Boala Parkinson- PT REFERAT[1]

BOALA PARKINSON- EVALUARE NEUROPSIHOLOGICA

Boala Parkinson este o boală neurodegenerativă, cu debut insidios, de obicei în a doua jumătate a vieții, caracterizată in principal prin bradikinezie, rigiditate, anomalii posturale și tremor, având caracter lent progresiv. Prevalenta bolii este estimata la 200, păna la 400/100000 (conform diferitelor statistici). Cercetarile asupra bolii Parkinson captivează tot mai mult interes în lume, in parte datorita faptului ca persoane publice, importante pe plan mondial si celebritati au suferit de aceasta boală, și, pe de altă parte, datorita faptului ca BP este considerata, din punct de vedere al frecventei, ca fiind a doua afectiune degenerativa, a vârstnicului, dupa boala Altzheimer. Deși introducerea tratamentului cu levo-dopa, prelungește supraviețuirea, totuși pacienții cu BP, în special cei cu sindrom parkinsonian sever și cu demență, se pare ca prezintă un risc de mortalitate mai înalt față de grupul de control. Durata medie a BP, definita ca și perioada dintre debut și deces, este estimată între 10,1 și 12,8 ani. Rămâne încă neclar, dacă scurtarea speranței de viață a bolnavului cu BP, vine din boala în discuție- în sine, sau, avand de-a face cu afectarea motorie și cognitivă, implică o rată mai mare de accidente fatale, prin cădere, pneumonie de aspirație, malnutriție sau deshidratare. Principala trăsătură neuropatologică este pierderea neuronilor dopaminergici, (care conțin neuromelanina), din calea nigrostriată, ca si din alte arii dopaminergice si nondopaminergice ala creierului, acest fapt ducând, prin scăderea cantității de dopamină în creier, la un comportament motor anormal, respectiv la tremorul de repaus, rigiditate, încetinirea mișcărilor voluntare și instabilitate posturală. Până la momentul când pacienții devin simptomatici, 60% din neuronii dopaminergici au fost deja pierduți, iar cantitatea de dopamină în striat sa redus cu aproximativ 80%. Acesta duce la concluzia că debutul real al bolii a fost anterior tulburărilor motorii în BP, debut care a fost apreciat, prin examinarea PET cu aproximativ 4,5 ani mai repede. Boala Parkinson poate ridica dificultati de diagnostic, in special in stadiile timpurii ale bolii si aproximativ 5-10% din pacienti sunt gresit diagnosticati. (desi, dupa evaluari mai recente, pare ca riscul de diagnostic eronat poate fi mult mai ridicat, cu atat mai mult, cu cat diagnosticul este eminamente clinic, metodele imagistice sau de laborator obisnuite, nefiind relevante) Vârsta medie de debut a BP este în jur de 55 de ani. Majoritatea pacienților localizează debutul unilateral, dar progresia bolii duce de regulă la bilateralizarea semnelor. La cei mai mulți pacienți boala se 1

agravează inexorabil, ducând la accentuarea tulburărilor de mers, afectând tot mai sever motilitatea, vorbirea și toate actele voluntare. Aceste patru semne cardinale BP –tremor, rigiditate, hipokinezie și instabilitate posturală—caracterizează profilul motor al BP. În plus, fața este imobilă ca o mască, vocea își pierde volumul și modularea normală, devenind slabă și monotonă. Pacientul flectat, aplecat înainte, merge cu pași mici, încet, fără a balansa brațele, putând avea dificultăți în inițierea mersului sau blocaje bruște în timpul mersului (freezing), și, de asemenea, o dată pus în mișcare, poate să fie incapabil să se oprească. Când este în picioare, o împingere îi poate provoca căderea. Când este așezat rămâne flectat și imobil, ca o statuie. Ridicarea de pe scaun sau întoarcerea în pat pot deveni imposibile, in cursul evolutiei bolii. Scrisul bolnavului parkinsonian devine mic (micrografie), tremurat și dezordonat. Mișcările rapide ale mâinilor și picioarelor sunt alterate. Alimentarea, spalatul, autoîngrijirea devin din ce în ce mai dificile. Tremorul parkinsonian este la debut de obicei asimetric, unilateral, este prezent în repaus, scade în acțiune, este accentuat la emoție sau stress și dispare în somn. Frecvent debutul lui este la membrele superioare, dar apoi se poate extinde la față, bărbie sau membrele inferioare. El se datorează unor contracții ritmice alternative în mușchii antagoniști, cu frecvență de 4-6 Hz. Uneori tremorul poate fi mai evident postural sau în acțiune, în special în stadiile inițiale ale bolii, când frecvența sa e mai rapidă (6-7Hz). Rigiditatea este apreciată de bolnavi ca ”înțepeneală musculară”, iar examinatorul constată o rezistență plastică la mobilizarea pasivă, egal distribuită între grupele musculare antagoniste și constantă la diferite grade ale amplitudinii mobilizării. Rigiditatea afectează toată musculatura, dar este mai accentuată la nivel cervical și troncular și în musculatura proximală a membrelor. Când se asociază tremorul, caracterul plastic continuu al rigidității este întrerupt de blocaje ritmice, constituind fenomenul de ”roată dințată”. Akinezia se referă la sărăcia de mișcare (hipokinezia) și la încetineala mișcărilor (bradikinezia), atât de caracteristice bolii Parkinson (BP). Există o întârziere în declanșarea mișcărilor, o încetinire în execuția mișcărilor voluntare și o lipsă a amișcărilor automate normale, cum sunt cele ale mimicii și ale clipitului. Modificările posturale includ flexia generalizată a membrelor, gâtului și trunchiului și instabilitatea posturală, ducând la căderi. Domeniul care se bucura de un interes tot mai crescut in ultimii ani este cel al manifestarilor non-motorii, din cadrul BP, care –devine tot mai clar-este mult mai important in economia bolii si, mai ales legat de calitatea vietii pacientului, decat s-a crezut initial. O sa incercam o trecere succinta in revista a celor mai importante tulburari din sfera non-motorie. 2

Simptomatologia senzitivă și durerea Simptomele senzitive și, în particular, durerea spontană este deja cunoscută ca parte a simpomatologiei în BP. Parkinson însuși a observat ”dureri reumatice” ipsilaterale la extremitatea membrului afectat de tremorul de repaus, iar Charcot a notat crampele, durerile musculare, durerile reumatoide și neuropate experimentate de bonavii cu BP. Studii mai recente, care au investigat simptomatologia senzitivă și durerea la BP - excluzând durerea datorată osteoartritei sau afectării reumatice, durerea neuropată sau cea datorată afectării radiculare, sau altor cauze obișnuit observate la persoanele vârstnice- au raportat prezența simptomatologiei senzitive la 40-50% dintre pacienți. Simptomele sunt descrise ca senzații de amorțeală, furnicături, arsură, căldură, răceală, durere. Durerea spontană într-un membru este raportată ca proximală și mai accentuată în membrul afectat cel mai sever și care de obicei este primul afectat de boală. Fiziopatologia simptomatologiei senzitive este incomplet cunoscută. Neuropatia periferică a fost exclusă clinic sau prin metode neurofiziologice, iar studiile care s-au făcut au arătat că potențialele evocate somato-senzitive au fost normale la pacienții cu BP și cu acuze senztive. Se pare că durerea în BP este rezultatul unei modalități defectuoase de procesare cerebrală a informațiilor senzitive, ca urmare a procesului neurodegenerativ. O posibilă explicație poate avea de-a face cu pierderea celulelor dopaminergice din substanța nigra și din nucleul ventral tegmental, care implică o scădere a influenței inhibitorii dopaminergice pentru durere la nivelul sinapselor cornului medular dorsal. Pe de-alta parte denervarea dopaminergică ar putea induce o hipersensibilitate centrală la stimuli dureroși, prin conexiunea ganglionilor bazali-talamus. Mecanisme nondopaminergice pot fi de asemenea implicate, cum ar fi de exemplu pierderea influenței inhibitorii noradrenergice din locus coeruleus asupra cornului dorsal medular. In cele din urmă, s-a descoperit degenerarea extinsă, cu prezența corpilor Lewy la nivelul zonelor centrale de procesare a durerii, incluzând girusul cingullat, cortexul insular, amigdala și hipotalamusul. Disfuncția olfactivă Un număr de studii au stabilit fără echivoc disfuncția olfactivă, ca și semn timpuriu în BP , care afectează aproximativ 90% din pacienți. În timp ce este aproape universal prezentă în BP, hiposmia nu este întâlnită deloc la pacienții cu debut precoce, care au mutații genetice (ale genei PARKIN), acest lucru ridicand problema specificității hiposmiei pentru boala cu corpi Lewy sau sinucleinopatii. Disfuncția olfactivă este mult mai puțin frecvent întâlnită în atrofia multisistem și moderat prezentă în paralizia nuclear progresivă și nu este prezentă deloc în parkinsonismul de tip vascular. Mecanismele fiziopatologice ele hiposmiei în BP rămân încă obscure. Recent un studiu cantitativ, folosind tehnica încărcării cu grăsime la MRI și 3

analiză SPM a descoperit o creștere semnificativă a difuziunii în aria tractului olfactiv la pacienții cu BP, comparativ cu grupul de control. Disfuncția sistemului autonom Disfuncția sistemului autonom este o trăsătură aproape universală a BP și include hipotensiunea ortostatică, disfuncția urinară, disfuncția erectilă și constipația. În cadrul BP, hipotensiunea ortostatică apare mai târziu, ( comparativ cu momentul apariției în cadrul atofiei multisistem.) Căt privește constipația, aceasta este rezultatul denervării simpatice a plexului mezenteric. Constipația a fost raportată ca o acuză importantă, anterioară debutului afectării motorii în BP. În cadrul unui amplu studiu prospectiv făcut pe 6790 bărbați (în cadrul Heart Honolulu programme2001) s-a descoperit că există un risc relativ mai crescut de a dezvolta BP pentru bărbații care au mai puțin de un scaun pe zi. (3) Așadar, ca și hiposmia, constipația ar putea fi un simptom timpuriu al bolii. Hipotensiunea ortostatică este şi ea prezentă în constelaţia simptomelor non-motorii din BP. Intrebarea care s-a ridicat a fost dacă există o legatură între aceasta si declinul cognitiv, în cadrul BP. Intr-un studiu făcut de Liesl si colab s-a ajuns la concluzia că există diferenţe în ce priveşte performanţele neuropsihologice ale pacienţilor cu BP si hipotensiune ortostatică, faţă de pacienţii cu BP, fără hipotensiune ortostatică, astfel că se poate considera acest simptom, ca fiind un marker al declinului cognitiv in BP.(14)

Disfuncția urogenitală în BP include disfuncția erectilă și ejaculatorie, micțiuni imperioase și frecvente, incompletă golire a vezicii urinare Un alt simptom prezent la bolnavul cu boală Parkinson este hipersalivația și pierderea de salivă în mod necontrolat. Această este o problemă considerabilă pentru pacienții cu BP, nu doar datorită frecvenței crescute, ci de asemenea datorită impactului clinic mare pe care îl are. În cadrul unui studiu făcut de Johanna G. Kalf și colaboratori (2007) s-a găsit că 73% din pacienții implicați (dintr-un total de 260) prezentau această tulburare de la intensitate ușoară până la moderată, iar un sfert dintre cei afectați, erau sever incapacitați. Pierderea de salivă pentru pacientul cu BP are consecințe fizice și emoționale serioase, cu un impact funcțional social extrem de neplăcut. Se pare că această acuză a pacientului parkinsonian este frecvent subtratată. Unul din factorii implicați în producerea pierderii de salivă pentru bolnavul cu BP este descreșterea frecvenței actului de înghițire a salivei. Acest lucru a fost demonstrat de faptul că în timpul activităților în care era distrasă atenția pacienților, fenomenul de pierdere de salivă era mai accentuat. În plus, s-a demonstrat o asociere semnificativă între pierderea de salivă și dificultățile posturale sau dificultățile de vorbire. (12) 4

Tulburările de somn Tulburările de somn sunt printre cele mai frecvente simptome nonmotorii în cadrul BP. Ele includ dificultăți de adormire, treziri frecvente, crampe nocturne, distonie dureroasă, cu dificultăți de întoarcere în pat, nelinișțe motorie, sau chiar sindromul ”picioarelor neliniștite”, incontinență nocturnă, confuzie nocturnă, halucinoză și somnolență diurnă. Sunt implicați factori multipli, iar manifestărire clinice pot fi diferite. Neurodegenerarea din BP afectează structurile responsabile de somn. Aceasta determină fragmentarea somnului, reducerea eficienței acestuia, reducerea duratei somnului cu unde lente, reducerea somnului REM și tulburarea comportamentului de somn. Tulburările respiratorii și cele din sistemul autonom, pot avea de asemenea o contribuție în cadrul mecanismelor responsabile. În tulburarea arhitecturii somnului, descrisă în BP, afectarea comportamentului de somn poate fi strâns legată de procesul neurodegenerativ din nucleii trunchiului cerebral. Tulburarea comportamentului de somn a fost descrisă ca o pierderea a somnului REM, întreruperea atoniei musculare, cu cu activitate EMG tonică și fazică la nivelul bărbiei și extremităților, asociata cu zvâcniri (zmucituri) și uneori mișcări violente ale membrelor sau trunchiului, care par legate de conținutul viselor. Cauza care produce tulburarea comportamentului de somn este încă necunoscută. Această tulburare de somn, pare a fi legată, cel mai probabil, de disfuncția circuitelor din trunchiul cerebral și din tegmentul pontin dorsolateral. Câteva studii au atras atenția asupra faptului că ceea ce numim tulburare idiopatică a comportamentului de somn, ar putea precede cu ani debutul BP, cât şi al atrofiei mutisistem sau al demenței cu corpi Lewy(4). Pacienții diagnosticați cu tulburare idiopatică a a comportamentului de somn, au avut , în cadrul unui studiu efectuat în 2006, rezultatele cele mai slabe la testele neuropsihologice, comparativ cu grupul de control, sugerînd existența afectării funcției vizuo-spațiale și de învățare, care, în cadrul BP pare a fi cauzată de deficitul colinergic. (6) Studii recente, făcute pe un număr mare de pacienți, ridică ipoteza că sindromul afectării comportamentului de somn poate reprezenta un marker preclinic al proceselor degenerative din cadrul sinucleinopatiilor, așa cum este BP, atrofia multisistem și poate precede simptomatologia motorie cu ani. În evoluția BP sindromul tulburării comportamentului de somn este întâlnit la 50-70% din pacienți, întrerupând somnul și fiind uneori greșit diagnosticat ca un simptom psihotic. Alte simptome motorii, cum ar fi mișcarea periodică a picioarelor în somn (păna la un număr de 80/h) și tremorul nocturn din timpul perioadei de trezire sau din timpul stadiului I al somnului, contribuie la accentuarea fragmentării somnului. Mioclonusul fragmentar și diskineziile nocturne din timpul perioadelor de off, trebuie să fie diferențiate de alte semne motorii din BP. Insomnia, trezirile devreme, halucinațiile nocturne, adesea induse 5

de medicația dopaminergică, cresc complexitatea problemelor nocturne ale bolnavului cu BP. Sindromul picioarelor neliniștite Nevoia imperioasă de mișcare și cedarea disconfortului la mișcare este un criteriu esențial în diagnosticul sindromului picioarelor neliniștite. Mișcările periodice ale membrelor în somn și în timpul perioadei de veghe se întâlnesc la o largă majoritate din cadrul pacienților cu BP. Tulburile motorii din cadrul sindromului picioarelor neliniștite au un spectru mai larg: de la neliniște motorie a picioarelor, pînă la mișcări periodice ale membrelor inferioare sau crampe musculare. Intensitatea acestor tipuri de tulburări motorii are și ea o gamă largă: de la foarte ușoară, abia vizibilă, flexia dorsala a piciorului, apoi flexia clasică a genunchiului, până la contractura, care pot implica la un moment dat, întreg corpul. Mâinile nu sunt respectate de aceste tulburări (la unii pacienți tulburările sunt mai accentuate la mâini, decât la picioare), în timp ce unele mișcări periodice ale membrelor pot implica și pelvisul sau poate părea ca o contracție a întregului corp. Simptomele caracteristice sindromului picioarelor neliniștite sunt adesea prezente în tabloul clinic al BP. Mecanismele fiziopatologice ale BP și sindromului picioarelor neliniștite par să fie cel puțin înrudite, lucru sugerat de similaritățile răspunsului la tratament. Una din ipotezele încă neclarificate, este dacă sindromul picioarelor neliniștite este asociat sau nu cu creșterea riscului de dezvoltare a BP, ceea ce urmează să lămurească studiile de anvergură, care pot avea o durată lunga. Disfuncțiile neuro-psihiatrice Contrar a ceea ce J. Parkinson a spus în descrierea originala a bolii, asupra faptului că intelectul rămâne intact, BP este clar asociată cu o varietate de alterări ale dispoziției, ale inițiativei, ale tonusului afectiv și ale funcțiilor cognitive. Depresia Pierderea inițiativei și a asertivității, ca și anhedonia și anxietatea sunt acuze comune prezente la bolnavul parkinsonian. Studii recente arată prevalența simptomelor depresive la 36%-50% dintre pacienți, majoritatea autorilor fiind de accord că simptomele se încadrează în ”depresie minoră” sau ” tulburare distimică”. Depresia are un impact major asupra calității vieții în BP. Episoadele depresive și atacurile de panică preced debutul motor al BP la aproximativ 30% din pacienți. Pe de-o parte, unele dintre simptomele depresive pot fi o reacție la diagnosticul de boală, totuși consensul general este că neuropatologia specifică a BP, cu multiple deficiențe de transmitere în sistemul mezocortical monoaminergic joacă un rol major, incluzând proiecțiile dopaminergice mezo-cortico-limbice și proiecțiile serotoninergice. În mod specific, pierderea celulelor dopaminergice din aria ventrală tegmentală, cu denervarea 6

dopaminergică orbito-frontală consecutivă, poate contribui la apatie și anhedonie, care este tipică depresiei parkinsonianului. În plus, denervarea cortico-limbică noradrenergică, prin pierderea celulelor din locus coerulleus a fost de asemenea luată în discuție. Dar majoritatea corelațiilor neurochimice în BP sunt legate de denervarea serotoninrergică prin pierderea celulelor din nucleul rafeului dorsal. Recent studii făcute cu ajutorul PET au demonstrat reducerea receptorilor 5-HT1A din cortexul limbic și frontal, cât și din ariile corticale temporale, la pacienții depresivi cu BP. Depresia din BP este, de aceea, oarecum multifactorială, cu o fiziopatologie complexă.

Simptomatologia psihotică Halucinațiile și episoadele psihotice sunt printre cele mai provocatoare simptome non-motorii la bolnavul parkinsonian. Spectrul clinic al manifestărilor psihotice în BP include iluzii vizuale, halucinații vizuale, până la psihoză halucinatorie paranoidă floridă. Fenomenele vizuale constituie tipul predominant de halucinații în BP, și ele sunt de obicei clare, colorate, bogate în detalii, în timp ce halucinațiile auditive și tactile sunt mai rare și, de obicei, asociate cu halucinațiile vizuale. Disfuncţia cognitivă și demența Discrete deficite cognitive sunt deja universal identificate, chiar și în stadiile timpurii ale BP, prin metode de testare neuropsihologică. Acestea asociază disfuncția executivă de tip frontal cu afectarea capacității de planificare și organizare și, tot astfel cu dificultățile de schimbare a planului, funcție de situație, cu dificultățile vizuo-spațiale și, într-o oarecare măsură, cu afectarea capacității de învățare și a memoriei. O meta-analiză a studiilor de prevalență a demenței în BP a estimat că 31% din pacienții cu BP împlinesc criteriile de diagnostic pentru demență și că demența din BP reprezintă 4% din demențele degenerative și poate avea o prevalență la populația peste 65 de ani între 0,2%-0,5%. Dezvoltarea demenței are un impact important asupra evoluției naturale a BP și s-a dovedit că fiind asociată cu o progresie mult mai rapidă a disabilității. Profilul clinic al demenței din BP include apatie, bradifrenie, deficite ale memoriei de lucru, capacitarea de elaborare a unui plan și capacitatea de a schimba planul la nevoie, funcţie vizuo-spațială modificată, fluctuații ale atenției și importante tulburări ale dispoziției și de personalitate, halucinații, și psihoze, în timp ce limbajul și praxia rămân în mare măsură, intacte. A fost identificată de asemenea afectarea „cogniţiei sociale”, care consta in abilitatea de a citi printre cuvintele cuiva, a recunoaşte expresia facială si de a lua decizii, toate acestea contribuind la o relaţionare corectă a individului cu alţi indivizi. Mai mult, aceasta simptomatologie poate apărea 7

înainte de simptomatologia motorie. Aceste modificări pot fi cauzate de disfuncţia sistemului dopaminergic mezolimbic. (M.Kawamura,S.Koyama.2006) ****** Simptomatologia non-motorie este o trăsătură universală a BP și implică disfuncții neuropsihiatrice, senzitive și ale sistemului autonom. Aceste tulburări agravează disabilitățile pacientului cu BP, determinând o scădere critică a calității vieții pacienților afectați. În era terapiei simptomatice eficiente a bolii, disfuncțiile non-motorii dezvoltă un factor major de prognostic pentru întreaga povară a bolii și pentru funcționalitatea zilnică a pacientului parkinsonian. În plus, pare tot mai evident că tulburările nonmotorii antedatează, uneori cu ani sau chiar decade, manifestările clinice motorii din BP, acest lucru ridicand problema unei posibilități de schimbare a paradigmei de diagnostic precoce în BP și identificarea populației cu risc. ***** Unul din domeniile tot mai semnificativ exploatate în ultimii ani, este diagnosticarea și evaluarea unor tulburări cognitive în cadrul mai multor boli, despre care s-a considerat că afectează doar registrul somatic. Boala Parkinson este una din afecțiunile care incită tot mai mult acest gen de interes pe plan mondial. Pe plan internaţional exista preocupări tot mai susţinute pentru acest domeniu, unde patologia este la interferenţa dintre mai multe discipline: neurologie, psihiatrie si psihologie. BP este frecvent asociată cu demenţa, afectând, conform studiilor transversale pana la 40% din pacienţi, in timp ce procentul creşte până la 78% conform rezultatelor studiilor longitudinale. Factorii de risc principali pentru dezvoltarea demenţei sunt vârsta înaintată, simptomatologia motorie severă, mai ales pentru formele cu predominanţa hipokineziei si rigiditătii, şi prezenţa anterioară a unor deficite cognitive uşoare si a tulburărilor fluenţei verbale. Domeniul tulburărilor cognitive a rămas mult timp în umbra invalidităţii motorii pe care o produce boala. Din acest motiv afectarea cognitivă a bolnavilor cu BP este subevaluată şi subdiagnosticată. Aspectele cognitive ale bolii Parkinson au fost in ignorate multă vreme, fapt care s-a datorat iniţial, unei durate de viaţa relativ scurte a bolnavului, de la debutul bolii până la deces, timp în care intelectul părea intact. Trousseau si Charcot au avut meritul de a fi primii care le-au descris, încă de la mijlocul sec al XIXlea. Datorită progresului terapeutic în această afecţiune degenerativă, pacienţii beneficiază de creşterea duratei de viaţă, care se apropie de media din populaţia generală. Astfel, crescând durata de viaţă a pacienţilor cu boala Parkinson, au putut fi inţelese ceva mai bine schimbările cognitive. 8

Evaluarea tulburărilor cognitive, din cadrul bolii Parkinson, în stadiile de inceput-, de altfel- face obiectul acestei lucrări de cercetare. Abordarea unui asemenea subiect presupune implicarea mai multor discipline: neurologia, psihiatria si psihologia. Astfel de abordări—care privesc domenii la graniţă dintre aceste specialităţi au devenit tot mai necesare. Astfel a luat fiinta o disciplina aparte: “ neuropsihologia clinică”, situată la limitele neurologiei clinice, psihologiei fundamentale si experimentale, neuroanatomiei, neurofiziologiei si chiar neurochimiei; această stiinţă se referă întotdeauna la performanţele grupurilor de bolnavi, în timp ce neurologia comportamentului se interesează mai ales de performanţele individuale, incluzând diagnosticul, tratamentul si urmărirea pacienţilor cu tulburări de comportament secundare afecţiunilor neurologice. Neuropsihologia, în sens larg se ocupă de examinarea legăturii dintre activitatea psihologică si afecţiunea cerebrală corespunzatoare.” (idem, pg 3) Deşi neuropsihologia are un sens mai larg decât psihologia cognitivă, cea din urmă ne va ajuta, în cea mai mare masură să ne apropiem de înţelegerea subiectului pe care ni l-am propus. Psihologia cognitivă studiază mecanismele de prelucrare ale informaţiei şi impactul lor asupra ansamblului personalitaţii. (Miclea, Psihologie cognitiva , Polirom, 1999, ed. a II-a , pg17) Dezvoltarea tehnicilor de imagistică anatomică si metabolică, precum si a neurochimiei comportamentului au avut ca rezultat producerea de modificări importante în sistemul nostru de gândire, în privinţa evaluării funcţiilor cerebrale. “ (1) Evaluarea neurpopsihologică a bolnavilor cu afecțiuni neurologice și psihiatrice a început să fie folosită cu câteva decenii în urmă. În timpul aceasta, ea şi-a schimbat scopul: dacă primele aplicații sistematice ale examenului neuropsihologic priveau diagnosticul, progresele tehnicilor neuroimagistice și, respectiv, creșterea acurateții diagnostice, au făcut ca evaluarea neuropsihologică sa fie folosită pentru descrierea precisă și sensibilă a comportamentului , informații utilizate pentru a îngriji mai bine bolnavul, cât și pentru planificarea activităților de readaptare. Examenele neuropsihologice repetate sunt utile în estimarea gradului și calității ameliorării bolii. (1) In plus, în zilele noastre, motivul cel mai frecvent de a apela la examenul neuropsihologic este de a ne furniza descrieri precise și sensibile ale comportamentului, care pot fi utilizate pentru a îngriji mai bine bolnavul, pentru tratament și pentru planificarea activităților de readaptare. Datele neuropsihologice descriptive permit pacienților sau celor ce îi în grijesc să ia decizii deseori dificile, atât din punct de vedere practic, cât din punct de vedere legal și financiar , decizii care se impun deseori în cazul bolilor neurologice. De exemplu scopurile tratamentului de readaptare, ca și procedeele acestuia , trebuie să se bazeze pe evaluări detaliate și pertinente ale 9

comportamentului. Evaluarea tratamentului medicamentos sau a unei intervenții chirurgicale necesită examinări detaliate și adecvate. Examenele neuropsihologice repetate sunt utile în estimarea gradului și a calității ameliorării sau agravării. Psihologia cognitivă s-a dezvoltat in interiorul ştiinţelor cognitive. Ea studiază procesările la care e supusă informaţia între imputul senzorial si outputul motor. Sistemul cognitiv uman este un sistem fizic, care are capacitate de reprezentare si de calcul. Deşi nu avem de a face cu o ştiinţă cognitivă unificată, ci cu un corp de discipline, care interacţionează si se penetrează reciproc, apar tot mai vădite tendinţe de unificare. Chiar la nivel terminologic se utilizează tot mai mult singularul: ştiinţă cognitivă, in loc de ştiinţe cognitive .( Miclea pg50) Prelucrarea informației reprezintă activitatea funcţiilor intelectuale. Funcţiile perceptive selecţionează, organizează și clasifică stimulii primiți de organism. Funcțiile memoriei codifică și înmagazinează aceste informații, pe care gândirea le poate prelucra conceptual sau care pot determina o reacţie sub forma unei activități. Mai multe capacități diferite și independente contribuie la activitatea conceptuală și la modelele de reacție. Varietatea funcțiilor mentale și independența lor relativă, una față de alta, devin evidente când se compară diversele tipuri de deficite. De exemplu, la bolnavii cu BP, sunt afectate în primul rând funcțiile vizuospațiale și constructive, mnezice și executive.

Memoria In mod tradiţional memoria era vazută ca o facultate psihică unitara, guvernată de legităţi generale -legile memoriei- si care putea fi masurată prin teste de recunoaştere si reproducere. Cu ajutorul instrumentarului conceptual al psihologiei cognitive s-a ajuns la concluzia ca subiectul uman dispune de mai multe sisteme mnezice: memoria senzorială, memoria semantică, procedurală, memoria explicită, memoria implicită, etc., fiecare cu legităţi şi mecanisme proprii şi cu corelate neurobiologice specifice, ceea ce înseamnă că diferitele patologii vor afecta diferit populația heterogenă de structuri și procese cognitive. După tipul de reprezentare a informaţiei deosebim trei sisteme mnezice: a) memoria declarativă (explicită) ; b) memoria non-declarativă (implicită); memoria senzorială. Cunostiinţele reprezentate verbal sau imagistic, evidenţiate prin probe de reproducere sau recunoaştere, formează memoria explicită a subiectului uman. Ea se numeşte explicită pentru că conţinutul ei este accesibil conştiinţei şi poate face obiectul unei reactualizări intenţionate. In literatura de specialitate acest tip de memorie mai poartă şi numele de memorie declarativă, deoarece cuprinde cunoştiinţe despre situaţii sau stări de lucruri care se pot exprima sub formă declarativă.

10

Memoria implicită (non-declarativă sau procedurală) desemnează cunoştiinţele nondeclarative ale subiectului (de exemplu: reguli de execuţie, deprinderi motorii sau cognitive, reflexe condiţionate), care nu sunt accesibile conştiinţei şi nu pot face obiectul unei reactualizări intenţionate. In consecinţă, testele de recunoaştere şi/sau reproducere sunt insensibile la acest tip de memorie. Existenţa şi funcţionalitatea cunoştiinţelor inplicite poate fi pusă în evidenţă prin analiza deprinderilor, a fenomenelor de amorsaj a a condiţionării clasice. Una din deprinderile cele mai cunoscute este aceea de utilizare (mai mult sau mai putin corectă) a limbii materne. Se pare că la baza ei se află cunoştiinţe implicite de gramatică, dobândite de indivizi în mod inconştient, neintenţionat. Principala locaţie cerebrală a cunoştiinţelor implicite efective în realizarea deprinderilor pare a fi circumscrisă de zona cortico-striată. Termenul de amorsaj (priming) se foloseşte pentru a descrie fenomenul de facilitare a detecţiei unui stimul perceptiv, pe baza experienţei noastre anterioare. Amorsajul pune în evidenţă o serie de cunoştiinţe generate prin mecanisme subconştiente, implicite şi este o funcţie adaptativă. Deşi dinamic, mediul în care trăim este totuşi suficient de stabil, pentru a fi predictibil. Putem presupune, cu destulă probabilitate, că, într-un anumit context ne vom întâlni, în momente diferite, cu aceiaşi categorie de stimuli. In acest caz, amorsarea determină sporirea vitezei de reacţie şi fluiditatea răspunsurilor la stimuli familiari. Prin condiţionare clasică se dobândesc o serie de cunoştiinţe stocate în memoria implicită, detectabile în comportamentul subiectului, dar care nu pot fi evidenţiate prin reamintire intenţionată. (pg 230) Memoriile senzoriale recurg (exclusiv) la coduri neurofiziologice. Cele mai cunoscute memorii senzoriale –cea vizuală şi cea auditivă- nu acceptă tot registrul mnezic senzorial. “Petele albe” aici se referă aici la memoriile tactil-kinestezice, gustative şi olfactive. Memoriile senzoriale asigură persistenţa stimulului după încetarea acţiunii sale asupra receptorilor, probabil pentru a permite activarea detectorilor de trăsături. Ele sunt specifice fiecărei modalităţi senzoriale, au proiecţii neuro-anatomice relativ bine determinate şi o capacitate practic nelimitată. (pg235) Din punct de vedere al valorii de activare, vorbim despre memoria de lucru si memoria de lungă durată. Pe la sfarşitul anilor ’50 au început să apară în literatura de specialitate tot mai multe teoretizări ale diferenţei dintre memoria imediată sau de scurtă durată si memoria de lungă durată. Se contura astfel ideea unei diferenţe structurale între memoria de scurtă durată si memoria de lungă durată, cele două fiind două sisteme aflate in interacţiune, dar totuşi autonome, distincte. In favoarea diferenţei structurale dintre cele două sisteme au fost invocate o serie de date experimentale vizând capacitatea, durata, timpul de codare a informaţiei, actualizarea si baza neurofiziologică. In timp ce pentru memoria de scurtă durată, durata si capacitatea sunt limitate, pentru memoria de lungă durată, ambele sunt nelimitate, durata referindu-se la întreaga viaţă. Baza neurofiziologică pentru memoria de scurtă durată este hipocampul, iar pentru cea de-a doua, sunt ariile parieto-occipitale stângi. (pg 192) 11

Memoria de scurtă durată este, de fapt, un caz particular al memoriei de lucru. Memoria de lucru si memoria de lungă durată sunt stări diferite de activare ale aceluiaşi sistem mnezicmemoria declarativă. Tipul de sarcină şi genul de stimuli pe care-i recepţionează, determină care cunoştiinţe sunt temporar activate şi care sunt temporar subactivate. Nu există diferenţe nete, exprimabile cantitativ, ale nivelului de activare ale memoriei de lucru si memoriei de lungă durată. Ele sunt raportate la un anumit prag de activare, dar nu se cunoaşte valoarea acestui prag. Performanţele intelectuale par a fi determinate de memoria de lucru, nu de memoria de lunga durată. Nu contează câte cunoştiinţe şi ce mecanisme de procesare sunt în memoria de lungă durată; contează câte se activează pentru a realiza o sarcină în mod eficient. De altfel, unul dintre cele mai stabile rezultate înregistrate asupra dezvoltării cognitive vizează memoria de lucru. Una dintre deosebirile esenţiale între subiecţi cu niveluri intelectuale diferite constă în mărimea diferită a memoriei de lucru. Durata memoriei de lucru este, de fapt, durata de activare a unităţilor cognitive existente la un moment dat in memorie. Activarea poate fi prelungită sau scurtată, in funcţie de intensitatea inhibiţiei laterale sau a altor fenomene care o pot face fluctuantă.(ex. repetiţia stimulilor, restul de activare preexistent, etc). Cu cât dispunem de mai multe cunoştiinţe si efectuăm mai multe procesări asupra informaţiei de intrare, cu atât mai integrative sunt unităţile de semnificaţie pe care le obţinem. In faza de reactualizare sau de reamintire, informaţia iniţială poate fi reconstruită pe baza unui complex proces interferenţial din unităţile de semnificaţie stocate. (Miclea pg 195 si 199) Analiza atentă a relaţiilor dintre memoria de scurtă durată si memoria de lungă durată, sub aspectul volumului, duratei, tipului de codare folosit, tipului de reactualizare si al structurilor neurofiziologice implicate, a evidenţiat faptul că memoria de scurtă durată si memoria de lungă durată nu sunt structuri mnezice separate. Diferenţa dintre ele este de natură functionala, nu structurală, si rezidă, in primul rând, in diferenţa de nivel de activare. Relaţiile dintre aceste două tipuri de memorie, recunoscute si anterior, dar considerate ca sisteme mnezice independente, sunt, de fapt relaţiile dintre cele două stări de activare ale unui bloc de cunoştiinţe declarative, de care dispune sistemul cognitiv uman. Cu căt o informaţie este mai intens activată, cu atat mai indelungată este prezenţa ei în câmpul cunoştiinţei. (pg 207) Memoria de lungă durată cuprinde toate cunoştiinţele pe care le poseda sistemul cognitiv, dar la care accesul este selectiv. Conceptul memoriei de lungă durată nu desemnează un “loc” anume unde se stochează informaţia, ci o anumită stare de activare a cunoştiinţelor de care dispunem. Daca unităţile cognitive din memoria de lunga durată au aceiaşi natură ca şi cele din memoria de lucru , dar sunt într-un proces de subactivare, atunci pentru reactualizarea lor e necesar un timp mai îndelungat. E de presupus că timpul de reacţie creşte, cu cât mai îndepărtat e momentul actualizării, de momentul prezenţei lor în memoria de lucru.

12

Pentru memoriile senzoriale, distincţia dintre memoria de lucru şi memoria de lungă durată pare nerelevantă şi mai degrabă generatoare de confuzii conceptuale. Ştim însă prea puţin despre unele din aceste memorii, ca să eliminăm definitiv această posibilitate

Tulburările de memorie sunt frecvente chiar din stadiul timpuriu al bolii Parkinson. Memoria de lucru pare prezervată, când studiul ei se referă la repetarea pasivă a unor serii de cifre, sau la împungerea unor secvenţe de cuburi. Ea, dimpotrivă este afectată, daca testul aplicat necesită 13

manipularea activă a unor serii de stimuli, (paradigma lui Sternberg), în care subiectul trebuie sa decidă dacă cifrele care apar pe ecran aparţin sau nu unei serii, pe care trebuie sa o menţină in memoria pe termen scurt. Acelaşi lucru se observă dacă subiectul trebuie să inhibe stimuli interferenţi (procedeul lui Brown-Peterson), în care trebuie să menţină stimuli în memorie, realizând un test distractiv, destinat să împiedice autorepetarea acestor stimuli. (Botez-305) Memoria pe termen lung este de asemenea deficitară, dar numai in probele care cer o organizare activă a materialului de memorizat sau organizarea temporală a stimulilor (Botez 306 ) Intrebarea este care e influenţa dopaminei asupra acestor deficite. Botez si Barbeau au comparat trei grupe de bolnavi cu BP tratati cu 1) levodopa, 2) levodopa şi carbidopa, 3) fără levodopa, cu un grup de control nonparkinsonian. Grupele de bolnavi cu BP au prezentat deficite vizuospaţiale, de atenţie, si vizuo-motorii, în raport cu grupul de control. Levodopa nu ameliorează atenţia si nici coordonarea vizuo-motorie. O ameliorare e constatată la o parte a testelor la grupul tratat cu levodopa şi carbidopa, dar nu şi in celelalte două grupuri de pacienţi cu BP. (21)(pg 151) Taylor şi colab. au divizat bolnavii in patru grupe: 1) fără tratament, 2) răspunzând bine la terapia dopaminergică; 3) răspunzând in mod fluctuant la terapia dopaminergică; 4) răspunzând prost la această terapie. S-a stabilit de asemenea un grup de control, format din indivizi nonparkinsonieni, cu vârstă, educaţie si capacităţi verbale asemănătoare celor din grupele de pacienţi cu BP. Rezultatele au arătat ca grupul 1, 2 si 3 au avut performanţe inferioare grupului martor, pentru funcţiile vizuo-motorii (testul Purdue) si executive (testul Wisconsin) si invăţarea verbală (cuvintee lui Rey). Grupurile 1 si 2, (dar nu si grupul 3) au avut de asemenea, rezultate inferioare grupului martor la al doilea test de dexteritate vizuo-motorie (Bead-Tapper test) Bolnavii cu BP, care răspund prost la terapia dopaminergică, au deci rezultatele cele mai slabe sub raportul funcţiilor vizuo-motorii, dar şi a funcţiilor prefrontale. Performanţele inferioare ale grupului care a răspuns bine la tratament, in cele două teste neuropsihologice (Wisnscosin si cuvintele lui Rey), concordă cu rezultatele lui Botez si Barbeau, in sensul ca terapia dopaminergică nu împiedică toate deficitele neuropsihologice la aceşti pacienţi, ceea ce se explică prin prezenţa unui deficit suplimentar nondopaminergic. In general, efectele benefice ale terapiei dopaminergice in testele neuropsihologice la bolnavii cu BP sunt selective si cateodată de scurtă durată , ceea ce dovedeşte rolul important al leziunilor non-dopaminergice in aceasta boală. (pag 152)

Atentia 14

Omul traieşte într-un mediu hipercomplex şi are o capacitate limitată de procesare a informaţiei, aşa încăt apare necesitatea logică a procesării selective a informaţiilor din mediu. Mecanismele psiho-fiziologice implicate in acest proces de selectie au fost etichetate ca şi atenţie. Principala formaţiune implicată in realizarea atenţiei este sistemul reticulat. Prin sistemul reticulat activator ascendent formaţiunea reticulată activează cortexul. Formaţiunea reticulată din trunchiul cerebral generează o reacţie tonică ce alertează cortexul, in vreme ce proiecţiile talamice ale sistemului reticulat generează o reacţie fazică, implicată în concentrarea si comutarea atenţiei. La rândul său, cortexul, actionând descendent, are o acţiune excitatoare sau inhibitoare asupra formaţiunii reticulate.(pg 107) Prelucrarea selectivă a informaţiei e impusă de caracteristicile mediului si ale sistemului cognitiv. Această prelucrare, care orientează comportamentele periferice, precum sacadele oculare si selectarea unor stimuli, spre a fi supusi unor procesări mai elaborate, se poate face fără participarea implicită a mecanismelor implicate in prelucrarea primară a informaţiei vizuale. Selectivitatea prelucrării informaţiei are două sensuri: selecţia itemilor care sunt prelucraţi, izolarea lor de cei ce nu sunt procesaţi si selectivitatea procesărilor-pentru aceiaşi categorie de itemi, unii dintre ei fiind prelucraţi mai intens, alţii mai superficial. (5) In raport cu volumul memoriei de lucru, volumul atenţiei e mai fluctuant. In starea de relaxare şi aşteptare pasivă, capacitatea atenţiei se suprapune peste capacitatea memoriei de lucru. Există un număr de informaţii mai activate decât restul informaţiilor din memorie, însă nici una nu prezintă interes deosebit. Diferiţi factori motivaţionali sau afectivi pot orienta sistemul cognitiv spre procesarea mai intensă, mai detaliată a unui număr mai restrans de itemi. Cu cât numărul acestor itemi este mai redus, cu atât nivelul lor de activare este mai ridicat. Intensificarea valorii de activare a unor itemi determină, prin inhibiţie laterală, reducerea valorii de activare a itemilor concurenţi. Ca urmare volumul atenţiei se reduce considerabil faţă de volumul memoriei de lucru . La nivelul experienţei subiective, această situaţie e percepută în felul următor: cu cât ne focalizăm atenţia asupra unui număr mai redus de itemi, cu atât mai puţine lucruri ne reamintim despre alţi stimuli aflaţi în mediu. De fapt “a ne focaliza atenţia” , înseamnă a spori valoarea de activare a unor reprezentări cognitive -în defavoarea altorapentru a le supune unor procesări mai laborioase decât restul unităţilor. Plusul de activare poate veni din partea unor factori motivaţionali, afectivi, a intenţiilor noastre sau datorită unor caracteristici specifice ale stimulului. Unul din fenomenele cunoscute legate de funcţionarea atenţiei este cel al interferenţei: cu cât două sarcini- pe care dorim să le realizăm - sunt mai similare sub aspectul intrărilor, al tipului de procesare reclamat şi al răspunsurilor sau outputurilor reclamate, cu atât mai intensă este perturbarea lor reciprocă. Luând un caz particular, în cazul procesării simultane a doi stimuli din aceiaşi modalitate senzorială (ex. ambele vizuale sau ambele auditive), acestea interferează mai puternic decât două 15

mesaje din modalităţi senzoriale diferite. Acelaşi fenomen de interferenţă se poate constata şi în cazul memoriei de lucru. Două unităţi cognitive aflate în memoria de lucru (informaţii + mecanisme de procesare), de tipuri diferite, sunt asociate cu doua tipuri de răspuns. Răspunsurile pot să implice aceleaşi mecanisme ca şi realizarea sarcinii sau mecanisme diferite. Dacă unităţile cognitive din memoria de lucru interferează, atunci rapiditatea răspunsului va fi mai mare în al doilea caz. (pg 212) Modelarea mecanismelor cognitive implicate în realizarea atenţiei şi memoriei de lucru ne permite să înţelegem anumite fenomene macropsihice, rămase până acum fără explicaţie. Legea lui Yerkes-Dodson este un exemplu în acest sens. Această lege exprimă relaţia dintre nivelul de performanţă şi cel de activare neuropsihică general, în funcţie de tipul sarcinii

. După cum se poate vedea în figura de mai sus, pentru sarcinile uşoare nivelul de performanţă creşte liniar până la un anumit prag, o dată cu creşterea nivelului general de activare. In schimb, pentru sarcinile complexe, variaţia nu este liniară: până la un punct, denumit optim motivational, performanţa creşte odată cu intensificarea arousal-ului. După momentul de optim motivaţional, sporirea arousal-ului duce la aplatizarea, apoi deteriorarea performanţelor. Până la un anumit nivel, cu cât motivaţia noastră este mai ridicată, cu atât mai multe cunoştiinţe activăm în memoria de lucru, le grupăm, în vederea utilizării lor în procesul rezolutiv, sporim viteza de execuţie a unor procesări cognitive, etc. Dacă activarea continuă să crească, unităţile activate, prin inhibiţie laterală vor reduce valoarea de activare a unităţilor adiacente. Accesibilitatea acestor unităţi va fi tot mai dificilă; rezolvarea efectivă a sarcinii reclamând unităţile subactivate, o dată cu sporirea activării, tot mai puţine cunoştiinţe din memoria de lucru devin disponibile şi performanţa scade. Supraactivarea unor unităţi cognitive antrenează subactivarea altor unităţi, deci reducerea capacităţii memoriei de lucru. In rezumat, fenomenele descrise de legea Yerkes-Dodson sunt emergenţe ale relaţiilor dintre memoria de lucru şi atenţie, în condiţiile 16

rezolvării de probleme, adică de diverse valori de activare ale unităţilor cognitive. Procesele de atenţie au mai multe nivele de funcţionare din punct de vedere neuropsihologic, anatomic si filogenetic. •

Componenta tonică a atenţiei este reprezentată în practică de fenomenul de atenţie reflexă , care este insoţit de un reflex de orientare. Această componentă, bazată pe reacţii de trezire si de alarmă, este in raport direct cu nivelul vigilenţei, care poate suferi variaţii diurne. Ea se află sub dependenţa sistemului reticular mezencefalic şi a diferiţilor centri talamici. (primul nivel)

•

Componenta fazică a atenţiei se referă la un proces de modulare, adică la gradul de modificare imediată a alarmei după semnal; este vorba de un efect nespecific foarte rapid. Aceasta componentă se afla sub dependenţa centrilor intralaminari ai talamusului şi ai pulvinarului (al doilea nivel). “Distractibilitatea” pacienţilor care au sindrom frontal se datoreaza in parte unei lezări la nivelul acestui al doilea nivel.

La cel mai inalt nivel de integrare, lobul prefrontal controlează atenţia selectivă, care se divide in trei tipuri: 1) atenţia dirijată spre un scop précis; 2) atenţia distributivă; 3) atenţia susţinută. “Distractibilitatea” pacienţilor cu sindrom frontal, la fel ca şi acuzele lor cu privire la incapacitatea pe care o au de a face “două lucruri in acelaşi timp”, sunt exemple clinice ale deficitului de atenţie selectivă (al treilea nivel). La nivel cortical, buna funcţionare a sistemelor de atenţie selectivă aparţin unei retele anatomo-fiziologice, care include aria 8, lobul prefrontal, dar, in acelaşi timp si cortexul parietal posterior si gyrusul cingulat. Acest lucru face sens, pentru că atenţia presupune atât integrare spatială, cat şi motivaţie pentru efectuarea unei sarcini. Studiile făcute asupra metabolismului cerebral şi a debitului sanguin cerebral au demonstrat importanţa hemisferei drepte in procesul atenţiei la om. Alături de cele trei nivele orizontale, în sistemul mezencefalo-frontal, se regăseşte un mod de funcţionare vertical. Leziunile bilaterale ale ariei 24 (partea anterioară a gyrusului cingulat) determină o perturbare severă a mecanismului primar de atenţie. Aria 24 este considerată ca fiind o “piesa-cheie” a sistemului anatomo-funcţional limbic. Proiecţiile ariei 24 asupra ariilor supresive cerebrale, asupra formaţiunii reticulate hipotalamo-mezencefalice si pontine, cât şi asupra nucleului caudat, explică de ce această arie face parte dintr-un sistem arhaic al comportamentului, legat de iniţierea mişcării. Un exemplu in vivo al modului de funcţionare complex al mecanismelor atenţiei este urmatorul. Testul Stroop este considerat un test exclusiv pentru evaluarea atenţiei selective şi a flexibilitătii mentale. In acest test 17

există o competiţie între o activitate care necesită menţinerea orientării si apariţia factorilor de distragere. In cazul studiilor ce folosesc tomografia cu emisie de pozitroni, performanţa la testul Stroop, la persoane sănătoase este asociată cu activarea cortexului orbito-frontal drept şi a cortexului parietal bilateral. Intr-un alt experiment, destinat verificării rezultatelor celui dintâi, s-a gasit o activare focală a gyrusului cingulat anterior drept si a cortexului fronto-polar drept. O evaluare finală, incluzând manipularea experimentală a gyrusului cingulat anterior, a demonstrat că, în timpul performanţei la testul Stroop exista, nu numai o activare a regiunilor cerebrale anterioare, dar de asemenea şi o inhibare reciprocă a regiunilor cerebrale posterioare. In acest fel s-a validat existenţa circuitelor funcţionale ale atenţiei si, de asemenea, a fost o confirmare a faptului că activităţile zonei frontale, nu sunt in exclusivitate nici motorii, nici senzoriale, ci sunt senzorio-motorii. (1) pg 180-181 Exista studii care atestă asimetria funcţională, distribuţia diferită pe cele două emisfere, pentru cele mai multe funcţii cognitive. O leziune parietală dreaptă poate provoca “ hemineglijenţă” contralaterală. O leziune posterioară stângă, poate de asemenea să determine o “hemineglijenţă” spaţială dreaptă, dar efectul este mult mai putin dramatic si se remite , de regulă, destul de repede. Aceste date sugerează că emisfera dreaptă joaca un rol particular in procesele de atenţie şi lobul parietal nu ar fi singura regiune implicată. Studiul metabolismului cerebral efectuat cu tomografia cu emisie de pozitroni (PET) arată că şi lobul frontal joacă un rol important in mecanismele atenţiei. In ce priveşte emisfera stangă, este dotată cu un mecanism atenţional diferit, bazat pe circuite neurochimice particulare. Cele două tipuri de mecanisme ale atenţiei funcţionează după modalităţi operaţionale diferite. Primul este un sistem de activare sau de atenţie sustinută, care îl face pe subiect sa fie gata de acţiune. Aceste procese atenţionale au drept suport unul din cele două sisteme dopaminergice, adica calea mezolimbo-corticală, care proiectează la nivelul cortexului prefrontal. Cel de-al doilea sistem atenţional este implicat in mecanismele de atenţie selectivă (permiţând subiectului o selectare fazică a stimululilor). Principalul neurotransmiţător în acest sistem este noradrenalina, (produsă la nivelul lui locus coeruleus si proiectată la nivelul cortexului frontal si parietal (Botez –pg 284) Cercetările asupra neurochimiei atenţiei au reuşit sa pună în evidenţă rolul activator al catecolaminelor şi rolul inhibitor al monoaminoxidazei (Kulcsar 1988) Dinamica acestor substanţe este incă incomplet cunoscută. (5) Formaţiunea reticulată, deşi are rolul esenţial în procesualitatea atenţiei, nu este singura zonă implicată în acest fenomen. O serie de cercetări au scos in evidenţa caracterul distribuit al atenţiei, faptul că la realizarea ei participă, în momente diferite, zone cerebrale diferite. Una din implicaţiile majore ale acestor cercetări, este aceea că atenţia, în special cea spaţială, 18

apare ca o funcţie distribuită, la realizarea căreia participă mai multe structuri diferite. (pg 109) Dincolo de detaliile anatomo-fiziologice si investigaţiile privind neurobiologia atenţiei, se pot trage cateva concluzii: 1) Nu atenţia selectează itemii sau informaţia care urmează să fie procesată, ci o mulţime de procese ascendente (ex: intensitatea stimulului, frecvenţa, caracterul său neuzual) şi descendente ( ex: valoarea motivaţional-adaptativă a unei informaţii, relevanţa ei in raport cu baza de cunoştiinţe) activează anumite mesaje sau unităţi cognitive; 2) Atenţia nu e realizată de o singură unitate centrală de control, ci există mai multe structuri neurobiologice, care sunt implicate în diferite aspecte ale atentiei. 3) Prelucrarea primară a informaţiei vizuale şi o mare parte din procesările secundare sunt preatenţionale. Atenţia operează asupra configuraţiilor complexe ale imaginii 3D déjà constituite. (5) pg 113) Procesarea selectivă a informaţiei nu este determinată numai de resursele cognitive limitate , de care dispune sistemul cognitiv uman. Selectivitatea prelucrării informaţiei este justificată şi de necesitatea asigurării coerenţei comportamentului. Pentru ca un comportament sau acţiune sa fie eficace, organismul trebuie să ignore pe cât posibil, fluxurile informaţionale colaterale. Ca atare, el va evita procesarea unor stimuli care, desi n-ar depaşi capacităţile sale reprezentaţionale sau de calcul, ar putea interfera cu procesările reclamate de realizarea unei anumite acţiuni sau s-ar dovedi irelevanţi in raport cu sarcina. In acest sens, selectivitatea este indusă, nu atât de caracterul insuficient al resurselor cognitive, ci de cerinţele realizării unui comportament coerent, eficace, esenţial pentru propria supravieţuire. (pg 122) Pentru Brown perturbarea responsabilă de tulburările cognitive ale pacienților parkinsonieni non-demenți, ar fi o diminuare a resurselor atenționale și a controlului atenției. (11) Aceste interpretări conduc mai mult sau mai puțin explicit, la o disfuncție de tip frontal, care ar fi responsabilă de perturbările observate în testările cognitive variate. Această disfuncție a lobilor frontali rezultă din leziunea nucleilor cenușii. Existența buclelor paralele, care leagă nucleul caudat de regiunile frontale dorso-laterale, orbitale și cingulare anterioare, prin intermediul talamusului, întărește această ipoteză. (1) Ganglionii bazali, considerați mult timp ca fiind implicati numai în comportamentul motor, au de fapt un rol foarte important în organizarea cognitivă și comportamentală. Rezultatele studiilor arată că inatenția, unul dintre simptomele frecvente, prezente atât în leziumile de lob frontal, cât și în BP, poate fi un factor care explică bradikinezia în motilitatea voluntară în această afecțiune. Studiile au arătat, de asemenea, că scorurile la examinarea prin testul Raven’s Colored Proggresive Matrices sunt mai scăzute decât scorurile la testul Crichton Vocabulary. Aceasta sugerează că, probabil avem de a face cu o tulburare a atenției, pe memoria de lucru, care ar putea fi cauzată de neglijarea suferinței organice a creierului. Astfel, procesul 19

patologic afectează mai mult abilitatea de focalizare a atenției pe ceea ce o persoană face, decât abilitatea de reamintire a informațiilor necesare, participanții la studiu având scoruri semnificativ mai scăzute la evaluarea focalizării atenției, decât la evaluarea reamintirii informațiilor achiziționate cu mult timp în urmă.

Funcţia vizuo –spaţială In BP este afectată şi memoria spaţială. Tulburările vizuospaţiale sunt recunoscute de toţi autorii. Natura tulburărilor vizuospatiale –descrise la bolnavii cu BP- rămâne ţ insuficient clarificată, dat fiind faptul că sunt observate in activităţi care au componente motorii sau necesită planificare , flexibilitate mentală sau autoelaborare de strategii mentale, in absenţa reperelor externe. Cei mai muli autori atribuie –in prezent- acest tip de deficit - atingerii funcţiilor executive sau unei diminuări a resurselor atenţionale de origine subcorticală, pentru că tulburările vizuospaţiale dispar, când aceste variabile sunt controlate. (1) –pag 305 Studii facute de Bernard Pillon and all. pentru a determina natura acestui deficit au arătat că toate rezultatele sugerează că deficitul de memorie pentru localizarea spaţială observat in BP, rezultă , în special, din tulburarea procesării strategice si scăderea resurselor atenţionale, care pot fi datorate, cel puţin în parte, depleţiei dopaminergice şi disfuncţiei striato-frontale asociate. (19) 20

Concluzia studiului făcut este că există o afectare severă a funcţiei vizuospaţială la pacienţii non-demenţi cu BP . Comparativ cu grupul de control, ales astfel încât să fie comparabil ca şi vârstă, nivel de educaţie, IQ verbal premorbid, pacienţii cu BP au avut performanţe mai slabe la testele de amintire spontană, amintire globală si chiar şi la testele de recunoaştere. Deficitul vizuospaţial intervine în afectarea memoriei vizuospaţiale. Totuşi , deficitul vizuospaţial nu poate fi deplin explicat doar prin afectarea memoriei. Informaţiile care vin in urma acestui studiu, sugerează că afectarea performanţei vizuospaţiale la aceşti pacienţi, poate fi rezultatul unui deficit primar de memorie pentru localizarea spaţiala.. Care sunt factorii care pot să contribuie la deficitul memoriei de localizare? (19) Ipoteza ca substratul este deficitul de strategii auto-elaborate --atât pentru codificare, cât şi pentru etapele de regăsire-- găseşte un suport in contextul sindromului disexecutiv moderat obsevat la pacienţi, la Winscosin Card Sorting Test, la scorul frontal global. Aceasta interpretare este in plus sugestivă pentru o corelaţie semnificativă între performanţele la reamintirea liberă şi scorurile obţinute la testele de evaluare a funcţiei executive si de control atenţional aplicate subiecţilor vârstnici fără BP. Aşa cum sublinia Schacter: “regiunile frontale joacă un rol major in segmentarea şi organizarea experienţelor în curs de desfaşurare în unităţi distincte, care pot fi diferenţiate unele de altele. “ (24) Aceste corelări ale proceselor frontale, legate de “ tratarea la bucată” a fiecărui item , ar putea interveni in funcţiile spaţiale si temporale, dar nu în itemi de memorie. In acord cu această interpretare, un studiu recent a demonstrat că “capacitatea de a distinge locaţia obiectelor, la adulţii vârstnici este dependentă de contextul în care obiectele de reamintit au fost plasate” (23) În BP în stadii timpurii, a fost descoperit că este afectată procesarea semantică vizuală. Mai mult, studii recente au arătat deficite de decodare a stimulilor emoționali, a fluenței verbale și a altor subconponente executive.. Contribuția diferențiată a patologiei hipocampale și frontosubcorticale a fost recent arătată într-un studiu făcut în Finlanda. Folosind imageria prin RMN, ei au descoperit că există asociere între atrofia hipocampică și afectarea memoriei, și între atrofia prefrontală și afectarea atențională timpurie, la pacienți cu BP, fără tratament. Bruck A, Kurki T, Kaasinen V, et al . au găsit că atrofia prefrontală la pacienți non-demenți, cu BP în stadiile timpurii, este asociată cu afectarea cognitivă. (2004) (31) Autorii au studiat imageria prin rezonanță magnetică nucleară, pentru 20 de pacienți, cărora nu li se administra medicație, și au descoperit că atrofia cortexului prefrontal este corelată cu tulburări ale vigilenței în condițiile unei sarcini, în timp ce atrofia hipocampică stângă este corelată cu afectarea memoriei verbale. (13)

Functiile executive Funcţiile executive sunt necesare in situaţii noi sau dificile, care solicită comportamente obiectiv dirijate, in opoziţie cu cele de tip comportament reflexiv, care pot fi activate cu usurinţă în situaţiile de rutină. Ca să fie corect realizat acest comportament obiectiv dirijat necesită: a) o anticipare a scopului; b) selecţia celor mai adecvate informaţii ;c) susţinerea şi 21

monitorizarea acestor informaţii in cadrul memoriei de lucru ;d) elaborarea si execuţia unui plan si e) validarea acestuia ca fiind adecvat cu eventualele condiţii funcţionale neprevăzute, interne si externe . Cortexul frontal este implicat in controlul acestor funcţii, aflându-se intr-o strânsă relaţie, de tip complementar cu ganglionii bazali. Cortexul prefrontal permite adaptarea comportamentului, inhibând activitatea automată, respectiv procedurile preînvăţate şi să elaboreze noi scheme de răspuns, bazate pe două procese integrate: programarea răspunsului, indiferent de imput (cognitiv, comportamental, social) şi evaluarea valenţelor afective pe care răspunsul le va avea pentru subiect. In acest cadru, rolul ganglionilor bazali ar putea fi să transforme aceste noi programe in proceduri automate si consecvente, lăsând astfel cortexului prefrontal disponibile resursele de atenţie pentru elaborarea unor noi programe. (2)-Tolosa pg 554) Cu aceste interpretări, funcţiile executive pot fi conceptualizate cu aproximaţie, incluzându-le în trei clase de procese cognitive: a)vointa: b) planificarea; c) controlul autonomiei faţă de mediu si blocarea programelor automate. Fiecare dintre ele poate fi evaluat prin chestionare sau teste distincte. (vezi tabelul –pg 555) Voinţa. Voinţa are de-a face cu comportamnetul intenţional şi cu toate procesele care sunt necesare pentru activarea unui raspuns comportamental. Aici este inclusă motivaţia sau capacitatea de a formula un scop: auto-activarea sau capacitatea de a iniţia un comportament, cu scopul de a atinge un scop, auto –constientizarea sau capacitatea de a percepe corespondenţa dintre scopul propus si consecinţele pe care le incumbă realizarea comportamentului proiectat si sensibilitatea la recompensă sau capacitatea de a aprecia afectiv consecinţele actiunii. Deficite de tip executiv (apatie, inerţie, disinhibiţie, anosognozie, indiferenţa la consecinţele unor acţiuni) au fost observate in BP, independent de existenţa depresiei. Aceste deficite pot fi evaluate cu chestionare de genul Apathy Scale sau Neuropsychiatric inventory.(6) Planificarea include identificarea si organizarea etapelor necesare pentru a trece de la intenţie la realizarea scopului şi implicarea componentelor strategice ale memoriei de lucru şi ale memoriei episodice, setarea pentru activare, elaborare, menţinere şi comutare. Deficitele sunt caracterizate prin descreşterea resurselor atenţiei, afectarea codificării şi a capacităţii de regăsire a strategiilor, incetinire cognitive, scăderea capacităţii de conceptualizare, şi creşterea sensibilităţii la interferenţe. (6) Pentru autonomia comportamentului este necesară inhibarea activării spontane a modelelor comportamentale, care sunt ca raspuns la stimulii senzoriali sau oprirea automată a programelor, atunci când acestea nu mai sunt necesare. Dependenţa de mediu fizic este exprimată prin comprehensiunea şi utilizarea comportamentelor. In cazul comportamentului de comprehensiune, vederea sau comprehensiunea 22

senzorială a mâinilor examinatorului obligă pacientul sa le apuce. Comportamentul de imitare este legat de dependenţa de mediul social. Vederea gesturilor examinatorului obligă pacientul să le imite. (6) Tulburările cognitive au fost demonstrate în timpul primilor doi ani după debutul BP. În timp ce afectarea funcțiilor executive și a atenției este considerată tipică, deficitul în învățare apare timpuriu la unii pacienți. Atât imagistica funcțională, cât și cea structurală, sugerează că la deficitului fronto-subcortical, se adaugă modificări temporale și parietale, care apar, de asemenea timpuriu. Dujardin și colab. au descoperit că momentul diagnosticării BP, a disfuncției executive și al afectării memoriei are valoare predictivă pentru apariția sindromului de afectarea cognitivă ușoară, 3 ani mai târziu. Interesant, folosind numai SPECT , deficitul de perfuzie, asociat cu declinul cognitiv ulterior, a fost găsit în regiunile corticale posterioare, permițând astfel formularea ipotezei că atât modificările fronto-subcorticale, cât și cele temporo-parietale contribuie la afectarea cognitiva, chiar în stadii timpurii ale BP. (15). Studiul acestor pacienţi permite să se izoleze perturbări, despre care se presupune ca sunt legate de atingerea masivă a sistemului dopaminergic nigro-striatal. In mod general, se consideră că eficienţa intelectuală si activitaţile instrumentale sunt respectate. Anumiti autori totuşi au descris tulburări de denumire, un limbaj spontan câteodată mai putin informativ decât al pacienţilor din grupurile de control, de aceiaşi vârstă şi, de asemenea dificultăţi sintactice. Dar dificultăţile de limbaj privesc in special articularea, care e imprecisă, cu o voce monotonă şi variaţii bruşte de debit. Toți autorii, până în prezent sunt de acord cu faptul că perturbările funcțiilor executive apar foarte precoce în BP. Aceste funcții integratoare îmbracă ansamblul proceselor cognitive necesare realizării de testări complexe necesitând: 1) analiza, menținerea în memoria pe termen scurt și tratarea secvențială a informațiilor; 2) elaborarea unui plan, bazat pe o strategie autoelaborată; 3) capacitatea de a schimba planul în funcție de mesajele din mediul înconjurător; 4) inhibiția răspunsurilor non-pertinente, legate de stimuli de interferență sau de distragere; 5) menținerea programului de răspuns până la realizarea lui completă. Aceste procese pot fi studiate prin probe variate, care toate necesită în grade diverse de elaborare, menținerea și adaptarea de reguli de comportament. Cele mai multe din aceste testări sunt perturbate la pacienții cu BP non-demenți. (1) Epistemologia occidentală tradițională a furnizat o schemă tridimensională de conceptualizare a componentelor psihologice ale comportamentului. În cadrul acestei scheme, funcțiile intelectuale-adică funcțiile cognitive- sunt diferențiate în raport cu două alte categorii majore de activități non-intelectuale: emotivitatea și motivația, precum și de funcțiile executive ce presupun capacități de a iniția efectiv și de a transforma în realitate un comportament îndreptat spre un scop precis.(5) 23

În incercarea de a oferi sprijin pentru afirmaţia că deficitele executive stau la baza problemelor de memorie, asociate cu BP, Christopher I. Higginson și colab. (14) au utilizat multiple metode de evaluare a funcțiilor executive, iar variabilele cognitive urmau să aibă valoare predictivă asupra întârzierii reamintirii spontane la pacienţii cu BP. S-a pornit de la presupunerea ca memoria de lucru, un element trecut cu vederea in studiile anterioare –ca element cu rol in realizarea controlului executiv, va avea valoare predictivă pentru reamintirea spontana intarziată. Rezultatele au confirmat ipoteza. De fapt, memoria de lucru a avut valoare predictivă in aproximativ 50% din variabilitatea de reamintire şi a fost cel mai bun predictor pentru analiza treptată a regresiei. Această asociere este mai mare decât cea gasită în rândul populaţiei generale. Concordant cu cercetările anterioare, au devenit mai clare multipe aspecte ale funcţiilor executive, corelate cu capacitatea de reamintire. În rândul pacienților cu BP și tulburări cognitive prezente au fost identificate trei profile neuropsihologice. Primul subgrup avea o afectare cognitivă extinsă, cu tulburări ale memoriei, cu afectarea abilităților vizuospațiale și a funcțiilor executive. În cel de-al doilea grup, pacienții au prezentat numai disfuncție executivă, iar în al treilea grup, pacienții au avut performanțe scăzute în ce privește abilitățile vizuo-spațiale și a memoriei vizuale, dar fără modificări ale testelor care aveau sensibilitate pentru disfuncție de lob frontal. În timp ce schimbările cognitive la pacienții cu BP au un aspect atât de heterogen, profilul neuropsihologic inițial poate prevedea o anume evoluție a declinului cognitiv. Astfel, o disfuncție timpurie de tip frontal poate fi considerată ca cel mai important factor predictiv pentru dezvoltarea demenței, la bolnavii cu BP. (8) Există puține studii cu design adecvat pentru evaluarea tulburărilor cognitive din cursul BP. Într-un studiu longitudinal de cohortă, cuprinzând pacienți fără demență la evaluarea baseline, declinul anual la MMSE timp de 8 ani a fost de un punct. Totuși au fost găsite variații semnificative și cei care au fost diagnosticați cu declin de tip demență cu o rată similar la pacienți cu boala Alzheimer (2,5 puncte pe an). De altă parte, un mic subgrup fără demență a avut un declin neglijabil, similar cu subiecții din grupul de control. (26) In urma unui studiu realizat de Jasna Basic and all (2004) s-a descoperit că pacienții cu BP nu au arătat scăderi semnificative ale aspectelor verbale ale inteligenței, față de grupul de control. În schimb, o scădere semnificativă a fost înregistrată pe abilitățile nonverbale. Realizări inferioare la testele neurologice au fost găsite de obicei la pacienții cu BP, mai degrabă legate de funcționalitatea hemisferei drepte (funcțiile vizuospațiale) și/sau a lobului frontal. Unul din studiile făcute de Carmen Janvina Dag Aarslanda Jan P. Larsenb Kenneth Hugdahlc de la Universitea din of Bergen, Norvegia a arătat că 55% din pacienții cu BP non-demenți aveau tulburări cognitive, în timp ce 45 % erau cognitiv neafectați. Prezența deficitului cognitiv ușor s-a constatat că este pentru bolnavii cu BP, un factor de predicție pentru riscul de dezvoltare al demenței. 24

Afectarea cognitivă ușoară apare chiar și la pacienți aflați în stadiile timpurii ale BP. În mod tipic, au fost raportate afectarea controlului executiv, a funcțiilor vizuo-spațiale și a memoriei, probabil secundar tulburării circuitelor fronto-subcorticale. Câteva studii recente au extins cunoștiințele în acest domeniu . Foltynie si colab. au descoperit că afectarea cognitivă este prezentă la 36%. din pacienții cu BP în stadii de început., iar 8% au o afectare marcată. Interesant a fost faptul că în cadrul grupului cu afectare cognitivă, ei au descoperit un subgrup cu deficit de tip fronto-striatal, un subgrup cu deficit de tip temporal (deficit amnestic) și un subgrup cu deficit cognitiv global. Aceste descoperiri au fost în concordanță cu studiile de imagistică structurală și funcțională, care raportau atrofie frontală și hipocampală la pacienții non-demenți cu BP. (25) Abilitățile achiziționate timpuriu rămân intacte , în timp ce cele mai recent învățate, sunt sever afectate. În procesul maturizării intelectului, primele deteriorate de boală sunt funcțiile obținute mai târziu, prin maturizarea creierului. Pacienții cu BP non-demenți au anumite deficite cognitive specifice, dar care nu trebuie generalizate asupra întregii lor perfomanțe cognitive. Astfel pacienții cu BP sunt ei înșiși o bună sursă de informații, referitor la propria lor condiție. Aceste informații ar trebui utilizate de practicieni, în momentul în care planifică tratamentul individualizat pentru fiecare pacient în parte. (9) Examinarea relației dintre afectarea funcțiilor motorii și nivelul afectării cognitive a fost legată de standardul clinic de abordare a pacientului, cu scopul de a determina dacă cele două tipuri de acuze sunt determinate de aceiași modificare neurofiziopatologică sau este vorba de un substrat anatomo-fiziopatologic diferit. Se pare că, după Dino Muslimovic’şi colaboratori, când au fost luați în studiu pacienți cu BP cu debut recent, nivelul disfuncției cognitive nu a fost asociat cu gravitatea simptomele cardinale motorii în BP , bradikinezia, tremorul și rigiditatea, care sunt datorate deficitului dopaminergic. Acest lucru sugerează că deficitul cognitiv din BP cu debut timpuriu, ar putea reflecta şi alte modificări neuropatologice decât cele responsabile de tulburările motorii. Un alt lucru care vine în spijinul acestei supoziții este lipsa de asociere între medicația dopaminergică și disfuncția cognitivă. În plus, observația că afectarea cognitivă a pacienților cu BP a arătat o mai mare severitate pentru tulburările de vorbire și afectarea de mers și postură, care se crede că este mediată predominant de sisteme nondopaminergice, de asemenea sprijină presupunerea că există schimbări neurale distincte, altele decât cele implicate în apariția simptomatologiei motorii, care sunt responsabile de patogeneza disfuncției cognitive în BP. (10) Vorbirea înceată și cu un volum scăzut este o caracteristică a bolnavilor cu BP, acest lucru afectând cu certitudine timpul de rezolvare a testelor verbale. Odată cu progresul bolii, vorbirea bolnavilor devine monotonă, cu volum scăzut, slab articulată, și progresiv tot mai slabă. Acest aspect al vorbirii, dă și mai mult impresia încetinirii cursului gândirii. 25

Studiul vitezei de procesare al informației (pentru aprecierea bradifreniei) in BP, a fost complicat datorită posibilității de confundare a lentoarei motorii, cu scăderea vitezei de reacţie. Folosind timpul de inspecţie vizuală pentru studierea vitezei procesării înformației, care nu este confundabil cu alte comenzi, s-a demonstrat că lentoarea cognitivă din BP este concordantă cu ceea ce au afirmat studiile anterioare. Nu a fost găsită o relație cu tratamentul cu levo-dopa, acest lucru sugerând că alte sisteme, cum este de exemplu sistemul colinergic, ar fi implicate în mecanismul vitezei cu care circulă informația. Ipoteza a fost confirmată de îmbunătățirea timpului de reacție după tratamentul cu rivastigmină. In cadrul unui studiu făcut de Steven Paul Woods şi Alexander I. Troster s-au indentificat caracteristicile cu rol predictiv a incidenţei demenţei în BP, prin examinarea neuropsihologică a unui grup de 18 pacienti non-dementi cu BP, iar la un an s-a facut o nouă examinare (follow-up) a aceloraşi persoane. Rezultatele testelor obţinute la baseline a fost comparate cu cele de la examinarea de follow-up. Rezultatele au sugerat ca disfuncţia frontală de tip executiv discretă, devine evidentă la a doua examinare si poate fi un factor important de prognostic pentru dezvoltarea demenţei la pacientii cu BP cu risc. Astfel, evaluarea neuropsihologică poate facilita diagnosticarea precoce a demenţei in contextul BP si identificarea celor mai adecvate măsuri ce pot fi luate .(17) In cadrul tulburarii cognitive ușoare, testul MMSE, are o sensibilitate relativ mică (49%), dar o specificitate mare (92%), astfel încât pacienții cu un scor mai mic de 27 de puncte au un deficit timpuriu cognitiv, sau vor dezvolta în timp sindrom demențial (Feldam și Jacova 2005) Intrucât afectarea cognitivă si afectivă sunt frecvente, dar adesea neglijate in contextul BP, a fost dezvoltat un test-screening, de evaluare neuropsihometrică a demenţei (PANDA), având cinci solicitări pentru cogniţie şi un scurt chestionar pentru evaluarea depresiei. Au fost evaluaţi in acest fel subiecţii sănătoşi si pacienţii fără afectare cognitivă, pacienţii cu BP si sindrom MCI sau demenţă. Testul PANDA este un instrument economic, sensibil si uşor de folosit, pentru detectarea disfuncţiilor neuropsihologice la pacienţii cu BP, în practica clinică. (18)

Genetica si boala Parkinson Studii recente au identificat locusuri pentru câteva gene implicate în dezvoltarea BP. S-a observat în câteva familii, că mutațiile punctuale in gena alfa-sinucleina au crescut riscul BP- tipul autosomal dominant. În timp ce parkinsonismul este în mod obișnuit trăsătura de prezentare obișnuită în BP-forma familială, la unii indivizi, demența este trăsătura evidentă și aceste cazuri arată afectare corticală cu corpi Lewy extinsă. Astfel, cel puțin, în anumite cazuri, demența cu corpi Lewy și BP, genetic sunt foarte apropiate. Acestea indică spre ceea ce numim ”close-effect”: mutații, duplicare sau triplicarea genei sinucleinei, care conduce la creșterea expresivității sinucleinei și corespunzător la creșterea severității bolii, cu debut timpuriu și dezvoltare de demență sau alte trăsături neuropsihiatrice. 26

Identificarea genelor care determină forma genetică a BP, a adus informaţii importante în patogeneza bolii. Au fost identificate trei gene responsabile de forma autosomal recesivă cu debut precoce a BP: parkin (PARK2), DJ1(PARK7) și PINK1(PARK6). Mutațiile homozigote afectând domeniul kinazei, au fost prima dată identificate la o familie spaniolă și la două familii de italieni cu BP. Mutațiile de tip homozigot ale genei PINK1 au fost raportate și la alte familii cu BP în câteva țări și de asemenea la pacienți cu BP sporadic, forma cu debut precoce. Mutațiile de tip heterozigot ale genei PINK1 sunt asociate cu un risc mai crescut pentru un debut tardiv al BP. Studiile arată că disfuncțiile mitocondriale joacă un rol cheie, atât forma sporadică, cât și în cea genetică a BP. Reducerea expresiei PINK1, cuplată cu expunerea la complexul mitocondrial inhibitor MPP+ și rotenonă, induce apoptoza în celulele SH-SY5Y. PINK1 protejează celulele SH-SY5Y împotriva apoptozei induse de proteazom-inhibitorul MG-132 și împotriva apoptozei induse de staurosporine și reduce activitatea bazală neuronală proapoptotică. Studii recente făcute pe Drosophila arată că pierderea PINK1 la Drosophila conduce la disfuncții mitocondriale, în sterilitatea masculină, degenerări musculare apoptotice și pierderea neuronilor dopaminergici și că PINK1 protejează neuronii dopaminergici in vivo de consecințele stresului oxidativ. (7) Alături de cele trei gene responsabile de transmisia autosomal recesivă, se cunosc trei gene responsabile de transmisia autosomal dominantă: SNCA, LRRK2 și GIGYF2, în timp ce rolul cauzativ al altor gene (UCH-L1, Omi/HtrA2, ATP13A2) urmează să fie confirmat. Oricum, reducerea penetranței, expresivitatea variabilă și identificarea frecventă a variantelor non-patogenice rare în cadrul multora din aceste gene, aduce o mare provocare în domeniul sfatului genetic.

Concluzie Afectarea cognitivă ușoară apare chiar și la pacienți aflați în stadiile timpurii ala BP. În mod tipic, au fost raportate afectarea controlului executiv, a funcțiilor vizuo-spațiale și a memoriei, cu prioritate a celei de lucru, probabil secundar tulburării circuitelor fronto-subcorticale. (25) Toţi autorii sunt de acord că in BP cele mai afectate sunt funcţiile vizuospaţiale, mnezice şi executive. Natura lor rămâne discutată, dat fiind faptul că se observă în activităţi care au componente motorii sau care necesită planificare, flexibilitate mentală sau autoelaborare de strategii mentale în absenţa reperelor externe. (Botez-pg304) Deficitul cognitiv ușor prezent la bolnavii cu BP, este destul de frecvent și este asociat cu o vârstă mai înaintată, cu moment de debut al bolii mai tardiv și cu o severitate crescută a simptomatologiei motorii. Totuși, modificările cognitive prezente nu au putut fi explicate doar prin procesul de îmbătrânire normală, pentru că tulburările au fost înregistrate după introducerea în interpretarea testelor a unui factor de corecție pentru vârstă. Tratarea timpurie a afectării cognitive a bolnavului parkinsonian, 27

îmbunătățește funcțiile cognitive ale acestuia și poate reduce sau amâna nevoia de îngrijire permanentă a acestuia. (8) Prezența deficitului cognitiv ușor s-a constatat că este pentru bolnavii cu BP, un factor de predicție pentru riscul de dezvoltare al demenței. Disfunctiile executive implica probleme privind planificarea si executarea sarcinilor. Uneori chiar si cele mai simple sarcini, cum sunt autoîngrijirea devin foarte dificile pentru persoanele cu astfel de probleme. Detectarea afectării cognitive timpurii, în cursul evoluţiei BP este utilă pentru pacient, pentru cei ce îl îngrijesc şi pentru medic se asemenea, în vederea planificării tratamentului şi în identificarea unor metode neuropsihologice care sa ajute bolnavul sa compenseze funcţia compromisă, cu ajutorul funcţiilor prezervate. De altă parte trebuie avută în vedere ajutarea familiei şi pacientului să stabilească strategii de viată, care să simplifice funcţionarea zilnică cât mai eficientă. Pentru viitor, identificarea timpurie a tulburărilor cognitive in BP poate fi de ajutor in stabilirea strategiei de neuroprotecţie

28

BIBLIOGRAFIE 1. .Botez, M.I. Neuropsihologie clinică și neurologia comportamentului

Ed a II-a, Editura medicală, București, 1996 2. .Jankovic, J., Tolosa. E, Parkinson”s Disease &Movement Disorders,

Fifth ed. , Lippincott Williams&Wilkins, , Philadelphia, (USA), , 2007 3. Abbott, RD, Petrovich H, White, LR, et al., Frequency of bowell

movement and the future risk of Parkinson,s disease, Neurology, 2001;57,456-462 4. Schenck CH,Bundlie SR, Mahowald WD. Delayed emergence of a

pakinsonian disorder in 38% of 29 older men initially diagnosed with idiopatic rapid eye movement sleep behavior disorders. Neurology 1996;46; (63-370) 5. Miclea M .Psihologie cognitivă.Ed a II-a revăzută, Ed. Polirom, 1999, 6. Marion M..H. Qurashi M.,Marshall G. and Foster O. Is REM sleep

Behaviour Disorders (RBD) a risk factor of dementia in idiopatic Parkinson’s disease? Jurnal of Neurology, vol255 number 2, february 2008; (194) 7. Prestel J, and all. Clinical and molecular characterization of a

Parkinson family with a novel PINK 1 mutation, Jurnal of neurology, vol 255, nr 5, may2008 (643-644) 8. Carmen Janvina Dag Aarslanda Jan P. Larsenb Kenneth

Hugdahlc,Dement Geriatr Cogn Disord 2003;15: Neuropsychological Profile of Patients with Parkinson’s Disease without Dementia Original Research Article, 126–131 9. Bašiæ J, Katiæ S, Vraniæ A, Zarevski P, BabiæT, Mahoviæ-Lakušiæ

D, Cognition in Parkinson’s Disease Department of Psychology, Faculty of Philosophy, Zagreb; 1General County Hospital, Po_ega; and 2Department of Neurology, Zagreb University Hospital Center, Zagreb, Croatia 10. Muslimovic´D;Post B, Speelman J.D.,Schmand B, Cognitive profile of

patients with newly diagnosed Parkinson disease, Downloaded from www.neurology.org at Novartis Global on October 29, 2008 29

11. Brown RG,Cognitive function in non-demented pacients with

Parkinson disease. In : Wolters E, Schelthens P, eds.Mental Disfunction in Parkinson,s disease . Amsterdam Vrije Universiteit 1993; 177-194 12. Kalf JK, Smit AM, Bloem BR, Zwart MJ, MuneckeM, impact of drooling

in Parkinson,s disease, Jurnal of neurology, vol254, nr 9sept 2007, 1299 13. Camicioli R, Moore MM, Kinney A, et al . Parkinson's disease is associated with hippocampal atrophy. 2003; 18:784-790. 14. Liesl M. Allcock 1, Rose Anne Kenny 2, Urs Peter Mosimann 2, Sherley Tordoff 1, Keith A. Wesnes 3, Anthony J. Hildreth 1, David J. Burn 2 *Orthostatic hypotension in Parkinson's disease: association with cognitive decline? 15. Dujardin K, Defebvre L, Duhamel A, et al . Cognitive and SPECT characteristics predict progression of Parkinson's disease in newly diagnosed patients. J Neurol 2004; 251:1383-1392. 16. McKeith I, Mintzer J, Aarsland D, et al . Dementia with Lewy bodies. Lancet Neurol 2004; 3:19-28. 17. Woods, S.P a1 and Troster,A.I. Prodromal frontal/executive dysfunction predicts incident dementia in Parkinson's disease, Journal of the International Neuropsychological Society (2003), 9:1:17-24 Cambridge University 18. Elke Kalbea,_, Pasquale Calabreseb, Nils Kohna, Ru¨ diger Hilkerc, Oliver Riedeld, 19. Hans-Ulrich Wittchend, Richard Dodele, Jo¨ rg Ottof, Georg Ebersbachf, Josef Kesslera -Screening for cognitive deficits in Parkinson’s disease with the Parkinson neuropsychometric dementia assessment (PANDA) instrument -2007 20. Bernard Pillon , Bernard Deweer, Marie Vidailhet, Anne-Marie Bonnet, Valérie Hahn-Barma and Bruno Dubois, Is impaired memory for spatial location in Parkinson's disease domain specific or dependent on ‘strategic’ processes? 17 August 1998 21. 20. Kulcsar, T.(1988), Implicatii ale neurochimiei in psihologie, Revista de psihologie 22. Botez,MI.Barbeau, A.. Neuropsyhological findings in Parkinson disease: A

comparison between various testsduring long term levodopa terapy. Intern J Neurol 1970;222-232 23. Taylor AE, Saint –Cyr JA , Lang AE. Parkinson’s disease, cognitive changesin

relation to treatment response. Brain 1987; 110:35-5135. 24. Sharps, M. and Gollin, E.S. Memory for objects location in young and elderly adults.

J. Gerontol.42, 336-341, 1987 25. Schacter, D.L. Memory, amnesia and frontal lobe disfunction. Psychology 15. 21-36,

1987 26. Foltynie T, Brayne CE, Robbins TW, Barker RA. The cognitive ability of an incident

cohort of Parkinson's patients in the UK. The CamPaIGN study. Brain 2004; 127:55027. Aarsland D, Ballard CG, Halliday G. Are Parkinson's disease with 30

dementia and dementia with Lewy bodies the same entity? J Geriatr Psychiatry Neurol 2004; 17:137 145. 27. Alexander GE., De Long MR.,&Strick PL. Paralel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. Annual Review of Neuroscience (1986)357-381 28. Axelrod BN& Mills SRPreliminary standardization of the cognitive estimation test. Assessment, I(3) (1994), 269-274. 29. Baddeley AD. Working memory. New York: Oxford University Press 30. Bodis-Wollner I. Neuropsichological and perceptual defects in Parkinson disease,

Parkinsonism Relat Disord 9(2003):S83-S89 31. Bruck A, Kurki T, Kaasinen V, et al -J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:1467-

1469 32. Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, Pillon B. A frontal assessement battery at betside.

Neurology, 55, (2000). 1621-1626. 33. Flicker C. Ferris SH, Reisberg B. Mild cognitive impairment in the erderly:

predictions of dementia. Neurology, 41(1991)., 1006-1009. 34. Fowler KS, Saling MM, Conway EL, Semple M, Louis WJ. Computerized delayed

matching to sample and paired associated performance in the early detection dementia. Applied Neuropsychology, 5(2) (1995)., 72-78. 35. Goldstein FC. & Green RC Assessment of problem solving and executive functions.

În Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. (1995). 36. Hufschmidt A, Lucking CH. Neurologie integrala. De la simptom la tratament(2002) 37. Kay J, & Franklin S. Cognitive neuropsychology and assessment. În Clinical

Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. Journal of Psychiatry, 159(1995), 975-982. 38. Marginean I.Patologie neurologica (248-279) (1997) 39. Mapou RL. A cognitive framework for neuropsychological assessment. În Clinical

Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. 31

Spector. Plenum Press, New York. (1995). 40. Mirsky AF, Fantie BD, Tatman JE Assessment of attention across the lifespan. In

Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. (1995). 41. Nomoto M, Kondo T. Social cognitive impairment in Parkinson disease- Jurnal of neurology (aug 2007) (49-53) 42. Owen AM, Doyon J, Petrides M, Evans AC. Planning and spatial working memory

examined with positron emission tomografy (PET). European Jurnal of Neuroscience. 8, (1996) 353-364 43. Owen AM, James M, Leigh PN, Summers A, Marsden CD, Quinn NP, Lange KW,

Robbins TZ. Fronto striatal cognitiv deficits diferent stages of Parkinson Disease Brain 115 (1992) 1727-1751 44. Owen AM, Sahakian BJ, Robbins TZ. AITroster(Ed.).The role of executive deficits in memory disorders in neurodegenerative disease. Memory in neurodegenerative disease: Biological, cognitive, and clinical prospective (pp157-171) Cambridge: Cambridge University Press.(1998) 45. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnick RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment. Archives of Neurology, 56,(1999), 303-308. 46. Richards M, Cote L, Stern Y. Executive function in Parkinson disease: Set-shifting or set maintenance? Jurnal of Clinical and Experimental Neuropsichology,15(2), (1993)-266-279 47. Rinne JO, Portin R, Ruottinen H, Nurmi E, Bergman J, Haaparanta M, Solin O. Cognitive impairment and the brain dopaminergic system in Parkinson disease: Fluorodopa positron emission tomographic study, Arhives of neurology, 57(2000), 470-475 48. Spreen O, Srtauss EA. Compendium of neuropsicholgycal tests. Oxford University Press, Oxford,(1998) 49.

Sudroverski O, Reide S, Perlutter J, Zesiewicz T, Gronseth G, Weiner WJ. Practice parameter:

Diagnosis A, Wittstock M, Greim B, Benecke R. Sonographic discrimination of dementia with Lewy 32

bodies and Parkinson`s disease with dementia. J of Neurology 253, (2006) 448-454and prognosis of new onset Parkinson disease - report of the Quality Standad Subcomittee of American Academy of Neurology(april 2006) Sudroverski O, Reide S, Perlmutter J, Zesiewicz T, Gronseth G and 50.

Weiner WJPractice parameter: Neuroprotective strategies and alternative terapies for Parkinson

disease-report of the Quality Subcomittee of American Academy of Neurology(april 2006) 51. Sturm W. Neuropsicological assesment, Jurnal of neurology. Suplliment II, (2007) II 12-II 14 52. Wechsler D. Wechsler Adult Intelligenge Scale-Third Edition ( WAIS-III). San Antonio: the psichological corporation(1997) 53. Walter U, Niehaus L, Probst T, Benecke R, Mayer BU, Dressler D Brain parenchyma sonography discriminates Parkinson`s disease and atypical parkinsonian syndromes. Neurology 60(2003): 74-77

5455 . .

33