vet surgery

Cuprins curs 5 Anestezicele generale (narcoticele) inhalatorii (continuare) Factorii principali care determină instalarea narcozei inhalatorii, factorii care guvernează eliminarea din creier şi din Ńesuturi Efecte farmacologice generale ReprezentanŃi Isofluran Desfluran Sevofluran Enfluran Halotan Metoxifluran Protoxid de azot IndicaŃii şi contraindicaŃii ale anestezicelor volatile Eliminarea din organism Structura generală a protocolului anestezic, opŃiuni practice pentru anestezie inclusiv cea generală Structura generală a protocolului anestezic. PremedicaŃia. InducŃia. MenŃinerea. OpŃiuni anestezice Anestezia intravenoasă totală (TIVA) Anestezia generală cu anestezic volatil ca substanŃă de bază (inhalatorie) Obiectivele cursului Studentul trebuie să fie capabil să: - să enumere factorii care influenŃează viteza inducŃiei şi factorii care guvernează eliminarea din creier şi din Ńesuturi în cazul anesteziei generale pe cale inhaltorie - explice semnificaŃia MAC - cunoască mecanismul de acŃiune al anestezicelor inhalatorii - enumere proprietăŃile fizice ale anestezicelor lichide volatile - enumere efectele circulatorii, respiratorii etc., metabolizarea - descrie motivele pentru care este necesară premedicaŃia - descrie avantajele şi dezavantajele anesteziei totale intravenoase şi protocoalele uzuale folosite la suine, rumegătoare şi cai - descrie avantajele/dezavantajele anesteziei inhalatorii faŃă de cea injectabilă

Anestezicele generale (narcoticele) inhalatorii Factorii principali care determină instalarea narcozei inhalatorii, factorii care guvernează eliminarea din creier şi din Ńesuturi Pentru a produce anestezia narcoticul trebuie: să fie inspirat, absorbit din alveole în circulaŃia sanguină de unde în funcŃie de gradientul de presiune sângeŃesuturi şi solubilitate tisulară ajunge în creier. Trezirea din narcoză necesită scăderea concentraŃiei din creier care se produce prin reducerea nivelului alveolar. Presiunea parŃială a narcoticului din creier depinde de presiunea parŃială a acestuia în sânge, care la rândul ei depinde de presiunea parŃială din alveole.

1

Factorii care influenŃează viteza inducŃiei anesteziei generale pe cale inhalatorie: - concentraŃia în amestecul inhalat (doza) – inducŃia are loc mai rapid la concentraŃii mai mari - debitul de oxigen - concentraŃia realizată în aerul alveolar (presiunea parŃială alveolară) reprezintă rezultatul dintre cantitatea de anestezic care ajunge în plămâni şi cantitatea care este preluată de aici în sânge şi Ńesuturi. Fluxul sanguin cerebral este ridicat şi prin urmare ia puŃin timp pentru ca presiunea parŃială din creier să o egalizeze pe cea din aerul alveolar. Astfel inhalarea de concentraŃii mari va grăbi inducŃia anesteziei, dar atrage după sine riscul unei anestezii excesiv e profunde, în special când debitul cardiac al pacientului este scăzut. Dacă concentraŃia inhalată este menŃinută constantă, atunci concentraŃia alveolară va ajunge progresiv aproape de concentraŃia inhalată, însă niciodată nu o va egaliza deoarece în permanenŃă Ńesuturile absorb anestezic. - solubilitatea anestezicului în sânge – solubilitatea scăzută asigură o echilibrare rapidă şi inducŃie - amplitudinea ventilaŃiei alveolare. La un animal excitat care respiră rapid şi adânc inducŃia narcotică va fi mai rapidă. HipoventilaŃia limitează prezenŃa anestezicului în capilarele pulmonare şi scade preluarea lui. HipoventilaŃia din cauze mecanice (obezitate, poziŃia pe masa de operaŃie) şi anestezicele care o deprimă (morfinicele, barbituricele) este cauza frecventă a unei anestezii superficiale la un pacient care de altfel primeşte o concentraŃie corectă de anestezic inhalator. HipoventilaŃia face ca o cantitate mică de anestezic să fie prezentă în alveolele şi care să treacă spre capilarele pulmonare. - perfuzia pulmonară. Debitul cardiac care influenŃează cantitatea de sânge ce trece prin plămâni, respectiv cantitatea de anestezic care se dizolvă în sânge. Debit cardiac scăzut înseamnă flux sanguin pulmonar redus, sânge uşor saturat şi inducŃe rapidă cu risc de supradozare. Un debit cardiac redus mult sub normal, prezent în mod obişnuit la pacienŃii sever compromişi, are ca rezultat tulburări ale ventilaŃiei-perfuziei pulmonare în diferite zone de plămân unde şi trecerea anestezicului în sânge scade ; în aceste situaŃii inducŃia poate să rămână nemodificată datorită faptului că la aceşti indivizi necesarul de anestezic este redus şi el. - fluxul tisular (perfuzia tisulară) - gradientul de presiune sânge-Ńesuturi - solubilitatea tisulară (coeficientul Ńesut-Ńesut) Intervin şi alte particularităŃi: - solubilitatea în cauciuc (dacă este mare întârzie într-o oarecare măsură inducŃia şi trezirea) - Efectul celui de-al doilea gaz. Asocierea oricărui anestezic volatil (lichid) cu N2O (gaz) realizează o inducŃie mai rapidă, decât cu

2

anestezicul volatil singur, deoarece se modifică cinetica de absorbŃie datorită administrării simultane. N2O se absoarbe rapid din alveole în sânge realizând o absorbŃie accelerată şi a anestezicului cu care este asociat. Viteza trezirii depinde de: - solubilitatea în sânge şi Ńesuturi - proporŃia de anestezic care suferă biotransformare - debitul cardiac şi presiunea sanguină - ventilaŃie - medicamentele folosite în premedicaŃie şi pentru analgezia postoperatorie - durata anesteziei generale - prezenŃa hipotermiei - concentraŃia de anestezic din circuitul respirator Astfel trezirea este mai lungă cu cât durata anesteziei a fost mai mare, dacă agentul este puternic solubil, dacă debitul cardiac şi presiunea arterială sunt scăzute, în cazul hipoventilaŃiei şi dacă anestezicul va fi metabolizat pe cale hepatică. CoeficienŃii de partiŃie. Descriu solubilitatea anestezicului. Descriu distribuŃia anestezicului între două medii: aer-sânge sau Ńesuturi-sânge. Definesc sub formă de raport cantitatea de anestezic prezent în volume egale în cele două faze la o temperatură stabilită de echilibru (vezi tabelul de mai jos). Dacă luăm spre exemplu halotanul solubilitatea sânge-gaz este de 2,3 volume; aceasta înseamnă că pentru o concentraŃie alveolară de 1 ml halotan gazos/100 ml gaz alveolar există echilibru cu o concentraŃie de 2,3 ml halotan/100 ml sânge. Solubilitatea are mare impact asupra vitezei inducŃiei şi trezirii. Deci coeficientul de partiŃie sânge/gaz al unui anestezic volatil este o proprietate fizică care influenŃează viteza instalării inducŃiei narcotice şi a trezirii. • narcoticele puŃin solubile în sânge (coeficient de partiŃie mic) ajung la echilibru rapid (concentraŃia din alveole şi SNC) şi ca rezultat inducŃia este rapidă. Deoarece există mai puŃin anestezic în Ńesuturi la sfârşitul anesteziei şi trezirea este mai rapidă. Obs. Protoxidul de azot – cel mai puŃin solubil Metoxifluranul – puternic solubil •

narcoticele foarte solubile au ca rezultat inducŃia lentă, trezire lungă

Coeficientul de partiŃie (volume) la 370C Agentul Coeficientul sânge- Creier-sânge gaz* Protoxid de azot 0,47 1,1 Sevofluran 0,6 1,7 Isofluran 1,4 2,6 Halotan 2,3 2,9 Metoxifluran 12 2 * valori care reflectă diferenŃele dintre anestezice

Grăsime-sânge 2,3 47 45 60 49

ConcentraŃia necesară pentru a produce narcoza ConcentraŃia narcoticului din gazul alveolar aproximează rezonabil concentraŃia sa din creier. Ca măsură a

3

„puterii” anestezice se foloseşte MAC (concentraŃia alveolară minimă) care reprezintă concentraŃia de anestezic care previne răspunsul la durere (durere chirurgicală standard) la 50% din subiecŃi (previne reacŃia motorie la incizia chirurgicală). Doza anestezică (narcotică) este exprimată în multipli ai MAC. Anestezia chirurgicală se obŃine de obicei la 1,2-1,5 MAC. 1 x MAC va produce anestezie superficială la 50% din pacienŃi 2 x MAC va produce anestezie chirurgicală la 95% din pacienŃi 1,5 x MAC asigură anestezie chirurgicală la 50% din pacienŃi 2,5 x MAC anestezie excesiv de profundă • •

MAC are valori diferite pentru fiecare anestezic inhalator MAC rămâne constantă în cadrul speciei (scade la animalele bătrâne) dar diferă între specii • MAC nu este modificată de durata narcozei, hipocarbie sau hipoxie medie MAC scade în următoarele situaŃii • hipotensiunea posthemoragică, acidoza metabolică severă, hipoxia severă, hipotermia determină reducerea puternică a MAC • premedicaŃia (cu xylazină, medetomidină, opioizi) sau administrarea în acelaşi timp a altor anestezice inclusiv a protoxidului de azot produce reducerea evidentă a MAC • vârsta înaintată • hipotiroidismul şi orice afecŃiune care determină depresia SNC Valorile MAC la diferite specii Anestezicul Câine Pisică Cal Om Halotan 0,9 1,1 0,9 0,77 Isofluran 1,4 1,6 1,3 1,28 Sevofluran 2,4 2,6 2,3 2,1 Desfluran 7,2 9,8 7,5 6 Protoxid de 188 255 101 azot ObservaŃie: calul şi câinele au valori apropiate ale MAC, la pisică sunt valori mai mari Care este raŃiunea folosirii acestui parametru: permite monitorizarea profunzimii anesteziei generale, animalele vor fi anesteziate în mod corect după MAC; MAC poate fi determinată cu un analizator de gaze ataşat aparatului de narcoză cu ajutorul căruia se măsoară concentraŃia anestezicului din aerul expirat la sfârşit de expir. Alternativ, în lipsa analizatorului, se va folosi ca ghid aproximativ setarea de la vaporizor. permite evaluarea efectelor farmacologice la diferite nivele de profunzime anestezică (de ex. parametrii cardiovasculari la 1, 1,5 şi concentraŃii de 2 MAC) permite compararea efectelor farmacologice a diferitelor anestezice inhalatorii (ex. efectele asupra ventilaŃiei la aceeaşi valoare a MAC)

Efecte farmacologice generale ale anestezicelor inhalatorii -

scăderea metabolismului cerebral, inhibiŃia SNC

4

-

-

-

vasodilataŃie cerebrală , creşterea presiunii intracraniene hipoventilaŃie dependentă de doză şi creşterea PaCO2 efectele asupra frecvenŃei respiratorii sunt variabile, ea scade de obicei odată cu adâncirea planului anestezic presiunea arterială scade odată cu creşterea dozei, în principal prin vasodilataŃie reflexele baroreceptoare ca răspuns la hipotensiune sunt abolite modificările asupra frecvenŃei cardiace diferă în funcŃie de anestezicul folosit, (răspunsul compensator al FC la hipotensiune este blocat în anestezia inhalatorie cu halothan la cal) urmele de anestezice volatile din încăpere au efecte adverse asupra omului la cabaline s-a diagnosticat apariŃia ocazională a miopatiei postanestezice după narcoza inhalatorie. Gravitatea leziuni musculare poate să fie minimă şi pasageră sau animalul este incapabil de a se deplasa şi trebuie eutanasiat sau dezvoltă insuficienŃă renală sau laminite în câteva zile. Studiile statistice au stabilit legătura dintre miopatie şi hipotensiunea (PAM sub 60 mmHg) intraanestezică cu o durată mai mare de 15 minute. AlŃi factori incriminaŃi în apariŃia bolii sunt: masa corporală mare, decubitul pe suprafeŃe dure, poziŃia specifică a membrelor pe durata anesteziei, anestezia cu o durată mai mare de 3 ore. hipertemia malignă. Este un sindrom specific declanşat de anestezice în general la animalele susceptibile. În mod tipic pe durata anesteziei inhalatorii calcea sodată îşi schimbă rapid culoarea reflectând eliberarea masivă de CO2 de către muşchi, canistra cu calce devine caldă (vezi pentru etiologie, simptomatologie, tratament - monitorizarea sub anestezie, complicaŃii, accidente)

Isofluran (folosit în mod curent) (sintetizat în 1985) Este un izomer al enfluranului, compus de tip eter, foarte stabil (fără conservant), lichid clar, incolor. Poate fi folosit la toate speciile. Produce o inducŃie narcotică şi o trezire liniştită, la fel de rapidă ca şi enfluranul. În SUA este anestezicul volatil cel mai utilizat. Caracteristici funcŃionale 1. Asupra sistemului nervos - este un narcotic foarte puternic, inhibând activitatea SNC 2. Asupra respiraŃiei - inhibă ventilaŃia similar metoxifluranului - volumul curent iniŃial creşte odată cu adâncirea narcozei, frecvenŃa respiratorie scade - PaCO2 creşte corelat cu durata narcozei 3. Asupra aparatului cardio-vascular - depresia funcŃiei cardiace în funcŃie de doză (dar mult mai mică decât la halothan sau methoxifluran) - scade contractilitatea miocardică dar debitul cardiac este menŃinut 5

- reduce consumul miocardic de oxigen - vasodilataŃie periferică progresivă cu hipotensiune - nu sensibilizează cordul la catecolamine 4. Alte efecte - miorelaxare excelentă - potenŃează acŃiunea miorelaxantelor antidepolarizante care se vor administra în doze scăzute - poate produce hipertermie malignă la suine

Metabolizare, distribuŃie - este absorbit şi eliminat nemodificat prin alveole - se metabolizează doar 0,25% din cantitatea inspirată, practic se poate afirma că metabolizarea este nulă

Utilizare clinică - datorită solubilităŃii sânge/gaz scăzute este folosit intens în anestezia păsărilor datorită inducŃiei şi trezirii rapide. - necesită vaporizor calibrat - poate fi folosit în sistem închis de narcoză - se poate asocia cu protoxidul de azot - poate fi folosit în inducŃia pe mască

Doze - inducŃia se face cu concentraŃii de 2,5-4,5%, este uşurată dacă se asociază anestezice intravenoase sau protoxid de azot - menŃinerea se face la concentraŃii de 1-3%.

Desfluranul (folosit în mod curent) Este un metil-eter fluorinat, identic cu isofluranul cu excepŃia faptului că ionul Cl al acestuia este înlocuit cu F. Se prezintă sub formă de lichid volatil clar, neinflamabil, cu miros puternic. Este cel mai puŃin puternic dintre anestezicele moderne inhaltorii (MAC 7.6% la cal, 7.2% la câine, 9,8% la pisică), necesită concentraŃii mari în amestecul care se inhalează pentru a produce anestezia, dar datorită faptului că presiunea vaporilor săi este mare (664 mm Hg) aceasta nu reprezintă o problemă reală . Este anestezicul volatil cu cel mai scăzut coeficient de solubilitate sânge-gaz (0,42) dintre anestezicele moderne, ceea ce determină o inducŃie şi trezire extrem de rapide, de două ori mai scurtă decât la isofluran. Produce CO din calcea sodată şi mai ales din cea baritată. Înainte de începerea narcozei se va trece oxigen 100% prin aparat timp de cel puŃin 1 minut, se umidifică calcea.

Caracteristici funcŃionale 1. Asupra sistemului nervos - depresie a SNC dependentă de doză - miorelaxare bună, exacerbează efectul miorelaxantelor antidepolarizante - analgezie bună 2. Asupra respiraŃiei - iritant, provoacă tuse, inducŃia poate fi dificilă dacă nu este precedată de premedicaşŃie anestezică

6

- deprimă ventilaŃia - scade răspunsul la creşterea PaCO2 3. Efecte cardio-vasculare - calitative şi cantitative identice cu ale isofluranului - scade presiunea arterială şi contractilitatea miocardică - menŃine relativ constantă frecvenŃa cardiacă - nu induce sensibilitate miocardică la catecolaminele circulante 4. Alte efecte - poate cauza hipetermie malignă - nu are efecte hepato- sau nefrotoxice

Metabolizare, eliminare - se absoarbe şi elimină pe cale pulmonară - doar un procent de 1% suferă metabolizare

Dozare - inducŃia pe mască necesită concentraŃii de 10-15% - menŃinerea narcozei se face la concentraŃii de 6-9%

Sevofluran (folosit în mod curent) (1992) Este un eter fluorinat, lichid volatil, cu miros plăcut, neinflamabil. Este uşor instabil în prezenŃa calcei sodate, rezultând compuşi numiŃi olefine, unul dintre ei s-a dovedit toxic pentru şobolan. Pentru a preveni sau reduce generarea acestor compuşi se impune ca fluxul de gaz să fie de peste 2 l/minut. Are solubilitate scăzută, coeficientul este mic gaz-sânge (0,6-0,7), ceea ce determină o inducŃie rapidă şi un MAC de aproximativ 2,4% Presiunea vaporilor (mmHg la 200C) este apropiată de cea a enfluranului (160 pentru sevofluran, 180 pentru enfluran).

Caracteristici funcŃionale - deprimă activitatea SNC, nu induce convulsii - produce o bună miorelaxare şi analgezie - depresia cardio-respiratorie este dependentă de doză, comparabilă cu cea determinată de isofluran - nu sensibilizează cordul la aritmiile cardiace induse de catecolamine - poate cauza hipertermie malignă - traversează rapid bariera placentară - biotransformarea are loc în proporŃie de 2,5% - necesită vaporizor calibrat

Enfluran (1972) Este un eter fluorinat cu proprietăŃi anestezice puternice. Se prezintă sub formă de lichid incolor, neinflamabil şi fără stabilizator, stabil la lumină şi ultraviolete.

Caracteristici funcŃionale - fazele narcozei sunt rapid parcurse, inducŃia şi trezirea au loc în scurt timp - asigură o analgezie profundă - produce o bună miorelaxare

7

- are cel mai puternic efect inotrop negativ dintre narcoticele inhalatorii, concretizat prin scăderea performanŃei miocardice - nu sensibilizează cordul la aritmiile induse de catecolamine, realizând o stabilitate remarcabilă a ritmului cardiac - poate cauza hipetermie malignă - trece bariera placentară - suferă biotransformare doar 2,5% din narcoticul inhalat, restul este eliminat pe cale pulmonară nemodificat - necesită vaporizor calibrat

Halothanul (Fluotan, Narcotan) (rar folosit) (sinteza 1951, utilizare 1956) Face parte din grupa anestezicelor halogenate. Este un lichid volatil neinflamabil, neiritant, instabil la lumină şi căldură. Nu se păstrează mult timp în vaporizor deoarece timolul (stabilizatorul său chimic) se acumulează în vaporizor (nu se evaporă) şi dă o coloraŃie galbenă.

ConsecinŃe funcŃionale 1. Asupra sistemului nervos - deprimă centrii termoreglării; a fost implicat în declanşarea hipetermiei maligne la om, porc, cal, câine şi pisică. - semnele narcozei nu sunt identice cu cele clasice (ale narcozei cu eter): pupilele rămân în mioză tot timpul, respiraŃia poate fi superficială dar rapidă, musculatura abdominală este relaxată doar în planurile profunde de narcoză. Presiunea arterială este cea care oferă cele mai sigure informaŃii privind profunzimea narcozei (Muir, Hubell 1995) - creşte fluxul sanguin cerebral 2. Asupra respiraŃiei - induce depresie respiratorie, mai pronunŃată la rumegătoare - se pierde răspunsul compensator la hipercarbie în planurile narcotice profunde 3. Asupra aparatului cardio-vascular - hipotensiune corelată cu profunzimea narcozei - prin efect direct asupra musculaturii netede vasculare determină vasodilataŃie şi reducerea rezistenŃei vasculare periferice - deprimă direct miocardul reducând debitul cardiac, fracŃia de ejecŃie sistolică şi contractilitatea - frecvenŃa cardiacă poate să scadă la câine şi pisicăî corelat cu creşterea profunzimii anesteziei, la cal rămâne neschimbată - poate cauza depresia nodulului sino-atrial şi apariŃia de aritmii ventriculare mai ales la pacienŃii acidotici, în prezenŃa hipoxiei sau atunci când există o stimulare simpatică - sensibilizează miocardul la acŃiunea aritmogenă a adrenalinei 4. Alte efecte - reduce motilitatea intestinală - la om s-a consemnat hepatita halotanică imunmediată. Hepatita la animale poate să apară prin scăderea fluxului sanguin hepatic datorită hipotensiunii sau ca urmare a hipercarbiei - încetineşte involuŃia uterină după parturiŃie

8

AbsorbŃie, metabolizare, excreŃie - inducŃia este rapidă - între 20-40% din halotanul inspirat se metabolizează la nivel hepatic, restul se elimină nemodificat pe cale pulmonară - excreŃia renală a metaboliŃilor poate dura câteva ore sau zile

IndicaŃii clinice - poate fi folosit la toate speciile, atât în circuite cu reinhalare cât şi fără reinhalare

PrecauŃii - nu se va folosi în sistem de narcoză deschis, doar atunci când dorim eutanasia (se volatilizează rapid) - accidentele apar atunci când se asociază cu: adrenalina sau alte simpatomimetice; morfina care accentuează depresia respiratorie; curarizantele antidepolarizante cărora le prelungeşte efectul; blocantele alfa-adrenergice (plegomazin) care pot favoriza hipotensiunea

Dozare - inducŃie cu concentraŃii de 2-4%, în această perioadă este necesară monitorizarea atentă a pacientului pentru a se evita supradozarea - durata inducŃiei scade dacă se asociază cu protoxidul de azot, de asemenea sacde şi necesarul de halotan - menŃinerea narcozei se face la concentraŃii de 0,5-1,5% la animalele mici, 1-2% la animalele mari.

Metoxifluran (Pentran) (rar folosit) De la începutul anului 2000 nu mai este disponibil în SUA. Caracteristici funcŃionale 1. Asupra sistemului nervos - inhibiŃie centrală dependentă de doză - nu se recomandă a fi folosit la inducŃia pe mască deoarece determină excitaŃii - efect analgezic mai puternic decât al halothanului 2. Asupra respiraŃiei - depresie respiratorie mai evidentă decât la halothan - posibil să necesite sistarea ventilaŃiei pentru a se evita hipercarbia 3. Asupra aparatului cardio-vascular - efect inotrop negativ (scade contractilitatea miocardică) - induce hipotensiune - bradicardie şi aritmii 4. Efecte renale - methoxifluranul, prezintă o toxicitate caracteristică pentru rinichi, bolile renale reprezentând o contraindicaŃie absolută. Poate induce insuficienŃă renală la câine, mai ales atunci când se asociază cu administrarea de medicamente nefrotoxice (tetracicline, aminoglicozide) (fenomen rar observat, frecvent la om) şi pentru 3 zile creşte diureza cu urină diluată (defect de concentrare tubulară)

9

Metabolizare, eliminare - peste 50% din metoxifluranul inhalat este metabolizat hepatic, ceea ce duce la limitarea utilizării sale - eliminare metaboliŃilor se face pe cale renală

Aplicabilitate clinică, dozare - realizează lent inducŃia anesteziei generale deoarece este foarte solubil. Sunt necesare concentraŃii mari 3-5% greu realizabile fiindcă viteza de evaporare este redusă. InducŃia pe mască nu este practică. Deoarece este slab volatil şi nu există risc de supradozare, la temperatura camerei concentraŃia din aer nu depăşeşte 5% (în timp ce la alte narcotice concentraŃia ajunge rapid la valori letale dacă nu sunt folosite în vaporizatoare de precizie) s-a folosit în tehnica sistemului deschis, adică a picăturii pe mască, la rozătoare şi păsări. Se poate folosi în camere speciale unde vata îmbibată în 2-3 ml de methoxifluran să nu intre în contact direct cu animalul. Animalul este scos din camera de inducŃie când este inconştient şi narcoza se menŃine prin administrarea periodică pe mască care are vată îmbibată cu narcotic. - după inducŃia cu barbiturice pentru menŃinerea narcozei se foloseşte concentraŃia de 2-3%, iar menŃinerea cu 0,2-1%.

Protoxidul de azot (rar folosit) ConsecinŃe funcŃionale: 1. Asupra sistemului nervos: - efect analgezic slab, efect hipno-narcotic redus - periculos datorită hipoxiei atunci când concentraŃia sa în amestecul gazos inspirat depăşeşte 70% 2. Asupra respiraŃiei - neiritant - nu inhibă reflexul de tuse - depresia respiratorie este minimă în prezenŃa hipoxiei - „hipoxia de difuzie” apare pe perioada de trezire din anestezia generală când administrarea de protoxid de azot este oprită şi pacientul este lăsat să respire aer atmosferic. Protoxidul este slab solubil în sânge şi imediat după oprirea administrării sale în alveole rămâne o mare cantitate de gaz, aerul din încăpere conŃine oxigen 21% şi acesta este rapid diluat de către protoxid la un nivel care nu poate susŃine oxigenarea arterială. Pentru a contracara această oxigenare inadecvată a sângelui arterial pe durata anesteziei generale fluxul de oxigen trebuie să fie mare, iar concentraŃia de oxigen din amestec de minim 30%. Pentru a evita hipoxia (de difuziune, diluŃională) la sfârşitul narcozei, atunci când pacientul este deconectat de la aparat şi începe să respire aer atmosferic, el trebuie lăsat să respire oxigen 100% timp de 5-10 minute după oprirea administrării protoxidului (deoarece cantitatea de protoxid care trece din sânge în alveole pe durata primelor 5-10 minute după deconectare este mare şi diluează oxigenul din alveole, iar dacă se respiră aer din încăpere poate rezulta hipoxia). 3. Asupra aparatului cardio-vascular - frecvenŃa cardiacă, debitul cardiac şi presiunea arterială rămân nemodificate 10

- se poate instala tahicardie 4. Asupra aparatului digestiv - produce distensie când pătrunde în organele compliante, ca tubul digestiv. Din acest motiv la cabalinele adulte nu se utilizează decât ocazional, şi este folosit doar la mânji. PacienŃii cu distensie gastrică sau intestinală, cu pneumotorax vor avea de suferit în plus. 5. Alte efecte - traversează bariera placentară şi poate determina hipoxemie fetală

AbsorbŃie, metabolizare, excreŃie - inducŃia şi revenirea din anestezia generală sunt scurte datorită coeficientului de partiŃie sânge-gaz mic (are solubilitate scăzută în sânge) - se elimină pe cale pulmonară rapid şi complet în două minute

IndicaŃii clinice - este folosit ca vehicul („efectul celui de-al doilea gaz”) pentru anestezicele volatile potente a căror consum se reduce cu 25-30%, sau ca supliment pentru medicamentele injectate IV.

PrecauŃii - nu se va folosi în sistemul de circuit închis (cu flux redus de oxigen) - se va monitoriza permanent concentraŃia de protoxid din circuit, care nu va depăşi 70% - folosirea protoxidului de azot este contraindicată la pacienŃii cu pneumotorax, pneumoperitoneu, sau obstrucŃii intestinale cu distensie (pătrunde în aceste spaŃii şi le măreşte volumul)

Dozare - inducŃie la o proporŃie de 70% din amestecul gazos inspirat, pentru menŃinerea narcozei concentraŃia este de 50-66% (adică proporŃia de N2O:O2 este de 1:1 sau 2:1) ConsideraŃii economice: desfluranul > sevofluranul > enfluran >> isofluranul > halothanul. Metoxifluranul este relativ scump deoarece nu se mai produce de marile companii. Sevofluranul fiind un narcotic nou este de 4 ori mai scump decât isofluranul. Desfluranul necesită un vaporizator special care este compatibil doar cu aparatele de narcoză cele mai noi de uz uman, foarte scumpe. El însuşi costă cam tot atât ca sevofluranul. Enfluranul este foarte scump deoarece se prepară foarte greu chimic.

IndicaŃii şi contraindicaŃii ale anestezicelor volatile - în inducŃie se utilizează ca anestezic unic sau în asociere cu alte substanŃe

11

- menŃinerea anesteziei (narcozei); în general nu există anestezie generală efectuată exclusiv cu narcotice volatile sau injectabile decât foarte rar, în majoritate se practică o asociere de anestezice şi adjuvante. Se preferă enfluranul şi isofluranul la pacienŃi cu boli pulmonare obstructive. Nu există o indicaŃie de elecŃie pentru vreunul din anestezicele volatile în cazul chirurgiei abdominale sau a extremităŃilor (ortopedie). Toate anestezicele volatile cresc presiunea intraoculară, de preferat sunt enfluranul şi halotanul în chirurgia oftalmologică. În neurochirurgie este indicat isofluranul. La pacienŃii aflaŃi la vârste extreme se poate folosi oricare din narcoticele volatile în doză corespunzătoare şi cu precauŃiile de rigoare. De asemenea, se va acorda o atenŃie deosebită pacienŃilor hipotensivi sau acidotici.

Eliminarea din organism se realizează în principal pe cale pulmonară. Există şi alte căi prin care cantităŃi mici de narcotic sunt excretate şi anume: pielea, mucoasele aparente, laptele şi urina. Suferă în organism biotransformare (în proporŃii diferite vezi mai sus), în general pe cale hepatică. Structura generală a protocolului anestezic, opŃiuni practice pentru anestezie inclusiv cea generală Structura generală a protocolului anestezic Tehnicile de anestezie modernă se realizează prin mijloace şi căi variate, în etape distincte de lucru (faze) şi anume: premedicaŃia (preanestezia), inducŃia anesteziei generale şi menŃinerea anesteziei, urmată de trezirea animalului. OpŃiuni pentru OpŃiuni pentru inducŃie menŃinere premedicaŃie Opiozi (la cal nu se vor Thiopental Anestezic general administra singuri ci în injectabil sau inhalator asociere cu alte Propofol asociat cu o metodă anestezice) (metode) de asigurare a analgeziei Tranchilizante sau Anestezice disociative sedative Tranchilizante sau Etomidat sedative împreună cu opioizi NLA ± anestezic inhalator Ocazional şi anestezice aparŃinând altor grupe: Anestezie inhalatorie pe anestezice disociative la mască pisică sau porc Guiafenesin cu thiopental ± anticolinergice asociat sau ketamină la animalele de fermă anestezicelor de mai sus ObservaŃii: - alegerea premedicaŃiei este deseori strâns corelată cu alegerea inducŃiei (anestezicul folosit în premedicaŃie va contracara efectele adverse ale agentului cu care se face inducŃia)

12

- inducŃia pe cale inhalatorie nu trebuie să reprezinte prima opŃiune la animalele de fermă adulte, deoarece se produce prea lent iar scopul este depăşirea rapidă a primelor două stadii ale anesteziei generale - la unele anestezice se va renunŃa deoarece pot determina efecte adverse la pacient în funcŃie de terenul patologic pe care se lucrează sau sunt contraindicate la specia respectivă - unele anestezice nu se vor folosi din cauza costului ridicat la specia respectivă a) PremedicaŃia Ajută atât anestezistul cât şi pacientul Administrarea premedicaŃiei are drept scop: - calmarea pacientului, reducerea senzaŃiei de teamă, - contracararea efectelor adverse nedorite ale medicamentelor folosite în anestezie, - reducerea dozei altor anestezice care se vor administra ulterior, - asigurarea unei inducŃii anestezice liniştite, - asigurarea unei treziri optime, - reducerea secreŃiei salivare şi bronhice, - blocarea reflexelor vagale care determină bradiaritmii, - asigurarea analgezie pre-, intra- şi postoperatorii. În premedicaŃie alături de anestezicele prezentate în tabelul de mai sus se pot sau nu folosi şi anticolinergice. PremedicaŃia se face cu aproximativ 30-40 de minute înainte de inducŃie pe cale IM (timpul depinde de anestezicul folosit). Se poate administra IV la pacienŃii liniştiŃi. AcŃiunea se instalează mai repede şi efectul este mai profund. Ocazional, se poate administra oral, atunci când pacientul este extrem de greu de contenŃionat (medicamentul se dă în mâncare sau apă) sau când această cale de administrare asigură o absorbŃie mai bună. Pacientul trebuie lăsat într-un loc liniştit pentru ca să se poată instala în totalitate efectul medicaŃiei administrate. Sedativele şi medicamentele anxiolitice joacă un rol important în premedicaŃie îmbunătăŃind calitatea anesteziei şi a trezirii şi contracarând efectele adverse (de exemplu rigiditatea musculară indusă de ketamină). Alegerea sedativului pentru premedicaŃie depinde de numeroşi factori printre care se pot enumera: specia, starea de sănătate, procedura chirurgicală, vârsta etc. Nu există o combinaŃie sau un protocol preanestezic sigur şi unic care să fie administrat tot timpul la pacienŃi. Tehnicile moderne de obŃinere a anesteziei balansate sunt într-un fel tulburi la origine în privinŃa scopului şi naturii premedicaŃiei, ceea ce a făcut într-o oarecare măsură dificil de definit anestezia. Spre exemplu dacă se administrează doze mici de medetomidină şi ketamină IM la pisică amestecul este considerat premedicaŃie, dacă dozele sunt mai mari şi pisica este anesteziată şi se poate opera mai poate fi considerat amestecul premedicaŃie? DefiniŃia este până la urmă neimportantă atâta timp cât fiecare medicament (premedicant sau anestezic general) are un rol în producerea unei anestezii generale balansate eficiente şi în reducerea efectelor adverse. b) InducŃia anesteziei generale (narcozei). Este una din fazele delicate ale anesteziei. Realizează imobilizarea pentru o scurtă perioadă de timp necesară manoperelor de intubaŃie.

13

Pacientul este „condus” de la starea de conştienŃă spre inconştienŃă folosindu-se anestezice injectabile (anestezice generale: thiopental, propofol) sau inhalatorii, substanŃe la care se pot asocia sau nu miorelaxante. Scopul inducŃiei este depăşirea stadiilor I şi II de anestezie generală. Pentru ca să se deruleze normal fără incidente e necesar să se dispună de o atmosferă calmă, de aparatură pentru reanimarea respiratorie şi obligatoriu de o cale de abord venos. Stadiul III de anestezie generală (narcoză chirurgicală) este întotdeauna precedat de o stare de excitaŃie pe care o dorim cât mai atenuată şi care este vizibilă atunci când inducŃia este lentă. c) MenŃinerea anesteziei generale este timpul cel mai important care urmăreşte realizarea şi menŃinerea anesteziei generale în stadiul III planurile 1/2. Tehnicile inhalatorii sunt cele mai populare datorită uşurinŃei de a modifica profunzimea anesteziei. Pentru proceduri scurte se pot folosi anestezicele generale injectabile. d) Trezirea din anestezie. Durata trezirii depinde de tipurile de anestezice folosite, poate să dureze de la 10 minute la jumătate de oră sau câteva ore. În această perioadă se va continua monitorizarea funcŃiilor vitale, inclusiv glicemia la pacienŃii diabetici. Dacă persistă depresia ventilatorie pacientul va fi oxigenat cu oxigen 100%. Traheea va fi extubată atunci când reapare reflexul de deglutiŃie şi animalul nu mai tolerează sonda. Cateterul IV se păstrează până când există certitudinea că nu va mai fi folosit. Necesitatea analgeziei va trebui anticipată, este imperativ ca medicaŃia analgezică să fie adminsitrată înainte ca pacientul să fie pe deplin conştient.

OpŃiuni pentru anestezie SubstanŃele anestezice posedă cel puŃin una din însuşirile anesteziei generale (vezi cursul 1). Astăzi nu se întrebuinŃează tehnici anestezice în care cu o singură substanŃă să obŃinem toate dezideratele, adică miorelaxarea, analgezia, protecŃia antişoc, hipnoza, amnezia retrogradă, deoarece anestezia ar fi prea profundă şi periculoasă. Se folosesc prin urmare asocieri de substanŃe prin care să atingem aceste deziderate. Anestezia modernă devine astfel relativ lipsită de toxicitate (se administrează cantităŃi mici din mai multe substanŃe), oferă posibilitatea de adaptare la diferite categorii de bolnavi şi devine astfel o probă de verificare a cunoştinŃelor celui care o practică. Terminologia folosită pentru fiecare din asocieri poate deruta, dar trebuie avut în minte că toate asocierile atunci când este vorba de anestezie generală se fac în baza legii: asociere hipnotic – analgezic – miorelaxant.

Anestezia intravenoasă totală (TIVA) (inducerea şi menŃinerea anesteziei fără folosirea agenŃilor volatili) Avantaje (comparativ cu anestezia inhalatorie): - nu necesită echipament special - poate fi mai puŃin scumpă - trezirea poate sau nu poate fi mai rapidă, mai liniştită sau cu ataxie mai puŃin evidentă - depresie cardiovasculară mai mică - nu se poluează atmosfera Dezavantaje: 14

-

suplimentarea cu oxigen a aerului inspirat de pacient nu este parte integrală a tehnicii facilităŃile pentru controlul ventilaŃiei nu sunt în mod automat disponibile nu se poate modifica rapid profunzimea anesteziei trezirea poate fi lentă

Tehnici curente: - câine: 1. toate anestezicele injectabile folosite pentru anestezia cu scurtă durată, anestezia generală simplă: mononarcoza – narcoza pură (se foloseşte o singură substanŃă anestezic general) – nu realizează în mod echilibrat cele cinci componente anestezice esenŃiale (analgezia, protecŃia neurovegetativă, relaxarea, hipnoza, amnezia retrogradă) sau pentru pentru obŃinerea lor sunt necesare doze crescute; polinarcoza – narcoza mixtă (se administrează mai multe anestezice generale concomitent pe aceeaşi cale sau pe căi diferite). Conceptul a fost introdus de Prof. VlăduŃiu 1938, în anestezia ecvină (cloralhidrat asociat cu sulfat de magneziu), ulterior englezii au alăturat amestecului pentobarbitalul obŃinând produsul Equitensin. 2. premedicaŃie cu sedative sau NLA, inducŃie şi menŃinere cu thiopental administrat în doze succesive (este vorba de aşa numita narco-neuroplegie, respectiv de narconeuroleptanalgezie N-NLA) 3. premedicaŃie cu opioizi, inducŃie cu propofol, menŃinere cu propofol în perfuzie continuă cu perfuzomat în anestezii având durată mai lungă 4. premedicaŃie cu opioizi inducŃie şi menŃinere cu thiopental şi propofol (amestecate în aceeaşi seringă în volume egale) pentru anestezii generale de scurtă durată. - la cabaline: 1. premedicaŃie cu xylazină, inducŃie cu ketamină, menŃinere prin perfuzie continuă cu amestecul guaifenesin-ketamină-xylazină Date din literatură aduc evidenŃe convingătoare ale faptului că TIVA la cal este mai sigură decât anestezia inhalatorie. La această specie teoretic TIVA se poate realiza cu barbiturice, ketamină, propofol singure sau în asociere. Pentru a obŃine o anestezie generală adecvată şi miorelaxarea se asociază amestecului de mai sus miorelaxante, agonişti alfa-2 adrenergici şi opioizi. Trebuie Ńinut cont de faptul că anestezicele care se folosesc pentru TIVA trebuie să aibe timp de înjumătăŃire redus şi să nu aibe metaboliŃi activi, să nu aibe efect cumulativ şi să nu fie iritante pentru vene. Atunci când se lucrează cu această specie inducŃia trebuie să fie calmă şi eficientă pentru a menŃine stabilitatea cardorespiratorie pe toată durata anesteziei şi pentru a avea o trezire liniştită. Totuşi barbituricele nu sunt adecvate pentru TIVA la cal deoarece au efect cumulativ după administrări repetate, provoacă depresie cardiorespiratorie şi trezirea este tardivă. Ketamina este anestezicul cel mai studiat şi des folosit în TIVA combinat cu numeroase alte sedative, miorelaxante şi analgezice. Asocierea de mai sus (guaifenesin-ketamină-xylazină) este cea mai des folosită asociere pe bază de ketamină. Ca alternativă ketamina poate fi combinată cu benzodiazepine pentru efectul lor hipnotic şi miorelaxant. Avantajele folosirii ketaminei ca şi pivot central al TIVA sunt stabilitatea inducŃiei şi menŃinerea funcŃiei cardiopulmonare la parametri superiori comparativ cu anestezia generală inhalatorie cu halothan, eliberarea mai puŃină a hormonilor de stres şi proprietăŃile analgezice. Dezavantajul major este reprezentat de dificultatea aprecierii profunzimii şi posibilitatea unei treziri neaşteptate dacă nivelul anestezic este insuficient. TIVA pe bază de ketamină este

15

considerată superioară anesteziei inhalatorii pentru proceduri sub 1,5 ore. Pentru intrevenŃii mai lungi nu este indicată. Propofolul este un nou anestezic general disponibil pentru TIVA, costul relativ ridicat şi volumul mare folosit restrânge utilizarea lui. Se combină cu acepromazina, agonişti alfa-2 adrenergici, miorelaxante, opioizi şi ketamină. Dacă este folosit pentru inducŃie hipnoza apare inconstant, pot să apară mişcări nedorite ale picioarelor., de aceeea pentru inducŃie se preferă înlocuirea lui cu ketamina. Pe durata menŃinerii anesteziei generale cu propofolse instalează hipotensiunea şi depresie respiratorie. Asocierea medetomidină-propofol este luată recent în studiu, datele preliminare arată că asigură stabilitate cardiovasculară, trezirea este de bună calitate. - la bovine 1. premedicaŃie cu xylazină, inducŃie cu ketamină, menŃinere prin perfuzie continuă cu amestecul guaifenesin-ketamină TIVA asistată de calculator Tehnicile de infuzie Ńintit controlată au îmbunătăŃit calitatea anestezie totale intravenoase şi au deschis drumul pentru anestezia automatizată în „buclă închisă”. Sistemele de control Ńintit al infuziei permit anestezistului să obŃină o anumită concentraŃie plasmatică pe care softul din interiorul sistemului de pompare o face rapid şi sigur prin monitorizarea ratei de perfuzie în funcŃie de ecuaŃii farmacocinetice complexe. La om în 1985 a fost realizată prima anestezie totală intravenoasă, asistată de calculator cu aşa numitul sistem CATIA (computer assisted total intravenous anesthesia) elaborat de Schuttler, Schwilden şi Stoeckel, administrarea medicamentelor făcându-se după obiectivul de concentraŃie, conform unui algoritm farmacocinetic. Tehnologia respectivă a cunoscut o dezvoltare rapidă. Prima seringă automată comercială, cu procesor AIVOC/TCI (AIVOC – administration intraveineuse d’après l’objective de concentration, TCI – target controlled infusion) încorporat, a apărut în 1995 şi a fost implementată în practica curentă începînd cu 1996 (Diprifusor™ TCI, Astra Zeneca Pharmaceuticals). În funcŃie de semnele clinice ale anesteziei generale mai poate fi necesară efectuarea unor modificări ale vitezei de perfuzie, dar dacă va deveni disponibil un sistem sigur de monitorizare a profunzimii anesteziei, atunci va fi posibil să „se închidă bucla” şi să se obŃină o anestezie virtual automatizată, prin control feedback al unui sistem de infuzie Ńintit controlată.

Anestezia generală cu anestezic volatil ca substanŃă de bază (inhalatorie) Avantaje • asigură condiŃii pentru operaŃie excelente, incluzând analgezia, miorelaxarea şi imobilitatea • în condiŃiile unei complicaŃii chirurgicale sau la terminarea operaŃiei nivelul anestezic poate fi uşor controlat, există deci posibilitatea reglării duratei şi profunzimii narcozei, inducŃia rapidă, trezire rapidă • anestezicele inhalatorii se adminsitrează de obicei pe sondă endotraheală şi astfel scade riscul obstrucŃiilor căilor respiratorii pe durata anesteziei. • Anestezicele inhalatorii au ca „transportor” oxigenul, astfel concentraŃiile crescute de oxigen asigură o eficientă oxigenare arterială la majoritatea pacienŃilor chiar dacă aceştia hipoventilează (FR este scăzută şi/sau volumul curent este redus)

16

• • • •

se poate institui imediat deoarece pacientul este conectat la aparat respiraŃia controlată (de către ventilatoare) sau asistată (de anestezist), se poate recurge la miorelaxante deci se pot practica operaŃii pe cavitatea toracică aparatul de narcoză permite ca respiraŃia spontană a animalului să fie periodic amplificată, ceea ce va contracara parŃial la câine colapsul pulmonar care apare inevitabil asociat anesteziei generale. deoarece narcoticele inhalatorii se pare că acŃionează la nivelul membranelor celulare acŃiunea lor la toate speciile este relativ constantă.

Dezavantaje • necesită aparatură adecvată care este scumpă • supraveghere permanentă calificată • cost ridicat • necesită premedicaŃie şi inducŃie narcotică, narcoticele inhalatorii sunt iritante, determină apariŃia reacŃiilor de apărare: laringospasm, apnee, vomă • gazele poluează atmosfera încăperii în care se lucrează, cu efecte asupra sănătăŃii şi mediului în general • unele în amestec cu oxigenul sunt inflamabile • nu permit operaŃii pe cavitatea bucală şi laringe (necesară laringotomia şi intubarea) • depresia cardiovasculară indusă de anestezicele inhalatorii are semnificaŃie particulară la cal, la care poate să apară miopatia postanestezică ca şi consecinŃă a hipotensiunii • sensibilizarea miocardului la catecolaminele circulante indusă de folosirea halotanului la câine şi pisică este importantă la animalele cu ischemie miocardică sau contuzii miocardice

Bibliografie: 1. Bolte, S., Igna, C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997. 2. Cristea, I., Ciobanu, M. – Ghid de anestezie – Terapie intensivă, ed. a III-a, Ed, Medicală, 2003. 3. Day, T. K., Muir III, W. W. – Effects of Halothane, Enflurane, and Isoflurane on Supraventricular and Ventricular Rate in Dogs With Complete Atrioventricular Block, veterinary Surgery, vol. 23, nr. 3, 1994, p. 206212. 4. Latimer, R. – Inhaled nitric oxide, Proceedings 6th International Congress of Anesthesiology, Tessaloniki, 1997, p. 3-12. 5. Leonard, M. – Principaux anesthesiques injectables, volatiles et gazeux employes chez les carnivores domestiques, Le Point Veterinaire, vol. 18, nr. 102, 1987, p. 727-735. 6. Muir III, W. W., Hubbell, J. A. E. – Handbook of Veterinary Anesthesia, ediŃia a II-a, Ed. Mosby-Year Book Inc., St. Louis, 1995

17

7. Oliva, V. N. L. S., Flavio, M., Neto, F. J. T., Curi, P. – Sevoflurane as an anethetic maintenance agent in dogs. Study in different oxygen and nitrous oxide concentration, Proceeding of Congress 6thInternational of Veterinary Anaesthesiology, Tessaloniki, 1997, p. 105. 8. Santos, M., Tendillo, F. J., De Rossi, R., Lopez San-Roman, J., San-Roman, F., Gomez de Segura, I. A. – Cardiopulmonary effects of desflurane in horses, Proceeding of Congress 6thInternational of Veterinary Anaesthesiology, Tessaloniki, 1997, p. 126. 9. Short, Ch. E. – Inhalant Anesthetics, sub redacŃia Short Ch. E., în: Principles & Practice of Veterinary Anesthesia, Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, London, Los Angeles, Sydney, 1987. 10. Spadavecchia Claudia - Modern methods of total intravenous anaesthesia (TIVA), Società Italiana Veterinari per Equini, XII Congresso Multisala, Bologna, Italy 2006

18