D Antonescu Elemente de Ortopedie Si Traumatologie

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila" Bucuresti

Elemente de Ortopedie si Traumatologie - curs popriu Prof, D.Antonescu §eflucr&ri D. Barbu Prof. D. L Niculescu Prof, Gh. Panait

Conf, M. Popescu Conf, Ft. Purghel Prof. D. Stanculescu §eflucrariC. Stoica §ef lucrari St. Cristea

Bucure?tl 1999

cupmrcs Cuvânt înainte ..................................................... , ...................................... ............................................................................ 5 1. Istoricul Ortopediei şi Traumatologiei - Prof. D. Antonescu ............................. , ........................................... 7 2. Fracturi - generalităţi - Prof D. Antonescu , - Dr. Şt. Cristea ............................................................................... 3. Fracturile membrului toracic - Şef lucrări D.Barbu....................................................................... 4. Fracturile membruluipe/vin « - Prof D. L. Nîculescu __ , ___ ....................................................... 5. Traumatismele coloanei vertebrale - Conf M, Popescu ., ....................... , ............................................. [ ! *««*.

Fig. 14 Pagina de titlu a cărţii In care Marthysen descrie tehnica utilizării feselor ghipsate

14

Fig. 15 Materialele de osteosinteză imaginate de Lambotte

în 1895 Conrad Rontgenfece prîma radiografie a mâinii soţiei sale. Este astfel deschisă calea celei mai răspândite metode de explorare a scheletului, metoda care ou şi~a pierdut valabilitatea nici astăzi. Un an mai târziu, 1896, Severeanu introduce la Bucureşti examenul radiografie. 1940 este anul descoperirii de către F/eminga penicilinei, începe era aniibioterapiei curative şi profilactice, este mult redus riscul infecţiei postoperatorii care plana asupra fiecărei intervenţii în 1942 Austin T. Moore publică primele rezultate aţe artroplastiei de şold cu proteză cefalîcă confecţionată din oţel inoxidabil. Cam în aceiaşi perioadă, Thompson introduce o proteză similară. In 1946 fraţii Robertş\ JeanJudetfe la Paris introduce proteza cefalică de polimetîlmetacrilat Este deschisă epoca artroplastiilor cu proteze. Este meritul lui Şir John Chami&y {fig. 16} de a fi promotorul protezei totale de sold la care are o contribuţie remarcabilă. De atunci au apărut nenumărate tipuri de proteză de sold dar toate rezultatele se compară cu "seria de aur" a lui Charnley, Actualmente există proteze pentru toate articulaţiile corpului omenesc, în plus în cazuri speciale (rezecţîa osoasă întinsă pentru tumori), se utilizează proteze masive, care înlocuiesc segmentul rezectat şi care sunt fabricate individualizat. O serie de alte materiale bicompatibile au fost introduse în ortopedie şi traumatologie, în afara oţelurilor autenitice cu crom, nichel, cobalt, au fost folosite pentru implanteie metalice vitalfu, titan şi aliaje de titan. Materialele plastice au cunoscut o mare dezvoltare. Se utilizează pclimetilmetacrilat, polieîilen silîcon.Alumina (oxid de aluminiu) sau zircona sunt utilizate pentru fabricarea capetelor femurale ale unor proteze totale, pentru a reduce cuplul de frecare cap cupă de polietilen de mare densitate moleculară. In plus s~au sintetizat biovitroceramica ce realizează legături chimice cu osul, devenind substituent osos. Băncile de ţesuturi au pus la dispoziţie allogrefe osoase de diferite mărimi, allogrefe articulare masive (pentru reconstrucţii după rezecţii tumorale) dar şi grefe de tendon, menise, fascie, utilizate pentru diverse operaţii reconstructive. Progresele moderne au făcut ca ortopedia si traumatologia să evolueze de la o a chirurgie mutilantă în care amputaţia era frecvent utilizată, Ia o chirurgie reconstructîvâ. S-a realizat reimplantarea membrelor recent amputate traumatic. Problemele de rejet rmunologic au împiedicat până In prezent efectuarea de alîotransplante de membre pentru înlocuirea segmentelor care trebuie amputate. Legenda susţine că Sfanţii Cosma şi Damîan au realizat un astfel de transplant. Ei au făcut o amputare de gambă diaconului Giustiniano care suferea de o gangrena şt i-au transplantat gamba recoltată de la un etiopian recent decedat. Minunea este cunoscută sub numele de "miracole de la gamba nera". în România, ca şi în celelalte ţări, chirurgii au fost cei care au asigurat la început tratamentul leziunilor traumatice ale aparatului locomotor. CarolDavila (1828-1884), medic francez, a fost angajat de Domnitorul Barbu Ştirbei pentru a conduce Serviciul Sanitar al Ţării Româneşti, îşi începe activitatea la Spitalul Militar, Rămâne în tară şi se căsătoreşte cu o româncă, în 1857 transformă Şcoala de Chirurgie existentă în Bucureşti, în Şcoala Naţională de Medicină şi Farmacie, în 1864, la iniţiativa şi impulsurile lui, se creează "Societatea Medico - Chirurgicală", în t'rmpu! Războiul de Fig. 16 Independenţă, Carol Davîla organizează serviciul sanitar al armatei şi SirJotm Chamley ia parte activă la îngrijirea răniţilor pe câmpul de luptă. 15

Constantin Dumitrescu Severeanu (1840-1930) (fig. 17) este considerat părintele chirurgiei româneşti. Introduce în 1896 examenul radiografie în Bucureşti, se interesează de diagnosticul şi tratamentul fracturilor şi consolidarea lor Face prima rezecţie de cap şi col femurai din ţară, rezultatele comunicându-le la Congresul de Chirurgie de ia Paris, •£rne$ţJuvara{fig. 18) anatomist, profesor de chirurgie la Spitalul Brâncovenesc, pasionat reparator de maşini (a îmbunătăţit carburatorul maşinilor vremii) se ocupă intens de chirurgia aparatului locomotor. Imaginează un fixator extern pentru sinteza fracturilor diafizare, la scurt timp după Lambotte, crează un bulon pentru fixarea fracturilor pilonului tibial, introduce osteotomia diafizară a metatarsianului l în tratamentul hallux valgusului. în 1921 publică în Buletinul Societăţii de Chirurgie din Paris un procedeu de rezecţie reconstrucţie pentru tumorile din vecinătatea genunchiului. Procedeul îmbunătăţit (ca posibilitate de osteosinteză) de profesorul RobertMerle D'AubignedQ la Paris poartă şi astăzi numele de Juvara - Merle D'Aubigne.

fig. 17

Fig, 18

Praf. Constantin Severeanu (1840-1930)

Prof. Emest Juvara

tancuJianu (1880-1972), profesor de chirurgie cu preocupări în rezolvarea cazurilor de poliomielită, a fracturilor, a osteozei paraiiroidsene, a tuberculozei osteoarticulare. In 1929'Ia Paris, este unul din membrii fondatori ai Societăţii Internaţionale de Chirurgie Ortopedică şi Traumatologie (SICOT). Alături de lancu Jianu {fig, 19) au stat nume prestigioase ale ortopedieî internaţionale: Gateazzt (Milano) (1); Ombredanne (Paris) (2); Mark-Jansen (Leiden) (3); Albee (New York) (4); Marchartd (Geneva) (5); Zahradnicek (Praga)(6); Sân Ricart (Barcelona) (7); Meyerding (Rochester) (8); Lorthioir (Bruxelles) (9); Spitzy (Viena) (11); Erlacher(Granz) (12); Haglund (Stockhoim) (13); Baer (Baltimore) (14); Sorrel (Berck-Plage) (15); Maffei (Bruxelles) (16); Fairbank (Londra) (17); Putti (Bologna) (18); Waldenstrom (Stockhoim) (19), , Ortopedia Infantilă este ilustrată de nume ca Ion £ă/ăees«/(1870-1944) care înfiinţează în 1914, prima Clinica de Chirurgie Infantilă şi Ortopedie din ţară. Scrie prima lucrare românească despre diformităţile provocate de poliomielită. Introduce rahisinteza în morbul lui Pott, artrodezele în tuberculoza coxo-femurală a copilului, utilizează osteotomia bazei metatarsianuiui l pentru corecţia hallux-valgusului. 16

fîg, 19 Membrii fondatori ai Societăţii Internaţionale de Chirurgie Ortopedică şi Traumatologie (SICOT)

17

Alexandru Cosacescu (1857-1951) este continuatorul Iui Bălăcescu la catedra de Chirurgie infantilă şi Ortopedie. Publică primele monografii româneşti despre "Tumori şi distrofii osoase" (1941) şi "Afecţiuni osoase inflamatorii - fracturi" (1948). Dimitrie Vereanua urmat lui Cosacescu Sa Catedra de Chirurgie Infantilă şi Ortopedie. Este preocupat de tratamentul Suxaţsei congenitale de şold la copii, a picioarelor strâmbe congenitale. Ortopedia şi traumatologia aduttuiui este şi ea ilustrată de o serie de specialişti de prestigiu. loan Ghiutamiia (1877-1940) este primuî medic specialist român de ortopedie. Se specializează în Germania (1903-1905) după care se reîntoarce în ţară unde îşi organizează un Institut de Ortopedie, El reuşeşte să introducă ortopedia ca specialitate la noi în ţară. Alexandru Rădulescu (1886-1979) ţftg. 20) este cet care în 1920 înfiinţează primul Spital de Ortopedie şi Traumatologie din ţară, Spitalul Regina Măria din Cluj. Este, de fapt, actul separării ortopediei de chirurgia generală. Este preocupat de transplantele costale, rezultatele cercetărilor sale publicându-!e în monografia "Greffes et transplants osseux chez rhomme" apărută la Editura J.B. Bailliere din Paris (1925). începe sa editeze la Ctuj prima Revistă Romanească de Ortopedie (1927), publică primui tratat românesc "Ortopedia chirurgicală" (1939). în urma Dictatului de la Viena se mută cu întreg colectivul clinicei de la Cluj la Bucureşti, unde ia fiinţă primul spital de ortopedie din Stt Nerva Traian, mutat apoi la Cotrocenî în fostele grajduri regale (Spitalul de Zona Interioară 303). Publică numeroase monografii, imaginează multiple tehnici chirurgicale originale, scrie un nou tratat de :Ortopedie chirurgicală" (19561957), Victor Climescu (1895-1967) (fig. 21) şef de promoţie al Facultăţii de Medicină din Bucureşti, este trimis de Societatea Combaterea Tuberculozei îa Copii (CTC) în Franţa, la prof. Etienne Sorrel şi apoi în Elveţia la prof. Rollier pentru a se specializa în tuberculoza osteo-articulară (1925). La întoarcerea în ţară i se încredinţează conducerea Sanatoriului de la Carmen Sylva (actualmente Eforie Sud) pe care îl dezvoltă şi îl modernizează, începând tratamentul activ, conservator şi chirurgical al tuberculozei osteoarticulare. Vizitează în fiecare vară renumite clinici din apus şi Ia întoarcere introduce tehnici noi în România. Se preocupă de toate aspectele tuberculozei osteoarticulare, dar concomitent tratează orice afecţiune ortopedică sau traumatică.

18

Fig.20

Fig,21

Academicianul Al&x&ndru Râdulescu (1886-1979)

Dr. Victor Ctimescu (1895-1967)

: lanaş (1901-1955) este un colaborator apropiat al doctorului Victor Climescu ţin 193$ când devine directorul Sanatoriului Maritim Bugaz apoi, în 1949 al Spitalului de HşfB© Oaifeoarticuîar Foişorul de Foc din Bucureşti. Dumitru Pintilie (1906-1971) este elev al prof. Cosacescu, face specializarea în Italia, în $43 se întoarce în tară şi organizează Centrul de Ortopedie, Chirurgie Reparatorie şi Protezare laşi între 1944-1945 introduce în ţară o serie de operaţii pentru îmbunătăţirea funcţională a bonturilor de amputaţie. în 1946 devine directorul Centrului de Ortopedie nr, 1 la Casei •I.O.V.R. din Bucureşti iar în 1952 medicul şef al Secţiei de Ortopedie a Spitalului Colentina. ,Este preocupat de chirurgia reparatorie a mâinii, de chirurgia şoldului, de protezare. Şcolile de Ortopedie de la Spitalul Brâncovenesc (prof. Rădulescu), de la Spitalul Colentina (dr, Pintilie), de la Eforie Sud (dr Clîmescu) au creeat o serie de elevi care au devenit şefi ai serviciilor de ortopedie din ţară. Astfel, dr. CI. Baciu (efev ai prof. Răduiescu) a fost şeful secţiei de ortopedie de la Spitalul Colentina, dr. loan Georgescu şeful secţiei de la Arad, dr. TratanManctu şeful secţiei de la Oradea, dr. Gh. Pariază şeful secţiei de chirurgie vertebrală de la Spitalul de neurochirurgie Bucureşti. Cei care însă reuşesc dă modernizeze ortopedîa şi traumatologia în România, în pofida greutăţilor şi obstacolelor existente, în timpul perioadei de totalitarism, când citirea sau citarea unei reviste occcidentaie era o culpă politică, au fost profesorii Aurel Denischi, care a ilustrat catedra de la Clinica de Ortopedie a Spitalului Brâncovenesc şi apoi a Spitalului Municipal (astăzi Universitar) şi prof. Oleg Medrea, şeful clinicei de ortopedie de la Spitalul Brâncovenesc apoi Foişor. Creatori de şcoală, ei au îndrumat şi format pe toţi actualii şefi ai clinicilor sau serviciilor de ortopedie şi traumatologie din întreaga ţară.

BIBLIOGRAFIE

2. 3. 4.

Baciu C. - Pagini din istoria ortopedie! şi traumatologiei aparatului locomotor în România. Editura Litera, Bucureşti, 1988. Boioga V, L ~ fatoria medicinei universale. Editura Medicală, Bucureşti, 1970. Boioga V, L, - istoria medicinei româneşti. Editura Medicală, Bucureşti, 1972. LeVayD. ~ TheHistoryofOrthopaedics.The Parthenon Publishing Group, 1990.

5.

VatamanuN. - Originile medicinei româneşti. Editura Medicală, Bucureşti, 1979,

6.

Vatemanu N., Brătescu G.-O istorie a medicinet. Editura Albatros, 1975.

1.

19

Fracturile • Generalităţi Praf. D, Antonescu Dr. St, Cristea

1. ANATOMIE Cele 206 piese aSe scheletului uman împreună cu cele aproximativ 310 articulaţii şi 439 de muşchi striaţi formează aparatul locomotor, aparat specializat în îndeplinirea funcţiei cinetice a organismului, atât de necesară pentru actele vieţii curente dar şi pentru exprimarea celor mai elevate stări sufleteşti (dans, balet). De forme şi dimensiuni diferite, cele 206 oase ale scheletului uman {fig. 1) se pot împărţi în oase lungi, scurte şi plate. Oasele lungi sunt constituite din două epifize la extremităţi (epifiza proximalâ şi cea distală) separate la copii prin cartilajul de creştere de metafize (proxirnală şi distală) între ele interpunându-se diafiza. La adult, odată cu osificarea cartilajului de creştere delimitarea netă între epifiza si diafiza dispare. Dîafiza este alcătuită dintr~un tub de substanţă osoasă compactă (corticala), având în centru canalul medular ce conţine măduva osoasă. Epifizele şi metafizele sunt constituite din os spongios şi sunt înconjurate de un strat subţire de substanţă compactă. Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Orice os ce are o alcătuire asemănătoare este denumit os lung chiar dacă el este relativ scurt. Metacarpienele, metatarsienele, falangele sunt ca structură oase lungi. Oase lungi cresc în lungime datorită cartilajului de creştere existent la cele două extremităţi (între diafiza şi metafiza proxirnală şi disială) şi în grosime prin intermediul periostuluî ce înveleşte diafiza la exterior. Deşi frecare cartilaj de creştere de la cele două extremităţi ale osului lung contribuie la creşterea în lungime, aportul lor este inegal. Cartilajul de creştere femural distal şi cel tibîal proximal asigură 60% din creşterea în lungime a femurului şi tibiei. Cartilajul de creştere numeral asigură 80% din creşterea în lungime a hurnerusului. Pentru radius cartilajul de Ffg.1 creştere fertil este cel distal. Deci, pentru membrul toracic Alcătuirea scheletului uman cartilajele de creştere fertile sunt departe de cot, iar pentru (după Anatomia Funcţională - C. membrul pelvin sunt în vecinătatea genunchiului.

20

Distrugerea completă a cartilajului de creştere (posttraumatică, de exemplu) înainte de ostficarea lui va determina o scurtare a osului respectiv, mai importantă dacă este distrus cartiiajul fertil. O distrugere parţiala poate determina apariţia unei diformităţi unghiulare a osului • respectiv. Oasele scurte sunt formate din substanţa osoasa spongioasă înconjurată de o compactă relativ subţire. Oasele plate sunt largi şi subţiri şi participă la formarea unor cavităţi care protejează organe importante (cutia craniană) realizează suporturi stabile (coxaiu!) sau oferă muşchilor suprafeţe întinse de inserţie (omoplatul). Creşterea oaselor scurte şi plate se face prin apoziţîa de lamele osoase subperiostale paralele cu suprafaţa osului.

2. VASCULARIZAŢIA Vascularizaţia osului lung (fig.2) este asigurată de artera nutritivă, reţeaua periostală si arteriolele epifizare. Artera nutritivă însoţită de 1-2 venule si de filete nervoase intră în cavitatea medulară diafearâ prin canalul nutritiv şi se împarte într-o ramură ascendentă şi alta descendentă, Ramificaţiile acestei artere nutritive asigură vascularizaţîa a 2/3 interne a corticaîei diafizare. La copil, la care cartilajul de creştere constituie o barieră între circulaţia diafîzară şi cea epifizară, ramurile arterei nutritive se termină prin capilare ce se continuă cu sinusoide venoase în imediata vecinătate a acestui cartilaj de creştere. La adult, odată cu osificarea cartilajului de creştere bariera dispare şi există anastomoze între circulaţia Fig.2 Vasculărizaţia osului (după diafîzară si cea epifizară. Reţeaua periostală provenită din arteriolele musculaturii ce se insera pe osul respectiv, Anatomia Funcţională - C. Baciu) periost; 2. reţea vasculară circttmasigură irigarea 1/3 externe a corticaîei dîafizare. între 1, ferenţiată; 3. famate osoase drcumreţeaua arterei nutritive şi cea periostală există anastomoze torenţiale; 4. sistem haversian; 5. ceea ce permite compensarea irigării unei zone cortîcale reţea vasculară haversîană; 6. os dacă una din reţelele ei vasculare este distrusă (de exemplu compact (cortical); 7, reţea vascuirigarea şi a celor 2/3 interne a corticaîei de către reţeaua lară medulară; 8. lamele osoase circumferenţiate interne nutritivă este lezată în cursul traumatismului sau prin utilizarea unui mijloc de osteosinteză centromedular). Distrugerea ambelor surse vasculare (nutritivă şi periostalâ) devascularizeazâ zona corticală respectivă. periostată, dacă artera

3, FRACTURI - generalităţi Fractura reprezintă o întrerupere sau o discontinuitate ia nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic, cuvântul provine din latinescul "fractura".

3.1, Etiopatogente Pentru producerea unei fracturi este necesară existenţa unor factori extrinseci şi a unor factori intrinseci.

21

3.1.1, Factori extrinseci Fracturile sunt produse datorită acţiunii unor forje exterioare. Ca orice forţă şi cea care poate produce o fractură are o mărime, o direcţie şi determină schimbarea stării de mişcare sau de repaus a osului asupra căruia acţionează sau îl deformează. Pentru producerea unei fracturi este importantă mărimea, durata şi direcţia foitelor ce acţionează asupra osului ca şi modul în care osuS este solicitat, exista o serie de factori favorizanţi: * vârsta la care apar cel mai frecvent fracturile (fig,3) este între 20 şi 40 de ani, dai fiind că prin activitatea lor, oamenii sunt mai expuşi traumatismelor în această perioadă, A doua perioadă cu incidenţă crescută este cea a vârstei a Iii-a datorită osteoporozei care diminuează rezistenţa osoasă. Copiii, deşi sunt frecvent supuşi traumatismelor (în cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorită elasticităţii mai mari a oaselor !or; * o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai frecvent traumatismelor, Astfei, diafiza tibială este frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, produse pietonilor de către bara paraşoc a autoturismelor, In cadrul accidentelor de circulaţie (fig.4).

f ___\ ___l 7^84

0

CM

!

' 15-24 35-44

5-14

25-34 45^4

65-74

j Fig.3

Fig. 4

Incidenţa fracturilor în funcţie de vârstă şi sex

Fractură de gambă prin mecanism direct

Epifiza distală a radiusului este un sediu frecvent ai fracturilor, în momentul căderii mâinile sunt duse instinctiv în faţă pentru a proteja regiunea cefalică. La vârstnici, în căderea Ia acelaşi nivel este frecventă fractura extremităţii proximale femurale (fractura de col sau fractura pertrohanteriană). Mecanismul de acţiune al forţei exterioare poate fi direct sau indirect, Fracturile prin mecanism direct se produc în urma şocului direct ai agentului contondent (al forţei exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerat determină leziuni ale tegumentului, ţesutului celular subcutanat, fasciei muşchilor, şi în final a osului segmentului de membru asupra căruia acţionează, producând o fractură deschisă. Atât importanţa leziunilor părţilor moi, cât şi tipul de fractură depinde de mărimea energiei corpului

22

contondent, în această categoria intră fracturile deschise prin accident rutier, cât şi fracturile prin armă de foc. (fig,5)

Fig.5 Fractură cominutivă prin armă de foc: A. alice; B. glonţ

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forja aplicată asupra unui segment de membru determină o deformare a osului car© se fracturează la distanţă de locul de aplicare a forţei. După modul de acţiune a acestor forje, se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor: * mecanismul de încovoiere (flexie, îndoire) Forţa este aplicată asupra unei extremităţi a diafizei în timp ce extremitatea opusă rămâne fixă, în această situaţie, există o tendinţă de a accentua sau, dimpotrivă, redresa curburile unui os lung şi fractura apare la maximum de curbură prin aplicarea unui cuplu de forje de compresiune (în concavitate) şt tracţiune (în convexitate). Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dacă extremităţile fragmentelor principale se fracturează la rândul lor (fig.6). O astfel de fractură apare, de exemplu, la nivelul diafizei tibiale a unui schior al cărui picior rămâne fixat pe schi iar corpul cade înainte; * mecanismul de torsiune Forţa este aplicată la extremitatea unui os lung, determină o mişcare de rotaţie, în timp ce extremitatea opusă rămâne fixă sau, dimpotrivă se răsuceşte în sens contrar La nivelul diafrzei apare o fractură spiroidă mai scurtă sau mai lungă care şi ea se poate transforma Intr-o fractură cu al treilea fragment sau comînutivă dacă extremităţile fragmentelor fracturate se rup la rândul lor. O răsucire brutală a unui fotbalist pe piciorul fixat cu crampoane pe sol, poate determina o astfel de fractură spiroidă a tibiei (fîg.7), * mecanismul de compresiune determină o fractură tasare sau o fractură cominutivă a unui os scurt. Un astfel de mecanism poate determina o fractură cominutivă a corpului vertebral. De exemplu, o lovitură verticală la nivelul capului ca In cazul plonjării într-o apă insuficient de adâncă, poate produce o fractură comînutivâ a corpului unei vertebre cervicale. Căderea în şezut la o persoană cu un grad de osteoporoză poate produce o fractură a unui corp vertebral toracal inferior sau lombar superior (fig.8). * mecanismul de smulgere- o contracţie musculară violentă poate determina smulgerea unui fragment osos cu inserţia muşchiului respectiv. O contracţie violentă a cvadricepsuîui

23

poate smulge, de exemplu, spina iliacă antero-inferioară cu inserţia dreptului anterior. Mecanismul de acţiune poate fi şi mixt - când combină un mecanism direct cu unul indirect. O fractură de rotulă produsă prin căderea cu faţa anterioară a genunchiului pe marginea trotoarului (mecanism direct) este completată şi deplasată de contracţia violentă a cvadricepsului (mecanism indirect) (fig.9).

Fig, 6 Fractură oblică scurtă a tibiei prin mecanism de

Fig. 7 Fractură spiroidă de gambă

Fig. 8 Fractură prin compresiune corp vertebral

înconvoîere

Fig.9 Fractură de rotulă prin mecanism mixt

3,1.2. Factorii intrinseci sunt importanţi în determinarea susceptibilităţii la fractură a scheletului uman. Din aceşti factori intrinseci, fac parte: 3.1,2.1. Capacitatea de absorbţie a energiei. !n corpul uman, o parte a energiei aplicate unui membru este absorbită de musculatură (mai ales dacă se află în stare de contracţie) şi de celelalte ţesuturi moi, protejând osul. S-a calculaţi (FrankeI şi Buristein) ca experimental, pentru producerea unei fracturi de col femural este necesară o energie de 60 kg/cm. In cădere, energia cinetică produsă este mult mai mare şi colul femural totuşs nu se fracturează datorită energiei absorbite de acţiunea musculară şi deformarea ţesuturilor moi, 24

$• 3,1.2.2. Curba-solscitare-deformare şi modulul fui Young. \ cotp supus unei solicitări se deformează, iniţial, defor-Imarea este Solicitare proporţională cu solicitarea. Această relajie este tvalabtlă până la o anumită mărime a solicitării (flg.10}. Punctul |A este numit limita de proporţionalitate sau limita de curgere. |între punctele O şi A este situată o zonă elastică - de proporţio~ ilitate - a curbei soJicitaredeformare, Modulul de elasticitate i modulul tui Young este raportul dintre unitatea de solicitare ţi unitatea de deformare. El reprezintă o măsură a rigidităţii Imaterialelor. Osul are şi el o anumită rigiditate şi o anumită flimitâ de deformare elastică. Aceasta este mai mare !a copii şi |$cade !a adult. Peste limita de proporţionalrfate pentru o nouă [-creştere a Ffg. 10 solicitării apare o deformare mai importantă, jdeformare care Curba solicitare - deformare nu mai este reversibilă. Există zona de |deformare plastică (între Aşi B Ini fig.10). Punctul B reprezintă ; maximum de solicitare pe care materialul (osul în cazui nostru) o poate suporta înaintea rupturii. 3.1.2.3. Rezistenţa ta oboseală sau la sfress. Când un [material este supus Ia cicluri repetate de încărcare el se va irupe (a un moment dat, chiar dacă mărimea fiecărui ciclu este t sub solicitarea de ruptură. După fiecare repetare a încărcării î produce un efect cumulativ care în final va depăşi rezistenţa tîerialului, determinând ruptura lui. S-au descris fracturi de sală la recruţi după un marş îndelungat (la nivelul metafi^zelormetaîarsienelor, în special metatarsianul II sau III), (fig.11). 3.1.2.4. Densitatea. Rezistenţa unui material, deci şi a , 11 |osului, este direct proporţională cu densitatea lui (cantitatea de Fractură de oboseală cot Imasâ pe unitatea de volum). Când densitatea osoasă scade meiatarsian HI |(de exemplu prin osteoporoză sau osteomalacie la vârstnici) [solicitarea necesară pentru a produce o fractură este cu mult [.mai mică. Din acesî punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitate fmare) sau pe un os patologic (densitate osoasă scăzută printr-un proces patologic - osteof porozâ, formaţiuni turnorale, infecţii osoase etc.). 3.2, Anatomia patologică

Fracturile pot fi: 3.2.1. Incomplete: la adulţi fisurile interesează o singură corticaiă, pierzându-se spre i opusă şi păstrând astfel integritatea osului (fig.12) - la copil datorită persostului gros apare o fractură a corticalei numai de partea convexă osului, cele două fragmente fracturate rămânând în continuitate (menţinute de periostţ, alrzând fractura "în lemn verde", în cădere pe mână copilul poate face o fractură a metafizei stisîale radiate care duce la o deformare a corticaiei (buckie sau larus fractură a autorilor anglo saxoni), (fig. 13).

25

3.2.2, Complete: când traectul de fractură întrerupe complet corticala, permiţând de cele mai multe ori apariţia deplasării celor două fragmente (fig.14).

Fig. 1$ Deformare metafiză distală radiată ta un copil

Fig. 12

Fisură calotă craniană

Fig. 14 Fractură completă cu deplasare ambe oase gambă

3.2.3, Traectut de fractură poate fi: (fig.15) transversal; - oblic scurt (ambele pot fi produse printr-un mecanism direct de un corp contondent de mică energie sau de un mecanism indirect de încovoiere); - oblic lung (produs prin încovoiere); - spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune); - fractură cu 3 fragmente (dacă unui din fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroide se fracturează ia rându! său); - cominutiv (plurifragmentar), dacă fractura are mai mult de 3 fragmente. Fractura cominutivă poate apare prin mecanism indirect (fractură secundară a extremităţilor unei fracturi oblice sau spiroide sau prin compresiune) sau printr-un mecanism direct determinat de un corp contondent de mare energie. într-o fractură cu două fragmente mai ales în regiunea metalizară, se poate produce o telescopare a fragmentului diafizarîn metaepifiză, realizând o fractură angrenată sau impactată. Un astfel de tip de fractură este de obicei stabil, nu se mai deplasează In continuare.

28

Fig. 15 Traiect de fractură - schiţă a) transvers; b) oblic; c) spiroid; d) cu 3 fragmente; e) cominutiv; f) cu dublu etaj; g) angrenată

3.2.4. Deplasarea fragmentelor se produce iniţial sub influenţa agentului traumatizant şi este completată sub acţiunea contracţiei grupelor musculare. Există mai multe tipuri de deplasări (flg. 16):

F/g. 1$ Deplasările fragmentelor - schiţă a) translaţie; b} încălecare; c) unghiulare; d) decalaj

-iranslaţîe-depiasare "ad tatum" în care unu! din fragmente se deplasează iitero-posterior sau mediai-lateraS faţă de celălalt; - încâîecare-deplasare în axul lung ai fragmentelor, determinând scurtarea gmentuluî respectiv (fig.17); - unghiularea fragmentelor în diferite planuri, realizând de asemenea, o ;"scurfare; - rotaţie-deplasarea unuia sau ambelor fragmente în juruî axului sau longitudinal Decalajul reprezintă deplasarea In rotaţie inversă a celor două fragmente. Apare frecvent în fracturile aniebraţuiui; - deplasări complexe, frecvente, prin asocierea mai multor deplasări: încălecare, unghiulare şi decalaj, de exemplu, Ffg. 17 încălecarea fragmentelor înir-o fractură femurală

3.2.5. Leziunile tegumentare Anatomia patologică a fracturilor diafizare trebuie să cuprindă nu numai leziunile osoase ci şi pe cele ale părţilor moi înconjurătoare. Tegumentele pot prezenta soluţii de continuitate mai mult sau mai puţin importante în fractură deschisă, dar ele pot prezenta leziuni şi In fractură închisă (după scoată elveţiană AO - denumită astfel de Ia iniţialele arbeîtsegmeinshaft fur Osteosynthesefragen), Ea a codificat leziunile tegumentare închise cu iniţialele IC (de la l-lntegumenf şi C - "closed") iar pe cele deschise cu iniţialele IO (l de ia "integument" şi O de Ia "open"), în fracturile închise (IC) leziunile tegumentare pot fi clasificate în 5 categorii (fig. 18): 1. fără leziuni tegumentare; 2. contuzie tegumentară localizată; : 3. decolare tegumentară circumscrisă; f 4. decolare tegumentară întinsă; i 5. necroză cutanată prin contuzie cu risc de deschidere secundară a focarului de ' fractură.

Fig, 18 Leziunile tegumentare în fracturile închise şi deschise; clasificare AO (după Manual Internai Fixation-Multer Allgower, Schneider, Witlenegger)

3.2.6.Musculatura din jurul focarului de fractură poate suferi diverse leziuni fie prin acţiunea agentului vutnerant (fractură cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (în mecanismul indirect). Leziunile musculare (MT) pot fi clasificate în 5 categorii •g.19): 1. fără leziuni musculare evidente clinic; ^ 2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular; ij ^ j j' 3. leziuni musculare extensive interesând două sau mai multe grupe musculare; 4. avulsia sau pierderea unui întreg grup muscular, dilacerări tendinoase; 5. sindrom de compartiment.

V

Fig. 19 Leziunile musculare (MT) şi vasculo-nervoase (NU) ce pot apare în cadrul fracturilor - clasificarea AO (Manual Internat Fixation)

23

& Muşchii sunt conţinuţi în compartimente înconjurate (închise) de fascii. Un traumatism feuscular prin edemul pe care îl produce poate determina creşterea presiunii în spaţiul închis p-'compartimeniului. Când presiunea inîracompartimentală depăşeşte presiunea arteriolară, |etermină comprimarea acestora cu apariţia unui metabolism anaerob. Formarea de produşi intermediari de catabolism, determină vasodilataţia şi mărirea permeabilităţii vasculare, cu fecudat intratisular şi creşterea presiunii în compartiment. Se instalează un cerc vicios care va ptee !a suferinţă nervoasă, cu apariţia paraliziei grupului muscular interesat, apoi cu necroza Musculară. Sindromul de compartiment poate apare la nivelul antebraţului care are două Epmpartimente: unul ventral şi altul dorsal şi la nivelul gambei care are patru compartimente: Interior, posterior superficial, posterior profund şi latera! (peroneal),

I i' 3,2.7. Leziunile vascuîo-nervoase (NV) pot fi şi ele prezente în cadrul fracturilor (fig.19). pe pot cuprinde: l ' l absenţa leziunilor vascuto-nervoase; l 2. leziune nervoasă (de exemplu leziunea nervului radial într-o fractură diafizară humerală); l; 3, leziuni vasculare izolate - de exemplu, leziunea arterei poplitee Tntr-o fractură supra| condiliană femurală; i*- 4. leziuni combinate neuro-vasculare; l 5. amputaţii subtotale sau totale (ultimele două grupe de obicei în fracturi deschise). l 3,3. Simptomatologia fracturilor diafizare l Producerea unei fracturi va determina apariţia unor semne generale şi locale. l 3.3.1. Semnele generale apar mai frecvent în fracturile membrului inferior, în fracturile pschise, în polifraciuri sau în poliiraumatisme (fracturi însoţite de alte leziuni viscerale). Ele Si caracterizează prin agitaţie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge până la stare de jocîn accidentele mai importante. l 3.3.2. Semnele locale sunt reprezentate: F 3.3.2.1. Semnele iocale subiectiv - prin durere la nivelul fracturii şi impotenţă funcţională. •momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere locală violentă care ulterior diminua, Ksistând un fond dureros care se exacerbează ia orice încercare de mobilizare a segmentului pcturat. Aceasta determină tendinţa de a menţine imobilizat membrul interesat, deci impotenţă •ncponalâ, Ş 3.3.2.2. La inspecţie se pot constata tumefacţia zonei interesate cu deformarea regiunii, pariţia unor poziţii vicioase prin deplasarea fragmentelor ca şi scurtarea segmentului respectiv. Iferdiv - în ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate. Ip 3,3.2.3, La palpare se constată durere în punct fix, circumferenţiaiă. Pentru oasele situate lji>cutan (ulna, tibia}, se poate sesiza prin palpare întreruperea continuităţii osoase. Prin •fcfaiiizare, în regiunea fracturii, apare o mobilitate anormală care este însoţită de crepitaţii Koase datorate frecării fragmentelor între eie. Imprimarea unei mişcări segmentului distal de pctură nu este urmată de perceperea ei în segmentul situat proxima!, din cauza întreruperii •tpghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibiiităţii mişcării. m 3.3.2.4. Rădulescu împarte semnele iocale ale fracturii în semne de probabilitate şi semne «certitudine (siguranţă), B*; Semnele de probabilitate sunt: * durere în puncî fix; Hr • echimoză; mr* deformare locală; •••• • atitudine vicioasă.

29

Ete pot fi provocate şi de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxaţii), Semnele de certitudine (siguranţă} atestă prezenţa fracturii. Ele sunt reprezentate de: * mobilitate anormală; * crepitaţie osoasă; • întreruperea continuităţii osoase; • intrasmisibiiitaîea mişcărilor. Semnele de certitudine sunt prezente numai în fracturile complete cu deplasare. In tacturile incomplete ca si în cele angrenate semnele de certitudine lipsesc, fiind prezente numai semnele de probabilitate.

3.4. Examenul radiologie standard Examenul radiologie standard - faţă şi profil - este criteriul absolut pentru a stabili existenţa fracturii, sediul ei, forma iraectului de fractură şi prezenţa şi tipul deplasărilor Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care să cuprindă întreg segmentul de membru, de faţă şi profit, cu articulaţiile supra şl subiacente, în cazuri de incertitudine se vor efectua incidenţe oblice şî tomografii, Uneori tomografia computerizată este necesară pentru a aprecia reala complexitate a unei fracturi sau existenţa unor mici fragmente încarcerate în articulaţie si invizibile pe radiografia standard.

3.5. Clasificarea fraciurilorsQ face după mai multe criterii: 3.5.1, în funcţie de lezarea învelişului cutanat: - fracturi închise - cu păstrarea integrităţii învelişului cutanat; - fracturi deschise - cu plagă tegumentarâ. 3.5.2, Clasificarea prognostică legată de posibilităţile de deplasare ulterioară a fragmentelor fracturare, cu posibilitatea apariţiei unor complicaţii: - fracturi stabile - sunt fracturile care după imobilizare (aparat ghipsat, aparat ortopedic) nu mai prezintă risc de deplasare. Fracturile incomplete (fisuri, fracturi "în lemn verde" la copii) suni fracturi stabile. De asemenea, fracturile transversale ale gambei, odată reduse şi imobilizate sunt stabile, căci forţa musculară determină o compactare a focarului de fractură; fracturile angrenate sunt de asemenea stabile; - fracţyij JogţabJie - sunt acele fracturi care prezintă un risc important de deplasare secundară după reducere şi imobilizare ghipsată. Este necesară o manevră (ortopedică sau chirurgicală) în plus pentru stabilizarea lor. Fracturile oblice, spiroîde, cominuiive - reduse şi imobilizate în aparat ghipsat, se pot deplasa secundar sub acţiunea contracţiei musculare care face ca fragmentele fracturare să alunece între ele. 3.5.3, în funcţie de structura osului fracturat: - fractura pe os sănătos produsă printr-un traumatism violent asupra unui os cu o structură normală; - fractura pe os patologic. Orice proces patologic care diminuează densitatea osoasă (osteoporoza) sau înlocuieşte masa osoasă (proces prolîferatîv benign sau malign, proces înfecţios) slăbeşte rezistenţa mecanică a osului. La un traumatism minim un astfel de os cu rezistenţă mecanică scăzută se poate fractura (fig.20). 30

Toate aceste clasificări de mai sus sunt generale, fără să p/descrie variantele posibile ale fracturilor unei regiuni (fracturi de I--- GOÎ femural, de exemplu). Există pentru aceeaşi regiune o |: multitudine de clasificări, ceea ce face dificilă (dacă nu imposibilă) compararea diferitelor studii şi rezultate terapeutice. 3.5.4. Clasificarea AO Asociaţia pentru studiul Osteosintezei de la Bema a propus |jp clasificare codificată care poate sistematiza totalitatea Oracturilor, Codificarea efectuată după studiul a 150.000 fracturi liratate prin osteosinteză uşurează cererea unui limbaj comun |> pentru toaîe centrele de traumatologie ca şi studiul pe calculator al acestor fracturi. Deşi încă nu este unanim admisă clasificarea f AO a început să se impună. Clasificarea cuprinde un cod de 5 simboluri. Primele două simboluri definesc codificarea localizării fracturii: ,. - prima cifră reprezintă localizarea la nivelul scheletului

Fig. 20 Fractură pe os patologic

(endoconctrom) faianaga l deget ti mână

Fiecare segment a primit un număr. Astfel: braţul 1, antebraţul 2, coapsa 3, gamba 4, |ieoloana 5, bazinul 6, mâna 7, piciorul 8, centura scapulară 9; - a doua cifră reprezintă localizarea la nivelul osului (fig.22). Fiecare os lung a fost împărţit în 3 segmente care au fosî numerotate: 1 epifiza proximală; 2 difiza; 3 epîtiza distală. Oasele gambei au 4 segmente, 1 epifiza proximală, 2 dtafîza, 3 epifiza dîstală, 4 maleolele. De exemplu, o fractură codificată 3 2 reprezintă o fractură a femurului (3) la nivelul diafizei (2). Următoarele 3 simboluri definesc diagnosticul: Primul simbol, reprezentat de o literă, defineşte tipul de fractură (fig.23) A - fractura cu două fragmente; B - fractura cu trei fragmente; C - fractura cominutivă. Al doilea simbol reprezentat de o cifră, defineşte subdiviziunea fiecăruia din tipurile de fractură (fig.24). De exemplu: A1 - este o fractură spiroidă; A2 este o fractură oblică; A3 - este o fractură transversală. Există subgrupe B1, B2, B3 şi C1, C2, C3 (fig.24), Există şi o grupă D - fractură neclasificabilă în grupele anterioare. Fiecare subgrupă (A1, 81, C1 etc.) poate fi subdivizată la rândul ei în alte trei grupe (A1,1; A1,2; A1,3; etc.) în funcţie de tipul de fractură. La sfârşitul examenului nostru clinic şi radiografie, diagnosticul de fractură trebuie să precizeze dacă este o fractură deschisă sau închisă, sediul, tipul traectului de fractură, deplasările existente şi dacă fractura este stabilă sau instabilă şi, de asemenea, încadrarea în clasificarea AO.

31

.£! \\

OB-CO.O

Flg.21 Clasificare AO a fracturilor ~ codificarea regiunilor anatomice (dupăMulier, Nazarian, Koch, ClassificationAO des fractures)

Fig.2 Clasificare AOa fracturilor - codificarea focalizării ta nivelul osului (dupăMufler, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures}

CD-V3D

Fig.23 Clasificare AO a fracturilor - tipul fracturilor dîafizare (dupăMulier, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures}

F10.24 Clasificare AO a fracturilor - detalierea tipurilor de fractură (dupăMulier, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures)

3.6. Evoluţia fracturilor Corect tratate, fracturile evoiuează spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de către un "calus" (etimologic: calum=îngroşare) 3.6.1. Clinic durerea şi edemul dispar, deficitul funcţional se reduce progresiv şi la paipare se poate simţi (pentru oasele situate subcutan) apariţia unul manşon uniiiv între cele două fragmente ale fracturii, în functje de osul fracturat funcţia poate fi reluată în 4-12 săptămâni.

32

îiografic, după aproximativ 10 zile, traectul fracturar se lărgeşte, extremităţile fracturate se estompează datorită resorbţiei osoase. După 3-4 săptămâni, înlre î un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus creşte treptat, i în jurul fragmentelor o opacitate fusiformă sau globuloasă care înglobează şi jrhentele fracturate, în timp, acest caius se remaniază, refăcând forma şi structura

^Consolidarea fracturilor srea continuităţi osoase este un proces complex biologic (vascular, celular, enzimatic) anic. Ei este mai degrabă un proces de regenerare decât de cicatrizare (spre deosebire scarea tuturor celorlalte ţesuturi conjunctive). Zona fracturată va fi înlocuită cu os şi nu f ?|esut cicatricial. Acest proces regenerativ duce la formarea unui calus care înglobează rrităîîle fracturate, depăşind iniţial diametrul fragmentelor fracturate (cailum înseamnă gare, bătătură), ; Evoiuţîa spre consolidare a fracturilor se face în patru etape (stadii). Aceste stadii sunt are (didactice), ele fiind intricate şi în continuă evoluţie. Stadiul l- inflamator, hemoragico-hiperemic sau al căluşului fibrino-proteic durează primele ' le: i! Imediat după producerea fracturii, prin ruptura vaselor osului, periostului, a celor musculare, i fumează un hematom cu apariţia unui cheag de fibrină, care este rapid populat de trombocite blinucleare neuîrofile, monocite şi macroface. Acolo unde vaseie sanguine au fost rupte, în hemoragiei, apare moartea celulară. Capetele fracturate prezintă o zonă de necroză, Celulele moarte liberează enzime lizozonale şi alte produse celulare. Ph local este acid, în scurt timp după producerea fracturii, loca! apar celule mezenchîmale, fibroblaste şi pefule premergătoare celulelor osoase. Ele provin prin transformarea celulelor endotelîale în peanalul medular, sau/şi perrost, cât şi prin inducţie osteogenică a celulelor din ţesuturile moi j periosoase (muşchi). Tot din aceste ţesuturi se formează noi vase sanguine. Ele provin şi din canalul medular. Pentru a menţine angîogeneza este necesar un anumit gradient al oxigenului tisular. Angiogeneza este controlată de macroface, care în condiţii de hipoxie (cum sunt Ia nivelul focarului de fractură), produc factori angiogenicr. Trombocitele favorizează reacţia inflamatorie prin intermediul prosîag(andinelor E2, Stadiul ff, stadiui căluşului moale sau al căluşului fibro-condroid se întinde între 6-17 zile. Această perioada este marcată de o creştere a vascuiarizaţiei la nivelul focarului de fractură şi de o creştere a celularităţii locale, în special cu celule mezenchimale tinere, pluripotente. Aceste celule, în funcţie de condiţiile locale, se diferenţiază în osteobiaste, condroblaste, fibroblasîe. în locurile cu o vascularizaţie bogată, diferenţierea se face spre osteobiaste, dimpotrivă acolo urtde persistă un grad de hipoxie spre condroblaste. în locurile în care predomină forţele de presiune diferenţierea se face spre condroblaste iar acolo unde predomină tracţiunea spre fibroblaste. Osteobîasîii vor secreta matricea organică (substanţa preosoasă) şi fîbreîe coiagene, între fragmentele fracturare există un calus fibros cu insule cartilaginoase. O anumită stabilitate a fracturii este prezentă la sfârşitul acestui stadiu, fragmentele nu se mai mişcă liber. Scurtarea osului nu mai este posibilă, dar persistă pericolul unghiularii, Stadiul III este sîadiuî calusufuf dur sau ai cafusuîui osos primitiv. Ef apare după 2-3 săptămâni, când căluşul fibro-cartilagsnos se transformă în calus osos primitiv os fără structură haversiană). Osul se formează atât din insulele cartiiaginoase (osificare encondrală) cât şi direct de la celulele mezenchimale sau preosteoblaste (osificare membranoasă). : In substanţa preosoasă, la nivelul fibrelor coiagene, precipită sărurile fosfocaîcsce, sub

formă de cristale de hidroxiapatitâ. Această precipitare nu poate avea Ioc decât la un P! afcalin, realizat de fosfataza alcalină. Apar trabecule osoase, subţiri, dezordonat dispuse Căluşul apare iniţial la periferie, la nivelul extremităţilor osoase fracturate (calus de ancorare de fixare). El evoiuează în direcţia focatului de fractură pentru a realiza unirea fragmentelos Se realizează un calus extern, în punte. Paralel cu dezvoltarea căluşului periferic, se formeaz; şi un calus medular, endosieal, de o importanţă mecanică mai mică. Stadiul A/este etapa de remodelare sau de calus osos defmtiv, care ţine câteva luni pani la ani. Remodelarea osoasă se face sub influenţa factorilor mecanici şi este realizată d* resorbţia osteoclasiică şi formarea osteoblastică. Osul primitiv se transformă în os lameiar haversian şi canalul medular se reface. Osul îşi recâştigă structura funcţională. în afară de căluşul cu fază intermediară cartilaginoasă, caracteristică consolidării fracturile diafizare tratate ortopedic, există şi un calus primar angiogen ce apare în cazul fixării intern* rigide a fragmentelor fracturate (în osteosinteză cu placă cu compactare a fracturilor dtafizart sau în osteosinteză cu compactare a fracturilor meta-epifizare). Acest tip de formare osoasî se realizează direct prin remodelare haversiană. Vasele sanguine trec dinir-o cortscaiă în alţi realizând un adevărat "con de foraj". In vârful conului osteoclasteie resorb osul în timp « osteoblastele care sunt situate în spatele osteoclastelor, reconstruiesc os nou. Se formează sisteme havarstene care îrec dintr-un fragment în celălalt, unîndu-le, fără un calus periferic. Formarea căluşului inierfragmentar, a căluşului osos primitiv ca şi a remodelărti lui, nu t posibilă fără prezenţa celulelor precurosare osoase, în momentul fracturii, ţesuturile locale ai foarte puţine celule, nu conţin nici un condroblast şi doar puţine osteoblaste. Vindecare; fracturilor reprezintă un fenomen de activare celulară. S-a calculat că, folosind numai celulele existente în momentul fracturii, pentru a realiza consolidarea osoasă, ar fi necesar între 200 ş 2000 de ani. Dat fiind că viaţa acestor celule este scurtă de 2-3 luni, se impune multiplicarea numărului lor de mai multe mii de ori, cât şi înlocuirea lor în tot lungul proces al consolidări osoase, încercări de a pune în evidenţă factorii capabili să inducă proliferarea şi diferenţierea celulară, I-au condus pe Urisî la separarea unei proteine necolagenice, denumită BMP (bone morphogenetic protein). Actualmente sunt cunoscuţi o serie de factori de creştere, citokine eliberate de celulele osoase şi neosoase şi care stimulează proliferarea, diferenţierea şi funcţia celulară. Factorii II de creştere asemănător insulinei (insulin like growth factor ii-iGF-I!) stimulează proliferarea celulelor osoase şi producerea matricei cartilaginoase ca şi sinteza colagenului l (care este colagenul predominent al ţesutului osos). "Transformtnd growth factor-beta (TGF-beta)" apare în hematomul fracturar în primele 24 de ore. El este prezent în tromboctte, celulele mezenchimale, osteoblaste şi în condrocitele tinere şî adulte ale căluşului. El stimulează sinteza colagenului de către osteoblaşti. El pare că reglează formarea cariiiaginoasă şi osoasa în calus. FactoruJ de creştere derivat din trombocite (pîatelet-derived growth facîor-PDGF) stimulează repficarea celulelor osoase şi sinteza colagenu/up I. Funcţia Iu/ principală este cbemofacScă - atrage celulele inflamatoare ta nivelul focarului de fractură şi induce proliferarea celulelor mezenchimaie, Proteina morfogenetică osoasă (Bone morphogenefjc protein-BMP) - cuprinde astăzi 8 tipuri. Ea induce modificări fenotipice ale celulelor mezenchimale locale în osteoblaste. Toate aceste citokine declanşează cascada de evenimente locale care duce la consolidarea fracturii. Ele determină inflamaţia locală, chemotaxia celulelor mezenchimaie, proliferarea şi diferenţierea celulară, creşterea celulelor cartilaginoase, invazia vasculară, formarea de os şi de măduvă osoasă ca şi remodelarea osului format. Eîe modelează, de asemenea, activitatea 34

tori de creştere şi stimulează propria lor sinteză (feed back pozitiv), feerie de factori pot influenţa vindecarea unei fracturi, > factorii generali, vârsta are o mică influenţă. Dacă copilul are o viteză mai mare a rii ca şi capacitatea de a corecta unele imperfecţiuni de reducere (unghiularea), ta i adultă consolidarea nu este încetinită decât după 80 de ani. O serie de boli generale l'neurologice, hipotiroidssmul, arterite, lues, diabet) au fost incriminate în întârzierea m. Un regim alimentar sărac în proteine şi săruri de calciu ar putea, de asemenea, f negativ vindecarea unei fracturi. ;>Mult mai importanţi în favorizarea consolidării sunî factorii locali, O reducere corectă, o corespunzătoare, realizarea unei compresiuni în focar, suni factori benefici în i spre consolidare a unei fracturi,

3J. Complicaţiile fracturilor diafixare în evoluţia fracturii pot apare o serie de complicaţii imediate sau tardive, locale sau generale. 3.7.1, Complicaţiile imediate generate suni consecinţa traumatismului şi depind de polenţa acestuia şi de terenul accidentatului. 3.7.1.1. Embolia grasoasă pulmonară conduce la hipoxie prin insuficienţă respiratorie, fpouă mecanisme au fost sugerate pentru a explica embolia grasoasă. Primul susţine ymbolizarea directă a globulelor de grăsime plecate de la nivelul focarului de fractură. M f doilea mecanism susţine apariţia unor tulburări metabolice induse de traumatism care determină >:disocierea irigliceridelor circulante în glicerol şi grăsime, generând multiple particule de grăsime ii circulantă care determină emboiizarea. Clinic apar semne de hipoxie cu iahipnee, anxietate, somnolenţă sau chiar pierderea cunoştinţei. Uneori apar peteşii. Investigaţiile relevă PO2 joasă, scăderea numărului de trombociie, multiple mici opacităţi pulmonare pe Rx,, creşterea lipazei serice, eventual globule de grăsime în urină. Nu există posibilităţi efective de profilaxie. 3.7.1.2. BrgnhQp.neum.Qnl3 se poate instala rapid după o fractură survenită la pacienţii In etate, pentru care ea poate fi fatală. 3.7.1.3. Coagularea intravasculară diseminată poate urma unui traumatism şi se datoreşte tulburărilor în mecanismul coagulării, 3.7.1 A. Excerbarea unor afecţiuni preexistente ca: diabet, afecţiuni pulmonare, retenţia urinară şi infecţia urinară la cei cu adenom de prostată, insuficienţa coronariană etc, 3.7.2. Complicaţiile locale imediate pot fi: 3,7.2.1. Articulare. Articulaţia vecină unui focar de fractură poate reacţiona printr-o hrdartroză datorită edemului ce cuprinde întreg segmentul de membru (o hidartrozâ a genunchiului într-o fractură diafizară femurală, de exemplu). Alteori un fragment ascuţit poate înţepa capsula articulară, provocând o hemartroză (fundul de sac subcvadricipital poate fi înţepat de fragmentul proxima! al unei fracturi supracondiliene femurale), în alte cazuri, traectu! de fractură se poate prelungi până în articulaţie (fractura articulară) sau se poate însoţi de Suxaţsa extremităţii articulare fracturate (fractură luxaţie) (fig.25). Fig. 25 Fractură bimaleolară cu tuxaţie postero-intemă a astragatuttti

35

3.7-2.2. Neryoasg - fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde Intre ele un trunchi nervos din vecinătate (de exemplu: leziunile nervului radia! In fracturile diafizei humerale). în funcţie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte anatomo-funcţionale (Seddon). Traumatismul poate păstra integritatea anatomică a trunchiului nervos dar poate determina o pierdere temporară a funcţiei de transmitere a influxului nervos {neuropraxie - etimologic "non acţiune"). Când traumatismul realizează întreruperea axonîlor şi a tecii lor de mielină cu păstrarea stromer neurale (teaca Schwann, endo, peri şi epi nervul rămân intacte), leziunea poartă numele de axonofmezis. La periferie {distal de leziune) se produce o degenerescentă totală, dar apare o regenerare spontană de bună calitate. Tuburile endoneurale intacte ghidează creşterea axonîlor de ia centru (celula nervoasă) spre propria ior conexiune periferică. Când traumatismul produce secţiunea completă a nervului (neurotmesis), atât a fibrelor, cât şi a tecilor lor, cu completa separare a capetelor nervului, refacerea spontană a continuităţii nervoase nu mai este posibilă. Se impune repararea prin tehnici de microchîrurgie. 3-7.2.3. Complicaţiile^ vasculare pot fi produse prin traumatlzarea arterei sau/şi venei principale de către un fragment osos. Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongaţia axului vascular. Leziunile produse prin înţeparea arterei (mai rar) de către un fragment osos sunt mal circumscrise ca întindere. Ele se produc din exteriorul axului vascular către interior şi au trei stadii: - stadiul I - penetrarea incompletă a adventlţieî, eventual mediei, cu fragilîzarea peretelui vascular; - stadiul II - secţiunea incompletă cu hemoragie importantă exteriorizată sau închistată; - stadiul III - secţiunea completă cu hemoragie exteriorizată sau închistată şi sindrom de ischemie periferică acută. Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongaţie, determină leziuni ale peretelui vascular pe o întindere importantă. Refacerea prin sutură sau anastornoză simplă este imposibilă, împunându-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuităţii. Şi aceste leziuni au trei stadii de gravitate: - stadiul l - ruptura intimei care poate varia de la o simplă deşirare localizata, ce se poate cicatriza spontan, la o gravă delabrare cu tromboză locală şi risc de embolizare periferică; - stadiul II - asociază la leziunea intimei ruptura mediei cu retracta elementelor interne şi medii ale peretelui arterial. Această ruptură subadventitială evoluiază spre tromboză. - stadiul ill ~ în traumatismele foarte violente se realizeaxă lezarea celor 3 tunici cu tromboză sau hemoragie, Diagnosticul sindromului de ischemie acută periferică trebuie pus cât mai repede pentru a fi urmat de refacerea axului vascular în timp util (sub 8 ore) şi salvarea membrului. Diagnosticul se bazează pe: - absenţa pulsului la periferie; - atingerea nervoasă (cel mai susceptibil la ischemie este ţesutul nervos) caracterizată prin durere în sectorul ischemic, anestezie, paralizii; - tensiune dureroasă a maselor musculare secundară ischemiei musculare; - semnele cutanate - tegumente reci, palide, flictene, zone de necroză - sunt tardive şi denotă existenţa unui sindrom de ischemie profundă musculară ireversibilă. Un aspect particular al leziunilor ischemice îl reprezintă sindromul de compartiment.

36

3.7,2,4.0 aiîă complicaţie imediată este interpoziţia de părţi moi, de obicei muşchi, între fragmentele fracturii. Aceasta împiedică reducerea ortopedică a fracturilor şi impune reducerea chirurgicală. 3.7.2.5, Cea mai gravă complicaţie imediată este fractura deschisă. Ea este localizată cel mai frecvent ia nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise), Mecanismui de producere cel mai frecvent este cel direct - în care corpul contondent distruge toate ţesuturile din afarăînăuntru, de Sa tegument la os. Mai rar mecanismul de producere e indirect, leziunea tegumentară fiind determinată de înţeparea tegumentului de către un fragment al fracturii. Clasificarea modernă a fracturilor deschise (Gustîlo şi Anderson) se face în funcţie de severitatea energiei absorbite de plagă şi fractură şi de mărimea deschiderii cutanate. Se descriu fracturi deschise de gradul l, II, III; gradul 111 frind divizat ta rândul său în subgrupe A, B şi C. Gradul î reprezintă o fractură deschisă produsă de o forţă de mică energie, care determină ofratură oblică sau transversală cu o plagă cutanată sub 2 crn, relativ puţin poluată. Gradul H desemnează o fractură deschisă produsă de o forţa de energie moderată, determinând o fractură cominutivă, cu o plagă cutanată de peste 2 cm, cu contuzia tegumentelor şt a musculaturii vecine, cu o poluare mai accentuată. Gradul iii A reprezintă o fractură produsă de o forţă de mare energie care determină o fractură cu cominuţie importantă, cu pierdere cutanată (ditacerări tegumenîare, larnbouri devitalizate) şi devîiaiizare musculara, poluare intensă. în gradul IÎÎ B forţa exterioară este de mare energie, produce o fractură cominuîivâ (ca şi în gradul III A) cu leziuni importante contuze ale părţilor moi, cu smulgerea periostuîui şs cu expunerea osului (fig.26).

Fig.26

Fractură deschisă gambă tip III B

Gradul Ui C reprezintă o fractură de gradul III Ia care se asociază leziuni ale axului vascular principal ce impun repararea chirurgicală, pentru păstrarea membrului. Fractura deschisă se contaminează cu germeni patogeni din mediu, rnai ales când piaga este contuză, profundă cu corpi străini. Această contaminare poate duce la apariţia unei infecţii, infecţia compromite procesul de consolidare prin multiple mecanisme. Toxinele microbiene lizeaxă fibrina care leagă în primele momente între ele extremităţile fracturare. De asemenea, este împiedicată polimerizarea mucopolizaharidelor şi a fibrelor colagene, Infecţia menţine un pH acid care împiedică mineralizarea căluşului.

37

3.7.3. Complicaţiile tardive generale sunt reprezentate de litiaza renală (ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungită) şi de osteoporoză (determinată, de asemenea, de imobilizare). 3.7.4, Complicaţiile tardive locale pot fi numeroase. 3.7.4.1. Căluşul vicios (fig.27) se datoreşte de cele mai multe ori unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofie sau poate antrena existenţa unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtări sau a unei rotaţii (decalaj). Dacă a survenit o infecţie a unei fracturi deschise sau a unei fracturi operate, căluşul poate fi osteitîc (cu zone de liză şi condensare şi cu fistule cutanate). 3.7.4.2. întârzierea în consolidare reprezintă o neconsolidare a fracturii în intervalul mediu de timp în care ar fi trebuit să se vindece. Ea se manifestă clinic prin mobilitate anormală dure roasă şi căldură locală. Continuând imobilizarea în întârzierea în consolidare există speranţa unei vindecări. BHHi^^H Fig.27 „_,._„

, ,

.,,

,

... v

,.,,.,

. ia

Calus vicios cu unghiulare

3.7.4.3. Pseudartroza (etimologic: falsă articulatje) reprezintă după o fractură de gambă neconsolidarea fracturii. Ea se manifestă clinic prin mobilitate anormală nedureroasă. Sunt descrise mai multe forme anatomo-clinice. fn funcţie de mobilitate şi distanţa dintre fragmente, pseudartrozele pot fi: strânse (fig,28) (cu mobilitate redusă şi distanţă mică între fragmente), laxe (fig.29) (cu mobilitate importantă şi chiar cu formarea unui ţesut fibrosinovial între fragmente) sau pierderea de substanţă osoasă (când fragmentele sunt separate de un interval mare, în care substanţa osoasă este absentă).

Fig. 28 Pseudartroza strânsă ulnă şi tibie

Fig. 2$ Pseudartroza taxă a tibiei

\Y\ţursc^e de situaţia fragmentelor, pseudartrozele poî fi axate sau dezaxate, de asemenea, ete se pot clasifica în pseudartroze închise sau pseudartroze supurate, în funcţie de vascularszaţsa fragmentelor, pseudartrozele pot fi hîpervascuSare-hipertrotice

38

{în jurul fiecărui fragment este o depunere importantă de calus, fărâ să se realizeze un calus unltiv; fragmentele sunt hipertrofiate - aspect de "labă de elefant") (fîg.30) sau dimpotrivă, hipovasculare, atrofice (cu fragmente subţiri, efiliate, fără depunere de calus) (fig.31).

Ftg. 30

Ps&udartroza hipervasculară "în labă de elefant" a humerusului

Ftg. 31 Pseudartfoza atroftcă, hipovasculară a tibiei

3.7.4.4, Redoarea articulaţiilor vecine focarului de fractură (mai frecvent a articulaţiilor subiacente) se poate instala datorita unei imobilizări prelungite. 3.7.4.5. Necroza aseptică este urmarea lezării în momentul fracturii a unw pedicol vascular care asigură irigaţia unui fragment osos. în timp, osul necrozat se prăbuşeşte şi determină apariţia unei incongruenţe cu durere şi redoare articulară. Simptomele necrozei aseptice apar în timp, la distanţă de fractură (12-24 luni) după un interval liber, în care rezultatul tratamentului părea optim. Necroza osoasă se dezvoltă mai ales la oasele care au o irigaţie asigurată de un pedicol distinct şi nu de periost şi ţesuturile înconjurătoare. Trei oase sunt în mod particular susceptibile de a dezvolta o necroză osoasă: - capul femural după o fractură de col (fig.32); - scafoidul - poul proximal; - corpul astragalului după o fractură de col astragalian care lezează şi arteriolele ce vin din sinus tarsî. Fig. 32 3.7.4,6. Artroza articulaţiilor vecine focarului de fractură se poate Necroza aseptică cap femural datora căluşului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin secundara unei fracturi de col unde se tulbură repartiţia presiunilor pe suprafaţa articulară sau operate, consolidate unei fracturi articulare.

3.7,4,7. Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatică reflexă a autorilor englezi) poate apare ca o complicaţie tardivă a unei fracturi. Clinic se manifestă prin durere ce depăşeşte limitele focarului de fractură, tulburări circulatorii (sudoraţie, cianozâ a membruiui, edem),

39

tulburări trofice (tegumente subţiri, strofice, tulburări trofice ale fanerelor). Radiografie apare o "osteoporoză pătată" (focare multiple de osteoporoză diseminate pe scheletul zonei interesate) (fig.33). Sindromul algoneurodistrofic este legai mai ales de reacţiile neurovegetative ale pacientului şi mai puţin de intensitatea traumatismului. El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburări trofice, impotenţă funcţională marcată.

Fig. 33 Sindrom algo-neuro-distrofic, osteoporoza^ pătată a extremităţii distafe de radius şi pumn (A) faţă de pumnul normal (B)

3.8. Tratamentul fracturilor 3.8.1. Primul ajutor constă în principiu în măsuri ce limitează durerea şi previn apariţia unor leziuni ulterioare datorate mobilităţii excesive ale fragmentelor. Imobilizarea membrului toracic la torace cu o eşarfă şi a membrului pelvin fracturat la cel normal cu un bandaj, realizează diminuarea durerii şi a mobilităţii focarului de fractură. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat materia! avut la dispoziţie. Pacientul trebuie să fie transportat de urgenţă la un centru de traumatologie. în cadrul fracturilor ce însoţesc politraumaîismele, o serie de măsuri trebuie să asigure supravieţuirea victimei până la sosirea ei în centrul specializat: A (airways) - dezobstrucţia căilor respiratorii; B (breaîhing) - asigurarea ventilaţiei, a schimburilor gazoase şi a transportului sângelui la şi de la ţesuturi; C (circulation) - menţinerea circulaţiei, menţinerea funcţiei cardiopulmonare, controlul hemoragiilor, tratamentul şocului; D (disability) - odată asigurate şi monitorizate funcţiile vitale, se va asigura imobilizarea provizorie a fracturilor. Transportul urgent, dar în bune condîţiuni, a acestor accidentaţi la centrul specializat de traumatologie, este un factor foarte important pentru supravieţuirea lor. El este dependent de organizarea serviciilor de urgenţă. 3.8.2, în centrul specializat se efectuează tratamentul propriu-zis al fracturatului, al potifracturatului sau al politraumatizatuluî. Pentru un fracturat sau un polifracturat, trebuie ştiut că o fractură a unui os lung se poate însoţi de o importantă pierdere de sânge. Astfel, o fractură de femur se poate însoţi de o pierdere de 1-1,51 de sânge. In cazul polîfracturilor se poate instala un şoc hîpovolemic. Un şoc neurogenic datorită durerii se poate supraadăuga. Astfel de cazuri necesită urgent transfuzii de sânge sau cu înlocuitori de plasmă (plasma volume expanders). De asemenea, administrarea de analgezice (atunci când nu sunt contraindicate) trebuie avută în vedere. Concomitent trebuie efectuat un examen clinic şi radiografie atent pentru a stabili diagnosticul exact şi al eventualelor complicaţii. In cazul politraumatismelor, primele îngrijiri sunt asigurate de o echipă multîdiscipSinară (reanimator, chirurg, neurochirurg, ortoped etc.). Această echipă va trebui să recunoască

40

leziunile ce pun în pericol viaţa ca şi cele ce vor prejudicia funcţionalitatea membrelor. După monitorizarea funcţiilor vitale se va face tratamentul leziunilor locale. Scopul tratamentului propriu-zis al fracturii este de a realiza: - reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor în poziţiile lor anatomice; - imobilizarea - care realizează menţinerea fragmentelor în poziţie de reducere până la consolidare; - restaurarea funcţiei, Reducerea şi imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale în funcţie de particularităţile fracturii şi aie pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat - ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna însoţit de tratamentul de recuperare funcţionaiă pentru asigurarea restabilirii funcţiei membrului traumatizat. 3.8.2.1. Tratamentul ortopedic realizează reducerea şi imobilizarea fracturilor prin mijloace nesângerânde. Reducerea este necesară ori de câte ori există o deplasare a fragmentelor de fractură, în fracturile fără deplasare, în cele cu deplasare minimă, atunci când restabilirea funcţiei este posibilă fără o reducere anatomică sau la copiii care au o mare putere de remodelare, mici deplasări (cu excepţia decalajului) pot fi acceptate. Reducerea trebuie făcută sub anestezie (locală, regională sau generală) pentru a suprima durerea şi a obţine o relaxare musculară. Ea poate fi: . prin manipularea fragmentelor - realizată de obicei sub tracţiune extemporanee si eventual urmărită pe ecranul de televiziune. Tracţiunea extemporanee (căreia i se opune o confraextensie realizată de un ajutor), trebuie să fie progresivă, de durată (câteva minute), urmărindu-se reducerea după refacerea relaţiei normale dintre reperele anatomice (de exemplu pentru fractura extremităţii disiale a radiusului se urmăreşte relaţia reciproca dintre apofiza stiloidă radsală şi cea cubrială); cu ajutorul extensiei transscheleîice. Extensia poate fi extemporanee (pe masa ortopedică, de exemplu) urmată de imobilizare (frg.34), sau poate fi continuă asigurând progresiv reducerea şi în acelaşi timp imobilizarea până la stabilizarea focarului şi începutul formării unui calus unstiv(fig.35). Fig. 34

Extensie extempor&nee pe masa ortopedică urmată de imobilizare (aparat ghipsat) pentru o fracttttă de gambă Fig. 35

Extensie continuă transschetatică într-o fractură de femur, înainte de reducere (A) şi după (B)

41

Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizează prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau ateia gihpsaîă. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie să imobilizeze o articulaţie supraîacentă şi una subiacentă focarului de fractură. Materialele moderne - răşinile şi fibrele de sticlă - nu au înlocuit în totalitate ghipsul (fig.36). Imobilizarea se poate realiza prin diferite bandaje mai ales pentru membru! toracic (de exemplu, toraco-brahial), (fig.37). Pentru a preveni instalarea redorilor articulare, Fig.36 Aparat imobilizarea fracturilor se poate realiza cu ajutorul ghipsat brahio - palmar aparatelor ortopedice (Sarmiento) bine adaptate pe zona fracturată, cuprinzând si regiunile supra si subiacente fracturii, dar permiţând mobilizarea articulaţiilor (cu excepţia rotaţiei şi unghiularii la nivelul focarului de fractură) (fig.38).

Fig. 37 Diferite tipuri de imobilizare a membrului toracic: asie eşarfe; b. atârnară; d. pansament toraco-brahia! (după D. Dandy, Essential Orthopaedics and Trauma)

Fig. 38 Aparat ghipsat femuro-gambier ev articulaţie ta nivelul genunchiului (după O. Dandy)

Imobilizarea poate fi asigurată, mai ales pentru membrul pelvin şi prin tracţiune continuă transscheletică, care realizează concomitent şi reducerea progresivă a deplasărilor focarului de fractură.Dezavantajul acestei metode constă în imobilizarea prelungită la pat a pacienţilor (4-6 săptămâni), în necesitatea urmăririi axului membrului, zilnic clinic şi săptămânal radiologie cât şi în posibilitatea unei consolidări vicioase. Astăzi metoda este utilizată mai ales ca o imobilizare temporară (de aşteptare) până la intervenţia chirurgicală.

42

3.8.2.2. Tratamentul chirurgical este indicat în căzui eşecului tratamentului ortopedic ca şi l în acele cazuri în care ştim de !a început că tratamentul ortopedic este incapabil să obţină reducerea sau să o menţină (fracturi ale ambelor oase ale antebraţului, de exemplu). Reducerea sângerândă {cu focar deschis) are dezavantajul că transformă o fractură închisă îrrfr-o fractură deschisă, deschizând uneori poarta infecţiei (în pofida măsurilor de asepsie), în plus, prin evidenţierea fragmentelor fracturare, deperiostarea lor, ea accentuează devascularizarea acestor fragmente, factor ce poate întârzia sau chiar împiedica consolidarea. Ea are însă avantajul unei reduceri anatomice a fracturii. în fracturile diafizare şi meîafizare, reducerea se poate efectua şi ortopedic {cu focar Tnchts) cu ajutorul tracţiunii pe masa ortopedică si sub urmărirea ecranului de televiziune, urmând să fie încredinţată metodelor chirurgicale numai imobilizarea fragmentelor. Imobilizarea chirurgicală a fragmentelor fracturiî-osteosinteză - se face cu ajutorul şuruburilor, plăcilor, sârmei, tijei etc., materiale de osteosinteză. Ele sunt confecţionate din oţeluri ausîenice, titanrum sau aliaje de titaniu, materiale bine tolerate de organism si care nu suferă procese de coroziune în mediul intern. Osteosinteza realizată cu ajutorul acestor materiale poate fi rigidă, fermă, suprimând orice mişcare în focar {de exemplu, osteosinteză cu placă cu compactare) sau poate fi elastică permiţând micr mişcări în focar, mişcări tolerabile, care nu împiedică formarea căluşului, în osteosinteză rigidă, datorită neutralităţii mecanice a focarului, mugurii conjunctivo-vasculari trec dintr-un fragment fracturar în celălalt, realizând o vindecare fără calus evident periostal, fără o fază intermediară cartilaginoasâ, denumit calus primar angiogen (Krompecher). Osteosinteza elastică, datorită micilor mişcări existente în focar, determină formarea unui calus unitjv mare, care înconjoară fragmentele şi trece iniţial printr-o fază carfjlaginoasâ care, apoi se osifică (ca în osificarea «ncondrală a cartilajului de creştere). Acest calus poartă denumirea de calus secundar prin osîficare encondrală (Krompecher). Osteosinteza cu şuruburi şi cu pfacă presupune reducerea chirurgicală (cu focar deschis) a focarului de fractură. 3,8.2.2.1. Şuruburile sunt utilizate pentru menţinerea fragmentelor unei fracturi epifizare (după reducere). Pentru aceasta în fracturile eprfizare se utilizează şuruburi de spongie, cu filet rar şi un pas adânc pentru a realiza o priză bună Tn osul spongios epifizar (fig,39 b).Aceste şuruburi sunt filetate numai în partea opusă florii şurubului. Partea filetată trebuie să treacă dincolo de focarul de fractură pentru ca strângerea şurubului (eventual pe o şaibă care măreşte suprafaţa de sprijin a florii pe corticalâ) să realizeze o compactare între fragmente). Aceste fracturi epifizare reduse si imobilizate cu şuruburi se vindecă prin calus primar angiogen. Şuruburile sunt utilizate şi pentru a menţine fragmentele Fig. 39 Diferite tipuri de şuruburi reduse, în fracturile diafizare oblice lungi sau sptroide. Ele pot (după D. Dantty): realiza şi o compresiune între fragmente, ceea ce îmbunătăţeşte a, şurub de corticaiă; b. şurub de spongie; c. şurub pentru fracturile imobilizarea. Se utilizează şuruburi de corticală, care au un filet scafoidului; d. şurub maleotar; putjn adânc şi cu pas mic (fig.39 a). Reducerea fracturii este e. şurub de corticală automenţinută cu instrumente speciale şi se forează tarodant un orificiu în ambele corticale, traversând traectul de fractură cu ajutorul unui burghiu. Se pot utiliza direct şuruburi auto-tarodante sau mai întâi se realizează un filet în ceie două corticale

43

cu ajutorul unui tarod şt apoi se introduce şurubul. Pentru a produce o compresiune între cele două fragmente, orificiul din corticala pe care se sprijină floarea trebuie să fie mai mare, pentru a permite alunecarea şurubului care se prinde numai în corticaia opusă. Prin filetarea lui el creează o presiune între cele două fragmente (fig,40).

Fig. 40 Utilizarea şuruburilor pentru fracturile cliafizare oblice (după Manual of internat Fixation)

Maximum de compresiune se obpne când şurubul este perpendicular pe traectul de fractură. Osteosinteza cu şuruburi într-o fractură diafizară oblică sau spiroidă nu este suficientă pentru a dispensa de o imobilizare ghipsată. De aceea, se preferă adăugarea unei plăci fixate cu şuruburi la nivelul osului-placă de neutralizare. 3,8.2.3.2, Plăciie se pot utiliza şi pentru a realiza o compresiune între fragmente {în fracturile diafrzare transversale sau oblice scurte). Placa trebuie aplicată de partea în care fractura este solicitată în tracţiune (fig.41 ). Compresiunea se poate realiza în 3 feluri: * placa este fixată iniţial cu şuruburi pe unul din fragmente, !a capătul celălalt se aşează un dispozitiv (compactorul Multer) cu şurub care realizează compresiunea, apoi placa este fixată şi pe fragmentul ai doilea şi dispozitivul îndepărtat (fig.42);

J* Tr

! 41

h osteosinteza diafizară cu placă, ^uie aşezată pe suprafaţa osului care e solicitată m tracţiune (după Manual of Internat Fixation} &e-

âcea$ta

Flg. 42 Osteosinteza cu placă cu compactare prin intermediul compactoruluiMuller(după scala AO), (după Manual of internat Fixation)

pteea este pretensionatâ (îndoită) încât aplicată pe os, ia contact cu acesta ia capete ne uşor distanţată la mijloc, la nivelul focarului d© fractură. Sunt înşurubate cele două uri, cefe mai îndepărtate de focarul de fractură. Prin înşurubarea celorlaie şuruburi ptaca pe os şi creează o compresiune interfragmenîară (fig.43); plăcile cu autocompresiune (DCP-Dynamic Compression Plate) sunt construite astfel floarea şurubului alunecă progresiv în onflctul plăcii, creând o presiune interfragmentară Utilizarea plăcilor ca mijloc de osteosinteză are o serie de dezavantaje: > necesrtă o largă expunere a focarului de fractură; + devascularizează fragmentele, întrerupând atât circulaţia periosîală (prin deperiostare aplicarea piăcii), câî şi circulaţia medulară (prin şuruburile care traversează zona jlară pentru a se prinde în ambele corticale) (flg.45);

F/g. 44

Fig.43 Osteosinteză cu placa cu compactare prin pretensionarea plăcii (după Manual of Internat Fixation)

Osteosinteză cu placă cu autocompactare (după D. Dandy)

Fig. 45 Osteosinteză cu placă (B) a unei fracturi cominutsve femurale (A) care din cauza dfnvascuiarizării fragmentelor a ajuns ta ps&udarimză (C) cu ruptura plăcii (D)

45

i placa preia solicitările la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta să-şi modifice structura (se spongîozează, devine mai spongios); * plăciie cu compactare determină dezvoltarea unui calus primar angiogen, greu vizibil pe radiografie şt mai pup rezistent; * din cauza spongiozârii corficalei trebuie extrase (ceea ce înseamnă o a doua operaţie). După extragere există riscul unei fracturi la nivelul unuia dintre orificiile pentru şuruburi. Pentru a suplini o parte din dezavantajele osteosintezei cu placă, mai ales tulburarea circulaţiei periostale şi fragilitatea osului după extragerea plăcii, au fost create plăci cu contact limitat (LODCD-Limited Contact-Dynamic Compressbn Plater). Răcite au o serie de şanţuri transversale între orificiile pentru şuruburi ceea ce face ca să intre numai anumite porţiuni în contact cu osul. Cercetările experimentale au arătat că se îmbunătăţeşte circulaţia periostală, cât şi rezistenţa osului după extragerea plăcii, deoarece în şanţurile transversale ale plăcii se depune calus. (n plus pentru a evita devascularizarea fragmentelor unei fracturi cominuttve s-a renunţat la reducerea lor anatomică. Placa sare peste zona cominuSvă, fixându-se la distanţă de aceasta, pe diafiza intactă (placa în punte sau în val), (fig.46). Ultima îmbunătăţire a plăcii a fost realizată de AO prin construirea PCFix(Point Contact Fixator) (fig.47). Aceasta este o placă semitubulară care are contact cu osul numai la nivelul orificiilor plăcii şi ta marginea ei, iar şuruburile se prind îrttr-o singură corticalâ, cea de sub placă, şi se blochează îa sfârşitul cursei în interiorul plăcii. Prin faptul că placa prinde o singură corticală este menajată circulaţia medulară.

Fig. 46 Placă "înpuncte"(A), sau In var(B)pentnJ osteosinteza fracturilordiafizar^ comimitîve (după Manual of Internai Fixâtion)

Astăzi utilizarea plăcilor pentru fracturile diafizare este* mult limitată. Ea a rămas indicaţia de eiecţie pentru fracturile diafizare ale oaselor antebraţului. Pentru păstrarea pronosupinaţîei este necesară reducerea anatomică şi respectarea armoniei de lungime şi de formă a celor două oase ale antebraţului (fig.48}. Pentru fracturilor diafizare Fig. 48 Fractură dtafîzară ambe oase antebraţ, osteosinteza cu placă

Fig, 47 Point Contact Fixator ~ schemă (după Manual of Internai Fixâtion)

ale femurului, tibiei şi numerosului, nu este necesară o reducere anatomică. Trebuie menţinută Jongimea, axarea şi evitată o deplasare în rotaţie a fragmentelor De cele mai multe ori, pentru osteosinteza fracturilor diafizare ale femurului şi tibiei şi în ultima vreme din ce In ce mai mult şt pentru humerus, se recurge la osteosinleza centromeckilară. Osteosirtteza cu placa a rămas indicată Tn fracturile eprfizo-metafizo-dîafrzare (fig.49). Racile au fost adaptate prin forma lor pentru a putea fi utilizate în aceste regiuni (fîg.50) sau modificate pentru a prinde în eprfiză cu ajutorul unei lame cu profil al literei H sau U {(ama Jpîacă) (fig.51) sau cu un şurub. Folosirea unui şurub de spongie care aluneca In placă (şurub Ipinamîc) se utilizează pentru fracturile pertrohanteriene şi pentru cele condîliene şi suprafcondiiiene ale femurului. Alunecarea şurubului în tubul plăcii realizează o compactare între i în timpul mersului. Pentru fracturile pertrohanteriene se foloseşte de obicei DHS ; (dynamic hip screw) iar pentru cele cotiloidîene DCS (dynamîc condylar screw), (fig.52).

Fig. 4$ Placa este utilizată astăzi pentru osteosinteza fracturilor epifizo-metafizodisfizare (după ManualofInternaiFixaSon)

Fig, 50 Piăci pentru osteosinteza fracturilor epifîza-metafizo-diaffzare (după Manual of Internai Fixation) . Fig. 52 Şurubul DHS şi cu

Fig. 51 Lamă placă pentru fracturile imtafizare (după Manual of internai Fixation)

placă DCS

instrumentarul pentru osteosinteza (după Manual of Internai Fixation) 47

3.8,2.2.3. Osteosinteza centromedulară utilizează tije Kuntscher (cilindru incomplet), sau tije elastice Rush sau Ender, care se introduc în canalul medular, în felul acesta se realizează alinierea fragmentelor şl menţinerea Sungimii, Rotaţia este mai puţin controlată (fig.53). Tijele Kuntscher se pot introduce prin focar (osteosinteza cu focar deschis). Tija Kuntscher se introduce iniţial prin focar în unut din fragmentele fracturare, se exteriorizează la capătul acestui fragment, fractura se reduce şi apoi tija se bate, traversând focarul şi intrând şi în cel de-al doiîea fragment. Utilizarea mesei ortopedice şi a întăritorului de imagine (Rx televizor) a făcut posibilă osteosinteza cu tijă centromedulară cu focar închis. Reducerea se face ortopedic îar tija se introduce prin una din extremităţile osului fracturat sub control Rx - televizorului (fig.54).

Fig. 53 Fractură diafîzară ambe oase antebraţ, faţă (A), profit (B). Osteosinîeza centrontedulară cu tije Rush (C)

Fig.84 Osteosinteza cu tije Kuntcher cu focar închis (după Manual of Internat Fixation)

Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de păstrarea circulaţiei periostale (chiar şi In osteosinteza cu focar deschis deperiostarea e mai pujin întinsă decât tn osteosinteza cu placă), de faptul că osul preia solidar cu materialul de osteosinieză solicitările la care e supus membrul, de un risc mai mic de infecţie, Osteosinteza cu tijă centromedulară permite încărcarea precoce a membrului fracturat. Din cauza formei canalului medular, Sârg la extremităţi şi îngust în 1/3 medie, osteosinteza cu tije Kuntscher poate fi aplicată numai fracturilor oblice scurte şi transversale din 1/3 medie a diafizei. Tija controlează în mai mică măsură rotaţia decât alinierea fragmentelor şi lungimea. Este inoperantă în fracturile comtnutive (fig.55). Pentru a realiza o imobilizare mai fermă şi a controla şi rotaţia, se utilizează "alezajul" care creează un canal medular cu un diametru uniform pe o întindere cât mai mare. Se introduce tija Kuntscher cu acelaşi diametru cu al ultimului alezor. Pentru a extinde indicaţia tijei Kuntscher şi în fracturile 1/3 proximale şi 1/3 distale a diafizei oaselor lungi ca şi în fracturile cominutive, s~a imaginat tija Kuntscher zăvorâtă (Grosse şi Kempf). Zăvorârea se realizează atât proxima!, cât şi distal de fractură (zăvorâre statică) cu ajutorul unor şuruburi care trec prin cele 2 corticale, traversând tija (flg.56). După 6*8 săptămâni se poate scoate şurubul cel mai depărtat de focarul de fractură (dinamizarea tijei) pentru a permite o compresiune a focarului în timpul mersului.

48

F/ff. 55 Osteosinteza unei fracturi transversale 1/3 medie a diafizei femurale cu tije Kuntcher

Fig.56 Osteosinteza cu tije centromeduiară zăvorâtă static (schema A), osteosinteza fracturii 1/3 medie tibie cu tije Kuntcher (B), osteosinteza fracturii cominutive diaftza femurală cu tije blocate static (C)

Datorită faptului că aîezaju! prezintă un risc de necroză osoasă, în ultimul timp se preferă tija centromedulară introdusă fără alezaj şi zăvorâta static, ulterior dinamizată. Tijele elastice Ender au fost imaginate de autorul vienez pentru fracturile trohanteriene frecvente la vârstnici. De iungsmi diferite, putând fi curbate pentru a ajunge în capul femural, eie se introduc din regiunea condiliană internă, traversează canalul medular şi pătrund în centrul capului femural (unde datorită întretăierii evantaiului de tracţiune şi celui de compresiune densitatea osoasă e mai mare). Se introduc trei tije care în capul femural trebuie să fie divergente {In evantai) pentru a avea un mai larg punct de sprijin (ftg.57). Ele au trei puncte de sprijin, la

Fig. 57 Fractură pertrohanteriană (A), osteosinteza cu tije elastice Ender (B)

49

nivelul orrficiului de pătrundere, pe corticala diafizară externă şi în centrul capului femural. Se introduc cu focar închis după reducerea ortopedică a fracturii, pe masa ortopedică, sub controlul întăritorului de imagine. Dacă canalul medular este larg, din cauza osteoporozei, se introduc mai multe tije până când se blochează în canalul medular, chiar dacă nu mai ajung până în cap. Permit mobilizarea imediată a pacientului. Au toate avantajele osteosintezei cu focar închis dar în fracturile instabile, cum sunt majoritatea fracturilor trohanteriene, fractura îşi găseşte propria stabilitate în timpul mersului, telescopanduse. Aceasta face ca tijele să migreze de cele rnai multe ori inferior, putând perfora tegumentul şi provocând apariţia unei supuraţi), încercările de a fixa tijele distal în condil pentru a nu migra, au dus la migrarea lor superioară, perforând capul femural şî intrând în articulaţie. Astăzi tijele Ender sunt utilizate numai la rnari vârstnici, cu stare generală precară şi cu fracturi pertrohanteriene stabile. Este preferată astăzi osteosinteza cu DHS sau cu cui gama (o tijă centromedulară scurtă, zavarată static). 3,8,2.2,4, Osteosinteza pe principiul hobanuluî Dicţionarul explicativ al limbii române defineşte hobanul ca o "coardă, de obicei din sârmă de oţel, care serveşte la legătura aripilor cu fuselajul unui avion sau pentru susţinerea catargelor". Din punct de vedere biomecanic, el realizează transformarea forţelor de tracţiune în forţe de presiune. Se utilizează în acele fracturi în care există forţe puternice de tracţiune determinate de muşchii care se însera pe unul din fragmente. De exemplu, fractura de rotulă în care contracţia cvadricepsului determină deplasarea fragmentelor. Aceiaşi situaţie este ta nivelul olecranului (prin contracţia tricepsuluî brahial) sau ia nivelul marelui trotianter (prin contracţia pelvitrohanterienilor). După reducerea fracturii şi imobilizarea ei cu două broşe paralele, hobanul este alcătuit dintr-o sârmă care trece pe sub capetele superioare ale broşelor şi se încrucişează în opt pe faţa externă a osului (fig.58). Mobilizarea este imediată hobanu! asigurând compactarea fracturii.

Fig, S8

Osteosinteza unei fracturi de rotulă după principiul babanului

3.8.2.2.5. Fixatorul extern în fracturile deschise cu leziuni cutanate importante (tip III) utilizarea materialelor de osteosinteză (plăci, tije centromedulare cu alezaje) constituie un pericol, putând favoriza devascularizarea fragmentelor şi apariţia infecţiei, în aceste cazuri se utilizează fixatorul extern

care este compus din fişe filetate sau brose Kirschner, care se fixează în fragmentele osoase la distanţă de fractură, deasupra şî dedesubtul '• focarului, trecând prin tegument sănătos. Ele se : solidarizează la exterior cu ajutorul unor bare sau cercuri (fig.59). Recentele îmbunătăţiri şi maniabilitatea fixatoarelor externe a făcut posibilă utilizarea lor eficientă în fracturi cu cominuţîe importantă (fără deschiderea focarului) ca şi în fracturile deschise grave (fig.60), Osteosinteza unei fracturi trebuie să realizeze o reducere a fragmentelor, uneori anatomic, când este vorba de suprafeţe articulare sau de oasele antebraţului si, In aceiaşi timp, să menajeze vascuîarizaţia fragmentelor cât mai mult posibil. Dacă epifizele sunt bine vascuiarizate prin multiple arteriole ce provin din cercul arterial articular, dtafizele au o circulaţie mai precară. Distrugerea circulaţiei periostale şi acelei centromedulare poate duce la neconsoîidări şi favoriza apariţia infecţiei. Osteosinteza astăzi trebuie să fie "biologică" să respecte cât mai mult posibil vascularizaţia fragmentelor. Acolo unde este posibil se preferă osteosinteza centromedulară cu focar închis, simplă sau zăvorâtă In funcţie de tipul fracturii, în fracturile cominutive epifizo-metafrzare refacerea suprafeţei articulare şi fixarea cu şuruburi de spongie trebuie să realizeze o congruenţă perfectă, iar solidarizarea epifizei refăcute la restul diafizei se poate face cu o placă cu o deperiostare cât mai mică sau cu un fixator extern cu focar închis, pentru a menaja circulaţia multiplelor fragmente ale fracturii (fig.61).

fig. 60 Utilizarea fixatorului extern între fractura închisă cominutivă a gambei (după Manual of Internai Fixation)

Fig. 59 Fractură deschisă tip li/A - aspect după toaleta chirurgicală (A), leziunile osoase (B), Osteosinteza cu fixator extern şi plastie cu piele liberă despicată (C)

Fig. 61 Utilizarea fixatorului extern tntr-o fractură cominutivă de extremitate superioară tibie (după Manual of Internai Fixation)

51

Alegerea tratamentului fracturii, ortopedic sau chirurgical, cât şi tipul de tratament chirurgical trebuie să ţină cont de felul fracturii, de importanţa deplasărilor şi a cominuţiei, de starea tegumentelor, de vârsta pacientului şi de posibilităţile şi dorinţa sa de cooperare. 3.8.2.3. Recuperarea funcţională Indiferent de metoda ortopedică sau chirurgicală de tratament a fracturii, imediat după realizarea imobilizării trebuie început tratamentul de recuperare funcţională. El se realizează prin contracţii izometrice ale muşchilor sub aparat ghipsat şi prin contracţii izotonice ale muşchilor care mişcă segmentele libere. Mobilizarea cât mai precoce a pacientului este benefică. Tratamentul de recuperare se ampitficâ progresiv (pe măsura consolidării fracturii, mărind progresiv încărcarea membrului pelvin fracturat şi utilizarea membrului îoracic). Se adaugă procedee de kinetoterapie, hidroîerapie, piscină, ergoterapie. Tratamentul funcţional completează şi desăvârşeşte pe celelalte, uşurând recuperarea segmentară şi generuă ca şi reinserţia socială a pacientului. Tratamentul corect al fracturii trebuie să ducă la consolidarea ei şi la recuperarea funcţiei segmentului traumatizat. "Eşecurile - spunea Şir Watson Jones nu sunt datorate osteoblastelor, ci mai ales, chirurgului".

3.$. Tratamentul complicaţiilor 3.9.1. Cea mai gravă complicaţie imediată a unei fracturi este fractura deschisă. Adesea (17% din cazuri) se asociază leziunii ce ameninţă viaţa. Primul ajutor specific pentru fractura deschisă este acoperirea cutanată a plăgii cu un "pansament" cât mai curat, în spital se va efectua: 3.9.1.1. Resuscitarea se impune în cazul asocierii politraumatismelor(17%). 3.9.1.2. Efectuarea unui diagnostic precis: tipul de fractură deschisă, asocierea leziunilor vasculare (tip III C), asocierea leziunilor nervoase (pentru gambă leziuni ale nervului tibsal posterior nerecuperabile, iasă un picior fără sensibilitate în plantă, expus să facă "mal perforanî"). Aprecierea gravităţii fracturii este foarte importantă pentru alegerea tratamentului şi a şanselor lui de reuşită. Există astăzi numeroase scale care reuşesc să definească gravitatea lezională a unui politraumatizat (PIS - polytrauma Schluseel Criteria sau ISS-lnjury Severity Score criteria de exemplu). Un scor relativ simplu de utilizat este scorul MESS {mangled extremity severity score). El ţine cont de aspectul lezional, de prezenţa sau absenţa şocului, a ischemiei, cât şi de vârsta pacientului. - energie mică: fracturi simple închise sau deschise prin perforare sau împuşcare cu calibru mic (1 punct); - energie medie-fracturi deschise sau închise dar cu comtnuţie mare, strivire moderată (2 puncte); - energie înaltă: explozie în imediata vecinătate sau prin proiectile de înaltă viteză (3 puncte); - strivire masivă: forestiere, feroviare etc. (4 puncte). B.Şooul - absent (O puncte); - uşor: hipotensiune pasageră (1 punct); - moderat: hipotensiune prelungită (2 puncte); - avansai: fără puls, rece, parestezii (3 puncte)

52

C. .lşche.rnja - absenţă (O puncte); - uşoară: puls diminuat (1 punct); - moderată: puls absent, reumplerea capilară întârziată, parestezii şi activitate motorie diminuată (2 puncte); - avansată: puls absent, rece, parestezii cu hîpo sau anestezie şi activitate motorie absentă (3 puncte). Punctajul se dublează la ischemia de peste 6 ore. D. Vârsta - sub 30 de ani (O puncte); - între 30-50 de ani (1 punct); - peste 50 de ani (2 puncte), O gravitate lezională, care însumează 7 puncte sau mai mult, impune amputaţra primară a membrului traumatizat. Un scor sub 7 puncte face posibil tratamentul cu conservarea membrului. 3.9.1.3. Recoltarea de culturi din plagă pentru a evidenţia germenul cu care s-a produs contaminarea si aplicarea unui tratament antibiotic cu spectru larg {betalactaminâ semisintetrcă + aminoglucoză sau cefalosporina * aminoglucozîd). Se va face, de asemenea, profilaxia anîitetanică. 3.9.1.4. Debridarea plăgii: debridarea mecanică: lavaj în jet cu cantităţi importante de ser fiziologic sau soluţie Rtger (soluţiile iodate sau detergenţii este bine să fie evitate din cauza ciîotoxicităţii lor); îndepărtarea corpilor străini din plagă; debridare chirurgicală - îndepărtarea ţesuturilor neviabile: tegumente, muşchi (identificări după culoare, necontractibîlitate la atingere, consistenţă flască) ţesut fascîat delabrat (este prosî vascularizat). 3.9.1.5. Debridarea osoasă este controversată. Clasic, eschilele mici fără inserţii musculare trebuie îndepărtate; eschilele mai mari cu inserţii musculare trebuie păstrate peniru a nu mări pierderea osoasă. In realitate, păstrarea segmentelor nevascufarizate măreşte riscul infecţiei. Doppler-ul cu iasser poate fi un ghsd pentru a judeca fluxul sanguin al eschilelor osoase, 3.9.1.6. Stabilizarea osoasă esîe indispensabilă. Ea este un factor Important şi în prevenirea infecţiei. Indicaţia tipului de osteosintezâ este iegată de gradul deschiderii cutanate. In fracturile de gradul l se face osteosînteza indicată de tipul de fractură (de preferinţă îije eentromeduiare fără alezafţ. în fracturile de gradu! H! este indicat fîxatorul extern. El asigură o reală stabilitate osoasă, permite mobilizarea articulară, adaugă un minim traumatism ţesuturilor moi. Are dezavantajul incomodităţii aparaturii exterioare, în fracturile de gradul N, şcolile de traumatologie înclină între fixatorul extern şi tija centromedulară, Osteosinieza cu placă în fracturile deschise de gradul U şi III prezintă un risc mare de infecţie, în fracturile de gradul H si III plaga cutanată nu se suturează. Orice sutură sub tensiune duce la noi devitallzări tegumentare. La 24-48 ore pot apare alte zone de tegument sau muşchi devitalizaţi care au trecut neobservaţi la prima debridare. Se va relua debridarea (urgentă amânată), în caz de calamităţi naturale sau război, când sunt mulţi pacienţi cu fracturi deschise, se poate aplica metoda spaniolă utilizată deTrueta în războiul civil din Spania. Fracturile deschise sunt debridate mecanic şi chirurgical transformate dintr-o plagă contaminată într-o plagă chirurgicală curată, Ia nivelul spitalului de campanie. Apoi se aplică un pansament gras şi nu

53

un ghips ocluzie, pacientul fiind transportat pentru tratamentul definitiv într-un centru ce dispune de toate condiţiile necesare de tratament. Metoda spaniolă a fost reluată de armata americană în timpul războiului din Vietnam. 3.9.1.7. Stabilirea metabolică este importantă. Este necesar un aport caloric suficient (40 kcal. sau 1 gr de proteine pe kg corp şi pe zi). 3.9.1.8. Acoperirea focarului trebuie asigurată în 3 maximum 7 zile. Amânarea acoperirii focarului peste 7 zile creşte riscul de infecţie şi de neconsolidare. Focarul se poate acoperi după situaţia locală cu: - pSastiî musculare pediculaie din vecinătate+plastie piele liberă despicată; - plastii fascio-cutanaie din vecinătate; - plastii fascio-cutanate sau miofasciocutanate de la distanţă prin procedee de microchîrurgie, 3.9.2. Tratamentul pseudartrozelor caută să creeze noi condiţii mecanice şi biologice locale care să asigure consolidare, 3.9.2.1. Pseudartrozele hipertrofice-hipervasculare se datoresc, de regulă, unor condiţii mecanice neadecvate (osteosînteze care nu asigură stabilitatea focarului). Este de obicei suficientă o osteosinteză fermă cu compactare, pentru a asigura consolidarea. 3.9.2.2, în pseudartrozele atrofice, hipovascylare, pe lângă o osteosinteză ferma este necesar un aport biologic (autogrefa spongioasă sau cortîco spongioasă) pentru a relansa procesul consolidării (fig.62).

Fig. $2 Pseudartroza hipovasculară diafîza hurnerus în 1/3 distaiă, imagine de fată (A) şi profil (B), osteosinteză cu placă şi aport de grefă cortico-spongtoasă din creasta iliacă (C)

3.9,3. Tratamentul căluşului vicios cu dezaxare importantă peste 10-15°, care tulbură funcţionalitatea (mas ales a membrului pelvin), constă în osteotomii de corecţie, în felul acesta se previn şi artrozele secundare. BIBLIOGRAFIE

1, Antonescu M. D. - Fracturile oaselor lungi, în Angel&scu N. editor - Patologia chirurgicală pentru admitere în rezidenţial - voi.II, pag.181-220, Edii. Celsius, Bucureşti, 1997,

54

BaeiuC.C. - Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor, Edit. Sport-Turism Bucureşti, 1977. ChristianA,C. ~ General Principies of Fractura Treatmentin Canale T., edîi. Campbell's Operative Ortnopaedics. Ninth editîon voi.llî, p.1993-2041, Mosby 1998. DandyJ.D. - l-ssential Orthopaedtcs and Trauma, Secon Edition Churchilt Livingsîone 1993, Duthle B.K., Fergttson Jr.B,A, - Mercei's Orthopa&dic Surgery. Seventh Edition Edwarcl Arnokl 1973. MuHerB.M,1AI!gowerM.,Schn»iderR.t WiltenegşrH* - Manual of Internai Fixation, 3 rd. Edition 8, Springer Verlag 1992. 7. l? Mu/forEM, NazarfanS,, KodîP., - Classiflcation AQ des fractures, Springer Vertag 1987. Paton F,O, - Fractures and Qrthoapedics, Churchill Livingsţone 1992. RackwoodJr„A.C.GreenP,D. 8. 9, l Fracturesin adutts. Seoond Editîon J.RLippincott Comp.1984. . ScfntldonR.S.edit~OrthopaedicBasicScience,M.OS 1994. 10

1HACTUBILE TORACIC Şef lucrări DanBARBU în acest capitol vom descrie şi fracturile centurii scapulare.

1. FRACTURILE CENTURII SCAPULARE

A. FRACTURILE CLAVICULEI Fracturile claviculei au o incidenţă de cea. 11% din totalul fracturilor ocupând locul al doilea tn traumatologia adultului după fracturile extremităţii distale a radiusuiui. Frecvenţa mare a acestor fracturi se datorează atât situării superficiale, subcutanate a claviculei, cât şi rolului ei de „tampon" între membrul toracic şi trunchi, în căderile pe umăr. Mecanismul de producere al fracturilor de clavicula poate fi: 4 indirect (cel mai frecvent), prin cădere pe umăr sau pe mână în sporturile mai dure ca: rugbî, ciclism, călărie, etc. în aceste cazuri se produce o accentuare a curburilor claviculei (care în mod normai are forma unui „S" italic) până când rezistenţa osului este depăşită de forţa traumatismului. 4 direct (mai rar) prin lovitura cu un corp contondent.

Forme anatomo-clînîce După sediul fracturii! se disting 3 localizări, după cele trei porţiuni ale osului: internă, medie, externă. a) Fracturile din treimea m#ă uscare îi poate limita incovenienţefe, Se poate folosi, cu bune rezultate, aiela *, fixată cu faşă circulară uscată, care previne fenomenele ischemice şi oferă o ar ferma decât atela dorsală. Aparatu! gipsaî, indiferent de tip, trebuie să â următoarele condiţii: licat pe un strat subţire de tifon fără vată, deoarece aceasta favorizează deplasarea tindă inferior până la pliu! de flexie meta-lan, lăsând liber dorsal capul meiacarb posibilă astfel mobilizarea precoce a «venind redorile articulare (fig. 34); perioară de obicei sub coi; se imobilizează Mul în caz de leziuni aţe articulaţiei radio-irioare, fractură diaflzară asociată sau B instabile' . ... ' . , ...... a , . Aparaf gipsat antebrahio-patmar te imobilizare gipsată este de 4 săptămâni ira fără deplasare sau cu mică deplasare), pentru cele cu deplasare medie şi 6 săptămâni pentru cele comînutive şi cu are; sa trebuie controlată după imobilizarea gipsată, Sa 24 ore si ia 7 zile, întrucât se ;e, sub acţiunea musculaturii, ascensiunea fragmentului epifizar. nitul chirurgical este rezervai redeplasărilor sub aparat gipsat sau fracturilor >arte instabile. Se practică reducerea sângerândă si fixarea fragmentelor cu două î broşa "K" sau plăcută pe faţă dorsală a radiusului. Imobilizarea postoperatorie la tratamentul ortopedic, fitul fracturii de epifiză distaiă radială asociată cu smulgerea stiloîdei cubitale ca şi la fracturile Pouteau-Coiles, stiloida cubitală nepunând probleme deosebite

re,

lor ;ajiile precoce: cea mai importantă este fractura deschisă, asociată sau nu cu rasculonervoase. Se practică toaleta chirurgicală, osteosinteza de urgenţă cu î broşe Kirschner şi rezolvarea leziunilor asociate, :a|iile tardive sunt mult mai numerose şi mai importante datorită influenţei lor rii funcţiei articulaţiei pumnului şi mâinii: soporoza de imobilizare, cu varianta sa, osteoporoza algică postraumalică; sriîe articulare; fsul vicios; udarîroza (excepţional de rară); azaradio-carpiană; Iromul de canal carpian; ;uri tendinoase tardive. 0««a de imobilizare este mai pronunţată în raport cu vârsta înaintată, cu durata u lipsa mobilizării degeieior în timpul imobilizării gipsate. Este o complicaţie ce se ;dusîv radiologie, fără tulburări clinice până în momentul apariţiei osteoporozei

afgice postt cutanată şi (este import flexie metac

vitamine, ar 4 Redori Interes* falangiene, Ira|am • reduces • îmobîliz lor acti\ • imobiliz • poziţie i Tratami

Caltisu Este ca în

O Q gene fracturii fracturii fracturii sens fracturi

în G

a a Esteîns când reduct o a a apară depla radiografie ţ Căluşul deformj dureri p fie întin; localiza pronaţit limitare Aspectf bascula bascula modific; a diasts Tratam Tratam reducer imobiliz

algice posttraumatice Sudeck-Leriche, care se manifestă în faza iniţială prin dureri, hiperemie cutanată şi hipertemie locală. ' Tratamentul preventiv constă în mobilizarea activă a degetelor pe timpul păstrării gipsului (este importantă deci respectarea Hmrtei inferioare a aparatului gîpsat reprezentată de pliu! de ftexîe metacarpofaiangian). Tratamentul curativ, după scoaterea gipsului constă în imobilizarea activă a mâinii şi a degetelor, la început în apă caldă, asociind o alimentaţie corespunzătoare (aport proteic, vitamine, anabolfzante, calciu).

+ Redările articulare Interesează cel mai frecvent, articulaţia pumnului, dar pot afecta şi articulaţiile metacarpofalangiene, articulaţiile degetelor şi ale cotului, Xratanje.nlM.1 pTQJjgptjg constă în: « reducerea pe cât posibil anatomică a fracturii; < * imobilizarea cu lăsarea liberă a articulaţiilor cotului şi metacarpofalangiene (cu mobilizarea lor activă); » imobilizarea gipsatâ să nu depăşească 6 săptămâni; • poziţie proclivă a mâinii pentru a preveni edemul. Tratamentul curativ constă în mişcări active asociate sau nu cu fizioterapie,

*

Căluşul vicios

Este cauzat fie de tipul fracturii iniţiale, fie de un tratament ortopedic greşit efectuat. în general, predîspun la căluşuri vicioase: Q fracturile plurifragmentare; D fracturile întraarticulare; O fracturile cu mare deplasare în sens frontal sau sagital, aceasta fiind mai gravă decât cea în sens f ronţăi; O fracturi asociate cu afectarea articulaţiei radiocubitale inferioare. Este însă posibil ca, chiar atunci când fractura nu a prezentat unul dintre aceste caractere, când reducerea anatomică a fost perfectă şi imobilizarea gipsată a fost corect efectuată, să apară deplasări secundare sub gips de unde, necesitatea supravegherii atente şi a controlului radiografie periodic. Căluşul vicios se manifestă clinic prin: O deformare vizibilă, reproducând uneori aspectul dat de fractură; D dureri produse mai ales de afectarea ligamentului triunghiular care este fie prins în calus, fie întins prin ascensionarea frag me n tu iui distaî radial; durerile sunt permanente, iocalî^ate pe faţa dorsală a {articulaţiei racM»oubit:3te inferioare şi surit accentuate de

pron ştie; CI

limHsar«si rnot>mt*sţ Căluşul vicios se manifestă clinic prin: deformare vizibilă, reproducând uneori aspectul dat de fractură; dureri produse mai ales de afectarea ligamentului triunghiular care este fre prins în calus, fie întins prin ascensionarea fragmentului distai radial; durerile sunt permanente, localizate pe faţa dorsală a articulaţiei radiocubitaie inferioare şi sunt accentuate de prortaţie; \ i Imitarea mobilităţii articulare, mai ales a prehensiunii. ftele radiografice pot fi multiple: t frontală în sens radial (rar, cubital); rularea sagitalâ a fragmentului distaf; Rcarea raportului radius/cubitus cu scurtarea radiusului şi apariţia frecventă |;diastazisului şi subluxaţiei radîocarpîene inferioare. . căluşului vicios este preventiv şi curativ. acerea anatomică a fracturii; biiizarea gipsată corectă (tip, durată) 101

* supraveghere clinică şi radiografie (control la 24, 48 ore şl 7 zile de la imobilizare), l Leyrajţjy este exclusiv chirurgical, cu excepţia cazurilor când, în contrast cu aspectul ciinic şt radiografie, calusui vicios nu produce tulburări funcţionale importante; în aceste condiţii, ne abţinem de la orice intervenţie. în cazul deplasărilor în plan sagîtal (antero-posterior) se practică osteotomia: liniară (în cazurile recente), cuneiformă sau faţetată (în cazurile vechi) cu imobilizare postoperatorie 6 săptămâni în aparat gipsat brahiopalmar In cazul basculărilor în plan frontal cu deplasare în afară şi scurtarea radiusului asociata cu subluxaţii în articulaţia radiocubiîală inferioară se practică o intervenţie pe cubitus de tip Moore-Darrack sau tip Sauve-Kapandji. în căzui asocierii basculării în plan frontal cu cea în ptan sagital, se asociază osteotomia cu una din intervenţiile de mai sus, * Pseudartroza extremităţii distale a radiusului este excepţională, nedureroasă şi fără consecinţe funcţionale, Atroza radiocarpiană Este rară, consecinţă a fracturilor intraarticuiare cu denivelare mare a suprafeţelor articulare. Formele avansate necesită artrodeză radio-carpiană. *

*

Sindromul de canal carpian Este consecinţa compresiunii nervului median în canalul carptan, produsă de deformarea osoasă si leziunile părţilor moi, Fenomenele clinice corespund tipului de fibre pe care le conţine nervul, apărând: Q tulburări senzitive ca: senzaţia de arsură; dureri nocturne iradiate şi în celelalte degete; Q tulburări motorii, cu dimnuarea până la pierdere a forţei de prehensiune; Q tulburări vasomotorii şi trofice cutanate - piele netedă, lucioasă, edemaţiată. Paîognomonic sunt semnul luiTinel (durere sau parestezîi la compresiunea medianului în canalul carpian) şi proba hiperflexiei pumnului (accentuarea tulburărilor senzitive, motorii şi trofice după 1 minut, în care mâna se menţine în hiperflexie). EMG evidenţiază tulburările de inervaţie a muşchilor Ţjrgţamejrjţujl Se poate obţine ameliorarea simptomatologiei în stările incipiente prin imobilizarea pe ateîă gipsată în poziţie proctivâ şi cu infiltraţii locale cu hîdrocortizon şi xtitnă. în formele avansate se practică secţionarea ligamentului transvers al carpului

102

FRACTURILE OASELOR CARPIENE Dintre fracturile oaselor carpiene, cete mai importante, atât ca frecvenţă cât şi din punct de vedere al consecinţelor asupra funcţionalităţii mâinii, sunt fracturile scafoidului.

Fracturile scafoidului carpîan Mecanism de producere Ce! mai frecvent este căderea pe mână în hiperextensie. Dacă epifiza distală a radiusului rezistă traumatismului şi nu se fracturează, ea loveşte ca o daltă scafoidui şi-i fracturează de obicei în zona mijlocie (mai slab vascularizată}, ceea ce are consecinţe nefavorabile asupra evoluţiei ulterioare.

Anatomie patologica Are implicaţii mari în evoluţia ulterioară a fracturii, datorită următoarelor caracteristici: O vascularizaţia scafoidului este mai slabă în zona mîjîocie şi mai ales superioară, şi mar bună în zona inferioară şi mai ales a tuberculului, pediculii vasculari abordând osul pe faţa lui dorsală. Datorită acestor caractere, necroza şi pseudartroza apar cu atât mai frecvent, cu cât traiectul de fractură este situat mai aproape de polul proximal al osului; de asemenea, In abordui chirugîcal nu se va folosi calea dorsală pentru a nu intercepta vasele scafoidului; O direcţia traiectului de fractură în raport cu axul membrului influenţează consolidarea datorită faptului că forţele de forfecare în focar, produse prin contracţii musculare, şi care întârzie consolidarea, sunt minime când axul traiectului de fractură este orizontal (perpendicular pe axuî membrului) şi cresc cu cât traiectul este mai obtic, devenind maxime când traiectul este vertical (paralel cu axul membrului). Aşadar, riscul de pseudartroza este cu atât mai mare, cu cât traiectul de fractură este mai apropiat de verticală. Sediul fracturii - riscul de pseudartroza este mai mare către polul proxima mai mic în zona inferioară şi foarte mic la nivelul tuberculului. Necroza osoasă frecventă explică tendinţa mare la artroză. ~~ Leziunile asociate agravează prognosticul.

Simptomatologia Este nespecifică, în afară de durere şi limitarea mişcărilor mâinii (mai ales a celei de prenensiune) fără să ofere alte elemente semnificative. Examenul dinic evidenţiază la inspecţie edemul, turnefierea mai accentuată pe faţa dorsală a mâinii. La palpare se decelează elementul patognomonic pentru fractura de scafoid - durere la palpare în tabachera anatomică. Examenul radiologie pune diagnosticul de certitudine şi trebuie să împlinească anumite condiţii: - întrucât în incidentele uzuale (faţă şi profii, scafoidui are o direcţie uşor oblică faţă de film şi fractura poate fi mascată, radiografia se execută în „poziţie de scris" (mâna în uşoară flexie dorsală şi înclinaţie cubitaiă, cu degetele flectate);

- dacă simptomatologia sugerează o fractură de scafoid şi examenul radiologie nu decelează leziuni osoase, trebuie să ne gândim Ia posibilitatea existenţei unei fisuri care va deveni evidentă (datorită procesului de resorbţie osoasă) abia după 2-3 săptămâni. De aceea, chiar dacă nu exi'stă confirmarea radiografică, dar există elementele clinice, se imobilizează antebraţul şi mâna pe o atelă gipsată pentru 15-20 zile, după care se repetă radiografia.

Tratamentul Tratamentul fracturilor de scafoid este prin excelenţă ortopedic, cel chirurgical având indicaţii excepţionale. Imobilizarea şefecejn aparat gipsat anîebrahîopalrnar cu degetele ll~V libere, dar prinzând şi prima falangâa poltcelui, timp de 8 săptămâni, timp în care se mobilizează activ umărul, cotul şi celelaite degete, pentru a preveni redoriîe articulare. Dacă după 8 săptămâni de imobilizare gipsatâ, examenul radiologie arată o consolidare întârziată, se mai imobilizează încă 4 săptămâni, după care este posibil să se obţină consolidarea, Tratamentul chirurgical este indicat doar în cazul fracturilor cu mare deplasare şi a! fracturilor-luxaţiî scafosemilunare şi constă în osteosinteza cu şurub de spongie sau broşa Kirschner.

Complicaţiile şi tratamentui lor Pseudartroza scafoidulut se manifestă clinic prin durere cu limitarea forţei de prehensiune şi în general a mobilităţii mâinii, iar radiologie se evidenţiază prezenţa spatului clar între cele două fragmente osoase condensate la nivelul suprafeţelor fracturate. Tratamentul chirurgical al pseudarirozeî: osteosinteza cu broşe şi aport de ţesut osos spongios nu realizează în toate cazurile o bună consolidare. Necroza fragmentului proximal poate fi însoţită de artroză radiocarpîană, tradusă prin durere şi limitarea mişcărilor în articulaţia pumnului. Extirparea fragmentului proximal necrozat nu preîntâmpină însă apariţia şi nici nu ameliorează evoluţia artrozei radiocarpiene, aşa încât se impune, de obicei, artrodeza radiocarpîană care suprimă durerea.

FRACTURILE METACARPIENELOR Şl FALANGELOR Mecanismul de producere este, cel mai frecvent, direct, prin acţiunea directă a agentului traumatic, producându-se frecvent şi leziunile asociate de părţi moi (zdrobiri musculare, delabrări tegumentare),

Fracturile metacarpîenelor Anatomie patologică Suntcet mai frecvent localizate la nivelul diafszei, având traiect spiroid (mai rar transversal) şi putând fi fără deplasare sau cu deplasare (în acest caz, unghiul este deschis palmar, datorită direcţiei fibrelor interosoşiîor).

104

Simptomatologia Simptomatologia constă în durere în punct fix şi limitarea mişcărilor degetului corespunzător metacarpianului fracturat. Examenul obiectiv evidenţiază la inspecţia, imediat după producerea fracturii, în cazul deplasării fragmentelor, proeminenţa sub tegument a fragmentelor angulate pentru ca,tardiv, datorită hematomului voluminos proeminenţa să nu mai fie vizibilă. La palpare, se evidenţiază mobilitatea anormală şi crepitaţiile osoase în focar, ca şi prezenţa angularii fragmentelor, Patognomonic pentru fracturile de mefacarpian este durerea în punct fix care apare prin fracţiunea sau împingerea în ax pe prima falangă a degetului corespunzător, Examenul radiologie executat din două Incidenţe (faţă şi profil uşor desfăşurat) pune diagnosticul de certitudine, Tratamentul Tratamentul este ortopedic şi chirurgical (cu indicaţii mai restrânse). » Tratamentul ortopedic constă în reducerea ortopedică şi imobilizare, Reducerea ortopedică cu deplasare trebuie să fie anatomică, întrucât dacă persîsită bascularea (angularea), se modifică echilibru! flexie/extensie, afectând flexia palmară şi prehensiunea, îar dacă persista rotaţia apare devierea laterală şi încălecarea, în flexie, a degeteior. Reducerea ortopedică se efectuează prin tracţiune cu mâna stângă în axul digital, iar cu polîcele drept se realizează presiunea progresivă pe dosul metacarpienelor, Imobilizarea se face diferit, în funcţie de prezenţa sau absenţa deplasării, în fracturile fără deplasare este suficientă imobilizarea pumnului pe un rufou de faşă pentru 10 zile. în fracturile cu deplasare se imobilizează pentru 3-4 săptămâni pe o atelă gipsaiă ce dă degetului corespunzător şi poziţia necesară imobilizării (prima falanga în flexie 30-45°, a doua flexie 90°, a treia falangă fîexie 30-45°). {fig. 35) * Tratamentyl chir,yrgi,ical este indicat în caz de eşec al tratamentului ortopedic, cu consecinţe funcţionale severe. Se practică osteosJnfeza cu broşa Kîrschner trecută extraarticular, centromedular, sau excepţional, plăcuţă cu şuruburi pe faţa dorsală a metacarpianului. : Fig, 35 Postoperator se face imobilizare în aceeaşi poziţie a ji, Complicaţiile şi tratamentul lor

Fractură de metacarpian şi reducerea ortopedică (prin flexia primei falange)

gfeco.cji sunt reprezenate mai ales de deschiderea fracturii, cu leziuni vasculonervoase şi mai ales tendinoase asociate. Complicaţiile ischemice pot să apară în cursul evoluţiei unei fracturi de meîacarpian asociată cu lezări importante ale ţesuturilor moi, ceea ce se concretizează în apariţia unui hematom voluminos care, prin compresiune, compromite vascularizaţia arterială a mâinii. Un astfel de hematom se deschide dorsal, se lasă plaga deschisă şi se suturează per secundari la 24 de ore, cu condiţia ca pielea să nu fie în tensiune,

7,1 Fractura - luxafie Bennett este o fractură intraarticulară cu traiect oblic, interesând baza pumnului metacarpîan, în această leziune un mic fragment osos din baza metacarpianului aîunecă dorsal şi radial. Se produce prin traumatism direct şi este cunoscută ca „fractura boxerilor" deoarece a fost mat frecvent întâlnită la această categorie de sportivi (fig, 36). Clinic durerea şi tumefacţia sunt localizate la baza metacarpianului l, iar bolnavul nu poate face mişcări de flexie sau opoziţie a policelui. Obiectiv se constată o zonă proieminentă dură, în Fig, 36 vecinătatea tabacherei anatomice iar la tracţiunea în ax a polfceluî Varietăţi de fracturi ale bazei metacarpianuluil (care accentuează durerile) se percep crepitaţii osoase. Tratamentul urmăreşte reducerea metacarpianuiui şi menţinerea reducerii ceea ce este destul de dificil din cauza caracterului instabil al fracturii. Se face tracţiunea pe police în abducţie asociată cu presiune pe relieful osos al bazei metacarpianului l apoi se aplică un gips ante-brahiopalmar care fixează şi prima falangă a plicelui în poziţia de abducţie, pentru 4-6 săptămâni, Atunci când nu se poate obţine o reducere satisfăcătoare, fiind o fractură articulară, se intervine chirurgical şi se fixează metacarpianul în poziţie corectă cu 1-2 broşe.

Fracturile falangelor Sunt localizate fie la nivelul epifizar (proximaiă şi distală), mai ales ia falanga proximală, fie la niveSul diafizelor. a) Fracturile epifizei dîstale sunt rare şi de obicei asociate cu smulgeri ligamentare. Se tratează prin imobilizare gipsată timp de 3 săptămâni. b) Fracturile epifizei proximale sunt fie marginale anterioare, fie marginale posterioare, fiind însoţite (mai ales cele anterioare) de instabilitate articulară şi subluxaţie. Tratamentul este fie ortopedic (tractiunea transpulpară imobilizare timp de 3-4 săptămâni pe o atelă recurvată în flexie), fie chirurgical - osteosinteză cu broşa sau şurub. c) Fracturile diafizare sunt cele mai frecvent însoţite de deplasarea fragmentelor, angularea făcându-se însă invers decât la metacarpiene (unghiul este deschis dorsal). Fracturile dtafîzare închise ale falangelor proximate şi medie nu suni, de obicei, însoţite de un hematom voluminos (datorită spaţiului redus de fuzare) şi se imobilizează prin acelaşi mod ca şi fracturile metacarpiene pentru 3-4 săptămâni (fig. 37). în schimb, fracturile închise ale falangelor unghiale (S! la police, III la restul degetelor), sunt însoţite de hematom subunghial rezultat din sângerarea patului ungial; de aceea tratamentul este la fel ca şi în cazul fracturilor deschise: ridicarea unghiei, evacuarea hematomuiui, la nevoie eschilectomie economică şi reapticarea unghiei (dacă Fig. 37 starea ei o permite), cu imobilizare postoperatorie. Fractura primei falange şi reducerea Particularitatea fracturilor falangiene este că, ceJ ortopedică (cu extensie transputpară)

106

mai frecvent, e!e sunt deschise, asociate cu leziuni tendinoase şi vasculonervoase. în asemenea cazuri se practică toaleta chirurgicală, osteosinteza de urgenţă cu broşe Kirschner şi rezolvarea leziunilor asociate. Dintre complicaţiile tardive ale fracturilor de falange, cele mai frecvente sunt dezaxările ce apar de obicei, ca urmare a unei reduceri ortopedice imperfecte (eşec al tratamentului ortopedic). De aceea, dacă nu s-a reuşit o reducere ortopedică şi mai aies atunci când este necesară conservarea mişcăriior de fineţe ale mâinii, este indicat tratamentul chirurgical de reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşe.

BIBLIOGRAFIE

BacSu C. Aparatul locomotor, Editura Medicală, Bucureşti 1981, BaduC. Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, Editura Medicală, Bucureşti 1986, BadoJL TheMontegg>ate$iorr,C\mQrikQp.l 1967,50, 71, BracoH. Cahiers d'ensetgnement de ta SOFCOT. Conferinces d'enseignement 1991, 75-83. BrownerBD,, JupiforJB., LevinsAm., Trafton PG, Skeletal trauma H'BSaunders Company, Philadelphia, 1992. 6. Burghele N„ Fracturile calcaneutui, Editura Medicală, Bucureşti, 1978. 7. Burghefe H„ Faur M, Traumatismele cotului, Editura Medicală, Bucureşti, 1997, 8. Burghele Th., Patologie chirurgicală. Voi, II, Editura Medicală, Bucureşti, 1976, 9. CajaVL„MoroviA., Vendernia V., Zinghi G-, Surgicaltreatm&ntofblcondeiarfracturesoftbedistat humerus, injury, 1994, 25, 433-438, 10. CollisterCM,, Surgery of the musculo-scheletal system, Raven Press Ltd. New York, 1990. 11. CrenshawAH., Campbell's operative ortho-paedics, the C.V. Mosby Company, 1992, 12. DecouixP., RazemonJ.P., Traumatologie Ciinique, Masson, 1969. 13. DenlsefiiA., Medrea O., PopovicfN,, Bolile piciorului, Editura Medicală, Bucureşti, 1964. 14. EppsCh,, ComplicationsinorthopaedicSurgery^.B. LippincoîtCompany, Philadelphia, 1986, 15.GorunN., Traumatismele articulare ale regiunii' clavtcufare. Editura Curtea Veche, Bucureşti, 1996, 16. KapăndjiLA,, Physiotogiearticulaire, Ed. Maloine, Paris, 1995, 17. MasqueletAc., Encyclopedie Medico-Chirurgicate, Editbns Techniques, Paris, 1992. 18. Motrey BF„ Maşter techiques in Orthopaedîc Surgery, The elbow, if aven Press ttd, New York, 1994. 19. Muller ME, Allgawer M., SchneiderR., WîileneggerH., Manual of internat ftxation, SpringerVerlag, 1992. 20.MutfarME. Nazarian S., Koch P., SchatzkerJ., Classification ofFractures, Springer Verlag, 1990, 21.Nictitescu Grt„ ffrim M., Diaconescu S., Chirurgia traumatismelorosteoarticuiare, Editura Milrtară, Bucureşti, 1987. 22. NlcufoscuGh,, Traumatismele membrelor. Editura Militară, Bucureşti, 1973. 23. ProcaE., Tratat de patologie chirurgicală. Voi. HI. Editura Medicală, Bucureşti, 1988, 24. Ftockwood CA., GreenDf., Fractures in adulîs, Lippincotî-Raven, Philadelphia, 1996, 25. VolneaA,, Gorun /V., Practica osteoslntezeimetalice, Editura didactică şi de pedagogie, Bucureşti, 1976. 26. Zaharia C., îndreptar de anatomie practică si chirurgicală a membrelor. Editura Paideia, Bucureşti, 1994. 1. 2. 3. 4. 5.

ier

FRACTURILE MEMBRULUI PELVTO Dr. D.L Nfculescu FRACTURILE FEMURULUI Fracturile femurului se împart în:

A. Fracturi ale extremităţii proximale B, Fracturi diafizare C. Fracturi ale extremităţii distale

A. FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE ALE FEMURULUI Se pot clasifica din punct de vedere topografic în: l Fracturi parcelare ale capului femural M Fracturi ale colului femural III Fracturi de masiv trohanterîan

I. FRACTURILE PARCELARE ALE CAPULUI FEMURAL Sunt leziuni rare şi se întâlnesc în cadrul unor fracturHuxalii de şold, a) In cadrul luxaţiilor posterioare însoţite de fracturi de cotii, se pot constata leziuni relativ limitate ia nivelul capului femural ca: fisurări ale cartilajului de încrustate, Infundare" subcondrală sau echimoze prin hematoane subcondrale situate mai des în zona posterosuperioară a capului femural. La computer iomograf apar ca zone de fisuri sau chiar fracturi subcondrale, cu înfundare de obicei moderată a zonei subjacenie cartilajului. Evoluţia lor este adeseori nefavorabilă. Din cauza denivelărilor articulare şi a necrozelor aseptice parcelare, pot evolua spre coxartrozâ secundară. b) Tot în cadrul luxaţiilor de şold, mai aies în cele posterioare se pot produce detaşarea unui fragment osos din partea infero-internă sau postero-intemă a capului femural. Fragmentul detaşat rămâne aproape întotdeauna în cotii şi este adeseori solidar cu iigamentut rotund, Ligamentul rotund şi marginea cotilului contribuie Sa desprinderea fragmentului. c) în cazul unui traumatism grav, care continuă şi după luxarea capului femural din cotii sau, mai rar, în timpul unor manevre mai brutale şi inadecvate de reducere ortopedică, se poate desprinde şi al doilea fragment superoextem, practic restul decapfemural. Acest al doHea fragment al capului femural rămâne extraarticular (fig. 1). Flg.1 Fractură parcelară de cap femural 1. c u fragment infero-intern; 2. cu fragment infero -intern şi supero-extem

108

Simptomatologie în tipul „a" de fractura, tablou! clinic este dominat de tuxaîia de şold (vezi cap. Luxaţii). După reducerea luxaţiei persistă dureri la baza triunghiului lui Scarpa, accentuate de mobilizarea membrului pelvin respectiv, în tipul „b" avem poziţiile vicioase impuse de iuxa|iile posterioare de şold, In tipul „c", sunt semne de fractură de col femural şi nu mal avem poziţiile vicoase din luxaţia de şold. Diagnosticul pozitiviste imposibil de făcut numai pe baza semnelor clinice, care pretează la confuzii cu luxaţia simplă de şold sau cu fractura de col femural cu deplasare Examenul radiograficm poziţiile standard de faţă şi profil este absolut necesar şi tranşează diagnosticul. Examenul computer tomograf (şi eventual rezonanţa magnetică nucleară RMN) precizează diagnosticul şi orientează tratamentul, Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu luxaţia de şold, fractura de col femural şi cu osteocondrita disecantă a şoldului, în acest caz din urmă fragmentul este, de obicei, în porţiunea superioară a capului femural şi are delimitare netedă nu neregulată ca în fracturi,

Tratamentul Tratamentul este eclectic, a) în fracturile parcelare sau fără deplasare se impune tratamentul leziunii mai evidente, deci al luxaţiei cu extensie continuă cea, 6 săptămâni. Sprijinul se permite la cea. 3 luni de la accident, b) în fracturile-luxaţii cu fragment infero-intern se face reducerea luxaţiei în urgenţă şi dacă se obţine o reducere bună a fracturii de cap femural, se instituie extensie continuă pentru cea. 6 săptămâni şi interdicţia sprijinului pe membrul respectiv lirnp de cea. 3 luni. Dacă fragmentul infero-intern detaşat nu se reduce ortopedic se impune extirparea lui. încercările de osteosinteză a acestui fragment cu şuruburi „piedute în cartilaj" tip SMÎLLIE nu au dat rezultat. Fragmentul s-a necrozat aproape întotdeauna şi a fost necesară o nouă intervenţie chirurgicală pentru a-l extirpa, Restul capului femural poate permite reluarea mersuiui cu sprijin la cea. 6 săptămâni, zona portantă fiind nefracturată. c) în caz că s-a fracturat şi fragmentul supero-extem ai capului femural se impune înlocuirea capului femural preferabil cu o proteză bipolară.

II. FRACTURILE DE COL FEMURAL Fracturile de cot femural prin frecvenţa şi gravitatea lor ridică probleme terapeutice deosebit de dificile. Cu toate progresele înregistrate de tratamentul chirurgical, prognosticul lor continuă să rămână grav. In fracturile cu mare deplasare se produc leziuni importante ale vaselor nutritive ale capului şi colului femural. Ca urmare, se produc frecvent necroze aseptice de cap femural sau pseudartroze. în plus aceste fracturi se produc cel mai frecvent la indivizi vârstnici cu osteoporoză şi adeseori cu tare organice.

109

Etîopatogenie Fracturile gâtului femural reprezintă aproximativ 7% din totalul fracturilor. Se întâlnesc mai ales, la femeile în vârstă, la care pe lângă osteoporoza senilă se adaugă şi cea endocrină, posidimacterică. Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai rnuite ori indirect, Prin mecanism de abducţie se produce fractura cu impactarea postero-superioară a fragmentelor osoase, rezultând o poziţie de „coxa valga" cu „angrenarea" fragmentelor. Prin mecanismul de adducţie a membrului inferior se produc fracturi dezangrenate, cu deplasare, cu aspect de coxa vara. în marea majoritate a cazurilor există şi o componentă de torsiune care explică şt o serie de variante anatomice şi, de asemenea, explică cominuţia posterioară. Pentru o rnai bună înţelegere a acestor fracturi vom prezenta câteva date de anatomie funcţională a extremităţii proximale femurale. Extremitatea proximală a femurului a fost comparată cu braţul unei macarale, în privinţa solicitărilor mecanice de Ia acest nivel. Substanţa osoasă este dispusă în două sisteme trabeculare mai importante, unul situat la niveiul capului femural, iar al doilea la nivelul masivului trohanterian ţfig. 2).

Fig.2 Structura funcţionată a capului femural 1. Evantaiul de susţinere Deib&t 2. Evantaiul de sprijin Duhamel 3. Nucleu} dur, central, 01 capului femural 4. Sistemul ogival trohaterian cu cei doi pilieri intern şi extern şi „ cuiul" iui Oeibet (&) 5. Triunghiul sau zona slabă a tui Ward

Sistemul trabecular de la nivelul capului femural este format din două „evantaie"; cel de susţinere al Sui Delbet şi cel de sprijin al lui Duhamel încrucişarea „evantaielor" tn centrul capului femura! duce la constituirea nucleului dur central al capului şi constituie un solid punct de sprijin pentru dispozitivele metalice folosite în realizarea multiplelor tipuri de osteosinteză practicate Tn prezent. De fapt, capul femural constituie partea cea mai rezistentă a extremităţii proximale a femurului şi îşi menţine această rezistenţă numai parţial diminuată şi la vârstnici, lucru deosebit de important pentru osteosintezele de la acest nivel. Al doilea sistem trabecular este situat la nivelul zonei îrohanteriene şi constituie a doua zonă de rezistenţă crescută. Practic este situat la unirea colului femural cu marele frohanter şi este format de „ogiva de susţinere" cu cei doi pilieri ai săi, care se sprijină pe lama corticală

110

internă şi respectiv externă a femurului. Pilierii ogivei susţin compactă supracervtcala de la care coboară cuiul de boltă ai lui Delbet, între cele două sisteme de rezistentă, ale capului femural şi ale masivului froharrterian, există o zonă slabă (triunghiul sau zona Sui Vi/ard) cu mal puţin ţesut osos trabecutar, care constituie sediul de elecţie al fracturilor de coî femural, După 60 de ani se produce o rezorbţie a traveetor osoase, în special (a nivelul sistemului ogival trohanterian. Rezorbţia interesează, mai ales, stâlpu! extern al sistemului oginal şi explică frecventa mai mare a fracturilor bazicervicale şi pertrohanteriene după această vârstă,

Anatomie patologică Traiectul de fractură în porţiune sa superioară este situat aproape întotdeauna juxtacefalic. Dacă începe de îa nivelul joncţiunii cervîco-cefalice, va provoca de regulă, leziuni ale principalului pedicul vascular, (La acest nivel vasele din traiectul lor subsinovial pătrund tn colul şi capul femural), De Ia acest nivel traiectul de fractură se menţine în apropierea capului, dar adeseori detaşează din partea inferioară a colului un mic pinten care rămâne solidar cu capul femural. Rezulta astfel o fractură subcapitală sau cervico-cefalică greu de tratat şi cu prognostic deosebit de rezervat. Fracturile medîocervicaîe (sau transcervicale) au sediul în zona slabă (a lui Ward) cuprinsă între sistemul ogival şi evantaiul de susţinere a capului. Ele sunt cele mai frecvente. Traiectul lor de fractură porneşte din partea superioară tot din apropierea capului femural, dar mai extern, în afara pediculului vascular şi coboară pe marginea inferioară a colului, ceva mai extern decât fracturile subcapitale. In primul moment, pediculul vascular nu este lezat, dar prin deplasările ulterioare (ascensîonări ale membrului inferior cu deplasări de peste 2 cm în focar) sau prin manevre mai energice, poate fi lezat. Pediculul vascular superior, fiind cel mai important al capului şi colului femural, lezarea sa prezintă un risc major de necroză aseptică de cap femural, Traiectul fracturilor de co! este dinţat, neregulat. Mul|i autori susţin că fracturile cervicale adevărate au un traiect uşor spiralat, urmând direcţia traveeior osoase. Destul de frecvent în partea posterioară a focarului de fractură există o cominuţie mai mare sau mai mică, vizibilă pe radiografiile de profil, sau evidenţiată şi mai birte prin examenul de tomografie computerizată. în formele mai uşoare, cominuţia este limitată la câteva fragmenete corticale mici situate sub sinoviala intactă care le menţine şi după reducerea fracturii. în cazurile în care cominuţia este importantă sub formă de fragmente cortico-spongioase şi tasărî ale marginilor fracturate, se poate produce după reducere un vid posterior cervicocefaiic care face fractura deosebit de instabilă. La aceste leziuni osoase se pot asocia leziuni capsulo-sinoviale care măresc gradul de instabilitate al fracturii. Când acest vid posterior este mai mare decât o treime din grosimea colului femural, fractura este deosebit de instabilă şi trebuie ţinut seama de acest fapt la alegerea metodei de osteoslnteză.

Clasificarea Dintre numeroasele clasificări ale fracturilor de col femural sunt prezentate numai cele care au importanţă pentru conduita terapeutică.

ttî

1, Clasificarea fui Delbet, sau anatomică, este precisă si a fost cea mai folosită până de împarte fracturile de col în: fracturi subcapitale, medio-cervicale şi bazicervicaie. Numai primele două pot fi socotite ca adevărate fracturi de col. Fractura bazicervicaîă are mai multe asemănări cu fracturile trohanteriene. 2. Clasificarea tui Bohler, sau patogenică, ie împarte după mecanismul de producere {fig. 3): a. Fracturile prin abducţie angrenate, cu impactarea fragmentelor în zona postero-superioară (li se mai spune şi fracturi în coxa-valga). Repre zintă cea. 16% din totalul fracturilor de col. b. Fracturile prin adducţie, neangrenate, cu deplasare, în coxavara. Sunt mult mai frecvente repre zentând aproximativ 85% din totalul fracturilor de col.

Fig, 3 Clasificarea fracturilor de col femural după Bâhter

3. Clasificarea lui Pauwels. Autorul face o clasificare biomecanica, cu roJ în conduita terapeutică (fig, 4), Autorul ie clasifică după unghiul pe care-l face traiectul de fractură cu orizontala. Demonstrează că fracturile cu traiect mai orizontal vor beneficia de o presiune interfragmentară crescută în focarul de fractură, fapt ce va favoriza Pe măsură ce traiectul de fractură

Fig. 4 Clasificarea fracturilor de col femural după Pauwels

compresiune din focar sunt înlocuite cu forţe de forfecare şi tracţiune, cu tendinţă la neconsolidare, de evoluţie spre pseudartroză. se apropie de verticală, forţele de Autorul descrie:

112

Fracturile de gradul l, ia care unghiu! dintre traiectul de fractură este mai mic de 30°, situaţie favorabila consolidării; Fracturile de gradul II cu unghiul cuprins între 30-50°, Forţele de forfecare sunt relativ importante si pot duce la deplasări şi pseudartroze; Fracturile de gradul III, ia care traiectul de fractură face cu orizontala un unghi mai mare de 50°. Acest tip de fractură evoSuează aproape întotdeauna către pseudatrozâ.

4; Clasificarea lui Garden care a luat drept criteriu de clasificare sistemu! trabecular ai colului. £ Clasificarea face şi o bună apreciere prognostică. Autorul ie-a împărţit în 4 tipuri (fig, 5): ' • Tipul i - cuprinde fracturile fncompteie şl fracturile prin abducje, în ooxa valga din clasificarea lui Bohler, Traveele osoase ale capului femural sunt înclinate şi orientate îtVuşorvaSgus, r; Au prognostic favorabil şi pot fi tratate ortopedic, • Tipul !l - fracturi complete dar fără deplasare. Pe clişeul radio

IV

grafie, traveele sunt rupte, dar îşi Fig. S păstrează direcţia normală, Clasificarea fracturilor de coi femural după Garden • Tipul Iii. Sunt fracturi pomplete cu deplasare parţială. Sinoviala posterioare" şi repîiul pectineo-foveal (cu vasele ce îl străbat) menţin solidare fragmentele fracturate, conferindu-le o oarecare stabilitate. Având asigurată o vascularizaţie modestă a capului prin repiiul pactineo-foveal sunt şanse de evoluţie favorabilă. Aspectul radiografie al traveeior osoase de la nivelul colului este de „arc frânt" gotic. • Tipul IV. Sunt fracturi complete, cu deplasare totală, Sinoviata cotului femural este ruptă; se reduc foarte greu şi au un grad mare de instabilitate. Aspectul radiografie al traveeior osoase este de paralelism dar decalate. Având un grad mare de instabilitate, reducerea se obţine greu, iar consolidarea este foarte rară. Odată cu ruperea sinovialei se produce şi ruperea principalelor surse de vase nutritive ale capului femural. Clasificare lui Garden are un mare interes prognostic şi terapeutic.

Simptomatologie Semnele unei fracturi de co! femural sunt diferite după gradul lor de deplasare: a) In fracturile incomplete sau angrenate, semnele sunt discrete. Impotenţa funcţională este moderată, membrul inferior este într-o uşoară rotaţie externă pe care bolnavul şi-o poate corecta. Durerea este moderată, situată la baza triunghiului tui Scarpa. Este amplificată de paîpare la acest nivel sau prin mobilizarea membrului inferior respectiv. b) în fracturile complete de col femural simptomatologia este mai zgomotoasă. §u,bjec|jy. Durerea este prezentă întotdeauna şi este amplificată de paîpare şi de tentativele de mobilizare pasivă a şoldului, Impotenţa funcţională este totală, bolnavul nu poate ridica călcâiul de pe planul patului. QfalesMv, Primul lucru care se constată este atitudinea vicioasă a membrului inferior de partea fracturii şi constă în: adducţie, rotaţie externă şi ascensionare a membrului inferior, i inspecţie şi la paîpare se constată o proeminenţă ca o tumoare la baza triunghiului iui , Este fragmentul distal al colului femural, care prin rotaţia externă proemsnă şi constituie Hui Laugier.

113

Ascensionarea marelui trohanîer se poate pune în evidenţă şi printr~o serie de măsurători Şt manevre şi anume: G marele trohanter se palpează deasupra liniei suprasimfizare a lui Peter. în mod normal este sub această linie, nu o depâşeşete în sens craniat. Q înclinarea liniei lui Schoemaker, care în mod normal trece prin vârful marelui trohanter şi spina iltacă anterosuperioară întâlneşte linia mediană a corpului la nivelul ombilicului, în cazul fracturii de coi cu deplasare prin ascensionarea marelui trohanter, linia va trece sub ombilic. O triunghiul lui Bryant este mai mic de partea bolnavă. Ei este format de o linie ce prelungeşte marele trohanter în axul femurului şt o altă linte ce coboară perpendicular pe prima din spina ilîacă antero-superioară (S.I.A.S). A treia latură (ipotenuza) acestui triunghi dreptunghic este tinia căra uneşte SI AS cu vârful marelui îrohanter. în ascensionănle din fracturile de col femural este scurtată cateta verticală (ce prelungeşte axul femurului). Diagnosticul de certitudine este cel radiologie. R|ţdJpj£§fJâ.de faţă şi de profil este obligatorie. Radiografia de faţă trebuie făcută în rotaţie internă de cea. 20° pentru a corecta anteversia colului femural Radiografia de profil a gâtului femural permite aprecierea cominutiei posterioare (fig. 6). Prin amănuntele asupra traiectului de fractură pe care le furnizează examenul radiografie permite încadrearea în una din clasificările prezentate şi furnizează indicaţii pentru tratament.

Evoluţie şi prognostic Fracturile fără deplasare sau cu angrenare în coxa-valga au o evoluţie bună, dar nu sunt scutite întotdeauna de complicaţii tardive. Fracturile cu deplasare, în eoxa-vara, neangrenate nu vor Fig. 6 consolida niciodată fără tratament. Dar, chiar după un tratament bine Cominuţia posterioară în efectuat, o mare parte dintre ele evoluează către una din fracturile de coi femural instabile complicaţiile tardive. Colul femural, neavând periost, consolidarea se va face prin calus endosteal. De aceea, consolidarea nu este posibilă decât în absenţa oricărui dîastazis sntrafragmentar. Este necesară o reducere anatomică a fracturii urmată de o osteosinteză impecabilă, preferabil cu compresiune în focar.

Complicaţii Dintre complicaţiile imediate trebuie ţinut seama că fractura de femur este şocogenă în primele ore, apoi poate fi trombogenă. Pot apare decompesări ale unor afecţiuni preexistente: diabet, insuficienţă renală, insuficienţă cardiacă, retenţte de urină la prestaţiei etc. Se pot acutiza afecţiuni pulmonare sau suferinţe renale, se pot produce fenomene de sevraj etilic la alcoolici inveteraji cu crize de delirum tremens, ce pun în pericol viaţa bolnavului. în zilele următoare pot apare complicaţiile precoce determinate mai ales de poziţia de

114

decubit ca: bronhopneumonia, escarele, infecţiile urinare, tromboflebitele etc. Complicaţiile tromboembolice sunt deosebit de redutabile şi se previn printr-un comptex de măsuri igienico-medicale. Dintre complicaţiile tardive cele mai importante, prin frecvenţa dar şi prin gravitatea lor sunt: pseudartroza, necroza aseptică a capului femural şi coxartroza, * Pseudartroza este regula în tratamentul ortopedic ai fracturilor de cof cu deplasare. Dar ea se întâlneşte şi după tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar corect executat, într-o proporţie de până la 30% dintre cazuri. Cauzele pseudatrozelor sunt legate îndeosebi de afectarea vascularizaţiei capului şi colului femural, prin traumatism dar şi unele imperfecţiuni ale tratamentului chirurgical. în mod convenţional, considerăm că pseudatroza este constituită atunci când apare spaţiu clar radiografie intrefragmentar la 6 luni de la accident. Tratamentul pseudartrozelor de col femural este laborios, costisitor şi cu rezultate incerte, » Necroza aseptică de cap femural este determinată de tulburări severe ale circulaţiei, aşa cum o indică şi numele. Se adaugă şi unele greşeli de tratament care încetinesc sau chiar împiedică procesul de revascularizare a capului femural. Pune probleme deosebite de tratament. în cele mai multe cazuri se impune înlocuirea capului femural necrozat cu o proteză „bipolară" la indivizii mai tineri sau cu o proteză tip Austin-Moore pentru indivizii mai vârstnici. Sunt intervenţii deosebit de costisitoare şi uneori este nevoie să fie urmate de atte intervenţii la fel de costisitoare ca protezarea cu proteză totală de şold cimentată sau nu. * Coxartroza positraumatică. Apare tardiv şi duce la deteriorarea întregii articulaţii. Tratamentele medicamentoase şi paleative sunt foarte puţin eficiente. De aceea se impune, de câte ori starea generală şi locala o permit, aplicarea unei proteze totale de şold.

Tratament Tratamentul fracturilor de coi femural este prin excelenţă chirurugical. Se va opera de câte ori starea generală şi locală a pacientului o permite. De multe ori la vârstnici, cu tare organice moderate, operaţia poate fi socotită o manevră de reanimare, de salvare. Bolnavul imobilizat la pat îşi recapătă încrederea în posibilităţile de vindecare şi este salvat de la riscul numeroaselor şi gravelor complicaţii determinate de imobilizare. Mulţi autori afirmă, pe bună dreptate, că dintre toate fracturile, cele de col femural sunt ce! mai greu de tratat. Tratamentul fracturilor de col femural a trecut prin mai multe etape, de la abţinere până la tratamentele chirugicale cele mai sofisticate. Abţinerea şi aplicarea tratamentului funcţional constă în mobilizarea precoce a bolnavului cu „abandonarea" premeditată a focarului de fractură. Imediat ce faza dureroasă a trecui, se aşează bolnavu! într-un fotoliu pentru a preveni leziunile de decubit. în continuare, la 2-3 săptămâni de la accident, când durerile au diminuat bolnavul se mobilizează cu cârjele. Practic se merge în mod deliberat la pseudartroză, după principiul că trebuie să salvăm viaţa dacă nu putem salva funcţia. Metoda este aplicată cu totul excepţional la bătrânii foarte taraţi, ta bolnavii irecuperabili şi care nu pot suporta anestezia, S-a folosit la un număr foarte redus de boinavi, sub 1% din numărul celor spitalizaţi (după diferitele statistici).

* Tratamentul ortopedic. Simpla imobilizare !a pat pentru fracturile prin abducţie, cu „angrenarea" fragmentelor este o metodă nesigura. Fragmentele se pot „dezangrena" şi se poate produce deplasarea secundară a fragmentelor, transformând o fractură cu prognostic favorabil (prin operaţie), înir-o fractură cu viitor nesigur. fn plus, nu permite mobilizarea precoce a bolnavilor vârstnici cu toate riscurile ce decurg. De aceea, cei mai mulţi autori recurg ia osteosinteză. * Extensia continuă, de regulă nu poate duce la reducerea unei fracturi de col femural cu deplasare ci, cei mult la imobilizarea ei. O considerăm ca o metodă de temporizare şi pregătire a bolnavului pentru intervenţia chirugicală. Imobilizările în aparat gipsat pelvipodal au rămas de domeniul istoriei. *

Tratamentul chirurgical, în ultimii ani a înlocuit practic în totalitate metodele ortopedice. Un prim argument este cel statistic. Se constată că mortalitatea, chiar la bolnavii foarte vârstnici, este mult mai mică Sa cei operaţi decât ia cei neoperaţi. Intervenţia chirurgicală mai prezintă şi alte avantaje de necontestat: • complicaţiile de decubit, consecinţe ale imobilizării prelungite apar incomparabil mai rar; • se scurtează perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de bun asupra bolnavului; • prin dispariţia durerii oferă pacientului un confort incomparabil mai mare şi micşorează riscul de agravare a unor boli preexistente; • măreşte şansele de consolidare a fracturii. Chiar în fracturile fără deplasare sau cu „angrenarea" fragmenteior este recomandată osteosinteza „de securitate", în acest fel se previne riscul de deplasare secundară a fragmentelor prin „dezangrenare" şi la feS de important se poate face mobilizarea precoce a bolnavului, Fracturile cu deplasare, prin adducţîe, {tip III şi IV după Garden) vor fi operate prin osteosinteza cât mai precoce, dacă este posibil chiar la prezentare în urgenţă. Reducerea cât mai anatomică a focarului de fractură este o condiţie esenţială pentru consolidare. Pe masa ortopedică se face reducerea fracturii prin manevre externe sub controî Rontgen-TV. Osteosinteza se va face pe cât posibil fără artrotomie, prin introducerea, sub control radiologie, a două şuruburi, transtrohantero-cervico-capital. Şuruburile pot fi plasate paralei sau „în trianguiaţie" pentru a fixa cât mai bine fragmentele şi a împiedica tendinţele de rotaţie aţe fragmentului proxima! ţfig. 7, fig. 8, fig. 9, fig, 10).

fig,r Osteosinteza efe col femural cu şuruburi paratele - poz. U în triangulaţie -

116

Fig.8 Radiografie de fractură de col femural cu impactare posterioară tip Bohler (şi Graden t).

Radiografie de fractură de cot femural cu mare deplasare ~ Garden IV

F/g. 10 Osteosinteza cu 2 şuruburi paralele pentru fracturi mediocervicate

Mobilizarea cu cârjele se face la 2-3 săptămâni cu interdicţia de a călca pe membrul respectiv minimum 4 luni de la operaţie. Este preferabil ca Ia cea. 2 luni de fa operaţie, să se facâ un control scsntigrafîc al soldului şi dacă sunt semne de consolidare menţinem această fixare cu şuruburi. Dacă nu sunt semne de consolidare, vom înlocui capul femural cu o proteză bipolară sau în cel mai rău caz, cu o proteză cervico-cefaiîcă de tip Moore, (flg. 11) La bolnavii foarte vârstnici cu osteoporoză severă trebuie ca aceste proteze să fie cimentate pentru a nu se „înfunda" în femur (proteza Thomson).

117

Trebuie menţionat că „endoprotezele" de şold prezentate mai sus au preţ de cost destul de ridicat. „Implantarea* lor este de regulă o operaţie amplă şi impune pregătirea corespunzătoare a bolnavului. Avantajele hemiartroplastîei cu endoproteză metalică tip Moore de la început, sunt: - permite mobilizarea rapidă a articulaţiei şi a bolnavului, cu reluarea mersului după 3-4 săptămâni; - scurtează spitalizarea si convalescenţa, facilitează reeducarea şi recuperarea bolnavului; ~ elimină riscul pseudatrozei şi ai necrozei aseptice de cap femural; ~ evită o nouă operaţie, cu riscuri destul de mari, la bolnavii taraţi, ce ar evolua spre complicaţii tardive locale (pseudartroză, necroză aseptică de cap femural); ~ „rezolvă" fracturile de col ce nu pot fi reduse sau fixate solid; ~~ este una din soluţiile acceptabile pentru fracturi pe os Fig. 11 patologic (mai ales în metastaze neoplazice); Hemiartroplastte cu endoproteză cervico-cefalică în fracturiie-luxaţi; sau în tip Moore fracturile de cap femural cu deplasare constituie una din cele mai bune soluţii pentru bolnavii cu boală Parkinson sau la cei expuşi la crize convulsive, epileptici, etc. ~ este o soluţie de necesiatate în caz de deteriorare a montajului metalic, cu deplasarea secundară a fragmentelor; - în fracturile prezentate tardiv la medic (mai vechi de 2-3 săptămâni); - prin dispariţia durerii uşurează îngrijirile pacientului şi are un efect psihic deosebit de favorabil asupra bolnavului.

III. FRACT URILE DE MASIV TROHANTERIAN Fracturile trohanteriene interesează zona unghiului cervico-diafszar femural şi cuprinde trei zone: (fig. 12) 1. baza colului femural la unirea cu trohanterul, în afara inserţiei anterioare a capsulei articulare; 2. masivul trohanterian; 3. segmentul femuraî situat imediat sub micul trohanter. Aceste fracturi se deosebesc atât de fracturile de col femural, cât şi de cele diaftzare, atât din punct de vedere anatomoclinsc cât şi din punct de vedere al evoluţiei spre consolidare. Diferite ca sediu şi ca traiect aceste f Sg. 12 fracturi produc modificări prin vânzare ale Fracturile trohanteriene: 1. bazicervicată; 2. perirounghiului cervico-diafizar-femuraL După hanterfană; 3. intertrohanteriană; 4. subtrohanteriână producerea fracturii grupurile musculare duc la micşorarea unghiului cervico-dîafizar şi la rotarea externă a diafizei.

118

Etiopatogenîe Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 de ani. Sunt mai frecvente la femei, datorită osteoporozei endocrine şi a longevităţii mai mari. Majoritatea îor sunt accidente „casnice" şi se produc prin căderea pe şold. La adulţii tineri ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente de circulaţie sau cădere de la înălţime. Producerea lor este favorizată şi de unele boîi ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala Parfcinson, distrofiile osoase etc.

Anatomie patologică. Clasificare Din puncî de vedere anatomo-paiologîc şt anatomo-clinic fracturile trohanteriene se pot clasifica în: fracturi cervico-trohanteriene, fracturi pertrohanteriene simple şi complexe, fracturi inîertrohanîeriene şi fracturi trohantero-diafizare. La ele se adaugă fracturile de mare şi mic îrohanter. Q Fracturile cervicotrohanteriene sunt situate la unirea colului femural cu masivul trohanterian. Traiectul lor de fractură trece în afara fosetei digitale spre deosebire de fracturile bazicervicale al căror traiect trece medial de foseta digitală. Această diferenţă are o importantă mai muit teoretică. Din punct de vedere practic ele se aseamănă foarte mult. Fragmentele osoase se întrepătrund la partea lor posterioară, determinând „angrenarea" lor şi rotaţie externă a membrului inferior Se produce şi o ascensiune a trohanterului cu scurtarea membrului inferior fracturat. O Fracturile pertrohanteriene simple (stabile) în care traiectul de fractură pleacă de la marginea superioară a marelui trohanter şi se îndreaptă în jos şi înăuntru trecând fie deasupra, fie sub micul trohanter sau chiar prin el. {fig. 13} Adeseori micul trohanter se detaşează, deplasându-se supero-intern prin acţiunea muşchiului psoasiltac.

Fig, 13 Fractură pertrohanteriană cu deplasare

119

O Fracturile pertrohanterie complexe (instabile) sunt fracturile cu mai mult de trei fragmente şi sunt adeseori cominutive. în afara fragmentelor principale: cervico-cefalic şi trohantero-diafizar se mai detaşează şi alte fragmente osoase în focar; micul trohanter şl creasta inter-îrohanteriană, uneori fragmentată şi tracţionată posîero-intem de către muşchiul pătrat femural (fig. 14). Fractura este instabilă şi poziţia vicioasă a membrului inferior va fi şi mai accentuată.

Fig. 14 Fractură comintitivă de masiv tmhantenan

U Fracturile intertrohanteriene. Sunt mult mai rare. Traiectul de fractură porneşte de sub creasta de inserţie a muşchiuSui vast lateral şi se îndreaptă spre medial, ajungând deasupra micului trohanter. Poziţia vicioasă a membrului inferior este mai puţin accentuată ca Sa precedenta fractură, Q Fracturile subtrohantertene. Sunt mai frecvente la adulţii tineri, în urma unor traumatisme violente şt se întâlnesc îndeosebi tn accidentele rutiere şi de muncă. Sunt de două feluri: cu traiect în jos şi înăuntru sau cu traiect în jos şi înafarâ. în a doua variantă, deplasările fragmentelor vor fi mai mari şi pe radiografie fragmentul proximal ia forma de „mâner de pistol".

O Fracturile trohantero-diafizare simple sau cominutive. Coboară de la nivelu! marelui trohanter şi ajung la cea. 3 cm sub micul trohanter. Sunt mat frecvente la indivizii tineri politraumatizaţi, In urma unor accidente grave. De aici şi nota de severitate (fig. 16). Fig. 18 Fracturi subtrvhanteriene; 1. stabilă; 2, instabilă

Q Fractura marelui trohanter se poate produce atât prin mecanism direct, cât şi prin mecanism indirect care constă în smulgere determinată de contracţia violentă a fesierului mijlociu. Poate fi cu sau fără deplasare. Q Fractura micului trohanter, este aproape întotdeauna cu deplasare, prin tracţiunea exercitată de muşchiul psoasiliac. Ascensiunea este moderată.

Simptomatologia în fracturile de masiv trohanterian cu deplasare durerea este mai accentuată decât ia fracturile de col femural. Impotenta funcţională este totală. La inspecţie se constată tumefacţie importantă a bazei coapsei şi a şoldului cu adducţie, rotaţie externă şi scurtarea membrului inferior.

120

în fracturile subtrohanteriene se produce deformarea „în crosă" a coapsei prin deplasarea fragmentului proxima! în abducţie şl flexie iar a celui dîstal în adducţie. Scurtarea coapsei se accentuează în zilele următoare şi ajunge la 7-8 cm. Genunchiul este în uşoară flexie. Examenul, oblectjv trebuie efectuat cu mare prudenţă pentru a nu provoca ieziuni vascuionervoase în focarul de fractură. Ex,a.me,OMLadJQgrafic va preciza diagnosticul de varietate, amploarea deplasării fragmentelor şi eventualelor afecţiuni osoase locale preexistente ca: osteoporoze, distrofîi osoase, metastaze neopiazice etc.

Evoluţie şî prognostic Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendinţa să consolideze, datorită zonei de ţesut spongios foarte bine vascularizat, zona puternic osteogenă. Prognosticul vital este însă rezervat datorită dificultăţilor de mobilizare a vârstnicilor,

Complicaţii Fractura este şocogenă în primele ore şi trombogenă în zilele următoare. De aceea transfuzia de sânge şi profilaxia anticoagulanta preventivă trebuie să constituie regula de conduită. Complicaţiile de decubit sunt frecvente şi grave ia bolnavii vârstnici. Cea mai frecventă complicaţie locală tardivă este căluşul vicios în coxa vara. Se produce fie din cauza unei reduceri insuficiente, fie din cauza unei sinteze instabile ce permite redeplasarea secundară.

Tratament Tratatmentul de elecţie este chirurgical. Tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar în fracturile incomplete de masiv trohanterian. La bătrânii cu stare generală foarte precară se poate face mobilizarea în fotoliu, ca pentru fracturile de col femural şi sacrificăm prognosticul funcţional în favoarea celui vital. Extensia continuă, sub formă de suspensie-tracţiune, se poate folosi, de necesitate, atunci când sunt contraindicaţii locale operatorii sau pentru pregătirea intervenţiei chirurgicale. Tratamentuj chirurgical a reuşit în ultimii ani să reducă mortalitatea la jumătate. Mobilizarea precoce postoperatorie a fost una din cauzele scăderii mortalităţii, mai ales la vârstnici. Dintre multiplele modalităţi de osteosinteză adoptate pentru aceste fracturi, vom prezenta impiarîtele A.O., cuiul (tija) Gamma, şt osteosinieza cu tije elastice centromedulare. !mp|anMe,A.O. sunt reprezentate pentru fracturile trohanteriene de: a) Lama-placă (monobloc). Are avantajele asigurării stabilităţii antîroîatorîi şi aSe unei cantităţi mici de material osos dislocuît Este folosită mai ales la pacienţii tineri, cu os de bună calitate şi fragmente osoase mari în focar

(fig-17). Fig. 17 Fractură trohanterodiafizară comfnutivă operată cu lamă-ptacă şi şuruburi

b) Dinamic Hip Screw (DHS). Este un montaj deosebit de robust şi permite compactarea axială a fragmentelor, este indicat mai aies Ia pacienţii cu osteoporoză şi cu fragmente mici în focar !a care este de preferat să se facă mobilizare precoce, chiar cu preţul unei oarecare scurtări a membruiui pelvin datorată compactării specifice montajului {fig. 15), Osteosiriteza cu DHS are dezavantajul dislocuirii unei cantităţi mari de os din colul femural. Toate aceste implante impun o refacere cât mai bună a corticalei interne prin osteosinteză cu contact direct între fragmentele principale ale fracturii. Astfel montajul, oricât de robust ar îi se va deteriora. c) Tija (cuiul) Gamtna se foloseşte cu tijă scurtă centromedulară pentru osteosinieza fracturilor trohanteriene. Tijele lungi se folosesc în fracturile trohantero-diafizare sau atunci când este asociată o fractură de dîafiză femurală. Tija introdusă în drafiză, după alezaj prealabil, este Fîg. 15 solidarizată cu colul femural prin componenta cervicală, care se Fractură instabilă de masiv va opune forţelor de varizare. trohanterian operată cu DHS Avantajul biomecanîc al acestui sistem constă într-o transmitere a forţelor mai apropiată de cea fiziologică si anume în centrul axei femurului, datorită componentei intramedulare. Postoperator se face mobilizare precoce, cu începerea sprijinului după trei săptămâni. d) Osteosinteză cu tije elastice centro-medufare. Metoda constă îm osteosinteză fracturii cu focar închis, sub control Rotgen-TV, cu tije elastice Ender, paralele, introduse supracondilian intern. Tijele sunt introduse până în zona densă {pe cât posbil subcondraîă) a capului femural, evitându-se plasarea lor In zona portantă. Metoda este rezervată fracturilor pertrohanieriene stabile (cu două sau trei fragmente), La politraumatizaţi sau la cazurile cu risc anestezic şi chirurgical crescut se poate aplica de necesitate, dar cu grija de a umple pe câî posibil canalul medular cu tije. Această metodă, deşi nu realizează o reducere anatomică sau o stabilitate comparabilă cu a implantelor descrise anterior, are avantajul unei traume operatorii minime pentru pacient, Intervenţia chirurgicală este de scurtă durată, cu sângerare minimă şi cu risc emboligen foarte mic. Metoda mai poate fi aplicată la fracturi pe os patoîogic prin metastaze oasoase, la bolnavi taraţi, ce nu pot suporta intervenţii mai ample. In acest caz e denumită „osteosinteză de confort" şi este efectuată, îndeosebi, în scop de nursing. Postoperator mobilizarea se începe cât mai repede, în funcţie de stabilitatea montajului, iar sprijinul este permis după cea. 6 săptămâni de la operaţie,

Fracturile marelui trohanter Fracturile izolate ale marelui trohanter sunt relativ rar întâlnite. Se pot produce prin mecanism direct ca la bătrâni prin cădere pe şold. Dar, mai frecvent, se produc prin mecanism indirect, ta tineri, printr-o contracţie musculară violentă. De obicei, sunt fracturi fără deplasare. Când elementele fibroperiostice sunt rupte, fragmentul osos este dislocat cranial prin acţiunea fesierului mijlociu. Semnele clinice sunt mai puţin importante în fracturile fără deplasare şi constă In tumefiere a regiunii, durere vie şi impotenţă funcţională.

122

în fractura cu deplasare, semnele sunt mult mai evidente, uneori fragmentul detaşat se fte palpa în regiunea supratrohanteriană, Diagnosticul este precizat prin control radiografie. LP Tratarnent. în fracturile fără deplasare este suficientă o imobilizare la pat pentru 3 Imani. Nu va face eforturi de mers tncă 3-4 săptămâni. La copil este de preferat o imobilizare în aparat gipsat pelvi-gambîer cu coapsa în abducîie 3-4 săptămâni, în fractura cu deplasare, este de preferat osteosinteza cu 1-2 şuruburi sau, mas bine fixare cu : broşe de sârmă după principiul hobanului. Astfel imobilizarea se reduce ia 2-3 săptămâni.

| trohanter Fractura izolată a micului trohanter se întâlneşte la adulţii tineri. Este o fractură prin smulgere şt se produce prin contracţia violentă a muşchiului iliopsoas. în timpul contracţiei musculare, dacă o altă forţă se opune, ca In placajul de la rugbi, muşchiul detaşează inserţia sa osoasă de pe femur, SJrnptome. Impotenţa funcţională este parţială şi este descrisă ca semn al lui Ludloff. Bolnavul culcat poată să-şi ridice membrul inferior de pe planul patului, dar în poziţie şezândă, când singurul flexor al coapsei pe bazin, rămâne psoasul iliac, el nu mai poate ridica coapsa. Controlul radiografie precizează tipul de fractură şi gradul de deplasare a fragmentului, l este ortopedic. Se face imobilizare la pat cu membrul inferior în uşoară flexie şi rotaţie externă pentru 3-4 săptămâni. Se vor interzice eforturile 5-6 săptămâni de la accident. Chiar dacă micul trohanter este ascensionat, e! este fixat repede de diafiza femurală printr-un ţesut cieaîrîcial care permite contracţia eficace a muşchiului. Intervenţia chirurgicală nu este indicată.

B. FRACTURILE DIAFIZARE ALE FEMURULUI Fracturile diafizare femurale se întâlnesc în special în accidentele rutiere şi de muncă, Caracieritic pentru aceste fracturi este potenţialul lor şocogen determinat atât de violenţa traumatismului, cât şi de leziunile locale şi în primul rând de extravazarea sanguină. Pierderile de sânge în focarul de fractură diafizară femurală sunt estimate ta 800 până la 1.600 ml. Leziunile asociate în cazul unui politraumatizat sau polifracturat vor amplifica riscul d şoc traumatic şi hemoragie. Convenţional diafiza femurală este cuprinsă între o linie orizontala superioară, care trece la cea. 3 cm sub micul trohanter şi o alta inferioară, care trece ia cea. 12 cm deasupra condîlilor femurali.

Etiopatogenie Sunt fracturi care se întâlnesc la toate vârstele, de la fractura „obstetricală" a noului născut până la fracturile marilor vârstnici. Este însă mai frecventă la copilul mare, adolescent şi aduftul tânăr. Ei sunt mai expuşi la accidente severe de circulaţie şi de muncă. Femurul, în general şi în speţă diafiza femurală sunt adeseori sediul unor fracturi pe os patologic mai ales pe metastaze neoplazice. Mecanismul de producete poate fi prin traumatism direct şt fractură, este de obicei transversală sau cominutivâ, se află la nivelul acţiunii agentului vulnerant ea în : lovitura de copită de cal, proiectil, etc, Traumatismul poate fi indirect prin exagerarea curburii femuruiui, prin inflexiune sau prin torsiune ca în accidentele de ski.

Anatomie patologică în funcţie de mecanismul de producere, traiectul fracturii diafizare poate fi: transversal, oblic, spîroid sau cu fragment intermediar în aripă de fluture. Fracturile cominutive sunt relativ frecvente şi sunt explicate de violenţa traumatismului. Deplasarea fragmentelor se face aproape întotdeauna, provocată atât de traumatism, dar mai ales, de acţiunea puiernidior muşchi ce se insera pe femur. Cu cât fractura diafrzară este mai înaltă, cu atât deformarea regiunii Jn crosă" cu convexitatea antero-externă, este mai mare ţfig. 18), Fragmentul proxima! este tras în abducţie şi rotaţie externă de către muşchii fesieri iar prin acţiunea muşchiului iliopsoas, în flexie pe bazin. Fragmentul distal este ascensionat şi tras medial prin acţiunea îndeosebi a ischio-gambierilor şi adductorilor. Fragmentul distal se roteşte extern sub acţiunea greutăţii piciorului şi gambei, realizând un „decalaj" mai mare sau mai mic, dar care trebuie întotdeauna corectat. în fracturile diafîzare joase, fragmentul dsstai „basculează" posterior ca în fracturile supracondiliene de femur. Diaftza femurală poate fi fracturată la două nivele diferite realizând fracturile cu dublu focar. Traumatismul direct sau indirect, prin acţiunea agentului vulnerant sau prin acţiunea capetelor osoase produc, de regulă, leziuni importante de părţi moi, mai ales musculare. Uneori zdrobirile musculare sunt deosebit de severe. Leziunile asociate sunt foarte imporatnate şi interesează mai ales bazinui şi şoidul de aceeaşi parte. Imprună cu fracturile diafizare se mai pot întâlni: fracturi ale inelului peSvin, fracturi ale cottluiui, ale colului femural, ale masivului trohanterian sau luxaţii de şold. Flg. 18 Deplasarea fragmentelor osoase Ele măresc pierderile de sânge şi vor avea un potenţial Mr~o fractură de dializă femurală. şocogen sporit.

Simptomatologie în fracturile diafizare bolnavul acuză o durere vie !a nivelul fracturii, amplificată de orice tendinţă de mobilizare activă sau pasivă a coapsei. Impotenţa funcţională este totală, accidentatul nepuiând să ridice piciorul de pe planul patului. La inspecţie, coapsa este tumefiată, deformată şi în poziţie vicioasă, luând aspectul de crosă cu convex'rtate orientată antero-extern, Scurtarea copasei este de 2-8 cm şi se constată prin aşezarea membrului sănătos simetric cu cel accidentat şi măsurând comparativ distanta de ia spina iiiacă antero-superioară până la vârfu! rotulei. La paipare se constată o exacerbare a durerilor din zona focarului de fractură. Mobilitatea anormală şi crepstaţia osoasă se pot constata prin palparea cu ambele mâini, una plasată aproximativ sub focarul de fractură şi alta în spaţiul popliteu. Nu trebuie insistat cu efectuarea acestor manevre, deoarece măresc suferinţele bolnavului şi pot provoca leziuni vasculo-nervoase.

124

în marea majoritate a cazurilor de fractură diafizară de femur, semnele clinice sunt suficiente jientru a orienta diagnosticul In fracturile diafizare joase apare de regulă şi un revărsat articular ai genunchiului. Este provocat de o entorsă concomitenta cu fractura, dar uneori de o simptă reacţie fluxionară de vecinătate. Obligatoriu va fi controlat pulsul la arterele tibială posterioară şi pedioasă. Diagnosticul este relativ simplu şi se bazează pe semnele clinice descrise. Radiografia din ce! puţin două incidenţe este obligatorie, şi precizează sediul, direcţia şi forma traiectului de fractură, precum şi deplasările capetelor osoase. Radiografia va cuprinde în mod obligatoriu şi articulaţiile vecine: şoldul şi genunchiul, pentru a depista eventualele leziuni articulare sau juxtaarticulare asociate.

Evoluţie şi prognostic Tratate corect aceste fracturi se consolidează în aproximativ 4 luni. Ele au asigurată o bună vascularizaţie prin masele musculare care se insera pe femur. Mai importantă decât irigaţia asigurată de artera diafizară principală este vascularizaţia periostală. Din această cauză, este contraindicată deperiostarea întinsă a capetelor osoase, în timpul osteosintezei. De aitfel, în prezent s-a renunţai aproape complet ia osteosintezele diafizare femurale cu plăci şi şuruburi, în favoarea osteosintezelor centro-meduîare.

Complicaţii Complicaţiile poî fi: imediate, precoce şi tardive. Complicaţiile imediate gşnerale. Reacţia sistemică postagresivă produsă de fractura de diafiză femurală se concretizează prin anemie şi hipovolemie posttraumatică şi în continuare se pot dezvolta fenomene de şoc traumatic şi hemoragie. Din această cauză tratamentul de prevenire a şocului face parte integrantă din tratamentul acestei fracturi, Complicaţiile imediate locale pot fi: 4 fractura deschisă, se produce, mai ales, prin deschiderea focarului de fractură dinăuntru în afară, în cazul celor prin mecanism direct leziunile părţilor moi sunt importante. Se impune tratament de urgenţă; » leziunea de pachet vascuiar femural este extrem de gravă şi impune intervenţia chirurgicală în echipă pluridisciplinară; * leziunea de nerv sciatic, îndeosebi prin proiectile secundare produse de armele de foc, este o leziune gravă şi trebuie rezolvată de specialist. Comp(icatj||eipr^goceşi, işcund^re. Sunt mai ales generale şi pot consta în; » dezvoltarea unui şoc traumatic şi hemoragie atunci când accidentatul nu a ajuns într-o unitate spitalicească; * embolia grâsoasă cu manifestări severe, îndeosebi cerebrale şi respiratorii; + accidente îromboembolice şi îndeosebi embolia pulmonară. Ele pot fi favorizate de deshidratarea bolnavului per şî postoperatorie, de intevenţii chirirgicale deiabranîe, sau cu „alezai" centro-medular, de sângerări masive intra-operatoni.

. Sunt generale şi locale. Dintre complicaţiile tardive generale, cele mai frecvente se produc prin repausul prelungit !a pat şi constau în: escare, infecţii urinare şi respiratorii etc. Dintre complicaţiile tardive locale cităm: * redoarea de genunchi, era cea mai frecventă în trecut din cauza imobilizărilor prelungite în aparat gipsat şi a tracţiunii cu broşa supra sau transcondiliană femurală, Şi astăzi o întâlnim, mai ales, după osteosintezele cu iije Ender, introduse la nivelul condililor femurali. Este practic un tribut care se plăteşte acestei metode de osteosînteză, puţin traumatizantă; + pseudartroza. Cel mai frecvent este consecinţa unui tratament defectuos, dar poate fi urmarea şi a unui traumatism sever ca: fracturi deschise, grave cu pierderi de substanţă osoasă, fracturi deschise prin împuşcare, cu pulverizarea osului etc. Dintre tratamentele defectuoase putem cita: osteosintezele precare, cu reducere inperfectă a fragmentelor şi la care există mobilitate în focar, De asemenea, se poate întâlni menţinerea diastazuiui înterfragmentar prin placa înşurubată de osteosinieză sau chiar printr-o tijă Kunscher rău calibrată. Alte cauze ia fel de redutabile pot fi deperiostâriie întinse şi eschilectomiile abuzive din cursul intervenţiilor chirurgicale. Intoleranţa organismului faţă de uneie materiale de osteosinieză de mai slabă calitate, poate fi şi ea încriminată. Infecţiile postoperatorii sau urmare a unei fracturi deschise sunt deosebit de grave şi evoluează spre un calus osteitic sau mai frecvent spre o pseudatroză septică, Infecţiile osoase la acest nivel sunt foarte greu de tratat şi cu rezultate incerte. + căluşul vicios. Apare în fracturile neglijate, tratate necorespunzător, După osieosiniezeie centromedulare pot apare căluşuri vicoase prin decalaj, prin rotare a fragmentelor osoase în focar. Când sunt severe se îrnpune osteotomia de corecţie (de derotare),

Tratament Tratamentul fracturii de diafiză femurală este general şi local Tratamentul general constă în compensarea cât mai rapidă a pierderilor sanguine estimative de la nivelul focarului de fractură. Teoretic se considera că în fracturile diafizare de femur se extravazează cea, 800-1.600 ml de sânge, în funcţie de gravitatea fracturii şi de greutatea corporală a pacientului. Pentru pierderea de sânge se va face transfuzie cu cel puţin jumătate din masa de sânge pe care o considerăm extravazată. Cantitatatea totaiă de lichide trebuie să compenseze pierderile, dar să nu suprasolicite cordul, mai ales Ia vârstnicii cu afecţiuni cardiace, Tratamentul local începe de Ia locul accidentului. El constă în combaterea durerii, imobilizarea provizorie a focarului de fractură şi asigurarea transportului accidentatului, în condiţii cât mai puţin traumatizante la unitatea sanitară care va face tratamentul definitiv. imobilizarea la locui accidentului se va face cel mai bine pe o atelă Thomas, care asigură o imobilizare provizorie în extensie, în lipsa acesteia se poate folosi o atelă improvizată dintr-o scândură căptuşită, care se aplică pe faţa externă a membrului inferior, ajungând din zona axilară până la nivelul gleznei. Dacă nu există nici această posibilitate se va face imobilizarea prin solidarizarea membrului fracturai de cel sănătos.

126

De câte ori este posibil transportul se va face cu autosanitară dotată cu trusă antişoc. Odată pacientul ajuns Tntr~un serviciu de traumatologie şi reechilibrarea sistemică începută, se trece la tratamentul local. Când osteosinteza trebuie temporizată, atunci se va proceda la extensie continuă, prin tuberozitatea tibială, pe atela Braun, cu o greutate care să nu depăşească a şasea parte din greutatea corpului. Tratamentul de elecţie este cel chirurgical, care asigură refacerea simetriei membrelor inferioare şi permite mobilizarea rapidă a bolnavilor Există o multitudine de metode de osteosinteza pentru diafiza femurală şi Ie vom prezenta pe cele mai importante. • Osteosinteza cu fp,car închis sub control Rontgen TV se face cu tije centromedulare rigide sau elastice. Metoda are avantajul unei sângerări minime, a unui traumatism operator destui de redus şi cu un risc mic de infecţie postoperatorie. Procedeul însă expune chirurgul şi personalul sălilor de operaţii la iradiere, uneori importantă. » Osteosinteza cu fgcardeschiş se poate realiza cu tije centromedulare sau plăci înşurubate. Plăcile metalice fixate cu şuruburi se folosesc astăzi din ce în ce mai rar. Ele au dezavantajul unei fixări mai puţin robuste şi uneori necesită deperiostări destul de largi, în plus, lasă un os fragilizat, cu riscul de a apare fracturi interative. Osteosinteza cu focar deschis se foloseşte în toate cazurile în care reducerea şi fixarea cu focar închis nu este posibilă sau nu există aparat Rontgen TV, Are avantajul realizării unei reduceri optime, adeseori anatomice a focarului de fractură, dar are şi dezavantajul unor intervenţii chirurgicale mai ample, mai sângerânde şi cu risc septic mai mare decât intervenţia cu focar închis. Principialele tipuri de tije centromedulare folosite, atât în sintezele cu focar închis cât şi în cele cu focar deschis sunt: tijele „rigide" din care fac parte tijele Kuntscher sau cele „zăvorâte" tip Grosse-Kempf şi tijele elastice de tip Ertder 1. Tijele Kuntscher sunt folosite Ia osteosinteza fracturilor diafizare femurale stabile şi situate în porţiunea cea mai îngustă a canalului medular. Vor fi utilizate în fracturile celor două treimi superioare ale drafizei femurale şi la fracturile cu traiect transversal sau oblic scurt. O tijă bine calibrată oferă o fixare robustă şi permite sprijinul la 4-6 săptămâni, Dezavantajul folosirii acestor tije constă în faptul că ele nu asigură întotdeauna stabilitatea antirotatorie şl nici împotriva telescopării fragmentelor, motiv pentru care nu pot fi folosite în fracturile oblice lungi, cu fragment intermediar sau în cele cominutive. în aceste fracturi sunt indicate tijele „zăvorâte". 2. Osteosinteza cu tije zăvorâte"(blocate). Tijele zăvorâte sunt montaje aicătuite dintr-o tijă centromedulară plină sau goală, care prezintă în zona proximală-corespunzătoare epifizei femurale proximale - şi zona distaiă corespunzătoare zonei condiiilor femurali, orificii transfixiante orientate In diferite planuri, prin care se introduc şuruburi transosoase, asigurând blocarea tijei centromeduiare. Dacă tijele sunt fixate cu şuruburi la unul din capete avem o zăvorâre „dinamică", ce permite un grad de compactare în focar, Dacă tijele sunt fixate cu şuruburi Ia ambele capete, avem o zăvorâre „statică" care nu permite scurtarea femurului în caz de focar de fractură instabilă.

127

în acest mod se asigură stabilitatea anti-rotatorie şi anii-telescopare în fracturi deosebit de grave. Indicaţiile metodei sunt: fracturi în vecinătatea metafizelor, fracturi oblice lungi, spiroide, fracturi cominutive şt multifocale. Se mai adaugă fracturile de diaîiză femurală asociate cu fracturi epiftzare fernuraîe sau în fracturi cu defect osos. Introducerea acestor tije se poate face cu aleza] ai canalului medular (exemplu tijele GrosseKempf) cu risc emboligen cunoscut, sau fără alezarea canalului (îip AO) caz în care riscul emboligen este mulî redus faţă de prima variantă. Sprijinul pe membrul operat, după osteosinteza cu tije zăvorâte se reia după un interval de tirnp, de 4-8 săptămâni, în funcţie de particularităţile fracturii şi de stabilitatea montajului, 3, Osteosinteza cu tije elastice tip Ender este mai puţin robusta dar are avantaje certe. Tijele introduse prin condiliî femurali către epîfiza proximală se intersectează de două ori „în arc secant" şi se opun deslu! de bine eventualelor mişcări de rotaţie. Avantajul cel mai important al folosirii tijelor elastice constă în amploarea mică a intervenţiei chirurgicale, fără delabrări musculare şi fără sângerări importante, în consecinţă, riscul de tromboză şi embolie este mult mai mic decât ia celelalte procedee de sinteza. De cele mai multe ori se obţine restabilirea lungimii, curburii şi rotaţiei femurului fracturat chiar dacă nu se obţine o reducere perfectă a focaruiui de fractura. Metoda se foloseşte cu predilecţie la bolnavii vârstnici, taraţi sau ia cei politraumatizaţi la care agresiunea operatorie trebuie să fie minimă. Sunt si dezavantaje ale metodei ca: redoarea foarte frecventă şi de diferite grade a genunchiului, datorită introducerii tijelor în vecinătatea acestuia; posibilitatea migrării proximale {în cotit) dar mai ales dîstale a tijelor, cu limitarea importantă a mişcărilor articulaţiilor respective; lipsa stabilităţii antitelescopare în fracturile instabile şi mai ales în cele cominutive. După acest tip de osteosinteza, sprijinul va fi permis numai după 2-3 luni. 4. Osteosinteza cu placă şi şuruburi'este din ce în ce mai puţin folosită. Ea are dezavantajul că impune deperiostări întinse, intervenţii sângerânde şi de amploare, îndeosebi când se face şi compresiune în focar, în cursul consolidării, placa se substituie compactei osoase subjacente care nemaifîind solicitată mecanic se spongiozează şi se fragilizează; cu risc mare de fracturi interative. Metoda poate fi utilizată pentru fracturile diafizare joase sau înalte când nu se pot procura tije centromedulare zăvorâte.

128

C. FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A FEMURULUI Fracturile epifizei dîsîale femuraie se produc mai frecvent în cursul accidentelor rutiere la adulţi, dar şi Ia bătrâni cu osteoporoză. De multe ori ele fac parte dintre leziunile unor polîtraumatrzaţi şi pun probleme de tratament deosebit de dificile. Fracturile extremităţii inferioare femurale interesează epifiza, metafiza şi porţiunea joasă a diafizei până la 12 cm deasupra condîlilor femurali. E!e pot interesa în mod direct sau indirect genunchiul cu consecinţe asupra anatomiei şi funcţiei articulare. Din acest punct de vedere se pot clasifica în: 1. fracturi exiraarticulare, numite şi supracondîliene sau diafizare joase, şi 2. fracturi articulare: supra şi intercondiliene, diafizo-metafizo-epifizare şi fracturi condilene.

Etiopat ogenîe Fracturile extremităţii distale femurale se produc fie prin mecanism direct, mai rar, fie prin mecanism indirect mult mai frecvent. Fracturile prin mecanism direct se pot produce prin: lovitură cu un corp contondent, trecerea roţii unui vehicol etc. în acest caz interesarea părţilor moi este mai amplă, sau se produce chiar fractură deschisă. Fracturile prin mecanism indirect se produc prin tendinţa de accentuare a curburilor femurului sau prin torsionare şi se întâlnesc cel rnai frecvent la automobilist! sub formă de sindrom al tabloului de bord. Lovitura primită la nivelul rotuieî tinde să accentueze curbura din 1/3 distală femurală. Se asociază de multe ori şi o mişcare de torsiune, când fractura are traiect spîroid sau heiicoidal. Fracturile unîcondilene de femur se produc mar ales prin mişcări exagerate de valgus sau varus ale genunchiului.

Anatomie patologică. Clasificare G în fracturile supracondlene traiectul de fractură este de regulă oblic în jos şî înainte. Fragmentul proximal poate să perfoerze fundul de sac subcvadricipital, ducând ia o hemartrozâ importantă. Dar în traumatismele mai violente poate perfora şi tendonul muşchiului cvadriceps şi chiar tegumentele, devenind o fractură deschisă, Capătul disial este basculat posterior prin acţiunea muşchilor gemeni şt ameninţă pachetul vasculonervos popliteu.

Flg. 19 Fractură supracondiliană de femur, cu deplasare. Fragmentul distat traclionat de muşchii gemeni, ameninţă artera poplitee.

O Fracturile supra şi mteicon^UMne, au traiectele de fractură în formă de V, Y (grec) sau T. în mod frecvent fragmentul difizar pătrunde între cei doi condill pe care îi dislocă lateral în partea lor superioară. In partea inferioară ei rămân apropiaţi datorită ligamentelor încrucişate, (fîg. 20) D Fracturile ţcjjafjZQ-metaiSzo-epifizare sunt relativ frecvente şi se întâlnesc mai ales în accidentele rutiere grave; la poltiraumatizatj sau polifracturaţi. Sunt de regulă cominutrve şi au cel puţin un traiect intrarţicular, de regulă intercondilian. Se pot clasifica în două categorii: • tip l - Fracturi cominutive, dar cu unele fragmente mari, care pot permite refacerea anatomieie epifizei femurale; * tip II - Fracturi cominulive, cu aspect de „explozie osoasă" la care este aproape imposibil de refăcut anatomia femurului. La acest Fi0. 20 tip de fractură este foarte grea refacerea axei şi lungimii femurului. Fractură supra şf Q Fracturile unicoodillene de femur, de tip fractură - separaţie cu intercondiliană de femur fragmentul condilian ascensionat şi basculat superior. cu dislocarea laterală a O formă particulară de fractură unicondiliană constă în fracturarea condililor păr|H voiutate a condilului femural (fractura parcelara Hoffa) şl ascensionarea discretă a fragmentului, dând aspectul radiologie de „treaptă de scară", pe radiografia de profil.

Simptomatologia Durerile vii locale sunt accentuate ia palpare sau încercările de mobilizare a genunchiului, Impotenţa funcţională este totală. Tumefactia regiunii cu mărirea diametrului atât transversal, cât şi anteroposterior este însorită şi de o echimoză a regiunii poplitee. Revărsatul lichidian intraarticular la nivelul genunchiului este voluminos şi în tensiune moderată. Adeseori se constată şi o scurtare moderată a coapsei, în fracturile supracondiliene şi diafizo-metafizo-eplfizare, cu rotaţie externă a gambei şi piciorului. Scurtarea se corectează In cea mai mare parte prin tracţiunea membrului Inferior în axul său, dar se reface atunci când tracţiunea încetează. Deviaţiile în vaîgus sau varus ale gambei sunt determinate de fracturile unicondîliene, respectiv externe sau interne. Examenul clinic se va termina întotdeauna cu cercetarea pulsului la pedioasâ şi tlbiala posterioară, dar şi prin controlarea mobilităţii şt sensibilităţii piciorului. Radiografia efectuată faţă, profil şi incidente de trei sferturi, pune diagnosticul de certitudine şl permite încadrarea diagnostică şi terapeutică. în unele cazuri este necesară şi o tomografie computerizată, care ne poate oferi date foarte utile pentru tratament.

Evoluţie şi prognostic Fracturile extremităţii disiale femurale sunt dintre cele mai grave. Adesori sunt în cadrul unor politraumatisme sau Ia bolnavi vârstnici taraţi şl cu osteoporoză, fapt ce face şi mai dificil tratamentul lor. Dacă se obţine o bună reducere ele se consolidează în cea. 3 luni, însă bascularea

130

posîerioară a fragmentului dista! este foarte greu de corectat atât ortopedic, cât şi chirurgical. Ca urmare se produc consolidări vicioase, si deformare în „genu recurvatum". Pseudartrozele la acest nivel şi redorile articulare grave sunt frecvente,

Complicaţii Sunt: imediate, precoce şi tardive. gpmgljcajjilejmedjgţg sunt destul de frecvente si comportă uneori o mare gravitate. * Fractura deschisă, se poate produce prin agentul vufrterant din afară înăuntru; este însoţită de obicei de distrucţis tisulare mari, este poluată şl ridică probleme terapeutice delicate. Deschiderea fracturii dinăuntru In afară prin capătul osos fracturat este mai puţin gravă, ^pentru că marginile plăgii nu sunt contuzionate şi vitalitatea lor este bună. Plaga cutanată în aceste cazuri este punctiformă sau liniară. » Leziunile vasculare pot fi de la cele mar simple compresiuni de arteră femurală prin hemartroză importantă a genunchiului şi până îa dilacerări grave. Pentru a exculde o compresiune vasculară prin hemartroză sau prin capetele osoase se va face o tracţiune în axul gambei. Dacă pulsul reapare Sa vaseie piciorului, atunci se poate trata conservator prin extensie continuă transosoasă urmată sau nu de osteoslnteză Arteriografia aduce date concludente pentru conduită. + Leziunile nervoase sunt reprezentate îndeosebi de leziuni ale nervului peronier comun. » Deschiderea articulaţiei se face, de obicei, de către fragmentul proximal femural care înţeapă fundul de sac subcvadricipotal. Hemartroză consecutivă este importantă şi uneori trebuie evacuată pentru a diminua tensiunea intraarticulară. + Leziunile meniscale şi tigamentare sunt relativ rare şi se pot întâlni în fracturile supra şi irttercondiliene. ţijls tardive sunt frecvente şî constau în: întârzieri de consolidare, pseudartroze, căluşuri vicoase şi redori severe de genunchi. i întârzierile de consolidare sunt destui de frecvenţe, ajungând în unele statistici ia 20-25%. Se impune în aceste cazuri prelungirea imobilizării, cu riscul de a agrava redoarea de genunchi. * în pseudartroze tratamentul este chirurgical şi ridică o serie de probleme tehnice. Deeorticarea osteo-musculară la acest nivel este deosebit de dificilă din cauza corticaiei subţiri şi a osteoporozei ia vârstnici, în tratamentul pseudartrozelor pe primul plan vor fi autogrefele pe faţa anterioară şi fixarea solidă cu lamă placă sau cu plăci în J"1 înşurubate. * Căluşul vicios &a foarte frecvent după tratamentul ortopedic. Astăzi prin chirurgicalizarea acestor fracturi frecvenţa lui a scăzut şi mai ales gravitatea basculărilor posterioare ale fragmentului distat a diminuat. Reducerea incompletă a basculării posterioare duce la deformarea în „recurvatum" care limitează fJexia, dar este relativ bine tolerată. Căluşul în „flexie" este mult mai rar întâlnit şi duce la limitarea extensiei genunchiului. Ca şi precedentul este relativ bine tolerat. Căluşurile vicoase în plan frontal, în valgus sau varus sunt foarte greu tolerate şi se impune corectarea prin osteotomii de axare, practicate la nivelul epifizei distale femurale, pentru orizontalizarea l1 înterliniului articular al genunchiului. Scurtarea care apare uneori după fracturi cominuttve sau cu pierdere de substanţă osoasă sunt relativ uşor de compensat când nu depăşesc 3 cm. : > Redoarea de genunchi este deosebit de frecventă după fracturile epifizare distale femurale t şi are diferite grade, de la limitări uşoare ale mişcării articulare, până la forme foarte severe ce | se apropie de anchiloză fibroasă.

131

Tratamentul este dificil şi cu rezultate incerte; cel mai bun tratament este cel preventiv si constă în fixarea metalică bună a focarului de fractură şi mobilizarea cât mai rapidă a articulaţiei postoperaîor. O atenţie specială în prevenirea redorilor posttratumatice ale genunchiului, trebuie dată recuperării cât mai precoce a muşchiului cvadriceps. gQmjB(i,ga||ile septice, aie fracturilor de epifiză distală femurală sunt din ce în ce mai frecvenţe prin chirurgicalizarea acestor fracturi. Se produc osteiîe şi osteoartriie de genunchi, deosebit de redutabile, care necesită un tratament îndelungat şi dificil. Sunt urmate întotdeauna de redori importante de genunchi sau chiar de anchiloze. Soluţia cea mai bună constă în reluarea precoce, în primele trei zile a intervenţiei chirurgicale „second look".

Tratament Tratamentul fracturilor epifizei distale fernuraie este prin excelenţă chirurgical. Tratamentul ortopedic poate fi folosit în fracturile fără deplasare sau în fracturile care nu pot fr operate din cauze locale sau generale. în fracturile fără deplasare se aplică un aparat gipsat pelvi-pedios pentru 6-8 săptămâni, urmat de recuperare articulara prudentă, iar sprijinul este autorizat la 3 luni de ta accident In fracturile cu deplasare, dar cu contraindicaţii chirurgicale, se instalează extensie continuă cu broşa Kirschner trecută prin tuberozitatea tibială anterioară. Unghiul ateîei Braun va fi la nivelul focarului de fractură şi nu la nivelul genunchiului. Prin flexia moderată a gambei se poate obţine, uneori, o micşorare a basculării posterioare a fragmentului distai. După 3 până la 6 săptămâni de extensie se aplică un aparat gipsat peivî-podal pentru încă 6-8 săptămâni. Rezultatele sunt modeste dar scutesc bolnavul de complicaţiile redutabile ale unei osteosînteze precare sau în condiţii de risc operator foarte mare. Tratamentul chirurgical este indicat în toate fracturile cu deplasare şi în special la tipurile de fractură care interesează suprafaţa articulară. Refacerea suprafeţei articulare („legea de aur" a chirurgiei articulare) dar şi a axului membrului peMn fiind obiectivele esenţiale Intr-o astfel de fractură. Ca intervenţie minimă şi metodă cu valoare istorică, cităm osteosinteza cu tije elastice în arc secant, Ia care se asociază fixarea fracturii întercondiliene prin bulonaj. în fracturile metafrzare cu prelungire diafizară se poate practica osteosinteza cu focar închis cu tijă zăvorâtă fără alezaj, la care şuruburile distale de zăvorâre pot fi folosite la fixarea fracturii metafizare (în caz că traiectul se pretează). în fracturile supra şi intercondiliene se poate folosi lama-placă asociată cu şuruburi de frxare a condililor.

Fig. 21 Fracturi de epifiză dîstâlă femurală operate: I. supraconditiană operată cu lamă-piacă ti supra şi intercondiliană, operată cu placă mulată $1 şuruburi

132

> mai poate folosi sistemul AO cu fixare solidă prin D.C.S, (Dinamic Condylar Screw) ţ deosebit de robustşi permite o mai uşoara axare peroperatorie a fragmentului distal Idiafizei femurale. Are dezavantajul dislocutrii unei mase osoase mari din condiţii femurali. i însă o reîuare mai rapidă a mişcărilor genunchiului, i mas pot folosi plăcile de susţinere în T fixate cu şuruburi. De câte ori va fi nevoie, se va eta iipsa de substanţă osoasă cu grefe din creasta iliacă. Grefe cortico-spongîose masive şecesare, mai ales, pe fata anterioară a epifszeî femurale. £ racjujriie unjsondiliene sunt foarte rar fără deplasare. în marea lor majoritate produc denivelări articulare şi impun intervenţia chirugicaiă, care se face prin artrotomie şi fixare cât mai soitdă.(fig, 22) Osteosinteza se face cu şuruburi, prin bulonaj tip Juvara sau cu un cut-placă tip Blount, ori iarnă placă. Fixarea trebuie să fie cât mai robustă pentru a permite reluarea mişcărilor articulare cât mai precoce. Sprijinul va fi permis, ca şi la celelalte fracturi articulare după 3-4 luni de la accident.

Fig.22 Fracturi condilene do femur operate: t. fractură de condfl intern op&rată cu 2 şuruburi li fractură a părţii volutate a condituSui (tip Hoffa) sînt&zătă cu 1 şurub

FRACTURILE ROTULEl Sunt relativ frecvente şi se întâlnesc mai ales la adultui între 30-50 de ani. Este foarte rară la copil. MecanismuldeLprgducşre poate fi: direct sau indirect, O Djrgcţ prin cădere pe genunchi sau prin izbirea genunchiului de tabloul de bord în accidentele de circulaţie, prin decelerare bruscă (lovirea vehiculului de un obstacol). O indirect prin inflexiune pe condilii femurali sau mai frecvent prin smulgere, produse de contracţia violentă a muşchiului cvadriceps. Acest mecanism se poate produce în iminenţa unei cădreî pe spate, când contracţia bruscă a muşchiului cvadriceps se opune căderii,

Anatomic patologică Traiectul de fractură poate fi: transversal, cominutiv, vertical sau cu aspect de fractură parcelară. 1. Fracturile transversale sunt de departe cele mai frecvente, iar traiectul de fractură poate fi situat în treimea medie sau în apropierea vârfului rotuiei. Foarte rar poate interesa baza rotuiei (situată proximal). Adeseori se adaugă şi una sau două linii de fractură secundara verticale sau oblice, care interesează fragmentele principale. Când aparatul fibros pre şi latero-rotulian nu este rupt, fractura este fără deplasare, ' ' &

Dar când acest complex fioros este rupt, se produce diastazisul inierfragmentar, fie de la început prin traumatism, fie ulterior prin tendinţa accidentatului de a se ridica şi a merge. Deplasarea fragmentelor est© accentuată secundar de disîensia articulară provocată de hemartroză. Fragmentele fracturate basculează în jurul axeior lor transversale în aşa fel, încât suprafeţele lor fracturate privesc anterior spre tegumente, Franjurile fibroase periostale formate prin ruperea expansiunilor aponevrotice prepatelare se răsfrâng Interfragmentarşi constituie o interpozitje fibroasă care împiedică consolidarea, 2, Fracturile com'tnutive, polifragmentare se produc prin mecanism direct, spre exemplu prin căderea pe genunchi, în aceste cazuri, de cele mai multe ori, fragmentul proxima! este mare şi unic, pe când fragmentul dîstai este cominutlv cu tasare a ţesutului osos spongios şi apropierea celor două corticale anterioară şi posterioară, fragmentate la rândul lor. La acest nivel tegumentele au leziuni de diferite tipuri, de !a simpla contuzie sau depolisare până la plăgi contuze sau dilacerări care deschid focarul de fractură şi implicit articulaţia. 3, Fracturile wrf/ca/esau sagitale sunt mult mai rare şi sunt, de regulă, fără deplasare. Sunt rezultatul „conflictului" dintre rotulâ şi marginea anterioară a condîluiui femural extern. 4, Fracturile parcelare ce pot interesa baza, dar mai ales vârful rotulei, caz în care poate fi extraarticulară în afara cartilajului articular.

Simptomatologie Semnele clinice sunt sărace în fracturile fără deplasare şi constau In durere spontană şi Ia palpare cu impotenţă funcţională parţială. Examenul radiografie este decisiv. în fracturile cu deplasare semnele sunt relevatoare. Bolnavul acuză o durere vie. Adeseori descrie senzaţia de cracment. Nu poate face extensia activă a gambei, iar mersul este imposibil. Uneori se poate deplasa către înapoi sau lateral, „târând" piciorul pe sol. Rareori poate avansa câţiva paşi, ţinându-şi genunchiul lezat între mâini, în extensie. La inspecţie genunchiul este tumefiat şi apoi apare destul de repede o echimoză întinsă, în primele ore se poate palpa o depresiune ca un şanţ transversal „semnul creionului" care ulterior este înlocuită de o proeminenţă produsă de presiunea revărsatului hematie intrarticuiar. Fragmentele osoase fiind deplasate, nu poate percepe crepitaţia osoasă, dar prin palpare se poate constata mobilitatea lor laterală anormală, Examenul radiografie de faţă şi de profil ne oferă date despre sediul şi forma fracturii şi pune diagnosticul de certitudine. Pentru unele fracturi parcelare este necesară radiografia In incidenţa axială, femuro-patelarâ. Diagnosticul pozitiv este relativ simplu. Diagnosticul diferenţial se face cu fractura condililor femurali sau a tuberozităţilor tibiale, unde găsim mişcări anormale de valgus sau varus. Se mai face cu „patella bipartita" în care traiectele sunt netede nu zimţate ca la fractură.

Evoluţie. Prognostic Fractura de rotulă cu deplasare nu are posibilitatea să se consolideze, din cauza depărtării dintre fragmentele osoase şi mai ales a interpozitiei franjurilor fibroase. Numai prin osteosinteză se pot înlătura elementele fibroase interpuse şi se pot pune în contact fragmentele osoase, în plus, după o osteosinteză eficientă se poate face mobilizarea rapidă a genunchiului, prevenind astfel redorîle uneori severe produse de imobilizarea genunchiului, cea mai mare şi mai complexă articulaţie a organismului omenesc. 134

fiii:

Complicaţii

iriiiecljaţil cea mai frecventă este fractura deschisă şi este cu atâî mai • redutabilă cu cât deschide şi articulaţia, Impune închidrea articulaţiei prin osteosinteză minimă în urgenţă şi acoperirea tegumentarâ. Cu totul excepţional se pot folosi şi fixaîoare externe; unele din ele de altfel destul de ingenioase. * Complicaţii tardive Cele mai frecvente sunt căluşurile vicoase, cu denivelare a suprafeţei articulare, Sunî practic deficienţe chirurgicale, de osteosinteză. Se fac operaţii de „modelare" tsp pateloplastie. Artrozele pateio-femurale sunt urmare a unui calus vicos cu denivelarea suprafeţelor articulare. Ele pot duce la deteriorarea întregii articulaţii. Pseudartrozele sunt rare şi se observă în caz de fracturi de rotuiă cu deplasare neglijate sau în caz de deteriorare a montajului metalic {a osteosintezei) Fractura iterativă se poate produce pe un calus fragil, şi poate surveni într-un interval de 3 ani de la fractură.

Tratament Tratamentul ortope^jc constă în aparat gipsaî femuro-gambier („burlan gspsat"), cu genunchiul în extensie şi bine mulat pe genunchi şi creasta tibială pentru 3-4 săptămâni. Este urmată de recuperare funcţională articulară prudentă a genunchiului. Nu sunt permise eforturi timp de 2-3 luni. Tratamentul chirurgical urmăreşte înlăturarea interpozitjilor de părţi moi şi sintezarea cât mai fermă a fracturii. în fracturile cu fragmente mari se foloseşte, de preferinţă, procedeul hobanajului cu două fragmente de broşa Kirschner paralele şi un fir metalic (sârmă) trecut în formă de cifra "8" sau "în cadru" (fig. 23). Prin acest procedeu, forţele de tensiune din focar produse de flexia genunchiului sunt transformate în forţe de compactare, favorabile consolidării, în plus, reluarea mişcărilor articulare active se poate face destul de rapid, după o imobilizare de numai 7-10 zile. Astfel recuperarea articulară şi perevenirea Fig. 23 redorilor posttraumatice se poate face în condiţii Fractură de rotuiă operată prin metoda optime. hobartsjutui Se mai poate face osteosinteză rotulei prin sutură osoasă „cadraj", semicerclaj sau cerclaj perirotulian simplu sau dublu concentric (îndeosebi în fracturile cominutive) (fîg. 24). Indiferent ce tehnică operatorie se foloseşte, condiţia esenţială este refacerea cât mai anatomică a suprafeţei articulare rotuliene. Astfel, denivelările de ia acest nivel duc la atroze pateio-femurale severe, cu tot cortegiul de complicaţii ulterioare. Tocmai pentru a evita aceste „denivelări" ale suprafeţei articulare se pot face unele „artificii de tehnică". Atunci când avem o fractură polară inferioară este recomandabil ca fragmentul polar inferior să fie „încastrat" într-o „ancoşă" pe care o facem în fragmentul mare proxima!.

135

Desigur osteosinteza trebuie să fie cât mai eficientă. Patelectomia polară inferioară impune suturi mai laborioase şi mult mai puţin solide, întârziind astfel recuperarea articulară. Acelaşi lucru se poate spune şi despre patelectomia totală în fracturi cominutive. Suntem de părearea autorilor care susţin că trebuie păstrată pe cât posibil rotula proprie, chiar cu preţul unor mici concesii făcute reducerii exacte şi în caz de consolidare cu denivelări să se efectueze o pateloplastie ulterioară.

F/g, 24 Atte metode de osteosinteza pentru rotula: l cerclaj; II, semicercfaj; itL "cadraj" sau sutură osoasă

FRACTURILE OASELOR GAMBEI

Se pot clasifica tn:

A, Fracturi ale extremităţii superioare a tibiei 8. Fracturi diafizare de gambă C. Fracturi aie extremităţilor inferioare ale oaselor gambei

A, FRACTURILE EXTREMITĂŢII SUPERIOARE A TIBIEI \ Fracturile spinetortibiale H Fracturile platourilortibiale !!! Fracturile dia-epifizare aie tibiei (juxtaepifizare) IV Fracturile îuberozităţii anterioare a tibiei V Fracturhdecolări sau decolări ale epifizei tibiale superioare

I.- FRACTURILE SPINELOR TiBIALE Se întâlnesc îndeosebi Sa copii st adolescenţi. Au o frecvenţă destul de redusă. Se întânesc sila adulţii tineri.

136

Etiopatogenîe Sunt provocate îndeosebi de accidentele sportive şi se produc, mai ales, prin mişcare atâ de abducţie si rotaţie externă a gambei. Spina îibiaiă externă se !oveşte de marginea internă a condiîului femural extern. La ,$etaşarea sa de pe platoul tibîa! contribuie şi tracţiunea ligamentului încrucişat anterior.

Anatomie patologică Anatomopatoiogic avem două feluri de leziuni: O frjiCJM!lig jniveîul şanţului arterei, considerat un punct slab în structura vertebrei, l Clasificarea fracturilor atlasului evidenţiază trei .tipuri principale de discontinuitate a inelului vertebra!: a. fractura arcului posterior, situată, de obicei, la unirea arcului cu masa laterală; Fig. 7 Modei de fractură cvadripartită a atlasului

c. fractura cominutivă prin explozie (Jefferson) cu 4 fragmente delimitate prin două traiecte de fractură în arcul anterior şi două traiecte în arcul posterior (fig, 7). b. fractura masei laterale, a cărei traiect trece prin suprafaja articulară (anterior sau posterior de ea); se poate asocia cu fractura arcului posterior de partea opusa;

Fracturile stabile, aşa cum sunt fracturile izolate ale arcului posterior se tratează conservator, prin imobilizare în orteza rigidă occipito-cervicotoracică pentru 8-12 săptămâni, deşi vindecarea completă se obţine în 4-6 luni. Dacă pacientul supravieţuieşte traumatismului cranian, o fractură Jefferson sau o fractură a masei laterale cu mică deplasare sunt considerate leziuni stabile cu evoluţie benignă, care răspund bine Sa tratamentul prin imobilizare în orteza cervicală sau halou-vestă. Acestea previn deplasarea şt permit vindecarea osoasă în condiţiile In care, traumatismul a acţionat axial, prezervând cele mai importante structuri ligamenîare sîabilizante. Fracturile instabile ale C1 se obiectivează radiologie prin translaţia externă a maselor laterale faţă de suprafeţele articulare ale axisului peste 7 mm, cu smnificaţia unei leziuni de ligament trasvers. Această leziune măreşte suprafaţa de secţiune a canalului vertebral, dar riscul neurologic rămâne, fiind dat de instabilitatea C1-C2 şi de dispariţia funcţiei de protecţie a ligamentului transvers, în aceste cazuri se realizează reducerea prin tracţiune craniană, timp de 6 săptămâni, urmată de imobilizarea tn halou-vesiă. După obţinerea vindecării osoase se testează stabilitatea complexului C1-C2 prin radiografii dinamice. Dacă aceasta nu s-a obţinut, se indică artrodeza posterioară C1-C2, mai rar fuziunea occiput-C2,

IV. B Rutura Izolată a

transvers

Ruptura ligamentului transvers este o leziune destul de rară, compensând prin aceasta efectele dezastroase pe care Ie poate avea instabilitatea vertebraiă rezultată asupra măduvei spinării. Mecanismul de producere cel mai frecvent implicat este reprezentat de căderea pe spate cu o lovitură occipitală puternică. Anatomo-patpjQgic. ligamentul se poate rupe în zona centrală sau se poate dezinsera de pe faţa medială a maselor laterale, smulgând un mic

185

fragment osos. Ineficienta Hgamentară rezultată din această leziune se traduce prin apariţia unei instabilităţi grave a complexului C1-C2, cu subluxaţia anterioară a atiasului. Tntr-o articulaţie atlanto-axoidiană mediană normală, spaţiul articular dintre arcul anterior şi dinte nu depăşeşte, la adult, 3 mm. Odată cu ruptura ligamentului trasvers, acest spaţiu creşte ia 5 mm. Dacă dimensiunea intervalului creşte la 10-12 mm, atunci toate ligamentele articulare sunt deficiente, articulaţia este instabilă şi incapabilă să protejeze măduva contra compresiunii dintre dinte şi arcul posterior al atiasului. Dacă dintele este atrofie sau este fracturat prin aceiaşi traumatism, riscul de compresiune este mai mic. (fig. 8) Diagnosticul de leziune a ligamentului transvers al atlasului rezultă din analiza mecanismului de producere, din examenul clinic (semne de instabilitate cranio-cerebrală, Fig. 8 echimoza peretelui posterior al faringeluî) şi investigaţia Posibilităţi de lezare a ligamentului radiologică. teiansvers Prin incidenţa laterală, dimensiunea spaţiului 1. ruptura centrală articular mai mare de 5 mm în flexie, indică o leziune de 2. dezinsarţia de pe masele laterale ale ligament transvers, iar subluxia anterioară C1, astfel atlasului obiectivizată, se reduce în extensie. Ţrştament. Ca ţoale leziunile ligamentare pure, ruptura ligamentului transvers are un prognostic incert de vindecare şi din această cauză, tratamentul conservator nu este eficient în obţinerea stabilităţii articulare. Indicaţia de elecţie rămâne tratamentul chirurgical. Acesta presupune o fază iniţială de imobilizare prin fracţiune craniană, care se poate prelungi pe halou până la 8-12 săptămâni, dacă există asociată şi o fractură a arcului posterior al atlasului. Această fază este urmată de o artrodeză posterioară C1-C2 tip Gallie, prin care bucla de sârmă trecută pe sub arcul C1 şi ancorată la lamele lui C2 acţionează, trăgând spre posterior atlasul faţă de axis.

IV. c gtfbfranrffa roteterfa C1-G2 Subluxaţia rotatorie posttraumatică este o leziune rară la adulţi, de obicei consecinţa unui accident de circulaţie. Subluxaţia rotatorie apare prin translaţia anterioară a masei laterale C1 dreapta sau stânga, obligând atiasul să roteze în jurul articulaţiei ailanto-axiodiene laterale, rămasă intactă. Gravitatea acestei deplasări este dată de efectul de micşorare a secţiunii canalului vertebral, mai ales, când se asociază cu o subluxatje anterioară. odată îipul de dislocaţie fiind stabilit, se iniţiază reducerea prin tracţiune transcraniană cu căpăstru sau halou, prin care se controlează mai uşor rotaţia craniului. După obţinerea reducerii, articulaţia se imobilizează în halou-vestă sau orteza tip Minerva pentru 10-12 săptămâni. Dacă tratamentul conservator nu dă rezultate, se practică reducerea sângerândă, derotind C1 cu ajutorul unei sârme trecute pe sub arcul posterior.

186

IV. D Fractura dintelui Dintele (procesul odontoid) împreună cu ligamentele adiacente - ligamentul transvers al atlasului, ligamentele alare şi ligamentul apical - sunt considerate stabilizatorii primari ai articulaţiilor atlantoaxoidiene. Fractura dintelui, ca şt leziunea ligamentului transvers, produce un sindrom de instabilitate acută a complexului C1-C2. Ca mecanisme de producere sunt recunoscute toate traumatismele violente care solicită coloana cervicală superioară în hiperflexie, hiperextensie sau rotaţie exagerată. Apariţia fracturii permite subluxaţia sau dtslocaţia atlasului faţă de axis, mecanismele de hiperflexie fiind asociate cu deplasarea anterioară a atlasului. piagnosticul poate fi pus printr-o anamneză şi un examen clinic corect, completate cu investigaţia radiologică. Subiectiv, se evidenţiază durere occipitală sau suboccipitală, refuzul de a realiza mişcări ample cu capul. Pacientul se protejează de mobilitatea excesivă a craniului susţinându-şî capul cu mâinile, într-o atitudine caracteristică. Obiectiv, la examenul neuroSogic se poate evidenţia Nperreftexia membrelor inferioare şi scăderea forţei musculare cu parestezii la membrele superioare. Diagnosticul de precizie se poate pune numai radiologie. La radiografiile de rutină, anteroposterioare şi laterale, se adaugă şi incidenţa transbucaSă (cu condiţia să nu fie asociată o fractură de mandibulă). Se poate observa traiectul de fractură, gradul de deplasare sau de angulare a fragmentelor, poziţia dintelui faţă de marginile mediale ale maselor laterale, sau defectele de aliniere ale articulaţiilor attanio-axoidiene laterale în asociere cu fractura Jefferson, Clasificare - cea mai acceptată clasificare (Anderson şi D'Alonzo) cuprinde trei tipuri de fracturi după sediul lor anatomic (fig. 9): a. Tlpui l - este fractura oblică a vârfului dintelui realizată prin smulgerea inserţiilor ligamentelor alare din această zonă. b. Tipul II - reprezintă tipul cel mai frecvent întâlnit, fiind o fractură la joncţiunea dintelui cu corpul axisului sau puţin deasupra. Indiferent dacă este cu depSsare sau fără deplasare, evoluează cu o rată de 36% pseudartroza, explicabilă 'prin condiţiile precare de vascuiarizaţie ale dintelui în această zonă, c. Tipul III - este o fractură a bazei dintelui cu un fragment spongios din corpul axisului. Aceasta asigură un prognostic bun, cu 90% vindecări prin tratament conservator (fig. 9) Tratamentul este variabil în funcţie de ff'pul de ist Fig.9 de gradul de deplasare apreciat prin angulara isfe$a Clasificarea fracturilor de dinte fragmenfefor. Scopuffra(Sanien(UCui'cons(iai fia deplasării (dacă există) şi imobilizarea focarului (externă sau internă) până Ia sa consolidării. Aceasta depinde de vârsta pacientului, acurateţea reducerii şi de tipul Silizare utilizat. 'entru fracturile de tip I şi III fără deplasare, considerate sîabilie, tratamentul conservator orteza cervicală (occipito-cervicotoracrcă) obţine în mod constant vindecări i hitervai de 8-12 săptămâni. Jrile de tip IM cu deplasare mai mare de 5 mm, se tratează prin reducere şi imobilzare ^vestă, realizându-se vindecări în proporţie de 86% din cazuri, în funcţie de gradul de [ie sau de angutaţie a fragmentelor.

187

In fracturile de tip II, în care poziţia de reducere este dificil de obţinut, sau în cazurile de nonconsolidare cu instabilitate se indică fuziunea cervicală posterioară prin unui dintre procedeele clasice sau osteosinteza anterioară cu şuruburi canulate.

IV, EFracturairaumaticMMJMMMJ^i^isiuM sa u afMXiSMtui (fractura spânzuraţilor) în structura arcului vertebrei C2, pars interarticularis separă procesul articular superior de ce! inferior, conectând pediculul cu lama. Ea este considerată o zonă vulnerabilă din punct de vedere mecanic, în special, la nive!ul zonei laterale numită istrn. O fractură a istmului separă arcul posterior a! C2 astfel încât, procesul spinos împreună cu lamele şi procesul articular inferior rămân fixate de coloana cervicală inferioară, în timp ce blocul atlas-craniu împreună cu dintele şi procesele articulare superioare formează o unitate care alunecă anterior. Leziunea anaiomc^patologică este frecvent bilaterală, ceea ce permite acest tip de deplasare (spondilolistezis anterior). Traumatismele din această categorie sunt caracteristice solicitărilor prin hiperextensie şi distraclie, fiind atribuite iniţial mecanismului de spânzurare judiciară (cu nodul an tenor). Astăzi cele mai frecvente cauze sunt accidentele de circulaţie prin decelera|ie, în care craniul se loveşte de parbriz sau bărbia de volan şi apoi ricoşează posterior în hiperextensie şi încărcare Anatomie patologică ~ în funcţie de intensitatea forţei care acţionează, înir-o primă fază cedează ligamentele longitudinale anterior şi posterior. Atunci când intensitatea este mai mare, este rupt primul disc intervertebral sau este desinserat de pe plăcile vertebrale subcondrale. Aceste lexiuni destabîlizază segmentul, producând alunecarea anterioară a cervico-craniuluî peste corpul vertebrei C3. Clasificare Leziunile prin hiperextensie ale istmului C2 se pot clasifica în trei tipuri: a. Tipul l - sunt fracturile cu minimă deplasare prin hiperextensie - încărcare axială. Datorită leziunilor ligamentare minime, sunt considerate traumatisme stabile. b. Tipul II ~ sunt considerate fracturile cu mai mult de 3 mm, translaţie anterioară asociată cu anguîaţie. c. Tipul III - este o leziune complexă, care combină fractura ceior doi pediculi extinsă la nivelul faţetelor articulare cu dislocaţia uni sau bilaterală a articulaţiilor zygapofîzare C2-C3. Translaţia anterioară şi angulaţia corpului C2 sunt severe, sugerând gradul de mare instabilitate a acestei leziuni şi asocierea frecventă cu complicaţii neurologice, (fig, 10)

r>

npuii

188

L... - A

^

Simptomatologia poate fi bogată, deşi nespecifică. Durerea sau redoarea cervicală prin hipertonse musculară sunt cele mai comune semne evidenţiabile. Deseori durerea se distribuie pe teritoriul nervului C2 (occipital mare). Plăgile sau contuziile îronto-facîale indică direcţia forţei vulnerante şi mecanismul de hiperextensie. Tratamentul este impus de gradul de instabilitate al segmentului eervico-cranian. în leziunile de tip i, considerate stabile, tratamentul este conservator, prin imobilizare In orteza rigidă oceipito-cervicotoractcă timp de 12 săptămâni. Leziunile de tip H presupun reducerea deplasării prin tracţiune transcranîană în poziţie de uşoară extensie urmată de stabilizarea focarului de halotracjiune pentru 3-6 săptămâni. Tratamentul continuă prin imobilizare în halo-vestă pentru 3 luni.

V. Traumatismele coloanei cervicale inferioare (C3 - C7) Traumatismele coloanei cervicale inferioare se manifestă printr-o paletă lezională variată, de la banale leziuni ale structurilor ligamentare, până la fracturi cu mare deplasare însoţite de complicaţii neurologice grave, în practică, aceste tipuri de leziuni se combină în funcţie de mecanismul injuriei, manifestându-se fie sub forma drslocaţsilor fără fracturi, fie sub forma fracturilor sau fracturilor-dislocaţie. Leziunile îigamentare pure, invizibile radiologie, ca în traumatismele prin bîperextensie de tip „whsplash" sunt şi ele caracteristice coloanei cervicale inferioare. Clasificarea clinică a leziunilor părţilor moi în leziuni minore şi în leziuni majore are un caracter practic. Diagnosticul leziunilor se face mai curând prin excludere, la un pacient care a suferit un accident de circulaţie cu simptomatologie pozitivă în limitele unei coloane stabile: cervicalgii, spasm muscular, limitarea mişcărilor, fără o obiectivare lezională prin mijloacele imagistice obişnuite. Leziunile minore beneficiază de tratament conservator, prin imobilizare într-o poziţie neutră cu ajutorul unei orteze cervicale, pentru 3-6 săptămâni. Leziunile majore ale părţilor moi sunt generatoare de instabilitate mecanică, manifestată prin mişcări anormale, în traumatismele coloanei cervicale inferioare, geneza lezională şi măsurile terapeutice adecvate se pot sistematiza logic în funcţie de mecanismul de producere. I. Traumatisme prin mecanisme de flexie I, A Leziunea complexului liaamentar posterior, sau entorsa prin flexie a coloanei cervicale, este caracteristica injuriilor prin tlexie-distracţie, mecanismul tipic de rupere a structurilor ligamentare. Atunci când traumatismul este consecinţa unui accident de înaltă energie, leziunea complexului ligamentar se însoţeşte de dîslocaţie zygapofizară uni sau bilaterală, ca efect al apariţiei unui grad de instabilitate mecanică. Singura manifestare radiologică a acestei leziuni poate fi lărgirea spaţiului interspinos. Tratamentul recomandat constă în fuziune cervicală posterioară prin cerciaj interspinos sau cerclaj articular oblic augumentată cu autogrefon corttcospongios din iiiac. l. 8 Dlsjpcatja zygajjpfjzară unilaterală - este echivalentă cu o entorsă se gradul IV realizată printr-un mecanism de flexie-rotaţie a coloanei cervicale. Se poate prezenta ca dislocaţie pură sau ca fractură-dislocaţie, când este asociată cu fractura unui proces articular. Cel mai afectat este centrul traumatic C5-C6. Radiologie, modificarea cea mai comună este translaţia anterioară a vertebrei superioare în limitele a 25% din diametrul corpului. Tratamentul este controversat. Majoritatea autorilor consideră că trebuie tentată reducerea dislocaţiei recente prin tracţiune

189

craniană, deşi rata de succes este mai mică de 50%, Daca nu se poate obţine reducerea (mai ales, când dislocaţia este veche), se indică tratamentul chirurgical, manipulările fiind considerate periculoase. Tratamentul chirurgical constă în reducerea sângerândă cu fuziune cervicală posterioarâ. Postoperator se imobilizează în orteza cervicală rigidă pentru 6-8 săptămâni. î. C Dislocaţia zvgapofizară bilaterală - se realizează în cadru! stadiului III al injuriei prin flexie-distracţie, Ea se caracterizază prin alunecarea anterioară a corpului vertebral cu mai mult de 50% faţă de vertebra inferioară. Această modificare presupune o instabilitate majoră, rezultată prin ruptura ligamentului longitudinal posterior, al ambefor capsule articulare zygapoflzare si a jumătăţii posterioare a inelului fîbros. Datorită rezultatelor nesigure şi tsmpiului prelungit necesar tratamentului conservator, mulţi autori preferă de la început tratament chirurgical. Acesta constă în reducere sângerândă urmată de fixare internă. Fixarea se realizează printr-un procedeu de cerclaj interspînos sau articular oblic, augumentat cu grefon corticospongios iliac pentru a obţine fuziunea posterioară. în cazurile complicate cu protuzîa materialului discal în canalul vertebral, se impune discetomie anterioară sau chiar vertebrectomie, urmată de reconstrucţie cu grefon iliac tricorttcai, II. Traumatisme La nivelul coloanei cervicale inferioare cele mai frecvente mecanisme sunt cele de compresie-flexie şi compresie verticală, responsabile pentru fracturile corpului vertebral, în timp ce fracturile prin compresie-extensie (mai rare) afectează structura arcului vertebral. H. A Fracturile cigrpu)ujiiiytr|eibral - variază de la fracturi prin cuneiformizare anterioară, stabile şi fără complicaţii neurologice, până la fracturi multifragmentare, instabile, cu deficit neurologic major. Cel mai frecvent mecanism de producere implicat este o combinaţie de flexie cu încărcare axială. Afectarea structurii osoase în această situaţie nu este gravă, fractura este cu mică deplasare, iar ligamentul longitudinal posterior este, de obicei, intact. Fracturile cu deplasare, cu cominuţie severă, aşa numitele fracturi prin explozie, sunt însoţite frecvent de leziuni ale ligamentelor posterioare, ceea ce accentuează gradul de instabilitate al acestora. Ele îmbracă deseori modelul de „lacrimă", un fragment mic situat anterior, în timp ce fragmentele posterioare se deplasează dorsal spre canalul medular, prin incompetenţa ligamentului longitudinal posterior. Fragmentele osoase sau fragmentele de material disca! protuzionate în canalul vertebral sunt vizibile prin tomografie computerizată, permiţând aprecierea riscului de ischemie şi compresiune medulară. Tratamentul în urgenţă al acestor fracturi constă în instalarea unei tracţiuni craniene pentru obţinerea realinierii coloanei, folosind efectul de „ligameniotaxie11 al părţilor moi rămase intacte. După Scheîder, toate fracturile instabile ia care există o progresiune spre agravare a simptomatologiei neurologice beneficiază de decompresie medulară prin abord anterior urmată de stabilizare posterioară, I I I . T raun aMSPt ^ Aceste mecanisme sunt caracteristice coloanei cervicale hipersoliciîate în timpul accidentelor de circulaţie sau de sport. Mecanismul pune în tensiune maximă structurile anterioare, în special ligamentul longitudinal anterior, în accidentele violente, leziunile iigamentare produc un sindrom de instabilitate cervicală care merge până Ia dislocare anterioară a unui corp vertebral. Complicaţiile neurologice sunt legate de posibilitatea comprimării medulare între discuri şi ligamentele galbene, cu apariţia unui sindrom medular central. Tratamentul constă în imobilizare în orteza cervicală pentru 14-21 zile, în leziunile stabile. Pentru leziunii instabile, imobilizarea se prelungeşte proporţional cu existenţa complicaţiilor 190

neurologice, modificarea alinierii coloanei cervicală, pierderea mobilităţii segmentului afectat, până Ia 12 săptămâni, în cazurile de instabilitate patenta după tratamentul conservator, se • recurge la artrodeza somatică a segmetuîuî respectiv. IV. Fracturi izolate Fracturile izolate sunt considerate leziuni stabile. Tratamentul constă în imobilizarea în brteze rigide până la obţinerea consolidării. Fractura „lucratorului cu lopata" este o fractură prin avuisie musculară a procesului spinos C7 sau T1 în timpul unui efort muscular de mare intensitate. Tratamentul conservator prin imobilizare şi evitarea eforturilor fizice este cel mai acceptat, dar deseori, se recurge la tratament chirugicai (extirparea fragmentului smuls). :

TRAUMATISMELE COLOANEI TORACO - LOMBARE Condiţii mecanice Coloana toraco-lombară funcţionează după principii diferite în comparaţie cu coloana cervicală, şi acest lucru se reflectă asupra patologiei ei traumatice. Regiunea toracală a coloanei vertebrale formează o cifoză relativ rigidă de 15-49°, în timp de regiunea lombară are o conformaţie iordotîcă mobilă, mai mică de 60°.Anatomîcşi biomecantc, se pot defini 3 regiuni: toracica T1-T10, joncţiunea tranziţională toraco-iombară T10-L1 şi lombară L1-S1. Joncţiunea toraco-lombară apare ca o regiune cu risc traumatic crescut. Poziţia ei o face să fie situată la baza segmentului toracic rigid cu o mare rezistenţă la deplasările anteroposterioare. Acest segment acţionează ca o pârghie lungă, amplificând forjele transmise joncţiunii. Trecerea bruscă de la un sector rigid la unul mobil face ca această regiune să devină vulnerabilă.

Clasificare Cea mai elementară clasificare a traumatismelor coloanei toraco-îombare opune leziunile vertebrale stabile celor instabile, aşa cum a statuat Nicoll. Identificarea leziunilor stabile (care nu au tendinţa de deplasare pe parcursul vindecării fără a prezenta riscul complicaţiilor neurologice sau de agravare a complicaţiilor existente) poate influenţa substanţial calitatea tratamentului. Holdsworth a preluat clasificare lui Nicoil, modificând-o în funcţie de mecanismul de acţiune al traumatismului. Atrăgând atenţia că o fractură vertebrală nu este produsă de o singura forţă, ci de o forţă dominantă asociată cu componente minore, sunt descrise cinci tipuri de mecanisme de acţiune: 1. Flexia pură, prin care sunt produse fracturile stabile prin compresie, cu tasare anterioară; 2. Flexia asociată cu rotaţia produce fracturi-dislocaţii extrem de instabile; 3. Extensia produce leziuni discoligamentare anterioare; 4. Compresia verticală produce fractura corpului vertebra! cu pierderea concentrică a înălţimii; 5. Forfecarea produce translaţiile intervertebrale ci distorsiunea canalului medular.

191

Sistematizarea traumatismelor vertebrale prin analiza mecanismului de acţiune a îmbunătăţit, fără îndoială, înţelegerea fiziopatologîei lezionale. Un pas important în această direcţie a fost realizat şi de aplicarea conceptului celor 3 coloane, propus de panis, în 1983, El consideră că stabilitatea coloanei toraco-lombare este Anulus dependentă de integritatea următoarelor coloane osteolîgamentare: a) coloana anterioară - formată de 2/3 anterioare ale corpului vertebral cu ligamentul longitudinal anterior şi segmentele corespunzătoare ale inelului fibros şi nucleului pulpos; bţ coloana mijlocie - formată de ligamentul longitudinal posterior, 1/3 posterioară a corpului supraspmous vertebral si segmentele corespunzătoare ale inelului fioros şi nucleului pulpos discal;

Llg. longitudinale posteritis

c) coloana posterioară - f ormat ă di n ligamentele supraspinos şi înterspinos, ligamentele galbene, ligamentele capsulare zygapofizare cu elementele osoase ale arcului vertebral, şi procese spinoase, lamine, pedicul şi procese articulare, Danis consideră că, în funcţie de numărul coloanelor compromise de mecanismul injuriei, se poate deduce potenţialul de instabilitate al leziunii, (fig. 11) Pentru Europa, clasificarea elaborată de Magerl, Harms, Gertzbein, Aebi şi Nazarian îmbină Fig, 11 Conceptul de stabilitate bazat pe cele descrierea morfologică exactă cu mecanismele trei coloane propus de Danis genetice lezionale, aplicând principiul diviziunii după reguia treimilor utilizată de AO. Fiecare tip lezional este relativ uşor de recunoscut după trăsături caracteristice radiologîce, vizibile în incidenţele clasice anteroposterioară şt laterală. Autorii consideră că această clasificare este suficientă pentru stabilirea unei conduite terapeutice corecte şi a unui prognostic clar. l. în tipul A se încadrează toate deformările specifice corpului vertebral, generate prin compresia axială şi ftexie. Ele se subdivid în fracturi prin impactare, separare şi explozie, gradate cantitativ pe principiul treimilor. Din punct de vedere radiologie, se caracterizează prin: micşorarea simetrică sau asimetrică a înălţimii corpului vertebrat, despicarea corpului vertebral, creşterea distanţei interpediculare şi prezenţa fragmentelor osoase în canalul vertebral. • A1 grupează fracturile prin impactare (tasare). {fig. 12) • A2 grupează fracturile prin separare, • A3 grupează fracturile prin explozie. Fig. 12 Fractură prin impactare; interpretare radiotogică

192

II. în tiput B se încadrează leziunile produse prin acţiunea unul mecanism de distracţie care acţionează perpendicular pe structurile discoli'gamentare sau osoase ale coloanelor anterioară sau posterioară în timpul hiperftexiei sau hiperextensiei. Leziunile posterioare se combină frecvent cu leziunile prin compresie ale corpului vertebral. Radiologie se caracterizează prin: creşterea distanţei dintre procesele spinoase, subluxaţia sau luxaţia articulaţiilor zygapofizare, creşterea înălţimii peretelui vertebral posterior şi prezenţa fragmentelor osoase smulse din unghiul posterosuperior sau posteroinferior ai corpului vertebral, »B1 grupează leziuni dorsale aţe articulaţiei zygapofizare sau proceselor articulare prin mecanism de flexie-distracţie. * 82 grupează leziuni dorsale ale arcului vertebral prin mecanism de flexie-distracţie, * 83 grupează leziunile anterioare aîe discului prin mecanism de hiperextensie. III. Leziunile de tip C sunt generate prin acţiunea unui mecanism de torsiune faţă de axul lung al coloanei vertebrale. Ele cuprind ieziuni ale coloanelor anterioară şi posterioară în care este implicat un moment de rotaţie. Radiologie, prezintă: asimetria peduneulilor în incidenţa anteroposterioară, deviaţia proceselor spinoase, fracturi prin smulgere a proceselor transverse, fracturi în serie costale sau luxaţi! costale şi fracturi, subluxaţiî sau luxaţi! unilaterale la nivelul coloanei posterioare, * C1 grupează fracturi de tip A asociate cu mecanism de rotaţie, (fig. 13) • C2 grupează fracturi de tip B asociate cu mecanism de rotaţie, »C3 grupează fracturile prin forfecare cu componenta rotaţională. Cea mai mare parte a fracturilor coloanei toracolombare (aproximativ 54%) apar între segmentele T11+L1, definind joncţiunea toraco-Iombarâ ca un centru traumatic inferior Restul fracturilor se repartizează topografic între T1-T10 (18%) şi între L2-L5 (28%), Fig. 13 Fractură oi dislocare prin ffexte rotaţie

Examenul clinic şi aprecierea instabilităţii lezionale toraco-lombare Aprecierea stabilităţii sau instabilităţii post-lezionale joacă un rol criîîc în orientarea tratamentului traumatismelor coloanei toraco-lombare. Pierderea posibilităţii de a rezista la solicitări fiziologice în condiţiile distrugerii structurilor osteoligamentare conduce la un sindrom de instabilitate acută, pune în pericol sau agravează leziuni radiculomedulare, generează dureri şi deformări cu disfuncţionalităţi ale segmentului implicat. Bedbrook afirmă că, dacă un traumatism produce o dislocaţie sau o fractură-dislocaţie care depăşeşte jumătate din diametrul antero-posterior ai corpului vertebral, această leziune afectează stabilitatea coloanei la nivelul respectiv. Holdsworth a demomstrat caracterul de mare instabilitate al fracturilor-dislocaţie prin flexietorsiune la nivelul joncţiunii toraco-iombare ca o consecinţă a distrugeri! complexului ligamentar posterior.

193

Mai recent, Danis, Mc Afee au aplicat conceptul celor trei coloane funcţionale pentru traumatismele coloanei toraco-lombare, definind instabilitatea ca o caracteristică a leziunilor în care sunt distruse cel puţin două dintre cele trei coloane. în practică, se consideră că o pierdere de 50% din înălţimea corpului vertebral sau o anguîaţie a joncţiunii toraco-lombare mai mare de 15-20" duce la destabilizarea segmentului sub acţiunea greutăţii corpului. Evaluarea instabilităţii clinice a coloanei toraco-lombare rezultă din sinteza examenului clinic (mai ales neurologic} şi a investigaţiilor imagistice, O anamneză minimă a tipului de accident în care a fost implicată victima, poate fi extrem de utilă, iar, dacă pacientul este inconştient, la aceasta pot contribui membrii familiei sau martorii accidentului. Observarea mişcărilor spontane ale membrelor la un pacient inconştient sau observarea mişcărilor respiratorii pot constitui indicatori ai funcţiei medulare. Inspecţia pacientului în decubit lateral cu coloana cervicală imobilizată poate evidenţia pe peretele posterior zone de echimoze, edem, abraziuni, denivelări în treapta pe linia proceselor spinoase sau mărirea spaţiului intrespinos. Orice asociaţie cu o leziune toraco-abdominafă (marca centurii de siguranţă) întăreşte suspiciunea unui traumatism toraco-lombar. Pacientul conştient poate da indicaţii despre sediul şi caracterul durerii. Examenul motricitatii, incluzând scala de evaluare a forţei musculare, contribuie Ia localizarea nivelului lezional. Examenul sensibilităţii pe dermatomere, al sensibilităţii exteroceptive, termoalgezice şi proprioceptive rămâne important atât pentru locaiizarea leziunii neurologice, cât şi pentru monitorizarea evoluţiei acesteia. Examenul funcţiei reflexe şi prezenţa reflexelor patologice indică existenţa sau absenţa unui sindrom de neuron motor central sau periferic, cele mai importante reflexe care ar trebui controlate sunt: reflexul cremasteric (T12-L1), reflexul anal (S2-S4), reflexul buibo-cavernos (S3-S4), iar, dintre cele patologice, reflexul Babinskt şi Oppenheimer, Investigaţia radiotogîcă trebuie să plece de la radiografiile clasice antero-posterioare şi laterale. Pentru coloana toracaîă sunt de mare importanţă modificările părţilor moi la nivelul mediastinului. Ele pot sugera o leziune a vaselor mari asociată unei fracturi-dislocaţie, Tomografia computerizată explorează rnai bine arcurile vertebrale, articulaţiile zygapofizare şi canalul vertebral. Indicaţia pentru investigaţia CT este reprezentată de: leziunile coloanei posterioare, suspiciunea de distorsiune a canalului medular şi deficit neurologic fără leziuni osoase decelabile pe radiografia standard. Tomografiile plane aduc informaţii suplimentare, ca în explorarea articulaţiilor costovertebraSe şi costotransversale cu rol în stabilitatea anterioară a coloanei toracale. Deşi este utilizată rar în traumatisme, mielografia poate fi indicată în explorarea unei leziuni incomplete de măduvă produsă prin protruzie discală sau hematom. Rezonanţa magnetică reprezintă singura investigare noninvazivă care explorează măduva spinării, permiţând vizualizarea edemului, hernatomului sau chisteîor intramedulare. Ea face posibilă realizarea unui prognostic realist faţă de recuperarea leziunilor medulare.

Principii de tratament Codificarea tratamentului în traumatismele coloanei toraco-lombare este dependentă de asocierea cu complicaţia neurologică (există deficit neurologic?, este complet sau incomplet?) şi de gradul de stabilitate spinală (leziunea este stabilă sau instabilă?). Scopul tratamentului vizează obţinerea recuperării neurologice maxime în condiţii de stabilitate spinală. Se poate afirma că traumatismele asociate cu o leziune neurologică incompletă impun protecţia contra oricărui conflict vertebromedular şi o stabilizare în scopul prevenirii unui nou conflict prrntr-o

194

redeplasare. Traumatismele cu teziuni neurologice complete necesită fixare pentru realizarea unei recuperări precoce, pentru scăderea durerii şi îmbunătăţirea calităţii nursing-ului.

A. Tratamentul leziunilor stabile Prin definiţie, o leziune stabilă nu evoluează cu o deformare spinală ulterioară şi nici nu dezvolaîă o complicaţie neurologică tardivă. Marea majoritate a leziunilor stabile nu prezintă deficit neurologic, în categoria leziunilor stabile ale coloanei toraco-lombare pot fi incluse: a. Fracturile prîn compresie verticală stabilă (prin explozie), în care există doaro uşoară deplasate centrifugă a fragmentelor, cu integritatea complexului Iigamentar posterior (coloanei posterioare); b. Fracturile prin flexîe-compresie, în care tasarea anterioară a corpului vertebral este mai mică de 50%, ceea ce presupune un compfex Sigamentar posterior suficient de intact pentru a asigura stabilitatea iezională; c. Fracturile parcelare şl leziunile ligamentare constituie un grup lezional care nu pune tn pericol stabilitatea coloanei vertebrale, O fractură a unui proces transvers sau o leziune a ligamentului intertransvers cu musculatura paraverîebrală adiacentă sunt echivalente funcţional, O avulsse a procesului spinos sau o ruptură a ligamentului interspinos creează acelaşi deficit funcţionai al complexului Iigamentar posterior, dar segmentul vertebral rămâne stabil. Fracturile stabile reclamă rareori tratament chirurgical în condiţiile în care nu există o complicaţie neurologică. Principiile tratamentului conservator sunt reprezentate de o fază iniţială de repaus la pat, urmată de mobilizare sub protecţia unui corset gipsat sau a unei orteze. Deseori cele două faze se suprapun. Eficienţa tratamentului prin repaus la pat pe suport tare este consecinţa sustragerii coloanei vertebrale de Ia acţiunea forţei gravitaţionale, echivalentă cu încărcarea în compresie, în fracturile produse printr-un mecanism de compresiune, repausul în decubit dorsal micşorează forţa deformatoare şi previne deformările ulterioare în perioada de vindecare. Dacă repausul este combinat cu poziţionare, se pot obţine corecţii ale diformităţii: poziţionarea unei fracturi prin flexie-compresie în poziţie de extensie cu un sul moale sau un redresor pneumatic subiezional realizează un grad de reducere. Pacienţii cu fracturi lombare prin compresie prezintă frecvent un ileus paralitic. Acesta poate fi tratat medicamentos sau prin aspiraţie nazo-gastrică, iar pacientul hrănit parenteral până la reluarea activităţii intestinale. După trecerea fazei acute şi micşorarea durerii, pot fi începute exerciţiile de retonifiere a musculaturii extensoare toracice şi lombare. Odată obţinut un control bun al corsetului muscular, pacientul poate fi mobilizat sub protecţia unei orteze. Imobilizarea externă este variabilă de Ia caz Ia caz, între 2 şi 6 luni, până când vindecarea fracturii esîe obiectivzatâ radiologie. Activităţile în flexie sau de ridicare trebuie evitate pentru încă 3 luni. Indicaţiile specifice şi rolul corsetelor gipsaîe sau ai ortezelor In tratamentul leziunilor *spinale este încă controversat. Multe tipuri de aparate s-au dovediî ineficiente în imobilizarea fracturilor, mai ales prin lipsa de control a mişcării de rotaţie. Cele mai multe orteze obţin o pxare relativă a coloanei lombare, singura fixare corectă a ultimelor segmente lombare, tţinându-se doar prin aparate gipsate care blochează şi unul dintre şolduri în spica. Efectul general al ortezelor esîe mai curând unui de creştere a confortului pacientului fitecât în acţionarea asupra structurilor lezate. Nici o orteză sau aparat gipsat nu poate neutraliza încărcarea axială în coloana lombară, fiind evident că un suport extern singur nu este eficient îjpenîru menţinerea reducerii unei fracturi lombare, produsă prin compresie. Experienţa emulată (Bohler: 1935; WJones: 1943; Nicoil: 1947; Holdsworth: 1970) sugerează că în acturile stabile prin compresie cu faza iniţială hiperalgîcă este util un corset gîpsat care

195

imobilizază coloana în poziţie neutră. Redresarea tasării anterioare printr-un corset în hiperextensie este folosită astăzi în fracturile prin compresie potenţial instabile (pierderea înălţimii corpului vertebral mai mare de 50%, angulaţte mai mare de 15-20° a axului coloanei), combinat cu 6 săptămâni de repaus la pat. De asemenea, leziunile prin mecanism de flexie-distracţie cu fractura orizontală a vertebrei pot fi reduse şi imobilizate adecvat printr-un corset gipsat în hiperextensie. Pentru realizarea unui corset gipsat în hiperexiensse se poate utiliza procedeul Bohier de reciinaţie ventrală pe două nivele sau procedeele mat modeme cu ajutorul dispozitivelor Fig, 14 Aplicarea unui corst gipsat toraco-lombare sau a chingilor ataşate la masa prin r&clitiafie ventrală ortopedică cu bolnavul în decubît dorsal. Corsetele gipsate şt ortezele în hiperextensie lucrează pe principiul imobilizării prin 3 puncte de sprijin, fiind eficiente pentru leziuni situate sub nivelul segmentului T9-T10. (fig. 14) Se consideră că leziunile toracice stabile T1-T6 trebuie imobilizate în orteză sau corset occipito-cervico-toracic (OCT) pentru neutralizarea forţelor de torsiune transmise de extremitatea cefalică, iarvindecarea este de aşteptat pe parcursul a 6-12 săptămâni. Leziunile stabile T7-L5 trebuie imobilizate în orteze sau corsete toraco-fombaro sacrate (TLS), cu un interval de vindecare de 8-16 săptămâni.

^ B. Locul tratamentului chirurgical în Indicaţiile tratamentului chirurgical în traumatismele coloanei toraco-îombare decurg din: a) existenţa deficitului neurologic; b) existenta unei instabilităţi osoase sau Sigamentare; c) combinaţiile celor două. Din acest ultim punct de vedere, sunt recunoscute: 1. Fracturi stabile fără deficit neurologic. Acestea fac obiectul tratamentului conservator. 2. Fracturi instabile fără deficit neurologic. Aceste fracturi sunt disputate de ambele forme de tratament. 3. Fracturi stabile sau instabile cu deficit neurologic după un interval liber de sirnptome reprezintă o indicaţie chirurgicală absolută, 4. Fracturi instabile cu deficit neurologic progresiv - constituie una dintre cele mai clare indicaţii pentru tratamentul chirurgical. 5. Fracturi instabile cu sindrom incomplet de secţiune medulară ce include paralizia motorie completă cu funcţie senzitivă parţial păstrată - reprezintă o indicaţie chirurgicală clară, 6. Fracturi asociate cu leziuni radiculare, în principiu, se poate afirma că leziunea medulară sau radicutară constituie o indicaţie absolută în ierarhia tratamentului chirurgical. Tratamentul chirurgical vizează următoarele scopuri: • limitarea complicaţiilor neurologice sau împiedicarea apariţiei lor prin decompresia structurilor neurologice şi prin stabilizarea coloanei vertebrale; • recuperarea pe cât posibil a anatomiei şi biomecanicii preiezionale a segmentului de mişcare afectat sau fixarea prin artrodeză definitivă a unui număr minim posibil de segmente; • mobilizarea precoce şi îngrijirile postoperatorii cu recuperarea rapidă a pacientului, Tratamentul chirurgical precoce îşi propune neutralizarea de urgenţă a oricărei compresiuni medulare sau radiculare. Indicaţiile absolute pentru tratamentul precoce sunt date de: 196

1. deficitul neurologic rapid progresiv; 2, paraplegia fără leziune osoasă cu bloc complet subarahnoidian pus In evidentă prin mielografie, ceea ce sugerează un prolaps posttraumatîc al discului intervertebraL O indicaţie relativă pentru tratamentul precoce este reprezentată de durerea radiculară severă prin compresiune ia nivelul traumatismului. în leziunile medulare complete chirurgia precoce este ineficientă.

I. PROCEDEE DORSALE Abordurite dorsale ale coloanei toraco-lombare sunt reiatîv simple din punct de vedere tehnic şt nu sunt consumatoare de timp. De principiu, reducerea trebuie realizată preoperator pe cât posibil cu focar închis şi controlată pe cele două incidenţe radiologice standard cu ajutorul întăritorului de imagine. l A, DECOMPRESIA Se consideră că este necesară decompresia structurilor neurologice dacă, după reducerea cu focar închis rămâne o îngustare a canalului vertebral (stenoza), Decompresiunea poate fi realizată pe cale indirectă, cu ajutorul instrumentaţiei posterioare sau pe cale directă, cu explorarea canalului vertebral prin abord anterior sau posîero-fateral. A.1. Prin procedeul indirect decompresia canalului medular se realizează prin inser|ia Unei instrumentaţii posterioare necesară efectuării cu preponderentă a distracţiei şt într-o măsură mai mică a lordozării regiunii lezate. Prin distracţie, fragmentele deplasate posterior, care au rămas ataşate de ligamentul longitudinal posterior intact sunt reduse spre anterior prin efect de „Sigamentotaxts", A.2. Procedeele directe prin reducere cu focar deschis nu îmbunătăţesc In mod evident rata decompresiunii. 2.a, Tehnica postero-laterală este utilizată mai mult pentru regiunea lombară. Pentru aceasta este necesară laminectomia unilaterală, îndepărtarea pediculului vertebral cu o freză, retractarea sacului durai si împingerea fragmentelor spre anterior. Deseori, fragmentele reduse reculează din nou în canal, datorită fracturii corpului vertebral sau leziunii discale care formează : un sistem elastic anterior Alternativ, fragmentele posterioare deplasate în canaî pot fi îndepărtate [:prin abord poslero-lateral. Acest lucru este mai greu de realizat cu fragmente mari, 2,b. Lamînecîomta, ca procedeu singular este considerată astăzi ca ineficientă pentru | âecompresîe (Guttmann, Whttesides, Bradford). Dacă factorul compresiv este situat anterior, |.(aminectomia nu realizează o decompresie efectivă, instabilizează suplimentar coloana ^vertebrală, conduce Ea deplasarea anterioară cu angulatie, producând o creştere a compresiunii anterioare. I.B, ÎMPLÂNTE POSTERIOARE B.1, DISPOZITIVE DE FIXARE STANDARD 1 .a. Sistemul de fixare Harrington în distracţiese bazează pe o combinaţie de tije metalice prevăzute cu cranuri la extremitatea cranială şi de cârlige cu sprijin pe arcul vertebral, capabilă să producă distracţia axială prin fixare într-un singur plan. Indicaţia de elecţie a utilizării acestui

197

sistem este reprezentată de Seziunîle produse prin compresie axială, în care au rămas integre suficiente formaţiuni ligamentare (în special iigamentui longitudinal anterior), necesare pentru prevenirea supraelongaţiei, 1.b. Sistemul de fixare Harringîon în compresie tşi găseşte indicaţia în traumatismele produse printr-un mecanism de distracţie unde, compresiunea de aceeaşi parte reface raporturile normale şi poate preveni o nouă deplasare. Sistemul este format din bare de compresie filetate cu două diametre şi din cârlige de ancoraj pe elementele arcului vertebral, 8,2. DiSPOZITlVE DE FIXARE SEGMENTARĂ 2.a, Sisteme de fixare cu tijă, 1) instrumentaţia Luque reprezintă un sistem de fixare segmentar care permite realizarea unor montaje rigide, rezistente la solicitările în rotaţie. Această calitate rezultă din fixarea sublaminară a fiecărei vertebre cu cercuri de sârmă blocate pe un sistem de tije în "L", Indicaţia de elecţie pentru utilizarea acestei instrumentaţii este reprezentată de traumatismele prin translaţie ale coloanei toraco-lombare, asociate cu leziune medulară completă. 2} Combinaţia dintre fixarea sublaminară cu sârmă şi instrumentaţia Harrington în distracţie este cunoscută sub denumirea Harrington-Luque. Ea încearcă să cumuleze avantajele ambelor tipuri de fixare, fiind utilizată pentru pacienţii cu leziuni neurologice complete şi cu fracturi instabile toraco-lombare, care pot fi recuperaţi precoce sub protecţia unui montaj foarte stabil. 3) Tehnica de fixare cu instrumentaţie segmentară interspinoasâ Wisconsîn (Drummond) evită riscul neurologic al sârmelor sublaminare, păstrând avantajele fixării segmentare din instrumentaţia Luque. Utilizată pentru fracturile toraco-lombare, în această tehnică, buclele de sârmă sunt trecute prin baza proceselor spinoase fixate cu butoni metalici la fiecare latură a procesului spinos şi solidarizate Ia o bară posierioară ca în tehnica Luque, Prin aceste calităţi tehnica Wîsconsin este indicată, în special, în fracturile instabile fără complicaţii neurologice. B,3. DISPOZITIVETRANSPEDICULARE Sistemele de fixare traspediculară a coloanei toraco-iombare reprezintă un capitol modern în arsenalul chirurgiei soinale. Pediculii sunt formaţiuni osoase tubuîare, cu formă şi dimensiuni progresiv variabile, care conectează corpul vertebrei cu arcul vertebral. Introducerea unui şurub prin centrul pedlculului în corpul vertebral asigură o priză suficient de puternică pentru fixarea unei instrumentaţii, care să controleze mişcarea segmetului lezat în toate planurile. 3,a. Plăcile de reconstrucţie AO - sunt împlânte derivate din plăcile de fixare dorsală a lui Roy-Camille. Teoretic, pot funcţiona ca o ateiă care preia functia de încărcare a corpului vertebral (când acesta este fracturat} sau ca o hobană (când sunt rupte elementele complexului Hgamentar posterior). Implantul este relativ simplu de utilizat în regiunea toracală. Indicaţia principală este constituită de fracturile şi de disîocaţisle din regiunile T6-S1. 3.b. Fîxatorul intern După ce a fost introdus de Magerl şi Schlapfer, fixatorul intern a devenit în multe centre implantul standard în stabilizarea postfraumatică a coloanei toraco-Sombare sub nivelul 16. S~a impus prin mai multe caracteristici: - fixatorul intern reprezintă un sistem multilateral simpiu care permite o instrumentaţie mono sau rnuitisegmentară. -în funcţie de tipul de leziune, implantul poate acţiona ca o hobană (pentru leziunile în distracţie), ca un sprijin (butress) sau ca un dispozitiv de neutralizare, Printr-un stabilizator transversal care leagă puternic şuruburile între ele, pot fi neutralizate atât forţele de forfecare

198

laterale, cât si instabilităţile rotatorii faţă de axul longitudinal al coloanei ~ toate tipurile de fsxatoare interne permit o stabilizare iranspediculară cu unghi ttx a reducerii obţinute. Diferitele deplasări pot fi reduse uşor, fără instrumentar auxiliar, acţionând direct asupra şuruburilor Schanz introduse. Ca dezavantaje se pot remarca volumul relativ mare şi prejuî de cost ridicat. B.4. DISPOZITIVE DE FIXARE COMBINATE Sistemele moderne de instrumentaţie segmentară permit utilizarea unor montaje extrem de stabile, care pot realiza efectiv controlul solicitărilor mecanice ale unui focar de fractură în toate planurile. Din categoria sistemelor segmentare au devenit mat populare instrumentaţia CotrelDubousset (folosită inijial pentru corecţia scoliozelor), sistemul Texas Scottish Rite Hospital (TSRH), IsolaRogozinski etc. Ele au fost încadrate în categoria sistemelor combinate, datorită posibilităţilor extrem de Fig. 1$ variate de a lua priză pe scheletul axial prin intermediul Instrumentaţie segmentată Cotrelcârligelor sau şuruburilor îranspediculare, Avantajele unui Dubosset asemenea sistem sunt evidente: 1. posibilitatea dea realiza concomitent compresie şi distracţie pe aceiaşi tijă; 2. respectarea conturului sagital al coloanei toraco-lombare; 3. posibilitatea de a forma o construcţie rigidă prin cuplaj transversal al tijelor, prin plasarea strategică a cârligelor care iau inserţii multiple pe elementele arcului vertebral, distribuind mai uniform forjele de corecţie, (flg. 15)

II. PROCEDEE VENTRALE A.DECOMPRESIA Tehnica anterioară permite accesul direct la fragmentele care produc compresia sacului durai. Chiar şi în leziunile vechi este posibilă o decompresie de calitate, sub controlul vizual, .Jşrin extirparea fragmentelor deplasate sau a căluşului compresiv. Fracturile, prin explozie cu deformări în cifoză, constrtuie o indicaţie de elecţie pentru ^compresia anterioară. Acest abord asigură evitarea leziunilor iatrogene ale sacului durai ;i şu apariţia complica|iilor neurologice tardive care însoţesc procedeele posterioare cu peeornpresie incompletă, Abordul anterior permite îndepărtarea completă a fragmentelor scale, stabilizarea coloanei anterioare prin implantarea unui grefon osos şt prevenirea pierderii ei în această zonă. .DISPOZITIVE DE FIXARE ANTERIOARĂ Pentru stabilizarea zonei de spondiloză se pot utiliza o serie de dispozitive de fixare derivate instrumentaţiile anterioare folosite în patologia non-traumatică a coloanei vertebrale. Acestea ud instrumentaţia Dwyer, instrumentaţia Zielke, instrumentaţia Kustuik-Harringlon, dispovul Kaneda, plăcile cu şuruburi etc. Pentru patologia traumatică, utilizarea lor este încă sub

199

evaluare, mai ales că, datorită procesului tehnologic, aceste dispozitive sunt într-o continuă schimbare şi perfecţionare. Considerând că dispozitivul de fixare trebuie să exercite o forţă de compresiune asupra grefonului anterior care să împiedice dislocarea şi să promoveze formarea căluşului, că trebuie să fie uşor de implantat şi puţin voluminos pentru a reduce riscul de eroziune vasculară, atunci plăcile AO îndeplinesc aceste condiţii. Fixarea plăcii cu două şuruburi, deasupra şi dedesubtul vertebrei fracturate asigură o priză suficientă a montajului. Pentru a evita riscurile unei fixări anterioare singulare, în leziunile vertebrale instabile se practică o fixare simultană sau decalata cu fixator intern. Instrumentaţia adiţională posterioară devine cu atât mai indicată cu cât decompresia prin corporectomie s-a efectuat la mai multe nivele. tn concluzie, procedeele ventrale (decompresie plus instrumentaţie) îşt găsesc utilizarea în situaţiile în care o reducere posteriopară nu este fezabilă, ca în fracturile prin explozie mai vechi de două săptămâni, sau în cazurile de cifoză segmentală cu un fragment mare din corpul vertebral deplasat anterior, O altă indicaţie este reprezentată de traumatismele coloanei toracale cu distrugeri extinse ale structurilor posterioare, când a instrumentaţie posterioară nu se poate aplica.

FRACTURILE OSULUI SACRU Osul sacrum formează peretele posterior al pelvisului în zona centrată şi reprezintă, în acelaşi timp, primul segment rigid al coloanei vertebrale, cu rol în distribuţia greutăţii corpului spre centura pelvinâ. Fracturile sacrului constituie aproximativ 1 % din toate fracturile coloanei vertebrale. Datorită dublei funcţii, o fractură de sacru poate fi inclusă în traumatismele inelului pelvin, dar poate fi asociată frecvent cu complicaţii neurologice.

Diagnostic Fracturile sacrului scapă frecvent nediagnosticate. Ele sunt produse prin traumatisme de înaltă energie (de obicei accidente de circulaţie), la pacienţii politraumatizaţi, la care problemele vitale legate de terapia poiitrumatismului lasă prea puţin loc pentru diagnosticul (mai subtil) al fracturii de sacru. Incidenţa fracturilor izolate de sacru este mult mai mică. Diagnosticul se poate pune clinic, prin aprecierea uneî deplasări grosiere a peretelui posterior al bazinului, a unei instabilităţi de bazin pronunţată sau, prin evidenţierea îa tactui rectal a unei sângerărî interne masive. Confirmarea radiologică se obţine cu ajutorul unei radiografii standard antero-posterioară de bazin şi laterală de coloana iombo-sacrată, în ultimul timp, tomografia computerizată a evidenţiat o valoare diagnostică tot mai mare, atât pentru leziunile posterioare ale inelului pelvin, cât şi pentru fracturile sacrului. Un examen neurologic corect are o mare importanţă în diagnosticul fracturilor cu complicaţii nervoase. Implicarea rădăcinilor superioare S1-S2 este mai uşor de pus în evidenţă, prin modificările de sensibilitate pe marginea laterală a piciorului (S1) sau pe faţa laterală a gambei (82) şi/sau prin modificările răspunsului motor pentru flexia plantară a gleznei (SI -82).

200

Clasificare Danis a elaborat o clasificare clinico-radiologică simplă, pe trei zone, cu posibilitatea unei explorări prognostice faţă de leziunile neurologice. !. Fracturile părţii laterale a sacrului (transalare) de obicei cu traiect vertical, asociate sau nu cu o leziune sacro-iliacă, prezintă patologie radiculară în proporţie de 5,9%, II. Fracturile regiunii găurilor sacrate, delimitată între doua planuri parasagitale care coboară vertical, medial şi lateral de procesele articulare superioare aie vertebrei S1, prezintă patologie radiculară asociată în proporţie de 28%. III. Fracturile canalului sacraî (zona centrală cuprinsă între cele două planuri parasagitale mediale), asociază patologie radiculară în proporţie de 87%. (fig. 16) Fracturile transalare şi fracturile găurilor sacrate sunt, în general, fracturi verticale, asociate unui traumatism Fig. 16 Clasificarea Danis a fracturilor de sagital de bazin (tip Voillemier), fiind implicate întotdeauna sacru în instabilităţile inelului pelvin. Fracturile canalului sacrat urmăresc mai frecvent un traiect orizontal sau oblic.

Tratament Tratamentul standard al fracturilor de sacru a fost până nu demult, tratamentul conservator. Apariţia tratamentului chirurgical a fost legată, mai curând, de necesitatea fixării fracturilor instabile de bazin. A^Jrajtia!rnjeiiţMlJt,Qtl!llig-n?ilU?-r ai fracturilor de sacru se referă ia fracturile stabile fără complicaţii neurologice. El constă în imobilizarea prin repaus la pat timp de 8-12 săptămâni, asociat sau nu cu un aparat gipsat pelvi-femural. Unii autori recomandă imobilizarea în hamac pelvin. Cele mai frecvente complicaţii ale tratamentului conservator sunt: imposibilitatea repoziţiei fragmentelor, care conduce la apariţia unui calus vicios nursingu! difici! al pacientului timpul de imobilizare prelungit cu consecinţele negative ce derivă din aceasta |+ paraliziile tardive prin înglobarea rădăcinilor nervilor spinali în calus, S. Tratamentul chirurgical vizează fracturile instabile, cu complicaţii neurologice ale |$acrului şi fracturile deschise. Complicaţiile neurologice imediate sunt reprezentate de paraliziile Jiculare prin compresiune determinată de fragmentele osoase sau prin distorsiunea canalului al. Complicaţiile tardive sunt produse prin compresiunea dată de calus. Pentru stabilizarea fracturilor verticale transalare sau transforaminale din traumatismele ) tip C ale inelului pelvin se recomandă fixarea cu două bare sacrate trecute transvers, de la »spină iliacă posterosuperioară la alta. Osteosinteza este fermă, previne rotaţia fragmentelor i evită conţinutul canalului sacrat, barele fiind situate posterior de sacru.

201

Osteosinteza îransiliacă constituie o altă alternativă pentru fracturile instabile ale sacrului. Ea presupune un abord restrâns, mai puţin invaziv, care poate merge până la utilizarea unei tehnici percutanate. Aceasta presupune utilizarea intensificatorului de imagine Rx şi o trusă de şuruburi canulate.

FRACTURILE COCCISULUI Datorită poziţiei terminale şi superficiale ocupată de coccis în structura peretelui pelvin posterior.marea majoritate a fracturilor apar prin mecanism direct: cădere pe coccis,! jvitură ofensatoare cu piciorul, etc. Localizarea de elecţie este la nivelul vertebrelor coccigiene superioare, astfel că fragmentul inferior este deplasat spre anterior prin acţiunea muşchilor ridicători anali,

Diagnostic Diagnosticul este precizat prin simptomatologia tipic dureroasă, accentuată la palpare şi la mobilizarea membrelor, exacerbată în poziţia sezând pe un plan tare. Durerile se accentuează la defecaţie şî tuse, datorită creşterii presiunii intraabdominale. Tuşeul rectal este dureros şi permite controlul focarului de fractură. Radiografia postero-anterioară şi în special incidenţa laterală a coloanei sacro-coceigiene confirmă diagnosticul şi precizează topografia fracturii.

Tratament Tratamentul conservator constă în repausul la pat tare timp de 10-14 zile, până la remisia fazei dureroase. Tratamentui chirurgical se referă numai la fracturile cu deplasare mare sau la pseudartrozele dureroase, generatoare de coccigodinie. Se practică ablaţia segmentului inferior, cu rezultate bune. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Tratat de patologie chintgicală - sub redacfla Prof. dr. E. Proca, voi. III, Ed. Medicală, Bucureşti, 1988. 2. OutiineofPrthopaedics-ed. by Crawford Adams, tenth edition, Churcill Livingstone, London, 1986, 3. Campbeti's Operative Orthopaedics - ed. by A.H.Crenshaw, eighi edition, Moshby-Year Book Inc., 1987. 4. Principles of Orthopaedics Practics - ed. by Roger Dee, first editîon, Mc. Graw-Hi!I Book Comp., New York, 1995 5. Manual of internai fixation - ed. by M.AI!gower, third ediîion, Spinger Serlag, Berlin Heidell>erg, 1991. 6. Surgery of Musculosk&tetal System - ed. by C. Mc. Coilisler Evarts, first ediîion, Churchill Livingstone, New York, 1983,

20?

i u \( i c KU.E DU IM:I v îs SI ACCTABDMJM Con f. FLPurghel FRACTURILE DE PELVIS Introducere şi epidemiologie Fracturile pelvisuiuî reprezintă doar 3% până Ia 8,2% dintre toate fracturile (5,12), precum şi o treime din accidentele fatale datorate vehiculelor cu motor. Deşi nu sunt frecvente, sunt vânate şi complexe. Astfel, hemoragia ce însoţeşte aceste fracturi poate ajunge Ia 1,5-3 litri de sânge, punând în pericol viaţa bolnavului şi fiind frecvent cauza decesului acestor pacienţi prin şoc ireversibil. De asemenea, aceste fracturi sunt însoţite de alte leziuni osoase sau viscerale, iar seche!ele fracturilor de peivis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea multiplă de organe. Succesul îngrijirilor depinde deci de diagnosticul rapid, corect, complet, precum si de tratamentul administrat în cei mai scurt timp posibil (8). Toate acestea necesită dirijarea acestor grave fracturi, care sunt frecvente în cadrul unor politraumatisme severe, spre centre specializate de traumatologie, cu experienţă în tratamentul fracturilor de peivis şi acetabutum. In politraumatisme, fracturile inelului peivin sunt prezente în 20% dintre cazuri, iar fracturile acetabuEare în 14,5% dintre cazuri (9), Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact violent de bazin şi sunt în continuă creştere, legate de dezvoltarea tehnologiei şi transporturilor între severitatea traumatismului şi rata mortalităţii este o legătură directă, variind între 4,4-30%. GanssIenA. şi colaboratorii (1) arată că în fracturile de tip A (stabile) rata mortalităţii este de 8,8%, în fracturile de tip B (instabile rotaţional) este de 13,8%, iar în fracturile de tip C (instabile rotaţional şi vertical, deci instabile în translaţie) este de 25%,

Anatomie Inelul peivin este alcătuit din cele două oase coxale şi sacrum, articulate anterior prin simfîza pubiană, iar posterior prin articulaţiile sacroiîiace (fig. 1). Ligamentele pelvine pot fi divizate în patru grupe: 1) Cele ce unesc sacrumul cu osul iliac: - ligamentele sacroiliace anterioare - ligamentele sacroiliace posterioare - ligamentele interosoase. 2) Cele ce unesc sacrumul cu ischionul: - ligamentele sacrotuberaie - ligamentele sacrospinoase, 3) Simfiza pubiană 4) Ligamentele ce leagă sacrumul cu coccsgele.

203

Stabilitatea inelului pelvin ţine de integritatea complexului posterior sacroiliac (fig. 1) care include: -articulaţia sacroiliacă; - ligamentele sacroiliace, sacroiuberozitare şi sacrospinoase; - muşchii şi fascia pianşeului pelvin. rioare, extrem de puternice, Fig, 1 (netulpelvin menţin poziţia normală a osului sacrum în petvis. Ligamentele sacrospinoase rezistă rotaţiei externe a hemibazinului. Ligamentele sacrotuberozitare rezistă forţelor rotaţionale în plan sagital. Forţele majore ce acţionează asupra pelvisului sunt: rotaţia externă, rotaţia internă, forfecarea verticală, fiecare dintre ele producând un diferit tip de fractură a pelvisului. Vascularizaţia pelvisului este bogat reprezentată (fig. 2), alcătuită din artera iiiacă internă, care naşte difi artera iliacă comună. Este sursa cea mai importantă de sânge pentru musculatura şi viscerele pelvisului. Ba dă naştere anterior arterelor obturatorii şi ruşinoasa internă, posterior artereior ilioiombară, latero-sacrală gluteala superioară şi giuteală inferioară, precum şi ramurilor viscerale: ombilicală, veztcală inferioară, rectală medie, uterină. Plexul lombosacral se întinde anterior şi lateraL O altă vecinătate importantă cu pelvisul osos sunt: uretra membranoasă şi vezica urinară (fig. 2, cifrele 2 şi 3). Astfel uretra membranoasă perforează diafragmul urogenital (frg. 2-A, cifra 1) şi se află sub simfiză în imediata vecinătate a simfizei pubiene. Vezica urinară se află !n spatele oaselor pubiene. De asemenea, fracturile pelvisului poî interesa, în deplasarea lor, şi rectul.

Fig. 2 Viscere şi vase sanguine vecine pelvisului

204

Clasificarea fracturilor inelului pelvin Dintre cele mai cunoscute sunt: clasificările AOASIF şi Trie M. 1. Clasificarea AO-ASIF în fracturile inelului pelvin (14) Codificarea fracturilor inelului pelvîn în acest sistem încearcă să cuprindă o gamă cât mai largă de variante anatomoradioiogice de leziuni. Localizarea anatomică şt morfologia zonei este cotată cu cifre şt litere (mari şi mm). Localizare anatomică - Morfologie - Osul = Pelvis = 6 Inelul pelvin = 1 - Segmentul Acetabulum = 2 - Tipul fracturii = 3 tipuri = A, B sau C - Grupul fracturii = 9 grupe =1,2,3 - Subgrupul fracturii = 27 subgrupe = 1,2 ,3 -Corective = a, b, c. Pentru peîvis literaa determină în principal leziunile posterioare, litera b pe cele posterioare controlaterale iar c indică leziunile asociate ale arcului anterior. Exemplu de clasificare: 61-A.1.1.a - ceea ce reprezintă: 81 = fracturi de inel pelvin, cu arcul posterior intact (A), cuavulsia spinef îîiace (1.1) anterosuperioare (a). 2. Clasificarea THe în fracturile inelului pelvin Cea mai răspândită este clasificarea luiTîie (13) pe care o si prezentăm mai jos, ea fiind utiiă în formularea diagnosticului, precum şi atitudinea terapeutică în aceste fracturi. După Tile fracturile inelului peîvin sunt fracturi instabile (fig. 3.1) şi fracturi stabile (fig. 3.2).

Fig. 3

Fracturi instabile (1) şi fracturi stabile (2)

205

1) lipul A: fracturi stabile: (fig, 4) A1 - fracturi pelvine ce nu interesează inelul pelvin, A2-fracturi stabile, cu deplasare minimă a inelului pelvin.

Fig. 4 Fracturi stabile ale pelvisului (clasificarea Tiie) -Tip A

2) Tipul 8: fracturi instabile în rotaţie stabile vertical (fig. 5) B, - tipul "carte deschisă": (open book) Bj - compresiune laterală, de aceeaşi parte B3 compresiune laterală, contralaterală în: "mâner de găleată" (bucket handte).

Fig. 5 Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Ttle)- Tip B

3} Tipul C: fracturi instabile în rotaţie şi vertical ţfig. 6) C1 rotaţionai şi vertical instabile (unilateral) C2 - bilaterală Cs - asociate cu fracturi acetabulare.

Fig. 6 Fracturi instabile aie pelvisului (clasificarea Til&)- Tip C

206

Diagnosticul fracturilor pelvisului (13) Elementul primordia! în fracturile pelvisului este aprecierea gradului de instabilitate al pelvisului traumatizat. Atitudinea terapeutică depinde în întregime de acest factor, Anamneză trebuie să fte exactă, ceea ce te poate îndruma spre un anumit tip de leziune, precum şi prezenţa sau nu a unui element de urgenţă ce trebuie imediat rezolvat. Desigur natura accidentului este importantă, ea dând şl gravitatea leziunilor De exemplu, o cădere în casă dă cu totul alte leziuni decât accidentele cauzate de atoturisme, căderile de la înălţime sau accidentele industriale. Vor fi luate în considerare urâmtoarele elemente: vârsta pacientului, sexul pacientului, antecedentele medicale precum şi forţa şi direcţia de aplicare a impactului. Examenul obiectivai pacientului este la fel de important în determinarea instabilităţii pelvine ca şi cel radiologie. Esenţa examenului obiectiv în aceste cazuri, l-a descirs Apley: priveşte, palpează, mişcă peîvisul şi scrie rezultatele. La inspecţie bolnavul este dezbrăcat complet. Foarte importantă este depistarea unei fracturi deschise de pelvis. La fel şi plăgile vecine pelvisului se vor considera comunicând cu fractura, până la proba contrarie. Recunoaşterea fracturilor deschise de pelvis are un rol capital în evoluţia ulterioară a bolnavului. Sângerarea uretrală la bărbat sugerează o ruptură de uretră, iar la femeie sângerarea de uretră sau prin vagin sugerează o fractură deschisă a pelvisului. Deplasările pelvisului şi extremităţi/or arată, de asemenea, gravitatea traumatismului şi mecanismul de producere a accidentului. Dacă membrul pelvin este evident scurtat, rotat intern şi deplasat spre spina iliacă posterioară, fără să existe fracturi ale membrului pelvin, atunci este vorba de o impactare laterală cu impactare posterioare". Dacă membrul pelvin, este scurtat, rotat extern, fără fracturi ale membrului pelvin, fractura pelvisului este foarte posibilă să fie prin forfecare cu o severă instabilitate verticală, Inspecţia cu atenţie a nivelului şi rotaţiei spinei iiiace anterosuperioare şi spinei iiiace posterosuperioare sunt utile pentru detreminarea tipului de fractură a pelvisului. Palpareacu delicateţe a pelvisului poate depista crepitaţii şi mişcări anormale ale hemipelvisului: amândouă indicii de instabilitate. Se împinge, cu deosebită blândeţe, creasta iliacă spre medial pentru determinarea mişcărilor anormale. Aceeaşi mişcare a hemibazinuiui se obţine, dacă se roteşte intern şi extern femurul. Palparea simfizei poate găsi un gol mare ceea ce Indică disjuncţîa simfizară. Evaluarea clinică completă în traumatismele peMsului include şi examinarea rectului şi vaginului Examinarea neurologică încheie examenul clinic obiectiv. Traumatismul plexului lombosacrat şi în Fig. 7 Tomografia computerizată în fracturile pe/visului

207

special al rădăcinii a 5-a lombară sunt de căutat. De asemenea, mai pot fi lezate rădăcina 1a sacrată şi nervul ruşinos. Leziunile rădăcinilor nervoase sunt mai frecvente în fracturile prin forfecare şi sunt sugestive pentru o mare instabilitate a bazinului. Radiografiile se execută în incidenţele aniero-posterioară de pelvis, cranială de inel pelvin, caudala de inel pelvin. La acestea se pot adăuga tomografia computerizată, (fig. 7) deosebit de utilă în diagnosticul traumatismelor posterioare de bazin, a fracturilor acetabulare concomitente, ajutând la evaluarea deplasărilor în fracturile instabile.

Tratamentul fracturilor inelului pelvin • Hemoragia. Tratamentul şocului si hemoragiei sunt prioritare în traumatismele pelvisului. Identificarea surselor majore de sângerare la potitraumatizaţi poate fi dificilă: a) Aproximativ 10-20% dintre pacienţii cu traumatisme majore pelvine au asociate traumatisme intraabdominale, în special rupturi de splină şi ficat. Lavajul peritoneal şi tomografia computerizată poate diferenţia sursa hemoragiei. b) Sursa hemoragică tn fracturile inelului pelvin sunt fracturile oaselor spongioase, de asemenea, ruptura vaselor pelvine şi lomabre. c) 40% dintre toţi pacienţii cu fracturi majore pelvine vor necesita transfuzii. Fracturile stabile rar dau hem orag ii importante, pe când în fracturile instabile hemoragia este o regulă. d) Traumatismele majore vasculare apar în 2% dintre fracturile peivine. e) Reducerea şi stabilizarea fracturilor peivine pot fi foarte eficace în controlul hemoragiei prin aplicarea fixatoruiui extern pelvin (fig, 8),

Fig. 8 Fixatorul extern AO în fracturile petvisuiui

« Fracturile pelvine: a) Tipul A ţTile) - traumatisme stabile se tratează doar simptomatic sau osieosinteza cu şuruburi şi plăci (fig, 9). b) Tipul 8, (Tile) li Cu un diastazis anterior^ub 3 cm. pot fi tratate conservator. 21 Cu peste 3 cm deplasam sunt tratate prin reducere şi osteosinteză anterioară, c) Tipul B2 (Tile)

11 Când diformitatea rotatională este sub 30° iar inegalitatea de lungime a membrelor petvine este sub 1,5 cm se poate trata simptomatic cu protecţia sprijinului cu încărcare

208

Flg, 9 Osteosinieza cu plăci şi şuruburi în fracturile aripii îliace

2} Când diformitatea rotaţională este peste 30° sau inegalitatea depăşeşte 1,5 cm va fi tratată prin reducere şi osteosinteză, d) Tipul C, trebuie tratat prin reducere şi osteosinteză. e) Fracturile deschise pelysne. 1} Fracturile deschise ale pelvisului dau o mortalitate de 15%-50%. Seriile recente publică mortalitatea de aproximativ 25%, Mortalitatea este legată iniţial de hemoragie, iar apoi de sepsis si deteriorarea multiplă de organe. 2J Tratamentul fracturilor deschise de pelvis (13): a) Controlul hemoragiei, adesea severă; pierderea efectului de tamponadă prin fractura deschisă exacerbează, pierderea sanguină; b) Irigare şi debridare; c) Anîibioterapie intravenoasă, incluzând gramnegativi şi antibiotice pe anaerobi; d) Fixator extern cu sau fără tracţiune în traumatismele instabile; e) Fracturile deschise de bazin cu traumatisme rectale sau perineale, cu potenţialul contaminării prin scaun de la plagă, trebuiesc tratate imediat prin colostomie de drenaj pentru a minimaliza viitoarea contaminare prin scaun (fecale).

Complicaţiile în fracturile pelvisului * Hemoragia internă este gravă producând şoc hemoragie. Ea se produce prin focarul de fractură cel mai frecvent şi doar în 2% dintre cazurile de hemoragie cauza este ruptura vasculară. Dintre cei care mor prin traumatisme ale pelvisului, 4% au ca şi cauză hemoragia. Ea necesită măsuri imediate de terapie intensivă, cu trasfuzii masive şi aplicarea fîxatorului extern în fracturile instabile, pentru a efectua aşa numita tamponadă. * Traumatismele uretrei şi vezicii urinare reprezintă 5% dintre complicaţiile însoţitoare ale fracturilor peivisului (11). Dintre acestea peste 2/3 interesează ureîra. Ele se datoresc fragmentelor osoase ce străbat pereţii vezicii urinare sau prin căderile călare pe o bară, cu picioarele depărtate. Diagnosticul se efectuează prin observarea sângerării prin penis, sau uretră (Ia femei), echimoza perineaiâ. Se solicită pacientului să urineze. Rupturile de uretră sau vezică urinară necesită intervenţia chirurgicală şi drenajul prin cateter Foley (în rupturile intraperitoneale de vezică) sau bypass suprapubian (în rupturile extrapersioneaie aie vezicii), * Traumatismele intestinelor. Fragmentele de pelvis pot înţepa rectul sau intestinul subţire când apar semne de abdomen acut, cu rigiditate peritoneală, ileus paralitic şi care necesită intervenţia chirurgicală abdominală. + Ruptura diafragmului. Toate fracturile majore de pelvis necesită o radiografie de torace

209

în incidenţa anteroposterioară, care ar trebui să elimine această complicaţie adesea neglijată. Odată depistată complicaţia are rezolvare doarchirugicatâ. * lleusul paralitic se datoreşte, de obicei, hematomului retroperitoneal şi se tratează prin sondă nazogastrică şi perfuzii, timp de 2-3 zile, + Scurtarea aparentă a membrelor pelvine se datoreşte deplasării persistente a hemibazinulul + Complicaţiile neurologice prin: 1} interesarea trunchiului lombosacrat în fracturile cu deplasare a hemibazinului; 2}pm interesarea izolată a rădăclnsîor sacrate în fracturile sacrului; 3) impotenţa sexuală apare tot ta a 6-a fractură majoră de petvis şi cam în jumătate dintre cazuri acolo unde se rupe uretra. Aceasta este adesea ireversibilă. » Diformităţile de pelvis restante pot face o naştere pe căi naturale dificilă, fiind necesară cezariana. + Durerea sacroliiacă persistentă - în cazul interesâriî articulaţiilor sacroiliace posttraumatic. Dacă durerea devine cronică şt persistentă necesită fuziunea locală {artrodeza sacroilîacă). + Instabilitatea simflzară persistentă este rară dar când se confirmă clinic şi radiografie necesită fixare internă. * Coxartroza, în fracturile pelvisului combinate cu fracturi acetabulare prin protruzia capului femural în bazin. * Mîozîta osifiantă apare mai frecvent după intervenţiile chirurgicale sau traumatismele asociate ale capului femural.

FRACTURILE ACETABULARE Anatomie Acetabulum este compus din qoloanele anterioare şi posterioare care se îmbină într-un Y inversat, văzut din latera! (fig, 10) 1. Coloana anterioară se întinde de la creasta iliacă către simflza pubiană şi formează peretele anterior al acetabulului. 2. Coloana posîerioară se întinde de la marea scobitură sciatică, include peretele posterior acetabular şi continuă către ramura inferioară pubiană şi tuberozitatea ischîatică, 3. Plafonul acetabular, sau îmbinarea superioară a celor două coloane care suportă întreaga greutate.

Fig, 10 Coloanele anterioare şi posterioare ale acetabulului

210

Clasificarea fracturilor acetabulare Dintre cele mai cunoscute şi utilizate clasificări tn fracturile acetabulare sunt: clasificarea Letoumel, clasificarea AO-AS1F şi clasificarea tui Tile.

A. Clasificarea lui THe în fracturile acetabulare 1.1 2. Cu deplasare Tipul I: tipul posterior + dislocare posţerioară a) de coloană posterioară b) de perete posterior: 1. asociat cu coloană posterioară 2, asociat cu fractură transversă. Tipul II: tipul anterior ± dislocare anterioară a) de coloană anterioară b) de perete anterior c) asociate: perete anterior cu coloană anterioară ± fractură transversă. Tipul II: transversale ± dislocare .centrală a) transversale pure b) fractura în T c) fracturi asociate transverse * fracturi de perete d) fracturile ambelor coloane.

8. Clasificarea lui E. Letoumel tn fracturile acetabulare E. Letournel, alături de R. Judeţ, este iniţiatorul rezolvării chirugicale în fracturile aeetabuîare, având în 1993 un număr de 839 fracturi de acetabulum operate. Clasificarea lui Letournel în fracturile acetabulare cuprinde 13 tipuri de fracturi, care conţin cinci forme principale de leziuni, iar restul sunt leziuni asociate. Cele 13 tipuri de fracturi sunt. 1. fractura de coloană posterioară 2. fractura de perete posterior 3. fractura de perete şi coloană posterioară 4. fractura de coloană posterioară şi hemitransversală anterior 5. fractura coloanei anterioare 6. fractura peretelui anterior 7. fractura peretelui anterior şi coloanei anterioare 8. fractura peretelui anterior şi hemitransversală posterior 9. fractura coloanei anterioare şi hemitransversală posterior 10. fracturi transverse 11. fracturi în forma literei 'T' 12. fractură transversală şi de perete posterior 13. fractura ambelor coloane.

C. Clasificarea AO'ASIFfrt fracturile acetabulare în ceea ce priveşte clasificarea fracturilor aceîabulare acestea sunî codificate astfel: 62 = fracturile acetabulare 211

A, B, C = cele trei tipuri de fracturi A ~ articulaţia este parţial interesată, fie suprafaţa articulară anterioară, fie suprafaţa articulară postenoară detaşând odată cu ea şi o parte din coloana acetabutară respectivă. 8 = articulaţia este parţial interesată, fractura este orientată transversal, poate fi şi în 'T', iar o parte a suprafeţei articulare rămâne întotdeauna ataşată de iliac, C = articulaţia este total interesată, interesând ambele coloane şi extinzându-se fie spre iliac, fie spre articulaţia sacroiltacă. Fiecare tip de fractură (A, B, C) are câte trei grupe: 1,2, 3.

Diagnosticul în fracturile acetabulare (13,2) Examinarea clinică - Anamnestic vom explora mecanismul de producere al fracturii care ne va sugera şi aspectul fracturii acetabulare. Astfel vom depista loviturile pe marele trohanter precum şi loviturile la nivelul genunchiului (fracturile "de bord") care se asociază şi cu fracturi de rotulă sau alte fracturi ale genunchiului. Cele două mecanisme de acţiune se asociază frecvent cu fracturile cu protruzie acetabulară. Examinarea clinică obiectivă generală este obligatorie. Hemoragia poate fi masivă, ca şi în fracturile inelului pelvsn, îar asocierea cu o multitudine de alte traumatisme foarte posibilă. Examinarea membruluipelvîn trebuie să depisteze o subluxaţie posterioară a şoldului, o fractură de rotulă sau o leziune de nerv sciatic. De asemenea, la inspecţie se poate depista contuzia marelui trohanter sau a genunchiului. Atitudinea membrului pelvîn sugerează o dislocare: rotaţia internă o dislocare posterioară, rotaţia externă o dislocare anterioară. Mişcarea şoldului poate depista gradul instabilităţii articulare. Examinarearadiografică - Rx AP standard al bazinuiuî şi şoldului (fig. 11-A) - Rx oblică obturatorie {fig, 11-B) şi oblică alară (fig. 11~C) - CT {tomografie computerizată) (fig. 12) - CT cu reconstrucţie tridimensională {fig, 13) Fig, 11 Incidenţe radtografice în fracturile acetabulare •

Fig, 11 'AAnteroposterioară

212

Fig, 11 - B Oblică obturatorie

Fig.H-C Oblică iiiacă sau alară

Fig. 13 Fracturi ale peretelui posterior al acetabulului: -reconstrucţie tridimensională

Fig. 12 Tomografia computerizată în fracturile acetabulare

213

Complicaţii * Artroza postraumatică se datorează incongruenţei reziduale articulare. * Paralizia nervului sciatic - este cea mai frecventă în dislocările posterioare şi se utilizează calea posterioară Kocher-Langenbeck pentru rezolvarea ei chirurgicală, * Osificărîle heterotipice. Factori de risc sunt disecţia extensivă a musculaturii giuteale. Osificăriie pot limita sever mişcările articulare. Profilaxia se poate realiza cu Indometacin (25 mg x 3/zi timp de 8 săptămâni) sau doze mici de iradiere.

Tratament (4) Indicaţiile chirurgicale în fracturile acetabulare pot fi astfel rezumate (Tile): 1. Din punct de vedere al fracturi?. Incongruenţa fafâ de: - zidul sau coloana posterioară, - fracturile cu deplasare ale plafonului aceiabular - fragmentele osoase intraarticulare, 2. Din punct de vedere membru pelvinr. - traumatizarea nervului sciatic - fractura femurului de aceeaşi parte -fractura genunchiului de aceeaşi parte 3. Din punct de vedere af pacîentuluf. -pacienţii politraumatizaţi. Tratamentul fracturilor acetabM|ar,e: • Fracturile fără deplasare. Fracturile sub 2 mm deplasare şi o congruentă articulară satisfăcătoare pot fi tratate prin tracţiune şi protecţie de încărcare. » Fracturile cu deplasare a) Trataioe,ntul nonchirurgical. Fracturile cu unghiul acoperişului >45° pe toate incidenţele, cu o reducere congruentă a capului femural fără tendinţă la dislocare sau subluxatie, pot fi satisfăcător tratate prin tracţiune şi descărcare de sprijin. Celelalte tipuri ce nu se încadrează cu cele de mai sus au indicaţie de reducere Fig. 14 Fracturi aţe peretelui posterior al chirugicală şi stabilizare, ac&tabuMui: osteosinteza cu plăci b) Tratamentul chirurgical 1, De obicei se efectuează între 3-10 zile de la accident pentru a permite diminuarea sângeră rii. 2. Abordul chirugical este ales în funcţie de anatomia fracturii, care poate cere o disecjie extensivă pentru a ajunge la fractură (abordul posterior Kocher-Langenbeck, illioinghinal sau sliofemural), iar osteosinteza se face cu plăci de reconstrucţie şi şuruburi {fig, 14) 214

BIBLIOGRAFIB

1. GănsslenA., PohtemannT., Pau/Cft.,LobenhofferPh-, TscharneH. -EpId&miologyofpeMcring injurios - Injury, 1996, vo, 27, supli, 1, S-A13-S-A20. 2. Jones L Alan - The Parkland trauma handbook. Fractures ofpelvis and acetabulum, Mosby Year Book Inc., 1994, pp. 435-448. 3. KozinS.H., 8&rletA.C. - Handbook ofcommort orthopaedîc fracturau, 1989, p. 74-83 4. LetorunelE., Jud&tR. - Fractures of the acetabulum, Springer Vertag, 1993. 5. MttchaP., FameliM. -Analysisof pe!vie fractura management- J. Trauma, 1984; 25(5): 379-386, 6. McMurtfyR., WattonD., DickinsonD., KellamJ., TtleM, -Pelvicdisruptionintlwpotytraumatized patient: a management protocol-Clin. Orthop. 1980; 151:22-30. 7. Mii/fer M.E. - Manual of internai fixatfon - pelvis and acetabulum, Springer Verlag 1991, p, 485- 518, 8. NertichM., MaghsudiM. - Algoiithms i'or earty management of pslvfo fractur&s, Jnjury, 1996, voi. 27, suppl. 1, S-A29-S-A37.

9. PurghelFl., HeraA., PopescuD., ParaschivM, ~ Atitudinea nostră în fracturile bazinului şi cotilulut- Ai Vil-lea Congms na|ional de ortpoedie şi fe'aumaîobgie cu participare intemaţionaiâ, Bucureşti 1-3 oct, 1997. 10. RommensP.M., VanderschotP.M., BrvosP.L, • Therapeutlc strategy in pelvic ring trauma, Jeur, 1992, 5:126-133. 11. McRae Ronafâ - Practica/ fractures management, 1989. p. 207. 12. Rothenberg&rD.A., VetascoR. etal. -Openpetvte fractures: atethalfn/ury,J.J?avma, 1978; 18:184-187. 13. TtleM. - Fractures of ths pelvis and acetabu!um, Williams &Wtkins, 1984. 14. Comprehensive Classiffc&tton of Fractures - AO ~AS/f -1996. Pamphet H for Specialfzed Trauma Surgarours and Researchers - M.E. MQtler Foundation.

i u \( i c KU.E DU IM:I v îs SI ACCTABDMJM Con f. FLPurghel FRACTURILE DE PELVIS Introducere şi epidemiologie Fracturile pelvisuiuî reprezintă doar 3% până Ia 8,2% dintre toate fracturile (5,12), precum şi o treime din accidentele fatale datorate vehiculelor cu motor. Deşi nu sunt frecvente, sunt vânate şi complexe. Astfel, hemoragia ce însoţeşte aceste fracturi poate ajunge Ia 1,5-3 litri de sânge, punând în pericol viaţa bolnavului şi fiind frecvent cauza decesului acestor pacienţi prin şoc ireversibil. De asemenea, aceste fracturi sunt însoţite de alte leziuni osoase sau viscerale, iar seche!ele fracturilor de peivis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea multiplă de organe. Succesul îngrijirilor depinde deci de diagnosticul rapid, corect, complet, precum si de tratamentul administrat în cei mai scurt timp posibil (8). Toate acestea necesită dirijarea acestor grave fracturi, care sunt frecvente în cadrul unor politraumatisme severe, spre centre specializate de traumatologie, cu experienţă în tratamentul fracturilor de peivis şi acetabutum. In politraumatisme, fracturile inelului peivin sunt prezente în 20% dintre cazuri, iar fracturile acetabuEare în 14,5% dintre cazuri (9), Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact violent de bazin şi sunt în continuă creştere, legate de dezvoltarea tehnologiei şi transporturilor între severitatea traumatismului şi rata mortalităţii este o legătură directă, variind între 4,4-30%. GanssIenA. şi colaboratorii (1) arată că în fracturile de tip A (stabile) rata mortalităţii este de 8,8%, în fracturile de tip B (instabile rotaţional) este de 13,8%, iar în fracturile de tip C (instabile rotaţional şi vertical, deci instabile în translaţie) este de 25%,

Anatomie Inelul peivin este alcătuit din cele două oase coxale şi sacrum, articulate anterior prin simfîza pubiană, iar posterior prin articulaţiile sacroiîiace (fig. 1). Ligamentele pelvine pot fi divizate în patru grupe: 1) Cele ce unesc sacrumul cu osul iliac: - ligamentele sacroiliace anterioare - ligamentele sacroiliace posterioare - ligamentele interosoase. 2) Cele ce unesc sacrumul cu ischionul: - ligamentele sacrotuberaie - ligamentele sacrospinoase, 3) Simfiza pubiană 4) Ligamentele ce leagă sacrumul cu coccsgele.

203

Stabilitatea inelului pelvin ţine de integritatea complexului posterior sacroiliac (fig. 1) care include: -articulaţia sacroiliacă; - ligamentele sacroiliace, sacroiuberozitare şi sacrospinoase; - muşchii şi fascia pianşeului pelvin. rioare, extrem de puternice, Fig, 1 (netulpelvin menţin poziţia normală a osului sacrum în petvis. Ligamentele sacrospinoase rezistă rotaţiei externe a hemibazinului. Ligamentele sacrotuberozitare rezistă forţelor rotaţionale în plan sagital. Forţele majore ce acţionează asupra pelvisului sunt: rotaţia externă, rotaţia internă, forfecarea verticală, fiecare dintre ele producând un diferit tip de fractură a pelvisului. Vascularizaţia pelvisului este bogat reprezentată (fig. 2), alcătuită din artera iiiacă internă, care naşte difi artera iliacă comună. Este sursa cea mai importantă de sânge pentru musculatura şi viscerele pelvisului. Ba dă naştere anterior arterelor obturatorii şi ruşinoasa internă, posterior artereior ilioiombară, latero-sacrală gluteala superioară şi giuteală inferioară, precum şi ramurilor viscerale: ombilicală, veztcală inferioară, rectală medie, uterină. Plexul lombosacral se întinde anterior şi lateraL O altă vecinătate importantă cu pelvisul osos sunt: uretra membranoasă şi vezica urinară (fig. 2, cifrele 2 şi 3). Astfel uretra membranoasă perforează diafragmul urogenital (frg. 2-A, cifra 1) şi se află sub simfiză în imediata vecinătate a simfizei pubiene. Vezica urinară se află !n spatele oaselor pubiene. De asemenea, fracturile pelvisului poî interesa, în deplasarea lor, şi rectul.

Fig. 2 Viscere şi vase sanguine vecine pelvisului

204

Clasificarea fracturilor inelului pelvin Dintre cele mai cunoscute sunt: clasificările AOASIF şi Trie M. 1. Clasificarea AO-ASIF în fracturile inelului pelvin (14) Codificarea fracturilor inelului pelvîn în acest sistem încearcă să cuprindă o gamă cât mai largă de variante anatomoradioiogice de leziuni. Localizarea anatomică şt morfologia zonei este cotată cu cifre şt litere (mari şi mm). Localizare anatomică - Morfologie - Osul = Pelvis = 6 Inelul pelvin = 1 - Segmentul Acetabulum = 2 - Tipul fracturii = 3 tipuri = A, B sau C - Grupul fracturii = 9 grupe =1,2,3 - Subgrupul fracturii = 27 subgrupe = 1,2 ,3 -Corective = a, b, c. Pentru peîvis literaa determină în principal leziunile posterioare, litera b pe cele posterioare controlaterale iar c indică leziunile asociate ale arcului anterior. Exemplu de clasificare: 61-A.1.1.a - ceea ce reprezintă: 81 = fracturi de inel pelvin, cu arcul posterior intact (A), cuavulsia spinef îîiace (1.1) anterosuperioare (a). 2. Clasificarea THe în fracturile inelului pelvin Cea mai răspândită este clasificarea luiTîie (13) pe care o si prezentăm mai jos, ea fiind utiiă în formularea diagnosticului, precum şi atitudinea terapeutică în aceste fracturi. După Tile fracturile inelului peîvin sunt fracturi instabile (fig. 3.1) şi fracturi stabile (fig. 3.2).

Fig. 3

Fracturi instabile (1) şi fracturi stabile (2)

205

1) lipul A: fracturi stabile: (fig, 4) A1 - fracturi pelvine ce nu interesează inelul pelvin, A2-fracturi stabile, cu deplasare minimă a inelului pelvin.

Fig. 4 Fracturi stabile ale pelvisului (clasificarea Tiie) -Tip A

2) Tipul 8: fracturi instabile în rotaţie stabile vertical (fig. 5) B, - tipul "carte deschisă": (open book) Bj - compresiune laterală, de aceeaşi parte B3 compresiune laterală, contralaterală în: "mâner de găleată" (bucket handte).

Fig. 5 Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Ttle)- Tip B

3} Tipul C: fracturi instabile în rotaţie şi vertical ţfig. 6) C1 rotaţionai şi vertical instabile (unilateral) C2 - bilaterală Cs - asociate cu fracturi acetabulare.

Fig. 6 Fracturi instabile aie pelvisului (clasificarea Til&)- Tip C

206

Diagnosticul fracturilor pelvisului (13) Elementul primordia! în fracturile pelvisului este aprecierea gradului de instabilitate al pelvisului traumatizat. Atitudinea terapeutică depinde în întregime de acest factor, Anamneză trebuie să fte exactă, ceea ce te poate îndruma spre un anumit tip de leziune, precum şi prezenţa sau nu a unui element de urgenţă ce trebuie imediat rezolvat. Desigur natura accidentului este importantă, ea dând şl gravitatea leziunilor De exemplu, o cădere în casă dă cu totul alte leziuni decât accidentele cauzate de atoturisme, căderile de la înălţime sau accidentele industriale. Vor fi luate în considerare urâmtoarele elemente: vârsta pacientului, sexul pacientului, antecedentele medicale precum şi forţa şi direcţia de aplicare a impactului. Examenul obiectivai pacientului este la fel de important în determinarea instabilităţii pelvine ca şi cel radiologie. Esenţa examenului obiectiv în aceste cazuri, l-a descirs Apley: priveşte, palpează, mişcă peîvisul şi scrie rezultatele. La inspecţie bolnavul este dezbrăcat complet. Foarte importantă este depistarea unei fracturi deschise de pelvis. La fel şi plăgile vecine pelvisului se vor considera comunicând cu fractura, până la proba contrarie. Recunoaşterea fracturilor deschise de pelvis are un rol capital în evoluţia ulterioară a bolnavului. Sângerarea uretrală la bărbat sugerează o ruptură de uretră, iar la femeie sângerarea de uretră sau prin vagin sugerează o fractură deschisă a pelvisului. Deplasările pelvisului şi extremităţi/or arată, de asemenea, gravitatea traumatismului şi mecanismul de producere a accidentului. Dacă membrul pelvin este evident scurtat, rotat intern şi deplasat spre spina iliacă posterioară, fără să existe fracturi ale membrului pelvin, atunci este vorba de o impactare laterală cu impactare posterioare". Dacă membrul pelvin, este scurtat, rotat extern, fără fracturi ale membrului pelvin, fractura pelvisului este foarte posibilă să fie prin forfecare cu o severă instabilitate verticală, Inspecţia cu atenţie a nivelului şi rotaţiei spinei iiiace anterosuperioare şi spinei iiiace posterosuperioare sunt utile pentru detreminarea tipului de fractură a pelvisului. Palpareacu delicateţe a pelvisului poate depista crepitaţii şi mişcări anormale ale hemipelvisului: amândouă indicii de instabilitate. Se împinge, cu deosebită blândeţe, creasta iliacă spre medial pentru determinarea mişcărilor anormale. Aceeaşi mişcare a hemibazinuiui se obţine, dacă se roteşte intern şi extern femurul. Palparea simfizei poate găsi un gol mare ceea ce Indică disjuncţîa simfizară. Evaluarea clinică completă în traumatismele peMsului include şi examinarea rectului şi vaginului Examinarea neurologică încheie examenul clinic obiectiv. Traumatismul plexului lombosacrat şi în Fig. 7 Tomografia computerizată în fracturile pe/visului

207

special al rădăcinii a 5-a lombară sunt de căutat. De asemenea, mai pot fi lezate rădăcina 1a sacrată şi nervul ruşinos. Leziunile rădăcinilor nervoase sunt mai frecvente în fracturile prin forfecare şi sunt sugestive pentru o mare instabilitate a bazinului. Radiografiile se execută în incidenţele aniero-posterioară de pelvis, cranială de inel pelvin, caudala de inel pelvin. La acestea se pot adăuga tomografia computerizată, (fig. 7) deosebit de utilă în diagnosticul traumatismelor posterioare de bazin, a fracturilor acetabulare concomitente, ajutând la evaluarea deplasărilor în fracturile instabile.

Tratamentul fracturilor inelului pelvin • Hemoragia. Tratamentul şocului si hemoragiei sunt prioritare în traumatismele pelvisului. Identificarea surselor majore de sângerare la potitraumatizaţi poate fi dificilă: a) Aproximativ 10-20% dintre pacienţii cu traumatisme majore pelvine au asociate traumatisme intraabdominale, în special rupturi de splină şi ficat. Lavajul peritoneal şi tomografia computerizată poate diferenţia sursa hemoragiei. b) Sursa hemoragică tn fracturile inelului pelvin sunt fracturile oaselor spongioase, de asemenea, ruptura vaselor pelvine şi lomabre. c) 40% dintre toţi pacienţii cu fracturi majore pelvine vor necesita transfuzii. Fracturile stabile rar dau hem orag ii importante, pe când în fracturile instabile hemoragia este o regulă. d) Traumatismele majore vasculare apar în 2% dintre fracturile peivine. e) Reducerea şi stabilizarea fracturilor peivine pot fi foarte eficace în controlul hemoragiei prin aplicarea fixatoruiui extern pelvin (fig, 8),

Fig. 8 Fixatorul extern AO în fracturile petvisuiui

« Fracturile pelvine: a) Tipul A ţTile) - traumatisme stabile se tratează doar simptomatic sau osieosinteza cu şuruburi şi plăci (fig, 9). b) Tipul 8, (Tile) li Cu un diastazis anterior^ub 3 cm. pot fi tratate conservator. 21 Cu peste 3 cm deplasam sunt tratate prin reducere şi osteosinteză anterioară, c) Tipul B2 (Tile)

11 Când diformitatea rotatională este sub 30° iar inegalitatea de lungime a membrelor petvine este sub 1,5 cm se poate trata simptomatic cu protecţia sprijinului cu încărcare

208

Flg, 9 Osteosinieza cu plăci şi şuruburi în fracturile aripii îliace

2} Când diformitatea rotaţională este peste 30° sau inegalitatea depăşeşte 1,5 cm va fi tratată prin reducere şi osteosinteză, d) Tipul C, trebuie tratat prin reducere şi osteosinteză. e) Fracturile deschise pelysne. 1} Fracturile deschise ale pelvisului dau o mortalitate de 15%-50%. Seriile recente publică mortalitatea de aproximativ 25%, Mortalitatea este legată iniţial de hemoragie, iar apoi de sepsis si deteriorarea multiplă de organe. 2J Tratamentul fracturilor deschise de pelvis (13): a) Controlul hemoragiei, adesea severă; pierderea efectului de tamponadă prin fractura deschisă exacerbează, pierderea sanguină; b) Irigare şi debridare; c) Anîibioterapie intravenoasă, incluzând gramnegativi şi antibiotice pe anaerobi; d) Fixator extern cu sau fără tracţiune în traumatismele instabile; e) Fracturile deschise de bazin cu traumatisme rectale sau perineale, cu potenţialul contaminării prin scaun de la plagă, trebuiesc tratate imediat prin colostomie de drenaj pentru a minimaliza viitoarea contaminare prin scaun (fecale).

Complicaţiile în fracturile pelvisului * Hemoragia internă este gravă producând şoc hemoragie. Ea se produce prin focarul de fractură cel mai frecvent şi doar în 2% dintre cazurile de hemoragie cauza este ruptura vasculară. Dintre cei care mor prin traumatisme ale pelvisului, 4% au ca şi cauză hemoragia. Ea necesită măsuri imediate de terapie intensivă, cu trasfuzii masive şi aplicarea fîxatorului extern în fracturile instabile, pentru a efectua aşa numita tamponadă. * Traumatismele uretrei şi vezicii urinare reprezintă 5% dintre complicaţiile însoţitoare ale fracturilor peivisului (11). Dintre acestea peste 2/3 interesează ureîra. Ele se datoresc fragmentelor osoase ce străbat pereţii vezicii urinare sau prin căderile călare pe o bară, cu picioarele depărtate. Diagnosticul se efectuează prin observarea sângerării prin penis, sau uretră (Ia femei), echimoza perineaiâ. Se solicită pacientului să urineze. Rupturile de uretră sau vezică urinară necesită intervenţia chirurgicală şi drenajul prin cateter Foley (în rupturile intraperitoneale de vezică) sau bypass suprapubian (în rupturile extrapersioneaie aie vezicii), * Traumatismele intestinelor. Fragmentele de pelvis pot înţepa rectul sau intestinul subţire când apar semne de abdomen acut, cu rigiditate peritoneală, ileus paralitic şi care necesită intervenţia chirurgicală abdominală. + Ruptura diafragmului. Toate fracturile majore de pelvis necesită o radiografie de torace

209

în incidenţa anteroposterioară, care ar trebui să elimine această complicaţie adesea neglijată. Odată depistată complicaţia are rezolvare doarchirugicatâ. * lleusul paralitic se datoreşte, de obicei, hematomului retroperitoneal şi se tratează prin sondă nazogastrică şi perfuzii, timp de 2-3 zile, + Scurtarea aparentă a membrelor pelvine se datoreşte deplasării persistente a hemibazinulul + Complicaţiile neurologice prin: 1} interesarea trunchiului lombosacrat în fracturile cu deplasare a hemibazinului; 2}pm interesarea izolată a rădăclnsîor sacrate în fracturile sacrului; 3) impotenţa sexuală apare tot ta a 6-a fractură majoră de petvis şi cam în jumătate dintre cazuri acolo unde se rupe uretra. Aceasta este adesea ireversibilă. » Diformităţile de pelvis restante pot face o naştere pe căi naturale dificilă, fiind necesară cezariana. + Durerea sacroliiacă persistentă - în cazul interesâriî articulaţiilor sacroiliace posttraumatic. Dacă durerea devine cronică şt persistentă necesită fuziunea locală {artrodeza sacroilîacă). + Instabilitatea simflzară persistentă este rară dar când se confirmă clinic şi radiografie necesită fixare internă. * Coxartroza, în fracturile pelvisului combinate cu fracturi acetabulare prin protruzia capului femural în bazin. * Mîozîta osifiantă apare mai frecvent după intervenţiile chirurgicale sau traumatismele asociate ale capului femural.

FRACTURILE ACETABULARE Anatomie Acetabulum este compus din qoloanele anterioare şi posterioare care se îmbină într-un Y inversat, văzut din latera! (fig, 10) 1. Coloana anterioară se întinde de la creasta iliacă către simflza pubiană şi formează peretele anterior al acetabulului. 2. Coloana posîerioară se întinde de la marea scobitură sciatică, include peretele posterior acetabular şi continuă către ramura inferioară pubiană şi tuberozitatea ischîatică, 3. Plafonul acetabular, sau îmbinarea superioară a celor două coloane care suportă întreaga greutate.

Fig, 10 Coloanele anterioare şi posterioare ale acetabulului

210

Clasificarea fracturilor acetabulare Dintre cele mai cunoscute şi utilizate clasificări tn fracturile acetabulare sunt: clasificarea Letoumel, clasificarea AO-AS1F şi clasificarea tui Tile.

A. Clasificarea lui THe în fracturile acetabulare 1.1 2. Cu deplasare Tipul I: tipul posterior + dislocare posţerioară a) de coloană posterioară b) de perete posterior: 1. asociat cu coloană posterioară 2, asociat cu fractură transversă. Tipul II: tipul anterior ± dislocare anterioară a) de coloană anterioară b) de perete anterior c) asociate: perete anterior cu coloană anterioară ± fractură transversă. Tipul II: transversale ± dislocare .centrală a) transversale pure b) fractura în T c) fracturi asociate transverse * fracturi de perete d) fracturile ambelor coloane.

8. Clasificarea lui E. Letoumel tn fracturile acetabulare E. Letournel, alături de R. Judeţ, este iniţiatorul rezolvării chirugicale în fracturile aeetabuîare, având în 1993 un număr de 839 fracturi de acetabulum operate. Clasificarea lui Letournel în fracturile acetabulare cuprinde 13 tipuri de fracturi, care conţin cinci forme principale de leziuni, iar restul sunt leziuni asociate. Cele 13 tipuri de fracturi sunt. 1. fractura de coloană posterioară 2. fractura de perete posterior 3. fractura de perete şi coloană posterioară 4. fractura de coloană posterioară şi hemitransversală anterior 5. fractura coloanei anterioare 6. fractura peretelui anterior 7. fractura peretelui anterior şi coloanei anterioare 8. fractura peretelui anterior şi hemitransversală posterior 9. fractura coloanei anterioare şi hemitransversală posterior 10. fracturi transverse 11. fracturi în forma literei 'T' 12. fractură transversală şi de perete posterior 13. fractura ambelor coloane.

C. Clasificarea AO'ASIFfrt fracturile acetabulare în ceea ce priveşte clasificarea fracturilor aceîabulare acestea sunî codificate astfel: 62 = fracturile acetabulare 211

A, B, C = cele trei tipuri de fracturi A ~ articulaţia este parţial interesată, fie suprafaţa articulară anterioară, fie suprafaţa articulară postenoară detaşând odată cu ea şi o parte din coloana acetabutară respectivă. 8 = articulaţia este parţial interesată, fractura este orientată transversal, poate fi şi în 'T', iar o parte a suprafeţei articulare rămâne întotdeauna ataşată de iliac, C = articulaţia este total interesată, interesând ambele coloane şi extinzându-se fie spre iliac, fie spre articulaţia sacroiltacă. Fiecare tip de fractură (A, B, C) are câte trei grupe: 1,2, 3.

Diagnosticul în fracturile acetabulare (13,2) Examinarea clinică - Anamnestic vom explora mecanismul de producere al fracturii care ne va sugera şi aspectul fracturii acetabulare. Astfel vom depista loviturile pe marele trohanter precum şi loviturile la nivelul genunchiului (fracturile "de bord") care se asociază şi cu fracturi de rotulă sau alte fracturi ale genunchiului. Cele două mecanisme de acţiune se asociază frecvent cu fracturile cu protruzie acetabulară. Examinarea clinică obiectivă generală este obligatorie. Hemoragia poate fi masivă, ca şi în fracturile inelului pelvsn, îar asocierea cu o multitudine de alte traumatisme foarte posibilă. Examinarea membruluipelvîn trebuie să depisteze o subluxaţie posterioară a şoldului, o fractură de rotulă sau o leziune de nerv sciatic. De asemenea, la inspecţie se poate depista contuzia marelui trohanter sau a genunchiului. Atitudinea membrului pelvîn sugerează o dislocare: rotaţia internă o dislocare posterioară, rotaţia externă o dislocare anterioară. Mişcarea şoldului poate depista gradul instabilităţii articulare. Examinarearadiografică - Rx AP standard al bazinuiuî şi şoldului (fig. 11-A) - Rx oblică obturatorie {fig, 11-B) şi oblică alară (fig. 11~C) - CT {tomografie computerizată) (fig. 12) - CT cu reconstrucţie tridimensională {fig, 13) Fig, 11 Incidenţe radtografice în fracturile acetabulare •

Fig, 11 'AAnteroposterioară

212

Fig, 11 - B Oblică obturatorie

Fig.H-C Oblică iiiacă sau alară

Fig. 13 Fracturi ale peretelui posterior al acetabulului: -reconstrucţie tridimensională

Fig. 12 Tomografia computerizată în fracturile acetabulare

213

Complicaţii * Artroza postraumatică se datorează incongruenţei reziduale articulare. * Paralizia nervului sciatic - este cea mai frecventă în dislocările posterioare şi se utilizează calea posterioară Kocher-Langenbeck pentru rezolvarea ei chirurgicală, * Osificărîle heterotipice. Factori de risc sunt disecţia extensivă a musculaturii giuteale. Osificăriie pot limita sever mişcările articulare. Profilaxia se poate realiza cu Indometacin (25 mg x 3/zi timp de 8 săptămâni) sau doze mici de iradiere.

Tratament (4) Indicaţiile chirurgicale în fracturile acetabulare pot fi astfel rezumate (Tile): 1. Din punct de vedere al fracturi?. Incongruenţa fafâ de: - zidul sau coloana posterioară, - fracturile cu deplasare ale plafonului aceiabular - fragmentele osoase intraarticulare, 2. Din punct de vedere membru pelvinr. - traumatizarea nervului sciatic - fractura femurului de aceeaşi parte -fractura genunchiului de aceeaşi parte 3. Din punct de vedere af pacîentuluf. -pacienţii politraumatizaţi. Tratamentul fracturilor acetabM|ar,e: • Fracturile fără deplasare. Fracturile sub 2 mm deplasare şi o congruentă articulară satisfăcătoare pot fi tratate prin tracţiune şi protecţie de încărcare. » Fracturile cu deplasare a) Trataioe,ntul nonchirurgical. Fracturile cu unghiul acoperişului >45° pe toate incidenţele, cu o reducere congruentă a capului femural fără tendinţă la dislocare sau subluxatie, pot fi satisfăcător tratate prin tracţiune şi descărcare de sprijin. Celelalte tipuri ce nu se încadrează cu cele de mai sus au indicaţie de reducere Fig. 14 Fracturi aţe peretelui posterior al chirugicală şi stabilizare, ac&tabuMui: osteosinteza cu plăci b) Tratamentul chirurgical 1, De obicei se efectuează între 3-10 zile de la accident pentru a permite diminuarea sângeră rii. 2. Abordul chirugical este ales în funcţie de anatomia fracturii, care poate cere o disecjie extensivă pentru a ajunge la fractură (abordul posterior Kocher-Langenbeck, illioinghinal sau sliofemural), iar osteosinteza se face cu plăci de reconstrucţie şi şuruburi {fig, 14) 214

BIBLIOGRAFIB

1. GănsslenA., PohtemannT., Pau/Cft.,LobenhofferPh-, TscharneH. -EpId&miologyofpeMcring injurios - Injury, 1996, vo, 27, supli, 1, S-A13-S-A20. 2. Jones L Alan - The Parkland trauma handbook. Fractures ofpelvis and acetabulum, Mosby Year Book Inc., 1994, pp. 435-448. 3. KozinS.H., 8&rletA.C. - Handbook ofcommort orthopaedîc fracturau, 1989, p. 74-83 4. LetorunelE., Jud&tR. - Fractures of the acetabulum, Springer Vertag, 1993. 5. MttchaP., FameliM. -Analysisof pe!vie fractura management- J. Trauma, 1984; 25(5): 379-386, 6. McMurtfyR., WattonD., DickinsonD., KellamJ., TtleM, -Pelvicdisruptionintlwpotytraumatized patient: a management protocol-Clin. Orthop. 1980; 151:22-30. 7. Mii/fer M.E. - Manual of internai fixatfon - pelvis and acetabulum, Springer Verlag 1991, p, 485- 518, 8. NertichM., MaghsudiM. - Algoiithms i'or earty management of pslvfo fractur&s, Jnjury, 1996, voi. 27, suppl. 1, S-A29-S-A37.

9. PurghelFl., HeraA., PopescuD., ParaschivM, ~ Atitudinea nostră în fracturile bazinului şi cotilulut- Ai Vil-lea Congms na|ional de ortpoedie şi fe'aumaîobgie cu participare intemaţionaiâ, Bucureşti 1-3 oct, 1997. 10. RommensP.M., VanderschotP.M., BrvosP.L, • Therapeutlc strategy in pelvic ring trauma, Jeur, 1992, 5:126-133. 11. McRae Ronafâ - Practica/ fractures management, 1989. p. 207. 12. Rothenberg&rD.A., VetascoR. etal. -Openpetvte fractures: atethalfn/ury,J.J?avma, 1978; 18:184-187. 13. TtleM. - Fractures of ths pelvis and acetabu!um, Williams &Wtkins, 1984. 14. Comprehensive Classiffc&tton of Fractures - AO ~AS/f -1996. Pamphet H for Specialfzed Trauma Surgarours and Researchers - M.E. MQtler Foundation.

Prof. Gh. Panait

A. LEZIUNILE TRAUMATICE ÎNCHISE ALE ARTICULAŢIILOR

Articulaţiile, unul din sistemele cele mai diferenţiate ale aparatului locomotor, sunt cele mai expuse traumatismelor directe, sau indirecte, în cursul accidentelor de muncă, de circulaţie, de sport etc. Leziunile anatomice care rezultă nu sunt întotdeauna proporţionale cu gravitatea traumatismului. Traumatismul articar închis exclude noţiunea de infecţie, dar nu elimină pe aceea de inflamaţîe, mai exact de reacţie vasornotorie. Inecvatia foarte bogată a capsulei, ligamentelor si sinovialei, necesară pentru orientarea atitudinii, sensului şi amplitudinii mişcărilor, ne face să înţelegem mai bine astăzi, prin cercetările Iui Leriche, importanţa răspunsului neurovegetativ vasomotori la agresiunea traumatică articulară. Consecinţa acestor tulburări vasomotorii, mai mult decât a unui tratament ortopedic prin imobilizare prelungită, schela majoră a traumatismelor articulare închise, este reprezentată de redoarea articulară. Pentru acest motiv scopul tratamentului trebuie să fie în primul rând restabilirea unei amplitudini a mişcărilor articulare în limitele normale printr-un tratament corect ortopedic-chirurgical şi de recuperare funcţională.

CONTUZIILE Contuziile regiunilor articulare (genunchi, cot, umăr, şold), se întâlnesc frecvent ca rezultat al unui traumatism direct prin cădere, strivire sau lovire cu un corp contondent. Dacă forţa de acţiune traumatică se exercită oblic, tangenţial, leziunea părţilor moi va fi mai întinsă dar mai uşoară, însă dacă va acţiona perpendicular leziunea va fi mai profundă, mai gravă şi localizată. Contuzia, caracterizată prin leziuni ale formaţiunilor anatomice profunde, fără leziuni tegumentare, cel mult cu prezenţa uneori de excoriţii, leziuni superficiale cu o pierdere de epiderm, fără a depăşi profunzimea stratului comos ai pielii, poate fi uşoara (spontan, reversibilă) sau gravă (leziuni profunde); superficială (echimoză, hematomu!, seromul), sau profundă (contuzie musculară, ruptură musculară, aponevrotîcă, tendinoasă, capsulo-ligamentarâ) antrenând leziuni întinse musculare, aponevrotice, osoase, Examenul clinic atent ai regiunii interesate, ca şi cel radiologie este necesar, indiferent de aspectul minim al leziunilor superficiale, aşa cum se poate constata frecvent în cazul accidentaţilor de circulaţie. Clinic se poate pune în evidentă sufuziunî sanguine ale părţilor moţ (echimoză), hematomul, hematroză, durere, jenă funcţională, cu limitarea mişcărilor articulare, edem. Echimoza, forma cea mai simplă de contuzie superficială, urmare cei mai adesea a unui 216

traumatism modrat, este rezultatul leziunilor capilarelor Ia nivelul locului de acţiune. Sângele difuzează în ţesutul celular, iar tegumentele zonei respective capătă la început o culoare violacee sau brun-roşcată, reproducând oarecum forma agentului vulnerant, apoi virează către albastru si galben odată cu metabolîzarea hemoglobinei. Apariţia imediată în urma traumatismului a echimozei indică o contuzie superficială, dimpotrivă dacă leziunea echimoticâ apare tardiv, după traumatism, devine expresia unei leziuni mat profunde. H&matomu/este rezultatul unui traumatism mai intens prin ruperea unor vase de calibru mai mare în interiorul ţesuturilor contuzionate. El poate fi superficial (subcutanat) sau profund, când sângele revărsat poate difuza Hber Intre ţesuturi, dând naştere hematomului difuz, sau poate fi circumscris. Bolnavul prezintă o tumefacţie dureroasă, de volum variabil, moale, fluctuentă, dacă conţinutul este seros sau sânge lichid. Prin palpare, la apăsare, se pot deceîa, când sângele este coagulat, crepiiaţii fine prin sfărâmarea cheagului, în evoluţia sa, hematomul mic se resoarbe, dacă este mai mare şi nu a fost evacuat prin puncţie, el se închistează fibroscîeros odată cu cicatrizarea şt a celorlalte leziuni. Fiind un bun mediu de cultură, hematomul se poate infecta uşor de la o plagă superficială, prin puncţii repetate sau prin propagare de la un focar septic apropiat. Unele hematoame, prin compresiunea pe care o exercită peste anumite limite, pot provoca fenomene acute de ischemie în segmentul dîstal al membrului afectat traduse prin durere, Isviditate, cianoză, slăbirea până la dispariţia pulsului periferic impunând intervenţia de urgenţă. Serotnul traumatic {revărsatul sero-limfatic Morel-Lavallâe) este o acumulare de lichid seros prin acţiunea tangenţială a traumatismului care dă naştere unei mişcări de forfecare a tegumentelor pe planul subiacent, de care se decolează producând leziuni ale vaselor limfatice, în spaţiul creat se formează o colecţie seroasă cu unele caracteristici clinice particulare care o deosebesc de hematom, se prezintă ca o tumoare moale, turtită, care la palpare nu produce crepitaţii, în zona contuzionată poate să apară şi alte leziuni, cum sunt necroza cutanată postraumatică, datorată ischemiei, sau fiictena postraumatică, o veziculă determinată de 1 lichidele revărsate prin pereţii capilarelor, demnului pe care-1 decolează de epidermă. • TjitamenlM! va fi diferenţiat după aspectele clinice diferite ale contuziilor Contuziile simple nu necesită un tratament special, poate un simplu repaus articular, ^resorbţia revărsatului sanquin făcându-se spontan într-un termen de 20-25 zile. Pentru f urgentarea resorbţiei echimozei şi hematomului difuz se pot folosi compresii umede, reci sau Ipungă cu gheaţă, unguente cu conţinut heparînic (Lasonil). Hematomul de voium redus nu necesită o terapeutică deosebită; o imobilizare provizorie şi un pansament compresiv, sunt suficiente pentru hemostază. în cazul hematomului mal luminos, stabilizat, pentru grăbirea procesului de resorbţie se poate folosi infiltrarea în focar i unor preparate de tip Hyason sau Alfa - chemotripsină care acţionând prin liza parţială a sagului permite efectuarea de puncţii evacuatoare. Hematomul infectat prin geşeli în asepsie i propagarea infecţiei de vecinătate, va fi incizat în punctul decliv, evacuat şi drenat. iîi;. In revărsatul sero-iimfatic Morel - Lavallee ce se resoarbe lent se preferă evacuare lui prin ţincţie. Dacă după evacuare colecţia se reface, se va recurge la incizie evacuatoare şi naj aspirativ. La fel se procedează ia seromul infectat. După toate intervenţiile se recomandă i banda] compresîv şi imobilizare articulară.

217

2.ENTORSELE* generalităţi Entorsa este o leziune traumatică creată de o "perturbare tensională" a părţilor moi capsuloligamentare şi periarticulare ce depăşeşte limitele fiziologice de stabilitate ale articulaţiei, dar fără modificarea raporturiior dintre suprafeţele articulare osteocartilaginoase. Forţa care produce această perturbare este frecvent un traumatism indirect transmis articulaţiei prin intermediul osului.

Etlotogie Entorsa se observă în special Sa adult şi mai frecvent la sportivi. Este foarte rară la copil unde ligamentele suple şi elastice, se lasă desprinse fără a se rupe, precum şi la bătrâni unde acelaşi traumatism determină mai frecvent o fractură, ţesutul osos fiind fragilizat prin osteoporoză. localizarea cea mai frecventă a entorselor se află ia nivelul gleznei, în ordine urmând entorsa genunchiului, rnedio-tarsiană, cadio-carpiană a articulaţiei degetelor etc. între cauzele favorizante de ordin local se numără orice laxitaîe articulară dobândită prin traumatisme anterioare, paralizii şi atrofii musculare, devieri şi dezaxări ale membrului, laxitate articulară congenitală, iar între cauzele de ordin general lipsa de antrenament, oboseala, hipotonia musculară etc,

Anatomie patologică Caracteristica esenţială a entorsei o constituie leziunea ligamentară care se traduce în: * entorsa de gradu! II ~ prin întindere ligamentară (eiongaţie) ce antrenează o simplă distorsiune a terminaţiilor nervoase; * entorsa de gradul l! - prin ruptura parţiaSă a ligamentului interesând fibrele ia diferite nivele şi în diferite planuri ale grosimii acestuia; * entorsa de gradul ill - prin ruptura ligamentară totală sau smulgerea inserţiei osoase. Ca leziuni asociate, sunt de subliniat cele ale capsulei (localul unde ligamentul rupt aderă intim de capsulă), cele aţe sinovialei (în zonele de aderenţă sursa hemartrozei), tisulare periarticulare (leziuni vasculare ce determină echimozele superficiale şi edemul ţesutului celular) şi musculc-tendinioase.

Fîziopatologie Aspectele leztonaie ligamentare de mas sus definesc doar parţial, dar obligatoriu, ieziunea de entorsă prin consecinţele lor mecanice asupra stabilităţii articulare grav în entorsele de gradul 111, când leziunile sunt complexe şi multiple şi este necesară intervenţia chirurgicală. însă în activitatea obişnuită (moderată) a unei articulaţii, în cadrul noţiunilor desprinse mai recent din cercetările de biomecanica de "echipă articulară", se cunoaşte că deficitul funcţional al unui ligament poate fi compensat până Ia un anumit punct prin creşterea solicitării celorlalte elemente capsuio-ligamenîare şi musculare fără ca instabilitatea articulaţiei la eforturi obişnuite să se evidenţieze, însă suprasolicitările pot duce ta oboseala acestor ajutoare de rezervă şi la apariţia instabilităţilor şt laxităţilor articulare, în afara acestui aspect mecanic, entorsa prezintă şi un al doiiea aspect caracteristic evidenţiat de Lecich6 şi reprezentat de tulburările vaso-motorii. Acestea pot să apară chiar 218

după o simplă eiongaţîe sau contuzie Hgamenîară, pe fondul unei bogate inervaţii capsulare şt senzitive articulare şi al unui arc reflex simpatic. Consecinţele acestor tulburări vaso-motorii sunt numeroase. Vasoditataţia activă, care durează în medie 8-10 zile cauzează dureri, edem, hemartroză; hipertermie locală, contractură musculară, apoi hipotrofîa şi atrofia musculară, fenomen precoce şi constant ce apare !a 48 ore de la accident. Atrofia este progresivă şi cuprinde în special muşchii extensori, iar neglijarea ei ca şi persistenţa sa, ar constitui una din cauzele instabilităţilor articulare şi recidivelor entorselor. Dacă vasodilataţîa esîe tranzitorie, ea favorizează repararea leziunilor capsuîo-ligarnentare. Dacă este însă persistentă, în următoarele luni se va înstaîa şi va evolua o sinoviîă proliferantă ce va întreţine o hidratroză rebefă şi recidîvantă pe fondul uneî osteoporoze aigice postîraumatice (sindromul Sudeek-Leriche).

La nivel celular şi molecular procesul normal de reparare ai leziunilor traumatice începe după 24-48 ore şi evoluează în dinamica sa în trei fraze: precolagenică, colagenică, tânără şi de maturare, Faza precolagenică. cu o durată de 5-6 zile, se caracterizează prin predominanţa fenomenelor de catabolism indus de histamină, catecolamine şi activarea protezelor celulare care vor elibera cinînele, mediatorii, inflamaţiei necesare curăţirii tisulare îocale. Concomitent, de la periferie proliferează neocapilare care aduc în focar celule reticulo-histiocitare circulante, tinere ţde tipul momocitelor, limfocitelor, plasmocitetor) care prin transformare devin celule colagene-formatoare. Liza colagenului autohton, infîitraţia celulară şi îmbibitia apoasa (edemul) creşte friabilîtatea în zonă şi determină o rezistenţă mecanică scăzută la tensiuni a ţesutului în această fază.

, evoluează între ziua a 6-a şi a 21-a şi se caracterizează prin sinteza macromoleculelor de colagen, sinteza substanţei fundamentale şi polimerizarea fibrelor de colagen. Conţinutul colagenic foarte crescut reface configuraţia morfogenetîcă a fibrelor conjunctive din ligamente şi capsulă prin orientarea fibrelor colagene pe baza distribuirii gradîentelor ionice şi de pH adevărate câmpuri electromagnetice. Concomitent se produce maturarea neovaseîor, precum şi'redistribuirea vasculară pe criteriile hemodinamice ale tipologiei locale, întreaga fază este dominată de procesele anaboîice de reparare a avariilor" (leziunilor structurale ale părţilor moi periartîculare). Trecerea colagenului în faza insolubilă prin polimerizarea fibrelor creşte treptat rezistenţa ia tensiuni, încât după două săptămâni de evoluţie a cicatrizării se câştigă aproximativ 85% din rezistenţa finaiă a structurilor. Faza de maturam, a zonei lezate (a cicatrice!) cuprinde un ansamblu de fenomene care conduc în finai la sărăcirea în celule fibroblaste şi la sărăcirea în colagen matur. Maturizarea în zonă este indusă de epitelizare şi se traduce printr-o retracţie, cu creşterea de tensiuni şi •tracţiuni cu formare de sinechii şi bride care pot limita planurile de alunecare şi mişcările ^articulaţiilor. După lunile a 4-a şi a 6-a, tensiunea mecanică a cicatricei scade prin procese de |co!agenolizâ şi remodelare regională.

Simptomatologie In momentul producerii entorsei survine o durere vie, uneori sincopală, localizată în regiunea iarticulaţiei traumatizate. Uneori după momentul accidentului, fenomenele aigice se atenuează pi nu rareori pacientul îşi poate continua activitatea chiar o competiţie sportivă. După câteva sre, durerea creşte din nou şi se instalează o contractură care blochează articulaţia, Cşteterminând o importanţă funcţională parţială sau totală proporţională cu gradul leziunii

219

Ngamentare şi al articulaţiei interesate. Edemul sau hemartroza deformează regiunea, în acest stadiu o puncţie evacuatoare putând îi utilă, pentru a calma durerea de dîstenste şi reflexie de apărare, i^rrjie.oyl cljnJQ pune în evidenţă tumefierea regiunilor articulare, cu ştergerea reliefurilor osoase normale, dată de edem, hematom, hemartroza şi creşterea temperaturii locale (care traduce reacţia vasomotorie reflexă). Prin palpare blândă şi metodică, se vor căuta punctele dureroase aproape constante pentru fiecare articulaţie, având totdeauna un sediu Sîgamentar şi nu osos precum şi reperele osoase care îşi păstrează raporturile normale. Momentul esenţial al examenului clinic îl reprezintă evidenţierea mişcărilor anormale (laxitatea articulară) cu sens lateral sau antero-posterior (observate deseori la genunchi, gleznă, cot, degete), care traduce ruptura totaiâ sau dezinserţia ligamentară, deci prezenta unei entorse grave. Examenul clinic va fi completat obligatoriu cu o radiografie a articulaţiei din cel puţin două incidenţe (faţă de profil), care poate indica uneori leziuni osoase asociate (smulgeri, fisuri, fracturi) şi de care se va ţine seama în conduita de tratament O deosebită importanţă pentru diagnostic şi tratament (în special în entorsele de genunchi şi gleznă) o are radiografia strict simetrică în poziţie forţată menţinută a articulaţiei lezate şi a celei sănătoase pentru a obiectiva mişcările anormale prin lărgirea unilaterală a spaţiului articular interesat, examen care uneori nu poate fi efectuat decât sub anestezie. In raport cu amploarea semnelor clinice şi radiologice, se deosebesc trei forme clinice radiologice de entorsă: a. entorsa uşoară - durere de intensitate redusă, jenă funcţională, tumefiere dureroasă, fipsa oricărui semn radiografie corespunzând unei întinderi hgamentare; b. entorsa moderată - durere vie şi impotenţă funcţională parţială, tumefactie evidentă şi echimoză redusă alături de o mobilitate normală şi un examen radiografie negativ, traducând anatomo-patologic o ruptură ligamentară parţială; c. entorsa gravă ~ durere vie, impotenţă funcţională totală, tumefactie voluminoasă, echimoză întinsă, prezenţa punctelor dureroase ifgamentare, mobilitate anormală şi lărgirea unilaterală a spaţiului articular pe radiografia efectuată în poziţie menţinută, traducând anatomopatologic ruptura totală sau o smulgere a inserţiei osoase, ligamentare, complicată uneori şi cu leziuni, ale celorlalte structuri paraarticuiare.

Evoluţia Evoluţia - depinde de localizare, de gradul entorsei, vârsta bolnavului şi de cele mai multe ori este favorabilă, fie că este vorba de o entorsă simplă, care se vindecă în 7-21 de zile, fie că este vorba de o entorsă gravă, dar tratată precoce şi corect cu o recuperare funcţională totală. La entorsele grave neglijate sau tratate necorespunzăîor, apar sechele uneori disproporţionate faţă de accidentul iniţial: instabilitate dureroasă sau tulburări vasculare şi troftce exprimate clinic prin dureri şi impotenţă funcţională, tumefactie (edem, hidartroză), cianoză redoare articulară, atrofie musculară. Examenul radiografie poate evidenţia mai târziu o osteoporoză difuză (Sudeck-Leriche), osificări periarticulare, corpi liberi intraarticulari, smulgeri osoase parcelare, modificări de artroză,

220

Tratament Tratamentul trebuie gradat în funcţie de gradul entorsei, stabilit clinic şi radiografie, tn urgenjă, pentru suprimarea durerii şi combaterea tulburărilor vasomotorii, teoretic se poate recurge la infiltraţia locală cu soluţie 1 % de xilină pentru a întrerupe reflexele simpatice nociceptlve cu punct de plecare terminaţiunile nervoase din capsulă şi ligamente. Este recomandata în formele uşoare de entorsă si înainte de instalarea edemului. Este periculoasă pentru sportivi şi dansatori, deoarece această terapie, permiţând continuarea activităţii, suprimă controlul asupra articulaţiei traumatizate, putând duce la agravarea leziunilor existente. în primele 24 ore, ca tratament imediat se mai poate administra antialgîce şi antîînfîamatorii (Fenilbutazină), membrul afectat fiind în repaus la pat în poziţie proclivă şi cu comprese locale umede, reci. în toate entorsele însă este bine ca articulaţia traumatizată să fie imobilizată în poziţia funcţională, gradând imobilizarea în funcţie de gradul entorsei In acest scop putem folosi faşă simplă, elastică, cleiul zincat (pentru entorsă gradul l-ll), sau imobilizarea în aparat gipsaî, circular (pentru entorsă de gradul II-MI). Pe lângă calmarea durerilor, imobilizarea favorizează resorbţia revărsatelor si uşurează recuperarea funcţională. Bolnavului îi recomandăm contracţii izometrice sub aparatul gipsat şi bineînţeles mersul pentru menţinerea tonusului muscular şi evitarea unei atrofii musculare accentuate. Durata imobilizării variază cu localizarea şi gravitatea leziunilor capsulo-ligamentare. tn entorsele de gradul l este suficientă imobilizarea cu faşă simplă, faşă elastică sau clei zincat pentru vindecarea leziunilor şi refacerea structurilor în entorsele de gradul II este necesară o imobilizare mai riguroasă dat fiind leziunile mai întinse, cu aparat gipsat, pentru o perioadă de 10-14 zile în entorsele de gleznă şi 21-30 zile pentru entorsele de genunchi, în entorsele de gradul III indicaţia de tratament, în special pentru articulaţia genunchiului şi gleznei este uneori de intervenţie chirurgicală, de inventariere şi reparare a leziunilor prin reinsertii şi suturi urmată de imobilizare în aparat gipsat timp de 4-6 săptămâni. în perioada imobilizării gipsate se poate administra o medîcaţie anabolizantă (Naposin) şi trofostîmulente. După scoaterea aparatului gipsat se recomandă instituirea unui program riguros si complex de recuperare funcţională, combaterea durerii, edemului rezidual si artrofieî musculare. Acest program va cuprinde proceduri flztcate (ultrascurte, înoforeză, ultrasonoforeză, diaflux, curenţi dîadînamrci etc.) şi C.F.M,, hîdroterapie rontgenterapie antiinflamatorie 1-3 şedinţe de 50-80 până !a 80-100 r). Când entorsa a fost asociată şi cu fractură, imobilizarea în aparat gipsat se poate menţine 45-60 zile, în funcţie de felul fracturii. Entorsele însoţite de hidartroză sau hemartroză sub tensiune vor beneficia de o puncţie evacuatorie, urmată de un pansament compresiv şi imobilizare gipsată.

a ENTORSELE GENUNCHIULUI Entorsele genunchiului sunt leziuni ale aparatului capsulo-ligamentar (ligamente laterale şi ligamente încrucişate) care se produc în cazul unei mişcări forţate de lateralitate,(vaigus, varus) de extensie forţată, hiperflexie sau torsiune, peste limitele fiziologice, cu consecinţele sale mecanice şi vasomotorii.

221

gie,. Sunt leziuni frecvente la aduliui tânăr şi ocupă locui doi după entorsele tibiotarsiene. Mecanism. Mecanismul lezional este complex şi în majoritatea cazurilor indirect &Ja,djucBi cu flexiune şi rotaţie externă.^, Sambei este tipul obişnuit de mişcare care se observă în mod special în fotbal, rugby sau schi (fig.1-a).

Fig. 1 a. Poziţia d& stabilitate a genunchiului în flexie-vatgum rotase externă b. Poziţia de stabilitate a genunchiului în f/exle-vantm rotaţie internă (după Bousquet şi De Jour).

Picioruş fiind fixat ta sol, şoldul este dus în adducţie şi rotaţie internă, greutatea corpului basculează înainte şi în afară, genunchiul fiind supus unui efort violent, tibia se duce în rotaţi© externă şi abducţie In raport cu femurul orientat în sens invers, ligamentul latera! intern preluând singur efortul care este impus genunchiului Tn flexiune. Mai rar, entorsa poate fi şi de cauză directă, în accidentele de circulaţie prin şoc lateral pe genunchiul în extensie. Leziunile ligamentului lateral intern sunt cele mai frecvente şi în grade diferite, de la simplă întindere sau desirare a fibrelor mijSocii, până ia ruptură totaia sau smulgerea uneia din inserţiile sale. Leziunile îigamentuSui lateral extern sunt mult mai puţin frecvente şi se realizează printr-o mişcare forţată de adducţjg cu, fle,xj,Mn,eşj fotaţj^ iolemă (fsg.1~b). Leziunile ligamentelor încrucişate apar în traumatismele cu deplasare a genunchiului în sens sagital printr-un şoc antero-posterior, cu genunchiul în hiperextensie pentru leziunea ligamentului încrucişai anteroextern şi cu genunchiul în flexiune pentru leziunea ligamentului încrucişat postero-intern. |. Din acest punct de vedere, structurile anatomice ale genunchiului: portante (extremităţile osoase), rfea/Wîecare(meniscurile)sinoviala, bursele seroase.cfe^xareţcapsula şi ligamentele) şi de mişcare (muşchii), care formează o unitate morfofuncţională "echipa a/#cu/arâ"dupăTriliat, asigură pe lângă osimplă mobilitate, o mare stabilitate a genunchiului, Formaţiunite capsulO'ligamentare asigură stabilitatea pasivă a genunchiului. Ele formează un pivotcenlm/consiituit din ligamentele încrucişate şi două Muri capsuîoligamentare latera! şi medial (fig.2). Ligamentele colaterale controlează stabilitatea pasivă a genunchiului Tn Fig. 2 Structurile capsulo-iigarnentare de stabilizare pasivă ale genunchiului; ligamentele incricîte constituie pivotul central, axa mişcărilor de rotaţie şt menţin un anumit grad de compresiune articulară; formaţiunile tigamentare laterale controlează varusttt şi vaigusul, Iar împreună cu capsula controlează rotaţiile.

222

.

vatgus, iar capsula şi ligamentele în totalitate controlează stabilitatea rotatorie (fig.3). Ligamentele încrucişate (pivotul central) reprezintă axa mişcărilor de rotaţie şi menţine un anumit grad de compresiune articulară. Pentru fiecare mişcare există un element ligamentar preferenţial pus imediat în tensiune Ia limita mişcării normale şi altui de ajutor şi întărire care intră în acţiune când elementul preferenţial devine insuficient. Fiecare ligament Fig.3 (element de stabilitate pasivş) este întărit Stabilitatea genunchiului în valgus şi varus; ligamentul de un grup muscular, element de stabi- lateral Intern controlează valgusul; ligamentul lateral litate activă. Ruptura sau elongaţia unui extern controlează varusut. singur element poate să nu antreneze o instabilitate obiectivă a genunchiului, Insă dacă şi elementul de rezervă a fost lezat, instabilitatea va deveni importantă.

Anatomie patologică Entorsele cele mai frecvente ale genunchiului sunt cele care interesează aparatul îigamentar intern. In funcţie de forţa traumatismului putem diferenţia diferite grade mergând de ta simpla întindere sau deşirare a fibrelor mijlocii (entorsă benignă) până Ia ruptura totală sau smulgerea uneia din inserţiile ligamentului. Ruptura completă a ligamentului la partea sa mijlocie, ca şi smulgerea extremităţii superioare femurale este frecventă şi poate să se întindă transversal la calota condiliană posterioară şi să se asocieze cu leziuni ale formaţiunilor rnuscuSo-fibroase Interne (entorsa gravă). Leziunile ligamentului lateral extern se întâlnesc mai rar, dar cu aceleaşi grade de iezare ca şi pentru cel intern, mai frecvent cu smulgeri ale inserţiei de pe capul peroneului. Leziunile ligamentelor încrucişate sunt asociate obişnuit leziunilor ligamentului lateral intern. Dintre cele două ligamente încrucişate cel antero-extem este cel mai frecvent interesat şi leziunea poate fi o smulgere a inserţiei osoase prespinaie, o dezinserţie de pe condilul femural sau o ruptură în curprinsul ligamentului parţială sau totală, în entorsele grave ale genunchiului, leziunile ligamentelor laterale se asociază cu leziuni capsulare, cu leziuni ale ligamentelor încrucişate şi ale meniscurilor. Mai frecventă este tripla asociere ("triada nefast1") O'Donoghue (fig.4) a leziunii ligamentului laterai intern (ambele fascicole), a ligamentului încrucişat antero-extern a meniscului intern secundare dezinserţiei calotei capsulare posterointerne. Există şl opentadă nefastă (A Trf/laf} externă sau internă ce Fig.4

Entorsa gravă de genunchi: leziunile capsuiotigamerttare din "triada nefastă" O'Donoghue

223

reprezintă forma majoră a distrugerilor capsuloligamentare ale genunchiului, în acest caz leziunea unui ligament lateral se asociază leziunii ambelor ligamente încrucişate şi lezării capsulei aproape în totalitate la care se pot asocia leziuni meniscaie, dezînserjii ale bicepsului, ale bandettei lui Maissait în pentada externă, dezinserţii ale muşchilor labei de gâscă în pentada internă (Wg.5). Slmp|,gmjg. La inspecţie genunchiul este tumefiat cu fundurile de sac destinse şi cu gamba imobilizată în semiflexte. Bolnavul acuza dureri şi impotenţă funcţională şi reclamă uneori senzaţia de instabilitate în timpul mersului. Durerea din Fig. S momentul traumatismului creşte în intensitate Entorsa gravă de genunchi; leziunile odată cu tumefierea genunchiului şi are un caracter capsulo-ligamentare în "pentada nefastă" de durere difuză, profundă care se accentuează !a A. Trillat orice mişcare a articulaţiei. Echimoza apare a. "pentadă externă" precoce la nivelul locului de ruptură a ligamentului, b. "pentadă internă" apoi difuzează. La palpare focalizarea punctelor dureroase este importantă pentru diagnostic, în leziunile ligamentului lateral intern acestea sunt prezente pe faţa cutanată a condilului femural intern şi pe faţa internă a extremităţii proximale a tibiei. La nivelui interliniuiui articular punctul dureros este prezent în cazul rupturii meniscaie. în leziunile ligamentului lateral extern punctele dureroase se localizează pe faţa cutanată a condilului femural exiem şi pe capul peroneului. Valoarea mare pentru diagnostic o are însă cercetarea mişcărilor articu!are anormale, în cazul leziunii ligamentului lateral intern, coapsa fiind fixă şi genunchiul în extensie completă, (fig.6) se pot imprima gambei mişcări de abducţie inexistente în mod normal. La revenirea gambei în poziţia iniţială, se poate percepe un şoc prin contactul suprafeţelor articulare. Această mişcare normală de abducţla gambei se amplifică şi este şi mai dureroasă când se asociază şi leziunea ligamentului încrucişat antero-extern, fig.0 Manevra de cercetare a laxităţii laterale de în leziunea ligamentului lateral genunchi în extensie extern, gamba poate fi mobilizată uşor în adductje. Ruptura ligamentelor încrucişate o evidenţiem prin mişcările în plan antero-posterior ce se imprimă gambei în fSexie (fig.7). Semnul caracteristic pentru ruptura ligamentului încrucişat anterior Fig. 7 Manevra de cercetare a sertarului rotator

224

este mobilitatea anterioară accentuată a tibiei pe femur, când genunchiul este flectat la unghi drept, iar când ligamentul încrucişat posterior este lezat semnul clinic este mobilitatea posterioară anormală a tibiei pe femur. Leziunile izolate ale ligamentelor încrucişate vor duce deci !a apariţia unui sertar anterior sau posterior în poziţie de rotaţie neutră - sertar de amplitudine relativ redusă când elementele laterale sunt intacte (fig.8).

A

\

Fig.8

Manevra de cercetare a sertarului anterior (A) şi a sertarului posterior (B) în leziunile de ligamente încrucişate. Manevra de cercetare a şocului rotutian în prezenţa hemosau hidartrozei (C). ' Leziunea izoiaîă a unui singur element fie al pivotului central, fie al frâelor laterale nu antrenează în general o laxitate, leziunea fiind compensată de intrarea în loc a celorlalte elemente capsulo-ligamentare. Leziunile pivotului central sunt însă de o gravitate deosebită prin rolul funcţional al ligamentelor încrucişate şi prin lipsa de cicatrizare normală a acestor leziuni. Ele determină apariţia unei subluxaţii anterioare sau posterioare a tibiei în raport cu femurul, împiedicând qvadricepsut să-şi îndeplinească funcţia sa principală de stabilizare a genunchiului în flexie, Examenu! radiografie este necesar pentru a evidenţia leziunile osoase şi a face diagnosticul diferenţial cu unele fracturi ale tuberozităţiior tibiale şi ale condililor femurali. De asemenea, în entorsele stabile nu se observă nici o modificare, dar în entorsele instabile pe o radiografie funcţională în poziţie forţată menţinută se pune In evidenţă lărgirea unilaterală a interliniei articulare sau lunecarea tibiei sub genunchi In sens anterior sau posterior, Evoluţia. Poate fi complicată prin instalarea tulburărilor funcţionale de natură vasomotorie: osteoporoza posttraumatică. în general însă, evoluţia este dependentă de un tratament corect ortopedic sau chirurgical, cu reconstituirea lungimii şi tensiunii ligamentare normale; de asemenea, de o bună recuperare a musculaturii genunchiului. Existenţa unei vindecări cu alungirea ligamentelor creează o senzaţie de instabilitate a genunchiului jenantă, care dă uneori senzaţia de resort sau de deplasare; frecvent aceşti bolnavi prezintă repetate puseuri de hidartroză. Această instabilitate poate fi compensată de o refacere a musculaturii coapsei. Diagnosticul pozitiv este uşor când examenul clinic este coroborat cu examenul radiologie. Problema principală este de a preciza gravitatea lez/onală, evaluare de care depinde Indicaţia de tratament ortopedic sau chirurgical.

225

De regulă, toate taxităţile unilaterale în extensie, presupun o atingere a sistemului capsular posterior al genunchiului şi impun un tratament chirurgical.

Tratament Tratamentul leziunilor ligamentare ale genunchiului trebuie să aibă în vedere în primul rând stabilitatea articulaţiei. In al doilea rând, suprimarea durerii şi reflexelor nociceptive. In eptprsele uşoare, fără mobilitate în valgus sau varus a gambei, când numai câteva fibre superficiale sunt rupte, genunchiul fiind stabil, se aplică un tratament funcţional. Putem folosi infiltraţiile cu Novocaină sau Xilină în punctul dureros şi o faşă elastică. Bolnavului i se indică zilnic exerciţii de contracţii ale qvadricepsului şt se poate recomanda înălţarea cu 5-6 mm pe partea internă a încălţămintei pentru a nu forţa genunchiul în valg, în mers. Tratamentul pentru ruptura ligamentului colateral, cu uşoară mobilitate Saterală a gambei, va consta în imobilizare In burlan gipsat pentru 30 de zile, corectându~se valgusul şi genunchiul fiind în rectitudine. Şi In această situaţie se va indica contracţii izometrice ale qvadricepsului sub gips 5-10 minute pe oră, pentru a prevenni atrofia musculară. In entorsele grave, când ligamentul este rupt în totalitate, adesea în asociere cu capsula articulară, este indicată refacerea chirurgicală a ligamentului. Astfel, tratamentul ortopedic puncţia articulară, infiltraţii cu soluţii anestezice şi imobilizare In aparat gspsaî pentru 4-6 săptămâni a cedat locul în ultimii ani tratamentului chirurgical (artrotomia precoce şi sutura sau reinserţia imediată a leziunilor capsulo-ligamentare). Tratamentul ortopedic a rămas rezervat astăzi în astfeS de entorse grave numai Ia bătrâni şi inoperabili. Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt; smulgerea inserţiilor osoase, iaxitatea laterală peste 10° unilaterală, cu deschiderea interliniei peste 0,5 cm, încărcarea ligamentului colaterai iniem în articulaţie cu leziunile complexe asociate (triada O'Donoghue, blocajul articular), în triada nefastă se practică în ordine menisceotomia internă, sutura sau reinserţia transosoasă a ligamentului încrucişat anterior, sutura sau reinserţîa ligamentului colateral intern şi a capsulei posterioare (operaţia Dont ţfsg.9). După intervenţie se aplică un aparat gipsat ce cuprinde coapsa şi gamba în poziţie de uşoară flexie pentru şase săptămâni timp în care va executa zilnic contracţii izometrice ale qvadricepsuiui. După şase săptămâni, se instituie recuperarea funcţională energică, bolnavul continuă să poarte pentru încă 4-6 săptămâni o faşă elastică. Entorsele stabile ale ligamentelor încrucişate beneficiază de imobilizare în burlan gipsat pentru 4-6 săptămâni cu genunchiul în flexie de 20°-30°. După suprimarea imobilizării, mişcărife active sunt

Fig.9 Tehnica de sutură a leziunilor capsulară posterioare, ligamentului încrucişat anterior şi a fascicolului profund al ligamentului lateral intern (op. Don!}

226

ENTORSELE DE GLEZNĂ Dintre toate articulaţiile, glezna este o articulaţie particular expusă entorselor deoarece, i stabilitatea sa rolul fundamerntal îl au muşchii. Sunt cele mai frecvente, deoarece pot părea după traumatisme banale cu ocazia unui pas greşit printr-un mecanism de torsiune, unî predominant pe compartimentul extern, în particular pe fascicolele peroneo-astragalian nteriorşi peroneocalcanean. Trebuie subliniat de Ia început că entorsele gleznei sunt frecvent asociate leziunilor care itereseazâ ligamentele articulaţiei subastragaliene şi mediotarsiene. Entorsele de gleznă interesează în majoritarea cazurilor grupele de vârstă gate direct de activitatea productivă, adolescentul şi adultui tânăr fiind expuşi în mod deosebit l'şcddentele de muncă, de circulaţie, de sport. Cauzele cele mai frecvente sunt alunecările, Jerite pe teren denivelat, aterizări greşite pe marginea piciorului etc. ă - deşi prin conformaţia sa strânsa articulaţia tibîo-astragaliană nu permite Si mişcări de flexie-extensie, pentru a se adapta neregulariîăţilor solului în statică şi mers ^asociază înîr-o mişcare complexă de inversiune {torsiune internă) sau eversiune {torsiune smâ), cu articulaţiile subastragaliană (prin mişcările de supinaţie şi pronaţie a piciorului în unui ax antero-posterior) si cu articulaţia medio-tarsiană {prin mişcare de adducţie şi jcţte în jurul unui ax vertical). - obişnuit, entorsa de gleznă se produce printr-un traumatism indirect, în acest snt, dacă traumatismul surprinde musculatura piciorului într-o stare de relaxare, corpul Sdere reaiizează o mişcare forţată de torsiune internă {inversiune) sau de torsiune externă şfersiune), dincolo de limitele de rezistenţă mecanică ale ligamentelor articulare producând sa, .j[i.|§sat:e^.dgjrw.ej5.ju.ne.....foitat& {supinaţîe*adducţie) cele trei fascicole a fontului laterai extern pot fi lezate izolat sau simultan, O mişcare forţată de supinaţie te sau rupe ligamentul astragaîo-calcanean, apoi ligamentul peroneo-astragalian anterior lentul peroneo-calcanean. Dacă forţa traumatică îşi continuă acţiunea, astragalul suferă cuiare în scoaba bimaleolară, cu ruperea ligamentelor tibio-peronîere inferioare şi area unui diastazistibio-peronier, p mişcarea forţată de adducţîe pot fi lezate şi ligamentele dorsale: asiragalo-scafoidsan şi fieocuboidian, entorsa articulaţiei tibio-tarsiene complicându-se cu leziuni ale articulaţiei HÎarsîene în entorsele grave, _gyg^ ' {pronaţie* abducţie) ligamentul tibio. _ ilian poate fi întins sau rupt. însă conformaţia particulară a mortezei tibioperoniere f permite torsiunea piciorului tn afară ca şi rezistenţa ligamentului deltoidian, determină sele interne să fie mai rare. Pentru ca o mişcare forţată de pronaţie să poată rupe ifuî intern, trebuie să fractureze maleola peronieră complex lezîonal care echivalează actură bimaleolară atât pe plan clinic cât şi terapeutic. gmje pMPJ,iggâă. Entorsa poate fi o simplă distensie a ligamentelor, entorsa benignă, îsecinţe asupra stabilităţii articulaţiei sau o entorsă gravă care se caracterizează prin Jigamentară sau dezinserţie, în ordinea frecvenţei cel mai expus fiind ligamentul stragaiian anterior {ligamentul entorsei), peroneo-calcanean, tibio-peronteră inferioară. , - Faptul ca ligamentele sunt bogat inervate şi de la care pleacă stimul! vi cu consecinţe vaso-motorii ne explică de ce substratul anatomo-funcţiona! cel mai l benign, îi corespund un sindrom funcţional asemănător unei inflamaţii aseptice uneori tai de mare. în aceste cazuri reacţia vasodîlatatorie activă şi tranzitorie, care în mod

227

norma! favorizează vindecarea, prin durata sa mai îndelungată duce la instalarea unor sechele ca amîtrofia edemui, laxitaiea, osteoporoza algică Sudech Leriche,

Simptomatologie în momentul accidentului, bolnavul acuză o durere vie la nivelul articulaţiei şi o impotentă funcţională uneori totală, urmaîă de tumefiere locală a regiunii locale prin hematom sau chiar hemartroză. Deseori, durerea vie şi insuportabilă din momentu! accidentului se calmează în câteva ore persistând sub forma unei jene profunde, accidentatul reuşind să-şi reia activitatea, dar impotenta funcţională şi tumefactia se accentuează. în entorsa tibio-tarsîană prin inversiunea piciorului, semnele clinice predomină pe faţa externă a gleznei, Tumefacţia este importantă, dar echimoza se întinde înainte şi sub maleolă peronieră, Punctele dureroase se găsesc la paipare în dreptul articulaţiei tibio-peroniere inferioare şi pe marginea anterioară si vârful maleolei externe asociindu-se la o hîpertermie locală obiectivată prin termometrie cutanată. Mişcările în adducţie sau inversiune redesteaptă durerea la vârful maleolei externe, în entorsa tibiotarsiană prin eversiune a piciorului semnele de mai sus se găsesc pe fata internă a gleznei. Durerea la presiune se află într-un punct dedesubtul şi înapoia maleolei tibiale. Mişcările de abducţie şi In eversiune redesteaptă durerea în acelaşi punct. Când prin mişcarea de abducţie ligamentul lateral intern este rupt sau smuls şi odată cu el şi ligamentul tibîo-peronier-anterior rezultă o entorsă gravă de diastazis tibio-peronier şi subluxaţie externă a asîragaluîui, leziune care va fi evidenţiată la radiografie în poziţie forţată, în entorsele mediotarsiene, tumefactia şi durerea la presiune se evidenţiază pe fata dorsală a piciorului în dreptul înterlinieî articulare Chepart, Mişcarea antepiciorului este dureroasă. în entorsele substragaliene, semnele clinice, ca durerea şi tumefierea, sunt situate maî inferioar sub maleolar, iar mişcarea de supinaţie a piciorului, este dureroasă. Din punct de vedere clinic şi terapeutic, deosebim în cadrut entorselor două grade de lezări: • entorsele uşoare stabile, la care numai o parte din fibrele ligamentului interesai sunt întinse şi deşirate, la care însă stabilitatea articulară este păstrată şi funcţia articulară este normală, radiografia este, de asemenea, normală; * entorsele cu rupturi sau smulgeri osoase ale inserţiilor ligamentare sunt entorse grave, cu semne de instabilitate articulară, cu mişcări anormale în sensul impus de leziunea capsuloligamentară. Integritatea ligamentului nemaifiind păstrată, ele se pot însoţi de o luxaţie trecătoare în momentul accidentului, iar instabilitatea articulară este evidentă clinic şi radiologie. Din punct de vedere clinic, în mişcarea de adducţie a piciorului, marginea externă a astragalului se detaşează de maleola peronîeră şi între acestea apare un spaţiu apreciabil la paipare, Această diferenţiere a entorselor după gradul leziunii iigamenîare, este importantă în practică deoarece comportă atitudini terapeutice diferite, EyQiyti,e - evoluţia entorsei stabile este favorabilă şi duce la vindecarea fără sechele în trei săptămâni. Entorsele grave tratate, ca o entorsă simplă, constituie o cauză de infirmitate funcţională ulterioară prin instabilitatea dureroasă, expunând la recidive, la cele mai mici traume, sau la osteoporoze algice şi artroze, - Diagnosticul pozitiv de entorsă se pune în prezenţa semnelor amintite, Diagnosticul diferenţial se face cu fracturile parcelare, pe baza sediului osos al durerii (cu fracturile bazei metatarsianului V, calcaneuiui, fracturile malocare}, în entorse, durerea este la nivelul ligamentului şi prin radiografie. 228

Tratament în entorsele uşoare stabile, !a care manifestările clinice sunt reduse, se recomandă imobilizarea prin bandaj compresiv cu elastic, rulat în formă de "B", pentru 10-14 zile, sau întărit si cu clei zincat, numai în rare cazuri fiind indicată imobilizarea gipsată. Pacientui îşi păstrează capacitatea de deplasare cu relativă uşurinţă, Infiltraţia anestezică locală, nu este de recomandat decât în scopul examenului clinic complet şi a examenului radiologie în poziţie forţată şi nu pentru suprimarea durerii şi continuarea activităţii deoarece la sportivi absenţa durerii şi reluarea activităţii ar duce la o agravare a leziunilor ligamentare. Pentru a preveni dezvoltarea reacţiei inflamatoare nespecîfice care poate să lase un edem cronic al gleznei, se pot asocia infiltraţii cu hidrocortizon, hialironidază, alfachemetripsină în |.tocuriie dureroase sau tratament fizioterapie (ultrascurte, diadrnamtce, dîapuss, ionizări cu jjrocainâ şi clorură de calciu), precum şi rontgenterapie funcţională (1-2 şedinţe de genterapie a 50 r fiecare). ; în entorsele grave instabile, se aplică o imobilizare într-un aparat gipsat gambier cu toc de srs până la cicatrizarea ligamentelor, în medie 3-6 săptămâni în funcţie de gravitatea şi rtplexitatea leziunilor Stgamentare. După îndepărtarea gispului se va începe o recuperare Emoţională prin mişcări active progresive şi proceduri bafneo-fizicale. în instabilitatea gravă a gleznei este indicat astăzi şi tratamentul chirurgical (Watsonnes) cu sutură ligamentară sau lîgamento-plastie. în entorsa de gleznă asociată cu diastază tibio-peronieră este indicat tratamentul ortopedic rin imobilizare în aparat gipsat bine mulat la nivelul maleolelor, pentru 6 săptămâni, cu mers i sprijin şs supraveghere continuă, prin controale rdiografice repetate. Obişnuit este necesar t gipsul devenit larg să fi© schimbat de mai multe ori. Pentru acest motiv, astăzi noi, indicăm praiamentul chirurgical de reducere precoce a diastazei prin înşurubare sau bulonaj, înainte î reluarea sprijinului şi mersului după 6-8 săptămâni, materialul metalic de osteosinteză va fitebui extras pentru a permite mişcarea normală a astragalului în scoaba tibio-peronieră.

ENTORSELE MÂINI Entorsele articulaţiilor membrului superior sunt mai rar întâlnite şi mai puţin grave decât ; cele ale membrului inferior. Ele pot interesa toate articulaţiile, dar cu mai mare frecvenţă, articulaţiile radto-carpiene, carpiene şi ale policelui. iotorsa rgdjp-carpiariă se produce printr~o hiperxtensie forţată cu mâna în adducţie. Se manifestă clinic printr-o durere vie spontană în partea postero-extemă, tumefierea regiunii articulare şi limitarea antalgică a mişcărilor La palparea interlîniei radîo-carpîene, durerea este iocalizată în special spre marginea radiaiă si regiunea scafoidtană. Examenul radiografie permite diagnosticul diferenţial al unor leziuni frecvente în această regiune: fractură de epifiză dtstală a radiusului, fractură de scafosd şi rnai rare osteonecroza de semîlunar Entorsa metacarpo-f^larigiariă şi iriterfalarigiari4a deiflefeJP/, mai frecventă a policeiui, survine în urma unuî traumatism indirect de răsucire sau deviere forţată In ax a degetului. Clinic apare o tumefiere dureroasă caldă, a regiunii articulare, în care mişcarea este posibilă până ia un anumit grad, după care apare o durere vie, accentuată.

229

Tratament Imobilizarea articulaţiei radio-carpiene (lăsând degetele libere), sau imobilizarea întregii raze digitale afectate, timp de 10-14 zile, pe o atelâ gîpsată sau pe o atelă metalică. încheind subcapitolul entorselor putem face remarca că diferenţa de gravitate între entorsele membrului inferior şi cele ale membrului superior este în primul rând, din considerente de ordin btomecanic. în activitatea de statica şi mers, articulaţiile membrului inferior sunt solicitate în compresiune şi ele trebuie să se alinieze strict în axul mecanic care uneşte centrele mecanice ale celor trei articulaţii ale membrului pelvin: şold, genunchi, gleznă, în această situaţie, pentru fiecare articulaţie "echipa articulară" (capsulă, ligamente, muşchi, suprafeţe osoase portante) trebuie să fie completă şi intactă (funcţională), structurilor de fixare (capsuloligamentare) revenindu-le un coeficient foarte rnare în realizarea stabilităţii articulare. Pentru acest motiv sechelele entorselor grave, instabilităţile cronice, produc suferinţe îndelungate bolnavului, mergând până la instalarea artrozei. Mobilitatea foarte mare a membrului superior şi diversitatea mare a situaţiilor în care acesta este solicitat în prehensiune determină o creştere importantă a factorului activ muscular şi controlul stabilităţii articularei micşorând proporţional pe ce! capsuto-lîgamentar. Distribuţia eforturilor în acest ansamblu în solicitare globală, este şi ea alta, deoarece scade ca importanţă factorul de solicitare în compresiune, şi de aici importanţa minoră a artrozelor în evoluţia acestor leziuni ale articulaţiilor membrului superior

LUXAŢI/LE - generalităţi înţelegem prin luxaţi! modificarea permanentă a raporturilor dintre extremităţile osoase articulare, în sensul pierderii contactului normal dintre ele. Pot fi complete sau pur şi simplu Suxaţii incomplete sau subluxaţii, când mai persistă un contact redus înîre ele. în cazul unor dîartro-amfiartroze (simfiza pubianâ, articulaţia acromioclaviculară), luxaţiile poartă numele de disjuncţii, iar în cazul sinartrozelor (suturile oaseior craniene) şi sindesmozelor (articulaţia tibio-peronieră inferioară) luxaţsile se mai numesc diastaze. Obişnuit luxaţia este traumatică şi survine brusc pe o articulaţie sănătoasă, mai rar luxaţia este patologică, apărând lent în urma unor afecţiuni articulare premergătoare (tuberculoză, tabes, poliomielită). Luxaţiile sunt congenitale când apar în urma unor malformaţii ale suprafeţelor articulare (exemplu luxaţia congenitală de şoid). Luxaţiile traumatice devin inveterate când repunerea a fost amânată sau neglijată, sunt ireductibile, când nu mai pot fi reduse decât pe cale sângerândă, şi recidivarste sau habituale sunt când se repetă după eforturi şi mişcări minime, reducându-se tot atât de uşor. Etlopatogenie - Luxaţiile recente traumatice, sunt mai rare decât fracturile, raportul fiind de 1/8, iar cele ale membrului superior sunt de 4 ori mai frecvente decât iuxaţiile membrului inferior. Sunt rare la copii datorită supleţii ligamentelor şi la bătrâni care fac mai des fracturi. Incidenţa maximă a luxaţiiior este cuprinsă între 30-65 de ani, bărbaţii fiind mai expuşi, iar dintre aceştia, mai ales indivizii viguroşi (sportivii),

230

î. Cauza determinantă a îuxaţiei, o constituie traumatismul. Acesta poate fi direct (cădere pe articulaţie), mai frecvent in.dfre.cjg. când forţa este transmisă articulaţiei de la distanţă, prin intermediul diafizei. Mecanismul este totdeauna acelaşi; acţionând în afara punctelor obişnuite de presiune, traumatismul duce la o destindere a capsulei, la dezinserţia sau ruptura ei; prin breşa astfel creată în manşonul capsulo-ligamentar, extremitatea osoasă iese şi realizează primul timp al luxa|iei. La această deplasare primară, se adaugă aproape întotdeauna una secundară care fixează luxaţia în general după un tip caracteristic fiecăruia prin intervenţia greutăţii membrului şi contracturi! musculare.

Anatomie patologică Capsula se rupe de obicei longitudinal, parale! cu direcţia osului iuxat Sinoviala se rupe tn acelaşi loc cu capsula, iar sângerarea ei să fie o cauză a hemartrozei. Ligamentele sunt smulse dezinserate, rupte sau dslacerate. Când ligamentele mai puternice rezistă, (ligamentul Berlin la şold) ele pot impune membrului luxat o atitudine vicioasă caracteristică. Epifizele prezintă de obicei şi ele unele leziuni discrete, smulgeri osoase, parcelare, fisuri osteo-cartifaginoase. ;: Pe lângă aceste leziuni s-au mai descris smulgeri, dezinserţii şi iuxaţii ale tendoanelor periarticulare; compresiuni vasculare şi nervoase, luxaţîi deschise, devitalîzări tegumentare.

Simptomatologie Diagnosticul clinic este de obicei uşor Ca semne funcţionale se descriu durerea şi rirnpotenţa funcţională. Durerea este violentă la început, devine difuză în câteva zile şi tinde să se atenueze 2-3 Isăptămâni. jrnpote.nţa jy,nstio,n,ală. Este totală Ia debut şi se reduce progresiv pe măsura atenuării, Idacă luxaţia nu a fost redusă sunt posibile unele mişcări anormale. Ca Sfi,mn6_.dinioe întâlnim: * Atitudinea vicioasă a membrului care este caracteristică fiecărei varietăţi de luxaţie, ţcare nu poate fi corectată până ce nu se reduce luxaţia şi care se poate reproduce când Ş repunerea nu a fost completă. Atitudinea vicioasă a membrului se însoţeşte în general de o f scurtare mai rar de o alungire a membrului. 1 Deformarea regiunii Este particulară, de asemenea, fiecărei varietăţi de luxaţie şi | caracteristică articulaţiei interesate; în unele cazuri proeminenţa articulară este înlocuită cu o Idepresiune (îuxaţia umărului); în alte cazuri, din contră, extremităţile osoase deplasate proemină |pub tegumente (luxaţia posterioarâ a cotului). Examenul clinic al unei iuxaţii trebuie să se încheie cu cercetarea sistemică a eventualelor nplicaţii vasculo-nervoase, şi ele trebuie aduse la cunoştinţa pacientului înaintea manevrelor tle reducere. Examenul radiografie este obligatoriu pentru ca să nu fie omisă o fractură asociată articulară au diafizară.

23*

Tratamentul Tratamentul de elecţie în luxaţia recentă este ortopedic, şi el constă în reducerea de urgenţă a luxaţiei. în principiu, tratamentul unei luxaţii traumatice prezintă trei timp! succesivi: reducerea (repunerea), menţinerea reducerii (imobilizarea) şi restabilirea funcţiei {recuperarea funcţională). A. Reducerea. Se face de obicei sub anestezie (generală, rahidiană sau iocală cu o relaxare musculară bună) prin manevre blânde bine reglate, (pentru fiecare articulaţie există una, două sau mai multe manevre de reducere), forţând epifiza luxată sa parcurgă invers drumul efectuat în momentul luxaţiei. După obţinerea reducerii care se recunoaşte după "clicui 2" audio-senzitiv, se practică o radiografie de control. Dacă reducerea nu se poate efectua ortopedic, se va recurge ia operaţie (repunere sângerândă). B. Menţinerea reducerii. Se realizează prin mijloace diferite, fie cu un bandaj Dessoult pentru umăr, fie cu extensie continuă (şold), sau prin aparat gipsat (cot), pe o durată care variază de la articulaţie la articulaţie. C. ResţaMl.jrea funcţională începe prin exerciţii de contracţii musculare şi mobilizare activă. Se contraindică mobilizarera pasivă forţată care poate duce la redori secundare, precum şi masajele care pot să favorizeze apariţia osteoamelor. Tratamentut unei Suxaţii constituie o urgenţă şi trebuie aplicai înainte "de a răsări sau a apune soarele". Raţiunea acestei urgenţe este triplă: reducerea se face mat uşor în absenţa edemului; se evită pericolul unor complicaţii ischemice grave imediate; se previn complicaţii secundare redutabile (alungirea de nerv sciatic, necroza ischemică-osoasă). Reducerea mai tardivă devine rnai laborioasă, mai traumatizantă, iar recuperarea funcţională deficitară. După 4 săptămâni, o luxatie nu se mai poate reduce (luxatie veche) datorită retractiei pârtilor moi şi unor modificări ale extremităţilor articulare prin contactul anormal prelungit).

LUXAŢIILE ACROMIO - CLAViCULARE Luxaţiiie acromio-claviculare se întâlnesc mai frecvent la tineri. Ele se produc prin căderi pe umăr, însoţite de o contracţie violentă a muşchiului trapez şi sternocleidomasieidian în accidentele de muncă sau de sport, în funcţie de forţa traumatismului, leziunile anatomcpatologice pot să se prezinte sub două aspcte de gravitate deosebită, * de luxaţie incompletă (sau subluxaţie) când este lezată numai capsula acromio-claviculară, iar ligamentele coraco-claviculare rămân intacte şi limitează deplasarea claviculei (fig,1);

flg. 1 Luxaţi& acromio-claviculară (Incompletă sau subluxaţie); leziune a elementelor capsulo-Hgamentare acromio-claviculars cu untegritatea ligamentelor coraco-clavSculare,

232

• de luxaţie completă, când traumatismul rupe pe ângă capsulă, ligamentele coraco-clavieulare, conoid, rapezoid,. permiţând deplasarea claviculei deasupra iQomtonufui (fig.2). Această deplasare superioară este avorizată pe de o parte de acţiunea muşchilor stemoîţeidomastoidian şi trapez care trag clavicula în sus, tar î0 de a!tă parte, de coborârea acromionului prin greutatea Ttembruîui toracic. Centrul mişcărilor articulaţiei acromîodaviculare se aftâ în mod normal pe coracoidă, Ia inserţia igamentskx1 conoid şi trapezoid,

Simptomatologia •'Subiectiv durerile spontane la nivelul umărului sunt stipbrtabile, dar se intensifică ia mişcarea abductîe Fig.2 exagerată a braţului. Accidentatul prezintă o deformare Luxaţie ac/umio-ciaviculară psfraeteristică a umărului în "treaptă de scară", prin (completă): ligam&nt&ie coracoascensiunea extremităţii externe a claviculei. Din această cfeviculare sunt rupte. poziţie la palpare prin apăsare luxaţia se reduce în cazurile latente, dar la întreruperea manevrei se reface. Acesta e^ste semnul clasic ai "clapei de pian", caracteristic pentru fuxape instabile, cu leziuni ale ligamentelor coraco-efâviculare (fig.3). *''"' Deformarea este moderată în subluxaţse şi gradui de .;••. rhbbiiitate al extremităţii claviculei poate fi de câţiva mm, l dar poate atinge 1-2 cm în îuxaţia completă. Mişcările umărului sunt libere până ta poziţia orizontală a braţului, sjboi abducţia devine dureroasă în raport direct proporţional cu amplitudinea. Pentru a avea certitudinea integrităţii sau rupturii ligamentelor coraco-claviculare, este necesară o radiografie de faţă a umărului, bolnavul ţinând în mână o Fig.3 greutate de câteva kilograme. Diagnosticul. Pozitiv este uşor de stabilit pe baza Reductibtfitatea deformatei: datelor clinice. Mai dificil este diagnosticul diferenţial în semnul "etapei de pian" subluxaţîe, care poate fi confundată cu o fractură a extremităţii externe a claviculei sau cu o contuzie de umăr. . Din punct de vedere funcţional, subluxaţiile în majoritatera cazurilor, sunt bine tolerate, în luxaţiile complete însă, reducerea amplitudinii mişcărilor umărului şi micşorarea forţei datorită incongruenţei articulare şi leziunilor meniscale determină o infirmitate importantă.

Tratament -Luxaţia acromi'o-davfcufafă se reduce uşor, cfar reducerea se menţine greu, fapt ce a dat sre unui număr mare de procedee terapeutice. |îrr subluxaţie acrornto-claviculară recentă este indicat tratamentul ortopedic, în cazul fielor mai puţin active este suficient bandajul toraco-brahiali tip Dessault - 7-14 zile,

288

pentru a calma durerile. La tineri se indică însă reducerea şi menţinerea reducerii printr-un bandaj cu leucoplast (tip Robert şi Waston Jones) pentru 2-3 săptămâni (fig.4). Realizarea tehnică este următoarea: se reduce Suxaţia apăsând în jos extremitatea externă a claviculei şi ridicând acromionul prin apoăsare de jos în sus pe cotul flectat la 90° (braţul fiind adducţie).Se aplică o pelotă de tifon lipită cu mastisol deasupra extremităţii externe a claviculei şi alta sub cot. Menţinând reducerea manual, se trage sub tensiune o bandă Iată de leucoplast peste cele două pelote, trecând în ansă pe sub cot si încrucişând capetele peste pelota ciaviculară. Antebraţul se menţine ftectat la 90° suspendat într-o eşarfă. Tensiunea benzii adezive Flg.4 slăbeşte cu timpul, motiv pentru care se va controla din două în două zile şi se va întări bandajul prin aplicarea unor benzi rnai strânse de leucoplast. Imobilizarea trebuie păstrată cel puţin două săptămâni. în luxaţiile complete, când leziunile acromio-daviculare se însoţesc de ruptura ligamentelor puternice coraco-claviculare şi deplasarea claviculei este vizibilă şi inestetică, tratamentul ortopedic poate şi el să dea rezultate funcţionale bune In multe cazuri dar cu inconvenientul unei forţe musculare mai reduse, motiv pentru care adeseori se recurge la tratament chirurgical. Din tehnicile numeroase care s-au propus, cu rezultate mai bune s-au dovedit a fi sindesmopexîa, coraco-claviculara cu ajutorul unei benzi de piele (Gosset) sau de fascie Iată şi transferul coraco-ilian după tehnica Dewar şi Barrington, vârful coracoidei cu inserţiile sale musculare fiind fixaî cu ajutorul unui şurub pe faţa interioară a claviculei. Ambele tehnici urmăresc menţinerea claviculei în poziţie corectă, fără a aborda articulaţia acromio-claviculara. Alte tehnici de artrosinîeză acomio-claviculară sunt indicate In special când există o inîerpoziţie sau când completează procedeele de mai sus. Modul de fixare poate fi făcut cu o broşa Kirschner (fig.5) cu şurub (Phemsster) cu cui (Steimann), sârma în buclă (ALRădulescu), materiale care se ridică după două luni, tehnicile fiind criticabile din cauza artrozelor tardive.

F/0.5

234

LUXAŢIILE SCAPULO-HUMERALE RECENTE Şl INSTABILITĂŢILE CRONICE „Luxajia se traduce prin pierderea contactului permanent al capului humeral cu cavitatea rjoidă a omoplatului. Conformaţia anatomică ce permite acestei articulaţii mişcări de mare iiitudine ne explică de ce sunt cele mai frecvente luxaţii întâlnite în practica clinică ele prezentând 50-60% din totalul luxaţiilor. Se întâlnesc ia adult (20-50 de ani), mai frecvent jţbârbaţi. Sunt rare la copii unde acelaşi traumatism determină decolări epifizare sau fractură g claviculă, iar Ia bătrâni o fractură de humerus. Biomecanica. Articulaţia scapulo-humerală este o articulaţie sferoidală (enartroză) în e libertatea de mişcare este de amplitudine maximă, iar aceasta şi mai muit amplificată jpţrin,participarea celorlalte articulaţii ale centurei scapuîare: interscapuloioracică, sternoavtculară şi acromio-ciaviculară. Capul humeral reprezentând 1/3 dintr-o sferă cu raza de aproximativ 30 mm, mai mare It cavitatea gienoidă, înconjurată de bureletul său nu este decât parţial în această cavitate, ar sunt unite prirttr-o capsulă articulară întărită de ligamente şi în special de tendoanele [Tinuschilor peri-articuiari. Această conformaţie anatomică permite capului humeral să poată să |.se mişte în jurul unei infinităţi de axe, să realizeze cele mai variate mişcări, din care 4 sunt rincipale: flexie - extensie; abductie - adducţîe; circumducţîe şi rotaţie. Mişcările centurii scapuîare asociinduse la acelea aîe articulaţiei scapulo-humerale, creşte llppiitudinea mişcărilor braţului, modificând orientarea cavităţii glenoîde. Muşchii: subscapular, Şsupraspinos, subspînos şi micul rotund au funcţie comună de a menţine capul humera! tn Hfnicacavitate articuiară a omoplatului. Controlul execuţiei mişcărilor este realizat de manoşnui ş:muscuîo~tendinos periarticular al acestor patru muşchi cu inserţii humerale, care se confundă iu capsula articulară, în cadrul acestui complex anatomic, laxîtatea capsulei articulară care iste aprocimativ 1 cm distanţă (între suprafeţele articulară) autorizează o mare amplitudine |$ varietate de mişcări. Mesianism. De obicei se produc printr-un mecanism indirect, în urma unei căderi pe umăr, i mână sau pe cot, cu braţul în abductie de 90° şi în rotaţie externă. Uneori şi un traumatism jjjTtiirect asupra părţii posterioare a umărului este suficient să determine luxaţie. Aceasta se ^explică anatomic prin existenţa unui punct slab tn partea inferioară a capsulei şi a ligamentelor lljarticulare pe care capul humeral îl traversează ocupând apoi secundar poziţia sa definitivă. ' Anatomie patologică. După poziţia capului humeral faţă de glenă se descriu următoarele Varietăţi clinice de luxaţie: i a. luxaţliteantero-inteme, 95% dintre luxaţiile scapulo-humerale recente cu următoarele ; variante: * luxaţia antero-intemă, extracoracoidiană (foarte T rară) capul humeral se află pe marginea anterioară a cavităţii glenosde realizând de fapt o subluxaţîe prin decolarea limitată : a capsulei; * luxară antercMntemăsubcoracokliană(î\g£) este . cea mai frecventă varietate, ce apare în urma unui şoc direct la partea posterioară a umărului, sau după o contractură musculară puternică în momentul căderii pe braţul în l; abductie, rotaţie externă şi tetroducţie (capul fumeral rupe capsula articulară în partea sa anterioară şi inferioară şi Fig. 0

235

migrează în poziţia subcoraooîdîană înaintea gâtului ^omoplatului; integritatea ligamentului coraco-humeral şi a musculaturii totatoritor externi îi fixează în această poziţie; * luxaţia intracoracoidîană îri care c'apu! humeraf alunecă mai anterior şi media! faţă decoracoidă; • luxaţia subclaviculară (rară) este o formă particulară a ceiei dinainte în care capul humeraî se opreşte pe marginea inferioară a claviculei. b. iuxaţfite posterioare (mai rare). Capul humeral se luxează înapoia cavităţii glenoide, ocupă regiunea subacromială, sau de sub spîna omplatufui, braţul fiind în rotaţie internă. c. luxaţia antero-inferioafe (iuxaţre erectă) sau subgienofdtană este rară -1%, apare când traumatismul surprinde braţul în abducţie exagerată (capul humeral apare radiografie) ; situat sublenoidian în axilă, humerusui dirijat în abducţie (în catarg), Aceste luxaţi! pot fi însoţite de rupturi musculare în special ale subscâpularului, de dezinserţie ale capsulei şi bureSetului gtenbidian, de fracluri ale capului tumeral, ale colului chirurgical şi aie tuberozităţilor deplasate sub acţiunea contractorii musculare fracturi marginale anterioare sau posterioare ale glenei (care netratate pot cauza recidive), fracturi de acromioni, de. coracotda.de omoplat etc.ţ.

Stmtomatologie Durerea şi impotenţa funcţională sunt semne comune tuturor formelor de luxaţie scapulohumerală recentă, în cazul cel'mat frecvent al tuxaţiei antero-inteme, bolnavul se prezintă cu antebraţul flectat susţinut cu mâna şi antebraţul de partea sănătoasă şi cu impotenţă funcţională aproape totală. Ha inspecţie se constată umărul cu aspect In epolet", relieful deltoidului fiind coborât brusc prin lipsa capului în cavitatea glenoidă si reliefarea lui sub muşchiul pectoral în fosa subclaviculară. Braţul apare scurtat şi rotat extern cu cotul în poziţie de abducţie-Axa normală a braţului care trece prin articulaţia acromio-claviculară este deviată mult înăuntru. La încercarea de a apropia braţul de corp, acesta revine în abducţie (semnul abducţiei elastice al iui Berger (fig.7). La palpare se constată lipsa capului în cavitate glenoidâ şi paiparea lui în axilă sau anterior sub planul muscular urmând mişcările de rotaţie ale braţului, Jn luxaţia posterioară, durerile sunt accentuate, dar semnele clinice sunt şterse şi forma umărului pare uneori nemodiftcată, luxaţia reuşind să rămână uneori neobservată. Două sunt semnele principale în această varietate: ireductibilitatea rotaţiei interne şi paiparea capului sub unghiul acromîonului. Examenul radiografie obligatoriu în toate cazurile înainte de a tenta reducere ne va preciza atât varietatea -------------------- ... ^ --------- -*—— clinică, cât şi leziunile osoase asociate, în afară de radiografia de faţă, poate fi necesară o radiografie de profil, în special, pentru precizarea formelor posterioare. în toate cazurile, examenul clinic se va încheia şi cu un examen neurologic sr al circulaţiei, iar orice tulburare va fi adusă la cunoştinţă bolnavului; înainte de reducere.

\

236

Diggriostic. Diagnosticul clinic pozitiv este uşor de pus pe baza semnelor clinice şt biografice, în luxatia inferioară abducţia poate ajunge Ia 90°, iar în forma erectă, capul iirneral alunecă pe marginea axilară a omplatului, braţul putând ajunge la 180°, "în catarg", jsţinuîă de mâna sănătoasă şi orice încercare de a coborî este foarte dureroasă, Complicaţii. *• * osoase: fracturi ale extermităţii superioare a humerusului {fractura-luxaţie a auluî Numeral în procent de 25%), cel anatomic, cel chirurgical sau marii tuberozităţi, ale nplatuiui, fractura marginii interioare a cavităţii glenoide în care caz se creează tipul de xatie incoercîbîlă, ce se reface imediat după falsa reducere; * vasculare: mai rare prin compresiune în care caz se constată dispariţia pulsului, au prin rupturi vasculare; t nervoase; mai frecvenţe, leziuni ale nervului circumflex, leziuni troncuiare sau BZiuni radiculare prin tracţiune electriv pe C5-C6. O altă complicaţie, poate fi ruptura tendonului lungii porţiuni a bicepsului, cauză de juctibilitate manifestată clinic prin dureri iradiate pe faţa anterioară a braţului. "Luxatia veche de la a cărei producere a trecut două săptămâni este greu reductibilă, iar ; după o lună devine ireductibilă, prin mijloace ortopedice. Evoluţia Luxaţie redusă imediat şi corect nu dă decât rar complicaţii, mobilitatea umărului fi recuperată în totalitate după patru săptămâni. Este de subliniat faptul că, iuxaţia {ijjifedişpune ia recidivă, rnai des la tineri.

Tratament : Reducerea ortopedică trebuie practicată de urgenţă, ea fiind cu atât mai uşoară, cu cât luxară este mai recentă. Nu vom face reducerea luxaţiei fără a cunoaşte exact sediul capului şi a integrităţii structurate osoase. La bolnavii prezentaţi imediat după accident, reducerea reuşeşte fără anestezie, mas ales Ia bătrâni sau la cei cu musculatură hipotonă. Reducerea cu sau fără anestezie generală, o vom practica după una din următoarele procedee: O Procedeul von Arit, în cazurile recente, bolnavul sedat se aşează pe un scaun cu spătar înalt, a cărui magîne este capitonată, sprijină axila; se face o tracţiune continuă în Jos a antebraţului, până când musculatura relaxată permitei în aproximativ 5-10 minute, cu o mişcare de rotaţie externă de 12°, reducerea luxaţiei (fig.8); O Procedeul Hipocrate: se aşează bolnavul în decubit dorsal pe masă, călcâiul se plasează în axila între torace şi braţul în extensie, pe care operatorul îl prinde în treimea inferioară cu ambeîe mâini, îl trage treptat şi susţinut în ax şi gU^oară adduc|ta până când se simte un dedic, semnul trecerii ipului peste marginea glenei (fig,9); Procedeul Mothes: bolnavului aşezat în decubit i se execută o tracţiune pe membru! în abducţîe de Fig.8 ^corrtraextensîe, o chingă trecută oblic sub axila boina-ib în timp ce operatorul efectuează progresiv tracţiunea ;, un ajutor împinge capul Numeral de sub coracoidă în afară. De îndată ce capul se «za, operatorul creşte puţin câte puţin abducţîa şi când capul Numeral este în pian normal, o rotaţie internă urmată de o mişcare de artteducţie, reduce luxaţia (%AQ)tv

23?

Fig, 10 O Pocedeui Djanelidze: bolnavul se află în decubit dorsal la marginea mesei şi membrul superior suspendat. După 10-15 minute de suspensie, când contractura musculară se epuizează, se măreşte tracţiunea, apucând antebraţul flectat al bolnavului şi apăsându-i în jos, până la realizarea reducerii (fig.11);

lăh?*^ Fig, 11

Q Procedeul Kocher: este indicat numai în formele extra şî subcoracoidiene ale luxatiilor antero-interne şi numai în cazuri foarte recente. Bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal, cu umărul ia marginea mesei. Procedeul are mai mulţi timpi: medicui apucă cu o mână regiunea pumnului, iar cu ceaialtă cotul bolnavului flectat la 90° (fig. 12). Reducerea se obţine prin trecerea braţului în anumite poziţii succesive, constituind cei patru timpi ai metodei: 1. adducţia braţului; 2. flexia cotului şi rotaţia externă până când antebraţul ajunge în pianul frontală; 3. anteducţie; 4; rotaţie internă, ducând mâna sănătoasă pe umărul opus, Fiecare timp trebuie executat lent, iar trecerea de la o poziţie la alta seva îace gradat. O atenţie deosebită, se va acorda timpului al doilea, deoarece se poate produce o fractură spiroidă a diafizei sau colului chirurgical numeral

238

l

Indiferent de procedeul folosit după reducere şî control radiografie, se va imobiliza umărul într-un bandaj Desseualt pentru două săptămâni, după care acesta va fi scos şi se va începe tratamentul de recuperare funcţională cu evitarea mişcărilor de rotaţie externă a braţului, timp de 2-3 săptămâni. în cazul de ireductibilitate prin inîerpoziţia unui lambou capsular, a unui fragment osos (din marea tuberozltate fracturată) a unui tendon (lunga porţiune a bicepsului) sau a bureletului, se va interveni chirurgical şi se va repune capul humeral după îndepărtarea obstacolului. în luxaţiile vechi, reducerea ortopedică mai poate fi încercată până la patru săptămâni, cu mare atenţie de a nu fractura humerusul mai târziu, este indicată doar reducerea sângerândă. Fig. 12

INSTABILITĂŢILE CRONICE Sîndroamele de Instabilitate şi îuxaţie recîdivantă sunt consecinţa traumatismelor capsuloIsgamentare sau osoase ale umărului care prezintă o mobilitate, aşa de amplă, încât poate permite mâinii să exploreze spaţiu! înconjurător, într-o infinitate de puncte. Biomecanic. hipermobilîiatea este autorizată de către forma suprafeţelor articulare, supleţea capsulei şi elasticitatea bureletului glenoidian. Leziunile acestor structuri determină mişcări anormale ale capului humeral, instabilitate şi durere, iar pe termen lung, limitarea progresivă a mişcărilor. Două sunt datele importante de reţinut în legătură cu acest subcapitol de patologie a articulaţiei scapulo-humerale. în 1980 Neer pune în evidentă hiperlaxităţile inferioare, care până atunci au rămas necunoscute şî anul 1981, când Turkel face prima descriere exactă a structurilor Sigamentare care se opun îuxaţiilor anterioare ale umărului, orientând astfel examenul artroscopîc către investigarea leziunilor ligamentare ale primului accident şi dezvoltării tehnicilor chirurgicale specifice structurilor ligamentare antero-infersoare. Astăzi, datele clinice şi radiografiile simple recomandate de Bemageau în cinci incidente pentru fiecare număr, dîn care unul cu o greutate de 10 Kg în mână, braţul atârnând de-a lungul corpului (fig,13), pentru a cuntitîca hiperlaxitatea inferioară ca şi alte metode de investigaţii performante: (ecografîe, imaginea prin rezonanţă magnetică nucleară, tomografie computerizată, artroscopîa şi antrografia) au permis următoarea clasificare a instabilităţilor umărului (Patte 1990,1988): 1, Luxaţia recidivantă; 2. Umărul dureros şt instabil (subluxaţiile recidivante) cu senzaţii de instabilitate cunoscute de bolnavi;

3, Umăru! dureros prin accidente cu instabilitate care au rămas neobservate de pacient Fiecare din aceste trei tipuri de instabilitate poate fi definită prin einci criterii clinice care precizează, direcţia (anterioare sau posterioare), frecvenţa (acute, recidivanie sau Tnveterate), etiologia (traumatice sau atraumatice), voluntare sau involuntare, factori constituţiQnafi(hipeî\3x.\~ tatea inferioară).

Fig. 13 Radiografie dinamică a articulaţiei acromÎQ" clavicttlare. Greutăţile nu sunt ţinute ctacroşate, pumnului. Se compară distanţa coraco^ clavicularâ între partea sănătoasă şi partea lezată.

i. Luxaţîîle recidivante (fig.14) Frecvenţa lor este de trei ori mai mare la bărbaţi decât la femei, se întâlnesc la toate vârstele, dar predomină Ia tinerii înainte de 30 ani. La examenul clinic al bolnavului, interogatoriul trebuie să evidenţieze circumstanţele primei iuxaţii (traumatice sau atraumatice) redusă de un specialist, cu sau fără anestezie generală, urmată sau nu de imobilizare, Intervalul liber până la prima recidivă este variabil de ta câteva zile la câţiva ani. El depindă de durata imobilizării, reeducării, a timpului scurs până la reluarea activităţii specifice şi natura sportului practicat. Numărul recidivelor ulterioare, frecvenţa lor, ritmul lor din ce în ce mai susţinut, cu favorizarea atât a luxaţiiior, cât şi a reducerii, nu au nici un interes practic, între intervalele dintre recidive, umărul poate fi asimptomatic, însă puţin câte puţin va apare o temă a pacientului care va fi o cauză de limitare a activităţii.

Fig, 14 Leziunea Bankart şi evoluţia sa; A Pe o vedere laterală leziunea se localizează 1$ marginea antero inferioară a gleznei. B. Pe o secţiune orizontală, caputhumeratdezinseră inserţia complexului tig. GH)~burelet şi a periostulw, C. Cicatrizarea incompletă cu leziune Bankart. l D. Când şi periostul rămâne decolat leziunea capsuio-periostală formează punga* BrocaHartmann,

240

II. SubluxaţiHe recidivante In această formă clinică de instabilitate cronică se încadrează pacienţii care acuză dureri vii ale umăruiui cu senzaţia de luxaţie, "de resort" sau de blocaj, care revine imediat la loc printr-o manevră de autoreducere, uneori inconştientă, prin apropierea cotului lângă corp. Nu există niciodată o luxaţie adevărată. Această simptomatologie, individualizată deTrillat şi Dejour în 1965, sub termenul "sindrom al burelatuluî gelnoidian1 sau de pseudoluxaţie, a fost descris prima dată ca subluxaţie anterioară recîdivantă de Blasina în 1969, şi se datorează unei fracturi a gtenei. Mal târziu şi alţi autori au reluat acest termen, însă nu cu aceeaşi semnificaţie. Rowe (1 973) include în grupul subluxaţiilor pacienţi care au dureri ale umărului cu senzaţii de slăbire şi cădere a braţului, de "braţ mort" (dead arm syndrome), însă acest sindrom nu trebuie să fie considerat o consecinţă a subluxaţiet decât, dacă la interogatoriul pacientului se găseşte o "senzaţie de instabilitate". Debutul poate fi atraumatic, cel mai frecvent însă este urmarea unui traumatism la un tânăr sportiv, după manevre foarte în abducţie şi rotaţie externă. Anamneză evidenţiază un traumatism urmat de dureri importante ale umărului, dar care se mobilizează normai. După câteva ore sau zile de repaus durerile caîmându-se, pacientul constată că totul a reintrat în normal. La examenul radiografie, se evidenţiază semnul de instabilitate, ancoşa humerală, leziuni ale glanei.

III, Umărul dureros prin accidente de instabilitate neobservată Acest termen creat de Patte în 1988, semnifica un sindrom dureros în care anamneză cea mai amănunţită nu regăseşte nici o senzaţie de instabilitate, La examenul clinic se evidenţiază durere (a ridicarea forţată a braţului, în abducţie de 90°, rotaţie externă, reîroputsie recunoscută de pacienţi ca fiind o durere obişnuită. Examenul sistematic poate depista şi alte manevre dureroase, în particular pe coiful rotaîorilor, însă simptomatologia este dominată de către cedarea dureroasă a braţului. La sportivi, durerea le poate limita activitatea când utilizează braţul în poziţie de apărare. Pentru autorii angio-saxoni(NeerC.S.199P, Rowe C.R.1988,WarrenB.G. 1984), durerea este în legătură cu întinderea repetată a formaţiunilor ligamentare anterioare care se destind şi permit subluxaţii ale capului humeral. Sunt autori Walch, Mole care nu admit conceptul de "distensie progresivă" fără date de obiective paraclînice {artrografie, atroscopie, RMN, TC) date care să pună în evidenţă leziuni sigure de instabilitate anterioară. Astfel, aceste dureri ar putea fi şi de altă origine (biceps, coifi rotatort) cu mecanisme diferite,

Interogatoriul ne orienteză de la început către o instabilitate anterioară, dar examenul umăruiui trebuie să fie sistematic şi să cuprindă o inspecţie cu cercetarea amiotrofiet şi $ deformaţiei, o cercetare a punctelor dureroase, studiul mobilităţiior pasive şi active, testarea musculaturii coifului şi a deltoidului. Este necesar şi examenul umărului centrolateral st dea diferenţia teste de instabilitate care cercetează teama bolnavului şi teste de Iaxitate care apreciază excursia normală sau anormală a capului humeral In raport cu glena, în diferite poziţii. ••; •

Ţe,şt.ul...deJeamă (fig.15) Este semnul esenţial. Pacientul este aşezat, examinatorul înapoia lui prinde cotul cu mâna, ducând braţul la 90° şi în rotaţie externă. Cealaltă mână aşezată pe umărul de examinat

241

cu degetele înainte şi policele înapoi.Testui se efectuează accentuând încet rotaţia externă şi retropuisia braţului, în timp ce policele mâinii aşezate pe umăr, exerdtă o împingere pe humeral dinapoi-înainte. Pe faţa bolnavului se citeşte teama care este imediat raportată la interogatoriu, iar uneoride teamă, subiectul nu mai permite examinatorului de a efectua manevra în particular, retropulst»; şi rotaţia externă. Această manevră, poate de asemenea, să fie făcută cu pacientul în poziţie culcată, este "fulcrum test" ai autorilor americani (fig.16).

fig. 15

Fig, 1ff

Testul de aprehensiune:abducţie 90" retropuisie, rotaţie externă. Policele stâng sf examinatorului exercită o presiune antero-posterioară a capului humeral pe care o controlează degetele plasate înaintea articulaţiei.

"Fulcrum test". Mâna stângă a examinatorului aşezată, sub umăr formează un braţ de pârghie pentru retropyisia \ cotului exercitată către mâna dreaptă.

Sertarul anteriorffiq.17-Hig.18). Poate fi cercetat prin manevra Rodinau (1980), subiectul aplecat înainte, cu braţul atârnând şi relaxat complet, sau manevra Rockwood {fig.18), Examinatorul plasat înapoi stabilizează; cu o mână omopiatul şi cu cealaltă mână cercetează o mobilitate antero-posterioară a capului numeral în raport cu gtena. Un sertar posterior este fiziologic; un sertar anterior când există,; poate să se însoţească de un cracmoent sau de un resort. Pentru a avea valoare, testiftj trebuie să fie comparat cu partea opusă.

Fig. 17 Cercetarea sertarului prin manevra lui Radineau (1980) 242

Fig. 18 Cercetarea sertarului prin manevra lui Rockwood (1384),

Semnul test" Neert (fig.19). Pacientul este aşezat cu braţul relaxat. Examinatorul trage de braţ în jos. Dacă apare un şanţ subacromîan, testul este pozitiv şi el traduce o laxitate inferioară ("inferior instabîîity") şi este totdeauna bilateral, Forme clinice + hiperlaxitatea anterioară cronică asociată cu hiperiaxitatea inferioară. Neer a individualizat această entitate în 1980, sub termenul de instabilitate multidirecţională; * instabilitatea anterioară cronică voluntară Ia Fig. 19 subiecţii tineri, care pot subluxa capul Numeral în Semnulhiperiaxităţiiinferioare ("sulcus test" ~ Neer}. jos şi înainte sub influenţa marelui pectoral, în sus şj înainte, prin contracţia muşchiului deltoid; + instabilitatea anterioară cronică cu ruptura coafei rotatorîlor; * recidive postoperatorii prin eşec terapeutic (absenţa corectării leziunii Bankart anteroinferioară prin ruptura firelor de sutură {operaţia Bankart}, fie prin neglijarea ei (operaţia Putti-Platt); * hiperlaxitatea inferioara nerecunoscută şi netratată. Principii de tratament intervenţia chirurgicală este indicată când handicapul funcţional devine insuportabil pentru pacient. Intervenţiile se pot schematiza în următoarele trei tipuri de tehnici chirurgicale la alegere: 1 . Buteuri osoase coracoîdierte derivate din operaţia Lataget (fig.20)

Fig.20 Tehnica Latarget modificat dePatte (1990). 243

2. Reinserţiile bureletului şi a LGHi în manevra Bankart pe cale delîopectorală sau prin artroscopie (fsg.21) 3. Intervenţiile zise indirecte de capsulo-mioplastie, osteotomia de derotare humeralâ, închiderea defi leului acromio-coracoidian printr-un grefon costal etc. Mai trebuie menţionată tehnica Neer "Capsular Schiff utilizată în caz de hiperlaxitate inferioară. fig, 21 Tehnica Bankart de capsulo-mioplastie.

LUXAŢIILE COTULUI Luxaţiîle cotului sunt reprezentate de o deplasare permanentă a extremităţilor superioare ale ceSor două oase ale antebraţului în raport cu humerusui în articulaţia humero-antebrahială. După direcţia în care acestea se deplasează, luxaţia poate fi: posterioară(cu varietăţile postercextemâ şi postero-intemâ) şi luxaţia anterioară. Cele rnai frecvente sunt luxaţiile posterioare. Există Insă şi luxaţii izolate de radius şi de cubitus precum şi luxaţii divergente cubiîusul luxându-se înăuntru, radiusul în afară în care este interesată obligatoriu şi articulaţia radiocubiială superioară. Bipnţecanica. Deşi nu realizează decât mişcarea de flexie-extensie în compiexul funcţional al membrului superior, cotul este o articulaţie de mobilitate. Are rolul de a duce mai muit sau mai puţin departe mâna de corp, prin intermediul antebraţului orientat In cele trei planuri ale spaţiului de către umăr. în alcătuirea cotului participă trei articulaţii: humero-cubitală, humerocadială şi radio-ulnară proximală, Articulaţia humero-cubitală este cea mai importantă, o trohleartreză extrem de strânsă care asigură mişcarea de flexie-extensie activă a cotului, pe un arc de 140-145°, Acest rol funcţional se datoreşte în special conformaţiei sale osoase, de aici surpriza clinică de a constata că luxaţia cotului ocupă locul doi ca frecvenţă după luxaţia umărului, Capsula articulară înveleşte toate cele trei articulaţii din complexul articular, al cotului, iar ligamentele laterale foarte puternice, în specia! cel intern (Bardinet şi Cooper), împingând în bună măsură luxaţiiie laterale. Etiopatocjenle. Luxaţîile se produc prin căderi pe palma mâinii, antebraţul fiind în extensie Şi supinaţie faţă de braţ, în special la tineri şi femei, întrucât la aceştia existenţa unei hiperexîensii normale prin dezvoltarea uneori insuficientă a coronoidei şi olecranuluî (apofize frenatoare) favorizează luxaţîiie de obicei posterior şi extern, excepţional anterior şi intern. Anatomie, Btţojpgjcl. Prin hiperextensie capsula anterioară împreună cu ligamentele laterale intern şi extern se rup, apofiza coronoidă alunecă pe sub trohîee în foseta olecranului

244

şi extremitatea superioară a cubitului şt radiusului, părăsesc solida dar contactul cu paleta humerală, deplasându-se posterior sau potero-extern. ». După accident, bolnavul acuză o durere vie, remarcă o deformare a cotului şi prezintă o impotenta funcţională totală. La inspecţie, poziţia şi aspectul membrului superior sunt caracteristice, bolnavul îşi susţine antebraţul cu mâna sănătoasă, fiind în semiflexîune de 130-140°, mână în pronaţie din cauza tensiunii bicepsului şi a rotundului pronator. în luxaţîile posterioare - privit din profil, antebraţul pare mai scurt, iar înainte de apariţia edemului se constată proeminenţa olecranului sub triceps, depăşind posterior planul paletei numerale. La palpare se constată anterior proeminenţa transversală a trocleei humerale, iar posterior olecranul ascensional şi capul radial care rulează sub mână în mişcările de pronosupinajie. Vârful olecranului este situat deasupra liniei ce uneşte epitrohleea, epicondilul, triunghiul Nelaton, fiind inversat şi olecranul constituind vârful său superior (fig. 22). Fig.22 Mişcările active ale cotului sunt imposibile, iar dacă se încearcă să se mărească flexia sa, extensia, manevra este foarte dureroasă şi antebraţul revine la poziţia iniţială ca un resort. Mişcările pasive de pronaţie şi supinajie nu sunt limitate şi antebraţul prezintă mişcări anormale de lateralitate. în luxaţia postero-extemă antebraţul se află în pronaţie, iar frohleea şi epitrohleea humeraîă sunt evidente pe partea medială a cotului. în luxaţîapostero-tntemă antebraţul este în supinaţie, iar condiliu! şi eprcondilui proemină la partea externă a cotului. în luxaţiiie anterioare, cotul se află în extensie şi braţul pare alungit când luxaţia este incompletă; cotul se află în flexîe totală şi braţul pare scurtat Ia partea sa anterioară când luxaţia este completă. Deformaţia cotului este accentuată, impotenţa funcţională este totală, olecranul nu se mai palpează la partea posterioară a cotului, în schimb se poate palpa paleta humerală şi golul fosei olecraniene. Mai frecvent ca în celelalte forme de luxaţie, nervul cubital poate fi lezat. în toate formele de luxaţit este obligatoriu examenul neurologic şi circulaţiei prin cercetarea sensibilităţii şi a pulsului la radiată. De asemenea, este necesar un examen radiografie al cotului de faţă şi profil, pentru precizarea diagnosticului şi depistarea eventualelor leziuni osoase asociate. Diagnosticul pozitiv. Este uşor de pus pe baza semnelor clinice, în primele ore după accident Diagnosticul diferenţial. Trebuie făcut cu fractura supracondiiiană a humerusulur, la care se menţin raporturile normale între cele trei repere osoase (epitrohlee, epicondsl şi vârful olecranuîui) şi sunt prezente mişcările de flexie şi extensie, precum şi crepitaţia osoasă la mişcările de lateralitate. Diagnosticul este mai dificil ia copii din cauza tumefierii precoce a cotului, Complicaţiile luxaţiilor cotului pot fi imediate, altele tardive. Dintre complicările imediate amintim: fracturile sociate ale olecranuiui, apofizei coronotde, epitrohleei şi ale capului radial; leziuni vasculare prin compresiune sau ruptura de arteră humerală determinată de paieta humerală deplasată anterior; leziuni nervoaseşnn eionganţia

nervului medial sau cubital. Dintre complicaţiile tardive, cele mai frecvente sunt osfeomf//posttraumatic al brahialului anterior, artroza posttraumatică şi sindromul ischemic Votkmann. EvoJMtl.e. O luxaţse simplă redusă la timp are un prognostic bun. în 80% din cazuri recuperarea este completă, în timp de 2-3 săptămâni.

Tratament Reducerea luxaţiei de cot trebuie făcută de urgenţă, ortopedic, sub anestezie locală sau generală. în luxaţia posterioară, bolnavului în decubit dorsal i se face o tracţiune în axul antebraţului, în poziţia în care se găseşte de semiflexie, nu în extensie \ completă şi contraîracţiune de braţ. Pe măsură ce se face tracţiunea, se asociază o presiune blândă distală şi înainte aplicată cu policele olecranului şi o flexiune a antebraţului în momentul în care se apreciază că apofiza coronoidă se găseşte în dreptul trohieei, moment în care se simte reducerea. (fig,23) După controlul clinic al reducerii, cotul se imobilizează în flexiune de 90° pe o ateiă gipsată posterioară pentru două săptămâni. Imediat se face şi controlul radiografie al reducerii de Fig. 23 faţă şi profil, după scoaterea gipsului sunt indicate mişcări active şi contraindicate mişcările pasive sau forţate ca şi mesajul care favorizează apariţia calcificărilor pertarticulare. în luxaţia anterioară, îrt timp ce un ajutor menţine antebraţul flectat, medicul face o tracţiune puternică pe extremitatea superioară a celor două oase pe care le trage în jos şi înapoi. în fracturile asociate, de olecran este indicată osteosînteza cu Hoban. In luxaţia deschisă, se practică toaleta locală, reducerea îuxaţiei, închiderea plăgii articulare, imobilizarea pe ateiă gipsată şi tratament cu antibiotice, în iuxaţia complicată cu fractura şi inciavarea epitrohieei se recomandă intervenţii chirurgicale, cu degajarea, repunerea şi fixarea fragmentului osos care se opune reducerii luxaţiei. în luxaţia de cot asociată cu fractura de cap radial se reduce mai întâi luxaţia cotului şi apoi se tratează fractura prin rezecţie de cap radial. Qsificările articulare şi periarticulare nu vor fi operate decât după maturizarea lor şi numai dacă ele jenează mişcările în articulaţia cotului. în redoarea cotului sunt indicate interventji mobilizatoare de tipul artrolizei sau artroplastiei.

246

LUXAŢ1ILE MÂINII Luxaţiile radiocarpiene şi carpo-mefeearp/enesunt extrem de rare. Mai frecvente suni luxatiile pure ale carpienelor la nivelul interliniei dintre cele două rânduri ale oaselor carpiene, un loc cu rezistenţă ligamentară minimă. După Wagner (1956), oasele carpiene sunt divizate din punct de vedere al solidităţii în două blocuri între care scafoidul este fixat solid la fiecare din ele prin polii săi. în raport cu poziţia Iui, linia de dislocare va înconjura scafoidul în sus, în jos sau le va fractura, divizând polii săi la flecare din cele două blocuri. Vor rezulta următoarele forme anatomo-patologice şi clinice de iuxaţii: 1. Luxaţia anterioară a semiîunarului (fîg.24) 2. Luxaţia reirolunară a corpului 3. Luxaîsa trans-scafo perilunară 4. Luxaţia anîerioară a semiîunarului asociată cu fractura de scafoid. 5. Luxaţia retroscafplunară. Mecanismul este indirect prin cădere pe palma mâinii aflată în hiperxtensîe, adesea asociată cu o torsiune. Se întâlneşte la adulţi între 20-50 ani, mai frecvent la bărbaţi decât la femei. F ig, 24

Simptomatologie Se traduce prin durere şi impotenţă funcţională. Tumefiere roşie caldă până la dublarea diametrului antero-posterior al articulaţiei. Carpul este scurtat, mâna este imobilă, cu degetele în semifiexie. La palpare blândă, se poate examina "pragul" anormal dorsal sau palmar 3) rânduiui dislocat, cu mişcările de pronaţie şi supinaţie limitată. Aproape constant, semne de compresiune pe nervul median: hipoestezie, furnicături şi dureri vii. Radiografia de faiă şi profil va clarifica diagnosticul, Tratamentul Reducerea trebuie realizată de urgenţă, sub anestezie, deoarece aceste Iuxaţii devin rapid ireductibile. Reducerea ortopedică trebuie realizată de urgenţă sub anestezie. Ea se realizează prin tracţiune puternică în ax al mâinii, făcând presiune asupra segmentului luxat în sensul invers de producere. Uneori, această tracţiune nu se poate realiza decât prin tracţiune bipolară {broşa de extenzie prin extremităţile metacarpienelor şi de contraextensie prin olecran). Urmează o imobilizare pe atelă gipsată antebrahio-metacarpiană, timp de 5 săptămâni cu mişcările libere în articulaţia degetelor, Nu întotdeauna se poate reuşi o reducere ortopedică-din cauza interpoziţiei fragmentelor de ligamente rupte sau osoase smulse, preferându-se atunci reducerea sângerândă; în luxaţia anterioară a semiiunarului se încearcă mai întâi reducerea ortopedică prin tracţiune timp de câteva minute, pe raza axelor l, iii, concomitent cu o mişcare de flexie dorsală a pumnului şi presiunea policelui pe semiiunar. Uneori numai presiunea spontană a tendoanelor flexoare poate reduse semilunarul luxat, în spaţiul Nber creai prin extensie continuă bipolară. După reducere se face control radiografie si se imobilizează mâna pe atelă gipsaîă

pentru trei săptămâni în prima săptămână cu pumnul în flexiune palmara de 4QM5". In căzu! când nu se poate reduce ortopedic se va practica reducere sângerândă cu creşterea riscuiui de necroză aseptică secundară, în cazurile vechi cu tulburări funcţionale se va încerca repunerea sângerândă sau extirparea semilunarului.

LUXAŢ1ILE DEGETELOR Luxaţia metacarpo-falangîanăa degetelor II-V este rară şi interesează de obicei indexul, nivel ia care falanga proximaiă este luxată dorsal. Luxaţia metacarpo'falangianăa policelui completă sau incompletă este mai importantă prin implicaţiile funcţionale grave pe care fe are asupra prehensiunii.Se produce printr-o mişcare de hîperextensie a falangei pe metacarpian în căderile pe policete extins si în abductie. Se produce o ruptură a capsulei anterioare şi în luxaţiile complete falanga şi placa volară a sesamoidelor cu inserţiile adductorului intern şi scurtului flexor extern, se deplasează posterior pe faţa dorsală a metacarpianului. Simptome. Policele este deformat în "Z", cu prima falangă oblică pe metacarpian şi a doua flectată aproape de unghi drept în luxaţiile incomplete sau prima falangă este perpendiculară pe metacarpian, iar a doua mai puţin fiectată în luxaţiile complete. In ambele situaţii prin palpare se simîe capul metacarpianuluî proeminent pe faţa palmară, iar prin apăsare deformarea falangei luxate nu poate fi redusă ţfig.25).

Ffg. 25

Tratament Luxaţia nu poate fi redusă ortopedic decât prin revenirea sesamoidelor la locul lor. Sub anestezie, reducerea se execută hiperextinzând falanga luxată cu mâna stângă a operatorului, în timp ce cu policele mâinii drepte se împinge progresiv prin apăsare dorsală către distal în axul metacarpianuiui, baza falangei luxate pe toată curbura antero-posterioară a capului metacarpianului. După reducere, policele se imobilizează în flexi'e de 45°-60° timp de trei săptămâni. în luxaţia metacarpo-falangiană ireductibilă este necesară intervenţia chirurgicală de secţionare a plăcii intersesamoide cu refacerea ei după reducerea luxaţiei. în toate aceste leziuni ale mâinii, imobilizarea se va face pe aţele gîpsate, cu mâna tn poziţie mai ridicată decât cotul, cel puţin în primele 10 zile de la accident. Nu este suficientă numai imobilizarea articulaţiei proximale şi distale faţă de leziune, deoarece acţiunea musculară se exercită pe serii articulare carpiene, metacarpîene şi falange. Atela gipsaiă va fi antebranhi-metacarpiană sau aniebrahio-dîgitală, imobilizând doar degetul afectat, celelalte rămânând libere.

248

LUXAŢHLE TRAUMATICE ALE ŞOLDULUI Luxape traumatice a!e şoldului pot fi definite ca o pierdere completă a relaţiilor normaSe dintre capul femural şi cotii atât de strânse din punct de vedere anatomic şi biomecanic. Anatomic, articulaţia coxofemuraîâ este de tip sferoidal (enertroză), cu conducere ligamentară şi trei grade de libertate de mişcare: flexie-extensie, abducţie, adducţie şi rotaţie internă - rotaţie externă. Spre deosebire de articulaţia umărului, este muSt mai stabilă şi mai fidelă în asigurarea funcţiilor caracteristice membrului inferior de statică şi mers. Stabilitatea articulaţiei şoldului este realizată de factori osoşi {configuraţia extremităţilor osoase), capsuîo-ligamentari şi musculari, Capui îemuraî, care reprezintă două treimi dintr-o sferă cu diametru! de 40-50 mm, se articulează cu acetabuluî şi cu două suprafeţe ale articulaţiei curbe reciproc, fără a fi tnsă perfect paralele, datorită faptului că însăşi capul femural nu este o sferă perfectă, având mai multe diameire. Cete două suprafeţe articulare aproximativ concentrice sunt unite de o capsulă întărită de ligamente foarte rezistente ia tracţiune: ligamentul i/io-femttrat(Bertîn) cu cele două fascicole (iiio-pertrohanterian cu direcţie oblică, cu rol de limitare al extensiei, rotaţiei externe şi abducţiei, iSio-pertrohanterian cu direcţia aproape verticală cu rol de limitare a extensiei, deci rol în menţinerea poziţiei ortostatîce, cel mai puternic din organism, rezisîâ la forje de 3,5-6kN); ligamentul pubo-femunal; ligamentul îschia-fomurat; ligamentul /ne/ar(sau zona orbicularis) o condensare a fibrelor circulare profunde ale capsulei şi solidarizează cele trei ligamente de mai sus şi ligamentul rofc/nd'întraarticular. Acest aparat capsulo-ligamentar este foarte puternic deoarece trebuie să răspundă la o gamă mare de solicitări în toate planurile iîgamenîeîe acţionând ca factor siabifeator în sensu! : unui confrof af mişcărilor, în poziţie de rectitudine, acestea stau într-o stare de tensiune, în : momentu! în care mişcarea de extensie se ampii'fică datorită dispoziţiei lor spiralate, toate ligamentele se tensionează prin accentuarea spiralării, banda verticală a ligamentului YBertinBJgeiow fiind tensionată cel mat mult. fn această situaţie, articulaţia beneficiază de două caracteristici mecanice: esîe împiedicată bascularea posterioară a bazinului, lucru esenţial pentru orto-stafism şi spiraiarea ligamentară creşte coapîarea articulară prin apariţia unei forţe cu direcţia medială ce tinde să aplice mas bine capul femural în cavitatea acetabulară. în flexie, toate ligamentele se relaxează, flexia şoldului impiicând o poziţie instabilă a articulaţiei. Rolul de factor stabilizator activ al articulaţiei şoldului, a) musculaturii penart/culare este îJrâns legat de direcţia acţiunii rezultantei forţei Ion dacă direcţia rezultantei forţei esîe paralelă su direcţia colului femural, prin contracţie muşchii vor aplica mai bine capul femural în cavitatea icetabulară. îndeplinesc aceste condiţii "de cooaptori" ai şoldului, muşchii pelvitrohanterieni curţi posteriori, precum şi muşchii fesieri mijlociu şi mic, cu o importantă componentă de oaptare. în opoziţie, ceilalţi muşchi (abductori, ffexori-psoas-fifac) au tendinţă să luxeze capul smural cu atât mai mult, cu cât pot exista insuficienţe ale plafonului cotiiulut congenital sau îbândite prin traumatisme (fracturi marginale ale cotilufui) şi care pot fi exprimate cifric prin Bcometrie. în acest fel, măsurarea unghiului de acoperire (Wiberg) si a unghiului complirnenîar (faioacetabuîar medial, care împreună corespund suprafeţei portante cefalo-acetabufare, u al unghiului de înciinaţie HTE (Hiigenreiner), aduc un plus de informaţie radiofogică asupra ibilitâţii osoase articulare normaSe a şoldului.

249

Un alt parametru care indică o poziţie normală a capului femural în acetabul este arcul cervico-obturaior al lui Shenion. Determînăriie coxomeirice devin foarte importante în special după reducerea luxaţiei traumatice coxofernuraie, eliminând astfel subiectivismul în aprecierea uneori a reducerii, jţiojggie, O luxaţie traumatică de şold este totdeauna consecutivă cu un traumatism violent aşa cum rezultă din accidentele de circulaţie, căderile de ia mare înălţime, accidentele în mine, cauze care duc uneori la apariţia lor în cadrul unui politraumatism, MgJ.c.anjsmMLţjjg! procl.Mcere este obişnuit indirect traumatismul cum se întâmplă în accidentele de circulaţie, acţionând în axul coapsei ce se află în flexîe şi abducţie, forţează capul femural sa se luxeze posterior în fosa iliacă externă.O altă eventualitate în cazul accidentelor în mine, luxaţia se produce prin acţiunea traumatismului dinapoi-înainte, în această eventualitate, coapsa este fîectată, însă obişnuit şi în adducţie mare, capui femural se luxează posterior, asociîndu-i-se şi o fractură parţială de sprânceana cotiloidâ. Dacă în momentul acţiunii traumatismului coapsa se află în abducţie accentuată, capul femural se luxează anterior, iar dacă coapsa este numai în uşoară abducţie, se poate produce şi luxatie centrală - o protruzie a capului în bazin, cu fractura acetabulului. In general, mecanismul de flexie forţată prealabilă a coapsei pe bazin, combinată cu o rotaţie internă şi adducţie se întâlneşte în luxaţiile posterioare, iar combinat cu rotaţie, externă şi abducţie se întâlneşte în luxaţitle anterioare, Apatpmie paţoiogipă. Capul femural nu poate fi luxat din cavitatea cotiloidă, decât rupând mai întâi ligamentul rotund sau smulgându-l cu un fragment osos din cap sau coti!. Fiind în flexie forţată, destinde capsula prin care capul femural iese, creând o broşa Ia partea sa inferioară, în funcţie de integritatea ligamentului Bertin şi de contracţia musculară din această poziţie instabilă, capul femurai se deplasează fie înapoi cu asocierea unei mişcări de adducţie, fie înainte cu asocierea unei mişcări în abducţie, ligamentul reprezentând axul de mişcare. Practic, după poziţia pe care o ocupă capul femural luxat în raport cu cavitatea cotiîoidă, luxaţiile se împart în: - luxaţii posterioare, cele mai frecvente, subdivizate în luxat» înalte sau iliace, capul ascensionează înapoia cotilului, ocupând fosa ilîacă externă, şi joase sau ischfatice capul femural este în contact cu spina sciatică; - luxaţiianterioare: înaltă, Hio-pubiană, capul femural fiind situat înaintea ramurii orizontale a pubelului (sub muşchiul psoas-iliac) sau joasă luxatie obturatoare, capul femural fiind situat înaintea găurii obturatoare, Leziunile asociate sunt frecvente: osoase (fracturi ale sprâncenei posterioare a cotiluiui, fracturi ale femurului de aceeaşi parte: cap, masiv trohanterian, sau diafiză), leziuni ale părţilor moi (muşchi: pătrat, crural, gemeni, tendonului obturatorului intern adesea dilaceraţi) şi ieziunî ale nervului sciatic.

Simptomatologie Subiectiv bolnavul are dureri vii în regiunea şoldului şi impotenţă funcţională totală a membrului inferior. Obiectiv, membrui inferior ia o atitudine vicioasă care variază în raport cu forma anatorno-patologică a luxaţiei, în luxaţiaposterioară înaltă(iliacă) (fig.26), membrul este în extensie aproape completă, în adducţie şi rotaţie internă. Capul femural se palpează în fosa iliacă externă, marele trohanter ascensionează deasupra liniei Nelaton-Roser, scurtarea poate atinge 6-7 cm iar mişcările de abducţie şi rotaţie externă sunt imposibile, 250

în luxaţia posterioară joasă (ischiatică) (fig.27) membrul inferior este în flexie de 90°, rotaţie internă şi adducţie. Genunchiul atinge coapsa membrului opus. Şoldul este blocat, flexia coapsei nu poate fi corectată decât prin accentuarea lodozei lombare. Mişcările de abducî'ie şi rotaţie externă sunt imposibile.,..Capul femural se palpează deasupra şi înapoia ischionului. Scurtarea membrului poate atinge 3-5 cm şi se pune în evidenţă flectând si coapsa sănătoasă la 90° pe bazin. In luxajîa anterioară înaltă (pubiană )(fig.28) membrul inferior este în rectitudine rotaţie externă şi o abducţie accentuată.Capui femural se palpează sub arcada femural. Scurtarea neînsemnată de 1-2 cm. Mişcările de abducîie şi rotaţie internă imposibile, în luxaţia anterioară joasă (obturatoare) (fig.29) membrul inferior este In poziţie de flexte accentuată a coapsei, abducţie şt rotaţie externă; genunchru! se proiectează în afară iar pe faţa internă se evidenţiază clar coarda muşchilor adductori. Membrul inferior este alungit şi bolnavii pot acuza dureri şi parestezii în partea superioară şi internă a coapsei prin compresiunea nervului obturator de către capul femural luxat.

fig, 26

Ffg. 27

Luxaţia posterioară înaită

Luxâfia posterioară joasă

Fig. £8

Fig. 29

Luxaţia anterioară înaltă

Luxaţia anterioară joasă

1

Astăzi, această descriere "clasic " a tuxaţiilor traumatice ale soldului poate să nu mai fie întâlnită în toate cazurile, deoarece violenta traumatismului asociază luxaţia şî a unei fracturi a sprâncenei cotiloide sau chiar transcotiloîdiană, urmata de modificarea poziţiilor vicioase descrise mai sus. Radiografia de faţă a bazinului este obligatorie pentru edificarea diagnosticului şl trebuie completată cu radiografii 3/4:3/4 postero-externă şi mai ales 3/4 posiero internă pentru a se preciza deplasarea capului femural şi existenta unei fracturi marginale de cotii. Complicaţiile - pot fi imediate: compresiunea nervului obturator şi a nervului crural, elongarea nervului mare sciatic, comprimarea vaselor femurale, retenţie de urină, fracturi ale sprâncenei cotiloide, ale acetabuiului sau ale femurului;, complicaţii tardive: necroza capului femural, coxartroza, osificările post-traumatîce. Complicaţiile nervoase şi vasculare trebuie cunoscute de medic şi de bolnav înainte de a se face reducerea luxatjeî. Diagnosticul ppzjtjy este uşor de pus pe baza semnelor clinice şi radiografice. Diagnosticul diferenţial va fi făcut cu contuzia sau entorsa şoldului în care mişcările sunt posibile toate, iar marele trohanter se palpează pe tocul său nedepăsind linia NelatonRoser, In fracturile colului femural întâlnim scurtare, durere şi impotentă funcţională, rotaţia externă a membrului, iar confuzia cu luxatiiîe anterioare poate fi înlăturată prin palparea poziţiei capului femural si prin examenul radiografie. Diagnosticul de varietate al luxaţiei este uşor de făcut dacă se va ţine seama de atitudinea vicioasă specifică fiecăruia.

Tratament Tratamentul trebuie instituit de urgenţă, deoarece aşa curn s-a constatat, frecvenţa complicaţilor tardice {necroză de cap femural şi atroza creşte proporţional cu creşterea timpului de întârziere a reducerii luxatiei). Pentru reducerea oricărei varietăţi de luxaţie a soldului, trebuie să se imprime capului femural un drum invers celui parcurs în cursul traumatismului; capul femural va fi adus sub cavitatea cotiloidală şi apoi va fi forţat să reintre la locul său, Pentru majoritatea cazurilor este indicată reducerea ortopedică sub anestezie generală sau rahîdîană. Bolnavul este aşezat pe o masă sau chiar mai jos pe o pătură şi în timp ce ajutorul imobilizează bazinul sau ambele mâini, apăsând pe spinele îliace anterosuperioare, medicul apucând într-o mână coapsa deasupra genunchiului şi cu cealaltă gamba, fleetează progresiv gamba pe bazin până la un unghi de 90°. Exercită apoi o tracţiune verticală, asociîndu-î-se când reducerea întârzie, mişcări de abducţie şi rotaţie externă în iuxaţia posterioară sau internă în luxaţiiîe anterioare, până ce se simte reducerea cu zgomot de resort caracteristic (fig.30). Fig. 30

252

După reducerea îuxaţiei şi controlul radiografie al acesteia, în luxaţia simplă se recomandă tracţiune continuă (sau imobilizare în aparat gipsat) timp de 3-4 săptămâni, apoi tratament de recuperare funcţională şi reluarea mersului cu sprijin progresiv. Dacă luxa|îa se asociază cu fractură de cotii, cu fragment mic, tracţiunea continuă se va prelungi 4-6 săptămâni, sar mersul cu sprijin nu va fi îngăduit decât după 6-10 săptămâni. Este şi cazul luxaţiiior posterioare asociate cu fractura sprâncene! cotiloide în care fragmentul revine !a focul său In momentul reducerii, !n cazurile în care acest fragment este mai mare şi după reducerea luxa|iei nu revine la locul său, este indicată repunerea lui sângerândă şi fixare cu şurub. Intervenţia chirurgicală este indicată, de asemenea, şi în luxape complicate cu fractura sprâncene! cotiloide şi leziuni ale trunchiului nervului sciatic.

LUXAŢIILi GENUNCHIULUI Luxaţitle genunchiului se întâlnesc la adult, cu o frecvenţa de 2-3% din luxaţii, Ia copii frecvente fiind decolările epîfizare ale femurului sau tibiei. Ele apar în urma unui traumatism direct foarte puternic în cadrul accidentelor de circulaţie, de muncă, de sport, uneori asociate cu alte leziuni importante - fracturi, plăgi, rupturi vasculare. . Se disting: luxaţii simple (anterioare sau posterioare; interne sau externe) şi luxaţii mixte (anterc-externe sau postero-externe). Luxaţiile anterioare cele mai frecvente se însoţesc de rupturi ale capsulei posterioare, ligamentelor încrucişate, ale muşchilor gemeni şi de elongări ale nervului sciatic popHteu extern, Platoul tibial se află situat înaintea condililor femurali, rotula aplicată pe faţa articulară a tibiei, ligamentele laterale rămânînd intacte. Mecanismul de apariţie se realizează când membrul inferior este fixat la soi şi corpul în mişcare, forţa traumatică acţionează la nivelul extremităţii inferioare a femurului antero-posterior, accentuând hiperextensia genunchiului în recurbatum şi producând alunecarea înapoi a condilîior femurali. In iuxafla posterioară completă, leziunile părţilor moi capsulc-ligamentare sunt aceleaşi, platou) tibial urcă înapoia condililor femurali, ameninţând în special vasele poplitee. Leziunile ligamentelor laterale sunt mai frecvente ca în luxaţia anterioară, iar mecanismul de producere este acelaşi, dar forţa traumatică se aplică pe extremitatea superioară a tibiei. Luxaţiiie laterale sunt mai rare şi cel mai adesea incomplete cu rupturi ale ligamentelor încrucişate şi a unuia şi a ambelor ligamente laterale. Mecanismul este de forţare a gambei în abducţie sau adducţie, genunchiul fiind imobilizat în extensie. Rotuia se află luxată pe condilul femural extern. . Bolnavul acuză dureri vii şi impotenţă funcţională incompletă. Obiectiv prezintă o deformare evidentă a genunchiului, ca o ridicâtură formată de epifiza tibîală şi o depresiune supra-diacentă, în luxaţia anterioară. O deformare globală cu gamba în extensie şi aspect din 41 profil "în baionetă , în luxaţia posterioară. Membrul poate fi scurtat 2-6 cm. In luxaţiile laterale, scurtarea este neînsemnată condilul tibial proemină (extern, mai rar intern), dând forma de "baionetă" laterală membrului privit din faţă. Piciorul se roteşte din partea luxaţieL Radiografia de faţă şi profil precizează varietatea clinică a luxaţiei şi leziunile osoase care se asociază. Complicaţiile vasculare sunt frecvente în varietatea posterioară şi se traduc prin paloare; răcirea membrului, dispariţia pulsului la pedioasă şi tibiala posterioară; compSicaţîile nervoase apar în special în luxaţiile anterioare, traduse prin dureri parestezii anestezie cutanată*. ' •->.

se va face cu fracturile condililor femurali şi ale tuberozităţîfor femurale. Luxaţia se reduce de urgenţă sub anestezie generală sau rahidiană prin: • tracţiune lentă a tibiei pe femur însoţită de o flexiune progresivă a gambei şi o presiune manuaiă directă pe partea proeminentă tibială în luxaţiiie anterioare; * flexia gambei pe coapsă, urmată de tracţiune distală în axul coapsei în iuxaţiiie posterioare; » bolnavul în decubit lateral, gamba în ftexie pe coapsă şi coapsa pe bazin. Prin presiune pe condiluî extern şi pe rotulă, concomitent cu creşterea abducţiei prin aducerea gambei în extensie, se va reduce luxaţia externă. Manevre inverse pentru reducerea luxaţiei interne de genunchi. Menţinerea reducerii se face prin imobilizarea în aparat gipsat circular, cu genunchiul în semiflexie de 15°-20° timp de 2-3 săptămâni cu o supraveghere atenta pentru a preveni eventualele tulburări circuiatorii şi nervoase, urmată de recuperare funcţională intensivă în următoarele luni, Complicaţiile luxaţiiSor de genunchi vor fi rezolvate prin intervenţie chirurgicală, după cum poate fi indicată şi sutura în urgenţă a planului capsulo-ligamentar intern.

LUXAŢIILE PICIORULUI Luxaţii!0 periastragalienee se întâlnesc în practică cu o frecvenţă variabilă, deoarece astragalul este puternic menţinut în scoaba tibio-perinieră prin ligamentele tibio-calcaneene şi: peroneo-calcaneene în afară de ligamentele proprii tibso şi peroneo-astragaiiienen a. Luxaţia tibio-astragaliană ~ Din aceste considerente anatomice, luxaţia simplă a j astragalului cu întreg piciorul fără asocierea unei fracturi maleolare sau marginale aie pilonului tibial este excepţională, în eventualitatea că s-a produs, iuxaţia poate fi posterioară, când corpul astragalului trece înapoia marginii posterioare a tibiei şi piciorul va apare scurtat, sau anterioară, când corpul astragalului trece înaintea marginii anterioare a (fig.31) tibiei şi piciorul apare alungit şi In echin. Pot exista şi variantele de luxaţie internă sau externă şi posterioare. .31 Reducerea luxaţiei trebuie efectuată de urgenţă sub anestezie, pericolul fiind reprezentat de leziunile necrotice tegumentare prin compresiune, urmată de imobilizare în aparat gipsaţj pentru 30 de zile, b, Luxaţia subastragaltană (dubla luxaţie astragaîo-scafocalcaneană). In acest astragaiul rămâne în scoaba tibio-peronieră, în timp ce restul piciorului se luxează înăuntru sau mai rar în afară, înapoia sau înaintea astragalului. în absenţa interpoziţiilor de fragmente osoase sau tendioase reducerea de urgenţă sub anestezie este stabila şi de prognopstjp; favorabil, evîtându-se deschiderea secundară prin necroză tegumentară de compresiune! Reducerea ortopedica (apucând călcâiul şt efectuânâ mişcarea de descălţare a cizmei prin tracţiune din axul gambei) se imobilizează în aparat gipsat de mers cu pidoru? fa ungfu drept pentru 4-6 săptămâni.

264

c. Luxaţia totală a astragaluiui (sau enuclearea, cum o denumeşte Breca) este excepţional de rara. în fapt este o tripla luxaţie, astragalu) pierzând toate conexiunile sale cu morteza tîbioperonieră, caicaneul şi cu scafoidul. Astragalul, printr-un mecanism de inversiune forţată si flexi-plantară, este expulzat pe faja dorsală a piciorului şi înaintea scoabei tibio-peronieră, comprimând tegumentele sau deschîzându-le şi exteriorizându-se în plagă. Rămas fără conexiuni ligamentare, se poate instala necroza ischemică urmată de artroza secundară. Xratajrnen|- Reducerea în aceste luxaţii periastragaîiene trebuie efectuată de mare urgenţă, sub anestezie, prin tracţiune divergentă pe calcaneu şi tibie, pentru a obţine deschiderea spaţiului dintre ele, în care va fi împins cu polîcele, corpul astragalului. Reducerea este urmată de imobilizare în aparat gipsat, cu piciorul Ia unghi drept, fără sprijin. Dacă nu se reuşeşte ortopedic, se va face reducerea sângerândă. Luxaţia medio-ţarsiană se produce ia nivelul interliniei lui Chopart Tarsul anterior se poate deplasa dorsal sau plantar printr-o mişcare de flexie plantară, la care se asociază o torsiune în luxaţiiîe parţiale, şi printr-o hîperflexie plantară In căderile pe vârful piciorului în luxaţia plantară sau dorsală totală. în luxaţiile parţiale, scafoidul se luxează pe faţa dorsală a piciorului (luxaţia dorsală parţială), sau spre plantă ţluxaţia plantară parţială). Luxaţia plantară totală cea mai frecventă se însoţeşte de o deformare prin proeminenţa pe faţa dorsală a piciorului, a astragalului şi a calcaneului. Piciorul apare scurtat, degeteîe retractate dorsal în formă de gheară prin tensionarea tendoanelor extensoare. Radiografia este obligatorie pentru a stabili diagnosticul de varietate a luxaţier. Traţame,rit - Reducerea luxaţiei sub anestezie înainte de apariţia edemului făcută prin tracţiune pe antepîcior pentru a reduce încălecarea, urmată de o mişcare în sens opus deplasării imprimata antepîciorului. Imobilizarea în aparat gipsat pentru 4-6 săptămâni. Luxaţiile tarso-metatarslene Luxaţiile tarso-metatarsiene sunt foarte rare datorită complexităţii articulaţiei Lisftanc. Ele apar In urma unui traumatism important, direct pentru îuxaţiiie plantare, indirect pentru luxaţiile dorsale. Clasificarea acestor luxaţii se bazează pe concepţia lui Que şi Kuss (1904) de a separa antepiciorui în două ansambluri: spatuiară externă, formată de ultimele patru metatarsierie şi columnară internă, corespunzând raziei l prelugnită posterior de către primul cuneiform şi regiunea tuberozitară a scafoidului. Cel rnai frecvent, peste 50% (fig.32.a) luxaţia totală homotaterală este varietatea dorsoiateraiă-extemă când traumatismul are punctul de aplicare pe partea internă a primului metatarsian.

F/g, 32

Luxaţia totală divergentă (40%) se caracterizează prin deplasarea în sens conirar a coloanei şi a spatulei, cu varietăţile: divergentă, forma tarstană pură (fig.32 b) şi forma columne* spatulară (fig.32 c). Piciorul apare scurtat, dar foarte lăţit la nivelul bazei metatarsieneior. Luxaţiile izolate ale metatarsieneior a primului rnetarsiart (fig.32 d) sau izolată plantara externă a celui de al cincilea metatarsian (fig.32 c) Examenul radiografie de faţă şi profil permite diagnosticul atât al varietăţii de luxaţie, cât şi al leziunilor osoase asociate. Tratament Reducerea sub anestezie generală sau rahidiană de urgenţă prin extensie manuală a metatarsianului în axul piciorului, cu contraextensie aplicată pe gambă şi presiune Sa baza metatarsieneior luxate In sens invers deplasării, Imobilizarea în aparat gipsat pentru patru săptămâni în luxaţîtle simple, şi de 6-8 săptămâni în luxaţiiîe asociate cu fracturi ale metatarsieneior. In caz de instabilitate poate fi necesară o fixare temporară cu broşa Kirschner percutaţi

PLĂGILE ARTICULARE Plăgile articulare sunt definite, în principal, prin existenţa unei soluţii de continuitate Ia nivelul tegumentelor, ţesuturilor subiacente şi a sinovialei ce permite comunicarea cavităţii articulare cu exteriorul. Prin posibilitatea de a evolua septic, plăgile articulare prezintă aspectul unei urgenţe chirurgicale asemănătoare a abdomenului acut, prognosticul funcţional (al mobilităţii articulare) şi uneori cei vital, depinzând de calitatera tratamentului aplicat în urgentă (chirurgical cuj închiderea cavităţii articulare) şi uneori cel vital depinzând de calitatea tramentului aplicat în urgenţă (chirurgical cu închiderea cavităţii articulare) imobilizare în aparat gîpsat, antibiotice/ Etjo,E^tQgenie, Piăgiie articulare pot interesa toate articulaţiile, cele superficiale (genunchi, cot, degete) fiind cele mai expuse. Pot fi determinate printr~un traumatism ce acţionează din afară înăuntru prin înţepare, tăiere, sau prin strivire (contuzie). Deschiderea se poate realiza însă şi dinăuntru în afară în cazul fracturilor articulare sau al îuxaţîilor deschise. Plăgile articulare prin înţeparecu dimensiunile reduse ale orificiului cutatant pot să treacă adesea neobservate de bolnav, în momentul producerii şi să se manifeste clinic mai târziu, când s-a adăugat o complicaţie septică, în asemenea plăgi trebuie urmărită evoluţia cu atenţie î şi a nu se întârzia explorarea lor chirurgicală. în cazul plăgilor articulare prin tăiere, având marginile lineare regulate, aspectul clinic1 şi prognosticul funcţional sunt mai bune. Când plaga articulară este datorată unei contuzii, ea j este deosebit de gravă din cauza strivirii întinse a ţesuturilor moi care se pot sfacela secundar; şi din cauza asocierii frecvente a leziunilor oasoase uneori foarte întinse. Anatomie patologică, întinderea leziunii cutanate are o mare importanţă. Uneori un orificiu cutanat minim poate masca leziuni musculare periarticulare întinse. Când marginile breşei '• cutanate sunt lineare, pierderea de substanţă tegumentară nu este mare, dar în cazul unei contuzii, formarea şi eliminarea tn zilele următoare a unor zone de necroză poate expune secundar articulaţia. Când leziunile cutanate suni întinse, problemele plastice de acoperire articulară, nu sunt uşor de rezolvat. Leziunile părţilor moi subcutanate periarticulare sunt complexe: în afara ţesutului celulari subcutanat şi muscular care se distruge în momentul accidentului, formând o masă necrotîcă; amestecata cu sânge şi adesea cu corpi străini, există o'zonă de ţesuturi devitalizate,

266

vascularizaţia şi inervaţia compromise. Aceste ţesuturi se vor mortifica în orele care urmează accidentului, creând condiţii favorabile dezvoltării infecţiei aerobe sau anaerobe şi imprimă un caracter de gravitate deosebită acestor plăgi. Plăgile largi ale planuluui capsulo-sinovial expun articulaţia diverselor infecţii, iar plăgile punctiforme au tendinţa de a se apropia şi revărsatul articular să rămână închis. Deseori, sunt asociate şi secţiuni sau rupturi care vor pune secundar probleme de laxîtate sau din contră, de redoare articulară. Leziunile osoase vor expune articulaţia riscului unei osteiîe sau unei atroze secundare. Sub aspect f iziopatologic plăgile articulare prezintă unele particularităţi legate de evoluţia leziunii sinoviale şi de prezenţa cavităţii articulare însăşi. Aspectul diveticular al unor articulaţii poate întreţine infecţia şi complica terapeutica, sar stnoviala deşi poate constitui un obstacol pentru invazia microbiană nu are aceeaşi putere de apărare ca peritoneul în apărarea şi jugularea infecţiei. Hemartroza şi lichidul sînovial constituind un mediu excelent pentru cultură, infecţia poate evolua acut, subacut, sau cronic. Simptomatologie - în plăgile articulare largi, efracţia articulară este evidentă, în plăgile articulare înguste evacuarea lichidului sinovial prin plagă, la mobilizarea articulaţiei sau când se apasă fundul de sac sinovial, are valoarea unui semn de certitudine,De asemenea, exteriorizarea unui fragment osos articular, evacuarea unei hemartroze sau prezenţa,unei pneumartroze sunt semne clinice valoroase. Toate aceste semne sunt inconstante în special când articulaţia este situată profund. Radiografia articulaţiei de faţă şi profil va aduce certitudine când există şi leziuni osteo-cartîlaginoase, Evoluţia plăgilor articulare este dominată de pericolul infecţiei. Dacă plaga articulară este tratată corect de la început se vindecă fără complicaţii, aproape de regulă, în acest sens este semnificativă observaţia lui Denk şi Bilroth care au arătat că o atitudine chirurgicală activă cât mai precoce scade mortalitatea în aceste cazuri de ia 50- 71 % la 8%; ca în perioada de când antibioticele au fost asociate actului chirurgical, mortalitatea a scăzut la 0% şi că recuperarea funcţiei articulare s~a reuşit să fie ridicată Ia o proporţie de 75% din cazuri (Young şi Muller). Când plaga articulară nu a fost tratată precoce, în zilele următoare se instalează o artrită acută, cu dureri, febră (39-40°) stare generală alterată, articulaţia tumefiată, sub tensiune, iar prin plagă se poate evacua un lichid cu aspect tulbure. Mai rar artrita evoluează lent, chiar sub tratament cu antibiotice, iar după 10-14 zile radiografie se poate pune în evidenţă semn de osîeoartrită, IpiagrtpsticMlpPJiiitiy în plăgile articulare întinse este uşor de pus, în plăgile mici sau în cele situate paraarticular se va acorda o atenţie deosebită datelor de anamneză: natura agentului vuinerant, direcţia din care a acţionat, condiţiile în care s~a produs accidentul, timpul scurs până la examinare şi'eventualele măsuri terapeutice aplicate. Diagnosticul pozitiv de precizie în aceste cazuri este însă numai rezultatul explorării intraoperatorii, IProgriosticul funcţional al articulaţiei depinde de posibilităţile -de rezolvare per primam a plăgilor de calitatea tratamentului şi de riscul infecţiei, al cicatricelor vicioase, generatoare de redori articulare. Infectarea iniţială a plăgilor se realizează prin însăşi agentul traumatic, factor agravant supraadăugat tn traumatismele articulare, Tratament. La locul accidentului sau la prima unitate sanitară, în prezenţa unei pfăgi articulare evidente sau în rezervă se va asigura ajutorul de urgenţă: hemostaza, calmarea durerii, aplicarea unui pansament steril, imobilizarea provizorie a membrului, vaccinarea antitetartică, administrarea eventuală a unei prime doze de antibiotice şi transportul fără întârziere către serviciul medical specializat. In acest serviciu, la camera de gardă se va face inspecţia plăgii şi se va aprecia calitatea

şi caracterul ei, a! tegumentelor. Se vor face radiografii din faţă şi profti a!e articulaţiei interesate, după care bolnavul se va transporta direct în sala de operaţie, deoarece de precocitatea intervenţiei chirurgîcaie depinde evoluţia ulterioară a plăgii, A. în plăgile articulare neinfectate, în primele 6 ore de la accident sau la care s-a făcut o proiecţie temporară prin antibiotice, esenţa actului operator constă în toaleta chirurgicală minuţioasă a plăgii. După anestezie, se va face o toaletă riguroasă a regiunii prin spălare cu bromocei a tegumentelor sănătoase şi raderea părului. Se spală în continuare cu soluţie salină izotonică, se usucă şi se şterge cu eter, alcool sau alcool todat. Plaga se spală apoi cu apă oxigenată şi soluţie salină izotonică, o dată sau de mai multe ort. După izolare cu câmpuri sterile, urmează excizia tegumentelor de decolate sau scalpate, sau se excizează pentru regularizarea marginilor plăgii minimum un mm. în continuare atitudinea terapeutică diferă după caracterul plăgii, în cadrul plăgilor simple (fără probleme tegumentare) se continuă în profunzime explorarea şi excizîa părţilor moi devitalizate până Sa ţesut sănătos şi excizia economică a breşei sinoviale, cu îndepărtarea corpilor străini din părţile moi din articulaţie. Urmează închiderea cavităţii articulare prin sutura sinovială, a capsulei şi a părţilor moi periarticulare şi a tegumentelor prin sutură primară pe drenaj aspirativ. Pansament, imobilizare gipsată, tratament cu antibiotice. în cadrul plăgilor complexe, după exciza tegumentelor decolate sau scalpate, se face investigarea minuţioasă a elementelor profunde, îndepărtându-se cele distruse, resturile de ţesuturi (muşchi, fascie, elemente capsulo-ligamentare), corpi străini. Se spală din nou plaga cu apă oxigenată şi soluţie salină izoionică, eventual repetat, în cazurile în care închiderea articulaţiei este asigurată prin sutura sinovialei şi a capsulei, sutura primară a tegumentelor, In eventualitatea că nu mai este posibilă în urma unei excizii largi, nu este obligatorie. Dacă este posibil se poate recurge la unele cazuri, în acelaşi timp, la o ptastie cutanată prin translaţie sau rotaţie a lamboulut, pentru a acoperi plaga articulară, alteori plasta cutanată de piele liberă poate fi realizată în zilele următoare, în alte cazuri când tegumentele scalpate sau decolate au fostexcizaie, dacă ele mai pot fi folosite, vor fi pregătite ca transplantele de piele liberă şi introduse la frigider la 4°C, pentru a putea fi utilizate, dacă esîe necesar, după metoda Krasaviîov în următoarele 24-48 ore. Acoperirea cutanată trebuie să fie asigurată însă de Ia început în toate cazuriie când articulaţia nu poate fi izolată altfel de exterior. In toate cazurile de sutură primară a plăgii cutanate trebuie să se asocieze drenajul aspirativ închis de tip Redon-Burghele şi imobilizarea obligatorie a membrului în aparat gîpsat, administrând bolnavului antibiotice, local şi general. în plăgile articulare cu leziuni osoase, osteosinieza se recomandă de a fi realizată secundar după 15-20 zile, când a trecut perioada fenomenelor septice. Tratamentul de recuperare funcţională, prin mobilizarea activă a articulaţiei va urma imediat ce evoluţia plăgii articulare o permite. B. In plăgi'le articulare complicate cu artrită seva interveni prin artrotomie şi o riguroasă toaletă chirurgicală a ţesuturilor periarticulare devsîaiszate, evacuarea conţinutului cavităţii articulare prin spălare cu soluţie salină izotonică, urmată de închiderea articulaţiei pe drenaj inslilativ-aspirativ. După pansament, se va imobiliza în aparatgipsat şi se va institui un tratament antibiotic, conform antibiogramei locale prin înstilaţie continuă şi generală. Astăzi este unanim recunoscut principiul că o articulaţie închisă se apără mai bine decât o articulaţie larg deschisă, principiu care trebuie aplicat riguros în tratamentul chirurgical al plăgilor articulare.

258

BIBLIOGRAFIE

1. BANKARTA.S. -Recurrentorhabitualdistocationsaftheshaufcierjoint- Br.Med.J.1923, 2, 1132-1133. 2. BERNAGEAUJ,, PATTEO., DEBEYREJ, FERRANEJ. ~ Interes du profil glenoidtert dans Ies iuxations reddivantes de t'epaute - Rev.Chir.Orthop.1976, 82, {Supl.li) 142-147. 3. BLAZINA M.E, SATZMANJ.S. - Recurrent anterior sublitxation ofthe shoutderin atietics. A distinct entity. tn:Proceedings of ;the American academy of orthopedic surgeons, J.Bone Joînî Surg, (Am.)1969, 51-A, 1037-1038. 4. BOUSQUET G. - Laxites du genou - Le tâsions graves recerttes. Classifcation et principe du tralt&msnt, Rev.Chir.Orthop - Suppternent I, Torn 58-1972, 49-58. 5. BROCAA., HARTMANNH.~Contribution$ăt'6tudede$lux3ttonsderepaute-butl.SQc.Mai.tPaf\$> 1890,4,312-336,416-423. 6. BURGHELE TH. - Patologie chirurgicală, vol.il, Ed.Med. Bucureşti, 1976. 7. DON ffDONOCHDE - Laxites du genou-Tehniques de reparation des lesions recentes. Rev. Chir. Orthop, Supliment l, Tom,58-1972, 57-60, 8. GER&Eft CH. - Leş instabilitâs de f'ăpaufe. - Cahier d'erîsetgnement de la SOFCOT, nr.33, 1989. 9. HOVEUUSL. ~ Anterior dislocations of theshoulder in teenagers and Young adults. Fivayear prognosts- J.Bone Juinî Surg, (Am.) 1987, 69-A, 393-399. W.JOBEF.WJIBONEJ.E, JOBECM KVITNER.S, - Theshoulderînsports. Vol.2, In: C.A. Rockwoud, RA.Matsert (eds), The shoulder - WB Saunders Company, ed, Philadelphia, 1990. 11, NE£RC,S„ FOSTERC.S, - Inferior capsularshift for invoiuntary inferior anctrnultidirectîonallnstability of the shoulder. A pretiminary report ~ J.Bone JoinîSurg. (Am) 1980, 62-A, 987-908. Rev. Chir.Orthop. 1980, 66, 157-165. 1 3, PATTE D,BERNAGEAU J. - Epaules douloureuses par accidents d'instabilites inaparents (EDI) Rev.Chir.Orthop., 1988, 74, (Suppl.l 1)259-283, 14. PROCA £ - "Patologie chirurgicală", voi.lli, Ed.Medicaiă, Bucureşti, 1987, \5.RODINEAUJ„ COURROUYJ.B., KRZENTOWSKiR. -• Epaules douloureusesetinstables par lesiort du Bourrelet et du rebord gtenoidiens. Medicine du sports, 1980, 54,343-347, J\&.ROWEC.R,Dislocationsoftheshoulder. C.Rowe (ed.). The Shoulder Churchil! Livmgstone inc., ed.Edinbourg, 1988, 17, ROWEC., R. PiERCE&,S„ CLARK J.G. - Voluntary disloca tion of the shouider - J. Bone Joinî Surg. (Am), 1973, 55-A, 445-460, 1 8. TRILLAT A.O., DEJOUR H., ROULLETJ. - Luxation recidivante de lepaule etles/oris du bourrelet glenoidien- Rev. Chir. Orthop.1965 51, 525-544. 19. TURKELJ.L., PANIQM.W., MARSHALJ.L., GIRGISF. G. - Stabliizing mechanisms preventing anterior disfocations of 'trte gtenohumerat joînt - J.Bone Joint Surg, {Am.) 1981, 83-A, 1208-1217, 20, WARREN R,F. - Subtuxations ofthe shouider in aîheits - Clin Sports Med. 1983, 2, 339-354.

Prof, Gh. Panait Politraumatismete definesc cazurile în care sunt asociate ieziuni traumatice, interesând mat multe regiuni ale corpului şi organelor interne (craniene, toracice, abdominale) care, considerate separat sau tn asociere, pun în pericol viaţa accidentatului. Victimele acestor leziuni traumatice simultane şt polivalente, de etioiogie şi topografie multiplă, poiitraumaiizajii (ftg.1), prezintă, sub aspect fiziopatotogic, o sinteză a corelaţiilor patogenice ale aparatelor şi sistemelor implicate.

Fig.l Politraumatizat asociere traumatism craniu, antebraţ, femur, gambă

Datele noi de fiziopatotogie a(e şocului, conceptele moderne de terapie intensivă şi reeducare funcţională, noiîe mijioace de investigaţii: tomografie computerizată şi echogratie, au contribuit decisiv, în ultimele două decenii, ia progresul terapeuticii poiitraumatizaţilor şi aceasta se reflectă în scăderea apreciabilă a morbidităţii şi mortalităţii. După statisticile unor centre importante europene de traumatologie (Muischler, 1996), în deceniile al 5-6 ale secolului nostru, mai muit de 60% din politraumatizaţi mureau în stare de şoc şi insuficienţă renală, astăzi cifrele au scăzut până la 20% şi în unele servicii până la 14% (fig.2).

1990

Fig.2 too 90 80 TO60S

°' 40

30 20 10

aeo

1950

1960

1970

1S60

Cauzele de mortalitate ale pol/traumatizaţilor în cursul ultimelor decenii

Şi totuşi, traumatismele au rămas pe al patrulea ioc drept cauză a mortalităţii pentru toate grupele de vârstă după maladiile cardiace, tumorate şi cerebro^vasculare şi prima cauză de mortalitate pentru vârsîeie sub 50 de ani. Dacă în anul 1896 s-au înregistrat în Anglia primele două accidente de circulaţie mortale, în prezent ele depăşesc anual sutele de mii şt cifrele sunt în continuă creştere, In ritm cu progresul tehnicii. După a!te statistici ale centrelor de traumatologie europene, vârsta medie a pacientului poittraumaiizaf este de 34 ani, 80% având drept cauză accidentele de circulaţie, 60% din accidente având loc seara sau noaptea, 1/3 din accidente având loc ia sfârşitul săptămânii, fapt pentru care îngrijirea acestor pacienţi revine mai ales serviciilor de gardă şi de noapte.

EtioEogie Accidentele pot surveni în împrejurări diverse, dar majoritatea tor sunt rezultatul circulaţiei rutiere (fîg.3) progresiunea crescândă a vitezei reprezentând factorul etiologic cet mai important care accentuează gravitatea lor AutomobiHşti, motociclişti, ciclişti sau pietoni poSttraumatizaţi se deosebesc doar prin focalizarea şi gravitatea leziunilor Cu o medie de 6-7 leziuni diferite, se pot observa modele lezionaie oarecum tipice, în mod particular pietonii vor prezenta leziuni care interesează craniul şt gamba, conducătorii auto leziuni asociate toraco-pulmonare, craniene, vertebro-meduiare, fracturi aie femurului etc. Accidentele de tren sau tramvai suni mat rare decât cele de automobil, dar sunt cauza unor leziuni foarte grave, cu distrugeri mari aie segmentelor de membre interesate, f recv ent singura soluţie terapeutică în aceste cazuri fiind arnputaţia. Accidentele de muncă, în ciuda măsurilor obligatorii de protecţie, sunt şi ele frecvente, având caracteristici proprii. Din căderile de la înălţime, pe şantierele de construcţii, rezultă mai frecvent

107,

30% 14.83!

polifracturaţi; din accidentele de mină rezultă mai Fîg.3 frecvent asocieri de fracturi ale coloanei şi bazinului; din Frecvenţa localizărilor lezionaie în accidentele industriale, fracturi ale membrelor, zdrobiri traumatismele de circulaţie ale mâinilor şi picioarelor. Toate aceste po!(traumatisme sunt un rezultai ai accidentelor obişnuite în timp de pace, dar pot fi mai numeroase şi mai grave în urma marilor catastrofe naturale (cutremure, inundaţii) sau în timp de război. La originea politraumatismelor pot fiagresiumie mecanice, căderile omului pe un obstacol sau ale unui corp contondent asupra omului. Tot atei pot fi incluse: zdrobirile, amputaţiife traumatice şi agresiunile fizice prin efect de compresiune (crush-sindrom) sau prin efect vibratoriu (biasţ-sindrom) şi de decompresiune (în aer sau în apă). Factorii lezîonaii mai pot fi chimici, termici, termonucleari {când se sumează factorii termici. mecanici şi radioactivi). Datorită frecvenţei lor crescute, vom da prioritate, în continuare, prezentării polrtrauma? (femetor rezultate den accfdenfefe rutiere şi de muncă. . -,--.ţ, (sa

Patogenîe în momentul unei coleziuni, factorii care acţionează asupra ocupanţilor unui vehicol sunt complecşi, dar în mod special, sunt de ordin mecanic şi cinetic. Viteza vehicoiului reprezintă eSementui care condiţionează cantitatea de energie cinetică eliberată în momentul impactului şi impiicit gravitatea leziunilor, Intr-o deceleraţie normaiă energia cinetică declanşată de vehicot se absoarbe în totalitate prin frânare, în coliziuni (deceleraţîe bruscă) ea se absoarbe prin deformarea vehicoiului şi a ocupanţilor acestuia, prin creşterea în greutate a corpului şi organelor interne în deplasare. Astfei, ia o viteză de 60 km/h, pentru o oprire bruscă în o zecime de secundă, sângeîe capătă o greutate dinamică de 34,5 kg, creierul o greutate de 33 kg, iar omul de 70 kg dezvoltă o greutate de 1.768 kg (fig.4). în acest moment, mecanismul leziunilor poate fi Fig.4 sistematizat în leziuni prin impact direct (îig.5) şi în leziuni prin Biomecanica unui traumatism impact indirect (fig.6). Hiperflexia capului urmată de cinetic cranian hiperextensia coloanei cervicale, dorsale sau lombare, poate cauza leziuni ale măduvei, iar proiecţia viscerelor în interiorul cavităţilor ce ie adăpostesc, să determine leziuini de tipul dezinserţiilor, fisurilor, rupturilor, eclatâriîor, printr-un fenomen de ricoşare.

6" vertebră cervicala 3 a 12 vertebră dorsală 4 vertebra lombari

Fig. S Impact direct

Fig. 6 Impact indirect

Prin construcţia sa interioară şi mai ales prin punctele sale de impact (volan, bord, oglinda; retrovizoare, parbriz etc.), ca şi prin viteza sa, vehiculul devine în momentul accidentului un \ mediu ostil ocupanţilor, producându-!e leziuni dominante ale organelor axiale aie corpului (fig.7): j craniu, torace, coloană vertebrală, bazin şi leziuni secundare mai uşoare, ale membrelor, cu o] oarecare posibilitate de sistematizare. Sindromul tabloului de bord rezultă din proiecţia corpului înainte. Leziunile cele maii frecvente se întâlnesc la nivelul coapsei (ţinută în poziţie orizontală), unde pot surveni: fracturai de rotuiă, fractura supraconditiană de femur, fractura diaftzară de femur, fractura de col femural, j sau Suxaţia de şold pură sau asociată cu o fractură marginală posîerioarâ de cotil.(fig.8) Sindromul volanului specific conducătorului auto se datorează proiecţiei trunchiului către] volan şi se însoţeşte în mod constant de o contuzie mai mult sau mai puţin gravă abdominală] sau toraco-abdominală(fig,9). 262

FRECVENŢA LE&UNiLOR J DQMÎNANT&

GRAVITATEA LEZIUNILOR {ÎN ORDINE DSSCRESCÂNQĂ)

LEZIUN! AXIALE 58% CRANSU RAHiS 45% TGRAX 7% BA2!N 4% ABDOMEN 1% mediane Membre

Fig.7

tEZ!LIN!ALE MEMBRELOR 42% M, INFERIOARE 28% M. SUPERIOARE 14%

Frecvenţa leziunilor dominante

Fig.8 Sindromul tabloului de bord; schema produceri leziunilor osoase

Fig.9 Sindromul volanului; contuzie toracoabdomirtată

Sindromul de proiecţie înainte, ce! mai des tntâinit, poate atinge pe ioţi călătorii. E! este caracterizat obişnuit, printr-un traumatism cranio-faciat, interesând regiunea feţei şi a maxilarului prin proiecţie tn parbriz, sau în pereţii vehicolutui. Sindromul de expulzare din vehicol este caracterizat, mai ales, prin leziuni cranioencefalice şt rahidiene, centurile de siguranţă având rolul de a limita acest risc. Ciclişti şi motociclişti accidentaţi prezintă leziuni cranio-encefaiice şi faciaie, fracturi deschise aîe membrelor inferioare, fracturi de claviculă. Pietonul accidentat prezintă în mod obişnuit asociate două leziuni: fractura deschisa de gambă, care se daîoreşte barei de protecţie a maşinii şi ieziuni cranio-encefaitce, prin la distanţă de aceasta,

FORME ANATOMO - CLINICE în cadru! politraumatismelor pot fi întâlnite peste 11 asociaţii iezionale, din care, în funcţie de principatele consecinţe anatomo-ctinice şt metabolice, se pot delimita schematic, următoarele modele leziortale:

1. Politraumatisme cu dominantă cranio-spinală: a) Sincopa sau pierderea de cunoştinţă momentană, însoţită de o ventilaţie inadecvată, cu evoluţie favorabilă în majoritatea cazurilor, b) Coma care implică o leziune craniană probabilă, şi care se poate agrava în continuare prin hipoxie, rezultat al respiraţiei anormaie, sau complicaţiile brorthopuimonare nespecîfice. 2. Politraumatismeie cu dominantă toracică ce se caracterizează prin: a) Leztunî ale căilor aeriene superioare, a!e traheei, puimonuiui, peretelui toracic şi dîafragmului. Bolnavul este polipneic, ctanozat, agitat, anxios uneori cu tulburări de conştiinţă, în lîmp ce tensiunea arterială şi pulsul la început sunt normaie. Aceste semne pot să se modifice mai târziu prin asocierea unui sindrom hemoragie responsabil de paloare, puls slab şi tensiune arterială scăzută. b) Leziuni cardîo-pericardîace prin implicaţiile traumatice directe aie inimii şi vaselor mari medtasiinale, cu hemopericard şi tamponament ai cordului. 3. Politraumatisme cu dominantă abdominală prin existenţa unui mediu sepîic-natural în iumenui tubului digestiv şi o contaminare eventuală a spaţiului intraperitoneaî şi reptroperitoneaî, poate determina o complicaţie specifică a acestor lezaţi, şocul septic, după 12 ore de ia accident, uneori continuare a unui şoc hemoragie. 4. Leziuni traumatice dominate ale membrelor. Predominanţa leziunilor osteoarticulare şi osteomusculare la niveîuî membrelor în 86% din cazuri, însoţite de dureri vii, spontane, accentuate de mişcare, pot să determine o seamă de tulburări neurovegetative urmate de o redistribuire sanguină temporară cu instalarea unui şoc traumatic. Un ait mod de manifestare al tulburărilor patologice, particular traumatizaţilor cu leziuni întinse ale membrelor, îl constituie posibilitatea unui sindrom de strivire, cu deversare masivă de miogiobînă In circulaţie şi complicaţii renaîe. Mai rar, dar posibil, în cazul unui traumatism deschis ai membrelor să existe şi posibilitatea de complicaţii septice şi de instalare a! unui şoc toxicoseptic. Şocul traumatic este urmarea unei pierderi de masă sanguină, uneori inaparentă în leziunile osoase închise ale poîifracturaţifor, ce poate duce la o importantă spoliere globulară. Consecinţa este o anoxie tisulară generatoare de acidoză metabolică progresivă, dacă nu se iau măsuri de urgenţă pentru compensaţia pierderilor de sânge şi administrarea de oxigen, şocul fiind în acest moment reversibil Când tratamentul rămâne fără efect, cauza poate fi hemoragia care continuă prin ruptura unui viscer (ficat, rinichi, splină) sau prin diîacerare mezentricâ.

5. Potitraumatisme cu dominantă hemoragică Rară prezenţa unui sindrom hemoragie în traumatismele cu dominantă cranio-spinaiă, din contră, traumatismele toracice, abdominale şi traumatismele membrelor au în comun riscui major al hemoragiei care sfârşeşte la un soc hipovolemic dacă nu este oprită şi compensată.

264

După o analiză statistică a lui Sauaia şi coi.(19950), aceste modele de îeziuni sunt mortale din faza preciinică pentru 34% din pacienţii politraumatizaţi. Decesele imediate ia locul accidentului sunt legate de traumatisme foarte violente care pot antrena leziuni gravîstme ale creierului sau ruptura vaselor mari;,66% din decese,survin jn,mewdjy^sj^i^c^c^>8o^c^nţr^ decese sunî decese precoce în primele 48 ore după traumatism prin şoc hemoragie necontroiabit sau prin traumatism cranioencefalîc sever; 20% sunt decese tardive care survin după un interval de 10-30 zile, datorate unui sindrom de insuficienţă respiratorie acută (ARDS) sau unei insuficienţe organice multiple ţiMO) cu sau fără stare septicemicâ. Aceste constatări au determinat ca politraumatismui să fie considerat ca un sindrom lezaonal ce antrenează o dereglare a funcţiilor sistemice, care poate suprasolicita capacitatea sistemelor de apărare fiziologice. Această nouă concepţie fiziopatoîogicâ a politraumatismuîui a devenit astăzi baza unei întregi serii de măsuri terapeutice.

Fîziopatologie Şocul traumatic sau/şi hipovoiemic domină ca importanţă şi frecvenţă ansambiul particularităţilor clinice şi metabolice ale politraumatizatului. El ocupă o poziţie centrală tn această patologie si se constituie ca un cerc vicios, când nu este tratat urgent şî corect de la început. Este motivul pentru care orice politraumatizat trebuie considerat a fi în fază de şoc potenţial si trebuie tratat fără să se aştepte confirmarea stării de şoc, stare care nu se poate instala decât în lipsa unui tratament preventiv sau când leziunile au depăşit posibilităţile terapeutice. Consecinţele metabolice ale traumatismului fiecărui sistem sau aparat considerat separat, se sumează şi interferează, modalitate de reacţie prin care cercurile vicioase ale instalării şocului se accentuează şi, îa un moment dat, pot determina tulburări grave ale funcţiilor viscerale, microcirculaţîei şi activităţii metabolice celulare. Posibilităţile de sumare sau interferenţă ale cercurilor vicioase în instalarea şocuiui la un politraumatizat sunt multiple: insuficienţă respiratorie acută directă sau de origine neurologică, leziuni cardîo-pericardiace, hemoragie, infecţie secundară, toate consecinţe traumatice ce se pot încheia cu instalarea stării de şoc imediat, secundar sau tardiv. Definit fiziopatoîogic ca un defect al perfuziei tisulare, şocul realizează o simptomatologie clinică şi biologică care este consecinţa unui dublu mecanism: » al mecanismului care tinde să crească tensiunea arterială după agresiune, prin intermediul compensărilor endocrine şi neurovegeîative; • al consecinţelor patologice, ststemtce, circuiaîoriî, parenchimatoase, microcirculatorii şt celulare pe care le iniţiază. Mecanismele care tind să crească tensiunea arterială sunî reacţii de apărare de tip homeostazic. Din contră, consecinţele patologice ale scăderii presiunii arteriale sfârşesc la o diminuare a perfuziei tisuSare, antrenând o hipoxie şi blocarea metabolismului celular, acidoză lactică, exces de enzime proteoiitice cu acţiune indirectă pe microcirculaţie, cu sechestrarea sângelui în teritoriul capilar şi coagulare diseminată intravasculară, şocul devenind ireversibil. Mai precis, orice traumatism de o anumită importanţa declanşează o reacţie focală şi sistemscă, prin care organismul încearcă să oprească hemoragiile, să repare distracţiile celulare, să evite dereglări sistemice şi să restabilească sau să păstreze astfel funcţia normală a organismului. Partea esenţială a acestui "puternic răspuns defensiv" este constituită de o reacţie irtflamatorie acutăcare se desfăşoară în primele ore şi în primele ziîe; ea organizează apărarea locală prin mijlocirea produşilor hormonali, mediatori Socali şi metabolici şi induce o reacţie de

m

apărare a organelor "cheie" cum de exemplu este ficatul. Muît timp nu s-a cunoscut mecanismul prin care mesajul mecanic traumatic, ca factor declanşator, este transformat în mesaj bioîogic de reparare a! ieziunilor traumatice, Orice agresiune traumatică asupra ţesuturilor organismului determină imediat o reacţie de apărare locatâ ale cărei elemente de tip vascular, sangvin, citologic, metabolic şt mecanic se organizează într-un proces de tip inflamator. Astăzi se cunoaşte că primul eveniment după agresiune este o ischemie reflexă, urmată de elaborarea de amine biogene (histamină, serotininâ etc.) care prcţduc o vasodîlaîaţie urmată de permeabilitate capilară crescută şi edern local postraumatîc. în următoarele ore au ioc fenomene complexe de coordonare şi comunicare intercelulară realizate prin mediatori locali, în care roiu! central îl ocupă prostagîandinele şi citokinele. Eter provin din factori celulari majori, care intră în acţiune în această primă perioadă a reacţiei inflamatorii, Mastocîtele, eozinofiiele şi monociieîe cu localizare în dermui zonei traumatizate eliberează, ca mediatori, histamina, seroionîna, triptaza, chinaze şi carboxipeptidaze care acţionează, amplificând vasodilataţia şi permeabilitatea capilară, determinând edemul post traumatic, dar, în aceiaşi timp, acţionând şi asupra celulelor ţintă, prin intermediul receptorilor de membrană, care în cascadă, acţionează multe serii celulare tinere, iar acestea reacţionează prin proliferare, diferenţiere, activare şi migrare celulară până ia macroface, osteoctaste, ftbroblaste, osteoblaste etc. în primele 72 ore după traumatism, aceste fenomene conduc !a izolarea zonei agresionate de restul circulaţiei sistemice, de restul organismului, printr-un proces de izolare, cunoscut şi sub numele de "sigilare" determinat de trei factori: • microtrombozarea vasculară îeucocitarâ • bariera febrino-leucocitară • microtromboza limfatică în aceiaşi timp, activitatea în cascadă a seriilor celulare tinere, hematopoetice şi mezenchinafe se realizează prin intermediul interîeuchinei 4 (IL-4) care stimulează limfocitele T-2 pentru a produce mai multe citokine, cu rolul de a întreţine şi amplifica reacţia inflamatorie în desfăşurare. Prosiagîandineie şi citockineie, în faza de reacţie inflamatorie sistemică, sunt principalii factori locali care reglează proliferarea, diferenţierea şi coordonarea iiniilor celulare. In primele 72 ore, administrarea de indometacin (antiinflamator), inhibitor puîernmic al cicloxigenezeî, enzima care mediază sinteza prostaglandînelor cu punct de plecare acidul arahidonic, întrerupe fenomenul patologic şi este efectiv, în controlul inflamaţiei. Dacă răspunsul inflamator sistemic nu este întrerupt, procesul de reparare începe după primele 24-48 ore de la agresiune şi reuneşte în dinamica sa trei faze: 1. faza precoiagenică cu durata de aprox,5-6 zile 2. faza coiagenîcă tânără - între a 6-21 zi 3. faza maturării colagenului cu limita până la 6 luni Evoluţia procesului inflamator este influenţată de: agentul etiologic ai agresiunii şi reactivitatea organismului, care ia rândul său depinde de un complex de factori: starea morfofuncîională a zonei agresionate, tiput şi calitatea intervenţiei terapeutice etc. La pacientul politraumatizat, leziunile tisulare întinse, şocui hipovoîemic hemoragie foarte marcat şi sindromul de reperfuzie ischemică, pot să constituie în final o încărcătură traumatică intensă, să antreneze escaladarea sistemică a reacţiei inflamatorii acute, să depăşească capacitatea sistemelor de autoapărare ale organismului (ftg.10). Această reacţie inflamatorie generalizată (SIRS: "Systemic inflamatory response syndrom") reprezintă o perturbare complexă a sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice şi

266

perturbarea microcirculaţîei

aderenţa/activarea polînucteareior

mediatori vasoactivi:

histamină, serotomină,

Factori chemotacttci CSa, LT84, cyfochtne

bradikinină, C3a, CSa, leukotnene, PG, PAF

1

r

Creşterea permeabilităţii capilare Extravazare capilară; Edem îrtterstîjial

el

rădicaţi O^ mediatori citokine

O

SINDROM DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEM1C; SINDROM DE DISFUNCpE MULTIORGANICÂ (SÎRS) {MODSJ

Fig. 10

neuroendocrine ale organismului. Factorii declanşatori sunt sistemele în cascadă umorale nespecifice: sistemul complement, sistemul kaîîcreină-kinină si sistemul coagulării. Acestea induc o vasodilataţie exagerată care determină o extravazare a apei din capilare, consum de factori de coagulare şi activează macrofagele, granuiocitele neutrofile (PMN) şi apărarea specifică celulară şi umorală. Monociîele şi macrofageie, în particular, eliberează citokine care activează granulocitete neutrofile. Acestea eliberează radicali de oxigen, proteaze şi citokine care intră în strânsă interdependenţă cu ceiuiele endoteliaie. Aceasta reacţie conduce, prin desfăşurare globală, la ieziuni endoteliate interesând organismul întreg, o disfuncţie generalizată a microcirculaţiei, care poate să sfârşească Sa un sindrom precoce de disfuncţie multiplă organică (MO). Această disfuncjie apare dacă suprastimularea apărării nespecifice continuă să fie întreţinută prîntr-o

producţie întârziată de radicali de 02, de mediatori Jezionait şi de citokine (provenind din fracturi, pSăgi sau dintr-o "reperfuzie" a aparatului digestiv). Progresiv se vor instala ieziuni hipoxtce, care ia nivei celular, pot avansa până la moartea celuieior; la nivel organic la o disfuncţie a microvascuiaţiei infiltrate ceiular şi insuficienţă funcţională; !a niveiuî organismului, la o reacţie

267

circulatorie disproporţionată, cu o supraîncărcare sistemică prin mediatori, disfuncţie imunofogicâ, consum mare de energie şt de proteine structurale si, în finat, Ia o insuficienţă secvenţională a organelor vitale. Diagnostic. Diagnosticul unui poiitraumatizat urmăreşte în linii mari trei obiective principale: • determinarea stării de gravitate (şoc, deficientă respiratorie, anemie acută); • bilanţul rapid, dar complet at leziunilor; • ierarhizarea leziunilor şi determinarea ordinei în care vor fi tratate. Diagnosticul se poate pune Ea locul accidentului, în cursul transportului şi în camera de gardă. Dacă pe locul accidentului şi în mijloacele de transport, din motive uşor de înţeles, diagnosticul este deseori incomplet, şi în parte probabil, în spital, în duda ambianţei uneori dramatice, date fiind condiţiile materiale de dotare mai complete (rontgen, echograf, laborator), bilanţul trebuie să fie cât mai precis. Privit sub acest aspect, cu excepţia leziunilor cranioencefalice si viscerale, acest diagnostic nu este foarte dificil. Examenul clinic va urmări un bilanţ complet pe aparate şi sisteme, ai leziunilor tegumentelor şi părţilor moi: tipul şi locul lor în raport cu leziunile osoase, cu vascularizaţia labourilor etc. Prin palpare se vor depista hematoamele, decolările importante şi se va controla pulsul principalelor trunchiuri vasculare. Dacă starea bolnavului permite, se vor examina reflexe osteotendinoase, sensibilitatea superficiala şi profundă, în vederea depistării unor atingeri nervoase sau a unei leziuni posibile a rahtsulut cu sau fără compresiune medulară. Dacă funcţiile vitale (respiratorie şi hemodinamică) au fost stabilizate, se pot efectua primele investigaţii radiografice care trebuie să cuprindă toate leziunile, dar cu prioritate: toracele, bazinu! şi coloana cervicală. Radiografiile trebute să fie făcute pe filme mari, pentru a nu omite articulaţiile vecine unei fracturi sau să fie omisă o fractură care nu are manifestări clinice. O economie a examenului radiologie trebuie evitată, în special atunci când este vorba de cotii, probabil fracturat, de coloana cervicală probabil traumatizată prin mecanismul loviturii de bici" (degajarea vertebrelor C,, C2 şt C3), de o fractură de coloană dorso-lombară prezumtiv nestabilă şi fără leziuni mielice etc. La nivelul membrelor fracturate se va stabili: numărul leziunilor osoase, localizarea lor precisă, tipul lor (deschise sau închise) asocierea loc eventuală cu o iuxaţie (umăr, şold), cu o leziune vasculo-nervoasă ş.a. La nivelul rahisutui se va preciza segmentul afectat, caracterul de stabilitate sau instabilitate al fracturii, existenţa unor eventuale tulburări neurologice. Pentru faptul că leziunile scheletice multiple ftziopatologic nu sunt decât elemente suplimentare în ; agravarea şocului traumatic, ele vor constitui pentru chirurg sursa unei griji duble: terapeutică, ; pentru că prognosticul funcţional al unor fracturi este în funcţie de tratamentul iniţial, care : adesea este imperfect şi diagnostic, pentru că în ambianţa dramatică de ia început, problema supravieţuirii este prioritară şi se pot face omisiuni care mat târziu vor fi reproşuri pentru '. echipa chirurgicală ca deficienţe terapeutice, uitându-se efortul depus pentru a păstra viata accidentatului, Concomitent cu eforturile echipei de anestezie-reanimare de a stabiliza funcţiile vitale ale politraumatizatuluî, echipa chirurgicală de gardă va face o evaluare meticuloasă a pacientului, astfel încât acesta să poată fi încadrat într-o scală de apreciere a severităţii traumatismului. Obţinerea scorului severităţii va permite o corelare bună cu realizarea unui prognostic realist asupra evoluţiei pacientului, şi pentru aplicarea unei scheme terapeutice. Această evaluare este iniţiată de obicei prin consemnarea de: indicatorii specifici accidentatului (vârstă, sex, greutate, înălţime), indicatorii specifici accidentului (tipul de accident, mecanismul posibil al traumatismului, momentul accidentului, gradul de violenţă). Consemnarea datelor privind

268

antecedentele personale patologice se poate face numai în funcţie de nivelul de conştiinţă al pacientului sau prin interogarea familiei. Niveiul conştiinţei se poate determina obiectiv, utilizând scaia de apreciere GLASGOW (G.C.S.). Radiografiile oaselor feţei, coroborate cu examenul clinic, pot evidenţia cauza prezenţei epistaxisutuî, otoragiei sau rinoragieî, echimozelor periorbitare, care impun intervenţia activă a specialistului, Nu trebuie omisă nici posibilitatea asociaţiei traumatismului cranto-cerebrat şi traumatismul coloanei cervicale. Pentru pacientul care este conştient, orice spasm al musculaturii coloanei cervicale este echivalent cu o fractură sau disiocaţie cervicală până la proba radiologică. Pentru pacientul inconştient, coloana cervicală trebuie protejată, de principiu, până la efectuarea radiografiilor cervicale. Examenul toracelui este foarte important, el trebuie efectuat cu atenţie şi repetat de mai multe ori. Hemotoraxul reprezintă o cauză frecventă de deces în accidentele de trafic. Resuscitarea politraumatizatului, producând o creştere a tensiunii arteriale şi o îmbunătăţire a ventilaţiei, poate precipita dezvoltarea unui hemotorax sau pneumotorax. Examenul clinic trebuie să includă şi măsurarea repetată a perimetrului abdominal care poate să orienteze echipa de urgenţă asupra unei hemoragii intraperitoneaie. Lavaju! peritoneal şi laparotomia cu scop diagnostic sunt înlocuite în prezent de examenul echografic, prin care sunt evaluate obiectiv atât leziunile organelor parenchimatose supramezocolice, cât şi ale rinichilor şi pancreasului. De asemenea, trebuie obiectivate leziunile organelor cavitare şi mezenterului. Leziunile membrelor sunt frecvent întâlnite în politraumatisme. Dacă în cauză este un agent traumatic cu energie mare, sunt mult mai frecvente leziunile părţilor moi asociate fracturilor. Deoarece leziunile părţilor moi nu pot fi obiectivate radiologie, medicul traumatoiog trebuie să acorde o atenţie mai mare examenului clinic, pentru a realiza o încadrare corectă în scala de apreciere a severităţii unei fracturi şi să nu omită posibilitatea existenţei fracturilor multiple sau a traumatismelor articulare multiple la acelaşi membru. La fel de necesară este şi evaluarea complicaţiilor neurovasculare care pot însoţi o fractură, La un pacient poîiîraumatizat prezintă un interes practic major cercetarea fracturilor care pot rămâne cei mai frecvent nediagnosticate, în condiţiile în care efortul de menţinere în viaţă are prioritate absolută, Aceste fracturi sunt; * Fracturile de bază de craniu, orbită, arc zigomatic, odontotdă, vertebrelor C7, T12, L1( capului radiai, bazin, col femural, platou tibial, astragal; * Luxaţitle posterioare ale umărului, scafoiduluî şi semilunarului şi posterioare ale şoldului. Fracturile deschise ale membrelor, de gradul doi şi trei după Gustito şi Mendoza ca şi leziunile ligamentare, vor fi încadrate corespunzător în scala MESS.(The Mangled Extremity Severiîy Score-Heifet 1990) (fig.11). Fracturile pe bazin se pot complica cu hemoragii interne greu de controlat. Cauzele principale ale acestora sunt reprezentate de reţeaua venoasă pelvînă, de ramurile arterei iliace interne, şi de focarele de fractură. La examenul clinic, durerea la palpare a simfizet pubiene sau la compresiunea crestelor ilsace indică un traumatism al centurii pelvîne, O durere severă proiectată în regiunea lombară poate indica o hemoragie retroperitoneală. Tuşeul rectal poate confirma în plus diagnosticul. Controlul hemoragiei necesită transfuzii cu cantităţi mari de sânge, sau emboîizare. în ultimă instanţă, nu fractura de bazin în sine este problema principală, ci leziunile concomitente vasculare sau viscerale, care fac ca mortalitatea în traumatismele de bazin să varieze între 15 şi 25%. Fracturile coloanei vertebrale sunt considerate leziuni grave în cadrul unui poiitraumatism.

269 • "i ' ^

GRUP

TIP

CARACTERISTIC!

TRAUME

PUNCTE

1

ENERGIE MICĂ

Rană înjunghiată, fracturi închise simple, rană produsa de glonţ cu calibru redus.

1

SCHELET/

2

ENERGIE MEDIE

Multiple fracturi deschise, cu deplasare, traume moderate produse prin strivire.

2

Md

3

ENERGIE MARE

CQC

ISCHEMIA

VÂRSTA

4

Răni multiple produse de gloanţe, răni produse de viteza mare a gloanţelor, STRIVIRE MASIVĂ Accidente de circulaţie

1

NORMOTENSIV

2

HiPOTENSIUNE TRECĂTOARE

3

3 4

TA stabilă ia locui accidentului şi în saia de operaţie. TA instabilă la locut accidentului dar răspunde la fluidele introduse intravenos.

1

HiPOTENSIUNE PRELUNGJTĂ

TA sistolică < 90 mm Hg la laşul accidentului dar răspunde Ea fluidele intravenoase doar în sala de operaţie

2

1

FĂRĂ

Fără semne de sichemie.

0

2

REDUSĂ

Puls scăzut, fără semne de ischemie.

1

3

MODERATA

Fără puls ta Doppler. scăderea conducerii sângelui prin capilare, pare&tezii, scăderea activităţii motorii.

2

4

AVANSATA

Fără puls rece, paralizie şi amorţeala fără rezerve Tn capilare.

4

1 2

< 30 ani > 30 < 50 ani > 50 ani

3

1

0 1 2

Fig.i1 Scala MESS

Ele necesită un examen clinic şl neurologic complet, care să descrie corect nivelul leziunii neurologice dintr-o factură mieîică. Trebuie consemnate minuţios şi evaluate forţa musculară, tonusul muscutar, ROT, reflexele cutanate, pentru a putea fi comparate cu modificările ulterioare. Dintre posibilităţile de diagnostic ale ieziunilor cranio-vertebrale, este importantă utilizarea tomografiei computerizate (CI), metodă care s-a extins în ultima perioadă, si pentru îeziuntle trunchiului: torace, abdomen şt bazin. Parapiegia sau tetraplegia care însoţesc întreruperile medulare reprezintă cele mai grave complicaţii neurologice aSe unui traumatism de coloană vertebrală. Examenul clinic trebuie realizat în condiţii de maximă monotorizare şt minimă medicaţte. Evaluările trebuie repetate continuu, iar dimensiunea pupilei, nivelui de conştienta şi semnele vitaîe, care reprezintă semnale importante pentru modificarea stării generate a pacientului, se vor constitui în semnale de alarmă pentru necesitatea unei intervenţii chirurgicale de urgenţă.

Tratament Tratamentul pacientului polîtraumattzat prezintă dificultăţi, şi depinde de operativitatea echipei de gardă. Modul în care este condus în perioada ce urmează după accident, în faza preclinică (Sa locul accidentului, în mijlocul de transport) ca şi în centru! specializat clinic (camera de gardă, sală de operaţie), este esenţial pentru o recuperare funcţională cât mai completă.

270

[L i; Asistenţa şi resuscitarea simultană, precizarea diagnosticului şi stabiiirea priorităţilor îîrurgicale pentru salvarea vieţii sunt principii de bază în conducerea tratamentului în diferitele de de evoluţie. în evoluţia clinică şi terapeutică a unui pacient pofitraumatizat se pot distinge următoarele perioade: 1. Acută sau de resuscitare (1 ia 3 ore) 2. Primară sau de stabilizare (3 la 72 de ore) 3. Secundară sau de regenerare (3 Sa 15 zile) 4. Terţiara sau de recuperare (după a 15 zi). "l l PERIOADA ACUTĂ SAU DE RESUSCITARE (1-3 ORE) j a. Primul ajutor preclinic la locul accidentului. \ ; Drama accidentului se poate produce pe locul accidentului, în mijlocul de transport, sau la spital După o expresie a Sui Arnaud, "foarte adesea se ridică un iezat, se transportă un agonic şi se spitalizează un muribund". Pentru a evita acest deznodământ, sunt necesare mai întâi câteva gesturi terapeutice îa focul accidentului. Acordarea primului ajutor, în condiţiile noastre de organizare, încă reprezintă o obligaţie a oricărui cetăţean, deşi ar fi de preferat să existe echipe de prim ajutor dotate şi instruite în aspectele reanimării de extremă urgenţă, în primele minute după accident se afiă în joc moartea sau viaţa accidentatului cu incapacitatea funcţionată şi gradul de invaliditate în care se va afla mai târziu. Degajarea victimei din vehicot se va ţealiza cu manevre blânde, fără agitaţie sau panică, evrtându-se flexiunea axuiui craniocervicaî şi dorso-îombar, pentru a nu risca agravarea ieziunîlor, iar în continuare orice manevră de mobilizare se va executa în sensul tracţiunii axiale, mai precis în sensul asigurării capului, gâtului şi trunchiului în axul corpului (fig.12). ff Tratamentul va începe imediat, dar nu fără o examinare atentă şi rapidă, cu aprecierea funcţiilor vitele: a stării de conştientă, a funcţiei circulatorii, a funcţiei respiratorii, prin consemnarea hemoragiei şi a leziunilor externe, a! deficienţelor neurologice, ai rezultatului paipării abdomenului, ai ascultării toracelui, stabilindu-se o legătură cu mecanismul şi locul accidentului. Obiectivul măsurilor terapeutice, în urma acestui btîanţ, este de a evita, de a limita, sau de a opri cât mai rapid posibil o scădere critică a aportuiut de oxigen, pentru a reduce la minimum leziunile ischemice, hipoxemia şt reperfuzia (fig. 13),

Fig. 13

271

Traîamentu! va include controlul hemoragiei, perfuzia cu lichide pentru menţinerea voie administrarea de catecholamine (dopamină), noradrenaiină în caz de insuficientă presiuni după perfuzie, administrare de oxigen şi ventilaţie asistată în caz de situaţie critică (oprire^ respiratorie, Aceste măsuri vizează de a reda pacientul apt să fie transportat în cel mai scuf timp şi de a-i ameliora cât se poate de mult prognosticul apropiat şi îndepărtat. Menţinerea unei ventilaţii bune pulmonare primează terapeutic, iar pericolulanoxîehaf\ evitat prin degajarea căilor aeriene superioare şi respiraţie asistată, în caz de pneumotc comprestv, sau hemotorax masiv, se va institui de urgenţă, pe locul accidentului, drenajti toracic prin minitoracotomie. în prezenţa unei piâgî cu leziuni ale vaselor, se va realiza de urgenţă o hemostază provizorie prin compresiune directă şi pansament compresiv, evttându-se garoul dacă se poate, notându-se ora, dacă s-a pus, pentru maximum o oră şi jumătate. După aplicarea unui pansament steri! tuturor plăgilor, se vor reduce fracturile şi se vor imobiliza provizoriu. Accidentatul va fi apoi transportat cât mai urgent îa centru! de traumatologie cei mai Fig. 14 apropiat, fiind aşezat pe un brancard, în decubit Aşezarea pe un brancard iateral dacă nu este conştient (fig.14), sau în decubît dorsal şi cu o imobilizare provizorie adecvată în cazul fracturilor de coloană cervicală. La un pacient traumatizat cu traumatism cranian şi o tensiune arterială sistolică mai mari de 140 mrrtHg, toracele va fi menţinut mat ridicat în toate cazurile vor fi luate măsurile de deşocare pentru a preveni ca şocul traumatic să se instaleze sau să se agraveze în timpui transportului, pe toată această durată asigurându-se supravegherea pulsului, respiraţiei, a coloraţiei feţei, buzeior, urmărindu-se aspectu! pupilelor şi sângerarea plăgilor. Nu vor fi abandonate, îuându-se aceleaşi măsuri de prim-ajutor şi pentru cazurile aparent pierdute, aflate în comă sau sincopă. După ce s-a reuşit stabilizarea funcţiilor vitale şi s-a asigurat analgezia necesară, accidentatul va fi transportat în Centrul de traumatologie cel mai apropiat, fără a se depăşi o oră. în prezenţa hemoragiilor greu de controlat la nivelul toracelui şi al abdomenului, se va renunţa la acest concept în favoarea unei scurte prelungiri a timpului pe locul accidentului pentru hemostază, în ultimul timp importanţa utilizării unui mijloc de transport rapid în acordarea primului ajutor preclinic a devenit evidentă. Elicopterul şt salvările, ca mijloc de transport, dotate special cu aparatură de reanimare, au determinat o creştere a razei de acţiune în acordarea primuiui ajutor (300 km), dar In primul rând o scădere a intervalului de timp iiber de orice terapie {15 minute), a timpului de salvare (50 minute) şi a timpului până la primele îngrijiri chirurgicale la 180 minute.

b. Tratamentul în faza clinică - în camera de gardă Echipa de anestezie - reanimare, în aşteptare dacă a fost înştiinţată, va continua sau va iniţia urgent primele măsuri de reanimare a poliîraumatizatului. Reanimarea ca prim obiectiv al întregit echipe de gardă şi primă etapă importantă de tratament calificat ai unui politraumatizat se desfăşoară practic după următorul algoritm:

272

a. Asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii superioare /tt/rw^xl prin îndepărtarea din cavitatea bucală a cauzelor care produc obstrucţie: sânge, corpi străini etc. Pentru prevenirea obstrucţiei, reanimatoru! va poziţiona caput şi corpul în decubit lateral şi va utiliza D pipă sau va proceda imediat ta intubarea accidentatului. Sonda endotraheaiă, pe cale orală sau nazală, păstrează calea aeriană deschisă şi previne sindromuî de aspiraţie al vomei. Indicaţia de traheostomîe sau cricotîroidectomie în urgenţă o constituie traumatismul orofaringian, care nu permite trecerea sondei endoîraheale. Dacă ventilaţia este insuficientă, iar căile aeriene sunt libere, se poate utiliza şi respiraţia asistată cu presiune pozitivă sau respiraţia gură ia gură. b. Asigurarea expansiunii normale a cutiei toracice (Breathing). Imposibilitatea sau expansiunea insuficientă a cutiei îortacice indică existenţa unui pneumotorax sau hemotorax. Hipersonoritatea cu presiune pozitivă în spaţiul pieurai indică un pneumotorax în tensiune care necesită de urgenţă, înainte de a se înrăutăţi starea generală, drenaj şi aspiraţia aerului. Când se poate realiza ventilaţia, dar persistă însă cianoza şi dîspneea, poate să exîsîe un voîet costal care necesită o ventilaţie asistată, c. Asigurarea funcţiei cardiovasculare (Circulation), în caz de stop cardiac se va executa masaj cardiac extern, eventual defibrilare eîectrică.Controiul hemoragiilor externe se va obţine pe moment, prin presiune directă şi pansament compresiv, evitându-se, dacă este posibil, pensarea vaseior care pot să provoace leziuni aie peretelui vascular sau ale nervului adiacent. Poziţia proclivă a membrelor inferioare diminua sau previne hemoragia venoasă şi creşte presiunea sanguină, Tratamentui şocului traumatic va începe prin introducerea a două cateiere, percutan, în venele superficiale ale membrului superior, cubiîală sau brahială, sau dacă sunt colabate abordul unei vene centrale (subdavie) şi determinarea urgentă a grupului sangvin. Aceasta permite echipei de reanimare continuarea sau instalarea primei perfuzii cu soluţii cristaloide, care poate fi ia început o perfuzie rapidă de 1-2 litri de soluţie izoîonică, până !a obţinerea grupei sanguine şi apoi continuarea perfuziei cu sânge toîa! izogrup - izo - Rh, Inserţia unui al treilea cateter pentru măsurarea PVC (presiune venoasă centrală) este frecvent necesară şi ea permite controlul funcţiei hemodinamice cu evitarea supraîncărcării organismului cu îichide, în condiţiile în care terapia infuzională poate ajunge la 15 litri soluţie/24 h. Cantitatea de sânge necesară este variabilă în funcţie de tipul traumatismului, într-o fractură de bazin se pot pierde, in spaţiul reîroperitoneaî, până la 4,5 litri sânge în focarul de fractură, într-o fractură de femur până la 2,5 litri, iar într-o fractură de tibie între 0,5-1,5 litri. Controlul diurezei, prin introducerea unei sonde uretrale, devine esenţial în. condiţiile unei presiuni sangvine scăzute, care se redresează cu greutate prin terapia antisoc si permite monitorizarea orară a diurezei (2500 mi/24 h). Concomitent cu reanimarea intensivă a poliiraumatizatului aşezat pe masa de operaţie, echipa chirurgicală de gardă formată din medici specialişti chirurgie generală, ortopedie, neurochirurgie şt alte specialităţi va face un bilanţ rapid, atent, netraumatizant şi complet, clinic şi radiologie, fără a neglija leziunile aparent minore. Prin acest prim examen se poate constata obişnuit că poiitraumatizatuî prezintă asocierea unor leziuni mai mult sau mai puţin grave ale membrelor sau coloanei vertebrale, cu un traumatism cranian, un traumatism toracic sau abdominal. Cu poittraumatizatul pe masa de operaţie, echipa chirurgicală îşi va pune problema priorităţii indicaţiilor terapeutice şi este firesc ca în această ierarhie să primeze terapeutica leziunilor care ameninţă viaţa. Coordonatorul echipei devine specialistul care trebuie să rezolve cele mai importante leziuni ale pacientului.

273

în această ordine se deosebesc măsuri terapeutice de primă urgenţă, cum sunt: efectuarea unei hemostaze, a unei traheostornii, pieurostomii, imobilizarea provizorie a unui focar de fractură şi concomitent sau succesiv măsuri terapeutice de urgenţă a doua, definitive, cum ar fi: ftxarea unui volet costat, evacuarea unui hematom extradural, osteosinteza unei fracturi, reducerea unei luxaţi), laparotomie exploratorie, sondaj vezica! etc. Orice dislocare articulară sau orice fragment osos proeminent care comprimă un pachet neurovascular sau ţesuturile înconjurătoare, trebuie redus, înainte de realizarea acestor manevre se controlează pulsul, Acesta poate fi diminuat sau dispărut prin compresiunea realizată de deplasarea fragmenteîor. Reducerea unei luxaţfi sau axarea unui focar de fractură îmbunătăţeşte fluxul sanvin în sectorul traumatizat. De aceea, beneficiul restaurării fluxului de sânge, după reducere, depăşeşte avantajele produse de fragmentele lăsate deplasate, cu intenţia de a nu contamina zonele profunde ale plăgii După efectuarea manevrelor de reducere, apariţia pulsului dtstal nu înseamnă că dispare obligaţia chirurgului ortoped de a evaiua periodic vascuiarizaţia membrului, fiind cunoscute riscurile leziunilor endotefiale asociate cu apariţia tardivă a trombozei vasculare. Ori de câte ori este necesar, trebuie efectuată o angiografte, In special în ischemiile terminate, în fracturile cu mare deplasare din jurui cotului, genunchiului etc. Explorarea directă a axului vascular efectuata împreună cu chirurgul vascular reprezintă modalitatea cea mai logică şi eficientă pentru rezolvarea acestei complicaţii. După resuscitarea unui pacient în stare de şoc Hemoragie, creşterea presiunii arteriale poate duce la o creştere a presiunii de perfuzie în membrul traumatizant, cu riscul de apariţie a! unui sindrom de compartiment. Dacă accidentatul este sedat sau inconştient, durerea nu poate fi evaluată, fiind necesară măsurarea presiunii) intracompartimentaie. Aceste riscuri obligă pe cei implicaţi într-o echipă de intervenţie de urgenţă să recunoască toate tipurile de leziuni care cad sub incidenţa specialităţii lor şi să aprecieze cu corectitudine momentul intervenţiei, tipul şi amplitudinea procedeului chirurgical care trebuie utilizat. Coordonatorul echipei de gardă trebuie să fie de acord cu planul terapeutic prezentat. Această primă etapă: restabilirea funcţiei respiratorii, depistarea unei hemoragii prin puncţie abdominală, pleurată, prima perfuzie, evaluarea leziunilor cranio~cerebra!e, cu intervenţiile de primă urgenţă, instalarea drenajelor toracice, a cateterelot arteriale şi venoase centrale ca şi a sondelor urinare şi gastrice şi legătura cu aparatele necesare monitorizării, nu trebuie să ia unei echipe de gardă antrenate decât trei sferturi de oră după traumatism sau de la sosirea în camera de gardă. Dacă este necesară o intervenţie chirurgicală, ea va fi realizată numai după echilibrarea şi cu acordul serviciului anestezie-reanimare care a efectuat o terapeutică activă a şocului potenţial, bazată în special pe compensare vasculară şi oxtgenoterapie, cu ameliorarea evidentă a stării lezatului şi prezenţa unei dtureze şi presiuni arteriale şi venoase normate, Nu se poate depista totdeauna cu certitudine de ia început toate asocierile lezionale care ar fi posibile în complexul traumatismului şi nici care dintre aceste leziuni ar putea explica starea alarmantă a bolnavului. Este dificil de afirmat în această primă perioadă că un traumatism crantan primează asupra leziunilor toracelui sau abdomenului, că insuficienţa respiratorie acută este mai urgentă şi mai gravă decât marile hemoragii, fiecare politraumatizat reprezintă un caz particular şi ierarhia în trament depinde de asocierea leziunilor. Pentru acest motiv, tratamentul în continuare trebuie adaptat cazului, el este o muncă în echipă, iar bolnavul trebuie să rămână tot timpul în serviciu! de terapie intensivă sau în sala de operaţie, aplicându-se pe cât posibil soluţii de tratament definitive. Când starea generală este stabilizată prin măsuriie reanimării de: perfuzare votemică, ventilaţie asistată şi sedare antalgîcă, se continuă bilanţul lezional, cu ajutorul examenului 274

IC.craniene, a! toracelui, ai abdomenului şi al unui examen radiologie al extremităţilor, fără a se uita de necesitatea depistării tuturor leziunilor Conform asocierii lezionate se poate proceda şi ia examene urologice, la angiografii, echografii sau la măsurarea presiunii în compartimente. Dacă starea pacientului rămâne instabilă datorită unei hemoragii mari sau dacă apar semne de hipertensiune intracraniană, nu se va întârzia cu efectuarea de examene în scop diagnostic şi se va trece îa efectuarea intervenţiei chirurgicale indicată pentru a menţine pacientul în viaţă (hemoragie internă masivă la nivelul abdomenutui, bazinului şi toracelui, hemoragie externă care nu se poate stăpâni, hemopericard compresiv sau hematom extradurai). M. PERIOADA PRIMARĂ SAU DE STABILIZARE (3-72 h) Operaţiile de urgenţă indicate în această perioadă au drept scop de a păstra viaţa şi funcţia normată a organelor interne şi externe. Se înţelege prin acesta tratamentul leziunilor intraabdominaie, organelor parenchtmatoase şi organelor cavitare, a fracturilor cu leziuni vasculare, a fracturilor deschise şi a sindroamelor lojilor musculare, a unei leziuni craniene deschise, a unei perforaţii a ochiului. Mai trebuie să adăugăm necesitatea stabilizării fracturilor închise ale oaselor lungi, a instabilităţii marilor articulaţii, ale inelului pelvian şi aţe coloanei vertebrale. Prin stabilizarea precoce a acestor fracturi se evită o alterare suplimentară a ţesuturilor, se opresc hemoragiile persistente, se ameliorează durerea şi se permite un nursing cu posibilitatea întoarcerii alternante a pacientului pentru a se evita escarele. Exciza ţesuturilor necrozate şi decompresiunea lojilor musculare reduc şi ete încărcătura traumatică, dar sunt interzise leziunile tatrogene suplimentare. Pentru aceasta trebuie preferate intervenţiile care pot fi "sigure, rapide, cu menajament", Aceasta înseamnă, mai ales, întrebuinţarea fixatorului extern în formele sale simple de montaj, osteosinteza centramedulara şi, în primul rând, a fracturilor femurului, în absenţa unei contuzii pulmonare (sfârşind de a reduce pericolul decompensării pulmonare), decompresia rapidă şi stabilizarea coloanei vertebrale instabile pe cale anterioară la nivel cervica! şi pe cate posîerioară la nivel toraco-lombar. Acest concept de "Day-one-Surgery" (chirurgia de ziua întâi) a permis un progres semnificativ în terapeutica poiitraumattsmului şi a redus durata ventilaţiei asistate, a internării în secţia de reanimare, a incidenţei IMO (insuficienţei organice multiple) şi al complicaţiilor datorită fracturilor. Tratamentul acestor lezaţi în ordinea priorităţilor cunoscute trebuie să fie planificat şi să se poată, în orice moment, întrerupe în favoarea unei reanimări intensive. Traumatismele cerebrale complicate cu hemoragii intracraniene în specia! cu hematoame epîdurale sau subduraie urmează ca prioriotate după hemoragiile masive din perioada acută. Localizarea, extinderea şi severitatea traumei cerebrale este evaluată de CT, care aduce informaţii ce includ pierderea de cunoştinţă primară (GCS mai mică ca 8), focarul Sezional neurologic, traume ale creierului cu deteriorarea statusului neurologic şi localizează fracturile craniene, Ochiul şi traumatismele maxiio-faciale Perforaţia globului ocular sau leziunile majore ale feţei trebuie operate imediat, chiar de ia începutul perioadei primare, în majoritatea cazurilor aceste traume sunt însoţite şi de fracturi ale extremităţilor, de aceea se va interveni rapid pentru a scurta această fază şi timpuî până te intervenţiile următoare. •'••••.>

Fracturile maxiio-faciale în mod normal se tratează în două stadii, iniţia!, se vor stabiliza cu un fixator maxiio-mandibular fracturile instabile, iar reconstrucţia definitivă se va amâna până în momentul în care riscul infecţiei se reduce şi prognosticul devine favorabil Compresiuni ale coloanei vertebrale Compresiunea progresivă medulară prin fractura coloanei are o indicaţie absolută pentru intervenţie operatorie în faza primară. Dacă integritatea neurologică nu poate fi complet verificată, este indicată o radiografie a coloanei de faţă şi profil, precum şi un CT, pentru evidenţierea fracturilor ce pot determina compresii pe structurile nervoase, prin fragmentele de os desprinse în focarele cominutive sau prin compresiune realizată de un disc interventebrai. Echipa chirurgicală de urgenţă poate preveni compresia structurilor nervoase prin stabilizarea indirectă a coloanei şi, deci păstrarea normală a funcţiilor neurologice. Stabilizarea imediată a fracturilor coloanei vertebrale prin osteostnteză segmentară sau alta tehnică, va permite st o mobilizare mat rapidă a bolnavului (Abi şi col.1986). Traumatismele viscerale, leziunile intestinului subţire şi mezenterutuî nu sunt întotdeauna însoţite de hemoragii masive, dar pot pune în pericol viaţa bolnavului dacă nu sunt tratate încă din perioada primară. Perforaţia care se poate realiza după câteva zile, ca şi leziunile pancreasului st duodenului necesită iaparotomie de urgentă. Leziunile tractuiui uro-genital pot fi depistate în perioada primară datorită prezenţei hematuriei. Echografia, radiografia şi CT cu substanţă de contrast sunt examene valoroase în precizarea diagnosticului. Traumatismele musculo-scheîetaîe Tratamentul principalelor fracturi, dacă vor îi stabilizate prin osteosinteză, pot ajuta la o mobilizare mai rapidă a pacientului polttraumatizat Fracturile cu leziuni ale pachetului vascular sau cu sindrom de compartiment au prioritate, fracturile deschise şi articulare constituind următoarea prioritate, In cazul fracturilor cu leziuni vasculare concomitente intervalul de ischemie şi gradul de reperfuzie al ţesuturilor reprezintă factorui de prognostic cei mai important. Muşchii prezintă o scădere a funcţiei lor după 2-4 ore de ischemie, şi o anulare ireversibilă după 4-6 ore. Nervii prezintă o alterare a funcţiei după 30 minute şi o dtsfuncţie ireversibilă! după 12-14 ore de ischemie. Capilarele sangvine suferă alterări ale endoteliului după 3 ore de ischemie, urmate de modificări de permeabilitate aie patului vascular. Leziunile vasculare trebuie diagnosticate imediat şi tratate urgent. Refacerea leziunilor arteriale este prima prioritate, tar dacă ea este dificilă se va lua în considerare posibilitatea efecturăii unui sunt arterial. în sindromul de compartiment care se caracterizează prin creşterea presiunii intrafasciale la 30-40 mmHg există eventualitatea ireversibilităţii funcţiei muşchilor, nervilor şi leziuni vasculare. Un risc mare de apariţie a sindromului de compartiment ÎS au pacienţii cu fracturi cominutive închise proximate şi dtstaîe de tîbie. Monitorizarea presiunii compartîmentale şi crioierapie se va institui de urgenţă (Tscherne 1995) Fracturiie deschise vor fi tratate din perioada primară (Siebel 1985), printr-o debridare extinsă pentru a putea explora mănunchiul vascular, urmată de o fixare stabilă. Tipul de osteostnteză va depinde de gradul de lezare al ţesuturilor moi. In trecut, majoritatea fracturilor asociate cu leziuni severe se tratau prin fixator extern (Rege! şi col. 1995). Astăzi este indicată osteosinteză cu tije centromedulară fără alezaj şi în fracturile deschise tip III 8 şi III C, dacă se 276

f realiza o debridare agresivă a ţesuturifor moi lezate. Nu se recomandă sutura primară jtpolitraumattzaţi, iar Hipoxia ca factor potenţial de întârziere a refacerii şi pericolul unei ţii posibite trebuie iuate în consideraţie în aprecierea evoluţiei. Din această cauză smandată este sutura secundară sau o tehnică de chirurgie plastică prin acoperire. Este sar însă, imediat să se acopere plaga cu materiale sintetice, (folii de poliuretan semîsabiie sau de piele sintetică) în prima perioadă, urmată apoi de o închidere definitivă pa 5-10 zile, cânds-a obţinut o plagă stabilă biologic. .Fracturile deschise intraariiculare se tratează iniţial prin debridare, urmate de o recons-î, a suprafeţei articulaţiei cu minimum de material de sinteză, sau un ftxator extern circular (rrjp Iiizarov. Fixarea definitivă a componentelor articulare poate fi întârziată până în a doua 1e a perioadei secundare de tratament. •'Principiul de bază pentru tratamentut fracturilor închise, îl constituie o fixare stabilă, nitivă sau cei puţin temporară încă din perioada primară, de una sau două echipe chirurgicale icomitent sau succesiv în aceeaşi şedinţă operatorie, pentru a da pacientului posibilitatea ! mobilizeze rapid, i 'Stabilizarea fracturilor prin osteosinieză diminua şocul traumatic şi, în consecinţă, rficaţiile postraumatice, cum ar fi sindromul de insuficienţă respiratorie fa adult {ARDS) şi ficîenţa organică multiplă (IMO), sindroame care cresc rata morbilităţii si mortalităţii {Seibel H1985) Ordinea priorităţilor care se recomandă în tratamentul fracturilor închise este următoarea: , femurul, peîvisul. coloana vertebrală, fracturile membreufui superior. Urmărind această venţă de priorităţi, pentru fracturile închise diafizare, asociate cu leziuni severe intracraniene iiraumatism toracic cum ar fi contuzia plămânuiui, este nevoie de a se ţine seama astăzi ^schimbare de tactică, care recomandă un control permanent intraoperator a! funcţiei atorii, al parametrilor ventilatorii şi al hemodinamicii pulmonare, iar ta bolnavii cu traume i craniene şi de o monitorizare continuă a presiunii intracraniene (Zinc şi Samii 1991). ara femurului, în particular la botnavii politraumatizaţi, rămâne o problemă specială. Fracturile de femur sunt frecvent asociate cu o morbiditate crescută datorită pierderilor : sânge, gradului de lezare a ţesuturifor moi, precum şi aftor factori. Până în 1980 în ) cazuri se indica osteosinteza primară cu tije K centromedulară cu alezaj. S-a constatai v<

13la17

90% (?)

3

i

S

DEFORMAŢII PUŢIN APARENTE şi FĂRĂ TULBURĂRI

FUNCŢIONALE

Fig,41 Prognosticul scoliozelor esenţiale în funcţie de vârstă şi gradul curburii înainte de pubertate orice scolioză de peste 30" este aproape constant evolutivă. După pubertate scoliozele sub 30° nu sunt aproape niciodată evolutive.

Nachemson publică un tabel al riscului de evoluţie, Tn procente, a scoliozelor toracice la fete, fn funcţie de gradul curburii şi vârstă (fig.42). GRADUL CURBURII SUB 19"

RISC de EVOLimVITATE % la VÂRSTA SCHELETICĂ de 10 - 1 2 ANI 13 - 1 5 ANI 25 10

16 ANI 0

20 - 29fl

60

40

10

30 - 58°

90

70

30

PESTE 60"

100

90

70 Fig.42

Riscul de evoiutivitate al scoliozelor toracate la fete

403

Odată cu terminarea creşterii (după maturitatea osoasă) curburile restante ale coloanei evoluează ca orice defomnaţie vertebrală, pe cont propriu. Această deterioare lentă şi progresivă este cu atât mai importantă, cu cât deformajia ajunsă la maturitatea osoasă este mai gravă. Deformaţiile cu curburi de peste 50° au o evoluţie în 90% din cazuri. Cele sub 50° şi mai ales sub 30" sunt stabilizate. Pentru aprecierea potenţialului evolutiv al deviaţilor structurale ale coloanei vertebrale este foarte importanta cunoaşterea "vârstei osoase (scheletice)*, deoarece aşa cum am arătat, acest potenţial evolutiv este prezent îndeosebi în perioada de creştere osoasă. Vârsta osoasă se apreciază pe baza apariţiei nucleilor de osificare şi pe baza sudării cartilagrilor de creştere. S-a stabilit prin studii statice că aceste fenomene se produc în medie la o anumită vârstă cronologica. Există însă cazuri în care apariţia lor se îndepărtează mult de medie, prin precocitate sau întârziere. Se consideră că ultimele dintre cartilagiile de creştere care se sudează (în medie la vârsta de 17 ani) sunt cele de la nivelul epifizeî radiusului şi celei ale cubitusului. Aprecierea apariţiei nucleilor de osificare şi a procesului de sudare al cartilagiilor de creştere se face pe radiografia mâinii şi pumnului şi compararea lorcu radiografiile atlastului lui Greulich şi Pyle. Un aft test care se utilizează pentru aprecierea maturităţii osoase (terminarea creşterii osoase) este cel al lui Risser care cercetează pe radiografie osificarea complementară a crestelor iliace. Maturitatea osoasă se instalează fn medie la 17 ani la fete şi la 19 ani la băieţi. Poate exista o discrepanţă între vârsta osoasă şi cea cronologică. De multe ori, la scoliozele esenţiale vârsta osoasă este mai mică decât cea cronologică.

9. Indicaţii terapeutice Mare parte din deviaţiile coloanei vertebrale, indiferent de cauza care le-a generat, au un potenţial evolutiv, mai ales dacă au depăşit un anumit prag de gravitate. Aceasta evoluţie, guvernată de legi biomecanice şl independentă uneori de cauza iniţiata, se menţine pe toată perioada de creştere şi nu arareori, în cazuri grave, pe tot parcursul vieţii. Agravarea continuă 3 deviaţiei vertebrale antrenează tulburări ale funcţiei respiratorii (insuficienţă respiratorie de tip restrictiv) şi în final a celei cardiace. Diagosticul unei deviaţii vertebrale va trebui deci să precizeze felul ei, etiologia, gravitatea şi potenţialul său evolutiv. Ţinând cont de toate aceste elemente, trebuie făcută o indicaţie terapeutică şi realizat un program terapeutic. Această terapie care trebuie să se întindă pe o perioadă atât de lungă (toata perioada creşterii sau chiar toată viaţa) are nenumrate dezavantaje, în primul rând ea devine constrângătoare prin durată şi permanenţă, predispunand după o perioadă, la abandonarea ei. De aceea ea trebuie strict supravegheată de familie şi periodic de medic, în plus, trebuie permanent adaptată rezultatelor obţinute şî evoluţiei deviaţiei. Din această cauză sunt necesare controale repetate, din 6 în 6 luni, pe toată lunga perioadă a creşterii şi anual chrar după terminerea creşterii. Act de o mare responsabilitate, terapia unei deviaţii vertebrale nu poate fi decât munca unei echipe interdisciplinare. Medicul ortoped, kinetoterapeutul, medicul de explorări funcţionate, radiologul, protezistul trebuie să fie mereu în legătură în urmărirea unui asemenea caz. Indicaţia terapeutică trebuie să fie nuanţată, individualizată fiecărui caz în parte, să ţină cont, nu numai de particularităţile cazului dat dar, şi de mediul familial şi posibilităţile urmăririi terapiei în familie. Vom încerca în cele ce urmează sa schiţăm în mare o serie de indicaţii terapeutice în deviaţiile coloanei vertebrale, 404

în scolioze, exponenta a arătat oă există anumite praguri de gravitate prognostîcă în funcţie de care se face în mare indicata terapeutică în perioada de creştere, în special în numeroasa categorie a scoliozelor numite idiopaîice sau esenţiale. Aceste praguri au o valoare indicativă şi în atitudinea terapeutică adaptată în scoliozele de aită etîotogie. Sub 30°scoliozele sunt puţin evolutive în perioada de creştere ca şi după terminarea ei. Sub rezerva unei supravegheri atente (din 6 în 8 luni) care să ateste această neevolutivitate, în tratamentul lor va ft preconizată numai kinototerapia singură. Peste 30*, înainte de maturitatea osoasă, aproape toate scoliozele sunt evolutive, Daca nu au depăşit cel de-al doilea prag de gravitate (50°) lor II se poate opune un fratament ortopedic. Redresări cu aparatele ghipsate de diferite tipuri şi menţinerea corecţiei obţinute cu aparate ortopedice, sau redresări cu aparate ortopedice de la început, reuşesc să neutralizeze riscul de agravare reprezentat de puseul pubertsr al creşterii şi să oprească astfel evoluţia scoliozei. Pe toată perioada tratamentului aceste metode ortopedice sunt însoţite de o susţinută kinetoterapie. Peste 50", scoliozele au un potenţial evolutiv care nu mai poate fi oprit de un tratament ortopedic, în plus, aşa cum arată cercetările modeme, ele evoluează şi la vârsta adultă. Tratamentul îşi propune să facă o redresare a deviaţiei dar sa o şi stabilizeze pentru a împiedica evoluţia ei, ceea ce nu mai este posibil decât cu procedee chirurgicale, în cazurile grave, intervenţia chirurgicala este pregătită {sau amânată când copilul e mai mic) cu mijloace ortopedice. Şi, în aceste cazuri, kinetoterapia va însoţi etapele tratamentului. Şi în deviaţiile din planul sagital o serie de criterii stau la baza indicaţiei terapeutice. Stabile pentru cifozeie din maladia Scheuermann, care sunt cele mai frecvente, aceste criterii sunt folosite pentru alcătuirea programului terapeutic şi în deviaţiile de alte cauze. Gradul curburii vertebrale este un criteriu important pentru indicaţia terapeutică. Cîfozele toracale sub 40-50° sunt tratate de obicei numai prin kinetoterapie, cele între 40-50° şi 70-80° prin mijloace ortopedice (redresări cu aparate ghipsate şi menţinerea corecţiei cu corset ortopedic). Cifozeie grave, de peste 80°, nu pot fi corectate şi stabilizate decât printr-un tratament chirurgical. Supleţea vertebrală (posibilitatea de redresare a curburii) evaluată clinic şi radiografie este un alt criteriu de alegere a tratamentului. O coloană suplă, reductibilă va necesita numai kinetoterapie. Dimpotrivă, o redresare parţială sau absentă, impune o corectare cu aparate ghipsate şi corsete ortopedice. Importanţa leziunilor structurale vertebrale reprezintă un criteriu major, leziunile grave, extinse la mai multe vertebre, conduc spre un tratament ortopedic chiar dacă gradul cifozei a relativ mic. Dimpotrivă, o crîoză relativ importantă (50°) dar suplă şi cu leziuni structurale vertebrale mici va reacţiona favorabil la kinetoterapie. Localizarea leziunilor joaca şi ea un rol importantln adoptarea unei indicaţii terapeutice. Localizările lombare şi toraco-lombare desfiinţează mai întâi iordoza şi apoi conduc la apariţia cifozei. Persistenţa unei cifoze lombare în ortostatism provoacă proiecţia trunchiului înainte şi antrenează o jenă progresivă, în aceste cazuri, tratamentul corectiv ortopedic (aparate ghipsate, corsete) devine necesar la un grad mai mic al curburii (fig.43). „ . ,, „f ,

.„

. .„ „

.

.. .

,,.,

,

.f

'

Aceasta succintă mşirare a mdrcaţiiior terapeutice m deviaţiile coloanei vertebrale arată că în mare, există trei mijloace

Maladia Scneuermann cu

focalizare tonaca-iombară (T11-L1) 405

terapeutice: kinetoterapia, tratamentul ortopedic şi tratamentul chirurgical. Kinetoterapia (terapia prin mişcare, exerciţii fizice) este o metodă terapeutică mult discutată. Au fost descrise nenumărate metode. Fiecare pretinde a fi cea mai bună. Trebuie subliniat că kinetoterapîa este elementul care intră în toate programele terapeutice, fie singură, fie asociată cu tramentul ortopedic sau cu cel chirurgical. Ea trebuie să însoţească pacientul cu o deviaţie a coloanei vertebrale pe toată durata tratamentului. Idealul, greu de atins, arfi ca fostul pacient sa rămână cu obiceiul de a face gimnastică medicală zilnic, pe toată durata vieţii, tn acelaşi timp, trebuie precizat că nici o metodă de krnetoterapie nu poate opri evoluţia unei deviaţii vertebrale evolutive. Este o greşeală în a considera că una sau două şedinţe de kinetoterapie pe săptămână, sau chiar zilnic ar avea virtutea magică de a îndrepta deviaţia vertebrală evolutivă. Aplicarea kinetoterapiei singură dintr-o deviaţie vertebrală evolutivă este o eroare, în afara şedinţelor de kinetoterapie propriu-zisă trebuie realizată şi integrarea neuromotarie a poziţiei corecte în via|a zilnică. Mobilierul trebuie adaptat pentru a permite men|inerea acestei corecţii. Este importantă tn special amenajarea mesei de lucru şi a scaunului, înălţimea şi forma scaunului şi a spătarului, nivelul şi înclinarea planului de lucru trebuie individualizate în funcţie de talia pacientului şi de deformaţia sa (fig.44). Adaptarea mesei de lucru pentru corijarea unei ctfoze a} Atitudine cifotică la masa prea joasă b) A t i t u d ine corectă c) Masă pentru corectarea cifoz&i dorsale d} Scaun înalt pentru corectarea cirozei lombare

în plus, trebuie practicate acele sporturi în care se poate integra poziţia corectă şi asigura o dezvoltare generală armonioasa. Tratamentul ortopedic îşi propune corectarea şi menţinerea deviaţiei vertebrale pentru a neutraliza riscul de agravare reprezentat de puseul pubertar de creştere. Un tratament ortopedic poate fi apreciat ca eficient, dacă la sfârşitul creşterii el reuşeşte sa menţină deviaţia verterală la o valoare cel mult egală cu aceea de la începutul tratamentului. Tratamentul ortopedic dispune de aparate corectoare. Corectarea este în genera! realizată prin aparate gnipsate succesive. Când se obţine corecţia maximă, menţinerea ei este încredinţată unor corsete ortopedice. Corsetele ortopedice menţin corecţia deviaţiei folosind forţa de presiune, de obicei la nivelul părţii convexe a curburii şi forţa de tracţiune care tinde să elongheze coloana şi astfel să reducă curbura. Pentru scolioze corecţia se obţine cu ajutorul unui cadru ce realizează atât elongarea, cât Şi derotarea coloanei şi presiunea pe convexitate. Indiferent de tipul de cadru (Abbott, Risser, Cotrel etc.) principiul este acelaşi (fig.45). In cadru se aplică aparatul gipsat. După o perioadă de 1-2 luni aparatul ghipsat se schimbă, obţinând o nouă corecţie. Uneori ghipsul poate realiza o elongaţie progresivă (aparatul de elongaţie tip Stagnară, fig.46).

406

In cifoză, corecţia se obţine printr-un aparat gipsat ce se aplica în doi timpi. Un prim timp desfiinţează lordoza lombară iar al doilea, realizat după 24 de ore, corectează cifoză toracală (fig.47,fig.48î.

F!g.4$ Cadru orizontal (văzut de sus) pentru corecţia unei scolioze cu 2 curburi majore: 1-2 tracţiune, 3 presiune laterală şi derularea curbura toracice, 4 - presiune laterală şi derotarea curburii lombare

Fig.47 Aparat ghipsat corector într-o cifoză (aspect final)

Fig.48

Ghips de eiongaţie tip stagnară

Fig,48 Aspect clinic al cifozei înainte (a) şi după corecţie (b)

Corecţia se menţine cu ajutorul aparatelor ortopedice atât în scolioză cât, şi în cifoză, Aparatele ortopedice folosite de ia început fără corecţie ghîpsată caută să objină corecţia printr-o autoredresare activă a coloanei. Aparatul clasic activ este aparatul Milwaukee numai astfel după localitatea din statul Wisconsin (SUA), în care ortopedul Blount şi inginerul Schmidt au imaginat, în 1945 acest corset, Corsetul cuprinde o porţiune ce îmbracă bazinul şi 3 bare (una anterioară şi două posterioare) ce conduc spre 2 pernute occipitale şi un sprijin submentonier (fig.49, fig.50). Autoelongarea coloanei prin depărtarea de sprijinul occipital şi mentonier duce ia redresarea curburilor, în plus, o pelota pasrvă caută să reducă rotaţia. Pentru cifoze presiunea se exercită pe vârful curburii (fig.51, fig.52).

407

Fig,49 Schiţa unui corset Milwaukee

Fig.50 Corset Milwaukee penţ/u scolioză

fig.51 Schija corsetului Milwaukee utilizat în cifoză

Corset Milwaukee pentru cifoză

Corsetul este purtat permanent sau intermitent, în funcţie de gravitatea curburii. Există actualmente indicaţia de a aplica corsetul Milwaukee noaptea în cazuri de deviaţii mici (scolioze sub 30 de grade), dar care la controale repetate fac dovada evolutivităţii lor, Corsetul Milwaukee are dezavantajul ca este inestetic, apare evident sub îmbrăcăminte, In special la nivelul mentonului şi este abandonat de fetiţele care ajung în pragul pubertăţii, O serie de corsete scurte, imaginate de diferitele şcoli care au contribuit la tratamentul scoliozei, sunt astăzi utilizate în locui corsetului Milwaukee. Corsetele cu 3 puncte de sprijin {fig.53} şi corsetul Boston sunt utilizate pentru redresarea scoliozelor joase toraco-lombare sau lombare. Corsetul Euro Boston este utilizat şi pentru scoliozele toracale sau cele cu dublă curbură. Aceste corsete scurte nu acţionează asupra scoliozelor cervico-toracale sau a celor cu dublă curbură toracală în care doar corsetul Milwaukee poate fi utilizat. O altă serie de metode ortopedice; tracţiunea continuă în timpul nopţii (Cotrel), stimularea 408

electrică s musculaturii din convexitate cu aparate special construite, se adresează aceloraşi deviaţii vertebrale de gravitate medie şi se asociază în programul terapeutic. în acest program, un loc permanent îl are şi kinetoterapia. înainte de corecţia gnipsata ea tinde să asuplizeze coloana vertebrală pentru a uşura obţinerea redresării, în cursul imobilizării ghipsate ea îşi propune să întreţină o troficitate globală bună şi în special musculară pusă Tn primejdie de însăşi imobilizare, în acelaşi tirnp, prin îndepărtarea de punctele de sprijin ale aparatului Ffg.53 ghipsat măreşte corecţia, (n corsetul ortopedic, Corset cu 3 puncte d& sprijin pentru kinetoterapia continuă să întărească musculatura şi să scolioza lombară stânga îmbunătăţească corecţia, în perioada suprimării corese-tului, pe lângă tonifîcarea musculară, kinetoterapia trebuie să realizeze o redresare posturală şi o integrare a ei în gesturile concrete ale vieţii curente, să orienteze pacientul spre practicarea regulată a unei activităţi sportive adaptate. Deviaţiile vertebrale grave, evolutive, care se agravează lent, dar continuu şi după terminarea creşterii, impun redresarea şi stabilizarea lor prin metode chirurgicale. Pre|ul corecţiei şi al stabilizării îl constituie ridigizarea prin montaj metalic şi prin artrodezâ vertebrală a unui segment important al coloanei vertebrale. în 1962, Harrington publică prima metodă eficientă de corecţie şi siabiiizare a coloanei vertebrale scoliotice, cu ajutorul unei instrumentaţii aplicate pe cale posterioară. Instrumentaţia cuprinde o bară de elongaţie în concavitatea curburii (sprijinită la extremităţile ei superioară şi inferioară la nivelul coloanei, apofize articulate superior, lama vertebrală inferior, prin intermediul câte unui cârlig) şi o bară de compresiune în concavitatea curburii. Experienţa ulterioară a modificat utilizarea celor 2 bare, folosindu-se în mod curent numai bara de elongaţie (distracţie) cea de compresiune îiînd rezervata numai cifoscoliozelor (fig,54). Dezavantajele metodei Harrington constau în: numărul redus de puncte de sprijin al barelor la nivelul coloanei, ceea ce impune o imobilizare îndelungată la pat în corsef ghipsat al pacientului Fig.54 (timp de 4-5 luni) urmată de purtarea unui corset ortopedic timp de Scolioză cu dublă curbură 2 ani: toracalâ şi lombară operată - riscul deteriorării punctului de sprijin al cârligelor în special cu 2 tije Harrington d& a celui superior în scoliozele grave rigide; efoganfie - redresarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale în plan sagital {cifoza toracală şi lordoza lombară); - efectul minim asupra rotaţiei vertebrale, persistând o gibozitate costală restantă, importantă. Evoluţia ulterioară, începând din 1975, a dus la utilizarea instrumentaţiei segmentare. Pornind de la ideea lui Luque de a aduce fiecare vertebră, cu ajutorul unei sârme trecute pe sub lamele vertebrale, la o tijă posterioară şi a lui Cotrel-Dubousset de a multiplica punctele de sprijin Ea nivelu! coloanei, utilizând şi cârlige ce se fixează la nivelul pedîculilor şi de a realiza şi o derotatie a coloanei, astăzi există o multitudine de instrumentaţii segmentare care permit o mobilizare imediată postoperatorie a pacientului fără imobilizare ghipsata şi fără corset ortopedic şi reluarea activităţii şcolare la 3-4 săptămâni de la intervenţie (fig.55).

409

Fig,55 Scolioza toracaiă dreapta şi lombară stânga (dublă curbură majoră) operată cu instrumentaţie segmentară (universal spine system) a, aspect preoperator; b, aspect postoperator

S-au imaginat şi o serie de tehnici de redresare a coloanei posterioare prin abord anterior, fixând şuruburi la nivelul fiecărui corp vertebral din convexitate şi redresând coloana după excizia discului pentru a realiza o artrodeză (DWyer, Zielke). în cifozele cu indicaţii operatorii tehnica chirurgicală prevede în general o corecţie în 2 timpi. Un prim timp anterior, la nivelul corpilor vertebrali, prin care se realizează îndepărtarea elementelor ce fac imposibilă corecjia (bare nesegmentate congenitale ce unesc mai multe vertebre, ligamentul vertebral comun anterior şi inelul fibros al discului în cifozele din maladia Scheuermann). în plus, între corpii vertebrali se pot adăuga "pene" de os (auto sau allo grefe sau din bîovitroceramîcă). Timpul al doilea, cel posterior, aduce un plus de corecţie prin compresiunea realizata de două bare de compresiune tip Harrington sau prin instrumentaţie segmentară cu cârlige sau şuruburi transpediculare {fig,56).

Fig. 56 Cifoza toracaiă gravă şi rigidă operată - 3. aspect preoperator; b. aspect după abordvi anterior şi'introducerea unor'"pene"'de biovitroceramică în spaţiile intervertebrale după rezecţîa discuiui;c, aspect postoperator după timpul H posterior cu instrumentaţie Harrington In compresiune.

410

Tratamentulchirurgicalva fi însoţit de kinetoterapie, preoperator, ou scop de asuplizare a coloanei pentru a uşura şi mări gradul de corecţie chirurgicală, îar postoperator cu scop de tonifiere musculară generală şi cu vocaţia de corecţie pastorală şi integrare în viaţa cotidiana, în toate cazurile, fie că este utilizată singură sau în asociere cu metode ortopedice sau chirurgicale, kinetoterapia trebuie să aibă în vedere şi dezvoltarea capacităţii respiratorii, uneori grav ameninţată de evoluţia unei deviaţii vertebrale. Chirurgia vertebrală este o chirurgie dificilă, grevată de multiple complicaţii, ajungând până la paraplegre, complicaţii care apar cu atât mai trecvent, cu cât scofioza e mai gravă, mai rigida şi intervenţia efectuată la o vârstă mai înaintată. La încheierea acestui capitol vom sublinia din nou necesitatea unui diagnostic precoce a oricărei deformaţii a coloanei vertebrale. Observarea unei cât de mici deviaţii vertebrale de către părinţi, de medicul de familie, de medicul pediatru sau de medicul şcolar impune un consult ortopedic şi elaborarea unui program terapeutic interdisctplinar cu urmărirea atentă, din 6 în 6 luni, a evoluţiei deviaţiei şi a rezultatelor tratamentului. Pentru reuşita acestui program terapeutic lung, dificil de tolerat, constrângător pentru copilul care trebuie să-l suporte, mai ales atunci când se apropie de vârsta pubertăţii, factorul psihologic are o importanţă primordială. De ia prima consultaţie trebuie pusă premiza unui contact de lungă durată între pacient şi echipa care îl tratează, tn plus, orice defonmajie vertebrală îşi are răsunetul său psihologic care creiază o multitudine de faeton defavorabili şi de nelinişte pentru pacient. Câştigarea încrederii, a voinţei de colaborare atât a pacientului, cât şi a familiei, sunt elemente tot atât de necesare pentru un rezultat bun ca şi calitatea programului terapeutic şi felu! în care el este aplicat

BIBLIOGRAFIE

1. 2.

AabiM., ThaigotS.J., Webb 4JK, -AQASIFPrindples in Stâne SutgefySprînger 1998. Antonescu D., ObrascuC., OvezeaA. ~Cor&ctar&a diformităţilor coloanei vertebrale, Editura

3.

Stagnară K- Leş defotmatfons du /acfos Masson, Paris 1985.

Medicală Bucureşti, 1993

411