii)- percentila 97,5 + 10 mmHg; - IITA ,,cert?l" - 2 percentila 97,5 + (1030 mmHg); - HTA ,,ameninl5toare"- > percentila 97,5 + ) 30 mmHg. lndiferent de ce clasificare folosim, prezenlala copil a unei TA > 180/110mmHg reprezintl o urgen!{ hipertensivf, fiind lncadratl in HTA ,,malign[" sau,,amenintltoare". naturalb a prcslunll arterlale la copll: ^Elu{a normal, s5ndtosarc o I4r leig-Enge @q&od)l

$ro r44_de_40

pxisttr o cregteregradattr

In raport cu varsta copilului, pubertateamarcando oarecareiustabilitate a TA, acestafiind momentul cand HTA la limit[ (,de halate albe") este eea mai ftccventl. Studiile populationalclncepute la vArsta copil[dei $i continuatepe aceiagiindivizi la varsta adultl au arltat ctr multi iadivizi au tendinla de a se meniine ln acelagiculoar valoric, odat[ cu trecetea timpului. Acest efect ,,tracking" a fost demonstat gi prin calculul quartilelor sau quintilelor distibuliei statjsticc pentru TAs^9i TAd (corelaliile fiind mai meri penru TAs). In studiile publicate panl ln prczont, corclaliile sunt cu atat mai bune cu cat prima detcrminarc a TA, ca valoare dc rcfcrinp, s-a fdcut la o vArstdmai marc. Sc parc c6, dacf la un momeut al copillrici (dc

obicei mai apropiat de pubertate), copilul se lnscrie int-un culoar cu valori tensiona.le mai mari, are qansernai mari de a dezvolta IITA la varsta de adull De asemenea,valorile tensionale normal ,jnalte", degi se consideri ca limita superioarl a normalului, au dovedit un dsc crescut pentru dezvoltarea ulterioari a IITA sistemice serrmificative sau severe, cu aparilia unor compliealii invalidante sau letale (ca infarct miocardic, accident vascular cerebral). Acest lucru implicl o dispensarizare a acestor copii pentru a se putea interveni profilactic gi nu curativ. Tendinla generali pentru presiunea sanguinl a copilului de a rtrmine la nivelul aceleiaEi percentile in timpul copiltrriei qi adolescenlei sugereazl c5, dac[ HTA are debutul ln copilirie, ar fi posibil in acest fel sX identficdm un individ potenlial hipertensiv de la o virsti tAnnr6, ToA4i, pe datele actuale nu este intotdeauna posibil de a prezice care copil va deveni un adult cu HTA, deoarece pdnd la 1/3 din copiji hipertensivi pot deveni normotensividupd o urm.5drc de ciliva ani. A kecut insufrcietrt timp in studiile prospective ale copiilor hipertensivi pentru a putea detemina daci recunoagtereaprecoce a IITA uqoare sau moderate va reduce incidenga aterosclerozei mai ta.rziu. Misurares tenslunll atterlal€ (TA): tnuucatln practica medicalE eroriplovi! din mlsurareaincorect[a prenumeroase privind mdsurarea siunii arteriale.trcepemcu recomanddfi sa corecl[ la copil (atenlieIa confoltul pacientului9i calitatea echipamentului). Presiunea arterial[ $e m5soaredupx 5 minutede lepaus, {ezendsau culcatcu fala ln €us.Se efectueaz[3 mdsurdtori conEecutiye. lualldu-se1n sonsideraFmedia uldrnelordoul deteruin[ri,Valodlecrescuteale TA hebuieconfirnatela cel pulin doul corsultalii separate, pentrua se puisa stabili diagnosticulde HTA. Mlsur6torilefdflte ultelior pentrucompaIalie trebuieefectuate pozilio, ln aceea5i Se poatpfolosi un sfigmomsno$.etru cu merculoauane(Dlnamap)sauultrasonice !oi4 aparate oscilometsice - Doppler (celepot fi folosite$ la sugar).Presiunea ade!ia][ er tsebui mdsulatdatgl k brale,cgt ii la membde inferioa(e(cel pulin cu o ocazie),psnEua se excludecosrctaliade aoft[. ObiDnuit,presiunea arterlall se n[soarl la braluldrept,cu paclentulrelaxat.Mangetaesteplasat{pe bra! deasupra a$erei brahiale,Se urllltr manFta p9nl ce presiunea&pdpltp preBiuneaarterial!ii pulsulradialnu 8€mai palpeazu. Diafragmul st€toscopului este plasatdealupraanereibrablale,cbisr sub manget!,Seleducelncetpresiunea manFteip0nl ce zgomotele Korotkoffpot Ii auzite(faza1): aceaeta estspresiunea eiBtoUc[. PfeBiunea re ecddcapan[ ce zgomotulKorotkoffdovineb!u6c penuce zgotrrolelc aiepar(faza5). asurzit(faza4), continuend hesluneadiastollc! este Bituat!obilnuit la faza 5, deoarece actart! fuu Estemai bine leproductiblt!li alai aFoapede presiuneadieslolicuintravascular[.ZgonoteleKootkoff pot

2) fi reapdrea(faza 3) inlre presiuneasi.lo[( a **.1f.i (a nu se confunda[ua 2 penttt presiunea l.66roke diasDli:e sa! faza 3 penuu presiuneasisrolice). E rru copiii mici rrebuieo alentiespecialaIa dimensrunea !|r.o$elei Frnga manFtei de preslune lebure sd cuDritdd lroape toa$ circu$fednta haFlui, iar capetelesale nu rre hb.str se suprapunE; manseraEebuiesd acoperecel oufn )J3 bi.lului {sau foapsei).O manSiraprea orica da T .l-gT:. Fa-uale talse mai mari. iar prea mare va iruegistra presiuni r'!-Eici-_Se ,iciile de pediatrie ar rebui echipal ;*;;i; "" rioi iu.g .p""t *:,5, 1,i2 qi 18 cm, pe4trua corespund; g di@siunilor cooiluluiPentu determinareapiesiunii arte ale !a melnbrele infe_ esreplasaldeasupraarrereipopL;t.":uccaria 11,,.lab.Toplf

de aceeati var)lh $ constitulie colporala e{isle o variabi-likte a rnesrunii arleriale. rnotiv penuu care sunr necesare toldeau_ na masurari repetate penml evaluarea pacientul.ti cu bipenen_ siune o variaic diurruj a presju J anerjale, cea din tim_ .ExtslJ pul z el lrnd maj mare decal in cu$ul nol)lii. Ar.rlplarea (eremptu HTA de halare albe) ,i elanul crescprestunpa arr) riala preslunii saDguine: presiunea sisrolicd \ arjaza lariqFi ale cu pana Ia 10 rnmHg inrre arerelc brahiale dreapt, si sldnsb. rrdr( a.ea rn picioare produce o uloara reducerea preiiunii ,is. loLce {cu md pu(in de 20 mrn}Ig, ii o cregrere a presiunii diastolice (sub 10 mmHs). Cand existd un ritm-cardiac neregulat (eremplu, fibrdalie) presiunea sanguine e.rc variabila. Deoarecepresiunea saneuinl fluctueaze la majoritatea persoanelor.fie ca'sunr rEE estre!u cel pulir 20 no*lg (lai mare decal ta memUrli" sugarul copilul mic nelini:ir. ta caJepuLsaqirLe sau tupeflensive, ea tebuie Dr5suratd de mai multe";;";;; ori inainre :=.o3._.sunt f greu ii de a fi declaraia crescula. populalijle de orjgine llfnale de auscultatsau palpat.se poatetolosi me_ africand au lresrun] mal mari decat caucazienii O manferdde dimensiuneod""uuru g, plu.uruin lu*, o'mdoia.lii a5upra valjdilalii misurerii presiunii "le de io. in JrII|r Dra{utuisau coapsei.sub maniel,.se ini}soard --.^-9-TU "Urlu arrenaJe. monitorizarea presiunii sanguine ambulatorii oferA ss.pe toatd lungiltea membrujuio bandi ela,tica o O" evajuarc noninvaTili ;n cursul activila[i tilrtce p-i ce melbrul devine alb (exsangdnat). "uir"iu". normale, inla. Dup{ un,rllarea man_ problema turernd HTA de balaLeajbe t =i se desf4oari banda elasdce. apol manqetaeste dezum_ Pentru interpretarea corecta a va.lodlor oblinute i{,lenl, presiune?sistolici corespunz?ind la examenul nzlc !h.ui se recolorcaz[ 1n roz. Aceastd momentului h care sunt necesae refefinie standard (vezi frg, --, 9,74). 'rE ,ii

y1L:H:T tr#til T 3ffiT;iJ;" T."J, l3_TH3

g1

*t

cea g{sit{ prin memda dtecti""r"*. ".i.-po1ii arteriat[ sau asculta_

Datoriti faptului ce Wstu l/2 di, hipe eAsivi rdnin ne_ rroccap. evolulnd muh dmp asimponal'c unii autori consl_ ed Ecesara,depisrareaacrive".iei md mulli autoti consi_ d nu eslenecesarun screeningI fjfa fu'"opil,-aar'",rc Tf dlagotorie tudsurarea TA la copilul pesrc J ani; 6e Fezifli la un consuhmedic:olrambularor sau . ;;f o:uiu vizitelorprolilocticede ,.btlan1":la 3 eni; ia .D.er.(sau -!: Lu insineagcolarizArii); la l1 ani (in .l*u u-V;;, i; 14 rni _Cncla.laa VIII-a); la slirairui ticeului, r-€l[ holce on Blood plessureConllol h Children reco. lardl Ed8urareaTA anual dupA vAr6rade 3 ari. SubJ ani esteobligatori? d0et lnrr.rn *uo"uio, =yaftz "TA "onr"*, lE t[ o afecpune ce se lnsole[teae Hfe se"unds.t, Etoar€le.situalii; eoarctaliedi aort&,insuficienla aai; in .;;;; ;; *T*ptt""U, conwlsii saualte rulburlri 3l in6uficienlE renaia, tumorh ab.lominal[ ".;;i;G-.dr;; ::rta.r;u +stcrmie. rcrsrd staruloponderal, ""bu;;: . _Tlau-lea saDgulnErormal! rcprezinrdo leflectereI sclirezistenlsivsscul€roiririfertce,a ,"r'r*rij ,*. :df.t 1f a elaslicirgliiafleriate.Nu eiiFrFo bingureprueiune lr.'d ir. lirnjrd E predirnii snerialecarc id f,r.nor*aid =Y,ry : ia q itbieclii gi tn losl€ circumsrcn{ele, Da"a l; ,;-;;;; i;

in inlele.HTA: deEis-a avansat -^_!-ti1ryt"egni" jiz.opatologie.i cregrerii presiunii aireriale, in *:y >v-yJ./.

dtn cazuri etiologia hipertensiuni.irdmfure (hipenensiune primartr sau esengiald). :e^cunoscurd

C?nd cauzapoate.fi explicaiad" . b""1tr;;;:i;;i; a fi secundar[, st

recunoscutA mai frecvent 1a o familialX. IN

certe, se

bitS factorilor de risc. HTA esenfialdse caracteri zeaztr pdntr-o .mare heterogenitaiepatogeniii.'- fn "" inii:r"l:

merlinerea9i prJgresiauifii tt"r"in

mulurudlne. de tactocipatogenici!care se intercore" reaza.{*oprtl normotensiviproveninddn pdrinti hioertjf;1"r Oo, a.vea _rlspilnsurifiziologiceanormalc'(si_ ale ptun$ilor) cAnd sunr supugiIa srcs :u. T"l: sarciru.competirive; sau dc asemenca, excretdnivcle unnare lltai mali de metabolitri ai catecolaminelor (responsivitate modificctd SN,i.p.U"i-,r""rirp_undia incdrcareacu Na "prinu,un i69ti! pondcral mal,m,are$i cre$tcre.E presiunijsanguine. sqsiil cd..ereditateaestemultifae. a rrttt8 li.elte eu&c coreiaiecu talrBgt grsutaLca ,-_.I:,,: t:\ :tudji Bcssluia, ,:::1,:^ c6 e'listtr I careul adole€eenlei md mule defcctegeneice, €par creQteriaemnifi;sdre ,i ;A#|a necare svend presiuneasanguinEcreseutdnjvclclormaj sfubiled; varctejde adutt,eiier! ca una muti; o-ri erpresiilcsale fenotipi4s, 4i -E:tea .te$poraff. eopiri c0 grurat€ rn.1 ,"; Nu c-a putul 6*mrr_ ;; ;;; fi eanguincmai muj- dccatcei mai pulin aezvoirari, suz o transmiteregenetictr de tip mendelian,in -..Fe3iuni .*yt. unor vatoritnue pereenrllote go'qi-gS-;;'*;bl,i senrmbse pot Farlsrnifegenedc djfsrite =.b snomelij lrl h cDnrider{Eldja {S!+iel Dilon, ti 1989).'eni* Lu.np,it cerutaxe care intervjnln patogeniaHTA. Srudierea l

J;,T'"T,",,#. l%}i3,iru?* F&ifilrutli,#'. l*ni

5c = Traratde pcdiattie

426

TRATAT DE PEDTATRIE

familiilor cu gemeni mono- sau dizigoli intXreqte aceste observalii. Compar6nd TA a copiilor nlsculi din rygrne cu HTA in rytsu!;arcinii. Hanson qi colab.@oare celor ale

copiilor ntrsculi din mame f&d HTA.

a af,5tat ci mediul de viald comun 1oac6, mai mare la copil decit la adult. Aceste strndii sugereazl c5, 65Vo dn corelaiiile observate lntre rude se datoreazl eredit5lii, iar 357o mediului de vialI familial comrn (,,stilului de viatrd").

nervoase adrenergice

inactivitatea fizici (ftecvii?58-fitima de familil. agfffi-ela-gja. tistofi-cul famifiI de boti cardiovascularc--e[-fecese la vdrste tinere. factori consideragiimportan;i in societdlile mai bogate qi pe mlsura cregterii vArstei pacientului. Deprinderi neslntrtoase,ca alcoolismul gi fumatul apar chiar ln timpul copil[riei, la vdrste din ce in ce mai mici, in mediile defavorizate. Factorul de mediu care q=abucurat de cea mai mare atentie a fost, qfonul de sar\- Faotul cd numai 60% dintre hipertekivi-rEaFfiA- la cieqterea aportului de sare ilustreaztr nahra heterogend a popu-. laliei cu IITA esen{ial5. Consumul crescut de sare reprezinttr un factor de risc doar daci se coreleazi cu anomalii genetice (defeci in excr4ia renald de sare, afectarea transportului transmembranar al Na)Puginele srudii la copil au dat rezgltarq contradiclorij. De mult timp se gtie cyffie1.ilatd,:s_-zsectlrzil cu_HTA qi reducerea greu&fznrefi-oreaz[ controlul tensionai.Cei mai vuherabili sunt copiii qi adolescen$i obezi. A fost incriminati producerea de citre

adipocit a anqiotensino eenului. gi seier pre"hrngil mai ales aso"i,, ",, @r?Ji4 al|Lfaos/ri poate conduce la aorcn dg fnsc, nsc, ii;CGnduce ta aparitia aparitiaHTAHTA.. -

r

r:i:

mar vutnerabltl

sunl coDtlul mare si adoles_ ----:----_-----.-

centul, prin solicitarea psihicl gi emolionall proprie vdrstei, prin stresul creat de numeroase examene eu implicalie in realizarea lor viitoare (capacitate, bacalaureat, admitere la facultate), prin stirile conflictuale ,pfinte-copi1" prezente la aceste vdrste da-

toriti diferenlei dintre generalii. Studiile lui M. Friedman gi colab. au conturat un ,,model comportamental tip A" (frecvent la indivizii cu HTA): persoane ambilioase, ce doresc afirmarea, puterea, fiind in permanenti luptl cu timpul. Acest tip de perso= nalitate incepe sd se contureze ircl din perioada de preqcolar (Matthews K- A. gi colab.), instituirea timpurie a unor programe educalionale adecvate put6nd avel rol in preven{ia_.HTA la vijtorul adult. fumodinan)ci: in I{TA *oguld,!qlr"Qaclorti =---15')max.100mg

Nitrotrrusiat

p.i.v.:0,5-8trglkg/mi! IITA malign{

HTA severymalignl

IEIBITORI AI ENAMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI hior de Grrdsie

Capto!'ril Benazepril Enalapril EnalaFilat Fosinopdl Lisinopril Quinapil Ramipril

kr E'F. rlr dr-le

Ame leli, depresie, bradicar die, bmnhosrym, gTe\\i, varsdturi, di€Iee, consripalie, imuficienll cardiace,obosealr, fenonen Ra,,naud, halucinatii, hipefirigliceridemie, hipercolesterolemie, psoriazis

gradultr-m

ad: oral: 1-8 mg/kg/zi cral 1-8mg/kg/zi ad:oral:2,5-10mg/zi acl oral: 5 30 mg x2lzi ad: oral: 20G600mg x 2lzi, p.i.v: 2 mg/min i.v.: 0,2-3mg,&gh oral 2-20 mElkgln2 pize olal: 1-8mg,&g i.v.: inilial l-2 mg/kg ln bolus,lntrelinere: 0,15-0,3mglkg o$.LO,I-2mgkglu h, max..50 mg/24h

Insuficienll cardiaci congestive, DZ (sub tratanent hipoglicemiant), ln cursul adfirillis tr5rii IMAO, sick sinus, sindrom bloc cardiac

oral:q3-3 mg/kgln 3 IITA medie-severl,slenozx ptize de arterxrenala adi oral: 10-40mg/zi oral 0,15-0,6mg/ ketzi, i.v.: 0,005-0,01 mglkgl dozd ad: oral: 10-40mg/zi ad:oral:5-40mg/zi ad:oral: 10-80mg/zi ad. oral: 2,5-20mglzi

Boal6coronadandTa.hicardie, retenliefl uide, severe asprtea trdsetudlorfelei, efuziurc pericardice DZ, hiperurice- Hiperglicemie,hipenficemie, insuiicienld Irlie,retenliedeNa, hiporencaldiaclconges- slune livd Teamd,sl{biciute, grciuri, vllrseturi,crampemusculare, toxicitatecianidic[ Insuficienl6renald(redacerea dozei), stenoz[de artertrrenaldbilate€lE sarcintr

Leucopenie,p.tncitopenie, hipotensiune, tlJ&, zl:,gio edem,tushurticarian,febre, Iipsagustului,IRA ln sr€nozabilateralE de anerl renalA hiperkaliemie Idem,darmictrevidenldpr. leucopenie, cre$terea frecvenleituseid angioedem. Sepot administlao dardpe zi, dat efectelesecundaiese leducdacddozased[ 1/2 x Z oiDe zi

AI RECEPTORILORANGIOTENSINEI lrsafian ad;oral:25-50mg, IITA medie-sever[, stenozl Sarcin4stenozE ilipotensiune, IRA ln sre1 saluZ xlzi de arted renaldbilaterall bilateral[ de nozade arterdrenaltrbilatearterdrenalI raltr, hiperkalieqie

-dI :i - l*rai de pediatrie

TABELUL qXXV (continuale) MuSchl rleteil YAsCr{ar canale tip L

Nif.edipinaSR Gene&liaa II-a: Amlodipha FelodipinaSR I$adipim NicardipinaSR

sausublingual: 0,25-1mgkg,34xtzi ad: ora.l:3G90 mg/zi

de peptld ratrluretlc

Tahicafrie,flushing, tnlburdri gastxointestinale, biperkaliemie, edeme,cefalee, duratdscurtdde aclirne

IITA u$oar6-medie, mode- Insulicienltr rata cardiac{, bioc gr- tr, Itr

ln fel ca nifedipilla (exceptand tahicaldi4 edemele), bloc cardiac, constipaFe, disfunclie hepaticx E[perienld limitartr la copil

u

ad:oral:2,5-10mg/zi ad:oral:5-10mg/zi ad: oral: 2,5-1Omglzi a& oral; 20*40mg x 3lzi,

Getgtulia a III-a: in studiu Benzo&iazepine: Diltiazem ad oral 30-90mg 4xlzi Diltiazem SR CD form: 180300mg/zi F€nildchil{ninel ad:oral:30-120mg Verapamil 4xlzi ad: oral: 120Verapamil SR 480 mglzi canaletip T a::-----.i constrtuie autoanticorpi din clasa IgG. cu specificitate anti-P. Aceqtia se fixeaxfl 1a rece pe erihocite, hemoliza maximtr produc6ndu-seinsl la + 3ioc. Clasifrcarea patogenictr a AHAI este sintetizati in tabelul 13.XXV. Distrugerea eriaocltelor lezate se produce, ce1 mai frecvent, in sisternul reticuloendotelial din splintr si ficat; in formele cele mai s"u"re, h"moli'ru "ste intravasculard. Mecanismele producerii autoanticorpilor antieriaocitari nu sunt deplin precizate: in unele eazuri poate fi vorba de modificlri a1emembranei eritrocitare induse de medicamente sau agenli infecliogi, aceasta clpftand proprietdli autoantigenice; in altele poate fr vorba de proliferarea autonom[ a unei clone ,jnterzise" de celule imune competente, cu autoreactivitate la self, lTablou clinic. pebutul hemolizei este, cel mai \_..=.-".-....-t--

/

rrecvenl blutal. lll lormele cele mal severe, se produce o anemie supraacuti, cu risc vital (hemoliza -

-

o diferenliazi de SHU.

,

1:ABELUL 13.XXV CLASIFICAREA PATOGENICA A ANEMIILOR IIEMOLITICE AUTOIMUNE

Tipul .P

paroxisticl

,"a

tipud (rare)

Variante clinice de AHAI:

\,ffi":ffic.r aparc dupa lfiec!!-fggle

#'*4

,glf#";*. sau consecutivpneumoniei

evoluSie prelungitd

cu M ycoolasnil-oneumoniae. prin anticolpi din -Este . j = - ' . _produsd .

aptigenulI al eriurcgjplgr; sunrnotatethonionsiae.rlrilat ,.--^.; Jrabiler, uneori enorme de autoanticorpi ^,,+^^-a:-^-: (> V10000). --^*U*:.J, i" mononuclmza. infeclioasi, se produc AHAI acute cu anhcomr anh-r. elinic! in cazul prEzen{ei de tinuri foarte mari de autoanticorpi ,,reci" se produc episoade severe de hemoliztr intravascular[, cu hemoglobinemie qi hemoglobinurie duptr expunere la rece. Examenul sdngelui peiferic are ca notd specifictr existenla aglutintrrii spontanea erjfocilqler (prezende ..fisicuri" eriuocitaret. ta ' a+'

Bolile hemolitice autoimune prin anticorpi ..calzi": a) Tipul acut, tranzitoriu - este intelnit, predominant, la sugar gi la copilul mic. Frecvent este determinat de infeclii (mai ales ale ctrilor aeriene superioale). Debutul este acut, cu febrd, paloare. icter.

h€mostabi4gls, .dg!".gguli" fFsFIi;Eot;E; :t,..o:ttutl Plp#s:Hglgt Ja corticoierapie,mortalrtate redu3t qi vindecare deil-fi8-Tn--ifffi

luni.

de 107o, deseori datorat[ bolii de Hemoglotrinuria pa.roxistici,,a frigore... Este asociati cu prczenta hemolizinelor bifazice (DonathLandsreiner)iFproffi;frv i/3 di; aTf;"i;ciate, anterior. cu sifilisul congenital sau cigtigat gi aveau o evolu$e nefavorabil{. In prezent,predomin{ formele acute, pasagere, secundare infectriilor virale (mononucleozainfecgioastr,parotidita epidemictr,rujeola). Existtr gi o formi idiopatictr cronic5. Hemoliza este declanqati de expunerea la frig gi poate fr brutali, cu hemoliz[ intavascularI. hemoglobinemie, hemoglobinurie gi insuficienli renaltr.

--I Anticorpii ,teci" pot fi prezenti ln titu scrzut ln mod nomal.

2 Sindromul Evans care are evolulie cronicd qi, ln general, prognostic nefavorabil.

telor). Hepatosplenomegalia este notattr constanl Tratamentul consttr in evitarea expuirerii la frig qi transfuzie in caz de anemie sever6. Diagnostic de laborator ln AHAI. Examenul sdngelui periferic demonstreaz[ prezenla unei anemii nqrmocitar5. uneori severd t Hb sub ryMglgme.

6 glall. nr.cuenq$-fi ggsqr;@ffiit

pe frotiu

(slerocitoze secundartr).G.eticulocitdffie marcatd (pesre5070), dar poate fip-3i-'ffifonnele foarte severe. Pot fi prezente gi eritrocite nucleare in frotiul de sdnge periferic. Oliqnuit, anemia este asoci ati_ cu le ucoci tozd si tromB6Efi6EE-GiiEF6d-ifr oromul EvansrBiochimic, bilirubina serice este crescutd, haptogroDrnasenca este scazuul, h€mogtobtnaplasmatrca irbera are valon crescure,exiffi;;il;lo'bfimlT

-:---;

lcstul

;-'--------r-..r

(oombs

dtrect

rclevd. orezenta autoanti-

corpilor antieritrocitari Ei a fraEiiilililllF ?ntulUr sdc (C3) pe supraf . Autoanticorpii pot fi din clasa IgG sau din clasa IgG asociali cu C3, in SOVo-9OVo din AHAI cronice qi 1/3 din AHAI acutel. Autoanticorpii din clasa IgM asociali cu C3z sau numai C3 sunt demonstrali in majoritate in AHAI acute (C3 in 80Vo din AIIAI acute tranzitorii). Testul Coombs indirect reaTizeazi evidenlierea autoanticorpilor de pe erhocite qi studierea serului; permite titrarea autoanti corpilor. Tratament: A. (ratem"ntul supohr'v consttr in tEgS4i_dE_

m€4-erinoffiEl-Acestea

sunt indicate de urgen;tr

in anemiile hemolitice supraacute; pot fi necesare Ei in alte anemii severe. De notat cd determinarea grupei sanguine poate fi dificiltr, din cauza prezenlei autoaglutininelof. Este necesardfenotiparea completi a eritrocitelor gi alegerea sdngelui ale ctrrui

eriaocite dau cel mai mic titru de pozitivitate in vitro la reaclia Coombs. Testul de compatibilitate directl pe lamd este dificil de interpretai! Beneficiul este - obignuit - tranzitoriu. B. Tmtatnentul patogenic se bazeazX. ta copil, :-r-: ^rh special, pe (grticoterapiel)Se utilizeazd prednisonul, in doze de 2Tmgl@fi (chiar pdn[ la 6 mg/ kglzi in formele foarte severe!). Durata tratamentului este de circa 3 sdptdmlni, pentru tratamentul de atac. UrmeazdEdu€iEe-Frogiesivi a dcizelor, durata totaltr a tratamentului fiind, in formele acute, de 2-3 luni. Crip4t{_49_sfuienX4_rqqr.prezenrat de menlinerea valorilor Hb circulante mai-Eari?i 12 g/dl li a reticulocitelor sb lOVo.Testul Coombs poate ramane poztuv, chra.r daca hemolza a incetat! in caz de rec[dere, tratamentul se reia cu doza de atac. in formele cronice, este necesar6 stabilirea dozei minime eficace gi corticoterapie de lungl durattr. C. Tlatamentul formelor croruce: Plasmafareza este dificil de realizat la copil, iar efectul ei este tranzitoriu. Poate fi utill in formele foarte severe (episoadele de hiperhernoliz[). _Imunoglobulinele i.v. au. de asemenea.frecvent, -\-=_ hanzrtori ::ielecte (ciclofosfamida, azatioprina, @ cialosponna A) au indicagii excepgionalela copil _ fomele sau corticodependente (in general, "o.ti"orezistente forme cronice). Splenectomia este, de asemeneu.G.*D tor, melor-E vEF rezi stente Ia tratamenlMtatea ei este de 5O-1OE1.lnainte de splenectomie trebuie

incercattr terapia cu imunoglobuline i.v. gi Danazol. Timectomia poate fi gi ea practicati in formele severe-

gfrWsfte telecrlvd ALTER B.P., YOUNG N.S.t The bonema..rowfailure syn-

1 Ulreori, testul Coombs este fals negativ, din cauza seosibilftAlii sale ljmitate. Sunt necesare minimum 250-500 molecule IgG pe membrana eritrocitului penhu a praduce o Eaclie pozitivd. Sunt necgsare teste speciale de evidenlierc. ? IgM sunt dificil i1e evidentiat deoarece se deta$eaztrupr de pe supiafala edhocitelo{ testul poate Ii pozitiv numai pentru C3. 3 De exemplu, ln cazul autoanticorpilor ,,calzi", agludnarea spontard poate duce la un rezultat fals de grup AB (IV) Rh (D) pozitiv! I 0l - frar arde pe dia rrre

,

dromes. h D.G. Natharl S.H. Orkinr Nathan and Orkin's Hemalology ol Infalcy and Childhood, ed. a 5-a. W.B. Saunde$ Co., Philadelphia, 199\, p.237-372. ANDREWS N.C., BRIDGES K.R.: Disorders of iron metabolism and sideroblastic anenria. In D.G. Naftan. S.H. Orkin: Nathan and Orkin's Hematolog5i of Infancy and Childhood, ed. a 5-A. W.B. SaundersCo., Pbiladelphi4 l99a, p.432462. BACIGALUPO A., PODESTA M. qi colab.: Imnunosuppression of hematopoiesis in aplastic anemia: activity of T lymphocytes. IlDmunol 1980; 125:1449.

8 18

TRATM DE PEDIATRIE

BARR R.D., J. WANG PENG $i colab.i Hematopoieticstem cells in hrman peripheral blood. Science 1975i 109-284, BERARDI A.C., J. WANG qi colab.: Functional isolation and characterizationof human hematopoieticstem cells. Science 1995;267:1O4. BRUGUARA C.. PLATT O.S.: Tbe neonatalery0rocyreand its desorde$. ln D.G. Nathan, S.H. Orkin: Natban and Orkin's Hematology of Infancy and Childhood, ed. a 5-a. W.B. SaundersCo., Philadelphia,198, p. 19-52. BUNN H.F.: Human bemoglobines:normal and abnofinal. In D.G, Nathan, S.H. Orkin: Nathan and Orkin's Hematology of Infancy and Childhood,ed. a 5-a. W.B. Saunde$Co., Philadelphia, 1998, p. 729-'161. DOVER G.J., PLATT O.S.: Sickle cell disease,Io D.c. Nathan, S.H. Orkin: Nathan and Orkin's Hematology of Infancy and Childhood, ed. a 5-a. W.B. SaundersCo., Philadelphia.1998,p. 762-810. GALLAGHER F.G., FORGET 8.c., LUX S.E.; Disorders of the erytbrocite membrane. In D.G. Nathan, S.H. Orkin: Nathan and Orkin's Hematologyof Infancy and Childhood, ed. a 5-a. W.B. SaundersCo., Philadelphi41998,p. 5,1464. GILUO A.P., GUINAN B.C.: Cytokine treamrentof inherired bone marrow syndromes. Int. J. Pediatr. HgmatolJoncol. 1992:2:123. GILLIO A.P., FAULKNER L.B. li colab.: Treatment of Dianond-Blackfananemiawith recombinantbumaninlerleukin 3 . Blood 1993i 82:'lM. C'OLDWASSER 8., BERU N. !i colab.: Erythropoietin Imnunol. Ser, 199O: 49:257. LANZKOWSKY PH.: Pediatdc Hemdtology{ncology. Mc Graw-Hill Book Co.. Nevr' York. 1980. LORD B.I.: Kinetics of the recognizible eryhrocyte precurso! cells. Clin. Hematol.1979: 9:355. LIIZZATO L.: Glucose-6-phospbate dehydrogenasedeficiency and hemolytic anemia.ln D.G. Nathan, S.H. Orkin: Nalhar and Orkin s Hematology of Infancy and Childhood, ed. a 5-a. W.B. SaundersCo., Pbiladelpbi4199a,p. 1M-1 MENTZER W.C,: Py.uvate kinase deficiency and disordersof glycolisis. In D.G. Nathan, S.H. Orkin: Nathan and Orkin's Hematology of Infancy and Childhood ed. a 5-a. W.B. Saurders Co., Philadelphi4 1994, p. 667-703. METCALF D.: The colony stimulating factors. Cancer 1990; 65:2185. MCOLA N.A. : Hematopoietic cell growth factor and their receptors-Rev. Biochem. 1989;58-45. OGAWA M-: Differcrtiation and proliferation of hematopoietic stem cells. Blood 1993; 81-2844. ORKIN S.H., NATHAN D.G.: The thalassemias. In D.G. Natharr S.H. Orkin: Nathan and Orl.in's Hematologyof Infancy and Childhood,ed. a 5-a. W.B. Saunde$ Co.,. Philadelphia, 1998,p. 811- 88 6 . OSKI F.A., BRUGUARA C., NATHAN D.G-: A diagnostic approachto the anemicpatient.In D.G. Nathan,S.H. Orkin: Nathan and Orkin's Hematologyof Infancy and Childhood, ed. a 5-a. W.B. SaundersCo., Philadelphia1998,p. 375384. PIONELLI S.: Irad poisoning.In D.G. Nathan,S.H. Orkin: Nathan and Orkin's Hematologyof Infatcy and Cbildhoo4 ed. a 5-a. W3. SaundersCo., Philadelphiai98, p. ,180496.

V. (sub red.):Anemiilehjpocromela sugargi copil. I-'UPESCU &1i1. Medicald, Bucure{ri 1985. POPESCUV., ARION C., DRAGOMIR D.: Icterele nou-n5scutului, sugarului li copilului. Ictero-anemiile hemolitice. Edit. MedicalI, Bucure$ti, 1986. SHMASANI R.A., ORKIN S.H.: The transqiptional conftol of henBtopoiesis.Blood 196; 87-4025. SIEFFC.A.. NATHAN D.C.. CLARK S.C.: The anatomyand physiology of hematopoiesis.In D.c. Nathan, S.H. Orkin: Nathan and Orkin's Hematologyof Infancy and Childhood, ed. a 5-a. W.B. SaundersCo., Philadelphia,1998,p. 162STROBERW., JAMES S.P.: The intedeukines,Pediat. Res. I9AAI.241549. TURCANU L., $ERBAN M.: Hematologie pediatdci. CIMC, Bucuregti, 1986. WHITEHED V.M, ROSENBLATT D.S., COOPER B,A.: Megaloblasticanemia.In D.G. Nathan, S.H. O*ini Natha[ and Orkin's Hematology of Infancy and Childhood, ed- a 5-a. W3. SaundersCo., Philadelphia"1994,p.385-422. WARE R.E., ROSSEW.F.: Autoinmune hemolytic anemia In D.G. Nathan, S.H. Orkinr Natban and Orkin's Hematology of Infancy and Cbildhood,ed. a 5-a. w.B. saundersco., Philadelphia,l99a, p. 499-522.

B. Potologio leurocilelor Gnslonlh Ario4 logdon Dinu

DATE GI}IERATE Leucocitele sunt reprezentate de polimorfonucleare (granulocite neutrofile, eozinofile gi bazofrle) Qi de mononuclearc (limfocite qi monocite). Cele mai importante func1ii ale leucocitelor sunt rezistenla fal[ de infeclii !i indepertarea li prelucrarea produqilor de catabolism celular.

l'leutroftlele Constituie tipul predom.inant de granulocite; nucleul 1or are inae 1 qi 5 segmente.Ele sunt cele mai imporlante celule fagocitare implicate in aptrrarea fali de infecliile bacteriene acute; funcliile 1or sunt reprezentate de orientarea gi deplasarea cdtre situsurile de infeclie gi inflamagie, identifrcarea, inglobarea qi distrugerea germenilor patogeni-

Func$i specilice: Motilitatea gi chemotactismul sunt primele implicate din funcliile specifice ale granulocitelor. Agenhrl patogen (antigenul) interaclioneazl cu proteinele din ser (imunoglobulinele, componenlii sistemului complementului) generind factori chemotactici. pdatorii chemotacticl (C5a, produqi ai plachetelor PAF, trombina generati de coagulare, lymphocyte derived chemotactic factor. produs de limfocitele T activate, produ$i eliberagi de neutrofilele insele leucotriena B) dlfuzeazl, cre6nd un gradient care ahage neui'ofilele la nivelul sediului afecttrrii. Neutrofilele rlspund la aceste substanle prin prezenla de receptori specifici pe suprafala lor. Atagarea substanlelor chemotactice la receptori conduce la schimbarea potenlialului de suprafall al leucocitelor qi la activarea acestora, precedat6 de eliberarea de Ca+ intracelular. Dup[ activare, neutrofrlul iqi schimbd foma gi numdml de receptori de suprafaltr, creqte, amplificind procesul. Stimularea receptorilor este tradus[ in rdspunsuri funclionale de cltre proteinele care leagl nucleotidele guanidinice (sistemul de mesageri secunzi); acestea moduleazd activitatea fosfolioazei C. Fosfolipaza C. la riurdul ei, cliveazl l-fosfatidil-D-mioinozitol 4,5- trifosfatul (PIP3) in mesagerii secunzi: inozitol trifosfatul (IP3) gi diacilglicerolul. Aceqtia produc activarea protein kinazei Cl gi cresc nivelul Ca++ intracelular. O alttr consecingi a hidrolizei PIP3 este etberarea acidului arahidonic, generarea leucotrienelor (LTBa - care funcgioneazl ca o chemotaxinl) qi cr€$terea fluxului de calciu intracelular. Evenimentele moleculare anterior descrise duc la modificarea folmei granulocitelor neutrofile, la adezivitatea lor la nivelul suprafelelor endoteliale, la mobilitatea ameboid[ a acestora, la activarea metabolismului r€spirator (respiratory burst) gi la degranularea neutrofilelor. Miscarea granulocitelor imp1ic5.modificarea confrguratiei actinei, miozinei qi a microtubulilor din citoplasmS- Acestea sunt importante Ei pentu degranularea neutroflelor, proces prin care conlinutul granulelor azurofile (primare) qi al granulelor specifice (secundare) este eliberat in fagozomi qi la sur Fosforileazd mai nulte prcteine intlacelularc importa e, necesare penlru activarea celulard $i asamblarea actinei $i proleinelor contmctile asociate.

prafala celulei. Granulele primare contrin substanle importante pentru activitatea bactericidd a neutrofilelor (elastaza, mieloperoxidaza, defensinele). in granulele secundare se gdsesc receptori care sunt transfera(i la suprafala leucocitelor (exemplu, C3bi) li substante cu rol erucial ln inflamalie (colagenaza, activatoml plasminogenului) sau fu bactericidie (lizozimul, lactoferina, citocromul b). Membranele granulelor specifice conlin receptori glicoproteici implicali ln adeziunea neutrofileloi, ca qi in ingestia microbilor opsonizali de complement (exemplu, C3bi). Pe 16ng[ degranulare, care se produce in interval de secwide de la stimulare, neutrofilele igi cresc consumul de 02 (activarea respiratorie, ,,respiratory bursf) qi genereaztr metaboliti toxici ai oxigenului. In ceea ce piveSte fagocitoza, microorganismele sunt opsonizate (preparate pentru fagocitoztr) de factori termostabili qi tdrmolabili (IgG gi C3). Leucocitele umane au 3 receptori distincli pentnr fiecare din cele 4 subclase de IgG (Igcl-4) gi 4 receptori pentru C3 (CR1-4). CRl qi CR3 sunt receptori distincli penfru opsonine, situagi pe suprafala neutofilelor, monocitelor gi macrofagelor, legdnd C3b gi C3bi, respectiv. Trigger-ul pentnr ingestia de cltre fagocite a microbilor sau celulelor opsonizate qi legate de CRl gi CR3 implicl fosforilarea receptorilor de cdtre protein kinaze. Proteinele de adeziune prezente ln plasmd gi matricele tisulare (fibronectina, laminina) pi mirbol fosfatul (stimulant al protein kinazei C) activeazd fagocitozaFagocitoza esG un proces activ inso{it de asamblarea gi dezasamblarea proteinelor contractile; se realizeazd emiterea unor pseudopode care lnvtrluie microorganismul gi il includ in citoplasma neutrofilului, in interiorul unei vezicule (fagozomul). Granulele fuzioneaz[ cu membrana fagocitelor (fagolizozomul) iqi descarctr conlinutul ln interiorul acestola. ^gi [n neuhofrle, granulele specifice interaclioneazb cu fagozomirl mai precoce decit granulele azurofile. Degranularea promoveazd omorArea intracelular.d a germenilor (killing-ul) $ digestia microbilor. Cinetica neutrofilelor. Neutrofilele sunt eliberate in singele periferic ca urnare a unui proces cinetic cornplex reglat. Pool-ul total al polimorfonuclzarelar neutrofile include compartimentul medular (celule stem orien-

TRATAT DE PEDIATRIE tate spre linia mieloidl qi seria mieloidd, pool-ul mednlar de rezervir qi compaftimentul sanguin (crlmpardrnentul circulant qi compartimenhrl marginal2 de rnlrime aproxirnativ egald). S-a estimat la 6-1,1 zile durata de timp necesarl parcurgerii diferitelor stadii de diferenqiere de la mieloblast la neutrofilele mature din sAngele periferic. Leucocitoza apare rapid in cursul infecliilor acute qi persistl ca rezultat al modi{ictrrii cineticii mielopoiezei: - eliberarea de neutrofile din pool-ul de rezervf, medular in sfurgele periferic; - cresterea producliei de neutrofrle mature la nivelul mdduvei osoaseprin creqtereanumtrrului celulelor stem orientate spre mielopoiezI qi spre lineajul granulomacrofagic, ca qi prin cre$terea mitozelor la nivelul pool-ului de celule proliferante al seriei mieloide (mieloblasl promielocit, mielocit): - scurtarea timpului de tranzit prin pool-ul maturalional (mielocit, metamielocit, nesegme.ntat,neutr.ofil matur) din rniduva osoasi de la 6 zile b 2 a\e. Mecanismele prin care polimorfonuclearele migreazl din sdngele periferic in lesuturi, la nivelul sediilor de inflamalie au fost, de asemenea, elucidate. In intervalul a ciGva minute de la producerea unei leziun.i tisulare sau de la invazia lesututilor de cdtre germeni patogeni, neutrofilele adertr la endoteliul vascular qi migreazL consecutiv in !esuturi. Neuhofrlele trec prin peretele vascular prin proiectarea de pseudopode printre celulele endoteliale. Migrarea neutrofilelor din circulalie in Jesuturi este considerati stadiul final al cineticii acestora (nu eristl refutoarcere substanliali in singele periferic). Neutrofilele marcate radioactiv sunt evidenliate in ficat, splini, pl{man, tractul gastrointestinal li traetul urinar, care reprezintd situsurile unde acestea sunt pierdute din circulalie in mod normal. Cinetica neuiofrlelor este modulatl de acliunea citokinelor qi a factorilor de cregtere hematopoietici, 1 Mbrimea sa este de 10 ori aceea a pool-ului circulant; existenla pool-ului medular de rezeffE este importante dabiiti timpului de injumdthlire scul al neutrofilelor ln sangele periferic (6-7 ore) $i tumover-ului rapid al acestora. Mobilizarea celulelor din pool-ul de rezervi se produce sub ac$unea endo_ toxinei, TNF, IL-l qi a substanlelor derivate din activarea com_ plementului (C3c). 2 Celulele care aderX la nivelul endoteliului venulelor postcapilare.

duptr cum o demonstxeazl culturile d€ celule din mlduva osoas6: - IL-3 stimuleazd coloniile de celule stem, BFUE gi coloniile de megacariocite; - GM-CSF stimuleaz[ cresterea coloniilor mixte (neutrofile, monocite, eozinofile) ca gi a coloniilor discrete de neutrofile, monocite, eozinofile; - G-CSF stimuleaz[ coloniile de neuuofile, diferenlierea terminaltr qi funcliile specifice ale neutrofilelor; - M-CSF exercitd. inJluente si.milare cu acelea ale G-CSF la nivelul monocitelor. Investigarea diferenliatd a cineticii leucocitare este posibill prin tehnici specifiee: - formarea neutrofilelor la nivelul mtrduvei osoase qi a reglSrii acestei funclii prin cultura de celule din miduva osoasi pe gel semisolid de agar, ln prezenja factorilor de creEtere specifici menfionali (CFU-GM, CFIJ-G E.a.); - compartimenhrl de rezervi al mdduvei osoase este estimat prin injectarea i.v. de 4 ng/kg endotoxintr; dupl o scldere iniliald a neutrofrlelor in singele periferic, numdrul acestora cregte de 3 ori in 6-8 ore, cu o predominan![ a nesegmentatelor; - modificarea numtrrului de leucocite circulante (cre$tere de 2-4 ori) dupl administrarea i.v. de corticoizi sau de adrenalin[ se datore$te demarginaliztrrii leucocitelor.

Eozinolilele Sunt caracterizateprin prezenlain citoplasmdde granule mari, ro$ietice la colora,tiileuzuale 9i prin Ele reprezintd< 5% nucleulformatde 1-2 segmente. din numirul neutrofllelorcirculante9i joaci roluri in apirarea faii de infiltra1iile parazitarq,ca gi in reacliile alergice.

Bczofilelc Se disting prin prezenla de granulalii grosolane, albastruinchis, impriqtiatein citoplasmi fi estompAnd nuc1eu1. Ro1u1lor fiziologic nu este bine precizat, dar conlin niveluri mari de heparini qi histamin6. In mod normal, rcptezinla aproximativ 0,5olo din leucocitelecirculantetotale.

linlotitele _.Lim-fociteledin silrgele periferic sunt celule de tahe micd (cele md multe mdsoard 9 Fm in dia_ me&n). au nucleul rotund, colorat albastru intens si citoplasmaslab bazofili. poseddmobilitate activ6,djr sunt lipsite.de capacilatetagocitartr.principalele sub_ c.ras-e runcgonale sunt reprezentaGde limfocitele T, limfocitele B qi limfocitele mari, granulare(celulele NK).. Joacd un rol important in riediere.a .i"prrrrru_ rilor imune (a se vedea capitolul 12, ,,sistemuj imunita-rti sindroame imunodeficitare.,).in mod normal. reprezinr-53O-6OVa dn rolalul leucocitelor circulante.

tisul.are. Acesba sunt celule cu viag[ lungtr (aproxi_ mativ 2 ani) qi- exercitE func1ii fagocitar! _ inglo_ beazaresruri ulare. bacterii g.a. Sunr implicatJ in . -celde microorganisme apArarea fag{ ca Ligione a . _ pneumophila, Listeria monocytogenes,ToxJplasma gonou gr - rn special _ in infecgiile cronice. S,isternulmacrofagelar tisutare-fixe reprezintd ce_ -lulele fagocitare cu localizare ,,strategici.!, ar locu_ rile vascularizate:ficat, splinl] pl[mar, mI_ -bogat duvd osoase.Activarea lor este inigiattrde citokinele secretate de limfocitele T. Funcgiile lor sunt: inde_ pdrtareadh circulagiea CIC (complexe imune cir_ culante),,a celulelor sanguine acoperite de anticorpi $r comptement,.amicrobilor opsoniza$,precum gi a altor resturi de oar-ticule_

ilonorifelegi sisternul mocofogelor lisulorefxe Monocitele reprezinti celule fagocitare de dimensiuni mai mari, cu nucleu mare Ei lobulat cito_ plasmi- abundenti gri-albdstruie qi conginind granule azurofile fine. Constituie un component important al sistemului fagocitelor. Durata medie de viate a monocitelor in sAngele periferic este de 6-g ore. La nivelul situsurilor inflamatorii, monocitele paticipf la rispunsul fagocitar, ca urmare a recru_ tiii pril acliunea produselor bacteriene, in special a lipopolizaharidului (endotoxin[). Mobilitatea mono_ c.itelor este mai lentl gi ele nu pot inlocui neutro_ filele ca celule lagocitare de priml linie. Monocitele reprezintd l-SVo din leucocitele circulante. Dupd pirlsirea siurgelui periferic, monocitele inn'I in gesuturi unde se diferinli azd n. macrofage

ANoilAutqilItTAItVtAl.ElEU(OCtffloR Evolu{ia normali a numdrului de leucocite si a formulei leucncitare la diverse perioade de v0rstii. Neutrofil"le predominl la naqtere,dar scad rapid in postnatal. La sugar, ele reprezintd 20_ plf"t9. 30Vo dn "!.leucocitele circulante. proporli egale de neuhofile gi limfocite apar la virsta de- 5 aii. predominanla neutr.ofilelor de aproximativ TOVo|n formula sanguini, caracteristic6 adultului, nu se inregistreaztr decdt Ia pubertaG. Numarul absolut al neutrofilelor la copil este de 1500-2 500 /ul. Numdrul de leucociteqi variagiilenormale ale for_ mulei leucocitare sunt prezentate in tabelul l3.)Oftal. TABELAL ]3.XXVI

VALORILE NUM;.RULUI DE T,EUCOCITEgI FORMULA LEUCOCITARi LA DMRSE ALE COPILARIEI

VARSTE

Anorndfitontitotiiede neultofilelor Neuirclflfr Sunt definite prin cresterea numSrului absolut al neutrofi.lelor peste valorile normale v?rstei. Mecanismul lor de producere este complex: - cresterea num[rului de neuaofile mobilizate in circulalie din pool-ul marginal sau din compartimentul de rezervd din mlduva osoas6; - cre$tereaduratei de viald (T/2) a neutrofilelor din s6ngele periferic, datodtl limitftii accesului in Iesulrd; - cregterea proliferdrii celulelor precursoare in mIduva osoasd gi a diferenlierii terminale in seria granulocitalA. Tabeiul l3.XXVII infd{igeazl principalele cauze de neutrofilie la copil. TABELAL]3.XXW] CAUZE DE NEUTROFILIE LA COPIL N"rlr"l,l l act le Neutrofilia indusd de efort - Neutrofilia indusi de adrenalinb - Neutrolilia indusi de ailinininistiarqa de glucocorticoiii Neutrofllia ca rlspuns la inflamaliile acure (ex. RAA) - Neutlofilia ca rfupuns la infec$ile acuie carc genereazhendotoLine Neutrofilii cronice - Conicotenpia prelungiti lntlanalii cronice (ex. AD - lnfectii cronice (abcese profunde, visceraD din bolile h€rnatologice Nertrolilia Posthemoragii Anemii hemolitice crcnice - Reaclii transfuzionale - Postsplenectomie - Sindroame mieloprolifemtive - Deficite funclionale leucocitare (deficitul de adeziune, deficirul de glicoproteinS, receptor C3bi) Reacfli leucemoidet - Septicemii - Inleclii micotice li cu protozoee sistemice Insuficienld hepatice - Acidozi diabeticE - Azotegue Metastaze neoDlaziceln mdduva osoasi I Diagnosticul diferenlial trebuie ldcut cu leucemia mieloidl cronicd (fosfatazele alcaline leucocitare, FAL, sunt crcscute).

Neuhopenfi Sunt definite plin sclderca numtrnrlui absolut al neutrofilelolcilculanlela valori Sl50o /pl. in raport cu gravitatea, se impa$ in neutropenii uqoare (1 500-

1000 /gl), moderate (1000-500 /pl) qi severe (sub 500 /pl)- Indeosebi acestea din urmd prezind riscul infe4iilor ameninlitoare de via;d ce este mai crescut la bolnavii care primesc chimioterapie antineoplazic5. Cele mai ftecvente localiztrri ale infecliilor realizatd in condilii de neutrdpenie sunt cheilita, stomatita qi gingivita; celulita Si flegmonul perirectal; abcesele cutanate superficiale sau profunde; pneumoniile, sinuzita qi otita medie; septicemiile. Principalii agenli patogeni pmvin fre din rdndul bacteriilor endogene, fie prin colonizarea cu microorganisme nozocomiale Si sunt reprezentate de Staphylococcus aureus gi bacteriile gramnegative enterice. De notat c5, ln caz de neutropenie avansattr, fenomenele locale de inflamalie sunt mai estompate, ceea ce impune un grad ridicat de suspiciune din oartea medicului ! in raport cu principalele mecanisme de producere a neutroPeniei, distingem: A. Neutropenii datorate anomaliilor proliferative ale celulelor stem orientate spre serie gra-

Caracteristicileacestuitip patogenic de neutrope ii sunt: - prezenta neuhopeniei fui sdngele periferic, ftecvent asociatl cu monocitozX gi eozinofilie; - sclderea precursorilor mieloizi in m[duva osoas[, in condiliile in care seriile eritrocitarf gi megacariocitari sunt iqormal reprezentate; - sclderea producliei de neutrofile sau o producere ineficienti a ac€stora. Mecanismele prezumtive de realizare sunt reprezentate de expresia anormaltr a receptorilor pentru factorii de creqiere hematopoietici qi/sau micromediul medular nefavorabil. o Neutropenia benigni. Se descriu fomie congenitale (autozomal dominante) $i forme ca;tigate. Examenul miduvei osoase demonstreazd prezenla unui numlr adecvat de precursori mieloizi, dar se observl oprirea in mahrralie lntr-un anume stadiu (de obicei in stadiile p|omielocit - mielocit - metamielociq. Riscul infeclios este redus qi prezent numai pentru neutropeniile severe. Rtrspunsul la corticoizi este variabil 9i - in geniral - corelat cu evolulia (benignl sau gravtr). Infedile pot fi controlate cu tratament adecvat (antibiotice, drenaj chirurgical). Din punct de vedere evolutiv, este de notat cx la unii copii se poate prduce remisiunea spontantr, obiqnuit tardiv in copilfrie. o Neutropenia congenitoli severi. Se poate prezenta ca forme familiale (transmisie autozomal re-

cesivd, boala,Kostrnann) $i ca forme sporadice.Exa_ meoul singelui periferic noteazd un numdr de neu_ trotrte persrstentsub 200/pl. numdrul de nombocite trnd normal; deseori se asociazi o anemie de tip inflamator cronic. La nivelul mdduvei a"r1 voltarca in seria rnieloidd ete normall """*", pan{ in sta_ diul promielocitar/mjelocitar. cu o depl;de marcatt a stadiilor ulterioare de maturare 6i i niutrofilelor mature. Copiii afectali prezintE infeclii piogenice recu_ rente. cu localizdri in special 6ucale,-cutanate si de subliniat faptul cd infecgiilepot evd_ i."4.: Fst9 rua ratat. I ratamennrl consttr in administra-reas.c. d: p.r,ecum qi in terapia promptf 9i ener_ gicl-G-C.S|, a infecliilor. o Neutropeniile ciclice. Se manifesti prin episoade febrile,, cu_ ulcera$i bucale gi neunopenie proluno--asociate . surveruJrdcu o periodicitate de aproxi_ mativ 2l lle. Neunopeniapersistd3_6 zile, dup6 care numdrul neutrofilelor revile la normal; numl_ rul monocitelor in sdngele periferic este tipic crescut in pefioada de nadir a neutropeniei.Sj descriu forme cu caracter farnilial (in 2s-30qo transmiterea ttrnd_autozomal dominantl) gi forme sporadice.De_ butul^ manifestlrilor este. obignuit, in ' jurul virstei de l0 ani. Tratamenrul in administrareade "onstd g{Ujo_Ace in cazul complicdri.i cu .infeciii severe; r_r-Lst scutleaza durata neufopeniei la 24 ore. . Neutrolreniile asociate cu anomalii fenotipice. Sindrornul Shwachman constd in asocierea: nerrh-openiemoderatd qi insuficienli pancreatictr exo-' crin[, comparabil[ cu cea din fibioza chistictr (dia_ ree cronici, malabsorblie, falimentul cresteriij ca u.Ig.*..atrofiei gi infilha$ei grlsoase a-pancrea_ sulut. Boala este rari.- familiald, cu transmitereapro_ babrl autozomal recesivi. In sAngeleperiferic se noteazd neutropenie, adesea asociatd'cu anemie si trombocilopenie. Miduva osoas[ este marcat hiprJ_ celulard. Radiografia de schelet evidenliazd displazia metafizar{ caracteristictr. Tratamentul conste in me_ surile de terapie ale insuficienlei p-"r"uti""; ._f in_ cercat ametrorarea neutropeniei prin administrarea de G-CSF s.c. Sindromul hipoplaziei cartilajului Ei pdrului es,e familral, cu transmitere autozomal ,""..iu[. S" cu_ rrytelzea,zd prin asocierea: nanism achondroplazic, plr fin, friabil, anomaUi ale cartilajelor, neutr;penie moderari qi creqrerea susceptibiliingii Iu ;"f.'"tll. I MuUi bolnavi au gi anomalii asociate ale imunitllii celu. larcl

Tratame.ntul este reprezentat de ingrijirea adecvatl a infectiilor. Diskeraroza congenitald.se transmite Xjinkat si const{ in asociereade distrofii ungheale,leucoplazii $i hiperpigmentare reticulartr u pi"f,i. N""t op.riu ". 1/3 din cazuri; m[duva osoas6 este tripo_ T6!:!"_t" plazici. Riscul infec$os nu este, in general, sev'er. o. cAqtigare(din mat'igniGf qi atre |gutroneniite alectiri ale mdd,uvei osoase). Neutropenia poate fi o manifestare a leucemiilor qi limfoamelor,' caz in care se produce prin infilb:area cu celule neoplazice a mdduvei osoase gi/sau prin mielofibroza secun_ dard. Infiltraliile granulomatoaseale mdduvei osoase (boala Gaucher, boala Niemann_pick) Ei osteopetroza se pot insoli, de asemenea, de neutroperie. Radialiile ionizante, intoicaliile .ub.t-1. uuanJ ln structure nucleu benzenic sau"ucu fluor pot pro_ duce neutropenie prin afectarea seriei miel;ide. B. Neutropenii realizate prin scurlarea duratei de via{i a neutrofilelor: r Neutropeniile intrainfeclioase. Infecli ile virale constituie cea mai llecventi cauzd de neub"openie tranzitorie.la copil. Sunt implicate: virusurile tepa_ titice, A qi B, virusul sincigial respirator, virusurile gripale, virusul rujeolos, virusul rubeolei, virusurile varicelo-zosterieneg.a. Neutropenia se observ[ in pnmele 24-48 ore de evolugie i infec$ei gi dureaze J-o.zle (corespunde. in general,perioadeide vire_ mre-J. ln. septicemiile bacteriene, neutropenia este da_ toratA consumului/distrugerii crescute de neutrofile qi constituie, un semn de prost augur (epuizarea rezervelor medulare)N_eutropeniileprin sechestrare splenicd cres_o cuti. Se observd ln hipersplenism qi'sunt deseori asoclatecu tombocitopenie qi anemie. o Neutropeniile autoimune. Se observd, mai frecvent, Ia copilul in vdrsttr de 5-24 luni. Se manif11A neuhopenie (< Srin .severtr 2W /il), a.""op"_ nt?i, deseori, incidental gi care persistd 6_24 l;i. Anocorpx antrneutrofile pot fi evide4iati prin tehnici specrnce(rmunofluorescen[,tr, tehnici care detecteaztr l8(-'_tegate de suprafata neuhofilelor). Terapia consti ln administralea de corticoizi (4_ 8 strptdmini) $i aatamentul adecvat al complicagiiior (antibioticoterapie, drenaj chirurgical;. ':ttec!igase Admmistrarea de imunoglobuline i.v.- in doze-mari produce o cregtere fanzitorie a numxrului neutrofilelor.

824

TRATAT DE PEDIATRIE

De notat cd neutropeniile autoimune pot fi intilnite qi in bolile inflamatorii a1e lesutului conjunctiv (ca lupusril eritematos sistemic)o Neutropeniile medicamentoase' Se pot produce prin mecanism idiosincrazic (indeosebi la fenotiazine, clorotiazidtr q.a., cu o perioadl de latenll de 2O-4O zile de la inilierea administririi) sau prin hipersensibilizare. Neutropeniile prin hipersensibilizare sunt mai rare $i sunt datorate fenitoinei, fenobarbitalului gi metaboligilor acestora sau unor medicamente care ac(ioneazd tip haptenl (aminop^irin[, penicfin5, D-penicillamin5, sdruri de aur). In primul caz, neutropenia se asociaz[ cu febri, msh gutanat, adenopatii, hepatitl, nefrit6, pneumonie, anemie aplasticl. Tipul haptene se caracteizeazd prin neutropenie cu debut brusc, 1a 7-14 :.rle dupi prima expunere la medicament sau imediat dup[ reluarea adminisfrtrrii. Poate fi insolit de febrd, fiison, prostralie. Aspectul mfduvei osoase in neutropeniile medicamentoase este variabil (hipo- sau hipercelularitate, precursorii rnieloizi putind fi sc5zu1i, normali sau crescuqi).Durata neutropeniilor medicarnentoaseeste, de asemenea, variabild, in reacliile acute de hipersensibilizale de cdteva zile, in cele prin mecanism imunoalergic de 6-8 zile, iar in cele idiosincrazice de luni sau ani. Tratamentul const[ in intreruperea administrdrii medicamentelor incriminate $i terapia infecliilor. Corticoizii au o eficien15 variabill.

ranlilativeole eozinofilelor Anonrolii Principalele canz.e de eozinopenie 9i eozinofilie sunt prezentatein tabelul I3.XXVIII'

tcnlitoliveale bozofilelor Anornolii Cr€$terea numlrului bazofilelor circulante (bazofilia) poate fi intilniti in situatiile patologice sintetizate in tabelul 13.XXIX.

Anonoliitantilalivecle limlotilelor Cre$terea numdrului limfocitelor in singele periferic (imfocitoza) este ptezentattrin tabelul 13.XXX.

. TABELUL I3.XXWII CAUZE DE EOZINOFILIE $I EOZINOPENIE LA COPIL C&uze de eozlnolilie Infestalii palazitare (paraziioze cu ciclu tisular: ascaridioz5, larva migrans visceralis, trichinelozl) - Reaclii alergice - Boli dermatologice (dermatite atopicb) - Aiecliuni gastrointestioale - Boald Hodgkin - Imlr nodeficienle - Convalescenga infecliilor viale MalignitXli (leucemie cu eozinofile) Cauz€ de eozinopenle Sfesul acut (eliberuea crescuti de adrenalind fi/sau glucocorticoizi) sr)rile rcute inflamatorii TABELUL 13.XXB CAUZE DE BAZOFILIE

LA COPIL

I-eucemia mieloidd qonicd - Colita ulceroasd - Artritele juvenile - Deficilul de fier Uremia - Posffadioterapie TABELUL

13.XXX

CAUZE DE LIMFOCITOZA 9I LIMFOPENIE LA COPIL li,"ta,tt"rd "braltt" (limfocitoza acute iofeclioasb, tusea convulBoli infeclioase sivtr, mononucleoza infeclioasx) Limfocitozd moderoli, rdatlvi Bolile eruptive ale copiliriei li alte ilfectii vimle - Btuceloza - Febra tifoidb, paratifoidi Alte c.uze de llnfocttozi - Infecliile ctonice Reacliile alergice/medicamentoase - Tireotoxicoza Boala Addison - I-eucemiile acute lisfoblastice Llmfopede - Sindromul Di George - Agarraglobutinemia X-linkatd cu limfop€nie (tipul ,,elvelran") _ SCID - Infeclia Hlv/boala SIDA

Limfopenia reletivd este ftecvent intAlnitl in infecliile bacteriene, in tirnp ce limfop€nie absolutii (< 500/pl) se intilneqte in unele sindroame de imunodeficienJd congenital[ (sindromul Di George, agamaglobulinemia congenitald cu limfopenie, SCID)

qi in infeclia HIV (vezi capitolul 12, ,,Sistemul imunitar gi sindroame imunodefrcitare").

fuonoliirontitotive ale nonoritelor Principalele cauze de monocitozi tate in tabelul 13.XXXI.

sunt prezen-

r Anomalia May-Hegglin, hansmisi autozomal dorninant const[ in modificarea morfoloeicd a neutrofilelor (cele mai multe conlinAnd inlcluzii citoplasmatice proeminente, de culoare albastr[, neregulate, sub forma incluziilor Ddhle qi constiad ln precipitate de ARNm) 9i modifrctrri de form[ a tombociGlor (plachete gigante, bizare). Efectul funclional este nesemnificativ, purtltorii anomaliei fiind asimptomatici.

TABELUL I3JAOQ CAUZE DE MONOCITOZi LA COPI - Tuberculoza - Micozele sistemice Endocardita bactedanl Bolile inflamatodi intestinale cronice - Infestaliile cu protozoare Neutopeniile izolate (monocitozd relativi)

At'lOfltAtll CALITATIVE AtELEU(OC|TEI0R (DAl,) Defidtulde rdeziune ol leurocitelor

Este o afecliune foarte_rar[, ereditari, cu transmitere autozomal recesivdr. Etiopatogenie. Boala se datorcazd,expresiei deficitare a 3 glicoproteine heterodimerice (ct, p) speAiIOITAI.II INORTOIOGIG TEUCOCITARE EREDITAREcifrce leucocitelor: - MAC-I (MO-l, CDl1a), care este rm receptor fiziologic important al complementului (CR3). Hipersegmentarea ereditar[ a neutrofilelor, in Leagl fracgiunea C3bi a complementului activat de mod normal. gOVo din neubohle au un nucleu cu granulocite gi rnonocite. Un alt situs al MAC-I este 2-4 segmenG, 57o sunt nesegmentate pi sub 57o din responsabil de aderenla leucocitelor de suprafele gi neuhofilele circulante au un nucleu cu 5 ri mai promoveaz5, de asernenea,motilitatea, chemotaxisul multe segmente. in infectii qi inflamalii u"ut , .. qi fagocitoza bacteriilor opsonizate de ctrtre comobservd o deviere la stAnga (predominanla nesegmentatelor) a formulei, in timp ce hipersegmentarea plement; - LFA-L (CD11b), localizat pe toate subclasele nucleului neutofilelor (devierea la dreapta) este node limfocite, avdnd ca figand molecula de adeziune tati in anemiile megaloblastice. ILAM-L Si promovind activitatea limfocitelor T Hipersegmentar€aereditarl a neutrofilelor se transcitotoxice gi alte interacliuni interlimfocitare; mite autozomal dominant gi nu se asociaztr cu alte - p150,95 (CD11c), prezentl pe celulele fagomanifestiri. citare qi pe limfocitele T citotoxice gi pe limfocitele Hiposegmentorea ereditari a neutrolildor (anogranulare (NK), semnificalia sa fiziologici mari malin Pelger-Huet). Se hansmite autozomal domifiind inc[ neclar[. nant $i este in general neasociatd cu alte anomalii Aceste glicoproteine au in comun subunitatea congenitale sau cu afectarea funcliei leucocitelor; la p(CD18,95 kd); ele se disting prin subunitd;ile a, examenul sAngelui periferic se constatl un procendiferite intre ele ca sfucau[ de aminoacizi qi contaj crescut de nesegmentate. ferind moleculei propriettrgi tizico-chimice qi disNeutrofilele gigante. Neutrofilele din sAngele tribulie celulari diferite. periferic au volumul de 2 ori mai mare decdt norGena pentru sinteza lanlului B este situati in malul gi dernonstreazd - ln general - qi hipersegpor{iunea distal[ a bralului lung al cromozomului 21 (6-10 mentarea nucleului lobi nucleari). Trds[tura se (21, q22-3). Defectul slu afecteazd subunitatea cotransmite autozomal dominant gi nu se inso{e$te de muntr B, conducdnd la o procesare posthanslallonaltr anomalii funclionale a1e neutrofilelor. anormah a moleculelor din care face parte. Anomalii ale granulelor leucocitare, Se intf,lgranulelor (a nesc deficite ale specifice se vedea mai jos), granulalii mai pronuntate sau mai pmemi1 Purtxtorii asimpromatici plrinlii bolnavilor all niveluri Si nent colorate etc. de apoximativ 5OZadin cele nomale pentru sDbunitatea8. 104 Tratat de Dediatrie

Manifestdrile bolii sunt datorate absenlei sau expresiei diminuate a receptorilor glicoproteinici de adeziune de pe suprafala leucocitelor, determindnd gi un deficit de migrare al ac€stora spre situsurile exbavasculare. Testul ferestrei cutmtate Rebuck denonstreazl, in vitro, capacitatea diminuat.il de deplasare a granulocitelor gi monocitelor, corectatl de transfuziile de leucocite normale. Celulele fasocitare nu ader'5la straturile unicelularede celule-endoteliale sau de suplafelele de sticli sau de plastic, iar stimulii chemotactici nu promoveazd cre$terea ata$fuii de suprafele. Microbii gi alte antigene particulate opsonizate nu sunt fagocitate normal. Leucocitele deficitare sunt insi capabile de a declanga un rdspunsoxidativ normal. care promoveazl eliberarea constituentilor granulelor leucocitare qi killing-ul microbian, sub acliunea mediatorilor care qunteaz[ sau nu necesitl MO-l sau CR3. Au fost observate qi o varietate de alomalii ale limfocitelor, dependente de expresia deficitartr a LFA- 1 (deficite ale funcliei limfocitelor T citoto, {ce, deficite ale funcliei limfocitelor NK, deficite ale citotoxiciti$i mediate de anticorpi - ADCC). Nivelul total al imunoglobulinelor serice este normal, dar ldspunsul fagd de antigeneie proteice (exemplu, antigenele virusurilor gripale) este afectat, in timp ce rdspunsul la antigenele polizaharidice este normalManifestiri clinice. Sunt variabile ca intensitate. Primele semne sunt prezente in perioada neonatald: separ^areataldivl qi infeclii ale cordonului ombilical. lntArzierea vindecirii pl5gilor este o alt?l manifestare calacteristicd. Infecliile cutanate qi subcutanate apar precoce, sub forma unor abcese mici (sub 1 cm), indolore, cu evolulie necrotic[ sau spre celuliti. Abcesele perirectale sunt, de asemenea, n€cvente. CaracGristice sunt gi leziunile extremitililor: ulceralii lalgi sau arii gangrenoase buloase (?n diametu de 1 pdai la 10 cm), necesitAnddebridare chirurgicali gi grefe de pieie. Puncli.ile, traumatismele superficiale ale pielii plecipitd celulita Ei formarea de abcese gi ulceragii. Se noteazl gingivittr cronic6, parodontitl debutOnd in adolescenli qi conduc6nd la pierdere progresivi a dentiliei definitive. Alte infeclii descrise in aceasti boall sunt bronlopneumoniile recurente qi meningita aseptic[. Infecliile sistemice pot constitui complicalii ale abceselor perirectale sau ale altor infeclii necrotice

cu localizare bucal[, faringian[ sau la nivelul tractului gastrointestinal. Evolu{ia se face spre deces la peste 757o din bolnavi inainte de vdrsta de 2 ani in formele severe. ln formele mai pulin severe, peste SOVo dtn bolnavi supravieluiesc pdni in decada a 2-a-a 3-a de via1I, avAnd ca rnanifesttrri infec{ii recurente (otit[, esofagit[, sinuzitl, necroze localizate ale tesunrilor moi). Dxamene paraclinice qi de laborator. Examenul sAngelui peifeic demonstreazi hiperleucocitozI cu neutrofrlie persistentii ( 15 000-160 000/t1', !O-9OEI fiind polimodonucleare neutrofile) qi o anemie uqoard,/moderatdde tip inflamator cronic. Biopsia de piele evid,en$azd,necroza cutanat{ !i sfu'[cia - caracteristici! - a in{iltratului inflamator. Prin tehnica ferestrei cutanate, cum s-a menlionat deja, se demonsheazl deficihrl de migrare al leucocitelor. Teste specializate obiectiveazi o largi gaml de ani:malii ale neuaofilelor (deficit chemotactic, adezivitate scdzuttr la monostatul de celule endoteliale, agregare anormal[, deficit de fagocitare ul pu.ticulelor opsonizate cu C). De asemenea, exist6 anomalii ale rdspunsurilor citotoxice ale limfocitelor gi un deficit de sintezd al anticorpilor fa1[ de antigeneleproteinice. Studiul in flow-citometrie aI leucocitelor, u|jliz6nd anticorpi monoclonali (peirnu antigenele MO-l, MAC-1, LFA-I) demonstreazi absenla sau reducerea legirii anticorpilor monoclonali cupla{i cu fluoresceinl. Cultnrile de la nivelul focarelor de infeclie evidenliazi ca agen;i patogeni: cocii grampozitivi (Staph. aureus), germenii gramnegativi @. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.) gi fungi (Candida albi, cans, Aspergillus fumigatus). Diagnostic. Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice qi paraclinice descrise anterior. Diagnosticul dtferenlial impune discriminarea de defectele imunittii. umorale (agamaglobulinemii, h.ipogamaglobulinemii, disgamaglobulinemii), de alte defecte ale macrofagelor (boala granulomatoasd cronice, deficitele granulelor neukofile, sindromul Job), de reacliile leucemoide, ca gi de sindroamele mieloproliferative cronice. Tratament. Infecliile trebuie tratate prin antibioticoterapie agresiv[ (rtrspunsul terapeutic este mult mai lent) $i tratament chirurgical adecvat (debridare,

drenaj). Imponante sunt qi mlsurile de igienl gi profilaxie, vizand cavitatea bucald, pielea gi zona perianal{ in special. Transplantul de ntdduvd osoasd esle indicat in formele severe, clt mai precoce, 1a bolnavul fbrtr o infeclie evolutivd gi in stare de nutrilie cit mai bun6; de notat ctr existtr o acceptare bund a grefelor, chial parlial compatibili! Diagnosticul prenatal este posibil prin. tehnici moleculare pe probe de s6nge fetal de la varsta de 20 s6ptdm6ni; de asemenea este posibil diagnosticul std.rii de purtdtor, ceea ce permite sfatul genctic.

Anonoliilenotililitii ;i ole luntfiei.hemotldi(e c leu9096 din cazuri) - tromboza venoastrprofundli a membrclor infedoare - emboliepulmonarLkomboflebitlsuperficialarombozede venl mezenteric4 uomboztr de ven[ cerebrali . istoric familial pozitiv . primul accidenttrombotic la versta tan{rx . recurenllftecventl . n||mrrr5 fi rl mi nans neonatal ,

Recunoagtereatrombofiliei este condilia indispensabil[ pentru preventia patologiei tromboembolice. Trialurile clinice randomizate au dovedit eficienla profilaxiei primare qi a substituliei specifice (AT III, PC qi PS) in mlsurd sI scadd cu 507o rata trombozelor. Profilaxia secundar[ devine qi ea necesard dupi un prim eveniment trombotic sau in situaliile de expunere la un risc trombogen suplimentar (tabelul 13.XXXIX).

TABELUL l3.XfrOX GHID DE PROFILAXIE $I TRATAMENT AL TROMBOZELOR LA PACIENTII CU TROMBOFILIE CONGEMTILA . chiurgie

HN-s.c.

. salcind

HN-s.c.

primard

. Pre- $l postopeaator 14 zile e (trim. I

ATM, PC (cancer, oAopedie)

9rItr)

AO . (tuim. ID . Puerpe- HN-s.c. AT Itr dum' sau la na$tere AO (INR 2,0-3.0) ptoflarb . Irombozd AO (INR 2,0_3,0)6 1 . tromboze AO G{R 2,0-3,0) toatEviala dord recure!tai tronbozd HN-i.v./s.c. AT acu{d (TPTA 1,5-2,5) apoi AO gNR 2,0-3,0) HN - heDarinl s.rdic;.

A-

tional Nomalized Ratio.

Diatezele hemoragice sau sindroamele hemora_ gice se definesc pdn tendinla congenitaltr sau do_ bnnditn la hemoragii, spontane sau posthaumatice. ln baza factorului hemostatic prioritar afectat, ele pot fi, din raliuni didactice, clasificate in: - diatgze hemoragice prin anomalie a peretelui vascular, - diateze hemoragice prin anomalie trombocitari $i - diatezehemor.agiceprin anomaliea factorilor de coagulare; primele doud grupe sunt reunite gi sub termenul de purpure (vasculare qi trombocitare), in timp ce grupa a h.eia este sinonimd cu coagulopati.ile.

DIATEZE HIfIIORAGIG DTCAUZIVAS(uIARtr Peretele vascular. este o component| de baz1 a apamtului hemostatic. Prin structurile sale proprii: endoteliu, strat muscular, elernente perivasculare, ln contextul coopertrrji cu trcmbocitele gi factorii plasmatici ai coagulirii qi fibrinolizei, el realizeaz[ o veri_ tabilA baderl de protec;ie impotr.iva extravazirilor Barier.a aceastapoate fi depdsitl in condli_ :argulne: ile deteriorlrii structurale sau func$onale a "ompo_ nentelot proprii a-rhitectodce,dar 5i ca o conseci te

a alterfuii altor elemente ale aparatului hemostatic. cu lrectrdere a ttmbocitelor. In, acest capitol vom reline atenlia asupra ano_ malltor vasculare,congenitale sau dobendite. ca.re, mrerTerand^ cu hemostazaprimard, se exprimd clinic prur manifestare hemoragicd. manifestare ce poartd mmele- genenc de pupure. purpura este semnul cltru.c deolotrivtr al, patologiei vasculare, ca $i al celet trombocitare.Elementul patognomonic este pe_ te$ra(hemoragie punctiformd cu diameb.u < 3 mm), ta_care se pot asocia leziuni mai mari, de tipul echimozelor gi al hematoamelor. purpura vascufut este obi;nuit una,,uscat6,. cu localizare cutanati, predominant pe membrele inferioare, favorizati de presiuneahidrostaticl sescuti, tn timp ce cea aombo_ citari este,,umedi'., cu frecvendt as-ocierede sdnse_ reri inteme sau exteriorizate. provocarea leziuniior pete$ialeprin testuJgaroului sau prin testul sucliunii este.mconslantd $i apare adeseadoar in uneli regluru.analomice(cu precdderepe membrele infe_ noa.re).rtrmanandun oest putin sensibil. La fel este $i situatia tistllor ce exploreazd hemostaza primartr. vasculopatiile fiind ?n mod obig_ nuit lipsire de anomalii specifice (rabelele 13.)(L ;i 13.)(LD. E{opatoge^nia.vasculopatiilor potenlial responsa_ , ., D||e ce marutestari hemoragice este foarte hetero_ gen[ (tabelul 13.)(Lm.

TABLOUL COMPARATIV IN COAGULOPATII ^",,*"ffi#:J;: SI PURPURE

le-

profunde,

pete€ii li echimoze - epistaxis - hemoragii gastrointestinale

838

TRATAT DE PEDIATRIE TABELAL ]3.XLI CAUZE 9T CRITERIT DE DIFERENTIERE A PURPURELOR

tablouclinic

peteqii izolate li/sau confluente - bemoragii flecvent ale - ciudate - elevaledin planul tegu&enlelor echimoze Inucooselor - neincadrabile ln tablourile perceptibile subiecliv bematoame - sangerfui exteriorizate preclinice clasice - catacler ,,uscaf' - ,,aspectumed" (bemoragii lungite - sediu cu prectrdere tegumettar exteriorizate) - asocierede sangerfui pro- distdbulie pe tegumentepredo- - distdbulie generalizall funde (viscerale, aniculare) minant pe membrele inlerioare localizare pe tegDmenteli testul garoului incDnstantpo, mucoase flare deficit biologic hemostatic

ff. trombocite

- timp de sangerale

timp de sangerarel - teslefunclionale trombocitarealtenle

TABELUL ]3.XUI

. psraneoplazice

CLASIFICAREA CAUZELOR ANOMALIILOR VASCULARE I. Dezordini congenitale - malformative: . telangiectazia hemoragice ereditarx, angiomatoza cavernoasb Kasabach-Merrilt, angionaloza retinocerebeloasd von Ilippel Lindau, angiomaroza encefalolrigeminalE Sturge-Web€r. angiomatoza cutaneodigestivx bluerubber-bleb Irletabolice: . boala Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elasticum, osteogeneza imperfecti, sindromul Marfan, boala Fabry, deficitul corgenital de hidroxilizine tr. Dezordini dobandite - inflaslatorii - vasculire (leucocitoclazice, limfocitale, granulomatoase) . infeclioase - virusuri (citomegalic, Coxsackie, hepatitic, HTV, parvovirus) - bactedi (Sbeprococ p-hemoliric, Sta{ilococ, Spirocheta, Borrelia, Rickettsia, Mycobactedum), Pseudomonas, Salnonella, Pneumococ - ciuperci, parazili - purpura Schijnlein-Henoch . imune - colagenoze - boli intestinale (colitl ulceloasi, boal6 Crohn) boli hepa:ice (hepatiti cronicl activl, cirozl biliard primarl) - boala B@cli boala Bechget, astrnul bron$ic

f?lrtralteriri hemostatice

- adeziuneli agrcgarcla Iistocetindefecluoase _tTP | A t , I facrorry'UIJ

-

-sindroame mieloprolifeiative, tumod sofde (adenocarcinom, carcinom bronlic), lisfoame maligne mixom atrial . induse rnedicamentos - medicaEEnte cu grupare SH, (captopril, fu.osemid, penicilin5, piroxicam, propiltioulacil, sulfamidi, tdmetoprim, sulfametoxazol, tiazidtr), allopudnol, antiaritmice (amiodaron. chinidinx, ptocainamidi) antibiotice (glactamine, macrolide), antihiperrensive, hidralazind (asociatd ANCA), anticonvulsivante (carbarnazepinb. fenitoin), antireumatice, bleosricind. interferon mecanice: purporl hi&ostatici, puryud factitia atrofice (reducerea elementelor de suport): hiperco icism, amiloidozb carenlial* scorbut obstructive: leucostazie, embolie, vasculoparie FoliferadvA (diabetici) idiopatici: puryura pigmentard progresivi, autosensibilizarc la ADN, autosensibilizare edtrocitarl Gardner-Diamond

Vom prezenta aici doar purpura Sch